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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DO AMAZONAS
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS INFECCIOSAS
MALÁRIA E PISCICULTURA EM CRUZEIRO DO SUL (AMAZÔNIA OCIDENTAL BRASILEIRA): ANÁLISE DE SÉRIE HISTÓRICA, 1998-2008
KLEYNIANNE MEDEIROS DE MENDONÇA COSTA
MANAUS 2009
i
KLEYNIANNE MEDEIROS DE MENDONÇA COSTA
MALÁRIA E PISCICULTURA EM CRUZEIRO DO SUL (AMAZÔNIA OCIDENTAL
BRASILEIRA): ANÁLISE DE SÉRIE HISTÓRICA, 1998-2008
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, para Defesa no curso de Mestrado em Doenças Tropicais e Infecciosas.
Orientador(a): Prof. Dr. Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda
MANAUS 2009
iii
Dedico este trabalho aos meus pais, José Maria da Costa e Cleide Maria Medeiros de Mendonça Costa, pelo carinho e apoio incondicional.
iv
AGRADECIMENTOS
Este trabalho resultou da cooperação de várias pessoas e instituições.
Agradeço sinceramente às valiosas colaborações prestadas.
Ao Prof. Dr. Marcus Vinícius Guimarães de Lacerda, orientador desta pesquisa,
pela compreensão e competência no direcionamento deste trabalho.
À Profa Dra Maria das Graças Vale Barbosa, Coordenadora do Programa de
Pós-graduação em Medicina Tropical, pelo apoio e estímulo.
Ao Prof. Dro Paulo Sérgio Bernarde, pela amizade e ajuda em muitos
momentos da elaboração deste trabalho.
À equipe do Núcleo de Endemias de Cruzeiro do Sul, pela disposição em
ajudar e pelas facilidades no fornecimento dos dados.
À equipe da Estação Metereológica do 61o Batalhão de Infantaria e Selva, pelo
fornecimento dos dados pluviométricos de Cruzeiro do Sul.
À Catiane Alencar Uchoa, pelas valiosas informações que me enviou.
Ao Joasi Souza Carvalho, pelo apoio no geo-referenciamento.
À Walquíria Almeida, pelas facilidades que me proporcionou para o acesso aos
dados necessários à execução deste trabalho.
À Carolina Santelli, pela disposição em oferecer as informações solicitadas no
decorrer da pesquisa.
Ao Dr. Roberto Montoya, pelo apoio na análise dos dados.
Ao Ruber Glauber, pelo apoio e colaboração na busca de informações.
À FAPEAM, pelo auxílio financeiro.
Ao Ministério da Saúde, pelo fornecimento dos dados.
À Secretaria de Estado de Saúde do Acre, pelo apoio técnico.
À Universidade Federal do Acre, por acreditar que seus professores devem se
qualificar.
À Conceição Tufic, pelo incentivo, carinho, amizade e solidariedade.
À Sheila Vitor, pelo apoio imensurável ao longo desta caminhada.
À Carla Lúcia Goulart, pela amizade e ajuda nas atividades de docência.
Aos meus colegas de trabalho, pelo apoio e incentivo.
Ao Marcos André Castro, pelo incentivo e gentilezas a mim destinadas.
v Aos meus alunos, pela compreensão e tolerância do tempo que me ausentei da
sala de aula.
Aos amigos da pós-graduação, pelo apoio, incentivo e solidariedade.
À minha cunhada e amiga Márcia, pela amizade e estímulo.
Aos meus irmãos Max, Magnos, Valéria e Dannielly, pelo apoio e incentivo.
Aos meus pais José Maria e Cleide, pelo amor, carinho, estímulo, dedicação e
ajuda incondicional.
vi
RESUMO
Objetivo. Descrever as características epidemiológicas da malária e seus principais determinantes no Município de Cruzeiro do Sul (Acre – Brasil), entre 1998 e 2008. Métodos. Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, a partir da análise de dados secundários colhidos pelos sistemas de informação em malária desenvolvidos pelo Ministério da Saúde do Brasil (SISMAL/SIVEP-Malária). Os dados foram analisados no software TABLEAU®. Tanques de piscicultura e localidades de notificação foram geoespacializados. Resultados. A Incidência Parasitária Anual (IPA) de 27 casos/1000 habitantes chegou a 571,5 casos/1000 habitantes, em 2006, quando a cidade registrou sua maior epidemia, subsequente a um programa estadual de incentivo à perfuração de tanques para piscicultura, em 2005. As localidades rurais apresentaram maior número de casos, entretanto, as localidades periurbanas que possuíam tanques de piscicultura tiveram IPA´s mais elevadas. Após a intensificação das ações do Programa Nacional de Controle da Malária, a IPA diminui para 152,9 casos/1000 habitantes, em 2008. Conclusões. Atividades econômicas não-planejadas, como a piscicultura, podem perpetuar ou acentuar o problema da malária em áreas de transmissão instável periurbanas, tipicamente encontradas na América Latina, o que ainda é pouco descrito como determinante desta endemia. O controle da malária em Cruzeiro do Sul envolveu a intensificação de ações preconizadas pelo Plano Nacional de Controle da Malária, baseadas em estratégias integradas implementadas simultaneamente pelos governos federal, estadual e municipal. É importante ressaltar a utilidade de um bom sistema de informação como o SIVEP-Malária para estimar a carga de doença e monitorar de forma eficiente o impacto das intervenções. Palavras-chave: Malária; Epidemiologia; Brasil; Controle; Piscicultura
vii
ABSTRACT
The objective of this work was describe the epidemiological characteristics of the malaria and his main determinants in the Cruzeiro do Sul city (Acre – Brazil), between 1998 until 2008. It is about a documental and descriptive study with quantitative approach, from the analysis of secondary facts reaped by the systems of information in malaria developed by the Brazilian Ministry of Health (SISMAL/SIVEP-Malaria). The facts were analyzed in the software TABLEAU®. Pisciculture tanks and localities of notification were geospecialize. The Annual Parasitary Index (API) of 27 cases/1000 inhabitants arrived to 571.5 cases/1000 inhabitants, in 2006, when the city recorded his bigger epidemic, subsequent to a state program of incentive to the drilling of pisciculture tanks, in 2005. The rural localities presented bigger number of cases; however, the peri-urban localities that possessed pisciculture tanks had API´s more elevated. After intensification of the actions of the National Program of Control of the Malaria to API diminished for 152.9 cases/1000 inhabitants, in 2008. Economic activities not-planned, as the pisciculture tanks, can perpetuate or accentuate the problem of the malaria in areas of unstable transmission peri-urban, typically found in the Latin America, what still is little described like determinant of this endemic. The control of the malaria in Cruzeiro do Sul involved the intensification of actions advocated by the National Malaria Control Plan, based in strategies integrated implemented simultaneously by the Municipal, State, and Federal Governments. It is important stand out the utility of a good system of information as the SIVEP-MALARIA for estimate the shipment of illness and supervise of efficient form the impact of the interventions.
Keywords: Malaria; Epidemiology; Brazil; Control; Pisciculture
viii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Mapa representativo das áreas endêmicas de malária................... 4
Figura 2 Número de casos de malária no Brasil no período de 1970 a 2005 6
Figura 3 Mapa do risco de transmissão da malária por município de notifi-
cação na Amazônia Legal, em 2006.............................................. 8
Figura 4 Incidência parasitária anual (IPA) na Amazônia Legal nos anos de
2005 e 2006................................................................................... 10
Figura 5 Registro de casos de malária no município de Cruzeiro do Sul no
período de 2003 a 2007................................................................... 14
Figura 6 Imagem Land Sat do Município de Cruzeiro do Sul, Acre............... 18
ix
LISTA DE ABREVIATURAS
ACT – Artemisinin-Combined Teraphy
CEM – Campanha de Erradicação da Malária
DDT – Dicloro-difenil-tricloroetano
IFA – Incidência de Plasmodium falciparum
INMET – Instituto Nacional de Metereologia
IPA – Incidência Parasitária Anual
PIACM – Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária
SESACRE – Secretaria de estado de Saúde do Acre
SIM – Sistema de Informação de Mortalidade
SISMAL – Sistema de Informação de Malária
SIVEP – Sistema de Vigilância Epidemiológica
x
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 1
1.1 A infecção malárica ........................................................................................... 1 1.2 Histórico ............................................................................................................. 2 1.3 A malária no Brasil ............................................................................................. 4 1.4 A malária no Acre .............................................................................................. 8 1.5 Estratégias de Controle no Brasil .................................................................... 10
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 16 3 MÉTODOS ............................................................................................................. 17
3.1 Tipo de Estudo ................................................................................................. 17 3.2 Área de Estudo ................................................................................................ 17 3.3 Variáveis .......................................................................................................... 18 3.4 Coleta de dados ............................................................................................... 18 3.5 Processamento dos Dados .............................................................................. 19 3.6 Aspectos éticos ................................................................................................ 19
4 RESULTADO E DISCUSSÃO ............................................................................... 20 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 47
1 1 INTRODUÇÃO
1.1 A infecção malárica
A malária é uma doença infecciosa, não contagiosa, de evolução crônica
sem tratamento, com manifestações episódicas de caráter agudo e períodos de
latência que podem simular a cura. Possui como agentes etiológicos protozoários do
gênero Plasmodium, que pertencem a quatro espécies: Plasmodium vivax,
Plasmodium falciparum, Plasmodium ovale e Plasmodium malariae 1.
Também conhecida como impaludismo, febre palustre, febre intermitente,
ou, em suas formas específicas, febre terçã benigna, febre terçã maligna e febre
quartã, recebe no Brasil nomes populares como maleita, sezão, tremedeira,
batedeira ou, simplesmente febre 1.
As espécies que parasitam o homem geram sintomas semelhantes como
episódios febris, com arrepios, calafrios, sudorese e há ainda manifestações comuns
a outras doenças infecciosas, incluindo mialgia, cefaléia e náuseas, fraqueza geral e
prostração. Infecções maláricas sem tratamento são caracterizadas por
hepatoesplenomegalia. Pode ocorrer ainda disfunção de órgãos vitais, como os
pulmões, rins, fígado e, principalmente, o cérebro durante a malária cerebral e, a
anemia grave 2-4.
Os hospedeiros invertebrados que se tornaram elos obrigatórios nos ciclos
dos plasmódios humanos, limitam-se a espécies de mosquitos do gênero Anopheles 1.
A dinâmica de transmissão da malária é variável entre as comunidades
humanas e depende da interação de diversos fatores 5. O intercâmbio complexo
entre hospedeiro, parasito e vetor levam a variabilidade no risco de se adquirir a
malária e desenvolver suas manifestações clínicas, o que pode conduzir desde a
doença assintomática até casos graves e fatais. As crianças são mais susceptíveis
aos quadros sintomáticos, ao contrário dos adultos que, quando apresentam
2 episódios repetidos da doença podem ter mais chance de apresentarem-se
assintomáticos 6, 7.
Portadores assintomáticos contribuem para a manutenção da transmissão
da malária sendo encontrado índice de 10 a 20% da população de adultos
infectados, porém sem manifestação clínica 8.
Em condições naturais há a necessidade de um vetor específico (mosquitos
fêmeas do gênero Anopheles) que tenham previamente adquirido a infecção de um
outro enfermo ou de um portador são com gametócitos maduros em sua circulação
periférica. Há também o risco de infecção congênita, que ocorre em 0,3% dos casos
de regiões não-endêmicas, ou até 1% a 4% dos casos de regiões endêmicas 9.
A doença traz impactos sociais e econômicos, uma vez que, diminui a
capacidade de trabalho, influenciando, portanto, a conjuntura econômica, pois surte
efeito direto sobre a mesma 10-13.
1.2 Histórico
A malária, uma doença da Antigüidade, foi reconhecida por Hipócrates e
descrita possivelmente em 1700 a.C., em textos chineses antigos. Acompanhou a
saga migratória do ser humano pelas regiões do Mediterrâneo, Mesopotâmia, Índia,
e Sudeste Asiático. Constituindo-se, assim, como um dos principais obstáculos ao
desenvolvimento de várias comunidades em diversos países 3, 14.
O povoamento de muitas regiões foi limitado, no passado, pela malária, e
surtos epidêmicos graves chegaram a reduzir populações de áreas densas, como as
da Campanha Romana e da Grécia, o que parece ter influído no próprio curso da
História Antiga 3.
A malária foi sempre um grande algoz da humanidade. Algumas epidemias,
como a da peste do século XIV, podem ter tido maior dramaticidade pela agudeza
3 de sua ocorrência, mas nenhuma outra doença se compara à malária pela
tenacidade e perenidade com que flagela a humanidade 15.
Historicamente, destacam-se quatro fases da malária no mundo. Durante a
primeira, da Antigüidade até o século XIX, a doença era considerada resultado de
miasmas. Em 1820, surgiu o tratamento com quinino, e em 1890, o agente etiológico
(Plasmodium sp.) foi identificado por Alphonse Laveran. O mecanismo de
transmissão foi descrito por Ronald Ross em 1897.
Na segunda fase, do século XIX até meados do XX, os esforços se
concentravam no combate às larvas com drenagens e aterros, uso de larvicidas,
principalmente o Verde-Paris, e no afastamento dos mosquitos Anopheles com
telagem nas casas, uso de mosquiteiros e de inseticidas sem efeito residual 3.
Em um terceiro período, de meados do século XX até 1980, o sonho de
erradicação mundial da malária foi fomentado pelo sucesso inicial do uso do DDT
para combater os mosquitos e pelo aparecimento de um novo arsenal terapêutico
representado pelas drogas cloroquina, primaquina, amodiaquina e mefloquina 3, 16.
Na quarta fase histórica, de 1980 a 2005, observou-se uma diminuição na
ênfase dada aos aspectos biológicos do complexo ciclo da doença e uma crescente
preocupação com os fatores socioeconômicos, ambientais e políticos, uma vez que
tanto os anofelinos quanto os plasmódios apresentam crescente resistência aos
inseticidas e fármacos 3.
Atualmente, a malária é a mais difundida e mais séria doença parasitária do
mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 40% da população
mundial está exposta à infecção, especialmente pessoas que vivem em países
tropicais e subtropicais 17.
No mapa abaixo (Figura 1), pode-se observar as áreas endêmicas da
malária no mundo.
4
Figura1: Mapa representativo das áreas endêmicas de malária. Fonte: Adaptado da OMS 1997
1.3 A malária no Brasil
O primeiro caso de malária autóctone no Brasil data do século XVI, e surge
como uma conseqüência natural da colonização européia18. No início da década de
40, o País contava com 1986 municípios, dos quais 70%, aproximadamente,
registravam casos de malária 19.
Somente nas Américas, 21 países são endêmicos e 357 milhões de
habitantes (38,6%) estão expostos ao risco de adoecer. O Brasil é responsável por
um terço dos casos notificados de malária no continente americano. A quase
totalidade dos casos procede da Amazônia Legal (Acre, Amazonas, Amapá,
Maranhão, Mato Grosso, Pará, Rondônia, Roraima e Tocantins), onde prevalecem
características ambientais altamente favoráveis à permanência dos plasmódios,
principalmente porque há bons criadouros naturais (a extensa malha hídrica) do
anofelino vetor 20, 21, 13.
A existência de áreas consideradas de alta transmissão de malária na
Amazônia Legal constitui importante problema de saúde pública, o que influencia
não apenas áreas vizinhas, como também exerce pressão sobre vários estados
brasileiros 22, 21, 13.
5
A partir do início da exploração da borracha na Região Amazônica, a
malária torna-se um grande problema de saúde pública neste local, uma vez que,
atraiu muitos imigrantes provenientes do Nordeste, que foram dizimados por esta
doença. No Sudeste do país, na mesma época, a transmissão crescia na Baixada
Fluminense e no Vale do Paraíba, uma vez que a abolição da escravatura, e o
conseqüente colapso da aristocracia rural cafeeira, fizeram cessar os pequenos
trabalhos de combate à malária. Com isso, no início do século XX, a malária ocorria
praticamente em todo o território brasileiro 23-25, 4, 13, 26.
Na Amazônia, a ocorrência da doença não é homogênea, havendo
diferentes situações epidemiológicas, em função das diferentes formas de ocupação
do solo e das diversas modalidades de exploração econômica dos recursos naturais 27, 13, 28.
Em meados da década de 1940, estimava-se que no país, para uma
população de 55 milhões de habitantes, existiam entre 4 e 8 milhões de casos de
malária por ano, resultando em cerca de 80 mil óbitos 29. Mediante o aumento do
número de casos desta doença a Organização Mundial de Saúde preconizou a
Campanha de Erradicação da Malária que foi adotada pelo Brasil a partir de 1965,
baseada na ação intradomiciliar do diclorodifeniltricloroetano (DDT) contra os
anofelinos transmissores e no uso de drogas antimaláricas. Esta ação foi capaz de
eliminar a malária em extensas áreas do território brasileiro 16.
A partir da década de 1970 com a política do Governo de promoção da
integração e de desenvolvimento econômico da região amazônica, foram abertas
várias estradas, construídas usinas hidroelétricas, iniciada a exploração de garimpos
e lançados grandes projetos de colonização e reforma agrária. Esses fatores
provocaram crescimento demográfico acentuado e desordenado da região, o que
contribuiu para a ocorrência de epidemias de malária em diversas localidades da
Amazônia 30, 28, 26.
6
Informações da Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
(SUCAM) apontam para o registro de 508.864 lâminas positivas em 1987, em sua
grande maioria restritas à Região Amazônica 31.
A partir daí a situação da malária começou a se agravar, sendo que, em
1999, foram registrados 635.646 casos na região. A migração interna relacionada
aos projetos agropecuários, à construção de rodovias e hidroelétricas e às atividades
de garimpo e mineração desenvolvidos neste local, foram os principais fatores
responsáveis pelo agravamento 23, 32-34, 13, 28.
Este movimento migratório desordenado dificultou o controle da malária,
permitindo um enorme afluxo de pessoas não-imunes para áreas de alta
transmissão. Além disto, permitiu o retorno de indivíduos com a infecção para
regiões onde a transmissão da malária fora interrompida, possibilitando,
eventualmente, sua reintrodução 23, 7, 28.
Na figura 2 pode-se observar o número de casos de malária durante o
período de 1970 a 2005.
Figura 2: Número de casos de malária no Brasil no período de 1970 a 2005
Fonte: Ministério da Saúde, 2006
7
A Região da Amazônia Legal concentra 99,5% dos casos, tendo sido
identificados neste local 71 municípios como sendo de alto risco para a malária. A
transmissão nessa área está relacionada a: fatores biológicos (alta densidade de
mosquitos vetores); geográficos (altos índices de pluviosidade, amplitude da malha
hídrica e a cobertura vegetal); ecológicos (desmatamentos, construção de
hidroelétricas, estradas e de sistemas de irrigação, açudes); sociais (numerosos
grupos populacionais, morando em habitações inadequadas) 35, 32, 24, 36, 7, 37, 12, 38.
No quadro 1 observa-se o número de casos de malária no período de 1999 a
2006 nos Estados que compõem a Amazônia Legal.
Quadro 1: Número de casos de malária no período de 1999 a 2006 nos Estados que compõem a Amazônia Legal
Fonte: Sismal/Sivep-Malária/SVS/MS, 2006
Além dos hábitos das pessoas, existe um problema básico na transmissão
da malária, que é domiciliar, pelos hábitos dos vetores e pelos hábitos das pessoas
ficarem a maior parte do tempo em casa. Contudo, na Região Amazônica, nessas
localidades de alta transmissão, esse princípio não subsiste porque o tipo da
habitação (sem paredes) não cria uma barreira entre as pessoas e o mosquito; ao
mesmo tempo, dificulta o seu controle, porque não se tem onde colocar o inseticida,
que é um dos fundamentos do programa clássico de controle da malária 39, 13.
8
Na figura 3, pode ser observado um mapa com as áreas de risco de
transmissão da malária no Brasil, em 2006. Esta classificação de alto, médio ou
baixo risco é dada pela incidência parasitária anual (IPA) que refere-se ao número
de casos de malária por 1000 habitantes.
Figura 3: Mapa do risco de transmissão da malária por município de notificação na Amazônia Legal, em 2006.
Fonte: Sivep-Malária/SVS/MS, 2006
1.4 A malária no Acre
A história da colonização do Acre está estreitamente ligada ao extrativismo da
seringa. A partir de 1870, a situação mudou paulatinamente com a chegada maciça
de seringueiros de origem nordestina, vindos principalmente do Ceará 40.
Com uma densidade elevada de seringueira, a Hevea brasiliensis, a história
desse Estado foi profundamente marcada pela economia extrativista da borracha.
Em 1899, a região acreana produzia cerca de 60% da borracha amazonense, ou
seja, mais de 12 mil toneladas 41.
O ritmo de sua colonização se acelerou a partir de 1877 em conseqüência
das grandes secas do Nordeste. A imigração de milhares de seringueiros, em busca
de melhores condições de vida, organiza -se a partir das casas aviadoras de
Manaus e Belém apoiadas pelo capital 3. Portanto, a chegada destas pessoas
9 constitui o “evento fundador” da história oficial acreana. O Acre nasce com os
seringueiros e a epopéia da borracha40.
A história da região na última década do século XIX e no início do século XX
é complexa e movimentada. As figuras emblemáticas de Plácido de Castro e o
Barão do Rio Branco, os seringueiros nordestinos, foram os pilares da incorporação
da região ao Estado-nação brasileiro 3.
Estes desbravadores da floresta viviam em condições subumanas,
prisioneiros do sistema do aviamento e da hostilidade dos coronéis da borracha.
Encarregados de domesticar a natureza e de integrar a Amazônia à Pátria, os
anônimos seringueiros concentraram as virtudes do povo brasileiro e expressaram
através de uma luta cotidiana os grandes desafios da nação 3, 34.
Adaptar-se à vida da floresta, porém, talvez fosse o maior desafio para quem
se aventurava a trabalhar nos seringais. Apesar do descaso do governo em relação
aos colonizadores, mas graças à ajuda do dinheiro estrangeiro, as cidades acreanas
conseguiram prosperar. Contudo, era para a Amazônia que o governo despachava
doentes e flagelados, sem oferecer suporte médico que lhes permitisse enfrentar o
"inferno verde". Malária e beribéri eram algumas das temidas doenças autóctones.
Muitas foram as pessoas dizimadas pela malária, doença que até hoje assola aquela
população, principalmente a comunidade do Vale do Juruá 3 .
A partir de 2001, a incidência de malária cresceu mais intensamente no Acre,
em Rondônia e no Amazonas, e em Roraima e no Amapá também se observa
crescimento nos últimos anos. Em suma, no século XXI observa-se um aumento da
malária na região como um todo, com concentração dos casos na Amazônia
Ocidental. O exemplo mais alarmante é o do estado do Acre, com aumento de 153%
de 2003 para 2004 e de 63% de 2004 para 2005 3.
A figura 4 mostra a incidência parasitária anual da malária na Amazônia Legal
nos anos de 2005 e 2006.
10
Figura 4: Incidência parasitária anual (IPA) na Amazônia Legal nos anos de 2005 e 2006
Fonte: Sivep-Malária/SVS/MS, 2006
1.5 Estratégias de Controle no Brasil O Brasil inicia o seu combate organizado à malária com a criação do
Departamento Nacional de Saúde, em 1920 42, 16, 43, 13.
Com a epidemia malárica em 1962, foi implantado um programa sistemático
de combate a doença, representado através de órgãos criados para o seu controle:
Campanha de Erradicação da Malária (CEM), período de 1962 a 1970;
Superintendência de Campanha de Saúde Pública (SUCAM), de 1971 a 1990; e
Fundação Nacional de Saúde (FNS), a partir de 1991 32, 27, 44, 16, 43, 13.
Em 1970 o número de casos caiu para 52 mil, e o Brasil foi dividido em duas
áreas, com base em suas características ambientais e socioeconômicas: a
Amazônia, onde se pretendia a erradicação a longo prazo, e o resto do país, onde
ela se daria em curto prazo 3, 32, 12, 13.
Também na década de 70, com a política do Governo de promoção da
integração e do desenvolvimento econômico da região amazônica, foram abertas
11 várias estradas, construídas usinas hidrelétricas, iniciada a exploração de garimpos
e lançados projetos de colonização e reforma agrária 19, 32, 16, 13, 28.
O crescimento acelerado das grandes cidades deu origem a uma série de
problemas urbanos por falta de infra-estrutura em todos os aspectos, destacando-se
as grandes concentrações populacionais nas áreas de baixadas, na periferia urbana,
onde o problema das invasões se agrava cada vez mais 27, 45.
Esses fatores provocaram crescimento demográfico acentuado e
desordenado da região (34,4%), acima da média nacional (24,4%), no período de
1980 a 1991 46. Fato este que contribuiu para o aumento do número de casos no
país 32, 16, 43, 28.
Devido às necessidades de saúde produzidas no processo de
desenvolvimento econômico e social, traduzidas em necessidades de controle de
doenças visando a manutenção da força de trabalho, em quantidade e qualidade
adequadas, há a determinação, como parte do processo de organização do estado
na república, da montagem de uma estrutura sanitária encarregada de responder, no
âmbito estatal, a essas necessidades. Sendo possível supor que todo o processo de
ocupação, intensificado durante o século XIX, tenha favorecido a instalação,
consolidação e o aumento da endemia 47, 16.
O número de casos de malária registrados por ano no Brasil cresceu, então,
de 50 mil nos anos 1970 para quase 600 mil no final dos anos 1980, quando
representava 10% de todos os casos registrados no mundo, excetuando a África, e
no fim do século XX ultrapassava os 600 mil casos por ano 3, 28.
Essa situação levou o Ministério da Saúde a criar o Plano de Intensificação
das Ações de Controle da Malária (PIACM), que pela primeira vez concentrava
esforços no diagnóstico e tratamento precoces e no fortalecimento dos sistemas de
vigilância da doença 48, 32, 16, 43. O programa vigorou de 2000 a 2002, conseguindo
neste intervalo reduzir em 50% a incidência da malária na Amazônia Legal 48.
12
A atual esperança de controle da malária em escala mundial se volta ao
desenvolvimento de vacinas contra diversos estágios do plasmódio, o que até agora
tem se mostrado mais difícil do que se esperava inicialmente. Antevê-se que,
quando a vacina for desenvolvida, o alto custo restringirá seu uso à prevenção de
contágio de viajantes mais abastados do primeiro mundo. Não há garantia de que a
indústria químico-farmacêutica será capaz de diminuir a magnitude da doença (meio
bilhão de doentes por ano) nos países em desenvolvimento 3.
O Brasil precisa ficar atento para o risco da malária repetir no século XXI o
mesmo flagelo que ceifou milhares de vidas na Amazônia há cem anos. Isso pode
ocorrer caso o modelo de desenvolvimento continue baseado na agricultura
extensiva e seus decorrentes megaprojetos de infra-estrutura, resultando em mais
migrações e desmatamento 3, 25.
O controle da malária na Região Amazônica é complicado devido às
condições ambientais como o calor, a umidade e as extensas coleções hídricas (rios,
lagos, igarapés, açudes e cacimbas) que favorecem a proliferação dos
transmissores 42, 24, 49. Outro estudo que ratifica essas informações relata uma maior
transmissão da malária em locais próximos de rios 48.
A ampliação dos conhecimentos relativos à produção da malária evidencia
paulatinamente a complexidade e o número de fatores envolvidos, seja em relação
às diferentes espécies de plasmódios, aos vetores e seu comportamento
extremamente variado, ou ao homem e as suas condições de vida 42, 47.
Nesse sentido, Gonçalves, em 1999, referiu a importância de se analisar os
elementos relacionados ao clima, sejam eles, temperatura, umidade do ar e
precipitações pluviométricas; as várias formas de ocupação não planejada que
ocorrem caracterizadas pela falta ou deficiência de infra-estrutura urbana favorável à
população; a migração que também favorece ao crescimento demográfico, assim
como o aumento de circulação das pessoas na cidade devem ser incluídos na
análise do processo de urbanização crescente 50.
13
Para a real ação de controle da malária vir a dar certo há a necessidade da
cooperação entre agências governamentais (em nível nacional, estadual e
municipal), não-governamentais (incluindo grupos de estudo), e a comunidade 51, 32,
13, 38, 45.
A participação da comunidade na luta contra a malária pode ser uma arma
importante. A educação em saúde, partindo de escolares poderá transformá-los em
pessoas conhecedoras do problema malária, sendo que, a idade e a educação têm
sido os fatores principais responsáveis por um bom conhecimento e comportamento 32, 52, 13, 45.
A divulgação das informações técnicas sobre malária visa ao melhor
desempenho dos serviços de saúde locais, a fim de controlar os casos detectados e
diminuir as taxas de morbi-mortalidade. Considera-se ser importante a manutenção
de sistema organizado e ativo de vigilância epidemiológica de malária, mesmo em
áreas endêmicas 22, 13. O acesso livre às informações geradas pela comunidade
científica poderá de forma sinérgica auxiliar os esforços individuais na luta pelo
entendimento e controle desta doença 53.
A malária responde à medida que é estimulada, seguindo o seu “curso
natural”, observando-se a cada ano, uma ampliação de transmissão, quer por
contigüidade ou por instalação de novos focos à distância. O declínio dos níveis
endemo-epidêmicos só é verificado de forma pontual pela intensificação das
medidas de controle, ou quando fatores determinantes da transmissão cessam ou
diminuem de intensidade 25.
14
No Brasil os casos de malária estão quase que completamente restritos à
região da Amazônia Legal, onde está inserido o Município de Cruzeiro do Sul, no
Estado do Acre, que vem apresentando IPA elevada.
A figura 5 mostra o registro mensal de casos de malária no município de
Cruzeiro do Sul, no período de 2003 a 2007.
Figura 5: Registro de casos de malária no município de Cruzeiro do Sul no período de 2003 a 2007
Fonte: Sivep-malária/SVS/MS
Em 2005 o número de casos foi de 30.715, e em 2006, elevou-se para
47.628 casos registrados. Esse número representa um aumento de 81% de um ano
em relação ao outro. Cruzeiro do Sul, no ano de 2006, contribuiu, juntamente com
Manaus e Porto Velho, com 22,5% dos casos de malária notificados no Brasil. Em
virtude desse agravamento as ações de controle à malária foram intensificadas e,
em 2007, o número de casos notificados caiu para 28.323.
Registro Mensal de Casos Malária no Município de Cruzeiro do Sul - 2003, 2004, 2005 , 2006 até Dezembro de 2007*.
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2003 140 94 146 172 138 138 140 149 249 400 796 13282004 1150 1012 2024 1599 1172 923 740 696 955 1326 1695 13802005 960 793 755 941 1104 1789 2194 1719 1509 2416 5142 57222006 6071 3841 4380 3879 4412 3972 3852 3239 2602 3113 3482 25922007 2343 1958 2130 2200 2034 2325 2294 2114 1645 2740 2607 1817
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
15
Os governos federal, estadual e municipal uniram-se na luta contra a malária
nesta cidade. Não há na literatura trabalhos que abordem as características
epidemiológicas da malária em Cruzeiro do Sul, sendo, portanto, o primeiro estudo a
descrever uma série histórica da referida endemia nesta localidade. Estratégias das
mais diversas estão sendo utilizadas na busca pelo seu controle. Contudo, para que
se possa melhor planejar estas ações, há a necessidade de apoio técnico-científico,
o que poderá ser oferecido através deste trabalho.
Na Amazônia Brasileira, os cenários de transmissão da malária são diversos.
Assim, a análise da situação epidemiológica de uma região não permite conclusões
para as demais. Atividades econômicas variadas justificam o perfil epidemiológico
peculiar da malária nos vários estados da federação. O estudo da malária em
Cruzeiro do Sul, cidade que vem contribuindo com expressivo número de casos da
doença no Brasil, pode servir como ferramenta para as ações de controle da doença
nesta parte da Amazônia Ocidental Brasileira.
O mapeamento e a análise crítica dos dados secundários, muitas vezes
colhidos e não analisados apropriadamente, é a base da melhoria das ações de
controle locais, além de complementar no nível federal as lacunas que existem no
entendimento desta endemia. O estudo apresenta algumas limitações por se tratar
de uma descrição de dados secundários. A qualidade destas informações pode ser
questionável, uma vez que, o sistema de informação utilizado passou por processo
de modificação. Entretanto, a validade da pesquisa em termos gerais transpõe essa
questão.
Habitualmente os órgãos que se dedicam ao controle da doença estão
sobrecarregados de atividades operacionais, o que impossibilita a análise criteriosa
dos dados gerados. As informações produzidas com o preenchimento do boletim do
SIVEP-Malária, para cada caso de lâmina coletada, são grandemente subutilizadas.
A integração entre os serviços de saúde e a universidade pode ser de extrema ajuda
para o melhor planejamento das atividades de controle futuras, baseado na análise
apropriada e retrospectiva de dados secundários já coletados.
16 2 OBJETIVOS
2.1 GERAL
Descrever as características epidemiológicas da malária no Município de
Cruzeiro do Sul (Acre, Brasil), entre 1998 e 2008.
2.2 ESPECÍFICOS
- Estudar a evolução da malária entre 1998 e 2008 no Município de Cruzeiro do Sul,
com a análise das seguintes variáveis: número de casos, idade, sexo, gravidez, tipo
de ambiente (rural ou urbano) e espécie parasitária.
- Identificar se existe sazonalidade da malária no Município de Cruzeiro do Sul.
- Espacializar a incidência de malária e de tanques para a piscicultura na área
urbana do Município de Cruzeiro do Sul.
17 3 MÉTODOS
3.1 Tipo de Estudo
O estudo foi do tipo descritivo, de natureza retrospectiva e exploratória,
sobre a situação epidemiológica da malária no Município de Cruzeiro do Sul no
período de 1998 a 2008, a partir da análise de dados secundários colhidos pelos
sistemas de informação em malária utilizados pelo Ministério da Saúde (SISMAL de
1998 a 2002 e SIVEP-Malária de 2003 a 2008).
3.2 Área de Estudo
O trabalho foi desenvolvido no Município de Cruzeiro do Sul (Figura 6), que
se apresenta como o segundo, em termos populacionais e estruturais, do Estado do
Acre. Localizado a 7º 37’51’’ latitude sul e 72º 40’12’’ longitude oeste, está às
margens do Rio Juruá. Dista cerca de 710 km de Rio Branco (capital), por rodovia
federal (BR-364). Entretanto, o acesso terrestre é muito difícil, limitado apenas à
estação seca, principalmente nos meses de julho, agosto e setembro.
A cidade é considerada a capital do Juruá, cuja população total é de
aproximadamente 90.000 habitantes, com área de quase 8000 km². Apresenta clima
quente e úmido, com chuvas freqüentes. O extrativismo da borracha foi, até o início
do século XX, a principal atividade econômica desenvolvida no município.
Atualmente, a farinha é o principal produto da atividade econômica.
18
Figura 6 – Imagem Land Sat do Município de Cruzeiro do Sul, Acre. Fonte: Google Earth, 2007
3.3 Variáveis
Para o melhor registro das informações pertinentes a malária, o Ministério
da Saúde implantou o Sistema de Informações de Malária (SISMAL) que foi
substituído a partir de 2003 pelo Sistema de Informações de Vigilância
Epidemiológica de Malária (SIVEP-MALÁRIA). Sendo que, a vantagem deste último,
diz respeito ao maior número de variáveis coletadas, bem como, sua disposição on
line.
Nesse estudo deu-se ênfase à distribuição da malária segundo as variáveis
utilizadas em ambos os sistemas.
3.4 Coleta de dados
O estudo descreveu dados epidemiológicos referentes ao período de 1998 a
2008, o que permitiu a construção de uma série histórica de informações mais
robustas de malária na região. Foi feita uma análise temporal de tendência do
número de casos de malária do município. Os dados foram coletados a partir dos
19 arquivos de notificação de casos da antiga Fundação Nacional de Saúde (FUNASA),
do SISMAL, e do SIVEP-MALÁRIA do Ministério da Saúde. Para tanto, visitas aos
arquivos da antiga FUNASA foram realizadas, além da solicitação do banco de
dados do SISMAL, referente ao período de 1998 a 2002 e, SIVEP- MALÁRIA,
referente ao período de 2003 a 2008, do Município de Cruzeiro do Sul. Ainda para a
aquisição de dados oriundos do SIVEP- MALÁRIA foram feitas visitas ao site do
Ministério da Saúde. Informações a respeito da população foram adquiridas do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Após a promulgação da Constituição de 1988, a principal ênfase das
políticas públicas de saúde no Brasil tem-se relacionado com a municipalização das
ações e serviços de saúde. Contudo, esta descentralização ainda não aconteceu no
Município de Cruzeiro do Sul, ficando as ações de controle de endemias sob
responsabilidade da Secretaria Estadual de Saúde, vinculado ao Núcleo de Divisão
de Endemias do Município de Cruzeiro do Sul.
Visitas às áreas endêmicas foram realizadas a fim de estudar a
espacialização da malária.
3.5 Processamento dos Dados
Os dados foram tabulados no programa TABLEAU® versão 3.0, por ser o
software atualmente utilizado pelo Ministério da Saúde. Além disso, permite a
construção de gráficos, cruzamento de dados e é capaz de avaliar um número maior
de informações, quando comparado a programas utilizados anteriormente.
3.6 Aspectos éticos
O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da FMT-AM,
solicitando a isenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O trabalho final foi divulgado no nível local (Prefeitura de Cruzeiro do Sul e
Secretaria de Saúde do Estado do Acre).
20 4 RESULTADO E DISCUSSÃO O resultado e discussão desse trabalho estão apresentados na forma de artigo
científico segundo as normas de publicação da Revista Panamericana de Salud
Publica, uma vez que foi enviado para essa revista.
47 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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![Malária [ETEC KK]](https://img.document.onl/doc/110x75/55b70e9cbb61ebc53b8b46d1/malaria-etec-kk.jpg)
