Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentáriarepositorio.ul.pt/bitstream/10451/35644/1/ulfmd08707_tm...estatística dos valores de resistência adesiva foi realizada com recurso

Universidade de Lisboa

2018

Faculdade de Medicina Dentária

Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um

sistema universal – Clearfil Universal – com e sem pressão

pulpar

Nuno Filipe Silva Prudêncio

Dissertação

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Universidade de Lisboa

2018

Faculdade de Medicina Dentária

Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um

sistema universal – Clearfil Universal – com e sem pressão

pulpar


Dissertação orientada por

Prof.ª Doutora Sofia Arantes e Oliveira

Prof.ª Doutora Ana Filipa Chasqueira

Mestrado Integrado em Medicina Dentária

Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema universal – Clearfil

Universal – com e sem pressão pulpar

i


Agradecimentos

À minha orientadora, Professora Doutora Sofia Arantes e Oliveira, por todo o

apoio, disponibilidade, paciência e amizade que demonstrou para comigo quer na

realização deste estudo e dissertação quer fora. Principalmente agradeço-lhe pelo

conhecimento comigo partilhado, e pela sua prontidão em responder sempre a todas as

minhas dúvidas. Foi de facto incansável.

À minha coorientadora, Professora Doutora Ana Filipa Chasqueira, pelo apoio,

simpatia, boa disposição e motivação que sempre me deu.

À minha colega Daniela Abreu, pelo bom tempo passado no laboratório, pelo

trabalho de equipa e por toda a ajuda que sempre me deu quando necessitei.

À minha família, pelos sacrifícios, todo o suporte e incentivo que sempre me

deram em toda a minha vida. Em especial aos meus pais por tudo o que representam para

mim, pelos valores com que me educaram, pelo suporte incondicional, por toda a

compreensão, amizade, cumplicidade e por sempre me terem incentivado a lutar pelos

meus sonhos.

Ao meu irmão Tiago Prudêncio e cunhada Patrícia Henriques por todos os bons

momentos que passamos, pelo apoio que sempre me dão, pela união, amizade e

companheirismo. Agradeço ainda ao meu sobrinho Duarte pela sua alegria e compreensão

pelo tempo que não pude estar com ele.

À Joana Luís e Bruna Gonçalves por todo o apoio, motivação e preocupação

principalmente na reta final da realização desta dissertação, a vossa ajuda foi crucial.

Aos meus amigos, por fazerem parte da minha vida, e pela amizade ao longo de

todos estes anos.

A todos um grande OBRIGADO!!!



ii




iii


Resumo

Objetivos: Avaliar a morfologia da interface adesiva e resistência adesiva às 24 h de um

sistema adesivo universal - Clearfil™ Universal Bond - quando sujeito a pressão pulpar.

Materiais e métodos: 40 molares íntegros, livres de cárie, foram distribuídos

aleatoriamente por 4 grupos experimentais (n=10): Grupo1 – estratégia adesiva Etch-and-

rinse (ER) com pressão pulpar; Grupo2 – estratégia adesiva Etch-and-rinse; Grupo 3 –

estratégia adesiva Self-etch (SE) com pressão pulpar; Grupo 4 – estratégia adesiva Self-

etch. Após a aplicação do sistema adesivo e restauração com resina composta os

espécimes foram armazenados durante 24 h, em água destilada, a 37 ºC sendo então

seccionados de forma a obter-se um espécime para observação em microscopia eletrónica

de varrimento (MEV) e palitos para o teste de microtracção, com 1 mm2 cada. A análise

estatística dos valores de resistência adesiva foi realizada com recurso aos testes não

paramétricos Kruskal-Wallis e Mann-Whitney com correção de Bonferroni para um nível de

significância de 1,25%.

Resultados: Os valores de resistência adesiva nos espécimes onde se utilizou o sistema

adesivo com a estratégia ER foram significativamente mais elevados sem pressão pulpar

do que nos espécimes com a mesma estratégia adesiva e com pressão pulpar (p<0.0125).

Sem pressão pulpar os valores de resistência adesiva com ER e com SE não foram

significativamente diferentes (p<0.0125). A análise com MEV, revelou uma interface

adesiva mais deteriorada e com falhas nos espécimes dos grupos sujeitos a pressão pulpar

(grupos 1 e 3) e maior densidade e profundidade de prolongamentos de resina nos

espécimes dos grupos ER (grupos 1 e 2) em especial sem presença de pressão pulpar

positiva.

Conclusões: A pressão pulpar positiva induz defeitos estruturais na interface adesiva. Quando

o sistema adesivo é aplicado com a estratégia Etch-and-rinse a pressão pulpar leva a uma

diminuição dos valores de resistência adesiva, tal não se verifica quando o sistema adesivo é

aplicado com a estratégia Self-etch.

Palavras-Chave: Sistema adesivo universal, pressão pulpar, microtração, camada

híbrida, microscópio eletrónico de varrimento.



iv




v


Abstract

Objectives: To evaluate the behavior of an universal adhesive system - Clearfil™

Universal Bond - when subjected to pulpal pressure, analyzing its effect on the adhesive

strength at 24 h and morphology of the adhesive interface.

Materials and Methods: Forty sound human molars were randomly assigned to 4

experimental groups (n=10): Group 1 - Etch-and-rinse (ER) adhesive strategy with pulpal

pressure; Group 2 - Etch-and-rinse adhesive strategy; Group 3 - Self-etch (SE) adhesive

strategy with pulpal pressure; Group 4 - Self-etch adhesive strategy. After the application

of the adhesive system and restoration with composite resin, specimens were stored for

24 h in distilled water at 37ºC and then sectioned, in order to obtain a specimen for

observation in scanning electron microscopy (SEM) and sticks, of 1mm2 each, for

microtensile test. Statistical analysis of microtensile bond strength values was performed

using non-parametric Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests with Bonferroni correction

with a significance level of 1.25%.

Results: Microtensile bond strength values of specimens treated with ER strategy were

significantly higher without pulpal pressure than with pulpal pressure (p<0.0125). There

was no difference in the microtensile bond strength of specimens treated with ER or SE

when pulpal pressure was not applied (p<0.0125).

The morphology of the adhesive interface analyzed in SEM of the different groups reveals

a more deteriorated and faulty interface in groups subjected to pulp pressure (groups 1

and 3) and higher density and depth of resin-tags in the ER groups(groups 1 and 2),

especially in the group without pulp pressure.

Conclusions: Positive pulpal pressure produces structural defects in the adhesive

interface. When the adhesive system is applied with the ER strategy pulpal pressure leads

to a significant decrease on microtensile bond strength values. With the SE strategy the

same decrease is not verified.

Keywords: universal adhesive system, pulpal pressure, microtensile bond strength,

hybrid layer, scanning electron microscopy.



vi




vii


Índice

Agradecimentos ............................................................................................... i

Resumo ........................................................................................................... iii

Abstract ............................................................................................................v

Índice ............................................................................................................. vii

Lista de figuras .............................................................................................. ix

Lista de tabelas ................................................................................................x

Abreviaturas .................................................................................................. xi

Símbolos .......................................................................................................... xi

Unidades ........................................................................................................ xii

1. Introdução .................................................................................................1

2. Objetivos ...................................................................................................6

3. Materiais e métodos .................................................................................8 3.1. Desenho experimental ..............................................................................8 3.2. Materiais ..................................................................................................9 3.3. Preparação dos espécimes ......................................................................10 3.4. Resistência adesiva à microtração .........................................................12 3.5. Análise estatística...................................................................................13 3.6. Microscopia Eletrónica de Varrimento (MEV) .....................................13

4. Resultados ...............................................................................................15 4.1. Ensaio de Microtração ...........................................................................15 4.2. Microscopia Eletrónica de Varrimento ..................................................17

5. Discussão .................................................................................................20

6. Conclusão ................................................................................................24

7. Referências bibliográficas .....................................................................25

Apêndice A – Tabelas ...................................................................................... I

Apêndice B – Figuras ..................................................................................... V



viii




ix

Lista de figuras

Figura 1 - Distribuição espécimes por 4 grupos experimentais, adaptado de Abreu,

2017……………………………………………………………………………………...8

Figura 2 - Materiais utilizados…………………………………………………………...9

Figura 3 - Dispositivo de simulação de pressão pulpar………………………………....11

Figura 4 - Jig de Geraldeli com espécime……………………………………………12

Figura 5 - Diagrama de caixas representativo dos valores de resistência à microtração

(MPa) por grupo experimental………………………………………………………….16

Figura 6 - Gráfico representativo do tipo de falha por grupo, após microtração, expresso

em percentagem………………………………………………………………………...16

Figura 7 - Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em

modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagem 1a – ampliação 200x;

Imagem 1b – ampliação 1000x; Imagem1c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C-

Compósito, D- Dentina, P- Porosidade, Seta branca- Prolongamento resina……………17


modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x;

Imagem 2b – ampliação 1000x; Imagem 2c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C-

Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca- Prolongamento resina……...18


modo Self-etch sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagem 3a – ampliação 200x; Imagem

3b – ampliação 1000x; Imagem 3c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D-

Dentina, Seta branca- Prolongamento resina, P- Porosidade, *- Falha acima da camada de

adesivo………………………………………………………………………………….18


modo Self-etch sem pressão pulpar (Grupo4). Imagem 4a– ampliação 200x; Imagem 4b–

ampliação 1000x; Imagem 4c- ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina,

H- Camada Híbrida, Seta branca- Prolongamento resina……………………………….19

Figura B.1 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo

em modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagens 1a– ampliação 200x;

Imagem 1b– ampliação 1000x; 1c - ampliação 2000x……………………………….......V



x


em modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x;

Imagem 2b – ampliação 1000x; 2c- ampliação 2000x…………………………………...V


em modo Self-etch sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagens 3a– ampliação 200x;

Imagem 3b – ampliação 1000x; 3c- ampliação 2000x…………………………………..VI


em modo Self-etch sem pressão pulpar (Grupo4). Imagens 4a– ampliação 200x; Imagens

4b– ampliação 1000x; Imagens 4c- ampliação 2000x…………………………………..VI

Lista de tabelas

Tabela 1 - Materiais utilizados, respetiva composição e modo de aplicação……………..9

Tabela 2- Valores de resistência à microtração- média, desvio padrão, mínimo e máximo

(MPa) por grupo experimental. Letras em superscript iguais indicam semelhança

estatística (p<0.0125).......................................................................................................15

Tabela A.1 - Testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk para avaliação da

normalidade da distribuição de valores…………………………………………………...I

Tabela A.2 - Teste de Levene - avaliação de homogeneidade da variância…………….…I

Tabela A.3 - Teste Kruskal-Wallis para comparação dos valores de microtração entre os

grupos experimentais…………………………………………………………………….II

Tabela A.4 - Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando

o adesivo é utilizado no modo Etch-and-rinse…………………………………………...II


o adesivo é aplicado com pressão pulpar…….………………………………………...III


o adesivo é aplicado em modo Self-etch……………………………………………….III


o adesivo é aplicado sem pressão pulpar………………………………………………IV



xi

Abreviaturas

µTBS – Forças de microtração (microtensile bond strength)

4-Meta –Ácido 4-metacriloiloxietil trimelítico (4-methacryloyloxyethyl trimellitic acid)

Bis-EMA – Bisfenol A di-glicil metacrilato etoxilado (Ethoxylated bisphenol A glycol

dimethacrylate)

Bis-GMA- Bisfenol A glicidil metacrilato (Bisphenol A Glycidyl

Methacrylate

ER – Etch-and-rinse

HEMA - 2- Hidroxietil metacrilato

LED - Díodo emissor de luz (light-emitting diode)

MDP - Monómero metacriloxidecil fosfato (10-methacryloyloxydecyl dihydrogen

phosphate monomer)

SE – Self-etch

MEV - Microscópio eletrónico de varrimento

UDMA – Uretano dimetacrilato (Urethane Dimethacrylate)

Símbolos

% - Percentagem

pH – Potencial de hidrogénio

N – Tamanho da população

n – Tamanho da amostra

p – Probabilidade de Significância

α – Nível de significância

β – Poder da amostra

C – Constante da fórmula de Snedecor e Cochran (Clark, 1991) dependente de α e β

s – Desvio-padrão na fórmula de Snedecor e Cochran (Clark, 1991)

d – Diferença a ser detetada na fórmula de Snedecor e Cochran (Clark, 1991)



xii

Unidades

rpm – rotação por minuto - unidade de velocidade angular

cmH2O – centímetros de água - unidade de pressão

mmHg – milímetros de mercúrio – unidade de pressão

μm – micrómetros - unidade de medida

ºC – graus Celsius - unidade de temperatura

nm – nanómetros - unidade de medida

mm – milímetros - unidade de medida

mm2 – milímetros quadrados - unidade de área

MPa – megapascal - unidade de pressão

mW/cm2 – microwatt por centímetro quadrado - unidade de intensidade de radiação

M – mol/dm3 - unidade de concentração molar mL – mililitros - unidade de volume

kV– quilovolts - unidade de tensão elétrica

kN– quilonewtons - unidade de força

h – horas- unidade de tempo

s – segundos – unidade de tempo

min – minutos – unidade de tempo



1


1. Introdução

A introdução do condicionamento da superfície dentária permitiu melhorar a

adesão dos materiais de restauração aos tecidos dentários, revolucionando a prática

clínica diária da medicina dentária tornando possíveis preparações minimamente

invasivas (Buonocore, 1955; Loguercio et al., 2008).

O objetivo do sistema adesivo é promover um contacto íntimo entre as superfícies

a aderir criando uma interface quimicamente estável com resistência mecânica e

durabilidade (Baier, 1992; Marshall et al., 2010). O principal mecanismo de adesão aos

tecidos dentários consiste na substituição de material inorgânico do substrato por

monómeros de resina que ficam retidos, após polimerização, nas microretenções

formadas (Muñoz et al., 2013; Van Landuyt et al., 2007).

Os tecidos dentários que são substrato de adesão- esmalte e dentina - são

constitucionalmente distintos. O primeiro é constituído maioritariamente por matéria

inorgânica (90% hidroxiapatite) alcançando-se neste uma adesão mais eficaz

comparativamente ao segundo, que é formado por menos matéria inorgânica e

significativamente mais água e fibras de colagénio, apresentando uma natureza mais

heterogénea (Perdigão et al., 2013).

Note-se que a composição da dentina varia consoante a proximidade pulpar, a

idade, e a história dentária como traumas ou patologias (Alex, 2015).

A dentina é ainda dotada de túbulos, nos quais circula o fluído dentinário com

uma pressão aproximadamente constante de 77 cmH20 (Brown & Yankowitz, 1964;

Ciucchi et al., 1995), estabelecendo uma relação direta com a polpa dentária e criando

uma superfície constantemente húmida que dificulta o processo de adesão (Pashley,

1996).

Na preparação de uma cavidade, a ação de instrumentos cortantes sobre o dente

cria uma estrutura formada por colagénio desnaturado e hidroxiapatite – smear-layer -

que se depositará sobre o esmalte e a dentina, ocluindo os túbulos dentinários (Ermis et

al., 2008) e diminuindo dessa forma a permeabilidade dentinária em cerca de 86%

(Perdigão, 2002).

Atualmente os sistemas adesivos disponíveis para promover a adesão aos tecidos

dentários classificam-se em Etch-and-rinse (ER) e Self-etch (SE) consoante o seu modo



2


de interação com o substrato (Nakabayashi et al., 1982; Spencer et al., 2010).

Com os adesivos Etch-and-rinse é necessária a aplicação de um gel de ácido

ortofosfórico, com concentração entre 30 e 40%, que remove a smear-layer na sua

totalidade e desmineraliza parcialmente a superfície, aumentando a energia de superfície

no esmalte através da formação de microretenções (Muñoz et al., 2013). Na dentina, este

condicionamento expõem as fibras de colagénio sendo necessária de seguida a

substituição, por resina, da água que se encontra impregnada na rede de colagénio

dentinária (Bouillaguet et al., 2001).

A principal desvantagem da aplicação dos adesivos ER na dentina prende-se com

o risco de colapso dessas fibras de colagénio aquando da secagem da superfície

desmineralizada, bloqueando a infiltração da resina e provocando uma diminuição dos

valores de adesão (Muñoz et al., 2013; Sezinando, 2014). Por outro lado, a permanência

de água em excesso após a lavagem e secagem do ácido acarreta o risco de diluição dos

monómeros da resina afetando negativamente os valores de resistência adesiva (Tay et

al., 2003).

O condicionamento excessivo da superfície também enfraquece a adesão, na

medida em que uma elevada desmineralização dentinária conduzirá a uma incompleta

penetração da resina na camada mais profunda de dentina desmineralizada (Hashimoto et

al., 2002; Nakabayashi, 2003; Paul, 1999).

Se optarmos pelo método convencional (3 passos), a aplicação de um primer e da

resina fluída será realizada em dois momentos distintos, ao passo que pela técnica

simplificada (2 passos) estes são aplicados em simultâneo (Van Meerbeek et al., 2003),

combinando os monómeros hidrofílicos de uma substância com os hidrofóbicos da outra

(Van Meerbeek et al., 1998).

A utilização do primer permite a difusão de monómeros hidrofílicos na dentina

desmineralizada o que causa o deslocamento das moléculas de água presentes permitindo

que a união à resina hidrofóbica seja estabelecida (Nakabayashi et al., 1982). Deste modo,

após polimerização ocorre a formação da camada híbrida - principal responsável da

adesão à dentina - constituída por resina polimerizada, fibras de colagénio, e partículas

minerais residuais (Van Meerbeek et al. , 1993).

Nos sistemas adesivos Self-etch o condicionamento prévio da superfície com

ácido não é necessário devido à presença de monómeros acídicos na sua constituição,

conjugando assim na mesma etapa o condicionamento acídico e a aplicação do primer



3


(Oliveira et al., 2003).

Face ao exposto, estes adesivos permitem que, teoricamente, a desmineralização

ocorra simultaneamente à impregnação das fibras de colagénio minimizando o risco da

incompleta penetração da resina e de colapso da rede de colagénio (Gordan et al., 1998;

Tay et al., 2001; Walker et al., 2002).

Assim, este grupo de adesivos apresenta como vantagens possuir uma técnica com

menos sensível, mais simplificada, rápida e com menor sensibilidade pós-operatória

(Osorio et al., 2003; Perdigão et al., 2013).

A completa infiltração e desmineralização da smear-layer nos Self-etch é

dependente do pH do primer acídico utilizado (De Munck et al., 2005), aumentando a

profundidade de desmineralização com a diminuição do pH (Ermis et al., 2008).

Deste modo, é possível a classificação destes sistemas adesivos segundo o seu

valor de pH: pH≤1 – Fortes; 1<pH<2 – Moderados; pH≈2 – Suaves; e pH>2,5 – Ultra-

suaves (Sezinando, 2014).

Importa ainda salientar que os adesivos SE promovem valores de resistência

adesiva à dentina superiores aos valores de resistência adesiva ao esmalte, possuindo um

potencial limitado de adesão ao esmalte, especialmente os SE Suaves e Ultra-suaves, não

selando eficazmente as margens das restaurações (Rengo et al., 2012); os SE Fortes

apresentam um mecanismo de adesão ao esmalte e uma interface morfologicamente

semelhantes aos ER (Peumans et al., 2005).

Tal como os adesivos ER também os SE podem ser classificados como convencionais,

nos quais o primer acídico constitui o 1º passo e a resina fluída o 2º passo, e os

simplificados com um único passo de aplicação (primer acídico + resina) (Moszner et al.,

2005).

Segundo Ito et al., em qualquer sistema adesivo SE convencional pode ocorrer

diluição dos monómeros, se o adesivo não for devidamente seco após a sua aplicação,

prejudicando dessa forma os valores de adesão (Ito et al., 2010).

Outra limitação dos sistemas simplificados quer sejam ER ou SE é a inexistência

de uma camada hidrófoba tornando a camada híbrida semipermeável à água, tendo

mesmo sido provada uma elevada aptidão para absorção de água com formação de water

trees na interface adesiva (Tay et al., 2002) que diminui a durabilidade clínica da adesão

(de Andrade e Silva et al., 2009; Hashimoto et al., 2000; Hashimoto et al., 2003).

Em 2011 surgiram os adesivos universais ou “multi-purpose”, que segundo os



4


fabricantes são capazes de aderir aos diversos tecidos dentários e materiais restauradores

seguindo quer uma estratégia Etch-and-rinse ou Self-etch com ou sem condicionamento

seletivo de esmalte (Hanabusa et al., 2012; Luque-Martinez et al., 2014; Wagner et al.,

2014). Assim, estes novos adesivos apresentam como principal vantagem a sua

versatilidade permitindo ao clínico a escolha da estratégia adesiva consoante cada caso

clínico específico (Takamizawa et al., 2016).

A maioria destes novos adesivos possui a molécula 10-MDP (10-

Metacriloixidecil dihidrogeno fosfato), primeiramente patenteada pela Kuraray aquando

da produção do Clearfil™ SE Bond (Sezinando, 2014). Esta molécula possui a capacidade

de estabelecer uma união iónica com o cálcio, presente na hidroxiapatite, criando uma

ligação hidroliticamente estável e durável (Perdigão et al., 2014; Yoshida et al., 2012;

Yoshihara et al., 2010).

Os estudos laboratoriais são de extrema importância no estudo de novas técnicas

e materiais previamente à sua utilização clínica, aumentando dessa forma a segurança dos

pacientes e melhorando os resultados clínicos. Contudo, os testes in vivo continuam a ser

indispensáveis para uma correta avaliação pois os testes in vitro não permitem simular

todas as variáveis presentes num organismo (Heintze et al., 2011a).

Quanto mais se aproximarem da realidade clínica mais os estudos in vitro serão

importantes para a análise dos sistemas adesivos (Finger, 1988). A análise microscópica

permite avaliar qualitativamente a morfologia da interface adesiva enquanto que com os

testes de resistência adesiva é possível avaliar a força adesiva produzida por determinado

sistema adesivo. Segundo Heintze, os testes de resistência adesiva para permitirem uma

correta avaliação da força adesiva devem ser realizados pelo menos 24 horas após o

estabelecimento da adesão (Heintze et al., 2011b).

Muitos dos estudos laboratoriais de adesão à dentina são desenvolvidos sem a

utilização de sistemas de simulação de pressão pulpar, promovendo-se a adesão a um

substrato constantemente seco e obtendo-se assim resultados que, segundo muitos

autores, não são representativos da realidade clínica (Ermis et al., 2008; Hashimoto et al.,

2002; Hashimoto et al., 2003; Muñoz et al., 2013; Silva et al., 2016; Watanabe et al.,

1994).

Segundo alguns autores, a presença de pressão pulpar reduz os valores de adesão

de sistemas adesivos segundo a técnica ER à dentina, justificável pela remoção da smear-

layer e abertura dos túbulos dentinários aquando do condicionamento acídico, o que leva



5


a um aumento da humidade da superfície dentinária, levando a um comprometimento da

adesão (Mobarak et al., 2013; Rosales-Leal et al., 2007).

Importa ainda referir que em estudos anteriores, na aplicação do sistema adesivo

à dentina segundo a técnica SE, sujeita a pressão pulpar, os valores de adesão mostraram-

se superiores comparativamente à técnica ER. Esta superioridade adesiva pode dever-se

à presença da água ser vantajosa para a ação do primer acídico (Van Landuyt et al., 2007)

e à não abertura dos túbulos dentinários, por inclusão da smear-layer na camada adesiva,

impedindo a ação hidrolítica do fluido dentinário sobre o adesivo e consequentemente o

seu desgaste (Liu et al., 2011; Rosales-Leal et al., 2007).

Deste modo, com o objetivo de aproximar os resultados deste estudo in vitro da

realidade clínica o efeito da pressão pulpar na aplicação de um sistema adesivo universal

foi testado, em dentes hígidos.



6


2. Objetivos

Com este estudo pretendeu-se determinar o efeito da pressão pulpar nos valores

de resistência adesiva à microtração e na morfologia da interface adesiva de um sistema

adesivo universal, utilizado segundo duas estratégias adesivas (ER e SE).

Para tal, estabeleceram-se os seguintes objetivos específicos:

1. Analisar a influência do modo de aplicação do adesivo, nos valores de resistência

adesiva, sem pressão pulpar.

H0: Não se verificam diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos

com os dois tipos de estratégia adesiva.

H1: Verificam-se diferenças significativas nos valores de resistência adesiva obtidos com

os dois tipos de estratégia adesiva.

2. Analisar a influência da aplicação de pressão pulpar nos valores de resistência

adesiva, quando o adesivo é aplicado em modo Etch-and-rinse.


com e sem aplicação de pressão pulpar.


e sem aplicação de pressão pulpar.

3. Analisar a influência da aplicação de pressão pulpar nos valores de resistência

adesiva, quando o adesivo é aplicado em modo Self-etch.


com e sem aplicação de pressão pulpar.


e sem aplicação de pressão pulpar.



7


4. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo universal

em modo Etch-and-rinse e Self-etch, sem aplicação de pressão pulpar.

5. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo universal

em modo Etch-and-rinse, com e sem a aplicação de pressão pulpar.

6. Comparar a morfologia da interface adesiva criada pelo sistema adesivo em modo

Self-etch, com e sem a aplicação de pressão pulpar.



8


3. Materiais e métodos

3.1. Desenho experimental

Foi utilizada a fórmula de Snedecor & Cochram para a determinação da dimensão

da amostra (n): n= 1+2C(s/d)2, sendo que s representa o desvio padrão, d a diferença a

ser detetada e C (7,85) uma constante dependente dos valores de α (5%) e β (80%) (Clark,

1991). À semelhança dos estudos efetuados dentro da mesma linha de investigação no

BIOMAT da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa (Abreu, 2017;

Ramos, 2016; Rodrigues, 2016) definimos um desvio padrão (s) de 6MPa, e uma

diferença (d) de 6MPa para uma amostra (n) de 10.

Cada dente foi seccionado, obtendo-se um disco de dentina, e posteriormente

distribuído de forma aleatória por um dos 4 grupos experimentais (Figura 1):

• Grupo 1: sistema adesivo com a estratégia Etch-and-rinse, submetido a pressão pulpar;

• Grupo 2: sistema adesivo com a estratégia Etch-and-rinse;

• Grupo 3: sistema adesivo com a estratégia Self-etch, submetido a pressão pulpar.

• Grupo 4: sistema adesivo com a estratégia Self-etch;

Figura 1 - Distribuição espécimes por 4 grupos experimentais, adaptado de Abreu, 2017.



9


3.2. Materiais

No presente estudo foi utilizado um sistema adesivo universal no modo Self-etch

e no modo Etch-and-rinse, um gel de ácido ortofosfórico e uma resina composta

restauradora (Figura 2). As informações sobre estes materiais estão descritas na Tabela 1:

Tabela 1 – Materiais utilizados, respetiva composição e modo de aplicação.

Figura 2 – Materiais utilizado s.

Material Composição Modo de aplicação

Clearfil™

Universal Bond

Kuraray, Japão

Lote: 4F0008

Data de validade:

08/2017

10-Metacriloiloxidecil

dihidrogeno fosfato (10-MDP),

Bisfenol-A-diglicidilmetacrilato

(15-35%), Metacrilato de 2-

hidroxietilo (10-35%),

Dimetacrilato alifático hidrófilo,

Sílica coloidal, Agente ligação à

base de silano, dl-

camforoquinona, Etanol (<20%),

Água

pH = 2.3

Self-etch

1- Aplicar adesivo na superfície de dentina com pincel

friccionando durante 10 segundos;

2- Secar com sopro de ar moderado durante mais de 5

segundos, até que o adesivo não se desloque;

3- Fotopolimerizar 10 segundos.

Etch-and-rinse

1- Aplicar gel de Ácido Fosfórico (10 segundos)

lavando e secando de seguida. Nota: Não refere

estado da dentina antes da aplicação do adesivo;

2- Aplicar o adesivo na superfície de dentina com

pincel friccionando durante 10 segundos;

3- Secar com sopro de ar moderado durante mais de 5

segundos, até que o adesivo não se desloque. Nota:

Não refere estado da superfície após aplicação do

adesivo;

4- Fotopolimerizar 10 segundos.

Vococid®

Voco GmbH,

Alemanha

Lote:1535595

Data de validade:

12/2017

Ácido fosfórico a 35%

pH = 0,8

1- Aplicar na superfície de dentina a condicionar,

durante 15 segundos;

2- Lavar e secar com seringa de ar até ser removida a

água em excesso.

Tetric

EvoCeram®

Bulk Fill

Ivoclar Vivadent,

Liechtenstein

Lote: X07596

Data de validade:

12/2021

Bis-GMA, UDMA, Bis-EMA

(17-18% do peso), vidro de bário,

trifluoreto de itérbio, óxidos

mistos (79-81% do peso),

catalisadores, estabilizadores e

pigmentos. Tamanho das

partículas: 40-3000nm, tamanho

médio: 550nm.

1- Após aplicação do sistema adesivo, colocar uma

camada de 2mm sobre o preparo;

2- Fotopolimerizar 20 segundos (mínimo

500mW/cm2).



10


3.3. Preparação dos espécimes

Para a realização deste trabalho de investigação foi necessário recolher dentes

humanos, sendo essa recolha realizada sem identificação dos dadores e aprovada pela

comissão de ética da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa.

Foram testados 40 molares humanos íntegros, sem lesões de cárie nem

restaurações, armazenados em Cloramina T a 0.5% a uma temperatura de cerca 4 ºC por

um período máximo de 6 meses.

Foi removido o terço oclusal e as raízes dos dentes de modo a obterem-se discos

de dentina com uma espessura mínima de 2mm desde o corno pulpar mais longo até à

superfície oclusal. Para tal, recorreu-se a uma máquina de corte Isomet 1000 Precision

Saw (nº série 666-IPS-03518; Buehler, Lake Bluff, IL, EUA) com um disco de corte

impregnado de diamante (Lapcraft, OH, EUA; 4” x .012” x ½”) a 400 rpm. De seguida,

removeu-se a polpa dentária e procedeu-se ao polimento da superfície oclusal com uma

lixa de grão 600 (Buehler, Lake Bluff, EUA). Posteriormente, foi formada uma smear-

layer padronizada com recurso a uma lixa de grão 320 (Ref.: 30-5218-320; Buhler, Lake

Bluff, IL, EUA), durante 2 minutos.

Nos grupos 1 e 2 a aplicação do sistema adesivo fez-se pela técnica Etch-and-

rinse, realizando-se condicionamento acídico da superfície dentinária com ácido fosfórico

a 35% (Vococid®, Voco, Cuxhaven, Alemanha) antes da aplicação do adesivo. O sistema

adesivo aplicado pela técnica Self-etch foi utilizado nos grupos 3 e 4, sendo aplicado nos

espécimes segundo as instruções do fabricante (Tabela 1) e sem condicionamento acídico

prévio.

Após a aplicação do sistema adesivo a superfície de cada espécime foi

fotopolimerizada (1200 mW/cm2, Bluephase®20i, LED curing ligth, nº de série 506160,

Ivoclar Vivadent, Schaan, Liechtenstein) segundo as instruções do fabricante (Tabela 1).

Posteriormente foram aplicados, em cada espécime, 3 incrementos de 2 mm de

resina composta nanohíbrida (Tetric EvoCeram® Bulk Fill, Ivoclar Vivadent,

Liechtenstein) tendo os dois primeiros sido fotopolimerizados durante 20 segundos e o

último durante 40 segundos.

A restauração com resina composta procedeu-se de igual modo ao anteriormente

descrito.

Os grupos 1 e 3 foram sujeitos a uma simulação de pressão pulpar positiva durante



11


o processo de adesão, recorrendo-se para isso a um dispositivo semelhante ao elaborado

por Sauro e colaboradores (Sauro et al., 2007).

Os espécimes sujeitos a pressão pulpar, antes da aplicação do sistema adesivo,

foram colados em placas de acrílico com ciano-acrilato (Loctite®, Super Cola3, Portugal)

ligando, a partir de uma agulha 18G, a câmara pulpar a um sistema de pressão hidráulica

a 77 cmH2O (Figura 3). A aplicação de pressão pulpar foi realizada durante 10 minutos,

de modo a que a totalidade da câmara pulpar e dos túbulos dentinários fossem totalmente

preenchidos com água destilada. Posteriormente, a aplicação do sistema adesivo foi

realizada com os espécimes ligados a este dispositivo, seguindo as instruções do

fabricante (Tabela 1), pelas técnicas Etch-and-rinse (grupo 1) e Self-etch (grupo 3).

Todos os espécimes foram armazenados em água destilada a 37°C por um período

de 24 horas,sendo de seguida seccionados longitudinalmente, em duas metades, com um

disco de corte impregnado de diamante (Lapcraft, OH, EUA; 4” x .012” x ½”) numa

máquina de corte Isomet 1000 Precision Saw (nº série 666-IPS-03518; Buehler, Lake

Bluff, IL, EUA), a 200 rpm e com refrigeração.

Uma das metades foi preparada para ensaios de resistência adesiva à microtração,

sendo cortada nos sentidos mesio-distal e vestíbulo-lingual formando palitos de dentina-

resina com uma área de 1 mm2 cada.

A outra metade voltou a ser seccionada longitudinalmente e foi preparada para

observação da interface adesiva em Microscopia Eletrónica de Varrimento.

Figura 3 – Dispositivo de simulação de pressão pulpar.



12


3.4. Resistência adesiva à microtração

Cada palito foi colado individualmente num jig de Geraldeli de aço inoxidável

(Figura 4) com cola de cianoacrilato (Permabond® 737 black magic toughened adhesive,

Permabond, UK) submetido posteriormente a forças de tração na máquina de Teste

Universal (4500, Instron, Grove City, PA, EUA), com uma célula de carga de 1kN, a uma

velocidade de 1mm/min até ocorrer a fratura.

Recorrendo-se ao programa Series IX (Series IX, Automated materials test

system, versão 8.34.00, nº série 21744H, Instron Corporation, Grove City, PA, EUA), foi

calculada a força de resistência adesiva à microtração (μTBS) em Mega-Pascais (MPa)

através da razão entre o valor da carga aquando da fratura e a área de adesão.

No microscópio ótico (Nikon, Japão), com uma ampliação de 10X, procedeu-se à

caracterização do tipo de fratura: Adesiva (A) – interface resina-dentina; Coesiva de

Compósito (CC) – Fratura somente em resina composta; Coesiva em Dentina (CD) –

Fratura somente em dentina; Mista (M) – Simultaneamente em resina e dentina.(Luque-

Martinez et al., 2014)

Figura 4 – Jig de Geraldeli com espécime.



13


3.5. Análise estatística

Realizou-se o cálculo da média e desvio-padrão de cada grupo experimental com

recurso ao programa SPSS (Statistic Package for Social Sciences; IBM SPSS statistics,

version 24.0).

Para a avaliação da normalidade da distribuição de valores foram utilizados os

testes de Kolmogorov-Smirnov e de Shapiro-Wilk enquanto para a análise da

homogeneidade da variância se recorreu ao teste de Levene averiguando-se a

possibilidade de utilização de testes paramétricos.

Para deteção de diferenças entre os diferentes grupos recorreu-se aos testes não

paramétricos de Kruskall-Wallis e Mann-Whitney. A correção de Bonferroni foi

executada para 4 comparações obtendo-se um p de 0,0125.

3.6. Microscopia Eletrónica de Varrimento (MEV)

Para a caracterização da morfologia da interface adesiva foi utilizado o protocolo

descrito por Oliveira 2004 (Oliveira, 2004).

Selecionaram-se aleatoriamente 3 espécimes de cada grupo experimental que

foram de seguida fixados, sendo imersos em glutaraldeído 2,5%, durante 24 horas a 4°C,

seguindo-se três banhos sucessivos de cacodilato de sódio 0,1M (pH=7,4) com uma

duração de 20 minutos cada.

Posteriormente, o polimento da superfície da interface adesiva realizou-se com

lixas Silicon-Carbide (Ref. 30-5218; Buehler, Lake Bluff, IL, EUA) por ordem crescente

de grão, durante 30 segundos cada: 120; 400; 500; 1000; 2500. Intercalando cada lixa foi

realizado um banho ultrassónico (Bransonic®Sonic Bath, modelo M2800-E, número de

série BHS021631000B, Branson Ultrasonic Corporation, Danbury, EUA) em álcool a

96% durante 1 minuto.

De seguida poliram-se os espécimes em panos de feltro (Whitefelt; Ref.162002;

Buhler, Lake Bluff, IL, EUA) com suspensões de diamante (Meta Di® Monocrystalline

Diamond Suspension, Buehler, Lake Bluff, EUA) por ordem decrescente de abrasividade

6 μm, 3 μm e 1 μm durante 60 segundos cada. Entre cada polimento lavaram-se os

espécimes com água destilada e colocaram-se num banho de ultrassons com o objetivo



14


de remover a smear-layer remanescente e resíduos da respetiva pasta de polimento.

Submergiu-se cada espécime durante 90 segundos em ácido hidroclorídrico 0,1M

de modo a expor a camada híbrida e posteriormente em hipoclorito de sódio a 10%

durante 60 segundos. Depois de cada imersão lavaram-se os espécimes com água

destilada durante 30 segundos e foram colocados num banho de ultrassons durante 60

segundos.

Desidrataram-se as amostras em concentrações crescentes de etanol: 25% durante

1 minuto; 50% durante 20 minutos; 75% durante 20 minutos; 96% durante 30 minutos;

100% durante 60 minutos. Posteriormente imergiram-se os espécimes em

hexametildisilazano (Ref.: 440191-1L; Sigma Aldrich) durante 10 minutos ficando de

seguida a secar ao ar, à temperatura ambiente, num papel de feltro (Whitefelt;

Ref.162002; Buhler, Lake Bluff, IL, EUA).

Depois deste procedimento com auxílio de fita de carbono de dupla face (NEM

TAPE, Nisshin Em.Co, Ltd., Japão) colaram-se as amostras em discos de alumínio, com

a interface adesiva voltada para cima, e foram metalizadas com 200nm de ouro/ paládio

numa atmosfera de árgon (JEOL Fine Coat Ion Sputter JFC-1100E, nº série SM333132-

670, Tóquio, Japão) para observação em MEV.

A visualização fez-se num MEV - Hitachi S-450 (n.º série 5333884, Tóquio,

Japão) com eletrões secundários, a 20kV. Realizaram-se microfotografias com ampliação

de 2000x em todas as amostras e em diferentes ampliações nas amostras mais

heterogéneas de modo a melhorar a caracterização da interface dentina-adesivo. A

captação das imagens fez-se com o software Esprit 1.8.2.2167 (Bruker, MA, EUA).



15


4. Resultados

4.1. Ensaio de Microtração

Os valores de microtração obtidos nos diferentes grupos (média, desvio padrão

mínimo e máximo) estão apresentados na Tabela 2.

Apesar de se registar normalidade na distribuição dos valores de μTBS (Apêndice-

Tabela A.1) não se verificou existência de homogeneidade da variância (Apêndice A-

Tabela A.2). Assim, recorreu-se a testes não paramétricos de Kruskall-Wallis (Apêndice

A-Tabela A.3) e Mann-Whitney (Apêndice A-Tabelas A.4 – A.7) para comparação dos

valores de μTBS obtidos.

Apenas se verificou uma diferença estatisticamente significativa entre os valores

de μTBS obtidos nos espécimes do grupo 1, Etch-and-rinse com presença de pressão

pulpar, e os espécimes do grupo 2 Etch-and-rinse com ausência de pressão pulpar

registando o grupo 2 valores consideravelmente superiores (p<0,0125).

Os valores de μTBS foram semelhantes para os espécimes em que o sistema

adesivo foi aplicado pela técnica ER e os espécimes em que o sistema adesivo foi aplicado

pela técnica SE independentemente da presença (grupos 1 e 3) ou ausência de pressão

pulpar (grupos 2 e 4).

A presença ou ausência de pressão pulpar não influenciou os valores de μTBS nos

espécimes aderidos com sistema adesivo pelo modo SE (grupos 3 e 4) (p<0,0125).

Tabela 2 – Valores de resistência à microtração-média, desvio padrão, mínimo e máximo (MPa) por

grupo experimental. Letras em superscript iguais indicam semelhança estatística (p<0.0125).

Grupos Experimentais Valores de Microtração

Média Desvio

padrão Mínimo Máximo

1- Clearfil Universal™ Bond ER com

pressão pulpar (n=10) 28.30

a 14.1 15.42 56.71

2- Clearfil Universal™ Bond ER sem

pressão pulpar (n=10) 51.44b 23.7 24.35 95.78

3- Clearfil Universal™ Bond SE com


a 6.9 20.09 42.79

4- Clearfil Universal™ Bond SE sem


a 5.3 24.43 41.94



16


Figura 5 – Diagrama de caixas representativo dos valores de resistência à

microtração (MPa) por grupo experimental.

As percentagens do tipo de falha por grupo são demonstradas na Figura 6. Houve

mais falhas coesivas no compósito para os espécimes do grupo Self-etch sem pressão

pulpar, e mais falhas adesivas nos espécimes do grupo Self-etch sem pressão pulpar.

Figura 6 – Gráfico representativo do tipo de falha por grupo, após microtração,

expresso em percentagem.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Grupo 1Etch-and Rinse com

pressão pulpar

Grupo 2Etch-and Rinse sem

pressão pulpar

Grupo 3Self-etch com

pressão pulpar

Grupo 4Self-etch sem

pressão pulpar

Tipo de Falha por Grupo

Adesiva Coesiva Compósito Coesiva Dentina Mista

24%

2%

27%

15%

3%

26%

12%

3%

22%

28%

17%

2%

17%

51%

22%

36%

Grupo Experimental

Res

istê

nci

a à

mic

rotr

açã

o (

MP

a)



17


4.2. Microscopia Eletrónica de Varrimento

Analisando a morfologia da interface adesiva dos espécimes do Grupo 1, quando

o adesivo foi aplicado em modo Etch-and-rinse e sujeito a pressão pulpar (Figura 7),

verifica-se a presença de inúmeras falhas na interface adesiva com porosidades e

diminuição do tamanho e número dos prolongamentos de resina comparativamente com

os espécimes do grupo 2 (Etch-and-rinse sem pressão pulpar) em que o número e

profundidade dos prolongamentos são consideravelmente maiores (Figura 8).

Nos espécimes dos grupos 3 e 4, Self-etch com e sem pressão pulpar,

respetivamente, é possível a identificação de prolongamentos de resina embora escassos

e de reduzida profundidade, sendo contudo comparativamente superiores em número e

dimensão nos espécimes do grupo 3 do que nos espécimes do grupo 4, no qual apenas se

verifica um prolongamento de resina (Figura 9 e Figura 10). Por outro lado, verifica-se a

presença de algumas falhas na interface adesiva nos espécimes do grupo 3 (SE com

pressão pulpar).

Figura 7 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-

rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagem 1a – ampliação 200x; Imagem 1b – ampliação 1000x;

Imagem1c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, P- Porosidade, Seta branca-

Prolongamento resina.

1d 1e 1f

1a

P

1b

P

1c

P

D D D

D C C

C

A

A

H H



18


Figura 8 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Etch-and-

rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x; Imagem 2b – ampliação 1000x;

Imagem 2c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca-


Figura 9 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch

sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagem 3a – ampliação 200x; Imagem 3b – ampliação 1000x; Imagem

3c - ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, Seta branca- Prolongamento resina, P-

Porosidade, *- Falha acima da camada de adesivo.

D

3c

D

2a

2b

2c

3a

P

3b

P

3c



19


Figura 10 – Imagens de MEV da interface adesiva com aplicação do sistema adesivo em modo Self-etch

sem pressão pulpar (Grupo4). Imagem 4a – ampliação 200x; Imagem 4b – ampliação 1000x; Imagem 4c-

ampliação 2000x. A- Adesivo, C- Compósito, D- Dentina, H- Camada Híbrida, Seta branca-


4d 4e C

C D D

4a

4b

4c



20


5. Discussão

Este estudo teve como objetivo testar o efeito da pressão pulpar na eficácia adesiva

de um sistema adesivo universal (Clearfil™ Universal Bond) comparando esse efeito nas

estratégias Etch-and-rinse e Self-etch.

Em estudos anteriores realizados sob condições de pressão pulpar o valor de

pressão utilizado foi variável entre 15 e 200 cmH2O (Cadenaro et al., 2005; Mobarak et

al., 2013; Rosales-Leal et al., 2007; Sauro et al., 2007), contudo no presente estudo foi

considerado um valor constante de 77cmH2O baseado no estudo in vivo de Brown e

Yankowitz (Brown & Yankowitz, 1964).

Com a utilização do sistema de simulação de pressão pulpar, semelhante ao usado

por Sauro e colaboradores, pretende-se aproximar as condições de adesão da realidade

clínica por se saber que a presença de pressão pulpar é uma variável incontornável na

adesão à dentina de dentes vitais (Sauro et al., 2007). A ação da pressão pulpar causa uma

infiltração lenta de líquido pulpar na superfície da dentina (Perdigão, 2010), que aquando

da aplicação dos sistemas adesivos afeta a interação do adesivo com a dentina criando

porosidades (Prati et al., 1995) e diminuindo os valores de adesão, conforme verificado

na maioria dos estudos realizados (Moll et al., 2000; Özok et al., 2004; Silva et al., 2016;

Tao et al., 1989).

Além disto, no presente estudo foi criada uma smear-layer padronizada

semelhante à criada pela utilização de brocas, com recurso a uma lixa de grão 320, com

o intuito de aproximar mais o estudo à realidade clínica (Oliveira et al., 2003).

De entre os testes de resistência adesiva disponíveis, para o presente estudo foi

escolhido o teste de microtração com os espécimes em formato de palito, por ser uma

técnica que apresenta uma elevada rentabilidade, uma equilibrada distribuição de stress e

por permitir um melhor controlo das diferenças regionais da dentina (Armstrong et al.,

2010; Ghassemieh, 2008; Neves et al., 2008; Pashley et al., 1999; Sano et al., 1994).

Porém, a elevada sensibilidade e morosidade do procedimento constituem-se

como desvantagens, em que, devido a uma elevada manipulação laboratorial dos

espécimes é possível a ocorrência de falhas ou enfraquecimento dos mesmos antes da

realização do teste (Ghassemieh, 2008; Heintze et al., 2011b). Importa assim referir que

não foram incluídas as falhas pré-teste na análise dos resultados deste estudo, tendo no



21


entanto ocorrido um número semelhante de falhas pré-teste nos diferentes grupos

experimentais.

A partir dos resultados de microtração obtidos (Tabela 2) é possível verificar que

não se registaram diferenças estatisticamente significativas na comparação entre as

estratégias adesivas Etch-and-rinse e Self-etch, na presença ou ausência de pressão pulpar

(p<0.0125).

Deste modo, é rejeitada a hipótese positiva do primeiro objetivo específico.

A pressão pulpar positiva levou a diferenças significativas (p<0.0125) nos valores

de resistência adesiva quando aplicado o sistema adesivo pelo modo Etch-and-rinse. O

mesmo não se observou utilizando a estratégia adesiva Self-etch (Tabela 2).

Por remover a smear-layer, o ácido ortofosfórico utilizado na estratégia ER,

permite um aumento da permeabilidade dentinária. Desta forma, leva a uma maior

interferência da água proveniente da pressão pulpar, na adesão.

Segundo a literatura, a presença de pressão pulpar pode causar diversos efeitos na

adesão como diminuir o grau de conversão da resina (Cadenaro et al., 2005), dificultar a

evaporação do solvente (Cardoso et al., 2008), dificultar a interação do adesivo com a

dentina com formação de falhas adesivas (Flury et al., 2017) e diminuir a infiltração do

monómero de resina nos túbulos dentinários (Cardoso et al., 2008).

Assim, é rejeitada a hipótese nula do segundo objetivo específico.

Contrariamente, na estratégia SE a smear-layer é modificada e incluída na camada

híbrida, permanecendo a ocluir os túbulos dentinários (Grégoire et al., 2003; Perdigão et

al., 2013; Yoshida et al., 2012), diminuindo assim o efeito da água sobre a camada

adesiva. No presente estudo, analisando os valores de resistência adesiva (Tabela 2)

verifica-se que os espécimes aderidos segundo a estratégia adesiva SE não foram afetados

pela presença de pressão pulpar positiva, não se rejeitando a terceira hipótese nula.

Apesar de se encontrar referido na literatura uma menor eficácia da adesão

promovida seguindo a estratégia SE quando comparada ao modo ER (Van Meerbeek et

al., 2010), o mesmo não se verificou no presente estudo. A presença da molécula 10-MDP

pode ser uma justificação plausível, devido à ligação iónica que estabelece com a

hidroxiapatite formando uma interface adesiva mais estável (Marchesi et al., 2014;

Perdigão et al., 2015; Tay et al., 2001; Van Landuyt et al., 2007; Van Meerbeek et al.,

2003) que poderá favorecer a estratégia SE neste sistema universal, quando está presente

uma pressão pulpar positiva.



22


Considerando os tipos de falhas produzidas durante o teste de microtração (Figura

6), verifica-se que na maior parte possuem uma distribuição homogénea entre os

diferentes grupos experimentais. Sendo de notar que no grupo SE com pressão pulpar

houve mais falhas adesivas, o que se pode constatar também nas imagens de

ultramorfologia da interface dos espécimes do mesmo grupo, onde se observam defeitos

entre a camada de adesivo e o compósito.

Analisando a morfologia da interface adesiva, observa-se uma maior densidade e

profundidade dos prolongamentos de resina quando o adesivo é aplicado em modo ER,

na ausência de pressão pulpar, comparativamente à estratégia SE (Figura 8 e 10). O

fundamento deste resultado prende-se com a abertura dos túbulos dentinários, por

remoção da smear-layer, e consequentemente maior infiltração da resina (Masanori

Hashimoto et al., 2003).

Quando aplicado o sistema adesivo na presença de pressão pulpar, é identificável

nas imagens de MEV (Figura 7 e 9) uma maior quantidade de poros e defeitos estruturais

na camada adesiva, embora menos evidentes quando utilizada a estratégia adesiva SE

comparativamente ao modo ER.

Importa referir que recorrendo à técnica SE, as falhas adesivas encontram-se

acima da camada de adesivo (Figura 9), sendo a ausência de uma camada hidrófoba

individualizada o motivo mais plausível. Esta hipótese é colocada sabendo que a ausência

desta camada hidrófoba individualizada forma uma camada híbrida com comportamento

semipermeável (Tay et al., 2004) o que, em presença de pressão pulpar justifica uma

maior dificuldade na união da camada adesiva ao compósito (Cadenaro et al., 2005;

Chersoni et al., 2004).

Além disso, é de notar a maior densidade e profundidade dos prolongamentos de

resina nos espécimes aderidos pelo modo SE, na presença de pressão pulpar (Figura 9).

A presença da água é a justificação mais aparente por este sistema adesivo universal ser

um sistema simplificado, apresentando propriedades hidrofílicas e consequentemente é

necessária a presença de água para uma eficiente infiltração da resina.

Os resultados obtidos neste estudo morfológico estão de acordo com os resultados

de microtração, verificando-se mais falhas na interface adesiva dos espécimes aderidos

com estratégia ER submetidos a pressão pulpar.

No passado, foram desenvolvidos outros estudos de adesão à dentina sob pressão

pulpar no BIOMAT da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade de Lisboa, nos



23


quais foram testados outros 3 sistemas adesivos universais: Scotchbond Universal®,

Futurabond M+ e All-Bond Universal® (Abreu, 2017; Ramos, 2016; Rodrigues, 2016).

O sistema adesivo universal Futurabond M+, obteve valores de resistência adesiva

mais baixos quando aplicado na presença de pressão pulpar seguindo ambas as estratégias

adesivas.

O Scotchbond Universal® registou igualmente uma diminuição dos valores de

microtração quando aplicado com presença de pressão pulpar, contudo esta apenas

ocorreu quando utilizado segundo a estratégia adesiva Self-etch.

O adesivo All-Bond Universal® apresentou valores uniformes de microtração na

presença e ausência de pressão pulpar positiva em ambas as estratégias adesivas.

Em todos os estudos realizados, a presença de pressão pulpar originou imagens da

ultramorfologia da interface adesiva com mais defeitos, especialmente quando aplicados

segundo a estratégia Etch-and-rinse (Abreu, 2017; Ramos, 2016; Rodrigues, 2016).

Comparando ainda as análises morfológicas das interfaces adesivas, importa

referir a observação da camada híbrida nos espécimes aplicados pela estratégia Self-Etch

na ausência de pressão pulpar no presente estudo, contrariamente aos restantes. Esta

diferença pode ser justificável pelo facto de o adesivo Clearfil™ Universal Bond possuir

um pH mais ácido comparativamente aos restantes estudados, alcançando uma maior

desmineralização da smear-layer (Chen et al., 2015; Osorio et al., 2003; Sezinando,

2014).

Em comparação o sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond segundo a estratégia

adesiva SE, na presença de pressão pulpar, obteve melhores resultados face aos sistemas

adesivos Futurabond+ e Scotchbond Universal®. No entanto aos sistemas SE são há

muito manipulados pela empresa Kuraray que desenvolveu a molécula 10-MDP.

No estudo do sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond mostra-se importante

avaliar o seu comportamento a longo prazo e se ocorre diminuição da sua resistência

adesiva, associada a fenómenos de degradação.

Além disto, é ainda relevante avaliar no futuro se a aplicação deste sistema

adesivo com a aplicação de uma camada de resina hidrófoba individualizada contribui

para melhorar os valores de adesão às 24 horas e após envelhecimento.



24


6. Conclusão

Considerando as limitações deste estudo in vitro é possível concluir que:

A aplicação de pressão pulpar positiva influenciou negativa e significativamente

os valores de resistência adesiva do sistema adesivo Clearfil™ Universal Bond

pela estratégia Etch-and-rinse;

Na análise da morfologia da interface adesiva detetam-se diferenças entre as

estratégias adesivas, verificando-se maior quantidade de defeitos estruturais na

presença de pressão pulpar;

Mostra-se importante o estudo do comportamento do adesivo Clearfil™ Universal

Bond segundo as diferentes estratégias adesivas com pressão pulpar, a longo-

termo, avaliando o efeito do envelhecimento sobre a resistência adesiva e

morfologia da interface adesiva.



25


7. Referências bibliográficas

Abreu, D. (2017). Estudo in vitro da adesão à dentina promovida por um sistema

universal – All-Bond Universal – com e sem pressão pulpar. Universidade de

Lisboa.

Alex, G. (2015). Universal Adhesives: The Next Evolution in Adhesive Dentistry?

Compendium of Continuing Education in Dentistry, (January), 15–26.

Armstrong, S., Geraldeli, S., Maia, R., Raposo, L. H. A., Soares, C. J., & Yamagawa, J.

(2010). Adhesion to tooth structure: A critical review of “micro” bond strength test

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I


Apêndice A – Tabelas

Tabela A. 1 – Testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk para avaliação da

normalidade da distribuição de valores.

Tabela A. 2 - Teste de Levene - avaliação de homogeneidade da variância.



II


Tabela A. 3 – Teste Kruskal-Wallis para comparação dos valores de

microtração entre os grupos experimentais.

Tabela A. 4 – Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de

microtração quando o adesivo é utilizado no modo Etch-and-rinse.



III


Tabela A.5 – Teste Mann-Whitney para comparação dos valores de microtração quando

o adesivo é aplicado com pressão pulpar.


o adesivo é aplicado em modo Self-etch.



IV



o adesivo é aplicado sem pressão pulpar.



V


Apêndice B – Figuras


em modo Etch-and-rinse sujeito a pressão pulpar (Grupo1) Imagens 1a– ampliação

200x; Imagem 1b– ampliação 1000x; 1c - ampliação 2000x.


em modo Etch-and-rinse sem pressão pulpar (Grupo2) Imagens 2a – ampliação 200x;

Imagem 2b – ampliação 1000x; 2c- ampliação 2000x.

2a 2b 2c

1a 1b 1c



VI



em modo Self-etch sujeito a pressão pulpar (Grupo3) Imagens 3a– ampliação 200x;

Imagem 3b – ampliação 1000x; 3c- ampliação 2000x.


em modo Self-etch sem pressão pulpar (Grupo4). Imagens 4a– ampliação 200x;

Imagens 4b– ampliação 1000x; Imagens 4c- ampliação 2000x.

4a 4b 4c

3a 3b 3c

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Universidade de Lisboa Faculdade de Medicina Dentáriarepositorio.ul.pt/bitstream/10451/35644/1/ulfmd08707_tm...estatística dos valores de resistência adesiva foi realizada com recurso