UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO - SP MESTRADO ... · Trauma em Atendimentos de Urgência e Emergência. 2016. 64 fls. Dissertação de Mestrado – Programa de Mestrado Profissional

UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO - SP

MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMÁCIA

Suellen Lavoyer Zonatto

Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no Trauma em

Atendimentos de Urgência e Emergência

São Paulo

2016

Suellen Lavoyer Zonatto

Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no Trauma em

Atendimentos de Urgência e Emergência

Apresentação de Dissertação de Mestrado ao

Programa de Mestrado Profissional em Farmácia

da Universidade Anhanguera de São Paulo, como

requisito para a obtenção do título de Mestre em

Farmácia.

Orientadora: Profª Drª Regina Mara Silva Pereira

Co-orientadora: Profª Me. Glaucia Maria Ganne Melnec

São Paulo 2016

DEDICATÓRIA

Ao meu esposo e minha mãe, por terem permanecido ao meu lado, e me incentivado a percorrer

este caminho, por compartilhar as angustias e dúvidas estendendo sua mão amiga em momentos

difíceis.

AGRADECIMENTO

Agradeço a Deus, pela vida e a possibilidade de empreender neste caminho evolutivo, por

propiciar tantas oportunidades de estudo e por colocar em meu caminho pessoas amigas e

preciosas.

A minha família em especial ao meu esposo e incondicional companheiro e meu filho Diogo

que foi compreensivo e que me apoiou em todo o período.

A minha mãe – Creusa Lavoyer Zonatto

Aos meus amigos do Mestrado que compartilharam comigo esses momentos de aprendizado,

especialmente à Beluce Monteiro e Camila Radunz.

Eternamente grata à minha co-orientadora ProfªMs. Glaucia Maria Ganne que esteve presente

durante todo o processo, incentivando e ensinando com todas as qualidades necessárias de um

orientador.

E à minha orientadora pela paciência e dedicação – Regina Mara Silva Pereira.

RESUMO

ZONATTO, Suellen L. Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no

Trauma em Atendimentos de Urgência e Emergência. 2016. 64 fls. Dissertação de Mestrado

– Programa de Mestrado Profissional em Farmácia – Universidade Anhanguera de São Paulo,

São Paulo, 2016.

A implantação de um protocolo de analgesia no trauma é considerada um importante

instrumento para uma assistência, proporcionando atendimento de segurança e de qualidade aos

pacientes. Justifica-se pela melhoria da qualidade da assistência relacionada ao alívio da dor,

pretendida com o desenvolvimento deste protocolo de analgesia e sua posterior aplicação no

serviço estudado. Tratou-se de um estudo exploratório e descritivo, com abordagem

quantitativa, que objetivou na construção de um protocolo de analgesia, para ser utilizado no

atendimento aos pacientes atendidos no box de emergência do Hospital público da cidade de

Várzea Grande –MT. A técnica de coleta de dados utilizada foi documental, por meio de análise

de fichas de atendimento, considerando a primeira prescrição médica contida no prontuário,

cuja amostra foi de 100 pacientes. A análise de dados mostrou que a maioria dos atendimentos

sintomáticos para dor tem etiologia no trauma ortopédico, sendo a maioria do sexo masculino,

cuja terapêutica medicamentosa empregada foi o uso de dipirona 2 ml in bolus. sem o uso de

qualquer tipo de instrumento de mensuração inicial da dor. Conclui-se que a dor é tratada, em

sua grande parte, com a prescrição de analgésicos simples, analgésicos anti-inflamatórios não

esteroidais, e os não opióde. Com a apresentação deste Protocolo de Analgesia no Trauma

espera-se que ele seja analisado, aperfeiçoado se necessário, aplicado, e validado pela equipe

do hospital e diretorias clínica e de enfermagem para que possa normatizar condutas e garantir

uniformidade de procedimentos assistências e terapêuticos frente à dor no trauma.

Palavras Chave: Protocolo, Dor, Analgesia.

ABSTRACT

ZONATTO, Suellen L. Proposal of Therapeutic Protocol Development Analgesia in

Trauma at the Emergency Service. 2016. 64 pages. Master Thesis - Master Professional

Program in Pharmacy - University Anhanguera de São Paulo, São Paulo, 2016.

The implementation of analgesics protocol in trauma patients is considered an important

instrument for assistance, providing safety and quality care to patients. In order to improve the

quality of care related to pain relief, this work intended to the development of analgesia protocol

and its subsequent application in emergence service. This was an exploratory and descriptive

study with a quantitative approach, aimed to develop an analgesia protocol to be used to care

for patients treated at the Emergency box in the public Hospital from Várzea Grande -MT. The

data were obtained through analysis of service records, considering the first prescription

contained in the medical records of these patients. Data analysis showed that most symptomatic

care for pain have etiology in orthopedic trauma, mostly male, whose drug therapy employed

was the use of dipyrone 2 ml in bolus. without the use of any kind of initial measurement

instrument of pain. In this study we conclude that the pain is treated, for the most part, with the

prescription of simple analgesics, NSAIDs and non-opioid. With the presentation of this

Analgesia Protocol it is expected to be analyzed, optimized if necessary, applied, and validated

by hospital staff, clinical directors and nursing so you can regulate behavior and ensure

uniformity of procedures assists and therapeutic front pain in trauma.

Keywords: Protocol, Pain, Analgesia.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Representação das fibras nervosas envolvidas na condução da dor ................. 18

Figura 2 – Representação esquemática da fisiopatologia da transmissão do impulso nervosa

da dor. ............................................................................................................... 19

Figura 3 – Escala Visual Analógica da Dor ..................................................................... 21

Figura 4 - Escada de Tratamento da Dor da OMS ............................................................ 22

Figura 5 - Relação de equipamentos do Hospital, conforme CNES, 2015. ....................... 25

Figura 6 – Representação esquemática do desenvolvimento desta pesquisa para a proposta

de Protocolo de Analgesia no Trauma ............................................................... 28

Figura 7 - Fluxo de Atendimento Global Inicial ao Traumatizado ................................... 37

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 – Distribuição de frequências absoluta, relativa e percentual de incidências de dor,

segundo localização anatômica, 2016 ............................................................ 31

Tabela 2 – Distribuição de frequências absoluta e percentual dos medicamentos utilizados

nos pacientes, segundo a localização anatômica, 2016................................... 32

Tabela 3 – Distribuição da frequência absoluta, frequência relativa e percentil dos medi-

camentos utilizados para analgesia, 2016 ...................................................... 33

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AINES - Anti-inflamatórios não Esteroidais

ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária

APED – Associação Portuguesa para o Estudo da Dor

APVP – Anos Potenciais de Vida Perdidos

BVS – Biblioteca Virtual de Saúde

CGRP - Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina

CNES – Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde

EVA – Escala Visual Analógica

ƒ – Frequência Absoluta

GRD – Gânglios das Raízes Dorsais (da medula espinhal)

IASP – International Association for the Study of Pain - Associação Internacional de Estudos

da Dor

JCAHO – Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations

µ - micro

MT – Mato Grosso

NANDA - North American Nursing Diagnosis Association (Associação Norte Americana de

Diagnostico de Enfermagem)

р – Frequência Relativa

PCD - Pessoas com Deficiência

RDC – Resolução de Diretoria Colegiada

SNC – Sistema Nervoso Central

SP – Substância P

SUS – Sistema Único de Saúde

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UTI – Unidade de Terapia Intensiva

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 12

2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 15

2.1 Objetivo geral .................................................................................................. 15

2.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 15

3 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 16

3.1 O Sintoma de dor ............................................................................................. 16

3.2 Avaliação e tratamento da dor ........................................................................... 20

3.3 Contextualização do Hospital municipal estudado ............................................... 23

4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 26

4.1 Coleta de dados ................................................................................................ 26

4.2 Organização e análise dos dados ........................................................................ 27

4.3 Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma ................................................... 28

5 RESULTADO E DISCUSSÃO .............................................................................. 30

5.1 Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no Trauma ............ 34

6 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 39

7 REFERÊNCIAS ................................................................................................... 40

Anexo 1 – Escala de Classificação de Nível de Evidencia Científica por Tipo de Estudo. . 43

Apêndice 1 – Formulário de Coleta de Dados da Pesquisa para Coleta de Dados ............. 44

Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................... 45

Apêndice 3 – Resultados da coleta de dados desta pesquisa........................................... 46

Apêndice 4 – Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma ....................................... 57

12

1 INTRODUÇÃO

A área de Urgência e Emergência constitui-se em um importante componente da

assistência à saúde. A crescente demanda por serviços nesta área nos últimos anos, devido ao

crescimento do número de acidentes e da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede,

são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga de serviços de Urgência e

Emergência disponibilizados para o atendimento da população. Isso tem transformado esta área

numa das mais problemáticas do Sistema de Saúde Brasileiro (BRASIL, 2003).

O aumento dos casos de acidentes e violência tem forte impacto sobre o Sistema Único

de Saúde - SUS e o conjunto da sociedade. Na assistência, este impacto pode ser medido

diretamente pelo aumento dos gastos realizados com internação hospitalar, assistência em UTI

– Unidade de Terapia Intensiva- e a alta taxa de permanência hospitalar deste perfil de

pacientes. Em termos sociais, o que se verifica é o aumento de 30% no índice APVP (Anos

Potenciais de Vida Perdidos) relacionado à acidentes e violências nos últimos anos. Enquanto

que este índice de APVP por causas naturais encontra-se em queda (BRASIL, 2002). Estes

números apontam para um problema comum no serviço de urgência e emergência: o trauma.

Ele caracteriza-se por desordens estruturais ou desequilíbrio fisiológico provocado pela troca

de energia entre os tecidos e o meio. São considerados um problema de saúde pública de grande

impacto na morbidade e mortalidade da população. Cerca de 60 milhões de pessoas em todo o

mundo (ao ano) são internadas vítimas de algum tipo trauma físico. E a dor é uma das

consequências do trauma gerando danos ao paciente. “Entre as dores agudas, a dor no trauma é

a menos investigada, o que parece contraditório, visto o grande número de vítimas de acidentes

e violências, eventos causadores de dores intensas” (RIBEIRO; et al., p. 2011).

A dor é frequente objeto de procura no setor de emergência e grande parte dos

atendimentos são decorrentes de causas externas, sendo os acidentes de transporte responsáveis

por parte substancial de morbidade, mortalidade e incapacidades no Brasil, além de

considerável custo sócio-econômico (PIMENTA; CALIL, 2009).

No Brasil, médicos alertam e consideram que o mundo está vivendo uma pandemia

do consumo indiscriminado do remédio para dor, que parece inofensivo. Tomar analgésico em

excesso pode aliviar o sofrimento advindo da dor, contudo, mascara problemas graves de saúde,

como tumores malignos por exemplo. Além disso, existe a probalidade de causar danos renais,

hepáticos, gastrointestinais, entre outros. Os medicamentos mais vendidos no Brasil são: 1º

Dorflex (analgésico/anti-inflamatório), 2º Torsilax (analgésico/anti-inflamatório), 3º

13

Neosaldina (analgésico), 4º Diovan HCT (hipertensão), 5º Pantoprazol (problemas gástricos),

6º Cialis (disfunção erétil), 7º Victoza (diabetes), 8º Nexium (problemas gastrointestinais), 9º

Diovan (hipertensão) e o 10º Losartan (hipertensão); sendo que os três primeiros da lista

fármacos possuem ação analgésica (SILVA JÚNIOR, 2012).

Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), assim como outros fármacos

analgésicos/antipiréticos, são os medicamentos mais vendidos em todo o mundo e em conjunto,

correspondem a aproximadamente 30% dos medicamentos utilizados (prescritos ou não por

médicos). No Brasil, o ácido acetilsalicílico (AAS), o Ibuprofeno, o paracetamol e dipirona são

classificados como medicamentos de venda livre ou isentos de prescrição (ALVES; et al.,

2011).

O consumo exagerado de remédios sem prescrição médica leva a diversos

distúrbios fisiopatológicos. Em estudo realizado no Hospital das Clínicas de Belo Horizonte

apontou que 16,6% dos pacientes tinham cefaleia por causa do uso excessivo de analgésicos.

No Serviço de Toxicologia de Minas Gerais, segundo dados fornecidos pela Fundação Oswaldo

Cruz (FIOCRUZ), 2.705 pessoas foram internadas em 2010 por intoxicação causada por

remédios. Este ano, até dezembro de 2012, somente o Hospital de Pronto-Socorro João XXIII

atendeu mais de 500 pessoas que buscaram atendimento emergencial por causa dos efeitos dos

medicamentos (CORREIO BRAZILIENSE, 2012).

Os protocolos são considerados importantes instrumentos para o enfrentamento de

diversos problemas na assistência e na gestão dos serviços. Orientados por diretrizes de natureza

técnica, organizacional e política, têm como fundamentação, estudos validados pelos

pressupostos das evidências científicas. A literatura recente mostra, em relação aos protocolos,

número mais alto de estudos sobre os protocolos de atenção à saúde, em relação aos de

organização de serviços. Têm como foco a padronização de condutas clínicas e cirúrgicas em

ambientes ambulatoriais e hospitalares. Em sua maioria, protocolos clínicos estão baseados em

evidências científicas, envolvem a incorporação de novas tecnologias e dão ênfase às ações

técnicas e ao emprego de medicamentos (WERNECK, FARIA, CAMPOS, 2009).

Entre as muitas vantagens observadas após a implantação desse modelo assistencial

está o incremento significativo na segurança e qualidade da assistência, uma vez que atenua a

variabilidade da conduta clínica; fato que seguramente aumenta os riscos da assistência,

colocando assim, paciente, médicos e instituição em confronto direto com o perigo (HOSPITAL

PORTUGUÊS, 2011).

Para tanto, se destaca a importância de novas investigações nessa área, no Brasil,

considerando o elevado número de causas externas, a melhoria da qualidade da assistência

14

relacionada ao alívio da dor. Justifica-se este estudo pela melhoria da qualidade da assistência

relacionada ao alívio da dor, pretendida com o desenvolvimento deste protocolo de analgesia e

sua posterior aplicação no serviço estudado - Hospital público na cidade de Várzea Grande –

MT.

15

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Elaborar proposta de protocolo de prescrição e utilização de analgésicos, visando

sugerir sua implantação no Hospital público da cidade de Várzea Grande~MT.

2.2 Objetivos específicos

- Realizar um levantamento quantitativo e qualitativo do uso de analgésicos na urgência e

emergência do hospital;

- Relacionar os analgésicos mais usados na urgência e emergência do mesmo hospital;

- Avaliar a racionalidade, segurança e adequabilidade da utilização de analgésicos no mesmo

hospital;

- A partir do levantamento quantitativo e qualitativo do uso de analgésico elaborar protocolo de

prescrição e utilização de analgésico.

16

3 REVISÃO DE LITERATURA

3.1 O Sintoma de dor

Na atualidade a dor é considerada um quinto sinal vital e deve ser registrado ao

mesmo tempo e no mesmo ambiente clinico em que também são avaliados os outros sinais

vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial (SOUSA, 2002).

De acordo com Araújo (2014, p.35) a International Association for the Study of

Pain define dor como sendo:

“[...] uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só um

componente sensorial mas também uma vertente emocional, e que se associa a uma lesão tecidual concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão, ou seja, a

dor não é apenas uma sensação mas sim um fenômeno complexo que envolve

emoções e outros componentes que lhe estão associados, devendo ser encarada

segundo um modelo biopsicossocial; a dor é também um fenômeno subjetivo, pelo

que cada pessoa sente a dor à sua maneira [...]”

Considerando a anatomo-fisiologia da dor pode-se afirmar que a mesma resulta da

ativação de neurônios aferentes primários específicos, os nociceptores, que são terminações

nervosas livres. A dor é causada por uma estimulação demasiada dos nociceptores localizados

na pele, vísceras e outros órgãos. Três estímulos excitam estes receptores da dor: estímulos

dolorosos mecânicos, estímulos dolorosos térmicos, e estímulos dolorosos químicos, sendo que

a intensidade do estímulo está intimamente ligada a intensidade do dano tissular e por

conseguinte, à dor percebida pelo indivíduo (HALL, 2011).

Segundo Drummond (2000) a dor aguda, foco deste estudo, tem inicío através de

uma lesão e das substâncias algogênicas que são liberadas. As terminações nervosas

(nociceptores) de fibras mielinizadas finas ou amielínicas são estimuladas e o impulso nervoso

é conduzido através dessas fibras nociceptivas para o corno posterior da medula ou para os

núcleos sensitivos (quando nervos cranianos). A modulação, que é a amplificação ou supressão

do sinal ocorre nestes pontos, antes chegar em áreas específicas do tronco cerebral, tálamo,

hipotálamo e córtex cerebral para ser registrado e interpretado.

Posteriormente à identificação de um estímulo nociceptivo, uma cascata de

fenômenos elétricos e químicos, se inicia. Inicialmente ocorre a transdução, na qual substâncias

algogências são liberadas por estímulo externo. Tais substâncias provocam de imediato

alteração no potencial de membrana do neurônio pré-sinaptico. Por consequência vai ocorrer

uma alteração na polaridade da membrana à permeabilidade de íons surgindo uma onda de

despolarização/repolarização, que é transmitida unidirecionalmente ao longo da membrana da

17

célula nervosa, desde a periferia até a próxima sinapse química que dá início ao processo de

condução do impulso até o SNC (VARANDAS, 2013).

Corroborando com a concepção fisiopatológica, Lopes (2003) versa sobre a dor

como sendo uma experiência desagradável e dimensional. Associa-se tanto a componentes

sensoriais como emocionais. Há dor com ou sem um estímulo periférico e/ou sem lesão

aparente, que alguns autores designam por dor psicogênica. Contudo, a generalidade da

etiologia álgica concentra-se na estimulação de neurônios aferentes denominados nociceptores.

Estes nociceptores estão dispostos anatomicamente na pele e vísceras.

Durante a formação embrionária, o primeiro trato a desenvolver-se é o Trato

paleoespinotalâmico - via paleoespinotalâmica. Este é responsável pela condução mais lenta

(0,5 a 2,0 m/s), com dor difusa, de localização inespecífica, continuada e/ou em queimação –

característico da dor crônica. O impulso desta dor é conduzido por uma por fibras do tipo C que

não amielínicas e com pouco axioplasma (Figura 1). Diferentemente ocorre com a dor aguda,

investigada nesta pesquisa. A formação embrionária do Trato neoespinotalâmico ou via

neoespinotalâmica, ocorre depois da formação do trato paleoespinotalâmico é formado por

neurônios de condução rápida, as fibras Aδ (Figura 1), que são pouco mielinizadas. A

velocidade de condução do impulso nervoso varia entre 5 a 30 m/s, sendo esta fibra responsável

pela condução da dor aguda, bem localizada – em pontada ou lacerante. A velocidade de

condução da via neoespinotalâmica, responsável pela dor aguda, também está associada a

quantidade de neurônios que fazem sinapse até o córtex sensorial. Na dor aguda está constituída

anatomicamente de três neurônios, enquanto que na dor crônica as sinapses ocorrem este quatro

a dezesseis neurônios. É no tálamo que a primeira percepção da dor aguda acorre, mas é

somente no córtex somestésico que sua localização se torna precisa, assim como a intensidade

e o tipo de dor – queimação, pressão, agulhada e outras (MINSON; MORETE; MARANGONI,

2015).

18

Figura 1 – Representação das fibras nervosas envolvidas na condução da dor Fonte: Bear, 2002, p. 404.

A percepção da dor aguda acontece devido ao processo inicial, fisiopatológico,

chamado de nocicepção (Figura 2). Trata-se de evento em cascata, no qual o este mecanismo

neurofisiológico transforma o estímulo nocivo em potencial de ação. A este processo dá-se o

nome de transdução. O impulso gerado na periferia a partir do potencial dos nociceptores

seguem pelas fibras aferentes até o córtex somestésico onde acontece a identificação das

características da dor. Quando ocorre a lesão há formação e liberação de substâncias que ativam

os nociceptores: bradicinina, serotonina, histamina, citocinas, prostaglandinas, adenosina, íons,

e óxido nítrico. Quando há lesão, ocorre a liberação de ácido lático (prótons) que aumenta a

permeabilidade; e inicia-se o processo inflamatório. Estas três ocorrências geram óxido

nitroso que ativa as fibras sensitivas liberando peptídeos relacionados ao gene da calcitonina

(SAKATA; ISSY, 2008).

A inversão da polaridade da membrana do terminal do nervo primário sensorial, no

local da lesão, induz a produção e liberação dos neuropeptídios denominados de substância P

(SP) e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). Estes atuam nas células alvo na

periferia nas proximidades da lesão. Os mastócitos e o músculo liso vascular são afetados

causando inflamação caracterizada por seus sinais logísticos de eritema, edema e calor (FEIN,

2011).

19

Figura 2 – Representação esquemática da fisiopatologia da transmissão do impulso nervosa da

dor Fonte: adaptado de Cordeiro de Toledo, 2014, p. 21.

20

As cininas ligam-se a receptores celulares provocando a sensação álgica. E a

histamina induz ao aumento da permeabilidade vascular (MINSON; MORETE;

MARANGONI, 2015). E estes constituem, basicamente, o processo inflamatório.

Compreende-se que além dos aspectos anatomo-fisio-patológicos da dor, há

multifatorialidade que pode compreendida em sua contexto sócio-cultural. Afirma-se ser ela

um dos principais sintomas de procura por serviços de saúde; cuja etiologia é diversa (RIBEIRO

et al., 2012). A dor é uma experiência que traz prejuízos que variam em forma e magnitude e

geram impactos na sociedade (como incapacidade para o trabalho ou para as atividades de vida

diária, por exemplo); seu alívio deve ser considerado um direito de quem a sente e um dever de

quem assiste, no entanto, nem sempre isto ocorre. (KRELING, PIMENTA, GARANHANI,

2014). Em pesquisa desenvolvida por Calil e Pimenta (2005) com 100 vítimas de acidente de

transporte atendidas no Pronto-Socorro Cirúrgico (PSC) do Hospital das Clínicas da Faculdade

de Medicina da USP, 56,0% dos pacientes apresentaram dor intensa e 29,0% dor moderada

quando da entrada no serviço. Apenas 10% não referiram queixas álgicas. E após a

administração de analgésicos observou-se que apenas 7% não referiram alívio total da dor.

Controlar a dor aguda referida é um ato humanitário, além de ser vital na

manutenção das funções fisiológicas essenciais. Quando não tratada adequadamente ocasionará

alterações a como (CALIL; PIMENTAL, 2005a, p. 326):

“[...] elevação da pressão arterial, o aumento da frequência cardíaca e respiratória,

entre outras, que podem resultar em hipoventilação, aumento do trabalho cardíaco e

diminuição da perfusão sanguínea periférica. Nos quadros hemorrágicos os estímulos

nociceptivos podem agravar o choque, pelo aumento do trabalho do ventrículo

esquerdo e redução da oferta de oxigênio[...]”

A dor é um dos principais resultados ao trauma e suas repercussões são

potencialmente prejudiciais à fisiologia humana, organismo. Mesmo assim, dedica-se cuidados

escassos ao controle álgico de pacientes vítimas de trauma (CALIL; PIMENTAL, 2005b).

3.2 Avaliação e tratamento da dor

Segundo Fonseca e colaboradores (2011), a Joint Commission on Accreditation of

Healhecare Organization – JCAHO referencia que a avaliação da dor inicia-se tão logo o

paciente adentre ao hospital, e também durante toda a sua permanência na instituição. Sendo o

itinerário desde o setor de urgência e perpassa pelo período da internação até que seja dada a

alta hospitalar. A avaliação clínica deve incluir queixas álgicas do paciente como: registro do

21

local da dor, duração do evento, intensidade (que pode ser medida através de escalas), sua

frequência, sempre os registrando no prontuário do paciente.

No estudo desenvolvido por Rubbo (2010) são descritos instrumentos que aferem a

magnitude da dor. Eles são denominados de escala da dor. A mais utilizada, clinicamente é a

Escala Visual Analógica (EVA), por conferir uma aferição simples, rápida e eficiente da

intensidade da dor, quando do início do tratamento. No entanto, a mesma também é importante

para avaliar a resposta clínica do paciente à terapêutica implementada, sendo necessária para a

evolução do paciente durante o tratamento. É possível verificar a efetividade do tratamento

analgésico. No EVA, 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável

pelo paciente (Figura 3).

Figura 3 – Escala Visual Analógica da Dor Fonte: (RUBBO, 2010)

Os analgésicos são medicamentos empregados para o tratamento de dores e podem

ser de vários tipos de fármacos. Cunha (2010) esclarece que o procedimento farmacológico ou

físico de supressão da dor é denominado de analgesia.

Para a analgesia farmacológica são utilizados medicamentos classificados como

analgésicos. Seu efeito terapêutico é aliviar ou sanar a dor.

Para o alívio da dor aguda, os analgésicos simples ou anti-inflamatórios não

esteroides – AINEs - podem ser utilizados de maneira isolada ou de maneira multimodal,

associados a outros analgésicos ou à analgesia regional. Tem como vantagens a incapacidade

de causarem dependência química do medicamento (FIGUEIREDO & ALVES, 2015).

Dadalt e Eizerik (2013) reportaram-se à Organização Mundial da Saúde - OMS

esclarecendo que na década de 1980 desenvolveu-se uma escala terapêutica medicamentosa

(Figura 4) para o tratamento e controle da dor pacientes oncológicos. Ou seja, essa escala foi

utilizada, principalmente para o tratamento e acompanhamento da dor crônica. Porém, é citada

22

em outros estudos sobre tratamento da dor – aguda ou crônica. A esta escala deu-se o nome de

Escada Analgésica, pois está construída sob a forma de degraus que variam conforme a

intensidade da dor.

Figura 4 - Escada de Tratamento da Dor recomendada pela Organização Mundial de Saúde

Fonte: Dadalt; Eizerik, 2013.

As autoras esclarecem que “[...] no primeiro degrau estão os fármacos não-opióides

para o tratamento de dor leve e, nos degraus seguintes, seguem-se os fármacos mais potentes

de acordo com o aumento da intensidade da dor: opióides fracos associados a coadjuvantes e

não-opióides, opióides fortes associados a coadjuvantes e não-opióides, sistemas implantados

para controle da dor e bloqueio nervoso (DADALT; EIZERIK, 2013).

O hospital público municipal investigado tem padronização de compra e

disponibilização na farmácia hospitalar. Os medicamentos mais disponibilizados como

analgésicos são:

1. DIRIPONA – tem como princípio ativo a 2,3 Dimetil-1 fenia-5 pirazolona-4 metilamina

metanosulfonato sódico. Tem ação analgésica e antipirética. Sua ação envolve Efeito

Antinociceptivo Periférico que controla a hiperalgesia decorrente da lesão tecidual. Ativa

os canais de K+ (íons de potássio) sensíveis ao ATP e inibe a ativação da adenilciclase

por substâncias hiperalgésicas como por bloqueio direto do influxo de cálcio no

nociceptor (CAVALCANTI; CANTINHO; ASSAD, 2006).

23

2. TRAMAL – princípio ativo: Cloridrato de Tramadol. O tramadol é um analgésico opioide

de ação no SNC – Sistema Nervoso Central. É um agonista puro não seletivo dos

receptores opioides µ (mi), δ (delta) e κ (kappa), com uma afinidade maior pelo receptor

µ (mi). Além disso, induz a inibição da recaptação neuronal de noradrenalina e o aumento

da liberação de serotonina. Não efeito depressor sobre o sistema respiratório e nem sobre

a motilidade gastrintestinal. (TEUTO BRASILEIRO S.A., 2013)

3. VOLTAREN – é medicamento de marca cujo princípio ativo é diclofenaco sódico. É

parte do grupo de medicamentos nominados como anti-inflamatórios não-esteroidais

(AINEs), prescritos para o manejo da dor e inflamação. É um composto não-esteróide

com ação anti-reumática, anti-inflamatória, analgésica e antipirética. Experimentalmente,

mostrou que é essencial para o mecanismo de ação do diclofenaco a inibição da

biossíntese das prostaglandinas; que são fator principal na causa da inflamação, dor e

febre (MEDLEY, 2013a)

4. BUSCOPAN COMPOSTO – tem em sua composição butilbrometo de escopolamina e

dipirona. Possui ação antiespasmódica. Atua sobre as contrações dolorosas aliviando de

forma rápida e prolongada cólicas, dores e desconforto abdominais. E tem significativa

propriedade analgésica, o que faz com que diminua a percepção da dor (BOEHRINGER

INGELHEIM, 2013).

5. BUSCOPAN – seu princípio ativo é o butilbrometo de escopolamina. Está indicado para

o tratamento sintomático de cólicas dos tratos gastrintestinal e geniturinário, assim como

cólicas e discinesias das vias biliares. Possui ação espasmolítica sobre a musculatura lisa

do trato gastrintestinal, geniturinário e vias biliares (BOEHRINGER INGELHEIM,

2013b).

O processo de aquisição destes medicamentos por parte do hospital municipal segue

o processo administrativo de licitação para compra e aquisição de produtos no serviço público.

3.3 Contextualização do Hospital municipal estudado

O Hospital público estudado, está localizado em Várzea Grande - MT, com gestão

municipal, com taxa de ocupação média de 96% e permanência média de internação de quatro

dias (SISREG, 2015).

O quadro funcional do Hospital integra atualmente 718 registros de profissionais

ativos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2015).

24

Os seus 135 leitos são exclusivamente destinados a pacientes do SUS. Tem

atendimento de demanda espontânea e também demanda referenciada somando 600

pacientes/dia, no turno de atendimento de 24 horas. A média mensal variou entre 15 a 18 mil

usuários atendidos em 2015, distribuídos nas diversas especialidades médicas citadas a seguir.

O Hospital pesquisado funciona em regime de plantão permanente, oferecendo

atendimentos gerais e especializados nas áreas de clínica médica, clínica cirúrgica, ginecologia

e obstetrícia, pediatria, ortopedia/traumatologia, anestesiologia e odontologia, fisioterapeuta,

psicólogo, fonoaudiólogo, farmacêutico, nutricionista, além de médicos, enfermeiros e técnicos

de enfermagem nas 24h, com seguimento das normas para equipe de UTI tipo II estabelecidos

pela RDC 7 e alterado o dimensionamento da equipe de enfermagem pela RDC 26 da ANVISA.

Utiliza prontuário físico único compartilhado por toda equipe. Cumprem todas as fases da

Sistematização de Enfermagem, apenas na UTI, porém utilizam impresso com alguns

diagnósticos da NANDA e prescrições restritas (CNES, 2015).

Está equipado com mamógrafos, raios x, tomógrafo computadorizado, ressonância,

ultrassom, processadoras de filmes, equipamentos de odontologia, de manutenção da vida,

equipamentos por métodos gráficos, por métodos ópticos, e demais aparelhos e equipamentos

(Figura 5). Estes dados são públicos e constam do CNES – Cadastro Nacional dos

Estabelecimentos de Saúde.

25

Figura 5 – Relação de equipamentos do Hospital, conforme CNES, 2015 Fonte: Dados do CNES em 22 de março de 2016. http://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Conj_ Equipamentos.asp

?VCo _Unidade=5108402391635

26

4 MATERIAL E MÉTODOS

O presente trabalho trata de estudo exploratório e descritivo. Conforme Hernández

Sampiere, Collado e Lucio (2013) os estudos exploratórios, “geralmente antecede as demais

pesquisas” (p. 100), abordam problemas relevantes e pouco estudados como esta pesquisa que

investigou a dor a utilização de analgésicos na sala de emergência de um Hospital Municipal.

É descritivo porque buscou coletar informações, características de um determinado grupo de

pessoas que utilizam o serviço de emergência com queixas álgicas.

Quanto aos procedimentos técnicos trata-se de estudo do tipo documental, uma vez

que se utiliza de documentos, desenvolvidos para fins diversos; e considera como fonte

documental todo o material pesquisado que seja interno à organização (GIL, 2010). Neste

estudo os documentos, fonte dos dados, foram prontuários dos pacientes assistidos no hospital

pesquisado.

O estudo foi desenvolvido na cidade de Várzea Grande-MT, num Hospital público.

A amostra restringiu-se à coleta de informações de cem pacientes que deram entrada com

queixa álgica cuja idade fosse igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos. As informações

foram colhidas do prontuário do paciente que após esclarecimentos, concordou em participar

da pesquisa, assinando o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido).

4.1 Coleta de dados

O estudo foi desenvolvido num Hospital Público Municipal, centro de referência

para o atendimento ao trauma, no município de Várzea Grande no Mato Grosso. Para realização

deste estudo, foi necessária autorização da direção geral.

A coleta de dados ocorreu nos meses de janeiro e fevereiro de 2016, na unidade de

atendimento denominada de Box de Emergência Adulto, no referido hospital. Coletou-se dados

de 100 (cem) pacientes que deram entrada com queixas álgicas, cuja família ou próprio paciente

concordou em participar desta pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e

esclarecido. As informações foram extraídas do prontuário do paciente, apenas, após a primeira

hora do atendimento inicial.

O instrumento de coleta dos dados foi desenvolvido para estudar a realidade local

de maneira adequada e para alcançar os objetivos ao propor um Protocolo de Analgesia que

estivesse em consonância com a realidade do público e com a literatura especializada. Desta

27

forma, buscou-se levantar variáveis que demonstrassem características da população atendida

neste serviço, bem como os medicamentos da classe dos analgésicos prescritos pelos

profissionais médicos no Box de Emergência Adulto. Sendo estas: sexo, idade e local do

trauma.

O formulário de coleta dos dados encontra-se no Apêndice 1 – Formulário de Coleta

de Dados. Para fazer o levantamento das medicações administradas foi criada uma tabela com

a lista de analgésicos padronizados pela farmácia do hospital. Neste caso, as categorias

receberam códigos descritos na Tabela de Medicação Administrada, no Apêndice 1, (no verso

do formulário de coleta de dados).

A amostra foi aleatória, coletada durante 6 (seis) dias da semana, durante 2 (dois)

meses; com pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que não eram PCD (Pessoas com

Deficiência)1.

Para todas as informações coletadas foi respeitada a resolução nº 466, de 12 de

dezembro de 2012, através da aplicação do TCLE e do início após a aprovação do Comitê de

Ética e Pesquisa. O mesmo encontra-se no Apêndice 2.

4.2 Organização e análise dos dados

Após a coleta, os dados foram conferidos, organizados e inseridos em tabelas do

programa Microsoft Excel 2013.

Foi realizada análise estatística simples univariada, demonstrando-se as frequências

absoluta e relativa, utilizando-se de fórmulas do software Windows®, disponíveis no programa

Microsoft Excel 2013. Com ajuda do mesmo programa, gerou-se gráficos dos resultados a fim

de ilustrar os achados. Todas tabelas de organização e análise dos dados encontram-se no

Apêndice 3.

A discussão dos resultados foi feita com base na literatura. Realizou-se busca no

banco de dados da BVS – Biblioteca Virtual de Saúde, de artigos científicos dos últimos cinco

anos. Mediante a constatação de escassez de artigos nacionais, expandiu-se a busca para artigos

publicados nos últimos sete anos. As palavras-chaves utilizadas nas buscas foram: analgésico,

1 Conforme art. 2º da Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015: “Considera-se pessoa com deficiência aquela que tem

impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou

mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as

demais pessoas.

28

analgesia, dor, adulto, protocolo. Em todas as buscas foram utilizados o operador booleano

“and”, para a combinação de duas ou mais palavras-chaves.

4.3 Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma

Para a construção da proposta de protocolo de analgesia foram considerados os

aspectos seguem (Figura 6):

1 - As medicações padronizadas para analgesia no trauma e sua frequência de uso, no hospital

pesquisado;

2 – Referências bibliográficas técnias e clínicas da abordagem da dor aguda;

3 – Evidências científicas demonstradas através de pesquisas científicas publicadas em base de

dados.

Figura 6 – Representação esquemática do desenvolvimento desta pesquisa para a proposta de

Protocolo de Analgesia no Trauma

Para a elaboração da proposta de protocolo foi feita inicialmente pesquisa de

campo, na qual levantou-se os analgésicos utilizados na emergência do hospital que aparecem

no resultado.

Foi feito levanto bibliográfico das medicações utilizadas, e referencial teórico para

a dor e analgesia na dor aguda.

medicações padronizadas

Referências bibliográficas

Evidências científicas

Proposta de Protocolo de Analgesia no

Trauma

29

Foi realizada pesquisa em banco de dados para identificação de evidências

científicas sobre o uso de analgésicos na dor aguda. Realizou-se busca na Biblioteca Virtual de

Saúde através do descritor dor aguda2, com aplicação dos seguintes filtros:

- texto completo;

- assuntos principais: dor aguda;

- limite: adulto;

- anos de publicação: 2011, 2012, 2013, 2014 e 2015;

- tipo de publicação: artigos.

A busca resultou em 48 artigos. Estes foram organizados em planilha do programa

Microsoft Excel 2016® (Apêndice 3). Após leitura cuidadosa dos resumos, este universo ficou

em nove artigos. Estes artigos foram lidos na íntegra para compor a proposta de protocolo de

analgesia. A classificação destes artigos foi feita com base no Nível de Evidência Científica por

Tipo de Estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”, disposto no Anexo 1

(MEDEIROS; STEIN, 2002).

2 Definição Português: sensação de desconforto intenso, angustiante ou dolorosa associada com traumatismo ou

doença, com local, hora e características bem definidos (Descritores de Ciências da Saúde).

30

5 RESULTADO E DISCUSSÃO

No conjunto de 100 (cem) amostras analisadas (prontuários), na distribuição de

frequências e medidas de tendência central verificou-se que a média de idade dos pacientes

atendidos foi de 49,5 anos, considerando-se a idade mínima de 18 anos. Barreto et. al (2012)

encontrou média semelhante, da idade dos pacientes atendidos, 46,7 anos, embora esta pesquisa

tenha amostra cuja idade variou entre 18 e 90 anos.

Proporcionalmente observou-se uma maioria de atendimento do sexo masculino,

correspondendo a 71% dos prontuários do conjunto da amostra. Em estudo realizado por Sallum

(2009), dos pacientes que receberam analgesia em Hospital Público da região oeste da grande

São Paulo 78,8% eram do sexo masculino, achados semelhantes ao encontrado nesta pesquisa.

Para a coleta de dados dos prontuários, utilizou-se o formulário disposto no

Apêndice 1. Nesta coleta de dados observou-se que não há um padrão de registro de intensidade

da dor durante o atendimento. É difícil analisar ou fazer correlação entre o grau da dor referida

pelo paciente e o analgésico prescrito. Isto para avaliar se o tipo de medicamento analgésico

prescrito é adequado para a intensidade ou gravidade da dor mencionada. Esta falta de

informação dificulta a aplicação de analgesia eficiente nos pacientes atendidos, já que não há

um padrão de atendimento baseado na intensidade da dor.

Para se avaliar se existia uma relação direta entre o tipo de analgésico prescrito e o

tipo de trauma (localização da dor) tabulou-se as principais regiões anatômicas de trauma

atendidos do hospital (tabela 1), conforme a coleta dos dados. Verificando os prontuários,

durante a coleta de dados, além do formulário de coleta disposto no Apêndice 1, observou-se

que não há um padrão de registro de intensidade da dor.

31

Tabela 1 – Distribuição de frequências absoluta, relativa e percentual de incidências de dor,

segundo localização anatômica, 2016.

Local da dor f P %

Abdômen 17 0,17 17,00

Membro Superior 18 0,18 18,00

Membro Inferior 41 0,41 41,00

Mais de um local 3 0,03 3,00

Coluna vertebral 6 0,06 6,00

Generalizada 8 0,08 8,00

Tórax 3 0,03 3,00

Pelve 1 0,01 1,00

Quadril 3 0,03 3,00

TOTAL 100 1,00 100,00

Fonte: arquivos da pesquisa

Os dados da pesquisa (Tabela 1) mostram que os três principais locais da dor são

em membros inferiores (41%), seguidos de membros superiores (18%) e abdômen (17%).

Barreto e colaboradores (2012) em seu estudo encontraram as mesmas regiões como sendo

destaques para a localização da dor. No entanto, na pesquisa de Barreto e colaborares (2012),

aparece a região do abdômen (25,6%) em primeiro lugar, seguida de membros inferiores

(23,3%) e membros superiores (10,6%). Esse estudo levantou como principais causas dos

atendimentos: traumatismos, dor abdominal, cefaleia, picada por animais peçonhentos,

vasculopatias. O que o difere deste, cujo levantamento deu-se apenas sobre as dores

relacionadas ao trauma. No levantamento bibliográfico não se encontrou este com delineamento

igual que pudesse ser comparado a este.

32

Tabela 2 – Distribuição de frequências absoluta e percentual dos medicamentos utilizados nos

pacientes, segundo a localização anatômica, 2016

Região Anatômica Medicamento f %

ABDÔMEN

Tramal 4 23,53

Dipirona 5 29,41

Buscopan Composto 6 35,29

Voltaren 2 11,76

MMSS

Tramal 7 38,89

Dipirona 9 50,00

Voltaren 2 11,11

MMII

Tramal 9 20,93

Dipirona 27 62,79

Voltaren 7 16,28

POLITRAUMA

Tramal 1 33,33

Dipirona 1 33,33

Voltaren 1 33,33

COLUNA

Tramal 2 28,57

Dipirona 3 42,86

Voltaren 2 28,57

GENERALIZADA

Tramal 3 30,00

Dipirona 3 30,00

Voltaren 3 30,00

Dimorf 1 10,00

TORÁX Tramal 2 50,00

Dipirona 2 50,00

QUADRIL Dipirona 3 75,00


MMSS (Membros Superiores); MMII (Membros Inferiores)


Este levantamento foi realizado para se verificar se havia relação entre um tipo

específico de medicamento analgésico e a localização da dor.

De acordo com a Tabela 2, onde está relacionada a frequência e percentual no qual

cada medicamento é utilizado de acordo com a localização da dor, é possível afirmar que em

metade das localizações anatômicas dispostas, houve maior frequência no uso de dipirona,

mesmo em casos mais graves, como politrauma e trauma em quadril. Esta medicação é a

33

segunda mais utilizada apenas quando a dor está localizada no abdômen. Nas demais regiões

do corpo, a dipirona aparece como a mais utilizada. Quanto aos demais analgésicos encontrados

neste estudo, desconhece-se parâmetros que justifiquem tal distribuição, como por exemplo,

intensidade da dor, uma vez que não há registros de que a dor seja mensurada quando do

atendimento dos pacientes pesquisados.

No estudo de Calil e Pimenta (2009) evidenciou-se o predomínio do Padrão

Analgésico I3, ou seja, na distribuição dos analgésicos prescritos para as diversas regiões

corporais houve frequência maior para este grupo: dipirona, paracetamol, diclofenaco,

cetoprofeno e tenoxican. Quando comparado com este estudo, pode-se afirmar que mesmo

ocorre no Hospital investigado. Há predomínio de prescrição de analgésicos simples e anti-

inflamatórios não hormonais.

Tabela 3 - Distribuição da frequência absoluta, frequência relativa e percentil dos

medicamentos utilizados para analgesia, 2016

Medicamento ƒ p %

Tramal 28 0,26 26,42

Novalgina 53 0,50 50,00

Buscopan

composto

7 0,07 6,60

Buscopan 2 0,02 1,89

Voltaren (IM*) 15 0,14 14,15

Dimorf 1 0,01 0,94

106 1,00 100,00

*IM – intramuscular


Indiferente do local da dor, o emprego da dipirona representa a metade de todos os

medicamentos utilizados no hospital estudado, correspondendo ao uso de 50% dos casos

durante a primeira hora do atendimento no Box de Emergência Adulto, como pode ser

constatado na Tabela 3. Este achado é semelhante ao verificado por Calil (2009) que ao estudar

acidentados no estado de São Paulo constatou o uso predominante da dipirona, em 49,4% dos

3 No artigo de Calil e Pimenta (2009) corresponde ao primeiro degrau da Escada Analgésica da OMS. Sendo: analgésicos simples (diripona e paracetamol) e/ou anti-inflamatório não hormonal.

34

casos atendidos na unidade de urgência emergência de um hospital público. Este número é ainda

maior no estudo de Ribeiro et. al (2012), no qual a dipirona corresponde a 75,7% dos

medicamentos utilizados para dor manifestada em unidades de internação de um hospital

universitário do Triângulo Mineiro.

Além dos analgésicos constantes da Tabela 3, a farmácia do hospital disponibiliza

também a Dolantina e o Profenid cujas frequências absolutas de uso é nula; assim como os

adjuvantes antieméticos - Dramim, Plasil e Nausedron.

Ressalta-se que a dipirona está proibida em outros países, como Reino Unido e

Estudos Unidos da América, por causa do efeito depressor da medula óssea, ocasionando

anemia aplástica e agranulocitose. De acordo com o “Estudo de Boston”, de 1986, Estudo

Internacional de Agranulocitose e Anemia Aplástica, não há associação entre o uso de dipirona

e o surgimento de anemia aplástica. No entanto, existe um risco de 1,1 caso por milhão de

usuários de dipirona para surgimento da agranulocitose, sendo que o risco é proporcional à

duração do tratamento; e involui após a última dose. Faz-se mister a lembrança de que tal estudo

foi alvo de críticas pela metodologia aplicada (KNAPPMANN; MELO, 2010).

A partir dos dados coletados é possível identificar a ineficiência do atendimento de

analgesia nos casos mais graves de trauma, uma vez que se utiliza procedimento igual para

todos os tipos de trauma no primeiro atendimento de analgesia. Além disso, não foram coletadas

informações como intensidade da dor do paciente no primeiro atendimento, o que pode

dificultar o emprego de analgésico de forma mais eficiente ao paciente. Como proposta para

solução deste problema ou melhoria do atendimento de analgesia em prontos socorros de

traumatologia elaborou-se um protocolo de analgesia para ser aplicado ou preenchido pelos

socorristas na primeira hora de atendimento ao paciente.

5.1 Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no Trauma

Este estudo levantou o uso de analgésicos em atendimentos de urgência e

emergência num hospital público em Várzea Grande-MT; e teve como objetivo principal a

construção de proposta de protocolo terapêutico para o tratamento da dor aguda. Optou-se por

desenvolver um documento institucional que uniformizasse as condutas e procedimentos dos

profissionais envolvidos entendendo que:

o uso de protocolos tende a aprimorar a assistência, favorecer o uso de práticas

cientificamente sustentadas, minimizar a variabilidade das informações e condutas

35

entre os membros da equipe de saúde, estabelecer limites de ação e cooperação entre

os diversos profissionais. Os protocolos são instrumentos legais, construídos dentro

dos princípios da prática baseada em evidências e oferecem as melhores opções

disponíveis de cuidado (PIMENTA, 2015).

Espera-se que esta proposta possa intervir favoravelmente frente ao uso adequado

e eficaz de analgésicos em pacientes adultos, através da aplicação institucional deste protocolo

de analgesia.

Ao longo do desenvolvimento da pesquisa, os dados coletados mostraram que

houve predomínio da dor aguda resultante de trauma ortopédico, principalmente em membros

inferiores. E entende-se que há diferentes tratamentos da dor aguda. A dor aguda torácica tem

abordagem muito singular e diferente da dor no trauma ortopédico. Desta forma, a construção

da proposta de um protocolo de analgesia está direcionada à utilização de analgésicos em

pacientes vítimas de trauma ortopédico na sala de emergência, no primeiro atendimento.

Entende-se que a proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma deste estudo é

também um protocolo clínico, além de assistencial. Para esta proposta é necessário um conjunto

de procedimentos que estão descritos na forma de fluxograma, conforme descrito a seguir.

1. Fluxograma de Atendimento Global Inicial ao Traumatizado – descreve o fluxo da paciente

vítima de trauma no serviço de saúde, bem como o papel dos membros da equipe frente ao

trauma;

2. Protocolo de Assistência Multiprofissional ao Traumatizado – descreve os procedimentos

e técnicas a serem empregados durante à assistência ao traumatizado no Box de

Emergência do Hospital;

3. Protocolo de Analgesia para a Dor no Trauma – diz respeito a escolha das drogas

analgésicas de acordo com o quadro clínico e de dor do paciente.

Para esta Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma a abordagem será

multidisciplinar. Na qual cada profissional tem seu papel, de acordo com a formação

acadêmica/profissional. Alguns autores relatam que estes profissionais interpretam a dor do

cliente diferentemente.

1- Indicação para analgesia é divergente entre médicos e enfermeiros, embora a

prescrição medicamentosa seja um ato médico. O estudo de Calil e Pimenta (2005a) mostra que

63,6% dos enfermeiros referiram a necessidade de analgesia, quando da situação nomeada de

presença de dor. A frequência desta situação para o grupo de profissionais médicos está em

apenas 9,1%. Para as autoras a justificativa da disparidade dos resultados entre enfermeiros e

médicos ancora-se na historicidade da formação do enfermeiro, voltada para humanização e

36

para os processos de interação e inter-relação pessoais considerando a dor um fenômeno

subjetivo, um sofrimento.

2- Para uma resposta terapêutica satisfatória do tratamento da dor é necessário que

que seja realizada Medida de Intensidade da Dor (SAKATA; ISSY, 2008). Esta medida deve

levar considerar diversos aspectos biopsicossociais dos pacientes como dificuldade de leitura

da escala, grau de alfabetização, irritabilidade, entre outros.

3- A dor a ser abordada nesta proposta de protocolo tem ação multiprofissional para

a dor aguda resultante de trauma e seguirá fluxos internos do Hospital público em estudo, como

por exemplo a Classificação de Risco e a Padronização de Medicamentos do hospital.

A proposta de protocolo de prescrição e utilização de analgésicos é uma proposta

multiprofissional. Este é um conjunto de processos descritos separadamente, dada a importância

que cada processo tem na analgesia de paciente vítimas de trauma. A Figura 7 corresponde ao

Protocolo de Atendimento Global Inicial ao paciente vítima de trauma.

Este protocolo, disposta na Figura 7, direciona a abordagem multiprofissional ao

atendimento inicial por todos os membros da equipe. Neste protocolo destacam-se dois

processos:

- Protocolo Assistencial Multiprofissional ao Traumatizado;

- Protocolo de Analgesia para a dor no Trauma.

Com a finalidade de tornar clara as atribuições de cada profissional no protocolo

de analgesia no trauma (Apêndice 4), os processos foram descritos conforme área de atuação

profissional, diferem em cores sendo roxo – equipe multiprofissional, verde – equipe de

enfermagem, azul – equipe médica, amarelo – equipe de recepcionistas. Este processo global

trata-se de processo decisório para utilização da analgesia em paciente com queixas álgicas,

vítimas de trauma.

É importante ressaltar que médicos e enfermeiros possuem autonomia

profissional, isto é, têm a liberdade de optarem por utilizar ou não os protocolos das instituições.

Quando decidem pela não utilização do protocolo devem ter claros os motivos, sempre baseados

da literatura, em evidências científicas que sustentem a decisão de não seguirem o protocolo,

uma vez que são responsáveis por sua conduta técnica paralela àquela instituída no serviço

(PIMENTA, 2015).

O Protocolo Assistencial Multiprofissional ao Traumatizado tem como objetivo

definir e uniformizar condutas da equipe de enfermagem e condutas médicas na assistência ao

paciente com trauma quando já está no box de emergência. Após realizadas as condutas e feita

37

a avaliação clínica aplica-se o Protocolo de Analgesia para a Dor no Trauma, cujo objetivo é a

escolha de analgésicos baseando-se nos critérios clínicos e de dor avaliados. O Protocolo de

Analgesia no Trauma está disposto no Apêndice 4.

4

Figura 7 - Fluxo de Atendimento Global Inicial ao Traumatizado

4 O fluxograma obedece às normas de construção para mesmo, onde lê-se FIM faz referência ao término do atendimento do cliente na urgência.

INÍCIO

Recepcionar o paciente

Acionar o Enfermeiro

do setor

Trauma

aparente?

Realizar Acolhimento com

Classificação de Risco

Aguardar atendimento

médico

Fazer o Boletim de

Atendimento SUS

Classificado em

Emergência?

Encaminhar para o

Box de Emergência

Boletim de

Atendimento (meio digital)

Prontuário do

Paciente (meio físico)

Fazer o Boletim de

Atendimento SUS no

Box de Emergência

Há dor referida?

Fazer os devidos

registros

FIM

Prontuário do Paciente

Pedido de Exames

Prescrição Médica

Prescrição de Enfermagem

Realizar Atendimento

Médico e de Enfermagem

não

sim

não

sim

sim

não

Aplicar o Protocolo Assistencial

Multiprofissional ao Traumatizado

Aplicar o protocolo de

Analgesia para a Dor no Trauma

38

O Protocolo Assistencial Multiprofissional ao Traumatizado tem como objetivo

definir e uniformizar condutas da equipe de enfermagem e condutas médicas na assistência ao

paciente com trauma quando já está no box de emergência. Após realizada as condutas e feita

a avaliação clínica aplica-se o Protocolo de Analgesia para a Dor no Trauma, cujo objetivo é a

escolha de analgésicos baseando-se nos critérios clínicos e de dor avaliados. O Protocolo de

Analgesia no Trauma está disposto no Apêndice 4.

39

6 CONCLUSÃO

O reconhecimento da dor no serviço de emergência é fundamental para a condução

clínica e assistencial do caso. No âmbito dos sintomas, a dor é considerada um quinto sinal vital

e sua avaliação é tão essencial quanto a avalição clínica dos demais sinais e sintomas; no

entanto, a dor pode ser tratada isoladamente dos demais sinais e sintomas, através do uso de

analgésicos, assim como ocorre com a hipertermia; e diferente de outros como pulso e

respiração.

É muito importante que a dor aguda possa ser mensurada. Na realidade estudada a

prescrição de analgésicos simples ou multimodais é feita sem a mensuração da dor referida

através de instrumentos. A eficácia do tratamento analgésico é diretamente congruente à

avaliação da dor de maneira confiável. Atualmente a literatura aponta que a melhor forma de

mensurar é através de escalas de dor, pois consideram a subjetividade de seu limiar a fim de

garantir analgesia adequada a cada paciente.

No levantamento realizado ficou constatado que a dor é tratada, em sua grande parte,

com a prescrição de analgésicos simples, AINE’s e não opiódes, sendo o mais comum a

dipirona. Em contraposição à prescrição deste único analgésico, sem a mensuração da dor

(registrada) induziu-se à questionamentos sobre a eficácia da analgesia para todos os casos

prescritos. Não se trata de questionamentos sobre as prescrições médicas, mas sim de constatar

a ausência de instrumentos que possam assegurar ao paciente o alívio desta perturbação – a dor.

Assim este estudo propôs um Protocolo de Analgesia no Trauma e espera-se que seja

analisado, aperfeiçoado se necessário, aplicado, e validado pela equipe do hospital e diretorias

clínica e de enfermagem. Que o mesmo possa normatizar condutas e garantir uniformidade de

procedimentos assistências e terapêuticos frente à dor no trauma.

Que os resultados deste trabalho possam estimular outras pesquisas sobre o mesmo tema

no estado de Mato Grosso, pois são escassos os estudos nesta área. Espera-se que esta proposta

contribua para um processo transformação na instituição pesquisada, a fim de garantir

melhorias no serviço e segurança para o paciente.

A real compreensão e resultados do que está sendo proposto, efetivamente, somente será

constatado quando da aplicação do protocolo e de seus resultados junto ao serviço de

emergência do atendimento e tratamento da dor no paciente politraumatizado.

40

7 REFERÊNCIAS

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hospitalar). Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, n. 219, 12 nov. 2002.

Buscopan composto: butilbrometo de escopolamina e dipirona injetável. Responsável técnico

Dímitra Apotolopoulou. Itapecerica da Serra-SP: Boehringer Ingelheim do Brasil, 2013a.

Buscopan: butilbrometo de escopolamina injetável. Responsável técnico Dímitra

Apotolopoulou. Itapecerica da Serra-SP: Boehringer Ingelheim do Brasil, 2013b.

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43

Anexo 1 – Escala de Classificação de Nível de Evidencia Científica por Tipo de Estudo.

Fonte: Medeiros & Stein, 2002.

44

MF

Do

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Apêndice 1 – Formulário de Coleta de Dados da Pesquisa para Coleta de Dados

Fon

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os

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pes

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45

Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

FACULDADES ANHANGUERA – ANHANGUERA EDUCACIONAL PROGRAMA

DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Convidamos o (a) Sr (a) para participar da Pesquisa Protocolo de analgésicos no atendimento de urgência e

emergência no Hospital público na cidade de Várzea Grande - MT, sob a responsabilidade do pesquisador Suellen

Lavoyer Zonatto e Regina Mara Silva PEREIRA, a qual pretende criar um protocolo de prescrição e utilização de

analgésicos no atendimento de urgência e emergência, sugerindo a implantação no mesmo Hospital.

Sua participação é voluntária e se dará por meio de consulta em seu prontuário de atendimento na unidade de

urgência/emergência. Em nenhum momento o (a) senhora será abordado (a) para coleta de dados para esta

pesquisa. Será consultado apenas o seu prontuário de atendimento no que se refere à prescrição de analgésicos.

Não há riscos decorrentes de sua participação na pesquisa, pois em nenhum momento haverá divulgação de

nomes e nem alteração dos dados registrados no seu prontuário de atendimento. Não há benefícios e vantagens

diretas ao voluntário.

Se você aceitar participar, estará contribuindo para o desenvolvimento de protocolos de uso de analgésicos de

maneira padronizada. Esta pesquisa será realizada de acordo com os requisitos da Resolução CNS Nº 466/2012

e suas complementares.

Se depois de consentir em sua participação o Sr (a) desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade

de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados,

independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa. O (a) Sr (a) não terá nenhuma despesa e também

não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua

identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informação, o (a) Sr (a) poderá

entrar em contato com o pesquisador no endereço Av. Alzira Santana, s/nº - Bairro nova Várzea Grande, pelo

telefone (65) (9289-2596), ou poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – Rua Raimundo

Pereira Magalhães, 3305, Pirituba, - São Paulo – SP. CEP: 05145-200. Fone: (11) 2967-9015. e-mail:

[email protected].

Consentimento Pós–Informação

Eu,__________________________________________________________________________, portador do

documento ________________________________tipo____________________fui informado sobre o que o

pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em

participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é

emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de

nós.

Várzea Grande, Data: ___/ ____/ _____ .

______________________________________________________________________

Assinatura do participante

______________________________________________________________________

Assinatura do Pesquisador

46

Apêndice 3 – Resultados da coleta de dados desta pesquisa

Quadro de distribuição de queixas álgicas, segundo o sexo, 2016.

Paciente Idade Sexo Masculino ORDEM Paciente Idade Sexo Feminino

1 21 20 1 2 36 30

3 48 20 2 7 24 30

4 21 20 3 9 35 30

5 49 20 4 13 31 30

6 23 20 5 14 66 30

8 28 20 6 15 33 30

10 49 20 7 21 50 30

11 54 20 8 22 44 30

12 30 20 9 23 99 30

16 84 20 10 24 82 30

17 43 20 11 25 44 30

18 35 20 12 26 82 30

19 47 20 13 28 44 30

20 22 20 14 29 77 30

27 74 20 15 42 34 30

30 56 20 16 43 22 30

31 33 20 17 44 70 30

32 74 20 18 46 45 30

33 27 20 19 47 27 30

34 31 20 20 48 36 30

35 53 20 21 54 20 30

36 58 20 22 58 39 30

37 46 20 23 65 70 30

38 54 20 24 72 28 30

39 40 20 25 78 80 30

40 47 20 26 83 52 30

41 73 20 27 87 34 30

45 43 20 28 88 95 30

49 42 20 29 89 90 30

50 40 20 30 90 68 30

51 53 20 31 91 73 30

52 58 20 32 92 41 30

53 59 20 33

55 48 20 34

56 53 20 35

57 63 20 36

59 54 20 37

60 45 20 38

61 27 20 39

62 63 20 40

63 74 20 41

64 56 20 42

66 68 20 43

67 59 20 44

68 43 20 45

69 79 20 46

70 42 20 47

71 37 20 48

73 56 20 49

74 62 20 50

75 23 20 51

76 48 20 52

77 64 20 53

79 73 20 54

80 23 20 55

47

Quadro de distribuição segundo o sexo, 2016.

81 39 20 56

82 19 20 57

84 40 20 58

85 38 20 59

86 23 20 60

93 26 20 61

94 20 20 62

95 31 20 63

96 31 20 64

97 27 20 65

98 58 20 66

99 29 20 67

100 22 20 68

Sexo Masculino

Sexo Feminin

o

68 32



48

Quadro distribuição segundo a localização da dor, 2016.

Pacient

e

Idade

Sexo

Classe Local da dor Diag.

Associado à dor

Codigo Medica-mento

Dose (ml)

Via Diluído Diluente Forma de

Administra-ção

Quantidade

2 36 30 1 Dor abdominal Abdomem

agudo 4 2 EV 15 AD 10ml in bolus 1

4 21 20 1 Dor Abdominal Apendicite 2 1 EV 15 SF 100

ml 30 min.

Macrogotas 2



13 31 30 1 Dor Abdominal Apendicite 2 2 EV 15 SF 100

ml 30 min.

Macrogotas 4

18 35 20 1 Dor abdominal Pancreatite 4 5 EV 15 AD 10ml in bolus 5



44 70 30 1 Dor abdominal Pancreatite 3 2 EV 15 SF

250ml 40 min.

Macrogotas 7


agudo 5 2 EV 15

SF 250ml

30 min. Macrogotas

8

47 27 30 1 Dor abdominal Hernia

Encarcerada 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 9

48 36 30 1 Dor abdominal Pancreatite

aguda 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 10

53 59 20 1 Dor abdominal Hernia

Inguinal 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 11

65 70 30 1 Dor Abdominal Abdomem



agudo 2 2 SC 16 NTD NTR 13


agudo 4 5 EV 15

SF 250ml

30 min. Macrogotas

14

94 20 20 1 Dor abdominal PAF em

Abdomem 2 2 EV 15

SF 250ml

30 min. Macrogotas

15

95 31 20 1 Dor abdominal Colite 4 5 EV 15 SF

250ml 30 min.

Macrogotas 16

96 31 20 1 Dor abdominal Apendicite

Aguda 3 2 EV 15

SF 250ml

30 min. Macrogotas

17

80 23 20 2 Dor Antebraço D Fratura

Antebraço D 2 2 SC 16 NTD NTR 1

15 33 30 2 Dor Antebraço E Fratura

Antebraço E 2 2 SC 16 NTD NTR 2

50 40 20 2 Dor Antebraço E Fratura

Exposta de Antebraço E

3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 3

6 23 20 2 Dor Braço D Fratura Braço D


7 24 30 2 Dor Braço D Fratura Radial D

1 1 SC 16 NTD NTR 5

56 53 20 2 Dor Braço D Fratura Braço D


79 73 20 2 Dor Braço D Fratura

Cotovelo D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 7

34 31 20 2 Dor Braço E Fratura Ulna

E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 8

76 48 20 2 Dor Braço E Fratura Braço E


78 80 30 2 Dor Braço E Fratura Punho E


39 40 20 2 Dor Mão D Fratura

Exposta Mão D

6 3 IM 16 NTD NTR 11

81 39 20 2 Dor Mão D Fratura

Punho D 2 2 SC 16 NTD NTR 12

100 22 20 2 Dor Mão E Fratura Punho E

2 2 SC 16 NTD NTR 13

49

70 42 20 2 Dor MSD Fratura

Punho D 6 3 IM 16 NTD NTR 14

86 23 20 2 Dor MSE Abcesso

MSE 2 2 SC 16 NTD NTR 15

87 34 30 2 Dor Ombro E Fratura

Clavicula E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 16

49 42 20 2 Dor Punho D Fratura

Punho D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 17

75 23 20 2 Dor Punho D PAF em Punho D


26 82 30 3 Dor Fêmur D Osteomielite

Fêmur D 3 2 EV 15 AD 20ml in bolus 1

42 34 30 3 Dor Joelho D Fratura

Joelho D 2 2 SC 16 NTD NTR 2

99 29 20 3 Dor Joelho D Fratura

Joelho D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 3

3 48 20 3 Dor Joelho E Fratura Joelho E


21 50 30 3 Dor Joelho E Fratura Joelho E

2 2 SC 16 NTD NTR 5

12 30 20 3 Dor MID Fratura Tibia

D 1 1 SC 16 NTD NTR 6

14 66 30 3 Dor MID Fratura

Fêmur D 6 3 IM 16 NTD NTR 7

11 54 20 3 Dor MIE Fratura Fêmur E

6 3 IM 16 NTD NTR 8



17 43 20 3 Dor MIE Fratura exposta

Tornozelo E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 10

23 99 30 3 Dor MIE Fratura

Quadril E 3 5 EV 15 AD 10ml in bolus 11

24 82 30 3 Dor MIE Fratura Colo de Fêmur E




28 44 30 3 Dor MIE Fratura Joelho E


30 56 20 3 Dor MIE Fratura Platô

Tibial E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 15

36 58 20 3 Dor MIE Fratura Perna E


5 49 20 3 Dor Pé D Fratura

Tornozelo D Exposta


37 46 20 3 Dor Perna D Fratura Tíbia

D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 18

51 53 20 3 Dor Perna D Fratura

Plabial D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 19

52 58 20 3 Dor Perna D Fratura Tibia

D 6 3 IM 16 NTD NTR 20

52 58 20 3 Dor Perna D Fratura Tibia

D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 21

59 54 20 3 Dor Perna D Fratura de

Perna D 6 3 IM 16 NTD NTR 22


Joelho D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 23

68 43 20 3 Dor Perna D Fratura Exposta Perna D



Calcanêo D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 25

82 19 20 3 Dor Perna D Fratura Exposta Perna D


89 90 30 3 Dor Perna D Fratura Perna D


98 58 20 3 Dor Perna D Fratura Perna D


50

55 48 20 3 Dor Perna E Fratura Perna E


58 39 30 3 Dor Perna E Fratura Platô

Tibial E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 30

58 39 30 3 Dor Perna E Fratura Platô

Tibial E 6 3 IM 16 NTD NTR 31



64 56 20 3 Dor Perna E Fratura de

Platô Tibial E 6 2 IM 16 NTD NTR 33

66 68 20 3 Dor Perna E Fratura de

Trocanter E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 34

69 79 20 3 Dor Perna E Fratura

Trocânter E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 35



73 56 20 3 Dor Perna E Fratura Tibia

E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 37

83 52 30 3 Dor Perna E Fratura Joelho E


88 95 30 3 Dor Perna E Fratura Colo de Fêmur E


91 73 30 3 Dor Perna E Fratura Femur E






22 44 30 3 Dor Tornozelo E Fratura

Tornozelo E 6 3 IM 16 NTD NTR 43

35 53 20 4 Dor Braço D +

Fêmur D

Fratura Braço D + Fêmur D

2 2 SC 16 NTD NTR 1

43 22 30 4 Dor Braço D +

Perna D

Fratura Braço D + Joelho D


25 44 30 4 Dor Fêmur D +

Joelho D Politraumati

smo 6 3 IM 16 NTD NTR 3

32 74 20 5 Dor Cervical TRM 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 1

84 40 20 5 Dor Cervical Fratura de

Coluna Cervical

2 2 SC 16 NTD NTR 2

57 63 20 5 Dor Lombar Hérnia Lombar


62 63 20 5 Dor Lombar Hérnia Lombar

6 2 IM 16 NTD NTR 4

93 26 20 5 Dor Lombar PAF em Lombar

2 2 EV 15 SF

250ml 30 min.

Macrogotas 5

93 26 20 5 Dor Lombar PAF em Lombar

3 2 EV 15 SF

250ml 30 min.

Macrogotas 6

8 28 20 5 Dor Região Frontal do Pescoço

Espancamento

6 3 IM 16 NTD NTR 7

1 21 20 6 Generalizada PAF 8 1 EV 15 SF 100

ml 30 min.

Macrogotas 1

9 35 30 6 Generalizada Amputação

de MIE 3 3 EV 15 AD 10ml in bolus 2

9 35 30 6 Generalizada Amputação

de MIE 6 3 IM 16 NTD NTR 3

20 22 20 6 Generalizada Politraumati



smo 2 2 SC 16 NTD NTR 5

40 47 20 6 Generalizada TEC leve 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 6


smo 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 7



51

Quadro distribuição de queixas álgicas segundo a localização da dor, 2016.

Local da dor f P % Abdomem 17 0,17 17,00 Membro Superior 18 0,18 18,00 Membro Inferior 41 0,41 41,00 Mais de um local 3 0,03 3,00 Coluna vertebral 6 0,06 6,00 Generalizada 8 0,08 8,00 Tórax 3 0,03 3,00 Pelve 1 0,01 1,00 Quadril 3 0,03 3,00 TOTAL 100 1,00 100,00

63 74 20 6 Generalizada Fratrura Cervical

2 2 SC 16 NTD NTR 9


smo 2 2 SC 16 NTD NTR 10

41 73 20 7 Dor Torácica Fratura de Arco Costal


45 43 20 7 Dor Torácica Pneumotórax + contusão

pulmonar 2 2 EV 15

SF 250ml

40 min. Macrogotas

2

54 20 30 7 Dor Torácica Pneumotóra

x D 2 2 SC 16 NTD NTR 3

54 20 30 7 Dor Torácica Pneumotóra

x D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 4

19 47 20 8 Dor Pélvica Fratura Quadril


29 77 30 8 Dor Quadril E Fratura

Trocânter E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 2

31 33 20 8 Dor Quadril E Fratura Colo de Fêmur E


71 37 20 8 Dor Quadril E Fratura Colo de Fêmur E





52

Distribuição da frequência do tipo de analgésico, segundo a localização anatômica da dor,

2016.

Região Anatômica Local da dor Quantidade Codigo Medicamento Qtde

Medicamento %

ABDOMEM

Dor Abdominal 2 2

4 23,53

Dor Abdominal 4 2

Dor Abdominal 13 2

Dor abdominal 15 2

Dor abdominal 7 3

5 29,41

Dor abdominal 9 3

Dor abdominal 10 3

Dor abdominal 11 3

Dor abdominal 17 3

Dor abdominal 1 4

6 35,29

Dor abdominal 3 4

Dor abdominal 5 4 Dor Abdominal 12 4

Dor Abdominal 14 4

Dor abdominal 16 4

Dor abdominal 6 5

2 11,76 Dor abdominal 8 5

MMSS

Dor Braço D 5 1

7 38,89

Dor Antebraço D 1 2 Dor Antebraço E 2 2

Dor Mão D 12 2

Dor Mão E 13 2

Dor MSE 15 2

Dor Punho D 18 2

Dor Antebraço E 3 3

9 50,00

Dor Braço D 4 3 Dor Braço D 6 3

Dor Braço D 7 3

Dor Braço E 8 3

Dor Braço E 9 3

Dor Braço E 10 3

Dor Ombro E 16 3

Dor Punho D 17 3 Dor Mão D 11 6

2 11,11 Dor MSD 14 6

MMII

Dor MID 6 1

9 20,93

Dor Joelho D 2 2

Dor Joelho E 5 2

Dor MIE 13 2

Dor MIE 14 2 Dor Perna D 26 2

Dor Perna E 32 2

Dor Perna E 39 2

Dor Perna E 41 2

Dor Fêmur D 1 3

27 62,79

Dor Joelho D 3 3

Dor Joelho E 4 3 Dor MIE 9 3

Dor MIE 10 3

Dor MIE 11 3

Dor MIE 12 3

Dor MIE 15 3

Dor MIE 16 3

53

Dor Pé D 17 3

Dor Perna D 18 3

Dor Perna D 19 3

Dor Perna D 21 3

Dor Perna D 23 3

Dor Perna D 24 3

Dor Perna D 25 3 Dor Perna D 27 3

Dor Perna D 28 3

Dor Perna E 29 3

Dor Perna E 30 3

Dor Perna E 34 3

Dor Perna E 35 3

Dor Perna E 36 3 Dor Perna E 37 3

Dor Perna E 38 3

Dor Perna E 40 3

Dor Perna E 42 3

Dor MID 7 6

7 16,28

Dor MIE 8 6

Dor Perna D 20 6 Dor Perna D 22 6

Dor Perna E 31 6

Dor Perna E 33 6

Dor Tornozelo E 43 6

POLI

Dor Braço D + Fêmur D 1

2 1 33,33

Dor Braço D + Perna D 2 3 1 33,33 Dor Fêmur D + Joelho D 3

6 1 33,33

COLUNA

Dor Cervical 2 2

2 28,57 Dor Lombar 5 2

Dor Cervical 1 3

3 42,86 Dor Lombar 3 3 Dor Lombar 6 3

Dor Lombar 4 6

2 28,57 Dor Região Frontal do Pescoço 7

6

GENERALIZADA

Generalizada 5 2

3 30,00

Generalizada 9 2

Generalizada 10 2 Generalizada 2 3

3 30,00

Generalizada 6 3

Generalizada 7 3

Generalizada 3 6

3 30,00

Generalizada 4 6

Generalizada 8 6

Generalizada 1 8 1 10,00

TORÁX

Dor Torácica 2 2

2 50,00 Dor Torácica 3 2

Dor Torácica 1 3

2 50,00 Dor Torácica 4 3

QUADRIL

Dor Quadril E 2 3

3 75,00

Dor Quadril E 3 3

Dor Quadril E 4 3 Dor Pélvica 1 4 1 25,00


54

Distribuição dos medicamentos prescritos segundo a localização anatômica da dor, 2016.

Região Anatômica Codigo Medicamento Qtde Medicamento %

ABDOMEM

Tramal 4 23,53

Dipirona 5 29,41


Voltaren 2 11,76

MMSS

Tramal 7 38,89

Dipirona 9 50,00

Voltaren 2 11,11

MMII

Tramal 9 20,93

Dipirona 27 62,79

Voltaren 7 16,28

POLI

Tramal 1 33,33

Dipirona 1 33,33

Voltaren 1 33,33

COLUNA

Tramal 2 28,57

Dipirona 3 42,86

Voltaren 2 28,57

GENERALIZADA

Tramal 3 30,00

Dipirona 3 30,00

Voltaren 3 30,00

Dimorf 1 10,00

TORÁX Tramal 2 50,00

Dipirona 2 50,00

QUADRIL

Dipirona 3 75,00



55

Distribuição dos medicamentos prescritos segundo a localização anatômica da dor, 2016.


56

Distribuição da frequência absoluta dos medicamentos analgésicos administrados nos

pacientes vítimas de trauma, 2016

Rótulo Medicamento ƒ p %

1-2 Tramal 28 0,26 26,42 3 Novalgina 53 0,50 50,00

4 Buscopan composto 7 0,07 6,60

5 Buscopan 2 0,02 1,89 6 Voltaren (IM) 15 0,14 14,15

7 Profenid 0 - - 8 Dimorf 1 0,01 0,94

9 Dolantina 0 - - 10 Dramin 0 - -

11 Plasil 0 - - 12 Nausedron 0 - -

13 Nausedron 0 - - TOTAL

106 1,00 100,00

Distribuição da frequência absoluta dos medicamentos analgésicos administrados nos pacientes

vítimas de trauma, 2016



57

Apêndice 4 – Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma

58

(LOGO DO HOSPITAL)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

(NOME DO HOSPITAL)

Diretoria Clínica DOC. Nº

PROTOCOLO DE ANALGESIA NO TRAUMA

Diretoria de Enfermagem

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INTRODUÇÃO

O trauma é uma lesão que pode ocorrer em qualquer parte do corpo, produto do efeito mecânico

de um agente ou objeto externo que acontece de forma abrupta ou violenta. Ele caracteriza-se por

desordens estruturais ou desequilíbrio fisiológico provocado pela troca de energia entre os tecidos e o meio.

São considerados um problema de saúde pública de grande impacto na morbidade e mortalidade da

população. Cerca de 60 milhões de pessoas em todo o mundo (ao ano) são internadas vítimas de algum tipo

trauma físico. E a dor é uma das consequências do trauma gerando danos ao paciente. “Entre as dores

agudas, a dor no trauma é a menos investigada, o que parece contraditório, visto o grande número de vítimas

de acidentes e violências, eventos causadores de dores intensas” (RIBEIRO; et al., p. 2011).

De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), dor é uma sensação ou

experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial (MERSKEY; BOGDUK,

1994).

Os analgésicos são medicamentos empregados para o tratamento de dores e podem ser de

vários tipos de fármacos. Cunha (2010) esclarece que o procedimento farmacológico ou físico de supressão

da dor é denominado de analgesia. Para o alívio da dor aguda, os analgésicos simples ou anti-inflamatórios

não esteroides – AINEs - podem ser utilizados de maneira isolada ou de maneira multimodal, associados a

outros analgésicos ou à analgesia regional. Tem como vantagens a incapacidade de causarem dependência

química ao medicamento (FIGUEIREDO; ALVES, 2015).

OBJETIVOS

Organizar de forma lógica e rápida a avaliação do paciente, instituindo prontamente as

ações necessárias para o controle da dor.

Estabelecer um protocolo de conduta para o tratamento de emergência, com dor aguda

atendidos no Box de Emergência.

Elaborado por: Suellen Lavoyer Zonatto

Validado por: Aprovado por: Aprovado em: ___/___/_____

1

2

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(LOGO DO HOSPITAL)


(NOME DO HOSPITAL)




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MÉTODO

Foi realizada busca no banco de dados da Biblioteca Virtual de Saúde – BVS, a fim de levantar

estudos em saúde que pudessem ser evidências científicas para embasar este protocolo de analgesia. Além

disso, foi definido quais instrumentos assistenciais seriam utilizados, baseados em referências teóricos, como

a Escala de Dor e a Escala de Coma de Glasgow. A busca por Evidências resultou em 48 artigos. Estes foram

organizados em planilha do programa Microsoft Excel 2016®. Após leitura cuidadosa dos resumos este

universo ficou em nove artigos. Estes artigos foram lidos na íntegra para compor a proposta de protocolo de

analgesia. A classificação destes artigos foi feita com base no Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo

- “Oxford Centre for Evidence-based Medicine” (MEDEIROS; STEIN, 2002). Os estudos encontrados

ofereceram grau de recomendação C e D, não sendo suficientes para embasarem o protocolo.

Assim, diante das referências bibliográficas e evidências científicas, optou-se pela utilização da

Escada Analgésica da Organização Mundial de Saúde, por se tratar de processo já utilizado, e validado.

A escolha dos agentes farmacológicos para o controle da dor ocorreu tanto por meio da Escada

Analgésica da OMS, assim como a padronização de medicamentos já utilizada no hospital, bem como as

doses utilizadas nos casos investigados. Para as medicações cuja frequência de uso foi nula, desenvolveu-se

com base nas informações no fabricante e na literatura científica.

Há de considerar o fato de que este protocolo é uma proposta inicial e ainda há etapas do

processo que serão cumpridas como análise, proposta e validação pela Diretoria de Enfermagem e Diretoria

Clínica.



3

60

(LOGO DO HOSPITAL)


(NOME DO HOSPITAL)




Página 3 de 65

ACESSO E ACOLHIMENTO NO SERVIÇO

Figura 1 – FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO GLOBAL INICIAL AO TRAUMATIZADO

Hospital regulado para atendimentos do SAMU – Serviço de Atendimento Móvel e urgência e porta aberta para a população.



4 INÍCIO

Recepcionar o paciente

Acionar o Enfermeiro

do setor

Trauma

aparente?

Realizar Acolhimento com

Classificação de Risco

Aguardar atendimento

médico

Fazer o Boletim de

Atendimento SUS

Classificado em

Emergência?

Encaminhar para o

Box de Emergência

Boletim de

Atendimento (meio digital)

Prontuário do

Paciente (meio físico)

Fazer o Boletim de

Atendimento SUS no

Box de Emergência

Há dor referida?

Fazer os devidos

registros

FIM

Prontuário do Paciente

Pedido de Exames

Prescrição Médica

Prescrição de Enfermagem

Realizar Atendimento

Médico e de Enfermagem

não

sim

não

sim

sim

não

Aplicar o Protocolo Assistencial

Multiprofissional ao Traumatizado

Aplicar o protocolo de

Analgesia para a Dor no Trauma

61

(LOGO DO HOSPITAL)


(NOME DO HOSPITAL)




Página 4 de 65

PROCEDIMENTOS TÉCNICOS/CLÍNICOS

O atendimento ao traumatizado no Box de Emergência do Hospital seguirá o Protocolo

de Assistencial Multiprofissional ao Traumatizado descrito na sequência como Figura 2.

Figura 2 – FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO DE ASSISTENCIAL MULTIPROFISSIONAL AO TRAUMATIZADO



INÍCIO

Prestar assistencia de urgência

emergência ao traumatizado

Avaliar:

Nível de Consciência - Glasgow Sinais Vitais

Nível de Dor - Escala de Dor

Avaliar:

Exame Clínico do Traumatizado e

Solicitar Exames

Prescrições medicamentosas de analgésico

Assistência Imediata no Trauma:

1- Estabilização cervical e desobstrução de vias aéreas.

2- Acesso vascular - punção venosa com manutenção do acesso com soro fisiológico 0,9% lento.

3- Administração de prescrição médica da analgesia.

4- Tratamento de condições que afetam a adequada perfusão tissular ou comprometem a

estabilidade hemodinânica como: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto,

hemotórax maciço, tórax instável e choque.

5- Acompanhar o paciente durante a realização dos exames

Regra - Todos os pacientes traumatizados devem realizar Raios X de coluna cervical, de tórax, e de

bacia; Eletrocardiograma, BetaHCG em mulheres em idade fértil, e ultrassonografia de abdome total.

Há estabilidade

hemodinâmica?

Prescrever tratamento adequado

ao quadro do pacienteSolicitar a transferência do paciente

simnão

Reavaliar dor através da Escala de Dor

Executar a prescrição médica

Acionar o Serviço Social

Providenciar acomodação e/ou sala

cirúrgica para o paciente

Reavaliar dor através da Escala de Dor

Executar a prescrição médica

Encaminhar/acompanhar o paciente

ao setor transferido

Há persistência de dor

moderada ou forte?Informar ao médico

sim

nãoRealizar prescrição de analgesia

conforme protocolo

FIM

5

62

(LOGO DO HOSPITAL)


(NOME DO HOSPITAL)




Página 5 de 65

Figura 3 - ESCALA DE DOR

Fonte: Escala de faces adaptada de Grünenthal, 2014 e da escala de EVA em RUBBO, 2010.

Figura 4 - ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Fonte: Oliveira, Pereira e Fretas, 2014.

Figura 5 - PARÂMETROS DE SINAIS VITAIS EM ADULTOS

SINAL VITAL Mínimo Máximo Unidade de Medida

Temperatura 36 - C°

Pressão Arterial 130 85 mmHg

Pulso 60 100 bpm

Respiração 12 20 rpm

Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010.



63

(LOGO DO HOSPITAL)


(NOME DO HOSPITAL)




Página 6 de 65

ESQUEMA FARMACOLÓGICO PARA ANALGESIA

Figura 6 – ESCADA ANALGÉSICA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

Fonte: adaptado da Escala de Tratamento da Dor recomendada pela Organização Mundial de Saúde (DADALT; EIZERIK, 2013).

Quadro 1 – QUADRO DE PRESCRIÇÃO DE ANALGÉSICOS, CONFORME AVALIAÇÃO DA DOR.

NÍVEL DE DOR MEDICAMENTO PRESCRIÇÃO

DOR FRACA DIPIRONA 1 ampola 2ml/EV – AD 16ml seringa de 20ml – in bolus/lento

BUSCOPAN SIMPLES 1 ampola de 5ml/EV – 100ml de SF 0,9% em 30 minutos

BUSCOPAN COMPOSTO 1 ampola de 5ml/EV – 100ml de SF 0,9% em 30 minutos.

PROFENID 100mg/EV - 100 á 150ml de SF 0,9% em 20 minutos.

VOLTAREN 75mg/IM

DOR MODERADA TRAMADOL 1 ampola de 100mg/EV – SF 0,9% em 100ml em gotejamento lento.

DOR FORTE MORFINA 1 ampola 10mg/ml/EV/SC – diluição ACM

DOLANTINA 1 ampola 5mg/ml/EV – 100ml em SF 0,9% em 30 minutos

Fonte: Caetano, 2014.



6

64

(LOGO DO HOSPITAL)


(NOME DO HOSPITAL)




Página 7 de 65

REFERÊNCIAS

BRASIL. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL. Protocolos de Urgência e Emergência da

SES/DF. Brasília-DF: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2006.

CAETANO, N. (Ed.). BPR - guia de remédios 2014/15. 12ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

DADALT, Giovana Tavares; EIZERIK Dauana Pitano. Trauma físico: nível de dor relatado e analgésico prescrito.

Rev. Bras. Farm., Rio de Janeiro, v. 94, n. 2, p. 89-93, 2013.

FIGUEIREDO, Washington Luís Melo; ALVES, Túlio César Azevedo. Uso dos anti-inflamatórios não esteroides

no controle da dor aguda: revisão sistemática. Rev Neurocienc., São Paulo, v. 23, n. 3, p. 463-67. Nov. 2015.

GRÜNENTHAL. Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica. São Paulo: EUROPA PRESS, 2014.

MERSKEY H, BOGDUK N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and

definitions of pain terms. Seattle: IASP Press; 1994.

MEDEIROS, Lidia Rosi; STEIN, Airton. Níveis de evidência e graus de recomendação da medicina baseada em

evidências. Revista AMRIGS. Porto Alegre, v. 46 n. 1,2, p. 43-46, jan.-jun. 2002.

OLIVEIRA, Débora Moura da Paixão; PEREIRA, Carlos Umberto; FREITAS, Záira Moura da Paixão. Escalas para

avaliação do nível de consciência em trauma cranioencefálico e sua relevância para a prática de enfermagem

em neurocirurgia. Arq Bras Neurocir, v. 33, n. 1, p. 22-32, 2014.

RIBEIRO, Norma Cecília Alves et al. O enfermeiro no cuidado à vítima de trauma com dor: o quinto sinal

vital. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 45, n. 1, p. 146-152, Mar. 2011.

RUBBO, Arlete Bernardes. Avaliação de dor pós-operatória em cirurgia bariátrica. São Paulo, 2010. Tese de

Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2010.

Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia.

VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.



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Documents

UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO - SP MESTRADO ... · Trauma em Atendimentos de Urgência e Emergência. 2016. 64 fls. Dissertação de Mestrado – Programa de Mestrado Profissional