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UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO
“PROFESSOR JOSÉ DE SOUZA HERDY”
MÁRCIO JOSÉ RODRIGUES BARCELOS
AVALIAÇÃO DA PERDA ÓSSEA MARGINAL AO REDOR DE
IMPLANTES DENTÁRIOS DE UM E DOIS ESTÁGIOS
CIRÚRGICOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA.
DUQUE DE CAXIAS
2007
MÁRCIO JOSÉ RODRIGUES BARCELOS
AVALIAÇÃO DA PERDA ÓSSEA MARGINAL AO REDOR DE
IMPLANTES DENTÁRIOS DE UM E DOIS ESTÁGIOS
CIRÚRGICOS: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA.
Dissertação apresentada à Universidade do
Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”,
como parte dos requisitos para obtenção do
grau de Mestre em Odontologia, área de
concentração em Implantologia Oral.
Orientador: Prof. Dr. Guaracilei Maciel Vidigal Jr.
Co-orientador: Prof Dr Edson Jorge Lima Moreira.
DUQUE DE CAXIAS
2007
CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO
B242a Barcelos, Márcio José Rodrigues.
Avaliação da perda óssea marginal ao redor de implantes de um e dois
estágios cirúrgicos: revisão sistemática / Márcio José Rodrigues Barcelos;
orientador: Guaracilei Maciel Vidigal Jr..
Duque de Caxias, Rj, 2007.
109 f.: il.; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Grande Rio “Prof. José de Souza
Herdy”, Escola de Odontologia, 2006.
Bibliografia: f. 96-109.
1.Odontologia. 2.Implante dentário. 3.Implante dentário endoósseo. 4.
Osseointegração. 5. Metanálise. I. Vidigal Jr., Guaracilei Maciel. II. Título.
CDD – 617.6
Agradecimentos
Aos meus pais e irmãos, pela participação constante em todas as fases de minha vida.
Agradeço os exemplos de amor e carinho que recebo de vocês.
Aos professores Márcio Baltazar Conz, Eduardo Seixas Cardoso, Nassim David Harari
e Marcelo Correia Manso pelo aprendizado da especialidade no aspecto ético, humano
e profissional. Espero poder contar sempre com seus ensinamentos.
Ao meu orientador Prof. Dr. Guaracilei Maciel Vidigal Jr., por ter me mostrado a
importância do conhecimento e a responsabilidade de ser professor.
Ao meu co-orientador Prof. Dr. Edson Jorge pelo convívio afetuoso e pelos
ensinamentos na parte estatística.
Aos colegas de mestrado José Ricardo, Eduardo, Luís Nemer, Sandro, Sabrina, Marlei,
Júlio, Fred, Carlos Frederico e Altair, pela cumplicidade e pelo aprendizado nesses dois
anos de convívio.
Ao amigo Diogo Moreira pela atenção despendida neste trabalho, recebendo em sua
casa, sobretudo aos domingos.
Aos fraternos amigos Marcos Túlio Marques e Pierre Gentil, com os quais aprendi parte
do que sei na área de prótese.
Ao Prof. Dr. Mário Vianna Vettore pela forma gentil que me recebeu na Fundação
Oswaldo Cruz, sendo sua ajuda indispensável na realização do tratamento estatístico
deste trabalho.
Aos amigos Marcos Motta, Glauco Velloso, Márcio Macedo e Gisele, com os quais
tenho o prazer de dividir minha atuação na área docente. Vocês são meus grandes
incentivadores. Obrigado por tudo.
Ao Dr. Alber Barbosa Barbara, com quem aprendi boa parte do que sei em
Implantologia. A gratidão que tenho por você é imensa.
A Gabriele Frazão por ter me acompanhado nesse período do curso. Obrigado por
estar ao meu lado sempre que precisei. A você, todo o meu amor.
RESUMO
Existe uma tendência atual na Implantologia Oral em simplificar os
procedimentos cirúrgicos e protéticos, levando a um tratamento mais rápido, com menor
morbidade e com previsibilidade dos resultados. A instalação de implantes em estágio
cirúrgico único passou a ser uma técnica muito utilizada, sobretudo para situações de
protocolos de carga imediata e precoce sobre os implantes. Através de uma revisão
sistemática com metanálise, o objetivo deste trabalho foi avaliar a perda óssea marginal
de implantes de estágio único e de implantes de dois estágios. Um total de 245 artigos
foi identificado e analisado por dois avaliadores. Destes, 93 foram submetidos à análise
de qualidade, 15 foram encaminhados para a fase de extração dos dados e 12 foram
submetidos à análise estatística. Os estudos envolvendo implantes de um passo
cirúrgico obtiveram uma média da perda óssea perimplantar de 1,14 mm IC (0,95)
(0,30-1,98), enquanto os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos
apontaram uma média da perda óssea perimplantar de 0,70 mm IC (0,95) (0,21-1,19).
Durante a identificação dos estudos, foi encontrado um número insuficiente de
estudos que abordavam simultaneamente as técnicas de instalação de implantes em
um e dois passos cirúrgicos, e por isso, não foi possível fazer uma comparação.
.
Palavras Chave: revisão sistemática, metanálise, implantes.
ABSTRACT
There is an actual tendency at Oral Implantology to simplify the surgical and prosthetic
procedures, providing a faster treatment, with less morbidity, with the same previsibility
of the results. One step implant installation procedure became an usual methodology,
specially in immediate and early load situations. Through a systematic review and meta-
analysis, the purpose of this study is to evaluate the previsibility of one step implants
and two step implants, focusing at perimplant marginal bone loss. A total of 245 studies
were previously selected and analyzed by two evaluators. Of these, 93 were submitted
to a quality assessment; in data extraction was conducted and 12 were submitted to a
statistical analysis. The one step studies reported an average of 1.14mm IC (0,95) (0,30-
1,98) perimplant marginal bone loss while two steps implant studies reported an
average of 0.70mm IC (0,95) (0,21-1,19) perimplant marginal bone loss.
During studies identification, it was find an insufficient number of studies related to
one and two steps implant approach, and for that reason, it wasn’t possible to make a
comparison.
Key-words: Systematic review, meta-analysis, dental implants
LISTA DE ABREVIATURAS
® - marca registrada
AS – superfície anodizada
CA – Califórnia
CCTR – Cochrane Controlled Trials Register
FDA – Food and Drug Admnistration
FL – Flórida
g - grama
HA – hidroxiapatita
HL – hexágono externo
IC – intervalo de confiança
IMZ – Intramobile Zuckerman
ITI - International Team for Implantology
MA – Massachusetts
Mm - milímetros
MN – Minnesota
MS – superfície lisa
Ncm - newtons por centímetro
P4 – prótese móvel implanto retida e suportada
RP – plataforma regular
RR – Risco relativo
SLA – superfície tratada por jateamento e ataque ácido
ST – Standard
Std. Err – erro-padrão
TiO2 – óxido de titânio ou rutilo
TPS – aspersão térmica por plasma de titânio
™ - marca comercial
WN – plataforma larga em implantes do sistema ITI
WP – plataforma larga
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Etapas cumpridas na seleção dos estudos....................................... 78
Figura 2- Meta-análise dos estudos envolvendo um passo cirúrgico............. 97
Figura 3- Meta-análise dos estudos envolvendo dois passos cirúrgicos ........... 99
LISTA DE QUADROS
QUADRO1- Características dos estudos originais quanto á amostra........................ 79
QUADRO 2- Características dos estudos originais quanto aos resultados .............. 81
QUADRO 3- Estudos elegíveis para análise de qualidade ....................................... 84
QUADRO 4- Artigos selecionados para análise de qualidade ................................. 91
QUADRO 5- Estudos submetidos à análise estatística .............................................93
QUADRO 6- Dados transferidos ao STATA 8.0 para a realização da meta-regressão
................................................................................................................................. 95
QUADRO 7- Parâmetros clínicos dos estudos envolvendo implantes de dois
passos cirúrgicos ................................................................................................... 96
QUADRO 8- Resultado dos pesos dos estudos envolvendo implantes de um
passo cirúrgico ........................................................................................................ 98
QUADRO 9- Resultado dos pesos dos estudos envolvendo implantes de dois
passos cirúrgicos .................................................................................................. 100
QUADRO 10- Resultado dos parâmetros avaliados na meta-regressão ................101
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 14
2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................... 16
2.1 REVISÃO SISTEMÁTICA .......................................................................... 17 2.2 CRITÉRIOS DE SUCESSO AO REDOR DE IMPLANTES ........................ 19 2.3 PROJETOS DE IMPLANTES DENTÁRIOS............................................... 22 2.4 TEORIAS EXPLICATIVAS DA PERDA ÓSSEA MARGINAL PERIMPLANTAR............................................................................................. 23 2.4.1 TEORIA DO DESLOCAMENTO DO PERIÓSTEO ................................ 23 2.4.2 TEORIA DA OSTEOTOMIA PARA INSTALAÇÃO DO IMPLANTE 24 2.4.3 TEORIA DA RESPOSTA AUTO-IMUNE DO HOSPEDEIRO ............ 25 2.4.4 TEORIA DA DISTÂNCIA BIOLÓGICA................................................ 25 2.4.5 TEORIA DOS FATORES DE TENSÃO ............................................. 26 2.4.6 TEORIA DO ESPAÇO EXISTENTE ENTRE A PLATAFORMA DO IMPLANTE E O
PILAR PROTÉTICO ........................................................ 27
2.5 ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ........................................... 27 2.5.1 – ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ENVOLVENDO IMPLANTES DE DOIS PASSOS CIRÚRGICOS ...................................... 28 2.5.2 – ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ENVOLVENDO IMPLANTES
DE UM PASSO CIRÚRGICO .................................................................... 47
2.5.3 – ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ENVOLVENDO FUNÇÃO
IMEDIATA OU PRECOCE ....................................................................... 52
2.5.4 – ESTUDOS CLÍNICOS LONGITUDINAIS ENVOLVENDO
IMPLANTES TRANSALVEOLARES ........................................................ 66
2.6 – REVISÕES SISTEMÁTICAS EM IMPLANTES ........................... 68
3. PROPOSIÇÃO ................................................................................. 71
4. MATERIAIS E MÉTODOS ....................................................................... 72 4.1. ESTRATÉGIA DE BUSCA DOS ESTUDOS.......................................... 72
4.1.1. BASES DE DADOS BIBLIOGRÁFICOS ...........................................73
4.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ..................................................................... 73
4.3. DESFECHOS ....................................................................................... 73
4.4. PALAVRAS CHAVE ............................................................................. 74
4.5 MÉTODOS DE REVISÃO .................................................................... 74
4.5. PALAVRAS-CHAVE ............................................................................. 74
4.5.1. ANÁLISE DA ELEGIBILIDADE ....................................................... 74
4.5.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO .......................................................... 75
5. RESULTADOS ..................................................................................... 97
5.1 ESTUDOS ENVOLVENDO IMPLANTES DE UM PASSO CIRÚRGICO
.................................................................................................................. 97
5.2 ESTUDOS ENVOLVENDO IMPLANTES DE DOIS PASSOS
CIRÚRGICOS ............................................................................................ 99
6. DISCUSSÃO ........................................................................................ 102
6.1. DO MÉTODO...................................................................................... 102
6.2. DOS MATERIAIS ............................................................................... 104
6.3 DOS RESULTADOS ........................................................................... 109
6.4 DAS CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................... 110
7. CONCLUSÕES ..................................................................................... 111 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................... 112
14
1. Introdução
O conceito de osseointegração introduzido por BRÅNEMARK et al. (1977)
envolvia a visualização, por microscopia óptica, do contato morfo-estrutural direto entre
a superfície do implante e o tecido ósseo vivo submetido à função.
Entretanto, a osseointegração torna-se um processo complexo, na medida em
que o contato entre o leito ósseo e a superfície do implante pode ser avaliado
qualitativa e quantitativamente. Soma-se a este fato, a possibilidade de instalação de
implantes submersos, quando envolve dois passos cirúrgicos; e não-submersos,
quando envolve apenas um passo cirúrgico (BEHNEKE et al.2000).
Existem limites biológicos ao redor dos implantes que devem ser respeitados
para que haja preservação da arquitetura gengival e sua manutenção em longo prazo.
Um fator reconhecido como limitante da estética é o nível ósseo na região candidata ao
implante. O reconhecimento da possibilidade de reconstruções ósseas visando
otimização estética em determinados casos trata-se de um passo importante na curva
de aprendizado com a terapia implantar, fato este que imputa critérios estéticos na
análise de sucesso dos implantes. A distância adequada entre implantes; entre implante
e dente e a quantidade de osso no aspecto vestibular dos implantes passam a assumir
papel importante na previsibilidade de papila gengival e na manutenção da margem
mucosa vestibular em regiões estéticas (GRUNDER et al.2005).
15
Devido à multiplicidade das teorias explicativas do fenômeno da perda óssea
marginal perimplantar e das variáveis clínicas implicadas na terapia com implantes, a
forma mais coerente de abordar a questão consiste na realização de uma revisão
sistemática.
O objetivo deste trabalho foi fazer uma revisão sistemática com metanálise em
implantes osseointegrados de um e dois passos cirúrgicos, sobre a perda óssea
marginal perimplantar e sua influência na previsibilidade estética.
16
2 .Revisão de literatura
Os implantes osseointegrados foram inicialmente aplicados no tratamento de
pacientes edentados totais, com a finalidade de reduzir o impacto psicológico negativo
da ausência dos elementos dentários. Dentro desse contexto, o objetivo do tratamento
era devolver ao paciente a função mastigatória adequada. No estudo clínico longitudinal
de acompanhamento do tratamento com implantes osseointegrados, de ADELL et al.
(1981) foi observada maior perda óssea no primeiro ano de função protética, com
média de 1,2mm, variando de zero a três milímetros; quando comparada à perda óssea
média dos anos subseqüentes. Este relato mediu a perda óssea usando a primeira
rosca do implante como ponto inicial (0 mm), e não o nível original da crista óssea no
momento da inserção (MISCH, 2006 p. 72). Nos anos subseqüentes, essa perda ficou
entre 0,05 e 0,13mm (ADELL et al. 1981).
Com a evolução da técnica e com os bons resultados obtidos no emprego de
implantes osseointegrados, a necessidade clínica de implantes recaiu sobre a
reabilitação de casos de edentulismo parcial (VAN STEENBERGH et al.1990).
Existem algumas teorias que procuram explicar o fenômeno da perda óssea
perimplantar (MISCH, 2006 p.73). Dentre elas, cabe mencionar o efeito do acúmulo de
biofilme bacteriano na interface entre implante e o pilar protético. Essa discussão
impulsiona o esforço científico e o desenvolvimento tecnológico na direção da
implementação de novas abordagens cirúrgicas e projetos de implantes que minimizem
esse efeito, tendo como objetivo a redução do fenômeno de perda óssea marginal
17
perimplantar e seu potencial risco no comprometimento dos resultados clínicos em
regiões estéticas.
2.1 Revisão sistemática
O estudo de revisão sistemática com metanálise pode ser considerado como
uma seleção cuidadosa de estudos científicos e a combinação estatística dos
resultados apresentados pelos mesmos, com o objetivo de produzir uma estimativa
única de uma dada intervenção ou observação em saúde. A importância da revisão
sistemática com metanálise reside nas limitações apresentadas por um único estudo no
que tange as informações fornecidas e resultados, além de tamanho e variabilidade
amostral insuficientes que podem inviabilizar a detecção de associações. Seguindo este
raciocínio, estudos correlatos podem ter seus resultados combinados, gerando uma
amostra maior, mais realista e fidedigna, tal que efeitos pormenorizados podem ser
identificados e excluídos com maior precisão. A revisão sistemática com metanálise
segue um protocolo de construção baseado nos objetivos do estudo, elaboração de
critérios de inclusão e exclusão dos estudos e estabelecimento de critérios de
interpretação da qualidade dos estudos que compõe a análise conjunta (ATALLAH,
1996).
Segundo FOX et al. (2006) existem algumas etapas que devem ser seguidas na
elaboração de revisões sistemáticas:
1a- ETAPA: Seleção da(s) hipótese(s)
18
Esta etapa tem como proposta, a formulação do objetivo geral do estudo, a
identificação de questionamentos a serem respondidos e hipóteses a serem testadas. O
tema da revisão deve ser apresentado ao leitor com clareza, assim como os trabalhos
originais que fornecem sustentação à discussão.
2a- ETAPA: Seleção dos estudos
Esta etapa tem por objetivo, através da literatura, a identificação de todos os
estudos que possam estar relacionados com o tema proposto.
3a- ETAPA: Avaliação da qualidade dos estudos
Através de uma escala de qualidade previamente elaborada, os avaliadores
submetem os estudos ao teste de relevância.
4a- ETAPA: Análise dos dados
As características dos estudos originais, bem como seus resultados são
sumarizados nesta etapa, onde as diferenças entre os estudos são exploradas.
Independente da técnica utilizada para análise dos dados, é importante que esta seja
feita de forma sistemática e que as regras utilizadas para a análise sejam claramente
fornecidas ao leitor. Falhas na explicação do processo e na análise dos estudos dificulta
a validação de uma revisão sistemática.
19
5a- ETAPA: Interpretação dos resultados
Equivale a discussão dos resultados. Esta fase fornece, ao pesquisador,
ferramentas de argumentação em relação às tendências futuras, bem como o
desenvolvimento de teorias e linhas de pesquisas.
2.2 Critérios de sucesso ao redor de implantes
Devido à ausência de critérios indicadores de saúde dos implantes, muitos deles
foram similares aos existentes como indicadores de saúde em dentes (MISCH, 1998).
ALBREKTSSON et al. (1986) propuseram os seguintes critérios para avaliação
do sucesso de implantes: 1o- um implante individual deveria permanecer imóvel quando
testado clinicamente; 2o- a radiografia não deveria indicar qualquer evidência de
radiolucência perimplantar; 3o- a perda óssea vertical deveria ser de 1 mm após 1 ano,
e após o primeiro ano menor que 0,2mm anualmente; 4o- ausência persistente de sinais
de dor, infecção, neuropatias e parestesias; e 5o- taxas de sucesso de 85% ao final do
período de cinco anos de observação e de 80% ao final do período de 10 anos,
observando os critérios anteriores. Essas taxas são similares ao sucesso de próteses
instaladas em dentes naturais, entretanto, o sucesso do implante e as taxas de sucesso
da prótese precisam ser analisados em conjunto, pois o aspecto mais importante é a
restauração.
20
MISCH et al. (1993) elaboraram uma outra escala de avaliação de qualidade do
tratamento com implantes, dividindo as situações clínicas presentes na prática diária em
cinco grupos. Essa classificação teve como objetivo a formulação de protocolos de
tratamento e acompanhamento dos implantes.
1o- Grupo: saúde ótima
• Ausência de dor ou sensibilidade após palpação, percussão ou função;
• Ausência de mobilidade horizontal ou vertical sob carga de 500g;
• Perda óssea marginal inferior a 1,5mm após o segundo estágio cirúrgico;
• Perda óssea inferior a 1,0mm nos três anos seguintes;
• Ausência de exsudato;
• Ausência de radiolucência;
• Índice de sangramento de 0 a 1;
2o- Grupo: saúde satisfatória
• Ausência de dor ou sensibilidade após palpação, percussão ou função;
• Ausência de mobilidade horizontal ou vertical sob carga de 500g;
• Perda óssea marginal de 1,5 a 3mm após o segundo estágio cirúrgico;
• Perda óssea de 1,0mm nos três anos seguintes;
• Possibilidade de exsudato;
• Índice de sangramento de 0 a 1, podendo ter sangramento após a sondagem (
índice 2);
21
3o- Grupo: saúde comprometida
• Ausência de dor após palpação, percussão ou função;
• Pode haver leve sensibilidade;
• Perda óssea marginal superior a 3,0mm no primeiro ano;
• Perda óssea superior a 1,0mm nos três anos seguintes;
• Profundidade de sondagem clínica maior que 5,0mm;
• Pode haver radiolucência relacionada ao implante;
4o- Grupo: falha clínica
• Dor após palpação, percussão ou função;
• Presença de mobilidade vertical ou mobilidade horizontal superior a 0,5mm;
• Perda óssea progressiva não controlada;
• Presença de exsudato;
• Radiolucência generalizada;
5o- Grupo: falha absoluta
• Remoção do implante;
De acordo com os critérios estabelecidos por ALBREKTSON et al. (1986),
alterações no nível ósseo perimplantar inferiores a 1,5mm passaram a ser um dos
parâmetros adotados na avaliação das taxas de sucesso e sobrevivência dos implantes
22
osseointegrados. ADELL et al. (1981) observaram uma perda óssea perimplantar de
1,2mm no primeiro ano em um estudo de 15 anos de acompanhamento.
2.3. Projetos dos Implantes Dentários
O projeto do implante se refere a macro e microestrutura dos mesmos (forma do
implante, tipo de conexão entre implante e pilar protético, presença de roscas, forma
das roscas e tratamento de superfície).
LINKOW & CHERCHEVE (1970) propuseram que a porção mais coronária do
implante deveria possuir superfície polida para prevenir o acúmulo de biofilme
bacteriano, conceito este, adotado pela maioria dos fabricantes. Entretanto, estudos de
elemento finito têm demonstrado que os picos de estresse, especialmente os oriundos
de forças de tração, estão concentrados na crista óssea ao redor do colar dos implantes
KITOH (1988), MEIJER (1993).
A partir do momento que o osso cortical é 65% mais susceptível à forças de
tração quando comparado à forças compressivas, tem sido especulado que a perda
óssea perimplantar pode ser atribuída à uma deficiente distribuição dos estresses na
interface entre o osso cortical e o colar polido dos implantes (OH et al. 2002).
ZECHNER et al. (2004) compararam a perda óssea ocorrida ao redor de
implantes usinados e com superfície rugosa e concluíram que esta foi substancialmente
menor no segundo grupo. Além disso, NORTON (1998) reportou uma perda óssea
23
perimplantar menor ao redor de implantes com superfície tratada e microroscas na
parte mais coronária.
Além de fatores biomecânicos, os aspectos biológicos também devem ser discutidos
com relação à sua influência nos resultados. Dessa forma, o espaço biológico ao redor
dos implantes não deve ser negligenciado. GRUNDER et al. (2005) sugeriram que a
perda óssea perimplantar poderia ser reduzida pelo deslocamento lateral da interface
entre implante e pilar protético, afastando o biofilme bacteriano do osso circunvizinho.
Essa hipótese está baseada na relação entre o acúmulo de biofilme bacteriano e o
aparecimento de infiltrado inflamatório na interface entre implante e pilar protético.
Portanto, a perda óssea marginal perimplantar é um fenômeno conhecido e
descrito por décadas. Trata-se de um processo inerente à técnica e independe do
protocolo cirúrgico adotado, podendo variar de uma perda incipiente até a falha
absoluta do implante (LINKOW 1974; TONETTI 1994).
2.4 Teorias explicativas da perda óssea marginal perimplantar
Existem algumas teorias que procuram explicar esse fenômeno, que mesmo
descrito há décadas trata-se de tema atual, contraditório e de extrema importância na
Implantologia Oral.
2.4.1 - Teoria do deslocamento do periósteo
24
Nos ossos longos, 90% do suprimento sanguíneo arterial e 100% do retorno
venoso são realizados pelo periósteo. Quando o periósteo é deslocado, o suprimento
sanguíneo em nível ósseo é reduzido drasticamente, causando necrose e inviabilidade
de células osteoprogenitoras. Tais observações sustentam a teoria do efeito do
deslocamento do periósteo na reabsorção óssea (RHINELANDER, 1972).
Segundo MISCH (2006, p.73), o resultado do deslocamento periósteo seria uma
perda horizontal uniforme, ao invés do padrão de perda óssea vertical verificada
usualmente. Além disso, na cirurgia de segundo estágio, essa perda seria notada, fato
este não observado.
2.4.2 - Teoria da osteotomia para instalação do implante
O procedimento de osteotomia realizado para a instalação de implantes
osseointegrados tem sido apontado como um dos prováveis agentes causadores da
perda óssea perimplantar inicial, devido à criação de uma zona desvitalizada ao redor
do implante (ROBERTS et al. 1984). Essa zona desvitalizada é atribuída à interrupção
do suprimento sanguíneo e ao calor gerado durante a osteotomia, sobretudo na região
cortical (HAIDER et al. 1993).
Seguindo o raciocínio apresentado no exemplo anterior, essa teoria pode não ser
responsável direta pela perda óssea marginal, pois a maioria dos implantes não
apresenta tal condição sob uma inspeção clínica e visual durante a cirurgia de
reabertura (MISCH, 2006, p.73).
25
2.4.3 - Teoria da resposta auto-imune do hospedeiro
Essa hipótese está baseada na possibilidade de serem as bactérias os agentes
primários causadores da perda óssea marginal perimplantar. O traumatismo oclusal
constituiria um fator secundário e acelerador desse processo (GLICKMAN & SAMELOS,
1965).
Porém, boa parcela da perda óssea marginal perimplantar ocorre no primeiro
ano, atingindo valores clinicamente não significativos nos anos subseqüentes. Desse
modo, MISCH (2006, p.74) afirma que a hipótese de serem as bactérias os causadores
primários da perda óssea perimplantar não pode ser substanciada.
2.4.4 - Teoria da distância biológica
Os ambientes dos sulcos gengival e perimplantar são semelhantes em alguns
aspectos. Em dentes naturais, existe um espaço biológico médio de 2,04mm entre a
base do sulco gengival e a crista óssea alveolar, sendo composto por tecido conjuntivo
inserido (com dimensão de 1,07mm em média) e do epitélio juncional logo abaixo da
base do sulco (0,97mm em média) (TARNOW et al.,1986).
Onze tipos de fibras gengivais estão presentes ao redor dos dentes, e dessas,
pelo menos seis estão diretamente inseridas no cemento radicular (RATEITSCHAK,
1989).
26
Os tecidos perimplantares exibem zonas dos epitélios sulcular e juncional
histologicamente semelhantes ao dente natural. As diferenças básicas são a falta de
inserção conjuntiva e presença de fibras gengivais circundando apenas a região da
área cervical dos implantes (MCKINNEY, 1993).
Essa teoria não explica, por completo, o fenômeno de perda óssea marginal
perimplantar, que também tem sido observado em implantes de estágio e corpo únicos.
Nessa situação, o estabelecimento do espaço biológico ocorre antes da maturação
completa dos tecidos mucosos (MISCH, 2006, p.75).
Existem questionamentos na literatura sobre a relação do efeito da macro e
microgeometria dos implantes no espaço biológico (QUIRYNEN et al.,1992; VAN
STEENBERGHE et al.,1994).
2.4.5 - Teoria dos fatores de tensão
Os implantes osseointegrados são constituídos de titânio comercialmente puro
ou de uma liga de titânio, cujo módulo de elasticidade é cinco a dez vezes superior ao
osso cortical. De acordo com princípios mecânicos, quando dois materiais com módulos
de elasticidade são unidos sem qualquer material de interposição, tensão é gerada na
região onde ocorre o primeiro contato entre ambos (LEMONS & PHILIPS, 1993).
27
A ocorrência de tensões na região da crista óssea pode causar microfraturas,
deformações e reabsorção ósseas. A diminuição de suprimento sanguíneo torna-se
inevitável, o que torna o ambiente propício para a colonização secundária por
microorganismos oportunistas (LINDQUIST, 1988).
2.4.6 - Teoria do espaço existente entre a plataforma do implante e o pilar
protético
Os implantes de dois estágios resultam em espaços e fendas residuais entre a
plataforma do implante e o pilar protético, que por sua vez podem facilitar a colonização
por periodontopatógenos, possibilitando o estabelecimento de reações inflamatórias
perimplantares (BROGGINI et al. 2003).
Através de um estudo in vitro, JANSEN et al. (1997) avaliaram a infiltração
bacteriana em 13 possíveis combinações entre implantes e componentes protéticos
produzidos por nove diferentes fabricantes. Com esta finalidade, os autores realizaram
um experimento para observar a capacidade de penetração da bactéria Escherichia coli
através da área de contato entre implante e pilar protético. Os autores concluíram que a
boa adaptação entre os componentes protéticos e implantes não impediu a infiltração
bacteriana.
2.5 – Estudos clínicos longitudinais e a avaliação da perda óssea marginal
28
Diversos estudos clínicos de tratamento com implantes têm avaliado
sistematicamente o comportamento da crista óssea, em diferentes situações. Estudos
clínicos longitudinais têm avaliado implantes de um e dois passos cirúrgicos;
submetidos à carga imediata, à carga precoce, instalados imediatamente após
extração, e também seguindo o protocolo original (HALLMAN et al. 2001; MISCH &
DEGIDI 2003; NORTON 2006).
2.5.1 – Estudos clínicos longitudinais envolvendo implantes de dois
estágios cirúrgicos
RENOUARD et al. (1999) analisaram prospectivamente o comportamento de 98
implantes do sistema Brånemark®, com diâmetro de 5,0 mm, sem tratamento de
superfície, na resolução de casos de edentulismo parcial nos segmentos posteriores de
maxila e mandíbula de 74 pacientes. Os implantes tinham uma peculiaridade; não
apresentavam área cervical polida, e os comprimentos utilizados foram 6,0 mm, 8,0
mm, 10,0 mm e 12,0 mm. Todos foram instalados de acordo com o protocolo de dois
estágios cirúrgicos. A resolução protética foi realizada com componentes similares aos
dos implantes regulares (EsthetiCone®, CeraOne® e Standard). A taxa de
sobrevivência foi de 91,8% e a perda óssea marginal foi de 0,63 mm ± 0,3 mm após o
primeiro ano.
IVANOFF et al. (1999) avaliaram, em um estudo retrospectivo, a influência de
diferentes diâmetros de implantes do sistema Brånemark® na remodelação óssea
29
marginal e na taxa de sobrevivência dos mesmos. Implantes sem tratamento de
superfície com diâmetros de 3,75 mm, 4,0 mm e 5,0 mm e com comprimentos que
variaram de 6 a 20 mm foram utilizados na resolução protética, de casos totais e
parciais na maxila e mandíbula, seguindo o protocolo de dois estágios cirúrgicos. Dos
141 implantes com diâmetro 3,75 mm instalados, 5% falharam. Esse índice foi de 3%
para os implantes de 4,0 mm e 18% para os de 5,0 mm. A taxa de sobrevivência foi de
93,2% para todos os implantes e a perda óssea marginal foi, em média, de 0,24 mm ±
0,56 mm após um ano.
BEHNEKE et al. (2000) restauraram 68 áreas parcialmente edentadas, em 55
pacientes, através da instalação de 114 implantes ITI (solid-screw) na maxila (n=19) e
mandíbula (n=95) através do protocolo convencional de dois estágios cirúrgicos. A
maioria dos implantes foi de 12 mm de comprimento (n=80), seguido por implantes de
10 mm (n=21) e 8 mm (n=13). Os diâmetros utilizados foram de 3,3 e 4,1 mm. Das 68
próteses instaladas, 55 foram aparafusadas e 13 cimentadas. O tempo médio de
acompanhamento foi de 5,4 anos. Após esse período, os implantes apresentaram uma
perda óssea marginal de 1,2 mm e uma taxa de sobrevivência de 95,3%.
BAHAT et al. (2000), em um estudo clínico retrospectivo, observaram 660
implantes do sistema Brånemark® instalados na região posterior de maxila, por um
período de 5 a 12 anos. Os comprimentos dos implantes utilizados variaram de 6 a 20
mm e os implantes possuíam diâmetro igual ou superior a 3,75 mm. Caso um torque
mínimo de ancoragem de 40 Ncm não fosse atingido, o implante era prontamente
removido do estudo. O maior índice de falhas ocorreu no primeiro ano e diminuiu nos
30
anos subseqüentes. A taxa cumulativa de sobrevivência foi de 93% após dez anos. A
perda óssea perimplantar foi de 0,64mm ± 0,91 mm após 86,2 meses.
ELIASSON et al. (2000) reabilitaram 119 pacientes, edentados totais na
mandíbula, por intermédio de próteses totais fixas aparafusadas sob quatro implantes.
Um total de 476 implantes do sistema Brånemark®, com comprimento variável de 7 a
20mm, foram instalados na região interforaminal. Após o segundo estágio cirúrgico,
foram confeccionadas estruturas metálicas em diferentes materiais (ouro, titânio e
cromo-cobalto) aparafusadas. Após cinco anos, a taxa de sobrevivência foi de 98,6% e
a perda óssea marginal foi de 0,5mm.
JOHANSSON et al. (1999) compararam duas técnicas de instalação de
implantes do sistema Brånemark® em maxilas severamente reabsorvidas. Dessa
forma, os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo teste compreendeu 39
pacientes submetidos a procedimentos de enxerto onlay e instalação de implantes
simultaneamente. O grupo controle contou com 37 pacientes submetidos a implantação
sem enxertia óssea. No primeiro, 131 implantes foram instalados em regiões
enxertadas e 123 em áreas não enxertadas. No segundo, 206 implantes foram
instalados. Em ambos os grupos, os implantes permaneceram submersos até o
segundo estágio cirúrgico. Passada essa fase, os pacientes foram reabilitados
preferencialmente com próteses fixas aparafusadas do tipo protocolo de Brånemark. Na
presença de um número inadequado de implantes, foram confeccionadas
sobredentaduras. Todas as estruturas metálicas foram fundidas em ouro. Os implantes
31
utilizados neste estudo possuíam diâmetro de 3,75 mm e comprimentos de 10, 13,15 e
18 mm. A perda óssea marginal foi de 1,0 mm ± 0,1 mm após um ano.
LEKHOLM et al. (1999) avaliaram a taxa de sobrevivência de 461 implantes do
sistema Brånemark® destinados ao tratamento de 127 pacientes parcialmente
edentados em um estudo prospectivo multicêntrico com dez anos de acompanhamento.
Após esse período, a taxa de sobrevivência foi de 90,2% na maxila e 93,7% na
mandíbula, com uma perda óssea marginal de 0,7 mm ± 0,9 mm.
MERICSKE-STERN et al. (2002) realizaram um estudo prospectivo clínico e
radiográfico de cinco anos, onde avaliaram implantes instalados na maxila com a
finalidade de sustentar sobredentaduras. Um total de 173 implantes do sistema ITI foi
instalado em 41 pacientes, de forma que cada paciente recebesse de quatro a seis
implantes. Os comprimentos utilizados foram de 6,8,10 e 12 mm ; e com diâmetros de
3,3 mm, 4,1 mm e 4,8 mm. Devido às variações anatômicas, em alguns pacientes, os
implantes foram instalados preferencialmente na região anterior, sobretudo naqueles
em que os seios maxilares apresentavam-se pronunciados anteriormente, e, em outros,
os implantes foram dispostos uniformemente no arco superior. Findado o período do
estudo, a perda óssea marginal observada foi de 0,7 mm e a taxa de sobrevivência foi
de 94,2%.
FRIBERG et al. (2002), em um trabalho retrospectivo de cinco anos, avaliaram
clinicamente o comportamento de implantes do sistema Brånemark® sem tratamento
de superfície em relação aos seus diferentes diâmetros. Um total de 379 implantes foi
32
utilizado, sendo 146 de 3,75 mm de diâmetro, 76 de 4,0 mm e 157 de 5,0 mm. Foram
abordados pacientes total e parcialmente edentados em ambos os arcos. Todos os
implantes foram instalados seguindo o modelo de dois estágios cirúrgicos e foram
acompanhados, em média, por dois anos e oito meses. A taxa de sobrevivência foi de
94,5 %; 96,1% e 95,5%, respectivamente, para os implantes de 3,75 mm, 4,0 mm e 5,0
mm. Todas as perdas foram observadas na maxila. Os implantes apresentaram uma
perda óssea marginal média de 1,07 mm ± 0,8 mm após um ano.
ZECHNER et al. (2004), em um estudo retrospectivo de três anos, compararam
clínica e radiograficamente, implantes do sistema Brånemark® sem tratamento de
superfície e implantes do sistema Frios, com superfície tratada por jateamento e ataque
ácido. Um total de 51 pacientes, cada um com quatro implantes instalados na região
anterior da mandíbula participaram deste estudo. Desses, apenas 36 pacientes (com 76
implantes do sistema Brånemark® e 68 do sistema Frios) puderam ser efetivamente
acompanhados. O modelo de reabilitação adotado foi uma sobredentadura com
estrutura metálica em ouro. A perda óssea marginal diferiu consideravelmente entre os
dois tipos de sistemas, do ponto de vista estatístico, sendo de 2,4 mm ± 0,23mm para
os implantes do sistema Brånemark e de 1,64 mm ± 0,23 mm para os implantes do
sistema Frios, após três anos.
NÅRHI et al. (2001) analisaram, através de estudo clínico retrospectivo,
sobredentaduras destinadas à reabilitação da maxila suportadas por implantes de dois
estágios cirúrgicos unidos e não-unidos. Um total de 16 pacientes participou deste
estudo, sendo 11 deles reabilitados por próteses com sistema barra-clipe (com três a
33
seis clipes) e cinco reabilitados através do sistema ball-attachment (dois a seis pilares).
Foram utilizados implantes Brånemark System® , IMZ (Interpore International, Irvine,
CA, USA) e Dyna (Dyna Enginnering, Bergen op Zoom, Netherlands). Dos oito
implantes perdidos, sete foram reabilitados com sistema ball-attachment e cinco foram
instalados em áreas previamente enxertadas. Os implantes apresentaram taxa de
sobrevivência de 90% e a perda óssea marginal de 0,23 mm ± 0,1 mm após 72 meses.
ANDERSEN et al. (2001) realizaram um estudo clínico prospectivo para avaliar a
segurança e eficiência de implantes de diâmetro estreito na pré-maxila. Vinte e sete
pacientes receberam 28 implantes de diâmetro regular (3,75 mm) e 28 pacientes
receberam 32 implantes estreitos (3,25 mm) totalizando 60 implantes do sistema
Brånemark®. O procedimento de posicionamento dos pilares definitivos foi realizado
decorrido seis meses da primeira intervenção cirúrgica. Em virtude do inadequado
posicionamento dos implantes, relatado em alguns casos, algumas restaurações foram
aparafusadas com estruturas fundidas em ouro. Nas demais, próteses cimentadas
foram, preferencialmente, realizadas. Dois implantes foram perdidos no primeiro ano do
estudo, sendo ambos estreitos. A perda óssea marginal foi de 1,2 mm ± 0,43 mm após
um ano.
Um estudo retrospectivo multicêntrico foi realizado, por GAUCHER et al. (2001),
para a avaliação do desempenho de 688 implantes, em forma de parafuso, com
superfície Osseotite®, (3i/Implant Innovations, West Palm Beach, Flórida, USA)
instalados no arco inferior de 172 pacientes. De acordo com os autores, 15% dos
implantes foram instalados em osso de baixa densidade, 56,9% em osso com
34
densidade normal e 28,1% em osso de alta densidade, sendo aproximadamente 32,4%
dos implantes, curtos (com 10 mm de comprimento ou menos). Neste estudo, todas as
modalidades protéticas foram utilizadas (coroas unitárias, próteses parciais fixas,
próteses totais fixas e removíveis). Apenas cinco implantes foram perdidos, resultando
em uma taxa de sobrevivência de 99,3%. A remodelação óssea marginal foi de 0,05
mm ± 0,78 mm após três anos.
WEIBRICH et al. (2006) utilizaram implantes escalonados modificados no
aspecto cervical do sistema Frialit-2 Syncro® (Friadent, Mannheim, Germany) no
tratamento dos mais variados graus de edentulismo. Um total de 190 implantes foi
instalado em 58 pacientes. Desses, 147 foram instalados em osso original do paciente,
22 em áreas submetidas à osteoplastia e 21 em áreas de enxerto com osso de crista
ilíaca. Os comprimentos dos implantes empregados foram de 10, 11,13 e 15 mm e
diâmetros de 3,8 mm, 4,5 mm, 5,5 mm e 6,5 mm e todos foram utilizados usando o
protocolo de dois estágios cirúrgicos. Dos 190 implantes instalados, 14 falharam (7,4%).
A perda óssea marginal foi de 0,9 mm, após 22 meses.
BEHNEKE et al. (1997) instalaram consecutivamente 320 implantes do sistema
ITI em 109 pacientes, entre novembro de 1988 e julho de 1992, acompanhando-os
prospectivamente por três anos. O foco principal do estudo estava na avaliação da taxa
de sucesso apresentada e na linearidade dos parâmetros clínicos indicativos de
equilíbrio, como: índice de placa, índice de sangramento, profundidade de sondagem,
nível de inserção clínica, espessura de gengiva queratinizada, volume do fluido
crevicular, e os valores de imobilidade avaliado pelo Periotest® (Medizintechnik Gulden,
35
Germany). O grupo contou com a participação de 58 mulheres e 51 homens, com idade
média de 59,3 anos (variando de 16 a 82 anos). Dos 320 implantes instalados, quatro
demonstraram mobilidade durante o período de cicatrização e dois falharam após o
período de carga funcional devido à perda óssea progressiva, provendo uma taxa de
sobrevivência de 98,1%. A perda óssea marginal foi de 0,8 mm após três anos.
BISCHOF et al. (2006) avaliaram retrospectivamente implantes ITI com
plataforma larga (WN), utilizando para isso parâmetros clínicos e radiográficos. Em 212
pacientes, 263 implantes foram instalados, sendo 97% destinados à reabilitação de
áreas posteriores na maxila e mandíbula. A quantidade de implantes instalados na
maxila e mandíbula foi, respectivamente, de 38,8 e 61,2% , variando de 6 a 12 mm de
comprimento. Informações relacionadas à fase protética estavam disponíveis para 249
implantes, sendo 157 deles conectados à coroas unitárias e os demais suportando
próteses múltiplas. Em relação ao tipo de fixação das próteses, a forma preferencial foi
aparafusada (95,4%). A taxa de sobrevivência foi de 97,7%, onde todas as perdas
ocorreram nos primeiros dois anos em implantes com comprimento inferior a 10 mm.
ROMEO et al. (2006) utilizando metodologia semelhante, avaliaram implantes do
sistema ITI com diâmetro estreito (3,3 mm) fazendo uma comparação com implantes
com diâmetro regular (4,1 mm). Durante os sete anos do estudo, 122 implantes
estreitos foram instalados em 68 pacientes para realização de 45 próteses parciais fixas
e 23 próteses unitárias. Ao mesmo tempo, 120 pacientes receberam 208 implantes
regulares para a realização de 70 próteses fixas e 50 próteses unitárias. O modelo de
trabalho proposto foi de dois estágios cirúrgicos, com um período de espera de três a
36
seis meses. Interessante observar que próteses cimentadas e aparafusadas foram
confeccionadas e, nas últimas, a instalação foi feita apenas com torque manual. A taxa
de sobrevivência dos implantes foi de 96,4%. Além disso, foi observado um número de
falhas duas vezes maior na mandíbula, quando comparado à maxila. A perda óssea
marginal foi 1,5 mm ± 1,5 mm para os implantes estreitos e de 1,4 mm ± 1,1 mm para
os implantes regulares, após sete anos.
VISSER et al. (2005) desenvolveram um modelo de estudo prospectivo para
avaliar o resultado do tratamento através da análise da taxa de sobrevivência,
condições dos tecidos perimplantares e grau de satisfação do paciente usando
sobredentaduras mandibulares, suportadas por dois ou quatro implantes de dois
estágios cirúrgicos. Sessenta pacientes com altura óssea entre 12 e 18 mm na região
anterior da mandíbula participaram deste estudo, sendo divididos em dois grupos. O
grupo A compreendeu 30 pacientes tratados com sobredentaduras suportadas por dois
implantes IMZ e o grupo B compreendeu 30 pacientes tratados com sobredentaduras
suportadas por quatro implantes IMZ. A perda óssea marginal foi, em média, de 1,6 mm
para os implantes do grupo A e de 1,25 mm para os implantes do grupo B, após cinco
anos.
NAERT et al. (2002), através de um estudo longitudinal, avaliaram a efetividade
clínica de implantes de dois estágios no tratamento de regiões parcialmente edentadas.
Algumas variáveis, como a região abordada, o projeto e diâmetro do implante e o tipo
de defeito criado no trans-operatório foram considerados na avaliação. Um total de 660
pacientes parcialmente edentados recebeu 1655 implantes. Os implantes foram
37
divididos em 3 grupos: 235 implantes foram restaurados com coroas unitárias, 398
implantes foram conectados a dentes e 1022 implantes foram restaurados com próteses
fixas múltiplas. Em relação à perda óssea marginal, não houve diferença significante
entre os três grupos, sendo de 1,23 mm ± 0,11 mm nos 3 grupos após o primeiro ano e
0,025 mm nos anos subseqüentes. Os autores observaram uma perda óssea anual
0,015mm superior na maxila quando comparada à mandíbula.
TESTORI et al. (2001), através de um estudo multicentro, avaliaram clínica e
radiograficamente 485 implantes Osseotite instalados em 181 pacientes, usando o
protocolo de dois estágios cirúrgicos, sendo 219 na mandíbula e 266 na maxila. Dos
implantes utilizados, 153 (31,5%) foram implantes curtos com 10 mm ou menos. Os
pacientes foram reabilitados com 210 próteses, sendo 123 próteses fixas, 58
restaurações unitárias, 28 próteses fixas extensas e uma sobredentadura. Radiografias
intra-orais foram realizadas no momento da instalação da prótese e após um ano. A
perda óssea marginal foi de 0,09 mm ± 0,7 mm após o primeiro ano. Dos 485 implantes
instalados, houve seis perdas antes da conexão da prótese, consideradas falhas
precoces. Dessas seis falhas, cinco ocorreram na maxila.
RICCI et al. (2004) avaliaram os resultados clínicos e radiográficos de 112
implantes Frialit-2 instalados consecutivamente em 51 pacientes. Todos os implantes
foram instalados pelo mesmo cirurgião e avaliados por um período de cinco anos.
Parâmetros como índice de placa, índice de sangramento, profundidade de sondagem,
tipo de oclusão e adaptação do componente protético foram avaliados. Dos 112
implantes instalados, 12 foram instalados na região anterior de ambos os arcos e 100
38
implantes foram posicionados em regiões de pré-molares e molares. Não houve falhas
durante o período do estudo, resultando em uma taxa de sobrevivência de 100%. A
perda óssea marginal, após cinco anos, foi de 2,17 mm ± 1,6 mm.
ZARONE et al. (2006) avaliaram a reabsorção óssea marginal e as condições
teciduais ao redor de implantes ITI estreitos (Narrow-Neck com 3,3 mm de diâmetro) na
reabilitação protética de incisivos laterais superiores. Trinta pacientes com agenesia
unilateral ou bilateral dos incisivos laterais superiores foram selecionados para o estudo
e um total de 34 implantes ITI Narrow-Neck com superfície SLA foram instalados. O
segundo passo cirúrgico foi realizado após quatro meses da instalação dos implantes.
Dessa forma, pilares protéticos fundidos em ouro foram adaptados aos implantes e
coroas métalo-cerâmicas foram cimentadas. O período de acompanhamento variou de
24 a 39 meses, onde radiografias intra-orais foram realizadas no intuito de avaliar os
níveis ósseos presentes. Após este período, a taxa de sobrevivência dos implantes foi
de 97,06% e a perda óssea marginal foi de 1,2 mm ± 0,61 mm.
MCGLUMPHY et al. (2003) realizaram um estudo prospectivo na Escola de
Odontologia da Universidade de Ohio, com objetivo de avaliar o comportamento clínico
de implantes cilíndricos revestidos por hidroxiapatita. Um total de 429 implantes
Omniloc (Centerpulse Dental, Carlsbad, CA, USA) foram instalados em 121 pacientes
usando o protocolo de dois estágios cirúrgicos. Após um período de acompanhamento
de cinco anos, 375 implantes foram monitorados. Esse número foi reduzido para 114
pacientes após sete anos de acompanhamento. Taxas de sobrevivência de 96% após
cinco anos e 95% após sete anos foram observadas no término do estudo, e os
39
principais causadores destas falhas, segundo os autores, foram a utilização de
implantes curtos e pilares protéticos angulados. A perda óssea marginal perimplantar foi
de 1,2 mm na mandíbula e 1,4 mm na maxila.
SCHELLER et al. (1998) realizaram um estudo prospectivo multicêntrico, de
cinco anos de acompanhamento, para avaliarem restaurações unitárias sobre
implantes. Este estudo contou com a participação de 12 centros de estudo e 82
pacientes. Os procedimentos cirúrgicos, bem como as etapas de acompanhamento,
foram normatizados. Os implantes foram tratados ad modum Brånemark. Após um
período de três a seis meses, os implantes foram expostos à cavidade oral e pilares
protéticos CeraOne® foram adaptados aos implantes com o torque recomendado pelo
fabricante (32 Ncm). Setenta e sete implantes foram avaliados no primeiro ano, 57 após
três anos e 47 após cinco anos. A perda óssea marginal perimplantar foi de 0,45 mm ±
0,95 mm após o primeiro ano.
Um modelo de estudo longitudinal prospectivo foi realizado por BERGENDAL &
ENGQVIST (1998) para avaliar o prognóstico clínico e a previsibilidade de sucesso em
sobredentaduras implanto-suportadas. Os pacientes foram divididos em dois grupos de
acordo com o sistema retentivo empregado: barra–clipe ou ball attachments. Um total
de 115 implantes do sistema Brånemark® foi instalado para suportarem 50
sobredentaduras (18 maxilares e 32 mandibulares). A taxa cumulativa de sobrevivência
dos implantes foi de 75,4% na maxila e 100% na mandíbula após sete anos, não
havendo diferenças estatisticamente significativas entre os sistemas de retenção. A
40
perda óssea marginal perimplantar foi de 0,5 mm na mandíbula e 1,0 mm na maxila,
após quatro anos.
DE LEONARDIS et al. (1994) avaliaram a osseointegração de 100 implantes
Minimatic® (Minimatic Implants Technology, Boca Raton, FL, USA), constituídos por
uma liga de titânio e submetidos a um tratamento de superfície por ácido nítrico e
hidrofluorídrico, instalados consecutivamente em 63 pacientes. No segundo estágio
cirúrgico, realizado após um período de quatro a seis meses, nenhum dos implantes
apresentava sinais de mobilidade, infecção perimplantar e perda óssea em nível da
crista. Os pacientes foram restaurados com próteses fixas e reexaminados
trimestralmente no primeiro ano. Radiografias intra-orais foram realizadas anualmente
durante os cinco anos do estudo. A perda óssea observada após o primeiro ano foi de
0,78 mm.
VIGOLO et al. (2004) compararam, através de um estudo prospectivo
randomizado de quatro anos, restaurações implanto-suportadas unitárias cimentadas e
aparafusadas. Doze pacientes que apresentavam áreas edentadas bilaterais,
quantitativamente semelhantes no aspecto de volume ósseo, nas regiões de caninos,
pré-molares e molares foram selecionados para o estudo. Cada paciente recebeu dois
implantes idênticos, que foram selecionados de forma aleatória para receberem
restaurações cimentadas e aparafusadas. Nenhum dos implantes falhou durante o
estudo. A perda óssea perimplantar média observada foi 0,8 mm após quatro anos, não
havendo diferença estatisticamente significativa entre os grupos.
41
TAWIL & YOUNAN (2003) fizeram uma avaliação clínica e radiográfica de
implantes curtos sem tratamento de superfície utilizados nos mais diversos graus de
edentulismo. No geral, 269 implantes do sistema Brånemark® foram instalados
consecutivamente em 111 pacientes, sendo 88,8% na mandíbula e 11,2% na maxila. É
interessante ressaltar que 95,2% dos implantes foram destinados à reabilitação de
pacientes edentados parciais, e destes, 96,6% foram instalados em regiões de pré-
molares. Dos 269 implantes instalados, 12 falharam clinicamente, resultando em uma
taxa cumulativa de sobrevivência de 95,5%. Não houve diferenças estatisticamente
significativas entre implantes de 10 mm de comprimento e os mais curtos. A perda
óssea perimplantar observada foi 0,71 mm ± 0,65 mm após 92 meses.
VAN STEENBERGHE et al. (1990) publicaram um trabalho clássico na literatura
com a intenção de avaliar o comportamento clínico de implantes osseointegrados
utilizados na reabilitação de pacientes edentados parciais. Nove centros de estudo
participaram deste trabalho, onde 558 implantes do sistema Brånemark® foram
instalados em 159 pacientes. Parâmetros clínicos como índice de placa, índice de
sangramento, profundidade de sondagem e os níveis ósseos perimplantares foram
avaliados. A perda óssea perimplantar observada foi 0,4 mm ± 0,65 mm após um ano
com uma taxa cumulativa de sobrevivência de 96,6%.
JEMT et al. (1993) realizaram um estudo semelhante abordando pacientes
edentados parciais em regiões posteriores. Neste estudo, 67 pacientes receberam 259
implantes do sistema Brånemark®, sendo acompanhados por cinco anos. Durante o
período de análise, sete pacientes não puderam ser acompanhados e sete implantes
42
falharam, resultando numa taxa de sobrevivência de 97,2% para os implantes e de
100% para as próteses. Em média, perdas ósseas de 0,6 e 0,8 mm foram observadas
ao redor de implantes instalados na mandíbula e maxila, respectivamente.
GOMEZ-ROMAN et al. (1997), em um estudo clínico prospectivo, observaram
696 implantes Frialit-2, consecutivamente instalados em 376 pacientes, para o
tratamento dos mais diferentes tipos de situações clínicas. Reconstruções unitárias
constituíram 42% dos casos. Desses, 22,4% foram implantes instalados imediatamente
após a extração. Alguns parâmetros como: índice de placa, índice gengival,
profundidade de sondagem, medida dos valores do Periotest e perda óssea marginal
foram analisados, em detalhe, durante os cinco anos de acompanhamento. Dentro dos
resultados apresentados, implantes unitários (n=290) obtiveram 2,41% de falha,
enquanto as demais configurações (n=406) apresentaram 2,95% . Esse índice foi de
1,16% para implantes imediatos (n=86) e 3,81% em implantes mediatos. O
remodelamento ósseo médio percebido neste estudo foi 1,0 mm após um ano.
GAUCHER et al. (2001) realizaram um estudo prospectivo multicêntrico com três
anos de acompanhamento, tendo como objetivo avaliar o desempenho clínico de 688
implantes revestidos com superfície Osseotite® (Implant Innovations, 3i: West Palm
Beach, FL, USA), no tratamento dos mais variados tipos de edentulismo mandibular
apresentados pelos 172 pacientes participantes. O tratamento seguido pelos autores
contemplou dois passos cirúrgicos, e após a cirurgia de reabertura diferentes propostas
de reabilitação foram adotadas, como: sobredentaduras, próteses fixas do tipo
protocolo, próteses fixas e coroas unitárias. Cinco implantes falharam, gerando uma
43
taxa cumulativa de sucesso de 99,3%. Após período de acompanhamento, foi
observada uma perda óssea perimplantar de 0,05 mm ± 0,78 mm.
HEYDENRIJK et al. (2003) avaliaram, clínica e radiograficamente, implantes IMZ
de dois estágios cirúrgicos instalados em um procedimento de estágio cirúrgico único,
através de um estudo prospectivo de dois anos de acompanhamento com 60 pacientes
divididos em três grupos de tratamento. Após a randomização, vinte pacientes
receberam dois implantes IMZ de acordo com o procedimento tradicional de dois
estágios cirúrgicos, vinte pacientes receberam dois implantes IMZ em estágio cirúrgico
único e vinte pacientes receberam dois implantes ITI em passo cirúrgico único. Após
três meses, foram instaladas sobredentaduras retidas por sistema barra-clipe.
Avaliações clínicas e radiográficas padronizadas foram realizadas imediatamente após
a instalação das próteses e após 12 e 24 meses. Um implante IMZ de estágio único e
um implante IMZ de dois passos cirúrgicos falharam clinicamente. Nos resultados
observados através do estudo, não houve diferenças significativas entre os grupos. Os
implantes IMZ de um passo cirúrgico apresentaram perda óssea média de 1,1 mm,
enquanto os implantes IMZ de dois passos cirúrgicos apresentaram 0,8 mm e os
implantes ITI apresentaram 1,2 mm.
WEIBRICHT et al. (2001) avaliaram prospectivamente 515 implantes Astra
Tech® (Astra Implant System, Molndal, Sweden) de dois passos cirúrgicos, instalados
consecutivamente em 107 pacientes. Desses implantes, 364 foram instalados em osso
da crista residual, 38 em áreas submetidas a procedimentos de osteoplastia e 113 em
regiões submetidas a procedimentos de enxertia. A maioria dos implantes utilizados
44
possuía diâmetro de 3,75 mm e 4,0 mm e comprimento de 13 e 15 mm, sendo
utilizados em reconstruções maxilares extensas em 70% dos casos. Nos resultados
encontrados pelos autores, houve falha clínica em 21 implantes, resultando em uma
taxa cumulativa de sobrevivência 95,9%. A perda óssea perimplantar foi de 1,5 mm
após 34 meses.
NORTON & WILSON (2002) avaliaram resultados clínicos e histológicos de
implantes Astra Tech® instalados em regiões previamente enxertadas com biovidro.
Dezessete pacientes, com necessidade de reparação de defeitos dentoalveolares e
manutenção da crista óssea residual, foram tratados com Biogran (Implant Innovations,
Palm Beach Gardens, FL, USA) e Perioglass (US Biomaterials, Alachua, FL, USA) de
forma aleatória, previamente à instalação de implantes. Membranas Gore-Tex (W.L.
Gore, Flagstaff, AZ, USA) cobriram os defeitos ósseos, isolando células não
osteogênicas do local. Quarenta implantes Astra Tech foram instalados e
acompanhados prospectivamente por três anos. A taxa cumulativa de sobrevivência foi
de 96,8% e a perda óssea média foi de 0,45 mm após o primeiro ano.
JEMT et al. (2006) avaliaram prospectivamente 450 implantes do sistema
Brånemark® de dois passos cirúrgicos instalados consecutivamente em 76 pacientes
por 15 anos. Durante o estudo, 76 pacientes com 450 implantes instalados foram
perdidos, não sendo considerados na avaliação. Trinta e sete implantes falharam
clinicamente, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 90,9%. A perda
óssea perimplantar foi de 0,5 mm ± 0,47 mm após cinco anos.
45
DEPORTER et al. (2001) avaliaram a utilização de implantes curtos no manejo
da região posterior de mandíbula em pacientes edentados parciais. O estudo contou
com a participação de 24 pacientes, onde 48 implantes Endopore® (Innova, Toronto,
Canada) foram instalados seqüencialmente. Desses, 31 foram destinados a regiões de
molares e 17 a regiões de pré-molares. Foram utilizados apenas implantes de sete e
nove milímetros de comprimento. Durante os quatro anos do estudo, não houve falhas
clínicas. Segundo os autores, os níveis ósseos permaneceram estáveis.
MOBERG et al. (1999) realizaram um estudo clínico prospectivo, de 63 meses de
acompanhamento, com o intuito de avaliar 30 implantes cilíndricos ITI instalados em 29
pacientes para reabilitação de falhas dentárias unitárias. Pilares protéticos cônicos
foram utilizados em dez casos para a realização de coroas metalo-cerâmicas e pilares
protéticos Octa foram utilizados em 19 casos para realização de coroas aparafusadas.
Após um período médio de acompanhamento de 3,4 anos, a taxa cumulativa de
sucesso foi de 96,7% e a perda óssea perimplantar foi de 0,45 mm ± 0,69 mm após
quatro anos.
WATZAK et al. (2006) compararam, através de um estudo retrospectivo, os
resultados clínicos e radiográficos apresentados por implantes MKIII do sistema
Brånemark® sem tratamento de superfície (MS) e com superfície anodizada TiUnite®
(AS). Trinta e um pacientes receberam 124 implantes (64 MS e 60 AS). Radiografias
panorâmicas rotacionais foram utilizadas para avaliar a perda óssea perimplantar.
Parâmetros clínicos, como índice de sangramento, índice de placa e profundidade de
sondagem foram verificados. Os implantes com superfície TiUnite® apresentaram 1,17
46
mm ± 0,13 mm de perda óssea, enquanto os implantes sem tratamento de superfície
apresentaram 1,42 mm ± 0,13 mm, de perda óssea, após 33 meses.
NORTON et al. (2006) mediram a reabsorção óssea marginal ocorrida entre
implantes múltiplos, instalados em regiões posteriores dos arcos, através de um estudo
prospectivo com cinco anos de acompanhamento. Cento e setenta e três implantes
Astra Tech® instalados em 54 pacientes foram avaliados. Os 80 implantes maxilares e
93 implantes mandibulares estavam em função por um período médio de 37 meses. O
ponto de referência adotado para a quantificação da reabsorção óssea foi a junção
entre o pilar protético e a plataforma do implante, sendo da ordem de 0,7 mm ± 0,63
mm na mandíbula e 0,56 mm ± 0,38 mm na maxila após cinco anos.
O comportamento clínico e a taxa cumulativa de sobrevivência de implantes do
sistema Brånemark® com superfície TiUnite foram avaliados por FRIBERG et al.
(2005), através de estudo prospectivo com um ano de acompanhamento. Um total de
187 pacientes recebeu 478 implantes. Desses, 357 implantes foram instalados na
maxila, sendo 78 implantes instalados em regiões de reduzida densidade óssea. Os
diversos graus de edentulismo foram abordados, com a instalação de 85 implantes
visando a reabilitação de falhas unitárias, 183 implantes visando a reabilitação de falhas
múltiplas e 210 implantes destinados ao tratamento de pacientes edentados totais.
Cinco implantes instalados na maxila falharam ao longo do acompanhamento,
resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 98,6% na maxila e de 100% na
mandíbula. A reabsorção óssea perimplantar, após um ano de função, foi de 1,4 mm.
47
Um estudo longitudinal prospectivo com dez anos de acompanhamento, com o
objetivo de avaliar a previsibilidade clínica de implantes Astra Tech®, com superfície
TiOblast™, foi implementado por RASMUSSON et al. (2005). Um total de 199 implantes
foi instalado em 36 pacientes edentados totais, sendo 108 na mandíbula e 91 na
maxila. Houve seis falhas clínicas identificadas pelos autores (três na mandíbula e três
na maxila), sendo todas elas ocorridas durante o primeiro ano de função. A taxa
cumulativa de sobrevivência foi de 96,6% na maxila e de 97,2% na mandíbula.
2.5.2 – Estudos clínicos longitudinais envolvendo implantes de um estágio
cirúrgico
ROYNESDAL et al. (1999) compararam três diferentes implantes instalados
seguindo o protocolo de um estágio cirúrgico, em mandíbulas totalmente edentadas. O
estudo contou com a participação de 14 pacientes (dez mulheres e quatro homens).
Cada paciente recebeu três implantes distintos (3i/Implant Innovations, West Palm
Beach, Flórida) na região interforaminal; sendo o primeiro, um implante cilíndrico com
superfície TPS, seguido por um implante cilíndrico revestido por HA, e finalmente um
implante em forma de parafuso sem tratamento de superfície. Logo após o
procedimento cirúrgico, pilares de cicatrização foram posicionados e as próteses
reembasadas. Após três meses, esses pilares foram substituídos por retentores tipo
bola. Nos períodos de 12, 24 e 36 meses, a perda óssea marginal e os valores do
Periotest foram anotados. Dos 42 implantes instalados, cinco perderam
osseointegração, resultando em uma taxa de sobrevivência de 88,1%. Nos resultados
48
foi observado uma diferença na perda óssea marginal ocorrida nos três tipos de
implantes (0,27 mm no implante sem tratamento de superfície, 1,5 mm no implante
tratado por TPS e 0,55 mm para o implante com recobrimento de HA, após três anos).
FERRIGNO et al. (2002) avaliaram, através de estudo prospectivo multicêntrico,
a previsibilidade de utilização de implantes ITI, de um passo cirúrgico, no tratamento de
arcos edentados totais. Um total de 1286 implantes foi instalado consecutivamente em
233 pacientes, sendo mantidos não submersos por um período compreendido entre três
e seis meses, quando finalmente foram submetidos à carga funcional através de
próteses fixas ou sobredentaduras. Basicamente, foram utilizadas quatro modalidades
terapêuticas, de acordo com a situação anatômica e o número de implantes instalados.
Quando a instalação de oito implantes foi possível na maxila, próteses fixas do tipo
protocolo foram preconizadas. Esse mesmo raciocínio foi aplicado para
sobredentaduras retidas por barras fresadas, sobredentaduras retidas por barras do
tipo Dolder e retentores tipo bola para seis, quatro e dois implantes respectivamente. As
taxas cumulativas de sobrevivência e sucesso foram de 97,7% e 95%, respectivamente.
No final dos dez anos de acompanhamento, a perda óssea marginal verificada ao redor
dos implantes foi de 3,4 mm ± 1,00 mm.
SHIN et al. (2006) realizaram uma avaliação radiográfica de implantes com
diferentes projetos de plataforma protética. Neste estudo, 68 pacientes foram divididos
de forma aleatória em três grupos. O primeiro grupo de pacientes recebeu 35 implantes
com área cervical polida (Ankylos®; Friadent, Mannheim, Germany). O segundo grupo
recebeu 34 implantes com área cervical rugosa (Lifecore®; Chaska, MN) e o terceiro
49
grupo de pacientes recebeu 38 implantes microtexturizados, com microroscas, na
região próxima à plataforma protética (Oneplant®; Warantec, Seoul, Korea). Todos os
sistemas foram utilizados em procedimentos de um estágio cirúrgico na resolução de
casos de edentulismo unitário e múltiplo. Os implantes foram reabilitados, na mandíbula
e maxila, em média após dois ou três meses. A análise do nível ósseo perimplantar foi
realizada no momento da instalação dos implantes e durante o primeiro ano (em
períodos de 3, 6 e 12 meses). Os implantes instalados no primeiro grupo foram
posicionados com a área cervical polida acima da crista óssea. Os demais foram
posicionados em nível da crista. Após o término do estudo, a perda óssea marginal foi
de 1,32 mm ± 0,27 mm para o grupo um; 0,76 mm ± 0,21 mm para o grupo dois; e 0,18
mm ± 0,16 mm para o grupo três, após um ano.
WISMEIJER et al. (1999) apresentaram os resultados clínicos e radiográficos de
implantes ITI de um passo cirúrgico, no tratamento de pacientes edentados totais
mandibulares. Procedeu-se um estudo prospectivo aleatório e controlado com 19
meses de acompanhamento. Os pacientes foram divididos em três grupos, de acordo
com a estratégia de tratamento aplicada: sobredentaduras suportadas por dois
implantes, retentores tipo bola, e sobredentaduras suportadas por dois ou quatro
implantes conectados por intermédio de barras. Neste estudo foram instalados
consecutivamente 283 implantes em 110 pacientes. Seis implantes falharam
clinicamente, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 98%. A perda
óssea marginal perimplantar observada no decorrer do estudo foi 1,5 mm ± 0,26 mm.
50
WEBER et al. (2000) realizaram um trabalho semelhante avaliando implantes ITI
de um passo cirúrgico de diferentes projetos (rosqueáveis e cilíndricos), no tratamento
de diferentes graus de edentulismo parcial, na maxila e mandíbula. Um protocolo
criterioso de redução do trauma cirúrgico provocado por aquecimento durante a
preparação do leito receptor do implante foi utilizado. Os implantes permaneceram
expostos à cavidade oral por um período de três a quatro meses, quando receberam
próteses unitárias e múltiplas. Um total de 112 implantes foi instalado, em 46 pacientes,
e acompanhados por cinco anos, clínica e radiograficamente. A taxa cumulativa de
sobrevivência foi 95,5%. A perda óssea marginal perimplantar foi, em média, de 0,6 mm
no primeiro ano e 0,05 mm nos anos subseqüentes.
SPIEKERMANN et al. (1995) compararam, através de um estudo prospectivo,
dois sistemas de implantes de um passo cirúrgico utilizados no tratamento de pacientes
totalmente edentados com sobredentaduras retidas por barra. Foram utilizados
implantes IMZ com dois projetos distintos e implantes ITI de corpo único, configurando
três situações clínicas dentro da mesma abordagem de implantes de estágio cirúrgico
único. Os pacientes foram submetidos a um programa de acompanhamento semestral
durante um período de 11 anos. A taxa cumulativa de sobrevivência, após cinco anos,
foi superior a 90% em todos os sistemas utilizados. As maiores médias de perda óssea
foram observadas ao redor dos implantes IMZ instalados, em nível da crista óssea,
seguido pelos implantes IMZ com diâmetro de 3,3 mm, instalados acima da crista óssea
e pelos implantes IMZ com diâmetro de 4,1 mm, instalados também acima da crista
óssea, e finalmente pelos implantes do sistema ITI. A perda óssea verificada
51
anualmente foi de 0,54 mm ± 0,57 mm nos implantes IMZ e 0,22 mm ± 0,27 mm nos
implantes do sistema ITI.
BECKER et al. (1997) apresentaram um estudo longitudinal prospectivo
multicêntrico onde avaliaram, clinicamente, implantes do sistema Brånemark®, usando
a técnica de um passo cirúrgico, no tratamento de pacientes edentados totais em
ambos os arcos. Seis centros de tratamento participaram deste estudo, e 135 implantes
foram instalados em 63 pacientes adultos. Após a instalação dos implantes, pilares de
cicatrização foram posicionados, e permaneceram, em média, 170 dias na maxila e 147
dias na mandíbula, quando foram removidos para instalação da restauração definitiva.
Procederam-se radiografias intra-orais e exames de profundidade de sondagem ao
redor dos implantes no momento da conexão do pilar de cicatrização e após um ano.
Seis implantes falharam antes da aplicação de carga funcional. A perda óssea marginal
perimplantar foi 1,36 mm ± 0,63 mm após um ano.
HALLMAN et al. (2001) publicaram um estudo prospectivo, de um ano de
acompanhamento, sobre implantes de um passo cirúrgico instalados em maxilas
atróficas. Quarenta pacientes foram tratados consecutivamente, recebendo 182
implantes ITI com superfície TPS. Da totalidade dos implantes instalados, 88%
possuíam 3,3 mm de diâmetro e 12% possuíam 4,1 mm de diâmetro. Após um período
médio de 4,6 meses, as restaurações definitivas foram instaladas, compreendendo:
sobredentaduras, próteses fixas e coroas unitárias. Um implante, com 8mm de
comprimento falhou, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 99,4%. A
perda óssea marginal perimplantar foi 0,35 mm ± 1,05 mm após um ano.
52
2.5.3 – Estudos clínicos longitudinais envolvendo função imediata ou precoce
MALÓ et al. (2003), em um trabalho prospectivo multicêntrico, instalaram 116
implantes do sistema Brånemark®, sem tratamento de superfície, em 76 pacientes
objetivando o tratamento de regiões parcialmente edentadas em ambos os arcos. As
reconstruções protéticas incluíram coroas unitárias e próteses parciais fixas em regiões
estéticas e de pré-molares. A técnica cirúrgica empregada abordava implantes mediatos
(n=102) e imediatos pós-extração (n=14). Os pacientes receberam próteses
temporárias imediatamente após o procedimento cirúrgico até um período máximo de
uma semana. Após duas semanas, a oclusão era analisada e os pacientes passavam a
ser monitorados, até a entrega das próteses definitivas após cinco meses. Em um ano
de acompanhamento, a taxa cumulativa de sobrevivência foi de 95,7% e a perda óssea
marginal foi de 1,2 mm ± 0,94 mm.
BOGAERDE et al. (2003) abordaram 36 áreas parcialmente edentadas na maxila
e mandíbula (região posterior) de 31 pacientes. Um total de 124 implantes MKIV do
sistema Brånemark®, sem tratamento de superfície, foram instalados com um torque
mínimo de 40 Ncm. Em regiões com elevada densidade óssea, geralmente na
mandíbula, implantes MKIII foram instalados (n=17). Os implantes instalados na
mandíbula variaram de 8,5 a 18 mm de comprimento e os implantes instalados na
maxila, de 10 a 18 mm. As próteses provisórias continham mesas oclusais reduzidas e
cúspides rasas, e foram instaladas após um período médio de uma semana, não
excedendo 20 dias. Após o período de osseointegração, os pilares protéticos definitivos
(MultiUnit® e Procera®) foram instalados. Radiografias intraorais padronizadas foram
53
realizadas no momento da instalação dos implantes, no período pós-operatório (após 1
e 3 meses) e um ano após a entrega da restauração definitiva. A taxa cumulativa de
sobrevivência dos implantes foi de 96,8% em 18 meses com uma perda óssea marginal
de 1,6 mm ± 1,3 mm.
ROCCI et al. (2003) em um estudo prospectivo, que distribuiu os pacientes de
forma aleatória, comparou implantes do sistema Brånemark® sem tratamento de
superfície (grupo controle) e com superfície TiUnite™(grupo teste), em protocolos de
carga imediata na região posterior de mandíbula. No total, 111 implantes foram
instalados em 44 pacientes. No grupo teste, foram instalados 66 implantes, e no grupo
controle, 55 implantes. O comprimento dos implantes variou de sete a 18mm, mas com
diferentes projetos (MKII, MKIII e MKIV). Após a instalação dos implantes, pilares
protéticos de titânio (TiAdapt™) e pilares CeraOne™ foram utilizados com o intuito de
fixar as coroas provisórias. A perda óssea marginal verificada em um ano foi de 0,9 mm
± 0,7 mm para implantes do grupo teste e de 1,0 mm ± 0,9 mm para implantes do grupo
controle. A taxa cumulativa de sobrevivência foi de 83,8%, sendo que os implantes
com superfície TiUnite obtiveram uma taxa de sucesso 10% superior aos implantes com
superfície usinada.
CALANDRIELLO et al. (2003) avaliaram prospectivamente 50 implantes do
sistema Brånemark® instalados na maxila e mandíbula com elevados torques, sendo
submetidos à carga imediata. Os mesmos foram acompanhados por um período médio
de 18,1 ± 6,1 meses, variando de 12 a 36 meses. Diferentes projetos de implantes:
Standard, MKII, MKIII e MKIV, e diferentes diâmetros: RP-3,75 mm e WP-5,0 mm foram
54
utilizados neste estudo. Diferentes valores de torque foram aplicados sobre os
implantes dependendo do tipo de restauração ao qual fosse submetido. Implantes
unitários receberam torque de 60 Ncm, implantes destinados a restaurações parciais
receberam 45 Ncm e implantes destinados a restaurações totais receberam 32 Ncm.
Após o período de observação, foi verificada uma taxa de sobrevivência de 98%. A
perda óssea marginal após um ano foi de 1,2 mm ± 0,8 mm.
BECKER et al. (2003) utilizaram o protocolo de carga precoce no tratamento de
mandíbulas totalmente edentadas. Em um estudo longitudinal prospectivo, 20 pacientes
receberam 92 implantes do sistema Brånemark®, sem tratamento de superfície,
instalados na região interforaminal. Foram selecionados implantes com comprimento
superior a 10 mm e com diâmetros de 3,75 mm e 4,0 mm. Torques entre 30 e 40 Ncm
foram aplicados durante a instalação, e após cinco dias próteses aparafusadas foram
posicionadas. Após um acompanhamento de quatro anos, a taxa de sobrevivência foi
de 97,8%, e após um ano a perda óssea marginal observada foi de 1,96 mm ± 0,59
mm.
MISCH & DEGIDI (2003) realizaram uma extensa revisão de literatura para
fundamentar a instalação de implantes baseada na qualidade óssea. Neste estudo, 244
implantes Biohorizons® (Maestro™ Dental Implants, Birmingham, AL, USA) foram
instalados em 30 pacientes edentados totais, tendo uma média de 7,8 implantes por
paciente. Próteses de transição foram aparafusadas no dia da cirurgia ou dentro de
duas semanas. Após quatro a sete meses, os implantes foram reabilitados por
55
intermédio de próteses fixas cimentadas. A perda óssea marginal foi de 0,7 mm após
seis meses.
ROMEO et al. (2002) realizaram um estudo prospectivo de dois anos para
comparar os resultados de protocolos de carga imediata e tardia, no tratamento de
mandíbulas edentadas através de sobredentaduras implantosuportadas. Vinte
pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos. O grupo teste compreendeu
dez pacientes que receberam quatro implantes na região interforaminal com pilares
Octa® no mesmo tempo cirúrgico. Após dois dias, uma estrutura fundida em ouro foi
aparafusada sobre os implantes, permitindo a instalação da prótese e aplicação da
carga funcional. O grupo controle possuía dez pacientes que receberam, na mesma
região, o mesmo número e tipo de implantes, seguindo o protocolo clássico de dois
tempos. Apenas um dos implantes do grupo controle falhou no decorrer do estudo. A
perda óssea marginal foi de 0,41 mm ± 0,12 mm no grupo teste e de 0,37 mm ± 0,22
mm no grupo controle.
COOPER et al. (2001) realizaram um trabalho prospectivo multicêntrico, com um
ano de acompanhamento, com o objetivo de avaliar implantes unitários instalados na
pré-maxila e submetidos à função precoce. Um total de 58 implantes Astra Tech ST
jateados com partículas de óxido de titânio foram instalados em 52 pacientes. A
metodologia empregada neste trabalho foi a instalação de implantes em único estágio,
confecção da restauração provisória em três semanas e da prótese definitiva entre sete
e nove semanas, através de coroas cimentadas. Radiografias intra-orais foram
realizadas imediatamente após a instalação dos implantes e após 6 e 12 meses.
56
Durante o período de acompanhamento, quatro pacientes foram excluídos do estudo
pelo fato de serem tabagistas. Dos 53 implantes válidos, dois falharam antes da
cimentação do trabalho definitivo, gerando uma taxa cumulativa de sobrevivência de
96,2%. A perda óssea marginal foi de 0,4 mm após 12 meses.
NORTON et al. (2004) realizaram um estudo prospectivo para avaliar a
efetividade clínica de implantes instalados na pré-maxila, submetidos a protocolos de
carga imediata. Um total de 25 pacientes que possuíam necessidade de reposição dos
dentes maxilares anteriores receberam implantes Astra Tech ST, com superfície
TiOblast™, seguida de provisionalização imediata. As restaurações imediatas foram
realizadas em um prazo médio de 4,5 meses. Um paciente, tabagista, perdeu um
implante após o primeiro mês de função, gerando uma taxa de sobrevivência de 96,4%.
A perda óssea média após o primeiro ano foi de 0,4 mm (variando de 0 a 1,53 mm).
TESTORI et al. (2003) realizaram um estudo prospectivo, de quatro anos, para
avaliar clínica e radiograficamente o comportamento de 103 implantes com superfície
Osseotite® no tratamento de mandíbulas totalmente edentadas. Dois modelos de
reabilitação foram seguidos: os primeiros nove pacientes receberam os implantes e
foram reabilitados dentro das primeiras quatro horas através de próteses fixas
provisórias com extensões distais. Os últimos seis pacientes receberam os implantes
com a mesma abordagem cirúrgica, porém receberam suas próteses provisórias em 36
horas. Após um período de seis meses, os pacientes receberam suas próteses
definitivas. Dos implantes instalados apenas um falhou, após três semanas em função,
gerando uma taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes de 98,9%. Entretanto,
57
esta perda não inviabilizou o trabalho protético, gerando uma taxa de sobrevivência das
próteses de 100%. A perda óssea marginal foi de 1,25 mm após quatro anos.
Um estudo mais amplo foi realizado, pelos mesmos autores, para avaliação de
implantes com a mesma superfície em casos de carga imediata na mandíbula
edentada. Sessenta e dois pacientes de quatro centros distintos participaram do estudo,
onde 325 implantes Osseotite foram instalados na mandíbula e submetidos à carga
imediata. Após um período de quatro horas, as próteses provisórias foram instaladas.
Dois implantes falharam, após dois meses em função, resultando em uma taxa
cumulativa de sobrevivência de 99,4% após um período de observação médio de 28,6 ±
14,1 meses. A perda óssea marginal, observada através de radiografias intra-orais, foi
de 1,2 mm TESTORI et al. (2004).
ANDERSEN et al. (2002) avaliaram a taxa de sucesso de implantes ITI de
estágio único instalados na pré-maxila e submetidos à carga imediata. Oito implantes
foram instalados em oito pacientes e acompanhados por cinco anos. Moldagens trans-
operatórias foram realizadas para confecção dos modelos de trabalho. Após uma
semana, coroas provisórias foram instaladas e deixadas livre de qualquer contato
oclusal. As restaurações definitivas foram realizadas após seis meses. Durante a fase
de acompanhamento, nenhum implante foi perdido e a perda óssea marginal foi, em
média, de 0,53 mm.
FRIBERG et al. (2005) avaliaram o comportamento de 750 implantes do sistema
Brånemark®, de estágio cirúrgico único, instalados em 152 pacientes edentados
58
mandibulares e submetidos à função precoce. Próteses provisórias foram instaladas,
em média, 13 dias após o procedimento cirúrgico. Radiografias intra-orais foram
realizadas no momento da conexão da prótese e após um ano. Os resultados obtidos
foram comparados com os de outro estudo, dos mesmos autores, abordando os
mesmos implantes em protocolo de dois estágios cirúrgicos. Foi observada uma taxa de
sobrevivência de 97,5%, com a falha de 18 implantes em 12 pacientes. A taxa de
sobrevivência correspondente ao trabalho de implantes de dois estágios cirúrgicos foi
de 99,7%. Os resultados dos dois trabalhos foram submetidos ao teste qui-quadrado,
não apresentando diferença estatisticamente significativa. A perda óssea marginal após
o primeiro ano foi de 0,4 mm.
VILLA et al. (2005) avaliaram implantes do sistema Brånemark® instalados em
áreas de extração, apresentando lesões periapicais e periodontais, na região anterior
da mandíbula e submetidos à carga precoce. Os pacientes receberam de quatro a seis
implantes com diferentes tratamentos de superfície (TiUnite™ e usinada), diferentes
diâmetros e projetos. Próteses provisórias foram instaladas após três dias e trocadas
pelas definitivas em um período que variou de três a doze meses. O controle de torque
criterioso foi o principal parâmetro adotado no planejamento cirúrgico, e variou de 20 a
50 Ncm. Pilares Multi-unit® (Nobel Biocare AB,Göteborg, Sweden) foram conectados
aos implantes imediatamente após à cirurgia e o torque recomendado pelo fabricante
(32 Ncm) foi aplicado. Os pacientes foram acompanhados por um período que variou
de 15 a 44 meses, e os implantes apresentaram uma perda óssea marginal média de
0,7 mm ± 1,2 mm.
59
Os resultados de um estudo prospectivo de coorte de cinco anos de
acompanhamento, avaliando implantes de estágio único submetidos à carga precoce
em pacientes parcialmente edentados foram apresentados por BORNSTEIN et al.
(2005). Um total de 51 pacientes parcialmente edentados nas regiões posteriores dos
arcos recebeu 104 implantes do sistema ITI com superfície SLA, que por sua vez
permaneceram expostos na cavidade oral. Após um período de cicatrização de seis
semanas, coroas métalo-cerâmicas e próteses fixas totais foram instaladas. Os
pacientes foram submetidos a um programa de rechamada rigoroso e nos tempos
específicos de 3, 12, 24, 36 e 60 meses, onde exames clínicos e radiográficos foram
conduzidos. Um implante apresentou falha clínica e três implantes não puderam ser
acompanhados no estudo. A taxa de sobrevivência dos implantes foi de 99% e a perda
óssea marginal perimplantar notada foi de 0,09 mm, após três anos.
PROUSSAEFS et al. (2002) relataram os efeitos da aplicação de carga imediata
em implantes cônicos revestidos com hidroxiapatita no tratamento reabilitador de pré-
molares. Para tal, um modelo de estudo prospectivo foi elaborado onde dez pacientes
receberam dez implantes Replace HL™ (Nobel Biocare, Yorba Linda, CA, USA)
revestidos com hidroxiapatita. Imediatamente após o procedimento de instalação dos
implantes, coroas provisórias aparafusadas foram posicionadas, sendo substituídas
após 6 meses pelas restaurações definitivas. Radiografias intra-orais foram realizadas
nos períodos específicos de 1, 3 e 6 meses. As coroas provisórias foram removidas
após 3 e 6 meses, para observância dos parâmetros periodontais, como: índice de
sangramento, distância da plataforma do implante ao nível ósseo e distância da
plataforma do implante ao ponto mais profundo do sulco perimplantar. A perda óssea
60
marginal foi de 0,90 mm ± 0,32 mm após um ano e a taxa de sobrevivência dos
implantes foi de 100%.
CHIAPASCO et al. (2001) compararam os resultados clínicos de implantes MKII
do sistema Bränemark®, submetidos a protocolos de carga imediata e mediata na
resolução protética de casos de edentulismo total mandibular, mediante a reabilitação
com sobredentaduras. Dez pacientes (grupo teste) receberam 40 implantes na região
anterior da mandíbula, sendo submetidos imediatamente à carga funcional através de
sistema barra-clipe. Outros dez pacientes (grupo controle) receberam os mesmos
implantes e na mesma região. Entretanto, foram submersos por um período de quatro a
oito meses, no contexto de dois passos cirúrgicos. Após este período, foram expostos à
cavidade oral recebendo o mesmo tratamento protético do grupo teste. Os parâmetros
periodontais foram observados em cada implante nas fases de carga funcional inicial e
após 6, 12 e 24 meses. Os autores chegaram à conclusão de que não houve diferenças
estatisticamente significativas entre os dois grupos. A perda óssea marginal aferida foi
de 1,5 mm nos implantes do grupo teste e de 1,2 mm nos implantes do grupo controle,
após dois anos.
LEIMOLA-VIRTANEN et al. (1995) submeteram implantes do sistema ITI de um
passo cirúrgico com superfície TPS a protocolos de função precoce no tratamento de
42 pacientes edentados totais mandibulares. Quatro implantes foram instalados na
região anterior da mandíbula de cada paciente, totalizando 164 implantes. Carga
funcional foi aplicada aos implantes em um intervalo de tempo que variou de 1 a 30 dias
após o procedimento cirúrgico. Os parâmetros clínicos avaliados anualmente
61
compreenderam índice de sangramento, índice de placa, mobilidade do implante e grau
de satisfação do paciente. A perda óssea marginal perimplantar foi menor em implantes
submetidos à carga funcional no período de sete dias após o procedimento cirúrgico,
quando comparados aos demais. A perda óssea média anual verificada foi 0,25 mm ±
0,33 mm.
BRÅNEMARK et al. (1999) apresentaram os resultados preliminares de um
estudo prospectivo de dois anos, onde avaliaram os resultados clínicos e radiográficos
de 150 implantes do sistema Brånemark® instalados na região anterior da mandíbula
de 50 pacientes edentados totais, seguindo a filosofia do sistema Novum®. Neste
sistema, os implantes são instalados em um passo cirúrgico, mediante a utilização de
guias cirúrgicas padronizadas, sendo submetidos à função imediata. Três implantes
falharam clinicamente, resultando em uma taxa cumulativa de sobrevivência de 98%. A
perda óssea marginal observada foi 0,53 mm ± 1,13 mm após três anos.
TURKYILMAZ et al. (2006) compararam, através de um estudo clínico
prospectivo randomizado com um ano de acompanhamento, a estabilidade dos níveis
ósseos ao redor de implantes não unidos, utilizados para retenção de sobredentaduras
submetidos a protocolos de carga precoce e convencional. Cada um dos vinte
pacientes edentados totais recebeu dois implantes TiUnite® RP com 15 mm de
comprimento na região anterior da mandíbula. Os pacientes foram divididos em dois
grupos de tratamento. No grupo teste, os implantes foram submetidos à carga funcional
após uma semana pós-operatória e no grupo controle, esse período foi de 12 semanas.
Análise de freqüência de ressonância foi realizada no trans-operatório e após 1, 3, 6, 9
62
e 12 meses e os níveis ósseos perimplantares foram aferidos após 6 e 12 meses. A
taxa cumulativa de sobrevivência foi de 100% e a perda óssea perimplantar foi de 0,3
mm após um ano, não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os
grupos.
GLAUSER et al. (2003) avaliaram os resultados obtidos com a utilização de
carga imediata em implantes do sistema Brånemark® com superfície TiUnite®,
preferencialmente em regiões de baixa densidade óssea. Em um estudo prospectivo de
um ano de acompanhamento, 38 pacientes foram reabilitados com 51 próteses,
mediante a utilização de 102 implantes. Dessas reconstruções protéticas, foram
realizadas vinte restaurações unitárias, trinta próteses parciais fixas e uma prótese do
tipo protocolo. Após o primeiro ano de função, a taxa cumulativa de sobrevivência foi de
97,1%. Avaliações radiográficas foram realizadas no momento da entrega das próteses
e após 1, 6 e 12 meses. A perda óssea perimplantar foi de 1,2 mm ± 0,9 mm, após um
ano.
CALANDRIELO et al. (2003) relataram os resultados clínicos de implantes do
sistema Brånemark® com superfície TiUnite® submetidos à carga imediata na
reabilitação de molares inferiores. O estudo contou com a participação de 44 pacientes,
tratados consecutivamente, que por sua vez, receberam 50 implantes com 5,0 mm de
diâmetro. Todos os implantes foram reabilitados com coroas protéticas provisórias,
ajustadas em oclusão cêntrica no momento da cirurgia. Não houve falhas dos implantes
durante o período de observação, fato este consolidado pelos altos índices de
63
estabilidade observados na análise de freqüência de ressonância. A perda óssea
marginal perimplantar foi de 1,3 mm ± 0,6 mm, após um ano.
MALÓ et al. (2003) realizaram um estudo clínico retrospectivo para avaliação da
taxa de sucesso de 176 implantes instalados em 44 pacientes e submetidos à carga
imediata seguindo o protocolo “All-on-Four”. Além disso, 24 pacientes receberam
implantes extras, que foram submetidos à carga convencional. Cinco implantes
submetidos à carga imediata falharam antes dos 6 meses de controle, atribuindo uma
taxa cumulativa de sobrevivência dos implantes de 96,7%. No mesmo estudo, os
implantes submetidos à carga convencional apresentaram uma taxa cumulativa de
sobrevivência de 98,2%. A reabsorção óssea marginal foi de 1,2 mm ± 1,2 mm após um
ano.
FISCHER et al. (2006) compararam o desempenho de implantes utilizados na
reabilitação de maxilas totalmente edentadas, submetidos aos protocolos de carga
convencional e precoce, com relação aos resultados clínicos, biológicos e no que diz
respeito ao grau de satisfação do paciente. Vinte e quatro pacientes foram divididos em
dois grupos. O grupo teste consistiu em pacientes com implantes submetidos à carga
precoce (n = 16) e o grupo controle contou com oito pacientes, com implantes
submetidos à função após três ou quatro meses. Cada um dos pacientes recebeu cinco
ou seis implantes do sistema ITI com superfície SLA. Análises clínicas e radiográficas
foram realizadas ao longo dos três anos de acompanhamento. A reabsorção óssea
perimplantar foi 2,68 mm no grupo teste e 3,5 mm no grupo controle, após três anos.
64
YOO et al. (2006) com o objetivo de avaliar as modificações ocorridas ao redor
de implantes submetidos á carga imediata e precoce, realizaram um estudo
retrospectivo de coorte. A amostra compreendeu 174 pacientes, que receberam 347
implantes Bicon (Boston, MA, USA) com superfícies HA e TPS entre julho de 2001 e
julho de 2003. A amostra de implantes compreendeu implantes com 3,5 a 6,0 mm de
diâmetro e 5,7 a 11,0mm de comprimento. As modalidades cirúrgicas consistiram em
implantes transalveolares e mediatos pós-exodontia, instalados em regiões enxertadas
e não enxertadas. A perda óssea perimplantar foi de 0,9 mm ± 0,4 mm após 6,9 ± 4,0
meses.
Os resultados clínicos com implantes do sistema Brånemark® submetidos à
função imediata foram apreciados por WOLFINGER et al. (2003). Dez pacientes
edentados totais no arco inferior receberam um total de 130 implantes Brånemark com
diâmetro regular, instalados em alvéolos de extração e em sítios cicatrizados. Quatro
implantes por paciente foram submetidos à função imediata, mediante a instalação de
próteses fixas provisórias confeccionadas em resina acrílica, que por sua vez, foram
substituídas pelas próteses definitivas após seis semanas. Um outro grupo, constituído
por 24 pacientes, recebeu 144 implantes Brånemark com diâmetro regular, nas mesmas
condições do grupo anterior. A diferença consistiu no tempo de utilização das próteses
provisórias, que compreendeu três meses. Os autores não encontraram diferenças
estatisticamente significativas relacionadas aos níveis ósseos perimplantares
apresentados pelos dois grupos.
65
A função precoce em implantes do sistema Brånemark® com superfície
TiUnite® como alternativa reabilitadora em pacientes edentados totais maxilares foi
avaliada por OLSSON et al. (2003). Dez pacientes receberam um total de 61 implantes,
sendo reabilitados com próteses provisórias após um período de 1 a 9 dias após o
procedimento cirúrgico (média de 2,5 dias). A substituição da prótese provisória pela
definitiva ocorreu, em média, após 4,1 meses. Um paciente apresentou quatro
implantes perdidos após 10 semanas em função. Segundo os autores, a falha deveu-se
a um processo infeccioso. Os demais implantes permaneceram estáveis durante o
acompanhamento, apresentando uma perda óssea marginal de 1,3 mm ± 0,6 mm.
A taxa de sobrevivência e a cicatrização dos tecidos perimplantares foram
comparadas em relação a implantes do sistema Brånemark® usinados e com superfície
TiUnite®, submetidos à função imediata. Quinze pacientes, apresentando edentulismo
total mandibular, foram selecionados para o estudo. Em um lado do arco inferior,
implantes usinados foram instalados, e no lado oposto, implantes com superfície
TiUnite® foram utilizados. Próteses fixas provisórias foram conectadas aos implantes
no mesmo dia, sendo trocadas pelas definitivas após dez dias. Os autores não
identificaram diferenças estatisticamente significativas entre os implantes (FRÖBERG et
al. 2006).
A função imediata em implantes do sistema Brånemark®, com superfície
TiUnite®, também foi avaliada por DEGIDI et al. (2006), em um estudo prospectivo com
três anos de acompanhamento. Um total de 142 implantes foi instalado em 29
pacientes edentados totais. Desses 142 implantes instalados, 119 foram submetidos à
66
função imediata (grupo 1) e 23 seguiram o protocolo de provisionalização imediata sem
função oclusal (grupo 2). Não houve falhas em ambos os grupos, resultando em uma
taxa de sucesso de 100%. Após 36 meses, a perda óssea marginal perimplantar foi de
1,0 mm.
2.5.4 – Estudos clínicos longitudinais envolvendo implantes trans-
alveolares
GRUNDER et al. (1999) compararam as técnicas de implante mediato e imediato
pós-extração, através de um estudo prospectivo multicêntrico. Os procedimentos foram
classificados em cinco subgrupos de acordo com a técnica cirúrgica empregada. O
grupo 1 foi designado para os procedimentos de instalação imediata pós-extração sem
utilização de membranas. No grupo 2, os implantes foram instalados entre três e cinco
semanas pós-extração. No grupo 3, membranas foram posicionadas sob o alvéolo de
extração. No grupo 4, enxertos ósseos de natureza xenógena foram utilizados e o
grupo 5 consistiu em uma mistura dos grupos três e quatro. Foram utilizados implantes
do sistema Brånemark® com diferentes diâmetros (3,0 mm, 3,75 mm, 4,0 mm e 5,0
mm) e comprimentos (7 a 20 mm) para o tratamento de pacientes parcialmente
edentados ( maxila e mandíbula ). Este estudo teve um período de acompanhamento
de três anos apresentando uma taxa de sobrevivência de 93,5% e uma perda óssea ao
redor dos implantes na ordem de 1,5 mm na maxila e de 0,9 mm na mandíbula após um
ano.
67
ROCCI et al. (2003) através de um estudo retrospectivo de três anos de
acompanhamento, avaliaram 97 implantes MKIV do sistema Brånemark® sem
tratamento de superfície instalados em 46 pacientes. Os implantes foram instalados
mediante a utilização de guias cirúrgicas pré-fabricadas permitindo uma abordagem
cirúrgica sem retalho. A integridade das paredes dos alvéolos cirúrgicos foi atestada por
sondagem trans-operatória. Das 52 restaurações realizadas, 25 compreenderam
próteses fixas e 27, próteses unitárias. Próteses provisórias foram conectadas aos
implantes imediatamente após o procedimento cirúrgico. Nove implantes falharam
clinicamente antes de oito semanas, resultando em uma taxa cumulativa de
sobrevivência de 90,7%. A perda óssea perimplantar foi de 1,5 mm, após três anos.
KAN et al. (2003) realizaram um estudo prospectivo com um ano de
acompanhamento, com o intuito de avaliar os resultados estéticos de implantes
instalados na pré-maxila submetidos a provisionalização imediata. Trinta e cinco
pacientes com idade média de 36,5 anos foram incluídos no estudo. Trinta e cinco
implantes Replace® revestidos com hidroxiapatita foram instalados em alvéolos de
extração. As próteses definitivas foram conectadas após 6 meses. Os pacientes foram
submetidos a um programa de rechamada, com a realização de avaliação clínica e
radiográfica após 3, 6 e 12 meses da instalação dos implantes. A reabsorção óssea
média foi de 0,93 mm após um ano.
DE KOK et al. (2006) também abordaram a provisionalização imediata em
implantes na região estética. Os autores avaliaram retrospectivamente, 43 implantes
Astra Tech® (Astra Tech, Waltham, MA) com superfície texturizada (TiO2) instalados
68
entre 12 e 30 meses pós-exodontia. Quatro implantes falharam após seis semanas em
função. A reabsorção óssea observada, após 30 meses, foi de 0,31 mm ± 0,39 mm.
Uma análise comparativa dos resultados clínicos de implantes submetidos à
carga imediata e provisionalização imediata foi feita por DEGIDI & PIATTELLI (2003). O
estudo contou com a participação de 152 pacientes edentados totais e parciais, que
receberam um total de 646 implantes. Função imediata foi aplicada em 422 implantes,
instalados em 65 pacientes; enquanto a provisionalização imediata foi utilizada em 224
implantes. O primeiro grupo apresentou uma taxa cumulativa de sobrevivência de
98,6%, enquanto no segundo grupo, essa taxa foi de 99,1%.
2.6 – Revisões sistemáticas em implantes
Existem algumas revisões sistemáticas em Implantodontia. ESPOSITO et al.
(2007, a) analisaram o efeito do tratamento de superfície dos implantes endósseos na
perda óssea marginal perimplantar. No modelo metodológico adotado, a hipótese nula
testada foi de não haver diferenças na performance clínica de implantes com diferentes
tratamentos de superfície. Os fabricantes dos implantes, bem como seus respectivos
projetos foram os seguintes:
1- Astra Tech® com superfície TIO2 (Astra Tech AB, Mölndal, Sweden).
2- Brånemark® Standard sem tratamento de superfície (Nobel Biocare AB,
Göteborg, Sweden).
69
3- Brånemark® MkII sem tratamento de superfície (Nobel Biocare AB,
Göteborg, Sweden).
4- Brånemark® cônico sem tratamento de superfície (Nobel Biocare AB,
Göteborg, Sweden).
5- Brånemark® Mk IV sem tratamento de superfície (Nobel Biocare AB,
Göteborg, Sweden).
6- Brånemark® TiUnite (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden).
7- IMZ® TPS cilíndrico (Friedrichsfeld AG, Mannheim, Germany).
8- ITI® TPS hollow screws and cylinders (Institut Straumann AG,
Waldenburg, Switzerland).
9- ITI® TPS solid screws (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland).
10- ITI® SLA solid screws (Institut Straumann AG, Waldenburg, Switzerland).
11- Southern® com superfície jateada (Southern Implants Irene, South
Africa).
12- Steri-Oss® HL com superfície jateada (Steri-Oss, Yorba Linda, CA, USA).
O critério de seleção privilegiou trabalhos com tempo de acompanhamento
radiográfico de pelo menos um ano. A coleta de dados, bem como os critérios de
elegibilidade foram realizados por dois revisores. A revisão contou com 12 trabalhos
contendo informações de 512 pacientes. Não houve diferenças estatísticas entre os
grupos avaliados.
Os mesmos autores, utilizando a mesma metodologia na coleta e interpretação
dos dados, realizaram uma revisão sistemática tendo como objetivo testar a hipótese
70
nula de não haver diferenças na perda óssea perimplantar em diferentes protocolos de
carga convencional, precoce e imediata. Foram selecionados sete estudos envolvendo
124 pacientes sob protocolos de carga imediata (dois a três dias), carga precoce (seis
semanas) e carga convencional (três a oito meses). Não houve diferenças entre os
grupos (ESPOSITO et al. 2007, d).
A revisão sistemática com metanálise foi utilizada por SHALABI et al. (2007) para
estimar a taxa de sobrevivência de implantes instalados com auxílio de osteótomo. Os
critérios de inclusão foram: estudos clínicos longitudinais ou relatos de caso que
abordavam implantes com auxílio de osteótomo e estudos clínicos controlados. Um total
de 164 resumos foi selecionado. Após serem submetidos à análise de qualidade,
restaram apenas cinco estudos, que por sua vez foram encaminhados para a fase de
extração de dados. Os autores concluíram que os implantes instalados com auxílio de
osteótomos apresentaram uma taxa de sobrevivência similar aos implantes instalados
de forma convencional.
71
3. Proposição
Os objetivos deste estudo são:
1) Avaliar a perda óssea marginal em implantes de um e dois passos cirúrgicos
através de um estudo de revisão sistemática e metanálise;
2) Avaliar a heterogeneidade dos estudos clínicos longitudinais que avaliaram a
perda óssea marginal em implantes de um e dois passos cirúrgicos;
3) No caso de estudos com resultados heterogêneos, identificar as possíveis
variáveis associadas à heterogeneidade;
4) Descrever os resultados da perda óssea marginal ao redor de implantes de
um e dois passos cirúrgicos;
72
4. Materiais e métodos
4.1. Estratégia de busca dos estudos
Optou-se por uma estratégia de busca ampla, incluindo dados bibliográficos da
área de saúde e específicos da área de Implantologia Oral, para que fossem diminuídos
os vieses da seleção.
4.1.1. Bases de dados bibliográficos
Os dados foram extraídos das seguintes fontes:
CCTR (Cochrane Controlled Trials Register-Cochrane Library) - Base de dados
oriundos da biblioteca Cochrane. Inclui artigos publicados em anais de congressos e
em outras fontes de dados não disponíveis nos principais endereços eletrônicos. O
centro também é responsável pela publicação trimestral da Cochrane Library, uma
revista em formato de CD-ROM com revisões sistemáticas, além de uma base de dados
com referências de ensaios clínicos publicados em periódicos indexados ou não.
MEDLINE - Base de dados proveniente da Biblioteca Nacional de Medicina dos
Estados Unidos.
73
Houve artigos obtidos sem consulta às bases bibliográficas citadas acima. Os
periódicos consultados foram as seguintes:
International Journal of Oral and Maxillofacial Implants
Clinical Oral Implant Research
Clinical Implant Dentistry and Related Research
4.2. Critérios de inclusão
Os trabalhos utilizados nesta revisão apresentaram uma padronização dos
sujeitos da pesquisa, sendo caracterizado por pacientes sem comprometimento
sistêmico relevante, de ambos os sexos, com os mais distintos graus de edentulismo e
com idade entre 15 e 83 anos.
Como critérios de inclusão, foram utilizados estudos clínicos de
acompanhamento longitudinal em seres humanos com avaliação radiográfica da perda
óssea marginal perimplantar.
4.3. Desfechos
Perda óssea marginal perimplantar identificada radiograficamente em implantes
osseointegrados de um e dois estágios cirúrgicos;
74
4.4. Palavras - Chave
A identificação do tipo de participante (seres humanos), do tipo de intervenção
(análise radiográfica da perda óssea marginal perimplantar) e do desenho metodológico
do estudo compuseram a estratégia de busca dos estudos. As palavras chaves foram:
estudos longitudinais, perda óssea marginal perimplantar.
4.5. Métodos de revisão
4.5.1. Análise da elegibilidade
Durante a pesquisa realizada, foram selecionados 245 resumos de artigos em
inglês. Desses, 152 trabalhos não mencionavam, do ponto de vista quantitativo, a perda
óssea marginal perimplantar, o que correspondia ao cerne da discussão. Dessa forma,
restaram 93 trabalhos (QUADRO 1) relacionados ao objetivo do estudo e com
informações relevantes, que puderam ser submetidos à análise de qualidade
(Organograma 1).
A análise de elegibilidade procedeu-se através da leitura dos trabalhos por dois
avaliadores atuando em uma fase de pré-qualificação dos mesmos.
Cabe ressaltar, que a busca foi restritiva ao idioma inglês, devido à inexistência
de estudos longitudinais publicados em periódicos na l com relação à análise
75
quantitativa da perda óssea marginal perimplantar, independente do sistema de
implante utilizado.
4.5.2. Critérios de exclusão
Os seguintes parâmetros foram adotados para exclusão dos trabalhos mediante
avaliação da qualidade metodológica:
Estudos retrospectivos
Estudos prospectivos possuem importância metodológica maior em detrimento
aos retrospectivos, pois a metodologia de análise é previamente concebida e existe um
melhor controle dos elementos que compõe a amostra. Quando critérios de avaliação
dos implantes não são pré-definidos, os resultados passam a refletir meramente a
casuística pessoal do autor (VIDIGAL JR. 1998).
Trabalhos envolvendo número de implantes instalados inferior a 100
Este parâmetro encontra respaldo através de um protocolo da FDA, onde foram
estabelecidas duas normas básicas para comercialização de implantes osseointegrados
em seres humanos: 1o- apresentar um estudo prospectivo, com, no mínimo, 100
pacientes tratados consecutivamente durante três anos; e 2o- associados aos
resultados de dois anos de acompanhamento, resultando em cinco anos de
acompanhamento clínico (American Dental Association, 1993).
76
Tempo de acompanhamento inferior a um ano
Desde o trabalho clássico publicado por ADELL et al. (1981) convencionou-se
apresentar nos resultados dos estudos envolvendo implantes osseointegrados, a perda
óssea perimplantar observada no decorrer do primeiro ano de função oclusal e nos
anos subseqüentes como uma forma de avaliação do desempenho clínico dos mesmos.
Posteriormente, tal parâmetro passou a ser avaliado como um dos critérios de avaliação
de sucesso no contexto da terapia implantar.(ALBREKTSON et al., 1986).
Estudos envolvendo um número de pacientes inferior a vinte
Esse número mínimo de pacientes foi uma medida aleatória baseada no
tratamento de pacientes edentados totais com a instalação de cinco implantes por
paciente, resultando num total de 100 implantes instalados, objetivando a realização de
uma prótese do tipo protocolo.
Estudos envolvendo carga imediata e função precoce
Optou-se por excluir estudos envolvendo carga imediata e função precoce com o
objetivo de eliminar os possíveis efeitos deletérios da função oclusal precoce no
resultado da análise.
Estudos envolvendo pilares protéticos de ouro ou ligas áureas
77
Esse critério de exclusão está baseado cientificamente no estudo de
ABRAHANSSOM et al. (1998); no qual, através de um estudo em cães, foi observada
uma melhor adaptação da mucosa perimplantar aos pilares protéticos de titânio e
alumina quando comparado aos pilares de ouro e porcelana fundida. Isso gerou uma
menor migração apical do epitélio juncional e uma menor reabsorção óssea
perimplantar.
Estudos envolvendo a instalação de implantes imediatos pós-extração
Esse critério de exclusão está baseado na possibilidade da influência da
distância residual entre as paredes ósseas do alvéolo cirúrgico e a superfície do
implante no nível ósseo perimplantar.
Características pessoais dos participantes dos estudos, características
anatômicas das regiões candidatas a receberem implantes, bem como hábitos
parafuncionais não foram abordados.
As características dos estudos originais quanto á amostra e aos resultados estão
relacionadas nos QUADROS 1 e 2, respectivamente.
78
Resultados
Figura 1- Etapas cumpridas na seleção dos estudos
93 estudos elegíveis identificados para avaliação de
qualidade
15 estudos elegíveis selecionados pela análise de
qualidade e incluídos na etapa de extração dos dados
12 estudos incluídos na revisão sistemática
78 estudos excluídos através dos critérios de exclusão
Três estudos excluídos na etapa de extração dos dados por não
apresentarem os resultados com suas respectivas médias e
desvios-padrão
245 resumos de artigos de estudos clínicos longitudinais
com implantes
152 estudos excluídos por não apresentarem o desfecho ( perda óssea marginal perimplantar)
79
QUADRO1- Características dos estudos originais quanto á amostra.
Autor/ ano Estudo Multicêntrico N pacientes N implantes
Ricci et al. (2004) Prospectivo Não 51 112 Lorenzoni M et al.(2003) Prospectivo Não 7 43
Malevez et al.(1996) Retrospectivo Não 75 84 Moberg et al.(1999) Prospectivo Não 29 30 Zarone et al.(2006) Prospectivo Não 30 34
Ericsson I et al.(1997) Prospectivo Não 11 61 Maló et al.(2006) Retrospectivo Não 46 189
Hallman M et al.(2005) Retrospectivo Não 22 156 Glauser R et al.(2005) Prospectivo Não 38 102 Brechter M et al.(2005) Prospectivo Não 47 200
Testori et al.(2001) Prospectivo Sim 181 485 Testori et al.(2003) Prospectivo Não 15 103 Naert et al.(2002) Retrospectivo Não 660 1655
Norton et al.(2004) Retrospectivo Não 25 28 Cooper et al.(2001) Prospectivo Sim 52 58
Norton & Wilson et al.(2002) Prospectivo Não 17 40 Kan et al.(2003) Prospectivo Não 35 35 Maló et al.(2003) Retrospectivo Não 44 238
De Kok I et al.(2006) Retrospectivo Não 28 43 Fischer etal.(2006) Retrospectivo Não 24 142
Yoo et al.(2006) Retrospectivo Não 174 347 Wolfinger G et al(2003) Retrospectivo Não 34 274
Bergendal T.&Engqvist B(1998) Prospectivo Não 49 115 Scheller H et al.(1998) Prospectivo Sim 92 99
Hallman M (2001) Prospectivo Não 40 182 Chiapasco M et al.(2001) Prospectivo Não 20 80
Degidi M & Piatelli A (2003) Prospectivo Não 152 646 McGlumphy E et al.(2003) Prospectivo Não 121 429
Proussaefs P (2002) Prospectivo Não 10 10 Warren P et al.(2002) Retrospectivo Não 48 102
Krennmair G et al.(2002) Retrospectivo Não 112 146 Heydenrijk K et al.(2003) Prospectivo Não 60 120
Tawil G et al.(2003) Retrospectivo Não 111 269 Vigolo et al.(2004) Prospectivo Não 12 24
Bornstein M et al.(2005) Prospectivo Não 51 104 De Leonardis D et al.(1994) Prospectivo Não 63 100 Branemark P-I et al.(1999) Prospectivo Não 50 150
Weibrich G et al.(2001) Prospectivo Não 107 515 Deporter D et al.(2001) Prospectivo Não 24 48 Glauser R et al.(2003) Prospectivo Não 38 102 Rocci A et al.(2003) Retrospectivo Não 46 97
Calandriello R et al.(2003) Prospectivo Sim 44 50 Maló P et al.(2003) Prospectivo Sim 76 116
Bogaerde LV et al.(2003) Prospectivo Sim 31 124 Rocci A et al.(2003) Prospectivo Não 44 111
Calandriello R et al.(2003) Prospectivo Não 26 50 Becker W et al.(2003) Prospectivo Não 20 92
Renouard F et al.(1999) Prospectivo Não 74 98 Ivanoff C-J et al.(1999) Retrospectivo Não 67 299 Grunder U et al.(1999) Prospectivo Sim 143 264
80
Behneke A et al.(2000) Prospectivo Não 55 114 Bahat O et al.(2000) Retrospectivo Não 202 660
Eliasson A et al.(2000) Prospectivo Não 119 476 Johansson B et al.(1999) Prospectivo Não 76 460 Lekholm U et al.(1999) Prospectivo Sim 127 461
Roynesdal A-K et al.(1999) Prospectivo Não 14 42 Mericske-Stern R et al.(2002) Prospectivo Não 41 173
Friberg B et al.(2002) Retrospectivo Não 99 379 Zechner W et al.(2004) Retrospectivo Não 51 204
Narhi T et al.(2001) Retrospectivo Não 16 84 Andersen E et al.(2001) Prospectivo Não 45 60 Gaucher H et al.(2001) Retrospectivo Sim 172 688 Andersen E et al.(2002) Prospectivo Não 8 8 Romeo E et al.(2002) Prospectivo Não 20 80 Testori T et al.(2004) Prospectivo Sim 62 325 Visser A et al.(2005) Prospectivo Não 60 180 Romeo E et al.(2006) Prospectivo Não 188 330 Bischof M et al.(2006) Retrospectivo Não 212 263
Turkylmaz I et al.(2006) Prospectivo Não 20 40 Watzak G et al.(2006) Retrospectivo Não 51 204 Norton M et al.(2006) Prospectivo Não 54 173 Shin Y-K et al.(2006) Prospectivo Não 68 107
Weibrich G et al.(2006) Prospectivo Não 58 190 Behneke A et al.(1997) Prospectivo Não 109 320
Gomez-Roman G et al.(1997) Prospectivo Não 376 696 Misch C & Degidi M.(2003) Prospectivo Não 30 244
Jemt T et al.(2006) Prospectivo Não 76 450 Degidi M et al.(2006) Prospectivo Não 29 142
Rasmusson L et al.(2005) Prospectivo Não 36 199 Froberg K-K et al.(2006) Prospectivo Não 15 89
Olsson M et al.(2003) Prospectivo Não 10 61 Friberg B et al.(2005) Prospectivo Sim 187 478
Villa R et al.(2005) Prospectivo Não 20 97 Friberg B et al.(2005) Retrospectivo Não 152 750
Jemt T & Leckholm U.(1993) Prospectivo Não 77 259 van Steenbegrhe D.et al.(1990) Prospectivo Sim 159 558
Adell et al.(1981) Prospectivo Não 371 2768 Spiekermann et al.(1995) Prospectivo Não 136 300
Leimola-Virtanen et al.(1995) Prospectivo Não 42 164 Becker W et al.(1997) Prospectivo Sim 63 135
Weber et al.,(2000) Prospectivo Não 46 112 Wismeijer et al.,(1999) Prospectivo Não 110 283 Ferrigno et al.(2002) Prospectivo Sim 233 1286
81
QUADRO 2- Características dos estudos originais quanto aos resultados
Autor/ ano Follow-up Drop out Perda óssea (mm)
Ricci et al. (2004) 5 anos ND 2,17±1,6 mm Lorenzoni M et al.(2003) 6 meses ND 0,9 mm(1 passo) 0,33 mm(2 passos)
Malevez et al.(1996) 9-75 meses ND 0,8 mm 1 ano e 0,1 mm anual Moberg et al.(1999) 11-63 meses 2 pacientes 0,45±0,69mm após 4 anos Zarone et al.(2006) 24-39 meses 1 paciente 1,2 ±0,61 mm
Ericsson I et al.(1997) 18-60 meses Não 0,0±0,5 mm(1 pas) e -0,1±0,5 mm(2 pas)
Maló et al.(2006) 1 ano 2 pacientes/ 2
implantes 1,2±0,7 mm Hallman M et al.(2005) 5 anos Não 2,3±0,8mm( B) e 2,4±1,4mm(AT) após 5 anos
Glauser R et al.(2005) 5 anos 22 implantes após 5
anos 1,3±0,9 mm após 4 anos Brechter M et al.(2005) 30 meses 15 pacientes 2,2±0,5 mm após 1 ano
Testori et al.(2001) 4 anos 16 pacientes e 39
implantes 0,13±0,8 mm
Testori et al.(2003) 4 anos 8 pacientes e 64
implantes 1,25 mm Naert et al.(2002) 16 anos ND 1,23±0,11 mm 1 ano e 0,025 mm anual Norton et al.(2004) 1 ano Não 0,4 mm Cooper et al.(2001) 1 ano ND 0,4 mm Norton & Wilson et
al.(2002) 3 anos 3 pacientes 0,45 mm após 1 ano Kan et al.(2003) 1 ano Não 0,93 mm após 1 ano Maló et al.(2003) 1 ano Não 1,2±1,2 mm após 1 ano
De Kok I et al.(2006) 12-30 meses 3 pacientes e 4
implantes 0,31±0,39 mm Fischer etal.(2006) 3 anos ND 2,68 mm(GT) e 3,52 mm(GC)
Yoo et al.(2006) 6,9±4,0meses 25 pacientes e 131
implantes 0,9±0,4 mm Wolfinger G et al(2003) 5 anos 1 paciente 0,46±0,53 mm Bergendal T.&Engqvist
B(1998) 8 anos 6 pacientes e 43
implantes 0,5 mm(mand) e 1,0 mm(max) após 4 anos
Scheller H et al.(1998) 5 anos 15 pacientes e 24
implantes 0,45 mm±0,95 mm(após 1 ano) Hallman M (2001) 1 ano Não 0,35±1,05 mm Chiapasco M et
al.(2001) 2 anos Não 1,5 mm(GT) e 1,2 mm(GC) após 2 anos Degidi M & Piatelli A
(2003) 2-60 meses ND 1,1±0,2 mm após 5 anos McGlumphy E et
al.(2003) 7 anos 315 implantes(após
7 anos) 1,2 mm(mand) e 1,4 mm(max) Proussaefs P (2002) 1 ano Não 0,90±0,32 mm após 1 ano Warren P et al.(2002) 3 anos 33 implantes 0,36±0,6 mm após 3 anos
Krennmair G et al.(2002) 7 anos Não 1,3±0,8 mm após 7 anos
Heydenrijk K et al.(2003) 2 anos
1 paciente e 3 implantes(2 anos) 1,1±1,0 mm(G1)/0,8±1,1 mm(G2)/1,2±1,1 mm(G3)
Tawil G et al.(2003) 12-92 meses 4 pacientes 0,71±0,65 mm após o estudo Vigolo et al.(2004) 4 anos Não 0,8 mm após 4 anos
Bornstein M et al.(2005) 3 anos 1 paciente e 2
implantes 0,08 mm(após 3 anos) De Leonardis D et
al.(1994) 5 anos 1 paciente e 2
implantes 0,78 mm após 1 ano Branemark P-I et
al.(1999) 2 anos Não 0,53±1,13 mm após 3 anos
Weibrich G et al.(2001) 3 anos 27 pacientes e 130
implantes 1,5 mm após 34 meses Deporter D et al.(2001) 4 anos 33 implantes 0 (níveis estáveis após 4 anos) Glauser R et al.(2003) 1 anos Não 1,2±0,9 mm após 1 ano Rocci A et al.(2003) 3 anos Não 1,5 mm após 3 anos
Calandriello R et al.(2003) 1 ano Não 1,3±0,6 mm após 1 ano
Maló P et al.(2003) 1 ano 5 pacientes e 8 1,2±0,94 mm após 1 ano
82
implantes Bogaerde LV et
al.(2003) 18 meses Não 1,6±1,3 mm Rocci A et al.(2003) 1 ano Não 0,9±0,7 mm(TiU) e 1,0±0,9 mm(U) após 1 ano
Calandriello R et al.(2003) 2 anos
39 implantes( 24 meses) 1,2±0,8 mm após 1 ano
Becker W et al.(2003) 4 anos 6 pacientes e 25
implantes 1,96±0,59 mm após 1 ano Renouard F et al.(1999) 1 ano Não 0,63±0,3 mm após 1 ano Ivanoff C-J et al.(1999) 5 anos 145 implantes 0,24±0,56 mm após 1 ano Grunder U et al.(1999) 3 anos 36 pacientes 1,5 mm(maxila) e 0,9 mm(mand) após 1 ano
Behneke A et al.(2000) 5 anos 8 pacientes e 20
implantes 1,2 mm após 5 anos
Bahat O et al.(2000) 12 anos 81 pacientes e 97
implantes 0,64±0,91 mm após 86,2 meses
Eliasson A et al.(2000) 5 anos 66 pacientes ( após
5 anos) 0,5 mm após 5 anos Johansson B et
al.(1999) 3 anos 71 implantes 1,0±0,1 mm após 1 ano
Lekholm U et al.(1999) 10 anos 38 pacientes e 113
implantes 0,7±0,9 mm após 10 anos Roynesdal A-K et
al.(1999) 3 anos 2 pacientes e 6
implantes 0,27 mm(Usi)/1,5 mm(TPS)/0,55 mm(HÁ) após 3 anos Mericske-Stern R et
al.(2002) 5 anos 1paciente e 13
implantes 0,7 mm após 5 anos
Friberg B et al.(2002) 5 anos 66 pacientes ( após
5 anos) 1,07±0,8 mm após 1 ano
Zechner W et al.(2004) 3 anos 15 pacientes e 60
implantes 2,4±0,23 mm(Usi) e 1,64±0,23 mm(SE) após 3 anos Narhi T et al.(2001) 6 anos ND 0,23±0,1 mm após 72 meses
Andersen E et al.(2001) 3 anos 5 pacientes e 8
implantes 1,2±0,43 mm após 1 ano
Gaucher H et al.(2001) 3 anos 1 paciente e 3
implantes(2 anos) 0,05±0,78 mm após 3 anos Andersen E et al.(2002) 5 anos Não 0,53 mm após 5 anos Romeo E et al.(2002) 2 anos Não 0,41±0,12 mm(GT)/0,37±0,22 mm(GC)
Testori T et al.(2004) 5 anos 217 implantes(após
36 meses) 1,2 mm após 5 anos Visser A et al.(2005) 5 anos ND 1,6 mm(2i) e 1,25 mm(4i) após 5 anos
Romeo E et al.(2006) 7 anos 27 pacientes e 48
implantes 1,5±1,5 mm(3,3)/1,4±1,1 mm(4,1) após 7 anos
Bischof M et al.(2006) 5 anos 91 implantes (após
2 anos ) 0,66 mm após 5 anos Turkylmaz I et al.(2006) 1 ano Não 0,3 mm após 1 ano
Watzak G et al.(2006) 33 meses 20 pacientes e 80
implantes 1,17±0,13 mm(TU)/1,42±0,13 mm(Us) após 33 meses Norton M et al.(2006) 5 anos Não 0,7±0,63 mm(mand)/0,56±0,38 mm(max) após 5 anos
Shin Y-K et al.(2006) 1 ano Não 1,32±0,27 mm(G1)/0,76±0,21 mm(G2)/0,18±0,16
mm(G3) após 1 ano
Weibrich G et al.(2006) 4 anos 19 pacientes e 56
implantes 0,9 mm(após 22 meses)
Behneke A et al.(1997) 3 anos 10 pacientes e 29
implantes 0,8 mm (após 3 anos) Gomez-Roman G et
al.(1997) 5 anos 9 pacientes e 10
implantes 1,0 mm(após 1 ano) Misch C & Degidi
M.(2003) 5 anos Não 0,7 mm após 6 meses
Jemt T et al.(2006) 15 anos 44 pacientes e 247
implantes 0,5±0,47 mm após 5 anos Degidi M et al.(2006) 3 anos Não 1,0 mm após 3 anos
Rasmusson L et al.(2005) 10 anos
8 pacientes e 44 implantes 1,27±1,15 mm após 7 anos
Froberg K-K et al.(2006) 18 meses Não 0,75±1,62 mm após 18 meses Olsson M et al.(2003) 1 ano Não 1,3±0,6 mm após 1 ano Friberg B et al.(2005) 1 ano 34 pacientes 1,4 mm após 1 ano
Villa R et al.(2005) 44 meses Não 0,7±1,2 mm após 44 meses
Friberg B et al.(2005) 1 ano 12 pacientes e 58
implantes 0,4 mm após 1 ano
83
Jemt T & Leckholm U.(1993) 5 anos 7 pacientes 0,6 mm(mandíbula) e 0,8 mm(maxila)
van Steenbegrhe et al (1990) 5 anos 37 implantes 0,4±0,65 mm após 1 ano
Adell et al.(1981) 15 anos ND 1,5 mm após 1 ano e 0,1 mm anualmente Spiekermann et
al.(1995) 11 anos ND 0,54±0,57 mm(IMZ) e 0,22±0,27 mm (ITI) Leimola-Virtanen et
al.(1995) 10 anos ND 0,25±0,33 mm anual Becker W et al.(1997) 1 ano 29 pacientes 1,36±0,63 mm após 1 ano Weber et al.,(2000) 5 anos 6 implantes 0,6 mm primeiro ano e 0,05 mm anual
Wismeijer et al.,(1999) 19 meses ND 1,5±0,26 mm após 19 meses
Ferrigno et al.(2002) 10 anos 8 pacientes e 30
implantes 3,4±1,00 mm após 10 anos
84
QUADRO 3- Estudos elegíveis para análise de qualidade
Autor/ ano
Ricci et al. (2004)
Lorenzoni M et al.(2003)
Malevez et al.(1996)
Moberg et al.(1999)
Zarone et al.(2006)
Ericsson I et al.(1997)
Maló et al.(2006)
Hallman M et al.(2005)
Glauser R et al.(2005)
Brechter M et al.(2005)
Testori et al.(2001)
Testori et al.(2003)
Naert et al.(2002)
Norton et al.(2004)
Cooper et al.(2001)
Norton & Wilson et al.(2002)
Kan et al.(2003)
Maló et al.(2003)
De Kok I et al.(2006)
Fischer et al.(2006)
Yoo et al.(2006)
Wolfinger G et al (2003)
Bergendal T & Engqvist B(1998)
Superfície
Microtexturizada
Microtexturizada
Usinada e texturizada
Microtexturizada
SLA
Usinada
Ti Unite
Usinada/TiOblast
Ti Unite
Ti Unite
osseotite
osseotite
Usinada/HÁ
TiOblast
TiOblast
TiOblast
HÁ
Ti Unite
TiOblast
SLA
Microtexturizada/TPS/HA
Usinada
Usinada
Fabricante
Frialit
Frialit
Nobel Biocare
ITI
ITI
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare/Astra Tech
Nobel Biocare
Nobel Biocare
3I
3I
Nobel Biocare
Astra Tech
Astra Tech
Astra Tech
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Astra Tech
ITI
Bicon
Nobel Biocare
Nobel Biocare
N passos
2
1 e 2
2
2
2
1 e 2
1
2
1
2
2
1
2
2
1
2
1
1 e 2
1
1
1 e 2
1 e 2
2
85
Scheller H et al.(1998)
Hallman M (2001)
Chiapasco M et al.(2001)
Degidi M & Piatelli A (2003)
McGlumphy E et al.(2003)
Proussaefs P (2002)
Warren P et al.(2002)
Krennmair G et al.(2002)
Heydenrijk K et al.(2003)
Tawil G et al.(2003)
Vigolo et al.(2004)
Bornstein M et al.(2005)
De Leonardis D et al.(1994)
Branemark P-I et al.(1999)
Weibrich G et al.(2001)
Deporter D et al.(2001)
Glauser R et al.(2003)
Rocci A et al.(2003)
Calandriello R et al.(2003)
Maló P et al.(2003)
Bogaerde LV et al.(2003)
Rocci A et al.(2003)
Calandriello R et al.(2003)
Becker W et al.(2003)
Renouard F et al.(1999)
Ivanoff C-J et al.(1999)
Usinada
TPS
Usinada
HÁ/TPS/Usinada/SLA/RBM
HÁ
HÁ
TiOblast
microtexturizada
TPS
Usinada
Usinada
SLA
microtexturizado
Usinada
Usinada
Porosa
Ti Unite
Usinada
Ti Unite
Usinada
Usinada
Usinada/Ti Unite
Usinada
Usinada
Usinada
Usinada
Nobel Biocare
ITI
Nobel Biocare
Nobel Biocare/IMZ/Restore/3I/Frialit
Omniloc
Nobel Biocare
Astra Tech
Frialit
IMZ/ITI
Nobel Biocare
3i
ITI
Minimatic
Nobel Biocare
Astra Tech
Endopore
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
2
1
1
1
2
1
2
2
1 e 2
2
2
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
86
Grunder U et al.(1999)
Behneke A et al.(2000)
Bahat O et al.(2000)
Eliasson A et al.(2000)
Johansson B et al.(1999)
Lekholm U et al.(1999)
Roynesdal A-K et al.(1999)
Mericske-Stern R et al.(2002)
Friberg B et al.(2002)
Zechner W et al.(2004)
Narhi T et al.(2001)
Andersen E et al.(2001)
Gaucher H et al.(2001)
Andersen E et al.(2002)
Romeo E et al.(2002)
Testori T et al.(2004)
Visser A et al.(2005)
Romeo E et al.(2006)
Bischof M et al.(2006)
Turkylmaz I et al.(2006)
Watzak G et al.(2006)
Norton M et al.(2006)
Shin Y-K et al.(2006)
Weibrich G et al.(2006)
Behneke A et al.(1997)
Gomez-Roman G et al.(1997)
Usinada
Microtexturizada
Usinada
Usinada
Usinada
Usinada
Usinada/TPS/HÁ
Microtexturizada
Usinada
Usinada/Microtexturizada
Usinada
Usinada
osseotite
TPS
Microtexturizada
osseotite
TPS
TPS
SLA
Ti Unite
Usinada/Ti Unite
Microtexturizada
Microtexturizada
TPS
Microtexturizada
TPS
Nobel Biocare
ITI
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
3i
ITI
Nobel Biocare
Nobel Biocare/Frios
Nobel Biocare/IMZ/Dyna
Nobel Biocare
3i
ITI
ITI
3i
IMZ/ITI
ITI
ITI
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Astra Tech
Ankylos/Lifecore/Oneplant
Frialit
ITI
Frialit
2
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
2
1
2
1
2
2
1
2
2
2
87
Misch C & Degidi M.(2003)
Jemt T et al.(2006)
Degidi M et al.(2006)
Rasmusson L et al.(2005)
Froberg K-K et al.(2006)
Olsson M et al.(2003)
Friberg B et al.(2005)
Villa R et al.(2005)
Friberg B et al.(2005)
Jemt T & Leckholm U.(1993)
van Steenbegrhe D.et al.(1990)
Adell et al.(1981)
Spiekermann et al.(1995)
Leimola-Virtanen et al.(1995)
Becker W et al.(1997)
Weber et al.,(2000)
Wismeijer et al.,(1999)
Ferrigno et al.(2002)
Microtexturizada
Usinada
Ti Unite
TiOblast
Usinada/Ti Unite
Ti Unite
Ti Unite
Usinada/Ti Unite
Usinada
Usinada
Usinada
Usinada
TPS
TPS
Usinada
TPS
TPS
TPS/SLA
Biohorizons
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Astra Tech
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
Nobel Biocare
NobelBiocare
NobelBiocare
NobelBiocare
ITI / IMZ
ITI
NobelBiocare
ITI
ITI
ITI
1
2
1
2
1
1
1 e 2
1
1
2
2
2
1
1
1
1
1
1
Os 93 trabalhos foram lidos por dois avaliadores e submetidos aos critérios de
exclusão.
Os estudos de Malevez et al. (1996), Maló et al. (2006), Hallman et al. (2005),
Naert et al. (2002), Norton et al. (2004), Maló et al. (2003), De Kok et al. (2006), Fischer
88
et al. (2006), Yoo et al. (2006), Wolfinger et al. (2003), Warren et al. (2002), Krennmair
et al. (2002), Tawil et al. (2003), Rocci et al. (2003), Ivanoff et al. (1999), Bahat et al.
(2000), Friberg et al. (2002), Zechner et al. (2004), Narhi et al. (2001), Gaucher et al.
(2001), Bischof et al. (2006), Watzak et al. (2006), Friberg et al. (2005) foram excluídos
por serem estudos clínicos longitudinais retrospectivos.
Os estudos de Lorenzoni et al. (2003), Ericsson et al. (1997), Testori et al.
(2003), Norton & Wilson et al. (2002), Proussaefs (2002), Vigolo et al. (2004), Roynesdal
et al. (1999), Narhi et al. (2001), Andersen et al. (2002), Froberg et al. (2006), Olsson et
al. (2003) foram excluídos por possuírem número insuficiente de pacientes tratados.
Os estudos de Lorenzoni et al. (2003), Malevez et al. (1996), Moberg et al.
(1999), Zarone et al. (2006), Ericsson I et al. (1997), Norton et al. (2004), Cooper et al.
(2001), Norton & Wilson (2002), Kan et al. (2003), De Kok I et al. (2006), Scheller H et
al. (1998), Chiapasco M et al. (2001), Proussaefs (2002), Vigolo et al. (2004), Deporter
et al. (2001), Rocci A et al. (2003), Calandriello R et al. (2003), Calandriello et al. (2003),
Becker et al. (2003), Renouard et al. (1999), Roynesdal et al. (1999), Narhi et al. (2001),
Andersen et al. (2001), Andersen et al. (2002), Romeo et al. (2002), Turkylmaz et al.
(2006), Froberg et al. (2006), Olsson et al. (2003) e Villa et al. (2005) foram excluídos
por apresentarem número de implantes instalados inferior a 100.
A aplicação de carga imediata aos implantes foi o motivo da exclusão dos
estudos de Lorenzoni et al. (2003), Maló et al. (2006), Glauser R et al. (2005), Testori et
al. (2003), Norton et al. (2004), Kan et al. (2003), Maló et al. (2003), De Kok et al.
89
(2006), Yoo et al. (2006), Wolfinger et al. (2003), Chiapasco et al. (2001), Proussaefs
(2002), Brånemark et al. (1999), Glauser et al. (2003), Rocci et al. (2003), Calandriello et
al. (2003), Maló et al. (2003), Rocci et al. (2003), Calandriello et al. (2003), Andersen et
al. (2002), Romeo et al. (2002), Testori et al. (2004), Misch C & Degidi (2003), Degidi et
al. (2006), Froberg et al. (2006), Friberg et al. (2005), Leimola-Virtanen et al. (1995).
Seguindo esse raciocínio, a utilização de função precoce foi a causa da exclusão
dos estudos de Cooper et al. (2001), Fischer et al. (2006), Yoo et al. (2006), Tawil et al.
(2003), Bornstein et al. (2005), Maló et al. (2003), Bogaerde et al. (2003), Becker et al.
(2003), Turkylmaz et al. (2006), Misch C & Degidi (2003), Olsson et al. (2003), Villa et
al. (2005), Friberg et al. (2005).
Estudos que abordaram a instalação de implantes transalveolares foram
excluídos da análise. Dentre eles, pode-se citar: Norton & Wilson (2002), Kan et al.
(2003), Maló et al. (2003), De Kok et al. (2006), Yoo et al. (2006), Wolfinger et al.
(2003), Rocci et al. (2003), Maló et al. (2003), Becker et al. (2003), Grunder et al. (1999),
Villa et al. (2005) e Becker et al. (1997).
A utilização de pilares protéticos de ouro e a falta de clareza na menção da
natureza dos componentes protéticos foram as causas da exclusão dos seguintes
estudos: Zarone et al. (2006), Glauser et al. (2005), Brechter et al. (2005), Testori et al.
(2001), Naert et al. (2002), Kan et al. (2003), Chiapasco et al. (2001), Degidi & Piatelli
(2003), McGlumphy et al. (2003), Proussaefs (2002), Tawil et al. (2003), Vigolo et al.
(2004), De Leonardis et al. (1994), Weibrich et al. (2001), Deporter et al. (2001),
90
Calandriello et al. (2003), Ivanoff et al. (1999), Grunder et al. (1999), Eliasson et al.
(2000), Johansson et al. (1999), Lekholm et al. (1999), Friberg et al. (2002), Zechner et
al. (2004), Andersen et al. (2001), Gaucher et al. (2001), Romeo et al. (2002), Visser et
al. (2005), Romeo et al. (2006), Bischof et al. (2006), Watzak et al. (2006), Shin et al.
(2006), Weibrich et al. (2006), Behneke et al. (1997), Gomez-Roman et al. (1997), Misch
& Degidi (2003), Jemt et al. (2006), Degidi et al. (2006), Rasmusson et al. (2005),
Friberg et al. (2005), Friberg et al. (2005)
Após a fase de leitura dos trabalhos, foram excluídos 78 deles por não
atenderem aos critérios de inclusão. Os 15 artigos restantes foram submetidos à análise
de qualidade. (QUADRO 4)
Durante esta fase, houve um consenso entre os avaliadores, da importância da
releitura dos trabalhos que abordavam a instalação de implantes de um estágio
cirúrgico e da exclusão dos trabalhos que envolviam a utilização de implantes de dois
passos cirúrgicos que, já na cirurgia de instalação, foram conectados aos pilares de
cicatrização, por pressupor a instalação de implantes em nível da crista óssea, levando
ao acúmulo de biofilme bacteriano próximo á plataforma do implante, que poderia
resultar em uma perda óssea maior, gerando viés, e desqualificar a avaliação.
Seguindo este raciocínio, nenhum dos trabalhos avaliados se enquadrou na
situação descrita acima e, dessa forma, os 15 estudos foram encaminhados para a fase
de extração de dados.
91
QUADRO 4- Lista dos artigos encaminhados para análise de qualidade;
Autores Número de estágios cirúrgicos
Ricci et al. (2004) Dois
Bergendal & Engqvist (1998) Dois
Hallman M (2001) Um
Behneke A et al. (2000) Dois
Mericske-Stern R et al. (2002) Dois
Norton M et al. (2006) Dois
Heydenrijk K et al. (2003) Um e dois
Jemt T & Leckholm (1993) Dois
Van Steenbegrhe et al. (1990) Dois
Adell et al. (1981) Dois
Ferrigno et al.(2002) Um
Wismeijer et al. (1999) Um
Weber et al. (2000) Um
Spiekermann et al. (1995) Um
Visser et al. (2005) Dois
Durante a fase de extração dos dados, os estudos de BERGENDAL &
ENGQVIST (1998); BEHNEKE et al. (2000) e VISSER et al. (2005) foram excluídos por
não apresentarem os valores das médias de perda óssea perimplantar com seus
respectivos desvios-padrão. Na análise estatística, o desvio-padrão possibilita o cálculo
da variância, que por sua vez é fundamental para a metanálise. Dessa forma, 12
92
estudos puderam ser submetidos á análise estatística, mediante a utilização do
programa STATA 8.01 (QUADRO 5).
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
STATA 8.01- (StataCorp LP, Texas, USA)
93
QUADRO 5- Estudos submetidos à análise estatística
Autores Número de estágios cirúrgicos
Ricci et al. (2004) Dois
Hallman M (2001) Um
Mericske-Stern R et al. (2002) Dois
Norton M et al. (2006) Dois
Heydenrijk K et al. (2003) Um e dois
Jemt T & Leckholm (1993) Dois
Van Steenbegrhe et al. (1990) Dois
Adell et al. (1981) Dois
Ferrigno et al.(2002) Um
Wismeijer et al. (1999) Um
Weber et al. (2000) Um
Spiekermann et al. (1995) Um
94
Os estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico apresentaram
heterogeneidade entre si. Na busca do entendimento das causas que poderiam explicar
essa não homogeneidade entre os estudos, foi proposto um modelo de meta-regressão.
Para a realização dessa metodologia, foi preciso estipular os parâmetros que seriam
analisados. Os escolhidos foram: a marca comercial, o tipo de prótese, a região das
implantações, o projeto do implante e o tipo de conexão protética.
O programa STATA 8.0 realiza a meta-regressão mediante a adoção de
parâmetros numéricos. Por isso, foi necessário codificar as variáveis de tais
parâmetros.
Com relação à marca, os estudos abordando implantes ITI receberam a
classificação 1 e os estudos envolvendo implantes ITI e IMZ receberam a classificação
2. Seguindo esse raciocínio, os estudos envolvendo próteses cimentadas e
aparafusadas e somente aparafusadas receberam as classificações 1 e 2,
respectivamente. Os estudos envolvendo implantes instalados na maxila, em ambos os
arcos e na mandíbula receberam as classificações 1, 2 e 3, respectivamente. Os
estudos envolvendo conexão interna e externa / interna receberam as classificações 1 e
2, respectivamente. O projeto do implante recebeu uma atenção específica, visto a
heterogeneidade dos projetos de implante utilizados.
No trabalho de HALLMAN et al. (2001) foram utilizados implantes ITI solid screws
(TPS) com diâmetros de 3.3 e 4.1mm. No estudo de FERRIGNO et al. (2002) foram
utilizados implantes ITI hollow screws, hollow cylinders, solid screws Standard (altura de
95
colar polido com 2,8mm) e implantes solid screws com diâmetro reduzido. Os estudos
de WISMEIJER et al. (1999) e WEBER et al. (2000) envolveram implantes ITI. O estudo
de SPIEKERMANN et al. (1995) abordou implantes Straumann (TPS), IMZ (novo
projeto com 3,3 e 4,0mm de diâmetro), IMZ (projeto antigo). O estudo de HEIDENRIDJK
et al. (2003) abordou implantes IMZ cilíndricos (TPS) e implantes ITI solid screws (TPS).
Dessa forma, o QUADRO 6 apresenta os dados que foram transferidos ao
programa STATA 8.0 para a realização da meta-regressão. Os resultados dos
parâmetros analisados estão relacionados no QUADRO 10.
QUADRO 6- Dados transferidos ao STATA 8.0 para a realização da meta-regressão
Estudo Marca Prótese Região Projeto Conexão
Halmann et al. (2001) 1 1 1 1 2
Ferrigno et al. (2002) 1 2 2 4 2
Wismeijer et al. (1999) 1 2 3 1 1
Weber et al. (2000) 1 2 2 1 1
Spiekermann et al. (1995) 2 2 3 3 1
Heydenridjk et al. (2003) 2 2 3 2 1
96
Os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos (QUADRO 7) apresentaram
homogeneidade dos resultados, e por isso não foram submetidos à meta-regressão.
QUADRO 7- Parâmetros clínicos dos estudos de dois estágios cirúrgicos.
Estudo Marca comercial
Prótese Região Projeto Conexão protética
Ricci (2004) frialit Cimentada Max / Mand Cônico Interna
Mericske- Stern (2002)
ITI aparafusada Max Parafuso Interna / Externa
Norton (2006)
Astra- Tech Cimentada Max / Mand Parafuso Interna
Jemt & Lekholm (1993)
Nobel Biocare
aparafusada Max / Mand Parafuso Externa
Van Steenbergue (1990)
Nobel Biocare
aparafusada Max / Mand Parafuso Externa
Adell (1981) Nobel Biocare
aparafusada Max / Mand Parafuso Externa
Heydenridjk (2003)
ITI / IMZ aparafusada Mand Cilindro /Parafuso
Interna
97
5. Resultados da Meta-análise
5.1 Estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico
Os estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico apontam uma média da
perda óssea perimplantar de 1,14 mm, com intervalo de confiança de 95%, de que a
média esteja entre 0,30 mm e 1,98 mm. (Figura 2)
O teste de heterogeneidade chegou ao resultado de Q = 13,555; com cinco graus
de liberdade (p = 0,019), rejeitando a hipótese nula de que os estudos sejam
homogêneos.
Figura 2- Meta-análise dos estudos envolvendo um passo cirúrgico
Halllman et al. (2001)
Ferrigno et al. (2002)
Wismeijer et al. (1999)
Weber et al. (2000)
Spiekermann et al. (1995)
Heydenrijk et al. (2003) 1,14 ± 0,84 mm
98
O peso dos estudos envolvendo implantes de passo cirúrgico único está relacionado no
(QUADRO 8).
QUADRO 8- Resultados dos pesos dos estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico Estudo
Efeitos fixos
Efeitos aleatórios
Estimativa Limite inferior
Limite superior
Hallman et al. (2001) 0,09 0,09 1,10 -0,51 2,71
Ferrigno et al. (2002) 1,00 0,65 1,92 0,64 3,19
Wismeijer et al. (1999) 14,79 1,68 1,46 0,97 1,95
Weber et al. (2000) 1,00 0,65 0,95 -0,33 2,23
Spiekermann et al. (1995) 9,09 1,57 0,48 -0,13 1,09
Heydenrijk et al. (2003) 1,39 0,80 0,91 -0,28 2,10
99
5.2 Estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos
Os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos apontam uma média
de perda óssea perimplantar de 0,70 mm, com intervalo de confiança de 95%,de que a
média esteja entre 0,21 mm e 1,19 mm. (Figura 3)
O teste de heterogeneidade apontou Q = 1,274; com seis graus de liberdade e p
=0,973; indicando que temos evidências de que os estudos não são heterogêneos.
Os pesos dos estudos envolvendo os estudos de dois passos cirúrgicos estão
relacionados no QUADRO 9.
Figura 3- Meta-análise dos estudos envolvendo dois passos cirúrgicos
Ricci et al. (2004)
Mericske-Stern et al. (2002)
Norton et al. (2006)
Jemt & Lekholm 1993
Van Steenberghe et al. (1990)
Adell et al. (1981)
Heydenrijk et al. (2003) 0,70 ± 0,49 mm
100
QUADRO 9- Resultados dos pesos dos estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos
Estudo Efeitos fixos
Efeitos aleatórios
Estimativa Limite inferior
Limite superior
Ricci et al. (2004) 0,39 0,39 2,17 -0,97 5,31
Mericske-Stern et al. 2002 1,00 1,00 0,70 -1,26 2,66
Norton M et al. (2006) 3,84 3,84 0,64 -0,36 1,64
Jemt & Leckholm (1993) 6,67 6,67 0,68 -0,08 1,44
van Steenbegrhe et al. (1990) 2,37 2,37 0,40 -0,87 1,67
Adell et al. (1981) 0,91 0,91 1,16 -0,90 3,22
Heydenrijk et al. (2003) 0,83 0,83 0,80 -1,36 2,96
101
QUADRO 10- Resultados dos parâmetros avaliados na meta-regressão.
Variáveis Coef1 Erro-
padrão
z P2>|z| [90% I.C]
Marca
comercial
-2,304816 0,7933433 -2,905 0,004 -3,60975
Prótese 0,4040788 11,17883 0,036 0,971 -17,98347
Região 0,3729606 0,9259331 0,403 0,687 -1,150064
Projeto 0,5819138 0,3959699 1,470 0,142 -0,069338
Conexão -2,509843 1,15441 -2,174 0,030 -4,408678
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Coef: coeficiente de meta-regressão 2. P: Significância estatística das diferenças entre os estudos
102
6. DISCUSSÃO
6.1. Do método
A revisão de literatura tradicional, também conhecida como revisão narrativa,
apresenta uma conotação descritiva caracterizando-se por uma ampla apresentação e
discussão de um determinado tema. Essa abordagem permite ao leitor atualizar seu
conhecimento sobre uma temática específica, porém possui a característica de não ser
reprodutível, chegando em algumas situações, a resultados inconsistentes (ATALLAH &
CASTRO, 1997).
Existe uma confusão na diferenciação entre revisões sistemáticas e metanálises.
A revisão é denominada sistemática ou qualitativa, quando a informação obtida a partir
dos estudos não é submetida à análise estatística. Quando os trabalhos selecionados
permitem a realização de uma síntese estatística da evidência gerada, trata-se de uma
revisão quantitativa ou metanálise (ATALLAH & CASTRO, 1997).
Devido à multiplicidade de fatores intervenientes na perda óssea perimplantar e
ao grande número de trabalhos científicos abordando o tema, a revisão sistemática
consiste no método de eleição na observância do fenômeno.
A revisão sistemática trata-se, portanto, de uma revisão de estudos que faz uso
de uma abordagem sistemática, com metodologia claramente explicitada, visando
minimizar erros de conclusão. A conferência de Postdam, realizada em 1994, definiu
103
meta-análise como a análise estatística para combinar e sintetizar os resultados de
vários estudos. Esse conceito pode dar a falsa idéia de que a meta-análise tenha por
objetivo, o cálculo de uma medida única que agregue os resultados de vários estudos.
Porém, na meta-análise a identificação das inconsistências entre os estudos é tão
relevante quanto a integração numérica dos resultados dos estudos (MEDRONHO,
2004).
A meta-análise pode ser usada com estudos conduzidos em circunstâncias
distintas, pois abordam diferentes metodologias, tipos populacionais e tipos de
intervenção. Segundo PETO (2004), esse aspecto pode contribuir para uma melhor
compreensão do fenômeno estudado, a identificação de fatores de risco, ou a
identificação de grupos populacionais onde o tratamento é mais efetivo. Segundo
EGGER & SMITH (1998), a vantagem dessa metodologia consiste na possibilidade da
integração de resultados de diferentes trabalhos, realizados por grupos independentes
e em situações distintas, permitindo a geração de evidência científica que dê suporte a
diversas intervenções em saúde.
Apesar da meta-análise ter alcançado um elevado grau de aceitação no
tratamento estatístico de ensaios clínicos, alguns pesquisadores adotam uma postura
crítica em relação ao seu emprego em estudos não-experimentais. Uma análise
focalizada desses trabalhos mostra que grande parte dessas ressalvas se baseia no
desenho metodológico dos estudos sobre os quais a meta-análise se desenha
(SHAPIRO, 1994).
104
Para LIBERATI (1995), a crítica decorre de uma visão distorcida do método por
parte dos pesquisadores, que consideram a meta-análise como uma simples
combinação de dados estatísticos. Segundo o autor, a única alternativa às revisões
sistemáticas com meta-análise é a realização de revisões não sistemáticas, que
invariavelmente podem levar a conclusões errôneas e de pouca aplicabilidade clínica,
devido a sua subjetividade e falta de critérios pré-definidos.
6.2. Dos materiais
Os ensaios clínicos controlados randomizados tratam-se de estudos prospectivos
que comparam o efeito e valor de uma intervenção (profilática ou terapêutica) com
controles em seres humanos, no qual o investigador distribui o fator de intervenção de
forma randomizada. Autores mais conservadores aceitam o termo “ensaio clínico”
apenas para estudos controlados randomizados, não aceitando o uso do termo para
ensaios controlados, entretanto não randomizados (Miettinem, 1985).
Estudos de coorte tratam-se de estudos observacionais onde a situação dos
participantes quanto à exposição de interesse determina sua seleção para o estudo. Os
participantes são acompanhados por um período para avaliar a incidência de doença ou
de outro desfecho de interesse. Nos estudos de coorte, o pesquisador define as datas
de início e final da coleta de informações sobre a exposição de interesse, sobre as
covariáveis e sobre o(s) desfecho(s) (Rothman, 1998). Os estudos de corte podem ser
classificados em concorrentes (ou prospectivos) e não-concorrentes (ou retrospectivo).
Na primeira situação, a exposição pode (ou não) já ter ocorrido antes do início do
105
estudo, mas o desfecho ainda não ocorreu. Dessa maneira, o pesquisador deve
acompanhar os pacientes por um determinado período para que os desfechos de
interesse ocorram. Na segunda situação, tanto a exposição quanto os desfechos
ocorreram antes da coleta dos dados. (MacMahom, 1996). De uma forma geral pode-se
dizer que estudos de coorte são menos sujeitos à ambigüidade. Como os participantes
dos estudos são selecionados de acordo com uma determinada situação de exposição
para posterior avaliação da ocorrência do(s) desfecho(s), não existem dúvida acerca da
cronologia dos eventos. Os estudos caso-controle também são estudos observacionais,
que se iniciam com a seleção de um grupo de indivíduos portadores de uma doença ou
condição específica (casos), e outro grupo de indivíduos que não apresentam tal
condição (controles). O objetivo desse tipo de estudo é identificar exposições ou fatores
de risco que ocorrem com maior ou menor freqüência entre casos, quando comparado
aos controles. (MEDRONHO, 2004, p.175).
Em relação ao tipo de acompanhamento feito, os estudos podem ser
prospectivos ou retrospectivos. Nos primeiros, são estabelecidos critérios mais rígidos
de avaliação de uma dada intervenção, sendo que a metodologia fica estabelecida
previamente ao estudo. Dessa forma, as circunstâncias do estudo acabam por
expressar a taxa de sucesso da intervenção. Já nos estudos retrospectivos, não existe
um controle efetivo da amostra e não existe um estabelecimento prévio dos critérios de
avaliação.
106
Dessa forma, os resultados acabam por expressar a taxa de sobrevivência, onde
a simples permanência de um implante no meio oral, em função, é considerado um
sucesso clínico (VIDIGAL JR, 1998, p.28).
A metanálise foi utilizada enquanto recurso metodológico por ESPOSITO et al.
(2006, b) para testar a hipótese nula de não haver diferenças na função mastigatória,
morbidade, satisfação dos pacientes e taxa de sucesso na comparação de diferentes
técnicas de enxertia óssea. Os objetivos básicos do trabalho eram a avaliação do
procedimento terapêutico ideal para situações clínicas específicas e em que fase eram
necessários. Os estudos foram divididos em três categorias: (1) estudos envolvendo
procedimentos de aumento da crista óssea residual no sentido vertical, horizontal ou
ambos; (2) estudos envolvendo implantes transalveolares e (3) estudos envolvendo
implantes instalados e com fenestrações. No geral, 13 estudos, envolvendo os dados
provenientes de 330 pacientes, foram incluídos na metanálise, sendo seis pertencentes
ao primeiro grupo, quatro ao segundo e três ao terceiro. É importante ressaltar que os
estudos selecionados foram obrigatoriamente estudos controlados e randomizados, foto
este que não ocorreu no presente trabalho. Os desfechos analisados nos estudos
foram: falha protética, falha clínica dos implantes, falha dos procedimentos cirúrgicos,
complicações nos sítios doador e receptor, tempo de tratamento, satisfação do
paciente, resultados estéticos e custos.
A mesma estratégia foi utilizada por ESPOSITO et al. (2006, c) para testar a
hipótese nula de não haver diferenças nos resultados clínicos obtidos com implantes
zigomáticos quando comparados aos resultados apresentados por implantes
107
convencionais instalados em regiões previamente enxertadas em maxilas atróficas. A
estratégia contemplou estudos clínicos controlados randomizados com um tempo de
acompanhamento mínimo de um ano. Não foram encontrados estudos clínicos
abordando o tema, e devido a este fato, a metanálise não foi realizada. Os autores
sugeriram publicações abordando tal temática.
ESPOSITO et al. (2006, d) testaram a hipótese nula de não haver diferenças nos
resultados clínicos apresentados por implantes cônicos submetidos a diferentes
protocolos de carga funcional, com relação ao tempo. A pesquisa incluiu estudos
clínicos controlados randomizados com pelo menos um ano de acompanhamento. Após
a pesquisa, sete estudos foram encontrados e desses, cinco puderam ser submetidos à
análise estatística. Os desfechos analisados foram: (1) mobilidade do implante; (2) falha
protética e (3) perda óssea marginal perimplantar. Este último correspondeu ao objetivo
principal do presente trabalho. Interessante observar que durante a fase de pesquisa
dos estudos, os autores entraram em contato com os autores dos estudos primários,
formaram um grupo de pesquisa e discussão na Internet para tentarem obter estudos
não publicados e também consultaram 55 fabricantes. A última pesquisa foi realizada
em fevereiro de 2004. Este fato valida a necessidade de uma nova pesquisa por
trabalhos que abordem o tema, tendo em vista a extensa literatura publicada a partir da
data da última pesquisa.
Com a finalidade de comparar o efeito de diferentes características dos
implantes, o formato ideal dos estudos deveria contemplar somente a avaliação de uma
das características de interesse (tratamento de superfície, projeto e constituição do
108
implante) e apresentar grupos teste e controle. Essa realidade não ocorre na maioria
dos estudos, que deveriam obrigatoriamente ser randomizados e controlados, na
medida em que se faz uma comparação dos resultados clínicos apresentados por
implantes com diferentes projetos, tratamentos de superfície e dimensões, instalados
em regimes cirúrgicos distintos (submersos e não-submersos).
Uma revisão sistemática foi realizada por ESPOSITO et al. (2006, a) com o
objetivo de comparar os resultados clínicos apresentados por implantes de diferentes
sistemas, excetuando as características individuais citadas acima. Neste trabalho, doze
estudos envolvendo diferentes sistemas de implantes (Steri-Oss, Brånemark, ITI, IMZ e
Southern) foram elegíveis para a análise estatística. Dentre eles, o estudo de
BATENBURG (1998) mostrou perda óssea mais acentuada, no primeiro ano de função,
ao redor de implantes IMZ quando comparado aos implantes Brånemark (diferença
média de 0,6 mm; 95% CI) e o estudo de TAWSE-SMITH (2002) que mostrou uma
diferença média de 0,5 mm (95% IC) na perda óssea marginal entre implantes IMZ e ITI
após o primeiro ano. Em ambos os estudos houve uma tendência de similaridade entre
os sistemas analisados, no período de três a cinco anos em função. Nessa revisão
sistemática, os objetivos secundários compreenderam: as avaliações comparativas das
perdas precoces de implantes usinados e com superfície texturizada, e da ocorrência
de perimplantite ao redor de implantes com diferentes superfícies nos mesmos
períodos. Após três anos em função, os implantes usinados apresentaram uma
tendência 20% menor no desenvolvimento de perimplantite quando comparados aos
implantes texturizados (RR 0,80; 95% IC, 0,67 a 0,96).
109
No presente estudo não foi possível comparar os resultados entre os estudos
envolvendo implantes de um e dois passos cirúrgicos, devido à carência de estudos
clínicos controlados randomizados que envolvem, simultaneamente, as duas técnicas.
6.3 Dos resultados
De acordo com os estudos analisados, os implantes de dois passos cirúrgicos
apresentaram perda óssea inferior aos implantes de um passo cirúrgico, contrariando
os resultados observados por BROGGINI et al. (2003). Isso se deve ao fato dos
implantes de um passo cirúrgico pressuporem o posicionamento da plataforma do
implante afastado do nível da crista, aumentando a distância entre a microfenda
existente na interface implante-pilar protético e crista do rebordo alveolar. Dessa forma,
o biofilme bacteriano seria deslocado coronalmente, diminuindo a perda óssea
perimplantar ao redor de implantes de um passo cirúrgico.
Na pesquisa de heterogeneidade entre os trabalhos, houve uma correlação
positiva nos estudos de um passo cirúrgico. Por isso, foi realizada uma meta-regressão
objetivando uma pesquisa mais detalhada dos motivos que, potencialmente,
explicariam essa não homogeneidade. As variáveis analisadas foram: fabricante dos
implantes, tipo de prótese realizada (cimentada ou aparafusada), região abordada
(maxila ou mandíbula), projeto do implante e tipo de tratamento de superfície. De
acordo com os resultados explicitados na QUADRO 8, as variáveis responsáveis essa
heterogeneidade dos resultados seriam a marca dos implantes e o tipo de conexão
entre implante e pilar protético.
110
6.4 Considerações finais
A revisão sistemática constitui-se em uma metodologia cada vez mais
empregada na análise simultânea de dados, tendo em vista sua capacidade de integrar
os resultados de pesquisas previamente realizadas, permitindo de forma clara e
objetiva a síntese da informação científica. A revisão sistemática e metanálise são
freqüentemente comparadas com revisões tradicionais de literatura. A principal
diferença é que no primeiro exemplo, os métodos de pesquisa podem ser reproduzidos
por qualquer pesquisador, desde que todas as etapas descritas sejam cumpridas. A
familiaridade dos pesquisadores com revisões sistemáticas e metanálises possibilitará,
no futuro, obter uma visão objetiva de sua aplicabilidade em ciências da saúde.
A falta de homogeneidade nos estudos de um passo cirúrgico, associado à
escassez de estudos clínicos randomizados controlados com implantes de um e dois
passos cirúrgicos impediu a meta-análise de comparar os resultados da perda óssea
marginal destas diferentes técnicas. Essa comparação seria de fundamental
importância na escolha da técnica mais adequada em regiões estéticas, pelo
entendimento de que a manutenção do nível ósseo perimplantar é um fator decisivo na
estabilidade dos tecidos mucosos. Dessa forma, os resultados do presente estudo
indicam a necessidade de realização de estudos clínicos longitudinais prospectivos
randomizados controlados de implantes de um e dois passos cirúrgicos, para que a
comunidade científica possa formar opinião acerca da temática proposta.
111
7. Conclusões
Com o desenvolvimento do trabalho pode-se concluir que:
1. Os estudos envolvendo implantes de um passo cirúrgico indicaram uma perda
óssea média de 1,14mm, enquanto os estudos envolvendo implantes de dois
passos cirúrgicos indicaram perda óssea média de 0,70mm.
2. Os estudos envolvendo implantes de dois passos cirúrgicos apresentaram uma
homogeneidade de resultados, fato este não observado entre os estudos
envolvendo implantes de um passo cirúrgico.
3. Na meta-regressão, a marca comercial do implante e o tipo de pilar protético
foram as variáveis potencialmente explicativas da incongruência entre os
resultados dos estudos envolvendo implantes de estágio único.
4. No presente momento não é possível comparar os resultados da perda óssea
marginal ao redor de implantes de um e dois passos cirúrgicos, devido ao
número insuficiente de estudos clínicos controlados randomizados envolvendo
simultaneamente, as técnicas de implantes de um e dois passos cirúrgicos.
112
8. Referências Bibliográficas
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