UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE … · meus sonhos. iv AGRADECIMENTOS A ... Altariza Monteiro e Sra.Socorro Almeida pela dedicação e paciência e à CAPES e

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS

FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR.HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL

MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS

FATORES ASSOCIADOS À DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA

AVANÇADA COMPENSADA PELO VÍRUS DA HEPATITE DELTA

ALINNE LAIS BESSA MAIA

MANAUS

2018

i


FATORES ASSOCIADOS À DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA

AVANÇADA COMPENSADA PELO VÍRUS DA HEPATITE DELTA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr.Heitor Vieira Dourado, para obtenção do grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas.

Orientador: Prof. Dr. WORNEI SILVA MIRANDA BRAGA

Co-orientadora: Dra. MÁRCIA DA COSTA CASTILHO

MANAUS

2018

i

Ficha CatalográficaFicha catalográfica elaborada automaticamente de acordo com os dados fornecidos pelo(a) autor(a).

Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade do Estado do Amazonas.

M217f MAIA, ALINNE LAIS BESSA Fatores associados à doença hepática crônicacompensada pelo vírus da hepatite delta / ALINNE LAISBESSA MAIA. Manaus : [s.n], 2018. 82 f.: color.; 3 cm.

Dissertação - Mestrado do Programa de Pós-Graduaçãoem Medicina Tropical - Universidade do Estado doAmazonas, Manaus, 2018.Inclui bibliografiaOrientador: Braga, Wornei Silva MirandaCoorientador: Castilho, Márcia da Costa

1. HDV. 2. hepatite crônica delta. 3. DHCAc. 4.cirrose compensada. 5. elastografia. I. Braga, WorneiSilva Miranda (Orient.). II. Castilho, Márcia da Costa(Coorient.). III. Universidade do Estado do Amazonas.IV. Fatores associados à doença hepática crônicacompensada pelo vírus da hepatite delta

ii

FOLHA DE JULGAMENTO

FATORES ASSOCIADOS À DOENÇA HEPÁTICA

CRÔNICA AVANÇADA COMPENSADA PELO VÍRUS

DA HEPATITE DELTA


“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em

Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós-

Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em

convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado”.

Banca Julgadora:

______________________________________

Presidente

______________________________________

Membro

______________________________________

Membro

iii

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho ao meu marido

Diogo Machado Cavalcanti e ao meu

filho Felipe Maia Cavalcanti pela

inspiração e por compartilharem dos

meus sonhos.

iv

AGRADECIMENTOS

A Deus, à Nossa Senhora e aos meus pais Luiz Farias Maia e Francisca Bessa Maia pela vida, paz, fé, força, alegria, bondade, amor, esperança, perseverança, oportunidades, trabalho, inteligência, serenidade, milagres e ensinamentos diários. À Universidade do Estado do Amazonas (UEA), professores e diretores da Escola de Ciências da Saúde (ESA) pelo apoio a mim e ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical acreditando no desenvolvimento das pessoas que vivem no Amazonas. Ao meu orientador Prof.Dr.Wornei Silva Miranda Braga pela generosidade de aceitar compartilhar seus relevantes conhecimentos e experiências no tema Hepatites na Amazônia Brasileira, pelo trabalho e dedicação. Obrigada pela compreensão e apoio nos momentos difíceis pessoais, e por acreditar no projeto. À Dra. Márcia da Costa Castilho pela sensibilidade no olhar, os sorrisos e abraços, os ensinamentos na construção do projeto e pela dedicação à Gerência de Virologia da FMT-HVD. Obrigada à Dra.Cintia Mara Costa de Oliveira, Felipe Guedes Amorim, João Bosco de Lima Gimaque e toda a equipe do laboratório. Aos docentes do PPGMT pela motivação diária e ensinamentos científicos transmitidos nas disciplinas. Agradeço às secretárias Sra.Maria da Conceição Tufic, Altariza Monteiro e Sra.Socorro Almeida pela dedicação e paciência e à CAPES e ao CNPQ. Aos colegas do mestrado pelo companheirismo. À Coordenação de DST/AIDS e Hepatites e Enfa.Josana Oliveira Figueiredo pelo apoio. À Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) por permitir a execução do projeto no Ambulatório de Hepatologia, à Enfa.Roberta Cristina Lima Danielli e equipe; ao Laboratório de Análises Clínicas; ao Hospital-Dia -equipe médica e de enfermagem; ao Laboratório de Anatomia-Patológica – Dr.Luiz Carlos de Lima Ferreira, Dr.José Ribamar Araújo e Dra.Monique Freire dos Reis.

Ao Dr.Lourenço Candido Neves por disponibilizar a elastografia hepática transitória aos pacientes do projeto. À Fundação Centro de Controle e Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) pelo apoio proporcionado pela Dra.Kátia Luz Torres Silva, pelos Dr.Jorge Roberto DiTommaso Leão e Dr.Marcelo Tapajós Araújo. À Fundação Hospital Adriano Jorge e equipe do setor de endoscopia pelo apoio. À aluna da UEA e PAIC da FMT-HVD Vitória Pinheiro Ferreira pela colaboração no projeto e amizade.

v

DECLARAÇÃO DE AGÊNCIAS FINANCIADORAS

Este projeto não teve financiamento de agências financiadoras.

vi

RESUMO

O vírus da hepatite delta (HDV) é um vírus RNA dependente do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg) para infectar e replicar no hospedeiro. Existem oito genótipos do HDV com distribuição geográfica mundial e heterogênea. Na América do Sul, o genótipo HDV-3 predomina em vários países incluindo o Brasil, onde a região norte apresenta localidades com a prevalência do HDV de 41,9% entre portadores do HBsAg. A infecção pelo HDV pode evoluir de duas formas clínicas conhecidas como coinfecção HBV/HDV e superinfecção HDV, sendo essa última relacionada a quadros agudos graves, hepatite crônica podendo progredir para cirrose hepática e suas complicações, como a hipertensão portal. Objetivo: Descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos da doença hepática crônica avançada compensada (DHCAc) em uma amostra de pacientes portadores do HDV. Metodologia: Estudo clínico de natureza descritiva e transversal, realizado no período de julho de 2016 a junho de 2017, com pacientes anti-HDV reativos da FMT-HVD. Utilizou-se um questionário clínico, exames hematológicos e bioquímicos, sorologias do HBV, cargas virais quantitativas do HBV e do HDV no soro; avaliações da fibrose hepática por exames de ultrassonografia de abdome superior com doppler, elastografia hepática transitória e biópsia hepática; e a endoscopia digestiva alta para pesquisa de varizes esofágicas. Resultados: Foram incluídos 25 pacientes anti-HDV total reativos, a maioria homens, com idade de 37± 8,7 anos; procedentes da zona rural do estado do Amazonas; 20% dos casos HBeAg (+); as cargas virais do HBV e do HDV detectadas em 19 (76%) e em 13 (52%) pacientes, respectivamente, com medianas de 2,32log10UI/mL e de 5,12log10cópias/mL. Medianas de ALT 47U/L (11-196), GGT 52U/I (12-345) e contagem de plaquetas 153.000 mm3(37.000-342.000) foram encontradas. De 23 pacientes que realizaram os exames de imagens, em 12 (52,2%) a textura do fígado era heterogênea e 9 (39,1%) apresentavam esplenomegalia (>13 cm) na ultrassonografia. Quatro (17,4%) pacientes possuíam varizes esofágicas na endoscopia e 13 (52%) foram submetidos à biópsia hepática, F0 4(30,8%), F1 3(23%), F2 4(30,8%), F3 1(7,7%) and F4 1(7,7%). Os pacientes foram classificados como DHCAc 10(40%) e hepatite crônica 15(60%). Nas análises univariada e de regressão logística, a DHCAc esteve associada com o gênero masculino (p=0,01), GGT elevada (p=0,01), TAP baixo (p=0,03) e contagem de plaquetas <150.000 mm3 (p= 0,001). Foi estimada a acurácia dos escores APRI, FIB-4 e da elastografia hepática transitória (ET) como testes diagnósticos não-invasivos de DHCAc pelo HDV. A ET mostrou área sob a curva ROC de 0.944, sensibilidade de 100%, valor preditivo positivo de 92,86% e razão de verossimilhança positiva de 14. Conclusão: O HDV na Amazônia por estar relacionado a quadros agudos de lesão hepática grave poderia justificar o achado do tempo de protrombina baixo nos indivíduos com doença hepática crônica observados. A ET mostrou-se o teste não-invasivo de melhor acurácia, com o cut-off > 11,6 kPa, podendo corresponder ao melhor parâmetro para identificar a DHCAc pelo HDV.

Palavras Chaves: HDV, hepatite crônica delta, DHCAc, cirrose compensada,

elastografia.

vii

ABSTRACT

Hepatitis delta virus (HDV) is a defective RNA virus reliant on hepatits B virus surface antigen (HBsAg) to infect and to replicate in human hepatocyte. There are eight HDV genotypes distributed heterogeneously worldwide. In South America, the HDV-3 is the native genotype. In Brazil, the northern region is the most prevalent area, with a reported rate of 41.9% among HBsAg carriers in some areas. HDV infection can progress from two clinical forms, HDV/HBV coinfection and HDV superinfection of a previous HBsAg positive subject, associated with severe acute hepatitis and rapid progression to cirrhosis and its complications like portal hypertension. We conducted a cross-sectional study aimed to identify clinical and epidemiological aspects of compensated advanced chronic liver disease (cACLD) in anti-HDV positives patients from western Brazilian Amazon region from Jul/16 to Jun/17. Results: We included 25 consecutive anti-HDV positives patients classified as compensated, treatment naïve chronic HDV/HBV hepatitis. Most of than were males, mean age 37± 8.7 years, natural or have had lived in rural Amazon, 20% HBeAg positive, 19 (76%) and 13 (52%) with a quantifiable HBV-DNA and HDV-RNA viral load (2.32log10UI/mL and 5.12log10cópias/mL) respectively, median ALT 47U/L (11-196), GGT 52U/I (12-345) and platelet count 153,000 mm3 (37,000-342,000). Among the 23 patients with image exams, liver heterogeneity was identified in 12 (52.2%) patients and splenomegaly (>13cm) in 9 (39.1%) in the abdominal ultrasonography. Esophageal varices were detected with digestive endoscopy in 4 (17.4%) patients. We performed liver biopsy in 13 (52%) patients, F0 4(30,8%), F1 3(23%), F2 4(30,8%), F3 1(7,7%) and F4 1(7,7%). Study subjects were classified as cACLD10 (40%) and 15 (60%) as chronic hepatitis. In the univariate analyses and logistic regression, cACLD was associated with male gender (p=0.01), elevated GGT (p=0.01), low protrombine time (p=0.03) and platelets count <150,000 mm3 (p= 0.001). We estimate the accuracy of APRI, FIB-4 and transient elastography (TE) as noninvasive tests for delta cACLD. TE showed an AUROC of 0.944, sensitivity of 100%, positive predicted value of 92,86% and positive likelihood ratio of 14. Conclusions: The Amazonian HDV may be associated with an early and severe cell injury leading to low protrombine time in chronic infected subjects and the TE showed to be the most accurate noninvasive test, with a cut-off point of >11.6 kPa maybe the best parameter to identify cACLD in HDV patients.

Key words: HDV, chronic hepatitis delta, cACLD, compensated cirrhosis, elastography.

viii

RESUMO LEIGO

O vírus da hepatite delta (HDV) é um vírus que inflama o fígado causando hepatite e em alguns anos pode levar à cirrose hepática. Ele é transmitido juntamente com o vírus da hepatite B (HBV) pelo contato com sangue contaminado e pelo sexo sem preservativo. Na região amazônica, os dois vírus são encontrados e por isso, é recomendado realizar os testes para o diagnóstico do vírus da hepatite B e naqueles positivos, deve-se fazer também o teste para o vírus da hepatite delta para que o tratamento médico seja melhor planejado. Esse estudo teve o objetivo de mostrar como estava a doença crônica no fígado de alguns pacientes com hepatite delta que procuraram atendimento médico na Fundação de Medicina Tropical – Dr.Heitor Vieira Dourado, no período de julho de 2016 a junho de 2017. Foram realizadas entrevistas, vários exames de sangue, a ultrassonografia de abdome superior, a elastografia hepática transitória, a endoscopia digestiva alta e a biópsia do fígado, quando possível. Nos resultados concordaram em participar 25 pacientes, a maioria homens e adultos jovens, que nasceram ou vivem no interior do estado do Amazonas. Observou-se que em 40% dos casos apresentavam indícios de cirrose hepática compensada nos exames realizados associados a alterações na coagulação. O exame de elastografia hepática que mede a rigidez do fígado foi um bom parâmetro para determinar a cirrose hepática.

ix

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Distribuição da população estudada por grupos de idade ..................... 21

Figura 2 - Distribuição geográfica da origem dos casos atendidos......................... 22

Figura 3 - Curva ROC para os valores de elastografia hepática transitória (ET)

obtidos no diagnóstico de DHCAc pelo HDV......................................... 29

Figura 4 - Curva ROC para os valores do escore FIB-4 obtidos no diagnóstico de

DHCAc pelo HDV................................................................................... 30

Figura 5 - Curva ROC para os valores do escore APRI obtidos no diagnóstico de

DHCAc pelo HDV................................................................................... 31

Figura 6 - Curva ROC para os valores da gamaglutamil transferase (GGT) obtidos

no diagnóstico de DHCAc pelo HDV...................................................... 32

Figura 7- Curva ROC para os valores da contagem de plaquetas (PLQ) obtidos no

diagnóstico de DHCAc pelo HDV........................................................... 33

Figura 8 - Curva ROC para os valores do tempo de atividade de protrombina (TAP)

obtidos no diagnóstico de DHCAc pelo HDV........................................ 34

x

LISTA DE TABELAS

Tabela 1- Características clínicas, sociais e demográficas dos pacientes

avaliados............................................................................................. 23

Tabela 2 - Indicadores clínicos e laboratoriais dos pacientes incluídos.............. 24

Tabela 3 - Fatores associados à Doença Hepática Crônica Avançada compensada

pelo HDV............................................................................................. 26

Tabela 4 - Análise univariada e multivariada por regressão logística dos indicadores

associados à DHCAc pelo HDV.......................................................... 27

Tabela 5 – Área sob a curva ROC para os exames não-invasivos de avaliação de

fibrose hepática utilizados no diagnóstico de DHCAc pelo HDV......... 28

Tabela 6 – Avaliação da sensibilidade e da especificidade de acordo com o cut-off

para os exames não-invasivos de avaliação de fibrose hepática

utilizados no diagnóstico de DHCAc pelo HDV................................... 28

xi

LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA

ALT – alanina aminotransferase

Anti-HBs – anticorpo contra o antígeno de superfície do HBV

Anti-HDV IgG – anticorpo contra o antígeno da hepatite delta imunoglobulina G

Anti-HDV IgM - anticorpo contra o antígeno da hepatite delta imunoglobulina M

APRI – índice da razão aspartato-plaqueta

AST - aspatato aminotransferase

AUROC – area under receiver operator characteristic curve

BEA score – baseline-event-anticipation escore

CH - cirrose hepática

DHCAc - doença hepática crônica avançada compensada

DNA – ácido desoxirribonucléico

EDA - endoscopia digestiva alta

ET – elastografia hepática transitória

FH - fibrose hepática

FIB-4 – fibrosis índex based on the four factors (idade, AST, plaquetas e ALT)

FMT-HVD – Fundação de Medicina Tropical – Dr.Heitor Vieira Dourado

GGT – gamaglutamil transferase

GPVH - gradiente pressórico venoso hepático

HBcAg – antígeno “core” da hepatite B

HBsAg - antígeno de superfície do HBV

HBV - vírus da hepatite B

HCV – vírus da hepatite C

HDAg - antígeno da hepatite delta grande

HDV - vírus da hepatite delta

xii

HP - hipertensão portal

HPCS - hipertensão portal clinicamente significante

kPa – kilopascal

L-HDAg - antígeno da hepatite delta grande

LSN – limite superior da normalidade

MELD - modelo para doença hepática em estágio terminal

µg – micrograma

ml – mililitro

mm – milímetro

OMS – Organização mundial da Saúde

p – probalidade de significância

PCDT-MS – Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do Ministério da Saúde

PCR – reação de polimerização em cadeia

RNA - ácido ribonucleico

RNAm – ácido ribonucleico mensageiro

ROC - receiver operator characteristic curve

S-HDAg - antígeno da hepatite delta pequeno

TAP – tempo de atividade da protrombina

TCLE – termo de consentimento livre e esclarecido

TTPA – tempo de protrombina parcial ativada

UEA- Universidade do Estado do Amazonas

UI – unidade internacional

USG – ultrassonografia

WHO – World Health Organization

xiii

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 01

1.1 Vírus da hepatite delta ................................................................................... 01

1.2 Epidemiologia do HDV.................................................................................... 02

1.3 História natural do HDV................................................................................... 04

1.4 Cirrose hepática ............................................................................................. 05

1.5 Hipertensão portal cirrótica ............................................................................ 06

1.6 Métodos de avaliação da fibrose hepática ..................................................... 07

2 OBJETIVOS....................................................................................................... 10

2.1 Gerais............................................................................................................. 10

2.2

Específicos..................................................................................................... 10

3 PACIENTES E MÉTODOS................................................................................. 11

3.1 Tipo de estudo................................................................................................... 11

3.2 Definição dos participantes do estudo ............................................................... 11

3.2.1 Definição de caso ............................................................................................. 11

3.2.2 Critérios de inclusão ........................................................................................ 12

3.2.3 Critérios de exclusão........................................................................................ 12

3.3. Plano amostral ................................................................................................ 12

3.3.1 Tamanho da amostra ..................................................................................... 12

3.3.2 Seleção de pacientes ..................................................................................... 13

3.4 Procedimentos ................................................................................................ 13

xiv

i

3.4.1 Avaliação clínica baseline .................................................................................. 13

3.4.2 Análise de biologia molecular em plasma .......................................................... 14

3.4.4 Ultrassonografias de abdome superior simples e com doppler ......................... 15

3.4.5 Elastografia hepática .......................................................................................... 15

3.4.6 Endoscopia digestiva alta diagnóstica ................................................................ 16

3.4.7 Biópsia hepática percutânea guiada por ultrassonografia .................................. 17

3.4.8 Avaliação anátomo-patológica ............................................................................ 18

3.5 Questões éticas ..................................................................................................... 19

3.6 Plano analítico ....................................................................................................... 19

4 RESULTADOS ........................................................................................................ 21

5 DISCUSSÃO ............................................................................................................ 35

6 CONCLUSÃO .......................................................................................................... 51

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................ 52

8 ANEXOS................................................................................................................... 59

8.1 Questionário ......................................................................................................... 59

8.2 Ficha clínica do exame de endoscopia ................................................................ 63

8.3 Ficha clínica do exame de biópsia hepática ........................................................ 64

8.4 Parecer consubstanciado do CEP ....................................................................... 65 Termo de consentimento livre e esclarecido ......................................................

8.5 Termo de consentimento livre e esclarecido ........................................................ 66

8.6 Termo de assentimento ....................................................................................... 73

8.7 Fluxograma .......................................................................................................... 78

8.8 Orçamento ............................................................................................................ 79

8.9 Cronograma .......................................................................................................... 80

8.10 Equipe do projeto ................................................................................................ 81

1

1 INTRODUÇÃO

1.1 Vírus da hepatite delta

O vírus da hepatite delta (HDV) foi primeiramente descrito por Rizzetto e

colaboradores em 1977 na Itália como antígeno delta encontrado no fígado de

indivíduos portadores do vírus da hepatite B (HBV) (1). Posteriormente,

demonstrou-se corresponder a um pequeno vírus RNA defectivo dependente do

antígeno de superfície do HBV (HBsAg) para infectar e replicar no hospedeiro (2).

Teorias sobre a origem do HDV consideram duas possibilidades. A

semelhança com viróides que infectam plantas, a característica de vírus satélite e

de sua estrutura molecular pequena e circular sustentaram por muito tempo uma

suposta origem do reino vegetal (3). Recentemente, pondera-se uma origem a

partir do próprio HBV, sendo o HDV um possível RNA circular aberrante que

surgiu pelo processo de transcrição de RNAs circulares durante a replicação do

HBV no hepatócito (4).

A partícula do HDV mede entre 35 a 37 nm de diâmetro, é esférica e

pertence ao gênero Deltavirus. É formada por um capsídeo conhecido como

antígeno da hepatite delta, o HDAg, e o genoma RNA circular de fita simples

segmentado com polaridade negativa (1,2). Existem duas formas de HDAg: o

pequeno S-HDAg (24 kDa) que promove a replicação viral, e o grande L-HDAg

(27 kDa) que inibe o RNA-HDV e está envolvido no processo de envelopamento

pelo HBsAg (5).

A replicação do genoma HDV ocorre via síntese de RNA, RNA-dirigida. A

atividade da enzima RNA polimerase II do hospedeiro, cuja ação é DNA-

2

direcionada, é modificada pelo mimetismo da conformação circular do HDV-RNA

para promover a transcrição do HDV-RNA direcionada (6). Podem ser produzidas

cerca de 300.000 cópias do HDV-RNA por hepatócito infectado e de seu

antigenoma complementar circular em menor quantidade, que participa da síntese

do S-HDAg. Também ocorrem reações de auto-clivagens promovidas por

ribozimas existente tanto no genoma quanto no antigenoma do HDV (7). Outro

terceiro HDV-RNA linear é produzido com a função de RNA mensageiro (mRNA)

para a translação do S-HDAg (8).

O soro do paciente infectado pelo HBV pode conter de 1.000 a 1.000.000

de envelopes HBsAg vazios para cada virion existente. Somente os envelopes

HBsAg vazios são utilizados pelo HDV. Assim, o HDV permanece em atividade

viral independente do DNA-HBV, podendo se tornar o vírus dominante na

infecção(9).

1.2 Epidemiologia do HDV

Nas décadas de 80 e 90, o HDV apresentava uma distribuição geográfica

mundial heterogênea nos cinco continentes associada aos oito genótipos

identificados (HDV-1 a HDV-8)(10). Estimou-se que 5% dos 300 milhões de

portadores de HBV no mundo fossem coinfectados pelo HDV(11). As regiões

consideradas de alta prevalência para o HDV compreendiam países do Sul, do

Centro e do Leste Europeus como Itália, Romênia e Rússia, regiões da África

Sub-Sahariana e da América do Sul, sendo o genótipo HDV-1 o mais

freqüente(12,13).

Nos países industrializados europeus, a implementação de medidas de

saúde pública incluindo programas de imunização para o HBV, melhorias no

saneamento, nas condições de moradia e na prevenção da infecção pelo vírus da

imunodeficiência humana (HIV) possibilitaram uma significativa redução da

3

transmissão do HBV, e consequentemente do HDV(14). Atualmente, a

transmissão do HDV na Europa está relacionada com o uso de drogas injetáveis e

a imigração de pessoas da África e do Leste Europeu(15). Situação semelhante

pode ser observada nos Estados Unidos da América(16).

Alguns países da Ásia Central e do Sul também descreveram a presença

de marcadores sorológicos do HDV. O genótipo HDV-2 foi encontrado no Japão,

em Taiwan e em regiões da Rússia como Yakútia (17).

Na América do Sul, persistiram altos índices de prevalência da infecção

pelo HDV em países como Peru, Equador, Colômbia, Venezuela e a região norte

do Brasil, incluindo os estados do Amazonas, Acre e Rondônia (18). O genótipo

relatado nessas regiões é o HDV-3, considerado o mais divergente entre os

genótipos e, possivelmente, o mais patogênico (19).

No Amazonas, as regiões das calhas dos rios Juruá, Purus e médio

Solimões são descritas como endêmicas para as infecções pelos HBV e HDV. Na

década de 60, foi identificada uma forma clínica grave de falência hepática aguda

conhecida como “Febre Negra de Lábrea”, posteriormente associada à coinfecção

HBV/HDV, no município de Lábrea, no Sul do Estado(20). Nesse município, em

2012, foi encontrada a prevalência do anti-HDV IgG reativo de 41,9% no soro de

93 indivíduos portadores do HBsAg reativo (18).

Em populações indígenas amazônicas, Braga e colaboradores em 2001

descreveram a prevalência do HDV de 13,4% em 66 portadores do HBV

pertencentes a sete etnias. A faixa etária entre 15 e 40 anos foi a mais acometida,

sugerindo que a transmissão sexual seja um dos mecanismos mais importantes

da disseminação viral (21).

4

Os genótipos HDV-4, HDV-5, HDV-6, HDV-7 e HDV-8 foram identificados

em países do continente africano. No Brasil, recentemente foi descrita a presença

do genótipo HDV-8 no Estado do Maranhão, possivelmente, associado à

imigração de africanos durante o período colonial (22).

1.3 História natural do HDV

A via de transmissão do HDV pode ser parenteral, sexual ou intra-familiar

sempre associada ao HBV, podendo a infecção evoluir de duas formas clínicas

dependendo do status HBsAg do indivíduo.

Na coinfecção HBV/HDV, o HBsAg é negativo e ocorre a infecção

simultânea pelos dois vírus no indivíduo susceptível, resultando em hepatite

aguda autolimitada com apresentações clínicas que variam de assintomáticas ou

sintomas leves e inespecíficos como fadiga, letargia, anorexia e náusea. Também

podem ocorrer quadros graves de falência hepática aguda associados a óbitos.

Apenas 2% dos casos podem evoluir para hepatite crônica (23).

Na superinfecção do HDV, o HBsAg é positivo no indivíduo com hepatite

crônica pelo HBV, favorecendo a infecção pelo HDV. Clinicamente, pode se

apresentar como uma descompensação do quadro crônico ou como hepatite

aguda no paciente portador assintomático do HBV. Após a fase aguda com

duração estimada de seis meses, o indivíduo evolui em mais de 90% dos casos

com hepatite crônica delta podendo progredir até o estágio de cirrose

hepática(23).

Em uma série de casos de 270 pacientes com hepatite crônica pelo HDV

seguidos por vinte e oito anos na Itália, 30% progrediram para cirrose hepática

5

diagnosticada por biópsia hepática, seguida de avaliação anátomo-patológica

e/ou por achados clínicos de descompensação da doença incluindo ascite,

icterícia, hemorragia por varizes esofágicas e encefalopatia hepática durante o

tempo médio de 9 anos(24). O carcinoma hepatocelular não representou uma

complicação dominante nessa série, apesar de outro estudo ter associado à

infecção pelo HDV com um risco maior de seu desenvolvimento (25).

1.4 Cirrose hepática

A fibrose hepática faz parte das alterações estruturais e funcionais

encontradas na maioria das doenças hepáticas crônicas virais e não-virais. A

quantidade de fibrose configura um dos principais fatores prognósticos para o

risco de desenvolvimento de cirrose hepática (CH), considerada o estágio

avançado de fibrose (26).

Trata-se de uma resposta reparadora tecidual em resposta à lesão

hepática inflamatória, resultante da ação das células estreladas (produtoras de

fibrose) e de mediadores da angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos

e remodelamento sinusoidal) incluindo o fator de crescimento derivado da

plaqueta, o fator de crescimento endotelial vascular, seus receptores cognatos e

os mediadores vasoativos como o óxido nítrico e o monóxido de carbono (27).

A CH pode apresentar uma fase assintomática, clinicamente indistinguível

da hepatite crônica denominada CH compensada ou doença hepática crônica

avançada compensada (DHCAc). A outra fase sintomática relacionada com

apresentações clínicas das complicações secundárias à hipertensão portal e à

disfunção hepática chamada CH descompensada. Nesse estágio empregam-se

os modelos prognósticos como o escore de Child-Pugh e o modelo para doença

hepática em estágio terminal (MELD), preditores de mortalidade dos pacientes

para fins de inclusão em lista de transplante hepático (28).

6

1.5 Hipertensão portal cirrótica

A hipertensão portal (HP) cirrótica é responsável pelas principais

complicações da CH incluindo a hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes

esofagogástricas, encefalopatia hepática, ascite e insuficiência renal funcional,

entre outras. Ela corresponde a diversas alterações hemodinâmicas decorrentes

das ações de dois mecanismos principais, o desenvolvimento de shunts portal-

sistêmico e um estado circulatório hiperdinâmico presentes na CH (29).

O evento inicial consiste no aumento da resistência vascular intra-

hepática (RVIH). Ele acontece como resposta à perda de fenestrações das

células endoteliais sinusoidais hepáticas e à deposição de fibrose por um

processo conhecido como capilarização estimulado pela inflamação crônica

persistente ou hepatite crônica. Ressalta-se ainda a diminuição da

biodisponibilidade do vasodilatador óxido nítrico e o aumento dos níveis do

vasoconstritor endotelina-1no fígado (30)

Na circulação sistêmica, o aumento do fluxo sanguíneo portal secundário

ao aumento da RVIH promove o surgimento de vasos sanguíneos colaterais

portossistêmicos e a vasodilatação esplâncnica mediada pela ação do óxido

nítrico. Assim, na HP cirrótica ocorre vasoconstrição no fígado e vasodilatação

nos vasos mesentéricos e sistêmicos(31).

A HP pode ser estimada de forma indireta pela medida do gradiente

pressórico venoso hepático (GPVH). Valores de GPVH > 6 mmHg definem HP. O

GPVH representa a diferença entre a pressão da veia porta e a pressão da veia

cava inferior intra-abdominal, avaliada por método invasivo, realizado por

radiologia intervencionista e pouco acessível na grande maioria dos serviços de

saúde (32).

7

Em resumo, o conceito de hipertensão portal clinicamente significante

(HPCS) possibilita inferir de forma indireta um GPVH > 10 mmHg quando são

identificadas varizes esofágicas no exame de endoscopia digestiva alta e/ou na

presença de ascite pelo exame de ultrassonografia de abdome ou no exame

físico(33).

Recomenda-se que pacientes portadores de doença hepática crônica de

qualquer etiologia realizem o exame de endoscopia digestiva alta (EDA)

diagnóstica para rastreamento de varizes esofágicas e assim, quando

identificadas, possam estabelecer o diagnóstico de DHCAc ou CH

compensada(34,35).

1.6 Métodos de avaliação da fibrose hepática

O reconhecimento da DHCAc nas hepatites virais deve ser incentivado

considerando os aspectos morfológicos, clínicos e funcionais da CH utilizando-se

a combinação de métodos invasivos e não-invasivos de avaliação da fibrose

hepática (FH). Assim, é possível otimizar o momento da indicação de terapêuticas

específicas sejam elas relacionadas com a etiologia da doença com a fibrose ou

com o transplante hepático (36).

A biópsia hepática percutânea guiada por ultrassonografia é o método

invasivo considerado padrão de referência que possibilita a análise do fragmento

do tecido hepático pela anatomia patológica. A FH pode ser estadiada por vários

sistemas entre eles o mais utilizado o de METAVIR com cinco categorias: F0 –

representa ausência de fibrose; F1- fibrose portal; F2- fibrose periportal; F3 –

fibrose em ponte e F4 – cirrose hepática, com distorção do parênquima hepático,

fibrose espessa formando nódulos (37). Recentemente, a quantificação da FH

através da imagem digital da área proporcional do colágeno (CPA) no fragmento

do tecido hepático pode predizer a descompensação clínica em pacientes com

CH compensada (26,38).

8

Os métodos não-invasivos de avaliação da FH utilizados no manejo

clínico de pacientes com doença hepática crônica compreendem a dosagem de

biomarcadores séricos e a avaliação por método de imagem da elastografia

hepática (39,40). Os biomarcadores diretos representam compontentes da matrix

extracelular como o fator de necrose tumoral, ácido hialurônico, colágeno IV e

metaloproteinases e seus inibidores, que são pouco acessíveis na maioria dos

serviços (26).

Os biomarcadores indiretos consistem na combinação de dados

laboratoriais, como o índice da razão aspartato-plaqueta (APRI), o escore FIB-4

(fibrosis índex based on the four factors) que utiliza a idade, aspatato

aminotransferase (AST), plaquetas e alanina aminotransferase (ALT) e o

FibroTest®, que calcula cinco parâmetros a bilirrubina, a haptoglobina, a gama-

glutamil transferase, a alfa2-macroglobina e a apolipoproteina-A (26).

A fórmula do APRI consiste em (AST (U/I)/AST LSN (UI) x 100/ plaquetas

(109/L) e foi descrita pela primeira vez em pacientes moninfectados pelo HCV(41).

A fórmula do FIB-4 consiste em idade (anos) x AST (U/L)/ plaquetas (109/L) x

(ALT (U/L)1/2 e foi utilizada incialmente com pacientes coinfectados HIV/HCV (42).

As técnicas de elastografia hepática (EH) avaliam a elasticidade do tecido

hepático permitindo estadiar a FH através de aparelhos de imagens

ultrassonográficas de forma indolor e rápida (39). As análises da EH podem ser

obtidas através da elastografia transitória (ET) unidimensional, sendo as

vibrações disparadas pelo operador, pela elastografia por impulso da força de

radiação acústica (ARFI) unidimensional, com emissão automática do impulso e

pela elastografia em tempo real, através do sistema supersônico ShearWave

bidimensional e quantitativo (26). Os resultados obtidos pelas medidas da

velocidade de propagação das ondas de baixa-frequência no interior do

9

parênquima hepático ao nível do espaço intercostal direito apresentaram boas

taxas de concordância com a avaliação anátomo-patológica pela escala de

METAVIR (43). Dessa forma, eles permitiram identificar a DHCAc em indivíduos

assintomáticos.

Dessa forma, a DHCAc pode ser diagnosticada considerando os achados

de anatomia-patológica por biópsia hepática com evidência de fibrose intensa ou

CH estabelecida, F3 ou F4 pela classificação de METAVIR respectivamente,

através da medida quantitativa da FH pela CPA, pela EDA evidenciando varizes

esofagogástricas e pela medida do GPVH acima de 5 mmHg indicando

hipertensão portal. A avaliação do fígado por elastografia transitória é altamente

sugestiva de DHCAc quando são encontrados valores acima de 15 kPa (45).

O HDV na Amazônia pode estar associado à doença hepática crônica

mais agressiva e evolução precoce para cirrose hepática e suas complicações

como o desenvolvimento de hipertensão portal. Este estudo oferece a

oportunidade de realizar a avaliação combinada da fibrose hepática por métodos

invasivos e não-invasivos para a determinação do perfil da doença hepática

crônica avançada compensada pelo HDV.

10

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Descrever os aspectos clínicos e epidemiológicos da doença hepática

crônica avançada compensada (DHCAc) em uma amostra de pacientes

portadores do vírus da hepatite delta.

2.2 Específicos

- Determinar o grau de fibrose hepática e de atividade inflamatória pelo

método de METAVIR no fragmento de tecido hepático;

- Identificar a presença de varizes esofagianas como diagnóstico de

hipertensão portal e de DHCAc;

- Avaliar associação entre gênero, idade, carga viral do HDV e HBV,

contagem de plaquetas, TAP, INR, AST, ALT, GGT, resultados do exame de US e

DHCAc;

- Estimar acurácia da elastografia hepática transitória, do índice da razão

aspartato-plaqueta, do escore FIB-4 e outros indicadores como testes

diagnósticos não invasivos de DHCAc.

11

3 PACIENTES E MÉTODOS

3.1 Tipo de estudo

Estudo clínico de natureza descritiva e transversal. Foi realizado com a

demanda espontânea do ambulatório de hepatites virais da Fundação de

Medicina Tropical Dr.Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD) no período de julho de

2016 a junho de 2017.

3.2 Definição dos participantes do estudo

Os pacientes diagnosticados anti-HDV total reativos que procuraram o

ambulatório de hepatites virais foramconvidados a participar do estudo.

3.2.1 Definição de caso

Os pacientes portadores de hepatite crônica pelo HDV foram classificados

de acordo com critérios sorológicos e clínicos:

– Sorológicos: HBsAg reativo; anti-HBc total reativo; independente do status

HBeAg/anti-HBe e anti-HDV total reativo;

– Clínicos: infecção há mais de seis meses e virgens de tratamento antiviral

podendo corresponder a duas situações:

I. Doença hepática crônica avançada compensada (DHCAc) determinada por:

a. Anatomopatológico do fígado obtido por fragmento de biópsia hepática

percutânea evidenciando F3 e F4 pela classificação de METAVIR e/ou

b. Presença de varizes esofágicas na EDA e/ou

c. Ultrassonografia de abdome superior evidenciando parênquima hepático

heterogêneo e esplenomegalia >13cm com ou sem circulação colateral

esplenorrenal.

II. Hepatite crônica delta determinada por:

a. Anatomopatológico do fígado obtido por fragmento de biópsia hepática

12

b. percutânea evidenciando F0, F1, F2 pela classificação de METAVIR e/ou

c. Ausência de varizes esofágicas na EDAe/ou

d. Ultrassonografia de abdome superior com tamanho do baço < 12 cm e sem

circulação colateral esplenorrenal.

3.2.2 Critérios de inclusão

– Anti-HDV reativo

– Ter idade acima de 16 anos

– Possuir acompanhante responsável maior de idade

3.2.3 Critérios de exclusão

– Coinfecção pelo vírus da hepatite C (VHC): anti-VHC positivo

– Coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV): anti-HIV positivo

– Grávidas

– Pacientes portadores de cirrose hepática descompensada apresentando:

a. Encefalopatia hepática graus I a IV

b. Ascite leve a volumosa

c. Hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas: melena ou hematêmese

d. Foco infeccioso: febre (temperatura axilar > 37,6°C); piúria acima de 10

leucócitos no exame de urina tipo I (elementos anormais do sedimento –

EAS); tosse produtiva, dispnéia ou celulite.

3.3 Plano amostral

3.3.1 Tamanho da amostra

O ambulatório de hepatites da FMT-HVD atende a média anual de 200

pacientes novos portadores de hepatite crônica pelo HBV(45). Desses

13

aproximadamente 40% são coinfectados HBV/HDV e cerca de 30% dos

coinfectados são pacientes com cirrose hepática descompensada. Considerando

os dados de atendimentos, a amostra de conveniência estudada correspondeu às

expectativas tendo sido avaliados neste estudo 25 pacientes portadores de

hepatite crônica compensada pelo HDV.

3.3.2 Seleção de pacientes

Os pacientes encaminhados ao ambulatório de hepatites da FMT-HVD

pela triagem interna, outros serviços ou outros estados e municípios,

independente de terem perfil sorológico definido ou não, foram avaliados pela

triagem de enfermagem que completou o protocolo de exames do serviço,

realizou aconselhamento e encaminhou aos médicos assistenciais do serviço.

Esse programa previu que os pacientes diagnosticados que preencherem

os critérios de definição de caso e critérios de inclusão fossem encaminhados

pelo fluxo estabelecido com a enfermagem ao ambulatório criado específico para

as atividades do projeto gerenciado pela médica Dra.Alinne Maia.

3.4 Procedimentos

Foi criado um ambulatório especializado específico para as atividades de

inclusão dos participantes e avaliação baseline da coorte formada com a

realização do projeto. Os participantes foram encaminhados e agendados pela

enfermagem para todas as segundas-feiras, no horário da manhã, a partir de 8:00

horas.

3.4.1 Avaliação clínica baseline

O participante foi avaliado pela médica Alinne Lais Bessa Maia que

procedeu à entrevista e explicação dos objetivos do projeto e os procedimentos

14

previstos. Foi solicitada a assinatura do termo de consentimento livre e

esclarecido (TCLE) e o preenchimento do questionário clínico (Anexo 8.1).

Em seguida a médica pesquisadora realizou a anamnese dirigida, exame

físico padrão do participante e solicitou os exames da avaliação clínica baseline

dos marcadores diretos e indiretos de inflamação do fígado previstos no protocolo

incluídos na rotina do sistema único de saúde (SUS), entre eles, hemograma,

alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), gamaglutamil

transferase (GGT), fosfatase alcalina, bilirrubinas totais e frações, tempo de

atividade de protrombina – TAP com INR, eletroforese de proteínas séricas,

creatinina,uréia, glicemia, hemoglobina glicada, lipidograma, ferro sérico, ferritina,

saturação de transferrina, dosagem de hormônio tireoestimulante (TSH) e de

tiroxina livre (T4 livre), dosagem dos anticorpos fator antinuclear (FAN), dosagem

de alfa-fetoproteína e coleta de urina para exame de sedimento urinário (EAS).

O paciente retornou para avaliação dos resultados no ambulatório e

agendamento dos demais exames.

3.4.2 Análise de biologia molecular em plasma

Amostras de sangue foram coletas pela punção venosa à vácuo, em dois

tubos de 4,5 mL, contendo EDTA K3. Estas foram centrifugadas para obtenção do

plasma, aliquotadas e armazenadas em freezer em -86º C, na Gerência de

Virologia da FMT-HVD, para posterior análises, sendo que uma alíquota ficou

armazenada no biorrepositório, com previsão de permanência por um período de

cinco anos.

Para os testes da quantificação da carga viral do HDV, a extração do

ácido nucléico, partiu de 400µL de plasma utilizando o kitINSTANT® vírus

RNA/DNA (AnalytikJena AG/ Jena, Germany), de acordo com as recomendações

15

do fabricante. Simultaneamente, foram extraído os padrões internacionais

(Standards- ICSpiking tube) (46) desenvolvido e cedido pelo Departamento de

Virologia do Instituto Paul-Ehrlich, (Paul EhrlichInstitute- PEI, Langen, Germany).

O produto das amostras purificadas foi submetido à detecção pela PCR em tempo

real (qPCR - TaqMan®), no sistema Applied 7500 Fast (AppliedBiosystems), em

triplicata, utilizando o kit RoboGene® HDV RNA Quantification 2.0(AnalytikJena

AG/ Jena, Germany), conforme as recomendações do fabricante, realizado na

Gerência de Virologia pela Dra. Cintia Mara Oliveira e Felipe Guedes.

A carga viral do HBV faz parte dos exames laboratoriais disponibilizados

pelo Sistema Único de Saúde (SUS) a todos os pacientes HBsAg positivos e foi

realizada no Laboratório da Rede de Carga Viral do Departamento de DST/Aids e

Hepatites Virais do Ministério da Saúde instalado na FMT-HVD. O resultado foi

disponibilizado no prontuário eletrônico I-Doctor da FMT-HVD.

3.4.3 Ultrassonografias de abdome superior simples e dopplervelocimetria das

veias do sistema portal e hepático

Os exames de ultrassonografia avaliaram o parênquima hepático, o

tamanho do baço, o diâmetro da veia porta, o fluxo da veia porta, a presença de

circulação colateral no hilo hepático, de trombo na veia porta, de ascite leve e

identificação de nódulos suspeitos de carcinoma hepatocelular. Foram realizados

pelo médico colaborador Dr.Jorge Roberto DiTommaso Leão no setor de Imagem

do hospital Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas

(FCECON) localizado na Rua Francisco Orellana, 215 - Planalto. O equipamento

utilizado foi GE Voluson E8 Expert com transdutor convexo de baixa freqüência

de 1 à 5 Mhz. O participante ficou em jejum de 8 horas e usou dimeticona gotas

VO para diminuir os gases abdominais.

3.4.4 Elastografia hepática

A elastografia hepática transitória unidimensional foi o método não-

16

invasivo de avaliação da fibrose hepática por imagem realizado pelo médico

Dr.Lourenço Neves utilizando o equipamento FibroScan® 502 Touch F60558, na

clínica localizada na Avenida Djalma Batista Edificio Atlantic Tower, 2º andar. O

participante em jejum de 6 horas era posicionado em decúbito dorsal com o braço

direito estendido para trás e rientado a respirar tranquilamente. Em seguida, a

sonda era posicionada ao nível do sexto espaço intercostal direito onde eram

realizadas as medidas de elastografia.

3.4.5 Endoscopia digestiva alta diagnóstica

A endoscopia digestiva alta (EDA) diagnóstica foi realizada em dias e

horários combinados pela médica Dra.Alinne Maia - na sala de Endoscopia, no

bloco B, da Fundação Hospital Adriano Jorge, localizado na Avenida Carvalho

Leal, número 1778, bairro Cachoeirinha, e pelo médico colaborador Dr.Marcelo

Tapajós Araújo (CRM-AM 3063), no setor de Endoscopia do Hospital Fundação

Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) localizado

na Rua Francisco Orellana, 215 - Planalto. Os hospitais possuíam os

equipamentos da marca Fujinon® modelo videogastroscópio Eg 250 Wr5 e

Processadora 2200 System Fujinon®, materiais e equipamentos necessários de

ressuscitação cardiopulmonar para emergências médicas e equipe de

enfermagem habilitada. O participante em jejum oral de 8 horas deveria

apresentar os seguintes parâmetros clínicos considerados de segurança para a

realização do exame: pressão arterial sistólica entre 90 e 140 mmHg, frequência

cardíaca entre 60 e 100 bpm e saturação de oxigênio pela oximetria de pulso

acima de 95%.

A preparação para o exame consistiu na colocação de cateter nasal para

oxigenação, acesso venoso periférico e monitorização por oximetria de pulso. Foi

administrada lidocaína na cavidade oral na forma de spray (oito borrifadas),

seguido de posicionamento do participante em decúbito lateral esquerdo. O

participante foi submetido à sedação leve pelos médicos endoscopistas,

17

utilizando-se as medicações midazolam (5mg) e fentanil (1ml) diluídos em 9 ml de

água destilada em seringas separadas de 10 ml, com administração de 2 ml de

cada solução até permitir a tolerância do participante ao exame. A duração

estimada do exame foi de 5 a 10 minutos quando foram avaliados o esôfago, o

estômago e o duodeno para identificação da presença de varizes esofágicas e

outros achados de HP como varizes gástricas, gastropatia da hipertensão portal e

ectasia vascular antral. O exame foi documentado quando possível por fotos,

filmagem e pelo registro dos parâmetros clínicos e de enfermagem na ficha clínica

do exame de endoscopia (Anexo 8.2).

A avaliação endoscópica foi realizada segundo o sistema japonês da

Japanese Research Society for Portal Hypertension(47). As varizes esofágicas

foram classificadas da seguinte forma: localização (locus superior, Ls; locus

médio, Lm ou locus inferior, Li); cor (branca e azul); forma (pequena e reta, F1;

médio calibre e tortuosa, F2; e grande calibre e tortuosa, F3); sinal da cor

vermelha positivo ou negativo e a característica do sinal: red wale markings,

RWM; cherry red spots, CRS ou hematocystic spots, HCS.

Outros achados de hipertensão portal como as varizes gástricas descritas

de acordo com a classificação de Sarin como varizes gastroesofágicas (GOV) que

se estendem pela pequena curvatura (GOV Tipo 1), varizes gastroesofágicas que

se estendem para o fundo gástrico (GOV Tipo 2)(48). A gastropatia da

hipertensão portal foi descrita pela presença de mucosa enantematosa e

congesta com padrão em mosaico localizada no corpo e fundo, podendo ser leve

ou intensa, dependendo da presença ou não de sinais vermelhos.

3.4.6 Biópsia hepática percutânea guiada por ultrassonografia

Os pacientes que apresentaram os seguintes parâmetros de coagulação

sanguínea tempo de atividade de protrombina (TAP) > 60% e/ ou contagem de

plaquetas > 60.000/ mm³ foram submetidos ao procedimento invasivo. Foi

18

realizada em regime hospital-dia das 7 às 17 horas na FMT-HVD, pelos médicos

Dra.AlinneLais Bessa Maia e Dr.Wornei Silva Miranda Braga, utilizando-se agulha

Tru-Cut 14gauge, semi-automática. O participante em jejum oral de 8 horas era

posicionado em decúbito dorsal com hiperextensão do membro superior direito.

Foi escolhido o local no espaço intercostal direito guiado pelo aparelho de

ultrassom portátil, em seguida ocorreu a paramentação médica, a limpeza e a

antissepsia da pele com clorhexidina a 4%, colocação de campo estéril cirúrgico e

a anestesia local com lidocaína a 2%, sem vasoconstrictor, administrada no

volume total de 10 ml.

Após a biópsia hepática o participante permaneceu em repouso por dez

horas, absoluto nas primeiras duas horas com aferições de pressão arterial e

frequência cardíaca a cada trinta minutos pela médica e registrados na ficha

elaborada para o procedimento (Anexo 8.3) e em repouso relativo por mais seis

horas, com avaliações a cada hora. Na ausência de complicações, o participante

recebeu alta para domicílio acompanhado por responsável e orientado a não

realizar esforço físico pelo risco de sangramento no local biopsiado por até 24

horas. Foi disponibilizado contato telefônico da médica na vigência de qualquer

intercorrência ou para informações adicionais. Na presença de sintomas como dor

abdominal intensa, hipotensão arterial ou mal estar o participante deveria

permanecer internado na unidade hospitalar da FMT-HVD para avaliação e

tratamento adequado. Não ocorreram complicações após o procedimento.

3.4.7 Avaliação anatomopatológica do tecido hepático

O fragmento obtido pela biópsia hepática foi encaminhado em frasco com

fixador formol a 10% para a gerência de Anatomia Patológica da FMT-HVD.

Foram realizadas as colorações de hematoxilina-eosina para análise citológica,

tricrômicro de Masson para análise da arquitetura e classificação da fibrose,

impregnação por prata para análise da rede de reticulina e coloração por azul da

19

Prússia (de Perls) para análise da hemossiderose. Os graus de atividades

inflamatórias e graus de fibroses serão avaliados pelos sistemas de METAVIR,

ISHAK e Sociedade Brasileira de Patologia pelos médicos patologistas Dr. Luiz

Carlos de Lima Ferreira e Dr. José Ribamar Araújo.

3.5 Questões éticas

O presente estudo foi submetido à anuência da Diretoria de Assistência

Médica (DAM) e do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da FMT- HVD, com o

parecer consubstanciado favorável com o CAAE 55957816.0.0000.0005

(Anexo 8.4).

Todos os pacientes receberam explicações sobre os exames que

deveriam ser submetidos durante a pesquisa, bem como os riscos e benefícios

dos procedimentos e a confidencialidade dos dados. Aqueles que concordaram

assinaram o TCLE (Anexo 8.5) ou o termo de assentimento (Anexo 8.6) para os

adolescentes acima de 16 anos, podendo a qualquer momento ser retirado o seu

consentimento, sem prejuízo no acompanhamento e no tratamento médico.

3.6 Plano analítico:

As informações coletadas no baseline da coorte criada de pacientes

portadores de HDV foram armazenadas em prontuário eletrônico no sistema de

atendimento médico da FMT-HVD, iDoctor®.

Estatísticas descritivas como percentuais, médias, medianas e desvio

padrão são apresentadas. As tendências e possíveis associações observadas

foram comparadas por testes de chi-quadrado. As variáveis categóricas foram

analisadas pelo teste exato de Fisher e as variáveis contínuas por análise de

variância e coeficiente de correlação de Pearson. Valores de p menores que 0,05

20

foram considerados significativos. A análise multivariada por regressão logística

foi realizada considerando os parâmetros que apresentaram p < 0,2 na análise

univariada.

Curvas ROC e o índice Younden foram projetados para determinar a

sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo e razões de

verossimilanças positiva e negativa nos parâmetros que permaneceram p < 0,05

na análise multivariada.

Foram utilizados os programas de análise estatística Epi Info™ 7.1.5.2 e

SPSS versão 20.

21

4. RESULTADOS

Esse estudo incluiu 25 casos novos de hepatite crônica delta

compensada, atendidos na FMT-HVD no período de julho de 2016 a junho de 2017.

Dos 25 pacientes estudados, 15 (60%) eram homens e apresentavam uma média de

idade de 37 anos (Figura 1).

Figura 1- Distribuição da população estudada por grupos de idade

A grande maioria era oriunda de municípios da zona rural do estado do

Amazonas, 23 (92%) pacientes eram naturais de município do sudoeste e da região

do alto Solimões. Em relação aos outros dois pacientes, um deles nasceu em

Manaus, mas morou na cidade de Juruá, na região do alto Solimões e o outro

nasceu no estado do Paraná, mas viveu em Várzea Grande, no Mato Grosso

(Figura 2).

22

Figura 2- Distribuição geográfica da origem dos casos atendidos.

O padrão sorológico dos pacientes incluídos mostra 20% dos casos com

o antígeno e do HBV (HBeAg) reativos.O HBV-DNA e o HDV-RNA foram

quantificados nos 25 pacientes estudados, em 19 (76%) o HBV-DNA foi amplificado

apresentando uma mediana de 2,32log10UI/mL e o HDV-RNA, em 13 (52%), com

mediana de 5,12log10cópias/mL (Tabela 1).

O perfil dos resultados dos testes hematológicos e bioquímicos mostra

uma mediana de ALT de 47U/L (11-196), GGT de 52U/I (12-345) e contagem de

plaquetas de 153.000mm3 (37.000-342.000) (Tabela 1).

amazonas

pac

0

1

2

3

4 - 6

TAPAUA

LABREA

PAUINI

ATALAIA DO NORTE

JURUA

CANUTAMA

CARAUARI

BERURI

CODAJAS

EIRUNEPE

MANAUS

FONTE BOA

TONANTINS

Peru

Colombia

VenezuelaGuyana

Bolivia

Suriname

AMAZONAS

ACRE

PARA

PARA

RORAIMA

RONDONIAMATO GROSSO

0

1

2

3

4 - 6

0 100 200 300 40050Miles

/

23

Tabela 1. Características clínicas, sociais e demográficas dos pacientes avaliados.

Variáveis N (%) Mediana (Mín – Máx)

Idade (anos) 25 38 (17- 52) Idade em grupos

< 30 31-49 >50

5 (20) 18 (72) 2 (8)

Sexo

Masculino Feminino

15 (59,3) 10 (40,7)

Naturalidade

Zona rural Zona urbana

23 (92) 2 (8)

HBe Ag + HBe Ag -

5 (20) 20 (80)

HBV-DNA (log10cópias/mL) 19 2,32 (1,04 – 8,46) HDV-RNA (log10 UI/mL) 13 5,12 (2,74 – 6,17) Exames laboratoriais

ALT (U/L) AST (U/L) GGT (U/L) TAP (%) RNI Plaquetas (mm3)

25

47 (11-196) 36 (20-213) 52 (12- 345) 58 (45-100) 1,33 (1-1.59) 153.000 (37.000-342.000)

N,número de pacientes; mín, mínimo; máx, máximo; %, percentual;ALT, alanina aminotransferase (homem 0-44,

mulher 0-40); AST, aspartato aminotransferase (homem 0-38, mulher 0-36); GGT, gamaglutamil transferase (homem

11-61, mulher 5-36); TAP, tempo de atividade da protrombina (70-100%);INR, índice internacional de normalização

(1,0) e Plaquetas, contagem de plaquetas (130.000 – 400.000mm3).

Os valores dos biomarcadores indiretos de avaliação da fibrose hepática,

APRI e FIB-4 variaram entre 0,51 (0,16 – 9,39) e 1,55 (0,46 – 17,22),

respectivamente. O exame de USG de abdome superior com doppler identificou

alterações morfológicas no fígado como a textura heterogênea em 12 (52,2%)

pacientes e esplenomegalia (>13 cm) em 9 (39,1%). Não foram identificados

trombose de veia porta ou nódulos hepáticos displásicos (Tabela 2).

A elastografia hepática transitória demonstrou valores acima de 15 kPa

em4 (17,4%) pacientes, entre 10 a 15 kPa em 7 (30,4%) e abaixo de 10 em 12

(52,2%) (Tabela 2).

A endoscopia digestiva alta diagnosticou varizes esofágicas de pequeno

calibre e sem sinal da cor vermelha em quatro (17,4%) pacientes.

24

Treze (52%) pacientes foram submetidos à biópsia hepática percutânea,

apenas um mostrou padrão histológico compatível com cirrose hepática (F4) (7,7%)

(Tabela 2).

Os pacientes incluídos foram classificados em dois grupos com distintos

graus de gravidade, em portadores de doença hepática crônica avançada

compensada (DHCAc) 10 (40%) e hepatite crônica (HC) 15 (60%) (Tabela 2).

Tabela 2. Indicadores clínicos e laboratoriais dos pacientes incluídos.

Variáveis N (%) Mediana (Mín – Máx)

DHCAc Hepatite crônica

10 (40) 15 (60)

Child-Pugh

A5 A6 B7

25 21 (84) 3 (12) 1 (4)

MELD 25 10 (6-16) FIB4 25 1,55 (0,46-17,22) APRI 25 0,51 (0,16-9,39) USG de abdome superior

Fígado - Textura Homogênea Heterogênea

Baço Volume normal Volume aumentado

Diâmetro da Veia porta (mm)

23 11 (47,8) 12 (52,2) 14 (60,87) 9 (39,13)

10,2 (8-13)

ET

Elastograma (kPa) < 10 10 -15 >15 CAP med

23 12 (52,17) 7 (30,43) 4 (17,4)

7,6 (3,2-38) 200 (100-288)

EDA

Com varizes Sem varizes

23 4 (17,4) 19 (82,6)

Histologia hepática

Atividade inflamatória A0 A1 A2 A3

Fibrose Hepática F0 F1 F2 F3 F4

13 5 (38,5) 4 (30,8) 3 (23) 1 (7,7) 4 (30,8) 3 (23) 4 (30,8) 1 (7,7) 1 (7,7)

N, número de pacientes; mín, mínimo; máx, máximo; DHCAc, doença hepática crônica avançada compensada; %, percentual;

MELD, modelo para doença hepática em estágio terminal; FIB-4, escore que inclui idade, aspartato aminotransferase, contagem

de plaquetas e alanina aminotransferase; APRI, índice da razão aspartato-plaqueta; ET, elastografia hepática transitória; kPa,

kilopascais; CAP med, parâmetro de atenuação controlada; EDA, endoscopia digestiva alta; Atividade inflamatória A0, ausente;

A1, leve; A2, moderada; A3, intensa; graus de fibrose F0, ausente; F1, fibrose portal; F2, fibrose periportal; F3, fibrose em ponte;

F4, cirrose hepática.

25

Na análise univariada, a DHCAc mostrou-se associada ao gênero

masculino (p=0,01), elevação de GGT (p=0,01), TAP baixo (p=0,03) e contagem de

plaquetas <150.000 mm3 (p= 0,001) (Tabela 3).

Valores elevados no resultado da elastografia hepática transitória com

média de 18kPa (p=0,005) parecem estar associados à DHCAc (Tabela 3). Os

pacientes classificados como portadores de DHCAc também mostraram na análise

univariada medidas superiores, embora sem significância estatística, dos

indicadores indiretos de fibrose APRI e FIB4 (p = 0,07 e p = 0,06, respectivamente)

(Tabela 3).

26

Tabela 3. Fatores associados à doença hepática crônica avançada compensada pelo HDV.

Variáveis N N+ (%) RP IC 95% Valor de p

DHCAc Sexo

M 15 F 10

10 9 (60) 1 (10)

6,0

0,89-40,3

0,01

HBeAg

POS 5 NEG 20

3 (60) 7 (35)

1,71

0,67-4,35

0,35

Variáveis N Média Mín – Máx Valor de p

Idade


25 10 15

37,7 37,2

17-52 24-51

0,90

Carga viral HBV


19 9 10

3,13 2,67

1,04-8.46 1,43-7,90

0,64

Carga viral HDV


13 7 6

4,64 5,42

2,74-5,75 3,46-6,17

0,20

ALT (UI/L)


25 10 15

80,60 46,20

28-196 11-171

0,10

AST (UI/L)


25 10 15

68,30 48,00

27-139 20-213

0,29

GGT (UI/L)


25 10 15

126,60 44,07

49-345 12-175

0,01

TAP (%)


25 10 15

55,80 70,87

46-73 45-100

0,03

INR


25 10 15

1.35 1.23

1-1,54 1-1,59

0,12

Plaquetas (mm3)


25 10 15

114.000 217.000

37 – 206 100 – 342

0,001

MELD


25 10 15

10,70 8,87

6-16 6-13

0,06

FIB-4


25 10 15

3,79 1,36

0,47-17,22 0,46-3,19

0,06

APRI


25 10 15

2,15 0,74

0,48-9,39 0.16-3.86

0,07

ET (kPa)


23 9 14

18,17 7,59

6,8-38 3,2-24,5

0,005

N, número de pacientes; N+ (%), número de pacientes com DHCAc; %, percentual; RP, razão de prevalência; IC95%, intervalo de confiança de 95%; DHCAc, doença hepática crônica avançada compensada; M, masculino; F, feminino; HBeAg, antígeno e do vírus da hepatite B; POS, positivo; NEG, negativo; Mín, mínimo; Máx, máximo; HBV, vírus da hepatite B; HDV, vírus da hepatite delta; ALT, alanina aminotransferase (homem 0-44, mulher 0-40); AST, aspartato aminotransferase (homem 0-38, mulher 0-36); GGT, gamaglutamil transferase (homem 11-61, mulher 5-36); TAP, tempo de atividade da protrombina (70-100%); INR, índice internacional de normalização (1,0); MELD, modelo para doença hepática em estágio terminal; FIB-4, escore com idade, aspartato aminotransferase, contagem de plaquetas e alanina aminotransferase; APRI, índice da razão aspartato-plaqueta; ET, elastografia hepática transitória; kPa, kilopascais.

27

As variáveis com valor de p<0,10 na análise univariada foram avaliadas

em um modelo de regressão logística simples e múltipla. Os resultados são

semelhantes aos descritos na análise univariada, associando sexo masculino e

contagem de plaquetas abaixo de 150.000mm3 à DHCAc (p=0,02 e p= 0,02,

respectivamente) (Tabela 4).

No modelo incluindo sexo e status HBeAg de regressão múltipla, o gênero

masculino (p= 0,04) permanece associado ao diagnóstico de DHCAc, embora o

tamanho da amostra parece influenciar os resultados (Tabela 4). No modelo de

regressão logística simples os níveis de GGT duas vezes o limite superior de

normalidade, plaquetas abaixo de 150.000 mm3 e TAP abaixo de 60% também se

mostram associados à DHCAc (p= 0,03, 0,02 e 0,04, respectivamente) (Tabela 4).

Tabela 4. Análise univariada e multivariada por regressão logística dos indicadores associados à DHCAc pelo HDV.

Variáveis N DHCAc (%) OR IC 95% p valor OR* IC 95%* p valor*

Total 25 10 (40)

Modelo I

Sexo

M F

1510

9 (60) 1 (10)

13,5

1,34-135,9

0,02

13,5

1,09-166,29

0,04

HBeAg

POS NEG

5 20

3 (60) 2 (35)

9,33

0,85-101,95

0,07

9,33

0,56-155,11

0,11

Modelo II

ALT>2xlsn

Sim Não

7 18

4 (57,1) 6 (33,3)

6,50

0,93-45,10

0,06

AST>2xlsn

Sim Não

6 19

4 (66,7) 6 (31,6)

4,33

0,61-30,57

0,14

GGT>2xlsn

Sim Não

6 19

4 (66,7) 6 (31,6)

14,0

1,29-150,89

0,03

Plq<130.000

Sim Não

8 17

6 (75,0) 4 (23,58)

9,75

1,38-68,78

0,02

TAP<60%

Sim Não

16 9

9 (56,3) 1 (11,1)

10,28

1,07-102,75

0,04

DHCAc, doença hepática crônica avançada compensada; N. número de pacientes; OR, razão de chances; IC95%, intervalo de confiança de 95%; M, masculino; F, feminino; HBeAg, antígeno e do vírus da hepatite B; POS, positivo; NEG, negativo; 2xlsn, duas vezes o limite superior do

normal; ALT, alanina aminotransferase (homem 0-44, mulher 0-40); AST, aspartato aminotransferase (homem 0-38, mulher 0-36); GGT, gamaglutamil transferase (homem 11-61, mulher 5-36);Plq, contagem de plaquetas em mm3; TAP, tempo de atividade da protrombina (70-100%);*Regressão logística múltipla.

28

Curvas ROC foram projetadas para determinar a sensibilidade e

especificidade da elastografia hepática transitória (ET), dos escores indiretos de

fibrose FIB-4 e APRI, e de parâmetros bioquímicos e hematológicos com resultados

estatisticamente significantes no modelo de regressão logística simples como

métodos de diagnóstico não-invasivos de DHCAc delta.

As tabelas 5 e 6 resumem os resultados das áreas sob a curva ROC,

sensibilidade e especificidade, bem como pontos de corte para o diagnóstico de

doença hepática crônica avançada compensada pelo HDV, pelos três métodos não-

invasivos e parâmetros bioquímicos e hematológicos.

Tabela 5 – Área sob a curva ROC para os exames não-invasivos de avaliação de fibrose hepática utilizados no diagnóstico de DHCAc pelo HDV.

Exames Área Erro padrão

p valor IC 95% inferior

IC 95% superior

ET 0,940 0,055 <0,001 0,763 0,997

FIB4 0,747 0,106 0,02 0,534 0,898

APRI 0,847 0,0796 <0,001 0,647 0,958

GGT 0,940 0,0449 <0,001 0,767 0,996

PLQ 0,820 0,0845 <0,001 0,616 0,943

TAP 0,713 0,104 0,04 0,499 0,875

DHCAc, doença hepática crônica avançada compensada; IC95%, intervalo de confiança de 95%; ET, elastografia hepática transitória; FIB-4,

escore com idade, aspartato aminotransferase, contagem de plaquetas e alanina aminotransferase; APRI, índice da razão aspartato-

plaqueta; GGT, gamaglutamil transferase; PLQ, contagem de plaquetas; TAP, tempo de atividade de protombina.

Tabela 6 – Avaliação da sensibilidade e da especificidade de acordo com o cut-off para os exames não-invasivos de avaliação de fibrose hepática utilizados no diagnóstico de DHCAc pelo HDV.

Teste cut-off Sens IC 95% Espec IC 95% VP+ VP- RV+ RV-

ET >11,6 100 66,4-100 92,86 66,1-99,8 90,0 100 14 0

FIB-4 >1,24 90,0 55,5-99,7 66,67 38,4-88,2 64,3 90,9 2,70 0,15

APRI >0,45 100 69,2-100 73,33 44,9-92,2 71,4 100 3,75 0

GGT >57 90,0 55,5-99,7 86,67 59,5-98,3 81,8 92,9 6,75 0,12

PLQ ≤158 90,0 55,5-99,7 66,67 38,4-88,2 64,3 90,9 2,70 0,15

TAP ≤73 100 69,2-100 46,67 21,3-73,4 55,6 100 1,87 0

DHCAc, doença hepática crônica avançada compensada; cut-off, ponto de corte; Sens, sensibilidade; IC 95%, intervalo de confiança de 95%; Espec, especificidade; VP+, valor preditivo positivo; VP-, valor preditivo negativo; RV+, razão de verossimilhança positiva; RV- razão de verossimilhança negativa; ET, elastografia hepática transitória; FIB-4, escore com idade, aspartato aminotransferase, contagem de plaquetas e alanina aminotransferase; APRI, índice da razão aspartato-plaqueta; GGT, gamaglutamil transferase; PLQ, contagem de plaquetas; TAP, tempo de atividade de protrombina.

29

0

20

40

60

80

100

kPa

0 20 40 60 80 100

100-Specificity

Se

nsitiv

ity

AUC = 0,944

P < 0,001

A área sobre a curva ROC para a ET foi 0.944 (p < 0.0001) (Figura 3).

Figura 3-Curva ROC para os valores de elastografia hepática transitória (ET) obtidos no diagnóstico de DHCAc pelo HDV.

ET

100-Especificidade

Sen

sibil

idad

e

30

A área sobre a curva ROC para os valores do escore FIB-4 foi 0.747

(p= 0.020) (Figura 4).

Figura 4-Curva ROC para os valores do escore FIB-4 obtidos no diagnóstico de DHCAc pelo HDV.

0

20

40

60

80

100

FIB4

0 20 40 60 80 100

100-Specificity

Se

nsitiv

ity

AUC = 0,747

P = 0,020

Sen

sibil

idad

e

100-Especificidade

31

A área sobre a curva ROC para os valores do escore APRI foi 0.847

(p<0.001) (Figura 5).

Figura 5-Curva ROC para os valores do escore APRI obtidos no diagnóstico de DHCAc pelo HDV.

0

20

40

60

80

100

APRI

0 20 40 60 80 100

100-Specificity

Se

nsitiv

ity

AUC = 0,847

P < 0,001

Sen

sibil

idad

e

100-Especificidade

32

0

20

40

60

80

100

GGT

0 20 40 60 80 100

100-Specificity

Se

nsitiv

ity

AUC = 0,940

P < 0,001

A área sobre a curva ROC para os valores da GGT foi 0.940 (p<0.001)

(Figura 6).

Figura6-Curva ROC para os valores da gamaglutamil transferase (GGT) obtidos no diagnóstico de DHCAc pelo HDV.

Sen

sibil

idad

e

100-Especificidade

33

0

20

40

60

80

100

PLQ

0 20 40 60 80 100

100-Specificity

Se

nsitiv

ity

AUC = 0,820

P < 0,001

A área sobre a curva ROC para os valores da Plaquetas 0.820 (p<0.001)

(Figura7).

Figura 7-Curva ROC para os valores da contagem de plaquetas (PLQ) obtidos no diagnóstico de DHCAc pelo HDV.

Sen

sibil

idad

e

100-Especificidade

34

A área sobre a curva ROC para os valores da TAP 0.713 (p<0.040)

(Figura 8).

Figura 8 - Curva ROC para os valores do tempo de atividade de protrombina (TAP) obtidos no diagnóstico de DHCAc pelo HDV.

0

20

40

60

80

100

TAP

0 20 40 60 80 100

100-Specificity

Se

nsitiv

ity

AUC = 0,713

P = 0,040

Sen

sibil

idad

e

100-Especificidade

35

5. DISCUSSÃO

Este estudo ofereceu a oportunidade de avaliar de forma original e

inédita, um grupo homogêneo de portadores de hepatopatia crônica compensada

pelo HDV, bem como de definir critérios clínicos de cronicidade e parâmetros

diagnósticos de métodos não invasivos para a doença hepática avançada

compensada, em área de elevada ocorrência da coinfecção HDV/HBV.

Embora os indivíduos tenham sido incluídos pela demanda espontânea, o

ambulatório da FMT-HVD deve concentrar o atendimento da grande maioria de

casos referenciados da zona rural do estado. No entanto, aspectos ambientais

sazonais próprios da região (como os níveis dos rios e o índice pluviométrico) e

socioeconômicos (custo com passagem de barco e estadia) devem ter influenciado o

tamanho da amostra avaliada para o período de um ano do estudo.

Dois padrões de ocorrência são descrito na hepatite delta. Nos países

industrializados a doença é observada entre grupos de risco específicos como

usuários de drogas injetáveis, pessoas vivendo com HIV/Aids e imigrantes (15,16).

Nos países de elevada endemicidade, a doença é descrita na zona rural em

populações autóctones e entre indígenas de áreas isoladas geograficamente

(18,19,21). Todos os pacientes avaliados viveram ou vivem em áreas rurais da

Amazônia brasileira, 92% eram naturais e procedentes de municípios localizados

nas calhas dos rios Juruá, Purus e médio Solimões, consideradas as regiões de

maior endemicidade para a infecção pelo HDV no estado do Amazonas (18,49).

O perfil do paciente revelado pelo estudo foi de indivíduos adultos jovens,

masculinos, procedentes da zona rural do estado e recém-diagnosticados. O estudo

36

não incluiu indígenas por questões éticas, pacientes com quadro de doença hepática

avançada descompensada e em tratamento antiviral, pois o objetivo foi de avaliar

fatores associados à doença hepática crônica compensada antes de qualquer

intervenção médica.

O predomínio do sexo masculino na hepatite delta é descrito também em

vários estudos, possivelmente associado a aspectos culturais e padrão de

transmissão do HBV e do HDV em cada região específica (50,51). Embora outros

fatores como hormônios sexuais sejam recentemente associados ao

desenvolvimento de hepatite crônica, hepatocarcinoma e padrão de resposta imune

ao HBV (52–55).

A idade dos pacientes avaliados parece ser um fator mais esclarecedor

do padrão de transmissão do HDV na região. Estudo de base populacional realizado

em 2004 na zona rural do município de Lábrea, no Amazonas, descreve a presença

do HDV apenas em indivíduos sexualmente ativos com idade média de 34 anos e

não foi identificado em menores de 10 anos de idade (56). Ao contrário da Amazônia

brasileira, em pacientes oriundos da Europa central, da Turquia, Mongólia, Grécia e

EUA, a idade predominante descrita é acima dos 40 anos, diferença possivelmente

relacionada à epidemiologia do HBV e HDV nessas regiões e do impacto dos

programas de imunização contra o HBV (14–16,50,57).

O padrão de ocorrência da hepatite delta, na verdade, depende da

dinâmica de como se forma a população susceptível específica, em risco de

transmissão do HDV, que são os portadores do HBsAg (58,59). O HBV na Amazônia

brasileira circula desde a primeira infância (49,56), inclusive com possibilidade de

transmissão vertical e risco elevado de evolução para formas crônicas (60). Assim,

os resultados dessa casuística indicam que possivelmente a forma clínica de

37

evolução predominante nos pacientes estudados deva estar associada à

superinfecção pelo HDV em indivíduos portadores do HBsAg.

Nessa casuística foram encontrados 20% de casos HBeAg positivos. Na

coinfecção HDV/HBV a proporção de casos reativos para o antígeno e do HBV

relatada varia entre 15 e 30%, associado à supressão do HBV pelo HDV que ocorre

não apenas na fase HBeAg negativo, mas também precocemente na fase HBeAg

positiva (61,62). Na Amazônia brasileira onde o HBV é transmitido principalmente na

primeira infância e o HDV posteriormente entre indivíduos sexualmente ativos, o

tempo entre os dois desafios, com uma história natural mais longa de infecção pelo

HBV, possivelmente também influencie não só a taxa de prevalência de portadores

do HBeAg entre coinfectados, como também a natureza agressiva da doença nessa

região (51).

Mais da metade dos pacientes avaliados amplificaram o HBV-DNA (76%)

e o HDV-RNA (52%). O padrão observado é o comumente descrito de dominância

do HDV sobre o HBV, em média 2,20 logaritmos a mais que a média de HBV-DNA.

A literatura descreve na coinfecção HDV/HBV um comportamento dinâmico da

cinética viral em um mesmo indivíduo, com alternância na dominância de um vírus

sobre o outro em períodos distintos (51,63).

Os resultados encontrados podem simplesmente estar refletindo a

dinâmica da cinética viral característica da coinfecção HDV/HBV sob a influência do

desenho transversal do estudo. No entanto, é importante lembrar que embora os

testes de quantificação do HDV-RNA já sejam distribuídos comercialmente, fatores

como a variabilidade no genoma do HDV ou falhas na padronização do teste devem

ser consideradas. Em caso de resultado falso negativo, recomenda-se manter o

paciente em seguimento clínico, testar o anti-HDVIgM (64) ou repetir o HDV-RNA

38

após três e seis meses (62,65). Ambos os testes não estão disponíveis para

comercialização no Brasil.

Como o desenho do estudo excluiu doença hepática descompensada,

todos os pacientes anti-HDV reativos incluídos eram assintomáticos ou

oligossintomáticos. A queixa mais comum foi a de dor ou desconforto abdominal em

epigástrio, semelhante ao relatado em outros estudos (66,67). Ressalta-se que em

outras etiologias de doença hepática crônica compensada, virais ou não virais como

a hepatite auto-imune e alcoólica podemos encontrar o mesmo perfil clínico (67).

Na avaliação laboratorial, os resultados do TAP e INR foram os únicos

que mostraram resultados com medianas abaixo e acima dos limites de

normalidade, respectivamente. Essas alterações inesperadas foram observadas

precocemente mesmo em indivíduos com albumina normal, contagem de plaquetas

> 100.000 mm3 e sem varizes esofágicas na endoscopia digestiva alta,

impossibilitando inclusive executar com segurança a biópsia hepática percutânea em

sete pacientes.

Recentemente um estudo multicêntrico denominado Hepatitis Delta

International Network (HDIN) que incluiu mais de 1.500 pacientes de 19 centros em

15 países, descreveu valores de INR > 1,2 em 68% dos pacientes da América do Sul

comparados a 32% daqueles procedentes do sul da Ásia ou Europa Central (50).

O sinal clínico mais comum no exame físico dos pacientes avaliados foi a

esplenomegalia leve na palpação abdominal. Esse achado já foi descrito como uma

característica clínica distinta da doença pelo HDV (51,66). A esplenomegalia

confirmada por um exame de US abdominal com descrição de diâmetro aumentado

39

da veia porta (>13 mm) e presença de circulação colateral esplenorrenal, são

indícios da presença de hipertensão portal (HP) e, portanto, de cirrose hepática

antes mesmo do surgimento de varizes esofágicas (68–70).

A definição de doença hepática crônica avançada compensada (DHCAc)

utilizada, baseada nos resultados da ultrassonografia de abdome superior

evidenciando esplenomegalia >13 cm, no resultado da biópsia hepática com graus

de fibrose F3 e F4 e da endoscopia digestiva alta descrevendo varizes esofagianas,

permitiu estratificar por critérios de gravidade a doença hepática dos 25 pacientes

estudados em dois grupos diferentes. Dez casos foram classificados como DHCAc

(40%) e 15 como hepatite crônica (60%).

Os resultados tanto da análise univariada quanto da regressão logística

mostraram como preditores de DHCAc o gênero masculino (p=0,01),GGT elevada

(p=0,01), TAP baixo (p=0,03),contagem de plaquetas baixa (p=0,001) e resultado da

elastografia transitória (p=0,005).

Embora a proporção de homens estudados não seja tão superior ao

número de mulheres, a ocorrência de DHCAc foi seis vezes maior no gênero

masculino. A disparidade entre os gêneros na evolução para formas graves de

doença hepática terminal incluindo o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular já

foi descrita por diversos autores (52,71), inclusive em estudos experimentais com

animais de laboratório (72). É proposto que entre as mulheres a ação do estrogênio

influencie na proteção de hepatócitos no desenvolvimento de doença crônica (73) e

que no gênero masculino possivelmente o androgênio teria ação na transativação do

antígeno HBx do HBV (52,53).

A gamaglutamil transferase (GGT) é uma enzima com ação no

40

metabolismo da glutationa, o mais importante antioxidante em humanos. A

medidada atividade da GGT circulante é amplamente usada para o diagnóstico de

doenças hepáticas, doenças biliares obstrutivas e como um marcador do consumo

de álcool. Além disso, tem sido estudada a relação da GGT com outras doenças

como o diabetes mellitus, a síndrome metabólica, o câncer, a aterosclerose e as

doenças cardiovasculares (74). A atividade da GGT pode ser influenciada por vários

fatores ambientais como o índice de massa corpórea, a idade, atividade física,

consumir café, ingestão de carne vermelha, frutas, entre outros (75).

A trombocitopenia corresponde a mais frequente das complicações

hematológica em pacientes com cirrose hepática, ocorrendo em cerca de 80% dos

casos. Pode ser definida como a diminuição da contagem de plaquetas abaixo do

limite inferior do normal, menor que 150.000/µL, considerada um marcador

prognóstico precoce em pacientes cirróticos (76).

Ela é multifatorial, podendo a diminuição da contagem de plaquetas

variar, desde leve (100.000 a 150.000/µL), moderada (50.000 a 100.000/µL), à grave

(< 50.000/µL). Fazem parte da fisiopatologia a diminuição na produção da

trombopoetina pelo fígado, o hormônio regulador da produção de plaquetas na

medula óssea; o hiperesplenismo, em que a hipertensão portal cirrótica promove o

acúmulo e o sequestro de todos os elementos corpusculares do sangue,

predominantemente plaquetas no baço aumentado e congesto, e outros

mecanismos tais como a supressão da medula óssea por substâncias tóxicas (álcool

ou infecção viral) e a remoção imunológica de plaquetas na circulação (76).

Vários autores procuraram correlacionar a trombocitopenia com a medida

do gradiente da pressão venosa portal (GPVP) utilizando esse parâmetro como

sugestivo de varizes esofágicas pela hipertensão portal cirrótica sem sucesso, com o

41

objetivo de estimar um ponto de corte de trombocitopenia para o rastreamento de

varizes pela endoscopia digestiva alta (77,78). No entanto, não encontram uma

medida com significância estatística, e ainda observaram que mesmo pacientes com

contagens de plaquetas normais apresentavam varizes esofágicas em 15% dos

casos, confirmando que a trombocitopenia não seria um bom parâmetro de precisão

do grau de hipertensão portal no paciente cirrótico (77).

A relação da cascata da coagulação com a função de síntese hepática

está bem estabelecida como marcador prognóstico em doenças hepáticas agudas e

crônicas, onde são observadas frequentemente a redução dos níveis dos fatores da

coagulação V, VII, IX, X, XI e protrombina (79). O tempo da protrombina (TP)

representa a integridade das vias extrínseca e final comum da cascata da

coagulação e é utilizado na avaliação da coagulação dos pacientes com cirrose

hepática, assim como o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). O INR

participa do cálculo dos escores de Child-Pugh-Turcotte e do modelo de doença

hepática em estágio terminal (MELD), validados para a inclusão de pacientes em

lista de transplante hepático (80). Ele pode sofrer alteração pelo tempo de

armazenamento da amostra, pelo ISI da tromboplastina, pela instrumentação e/ou

pela metodologia usada (79).

No geral, os resultados encontrados sinalizam certa precocidade na

alteração da função de coagulação dos pacientes avaliados, antes mesmo de

alterações importantes na contagem global de plaquetas e albumina. Estudo

multicêntrico com pacientes de 15 países diferentes mostrou indivíduos incluídos na

América do Sul com percentual elevado de alterações da coagulação, TAP e INR,

quando comparados a pacientes procedentes de outros países (50), possivelmente

associado a diferenças fisiopatológicas e clínicas evolutivas da história natural da

42

infecção pelo HDV-3 (50). O HDV-3 pode estar associado a um maior

comprometimento precoce dos hepatócitos com deterioração da função celular e, na

produção e função das plaquetas impactando na via pró-coagulação da cascata.

Finalmente esse estudo avaliou a contagem de plaquetas, níveis de GGT,

TAP, os biomarcadores indiretos de fibrose (os escores APRI e FIB-4) e os

resultados da elastografia hepática transitória como testes diagnósticos não

invasivos de DHCAc pelo HDV. Curvas ROC e o índice Youden foram projetados

para determinar a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo e

razão de verossimilhança positiva e negativa desses parâmetros.

Todos apresentaram área sob a curva acima de 0,70 sugerindo

performance razoável como testes diagnósticos de DHCAc pelo HDV, considerando

uma prevalência de 40% de DHCAc no grupo estudado a definição de teste com boa

acurácia deve corresponder a critérios como sensibilidade > 80%, razão de

verossimilhança acima de 10 e valor preditivo positivo > 90%. A população definida

como DHCAc representa aqueles no limite em que o paciente conseguiria,

teoricamente, maiores benefícios de diagnostico rápido, preciso e de prescrição

imediata de um esquema antiviral na prevenção de complicações e possivelmente

retardar a evolução para formas de doença terminal.

Os resultados da elastografia hepática transitória não foram incluídos na

definição de caso, como nas recomendações do Baveno VI (44), pois um dos

objetivos específicos do estudo era definir um ponto de corte que traduzisse o perfil

de DHCAc na coinfecção HDV/HBV. O procedimento foi de fácil execução, sendo

realizado em 23 pacientes com um jejum de no mínimo de 6 horas, por um único

operador. Em apenas dois casos foram necessários o uso da sonda XL.

43

O uso da elastografia hepática como método não-invasivo para estimar a

rigidez do fígado, vem sendo estimulado e consolidado na prática clínica em

diferentes etiologias, principalmente nas hepatites crônicas virais C e B com pontos

de corte que definem graus de fibrose mimetizando os padrões de F0 a F4 na escala

de METAVIR de avaliação histopatológica (81,82). Em um estudo de meta-análise

da acurácia da elastografia transitória no estadiamento da hepatite B crônica, os

melhores valores de pontos de corte definindo F2, F3 e F4 foram 7.9 kPa, 8.8 kPa e

11.7 kPa, respectivamente, sendo superior ao diagnóstico clínico sobretudo quando

o fígado mostra-se normal ou próximo do normal nos achados laboratoriais e na

morfologia nos estudos de imagem (82,83).

Analisando o ponto de corte de > 11,6 kPa para cirrose compensada

encontrado em nossa casuística, o resultado é muito semelhante aos descritos para

cirrose hepática pelo HBV (82,83), e apresenta parâmetros como, sensibilidade de

100%, especificidade de 92,86%, valor preditivo positivo de 90%,valor preditivo

negativo de 100%, razão de verossimilhança positiva de14 e razão de

verossimilhança negativa de 0, demonstrando ter sido o teste diagnostico não

invasivo indicativo de cirrose hepática compensada pelo HDV com melhor

performance diagnostica em nosso estudo.

O ponto de corte da GGT de >57 UI sugerido pelo índice de Youdan com

sensibilidade de 90%, especificidade de 86,7%, valor preditivo positivo 81,8%, valor

preditivo negativo de 92,9%, razão de verossimilhança positiva de 6,8 e razão de

verossimilhança negativa de 0,12 revela ser aparentemente um bom teste

diagnóstico. No entanto, este valor de ponto de corte >57 UI, é inferior ao limite

superior de normalidade do teste para homens e se considerarmos valores

semelhantes à média dos portadores de DHCAc, acima de 100 UI, a sensibilidade

cai para 50% e o valor preditivo positivo para menos de 40%, sugerindo que

44

isoladamente os níveis de GGT não seja um bom teste diagnóstico. Muito embora a

GGT já tenha sido proposta como marcador bioquímico independente associado à

cirrose hepática em pacientes anti-HDV reativos (84).

O programa PROLIFICA (Prevenção da fibrose hepática e câncer na

África) propôs um novo indicador clínico simples chamado de razão de gamaglutamil

transpeptidase (GGT)/plaquetária (GPR), com base em dados de uma coorte de

pacientes portadores do HBV na Gâmbia. O mesmo método foi utilizado para medir

a precisão diagnóstica em pacientes da França e do Senegal, onde a sensibilidade

para diagnosticar cirrose foi 85% e 89%, respectivamente (85). Em pacientes com

HBV, a GGT já foi identificada como variável independente de fibrose, sendo o

índice GPR também sugerido como um potencial biomarcador de fibrose em uma

coorte de pacientes turcos (86).

O ponto de corte para a contagem de plaquetas sugerido de

≤158.000/mm3 com sensibilidade de 90%, especificidade de 66,7%, valor preditivo

positivo 61%, valor preditivo negativo de 83%, razão de verossimilhança positiva de

2,4 e razão de verossimilhança negativa de 0,3 revela um teste de baixa acurácia.

Todavia, como nos níveis de GGT o resultado sugerido como ponto de corte é um

valor considerado normal e incluiria muitos falsos-positivos, e cerca de 30% de

falsos-negativos. Considerando os valores médios dos portadores de DHCAc

≤100.000/mm3, a sensibilidade cai para 20% e o valor preditivo positivo para 50%

sugerindo que a contagem de plaquetas utilizada isoladamente como teste

diagnóstico de DHCAc pelo HDV no mínimo metade dos indivíduos positivos seriam

classificados incorretamente.

O ponto de corte do TAP de <73 UI apresentou sensibilidade de 100%,

especificidade de 46,5%, valor preditivo positivo 55,6%, valor preditivo negativo de

45

100%, razão de verossimilhança positiva de 1,87 e razão de verossimilhança

negativa de 0, revelando um indicador de baixa acurácia para o diagnóstico de

DHCAc pelo HDV. Considerando que o grupo estudado apresentou evidencias de

distúrbios da coagulação precocemente, o que parece ser uma peculiaridade dos

pacientes desta região do planeta, avaliamos este indicador usando como ponto de

corte os valores médios do grupo em geral <58 apresentando sensibilidade de 80%,

valor preditivo positivo de 57%, razão de verossimilhança positiva de 2 e negativa de

0,33, ainda assim um teste de baixa acurácia, com possibilidade de classificar

incorretamente metade dos positivos e mais de 30% dos negativos.

O distúrbio de coagulação encontrado nos nossos pacientes portadores

de DHCAc pelo HDV possivelmente antecedem os fenômenos que levam à cirrose

compensada e à hipertensão portal clinicamente significativa, provavelmente

relacionado ao genótipo comum na região amazônica, não sendo neste caso um

bom indicador isolado do grau de fibrose, mas de dano celular nesta fase da doença.

Acreditamos que esta peculiaridade entre nossos doentes esteja relacionada à

sequela de caráter permanente resultado de um quadro agudo grave anterior,

provavelmente de superinfecção pelo HDV em um portador do HBsAg já com

comprometimento hepático, comumente descrito em especial nesta região

(20,66,87–89). Assim, são necessários mais estudos para esclarecer os

mecanismos responsáveis pelo distúrbio de coagulação nesses pacientes ou mesmo

de mutações do HDV-3.

Os biomarcadores indiretos de avaliação da fibrose hepática APRI e FIB-4

não apresentaram boa acurácia como testes preditores de fibrose significativa (F2) e

cirrose hepática (F4) em vários estudos com pacientes portadores de hepatite

crônica pelo HBV (90,91). Diferente da sua utilidade já estabelecida na hepatite

crônica pelo HCV, cujos pontos de corte do APRI de >1.5 para F2 e> 2.0 para F4

apresentaram bom desempenho (41,92).Embora este índice seja recomendado pela

46

Organização Mundial da Saúde (OMS) para avaliar a presença de fibrose hepática,

em locais onde a biópsia hepática não esteja disponível (93).

Na hepatite crônica pelo HDV, os testes APRI e FIB-4 também foram

analisados para estagiar fibrose hepática sem sucesso, apresentando baixa acurácia

diagnóstica e os autores sugerem que outros marcadores devam ser criados para o

manejo desses pacientes (91). Outro estudo com 100 pacientes portadores de

hepatite crônica delta analisou os escores APRI, FIB-4 e razão AST/ALT,

encontrando baixa sensibilidade e valores preditivos positivos, com uma área

máxima sob a curva de 0,65 para o FIB-4 usando o ponto de corte de > 1,45 para

fibrose. Nenhum dos escores revelou um valor preditivo positivo acima de 90% e

sensibilidade de 80% (94).

Nossos resultados mostram o escore APRI com uma área sob a curva de

0,84 e o ponto de corte sugerido pelo modelo de >0,45 para o diagnóstico de DHCAc

pelo HDV apresentou sensibilidade de 100%, valor preditivo positivo de 71% e razão

de verossimilhança positiva de 3,75 sugerindo um teste razoável mas de pouca

acurácia. Considerando como ponto de corte a média dos pacientes classificados

como DHCAc de 2,15 a sensibilidade cai para 20%, o valor preditivo positivo para

66%, razão de verossimilhança positiva para 3 e razão de verossimilhança negativa

para 0,86, indicando a probabilidade de um número bastante elevado de falso-

negativo mostrando-se de pouco valor no diagnóstico de cirrose pelo HDV, como em

outros estudos (91,94).

Mesmo utilizando como referência pontos de corte menores que 2 como o

definido para o vírus da hepatite C de > 1,5 para fibrose significativa,o APRI ainda

apresentou desempenho limitado com sensibilidade de 40%, valor preditivo positivo

de 80%, razão de verossimilhança positiva de 6 e razão de verossimilhança negativa

47

de 0,64, indicando um possível erro na classificação dos pacientes com DHCAc em

torno de 20%. Na verdade, incluindo, a mais, pacientes em estágio menos avançado

da doença, embora a probabilidade de um número bastante elevado de falso-

negativo seja também importante. Acreditamos que em áreas onde a biópsia

hepática, exames de imagem e elastografia hepática não estejam disponíveis nos

parece ser uma ferramenta que poderia ser utilizada na triagem de indivíduos

HBsAg e anti-HDV reativos candidatos à terapia antiviral, contanto que se crie

também mecanismos de resgate de pacientes falsos-negativos.

O FIB-4 também é um modelo de marcador não-invasivo simples

desenvolvido a partir de parâmetros amplamente utilizados na avaliação de doenças

hepáticas, como AST, ALT, contagem de plaquetas, além da idade do paciente. Foi

proposto inicialmente por pesquisadores do estudo APRICOT (AIDS Pegasys

Ribavirin International Coinfection Trial) para avaliar a presença de fibrose hepática

em portadores de coinfecção HIV/HCV(42), sendo posteriormente validado em

pacientes monoinfectados pelo HCV (95).

Nossos resultados mostraram o FIB-4 com uma área sob a curva de 0,74

e o ponto de corte sugerido de > 1,24 como indicativo para o diagnóstico de DHCAc

pelo HDV com sensibilidade de 90%, valor preditivo positivo de 64% e razão de

verossimilhança positiva de 2,7, revelando um teste de acurácia limitada. Se

empregarmos como pontos de corte de referência os valores médios dos pacientes

investigados (1,55) e dos classificados como DHCAc (> 3), a sensibilidade caiu para

70% e 20% respectivamente, o valor preditivo positivo para 60% em ambos os casos

e a razão de verossimilhança negativa para até 0,86 indicando a probabilidade de

um número bastante elevado de falso-negativo.

48

A estratégia de formar um grupo de indivíduos portadores de doença

hepática crônica pelo HDV e HBV em fase pré-clínica permitiu estratificar a

população de estudo em dois grupos, que apesar de aparentemente homogêneo,

apresentaram probabilidades distintas de evolução clínica num futuro imediato. O

HDV e o HBV amazônicos se distinguem dos outros genótipos tanto em relação aos

aspectos genéticos, epidemiológicos, quanto às manifestações clinicas

(19,50,51,89). Entendemos que indicadores não-invasivos de fibrose significativa e

cirrose devam considerar estes aspectos peculiares da coinfecção HDV/HBV na

região.

A construção de escores específicos para a doença hepática pelo HDV

parece ser uma alternativa de se encontrar indicadores de melhor acurácia

diagnóstica.Foram criados o Delta Fibrosis Score (utilizando albumina baixa, níveis

de colinesterase, idade > 42 e níveis de GGT) e o chamado antecipação-evento-

primário ou BEA score (sexo masculino, idade > 40 anos, região de origem leste do

Mediterrâneo, INR > 1.2, trombocitopenia < 50, entre 50 e 100 e >100 x10³ /µle

bilirrubina acima do limite superior do normal) (94,96).

O primeiro não teve boa aceitação porque vários pacientes com fibrose

avançada foram erroneamente identificados como não apresentando fibrose. O BEA

score foi validado para duas coortes na Europa e necessita ser estudado em outros

países para inclusão na prática clínica antes do início da terapia antiviral.

Considerando as variáveis identificadas como de alto risco para desenvolvimento de

descompensação da doença hepática pelo HDV, três grupos de risco foram

definidos no escore BEA de acordo com o risco cumulativo para a descompensação,

em risco leve (BEA-A, 0 ou 1 ponto), moderado isco (BEA-B, 2-4 pontos) e risco

49

grave (BEA-C, > 4 pontos) (96).

É imperativa a identificação de marcadores não invasivos de fibrose

hepática justificada pelo fato de não haver um único exame laboratorial padronizado

ou um teste de imagem ou virológico capaz de distinguir quem está em risco

iminente de progressão para formas mais graves e complicações (97). Outros

aspectos a serem considerados dizem respeito às várias evidências de que a fibrose

avançada pode ser reversível, à expectativa do surgimento futuro de terapias

antifibróticas e mesmo ao uso de terapias antivirais de maior potência tornando a

necessidade do manejo mais preciso e detalhado dos pacientes com doença

hepática crônica.

Nesse contexto, deve-se considerar a importância, o desafio e a

complexidade presentes na condução do diagnóstico clínico inicial para o médico

assistente na definição da fase evolutiva da doença hepática assintomática em que

o paciente se encontra. Na DHCAc, a sobrevida dos pacientes é significativamente

maior do que na fase descompensada, em média 12 anos ou mais e de

aproximadamente 2 anos nos pacientes com doença manifesta (28). Também, na

DHCAc a pressão portal pode estar normal ou abaixo dos níveis identificados para o

aparecimento de varizes ou ascite (28).

Dois grandes estudos sugeriram subestagiar a cirrose hepática em quatro

estágios clínicos, o estágio 1 – caracterizado pela ausência de varizes esofagianas e

ascite, com taxa de mortalidade de 1% ao ano; estágio 2 – presença de varizes

esofagianas sem ascite ou sangramento prévio, com taxa de mortalidade de 3,4%;

estágio 3 – presença de ascite com ou sem varizes esofagianas, mas sem

sangramento prévio, e taxa de mortalidade de 20% e estágio 4 – caracterizado pelo

sangramento com ou sem ascite, e taxa de mortalidade em um ano de 57%

(28,36,67).

50

Os estágios 1 e 2 correspondem a pacientes com cirrose compensada ou

DHCAc enquanto os estágios 3 e 4 estariam na fase descompensada da cirrose. O

desenvolvimento do carcinoma hepatocelular pode ocorrer em qualquer estágio,

teria uma taxa de surgimento de 3% ao ano e estaria associado com a piora na

sobrevida do paciente independente do estágio (28).

Em nossa casuística os pacientes classificados como portadores de

DHCAc pelo HDV apresentavam outros indícios de hepatopatia crônica além dos

utilizados na definição de caso como ALT e AST elevadas, TAP baixo, INR alargado

e uma contagem de plaquetas significativamente menor que os pacientes com

diagnostico de hepatite crônica, em média 114.000 mm3, refletindo uma

trombocitopenia leve esperada para a fase compensada da cirrose hepática,

podendo reclassifica-los como, 6 pacientes no estágio 1 da cirrose hepática, sem

varizes ou ascite, e 4 pacientes no estágio 2 com varizes, sem ascite ou

sangramentos.

A literatura enfatiza e estimula os benefícios de manter os pacientes na

fase compensada da cirrose hepática e o início precoce de terapias antivirais

visando prevenir as várias complicações relacionadas à fase descompensada (44).

Considerando a população amazônica portadora do HDV/HBV formada, sobretudo

de homens jovens, economicamente ativos e da zona rural faz-se necessário

aperfeiçoar ações para garantir o acesso prioritário ao atendimento médico em

serviço que possibilite cumprir as recomendações do Protocolo Clínico e Diretrizes

Terapêuticas do Ministério da Saúde (PCDT-MS), ao diagnóstico adequado da fase

da doença hepática e ao tratamento antiviral disponível (98).

As principais limitações do nosso estudo foram representadas, sobretudo

pelo tamanho pequeno da amostra já explicada pelo contexto social e

epidemiológico da hepatite delta no Amazonas e na quantidade restrita de material

51

histopatológico pela inesperada alteração na coagulação dos pacientes com hepatite

crônica delta na região.

6. CONCLUSÃO

A doença hepática crônica na coinfecção HDV/HBV em pacientes da Amazônia

brasileira apresentaram características de gravidade, cerca de 40% dos pacientes

avaliados com doença compensada apresentaram sinais de descompensação

iminente;

O HDV na Amazônia, diferentemente de outras regiões do planeta, possivelmente

também se associa a distúrbios da coagulação muito precocemente,

provavelmente secundários a quadros agudos de hepatite mais graves em

especial na infecção pelo HDV descrito nesta região;

Nosso estudo possibilitou identificar a elastografia hepática transitória como o

melhor método não-invasivo para o diagnóstico de DHCAc pelo HDV

considerando o valor de > 11,6 kPa como ponto de corte.

52

7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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59

8.ANEXOS

8.1 Questionário

Data da entrevista:___/___/___ QUESTIONÁRIO Ficha n° _____

• Nome:______________________________________________ Idade: _________

• Sexo: F ( ) M( ) D.NASCIMENTO:_____/____/____ Fone:___________________

• Naturalidade ______________________Procedência:___________________________

• Endereço do domicílio:____________________________________________________

• Endereço em Manaus:____________________________________________________

• Escolaridade:_______________ Profissão:__________________ Fone (s): __________

• Acompanhante responsável:__________________________________ Fone: ________

• Comorbidades: diabetes mellitus ( ) HAS ( ) doença renal ( )

Asma ( ) alergias ( ) outras :______________________________________________

Alcoolismo ( ) Tipo: Cachaça ( ) Cerveja ( ) Vodica ( ) Whisky ( ) Vinho( )

Consumo: diário ( ) semanal ( ) eventual ( 1x/mês) ( )

Quantidade de doses (250ml): 1-2 copos ( ) > 3 copos

Tempo: ( ) 1 – 2 anos ( ) 2 e 5 anos ( ) >5 anos

• Uso de chá( ) não ( ) sim qual? _____________ tempo de uso:__________________

• Uso de medicamentos( ) não ( ) sim qual? _____________ tempo de uso:_________

• História familiar de doenças no TGI? ( ) não ( ) sim qual?_______________________

• Status vacinal do VHB (carteira de vacinação):( ) 0 ( )1 dose ( ) 2doses ( ) 3doses

• Tempo de diagnóstico de hepatite crônica viral (meses):_____

• Sabia ser portador do VHB antes do Delta? ( ) sim ( ) não

• Via de transmissão provável: ( ) transfusão sanguínea-Qdo?______( ) uso de drogas EV

( ) vertical (mãe portadora) ( ) piercing/ tatuagens ( ) sexual

• Primeira manifestação de doença hepática:quando? ______________ (meses)

• Aspectos clínicos – Exame físico:Telangiectasias ( ) Eritema palmar ( ) Circulação

colateral abdominal ( ) Ascite moderada( ) Esplenomegalia ( ) Hepatomegalia( )

Encefalopatia hepática ( ) graus I II III IV Elevação de AST/ALT ( )

Icterícia( ) Ascite ( ) HDA – Melena/Hematêmese ( ) CHC ( )

Peso_____ Altura ______ IMC________CA_____

60

EXAMES LABORATORIAIS:

• Sorologias (___/___/___):

• HBs-Ag ( ) HBe Ag ( ) Anti-HBe ( ) Anti-VHD ( )

• Biologia Molecular (___/___/___) • HDV:PCR RNA Carga viral Genótipo

• HBV:PCR DNA Carga viral Genótipo

• BIOQUÍMICA (___/___/___):

Hb Hct Vcm Leuco Neutrófilos Plaquetas

TAP com INR Bi total BD BI AST ALT

GGT FAL Proteínas Alb Cr Ur Glicemia

Hbglicada colesterol HDL LDL Triglicerídio

Ferritina Ferro sérico Sat. Transferrina

FAN TSH T4L gama-globulina

Acanti-músculo liso Ac anti-LKM Ac anti-mitocôndria

Alfa-fetoproteína

CHILD TURCOT-PUGH: MELD:________

IMPRESSÃO CLÍNICA:

61

ELASTOGRAFIA HEPÁTICA TRANSITÓRIA (__/__/___):

( ) > 15 kPa (DHCAc)

( ) 10 a 15 kPa (sugestivo)

( ) < 10 kPa (Hepatite crônica)

BIÓPSIA HEPÁTICA(___ /____/____)

Observações:

ANÁTOMO PATOLÓGICO(___ /____/____)

METAVIR:

Atividade Inflamatória:A1 A2 A3

Grau de Fibrose:F0 F1 F2 F3 F4

CPA:________

ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOME SUPERIORCOM DOPPLER(__/__/___)

• Aspecto do fígado: ____________________________________________________

• Diâmetro da veia porta > 13 mm ( ) sim ( ) não

• Presença de circulação colateral no hilo hepático( ) sim ( ) não

• Presença de trombo na veia porta, veia esplênica e/ou veia mesentérica superior

( )sim ( ) não

• Fluxo da veia porta hepatopetal( ) hepatofugal ( )

• Tamanho do baço: ____cm

• Nódulo suspeito do chc: ( ) não ( ) sim qtos cm?__________

62

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA(____/_____/_____):

• Varizes esofágicas( ) não ( ) sim Quantas? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4

• Localização: ( ) locus superior, Ls; ( ) locus médio, Lm; ( ) locus inferior, Li

• Cor: ( )branca ( ) azul

• Forma: ( ) pequena e reta, F1

( ) médio calibre e tortuosa, F2

( ) grande calibre e tortuosa, F3

• sinal da cor vermelha: ( )negativo ( )positivo

• característica do sinal: ( )redwalemarkings, RWM

( ) cherry red spots, CRS

( ) hematocystic spots, HCS

• Varizes gástricas( ) não ( ) sim

( ) varizes esofagogástricas (GOV) que se estendem pela pequena curvatura - GOV Tipo

1

( ) varizes esofagogástricas que se estendem para o fundo gástrico - GOV Tipo 2

( ) varizes gástricas isoladas localizadas no fundo – IGV Tipo 1

( ) varizes gástricas isoladas localizadas no corpo, antro ou piloro – IGV Tipo 2

• Gastropatia da hipertensão portal ( ) não ( ) sim - leve ( ) intensa com red spots()

• Ectasia vascular antral (GAVE): ( ) não ( ) sim - leve ( ) severa ( )

• Outros achados:

• Biópsias gástricas: ( ) não ( ) sim - H.pylori( )

• Resultado (__/__/__):

63

8.2 Ficha clínica do exame de endoscopia

64

8.3 Ficha clínica do exame de biópsia hepática

BIÓPSIA HEPÁTICA PERCUTÂNEA

IDENTIFICAÇÃO: Registro:__________

Nome:______________________________________________Idade:_________

Indicação:Hepatite Crônica pelo HBV/ HDV

Acompanhante responsável: ____________________________Fone:__________

EXAMES (Data:___/___/___) TAP/ RNI:______ Plaquetas:____________

DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO:

Data: ___/___/___ Hora:___:___hPA: __________ FC:_______

Medicação:_____________________________

Realizada biópsia hepática guiada por ultrassonografia, com agulha TruCut 16G passagem no lobo direito do fígado, precedida de antissepsia do local e anestesia com lidocaína a 2% sem vasoconstritor volume de _____ml. Procedimento realizado sem intercorrências. Oriento JEJUM E REPOUSO ABSOLUTO NO LEITO POR 10 HORAS, PERÍODO NO QUAL SERÁ AVALIADA PRESSÃO ARTERIAL E FREQUÊNCIA CARDÍACA DE HORÁRIO.

________________________________

CONTROLE DE PA E FC

Antes 30min 30min 30min 30min 1h 1h 1h 1h 1h 1h

Horário

PA

FC

Queixas

Enfermagem ATENÇÃO: QUALQUER INTERCORRÊNCIA COMUNICAR A DRA.ALINNE 98135-8500

65

8.4 Parecer consubstanciado do comitê de ética em pesquisa (CEP)

66

8.5 Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Projeto: Fatores associados à doença hepática crônica avançada compensada pelo

vírus da hepatite delta

Pesquisadora responsável: AlinneLais Bessa Maia

Médica (CRM-AM 4023) Gastroenterologista (RQE2259) e Endoscopista (RQE2539)

As pessoas com hepatite crônica precisam realizar exames para avaliar se

apresentam cirrose hepática. Por isso, estamos convidando o(a)

senhor(a)_______________________________________________ para participar de

um estudo com pessoas portadoras de hepatite crônica pelo vírus da hepatite D (HDV).

Esse estudo terá a duração de 12 meses de julho de 2016 a junho de 2017

na Fundação de Medicina Tropical – Dr.Heitor Vieira Dourado.Se você concordar em

participar dele de forma voluntária e esclarecida, você deverá:

1) Responder um questionário sobre a sua doença e será examinado pela médica;

2) Deverá realizar cinco exames de avaliação do fígado:

2.1) Exames de sangue e urina;

2.2) Ultrassonografia de abdome superior e com doppler;

2.3) Elastografia hepática transitória;

2.4) Endoscopia digestiva alta diagnóstica (exame invasivo);

2.5) Biópsia do fígado (exame invasivo).

Todos esses exames fazem parte da rotina de acompanhamento do paciente

portador de hepatite crônica. Eles terão data e horários agendados, em dias diferentes.

Os resultados serão entregues a você e ao seu médico para ajudar no seu

acompanhamento.

2.1) Exames de sangue e urina: serão realizadas duas coletas de sangue, cerca de 6

tubos de 5ml, da veia do braço para avaliação de exames do funcionamento do fígado e

do vírus. Esse procedimento poderá causar dor que passará em poucos minutos após

compressão do local com algodão e não trará nenhum risco à sua saúde. Você deverá

67

também coletar uma pequena quantidade de urina de manhã para exame e entregar no

laboratório no mesmo dia da coleta do primeiro exame de sangue.

2.2)Ultrassonografia de abdome superior e doppler dos vasos do fígado: avaliará o

aspecto do fígado e dos vasos e será realizada pelo médico colaborador da pesquisa

Dr.Jorge Leão no setor de imagem de ultrassonografia do Hospital Fundação Centro

de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) localizadona Rua

Francisco Orellana, 215 - Planalto. Você deverá estar em jejum de 6 horas e tomar 20

gotas de dimeticona de 6/6h para diminuir os gases abdominais na véspera do exame.

2.3)Elastografia hepática transitória:é um exame parecido com o ultrassom que será

realizado para avaliar a rigidez do fígado, o grau de fibrose. Você será posicionado

deitado com o braço direito estendido para trás e o médico colocará o aparelho no lado

direito da barriga próximo do fígado entre as costelas e serão emitidas vibrações para

calcular a velocidade da onda pelo fígado. O exame será realizado pelo médico

colaborador Dr.Lourenço Neves na clínica localizada na Avenida Djalma

Batista,EdificioAtlantic Tower, 2º andar.Você deverá estar em jejum de 6 horas para o

exame.

2.4) Endoscopia digestiva alta diagnóstica:observará se você tem ou não varizes no

esôfago (vasos sanguíneos dilatados que surgem no tubo digestivo entre a boca e o

estômago). Se tiver varizes indica a presença de cirrose hepática evocê será orientado

no ambulatório sobre o uso de medicação para diminuir o risco de sangramento

desses vasos. Por ser um exame invasivo, a endoscopia digestiva diagnóstica

será realizada:

( )pela Dra. AlinneLais Bessa Maia (CRM-AM 4023), Médica Gastroenterologista e Endoscopista,na sala de Endoscopia, no bloco B, da Fundação Hospital Adriano Jorge, localizado na Avenida Carvalho Leal, número 1778, bairro Cachoeirinha. Também serão feitas fotos e vídeo do exame e arquivados para análise do estudo. ou

( )pelo Dr.Marcelo Tapajós Araújo (CRM-AM 3063), Médico Gastroenterologista e Endoscopista, no setor de Endoscopia do Hospital Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) localizado na Rua Francisco Orellana, 215 - Planalto.

68

Para fazer o exame de endoscopia digestiva alta é necessário que seu

estômago esteja vazio. Você deverá permanecer em jejum completo por 8 horas como

preparo para ele, e deverá estar acompanhado por alguém maior de idade. Será

colocado um aparelho parecido com uma sonda chamado endoscópio pela boca, que é

flexível e tem uma luz central permitindo observar o esôfago, estômago e o início do

duodeno (intestino fino) com a duração de 10 minutos. Antes do exame, e se você

autorizar será feito um spray de anestésico na garganta e uma medicação na veia para

que você relaxe (sedação leve endovenosa). Durante o exame, você poderá sentir

um leve desconforto na garganta pela passagem do aparelho, e um desconforto na

barriga, durante a aplicação de ar no estômago. Se necessário (caso seja identificado

alguma lesão no estômago e/ou no duodeno, como erosões, úlcera ou tumor), pequenas

biópsias do estômago poderão ser colhidas para análise, mas não dói. Você ficará com

oxigênio sob cateter nasal e monitorização dos batimentos do coração e da respiração

durante todo o exame. Depois do exame, você permanecerá no hospital por até 40

minutos, até você acordar e o(a) médico(a) liberá-lo(a) para casa. Você não poderá usar

bebida alcoólica ou dirigir veículos ou motos, após 24 horas do exame.

Caso tome alguma medicação e/ou tenha alguma doença no coração, no

pulmão ou alergias ou tenha diabetes mellitus ou pressão alta você deverá informar para

o(a) médico(a)antes do exame para avaliação. A médica também irá avaliar seus exames

de sangue como a coagulação para avaliar os riscos.

Riscos do exame de endoscopia digestiva alta diagnóstica: poderá apresentar as

seguintes complicações: flebite (dor e inchaço na veia puncionada) que pode acontecer

em até 5% dos casos; rinite, pelo uso de oxigênio no nariz; e complicações mais sérias

em cerca de 0,2% dos casos, pelo uso da medicação na veia (sedação consciente

endovenosa) ou no próprio procedimento endoscópico. As medicações usadas podem

provocar reações no corpo (sistêmicas) de natureza cardiorrespiratória, como diminuição

na respiração e na oxigenação do sangue, alterações no batimento do coração

(bradicardia e taquicardia) e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão).

Para diminuir esses riscos, você ficará com oxigênio e monitorização dos batimentos do

coração durante o exame, e realizará o exame dentro do hospital, estando a equipe

habilitada para o tratamento imediato de qualquer uma dessas complicações.

69

Os riscos de perfuração e sangramento variam de cerca de 0,5% a 8% e estão

relacionados com a realização de procedimentos endoscópicos terapêuticos de ligadura

elástica ou de esclerose,e raramente associados à endoscopia digestiva diagnóstica que

será realizada no projeto.Caso essas complicações aconteçam, elas serão identificadas

no momento da endoscopia pelo(a) médico(a)e,em caso de sangramentos por varizes

esofágicas ou por úlcera no estômago ou no duodeno, a médica endoscopista Dra.Alinne

Maia realizará o tratamento endoscópico adequado para o caso com ligadura elástica de

varizes esofágicas ou hemostasia da úlcera. E você permanecerá internado na

enfermaria da FMT-HVD sob os cuidados da médica pesquisadora Dra.Alinne Maia

(98135-8500/3304-4132). No caso de perfuração, a médica Dra.Alinne Maia será

responsável por solicitar a avaliação do médico cirurgião da FMT-HVD, bem como,

solicitar a transferência para outra unidade hospitalar para que o paciente receba o

tratamento adequado, acompanhado pela médica pesquisadora responsável.

2.5)Biópsia do fígado: é um procedimento invasivo que retira um pedaço de 2 cm do

fígado utilizando uma agulha introduzida pela pele no lado direito da barriga no espaço

entre as costelas. Esse pedaço do fígado será avaliado pelo médico patologista que

informará sobre detalhes da inflamação e da fibrose do fígado.

Você deverá chegar no hospital às 7 horas e estar em jejum oral de 8 horas.

Será colocado soro na veia eserá posicionado deitado com o braço direito para trás. Será

feita a preparação do local escolhido com o aparelho de ultrassom, limpeza e antissepsia

da pele com clorexidine, colocação de campo estéril cirúrgico e anestesia local com

lidocaína a 2%, sem vasoconstrictor,

administrada no volume total de 10 ml. Será feito um pequeno corte na pele com uma

lâmina de bisturi para facilitar a passagem da agulha. Você deverá ficar bem parado para

diminuir o risco de complicações e deverá prender a respiração por 5 a 10 segundos

quando o médico solicitar no momento da entrada da agulha. O procedimento terá a

duração de cerca de 20 minutos e será feito pelos médicos Dra.Alinne Lais Bessa Maia e

Dr.Wornei SilvaMiranda Braga no hospital-diada FMT-HVD.

Depois da biópsia do fígado, você deverá permanecer em jejum por mais 6 horas

e ficará em repouso pelo período de 10 (dez) horas, juntamente com o(a) seu(sua)

acompanhante. Nesse período, você não poderá levantar do leito (repouso absoluto no

leito) por duas horas e deverá ficar deitado virado para o lado direito em cima do local da

70

biópsia. Nas oito horas seguintes, você poderá mexer o corpo sem levantar do leito

(repouso relativo). Serão verificadas a pressão arterial e o batimento do coração a cada

trinta minutos pela médica e em repouso relativo no leito por mais oito horas. Você

poderá sentir dor no local da biópsia e no ombro direito. Se você sentir vontade de urinar,

você deverá falar e a enfermagem irá ajudar você a coletar a urina deitado(a) utilizando

um coletor de urina tipo “papagaio” ou “comadre”.

Riscos da biópsia do fígado: as complicações relacionadas com a biópsia são

sangramento no fígado por acúmulo de sangue chamado hematoma; perfuração

acidental do pulmão ou da vesícula biliar e reflexo vaso-vagal (suor frio e desmaio).

Para diminuir o risco de perfurações, a biópsia será guiada pelo ultrassom, e para

diminuir o risco de sangramento e reflexo vaso-vagal, você ficará em repouso por 10

horas. Caso você sinta muita dor no local da biópsia, a sua pressão baixe e o batimento

do coração aumente, podem ser sinais de sangramento no fígado. Você será reavaliado

por ultrassom e será internado na enfermaria do hospital da FMT-HVD para tratamento e

avaliação cirúrgica. A médica Dra.Alinne Maia será responsável por solicitar a avaliação

do médico cirurgião da FMT-HVD, bem como, solicitar a transferência para outra unidade

hospitalar para que você receba o tratamento adequado, acompanhado pela médica

pesquisadora responsável.

Se não acontecerem complicações, você receberá alta para casa acompanhado

por responsável maior de idade, e será orientado a não dirigir veículos (carros ou

motos) e a não realizar esforço físico por até 7 dias para ocorrer a cicatrização do

local da biópsia.

Caso você sinta ou perceba algum sintoma ou tenha qualquer dúvida ou caso

aconteça alguma complicação na sua casa, você ou o seu acompanhante deverá ligar

para o telefone (92) 98135-8500/ 3304-4132da médica responsável Dra. AlinneLais

Bessa Maia (CRMAM 4023)e, em caso de sangramento nas fezes, fezes pretas, dor

forte na barriga ou qualquer complicação, você deverá procurar imediatamente o Pronto-

Atendimento (PA) da Unidade Hospitalar da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor

Vieira Dourado para tratamento com a Dra.Alinne Maia que irá ao seu encontro na

unidade hospitalar.

O pedaço do fígado retirado será levado pela médica para ser avaliado pelos

médicos patologistas Dr.Luiz Carlos de Lima Ferreira e Dr.José Ribamar Araújo na

71

Gerência de Anatomia-Patológica da FMT-HVD e o resultado será entregue a você no

retorno do ambulatório.

A sua participação nesse estudo é voluntária, ou seja, da sua própria vontade.

Você poderá perguntar sobre qualquer um dos itens que julgar necessário. Caso não

concorde em participar, não haverá prejuízo no seu acompanhamento e no seu

tratamento médico. Você tem a garantia de que seus dados individuais serão

confidenciais e de que não será identificado quando os resultados deste estudo forem

apresentados em congressos médicos, ou publicados em revistas científicas.

Como em toda pesquisa existem riscos, você tem a garantia de indenização se

acontecer dano(s) à sua saúde em decorrência da pesquisa. Em caso de eventuais

consequências danosas de sua participação haverá garantia de acompanhamento

médico durante todo o processo de recuperação pela Dra.Alinne Maia (CRM-AM 4023)

na FMT-HVD, 98135-8500/3304-4132, bem como vem sendo prestada, atualmente, a sua

assistência no ambulatório de hepatites.

Não haverá despesas pessoais diretamente relacionadas ao atendimento e aos

exames necessários. Você poderá solicitar transporte gratuito quando não for possível o

seu deslocamento para a realização dos exames propostos nesse estudo. Também

poderá ser fornecida alimentação tipo lanche após os procedimentos. Caso ocorram

despesas pessoais suas referentes a esses dois itens você terá a garantia de

ressarcimento.

Sua decisão de participar do estudo não está de maneira alguma associada a

qualquer tipo de compensação financeira ou em outra espécie. Não haverá obtenção de

qualquer benefício adicional envolvido com a sua participação nesse estudo, mas sim, a

contribuição para ampliar o conhecimento sobre a hepatite crônica pelo HDV.

Será garantida a sua liberdade de retirada do consentimento a qualquer

momento do estudo, sem ocasionar prejuízo para continuidade de seu tratamento na

instituição.

A pesquisadora principal responsável pelo estudo é a Dra. Alinne Lais

Bessa Maia sob supervisão do Dr. Wornei Silva Miranda Braga, que podem ser

encontrados no telefone 24 horas (92) 98135-8500com aplicativo WhatsApp,

(residencial)3304-4132,disponível no e-mail: [email protected] e no

endereço: Avenida Pedro Teixeira, n. 25, Fundação de Medicina Tropical Doutor

Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), no Laboratório de Virologia, Bairro Dom Pedro,

mailto:[email protected]

72

no horário comercial de segunda a sexta-feira das 08:00 às 17:00 horas para

qualquer dúvida que o(a) sr.(a) achar necessário responder.

O estudo será acompanhado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da

FMT-HVD. Para quaisquer informações, ficam disponibilizados os contatos do CEP da

FMT-HVD, também situado à Av. Pedro Teixeira nº 25 – Dom Pedro, CEP 69.040‐000,

Manaus‐AM, funcionando de 2ª a 6ª feira, das 08:00 às 14:00 horas, telefone (92)

2127‐3572, e‐mail:[email protected]

Avalie estas informações, faça à médica responsável pelo estudo as perguntas

que desejar e, após ter certeza de haver entendido o que lhe foi explicado, dê seu

consentimento, se estiver de acordo, assinando no final deste consentimento em duas

vias, sendo uma via para o participante da pesquisa e a outra via para o pesquisador.

Eu,________________________________________________________,

declaro que li esse consentimento de forma completa e entendi o que me foi explicado e

que concordo de forma voluntária em participar do estudo.

Quanto ao material (sangue) coletado pela equipe da pesquisa:

( )Autorizo que este material fique armazenado na FMT-HVD, para que o mesmo seja

utilizado em possíveis estudos futuros devendo haver o contato prévio para a assinatura

de novo TCLE.

( )Não autorizo que este material fique armazenado na FMT-HVD, para que o mesmo

seja utilizado em possíveis estudos futuros.

Manaus, ________ de _________________ de 2017.

Assinatura do participante da pesquisa

Impressão

dactiloscópica:

Assinatura da pesquisadora responsável

73

8.6 Termo de assentimento

TERMO DE ASSENTIMENTO

Projeto: Fatores associados à doença hepática crônica avançada compensada pelo

vírus da hepatite delta

Pesquisadora responsável: Alinne Lais Bessa Maia

Médica (CRM-AM 4023) Gastroenterologista (RQE 2259) e Endoscopista (RQE 2539).

As pessoas com hepatite crônica precisam realizar exames para avaliar se

apresentam cirrose hepática. Por isso, estamos convidando

você_______________________________________________ para participar de um

estudo incluindo adolescentes a partir dos 16 anos de idadeportadores de hepatite

crônica pelo vírus da hepatite D (HDV).

Esse estudo terá a duração de 12 meses de julho de 2016 a junho 2017 na

Fundação de Medicina Tropical – Dr.Heitor Vieira Dourado.Se você e seu

responsável concordarem em participar dele de forma voluntária e esclarecida, você

deverá:

1) Responder um questionário sobre a sua doença e será examinado pela médica;

2) Deverá realizar cinco exames de avaliação do fígado:

2.1) Exames de sangue e urina

2.2)Ultrassonografia de abdome superior e com doppler

2.3) Elastografia hepática transitória

2.4)Endoscopia digestiva alta diagnóstica (exame invasivo)

2.5)Biópsia do fígado (exame invasivo)

Todos esses exames fazem parte da rotina de acompanhamento do paciente

portador de hepatite crônica. Eles terão data e horários agendados, em dias diferentes e

o seu responsável deverá acompanhar você na realização deles. Os resultados serão

entregues ao seu responsável e ao seu médico para ajudar no seu acompanhamento.

2.1) Exames de sangue e urina: serão realizadascoletas de sangue, cerca de 6 tubos

de 5 ml cada um, da veia do braço para avaliação de exames do funcionamento do

fígado e do vírus. Esse procedimento poderá causar dor no local da coleta que passará

em poucos minutos após compressão do local com algodão e não trará nenhum risco

asua saúde. Você deverá também coletar uma pequena quantidade de urina de manhã

para exame e entregar no laboratório no mesmo dia da coleta do exame de sangue.

2.2)Ultrassonografia de abdome superior e doppler dos vasos do fígado: avaliará o

aspecto do fígado e dos vasos e será realizada pelo médico colaborador da pesquisa

Dr.Jorge Leão no setor de Imagem do hospital Fundação Centro de Controle de

Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) localizado na Rua Francisco Orellana,

215 - Planalto. Você deverá estar em jejum de 6 horas e tomar 20 gotas de dimeticona

de 6/6h para diminuir os gases abdominais na véspera do exame.

74

2.3)Elastografia hepática transitória:é um exame parecido com o ultrassom que será

realizado para avaliar a rigidez do fígado, o grau de fibrose. Você será posicionado

deitado com o braço direito estendido para trás e o médico colocará o aparelho no lado

direito da barriga próximo do fígado entre as costelas e serão emitidas vibrações para

calcular a velocidade da onda pelo fígado. O exame será realizado pelo médico

colaborador Dr.Lourenço Neves na clínica localizadana Avenida Djalma Batista, Edifício

Atlantic Tower, 2º andar.Você deverá estar em jejum de 6 horas para o exame.

2.4) Endoscopia digestiva alta diagnóstica:observará se você tem ou não varizes no

esôfago (vasos sanguíneos dilatados que surgem no tubo digestivo entre a boca e o

estômago). Se tiver varizes indica a presença de cirrose hepática e você será orientado

no ambulatório sobre o uso de medicação para diminuir o risco de sangramento desses

vasos. Por ser um exame invasivo, a endoscopia será realizada:

( ) pela Dra. Alinne Lais Bessa Maia (CRM-AM 4023), Médica Gastroenterologista e Endoscopista, na sala de Endoscopia, no bloco B, da Fundação Hospital Adriano Jorge, localizado na Avenida Carvalho Leal, número 1778, bairro Cachoeirinha. Também serão feitas fotos e vídeo do exame e arquivados para análise do estudo. ou ( ) pelo Dr.Marcelo Tapajós Araújo (CRM-AM 3063), Médico Gastroenterologista e Endoscopista, no setor de Endoscopia do Hospital Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCECON) localizado na Rua Francisco Orellana, 215 - Planalto.

Para fazer o exame de endoscopia digestiva alta é necessário que seu

estômago esteja vazio. Você deverá permanecer em jejum completo por 8 horas como

preparo para ele, e deverá estar acompanhado por alguém maior de idade. Será

colocado um aparelho parecido com uma sonda chamado endoscópio pela boca, que é

flexível e tem uma luz central permitindo observar o esôfago, estômago e o início do

duodeno (intestino fino) com a duração de 10 minutos. Antes do exame, e se você

autorizar, será feito um spray de anestésico na garganta e uma medicação na veia para

que você relaxe (sedação leve endovenosa). Durante o exame, você poderá sentir um

leve desconforto na garganta pela passagem do aparelho, e um desconforto na barriga,

durante a aplicação de ar no estômago. Se necessário (caso seja identificado alguma

lesão no estômago e/ou no duodeno, como erosões, úlcera ou tumor), pequenas biópsias

do estômago poderão ser colhidas para análise, mas não dói. Você ficará com oxigênio

sob cateter nasal e monitorização dos batimentos do coração e da respiração durante

todo o exame. Depois do exame, você permanecerá no hospital por até 40 minutos, até

você acordar e a médica liberá-lo(a) para casa juntamente com o seu responsável. Você

não poderá usar bebida alcoólica ou dirigir veículos ou motos, após 24 horas do exame.

Caso tome alguma medicação e/ou tenha alguma doença no coração, no

pulmão ou alergias ou tenha diabetes mellitus ou pressão alta você e seu responsável

deverão informar para a médica antes do exame para avaliação. A médica também irá

avaliar seus exames de coagulação do sangue para avaliar os riscos.

75

Riscos do exame de endoscopia digestiva alta diagnóstica: poderá apresentar os

seguintes riscos: flebite (dor e inchaço na veia puncionada) que pode acontecer em até

5% dos casos; rinite, pelo uso de oxigênio no nariz; e complicações mais sérias em cerca

de 0,2% dos casos, pelo uso da medicação na veia (sedação consciente endovenosa) ou

no próprio procedimento endoscópico. As medicações usadas podem provocar reações

no corpo (sistêmicas) de natureza cardiorrespiratória, como diminuição na respiração e

na oxigenação do sangue, alterações no batimento do coração (bradicardia e taquicardia)

e na pressão arterial sistêmica (hipotensão e hipertensão). Para diminuir esses riscos,

você ficará com oxigênio e monitorização dos batimentos do coração durante o exame, e

realizará o exame dentro do hospital, estando a equipe habilitada para o tratamento

imediato de qualquer uma dessas complicações. Perfuração e sangramento são raros em

exames diagnósticos, podendo ocorrer, no entanto, em exames chamados terapêuticos

como, ligadura elástica ou esclerose de varizes. O risco de sangramento ou de

perfuração varia de cerca de 0,5% a 8% e se eles acontecerem você será internado(a) e

receberá tratamento adequado.

2.5)Biópsia do fígado - é um procedimento invasivo porque retira um pedaço de 2 cm do

fígado utilizando uma agulha introduzida pela pele no lado direito da barriga no espaço

entre duas costelas. Esse pedaço do fígado será avaliado pelo médico patologista que

informará sobre detalhes da inflamação e da fibrose do fígado.

Você e seu responsável deverão chegar no hospital às 7horas. Você deverá

estar em jejum oral de 8 horas, será colocado soro na veia eserá posicionado deitado

com o braço direito para trás. Será feita a preparação do local escolhido com o aparelho

de ultrassom, limpeza e antissepsia da pele com clorexidine, colocação de campo estéril

cirúrgico e anestesia local com lidocaína a 2%, sem vasoconstrictor, administrada no

volume total de 10 ml. Será feito um pequeno corte na pele com uma lâmina de bisturi

para facilitar a passagem da agulha. Você deverá ficar bem parado para diminuir o risco

de complicações e deverá prender a respiração por 5 a 10 segundos quando a médica

solicitar no momento da entrada da agulha. O procedimento terá a duração de cerca de

20 minutos e será feito pelos médicos Dra.Alinne Lais Bessa Maia e Dr.Wornei Silva

Miranda Braga no hospital-dia da FMT-HVD.

Depois da biópsia do fígado, você deverá permanecer em jejum por mais 6 horas

e ficará em repouso no leito do hospital pelo período de 10 (dez) horas acompanhado(a)

do seu responsável. Nesse período, você não poderá levantar do leito (repouso absoluto

no leito) por duas horas e deverá ficar deitado virado para o lado direito em cima do local

da biópsia. Nas oito horas seguintes, você poderá mexer o corpo sem levantar do leito

(repouso relativo). Serão verificadas a pressão arterial e o batimento do coração a cada

trinta minutos pela médica e em repouso relativo no leito por mais oito horas. Você

poderá sentir dor no local da biópsia e no ombro direito. Se você sentir vontade de urinar,

você deverá falar e a enfermagem irá ajudar você a coletar a urina deitado(a) utilizando

um coletor de urina tipo “papagaio” ou “comadre”.

76

Riscos da biópsia do fígado: as complicações relacionadas com a biópsia são sangramento no fígado com o acúmulo de sangue chamado hematoma; perfuração acidental do pulmão ou da vesícula biliar e reflexo vaso-vagal (suor frio e sensação de desmaio). Para diminuir o risco de perfurações, a biópsia será guiada pelo ultrassom, e para diminuir o risco de sangramento e reflexo vaso-vagal, você ficará em repouso por 10 horas.Caso você sinta muita dor no local da biópsia, a sua pressão baixe e o batimento do coração aumente, podem ser sinais de sangramento no fígado. Você será reavaliado por ultrassom e será internado na enfermaria do hospital da FMT-HVD para tratamento e avaliação cirúrgica. Se não acontecerem complicações, você receberá alta para casa acompanhado por responsável maior de idade, e será orientado a não dirigir veículos (carros ou motos) e a não realizar esforço físico por até 7 dias para ocorrer a cicatrizaçãodo local da biópsia.

Caso você sinta ou perceba algum sintoma ou tenha qualquer dúvida ou

aconteça alguma complicação na sua casa, você e/ou o seu responsável deverão ligar

para o telefone (92) 98135-8500da médica responsável Dra. AlinneLais Bessa Maia

e, em caso de sangramento e dor forte ou qualquer complicação, você e o seu

responsável deverão procurar imediatamente o Pronto-Atendimento (PA) da Unidade

Hospitalar da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado para tratamento.

Ou procure a unidade de urgência mais próxima e entre em contato, para

providenciarmos a sua transferência.

O pedaço do fígado retirado será levado pela médica para ser avaliado pelo

médico patologista Dr.José Araújo na Gerência da Anatomia-Patológica da FMT-HVD e o

resultado será entregue ao seu responsável no retorno do ambulatório.

A sua participação nesse estudo é voluntária, ou seja, da sua própria vontade.

Você e seu responsável poderão perguntar sobre qualquer um dos itens que julgar

necessário. Caso você não concorde em participar, não haverá prejuízo no seu

acompanhamento e no seu tratamento médico. Você tem a garantia de que seus dados

individuais serão confidenciais e de que não será identificado quando os resultados deste

estudo forem apresentados em congressos médicos, ou publicados em revistas

científicas.

Como em toda pesquisa existem riscos, você tem a garantia de indenização se

acontecer dano(s) à sua saúde em decorrência da pesquisa. Em caso de eventuais

consequências danosas de sua participação haverá garantia de acompanhamento

médico especializado durante todo o processo de recuperação, bem como vem sendo

prestada, atualmente, a assistência na FMT-HVD.

Não haverá despesas pessoais diretamente relacionadas ao atendimento e aos

exames necessários. Você poderá solicitar transporte gratuito quando não for possível o

seu deslocamento para a realização dos exames propostos nesse estudo. Também

poderá ser fornecida alimentação tipo lanche após os procedimentos.

Sua decisão de participar do estudo não está de maneira alguma associada a

qualquer tipo de compensação financeira ou em outra espécie. Não haverá obtenção de

qualquer benefício adicional envolvido com a sua participação nesse estudo, mas sim, a

contribuição para ampliar o conhecimento sobre a hepatite crônica pelo HDV.

77

Será garantida a sua liberdade de retirada do consentimento a qualquer

momento do estudo, sem ocasionar prejuízo para continuidade de seu tratamento na

instituição.

A pesquisadora principal responsável pelo estudo é a Dra. AlinneLais

Bessa Maia sob supervisão do Dr. Wornei Silva Miranda Braga, que podem ser

encontrados no telefone 24 horas (92) 98135-8500 com aplicativo WhatsApp,

disponível no e-mail: [email protected] e no endereço: Avenida Pedro

Teixeira, n. 25, Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-

HVD), no Laboratório de Virologia, Bairro Dom Pedro, no horário comercial de

segunda a sexta-feira das 08:00 às 17:00 horas para qualquer dúvida que o(a) sr.(a)

achar necessário responder.

O estudo será acompanhado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da

FMT-HVD. Para quaisquer informações, ficam disponibilizados os contatos do CEP da

FMT-HVD, também situado à Av. Pedro Teixeira nº 25 – Dom Pedro, CEP 69.040‐000,

Manaus‐AM, funcionando de 2ª a 6ª feira, das 08:00 às 14:00 horas, telefone (92)

2127‐3572, e‐mail:[email protected]

Avalie estas informações, faça à médica responsável pelo estudo as perguntas

que desejar e, após ter certeza de haver entendido o que lhe foi explicado, dê seu

consentimento, se estiver de acordo, assinando no final deste consentimento.

Eu, ________________________________________________________,

declaro que li esse consentimento de forma completa e entendi o que me foi explicado e

que concordo de forma voluntária em participar do estudo.

Manaus, ________ de _________________ de 2016.

Assinatura do(a) adolescente participante da pesquisa

Impressão dactiloscópica:

Assinatura do(a) responsável legal do(a) adolescente

Assinatura da pesquisadora responsável

mailto:[email protected]

78

8.7 Fluxograma

79

8.8 Orçamento

Procedimento Valorunitário (R$)

Exames laboratoriais Bioquímicos Sorológicos Biologia molecular e carga viral

132,23

92,75 336,96

Ultrassonografia de abdome auperior 24,20

Ultrassonografia com doppler colorido de vasos

39,60

Endoscopia digestiva alta 48,16

Biópsia hepática percutânea guiada por ultrassom

97,00

Elastografia hepática transitória¹ 1.500,00

Total por paciente 2.271,00

Fonte: Sistema de gerenciamento da tabela de procedimentos, medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP)

¹ Valor de mercado não SUS que será isento.

80

8.9 Cronograma mensal

Ano de 2015

Atividades Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez

Levantamento bibliográfico

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Integralização de créditos

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Ano de 2016



X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Anuência da DAM

X

Submissão ao CEP

X

Qualificação X

Coleta de dados

X X X X X X

DAM, diretoria de assistência médica da FMT-HDV; CEP, comitê de ética em pesquisa.

Ano de 2017


Levantamento Bibliográfico

X X X X X X

Coleta de dados X X X X X X

Análise de dados

X X X X X

Redação da dissertação

X

Ano de 2018



X

X

Redação da dissertação

X X

Defesa da dissertação

X

81

8.10 Equipe do projeto

Nome Formação Instituição Atividade

Alinne Lais Bessa Maia Médica Gastroenterologista e Endoscopista

UEA Pesquisadora

Dr.Wornei Silva Miranda Braga Médico Infectologista FMT-HVD Orientador

Dra.Márcia da Costa Castilho Bióloga FMT-HVD Co-Orientadora

Dr.Jorge Roberto DiTommaso Leão

Médico Ultrassonografista FCECON/ UEA

Colaborador

Lourenço Candido Neves Médico Cirurgião e Endoscopista

Clínica LCN Colaborador

Dr.Luiz Carlos de Lima Ferreira

Médico Patologista FMT-HDV Colaborador

José Ribamar Araújo Médico Patologista FMT-HVD Colaborador

Dr.Marcelo Tapajós Araújo Médico Gastroenterologista e Endoscopista

FCECON/ UEA

Colaborador

Dra.Cíntia Mara Costa de Oliveira

Bióloga FMT-HVD/ UFAM

Colaboradora

Felipe Guedes Amorim Mestrando Biotecnologia UFAM Colaborador

Vitória Pinheiro Ferreira Aluna do PAIC FMT-HDV UEA Colaboradora

Documents

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE … · meus sonhos. iv AGRADECIMENTOS A ... Altariza Monteiro e Sra.Socorro Almeida pela dedicação e paciência e à CAPES e