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Universidade de Lisboa Instituto Politécnico de Lisboa
Faculdade de Medicina Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Tratamento cirúrgico da obesidade
Avaliação do estado nutricional e alteração de micronutrientes
Doralene Adelaide Silva Alves Da Cruz
Orientadores: Profª. Doutora Zélia da Conceição da Costa Coelho Santos
Profº. Doutor Lino Jorge de Jesus Mendes
Relatório de Estágio especialmente para obtenção do grau de Mestre
em Nutrição Clínica
Lisboa, 2016
ii
“ A impressão desta dissertação foi aprovada pelo Conselho Científico da
Faculdade de Medicina de Lisboa em reunião de 20 de Setembro de 2016”
iii
Universidade de Lisboa Instituto Politécnico de Lisboa
Faculdade de Medicina Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Tratamento cirúrgico da obesidade
Avaliação do estado nutricional e alteração de micronutrientes
Doralene Adelaide Silva Alves Da Cruz
Orientadores: Profª. Doutora Zélia da Conceição da Costa Coelho Santos
Profº. Doutor Lino Jorge de Jesus Mendes
Relatório de Estágio especialmente para obtenção do grau de Mestre
em Nutrição Clínica
Lisboa, 2016
iv
Agradecimentos
À minha orientadora e ao meu co-orientador, pela orientação, dedicação, apoio, partilha de
sabedoria durante todo o meu estágio.
Ao Hospital Egas Moniz (HEM) por me ter integrado e a todos os profissionais e pacientes
pela possibilidade de aplicar, exercitar e desenvolver os meus conhecimentos.
Aos meus pais, ao restante da minha família e meus amigos pelo companheirismo e apoio a
vários níveis ao longo desses dois anos de mestrado.
A todos que de uma forma directa ou indirectamente fizeram parte deste projecto e ajudaram-
me ao longo da minha vida académica.
v
Índice
Agradecimentos ....................................................................................................................................... iv
Índice de gráficos .................................................................................................................................... vi
Índice de tabelas ..................................................................................................................................... vii
Índice de figuras .................................................................................................................................... viii
Lista de abreviaturas ................................................................................................................................ ix
Parte A ..................................................................................................................................................... 1
Resumo .................................................................................................................................................... 1
Abstract ................................................................................................................................................... 2
Nota prévia .............................................................................................................................................. 3
2. Introdução ........................................................................................................................................ 4
3. Objectivos de estágios ................................................................................................................... 10
3.1. Objectivos gerais ................................................................................................................... 10
3.2. Objectivos específicos ........................................................................................................... 10
4. Caracterização do estágio .............................................................................................................. 11
3.1. Local, duração e orientação ........................................................................................................ 11
5. Atividades realizadas ..................................................................................................................... 12
5.1. Internamento .......................................................................................................................... 12
5.2. Consulta externa de Nutrição - TCO ..................................................................................... 16
5.3. Consultas de grupo de TCO .................................................................................................. 20
6. Competências adquiridas ............................................................................................................... 21
7. Análise Critica e conclusão ........................................................................................................... 22
8. Referências bibliográficas ............................................................................................................. 24
Parte B ................................................................................................................................................... 27
Resumo .................................................................................................................................................. 27
Abstract ................................................................................................................................................. 29
1. Introdução ...................................................................................................................................... 31
2. Objectivos ...................................................................................................................................... 33
2. Metodologia................................................................................................................................... 34
1. Resultados ..................................................................................................................................... 38
2. Discussão dos resultados ............................................................................................................... 43
3. Conclusão ...................................................................................................................................... 46
4. Referências Bibliográficas ............................................................................................................ 47
vi
Índice de gráficos
Gráfico 1 – Distribuição dos doentes segundo o sexo ............................................................. 13
Gráfico 2 – Distribuição dos doentes segundo os diferentes serviços ..................................... 13
Gráfico 3 – Distribuição dos doentes segundo a identificação de risco ................................... 14
Gráfico 4 – Distribuição dos doentes segundo os principais motivos de internamento ........... 15
Gráfico 5 – Distribuição dos utentes segundo o tipo de consulta ............................................ 17
Gráfico 6 – Distribuição do utente segundo o sexo ................................................................. 17
Gráfico 7 – Distribuição dos utentes quanto à prática de atividade física ............................... 18
Gráfico 8 – Distribuição dos utentes quanto os tipos de padrões alimentares ......................... 19
Gráfico 9 – Distribuição dos utentes quanto a realização e o tipo de cirurgia ......................... 19
Gráfico 10 – Comportamento do IMC ao longo do tempo e de acordo com os métodos
cirúrgicos .................................................................................................................................. 39
vii
Índice de tabelas
Tabela 1 – Caracterização dos doentes quanto à idade ............................................................ 14
Tabela 2 – Caracterização dos doentes quanto ao IMC ........................................................... 14
Tabela 3 – Distribuição dos doentes em risco nutricional segundo os serviços de internamento
.................................................................................................................................................. 15
Tabela 4 – Distribuição dos doentes segundo a atividade realizada ........................................ 16
Tabela 5 – Caracterização dos utentes quanto à idade ............................................................. 18
Tabela 6 – Caracterização dos utentes quanto ao IMC ............................................................ 18
Tabela 7 – Classificação dos utentes quanto o Perímetro de cintura ....................................... 18
Tabela 8 – Avaliação antropométrica no pré-operatório, 1 ano, 2 anos e 3 anos pós-operatório
.................................................................................................................................................. 38
Tabela 9 – Média da percentagem de excesso de peso perdido segundo os métodos em
avaliação ................................................................................................................................... 39
Tabela 10 – Média dos valores do consumo de energia, macro e micronutrientes no pré-
operatório e três anos pós-operatório ....................................................................................... 41
Tabela 11 – Valores do consumo da suplementação de acordo com os métodos cirúrgicos ... 42
viii
Índice de figuras
Ilustração 1 – Fluxograma da metodologia do estudo .............................................................. 37
ix
Lista de abreviaturas
BGA – Banda Gástrica Ajustável
CHLO – Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
DHC – Doença Hepática Crónica
SND – Serviço de nutrição e dietética
DRI – Referência para Ingestão Dietética
HBV – Vírus Hepatite B
HC – Hidratos de Carbono
HCV – Vírus Hepatite C
HEM – Hospital Egas Moniz
HPV – Vírus do Papiloma Humano
NRS 2002 – Nutritirional Risk Screening 2002
OMS – Organização Mundial de Saúde
RYGB – Roux-en-Y Gastric Bypass
SG – Sleeve Gástrico
SGA – Subjective Global Assessment
SND – Serviço de Nutrição e Dietética
SPSS –- Statistical Package for the Social Sciences
TCO – Tratamento Cirúrgico de Obesidade
HTA – Hemorragia do tracto gastrointestinal
1
Parte A
Resumo
A desnutrição associada à doença crónica é ao mesmo tempo causa e efeito da própria doença.
Se por um lado a doença pode ser causa de desnutrição, por outro lado a desnutrição pode ser
responsável pelo aparecimento e agravamento da doença. A identificação do risco nutricional,
avaliar o grau de desnutrição, e determinar o suporte nutricional são aspectos fundamentais no
TCO, nas fases pré e pós operatórias. Existem diferentes instrumentos que têm sido
desenvolvidos no âmbito do tratamento cirúrgico da obesidade e são, aplicados diariamente
nos hospitais pelos profissionais de nutrição em âmbito de consulta de nutrição e dietética e
internamento, nas diferentes fases do tratamento.
No presente trabalho em âmbito de internamento foram observados 111 doentes de diferentes
serviços, no qual foi aplicado 75 NRS e 19 SGA para a identificação de risco nutricional, e
29% desses doentes encontravam em risco de nutrição. Foram realizados 99 monitorizações
54 ensinos e 103 personalizações. Em consultas externas de TCO foram realizadas 61
consultas, 20% primeiras consultas e 80% consultas de seguimento. Durante as consultas foi
realizado identificação de risco nutricional e avaliação do estado nutricional. Perante a
anamnese e padrão alimentar, era indicado um possível método cirúrgico à equipa
multidisciplinar de TCO e elaborado um plano alimentar de acordo com o seu perfil
nutricional.
Conclusão: Com a prestação de cuidados nutricionais e intervenção do nutricionista, tenta-se
evitar ou reverter a desnutrição, evitar ou melhorar a deterioração da função física e mental do
doente, reduzir o número ou a gravidade das complicações da doença e/ou do seu tratamento,
reduzir o tempo de convalescença, melhorar a evolução clínica do doente e encurtar o tempo
de internamento e com isso reduzir o consumo de recursos e os custos, tanto em regime de
internamento como ambulatório, actuando desde a prevenção, convalescença e recuperação.
2
Abstract
The malnutrition associated to the chronic disease is at the same time cause and consequence
of the disease. The disease is the cause for malnutrition, and the malnutrition is responsible
for the disease’s appearance and aggravation. The identification of the nutritional risk,
evaluation of the malnutrition degree, and identification of nutritional support are
fundamental aspects to obesity surgical treatment, during pre and post-surgery. There have
been developed several instruments to aid obesity surgical treatment, which are applied daily
in hospitals by nutrition professionals during nutrition and dietetics appointments, in the
different phases of treatment.
During hospitalization 111 patients from different services were observed, in which 75 NRS
AND 19 SGA were applied to identify nutritional risk, and 29% of these patients presented
nutritional risk. There were performed 99 monitoring, 54 teachings, and 103 personalization.
During external appointments for obesity surgical treatment 61 appointments occurred, 20%
appointments at first and 80% appointments next. During appointments identification of
nutritional risk and evaluation of the nutritional state were performed. According to
anamnesis and eating habits, a surgical method and an eating plan according to the patients
profile was indicated.
Conclusion: With nutrition and the intervention of a nutritionist, there is an attempt at
avoiding or reverting malnutrition, avoid or improve the deterioration of the physical or
mental condition of the patient, reduce the number of or seriousness of the disease’s or
treatment’s complications, reduce the convalescence period, improve the patient’s clinical
evolution and shorten the hospitalization period and therefor reducing the cost and resource
consumption.
3
Nota prévia
Este trabalho consiste no relatório de estágio do Mestrado em Nutrição Clinica, realizado no
Serviço de Nutrição e Dietética do Centro Hospital Lisboa Ocidental - Hospital Egas Moniz
(CHLO-HEM), promovido pela Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e pela
Escola Superior de Tecnologia de Saúde de Lisboa.
O mestrado com parte teórica e prática constitui uma aquisição de conhecimentos na área de
Nutrição Clínica, prevendo uma maior especialização na intervenção junto a pacientes no
contexto clínico.
Durante o estágio tive a oportunidade de aplicar os conhecimentos adquiridos durante o
mestrado e de aprender com a experiência dos profissionais que acompanharam-me e que
fazem parte desta instituição.
Com este relatório pretendo caracterizar a instituição que me acolheu e fazer uma descrição
das atividades desenvolvidas ao longo do estágio curricular, em que foi possível associar a
sabedoria teórica a sabedoria prática.
O meu estágio curricular teve como principal área de actuação a Nutrição Clínica, em que tive
oportunidade de participar em atividades, como por exemplo, nos serviços de internamento,
nas especialidades de gastroenterologia, cirurgia, medicina, entre as neurociências e consultas
externas de Tratamento Cirúrgico de Obesidade (TCO), desenvolvidas pela equipa de nutrição
em meio hospitalar.
4
2. Introdução
Em ambiente hospitalar é muito frequente encontrar doentes com o estado nutricional
comprometido e este, pode ter influência nas taxas de morbidade e mortalidade(1)
.
A desnutrição associada à doença está diretamente relacionada com graves consequências
físicas e psicossociais para o doente, aumentando significativamente, não só a morbilidade e a
mortalidade(2)
, como também o tempo de internamento do doente e os custos com os cuidados
de saúde hospitalares(3)
. A desnutrição associada à doença é ao mesmo tempo causa e efeito
de doença. Se por um lado a doença pode ser causa de desnutrição, por outro lado a
desnutrição pode ser responsável pelo aparecimento e agravamento da doença(2)
.
No internamento, durante o meu estágio, tive a oportunidade de aplicar os meus
conhecimentos sobre nutrição e relacionar com diferentes patologias, tais como:
Doença Hepática Crónica – A Doença Hepática Crónica (DHC) é uma das maiores causas
de morbilidade e mortalidade global. A sua prevalência difere de continente para continente,
atingindo aproximadamente 300 milhões de pessoas em China, 29 milhões em União
Europeia e mais de 8 milhões em Austrália(4)
. Esta patologia tem diferentes e múltiplas
causas, nomeadamente, infecciosa, tóxica, metabólica e hereditárias, tornando difícil a sua
prevenção e controlo. As principais etiologias da DHC incluem doença hepática alcoólica,
infecções com HBV e HCV, esteatohepatite não alcoólico, hemocromatose, doença Wilson(5)
,
deficiência de alfa 1 anti tripsina, carcinoma hepatocelular, cirrose(6)
, hepatite crónica auto-
imune(5)
. Independentemente da etiologia, a maior parte da morbilidade e mortalidade por
DHC ocorre em indivíduos com cirrose, que estão em risco de desenvolver complicações, tais
como, ascite, encefalopatia hepática, varizes hemorrágicas e cancro hepático. Estes indivíduos
devem seguir algumas restrições alimentares, medicamentos, teste de laboratório visitas
clinicas. Além disso, os doentes com cirrose descompensada sofrem de complicações
debilitantes com impacto na qualidade de vida individual e nas atividades de vida diárias(4)
.
Estudos verificaram que pessoas diagnosticadas com DHC têm uma má compreensão das
causas, susceptibilidades, prevenção e atitudes relacionadas com a doença. Também têm uma
falta de conhecimento adequado sobre os factores de risco, sintomas e outras informações
importantes, necessárias para auto gerir a doença(4,5)
.
5
Pancreatite – é uma alteração inflamatória prevalente do pâncreas associada a uma elevada
taxa de morbilidade e mortalidade e com um peso socioeconómico mundial significativo. A
pancreatite pode ser aguda e crónica(7)
. A pancreatite aguda é uma das doenças
gastrointestinais mais comum que necessidade de uma hospitalização aguda mundialmente(8)
.
A sua incidência vem aumentando mundialmente, com incidência anual de 13-45 casos por
100.000 pessoas(9)
. A sua taxa de mortalidade é de 30% em casos graves(8)
. As principais
causas da pancreatite aguda são os cálculos biliares e consumo excessivo de álcool. É
importante distinguir as causas para haver uma adequada intervenção(9)
. Os cálculos biliares
são a principal causa de pancreatite aguda, juntamente com factores associados a doenças
biliares e coledocolitíase, tais como, obesidade e hipertrigliceridemia(7)
. A pancreatite aguda
manifesta-se através de dores abdominais, náuseas e vómitos biliosos, tendo como principais
complicações, as complicações locais e sistémicas, ascite e necrose pancreática(9)
. A
pancreatite crónica baseia-se em danos nas células acinar pancreáticas, que começam a
libertar enzimas pancreáticos sintetizados no interstício, desencadeando assim a inflamação.
Leva à substituição progressiva do parênquima pancreático por tecido fibroso. É menos
prevalente que a pancreatite aguda, com uma taxa de prevalência anual de 5-12 casos por
100.000 pessoas. Está associada principalmente a toxicidade provocada com o consumo
excessivo do álcool, espectro endócrino crónico e insuficiência pancreática crónica,
manifestando-se em desnutrição, diabetes mellitus, deficiências, custos médicos e perda da
qualidade de vida(7)
.
Doença diverticular – é uma lesão benigna do tracto gastrointestinal bastante comum(10)
, que
tem aumentado na sociedade Ocidental. Afecta 5-25% dos indivíduos com 50 anos e 60% nos
com 80 anos. A doença diverticular, na maioria das vezes é assintomática, com uma baixa
incidência de complicações durante a vida dos doentes. É uma das maiores causas de
admissão hospitalar (11)
. A complicação mais frequente da doença diverticular é a diverticulite
aguda(12)
, com uma ocorrência de 1- 4,3% nos pacientes com doença diverticular(11)
. A
diverticulite aguda é classificada em diverticulite aguda com complicações e diverticulite
aguda sem complicações. A maioria dos episódios de diverticulite aguda é a sem
complicações, diagnosticada através da inflamação da parede do intestino, divertículos e/ou
encalhe do tecido mole da gordura pericólica(11)
, enquanto, a com complicações está associada
com abcesso, fístula, obstrução e perfuração intestinal, estenose e hemorragia diverticular(12)
.
O tratamento da diverticulite aguda sem complicações passa por hospitalização, repouso
6
intestinal, fluido intravenosos, substituição de electrólitos e antibioterapia(11)
. A diverticulite
aguda com complicações pode requerer intervenção cirúrgica(12)
.
Doença de Chron – É uma das principais doenças crónica do tracto gastrointestinal, de
etiologia desconhecida, caracterizada por inflamação granulomatosa não caseosa do tracto
gastrointestinal(13)
, com um aumento de incidência e prevalência nos países em
desenvolvimento(14)
, 0,007 – 0,27%(15)
. A doença de Chron pode afectar todo o tracto
intestinal, da boca até o ânus, com sintomas tais como, dor abdominal, febre, vómito, diarreia,
sangramento rectal, anorexia e letargia(14,15)
. Manifestações extra intestinais, sendo a mais
comum as cutâneas, podem ocorrer em 6 – 40% dos doentes. Algumas dessas manifestações
estão relacionadas com a atividade da doença de Chron, enquanto outras são
independentes(13)
. Devido a estas manifestações, a doença de Chron tem um impacto
significativo na qualidade de vida e na carga pessoal dos doentes, através do mau estar
psicossocial, com consequências de grande impacto nos relacionamentos, na vida sexual, na
redução da capacidade de trabalho, a curto e longo prazo, interrupção do trabalho, restrições
do tempo de lazer, além disso representa um enorme fardo sobre os recursos de cuidados de
saúde e na economia dos doentes(14,15)
.
Colecistite – é uma inflamação da vesicula biliar, podendo desenvolver-se de forma aguda,
associada a litíase biliar, ou sem litíase biliar, que é menos frequente. Normalmente, mais de
80%, os doentes com litíase biliar não tem sintomas, ou seja são assintomáticos. A colecistite
aguda ocorre predominantemente como uma complicação da litíase biliar e desenvolve-se,
normalmente, em doentes com litíase biliar sintomático, correspondendo a 1 - 3% dos doentes
com litíase biliar. É caracterizada por dor no quadrante superior direito, febre e leucocitose
associada a inflamação da vesícula biliar. Vários estudos têm demonstrado que a litíase biliar
é um problema de saúde importante nos países desenvolvidos e é uma das principais causas
de hospitalização relacionadas com doenças gastrointestinais. O tratamento da colecistite
aguda é essencialmente a cirurgia(16)
. A colecistectomia laparoscópica é considerada a cirurgia
standart para a litíase biliar sintomático(17)
. Contudo o grau de inflamação e as condições do
paciente com as suas co morbilidades contribuem para indicar a melhor opção terapêutica
para cada doente. Alguns estudos mostram que o tratamento precoce reduz o tempo total de
internamento e diminui as complicações ou taxa de conversão(18)
.
Neoplasia – neoplasia é o desenvolvimento rápido de células anormais que crescem para
além dos seus limites habituais e que podem invadir partes adjacentes do corpo e se
7
disseminam para outros órgãos. Este processo é chamado de metástase, sendo esta a principal
causa de morte por neoplasia. A neoplasia é o maior problema de saúde pública, pode ter
consequências graves para a saúde e é uma das principais causas de morte. Os tipos de
neoplasia mais comum nos homens são: pulmão, próstata, colo-rectal, estômago e fígado,
enquanto na mulher os mais comuns são: mama, colo-rectal, pulmão, colo uterino e estômago.
A neoplasia tem como principais factores de risco, uso de tabaco, uso de álcool, dieta não
saudável, inatividade física sendo o tabaco o mais importante, causando cerca de 20% das
mortes por neoplasia global e 70% de neoplasia do pulmão e algumas infecções virais
crónicas, como o HBV/HCV e HPV são causadores de 20% das mortes por neoplasia em
países de desenvolvimento baixo e médio. As principais regiões afectadas por este problema
de saúde são a África, Ásia, América Central e do Sul. Estas regiões são responsáveis por
mais de 70% das mortes por neoplasia no mundo. Mais de 30% das neoplasias podem ser
evitados, se forem alterados ou evitados os principais factores de risco. A taxa de mortalidade
por neoplasias pode ser reduzida, se forem diagnosticadas e tratadas precocemente(19)
.
Diabetes mellitus tipo 2 – diabetes mellitus é uma doença metabólica, caracterizada por uma
hiperglicemia, que resulta da deficiência na secreção de insulina, na sua acção ou em
ambas(20)
. Diabetes Mellitus tipo 2, conhecida por diabetes insulino-resistente não
dependente, é responsável por 90 – 95% de todas as diabetes. Este tipo de diabetes é comum
em indivíduos com resistência a insulina e normalmente tem deficiência relativa de insulina.
Estes indivíduos, inicialmente e muitas vezes ao longo da vida, não precisam de tratamentos
com insulina para sobreviverem(21)
. Tem-se verificado, em todas as regiões do mundo, um
aumento da prevalência da diabetes mellitus tipo 2, devido a diversas causas (22)
. Embora as
etiologias específicas são desconhecidas, a destruição das células β auto-imunes não ocorre e
os pacientes não têm qualquer das outras causas conhecidas da diabetes. A maioria dos
doentes tem excesso de peso ou são obesos. Os que não têm excesso de peso ou obesidade,
pelo critério da Organização Mundial de Saúde (OMS), podem ter maior percentagem de
gordura corporal distribuída na região abdominal. O excesso de peso, por si só, causa um
certo grau de resistência a insulina(21)
. O risco de desenvolver este tipo de diabetes aumenta
com a idade, obesidade e inatividade física(20,21)
. A diabetes tipo 2 tem complicações
classificadas como microvasculares e macrovasculares, que resultam em retinopatia,
nefropatia, neuropatia, doença cardíaca coronária, doença vascular cerebral, doenças
vasculares periféricas. Também é conhecido por afectar, directa ou indirectamente, outros
8
sistemas, incluindo o músculo-esquelético, hepático e digestivos, bem como o funcionamento
cognitivo e de saúde mental e está cada vez mais associada a diversos tipos de cancro(22)
.
Obesidade – A obesidade (IMC ≥ 30 Kg/m2) é definida pela OMS como uma acumulação de
gordura excessiva que apresenta um risco para a saúde(23)
. A prevalência do excesso de peso e
obesidade em adultos tem aumentado mundialmente. Em 2014, 39% da população mundial
tinha excesso de peso (39,6 nas mulheres e 38,5 nos homens) e 12,9% eram obesos (15,2%
nas mulheres e 10,7% nos homens)(24)
. A obesidade tem como principais factores de risco,
factores genéticos, alimentação desequilibrada, inatividade física, ambientais e
socioeconómicos(25,26)
. A obesidade está ainda relacionada com menor número de refeição por
dia, comer fora de hora e com elevada frequência, consumo de fast food, que está associada a
maior ingestão energética, gorduras saturadas, consumo de bebidas açucaradas e baixa
ingestão de frutas, vegetais e leite(27)
. A obesidade, especialmente a mórbida (IMC ≥ 40) é
conhecida como um forte factor de risco para várias doenças, como doenças crónicas não
transmissíveis, insuficiência respiratória, alguns tipos de neoplasia, e morte prematura(28)
.
Atualmente, para o tratamento e controle da obesidade estão disponíveis diversos tratamentos:
dietas (low calorie diet e very low calorie), programas de atividade física, medicamentos e
psicoterapia(28)
. No entanto, a cirurgia bariátrica é o melhor tratamento para atingir e manter
uma perda de peso sustentável a longo prazo para indivíduos com obesidade classe II (IMC
≥35 kg/m2), classe III (IMC ≥40 kg/ m
2) e para indivíduos cujo tratamento clássico de perda
de peso não foi eficaz. Também foi considerada o melhor tratamento para obesidade classe II
e III quando ocorre comorbilidades(29)
.
Os procedimentos cirúrgicos podem ser divididos em: cirurgia restritiva que inclui o sleeve
gástrico e a banda gástrica ajustável por laparoscopia, em que se reduz a ingestão oral
limitando o volume gástrico, produzindo a saciedade precoce e deixando o canal alimentar
intacto, minimizando assim os riscos de complicações metabólicas; cirurgia restritiva - mal
absortiva que inclui o bypass gástrico Roux-en-Y (considerado o gold standart), que envolve
mecanismos restritivos criando um pequeno reservatório gástrico que promove a saciedade
precoce levando a uma diminuição da ingestão e envolve mecanismos de má absorção; e
cirurgia mal absortiva que inclui a derivação biliopancreatico com ou sem duodenal switch
que reduz o tamanho do estômago e cria condições fisiológicas de má absorção(29, 30)
.
9
Contudo, padrões alimentares como a compulsão alimentar, sweet eating, nigth eating,
nibbling, grazing, eating syndrome e perda de controlo alimentar, podem influenciar os
resultados da cirurgia bariátrica, aumentando o peso ou ter menor perda de peso(31)
.
Embora a obesidade mórbida seja uma doença de excesso de macronutrientes, muitos doentes
com obesidade têm défice de micronutrientes, ou seja trata-se de malnutrição(32)
. Muitos
desses défices de micronutrientes já existem antes do TCO, mas também estão associados aos
procedimentos que parecem ser mais eficazes na perda de peso, como o sleeve gástrico e o
bypass gástrico. Os principais micronutrientes em défice pós-cirurgia são o ferro, a vitamina
B12, ácido fólico, vitamina D e o cálcio(33)
. É essencial que o cirurgião trabalhe em equipa
multidisciplinar, que inclua diversas especialidades como: nutrição, psicologia,
endocrinologia, entre outras, para que juntos possam tentar evitar o reganho de peso e
aparecimento de défices nutricionais(34)
.
A implementação de um adequado suporte nutricional, deve ser considerado o método mais
adequado para prevenir défices nutricionais. No entanto, em doentes submetidos a cirurgia
bariátrica existe alguns factores (restrição de capacidade gástrica, intolerância a alimentos e
exclusão do estômago e intestino do trânsito alimentar) justificam a suplementação. Todos os
doentes submetidos ao bypass gástrico devem ser suplementados com polivitamínicos/
minerais que sejam o mais complexo possível, incluindo vitaminas lipossolúveis e
minerais(35,36)
.
10
3. Objectivos de estágios
3.1. Objectivos gerais
Os objectivos gerais estabelecidos para o presente estágio foram os seguintes:
Consolidar e aprofundar os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do mestrado
em nutrição clínica;
Contactar com a realidade profissional e integração na vida profissional;
Adquirir prática nutricional no seguimento de doentes internados;
Integrar e compreender a importância de uma equipa pluridisciplinar;
Adquirir sentido de responsabilidade, ganhar autonomia e segurança na prática
profissional;
Num contexto da nutrição clínica foram definidos objectivos identificados no item 3.2.
3.2. Objectivos específicos
Os objectivos específicos estabelecidos para o presente estágio foram definidos tendo como
tópicos:
Desenvolver capacidades de identificação de risco nutricional e de avaliação de estado
nutricional;
Desenvolver capacidades de administração de suportes nutricionais per os e artificiais
em doentes internados;
Assistir e realizar consultas de nutrição em doentes no ambulatório;
Caracterizar o estado nutricional dos doentes com a obesidade mórbida;
Caracterizar o padrão nutricional dos doentes submetidos a tratamento cirúrgico da
obesidade nomeadamente de macro e micronutrientes:
o Avaliar o aporte nutricional de ferro, ácido fólico, vitamina D e cálcio oral pré
e pós cirurgia;
o Caracterizar a suplementação nutricional;
o Caracterizar a evolução ponderal.
11
4. Caracterização do estágio
3.1. Local, duração e orientação
O estágio foi realizado no Serviço de Nutrição e Dietética (SND) do Centro Hospitalar de
Lisboa Ocidental EPE – Hospital Egas Moniz (CHLO - HEM) sob a orientação da Dra. Zélia
Santos, responsável pelo serviço de Nutrição e Dietética, e coorientada pelo Prof. Lino
Mendes, professor coordenador da Área Científica de Dietética da ESTeSL e docente do
mestrado de nutrição clínica.
O estágio teve a duração de 800 horas, com uma carga semanal de 35 horas, tendo iniciado no
dia 18 de Janeiro de 2016 e terminado no dia 13 de Maio de 2016.
O CHLO – HEM, localizado no Centro de Lisboa, foi constituído em 2005. Este Centro tem
como missão prioritária a prestação de Cuidados de Saúde Especializados à população da
Zona Ocidental de Lisboa e Oeiras, onde o seu maior empenho tem sido, manter a prestação
assistencial com qualidade em todas as áreas clinicas, a par de uma política de ajustamento
económico e financeiro que possibilite a sustentabilidade da instituição. Dispõe dos seguintes
Serviços: Cardiologia, Cirurgia Geral, Cirurgia Plástica, Endocrinologia, Medicina Interna,
Neurocirurgia, Gastrenterologia, Neurologia, Neurotraumatologia, Oftalmologia, ORL,
Ortopedia, Pneumologia, Unidade Cuidados Intensivos Médicos, Unidade de Cuidados
Intensivos NT, Unidade de doença Infecto-contagiosa e Urologia. Dispõe ainda por 13 salas
operatórias e diferenciados meios de diagnóstico e terapêutica, para além das consultas
externas.
12
5. Atividades realizadas
5.1. Internamento
O SND, onde realizei o estágio, dá apoio clinico diário a todos os serviços de internamento de
HEM integrado no CHLO, bem como diariamente são realizadas consultas de nutrição e
dietética de apoio às diferentes especialidades médicas, em regime de ambulatório.
Durante o meu estágio tive oportunidade de avaliar utentes em diferentes serviços de
internamento, nomeadamente, nas especialidades de gastrenterologia, medicina interna,
endocrinologia, cirurgia geral, neurologia e psiquiatria, desenvolvidas pela equipa de nutrição
em meio hospitalar.
No internamento o serviço de nutrição tem um papel muito importante que consiste na
sistematização da informação clinica de todos os utentes em internamento, nomeadamente o
motivo de internamento, os antecedentes pessoais, os dados bioquímicos, os parâmetros
antropométricos, quando inseridos no processo. Após este levantamento procede-se as visitas
regulares aos doentes de forma a identificar e avaliar o estado nutricional dos utentes e
realizar a respectiva avaliação antropométrica para interpretação e categorização dos
resultados, personalizar o plano alimentar sempre que for possível, tendo em conta a patologia
e a história nutricional do utente e aferir o grau de satisfação destes.
Durante o estágio foram observados 111 doentes no internamento, no qual 65 (59%) era do
sexo masculino e 46 (41%) do sexo feminino (Gráfico 1). Dos doentes observados 19 estavam
no serviço de Gastrenterologia, 5 no de Medicina, 7 no de Endocrinologia, 53 no de Cirurgia
Geral, 18 no serviço de Neurologia e 9 no de Psiquiatria (Gráfico 2).
13
A média das idades dos doentes no internamento foi de 64 anos (dp ± 17,85) (Tabela 1).
Verificou-se que, em média, os doentes têm excesso de peso com um IMC de 25,75 Kg/m2
(dp ± 4,76) (Tabela 2).
0
10
20
30
40
50
60
70
Masculino Feminino
65
46
19 5
7
53
18 9
Gastrenterologia
Medicina
Endocrinologia
Cirúrgia Geral
Neurológia
Psiquiatria
Gráfico 2 – Distribuição dos doentes segundo os diferentes serviços
Gráfico 1 – Distribuição dos doentes segundo o sexo
14
Média Desvio
padrão
Máximo Mínimo
Idade 64 17,85 92 32
Tabela 1 – Caracterização dos doentes quanto à idade
Tabela 2 – Caracterização dos doentes quanto ao IMC
Durante o acompanhamento dos doentes no internamento foi feita a identificação de risco
nutricional e para tal foi usado dois instrumentos de identificação de risco, o NRS e o SGA.
Foi aplicado o NRS (n= 75) para identificação de risco nutricional, no qual 53 doentes
estavam sem risco nutricional e 22 estava em risco nutricional. Foi aplicado o SGA (n=19)
para avaliação nutricional (Gráfico 3). O SGA foi aplicado para verificar o grau de
desnutrição. Este instrumento só foi utilizado em doente com risco nutricional e serviu como
um complemento ao NRS.
Gráfico 3 – Distribuição dos doentes segundo a identificação de risco
Na tabela 3 está distribuído o número de doentes em risco nutricional segundo o serviço em
que se encontra internado. Dos doentes avaliados, observou-se que o serviço com maior
número de doentes em risco nutricional é o serviço de cirurgia geral (n=7).
0
10
20
30
40
50
60
Sem risco Com risco
53
22 19
NRS 75
SGA 19
Média Máximo Mínimo Desvio
padrão
IMC 25,75 39,79 14,73 4,76
15
Tabela 3 – Distribuição dos doentes em risco nutricional segundo os serviços de internamento
No gráfico 4 estão representados alguns exemplos dos principais motivos de internamento
dos doentes. Verifica-se, no contexto analisado, que os principais motivos de internamento
são a Colecistite aguda (n=8) a as neoplasias (n=8), seguida da diverticulite aguda (n=7).
De acordo com o estado clinico, a patologia e as necessidades do doente, foi prescrita a
terapêutica clinica, onde se inclui o tipo de dieta. Após a prescrição da dieta, tive a
oportunidade de seguir utentes para determinar as necessidades nutricionais, avaliar estado
nutricional, supervisionar e adequar os planos alimentares e avaliar a satisfação dos doentes
em relação à alimentação, personalizando as dietas de acordo com as necessidades
nutricionais e energéticas do doente e suas preferências alimentares. Realizei diariamente a
sua monitorização e tive ainda oportunidade de realizar os ensinos da dieta aos doentes que
tinham a alta prescrita (Tabela 4).
0123456789
Serviços Risco nutricional
Gastrenterologia 4
Endocrinologia 4
Medicina 4
Neurologia 3
Psiquiatria 0
Cirurgia Geral 7
Gráfico 4 – Distribuição dos doentes segundo os principais motivos de internamento
16
Tabela 4 – Distribuição dos doentes segundo a atividade realizada
5.2. Consulta externa de Nutrição - TCO
Existe dois tipos de consulta de nutrição, a primeira consulta e a consulta de seguimento. Na
primeira consulta eram recolhidos dados do doente, dados pessoais, história alimentar, que
inclui a realização do recordatório alimentar das últimas 24 horas (Recall 24h), antecedentes
pessoais, dados antropométricos (peso, altura e perímetro de cintura), prática de atividade
física e ingestão hídrica. Nesta consulta avalia-se o perfil nutricional dos doentes para ter uma
perspectiva de qual método cirúrgico indicado para o tratamento da obesidade. Depois de ter
essas informações, era feita o aconselhamento nutricional e prescrito um plano alimentar
individualizado adequado as necessidades nutricionais e energéticas do doente e as suas
preferências alimentares. Explica-se ao utente qual seria o melhor método de confecção, os
alimentos a evitar, frisava-se a importância da prática da atividade física e explicava-se as
regras do pré e pós-operatório.
Nas consultas de nutrição de seguimento é recomendado analisar, calcular o Recall 24h,
discutir e debater com o candidato a TCO de forma a formular e esquematizar novo plano
alimentar. Com o doente são analisadas diferentes estratégias de atuação incentivando a perda
ponderal pré-operatório para desenvolver com doente competências de seguir uma
alimentação adequada às suas necessidades energéticas pré e pós-operatório, atividade física e
morbilidade associada. Ou seja, as consultas de seguimento têm como objectivo monitorizar o
estado nutricional e verificar a adesão ao cumprimento de plano alimentar, assim como os
resultados obtidos com o mesmo, reforçando a motivação, esclarecendo eventuais dúvidas e
alterar o plano, sempre que é necessário.
Durante o estágio realizei no total de 61 consultas, das quais 20% (n=12) primeiras consultas
e 80% (n=49) consultas de seguimento (Gráfico 6). A maioria dos doentes observados nas
consultas, 77% (n=47) era do sexo feminino e os restantes 23% (n=14) do sexo masculino
(Gráfico 5).
Personalização 103
Monitorização 99
Ensino dieta 54
17
Gráfico 5 - Distribuição dos doentes segundo o tipo de consulta
Gráfico 6 – Distribuição do doente segundo o sexo
A média das idades dos doentes foi de 45 anos (dp±12,95) (Tabela 5). Em relação aos
parâmetros antropométricos, a média do IMC foi de 37,9 Kg/m2 (dp±7,45) (Tabela 6) e a
média do perímetro de cintura foi de 112,1 (dp±16,95) (Tabela 7).
14
47
Sexo
Masculino
Feminino
0
10
20
30
40
50
Primeira consulta Consulta de seguimento
12
49
Tipo de consulta
18
Média DP Máximo Mínimo
Idade 45 12,95 68 13
Tabela 5 – Caracterização dos doentes quanto à idade
Tabela 6 – Caracterização dos doentes quanto ao IMC
Média Desvio
Padrão
Máximo Mínimo
Perímetro de
cintura
112,1 16,95 140 71
Tabela 7 – Classificação dos doentes quanto o Perímetro de cintura
No que diz respeito à atividade física, verificou-se que 44% (n=27) dos doentes praticam
algum tipo de atividade física, nomeadamente, caminhada, ginásio, enquanto a maioria 56%
(n=34) não praticavam qualquer tipo de atividade física (Gráfico 7).
Gráfico 7 – Distribuição dos doentes quanto à prática de atividade física
Foram também, determinadas os padrões alimentares dos doentes para que fosse possível
indicar o melhor método cirúrgico no qual o utente pudesse beneficiar. No gráfico 8 está
representado os padrões alimentares dos doentes seguidos nas consultas de nutrição. Durante
as consultas foram observados doentes pré e pós cirúrgicos. No gráfico 9 está representado o
27
34
Atividade física
Sim
Não
Média Desvio
Padrão
Máximo Mínimo
IMC 37,9 7,45 57,8 23,7
19
número de doentes que já realizaram cirurgia, o tipo de cirurgia e os que ainda não realizaram
a cirurgia bariátrica.
Gráfico 8 – Distribuição dos doentes quanto os tipos de padrões alimentares
Gráfico 9 – Distribuição dos doentes quanto a realização e o tipo de cirurgia
17
6 19
3 1
3 3
3
Padrão alimentar
Volume e sweet eater
Volume e snack eater
Volume eater
Sweet eater
Volume, sweet e night
eaterVolume, sweet e snack
eaterSnack eater
Snack e sweet eater
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
Sleeve Gástrico
Bypass Gátrico
Banda Gástrica
Balão Intragástrico
Sem cirúrgia
Realização de Cirúgia
20
5.3. Consultas de grupo de TCO
Durante o meu estágio, participei em duas consultas de grupo de TCO. Nestas consultas
estavam presentes uma psicóloga, uma nutricionista e utentes do pré e pós-operatório.
Durante essas consultas eram explicados as regras do pré e pós-operatório, os benefícios de
cada método cirúrgico, as consequências do não cumprimento das regras do pós-operatório e
havia trocas de experiências entre os doentes.
21
6. Competências adquiridas
Ao longo do estágio adquiri um conjunto de competências em nutrição clínica,
nomeadamente:
- Competências adquiridas nas consultas externas e consultas de grupo de TCO
Tive a oportunidade de acompanhar consultas externas de nutrição de TCO e adquiri
competências em termos de avaliação do padrão alimentar de cada doente submetido a
TCO, aconselhamentos para pré e pós-operatório, indicações das técnicas cirúrgicas
com base na avaliação nutricional, desenvolvi capacidades de integração de uma equipa
pluridisciplinar e verifiquei que para doentes em programa de TCO é muito importante
serem seguidos por uma equipa pluridisciplinar, porque muitas vezes existem problemas
para além da dieta, que causam a obesidade mórbida.
- Competências adquiridas no internamento
Durante o internamento adquiri competências em termos de avaliação de risco,
avaliação do estado nutricional, suporte nutricional per os e artificial, implementação de
planos nutricionais tendo em conta a patologia base, o motivo de internamento e os
hábitos alimentares do doente.
22
7. Análise Critica e conclusão
Durante o estágio verifiquei que tinha lacunas em relação a prática em ambiente hospitalar. O
estágio em contexto profissional permitiu colmatar, aplicar e consolidar as competências
teóricas adquiridas ao longo do mestrado.
No internamento, tive oportunidade de observar, que dos doentes que foram feitos
identificações de risco (n=75) 29% encontravam-se em risco de desnutrição, sendo que não
estão incluídos os doentes de TCO. A desnutrição está associada à patologia e é muito
frequente no ambiente hospitalar. A desnutrição relacionada com a doença atinge 15-60% dos
doentes no momento da admissão hospitalar, tratando-se de uma condição altamente
prevalente em unidades de cuidados de saúde. (37)
O risco nutricional é dependente do estado nutricional atual e do risco de compromisso do
estado presente, devido ao aumento das exigências causadas pelo stress metabólico da
condição clínica subjacente. Os portadores de doenças crónicas e os doentes idosos são mais
susceptíveis a risco nutricional que os outros doentes(37)
.
Os instrumentos de identificação do risco nutricional usados durante o estágio foram o NRS e
este foi complementado com o SGA. A ESPEN recomenda um rastreio nutricional simples e
rápido, a realizar no momento da admissão hospitalar, de modo a identificar os doentes em
risco nutricional(37)
.
A nutrição tem um papel muito importante na recuperação dos doentes, sendo que a doença e
a nutrição são mutuamente influenciadas na medida em que a doença pode originar
desnutrição e a desnutrição pode atuar negativamente na doença e no grau de satisfação dos
doentes internados. Com a nutrição tenta-se evitar ou reverter a desnutrição, evitar ou
melhorar a deterioração da função física e mental do doente, reduzir o número ou a gravidade
das complicações da doença e/ou do seu tratamento, reduzir o tempo de convalescença,
melhorar a evolução clínica do doente e encurtar o tempo de internamento e com isso reduzir
o consumo de recursos e os custos(37)
.
Durante as consultas externas de nutrição de TCO, verifiquei que de acordo com o padrão
alimentar do doente era recomendado o tipo de cirurgia que beneficiava o doente. Esta
avaliação era feita não só pelo nutricionista, mas também pelo psicólogo e endocrinologista,
23
ou seja, estes doentes são seguidos por uma equipa multidisciplinar e para a realização da
cirurgia, tem que ter o parecer de todos os profissionais de saúde envolvidos nesta área.
24
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Parte B
Resumo
O excesso de peso e obesidade têm sido uns dos maiores problemas de saúde pública a nível
mundial. Atualmente existe diversos tratamentos para a obesidade, sendo que a cirurgia
bariátrica é considerado o melhor tratamento. O método restritivo - mal absortivo (Roux-en-Y
Gastric Bypass) é considerado o golden standart, mas são realizados métodos restritivos
(Sleeve Gástrico e Banda Gástrica Ajustável), dependendo da situação clinica, do padrão
alimentar do doente e determinação da equipa multidisciplinar de TCO. Contudo, este
tratamento pode provocar défices de nutrientes no pós-operatório, resultado das alterações do
tracto gastrointestinal, como a redução da capacidade gástrica e alterações na absorção dos
nutrientes. A suplementação de vitaminas e minerais deve ser considerada para prevenir
défices nutricionais, devido a alterações fisiológicas que não permite que os doentes consigam
suprimir as suas necessidades nutricionais apenas com a alimentação. Os principais objectivos
deste estudo é avaliar o estado nutricional dos doentes, verificar a alteração de
micronutrientes e verificar se há uma adequada suplementação para prevenir défices
nutricionais.
Método: O estudo foi realizado inicialmente com 144 doentes submetidos a cirurgia bariátrica
em que foi realizado avaliação nutricional no pré-operatório, 1 ano, 2 anos e 3 anos pós-
operatório. De seguida foi avaliado o consumo alimentar através do Recall 24h dos doentes na
fase pré-operatório e até 3 anos pós-operatório, onde foi avaliado especificamente os
micronutrientes (ferro, vitamina D, vitamina B12, cálcio e ácido fólico). Estes foram
comparados com as referências de consumo dietético (DRI) e ainda foi avaliado a toma de
suplementação.
Resultados: Houve diferenças significativas (p<0,05) entre o excesso de peso perdido em
todos os momentos de avaliação (59,5± 18,9 vs 60,2 ± 19,6 vs 59,7 ± 20,0), sendo que a
maior % de excesso de peso perdido foi observada no método mal absortivo, contudo não
houve diferenças significativas entre os métodos. Ao avaliar a suplementação, verificou-se
que 3 anos pós-operatório, 26 doentes que foram submetidos ao método mal absortivo
realizavam suplementação e 1 não realizava, sendo que, no método restritivo apenas 14
realizavam a suplementação e 35 não realizam. Foi verificada diminuição significativa
28
(p<0,05) do consumo dos micronutrientes com excepção do cálcio no método restritivo e no
método mal absortivo houve uma diminuição significativa no consumo de todos os
micronutrientes.
Conclusão: A cirurgia bariátrica é um tratamento eficaz na perda de peso, contudo é comum
haver défices de micronutrientes após a realização da cirurgia. Para prevenir esses défices é
necessário implementar um bom suporte nutricional e monitoriza-lo e suplementar sempre
que necessário.
Palavras-chaves: Cirurgia bariátrica, défice nutricional, défice de micronutrientes, ingestão
dietética, excesso de peso perdido.
29
Abstract
Obesity and overweight are some of the biggest problems of public health in a world level.
Nowadays there are several treatments for obesity; however bariatric surgery is considered the
best treatment. The Roux-en-Y gastric bypass is considered the golden standard, restrictive
methods, such as Sleeve gastrectomy and Laparoscopic adjustable gastric banding, are also
performed depending of the clinical situation, the patient’s eating habits, and the obesity’s
surgical treatment multidisciplinary team determination. However this treatment can provoke
nutrients deficit on the post-surgery, the result of alterations of the gastrointestinal tract, such
as the decrease of gastric capacity and alterations of nutrients absorption. Vitamins and
minerals supplementation must be considered to prevent nutritional deficit, due to physiologic
alterations that doesn’t allow the patient to suppress nutritional need just through
alimentation. The primary objective of this study is to evaluate the nutritional state of the
patient, verify the alterations of micronutrients and verify if there is an adequate
supplementation to prevent nutritional deficit.
Method: The study was initially done with 144 patients that were submitted to bariatric
surgery and then were evaluated post-surgery, then again a year later, two years later, and
three years later. Next the patients’ food consumption was evaluated through 24h Recall
during pre-surgery period and up to 3 years post-surgery, when the micronutrients were
specifically evaluated ( iron, vitamin D, vitamin B12, calcium and folic acid). These were
then compared to the DRI and the supplementation consumption was also evaluated.
Results: There were significant differences (p<0,05) between the amount of weight lost all
through evaluation (59,5± 18,9 vs 60,2 ± 19,6 vs 59,7 ± 20,0), the biggest % of weight loss
was observed during the Roux-en-Y gastric bypass method, however there were no significant
differences between the methods. After examining supplementation, it was verified that 3
years post-surgery, 26 patients that went through Roux-en-Y gastric bypass method were
going through supplementation while one wasn’t, however, of the patients that went through
the restrictive methods only 14 were going through supplementation while 35 weren’t. It was
verified significant decrease (p<0,05) in the consumption of micronutrients with the exception
of calcium in the restrictive methods, in the Roux-en-Y gastric bypass method there was a
significant decrease in the consumption of all micronutrients.
30
Conclusion: Bariatric surgery is an efficient treatment for weight loss, however it is common
for micronutrients deficit to occur post-surgery. To prevent this deficit it is necessary to
implement and monitor a good nutritional support and supplement when necessary.
Key words: bariatric surgery; nutritional deficit; micronutrients deficit; dietetic ingestion;
weight loss excess.
31
1. Introdução
O excesso de peso e obesidade têm sido uns dos maiores problemas de saúde pública a nível
mundial(1)
. A prevalência dessas doenças tem aumentado mundialmente, sendo que em 2014,
a Europa era o segundo continente com maior taxa de prevalência de excesso de peso, 58,6%
(54,9 nas mulheres e 62,6% nos homens) e de obesidade, 23% (24,5% nas mulheres e 21,5%
nos homens). Nesse mesmo ano, em Portugal, verificou-se uma prevalência de excesso de
peso de 55,6 % (50,2% em mulheres e 61,4% em homens) e de obesidade era de 20,1%
(20,3% nas mulheres e 19,8% nos homens)(2)
.
Para o tratamento de obesidade existem diversas formas para o controlo e tratamento da
obesidade, sendo que a cirurgia bariátrica é considerada o melhor tratamento para atingir e
manter a perda de peso sustentável a longo prazo para indivíduos com obesidade classe II
(IMC ≥35 kg/m2), classe III (IMC ≥40 kg/ m
2) e para indivíduos cujo tratamento clássico de
perda de peso não foi eficaz. Também foi considerada o melhor tratamento para obesidade
classe II e III quando ocorre comorbilidades(3)
.
Os procedimentos cirúrgicos podem ser divididos em: cirurgia restritiva que inclui o sleeve
gástrico e a banda gástrica ajustável por laparoscopia, em que se reduz a ingestão oral
limitando o volume gástrico, produzindo a saciedade precoce e deixando o canal alimentar
intacto, minimizando assim os riscos de complicações metabólicas; cirurgia restritiva - mal
absortiva que inclui o bypass gástrico Roux-en-Y (considerado o gold standart), que envolve
mecanismos restritivos criando um pequeno reservatório gástrico que promove a saciedade
precoce levando a uma diminuição da ingestão e envolve mecanismos de má absorção; e
cirurgia mal absortiva que inclui a derivação biliopancreatico com ou sem duodenal switch
que reduz o tamanho do estômago e cria condições fisiológicas de má absorção(4)
. A
recomendação da cirurgia bariátrica tem um protocolo específico por ser causa de associação
elevada com o risco nutricional, relacionado com o aumento do comprimento do intestino
delgado(5)
. Como tal é essencial que o cirurgião trabalhe em equipa multidisciplinar, que
inclua diversas especialidades como: nutrição, psicologia, endocrinologia, entre outras(4)
. A
escolha do melhor procedimento bariátrico depende dos objectivos individuais da terapêutica
a ser instituída e da avaliação da equipa multidisciplinar(4)
.
32
A perda de peso pós cirurgia pode ser analisada através do cálculo da percentagem de excesso
de peso perdido(6)
. Perda de peso, normalmente é maior em procedimentos restritivos – mal
absortivos e mal absortivos(7)
. Contudo, estes procedimentos também estão associados a
algumas complicações metabólicas, tais como défice de macro e micronutrientes,
nomeadamente, ferro, ácido fólico, vitamina D, cálcio e vitamina B12(8)
.
Våge et al.(9)
, demonstrou que, o procedimento cirúrgico, sleeve gástrico, era eficaz na perda
de peso, contudo, verificaram que este procedimento estava associado a défices de
micronutrientes, como o ferro e a vitamina D.
Mercachita et al. (7)
, verificou que é comum haver défice de vitamina B12, ferro, cálcio e
ácido fólico no bypass gástrico Roux-en-Y após 1 e 2 anos de cirurgia.
A deficiência de ferro é frequente em doentes submetidos a cirurgia bariátrica,
particularmente em mulheres em idade fértil, podendo chegar a cerca de 51% de mulheres
com défice de ferro no período pós – operatório(4, 10)
.
Alguns estudos reportaram défices de vitamina D/ cálcio, quer em doentes que realizaram o
método restritivo, quer nos que realizaram método mal absortivo. Em um estudo feito por
Pugnale et al. e outro feito por Giusli et al., foram seguidos mulheres no pré menopausa
submetidas a banda gástrica, pós cirurgia 1 e 2 anos, e foi encontrado um decréscimo não
significativo de vitamina D e cálcio. Contudo foi observado um aumento da remodelação
óssea, ou seja uma diminuição da densidade da massa óssea e diminuição da concentração
mineral óssea e sabe-se que doenças ósseas estão relacionadas com baixo consumo de
vitamina D e cálcio(10)
.
Os métodos restritivos e mal absortivos envolvem mecanismos restritivos e alteram a
fisiologia gastrointestinal, contribuindo assim para uma saciedade precoce e reduzindo a
ingestão alimentar em termos de quantidade(7,11)
.
A implementação de um adequado suporte nutricional, deve ser considerado o método mais
adequado para prevenir défices nutricionais nas diferentes fases, no pré e pós cirúrgico. No
entanto, em doentes submetidos a cirurgia bariátrica existe alguns factores (restrição de
capacidade gástrica, intolerância a alimentos e exclusão, em parte do estômago e alteração do
transito intestinal) justificam a suplementação. Todos os doentes submetidos ao bypass
gástrico e ao sleeve gástrico devem ser suplementados com polivitamínicos/minerais que
sejam o mais específico e completo possível, incluindo vitaminas lipossolúveis e
33
minerais(3,12)
. Nas mulheres em idade fértil há uma maior necessidade de ferro, por isso é
necessário que a suplementação de ferro seja superior ao da população em geral para que se
possa conseguir fornecer a DRI(10)
.
A suplementação oral nem sempre suprime as necessidades, então é necessário fazer a
suplementação através de outras vias. No caso da vitamina B12 pode-se fazer a
suplementação através de injecção intramuscular, sprays nasais e sublingual(10)
. Pode-se
administrar-se o ferro via oral e doses intravenosas de hidróxido de ferro – sacarose, sempre
que se justifica(3)
.
É importante perceber que muitos doentes com obesidade mórbida são conhecidos por terem
deficiências de micronutrientes, embora a obesidade é uma doença de excesso de
macronutrientes, ou seja, trata-se de um estado nutricional de malnutrição.
Se não for detectada e tratada, estas deficiências de micronutrientes preexistentes, a gestão da
cirurgia bariátrica tornar-se-á ainda mais difícil no pós-operatório(13)
.
2. Objectivos
Caracterizar a evolução ponderal e alteração de micronutrientes dos doentes submetidos a
Tratamento cirúrgico da obesidade.
34
2. Metodologia
População
Neste trabalho foi realizado um estudo analítico e observacional longitudinal retrospectivo,
em que a população deste estudo foram doentes com um IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 com
morbilidade associada, categorizado como obesidade segundo OMS, que realizaram TCO,
num centro de tratamento cirúrgico de obesidade de referência. Os dados foram recolhidos de
fichas de nutrição e de processos clínicos dos doentes da entidade hospitalar pública onde foi
realizado o estudo.
Avaliação antropométrica
Os parâmetros usados para a avaliação antropométrica foram a altura (em metro), peso (em
quilograma), cálculo do IMC segundo a fórmula proposta por Quetelet (em quilograma/metro
quadrado)(14).
O peso e a altura foram avaliados de acordo com os critérios definidos pela Direcção Geral da
Saúde (DGS)(15)
. Para avaliar a perda de peso, % de excesso de peso perdido, foi calculada
usando a fórmula de Deitel et al.(7)
: %EPP = [(peso pré-operativo – peso actual)/(peso pré-
operativo – peso ideal)×100].
Avaliação da ingestão
A categorização da ingestão dos micronutrientes em estudo (vitamina B12, vitamina D, ferro,
ácido fólico e cálcio) foi no pré-operatório e 3 anos pós-operatório e foram classificados de
acordo com os valores de referências da ingestão dietética (DRI)(16)
. A escolha dos
micronutrientes para análise foi de acordo com a frequência de défices nutricionais desses
micronutrientes pós cirurgia(4,10,17)
e a existência de dados bioquímicos referentes a estes
micronutrientes nas fases inumeradas (n=76).
O método usado para estimar a ingestão alimentar foi o Recall 24h e contabilização deste,
aplicado por um nutricionista. É um método recordatório subjectivo, retrospectivo e consiste
na descrição e quantificação da ingestão de alimentos e bebidas consumidos 24h antes da
consulta(18)
. Nesta avaliação foi analisada a energia, macronutrientes e micronutrientes em
estudo. Para calcular as necessidades energéticas, primeiro foi feito o cálculo do metabolismo
basal através da fórmula de Mifflin-St Jeor(19)
, e foi usada o peso ajustado na fórmula(20)
. Para
35
obter a necessidade energética, multiplicou-se o metabolismo basal pelo factor de atividade
física. A atividade física foi caracterizada através da recolha das fichas clínicas do utente,
nomeadamente da consulta de nutrição e dietética, tendo sido caracterizada em sim ou não.
Foi considerado que não realiza se o doente não pratica nenhum tipo de exercício físico e
durante as suas atividades não tem um tempo superior ou igual 10 minuto, tendo sido
considerado que realiza atividade física se o doente fazia mais de 10 minutos, tendo sido
seguida as recomendações da OMS: Atividade física ≥ 150 minutos/semana ou 30
minutos/dia(21)
. A ingestão de micronutrientes foi comparada com os DRI’s.
Procedimentos cirúrgicos
Banda Gástrica Ajustável – a banda gástrica ajustável serve para reduzir a ingestão alimentar,
através da implantação de uma pequena banda à volta da parte superior do estômago. O
cirurgião pode ajustar a banda de acordo com as necessidades do doente(22)
.
Bypass Gástrico Roux-en-Y – o bypass gástrico não só restringe a ingestão alimentar, mas
também diminui a absorção dos alimentos. A ingestão alimentar é limitada por uma pequena
bolsa semelhante ao que é criada na banda gástrica ajustável(22)
. A má absorção é devido à
exclusão de um pequeno segmento intestinal do trânsito alimentar, resultando em um
segmento do intestino delgado entre o estômago e a anastomose jejuno-jejunal(7)
.
Sleeve Gástrico – o sleeve gástrico é um procedimento cirúrgico restritivo, ou seja é retirada
uma boa parte do estômago durante a cirurgia, o que pode provocar uma diminuição da
secreção da hormona do apetite, a grelina, provocando assim, a diminuição da ingestão
alimentar(22)
.
Análise estatística
O programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 22, foi usado para
fazer a análise estatística dos dados. Foi feita uma análise descritiva (média, desvio padrão,
mínimo e máximo) para descrever o comportamento das variáveis quantitativas e tabelas de
frequências para as variáveis qualitativas. Para comparar o peso, o IMC e a % de excesso de
peso perdido nos vários momentos com os métodos cirúrgicos foi utilizado um modelo linear
generalizado, nomeadamente a ANOVA de medições repetidas mista. Para verificar a
influência do tempo e do tempo vs cirurgia utilizou-se o teste de Mauchly para verificar a
esfericidade. Não verificada a esfericidade utilizou-se o Teste de Huynh-Feldt. Para comparar
36
a % de excesso de peso perdido com os métodos cirúrgicos, método restritivo e método mal
absortivo, utilizou-se o teste de igualdade de comparações múltiplas (Teste de Turkey).
Para comparar a dieta (quer análise de macro, quer análise de micronutrientes) com os
métodos utilizou-se o teste de Wilcoxon, porque não foi verificada o pressuposto da
normalidade. Em relação a comparação da dieta com o género e o tipo de cirurgia foi utilizado
o teste de Mann-Whitney U, uma vez que há uma grande discrepância entre o número de
indivíduos do sexo feminino e do sexo masculino. Foi feita uma análise da diferença de
consumo pré cirurgia e pós cirurgia comparando os métodos entre si, para isso foi utilizado o
teste de Mann-Whitney U.
Para analisar a associação entre a suplementação e os métodos cirúrgicos foi utilizado o teste
Q-Quadrado.
37
Processos clínicos das consultas de
TCO
144 Processos clínicos
seleccionados
. IMC pré-operatório ≥ 40 kg/m2
ou
≥ 35 com morbilidade associada
. ≥ 18 Idade ≤ 65
. Período pós-operatório ≤ 3 anos
Avaliação antropométrica
. Peso
. Altura
. % excesso de peso
Avaliação da ingestão
alimentar
Suplementação
.Energia
. Macronutrientes
. Micronutrientes (B12,
D, cálcio, ferro e ácido
fólico
Verificar o consumo de
suplementação
76 Processos clínicos
seleccionados para um segundo
estudo
Excluidos (n=68)
. Pós-operatório:
<3 anos
Avaliação da ingestão
alimentar
Suplementação
.Energia
. Macronutrientes
. Micronutrientes (B12,
D, cálcio, ferro e ácido
fólico
Verificar o consumo de
suplementação
Pré-operatório (n= 144)
1 ano pós-operatório (n=144)
2 anos pós-operatório (n= 117)
3 anos pós-operatório (n=76)
Ilustração 1 – Fluxograma
da metodologia do estudo
38
1. Resultados
De 144 doentes do pré-operatório, 144 foi avaliação de 1 ano follow-up pós-operatório, 117
follow-up 2 anos pós-operatório e 76 follow-up de 3 anos pós-operatório. Este estudo inicial
incluiu 144 doentes, 17,4% (n=25) masculino e 82,6% (n=119) feminino. Destes 144 doentes
54,2% (n=78) realizaram método restritivo (sleeve gástrico e banda gástrica ajustável), e
45,8% (n=66) método mal absortivo (bypass gástrico Roux-en-Y). Os valores das variáveis da
antropometria estão descritos na tabela 8.
Avaliação antropométrica
Quando comparado o IMC nos 4 momentos, foi verificado uma diminuição significativa
(p=0,000) em todos os momentos de avaliação (tabela 8) e quando comparado IMC tendo em
conta o método de cirurgia, observou-se que no método restritivo o IMC é superior, ou seja,
reduz menos rapidamente (gráfico 10). Comparando a % de excesso de peso perdido nos 3
momentos pós cirurgia foram verificadas diferenças significativas entre todos os momentos
de avaliação, e quanto aos métodos não foi verificada diferenças significativas entre os
métodos. Em todos os momentos foi observado maior percentagem de excesso de peso
perdido no método mal absortivo (tabela 9).
Variáveis p value Pré cirurgia
(n=144)
1 ano pós
cirurgia (n=144)
2 anos pós
cirurgia
(n=117)
3 anos pós
cirurgia (n=76)
Peso (kg)
M ± DP [min; max]
p=0,000 114,6 ± 18,3
[78;196]
81,2 ± 15,4
[47,1;138]
80,1 ± 14,4
[48;116,4]
79,6 ± 13,4
[42,5;116,4]
IMC (Kg/m2)
M ± DP [min; max]
p=0,000 43,0 ± 5,6
[31,9;69,4]
31 ± 5,1
[20,5;48,9]
30,2 ± 5,0
[18,8;45,0]
30,2 ± 4,7
[19,1;42,8]
% Excesso de peso
perdido
M ± DP
p=0,000 ---------- 59,5± 18,9
60,2 ± 19,6 59,7 ± 20,0
Tabela 8 – Avaliação antropométrica no pré-operatório, 1 ano, 2 anos e 3 anos pós-operatório
Atividade física
Ao avaliar a atividade física verificou-se que dos 114 doentes, 54,9% (n=79) dos doentes
praticavam qualquer tipo de atividade física e que 45,1% (n=65) não praticavam exercício
físico.
39
Evolução ponderal
Do momento T1 (pré cirurgia) para o momento T4 (3 anos pós cirurgia) houve uma
diminuição significativa do IMC (p=0,000), T1 (43,0 ± 5,6) e T4 (30,2 ± 4,7), sendo que o
método restritivo mostra um IMC superior, ou seja reduz menos rapidamente (gráfico 10).
Gráfico 10 – Comportamento do IMC ao longo do tempo e de acordo com os métodos cirúrgicos
Em relação a % de excesso de peso perdido, observou-se uma diminuição significativa
(p=0,000) do momento T1 para o momento T4 (3 anos pós cirurgia) em ambos os métodos,
sendo que não houve diferenças significativas entre os métodos (tabela 9).
Tabela 9 – Média da percentagem de excesso de peso perdido segundo os métodos em avaliação
Variável
1 ano pós-operatório
(n=144)
2 anos pós-operatório
(n=117)
3 anos pós-operatório
(n=76)
Método
restritivo
Método mal
absortivo
Método
restritivo
Método mal
absortivo
Método
restritivo
Método mal
absortivo
% Excesso de
peso [M ± DP]
55,7 ± 18,6 63,9 ± 18,3 55,6 ± 19,0 62,4 ± 20,4 55,4 ± 17,9 64,5 ± 18,5
40
Ingestão nutricional
Ao comparar o momento T1 e o momento T4 verificou-se uma diferença significativa,
diminuição do consumo de todos os macros e micronutrientes (p <0,05), com excepção do
cálcio (p>0,005), no método restritivo. No método mal absortivo verificou-se uma diminuição
significativa do consumo de todos os nutrientes (p <0,05). Ao comparar a diferenças (pré-
operatório / pós-operatório) dos macro e micronutrientes entre os métodos, não foi verificada
diferenças significativas da redução de consumo quer dos macros, quer dos micronutrientes
(p>0,05).
Em relação aos géneros, não se verificou diferenças significativas da redução significativa do
consumo, quer dos macros, quer dos micronutrientes entre géneros (p> 0,05) quer no método
restritivo, quer no mal absortivo. Do momento T1 para T4 houve uma diminuição do
consumo total de valor energético, apesar de não ser significativa. Os valores médios do
consumo de energia e dos macros e micronutrientes obtidos neste estudo estão apresentados
na tabela 10. Quando analisado o consumo de proteína, verificou-se que em média no pós-
operatório (71.7 ± 19,5) consumia-se o valor recomendado, sendo que não foi encontrada
diferenças significativas do seu consumo entre os géneros, mas houve diferenças
significativas do seu consumo nos métodos.
Em relação a vitamina B12 e ao ácido fólico, também foi encontrado os mesmos resultados
anteriores, diminuição não significativa no consumo, sendo que em média, os doentes
cumpriram a DRI da vitamina B12. Em relação ao ácido fólico não cumpriram a DRI.
Foi observada uma diminuição no consumo do ferro nos momentos T1 e T4 em ambos os
sexos, sendo que o sexo masculino cumpriu a DRI e o sexo feminino não cumpriu a DRI.
Verificou-se uma diminuição do consumo de vitamina D do momento T1 para o T4, quer no
sexo masculino, quer no sexo feminino. Ambos os doentes não cumpriram a DRI de vitamina
D.
Não foi encontrada diferenças significativas no consumo de cálcio, contudo foi observada
uma diminuição no seu consumo, sendo que não foram cumpridas a DRI.
41
Tabela 10 – Média dos valores do consumo de energia, macro e micronutrientes no pré-operatório e três anos
pós-operatório
a Estes valores poderão ser influenciados pela toma da suplementação
Variáveis
Género Total
Masculino Feminino Média Desvio
Padrão Média Desvio
Padrão
DRI Média Desvio
Padrão
DRI
Energia pré-operatório
(Kcal/dia)
3176,5 331,0 2687,2 394,1 2770,9 424,6
Energia pós-operatório
(Kcal/dia)
1449,1 410,1 1183,0 172,0 1228,5 248,1
Proteína pré-operatório
(g/dia)
174,6 32,0 0,8 -
1g/kg/dia
168,1 37,8 0,8 -
1g/kg/dia
169,2 36,8
Proteína pós-operatório
(g/dia)
79,2 28,2 1 –
1,5g/Kg/dia
70,2 17,0 1 –
1,5g/kg/dia
71,7 19,5
Lípidos pré-operatório
(g/dia)
135,8 23,0 111,1 30,4 115,3 30,6
Lípidos pós-operatório
(g/dia)
41,8 23,9 30,6 11,7 32,5 14,9
HC pré-operatório
(g/dia)
281,5 72,9 248,4 57,6 254,1 61,2
HC pós-operatório
(g/dia)
188,8 40,8 156,7 30,1 162,2 34,1
Vitamina D pré-
operatório (µg)a
4,8 2,0 15 4,9 3,2 15 4,9 3,0
Vitamina D pós-
operatório (µg)a
1,6 1,4 3,3 4,3 3,0 4,0
Ferro pré-operatório
(mg)a
16,2 3,6 8 13,3 3,1 8-18 13,8 3,4
Ferro pós-operatório
(mg)a
8,6 2,0 6,8 2,0 7,1 2,1
Vitamina B12 pré-
operatório (µg)a
6,8 3,5
2,4
6,7 3,2
2,4
6,7 3,2
Vitamina B12 pós-
operatório (µg)a
3,2 1,3 3,2 2,8 3,2 2,6
Cálcio pré-operatório
(mg)a
911,5 405,8 1000-1200 881,1 397,2 1000-1200 886,3 396,1
Cálcio pós-operatório
(mg)a
853,5 162,1 735,6 227,7 755,8 221,5
Ácido Fólico pré-
operatório (µg)a
260,1 123,0 400 265,6 94,9 400 264,6 99,3
Ácido Fólico pós-
operatório (µg)a
196,8 73,0 199,3 71,0 198,9 70,9
42
Avaliação da suplementação
A suplementação no pré-operatório não é contante, ou seja, os doentes não realizavam a
suplementação. Ao fim de 3 anos pós-operatório, verificou-se que houve uma associação
significativa entre o tipo de cirurgia e a suplementação (X2
1= 32,026, p=0,000), verificando-se
que o método restritivo está associado a não realização da suplementação, sendo que, o
método mal absortivo está associado a realização da suplementação (Φ= - 0,649, p=0,000)
(tabela 11).
Suplementação
Pós-operatório
Total
Sim Não
Método
cirúrgico
Restritivo 14 35 49
Mal
absortivo
26 1 27
Total 40 36 76 Tabela 11 – Valores do consumo da suplementação de acordo com os métodos cirúrgicos
43
2. Discussão dos resultados
Para considerar que a cirurgia bariátrica teve sucesso na perda de peso, é preciso ter perdido
no mínimo 50% do excesso de peso inicial e mantê-lo ao longo do tempo(23)
. O sucesso da
cirurgia ocorre entre 18 e 24 meses(23,24)
. Após a cirurgia bariátrica é possível haver um
reganho do peso que foi perdido(24)
.
Neste estudo, a média da % de excesso de peso perdido no final do terceiro ano pós-
operatório foi de (59,7 ± 20,0), dos quais 55,4% realizaram o método restritivo (sleeve
gástrico e banda gástrica ajustável) e 64,5% realizaram o método mal absortivo (Roux-en-Y
bypass gástrico) sendo inferiores aos valores obtidos por Carlin et al.(25)
. Outros estudos
também encontraram uma percentagem de excesso de peso superior à encontrada neste estudo
no momento T4(11,26)
. No momento T3 foi observada uma média de % de excesso de peso
perdido de 55,6 ± 19,0 no método restritivo e 62,4 ± 20,4 no método mal absortivo, inferiores
aos valores obtidos em outros estudos(7,11,25)
. Os valores obtidos no momento T2 nesse estudo
foram de 55,7 ± 18,6 no método restritivo e 63,9 ± 18,3 no método mal absortivo, sendo estes
valores inferiores Carlin et al. (60% SG; 69 RYGB e 34% BGA)(25)
e superiores dos valores
obtidos por Lee et al. (41.4 ±11.6 RYGB; 26.7 ± 27.6 SG e 16.1 ± 15.9 BGA)(27)
. Os valores
da percentagem de excesso de peso perdido estão dentro dos valores referências(23)
. De acordo
com a literatura e segundo os resultados obtidos nesse estudo, a % de excesso de peso perdido
é superior no método mal absortivo no que o restritivo, embora esta diferença não seja
significativa(23,27)
. Apesar dos óptimos resultados observados após a cirurgia bariátrica,
segundo a literatura e este estudo verifica-se que após os 2 anos de cirurgia pode ocorrer o
reganho de peso(26,28)
. Esse reganho de peso pode ser prevenido se houver um contacto com
uma equipa multidisciplinar, uma mudança do estilo de vida como, a prática de exercício
físico e alimentação equilibrada(28)
. Alguns autores apontam como causas do reganho de peso,
a abcessão da prática de exercício físico regular, adaptação gastrointestinal verificada no
segundo ano pós-operatório, selecção incorrecta dos alimentos e a distensão do reservatório
gástrico(23,28,29)
.
A média do consumo energético no T4 (1228,5 ± 248,1) encontra-se dentro dos valores
citados pela literatura(30)
. Em relação a proteína, os valores médios do momento T4
encontrados nesse estudo, descritos na tabela 10, estão dentro dos valores médios de consumo
diário, 60-80g/dia indicados por alguns estudos(10)
. Neste estudo houve uma diminuição do
44
consumo de proteína do momento T1 para T4, sendo que está diminuição foi significativa
entre os métodos e não significativa entre os géneros. Défice de proteína pode ocorrer após a
cirurgia bariátrica, contudo está défice pode ser prevenida com um bom aporte proteico pré
cirúrgico e com a suplementação proteica no pós cirúrgico(12)
.
O défice nutricional é muito comum após a realização da cirurgia bariátrica e está relacionado
com a mal absorção induzida pela modificação do tracto gastrointestinal e por vezes, devido a
baixa adesão do doente ao tratamento(4)
. Um dos principais aspectos da malnutrição em
indivíduos obesos é inicialmente ter um pobre estado nutricional, ou seja tem um consumo
elevado de calorias, associado com alteração do consumo de micronutrientes, consumo de
alimentos com baixa qualidade nutricional, alimentos processados, ricos em lípidos e hidratos
de carbono simples(4,31)
.
No que se refere ao défice de vitamina B12 é comum após a realização do RYGB e do SG
devido a restrição alimentar, diminuição da secreção do ácido e diminuição da produção do
factor intrínseco(10)
. Alguns estudos verificaram défices de vitamina B12 ao fim 1 ano e 2
anos pós-operatório, quer no método restritivo, quer no método mal absortivo(7,32,33)
. Contudo,
ao fim de 3 anos pós-operatório, método restritivo, Zarshenas et al não observaram défice de
vitamina B12, resultados semelhantes aos deste estudo, enquando que Handzlik-Orlik
verificou que 3 anos pós-operatório houve défice de vitamina B12 no método mal absortivo.
Relativamente ao défice de ácido fólico também é bastante comum, tanto no pré como no pós-
operatório, embora no pós-operatório seja menos comum que o défice de vitamina B12.
Défice de ácido fólico geralmente ocorre devido a diminuição da ingestão de alimentos ricos
neste micronutrientes e devido a negligência do consumo da suplementação(10)
. Neste estudo,
verificou-se que em ambos os sexos, não se cumpriam a DRI, défice de ácido fólico, resultado
encontrado em outros estudos(5,12)
. Deve-se ter atenção, em especial, as mulheres em idade
fértil que queiram engravidar, devido a complicações neural do feto, provocadas pelo défice
de ácido fólico, sendo que as suas necessidades são maiores que as da população geral,
necessitando de 600µg/dia para prevenir défices desse micronutriente(4)
.
No que diz respeito ao défice de ferro, é frequente em pacientes submetidos a cirurgia
bariátrica, particularmente em mulheres em idade fértil, podendo chegar a cerca de 51% de
mulheres com défice de ferro no período pós – operatório(4,5)
. Entre 2003 e 2005, mais de
50000 mulheres com idade compreendida ente 18 – 45 anos realizaram procedimentos
cirúrgicos bariátricos anualmente(34)
. No presente estudo, foi verificado que as mulheres
45
consumiam o ferro em menor quantidade que os homens, sendo que o sexo feminino não
cumpria a DRI e o sexo masculino cumpriam. Em média (7,1 ± 2,1), no pós-operatório,
verificou-se que havia uma prevalência de défice de ferro, resultado semelhança ao de outro
estudo(35)
. Este défice é devido a 3 factores: diminuição da capacidade do trato gastrointestinal
de reduzir Fe3+
para absorver mais Fe2+
, redução da ingestão alimentar e intolerância a carnes
vermelhas, e, redução da absorção de ferro devido ao desvio do duodeno e jejuno proximal,
principalmente em doentes submetidos a RYGB(4)
.
Quanto ao défice de vitamina D, está relacionado com a diminuição do consumo de alimentos
ricos em cálcio e vitamina D e alterações na absorção desse micronutriente resultado do
procedimento cirúrgico(10)
. Os resultados deste estudo mostraram que, quer no momento T1,
que no momento T4, houve um baixo consumo de vitamina D em ambos os sexos e métodos.
A média do consumo de vitamina D no momento T1 e momento T4, 4,9 ± 3,0 e 3,0 ±4,0
respectivamente, foi inferior aos valores de DRI. Em alguns estudos, também foram
encontrados resultados semelhantes aos deste estudo(4,11,36)
. Défice de vitamina D provoca
problemas ósseos, como a perda da densidade mineral óssea, osteoporose. Estudo demonstrou
que mulheres em premenopausa têm perda da densidade óssea e da densidade mineral óssea,
podendo estas complicações estarem relacionadas com défice de vitamina D(10)
.
O défice de cálcio pode estar relacionado com a redução da ingestão alimentar, redução da
produção do ácido no reservatório gástrico e redução da absorção(5,10)
. O consumo de cálcio,
média 755,8± 221,5, foi inferior ao recomendado, em ambos os sexos, em ambos os métodos
e em todos os momentos de avaliação, tendo outros estudos verificado a mesma situação(12)
.
46
3. Conclusão
A cirurgia bariátrica tem demonstrado ser um tratamento eficaz para a perda de peso para os
indivíduos com obesidade severa. Contudo, este tratamento provoca défices nutricionais,
associadas a perda de peso e as complicações metabólicas resultantes do procedimento
cirúrgico. É muito importante detectar esses défices precocemente para que se possa corrigir.
Uma das formas para prevenir défices nutricionais, é implementar um adequado suporte
nutricional, recomendar a suplementação, sempre que necessário, monitorizar os valores
analíticos e ter sempre em atenção o consumo nutrição desses doentes. Deve-se ter em
atenção as mulheres em idade fértil, para que se possa prevenir défices de micronutrientes tais
como ferro e ácido fólico que estão relacionados com complicações maternal e fetal. Esses
doentes devem ser acompanhados pela equipa multidisciplinar para que se tente evitar o
reganho de peso que pode acontecer após 2 anos de cirurgia.
É necessário realizar mais estudos que permitam estabelecer de um modo formal guidelines
para o tratamento nutricional, nomeadamente sobre vitaminas e minerais, após a realização da
cirurgia bariátrica.
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