Trauma Urogenital Proteus 2016

Fernando Ferreira Gomes Filho Medico do Departamento de Urologia - Faculdade

de Medicina de Botucatu – Unesp Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia

Trauma Renal

• Órgão urogenital mais afetado pelo trauma

• 3 Homens : 1 Mulher

• Novas tecnologias de imagem permitem o tratamento conservador atualmente

• Maior possibilidade de preservação renal

Trauma renal

Mecanismo do Trauma

• Desaceleração – pode estar associado a lesão da intima arterial e assim oclusão da mesma

• < 5 % do trauma abdominal fechado leva a lesão arterial, e lesão artéria isolada e rara < 0,05%

• Trauma penetrante

Classificação

• GI – hematoma subcapsular contido/ contusão

• GII – lesão do parênquima < 1 cm / hematoma perirrenal

• GIII – Lesão > 1 cm / Grande hematoma perirrenal

• GIV- Lesão de via coletora/ lesão arterial parcial/ trombose vascular

• GV – explosão renal / avulsão do hilo

Diagnostico

• ATLS – estabilidade hemodinâmica quando possível

• Mecanismo de trauma e indícios de trauma renal associado

• Passado renal (mal formações e cirurgias)

• Pesquisa de hematuria (obrigatoria)

• Lab: Hb/Ht, analise urinaria (GA) , Cr (GC)

Imagem

• Macro hematuria

• Micro hematuria com hipotensão

• Mecanismo de desaceleração

• Traumas associados que sugerem

• Trauma penetrante

Imagem

• Ultrassonografia : FAST

• Pielo endovenosa : somente se única forma de avaliação, S de 95% para todos os tipos de lesão , possibilidade de one shot no intra operatório.

• Tomografia : padrão ouro (contraste iv fase excretora tardia – estabilidade hemodinâmica)

Tratamento

• Instabilidade = Cirurgia Estabilidade hemodinâmica G I e II podem ser tratados conservadoramente

(mesmos os penetrantes,principalmente se post a linha axilar post – associar antibiótico)

G III – maioria dos estudo recomendam ser conservador

G IV e V – analise individualizada (se conservador maior complicações tardias porem com preservação renal)

Tratamento

Indicações clássicas de cirurgia: • Instabilidade hemodinamica • Hematoma pulsátil zona II durante a laparotomia • Imagem inconclusiva , Lesões previas, Tumor • Urinoma persistente – endourologia • GV (porem se parênquima viável pode ser tratada

conservador – preditores de cx 1- reposição volêmica, 2- hematoma > 3,5cm, 3- extravazamento de contraste intravascular)

Trauma Ureteral

• Raro 1% dos traumas

• Mais comum nos traumas penetrante por arma de fogo

• Etiopatogenia mais importante e a iatrogênica ( ureter inferior)

• Mecanismo de desaceleração (ureter superior)

Diagnostico

• Trauma penetrante – alto índice de suspeita

• Trauma fechado com múltiplos órgãos afetados

• Hematuria 50 a 75 %

• Iatrogenico : diagnostico primário ( melhor prognostico), diagnostico tardio (complicações)

Classificação

Tratamento

• Cirurgia aberta / endourologia (lesões menores)

• Controle de danos ( instabilidade) – ligadura do ureter e nefrostomia

Trauma Vesical

• 60 a 90% dos traumas vesicais tem trauma de bacia associado

• 40% associado a outros traumas abd

• 10% dos traumas de bacia tem lesões vesicais associadas

• O trauma extraperitonial e o mais associado a fraturas pélvicas ( abertura do arco púbico > 1 cm, fraturas dos ramos púbicos)

Fraturas isoladas da face acetabular não estão associadas a trauma vesical

Trauma Vesical

• Intraperitoneal – alterações súbitas a p vesical – ápice e a região mais fraca

• Penetrante – armas de fogo

• Iatrogênico – órgão urológico mais afetado em cirurgias

( Interno – RTU b, Externo – ginecologia)

Diagnostico

• UCM

- Hematuria macro

- Suspeita de trauma vesical

A fratura de pelve isolada não indica UCM

- UCM deve ser feita com no min 350 mL

- Uro Tomo com contraste vesical tem mesma sensibilidade

• Cistoscopia – lesões iatrogênicas

Tratamento

Conservador: drenagem com sonda , suporte e ATB

• Extraperitonial não complicada (preditivos de necessidade cirúrgica futura: colo vesical, espícula óssea, lesão retal e aprisionamento da parede lateral)

• Opção para intraperitonial pequena após RTUb não complicada (recomendado drenagem intraperitonial)

Cirurgia : rafia em dois planos e drenagem

• Intraperitonial

• Cirurgia concomitante

• Penetrante

Trauma de Uretra

• Maior etiologia – iatrogênica

• Uretra anterior – trauma a cavaleira ( compressão da uretra bulbar na sínfise púbica) – 10% dos traumas são de uretra peniana associado a fratura de penis.

• Uretra posterior – 72% correlacionado a trauma de bacia

- 42% de disfunção erétil tardia (ruptura)

- Não realizar prótese antes de 2 anos (pode recuperar)

Trauma de uretra

Diagnostico

• Uretrorragia

• Bexigoma

• Hematoma de períneo

• Hematuria UCM

• Toque prostático

• Dificuldade de cateterizacao vesical

• Trauma de bacia

• Na mulher laceração de vagina

Classificacao

Tratamento

Instabilidade hemodinâmica = cistostomia e estudo tardio

• Uretra anterior – cistostomia e tratamento tardio ou realinhamento com uretrocisto fexivel (manter sondagem por 2 semanas se ruptura parcial ou 3 semanas se total, recanalização satisfatória em 68% das parciais e raro nas totais)

Abordagem cirurgia aberta precoce não esta recomendada - exceção trauma aberto

Tratamento

• Fratura de penis = cirurgia precoce • Uretra posterior – importante diferenciar entre

parcial / total - Lesão parcial Cistostomia ou sondagem por medico experiente

são sempre boas opções UCM em 2 semanas e propostas de uretrotomia /

uretroplastia - Ruptura completa – tratamento imediato (48h) x

tratamento tardio (2 dias a 2 sem)

Tratamento

Realinhamento imediato

1. Menor estenose quando comparado com cistostomia isolada

2. Tratamento das estenoses seja por endourologia ou aberta mais facil

(manter sonda por 4 a 8 semanas)

Uretroplastia imediata

1. Atualmente não recomendada

Tratamento

• Realinhamento tardia (< 14 dias – sem fibrose)

Utilização de endoscopia combinada – uretral e cistostomia

Benefícios semelhantes ao imediato - reservado para instabilidade hemodinâmica inicial

• Uretroplastia tardia (<14 dias)

Reservado para casos que o tratamento imediato não foi satisfatorio