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Tratamento para o mixoma odontogênico: revisão de literatura

Carlos Fernando de Almeida Barros Mourão 1

José Wilson Noleto Ramos Júnior 2

Resumo

O mixoma odontogênico é classificado como um tumor benigno, sendo localmente invasivo, apesar do seu crescimento lento e assintomático. Tal lesão também pode estar relacionada a reabsorções ou deslocamento dos dentes associados. Normalmente os mixomas se manifestam como lesões com limites bem definidos, descritos como imagens semelhantes à “raquetes de tênis”, “favos de mel” ou “bolhas de sabão”. A ressecção em bloco é o tratamento mais efetivo, apresentando um prognóstico favorável.

Descritores: Tumores Odontogênicos; Cirurgia Bucal; Mixoma.

AbstRAct

The odontogenic myxoma is a rare benign lesion that is frequently diagnosed when it reaches great proportions due to its insidious growth. Clinical signs and symptoms usually include pain, dental mobility and dental displacement. The radiographic findings may be inconclusive and varies from the most commom “tennis-racket” aspect to “soap-bubble” or “honey-comb” pattern. The en bloc resection was observed more effective treatment to odontogenic myxoma and the prognosis is favorable.

Key words: Odontogenic Tumors; Surgery, Oral; Myxoma.

1) Mestrando em Ciências Cirúrgicas UFRJ; Professor do curso de cirurgia oral da Universidade Estácio de Sá; Professor do curso de implantodontia da Universidade Veiga de Almeida.2) Coordenador das Disciplinas de Cirurgia Buco-maxilo-facial, Anestesiologia e Terapêutica da Universidade de Campina Grande.

Instituição: Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ. Rio de Janeiro / RJ – Brasil.

Correspondência: Rua Jorge Yunes 280/ 104 - Recreio dos Bandeirantes - 22.795-295 - Rio de Janeiro – RJ.Recebido em 05/08/2010; aceito para publicação em 14/11/2010; publicado online em 30/12/2010.Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há.

Artigo de Revisão

Management of odontogenic myxoma: review of literature

Código 115

INTRODUÇÃO

Os mixomas podem ser encontrados em diversas regiões do corpo, incluindo a pele, tecido subcutâneo, coração e em vários sítios da cabeça e pescoço1.

O mixoma odontogênico é classificado como um tu-mor benigno, sendo localmente invasivo, apesar do seu crescimento lento e assintomático2. Tal lesão também pode estar relacionada a reabsorções ou deslocamen-to dos dentes associados3-5. Em alguns casos o cresci-mento do mixoma pode ser rápido, o que provavelmente está relacionado ao acúmulo de substância mixoide da lesão5. Nesta revisão abordaremos principalmente o tra-tamento do mixoma odontogênico.

DEFINIÇÃO

O Mixoma é uma lesão tumoral benigna que pode ser derivado do ectomesênquima odontogênico do ór-gão dental ou de células indiferenciadas do ligamento periodontal2. Foi descrito pela primeira vez em 1947 por

Thoma e Goldman6. Está definido na classificação histo-lógica dos tumores odontogênicos como uma neoplasia odontogênica benigna de origem mesenquimal7

INCIDÊNCIA

Sua prevalência nos trabalhos realizados em alguns países varia de 4,6 a 9,2% em relação aos outros tumores odontogênicos8-15 (Tabela I). A média de idade dos pacien-tes varia da segunda a terceira década de vida, apresen-tando uma predileção pela mandíbula em relação à maxila5.

Há estudos epidemiológicos que demonstram uma maior incidência do mixoma odontogênico sexo femi-nino3,16, apesar de outros trabalhos não evidenciarem preferência por gênero5,17. A faixa etária dos pacientes afetados pelo mixoma se encontra entre a segunda e terceira décadas de vida em aproximadamente 60% dos casos5,17,18, embora Filho e Martins3 tenham relatado ida-des variando de 5 meses até 82 anos de vida em 227 pacientes3. Keszler et al.19 observaram uma ocorrência de 8,4% em pacientes menores que 16 anos de idade19

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

O mixoma odontogênico é uma lesão incomum, normalmente apresentando um crescimento lento, lo-calmente agressivo e assintomático e, geralmente, não causa abaulamento das corticais ósseas20,21. As lesões menores normalmente não apresentam sintomatologia, sendo descobertas somente em exames radiográficos de rotina5. Porém, as lesões maiores podem estar asso-ciadas à presença de dor local, parestesia, mobilidade e reabsorção dentária, além de perfuração de corticais ósseas22-24.

ASPECTOS IMAGENOLÓGICOS

Os aspectos imagenológicos são diversos, apresen-tando-se como imagem radiolúcida ou mista, unilocular ou multilocular (Figura1), estando associados ou não a elementos dentários inclusos. Normalmente os mixomas se manifestam como lesões com limites bem definidos, descritos como imagens semelhantes à “raquetes de tê-nis”, “favos de mel” ou “bolhas de sabão”21. Na tomo-grafia computadorizada (TC) apresenta uma imagem radiolúcida de densidade homogênea22. Kosenki et al.24

avaliaram 13 pacientes por meio de TC, sendo que em 10 casos foram observadas densidades menores que a dos músculos, e em três casos imagens semelhantes a densidades dos músculos25.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O ameloblastoma do tipo sólido, o granuloma central de células gigantes e o hemangioma intra-ósseo podem ser incluídos no diagnóstico diferencial pelo fato de se assemelharem clínica e radiograficamente ao mixoma odontogênico. Além destes, outros estudos incluem ain-da a displasia fibrosa monostótica, histiocitose x, cisto ósseo aneurismático, cisto ósseo simples, mieloma múl-tiplo, tumor marrom do hiperparatireoidismo e osteossar-coma3,4,21,22. O diagnóstico definitivo é feito somente com o auxílio do exame histopatológico.

Outras neoplasias mixoides são semelhantes ao mixoma odontogênico como o neurofibroma mixoide, o

lipoma mixoide e o fibroma condromixoide. Estes neces-sitam da correlação entre os aspectos clínicos, micros-cópicos e imunohistoquímicos26.

Reilly et al.27 acrescenta ainda que o diagnóstico di-ferencial deste tumor na maxila em pacientes pediátricos deve incluir lesões benignas e malignas, incluindo ence-falocele, glioma, hemangioma, linfangioma, hamartoma angiomatoso écrino, cisto dermoide, rabdomiosarcoma, neurofibroma e cisto do ducto nasolacrimal27.

ASPECTO HISTOPATOLÓGICO

Ao exame histopatológico o mixoma odontogênico evidencia um composto de células fusiformes, estrela-das e alongadas suspensas num fundo mixomatoso. O seu material intercelular é mucoide, frouxo com prolon-gamentos se ramificando em um estroma de mucopolis-sacarídeo ácido abundante. Ultraestruturalmente estas células correspondem a fibroblastos. Não é necessária a presença do epitélio odontogênico para o diagnósti-co18,28. Na imunohistoquímica apresenta-se positivo para alguns marcadores mesenquimais, como actina múscu-lo-específica, vimentina e, menos frequente, a proteína S-10028. Algumas semelhanças histológicas entre a pa-pila dental e o mixoma odontogênico são encontradas4.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Schneck et al.29 descreveram que as melhores for-mas de tratamento para o mixoma odontogênico são: enucleação e curetagem, ressecção periférica em bloco, e amplas ressecções (Figura 2, 3, 4). Acrescentam ain-da que estas lesões possuem uma alta taxa de recidiva e que, quanto maior for a extensão da ressecção, me-nores serão os índices de recorrência. Alguns autores propõem uma operação conservadora com base na enu-cleação seguida de curetagem da loja óssea em casos de pequenas lesões 20,30.

Leiser et al.34 defendem o tratamento semelhante ao do ameloblastoma tipo sólido, principalmente quando a

tabela 1. Incidência do mixoma odontogênico em re-lação a todos os tumores odontogênicos em diferentes países.Autor País Incidência n*Santos et al, 2001 Brasil 4,72% 127Daley et al, 1994 Canadá 6% 445Ochsenius et al, 2002 Chile 9% 362Jing et al, 1998 China 4,6% 1642Buchner et al, 2006 EUA 9,2% 1088Sriram et al, 2008 India 6% 250Ladeinde et al 2005 Nigéria 6,5% 319Okada et al, 2007 Sirilanka 4,9% 226* Total de pacientes pesquisados em cada trabalho

Figura 1. Aspecto do mixoma odontogênico em mandíbula na radio-grafia panorâmica da face (aspecto de “raquete de tênis”).

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lesão tem seu comportamento localmente agressivo e naqueles que atingem grandes proporções em curto es-paço de tempo (semanas a meses). Nestes casos, os autores defendem a ressecção óssea com margens de 0,5cm a 1cm de tecido ósseo sadio, preservando ao má-ximo as estruturas anatômicas. Relatam também que os defeitos ósseos após o tratamento podem ser corrigidos utilizando uma placa de reconstrução com enxerto ósseo

(Figura 5), podendo este último ser derivado de fíbula vascularizada, criata ilíaca, escapula ou costela34.

King III et al.35 utilizaram a crioterapia com nitrogênio liquido após a enucleação do tumor em pacientes pediá-tricos, sendo esta associada a ostectomia periférica. Os autores não observaram recorrência após 24 meses de acompanhamento35.

Li et al.26, em um estudo acompanhando 22 pacien-tes, apenas um apresentou sinais de recidiva, sendo esta em um dos cinco casos tratados de forma conser-vadora (enucleação/ curetagem)26.

A literatura não recomenda a radioterapia para o tra-tamento do mixoma odontogênico31. Contudo, Attie et al.32 relataram o uso da irradiação no pré-operatório de tais lesões na maxila para facilitar a ressecção32. Chiodo et al.33 discordaram, justificando que a lesão é benigna, ocorre em pacientes jovens, e são facilmente excisadas, evitando assim as complicações associadas à radiote-rapia33.

As formas de tratamento são variadas e controver-sas. As ressecções em bloco apresentam índices meno-res de recorrências quando comparadas com as formas mais conservadoras, tal como a curetagem. Esta última tem demonstrando índices acima de 25 %21,22. Sua remo-ção cirúrgica completa por meio de curetagem se torna difícil devido à lesão não ser encapsulada e o tecido mi-

Figura 2. Aspecto macroscópico do tumor no período transoperatório. Figura 3. Aspecto macroscópico do tumor após a sua ressecção.

Figura 4. (A)Placa de reconstrução do sistema 2.4 posicionada e fi-xada ao côndilo e corpo da mandíbula. (B) Placa de reconstrução do sistema 2.4 posicionada e fixada ao côndilo e corpo da mandíbula. Notar enxerto de crista ilíaca fixado à placa.

Figura 5. Radiografia panorâmica da face após o procedimento.

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xomatoso infiltrar o tecido ósseo adjacente4. A forma de tratamento conservadora em que ocorre menos recidiva é enucleação combinada com curetagem da loja óssea3.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Embora o procedimento cirúrgico seja a escolha para o tratamento dos mixomas odontogênicos, não há um consenso unânime sobre a extensão do procedimen-to, tornando as avaliações clínica e radiográfica, asso-ciadas ao bom senso, meios imperativos para a escolha da modalidade cirúrgica mais adequada.

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