HÉLIO ANTONIO ROCHA,PSIQUIATRA NASF

Tratamento Farmacológico em Dependência Alcoólica

A DROGA É USADA COMO TRATAMENTO PARA ALGUM TRANSTORNO MENTAL?

Critérios do DSM-IV-TR para abuso de substâncias:

A. Padrão mal-adaptativo de uso de uma substância, levando a comprometimento ou sofrimento clinicamente significativos, manifestado por um (ou mais) dos seguintes critérios, ocorrendo dentro de um período de 12 meses:

1. O uso recorrente da substância resulta no fracasso em cumprir obrigações importantes do trabalho, nos estudos ou em casa (p. ex., faltas repetidas ou baixo desempenho no trabalho relacionado ao uso da substância, faltas, suspensões ou expulsões da escola relacionadas à substância, negligência dos filhos ou do trabalho doméstico)

2. Uso recorrente da substância em situações nas quais isso representa perigo para integridade física (p. ex., dirigir um automóvel ou operar uma máquina enquanto comprometido pelo uso da substância)

3. Problemas legais recorrentes relacionados à substância (p. ex., detenções por perturbação da paz relacionada à substância)

4. Uso continuado da substância apesar de problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados por seus efeitos (p. ex., conflitos com o cônjuge em decorrência das conseqüências da intoxicação, agressões físicas)

B. Os sintomas nunca satisfizeram os critérios para dependência nesta classe de substâncias.

CRITÉRIOS DE DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS SEGUNDO A CID-10

(Presença de três ou mais dos seguintes sintomas em qualquer momento durante o ano anterior):

1. Um desejo forte e compulsivo para consumir a substância; 2. Dificuldades para controlar o comportamento de consumo

de substâncias em termos de início, fim ou níveis de consumo;

3. Estado de abstinência fisiológica quando o consumo é suspenso ou reduzido, evidenciado por: síndrome de abstinência característica; ou consumo da mesma substância (ou outra muito semelhante) com a intenção de aliviar ou evitar sintomas de abstinência;

4. Evidência de tolerância, segundo a qual há necessidade de doses crescentes da substância psicoativa para obterem-se os efeitos anteriormente produzidos com doses inferiores;

CRITÉRIOS DE DEPENDÊNCIA DE SUBSTÂNCIAS SEGUNDO A CID-10

5. Abandono progressivo de outros prazeres ou interesses devido ao consumo de substâncias psicoativas, aumento do tempo empregado em conseguir ou consumir a substância ou recuperar-se de seus efeitos;

6. Persistência do consumo de substâncias apesar de provas evidentes de conseqüências manifestamente prejudiciais, tais como lesões hepáticas causadas por consumo excessivo de álcool, humor deprimido conseqüente a um grande consumo de substâncias, ou perturbação das funções cognitivas relacionada com a substância. Devem fazer-se esforços para determinar se o consumidor estava realmente, ou poderia estar consciente da natureza e da gravidade do dano

 

Álcool

O álcool etílico é um depressor do SNC e, em um primeiro momento, age como um forte componente ansiolítico, possuindo efeitos que são percebidos como prazerosos aos seus usuários.

Uma unidade de álcool significa a ingestão de mais ou menos 10 gramas de álcool puro.

Assim, uma unidade de álcool é o que se encontra aproximadamente em um copo de cerveja de 250 ml, ou em uma taça de vinho de 90 ml, ou em uma dose de destilado de 25 ml. Recomenda-se, em primeiro lugar, manter uma quantidade de ingestão até quatorze unidades semanais para as mulheres e até vinte uma unidades semanais para os homens; em segundo lugar, não exceder esses valores em uma unidade de tempo muito pequena, ou seja, não consumir toda essa quantidade, por exemplo, em um único dia.

Abordagem ao usuário: CAGE

Sensibilidade de 74-89% e especificidade de 79-95% (duas respostas positivas)

Cut-down Já tentou parar de beber? Você já considerou beber menos ou parar de beber?

Annoyed Sente-se incomodado com o seu hábito de beber? Pessoas o tem perturbado por criticá-lo por beber?

Guilt Sente culpa por beber? Você tem se sentido culpado ou mal por beber?

Eye-opener Tem que beber para rebater a ressaca de manhã? Você bebe logo de manhã, ao acordar, para aliviar o nervosismo ou a ressaca?

Intoxicação aguda pelo álcool:

Condição transitória seguindo-se a administração de álcool, resultando na perturbação do nível de consiência, cognição, perturbação, afeto ou comportamento.

Sinais: Hálito etílico, Conjuntivas hiperemiadas,Marcha ébria, Perda da crítica,Euforia, Irritabilidade, Labilidade emocional, Lentificação ou agitação psicomotoraComportamentos incomuns à pessoaDificuldades na fala, Distorções perceptuaisAtaxia, Miose, Sedação

Intoxicação aguda pelo álcool: tratamento

Assegurar a interrupção da ingesta de álcool, proporcionar ambiente seguro e livre de estímulos, e posicionar o paciente em decúbito lateral (para evitar, em caso de vômito, a broncoaspiração).

No caso de comportamento heteroagressivo, pode ser necessária a contenção física no leito e a contenção química. haloperidol 5 mg IM, aplicado em intervalos de 30 minutos, até a sedação. Alcançada a sedação, abandona-se a contenção física.

O uso de soro fisiológico e glicose hipertônica é recomendada apenas no caso de evidência de desidratação e hipoglicemia.

profilaxia da encefalopatia de Wernicke (se houver indicação de uso de glicose hipertônica, aplicar a tiamina 30 minutos antes da glicose, pois a glicose pode precipitar quadro de encefalite).

Deve-se evitar a utilização de medicações com efeito cruzado em associação ao álcool, como os benzodiazepínicos e anti-histamínicos.

 

Síndrome de dependência do álcool

Compulsão para o consumoAumento da tolerânciaSíndrome de abstinênciaEvitação da síndrome de abstinência com

nova ingestão da substânciaRelevância do consumo: o consumo de álcool

se torna uma prioridade na vida do indivíduoEstreitamento do repertório: perda da

referência no consumo, sendo este realizado em qualquer circunstância.

Síndrome de abstinência do álcool: Leve/

Moderada

Tratamento ambulatorial Leve agitação psicomotora Tremores de extremidades Sudorese discreta Cefaléia Nausea sem vomito Ausência de alteração de sensopercepção Presença de lucidez e orientação global Juízo crítico preservado Ansiedade leve sem heteroagressividade Rede social de apoio continente Sem complicações e/ou comorbidades clínicas e psiquiátricas

Síndrome de abstinência do álcool: Grave

Tratamento hospitalar Agitação psicomotora intensa Cefaléia, Náuseas com vômitos Sensibilidade visual intensa Crises epileptoformes ou história pregressa de crises convulsivas Desorientação espaço-temporal Contato e juízo crítico da realidade comprometido Intensa ansiedade Violência auto e heteroagressiva Delírios, Alucinações auditivas, táteis e visuais Rede social de apoio comprometido Ambiente facilitador para o uso de álcool Complicações e/ou comorbidades clínicas e psiquiátricas Os sintomas ocorrem predominantemente em 24 a 72h e duram de 5

a 7 dias.

Síndrome de abstinência do álcool:

Tratamento

Casos leves/moderados:Dieta livre.Hidratação.Para a profilaxia da encefalopatia de Wernicke (ataxia,

confusão mental, paralisia ocular): Tiamina 300 mg IM ao dia por três dias. Após, prescrever Tiamina 300 mg VO/dia.

O uso de Benzodiazepínicos é sintomática. Recomenda-se Benzodiazepínicos de meia vida longa. Diazepam 20 a 40 mg/dia. Diminuir o total diário em cerca de 25% ao longo de três dias – não continuar por mais de 10 dias. Nos casos de hepatopatia grave, preferir Benzodiazepínicos de meia vida curta, como Lorazepam 4mg/dia VO, com retirada em 7 dias.

Síndrome de abstinência do álcool: Tratamento

Casos Graves Dieta leve. Tiamina 300 mg IM Em caso de confusão mental manter o paciente em jejum devido ao

risco de aspiração. Nesses casos proceder à: Hidratação EV com 1000 ml de solução glicosilada 5% + Nacl 20% 20 ml no soro + Kcl 19,1% 10 ml no soro: de 8/8 horas.

A prescrição de Benzodiazepínicos é sintomática. Preferência por diazepam 10-20 mg VO a cada hora (máximo de 60 mg/dia) ou clordiazepóxido 50-100 mg VO a cada hora (máximo de 200 mg/dia). No caso de hepatopatia grave preferir Lorazepam 2-4 mg cada hora (máximo 12 mh/dia).

O uso de Benzodiazepínico EV necessita de suporte ventilatório devido ao risco de eventual parada respiratória. Em caso de necessidade fazer no máximo diazepam 10 mg por 4 minutos sem diluição.

A contenção física poderá ser necessária até a sedação do paciente

Síndrome de abstinência do álcool: Tratamento

Em caso de convulsõesDiazepam 10-30 mg VO ou Diazepam 10 mg EV.Sulfato de Magnésio 1 g IM 6/6 horas por 2 dias.

Delirium TremensÉ uma forma grave de SAA.Desenvolve-se de 1 a 4 dias após aparecimentos dos

sintomas de SAA.Pode levar ao óbito.Reversível em 2/10 dias.Fazer:Diazepam 60 mg VO ao dia ou Lorazepam 12 mg ao dia.

Alucinose alcoólica: fazer haldol 5 mg IM.

Medicações usadas na Dependência Alcoólica

Dissulfiram Mecanismo de ação baseia-se na inibição do metabolismo do

álcool, bloqueando a quebra do álcool no estágio de acetaldeído, através da inibição da enzima hepática aldeído desidrogenase, levando a um acúmulo de acetaldeído no sangue. Provoca uma reação aversiva quando o indivíduo usa álcool. A reação consiste em: rubor facial, cefaléia pulsátil, taquicardia, náuseas, vômitos, dor torácica, palpitações, fraqueza, turvação visual, hipotensão arterial, tontura e sonolência.

Interfere na biotransformação de: varfarian, fenitoína, isoniazia, rimfampicina, diazepam, clordiazepóxido, imipramina e desipramina. Inibe o metabolismo dos antidepressivos tricíclicos.

Dose de 250mg/dia a 500mg/dia. Iniciar o uso 12 horas depois de interromper o uso de álcool.

Monitorar função hepática periodicamente.

Medicações usadas na Dependência Alcoólica

Naltrexona É antagonista dos receptores opióides. Através do bloqueio

dos receptores opióides diminui o efeito agradável e reforçador do álcool, promove diminuição da fissura e atenua os efeitos euforizantes do uso do álcool.

Contra-indicado em indivíduos com hepatopatia aguda ou crônica, dependência ou abstinência de opióides

Monitorar bilirrubina total e frações, transaminases nos primeiros 3 meses e depois trimestralmente.

Iniciar com 25mg por 2 dias. Aumentar para 50mg/dia. Efeitos adversos mais comuns: náuseas, tonteiras, cefaléia,

ansiedade, irritabilidade, fadiga, sonolência, insônia e vertigem.

3 a 6 meses

Deficiência de Tiamina

A deficiência de tiamina incipiente induz anorexia e sintomas inespecíficos (p. ex., irritabilidade).

A deficiência prolongada causa beribéri. O beribéri úmido apresenta-se com sintomas cardiovasculares devido ao

metabolismo prejudicado da energia miocárdica e disautonomia, podendo ocorrer após 3 meses de dieta deficiente de tiamina. Os pacientes apresentam-se com cardiomegalia, taquicardia, insuficiência cardíaca congestiva de alto débito, edema periférico e neurite periférica.

Os pacientes com beribéri seco apresentam-se com neuropatia periférica simétrica dos sistemas motor e sensorial, com reflexos diminuídos. A neuropatia acomete mais acentuadamente as pernas e os pacientes têm dificuldade em se levantar de uma posição de agachamento.

Há superposição dos dois tipos e nas duas formas dor e parestesia estão presentes.

Atingindo SNC: Encefalopatia de Wernicke, que consistem em nistagmo horizontal, oftalmoplegia, ataxia cerebelar e deterioração mental.

Intoxicação aguda por cocaína

Efeitos imediatos: euforia (que evolui para disforia), sensação de bem-estar, estimulação mental e motora, aumento de auto-estima, agressividade, irritabilidade, inquietação, sensação de anestesia.

Efeitos psíquicos: desconfiança, sentimento de perseguição, depressão, efeito rebote de intensa excitação.

Efeitos sociais: isolamento, falar muito, desinibição. Efeitos físicos gerais: sudorese, diminuição do apetite. Efeitos neurológicos: aumento das pupilas, tiques, diminuição da

coordenação motora, acidente vascular cerebral, convulsão, cefaléia, desmaio, tontura, tremores, tinido do ouvido, visão embaçada.

Efeitos cardiovasculares: taquicardia, vasoconstrição periférica, hipertensão, ataque cardíaco.

Efeitos respiratórios: tosse dispnéia e parada respiratória. Em geral o tratamento para a intoxicação aguda é de suporte e

sintomático. Os benzodiazepínicos (diazepam 10 mg VO) são indicados para o controle da agitação psicomotora

Síndrome de abstinência de cocaína.

Dividida em 3 fases: Crash: instala-se logo após a interrupção do uso, pode se

prolongar por cerca de 4 dias. Inclui humor difórico e/ou depressivo, associado à ansiedade, lentificação e fadiga. O craving (força propulsora e urgente no sentido do uso da droga) é intenso e diminui ao longo de 4h. segue-se uma hipersonia que dura vários dias e posterior normalização do humor.

Abstinência: pode durar até 10 semanas. Inclui anedonia importante. Ansiedade, hiper/ hipossonia, hiperfagia, alterações psicomotoras, tremores, dores musculares e movimentos involuntários.

Extinção: fase em que ocorre a resolução completa dos sinais e sintomas físicos. O craving é o sintoma residual, condicionado à lembrança do uso da droga e de seus efeitos.

Tratar : uso de antidepressivo e estabilizador de humor

Medicações usadas na Dependência Alcoólica e na Cocaína – Craving

A carbamazepina pode ser utilizada, com indicação em retardar o efeito anti craving na dose de 200mg VO 8/8h e em casos mais graves, na dose de 400mg VO8/8h. não tem indicação em prevenir crises convulsivas secundárias à abstinência. Utilizada em associação com BZD, ou em monoterapia por alguns autores.

Ácido valpróico pode ser alternativa à carbamazepina.

Comprimidos de 500mg, xarope 250mg/ 5mL. Até 1g/ dia.

Medicações usadas na Dependência Alcoólica

Antidepressivos:Tratar sempre comorbidades: ansiedade e depressão. Verificar sempre COMORBIDADES – 50%

Tricíclicos:ADTs produzem melhoras significativas na depressão

de alcoolistas ativos e, ao mesmo tempo, reduzem o consumo de álcool.

Amitriptilina 25mg:doses de 75 a 300mg/dia.Imipramina 25mg: doses de 75 a 300mg/dia.Clomipramina 25mg: doses de 75 a 250mg/dia.Nortriptilina 25mg: doses de 50 a 150mg/dia. IRSS:Fluoxetina 20mg: 20 a 60mg/dia