UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA...pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIV/Aids (estádio A3). Unidade Mista de Saúde nº1, Brasília, DF 56 Figura 14: Curva de restauração de imunidade

UNIVERSIDADE DE BRASIacuteLIA

FACULDADE DE MEDICINA

NUacuteCLEO DE MEDICINA TROPICAL

Eliana Lima Bicudo dos Santos

Perfil cliacutenico e epidemioloacutegico e o efeito da

adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria na incidecircncia de

Pneumonia por Pneumocystis jiroveci em

pacientes vivendo com HIVAids

Tese de Doutorado

Brasiacutelia - 2007

Tese apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo

em Medicina Tropical como requisito parcial para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de doutor

Aluna Eliana Lima Bicudo dos Santos

Orientadores Prof Dr Gustavo Adolfo Sierra Romero

Profordf Drordf Vanize de Oliveira Macecircdo dagger

Brasiacutelia-2007

BANCA EXAMINADORA

1 Prof Dr Gustavo Adolfo Sierra Romero Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia

2 Prof Dr Joatildeo Silva de Medonccedila Hospital dos Servidores Puacuteblicos de Satildeo Paulo 3 Prof Dr Marcelo Simatildeo Ferreira

Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlacircndia

4 Prof Dr Pedro Luiz Tauil Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia

5 Prof Dr Cleudson Nery de Castro

Faculdade de Medicina da Universidade de Brasiacutelia

Algumas frases que infelizmente ainda ouvimos

ldquoEu natildeo vou mais ao bairro que eu morava porque laacute ateacute os cachorros

jaacute sabemrdquo

ldquoOnde trabalho tem um homem que pergunta o que eu tanto tomo

Eu respondo eacute antialeacutergicordquo

ldquoEu sou o uacutenico que sei natildeo converso com ningueacutem sobre isso Por

isso eacute bom vir aqui na consultardquo

Por tudo isso ainda temos a grande chance de mudar

ldquoSoacute fazemos melhor aquilo que repetidamente

insistimos em melhorar A busca da excelecircncia natildeo

deve ser um objetivo E sim um haacutebitordquo

Aristoacuteteles (384 -322 aC)

Dedico a

Jorge Roland meu marido pelo amor incentivo e apoio

Leonardo Naira e Gustavo meus filhos pelo carinho paciecircncia e

compreensatildeo frente agraves horas roubadas do conviacutevio familiar

Aos meus pais Joseacute Enio (em memoacuteria) e Maria Joseacute pelo

exemplo de persistecircncia e trabalho

AGRADECIMENTOS

Este trabalho se concretizou devido ao apoio e colaboraccedilatildeo de diversas pessoas que dispuseram haacute doar seu tempo e sua atenccedilatildeo prestando inestimaacutevel ajuda A elas o meu agradecimento

Agrave professora Dra Vanize Macedo de Oliveira (em memoacuteria) orientadora desta tese natildeo soacute pela amizade e carinho e tambeacutem pela enorme confianccedila em mim depositada Seu exemplo como pesquisadora e meacutedica assistencial desenvolvida sempre com muita competecircncia e seriedade deveratildeo ser lembradas por toda a minha vida

Ao professor Dr Gustavo Romero tambeacutem orientador desta tese atuou nas etapas finais que tornaram esta ideacuteia um produto cientiacutefico a ser apresentado Agradeccedilo pela inestimaacutevel colaboraccedilatildeo e orientaccedilatildeo

Ao colega Juan Cortez pela amizade incentivo e cooperaccedilatildeo nas etapas de cadastramento e anaacutelise estatiacutestica dos resultados

Aos professores e colegas da poacutes-graduaccedilatildeo pelo conviacutevio

A secretaacuteria Regina do Nuacutecleo de Medicina Tropical pela paciecircncia e colaboraccedilatildeo em todo esse periacuteodo acadecircmico

Agrave Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal por ter permitido desenvolver em suas dependecircncias todas as etapas deste estudo

A Dra Eunice de Oliveira e Dr Dalcy Albuquerque diretores da Unimista nordm1 pela colaboraccedilatildeo e entendimento do processo acadecircmico em que eu estava envolvida

Aos funcionaacuterios da Unimista nordm1 em especial a enfermeira Leonor e teacutecnica de enfermagem Regina pelo apoio e carinho

Aos pacientes o meu muito obrigada

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Dedicatoacuteria v

Agradecimentos vi

Sumaacuterio vii

Iacutendice de tabelas x

Iacutendice de figuras xiii

Iacutendice de abreviaturas xv

1Introduccedilatildeo 1

11 O agente infeccioso e sua nomenclatura 2

12 A profilaxia para pneumocistose antes da introduccedilatildeo da terapia

antiretroviral de alta potecircncia (HAART) 3

13 A quimioprofilaxia atual contra pneumonia por

Pneumocystis jiroveci 6

14 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica 7

15 A pneumonia por Pneumocystis jiroveci apoacutes a introduccedilatildeo da

HAART 12

16 A profilaxia para pneumocistose apoacutes a introduccedilatildeo da HAART 16

2 Justificativa 21

3 Objetivos 22

4 Pacientes e Meacutetodos 23

41 Local do estudo 23

42 Tipo de estudo 24

43 Meacutetodo aplicado durante a primeira etapa 25

431 Criteacuterio de inclusatildeo 25

432 Criteacuterio de exclusatildeo 25

433 Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados 25

434 Consideraccedilotildees eacuteticas 28

44 Meacutetodo aplicado durante a segunda etapa 28

443 Criteacuterio de remoccedilatildeo 29

444 Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes 29

445 Tamanho da amostra 30

446 Definiccedilotildees 30

447 Captaccedilatildeo dos pacientes voluntaacuterios 32

448 Primeiro atendimento 32

449Acompanhamento 34

4410 Periacuteodo de acompanhamento 35

4411 Indicador de Incidecircncia 35

4413 Anaacutelise estatiacutestica 37

5 Resultados 39

51 Resultados da primeira etapa 39

511 - Estudo descritivo de uma seacuterie de casos dos pacientes atendidos na

Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal 39

512 - Caracteriacutesticas cliacutenicas demograacuteficas e proporccedilatildeo relativa dos

pacientes assintomaacuteticos com contagem de linfoacutecitos T CD4+ menor que

200 ceacutelulasmmsup3 42

52 Resultados da segunda etapa 51

521 Conduta do paciente frente agrave quimioprofilaxia da pneumocistose 53

522 Conduta do paciente frente ao tratamento antiretroviral 56

6Discussatildeo 63

61 Discussatildeo da primeira etapa 63

62Discussatildeo da segunda etapa 68

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

10Referecircncias Bibliograacuteficas 83

11 Anexos 93

IacuteNDICE DAS TABELAS

Paacutegina

Tabela 1 Estudos de suspensatildeo da profilaxia primaacuteria contra PCP apoacutes a restauraccedilatildeo imunoloacutegica 19

Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 1147 pacientes com HIVAids

atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia ndash Distrito Federal entre

1984 a 2002 40

Tabela 3 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas dos 151 pacientes vivendo com

HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade

Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal de 1984 ateacute 2002 44

Tabela 4 Caracteriacutesticas imunoloacutegicas e viroloacutegicas basais de 151

pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)

e atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal

de 1984 ateacute 2002 45

Tabela 5 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas e laboratoriais de 151 pacientes

vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de

acordo com o tipo de terapia antiretroviral inicial Unidade Mista de Sauacutede

nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 46

Tabela 6 ndash Frequumlecircncia de infecccedilotildees oportunistas observadas apoacutes o iniacutecio

da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVAids

classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com o tipo de terapia

antiretroviral inicial instituiacuteda Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia

Distrito Federal de 1990 ateacute 2002 48

Tabela 7 Incidecircncia de pneumocistose de acordo com o relato em

prontuaacuterio de profilaxia em 88 pacientes vivendo com HIVAids em uso

de HAART classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de

Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1996 a 2002 50

Tabela 8 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas imunoloacutegica e viroloacutegica de 92

Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 a setembro 2005 52

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 54

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005 55

Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 57

Tabela 12 ndash Caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo

com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a

profilaxia Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash

setembro 2005 59

Tabela 13 - Caracteriacutesticas do seguimento dos 92 pacientes vivendo com

HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a

setembro 2005 60

IacuteNDICE DE FIGURAS

PaacuteginaFigura 1 A restauraccedilatildeo imunoloacutegica no primeiro ano apoacutes HAART 8

Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes HAART nos EUA 9

Figura 3 Proporccedilatildeo de todas as hospitalizaccedilotildees de indiviacuteduos vivendo com HIVAids e de indiviacuteduos com PCP durante a era preacute-profilaxia (1986-1989) era de profilaxia (1990 ndash 1995) e era HAART (1996 -) nos EUA 10

Figura 4 Restauraccedilatildeo imunoloacutegica em pacientes virgens de tratamento submetidos a tratamento com AZT + 3TC e LPVr 11

Figura 5 Sobrevida apoacutes a HAART tendo como ponto de partida o aparecimento da primeira infecccedilatildeo oportunista nos EUA 13

Murphy R et al 42nd ICAAC San Diego 2002 H-165

0 24 48 72 96 120 144 168 192

All PatientsBL lt50 (n=17)BL 50-200 (n=19)BL 200-350 (n=19)BL 350-500 (n=19)BL gt500 (n=26)

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Figura 6 Relaccedilatildeo entre o tempo de exposiccedilatildeo agrave HAART e proporccedilatildeo de pacientes que apresentam toxicidade e pobre adesatildeo ao tratamento assim como falha viroloacutegica 16

Figura 7 Efeito da contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas apoacutes a introduccedilatildeo da HAART na Europa em 1999 18

Figura 8 Fluxograma da primeira etapa da pesquisa com 1318 prontuaacuterios de pacientes com HIVAids atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF no periacuteodo de 1984 a 2002 27

Figura 9 Fluxograma da segunda etapa da pesquisa com 92 pacientes com HIVAids classificados como A3 (CDC 1992) atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 em Brasiacutelia DF 36

Figura 10 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade Mista

de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico

soroloacutegico positivo para o HIV 41

Figura 11 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos

atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF desde 1984 ateacute 2002 no

momento do diagnoacutestico soroloacutegico positivo para o HIV 43

Figura 12 Vinte e nove casos de pneumocistose de acordo com a terapia

antiretroviral instituiacuteda e a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (pgt005) em

151 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)

Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal de 1990 a 2002 49

Figura 13 Fatores que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia contra

pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIVAids (estaacutedio A3) Unidade

Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF 56

Figura 14 Curva de restauraccedilatildeo de imunidade em 92 pacientes vivendo com

HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave

quimioprofilaxia contra PCP Log rank = 0048 grau de liberdade= 2 p =

IacuteNDICE DE ABREVIATURAS

Aids Siacutendrome de imunodeficiecircncia humana adquirida

AZT Zidovudina

CDC Center for Disease Control

DP Desvio padratildeo

DST Doenccedila sexualmente transmissiacutevel

EUA Estados Unidos da Ameacuterica

HAART Terapia antiretroviral de alta potecircncia

HIV Viacuterus da imunodeficiecircncia humana

INNTR Inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo

INTR Inibidor de transcriptase reversa nucleosiacutedeo

IP Inibidor de protease

LPVr Lopinavir associado a ritonavir

PCP Pneumonia por Pneumocystis jiroveci

Q1 e Q3 interquartis 1 e 3

SPSS Statistical Package for Social Sciences

Xsup2 qui ndash quadrado

3TC Lamivudina

1 INTRODUCcedilAtildeO

Em 1981 ocorreu o primeiro relato da siacutendrome de imunodeficiecircncia

humana adquirida (SIDA) em cinco jovens do sexo masculino

homossexuais com pneumonia por Pneumocystis jiroveci Frenkel 1999

pneumocistose (Pneumocistose ou PCP) registrados em trecircs hospitais em

Los Angeles Estados Unidos da Ameacuterica (EUA) (1) Aleacutem desta infecccedilatildeo

os pacientes apresentavam candidiacutease oral e infecccedilatildeo por citomegaloviacuterus

Ateacute esta eacutepoca a ocorrecircncia da pneumonia por Pneumocystis

jirovecip estava restrita a pacientes com imunossupressatildeoi severa inclusive

surtos em crianccedilas desnutridas em orfanatos (Burke2) e os autores deste

relato natildeo conseguiram relacionar as trecircs doenccedilas infecciosas (candidiacutease

oral citomegalovirose e pneumocistose) numa soacute entidade cliacutenica

Somente em 1983 Luc Montagnier no Instituto Pasteur na Franccedila

identificou o viacuterus da imunodeficiecircncia humana (HIV) como sendo o

etiologia da Siacutendrome de Imunodeficiecircncia Humana Adquirida e a partir

de soacute entatildeo a transmissatildeo passou a ser entendida e os estudos em patogenia

realmente iniciaram (3)

Foi com o iniacutecio da epidemia da Aids que a pneumocistose ganhou

grande dimensatildeo em funccedilatildeo do nuacutemero elevado de doentes acometidos A

PCP tem sido a mais comum doenccedila oportunista definidora de Aids ( 4)

11 O agente infeccioso e sua nomenclatura

O organismo Pneumocystis foi relatado pela primeira vez por Carlos

Chagas em 1909 ao confundir este organismo como uma forma

morfoloacutegica de Trypanosoma cruzi (5) Trecircs anos apoacutes a confusatildeo foi

desfeita e o novo agente foi nomeado como Pneumocystis carinii e

caracterizado como um protozoaacuterio (6) Em 1988 apoacutes anaacutelise do seu

DNA ficou demonstrado que o Pneumocystis eacute um fungo e tem muita

dificuldade em crescer em meios de culturas (Edman7 8)

Logo que a classificaccedilatildeo do Pneumocystis foi determinada

neste reinoF estudos adicionais de seu DNA mostraram que os

Pneumocystis encontrados em diferentes mamiacuteferos eram diferentes

Frenkel em 1976 foiram os primeiros pesquisadores a descreverem as

diferenccedilas entre o Pneumocystis encontrado em humanos e o

primeiramente descrito encontrado em ratos(9) Em 1999 Pneumocystis

carini foi renomeado para Pneumocystis jiroveci em homenagem ao

parasitologista checo Otto Jirovec (10) o qual foi o primeiro a descrever

este fungo em humanos e identifica-lo como etiologia da PCP (611)

12 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip

antes da introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia

Desde o iniacutecio da epidemia de SIDA verificou-se que as infecccedilotildees

oportunistas ocorriam causando alta morbidade e mortalidade neste grupo

de doentesEm 1988 u e que a oportunistas mais frequumlentes era a

pneumonia por Pneumocystis jirovecip com estimativas que 75 dos

pacientes com SIDA desenvolveriam esta patologia em algum momento da

evoluccedilatildeo natural da doenccedila (12) Fischl relat em 1988 a nesta eacutepoca que o

uso de 800mg de Sulfametoxazol e 160mg de Trimetropim duas vezes por

dia para prevenccedilatildeo da pneumonia por Pneumocystis jirovecip estava

associado ao aumento da sobrevida em pacientes com a SIDANo entanto

assim como a ocorrecircncia de 50 de efeitos adversos no grupo que recebeu

esta medicaccedilatildeo (13)

A partir desta evidecircncia esta medicaccedilatildeo foi instituiacuteda para todos os

pacientes portadores de SIDA e foi entatildeo registrado o primeiro decliacutenio

na incidecircncia de PCP A porcentagem declinou de 53 em 1989 para 49

em 1990 46 em 1991 e 42 em 1992 TodaviaSoacutemente apoacutes a terapia

antiretroviral de alta potecircncia que as taxas de incidecircncia voltam a diminuir

para 34 ao ano(14)

Phair (15) (1990) num estudo prospectivo entre 1984 a 1988

envolvendo 1655 indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e que natildeo

receberiam nenhuma medicaccedilatildeo para prevenccedilatildeo da pneumonia por

Pneumocystis jirovecip definiram o limite miacutenimo de ceacutelulas CD4 do qual

deveriacutea sermos instituiacutedo a profilaxia e tambeacutem a periodicidade para a

realizaccedilatildeo deste exame Numa coorte estratificou cinco grupos de acordo

com a primeira contagem de ceacutelulas CD4 e avaliou a incidecircncia acumulada

de pneumonia por Pneumocystis jirovecip com 6 12 24 e 36 meses de

seguimento O risco de progressatildeo para esta infecccedilatildeo oportunista foi mais

alto nos indiviacuteduos com contagem basal de ceacutelulas CD4 le a 200

ceacutelulasmmsup3

Este trabalho avaliou tambeacutem a diminuiccedilatildeo na

contagem de ceacutelulas CD4 num acompanhamento por 42 meses ou seja a

progressatildeo para siacutendrome de imunodeficiecircncia adquirida Os resultados

deste trabalho mostraram que 61 dos indiviacuteduos com ceacutelulas CD4 entre

201 e 350 ceacutelulasmmsup3 e 307 com ceacutelulas CD4 entre 351 e 500

ceacutelulasmmsup3 tinham ceacutelulas CD4 menor ou igual a 200 ceacutelulasmmsup3 ao final

deste periacuteodo E ainda que a pneumonia por Pneumocystis jirovecip fosse o

primeiro evento definidor de SIDA em 101 dos indiviacuteduos

acompanhados E 196 indiviacuteduos 118 tinham CD4 basal le a 200

ceacutelulas por mmsup3 e eram assintomaacuteticos ou seja natildeo apresentavam sinal ou

sintoma de doenccedila (15)

O estudo de Phair e outros similares (Kaslow1516 amp

MMWR1989)instituiacuteram as medidas profilaacuteticas adotadas ateacute hoje para

prevenccedilatildeo de pneumonia por Pneumocystis jirovecip em pacientes

infectados pelo HIV com ceacutelulas CD4 le a 200 ceacutelulas mmsup3 ouem com

ceacutelulas CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 e sintomaacuteticos E o monitoramento

deste exame deveria ser semestral para os indiviacuteduos com contagem inicial

gt que 200 ceacutelulasmmsup3 e trimestral quando fosse le a 200 ceacutelulasmmsup3

Estes e outros estudos cliacutenicos levaram as publicaccedilotildees denominadas

ldquoGuidelinesrdquo que satildeo recomendaccedilotildees teacutecnicas para profilaxia de infecccedilotildees

oportunistas sendo que o primeiro a ser publicado foi em 1989sendo ia

que programava a quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis

jirovecip (17) Em 1993 a quimioprofilaxia para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo

pelo complexo Mycobacterium avium foi adicionado a (18)o ldquoguidelinerdquo

Novas inclusive as brasileirasversotildees foram reproduzidas em 1995 1999

2001e 2004 com poucas mudanccedilas (1920212223)

Estas recomendaccedilotildees resumem-se em que a quimioprofilaxia para

Pneumocystis jiroveci Toxoplasma gondii e o complexo Mycobacterium

avium deveria ser instituiacuteda como rotina no tratamento dos pacientes

infectados pelo viacuterus da imunodeficiecircncia humana (VIH) quando estes

apresentassem ceacutelulas CD4 numeacutericamente menor que 200 ceacutelulasmmsup3

para Pneumocystis jiroveci menor que 100 ceacutelulasmmsup3 para

Toxoplasmose e menor que 50 ceacutelulasmmsup3 para o complexo

Mycobacterium avium (24)

13 A quimioprofilaxia para pneumonia por Pneumocystis jiroveci

A profilaxia para a pneumonia por Pneumocystis jirovecip esta

indicada para pacientes infectados pelo viacuterus HIV com contagem de ceacutelulas

CD4 le que 200 ceacutelulasmmsup3 e para todos os pacientes classificados nas

categorias A3 B e C do Sistema de Classificaccedilatildeo para doenccedila pelo

HIVCDC revisada em 1993 (Anexo I) (25)

O regime de escolha para profilaxia (Bozzette1995) eacute a associaccedilatildeo

de 800 mg de Sulfametoxazol + 160 mg de Trimetropim trecircs vezes por

semana ou diariamente26 Este esquema profilaacutetico tambeacutem esta indicado

na profilaxia primaacuteria para Toxoplasmose e infecccedilotildees respiratoacuterias

bacterianas

Efeitos adversos graves podem ocorrer como exantema por

hipersensibilidade intoleracircncia gaacutestrica e litiacutease renal Nesta situaccedilatildeo os

regimes alternativos para profilaxia satildeo Dapsona 100mg por dia em dose

uacutenica e fracionada Dapsona200mg + Pirimetamina 75 mg + Acido

foliacutenico 25mg uma vez por semana (27) O regime alternativo mais

frequumlentemente usado no Brasil eacute a pentamidina aerosol 300mg atraveacutes

do nebulizador Respigard II mensalmente(23)

13 A restauraccedilatildeo imune

A terapia antiretroviral de alta potecircncia instituiacuteda a partir de 1996 e

definida como a administraccedilatildeo combinada de inibidores de transcriptase

reversa anaacutelogos de nucleosiacutedeos com natildeo anaacutelogos de nuacutecleosiacutedeos ou

inibidores de protease tem reduzido substancialmente as infecccedilotildees

oportunistas relacionadas com SIDA e consequumlentemente diminuindo a

sua incidecircnciamorbidade e mortalidade Os grandes estudos populacionais

vecircm mostrando uma reduccedilatildeo de 60 a 80 de hospitalizaccedilotildees e oacutebitos por

infecccedilotildees oportunistas (28)

Este fato eacute a restauraccedilatildeo imune que se traduz como supressatildeo da replicaccedilatildeo

viral e elevaccedilatildeo no nuacutemero de linfoacutecitos CD4 frequumlentemente em meacutedia

100 ndash150 ceacutelulasmmsup3 nos primeiros seis meses apoacutes oae com aumento

progressivo mais lentamente com o passar dos anos (2930)

Figura 1 Restauraccedilatildeo imune no primeiro ano apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia Connick col

iniacutecio da se 31As novas ceacutelulas T CD4 satildeo de ambos os fenoacutetipos os de

memoacuteria e os virgens (Fig 1) A resposta eacute bifaacutesica inicialmente o

aumento das ceacutelulas CD4 eacute predominantemente CD45RA-RO+ ou ceacutelulas

T de memoacuteria Aproximadamente apoacutes dois a trecircs meses de efetiva

supressatildeo viral as ceacutelulas com fenoacutetipo CD45RA+RO- ou seja ceacutelulas T

virgens predominam Estes fatos sugerem que o aumento inicial no nuacutemero

de ceacutelulas CD4 representa a redistribuiccedilatildeo de ceacutelulas dos linfonodos

queapSsomente apoacutes dois a trecircs mesesinicia eacute quando a reconstituiccedilatildeo

imune verdadeira comeccedila a ocorrer (24) Este aumento em nuacutemero de

ceacutelulas tem sido acompanhado por evidecircncias ldquoin vitrordquo de reconstituiccedilatildeo

da resposta imune notadamente resposta linfoproliferativa para muitos

antiacutegenos diferentes (Connick2000)

Embora a verdadeira correlaccedilatildeo cliacutenica como resposta protetora contra

patoacutegenos especiacuteficos ainda natildeo esta bem definida se tem mais importante

evidecircncque a incidecircncia de novas infecccedilotildees oportunistas vem diminuindo e

consequumlentemente as mortesdiminuindo (28)Fig2

Figura 2 Decliacutenio das infecccedilotildees oportunistas apoacutes terapia antiretroviral de alta

potecircncia nos EUA Palella col

UA colE que esta restauraccedilatildeo imune pode ser progressiva e mantida

por longo tempo se houver adesatildeo ao tratamento No estudo M97-720

Murphy e colaboradores (34)R e colaboradores(2002) foram

acompanhados 100 pacientes virgens de tratamento sem restriccedilatildeo de CD4

ou carga viral por 204 semanas ( 4 anos) com este esquema AZT + 3TC e

Lopinavirr apresentando como meacutedia do aumento de CD4 = 440

independente do CD4 inicial (Fig 3)

34Figura 3 Restauraccedilatildeo imune em pacientes virgens de tratamento agrave partir

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

15 A pneumonia por Pneumocystis jirovecipi apoacutes a

introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia

Em vaacuterios estados do Brasil (35) bem como no Distrito Federal (36)

a reduccedilatildeo na incidecircncia das infecccedilotildees oportunistas e na mortalidade

tambeacutem foi constatadas o apoacutes 1996 quando a terapia antiretroviral de alta

potecircncia (TARV) foi disponibilizada e com acesso universal

A sobrevida mediana no Brasil dos pacientes com SIDA maiores que

12 anos sofreu grande mudanccedila entre o periacuteodo de 82-89 para 95-96 (37)

No primeiro periacuteodo de 1982 a 1989 50 dos pacientes

sobreviviam apenas 6 meses apoacutes o diagnoacutestico enquanto no ano de 1995

passam a viver 16 meses Aem 1996 a sobrevida aumentou para 58 meses

Eacute de destacar que esse grande ganho de sobrevivecircncia dos pacientes

de SIDA no Brasil ocorra simultaneamente com a introduccedilatildeo da terapia

antiretroviral de alta potecircncia na rede puacuteblica nacional

O efeito terapecircutico da HAART se consolida ainda mais quando se

comparam os resultados de sobrevida obtidos em nosso paiacutes com aqueles

dos paiacuteses de primeiro mundo Nos Estados Unidos um estudo de

sobrevida que utilizou o banco nacional de notificaccedilatildeo do paiacutes identificou

que aos 36 meses 67 dos casos notificados em 96 estavam vivos (38)

(Fig 4) enquanto que os dados referentes ao Brasil no mesmo periacuteodo

mostram que 58 dos nossos pacientes permaneciam vivos (37)As (39)

xxviii

Lee LM et al JAMA 2001

Months after OI diagnosis

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

Figura 4 Sobrevida apoacutes a HAART nos EUAAdaptado de Lee e col

A queda da curva de coeficiente de mortalidade em Brasiacutelia DF

acompanhou a queda no nuacutemero de casos de pneumonia por Pneumocystis

jirovecip a Os nuacutemeros absolutos notificados pela Secretaria de Sauacutede do

DF foram 1999 de 54 casos em 2000 de 38 casos e em 2001 de 22 casos

No estudo retrospectivo sobre a prevalecircncia da pneumonia por

Pneumocystis jiroveci em portadores do viacuterus HIVAids no Distrito

Federal antes e apoacutes terapia antiretroviral de alta potecircncia quando foram

analisados 1318 prontuaacuterios de 1984 a 2002 do arquivo da Unidade Mista

de Sauacutede nordm1DF

Os resultados mostraram diferenccedila estatiacutestica na frequumlecircncia de

Pneumocistose antes e apoacutes o HAART A reduccedilatildeo foi significativa poacutes

HAART dos 180 que iniciaram com HAART apenas 19 (106) tiveram

pneumocistose contra 76 (236) que usaram apenas 1 ou 2 antiretrovirais

(plt001) E destes 19 casos de Pneumocistose 7 tinham CD4lt 200

ceacutelulasmmsup3 Este trabalho natildeo relacionou a cliacutenica (sintomaacuteticos dos

assintomaacuteticos) o grupo de risco coinfecccedilotildees e natildeo avaliou adesatildeo ao

tratamento (Cabral2003) Eggere colaboradores em2002(40) avaliarama o

risco de progressatildeo para SIDA ou oacutebito poacutes-terapia antiretroviral de alta

potecircncia prospectivamente com um nuacutemero de 12 574 pacientes com

intenccedilatildeo de tratar sendo ignorado mudanccedilas de tratamento ou adesatildeo

nCinco variaacuteveis foram consideradas contagem de CD4 carga viral idade

estadiamento cliacutenico e grupo de risco de transmissatildeo Encontraram como

ponto de coorte para progressatildeo para SIDA ou morte em 3 anos

- CD4 inicial lt que 50 ceacutelulasmmsup3

- Carga viral gt 100 000 coacutepias (gt 5 log)

- idade gt que 50 anos

- fator de risco UDI

- ser sintomaacutetico no iacuteniacutecio do tratamento

Risco de 3 para o oacutebito e 36 para SIDA

O risco para outros gruposa teve como meacutedia 08 para o oacutebito e 2-

6 para SIDA prognoacutestico Natildeo foi discutido regime antiretroviral inicial e

nem a ldquocausa mortisrdquo

Pulvirentie colaboradores(41) descreverampublica um artigo

mostrando as caracteriacutesticas de pacientes que foram internados com

pneumonia por Pneumocystis jirovecip num hospital em Chicago EUA de

1998 a 2001 Foram 104 pacientes sendo que 52 jaacute sabiam ser portador do

viacuterus HIV mas apenas 5 jaacute haviam recebido terapia antiretroviral sendo

que 52 deles descobriram neste episoacutedio de pneumonia O grupo de risco

de 75 pacientes (mais de 23) era usuaacuterio de drogas injetaacuteveis Deste grupo

(104 pacientes) 15 (14) foram a oacutebito 58 seguiram tratamento

antiretroviral de alta potecircncia apoacutes o episoacutedio de pneumonia e somente 34

(35) conseguiram apoacutes um ano atingir carga viral menor que 1000 coacutepias

A falecircncia foi associada ao fato dos pacientes serem usuaacuterios de drogas

injetaacuteveis que por consequumlecircncia levou a falta de adesatildeo ao HAART

Sabemos que nem todos os pacientes se beneficiam da era da terapia

antiretroviral de alta potecircncia por natildeo terem acesso aos cuidados de sauacutede

ou porque falham em aderir aos esquemas terapecircuticos antiretrovirais

ecomo as quimioprofilaxias e geram o desenvolvimento de resistecircncia viral

e ao Pneumocystis jiroveci42 Mesmo aqueles indiviacuteduos que respondem

ainda haacute duacutevidas na durabilidade da restauraccedilatildeo particularmente dadas agraves

dificuldades em aderir aos atuais regimes terapecircuticos (4344)

A complexidade (grande nuacutemero de comprimidos restriccedilotildees alimentares e vaacuterios nuacutemeros de tomadas ) e toxicidade levam com frequumlecircncia a perda da adesatildeo ao tratamento e como consequumlecircncia a resistecircncia viral aleacutem da falha cliacutenica viroloacutegica e imunol Mocroft colaboradores (45) mostrarama a taxa progressiva de modificaccedilatildeo ou descontinuaccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia com o passar do tempo E esta perda de adesatildeo estava mais relacionada com os efeitos adversos complexidade dos regimes estilos de vida do que de variaccedilotildees farmacoloacutegicas ou resistecircncia viral Mostra tambeacutem a relaccedilatildeo direta entre toxicidade e adesatildeo pobre com falha viroloacutegica e imune ( Fig 5)

0 3 6 9 12 15 18Meses apoacutes inicio da HAART

Toxicidade pobre adesatildeoFalha viroloacutegicaimune

Mocroft AL et al AIDS 2001

Figura 5 Tempo para modificaccedilatildeo do esquema HAART Razotildees para descontinuar Adaptado de Mocroft e col

15 A profilaxia para pneumonia por Pneumocystis jirovecip apoacutes

a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia

A evidecircncia que a restauraccedilatildeo da funccedilatildeo imune eacute clinicamente

relevante tem fornecido dados para que as profilaxias primaacuteria e

secundaacuteria possam ser descontinuadas quando a contagem de ceacutelulas CD4

rexceder de 200mmsup3 para profilaxia de Pneumocystis jiroveci e 50mmsup3

para prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo pelo complexo Mycobacterium avium (46)

xxxiii

No periacuteodo da terapia antiretroviral de alta potecircncia no estudo

EuroSIDA (47) ( um trabalho prospectivo observacional envolvendo 7300

pacientes) examinaram o risco de infecccedilotildees oportunistas ou morte em

pacientes que conseguiram elevar as ceacutelulas CD4 para mais que 200

ceacutelulasmmsup3 em funccedilatildeo do CD4 inicial Em anaacutelise multivariada a

incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas foram maior nos pacientes que tinham

inicialmente CD4 menor que 50 ceacutelulasmmsup3 do que os pacientes que

tinham inicialmente CD4 maior que 150 ceacutelulasmmsup3 (Fig6) Este trabalho

mostrou que os pacientes que iniciam terapia antiretroviral com CD4 mais

proacuteximo de 200 ceacutelulasmmsup3 satildeo substancialmente protegidos contra

infecccedilotildees oportunistas E que quando o nuacutemero de ceacutelulas CD4 atinge mais

que 200 ceacutelulasmmsup3 a incidecircncia de infecccedilotildees oportunistas eacute baixa

permitindo a descontinuidade das medicaccedilotildees profilaacuteticas (47)

Figura 6 Efeito da contagem de CD4 inicial na incidecircncia de infecccedilotildees oportunistaapoacutes a introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia na Europa em 1999 Adaptado de Miller e col

Os estudos prospectivos que se seguiram e queconfirmando a

seguranccedila da descontinuidade da profilaxia primaacuteria apoacutes a introduccedilatildeo da

terapia antiretroviral de alta potecircncia e apoacutes atingir CD4 gt 200

ceacutelulasmmsup3 estatildeo listadosT a seguir

Estudo Ano CD4 inicial CD4 quando Tempo de Nordm de casos

N meacutedio parou a Px seguimento de PPC (nordm meacutedio)

Schneider 1999 62 85 353 14 m 0Weverling 1999 236 147 312 5 m 0Furrer 1999 262 110 325 113 m 0Dworkin 1999 736 150 330 92 m 3Kirk 1999 193 117 341 96 m 1Jubault 2000 223 62 310 16 m 0Mussini 2000 708 89 324 636 m 0Quiros 2001 474 113 342 20 m 0Koletar 2001 144 144 360 10 m 0____________________________________________________________________________Px Profilaxia

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

Nos estudos de Dworkin e col (51) e Kirk col (52) Tlistados

acima os pacientes que desenvolveram pneumonia por Pneumocystis

jirovecipi eram pacientes com classificaccedilatildeo cliacutenica C do CDC 1992 (Anexo

I) ou seja apresentavam outras doenccedilas definidoras da siacutendrome de

imunodeficiecircncia adquirida

Masur e Kaplan(57) em editorial do The New England

Journal of Medicine discutiram que a descontinuaccedilatildeo de uma medicaccedilatildeo

profilaacutetica de baixo custo ou natildeo pode parecer desnecessaacuteria dada a

complexidade da maioria dos regimes antiretrovirais mas ela esta inserida

no processo maior de simplificaccedilatildeo das terapias visando melhorar a adesatildeo

ao tratamento antiretroviralAleacutem do que tambeacutem Determina tambeacutem um

benefiacutecio psicoloacutegico ao paciente quando esta descontinuaccedilatildeo significa

que sua funccedilatildeo imune melhorou ou mesmo que natildeo existe mais risco de

infecccedilotildees oportunistas Natildeo podendo esquecer do risco do uso prolongado

de sulfa na determinaccedilatildeo de cepas resistentes de bacteacuterias fungos e

protozoaacuterios

Neste editorial os autores sugerem tambeacutem que a profilaxia

deveraacute ser individualizada e talvez mantida apenas naqueles indiviacuteduos que

mesmo com CD4 maior que 200 ceacutelulasmmsup3 tenham carga viral

persistentemente elevada ou mesmo descontinuada precocemente quando

evidenciado resposta terapecircutica efetiva ou seja elevaccedilatildeo da contagem de

ceacutelulas CD4 e controle da carga viral

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

elevado nuacutemero designificativamente Qumaalternativa

simplificaccedilatildeo ddeve ser avaliadaa terapia antiretroviral como dose uacutenica

diaacuteria associaccedilatildeo de medicamentos em apenas uma formulaccedilatildeo ou a

diminuiccedilatildeo do nuacutemero de comprimidos alternativascontribuiraacute para

melhora da adesatildeo e por conseguinte a diminuiccedilatildeo da induccedilatildeo de

resistecircncia que levaria a falha terapecircutica Desta formas arespostae

raciociacutenio de simplificaccedilatildeo incluem as profilaxias contra as infecccedilotildees

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

bull Estudar aspectos relativos ao uso de profilaxia contra

Pneumocystis jirovecii em pacientes com HIVaids atendidos

em um centro de referecircncia de niacutevel secundaacuterioa adesatildeo

Especiacuteficos

bull Descrever a frequumlecircncia das caracteriacutesticas gerais e as

principais infecccedilotildees oportunistas na populaccedilatildeo estudada

bull Conhecer a proporccedilatildeo relativa e as caracteriacutesticas de pacientes

classificados como A3 (CDC 1992)

bull Analisar a adesatildeo agrave profilaxia primaacuteria contrap PCP em

pacientes A3

bull e compararEstimar o tempo ateacute a restauraccedilatildeo imune induzida

pelo TARV em pacientes A3 com e sem adesatildeo adequada agrave

quimioprofilaxia primaacuteria contra PCP

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Unimista nordm1)

Este estudo foi realizado na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 que eacute o

centro de sauacutede de referecircncia para o atendimento de DST-AIDS da

Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal Esta localizado na avenida W3 Sul

entrequadra 508509 em Brasiacutelia Distrito Federal

Este serviccedilo eacute o maior do DF em nuacutemero de atendimentos em DST-

AIDS em em nuacutemero de profissionais envolvidos com a assistecircncia e em

no nuacutemero de receitas disponibilizadas pela farmaacutecia com antiretrovirais

Tecircm em seu arquivo atual aproximadamente 2200 prontuaacuterios e apresenta

como meacutedia mensal 900 atendimentoss em pacientes HIV positivos e

AIDS Sua farmaacutecia disponibiliza 1300 tratamentos antiretrovirais e inicia

em meacutedia 20 terapias antiretrovirais por mecircs (58)

Seu espaccedilo fiacutesico da Unimista nordm1 consta de trecircs andares no

piso teacuterreo estatildeo os ambulatoacuterios de atendimento (satildeo quatro salas) postos

de coleta do laboratoacuterio de anaacutelises cliacutenicas do Hospital Materno Infantil de

Brasiacutelia e LACEN-DF (Laboratoacuterio Central da Secretaria de Sauacutede do

Distrito Federal) aleacutem da farmaacutecia para distribuiccedilatildeo de antiretrovirais e

outros de distribuiccedilatildeo gratuita O 1ordm piso eacute o Hospital Dia o uacutenico da rede

puacuteblica de Sauacutede do DF Possui seis leitos e seis poltronas para atender

todas as infecccedilotildees oportunistas em que o tratamento possa ser realizado das

sete agraves 18 horas sarcoma de Kaposi urgecircncias leves e nebulizaccedilotildees O 2ordm

piso eacute o destinado agrave administraccedilatildeo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

bull Foi feito Corte descritiva natildeo concorrente (59)

bull Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes atendidos

nesta unidade

bull Conhecer a pelo (Anexo I)

bull foi quantificada afrequumlecircncia das principais infecccedilotildees oportunistas da

populaccedilatildeo estudada pneumocistose toxoplasmose citomegalovirose

e criptococose

bull Caracteriacutesticas cliacutenicas e proporccedilatildeo relativa dos pacientes

2ordf Etapa

bull Foi feitoorte descritiva concorrente(59) para

bull Avaliar a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia

primaacuteria para pneumocistose e

bull Avaliar a restauraccedilatildeo imune induzida pela terapia antiretroviral de

alta potecircncia em pacientes classificados como A3 pelo CDC 1992

(Anexo I)

43 Metodologia da 1ordf Etapa

na431 - Construccedilatildeo do banco de dados A construccedilatildeo de um banco de

dados a partir de prontuaacuterios para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos eacute

uma tarefa complexa Pois ao manipular uma grande massa de dados

representativa de vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo sem que haja

previamente uma estrateacutegia engendrada corre-se o risco de natildeo alcanccedilar o

objetivo desejado

A partir dos prontuaacuterios de pacientes atendidos na Unidade Mista de Sauacutede

nordm1 foram colhidas informaccedilotildees necessaacuterias para o preenchimento da ficha

nordm1 (anexo II)compilaccedilatildeo que foi considerado nosso banco de dados

Nos prontuaacuterios natildeo haacute um padratildeo de registro uniforme para os

meacutedicos envolvidos no atendimento e por consequumlecircncia as informaccedilotildees

desejadas muitas das vezes satildeo incompletas A disposiccedilatildeo de cada

informaccedilatildeo na ficha a ser preenchida seguiu aproximadamente a ordem em

que poderia ser encontrada no prontuaacuterio meacutedico tornando menos

dispendiosa a sua compilaccedilatildeo

Optou-se pela manutenccedilatildeo da classificaccedilatildeo CDC 1992 mais

frequumlentemente utilizada em trabalhos da mesma natureza

O tratamento com medicaccedilotildees antiretrovirais recebidos pelos

pacientes foi classificado em 3 tipos aquele com 1 com 2 inibidores de

transcriptase reversa nucleosiacutedeos (INTR) e o esquema TARV sendo

considerada neste uacuteltimo qualquer combinaccedilatildeo de duas drogas INTR

acrescido de um ou mais drogas inibidoras da protease (IP) ou inibidores de

transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo (INNTR) Foi considerado somente o

esquema terapecircutico antiretroviral inicial e vigente durante a apresentaccedilatildeo

da infecccedilatildeo oportunista para anaacutelise dos resultados independente de

posterior troca do esquema

432 - Criteacuterio de inclusatildeo

Foram incluiacutedos na pesquisa todos os prontuaacuterios de pacientes

maiores de 18 anos

433 - Criteacuterio de exclusatildeo

bull Os prontuaacuterios nos quais natildeo havia informaccedilatildeo disponiacutevel quanto ao

quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico pelo HIV

434 - Aplicaccedilatildeo do instrumento de coleta de dados

O instrumento de coleta de dados da ficha nordm1 (anexo II) foi aplicado em

1318 prontuaacuterios de pacientes portadores do HIVAIDS atendidos na

Unimista no periacuteodo de 1984 a 2002 que corresponderam aos 60 do

total de prontuaacuterios da instituiccedilatildeo Este foi devido ao tempo preacute-

estabelecido para o levantamento dos dados

Como a organizaccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo estava feita em

ordem cronoloacutegica da data de nascimento a estrateacutegia utilizada para o

levantamento de dados foi iniciar a partir dos pacientes de maior idade em

direccedilatildeo aos mais jovens

Os recursos humanos necessaacuterios para auxiliar na coleta dos dados

foram duas acadecircmicas do 5ordm ano de medicina que receberam bolsa

fornecida pelo CNPq atraveacutes do Programa Institucional de Iniciaccedilatildeo

Cientiacutefica ndash PIBIC ndash durante um ano (agosto de 2002 agrave julho de 2003)

Devido ao tempo ano preacute-estabelecido de um natildeo conseguimos

atingir o total de 2200 prontuaacuterios

A fase de treinamento das acadecircmicas consistiu na leitura conjunta

do Consenso Brasileiro de Terapia Antiretroviral de adolescentes e adultos

ano 2002 (60) e apoacutes discussatildeo da ficha nordm1 Em seguida foram feitos testes

com a ficha nordm1 e com o prontuaacuterio meacutedico pertencente agrave amostra inicial

O preenchimento completo das fichas ocorreu em nove meses A

digitaccedilatildeo dos dados foi feita por elas e a redigitaccedilatildeo dos prontuaacuterios foi

feita por esta pesquisadora em 10 dos prontuaacuterios escolhidos ao acaso de

modo a evidenciar discrepacircncias entre os dados digitados e coletados e

corrigir possiacuteveis errosesta

ARQUIVO GERAL DO UNIDADEMISTA DE SAUacuteDE Nordm1

REVISAtildeO DOS PRONTUAacuteRIOS DESDE 1984 - 2002

LEVANTAMENTO DAS CARACTERISITCAS

CLINICAS EPIDEMIOLOGICAS TRATAMENTOANTIRETROVIRAL

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

Figura 1 Fluxograma da pesquisa da primeira parte

434 Consideraccedilotildees eacuteticas

Nesta etapa o sigilo foi resguardado pois as fichas natildeo continham

identificaccedilatildeo natildeo havendo a necessida do termo de consentimento

Esta etapa foi apresentada em separado e aprovada pelo Comitecirc de

Eacutetica em Pesquisa (CEP) da Secretaria de Estado de Sauacutede do Distrito

Federal conforme parecer nordm 0232002 (Anexo VI)

44 a 2ordf etapa Metodologia da 2ordf Etapa

Os pacientes foram elegiacuteveis para o estudo se estes preenchessem os

criteacuterios abaixo

441-Criteacuterios de inclusatildeo

a Indiviacuteduos maiores de 18 anos

b Ambos os gecircneros

c Classificaccedilatildeo A3 pelo CDC (1992) Anexo I

d Que tenham recebido terapia antiretroviral com trecircs

medicamentos logo em seu primeiro tratamento

e E que tivessem iniciado a terapia antiretroviral haacute seis

442 - Criteacuterios de exclusatildeo

a - Gestantes

b - Os pacientes sintomaacuteticos quando do diagnoacutestico

(classificaccedilatildeo B e C pelo CDC ndash 1992)

e - Os que tenham iniciado com mono ou dupla terapia

antiretroviral

Ter como fator de risco ser usuaacuterio de drogas injetaacuteveis(41)

Coinfecccedilatildeo hepatite B C

xlviii

443 ndash Remoccedilatildeo Pacientes que eperderam as consultas agendadas

previamente caracterizando perda de adesatildeo ao HAART pois soacute foram

fornecidas em cada visita medicaccedilatildeo antiretroviral para 60 dias

444 - Periacuteodo de inclusatildeo de pacientes de 1 de julho de 2002 agrave 30

de setembro de 2005

445 -Tamanho da amostra Todos os pacientes que aceitaram

participar voluntariamente e que preencheram os criteacuterios de inclusatildeo

446 ndash Definiccedilotildees

Evento ou desfecho Eacute o paciente que foi diagnosticado por

apresentar um quadro cliacutenico compatiacutevel com pneumonia por Pneumocytis

jirovecii mais radiografia eou identificaccedilatildeo laboratorial deste

microorganismo e que foi confirmado pela boa resposta ao tratamento

especiacutefico para esta doenccedila

Aderecircncia ao tratamento antiretroviral Frequumlecircncia agraves consultas

agendadas de 100 em todo o periacuteodo do estudoquando O cartatildeo

fornecido pela farmaacutecia da Unimista nordm1 ao paciente que informa a data de

cada dispensaccedilatildeo dos antiretrovirais era checado a cada consulta

Aderecircncia a quimioprofilaxia a aderecircncia foi a principal variaacutevel

medida e foi estimada considerando as seguintes caracteriacutesticas o o relato

do conhecimento da existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas o do

reconhecimento dos nomes das mesmas (Sulfametoxazol + Trimetropim ou

Bactrim e Pentamidina aerossol) e o e da posologia correta

Para aa) e que b) uas medicaccedilotildees c)

Melhora imunoloacutegica Pacientes que apresentaram Aumento dos

linfoacutecitos T CD4+ ateacute um valor gt 200 ceacutelulasmm3

447 Captaccedilatildeo dos pacientes ndash voluntaacuterios Esta pesquisadora eacute

meacutedica-assistente lotada na Unidade de Sauacutede desde 1998 cumprindo carga

horaacuteria de 20 horas semana no atendimento de pacientes com HIVAIDS

Os pacientes foram convidados a participarem desta pesquisa durante

o atendimento de rotina com a pesquisadora ou por encaminhamento dos

colegas meacutedicos e enfermeiras da UNIMISTA Nordm1 se preenchido os

criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo A participaccedilatildeo no trabalho foi voluntaacuteria

Nenhum nome de paciente foi registrado no instrumento da pesquisa

(anexos IV e V ) apenas as iniciais e nuacutemero de prontuaacuterio (Figura 9)

448 ndash Primeiro atendimento todos os pacientes quando admitidos na

pesquisa jaacute estavam em terapia antiretroviral instituiacuteda pelo seu meacutedico

assistente E as mesmas natildeo eram alteradas a natildeo ser que houvesse queixas

de intoleracircncia alergia ou presenccedila de efeitos adversos (ex anemia pelo

AZT) O mesmo procedimento foi feito quanto agrave prescriccedilatildeo da profilaxia

para PCP

Neste primeiro atendimento foi solicitado apoacutes a explicaccedilatildeo clara e

em linguagem simples os objetivos e o sigilo deste estudo a assinatura do

termo consentimento da segunda etapa ( Anexo III) E a seguir foi

preenchido o questionaacuterio de adesatildeo agrave profilaxia (em entrevista

semiestruturada) e preenchida a ficha (Ficha 2 e 3 ndash Anexos IV e V)

O atendimento nesta unidade teve a rotina mantida ou seja foram

ouvidas as queixas do paciente avaliado se a posologia da terapia

antiretroviral estava sendo observada corretamente seguiu-se o exame

fiacutesico e avaliaccedilatildeo dos exames complementares presentes no prontuaacuterio

Contagem de linfoacutecitos T CD4+ e linfoacutecitos T CD8+ carga viral do HIV e

hemograma completo e plaquetas

A contagem de linfoacutecitos T CD4+ e CD8+ foram medidas por

citometria de fluxo A carga viral (niacuteveis de RNA do HIV-1) foi

determinado pelo ensaio de reaccedilatildeo de cadeia de polimerase (Amplicor

HIV-1 Monitor Assay Roche Molecular Systems Somerville NJ) ou o

ensaio b-DNA (Chiron Emeryville California) Quando o estudo iniciou

os laboratoacuterios usavam teacutecnicas com limite de detecccedilatildeo de 80 coacutepiasmmsup3

Ao final do estudo o limite de detecccedilatildeo passou para 50 coacutepiasmmsup3 Os

laboratoacuterios onde eram realizados os exames laboratoriais foram

Laboratoacuterios Central do Distrito Federal da Secretaria de Sauacutede do DF

(LACEN) e Laboratoacuterio SABIN e EXAME ambos laboratoacuterios privados no

Fornecido as prescriccedilotildees necessaacuterias da terapia antiretroviral para 60

dias e profilaxia para PCP quando o paciente tinha contagem de linfoacutecitos

T CD4+ lt 200 ceacutelulasmmsup3 E solicitados novos exames

Os medicamentos antiretrovirais e os da profilaxia eram fornecidos

pela farmaacutecia da UNIMISTA nordm1 A distribuiccedilatildeo dos medicamentos do

programa DSTAIDS do Ministeacuterio da Sauacutede era feita de forma gratuita

pelos Centros de referecircncia atraveacutes de receita padratildeo da Secretaria de

Sauacutede para estes medicamentos Durante todo o estudo natildeo houve

interrupccedilatildeo de qualquer medicamento deste programa exceto da

Pentamidina para profilaxia de PCP (Figura 9)

449 - Acompanhamento Os atendimentos foram bimensais

seguindo a rotina baacutesica do primeiro atendimento A partir do 2ordm

atendimento apenas os resultados dos exames complementares e o peso

eram repassados para a Ficha 3 Na ocasiatildeo questionado sobre a presenccedila ou

natildeo de PCP A aderecircncia a terapia antiretroviral e a profilaxia foram

avaliadas a cada consulta conforme definido no item 446446 (Figura 9)

4410 ndash Periacuteodo de acompanhamento todos os pacientes foram

acompanhados por todo o periacuteodo do estudo ou seja de 1072002 ateacute

1092005 O nuacutemero de visitas variou em funccedilatildeo da data de inclusatildeo no

estudof

CAPTACcedilAtildeO DOS PACIENTESA3 (Classificaccedilatildeo da CDC)

Identificadosbull Unidade mistabull Consultoacuterios particulares

No momento da inclusatildeo todos os pacientes estavam em tratamento antiretroviral e quimioprofilaxia para PCP

PRIMEIRO ATENDIMENTO

O TARV e a quimioprofilaxia para PCP natildeo foram alteradas a menos que os pacientes apresentassem algum efeito adverso

Assinatura do termo de consentimento

CARACTERIacuteSTICAS EPIDEMIOLOacuteGICAS CLIacuteNICAS E

LABORATORIAIS

AVALIACcedilAtildeO DA ADESAtildeO Agrave QUIMIOPROFILAXIA PARA

ACOMPANHAMENTO(Avaliaccedilatildeo do desenvolvimento de PCP)

Figura 2 Fluxograma da pesquisa da segunda etapa

4411 - Consideraccedilotildees eacuteticas Na entrevista com linguagem simples e

clara foi explicado o objetivo e a guarda do sigilo deste estudo

A participaccedilatildeo foi voluntaacuteria dando o consentimento para participar

dessa pesquisa de maneira consciente apoacutes a leitura e assinatura do termo

de consentimento de consentimento Cada paciente foi informado que seu

tratamento meacutedico convencional natildeo sofreria qualquer prejuiacutezo caso ele se

recusasse a participar desta pesquisa Este projeto foi submetido e aprovado

pela comissatildeo de eacutetica meacutedica da Secretaria de Estado e Sauacutede do Distrito

Federal sob o nuacutemero 03404 de 30604II

4412 ndash Anaacutelise estatiacutestica da 1ordf e 2ordf etapa Na anaacutelise descritiva

dos dados as frequumlecircncias satildeo apresentadas na forma de nuacutemeros absolutos e

porcentuais enquanto os demais resultados satildeo descritos atraveacutes das suas

meacutedias (desvios padrotildees - DP) e medianas (intervalo interquartil - IQ

[percen) como medidas de tendecircncia central e dispersatildeo

Para a anaacutelise dos pacientes frente agrave quimioprofilaxia para

penumocistose foram divididos em 3 grupo grupo com adesatildeo grupo que

natildeo tomou profilaxia e grupo sem adesatildeo

VaacuteriasPara a anaacutelise dos pacientes frente ao tratamento antiretroviral

indicado foram divididos em 3 grupos o primeiro foram aqueles pacientes

que apresentaram adesatildeo ao tratamento o segundo aqueles que em nenhum

momento tomaram o tratamento por proacutepria decisatildeo e o terceiro aqueles

que natildeo apresentaram adesatildeo A independecircncia destes grupos entre os

diferentes fatores de risco identificados como variaacuteveis quantitativas que

natildeo apresentaram distribuiccedilatildeo normal (idade tempo de infecccedilatildeoHIV ate o

inicio da TARV contagem de linfoacutecitos T CD4+ percentagem dos

linfoacutecitos T CD4+ em relaccedilatildeo ao total carga viral do HIV em valores

absolutos e relativos) foram avaliadas mediante o teste das medianas

A independecircncia das variaacuteveis qualitativas (gecircnero estado civil

categorias de exposiccedilatildeo ao HIV tratamento antiretroviral com inibidores

de protease tratamento antiretroviral com inibidores da transcriptase

reversa natildeo anaacutelogo de nucleosideos e frequumlecircncias das infecccedilotildees

oportunistas em relaccedilatildeo agrave terapia antiretroviral utilizada) foo teste chi -

quadradoram avaliadas mediante e quando o valor esperado foi menor que

5 (profilaxia contra PCP versus frequumlecircncia de PCP) utilizou-se o teste de

Fisher (61)

No caacutelculo da incidecircncia dos eventos entre os diferentes grupos foi

assumido que estes apresentaram distribuiccedilatildeo de Poisson

A melhora imunoloacutegica entre os trecircs grupos de pacientes foi avaliada

mediante uma curva de sobrevida utilizando o meacutetodo de Kaplan ndash Meyer e

a independecircncia entre os grupos mediante o teste de log ndash rank

Para a anaacutelise de significacircncia estatiacutestica foi considerado o valor

limite do p= 005 e os intervalos de confianccedila de 95 (IC 95)

As fichas foram digitadas em um banco de dados do programa SPSS

(Statistical Package for Social Sciences) versatildeo 13 para windows

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

511 - Estudo descritivo das caracteriacutesticas cliacutenicas dos pacientes

atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 do Distrito Federal

Dentre os 1318 prontuaacuterios analisados de pacientes soropositivos

para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 1147 (87) pacientes

preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Em 171 prontuaacuterios natildeo haviam

informaccedilotildees do quadro cliacutenico quando do diagnoacutestico soroloacutegico positivo

para o HIV A mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e 55) As

outras caracteriacutesticas da amostra estatildeo descritas na Tabela 1

1984 a 2002

CARACTERIacuteSTICAS

N ()Gecircnero ndash Masculino

Feminino

778 (678)

369 (322)Estado civil Solteiro 504 (439) Casado 337 (293) Separado 106 (92) Viuacutevo 68 (59) Divorciado 35 (33) Natildeo informado 97 (84)Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV Homossexual 478 (417) Heterossexual 416 (363) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 125 (109) Transfusatildeo de sangue e derivados 30 (26) Natildeo informado 98 (85)

Os pacientes tiveram o primeiro teste de ELISA para HIV realizado

entre 1984 e 2002 Quanto ao quadro cliacutenico agrave eacutepoca do diagnoacutestico 755

pacientes (573) eram assintomaacuteticos e 392 (297) eram sintomaacuteticos

Figura 3c

Figura 3 Apresentaccedilatildeo cliacutenica de 1147 pacientes atendidos na Unidade

Mista de Sauacutede nordm1 desde 1984 ateacute 2002 no momento do diagnoacutestico soroloacutegico

positivo para o HIV

pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 menor que 200

ceacutelulasmmsup3

Dos 1147 pacientes estudados 755 eram assintomaacuteticos no

momento do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV sendo que

151(131) foram classificados em estaacutedio A3 (CDC1992) 425 (37)

pacientes tinham contagem de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 e em

179 (156) natildeo foi realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4+ antes do

iniacutecio da terapia antiretroviral (Figura 4)

1147PACIENTES

755ASSINTOMAacuteTICOS

392SINTOMAacuteTICOS

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

Quanto agrave quantificaccedilatildeo da carga viral apenas 372 pacientes dentre os

assintomaacuteticos (493) tinham este exame disponiacutevel no prontuaacuterio e

somente 245 pacientes (324) realizaram este exame antes de iniciar a

terapia antiretroviral Destes 245 pacientes 110 (45) tinham carga viral

gt 100 000 coacutepias 98 (40) tinham carga viral gt 10 000 e lt 100 000 coacutepias

e 37 (15) tinham carga viral lt 10 000 coacutepias

Figura 4 Contagem de linfoacutecitos T CD4+ dos 755 pacientes assintomaacuteticos na

eacutepoca da confirmaccedilatildeo do diagnoacutestico soroloacutegico da infecccedilatildeo pelo HIV

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

Linfoacutecitos T CD4 + gt200

151Contagem de

Linfoacutecitos T CD4 + lt ou igual a 200

179Sem contagem de

Linfoacutecitos T CD4 +

Nos 151 pacientes classificados no estaacutedio A3 pelo CDC 1992

(Anexo I) a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e 43) (Tabela

3) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ variou de 2 a 199 ceacutelulasmmsup3 no

primeiro exame antes da terapia antiretroviral com meacutedia de 9462

(DP=6215) ceacutelulasmmsup3 e mediana de 90 (Q25-75= 41 e 150) ceacutelulasmmsup3

(Tabela 4) A carga viral foi realizada simultaneamente agrave contagem de

ceacutelulas T CD4+ em 88 pacientes com meacutedia de 23758594 (DP =

3334365) coacutepiasml e mediana de 115000 (Q25-75=18000 e 270000)

coacutepiasml

Tabela 2 Caracteriacutesticas gerais de 151 pacientes vivendo com HIVaids

classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) e atendidos na Unimista nordm1 em

Brasiacutelia Distrito Federal

Gecircnero ndash Masculino

Feminino

85 (563)

66 (437) Estado civil

Solteiro

69 (457) Casado 48 (318) Separado 12 (79) Viuacutevo 9 (6) Divorciado 5 (33) Natildeo informado 8 (53) Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV

Homossexual

42 (278) Heterossexual 75 (497) Usuaacuterio de drogas injetaacuteveis 22 (146) Transfusatildeo de sangue e derivados 6 (4) Sem informaccedilatildeo 6 (4)

pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)

e atendidos na Unimista nordm1 em Brasiacutelia Distrito Federal

ValoresContagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial (celmmsup3)

Meacutedia plusmn DP

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

90 (41 ndash 150)Carga viral inicial (coacutepiasml)

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

115 000 (18000 ndash 270 000)Carga viral inicial (log 10ml)

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Somente foi realizado em 88 pacientes antes do inicio da terapia antiretroviral

Todos os pacientes assintomaacuteticos com contagem de CD4 lt 200

ceacutelulasmmsup3(Classificaccedilatildeo A3) iniciaram a terapia antiretroviral (TARV)

O nuacutemero de antiretrovirais instituiacutedo variou em funccedilatildeo da data da primeira

consulta de 1991 a 2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um

inibidor de transcriptase reversa) 24 pacientes receberam dupla terapia

(dois inibidores de transcriptase reversa) e em 88 pacientes foi instituiacuteda

tripla terapia (terapia antiretroviral de alta potecircncia) (Tabela 4)

antiretroviral inicial (TARV) instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito

Federal2

TERAPIA

ANTIRETROVIRAL INICIAL

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

Data do inicio da terapia

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

38 (32-45)Contagem de CD4 inicial

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

80 (32 ndash 146)Carga viral inicial (logml)

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

5 (43 ndash 56) Quartil 25 e quartil 75

Natildeo houve diferenccedila significativa quanto ao tipo de terapia

antiretroviral para a variaacutevel gecircnero (testes chi - quadrado p gt005)

tampouco para as variaacuteveis idade contagem de linfoacutecitos T CD4+ e carga

viral inicial (teste das medianas p gt005) (Tabela 5)

No prontuaacuterio destes 151 pacientes observou-se que em 73(483)

houve registro do desenvolvimento de infecccedilatildeo oportunista apoacutes o iniacutecio do

tratamento antiretroviral Nestes registros natildeo foi considerada adesatildeo ao

tratamento (Tabela 5)

da terapia antiretroviral em 151 pacientes vivendo com HIVaids

antiretroviral inicial instituiacuteda Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal

INFECCcedilAtildeO OPORTUNISTA

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

Sem infecccedilatildeo oportunista 10 (256) 7 (291) 61 (69) 78 (516)Pneumocistose 14 (359) 7 (292) 8 (91) 29 (192)Criptococose 0 (0) 1 (41) 0 (0) 1 (06)Citomegalovirose 1 (25) 0 (0) 1(11) 2 (13)Toxoplasmose 2 (51) 1 (41) 3 (34) 6 (39)Candidiacutease oral 12 (307) 8 (333) 15 (17) 35 (231)

Total de infecccedilotildees oportunistas 29(744) 17(709) 27(30) 73 (483)Xsup2=141 p= 003 gl=2

No que se refere agrave diferenccedila de adoecer por pneumocistose em

relaccedilatildeo ao esquema antiretroviral utilizado inicialmente observou-se

diferenccedila significativa entre os grupos usando mono e duplaterapia X

HAART (Xsup2=141 p= 003 gl=2) sugerindo a proteccedilatildeo oferecida pela

terapia tripla contra a pneumocistose (Tabela 6)

Analisando apenas os 29 casos de pneumocistose as medianas da

contagem de linfoacutecitos T CD4+ iniciais natildeo foram significativamente

diferentes (Teste das medianas p=024) entre os grupos que iniciaram com

mono dupla ou HAART (Figura 6)

HAARTduplaterapiamonoterapia

Terapia antiretroviral inicial

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

Vinte e nove c em 151 pacientes vivendo com HIVaids classificados no

estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal0

Em relaccedilatildeo ao relato do uso de profilaxia para PCP em 616 (93

pacientes) havia relato por escrito e em 384 dos prontuaacuterios natildeo havia

este relato

Dos 88 pacientes que receberam TARV como terapia inicial 8

(91) apresentaram PCP sendo que o uso de profilaxia contra PCP doenccedila

foi relatado por escrito em metade desses casos Natildeo houve diferenccedila

estatiacutestica na frequumlecircncia de PCP entre os grupos com ou sem profilaxia

(p=009) embora a proporccedilatildeo de PCP entre os que natildeo a utilizaram tenha

sido aproximadamente trecircs vezes maior que aqueles que utilizaram (Tabela

Tabela 6 Uso de profilaxia contra pneumocistose em prontuaacuterio apoacutes a

introduccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta potecircncia em 88 pacientes

vivendo com HIVaidsAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992)

Unimista nordm1 Brasiacutelia Distrito Federal Relato de Infecccedilatildeo

oportunista apoacutes

Profilaxia primaacuteriaSIM

NAtildeO

Com PCP n()S 4(59) 4 (19)Sem PCP n()N 63(94) 17(81) 009TOTAL n () 67 (100) 21(100)Teste exato de Fisher p

52 - RESULTADOS DA 2ordf ETAPA

Foram incluiacutedos nesta etapa 92 pacientes O periacuteodo de observaccedilatildeo

foi de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005

A mediana das idades foi de 38 anos (Q25-75= 33 e 44) e as outras

caracteriacutesticas gerais de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados

no estaacutedio A3 (CDC 1992) da amostra satildeo descritas na tabela 8

lxviii

classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho

2002 ndash setembro 2005

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV

Homossexual

Heterossexual

Transfusatildeo de sangue e derivados

46(50)

45(489)

1 (11)

Contagem de CD4 inicial (celmmsup3)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

51 ( 47 ndash 54) Quartil 25 e quartil 75

521 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE Agrave QUIMIOPROFILAXIA

DE PNEUMOCISTOSE

Dos 92 pacientes atendidos Destes 23 (25) apresentaram adesatildeo

relatando conhecimento sobre a existecircncia de medicaccedilotildees profilaacuteticas

informando ou reconhecendo os nomes das mesmas (sulfametoxazol +

trimetropim ou Bactrimreg e pentamidina aerossol) e a posologia correta

(Tabela 11)

Trinta e dois pacientes (348) natildeo apresentaram adesatildeo sendo

aqueles que tomaram a medicaccedilatildeo inicialmente mas desenvolveram alergia

ou intoleracircncia gaacutestrica e natildeo receberam pentamidina em aerossol como

terapia substitutiva ou tomavam a medicaccedilatildeo apenas quando lembravam

sem praticar a posologia correta (Tabela 11)

Os 37 (402) pacientes restantes natildeo receberam profilaxia por

terem ciecircncia de alergia agrave sulfa e concomitantemente sofreram pela falta de

pentamidina aerossol no serviccedilo ou simplesmente recusou-se a atender a

indicaccedilatildeo meacutedica (Tabela 11)

Em oito pacientes houve relatos de duas queixas concomitantes

alergia e intoleracircncia gaacutestrica e em dois pacientes apesar da intoleracircncia

gaacutestrica esta natildeo interferiu na adesatildeo a quimioprofilaxia contra PCP (tabela

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com alergia e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Alergia agrave sulfa

Uso de Profilaxia contra PCPAdesatildeo Sem adesatildeo Natildeo tomou TOTAL

sup1ciecircncia preacutevia de alergia agrave sulfa

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos pacientes com intoleracircncia gaacutestrica e o uso de profilaxia contra PCP em 92 pacientes vivendo com HIVAids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) Unidade Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF Julho de 2002 a setembro de 2005Intoleracircncia gaacutestrica

sup1ciecircncia preacutevia de intoleracircncia gaacutestrica agrave sulfa

Os fatores que interferiram com a adesatildeo a profilaxia foram 2348

pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica apresentando naacuteuseas vocircmitos

e epigastralgia pacientes25 relataram alergia agrave sulfa e natildeo puderam

receber pentamidina pois estava em falta nesta unidade e em 11 ) a

medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente recusou a tomar (Figura 13)

Mista de Sauacutede nordm1 Brasiacutelia DF

522 CONDUTA DO PACIENTE FRENTE AO TRATAMENTO

ANTIRETROVIRAL

Os trecircs grupos de estudos classificados segundo a adesatildeo agrave profilaxia

contra PCP (com adesatildeo natildeo tomou profilaxia e sem adesatildeo) mostraram

diferenccedilas somente na idade (teste das medianas = 909 p = 0011) sendo

que os mais jovens apresentaram menor adesatildeo agrave profilaxia A maioria era

do gecircnero masculino e tinha pelo menos um ano de infecccedilatildeo pelo HIV ateacute

lxxiii

INTOLERAcircNCIAGAacuteSTRICAALERGIA

NAtildeO QUIS TOMAR

o iniacutecio da HAART No restante das caracteriacutesticas epidemioloacutegicas os trecircs

grupos eram similares (Tabela 11)

Tabela 11 Caracteriacutesticas epidemioloacutegicas de 92 pacientes vivendo com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a adesatildeo a profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005

(Quartil 1 e Quartil 3) sup1Teste de medianas sup2 Teste do Xsup2

Caracteriacutesticas Grupo com adesatildeo

(n= 23)

Grupo que natildeo recebeu indicaccedilatildeo de profilaxia

(n= 37)

Grupo sem adesatildeo

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

Idade em anos Mediana (Q1-Q3)

Gecircnero - n () Masculino Feminino

Estado civil n () Solteiro Casado Separado Viuacutevo

Categoria de exposiccedilatildeo ao HIV n () Homossexual Heterossexual Transfde sangue

Tempo de diagnoacutestico HIV+ ateacute o iniacutecio da TARV Mediana(Q 1-3) Meses

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

As caracteriacutesticas laboratoriais e cliacutenicas de 92 pacientes vivendo

com HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a

profilaxia estatildeo descritas na Tabela 12 Nesta tabela estatildeo as caracteriacutesticas

imunoloacutegicas viroloacutegicas e terapecircutica como contagem e porcentagem de

linfoacutecitos T CD4 valores absolutos e logariacutetmicos da carga viral

proporccedilatildeo de indiviacuteduos com terapia antiretroviral contendo inibidor de

protease ou inibidor de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo e tempo de

uso da HAART na primeira entrevista (Tabela 12)

profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005

(n = 23)

Grupo que natildeo recebeu a profilaxia

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

Contagem de CD4 inicial (cel mmsup3) Mediana (Q1-Q3)

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

Porcentagem de CD4 inicial Mediana (Q1-Q3) 108

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

Carga viral inicial (log10) Media DP

507051

082 039sup1

Tratamento recebidocom inibidor de protease n ()

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Tratamento recebidocom ITRNN n () 10 (435) 20 (54) 15 (469) 097 006sup2

Tempo de TARV na 1ordf entrevista (meses) Mediana (Q1-Q3) 4 (3-5) 3 (3-4) 4 (3-5) 091 0089sup1

sup1 Teste de medianas sup2 Teste de Xsup2

Durante o seguimento dos pacientes natildeo houve nenhum episoacutedio de

PCP tanto naqueles que natildeo tomaram profilaxia ou natildeo tiveram boa

aderecircncia quanto naqueles que a tomaram corretamente Todos os grupos

foram seguidos por periacuteodos similares A melhora imunoloacutegica (CD4 maior

que 200 ceacutelulasmmsup3) ocorreu nos trecircs grupos em tempos similares sendo

observada em 978 dos casos Da mesma forma a carga viral diminuiu

dois logs em tempos similares (Tabela 13)

HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) de acordo com a

profilaxia Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005 Caracteriacutesticas Grupo

com adesatildeo(n = 23)

Grupo que natildeo tomou( n = 37)

Grupo sem adesatildeo( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

Tempo de seguimento (meses) Mediana (Q1-Q3)

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

Seguimento (pessoas-ano) 5075 7983 6408

Incidecircncia de PCP ( ndeg eventos100 pessoas ndashano)(95 de IC)sup1

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

Tempo para alcanccedilar CD4gt200 mmsup3 (meses) Mediana (Q1-Q3)

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

Tempo para alcanccedilar Carga viral lt 2logs ou lt50 coacutepias (meses) Mediana (Q1-Q3)

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

sup1IC intervalo de confianccedila 2Teste de medianas

Apenas em dois pacientes a contagem de CD4 maior que 200

ceacutelulasmmsup3 natildeo foi observado mesmo com tempo de seguimento de 24 e

20 meses respectivamente A carga viral nestes dois pacientes tornaram-se

indetectaacutevel (menor que 50 coacutepias ) com 3 meses Nestes casos foi

lxxvii

reforccedilada a importacircncia de manter a profilaxia para PCP aleacutem da adesatildeo agrave

Durante o acompanhamento 802 dos pacientes tiveram ganho de

peso (mediana de 74 kg)

Quando foi avaliado o tempo que os pacientes demoraram ateacute

alcanccedilar a restauraccedilatildeo imune foi observado que natildeo houve diferenccedila entre

os trecircs grupos (log rank p= 097) em todo o periacuteodo de seguimento

(Figura 47) O tempo meacutedio necessaacuterio para a contagem de linfoacutecitos T

CD4+ tornar-se ge a 200 ceacutelulasmmsup3 foi de 73 meses com mediana de 5

meses nos 92 pacientes

20151050

tempo em meses que o CD4gt200

vivecirc

sem adesatildeo-censurado

com adesatildeo-censurado

sem adesatildeonatildeo tomoucom adesatildeo

profilaxia

lxxviii

302520151050

meses que o CD4gt200

vivecirc

sim-censorednatildeo-censoredsimsem adesatildeonatildeo

profilaxia

HIVaids classificados no estaacutedio A3 (CDC 1992) segundo a adesatildeo agrave

Unimista nordm1 Brasiacutelia DF Julho 2002 ndash setembro 2005

Overall Comparisons

Chi-Square df SigLog Rank (Mantel-Cox) 059 2 971

Test of equality of survival distributions for the different levels of profilaxia

6 DISCUSSAtildeO

Este trabalho foi dividido em duas etapas

A primeira etapa foi constituiacuteda por um estudo descritivo de uma

seacuterie de casos com o objetivo de identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e

epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus

HIV atendidos na Unimista nordm1 e a proporccedilatildeo de pacientes virgens de

tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo do

CDC1992(Anexo I)

Nesta etapa vaacuterios problemas dificultaram a construccedilatildeo de um banco

de dados com informaccedilotildees precisas e uniformes a partir de prontuaacuterios

para estudos epidemioloacutegicos e estatiacutesticos Pois manipulou-se uma grande

quantidade de dados que representavam vaacuterias dimensotildees de um indiviacuteduo

Nestes prontuaacuterios natildeo havia um padratildeo de registro uniforme para os

desejadas muitas vezes estavam incompletas Aleacutem do mais o periacuteodo de

busca dos prontuaacuterios foi longo de 18 anos Sabiacuteamos que tiacutenhamos 2200

prontuaacuterios para serem avaliados e tiacutenhamos apenas um apenas ano

conseguiumos 1318 (60) do total A coleta ficou de acordo com a

disposiccedilatildeo dos prontuaacuterios no arquivo isto eacute dos mais antigos em idade do

paciente para os mais novos

Vimos que a proporccedilatildeo de pacientes infectados pelo HIV foi de 21

em relaccedilatildeo ao gecircnero coincidiu com o Boletim Epidemioloacutegico do

Ministeacuterio da Sauacutede do Brasil Nordm1 e o Boletim do Distrito Federal Da

mesma forma a idade meacutedia de 429 anos estado civil de 439 para

solteiros e grupo de risco de 417 de homossexuais tambeacutem coincidiu

com os casos previamente notificados no Distrito Federal Isto sugere que a

neste trabalhoa distribuiccedilatildeo dos nossos casos de pacientes HIV (3536)

que foram realizadas ao acaso eacute representativa desta populaccedilatildeo

A proporccedilatildeo de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta foi de

297 sendo que a candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais

frequumlente seguida da pneumocistose Esta frequumlecircncia coincide com o

trabalho relatado por Egger e col (40) Considerando a importacircncia cliacutenica

e epidemioloacutegica da tuberculose como doenccedila definidora de Aids outras

formas cliacutenicas que natildeo soacute a miliar deveria ter sido incluiacuteda nesta etapa

Esta primeira etapa tinha principalmente como objetivo conhecer a

proporccedilatildeo de pacientes classificados como A3 que se apresentava na

classificaccedilatildeo pelo CDC 1992 agrave primeira consulta Poucos trabalhos

populacionais agrupam a proporccedilatildeo de indiviacuteduos porqueque procuramm

os serviccedilos de sauacutede Neste estudo o grupo A3 foi de 131 Phair e

col(15) relata que 118 dos indiviacuteduos eram classificados como A3

Mais recentemente Akolo e col em 2006 em Gacircmbia encontraram 125

dada populaccedilatildeo que procurava seu serviccedilo estava categorizada como

A3(62)

Neste grupo A3 a proporccedilatildeo da distribuiccedilatildeo entre os sexos foi de

aproximadamente 11 o que diferiu em relaccedilatildeo ao encontrado nos 1147

pacientes deste estudo e nos Boletins epidemioloacutegicos Brasileiro e do

Distrito Federal ( 3536) onde a proporccedilatildeo guardou a relaccedilatildeo 21

A mediana da contagem de CD4 foi de 90 ceacutelulasmmsup3 e a carga

viral foi maior que 100000 coacutepias Isto indicou que estes pacientes de fato

necessitavam da instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral segundo o Consenso

Brasileiro de Terapia Antiretroviral atual (23)

Quando se avaliou a mediana da contagem de linfoacutecitos T CD4+ por

grupo de terapia antiretroviral observou-se que no periacuteodo da monoterapia

de 1990 a 1996 a contagem de linfoacutecitos T CD4+ inicial era mais alto (120

ceacutelulasmmsup3) do que no periacuteodo da HAART de 1996 a 2002 ( 80

ceacutelulasmmsup3) Esta diferenccedila natildeo foi estatiacutesticamente significativa mas foi

uma observaccedilatildeo semelhante agrave feita por Keruly e col (63) Eles observaram

em 3172 pacientes que iniciaram tratamento no Hospital Johns Hopkins

nos Estados Unidos da Ameacuterica de 1990 a 2006 que a contagem de

linfoacutecitos T CD4+ inicial no primeiro atendimento diminuiu de 371

lxxxii

ceacutelulasmmsup3 em 1990 para 292 ceacutelulasmmsup3 em 2006 em todos os grupos

demograacuteficos (gecircnero raccedila e comportamento de risco) Estas observaccedilotildees

sugerem a necessidade de novas estrateacutegias para diagnoacutesticos mais

precoces com encaminhamento do paciente aos serviccedilos de referecircncia e

resultados dos exames mais rapidamente

No este grupo a mediana da contagem de CD4 foi semelhante nos

trecircs gruposdiHAART Todavia a incidecircncia de pneumocistose foi

estatisticamente mais baixa nos indiviacuteduos que receberam HAART quando

comparados com os indiviacuteduos que receberam mono e dupla terapia isto

evidencia o efeito protetor da mesma Este achado estaacute de acordo com

vaacuterios trabalhos que relataram a diminuiccedilatildeo da incidecircncia das infecccedilotildees

oportunistas e oacutebitos apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta

potecircncia (14 28 6465)

Neste casos Corte descritiva natildeo concorrente em 384 dos 151

prontuaacuterios dos pacientes com categoria A3 (CDC 1992) natildeo havia

informaccedilatildeo escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP Proporccedilatildeo mais

elevada que do estudo de Campos e col (66) em que a proporccedilatildeo foi de

195 dos pacientes que natildeo tinham esta recomendaccedilatildeo escrita CDC Adult

and Adolescent Spetcrum of HIV Disease Project (67) investigou a histoacuteria

de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP em 1073 adultos infectados pelo HIV

Em 96 dos pacientes sob cuidados meacutedicos natildeo tinham prescriccedilatildeo de

profilaxia para PCP Teshale e col (68) encontraram como um dos fatores

lxxxiii

associados com o natildeo recebimento da profilaxia contra PCP em pacientes

atendidos de 1999 a 2003e que necessitavam da mesma foi a natildeo

prescriccedilatildeo em 202 dos 16847 pessoasano acompanhadas

(45) Estas prescriccedilotildees talvez tenham sido deixada de lado seja pela

seguranccedila que a terapia antiretroviral de alta potecircncia traz se corretamente

administrada e com adesatildeo reforccedilada levar a restauraccedilatildeo imune e controle

viroloacutegico

A incidecircncia de PCP nos prontuaacuterios dos pacientes onde havia relato

por escrito de prescriccedilatildeo da profilaxia contra PCP foi de 6 isto eacute quatro

relatos em 67 prontuaacuterios (Tabela 7) Todavia na primeira etapa do

trabalho natildeo tinha como objetivo avaliar adesatildeo ao tratamento antiretroviral

nem avaliar os casos de falha terapecircutica por resistecircncia viral Portanto

informaccedilotildees do tempo de terapia antiretroviral e quando desenvolveram

infecccedilatildeo oportunista por PCP natildeo foi documentada Isto certamente

dificulta a discussatildeo do por que pacientes que receberam HAART e

profilaxia associada ainda assim desenvolveriam PCP

Possiacuteveis explicaccedilotildees incluem desenvolvimento de Pneumocystis

resistente agrave sulfa ou mesmo por perda de adesatildeo agrave profilaxiae se

ampliaacutessemos a amostra talvez mais claro estaria este fato

Discussatildeo da segunda etapa

lxxxiv

A segunda etapa foi um estudo de coorte Foram encaminhados

pacientes exclusivamente classificados como A3 (CDC 1992) e avaliamos

a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila A

entrevista de avaliaccedilatildeo de adesatildeo aconteceu em meacutedia 4 meses apoacutes a

instituiccedilatildeo da HAART ao mesmo tempo em que os CD4 jaacute apresentavam

reconstituiccedilatildeo imune e controle viroloacutegico da carga viral Em todo o

periacuteodo de estudo natildeo tivemos nenhum caso de PCP

Embora os pacientes tenham sido agrupados em trecircs grupos

formados por aqueles com adesatildeo sem adesatildeo e que natildeo tomaram os

pacientes que tomaram de alguma forma profilaxia foi de 598 enquanto

os que natildeo tomaram foram de 402 Todavia o grupo com adesatildeo total agrave

profilaxia contra PCP foi de 25 aos 4 meses de terapia antiretroviral

instituiacuteda Este nuacutemero eacute muito baixo quando comparado agrave adesatildeo a

HAART que foi de 100 neste mesmo periacuteodo neste mesmo grupo

Os eventos relatados que interferiram com a adesatildeo agrave profilaxia para

PCP foram 304 por alergia agrave sulfa 348 por intoleracircncia gaacutestrica e

121 o paciente natildeo tomou a medicaccedilatildeo Nos estudos de Bozzette e col

(26) alergia esteve presente em 16 e intoleracircncia gaacutestrica foi relatada em

As reaccedilotildees adversas relacionadas agrave sulfametoxazol satildeo dez vezes

mais comuns em pessoas vivendo com HIV do que na populaccedilatildeo em geral

sem HIV Esta diferenccedila seria devido agrave resposta T celular alterada ao

sulfametoxazol Esta alteraccedilatildeo eacute mediada pela proteiacutena Tat regulada pelo

HIV que estaacute potencializada pelo metaboacutelito ativo do sulfametoxazol

chamado sulfametoxazol-hidroxilamina(69)

A idade foi uma variaacutevel significativa na avaliaccedilatildeo da aderecircncia agrave

profilaxia para PCP onde os mais jovens aderem menos agrave profilaxia

(Tabela 11) A menor idade aparece como preditor de natildeo aderecircncia agrave

profilaxia contra pneumocistose Nos relatos de e col(70)Carvalho e col

(71) que avaliam a adesatildeo agrave terapia antiretroviral e Paiva 2000 os mais

jovens tambeacutem aderiram menos

Neste estudoencontramos 131 dos pacientes que procuram o

nossserviccedilo foram satildeo categorizados como A3 (CDC 92) Porque este

grupo conseguiu se manter assintomaacutetico a despeito da imunodeficiecircncia

Mesmo na ausecircncia de tratamento antiretroviral muitos indiviacuteduos

infectados pelo viacuterus HIV conseguem manter-se com viremia estaacutevel por

muitos anos e satildeo chamados de natildeo progressores Embora ainda faltem

informaccedilotildees do quanto que a resposta imune adaptada do hospedeiro

contribua com esta estabilidade um nuacutemero de trabalhos sugerem um

importante papel da resposta dos CD4 e CD8+ nesse processo (7273)

Em um estudo que comparou indiviacuteduos infectados pelo HIV natildeo

progressores versus progressores o controle da replicaccedilatildeo do HIV pelos

natildeo progressores estava associado aos altos niacuteveis de interleucina 2 HIV

lxxxvi

especiacuteficas de gama interferon de CD4 e aos baixos niacuteveis de ativaccedilatildeo

das ceacutelulas T Este status imunoloacutegico permitiu que a resposta do

hospedeiro para o HIV posudesse se expandir mas natildeo exaurir as ceacutelulas T

especiacuteficas para o HIV podendo entatildeo manter um sistema imune quiescente

Embora estes estudos imunoloacutegicos e geneacuteticos (72 7374) quando

apresentados natildeo categorizaram os indiviacuteduos infectados pelo HIV

segundo a classificaccedilatildeo do CDC 1992 estas inferecircncias sobre os natildeo

progressores caberiam mesmo em parte para justificar a existecircncia de

131 de pacientes le estarem assintomaacuteticos no momento em que nos

procuram

No trabalho de Teshali e col (68) a incidecircncia de PCP foi maior

(104 por 100 pessoas-ano) no grupo que recebia profilaxia e tinha

contagem de linfoacutecitos T CD4+ lt 100 ceacutelulasmmsup3 do que o grupo que natildeo

recebia profilaxia (43 por 100 pessoas-ano) mas tinha contagem de

linfoacutecitos T CD4+ gt 100 e lt 200 ceacutelulasmmsup3

ser imunossupTendo em vista que de pacientesle avaliados neste

trabalhoiestas colocaccedilotildees cabem acredita-se que o ponto de corte de 200

ceacutelulasmmsup3 para a instituiccedilatildeo da profilaxia para PCP neste grupo (A3)

poderia ser revisto Estudos mais aprofundados satildeo necessaacuterios para avaliar

limites abaixo deste ponto de corte tal como 100 ceacutelulasmmsup3 Seraacute que

lxxxvii

natildeoo mesmo se apenas apenas a terapia antiretroviral de alta potecircncia seria

suficiente para esse grupo de pacientes

Os resultados contidos na Tabela 12 demonstraram que natildeo

houve diferenccedila entre os indiviacuteduos que receberam terapia antiretroviral

com inibidor de protease daqueles que receberam com inibidor de

transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo Todavia os estudos de Atzori et al

2000 (75) sugerem que os inibidores de protease podem ter atividade contra

o Pneumocystis jiroveci

Os dados da tabela 13 mostram que natildeo houve aumento no risco de

desenvolver PCP nos pacientes positivos para o HIV que pertenciam ao

grupo A3 (CDC 1992) e que receberam terapia antiretroviral de alta

potecircncia mas natildeo receberam profilaxia ou natildeo tiveram adesatildeo A

densidade de incidecircncia de PCP no grupo sem profilaxia considerando a

incerteza na afericcedilatildeo foi de 463100 pessoas-ano Este valor foi similar

agravequeles encontrados nos estudos cliacutenicos de Mussini e col (54) e Quiros e

col (55) que descontinuaram Sulfametoxazol e Trimetropim como

profilaxia primaacuteria

A ausecircncia de PCP apoacutes a instituiccedilatildeo da terapia antiretroviral de alta

potecircncia neste grupo pesquisado indicou tambeacutem que a restauraccedilatildeo imune

foi segura e duradoura Em apenas 2 pacientes dos 92 avaliados os CD4

natildeo restauraram para mais que 200 ceacutelulasmmsup3 mesmo com o tempo de

seguimento de 20 e 24 meses respectivamente poreacutem a carga viral

lxxxviii

tornaram-se indetectaacuteveis (lt 50 coacutepias ) apoacutes 3 meses O controle

viroloacutegico tambeacutem foi considerado por Lyles e col (76) um fator de risco

independente da contagem de CD4 no desenvolvimento de PCP

Finalmente anaacutelises imunoloacutegicas funcionais satildeo requeridas para

conclusotildees mais definitivas se nestes pacientes classificados como A3 a

contagem de CD4 lt 200 ceacutelulasmmsup3 e os receacutem gerados apoacutes a terapia

antiretroviral de alta potecircncia satildeo ou natildeo capazes de reconhecer antiacutegenos

de Pneumocystis jiroveci Estas anaacutelise individualizariam o tratamento

profilaacuteticocom isso agraveagraveaacuteagrave agrave ouPCP Tendo em vistao avaliados esta

evidecircncia lineamento neste trabalhojustificariarandomizado nos pacientes

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

bull Este estudo mostrou que a proporccedilatildeo de pacientes

assintomaacuteticos com CD4 menor que 200 ceacutelulasmmsup3 que

lxxxix

procuraram atendimento na Unidade Mista nordm1 em Brasiacutelia

DF foi de 131

bull A frequumlecircncia de pacientes sintomaacuteticos na primeira consulta

foi de 297 A candidiacutease oral foi a infecccedilatildeo oportunista mais

frequumlente seguida da pneumocistose toxoplasmose

citomegalovirose e criptococose

bull A incidecircncia de pneumocistose foi estatisticamente mais baixa

nos indiviacuteduos virgens de tratamento que receberam HAART

quando comparadas aos indiviacuteduos que receberam mono ou

dupla terapia evidenciando o efeito protetor da mesma

de coorte

Em 384 dos prontuaacuterios deste grupo A3 natildeo havia informaccedilatildeo

escrita de prescriccedilatildeo de profilaxia para PCP

bull A adesatildeo agrave profilaxia contra Pneumocystis jiroveci

foiconsiderada apenas de 25 em estaacutedio A3

bull Os fatores mais frequumlentes que interferem com a adesatildeo agrave

profilaxia foi a queixa de intoleracircncia gaacutestrica (348) e a

seguir alergia (304)

bull A populaccedilatildeo mais jovem apresentou menor adesatildeo agrave

profilaxia contra PCP

bull Natildeo houve diferenccedila na adesatildeo agrave profilaxia contra PCP

HAARTse o paciente recebia inibidor de protease ou inibidor

de transcriptase reversa natildeo nucleosiacutedeo em seu esquema

antiretroviral

bull A sidadeinicidecircncia de PCP foi zero nos 3 grupos

bull A restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico do HIV

ocorreram de forma semelhante e independente da adesatildeo agrave

profilaxia Nos pacientes que aderiram os que natildeo aderiram e

os que natildeo tomaram

A adesatildeo agrave terapia antiretroviral deve ser reforccedilada para garantir a

restauraccedilatildeo imune e o controle viroloacutegico e com isso poder tentar suprimir

neste grupo A3 a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em um futuro

estudo controlado

Que a tendecircncia atual de individualizaccedilatildeo da terapia antiretroviral

pode valer para a profilaxia contra Pneumocystis jiroveci desde que estes

pacientes tenham acesso agrave terapia antiretroviral cuidados meacutedicos e

exames complementares disponiacuteveis

8 ndash Resumo

Este trabalho foi realizado em duas etapas A primeira foi constituiacuteda

por um estudo descritivo de uma seacuterie de casos com o objetivo de

identificar as caracteriacutesticas cliacutenicas e epidemioloacutegicas da populaccedilatildeo de

indiviacuteduos soropositivos para o viacuterus HIV e a proporccedilatildeo de pacientes

virgens de tratamento classificados no estaacutedio A3 segundo a classificaccedilatildeo

do CDC 1992 atendidos na Unidade Mista de Sauacutede nordm1 (Centro de

referecircncia em DSTAids) em Brasiacutelia no Distrito Federal A segunda

etapa foi um estudo de coorte onde foram acompanhados exclusivamente

pacientes classificados como A3 no periacuteodo de 1 de julho de 2002 agrave 3030

de dezembro de 2005 sendo avaliadoamos a incidecircncia de PCP em relaccedilatildeo

agrave adesatildeo agrave profilaxia contra esta doenccedila

Na primeira etapa foram analisados 1318 prontuaacuterios de pacientes

soropositivos para o HIV atendidos no periacuteodo de 1984 a 2002 Destes

1147 (87) preencheram o criteacuterio de inclusatildeo Os resultados

demonstraram que a mediana das idades foi de 43 anos (Q25-75 = 32 e

55) a relaccedilatildeo quanto ao gecircnero ficou em 21 439 eram solteiros e

quanto ao comportamento de risco 417 eram homossexuais e 363

eram heterossexuais

Nestes sintomaacuteticos a infecccedilatildeo oportunista mais frequumlente foi a candidiacutease

oral (275 pacientes) seguida pela pneumocistose (64 pacientes)

toxoplasmose citomegalovirose e criptococose

Dos pacientes assintomaacuteticos 425 (37) pacientes tinham contagem

de linfoacutecitos T CD4+ gt 200 ceacutelulasmmsup3 em 179 (156) natildeo foi

realizada a contagem de linfoacutecitos T CD4 e 151(131) foram classificados

em estaacutedio A3 Nestes a mediana das idades foi de 36 anos (Q25-75= 31 e

43) A contagem de linfoacutecitos T CD4+ teve mediana de 90 (Q25-75= 41 e

150) ceacutelulasmmsup3 e a carga viral teve mediana de 115000 (Q25-75=18000

e 270000) coacutepiasml

Todos os 151 pacientes assintomaacuteticos (A3) iniciaram a terapia

antiretroviral (TARV)em funccedilatildeo da data da primeira consulta de 1991 a

2002 Destes 39 pacientes receberam monoterapia (um inibidor de

transcriptase reversa) 24 receberam dupla terapia (dois inibidores de

transcriptase reversa) e em 88 foi instituiacuteda tripla terapia (terapia

antiretroviral de alta potecircncia Do total dos 151 pacientes 73 (483)

desenvolveram infecccedilotildees oportunistas ao longo do primeiro tratamento

antiretroviral Observou-se diferenccedila significativa entre os grupos usando

mono e duplaterapia versus HAART ( p= 003) sugerindo a proteccedilatildeo

oferecida pela terapia tripla contra a pneumocistose

Na segunda etapa deste trabalho foram incluiacutedos 92 pacientes

acompanhados de 1 de julho de 2002 a 1 de dezembro de 2005 TDestes

23 (25) apresentaram adesatildeo 32 (348) natildeo apresentaram adesatildeo e 37

(402) natildeo tomaram profilaxia Os fatores que interferiram com a adesatildeo

a profilaxia foram 2348 pacientes queixaram de intoleracircncia gaacutestrica

alergia agrave sulfa e natildeo puderam receber pentamidina pois estava em falta

nesta unidade e em 11 ) a medicaccedilatildeo foi prescrita mas o paciente

recusou a tomarquis ar

contra PCP mostraram diferenccedilas somente na idade ( p = 0011) sendo que

os mais jovens apresentaram menor adesatildeo Quanto agraves caracteriacutesticas

epidemioloacutegicas (gecircnero estado civil categoria de exposiccedilatildeo ao HIV)

imunoloacutegicas (contagem de linfoacutecitos T CD4+) e viroloacutegicas (carga viral

inicial) os trecircs grupos foram similares (pgt005)

PCP Todos os trecircs grupos foram seguidos por periacuteodos similares Houve

melhora imunoloacutegica e reduccedilatildeo da carga viral em dois logs C nos trecircs

grupos em tempos similares ((log rank p= 097))

9- Abstract

This work has been performed in two stages For the first stage a

descriptive study was constituted regarding a series of cases with a view to

identifying the clinical and epidemiological characteristics of a population

of HIV-positive individuals and the proportion of virgin patients

undergoing stage-A3 treatment (according to the CDC classification of

1992) who had been admitted at the Unidade Mista de Sauacutede (Hybrid

Health Unit in Portuguese) a Reference Center in HIVAIDS treatment

located in Brasiacutelia DF Brazil The second stage consisted of a cohort study

that kept track exclusively of patients classified in A3 stage in the period

ranging from July 1st 2002 to December 30 2005 with PCP incidence

evaluation being performed as a function of adhesion to prophylaxis

against such disease

During the first stage 1318 patient records from HIV-positive

patients attended from 1998 to 2004 were analyzed Of these 1147 (87)

fulfilled the criteria for inclusion The results showed that the average age

was 43 (Q1-Q3=32 and 55 years) gender ratio was 21 439 of the

individuals were single As to what regards risk behavior 417 were

homosexuals and 363 were heterosexuals

The patients had their first ELISA test for HIV performed between

1984 and 2002 Regarding their clinical condition at the time of

examination 755 patients (658) were asymptomatic and 392 (342)

were symptomatic In these the most frequent opportunist infection was

oral candidiasis (275 patients) followed by PCP (64 patients)

Toxoplasmosis Cytomegalovirus and Cryptococosis

Of the asymptomatic patients 425 (37) had T CD4+ lymphocyte

count gt 200 cells mm3 in 179 patients a T CD4+ lymphocyte count was

not performed and 151 patients (131) were classified in A3 stage In

these the average age was 36 years (Q1-3=31 ndash 43) The T CD4+

lymphocyte count showed an average of 90 (Q1-3=41 ndash 150) cellsmm3 and

the viral load showed an average of 115000 (Q1-3 = 18000 ndash 270000)

copiesml

All 151 asymptomatic patients (A3) initiated antiretroviral therapy in

dates pertaining to their initial consultation which ranged from 1990 to

2002 Of these 39 patients were treated with mono-therapy (one reverse

transcriptase inhibitor) 24 were treated with double-therapy (two reverse

transcriptase inhibitors) and in 88 patients HAART was instituted Of the

scope of 151 patients 73 (483) developed opportunist infections during

the first antiretroviral treatment A significant difference was observed

between the groups using monodouble therapy and those using HAART

(p=003) suggesting the protection offered by HAART against PCP

For the second stage of this work 92 patients were included from

July 10th 2002 to December 1st 2005 All of them were prescribed with

HAART and chemoprophylaxis against PCP Of these 47 (51) were

exposed to an antiretroviral scheme including protease inhibitor and 45

patients (49) were exposed to an antiretroviral scheme including a non-

nucleoside reverse transcriptase inhibitor In the first interview 55 patients

(598) initiated chemoprophylaxis against PCP whereas 37 (402) did

As to what regards adhesion to prophylaxis 23 patients (25)

presented adhesion 32 patients (348) did not present adhesion and 37

patients (402) performed no prophylaxis The factors influencing

adhesion to prophylaxis were 32 patients (348) complained of gastric

intolerance 28 patients (304) claimed to be allergic to sulfa before or

during the undergoing of chemoprophylaxis and could not receive

pentamidine for lack of the substance at the Unit and in 11 patients (12)

the medication was prescribed but the patient did not administer it correctly

or refused to do so

The three study groups classified according to adhesion to

prophylaxis against PCP differed only in age (p=0011) being lower

adhesion identified among younger patients As to what regards

epidemiologic (gender marital status degree of exposure to HIV)

immunologic (T CD4+ lymphocyte count) and viral (initial viral load)

characteristics the three groups were similar (p lt 005)

During the monitoring of patients there was no episode of PCP All

three groups were monitored for similar periods There was immunological

improvement and reduction of viral load in two logs within the three

groups during similar periods (log rank p=097)

Bearing in mind that the asymptomatic state of patients with T CD4+

lymphocyte count le 200 cells mm3 evaluated in this study was a sub-

characteristic of a sub-group of patients with better prognosis it is believed

that the cut point of 200 cells mm3 could be reviewed Deeper studies are

necessary to evaluate limits below this cut point such as 100 cells mm3

or even to assess if the simple institution of HAART would be enough for

this group of patients

Mais estudos satildeo necessaacuterios para caracterizaccedilatildeo deste grupo classificado

como A3 (CDC 1992) como geneacuteticos e imunoloacutegicos

xcviii

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28 Bozzette SA Finkelstein DM Spector SA Frame P Powderly WG He W et al A Randomized trial of three antipneumocystis agents in patients with advanced human immunodeficiency virus infection N Engl J Med 1995 Mar 16332(11)693-9

29 Kovacs J Masur H Prophylaxis against opportunistic infections in patients with human immunodeficiency virus infection N Engl J Med 2000 3421416-29

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34 Powderly WG Landay A Lederman MMRecovery of the immune system with antiretroviral therapy the end of opportunism JAMA 1998 Jul 1280(1)72-7

35 olleen FK Checkley W Mannino D Holguin F Rio CAnais do onferenceon RetrovirusesandOpportunisticnfections EUA

36 Murphy R da Silva B McMillan F Hicks C Eron J Wolfe P et al Seven years follow-up of LopinavirRitonavir (LPVR)- based regimen in antiretroviral naive subjects Anais do 10th European Aids Conference 2005 nov 17-20 Dublin Irlanda

37Programa Nacional de DST e Aids 38Boletim Epidemioloacutegico de DST AIDS Brasiacutelia Secretaria de

Vigilacircncia em Sauacutede marccedilo 2002 Nordm1-48ordf2001 a 13ordf2002 semanas epidemioloacutegicas Ministeacuterio da Sauacutede

39Gerecircncia de DSTAIDS Boletim Epidemioloacutegico de DSTAIDS do Distrito Federal Brasiacutelia Secretaria de Sauacutede do Distrito Federal 2002 nordm1

40 Marins JRP Jamal LF Chen SY Barros MBA Hudes ESBarbosa AA et al Dramatic improvement in survival among adult Brazilian AIDS patients AIDS 2003 171675- 1682

Walmsley S Bernstein B King M Arribas J Beall G Ruane Pet al M98-863 Study Team

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42 Lee LM Karon JM Selik R Neal JJ Fleming PLSurvival after AIDS diagnosis in adolescents and adults during the treatment era United States 1984-1997 JAMA 2001 Mar 14285(10)1308-15

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44 Pulvirenti J Herrera P Venkataraman P Ahmed NPneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected patients in the HAART era AIDS Patient Care STDS2003Jun17(6)261-5

45 lvarez O Miro JM A ME Sole M et alutationsinthedihydropteroate sinthase (DHPS) in spanish HIV-1 infected patients Anais do 10th European Aids Conference 2005 nov 17-20 Dublin Irlanda

46 Bonora S Di Perri G Vento S Cazzadori A Concia E Failure of prophylaxis against PCP in patients with HIV infectionAIDS AIDS Patient Care STDS 1998 Nov12(11)843-8

48 Masur H The changing nature of the prevention and management of opportunistic infections Topics in HIV medicine 200210(5) 27-30

49 Mocroft A Youle M Moore A Sabin CA Madge S Lepri AC et al Reasons for modification and discontinuation of antiretrovirals results from a single treatment centre AIDS 2001 Jan 2615(2)185-94

50 Masur H Holmes KK Kaplan JEIntroduction to the 1999 USPHSIDSA guidelines for the prevention of opportunistic infections in persons infected with human immunodeficiency virus Clin Infect Dis 2000 Apr30 Suppl 1S1-4

51 Miller V Mocroft A Reiss P Katlama C Papadopoulos AI Katzenstein T et al Relations among CD4 lymphocyte count nadir antiretroviral therapy and HIV-1 disease progression results from

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52 Schneider MM Borleffs JC Stolk RP Jaspers CA Hoepelman AI Discontinuation of prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1-infected patients treated with highly active antiretroviral therapy Lancet 1999 Jan 16353(9148)201-3

Weverling GJ Mocroft A Ledergerber B Kirk O Gonzales-Lahoz J dArminio Monforte Aet al

53 Discontinuation of Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis after start of highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection EuroSIDA Study Group Lancet 1999 Apr 17353(9161)1293-8

54 Furrer H Egger M Opravil M Bernasconi E Hirschel B Battegay M et al Discontinuation of primary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-1 infected adults treated with combination antiretroviral therapy N Engl J Med 1999 Apr 29340(17)1301-6

55 Dworkin MS Hanson DL Kaplan JE Jones JL Ward JW Risk for preventable opportunistic infections in persons with AIDS after antiretroviral therapy increases CD4+ T lymphocyte counts above prophylaxis thresholds JInfectDis2000Aug182(2)611-5

56 Kirk O Lundgren JD Pedersen C Nielsen H Gerstoft JCan chemoprophylaxis against opportunistic infections be discontinued after an increase in CD4 cells induced by highly active antiretroviral therapy AIDS 1999 Sep1013(13)1647-51

57Jubault VPacanowski JRabian CViard JP Interruption of prophylaxis for major opportunistic infections in HIV ndash infected patients receiving triple combination antiretroviral therapy Ann Intern Med 2000 151(3)163-8

58 Mussini C Pezzotti P Govoni A Borghi V Antinori A dArminio Monforte Aet al Discontinuation of primary prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus type I-infected patients the changes in opportunistic prophylaxis study J Infect Dis 2000May181(5)1635-42

59 Quiros JC Miro JM Pena JM Podzamczer D Alberdi JC Martinez Eet al Grupo de Estudio del SIDA 0498

60 A randomized trial of the discontinuation of primary and secondary prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia after highly active antiretroviral therapy in patients with HIV infection Grupo de Estudio del SIDA 0498 N Engl J Med 2001 Jan 18344(3)159-67

61 Koletar SL Heald AE Finkelstein D Hafner R Currier JS McCutchan JAet al ACTG 888 Study TeamA prospective study of discontinuing primary and secondary Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis after CD4 cell count increase to gt 200 x 106 l AIDS 2001 Aug 1715(12)1509-15

62 Masur H Kaplan J Does Pneumocystis carinii Prophylaxis still need to be lifelong Editorials N Engl J Med 1999 3401356-58

64 Fletcher RH Fletcher SW Wagner EH Epidemiologia Cliacutenica elementos essenciais 3ordf ed Porto Alegre Editora ARTMED 2003

66Arango HG BioestatiacutesticaTeoacuterica e Computacional 2ordf ed Rio de Janeiro(RJ) Editora Guanabara Koogan 2005

67 Akolo C Ukoli C Idoko J CDC staging of HIVAIDS patients at apresentation at the Jos university teaching hospital Anais do 16th

International AIDS Conference 2006 aug 13-18 Toronto Canadaacute

68 Keruly JMoore R Immune status at presentation to care has not improve among ART-naiumlve persons from 1990 until 2006 Anais do4

onferenceon RetrovirusesandOpportunisticnfections 7 feb25-28Los Angeles CAUS

69 Mocroft A Vella S Benfield TL Chiesi A Miller V Gargalianos P dArminio Monforte Aet al Changing patterns of mortality across Europe in patients infected with HIV-1 EuroSIDA Study GroupLancet 1998 Nov 28352(9142)1725-30

70 Forrest DM Seminari E Hogg RS Yip B Raboud J Lawson L et al The incidence and spectrum of AIDS-defining illnesses in persons treated with antiretroviral drugs Clin Infect Dis 1998 Dec27(6)1379-85

71 Campos DP Ribeiro SR Grinsztejn B Veloso VG Valente VG Bastos FI et al Survival of AIDS patients using two case definitions Rio de Janeiro Brazil 1986-2003AIDS AIDS 2005 Oct19 Suppl 4S22-6

72 Morris A Lundgren JD Masur H Walzer PD Hanson DL Frederick T Huang L Beard CB Kaplan JECurrent epidemiology of Pneumocystis pneumoniaEmergInfectDis2004Oct10(10)1713-20

73 Teshale EH Hanson DL Wolfe MI Brooks JH Kaplan JE Bort Z et al Sullivan for the Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Study GroupReasons for Lack of Appropriate Receipt of Primary Pneumocystis jiroveci Pneumonia Prophylaxis among HIV-Infected Persons Receiving Treatment in the United States 1994ndash2003 Clin Infect Dis 2007 Mar 1544(6)879-83

74 Adeyanju K Krizova A Rieder M Dekaban GA The contribution of the HIV Tat protein to adverse drug reactions induced by sulphonamidesAnais do 16th International AIDS Conference 2006 aug 13-18 Toronto Canadaacute

75 Paiva V et al Lidando com a adesatildeo ndash A experiecircncia de profissionais e ativistas na cidade de Satildeo Paulo In Ta difiacutecil de Engolir Experiecircncias de adesatildeo ao tratamento antiretroviral em Satildeo Paulo Nuacutecleo de Estudos para Prevenccedilatildeo da Aids Universidasidade de Satildeo Paulo Programa Estadual DSTAids de Satildeo Paulo Coordenaccedilatildeo Estadual de DSTAids de Satildeo Paulo 2000

76Carvalho CV DuarteDB Merchan-Hamann E Bicudo E Laguardia J Determinantes da aderecircncia agrave terapia anti-retroviral combinada em Brasiacutelia Distrito Federal Brasil 1999-2000Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2003 19(2) 593 - 604

77 Goulder PJ Phillips RE Colbert RA McAdam S Ogg G Nowak MA et al Late escape from an immunodominant cytotoxic T-lymphocytes response associated with progression to AIDS Nat Med 1997 Feb3(2)212-7

78 Atfeld M Rosenberg ES The role of CD4 helper cells in the citotoxic T lymphocyte response to HIV-1 Curr Opin Immunol 200012375-80

79 Emu B Sinclair E Favre D Moretto WJ Hsue P Hoh R Martin JN Nixon DF McCune JM Deeks SG et al Phenotypic functional and kinetic parameters associated with apparent T-cell control of human immunodeficiency virus replication in individuals with and without antiretroviral treatment J Virol 2005 Nov79(22)14169-78

80 Atzori C Angeli E Mainini A Agostoni F Micheli V Cargnel A In vitro activity of human immunodeficiency virus protease inhibitors against Pneumocystis carinii J Infect Dis 2000181(5)1629-34

81 Lyles RH Chu C Mellors JW Margolick JB Detels R Giorgi JV Al-Shboul Q Phair JPPrognostic value of plasma HIV RNA in the natural history of Pneumocystis carinii pneumonia cytomegalovirus and Mycobacterium avium complex Multicenter AIDS Cohort StudyAIDS 1999Feb2513(3)341-9

11 ANEXOS

ANEXO I

Sistema de Classificaccedilatildeo Revisado para Doenccedila pelo HIVCDC ( MMWR- 1992) ________________________________________________________________________________________Contagem de CD4 A B C Infecccedilatildeo pelo HIV Assintomaacute Sintomaacutetico Condiccedilotildees definidoras de tica ou Adenopatia Persistente (natildeo A ou C) AIDS Generalizada ou Siacutendrome Retroviral Agudagt 500 A1 B1 C1200 ndash 500 A2 B2 C2lt 200 A3 B3 C3

Categoria Abull Infecccedilatildeo Assintomaacutetica pelo HIVbull Adenopatia generalizada persistentebull Siacutendrome retroviral Aguda

Categoria BEstas satildeo condiccedilotildees natildeo incluiacutedas na categoria C poreacutem atribuiacutedas agrave infecccedilatildeo pelo HIV ou indicativas de deficiecircncia imune celular ou consideradas como tendo um curso cliacutenicotratamento complicado pela infecccedilatildeo pelo HIVbull Angiomatose bacilarbull Candidiacutease oral ou vaginal recorrente persistente ou com baixa resposta terapecircuticabull Displasia cervical ou carcinoma in situbull Sintomas constitucionais ( febre ou diarreacuteia por mais de um mecircs)bull Leucoplasia pilosa oralbull Herpes zoster em mais de um dermatoacutemo ou mais de um episoacutediobull Listeriosebull Doenccedila inflamatoacuteria peacutelvicabull Neuropatia perifeacutericabull Puacuterpura trombocitopecircnica idiopaacutetica

Categoria C ( condiccedilotildees definidoras de AIDS)bull Contagem de CD4 abaixo de 200

bull Candidiacutease esofaacutegica traqueal brocircnquica ou pulmonarbull Cacircncer cervical invasivo bull Coccioidomicose extrapulmonar bull Criptococose extrapulmonar bull Criptosporidiose com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Citomegalovirose em qualquer oacutergatildeo exceto fiacutegado baccedilo ou linfonodosbull Herpes simples com ulceraccedilatildeo por mais de um mecircs bronquite pneumonite ou esofagitebull Histoplasmose extra pulmonarbull Demecircncia associada ao HIVbull Caquexia associada ao HIV - perda de peso involuntaacuteria maior do que 10 do peso corpoacutereo

normal + diarreacuteia crocircnica ( gt 2 vezes fezes amolecidasgt30 dias) ou fraqueza crocircnica + febre de origem obscura por mais de um mecircs

bull Isosporidiacutease com diarreacuteia por mais de um mecircsbull Sarcoma de Kaposi em paciente lt60 anos ( ou gt 60 anos)bull Linfoma natildeo-Hodgkin ou de ceacutelulas B ou de fenoacutetipo desconhecido com histologia mostrando

linfoma de ceacutelulas pequenas natildeo clivadas ou sarcoma imunoblaacutesticobull Micobaceacuterias do complexo Avium ou Mycobacterium kansasii disseminadabull Mycobacterium tuberculosisbull Nocardiosebull Pneumonia por Pcariniibull Pneumonia bacteriana recorrente (episoacutedios em gt= 12 meses)bull Leucoencefalopatia multifocal progressivabull Septicemis por Salmonella recorrente ( natildeo tifoacuteide)bull Estrongiloidose extra-intestinalbull Toxoplasmose de oacutergatildeos internos requer sorologia positiva para o HIV

ANEXO II

FICHA Nordm 1 -ESTUDO RETROSPECTIVO - FICHA Nordm _____ ASSINTOMAacuteTICO 2 LOCAL UNIDADE MISTA ___ DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER VARIOS PARCEIROS ____ PARC UacuteNICO _______ PARC HOMOS ___ PARC UDI ___ UDI _____ _______________________________________ ____________PROFILAXIA PRIMAacuteRIA SIM ____ NAtildeO _____QUAIS DATA DE INIacuteCIO DATA FINAL_________________________ ______________ _______________________________________ ______________ _______________________________________ ______________ ______________ANTECPATOL ______________________________________________________

CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR INICIAL _____________ ____________ ________lt200 _____________ ____________ ________gt200 _____________ ____________ ________ULTIMA ______________ ____________ ________

CARGA VIRAL DATA VALOR LOGINICIAL _____________ ____________ ________lt 80 _____________ ____________ ________UacuteLTIMA _____________ ____________ ________ ANTIRETROVIRAIS ESQUEMAS 1 - 3 DROGAS COM 1 IP 2 - 3 DROGAS SEM IP 3 ndash MAIS DE 3 DROGAS DATA ESQUEMA QUAL_____________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ________________________________________________ _______ ___________________________________EXAME 1 - POS 2 - NEG 3 - Ntilde FOI REAL 1-POS 2-NEG 3-Ntilde FOI REALANTIHCV ____ ____ ________ CMV IgG _____ _____ __________HbsAG _____ ____ ________ Toxo IgG _____ _____ __________ANTIHBS _____ ____ ________ P carinii _____ _____ __________PPD _____ ____ ________

ANEXO III

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO da 2ordf TAPA

Tiacutetulo Profilaxia contra Pneumocystis jiroveci em pacientes com HIVaids atendidos no Centro de Referecircncia no nordm 1 em Brasiacutelia DF

Investigadora Eliana Lima Bicudo dos Santos

Vocecirc esta sendo convidado a participar desta pesquisa Este estudo eacute para sabermos qual tratamento foi passado para vocecirc aleacutem do coquetel A sua participaccedilatildeo consiste apenas em responder as perguntas feitas pela Dra Eliana portanto vocecirc teraacute que responder a um questionaacuterio com 10 perguntas Esta entrevista duraraacute em meacutedia 20 minutos Solicito que o senhor (a) responda com toda a seriedade (natildeo tenha medo pois as perguntas satildeo soacute para saber sobre seu tratamento) Eu apoacutes ouvir e entender as explicaccedilotildees que me foram dadas pela Dra Eliana Bicudo participarei voluntariamente desta pesquisa Poderei deixar de participar da pesquisa quando assim decidir sem que isto prejudique o meu acompanhamento meacutedico nesta Unidade de SauacutedeEstou ciente tambeacutem que a minha identidade seraacute guardada em segredo e que as informaccedilotildees seratildeo utilizados exclusivamente para esta pesquisaEstou em meu poder com uma coacutepia deste papelPaciente Testemunha Local e data Para maiores informaccedilotildees sobre esta pesquisa contactar nos telefones da pesquisadora (3445 7663 ou 9973 4844) ou no Comitecirc de eacutetica em pesquisa 3325 4955

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

AVALIACcedilAtildeO DE ADESAtildeO Agrave PROFILAXIA PRIMAacuteRIA

FICHA nordm2

1-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR QUE EXISTEM DOENCcedilAS COMO PNEUMONIA DIARREIA QUE APARECEM JUNTO COM A AIDS ( CHAMADAS DOENCcedilAS OPORTUNISTAS) SIM NAcircO

2-VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR EM MEDICACcedilOtildeES QUE EVITAM DOENCcedilAS QUE PODEM APARECER JUNTO COM A AIDS SIM NAcircO

3-ALGUMA VEZ VOCE JAacute TOMOU ALGUMA MEDICACcedilAtildeO DESSE TIPO SIM NAcircO

4-E MEDICACcedilAtildeO PARA NAtildeO TER PNEUMONIA VOCE JAacute TOMOU SIM NAtildeO

5-LEMBRA DO NOME DE ALGUMA 0 ndash Natildeo se lembra ___________________________________________________________

____________________________________________________________6-ESTES MEDICAMENTOS VOCEcirc JAacute OUVIU FALAR OU JAacute TOMOU SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM OU BACTRIM OU AINDA NEBULIZACcedilAtildeO COM PENTAMIDINASIM NAtildeO

7-SE SIMCOMO VOCEcirc COSTUMA TOMAR Nordm DE COMPRIMIDOS POR DIA _______________

QUANTAS VEZES POR DIA ________________________________

QUANTAS VEZES POR SEMANA____________________________

8-TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO SIM NAtildeOSE SIM QUAL ______________________________________

9-SENTE ALGUMA COISA QUANDO TOMA ESTE MEDICAMENTO SIM NAtildeOO QUE ____________________________________________________________

10-JAacute TEVE PNEUMONIA SIM NAtildeOQUANDO

ANEXO V

FICHA Nordm3 INICIAIS _____________ DATA ______________DATA DE NASCIMENTO ______________IDADE ________ASEXO FEM ____ MASC ______ESTADO CIVIL SOLT ___ CASADO____ SEP_____ DIVORC _____BAIRRO ESTADO _________TELEFONEDATA DO 1ordm ELISA PARA HIV _______________GRUPO DE RISCO HOMOS ___ TRANSF DE SANGUE ____ HEMOFILIA _____ HETER _______ UDI _____

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

PESO ________ ________ ________ ________ _________ ________ANTECEDENTES PATOLOacuteGICOSINTERCORREcircNCIAS DATA

ANEXO VI

CONTAGEM DE CD4 DATA VALOR

CARGA VIRAL DATA VALOR LOG

ANEXO III

Tese apresentada ao Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo

em Medicina Tropical como requisito parcial para

obtenccedilatildeo do tiacutetulo de doutor

Aluna Eliana Lima Bicudo dos Santos

Orientadores Prof Dr Gustavo Adolfo Sierra Romero

Profordf Drordf Vanize de Oliveira Macecircdo dagger

Brasiacutelia-2007

BANCA EXAMINADORA

jaacute sabemrdquo

Dedico a

AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Dedicatoacuteria v

Agradecimentos vi

Sumaacuterio vii

HAART 12

2 Justificativa 21

3 Objetivos 22

5 Resultados 39

6Discussatildeo 63

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

11 Anexos 93

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

BANCA EXAMINADORA

jaacute sabemrdquo

Dedico a

AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Dedicatoacuteria v

Agradecimentos vi

Sumaacuterio vii

HAART 12

2 Justificativa 21

3 Objetivos 22

5 Resultados 39

6Discussatildeo 63

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

11 Anexos 93

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

jaacute sabemrdquo

Dedico a

AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Dedicatoacuteria v

Agradecimentos vi

Sumaacuterio vii

HAART 12

2 Justificativa 21

3 Objetivos 22

5 Resultados 39

6Discussatildeo 63

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

11 Anexos 93

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

Dedico a

AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Dedicatoacuteria v

Agradecimentos vi

Sumaacuterio vii

HAART 12

2 Justificativa 21

3 Objetivos 22

5 Resultados 39

6Discussatildeo 63

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

11 Anexos 93

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Dedicatoacuteria v

Agradecimentos vi

Sumaacuterio vii

HAART 12

2 Justificativa 21

3 Objetivos 22

5 Resultados 39

6Discussatildeo 63

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

11 Anexos 93

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

SUMAacuteRIO

Paacutegina

Dedicatoacuteria v

Agradecimentos vi

Sumaacuterio vii

HAART 12

2 Justificativa 21

3 Objetivos 22

5 Resultados 39

6Discussatildeo 63

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

11 Anexos 93

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

5 Resultados 39

6Discussatildeo 63

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

11 Anexos 93

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

5 Resultados 39

6Discussatildeo 63

7Conclusotildees 74

8Resumo 77

9Abstract 80

11 Anexos 93

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

Paacutegina

1984 a 2002 40

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

setembro 2005 59

setembro 2005 60

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

0 24 48 72 96 120 144 168 192

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

AZT Zidovudina

3TC Lamivudina

para 34 ao ano(14)

ceacutelulasmmsup3

bacterianas

do CD4 inicial

0 24 48 72 96 120 144 168 192

Aumento do n

xxviii

199419931992

1984ndash1991

0 10 20 30 40 50 60

xxxiii

(48)(49)(50)(51)(52)(53)(54)(55)(56)

protozoaacuterios

xxxvii

2 JUSTIFICATIVA

oportunistas

xxxviii

3OBJETIVOS

Especiacuteficos

pacientes A3

4 METODOLOGIA

41 Local do Estudo

42 Tipo de estudo -

1ordf Etapa

nesta unidade

e criptococose

2ordf Etapa

(Anexo I)

objetivo desejado

maiores de 18 anos

MONOTERAPIA

DUPLATERAPIA

TRIPLATERAPIA

a - Gestantes

antiretroviral

xlviii

de setembro de 2005

para PCP

estudof

LABORATORIAIS

Fisher (61)

5 RESULTADOS

51 - 1 ordf ETAPA

1984 a 2002

Feminino

778 (678)

Figura 3c

positivo para o HIV

ceacutelulasmmsup3

1147PACIENTES

286CANDIDIacuteASE

64PNEUMOCISTOS

5CRIPTOCOCOSE

19TOXOPLASMOSE

18CITOMEGALO

VIROSE

755Pacientes

assintomaacuteticos

425Contagem de

151Contagem de

179Sem contagem de

coacutepiasml

Feminino

85 (563)

Solteiro

Homossexual

Mediana (Q1-Q3)

9462 plusmn 6215

Mediana (Q1-Q3)

237 58594 plusmn 333 4365

Mediana (Q1-Q3)

54 plusmn 55

50 (43 ndash 54)

Federal2

TERAPIA

N = 39

TERAPIA

TRIPLA TERAPIA

N = 88

3091990 a

26021996

02051995 a

2952000

14021996 a

27012002

Gecircnero n

Feminino

Masculino

Idade em anos

Mediana (Q 25 e 75)

35 plusmn 8

33 (29-39)

37 plusmn 9

35 (31-43)

38 plusmn 9

(celmmsup3)

Mediana (Q 25 e 75)

109 plusmn 61

120 (43 -166)

96 plusmn 59

98 (43 -141)

88 plusmn 63

Mediana (Q 25 e 75)

49 plusmn 097

51 (4 ndash 57)

48 plusmn 1

5 (4 -55)

48 plusmn 082

APOacuteS TERAPIA

ANTIRETROVIRAL

TERAPIA

N = 88

N=151n () n () n () n ()

oacutecito

lN = 14 N = 7

Mediana = 1115

p25 = 45

p75 = 155

Mediana = 50

p25 = 225

p75 = 1475

p75= 90

Mediana = 40

p25 = 105

este relato

NAtildeO

lxviii

Feminino

68 (739)

Solteiro

Casado

Separado

Viuacutevo

53 (576)

29 (315)

8 (87)

2 (22)

Homossexual

Heterossexual

46(50)

45(489)

1 (11)

Mediana (Q)

12576 plusmn 478

Mediana (Q)

49 plusmn 077

DE PNEUMOCISTOSE

(Tabela 11)

ANTIRETROVIRAL

lxxiii

NAtildeO QUIS TOMAR

(n= 23)

(n= 37)

(n= 32)

Valor de P

Testeaplicado

42 (38 ndash 52)

18 (783)5 (217)

12 (522)10 (435) 1 (43) 0

12 (522)10 (435)1 (43)

18 (3-61)

37 (33-415)

30 (811)7 (189)

19 (514)12 (324)5 (135)1 (27)

20 (541)17 (459)0

15 (15-47)

36(32-415)

20 (625)12 (375)

22 (688)7 (219)2 (63)1 (31)

14 (438)18 (563)0

26(3-49)

909sup1

333sup2

222sup2

090sup2

130sup1

(n = 23)

( n = 37)

( n = 32)

Valor de P

Teste aplicado

132(96-172)

115(665-1805)

137(77-170)

054 121sup1

(62-151)84(45 -116)

82(55-143)

042 172sup1

507051

082 039sup1

13 (565) 17 (46) 17 (531) 083 037sup2

Valor de P

Teste aplicado

28 (7 ndash 40)

24(20-335)

245(2 ndash 41)

015 3762

00 ndash 727

00 ndash 463

00 ndash 576

4 (2 ndash 27)

5 ( 2 - 9)

55 (2 ndash 19)

071 0682

4 ( 2 ndash 28)

4 (3 ndash 65)

4 (2 ndash 20)

073 0612

lxxvii

20151050

vivecirc

profilaxia

lxxviii

302520151050

vivecirc

profilaxia

Overall Comparisons

6 DISCUSSAtildeO

CDC1992(Anexo I)

A3(62)

lxxxii

lxxxiii

viroloacutegico

lxxxiv

lxxxvi

procuram

lxxxvii

lxxxviii

em estaacutedio A3

7 CONCLUSAtildeO

lxxxix

DF foi de 131

de coorte

antiretroviral

estudo controlado

8 ndash Resumo

eram heterossexuais

9- Abstract

copiesml

or refused to do so

xcviii

11 ANEXOS

ANEXO I

ANEXO II

ANEXO III

Paciente Testemunha

Local e data

ANEXO IV

FICHA nordm2

ANEXO V

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

CD4 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CD4CD8 ________ ________ ________ ________ _________ ________

CV ________ ________ ________ ________ _________ ________

LOG ________ ________ ________ ________ _________ ________

DATA ________ ________ ________ ________ ________ _______

HTO ________ ________ ________ ________ _________ ________

HB ________ ________ ________ ________ _________ ________

LEUC ________ ________ ________ ________ _________ ________

PLQ ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGO ________ ________ ________ ________ _________ ________

TGP ________ ________ ________ ________ _________ ________

ANEXO VI

ANEXO III

Documents

UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA...pneumocistose em 92 pacientes vivendo com HIV/Aids (estádio A3). Unidade Mista de Saúde nº1, Brasília, DF 56 Figura 14: Curva de restauração de imunidade