GUILHERME NOVITA

TRATAMENTO

DO

CÂNCER DE MAMA

CARCINOGÊNESE

CÂNCER DE MAMA

CÂNCER DE MAMATRATAMENTO

CIRURGIA

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

HORMONIOTERAPIA

TERAPIA ALVO

PARADIGMA HALSTEDIANO DISSEMINAÇÃO TUMORAL

Halsted WS, Ann Surg, 1894

TUMOR PRIMÁRIO

VASOS LINFÁTICOS

CORRENTE SANGUÍNEA

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

CÂNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS

Sem tratamento Mastectomia radical0%

25%

50%

75%

100% 100%

81%

Chart Title

Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950

CIRURGIA DE HALSTEDMORTALIDADE EM 5 ANOS

1900 1921 19400%

25%

50%

75%

100%

81%

65%50%

Chart Title

Evolução com os anos

Taylor GW, Wallace RH, Ann Surg, 1950

Nenhum tratamento novoApenas tumores mais precoces

CIRURGIA CONSERVADORA

Veronesi U, N Engl J Med, 1981

• Relatos favoráveis na literatura desde 1943.

Foster RS, Arch Surg, 2003.

• Primeiro estudo randomizado em 1981.

• Vantagem estética e psicológica.

MILAN - I

701 CASOS

T1 N0

Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS: 8,5% RECIDIVAS LOCAIS: 2,2%

MORTALIDADE: 44,3% MORTALIDADE: 43,5%=

MILAN - I

METÁSTASES: 23,3% METÁSTASES: 24,3%=>

Veronesi U et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1227-32.

NSABP B-06

1851 CASOS

T<4cm

Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.

MASTECTOMIA RADICALCC + RT

RECIDIVAS LOCAIS: 17% RECIDIVAS LOCAIS: 10%

MORTALIDADE: 62,3% MORTALIDADE: 63%=

NSABP B-06

METÁSTASES: 26% METÁSTASES: 22,4%=>

Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-41.

TOTAL

BMFT 01 Germany

Danish BCG 82TM

CRC UK

EORTC 10801

NCI Bethesda

IT Naples

NSABP B-06

Milan 1

Vilejuif Paris

VANTAGEM P/MASTECTOMIA

VANTAGEM P/ QUAD+RT

SOBREVIDA GLOBALMETANÁLISE

EBCTCG, N Engl J Med, 1995

Mast. CC

O QUE É MELHOR?

A CIRURGIA CONSERVADORA APRESENTA VANTAGENS ESTÉTICAS E PSICOLÓGICAS

X

CIRURGIACONSERVADORA

COMO DIMINUIR AS RECIDIVAS LOCAIS?

STATUS DA MARGEM

Referência N Seguimento (m)

Negativa Positiva

Pezner et al. 1988 105 22-81 1,6% 13%

Solin et al., 1991 697 58 7,4% 3,5%

Spivack et al., 1994 258 48 3,7% 18,2%

Pittinger et al., 1994 183 54 3,3% 25%

Peterson et al., 1999 1021 73 6,6% 11%

Freedman et al., 1999 1262 76 4,9% 7,2%

Cowen et al., 2000 152 72 NA 22%

Park et al., 2000 533 127 7% 18%

Leong et al., 2003 452 80 5,7% 19%

MARGEM CIRÚRGICA

0 4 8 12 16 200

5

10

15

20

25

30

35

40

45

QUAD QUAD+RT

Years

% R

ecid

iva

p < 0,001

Fisher B et al., N Engl J Med, 2002; 347(16): 1233-1241.

17%

48%

RADIOTERAPIA

ESTUDO Follow-up(anos)

Recidiva local (%)

Cir Cir + RT

NSABP B-06 17 36 12

Scotish 5,7 25 6

English >5 35 13

Ontario 7,8 35 11

Milan 10 24 6

Uppsala – Orebro 10 24 9

Finland 6,7 18 8

TOTAL 8,8 28,1 9,2

ESTUDOS RADIOTERAPIACIRURGIA CONSERVADORA

CIRURGIA CONSERVADORA REQUISITOS

• Desejo da paciente

• Radicalidade oncológica

• Manutenção da estética

• Radioterapia adjuvante

Thought Form. Yoko Ono

ESTRATÉGIA PARA OTIMIZAR A CIRURGIA CONSERVADORA

QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE

IDEALCONTRA

INDICADO

CANDIDATAS A MASTECTOMIA

MASTECTOMIA NIPPLE-SPARING

CIRURGIAAXILAR

LINFONODECTOMIA AXILAREFEITOS COLATERAIS

Nenhum 1 a 10 Acima de 15

1%

7%

14%

Chart Title

Quantidade de linfonodos retirados

Ris

co d

e lin

fed

ema

Kiel KD et Rademacker AW, Radiology , 1996; 198: 279-83

Linfedema Dor Restrição do braço

Fraqueza

4%

7%

3%

6%7%

9%

6%

14%

BLS DA

CIRURGIA AXILARESTUDO RANDOMIZADO COM 677 MULHERES

ANÁLISE APÓS 24 MESES

Del Bianco P et al., Eur J Surg Oncol, 2007; ahead of print.

p<0,02p= 0,73p<0,0001

p=0,07

TÉCNICA CONSAGRADA

TRATAMENTO

SISTÊMICO

HORMONIOTERAPIA

• Primeiro relato de terapia sistêmica.Beatson G, Lancet, 1896.

• Evoluiu desde a ooforectomia até o tamoxifeno e IAs.

• TMX: ↓39% recidivas locais ; ↓31% mortalidade.

Muss H et al., J Clin Oncol, 2007

HORMONIOTERAPIA

Fulvestrant

Testosterona

Estrona

Androstenidiona

Receptor estrogênico

Célula de câncer de mama

Inibidores dearomatase

Tecidos periféricos

o

EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.

METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos

-5%

5%

15%

25%

6.7%

4.0% 4.4% 5.0%5.7%

3.5% 2.9% 3.1% 2.9% 3.3%

Controle Tamoxifeno

DIFERENÇA SIGNIFICANTE

EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.

METANÁLISE DE HORMONIOTERAPIAMORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA

< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos0%

25%

50%

75%

100%

29.9%

19.2%

25.7%29.5% 31.1%

17.7%15.5%

20.7% 20.8%23.3%

Controle Tamoxifeno

DIFERENÇA SIGNIFICANTE

MA-17

IES

GABG

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM P/TAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASERECIDIVA LOCAL

Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134

MA-17

IES

BIG I-98

ATAC

0 1 2

VANTAGEM P/TAMOXIFENO

VANTAGEM INIBIDOR

INIBIDORES DE AROMATASEMORTALIDADE GLOBAL

Hind et al., Healt Technol Assess, 2007; 11(26):1-134

Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.

TIPOS DE HORMONIOTERAPIA

Clássico

IA exclusivo

“Switch”

Adjuvância estendida

TMX

IA

IA

TMXIA

TMX

TMX IA

Tempo:(anos)

0 2 53 10

QUIMIOTERAPIA• Inicialmente usado da doença

metastática.

• Provado benefício como terapia adjuvante.

Bonadonna G, N Engl J Med, 1976.

• Esquema inicial com CMF.• Evolução: AC e Taxanos.

EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.

METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIARECIDIVA LOCAL

< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos

-5%

5%

15%

25%

8.6%

6.3%7.5% 7.3%

6.6%5.6%

4.3%5.8% 6.3% 5.7%

Controle Poli-QT

DIFERENÇA SIGNIFICANTE

EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.

METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTALIDADE POR CÂNCER DE MAMA

< 40 anos 40-49 50-59 60-69 > 70 anos0%

25%

50%

75%

100%

62.7%

55.9%

50.4%

42.7%

23.2%

56.9%

50.7%46.3%

42.6%

22.1%

Controle Poli-QT

DIFERENÇA SIGNIFICANTE

EBCTCG, Lancet, 2005; 365: 1687-1717.

METANÁLISE DE QUIMIOTERAPIAMORTES POR EFEITOS COLATERAIS

Vasculares ICC ICC (c/ Antraciclina) Mortalidade global0%

10%

20%

30%

40%

1.2% 0.8%2.1%

37.2%

1.4% 1.0%3.2%

33.4%

Controle Poli-QT

DIFERENÇA SIGNIFICANTE

TERAPIA ALVO

HER-2/NEU

Enviodo sinal

ao núcleo

Núcleo

Atividade daTirosina-quinase

Citoplasma

Membrana

Ativação do geneDIVISÃO

CELULAR

TRASTUZUMAB

Células de defesa atacando cel. de

câncer

HER-2 estimulando proliferação da cél.

tumoral Trastuzumab bloqueia o estímulo do HER-2

Trastuzumab liga-se ao HER-2 e ativa a destruição

da cél. tumoral pelo sistema imune

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6 1.8

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVAÇÃO

TAXA DE MORTALIDADEMETANÁLISE

Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVAÇÃO

TAXA DE RECIDIVAMETANÁLISE

Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.

TOTAL

NSABP B31

N9831

HERA

Fin Her

BCIRG

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5

VANTAGEMTRASTUZUMAB

VANTAGEMOBSERVAÇÃO

TOXICIDADE CARDÍACAMETANÁLISE

Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.

Dahabreh IJ et al., The Oncologist, 2008; 13: 620-30.

RISCO DE ICC

NCCTG N9831AC T

H

AC T

AC T H

NSABP B31AC T

AC TH

HERAQT

QT

OBSERVAÇÃO

H

BCIRG 006

AC T

AC T H

HTC

0,9%

3,8%

0,2%

2,5%

0,06%0,6%

1,9%

0,4%

0,4%

TDM-1

CÂNCER DE MAMARECIDIVA LOCAL EM 5 ANOS *

* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA PACIENTES APÓS CIR. CONSERVADORA

Inicial RT HT QT Terapia molecular

0%

25%

50%

43%

17%

10%7% 4%

Chart Title

CÂNCER DE MAMAMORTALIDADE EM 5 ANOS *

* EVOLUÇÃO MÉDIA DA DOENÇA

Sem trata-mento

Cirurgia RT HT QT MMG Terapia alvo0%

25%

50%

75%

100%

50%

42%

29% 26%21%

14%

Chart Title

“Eu não vou mentir, Sr. Silva, a sua situação é crítica!”

IMPORTANTE O DIÁLOGO COM A PACIENTE

13 a 15

13 a 15/NOVEMBRO

CONVIDADOS INTERNACIONAIS CONFIRMADOS:MONICA MORROW (MSKCC)

BENJAMIN ANDERSON (WASHINGTON UNIVERSITY)WENDY BERG (RSNA)

STEPHEN GLÜCK (MIAMI UNIVERSITY)

OBRIGADO!