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UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE HIPERTONIA DO COMPLEXO
ESFINCTERIANO ANAL E DISPAREUNIA EM MULHERES ADULTAS
SAMANTHA FIGUEIREDO FROTA FERNANDES
BRASÍLIA – DF
2012
SAMANTHA FIGUEIREDO FROTA FERNANDES
ESTUDO DA ASSOCIAÇÃO ENTRE HIPERTONIA DO COMPLEXO
ESFINCTERIANO ANAL E DISPAREUNIA EM MULHERES ADULTAS
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Ciências
Médicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de Brasília como requisito
parcial à obtenção do grau de Mestre.
Área de concentração: Ciências Aplicadas
em Saúde
Orientador: Prof. Dr. João Batista de Sousa
BRASÍLIA – DF
2012
Às pacientes, que permitiram que esse trabalho fosse realizado.
AGRADECIMENTOS
Ao Estado, pelo auxílio na minha formação, “dos filhos deste solo és mãe gentil”.
À Universidade de Brasília e ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, pela
oportunidade de estudar nesta instituição. Aos funcionários, pela disposição. Aos docentes, o
meu obrigado pelos saberes transmitidos.
Ao meu querido orientador, Professor Doutor João Batista de Sousa. Agradeço toda a
hospitalidade, o apoio, a partilha do saber e as valiosas contribuições para o meu trabalho e
para minha vida pessoal. Um homem ímpar, que ministrou ao longo dessa jornada muito mais
do que conhecimentos em Coloproctologia.
A todo corpo clínico do Serviço de Coloproctologia e Urologia do Hospital
Universitário de Brasília, agradeço a confiança e as oportunidades oferecidas, pilares
importantes na minha formação profissional.
Aos queridos amigos coloproctologistas Romulo Medeiros de Almeida, Marcelo de
Melo Andrade Coura, Valéria Cardoso Pinto e Silvana Marques e Silva, pela realização dos
exames.
Às secretárias da Clínica Uniprocto, pelo auxílio no trabalho.
Às amigas de trabalho Monique de Azevedo e Ana Terra Andrade, pela paciência e
compreensão.
À minha querida amiga Maria Lúcia Campos Gonçalves, por todos os ensejos para que
esta pós-graduação virasse realidade. Obrigada pela confiança, pelo carinho e pelas
oportunidades, imprescindíveis na minha vida profissional e pessoal. Um presente de Deus
pra mim.
Ao meu pai, a lição mais profunda que vivi de ética. Obrigada por todos os princípios a
mim repassados.
À minha mãe e à minha irmã, que embora sejam alheias aos assuntos inerentes a essa
dissertação, constituem com muita excelência os pilares da minha história. Obrigada por me
amarem incondicionalmente.
À Família Fernandes, que me apoiou em mais esta etapa.
Agradeço, de forma muito carinhosa, a minha melhor metade, Marco Vinícius
Fernandes. Sua paciência infinita e sua crença absoluta na capacidade da realização desta
dissertação me fizeram acreditar sempre que tudo daria certo. Por me trazer calma e carinho
sempre quando necessitei.
“... Eu te dou graças e te louvo, porque me deste sabedoria e força...”
Bíblia Sagrada, Livro de Daniel, Capítulo 2, Versículo 23.
RESUMO
Existem várias associações entre causas orgânicas e dispareunia, no entanto há poucos estudos
que examinam sua relação com a hipertonia da musculatura do assoalho pélvico. Portanto,
mulheres com hipertonia neste grupo muscular caracterizam uma amostra relevante para
investigar a ocorrência de dispareunia. Objetivo: Estudar a possível associação entre
hipertonia do complexo esfincteriano anal e dispareunia em mulheres adultas. Método:
Participaram do estudo 57 mulheres, com idade de 18 a 51 anos, com indicação médica prévia
para a realização do exame de manometria anorretal, que foram distribuídas em 2 grupos:
Grupo de Estudo (GE), composto por 34 mulheres com diagnóstico manométrico de
hipertonia esfincteriana anal, e o Grupo Controle (GC), constituído por 23 mulheres sem o
diagnóstico manométrico de hipertonia esfincteriana anal. Todas as pacientes passaram por
uma anamnese e responderam ao questionário Female Sexual Function Index (FSFI), para
caracterização da presença ou ausência de dispareunia. Resultados: O Grupo GE ficou
constituído por 34 mulheres, com média de idade de 35,61 (±7,67) anos, e o Grupo GC por 23
pacientes, com média de idade de 35,91 (±8,36) anos. O Grupo GC apresentou maior
ocorrência de partos normais, episiotomias e contração paradoxal do puborretal, com
diferença estatisticamente significante, quando comparado com o Grupo GE. As pacientes do
Grupo GE apresentaram pressão média de repouso e de contração significativamente maiores
que as do Grupo GC (p=0,000), no entanto proporcionalmente o Grupo GC apresentou mais
mulheres com dispareunia (9 pacientes, 39,2%) do que o Grupo GE (10 pacientes, 29,4%)
sem diferença estatisticamente significante. Na análise da correlação entre os domínios dor e
lubrificação do questionário FSFI, a força foi maior no Grupo GC, sugerindo que a
dispareunia encontrada neste grupo associou-se à falta de lubrificação, e a encontrada no
Grupo GE a outros fatores, como a hipertonia do complexo esfincteriano anal. Conclusão: A
ocorrência de dispareunia nas pacientes avaliadas não pôde ser atribuída à hipertonia do
complexo esfincteriano anal.
Descritores: Dispareunia. Assoalho pélvico. Manometria anorretal. Disfunção sexual. Saúde
da mulher.
ABSTRACT
There are several associations between organic causes and dyspareunia, however there are
few studies which examine its relation with the hypertonia of the pelvic floor muscle.
Therefore, women with hypertonia in this muscle group characterize a relevant sample to
investigate the dyspareunia occurrence. Objective: To study possible association between
hypertonia of the anal sphincteric complex and dyspareunia in adult women. Method: Took
part in the study, 57 women, ages 18 to 51, with previous medical indication to run exams of
anorectal manometry, that were divided in 2 groups: Study Group (SG), composed by 34
women with the manometric diagnosis of anal sphinteric hypertonia; and Control Group
(CG), composed by 23 women without the manometric diagnosis of anal sphinteric
hypertonia. All patients passed through an anamnesis and answered to a Female Sexual
Function Index (FSFI) survey to characterize the presence or absence of dyspareunia. Results:
The GE group was constituted by 34 women with average age of 35.61 (±7.67) years old and
the CG Group, by 23 women with average age of 35.91 (±8.36) years old. The Control Group
presented higher occurrence of regular childbirth, episiotomies and puborectalis' paradoxical
contraction, with statistically significant difference when compared to those of the Study
Group. The SG Group's patients presented both resting and contraction average pressure
significantly higher than those of the CG Group (p=0.000); however, proportionally, the CG
Group showed more women with dyspareunia (9 patients, 39.2%) than on the SG Group (10
patients, 29.4%), with no statistically significant difference. In the correlation analysis
between pain and lubrication domains in the FSFI survey, the strength was higher in the CG
Group, suggesting that the dyspareunia found in this group were associated to the lack of
lubrication; and to those found in the SG Group were associated to other factors such as the
hypertonia of the anal sphincteric complex. Conclusion: The dyspareunia occurrence on the
surveyed patients could not be assigned to the hypertonia of the anal sphincteric complex.
Keywords: Dyspareunia. Pelvic Floor. Anorectal Manometry. Sexual Dysfunction. Women's
Health.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Delineamento do estudo...........................................................................................23
Figura 2 - Equipamento utilizado para realização da manometria anorretal. Manômetro de oito
canais, composto por uma bomba que controla, por meio de pressão fixa de gás nitrogênio, a
perfusão de água destilada à velocidade contínua....................................................................24
Figura 3 - Cateter usado para mensurar as pressões do canal anal no exame de manometria
anorretal: cateter de silicone com 0,5 cm de diâmetro, canais dispostos radialmente e balão de
látex na extremidade.................................................................................................................24
Figura 4 – Distribuição das médias de pressão de repouso do complexo esfincteriano anal nos
grupos GC e GE........................................................................................................................35
Figura 5 – Distribuição das médias de pressão de contração do complexo esfincteriano anal
nos grupos GC e GE..................................................................................................................36
Figura 6 - Correlação entre os escores dos domínios dor e lubrificação no Grupo Controle
(GC)..........................................................................................................................................39
Figura 7 - Correlação entre os escores dos domínios dor e lubrificação no Grupo de Estudo
(GE) ..........................................................................................................................................40
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Escores dos domínios do questionário FSFI...........................................................28
Tabela 2 – Distribuição das pacientes nos grupos GE e GC por faixas etárias........................30
Tabela 3 – Distribuição das pacientes nos grupos GE e GC por tempo de escolaridade..........31
Tabela 4 – Distribuição das pacientes nos grupos GE e GC por estado civil...........................31
Tabela 5 – Distribuição das pacientes nos grupos GE e GC segundo o número de gestações,
os tipos de partos e o número de abortos..................................................................................32
Tabela 6 – Indicações para realização de manometria anorretal nos grupos GE e GC............34
Tabela 7 – Valores da pressão de repouso do canal anal (mínimo, máximo, mediana, média,
desvio padrão, erro padrão) nos grupos GE e GC ....................................................................34
Tabela 8 – Valores da pressão de contração do canal anal (mínimo, máximo, mediana, média,
desvio padrão, erro padrão) nos grupos GE e GC ....................................................................35
Tabela 9 – Frequência de hipertonia de repouso e de contração isolada e hipertonia de repouso
associada à hipertonia de contração no Grupo de Estudo (GE) ...............................................36
Tabela 10 – Valores médios e erro padrão da sensibilidade, capacidade retal e comprimento
do canal anal nos grupos GE e GC...........................................................................................37
Tabela 11 – Frequência da presença ou ausência do RIRA e contração paradoxal do
puborretal nos grupos GE e GC ...............................................................................................37
Tabela 12 – Frequência de dispareunia nos grupos GE e GC ..................................................38
Tabela 13 – Frequência do escore do domínio de dor nos grupos GE e GC ...........................38
Tabela 14 – Escores dos achados do questionário FSFI para os domínios dor e lubrificação
nos grupos GE e GC .................................................................................................................39
Tabela 15 – Distribuição das pacientes segundo a frequência de fissura e dispareunia nos
grupos GE e GC .......................................................................................................................40
Tabela 16 – Médias dos escores dos domínios do questionário FSFI nos grupos GE e GC....41
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AFUD – American Foundation for Urologic Disease
CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde – 10ª revisão
cm - Centímetro
DSM - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
DSM-IV-TR - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4º edição, texto
revisado.
EMG - Eletromiografia
FSFI - Female Sexual Function Index (Índice da Função Sexual Feminina)
Grupo C – Grupo Controle
Grupo GE – Grupo de Estudo
HUB - Hospital Universitário de Brasília
ml - Mililitro
ml/minuto - Mililitro por minuto
mmHg – Milímetro de mercúrio
RIRA – Reflexo Inibitório Reto Anal
SPSS – Statistical Package for the Social Sciences
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO....................................................................................................................13
2 OBJETIVO...........................................................................................................................20
3 PACIENTES E MÉTODOS ...............................................................................................21
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO.....................................................................................21
3.2 PACIENTES......................................................................................................................21
3.2.1 Critérios de inclusão...............................................................................................21
3.2.2 Critérios de exclusão..............................................................................................22
3.2.3 Formação dos grupos..............................................................................................22
3.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO .............................................................................23
3.3.1 Manometria anorretal............................................................................................23
3.3.1.1 Equipamento...................................................................................................24
3.3.1.2 Técnica do exame...........................................................................................25
3.3.1.3 Parâmetros avaliados......................................................................................25
3.3.2 Anamnese……….....……………………………………….................................26
3.3.3 Female Sexual Function Index (FSFI)..................................................................27
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................................................................28
4 RESULTADOS ...................................................................................................................30
4.1 CARACTERIZAÇÃO DOS PACIENTES........................................................................30
4.2 MANOMETRIA ANORRETAL........................................................................................33
4.3 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SEXUAL.........................................38
5 DISCUSSÃO ............................................................................................................42
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................................49
APÊNDICES.....................................................................................................................54
Apêndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................................54
Apêndice B Ficha de anamnese................................................................................................56
Apêndice C Ficha da manometria anorretal..............................................................................57
Apêndice D Característica idade e estado civil do Grupo Controle (GC) ...............................58
Apêndice E Característica idade e estado civil do Grupo de Estudo (GE) ..............................59
Apêndice F Distribuição do número de gestações, partos vaginais, cesáreos e abortos do
Grupo Controle (GC) ...............................................................................................................60
Apêndice G Distribuição do número de gestações, partos vaginais, cesáreos e abortos do
Grupo de Estudo (GE) ..............................................................................................................61
Apêndice H Achados da manometria anorretal em cada participante do Grupo Controle
(Grupo GC): valores de pressão de repouso e de contração do canal anal funcional, presença
ou ausência de contração paradoxal do músculo puborretal e dos esfíncteres anais................62
Apêndice I Achados da manometria anorretal em cada participante do Grupo de Estudo
(Grupo GE): valores de pressão de repouso e de contração do canal anal funcional, presença
ou ausência de contração paradoxal do músculo puborretal e dos esfíncteres anais................63
Apêndice J Dados manométricos: sensibilidade, capacidade retal, comprimento do canal anal
e o RIRA do Grupo Controle (GC) ..........................................................................................64
Apêndice K Dados manométricos: sensibilidade, capacidade retal, comprimento do canal anal
e o RIRA do Grupo de Estudo (GE) ........................................................................................65
Apêndice L Escores do questionário FSFI do Grupo Controle (GC) ......................................66
Apêndice M Escores do questionário FSFI do Grupo de Estudo (GE) ...................................67
ANEXOS ................................................................................................................................68
Anexo A Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa FM/UNB................................................68
Anexo B Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa SES/DF..................................................69
Anexo C Declaração de conflito de interesse………………………………………………70
Anexo D Female Sexual Function Index (FSFI)………........................................................71
13
1 INTRODUÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde a sexualidade é parte integrante do ser
humano e compõe um dos pilares da qualidade de vida. Para uma melhor qualidade de vida o
ser humano tem direito a um estado de completo bem-estar relacionado à saúde sexual, assim
como é direito este completo bem-estar na família, segurança e finanças (The WHOQOL
Group, 1995; FLECK, 2000; MUNARRIZ et al., 2002).
Para que haja este bem-estar, a resposta sexual saudável definida como a habilidade de
usufruir e expressar a sexualidade sem riscos de doenças, gestações indesejadas e violência,
precisa ocorrer de forma funcional nos aspectos físicos, psicológicos e emocionais
(AMERICAM PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002; DEROGATIS; BURNETT, 2008).
Os estudos mais expressivos sobre sexualidade foram iniciados por Kinsey, em 1948.
Alfred Charles Kinsey, entomólogo, especialista em vespas, passou a dedicar-se ao estudo do
comportamento sexual humano quando foi convidado pela Universidade de Indiana, nos
Estados Unidos da América, onde era professor, a coordenar um curso sobre casamento e
aspectos biológicos da sexualidade (BROWN; FEE, 2003; SENA, 2007).
Kinsey realizou um levantamento bibliográfico e encontrou dados de estudos de
precursores como Havelock Ellis e Magnus Hirchfeld, no entanto definiu estes dados como
pouco representativos e com número limitado de pessoas (BROWN; FEE, 2003; SENA,
2007).
Iniciou então a aplicação de questionários sobre o assunto para os alunos do curso que
ministrava, no entanto percebeu que, ainda persistiam muitas informações pouco confiáveis.
Foi quando um colaborador propôs que a investigação fosse por meio de entrevista pessoal,
presencial, sendo os registros feitos por códigos (KUBIE, 1955; BROWN; FEE, 2003; SENA,
2007).
Empenhado em conhecer a verdadeira realidade do comportamento sexual humano,
Kinsey fez uma ampla pesquisa nos Estados Unidos da América (KINSEY, 2004)
entrevistando homens e mulheres, chegando a entrevistar, em 15 anos de estudo mais de
11.000 pessoas (KUBIE, 1955; BROWN; FEE, 2003).
Apesar das contribuições de Kinsey para o conhecimento sexual humano, foi na década
de 1960 que William Masters, médico ginecologista, e Virgínia Johnson, psicóloga,
começaram a estudar a fisiologia da resposta sexual humana e de sua disfunção. Observaram,
sob condições científicas de laboratório, o comportamento sexual de homens e mulheres
14
registrando aproximadamente 14.000 atos sexuais, e com esse embasamento desenvolveram o
modelo do ciclo de resposta sexual (MASTERS; JOHNSON, 1985).
Masters e Johnson caracterizaram este ciclo em um conjunto composto por quatro fases:
excitação, platô, orgasmo e resolução, comum aos dois sexos, feminino e masculino
(MASTERS; JOHNSON, 1985). Tais estudos causaram grande impacto por proporcionar o
desenvolvimento do tratamento da disfunção sexual (KAPLAN, 1974).
Outra pesquisadora influenciada por Kinsey foi a historiadora Shere Hite. Seus estudos
foram sobre a sexualidade feminina, principalmente quanto ao prazer sexual e orgástico da
mulher. As investigações foram realizadas por meio de questionário enviado as leitoras de
revistas e boletins, na década de 1970 (HITE, 1976).
Helen Kaplan propôs um novo modelo para o ciclo da resposta sexual, constituído por
três fases: desejo, excitação e orgasmo, alegando que a fase do desejo precedia a excitação, e
que não havia justificativa para a fase de platô (KAPLAN, 1974; BERMAN et al., 1999).
Esse novo modelo e o proposto por Masters e Johnson foram utilizados para definir a
resposta sexual saudável. A disfunção sexual feminina, em contrapartida, caracterizou-se pela
falência de uma ou mais fases deste ciclo, ou a falta, excesso, desconforto ou dor que se
manifesta de forma persistente ou recorrente durante o ato sexual (ABDO; FLEURY, 2006;
CEREJO, 2006).
A partir dos modelos de Masters e Johnson e de Kaplan houve o interesse na
caracterização do ciclo de resposta sexual e nos transtornos da sexualidade, e estabeleceram-
se critérios diagnósticos para a disfunção sexual feminina, os quais constam na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, em sua décima
edição, (CID-10) e no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o DSM, já
em sua quarta versão, texto revisado (DSM-IV-TR) (AMERICAM PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2002).
Na CID-10 a disfunção sexual está descrita em dois capítulos: no das síndromes
comportamentais associadas a perturbações fisiológicas e fatores físicos, e no dos transtornos
de personalidade e de comportamento em adultos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE, 1995).
A disfunção sexual feminina é classificada segundo o DSM-IV-TR em: transtornos do
desejo, transtornos da excitação, transtornos do orgasmo, disfunção sexual devida a uma
condição médica geral, disfunção sexual induzida por substância e transtornos sexuais
dolorosos, neste último estão a dispareunia e o vaginismo (AMERICAM PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2002).
15
Em 1999, a Fundação Americana de Doenças Urológicas (AFUD) fez o primeiro Painel
de Consenso de Classificação e Definição de Disfunção Sexual Feminina, tendo como base a
CID-10 e o DSM-IV-TR. Neste foi incluído “outros transtornos sexuais associado à dor”,
além da dispareunia e do vaginismo, caracterizado por dor genital não induzida por coito
(BERMAN et al., 1999).
A disfunção sexual feminina é multicausal e multidimensional, com a combinação de
fatores biológicos como anatômicos, vasculares, neurológicos, hormonais, além de
psicológicos e de determinantes interpessoais, que geram grande impacto na qualidade de vida
(BASSON et al., 2000).
As causas para que a disfunção ocorra são variadas e incluí o contexto psicofisiológico
envolvido (MASTERS; JOHNSON, 1985), a menopausa, a endometriose, a cistite intersticial,
a dor pélvica crônica, (HEIM, 2001; BINIK, 2010), a disfunção do eixo hipotálamo-hipófise
(BERMAN et al., 1999), a iatrogenia (GRAZIOTTIN, 2003), a episiotomia (HULL;
CORTON, 2009), as operações pélvicas prévias, ooforectomia e histerectomia (ZHANG et
al., 2011), as doenças associadas (diabetes, obesidade e hipotireoidismo) e o uso de
medicamentos, como o contraceptivo oral (HEIM, 2001; BOUCHARD et al., 2002).
A prevalência de disfunção sexual feminina apresenta taxas em torno de 40%
(ETIENNE; WAITMAN, 2006; PRADO et al., 2007; KINGSBERG; ALTHOF, 2009). No
Brasil foi realizado um estudo para avaliar a prevalência de disfunções sexuais em mulheres,
no qual os autores constataram que 49% tinham pelo menos uma disfunção, sendo o desejo
sexual hipoativo o mais frequente, seguido por transtornos sexuais dolorosos, como a
dispareunia (ABDO et al., 2004).
A dispareunia é definida como uma dor genital associada com o intercurso sexual, exceto
quando há exclusivamente vaginismo ou falta de lubrificação como causa da dor antes, durante
ou após o coito (AMERICAM PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002; KINGSBERG;
ALTHOF, 2009).
O vaginismo, uma condição caracterizada por uma contração involuntária, recorrente ou
persistente do assoalho pélvico quando é tentada, prevista ou imaginada a penetração vaginal
com pênis, dedo, tampão ou espéculo (REISSING et al., 1999; AMERICAM PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2002; LARA et al., 2008; BINIK, 2010), geralmente se desenvolve
secundariamente a fatores psicológicos e emocionais, e está associado a uma contração
involuntária que impede o coito (BERMAN et al., 1999). Já a falta de lubrificação está
comumente associada com outras causas de dispareunia, mas se não houver outra etiologia
16
associada, e a dor possuir apenas a falta de lubrificação como causa, esse transtorno sexual
doloroso não é diagnosticado como dispareunia (SUTTON et al., 2012).
Frequentemente a dispareunia pode ocorrer no momento do coito, no entanto pode
surgir antes ou logo após este, e pode variar de um pequeno desconforto até uma dor intensa.
(AMERICAM PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002).
A dispareunia pode ser causada por alteração psicogênica, doença orgânica ou pela
associação de ambas (BERMAN et al., 1999). As causas psicogênicas incluem o medo da dor,
a perturbação interpessoal e o abuso sexual (VALADARES et al., 2008), no entanto, HEIM,
2001, afirma que as pacientes com dispareunia não apresentam geralmente histórico de
violência física ou abuso sexual.
Já as causas físicas estão associadas com afecções dos órgãos pélvicos e genitais
femininos e com o ciclo menstrual (OMS, 1995). Dentre as causas estão os fatores hormonais,
causas orgânicas e inflamatórias, iatrogenia, origem neurológica e vascular, além de causas
musculares (GRAZIOTTIN, 2003). É encontrada facilmente em pacientes com cistite
intersticial, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória pélvica, dor pélvica crônica,
infecção do trato urinário, colites e endometriose (HEIM, 2001; BINIK, 2010).
Na dispareunia, há uma divisão na característica da dor, que pode ser superficial e
profunda. A dispareunia superficial é qualquer tipo de dor recorrente sentida na região
vulvovaginal, como ocorre na vulvodinia, caracterizada como um subtipo da superficial. É uma
dor em queimação ou em corte localizada no vestíbulo vulvar provocado pelo estímulo
mecânico, como por exemplo, na relação sexual, comum na dispareunia pré-menopausa
(HEIM, 2001; BINIK, 2010).
A dispareunia profunda tem tido sua etiologia vinculada a uma doença subjacente como
endometriose, síndrome da congestão pélvica, retroversão uterina, miomas uterinos,
adenomiose, síndrome do intestino irritável e mialgia do músculo elevador do ânus (HEIM,
2001; BINIK, 2010).
A dispareunia ocorre em homens e mulheres, no entanto é mais prevalente no sexo
feminino, com taxas que variam de 8% a 39,5% (WEST; VINIKOOR, 2004; VALADARES
et al., 2008; SUNG et al., 2011). Um estudo com 1.219 mulheres brasileiras, com idade
superior a 18 anos, revelou prevalência de 23,1% de transtornos sexuais dolorosos na
população estudada (ABDO et al., 2004).
Sendo a mialgia do elevador do ânus uma das causas de dispareunia, faz-se necessário
compreender a anatomia e a função de todo o assoalho pélvico.
17
O assoalho pélvico é formado por dois diafragmas: o pélvico e o urogenital. O
diafragma pélvico é composto pelo músculo coccígeo e pelos músculos elevadores do ânus. O
diafragma urogenital é composto pelas seguintes estruturas musculares: o esfíncter externo do
ânus, transverso superficial e profundo, esfíncter externo da uretra, isquiocavernoso e
bulboesponjoso (ROGERS Jr., 2006; PELOSO Jr.; GARBELLOTTI Jr., 2009).
A inervação dos músculos do assoalho pélvico é realizada bilateralmente por ramos do
segundo, terceiro e quarto nervos sacrais. Desses ramos o nervo pudendo, formado pela união
de dois ramos do plexo sacral, é o responsável pela inervação da maior parte do períneo, e é o
responsável por manter o tônus muscular e promover a resposta reflexa durante o esforço
(PELOSO Jr.; GARBELLOTTI 2009). O funcionamento adequado deste grupo muscular
depende de sua integridade anatômica e nervosa.
O assoalho pélvico possui três funções primárias: a resposta sexual normal, o suporte
inferior dos órgãos pélvicos e a função esfincteriana no controle intestinal e vesical
(MANLEY; ODOM, 2006).
O elevador do ânus é o complexo muscular mais importante do assoalho pélvico
(HULL, 2009), formado por três fascículos: os músculos puborretal, pubococcígeo e
iliococcígeo.
O esfíncter anal externo e o puborretal são os músculos do assoalho pélvico que compõe
o complexo esfincteriano anal, no entanto este complexo é acrescido ainda pelo esfíncter anal
interno, sistema hemorroidário, gordura, mucosa, pele e nervos (JORGE; SOUSA, 2010).
O esfíncter anal interno, localizado no canal anal, é aneliforme e constituído por fibras
musculares lisas, que se mantém em constante contração involuntária, com a função de
manter o ânus fechado para evitar a perda involuntária de conteúdo, exceto durante a
defecação ou ato voluntário de eliminação de gases (KLEINUBING Jr., 2007).
O esfíncter anal externo e o músculo puborretal fundem-se em estrutura muscular única.
Nas regiões posteriores e laterais do canal anal algumas fibras musculares desse complexo se
dirigem para a porção posterior da vagina, inserindo-se no corpo perineal (KLEINUBING Jr.,
2007).
As fibras musculares que constituem o assoalho pélvico são as fibras tipo I e as fibras
tipo II. As fibras musculares tipo I são predominantes e mantém um constante estado de
contração durante o repouso. Esta contração sustentada preserva o hiato urogenital fechado e
as porções distais da uretra, vagina, e reto tensionadas em direção ao púbis (HULL;
CORTON, 2009).
18
As fibras do tipo II executam uma contração involuntária eliciada pelo aumento
repentino da pressão abdominal, para prevenir perdas involuntárias de urina, fezes e gases. A
contração voluntária também pode ocorrer como a executada na cinesioterapia, também
chamada de exercícios de Kegel. Já o relaxamento ocorre durante os processos de eliminação,
como na evacauação e micção, e no durante o trabalho de parto (HULL; CORTON, 2009).
MANLEY E ODOM (2006) afirmam que pode haver quatro tipos de disfunção do
assoalho pélvico: de suporte, por incoordenação, visceral e a por hipertonia. A disfunção por
hipertonia ocorre quando há uma tensão ou espasmo dos músculos do assoalho pélvico que
gera dor musculoesquelética. Nesta situação, reforça-se a idéia que o comprometimento do
assoalho pélvico pode repercutir na função urinária, anorretal ou sexual.
Disfunção musculoesquelética, especialmente dor muscular ou hiperatividade do
levantador do ânus, é uma das causas de dispareunia documentadas na literatura (MONIF;
BELATTI Jr, 1993; BASSON et al., 2000; FITZGERALD; KOTARINOS, 2003;
PRENDERGAST; WEISS, 2003; ACOG, 2004; MESSELINK et al., 2005). A hiperatividade
do levantador do ânus é uma condição onde os músculos que compõe este grupo muscular não
relaxam completamente ou se contraem no momento em que deveriam relaxar (MESSELINK
et al., 2005; FISHER, 2007).
Considerando que a dispareunia pode ser gerada por uma disfunção da musculatura do
assoalho pélvico, faz-se necessário o uso de instrumentos específicos capazes de avaliar essa
disfunção sexual e esse grupo muscular.
Um instrumento frequentemente aplicado na avaliação da função sexual feminina é o
questionário Female Sexual Function Index (FSFI), ou índice da função sexual feminina
(HENTSCHEL et al., 2007; WIEGEL et al., 2005). Para o estudo da função da musculatura
esfincteriana pode-se utilizar a manometria anorretal, atualmente um dos exames mais
utilizados na avaliação dos distúrbios do assoalho pélvico (RIVADENEIRA et al., 2010).
O Female Sexual Function Index (FSFI) é usado para identificar ou diagnosticar
indivíduos com disfunção sexual. A definição das características dos questionários sobre
sexualidade é particularmente útil, porque muitas vezes refletem os comportamentos que são
alvos de intervenção clínica e de investigação (SUNG et al., 2011).
O questionário é composto por 19 perguntas, sendo que há seis domínios envolvidos:
desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação e dor (ROSEN et al., 2000).
O FSFI foi criado para ser um instrumento de avaliação de ensaios clínicos que aborda a
natureza multidimensional da função sexual feminina (ROSEN et al., 2000). Foi desenvolvido
exclusivamente para mulheres e tem apresentado validade estatística aceitável na literatura
19
(MESTON; DEROGATIS, 2002; MESTON, 2003; LEITE et al., 2007), além de ser traduzido
e validado para o português (HENTSCHEL et al., 2007).
A manometria anorretal pode ser utilizada para avaliação funcional da musculatura
esfincteriana. Este exame permite pesquisar a presença ou ausência do reflexo inibitório
retoanal (RIRA), e medir as pressões do canal anal, a sensibilidade, a capacidade retal e o
comprimento do canal anal (JORGE; WEXNER, 1993; SANGWAN; SOLLA, 1998; GÓES;
COY, 2007; GÓES, 2010).
O estudo manométrico anorretal permite a medição da pressão anal de repouso e da
pressão anal de contração voluntária, além de verificar o padrão pressórico à manobra de
Valsalva (JORGE; WEXNER, 1993; SANGWAN; SOLLA, 1998; GÓES; COY, 2007;
GÓES, 2010).
A pressão anal de repouso é o resultado da soma do tônus do esfíncter anal interno, do
esfíncter anal externo e do revestimento do ânus pelos coxins vasculares (RIVADENEIRA et
al., 2010). O esfíncter anal interno é responsável por até 85% da pressão de repouso do canal
anal (DUTHIE; WATTS, 1965). Já a pressão de contração avalia o esfíncter anal externo e os
elevadores do ânus. À manobra de Valsalva, esses músculos também são observados porque
se espera que haja adequado relaxamento ao esforço evacuatório (RIVADENEIRA et al.,
2010; GÓES, 2010).
A avaliação das pressões do canal anal permite também pesquisar a presença de
hipercontratilidade do diafragma pélvico que pode ser verificada quando a pressão anal de
repouso está normal ou elevada e os valores da contração voluntária não conseguem alcançar
o dobro da pressão anal de repouso. Essa hipercontratilidade não parece estar associada
apenas a um músculo específico, mas sim a todo o conjunto do diafragma pélvico (GÓES;
COY, 2007; RIVADENERIA et al., 2010).
O sintoma de dor durante a relação sexual apresenta associação com a disfunção
musculoesquelética do assoalho pélvico, contudo pouco se sabe sobre os mecanismos que
justificam essa ligação. Dentre estas justificativas encontra-se a hipertonia, o não relaxamento
deste grupo muscular e a contração paradoxal durante a relação sexual.
Considerando que o comprometimento do assoalho pélvico repercute na função
urinária, anorretal e sexual formulou-se a hipótese de que a hipertonia do complexo
esfincteriano anal traduz o aumento do tônus do assoalho pélvico o que poderia causar a
dispareunia.
20
2 OBJETIVO
Este estudo foi delineado para estudar a possível associação entre hipertonia do
complexo esfincteriano anal e dispareunia em mulheres adultas.
21
3 PACIENTES E MÉTODOS
3.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO
Estudo do tipo transversal. As avaliações foram realizadas em momento único e não foi
feito nenhum seguimento.
3.2 PACIENTES
Este estudo foi desenvolvido no período de fevereiro a novembro de 2011, após ser
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de
Brasília, registro 043/2010 (anexo A), e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de
Estado de Saúde do Distrito Federal, registro 473/10 (anexo B). A declaração de conflito de
interesse está apresentada no anexo C.
Para a redação do trabalho foram utilizadas as normas da Associação Brasileira de
Normas e Técnicas (ABNT NBR 14724:2011).
Participaram deste estudo 57 mulheres provenientes do Ambulatório de Coloproctologia
do Hospital Universitário de Brasília (HUB) e do Ambulatório da Clínica Uniprocto®. Essas
pacientes foram encaminhadas ao Ambulatório de Reabilitação do Assoalho Pélvico desses
serviços.
As pacientes tinham indicação médica prévia para a realização da manometria anorretal,
e ao serem encaminhadas à reabilitação do assoalho pélvico estavam com o laudo do exame
em mãos. Os dois serviços envolvidos na pesquisa possuíam o mesmo protocolo para a
indicação, técnica e parâmetros para a realização do exame.
As mulheres que aceitaram participar da pesquisa e incluídas no estudo foram
previamente informadas e esclarecidas, assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (apêndice A), passaram por uma anamnese (apêndice B) e responderam ao
questionário FSFI (anexo D).
3.2.1 Critérios de inclusão
(i) Indicação médica prévia para a realização de manometria anorretal;
(ii) Sexo feminino;
22
(iii) Idade mínima de 18 anos;
(iv) Vida sexual ativa nas últimas quatro semanas;
(v) Capacidade intelectual para responder o questionário, identificado por avaliação
clínica simples realizada pelo pesquisador.
3.2.2 Critérios de exclusão
(i) Vulvodínia;
(ii) Menopausa;
(iii) Endometriose;
(iv) Doenças degenerativas (centrais ou periféricas);
(v) Megacólon;
(vi) Malformação congênita dos órgãos genitais;
(vii) Ooforectomia;
(viii) Histerectomia;
(ix) Câncer de órgãos pélvicos;
(x) Quimioterapia e
(xi) Radioterapia pélvica.
3.2.3 Formação dos grupos
As pacientes foram distribuídas em dois grupos após a realização da manometria
anorretal, conforme ilustrado na figura 1.
Grupo de Estudo (GE): pacientes com hipertonia esfincteriana anal à manometria
anorretal.
Grupo controle (GC): pacientes que não tinham hipertonia esfincteriana anal à avaliação
manométrica.
23
Figura 1 - Delineamento do estudo
Fonte: próprio autor.
3.3 INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO
Os instrumentos utilizados na pesquisa foram:
Manometria anorretal,
Anamnese,
Questionário FSFI.
3.3.1 Manometria anorretal
As pacientes incluídas no estudo realizaram a manometria anorretal de acordo com os
parâmetros e características descritas a seguir.
24
3.3.1.1 Equipamento
O aparelho utilizado para a manometria foi Dynamed® acoplado a um sistema que
contém um cateter flexível de cinco milímetros de diâmetro com oito orifícios radiados por
onde ocorre a perfusão de água com velocidade de 18 ml/minuto usado para mensurar as
pressões do canal anal, e, na extremidade distal da sonda, um dedo de luva foi acoplado para
insuflar o balão por meio de uma seringa de 60 ml, conforme ilustrado nas figuras 2 e 3.
Figura 2 - Equipamento utilizado para realização da manometria anorretal. Manômetro de oito canais,
composto por uma bomba que controla, por meio de pressão fixa de gás nitrogênio, a perfusão de água
destilada à velocidade contínua.
Fonte: próprio autor.
Figura 3 - Cateter usado para mensurar as pressões do canal anal no exame de manometria anorretal,
de silicone com 0,5 cm de diâmetro, canais dispostos radialmente e balão de látex na extremidade.
Fonte: próprio autor.
A análise dos dados foi obtida por meio de software denominado Procto Master®, que
calcula automaticamente as médias das pressões e os valores pressóricos máximos. A
25
interpretação desses dados é feita com base nos resultados fornecidos pela análise
computadorizada dos valores de cada indivíduo. O diagnóstico manométrico foi realizado
considerando os valores de referência dos serviços, HUB e Clínica Uniprocto. Os dois
serviços envolvidos na pesquisa possuíam o mesmo protocolo.
3.3.1.2 Técnica do exame
Não foi realizado preparo intestinal prévio para a realização da manometria. Cada
paciente foi orientada a respeito das etapas do exame na tentativa de se obter máxima
colaboração.
A paciente permaneceu durante todo o exame em decúbito lateral esquerdo com os
quadris e joelhos fletidos, com o membro inferior direito sobre o esquerdo.
Antes do início do exame, o equipamento foi calibrado e o cateter, lubrificado em
solução inerte, foi introduzido no ânus até o ponto correspondente a seis centímetros da borda
anal, sendo então tracionado, a cada centímetro, manualmente pelo examinador.
A cada centímetro tracionado a paciente era orientada a executar três comandos. No
primeiro, a paciente era instruída a manter a região anal relaxada para mensuração da pressão
de repouso. Em seguida, a realizar a contração da região anal para captação da pressão de
contração, e por fim realizar esforço evacuatório para observar a pressão do canal anal durante
a manobra de Valsalva.
Após essas 6 avaliações consecutivas, o balão era reposicionado a 6 centímetros da
margem anal, e inflado com ar a volume controlado. A paciente era orientada a mencionar a
primeira sensação retal, o volume obtido neste momento corresponde à sensibilidade retal.
Continuou a injeção de ar até a paciente referir desejo evacuatório.
Para finalizar o exame, o balão foi posicionado no canal anal funcional, isto é, na zona
de mais alta pressão, em torno de 2cm da margem anal, e inflado rapidamente com volume de
20 a 60 ml, com intuito de distender as paredes retais e avaliar o reflexo inibitório retoanal
(RIRA). O examinador solicitou também que a paciente realizasse manobra de Valsalva para
avaliação das pressões do canal anal.
3.3.1.3 Parâmetros avaliados
A manometria anorretal foi realizada de acordo com o protocolo dos serviços, que
consideravam as seguintes variáveis:
26
Pressão de repouso é a pressão obtida, no canal anal, quando o esfíncter anal externo
encontra-se relaxado. Valores normais de 40 a 70 mmHg;
Pressão de contração é a pressão obtida quando o paciente executa a contração
voluntária da musculatura estriada. Valores normais de 100 a 180 mmHg;
Avaliação da pressão do canal anal durante a manobra de Valsalva é realizada durante
o esforço evacuatório e espera-se a queda da pressão esfincteriana, associada ao relaxamento
da musculatura. Quando existe um aumento dessa pressão durante o esforço evacuatório
sugere-se contração paradoxal do puborretal;
Hipotonia esfincteriana é a pressão de repouso do canal anal abaixo de 40 mmHg ou
pressão de contração abaixo de 100 mmHg;
Hipertonia esfincteriana é a pressão de repouso do canal anal acima de 70 mmHg ou
pressão de contração acima 180 mmHg;
Reflexo Inibitório Retoanal (RIRA) é o reflexo obtido pela distensão do reto com a
insuflação do balão. Observa-se o relaxamento transitório do esfíncter interno, com retorno ao
tônus normal. O RIRA presente representa redução, de pelo menos, 20% da pressão de
repouso após a insuflação do balão;
Sensibilidade retal é a percepção de distensão ou peso na ampola retal referida pelo
paciente à insuflação do balão. O volume normal para desencadear esta sensibilidade é de 10
a 30 ml;
Capacidade retal corresponde ao volume máximo tolerável à insuflação do balão. A
capacidade retal normal varia de 100 a 250 ml;
Canal anal funcional ou Zona de alta pressão é a porção do canal anal onde a pressão
de repouso se apresenta mais alta. O comprimento do canal anal é o valor em centímetros do
canal anal funcional. O valor esperado é de 2 a 3 cm.
Os dados obtidos à avaliação manométrica foram registrados em uma planilha para
avaliação estatística (apêndice C).
3.3.2 Anamnese
Todas as participantes responderam ao interrogatório dirigido realizado pelo mesmo
pesquisador.
Foram interrogadas quanto ao estado civil, à escolaridade, ao número de gestações, a
partos vaginais, a partos cesáreos, a abortos, à episiotomia, operações abdominais e pélvicas
27
prévias, o uso de anticoncepcional oral ou outros hormônios, e doenças associadas tais como
diabetes mellitus, hipotireoidismo, infecções e fissura anal.
O pesquisador desconhecia o resultado do exame de manometria anorretal ao receber as
pacientes para realizar a anamnese, para não haver indução no resultado.
3.3.3 Female Sexual Function Index (FSFI)
Foi utilizado um instrumento estruturado e auto-aplicável, o Female Sexual Function
Index (FSFI) para avaliar a função sexual feminina. Após responderem o interrogatório dirigido
realizado pelo pesquisador, as pacientes permaneceram sozinhas em uma sala para
responderem de próprio punho o questionário FSFI.
O questionário é composto por 19 perguntas, sendo que há seis domínios envolvidos:
Domínio 1: Desejo. As questões 1 e 2 abordam a frequência e o grau de desejo sexual
nas últimas quatro semanas;
Domínio 2: Excitação. As questões 3 a 6 abordam a frequência, o grau, a confiança e a
satisfação da excitação durante a atividade sexual;
Domínio 3: Lubrificação. As questões 7 a 10 abordam a frequência de lubrificação e o
grau de dificuldade de manter a lubrificação durante e até o fim da atividade sexual;
Domínio 4: Orgasmo. As questões 11 a 13 abordam a frequencia, o grau de dificuldade
e a satisfação de atingir o orgasmo;
Domínio 5: Satisfação. As questões 14 a 16 abordam a satisfação do envolvimento
emocional com o parceiro, do relacionamento sexual com o parceiro e da vida sexual em geral;
Domínio 6: Dor. As questões 17 a 19 abordam a frequência e o grau de dor durante e
logo após a penetração vaginal.
Os escores dos domínios e a escala geral de escores do FSFI são calculados como
apresentado na tabela 1. Cada questão possui pontuações individuais variam de 0 a 5, e a
soma dessas pontuações resulta em um escore. O escore final de cada domínio é corrigido por
um fator correspondente. Esse escore mede o grau de desejo, excitação, lubrificação,
orgasmo, satisfação e dor (dispareunia). O escore gerado pelas questões incluídas no domínio
dor abaixo de 4,4 sugere dispareunia (ZHANG et al., 2011).
O escore final é calculado pela soma de todos os escores dos seis domínios. Quanto
mais alto o escore melhor o grau de função sexual (FSFI; ROSEN et al., 2000).
28
Tabela 1 – Escores dos domínios do questionário FSFI.
Domínio Questões Faixa de
pontuação
Fator Escore
mínimo
Escore
máximo
Desejo 1, 2 1 – 5 0,6 1,2 6,0
Excitação 3, 4, 5, 6 0 – 5 0,3 0 6,0
Lubrificação 7, 8, 9, 10 0 – 5 0,3 0 6,0
Orgasmo 11, 12, 13 0 – 5 0,4 0 6,0
Satisfação 14, 15, 16 *0 (ou 1) – 5 0,4 0,8 6,0
Dor 17, 18, 19 0 – 5 0,4 0 6,0
Faixa de pontuação em todos os domínios 2,0 36,0
Fonte: www.fsfiquestionnare.com
*Variação para o item 14 = 0–5; variação para os itens 15 e 16 = 1–5.
Para melhor compreensão, algumas definições foram dadas às pacientes com o intuito
de esclarecer expressões contidas no questionário:
Atividade sexual incluía carícias, preliminares, masturbação e sexo vaginal;
Relação sexual foi definida como a penetração do pênis na vagina;
Estimulação sexual incluía situações como as preliminares com um parceiro, auto-
estimulação (masturbação) ou fantasia sexual;
Desejo ou interesse sexual é o sentimento que inclui querer ter uma experiência
sexual, sentimento receptivo a um parceiro sexual, e pensar ou fantasiar sobre relações
sexuais;
Excitação sexual é o sentimento que inclui aspectos físicos e mentais de excitação.
Inclui sensações de calor ou formigamento nos órgãos genitais, lubrificação ou contrações
musculares.
As pacientes completaram todo o questionário, em uma sala individual. Foram
esclarecidas que as questões eram referentes à atividade sexuais das últimas quatro semanas,
que as respostas deveriam ser sinceras, claras e seriam mantidas em sigilo.
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Para análise dos domínios, foram calculadas as estatísticas e as frequências, conforme
os grupos estudados (sem hipertonia e com hipertonia).
Foi utilizado a média e o desvio padrão para a variável idade, e para as demais foi
utilizado o erro padrão da média.
29
Para comparação das variáveis contínuas: idade, número de gestações, partos normais,
partos cesáreos, episiotomias, conforme o grupo em estudo (sem hipertonia e com hipertonia)
foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes, ou o test U de Mann-whitney,
quando os dados não possuíam distribuição normal.
Por outro lado, algumas variáveis quantitativas foram tratadas de forma qualitativa para
executar as comparações entre os grupos. Estas variáveis foram número de abortos, escore do
questionário FSFI e número de gestações. Além disto, outras variáveis qualitativas foram
analisadas como a indicação para a manometria, estado civil e uso de anticoncepcional. Para
todas estas comparações entre os grupos de estudos, foi utilizado o teste do qui-quadrado.
Para comparar a correlação entre dor e lubrificação entre os diferentes grupos foi
utilizado o coeficiente de correlação de Pearson.
O nível de significância adotado foi de 5%. As análises foram realizadas no programa
SPSS versão 17.0.
30
4 RESULTADOS
O grupo com hipertonia esfincteriana (Grupo GE) ficou constituído por 34 participantes
e o grupo sem hipertonia esfincteriana (Grupo GC) foi composto por 23 participantes.
4.1 CARACTERIZAÇÃO DAS PACIENTES
O grupo com hipertonia esfincteriana (Grupo GE) apresentou média de idade de 35,61
(±7,67) anos e o grupo sem hipertonia esfincteriana (Grupo GC) média de idade de 35,91
(±8,36) anos, conforme apresentado na tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição das pacientes nos grupos GE e GC por faixas etárias.
Características Grupo GE
n (%)
Grupo GC
n (%)
Total
n (%)
p valor
Faixa etária (anos)
18-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-51
2 (5,9%)
6 (17,6%)
9 (26,6%)
5 (14,7%)
6 (17,6%)
6 (17,6%)
0 (0%)
2 (8,8%)
3 (13%)
5 (21,7%)
5 (21,7%)
5 (21,7%)
1 (4,3%)
2 (8,8%)
4 (7%)
9 (15,8%)
14 (24,6%)
10 (17,5%)
11 (19,3%)
7 (12,3%)
2 (3,5%)
0,434
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
O tempo médio de escolaridade do grupo GE foi de 13,54 (±0,74) anos, e o do grupo
GC foi de 13,62 (±0,89) anos, conforme demonstrado na tabela 3.
31
Tabela 3 – Distribuição das pacientes nos grupos GE e GC por tempo de escolaridade.
Características Grupo GE
n (%)
Grupo GC
n (%)
Total
n (%)
p valor
Escolaridade 0,562
1 a 5 anos 1 (2,9%) 0 (0%) 1 (1,8%)
5 a 10 anos 3 (8,8%) 1 (4,3%) 4 (7%)
11 anos ou mais 30 (88,3%) 22 (95,7%) 52 (91,2%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
Os dois grupos foram compostos majoritariamente por mulheres casadas (GE: 19
mulheres, 55,9%; GC: 15 mulheres, 65,2%), seguida das solteiras (GE: 11 pacientes, 32,4%;
GC: 4 pacientes, 17,4%), como detalhado na tabela 4.
Tabela 4 – Distribuição das pacientes nos grupos GE e GC por estado civil.
Características Grupo GE
n (%)
Grupo GC
n (%)
Total
n (%)
p valor
Estado civil 0,526
Casada 19 (55,9%) 15 (65,2%) 34 (59,7%)
Solteira 11 (32,4%) 4 (17,4%) 15 (26,3%)
Separada
judicialmente
1 (2,9%) 2 (8,7%) 3 (5,3%)
União consensual 3 (8,8%) 2 (8,7%) 5 (8,7%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
Não houve diferença estatisticamente significante em nenhum desses dados
apresentados (p > 0,05). A idade e o estado civil das pacientes estão detalhados no apêndice D
e E.
Os dados referentes aos antecedentes gestacionais das pacientes dos dois grupos estão
apresentados na tabela 5 e nos apêndices F e G. Não houve diferença estatística entre os
grupos quando se comparou o número de gestações, partos cesáreos e abortos. Houve maior
ocorrência de partos vaginais no Grupo Controle quando comparado ao Grupo de Estudo,
sendo essa diferença estatisticamente significante (p = 0,034).
32
Tabela 5 – Distribuição das pacientes nos grupos GE e GC segundo o número de gestações, os tipos de
partos e o número de abortos.
Características Grupo GE
n (%)
Grupo GC
n (%)
Total
n (%)
p valor
Número de gestações 0,172
Nenhuma 17 (50,2%) 7 (30,5%) 24 (42,1%)
1 gestação 3 (8,8%) 5 (21,7%) 8 (14%)
2 gestações 6 (17,6%) 5 (21,7%) 11 (19,3%)
3 gestações 6 (17,6%) 2 (8,7%) 8 (14%)
4 gestações 1 (2,9%) 4 (17,4%) 5 (8,7%)
8 gestações 1 (2,9%) 0 (0%) 1 (1,8%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
Partos vaginais 0,034*
Nenhum 27 (79,5%) 12 (52,2%) 39 (68,5%)
1 parto vaginal 4 (11,7%) 4 (17,4%) 8 (14%)
2 partos vaginais 2 (5,9%) 4 (17,4%) 6 (10,5%)
3 partos vaginais 1 (2,9%) 1 (4,3%) 2 (3,5%)
4 partos vaginais 0 (0%) 2 (8,7%) 2 (3,5%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
Partos cesáreos 0,341
Nenhum 22 (64,8%) 15 (65,3%) 37 (64,9%)
1 parto cesáreo 3 (8,8%) 5 (21,7%) 8 (14%)
2 partos cesáreos 6 (17,6%) 3 (13%) 9 (15,8%)
3 partos cesáreos 3 (8,8%) 0 (0%) 3 (5,3%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
Abortos 0,680
Nenhum 27 (79,5%) 19 (82,6%) 46 (80,7%)
1 a 2 abortos 6 (17,6%) 4 (17,4%) 10 (17,5%)
4 a 6 abortos 1 (2,9%) 0 (0%) 1 (1,8%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
*p < 0,05
33
As mulheres do Grupo Controle tiveram maior frequencia de episiotomias do que o
Grupo de Estudo, sendo essa diferença estatisticamente significante (p=0,016). A média de
ocorrência de episiotomias no Grupo de Estudo foi de 0,21 (± 0,11), e no Grupo Controle de
0,95 (± 0,27).
As operações abdominais e pélvicas mais frequentes foram a laqueadura tubária (GE: 4
pacientes, 11,8%, GC: 7 pacientes, 30,5%), seguida da perineoplastia (GE: 1 paciente, 2,9%,
GC: 3 pacientes, 13,1%), sem diferença estatística entre os grupos (p=0,266).
Diabetes mellitus e hipotireoidismo foram as doenças associadas mais frequentes, sendo
a primeira com maior ocorrência no grupo GC (1 paciente, 4,4%), e a segunda mais frequente
no grupo GE (4 pacientes, 11,7%). Não houve diferença estatisticamente significante entre os
grupos (p=0,479).
O uso do anticoncepcional oral foi mencionado por 21 (61,8%) pacientes do Grupo de
Estudo e 15 (65,2%) pacientes do Grupo Controle, não havendo diferença estatisticamente
significante entre os grupos (p = 0,508).
4.2 MANOMETRIA ANORRETAL
As indicações para a realização da manometria anorretal estão apresentadas na tabela 6.
A fissura anal foi a indicação mais frequente com 21 (36,8%) exames, seguido por
constipação intestinal com 15 (26,3%), e incontinência fecal com 8 (14%) exames.
A distribuição das indicações foi diferente para os dois grupos analisados. Para o grupo
GE a indicação mais frequente foi fissura anal com 18 (52,9%) exames, com diferença
estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,002). Já para o grupo GC foi constipação
intestinal com 9 (39,2%) exames, sem diferença estatística entre eles (p=0,071).
34
Tabela 6 - Indicações para realização de manometria anorretal nos grupos GE e GC.
Achados manométricos Grupo GE
n (%)
Grupo GC
n (%)
Total
n (%)
p valor
Indicação
Fissura anal 18 (52,9%) 3 (13,1%) 21 (36,8%) 0,002*
Constipação intestinal 6 (17,6%) 9 (39,2%) 15 (26,3%) 0,071
Incontinência fecal 4 (11,8%) 4 (17,4%) 8 (14%) 0,549
Pré-operatório 3 (8,9%) 1 (4,3%) 4 (7%) 0,516
Doença hemorroidária 2 (5,9%) 0 (0,0%) 2 (3,5%) 0,236
Proctalgia 1 (2,9%) 3 (13,1%) 4 (7%) 0,143
Hipertonia 0 (0,0%) 1 (4,3%) 1 (1,8%) 0,220
Fístula 0 (0,0%) 1 (4,3%) 1 (1,8%) 0,220
Retocele 0 (0,0%) 1 (4,3%) 1 (1,8%) 0,220
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
*p < 0,05
Os dados das pressões de repouso estão na tabela 7 e na figura 4, e os da pressão de
contração na tabela 8 e na figura 5. A média da pressão de repouso e de contração encontrada
nos dois grupos apresentou diferença estatisticamente significante com p = 0,000 na análise
das duas pressões citadas, isso era necessário para definir os grupos. O grupo GE apresentou
média da pressão de repouso de 71,64 mmHg e o Grupo Controle 49,82 mmHg.
Tabela 7 – Valores da pressão de repouso do canal anal (mínimo, máximo, mediana, média, desvio
padrão, erro padrão) nos grupos GE e GC.
Pressão de repouso Grupo GE Grupo GC p valor
Mínimo 32,0 23,0
Máximo 102,0 69,0
Mediana 73,5 53,0
Média 71,6 49,8 0,000*
Desvio padrão 19,2 13,9
Erro padrão 3,3 2,9
*p < 0,05
35
Figura 4. Distribuição das médias de pressão de repouso do complexo esfincteriano anal nos grupos
GC e GE.
Fonte: próprio autor.
Na pressão de contração, o grupo GE apresentou média de 176,67 mmHg, e o Grupo
Controle de 100,39 mmHg.
Tabela 8 – Valores da pressão de contração do canal anal (mínimo, máximo, mediana, média, desvio
padrão, erro padrão) nos grupos GE e GC.
Pressão de contração Grupo GE Grupo GC p valor
Mínimo 85,0 65,0
Máximo 232,0 154,0
Mediana 191,5 89,0
Média 176,6 100,4 0,000*
Desvio padrão 39,7 28,9
Erro padrão 6,8 6,0
*p < 0,05
36
Figura 5. Distribuição das médias de pressão de contração do complexo esfincteriano anal nos
Grupos GC e GE.
Fonte: próprio autor.
As pressões de repouso, de contração e a presença ou não de contração paradoxal de
cada paciente do Grupo Controle estão descritas no apêndice H, e as do Grupo de Estudo no
apêndice I.
Está sumarizada na tabela 9 a ocorrência dos tipos de hipertonia das pacientes do Grupo
de Estudo, de acordo com os valores de referência utilizados neste trabalho. A maioria das
pacientes avaliadas apresentou hipertonia de contração (14 pacientes, 41%).
Tabela 9 – Frequência de hipertonia de repouso e de contração isolada e hipertonia de repouso
associada à hipertonia de contração no Grupo de Estudo (GE).
Hipertonia Grupo de Estudo (GE)
TOTAL (%)
Hipertonia de repouso 11 32,4%
Hipertonia de contração 14 41%
Hipertonia de repouso e de contração 9 26,6%
Total 34 100%
37
Para os achados manométricos RIRA, sensibilidade, capacidade retal e comprimento do
canal anal não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, conforme
apresentado na tabela 10.
Tabela 10 – Valores médios e erro padrão da sensibilidade, capacidade retal e comprimento do canal
anal nos grupos GE e GC.
Achados manométricos Grupo GE
n = 34
Grupo GC
n = 23
p valor
Sensibilidade (ml) 20,87 (±0,60) 20,0 (±0,00) 0,162
Capacidade retal (ml) 320,87 (±14,41) 275,29 (±18,06) 0,054
Comprimento do canal anal (cm) 2,26 (±0,14) 2,38 (±0,08) 0,441
Conforme apresentado na tabela 11, a maioria das pacientes teve o RIRA presente (GE:
32 pacientes, 94,1%; GC: 23 mulheres, 100%), e houve 9 (39,1%) ocorrências de contração
paradoxal no grupo GC e 4 (11,7%) no grupo GE com diferença estatisticamente significante
entre os dois grupos (p = 0,003).
Tabela 11 – Frequência da presença ou ausência do RIRA e contração paradoxal do puborretal nos
grupos GE e GC.
Achados manométricos Grupo GE
n (%)
Grupo GC
n (%)
Total
n (%)
p valor
RIRA 0,236
Presente 32 (94,1%) 23 (100%) 55 (96,5%)
Ausente 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0%)
Indeterminado 2 (5,9%) 0 (0,0%) 2 (3,5%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
Contração paradoxal do
puborretal
0,003*
Presente 4 (11,7%) 9 (39,1%) 13 (22,8%)
Ausente 30 (88,3%) 14 (60,9%) 44 (77,2%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
*p<0,05
38
Os dados individualizados por pacientes da sensibilidade, capacidade retal,
comprimento do canal anal e RIRA do Grupo Controle estão detalhados no apêndice J e as do
Grupo de Estudo no apêndice K.
4.3 RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO SEXUAL
A frequência de dispareunia dos dois grupos está expressa na tabela 12.
Proporcionalmente o Grupo Controle apresentou mais mulheres com dispareunia (GC: 9
pacientes, 39,1%) do que o Grupo de Estudo (GE: 10 pacientes, 29,5%), no entanto não houve
diferença estatisticamente significante.
Tabela 12 – Frequência de dispareunia nos grupos GE e GC.
Dispareunia Grupo GE
n (%)
Grupo GC
n (%)
Total
n (%)
p valor
0,445
Presença 10 (29,5%) 9 (39,1%) 19 (33,4%)
Ausência 24 (70,5%) 14 (60,9%) 38 (66,6%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
A média do escorre do domínio dor do Grupo GE foi de 3,60 (±0,22) e a do Grupo GC
foi de 3,68 (±0,38), sem diferença estatisticamente significante entre os grupos (p=0,400). Na
tabela 13 observa-se a frequência do escore do domínio dor nos dois grupos.
Tabela 13. Frequência do escore do domínio de dor nos grupos GE e GC.
Escore
Domínio Dor
Grupo GE
n (%)
Grupo GC
n (%)
Total
n (%)
0 – 2,0 0 (0%) 1 (4,3%) 1 (1,8%)
2,1 – 3,0 3 (8,8%) 1 (4,3%) 4 (7%)
3,1 – 4,4 7 (20,6%) 7 (30,5%) 14 (24,6%)
4,5 – 6,0 24 (70,6%) 14 (60,9%) 38 (66,6%)
Total 34 (100%) 23 (100%) 57 (100%)
Na avaliação dos escores dos domínios dor e lubrificação não houve diferença
estatisticamente significante quando comparado o grupo de mulheres com hipertonia
39
esfincteriana (Grupo GE) com o grupo de mulheres sem hipertonia esfincteriana (Grupo GC)
(p>0,05). Esses dados estão demonstrados na tabela 14.
Tabela 14 - Escores dos achados do questionário FSFI para os domínios dor e lubrificação nos grupos
GE e GC.
Domínio Grupo GE
n = 34
Grupo GC
n = 23
p valor
Lubrificação 4,8265 4,6696 0,682
Dor 4,8588 4,7304 0,699
Na análise da correlação entre os domínios dor e lubrificação, a força de correlação
entre as variáveis foi maior no Grupo GC (r²=0,304) quando comparado ao Grupo GE
(r²=0,139). Esse dado é apresentado nos figuras 6 e 7.
Figura 6 - Correlação entre os escores dos domínios dor e lubrificação no Grupo Controle (GC).
Fonte: próprio autor.
40
Figura 7 - Correlação entre os escores dos domínios dor e lubrificação no Grupo de Estudo (GE).
Fonte: próprio autor.
Para avaliar a associação da fissura com a dispareunia verificou-se a proporção de
mulheres nesses achados.
Na tabela 15 verifica-se a distribuição de pacientes segundo a fissura e a dispareunia.
Na comparação entre esses subgrupos não houve diferença estatisticamente significante no
Grupo de Estudo (p=0,842) e no Grupo Controle (p=0,295).
Tabela 15 – Distribuição das pacientes segundo a frequência de fissura e dispareunia nos grupos GE e
GC.
Dispareunia
Grupo GE
34 (100%)
Grupo GC
23 (100%)
Total
Com
fissura
Sem
fissura
Com
fissura
Sem
fissura
n (%)
Presença 5 (14,7%) 5 (14,7%) 2 (8,7%) 7 (30,5%) 19 (33,4%)
Ausência 13 (38,3%) 11 (32,3%) 1 (4,3%) 13 (56,5%) 38 (66,6%)
Total 18 (53%) 16 (47%) 3 (13%) 20 (87%) 57 (100%)
41
Quando analisados os escores dos 6 domínios (desejo, excitação, lubrificação, orgasmo,
satisfação e dor) presentes no questionário FSFI e o escore total não houve diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos. Dados apresentados na tabela 16 e nos
apêndices L e M.
Tabela 16 – Médias dos escores dos domínios do questionário FSFI nos grupos GE e GC.
Domínio Grupo GE
n = 34 (100%)
Grupo GC
N = 23 (100%)
p valor
Desejo 3,4588 3,7304 0,245
Excitação 4,1824 4,3826 0,325
Lubrificação 4,8265 4,6696 0,682
Orgasmo 4,0588 4,6435 0,135
Satisfação 4,5176 4,6609 0,786
Dor 4,8588 4,7304 0,699
Escore total 25,90 (±0,77) 26,81 (±1,04) 0,475
Em resumo, os grupos GC e GE foram semelhantes na idade, na escolaridade, no estado
civil, no número de gestações, partos cesáreos, abortos, operações abdominais e pélvicas,
doenças associadas, uso de anticoncepcional, escore de lubrificação e ocorrência de
dispareunia.
Os achados manométricos sensibilidade, capacidade retal, comprimento do canal anal e
RIRA também foram semelhantes entre os grupos.
O Grupo GC apresentou maior ocorrência de partos vaginais, episiotomias e contração
paradoxal do puborretal em relação ao Grupo GE, com diferença estatisticamente significante.
O Grupo GE apresentou mais indicação de fissura anal para realização de manometria
anorretal quando comparado com o Grupo GC, com diferença estatisticamente significante.
O Grupo GE apresentou pressões de repouso e de contração maiores que o Grupo GC
com diferença estatística, esse resultado era primordial para a definição dos grupos.
42
5 DISCUSSÃO
O relato de dor no canal vaginal durante o exame físico de pacientes encaminhadas à
reabilitação do assoalho pélvico nos chamou a atenção por observar que clinicamente
mulheres com essa queixa também referiam frequentemente dor associada à relação sexual.
A maioria dos encaminhamentos à reabilitação é por queixa urinária ou anorretal, e as
queixas sexuais frequentemente não são relatadas durante a anamnese, porque as pacientes
acreditam que questões sexuais não têm nenhuma associação com sua doença de base ou
tratamento (SUNG et al., 2011), e que o tempo no ambiente clínico não favorece que aspectos
sobre a vida sexual sejam abordados durante uma consulta (OHL, 2007).
Estes aspectos somados aos poucos estudos que avaliam o diagnóstico e o tratamento da
dispareunia motivaram a realização deste estudo.
O processo de avaliação de pacientes com dispareunia deve ser individualizado e o
cuidado com o ambiente é fundamental. O espaço deve ser reservado, pois a paciente está
fazendo referência a uma das questões mais íntimas de sua vida pessoal (OHL, 2007). No
nosso trabalho houve a preocupação com o controle do ambiente e com a forma da coleta
realizada, para obter resultados mais confiáveis, já que estudos no campo da medicina sexual
não conseguem resultados perfeitamente fidedignos pela natureza delicada das questões
envolvidas (HITE, 1976).
Para melhor definir o fator causal da dispareunia das pacientes avaliadas, esta pesquisa
procurou controlar grande parte das variáveis passíveis de confusão para este diagnóstico.
Neste estudo a idade, a escolaridade e o estado civil foram semelhantes entre os dois
grupos sem diferença estatística. As características da população avaliada foram mulheres
jovens, não principiantes na vida sexual, com parceiros fixos, que tem experiência sexual
suficiente para não apresentar dificuldade para o relaxamento ou lubrificação como as
mulheres no início da vida sexual, e que compreendem bem as perguntas do questionário
aplicado.
Foram excluídas as mulheres na menopausa, visto que a queda hormonal pode acarretar
atrofia vulvovaginal, uma possível causa de dispareunia (BINIK, 2010), e a idade maior que
50 anos está associada a este sintoma (ZHANG et al., 2011).
A história gestacional foi similar entre os grupos avaliados, no entanto o número de
partos vaginais e consequentemente o número de episiotomias realizadas foi diferente
estatisticamente, com maior ocorrência no Grupo Controle. Esses dois achados por si só
43
justificam as pressões mais baixas no Grupo GC. Partos vaginais e episiotomias estão
associados a vários transtornos da região perineal, como incontinência urinária e a dispareunia
(BERTOZZI et al., 2011), desse modo as mulheres deste grupo poderiam estar mais sujeita a
dispareunia, no entanto mesmo tendo maior proporção, não houve diferença estatística entre
os dois grupos.
A frequência de operações abdominais e pélvicas foi baixa nos dois grupos avaliados e
sem diferença estatística entre eles. O mesmo ocorreu com as doenças associadas.
As pacientes ooforectomizadas e histerectomizadas foram excluídas, porque esses
procedimentos cirúrgicos estão associados à dispareunia (ZHANG et al., 2011). WURN et al.
(2004) presumem que alguns casos de dispareunia podem ser devido à formação de
aderências pélvicas consequentes de operações prévias ou processos inflamatórios, permitindo
que as estruturas fiquem mais sensíveis à dor.
VERONELLI et al. (2009) afirmam que há maior prevalência de disfunção sexual em
pacientes diabéticos e em obesos com hipotireoidismo.
O uso de anticoncepcional não apresentou diferença entre os grupos, e teve ocorrência
maior que 60% nos dois grupos avaliados, sendo assim os dois grupos tiveram a mesma
possibilidade de apresentar este sintoma em decorrência do uso desta medicação. O
contraceptivo oral tem sido sugerido como um fator causal para dispareunia (HEIM, 2001;
BOUCHARD et al., 2002).
Os dados manométricos RIRA, sensibilidade retal e comprimento do canal anal se
mantiveram dentro dos padrões fisiológicos e não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos. Com relação a capacidade retal embora a diferença não tenha
alcançado significado estatístico observou-se uma tendência (p=0,054), o Grupo de Estudo
apresentou maior capacidade retal quando comparado ao Grupo Controle. Na literatura que
tivemos acesso não encontramos dados que associassem este achado ao Grupo de Estudo, e
nem tão pouco associação deste achado com a dispareunia.
Neste trabalho houve 9 indicações para a realização do exame de manometria anorretal,
as mais frequentes foram a fissura anal (GE: 18 pacientes, 52,9%, GC: 3 pacientes, 13,1%) e a
constipação intestinal (GE: 6 pacientes, 17,6%, GC: 9 pacientes, 39,2%), no entanto a
indicação fissura anal apresentou diferença estatística entre os grupos (p=0,002).
Fez-se necessário então a análise dos pacientes com fissura anal separadamente por ser
a dor uma característica clínica frequente. Fissura anal é uma condição comum dentre as
queixas anorretais encontradas na prática médica. É caracterizada pela perda da continuidade
44
da pele do canal anal, na porção abaixo da linha pectínea, região altamente sensível
despertando dor de elevada intensidade (CRUZ, 1999).
Muitas delas têm resolução espontânea, sem necessidade de terapêutica. Os pacientes
que procuram assistência geralmente em consequência da combinação da dor anal intensa
durante ou após a evacuação e a passagem de sangue vermelho vivo pelo ânus (HERZIG; LU,
2010; YAKOVLEV; KARASEV, 2010).
Podem ser classificadas em agudas ou crônicas. Durante o exame físico, na fissura anal
aguda não se observa fibras transversas dos esfíncteres, apenas uma ulceração superficial. A
cronicidade do quadro resulta na fissura anal crônica, onde as fibras do esfíncter interno são
facilmente visíveis (CRUZ, 1999).
Na fissura anal aguda há o desaparecimento dos sintomas com 4 a 6 semanas. Já nas
fissuras crônicas os sintomas perduram além desse período (HERZIG; LU, 2010).
A patogênese da fissura anal é pouco compreendida, mas acredita-se que a combinação
da hipertonia do esfíncter anal interno, da isquemia relativa e do trauma do canal anal estejam
relacionada, como causa ou como efeito (HERZIG; LU, 2010; YAKOVLEV; KARASEV,
2010). Como uma das funções da manometria anorretal é medir o tônus do complexo
esfincteriano anal (KIM, 2010), há a indicação da realização do exame em pacientes com
fissura anal.
Neste estudo foram analisados os dados isoladamente para que a dor gerada pela fissura
não interferisse no diagnóstico de dispareunia, para descartar a fissura como causa da dor
durante a relação sexual. No Grupo GE, a proporção de pacientes com e sem dispareunia de
acordo com o diagnóstico de fissura foi comparada e não houve diferença estatística. O
mesmo ocorreu na avaliação desses pacientes no Grupo Controle. Isso confirma que a fissura
anal não está associada com o diagnóstico de dispareunia nas pacientes avaliadas.
Na avaliação das pressões de repouso e de contração, a diferença entre os grupos foi
estatisticamente significante para as duas análises (p=0,000 para as duas pressões), isso
confirma que, não apenas a pressão de repouso, onde o esfíncter anal interno é responsável
por até 85% desse tônus de base (DUTHIE; WATTS, 1965), mas também a pressão de
contração, pressão acrescida pelo esfíncter externo, puborretal e demais musculaturas do
assoalho pélvico apresentaram hipertonia.
MURAD-REGADAS et al. (2010) afirmam que a manometria anorretal é altamente
precisa na identificação de anismus. Já GÓES (2010) menciona que nos casos de constipação
intestinal, a interpretação dos dados manométricos seria em sua maior parte especulativa, mas
com possibilidade de associação de dados como pressão de repouso aumentada e a presença
45
de contração paradoxal do puborretal. PFEIFER (2010) relata que a presença de contração
paradoxal do puborretal é bastante controversa, porque ocorre também em indivíduos
normais, sem sintomas associados.
Em pacientes com anismus, a incoordenação do assoalho pélvico impede o adequado
relaxamento durante o ato evacuatório (PFEIFER, 2010). Em pacientes com anismus, essa
incoordenação pode ocorrer também no intercurso sexual, aumentando o tônus e a resistência,
gerando a dor.
Diante disso, a ocorrência maior, no Grupo Controle, de episiotomias (p=0,016) e de
contração paradoxal do puborretal (p=0,003) sugerem que essas pacientes possam ter
apresentado mais dispareunia do que o esperado para este grupo, o que pode ter ocasionado na
diferença não significativa entre os grupos para o diagnóstico de dispareunia (p= 0,400). Uma
casuística maior poderia comprovar a hipótese de que o grupo de mulheres com hipertonia
esfincteriana apresenta mais dispareunia quando comparado com um grupo sem essa alteração
do complexo esfincteriano anal.
Para excluir a falta de lubrificação como fator causal para a dor durante o intercurso
sexual o presente estudo fez a avaliação da correlação entre os domínios dor e lubrificação
nos dois grupos.
É importante ressaltar que quanto maior o escore de lubrificação maior a frequência que
a paciente manteve-se lubrificada durante a atividade sexual ou o coito. Já o escore dor
apresenta-se de outra forma, quanto maior o escore menor os episódios de desconforto
durante a penetração vaginal.
A correlação entre esses dois domínios se apresentou maior no Grupo Controle do que
no Grupo de Estudo. Subentende-se que no Grupo Controle, apesar da diferença significante
da ocorrência de episiotomias e de contração paradoxal do puborretal, existe um
relacionamento previsível entre as variáveis dor e lubrificação, sendo assim o aumento de
uma variável é acompanhado por um aumento previsível na outra, isto é, se houver uma
melhora na lubrificação, o quadro de dor diminui consequentemente.
Já no Grupo de Estudo o aumento de uma variável talvez não cause o aumento da outra,
porque outros fatores também poderão estar envolvidos. Sendo assim, uma melhora na
lubrificação não acarretará consequentemente na diminuição da dor, justamente pela
existência de fatores associados, como por exemplo, a hipertonia esfincteriana.
Diante do exposto, embora tenha havido proporcionalmente mais mulheres com
dispareunia no Grupo Controle e não tenha havido diferença estatisticamente significante na
proporção de pacientes com dispareunia entre os grupos, sugere-se que a dispareunia
46
encontrada no Grupo Controle esteja mais relacionada com falta de lubrificação, e a do Grupo
de Estudo com a hipertonia do complexo esfincteriano anal.
SUTTON et. al. (2012) realizaram um estudo com uso de lubrificantes em mulheres
com e sem dispareunia. Elas foram avaliadas pelo FSFI, e o estudo concluiu que mulheres
com dispareunia apresentaram significativamente menos lubrificação e mais disfunção sexual
do que as mulheres sem esse diagnóstico.
Ainda no estudo de SUTTON et. al. (2012) o uso de lubrificante foi mais eficaz nas
mulheres sem dispareunia do que nas pacientes com dispareunia. As pacientes sem dor
mencionaram que utilizavam o lubrificante para diminuir a secura vaginal quando ocorria, e
aumentar o prazer. Já as mulheres com dispareunia referiram menos eficácia, embora usassem
com mais frequência, e utilizavam com o objetivo de reduzir ou aliviar a dor.
Em um estudo que avaliou a presença de anodispareunia, dor no intercurso sexual anal,
os autores afirmaram que, mulheres que têm prática de coito anal, que apresentam ou não dor
neste tipo de relação, mencionaram que a incapacidade de relaxar a musculatura do assoalho
pélvico é a justificativa mais frequente para o quadro de dor (ŠTULHOFER; AJDUKOVIĆ,
2011).
Dentre as limitações do presente estudo está a falta de informações que interferem na
função sexual como o uso de medicação, opção religiosa, avaliação psicológica sobre história
de abuso sexual ou trauma e avaliação física da musculatura do assoalho pélvico. Outra
limitação foi o pequeno tamanho da amostra. Seria útil uma amostra maior na tentativa de
conseguir comprovar a hipótese proposta, no entanto, estas limitações não constituíram
impedimento para validar os resultados do estudo e as conclusões que se retiraram a partir de
suas análises.
A maioria dos estudos sobre dispareunia tem o foco no diagnóstico, na prevalência, no
tratamento farmacológico e na abordagem psicológica. Informações sobre outras modalidades
de tratamentos têm sido limitadas.
No entanto, estudos recentes já demonstram que em pacientes com dispareunia, os
exercícios de Kegel são indicados para ajudar a paciente a relaxar os músculos do assoalho
pélvico (SUNG et al., 2011). WURN et al. (2004) aplicaram terapia manual com liberação
miofascial em pacientes com dispareunia em decorrência de aderências e encontraram
resultados significativamente satisfatórios na diminuição da dor durante o intercurso sexual.
Considerando a literatura científica e os resultados do presente estudo, feitas as
ressalvas a eventuais limitações metodológicas, abrem-se perspectivas para futuras
47
investigações no diagnóstico e no tratamento da dispareunia causada por hipertonia dos
músculos do assoalho pélvico.
48
6 CONCLUSÃO
Considerando as condições em que essa investigação foi conduzida e com base nos
resultados obtidos, a hipertonia do complexo esfincteriano anal não se associou a ocorrência
de dispareunia.
49
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54
Apêndices
APÊNDICE A – Termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de consentimento livre e esclarecido
Você está sendo convidada a participar do estudo “Estudo da associação entre dispareunia
e o tônus do complexo esfincteriano anal em mulheres adultas”, na qual Samantha Figueiredo
Frota Fernandes é a pesquisadora responsável, sob orientação do Professor João Batista de Sousa.
Os avanços na área da saúde ocorrem por meio de estudos como este, por isso a sua
participação é importante. O objetivo deste estudo é avaliar se a presença de alguns aspectos do seu
intestino pode estar contribuindo para a presença de queixas sexuais, como a dor durante a relação
sexual.
Você pode ou não participar desta pesquisa. Você fará um exame chamado manometria
anorretal para avaliação do seu intestinal e de sua evacuação, conforme foi prescrito pelo médico.
Caso aceite participar, será necessário, antes a realização da manometria anorretal, que você
responda algumas perguntas sobre seus dados pessoais, sua história clínica e um questionário sobre
a sua função sexual.
As perguntas sobre sua história clínica incluirão quantas gestações, quantos partos normais e
cesáreos, abortos, se está na menopausa, quais as cirurgias que você já fez e se você tem alguma
doença.
Gostaríamos que soubesse um pouco mais sobre o questionário e o exame a qual você será
submetida caso ingresse voluntariamente em nossa pesquisa.
O questionário, que você responderá antes do exame, avalia a função sexual feminina. É
constituído por 19 perguntas que mede o grau de desejo, excitação, lubrificação, orgasmo, satisfação
e dor durante a relação sexual. É um questionário simples e de fácil entendimento.
O exame, chamado de manometria anorretal é um exame simples, indolor, sem riscos, sem
necessidade de anestesia ou medicamentos. Este exame é o mais indicado para avaliar o
funcionamento de seu intestino. Ele não gera dor nem riscos ao paciente, é rápido, de baixo custo
para o hospital, além de bastante esclarecedor para avaliar a sua evacuação. Para realização será
necessário usar um aparelho no qual uma delicada sonda (mais fina que uma caneta e menor que seu
dedo indicador) será introduzida no ânus, permitindo avaliar a pressão do canal anal, quantificar a
sensibilidade e capacidade do reto, e avaliar os reflexos próprios desta região. Em seguida, será
solicitado a você que contraia a região anal (“feche o ânus e o bumbum”), depois relaxe (“solte a
região”) e por último faça um esforço evacuatório (“força para fazer cocô”). Os dados captados por
esse aparelho serão interpretados por sistema de computador. O exame terá duração máxima de 10
minutos.
Você poderá obter mais informações e poderá não participar da pesquisa ou retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Pela sua participação no
estudo, você não será exposto a nem um risco pessoal e nem referente à realização de seu
tratamento. Você não receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia de que todas as
despesas necessárias para a realização da pesquisa não serão de sua responsabilidade. Seu nome não
aparecerá em qualquer momento do estudo, pois você será identificado como número para zelo de
sua privacidade.
Caso você concorde em participar é necessário que assine abaixo.
Eu, _______________________________________________, li e/ou ouvi o esclarecimento
acima e compreendi para que serve o estudo e qual procedimento a que serei submetida. A
explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que sou livre para
interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha decisão e que isso não
55
afetará meu tratamento. Sei que meu nome não será divulgado, que não terei despesas e não
receberei dinheiro por participar do estudo. Eu concordo em participar do estudo.
Brasília,............./ ................. /................
_________________________________________ __________________________________
Assinatura do voluntário ou seu responsável legal Documento de identidade
_________________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
_________________________________________
Assinatura do pesquisador orientador
Qualquer dúvida não hesite em entrar em contato com o pesquisador responsável (61) 3345-4054 ou
com Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Brasília (61) 3307-2520 ou 3273-4069.
56
APÊNDICE B – Ficha de anamnese
57
APÊNDICE C – Ficha da manometria anorretal
58
APÊNDICE D – Característica idade e estado civil do Grupo Controle (GC)
Identificação Idade (anos) Estado civil
GC1 46 Solteira
GC2 32 Casada
GC3 41 Casada
GC4 33 Casada
GC5 37 Casada
GC6 37 Casada
GC7 29 Casada
GC8 41 Casada
GC9 51 Separada judicialmente
GC10 31 Casada
GC11 39 Casada
GC12 26 Solteira
GC13 34 Casada
GC14 24 Solteira
GC15 50 Solteira
GC16 44 Casada
GC17 34 Casada
GC18 18 Casada
GC19 25 União consensual
GC20 40 Casada
GC21 35 Separada judicialmente
GC22 43 União consensual
GC23 36 Casada
59
APÊNDICE E – Característica idade e estado civil do Grupo de Estudo (GE)
Identificação Idade (anos) Estado civil
GE1 34 Casada
GE2 36 Casada
GE3 44 Casada
GE4 33 Solteira
GE5 31 Solteira
GE6 42 Casada
GE7 36 União consensual
GE8 38 União consensual
GE9 30 Solteira
GE10 30 Casada
GE11 32 Solteira
GE12 40 Casada
GE13 43 Solteira
GE14 47 Casada
GE15 49 Casada
GE16 27 Casada
GE17 45 Casada
GE18 27 Solteira
GE19 35 Casada
GE20 34 União consensual
GE21 22 Solteira
GE22 28 Casada
GE23 28 Solteira
GE24 43 Casada
GE25 46 Separada judicialmente
GE26 31 Solteira
GE27 33 Solteira
GE28 47 Casada
GE29 21 Casada
GE30 28 Casada
GE31 35 Casada
GE32 28 Casada
GE33 46 Casada
GE34 42 Solteira
60
APÊNDICE F – Distribuição do número de gestações, partos vaginais, cesáreos e abortos do
Grupo Controle (GC)
Identificação Número de gestações Partos vaginais Partos cesáreos Abortos
GC1 4 4 0 0
GC2 0 0 0 0
GC3 2 0 1 1
GC4 2 2 0 0
GC5 1 1 0 0
GC6 3 2 1 0
GC7 0 0 0 0
GC8 1 1 0 0
GC9 4 1 2 1
GC10 0 0 0 0
GC11 1 0 1 0
GC12 0 0 0 0
GC13 2 0 2 0
GC14 1 0 1 0
GC15 0 0 0 0
GC16 4 4 0 0
GC17 2 0 2 0
GC18 0 0 0 0
GC19 0 0 0 0
GC20 3 2 1 0
GC21 2 2 0 0
GC22 4 3 0 1
GC23 2 1 0 1
61
APÊNDICE G - Distribuição do número de gestações, partos vaginais, cesáreos e abortos do
Grupo de Estudo (GE)
Identificação Número de gestações Partos vaginais Partos cesáreos Abortos
GE1 2 0 2 0
GE2 2 0 2 0
GE3 4 3 0 1
GE4 0 0 0 0
GE5 0 0 0 0
GE6 2 0 2 0
GE7 1 0 0 1
GE8 8 1 1 6
GE9 0 0 0 0
GE10 0 0 0 0
GE11 0 0 0 0
GE12 3 0 2 1
GE13 0 0 0 0
GE14 2 0 2 0
GE15 3 0 3 0
GE16 0 0 0 0
GE17 2 2 0 0
GE18 0 0 0 0
GE19 3 0 3 0
GE20 3 1 1 1
GE21 0 0 0 0
GE22 0 0 0 0
GE23 0 0 0 0
GE24 2 2 0 0
GE25 0 0 0 0
GE26 0 0 0 0
GE27 0 0 0 0
GE28 3 0 2 1
GE29 0 0 0 0
GE30 1 0 1 0
GE31 2 1 0 1
GE32 0 0 0 0
GE33 3 0 3 0
GE34 1 1 0 0
62
APÊNDICE H – Achados da manometria anorretal em cada participante do Grupo Controle
(Grupo GC): valores das pressões de repouso e de contração do canal anal funcional, presença ou
ausência de contração paradoxal do músculo puborretal e dos esfíncteres anais.
Identificação Pressão média de repouso
(mmHg)
Pressão média de
contração (mmHg)
Contração
paradoxal
GC1 43 75 Ausente
GC2 65 120 Presente
GC3 65 123 Ausente
GC4 61 123 Presente
GC5 23 73 Ausente
GC6 29 72 Ausente
GC7 31 97 Ausente
GC8 34 65 Presente
GC9 43 98 Ausente
GC10 43 83 Presente
GC11 53 147 Presente
GC12 49 83 Presente
GC13 53 85 Presente
GC14 69 154 Presente
GC15 62 98 Ausente
GC16 54 152 Ausente
GC17 43 78 Ausente
GC18 62 109 Ausente
GC19 43 74 Presente
GC20 32 76 Presente
GC21 53 89 Ausente
GC22 69 83 Ausente
GC23 67 152 Ausente
63
APÊNDICE I – Achados da manometria anorretal em cada participante do Grupo de Estudo
(Grupo GE): valores das pressões de repouso e de contração do canal anal funcional, presença ou
ausência de contração paradoxal do músculo puborretal e dos esfíncteres anais.
Identificação Pressão média de repouso
(mmHg)
Pressão média de
contração (mmHg)
Contração
paradoxal
GE1 89 203 Ausente
GE2 94 205 Ausente
GE3 102 179 Ausente
GE4 32 198 Presente
GE5 74 198 Ausente
GE6 86 220 Ausente
GE7 92 183 Ausente
GE8 61 182 Ausente
GE9 83 152 Ausente
GE10 73 148 Ausente
GE11 93 121 Ausente
GE12 42 182 Ausente
GE13 32 182 Presente
GE14 62 203 Ausente
GE15 45 203 Presente
GE16 45 210 Ausente
GE17 65 194 Ausente
GE18 69 187 Ausente
GE19 67 198 Ausente
GE20 52 198 Ausente
GE21 78 198 Ausente
GE22 89 91 Ausente
GE23 89 153 Ausente
GE24 72 203 Ausente
GE25 55 232 Ausente
GE26 98 145 Ausente
GE27 87 178 Ausente
GE28 89 203 Presente
GE29 67 189 Ausente
GE30 43 196 Ausente
GE31 72 85 Ausente
GE32 79 89 Ausente
GE33 81 89 Ausente
GE34 79 210 Ausente
64
APÊNDICE J – Dados manométricos: sensibilidade, capacidade retal, comprimento do canal
anal e o RIRA do Grupo Controle (GC)
Identificação Sensibilidade Capacidade
retal
Comprimento canal
anal
RIRA
GC1 20 ml 180 ml 2 cm Presente
GC2 30 ml 240 ml 2 cm Presente
GC3 20 ml 300 ml 2 cm Presente
GC4 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GC5 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC6 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GC7 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC8 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC9 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GC10 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC11 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC12 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC13 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GC14 30 ml 240 ml 3 cm Presente
GC15 20 ml 240 ml 3 cm Presente
GC16 20 ml 300 ml 1 cm Presente
GC17 20 ml 120 ml 2 cm Presente
GC18 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GC19 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC20 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC21 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC22 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GC23 20 ml 180 ml 2 cm Presente
65
APÊNDICE K – Dados manométricos: sensibilidade, capacidade retal, comprimento do canal
anal e o RIRA do Grupo de Estudo (GE) Identificação Sensibilidade Capacidade retal Comprimento canal
anal
RIRA
GE1 20 ml 180 ml 3 cm Presente
GE2 20 ml 120 ml 2 cm Presente
GE3 20 ml 240 ml 3 cm Presente
GE4 20 ml 150 ml 2 cm Presente
GE5 20 ml 180 ml 2 cm Presente
GE6 20 ml 120 ml 3 cm Presente
GE7 20 ml 120 ml 2 cm Presente
GE8 20 ml 120 ml 2 cm Presente
GE9 20 ml 120 ml 2 cm Presente
GE10 20 ml 180 ml 2 cm Presente
GE11 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE12 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GE13 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE14 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE15 20 ml 360 ml 3 cm Indeterminado
GE16 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GE17 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GE18 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE19 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE20 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GE21 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE22 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GE23 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE24 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE25 20 ml 180 ml 2 cm Indeterminado
GE26 20 ml 150 ml 3 cm Presente
GE27 20 ml 180 ml 2 cm Presente
GE28 20 ml 120 ml 2 cm Presente
GE29 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE30 20 ml 360 ml 2 cm Presente
GE31 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GE32 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GE33 20 ml 360 ml 3 cm Presente
GE34 20 ml 360 ml 2 cm Presente
66
APÊNDICE L – Escores do questionário FSFI do Grupo Controle (GC)
Identificação Desejo Excitação Lubrificação Orgasmo Satisfação Dor Escore
total
GC1 4,8 4,80 3,60 2,80 3,60 5,20 24,80
GC2 3,6 3,00 4,50 2,80 4,00 4,80 22,70
GC3 4,8 4,50 5,70 5,20 4,80 5,60 30,60
GC4 5,4 5,10 4,50 4,40 6,00 5,60 31,00
GC5 4,8 5,10 5,70 4,80 4,80 4,80 30,00
GC6 4,8 3,90 5,40 4,80 4,80 5,60 29,30
GC7 3,0 4,50 5,40 5,60 6,00 6,00 30,50
GC8 5,4 5,40 4,20 4,40 6,00 5,60 31,00
GC9 5,4 5,10 5,40 4,80 3,20 6,00 29,90
GC10 3,0 4,50 5,10 4,80 5,60 5,60 28,60
GC11 3,0 5,10 6,00 6,00 6,00 4,80 30,90
GC12 3,0 3,60 3,60 4,40 5,60 4,80 25,00
GC13 3,6 6,00 6,00 6,00 4,40 5,20 31,20
GC14 4,8 4,20 5,40 4,80 5,60 6,00 30,80
GC15 3,0 4,20 4,20 4,40 4,80 4,40 25,00
GC16 3,0 3,30 3,60 4,40 4,40 4,40 23,10
GC17 1,2 2,70 4,20 4,80 2,40 4,00 19,30
GC18 4,2 4,80 4,80 5,60 6,00 2,40 27,80
GC19 1,2 3,00 1,20 5,20 3,20 1,20 15,00
GC20 1,2 2,40 2,70 2,80 2,00 4,40 15,50
GC21 4,2 5,10 4,80 3,20 4,00 4,40 25,70
GC22 3,6 5,10 5,40 4,80 4,00 3,60 26,50
GC23 4,8 5,40 6,00 6,00 6,00 4,40 32,60
67
APÊNDICE M – Escores do questionário FSFI do Grupo de Estudo (GE)
Identificação Desejo Excitação Lubrificação Orgasmo Satisfação Dor Escore
total
GE1 3,0 3,30 4,50 2,80 3,60 5,20 22,40
GE2 2,4 5,40 4,20 5,60 4,80 5,20 27,60
GE3 4,8 4,80 6,00 5,20 6,00 5,60 32,40
GE4 1,8 2,40 3,30 1,20 2,80 6,00 17,50
GE5 3,0 5,70 6,00 1,60 5,20 5,20 26,70
GE6 3,0 5,10 4,80 6,00 6,00 5,60 30,50
GE7 5,4 5,10 6,00 2,80 6,00 5,60 30,90
GE8 5,4 5,40 6,00 6,00 6,00 6,00 34,80
GE9 3,6 5,10 5,40 4,40 6,00 4,80 29,30
GE10 4,2 3,90 3,30 4,00 3,20 4,80 23,40
GE11 4,2 4,20 4,80 4,00 3,20 5,60 26,00
GE12 3,0 4,50 6,00 4,40 5,20 6,00 29,10
GE13 3,0 4,50 5,10 5,60 4,80 4,80 27,80
GE14 2,4 4,50 4,80 5,20 5,20 5,60 27,70
GE15 1,2 4,50 2,10 4,40 2,80 4,80 19,80
GE16 3,6 4,20 5,70 2,40 3,60 5,60 25,10
GE17 3,0 4,20 5,40 5,60 6,00 5,60 29,80
GE18 4,8 4,50 4,80 3,60 4,40 4,80 26,90
GE19 6,0 3,60 5,70 3,20 1,20 4,80 24,50
GE20 3,0 2,70 3,60 3,20 3,20 4,80 20,50
GE21 3,0 4,50 4,50 2,40 2,40 5,60 22,40
GE22 3,0 4,20 5,70 4,40 5,20 6,00 28,50
GE23 4,2 5,10 5,10 5,60 6,00 5,20 31,20
GE24 3,0 4,50 5,70 5,60 6,00 6,00 30,80
GE25 4,8 4,80 5,10 4,80 4,00 3,60 27,10
GE26 3,6 4,50 4,50 4,80 4,80 4,00 26,20
GE27 3,0 3,90 6,00 2,40 5,60 4,00 24,90
GE28 3,0 3,30 4,80 4,80 4,80 3,60 24,30
GE29 4,8 3,90 3,90 4,40 5,20 2,40 24,60
GE30 3,0 4,20 4,20 4,80 4,80 4,40 25,40
GE31 1,2 1,80 2,70 1,60 2,40 2,80 12,50
GE32 3,0 3,60 4,80 1,60 3,60 2,80 19,40
GE33 3,6 3,00 4,50 4,40 4,80 4,00 24,30
GE34 3,6 3,30 5,10 5,20 4,80 4,40 26,40
68
Anexos
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa FM/UNB
69
ANEXO B - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa SES/DF
70
ANEXO C – Declaração de conflito de interesses
Os autores afirmam que não houve conflito de interesse (financeiros ou de outra natureza)
na realização da pesquisa ou redação dessa dissertação. O estudo não recebeu apoio financeiro
de nenhuma clínica, laboratório e empresa farmacêutica.
71
ANEXO D - Female Sexual Function Index (FSFI)
72
73
74
