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Ultrassom Terapêutico para Reabilitação de Artrose de joelho na
Terceira Idade
Kayo Cesar Silva de Oliveira1
Pós Graduação em Traumato Ortopedia com Ênfase em Terapia Manual – Faculdade
Ávila
Resumo A Artrose ou Osteoartrose e uma doença degenerativa, uma resposta
complexa dos tecidos articulares a fatores genético, ambientais e
principalmente a idade. As ocorrências comuns são nos pacientes da terceira
idade principalmente nas do sexo feminino. O joelho é a articulação intermédia
do membro inferior que tem como função a locomoção e a sustentação do peso
corporal, uma grande juntura sinovial do corpo humano. O ultrassom e um
recurso amplamente usado na fisioterapia, sendo empregadas na reabilitação
das mais variadas patologias, tanto nos processos agudos como crônicos. Este
trabalho trata-se de pesquisa minuciosa sobre os benefícios ultrassom
terapêutico no tratamento da osteortrite (artrose). Esta modalidade de
tratamento, por sua vez, voltada para o contingente da terceira idade, vem para
somar o leque de possibilidades no cuidado das varias doenças articulares
degenerativas que por fim auxilia na reparação e no tratamento desta
patologia. Essa Pesquisa sistemática tem por bases os dados colhidos em
livros especializado e artigos digitais, visando discutir as causas, efeitos do
tratamento utilizando o aparelho da eletroterapia (Ultrassom), Cinesioterapia
hidroterapia. Foram analisadas literaturas especializadas e alguns artigos
relacionados por fim, a conclusão após a realização deste artigo, foi constatada
os benefícios da aplicação do ultrassom no processo de reabilitação dos
sujeitos citados.
Palavra Chave: Artrose de joelho, Ultrassom, envelhecimento populacional.
1pós-graduando em Traumato Ortopedia com Ênfase em Terapia Manual
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1. Introdução
A terceira idade, de acordo com a ONU, corresponde ao contingente
populacional que atinge os 60 anos de idade e que hoje, ocupa mais da
metade da população mundial. O Brasil é um país que sua população vem
envelhecendo a passos largos, ainda em 2011, a população idosa era de 20,5
milhões, o equivalente a 10,8% da população total, e algumas Projeções
indicam que, em 2020, a população idosa brasileira será de 30,9 milhões
representando 14% da população total. Esse envelhecimento acelerado vem
produzindo também dificuldades de saúde a estes, problemas a serem
sanados no âmbito das demandas cientificas, correspondentes a questão aos
cuidados com esses sujeitos, um dos principais problemas detectados neste
meio, e a osteoartrite (OA), também chamada de artrose ou processo
degradativo/degenerativo articular. A OA é a forma mais comum das doenças
articulares e afeta principalmente quadris, joelhos, mãos e pés das pessoas da
terceira idade. Nos EUA, estima-se que 36,4% dos indivíduos dentro da
perspectiva dos da terceira idade, possuem OA nos joelhos. A OA e uma
doença Articular degenerativa, uma resposta complexa dos tecidos articulares
a idade, fatores genéticos e ambientais e a principal causa de dor articular. Há
algumas décadas, o tratamento da OA se limitava ao uso de fármacos
analgésicos simples, anti-inflamatórios, procedimentos físicos, infiltração com
corticoides e, em casos não sensíveis, tratamento cirúrgico, mas ultimamente o
ultra som terapêutico vem obtendo um grande destaque. O Objetivo do estudo
e relata e discutir através de analises das literaturas especializadas a
importância da fisioterapia Ortopédica, associando a utilização do ultrassom
terapêutico, para a reabilitação dos pacientes com artrose de joelho, em
especial o sujeito da terceira idade, tendo em vista, proporcionar a saúde e
uma melhor qualidade de vida para estes.
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2. Fundamentação Teórica
A artrose ou osteoartrose, e ainda chamada de gonartrose (OA) é uma
doença de caráter degenerativo que provoca a destruição da cartilagem
articular de forma progressiva e leva à deformidade da articulação,
potencialmente com desequilíbrio muscular e ligamentar e ainda degeneração
de outras estruturas presentes nesta articulação, como superfícies ósseas,
meniscos, sinoviais e cápsula articular.
Segundo RADL2
A primeira evidencia da existência da osteoartrose(OE),foi observada em um fóssil denominado Lucy, um Australopithecusafarensis que provavelmente viveu a três milhões de anos, considerando os achados de processos articulares degenerativo em mamíferos e repteis pré-históricos, a AO e uma doença conhecida dos seres vivos há mais de 150 milhões de ano (p.66)
Então foi constatado que as múltiplas doenças reumáticas possuem
cargas históricas, e foram bastante contundentes, em todas as distintas
épocas, tendo em vista que o aparecimento do seu tratamento só veio a surgir
com o amadurecimento cientifico dos estudos e as novas descobertas
cientificas a partir do inicio da idade contemporânea. A OA ocorre em milhões
de pessoas no mundo tudo sendo a mais prevalecente das doenças articulares
e se manifestam clinicamente na maioria idosos do sexo feminino,
De acordo com COIMBRA3:
Cerca de 85 da população geral que apresentam evidencias radiográficas de OA tem por volta de 65 anos de idade. Geralmente distribui-se e homogeneamente entre homens e mulheres, quando todas as idades são analisadas. No entanto quando analisarmos os grupos de idade superior aos 55 anos, às mulheres as mulheres são mais afetadas e parecem desenvolver uma doença mais grave, provavelmente associada aos hábitos ou a pré disposição genética (p.196)
2RADLAndreLuiz,,DRIUSSO, patrícia,CHIARELLO Berenice, GUIMARAES Cláudio - Fisioterapia reumatologica/ Barueiri SP : Manole, 2007 3MOREIRA,Caio. CASTELARGeraldo da Rocha Pinheiro, MOREIRA Caio, FRANCISCO João/Reumatologia essencial/ Marques Neto-Rio de Janeiro/Rj, Guanabara Koogam,2009
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O envelhecimento é caracterizado pelo declínio das funções dos órgãos,
possuindo uma linealidade em função do tempo, sem definir um ponto exato de
transição. Normalmente começa a ocorre essa perda natural e gradual de
funções, a partir dos 30 anos de idade.
Segundo a Organização das Nações Unidas4, em relação aos países em
desenvolvimento, os idosos são indivíduos com idade igual ou superior a 60
anos. Estudos demonstram que nos últimos anos essa população vem
crescendo rapidamente. Projeções estatísticas da Organização Mundial da
Saúde (OMS) evidenciam que, em 2050, o Brasil terá 32 milhões de pessoas
idosas, podendo ser classificado como o sexto país quanto ao contingente de
idosos.Segundo OISHI &DRIUSO5 afirmam:
O envelhecimento Manifesta-se por declínio das funções dos diversos órgãos, que, caracteristicamente, tende a ser linear em razão do tempo, não se conseguindo definir um ponto exato de transição. Ele tem inicio pouco perceptivo, ate que surjam as primeiras alterações funcionais e/ou estruturais atribuídas ao envelhecimento. Admite-se como regra geral, que cada ano a partir dos 30 anos de idade haja perda de 1 / da função orgânica. (p.2)
Ainda de acordo com a relevante velocidade do crescimento
contingencial da população idosa em paralelo as doenças crônicas
degenerativas das articulações, MASCARENHAS6conclui:
Com o envelhecimento populacional e as conseqüentes modificações nos padrões de morbidade, invalidez e mortalidade, observam-se o aumento da prevalência e a incidência de doenças crônico-degenerativas, as quais interferem de forma negativa na qualidade de vida dos idosos (p 33)
A Terceira Idade é uma fase da vida pela qual a maioria dos indivíduos
de uma sociedade bem equilibrada e igualitária tende a passar. Quando esses
4organização intergovernamental criada para promover a cooperação internacional. 5DRIUSSO, patrícia.Chiarello Berenice,GuimaraesCláudio -Fisioterapia Gerontologica/BarueiriSP :Manole, 2007 6MASCARENHAS, C. H. M. et al. Avaliação Funcional de Idosas com Osteoartrite de Joelho submetidas a Tratamento Fisioterapeutico. Artigo Original. Rev Baiana Saúde Publica Miolo. indd. dez/2010.
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fatores não se apresentam, muito dificilmente teremos o envelhecimento sadio
dos sujeitos dessa sociedade. Embora seja ainda a época da vida em que
esses indivíduos sejam apresentados a doenças e males que nunca antes
tinham aparecido enquanto era jovem, a terceira idade vem com a promessa
de uma nova visão de mundo, uma postura renovada, que passa a condizer
com a condição de idoso
O joelho é a articulação intermédia do membro inferior que tem como
função a locomoção e a sustentação do peso corporal. Uma grande juntura
sinovial do corpo humano, o joelho também e uma da mais completa e
complexa articulação. O joelho e uma articulação, exposta constantemente a
ação do peso corporal. Com isso depende da relação entre sua anatomia
óssea, atividade muscular e ligamentar para sua estabilidade. Possuem dois
graus de movimento, a flexão-extensão e a rotação com o joelho a 90 graus.
Segundo KAPANDJJ7;
(...) é uma articulação classificada como gínglimo, realiza flexão-extensão e de forma acessória possui um segundo grau de liberdade, a rotação sobre o eixo longitudinal da perna que só aparece quando o joelho está flexionado. O joelho trabalha essencialmente em compressão pela ação da gravidade. (p.76)
Cartilagem articular, e um tipo de tecido especial que reveste a
extremidade de dois ossos unindo-os, que possuem algum grau de
movimentação entre eles. Os joelhos, os tornozelos, os dedos das mãos, os
dos pés, o quadril, as vértebras da coluna, os ombros, os cotovelos, os punhos,
a mandíbulas são exemplos perfeitos de articulações. E em todas estas
articulações está presente o tecido cartilaginoso.
Figura 1 – Joelho 8
7KAPANDJI, AI. Fisiologia Articular: Membro Inferior. 5ª edição. Editora Guanabara Koogan, 2000. 8Disponível em https://www.amato.com.br/content/dor-nos-joelhos
6
A função básica da cartilagem articular é de manter a diminuição do
atrito entre as duas superfícies ósseas, quando estas, executam qualquer tipo
de movimento, funcionando como mecanismo de absorção de choque quando
submetido à forças de pressões (como no caso do quadril, joelho, tornozelo e
pé), ou de tração, como no caso dos membros superiores. Para que este
movimento de atrito entre dois ossos seja diminuído, outras estruturas também
fazem parte da articulação, desempenhando papéis específicos como no caso
do líquido sinovial, que lubrifica as articulações e, dos ligamentos, que ajudam
a manter unidas e estáveis as articulações.
Uma das doenças articulares mais comuns e a osteoartrose ou artrose.
A osteoartrose do joelho é uma doença de caráter inflamatório e degenerativo
que provoca a destruição da cartilagem articular e leva a uma deformidade da
articulação.
Figura 2-Joelho com a artrose9
A etiologia do processo degenerativo é complexa e inicia- se com o
envelhecimento, ou na vida do paciente podem ocorrer fatos que provoquem o
início precoce desse processo degenerativo natural, como as doenças
inflamatórias ou infecciosas que destroem a estrutura cartilaginosa ou os
traumas que envolvem a cartilagem, precipitando a osteoartrose. A estrutura da
cartilagem e os aspectos inflamatórios do processo degenerativo têm sido
muito estudados atualmente, e recentes avanços têm demonstrado que
existem outras possibilidades de tratamento além do medicamentoso ou
cirúrgico. RADL10ainda reforça:
9 Disponível em http://www.ortopediasp.com/joelho/78-joelho/85-osteoartrose-do-joelho 10 Idem 2
7
O Tratamento desses pacientes deve ser multidisciplinar, o diagnostico e o tratamento precoce pode minimizar os sintomas, auxiliar o retorno ou a manutenção de suas atividades diárias. A fisioterapia dispõe de um grande arsenal de recursos e técnicas terapêuticas para o tratamento da OA, embora alguns recursos não apresentem comprovação cientifica. (p.72)
Há algumas décadas, o tratamento da OA se limitava ao uso de
fármacos analgésicos simples, anti-inflamatórios, procedimentos físicos,
infiltração com corticóides e, em casos não sensíveis, tratamento cirúrgico, mas
ultimamente o ultra som terapêutico vem obtendo um grande destaque.
O U.S. terapêutico uma modalidade de penetração profunda, capaz de
produzir alterações nos tecidos. Dependendo da freqüência das ondas, o
ultrassom é utilizado para o diagnóstico por imagem, cura terapêutica de
tecidos ou até mesmo destruição de tecidos. Ele vem sendo empregado há
mais de 40 anos no tratamento de diversas patologias e é um recurso
amplamente usado na fisioterapia, sendo empregadas na reabilitação das mais
variadas patologias, tanto nos processos agudos como crônicos. O ultrassom
terapêutico (US) é uma das modalidades físicas sugeridas pelo Colégio
Americano de Reumatologia e Liga Europeiaub contra o Reumatismo para o
tratamento da dor e perda funcional causada pela OA.
As alterações fisiológicas da aplicação do ultrassom terapêutico (UST)
em tecidos biológicos são tradicionalmente agrupadas em duas classes:
efeitos térmicos e efeitos mecânicos (não térmicos). Ambos ocorrem no
organismo, mas a proporção e a magnitude de cada um deles dependem do
ciclo de fornecimento e da intensidade de saída. Segundo PETERSON11;
As alterações fisiológicas da aplicação do ultra som terapêutico (UST) em tecidos biológicos são tradicionalmente agrupadas em duas classes: efeitos térmicos e efeitos mecânicos (não térmicos). Ambos ocorrem no organismo, mas a proporção e a magnitude de cada um deles dependem do ciclo de fornecimento e da intensidade de saída (, 2002).
11PETERSON, L., RENSTRÖM, P. Lesões do esporte: prevenção e tratamento. 3. ed. São Paulo: Manole, 2002.
8
O ultrassom é produzido por uma corrente alternada que se propaga
através de um cristal piezoelétrico12 (quartzo) alojado em um transdutor13. A
vibração desses cristais provoca a produção mecânica das ondas sonoras de
alta freqüência acima de 20.000 Hz produzindo cargas elétricas positivas e
negativas. Esse ultrassom é originado pelo transdutor vibratório que produz
ondas cinéticas ou mecânicas, (essas chamadas de oscilações) que, aplicado
sobre a pele, atravessa e penetra no organismo em diferentes profundidades,
dependendo da freqüência. A freqüência (MHz) do ultrassom é responsável por
determinar a profundidade de penetração da onda mecânica no tecido-alvo,
assim, quanto maior a freqüência da onda ultrassônica, menor será sua
penetração nos tecidos e maior será a absorção. Utiliza-se na fisioterapia a
freqüência de 1MHz para tecidos mais profundos e 3MHz para tecidos
superficiais. Essas ondas sonoras podem ser produzidas como contínuas ou
pulsadas, LOW J.14 comenta;
Freqüência de 1 MHz, e Indicada para recuperação de estiramento muscular, artrose, neurite, bursite, osteites, claudicação intermitente, periartrite, doença de Raynaud, radiculites, Herpes Zoster, Lombalgias, reumatismos diversos, mialgias, miosites, mielites, síndrome do escaleno, nevralgias, tenossinovites, edemas, traumatismos, torcicolos, aderências, etc. Já a Freqüência de 3 MHz e Indicado para produzir lipólise (quebra de gorduras), aplicação direta em pós-operatórios de cirurgias plásticas e fonoforese, ou seja, a introdução de radicais/substâncias químicas nos tecidos através do ultrassom, como Celulite (grau 1, 2 e 3), Pós-operatório (imediato e tardio), Ritdoplastia (imediata e tardia), Fonoforese, Pós-Lipoaspiração, Pós-Abdominoplastia e Fibroses.(p.58)
O ultrassom pode ser produzido na forma de ondas contínuas ou
pulsado. No modo contínuo, não ocorre interrupção na propagação da energia,
ocorrendo transferência contínua dessa energia para o tecido irradiado. Já o
modo pulsado apresenta breves interrupções na propagação de energia e
resulta em uma redução do aquecimento tecidual, embora com o mesmo nível
12Cristal que, quando submetido a uma pressão, gera um campo elétrico. 13Dispositivo que é capaz de converter um tipo de energia de entrada em outro de saída. 14LOW J, REED A. Eletroterapia explicada: princípios e prática. 3ª ed. São Paulo: Manole; 2001
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de estímulo mecânico, o que permite potencializar os efeitos não térmicos do
ultrassom sobre os tecidos. PRENTICE15conclui;
Os benefícios do ultrassom são dependentes dos parâmetros utilizados para aplicação do aparelho, principalmente da dosimetria. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada, diferenças teciduais, duração da aplicação e o objetivo da conduta terapêutica também devem ser considerados (p.112)
Figura 3– Instrumento do tratamento com ultrassom16
3. Resultados e Discussão
O presente artigo através de uma minuciosa revisão bibliográfica teve
como principal objetivo, analisar os métodos de tratamento fisioterapêutico de
ultra som em pessoas da terceira idade com osteoartrite de joelho.
Foi visto que os principais sintomas que o paciente idoso acometido pela
osteoartrite apresenta, é a dor articular, rigidez matinal, crepitação, diminuição
da amplitude de movimento articular e muscular, bem como redução do
trofismo muscular e a sobrecarga ligamentar. A articulação do joelho do sujeito
da terceira idade é uma das articulações mais afetadas pela ostoeartrite,
devido ao desgaste natural ocorrido pelo envelhecimento e sobrecarga da
função mecânica que esta direcionada ao desempenhar no membro inferior.
Por ser a articulação central dos membros inferiores e ser estabilizada
15PRENTICE, we. Modalidades terapêuticas em medicina esportiva. 4ª ed. São Paulo: Manole; 2002. 16 Aparelho de ultrassom
10
especificamente por ligamentos, a articulação do joelho está suscetível a
lesões e a sobrecarga articular devido à obesidade, atividades ocupacionais
repetitivas, períodos prolongados em posição agachada e ajoelhada, lesões de
meniscos e ligamentos, atividades esportivas de alto impacto, fatores
endócrinos, genéticos e idade. Antes de mais nada, o profissional da
fisioterapia precisa compreender a patogenia e complexidade dessa
articulação, a fim de atentar-se para a necessidade do tratamento mais
adequado à melhor recuperação do paciente idoso.
O Ultrassom no modo pulsado à ressonância de 1MHZ estimula mais
precocemente a quimiotaxia para células polimorfo nucleares17,produzindo
efeitos não térmicos e conseqüentemente diminui o tempo do processo
inflamatório, por isso e a mais indicada para essa especificidade de tratamento
no joelho dos idosos com artrose, contudo comprovando o beneficio e
eficiência do tratamento que esta modalidade possui. Outros tratamentos
complementar pode ser crucial para uma rápida recuperação, esse consiste em
terapia física voltada para o movimento minucioso da recuperação do joelho
pré- tratado com o ultrassom, conhecido como cinesioterapia.
A Cinesioterapia é a terapia ou tratamento através do movimento e
englobam recursos e técnicas variados, incluindo mobilização ativa e passiva,
exercício respiratórios, exercícios para o fortalecimento muscular, reeducação
da postura, coordenação motora, equilíbrio, entre outros. Seus procedimentos
usam o movimento dos músculos, articulações, ligamentos, tendões e
estruturas ligados ao sistema nervoso central e periférico, tendo como objetivo
recuperar a função dos mesmos. A Cinesioterapia motora pode ser ativa ou
passiva, sendo que a ativa se divide em três tipos: ativo assistido, ativo
resistido e ativo livre. A Cinesioterapia motora ativa conta com a participação
ativa e consciente do paciente onde ele executa voluntariamente os
movimentos. A passiva, o fisioterapeuta realiza os movimentos sem ajuda do
paciente. Quando a atividade é impossível ou contra indicada, são usados
movimentos passivos para manter a elasticidade dos músculos e a livre
amplitude de movimento nas articulações. O movimento é executado
manualmente ou através de aparelhagens especiais, que imitam os
17 Pertencente ao sistema imunológico e se encarregam de proteção corporal das infecções bacterianas.
11
movimentos fisiológicos ou realizam-se manipulações de diferentes segmentos
ou tecidos, com o auxílio de diversas metodologias. A Cinesioterapia ativo
assistido é realizada pelo paciente que recebe ajuda parcial do fisioterapeuta. A
Cinesioterapia ativo livre é realizada pelo paciente com ou sem a ação da força
da gravidade, enquanto na Cinesioterapia ativo resistido o movimento é
realizado contra a resistência manual do fisioterapeuta. Segundo Gardiner
(1995).
E a Hidroterapia, essa especificidade de tratamento pela água sob suas
diversas formas e temperaturas variáveis. A hidroterapia, por sua vez, é um
recurso da fisioterapia que utiliza as propriedades da água na prevenção e no
tratamento de diversas patologias. Consiste na realização de exercícios
específicos em piscina coberta e aquecida, visando obter uma melhor e mais
rápida recuperação do paciente. Entre seus benefícios, destacamos o
relaxamento muscular, alívio da dor, diminuição de edemas, ganhos de
amplitude de movimento e ganhos de força muscular. A hidroterapia é indicada
para todas as áreas da fisioterapia que envolve problemas de ordem traumato-
ortopédicos, esportivos, neurológicos, reumáticos, estéticos e etc. Segundo
Bates (1998).
12
4. Metodologia
De acordo com a pesquisa apresentada, a metodologia aplicada quanto
a natureza é qualitativa, pelo motivo de trazer vários autores direcionados ao
contexto do tema proposto. Explicitando a consistência do material do artigo, os
autores minuciosamente selecionados, discorrem o determinado assunto
supracitado a referente de cada ponto ou tópico analisando. Quanto aos fins, e
exploratória e explicativa, pois e constituído de fontes coletadas baseadas nas
referencias e levantamentos textuais e bibliográficos, que, correspondem a
qualidade do tema indo além da observação profunda, classifica e identifica
suas causas.
Quanto aos meios o artigo e classificado como documental, e quanto
aos instrumentos de coletas de dados foi utilizado a analise de conteúdos de
cunho textual, digital e bibliográfico.
13
5. Bibliografia
DRIUSSO patrícia,. CHIARELLO Berenice, GUIMARAES Claudio - Fisioterapia
Gerontologica/ BarueiriSP : Manole, 2007
FATTINI, CA. e DÂNGELO, JG. Anatomia Humana Sistêmica e Segmentar. 2ª
edição. Ed. Atheneu 1998
KAPANDJI, AI. Fisiologia Articular: Membro Inferior. 5ª edição. Editora
Guanabara Koogan, 2000.
LOW J, REED A. Eletroterapia explicada,: princípios e prática. 3ª ed. São
Paulo: Manole; 2001
MASCARENHAS, C. H. M. et al. Avaliação Funcional de Idosas com
Osteoartrite de Joelho submetidas a Tratamento Fisioterapeutico. Artigo
Original. Rev Baiana Saúde Publica Miolo. indd. dez/2010.
MOREIRACaio,.CASTELARGeraldo da Rocha Pinheiro, MOREIRA Caio,
FRANCISCO João /Reumatologia essencial/ Marques Neto-Rio de Janeiro/Rj,
Guanabara Koogam,2009
MAGEE, D.J. Avaliação musculoesquelética, 5. ed. Barueri: Manole, 2010.
MASCARENHAS, C. H. M. et al. Avaliação Funcional de Idosas com
Osteoartrite de Joelho submetidas a Tratamento Fisioterapeutico. Artigo
Original. Rev Baiana Saúde Publica Miolo. indd. dez/2010.
MOURA, E., CAMPOS e SILVA, P. Fisioterapia: aspectos clínicos e
práticas da reabilitação. São Paulo: Artes médicas. 2005.
PETERSON, L., RENSTRÖM, P. Lesões do esporte: prevenção e tratamento.
3. ed. São Paulo: Manole, 2002.
PRENTICE, we. Modalidades terapêuticas em medicina esportiva. 4ª ed. São
Paulo: Manole; 2002
RADLAndreLuiz,,DRIUSSO, patrícia, CHIARELLO Berenice, GUIMARAES
Cláudio - Fisioterapia reumatologica/ Barueiri SP : Manole, 2007
BATES, A.; HANSON, N. Exercícios aquáticos terapêuticos. São Paulo: Ed.
Manole, 1998
14
GARDINER, M. Dena. Manual de terapia por exercícios. São Paulo: Santos,
1995.
http://www.ortopediasp.com/joelho/78-joelho/85-osteoartrose-do-joelho
https://www.amato.com.br/content/dor-nos-joelhos
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Pós Graduação em Traumato-Ortopedia com Ênfase em Terapia Manual-
Faculdade Ávila
Kayo Cesar Silva de Oliveira
Ultra-som Terapêutico para Reabilitação de Artrose de joelho
na Terceira Idade
Manaus
2017
16
Pós Graduação em Traumato-Ortopedia com Ênfase em Terapia Manual -
Faculdade Ávila
Kayo Cesar Silva de Oliveira
Ultra-som Terapêutico para Reabilitação de Artrose de joelho
na Terceira Idade
Manaus
2017
