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TUBERCULOSE
1. Introdução
Doença infecto-contagiosa de caráter crônico
Processos inflamatórios específicos (tubérculos) em qualquer órgão ou tecido
pulmões e linfonodos
Bacilos gênero Mycobacterium
Infectar homem, mamíferos e aves
Saúde Pública (zoonose) e Saúde Animal (bovinos)
2. Interesse
Medicina Humana:
Mundial, alta mortalidade humana
Problema socioeconômico
Medicina Veterinária:
Doença animal transmissível ao humano
Mycobacterium bovis (zoonótico)
Prejuízos à pecuária (Saúde Animal)
3. Sinonímia
Homem: Tuberculose Zoonótica
Mycobacterium bovis
Animais: Tuberculose bovina
4. Histórico
Múmias – Tuberculose óssea (PCR)
Animais (mais antiga - civilização)
Final sec.18:
Bovinos – “sífilis” (Mal perláceo das serosas)
Lesões nas serosas da pleura
1846 - KLENCKE
Leite de vaca – crianças
Lesões de Linfadenite tuberculosa (“escrófulas”)
LN submandibular e cervical
1865 – VILLEMIN
Reproduziu a doença em coelhos – material tuberculoso e humano e animais
(secreção nasal) / Natureza contagiosa
1882 - ROBERT KOCH
Demonstrou o bacilo responsável pela doença em lesão humana.
1892 – THEOBALD E SMITH
Isolaram M. bovis em bovinos (separação entre cepas humana e animal)
1902 – REVENEL
Isolou M. bovis em humanos tuberculosos
1908 – MANTOUX
Inoculação intradérmica de tuberculina
Fins de diagnóstico de tuberculose
5. Importância – saúde animal
Tuberculose bovina - Econômica
Queda no ganho de peso / Diminuição na produção de leite 10 a 25%
produção leiteira (até 18%)
Retardo da 1° lactação
número e duração das lactações
Descarte precoce
Eliminação de animais de alto valor zootécnico
Condenação de carcaças
Morte de animais
Perda de credibilidade da unidade de criação
Notificação obrigatória – D.S.A. (bovinos e bubalinos)
6. Prevalência em bovinos (M. bovis)
Mundial – maiores – países em desenvolvimento
América do Sul – maiores rebanhos
Países desenvolvidos: controle e fase de erradicação
América Latina e Caribe: > 1%
Brasil: 1,3% de animais reagentes à tuberculina
o Disseminada em todo território nacional
o Distribuição regional: pouco caracterizada
7. Importância – saúde pública
Distribuição mundial
Todos os mamíferos são suscetíveis (homem)
Bovino, homem e aves em geral perpetuação da tuberculose através dos séculos
80% casos – países pobres
Doença infecciosa que mais mata no mundo - 3 milhões/ano
1/3 da população mundial - 15 milhões com doença clínica
Co-infecção HIV
o Associação TB + HIV - aumento da morbidade e mortalidade pela TB em muitos
países
TB humana: Diferença de prevalência entre regiões no mundo: 25/100.000 (Américas)
até 480/100.000 (África)
Brasil: 3ª causa de mortes por doenças infecciosas
o 1ª causa de mortes dos pacientes com AIDS
TB humana: notificação obrigatória
TB humana por M. bovis (zoonose)
o Dados escassos Brasil ???
o Argentina: 0,4 a 6,2% dos casos de tuberculose
o Espanha: menos que 0,5%
o Reino Unido: 1,0%
8. Infecção humana (M. bovis)
Quadro patológico, sinais e sintomas e tratamento iguais para TB causada pelo M.
tuberculosis e M. bovis
Diagnóstico da TB em humano: baciloscopia do escarro
Não se realiza o isolamento e identificação do agente na maioria dos laboratórios da
rede de saúde
Falta de dados epidemiológicos
Consenso:
Aumento da incidência de tuberculose bovina
Aumento do risco da tuberculose zoonótica
Fatores de risco:
Contato direto com animais enfermos em países desenvolvidos e em
desenvolvimento
Zoonose ocupacional: veterinários, magarefes, criadores
Consumo de leite não pasteurizado em países em desenvolvimento (risco para
população)
9. Etiologia
Bactérias bastonetes (bacilos)
Família: Mycobacteriaceae
Gênero: Mycobacterium
M. bovis
Morfologia
Bacilos curtos aeróbios
Imóveis
0,5 a 7,0 μm x 0,3 a 0,5 μm
Sem cápsula
Sem esporos
Gram-positivas (coloração ruim)
Zielh-Nielsen
Álcool-ácido-resistentes (vermelho)
Micobactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis (doença tuberculose)
M. tuberculosis: humanos e bovinos
M. bovis: humanos e mamíferos
M. africanum: humano – África
M. microti, M.canettii : oportunistas – imunossuprimidos
Micobactérias não tuberculosas - Complexo MAIS
M. avium
M. intracellulare
M. scrofulaceum
Aves e suínos
Humano: imunossuprimido
• Não patogênicas para os bovinos e bubalinos
• Reações inespecíficas à tuberculinização – interfere no diagnóstico
• Lesões granulomatosas LN do trato gastro-intestinal de suínos - abate
Resistência
Instalações 2 anos
Fezes 2 anos
Água 1 ano
Solo 2 anos
Pastagens 2 anos
Carcaça 10 meses
Inativação
• DESINFETANTES
Hipoclorito de sódio 5%
Fenol 5%
Formol 7,5%
Hipoclorito de cálcio 5%
Exposição por 3 horas
• CALOR
Autoclavação: 120oC por 20 minutos
Pasteurização lenta: 65oC por 30 minutos
Pasteurização rápida: 72 a 74oC por 15-20 segundos
Fervura
10. Cadeia epidemiológica
• Transmissão entre bovinos
• Fonte de infecção:
• Animais infectados
• Assintomáticos (infecção crônica)
• Bovinos
• Cães, gatos, suínos, silvestres (reservatórios - difícil controle)
• Via de eliminação
• Gotículas e secreções respiratórias (corrimento nasal, orofaríngeo)
• Leite e colostro
• Sêmen
• Urina e Fezes
• Meio de transmissão
• Aerossóis (90%) – estabulação (leiteiro)
• Pastagens, água e alimentos contaminados
• Colostro e leite - bezerro
• Porta de entrada
• Trato respiratório (90% das infecções)
• Trato digestivo, mucosas e pele lesada
Transmissão entre bovinos (raras)
Transmissão transplacentária
Raro – vacas com TB genital
Sexual
Epididimite e metrite tuberculosa
Cutânea: objetos contaminados
Hospedeiros susceptíveis:
Animais domésticos, silvestres
Bovinos, bubalinos, humanos e suínos
Equinos, caprinos, ovinos, caninos e felinos são mais resistentes
Animais silvestres
Países desenvolvidos (TB bovina erradicada) – re-infecção
Reservatórios – mantém na natureza
Humano e bovino
Europa: texugo (Meles meles)
Nova Zelândia: marsupial silvestre (Trichosurus vulpecula) EUA: cervídeos
Brasil: desconhecida a importância desses animais como reservatório do agente para
bovinos
Transmissão para humanos
Fonte de infecção
Bovinos (principal)
Via de transmissão:
Ingestão leite e derivados crus
Crianças, idosos, imunossuprimidos
Forma extra-pulmonar
Ingestão carne crua
Brasil: pouca importância – sem hábito
Principal em países sem controle inspeção produtos origem animal
Fonte de infecção
Cães infectados com M. bovis
Botucatu, SP -1994
Família e cão com tuberculose
Cão é risco em potencial de transmitir para humanos
Recomendado o sacrifício (Megid, 1994)
Fonte de infecção: Bovinos
Ocupacional
Tratadores, criadores, ordenhadores, MV
Inalação de aerossóis (forma pulmonar)
Magarefes
Aerossóis
Carcaça – lesões pele
“verruga do magarefe”
11. Patogenia
Doença crônica
Desenvolvimento progressivo de lesões nodulares denominadas tubérculos, que
podem localizar-se em qualquer órgão ou tecido
A eliminação do M. bovis tem início antes do aparecimento dos sinais clínicos.
Porta de entrada (mucosa respiratória ou intestinal)
Multiplicação dos bacilos (pulmão ou intestino)
Migração neutrófilos, macrófagos e linfócitos fagocitar bacilo (foco primário)
Bacilos são transportados pelos fagócitos LN que drena a região 7 a 10 dias p.i.
PE e LN: formação de foco necrótico caseoso no centro e circundado por cápsula
fibrosa = granuloma ou tubérculo
Foco primário + lesões LN regional = Complexo primário
7 a 15 dias: Ags do M. bovis já sensibilizaram os linfócitos T
Após a formação do Complexo primário
Evolução:
Cura clínica
Cura bacteriológica
Progressão da doença
Homem: 90% - cura clínica
Calcificação dos tubérculos
Bacilos permanecem sequestrados e quiescentes
Re-ativação endógena dos focos (queda resistência – HIV+)
Reassume caráter progressivo, crônico no organismo já sensibilizado reações com
grandes granulomas, necróticas, calcificações
Bovinos: mais comum doença progressiva
Bacilos escapam dos focos (LN) difusão linfo-hematógena espalha organismo
generalização
Formação de inúmeros tubérculos em vários órgãos e serosas (pelural e peritonial)
Grãos de milho tuberculose miliar
Ou reativar (gestação, doença, lactação)
Final da doença – anérgico (esgotamento da linhagem de linfócitos – não reage mais à
tuberculinização)
Lesões macroscópicas Bovinos – Serviço de Inspeção
Coloração amarelada (bovinos) e esbranquiçadas (bubalinos)
Forma de nódulos de 1 a 3 cm de diâmetro
Um ou + confluentes
Aspecto purulento ou caseoso e cápsula fibrosa
Pode ter necrose de caseificação no centro da lesão ou, ainda, calcificação nos casos
mais avançados
Presentes em qualquer tecido do animal
LN (mediastínicos, retrofaríngeos, bronquiais, parotídeos, cervicais, inguinais
superficiais e mesentéricos), em pulmão e fígado
12. Sinais clínicos em bovinos
Assintomáticos (maioria)
Caquexia progressiva
Tosse seca, curta e repetitiva
Hipertrofia dos linfonodos
Mastite e infertilidade
Cansaço
13. Sinais clínicos em humanos
PI: 4 a 12 semanas
Forma Pulmonar
Tosse crônica (+ 3 semanas)
Escarro (expectorar sangue – bacilo)
Febre
Dificuldade respiratória
Dor toráxica
Hemoptise
Perda de peso (caquexia)
Forma Extra-pulmonar (+ rara)
Ingestão leite e derivados contaminados
LN submandibulares e cervicais
Escrófulas
Crianças
14. Diagnóstico em humanos
Diag. Clínico + Radiológico + Baciloscopia
Baciloscopia: Exame do escarro (rotina)
BAAR: coloração de Ziehl-Neelsen
Não identifica a espécie de Mycobacterium
Cultivo microbiológico: isolamento e identificação
Demorado
PCR
Tuberculinização intradérmica: Teste de Mantoux
Reação de hipersensibilidade tardia (celular)
Alérgica – org. já sensibilizado pelos Ags da micobactéria
Edema, rubor, dor
Positiva Fraca: > 5 a 9 mm / Positiva Forte: ≥ 10 mm
15. Tratamento em humanos
Posto de saúde – ter certeza que é realizado
Demorado (mínimo 6 meses)
Paciente desiste antes do fim (resistência)
Após 2 semanas de tto – sem transmissão
ATB – antituberculosos: Izoniazida / Rifampicina / Pirazinamida
16. Diagnóstico TB bovina
Clínico / Anatomopatológico (lesões – inspeção)
DIRETOS
Presença do agente etiológico:
isolamento do agente em meio de Stonebrink e identificação bioquímica
detecção de DNA (PCR)
INDIRETOS
Resposta do animal ao agente etiológico: Tuberculinização
Medida da imunidade celular contra Ags do M. bovis – hipersensibilidade
tardia (tipo 4) – detectada a partir 3 8 semanas pós-infecção
Tuberculinização intradérmica (PNCETB – MAPA)
MV habilitado
Bovinos e bubalinos > 6 semanas idade
Tuberculina: proteína Mycobacterium – purificada – meio de cultura
PPD bovina: 1,0 mg/mL (32.500 UI) (M. bovis)
PPD aviária: 0,5 mg/mL (25.000 UI) (M. avium)
Teste da Prega Caudal - Bovino de corte – triagem
Dosagem: 0,1 mL de PPD Bovino, via intra-dérmica
Leitura: Antes e 72 horas + / - 6 horas
Interpretação: avaliação visual e palpação
Animal reagente: qualquer aumento na prega inoculada
Não reagente: ausência de qualquer reação no local da aplicação
Teste Cervical Simples (rotina)
Pecuária de corte ou de leite
Local de inoculação:
Terço médio da tábua do pescoço
Região da espinha da escápula
Dosagem 0,1 mL de PPD Bovino, via I.D
Leitura antes da aplicação e 72 horas 6 horas após
INTERPRETAÇÃO:
Resultado ∆B = B72 – B0 (mm)
TESTE CERVICAL COMPARATIVO (TCC)
Teste confirmatório pecuária corte ou leite
Reações inespecíficas / reagente
Local de inoculação:
o Terço médio da tábua do pescoço
o Região da espinha da escápula
0,1 mL de PPD bovino, I.D.
0,1 mL de PPD aviário, I.D
Leitura: antes da aplicação e 72 horas 6 horas após
INTERPRETAÇÃO: diferença entre as reações ao PPD Bovino e Aviário
Eliminar falso-positivo: Aviária – reação cruzada por micobactérias
ambientais
17. Prevenção e controle da TB zoonótica
Vacinação de humanos: BCG (recém-nascido)
Tratamento dos humanos infectados (antibióticos)
Zoonose: papel do veterinário
Controle da doença nos animais
PNCEBT
Proibido o tratamento dos animais
Teste nos rebanhos reagentes sacrifício
Notificação obrigatória órgãos D.S.A.
Inspeção Sanitária POA
Leite e derivados: tratamento térmico (pasteurizado)
Carcaças: lesões tuberculosas
Controle da saúde funcionários / magarefes
Limpeza e desinfecção instalações animais / ambiente
Instalações adequadas, que permitem boa ventilação e exposição
direta à luz solar, contribuem para prevenir a contaminação do
ambiente. Recomenda-se higienizar e desinfetar periodicamente todas
as instalações, especialmente os bebedouros e os cochos (hipoclorito
de sódio 5%, fenol 5%, formaldeído 3%, cresol 5%)
Educação em saúde
Manual - PNCEBT – MAPA, 2006:
Os animais que apresentarem testes diagnósticos positivos para tuberculose
deverão, preferencialmente, ser encaminhados ao abate sanitário em
estabelecimentos com serviço de inspeção de carcaças. Como alternativa, eles
poderão ser destruídos na própria unidade de criação, observados os critérios abaixo
especificados. É preciso salientar, ainda, que a destruição do animal precisa ser
acompanhada pelo serviço oficial de defesa sanitária animal.
Deve-se abolir a utilização do leite de vacas reagentes para qualquer finalidade, e
em quaisquer circunstâncias.
Constituem medidas importantes o monitoramento dos rebanhos pela detecção
de lesões tuberculosas – realizado pelo serviço de inspeção de carcaças quando do
abate dos animais –, e o controle de trânsito e de participação em exposições, feiras e
leilões.
A inspeção sanitária dos produtos de origem animal destinados ao consumo
humano e a pasteurização ou esterilização do leite e derivados diminuem os riscos de
transmissão do M. bovis ao homem.
O serviço de inspeção oficial participa do Programa Nacional de Controle e
Erradicação da Brucelose e Tuberculose Animal, em colaboração com o serviço de
defesa oficial, visando melhorar a eficácia das ações de vigilância sanitária e de
monitoramento deste Programa.
São atribuições específicas do serviço de inspeção oficial:
I – realizar o abate sanitário de animais identificados como positivos para
brucelose ou tuberculose;
II – cumprir procedimentos higiênico-sanitários e fazer o julgamento e
destinação de carcaças e vísceras, conforme previsto na legislação pertinente;
III – comunicar ao serviço de defesa oficial os achados de matança, em
carcaças e vísceras, sugestivos de tuberculose.
Principais referências:
1. ACHA, P. N.; SZYFRES, B. Zoonoses and Communicable Diseases Common to Man and
Animals. 3. ed. Vol. I, II, III. Scientific and Technical Publication nº 580, Parasitoses.
Washington, D.C.: PAHO 2003.
2. Brasil. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Programa Nacional de Controle
e Erradicação da Brucelose e da Tuberculose Animal (PNCEBT) / organizadores, Vera Cecilia
Ferreira de Figueiredo, José Ricardo Lôbo, Vitor Salvador Picão Gonçalves. - Brasília:
MAPA/SDA/DSA, 2006. 188 p.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica / Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – 7. ed. – Brasília : Ministério
da Saúde, 2010.816 p.
4. CORRÊA, W.M.; CORRÊA, C.N.M. Enfermidades Infecciosas dos Mamíferos Domésticos. 2ª
ed. São Paulo: MEDSI - Editora Médica e Científica Ltda, 1992.
5. Site Organização Mundial da Saúde (OMS): http://www.who.int/topics/tuberculosis/en/