TRATAMENTO TRATAMENTO SISTÊMICO DO SISTÊMICO DO

CÂNCER DE MAMACÂNCER DE MAMAI workshop sobre os cuidados do I workshop sobre os cuidados do paciente com câncer de mamapaciente com câncer de mama

Flávia de Andrade LopesFlávia de Andrade Lopes

EncaminhamentoEncaminhamento:: SuspeitaSuspeita DiagnósticoDiagnóstico Diagnóstico + cirurgiaDiagnóstico + cirurgia

Formas de apresentação:Formas de apresentação: Carcinoma Carcinoma in situin situ Carcinoma invasivoCarcinoma invasivo

LocalizadoLocalizado Localmente avançadoLocalmente avançado

AvançadoAvançado localmentelocalmente metastáticometastático

Dúvidas:Dúvidas: O tratamento é igual para todas (os) O tratamento é igual para todas (os)

as pacientes ?as pacientes ? Como será o tratamento ?Como será o tratamento ? Quais são os efeitos colaterais?Quais são os efeitos colaterais? Cuidados a serem tomadosCuidados a serem tomados

Tratamento sistêmicoTratamento sistêmico

Decisão terapêutica está baseada Decisão terapêutica está baseada em estimativas de risco de recidiva em estimativas de risco de recidiva e/ou progressão da doença.e/ou progressão da doença.

Objetivo:Objetivo:– tratamento da doença oculta já tratamento da doença oculta já

disseminada, ou seja, a doença micro-disseminada, ou seja, a doença micro-metastáticametastática

Fatores prognósticos – Fatores prognósticos – associados a um associados a um risco maior ou menor de recidivarisco maior ou menor de recidiva

Fatores preditivos – Fatores preditivos – características características associadas ao benefício de um determinado associadas ao benefício de um determinado tratamentotratamento

Características clínicas, patológicas e Características clínicas, patológicas e biológicas do tumorbiológicas do tumor

Baixo Baixo risco risco

LND neg + todas as características abaixo:LND neg + todas as características abaixo:

T <= 2 cmT <= 2 cm

grau Igrau I

ausência de invasão vascular peri-tumoralausência de invasão vascular peri-tumoral

RE+ e/ou RP +RE+ e/ou RP +

HER-2 negHER-2 neg

idade > 35 anosidade > 35 anos

IntermediáriIntermediárioo

Situações que não se enquadram em baixo ou Situações que não se enquadram em baixo ou alto riscoalto risco

Alto riscoAlto risco

LND positivosLND positivos

LND neg + uma das características abaixo:LND neg + uma das características abaixo:

T > 2 cmT > 2 cm

Grau II ou IIIGrau II ou III

Presença de invasão vascular peri-tumoralPresença de invasão vascular peri-tumoral

RE – e RP –RE – e RP –

HER 2 +++HER 2 +++

Idade < 35 anos Idade < 35 anos

QuimioterapiaQuimioterapia

O que é?O que é? Tratamento do câncer com Tratamento do câncer com

medicamentos ( drogas anti-medicamentos ( drogas anti-neoplásicas)neoplásicas)

Classes: Classes: agentes alquilantes, antimetabólitos, agentes alquilantes, antimetabólitos, alcalóides da vinca, análagos da platina etcalcalóides da vinca, análagos da platina etc

Os agentes utilizados no tratamento do Os agentes utilizados no tratamento do câncer afetam tanto as células normais câncer afetam tanto as células normais como as neoplásicascomo as neoplásicas

Por este motivo, a quimioterapia é Por este motivo, a quimioterapia é aplicada em ciclos periódicos.aplicada em ciclos periódicos.

Classificação:Classificação:

AdjuvanteAdjuvante - - quando se segue à cirurgia quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de esterilizar células curativa, tendo o objetivo de esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de metástases à distância. incidência de metástases à distância.

NeoadjuvanteNeoadjuvante - - quando indicada para se quando indicada para se obter a redução parcial do tumor, visando a obter a redução parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com permitir uma complementação terapêutica com a cirurgia e/ou radioterapia.a cirurgia e/ou radioterapia.

PaliativaPaliativa - - usada com a finalidade de usada com a finalidade de melhorar a qualidade da sobrevida do paciente. melhorar a qualidade da sobrevida do paciente.

Esquemas terapêuticosEsquemas terapêuticos

carcinoma ductal carcinoma ductal in situ:in situ:

Baixo grauBaixo grau: CIR + HT *: CIR + HT *

Alto grauAlto grau: CIR + RTX + HT *: CIR + RTX + HT *

* Se receptores hormonais positivos.* Se receptores hormonais positivos.

Carcinomas invasivosCarcinomas invasivos

localizadoslocalizados (T1- T2, sem gg) (T1- T2, sem gg)

CIRURGIA >>CIRURGIA >>

risco de recidiva local > RXT + QT+ HT *risco de recidiva local > RXT + QT+ HT *

risco de doença a distancia > QT + RXT risco de doença a distancia > QT + RXT +HT*+HT*

localmente avançadoslocalmente avançados ( T3 – T4, gg +)( T3 – T4, gg +)

QT neoadjuvante >> CIRQT neoadjuvante >> CIR

Carcinoma metastáticosCarcinoma metastáticos

QT paliativa e/ou HT * QT paliativa e/ou HT *

É recomendável iniciar a QT assim É recomendável iniciar a QT assim que houver recuperação do que houver recuperação do procedimento cirúrgico.procedimento cirúrgico.

Regimes de combinação, incluindo Regimes de combinação, incluindo um antracíclico (doxorrubicina, um antracíclico (doxorrubicina, epirubicina), administrados em doses epirubicina), administrados em doses adequadas por 6 ciclos (FAC, FEC100, adequadas por 6 ciclos (FAC, FEC100, CAF), reduzem a taxa anual de CAF), reduzem a taxa anual de mortalidade em 38% nas mulheres mortalidade em 38% nas mulheres com menos de 50 anos e em cerca de com menos de 50 anos e em cerca de 20% nas mulheres entre 50 e 69 20% nas mulheres entre 50 e 69 anos.anos.

A incorporação de Taxanos a A incorporação de Taxanos a regimes com antracíclicos em regimes com antracíclicos em pacientes de alto risco tem pacientes de alto risco tem demonstrado vantagens em relação à demonstrado vantagens em relação à sobrevida livre de doença, e em sobrevida livre de doença, e em alguns estudos também à sobrevida alguns estudos também à sobrevida global.global.

TrastuzumabeTrastuzumabe– é um anticorpo monoclonal humanizado, é um anticorpo monoclonal humanizado,

que se liga ao HER-2 (ou c-erbB2), um que se liga ao HER-2 (ou c-erbB2), um receptor de membrana presente em receptor de membrana presente em grandes quantidades (hiperexpresso) em grandes quantidades (hiperexpresso) em 20 a 30% dos tu de mama.20 a 30% dos tu de mama.

O HER-2 + confere maior chance de O HER-2 + confere maior chance de recidiva devido ao maior potencial recidiva devido ao maior potencial proliferativo do tu.proliferativo do tu.

Apresenta taxas de resposta objetiva Apresenta taxas de resposta objetiva de até 61% em pacientes com de até 61% em pacientes com doença metastática e hiperexpressão doença metastática e hiperexpressão do HER-2 (IMH 3+/3 ou FISH +)do HER-2 (IMH 3+/3 ou FISH +)

A principal preocupação atual com o A principal preocupação atual com o uso do trastuzumabe é o risco de uso do trastuzumabe é o risco de toxicidade cardíaca (<5%), toxicidade cardíaca (<5%), principalmente qdo combinado a principalmente qdo combinado a doxorrubicina.doxorrubicina.

Toxicidade dos Toxicidade dos quimioterápicosquimioterápicos

Toxicidade hematológica Toxicidade hematológica – AnemiaAnemia– LeucopeniaLeucopenia– TrombocitopeniaTrombocitopenia

*** atenção especial ao nadir da quimio*** atenção especial ao nadir da quimio Toxicidade mucosa oralToxicidade mucosa oral Toxicidade cardiovascularToxicidade cardiovascular Toxicidade pulmonarToxicidade pulmonar

Toxicidade gastrointestinalToxicidade gastrointestinal– Náuseas e vômitosNáuseas e vômitos– diarréiadiarréia

Toxicidade neurológicaToxicidade neurológica Toxicidade renal Toxicidade renal Toxicidade dermatológicaToxicidade dermatológica

Cuidados do paciente em Cuidados do paciente em quimioterapia:quimioterapia:

alimentaçãoalimentação atividade físicaatividade física trabalhotrabalho bebidas alcoólicasbebidas alcoólicas vida socialvida social atividade sexual atividade sexual comorbidadescomorbidades

HormonioterapiaHormonioterapia

Tumores de mama podem ter seu Tumores de mama podem ter seu crescimento modulado pela ação de crescimento modulado pela ação de hormônios.hormônios.

Hormônios femininos + receptores Hormônios femininos + receptores celulares da glândula mamária >> celulares da glândula mamária >> estimula a proliferação celular estimula a proliferação celular

O que é:O que é:– estratégia de tratamento que interfere estratégia de tratamento que interfere

na ligação dos hormônios com seu na ligação dos hormônios com seu receptor nas células tumorais. receptor nas células tumorais.

Ação:Ação:– depende da presença de receptores depende da presença de receptores

hormonais no tumor hormonais no tumor

Formas Formas

– castração cirúrgicacastração cirúrgica ( ooforectomia) – ( ooforectomia) – diminuição drastica da quantidade de hormônio diminuição drastica da quantidade de hormônio femininofeminino

– Castração química – Castração química – inativação ovariana inativação ovariana através de fármacosatravés de fármacos

Adjuvante ou paliativa Adjuvante ou paliativa

TamoxifenoTamoxifeno

– Ação de impedir que o estrógeno se ligue Ação de impedir que o estrógeno se ligue ao receptor na célula.ao receptor na célula.

* lembrar: mesmo mulheres na pós-* lembrar: mesmo mulheres na pós-menopausa apresentam um nível de menopausa apresentam um nível de estrógeno suficiente para manter o estrógeno suficiente para manter o crescimento tumoral, de produção extra-crescimento tumoral, de produção extra-ovariana. ovariana.

Inibidores da aromataseInibidores da aromatase : :

– Medicações que interferem na produção Medicações que interferem na produção extra-ovariana de hormôniosextra-ovariana de hormônios

– usadas na pós-menopausausadas na pós-menopausa

FulvestranoFulvestrano

– Destrói os receptores celulares de Destrói os receptores celulares de estrógeno e funciona como um estrógeno e funciona como um hormonioterápico, impedindo que o hormonioterápico, impedindo que o estrógeno se ligue à célulaestrógeno se ligue à célula

efeitos colaterais:efeitos colaterais:

– sintomas da menopausasintomas da menopausa ondas de calor, sangramento ou corrimento ondas de calor, sangramento ou corrimento

vaginal, intolerância gastrintestinal, pele vaginal, intolerância gastrintestinal, pele seca, e, às vezes, retenção de fluídosseca, e, às vezes, retenção de fluídos

– risco de trombose e ca. Endométrio risco de trombose e ca. Endométrio (TMX)(TMX)

– fraturas ósseas (IA, FT)fraturas ósseas (IA, FT)

RadioterapiaRadioterapia

Forma de tratamento localForma de tratamento local

Tratamento cujo o agente Tratamento cujo o agente terapêutico é radiação ionizante, ou terapêutico é radiação ionizante, ou seja, aquele que, em razão de suas seja, aquele que, em razão de suas características físicas, tem características físicas, tem capacidade de promover ionização capacidade de promover ionização no meio onde incide.no meio onde incide.

açãoação– alterações de macro-moléculas alterações de macro-moléculas

indispensáveis a funções vitais, levando indispensáveis a funções vitais, levando a célula à morte ou à inviabilidade a célula à morte ou à inviabilidade biológica.biológica.

– Age durante a divisão celular, Age durante a divisão celular, principalmente na fase de mitoseprincipalmente na fase de mitose

pré – operatóriapré – operatória– promover redução tumoralpromover redução tumoral

pós - operatóriapós - operatória– reduzir risco de recidiva localreduzir risco de recidiva local

paliativapaliativa– anti-álgicasanti-álgicas– metástases cerebrais metástases cerebrais

efeitos colateraisefeitos colaterais

– alterações na pelealterações na pele– tossetosse

A sessão dura poucos minutos e é A sessão dura poucos minutos e é indolor.indolor.

Antes da primeira dose, é feita uma Antes da primeira dose, é feita uma marca na pele com um corante marca na pele com um corante semipermanente para certificar da semipermanente para certificar da posição exata. posição exata.

O paciente terá de ficar O paciente terá de ficar completamente imóvel durante a completamente imóvel durante a aplicação. aplicação.

Considerações finaisConsiderações finais

Tratamento multidisciplinarTratamento multidisciplinar

Tratamento humanizadoTratamento humanizado