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L’acide urique, un ennemi à
abattre ?Dr Catherine Masset
Service de Néphrologie
CHR Citadelle Liège11/09/2014
Acide urique : introduction
Acide urique (acide faible, non dissocié)Prédomine à pH < 5.5
Urate + H+ (forme anionique circulante, + soluble)Au pH physiologique ≈
7.40
Acide urique : introduction
Urate Cristaux d’urate
Image courtesy of Dr Anne-Kathrin Tausche
Précipitation de novo de cristaux
d’urate monosodique
Acide urique : introductionPool totalPool total
Chez lChez l’’homme homme ≈≈
1200 mg1200 mg
2x2x
le pool de la le pool de la femme en âge de procrfemme en âge de procrééererMoindre rMoindre rééabsorption tubulaire sous labsorption tubulaire sous l’’influence des influence des oestrogoestrogèènesnes
TurnTurn--over quotidien over quotidien ≈≈
60% du pool total60% du pool total
!!! En cas de d!!! En cas de déépôts de cristaux (goutte) :pôts de cristaux (goutte) :
urate mesururate mesuréé
< pool total d< pool total d’’urateurate
Acide urique : production
Production essentiellement hProduction essentiellement héépatiquepatique
Origine Origine endogendogèèneneDDéégradation des acides nuclgradation des acides nuclééiques endogiques endogèènes lors du nes lors du renouvellement ou de la lyse cellulairerenouvellement ou de la lyse cellulaire
Origine Origine alimentairealimentaireDDéégradation des acides nuclgradation des acides nuclééiques issus de liques issus de l’’alimentationalimentation
Métabolisme des purines
XanthineHypoxanthine
Guanine
xanthine oxidase
Uratexanthine oxidase
guanine désaminase
Inosine
Adénosine
adénosine désaminase
nucléosidephosphorylase
Produit final du catabolisme des
purines
Acide urique, sources alimentairesProtProtééines dines d’’origine animaleorigine animale
Viande, volailles, poissons, foie, rognons, cViande, volailles, poissons, foie, rognons, cœœur, gur, géésiers, ris de siers, ris de veau, extraits de viande, extraits de levures, gibiersveau, extraits de viande, extraits de levures, gibiers
Boissons alcoolisBoissons alcoolisééesesAlcool, biAlcool, bièères et dres et déérivrivéés, (pas le vin)s, (pas le vin)
LLéégumes/lgumes/léégumineusesgumineusesPetits pois, fPetits pois, fèèves, ves, éépinards, lentillespinards, lentilles
Acide urique : élimination
DDéégradation ngradation néégligeable au niveau tissulairegligeable au niveau tissulaire
ExcrExcréétion tel queltion tel quel
7070--80% r80% réénalenaleFiltration glomFiltration gloméérulaire, rrulaire, rééabsorption et ensuite sabsorption et ensuite séécrcréétion tion tubulairetubulaire
< 10% de la charge d< 10% de la charge d’’urate filtrurate filtréé
au niveau urinaireau niveau urinaire
2020--30% intestinale 30% intestinale (augmentation si IRC)(augmentation si IRC)
La clairance rénale de l'acide urique
Enomoto A, et al. Nature 2002; 417(6887):393-395.
Acide urique
Elimination acide urique ~10%
Tube contourné
proximal
GloméruleSANG
Réabsorption acide urique ~90%
≈
300 –
600 mg/j
Hyperuricémie : définition
Taux dTaux d’’acide urique qui excacide urique qui excèède la solubilitde la solubilitéé plasmatiqueplasmatique
Chez lChez l’’humain humain ≈≈
7 mg/dl 7 mg/dl ≈≈
valeur de saturation de valeur de saturation de ll’’urate (forme ionisurate (forme ioniséée de le de l’’acide urique) acide urique) àà
pH pH
physiologiquephysiologique
Hyperuricémie : classification
Production excessive Production excessive (10(10--15%) ou 15%) ou diminution de la diminution de la clairance rclairance réénale nale (85(85--90%) ou association des 290%) ou association des 2
11aireaire
: h: héérrééditditéé
polygpolygéénique, familialenique, familiale
22aireaire
: r: réésulte de maladie, consommation de msulte de maladie, consommation de méédicaments dicaments
ou de toxiques, rou de toxiques, réégime alimentairegime alimentaire
Hyperuricémie 2aire
IRCIRC
ObObéésitsitéé
HHéémopathiesmopathies
Maladies hMaladies héémolytiquesmolytiques
MALADIES
Hyperuricémie 2aire
DiurDiuréétiques : thiazides ou tiques : thiazides ou diurdiuréétiques de ltiques de l’’anseanse
Inhibiteurs de calcineurine : Inhibiteurs de calcineurine : cyclosporine > tacrolimuscyclosporine > tacrolimus
AAS lowAAS low--dosedose
Ethambutol/pyrazinamideEthambutol/pyrazinamide
EthanolEthanol
LevodopaLevodopa
CytostatiquesCytostatiques
MEDICAMENTS OU REGIME ALIMENTAIRE
Hyperuricémie asymptomatique
FrFrééquente !!!quente !!!
Si persisteSi persiste
Rechercher une cause traitable (Rechercher une cause traitable (««
22aireaire
»»))
Urines de 24hUrines de 24hΔΔ
≠≠
entre hyperproduction et dentre hyperproduction et dééficit dficit d’é’élimination limination
Choix du traitement !Choix du traitement !
Hyperuricémie asymptomatique
Ne pas traiter dNe pas traiter d’’emblemblééee
≠≠
maladie au sens propremaladie au sens propre
Facteur prFacteur préédisposant disposant ««
nnéécessairecessaire
»»
àà
la gouttela goutte
FrFrééquence de complications quence de complications ««
rarerare
»»
ÉÉvaluer le risque individuel de complicationsvaluer le risque individuel de complications
BBéénnééfices/risques dfices/risques d’’un traitement un traitement àà
long termelong terme
Hyperuricémie asymptomatiqueΘΘ
ssissi
HyperuricHyperuricéémie smie séévvèère re > 13 mg/dl Hô, > 10 mg/dl Fê> 13 mg/dl Hô, > 10 mg/dl Fê
HyperHyper--uricosurie suricosurie séévvèèrere
> 1100mg/24h > 1100mg/24h urolithiase > urolithiase > 50%50%
RRéégime !!!gime !!!
Si uricosurie reste > 1000 mg/24h Si uricosurie reste > 1000 mg/24h allopurinol jusquallopurinol jusqu’à’à uricosurie < 800 mg/24huricosurie < 800 mg/24h
CTH ou RTH envisagCTH ou RTH envisagéée, avec risque de e, avec risque de ΣΣ
de lyse de lyse tumorale tumorale : hydratation, allopurinol ou rasburicase: hydratation, allopurinol ou rasburicase
Hyperuricémie : conséquences
3 grandes maladies li3 grandes maladies liéées au des au déépôts de cristaux pôts de cristaux dd’’urateurate
La La nnééphropathiephropathie
uriqueurique
Les Les lithiaseslithiases
dd’’acide uriqueacide uriqueRisque proportionnel Risque proportionnel àà
ll’’uricosurieuricosurie
La La gouttegoutteRisque proportionnel Risque proportionnel àà
ll’’hyperurichyperuricéémiemie
Hyperuricémie : néphropathieIRCIRC
Peu frPeu frééquentequente
Association frAssociation frééquente hyperuricquente hyperuricéémiemie--IRCIRCDDéépôts de cristaux dpôts de cristaux d’’urate de sodium dans lurate de sodium dans l’’intersitium intersitium mméédullaire (PBR) dullaire (PBR)
inflammation chronique inflammation chronique fibrose fibrose
IRC IRC ––
hypothhypothèèse discutse discutéée !!!e !!!
HyperuricHyperuricéémie quasi constante en cas dmie quasi constante en cas d’’IRCIRC
Hyperuricémie : néphropathieIRCIRC
SSéédiment peu parlant, protdiment peu parlant, protééinurie linurie lééggèère, urate sre, urate séérique rique éélevlevéé
ΔΔ
diffdifféérentiel difficile : IRC lirentiel difficile : IRC liéée e àà
ll’’HTA et/ou au diabHTA et/ou au diabèète svt te svt prpréésents sents éégalement, ngalement, nééphropathie au Pbphropathie au Pb
HTA svt traitHTA svt traitéée par diure par diuréétique : tique :
ll’’acide uriqueacide urique
HTA pfs traitHTA pfs traitéée par Losartan : e par Losartan :
ll’’acide uriqueacide urique
Hyperuricémie : lithiase d’acide urique
55--10% de toutes les lithiases dans les pays 10% de toutes les lithiases dans les pays industrialisindustrialiséés, s, ≥≥
40% dans les pays chauds et arides40% dans les pays chauds et arides
Hyperuricosurie associHyperuricosurie associéée aux lithiases de aux lithiases d’’acide urique acide urique et det d’’oxalate calciqueoxalate calcique
Incidence proche de 50% si uricosurie > 1100mg/24h Incidence proche de 50% si uricosurie > 1100mg/24h (rare)(rare)
Hyperuricémie : lithiase d’acide urique
FDR : FDR : pH urinaire acide pH urinaire acide ET volume urinaire rET volume urinaire rééduitduit
Facteurs prFacteurs préédisposantsdisposants
GoutteGoutte
: 40% avt les manifestations articulaires, : 40% avt les manifestations articulaires, prpréévalence 14valence 14--15%15%FE acide urique FE acide urique
Risque transitoire avec les uricosuriques utilisRisque transitoire avec les uricosuriques utiliséés dans le s dans le traitement de la gouttetraitement de la goutte
Hyperuricémie : lithiase d’acide urique
Facteurs prFacteurs préédisposantsdisposantsProduction dProduction d’’acide urique en excacide urique en excèèss
DiarrhDiarrhéée chroniquee chroniquePerte de NaHCOPerte de NaHCO33
& d& dééshydratation shydratation urine acide et urine acide et concentrconcentrééee
Srtt en cas de rSrtt en cas de réésection coliquesection colique
DiabDiabèète de type 2 et te de type 2 et ΣΣ
mméétaboliquetabolique
BMI BMI pH urinaire acide, pH urinaire acide,
excrexcréétion urinaire dtion urinaire d’’urateurate
Hyperuricémie : lithiase d’acide uriqueTraitementTraitement
Invasif si lithiase obtructive de grande tailleInvasif si lithiase obtructive de grande taille
Sinon : Sinon : dissolution possibledissolution possibleAlcalinisation des urinesAlcalinisation des urines
Citrate ou bicarbonate de KCitrate ou bicarbonate de K+ + (si Na(si Na++
: risque de lithiase de phosphate : risque de lithiase de phosphate calcique) calcique) ≈≈
4040--80mEq/j80mEq/j
Viser pH urinaire Viser pH urinaire ≈≈
6.16.1--7 (auto7 (auto--contrôle tigette)contrôle tigette)
Augmentation de la diAugmentation de la dièète hydrique : diurte hydrique : diurèèse se ≥≥
2 litres/24h2 litres/24h
Hyperuricémie : lithiase d’acide uriqueTraitementTraitement
des apports en purinesdes apports en purines
Inhibiteur de la xanthine oxydaseInhibiteur de la xanthine oxydaseLithiases rLithiases réécurrentes malgrcurrentes malgréé
alcalinisation & dialcalinisation & dièète hydriquete hydrique
Goutte rGoutte réécurrente ou tophaccurrente ou tophacéée (> 1 e (> 1 éépisode dpisode d’’arthrite goutteuse/an)arthrite goutteuse/an)
Hyperuricémie : goutte
««
Maladie des dMaladie des déépôts de cristaux dpôts de cristaux d’’urate monosodiqueurate monosodique
»»
Condition nCondition néécessaire mais pas suffisante : hyperuriccessaire mais pas suffisante : hyperuricéémiemie
Affecte 2.8% des Hô et 0.6% des FêAffecte 2.8% des Hô et 0.6% des Fê
««
ProfilProfil--typetype
»»
de patient : homme de 30de patient : homme de 30--60 ans, ob60 ans, obèèse, se, hypertendu et consommateur rhypertendu et consommateur réégulier dgulier d’’alcoolalcool……
Goutte : FDR
Non modifiables
ÂgeÂge
SexeSexe
RaceRace
Facteurs gFacteurs géénnéétiquestiques
IRCIRC
Modifiables
HyperuricHyperuricéémiemie
Alimentation riche en purinesAlimentation riche en purines
AlcoolAlcool
ObObéésitsitéé
Certains mCertains méédicamentsdicaments
Goutte & âge
Goutte & alimentation
Goutte & obésité
Goutte : manifestations
3 stades 3 stades ««
classiquesclassiques
»»
Arthrite goutteuse aiguArthrite goutteuse aiguëë
««GoutteGoutte
intercritiqueintercritique
»»
Goutte chronique rGoutte chronique réécurrente et tophaccurrente et tophacééee
Arthrite goutteuse aiguë
Svt Svt ≥≥
20 ans apr20 ans aprèès ls l’’apparition de lapparition de l’’hyperurichyperuricéémiemie
Douleur, rougeur, Douleur, rougeur, œœddèème, impotenceme, impotence
Max en 12Max en 12--24h, disparition en qqs jours 24h, disparition en qqs jours àà
semainessemaines
Atteinte initiale = 80% monoAtteinte initiale = 80% mono--articulaire, base de articulaire, base de ll’’hallux (ou genou)hallux (ou genou)
Arthrite goutteuse aiguë
(Mono(Mono--)Arthrite inflammatoire aigu)Arthrite inflammatoire aiguëë
rréécurrentecurrente
ÉÉvolutionvolution
Arthropathie(s) chronique(s)Arthropathie(s) chronique(s)
DDéépôts tophacpôts tophacéés (accumulation de cristaux ds (accumulation de cristaux d’’urate)urate)
NNééphrolithiase(s) dphrolithiase(s) d’’acide uriqueacide urique
NNééphropathie chronique, svt liphropathie chronique, svt liéée aux comorbidite aux comorbiditééss
Arthrite goutteuse aiguë
Pfs inflammation plus discrPfs inflammation plus discrèète te δδ
plus difficileplus difficile
Anomalies de laboAnomalies de labo
PNN, PNN,
VS ou CRPVS ou CRP
UricUricéémie peut être Nlemie peut être NleÀÀ
plutôt doser au moins 2 semaines aprplutôt doser au moins 2 semaines aprèès ls l’’accaccèèss
Arthrite goutteuse aiguë
Facteurs prFacteurs préédisposantsdisposants
Traumatisme, chirurgie, jeTraumatisme, chirurgie, jeûûne, dne, dééshydratationshydratation
MMéédicaments interfdicaments interféérant avec les concentrations rant avec les concentrations dd’’urate, AAS urate, AAS ««
lowlow--dosedose
»»
Viande ou poisson en grande quantitViande ou poisson en grande quantitéé
Arthrite goutteuse aiguë
Diagnostic diffDiagnostic difféérentielrentiel
Arthrite septiqueArthrite septique
Traumatisme : fracture de stressTraumatisme : fracture de stress
PseudoPseudo--goutte : cristaux de pyrogoutte : cristaux de pyro--phosphate calciquephosphate calcique
Options thérapeutiques lors des crises aiguës
Période « intercritique »Svt complSvt complèètement asymptotement asympto
22ndnd
éépisode gpisode géénnééralement endralement endééans les 2 ansans les 2 ans
Au long cours, pAu long cours, péériodes intercritiques de plusriodes intercritiques de plus--enen--plus plus courtescourtes
En profiter pourEn profiter pour
Causes rCauses rééversibles ?versibles ?Mise en route dMise en route d’’un traitement ?un traitement ?GGéérer les corer les co--morbiditmorbiditéés, changer de style de vies, changer de style de vie……
Goutte chronique récurrente et tophacée
Tophi = ATCD dTophi = ATCD d’’arthrite goutteuse !arthrite goutteuse !DDéélai 1lai 1èèrere
crise crise ––
goutte chronique goutte chronique ≈≈
12 ans12 ans
Collections dCollections d’’urate au niveau du tissu conjonctif, non urate au niveau du tissu conjonctif, non douloureusesdouloureuses
FrFrééquence rquence rééduite si compliance correcteduite si compliance correcte
Goutte chronique récurrente et tophacée
FDRFDRIncompliance, intolIncompliance, intoléérance ou dose insuffisante du traitement rance ou dose insuffisante du traitement hypohypo--uricuricéémiantmiant
ΘΘ
concomittant avec des mconcomittant avec des méédicaments interfdicaments interféérant avec ce rant avec ce traitementtraitement
Transplantation dTransplantation d’’organe, srtt si ciclosporine (dorgane, srtt si ciclosporine (dééficit dficit d’’excrexcréétion tion rréénale)nale)
Acide urique, cible thérapeutique
ThThéérapie antirapie anti--inflammatoireinflammatoire
Au moment de lAu moment de l’’accaccèès aigu de gouttes aigu de goutte
Prophylaxie antiProphylaxie anti--inflammatoireinflammatoire
Pour limiter la rPour limiter la réécurrence des crisescurrence des crises
Traitement hypoTraitement hypo--uricuricéémiantmiant
Pour prPour préévenir ou minimiser les complicationsvenir ou minimiser les complications
Réduire les risques…
HyperuricHyperuricéémie et goutte associmie et goutte associéées es àà
HTAHTA
ObObéésitsitéé
DiabDiabèètete
DyslipDyslipéémiemie
Abus dAbus d’’alcoolalcool
SurSur--mortalitmortalitéé
CV (???)CV (???)
MODIFIER L’HYGIENE DE VIE !!!
Réduire les risques…Perte de poids/obPerte de poids/obéésitsitéé
Restriction caloriqueRestriction caloriqueAugmenter les apports en Augmenter les apports en protprotééines dines déérivrivéées du laites du lait, all, allééggéées es en matien matièères grassesres grassesDiminuer les apports en protDiminuer les apports en protééines de viandes rouges ou de ines de viandes rouges ou de poissonspoissonsRemplacer les hydrates de carbones raffinRemplacer les hydrates de carbones raffinéés par des s par des sucres sucres complexes complexes (rôle favorisant du fructose ?), pas de rôle des (rôle favorisant du fructose ?), pas de rôle des éédulcorantsdulcorantsDiminuer la consommation de graisses saturDiminuer la consommation de graisses saturééeses
Réduire les risques…
RRéégime faible en purines strictgime faible en purines strict
ProtProtééines essentiellement dines essentiellement déérivrivéées es des des œœufs et des ufs et des produits laitiersproduits laitiers, id, idééalement allalement allééggééss
CCéérrééalesales, la plupart des , la plupart des fruitsfruits, , lléégumesgumes
et noix sont et noix sont acceptacceptééss
Réduire les risques…Alcool Alcool : effet: effet
««
dosedose--rrééponseponse
»»
HTA & diurHTA & diuréétiquestiques
AssociAssociéés de manis de manièère indre indéépendante pendante àà
ll’’hyperhyper--uricuricéémie mie et la goutteet la gouttePenser au Losartan (uricosurique)Penser au Losartan (uricosurique)Si thiazide, lSi thiazide, l’’associer associer àà
un IEC ou un sartanun IEC ou un sartan
Effet bEffet béénnééfique des antifique des anti--calciquescalciquesEffet dEffet dééllééttèère des re des ββ--bloquantsbloquants
Apports viande ↑
=> ↑
Risque goutte
Apports fruits de mer ↑
=> ↑
Risque goutte
Apports produits laitiers ↑
=> ↓
Risque goutteNEJM (2004) 350;11
BMI
Alcool↓élimination
rénale
↑production urate
Réduire les risques…Aspirine Aspirine ««
lowlow--dosedose
»»
PrPréévention cardiovention cardio--vasulairevasulaire
urate sanguin urate sanguin
risque de crise de goutterisque de crise de goutte
Effet contrEffet contréé
par allopurinol ou probpar allopurinol ou probéénnéécidcid
Mesurer le taux dMesurer le taux d’’acide urique avant traitementacide urique avant traitementPeu de risque si pas dPeu de risque si pas d’’hyperhyper--uricuricéémie !mie !
««
lowlow--dosedose
»»
= r= réétention, tention, ««
highhigh--dosedose
»»
= uricosurique= uricosurique
Traitement pharmacologique
Agents uricosuriquesAgents uricosuriques
: augmenter l: augmenter l’’excrexcréétion rtion réénalenale
Inhibiteurs de la xanthine oxydase Inhibiteurs de la xanthine oxydase : diminuer la synth: diminuer la synthèèsese
UricasesUricases
: m: méétabolisation de ltabolisation de l’’urate en allantourate en allantoïïne (soluble)ne (soluble)
AINS/colchicineAINS/colchicine
: pas d: pas d’’effet de preffet de préévention des vention des complicationscomplications
Traitement pharmacologiqueIndicationsIndications
Crise frCrise frééquentes et invalidantes, > 2quentes et invalidantes, > 2--3 x/an3 x/an
Goutte chronique avec atteinte articulaire, clinique ou Goutte chronique avec atteinte articulaire, clinique ou radiologique, prradiologique, préésence de tophisence de tophi
IRCIRC
NNééphrolithiasesphrolithiases
Uricosurie sUricosurie séévvèèrere
Traitement pharmacologique
Taux cible Taux cible dd’’acide uriqueacide urique
Viser Viser acide urique < 6 mg/dlacide urique < 6 mg/dlRRééduction lente : 1duction lente : 1--2 mg/dl/mois, sinon crise, srtt pr2 mg/dl/mois, sinon crise, srtt préécocement !cocement !
Suivi rSuivi réégulier de lgulier de l’’uricuricéémie, ajustement de la dose !mie, ajustement de la dose !Taux sanguin 2Taux sanguin 2--4 semaines apr4 semaines aprèès ajustement, puis ctrl s ajustement, puis ctrl àà
3 mois, puis 1 3 mois, puis 1
x/6 mois pdt 1 an, puis 1 x/anx/6 mois pdt 1 an, puis 1 x/an
Viser Viser < 5 mg/dl si tophi < 5 mg/dl si tophi (hâte leur r(hâte leur réégression)gression)
Traitement pharmacologique
Quand dQuand déébuter ?buter ?
Au moins Au moins 2 semaines apr2 semaines aprèès 1 crises 1 crise
DDééterminer le taux dterminer le taux d’’acide urique acide urique ««
baselinebaseline
»»
+ tôt ne permet pas d+ tôt ne permet pas d’’obtenir plus vite le taux cibleobtenir plus vite le taux cible
ΘΘ
ad vitam ad vitam !!!!!!
Uricosuriques
Eviter si ATCD de lithiase dEviter si ATCD de lithiase d’’acide uriqueacide urique
BenzbromaroneBenzbromarone
RetirRetiréée du marche du marchéé
vu hvu héépatotoxicitpatotoxicitéé
Uricosuriques
ProbProbéénnéécidcid
Magistrale !Magistrale !
Perte dPerte d’’efficacitefficacitéé
en cas den cas d’’IRC, CI dIRC, CI dèès stade 3s stade 3
Start 250 mg 2 x/jStart 250 mg 2 x/j
Augmenter toutes les 2Augmenter toutes les 2--4 semaines jusqu4 semaines jusqu’à’à
dose dose usuelle de 500usuelle de 500--1000 mg 21000 mg 2--3 x/j3 x/j
Dose maximale 3 g/jDose maximale 3 g/j
Uricosuriques
ProbProbéénnéécidcid
ESESRashRash
Crise(s) de goutteCrise(s) de goutte
IntolIntoléérance gastrorance gastro--intestinaleintestinale
Formation de lithiase, dFormation de lithiase, d’’autant quautant qu’’
la calciurie !la calciurie !
Nombreuses interactions mNombreuses interactions méédicamenteusesdicamenteuses
Uricosuriques
LosartanLosartan
Effet uricosurique modeste, plateau Effet uricosurique modeste, plateau àà
50 mg/j50 mg/j
FFéénofibratenofibrate
200 mg/j200 mg/j
Vitamine CVitamine C
500 mg/j500 mg/j
Inhibiteurs de la xanthine oxydase
Efficaces quel que soit le mEfficaces quel que soit le méécanisme responsable de canisme responsable de ll’’hyperurichyperuricéémiemie
ProblProblèèmes de tolmes de toléérance/ES !!!rance/ES !!!
2 mol2 molééculescules
AllopurinolAllopurinol
FFéébuxostatbuxostat
Allopurinol
Allopurinol et son mAllopurinol et son méétabolite, ltabolite, l’’oxypurinoloxypurinol
= analogues des bases puriques hypoxanthine et = analogues des bases puriques hypoxanthine et xanthine respectivementxanthine respectivement
Inhibiteurs de la xanthine oxydaseInhibiteurs de la xanthine oxydase
AllopurinolDosageDosage
Si fonction rSi fonction réénale normalenale normaleDDéébuter buter àà
100 mg/j, augmenter par paliers de 100 mg toutes 100 mg/j, augmenter par paliers de 100 mg toutes
les 2les 2--4 semaines4 semaines
Taux dTaux d’’acide urique commence acide urique commence àà
diminuer enddiminuer endééans les 48h, ans les 48h, plateau aprplateau aprèès s ≈≈
2 semaines2 semaines
DDéélai lai
si dsi déépôts tophacpôts tophacééss
Dose maximale 900 mg/j, en moyenne 300 mgDose maximale 900 mg/j, en moyenne 300 mg
Allopurinol
DosageDosage
Si Si fonction rfonction réénale altnale altéérrééeeDDéébuter < 1.5 mg/ml/min de clairance de crbuter < 1.5 mg/ml/min de clairance de crééatinine (max atinine (max 100 mg/j, voire 50 mg/j si clairance < 30 ml/min)100 mg/j, voire 50 mg/j si clairance < 30 ml/min)
Augmenter par paliers de 50 mg toutes les 4 semainesAugmenter par paliers de 50 mg toutes les 4 semaines
Risque majorRisque majoréé
dd’’ES sES séévvèères, srtt si thiazide !!!res, srtt si thiazide !!!
Alternative : fAlternative : féébuxostatbuxostat
AllopurinolESES
Crises de goutteCrises de goutteRashRash
ModModéérréé, r, réégression si lgression si l’’on on
la dosela doseSSéévvèère : nre : néécrolyse toxique, crolyse toxique, ΣΣ
de Stevensde Stevens--JohnsonJohnson
Populations asiatiques : association avec HLAPopulations asiatiques : association avec HLA--B*5801B*5801
LeucopLeucopéénie, thrombopnie, thrombopéénienieDiarrhDiarrhééeeFiFièèvrevre
AllopurinolESES
Syndrome dSyndrome d’’hypersensibilithypersensibilitéé
àà
ll’’allopurinolallopurinolRash Rash éérythrythéémateux, fimateux, fièèvre, hvre, héépatite, patite, ééosinophilie, IRAosinophilie, IRA
MortalitMortalitéé
≈≈
25%25%
Incidence Incidence ≈≈
0.1% 0.1% rrééduction inadduction inadééquate du dosage !quate du dosage !
IntolIntoléérance gastrorance gastro--intestinale, vascularite, nintestinale, vascularite, nééphrite phrite interstitielleinterstitielle
Urolithiase ou cristallurie de xanthine ou dUrolithiase ou cristallurie de xanthine ou d’’oxypurinol oxypurinol (rare)(rare)
AllopurinolInteractions mInteractions méédicamenteusesdicamenteuses
Potentiation de lPotentiation de l’’effet immunoeffet immuno--suppresseur et cytolytiquesuppresseur et cytolytique66--mercaptopurinemercaptopurineAzathioprineAzathioprine
ÉÉviter allopurinolviter allopurinolSi incontournable, Si incontournable,
de 50% azathioprine, suivre les GB !!!de 50% azathioprine, suivre les GB !!!
Alternative possible : MMFAlternative possible : MMF
Agents alkylants (cyclophosphamide)Agents alkylants (cyclophosphamide)Majoration du risque de rash induit par lMajoration du risque de rash induit par l’’ampicillineampicilline
FébuxostatInhibiteur de la xanthine oxydase, Inhibiteur de la xanthine oxydase, ≠≠
analogue de purineanalogue de purine
Effet doseEffet dose--ddéépendantpendant
SupSupéérioritrioritéé
dd’’efficacitefficacitéé, y compris en cas d, y compris en cas d’’IRCIRC
Même frMême frééquence dquence d’’
effets 2effets 2airesaires, mais plus d, mais plus d’’interruptions interruptions de de θθ
(crises de goutte et alt(crises de goutte et altéération des tests hration des tests héépatiques)patiques)
Fébuxostat
CoCoûût = 3 x celui de lt = 3 x celui de l’’allopurinol !!!allopurinol !!!
DoseDose
DDéébuter buter àà
40 mg/j40 mg/j
Augmenter Augmenter àà
80 mg apr80 mg aprèès 2 semaines si acide urique > s 2 semaines si acide urique > 6 mg/dl6 mg/dl
Dose max : 120 mg/jDose max : 120 mg/j
Aucune adaptation en cas dAucune adaptation en cas d’’IRCIRC
Fébuxostat
Interactions mInteractions méédicamenteusesdicamenteuses
du mdu méétabolismetabolismeAzathioprineAzathioprine
MercaptopurineMercaptopurine
ThThééophyllineophylline
Utilisation conjointe CIUtilisation conjointe CI
FébuxostatESES
Crises de goutteCrises de goutteAltAltéération des tests hration des tests héépatiquespatiques
Monitoring rMonitoring réégulier, principalement transaminasesgulier, principalement transaminases
NausNausééesesArthralgiesArthralgiesRashRash
éévvéénements cardionements cardio--vasculaires ??? (en cours vasculaires ??? (en cours
dd’é’évaluation)valuation)
Uricase
Enzyme qui catalyse la conversion de lEnzyme qui catalyse la conversion de l’’urate en urate en allantoallantoïïne, absente chez lne, absente chez l’’humain (mutation) humain (mutation)
ddééveloppement dveloppement d’’uricases recombinantes puricases recombinantes péégylgyléées (es ( durduréée de d’’action &action &
immunogimmunogéénicitnicitéé) ou non) ou non
UricasePegloticasePegloticase
Uricase porcineUricase porcine8 mg, 1 x/2semaines, IV8 mg, 1 x/2semaines, IVProphylaxie crise de goutte et rProphylaxie crise de goutte et rééaction action àà
ll’’infusioninfusion
Efficace chez Efficace chez ≈≈
40% des 40% des ««
nonnon--rréépondeurspondeurs
»»
ou en cas ou en cas de CIde CIInterrompre si perte dInterrompre si perte d’’efficacitefficacitéé
(urate > 6 mg/dl) vu (urate > 6 mg/dl) vu
immunogimmunogéénicitnicitéé
ou si rou si rééaction lors de laction lors de l’’administrationadministrationCI : dCI : dééficit en G6PDficit en G6PD
Uricase
RasburicaseRasburicase
Uricase recombinante non pUricase recombinante non péégylgylééee
PrPréévention de lvention de l’’IRA liIRA liéée au e au ΣΣ
de lyse tumoralede lyse tumorale
Peu Peu éétuditudiéée dans la goutte car plus immunoge dans la goutte car plus immunogèène que ne que les uricases ples uricases péégylgylééeses
En résumé : quel agent choisir ???
Allopurinol : 1Allopurinol : 1èèrere
ligneligne
FFéébuxostat : alternativebuxostat : alternative
IntolIntoléérance rance àà
ll’’allopurinolallopurinol
UricUricéémie cible non atteinte sous allopurinolmie cible non atteinte sous allopurinol
IRCIRC
Quel agent choisir ?ProbProbéénnéécid cid : non si urolithiase ou IRC !: non si urolithiase ou IRC !
Uricosurie < 800 mg/24h sous rUricosurie < 800 mg/24h sous réégime standardgime standardInhibiteur de xanthine oxydase + losartan et/ou fInhibiteur de xanthine oxydase + losartan et/ou féénofibratenofibrate
Si coSi co--morbiditmorbiditéés : HTA et/ou dyslips : HTA et/ou dyslipéémie respectivementmie respectivementPegloticasePegloticase
EfficacitEfficacitéé
plus rapideplus rapideIntIntéérêt si importante altrêt si importante altéération de la qualitration de la qualitéé
de vie ou goutte de vie ou goutte
rrééfractairefractaire
Quel agent choisir ?
ChChéélateurs de phosphates (IRC)lateurs de phosphates (IRC)
Effet hypoEffet hypo--uricuricéémiant limitmiant limitéé
Sevelamer > acSevelamer > acéétate ou carbonate calciquetate ou carbonate calcique
Pas de place en cas de normoPas de place en cas de normo--phosphatphosphatéémiemie
Prophylaxie lors de l’introduction d’un traitement hypo-uricémiant
UricosuriquesUricosuriques
Formation possible de lithiase ou de sable en dFormation possible de lithiase ou de sable en déébut de but de θθDDéébuter buter àà
faible dose, bien hydraterfaible dose, bien hydrater
Chute rapide de lChute rapide de l’’acide urique sacide urique séérique peut prrique peut préécipiter 1 cipiter 1 crisecrise
Commencer Commencer àà
petite dosepetite doseProphylaxie par colchicine ou AINSProphylaxie par colchicine ou AINS
Prophylaxie lors de l’introduction d’un traitement hypo-uricémiant
ColchicineColchicine
0.6 mg 10.6 mg 1--2 x/j2 x/j
Si diarrhSi diarrhéée ou > 75 ans ou clairance jusque ou > 75 ans ou clairance jusqu’à’à
35 ml/min : 1 x/j35 ml/min : 1 x/j
Si clairance 10Si clairance 10--34 ml/min : 0.6 mg 1 x/234 ml/min : 0.6 mg 1 x/2--3j3j
Si clairance < 10 ml/min ou dialyse : CISi clairance < 10 ml/min ou dialyse : CI
Pas dPas d’’effet sur leffet sur l’’uricuricéémiemie
Prophylaxie lors de l’introduction d’un traitement hypo-uricémiantColchicineColchicine
Risque de Risque de neuromyopathieneuromyopathieParesthParesthéésies, parsies, paréésies, faiblessesies, faiblesse
Srtt si statine ou si ciclosporine chez le transplantSrtt si statine ou si ciclosporine chez le transplantéé
Risque accru en cas dRisque accru en cas d’’IRCIRC
Utilisation de faibles doses quotidiennes pendant des mois ou Utilisation de faibles doses quotidiennes pendant des mois ou des anndes annééeses
Prophylaxie lors de l’introduction d’un traitement hypo-uricémiant
AINSAINS
Effet de classeEffet de classe
ToxicitToxicitéé
gastrogastro--intestinaleintestinale
CI en cas dCI en cas d’’IRC modIRC modéérréée e àà
sséévvèèrere
Prophylaxie lors de l’introduction d’un traitement hypo-uricémiant
DurDurééee
Arrêt aprArrêt aprèès normos normo--uricuricéémie persistentemie persistenteEn lEn l’’absence de tophiabsence de tophi
STOP 6 mois aprSTOP 6 mois aprèès normos normo--uricuricéémiemie
Si tophiSi tophiSTOP STOP 6 mois apr6 mois aprèès leur disparitions leur disparition
Place de la chirurgie
LimitLimitéée aux complications de la goutte tophace aux complications de la goutte tophacééee
Infection, compression/effet de masse, dInfection, compression/effet de masse, dééformations formations articulaires, douleur ingarticulaires, douleur ingéérablerable
EsthEsthéétiquetique
Eviter si ulcEviter si ulcéération ou souffrance cutanration ou souffrance cutanéée ou infection des e ou infection des tissus moustissus mous
DD’’abord instaurer un abord instaurer un θθ
hypohypo--uricuricéémiantmiantExceptions compressions nerveuses, de la queue de cheval ou Exceptions compressions nerveuses, de la queue de cheval ou mméédullaire : urgences ! dullaire : urgences !
EULAR Guidelines
Résumé
:L’approche du traitement de la goutte
