UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

Adriana Lustosa PereiraAdriana Lustosa PereiraAdriana Lustosa PereiraAdriana Lustosa Pereira

Avaliao microscpica do efeito tpico do alendronato e do

fluoreto de sdio na superfcie radicular de dentes de ratos

extrados e reimplantados tardiamente

BAURU 2009

ADRIANA LUSTOSA PEREIRA

Avaliao microscpica do efeito tpico do alendron ato e do

fluoreto de sdio na superfcie radicular de dentes de ratos

extrados e reimplantados tardiamente

Tese apresentada Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de doutor em Odontologia.

rea de Concentrao: Endodontia. Orientador: Prof. Dr. Roberto Brando Garcia

BAURU

2009

Comit de tica da FOB-USP Protocolo n: 26/2005 Data: 05 de dezembro de 2005

Autorizo, exclusivamente para fins acadmicos e cie ntficos, a reproduo total ou parcial desta tese, por process os fotocopiadores e outros meios eletrnicos.

Assinatura:

Data:

Pereira, Adriana Lustosa P278a Avaliao microscpica do efeito tpico do alendronato

e do fluoreto de sdio na superfcie radicular de dentes de ratos extrados e reimplantados tardiamente. / Adriana Lustosa Pereira -- Bauru, 2009.

233 p.: il. ; 30cm.

Tese. (Doutorado) -- Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de So Paulo.

Orientador: Prof. Dr. Roberto Brando Garcia

FOLHA DE APROVAO

Adriana Lustosa Pereira

Dados Curriculares

Nascimento 15 de abril de 1972

Goiansia - GO

Filiao Divino Apolinrio Pereira

Hilda Lustosa Pereira

1990-1994 Curso de Graduao na Faculdade de Odontologia -

UFG

1997-1999 Curso de Especializao em Endodontia na ABO - GO

2003-2005 Curso de Ps-Graduao em Odontologia, rea de

Endodontia, nvel de Mestrado, na Faculdade de

Odontologia de Bauru - USP

2005-2009 Curso de Ps-Graduao em Odontologia, rea de

Endodontia, nvel de Doutorado, na Faculdade de

Odontologia de Bauru - USP

Associaes CROGO Conselho Regional de Odontologia de Gois

ABOGO Associao Brasileira de Odontologia de

Gois

Agradecimentos

AGRADECIMENTOS

A Deus

Senhor, H algo especial no ar, Existe um louvor em meu corao, neste dia... Quero lhe agradecer por seu infinito amor, Pelo dom da vida, pela famlia maravilhosa com a qual me agraciou, Por tornar possvel a concretizao deste sonho, Pelo aconchego da sua presena, por mais esta vitria!

Senhor, eu sei que tu me sondas... Conheces meus pensamentos... Sabes todos os meus passos...

Eu sei que tu me amas.

(Salmo 139)

Agradecimentos

Ao meu grande amor, meu esposo, Guilherme

Como dizer a voc o que sinto nesse momento?

Impossvel exprimir com palavras a gratido que tenho por voc,

pelo apoio recebido,

pelas idas e vindas ao terminal rodovirio, pela espera paciente,

sempre com um sorriso peculiar de quem no concebe a possibilidade da desistncia...

Obrigada por estar sempre e efetivamente ao meu lado, no s no Doutorado, mas em todos os momentos alegres e tristes das nossas vidas.

Obrigada por tornar possvel a realizao do meu maior sonho, o de ser me; obrigada pelo Felipe, nosso bem mais precioso...

Enfim, obrigada pelo companheirismo, pela presena constante, pela dedicao e por seu imenso amor.

Te amo!

Se eu no te amasse tanto assim, Talvez perdesse os sonhos

Dentro de mim E vivesse na escurido...

Se eu no te amasse tanto assim, Talvez no visse flores

Por onde eu vim, Dentro do meu corao.

(Paulo Srgio Valle / Herbert Vianna)

Agradecimentos

Ao meu grande amorzinho, meu filho, Felipe

Obrigada por me permitir experimentar a melhor e mais surpreendente forma de amor, o amor incondicional de uma me por seu filho...

Obrigada por seu sorriso lindo e particular, sempre que me v.

Obrigada por j me ensinar tanto, apesar de to pequenino!

Obrigada por me tornar uma pessoa melhor a cada dia...

Bolotinha, a mame te ama demais!

Avio sem asa, fogueira sem brasa

Sou eu assim sem voc.

Futebol sem bola, Piu-piu sem Frajola Sou eu assim sem voc!

Porque que tem que ser assim?

Se o meu desejo no tem fim Eu te quero a todo instante, nem mil alto-falantes vo poder falar por mim!

(...) Circo sem palhao Namoro sem amasso

Sou eu assim sem voc!

T louca pra te ver chegar T louca pra te ter nas mos

Deitar no teu abrao Retomar o pedao que falta no meu corao...

Eu no existo longe de voc

E a solido o meu pior castigo eu conto as horas pra poder te ver

Mas o relgio t de mal comigo Por qu? Por qu?

(Abdullah / Cac Moraes)

Agradecimentos

Aos meus queridos pais, Hilda e Divino

A vocs, que me deram a vida e me ensinaram a viv-la com dignidade, no bastaria um obrigado;

A vocs, que iluminaram os caminhos obscuros com afeto e dedicao, para que eu os trilhasse sem medo e cheia de esperana, no bastaria um

obrigado;

A vocs que se doaram inteiros e renunciaram aos seus sonhos, para que, muitas vezes, pudessem realizar os meus, no bastaria um obrigado;

A vocs, pais por natureza, por opo e amor, no bastaria dizer que no tenho palavras para agradecer-lhes tudo isso.

Mas o que acontece agora, quando procuro sofregamente uma forma verbal de exprimir esta emoo mpar.

Uma emoo que palavras dificilmente traduziriam...

Amo vocs!

...Se um dia, j homem feito e realizado, sentires que a terra cede a teus ps

que tuas obras desmoronam, que no h ningum a tua volta para te estender a mo,

esquece a tua maturidade, passa pela tua mocidade,

volta a tua infncia e balbucia, entre lgrimas e esperanas,

as ltimas palavras que sempre te restaro na alma: "minha me, meu pai."

(Rui Barbosa)

Agradecimentos

Aos meus queridos irmos, Alexandre, Ana Cludia e Lorena, que de

perto ou distncia, estiveram sempre presentes, torcendo pelo meu xito,

incentivando-me nos momentos difceis. Amo vocs!

Ao meu querido sobrinho, Arthur, meu xod, cujo sorriso sempre me

fortalece. A tia Adrinha ama muito voc.

Aos meus sogros, Guilherme e Maria Jeane, pelo apoio e pela torcida.

minha cunhada, Marina, pela imensa ajuda na formatao desta Tese e

pela confeco do Abstract.

s minhas cunhadas Dulcenyr e Cntia e aos meus cunhados, Augusto,

Joo Neto e Srgio, que sempre torceram pela minha vitria e, na medida

do possvel, ajudaram-me.

A toda a minha famlia, em especial ao meu av Geraldo e minha av

Faustina (in memorian), que tantas vezes substituram meus pais,

principalmente durante a minha infncia, contribuindo para que me tornasse

a pessoa que sou.

Agradecimentos

Ao meu orientador, Professor Dr. Roberto Brando Garcia

Pela efetiva orientao durante o Mestrado e Doutorado,

Pela incansvel busca pela perfeio e

Pela ajuda e apoio nos momentos difceis,

Muito obrigada!

Vivemos com o que recebemos, mas marcamos a vida com o que damos.

(Winston Churchill)

Agradecimentos

A Unip-Goinia por permitir que me ausentasse durante o curso e pudesse realizar este sonho.

s mais que colegas, minhas verdadeiras amigas da Endodontia da Unip-Goinia, Cristiane, Kely e Denise, por sempre me apoiarem nos momentos mais crticos, por no me deixarem desistir, pela amizade sincera. Queridas, serei eternamente grata a vocs.

Coordenadora do Curso de Odontologia da Unip-Goinia, Tessa de Lucena Botelho, pela compreenso e apoio durante minha estadia em Bauru, muito obrigada.

A todos os Professores, Funcionrios e Alunos da Unip-Goinia que de alguma forma contriburam para a concluso deste trabalho, apoiando-me ou compreendendo minhas ausncias.

Aos meus colegas do Doutorado em Endodontia, Augusto, Jrcio, Fausto e Ricardo pela amizade, pela troca de experincias e aprendizado durante todo o curso.

s queridas Giovana Canova e Regina, com quem dividi meus momentos alegres e tristes quando precisei me hospedar em Bauru. Obrigada pelo apoio.

s amigas Patrcia Coneglian e Roberta Garcia pelos momentos de descontrao e pela imensa ajuda nos experimentos.

Ao amigo Fernando Orosco e Augusto Bodanezi, pelas substituies nas clnicas em Bauru, quando no pude estar presente.

Aos professores da disciplina de Cirurgia Bucomaxilofacial da FOB-USP, Prof. Dr. Osny Ferreira Jnior e Prof. Dr. Eduardo SantAna, por me emprestarem os instrumentos cirrgicos adaptados para as cirurgias nos ratos.

Agradecimentos

Aos professores e funcionrios da disciplina de Histologia da FOB-USP, por permitirem que eu utilizasse o laboratrio durante todo o processamento histotcnico. Em especial Dani e Tnia, pela grande ajuda prestada, pela pacincia e pela amizade. A todos os funcionrios do biotrio da FOB-USP, em especial ao Lus e ao Erasmo, por cuidarem dos meus ratos.

Aos professores da disciplina em Endodontia da FO-UFG, Prof. Dr. Edison Vivas de Resende, Prof. Marcos Arruda, Prof. Dr. Carlos Estrela, Prof. Marlene Tavares e, em especial, Prof. Dr. Ana Helena de Alencar, pelo incentivo para que eu fizesse o Mestrado e Doutorado.

Aos professores da Disciplina de Endodontia da FOB-USP, Prof. Dr. Clovis Monteiro Bramante, Prof. Dr. Roberto Brando Garcia, Prof. Dr. Norberti Bernardineli e Prof. Dr. Ivaldo Gomes de Moraes pela oportunidade de cursar o Mestrado e Doutorado e pelos ensinamentos passados. Ao Prof. Dr. Jos Roberto Pereira Lauris, do Departamento de Sade Coletiva, pela realizao da anlise estatstica deste trabalho. Aos funcionrios da Disciplina de Endodontia da FOB-USP, Edimauro, Sueli, Patrcia e Dona Neide.

A FOB-USP, representada pelo Diretor Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro.

Aos funcionrios da Biblioteca da FOB-USP. Aos funcionrios da Comisso de tica no Ensino e Pesquisa em Animais. Aos funcionrios da Comisso de Ps-Graduao. Ana Amlia e ao Marcus, pela impresso da Tese. A todos, enfim, que de uma forma ou de outra me ajudaram na concretizao deste sonho, meus sinceros agradecimentos.

Epgrafe

EPGRAFE

melhor tentar e falhar, que preocupar-se e ver a vida passar.

melhor tentar, ainda em vo, que sentar-se fazendo nada at o final.

Eu prefiro na chuva caminhar que em dias tristes em casa me esconder.

Prefiro ser feliz, embora louco, que em conformidade viver...

(Martin Luther King)

Resumo

RESUMO

O tratamento de escolha para a avulso dentria o reimplante. Quando

este realizado tardiamente o tratamento da superfcie radicular deve ser institudo

com o objetivo de prevenir a reabsoro radicular. O objetivo deste trabalho foi

comparar o efeito tpico das solues de alendronato de sdio e de fluoreto de sdio

no tratamento da superfcie radicular em reimplantes tardios de dentes de ratos.

Foram utilizados 72 incisivos superiores direitos extrados e reimplantados. No grupo

I, aps o perodo extra-alveolar a seco de 60 minutos, fez-se o preenchimento do

canal radicular com pasta de hidrxido de clcio (CALEN) e o reimplante. Nos

grupos II, III e IV, aps o perodo extra-alveolar a seco de 60 minutos, procedeu-se o

tratamento da superfcie radicular. No grupo II, os dentes foram imersos em soluo

de cido ctrico pH 1,0 por 5 minutos, lavados em soro fisiolgico por 5 minutos e

mantidos em soluo de fluoreto de sdio a 2% pH 5,5 por 20 minutos. No grupo III,

os dentes foram imersos em soluo de cido ctrico pH 1,0 por 5 minutos, lavados

em soro fisiolgico por 5 minutos e mantidos em soluo de alendronato de sdio a

3,2 mg/l por 10 minutos. No grupo IV, os dentes foram imersos em soluo de

hipoclorito de sdio a 1% por 30 minutos, lavados em soro fisiolgico por 5 minutos

e mantidos em soluo de alendronato de sdio a 3,2 mg/l por 10 minutos. Os

canais radiculares dos dentes dos grupos II, III e IV foram preenchidos com pasta de

hidrxido de clcio (CALEN) e reimplantados. Transcorridos os perodos de 30, 90

e 120 dias do reimplante, os animais foram mortos, as peas obtidas e processadas

em laboratrio para anlise microscpica. Os resultados mostraram que nenhum dos

tratamentos foi capaz de evitar a anquilose; o tratamento com cido ctrico e

alendronato e cido ctrico e fluoreto de sdio no evitou a ocorrncia de

reabsores inflamatrias intensas; o tratamento com cido ctrico e alendronato

apresentou reas mais intensas de reabsoro por substituio que o tratamento

com hipoclorito de sdio e alendronato e no se observou reabsores moderadas

nem intensas no grupo tratado com hipoclorito de sdio e alendronato.

Palavras-chave: Avulso dentria. Reabsoro dentria. Reimplante dentrio.

Alendronato. Fluoreto de sdio.

Abstract

ABSTRACT

Microscopic analysis of the topical effect of alend ronate and sodium fluoride

on the root surface of extracted and delayed replan ted rats' teeth

The treatment of choice for tooth avulsion is replantation. When this is

done later, the treatment of root surface should be established with the objective to

prevent root resorption. The objective of this research was to compare the topical

effect of solutions of sodium alendronate and sodium fluoride in the treatment of root

surface in delayed tooth replantations of rats teeth. It was used 72 rat maxillary right

central incisors extracted and replanted. In group I, after the dry extra-alveolar period

of 60 minutes, it was done the filling of the root canal with calcium hydroxide paste

(CALEN) and replantation. In the groups II, III and IV, after the dry extra-alveolar

period of 60 minutes, it was proceeded the treatment of the root surface. In the group

II, the teeth were immersed in citric acid solution pH 1.0 for 5 minutes, saline solution

for 5 minutes and sodium fluoride at 2% pH 5.5 for 20 minutes. In the group III, the

teeth were immersed in citric acid solution pH 1.0 for 5 minutes, saline solution for 5

minutes and sodium alendronate at 3.2 mg/l for 10 minutes. In the group IV, the teeth

were immersed in sodium hypochlorite at 1% for 30 minutes, saline solution for 5

minutes and solution of sodium alendronate at 3.2 mg/l for 10 minutes. The root

canals in the groups II, III and IV were filled with calcium hydroxide paste (CALEN)

and replantated. Passed the periods of 30, 90 and 120 days of the replantation, the

animals were killed, samples obtained and processed in the laboratory for

microscopic analysis. The results showed that none of the treatments was able to

avoid ankylosis; treatment with citric acid and alendronate and citric acid and sodium

fluoride did not prevent the occurrence of intense inflammatory resorption, the

treatment with citric acid and alendronate showed more intense areas of replacement

resorption than the treatment with sodium hypochlorite and alendronate, and it was

not observed moderate or intense resorptions in the group treated with sodium

hypochlorite and alendronate.

Key words: Tooth avulsion. Root resorption. Tooth replantation. Alendronate.

Sodium fluoride.

Lista de Ilustraes

LISTA DE ILUSTRAES

- FIGURAS

Figura 1 - Anti-sepsia da regio anterior da maxila ..................................94

Figura 2 - Sindesmotomia do incisivo superior direito ..............................94

Figura 3 - Luxao e extrao do incisivo superior direito........................94

Figura 4 - Incisivo superior direito extrado () ........................................94

Figura 5 - Instrumentos cirrgicos ............................................................94

Figura 6 - Instrumentos cirrgicos adaptados (parte ativa) ......................94

Figura 7 - Incisivo extrado exposto ao meio ambiente ............................96

Figura 8 - Remoo da polpa, via retrgrada ...........................................96

Figura 9 - Irrigao do canal radicular com soro fisiolgico......................96

Figura 10 - Secagem do canal radicular com cones de papel

esterilizados .............................................................................96

Figura 11 - Preenchimento do canal radicular com pasta de hidrxido

de clcio (CALEN) ..................................................................96

Figura 12 - Reimplante do incisivo superior no alvolo ..............................98

Figura 13 - Incisivo superior devidamente reposicionado...........................98

Figura 14 - Recipientes contendo solues para tratamento da

superfcie radicular: H Hipoclorito de sdio a 1%, S

Soro fisiolgico a 0,9%, A Alendronato de sdio a

3,2mg/l .....................................................................................98

Figura 15 - Luxao da mandbula...........................................................100

Figura 16 - Incisio ao nvel do plano sagital mediano...........................100

Figura 17 - Inciso tangenciando a face distal do molar superior direito

mais posterior.........................................................................100

Figura 18 - Hemimaxila ............................................................................100

Figura 19 - Hemimaxila aps a remoo da pele e tecido muscular

localizado em sua parte externa ............................................100

Figura 20 - Corte longitudinal, tero mdio. Grupo I, 30 dias. rea de

anquilose () e reabsoro por substituio discreta ().

Objetiva 40X...........................................................................113

Lista de Ilustraes

Figura 21 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo I, 30 dias.

Reabsoro inflamatria discreta (). Objetiva 25X..............113

Figura 22 - Corte transversal, tero cervical. Grupo I, 30 dias. Insero

perpendicular do LP (). Objetiva 25X ...................................113

Figura 23 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 30 dias. reas

discretas de anquilose () e reabsoro por substituio

(). Objetiva 10X ....................................................................113

Figura 24 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo I, 90 dias.

Reabsoro inflamatria e comunicante com clastos no

seu interior (). Objetiva 10X ................................................117

Figura 25 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo I, 90 dias.

Reabsoro inflamatria e comunicante com clastos no

seu interior (). Objetiva 25X ................................................117

Figura 26 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 90 dias. Anquilose

e reabsoro por substituio. Objetiva 2,5X.........................119

Figura 27 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 90 dias. Anquilose

(). Objetiva 10X ...................................................................119

Figura 28 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 90 dias.

Reabsoro por substituio discreta a moderada ().

Objetiva 10X...........................................................................119

Figura 29 - Corte transversal, tero mdio. Grupo I, 90 dias.

Ligamento periodontal desarranjado (). Objetiva 25X..........119

Figura 30 - Corte transversal, tero apical. Grupo I, 90 dias.

Reabsoro inflamatria intensa (). Objetiva 10X...............119

Figura 31 - Corte longitudinal, teros cervical e mdio. Grupo I, 120

dias. Anquilose e resbsoro por substituio discreta.

Objetiva 2,5X..........................................................................125

Figura 32 - Corte longitudinal, teros cervical e mdio. Grupo I, 120

dias. Anquilose () e resbsoro por substituio discreta

(). Objetiva 10X ....................................................................125

Figura 33 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo I, 120 dias.

Reabsoro inflamatria intensa (). Objetiva 10X...............125

Lista de Ilustraes

Figura 34 - Corte longitudinal, teros cervical e mdio. Grupo I, 120

dias. Insero paralela do LP (). Objetiva 25X.....................125

Figura 35 - Corte transversal, tero cervical. Grupo II, 30 dias. reas

de anquilose (), reabsoro por substituio () e

inflamatria discretas (). Objetiva 25X................................129

Figura 36 - Corte transversal, tero apical. Grupo II, 30 dias. reas de

anquilose (). Objetiva 10X...................................................129

Figura 37 - Corte longitudinal, tero mdio. Grupo II, 90 dias.

Resbsoro por substituio discreta (). Objetiva 25X.........135

Figura 38 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo II, 90 dias.

Resbsoro inflamatria discreta () com presena de

clastos (). Objetiva 10X.......................................................135

Figura 39 - Corte transversal, tero mdio. Grupo II, 90 dias.

Reabsoro inflamatria intensa e anquilose. Objetiva

2,5X........................................................................................135

Figura 40 - Corte transversal, tero mdio. Grupo II, 90 dias.

Reabsoro inflamatria intensa (), anquilose () e

rebsoro por substituio () discretas. Objetiva 10X ..........135

Figura 41 - Corte transversal, tero apical. Grupo II, 120 dias.

Reabsoro inflamatria intensa comunicante. Objetiva

2,5X........................................................................................139

Figura 42 - Corte transversal, tero apical. Grupo II, 120 dias.

Reabsoro inflamatria intensa comunicante ().

Objetiva 10X...........................................................................139

Figura 43 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo III, 30 dias.

Reabsoro inflamatria discreta (). Objetiva 25X..............145

Figura 44 - Corte transversal, tero mdio. Grupo III, 30 dias. reas de

anquilose (), reabsoro inflamatria () e por

substituio () discretas. Objetiva 10X .................................145

Figura 45 - Corte longitudinal, tero mdio. Grupo III, 90 dias. rea de

anquilose () e reabsoro por substituio discreta ().

Objetiva 10X...........................................................................151

Lista de Ilustraes

Figura 46 - Corte longitudinal, tero mdio. Grupo III, 90 dias. rea de

reabsoro inflamatria discreta (). Objetiva 10X...............151

Figura 47 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo III, 90 dias. rea de

reabsoro inflamatria intensa (). Objetiva 10X................151

Figura 48 - Corte longitudinal, tero apical. Grupo III, 90 dias.

Reabsoro inflamatria intensa () com clastos () no

seu interior. Objetiva 25X.......................................................151

Figura 49 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo III, 120 dias.

Reabsoro inflamatria moderada (). Objetiva 10X..........157

Figura 50 - Corte transversal, tero apical. Grupo III, 120 dias.

Reabsoro por substituio intensa () e anquilose ().

Objetiva 25X...........................................................................157

Figura 51 - Corte transversal, tero cervical. Grupo IV, 30 dias.

Reabsoro inflamatria discreta (). Objetiva 10X..............161

Figura 52 - Corte transversal, tero mdio. Grupo IV, 30 dias. Insero

perpendicular () e paralela () do LP. Objetiva 10X.............161

Figura 53 - Corte longitudinal, tero cervical. Grupo IV, 90 dias.

Reabsoro inflamatria () e por substituio ()

discretas. Objetiva 2,5X .........................................................165

Figura 54 - Corte transversal, tero mdio. Grupo IV, 90 dias.

Anquilose () e reabsoro por substituio discreta ().

Objetiva 10X...........................................................................165

Figura 55 - Corte transversal, tero mdio. Grupo IV, 120 dias.

Anquilose e reabsoro por substituio discreta. Objetiva

2,5X........................................................................................169

Figura 56 - Corte transversal, tero mdio. Grupo IV, 120 dias.

Anquilose () e reabsoro por substituio discreta ().

Objetiva 10X...........................................................................169

Lista de Ilustraes

- GRFICOS

Grfico 1 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

reabsoro inflamatria, no tero cervical, conforme os

perodos ps-operatrios e os grupos....................................172

Grfico 2 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

reabsoro inflamatria, no tero mdio, conforme os

perodos ps-operatrios e os grupos....................................173

Grfico 3 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

reabsoro inflamatria, no tero apical, conforme os

perodos ps-operatrios e os grupos....................................175

Grfico 4 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

reabsoro por substituio, no tero cervical, conforme os

perodos ps-operatrios e os grupos....................................176

Grfico 5 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

reabsoro por substituio, no tero mdio, conforme os

perodos ps-operatrios e os grupos....................................178

Grfico 6 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

reabsoro por substituio, no tero apical, conforme os

perodos ps-operatrios e os grupos....................................179

Grfico 7 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

anquilose, no tero cervical, conforme os perodos ps-

operatrios e os grupos..........................................................181

Grfico 8 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

anquilose, no tero mdio, conforme os perodos ps-

operatrios e os grupos..........................................................182

Grfico 9 - Representao grfica da mdia dos escores atribudos

anquilose, no tero apical, conforme os perodos ps-

operatrios e os grupos..........................................................184

Lista de Tabelas

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Distribuio dos fenmenos microscpicos observados

nos cortes longitudinais dos grupos por perodo

experimental e nmero de espcimes ...................................103

Tabela 2 - Distribuio dos fenmenos microscpicos observados

nos cortes transversais dos grupos por perodo

experimental e nmero de espcimes ...................................103

Tabela 3 - Escores atribudos aos espcimes dos grupos conforme os

critrios estabelecidos para a anlise quantitativa, dentro

de cada perodo experimental................................................105

Tabela 4 - Grupo I 30 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................111

Tabela 5 - Grupo I 30 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................111

Tabela 6 - Grupo I 90 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................116

Tabela 7 - Grupo I 90 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................116

Tabela 8 - Grupo I 120 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................123

Tabela 9 - Grupo I 120 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................123

Tabela 10 - Grupo II 30 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................128

Lista de Tabelas

Tabela 11 - Grupo II 30 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................128

Tabela 12 - Grupo II 90 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................132

Tabela 13 - Grupo II 90 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................133

Tabela 14 - Grupo II 120 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................138

Tabela 15 - Grupo II 120 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................138

Tabela 16 - Grupo III 30 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................143

Tabela 17 - Grupo III 30 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................143

Tabela 18 - Grupo III 90 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................149

Tabela 19 - Grupo III 90 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................149

Tabela 20 - Grupo III 120 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................155

Tabela 21 - Grupo III 120 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................155

Lista de Tabelas

Tabela 22 - Grupo IV 30 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................160

Tabela 23 - Grupo IV 30 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................160

Tabela 24 - Grupo IV 90 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................164

Tabela 25 - Grupo IV 90 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................164

Tabela 26 - Grupo IV 120 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes longitudinais dos

espcimes analisados............................................................168

Tabela 27 - Grupo IV 120 dias Distribuio dos fenmenos

microscpicos observados nos cortes transversais dos

espcimes analisados............................................................168

Tabela 28 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

cervical dos espcimes analisados perodo de 30 dias.......171

Tabela 29 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

cervical dos espcimes analisados perodo de 90 dias.......171

Tabela 30 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

cervical dos espcimes analisados perodo de 120 dias.....171

Tabela 31 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

mdio dos espcimes analisados perodo de 30 dias.........172

Tabela 32 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

mdio dos espcimes analisados perodo de 90 dias.........173

Tabela 33 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

mdio dos espcimes analisados perodo de 120 dias.......173

Tabela 34 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

apical dos espcimes analisados perodo de 30 dias .........174

Lista de Tabelas

Tabela 35 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

apical dos espcimes analisados perodo de 90 dias .........174

Tabela 36 - Escores atribudos reabsoro inflamatria no tero

apical dos espcimes analisados perodo de 120 dias .......174

Tabela 37 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

cervical dos espcimes analisados perodo de 30 dias.......175

Tabela 38 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

cervical dos espcimes analisados perodo de 90 dias.......176

Tabela 39 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

cervical dos espcimes analisados perodo de 120 dias.....176

Tabela 40 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

mdio dos espcimes analisados perodo de 30 dias.........177

Tabela 41 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

mdio dos espcimes analisados perodo de 90 dias.........177

Tabela 42 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

mdio dos espcimes analisados perodo de 120 dias.......177

Tabela 43 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

apical dos espcimes analisados perodo de 30 dias .........178

Tabela 44 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

apical dos espcimes analisados perodo de 90 dias .........179

Tabela 45 - Escores atribudos reabsoro por substituio no tero

apical dos espcimes analisados perodo de 120 dias .......179

Tabela 46 - Escores atribudos anquilose no tero cervical dos

espcimes analisados perodo de 30 dias ..........................180

Tabela 47 - Escores atribudos anquilose no tero cervical dos

espcimes analisados perodo de 90 dias ..........................180

Tabela 48 - Escores atribudos anquilose no tero cervical dos

espcimes analisados perodo de 120 dias ........................180

Tabela 49 - Escores atribudos anquilose no tero mdio dos

espcimes analisados perodo de 30 dias ..........................181

Tabela 50 - Escores atribudos anquilose no tero mdio dos

espcimes analisados perodo de 90 dias ..........................182

Lista de Tabelas

Tabela 51 - Escores atribudos anquilose no tero mdio dos

espcimes analisados perodo de 120 dias ........................182

Tabela 52 - Escores atribudos anquilose no tero apical dos

espcimes analisados perodo de 30 dias ..........................183

Tabela 53 - Escores atribudos anquilose no tero apical dos

espcimes analisados perodo de 90 dias ..........................183

Tabela 54 - Escores atribudos anquilose no tero apical dos

espcimes analisados perodo de 120 dias ........................183

Tabela 55 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os quatro

grupos (I, II, III e IV), nos perodos de 30, 90 e 120 dias,

para cada um dos critrios da anlise quantitativa, no tero

cervical ...................................................................................184

Tabela 56 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro

inflamatria no tero cervical..................................................185

Tabela 57 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro por

substituio no tero cervical .................................................185

Tabela 58 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os quatro

grupos (I, II, III e IV), nos perodos de 30, 90 e 120 dias,

para cada um dos critrios da anlise quantitativa, no tero

mdio .....................................................................................186

Tabela 59 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro

inflamatria no tero mdio ....................................................186

Tabela 60 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os quatro

grupos (I, II, III e IV), nos perodos de 30, 90 e 120 dias,

para cada um dos critrios da anlise quantitativa, no tero

apical......................................................................................186

Tabela 61 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 30 dias, quanto reabsoro

inflamatria no tero apical ....................................................187

Lista de Tabelas

Tabela 62 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 30 dias, quanto anquilose no tero

apical......................................................................................187

Tabela 63 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 90 dias, quanto reabsoro

inflamatria no tero apical ....................................................188

Tabela 64 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 90 dias, quanto reabsoro por

substituio no tero apical ....................................................188

Tabela 65 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro

inflamatria no tero apical ....................................................189

Tabela 66 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 120 dias, quanto reabsoro por

substituio no tero apical ....................................................189

Tabela 67 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os quatro

grupos, no perodo de 120 dias, quanto anquilose no

tero apical.............................................................................190

Tabela 68 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os trs

perodos ps-operatrios (30, 90 e 120 dias), nos grupos I,

II, III e IV, para cada um dos critrios da anlise

quantitativa, no tero cervical.................................................190

Tabela 69 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os trs

perodos ps-operatrios (30, 90 e 120 dias), nos grupos I,

II, III e IV, para cada um dos critrios da anlise

quantitativa, no tero mdio ...................................................191

Tabela 70 - Teste de Kruskal-Wallis - comparao entre os trs

perodos ps-operatrios (30, 90 e 120 dias), nos grupos I,

II, III e IV, para cada um dos critrios da anlise

quantitativa, no tero apical....................................................191

Tabela 71 - Teste de Dunn - comparaes individuais entre os trs

perodos ps-operatrios do grupo II, quanto reabsoro

por substituio no tero apical..............................................191

Lista de Abreviaturas e Siglas

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

BMU Unidade Osteorremodeladora

cm centmetro

D distal

EDTA cido etilenodiaminotetractico

FOB-USP Faculdade de Odontologia de Bauru Universidade de So Paulo

g grama

HBSS Soluo Salina Balanceada de Hank

IADT Associao Internacional de Traumatologia Dentria

kg quilograma

l litro

L lingual

Lo Longitudinais

LP Ligamento Periodontal

Ltda Limitada

M mesial

MG Minas Gerais

mg miligrama

ml mililitro

m micrometro

mOsm miliosmol

n nmero

OMS Organizao Mundial de Sade

p.a. pr-anlise

pH potencial hidrognico

PTH Hormnio paratireoideano

qsp quantidade suficiente para

RJ Rio de Janeiro

S.A. Sociedade Annima

SP So Paulo

Tr Transversais

Lista de Smbolos

LISTA DE SMBOLOS

Anquilose

Reabsoro por substituio

Reabsoro Inflamatria

Insero perpendicular do ligamento periodontal

Insero paralela do ligamento periodontal

Clastos

Incisivo superior direito extrado

% Por cento

Marca registrada

# nmero

Sumrio

SUMRIO

1 INTRODUO 59

2 REVISO DE LITERATURA 65

2.1 AVULSO E REIMPLANTE DENTRIO 67

2.2 CONSEQNCIAS DO REIMPLANTE 71

2.3 TRATAMENTO DA SUPERFCIE RADICULAR 76

2.4 TERAPUTICA ENDODNTICA 83

3 PROPOSIO 87

4 MATERIAL E MTODOS 91

4.1 ANIMAIS 93

4.2 INTERVENES CIRRGICAS 93

4.3 PERODOS EXPERIMENTAIS E OBTENO DAS PEAS 99

4.4 PROCESSAMENTO LABORATORIAL 101

4.5 FORMA DE ANLISE DOS RESULTADOS 102

4.5.1 Anlise Descritiva 102

4.5.2 Anlise Quantitativa 104

4.5.2.1 Reabsoro inflamatria 104

4.5.2.2 Reabsoro por substituio 104

4.5.2.3 Anquilose 105

4.5.3 Anlise Estatstica 106

5 RESULTADOS 107

5.1 ANLISE DESCRITIVA 109

5.1.1 Grupo I 109

5.1.2 Grupo II 127

5.1.3 Grupo III 141

5.1.4 Grupo IV 159

5.2 ANLISE QUANTITATIVA 171

5.2.1 Reabsoro inflamatria 171

5.2.1.1 Tero cervical 171

5.2.1.2 Tero mdio 172

5.2.1.3 Tero apical 174

Sumrio

5.2.2 Reabsoro por substituio 175

5.2.2.1 Tero cervical 175

5.2.2.2 Tero mdio 177

5.2.2.3 Tero apical 178

5.2.3 Anquilose 180

5.2.3.1 Tero cervical 180

5.2.3.2 Tero mdio 181

5.2.3.3 Tero apical 183

5.3 ANLISE ESTATSTICA 184

6 DISCUSSO 193

6.1 DA METODOLOGIA 195

6.2 DOS RESULTADOS 204

7 CONCLUSES 213

REFERNCIAS 217

ANEXO 231

11111111 IIIIIIIInnnnnnnnttttttttrrrrrrrroooooooodddddddduuuuuuuuoooooooo

1 Introduo

61

1 INTRODUO

As leses traumticas dos dentes anteriores permanentes tm se tornado

cada vez mais freqentes, atingindo principalmente crianas na fase escolar, de 7 a

14 anos (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994). Nesta faixa etria as crianas vivem

em intensa atividade fsica e possuem pouca noo do perigo. A prtica de esportes

e outras brincadeiras, aliadas s caractersticas anatmicas peculiares idade,

como protruso fisiolgica dos incisivos centrais superiores, por ocasio da erupo

dos caninos permanentes, predispem, sobremaneira, ao traumatismo dentrio

(JRVINEN, 1979; OIKARINEN; KASSILA, 1987).

As conseqncias desses acidentes vo desde pequenas fraturas

coronrias, at o completo deslocamento do dente do seu alvolo, o que caracteriza

a avulso. Cerca de 16% de todas as leses traumticas dos dentes permanentes

resultam em avulso (ANDREASEN, 1970). O tratamento, nesses casos, o

reposicionamento do dente no alvolo, ou seja, a realizao do reimplante dentrio,

importantssimo para o restabelecimento das suas funes normais (ALEXANDER,

1956; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994).

Quando o dente avulsionado reimplantado imediatamente ou

armazenado em meios compatveis para a manuteno da vitalidade das fibras do

ligamento periodontal presentes na raiz, aumentam-se consideravelmente as

chances de sucesso do procedimento executado (ANDERSSON; BODIN, 1990;

ANDREASEN, 1980; ANDREASEN, 1981; ANDREASEN; KRISTERSON, 1981;

ANDREASEN et al., 1995). Assim, os meios midos de conservao como o leite,

por exemplo, favorecem o xito do reimplante dentrio (HAMMARSTRM, et al.,

1986; LINDSKOG; BLOMLF, 1982, PETTIETTE, et al., 1997), enquanto que a

conservao em meio ambiente seco ou em meios imprprios piora

significativamente o prognstico (PETTIETTE, et al., 1997).

Dentre as conseqncias da avulso e seu posterior reimplante est a

reabsoro radicular (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994) e seu aparecimento est

na dependncia de alguns fatores como tempo extra-alveolar (ANDREASEN, 1981),

meio de conservao do dente avulsionado (ANDREASEN et al., 1995), j citados,

1 Introduo

62

alm da contaminao microbiana (MINKIN; JENNINGS, 1972) e estgio de

formao radicular (ANDREASEN et al., 1995).

No momento do reimplante do elemento dentrio, dependendo do meio

de conservao e do tempo extra-alveolar, condutas diversas podem ser

estabelecidas. O tempo extra-alveolar at quinze minutos torna o prognstico do

reimplante favorvel e somente o tratamento endodntico dever ser institudo

posteriormente (ANDERSSON; BODIN, 1990). Para esses casos o reimplante

considerado imediato. Em contrapartida, passado o perodo de quinze minutos a

seco, se o dente avulsionado no for conservado em meio adequado, o tecido do

ligamento periodontal, presente na superfcie radicular, poder se ressecar e,

conseqentemente, necrosar, tornando o prognstico desfavorvel (ANDREASEN;

KRISTERSON, 1981; OKAMOTO et al., 1995). O reimplante, ento, chamado

tardio e, nesse caso, o tratamento da superfcie radicular dever ser executado,

removendo o ligamento periodontal necrosado (KANNO, 1996; LINDSKOG et al.,

1985; MURAD, 1982), hidratando algum remanescente vivel do ligamento

periodontal e aplicando na superfcie da raiz substncias, com a finalidade de

preservar a estrutura radicular (BJORVATN; MASSLER, 1971; SHULMAM;

GEDALIA; FEINGOLD, 1973; SONODA, 1997). Estas substncias bloqueariam a

ao de clulas reabsortivas (BJORVATN; MASSLER, 1971) e induziriam a

neoformao de cemento (FILLIPI; POHL; VON ARX, 2001; IQBAL; BAMAAS,

2001).

H uma vasta relao dessas substncias na literatura (BJORVATN;

MASSLER, 1971; FILLIPI; POHL; VON ARX, 2001; BRYSON et al., 2003; KANNO,

1996; LINDSKOG et al., 1985; LUSTOSA-PEREIRA et al., 2006; MORI, 2002;

POLSON; PROYE, 1982; SONODA, 1997; SONODA et al., 2000).

De acordo com a American Association of Endodontists (2004) e Flores et

al. (2007), a substncia preconizada para esse tratamento o fluoreto de sdio a

2,0% na qual o dente dever ser imerso por um perodo mnimo de 20 minutos antes

do reimplante. Apesar de atenuar a ocorrncia das reabsores radiculares, o

fluoreto de sdio no capaz de inibir totalmente o seu aparecimento (PANZARINI,

2001; SONODA, 1997).

1 Introduo

63

Na odontologia o emprego de bisfosfonatos, mais particularmente o

alendronato, tem revelado resultados experimentalmente satisfatrios no controle

das reabsores dentrias associadas ou no anquilose alveolodentria

(CONSOLARO, 2002). Estudos recentes tm mostrado que o uso tpico do

alendronato no tratamento da superfcie radicular tem reduzido consideravelmente a

ocorrncia de reabsores radiculares (LEVIN et al., 2001; LUSTOSA-PEREIRA et

al., 2006; SOMMERCORN, et al., 2000).

22222222 RRRRRRRReeeeeeeevvvvvvvviiiiiiiissssssssoooooooo ddddddddeeeeeeee LLLLLLLLiiiiiiiitttttttteeeeeeeerrrrrrrraaaaaaaattttttttuuuuuuuurrrrrrrraaaaaaaa

2 Reviso de Literatura

67

2 REVISO DE LITERATURA

Para melhor compreenso do assunto, a reviso de literatura ser dividida

em tpicos assim relacionados: avulso e reimplante dentrio, conseqncias do

reimplante, tratamento de superfcie radicular e teraputica endodntica.

2.1 AVULSO E REIMPLANTE DENTRIO

Os traumatismos dentrios, de um modo geral, tm sido classificados de

acordo com uma variedade de fatores, tais como etiologia, anatomia, patologia ou

consideraes teraputicas e vo desde pequenas fraturas coronrias, at o

completo deslocamento do dente do seu alvolo, o que caracteriza a avulso

dentria (ANDREASEN; ANDREASEN, em 1994). A classificao adotada por esses

autores segue a Aplicao da Classificao Internacional das Doenas na

Odontologia e Estomatologia da Organizao Mundial de Sade (OMS), porm de

uma forma mais completa, incluindo certos tipos de traumatismos no citados no

sistema da OMS.

A avulso de dentes aps leses traumticas relativamente pouco

freqente, variando de 0,5 a 16% das leses traumticas na dentio permanente e

os principais fatores etiolgicos nessa dentio so as brigas e os esportes

(ANDREASEN, 1970). Os incisivos centrais superiores so os dentes mais

comumente atingidos, ao passo que a mandbula raramente afetada. A idade mais

freqente para ocorrncia da avulso entre 7 e 9 anos de idade, fase esta em que

os incisivos permanentes esto erupcionando. Nesta idade o ligamento periodontal

mais resiliente oferece apenas uma pequena resistncia a uma fora extrusiva

(ANDREASEN et al., 1995; ANDREASEN et al., 1995).

O tratamento, nos casos de avulso, o reimplante dentrio, fundamental

para o restabelecimento do aparelho estomatogntico (ANDREASEN;

ANDREASEN, 1994).

2 Reviso de Literatura

68

O reimplante dentrio, definido como o ato de reposicionar o dente em

seu alvolo aps a sua avulso (ALEXANDER, 1956), na maioria das situaes,

mesmo com um prognstico duvidoso, deve ser realizado. O plano de tratamento

definitivo raramente pode ser feito no af do tratamento emergencial. Deve se ter em

mente que o momento do atendimento imediatamente aps o traumatismo,

freqentemente no o ideal para se tomar decises. Posteriormente, aps a

realizao do reimplante dentrio e uma consulta com um especialista, decide-se a

viabilidade de manter o dente reimplantado ou no (ANDREASEN; ANDREASEN,

1994).

O reimplante dentrio tem sido bastante estudado nos ltimos anos. Em

1970, Groper; Bernick analisaram dentes de ces reimplantados variando os tempos

extra-alveolares (0, 10, 15 e 30 minutos; 1, 3, 8 e 24 horas) e concluram que,

quanto maior o tempo extra-alveolar, pior o prognstico para o dente reimplantado e

que, a partir de uma hora, a possibilidade de reparo piorou significantemente.

Andreasen, em 1980, em trabalho semelhante com macacos, comparou dentes

reimplantados aps diferentes tempos extra-alveolares e constatou que aqueles

reimplantados aps 120 minutos apresentaram maiores reas de reabsoro. Em

outro trabalho Andreasen, em 1980, observou tambm que quando os dentes eram

reimplantados imediatamente aps a avulso, as reas de destruio radiculares

eram menores do que aquelas cujos dentes permaneciam mais de 18 minutos fora

do alvolo.

Em 1989, Hammarstrm; Blomlf; Lindskog compararam os diferentes

resultados de dentes de macacos reimplantados aps tempo extra-alveolar a seco

por 15 minutos e 1 hora. Os autores concluram que nos dentes que permaneceram

fora do alvolo por at 15 minutos, as condies para o reparo estavam presentes e

estabeleceram esse tempo como aceitvel para o reimplante. Estudo semelhante foi

realizado em humanos por Andersson; Bodin, em 1990, com 21 dentes que

permaneceram em meio ambiente por at 15 minutos, de modo que a maioria, 15

dentes, apresentou a estrutura radicular preservada.

A literatura tem demonstrado que o fator tempo de extrema importncia

para o sucesso do reimplante dentrio, salientando que at quinze minutos de

permanncia do dente fora do seu alvolo tido como ideal e o reimplante realizado

2 Reviso de Literatura

69

dentro desse perodo considerado imediato. No reimplante imediato o prognstico

ser melhor, pois as chances de reparo e de restabelecimento da funo so

significativamente maiores, uma vez que se evitar o ressecamento e,

conseqentemente, a necrose do ligamento periodontal e da polpa dentria. A

preservao da vitalidade dessas clulas, principalmente do ligamento periodontal,

fundamental para o sucesso do reimplante (ANDREASEN et al., 1995; ANDREASEN

et al., 1995; HAMMARSTRM; BLOMLF; LINDSKOG, 1989; LE; WAERHAUG,

1961; NEVINS et al., 1980).

No entanto, na grande maioria das situaes envolvendo a avulso

dentria, os dentes raramente so reimplantados dentro desse intervalo de tempo, j

que os pacientes ou so incapazes de realizarem, eles prprios, o reimplante no

momento do acidente, o que seria o ideal, ou demoram a comparecer ao consultrio

odontolgico para que o profissional o faa. Por isso, um fator a ser considerado o

meio de conservao para o dente avulsionado at que se possa proceder ao

reimplante com o objetivo de manter a vitalidade e, em alguns casos, a viabilidade

das clulas presentes sobre a superfcie radicular pelo maior tempo possvel

(ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN et al., 1995). A vitalidade da

clula pode ser definida como sua capacidade de produzir energia para a

manuteno das funes orgnicas bsicas, enquanto a viabilidade a possibilidade

de multiplicao celular, ou seja, de realizar mitose (LEKIC et al., 1996; PATIL;

DUMSHA; SYDISKIS, 1994).

Muitos meios de conservao j foram testados, sendo que o meio mido

a melhor opo, podendo ser utilizado: gua, soro fisiolgico, saliva, leite e meios

de cultura (BARRETT; KENNY, 1997).

A conservao do dente avulsionado em meio mido j representa um

cuidado que acarretar algum benefcio aps a reimplantao. Oswald; Harrington;

Van Hassel, em 1980, comparando a conservao de dentes avulsionados em saliva

e em meio seco por 90 minutos, observaram melhores resultados naqueles

conservados em meio mido. Os meios secos de armazenamento de dentes

avulsionados, como expostos ao meio ambiente ou embrulhados em pedaos de

papel, so desfavorveis vitalidade e viabilidade do remanescente de tecido

2 Reviso de Literatura

70

conjuntivo aderido superfcie radicular, comprometendo o prognstico do

reimplante dentrio.

Lindskog; Blomlf, em 1982, compararam in vitro os efeitos da gua de

torneira, soluo de sucrose, saliva, leite, soluo salina e meio de cultura de tecido.

Foram obtidas culturas de clulas de ligamento periodontal humano e um osmmero

foi utilizado para a anlise da osmolaridade. Os autores observaram melhores

resultados quando da utilizao do meio de cultura de tecido, leite e soluo salina,

onde a osmolaridade variou entre 242-291 mOsm/kg. Os excelentes resultados

apresentados por essas substncias foram devidos principalmente alta

osmolaridade, que mais compatvel com a sobrevivncia das clulas presentes na

superfcie radicular. Quanto saliva, devido sua hipotonicidade e possvel

existncia de bactrias, ela poderia levar morte celular. Hammarstrm et al., em

1986, alertaram que a permanncia do dente avulsionado no leite no dever

exceder a seis horas.

Quanto aos meios de cultura, a soluo salina balanceada de Hank

(HBSS) mostrou-se superior ao leite, uma vez que proporcionou bons resultados

mesmo quando o dente permaneceu em meio extra-alveolar por at 12 horas

(HILTZ; TROPE, 1991). J o Viaspan, usado como meio para armazenamento de

rgos a serem transplantados, mostrou melhores resultados quando comparado

com o HBSS (HILTZ; TROPE, 1991; PETTIETTE et al., 1997).

Assim, os meios de conservao indicados para o armazenamento de

dentes avulsionados at o momento do reimplante, em ordem de preferncia, so:

meios de cultura (Viaspan ou HBSS), leite, soluo salina, saliva e gua (TROPE,

2002).

Alm do tempo extra-alveolar e do meio de conservao utilizado para o

dente avulsionado, deve-se considerar o estgio de formao da raiz. A

reimplantao de dentes com rizognese incompleta sob condies adequadas

pode propiciar a revascularizao pulpar, o que evitaria a sua necrose e levaria a um

prognstico mais favorvel (ANDREASEN et al., 1995).

Outros fatores tambm devem ser avaliados, como a presena de

contaminao microbiana (NISHIOKA et al., 1998), a idade do paciente

2 Reviso de Literatura

71

(ANDREASEN et al., 1995; EBELESEDER et al., 1998), o tipo e o tempo de

conteno a ser utilizada aps o reimplante dentrio (COCCIA, 1980).

2.2 CONSEQNCIAS DO REIMPLANTE

A patologia do reimplante dentrio pode ser dividida em reaes pulpares e

reaes periodontais. Tanto a polpa quanto o ligamento periodontal sofrem danos

extensos quando avulsionados e as reaes de reparo dependem do perodo e da

manipulao extra-alveolar, bem como do meio utilizado para a conservao do dente

avulsionado at o momento do reimplante (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994).

O processo de reparo aps o reimplante tem sido objeto de estudo em

numerosos experimentos usando ratos (NISHIOKA et al., 1998; OKAMOTO;

OKAMOTO, 1995; OKAMOTO; RUSSO, 1973; PANZARINI, 2001; RENON, 1999),

ces (BENATTI NETO, 1984; MURAD, 1982; PERCINOTO, 1986; SONODA, 1997;

TROPE et al., 1992), macacos (ANDREASEN, 1980; ANDREASEN, 1980;

ANDREASEN, 1980; ANDREASEN, 1981; ANDREASEN, 1981; ANDREASEN,

1981; CAFFESSE; NASJLETI; CASTELLI, 1977) e humanos (ALEXANDER, 1956;

ANDERSSON; BODIN, 1990; ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966;

ANDREASEN; HJORTING-HANSEN, 1966; ANDREASEN et al., 1995;

ANDREASEN et al., 1995; ANDREASEN et al., 1995). A expectativa que haja o

restabelecimento da funo do dente reimplantado, entretanto situaes adversas

podem ocorrer, como a anquilose e as reabsores radiculares (ANDREASEN,

1985; ANDREASEN, 1992; ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; ANDREASEN;

HJORTING-HANSEN, 1966; CAFFESSE; NASJLETI; CASTELLI, 1977).

Em 1966, Andreasen; Hjorting-Hansen, em dois trabalhos seqenciais,

analisaram clnica, radiogrfica e microscopicamente dentes humanos

reimplantados. Os resultados incluram, desde dentes com a raiz ntegra, at dentes

com grandes lacunas de reabsoro, bem como anquilose, formao de epitlio

juncional longo e reparo do ligamento periodontal.

2 Reviso de Literatura

72

Em um trabalho de reimplante de dentes realizado em macacos,

Caffesse; Nasjleti; Castelli, em 1977, avaliaram os eventos ocorridos em um perodo

de tempo maior. Aps 2 anos, os autores observaram presena de fibras de tecido

conjuntivo paralelas ao dente, anquilose, reabsoro radicular lateral e apical e

algumas reas de reparo. Aos 3 e 4 anos, verificaram extensas reas de reabsoro

dentinria, algumas com comunicao com o canal radicular e quase ausncia de

reas reparadas.

Dessa forma, a anquilose e as reabsores em diferentes tipos so as

principais complicaes que ocorrem em dentes avulsionados e reimplantados.

Ao contrrio do osso que sofre reabsoro e aposio como um processo

de remodelamento contnuo, as razes dos dentes permanentes no apresentam

esse mecanismo. A reabsoro dos dentes decduos durante a exfoliao

considerada fisiolgica (HAMMARSTRM; LINDSKOG, 1985).

As reabsores dentrias vm sendo objeto de estudo por vrios autores

e, dessa forma, recebem classificaes variadas. A reabsoro radicular externa,

segundo Andreasen; Hjorting-Hansen, 1966, pode ser dividida em trs tipos:

reabsoro superficial, reabsoro inflamatria e reabsoro por substituio. Esta

classificao tambm aceita por outros autores (ANDREASEN, 1985;

ANDREASEN; ANDREASEN, 1992; HAMMARSTM et al., 1986):

Reabsoro radicular superficial: definida como um conjunto de

pequenas cavidades superficiais restritas ao cemento. So vistas precocemente,

geralmente uma semana aps o reimplante (ANDREASEN, 1980). No havendo

contaminao ou reao inflamatria persistente, entram em processo de reparo pela

neoformao de cemento que, depositado naquelas cavidades, restabelecem o

contorno radicular (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994). Quando essas lacunas se

comunicam com reas inflamadas ou contaminadas pelos produtos de necrose tecidual

e bactrias, podem evoluir para reabsoro inflamatria (ANDREASEN, 1981).

Reabsoro radicular inflamatria: pode ser resultado de necrose do

ligamento periodontal, oriunda de seu ressecamento (ANDREASEN, 1980). A

reabsoro de superfcie, representada por reas desprovidas de cemento, perde

seu carter transitrio cedendo lugar reabsoro do tipo inflamatria em dentes

com necrose pulpar instalada e contaminao bacteriana, que so estmulos

2 Reviso de Literatura

73

necessrios para a sua progresso. Em alguns casos as lacunas de reabsoro so

to profundas que podem se comunicar com o canal radicular (ANDREASEN;

ANDREASEN, 1994; BARRETT; KENNY, 1997; HAMMARSTM et al., 1986; NE;

WITHERSPOON; GUTMANN, 1999; TRONSTAD, 1988).

Reabsoro radicular por substituio: desencadeada aps a

anquilose dentria e seu mecanismo consiste na substituio progressiva de toda a

estrutura radicular por tecido sseo (ANDREASEN; ANDREASEN, 1994; BARRETT;

KENNY, 1997; HAMMARSTM et al., 1986; NE; WITHERSPOON; GUTMANN,

1999; TRONSTAD, 1988).

Quando um dente avulsionado reimplantado depois de prolongado

armazenamento em meio extrabucal a seco (ANDREASEN, 1980) ou meio imprprio

(ANDREASEN, 1981; BLOMLF et al., 1983; CVEK; GRANATH; HOLLENDER,

1974), pode ocorrer a anquilose alveolodentria. Esse evento se caracteriza pelo

contato direto do dente com o osso alveolar devido perda parcial ou completa do

ligamento periodontal havendo, desse modo, ausncia de articulao entre o dente e

o osso alveolar (ANDERSSON et al., 1984; ANDREASEN, 1985; HAMMARSTM;

LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999; TRONSTAD, 1988).

Quando ocorre a necrose do ligamento periodontal, o osso neoformado ocupa o local

deste e une-se, assim, raiz (BARRETT; KENNY, 1997; HAMMARSTM et al., 1986;

LINDSKOG et al., 1985; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999). Alguns autores

descreveram, h algum tempo, a anquilose como sendo semelhante reabsoro por

substituio (ANDREASEN, 1985). Os eventos, conforme Hammarstrm; Blomlf;

Lindskog, 1989 e Tronstad, 1988, so diferentes, uma vez que a anquilose consiste

apenas na unio do osso com raiz pela perda do ligamento periodontal, enquanto que

a reabsoro por substituio, conseqncia de danos substanciais ao ligamento

periodontal e cemento, caracteriza-se pela neoformao ssea em reas de

reabsoro de dentina (HAMMARSTRM; BLOMLF; LINDSKOG, 1989).

Clinicamente, o dente anquilosado no tem mobilidade, pode apresentar-

se em infra-ocluso e, sob percusso, ter um som metlico (NE; WITHERSPOON;

GUTMANN, 1999). A identificao da anquilose, radiograficamente, difcil, mas a

ausncia do espao do ligamento periodontal pode ser uma das evidncias

(ANDERSSON et al., 1984). O dente anquilosado pode assim permanecer por

2 Reviso de Literatura

74

tempo indeterminado, contudo, na maioria das vezes, o osso passa a reconhecer o

elemento dentrio como prprio, incorporando-o ao seu processo de remodelao

contnua e substituindo-o totalmente por tecido sseo (ANDERSSON et al., 1984;

HAMMARSTRM; BLOMLF; LINDSKOG, 1989; TRONSTAD, 1988).

As reabsores dos dentes permanentes devem ser consideradas

invariavelmente patolgicas, uma vez que se caracteriza pela ausncia de

renovao dos tecidos dentrios mineralizados ao contrrio do que acontece no

tecido sseo, cuja renovao se faz constantemente, ou seja, fisiolgica

(CONSOLARO, 2002).

Devido semelhana entre a morfologia, as propriedades enzimticas e a

funo das clulas que reabsorvem dentina, cemento e osso, pode-se considerar que

os processos de reabsoro dentria e ssea so semelhantes (HAMMARSTM;

LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999). Assim, ao se

caracterizar a reabsoro ssea, estar-se-ia caracterizando tambm a dentria.

A reabsoro normal ou patolgica dos tecidos mineralizados ocorre pela

ao dos clastos interagindo-se com mediadores liberados localmente pelos

osteoblastos e clulas semelhantes aos macrfagos, que se encontram prximas

aos clastos. Os osteoblastos possuem receptores para mediadores locais e

sistmicos. A este conjunto, clastos, osteoblastos e macrfagos, denominamos

unidade de reabsoro de tecido mineralizado ou unidade osteorremodeladora ou

simplesmente BMU, abreviando-se do ingls bone remodeling unit, responsvel pela

reabsoro de tecido mineralizado (RODAN; MARTIN, 1981).

Os osteoblastos e cementoblastos so clulas responsveis pela formao

do osso e cemento, respectivamente, revestem a superfcie desses tecidos,

preservando sua integridade (RODAN; MARTIN, 1981). Entre aqueles dois tipos de

clulas formadoras de tecido mineralizado, h uma diferena de receptores: os

cementoblastos no possuem receptores para mediadores estimuladores da

reabsoro, em especial o paratormnio (LINDSKOG et al., 1987). Isso talvez

explique porque determinados hormnios como PTH, vitamina D e esterides no

induzem a reabsoro dentria e, tambm, por que os dentes no se remodelam

como o osso (HIDALGO, 2001). A reabsoro radicular tem como pressuposto para o

seu desencadeamento a perda de seu recobrimento pelos cementoblastos, os

2 Reviso de Literatura

75

guardies da integridade da superfcie radicular que no permitem ao dente participar

do turnover sseo (HAMMARSTM; BLMLOF; LINDSKOG, 1989).

Os clastos, por outro lado, so clulas envolvidas no processo de

destruio de tecido mineralizado. A diferena estrutural, organizacional e funcional

entre os dentinoclastos, cementoclastos e osteoclastos so insignificantes, ainda

que detectveis (HAMMARSTRN; LINDSKOG, 1985; PIERCE, 1989), por isso

essas clulas podem ser referidas simplesmente como clastos (CONSOLARO,

2002). Apresentam-se como clulas gigantes, multinucleadas (BARON et al., 1993;

HAMMARSTM; LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON; GUTMANN, 1999),

medindo cerca de 50 a 100m, formadas a partir da fuso de precursores

mononucleados derivados da medula ssea (ANDREASEN; ANDREASEN, 1992;

BARON et al., 1993; HAMMARSTM; LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON;

GUTMANN, 1999; PIERCE, 1989). Seu citoplasma basoflico e granular, com

vacolos de tamanhos variados. So clulas polarizadas, apresentando dois plos:

apical e basolateral. No plo basolateral, esto localizadas as organelas

responsveis pela produo de enzimas e substncias que participam do processo

reabsortivo. J no plo apical, observa-se a zona clara, a zona de selamento e a

borda pregueada ou membrana apical (BARON et al., 1993).

O plo apical est voltado para a superfcie mineralizada a ser

reabsorvida. A zona clara caracterizada por uma rea livre de organelas onde h

somente filamentos de actina, formando tufos perpendiculares ao tecido duro que,

juntamente com a zona de selamento, une-se superfcie a ser reabsorvida

(BARON et al., 1993). O clasto unido ao tecido mineralizado forma um

compartimento de reabsoro tambm denominado lacuna de Howship (BARON et

al., 1993; HAMMARSTM; LINDSKOG, 1992; NE; WITHERSPOON; GUTMANN,

1999).

Quando ocorre uma avulso dentria e posterior reimplante, por exemplo,

instala-se um processo inflamatrio na regio do ligamento periodontal. No exsudato

inflamatrio liberada grande quantidade de produtos como os do cido

araquidnico, citocinas, fatores de crescimento, lipopolissacardeos e xido ntrico.

Todos esses produtos so importantes mediadores locais indutores de osteoclasia.

O principal deles, a plasmina, interage com os osteoblastos liberando a colagenase

2 Reviso de Literatura

76

que promove a perda total do osteide aposto na superfcie ssea (PIERCE, 1989).

Assim, os cristais de hidroxiapatita ficam expostos e parecem exercer um efeito

quimiottico para os clastos. Desse modo, a exemplo do tecido sseo, a raiz

desnuda expe uma superfcie mineralizada que tambm tem um efeito quimiottoco

para os clastos. A migrao destes e seu acoplamento na superfcie desnuda da raiz

caracterizam a instalao da BMU (CONSOLARO, 2002).

A atividade dos clastos pode ser paralisada elevando-se o pH do micro-

ambiente referido. Nos procedimentos clnicos, o hidrxido de clcio, na forma de

pasta, levado ao canal radicular com a finalidade de tornar bsico o pH do meio,

de modo que a reabsoro radicular externa inflamatria seja paralisada, permitindo

que o processo de reparo ocorra nas estruturas afetadas pela reabsoro (CVEK,

1973; TRONSTAD, 1988; TRONSTAD et al., 1981).

2.3 TRATAMENTO DA SUPERFCIE RADICULAR

Existem excelentes meios para a conservao de dentes avulsionados

que permitem perodos extra-alveolares bastante prolongados at a realizao do

reimplante, mas pelo fato destes no estarem disponveis no momento do acidente,

sua utilizao torna-se pouco vivel (TROPE, 2002).

Como mencionado anteriormente, no momento da reimplantao do

elemento dentrio, dependendo do meio de conservao e do tempo extra-alveolar,

condutas diversas podem ser estabelecidas. O tempo extra-alveolar at quinze

minutos torna o prognstico do reimplante favorvel e somente o tratamento

endodntico dever ser institudo posteriormente (ANDERSSON; BODIN, 1990).

Para esses casos o reimplante considerado imediato. Em contrapartida, passado o

perodo de quinze minutos a seco, se o dente avulsionado no for conservado em

meio adequado, o tecido do ligamento periodontal, presente na superfcie radicular,

poder se ressecar e, conseqentemente, necrosar, tornando o prognstico

desfavorvel (ANDREASEN; KRISTERSON, 1981; OKAMOTO et al., 1995).

2 Reviso de Literatura

77

Aps 60 minutos em meio extra-alveolar a seco o reimplante chamado

tardio (FLORES et al., 2007; TROPE, 2002) e, nesse caso, o tratamento da

superfcie radicular dever ser executado removendo o ligamento periodontal

necrosado, objetivando a preservao da estrutura radicular, inibindo a ao de

clulas reabsortivas (BJORVATN; MASSLER, 1971; KANNO, 1996) e induzindo a

neoformao cementria (FILLIPI; POHL; VON ARX, 2001; IQBAL; BAMAAS, 2001).

Dentes avulsionados que foram mantidos a seco por perodos superiores

a duas horas tm chance de reimplante com sucesso inferior a 1% (LINDSKOG et

al., 1985). Para os casos onde se pode presumir que o ligamento periodontal est

necrosado, tem-se sugerido o tratamento da superfcie radicular com diversas

substncias para tentar inibir a reabsoro radicular e melhorar o prognstico dos

dentes avulsionados e reimplantados, tais como formalina, lcool, gua aquecida

(BUTCHER; VIDAIR, 1955), cido ctrico (ESCOBAR, 1997; PERCINOTO, 1986;

POLSON; PROYE, 1982), fluoretos (BJORVATN; MASSLER, 1971; SHULMAM;

GEDALIA; FEINGOLD, 1973; SONODA, 1997), enzimas (NEVINS et al., 1980),

soluo de hidrxido de clcio (ISOLAN; PERRI DE CAVALHO, 1989), antibiticos

locais e/ou sistmicos (BRYSON et al., 2003; SAE-LIM et al., 1998), antiinflamatrios

(KEUM et al., 2003), hipoclorito de sdio (KANNO, 1996; LINDSKOG et al., 1985;

SONODA et al., 2000), protena derivada da matriz do esmalte (FILLIPI; POHL; VON

ARX, 2001; IQBAL; BAMAAS, 2001) e os bisfosfonatos (LEVIN et al., 2001;

LIEWEHR et al., 1995; LUSTOSA-PEREIRA et al., 2006).

A importncia ou no da presena do ligamento periodontal e da

vitalidade de suas clulas para o reimplante foi estudada por Le; Waerhaug, em

1961, em dentes de ces e macacos. Trs grupos foram avaliados: dentes sem

ligamento periodontal, dentes com ligamento necrosado e dentes com ligamento

vital. Os resultados microscpicos demonstraram a importncia da vitalidade das

clulas do ligamento periodontal cementrio para a ocorrncia do reparo.

Nesse sentido, Andreasen, em 1981 mostrou que, quando clulas

necrosadas do ligamento periodontal estavam presentes no momento do reimplante,

havia o desenvolvimento da reabsoro radicular. Andreasen; Kristerson, em 1981,

comprovaram que quando o reimplante realizado com o ligamento periodontal sem

vitalidade, pode ocorrer a sua substituio por tecido sseo, instalando-se a

2 Reviso de Literatura

78

anquilose e a reabsoro por substituio. Desse modo, Okamoto et al., em 1995,

em um trabalho realizado em ratos, comprovaram que a preservao do ligamento

periodontal sem vitalidade, no momento do reimplante, um fator prejudicial ao

reparo e, portanto, o mesmo dever ser removido.

A anlise de Polson; Proye, em 1982, em dentes de macacos

reimplantados aps raspagem ou tratamento da superfcie radicular com cido

ctrico por 3 minutos demonstrou que, nos dentes reimplantados com a superfcie

radicular raspada, houve migrao do epitlio gengival sobre a superfcie radicular, o

que no foi visto no grupo onde se utilizou o cido ctrico. Nakane; Kameyama, em

1987, tambm mostraram que a raspagem mecnica da superfcie radicular em

dentes de ratos levaria ao desenvolvimento de reabsores radiculares. Em 1994,

Blomlf; Lindskog, avaliando 24 dentes de macacos como modelo experimental,

comprovaram que a remoo do ligamento periodontal e do cemento provocou a

ocorrncia de anquilose e reabsoro radicular.

Percinoto, em 1986, tambm testou o efeito do cido ctrico no tratamento

da reabsoro radicular e verificou que dentes de ces imersos em hipoclorito de

sdio a 5% por 1 hora e, em seguida, tratados com cido ctrico a 10% por 1 minuto,

mostraram neoformao cementria, reinsero de fibras e pouca ocorrncia de

anquilose. Em contrapartida, em dentes onde se utilizou apenas o hipoclorito de

sdio os eventos reabsortivos foram bastante severos.

Em concordncia com Percinoto, 1996, Escobar, em 1997, observou que

quando se utilizou o cido ctrico a 10% aps o uso do hipoclorito de sdio a 5%,

poucas reas de reabsoro foram observadas.

Trope, em 2002, num trabalho de reviso de literatura reafirmou as

diretrizes para o tratamento do dente avulsionado. Para dentes com perodo extra-

alveolar a seco superior a 60 minutos, recomendou a utilizao do cido ctrico por 5

minutos para remoo do ligamento periodontal e, em seguida, a imerso do dente

em fluoreto de estanho a 2% por 5 minutos e posterior reimplante.

O efeito do hipoclorito de sdio a 1% em dentes de ratos avulsionados e

reimplantados foi avaliado por Kanno, em 1996. Para isso, os dentes foram mantidos

em meio ambiente seco por 30 minutos e divididos em dois grupos: um teve a

superfcie radicular tratada com aquela substncia, enquanto que o outro grupo no

2 Reviso de Literatura

79

recebeu nenhum tratamento. Os resultados demonstraram que as razes dos dentes

tratados com hipoclorito de sdio a 1% apresentaram-se encapsuladas nos perodos

mais curtos enquanto que no grupo sem tratamento foram observadas anquilose,

reabsoro por substituio e algumas reas de ligamento periodontal neoformado.

Renon, em 1999, comparou o efeito de trs tratamentos diferentes para a

superfcie radicular de dentes de ratos, avulsionados e reimplantados. Aps

exposio da superfcie radicular por 15 minutos em meio ambiente, os dentes foram

divididos em trs grupos experimentais antes da realizao do reimplante. No

primeiro, os dentes foram mantidos em soro fisiolgico por 20 minutos. No segundo,

imersos em hipoclorito de sdio a 1% por 20 minutos e, no terceiro, tiveram a

superfcie radicular raspada e tratada por 20 minutos com hipoclorito de sdio a 1%.

Os resultados mostraram que quando o reimplante imediato, somente a hidratao

da superfcie necessria e que a remoo do ligamento periodontal somente com

hipoclorito melhor do que com a raspagem da superfcie radicular, pois no grupo

onde a superfcie radicular foi alisada as reas de reabsoro e anquilose foram

maiores.

O grande nmero de pesquisas sobre o uso do hipoclorito de sdio para a

remoo do ligamento periodontal estimularam Sonoda et al., em 2000, a avaliarem

a utilizao de soluo de hipoclorito de sdio em diferentes concentraes em

dentes avulsionados de ratos. Os dentes, aps a extrao simulando a avulso,

permaneceram por 1 hora em soluo de hipoclorito de sdio nas concentraes de

1%, 2,5%, 5% e 10% e, em seguida, foram reimplantados. Todas as concentraes

foram eficazes para a remoo do ligamento periodontal, porm os autores

concluram que a utilizao das solues a 1% ou 2,5% estava mais bem indicada

para esse fim, por serem menos agressivas aos tecidos.

Buscando avaliar a influncia de diferentes volumes da soluo de

hipoclorito de sdio a 1% para a remoo do ligamento periodontal em dentes de

ratos, Poi et al., em 2001, pesquisaram a eficcia de quatro diferentes volumes

dessa soluo. Os autores utilizaram 10, 20, 50 e 100 ml para a imerso dos dentes

extrados e concluram que quanto maior o volume da soluo, maior a quantidade

de tecido removida, porm os grupos de 50 e 100 ml se comportaram de modo

semelhante.

2 Reviso de Literatura

80

Na tentativa de evitar a reabsoro radicular, muitas substncias tm sido

aplicadas sobre a superfcie radicular, associadas ou no com a remoo do

ligamento periodontal.

Um dos primeiros estudos testando o fluoreto de sdio como substncia

para preveno da reabsoro foi realizado em 1968 por Shulman; Kalis; Goldhaber.

Eles imergiram em soluo de fluoreto de sdio, dentes de macacos a serem

reimplantados tardiamente. Os resultados sugeriram que este procedimento poderia

atenuar o processo reabsortivo.

A partir da, outros trabalhos foram realizados para verificar a influncia

benfica do flor no tratamento das reabsores radiculares. Em 1971, Bjorvantn;

Massler realizaram um trabalho onde dentes de ratos reimplantados permaneceram

expostos ao meio ambiente a seco por 30 a 60 minutos e, a seguir, receberam

tratamento de superfcie radicular por 5 minutos, com soluo saturada de fluoreto

estanhoso a 10% pH 2,2. Em outro experimento, citado neste mesmo trabalho, os

dentes foram tratados com fluoreto de sdio a 2% e fluoreto estanhoso a 1%,

tambm por 5 minutos. Concluiu-se que a concentrao de fluoreto estanhoso a 1%

favoreceu o melhor reparo do ligamento periodontal, o que no ocorreu na

concentrao de 10%. Foi observado tambm, em concordncia com o trabalho de

Shulman; Kalis; Goldhaber, em 1968, que a utilizao do flor diminuiu as reas de

reabsoro radicular. Os autores explicaram que poderia haver a formao de

fluorapatita, que mais resistente reabsoro ou que o flor poderia ter efeito

inibitrio na diferenciao dos clastos (BJORVANTN; MASSLER, 1971; SHULMAN;

GEDALIA; FEINGOLD, 1973).

Sonoda, 1997, comparou o efeito do hipoclorito de sdio a 2%, fluoreto de

sdio a 2% ou associao dos dois em dentes de ces que foram avulsionados e

mantidos por 60 minutos em meio ambiente seco. As maiores reas de anquilose

foram observadas no grupo tratado somente com flor. O hipoclorito de sdio

diminuiu, mas no eliminou a reabsoro radicular e a anquilose e no grupo onde se

associou o hipoclorito de sdio a 2% ao fluoreto de sdio a 2%, maior quantidade de

tecido dentrio foi preservada e as reas de anquilose apresentaram-se reduzidas.

Panzarini, em 2001, submeteu dentes de ratos avulsionados ao

tratamento de superfcie radicular com hipoclorito de sdio a 1% seguidos da

2 Reviso de Literatura

81

aplicao de fluoreto de sdio a 2% ou soluo de vitamina C, anteriormente ao

reimplante. Foi constatado que tanto o uso do flor quanto da vitamina C no evitou

reas de anquilose e reabsoro por substituio.

Poi et al., em 2007, compararam o efeito tpico da protena derivada da

matriz do esmalte (EMDOGAIN) e do fluoreto de sdio a 2% sobre a superfcie

radicular de ratos reimplantadas tardiamente. Aps a anlise microscpica, os

autores observaram que o uso do EMDOGAIN resultou em reas mais extensas de

anquilose e que nem esta substncia, nem o fluoreto de sdio a 2% foram capazes

de evitar a reabsoro radicular aps o reimplante tardio em ratos.

De acordo com a American Association of Endodontists, em 2004, e

Flores et al., em 2007, que publicaram as diretrizes para o tratamento de dentes

avulsionados recomendadas pela Associao Internacional de Traumatologia

Dentria (IADT), a substncia preconizada para o tratamento da superfcie radicular

o fluoreto de sdio a 2,0%, na qual o dente dever ser imerso por um perodo

mnimo de 20 minutos antes do reimplante a fim de se evitar o surgimento das

indesejveis reabsores radiculares. Apesar de atenuar a ocorrncia das

reabsores radiculares, o fluoreto de sdio no capaz de inibir totalmente o seu

aparecimento (SONODA, 1997; PANZARINI, 2001).

Existe uma grande famlia de compostos bisfosfonatos que vm sendo

usados ou desenvolvidos para o tratamento de doenas sseas. So eles o

alendronato, o clodronato, o EB-1053, o etidronato, o ibandronato, o icandronato, o

neridronato, o olpadronato, o pamidronato, o risedronato, o tiludronato, o YH 529 e o

zoledronato (RODAN, 1998). Dentre eles, o alendronato tem se mostrado muito

eficaz no tratamento clnico da osteoporose, doena de Paget e outras desordens de

reabsoro ssea (KELLER; FLIESLER, 1999; SELBY, 1996), alm de ter tambm

apresentado elevado efeito inibitrio da reabsoro ssea pela inibio dos

osteoclastos (MASARACHIA et al., 1996). Em adio a esse potente efeito inibidor

da reabsoro ssea, alguns estudos tm mostrado tambm efeito direto sobre a

neoformao ssea (IGARASHI et al., 1997; SAHNI et al., 1993; TSUCHIMOTO et

al., 1994; VITTE; FLEISCH, 1996).

Tem sido mostrado que os bisfosfonatos tm um potente efeito inibitrio

da reabsoro ssea pela inibio da atividade dos osteoclastos (MASARACHIA et

2 Reviso de Literatura

82

al., 1996). O alendronato, particularmente, age induzindo a apoptose dos

osteoclastos (HUGHES et al., 1995).

O alendronato liga-se aos cristais de hidroxiapatita no osso e se une,

preferencialmente, s superfcies sseas reabsorvidas, particularmente quelas que

esto sofrendo atividade de reabsoro osteoclstica (SELBY, 1996). A afinidade do

alendronato por fosfato de clcio e sua forte ligao hidroxiapatita leva sua

rpida incorporao ao esqueleto (FLEISCH, 1993). Uma vez unido ao osso, o

alendronato retido por prolongados perodos de tempo. Tem sido estimado que o

tempo de vida para elimin-lo do esqueleto em humanos da ordem de dez anos

(KANIS et al., 1995).

O mecanismo de inibio osteoclstica tem sido atribudo a um

decrscimo da atividade osteoclstica com efeitos mnimos (BREUIL et al., 1998);

interferncia dos receptores dos osteoclastos com protenas especficas da matriz

ssea (COLUCCI et al., 1998); produo de um inibidor osteoclstico por

osteoblastos que reduzem o tempo de vida e/ou o nmero de osteoclastos

diferenciados (VITTE; FLEISCH, 1996) e paralisao da reabsoro pela

interferncia com o bordo pregueado dos osteoclastos (SATO et al., 1991).

Apesar dos poucos trabalhos existentes na literatura utilizando-se o

alendronato para tratamento das reabsores radiculares aps reimplante de dentes

avulsionados, foi mostrado que o alendronato age de maneira semelhante ao flor

no tratamento da reabsoro radicular, quando usado topicamente. Os autores

concluram que com o uso do alendronato a preservao radicular foi maior, cerca

de 41% da sua superfcie foi reabsorvida, enquanto que no grupo sem tratamento as

reas de reabsoro chegaram a 73% (LEVIN et al., 2001).

Sommercorn et al., em 2000, investigaram o uso do alendronato na

formao de nova dentina in vitro. pices imaturos de pr-molares e molares foram

mantidos em meio de cultura de tecidos com e sem alendronato por 60 dias. Os

resultados mostraram que o grupo contendo alendronato cresceu 57,15% mais do

que o que no o continha. Os autores concluram que o alendronato foi efetivo na

acelerao da formao de dentina in vitro.

2 Reviso de Literatura

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Kum et al., em 2003, avaliaram o efeito inibitrio do alendronato e taurine

sobre a diferenciao de osteoclastos induzida por Porphyromonas gingivalis in vitro

e concluram que ambas as substncias apresentam tal capacidade.

Correia; Caldeira; Marques, em 2006, analisaram a citotoxicidade do

alendronato de sdio sobre fibroblastos do ligamento periodontal humano em cultura

celular e demonstraram que a substncia, em contato direto com fibroblastos

humanos, citotxica nas concentraes superiores a 10-6M inibindo, inclusive, o

crescimento celular de forma proporcional ao aumento da sua concentrao.

Lustosa-Pereira et al., em 2006, estudaram o efeito tpico do alendronato

em ratos cujas superfcies radiculares foram tratadas topicamente com o

alendronato e reimplantadas tardiamente. No grupo I, o perodo extra-alveolar foi de

15 minutos e, aps o preenchimento do canal radicular com pasta de hidrxido de

clcio (CALEN), via retrgrada, os dentes foram reimplantados. Nos grupos II e III,

o tempo de permanncia em meio ambiente a seco foi de 30 e 60 minutos,

respectivamente. Nestes grupos, os dentes foram imersos em soluo de hipoclorito

de sdio a 1% por 30 minutos para remoo do ligamento periodontal cementrio,

lavados em soro fisiolgico por 5 minutos e tiveram a superfcie radicular tratada

com soluo de alendronato de sdio a 3,2 mg/l por 10 minutos. Os canais

radiculares foram aspirados e preenchidos com pasta de hidrxido de clcio

(CALEN), via retrgrada e, em seguida, reimplantados. Transcorridos os perodos

de 15, 60 e 90 dias do reimplante, os animais foram mortos, as