UNIVERSIDADE DO BRASIL UFRJ CENTRO DE CIÊNCIAS DA … · 2018-09-03 · para evaluar el perfil frontal, y el patrón dental. Se realizó análisis de los modelos mandibular de estos

UNIVERSIDADE DO BRASIL – UFRJ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FACULDADE DE ODONTOLOGIA

ASPECTOS MORFOLÓGICOS DE INDIVÍDUOS PORTADORES DE OCLUSÃO

NORMAL – ESTUDO TRIDIMENSIONAL

JOSÉ VINICIUS BOLOGNESI MACIEL

CD, MO

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia

da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ

como parte dos requisitos para a obtenção do título de

Doutor em Odontologia (Ortodontia).

Rio de Janeiro 2010

ASPECTOS MORFOLÓGICOS DE INDIVÍDUOS PORTADORES DE OCLUSÃO

NORMAL – ESTUDO TRIDIMENSIONAL

JOSÉ VINICIUS BOLOGNESI MACIEL CD, MO

Orientador: Prof. Dr. Antônio Carlos de Oliveira Ruellas CD, MO, DO

Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Odontologia (Ortodontia).

COMISSÃO EXAMINADORA:

_______________________________ ________________________________ Profa. Dra. Margareth M. G. de Souza CD,DO Profa. Dra. Andrea F. Jardim da Motta CD,DO

_______________________________ ________________________________ Prof. Dr. Eduardo Franzotti Sant´Anna CD,DO Prof. Dr. Gláucio Serra Guimarães CD,DCM

____________________________________

Prof. Dr. Antônio Carlos de Oliveira Ruellas CD,DO

Rio de Janeiro

2010

ii

FICHA CATALOGRÁFICA

MACIEL, José Vinicius Bolognesi.

Aspectos Morfológicos de Indivíduos Portadores de Oclusão Normal –

estudo tridimensional. Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Odontologia,

2010.

xx, 86 f.

Tese: Doutorado em Odontologia (Ortodontia) – Universidade do Brasil

– UFRJ, Faculdade de Odontologia, 2011.

1. Cefalometria 2. Oclusão Dentária

3. Imagem tridimensional 4. Teses

I. Título

II. Tese (Doutorado – UFRJ / Odontologia)

iii

A Deus

“Naquela mesma hora exultou Jesus no

Espírito Santo, e disse: Graças te dou, ó Pai,

Senhor do céu e da terra, porque ocultaste

estas coisas aos sábios e entendidos, e as

revelaste aos pequeninos; sim, ó Pai, porque

assim foi do teu agrado.“ LUCAS10:21

Porque fé é a entrega da razão e

a humildade sinal de vida espiritual.

OBRIGADO

iv

DEDICO, A minha esposa Vivian pelo seu constante

estímulo e apoio em todos os momentos.

Pelo seu amor incondicional.

Aos meus pais Carmen e José, são pra mim exemplos

de conduta e caráter. Fizeram de mim o homem que sou.

v

AGRADECIMENTO ESPECIAL

A Hugo Antônio Mazochi, grande coração,

testou minha paciência ao seu limite

e me fez crescer como ser humano,

sempre com a minha felicidade em mente.

A minha madrinha, que sempre me incentivou

e acreditou em mim. Acolheu-me como a um filho.

Minhas conquistas também são suas.

MUITO OBRIGADO

vi

AGRADECIMENTOS

Ao Departamento de Odontopediatria e Ortodontia da Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Ao Profa. Dra. Margareth Maria Gomes de Souza, Coordenadora do

Programa de Pós-Graduação em Odontologia - Ortodontia, por toda ajuda e

orientação.

Ao meu Orientador Prof. Dr. Antônio Carlos de Oliveira Ruellas, exemplo

que arrasta. Seu grande incentivo e paciência tornaram possível esse trabalho.

Concedeu-me a honra de me chamar de amigo.

A Profa. Dra. Ana Maria Bolognese que é a personificação dos mais altos

padrões de profissionalismo e de amor pela docência e pesquisa.

Aos Professores do Curso de Doutorado em Ortodontia, Profa. Dra. Maria

Evangelina Monnerat, Prof. Dr. Paulo José Medeiros e Profa. Dra. Mônica Tirre de

Araújo, Prof. Dr. Eduardo Franzotti Sant’Anna, Prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima e

Profa. Dra. Matilde da Cunha Nojima pelos conhecimentos transmitidos durante o

Curso.

Ao Prof. Dr. Ademir Roberto Brunetto por ter colocado seu consultório a

disposição para que fosse possível realizar este estudo. Ao Dr. Daniel Paluto

Brunetto por seu auxílio na manipulação das imagens.

vii

A Hugo Caracas meu amigo e colega de turma, sua amizade é um grande

tesouro, tenho certeza que o futuro nos permitirá realizar grandes projetos.

Aos meus colegas da turma de Doutorado: José Columbano, Estela Jurach

e Camilo Aquino Melgaço, pela amizade e companheirismo.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES) pela bolsa de estudo concedida.

Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia

da UFRJ, em especial ao Waltencir Silva Ferreira, pela amizade e atenção

concedidas.

A todos que, de algum modo, auxiliaram na elaboração desta tese.

viii

RESUMO

Maciel, José Vinicius Bolognesi. Aspectos Morfológicos de Indivíduos

Portadores de Oclusão Normal - estudo tridimensional. Orientador: Prof. Dr.

Antônio Carlos de Oliveira Ruellas. Rio de Janeiro: UFRJ/Faculdade de

Odontologia, 2010. Tese (Doutorado em Odontologia – Ortodontia). 86f.

A Ortodontia passa por um momento de transição assim como na época da

adoção da radiografia cefalométrica como ferramenta de diagnóstico. As novas

ferramentas para aquisição e manipulação de imagens 3D permitem novas

possibilidades de interpretações das imagens. O objetivo dos autores foi avaliar

se o complexo craniofacial de brasileiros adultos com oclusão normal,

naturalmente estabelecida, apresenta características similares a de outras

populações com diferentes constituições étnicas. Foram realizados exames de

tomografia helicoidal do crânio e face de 20 brasileiros adultos com oclusão

normal natural em tomógrafo Siemens modelo Somatom Spirit. A execução dos

cortes foi realizada no sentido mento-vertex com cortes de 1,0 mm de espessura

sendo exportados para arquivos DICOM. Os modelos virtuais 3D foram orientados

através de planos de referência ortogonais. Com o auxílio do programa Dolphin

Imaging 3-D foram realizadas medições de planos e ângulos para quantificar as

relações esqueléticas e dentárias dos indivíduos da amostra tornando possível a

ix

comparação com amostras de outros grupos étnicos. Foram realizadas

comparações entre as medidas para avaliação frontal, perfil, e do padrão dentário.

Foi realizada a digitalização dos modelos inferiores desses indivíduos para a

medição de distâncias intercaninos e intermolares, comparando-as a outros

grupos étnicos. Conclui-se que o padrão craniofacial e dentário do brasileiro

adulto com oclusão normal natural possui valores cefalométricos bem próximos

àqueles encontrados em outras populações com oclusão normal e com diferente

constituição étnica. Quanto às distâncias analisadas no arco inferior observou-se

variação estatisticamente significante com outros grupos étnicos.

x

SUMMARY





Orthodontics is now in a moment of transition as well as at the time of the

adoption of cephalometric radiography as a diagnostic tool. New tools for

acquisition and manipulation of 3D images enable new interpretations of the

images. The purpose of this study was to evaluate the craniofacial complex of

Brazilian adults with normal occlusion, naturally established, has characteristics

similar to other populations with different ethnic constitution. Examinations were

performed helical CT of the skull and face of 20 Brazilian adults with normal

occlusion in tomograph Siemens Somatom Spirit. The implementation of the

sections was performed in order mento-vertex with cuts of 1,0 mm thick being

exported to DICOM files. The 3D virtual models were driven by orthogonal

reference planes. With the help of the Dolphin Imaging 3-D software

measurements were made of planes and angles to quantify the skeletal and dental

relationships of individuals in the sample making it possible to compare with

samples from other ethnic groups. We compared the measures to assess frontal

xi

profile, and the dental pattern. The lower models of these individuals were

digitalized for measuring the intercanine and intermolar distances, comparing the

obtained values with other ethnic groups. We conclude that the pattern of

craniofacial and dental Brazilian adults with normal occlusion and cephalometric

has close values to those found in other populations with normal occlusion and

different ethnic background. The distances analyzed in the lower arch showed

statistically significant variation when compared to other ethnic groups.

xii

RESUMEN





La ortodoncia es ahora por un momento de transición, así como en el

momento de la adopción de la radiografía cefalométrica como una herramienta de

diagnóstico. Nuevas herramientas para la adquisición y manipulación de

imágenes en 3D permite nuevas interpretaciones de las imágenes. El propósito de

este estudio fue evaluar el complejo craneofacial de los adultos brasileños con

oclusión normal, natural establecida, tiene características similares a otras

poblaciones con la constitución de diferentes etnias. Los exámenes se realizaron

TAC helicoidal del cráneo y la cara de 20 adultos brasileños con oclusión normal

en el tomógrafo Siemens Somatom Espíritu. La aplicación de las secciones se

realizó con el fin de mento-vertex con cortes de 1,0 mm de espesor que se

exportan a archivos DICOM. Los modelos virtuales 3D fueron orientados por los

planos de referencia ortogonales. Con la ayuda do programa Dolphin Imaging 3-D

se realizaron las mediciones de planos y ángulos para cuantificar las relaciones

esqueléticas y dentales de los individuos en la muestra de lo que es posible

xiii

comparar con las muestras de otros grupos étnicos. Se compararon las medidas

para evaluar el perfil frontal, y el patrón dental. Se realizó análisis de los modelos

mandibular de estos individuos para medir distancias intercanina y intermolares,

comparándolos con otros grupos étnicos. Llegamos a la conclusión de que el

patrón de los adultos brasileños craneofacial y dental con oclusión normal y

cefalométricas tiene valores cercanos a los encontrados en otras poblaciones con

oclusión normal y la constitución étnicos diferentes. Las distancias analizadas en

el arco inferior se observó una variación estadísticamente significativa con otros

grupos étnicos.

xiv

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Delineamento da Pesquisa Página

Figura 1 Imagem de reconstrução virtual em 3-D com os planos PHF

(Plano Horizontal de Frankfort), PSM (Plano Sagital

Mediano) e PEV (Plano esfenoide Vertical) perpendiculares

entre si.

8

Figura 2 Imagem cefalométrica lateral gerada pelo programa Dolphin.

As linhas coloridas representam o modelo de traçado

cefalométrico lateral realizado

10

Figura 3 Imagem cefalométrica frontal gerada pelo programa Dolphin.

As linhas coloridas representam o modelo de traçado

cefalométrico frontal realizado.

11

Figura 4 Pontos marcados no arco inferior após o procedimento de

fotocópia e digitalização. Os pontos marcados estão nas

posições mais vestibulares dos pontos de contato.

12

Figura 5 Pontos representando a posição dos bráquetes. Os números

mostram as medidas lineares realizadas no arco: 1 –

14

xv

profundidade caninos; 2 – largura intercaninos; 3 –

profundidade molares; e 4 – largura intermolares.

Artigo 1

Figure 1 Example of the lateral cephalometric image with

cephalogram generated by the Dolphin Imaging Software

from the DICOM files.

23

Artigo 2

Figure 1 Example of frontal image by the Dolphin Imaging Software

from the DICOM files, the lines represent the cephalogram.

39

Artigo 3

Figure 1 Points marked in the arch after photocopy and digitalization.

They are in the most labial position.

53

Figure 2 Points representing the brackets positions and 4 linear

measurements of arch dimensions. 1 - intercanine depth; 2 –

intercanine width; 3 – intermolar depth; and 4 – intermolar

width.

54

xvi

LISTA DE QUADROS E TABELAS

Delineamento da Pesquisa Página

Tabela 1 Medidas cefalométricas preconizadas pelo BBO. 9

Tabela 2 Medidas cefalométricas utilizadas da análise frontal de Ricketts.

10

Artigo 1

Table 1 Cephalometric measurements

22

Table 2 Cephalometric values obtained, standard-deviation,

maximum, minimum, mean values and the norm value for

the measurement.

24

Table 3 Confidence interval at 95% level.

25

Artigo 2

Table 1 Cephalometric measurements used in the study (Ricketts´

frontal analysis).

38

Table 2 Cephalometric values obtained, standard-deviation,

maximum, minimum, median values and the norm value

for the measurement. All values are in millimeters.

40

xvii

Table 3 Confidence interval for the selected measurements and p

value.

41

Artigo 3

Table 1 Values obtained after the measurements, mean,

maximum, minimum, standard deviation and confidence

interval at 95%.

55

Table 2 Arch form distribution for the sample 56

xviii

LISTA DE SIGLAS

3D Tridimensional

DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine

2D Bidimensional

CT Tomografia computadorizada

mm Milímetros

PHF Plano Horizontal de Frankfort

PSM Plano Sagital Mediano

PEV Plano Esfenóide Vertical

BBO Board Brasileiro de Ortodontia

SNA Ângulo Sela-Násio-Ponto A entre as linhas SN e NA

SNB Ângulo Sela-Násio-Ponto B entre as linhas SN e NB

ANB Ângulo entre as linhas NA e NB

SN-GoGn Ângulo entre os planos Sela-Násio e Mandibular de Steiner

FMA Ângulo entre Plano Horizontal de Frankfort e Plano Mandibular

de Tweed

IMPA Ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e o plano

mandibular de Tweed

1-NA(gr) Ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha

Násio – ponto A

1-NA(dg) Ângulo entre o longo eixo do incisivo central superior e a linha

Násio – ponto A

xix

1-Na(mm) Distância linear entre o ponto mais proeminente do incisivo

central superior até a linha Násio-ponto A

1-NB(gr) Ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e a linha

Násio – ponto B

1-NB(dg) Ângulo entre o longo eixo do incisivo central inferior e a linha

Násio – ponto B

1-NB(mm) Distância linear entre o ponto mais proeminente do incisivo

central inferior até a linha Násio-ponto A

1-1 Ângulo interincisivos

1-APo Distância linear entre o ponto mais proeminente do incisivo

central inferior até o ponto pogônio

UL-LS Distância linear entre o ponto mais proeminente do lábio superior

até a linha S

LL-LS Distância linear entre o ponto mais proeminente do lábio inferior

até a linha S

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

CEP/HUPE Comissão de Ética em Pesquisa / Hospital Universitário Pedro

Ernesto

SD Standard Deviation

Max Maximum

Min Minumum

MRI Magnetic Resonance Imaging

CI Confidence Interval

PAC Posteroanterior Cephalogram

PA Posteroanterior

IC Intervalo de Confiança

xx

ÍNDICE

Página

1 INTRODUÇÃO 1

2 PROPOSIÇÃO 6

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA 7

4 DESENVOLVIMENTO SEQUÊNCIAL DA PESQUISA 16

4.1 Artigo 1: Lateral Cephalometric Standards for Brazilians with

Normal Occlusion – Artigo a ser submetido ao The Angle

Orthodontist.

17

4.2 Artigo 2: Frontal Cephalometric Standards for Brazilians with

Normal Occlusion - Artigo a ser submetido ao The Angle

Orthodontist.

33

4.3 Artigo 3: Mandibular dental arch form and dimensions for

Brazilians with Natural Normal Occlusion - Artigo a ser submetido

ao American Journal of Orthodontics & Dentofacial Orthopedics.

48

5 DISCUSSÃO 61

6 CONCLUSÃO 75

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 77

1

1 INTRODUÇÃO

A melhora da função oclusal e da estética facial são os principais

objetivos do tratamento ortodôntico (Bishara, Abdalla et al., 1990). Essa

afirmação concisa e objetiva requer daquele que pratica a arte ortodôntica

considerável quantidade de conhecimento técnico-científico para sua completa

compreensão.

Desmembrando os objetivos, o conceito de função oclusal sofreu

modificações com o avanço da Odontologia tornando-se mais elaborado e

dinâmico. ANGLE (Angle, 1907) propôs o conceito de oclusão como “relações

normais dos planos inclinados oclusais dos dentes quando os maxilares estão

fechados”. Mais tarde outros autores introduziram novos elementos na

definição de oclusão e o conceito tornou-se mais complexo e abrangente tendo

ainda hoje na definição proposta por STRANG (Strang e Thompson, 1958) sua

melhor definição.

Quando se aborda a estética facial caracteriza-se uma situação mais

complexa. O conceito de beleza sofre variações não só relacionadas às

diferentes épocas da história, como também conforme a cultura que a propõe.

Para muitos autores o padrão de beleza passa pelo perfil reto (perfil grego),

enquanto outros autores consideram perfis levemente protrusos também como

2

belos. BERNEBURG (Berneburg, Dietz et al., 2010) coloca que a percepção de

beleza altera-se não somente com a época, mas também com a moda.

Estudos que avaliaram as faces em revistas de moda no século XX

demonstram que os padrões tanto femininos quanto masculinos mudaram

significativamente neste período. (Nguyen e Turley, 1998; Auger e Turley,

1999)

Para que se possa atingir esses objetivos (função e estética) faz-se

necessário o diagnóstico correto, a elaboração criteriosa do plano de

tratamento e sua execução metódica. Já na segunda metade do século XX

tornou-se prática comum a utilização de radiografias, como elementos

auxiliares para o diagnóstico, tais como radiografias cefalométricas, periapicais,

panorâmicas, entre outras.

Desde a introdução da radiografia cefalométrica por BROADBENT em

1931 (Broadbent, 1931) vários autores desenvolveram análises cefalométricas

e esta radiografia tornou-se umas das mais importantes ferramentas tanto para

uso clínico como para a pesquisa (Wu, Hagg et al., 2007). A mesma é utilizada

para determinar a localização e a severidade de qualquer discrepância

craniofacial existente bem como para avaliar as mudanças decorrentes do

tratamento ortodôntico (Lahlou, Bahoum et al., 2010). Por mais de 70 anos os

ortodontistas foram treinados a examinar radiografias em norma lateral de seus

pacientes (Halazonetis, 2005).

O processo de análise cefalométrica geralmente inclui a comparação

das estruturas craniofaciais do paciente com um valor de referência proposto

por algum autor (Cooke e Wei, 1988; Sarhan e Nashashibi, 1988; Hassan,

2005; Behbehani, Hicks et al., 2006; Drevensek, Farcnik et al., 2006). Podem

3

ser facilmente encontradas na literatura ortodôntica mais de 23 análises

cefalométricas introduzidas entre 1946 e 1985. A grande maioria dessas

análises usa valores referenciais obtidos de amostras, muitas vezes pequenas,

de caucasianos (El-Batouti, Bishara et al., 1995; Wu, Hagg et al., 2007).

Normalmente é aceito o fato de que os valores retirados dessas

amostras não devem ser utilizados como valores absolutos para todos os

pacientes ortodônticos (Bishara, Hession et al., 1985; Cooke e Wei, 1989;

Zeng, Forsberg et al., 1998; Anderson, Anderson et al., 2000; Thilander,

Persson et al., 2005). O novo paradigma da Ortodontia tem seu foco mais no

tecido mole e no perfil facial do paciente, tornando necessária a interação entre

os valores cefalométricos referenciais e a harmonia da face (Holdaway, 1983;

1984; Anderson, Anderson et al., 2000; Sahin Saglam e Gazilerli, 2001).

Faz-se então necessária a individualização da análise cefalométrica, que

pode ser melhor obtida com valores referenciais provenientes de grupo étnico

semelhante ao do paciente (Cooke e Wei, 1989; Behbehani, Hicks et al., 2006;

Wu, Hagg et al., 2007).

A elaboração de amostras de diferentes grupos étnicos sempre esteve

presente na literatura ortodôntica (Miura, Inoue et al., 1965; Chan, 1972;

Shalhoub, Sarhan et al., 1987; Cooke e Wei, 1989; Bishara, Abdalla et al.,

1990; Zeng, Forsberg et al., 1998; Hamdan e Rock, 2001; Basciftci, Uysal et al.,

2004; Hussein e Abu Mois, 2007; Wu, Hagg et al., 2007). Esses estudos foram

realizados utilizando projeções radiográficas em duas dimensões (2D),

entretanto a sobreposição de estruturas, as ampliações desiguais entre os

lados esquerdo e direito e a possível distorção das estruturas mediais são

4

reconhecidas desvantagens dessa técnica de imagem (Chen, Chen et al.,

2004; Bruntz, Palomo et al., 2006).

Estas limitações levaram ao desenvolvimento de abordagens

alternativas para a realização da análise cefalométrica. O método mais recente

é a cefalometria tridimensional (3D) na qual é possível fazer medidas lineares

ou angulares diretamente na superfície 3D de objetos reconstruídos a partir de

tomografia computadorizada (CT) (Bruntz, Palomo et al., 2006; Park, Yu et al.,

2006; Hassan, Van Der Stelt et al., 2009). A precisão das medidas obtidas a

partir de reconstrução de cortes tomográficos já foi anteriormente avaliada e os

achados mostram que as medições realizadas diretamente sobre os volumes

3D possuem elevado grau de precisão sem discrepância significativa das

medidas feitas no original (Cavalcanti e Vannier, 1998; Cavalcanti, Rocha et al.,

2004; Ballrick, Palomo et al., 2008; Hassan, Van Der Stelt et al., 2009; Van

Vlijmen, Berge et al., 2009; Van Vlijmen, Maal et al., 2010). Porém existem

algumas desvantagens como a dose de radiação relativamente alta e o custo

do exame (Kau, Richmond et al., 2005).

Deve-se lembrar de que a cefalometria é baseada na antropometria e de

certa forma o hábito de examinar radiografias de perfil restringiu a capacidade

de raciocínio aos limites impostos pela técnica radiográfica cefalométrica.

Passa-se por um momento de transição no qual é permitido visualizar o

complexo craniofacial do paciente de forma completa e em alta resolução

(Halazonetis, 2005; Park, Yu et al., 2006; Van Vlijmen, Maal et al., 2010).

Paralelamente à evolução da técnica de aquisição de imagem, seguiu a

tecnologia de trabalho destas imagens que permite localizar com precisão sem

5

precedentes os pontos cefalométricos e realizar as medições de forma

inequívoca (Ballrick, Palomo et al., 2008).

Importante, também, é a própria anatomia do complexo craniofacial, em

específico, a forma do arco inferior. Atualmente é ofertada uma grande

variedade de arcos pré-contornados que geralmente apresentam forma

diferente do arco do paciente no qual serão utilizados. Os novos arcos

superelásticos são utilizados principalmente durante a fase de alinhamento e

nivelamento (Braun, Hnat et al., 1999), porém as mesmas características que

os tornam ideais para a liberação suave de forças torna difícil a individualização

da forma do arco, especialmente se os arcos retangulares são utilizados.

Strang (Strang, 1946), Riedel (Riedel, 1960) e mais recentemente

Nojima (Nojima, Mclaughlin et al., 2001) relatam que a melhor maneira de se

garantir estabilidade oclusal pós-tratamento é mantendo a forma do arco

inferior do pré-tratamento. Em outras palavras, respeitar as distâncias

intercaninos e intermolares bem como o contorno do arco. Alguns autores

(Raberin, Laumon et al., 1993; Braun, Hnat et al., 1999; Nojima, Mclaughlin et

al., 2001) tentaram descrever formas de arcos específicas para determinados

grupos étnicos, utilizando amostras com pacientes tratados e não tratados.

Assim torna-se clara a necessidade de obtenção de valores

cefalométricos e medidas referentes à forma do arco inferior adequados à

realidade étnica brasileira, para que se possa ter um conjunto de valores

referenciais adequados às respectivas características dentofaciais. A luz das

novas tecnologias, faz-se mister utilizar imagens 3D geradas a partir de cortes

tomográficos, para que as medidas realizadas tenham valor clínico e científico.

6

2 PROPOSIÇÃO

2.1 Avaliação dos valores de medidas cefalométricas laterais de

brasileiros portadores de oclusão normal natural.

2.2 Avaliação dos valores de medidas cefalométricas frontais de

brasileiros portadores de oclusão normal natural.

2.3 Avaliação da forma e dimensões do arco mandibular de brasileiros

portadores de oclusão normal natural.

7

3 DELINEAMENTO DA PESQUISA

Para a elaboração deste estudo foram utilizadas as tomografias de 20

brasileiros (8 homens e 12 mulheres) pertencentes à amostra de pacientes

portadores de oclusão normal natural da Clínica do Programa de Pós-

Graduação em Odontologia (Ortodontia) da Universidade Federal do Rio de

Janeiro.

Os critérios de inclusão dos indivíduos na amostra foram: chave de

oclusão e relação correta dos planos inclinados dos dentes posteriores (Angle,

1907), índice de alinhamento dentário entre 0 e 3 (Little, 1975) de todos os

dentes até os segundos molares, sobressaliência entre 0,0 e 2,0 mm e

sobremordida entre 10% e 30%, face equilibrada nos três planos do espaço,

sem assimetrias evidentes, guias funcionais nos movimentos excursivos e que

não receberam tratamento ortodôntico prévio. Ou seja, foram selecionados

pacientes que não necessitavam de correção ortodôntica e, por isto, suas

oclusões foram denominadas oclusões naturalmente corretas.

Os vinte (20) indivíduos da amostra foram submetidos ao exame de

tomografia helicoidal do crânio e face no aparelho da marca Siemens modelo

Somatom Spirit (Munich-Germany). As imagens foram capturadas através da

varredura axial da cabeça no sentido mento-vertex com cortes de um (1,0)

8

milímetro de espessura, exportados para arquivos DICOM, e importados

através de programas apropriados (Dolphin 3D Imaging). Os pacientes foram

posicionados com o plano de Frankfort perpendicular ao solo e linha média da

face centralizada pelos feixes de raio laser do próprio aparelho.

Os modelos virtuais 3D foram orientados através de planos de referência

ortogonais. Com o auxílio de ferramentas do programa Dolphin Imaging, os

modelos foram rotacionados até que o Plano Horizontal de Frankfort, o Plano

Sagital Mediano e o Plano Esfenóide Vertical formassem 90 graus entre si, ou

seja, fossem perpendiculares caracterizando o sistema ortogonal. (Figura 1).

Após o correto posicionamento do modelo foram realizadas as medições com o

auxílio do programa Dolphin Imaging 3D. Todos os traçados foram realizados pelo

mesmo operador previamente calibrado e para avaliação de possíveis erros foi

Figura 1 Imagem de reconstrução virtual em 3-D com os planos PHF (Plano Horizontal de Frankfort), PSM (Plano Sagital Mediano) e PEV (Plano esfenoide Vertical) perpendiculares entre si.

9

realizado segundo traçado de todos os indivíduos 10 dias depois e o erro médio foi

calculado. Foram realizadas análises cefalométricas laterais e frontais.

Para os traçados laterais foram escolhidas as medidas preconizadas pelo

Board Brasileiro de Ortodontia (BBO), listadas na Tabela 1. Na Figura 2 (página

10) tem-se exemplo do traçado cefalométrico utilizado para avaliar o padrão

craniofacial dos indivíduos da amostra.

Tabela 1 Medidas cefalométricas preconizadas pelo BBO.

Padrão Esquelético Padrão Dentário Tecido Mole

SNA (Steiner) IMPA (Tweed) UL-LS (Steiner)

SNB (Steiner) 1-NA(gr) (Steiner) LL-LS (Steiner)

ANB (Steiner) 1-NA(mm) (Steiner)

Ângulo de convexi. (Downs) 1-NB(gr) (Steiner)

Eixo Y (Downs) 1-NB(mm) (Steiner)

Ângulo facial (Downs) 1-1 (Downs)

SN-GoGn (Steiner) 1-APo (Ricketts)

FMA (Tweed)

Além do estudo em norma lateral, realizou-se outro estudo utilizando a imagem

cefalométrica frontal dos indivíduos da amostra. Foi realizada a análise frontal de

Ricketts. As medidas utilizadas no estudo podem ser vistas na Tabela 2 (página

10) e a Figura 3 (página 11) é exemplo do traçado frontal.

10

Tabela 2 Medidas cefalométricas utilizadas da análise frontal de Ricketts.

Padrão Esquelético Padrão Dentário

Largura Nasal Molar esquerdo com maxila e mandíbula

A6-B6 – esquerda

Largura Mandibular Molar direito com maxila e mandíbula

A6-B6 – direita

Largura Maxilar Distância intermolares Simetria Dentária

Simetria Esquelética Distância intercaninos

Figura 2 Imagem cefalométrica lateral gerada pelo programa Dolphin. As linhas coloridas representam o modelo de traçado cefalométrico lateral realizado.

11

Para a análise estatística dos valores obtidos para cada medida cefalométrica

foi realizado, com o auxílio do programa SPSS, os seguintes cálculos: valor

mínimo, valor máximo, média, mediana, desvio padrão e intervalo de confiança

95%. A utilização do intervalo de confiança permite rápida comparação da

significância estatística da diferença entre a média obtida na amostra com o valor

Figura 3 Imagem cefalométrica frontal gerada pelo programa Dolphin. As linhas coloridas representam o modelo de traçado cefalométrico frontal realizado.

12

normal da medida cefalométrica. Também permite essa mesma comparação com

qualquer média proveniente de diferentes amostras propostas por outros autores.

Para o estudo da forma do arco mandibular, foram utilizados os modelos de

gesso dos pacientes da mesma amostrada dos estudos cefalométricos. Os

modelos inferiores dos pacientes da amostra foram fotocopiados juntamente com

dois esquadros, perpendiculares entre si. As imagens geradas foram digitalizadas

e as magnificações foram corrigidas mantendo-se a proporção de 1:1. Os pontos

mais vestibulares das áreas de contato entre segundo molar inferior esquerdo e

segundo molar inferior direito foram marcados, perfazendo um total de 13 pontos

(Figura 4).

Figura 4 Pontos marcados no arco inferior após o procedimento de fotocópia e digitalização. Os pontos marcados estão nas posições mais vestibulares das áreas de contato.

13

O ponto de contato entre os dois incisivos centrais inferiores foi determinado

como ponto de origem de um sistema cartesiano (sistema de coordenadas X Y).

As imagens foram orientadas de tal forma que uma linha reta conectando os

pontos de contatos direito e esquerdo dos primeiros e segundos pré-molares

ficasse paralelos ao eixo X.

Para determinar a posição dos bráquetes nos dentes uma linha conectando os

pontos de contato mesial e distal de cada dente foi desenhada e outra linha

perpendicular a anterior foi traçada. Para incisivos, caninos e pré-molares, esta

linha perpendicular foi traçada no ponto médio da linha que conecta os pontos de

contato. Para os molares, a linha perpendicular foi traçada no primeiro terço da

linha que conecta dos pontos de contato. A linha perpendicular foi prolongada

vestibularmente até o ponto mais vestibular da coroa de cada dente.

Quatro medidas lineares foram realizadas e duas medidas proporcionais foram

calculadas para cada modelo (Figura 5):

1- Largura intercaninos: distância entre os pontos dos bráquetes dos

caninos.

2- Largura intermolares: distância entre os pontos dos bráquetes dos

molares.

3- Profundidade caninos: a menor distância entre a linha que conecta os

pontos dos bráquetes e o ponto de origem entre os incisivos centrais.

4- Profundidade molares: a menor distância entre a linha que conecta os

pontos dos bráquetes e o ponto de origem entre os incisivos centrais.

5- Razão caninos L/P: razão entre a largura intercaninos e a profundidade

caninos.

14

6- Razão molares L/P: razão entre a largura intermolares e a profundidade

molares.

Depois de estabelecer as doze posições dos bráquetes, de primeiro molar

esquerdo a primeiro molar direito, foi realizada análise da forma do arco pelo

método best fit. Comparando as formas dos arcos da amostra com os gabaritos do

sistema OrthoForm (3M Unitek, Califórnia) foi escolhido o gabarito que melhor

adaptava-se aos pontos dos bráquetes localizados entre primeiro pré-molar de um

lado ao primeiro pré-molar do outro lado incluindo a área de contato mesial dos

Figura 5 Pontos representando a posição dos bráquetes. Os números mostram as medidas lineares realizadas no arco: 1 – profundidade caninos; 2 – largura intercaninos; 3 – profundidade molares; e 4 – largura intermolares.

15

primeiros pré-molares. Os arcos foram classificados em oval (ovoid), quadrado

(square) e triangular (tapered).

A partir do ponto de digitalização das imagens todo o procedimento foi

realizado duas vezes com intervalo de 20 dias entre cada procedimento. Todas as

medidas foram realizadas pelo mesmo operador previamente calibrado e o erro

médio entre as medidas foi calculado.

Foi realizada a análise estatística dos valores obtidos para cada medida com o

auxílio do programa SPSS, foram calculados os seguintes itens: valor mínimo,

valor máximo, média, desvio padrão e intervalo de confiança 95%.

16

4 DESENVOLVIEMNTO SEQUÊNCIAL DA PESQUISA

4.1 Artigo 1

Lateral Cephalometric Standards for Brazilians with Normal Occlusion

José Vinicius Bolognesi Maciel, Antônio Carlos de Oliveira Ruellas and

Leandro Pereira Mottin.

4.2 Artigo 2

Frontal Cephalometric Standards for Brazilians with Normal Occlusion



4.3 Artigo 3

Mandibular Dental Arch Form and Dimensions for Brazilians with Natural

Normal Occlusion



17

Lateral cephalometric standards for Brazilians with natural normal occlusion.

José Vinicius Bolognesi Maciel, Antônio Carlos de Oliveira Ruellas and Leandro

Pereira Mottin

Lateral cephalometric standards for Brazilians

with natural normal occlusion

Artigo a ser submetido ao The Angle Orthodontist.

Maciel, José V. B., DDS, MS*

Ruellas, Antônio Carlos de Oliveira, DDS, PhD** (corresponding author)

Mottin, Leandro, DDS, PhD***

* PhD student FO-UFRJ ** Full Professor, Department of Orthodontics Universidade Federal do Rio de Janeiro *** Private Practice

18

ABSTRACT

Objective: To establish lateral cephalometric normative data for Brazilians with

natural normal occlusion.

Materials and Methods: Twenty subjects (8 men, mean age: 32 years; 12

women, mean age: 22,6 years) were selected after undergoing the inclusion

criteria. The subjects were submitted to a full head helical tomography. The

data were processed using Dolphin 3D software. The 3D virtual models were

oriented in a manner to obtain the correct position of the Frankfort Horizontal

Plane, Sagittal Medium Plane and Sphenoid Vertical Plane. The cephalometric

measurements used in this study are recommended by the Brazilian Board of

Orthodontics (BBO). Descriptive statistics (mean, standard deviation, minimum,

maximum, and median) and the confidence interval at 95% were calculated for

all measured variables.

Results: The study data show that Brazilians with normal occlusion have a

slightly more prognathic maxilla, with a diminished lower face height. The upper

incisors are more vertical, while the lower incisors are slightly more protrude.

Conclusions: Brazilians with normal occlusion have lateral cephalometric

values virtually inside the references values. The upper incisors are in a slightly

more vertical position and the lower incisors displays a minor degree of

protrusion.

KEY WORDS: Normal occlusion, cephalometric standards, Brazilian population

19

INTRODUCTION

Since the introduction of cephalometric radiography by Broadbent in

1931, there have been many reports on cephalometric analyses1 and it has

become one of the most important tools of clinical and research orthodontics2.

Nowadays we have at our disposal the computed tomography (helical or cone-

beam), and imaging software that help us to better visualize both the hard and

soft tissue. This technology allows the orthodontist to use a 3D image with no

magnification to elaborate the diagnosis and establish the treatment plan.

Orthodontic diagnosis and treatment planning often includes comparison

of craniofacial structure of a patient to a norm3-7. Easily can be found in

orthodontic literature more than 23 cephalometric analysis introduced between

1946 and 1985. The vast majority of those analyses used references values

obtained from selected, often small samples of Caucasians2,8.

It is generally accepted that the norm values retrieved from those

samples cannot be used as definitive numbers for all orthodontic patients3,6,9-13.

Today, the new orthodontic paradigm is more focused in the patient soft tissue

profile, and there is a need to interact the cephalomentric values of the patient

with facial harmony7,13,14. There is no problem when the patient and the subjects

from whom the norm was establish have the same ethnic background15. For the

correct application of any cephalometric analysis, it must be used with norms

derived from populations similar to the orthodontic patient with respect to ethnic

group 2,6,16-19.

The Brazilian people have a wide ethnic background (Portuguese,

Spanish, Italian, German, African, Japanese, native Indians, among others) and

20

is common to find families with relatives from three or more ethnicities, so it is

far do assume that the Brazilian population may show craniofacial

characteristics that differentiate it from other populations.

There is a lack of information about the normal cephalometric values,

using data provided by computer tomography, for Brazilians, especially in

English language journals. In Europe, North America and Oceania there are

large Brazilians communities. So it is clear the necessity of a study to determine

the standard values for normal occlusion for the Brazilian people.

21

MATERIALS AND METHODS

Twenty subjects (8 men, mean age: 32 years; 12 women, mean age:

22,6 years) were selected after a trial period. The inclusion criteria were correct

occlusion key, correct alignment of all teeth up to the second molar with the

irregularity index between 0 and 316, overjet between 0,0 and 2,0 mm and

overbite between 10% and 30%, no previous orthodontic treatment, facial

equilibrium and no evident asymmetries. The subjects were considered with


The subjects were submitted to a full head helical tomography in a

Siemens Somatom Spirit (Munich-Germany) machine, 1,0 mm slices were

taken through a mento-vertex axial head scan. Their heads were positioned

with the Frankfort Horizontal Plane perpendicular to the floor and the face

midline was corrected with aid of the machine laser bundles. CT data were

converted into DICOM format files and then processed using Dolphin 3D

software. The measurements were taken using the multiplanar reconstructed

slices and the orthogonal synthesized cephalograms created from three-

dimensional (3D) virtual models (Dolphin imaging 3D).

This research was evaluated and approved by the Ethics Committee of

the Hospital Universitário Pedro Ernesto (2167-CEP/HUPE).

The 3D virtual models were oriented in a manner to obtain the correct

position of the Frankfort Horizontal Plane, Sagittal Medium Plane and Sphenoid

Vertical Plane.

22

The cephalometric measurements used in this study are recommended

by the Brazilian Board of Orthodontics (BBO), and all of them are long

established and well known by the orthodontic community (Table 1).

Table 1 Cephalometric measurements

SKELETAL PATTERN DENTAL PATTERN SOFT TISSUE

SNA (Steiner) IMPA (Tweed) UL-SL (Steiner)

SNB (Steiner) 1-NA(dg) (Steiner) LL-SL (Steiner)

ANB (Steiner) 1-NA(mm) (Steiner)

Convexity Angle

(Downs)

1-NB(dg) (Steiner)

Y Axis (Downs) 1-NB(mm) (Steiner)

Facial Angle (Downs) 1-1 (Downs)

SN-GoGn (Steiner) 1-APo (Ricketts)

FMA (Tweed)

All cephalograms were traced by the same operator previously calibrated

with help of Dolphin Imaging Software, to assess tracing errors, a second traced

was performed 10 days later, for each one of the sample’s subjects. The mean

error in linear measurements was ±0.4 mm. The mean error in angular

measurements was ± 0,8°. An example of cephalogram with landmarks, and

angular and linear measurements are presented in Figure 1.

Descriptive statistics (mean, standard deviation, minimum, maximum,

and median) were calculated for all measured variables (Table 2). Also were

calculated the confidence interval at 95% (Table 3).

23

Figure 1 Example of the lateral cephalometric image with cephalogram generated by the Dolphin Imaging Software from the DICOM files.

24

RESULTS

Twenty subjects (8 men, and 12 women) were selected for this study due

to the presence of normal occlusion characteristics, results of the cephalometric

analysis are presented in Table 2.

Table 2 Cephalometric values obtained, standard-deviation, maximum, minimum, mean values and the norm value for the measurement.

Mean SD Max Min Median Norm SNA 82.7 5.80 92.6 72.8 82.3 82.0 SNB 80.4 4.64 88.2 72.1 80.2 80.0 ANB 2.3 2.16 7.0 -2.8 2.4 2.0

Convexity Angle 3.3 6.21 12.6 -7.7 2.8 0.0 Y Axis 56.8 2.84 62.1 53.0 56.5 59.4

Facial Angle 91.7 2.37 95.8 86.6 91.4 87.8 SN-GoGn 30.6 5.94 40.4 20.1 29.7 32.0

FMA 22.8 4.37 31.2 14.5 22.8 25.0 IMPA 92.7 6.5 103.7 80.7 92.3 90.0

1-NA(dg) 20. 5.1 27.8 9.8 20.6 22.0 1-NA(mm) 4.9 2.9 12.5 0.3 4.4 4.0 1-NB(dg) 25.7 6.34 44.8 15.3 24.9 25.0

1-NB(mm) 5.4 3.12 13.4 0.5 5.0 4.0 1-1 132.1 7.7 142.0 110.8 132.4 130.0

1-APo 3.7 2.11 9.3 0.5 3.5 1.0 UL-SL -1.6 2.53 2.9 -8.1 -1.4 0.0 LL-SL 0.0 2.64 7.2 -4.8 -0.3 0.0

Results of the present study have shown that Brazilians with normal

occlusion have a slightly more prognathic maxilla (Convexity angle 3.3°; SNA

82.7°) that leads to an ANB mean of 2.3°. The Y Axis, Facial angle, SN-GoGn

and FMA a few degrees minor than the norm point out to a face with shorter

inferior 1/3 height.

25

The upper incisors are more vertical with 20.0° (1-NA(dg)) but almost

with the same distance between vestibular edge and NA line (4.9 mm) while the

lower incisors are slightly more protrude with 25.7°(1-NB(dg)) IMPA 92.7° and

1-NB(mm) 5.4 mm.

Table 3 shows the interval of confidence (95%) for the measures used in

the study.

Table 3 Confidence interval at 95% level.

95% Confidence Interval for Mean

Lower Bound Upper Bound SNA 80.7 84.7 SNB 78.8 82.1 ANB 1.5 3.0

Convexity Angle 1.1 5.5 Y Axis 55.8 57.8

Facial Angle 90.8 92.5 SN-GoGn 28.5 32.6

FMA 21.2 24.3 IMPA 89.8 94.7

1-NA(dg) 17.9 21.7 1-NA(mm) 3.8 6.0 1-NB(dg) 23.5 27.9

1-NB(mm) 4.3 6.5 1-1 129.0 134.9

1-Apo 3.0 4.4 UL-SL -2.5 -0.8 LL-SL -1.0 0.9

26

DISCUSSION

Measurement errors constitute a threat to the validity of our results. We

evaluated the intrainvestigator variation between the initial and the repeat

tracings using Dahlberg’s formula for method error. The method errors for linear

and angular measurement were not statistically significant.

Radiographic cephalometry is a key feature in orthodontic diagnosis,

however, until recently the information it provides was limited by its 2-

dimensional (2D) nature. In literature we can found many disadvantages for the

2D imaging, among them: lack of perspective, errors in projection and

superimposition, imaging artifacts, variations in magnification, information voids,

and head position errors20-22.

Nowadays 3-dimensonal (3D) images of the human body can be

produced by computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging

(MRI) machines. This is not a recent breakthrough. What is changing with ever

increasing speed is the application of this technology in dentistry. Images

obtained from CT machines are more reliable, with no magnification. and there

are numerous studies that prove the superiority of the CT images21,23.

This study calculated cephalometric values for normal occlusion among

Brazilians, it is important to keep in mind that Brazil is a multi-ethnic country

with an expressive miscegenation among the population that leads to a difficulty

in determining standards that can be applicable for the entire population. But it’s

also not appropriated to use reference values obtained from subjects with a

different ethnic origin. Considering the ethnic background of patients when

27

setting treatment objectives is an important requirement for successful

orthodontic treatment.

The first measure studied was the SNA angle and the mean value for this

sample was 82.7° that has no statistical difference to the reference value of 82°,

others studies have found similar values for distinct populations. for example:

82.3° for Norwegians8, and 81.2° for Swedish7. For the SNB angle we found the

mean value of 80.4° and again there is no significant difference between our

value and the reference value of 80.0°. The study of MIYAJIMA10 found SNB of

81.6° in European-Americans and 79.4° for Japanese, those two values are

inside the confidence interval for the SNB calculated in this study.

As the SNA angle and SNB angle have mean values very close to the

reference values is far to expect that the ANB angle should have a mean value

near 2.0°. The mean value of 2.3°, as expected, shows no statistical difference

to the reference value and to the values found by BISHARA24 for Americans

with European ascendency 2.0° and by BHATIA25 . 2.9°, for a British sample.

The fact that the SNA. SNB and ANB angles have mean values without

statistical significance from normal values, not only in this sample, but in others

which subjects with normal occlusion were used, must be expected by the

inclusion criteria for the sample.

The convexity angle of 3.3° with confidence interval (CI) between 1.1° e

5.5° point towards a significant difference form the reference value of 0.0° and

to a lightly convex hard tissue profile. This mean value of 3.3° is close to the

3.0° found for Americans with northern European ancestry26, showing that

Caucasian populations can have a convex profile. Facial angle of 91.7° with CI

between 90.8° e 92.5° have a statistical significant difference to 87.8° (norm

28

value) but inside the range considered normal for the measurement. The

disagreement found between the mean value of SNB and the mean value of the

facial angle can be attributed to the use of different reference plans.

For Y axis we found 56.8°, and again, we have a significant difference in

relation to the reference value of 59.4°. However is considerable lower than

69.6° found in the Saudi population27. The mandibular plane angle (GoGn-SN)

of 30.6° shows no difference with the normal value. and is similar to the value

found by HASSAN27 (31.7°) and BISHARA26 (29.0°) for Americans.

The diminished FMA angle of 22.8° when compared with the 25.0°

proposed by TWEED28 reveals a statistical difference between the values. It is

important to observe the mean age of this sample, and the aging process of the

occlusion, a normal aspect of the occlusion aging is loss of vertical dimension.

The upper incisors shows a more vertical position with 1-NA(dg) of 20,0°

(CI between 17,9° and 21,7°) with statically significant difference when related

to the 22,0 mm of the normal value. The 1-NA(mm) of 4,9 mm (CI between 3,8

mm and 6,0 mm) demonstrate no statically significant difference to the norm

values. Compared with others samples3,4,10 it is possible to assess that our

sample has upper incisor with a more vertical position. The interincisal angle of

132,1° (CI 129,1° – 134,9°) points to a correct relationship between the upper

and lower incisors, without statistically significant difference to the norm.

For lower incisors the IMPA of 92.7° and 1-NB(dg) 25.7° shows a more

proclined position but, again, without a statistical significance when compared

with the respective reference values. The mean value of 3,7 mm for 1-Apo and

1-NB(mm) of 5.4 mm corroborates a more proclined position for the lower

incisor, both measures have statistically significant difference in relation to the

29

norm values. The soft tissue profile (UL-SL = -1.6 mm; LL-SL = 0.0 mm) have

similar values to the ones found by MIYAJIMA10, however the mean values for

the lips shows a slight concave soft tissue profile.

The ability of the craniofacial structures to adapt and compensate

environment and genetics make possible the existence of individuals with

normal occlusion and balanced faces with similar cephalometric values in

different ethnic groups.

When establishing a sample is important to take special care to reduce

selection bias. Often studies14,17 use records of individuals from university

clinics to set cephalometric standards, this act can introduce selection bias by

limiting to the subjects that sought orthodontic treatment. Selection of

individuals with ideal or almost ideal occlusion vs inclusion of subjects

presenting with different types of malocclusion poses a risk of setting two kinds

of norms: ideal standards and population standards that are not necessarily

comparable.

Sample size in cephalometric studies is usually a controversial matter.

The sample size, statistically, is obtained on predetermined standard variance.

The larger the sample size, in theory, the smaller the standard variance. So a

larger sample size can lead to more definitive results statistically speaking.

Although there are many factors that diminish the sample size: cost, time,

ethical, and the difficult to obtain subjects with natural normal occlusion.

30

CONCLUSION

Brazilians with normal occlusion have soft tissue profile, dental pattern

and skeletal pattern with small differences form the values considered normal.

There is a lightly reduction of the inferior face height. However the upper

incisors are in a slightly more vertical position and the lower incisors displays a

minor degree of protrusion.

31

REFERENCES

1. Broadbent BH. A new X-ray technique and its application to orthodontia. Angle Orthod 1931;1:45-66. 2. Wu J, Hagg U, Rabie AB. Chinese norms of McNamara's cephalometric analysis. Angle Orthod 2007;77:12-20. 3. Behbehani F, Hicks EP, Beeman C, Kluemper GT, Rayens MK. Racial variations in cephalometric analysis between Whites and Kuwaitis. Angle Orthod 2006;76:406-411. 4. Hajighadimi M, Dougherty HL, Garakani F. Cephalometric evaluation of Iranian children and its comparison with Tweed's and Steiner's standards. Am J Orthod 1981;79:192-197. 5. Anderson AA, Anderson AC, Hornbuckle AC, Hornbuckle K. Biological derivation of a range of cephalometric norms for children of African American descent (after Steiner). Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:90-100. 6. Hassan AH. Cephalometric norms for the Saudi children living in the western region of Saudi Arabia: a research report. Head Face Med 2005;1:5. 7. Thilander B, Persson M, Adolfsson U. Roentgen-cephalometric standards for a Swedish population. A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod 2005;27:370-389. 8. el-Batouti A, Bishara S, Ogaard B, Jakobsen J. Dentofacial changes in Norwegian and Iowan populations between 6 and 18 years of age. Eur J Orthod 1995;17:241-249. 9. Cooke MS, Wei SH. Cephalometric standards for the southern Chinese. Eur J Orthod 1988;10:264-272. 10. Miyajima K, McNamara JA, Jr., Kimura T, Murata S, Iizuka T. Craniofacial structure of Japanese and European-American adults with normal occlusions and well-balanced faces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:431-438. 11. Cooke MS, Wei SH. A comparative study of southern Chinese and British Caucasian cephalometric standards. Angle Orthod 1989;59:131-138. 12. Bishara SE, Hession TJ, Peterson LC. Longitudinal soft-tissue profile changes: a study of three analyses. Am J Orthod 1985;88:209-223. 13. Zeng XL, Forsberg CM, Linder-Aronson S. Craniofacial morphology in Chinese and Swedish children with Angle Class I and Class II occlusal relations. Aust Orthod J 1998;15:168-176. 14. Sahin Saglam AM, Gazilerli U. Analysis of Holdaway soft-tissue measurements in children between 9 and 12 years of age. Eur J Orthod 2001;23:287-294. 15. Obloj B, Fudalej P, Dudkiewicz Z. Cephalometric standards for Polish 10-year-olds with normal occlusion. Angle Orthod 2008;78:262-269. 16. Little RM. The irregularity index: a quantitative score of mandibular anterior alignment. Am J Orthod 1975;68:554-563. 17. Huang WJ, Taylor RW, Dasanayake AP. Determining cephalometric norms for Caucasians and African Americans in Birmingham. Angle Orthod 1998;68:503-511; discussion 512. 18. Lau JW, Hagg U. Cephalometric morphology of Chinese with Class II division 1 malocclusion. Br Dent J 1999;186:188-190.

32

19. Sarhan OA, Nashashibi IA. A comparative study between two randomly selected samples from which to derive standards for craniofacial measurements. J Oral Rehabil 1988;15:251-255. 20. Hassan B, van der Stelt P, Sanderink G. Accuracy of three-dimensional measurements obtained from cone beam computed tomography surface-rendered images for cephalometric analysis: influence of patient scanning position. Eur J Orthod 2009;31:129-134. 21. Grauer D, Cevidanes LS, Proffit WR. Working with DICOM craniofacial images. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:460-470. 22. Berco M, Rigali PH, Jr., Miner RM, DeLuca S, Anderson NK, Will LA. Accuracy and reliability of linear cephalometric measurements from cone-beam computed tomography scans of a dry human skull. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:17 e11-19; discussion 17-18. 23. Halazonetis DJ. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed tomography scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:627-637. 24. Bishara SE, Abdalla EM, Hoppens BJ. Cephalometric comparisons of dentofacial parameters between Egyptian and North American adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990;97:413-421. 25. Bhatia SN, Leighton BC. A manual of facial growth : a computer analysis of longitudinal cephalometric growth data. Oxford ; New York: Oxford University Press; 1993. 26. Bishara SE. Longitudinal cephalometric standards from 5 years of age to adulthood. Am J Orthod 1981;79:35-44. 27. Hassan AH. Cephalometric norms for saudi adults living in the western region of Saudi Arabia. Angle Orthod 2006;76:109-113. 28. Tweed CH. The Frankfort-mandibular plane angle in orthodontic diagnosis, classification, treatment planning, and prognosis. Am J Orthod Oral Surg 1946;32:175-230.

33

Frontal cephalometric standards for Brazilians with natural normal occlusion.

José Vinicius Bolognesi Maciel, Antônio Carlos de Oliveira Ruellas and Leandro

Pereira Mottin

Frontal cephalometric standards for Brazilians

with natural normal occlusion

Artigo a ser submetido ao The Angle Orthodontist.





34

ABSTRACT

OBJECTIVE: To establish frontal cephalometric normative data for Brazilians

with natural normal occlusion.

Materials and Methods: Twenty subjects (8 men, mean age: 32 years; 12

women, mean age: 22,6 years) were selected after undergoing the inclusion

criteria. The subjects were submitted to a full head helical tomography. The

data were processed using Dolphin 3D software. The 3D virtual models were

oriented in a manner to obtain the correct position of the Frankfort Horizontal

Plane, Sagittal Medium Plane and Sphenoid Vertical Plane. The cephalometric

analysis used in this study was the Ricketts Frontal Cephalometrics Analysis.

Descriptive statistics (mean, standard deviation, minimum, maximum, and

median) and the confidence interval at 95% were calculated for all measured

variables.

Results: The study data show that Brazilians with normal occlusion have a

narrow nose and a wider maxilla comparing to the norm value. A broader dental

pattern established by molar to jaw (both sides) and intercuspid width

measures. Mandibular width, intermolar width and dental symmetry showed no

statistically significant difference.

Conclusions: Brazilians with normal occlusion have significant differences in

nasal width, maxillary width, postural symmetry, molar to jaw on both sides and

the intercuspid width when compared with the references values.

KEY WORDS: Normal occlusion, cephalometric standards, Brazilian population

35

INTRODUCTION

Orthodontic diagnosis is mostly based on the use of cephalometric

radiographs as a diagnostic tool. Among these radiographs, the posteroanterior

radiography (PA) is important in evaluating transverse skeletal and

dentoalveolar relationships for a correct quantification of bilateral structural

problems1,2.

Most of the facial and radiographic records in orthodontics are based on

a lateral view of the patient (profile). The frontal view of the face, and

consequently the posteroanterior cephalogram (PAC), should be an integral

part of facial evaluation, as man presents himself to the world face forward3,4.

The PA radiography, in fact, contains important diagnostic information

that allows the evaluation of patients with functional, dentoalveolar, and/or facial

asymmetries5,6. However, there are some limitations with the use of PAC,

including the difficulty in reproducing head posture, superimposed structures

and errors in identifying landmarks7,8. But today we have at our disposal a

better technology that allows us to bypass those difficulties.

The use of multislice or cone beam computed tomography associated

with the commercially available software for 3D model reconstruction generates

a more reliable image, with better detail level, better resolution and better

contrast9-11. Those resources makes natural, or as one should say mandatory,

the use of the data provided by the frontal image in the patient´s diagnosis and

treatment plan process12.

Traditionally the way that orthodontists worldwide use radiographic

images or CT scans of their patients is by cephalometric analysis.

36

Cephalometric analysis requires cephalometric norms and those norms

generally came from a Caucasian samples, often small samples.

It is generally accepted that the norm values retrieved from those

samples cannot be used as definitive numbers for all orthodontic patients13-15.

Different norms for different ethnic and racial groups have been established in

many studies. Most investigators have concluded that there are significant

differences between various ethnic and racial groups, and, as a result, a

number of cephalometric standards have been developed16-24. All these studies

indicated that normal measurements for one group should not be considered

normal for every race or ethnic group. Different racial groups must be treated

according to their own characteristics.

The Brazilian people have a wide ethnic background (Portuguese,

Spanish, Italian, German, African, Japanese, native Indians, among others) and

is common to find families with relatives from three or more ethnicities, so it is

far do assume that the Brazilian population may show craniofacial

characteristics that differentiate it from other populations.

The aim of this study was to evaluate the frontal facial pattern of

Brazilians with natural normal occlusion using images generated form CT

scans. To assess the frontal facial pattern was used the Ricketts´ frontal

analysis.

37

MATERIALS AND METHODS


22,6 years) were selected after a trial period. The inclusion criteria were correct

occlusion key, correct alignment of all teeth up to the second molar with the

irregularity index between 0 and 325, overjet between 0,0 and 2,0 mm and

overbite between 10% and 30%, no previous orthodontic treatment, facial

equilibrium and no evident asymmetries. The subjects were considered with


The subjects were submitted to a full head helical tomography in a

Siemens Somatom Spirit (Munich-Germany) machine, 1,0 mm slices were

taken through a mento-vertex axial head scan. Their heads were positioned

with the Frankfort Horizontal Plane perpendicular to the floor and the face

midline was corrected with aid of the machine laser bundles. CT data were

converted into DICOM format files and then processed using Dolphin 3D

software. The measurements were taken using the multiplanar reconstructed

slices and the orthogonal synthesized cephalograms created from three-

dimensional (3D) virtual models (Dolphin imaging 3D).

This research was evaluated and approved by the Ethics Committee of

the Hospital Universitário Pedro Ernesto (2167-CEP/HUPE).

The 3D virtual models were oriented in a manner to obtain the correct

position of the Frankfort Horizontal Plane, Medium Sagital Plane and Vertical

Esfenóide Plane.

38

For this study were used measurements present in the Ricketts Frontal

Cephalometrics Analysis long time established and well known by the

orthodontic community (Table 1).

Table 1 Cephalometric measurements used in the study.

SKELETAL PATTERN DENTAL PATTERN

Nasal Width Molar to Jaw - Left A6-B6 - Left

Mandibular Width Molar to Jaw - Right A6-B6 - Right

Maxillary Width Intermolar Width Dental Symmetry

Postural Symmetry Intercuspid Width

All cephalograms were traced by the same operator previously calibrated

with help of Dolphin Imaging Software, to assess tracing errors, a second traced

was performed 10 days later, for each one of the sample’s subjects. The mean

error in linear measurements was ± 0.6 mm. An example of cephalogram with

landmarks, and angular and linear measurements are presented in Figure 1

Statistical Analysis

The mean error was found using Dahlberg’s formula for method error,

descriptive statistics (mean, standard deviation, minimum, maximum, and

median) were calculated for all measured variables (Table 2). Also were

calculated the confidence interval at 95% (Table 3).

39

Figure 1 Example of frontal image by the Dolphin Imaging Software from the DICOM files, the lines represent the cephalogram.

40

RESULTS

Twenty subjects (8 men, and 12 women) were selected for this study due

to the presence of normal occlusion characteristics, results of the cephalometric

analysis are presented in Table 2.

Table 2 Cephalometric values obtained, standard-deviation, maximum, minimum, median values and the norm value for the measurement. All values are in millimeters.

Mean SD Max Min Median Norm

Nasal Width 27.1 2.5 32.7 23.1 26.8 33.0* Mandibular

Width 92.2 5.2 104.9 83.3 92.0 91.20**

Maxillary Width 69.5 4.0 78.4 61.7 70.2 67.3† Postural

Symmetry -0.5 0.9 0.9 -2.6 -0.2 0.0

Molar to Jaw - Left

11.7 2.0 17.5 8.1 11.6 15.0††

Molar to Jaw - Right

11.2 1.7 14.8 8.0 11.4 15.0††

Intermolar Width

56.8 4.1 64.8 47.0 56.2 56.0

Intercuspid Width

28.4 1.9 30.7 21.4 28.7 26.0

Dental Symmetry

0.1 0.8 2.3 -1.1 -0.1 0.0

A6-B6 - Left 2.2 3.4 15.0 -0.7 1.7 1.0 A6-B6 - Right 2.3 3.7 16.6 -0.7 1.6 1.0

*reference value for patients with 23 years old **reference value for patients with 20 years old †reference value for patients with 18 years old ††reference value for patients with 19 years old

From the data showed in Table 2 can be observed that Brazilian with

normal natural occlusion have a narrow nasal width with 27.1 mm, inferior to the

value of 33.0 mm proposed by Ricketts26; however have a maxillary width (69.5

41

mm) larger than the reference value (67.3 mm), and a intercuspid width (28.4

mm) 1.4 mm larger than the standard value (26.0 mm).

In contrast with the increased intercuspid width, the molar to jaw

relationship is reduced by 3.3 mm in the left side and by 3.8 mm in the right side

in relation with the reference of 15.0 mm. The relation between the inferior and

superior molar is only 2.2 mm and 2.3 mm greater on the left and right side

respectively. The remaining measurements (mandibular width, postural

symmetry, intermolar width and dental symmetry) are inside the confidence

interval it means that there is no statistical significant difference between the

mean found in this study and the reference value. In Table 3 can be see the

confidence interval for the realized measures and also the p value.

Table 3 Confidence interval for the selected measurements and p value.

* values with statistical significance difference.

Confidence Interval p value Lower

bound Upper bound

(0.05)

Nasal Width 26.2 28.0 -13.2* Mandibular Width 90.4 94.1 1.1 Maxillary Width 68.0 70.91 3.4*

Postural Symmetry -0.8 -0.1 -2.7* Molar to Jaw - Left 11.0 12.4 -9.4*

Molar to Jaw - Right 10.6 11.8 -12.9* Intermolar Width 55.4 58.3 1.2 Intercuspid Width 27.7 29.0 7.3* Dental Symmetry -0.2 0.3 0.4

A6-B6 - Left 1.0 3.4 2.0* A6-B6 - Right 1.0 3.6 2.0*

42

DISCUSSION

Since the early 1930s, both frontal and lateral cephalometry has been

utilized for analyzing both maxillofacial and orthodontic deformities, especially to

evaluate growth and/or treatment changes12,27. However the use of the PAC for

diagnosis proposes has not became a routine in orthodontics offices worldwide.

GOTTLIEB28 found that only 13,3% of practicing orthodontist reported using

frontal cephalometric radiographs as a regular record of their patients. The poor

acceptance can be due some factors as: errors associated with reproducing

head posture, identifying landmarks of structures that are superimposed or not

identifiable and a concern about additional exposure to radiation3,29.

Today it is possible to obtain the frontal cephalometric data without

some, if not all, of those drawbacks. Utilizing CT scans is possible to acquire

lateral and frontal data at once with almost the equal radiation dosage. Specific

software enables the orthodontist to obtain clear images, minimizing errors from

superimposed structures.

In this study was used CT scans obtained from a sample of Brazilian

individuals with natural normal occlusion. From the CT scans a full head 3D

model was generated with assistance of the Dolphin Imagining Software and

the measurements were executed. For nasal width was found a mean value of

27.1 mm and confidence interval (CI) between 26.2 mm and 28.0 mm, a value

well below the reference value of 33.0 mm, and with statistically significant

difference. The difference found for the nasal width maybe can be explained by

the fact that we used CT scans to measure the distance, previous studies have

used anteroposteior radiographies and did not have a clear image of the region.

43

Although, like the others measures, the nasal width was measure two

independent times, by the same previously calibrated operator, with the

greatest error between the two measurements of 0.2 mm.

The mean mandibular width found was of 92.2 mm and CI between 90.4

mm and 94.1 mm, inside the interval is found the reference value of 91.2 mm.

The maxillary width found of 69.5 mm (CI= 68.0 mm and 70.9 mm) has a

statistically significant difference to the 67.3 mm referenced value. The postural

symmetry has a mean value of -0.5 mm (IC between -0.8 mm and -0.1 mm) and

the reference value of 0.0 mm. However the interval considered by Ricketts as

valid is 0±2.0 mm so it is fair to assume that there is no problem with Brazilian

postural symmetry and one can say that 0.5 mm is not a clinical significant

value.

In relation with the dental pattern we observed that molar to jaw right

(mean 11.2 mm and CI between 10.7 mm and 11.8 mm) and left (mean 11.7

mm, CI between 11.0 mm and 12.4 mm) shows statistically significant

difference when compared with the expected value of 15.0 mm. Those

measures have direct relationship with the intermolar width of 56.8 mm (CI

between 55.4 and 58.3 mm) without significant difference to the referenced

value of 56.0 mm. The last three measures points towards a broader arch in the

posterior region, taking in to account that with the natural of occlusion aging

process where is expected the decrease in the intermolar width due to the

mesial tendency of the molars. We can pin point two possibilities: A- in younger

Brazilians the intermolar width is wider or B- the technology used in this study

allowed a more accurate determination of the measurements points.

44

When the intercuspid width (mean 28.4 mm and CI between 27.7 mm

and 29.0 mm) is compared with 26.0 mm (reference value) we found, again, a

statistically significant difference, and this fact corroborates the hypotheses

mentioned above, since with the occlusion aging is normal to expect a decrease

in the intercuspid width.

The A6-B6 measure, left (mean 2.2 mm and CI between 1.0 mm and 3.4

mm) and right (mean 2.3 mm and CI between 1.0 mm and 3.6 mm) shows no

statistically significant difference in relation with the reference value of 1.0 mm,

however point to an increase in the molar overjet which may have clinical

relevance. In relation with dental symmetry we can assume that the mean value

found of 0.1 mm is not statistically significant or clinically relevant.

45

CONCLUSION

It is fair to say that Brazilians with natural normal occlusion have correct

alignment of the dental and skeletal midlines, a broader maxilla, but with nasal

width smaller than the reference value proposed by Ricketts. The mandibular

width is within the normal range, however the inferior arch dimensions are

increased.

46

REFERENCES

1. Leonardi R, Annunziata A, Caltabiano M. Landmark identification error in posteroanterior cephalometric radiography. A systematic review. Angle Orthod 2008;78:761-765. 2. Hsiao TH, Chang HP, Liu KM. A method of magnification correction for posteroanterior radiographic cephalometry. Angle Orthod 1997;67:137-142. 3. Cortella S, Shofer FS, Ghafari J. Transverse development of the jaws: norms for the posteroanterior cephalometric analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112:519-522. 4. Uysal T, Sari Z. Posteroanterior cephalometric norms in Turkish adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127:324-332. 5. Major PW, Johnson DE, Hesse KL, Glover KE. Landmark identification error in posterior anterior cephalometrics. Angle Orthod 1994;64:447-454. 6. Major PW, Johnson DE, Hesse KL, Glover KE. Effect of head orientation on posterior anterior cephalometric landmark identification. Angle Orthod 1996;66:51-60. 7. Houston WJ. The analysis of errors in orthodontic measurements. Am J Orthod 1983;83:382-390. 8. Ahlqvist J, Eliasson S, Welander U. The effect of projection errors on cephalometric length measurements. Eur J Orthod 1986;8:141-148. 9. van Vlijmen OJ, Maal T, Berge SJ, Bronkhorst EM, Katsaros C, Kuijpers-Jagtman AM. A comparison between 2D and 3D cephalometry on CBCT scans of human skulls. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39:156-160. 10. Berco M, Rigali PH, Jr., Miner RM, DeLuca S, Anderson NK, Will LA. Accuracy and reliability of linear cephalometric measurements from cone-beam computed tomography scans of a dry human skull. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:17 e11-19; discussion 17-18. 11. Grauer D, Cevidanes LS, Proffit WR. Working with DICOM craniofacial images. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;136:460-470. 12. van Vlijmen OJ, Maal TJ, Berge SJ, Bronkhorst EM, Katsaros C, Kuijpers-Jagtman AM. A comparison between two-dimensional and three-dimensional cephalometry on frontal radiographs and on cone beam computed tomography scans of human skulls. Eur J Oral Sci 2009;117:300-305. 13. Anderson AA, Anderson AC, Hornbuckle AC, Hornbuckle K. Biological derivation of a range of cephalometric norms for children of African American descent (after Steiner). Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118:90-100. 14. Behbehani F, Hicks EP, Beeman C, Kluemper GT, Rayens MK. Racial variations in cephalometric analysis between Whites and Kuwaitis. Angle Orthod 2006;76:406-411. 15. Hassan AH. Cephalometric norms for saudi adults living in the western region of Saudi Arabia. Angle Orthod 2006;76:109-113. 16. Cooke MS, Wei SH. Cephalometric standards for the southern Chinese. Eur J Orthod 1988;10:264-272. 17. Cooke MS, Wei SH. A comparative study of southern Chinese and British Caucasian cephalometric standards. Angle Orthod 1989;59:131-138. 18. Drevensek M, Farcnik F, Vidmar G. Cephalometric standards for Slovenians in the mixed dentition period. Eur J Orthod 2006;28:51-57.

47

19. el-Batouti A, Bishara S, Ogaard B, Jakobsen J. Dentofacial changes in Norwegian and Iowan populations between 6 and 18 years of age. Eur J Orthod 1995;17:241-249. 20. el-Batouti A, Ogaard B, Bishara SE. Longitudinal cephalometric standards for Norwegians between the ages of 6 and 18 years. Eur J Orthod 1994;16:501-509. 21. Hajighadimi M, Dougherty HL, Garakani F. Cephalometric evaluation of Iranian children and its comparison with Tweed's and Steiner's standards. Am J Orthod 1981;79:192-197. 22. Miyajima K, McNamara JA, Jr., Kimura T, Murata S, Iizuka T. Craniofacial structure of Japanese and European-American adults with normal occlusions and well-balanced faces. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1996;110:431-438. 23. Obloj B, Fudalej P, Dudkiewicz Z. Cephalometric standards for Polish 10-year-olds with normal occlusion. Angle Orthod 2008;78:262-269. 24. Zeng XL, Forsberg CM, Linder-Aronson S. Craniofacial morphology in Chinese and Swedish children with Angle Class I and Class II occlusal relations. Aust Orthod J 1998;15:168-176. 25. Little RM. The irregularity index: a quantitative score of mandibular anterior alignment. Am J Orthod 1975;68:554-563. 26. Ricketts RM. Perspectives in the clinical application of cephalometrics. The first fifty years. Angle Orthod 1981;51:115-150. 27. Broadbent BH. A new X-ray technique and its application to orthodontia. Angle Orthod 1931;1:45-66. 28. Gottlieb EL, Nelson AH, Vogels DS, 3rd. 1990 JCO study of orthodontic diagnosis and treatment procedures. 1. Results and trends. J Clin Orthod 1991;25:145-156. 29. Grummons DC, Kappeyne van de Coppello MA. A frontal asymmetry analysis. J Clin Orthod 1987;21:448-465.

48

Mandibular dental arch form and dimensions for Brazilians with natural normal

occlusion. José Vinicius Bolognesi Maciel, Antônio Carlos de Oliveira Ruellas

and Leandro Pereira Mottin

Mandibular dental arch form and dimensions for

Brazilians with natural normal occlusion.




Artigo a ser submetido ao American Journal of Orthodontics & Dentofacial

Orthopedics.


49

ABSTRACT

The purpose of this study was to evaluate the form and dimensions of the

mandibular arch in a Brazilian sample. The sample included 20 Brazilians with

natural normal occlusion (12 women and 8 men). The most facial portion of 13

proximal contact areas was digitized from photocopied images of the

mandibular dental arches. Clinical bracket points were established for each

tooth according to mandibular tooth thickness, and then 4 linear and 2

proportional measurements were taken. The subjects were grouped according

to arch form (tapered, ovoid, and square) to compare the frequency distribution

of the 3 arch forms. When compared to other populations we not found a direct

match among all the measurements from our sample with other ethnic groups.

We do find specific measure matches between Brazilian and Caucasians

samples (intercanine width) and Asian samples (intermolar width). The average

shape form for the mandibular arch is the tapered shape, the same average

arch form for Caucasians. We concluded that is not possible to use reference

values acquired from samples with different ethnic background to Brazilian

subjects.

50

INTRODUCTION

It is well established that increases in dental arch length and width during

orthodontic treatment tend to return to original values after treatment leading to

relapse1. From early as Bonwill2 many researchers studied a correlation

between a geometric curve form and the mandibular arch form. HAWLEY3 is

among the pioneers to seek an ideal arch form and he describes it as being

constructed upon an equilateral triangle with minor modifications.

Many studies4-7 have tried to determine a standard form of dental arch

and possibly a mathematical or geometrical form that may describe it (parabola,

semicircle, catenary curve, polynomial functions, etc.). Nowadays

researchers4,8,9 tend to admit normal variations more than specific arch forms.

There is a consensus to individualize the mandibular arch form to respect the

original dimensions of the arch of the patient.

Today we have at our disposal new elastic wire materials and

preadjusted appliances that were not as common in the past. The new super

elastic wires are mainly used in the leveling and alignment stage, but the same

characteristics that make them ideal for smooth release of force, makes them

difficult to customize the arch form and size10.

Pepe11 was among the first to use a X-Y digitizer and computer program

to analyze arch forms from dental casts, comparing the occlusal coordinates

with mathematically derived curves. Although his samples contained only 7

models of normal occlusion she concludes that mathematical curves cannot be

used successfully to arch wire construction.

51

White12 conducted a subjective assessment with the best fit method

between mandibular arch forms and constructed arch forms (geometrical and

mathematical) and found a poor correlation, most because the constructed

forms are symmetrical while most (94%) of the 24 cases analyzed were not.

Through recent times many researchers8,10,13 have tried to establish a

single arch form to a certain ethnic group. These researches were focused on

measures of the dental arch and the samples had subjects with or without

orthodontic treatment and also with normal occlusion9,10,14 .

A key aspect to achieve a stable, functional and esthetic arch form is to

successfully customize the arch form8,15,16. Little17 proposes as a good

orthodontic practice to use the original arch form of the patient during the

orthodontic treatment and retention. Studies10,16,18,19 show that a more complete

post treatment occlusal stability can be achieved by maintaining the patient

original mandibular arch form and preserving the intercanine and intermolar

distances.

Based on the exposed it becomes evident the need for research on the

arch form in populations with different ethnic constitution, to evaluate the

possible differences among them and to make a correspondence from this

researched data to practical clinical information.

52

MATERIAL AND METHODS


22,6 years) were selected after a trial period. All the selected subjects meted

the following inclusion criteria: correct occlusion key (Class I), correct alignment

of all teeth up to the second molar with the irregularity index between 0 and 3,

overjet between 0.0 and 2.0 mm and overbite between 10% and 30%, no

previous orthodontic treatment, facial equilibrium and no evident asymmetries.

The subjects were considered with natural normal oclusion.

The mandibular models occlusal surfaces were photocopied with two

rulers with 90° between each other, to allow magnification correction, the

generated images were then digitalized and the most facial point of the contact

areas between second right molar and second left molar were marked, a total of

13 points (Figure 1). The proximal contact between the right and left central

incisors were converted in the point of origin to a Cartesian system (XY

coordinate system). The magnification of the digitalized images was corrected

to the 1:1 ratio, after that the images were re-oriented in a fashion that a straight

line connecting the right and left contacts points between the first and second

premolar and first molar became parallel to the X axis.

To establish the bracket location on the teeth a line connecting mesial

and distal contact point of each tooth was drawn and a perpendicular line to this

one were marked, for incisors, canines and premolars this perpendicular line

was draw from midpoint of the mesiodistal line; for molars the perpendicular line

was constructed form the mesial third of the mesiodistal line. Those

perpendicular lines were prolonged labially to point the bracket position for the

mandibular teeth, based on most labial point of each tooth.

53

Four linear and two proportional measurements were made (Figure 2):

1- Intercanine Width: the distance between the canine bracket points;

2- Intermolar Width: the distance between the first molar bracket points

3- Canine Depth: the shortest distance from a line connecting the canine

bracket points to the origin between the central incisors.

4- Molar Depth: the shortest distance from a line connecting the first molar

brackets points to the origin between the central incisors.

5- Canine W/D ratio: the ratio of the intercanine width and the canine depth.

6- Molar W/D ratio: the ratio of the intermolar width and the molar depth.

Figure 1. Points marked in the arch after photocopy and digitalization. They are in the most labial position.

54

After establishing the brackets positions for 12 mandibular teeth (from right

first molar to left first molar) a best fit analysis was executed to assess the arch

form based on the templates of the OrthoForm (3M Unitek, Calif). The arch was

compared with tapered, square and ovoid templates and was chosen the one

with the best fit among the bracket positions from first premolar to first premolar.

Descriptive statistics (mean, standard deviation, minimum and maximum)

were calculated for all measured variables, the confidence interval at 95% also

was calculated (Table 1). To avoid possible errors, three separated sets of

measurements were made at last two weeks apart and the measurement error

was calculated using Dahlberg’s formula for method error.

Figure 2. Points representing the brackets positions and 4 linear measurements of arch dimensions. 1 - intercanine depth; 2 – intercanine width; 3 – intermolar depth; and 4 – intermolar width.

55

RESULTS

The biggest method error found among all measurements was 0.1 mm,

ensuring the validity of the acquired data. Descriptive statistics (mean,

maximum, minimum, standard deviation and confidence interval) are shown in

Table 1.

Table 1 Values obtained after the measurements, mean, maximum, minimum, standard deviation and confidence interval at 95%.

From linear measurements the one with less variation is intercanine width

followed by intermolar width showing that despite of the anatomical variation

among the different arch forms and profile types, all the measures from the

sample are contained in a narrow range. For intercanine width there is a

Mean

Maximum

Minimum

Standard Deviation

95% Confidence Interval for Mean Lower Bound

Upper Bound

Intercanine width (mm)

28.8 31.6 26.2 1.4 28.1 29.5

Intermolar width (mm)

52.0 57.3 45.5 2.8 50.6 53.4

Canine Depth (mm)

4.1 5.6 2.0 1.0 3.6 4.6

Molar Depth (mm)

25.4 28.9 23.1 1.7 24.6 26.2

Ratio W/D Canine

7.5 14.0 5.0 2.4 6.3 8.7

Ratio W/D Molar

2.0 2.2 1.8 0.2 2.0 2.1

56

variation of 5.4 mm between maximum and minimum values and for intermolar

width the difference is 11.9 mm both differences have clinical significance.

Regarding the general shape of the arches of the sample when compared

with the templates of the OrthoForm system (3M Unitek, Calif) with the best fit

superposition we achieve the following data: for the square shape there was no

correspondence with any arch of the sample, the ovoid shape accounted for

30% of the total arches of the sample and the tapered form accounted for 70%

of the arches (Table 2).

Table 2 Arch form distribution for the sample.

Arch Form Square Ovoid Tapered n % n % n % Sample 0 0 6 30 14 70

57

DISCUSSION

Measurement errors constitute a threat to the validity of our results. We

evaluated the intrainvestigator variation between the initial and the repeat

measures using Dahlberg’s formula for method error. The method errors for

linear measurements were not statistically significant.

An important aspect in studies like this is how to assess the arch form, is

possible to find in the literature studies 9,11,12,15 that use mathematical methods

to determine the arch form. This mathematical determination of the arch form

can be successfully employed to compare arch forms among different ethnic

groups. However we had concern with orthodontic treatment and stability and

not only with ethnic differences, without ignoring the importance of these

differences.

It is well accept in orthodontics the importance of maintaining the original

arch dimensions (save in surgical cases). Increasing the intercanine width

generally leads to relapse and crowding problems. It is good orthodontic

practice to keep the original arch form of the patient.

The arch form keeps a close relationship with the craniofacial form and the

head shape shows significant differences among the various ethnic groups.

Brazil is a multi-ethnic country with a great miscegenation, therefore the

importance to investigate the craniofacial pattern of its population.

KOOK8 et al in a study of Korean and white North Americans arch form,

using the same measures used in this study shows statistical significant

difference in almost every measure the only ones without difference where

58

intercanine width in the North American population and intermolar width in the

Korean population.

NOJIMA10 in a similar study with Japanese and Caucasian untreated

samples shows statistical significant variation with almost every measure but

not with intercanine width (mean of 29.0 mm) in the Caucasian sample and

intermolar width (mean of 50.7 mm) in the Japanese samples

RABERIN9 studying dimensions and form of dental arches in subjects with

normal occlusions applied a methodology similar to our own, but without canine

and intermolar W/D. We found statistical significant difference in all the

measures (intercanine and intermolar width; canine and molar depth), so it is

fair to assume that we would find difference in canine and molar W/D.

Regarding the arches form there is a predominance of the tapered shape,

this same fact was also found in the study of Kook8 in which the American

sample had the majority of its arches classified as tapered (43.8%), while the

most common among Korean arches was the square form (46.7%). Other

research10 with Asian and Caucasian samples found prevalence of square

shape (45.6%) for majority of the Japanese arches and a tapared shape

predominance for the Caucasians (43.8%).

RABERIN9 states that the pursuit of an ideal arch form, determined by

mathematics or geometry, which can be used in the treatment of any patient is

unsustainable. In need of using super-elastic arches which do not allow to be

customized to the arch of the patient it is important to note the distance and

shape of the arch and seek among the forms offered commercially that best

suits the patient.

59

CONCLUSION

We found that the mandibular arch dimensions for Brazilians with normal

occlusion present statistical significant differences when compared to others

ethnic groups. The average arch form is similar to the shape found in

Caucasian populations.

After analyzing our data we can safely say that the idea of a single arch form

that can be used to treat all Brazilian malocclusions cannot be realistic. Is

advisable to customize the arches wires used during treatment to the arch form

initially presented by the patient.

60

REFERENCES

1. de la Cruz A, Sampson P, Little RM, Artun J, Shapiro PA. Long-term changes in arch form after orthodontic treatment and retention. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1995;107:518-530. 2. Bonwill WGA. Geometrical and mechanical laws of articulation. Transactions of the Odontological Society of Pennsylvania 1885:119-133. 3. Hawley CA. Determination of the normal arch and its application to orthodontia. Dental Cosmos 1905;47:541-552. 4. Currier JH. A computerized geometric analysis of human dental arch form. Am J Orthod 1969;56:164-179. 5. Mutinelli S, Manfredi M, Cozzani M. A mathematic-geometric model to calculate variation in mandibular arch form. Eur J Orthod 2000;22:113-125. 6. Battagel JM. Individualized catenary curves: their relationship to arch form and perimeter. Br J Orthod 1996;23:21-28. 7. Taner TU, Ciger S, El H, Germec D, Es A. Evaluation of dental arch width and form changes after orthodontic treatment and retention with a new computerized method. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:464-475; discussion 475-466. 8. Kook YA, Nojima K, Moon HB, McLaughlin RP, Sinclair PM. Comparison of arch forms between Korean and North American white populations. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:680-686. 9. Raberin M, Laumon B, Martin JL, Brunner F. Dimensions and form of dental arches in subjects with normal occlusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;104:67-72. 10. Nojima K, McLaughlin RP, Isshiki Y, Sinclair PM. A comparative study of Caucasian and Japanese mandibular clinical arch forms. Angle Orthod 2001;71:195-200. 11. Pepe SH. Polynomial and catenary curve fits to human dental arches. J Dent Res 1975;54:1124-1132. 12. White LW. Accurate arch-discrepancy measurements. Am J Orthod 1977;72:303-308. 13. Goose DH. Maxillary dental arch width in Chinese living in Liverpool. Arch Oral Biol 1972;17:231-233. 14. Braun S, Hnat WP, Leschinsky R, Legan HL. An evaluation of the shape of some popular nickel titanium alloy preformed arch wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;116:1-12. 15. Felton JM, Sinclair PM, Jones DL, Alexander RG. A computerized analysis of the shape and stability of mandibular arch form. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1987;92:478-483. 16. Shapiro PA. Mandibular dental arch form and dimension. Treatment and postretention changes. Am J Orthod 1974;66:58-70. 17. Little RM. Stability and relapse of dental arch alignment. Br J Orthod 1990;17:235-241. 18. Artun J, Garol JD, Little RM. Long-term stability of mandibular incisors following successful treatment of Class II, Division 1, malocclusions. Angle Orthod 1996;66:229-238. 19. Gardner SD, Chaconas SJ. Posttreatment and postretention changes following orthodontic therapy. Angle Orthod 1976;46:151-161.

61

5 DISCUSSÃO

Segundo Robert STRANG (Strang, 1950) Ortodontia é a ciência que tem

por objetivo a prevenção e correção das maloclusões dos dentes e as

desarmonias dento-faciais associadas. O relacionamento entre maloclusão e

as formas faciais tem sido um dos focos da Ortodontia desde o fim do século

XIX.

Sendo assim, ao longo dos anos muito da ciência ortodôntica foi

desenvolvida no sentido de diagnosticar os problemas relacionados ao

complexo craniofacial. O exame clínico é o principal fator contribuinte para a

elaboração do diagnóstico e do plano de tratamento. Porém, ao longo do tempo

foram desenvolvidas ferramentas adicionais ao exame clínico. Hoje os

ortodontistas tem a sua disposição grande variedade de ferramentas auxiliares:

modelos de gesso, fotografias, radiografias, tomografias entre outros.

Dos exames complementares de diagnóstico um destaca-se: a

radiografia cefalométrica. Desde a introdução do cefalostato por Broadbent

(Broadbent, 1931) a radiografia cefalométrica tornou-se rapidamente um

importante método de estudo do crescimento do complexo craniofacial, bem

como se tornou importante ferramenta para a identificação dos determinantes

estruturais da maloclusão (Behbehani, Hicks et al., 2006).

62

Logo após a implementação da radiografia cefalométrica foi necessário

um período de aperfeiçoamento tanto da técnica radiográfica como da

interpretação dada à imagem. Ficou clara a necessidade de conseguir traduzir

a imagem radiográfica para o diagnóstico, autores propuseram análises

cefalométricas para estabelecer o diagnóstico e elaborar o plano de tratamento.

MARGOLIS (Margolis, 1943) concluiu que a inclinação ideal do incisivo inferior

com o plano mandibular deveria ser de 90⁰±3⁰.

Várias análises surgiram entre 1946 e 1985 (Downs, Steiner, Tweed,

Ricketts, entre outras) todas propondo medições lineares ou angulares para

permitir a desconstrução da face com o objetivo de localizar e quantificar os

desvios da normalidade. Sendo assim, as análises cefalométricas indicam

valores referenciais “normais” para as medidas propostas. Esses valores

referenciais, em grande parte das amostras, proviam de amostras de indivíduos

caucasianos e geralmente com amostras pequenas.

O processo de diagnóstico e planejamento usualmente inclui

comparação da estrutura craniofacial do paciente com algum conjunto de

valores normais. Entretanto, diferentes populações demonstram variações no

que diz respeito a detalhes da morfologia facial. Estas diferenças são

facialmente percebidas quando indivíduos com diferentes origens étnicas são

comparados (Huang, Taylor et al., 1998; Hassan, 2005; Behbehani, Hicks et al.,

2006; Wu, Hagg et al., 2007; Obloj, Fudalej et al., 2008).

Padrões cefalométricos tem sido tema recorrente nos últimos anos,

devido às diferenças e às variações étnicas, o mesmo conjunto de padrões

cefalométricos não pode ser utilizado por diferentes populações. Muitos autores

(Downs, 1948; Riedel, 1950; Steiner, 1953) selecionaram amostras

63

principalmente baseadas em oclusões ideais e perfis harmoniosos. Outros

autores (Trenouth, Davies et al., 1985; Sarhan e Nashashibi, 1988) criticam a

seleção de dados baseados em critérios normais ou ideais para gerar padrões

cefalométricos. Eles sugerem que as normas devem ser derivadas de amostras

selecionadas de modo aleatório para permitir abrangência maior da população,

especialmente se a distribuição aproximar-se da normalidade.

Na literatura ortodôntica podem-se encontrar vários estudos que visam

produzir conjunto de valores referenciais específicos para diferentes grupos

étnicos (Miura, Inoue et al., 1965; Chan, 1972; Shalhoub, Sarhan et al., 1987;

Sarhan e Nashashibi, 1988; Cooke e Wei, 1989; Bishara, Abdalla et al., 1990;

Zeng, Forsberg et al., 1998; Hamdan e Rock, 2001; Basciftci, Uysal et al., 2004;

Hussein e Abu Mois, 2007; Wu, Hagg et al., 2007). Grande parte desses

estudos foi conduzida utilizando-se de radiografias cefalométricas,

representações bidimensionais de estruturas tridimensionais.

Deve-se ter em mente que apesar da radiografia cefalométrica possuir

grande importância para o diagnóstico ela possui limitações como

posicionamento da cabeça do paciente, sobreposição de estruturas, falta de

perspectiva, ampliação desigual entre o lado direito e esquerdo (teleradiografia

cefalométrica em norma lateral), dificuldade de identificação das estruturas

(teleradiografia cefalométrica em norma frontal) e possível distorção das

estruturas mediais (Berco, Rigali et al., 2009; De Oliveira, Cevidanes et al.,

2009). Além do particular problema da diferença de ampliação da imagem dos

diferentes aparelhos de Raios-x.

Desde os anos 1970 tem-se desenvolvido novas tecnologias para a

aquisição de imagens do corpo humano. Umas das alternativas mais

64

promissoras, que hoje é utilizada em larga escala é a tomografia

computadorizada (TC) podendo ser helicoidal ou feixe cônico (Buzug, 2008). A

tecnologia da tomografia (tomógrafos e programas para imagens 3D) começa a

se tornar comum entre os ortodontistas (de forma inicial no Brasil, mas já bem

avançada na Europa e nos Estados Unidos) permitindo ao clínico ou ao

pesquisador acesso a imagens com maior fidelidade do que as até então

fornecidas pelo método radiográfico convencional.

O presente estudo calculou valores cefalométricos referentes a

brasileiros portadores de oclusão normal natural, é importante ter em foco que

o Brasil é um país multiétnico com expressiva miscigenação da população o

que torna difícil a determinação de normas cefalométricas aplicáveis a toda

população. Por outro lado também não é apropriado utilizar valores referenciais

obtidos de estudos com amostras constituídas por pessoas com origem étnica

diferente da avaliada. Foram utilizadas nesse estudo imagens renderizadas a

partir de cortes tomográficos.

Quando se compara a estrutura craniofacial dos brasileiros com a de

outras populações, encontram-se algumas similaridades. O valor médio

encontrado para o ângulo SNA de 82,7⁰ com intervalo de confiança (IC) entre

80,7⁰ e 84,7⁰ demonstra não haver diferença estatisticamente significante entre

o valor encontrado no estudo e o valor proposto por STEINER (Steiner, 1953)

de 82⁰. Também não foi encontrada diferença com os valores encontrados para

os noruegueses (82,3⁰) (El-Batouti, Ogaard et al., 1994) e para os suecos

(81,2⁰) (Thilander, Persson et al., 2005).

Para o ângulo SNB foi verificada a média de 80,4⁰ com IC entre 78,8⁰ e

82,0⁰, contendo dentro do intervalo o valor referencial da medida de 80,0⁰,

65

proposta por Steiner. Em estudo (Miyajima, Mcnamara et al., 1996) conduzido

com duas amostras diferentes encontrou-se na amostra com americanos com

ascendência europeia valor de 81,6⁰, e na amostra nipônica, o valor de 79,4⁰

para o SNB, não demonstrando variação significante ao valor do presente

estudo.

Como os ângulos SNA e SNB têm médias muito próximas aos valores

normais, o ângulo ANB não poderia mostrar-se muito diferente. O valor médio

de 2,3⁰ com IC entre 1,5⁰ e 3,0⁰ vai ao encontro do valor normal (2,0⁰)

corroborando os valores obtidos para SNA e SNB. Valores similares foram

encontrados em outras populações: para americanos com origem europeia foi

encontrado 2,0⁰ (Bishara, 1981) e para ingleses 2,9⁰ (Bhatia e Leighton, 1993).

O fato que os ângulos SNA, SNB e ANB possuem valores médios sem

diferença estatística dos valores normais, não somente nesta amostra, mas em

outras que utilizaram pacientes com oclusão normal, poderia já ser esperado

pela própria constituição da amostra. Tendo em vista que as características de

uma oclusão normal exigem bom relacionamento das bases ósseas.

Para o ângulo de convexidade, a média encontrada de 3,3⁰ com

intervalo de confiança entre 1,1⁰ e 5,5⁰ demonstra diferença significante ao

valor referencial de 0,0⁰, mostrando assim a tendência para o perfil ósseo

levemente convexo. Porém, estudo (Bishara, 1981) com amostra de

americanos encontrou valor muito similar (3,0⁰), mostrando que populações

caucasianas também podem exibir, na média da população, perfil convexo. O

ângulo facial de 91,7⁰ com IC entre 90,9⁰ e 92,5⁰ também apresenta diferença

significante em relação à norma de 87,8⁰, mas dentro do padrão de

normalidade para a medida que é entre 82,0⁰ e 95,0⁰. Essa tendência também

66

pode ser observada na amostra composta de americanos de ascendência

europeia para a qual a média foi de 90,5⁰, já para os japoneses a média do

ângulo facial ficou em 85,6⁰ (Miyajima, Mcnamara et al., 1996). Segundo

DOWNS (Downs, 1956) em sua análise a interação entre o ângulo facial e o

ângulo de convexidade expressa a tipologia facial.

Para o eixo Y o valor de 56,8⁰ com IC entre 55,8⁰ e 57,8⁰, mais uma vez

observa-se diferença significante com a norma (59,4⁰), porém dentro do

considerado normal para a medida (entre 53,0⁰ e 66,0⁰). Para a mesma medida

a população saudita (Hassan, 2005) possui valor médio de 69,6⁰, o que aponta

para faces mais verticais. O ângulo formado por GoGn-SN, no presente estudo

com 30,6⁰, não apresenta diferença em relação a norma (32,0⁰), nem em

relação a outras amostras (Bishara, Abdalla et al., 1990; Miyajima, Mcnamara

et al., 1996; Hassan, 2005).

O ângulo FMA de 22,8⁰, diminuído em relação ao proposto por TWEED

(Tweed, 1946), revela diminuição do terço inferior da face. Para analisar este

dado é importante observar a idade média da amostra, sendo característica

normal do envelhecimento da oclusão a perda da dimensão vertical.

Quanto à posição do incisivo central superior, foram feitas medições

para avaliar o seu correto posicionamento. A medida 1-NA(mm) com valor

médio 4,9 mm e IC entre 3,8 mm e 6,0 mm, não possui diferença

estatisticamente significante entre ela e o valor referencial. Sendo assim aponta

para o correto posicionamento do incisivo superior.

A medida 1-NA(gr) com média de 20,0⁰ e IC entre 17,9⁰ e 21,7⁰,

demonstra diferença estatisticamente significante em relação ao seu valor

normal 22,0⁰. Essa medida situa os incisivos superiores em posição mais

67

verticalizada. Esse aparente conflito entre as medidas para o incisivo superior

talvez possam ser explicadas por uma leve inclinação da parte anterior da base

do crânio, explicaria a pequena alteração vista em 1-NA(gr) (já que por 0,3⁰ o

valor não se encontra dentro do intervalo de confiança).

Para avaliar o posicionamento do incisivo inferior, várias medidas foram

executadas. O ângulo IMPA com média de 92,2⁰ e IC entre 89,8⁰ e 94,7⁰ não

possui diferença estatística ao valor proposto por TWEED de 90⁰ (Tweed,

1946). Dentro do intervalo de confiança pode-se posicionar o trabalho de

OBLOJ com amostra composta por poloneses e com valor de 94,4⁰ (Obloj,

Fudalej et al., 2008); já fora do intervalo tem-se os trabalhos feitos utilizando

amostras de cidadãos do Kwait (Behbehani, Hicks et al., 2006) e a feita com

marroquinos (Lahlou, Bahoum et al., 2010). Ao contrário do que aconteceu com

o incisivo superior, no incisivo inferior a medida 1-NB(gr) com média de 25,7⁰ e

IC entre 23,5⁰ e 27,9⁰ não possui diferença estatisticamente significante

quando comparadas ao padrão definido por STEINER (Steiner, 1953). A

medida 1-NB(mm) com valor médio de 5,4 mm com IC entre 4,3 mm e 6,5 mm

está fora do valor referencial de 4,0 mm. Analisando estas duas medidas

constata-se que o incisivo inferior deve se encontrar posicionado de corpo mais

anteriormente (protruído), visto que a angulação do mesmo, em relação ao

plano mandibular e a linha N-B, estão corretas. O valor de 1-Apo de 3,7 mm

com IC entre 3,0 mm e 4,4 mm corrobora o posicionamento mais protruído do

incisivo inferior, pois a borda incisal do mesmo encontra-se à frente do valor

referencial proposto de 1,0 mm.

Os valores encontrados para o posicionamento do incisivo inferior são

próximos aos encontrados por outros autores: 1-NB(mm) 6,2 mm,1-NB(gr)

68

29,3⁰ (estatisticamente significante), 1-Apo 3,4 mm (Lahlou, Bahoum et al.,

2010) e 1-NB(mm) 3,7 mm (estatisticamente significante), 1-NBgr 24,6⁰ (Obloj,

Fudalej et al., 2008);

O ângulo interincisal, com valor médio de 132,1⁰ e IC entre 129,1⁰ e

134,9⁰, não tem diferença estatisticamente relevante ao valor normal de 130,0⁰.

Como este ângulo é resultado direto das inclinações dos longos eixos dos

incisivos inferior (que não apresentou diferença em relação à norma) e superior

(que apresentou diferença, porém com apenas 0,3⁰) é justo esperar que o

mesmo apresentasse ligeira alteração devido ao posicionamento do incisivo

superior.

Já em relação ao perfil mole, os valores encontrados para UL-LS -1,6

mm com IC entre -2,5 mm e -0,8 mm e para LL-LS 0,0 mm com IC entre -1,0

mm e 0,9 mm tem-se que o lábio inferior encontra-se bem posicionado. O lábio

superior encontra-se atrás da Linha S (Steiner, 1953) e com diferença

significante em relação ao valor referencial de 0,0 mm. Com base nessas

medidas pode-se dizer que o terço inferior da face tem tendência ao perfil reto.

Muitos artigos foram publicados com dados referentes a estruturas

faciais estudadas através de análise cefalométrica lateral. Entretanto, poucas

publicações utilizando a radiografia anteroposterior (AP) estão disponíveis

(Athanasiou, Droschl et al., 1992). Dessas poucas, a maioria não retrata a

normalidade do complexo craniofacial, muitas são do tipo caso-controle

especialmente com acompanhamento de fendas. São poucos os artigos que

avaliam amostras com oclusão normal ou pelo menos com indivíduos sem

anomalias faciais evidentes.

69

Desde os anos 1930, tanto a telerradiografia lateral quanto frontal,

puderam ser utilizadas para se analisar o deformidades dentofaciais, bem

como avaliar crescimento e/ou modificações resultantes do tratamento

ortodôntico (Broadbent, 1931; Van Vlijmen, Maal et al., 2009). Estudo (Gottlieb,

Nelson et al., 1991) mostra que apenas 13,3% dos ortodontistas utilizam

radiografias cefalométricas frontais como rotina para o diagnóstico de seus

pacientes e talvez isso explique a pequena quantidade de artigos com

amostras de grupos étnicos específicos.

Para a avaliação do padrão frontal foi utilizada a análise frontal de

Ricketts. Avaliou-se o padrão esquelético e o padrão dentário sendo a primeira

medida avaliada a largura nasal para a qual se encontrou o valor médio de 27,1

mm e IC entre 26,2 mm e 28,0 mm, largura bem abaixo do valor referencial de

33,0 mm (diferença estatisticamente significante). Para a largura mandibular

encontrou-se a média de 92,2 mm com IC entre 90,4 mm e 94,1 mm dentro do

qual se encontra o valor de referência 91,2 mm demonstrando a normalidade

desta característica para a amostra avaliada.

A largura maxilar com 69,5 mm e IC entre 68,0 mm e 70,9 mm é maior

no presente estudo do que o valor proposto como normal de 67,3 mm

(estatisticamente significante), apesar de encontrar valor menor do que a

norma para a largura nasal. A medida da simetria esquelética demonstrou

pequena assimetria na amostra com valor médio de -0,5 mm e IC entre -0,8

mm e -0,1 mm, apesar do valor referencial para esta medida ser 0,0 mm o

intervalo considerado normal por Ricketts é de 0 ± 2,0 mm pode-se assumir

que não há diferença estatística. A assimetria média de -0,5 mm pode ser

considerada, também, clinicamente não significativa.

70

Com relação ao padrão dentário observa-se que a relação do primeiro

molar inferior com a mandíbula e com a maxila, tanto o lado direito (média de

11,2 mm e IC entre 10,6 mm e 11,8 mm) quanto o esquerdo (média 11,7 mm e

IC entre 11,0 mm e 12,4 mm), apresentaram diferença estatisticamente

significante quanto ao valor proposto de 15,0 mm. Estas medidas tem relação

direta com a distância intermolares de 56,8 mm com IC entre 55,4 mm e 58,3

mm, a diferença (sem significância estatística) entre o valor aqui encontrado e

o valor referencial de 56,0 mm adicionado das duas medidas anteriores

apontam um arco dentário amplo na região posterior. Levando-se em conta,

mais uma vez, a média de idade da amostra e a presunção da diminuição da

distancia intermolares com o envelhecimento da oclusão (tendência mesial dos

molares) infere-se que esta distância pode ser ainda maior em brasileiros mais

jovens.

Reforçando a ideia de que o arco dentário é mais largo tem-se a medida

da distância intercaninos com média de 28,4 mm e IC entre 27,7 mm e 29,0

mm contra o valor referencial de 26,0 mm. Lembrando que a tendência com o

envelhecimento da oclusão é a diminuição da distancia intercaninos.

A relação entre os primeiros molares superiores e inferiores, esquerdo

(média 2,2 mm e IC entre 1,0 mm e 3,4 mm) e direito (média 2,3 mm e IC entre

1,0 mm e 3,6 mm) não possui diferença estatisticamente significativa com o

valor normal de 1,0 mm, porém demonstra um aumento no trespasse horizontal

dos molares que talvez possua importância clínica. Quanto à simetria dentária

pode-se afirmar que a média da amostra é simétrica, o valor encontrado de 0,1

mm não é clinicamente significante.

71

Quanto ao estudo da forma do arco mandibular, é conveniente lembrar

que na literatura é possível encontrar estudos (Pepe, 1975; White, 1977;

Felton, Sinclair et al., 1987; Raberin, Laumon et al., 1993) que utilizam métodos

matemáticos para determinar a forma dos arcos. Entretanto, apesar de ser

possível determinar com sucesso a forma do arco médio das amostras por

esses métodos, é preciso atentar para o fato que é necessário preocupar-se

com o tratamento e a estabilidade pós-tratamento. Faz-se aqui a observação

de que a forma do arco médio, determinado matematicamente ou

geometricamente, não é passível de utilização indiscriminada em qualquer arco

(Raberin, Laumon et al., 1993; Nojima, Mclaughlin et al., 2001; Kook, Nojima et

al., 2004).

É bem aceito entre os ortodontistas a importância de se manter a forma

original do arco durante o tratamento. Aumentar a distância intercaninos

geralmente leva à recidiva e a volta do apinhamento anterior (Strang, 1946;

Shapiro, 1974; De La Cruz, Sampson et al., 1995; Artun, Garol et al., 1996).

Vários pesquisadores apontam que diferentes grupos étnicos possuem

importantes variações na anatomia craniofacial e por consequência na forma

do arco inferior (Raberin, Laumon et al., 1993; Miyajima, Mcnamara et al.,

1996; Nojima, Mclaughlin et al., 2001; Kook, Nojima et al., 2004).

KOOK e colaboradores (Kook, Nojima et al., 2004) realizou estudo com

a mesma metodologia do presente trabalho, em duas amostras, uma de

coreanos e outra de norte-americanos. Quando comparados os valores

encontrados neste estudo com os valores de KOOK determina-se que somente

não se observa diferença estatisticamente significante em duas medidas.

Comparando a presente amostra com a de norte-americanos não há diferença

72

na largura intercaninos (28,8 mm brasileiros, 29,1 mm americanos), em todas

as outras existe diferença, e na largura intermolares (52,0 mm brasileiros, 51,6

mm coreanos) com a amostra de coreanos.

Confrontando com outro estudo (Nojima, Mclaughlin et al., 2001),

também com duas amostras, uma de japoneses e outra de caucasianos,

novamente não se encontra diferença estatisticamente significante em duas

medidas. Novamente na largura de caninos encontra-se valor similar ao deste

estudo na amostra de caucasianos (média de 29,0 mm) e na largura

intermolares com a amostra de japoneses (média de 50,7 mm)

Quando se compara as médias desta pesquisa com outro estudo

(Raberin, Laumon et al., 1993) no qual não existe discriminação de quais

grupos étnicos constituem a amostra, porém todos indivíduos portadores de

oclusão normal, encontram-se diferenças estatisticamente significantes em

todas as medidas que os dois estudos possuem em comum: largura

intercaninos e intermolares e profundidade caninos e molares.

Quanto à forma geral do arco quando comparada pelo método best fit

aos gabaritos do sistema OrthoForm (3M, Unitek, Califórnia) chega-se aos

seguintes dados: quanto a forma quadrada (square) não houve

correspondência com nenhum arco da amostra, a forma ovóide (ovoid)

correspondeu a 30% dos arcos da amostra e a forma triangular (tapered)

correspondeu a 70% dos arcos da amostra.

Essa predominância da forma triangular é também encontrada no estudo

de KOOK (Kook, Nojima et al., 2004) no qual a amostra americana teve a

maioria dos seus arcos classificados como triangulares (43,8%), enquanto a

forma mais comum entre os arcos coreanos foi a quadrada (46,7%). Outra

73

pesquisa (Nojima, Mclaughlin et al., 2001) com amostras asiáticas e

caucasianas encontrou predominância da forma quadrada (45,6%) para a

amostra de japoneses e a maioria de arcos, com a forma triangular, para os

caucasianos (43,8%).

RABERIN (Raberin, Laumon et al., 1993) resalta que a busca de uma

forma de arco ideal, determinada através da matemática ou da geometria, que

possa ser empregada no tratamento de qualquer paciente é insustentável. Na

necessidade de se utilizar arcos super-elásticos que não permitam a

individualização à forma do arco do paciente torna-se importante procurar

entre, as formas oferecidas comercialmente, a que melhor se adapte ao

paciente. Sugere-se que a utilização de arcos pré-contornados, espessos sem

individualização, deve ser evitada para prevenir recidivas pós-tratamento.

Com base no texto têm-se que os valores cefalométricos laterais e

frontais se relacionam entre si de forma complementar, permitindo verificar o

correto posicionamento das bases ósseas entre si e com a base do crânio.

Quando se adiciona a esses dados a forma e dimensões do arco inferior

verifica-se a correlação harmoniosa entre dentes e bases ósseas.

A luz do que foi exposto, observa-se que brasileiros portadores de

oclusão normal apresentam variações nas medidas cefalométricas e nas

dimensões do arco inferior. Entretanto essas variações, no conjunto da

amostra, se expressam de forma isolada e não atingem todas as estruturas

sendo compensadas pelas demais. Demonstrando que a existência da oclusão

normal não é resultado de regras rígidas, mas da capacidade de adaptação do

complexo craniofacial em proporcionar o correto relacionamento dos

componentes do sistema estomatognático.

74

As diferenças encontradas entre os valores calculados no estudo e os

encontrados por outros autores para amostras com oclusão normal reforça o

conceito da capacidade de adaptação do crânio e da face, permitindo a

existência de oclusão normal frente às variações anatômicas características

dos diferentes grupos étnicos.

75

6 CONCLUSÃO

6.1 Brasileiros portadores de oclusão normal natural possuem medidas

cefalométricas laterais e de perfil de tecido mole com pequenas diferenças em

relação aos valores considerados normais, assim como outros grupos étnicos

portadores de oclusão normal. Existe ligeira diminuição da altura facial inferior,

os incisivos superiores estão em posição levemente mais vertical e os incisivos

inferiores apresentam protrusão menor do que a norma.

6.2 Brasileiros portadores de oclusão normal natural apresentam correto

alinhamento das linhas médias esqueléticas e dentárias, maxila mais ampla,

porém com largura nasal menor do que a proposta por Ricketts. A largura

mandibular apresenta-se normal, mas com as dimensões dentárias do arco

inferior aumentadas.

76

6.3 As dimensões do arco mandibular de brasileiros portadores de oclusão

normal natural apresentam diferenças em relação a outros grupos étnicos.

Entretanto, a forma do arco médio é semelhante à encontrada em populações

de caucasianos.

77

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ANDERSON, A. A. et al. Biological derivation of a range of cephalometric norms for children of African American descent (after Steiner). Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 118, n. 1, p. 90-100, Jul 2000. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10893478 >. ANGLE, E. H. Treatment of malocculsion of the teeth. 7th. Philadelphia, : The S. S. White dental manufacturing company, 1907. xv, 628 p. ARTUN, J.; GAROL, J. D.; LITTLE, R. M. Long-term stability of mandibular incisors following successful treatment of Class II, Division 1, malocclusions. Angle Orthod, v. 66, n. 3, p. 229-38, 1996. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8805919 >. ATHANASIOU, A. E.; DROSCHL, H.; BOSCH, C. Data and patterns of transverse dentofacial structure of 6- to 15-year-old children: a posteroanterior cephalometric study. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 101, n. 5, p. 465-71, May 1992. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1590296 >. AUGER, T. A.; TURLEY, P. K. The female soft tissue profile as presented in fashion magazines during the 1900s: a photographic analysis. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg, v. 14, n. 1, p. 7-18, 1999. ISSN 0742-1931 (Print) 0742-1931 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10337246 >. BALLRICK, J. W. et al. Image distortion and spatial resolution of a commercially available cone-beam computed tomography machine. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 134, n. 4, p. 573-82, Oct 2008. ISSN 1097-6752 (Electronic) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18929276 >.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10893478


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8805919




78

BASCIFTCI, F. A.; UYSAL, T.; BUYUKERKMEN, A. Craniofacial structure of Anatolian Turkish adults with normal occlusions and well-balanced faces. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 125, n. 3, p. 366-72, Mar 2004. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15014417 >. BEHBEHANI, F. et al. Racial variations in cephalometric analysis between Whites and Kuwaitis. Angle Orthod, v. 76, n. 3, p. 406-11, May 2006. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16637719 >. BERCO, M. et al. Accuracy and reliability of linear cephalometric measurements from cone-beam computed tomography scans of a dry human skull. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 136, n. 1, p. 17 e1-9; discussion 17-8, Jul 2009. ISSN 1097-6752 (Electronic) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19577142 >. BERNEBURG, M. et al. Changes in esthetic standards since 1940. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 137, n. 4, p. 450 e1-9; discussion 450-1, Apr 2010. ISSN 1097-6752 (Electronic) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20362894 >. BHATIA, S. N.; LEIGHTON, B. C. A manual of facial growth : a computer analysis of longitudinal cephalometric growth data. Oxford ; New York: Oxford University Press, 1993. x, 543 p. ISBN 0192617702 (hbk.). Disponível em: < http://www.loc.gov/catdir/enhancements/fy0605/93002900-d.html http://www.loc.gov/catdir/enhancements/fy0605/93002900-t.html >. BISHARA, S. E. Longitudinal cephalometric standards from 5 years of age to adulthood. Am J Orthod, v. 79, n. 1, p. 35-44, Jan 1981. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=6935970 >. BISHARA, S. E.; ABDALLA, E. M.; HOPPENS, B. J. Cephalometric comparisons of dentofacial parameters between Egyptian and North American adolescents. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 97, n. 5, p. 413-21, May 1990. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2333855 >. BISHARA, S. E.; HESSION, T. J.; PETERSON, L. C. Longitudinal soft-tissue profile changes: a study of three analyses. Am J Orthod, v. 88, n. 3, p. 209-23, Sep 1985. ISSN 0002-9416 (Print)






http://www.loc.gov/catdir/enhancements/fy0605/93002900-d.html

http://www.loc.gov/catdir/enhancements/fy0605/93002900-t.html




79

0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3862344 >. BRAUN, S. et al. An evaluation of the shape of some popular nickel titanium alloy preformed arch wires. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 116, n. 1, p. 1-12, Jul 1999. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10393574 >. BROADBENT, B. H. A new X-ray technique and its application to orthodontia. Angle Orthod, v. 1, p. 45-66, 1931. BRUNTZ, L. Q. et al. A comparison of scanned lateral cephalograms with corresponding original radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 130, n. 3, p. 340-8, Sep 2006. ISSN 1097-6752 (Electronic) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16979492 >. BUZUG, T. M. Computed tomography : from photon statistics to modern cone-beam CT. Berlin: Springer, 2008. xiii, 521 p. ISBN 9783540394075 (alk. paper) 3540394079 (alk. paper) 9783540394082 (e-ISBN) 3540394087 (e-ISBN). Disponível em: < http://www.loc.gov/catdir/toc/fy1001/2007943070.html >. CAVALCANTI, M. G.; ROCHA, S. S.; VANNIER, M. W. Craniofacial measurements based on 3D-CT volume rendering: implications for clinical applications. Dentomaxillofac Radiol, v. 33, n. 3, p. 170-6, May 2004. ISSN 0250-832X (Print) 0250-832X (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15371317 >. CAVALCANTI, M. G.; VANNIER, M. W. Quantitative analysis of spiral computed tomography for craniofacial clinical applications. Dentomaxillofac Radiol, v. 27, n. 6, p. 344-50, Nov 1998. ISSN 0250-832X (Print) 0250-832X (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10895633 >. CHAN, G. K. A cephalometric appraisal of the Chinese (Cantonese). Am J Orthod, v. 61, n. 3, p. 279-85, Mar 1972. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4501185 >. CHEN, Y. J. et al. The effects of differences in landmark identification on the cephalometric measurements in traditional versus digitized cephalometry. Angle Orthod, v. 74, n. 2, p. 155-61, Apr 2004. ISSN 0003-3219 (Print)





http://www.loc.gov/catdir/toc/fy1001/2007943070.html




80

0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15132440 >. COOKE, M. S.; WEI, S. H. Cephalometric standards for the southern Chinese. Eur J Orthod, v. 10, n. 3, p. 264-72, Aug 1988. ISSN 0141-5387 (Print) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3053214 >. COOKE, M. S.; WEI, S. H. A comparative study of southern Chinese and British Caucasian cephalometric standards. Angle Orthod, v. 59, n. 2, p. 131-8, Summer 1989. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=2729666 >. DE LA CRUZ, A. et al. Long-term changes in arch form after orthodontic treatment and retention. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 107, n. 5, p. 518-30, May 1995. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7733061 >. DE OLIVEIRA, A. E. et al. Observer reliability of three-dimensional cephalometric landmark identification on cone-beam computerized tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v. 107, n. 2, p. 256-65, Feb 2009. ISSN 1528-395X (Electronic) 1079-2104 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18718796 >. DOWNS, W. B. Variations in facial relationships; their significance in treatment and prognosis. Am J Orthod, v. 34, n. 10, p. 812-40, Oct 1948. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18882558 >. DOWNS, W. B. Analysis of the Dentofacial Profile. The Angle Orthodontist, v. 26, n. 4, p. 191-212, 1956/10/01 1956. ISSN 0003-3219. Disponível em: < http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003-3219%281956%29026%3C0191%3AAOTDP%3E2.0.CO%3B2 >. Acesso em: 2011/09/09. DREVENSEK, M.; FARCNIK, F.; VIDMAR, G. Cephalometric standards for Slovenians in the mixed dentition period. Eur J Orthod, v. 28, n. 1, p. 51-7, Feb 2006. ISSN 0141-5387 (Print) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16230328 >.









http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003-3219%281956%29026%3C0191%3AAOTDP%3E2.0.CO%3B2

http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003-3219%281956%29026%3C0191%3AAOTDP%3E2.0.CO%3B2



81

EL-BATOUTI, A. et al. Dentofacial changes in Norwegian and Iowan populations between 6 and 18 years of age. Eur J Orthod, v. 17, n. 3, p. 241-9, Jun 1995. ISSN 0141-5387 (Print) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=7621925 >. EL-BATOUTI, A.; OGAARD, B.; BISHARA, S. E. Longitudinal cephalometric standards for Norwegians between the ages of 6 and 18 years. Eur J Orthod, v. 16, n. 6, p. 501-9, Dec 1994. ISSN 0141-5387 (Print) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=7720795 >. FELTON, J. M. et al. A computerized analysis of the shape and stability of mandibular arch form. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 92, n. 6, p. 478-83, Dec 1987. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3479893 >. GOTTLIEB, E. L.; NELSON, A. H.; VOGELS, D. S., 3RD. 1990 JCO study of orthodontic diagnosis and treatment procedures. 1. Results and trends. J Clin Orthod, v. 25, n. 3, p. 145-56, Mar 1991. ISSN 0022-3875 (Print) 0022-3875 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=1939618 >. HALAZONETIS, D. J. From 2-dimensional cephalograms to 3-dimensional computed tomography scans. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 127, n. 5, p. 627-37, May 2005. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15877045 >. HAMDAN, A. M.; ROCK, W. P. Cephalometric norms in an Arabic population. J Orthod, v. 28, n. 4, p. 297-300, Dec 2001. ISSN 1465-3125 (Print) 1465-3125 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11709595 >. HASSAN, A. H. Cephalometric norms for the Saudi children living in the western region of Saudi Arabia: a research report. Head Face Med, v. 1, p. 5, 2005. ISSN 1746-160X (Electronic). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16270926 >. HASSAN, B.; VAN DER STELT, P.; SANDERINK, G. Accuracy of three-dimensional measurements obtained from cone beam computed tomography surface-rendered












82

images for cephalometric analysis: influence of patient scanning position. Eur J Orthod, v. 31, n. 2, p. 129-34, Apr 2009. ISSN 1460-2210 (Electronic) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19106265 >. HOLDAWAY, R. A. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning. Part I. Am J Orthod, v. 84, n. 1, p. 1-28, Jul 1983. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=6575614 >. HOLDAWAY, R. A. A soft-tissue cephalometric analysis and its use in orthodontic treatment planning. Part II. Am J Orthod, v. 85, n. 4, p. 279-93, Apr 1984. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=6585146 >. HUANG, W. J.; TAYLOR, R. W.; DASANAYAKE, A. P. Determining cephalometric norms for Caucasians and African Americans in Birmingham. Angle Orthod, v. 68, n. 6, p. 503-11; discussion 512, Dec 1998. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9851347 >. HUSSEIN, E.; ABU MOIS, M. Bimaxillary protrusion in the Palestinian population. Angle Orthod, v. 77, n. 5, p. 817-20, Sep 2007. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17685778 >. KAU, C. H. et al. Three-dimensional cone beam computerized tomography in orthodontics. J Orthod, v. 32, n. 4, p. 282-93, Dec 2005. ISSN 1465-3125 (Print) 1465-3125 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16333050 >. KOOK, Y. A. et al. Comparison of arch forms between Korean and North American white populations. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 126, n. 6, p. 680-6, Dec 2004. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15592215 >. LAHLOU, K. et al. Comparison of dentoalveolar protrusion values in Moroccans and other populations. Eur J Orthod, v. 32, n. 4, p. 430-4, Aug 2010. ISSN 1460-2210 (Electronic) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20018796 >.












83

LITTLE, R. M. The irregularity index: a quantitative score of mandibular anterior alignment. Am J Orthod, v. 68, n. 5, p. 554-63, Nov 1975. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1059332 >. MARGOLIS, H. I. The axial inclination of the mandibular incisors. American journal of orthodontics and oral surgery, v. 29, n. 10, p. 571-594, 1943. ISSN 0096-6347. Disponível em: < http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0096634743902662?showall=true >. MIURA, F.; INOUE, N.; SUZUKI, K. Cephalometric Standards for Japanese According to the Steiner Analysis. Am J Orthod, v. 51, p. 288-95, Apr 1965. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14267580 >. MIYAJIMA, K. et al. Craniofacial structure of Japanese and European-American adults with normal occlusions and well-balanced faces. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 110, n. 4, p. 431-8, Oct 1996. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=8876496 >. NGUYEN, D. D.; TURLEY, P. K. Changes in the Caucasian male facial profile as depicted in fashion magazines during the twentieth century. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 114, n. 2, p. 208-17, Aug 1998. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9714286 >. NOJIMA, K. et al. A comparative study of Caucasian and Japanese mandibular clinical arch forms. Angle Orthod, v. 71, n. 3, p. 195-200, Jun 2001. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11407772 >. OBLOJ, B.; FUDALEJ, P.; DUDKIEWICZ, Z. Cephalometric standards for Polish 10-year-olds with normal occlusion. Angle Orthod, v. 78, n. 2, p. 262-9, Mar 2008. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=18251596 >. PARK, S. H. et al. A proposal for a new analysis of craniofacial morphology by 3-dimensional computed tomography. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 129, n. 5, p. 600 e23-34, May 2006. ISSN 1097-6752 (Electronic) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16679198 >.


http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0096634743902662?showall=true









84

PEPE, S. H. Polynomial and catenary curve fits to human dental arches. J Dent Res, v. 54, n. 6, p. 1124-32, Nov-Dec 1975. ISSN 0022-0345 (Print) 0022-0345 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1059650 >. RABERIN, M. et al. Dimensions and form of dental arches in subjects with normal occlusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 104, n. 1, p. 67-72, Jul 1993. ISSN 0889-5406 (Print) 0889-5406 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8322725 >. RIEDEL, R. A. Esthetics and its relation to orthodontic therapy. Angle Orthod, v. 20, n. 3, p. 168-78, Jul 1950. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14790327 >. RIEDEL, R. A. A review of the retention problem. Angle Orthod, v. 30, p. 179-99, Oct 1960. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13741513 >. SAHIN SAGLAM, A. M.; GAZILERLI, U. Analysis of Holdaway soft-tissue measurements in children between 9 and 12 years of age. Eur J Orthod, v. 23, n. 3, p. 287-94, Jun 2001. ISSN 0141-5387 (Print) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11471271 >. SARHAN, O. A.; NASHASHIBI, I. A. A comparative study between two randomly selected samples from which to derive standards for craniofacial measurements. J Oral Rehabil, v. 15, n. 3, p. 251-5, May 1988. ISSN 0305-182X (Print) 0305-182X (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=3164364 >. SHALHOUB, S. Y.; SARHAN, O. A.; SHAIKH, H. S. Adult cephalometric norms for Saudi Arabians with a comparison of values for Saudi and North American Caucasians. Br J Orthod, v. 14, n. 4, p. 273-9, Nov 1987. ISSN 0301-228X (Print) 0301-228X (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3481279 >. SHAPIRO, P. A. Mandibular dental arch form and dimension. Treatment and postretention changes. Am J Orthod, v. 66, n. 1, p. 58-70, Jul 1974. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4525651 >.











85

STEINER, C. C. Cephalometrics for you and me. American journal of orthodontics, v. 39, n. 10, p. 729-755, 1953. ISSN 0002-9416. Disponível em: < http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/0002941653900827?showall=true >. STRANG, R. H. Factors of influence in producing a stable result in the treatment of malocclusion. Am J Orthod Oral Surg, v. 32, p. 313-32, Jun 1946. ISSN 0096-6347 (Print) 0096-6347 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20985654 >. STRANG, R. H. W. A text-book of orthodontia. 3d. Philadelphia, : Lea & Febiger, 1950. 825 p. STRANG, R. H. W.; THOMPSON, W. M. A text-book of orthodontia. 4th. Philadelphia, : Lea & Febiger, 1958. 880 p. THILANDER, B.; PERSSON, M.; ADOLFSSON, U. Roentgen-cephalometric standards for a Swedish population. A longitudinal study between the ages of 5 and 31 years. Eur J Orthod, v. 27, n. 4, p. 370-89, Aug 2005. ISSN 0141-5387 (Print) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16043474 >. TRENOUTH, M. J.; DAVIES, P. H.; JOHNSON, J. S. A statistical comparison of three sets of normative data from which to derive standards for craniofacial measurement. Eur J Orthod, v. 7, n. 3, p. 193-200, Aug 1985. ISSN 0141-5387 (Print) 0141-5387 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3862593 >. TWEED, C. H. The Frankfort-mandibular plane angle in orthodontic diagnosis, classification, treatment planning, and prognosis. Am J Orthod Oral Surg, v. 32, p. 175-230, Apr 1946. ISSN 0096-6347 (Print) 0096-6347 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21022281 >. VAN VLIJMEN, O. J. et al. Comparison of cephalometric radiographs obtained from cone-beam computed tomography scans and conventional radiographs. J Oral Maxillofac Surg, v. 67, n. 1, p. 92-7, Jan 2009. ISSN 1531-5053 (Electronic) 0278-2391 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19070753 >. VAN VLIJMEN, O. J. et al. A comparison between 2D and 3D cephalometry on CBCT scans of human skulls. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 39, n. 2, p. 156-60, Feb 2010. ISSN 1399-0020 (Electronic) 0901-5027 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20044238 >.

http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/0002941653900827?showall=true








86

VAN VLIJMEN, O. J. et al. A comparison between two-dimensional and three-dimensional cephalometry on frontal radiographs and on cone beam computed tomography scans of human skulls. Eur J Oral Sci, v. 117, n. 3, p. 300-5, Jun 2009. ISSN 1600-0722 (Electronic) 0909-8836 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19583759 >. WHITE, L. W. Accurate arch-discrepancy measurements. Am J Orthod, v. 72, n. 3, p. 303-8, Sep 1977. ISSN 0002-9416 (Print) 0002-9416 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/268942 >. WU, J.; HAGG, U.; RABIE, A. B. Chinese norms of McNamara's cephalometric analysis. Angle Orthod, v. 77, n. 1, p. 12-20, Jan 2007. ISSN 0003-3219 (Print) 0003-3219 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17029538 >. ZENG, X. L.; FORSBERG, C. M.; LINDER-ARONSON, S. Craniofacial morphology in Chinese and Swedish children with Angle Class I and Class II occlusal relations. Aust Orthod J, v. 15, n. 3, p. 168-76, Oct 1998. ISSN 0587-3908 (Print) 0587-3908 (Linking). Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=10204426 >.






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UNIVERSIDADE DO BRASIL UFRJ CENTRO DE CIÊNCIAS DA … · 2018-09-03 · para evaluar el perfil frontal, y el patrón dental. Se realizó análisis de los modelos mandibular de estos