Tratamento imediato de fratura de mandíbula por projétil de arma de fogo

CLÍNICO | CLINICAL

RESUMOFerimentos por armas de fogo podem resultar em consequências estéticas e funcionais devastadoras para as vítimas desse tipo de trauma. Vários fatores influenciam este tipo de ferimento, tornando complexo o atendimento inicial e o tratamento definitivo pela im-previsibilidade destes. Durante muito tempo os cirurgiões maxilo-faciais acreditaram na necessidade de uma primeira abordagem mais conservadora limitada apenas à limpeza dos ferimentos e bloqueio maxilo-mandibular. Outras abordagens seriam realizadas caso ne-cessário e depois do período inicial do primeiro trauma. Entretanto, a literatura contemporânea apresenta uma tendência em substituir o tratamento fechado pelo uso de tratamento aberto e fixação interna funcionalmente estável, possibilitando a reintegração do paciente à sociedade o mais rápido possível. O objetivo desse trabalho foi revisar os aspectos técnicos envolvidos no tratamento imediato nesse paciente, bem como relatar dois casos em que a conduta inicial foi o tratamento definitivo.Termos de indexação: armas de fogo; fixação interna de fraturas; mandíbula.

ABSTRACTGunshot wounds can result in devastating aesthetic and functional consequences for the victims of this type of trauma. Many factors influence this type of injury, making initial care and definitive treatment complex because of its unpredictability. For a long time, maxillofacial surgeons believed that a more conservative initial approach was better, limited only to the cleaning of wounds and maxillomandibular fixation. Other approaches would be performed if needed and after the initial period of the first trauma was over. However, contemporary literature shows a trend to replace closed treatment by open treatment and a functionally stable internal fixation, which allows patients to resume their normal lives as soon as possible. The objective of this work was to review the technical aspects involved in the immediate treatment of this type of patient, as well as to report two cases in which the initial conduct was the definitive treatment.Indexing terms: firearms; fracture fixation internal; mandible.

Immediate treatment of mandibular fracture caused by gunshot

Hécio Henrique Araújo de MORAIS1

Ricardo Wathson Feitosa de CARVALHO1

Nelson Studart ROCHA1

Belmiro Cavalcanti do Egito VASCONCELOS1

Ricardo José de Holanda VASCONCELLOS1

2 Universidade de Pernambuco, Faculdade de Odontologia, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Av. Gal. Newton Cavalcanti, 1650, 54753-020, Camaragibe, PE, Brasil. Correspondência para / Correspondence to: RWF CARVALHO. E-mail: <wathson@ig.com.br>.

INTRODUÇÃO

Omanejode injúriasnafaceporProjéteisdeArmasde Fogo (PAF) levou, de muitas maneiras, ao avanço noconhecimento e desenvolvimento das técnicas usadas emtraumatologia buco-maxilo-facial, permanecendo ainda hojecomomotivodediscussõesacaloradasentreprofissionaisealu-nosdepós-graduaçãonosmaisdiferentescentrosdeformação1.Háumaespéciededogmaque acompanha esse tipode lesãodesdeasépocasmaisremotasdatraumatologiaequeinsisteempermanecernaformaçãodealgunsprofissionaisaindanosdiasatuais:aescolhapeloretardonotratamentodefinitivodessetipodepaciente.Talescolhaseriabaseadanacrençaequivocadadedesvitalização tecidual e infecção que sempre sucederiam umepisódiodetraumaporprojéteisdearmasdefogo2.

Durante o século XX algumas inovaçõesimportantes possibilitaram um melhor tratamento das fraturas mandibulares3,comoadescobertadaspenicilinas,utilizadasduranteaSegundaGuerraMundialeoadventoda Fixação Interna, que abriu a possibilidade da nãonecessidade de Bloqueio-Maxilo-Mandibular (BMM) pós-operatório.

O uso de placas do sistema locking pode facilitar o manejodefraturascomplicadas,entretanto,issonãoeliminatotalmenteascomplicações.Infecçõespós-operatóriasestãorelacionadas a inúmeros fatores: infecção pré-operatória,tabagismo,indicaçãoemanuseioincorretodasplacas4.

Estetrabalhorelataacondutafrenteadoiscasosdefraturademandíbulaporprojéteisdearmasdefogo,noqualse optoupelo tratamentodefinitivono atendimento inicial,bemcomodiscutirasmodalidadesdetratamento.

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CASOS CLÍNICOS

Caso 1Pacientedogêneromasculino,35anos,deuentrada

noserviçodeemergência,vítimadePAFnaface.Nainspeçãoclínicaobservou-seorifíciodeentradadoprojétilemregiãobucal direita (D) e orifício de saída em nível de corpomandibular esquerdo (E); intra-oral, apresentava equimoseem região jugal e solução de continuidade em região deângulo(D)ecorpo(E)demandíbula.Inicialmenteavaliadopelacirurgiageral,sendodescartadaaexistênciadequalqueroutra lesão, solicitou-se tomografia computadorizada,confirmando os achados clínicos de fratura bilateral demandíbula, com extensa cominuição de corpos e ângulosmandibulares,bilateralmente(Figura1).

Apósintubaçãonasalebloqueio-maxilo-mandibular,procedeu-se o acesso transcervical. A redução das fraturasteve início com a fixação das basilares com placa 2.0mm(Figura2),resgatandooarcabouçomandibular.Asplacasdosistema lockingforammoldadascomoauxíliodeumtemplate,contribuindoparaummenor tempocirúrgico.Emseguida,realizou-se a fixação interna com placas 2.4mm nos cotosfraturados(Figura3).Apósafixaçãointerna,procedeu-seacolocação de dreno de sucção a vácuo e sutura dos planos anatômicos.OprimeirocurativofoirealizadocomBacitracina(pomadabacteriostática).

Nopós-operatóriotardio,ainstalaçãodeumasondanaso-gástrica foi justificada pela deficiente higiene oral,contribuindo para prevenção da instalação de um possívelprocessoinfeccioso.Nenhumdéficitdasestruturasnervosasfoiconstatado,apresentando-sepreservadososmovimentosmuscularesemandibulares,obtendo-seumaoclusãodentáriasatisfatória. Ao exame radiográfico de controle, nenhumaimagemsugestivadealteraçõesfoiconstatada(Figura4).

Caso 2Pacientedogêneromasculino,24anos,atendidono

serviçodeemergência,vítimadePAFnaface.Nainspeção,observou-se o orifício de entrada do projétil em regiãode ângulo mandibular (E) e ao exame intra-oral, grandecrepitação na região citada. Avaliado dentro do protocolodo Advanced Trauma Life Support (ATLS), após liberaçãodasdemais clínicas, solicitou-se tomagrafia computadorizada,confirmando os achados clínicos de fratura unilateral demandíbula,comextensacominuiçãoóssea.

ApósintubaçãonasaleBMM,procedeu-seoacessosubmandibular (E). A redução da fratura iniciou-se com afixaçãodasbasilarescomplaca2.0mm,resgatandoaanatomiamandibular.Aplacadosistemalockingfoimoldada,seguido--seafixaçãointernacomplacas2.4mmdoscotosfraturados(Figura5).Apósarealizaçãodafixaçãointerna,colocou-seodrenodesucçãoavácuo3.2,suturadosplanosanatômicos.Ressalta-sequefoipossívelaremoçãodoprojétildearmadefogo,juntamentecomfragmentosdentárioseósseos.

Nopós-operatórionãohouvedéficitdasestruturasnervosas, apresentando-se preservados os movimentosmandibulares,obtendo-seumasatisfatóriaoclusão.Aoexameradiográfico pós-operatório, observa-se a continuidade dossegmentosósseos,semoutrasalterações(Figura6).

Figura 1. (a)Observa-seoorifíciodeentradadoprojétilemregiãobucal(D); (b; c) tomografia computadorizada emcorte transversal e coronal, denotandoaextensacominuiçãodecorposeângulosmandibulares.

Figura 2. (a) bloqueio-maxilo-mandibular com parafusos e fios de aço; (b) Acessotranscervicaldeângulo(E);(c)Acessotranscervicaldeângulo (D);(d)Fixaçãodasbasilarescomplaca2.0.

Figura 3. (a) Sistema “locking”; (b)Moldagem das placas com o auxílio de template;(c)fixaçãointernacomplaca2.4noscotosfraturados;(d) Reconstruçãodecorposeângulosmandibularescomfixaçãointerna complacas2.0e2.4.

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Figura 4. (a) Movimentos musculares preservados; (b) Oclusão dentária satisfatória; (c) Exame radiográfico (PA de face), denotando a reconstruçãomandibularcomfixaçãointerna.

Figura 5. (a) tomografiacomputadorizadaemcorte transversal,denotandoa cominuição de corpo e ângulo mandibular esquerdo; (b) Acesso submandibular de ângulo esquerdo; (c) Fixação das basilares com placa2.0;(d)fixaçãointernacomplaca2.4noscotosfraturados.

Figura 6. Exames radiográficos (PA de face e panorâmica) denotando a reconstruçãodamandíbulacomosistemadefixaçãointerna.

DISCUSSÃO

Durante a admissão, vítimas de PAF devem seratendidas dentro do protocolo do ATLS. Lesões aparente-mente inócuaspodemtrazerdesagradáveissurpresasparaa

equipeassistente,havendonecessidadedeumarigorosaavalia-ção por parte de outras especialidades5, cabendoaocirurgiãosaberqueapresençadeumaequipehábilebemtreinada,bemcomoapresençadebonssistemasdefixaçãopodemindicar,oucontra-indicar,acirurgiadefinitivanoprimeiromomento.

A abordagem tardia ou imediata das fraturasmandibulares é assuntode controvérsia na literatura6.Cadasituação deve ser avaliada e a decisão do momento ideal para o tratamento deve ser escolhida objetivando a restauraçãocompletadasfunçõesomaisrápidopossível7.

As lesõesprovocadasporPAFsãofrequentementeoriundas de atividades criminais8.Os ferimentos extensivosincluem hematomas, hemorragia profusas, contaminação, eaumento da pressão intracraniana9.Quandoessesferimentosatingemosossosdaface,predominamasfraturasdepadrãocominuídonamandíbulaeferimentotransfixantenamaxila10.

Nemtodososferimentosporprojéteisdearmasdefogo sãode tratamentocirúrgico. Ferimentos transfixantessem fratura e sem lesão vascular, não têm necessidadede intervenção cirúrgica. Quando existe possibilidade deinfecção,institui-seaantibioticoterapia.Oorifíciodeveráserlimpocomaçãomecânicaeanti-sepsiavigorosa,semsutura,quandomuitoaaproximaçãodasbordasdo ferimento11.Otratamentodeurgência éa limpezada ferida,debridamentoconservadoresíntesedostecidos12.

Aformadetratamentomaisempregadanasfraturasmandibulares por PAF se constitui da redução fechadaBMM12. Entretanto, a literatura contemporânea apresentauma tendência em substituir o tratamento fechado pelouso de tratamento aberto e fixação interna10,13.Maloney&Lincoln14preconizamoprotocolodetratamentodasfraturasdemandíbulasdentrodasprimeiras72horas,sepossível.Seotratamentoépostergadopormaisde3dias,todaainfecçãonoslocaisdafraturadeveserprimeiramenteresolvida.

Xavier et al.6 em um estudo realizado nas trêsmaioresunidadesdeemergênciadacidadedoRiodeJaneiro,concluíramqueotratamentocirúrgicocomreduçãocruentadasfraturasPAFsedeunamaioriadoscasosdeferimentosavulsivos com grandes perdas de substância óssea e detecidomole,bemcomonas fraturassinfisáriasedeseverascominuições.

Nos casos relatados nesta pesquisa, observou-sea necessidade de tratamento cirúrgico já que os projéteisde armas de fogo provocou injúrias dos tecidos moles ecominuição óssea. A condição estável dos pacientes, assimcomoosrecursosdisponíveis,possibilitaramarealizaçãodotratamentodefinitivonaabordagemprimária.

Medidasde suportenopré, trans epós-operatóriodevem ser rigorosamente observadas. Manutenção davolemia, lavagem criteriosa dos ferimentos, fixações comrigidez suficiente para manutenção do arcabouço ósseo,profilaxia antitetânica, manutenção de drenos de sucção avácuo, limpeza diária da ferida cirúrgica com aplicação de

Fratura mandibular por PAF

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antibióticos tópicos, suturas coaptadas e fisioterapia pós-operatória,podemfazeradiferença entre sucesso e insucesso nessetipodesituação.

A remoção do projétil é realizada, se este estiversuperficialmente ou provocando limitação funcional,próximo a estruturas vitais ou em locais anatômicos dedifícilacesso15.

McQuirteretal.16demonstraramqueosprojéteisdearmadefogoquandoretidosnostecidospodemgerarsérias complicações podendo levar ao óbito. A presençado projétil nos tecidos constituirá um entrave para aconsolidação da fratura, pois os metais empregadosna confecção de projéteis sofrem, pelos líquidos doorganismo,ataqueeletroquímicoeomeioambienteéummeio eletrolítico, podendo levar o implante a corrosão5,

ocasionando um processo infeccioso. Em um dos casosrelatadosnãohouveanecessidadedaremoçãodoprojétiljáqueomesmotransfixouamandíbula, jánooutrocasofoipossívelaremoçãodoprojétil.

EmferimentosoriundosdePAF,deve-seenfatizarosfatoresindividuaistaiscomootrajetodoprojétil,parâmetrostécnicosdamunição,conhecimentodosplanosanatômicos,dos mecanismos de penetração do projétil, destruiçãotecidual,fatosessesqueauxiliamocirurgiãoaavaliaretratara ferida de maneira correta17.

A utilizaçãodeplacas de reconstruçãona gerênciadas fraturas complicadas têm diversas vantagens sobreoutros sistemas de osteossíntese. Com a utilização desistemas de fixação interna, possibilita-se que o pacientepossafalar,mastigar,contribuindoparaummelhoroestadonutricional,eliminandooureduzindoanecessidadedefixaçãointermaxilar18.

A falha da técnica é um evento frequente naaplicação de dispositivos internos de fixação na fraturasmandibulares19. No tratamento das fraturas mandibulares,Bolourianetal.20preconizamousodeumaúnicaminiplacade2.0mm,estabilizadacom4parafusosmonocorticais.Suafacilidadetécnicadeaplicação,maleabilidadedocontorno,eoperfilmuitobaixoprovaramservantajososnareconstruçãooromandibular20. A utilização de placas 2.4mm AO(Arbeitsgemeinschaft fürOsteosynthesefragen) nas fraturas mandibulares,têmumelevadograudesucesso21.

Nos casos relatados foram utilizadas placas 2.0 e2.4mm;asplacas2.0mmparafixarasbasilares,resgatandoaanatomiamandibular;posteriormente,foramutilizadasplacasdereconstrução2.4mm,obtendo-sebonsresultados.

AutilizaçãodosistemadefixaçãointernadispensaautilizaçãodeBMMnopós-operatório22. Porém,osparafusosbicorticais são utilizados paraBMM trans-operatória3. Essetipo de aparato traz alguns benefícios, como diminuição

no tempocirúrgico, inserção fácil e segura,menor lesãoaoperiodontoeàmucosaoraldevidoàausênciadosfiosdeaço ebarradeErich23.Mascomplicaçõescomofraturadoparafu-so durante a inserção, dano às raízes dentárias e sequestroósseonolocaldaperfuração,jáforamrelatadasnaliteraturamundial24.Nopresente trabalho, foramutilizadosparafusospararealizaçãodoBMM,mantendoareduçãoanatômicadoscotosfraturadospararealizaçãodafixaçãointerna.

As complicações no tratamento das fraturasmandibulares rotineiramente são ocasionadas por uma deficientehigieneoral25.Astaxasdeprocessosinfecciososnopós-operatóriodafixaçãointernasãoreduzidas.Quandodainstalaçãodoprocessoinfeccioso,estessãovistosgeralmentenosprimeirosdiasapósacirurgia.Éincomumosurgimentodeprocessoinfecciosoapósaquartasemana18.

No pós-operatório em um dos casos, a higieneoral do paciente apresentou-se deficiente, tendo-se optadopela instalação de sonda naso-gástrica, contribuindo paraumamelhorcondiçãobucal,nãosendoobservadoprocessoinfeccioso.

CONCLUSÃO

O tratamento imediato definitivo das fraturasmandibulares por PAF deve ser empregado sempre que ascondições do paciente e de trabalho permitirem, possibili-tandoareintegraçãodopacienteàsociedadeomais rápidopossível,reduzindooimpactosocioeconômico.

Agradecimentos

Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia doEstadodePernambuco,FACEPE-Brasil.Processon°.:BFT-0102-4.02/08.

Colaboradores

HH MORAIS e RWF CARVALHO efetuaram oatendimento emergencial e tratamento definitivo dos casosrelatados.HHMORAIS,RWFCARVALHOeNSROCHAtrabalharamna pesquisa bibliográfica.HHMORAIS,RWFCARVALHO,NSROCHA,BCEVASCONCELOSeRJHVASCONCELLOStrabalharamnaconcepção,naredaçãodoartigoeemsuarevisãocrítica.

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Recebidoem:9/10/2007Versãofinalreapresentadaem:12/2/2008

Aprovadoem:31/3/2008

Fratura mandibular por PAF

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