Tratamento Ortodôntico em Pacientes com Lesões Periodontais Avançadas 111

8/7/2019 Tratamento Ortodntico em Pacientes com Leses Periodontais Avanadas 111

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101SETEMBRO / OUTUBRO - 1997VOLUME2, N 5REVISTADENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIAFACIAL

Tratamento Ortodntico emPacientes com Leses

Periodontais Avanadas

Pacientes que apresentam leses periodontais generalizadas ou localizadas so ainda hoje motivo de preocupao por partedos ortodontistas, que muitas vezes deixam de trat-los devido s incertezas de como esse organismo responder s forasortodnticas, imaginando sempre que haver uma acentuao dos problemas, agravando ainda mais o quadro clnico. Noentanto, quando esse tipo de tratamento abordado de uma maneira multidisciplinar, com uma interrelao do periodontista como ortodontista, o que se tem so resultados altamente satisfatrios tanto do ponto de vista periodontal quanto ortodntico eprincipalmente satisfazendo os requisitos estticos do paciente, melhorando sua auto estima. Este artigo tem como objetivoabordar alguns aspectos que devem ser levados em considerao quando se depara com essa problemtica.UNITERMOS: Ortodontia limitada; Doena periodontal; Migrao dentria patolgica.

Orthodontic Treatment in Patients with Advanced Periodontal Disease

Patients with generalized or local periodontal disease still means some concern to the orthodontist, who sometimes dont treatthe case wondering how the periodontium will respond to the orthodontic forces. Meanwhile, when this patient receives amultidisciplinary approach, with the interrelationship of the orthodontist and the periodontist, good clinical results are achieved bythe professionals and the patient, with improvement on oral hygiene, periodontal prognosis, esthetics and self confidence. Thepresent paper discuss how to deal with this kind of problem and presents 3 clinical cases.UNITERMS: Pathological tooth migration; Periodontal disease; Limited orthodontics.

Marcos dos Reis Pereira JansonA

Reinaldo dos Reis Pereira JansonB

Paulo Martins FerreiraC

A ESPECIALISTA EM ORTODONTIA PELA FOB-USP-BAURU.B MESTRE EM REABILITAO ORAL PELA FOB-USP-BAURU; ESPECIALISTA EM PERIODONTIA PELA FOB-USP-BAURU.C MASTER OF SCIENCES EM PERIODONTIA PELA UNIVERSIDADE DE BOSTON, USA; PROFESSOR DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE PRTESE DA FOB-USP-BAURU.

Marcos dos Reis PereiraJanson

T p i c o E s p e c i a lTema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados

especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodntica


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EXAME DO PACIENTEDoena periodontal um termo

geralmente usado para descreverdoenas inflamatrias provocadas porbactrias e que afetam as estruturas desuporte dos dentes: gengiva, inseroconjuntiva e osso alveolar.1

As duas principais caractersticas da

periodontite em contraste com a gengiviteso, pelo menos do ponto de vista clni-co, a perda de insero conjuntiva e aperda ssea. Para se obter avaliaosatisfatria, deve-se medir a severidadeda inflamao (sangramento durante asondagem) e as mudanas nos nveis deinsero dos tecidos moles (recesses,sondagem da profundidade de bolsa,sondagem do nvel de insero conjunti-va). De uma maneira indireta pode-setambm avaliar a situao periodontal

radiograficamente.1 AKESSON et al,2 paratestarem a confiabilidade do exame ra-diogrfico no diagnstico de doenasperiodontais, realizaram um estudo em237 focos de leses periodontais, em 23pacientes, utilizando radiografias pano-rmicas, periapicais e interproximais, eposteriormente essas reas foram sonda-das com campo cirrgico aberto paramedir a distncia do osso ao planooclusal. Tomadas as medidas nas radio-

grafias e no prprio local durante acuretagem concluiu-se que a perda s-sea era subestimada em 13% a 32% nasradiografias panormicas, 11% a 23%nas interproximais e 9% a 20% nas radi-ografias periapicais, ou seja, pelas radio-grafias as perdas sseas parecem meno-res do que realmente so, sendo portan-to necessrio complementar-se sempreo diagnstico com a sondagem clnica,antes do planejamento definitivo.

TRATAMENTO INTEGRADOQuando se deseja iniciar qualquer

terapia ortodntica em pacientes queapresentam leses periodontais, a questoque sempre deixa dvida : O que deveser realizado primeiro? Qual a melhorabordagem para tratar determinadoproblema? Este um dilema antigo, equalquer negligncia no momento doplanejamento pode significar o fracassototal do tratamento.

A integrao da periodontia com aortodontia, com o intuito de restabelecerocluso satisfatria em pacientes comproblemas periodontais vem se tornan-do cada dia mais popular3,4,5. GOLDMANe COHEN 6 estabeleceram que o momen-to mais indicado para se iniciar a movi-mentao ortodntica seria aps a redu-

o da inflamao. Especificamente, estadeveria iniciar-se aps o controle de c-ries, terapia endodntica, extraes,curetagem de tecidos moles e raspagemradicular, instrues de higiene bucal egeralmente antes da conteno, estabili-zao, ajuste oclusal e eliminao de bol-sas, pois a movimentao dentria impli-ca em modificaes na anatomia ssea,sendo portanto mais indicado que os pro-cedimentos cirrgicos de eliminao debolsas sejam realizados na nova anato-

mia ssea, pois dessa forma no sofreromodificaes futuras.

ZACHRISSON7 e MATHEWS et al.8 con-cordam que os procedimentos periodon-tais de curetagem e raspagem radicular de-vam ser realizados antes da movimentaodentria, e acrescentam que vantajosoesperar ainda um tempo de 4 a 6 meses deintervalo entre um tratamento e outro (de-pendendo da severidade do problema)para se assegurar que o tratamento ser

iniciado em tecidos sadios, e tambm pro-porcionar tempo para avaliar a motivaodo paciente e se os hbitos de higienizaoesto adequados. Geralmente aps estesprocedimentos iniciais, ocorre uma dimi-nuio significante do sangramento, supu-rao e profundidade da bolsa 9.

Em contraste com essas idias,GLICKMAN10 sugere que mesmo os pro-cedimentos cirrgicos de eliminao debolsas devem ser realizados anteriormen-te movimentao dentria, pois a infla-

mao causa degenerao do ligamentoperiodontal e enfraquece a sua capaci-dade de transmitir foras externas ao osso,dissipando as foras ortodnticas e atra-sando a movimentao e a reestruturaossea desejada. CHASENS11 eWAGENBERG12 acreditam que bolsasinfra sseas sinuosas e com profundida-des maiores que 6 mm so de difcil aces-so, e muitas vezes somente os procedi-mentos de raspagem podem no ser sufi-

cientes. Para esses casos recomendamprocedimento cirrgico prvio, que podeser curetagem com campo aberto, paraeliminar os riscos de abscesso agudodurante a movimentao dentria.

Embora haja alguma discordnciaquanto terapia periodontal que deve serempregada previamente movimenta-

o, todos os autores so unnimes emafirmar que a inflamao deve ser elimi-nada e controlada antes dos procedimen-tos ortodnticos.

RESPOSTA BIOLGICAA resposta biolgica dos tecidos sadios

movimentao dentria j foi amplamenteestudada e sabe-se que o dente se movimentapor meio de mecanismo de aposio sseado lado onde h tenso no ligamentoperiodontal e reabsoro ssea onde h

compresso do ligamento13,14,15; nos casosonde h grande envolvimento periodontal, comperda de suporte sseo, o organismoresponde da mesma maneira, desde que oosso remanescente esteja sadio.16,17,18 Isto levaa concluir que o importante a qualidade eno a quantidade do osso que determina osucesso da terapia ortodntica.

Em relao aos tipos de movimentosempregados, vale lembrar que a intrusodentria em dentes com envolvimento pe-

riodontal deve ser realizada com critrio,pois dependendo do defeito sseo apre-sentado pode haver um agravamento dasituao com a intruso. SegundoMELSEN18, existem duas condies distin-tas que requerem mecanoterapias diferen-tes: 1) defeitos verticais que frequentementeaparecem em reas de molares e pr-mo-lares mesialisados por falta de dentes ad-jacentes e 2) perda ssea horizontal aoredor de dentes extrudos e vestibulariza-dos. Na primeira situao, o tratamento

adequado realizar a extruso dentria,pois o osso tende a seguir o movimentodentrio no sentido oclusal, eliminandodessa forma o defeito vertical.19,20,21,22,23,24,25

No segundo caso h controvrsia quantoao tipo de abordagem mais eficiente:MELSEN25, em experimentos realizados emmacacos, observou que h ganho de inseroconjuntiva e diminuio da coroa clnica dosdentes (que apresentavam-se alongados devi-do ao problema periodontal) quando


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realizado a intruso pura desses elemen-tos, ou seja, sem inclinaes, aps cirur-gia para eliminao do epitlio da bolsa.Para tanto a autora adverte que devem serutilizadas foras leves que passem o maisprximo possvel do centro de resistncia.Sobre o mesmo assunto VANARSDALL 26

diverge completamente de opinio, pois a

intruso tem sido reportada27 como sen-do um movimento que leva formao decristas sseas anguladas ao longo dasrazes, com somente epitlio juncional in-terposto entre elas, portanto deixando opaciente ainda mais susceptvel a um futu-ro comprometimento periodontal. Se oobjetivo do tratamento o ganho de inser-o conjuntiva ou regenerao para recu-perar a perda de tecidos periodontais, ouso de regenerao guiada (por exemploa utilizao de membranas) o tratamen-

to de escolha para a manipulao de clu-las que levem nova insero. O autorcomplementa ainda orientando que estetipo de procedimento deve sempre prece-der a movimentao ortodntica26.

Quando finalizado o tratamento, ge-ralmente os dentes com envolvimento pe-riodontal tendem a apresentar mobilida-de. Seriam essas novas posies estveis?De acordo com PROFFIT28 dois fatoresprimrios esto envolvidos no equilbrio

que determina a posio final do dente.So estes: 1) a presso causada por ln-gua , lbios e bochechas em suas posi-es de repouso; e 2) foras produzidaspela atividade metablica no ligamentoperiodontal. Quando o periodonto apre-senta-se intacto, as foras em desequilbriodos lbios e da lngua so normalmentecompensadas pelo ligamento periodon-tal. No entanto, quando o periodonto estcomprometido, estas foras no mais socontrabalanadas e os dentes iniciam

processo de migrao. SegundoMELSEN18, este desequilbrio seria pro-vocado pelo deslocamento do centro deresistncia do dente mais para apical,consequente da perda ssea. assim v-lido concluir, que como a perda sseapersiste aps a movimentao dentria,deve-se realizar a conteno definitivadesses elementos dentrios com a finali-dade de preservar a estabilidade dosmesmos nas novas posies.

CASOS CLNICOS

CASO 1: Paciente S.A.C.G., leucoderma, 32a1m, sexo feminino, apresentava m oclusode classe II de Angle, com sobremordidaprofunda devido extruso dos dentes ntero-superiores (figs. 1 C, D, E, F ) e com queixasrelacionadas esttica insatisfatria devido

vestibularizao do incisivo central superiordireito (fig. 1 A, B ), que segundo ela pioravao seu posicionamento a cada dia. Aps exameclnico e radiogrfico minucioso constatou-se que a paciente apresentava higiene bucaldeficiente com leses periodontaisgeneralizadas, sendo que estas eram maisgraves na regio dos incisivos superiores,com perda ssea e supurao por palatino,na mesial do segundo molar superioresquerdo e mesial do segundo molar inferiordireito, reas onde havia a falta do elemento

adjacente na mesial.Conduta clnica: primeiramente a

paciente submeteu-se ao tratamentoperiodontal com procedimentos decuretagem dos tecidos moles e raspagemradicular, aps o qual observou-se diminuiosignificativa do sangramento e exsudatoinflamatrio. Antes de dar-se incio aotratamento ortodntico a paciente foi instrudasobre os procedimentos corretos dehigienizao e tambm foi observada por um

prazo de dois meses para constatar a eficciados procedimentos realizados.Plano de tratamento: foi planejada a ex-

trao do incisivo lateral superior direito, paraque houvesse espao suficiente para alinha-mento dos dentes anteriores superiores semprotruso dos mesmos. O incisivo lateral foi oescolhido ao invs do incisivo central, por sereste dente estratgico esteticamente e tambmpor apresentarem as mesmas caractersticasperiodontais. Aps a extrao prosseguiu-secom os procedimentos normais de alinha-

mento e nivelamento dos arcos superior e in-ferior, e posteriormente o fechamento dos es-paos superiores sendo que no inferior pla-nejou-se a abertura do espao entre o segun-do pr-molar inferior direito e segundo molar,para futura confeco de prtese ou implante.O tempo total de tratamento foi de 2 anos e 3meses e a ativao do aparelho era realizadauma vez ao ms, utilizando-se foras leves erealizando controle semestral por parte doperiodontista. Durante o tratamento houve

descuido quanto higiene em algumas fases,motivo pelo qual o tratamento era interrompi-do temporariamente at que por procedimen-tos periodontais houvesse diminuio doexsudato das bolsas.

Conteno: Devido perda ssea exis-tente, foi realizada uma conteno definitivanos dentes ntero-superiores com Ribbond*

(fig. 9D), material que apresenta-se como tiras base de uma fibra de polietileno, excepcio-nalmente dobrvel e virtualmente isenta de elas-ticidade, bio-compatvel, inerte e translcida29,extendendo-se de canino a canino superior,com a finalidade de evitar o trauma oclusalsecundrio, que a incapacidade dos dentescom grande perda ssea de absorverem asforas fisiolgicas oriundas da prpriamastigao, deglutio e fonao. Alm distofoi utilizada a placa de Hawley superior comindicao de uso 24 horas durante 6 meses e

posteriormente mais 6 meses somente paradormir. No arco inferior foi utilizada a conten-o 3x3, indicada para um perodo de 2 anos.

Resultados: Como pode ser avaliadopelas radiografias, diversas modificaesocorreram durante e aps o tratamento.Analizando-se a rea do segundo molar infe-rior direito (fig.3 A, B, C) podemos observarque houve, como decorrncia da verticaliza-o do molar, a exposio da furca. Isto ocor-reu devido ao osso nesta regio, previamente

movimentao, estar nivelado com a furcae portanto, com o consequente componenteextrusivo que h durante este tipo de proce-dimento, houve sua exposio. Frente a essetipo de leso, como complementao do tra-tamento pode-se indicar a regenerao dafurca, considerando-se que por estarem ascristas mesiais e distais mais coronalmentelocalizadas, tem-se como favorvel o prog-nstico da leso. As particularidades quanto verticalizao de molares sero abordadas emartigo especfico, a ser publicado em breve.

Nos dentes anteriores, nota-se quehouve reabsores radiculares, sendoque o elementos mais comprometidosforam os incisivos centrais e o incisivolateral superior esquerdo (fig. 4 A, B; 5 A,B, C, e 6 A, B). No h indcios naliteratura de que dentes comprometidosperiodontalmente sofram maiorreabsoro, portanto esta pode ter sidocausada por predisposio natural do* Ribbond, Inc., Seattle, USA


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paciente. Quanto ao osso nesta regio,obteve-se resultado favorvel, mantendoo nvel apresentado no incio, pormcom a formao de cortical ssea. (figs.6 A e B) Outra rea que deve ser avaliada a regio entre o segundo pr-molarsuperior esquerdo e o segundo molar

(fig. 7 A,B,C), onde havia um extensodefeito vertical. Nota-se que com averticalizao do molar e fechamento dodiastema o defeito persiste, porm comdimenso menor. De acordo com aliteratura30,31 a movimentao de umdente em direo ao defeito sseo no

o elimina, pois nas reas onde j hinterposio do epitlio juncional entreo osso e o cemento no haverreinsero conjuntiva, o que ocorre simplesmente o estreitamento do defeito,o que do ponto de vista clnico muitovantajoso.

CASO 1

Figura 1. ( A e B) Aspecto frontal e palatino, demonstrando o contorno irregular da gengiva, edema inflamatrio e a vestibuloverso do

incisivo central superior direito. (C ,D, E e F) Lados direito e esquerdo. Nota-se a inclinao dos segundos molares superior esquerdo einferior direito, decorrente da perda dos primeiros molares e a sobremordida profunda causada em sua maior parte pela extruso patolgicados dentes superiores em conseqncia das perdas sseas.

A B

C D

E F


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Figura 4. Radiografias periapicais dos dentes ntero-superiores do lado direito. (A) Antes do tratamento, com o incisivo lateral que foiextrado (seta); e (B) logo aps a movimentao . Nota-se que o nvel sseo em relao incisal do canino permaneceu praticamenteinalterado, e a presena de rarefao apical sugerindo necrose pulpar (setas).

Figura 2. (A e B) Aspecto frontal e palatino na fase de alinhamento e nivelamento. Observa-se o aspecto gengival mais saudvel e tambmo espao da extrao do incisivo lateral superior direito.

Figura 3. Radiografias periapicais do segundo molar inferior direito. (A) Antes do tratamento; (B) logo aps; e (C) um ano de conteno.Nota-se o comprometimento da furca e o nvel sseo mais para oclusal na mesial e distal (setas), o que significa um prognstico favorvelpara tratamento por regenerao guiada desta rea.

A

A B C

B

A B


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Figura 5. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Antes; (B) logo aps; e (C) um ano de conteno ps tratamento.Observa-se estabilidade do nvel sseo em relao s incisais dos incisivos, e reabsores apicais nos incisivos centrais e lateral esquerdo.

Figura 7. Radiografias periapicais do segundo molar superior esquerdo. (A) Antes do tratamento, com defeito vertical na mesial; (B) logoaps movimentar o dente em direo ao defeito; e (C) um ano de conteno, com estabilidade na situao periodontal, porm com recidivana abertura do diastema. O ideal no momento a confeco de conteno rgida nesta rea, para evitar impaco alimentar.

A B C

A B C

Figura 6. Radiografias periapicais dosdentes ntero-superiores do lado esquerdo.(A) Logo aps; e (B) um ano de conteno,com visvel formao de cortical ssea entreo lateral e canino. OBS: A radiografia inicialpara efeito de comparao est em 5A.

A B


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Figura 9. Fotos finais.( A) Lado esquerdo; (B) lado direito, com o aparelho ainda em posio, devido impossibilidade por parte dapaciente de realizar o trabalho final de prtese ou implante at o momento; e (C) frontal, onde evidencia-se o aspecto gengival saudvel aoredor dos dentes, apesar das bolsas periodontais a existentes, e tambm a esttica, no comprometida pela conteno com RIBBOND porpalatino.(D) Aspecto palatino da conteno definitiva, confeccionada antes da remoo do aparelho fixo. A fita ocupa o tero mdio dacoroa dos dentes, ficando espao para a higiene interdental e na regio cervical.

A B

C D

Figura 8. Radiografias panormicas. (A) Antes; e (B) logo aps a finalizao do tratamento ortodntico, antes da remoo do aparelho.

A B


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Figura 10. Aspecto lateral da paciente. (A) Antes, e (B) aps o tratamento.

Figura 11. Aspecto frontal. (A) Antes; (B) aps, e (C) sorrindo.

A B C

A B


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CASO 2

Figura 12. Fotos intrabucais no incio do tratamento. (A) Lado direito; (B) lado esquerdo; (C) frontal., e (D) aspecto palatino, denonstrandoapinhamento superior e incisivo central superior direito em vestibuloverso.

CASO 2: Paciente C.B., leucoderma, sexofeminino, 21a 8m, portadora de DiabetesMellitus e doena periodontal crnica, emtratamento h oito anos, estando sob controleh quatro anos. Apresentava m ocluso deClasse II de Angle com apinhamento ntero-superior progressivo devido perda ssealocalizada (fig. 12 A,B,C,D). A queixa dapaciente era relacionada vestibularizao do

incisivo central superior direito, que segundoela vinha se agravando a cada dia.

Plano de tratamento: Devido aoquadro apresentado, decidiu-se nointervir no arco inferior, sendo que noarco superior foi planejada a extrao doprimeiro pr-molar superior esquerdo(fig. 13 E), devido a linha mdia estardesviada para a direita. O tratamentotranscorreu com os procedimenntosnormais de alinhamento e nivelamento e

posteriormente retrao do segmentoanterior (fig. 13 F), sendo que as ativaeseram realizadas com intervalo de 1 ms ea higiene bucal da paciente excelente, noapresentando problemas durante todo otratamento.

Conteno: exemplo do casoanterior, foi necessria a confeco deconteno definitiva nos dentes anteriores

superiores, regio esta que apresentavamaior perda ssea. A conteno utilizadaneste caso consistiu na confeco decanaletas interproximais nos pontos decontato de cada dente(fig. 14 A, B, C),realizadas com brocas diamantadas 1091(KG SORENSEN), sendo que estas canaletasapresentaram o comprimento total deaproximadamente 4mm e profundidademdia de 1,5mm. Aps confeccionadas,inseriu-se um pequeno segmento de fio

.018 em cada uma delas e fechou-se ascavidades com resina fotopolimerizvel.Neste caso, o fio ortodntico foi jateado comxido de alumnio, com o aparelhoMicroetcher, para que houvesse maioraderncia do fio com a resina. Alm destaconteno a paciente foi instruda tambma utilizar uma placa de Hawley por 24 horasdurante 6 meses e mais 6 meses somente

para dormir.Resultados: De acordo com as

radiografias apresentadas (figs. 17 A, B, C;18 A, B, C; 19 A, B, C) pode-se avaliar queas condies periodontais da pacienteforam mantidas praticamente semalteraes, demonstrando tima respostabiolgica aps a movimentao mesmoem condies adversas (diabetes e doenaperiodontal). Esteticamente, o nico senoobservado foi o espao entre o ponto de

A B

C D


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Figura 13. (A, B e C) Retrao inicial dos dentes anteriores do lado esquerdo; (D) final de nivelamento, vista anterior; (E) vista porpalatino; e (F) incio da retrao anterior superior.

contato e as papilas nos incisivos centrais(fig. 15A), causado pela recesso da papiladevido perda ssea na rea e tambm peloformato triangular destes incisivos. A soluopara o caso seria o desgaste dos pontos de

contato destes dentes com posteriorfechamento do diastema, o que transformariao ponto de contato em superfcie de contato,aproximando-se da papila e desaparecendoo espao4.(figs.15 B, C, D) Infelizmente, no

caso apresentado no foi possvel realizar oprocedimento acima descrito devido proximidade dos incisivos inferiores aosincisivos superiores, impossibilitando omovimento destes mais para palatino.

A B

C D

E F


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Figura 14. Confeco de conteno definitiva com canaletas interproximais; (A) fios posicionados; (B) preenchimento das cavidades comresina fotopolimerizvel; e (C) aspecto final da conteno de canino a canino.

Figura 15. Foto final.( A) Aspecto frontal. Notar espao anti esttico entre os incisivos superiores devido forma triangular dos dentes etambm ao nvel sseo baixo nesta rea. A soluo para este tipo de problema seria o desgaste interproximal dos incisivos centrais,transformando o ponto de contato em superfcie de contato (B e C) e posteriormente o fechamento do diastema, o que levaria o ponto decontato para mais prximo da papila, resolvendo o problema do buraco negro.(D) No presente caso no foi possvel este procedimentodevido sobremordida, o que impossibilitaria o movimento dos dentes superiores mais para palatino.

A B C

A B

C D


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Figura 16. Fotos laterais finais. (A) Lado direito; e (B) lado esquerdo.

Figura 17. Radiografias periapicais do lado superior direito. (A) Antes; (B) logo aps; e (C) um ano de conteno. Nota-se a ausncia demodificaes no contorno sseo e nos pices radiculares. rea radiolcida periapical no incisivo lateral superior direito sugere necrosepulpar, porm a resposta positiva ao teste trmico com gelo.

A B

A B C


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Figura 18. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Antes; (B) logo aps; e (C) um ano de conteno ps tratamento.

Notar tima resposta biolgica, com estabilidade do nvel sseo.

Figura 19. Radiografias periapicais do lado superior esquerdo.( A) Antes; (B) logo aps ; e (C) um ano de conteno ps tratamento.

A B C

A B C


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CASO 3

Figura 20. Fotos intrabucais pr tratamento. (A) Vista frontal; (B) Vista palatina. Observar vestibuloverso e rotao do incisivo centralsuperior esquerdo.(C) Lateral direita; e (D) lateral esquerda. As setas indicam rea onde havia grande recesso gengival, devido ao malposicionamento dentrio.

CASO 3: Paciente C.M., 46 anos, leucoderma,sexo feminino, apresentando m ocluso deCl. II de Angle, primeira diviso, com perdassea generalizada decorrente de doenaperiodontal, sendo que a maior gravidadeapresentava-se na regio dos incisivossuperiores que haviam migrado para vestibular,comprometendo a esttica (fig. 20 A, B, C, D).

Figura 21. (A) Incio da movimentao dentria; (B) dois meses de tratamento; e (C) caso finalizado. Nota-se a gradativa acomodao do

tecido gengival conforme o dente foi sendo girado e movimentado para palatino.

Plano de tratamento: Primeiramentefoi institudo tratamento periodontal comprocedimentos de curetagem dos tecidosmoles e raspagem radicular, seguidos deinstrues de higiene bucal. Houve tam-bm necessidade de intervenoendodntica no dente 21, pois o mesmoapresentava rarefao apical (fig. 23 A). O

tratamento constituiu-se de instrumentaodo canal at a lima 40, seguido de medica-o intra canal base de CaOH

2+ soro

fisiolgico. Decorridos 2 dias iniciou-se amovimentao ortodntica, com alinha-mento e nivelamento seguidos do fecha-mento dos espaos anteriores. O tempototal de tratamento foi de 4 meses.

A B

C D

A B C


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Figura 22. (A) Final de tratamento; (B) canaletas interproximais; (C) fios posicionados; (D) cavidades preenchidas com resina

fotopolimerizvel; e (E) vista frontal 2 meses aps a conteno definitiva.

Conteno: A conteno realizadafoi a mesma utilizada no caso 2 (fig.22B,C,D), sendo que a utilizao de placade Hawley no foi necessria, pois amovimentao restringiu-se aos 4incisivos superiores, que ao f inalforam unidos definitivamente. Paramaior estabil idade foi realizado

tambm ajuste oclusal na paciente como intuito de melhor distribuir as forasde ocluso, no sobrecarregandoprincipalmente a rea da conteno(fig. 26 A, B, C).

Resultados: Observou-se durantee aps a movimentao, respostaaltamente favorvel do tecido gengival

no incisivo central superior direitoque foi girado e reposicionado maispara palatino (fig. 21 A, B, C). Oaspecto sseo tambm mostrou-sefavorvel, com reduo da lesoperiapical e posicionamento da cristassea distal do 21 mais para coronal(fig. 23 A, B).

A B

C D

E


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Figura 23. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Pr tratamento. Nota-se nas setas cheias o espessamento na regioperiapical, devido necrose pulpar, e na seta vazia o nvel sseo na distal do incisivo central esquerdo, rea que apresentava maior

profundidade de bolsa periodontal. (B) Final da movimentao, 4 meses aps, demonstrando regresso da leso periapical e tambm oposicionamento da crista ssea mais para oclusal.

A B

DISCUSSO:A relao entre m ocluso e doena pe-

riodontal j foi amplamente estudada, che-gando-se a resultados controversos32. A oclu-so satisfatria e mastigao correta estimu-lam os tecidos gengivais e o periodonto desustentao, enquanto a falta de funo pre-dispe doena periodontal, devido ao au-

mento de reteno de placa e formao declculo com consequente inflamaogengival, cries cervicais e perda dos tecidossseos de sustentao.33 ALEXANDER34 ob-servou aumento na inflamao gengival aoredor de dentes sem funo com correspon-dente aumento de reteno de placa e clcu-lo subgengival. No mesmo grupo em estudo,no foi observada nenhuma relao entregengivite, placa e clculo subgengival e a clas-sificao de Angle35. GEIGER36 em estudo

com 188 pacientes com problemas perio-dontais no encontrou tambm relao en-tre doena periodontal e a classificao deAngle, sobremordida profunda, trespassehorizontal, mordida aberta, apinhamentos,tipo de plano oclusal, rotaes e incisivosinferiores vestibularizados. No entanto, ob-servou grande correlao entre leses peri-

odontais localizadas e reas com perda deelementos dentrios com subsequente mi-grao e tambm com mordida cruzada.

Sabe-se atualmente que o tratamen-to ortodntico pode causar efeitos favo-rveis e desfavorveis no periodonto. In-diretamente, a correo de apinhamen-tos dentrios, rotaes e inclinaes fa-cilitam a higiene bucal e consequente-mente o controle do paciente do pontode vista periodontal. O nivelamento do

osso e gengiva marginal por meio deextruso seletiva, a verticalizao de den-tes que serviro de apoio para a confec-o de prteses, propiciando a dissipa-o das foras oclusais ao longo do eixodentrio, a movimentao em direoaos defeitos sseos com a finalidade dediminu-los, o reposicionamento de den-

tes que sofreram migrao patolgica,possibilitando a conteno definitivadestes e uma melhoria esttica so al-guns efeitos benficos que diretamentefavorecem o periodonto.37 Por outrolado, alguns autores tm afirmado queo tratamento ortodntico pode exacer-bar o efeito destrutivo de leses infla-matrias induzidas por placa em reasque dispe de tecido gengival muitodelgado e j suscetvel ao colapso


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Figura 24. Aspecto frontal da paciente. (A) Antes, com hipertonicidade da musculatura do mento, no esforo de mascarar o problemadentrio; e (B) seis meses aps, com os dentes bem posicionados, demonstrando maior harmonia facial e rejuvenescimento.

Figura 25. Aspecto lateral. (A) Antes; e (B) seis meses aps.

A B

A B


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periodontal.38 Estudos longitudinais en-volvendo exames clnicos em pacientes

antes e aps tratamento ortodntico in-dicam que suave perda ssea na regiodas cristas ocorrem em pacientes jovensque se submetem a tratamento com apa-relhos fixos, porm esta situao se esta-biliza to logo removido o aparelho39,40.

O presente estudo possibilitou aavaliao clnica e radiogrfica dos efeitosortodnticos em pacientes com lesesperiodontais avanadas:

Nivel sseo: Como pde ser observa-do, no houve grandes modificaes na

altura do osso marginal tanto nos casosonde foram realizados movimentos decorpo (casos 1 e 2) quanto no caso ondesomente movimento de inclinao foi re-alizado (caso3). As maiores modificaesrestringiram-se s reas do segundo mo-lar superior esquerdo que apresentoureduo no plano horizontal do defeitovertical prvio devido ao fechamento dodiastema (movimento em direo le-so) e no segundo molar inferior direito,

que apresentou comprometimento dafurca, decorrente do componente extru-

sivo da verticalizao, ambos no caso 1.Reabsores radiculares: As reab-sores radiculares mais significativasocorreram nos incisivos centrais superi-ores e incisivo lateral superior esquerdodo caso 1. No h evidncias na literatu-ra de maior predisposio reabsororadicular em dentes comprometidos pe-riodontalmente.

Necrose pulpar: Dois dentes apresen-taram rarefao ssea periapical suge-rindo necrose pulpar aps a movimenta-

o dentria: Incisivo lateral superior di-reito, caso 2 e canino superior direito,caso 1. Ambos apresentavam porm, res-posta positiva ao teste trmico com gelo 1ano aps a movimentao. Em trabalhorealizado com 24 pacientes que apresen-tavam leses periodontais e se submete-ram a tratamento ortodntico, ARTUN17

obteve incidncia de necrose considera-da alta, o que o levou a sugerir maiorpredisposio necrose pulpar daque-

les dentes que esto comprometidos pe-riodontalmente e se submetem movi-

mentao dentria, contrariando pesqui-sa da Sociedade Norueguesa de Ortodon-tia, no publicada, que sugere que adesvitalizao pulpar durante a movimen-tao ortodntica no um problema sig-nificante.

Aspecto gengival: Em relao ao as-pecto gengival pde-se observar melhorasignificante em todos os casos, sendo queas mais evidentes concentraram-se: a) noincisivo central superior esquerdo do caso3, que encontrava-se muito vestibularizado

e com grande recesso gengival e apsreposicionamento no arco e contenounindo-o aos dentes vizinhos apresentouaspecto gengival normal, com contornoregular; e b) no caso 1, onde antes haviaedema inflamatrio generalizado, apresen-tou tecido gengival mais saudvel e semirregularidades. conveniente salientarque esta modificao no se deu devido movimentao ortodntica por si s, e simao tratamento periodontal que foi

A B

Figura 26. Guia anterior. (A) Antes; (B) aps a movimentao; e (C) aps ajuste, para uma melhor distribuio das foras oclusais.

C


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Documents

Tratamento Ortodôntico em Pacientes com Lesões Periodontais Avançadas 111