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UniAGES
Centro Universitário
Bacharelado em Nutrição
ALLYCE BATISTA DE JESUS SOUZA
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE ANEMIA NA
INFÂNCIA: uma revisão integrativa
Paripiranga
2021
ALLYCE BATISTA DE JESUS SOUZA
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE ANEMIA NA
INFÂNCIA: uma revisão integrativa
Monografia apresentada no curso de
graduação do Centro Universitário AGES
como um dos pré-requisitos para obtenção do
título de bacharel em Nutrição.
Orientador: Msc. Igor Brandão
Paripiranga
2021
ALLYCE BATISTA DE JESUS SOUZA
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE ANEMIA NA
INFÂNCIA: uma revisão integrativa
Monografia apresentada como exigência
parcial para obtenção do título de bacharel
em Nutrição à Comissão Julgadora
designada pela Coordenação de Trabalhos
de Conclusão de Curso do UniAGES.
Paripiranga, 08 de julho de 2021.
Banca examinadora
Prof. Dalmo Moura Costa UniAGES
Prof. Fábio Luiz Oliveira de Carvalho UniAGES
Aos meus pais, por me
proporcionarem essa conquista.
Maria Zilma, minha mãe,
por estar sempre ao meu lado,
te amo infinitamente.
Ao meu companheiro de vida,
Leonel Martins por toda
dedicação e compreensão.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por me fazer chegar até aqui, e ultrapassar todos os
obstáculos encontrados.
Ao Centro Universitário AGES, por me proporcionar a realização dessa conquista.
Ao orientador Igor Brandão, por estar sendo disposto a ajudar os alunos.
A minha família, por me ajudar a proporcionar essa conquista. Sem ela não iria
conseguir.
E ao meu namorado, Leonel Martins, por estar sempre me apoiando nos estudos.
RESUMO
Objetivo: Realizar uma revisão integrativa com objetivo de avaliar os métodos de
tratamento e prevenção da anemia ferropriva em crianças. Método: Procedeu-se uma
busca dos termos que definissem anemia ferropriva, anemia em crianças, métodos de
tratamento da anemia. Em seguida, realizou-se uma revisão da literatura nas bases
de dados SciELO e BVS. Foram incluídos estudos em português e espanhol,
publicados no período de 1983 a 2020, realizados com seres humanos (crianças),
disponíveis completos e com tema compatível ao pesquisado. Resultados: Foram
utilizados instrumentos específicos para avaliação de hemoglobina, estado nutricional
e estado de saúde das crianças. As condições econômicas, parasitoses, perda de
sangue recorrente e má alimentação contribui para o aumento de anemia ferropriva
entre crianças. Conclusões: A maior parte dos artigos evidenciou que a utilização da
suplementação oral de ferro e fortificação dos alimentos como opções para o
tratamento da anemia ferropriva, mostrando que deve ser utilizado em conjunto com
a vitamina C e adequando a alimentação.
Palavras-chave: Anemia ferropriva, suplementação de ferro, fortificação de alimentos,
alimentação, saúde pública.
7
ABSTRACT
Objective: To carry out an integrative review with the objective of evaluating the
methods of treatment and prevention of iron deficiency anemia in children. Method: A
search for terms that defined iron deficiency anemia, anemia in children, methods of
treatment of anemia was carried out. Then, a literature review was carried out in the
SciELO and BVS databases. Studies in Portuguese and Spanish, published in the
period from 1983 to 2020, carried out with human beings (children), available in full
and with a theme compatible with the researched, were included. Results: Specific
instruments were used to assess children's hemoglobin, nutritional status and health
status. Economic conditions, parasites, recurrent blood loss and poor diet contribute
to the increase in iron deficiency anemia among children. Conclusions: Most articles
showed that the use of oral iron supplementation and food fortification as options for
the treatment of iron deficiency anemia, showing that it should be used in conjunction
with vitamin C and adequate food.
Keywords: Iron deficiency anemia, iron supplementation, food fortification, diet, public
health.
LISTAS
LISTA DE QUADROS
1: Modelo hierárquico dos fatores determinantes da anemia......................................14
LISTA DE TABELAS
1: Fatores de risco de anemia na criança...................................................................20
2: Recomendações dietéticas de ferro........................................................................24
LISTA DE SIGLAS
DNA Ácido desoxirribonucleico.
mg Miligramas
Kg Quilogramas
AF Anemia ferropriva
Fe Ferro
DMT-1 Transportador de cátions divalentes
HCP1 Proteína transportadora 1 heme.
FPN Ferroportina.
CTLF Capacidade Total de Ligação do Ferro.
DRI Ingestão Dietética de Referência
g Grama
dL Decilitro
IDR Ingestão de Diária Recomendada
ml Mililitro.
RDC Resolução da Diretoria Colegiada
OMS Organização Mundial da Saúde.
PNAN Política Nacional de Alimentação e Nutrição.
PNSF Programa Nacional de Suplementação de Ferro
ESF Estratégia de Saúde da Família.
SUS Sistema Único de Saúde.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................11
2 METODOLOGIA .....................................................................................................13
3 ANEMIA FERROPRIVA .........................................................................................14
4 FATOR DETERMINANTE NA ALIMENTAÇÃO QUE CONTRIBUI PARA A
ANEMIA FERROPRIVA ............................................................................................26
5 FORTIFICAÇÃO DOS ALIMENTOS ......................................................................30
6 SUPLEMENTAÇÃO ORAL DE FERRO ................................................................38
7 RESULTADO DE DISCURSÃO ............................................................................49
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................51
REFERÊNCIAS .........................................................................................................57
11
1 INTRODUÇÃO
A anemia carencial é a patologia que cerca a grande parte da população de
cidades desenvolvidas e as que estão em desenvolvimento, tornando-se problema de
saúde pública.
A anemia é considerada como um processo patológico, onde a concentração de
hemoglobina (Hb), que se encontra nos glóbulos vermelhos está em quantidades
consideradas baixas, esses níveis levam em consideração o sexo do indivíduo, idade,
altitude em relação ao nível do mar, algumas infecções crônicas, problemas
hereditários sanguíneos, a carência de nutrientes essenciais, que são importantes
para a composição da hemoglobina, como exemplos: ácido fólico, vitaminas B12, B6
E C e proteínas. Entretanto, a deficiência ou carência do micronutriente do ferro é
responsável por boa parte das pessoas anêmicas, sendo então nomeada de anemia
ferropriva.
A anemia ferropriva está caracterizada pela deficiência ou ausência do estoque
de ferro e de outros fatores etiológicos. Dentre esses fatores etiológicos incluem o
fator socioeconômico, as condições muitas vezes precárias no saneamento e a
grande prevalência de doenças infecto-parasitárias especialmente as que provocam
a perda de sangue crônica.
Para ocorrer a anemia ferropriva é passado um processo progressivo de três
etapas: a depleção de ferro (diminuição da ferritina sérica), a deficiência de ferro
(diminuição do ferro sérico e da saturação da transferrina) e, por final, a anemia
ferropriva (diminuição de hemoglobina e sinais de microcitose e hipocromia).
Os sintomas podem começar de forma branda, passando muitas vezes sem
ser percebido, enquanto sua forma moderada ou grave inclui alguns sintomas. De
acordo com Freire et al. (2020), os sintomas que são mais recorrentes das pessoas
anêmicas devido à deficiência ou carência de ferro são: apatia, cansaço, irritabilidade
e taquicardia.
12
A prevenção da anemia ferropriva necessita ser definida com abordagens do
tipo: educação nutricional e a melhoria da alimentação oferecida, suplementação
medicamentosa, fortificação dos alimentos e o controle de infecções.
Nos dias de hoje, existe uma grande relevância no desenvolvimento de novos
alimentos e ingredientes que sejam como veículo para a melhoria do bem-estar e da
saúde, seguindo como prevenção e diminuição de riscos para algumas doenças
carenciais. O aperfeiçoamento em relação aos alimentos fortificados vem com
crescimento gradual em pesquisas cientificas em que traçaram relação entre a
alimentação, saúde e o custo benefício para a saúde pública. (VELLOZO; FISBERG,
2010)
Com base nessa preocupação, o objetivo desse projeto de conclusão é efetuar
uma revisão da literatura sobre métodos de fortificação de alimentos e suplementação
de ferro oral, analisando o efeito da utilização dessas estratégias para o combate a
anemia ferropriva.
Segundo Zancul (2004), a eficácia da fortificação de alimentos para a correção
e prevenção de carências nutricionais é de caráter bastante reconhecida. Todavia os
programas de fortificação necessitam ser colocados em ação, que tenham o objetivo
de combater e evitar problemas carenciais e nutricionais, fazendo a utilização de
alimentação em seu estado natural.
Além da fortificação, percebemos que a suplementação do ferro vem sendo
muito utilizada atualmente e traz benefícios para a diminuição da anemia. A utilização
do suplemento oral de ferro, possui a vantagem de produzir uma rápida alteração no
estado nutricional aumentando a quantidade de hemoglobina, sendo utilizada
principalmente aos grupos de maior risco. (CEMBRANEL; DALLAZEN; CHICA, 2013)
Diante disso, esta monografia de conclusão de curso tem como objetivo avaliar
na literatura os aspectos envolvidos na prevenção e tratamento da anemia ferropriva
em crianças e, abordando possibilidades de soluções em minimizar o índice de
crianças com essa patologia, melhorando assim a saúde pública brasileira.
13
2 METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão integrativa, realizada na Universidade Uniages, em
Paripiranga/BA.
Para a realização deste estudo, foram utilizados os seguintes descritores:
“alimentos fortificados com ferro”, “anemia”, “alimentos fortificados and anemia
ferropriva” “suplementação com ferro” “anemia and crianças”, limitando os idiomas ao
espanhol e português, aos estudos realizados com seres humanos, aos textos na
íntegra e aos temas compatíveis ao pesquisado neste trabalho, com limitadores
temporais no período de publicação de 1983 até 2020, consultados nas bases de
dados: SciElo (753 artigos) e Biblioteca Virtual em Saúde (2.762 artigos).
A primeira seleção foi retirada a duplicidade nas bases de dados, de modo que
restaram 3.214 artigos. Em seguida, ocorreu a escolha pelos títulos, que resultou em
95 publicações selecionadas. Após a leitura dos resumos, foram excluídos 20 que não
abordavam o tema compatível ao pesquisado. Restaram 29 artigos, que foram lidos
na integra e, posteriormente, houve a exclusão daqueles que não atendiam ao
objetivo. O estudo foi finalizado com a inclusão de 46 artigos.
14
DESENVOLVIMENTO
3 ANEMIA FERROPRIVA
A alimentação tem papel fundamental no processo de crescimento e
desenvolvimento infantil. A prática alimentar deve ser formada nos primeiros anos de
vida e é capaz de impactar no estado de saúde ao longo da vida. A inadequação
alimentar pode suceder em agravos nutricionais de saúde pública durante a infância.
Para que uma criança fique segura das carências nutricionais é indispensável adotar
hábitos alimentares saudáveis que preencham as necessidades nutricionais desta
fase.
A anemia é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como "um estado em que a concentração de hemoglobina do sangue é anormalmente baixa em consequência da carência de um ou mais nutrientes essenciais, qualquer que seja a origem dessa carência". Já a anemia por deficiência de ferro resulta de longo período de balanço negativo entre a quantidade de ferro biologicamente disponível e a necessidade
orgânica desse oligoelemento. (JORDÃO et al. 2009)
O ferro é um micronutriente essencial para um apropriado funcionamento do
organismo e tem como função primordial o transporte de oxigênio. Deste modo, a
deficiência desse mineral, atinge todas as células do organismo vivo, causando
imunidade. A anemia ferropriva está caracterizada pela deficiência ou ausência do
estoque de ferro e de outros fatores etiológicos. Dentre esses fatores etiológicos
incluem o fator socioeconômico, as condições muitas vezes precárias no saneamento
e a grande prevalência de doenças infecto-parasitárias, especialmente as que
provocam a perda de sangue
crônica.
15
As infecções parasitárias que são decorrentes pelos Necator americanus,
Thichiuris trichiura, Ancylostima duodenalis e Schistosoma mansoni são as que
desencadeiam perdas fecais de sangue variando de acordo com sua intensidade e
infestação.
Outros fatores de risco como causa da anemia são o baixo consumo de ferro,
dietas ricas em fitatos que prejudicam na absorção do ferro pelo organismo, fases de
crescimento e a gravidez, sendo então as fases em que nosso corpo precisa ainda
mais desse mineral tão importante.
Anemia ferropriva é uma patologia considerada obstáculo para a saúde pública
de modo global, afetando países desenvolvidos e os que estão se desenvolvendo
social e econômico.
A necessidade de intervenções para o controle da prevalência da anemia por deficiência de ferro deve ser determinada pela magnitude da deficiência nutricional e pelo conhecimento de seus efeitos na qualidade de vida, na morbidade e na mortalidade. (CARDOSO; PENTEADO 1994)
Apesar da ausência de um levantamento nacional, existe consenso na comunidade científica de que a Anemia por Deficiência de Ferro é o problema nutricional de maior amplitude no Brasil, atingindo todas as classes de renda. Estudos locais recentes indicam prevalências de Anemia por Deficiência de Ferro em, aproximadamente, 50% dos pré-escolares (cerca de 4,8 milhões de crianças), e estima-se uma média nacional em torno de 30%, em gestantes brasileiras (Ministério da Saúde, 2005). (OSÓRIO, 2002)
A anemia ferropriva está caracterizada pela redução ou carência nas reservas
de ferro, com diminuição na concentração férrica do soro, fraca saturação de
transferrina e concentração insuficiente de hemoglobina com redução do hematócrito.
Preliminarmente as proporções de reservas de ferro, ferritina e hemossiderina
reduzem, mais os níveis de hematócrito e de hemoglobina continuam de maneiras
normais.
Logo em seguida, o nível sérico de ferro reduz e, ao mesmo tempo, a habilidade
de ligação do ferro na transferrina amplia, em consequência disso ocorre uma
diminuição na porcentagem de saturação do ferro da transferrina. Como resultado
verifica-se uma rápida redução da circulação das células vermelhas.
16
Esse estágio pode ser nomeado como deficiência de ferro sem anemia. A anemia por
deficiência de ferro (anemia ferropriva) desempenha o estágio mais desenvolvido da
hipossiderose, determinado pela redução da hemoglobina e do hematócrito, que se
repercute em modificações na citomorfologia eritrocitária, mostrando a microcitose e
hipocromia e ocasionando alteração no procedimento do transporte de oxigênio.
A carência de ferro atinge todas as células do organismo humano e ocorre em três estágios, sendo o primeiro a depleção do estoque de ferro, seguido pela eritropoiese ferro deficiente até a ocorrência da anemia ferropriva, caracterizada pela redução dos níveis de hemoglobina. A deficiência de ferro e a anemia ferropriva resultam do desequilíbrio no balanço entre a quantidade de ferro biodisponível absorvido na dieta e a necessidade do mineral no organismo. (ANDRÉ et al. 2018)
Essa patologia é uma alteração nutricional, que pode causar complicações
secundárias como dificuldade no crescimento, problemas cardíacos e a baixa do
sistema imunológico.
No Brasil, o mais recente levantamento nacional que avaliou a concentração de hemoglobina na população indicou que 20,9% das crianças menores de 5 anos apresentavam anemia2. Nesse inquérito, foi também observada importante variação de prevalência de anemia entre as regiões, variando de 10,4% no Norte a 25,5% no Nordeste. (FERREIRA et al, 2017)
Constituem o grupo de risco para o desenvolvimento da anemia ferropriva: as
mulheres em idade fértil, idosos, crianças e adolescentes em fase de crescimento e
indivíduos que passaram por cirurgia de redução de estômago. Mas podemos lembrar
que qualquer indivíduo pode acarretar essa patologia.
“O abandono precoce do aleitamento materno, a dieta de transição inadequada,
somados à elevada velocidade de crescimento tornam as crianças abaixo de 2 anos
de idade o grupo de maior risco para anemia na faixa etária pediátrica.” (BRAGA;
VITALLE, 2010).
Dessa forma, o grupo infantil consiste em um grupo vulnerável para essa
determinada doença, pelo fato de precisar de uma alta demanda desse mineral em
atribuição da excessiva velocidade de crescimento.
Recém-nascidos de baixo peso e prematuros não têm estoques adequados,
que se formam principalmente no último trimestre de gestação, apresentando,
portanto, fator de risco para a anemia. O aleitamento artificial é considerado outro fator
de risco. (BRAGA; VITALLE, 2010).
17
No Brasil, a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde de 20063, avaliou, pela primeira vez em nível nacional, a prevalência de anemia em crianças e observou que 20,9% das crianças de zero a 59 meses apresentam anemia, ou seja, aproximadamente três milhões de crianças apresentam anemia. As maiores prevalências foram observadas no Nordeste (25,5%), Sudeste (22,6%) e Sul (21,5%). A Região Norte (10,4%) e a Região Centro-Oeste (11,0%) apresentaram as prevalências mais baixas. (BORTOLINI; VITOLO, 2010)
O estoque de ferro desempenha fundamental importância no nascimento de
uma criança na determinação da anemia na infância. No decorrer da vida intrauterina
do feto é acumulado ferro em escala proporcional ao seu aumento de peso, com tudo
o último trimestre gestacional é o momento mais essencial para o aumento de peso e
fazer a reserva de ferro.
O requerimento basal de ferro é a quantidade necessária para manter as funções orgânicas, para reparar perdas normais e prover o crescimento corporal do indivíduo, regenerando e mantendo o estoque de reservas do nutriente, como uma segurança contra um futuro aumento das necessidades ou diminuição da ingestão de ferro. (BORTOLINI; VITOLO, 2010)
O ferro no organismo está relacionado a duas categorias de componentes: o
mesmo possui a função metabólica ou enzimática. O micronutriente ferro também
compromete uma variedade de processos bioquímicos, que incluem o transporte de
elétrons na mitocôndria, metabolismo das catecolaminas e síntese de DNA.
A criança a termo, ao nascer, tem cerca de 75 mg de ferro por kg de peso, aproximadamente 250-300 mg. As reservas de ferro ao nascimento desempenham importante função na determinação dos fatores de risco para anemia durante a infância. Após o nascimento ocorre uma hemólise fisiológica, e o ferro liberado da hemoglobina, associado à reserva do mineral feita no último trimestre da gestação, tende a suprir a demanda pelo nutriente nos primeiros meses de vida, em crianças nascidas a termo. Essa condição, normalmente, se dá quando a criança é alimentada exclusivamente com leite materno nos primeiros seis meses, pois o ferro do leite humano apresenta alta biodisponibilidade, não necessitando de qualquer forma de complementação e nem da introdução de alimentos sólidos. Porém, tal biodisponibilidade é reduzida com a introdução de outros alimentos. A concentração de ferro no leite materno diminui de aproximadamente 0,4-0,8 mg/litro no colostro para 0,2 mg-0,4 mg/litro no leite materno maduro. O teor de ferro do leite materno é controlado homeostaticamente pelos receptores da transferrina na glândula mamária; assim, não sofre influência do ferro consumido pela dieta ou pelos estoques de ferro maternos. (BORTOLINI; FISBERG, 2010)
Quando ocorre a introdução precoce de leite de vaca, causa impacto negativo
na reserva de ferro das crianças por ocorrência da baixa quantidade de ferro que esse
contém e pela baixa biodisponibilidade, podendo provocar microenterorragias pela
imaturidade do trato gastrointestinal, acarretando perdas sanguíneas.
18
Ao chegar no quarto e sexto mês da criança acontece gradativamente o
esgotamento das reservas de ferro, e a alimentação complementar torna-se papel
importante para a prevenção da deficiência de ferro e outros micronutrientes.
As necessidades de ferro em relação à energia consumida, nessa idade, são
os mais altos, com exceção do último trimestre gestacional.
A deficiência de ferro (AF) compromete todo o organismo humano, não só
exclusivamente a eritropoese (processo de produção de eritrócitos, podendo ser
denominado de hemácias ou células vermelhas do sangue) como também o
transporte do oxigênio, visto que o ferro é um mineral constituinte de todas as células
e tecidos. O ferro é um mineral essencial para a fabricação dos glóbulos vermelhos e
com níveis baixos no sangue comprometem a produção das hemácias.
Embora o ferro esteja presente em muitos alimentos, grande parte da dieta é composta por ferro de baixa biodisponibilidade (cereais e leguminosas) e, além disso, após o desmame, muitas vezes a introdução do leite de vaca in natura e sua manutenção prolongada, em detrimento de outros alimentos, são fatores importantes que levam à instalação da anemia ferropriva nos primeiros anos de vida. (BRAGA; VITALLE, 2010)
Outro ponto de grande fator para o crescimento de casos desta patologia é a
vulnerabilidade no baixo consumo de alimentos que são fontes de ferro (vegetais
verdes escuros, fígado, frango, peixe e carne de boi).
Apesar de que a dieta seja o fator principal, não quer dizer que seja o único
motivo exclusivo da anemia. Dessa forma, deficiências podem ser manifestadas por
infecções parasitárias, perdas excessivas de sangue, por causa de hemorragias
agudas ou crônicas por via gastrintestinal ou podendo ser por consequência de
menstruações abundantes. Alimentos que são constituídos com o mineral do ferro,
podem oferecer dois tipos diferentes desse nutriente: o ferro heme e o ferro não heme.
O ferro heme é constituinte da hemoglobina e da mioglobina e está presente nas carnes e nos seus subprodutos. O ferro heme contribui com uma pequena fração do total do ferro ingerido. Estudo realizado no Rio de Janeiro por Lacerda e Cunha, com crianças de 12 a 18 meses, mostrou que o percentual médio de ferro heme ingerido em relação ao consumo de ferro total foi de 7%, o que caracteriza uma dieta de baixa biodisponibilidade. O ferro não heme, que é a forma mais consumida, é encontrado, em diferentes concentrações, em todos os alimentos de origem vegetal. A absorção do ferro não heme é dependente da solubilização do ferro ingerido no estômago e redução a forma ferrosa no intestino. (BORTOLINI; FISBERG, 2010)
Considera-se que o mais significativo além de suprir as necessidades do ferro
é dar maior atenção à quantidade de ferro biodisponível. Sendo assim, o quanto de
19
ferro tem na alimentação que será absorvido, juntamente com os inibidores que
podem ter na mesma refeição.
A absorção do ferro heme é de 20% a 30% da quantidade presente no alimento e a absorção do ferro não heme é de aproximadamente 2% a 10%.11 A absorção do ferro heme pode variar de aproximadamente 40% na deficiência de ferro a 10% quando os estoques estiverem repletos. A absorção da forma não heme é fortemente influenciada por vários componentes da dieta, podendo ser inibida ou facilitada. Então, a absorção do ferro presente na dieta é influenciada pela quantidade, pela forma química do ferro presente, pelo consumo na mesma refeição de alimentos contendo fatores facilitadores ou inibidores da absorção do ferro, além do estado de saúde e estado nutricional de ferro do indivíduo. No estado de deficiência de ferro, o ferro da dieta é melhor aproveitado pelo organismo. Três potentes facilitadores da absorção do ferro não heme são: as carnes, a vitamina C e a vitamina A. São considerados fatores inibidores da absorção do ferro: fitatos, polifenóis, cálcio e fosfatos. O ferro heme, além de ser melhor absorvido, tem sua absorção feita de forma mais rápida e é pouco influenciada pelos componentes da dieta. A absorção do ferro heme parece ser afetada apenas pela proteína animal, que facilita a absorção, e pelo cálcio, que pode diminui-la. (BORTOLINI; FISBERG, 2010)
O consumo de carnes de gado, peixe, carneiro, frango e fígado ajuda na
potencialização da absorção do ferro não heme. Já o ácido ascórbico vem com a
função de aumentar a absorção do ferro não heme e suprimir o efeito de fatores que
inibem a absorção do ferro.
O consumo de vitamina C irá ajudar na absorção do ferro, além de proteger
contra processos oxidativos e na diminuição da ação de inibidores da absorção do
ferro. “A adição de 50 mg da vitamina C na sua forma pura ou presente em vegetais
ou frutas é capaz de dobrar a absorção do ferro não heme presente na mesma
refeição. (BORTOLINI; FISBERG, 2010)”.
Dessa forma, pacientes com anemia ferropriva, devem ingerir alimentos que
contenham ferro, aliando a alimentos que ajudem na potencialização da absorção
desse mineral. Vale ressaltar que alimentos com características ácidas (como
exemplo, a vitamina C) e agentes solubilizantes (como exemplo o açúcar) aumentam
a absorção de ferro, enquanto alimentos com cafeína e cálcio, reduzem a absorção
do ferro.
Para compreender melhor como pode ocorrer a anemia por deficiência de ferro,
é necessário entender o metabolismo do ferro. Sua absorção ocorre no epitélio
duodenal superior, apresentando uma estrutura vilosas, com a função de ampliar
ainda mais a superfície de absorção O ferro é absorvido por meio extracelular direto
para o interior das células duodenais, os enterócitos.
20
Na célula, as proteínas da membrana possuem a função de realizar o
transporte. São as: HCP1, que possui a finalidade pelo ferro heme (Fe²+) e a DMT-1,
que necessita a conversão do Fe³+ em Fe²+, intervindo pela enzima citocromo b
redutase duodenal.
Já no meio intracelular, o heme sofre a ação da enzima hemooxigenase,
liberando o ferro na forma Fe²+. Se tiver pouca necessidade, o Fe²+ é ligado com a
apoferritina, formando então a ferritina, e adiante é excretada do organismo pela
descamação intestinal.
Neste caso sentir a necessidade de ferro pelo organismo, irá ser transportado
para fora do enterócito pela proteína da membrana, ferroportina (FPN) e liga-se a
transferrina.
Há mais de 20 anos consolidou-se o entendimento de que a deficiência de ferro é uma condição patológica sistêmica que provoca repercussões que se somam à anemia ferropriva, entre as quais as anormalidades imunológicas, que modificam a susceptibilidade às infecções, alterações no metabolismo, déficit de crescimento, retardo no desenvolvimento neuro-psicomotor e, também, alterações na morfologia e fisiologia intestinal. (MORAIS, 2010)
Grupos de determinação
Fatores de risco
Fatores socioeconômicos e culturais.
Baixa renda familiar bruta e per capita.
Condições precárias de moradia e saneamento básico.
Baixa escolaridade dos pais.
Maior número de membros na família.
Maior número de irmãos abaixo de 5 anos de idade.
Menor idade materna.
Fraco vínculo entre mãe e filho.
21
Consumo alimentar
Abandono precoce do aleitamento materno exclusivo.
Aleitamento materno predominante após os 6 meses com alimentação complementar carente de ferro.
Dieta inadequada (ausência de ferro biodisponível).
Uso de leite de vaca integral sem fortificação.
Composição alimentar inadequada (ausência de fatores facilitadores e excesso de inibidores da absorção de ferro).
Assistência à saúde
Assistência pré-natal inefetiva.
Ligadura inadequada do cordão umbilical.
Dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
Estado nutricional
Baixo peso ao nascer.
Desnutrição.
Crescimento físico acelerado.
Morbidade Prematuridade.
Sangramento perinatais (doença hemorrágica do recém-nascido, enterocolite necrosante, distúrbios de coagulação).
Sangramento gastrintestinais (ancilostomíase, intolerância ao leite de vaca, refluxo gastresofágico, gastrite).
Infecções respiratórias e gastrintestinais agudas de repetição.
Maior número de internações hospitalares.
Fatores biológicos
Menor faixa etária.
Gênero masculino.
Tabela 1 – Fatores de risco de anemia na criança. (TADDEI et al. 2011)
A absorção do ferro atua por dois fatores principais, que são eles: a função
homeostática da mucosa intestinal, onde sua absorção aumenta quando suas
reservas começam a reduzir e a interação do ferro alimentar com outros nutrientes da
alimentação.
Devido à grande incidência na deficiência de ferro em pré-escolares (crianças)
tornou-se preocupante na saúde pública brasileira, pois ocasionam prejuízos no
desenvolvimento desse segmento populacional. “No Brasil, verifica-se que as
22
prevalências de anemia em crianças variam entre 20 e 70%, dependendo da região,
da idade, de condições socioeconômicas, entre outros fatores.” (NETTO et al, 2011)
Os estudos quanto ao levantamento na prevalência casos no Brasil, são
mínimos, e a grande parte deles é feito de forma regional.
No Brasil, os dados são incompletos. Estudo realizado em 1.111 crianças, de 6 meses a 10 anos, em cidade do interior do Acre, mostrou prevalência de anemia em 13,6%, de anemia ferropriva em 10,3% e de deficiência de ferro em 45,4% dos indivíduos. (SANTIS, 2019).
Os sintomas da anemia ferropriva conseguem ser leves a princípio e muitas
vezes imperceptíveis. A grande maioria dos indivíduos que sofrem dessa patologia
não percebem que a possuem até fazer um exame de sangue.
Os sintomas que podem incluir no quadro brando da doença: fadiga, mau
humor, dores de cabeça, dificuldade ao ficar concentrado ou no raciocínio.
Logo ao progredir poderá sentir: pele pálida, tontura, vontade de comer coisas
estranhas (possível mente até coisas que não são alimentos), falta de ar, sensação
de formigamento nas pernas, mãos e pés frios, inchaço ou dor na língua, unhas
quebradiças, retardamento no crescimento, batimentos acelerados ou irregulares,
dificuldade na concentração e dores de cabeça.
Logo, diante da suspeita de anemia, baseado na história e exames físicos do paciente, deve-se solicitar hemograma completo, que fornece dados da hemoglobina e hematócrito; a contagem de reticulócitos, que avalia a resposta da medula óssea diante da anemia; e dosagem de ferritina sérica, que determina a reserva de ferro corporal. (FREIRE et al, 2020)
Para que haja um diagnóstico, deve ser feito a análise qualitativa e quantitativa
dos glóbulos vermelhos no hemograma. Mas a avaliação do diagnóstico do ferro pode
ser feita por outros exames laboratoriais, em conjunto com o hemograma e a dosagem
de ferritina. Esse exame trata-se de um exame de sangue que vem oferecendo um
panorama das principais células sanguíneas.
Nesses exames laboratoriais, irá ser analisado o nível de ferritina (os valores
que são considerados de referência de ferritina variam de 10 a 16 µg/l12) e a
deficiência de ferro em transporte (aqui vai ser analisado as dosagens de transferrina,
protoporfirina eritrocitária livre e do receptor de transferrina).
23
Para uma abordagem no diagnóstico clínico em crianças, é necessário
investigar detalhadamente sobre seu antecedente gestacional, do parto ou da
prematuridade.
Sua anamnese alimentar ou recordatório deve ser feito de forma minuciosa,
incluindo então as fases do aleitamento materno exclusivo, período do seu desmame,
a introdução da alimentação complementar de alimentos sólidos e líquidos. Deve ser
observado também se há a perda de apetite, presença de palidez, irritabilidade, apatia
e anorexia.
A avaliação laboratorial é geralmente de fácil interpretação e obtenção, sendo o diagnóstico confirmado quando há presença de anemia microcítica e hipocrômica e exames de análise do ferro corporal sugestivos de ferropenia. A história alimentar também é importante para se estimar o aporte de ferro da criança. (SANTANA; NORTON; FERNANDES, 2009)
É importante descobrir sobre possíveis infecções de repetição ou a existência
de outros tipos de doenças associadas, não esquecendo de avaliar a ocorrência de
anemia entre os familiares.
O “status” de ferro no processo da investigação laboratorial é composto por três dosagens bioquímicas que refletem diferentes aspectos do metabolismo do ferro: ferro sérico, ferritina e capacidade total de ligação do ferro (CTLF) e uma avaliação obtida pelo cálculo matemático que resulta na saturação de transferrina (Ferro sérico X 100/CTLF). O meio do painel de avaliação de ferro sérico, ferretina, CTLF e saturação da transferrina são possíveis supor as principais causas de anemia (FEGUEIREDO; VICARI, 2006).
Segundo as orientações das Recomendações de Ingestão Dierética (DRI,
Dietary Reference Intakes), recomendam o limite do consumo do ferro. Para crianças
de 0 a e 6 meses em amamentação a recomendação é de 0,27 mg de ferro/dia.
Para esse grupo etário, presume-se que o ferro fornecido pelo leite humano é suficiente para satisfazer as necessidades de ferro da criança amamentada exclusivamente até os 6 meses de vida, porém deve ser aplicada com extremo cuidado para crianças que não são amamentadas. (BORTOLINI; FISBERG, 2010)
Para crianças de 7 a 12 meses a recomendação é de 11 mg de ferro/dia. Essa
recomendação é pelo fato de que absorvido é 10% desse valor, mas levam em
considerações as perdas urinárias, dérmicas, fecais e o aumento do volume
eritrocitário.
Para crianças com idade entre 1 a 3 anos, a recomendação esperada é de uma
ingestão de 7 mg de ferro/dia e de 4 a 8 anos, a ingestão deve ser de 10 mg de
ferro/dia.
24
Nessa idade, a velocidade de ganho de peso exerce papel fundamental na incorporação de ferro corporal, e essas recomendações levam em consideração os mesmos fatores considerados para criança de 0 a 6 meses, porém, considerando que a absorção do ferro dietético seja de 18%. (BORTOLINI; FISBERG, 2010)
Na faixa etária de 9 a 13 anos, é recomendado para meninos e meninas a
quantidade de 8 mg de ferro/dia. Enquanto para adolescentes de 14 a 18 anos é de
acordo com sexo. O sexo feminino é recomendado ingerir 15 mg/dia, devido as perdas
menstruais, perdas basais, aumento da massa de hemoglobina e o aumento de ferro
nos tecidos. Já para o sexo masculino, a sua recomendação é de 11 mg de ferro/dia.
Como sabemos essa fase do ciclo da vida é marcada pela puberdade, considerado
um processo fisiológico com grande necessidade de ferro para ambos os sexos.
.
Tabela 2- Recomendações dietéticas de ferro
25
Diante desse quadro, três estratégias são recomendadas para corrigir a deficiência nutricional de ferro, isoladamente ou combinando-se umas com as outras. São elas, a modificação dietética para melhorar o valor nutricional dos alimentos e a biodisponibilidade do ferro, a suplementação medicamentosa e a fortificação de alimentos. (SOUTO et al, 2008)
O Brasil atualmente possui um vasto conhecimento sobre a anemia, mas a
questão de resolver sobre essa patologia tão comum ainda está longe de ser
resolvida. Há uma certa ausência por parte do Ministério da Saúde em criarem
programas com ampla cobertura e de recursos específicos para a prevenção e o
controle da mesma.
“Apesar das medidas individuais e populacionais adotadas no país, mantém-se
a elevada prevalência de anemia, a qual incide em cerca de 40% das crianças
menores de cinco anos há duas décadas. ” (BORTOLIN; VITOLO, 2010)
26
4 FATOR DETERMINANTE NA ALIMENTAÇÃO QUE CONTRIBUI PARA A ANEMIA FERROPRIVA
Como já foi dito acima, a prevalência de anemia está em todas as partes do
mundo, mas em especial nas regiões mais pobres.
A importância de se considerar na Saúde Pública a problemática da saúde e da enfermidade não de forma isolada, mas no contexto de um sistema produtivo mais amplo, gerador de processos específicos determinantes da mesma, fica evidente no caso da anemia ferropriva. Observa-se, de maneira específica, que as condições para a ocorrência dessa carência estão atreladas às condições sociais e econômicas, características das situações de classe (às quais estão adscritos os indivíduos), seja pelas deficiências qualitativas e quantitativas da dieta, seja pela precariedade de saneamento ambiental. Isto se sustenta, por um lado, quando se constata que tanto a deficiência de consumo como a de absorção são devidas à inadequação qualitativa e quantitativa da dieta. Este fato se refere não apenas à quantidade de ferro ingerida, mas, também, à presença de potenciadores de sua absorção, como a vitamina C e os alimentos de origem animal ou, ao contrário, à presença de inibidores dessa absorção, como os fitatos e outros quelantes de origem vegetal, que podem ser responsáveis pelo estado das reservas marciais. Por outro lado, quando se observa que o fenômeno de espoliação é provocado principalmente por parasitoses intestinais, cuja maior prevalência está na decorrência de deficiências no saneamento ambiental, condição essa típica das áreas habitadas pelas camadas sociais mais baixas. (MARTINS et al, 1987)
Desta forma, a classe social influencia a esta carência de ferro, pois suas
condições sociais, econômicos e as condições sanitárias precárias para a condição
de vida dessa população.
Embora que a anemia ferropriva seja um problema de saúde pública, não
ocorre apenas em países que ainda estão em desenvolvimento, é de extrema
importância levar em conta que as condições favoráveis para causar o agravamento
dessa patologia estão ligadas as condições sociais e econômicas das classes de
baixa renda, sendo por uma alimentação qualitativa ou quantitativa inadequada.
Dessa forma, muitas vezes pela precariedade de saneamento ou até mesmo por
outros motivos que direta ou indiretamente contribuem para o aumento dessa doença.
A relevância do nível de renda na determinação da anemia parece decorrer de seu efeito na quantidade e na qualidade dos alimentos, no consumo de alimentos fontes de ferro heme, no acesso aos serviços de saúde e na qualidade da moradia e saneamento. (GONDIM et al, 2012)
27
Desta forma, famílias que vivem em zonas rurais ou urbanas que não possuem
oportunidades de melhoria de vida, que vivem com baixos salários, condições
precárias de saúde e habitação são mais propensas a serem anêmicas.
Crianças com dois ou mais irmãos menores de cinco anos podem apresentar um maior risco de anemia. A constituição familiar, com um grande número de crianças pequenas na família, aumenta a demanda por alimentos, como também diminui os cuidados de saúde e alimentação fornecidos à criança. (OSÓRIO, 2002)
As crianças que são desnutridas, na maioria das vezes, apresentam quadros
anêmicos, pois a privação de proteína na desnutrição, pode ocasionar diminuição nos
níveis de hemoglobina em 20%.
Chamou atenção o elevado percentual de crianças no primeiro ano de vida que utilizavam leite de vaca integral, com ou sem adição de carboidratos simples. O uso do leite de vaca integral é fator de risco independente para desenvolvimento de anemia carencial ferropriva, para cada mês de uso de leite de vaca há queda de 0,2 g/dL nos níveis de hemoglobina. Vale ressaltar ainda que a deficiência de ferro e a anemia carencial ferropriva acarretam sequelas graves no desenvolvimento cognitivo e emocional de crianças, comprometendo seu desempenho na idade adulta. (CAETANO et al, 2010)
O leite da vaca é pobre em ferro, possui cerca de mais ou menos 0,2 – 0,5mg
por litro, o leite de vaca apresenta baixa quantidade de vitamina C, que é um
estimulante para absorção do ferro, lembrando que contém alto teor de cálcio, que é
um dos fatores inibidores do ferro. Dessa forma, o leite de vaca não é aconselhável
ser opção de alimento para crianças menores de um ano.
Também há indícios de que o alto consumo de leite de vaca, especialmente na
alimentação infantil, pode estar associado à elevada prevalência de anemia.
(OLIVEIRA et al, 2006)
Outro fator determinante para a anemia ferropriva é a dieta inadequada em
ferro, ou por sua biodisponibilidade, sedo um dos mais importantes fatores para
acarretar essa patologia.
E essa deficiência de ferro pode acarretar o aumento de nascimentos
prematuros e crianças de baixo peso. E, a criança ao nascer precisa que o estado de
ferro da sua mãe esteja em quantidades necessárias.
O ferro apresenta-se nos alimentos sob duas formas: heme e não heme. O ferro heme, presente nas carnes e vísceras, tem uma biodisponibilidade bastante elevada, não estando exposto aos fatores
28
inibidores. As carnes apresentam cerca de 4mg de ferro por 100g do alimento, sendo absorvidos em torno de 40% deste nutriente. (OSÓRIO, 2002)
O ferro não heme, contido nos cereais e nas hortaliças, ao contrário do ferro
animal, é absorvido em apenas 10% pelo organismo. A absorção da forma não
hemínica é fortemente influenciada por vários componentes da dieta. (OSÓRIO, 2002)
As crianças de até dois anos de idade são consideradas mais vulneráveis a
obter anemia ferropriva, pelo fato, às vezes, de desmame precoce, como também pelo
atraso na introdução alimentar complementar, que muitas vezes é uma dieta com
baixo teor em ferro.
Em algumas situações, o aporte de calorias da dieta pode estar adequado, porém as necessidades de ferro não estão sendo supridas, o que indica que o problema não está na quantidade total de alimentos oferecidos à criança. Para avaliar a composição do ferro dietético, é necessário trabalhar com o consumo de ferro total, de ferro heme e de ferro não-heme e, especialmente, com suas densidades na dieta. A densidade de ferro pode ser considerada um bom indicador da qualidade da dieta em relação ao ferro, uma vez que relaciona o consumo desse micronutriente, ou de suas frações ferro heme e ferro não-heme às calorias da dieta, identificando se o problema está na composição da mesma. Esse indicador é particularmente importante na avaliação da dieta infantil, tendo em vista as suas elevadas necessidades de ferro. (OLIVEIRA et al, 2006) ´
Como já foi citado, a deficiência de ferro acarreta prejuízos no desenvolvimento
mental e psicomotor, além da desaceleração no crescimento, aumentando os riscos
de morbimortalidade infantil e diminui as resistências contra as infecções.
Segundo a recomendação do Ministério da Saúde, os alimentos fonte de proteína de origem animal, como as carnes e as vísceras, possuem ferro de alta biodisponibilidade, de forma que, a partir dos seis meses, esses alimentos devem estar presentes no mínimo uma vez por semana nas papas salgadas oferecidas às crianças, garantindo um aporte adequado desse micronutriente, prevenindo a anemia. (MAGALHÃES et al, 2018)
Portanto, a dieta deve ser composta com a presença de alimentos ricos em
ferro, evitando sempre ao máximo os alimentos que possuem nutrientes inibidores da
absorção de ferro e sempre com a proposta de alimentos que são potencializadores
da absorção desse nutriente.
Certamente, o consumo alimentar adequado, a começar com o aleitamento materno exclusivo até os seis meses, e sua manutenção a partir dessa idade até os dois anos, associado a uma alimentação complementar quali e quantitativamente apropriada, contribui para manter os níveis de hemoglobina dentro dos parâmetros de normalidade. (PALOMBO; FUJIMORI, 2006)
29
As crianças, em sua grande parte, consomem pouca quantidade de alimentos
ricos em ferro e, na maioria das vezes, só conseguem um aporte adequado por meio
da fortificação dos alimentos ou da suplementação de ferro medicamentoso. Além
disso, adquirem hábitos alimentares inadequados em suas próprias famílias, não
consumindo alimentos ricos em ferro.
Como já foi dito anteriormente, a questão socioeconômica é na maioria das
vezes fator determinante para ocasionar a anemia ferropriva em famílias,
principalmente aquelas que possuem uma quantidade maior de filhos. “Além disso,
em geral, quanto maior o número de irmãos pequenos, menor será a atenção
dispensada a cada criança, incluindo os cuidados com alimentação e saúde em geral.
” (SILVA et al, 2001).
A falta da vitamina A também está associada a deficiência de ferro, pois
interfere no metabolismo do ferro.
As doenças infecciosas e as deficiências nutricionais têm sido responsáveis pela morte de 11 milhões de crianças por ano no mundo,
segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS). Estima-se que, no mundo todo, 47,4% das crianças menores de 5 anos tenham anemia, com valores distribuídos em 3,4% na América do Norte a 64,6% na África. Na América Latina, os valores são de 39,5% para crianças menores de 5 anos e 31,1% para mulheres grávidas. (SILVA et al, 2011)
Assim é necessário a educação nutricional para a população, sendo importante
enfatizar sobre os alimentos com boa disponibilidade de ferro e sobre a combinação
entre os minerais nas refeições, ou seja, consiste basicamente em educar a população
sobre os inibidores e os facilitadores da absorção do ferro.
Assim, cabe aos profissionais de saúde buscar a reversão desse quadro, tanto por meio do trabalho nos serviços de saúde, como também por meio de parcerias com equipamentos sociais, como escolas, pré-escolas, creche, indústrias entre outros grupos da comunidade. (PALOMBO; FUJIMORI, 2006)
Certamente a educação alimentar é uma alternativa de fator ideal para controlar
a deficiência de ferro, já que melhorando o valor nutricional e a biodisponibilidade dos
alimentos irá aumentar a absorção e quantidade de ferro no organismo. Mas isso não
é tão fácil de ser resolvido já que, mudar as preferências alimentares é algo difícil.
30
Outro ponto preocupante é que as melhores fontes de boa disponibilidade de
ferro são alimentos mais caros, se tornando não acessíveis para a grande parte da
população. Mas de toda maneira deve haver a orientação nutricional.
31
5 FORTIFICAÇÃO DOS ALIMENTOS
A fortificação de alimentos é um método em que consiste na adição de
micronutrientes a determinados alimentos. Esses micronutrientes, são considerados
elementos essenciais para o organismo humano, sendo então, necessário para
funções fisiológicas para haver manutenção da saúde.
A Organização Mundial de Saúde preconiza que a deficiência de ferro deve ser combatida através de educação alimentar associada a medidas de aumento do consumo do mineral, controle das infestações parasitárias, suplementação medicamentosa e fortificação de alimentos com ferro. (BRAGA; VITALLE, 2010)
A Nutrição tem como objetivo essencial a promoção de saúde de uma
população, o que lhe concede a especificidade no planejamento de ações e
programas na saúde pública.
Uma alimentação nutricionalmente adequada, no decorrer da infância e
adolescência, possibilita o crescimento e desenvolvimento conforme o potencial
genético, propiciando menor risco de doenças na fase adulta e obter qualidade de
vida.
“Os minerais são elementos inorgânicos amplamente distribuídos na natureza
e que, no organismo, desempenham uma variedade expressiva de funções
metabólicas que incluem ativação, regulação, transmissão e controle” (LOBO;
TRAMONTE, 2004)
Entre os minerais necessários para um bom funcionamento fisiológico, está o
ferro, carência desse nutriente ocasiona a anemia ferropriva. Diante do caso da
anemia ferropriva três estratégias são recomendadas para tratar essa deficiência,
entre elas temos a fortificação de alimentos.
Dessa forma a fortificação dos alimentos não vem para substituir
indispensavelmente a suplementação oral do ferro, ou as orientações sobre dietas
ricas em ferro, mas vem com a função efetiva de longo prazo para aumentar as
reservas de ferro de uma população.
A eficácia na prevenção de anemia usando alimentos fortificados é evidenciada claramente na literatura mostrando-se como uma estratégia
32
adequada nos programas de prevenção dessa doença em vários países, embora tenhamos que destacar que a maioria dos estudos é local, grupos etários restritos, limitando a representatividade das amostras. (VELLOZO; FISBERG, 2010)
Com estratégias de combater as deficiências nutricionais inclui-se a fortificação
dos alimentos, que é apontada como a melhor abordagem para o aumento da ingestão
do mineral.
A anemia é um indicador de deficiência nutricional. Em países em desenvolvimento, a baixa ingestão de ferro de alta biodisponibilidade é o principal fator envolvido na etiologia dessa condição, cuja correção requer intervenções populacionais. A fortificação com ferro de alimentos amplamente consumidos pela população (fortificação em massa ou universal) vem sendo utilizada como estratégia para melhorar a situação nutricional de populações desses países. (ASSUNÇÃO et al, 2007)
A estratégia de fortificação dos alimentos é mundialmente apontada como
recurso prático e que possui melhor custo-benefício nas regiões que essa carência
nutricional está prevalente.
O processo da fortificação dos alimentos é conhecido como acrescentar um
certo nutriente ao alimento de acordo com os parâmetros legais, com o objetivo de
reforçar o seu valor nutritivo ou corrigir algum tipo de deficiência em um ou até mais
nutrientes da alimentação da população em geral ou dos grupos de riscos.
Alguns critérios são necessários para a escolha dos alimentos a serem fortificados, tais como, consumo por toda a população-alvo, pequena variação per capita no consumo semanal, não ocorrência de alterações nas características organolépticas do produto, boa aceitabilidade, biodisponibilidade do nutriente no alimento, viabilidade econômica, razoável segurança frente ao risco de ingestão excessiva e estabilidade sob condições-padrão de armazenamento. (SOUTO et al, 2008)
Para a seleção dos alimentos para a fortificação, é necessário que seja:
consumidos por toda população-alvo, que não ocorra alterações nas características
organolépticas do alimento, possua custo benéfico, deve possuir boa aceitação,
biodisponibilidade de nutrientes.
Para a adição ou fortificação de nutrientes essenciais aos alimentos, o Food and Agriculture Organization/World Health Organization Standardization Food Program13 estabeleceu alguns princípios gerais:
• Os nutrientes essenciais devem estar presentes em um nível que não irá resultar em uma ingestão excessiva ou insignificante do nutriente adicionado, considerando a quantidade obtida de outras fontes na dieta;
• A adição de um nutriente essencial para uma alimentação não deve resultar em um efeito adverso sobre o metabolismo de qualquer outro nutriente;
33
• Os nutrientes essenciais devem ser suficientemente estáveis nos alimentos, nas condições usuais de embalagem, armazenamento, distribuição e utilização;
• Os nutrientes essenciais devem ser biologicamente disponíveis no alimento;
• Os nutrientes essenciais não devem transmitir características indesejáveis ao alimento e não devem indevidamente encurtar a vida de prateleira;
• Tecnologia e instalações de processamento devem estar disponíveis para permitir a adição de nutrientes essenciais de forma satisfatória;
• A adição de nutrientes essenciais aos alimentos não deve ser usada para ludibriar o consumidor quanto ao valor nutricional dos alimentos;
• O custo adicional deve ser razoável para o consumidor a que se destina;
• Métodos de medição e controle dos níveis de nutrientes essenciais adicionados nos alimentos devem estar disponíveis;
• Devem ser previstos, em normas alimentares, regulamentos ou orientações para a adição de nutrientes essenciais aos alimentos, disposições específicas identificando os nutrientes essenciais a serem considerados, ou que sejam necessários, e os níveis em que eles devem estar presentes nos alimentos para alcançar sua finalidade. (VELLOZO; FISBERG, 2010)
Sendo assim, consiste na introdução do micronutriente do ferro a alimentos que
serão utilizados como transporte.
A fortificação de alimentos não substitui necessariamente a suplementação com ferro nem as orientações sobre modificações da dieta, mas, se efetiva a longo prazo, pode aumentar as reservas de ferro de uma população. Os programas de fortificação necessitam da identificação de uma fonte de ferro biodisponível não-reativo e veículos (alimentos) adequados à
fortificação. (CARDOSO; PENTEADO, 1994)
Para fazer a fortificação dos alimentos os compostos que possuem alta
solubilidade são sulfato ferroso e gluconado, ambos possuem alta biodisponibilidade.
Mas ambos apresentam a desvantagem de conceder que o ferro livre iônico exercer
interação com componentes do alimento, causando assim alterações em suas
propriedades sensoriais.
Além disso, esse metal age catalisando processos oxidativos, por
consequência disso é produzido a oxidação dos ácidos graxos insaturados juntamente
com o ranço dos lipídios nos alimentos. Esse procedimento de oxidação catalítica
prejudica outros nutrientes como vitaminas e aminoácidos, diminuindo
significativamente o valor nutricional do alimento fortificado.
34
Alguns compostos possuem moderada solubilidade em água, como exemplo o
fumarato ferroso e o succinato ferroso, que mesmo possuindo uma alta
biodisponibilidade, possuem desvantagens de apenas serem usados em alimentos
sólidos e desidratados.
Já os compostos como ortofosfato férrico, pirofosfato férrico e ferro elementar,
são considerados compostos com baixa solubilidade, sendo assim não apresentam
alteração significativa nas características sensoriais dos alimentos, da mesma forma
ocorre com em seu valor nutricional. Mas apresentam a desvantagem de não
apresentar uma boa absorção, devido a sua baixa biodisponibilidade. Tornando-os
“inúteis” a vista nutricional.
Então para as indústrias conseguirem fortificar os alimentos com ferro de alta
biodisponibilidade é necessário, proteger o ferro para que sejam adequados
tecnologicamente para uso industrial para a fortificação dos alimentos.
Outro componente que apresenta alta biodisponibilidade, mesmo na presença
de inibidores de absorção de ferro é o EDTA-Fe (III). Esse componente é estável aos
procedimentos industrializados de preparação e armazenamento dos alimentos
fortificados.
O ferro EDTA-Fe (III) apresentou desvantagens, entre elas estão a de que
ocorre alteração que produz em alguns alimentos após ser adicionado a eles, outra
desvantagem é que o seu potencial de aumentar a absorção de certos metais que são
tóxicos ao organismo decorrente a sua quelação do trato gastrointestinal.
Temos também o sulfato ferroso estabilizado, também conhecido como sulfato
ferroso microencapsulado, onde o mesmo é protegido por uma membrana
fosfolipídica, que possui a função de evitar a interação com os alimentos. Esse
composto mostra possuir alta biodisponibilidade, baixa tonicidade e mostrando que
seu comportamento metabólico do ferro é o mesmo fornecido pelo sulfato ferro.
Esse tipo de composto de ferro, já foi bastante usado para a fortificação de leite
e fluido e os produtos lácteos pela indústria de alimentos em alguns países. A única
desvantagem é por ser um composto caro, sendo muitas vezes fator limitante para
seu uso na fortificação pelas empresas.
Segudo Ré (2000), citado por Ferreira et al. (2011) Para tanto, foi desenvolvida a técnica de microencapsulamento, que, ao isolar o ferro,
35
máscara seu sabor, reduz a reatividade com outros componentes dos alimentos e pode, ainda, controlar a sua liberação em áreas do trato gastrintestinal, levando a uma melhor absorção.
Para compreendermos melhor, o microencapsulamento vem com o intuito de
proteger o sulfato ferroso, com o objetivo de manter sua biodisponibilidade, não
deixando provocar alterações organolépticas e indesejáveis no alimento que foi
escolhido para ser fortificado.
No Brasil, o Ministério da Saúde14 por meio da Secretaria de Vigilância Sanitária, baixou a Portaria nº 31, de 13 de janeiro de 1998, com o objetivo de fixação da identidade e das características mínimas de qualidade dos alimentos adicionados de nutrientes essenciais, dentre as ações voltadas para a prevenção e controle da anemia ferropriva. (VELLOZO; FISBERG, 2010).
Os tipos de fortificações considerados pela OMS atualmente são divididos em
quatro categorias, encontram-se: a fortificação universal ou em massa (é feito de
forma obrigatória e vem com a intensão de adicionar micronutrientes em alimentos
que a maioria da população consome, sendo indica para países que a população
apresenta altos riscos de deficiência de ferro), fortificação em mercado aberto ( vem
com iniciativa da indústria de alimentos em agregar maiores valores nutricionais aos
seus produtos), fortificação focalizada ou direcionada ( tem como objetivo o consumo
de alimentos enriquecidos para grupos populacionais de riscos de deficiência, sendo
de cunho voluntário ou obrigatório de acordo com os vigência da saúde pública),
fortificação domiciliar comunitária (de fácil aceitação pelo público alvo, porém seu
custo é mais elevado e consiste em acrescentar suplementos as refeições).
Após este processo, o alimento é dito fortificado/enriquecido, ou simplesmente adicionado de nutrientes, conforme o teor de nutrientes acrescido. Logo, deve ficar claro que alimento fortificado/enriquecido é diferente de alimento adicionado. O alimento pronto para consumo em 100 mL ou 100 g deve fornecer, em relação à IDR (Ingestão Diária Recomendada), de referência:
• mínimo de 15% para alimentos líquidos e 30% no caso de alimentos sólidos é considerado fortificado/enriquecido e podendo ser declarado no rótulo o dizer: "alto teor" ou "rico" (conforme o Regulamento Técnico de Informação Nutricional Complementar). (VELLOZO; FISBERG, 2010).
A escolha de qual será o produto alimentício que será fortificado é de acordo
com os hábitos alimentares da população, juntamente com os aspectos logísticos do
processo de fortificação.
36
Assim, um primeiro passo em direção à implantação de programa de fortificação com ferro é, obrigatoriamente, a identificação do potencial de absorção do ferro contido em refeições habituais entre a população alvo, onde o alimento que se pretende fortificar esteja presente. (SZARFARC, 1983)
“No Brasil a fortificação tornou-se obrigatória a partir de junho de 2004 com a
publicação da RDC n. 344, que determinou que as farinhas de trigo e de milho
deveriam conter 150µg de ácido fólico para cada 100g de farinha.” (ALABURDA;
SHUNDO, 2007)
Sendo assim, para que a fortificação dos alimentos se torne uma medida eficaz
para combater à deficiência de ferro, precisa priorizar a escolha dos alimentos que
irão ser o meio de transporte para esse micronutriente, para que se torne um alimento
alimentar da população ou do público alvo, lembrando que precisa ser um alimento
fortificado de baixo custo, para que toda população tenha direito a compra.
A escolha de veículo adequado é consideração de suma importância em
qualquer tentativa de fortificar alimentos. Produtos de cereais têm sido
tradicionalmente usados como veículos para a fortificação de ferro, em muitos países.
(FERREIRA et al, 2011)
Segundo Pfeiffer & McClafferty, 2007; Rios et al., 2009, citado por Ferreira et al. (2011) A biofortificação tem emergido como alternativa recente para complementar os programas de intervenção nutricional e reduzir os problemas de deficiências de vários micronutrientes, dentre eles o ferro, e caracteriza-se pelo aumento do conteúdo de nutrientes nos alimentos, por
meio de melhoramento genético convencional ou da engenharia genética.
Os estudos realizados sobre fortificação dos alimentos com ferro mostram
resultados positivos, mostrando que a aceitabilidade dos alimentos fortificados, quanto
na prevenção e recuperação dos níveis de hemoglobina dos anêmicos.
“As indústrias de alimentos têm utilizado o enriquecimento de seus produtos
como um apelo comercial, focado para a criação de um atributo de qualidade adicional
para incrementar a comercialização de seus produtos.” (BORTOLINI; VITOLO, 2010)
Segundo a OMS, fortificar alimentos para o controle da deficiência de micronutrientes apresenta diversas vantagens, tais como o fato de não provocar mudanças no comportamento alimentar dos indivíduos, não necessitar da colaboração do beneficiário para garantir o consumo do nutriente adicional, apresentar baixo risco de toxicidade, baixo custo e ampla cobertura em vários estratos populacionais. (BAGNI et al, 2009)
37
Para sucesso com a fortificação dos alimentos é necessário que a população
do público-alvo consuma os alimentos em quantidade suficiente e que exista uma
legislação que venha garantir a qualidade e medidas de controle e observação se está
sendo feito de maneira correta.
Assim, o caminho da fortificação de alimentos é um dos mais promissores para
o controle das carências nutricionais de oligo-elementos da população infantil do Brasil
e, talvez, do Terceiro Mundo. (TORRES et al, 1995)
Desta forma, a fortificação é considerada um caminho a percorrer sendo uma
maneira sustentável e de custo-benefício em longo prazo, para o controle dessa
patologia, mas, além de conseguir o controle da deficiência do ferro pode ser utilizado
também para a ingestão da manutenção garantindo a ingestão desse micronutriente
para toda população em geral.
A fortificação de alimentos com ferro é uma alternativa de grande alcance e é considerada a melhor opção quando grande parte da população tem um risco elevado de ser ou se tornar deficiente em relação a um micronutriente, representando uma fonte complementar que contribui para a formação de reservas do mineral para os períodos de maior vulnerabilidade. (OLIVEIRA et al, 2016)
Os exemplos com maior frequência de alimentos escolhidos para fortificação
são os: cereais, leites e seus derivados, farinhas, pães, fórmulas infantis, sal e açúcar.
Sendo assim alimentos consumidos por toda população.
A fortificação desses alimentos básicos de consumo de grande maioria da
população é uma forma bastante eficaz cara minimizar as deficiências carências de
nutrientes essenciais como o ferro, para a população, devido a sua biodisponibilidade,
cobertura e baixo custo.
Como podemos perceber a fortificação dos alimentos contribui para o aumento
da disponibilidade de ferro nos alimentos. No entanto, não podemos esquecer da
importância de consumir junto, alimentos que sejam potencializadores de sua
absorção, como por exemplo os que possuem a vitamina C.
“Contribui para a erradicação de doenças por deficiência de ferro, pois favorece
a absorção de ferro. ” (MONTES; CEPERO; 2016)
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O sucesso da fortificação de alimentos com ferro depende do consumo de alimentos fortificados em quantidades suficientes, por grande parte da população, principalmente pelos grupos mais vulneráveis, além da acessibilidade e do enriquecimento desses alimentos com compostos de ferro de alta biodisponibilidade; e de uma Legislação que garanta a qualidade e medidas de controle dessas condições. (SATO et al, 2015)
39
6 SUPLEMENTAÇÃO ORAL DE FERRO
Os suplementos são criados quimicamente para complementar a alimentação.
Podem ser compostos por vários nutrientes, sendo eles vitaminas e minerais, sendo
chamado de multivitamínicos, ou podem conter apenas um tipo determinado de
nutriente, como no caso da suplementação de ferro.
Em termos globais, a anemia por deficiência de ferro configura-se na principal endemia carencial do mundo e, segundo a OMS, estima-se que esteja presente em aproximadamente 24,8% da população mundial, sendo as crianças em idade pré-escolar as mais afetadas (47,4%). Essa doença resulta ainda mais preocupante ao considerar a prevalência da deficiência de ferro na população, estimando-se que seja até duas vezes e meia mais frequente do que a da anemia, atingindo aproximadamente 4 bilhões de pessoas no mundo. (CEMBRANEL; DALLAZEN; CHICA, 2013)
A prevalência de anemia ferropriva na infância estabelece um grande problema
na saúde pública em vários países em desenvolvimento, podendo incluir então o
Brasil. A anemia pela deficiência de ferro é a patologia mais comum das carências
nutricionais, onde nela resulta o balanço negativo entre a quantidade de ferro
disponível.
“Deficiência de ferro constitui, na atualidade, a principal carência nutricional na
população mundial. A faixa etária pediátrica inclui dois grupos de risco em fases da
vida com maior velocidade fisiológica de crescimento: lactentes e adolescentes. ”
(MORAIS, 2010)
Os malefícios trazidos por essa carência na infância são: déficits no
desenvolvimento mental e psicomotor da criança, alterações em seu comportamento,
redução na resistência às infecções e o retardo no seu processo de crescimento. Além
de comprometer o transporte de oxigênio aos tecidos, imunidade humoral, reações de
oxidação e redução, e dentre outros processos de atividades vitais que comprometem
o desenvolvimento físico e mental.
Isso ocorre devido o ferro ser um composto essencial para o bom
funcionamento de diversos processos bioquímicos, como exemplos: regulação do
crescimento celular e diferenciação, transporte do oxigênio, pró-oxidante celular,
reação de transferência de elétrons.
40
Há evidências de que o ferro atua como co-fator essencial em várias funções celulares e metabólicas, como a síntese de neurotransmissores, bem como na formação da mielina, o que indica a provável participação do ferro nos processos neuro-fisiológicos de organização comportamental. (EICKMANN et al, 2008)
“O motivo mais frequente é a deficiência de ferro, caracterizando a chamada
anemia ferropriva ou ferropênica, que apresenta como causas principais o baixo
consumo e/ou a baixa absorção do ferro dietético. ” (CEMBRANEL; DALLAZEN;
CHICA, 2013)
E por conta dessa anemia ferropriva precisamos repor a quantidade de ferro
que nosso organismo necessita, que nesse caso é por suplementação oral de ferro.
A suplementação irá depender da idade e a gravidade da patologia.
Considerando a importância da prevenção da ADF, o Ministério da Saúde (MS), por meio do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), recomenda desde 2005 a suplementação profilática de sulfato ferroso para crianças de seis a 24 meses de idade e para menores de seis meses quando a criança nasceu prematura ou com baixo peso. O PNSF preconiza administração diária de ferro até a criança completar 24 meses de idade, o qual é disponibilizado gratuitamente para os usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) nas Unidades Básicas de Saúde. (MIRANDA et al, 2020)
A suplementação do mineral ferro é oferecida através de dozes de ferro
desenvolvidos em forma de sal ou composto químico, como por exemplos: sulfato,
ascorbato, fumarato e entre outros compostos, de forma direta sem a utilização de um
alimento como meio de veículo.
No intuito de prevenir a anemia nos grupos vulneráveis, o Ministério da Saúde do Brasil (MS) criou, em 2005, o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF). Este programa vem sendo implementado nos diversos municípios brasileiros e consiste na suplementação profilática com xarope de sulfato ferroso para crianças entre 6 e 18 meses de idade, na dosagem semanal de 25 mg de ferro. (AZEREDO et al, 2011)
A suplementação de forma medicamentosa por via oral oferta o ferro, em doses
profiláticas para os grupos de risco dessa patologia.
O tratamento da anemia ferropriva foi introduzido por Blaud, em 1832, com um composto cujo principal constituinte era o carbonato férrico. A "pílula de Blaud" permaneceu como pilar do tratamento da deficiência de ferro por mais de cem anos, até o aparecimento de novos compostos com ferro. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
Aqui no Brasil, o Ministério da Saúde possui um Programa Nacional de
Suplementação de Ferro (Programa criado em maio de 2005), nele estão incluídas
41
várias formas de políticas públicas que visam a diminuição na prevalência de
deficiências nutricionais da população, entre essas políticas existe a distribuição de
suplementação para todos os municípios brasileiros, além de ofertarem orientações
nutricionais aos indivíduos.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) elaborou um guia alimentar para menores de dois anos, os "Dez Passos para uma Alimentação Saudável", que orienta o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses em livre demanda. A partir daí, indica sua manutenção até os dois anos de vida, somada à introdução adequada de alimentos complementares que compõem a dieta infantil, com o intuito de minimizar o risco de doenças como anemia, diarreia, alergia alimentar e alterações de peso corporal e de crescimento. (JORDÃO; BERNARDI; FILHO, 2009)
O PNAN (Política Nacional de Alimentação e Nutrição) é a política social
voltada a melhoria da nutrição para a população, surgindo com o propósito de garantir
a qualidade dos alimentos que serão consumidos, educação às práticas alimentares
saudáveis e o controle de distúrbios nutricionais.
No contexto de implantação do PNSF, as Equipes de Saúde da Família (ESF) figuram como importante suporte na distribuição do sulfato ferroso, monitoramento da suplementação, tanto nas unidades de saúde quanto nas visitas domiciliares, além de execução de ações de educação em saúde. Por ser uma estratégia de reordenação do sistema de saúde, com ênfase nas ações de prevenção de agravos e promoção da saúde, as ESF são potencialmente capazes de provocar reflexões e mudança consciente dos indivíduos e famílias. (AZEREDO et al, 2011)
Devido a essa forma de suplementação, aumentou significantemente a
quantidade média de hemoglobina. Mas vale ressaltar também que foi visto algumas
dificuldades com a implementação dessa suplementação, entre elas estão
relacionadas a: esquecimento dos responsáveis em administrar essa suplementação,
o sabor desagradável dos compostos minerais, efeitos colaterais.
A melhor via para a reposição de ferro é a oral, e a dose terapêutica recomendada é de 3 mg a 5 mg/kg/dia, por período suficiente para normalizar os valores da hemoglobina (de um a dois meses) e restaurar os estoques normais de ferro do organismo (de dois a seis meses, ou obtenção de ferritina sérica > 15 ng/mL para crianças e > 30 ng/mL para adultos). Portanto, são necessários pelo menos noventa dias de tratamento. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
O PNSF possui o objetivo de distribuir doses de forma semanal de sulfato
ferroso para crianças de 6 a 18 meses de idade. Isso é preconizado pois na fase inicial
da infância a necessidade de ferro são bastante elevadas e por isso existem as
adoções de medidas complementares.
42
Esse programa vem com o intuito de reduzir a prevalência de anemia através
da suplementação oral, seu público alvo são as crianças, gestantes até o terceiro mês
do pós-parto ou pós-aborto.
“Para suplementação de escolares, aconselha-se a realização de
rastreamento, e não a cobertura de toda a população, uma vez que é medida
usualmente desnecessária, impossível e cara. ” (QUADROS; GOULART, 2010)
Durante a gravidez também é utilizado a suplementação de ferro com ácido
fólico, essa prática é recomendada como cuidado do pré-natal com a função de reduzir
os riscos de a criança nascer com baixo peso, deficiência de ferro e no caso mais
grave a anemia na gestante.
A suplementação de modo preventivo com o sulfato ferroso é outra medida
custo-efetiva. As crianças que nasceram com o tempo correto e com peso normal e
que estão recebendo aleitamento materno exclusivo não possuem a necessidade de
suplementação até os 4 a 6 meses de idade.
Após começar a alimentação complementar, e após os 6 meses de idade, as
crianças necessitam de quantidades adicionais de ferro para manterem seus estoques
no organismo.
A entrega desses suplementos é realizada de forma gratuita e disponível nas
farmácias da Unidade Básica de Saúde, em todos os municípios do Brasil. Esse
projeto de entrega de suplementação é para crianças com até dois anos de idade,
mulheres grávidas a partir da vigésima semana de gestação e até três meses depois
do parto.
A utilização de ferro medicamentoso tem a vantagem de produzir rápidas alterações no estado nutricional de ferro e, além disso, é uma estratégia que pode ser direcionada especificamente aos grupos populacionais com maior risco de desenvolver essa doença. Por esse fato, no Brasil, o Ministério da Saúde adotou desde 2005 a suplementação profilática semanal para crianças menores de dois anos de idade, gestantes e mulheres no período pós-parto, conforme estabelecido pelo Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF). (CEMBRANEL; DALLAZEN; CHICA, 2013)
Todavia, precisamos também ter cuidado com a ingestão de grandes
quantidades de ferro no organismo, pois em grande quantidade sobrecarrega e causa
toxidade no fígado, pâncreas, coração entre outros órgãos.
43
A sobrecarga vem acarretando patologias como talassemias, sideroblásticas,
anemia hemolítica crônica, anemia, aplásica, eritropoiese, porfiria cutânea tardia,
cirrose alcoólica e sobrecarga de ferro transfusional.
A hemocromatose é o tipo de sobrecarga mais comum de ferro, que causa
damos do tipo hepático progressivo, pancreático, cardíacos e danos outros órgãos.
Atualmente, novos compostos com ferro são utilizados na terapêutica da anemia ferropriva, visando melhorar a tolerabilidade e minimizar os efeitos indesejáveis com o uso do medicamento. Dentro desta perspectiva, um crescente número de estudos foi publicado considerando as propriedades do ferro quelato no tratamento da carência de ferro, sob a forma de medicamento (tabletes, soluções), como também para fortificação de alimentos, e entre as principais vantagens descritas estão a menor toxicidade e a melhor tolerabilidade, se comparado a outros sais de ferro. (RIBEIRO; SIGULEM, 2008)
A melhor opção de reposição de ferro é por via oral. O benefício real de um suplemento de ferro está condicionado a fatores como efetividade terapêutica, tolerância gastro-intestinal, incidência de eventos adversos, perfil de segurança com risco mínimo de toxicidade e número de tomadas diárias necessárias. Por outro lado, a correção da anemia ferro-priva sofre influência de fatores, tais como: intensidade da anemia, capacidade de tolerância e de absorção intestinal do paciente aos suplementos com ferro e presença de doença concomitante. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
Os principais tipos de suplementos de ferro disponíveis e que são
comercializados aqui no Brasil, são: os sais ferrosos, sais férricos, ferro
aminoquelado, complexo de ferro polimaltosado e o ferro carbonila.
Os sais ferrosos, são administrados via oral. Sua absorção é rápida e bastante
eficiente para corrigir as hemoglobinas e normalizar os níveis de ferro do organismo.
Mas, o ferro ferroso manifesta certas desvantagens que acabam causando limitações
no seu uso e efetividade.
Os sais ferrosos podem interagir com substâncias como fitatos, polifenóis e outros componentes da dieta na luz intestinal, formando complexos insolúveis que impedem a sua absorção. Desta forma, recomenda-se que o ferro ferroso seja ingerido com o estômago vazio, uma hora antes das refeições, entre as refeições ou antes de dormir. Estima-se que a quantidade de ferro absorvida com um comprimido de sulfato ferroso, quando administrado antes da refeição, corresponde à quantidade de ferro absorvida com três comprimidos deste composto quando administrado após a refeição. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
O sulfato ferroso tem a vantagem de poder, em situações de deficiência de ferro moderada a grave, ser absorvido por difusão passiva. Estima-se que até 20% da quantidade do ferro ferroso não interiorizado por absorção ativa possa ser absorvido por difusão passiva, o que explica o incremento mais rápido da concentração da Hb observado em alguns estudos quando se utiliza sulfato ferroso em comparação ao incremento da Hb
44
observado com os sais aminoquelados ou com a ferripolimaltose. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
Após essas afirmações mencionadas acima, o sulfato ferroso é o composto
usado no tratamento para a prevenção de deficiência de ferro em quase todos os
casos que são atendidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Esse composto é
sempre citado nos artigos como opção na utilização da suplementação pelo seu baixo
custo e sua alta biodisponibilidade.
Os sais aminoquelados resultam da união covalente do ferro em sua forma ferrosa (Fe2+) ou férrica (Fe3+) a um ligante orgânico. A molécula resultante é um metal quelado, que tem como finalidade apresentar uniões de quelação suficientemente fortes para resistir à ação de enzimas e proteínas da digestão, e de substâncias naturais presentes nos alimentos, como fitato, folato, ácido tânico. Além disso, protege os átomos de ferro, reduzindo a exposição direta das células da mucosa gastrointestinal a este metal, o que poderia reduzir a toxicidade local. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
A biodisponibilidade desse composto é variável e inferior se for comparada a
outros compostos. Existem vários tipos de compostos aminoquelados, mas os mais
estudados são os bisglicinato, o trisglicinato férrico e a glicina-sulfato ferroso.
O hidróxido de ferro férrico (Fe3+) polimaltosado não iônico, também conhecido como ferripolimaltose, é um complexo hidrossolúvel, constituído de hidróxido de ferro férrico polinuclear e dextrina parcialmente hidrolizada (polimaltose). A superfície dos núcleos de hidróxido de ferro (Fe3+) polinuclear está rodeada por várias moléculas de polimaltose ligadas por união covalente, o que resulta em um complexo de PM de aproximadamente 52.300 Da. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
Via de regra, todos os compostos com ferro (sais ferrosos, sais aminoquelados e a ferripolimaltose) apresentam eficácia semelhante quanto à correção da Hb; entretanto, a menor ocorrência de AE e maior tolerância documentada com a ferripolimaltose demonstram que este complexo confere melhores resultados em relação aos demais sais de ferro no tratamento completo da anemia ferropriva. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
Uma vantagem da utilização da ferripolimaltose é que diferente dos sais
ferrosos, é que pode ser ingerida durante ou após a refeição, pois ao ser ingerida sua
absorção não sofre influência dos alimentos.
É importante que o médico tenha ciência da quantidade exata de ferro elementar do composto que está prescrevendo para o tratamento de seu paciente, pois esta varia consideravelmente de acordo com o medicamento utilizado ou disponível. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
A fase inicial do tratamento com a suplementação está relacionada à
normalização dos valores da hemoglobina, geralmente leva uns dois meses para
correção necessária, mas lembrando que sempre irá depender da intensidade da
45
anemia, a tolerância ao tratamento e a correção da causa que gerou a causa da
deficiência de ferro.
Os parâmetros fundamentais para perceber que está obtendo resposta positiva
ao tratamento do ferro por via oral são: diminuição ou o desaparecimento dos sintomas
e sinais referentes a deficiência de ferro, sendo eles: cansaço, queda de cabelo,
tonturas, dores de cabeça e entre outros; aumento no nível do valor de hemácias e
reticulocitose (é o aumento na produção do número de reticulócitos, que são hemácias
jovens no sangue).
Sulfato ferroso, medicação escolhida pelo programa do Ministério da saúde
devido ao seu baixo custo e alta biodisponibilidade, deve ser administrada antes das
refeições, pois a presença de certos alimentos não estômago poderá prejudicar sua
absorção ponto para melhorar ainda mais a absorção do sulfato ferroso é interessante
quer seja administrada conjunta com o suco de laranja.
Os riscos e benefícios da suplementação com ferro parecem variar em função dos níveis iniciais da hemoglobina e dos indicadores do estado nutricional de ferro utilizados. Os efeitos benéficos da suplementação com ferro têm sido comprovados principalmente entre crianças anêmicas. (SILVA et al, 2008)
Em seguida, é observado a fase do tratamento em que se refere à restituição
nos estoques de ferro no organismo. Nessa fase, a duração do tratamento irá variar
entre dois a 6 meses, e o êxito dessa fase está relacionado especialmente em relação
à tolerância do organismo do paciente ao composto do ferro indiciado para a
suplementação.
Com relação ao controle laboratorial do paciente em tratamento com ferro por via oral, preconiza-se a dosagem da hemoglobina a cada duas a quatro semanas de tratamento. Trinta a 45 dias após a correção da anemia, ou seja, após obtido o valor de Hb de, pelo menos, 12 g/dL para as mulheres, 11 g/dL para as gestantes e de 13 g/dL para os homens, recomenda-se a dosagem de ferritina sérica, que pode ser repetida a cada trinta a sessenta dias, até a obtenção de valores de ferritina de pelo menos 15 ng/mL para crianças e 30 ng/mL para adultos, o que indica a reconstituição das reservas normais de ferro e sinaliza a suspensão do tratamento. (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
Esse tratamento com ferro por via oral deixa de ser eficaz se houver a
continuidade na perda de sangue por falta de identificar ou da correção do
sangramento, usar a medicação suplementar de forma irregular (dose inadequada ou
duração insuficiente), doenças coexistentes que influenciam na resposta ao
46
tratamento suplementar do ferro, podendo ser também doenças que tenham
associação com distúrbios de absorção do ferro (como exemplo: gastrite atrófica
autoimune, doença celíaca e infecção pela bactéria helicobacter pylori), interação
medicamentosa, interações alimentares e causas genéticas de deficiência de ferro.
A doença celíaca é uma enteropatia ocasionada por intolerância ao glúten em indivíduos suscetíveis. Mecanismo de imunidade celular faz parte da fisiopatalogia da doença, que ocasiona atrofia nas vilosidades do intestino delgado acompanhada de aumento no número de linfócitos intraepiteliais. Portanto, pode provocar má absorção intestinal de ferro. Quanto ao quadro clínico, a doença celíaca pode ser classificada em: 1. clássica, 2. atípica e 3. assintomática. Assim, anemia é uma das manifestações clínicas da forma clássica da doença celíaca onde a diarreia crônica é a principal manifestação, associada com comprometimento do estado nutricional e anemia ferropriva. (MORAIS, 2010)
A correção da deficiência de ferro tem como foco principal a elevação dos níveis sanguíneos de hemoglobina, uma vez que para crianças com idade entre seis e 59 meses, valores desse marcador abaixo de 11g/dL caracterizam deficiência do mineral no organismo, culminando com o aparecimento da anemia. (CEMBRANEL; DALLAZEN; CHICA, 2017)
Os benefícios da suplementação estão também relacionados à melhoria do
fortalecimento do sistema imune, acarretando a diminuição de morbidades infantis,
sendo assim a sobrecarga e deficiência desse comporto acarreta em alterações na
resposta imunológica. Um organismo com quantidades necessárias do ferro no
organismo pode causar a diminuição da proliferação de infecções e melhorando a
eficiência das células que compõem o sistema imunológico.
O ácido ascórbico (vitamina C) tem a função de aumentar consideravelmente a
absorção do ferro, ajudando também na irritabilidade estomacal causada pelo ferro.
Por isso é aconselhado fazer a utilização dessa substância juntamente do ferro.
O ácido ascórbico atua como redutor, mantendo o ferro não-heme dos alimentos no estado ferroso, o qual é mais solúvel e biodisponível quando o pH do intestino está elevado. A vitamina C também pode influenciar o transporte e armazenamento do ferro no organismo, uma vez que indivíduos com deficiência dessa vitamina podem apresentar defeito na liberação do ferro das células endoteliais. Portanto, a presença de frutas e vegetais ricos em vitamina C torna o ferro dietético mais disponível. (OLIVEIRA; OSÓRIO, 2005)
Esse ácido também ajuda a aumentar as barreiras do sistema imunológico,
ajudando na prevenção contra tumores e inibindo a síntese de substâncias
cancerígenas, sendo dessa forma fundamental para a neutralização de radicais livres.
47
O organismo humano protege-se naturalmente utilizando antioxidantes para neutralizar os efeitos nocivos dos radicais livres. A vitamina C é o antioxidante mais abundante no organismo, especialmente na pele. É conhecida a importância do ácido L-ascórbico tópico como eficiente neutralizador dos radicais livres. (AZULAY et al, 2003)
Além da vitamina C, outro facilitador para a absorção do ferro são as carnes.
Vários tipos de tecidos animais, como: carne de boi, peixe, fígado, galinha, bode, vem
com a função de aumentar o estado de ferro por suprir a alta disponibilidade de ferro
heme e aumentar a absorção do ferro não heme.
Ainda não está totalmente esclarecido o mecanismo pelo qual as carnes estimulam a absorção do ferro. Existem evidências de que elas atuam reduzindo o efeito inibitório dos polifenóis e fitatos sobre a absorção de ferro não-heme e aumentam a biodisponibilidade do ferro heme, embora esses dois tipos de ferro tenham mecanismos diferentes de absorção. (OLIVEIRA; OSÓRIO, 2005)
Os alimentos que são fonte de proteína podem aumentar ou diminuir a
absorção do micronutriente do ferro não-heme, podem, como já foram citados acima:
as carnes de animais (carne bovina, porco, peixe, galinha e fígado) possuem a função
de aumentar a absorção do ferro.
Já a caseína e as proteínas do soro do leite de vaca possuem a função
contrária, sendo assim, estas possuem influência negativa na absorção do ferro no
organismo.
É, justamente, nessa interação entre minerais que ocorre a diminuição da
absorção e isso acontece quando elementos quimicamente parecidos compartilham a
mesma via de absorção, que é o caso do ferro e o cálcio.
O cálcio, quando presente nas refeições, em quantidades que são frequentemente consumidas na dieta habitual, tem efeito inibitório marcante, tanto sobre a absorção de ferro heme quanto de ferro não-heme. A possível explicação seria que o cálcio e o ferro competem por ligações com substâncias importantes na via absortiva, ou seja, a inibição não estaria localizada no lúmen gastrintestinal, mas de alguma forma relacionada ao transporte de ferro através da mucosa. (OLIVEIRA; OSÓRIO, 2005)
O leite da vaca tem cerca de quatro vezes mais cálcios do que o leite humano
e, por isso, contribui para a baixa absorção do ferro ao organismo. Além disso, o leite
de vaca pode acarretar sangramentos gastrintestinais, sendo assim um efeito negativo
para o estado nutricional de ferro. Além de sangramentos gastrintestinais, pode causar
problemas respiratórios, cutâneos e anafiláticos.
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É importante salientar sobre o aleitamento materno exclusivo, até os seis
meses de idade. É no aleitamento materno que a criança irá suprir todas as suas
necessidades de nutrientes, e após esse período são necessários os alimentos
complementares para o fornecimento de nutrientes. Pois a introdução precoce ou
havendo a substituição do leite materno pelo leite da vaca podem acarretar a anemia
ferropriva.
Além disso, como o leite de vaca é o alimento mais frequente da dieta na fase de desmame e utilizado comumente em detrimento de outros alimentos fonte de ferro, substituindo ou complementando uma refeição salgada, pode favorecer o desenvolvimento da anemia ferropriva. (OLIVEIRA; OSÓRIO, 2005)
“O tratamento de escolha deve ser sempre a via de administração oral de ferro,
deixando a administração parenteral reservada para pacientes com intolerância ao
ferro oral. (QUADROS; GOULART, 2010)
A reposição do ferro por via oral, tem sua vantagem de ser eficaz para a grande
maioria dos pacientes, possui baixo risco de eventos adversos graves e seu custo é
baixo.
Já a sua desvantagem são seus efeitos colaterais gastrointestinais comuns,
inadequados para quadros de perda de sangue grave ou de maneira contínua e sua
administração é por um período mais longo.
A suplementação medicamentosa de ferro possui efeitos colaterais, sendo eles:
náuseas, cólicas abdominais, obstipação ou podendo ser diarreia e o sabor metálico
na boca e é por conta desses fatos que há a rejeição da utilização de sulfato ferroso.
Mas para ser mais efetivo, é necessário investir em educação em saúde, para
fornecer aos cidadãos, conceitos de higiene, a manipulação de alimentos e sobre
noções de escolha para alimentos adequados.
Desta forma, à educação em saúde se torna um elemento essencial parar
decisão no tratamento da anemia e, consequentemente, para a utilização correta da
suplementação medicamentosa no tratamento profilático.
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Não esquecendo também que outra medida importante de controle é a
melhoria das condições de vida e saneamento básico, evitando assim infecções
parasitárias.
50
Resultado e Discussão
A apresentação dos resultados foi ilustrada no Quadro 1, com o objetivo de
sintetizar as principais características metodológicas e os resultados dos artigos
elegíveis.
Autor/ ano Característica da
população
Instrumentos de pesquisa Resultados da pesquisa
Queiros e
Torres 2000
Revisão da
literatura
Revisão da literatura O resultado mostrou a utilização da fortificação de alimentos, consumo de panela de ferro para a cocção dos alimentos e a educação nutricional. Onde foi mostrado que cada um destes tipos de intervenção analisadas trouxeram alguma melhoria na deficiência de ferro aos grupos que foram estudados.
Freire et al.2020
Revisão integrativa da literatura, realizada em agosto de 2019 a fevereiro de 2020.
Pesquisa nas bases de dados eletrônicas: National Library of Medicine (Medicine-PubMed), Science Direct (Elsevier), Biblioteca Virtual da Saúde
O método de tratamento dessa patologia, pela dieta, tratamento suplementar medicamentoso pelo meio oral e intravenoso, sendo mais indicado a utilização do oral. O artigo deixou claro que diante a análise de vários fatos é comprovado que o tratamento
51
(BVS), SciELO (Scientific Eletronic Library Online).
nutricional e medicamentoso proporciona a correção da baixa concentração de hemoglobina.
Velloso e
Fisberg. 2010
Revisão da literatura
Revisão da literatura Dentre as estratégias utilizadas para a prevenção da carência de micronutrientes, principalmente a anemia carencial ferropriva, considerada distúrbio nutricional de maior prevalência mundial, aponta-se a fortificação de alimentos como prioritária em termos de custo benefício.
Zanael. 2004 Revisão sistemática
Revisão da literatura. Mostrar a importância da fortificação dos alimentos de forma que é eficaz, mostrando que alguns alimentos podem diminuir a biodisponibilidade do composto.
Cembranel
et al. 2013
Revisão sistemática e metanálise de estudos.
Foram pesquisadas as bases PubMed, Scopus, SciELO e LILACS e incluídos artigos publicados entre 1980-2011 em espanhol, inglês ou português.
Neste estudo foi mostrado que mostraram que independentemente das doses distribuídas e do tempo de suplementação, o esquema diário foi mais consistente na melhoria dos níveis de hemoglobina (efeito combinado 0,56mg/dL, IC95%: 0,31; 0,81, p < 0,001) do que o semanal (efeito combinado 0,28mg/dL, IC95%: -0,22; 0,78, p = 0,273).
Jordão et al. 2009
Revisão sistemática.
Por meio de revisão sistemática nas bases de dados eletrônicas Medline e Lilacs
Os dados que foram encontrados na prevalência de anemia foram de 53% e foram confirmando os valores estimados pela Organização Mundial da Saúde, considerados, assim, elevados. Nos 53 artigos analisados, foi obtido que a variável que se associou de forma significante à anemia foi a idade da criança.
Osório. 2002 Foi utilizado informações de artigos publicados em revistas cientificas nacionais e internacionais indexadas, livros técnicos e publicações de organizações internacionais.
Artigos publicados em revistas cientificas nacionais e internacionais indexadas, livros técnicos e publicações de organizações internacionais.
A deficiência de anemia constitui o problema de magnitude mundial, sendo que o público de maior risco são as crianças menores de cinco anos. Como qualquer problema de saúde pública, sua origem é multicausal e foi pensando dessa forma que esse artigo mostra a relação direta ou indireta com suas possíveis causas determinantes para essa patologia.
André et al.
2018
Revisão sistemática
Realizou-se busca em bases eletrônicas: ScieLO, Lilacs, Medline.
Os resultados do artigo mostram que a anemia ferropriva em crianças brasileiras está associada aos índices sociodemográficos e de saúde, indicadores nutricionais e os hábitos inadequados.
Ferreira et al.
2017
- Duas aldeias indígenas.
- Concentração de hemoglobina; - Antropometria; - Aspectos socioeconômicos/demográfico; - Questionário.
A anemia atingiu 50,8% das crianças, atingindo crianças com menos de dois anos 2 anos (77,8%). A idade associou-se inversamente à ocorrência de anemia e os valores médios de hemoglobina aumentaram conforme a idade das crianças.
Braga e
Vitalle. 2010
Revisão de literatura
Revisão de literatura Aponta, a elevada prevalência de anemia em crianças, mostrando fatores de riscos como: prematuridade, baixo peso ao nascer e o abandono ao aleitamento exclusivo até os 6 meses.
Bortolini e
Vitolo. 2010
Revisão de literatura
Revisão de literatura As crianças que nascem no período certo e recebem o leite materno de forma exclusiva até os 6 meses, suprem a necessidade de ferro. Após os 6 meses a alimentação complementar é essencial para atender as necessidades do ferro.
52
Bortolini e
Fisberg. 2010
Revisão de literatura
Revisão de literatura Tratamento da deficiência de ferro por meio da suplementação e estratégia educacional nutricional, sendo componente para contribuir no aumento de hemoglobina.
Morais. 2010 Revisão de literatura
Revisão de literatura Relação entre a deficiência do ferro, metabolismo do ferro e a função do intestino em sua absorção.
Netto et al.
2011
- 104 crianças no segundo ano de vida, que nasceram atermo e sem baixo peso.
- Entrevista aos pais; - Recordatório de 24 horas; - Avaliação antropométrica.
Nenhuma criança apresentou baixo peso e 4,8% apresentaram sobrepeso utilizando-se o índice peso para comprimento. Dez crianças (9,6%) encontravam-se com inadequação do estado nutricional de vitamina A e 27 (26%) estavam anêmicas, sendo as médias de retinol e hemoglobina 30,9 ± 17,2 mg/L e 11,6 ± 1,3 g/dL, respectivamente. Com relação à parasitose intestinal, 10,4% das crianças estavam infestadas e, entre elas, 40% apresentavam Ascaris lumbricoides e as demais Giardia lamblia.
Santis. 2019 Revisão de literatura
Revisão de literatura Definição da anemia, que é a redução de hemoglobina. Epidemiologia, classificação dos tipos de anemia e os tratamentos.
Santana et
al. 2009
- 153 crianças menores de 16 anos.
- Coorte histórico. 111 (71,3%) foram diagnosticadas com anemia ferropriva. 13 das crianças (8,6%) tiveram diagnóstico de talassemia minor; e as outras 13 crianças apresentaram outros diagnósticos de anemias e 11,5% das crianças não apresentavam anemia. A anemia sendo a principal deficiência de encaminhamentos no serviço de saúde.
Figueiredo
e Vicari. 2006
Revisão de literatura
Revisão de literatura Fundamenta as diferentes causas, mostrando outras patologias que acarretam na deficiência de ferro.
Souto et al.
2008
- 382 crianças de 2 a 6 anos de idade.
- Testes com alimentação em creches do município de São Paulo.
A aceitação do pão fortificado mostrou que pode ser uma alternativa viável para a prevenção de anemia em crianças.
Martins et
al. 1987
Revisão de literatura
Revisão de literatura Caracterizou os diferentes níveis de determinação das anemias carenciais.
Gondim et
al. 2012
1 1.108 crianças com idade entre 6 e 59 meses.
- Nível de hemoglobina. -Questionário.
Observa-se que 1,3% foi na forma anemia mais grave, 11,1% na forma mais moderada e 87,6% na forma leve.
Caetano et
al. 2010
- 179 lactentes de 4 a 12 meses sem aleitamento materno.
- Registros alimentares. Verificou-se então inadequação quantitativa na ingestão de micronutrientes pelos lactentes de 6 a 12 meses que não recebiam amamentação exclusiva, destacando-se as de zinco (75%) e ferro (45%).
Oliveira et
al. 2006
Revisão de literatura
Revisão de literatura A prevalência da anemia ferropriva foi de 40,6%, apresentando de forma maior no Interior Rural e reduzindo com o aumento da idade, da renda e da escolaridade materna. A maioria das crianças (88,9%) consumia leite de vaca.
Magalhães
et al. 2018
- 366 crianças de 6 a 23 meses.
- Questionário ao cuidador; - Avaliação antropométrica; - Dosagem de hemoglobina.
A prevalência de anemia foi de 26,8%, e os fatores associados foram: renda familiar igual ou inferior a um salário mínimo, o número de moradores no domicílio superior a cinco, o número de filhos maior que três e o consumo de carne e/ou vísceras menor que uma vez por semana.
53
Palombo e
Fujimori.
2006
- Creche pública. - Questionário. Aponta a necessidade de incluir para a população uma educação alimentar.
Silva et al.
2001
- 5077 crianças de 0 a 36 meses.
- Dosagem de hemoglobina; - Antropometria; - Questionário aplicado as mães.
Foi observado a prevalência de anemia na população estudada, especialmente nas crianças de nível socioeconômico baixo e nas crianças que têm mais de dois irmãos.
Lobo e
Tramonte.
2004
Revisão de literatura
Revisão de literatura Estudando estratégias para a prevenção e combate as deficiências nutricionais. Como o exemplo da suplementação de ferro, vista com bons olhos.
Assunção
et al. 2007
- 453 crianças; - 863 crianças; - 923 crianças.
- 3 grupos de estudo; - Nível de hemoglobina.
O consumo de farinhas fortificadas pelas crianças não supriu a necessidade, sendo assim não aumento o nível de hemoglobina. Pois houve um consumo insuficiente.
Cardoso e
Penteado.
1994
Revisão de literatura
Revisão de literatura Intervenções nutricionais para a prevenção e tratamento da anemia ferropriva. Suplementação de ferro, fortificação de alimentos e dietas ricas em ferro. Mostra que a suplementação só não é mais efetiva pelos seus efeitos colaterais.
Ferreira et
al. 2011
- 54 indivíduos da universidade.
- Questionário. Percebemos que aceitabilidade de alimentos com ferro está tornando-se uma prática estudada para a implantação para a população.
Szarfarc.
1983
- 28 voluntários de 18 anos ou mais.
- Observação na alimentação dos voluntários.
Observado a quantidade de biodisponibilidade de ferro que é consumida em uma dieta habitualmente.
Alaburda e
Shundo.
2007
Revisão de literatura
Revisão de literatura É de extrema importância a utilização do ácido fólico juntamente com alimentos com ferro, pois aumenta sua biodisponibilidade.
Jordão et
al. 2009
- 354 crianças de 6 a 12 meses de idade.
- Entrevistas domiciliares; - Questionários; - Coleta de sangue capilar.
Depois do estudo foi descoberto que crianças que consomem alimentos como: refrigerante, balas, salgadinhos de saquinho possuem maior probabilidade de serem anêmicas.
Bagni et al.
2009
- 180 crianças; - 174 crianças.
- Ensaio clínico comunitário.
A frequência da anemia foi reduzida, tanto para o grupo de crianças que obtiveram intervenção com arroz com ferro, como as que receberam arroz com placebo.
Torres et al.
1995
- 107 crianças em creches; - 228 crianças da UBS.
- Nível de hemoglobina. A utilização de leite fortificado com ferro e vitamina C foi de grande valia para a grande maioria dos participantes, pois houve o aumento da hemoglobina.
Oliveira et al.
2016
- 833 alimentos. Pesquisa descritiva A fortificação de farinhas é estratégia da saúde pública, para reduzir os casos de anemia ferropriva.
Montes e
Cepero. 2016
Revisão de literatura
Revisão de literatura Mostra a importância da utilização do ácido ascórbico na absorção do ferro.
Sato et al.
2015
- 1.397 gestantes. - Idade; - Escolaridade; Situação conjugal; - Número de gestações anteriores; - História de abortamento;
O estudo não identificou efeitos significativos com a fortificação de farinhas com ferro.
54
- Trimestre gestacional na primeira consulta pré-natal; - Estado nutricional na primeira consulta.
Eickmam et
al. 2008
- 76 crianças, entre 4 e 24 meses.
- Escala de Desenvolvimento Infantil de Bayley II.
Após a utilização da suplementação, observou-se um aumento no nível de hemoglobina.
Miranda et
al. 2020
- 4.275 crianças. - Crianças nascidas nas maternidades de Pelotas.
Foi percebido uma baixa de recomendações do uso de sulfato ferroso por médicos e outros profissionais da saúde, motivo também pelo descrente número de anêmicos.
Azeredo et
al. 2011
- 327 crianças entre 6 e 18 meses.
- Questionários; - Dosagem de hemoglobina.
Constatou elevado índice de anemia ferropriva mesmo com a suplementação de ferro, relevando a insuficiência da dosagem preconizada.
Cançado et
al. 2010
Revisão de literatura
Revisão de literatura A anemia deve ter tratamento, entre eles a indicação é a suplementação de ferro por via oral, o perfil de eficácia foi comprovado.
Azulay et
al. 2003
Revisão de literatura
Revisão de literatura Os efeitos metabólicos do ácido ascórbico atuam na absorção melhor do ferro pelo organismo.
Quadros e
Goulart. 2010
Revisão de literatura
Revisão de literatura Discute sobre os benéficos e malefícios da suplementação do ferro, não deixando bem claro o ponto de vista sobre a utilização.
Ribeiro e
Sigulem.
2008
- 790 crianças de 6 a 36 meses.
- Peso corporal; - Quantidade de hemoglobina; - Estatura e comprimento.
O resultado da suplementação de ferro, trouxe resultados positivos para o tratamento da anemia.
Silva et al.
2008
- 39 crianças; - 36 crianças; - 39 crianças.
- Escore z do peso/idade; comprimento/idade e peso/comprimento.
Foi comprovado que diferentes dosagens profiláticas de ferro não apresentam efeito diferenciado sobre o crescimento e o estado nutricional.
Oliveira e
Osório. 2005
Revisão de literatura
Pesquisados nas bases de dados Lilacs e MEDLINE, livros técnicos e publicações de organizações internacionais.
É descrito que a utilização do leite de vaca por crianças menores de 1 ano acarreta em problemas anêmicos.
A nutrição possui papel fundamental na promoção de saúde de uma população.
Uma alimentação nutricionalmente adequada, durante a infância, propicia o
crescimento e desenvolvimento de acordo com o seu potencial genético, com menor
risco de acarretar doenças específicas.
A partir da análise dos artigos utilizados, foi observado que a deficiência de
ferro é uma patologia a nível mundial, atingindo pessoas de variados tipos de classe
social.
Um dos grupos de risco são as crianças, podemos perceber nos artigos
pesquisados. Estes mostram que existem alguns fatores que são propensos a essa
55
patologia, como fatores socioeconômicos, desmame precoce inadequação alimentar,
aumento de demandas nutricionais, patologias instaladas e a depredação de reservas.
Dentro dos artigos estudados apontam que cerca da metade dos pré-escolares
brasileiros estejam em estado anêmico, ou seja, 4,8 milhões de crianças com
prevalência nas idades de 6 a 24 meses. O ferro é um micronutriente essencial para
o desenvolvimento das crianças, sendo de fundamental importância para as crianças.
Sendo assim, o principal objetivo de tratamento com suplementação ou de
fortificação dos alimentos é corrigir a quantidade de hemoglobina circulante e repor a
quantidade de ferro nos tecidos onde é armazenado. Todos os artigos mostram a
importância da suplementação, em conjunto com a fortificação de alimentos e uma
dieta adequada para o consumo de ferro, para o público ao da anemia ferropriva.
Os sintomas decorrentes da anemia ferropriva declarados nos artigos
estudados mostram que são eles: falta de atenção, palidez, falta de atenção, sensação
de falta de ar, dor de cabeça e entre outros.
O ferro é considerado um mineral essencial para o funcionamento do nosso
organismo, pois é responsável pelo transporte de oxigênio para as células,
metabolismo oxidativo e o crescimento celular.
Encontramos esse mineral nas carnes vermelhas, em cereais de tom verde-
escuro, gema do ovo, em algumas oleaginosas, e em grãos, como a ervilha, grão de
bico, milho e o feijão. Mas nem todos esses alimentos possuem a melhor fonte de
ferro, dessa forma o melhor tipo para maior absorção é o ferro na forma heme, que
está presente nos alimentos de origem animal, o mesmo apresenta uma alta
biodisponibilidade. A absorção pelo organismo do ferro heme é de 15 a 35%, por isso
é considerado com boa biodisponibilidade.
Enquanto o ferro não-heme é ofertado por alimento de origem animal, como
também alimentos de origem vegetal, os cereais. Já o ferro não-heme é menor
absorvido por nosso organismo, sua absorção pelo organismo fica entre 2 a 20%.
A anemia ferropriva prejudica o crescimento e o desenvolvimento infantil, por
esse motivo foi criado o Programa de Suplementação de Ferro, em 2005, onde nele
56
abrange crianças de 6 a 24 meses que devem receber a suplementação de sulfato
ferroso. Essa estratégia surgiu com o intuito de controlar a redução de anemia em
relação a deficiência ou carência de ferro no Brasil.
A suplementação de ferro por via oral é considerada uma ótima opção. A
vantagem da utilização dessa suplementação está condicionada a fatores de
comprovada efetividade terapêutica, de outro lado a melhora sobre influência de
acordo com a intensidade da anemia, com a capacidade de tolerância e de absorção
intestinal da criança e a presença de determinadas doenças concomitante.
Apesar de a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) ter tornado obrigatória a fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico, e também o Ministério da Saúde ter apresentado medidas precisas para o tratamento medicamentoso da anemia através do Programa Nacional de Suplementação de Ferro pela Portaria nº 730/GM, são necessárias outras medidas para reduzir essa prevalência. Uma delas seria a educação em saúde, de maneira a proporcionar a essa população maiores informações e orientações a respeito dessa patologia. (SILVA et al, 2011)
Quanto as recomendações na utilização de suplementação oral, todos os
artigos citavam a mesma quantidade a ser administrada.
A melhor via para a reposição de ferro é a oral, e a dose terapêutica recomendada é de 3 mg a 5 mg/kg/dia, por período suficiente para normalizar os valores da hemoglobina (de um a dois meses) e restaurar os estoques normais de ferro do organismo (de dois a seis meses, ou obtenção de ferritina sérica > 15 ng/mL para crianças e > 30 ng/mL para adultos). (CANÇADO; LOBO; FRIEDRICH, 2010)
A utilização do sulfato ferroso pelo Programa de Suplementação de Ferro é
decorrente das recomendações na utilização de sais ferroso, além de ter um valor
acessível e com a absorção mais rápida pelo organismo.
O sulfato ferroso sofre com alguns efeitos colaterais como: náusea, vomito,
diarreia ou constipação, dor epigástrica, fezes escuras e se for a longo prazo, podendo
acometer manchas escuras nos dentes, sem esquecer da sensação de gosto metálico
na boca. Sua absorção é maior quando consumido uma hora antes das refeições.
Esse Programa Nacional de Suplementação de Ferro consiste em atender um
público entre crianças de 6 a 18 meses de idade. Dessa forma, os suplementos são
distribuídos de forma gratuita nas unidades de saúde.
57
A posologia sugerida nos artigos é de 3 a 5 mg de ferro por quilo de peso ao
dia, sendo dividida entre duas a três doses. Acompanhado por alimentos fontes de
vitamina C, pelo fato de ser um facilitador da absorção do micronutriente do ferro.
Como foi dito, a sua absorção é rápida, e o seu tempo de duração do tratamento
pode variar de acordo com a intensidade da anemia ferropriva. Após ocorrer a
normalização da quantidade de hemoglobina, é recomendável que continue a
suplementação, para que possibilite a reposição das reservas de ferro no organismo.
Outro método que foi comprovado eficácia por estudo de revisão da literatura
foi a fortificação de alimentos com o micronutriente do ferro. Poucos são os estudos
que existem sobre esse método de tratamento e controle para a anemia ferropriva,
principalmente estudos que sejam de caráter brasileiro.
Mas os que se encontram para estudo demonstram que a fortificação é uma
boa opção para o tratamento e controle da anemia, pois seu objetivo é aumentar a
ingestão desse mineral. Para que o alimento seja considerado fortificado, deverá
abranger no mínimo 4,2 mg de ferro/100g.
Esse processo de fortificação de alimentos deve ser utilizado em alimentos que
sejam de fácil acesso a população de qualquer classe social, não podendo esquecer
que deve ser algo que toda população goste de consumir.
Dessa forma a legislação da fortificação dos alimentos propôs efetuar a
fortificação (enriquecimento) em determinados alimentos, como: leite, farinha de trigo,
arroz, produtos esses que compõem a dieta da grande maioria da população.
Além de fazer a pesquisa quanto aos alimentos que devem ser escolhidos para
a fortificação também é necessário ver qual tipo de composto de ferro será utilizado.
Pois, as formas biodisponíveis são quimicamente reativas e por esse fato produzem
efeitos indesejáveis após serem adicionadas aos alimentos. Dessa forma, existe uma
grande preocupação na seleção desse composto, deixando ele de forma discreta e
que seja bem absorvido pelo organismo.
Em todos os artigos deixaram claro a utilização da vitamina C, para melhor
absorção do ferro pelo organismo. Sendo assim, recomendado fazer a utilização de
58
algum alimento rico em vitamina C em conjunto da suplementação oral ou da
fortificação dos alimentos por ferro.
Mas em excesso o ferro, mesmo sendo algum que não seja tão comum, torna-
se tóxico para o organismo, sendo chamado de hemocromatose. Podendo causar
cansaço, fraqueza, queda de cabelo, dor nas articulações, inchaço, arritmias, dor
abdominal e dentre outros. Esse excesso pode provocar falência em alguns órgãos,
como por exemplo: fígado, coração, pâncreas e a tireoide, podendo até favorecer
surgimento de câncer de fígado.
59
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os artigos avaliados mostraram que a anemia é uma deficiência de
preocupação global. A anemia é compreendida pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) como sendo a condição pelo qual os níveis de hemoglobina no sangue ficam
mais baixos que o normal, acarretando assim na redução da capacidade do transporte
de oxigênio.
A anemia ferropriva é a deficiência de ferro dentro do organismo promovendo
a diminuição na produção e o tamanho das hemoglobinas dos glóbulos vermelhos.
Mas que acomete mais as crianças, pelos fatores: socioeconômicos, nutricionais,
parasitários, doença celíaca, entre outros.
Desta forma, é necessário buscar traçar um meio que reduza a anemia
ferropriva. Então foi observado a utilização de suplementação medicamentosa oral e
a fortificação de alimentos. Ambas possuem o intuito de melhorar a taxa de
hemoglobina em que o corpo se encontra.
O sulfato ferroso vem como medida custo-efetiva, além de ser um
micronutriente com boa biodisponibilidade e entregue de forma gratuita pela rede
pública para crianças de 6 a 24 meses de idade, com doses de 1mg/kg/dia de ferro
elementar. Mas a suplementação oral de sulfato ferroso causa efeitos colaterais,
como: náuseas, vômitos, gosto metálico na boca, fezes escuras, azia ou queimação
no estômago, diarreia ou prisão de ventre.
Por outro lado, temos a fortificação de alimento ou enriquecimento, que vem
com uma proposta mais a longo prazo para a prevenção e tratamento das carências
nutricionais em diversos lugares desenvolvidos ou que estão em desenvolvimento,
sendo de baixo custo para poder ser utilizado por pessoas de todas as classes sociais.
A introdução dessa fortificação nos alimentos precisa ser através de alimentos
que a grande parte da população faça aceitação e tenham meios de comprar, isso
ocorre devido ao público alvo das carências, que na grande parte são indivíduos de
classe econômica muito baixa.
60
A fortificação é uma estratégia bastante eficaz para resolver o problema das
deficiências nutricionais, porém a ingestão em grande quantidade acarreta uma
Hipervitaminose, se tornando prejudicial. Por isso a necessidade da educação para a
saúde, para que informações como essas cheguem a toda população. Evitando o alto
ou baixo consumo de ferro.
É necessário sempre lembra referente a importância na utilização do ácido
ascórbico (vitamina C). Este vem com a função de ajudar a absorção do ferro e
aumentar a imunidade do indivíduo.
61
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