UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA … · 2019. 8. 28. · Nota: a versão original desta dissertação encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU

ASENATE SOARES DE MATOS

Laserterapia no controle da disfunção temporomandibular

dolorosa: evidências científicas

BAURU

2019

ASENATE SOARES DE MATOS

Laserterapia no controle da disfunção temporomandibular

dolorosa: evidências científicas

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Ciências no Programa de Fonoaudiologia, na área de concentração Processos e Distúrbios da Comunicação. Área de concentração: Fonoaudiologia. Linha de pesquisa: Processos e Distúrbios da Voz, Fala e Funções Orais. Orientadora: Profa. Dra. Giédre Berretin-Felix

Versão Corrigida

BAURU

2019

Nota: a versão original desta dissertação encontra-se disponível no Serviço de

Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Bauru – FOB/USP.

Matos, Asenate Soares de Laserterapia no controle da disfunção temporomandibular dolorosa: evidências científicas / Asenate Soares de Matos – Bauru, 2019. 82p. : il. ; 31cm. Dissertação (Mestrado) – Faculdade de Odontologia de Bauru. Universidade de São Paulo Orientadora: Profa. Dra. Giédre Berretin-Felix

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação/tese, por processos fotocopiadores e outros meios eletrônicos. Assinatura: Data:

FOLHA DE APROVAÇÃO

DEDICATÓRIA

À Deus, por ter me proporcionado essa oportunidade e me capacitado a termina-la,

o que era um sonho, Ele tornou realidade. Ao meu amor André Felipe, por sempre

acreditar, incentivar e apoiar em todos os momentos. Aos meus pais, Lourdes e

Matias, por terem me dado todo amor, apoio e cuidado durante toda minha vida

para que eu pudesse estar onde estou hoje. E mais três pessoas na minha vida que

não podia deixar de dedicar: minha vó Maria Soares, meu irmão Rubens e ao meu

tio Orlando. Eu amo vocês!

AGRADECIMENTOS

A todos os meus familiares que sempre me apoiaram e torceram por mim. Que

aliviaram a dor da minha saudade e distancia de quase três mil quilômetros com

muito carinho, orgulho e apoio.

À Profa. Dra. Giédre Berretin-Felix, por ter me dado essa rica oportunidade de

aprendizagem nesse trabalho, tanto na prática clínica e científica. Por ter realizado

a orientação desta pesquisa com tanto carinho e competência. Serei eternamente

grata por ter o seu apoio profissional e pessoal. És um exemplo para mim!

À fonoaudióloga Dra. Vanessa Vieis, por ter me orientado em muitos momentos e

pela parceria em realizar esse projeto. Por transmitir conhecimentos com tanto

carinho e me ajudar em toda metodologia desse estudo.

À fonoaudióloga Dra. Raquel Rodrigues Rosa, por ter me auxiliado em muitos

momentos de aprendizagem na prática clínica, sem a sua ajuda seria muito mais

difícil para mim.

À fonoaudióloga Ms. Gabrielle Ramos de Luccas, por ter esclarecido todas as

minhas dúvidas que surgiam ao longo do mestrado. Obrigada pelo apoio!

À Universidade de São Paulo, por ser uma Universidade de referencia no país e ter

esse Programa de Pós-graduação em Fonoaudiologia que me possibilitou essa

grande oportunidade e conquista.

À banca examinadora por aceitarem o convite e compartilharem suas experiências

e valiosas sugestões e colaboração que permitiram a evolução e conclusão desse

projeto.

Às secretárias e docentes do Departamento de Fonoaudiologia, pela

disponibilidade em ajudar e esclarecer as dúvidas.

Aos docentes e funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru que

auxiliaram de alguma forma na conclusão desta pesquisa.

A todos da Clínica Escola de Fonoaudiologia que contribuíram de forma direta e

indireta para o meu crescimento e aperfeiçoamento durante o mestrado.

Aos amigos de mestrado que ganhei nessa trajetória como mestranda, em especial

a Fga. Eloise Benacchio Gabriele Marones.

A todos que de alguma forma contribuíram para que esse trabalho fosse realizado.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela

concessão da bolsa, tornando possível a produção desse sonho que está sendo

realizado.

"O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de

Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001

“Não temos que comparar nossas conquistas com as dos outros.

Precisamos apenas nos fazer uma pergunta: dei o melhor de

mim?... Dê o seu melhor, Deus faz o resto”

Ben Carson.

RESUMO

A aplicação do laser de baixa intensidade tem sido descrita na literatura como

uma proposta de intervenção nos quadros de Disfunção Temporomandibular (DTM),

sendo fundamental a atuação baseada em evidências científicas para o sucesso do

tratamento. O objetivo desta pesquisa foi identificar na literatura a efetividade da

laserterapia no controle das DTMs dolorosas em adultos. Foi realizada uma revisão

sistemática de literatura por meio de estratégias de busca específicas para cada

uma das bases de dados consultadas, na forma de PICO, nas bases de dados

PubMed, Bireme, Embase e Scopus, utilizando o cruzamento dos descritores

contidos no DeCS/MeSH e descritores livres. Foram incluídos ensaios clínicos com

grupo placebo envolvendo seres humanos, de ambos os sexos, com idade entre 18

e 55 anos, que utilizaram o Laser de Baixa Intensidade nos tipos GaAs ou AsGaAl

(infravermelho) como intervenção no tratamento da DTM. Foram incluídos os

estudos que apresentaram o tipo de laser, os parâmetros de aplicação e

administração e ferramentas de avaliação para a possível análise dos resultados dos

protocolos de terapia utilizados, com terapia independente e não associada. Foram

adicionados todos os participantes, cujo diagnóstico foi de DTM dolorosa, com

quadro de DTM muscular e/ou articular. Dois revisores independentes selecionaram

os artigos, e posteriormente os dados foram organizados pela pesquisadora

responsável pelo projeto. Em seguida, foi feita a análise dos dados a partir das

informações coletadas e organizadas. Após as etapas de exclusões pela leitura do

título, do resumo e remoção de duplicações, trinta e três artigos foram selecionados

relacionados ao tema, dentro os quais cinco artigos foram escolhidos. O número de

participantes dos estudos variou de dezoito a sessenta e quatro indivíduos e, dentre

os cinco estudos analisados, três foram realizados no Brasil. Dois estudos tiveram

mais de um grupo experimental com dosimetrias diferentes na aplicação do laser e

apenas um artigo apresentou outra terapia associada. Em relação ao diagnóstico da

DTM, três artigos utilizaram o RDC/TMD como o instrumento de avaliação. O

número total de sessões variou de três a dez, com periodicidade semanal de duas a

quatro vezes na semana, cuja duração do tratamento variou de uma a cinco

semanas. O aparelho e a dosimetria dos estudos foram diferentes, porém a maioria

dos estudos apresentou o modo de emissão do laser contínuo e apenas um artigo

não apresenta essa informação. O tempo de aplicação no grupo experimental e no

grupo placebo variou de dez a sessenta segundos. Dos cinco artigos, quatro

utilizaram o tipo de laser GaAlAs e um utilizou GaAs. Foi possível identificar que dos

cinco estudos selecionados, quatro apresentaram resultados de melhora nos

sintomas dolorosos com o uso da laserterapia e um demonstrou resultados

semelhantes ao grupo placebo. Todavia, devido ao número limitado de estudos e

variabilidades na forma de avaliação e apresentação dos resultados, não foi possível

aplicar o tratamento estatístico (metanálise) para comprovar a efetividade da

laserterapia em adultos com DTM dolorosa.

Palavras-Chave: Disfunção Temporomandibular. Laserterapia. Dor. Placebo.

ABSTRACT

Laser Therapy in the Management of Painful Temporomandibular Dysfunction: Scientific Evidence

Low-intensity laser application has been described in the literature as an

intervention proposal for cases of Temporomandibular Dysfunction (TMD), and

scientific evidence-based action is key for a successful treatment. This research aims

to identify in literature the effectiveness of laser therapy for the control of painful TMD

in adults. A systematic literature review was carried out through specific search

strategies tailored for each of the databases analyzed. The researcher used PICO on

PubMed, Bireme, Embase, and Scopus databases by cross-referencing the

descriptors from DeCS/MESH and random keywords. Clinical trials were included

involving human subjects of both sexes, aged between 18 and 55 years old, who

used either GaAs or AsGaAl (infrared) low-intensity laser as an intervention in the

treatment of TMD. The studies included presented laser type, application parameters

and settings, and the assessment tools for potential analysis of the results for the

therapy protocols that were used, with independent and non-associated therapy. All

participants diagnosed with painful TMD and Muscle Temporomandibular and/or

Joint Dysfunction were included. Two independent reviewers selected the articles,

then the data were organized by the researcher responsible for the project, and later

the data were analyzed according to the information previously collected and

organized. After excluding articles by reading their title and abstract and removing

duplicates, 33 of those articles related to the topic were selected and, finally, five of

those were chosen. The number of participants in the study ranged from 18 to 74

subjects. Amongst the five studies analyzed, three of them were conducted in Brazil.

Two studies had more than one experimental group with different dosimetry in the

laser application, and only one article presented another associated therapy.

Regarding the TMD diagnosis, three articles used the Diagnostic Criteria for

Temporomandibular Disorders (DC/TMD) as the assessment tool. The total number

of sessions ranged from three to ten, with a weekly frequency of two to four times a

week, which lasted from one to five weeks. Both device and dosimetry of the studies

were different, but most studies presented continuous-wave laser. Only one article

did not disclose such information. Application time in the experimental and placebo

groups ranged from ten to sixty seconds. Four of the five articles used GaAlAs laser

and one used GaAs laser. We could identify that, out of the five studies selected, four

presented improvement in the painful symptoms through laser therapy and one

showed results that were similar to the placebo group. However, due to the limited

number of studies and variabilities in how results were assessed and presented, it

was not possible to apply the statistical treatment (meta-analysis) to prove the

effectiveness of laser therapy in adults with painful TMD.

Keywords: Temporomandibular Dysfunction. Laser Therapy. Pain. Placebo.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

- FIGURAS

Figura 1 Fluxograma de busca, identificação, seleção e destruição dos

artigos. .............................................................................................. 49

- QUADROS

Quadro 1 Informações dos desfechos analisados para cada artigo

selecionado ....................................................................................... 50

Quadro 2 Análise descritiva dos dados dos desfechos em cada artigo

selecionado ....................................................................................... 51

Quadro 3 Dados gerais dos artigos selecionados ............................................. 52

Quadro 4 Informações relacionadas ao diagnóstico e ao tratamento da DTM.. 53

Quadro 5 Parâmetros de aplicação do laser em cada estudo analisado .......... 54

Quadro 6 Conclusão dos estudos segundo julgamento dos autores ................ 55

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAOP Academia Americana de Dor Orofacial

AMIOFE Orofacial Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores

ATM Articulação Temporomandibular

DC/TMD Diagnostic Criteria for the Temporomandibular Disorders

DTM Disfunção Temporomandibular

DTMs Disfunções Temporomandibulares

EMG Eletromiografia de Superfície

EVA Escala Visual Analógica

J/C² Joules por centímetro quadrado

LBI Laserterapia de Baixa Intensidade

Nm Nanômetro

RDC/TMD Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

TMO Terapia Miofuncional Orofacial

LDP Limiar de dor à pressão

TENS Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 17

2 REVISÃO DE LITERATURA ....................................................................... 23

2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ..................................................... 23

2.2 LASERTERAPIA E SUA APLICAÇÃO NO CONTROLE DAS

DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES .............................................. 25

3 PROPOSIÇÃO ............................................................................................ 37

4 MÉTODOS ................................................................................................... 41

4.1 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA ............................................... 41

4.1.1 Busca na literatura e análise dos artigos encontrados ................................ 41

4.1.2 Critérios de inclusão e exclusão .................................................................. 44

4.1.3 Seleção dos artigos ..................................................................................... 44

4.1.4 Organização e análise dos dados ................................................................ 45

5 RESULTADOS ............................................................................................ 49

6 DISCUSSÃO ............................................................................................... 59

7 CONCLUSÃO .............................................................................................. 67

REFERÊNCIAS ........................................................................................... 71

1 INTRODUÇÃO

Introdução 17

1 INTRODUÇÃO

Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, as disfunções

temporomandibulares (DTMs) são definidas como um conjunto de sinais e sintomas

clínicos que envolvem os músculos mastigatórios, articulação temporomandibular

(ATM) e estruturas associadas (DE LEEUW; KLASSER, 2013) e estão basicamente

divididas em dois grupos: intra-articulares e musculares (DONEGÁ et al., 1997;

BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; LUZ, 2010; OKESON; DE LEEUW, 2011). As intra-

articulares são identificadas pela ocorrência de alterações no interior da ATM e

estão associadas às lesões e deslocamentos do disco articular. As disfunções

musculares têm envolvimento dos músculos responsáveis pela mastigação, sendo

representadas por diversos tipos, como espasmo muscular, miosite, contração

muscular de proteção e síndrome de dor miofascial, que tem grande importância

clínica e frequência aumentada em relação às outras condições (LUZ, 2010).

Diversas opções terapêuticas para o tratamento da Disfunção

Temporomandibular (DTM) têm apresentado resultados positivos, como a terapia

farmocológica (HERMAN et al., 2002; KURTOGLU et al., 2008; BRANDÃO FILHO et

al., 2012), a terapia cognitiva (CALDERON et al., 2011; LIU et al., 2012), a

acupuntura (JUNG et al., 2011; BORIN et al., 2012; PORPORATTI et al., 2015;

GARBELOTTI et al., 2016), a terapia oclusal (TVRDY et al., 2014), a cirurgia

(GROSSMANN; GROSSMANN, 2011) e a terapia fonoaudiológica que inclui a

crioterapia (ROSA; NUNES; OLIVEIRA, 2002; SYROP, 2002; WIG et al., 2004;

FRICTON, 2007; FURLAN, 2015), a termoterapia (NOZAKI et al., 2010; FURLAN et

al., 2015) e a Terapia Miofuncional Orofacial (TMO) (FELÍCIO et al., 1991; FELÍCIO;

MELCHIOR; SILVA, 2010). Autores afirmam que combinações de tratamentos para

controle da dor e treinamento das funções motoras orofaciais mostram-se favoráveis

para a reabilitação das DTMs e que a associação de técnicas pode trazer resultados

melhores e positivos (ANDRADE; FRARE, 2008; CUSUMANO, 2016; MACHADO et

al., 2016).

Autores relatam que a Laserterapia de Baixa Intensidade (LBI) traz

resultados positivos e pode ser considerada como opção terapêutica ou

complementar no tratamento da DTM (VENANCIO; CAMPARIS; LIZARELLI, 2002;

18 Introdução

ASSIS; SOARES; VICTOR, 2012; BROCHINI, 2012; MAIA et al., 2012). Resultados

correlacionados a LBI na DTM têm sido satisfatórios, demonstrando a efetividade na

redução da dor (FRARE; NICOLAU, 2008; CATÃO et al., 2013; SALMOS-BRITO et

al., 2013; AHRARI et al., 2014; MATIAS et al., 2014; COSTA, 2015), no aumento da

amplitude de abertura da boca (BROCHINI, 2012; CATÃO et al., 2013; SALMOS-

BRITO et al., 2013; AHRARI et al., 2014), bem como nos sinais e sintomas e

recuperação funcional (MACHADO et al., 2016).

Já outros autores mencionaram que o laser de baixa intensidade não foi

efetivo no tratamento da dor (GODOY, 2013; MADANI et al., 2014), na amplitude de

movimento mandibular (GODOY, 2013) em pacientes com osteoartrite da ATM

(MADANI et al., 2014) e na sensibilidade da dor em pontos orofaciais e corporais de

mulheres com dor miofascial (MAGRI et al., 2017), bem como resultados

semelhantes ao placebo (MADANI et al., 2014; MAGRI et al., 2017).

Algumas meta-análises, estudos de revisão sistemática e de literatura,

apresentaram resultados de diminuição da dor similares ao grupo placebo, tendo

uma eficácia limitada na DTM em quadro dolorosos (HERRANZ-APARICIO et al.,

2013; CHEN et al., 2015; HERPICH et al., 2015), apesar de resultados positivos no

quadro funcional dos indivíduos, como a mobilidade mandibular (CHEN et al., 2015).

Herranz-Aparicio et al. (2013) e Herpich et al. (2015) mencionaram a variabilidade na

metodologia e aplicação dos parâmetros como uma limitação para concluir sobre a

eficácia da LBI. Essa mesma limitação foi apontada na revisão sistemática realizada

por Maia et al. (2012), no entanto, os autores concluíram que na maior parte dos

trabalhos, a LBI mostrou ser eficaz na redução da dor decorrente da DTM.

Essas discrepâncias nos resultados e conclusões dos estudos podem ser

decorrentes da variabilidade na metodologia, dosimetria ou até dos critérios de

inclusão e de diagnóstico (HERRANZ-APARICIO et al., 2013; HERPICH et al.,

2015). Os diversos tipos de laser, o comprimento de onda, a potência, a densidade,

o tempo e os pontos de radiação são exemplos de parâmetros utilizados por todos

os autores de modo diferenciado e que pode alterar os resultados. A ausência de um

protocolo para administração da LBI no tratamento das DTM é mencionada pelos

autores, e que isso pode contribuir na alteração dos resultados nesse tipo de

abordagem terapêutica (CATÃO et al., 2013; GELAIN et al., 2014; HERPICH et al.,

Introdução 19

2015), bem como dificultar a comparação dos estudos devido a variabilidade nas

variáveis de tratamento (HERRANZ-APARICIO et al., 2013).

Nesta perspectiva, estudos de revisões representam uma maneira de reunir

as evidências científicas, sendo delineados, para propiciar resultados mais

conclusivos. Desta forma, através de uma revisão sistemática, o presente estudo

propõe identificar os fatores que determinam a efetividade da laserterapia no

controle das DTMs dolorosas descritos na literatura.

2 REVISÃO DE LITERATURA

Revisão de Literatura 23

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR

A DTM é uma condição clínica que envolve algumas desordens funcionais e

podem acometer a articulação temporomandibular, músculos responsáveis pela

mastigação, músculo cervicais bem como as estruturas associadas (DE LEEUW,

2009; OKESON; DE LEEUW, 2011). Os sinais e sintomas mais comuns e

característicos dessa condição são: dores na musculatura mastigatória, na região da

cabeça, na própria articulação e na região cervical; diminuição ou dificuldade nos

movimentos mandibulares; ruídos, crepitação e/ou estalos na articulação

(BIANCHINI, 2010). Esta disfunção é umas das principais causas dos sintomas

dolorosos (OKESON; DE LEEUW, 2011) e é por esse motivo que a maioria dos

pacientes procura atendimento (BIANCHINI, 2010; MAGRI et al., 2017).

De acordo com a literatura, a ocorrência de quadros dolorosos e outros

sintomas de DTM são mais prevalentes em mulheres (BIASOTTO-GONZALEZ,

2005; SILVEIRA et al., 2007; TARTAGLIA et al., 2011; BENDER, 2014; BUENO,

2014; MATIAS et al., 2014; TESSITORE et al., 2014; COSTA, 2015; FERREIRA;

SILVA; FELÍCIO, 2016; MAGRI et al., 2017). Assim, o gênero pode ser identificado

como um fator de risco, indicando uma maior probabilidade de as mulheres

desenvolverem a DTM duas vezes mais em relação aos homens (BUENO, 2014).

A etiologia é multifatorial (BIANCHINI, 2010; CARRARA; CONTI; BARBOSA,

2010; PASSOS et al., 2015) e pode estar associada à fatores predisponentes,

desencadeantes e/ou perpetuantes (OKESON; DE LEEUW, 2011), o que inclui o

estresse, alterações de crescimento, hábitos parafuncionais, sobrecarga funcional,

bruxismo, alterações oclusais, trauma (BUCKINGHAM et al., 1991) e até desarmonia

entre os aspectos psicológicos, neuromusculares e anatômicos (STRINI et al.,

2009). Mudanças psicológicas aumentam a frequência, intensidade e duração dos

hábitos parafuncionais, o que favorece o indivíduo adquirir essa disfunção

(BONJARDIM et al., 2005).

24 Revisão de Literatura

Uma das ferramentas que apresenta evidências cientificamente

comprovadas para avaliar são os Critérios de Diagnóstico para Pesquisa das DTMs,

originamente denominado Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular

Disorders (RDC/TMD). Dworkin e Leresch (1992) afirmam que a ausência de uma

terminologia comum para as DTMs, a carência de dados acessíveis sobre a

confiabilidade da mensuração e do diagnóstico, atrelado com um reduzido número

de sistemas de classificação que se apresentassem com especificidade suficiente

para serem operacionalizados, levou à criação do RDC. Schiffman et al. (2014)

afirma que o mesmo tem sido extensamente empregado como protocolo para

diagnóstico da DTM.

Dworkin e Leresch (1992) organizaram e padronizam o diagnóstico da

seguinte forma: o primeiro grupo é composto pelas desordens musculares que

incluem a dor miofascial sem ou com a abertura limitada; o grupo 2 que é formado

pelo grupo de deslocamentos dos discos, incluindo o deslocamento com redução,

sem redução com abertura limitada e sem abertura limitada e no grupo 3, que é

constituído pela artralgia, artrite e artrose e subdivido em artralgia, osteoartrite e

osteoartrose da ATM. Baseado nessa padronização de diagnóstico é possível que o

indivíduo avaliado possa apresentar um diagnóstico ou até cinco diagnósticos,

todavia, há raros casos de pacientes que apresentem mais de três diagnósticos. De

acordo com Branco et al. (2008), essa padronização oferece uma melhor opção,

pois oferece o diagnóstico físico da DTM, bem como, métodos para verificar a

intensidade e severidade de dor e níveis de sintomas em quadros depressivos.

O protocolo Diagnostic Criteria for the Temporomandibular Disorders

(DC/TMD) foi proposto por um grupo de especialistas internacionais, a partir da

adaptação e simplificação do protocolo RDC/TMD, com o objetivo de viável

execução na clínica e investigação imediata (VILANOVA, 2014), sendo o DC/TMD de

fácil aplicação e pontuação, pois possui critérios claros na avaliação (SCHIFFMAN et

al., 2014) e é constituído por dois eixos. O eixo I abrange critérios e testes para os

transtornos concernentes à dor e disfunção articular (SCHIFFMAN et al., 2014),

sendo formado por três diferentes grupos de condições clínicas do paciente: o

primeiro, pela disfunção muscular, com dor miofascial, referida ou não, cuja

avaliação é feita por meio da observação dos movimentos mandibulares e palpação

dos músculos temporal e masseter; o segundo pela disfunção articular que pode


apresentar artralgia, deslocamento do disco com redução com e sem travamento

intermitente, deslocamento do disco sem redução com e sem limitação da abertura,

bem como doença articular degenerativa ou open-lock; e o terceiro grupo inclui a

cefaléia atribuída a DTM (RODRIGUES, 2012). O eixo II é uma avaliação

psicossocial (SCHIFFMAN et al., 2014) composta por instrumentos que tem o intuito

de avaliar a intensidade, duração e frequência da dor, função mandibular do

paciente, bem como detectar estresse psicológico, comportamentos parafuncionais

e dor generalizada (RODRIGUES, 2012).

2.2 LASERTERAPIA E SUA APLICAÇÃO NO TRATAMENTO DAS DISFUNÇÕES

TEMPOROMANDIBULARES

A laserterapia refere-se à utilização de fótons na radiação utilizada para

alterar a atividade biológica (COTLER et al., 2015). A radiação do laser atua na

interação com a matéria viva através de processos de absorção, espalhamento,

transmissão e reflexão (PINHEIRO; BRUGNERA JÚNIOR; ZANIN, 2010).

O comprimento de onda, ou seja, o tipo de laser utilizado tem que se

adequar a cada necessidade, sendo que o Arseneto de Gálio (GaAs = 904nm) é

uma alternativa para patologias mais profundas, bem como, no edema e dor pós-

operatória. Já o Arseneto de Gálio e Alumínio (GaAlAs = 790nm ou 830nm) para o

edema, analgesia, regeneração nervosa. A potência é quantidade de fótons que

atinge o tecido irradiado por unidade de tempo, e para calcular esta densidade ou

intensidade de potência é necessário conhecer a potência média do laser utilizado.

Se o modo for pulsado, a potência varia entre o valor máximo e valor mínimo, sendo

preciso saber a média, e se o modo for contínuo, é constante e a o valor é igual à

média. A densidade de potência é a grandeza medida por unidade de área (W/cm²)

e expressa a quantidade de saída de luz do laser, avaliando e delimitando a

possibilidade de causar danos térmicos. A densidade de energia é considerada um

fator importante para descrever as doses terapêuticas, pois ela é responsável para

avaliar a possibilidade de estimulação no tecido e é medida em J/cm² (GARCEZ;

RIBEIRO; NÚNEZ, 2012).


A LBI tem sido utilizada para tratar diversas condições que requerem

estimulação, com o objetivo de alívio de dor, redução da inflamação e restauração

de função (COTLER et al., 2015), esta modalidade terapêutica tem oferecido tempo

ilimitado para o tratamento não invasivo, contra-indicação mínima e fácil aplicação

(CHEN et al., 2015).

Ao realizar um trabalho para avaliar o desempenho de alguns equipamentos

de laser e verificar a conformidade deles de acordo com as normas técnicas, Gelain

et al. (2014) concluíram que os 9 emissores avaliados não apresentavam todas as

determinações impostas pelas normas e ainda hipotetizaram que os estudos com o

laser terapêutico é limitado devido a divergências na metodologia e parâmetros, e

por fim, sugeriram um cheklist antes dos procedimentos para que o profissional

possa verificar possíveis alterações.

Em um estudo duplo-cego randomizado controlado, Frare e Nicolau (2008)

verificaram o nível de dor e foi observada uma redução estatisticamente significativa

no nível de dor do grupo que recebeu o tratamento com o laser ativo. Concluíram

que o tratamento com o laser apresentou respostas positivas para o alívio dos

sintomas dolorosos em pacientes com DTM.

Já no trabalho de Andrade e Frare (2008) investigou-se o quadro de dor em

indivíduos com DTM após a aplicação de técnicas de terapia manual, como também

após a aplicação de tais técnicas associadas à LBI, em diferentes grupos de

participantes. Foi constatado, que houve resultados positivos no controle do quadro

doloroso quando comparados os valores pré e pós-tratamento e os testes

estatísticos confirmaram diferença significativa em ambos os grupos. Os autores

concluíram que, mesmo com resultados positivos nas duas modalidades de

intervenção, a associação das técnicas aperfeiçoou o tratamento e demonstrou

resultados positivos no controle da dor.

Brochini (2012) realizou um ensaio clínico randomizado para verificar a

eficácia da laserterapia associada ao uso da placa oclusal no tratamento das DTMs

musculares e/ou intra-articulares em dois grupos. O primeiro grupo foi tratado

apenas com placa oclusal com confecção e ajustes realizados por um cirurgião-

dentista experiente e o segundo recebeu o tratamento com laserterapia e o uso da

placa com os mesmos cuidados do grupo anterior. Como resultado, observou uma

significativa melhora da dor relatada pelos próprios pacientes, aumento da amplitude


de abertura de boca nos dois grupos, todavia, o grupo que recebeu a laserterapia e

a placa obtiverem resultados mais acentuados. Não houve diferença estatística da

atividade eletromiográfica. Como conclusão, o tratamento com placa oclusal

associada à LBI promoveu melhora acentuada nos sintomas e movimentos

mandibulares dos pacientes.

Maia et al. (2012) realizaram uma revisão sistemática da literatura para

investigar o efeito da laserterapia sobre os níveis de dor em indivíduos que

apresentavam DTM. As bases de dados utilizadas foram Scopus, Embase, Ebsco

e Pubmed que foram pesquisadas de janeiro de 2003 a outubro de 2010 filtrando

as intervenções em seres humanos, com as palavras-chaves: terapia laser, terapia

de baixa intensidade, distúrbios da articulação temporomandibular, síndrome da

articulação temporomandibular, articulação temporomandibular, artralgia e dor

facial. No final, os autores afirmaram que na maioria dos trabalhos, a LBI

demonstrou ser eficaz na redução de dor nos pacientes com DTM. Foi

recomendado cautela na interpretação dos resultados dos estudos com a

laserterapia, por causa da heterogeneidade da padronização sobre os parâmetros

do laser.

Herranz-Aparicio et al. (2013) realizaram uma revisão de literatura para

averiguar o uso da LBI no tratamento das DTMs, considerando as evidências

científicas dos estudos analisados sem restrições de ano. As bases de dados

utilizadas foram a Medline e Cochrane com as seguintes palavras-chaves: desordem

temporomandibular, terapia de laser de baixa potência e fototerapia. Os autores

concluíram que publicações sobre o uso da LBI para tratar as DTMs são limitadas,

devido à grande variabilidade de variáveis e parâmetros utilizados. Sugeriram que, a

análise dos resultados dos estudos com a LBI deve ser tomada com cautela, devido

às limitações no processo metodológico das pesquisas e que os estudos analisados

não tiveram um padrão e devido a isto, os resultados diferem um do outro o que

torna difícil a comparação.

Catão et al. (2013) buscaram verificar o efeito da laserterapia no tratamento

da dor na DTM em indivíduos que apresentavam esta disfunção. Participaram do

estudo 20 pacientes com idade de 19 a 58 anos, os quais foram divididos

aleatoriamente em dois grupos (grupo 1 com laser infravermelho e grupo 2 com

laser vermelho). Os autores observaram redução estatisticamente significante no


nível de dor, todavia, no grupo com tratamento com LBI infravermelho a significância

foi maior. A evolução do limiar de sensibilidade muscular também foi significativa

para ambos os grupos. Quanto à abertura máxima de boca, o primeiro grupo

melhorou em média de 4,64 mm (41,35mm para 46,16mm) e no segundo grupo,

média de 3,71 mm (46,32mm para 50,05mm). Foram sugeridos mais estudos que

avaliem a eficácia de protocolos de administração do LBI, pois esta modalidade

demonstrou capacidade de promover melhoras no paciente, quanto à dor à abertura

máxima de boca. Assim, os autores concluíram que houve eficácia no controle da

dor e abertura bucal em ambos os grupos tratados.

Godoy (2013) em um estudo clínico, controlado, randomizado e cego,

buscou avaliar o efeito da laserterapia na dor, nos movimentos mandibulares e

contatos oclusais em adolescentes e adultos jovens que apresentavam a DTM no

grupo I (dor miofascial) de acordo com o RDC/TMD. Através de sorteio, os

participantes foram divididos em dois grupos, o grupo 1 para aplicação do LBI e o

grupo 2 com placebo. O número de contatos oclusais antes e pós-tratamento não

tiveram diferenças estatisticamente. Na Escala Visual Analógica (EVA)

demonstraram melhora em ambos os grupos após o tratamento. Na máxima

abertura bucal houve um aumento mínimo no grupo 1, porém, não foi observado

diferença estatística significativa. Foi concluído em seu trabalho que não houve

diferenças estatísticas significativas entre as variáveis após o tratamento com

laserterapia, todavia afirmou que são necessários mais estudos para avaliar a

eficácia, e também relatou sobre a importância de construir parâmetros e

metodologias.

Gökçen-Röhlig et al. (2013), buscaram avaliar o efeito da LBI na área de

contato oclusal, pressão oclusal e força de mordida em indivíduos com DTM. Como

resultado, os movimentos mandibulares foram melhorados em todos os pacientes

avaliados e houve redução significativa na dor à palpação. Porém, não houve uma

significativa alteração na área de contato ou pressão oclusal e na força de mordida.

Os autores concluíram que, dentro das limitações do estudo, as medições

específicas do laser têm um efeito positivo para o alívio da dor e da função

mandibular devido à sua capacidade de analgesia e efeito miorrelaxante, todavia,

não exerce influência na força de mordida. No entanto, o presente artigo não

analisou a eficiência mastigatória dos indivíduos.


A terapia com laser de baixa intensidade para reduzir a intensidade da dor e

melhorar a abertura máxima bucal foi realizada por Salmos-Brito et al. (2013),

considerando apenas os pacientes com DTM muscular de acordo com RDC/TMD

divididos em dois grupos, sendo um grupo constituído por participantes com DTM

aguda (menor que 6 meses) e o outro com DTM crônica (igual ou maior que 6

meses). Após o tratamento com LBI, ambos os grupos obtiveram uma significativa

redução na intensidade da dor e melhora na amplitude máxima de abertura de boca,

porém, quando analisado comparação entre os grupos, observaram que os

pacientes com DTM aguda apresentaram resultados ainda melhores. A partir dos

resultados, os autores concluíram que o tratamento com laser pode ser considerado

uma opção de tratamento seja alternativa ou complementar. Ainda complementou

que os pacientes com DTM aguda são ainda mais susceptíveis à terapia e que pode

apresentar resultados ainda melhores.

Quanto às características de dor e alterações orofaciais, Melchior et al.

(2013) realizaram um estudo com 12 voluntárias do sexo feminino e que

apresentavam diagnóstico de dor miofascial com ou sem DTM intra-articular de

acordo com RDC/TMD buscando verificar a eficácia da LBI na redução da dor,

avaliar se houve mudanças nas condições miofuncionais orofaciais e se a melhora

da dor poderia permanecer estável após 30 dias. Foram avaliadas pela EVA para

verificar a dor à palpação, antes do tratamento, após oito sessões de tratamento e

por fim, 30 dias após todas as aplicações e para a avaliação miofuncional orofacial

foi utilizado o protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE)

antes do tratamento e após oito sessões, só foi repetido 30 dias após o tratamento

quando o paciente apresentava modificação no segundo momento de avaliação

(após oito sessões). Os autores observaram que, comparando os três momentos de

avaliação da EVA, observou-se que houve uma significativa redução nos valores da

dor, todavia, não demonstrou efeito a longo prazo, ou seja, 30 dias após o

tratamento e de acordo com o protocolo AMIOFE não houve diferença significativa

entre as avaliações. Concluíram que neste estudo, houve redução significativa da

dor apenas imediatamente após o tratamento.

Ahrari et al. (2014) realizaram um ensaio clínico randomizado, duplo cego,

com 20 pacientes do sexo feminino que apresentavam DTM miogênica,

diagnosticados por meio de um exame clínico padrão com base no RDC/TMD. Os


pacientes foram divididos em dois grupos, o grupo de laser e o placebo. Como

resultado, foi observado que houve redução significativa nos sintomas de dor no

grupo laser e aumento significativo na abertura de boca (p<0,05). Melhora

estatisticamente significativa não foi observado no grupo placebo. Assim, os

autores concluíram que a LBI pode fornecer melhoras significativas no nível de dor

e abertura de boca em pacientes com DTM miogênica.

Em um estudo de casos realizado por Matias et al. (2014) procuraram

descrever o efeito da LBI no tratamento da dor em pessoas com DTM com idade

entre 19 e 30 anos. A avaliação utilizando a EVA antes do tratamento e após cada

aplicação sugeriu importante diminuição da dor, todavia, não foi possível estabelecer

relação com o gênero devido a redução e limitação amostral. O grau de dor teve

média de 2,88 e depois de 1,88 conforme o índice Anamnético de Fonseca (IAF). Os

autores concluíram que o estudo demonstrou redução na intensidade da dor

utilizando o laser de baixa potência e que permitiu sugerir a LBI como tratamento

adjuvante no controle da dor advinda da DTM. Todavia, foi um estudo com o número

de amostras limitado, mas que nos resultados foi possível observar a semelhança

com a literatura que aborda pesquisas com um dado amostral maior e significativo.

Em contrapartida, Chen et al. (2015) realizaram uma meta-análise de 14

ensaios clínicos para verificar a eficácia da LBI no tratamento da DTM, para a junção

de todos os trabalhos relevantes, uma pesquisa sistemática foi realizada por dois

autores independentes. As bases de dados utilizadas foram o Medline, Embase,

Cochrane e Google Scholar com a data de 1990 a 2012 e o recurso de artigos

relacionados foram usados no PubMed para ampliação da pesquisa e sua data mais

recente de busca foi em 2014. O total de pacientes de todos os estudos verificados

foi de 454 indivíduos e como resultado, foi indicado que a LBI não obteve resultados

melhores que o tratamento com placebo em relação à dor, todavia, a LBI

proporcionou melhores resultados funcionais em relação à abertura máxima de

boca. Os autores concluíram que este tipo de terapia apresenta eficácia limitada

para redução do quadro álgico dos pacientes com DTM, no entanto, pode oferecer

resultados significativos no aspecto funcional.

Demirkol et al. (2015) buscaram verificar os efeitos da LBI e o uso de placas

oclusal em pacientes que apresentavam sinais e sintomas da DTM e identificadas

com dor miofascial de acordo com o RDC/TMD. Foram selecionados 30


participantes e divididos em 3 grupos, o primeiro grupo para o tratamento com placa

oclusal, o segundo apenas com LBI e o terceiro e último, placebo. Observaram que

os valores da intensidade da dor foram reduzidos após o tratamento em ambos os

grupos (LBI e terapia oclusal) em comparação ao grupo placebo que não apresentou

diferenças estatísticas. Concluíram que a dosagem específica na LBI foi tão eficaz

quanto a terapia com placa oclusal para reduzir o quadro álgico em indivíduos com

DTM que apresentavam dor miofascial.

Herpich et al. (2015) realizou uma revisão sistemática de 11 artigos

selecionados previamente por dois pesquisadores independentes. As bases de

dados foram Medline, Bireme, Pubmed e Scielo durante os anos de 2008 e 2012. Ao

final, os autores mencionaram as discrepâncias nos parâmetros de administração do

laser, o número de sessões, local de irradiação, o tempo, bem como parâmetros de

irradiação, critérios diferentes para o diagnóstico e avaliação. Foi concluído que, são

necessários outros estudos para estabelecer doses e parâmetros ideais para

aplicação da LBI e assim beneficiar indivíduos com sinais e sintomas da DTM.

Em relação à dor dos músculos mastigatórios, Costa (2015) estudou os

efeitos do Laser de Baixa Intensidade (LBI) e do placebo em pacientes que

apresentavam a mialgia nos músculos mastigatórios. O primeiro grupo era

submetido à LBI inicialmente e no segundo momento ao laser placebo, no segundo

grupo os pacientes eram submetidos ao laser placebo, e em seguida a LBI. Os

valores de abertura bucal não demonstraram diferenças estatísticas significativas

entre o início e fim do tratamento para nenhum dos grupos, bem como não houve

diferença entre grupos. Na EVA, a melhora da dor entre o período inicial e final do

tratamento no grupo laser foi relatado em 83,33% dos pacientes (n=25) e no grupo

placebo 70% (n=21). Os únicos indicadores que mostraram melhoras

estatisticamente significativas para o grupo que fez o tratamento a laser em relação

ao grupo placebo foram a dor total nos lados direito e esquerdo, a dor no músculo

masseter direito, bem como a dor total dos lados. Não foram encontradas diferenças

em relação à ordem de aplicação do laser. Com isso, concluiu-se que através do

laser houve melhora significativa da dor na escala dos pontos álgicos através do

critério de palpação muscular, independente da ordem de aplicação, todavia a EVA

e abertura bucal não foram estatisticamente significativas.


Em um ensaio clínico duplo cego randomizado, Pereira et al. (2015)

avaliaram a eficácia do laser vermelho e infravermelho em indivíduos com

diagnóstico de dor miofascial pelo RDC/TMD e presença de dor à palpação nos

pontos gatilhos, cuja intensidade da dor foi mensurada com o auxílio de uma escala

numérica de 0 a 10. Todos que participaram receberam as duas intervenções,

aplicadas isoladamente em cada hemiface do participante (direita e esquerda),

sendo que cada lado recebeu um tipo de laser. Foram encontrados resultados

positivos e estaticamente significativos, com melhora da dor em 24 horas que se

estendeu até 180 dias em ambas dosimetrias. Os autores concluíram que ambos os

lasers são eficazes no tratamento e remissão dos sintomas da DTM.

Com o intuito de comparar um protocolo fisioterapêutico e farmacológico

(PDP) com a LBI no tratamento da dor associada à DTM, Cavalcanti et al. (2016)

buscaram tratar 60 pacientes com 20 a 50 anos de idade, do sexo feminino e que

apresentavam agentes desencadeantes da DTM e dividiram as 60 mulheres em três

grupos. O primeiro grupo 1 foi tratado com LBI, o grupo 2 com o PDP e o grupo 3, o

tratamento foi com placebo. Os pacientes foram avaliados a cada consulta por

quatro semanas consecutivas e todos os resultados foram analisados

estatisticamente. Na primeira semana 60% do G1, 100% G2 e 70% do G3 relataram

dor. Na segunda semana, 55% do G1, 15% do G2 e 100% do G3 relataram dor. Na

terceira semana, 10% do G1, 15% do G2 e 85% do G3 relataram dor. E na quarta e

última passada: 0% do G1, 0% do G2 e 100% do G3 relataram dor. Os resultados

indicaram que a LBI pode controlar a dor associada à DTM. Concluíram que, em

relação ao PDP, o tratamento com LBI é eficaz no controle da dor.

Machado et al. (2016) verificaram a eficácia da combinação da laserterapia

com exercícios motores orais para a reabilitação dos pacientes com DTM crônica.

Participaram desta pesquisa 82 pacientes com diagnóstico e 20 indivíduos

saudáveis como grupo controle, sendo estes pareados por idade e sexo. Os

pacientes foram distribuídos aleatoriamente e no GI foram realizados exercícios e

aplicação de laser, GII terapia miofuncional orofacial que contém estratégias para

alívio da dor e exercícios, no GIII placebo de laserterapia e exercícios e GIV foi

aplicado laser de baixa intensidade. Nos resultados da pesquisa, observaram que

houve melhora significativa em todos os grupos tratados, porém, o grupo IV, que

obteve tratamento apenas com LBI, não apresentou diferenças nas funções


orofaciais. Em conclusão, o laser combinado com exercícios miofuncionais foi mais

eficaz para promover a reabilitação da DTM em relação ao laser sozinho.

Magri et al. (2017) analisaram a eficácia da LBI na intensidade e

sensibilidade da dor em pontos orofaciais e corporais. Através da aplicação do

RDC/TMD foram selecionadas e diagnosticadas 91 mulheres que se enquadravam

com dor miofascial, divididas em dois grupos: grupo placebo (30) e grupo laser (31)

e grupo controle (30). Os autores relataram que houve redução na intensidade da

dor em ambos os grupos (laser e placebo) após o tratamento e manutenção dos

resultados após 30 dias. Concluíram que as formas ativa e inativa de LBI reduziram

os índices de dor na EVA, mantendo os resultados após 30 dias. Concluíram que

tanto o laser ativo ou placebo são eficazes na redução da percepção subjetiva geral

de dor miofascial, no entanto, não têm eficácia na redução da sensibilidade dolorosa

nos pontos orofaciais.

Magri et al. (2018) analisaram os efeitos não específicos (placebo, remissão

espontânea e regressão à média) da laserterapia em mulheres com dor miofascial

(DTM), bem como, diferenciar os respondedores e não respondedores grupamentos

para o laser ativo e passivo de acordo com os níveis de ansiedade, cortisol salivar

uso de contraceptivos orais e período pré-menstrual. Participaram desse estudo 64

mulheres diagnosticadas pelo RDC/TMD que foram divididas no grupo laser (n=20),

placebo (n=21) e controle sem o tratamento (n=23). Para a dor, utilizou-se a EVA e

foram avaliadas nos seguintes estágios: antes da terapia, após cada sessão (8

sessões) e 30 dias após o acompanhamento. Os autores observaram que o laser

ativo e o placebo tiveram semelhança na eficácia durante o período de tratamento,

todavia, nas mulheres com ansiedade moderada manteve a analgesia por mais

tempo com o laser ativo do que com o laser placebo. E as mulheres com baixos

níveis de ansiedade apresentaram maior redução da dor.

A partir dos estudos realizados nesta revisão de literatura, podem-se

observar resultados positivos em relação à LBI para o tratamento da DTM referente

à dor e/ou funções como abertura de boca, bem como foi observado tratamentos

com efeitos similares ao placebo. Em contrapartida, a maioria dos autores menciona

metodologias diversificadas em todas as pesquisas. Pertinente a isto, há

necessidade de identificar os fatores que determinam a efetividade da laserterapia


no controle das DTMs dolorosas, para que assim, possam ser aplicados no

atendimento com LBI em pacientes com esta condição.

3 PROPOSIÇÃO

Proposição 37

3 PROPOSIÇÃO

O objetivo dessa revisão sistemática foi resumir e avaliar criticamente as

evidências disponíveis sobre a eficácia da laserterapia.

4 MÉTODOS

Métodos 41

4 MÉTODOS

A elaboração do método de revisão sistemática foi baseada nas orientações

descritas por Sampaio e Mancini (2007) e recomendações da Cochrane Library para

adquirir informações pertinentes na intervenção em DTM utilizando-se o LBI. O

processo de busca nas bases de dados e registro foi realizado por dois revisores

independentes.

4.1 REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA

4.1.1 Busca na literatura e análise dos artigos encontrados

A busca de evidência disponível sobre o tratamento da DTM dolorosa foi

realizada por meio de estratégias de busca específicas para cada uma das bases de

dados consultadas, na forma de P.I.C.O.:

• Paciente ou população: adultos com DTM dolorosa;

• Intervenção: laserterapia de baixa intensidade;

• Controle: placebo;

• Outcome/desfechos: os desfechos primários foram:

EVA: intensidade da dor - classificação dicotômica em melhor (redução da

intensidade da dor após a intervenção), pior/manutenção (piora ou

manutenção da intensidade da dor após a intervenção);

Algometria: limiar de dor à pressão (LDP) - classificação dicotômica em

melhor (aumento do LDP após a intervenção), inalterado/pior (LDP

manteve-se ou piorou após a intervenção).

A partir da estratégia PICO foi formulado o seguinte questionamento: em

indivíduos adultos com DTM dolorosa, a laserterapia de baixa intensidade tem efeito

positivo na intensidade e no limiar de dor?

42 Métodos

Para analisar os fatores determinantes da efetividade da laserterapia na

DTM foi realizada consulta à literatura através de buscas nas bases de dados

PubMed/medline, Lilacs, Embase e Scopus utilizando o cruzamento dos descritores

contidos no DeCS/MeSH, também foram utilizados descritores livres. A busca

sistemática por estudos foi realizada em outubro de 2018 sem restrição de idioma e

de data de publicação até setembro de 2018, que já apresentassem resultados, e

que possuíssem a versão completa disponível nas bases de dados.

Nas bases de dados a estratégia de busca foi associada com operadores

booleanos, representados pelo termo AND entre os unitermos e OR para adicionar

todos os unitermos em uma única pesquisa. Segue abaixo como os descritores

foram utilizados com o cruzamento para a obtenção dos estudos e as estratégias de

busca específicas utilizadas:

PubMed:

Low-Level Light Therapy OR Laser Therapy OR Phototherapy AND

Temporomandibular Joint Disorders OR Temporomandibular Joint Dysfunction

Syndrome OR Temporomandibular Joint

((((("Low-Level Light Therapy"[Mesh]) OR "Laser Therapy"[Mesh]) OR

"Phototherapy"[Mesh]) AND "Temporomandibular Joint Disorders"[Mesh]) OR

"Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome"[Mesh]) OR "Temporomandibular

Joint"[Mesh]

Lilacs:

temporomandibular joint disorder OR temporomandibular joint disorders OR

temporomandibular joint AND low level laser therapy OR low level laser therapy OR

phototherapy OR photobiomodulation therapy OR Laser Therapy

(temporomandibular joint disorder OR temporomandibular joint disorders OR

temporomandibular joint) [Palavras] and (low level laser therapy OR low level laser

therapy OR phototherapy OR photobiomodulation therapy OR Laser Therapy)

[Palavras]

Métodos 43

Embase: A pesquisa foi realizada selecionando o seguinte campo: Title, Abstract,

Author keywords.

‘temporomandibular joint' OR 'temporomandibular joint disorder' AND

'photobiomodulation' OR 'photobiomodulation therapy' OR 'low level laser therapy'

(('temporomandibular joint' OR 'temporomandibular joint disorder') AND

'photobiomodulation' OR 'photobiomodulation therapy' OR 'low level laser therapy')

AND ([controlled clinical trial]/lim OR [randomized controlled trial]/lim) AND ([young

adult]/lim OR [adult]/lim) AND [humans]/lim

Scopus:

temporomandibular joint dysfunction syndrome OR temporomandibular joint disorder

OR temporomandibular joint disorders OR temporomandibular joint OR tmj disorders

AND low-level laser therapy OR lasertherapy OR phototherapy OR

photobiomodulation therapy OR laser treatment

( ( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular AND joint AND dysfunction

AND syndrome ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular AND joint

AND disorder ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular AND joint

AND disorders ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( temporomandibular

AND joint ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( tmj AND disorders ) ) ) AND ( ( TITLE-ABS-

KEY ( low-level AND laser AND therapy ) ) OR ( TITLE-ABS

KEY ( lasertherapy ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( phototherapy ) ) OR ( TITLE-ABS-

KEY ( photobiomodulation AND therapy ) ) OR ( TITLE-ABS-KEY ( laser

AND treatment ) ) )

Nesse estudo o uso de filtro para selecionar ano e idioma não foi utilizado.

44 Métodos

4.1.2 Critérios de inclusão e exclusão

Foram incluídos estudos envolvendo adultos com DTM dolorosa, de ambos

os sexos, que tinham como intervenção no tratamento da DTM o Laser de Baixa

Intensidade, sendo eles, ensaios clínicos com terapia independente não associada.

Foram excluídas as pesquisas que não apresentavam o tipo de laser, os parâmetros

de aplicação e administração e ferramentas de avaliação da dor (EVA e/ou

Algometria) para a análise dos resultados dos protocolos de terapia utilizados.

Quanto ao delineamento dos estudos, foram considerados os estudos

clínicos controlados por placebo.

Na presente pesquisa foram adicionados todos os participantes adultos, com

idades entre 18 anos e 55 anos, cujo diagnóstico foi de DTM dolorosa, com quadro

de DTM muscular e/ou articular.

4.1.3 Seleção dos artigos

1º momento: foi realizada a busca nas bases de dados por dois revisores

de forma independente. Os revisores registraram em uma tabela no Excel a

quantidade de artigos encontrados com cada combinação de descritores em suas

respectivas bases de dados, ou seja, o registro inicial da busca.

2º momento: os revisores analisaram se os artigos encontrados estavam

relacionados ou não com a temática do presente estudo por meio da leitura dos títulos

e resumos, e concomitante à leitura os revisores fizeram o registro da quantidade de

artigos que foram selecionados.

3º momento: após esta seleção, os revisores realizaram a leitura dos

resumos e artigos na íntegra para aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, de

acordo com os critérios anteriormente descritos. Os mesmos anotaram

individualmente a quantidade de artigos que foram excluídos em uma tabela no

Excel, e o registro das referências dos artigos incluídos. Em seguida foram

comparadas as duas tabelas dos revisores para verificação das divergências dos

artigos pela responsável pelo presente projeto. Nos artigos que tiveram

discrepâncias, foi registrado para o último passo, a seguir.

Métodos 45

4º momento: para definir a inclusão ou exclusão dos artigos que

apresentaram discrepâncias em relação aos resultados da busca e seleção

realizada pelos dois revisores, foram resolvidos através da participação de um

terceiro revisor e o artigo só foi incluso quando dois ou três revisores estiveram de

acordo.

Quando houve a presença de um artigo em mais de uma base de dados foi

realizada manualmente a exclusão da duplicidade do artigo e registrado a

quantidade total.

4.1.4 Organização dos dados

Para a análise qualitativa e quantitativa os dados coletados foram

organizados pela pesquisadora responsável pelo projeto em uma ficha no Excel –

Microsoft Office, contendo os seguintes itens:

1. Dados gerais do artigo: Base de dados, título, primeiro autor, país, ano,

Objetivo do artigo, periódico,

2. Dados do estudo: idade dos participantes, sexo, número de participantes do

grupo total, do grupo controle (DTM sem tratamento), do grupo experimental

(laser), do grupo laser (placebo), do grupo de outra terapia associada e do

grupo controle (de indivíduos saudáveis).

3. Dados do diagnóstico e tratamento da DTM: diagnóstico, nome da avaliação

realizada para obter o diagnóstico, número total de sessões, periodicidade

da sessão em semanas, duração do tratamento total em semanas.

4. Parâmetros do laser e de aplicação: tipo de laser, diâmetro da ponteira,

equipamento utilizado na laserterapia, comprimento de onda, densidade do

grupo tratado e do placebo, potencia, modo, pontos de aplicação, tempo de

aplicação em cada ponto no grupo tratado e no placebo.

5. Dados da EVA e da algometria

46 Métodos

6. Outras avaliações realizadas e a conclusão do artigo.

No processo de coleta de dados foi observado ausência de informações nos

estudos e o presente estudo considerou apenas os dados que foram publicados nos

artigos, considerando as orientações descritas por Honório e Santiago Júnior (2018).

5 RESULTADOS

Resultados 49

5 RESULTADOS

Foram identificados 807 estudos nas bases de dados (PubMed: 318; Lilacs:

17; Embase: 286; Scopus: 186). Na primeira etapa foram excluídos 718 artigos com

base no título, 42 artigos com base no resumo, 49 artigos foram selecionados para

aplicação dos critérios de inclusão, todavia 3 deles estavam indisponíveis e 3

incompletos. Após, foi solicitado à biblioteca da FOB-USP pertencente à rede

COMUT para solicitar uma cópia desses artigos. Dos 3 artigos indisponíveis, 2 foram

recebidos e dos 3 artigos incompletos, 2 foram recebidos.

Foram encontrados 47 artigos completos relacionados ao tema, dos quais 14

foram excluídos por duplicação. A exclusão de duplicação foi feita nessa etapa, pois

todo o processo foi realizado manualmente, restando assim 33 artigos no total.

Dos 33 artigos, 3 foram excluídos por apresentar outros tipos de laser

(super-pulsado, LED), 1 artigo por ainda não apresentar os resultados, 3 artigos por

unir outra abordagem de tratamento no grupo experimental da laserterapia, 2 foram

excluídos por não avaliar nenhum desfecho, 4 artigos pelo delineamento do estudo

(não apresentaram placebos), 1 artigo por unir dois tipos de aplicação de laser em

apenas 1 grupo experimental e apresentar apenas 1 avaliação e por fim, 14 artigos

foram excluídos pela população (não apresentaram a idade ou incluam pacientes

com mais de 55 anos). Desse modo, foram selecionados 5 estudos sobre a

laserterapia nas DTMs dolorosas.

Figura 1 – Fluxograma de busca, identificação, seleção e destruição dos artigos.

50 Resultados

Não foi possível fazer a metanálise dos dados, uma vez que não houve

informações suficientes nos desfechos em comum entre os estudos, o que

impossibilitou a realização do cálculo da heterogeneidade estatística e do tamanho

de efeito das intervenções, estando as informações relacionadas a cada artigo

apresentadas no quadro 1. Apenas 1 estudo avaliou a sensibilidade da dor através

da algometria de pressão e 4 estudos avaliaram a intensidade da dor pela EVA de

formas diferentes.

Quadro 1: Informações dos desfechos analisados para cada artigo selecionado Frare, J. C.,

Nicolau, R. A.

Silva, M.A. et al.

Sattayut, S., Bradley, P.

Seifi, M. et al.

Magri, L.V. et al.

Escala Visual Analógica (EVA)

Não apresenta o desvio padrão, apenas as médias.

Apresenta os resultados por áreas (região do condilo, pré auricular, meato acústico externo, masseter e temporal anterior)

DNA Expõe todos os dados esperados, tanto a média como o desvio padrão.

Apresenta os resultados da EVA apenas em gráficos e divide conforme o nível de ansiedade das mulheres com resultado em porcentagem.

ALGOMETRIA DNA DNA Utilizou apenas a algometria

DNA DNA

DNA = desfecho não foi avaliado no artigo

No quadro 2 é apresentada a análise descritiva dos dados dos desfechos

encontrados que demonstram os resultados da EVA ou algometria de cada grupo,

antes e após a laserterapia.

Resultados 51

Quadro 2: Análise descritiva dos dados dos desfechos em cada artigo selecionado

Autores Resultados

EVA Algometria

Frare, J. C., Nicolau, R. A., 2008

Grupo 1 (laser) - A1: 4,6; A2: 2; Grupo 2 (placebo) - A1: 5,6; A2: 4,4

NA

Silva, M.A. et al., 2012

Região do côndilo: Grupo 1 - A1: 6,25±2,11; A2: 3,53±2,68; Grupo 2 - A1: 6,80±2,54; A2: 2,20±1,76; Grupo 3 (placebo) - A1: 6,60±2,15; A2: 7,00±1,67

Pré-auricular: Grupo 1 - A1: 6,87±2,28; A2: 3,07±2,46; Grupo 2 - A1: 7,47±1,71; A2: 3,13±2,00;

Grupo 3 (placebo) - A1: 7,13±2,12; A2: 7,00±1,37 Meato acústico externo: Grupo 1 - A1: 4,73±2,14; A2: 1,93±1,69; Grupo 2 - A1: 4,33±2,18; A2: 1,60±1,50; Grupo 3 (placebo) - A1: 6,20±12,17; A2: 7,33±2,15 Masseter: Grupo 1 - A1: 7,00±1,79; A2: 3,47±1,75;

Grupo 2 - A1: 7,60±1,74; A2: 3,00±1,21; Grupo 3 (placebo) - A1: 7,07±1,81; A2: 7,60±1,62 Temporal anterior: Grupo 1 - A1: 7,40±1,78; A2:

3,20±1,22; Grupo 2 - A1: 7,20±1,83; A2: 2,07±1,65; Grupo 3 (placebo) - A1: 7,33±1,99; A2: 7,93±1,39

NA

Seifi, M. et al., 2017 Grupo 1 (laser) - A1: 44,58±4,34; A2: 17,67±5,27; A3: 34,39±4,34; Grupo 2 (placebo) - A1: 44,24±3,32; A2:

37,15±4,58; A3: 41,26±5,11 NA

Magri, L.V. et al., 2018 Resultados por gráfico NA

Sattayut, S., Bradley, P., 2012

NA

Grupo 1 (algometria) - A1: 66,1±19,55; A2: 85,2±27,27;

Grupo 2 (algometria) - A1: 61,1±16,89; A2: 102,6±32,21;

Grupo 3 (placebo) - A1: 55,2±19,16; A2:

61,1±27,57 NA = desfecho não foi avaliado no artigo, A1= antes da aplic., A2= imediatamente após a aplic., A3= um mês após aplic.

As informações sobre a análise qualitativa dos dados gerais dos artigos são

apresentadas no quadro 3. O número de participantes dos estudos variou de 18 a 64

indivíduos e dentre os 5 estudos analisados, 3 foram realizados no Brasil. Dois

estudos tiveram mais de 1 grupo experimental com diferentes dosimetrias do laser e

apenas 1 artigo apresentou outra terapia associada.

52 Resultados

Quadro 3: Dados gerais dos artigos selecionados

Frare, J. C., Nicolau, R. A.

Silva, M.A. et al.


Seifi, M. et al. Magri, L.V. et al.

País Brasil Brasil Inglaterra Iran Brasil Ano 2008 2012 2012 2017 2018

Periódico Rev. Bras. Fisio.

Cranio Laser Ther J Lasers Med Sci

Lasers in Medical Science

Idade dos participantes

18 a 45 anos 25 a 53 anos 20 a 50 anos 18 a 50 anos 18 a 40 anos

Sexo Feminino Ambos os sexos

Feminino Não relata Feminino

Número total de

participantes

18 45 30 40 64

Nº de participantes

do grupo controle DTM

sem tratamento

NGST NGST NGST NGST 23


do grupo experimental

10 15+15 10+10 10 20


do grupo placebo

8 15 10 10 21

Outra terapia aplicada

NTA NTA NTA Sim NTA

Legenda: NGST=não teve grupo sem tratamento; NTA=não teve terapia associada

No quadro 4 encontra-se a análise qualitativa dos dados com informações

gerais dos tratamentos realizados nos estudos de acordo com cada artigo, o

diagnóstico, e ferramenta utilizada para o diagnóstico, o número total de sessões e a

periodicidade semanal, bem como a duração total em semanas. Em relação ao

diagnóstico da DTM, 3 artigos utilizaram o RDC/TMD como o instrumento de

avaliação. O número total de sessões apresentou variações de 3 a 10 no total, a

periodicidade semanal de 2 a 4 vezes na semana e por fim, a duração do tratamento

variou de 1 a 5 semanas.

Resultados 53

Quadro 4: Informações relacionadas ao diagnóstico e ao tratamento da DTM

Frare, J. C., Nicolau, R.

A.

Silva, M.A. et al.


Seifi, M. et al.

Magri, L.V. et al.

Diagnóstico

DTM DTM intra-articular

DTM miogênica

DTM DTM: Dor Miofascial

Instrumento para diagnóstico

(RDC=1, outros=2, não relata=3)

Outros RDC/TMD RDC/TMD Outros RDC/TMD

Número total de sessões

8 10 3 4 8

Periodicidade da sessão (Ex: 1x na

semana)

2 2 3 4 2

Duração do tratamento (Total

em semanas)

4 5 1 1 4

O quadro 5 apresenta para cada artigo, os parâmetros do laser utilizado: o

tipo de laser e o equipamento utilizado, o comprimento de onda, densidade (j/cm²)

do grupo experimental e placebo, potência (mW), modo, pontos de aplicação e

tempo de aplicação em cada ponto nos grupos experimental e placebo. O aparelho e

a dosimetria dos estudos foram diferentes, mas a maioria dos estudos apresentaram

o modo de emissão do laser contínuo, apenas 1 artigo não apresenta essa

informação. O tempo de aplicação no grupo experimental e no grupo placebo variou

de 10 a 60 segundos. Dos 5 artigos, 4 utilizaram o tipo de laser GaAlAs e 1 utilizou

GaAs.

54 Resultados

Quadro 5: Parâmetros de aplicação do laser em cada estudo analisado

Frare, J. C., Nicolau, R. A.

Silva, M.A. et al.


Seifi, M. et al. Magri, L.V. et al.

Tipo de Laser GaAs GaAlAs GaAlAs GaAlAs GaAlAs Equipamento utilizado na laserterapia

Laser Plus Twin Laser, MM Optics

Unilaser 301P (Asah Medico)

Doctor Smile Diode Laser

Twin Laser, MM Optics

Comprimento de onda (nm)

904 780 830 810 780

Densidade – J/cm²

6 52,5 + 105 21,4 + 107 105 5 + 7,5

Placebo Densidade

1 0 0 1 0

Potência (mw) 15 70 60 + 300 500 20 + 30 Modo Contínuo Contínuo Não relata Contínuo Contínuo

Pontos de aplicação do

laser

4 pontos em forma de cruz na região pré-auricular e 1

ponto no conduto auditivo externo

5 pontos na região do côndilo

(anterior, superior, posterior, postero-inferior e região do

meato acústico

externo); 3 pontos no

masseter; 1 ponto no temporal anterior.

6 pontos: 1 ponto na região

posterior da ATM afetada,

1 ponto na incisura

sigmoide, 1 ponto na interface

conjunta para irradiar a

sinóvia e 3 pontos

gatilhos mais sensíveis nos

músculos mastigadores

Não relata 3 pontos no masseter (superior, médio e

inferior), 3 pontos no temporal anterior

(superior, médio e

inferior) e a região da ATM (quatro pontos formando uma

cruz e um Ponto central)

Tempo de aplicação em cada ponto

16 30 + 60 Não relata 60 10

Tempo de aplicação em cada ponto (Placebo)

16 30 Não relata 60 10

Legenda: Densidade do placebo: 0= ligado com proteção na ponta ou potência 0; 1=aparelho desligado

Resultados 55

O quadro 6 apresenta as conclusões dos estudos (nos pacientes com DTM

avaliados por EVA ou pela algometria), segundo o julgamento dos autores:

Quadro 6 – Conclusão dos estudos segundo julgamento dos autores

Frare, J. C.,

Nicolau, R. A.,

2008

A fotobiomodulação a laser testada (GaAs, 904 nm) demonstrou resultados

positivos em relação ao alívio dos sintomas dolorosos em pacientes com DTM.

Silva, M.A. et al,

2012

O uso de laser de baixa intensidade aumentou a amplitude de movimento

mandibular e reduziu os sintomas dolorosos nos grupos que receberam

tratamento efetivo, o que não ocorreu no grupo placebo.

Sattayut, S.,

Bradley, P.,

2012.

Um número significativamente maior de pacientes recuperou-se da dor miofascial

e da artralgia da ATM avaliada clinicamente no grupo de maior energia em

comparação com o placebo (valor de P = 0,02 e 0,006, respectivamente).

Seifi, M. et al,

2017

O uso do laser pode melhorar os sintomas da DTM, pelo menos em curto prazo.

Os efeitos do placebo na melhora dos sintomas tiveram um papel limitado. O

presente estudo não avaliou o efeito em longo prazo do tratamento e há

necessidade de elaborar um estudo com seguimento mais longo.

Magri, L.V. et al,

2018

A analgesia promovida pela LLLT em mulheres com dor miofascial (DTM

dolorosa) é resultado de efeitos não específicos (placebo, remissão espontânea

e regressão à média). O laser ativo e placebo têm eficácia semelhante durante o

período de tratamento, embora o laser ativo seja mais eficaz na manutenção da

analgesia após o tratamento (30 dias de reavaliação) para o subgrupo de

mulheres com ansiedade moderada.

6 DISCUSSÃO

Discussão 59

6 DISCUSSÃO

Na presente pesquisa foram identificados trinta e três artigos completos e

disponíveis relacionados ao tema pesquisado, sendo que na etapa da leitura

completa e aplicação dos critérios de elegibilidade foram excluídos três artigos por

utilizar outras modalidades de laser, o laser super-pulsado e o LED estudos

(HERPICH et al., 2014; MARINI; GATTO; BONETTI, 2010; HERPICH et al., 2018);

um artigo por não apresentar os resultados (GRAY et al., 1995); três artigos

reuniram outras abordagens de tratamento no grupo experimental de laserterapia

(MAZZETTO et al., 2007; KULEKCIOGLU et al., 2003; SHOBHA et al., 2017); dois

artigos por não avaliarem o resultado do tratamento com algum desfecho avaliado

na presente pesquisa (CAVALCANTI et al., 2016; GODOY et al., 2017); quatro

artigos por não ter o grupo placebo (LOPEZ, 1986; IBANEZ; MEDICA, 1989;

MELCHIOR et al., 2013; MACHADO et al., 2016); um artigo por unir dois tratamentos

de laserterapia com dosimetrias diferentes em um mesmo grupo, além de incluir uma

avaliação antes e outra após as duas aplicações (SHIRANI et al., 2009).

Por fim, quatorze artigos foram excluídos por não indicarem a faixa etária

dos pacientes e/ou por descrever apenas a média de idade dos participantes ou por

apresentar pacientes com mais de 55 anos no estudo (MAZZETTO, M.O; HOTTA;

PIZZO, 2010; SANTOS et al., 2010; BORGES et al., 2018; MAGRI et al., 2017;

DEMIRKOL et al., 2015; AHRARI et al., 2014; MAIA et al., 2014; VENEZIAN et al.,

2010; CUNHA et al., 2008; VENANCIO; CAMPARIS; ZANIRATO, 2005;

SVESHTAROV et al., 2018; DEMIRKOL et al., 2017; ÇETINER; KAHRAMAN;

YÜCETAŞ, 2006; CONTI., 1997), não correspondendo aos critérios de inclusão da

pesquisa. Dessa forma, foram incluídos apenas cinco artigos.

Tendo em vista a ausência de desfecho em comum entre os cinco estudos

incluídos nessa presente pesquisa, não foi possível realizar a análise estatística. Os

quatro estudos que analisaram a intensidade da dor aferiram com a EVA, todavia,

dois artigos apresentaram resultados de forma diferente (SILVA et al., 2012; MAGRI

et al., 2018) e um artigo apresentou resultados incompletos (FRARE; NICOLAU,

2008), impossibilitando a realização da metanálise (quadro 1).

60 Discussão

Dessa forma, por meio da análise descritiva foi possível observar que os

resultados de três estudos (FRARE; NICOLAU, 2008; SILVA et al., 2012; SEIFI et

al., 2017) foram idênticos quanto a efetividade da laserterapia, pois no grupo

experimental houve diminuição do quadro doloroso com valores significativos,

diferentemente do grupo placebo, que não apresentou resultados positivos e

significativos em nenhum dos estudos mencionados. Silva et al. (2012) descreveu o

quadro de melhora nos dois grupos experimentais com dosimetrias diferentes,

todavia, mencionou em seus resultados a redução dos sintomas dolorosos ainda

maior no grupo que foi tratado com a dosimetria mais alta. Para Reis (2006),

dependendo da energia do fóton e da posição da caneta do laser, a radiação pode

ser transferida à molécula causando mudanças vibracionais, rotacionais ou

eletrônicos, provocando nos tecidos irradiados efeitos fotoquímicos, fotofísicos,

fototérmicos, fotomecânicos e fotoelétricos. O principio básico é que a irradiação

possui capacidade de alterar o comportamento celular do tecido irradiado.

Já no estudo de Magri et al. (2018), onde os grupos foram divididos pelo

nível de ansiedade das mulheres participantes, foi observado que os resultados do

grupo experimental foram semelhantes ao grupo placebo durante o período de

tratamento, no entanto, o laser ativo foi mais eficaz na manutenção da diminuição da

dor a longo prazo, 30 dias após o final do tratamento para mulheres com ansiedade

moderada. As mulheres do grupo com ansiedade grave não relataram diminuição da

intensidade da dor em nenhuma etapa do estudo, e por fim, as mulheres do grupo

com ansiedade leve responderam de forma efetiva o laser ativo e placebo. O estudo

apontou que o efeito placebo foi certamente maior porque a laserterapia é uma

terapia que envolve equipamentos e tecnologia cara, gerando assim mais

expectativa ao participante, justificativa essa que também foi apresentada por Gam,

Thorsen e Lonnberg (1993).

Outra questão que Magri et al. (2018) também relataram é que a luz guia

emitida pela ponta não terapêutica do laser pode aumentar o efeito placebo, mesmo

que não indicado pelo fabricante, devido à visualização da luz, podendo ter algum

efeito terapêutico. De acordo com Zubieta et al. (2005), o efeito placebo é uma

alteração psicológica e fisiológica positiva em resposta a administração de

procedimentos inertes, ou seja, sem princípio ativo. Este efeito pode ocorrer devido

a mecanismos psicológicos ou neurobiológicos, no qual a expectativa e crença no

Discussão 61

tratamento são indispensáveis para o mecanismo psicológico do efeito placebo no

paciente.

Apenas o estudo de Sattayut e Bradley (2012) mostrou resultados da

laserterapia no quadro de dor através da algometria, no qual três grupos utilizaram

laser, dois grupos com doses baixa e alta e um grupo placebo. Em seus resultados

foi constatado que o laser com maior dosagem apresentou um aumento significativo

no LDP em relação ao grupo placebo, e no grupo com menor dosagem não houve

aumento estatisticamente significativo em relação ao placebo. Portanto, os autores

concluíram que laser GaAlAs de 820 nm em densidades de energia de 107 J/cm

teve uma melhora significativa no LDP. O algômetro utilizado na pesquisa é um

aparelho que permite analisar a sensibilidade e tolerância da dor, no qual é aplicada

uma força no músculo escolhido para averiguar a sensibilidade de dor do paciente,

sendo registrado o valor exato da força exercida na área (GOMES et al., 2008; SIMA

et al., 2007). Apesar de suas limitações é uma técnica de análise mais objetiva e

precisa utilizada nas pesquisas. Portanto, foi possível observar que os estudos

apresentaram várias formas de avaliação dos sintomas dolorosos, bem como não

houve padronização do instrumento de avaliação.

Observou-se que, dos dados gerais dos artigos selecionados, (quadro 3) a

maioria dos artigos foram do Brasil, e todos os cinco artigos foram dos últimos onze

anos. Dos cinco artigos, apenas um estudo relatou ter ambos os sexos em seus

grupos, um artigo não apresentou nenhuma informação e três artigos (FRARE;

NICOLAU, 2008; SATTAYUT, BRADLEY, 2012; MAGRI et al., 2018) incluiu apenas

o sexo feminino. Com relação ao sexo, é comum encontrar estudos que analisaram

apenas indivíduos do sexo feminino, fato que pode ser explicado pela maior

prevalência de DTM em mulheres (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; SILVEIRA et al.,

2007; TARTAGLIA et al., 2011; BENDER, 2014; TESSITORE et al., 2014; COSTA,

2015; MATIAS et al., 2014; FERREIRA; SILVA; FELÍCIO, 2016; BUENO, 2017;

MAGRI et al., 2017). Quanto à idade dos participantes, variou de dezoito a cinquenta

e três anos. Ainda sobre a idade, Biasotto-Gonzalez (2005) descreveu que a DTM

atinge com mais frequência, indivíduos com a faixa etária de vinte a quarenta e cinco

anos de idade. Alguns outros estudos, a prevalência é ainda maior nas mulheres do

que nos homens e geralmente com idade de vinte a quarenta e cinco anos (ROCHA

et al, 2002; WARREN e FRIELD, 2001; SCHMID-SCHWAP et al, 2013). Um estudo

62 Discussão

realizado por Pessoa (2017) verificou baixa prevalência de DTM em idosos e outros

autores (SOUZA et al., 2014) afirmaram que, com a idade avançada e a perda dos

dentes, ocorrem adaptações sem sinais e sintomas de DTM, havendo, portanto, uma

baixa prevalência de DTM em indivíduos desdentados totais. Dessa forma, o

presente estudo tomou como média as idades e analisou estudos com adultos de 18

a 55 anos. Apenas um estudo apresentou um grupo controle sem tratamento

(MAGRI et al., 2018) e o número de participantes dos artigos no grupo experimental

variou de 10 a 20 e no grupo placebo de 8 a 21. Além disso, outro estudo

apresentou mais um grupo com outra terapia aplicada, com a estimulação elétrica

nervosa transcutânea (TENS) (SEIFI et al., 2017).

No que se refere ao diagnóstico (quadro 4), dois estudos não mencionaram

qual DTM (FRARE; NICOLAU, 2008; SEIFI et al., 2017), em um estudo os

participantes foram diagnosticados com DTM: dor miofascial (MAGRI et al., 2018),

outro com DTM miogênica (SATTAYUT; BRADLEY, 2012) e DTM: intra-articular

(SILVA et al., 2012). Dos cinco artigos, três utilizaram o RDC como instrumento para

diagnóstico do paciente, sendo esse instrumento o mais utilizado na pesquisa por

ser uma das ferramentas mais apropriadas para o diagnóstico. O número total de

sessões variou de três a dez e a periodicidade semanal variou de duas a quatro

vezes por semana, variando, também, a duração total do tratamento de uma a cinco

semanas. Essas variações demonstram a ausência de padronização no tratamento

das DTM dolorosa em adultos por meio da laserterapia.

Quanto aos parâmetros do laser utilizados nos estudos houve maior

frequência do GaAlAs do que o GaAs e os equipamentos foram diferentes, exceto

dois estudos que utilizaram equipamentos e comprimento de onda iguais (SILVA et

al., 2012; MAGRI et al., 2018). Os demais utilizaram o comprimento de onda e

densidade com doses diferentes no grupo experimental. Quanto a densidade no

grupo placebo, dois estudos aplicaram o laser com o aparelho desligado (FRARE et

al., 2008; SEIFI et al., 2017) e os outros artigos utilizaram proteção na ponta do

aparelho ou com potência 0. Também não foi encontrada padronização quanto à

potência e pontos de aplicação, todavia, houve padronização de irradiação do laser,

no qual todos foram aplicados no modo contínuo, exceto o estudo de Sattayut e

Bradley (2012), no qual não foi mencionado em que modo de emissão foi aplicado.

O tempo de aplicação no grupo experimental e no grupo placebo variou de dez a

Discussão 63

sessenta segundos, enquanto um estudo (SATTAYUT; BRADLEY, 2012) não relatou

o tempo de aplicação, o que compromete a replicação do estudo e a comparação

com os demais artigos.

Por fim, a análise da conclusão dos artigos, segundo julgamento dos autores

demonstrou que, dos cinco artigos analisados, em quatro estudos (FRARE et al.,

2008; SATTAYUT; BRADLEY, 2012; SILVA et al., 2012; SEIFI et al., 2017) os

participantes apresentaram quadros de melhora nos sintomas dolorosos no grupo

experimental e um estudo (MAGRI et al., 2018) trouxe resultados semelhantes ao

placebo.

Desta forma, os achados da presente pesquisa possibilitaram avançar na

compreensão de que o laser de baixa intensidade tem sido cada vez mais

empregado pelos efeitos analgésicos, regenerativos e anti-inflamatórios e, também,

pela característica conservadora do tratamento, mas ainda não há um consenso da

efetividade da laserterapia em adultos com DTM dolorosa. Todavia, este estudo não

analisou o grau de efetividade do procedimento devido à ausência de informações

que permitissem a análise estatística.

Considerando que a medicina baseada em evidência é uma prática científica

realizada para responder perguntas clínicas e que procura oferecer dados para a

tomada de decisão clínica, estudos com ausência de informações que impossibilitam

uma análise mais criteriosa dificultam esta tarefa. Portanto, em estudos futuros,

alguns critérios de inclusão e exclusão estabelecidos nesse trabalho podem ser

revistos, como a faixa etária dos participantes, além dos procedimentos

metodológicos empregados, possibilitando, além de analisar apenas os resultados

apresentados nos artigos, entrar em contato com os autores solicitando informações

adicionais. Tais estratégias possibilitarão alcançar um número maior de trabalhos e

realizar uma possível metanálise, permitindo, assim, avanços no conhecimento

sobre os efeitos da laserterapia em adultos com DTM dolorosa, fornecendo

evidências científicas para as recomendações ou não do uso desse procedimento.

7 CONCLUSÃO

Conclusão 67

7 CONCLUSÃO

A partir da revisão sistemática realizada não foi possível comprovar a

efetividade da laserterapia em adultos com DTM dolorosa, por meio da metanálise,

devido ao número limitado de estudos e a variabilidade na forma de avaliação e na

apresentação dos resultados, sendo necessárias novas pesquisas com desenho

metodológico mais abrangente.

REFERÊNCIAS

Referências 71

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA … · 2019. 8. 28. · Nota: a versão original desta dissertação encontra-se disponível no Serviço de Biblioteca e Documentação