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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
LEONARDO FIGUEIREDO CAMARGO
AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO VACINAL DOS CANDIDATOS EM LISTA DE
ESPERA PARA TRANSPLANTE RENAL.
CAMPINAS
2017
LEONARDO FIGUEIREDO CAMARGO
AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO VACINAL DOS CANDIDATOS EM LISTA DE
ESPERA PARA TRANSPLANTE RENAL.
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual
de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de mestre em
ciência na área de concentração em clínica médica.
ORIENTADOR: RAQUEL SILVEIRA BELLO STUCCHI
COORIENTADOR: MARILDA MAZZALI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELO
ALUNO LEONARDO FIGUEIREDO CAMARGO, E ORIENTADO PELA
PROF. DR. RAQUEL SILVEIRA BELLO STUCCHI
CAMPINAS
2017
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
LEONARDO FIGUEIREDO CAMARGO
ORIENTADOR: RAQUEL SILVEIRA BELLO STUCCHI
COORIENTADOR: MARILDA MAZZALI
MEMBROS:
1. 1. PROF. DR. RAQUEL SILVEIRA BELLO STUCCHI (PRESIDENTE)
2. PROF. DR. LIGIA CAMERA PIERROTTI (TITULAR EXTERNA)
3. PROF. DR. ELIANE DE OLIVEIRA MORAES (TITULAR INTERNA)
Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca
examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 04/08/2017
AGRADECIMENTOS
Às minhas orientadoras, Raquel Stucchi e Marilda Mazzali, por terem me acolhido e guiado
com suas considerações claras, assertivas e constantes.
Ao Prof. Dr. Djalma de Carvalho Moreira Filho, por suas explicações e didática inequívocas
em assuntos tão complexos quanto qualificação de dados estatísticos.
À Alessandra Martins Lother e Michele “Maria” Tavares Kost, pelo suporte e amizade
durante as várias etapas desta jornada.
À Universidade Estadual de Campinas, incluindo todo o Departamento de Nefrologia que
permitiram e colaboraram direta e indiretamente para realização desta obra.
Aos pacientes que compartilharam um pouco de suas histórias na esperança de que possamos
melhorar o futuro da saúde no país.
Aos meus familiares e amigos, que providenciaram a alegria tão necessária nos momentos de
cansaço.
Aos meus pais, por me concederem mais do que a vida, mas também seus exemplos de vida.
À minha esposa, Gabriela por toda a ausência suportada e por gerar em mim a vontade de ser
um ser humano melhor.
“Não sabendo que era impossível, foi lá e fez.”
Jean Maurice Eugène Cocteau
(1889-1963)
RESUMO
O número de pacientes com doença renal crônica vem aumentando a cada ano.
Consequentemente, cresce também o encaminhamento desses pacientes para os diversos
centros de transplante renal credenciados no país. Ao realizar o transplante estes pacientes
tornam-se imunossuprimidos, e portanto um grupo de risco para várias infecções
imunopreveníveis por vacinas. Há grandes desafios na avaliação dos riscos infecciosos prévio
ao transplante, sendo a avaliação vacinal uma importante etapa na preparação destes pacientes
para o transplante. O presente estudo tem como objetivo avaliar a situação vacinal de
pacientes renais crônicos pré-transplante e sugerir a implementação de atenção sistematizada
através da elaboração e análise da base de dados.
A pesquisa incluiu pacientes com doença renal crônica, inscritos no Cadastro Técnico
de Transplante Renal, atendidos pelo Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp), no período de Fevereiro de 2014 a junho de 2016.
Verificamos prevalência de vacinação completa em apenas 73% dos pacientes para
vacina de hepatite B (HB) e 67% para vacina contra influenza. Nas demais vacinas propostas
pelo calendário vacinal não houve prevalência que atingisse 50% dos pacientes. Não houve
impacto direto da orientação vacinal entre os pacientes na cobertura vacinal para nenhum tipo
de vacina pesquisada. O local predominante de vacinação mostrou impacto estatístico com
maior prevalência das vacinas de difteria, tétano (dT), sarampo, caxumba, rubéola (SCR) e
hepatite B, quando realizadas em Unidade Básica de Saúde (UBS), contra maior prevalência
da vacina contra pneumococo (pneumo23) quando realizada em Clínicas de Terapia Renal
Substitutiva (TRS). As entrevistas com as equipes cuidadoras revelaram a pouca importância
dada ao tema imunização, sugerindo correlação entre as taxas vacinais dos pacientes com o
grau de prioridade dada a cada vacina.
Desta maneira sugerimos a integração de centro transplantador com as equipe
cuidadoras, através de palestras, verificação periódica de cartão vacinal, e orientações sobre o
calendário de imunização. Esta integração sensibilizaria as equipes sobre a importância da
vacinação, aumentando a proteção vacinal e o cuidado do paciente portador de doença renal
crônica na fase pre-transplante.
Palavras chaves: transplante renal, doença renal crônica, imunossuprimidos,
vacinação.
ABSTRACT
The number of patients with chronic kidney disease is increasing every year.
Consequently, the referral of these patients to the various renal transplant centers also
increases. After transplantation these patients become immunosuppressed, and therefore a
risk group for several vaccine immunopreventable infections. There are major challenges in
evaluation of infectious risks prior to transplantation, and vaccination status is an important
step in this preparation. The aim of the present study was to evaluate the vaccine situation in
pre-transplant chronic renal disease and to suggest a systematized care through the elaboration
and analysis of the database.
The study included patients with chronic kidney disease enrolled in the renal
transplant technical register, attended by the Pre-Transplant Renal Clinic from University of
Campinas (Unicamp), from February 2014 to June 2016.
We found prevalence of complete vaccination in only 73% of patients for hepatitis B
vaccine (HB) and 67% for influenza vaccine. The prevalence was less than 50% of the
patients with others vaccines. There was no direct impact of vaccine orientation among
patients on vaccine coverage for any type of vaccine investigated. The prevalent site of
vaccination showed a higher prevalence of diphtheria, tetanus (dT), measles, mumps, rubella
(SCR) and hepatitis B vaccines, when performed in a Primary Health Unit (UBS), against a
higher prevalence of pneumococcus (Pneumo23) when performed in Renal Replacement
Therapy (TRS) Clinics. Interviews with caregivers revealed little importance given to the
topic of immunization, suggesting a correlation between the vaccine rates with the degree of
priority given to each vaccine.
In conclusion, we suggest the integration of transplantation centers with the caregivers
clinics, through lectures, periodic check of vaccination cards, and guidelines on the
immunization schedule to sensitize these teams for the importance of vaccination, increasing
vaccine protection and care of the patient with chronic kidney disease in the pre-
transplantation phase.
Key words: vaccine, immunosuppression, kidney transplant, chronic kidney disease
ABREVIATURAS E SIGLAS
ABTO _ Associação Brasileira de Transplantes
Alb _ albumina
AntiHBsAg _ anticorpo contra antígeno de superfície do vírus da hepatite B
Aza _ azatioprina
CDL _ catéter duplo lúmen para hemodiálise
CIN _ Centro Integrado de Nefrologia
Cr _ creatinina
CRIE _ Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais
Cya _ ciclosporina
DM _ diabetes mellitus
DP_ diálise peritoneal
DRC _ Doença Renal Crônica
DT _ vacina bacteriana dupla tipo infantil (difteria e tétano)
dT _ vacina bacteriana dupla adulto (difteria e tétano)
DTPa _ vacina tríplice bacteriana acelular infantil (contra difteria, tétano e
coqueluche)
dTpa _ vacina tríplice bacteriana acelular adulto (contra difteria, tétano e coqueluche)
DTP+HB+HIB _ vacina pentavalente (difteria, tétano, coqueluche, haemophilus
influenza, hepatite B)
FAV _ fístula artério-venosa
FT _ vacina contra febre tifóide
FK _ tacrolimus
GESF _ glomérulo esclerose segmentar e focal
GNC _ glomerulonefrite crônica
HA _ vacina contra a hepatite A
HAS _ hipertensão arterial sistêmica
HB _ vacina contra a hepatite B
HC _ Hospital de Clínicas
HBsAg _ antígeno de superfície do vírus da hepatite B
HD_ hemodiálise
Hib _ vacina conjugada contra o Haemofilus influenzae de tipo b
HIV _ vírus da imunodeficiência humana
HPV_ vacina contra papilomavírus
ID _ Intradérmico
IGHHB _ imunoglobulina humana hiperimune específica contra hepatite B
IGHT _ imunoglobulina humana hiperimune específica contra tétano
IGHR _ imunoglobulina humana hiperimune específica contra raiva
IGHVZ _ imunoglobulina humana hiperimune específica contra vírus varicela-zoster
IMC_ índice de massa corporal
INF _ vacina contra a Influenza
KTV _ coeficiente de adequação dialítica
MHC_ complexo de histocompatibilidade
MMF _ micofenolato
MncC _ vacina conjugada contra o meningococo C
Pn23 _ vacina polissacarídica contra o pneumococo
Pnc10 _ vacina conjugada contra o pneumococo decavalente
Pnc 13_ vacina conjugada contra o pneumococo trezevalente
PNI_ Programa Nacional de Imunizações
PTH _ paratormônio
RDC_ Resolução de Diretoria Colegiada
RT _ responsável técnico
SBIM _ Sociedade Brasileira de Imunizações
SCR _ vacina contra sarampo, caxumba e rubéola
SRL _ sirolimus
SUS_ Sistema Único de Saúde
TCLE _ Termo de Consentimento Livre Esclarecido
TRS _ Terapia Renal Substitutiva
Tx _ transplante renal
U _ uréia
UBS_ Unidade Básica de Saúde
Unicamp _ Universidade Estadual de Campinas
VIP _ vacina inativada contra a poliomielite
VOP _ vacina oral contra poliomielite
VZ _ vacina contra a varicela
SUMÁRIO
Introdução...............................................................................................11
Casuística e Métodos..............................................................................22
Resultados .............................................................................................28
Discussão................................................................................................56
Conclusões e perspectivas.......................................................................68
Referências Bibliográficas.......................................................................70
Anexos....................................................................................................75
11
1 INTRODUÇÃO
1.1Aspectos éticos
O presente estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) sob número
23001213.5.0000.5404.
Os pacientes atendidos pelo Ambulatório de Pré-Transplante Renal (Centro Integrado
Nefrologia _ CIN) do Hospital de Clínicas da Unicamp foram convidados a participar do
estudo, através de explanação em grupo de sala de espera. Os sujeitos que concordaram em
participar da pesquisa foram informados, de forma detalhada, sobre o estudo pelo pesquisador
Leonardo Figueiredo Camargo e assinaram um Termo de Consentimento Livre Esclarecido-
TCLE (ANEXO 1). Não houve intervenção ou alteração na conduta médica dos sujeitos de
pesquisa. Para fins de análise, todas as informações sobre a identidade dos sujeitos de
pesquisa serão mantidas em sigilo.
As entrevistas com as equipes médicas e de enfermagem responsáveis pelo tratamento
dos pacientes encaminhados ao Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp, foi
realizada através de entrevista online, direcionada para e-mail pessoal ou institucional do
responsável técnico da equipe assistente. A entrevista online teve caráter geral, não havendo
questionamento sobre caso específico de indivíduo abordado pela pesquisa, mas apenas dados
referentes aos protocolos da instituição que aceitou colaborar com a pesquisa. Não foram
aceitos como respondedores médicos ou enfermeiros plantonistas, que não estivessem
inseridos nas práticas da clínica assistente. Também não houve intervenção ou alteração na
conduta médica dos sujeitos de pesquisa. Para fins de análise, todas as informações sobre a
identidade dos sujeitos de pesquisa serão mantidas em sigilo. Este projeto não acarretou riscos
aos sujeitos de pesquisa.
12
1.2 Revisão da Literatura
São inúmeras as doenças que podem ocasionar Doença Renal Crônica (DRC). Entre as
mais prevalentes no país estão a hipertensão e a diabetes, doenças tipicamente de pessoas
acima de 40 anos. Porém, com maior acesso a assistência e melhora dos métodos
diagnósticos, aumentam também os números de caso de glomerulopatia de caráter hereditário
ou imune, em todas as idades, principalmente em jovens. Portanto, há um crescente aumento
no número de portadores de doença renal crônica no mundo, assim como em nosso país (1).
Como consequência, a procura pelos centros de transplante renal aumenta a cada dia.
A promessa de melhor qualidade de vida para esses pacientes e os avanços cada vez
mais consolidados da terapia de imunossupressão, que nas últimas décadas fizeram regredir
acentuadamente o número de perda de enxertos por rejeição (tanto renais quanto de outros
órgãos), levaram a um aumento expressivo nas listas nacionais de transplante
(2)(http://www.abto.org.br/rbt/registros/).
Na tentativa de alocação de órgãos da maneira mais eficaz possível, foram criadas
múltiplas regulamentações (desenvolvidas e implementadas por Câmaras Técnicas criadas
pelo Ministério da Saúde do Brasil_ Portaria GM nº 3.407 de 05 de agosto de 1998), tais
como distribuição do órgão por compatibilidade, descentralização de equipes de captação e
realização de transplantes, avaliação do receptor pré-implante.
Apesar destes avanços e das regulamentações estabelecidas, os desafios na avaliação
de riscos pré-transplante por parte dessas equipes não diminuíram. Em decorrência da
imunossupressão, os candidatos ao transplante e/ou transplantados tornam-se mais
susceptíveis às infecções, comparados à população geral (3). Os renais crônicos devem ser
avaliados rotineiramente por uma equipe multiprofissional para assegurar que todo candidato
ao transplante mantenha seu calendário vacinal atualizado(4-6).
Desde a publicação do Manual de Vacinação para Transplantados de Órgãos Sólidos
em 2004 (4, 7) novas vacinas têm sido inseridas no calendário vacinal desses pacientes.
Porém muitas são as dúvidas relacionadas à eficácia e segurança dessas vacinas(8).
Estudos sugerem que a maior causa de falha vacinal dos pacientes no pós-transplante
renal consiste na crença por parte das equipes cuidadoras que não haverá eficácia dessas
vacinas, seguidas de rejeição aguda e crônica ao enxerto (9). Isso torna ainda mais importante
a vacinação no período pré-transplante.
É recomendável que, na primeira consulta clínica, iniciando a avaliação do paciente a
ser inscrito para transplante renal, a sua situação vacinal seja avaliada, criando uma possível
13
estratégia para administração das doses necessárias em um tempo preconizado antes do
transplante (4).
1.3 Imunização
A imunização tem como objetivo proteger o indíviduo contra microrganismos
específicos considerados relevantes na saúde pública, visando a imunização de uma forma
ativa. Existem duas categorias de vacinas: as vacinas atenuadas e as vacinas inativadas(10).
As vacinas atenuadas são constituídas de microrganismos vivos modificados, ainda
capazes de se replicar dentro do hospedeiro. Uma importante característica desta categoria
vacinal é o potencial de reversão da virulência natural e a possibilidade de causar infecção
sintomática, semelhante àquela provocada pelo vírus selvagem no hospedeiro (10, 11).
Já as vacinas inativadas são preparações de subunidades celulares ou proteínas
antigênicas incapazes de se replicarem dentro do hospedeiro (10, 11).
Como regra geral, as imunizações primárias devem ser administradas o mais cedo
possível antes do transplante, porque a resposta imune às vacinas é diminuída em pacientes
em estágio final da doença renal (12, 13). Após transplante de órgãos sólidos apenas as
vacinas atenuadas são rotineiramente contra-indicadas, devido o risco de desencadear doença
pelo vírus vacinal em pacientes imunocomprometidos (10, 11, 14). Entretanto alguns estudos
sugerem segurança na realização de vacinas vivas atenuadas em portadores de enxerto renal,
no entanto, mesmo esse tipo de vacina possui menor potencial imunogênico quando
comparado à população saudável (15).
1.3.1 Vacinas inativadas e vivas atenuadas: características e diferenças
Como regra geral, as vacinas atenuadas promovem proteção mais completa e
duradoura com menor número de doses. Isso se deve à sua penetração nas células do
hospedeiro, intensa replicação e apresentação de epítopos tanto pelas moléculas MHC de
classe I quanto de classe II, ativando respostas imunes muito mais completas e potentes (13).
Quando administradas por via mucosa (mucosa digestiva, no caso da vacina oral contra
poliomielite_VOP), induzem imunidade secretora na porta de entrada natural. Sua
desvantagem é o risco de provocar doença em pacientes com imunossupressão grave (11).
Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas inativadas são imunógenos
potentes e conferem proteção de longa duração.
14
Os dados abaixo permitem fazer uma comparação simples entre vacinas vivas
atenuadas e vacinas inativadas.
Tabela 1_ Características principais das vacinas atenuadas X inativadas.
Fonte: Kuby (1997), modificado. (*) Excluídas as vacinas polissacarídicas não
conjugadas.
1.3.2 Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE)
Em 1993 o Ministério da Saúde do Brasil, por intermédio do Programa Nacional de
Imunizações (PNI), iniciou a implantação de Centros de Referência de Imunobiológicos
Especiais (CRIEs) com objetivo de oferecer determinados agentes imunobiológicos a
categorias especiais da população (11).
Atualmente existem no Brasil 38 CRIE’s, sendo três em Brasília, dois no Paraná e seis
em São Paulo; o restante dos estados um centro em cada capital (11).
Atualmente os imunobiológicos distribuídos pelos CRIE’s são: vacina inativada contra
a poliomielite (VIP); vacina contra a hepatite B (HB); vacina contra a hepatite A (HA); vacina
contra a varicela (VZ); vacina contra a influenza (INF); vacina de polissacarídeos contra o
pneumococo (Pn23); vacina conjugada contra o pneumococo para crianças até dois anos de
idades (Pnc10); vacina conjugada contra o Haemofilus influenzae de tipo b (Hib); vacina
tríplice bacteriana acelular pediátrica (difteria, tétano e coqueluche - DTPa); vacina dupla tipo
infantil (DT); vacina conjugada contra o meningococo C (MncC); vacina contra febre tifóide
15
(FT); a combinação da pentavalente (DTP+HB+HIB); além de imunoglobulinas humanas
hiperimunes específicas contra tétano (IGHT); hepatite B (IGHHB); raiva (IGHR) e varicela-
zoster (IGHVZ)(11).
As vacinas recomendadas para candidatos e receptores de órgãos sólidos são: vacina
contra difteria, tétano e coqueluche acelular pediátrica (DTPa) e do adulto (dTpa); vacina
dupla tipo infantil (DT); vacina inativada contra a poliomielite (VIP); vacina contra hepatite B
(HB); vacina contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR); vacina contra varicela-zoster (VZ);
vacina conjugada contra o Haemofilus influenzae de tipo b (Hib); vacina contra a influenza
(INF); vacina contra a hepatite A (HA);vacina conjugada contra o pneumococo para crianças
até dois anos de idades (Pnc10); vacina polissacarídica contra o pneumococo (Pn23); vacina
conjugada contra o pneumococo (Pn13)(8, 12, 16).
A importância da avaliação do calendário vacinal do candidato ao pré-transplante,
assim como seu efeito a longo prazo não devem ser subestimados. Desse modo, centros de
transplantes deveriam desenvolver um sistema que possibilitasse o registro, a atualização e
análise da situação vacinal do candidato ao transplante (8).
1.4 Imunização no transplante de órgãos sólidos
A imunização de pacientes imunocomprometidos com vacinas inativadas não implica
riscos adicionais, além daqueles próprios a cada uma delas (17). Mas há questionamento
quanto a sua eficácia, que pode ser menor ou até mesmo nula.
Já a administração de vacinas atenuadas a pacientes imunossuprimidos causa maior
preocupação. Essas vacinas devem ser evitadas durante dois anos após transplante de medula
óssea e durante no mínimo três meses após término de quimioterapia. Entretanto, deve-se
levar em conta que esses intervalos podem variar de acordo com a intensidade e tipo de
terapêutica imunodepressora, irradiação, doença de base e outros fatores. Para portadores de
transplante de órgãos sólidos que, portanto, fazem uso continuo de imunossupressores, não há
tempo definido para se liberar a vacinação com vírus vivos (11).
1.5 Protocolo básico de imunizações no transplante de órgãos
Seguindo recomendações de protocolos da Associação Brasileira de Transplantes
(ABTO), do CRIE e da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM), o esquema vacinal
sugerido para o paciente candidato a transplante de órgão sólido, segue abaixo:
16
17
Figura 1_Calendário vacinal para candidatos à transplante de órgãos sólidos
(fonte_SBIM).
Enquanto a recomendação vacinal, também pela SBIM, para o paciente portador de
DRC terminal candidato ou não à transplante renal é simplificado na imagem abaixo:
18
Figura 2_ Calendário vacinal para portadores de DRC (fonte_SBIM).
19
Podemos notar extrema semelhança entre os dois esquemas vacinais, como a
vacinação contra difteria, tétano e coqueluche (dTpa), comum a todos os adultos não
imunizados, a recomendação de dose dobrada com quatro aplicações para vacina de HB. As
poucas diferenças que se notam nas recomendações formais feitas pela Sociedade Brasileira
de Imunizações são a ausência de comentários para vacinas tríplice viral (sarampo, caxumba e
rubéola) e febre amarela. Ambas não são mencionadas para portadores de DRC terminal, mas
são recomendadas, independente de região, para candidatos a transplante de órgãos sólidos.
Dessa forma, devemos considerar para nosso objeto de pesquisa que há igual
recomendação para essas duas vacinas, independente da região de sua moradia, uma vez que
os pacientes alvo se enquadram não somente como portadores de DRC, mas também como
candidatos a transplante de órgão sólido.
Do ponto de vista de estratégia vacinal, não há recomendação formal nem pela SBIM
ou ABTO sobre o local de vacinação do portador de DRC. Há apenas a recomendação de se
seguir o calendário descrito e de encaminhar os pacientes ao CRIE em caso de necessidade de
auxílio. No entanto, é importante saber que há disponibilidade dentro das Clínicas de Terapia
Renal Substitutiva (TRS) para realizar a vacinação de seus pacientes, uma vez que a estrutura
para armazenamento (rede de frios, descarte de perfurocortantes) e para administração
(técnicos de enfermagem e enfermeiros habilitados) já existe nessas clínicas.
De uma maneira geral, já há várias clínicas que realizam a vacinação de seus pacientes
portadores de DRC de forma privada, ou através de parcerias com Unidades Básicas de Saúde
(UBS), recebendo essas vacinas durante campanhas ou mesmo de forma ativa periódica.
Porém, não há obrigação atualmente para que as clínicas adotem tal postura, sendo essa uma
iniciativa da própria equipe cuidadora.
2 JUSTIFICATIVA
O sucesso de um transplante depende de vários fatores, dentre os quais o sistema
imunológico. Uma vez que o paciente após o transplante inicia uma terapia imunossupressora
acarretando um déficit imunológico, fica evidente a necessidade de manter o calendário
vacinal atualizado de forma que o mesmo adquira imunidade para as diferentes doenças antes
de tornar-se imunossuprimido.
O Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Universidade Estadual de Campinas foi
criado a fim de centralizar as atividades de assistência, ensino e pesquisa. Quase dois mil
20
pacientes foram atendidos e muitos desses pacientes continuam sendo acompanhados no
ambulatório, podendo constituir uma casuística relevante para o estudo.
Como não há um banco de dados com a situação vacinal dos pacientes durante o
período de pré-transplante no Brasil; nos centros onde há equipes de transplante, implantar
esse dado é de extrema importância para que esse sistema possibilite o registro e facilite a
atualização e análise dessas informações pela equipe multiprofissional.
3 HIPÓTESE
Existe grande heterogeneidade de abordagem vacinal entre os serviços de TRS e há
pequena adesão dos pacientes à vacinação.
4 OBJETIVOS
4.1 Objetivo geral
Avaliar a situação vacinal de candidatos à transplante renal inscritos em lista de espera
pela equipe de transplante renal da Unicamp.
4.2 Objetivos secundários
-Implementar uma base de dados para registro da situação vacinal dos pacientes
atendidos, visando uma atenção sistematizada ao paciente.
-Avaliar protocolos e práticas de imunização seguidas pelas equipes de TRS que
encaminham pacientes para inscrição na lista de transplante renal na Unicamp.
-Avaliar impacto da orientação vacinal dada aos pacientes listados a transplante renal
durante o tratamento da DRC.
-Avaliar a importância considerada pelo paciente em lista de transplante e pela equipe
das clínicas de TRS à vacinação durante o tratamento da DRC.
-Avaliar o impacto do local predominante de vacinação e suas repercussões nas taxas
de cobertura vacinal para cada vacina estudada.
-Sugerir modelos de ação para garantir cobertura vacinal aos pacientes portadores de
DRC.
21
5 CONTEXTUALIZAÇÃO REGIONAL E HISTÓRICO
No Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Campinas os primeiros
transplantes renais começaram a ser realizados em 1984 e em 1992 foi implantado o serviço
de “Organização e Procura de Órgãos” da instituição. Até o final do ano 2016 já haviam sido
realizados aproximadamente 2500 transplantes renais - pediátricos e adultos, com uma média
de 120 transplantes por ano, sendo cerca de 90% receptores de doador cadáver.
Figura 3_ Número de transplantes renais realizados pela equipe de transplante
renal da Unicamp
O serviço de transplante renal da Unicamp atende exclusivamente ao Sistema Único
de Saúde (SUS), sendo responsável por uma população de aproximadamente 3,5 milhões de
habitantes que residem distribuem numa área de mais de 4000 km², correspondente às regiões
14, 15 e 16 do mapa abaixo no interior do estado de São Paulo além da Região Sul do estado
de Minas Gerais.
120 110
99
118
136
2012 2013 2014 2015 2016
Número de transplantes renais realizados pela equipe da Unicamp
22
Figura 4_ FONTE: www. saúde.sp.gov.br acessado em 10 de fevereiro 2016
São um pouco mais de 30 clínicas de Terapia Renal Substitutiva nessa região que
encaminham em torno de 500 pacientes novos por ano para atendimento de avaliação pré-
transplante no serviço de transplante renal da Unicamp. Ressaltamos que desses 500 novos
pacientes por ano que são avaliados, nem todos são listados e/ou ativados na lista de
transplante renal do estado de São Paulo. Entre os motivos, a condição clínica de performance
cardíaca continua sendo a maior responsável pela não inclusão em lista.
6 CASUÍSTICA E MÉTODOS
A primeira parte da pesquisa contou com pacientes na lista de transplante renal
atendidos pelo Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Universidade Estadual de Campinas
no período de fevereiro de 2014 a dezembro de 2015, conforme aprovado por Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas.
A segunda parte da pesquisa foi realizada através da coleta de dados online, via e-mail,
com os centros de TRS que encaminham pacientes para inscrição de transplante renal com o
23
Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Universidade Estadual de Campinas, através de seu
médico responsável técnico (RT), ou seu representante médico integrante de sua equipe
clínica. A coleta de dados online foi realizada no período de janeiro de 2015 a junho de 2016.
6.1 Local do estudo
O presente estudo ocorreu no Centro Integrado de Nefrologia do Hospital de Clínicas
da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Trata-se de um
serviço de referência para o interior do estado de São Paulo e sul de Minas Gerais.
6.2 População do estudo
Potenciais receptores de transplante renal com idade superior à 18 anos, que se candidatam à
lista de espera para transplante renal no Serviço de Transplante Renal do HC – Unicamp;
Clínicas de TRS que encaminham seus pacientes para cadastramento de lista de transplante
renal no HC – Unicamp.
6.3 Critérios de Inclusão
Pacientes > 18 anos, portadores de doença renal crônica, em tratamento dialítico, há mais de
12 meses.
Pacientes inscritos em lista de espera para transplante renal no HC Unicamp.
Pacientes capazes de entendimento do objetivo da pesquisa, que concordaram em participar
do estudo e assinaram voluntariamente o TCLE.
Pacientes com carteira de vacinação disponível, ou registro vacinal por profissional de saúde.
Entrevista online: médicos RT e enfermeiros RT por serviços de Terapia Renal Substitutiva
que encaminham pacientes para o ambulatório de pré-transplante renal da Unicamp.
6.4 Critérios de exclusão
Pacientes com DRC estadio IV ou menos.
Pacientes em TRS há menos de 12 meses.
Pacientes sem condições de entendimento sobre o conteúdo da pesquisa.
24
6.5 Coleta de dados
6.5.1 Coleta de dados individuais
Foi efetuado contato com os pacientes, por meio de consultas pré- agendadas de rotina
pela equipe multidisciplinar ou diretamente com o centro de TRS. Os pacientes foram
informados sobre a existência da pesquisa em reunião em sala de espera. A partir de então, os
pacientes que aceitaram participar da pesquisa foram informados sobre o estudo e assinaram
dois Termos de Consentimento Livre Esclarecido (ANEXO 1), permanecendo uma via com o
pesquisador e outra com o entrevistado.
As entrevistas foram aplicadas nos consultórios de atendimento do Centro Integrado
de Nefrologia – HC Unicamp com duração média de quinze minutos.
Trata-se de uma pesquisa de prevalência com dados obtidos a partir de entrevista por
meio de um questionário e levantamento retrospectivo, de dados do prontuário clínico dos
pacientes. Os participantes receberam questionário previamente validado (ANEXO 2),
aplicados em entrevista com o responsável pelo projeto ou colaborador treinado pelo mesmo.
O questionário é composto por informações sobre o histórico vacinal do sujeito da
pesquisa até a data da entrevista. As vacinas avaliadas neste estudo foram: DPT, dT, DTPa,
dTpa, HB, SCR, varicela, Haemophilus tipo B, influenza, pneumococo (13 ou 23 valente),
HA, papilomavírus (HPV_ bivalente ou tetravalente), febre amarela, menigite Tipo C,
poliomielite (oral ou injetável). Não fizeram parte da entrevista por falta de disponibilidade no
mercado à época da liberação pelo Comitê de Ética em Pesquisa, as vacinas contra herpes
vírus e Bodertella pertussis acelular.
Os dados clínicos dos pacientes que constam no protocolo foram preenchidos a partir
do prontuário clínico ativo no HC Unicamp. Foram coletadas em prontuário informações
objetivas, como: sexo, idade, naturalidade, etiologia da DRC, tempo de diagnóstico de DRC,
tempo de início de TRS, frequência de TRS na semana, uso de medicações
imunossupressoras, transplante de órgão sólido prévio, situação vacinal e número de doses
das vacinas mencionadas anteriomente (tanto para o sujeito da pesquisa como para seus
contactantes) nivéis séricos de paratormônio, albumina, creatinina, plaquetas, coeficiente de
adequação dialítica (KTV), sorologias para hepatite C, vírus da imunodefiência humana
(HIV) e hepatite B (tanto HBsAg quanto AntiHBsAg).
Também fizeram parte da entrevista questionamentos subjetivos, passíveis a
interpretação do sujeito da pesquisa, tais como: se houve orientação sobre calendário vacinal,
25
se considera importante a vacinação em portadores de DRC, local de administração das
vacinas.
Foram abordados os dez primeiros pacientes de cada dia de atendimento, ainda na sala
de espera, sendo um total de 546 pacientes abordados no Ambulatório de Pré-Transplante
Renal da Unicamp durante o período de coleta de dados, sendo que 418 pacientes foram
descartados por algum critério de exclusão (o mais prevalente tendo sido o tempo inferior a 12
meses de início de TRS).
De fevereiro de 2014 a dezembro de 2015 participaram da entrevista do estudo 128
pacientes que preenchiam todos os critérios de inclusão. Na análise retrospectiva de
prontuários dos pacientes entrevistados foram encontradas inconsistências de informação (tais
como idade imprecisa, data do início de tratamento discrepante, etiologia conflitante) ou falta
de registro de informações mínimas em 23 pacientes (tais como dados laboratoriais exigidos).
Não foram descartados pacientes por falta de registro vacinal, ou por qualquer tipo de
resposta referente à pesquisa subjetiva do tratamento vacinal, sendo exclusivamente
descartados dados de caráter objetivo cujo impacto prejudicaria às análises estatísticas.
Os restantes 105 pacientes considerados com informações completas foram incluídos
como objeto do estudo e realizadas avaliações estatísticas.
546 pacientes
•268 excluídos por < 12 meses de HD;
•132 excluídos por falta de informação vacinal;
•10 excluídos por DRC estadio IV ou menor;
•8 exlcuidos por falta de entendimento ou não aceitaram;
128 pacientes
•13 excluídos por falta de informações de exames complementares;
•6 excluídos por inconsistência de informações nos dados de identificação;
•4 inconsistência de informações vacinais no prontuário;
105 pacientes
•Total de incluídos no final do estudo;
26
6.5.2 Coleta de dados por clínica de terapia renal substitutiva
As clínicas de TRS foram convocadas através de contato telefônico inicialmente com
orientações do pesquisador sobre os objetivos e métodos da pesquisa, sendo realizado
encaminhamento de e-mail privativo ao RT das clínicas que aceitaram participar da mesma,
com a pesquisa online (ANEXO 3). A pesquisa com o RT ou seu representante médico segue
questionário sobre as práticas aplicadas pela clínica de TRS de forma impessoal e
independente do número de pacientes encaminhados para o Ambulatório de Pré-Transplante
Renal da Unicamp.
As informações solicitadas online com o RT das clínicas de TRS foram: quem e com
que frequência há verificação do cartão vacinal dos pacientes de TRS, quais vacinas são
verificadas, qual esquema de vacinação para hepatite B e qual frequência de controle de
sorologias, tipo de conduta frente a campanha anual de vacinação contra influenza e grau de
importância dada ao seguimento vacinal no preparo ao transplante renal e no tratamento da
DRC.
Durante um período total de quase dois anos (período de janeiro de 2015 a junho de
2016) os contatos foram feitos com 33 clínicas. Dessas os médicos RT foram encontrados
para contato em 28. Os contatos foram tentados por no mínimo duas vezes em meses
diferentes. Dos 28 médicos RT contactados, foram aceitos e encaminhados e-mail para todos
os 28.
Para minimizar o efeito de baixa adesão à entrevista foi instaurado um “protocolo de
recordação” para aqueles que por algum motivo não realizaram ou não completaram a
pesquisa. Durante seis meses foram enviados emails de “recordação” por no mínimo quatro
vezes ao RT (médico ou enfermeiro) que aceitou participar, contendo nesse email um link
direto para a realização da pesquisa. No entanto, não houve maior adesão por parte das
equipes mesmo após o uso do email “recordação”. Isso foi feito pelo menos quatro vezes
nesse período. No entanto, o total de questionários respondidos foi de apenas 13 (46,42%).
27
6.7 Análise estatística
As informações obtidas foram organizadas em planilhas no software SPSS versão 16.0
(SPSS, Inc., Chicago, USA) e submetidas à análise descritiva. A análise descritiva para
caracterização dos grupos estudados foi realizada através de tabelas de frequência para
variáveis categóricas e medidas de posição e dispersão para as contínuas. Para verificar
associação ou comparar proporções utilizou-se o teste Qui-quadrado ou Teste Exato de
Fisher, quando necessário. O nível de significância adotado em todos os testes foi de cinco
porcento (p 0,05).
A análise estatística das respostas online foi enviada automaticamente e transformada
em gráficos descritivos de forma anônima, não havendo impacto dos pesquisadores na
conduta das clínicas de TRS.
6.8 Conceitos e critérios vacinais
Foi considerada vacinação realizada somente aquela comprovada por registro feito
por profissional de saúde em carteira vacinal apropriada, prontuário clinico ou relatório
informativo.
33 clínicas •5 responsáveis técnicos não foram encontrados para contato de aceite;
28 clínicas
•28 aceitaram verbalmente realizar a entrevista;
•9 clicaram no aceite e responderam à entrevista nos primeiros 7 dias após o envio;
•4 clicaram no aceite e responderam à entrevista após protocolo de recordação instalado;
13 clínicas
•Total de clínicas final incluídos no estudo;
•46% dos que aceitaram;
28
Foi considerada vacinação “completa” apenas esquemas vacinais feitos integralmente
para cada agente em questão, como determinado por protocolos vacinais mínimos do CRIE
(com excessão da vacina contra hepatite B, cujo mínimo foram 3 doses simples, independente
do título de antihbsAg).
Foi considerada vacinação de “reforço” toda dose realizada a mais e após atingidos
os critérios de vacinação completa.
Foi considerada vacinação incompleta todos os esquemas vacinais que não atingiram
o total de doses mínimas proposta no protocolo vacinal do CRIE.
Foram considerados imunossupressores relevantes: corticoide (0,5mg/kg/dia ou mais
por no mínimo uma semana), tacrolimus , sirolimus, ciclosporina, ciclofosfamida,
micofenolato, azatioprina (todos em qualquer dose).
Foi considerado TRS frequente, aqueles pacientes que realizavam quatro ou mais
sessões de hemodiálise na semana.
Enquanto foi considerado TRS convencional os pacientes que realizavam três sessões
de hemodiálise na semana.
“Suscetibilidade” foi definido, para efeito do estudo, como a possibilidade clínica,
avaliada exclusivamente por anamnese, do paciente desenvolver cada doença
imunoprevenível em questão. Esse dado foi gerado realizando-se a subtração do número de
pacientes que tiveram a doença prevenível (imune por ter desenvolvido a doença
préviamente) do total de pacientes entrevistados, e dividindo-o pelo total de doentes x 100,
deixando assim o valor expresso em percentual (pacientes totais – pacientes imunes por
doença ̸ pacientes totais X 100).
7 RESULTADOS
7.1 Resultados Demográficos
7.1.1 Dados demográficos
Foram avaliados um total de 105 pacientes, sendo 36 (34,28%) de sexo feminino e 69
(65,72%) do sexo masculino. A idade média foi de 47, 82 anos (desvio padrão de 13,43), com
53 (50,47%) pacientes possuindo ensino fundamental completo, 33 (31,42%) ensino médio e
29
apenas 19 (18,09%) com ensino superior completo. O tempo médio de diagnóstico da DRC
até a data da entrevista foi de 103,12 meses (desvio padrão 95,74).
7.1.2 Etiologia da DRC
Entre os pacientes entrevistados, a etiologia mais comum foi hipertensão arterial
sistêmica (HAS) com 25 (23,80%) pacientes, seguido de diabetes mellitus (DM) com 21
(20%), e glomerulonefrite crônica (GNC) com 14 (13,33%) pacientes. Foram classificados
como doença indeterminada 11 (10,47%) dos pacientes, e como doença renal policística nove
(8,57%). Uso crônico de anti-inflamatórios e lupus eritematoso sistêmico foram os
responsáveis por DRC em quatro (3,80%) dos entrevistados cada. Por fim, Síndrome de
Berger em três (2,85%) e glomérulo esclerose segmentar e focal (GESF) em dois (1,90%)
pacientes. Dos restantes 12 pacientes foram descritos DRC por etiologias variadas, como
amiloidose, e Síndrome de Alport.
7.1.3 Modalidade de TRS
Hemodiálise (HD) foi a terapia mais indicada em 101 (96,20%) dos pacientes
avaliados contra quatro (3,80%) pacientes em TRS por diálise peritonieal (DP). O tempo
médio do início do tratamento em TRS foi de 48,97 meses (desvio padrão 50,30), sendo a via
de acesso inicial mais prevalente o cateter duplo lumem (CDL) com 63 (60%) pacientes,
seguido de 38 (36,20%) pacientes por fístula artério-venosa (FAV), e quatro (3,80%) por
cateter de diálise peritoneal (Tenkoff). Na data da entrevista (acesso atual para TRS) havia
prevalência de acesso por FAV em 90 (85,70%) pacientes, contra 11 (10,50%) CDL e
mantidos os quatro (3,80%) Tenkoff.
7.1.4 Uso prévio de imunossupressores e tratamento de neoplasia
Entre os pacientes avaliados tivemos 11 (10,47%) que haviam sido submetidos a
transplante renal prévio, sendo quatro (3,8%) com perda por rejeição celular aguda.
Historicamente fizeram uso de algum imunossupressor tanto para tratamento da doença de
base quanto para demais patologias, 23 (30,47%) dos entrevistados. Nove (8,57%) dos
entrevistados ainda usavam alguma droga imunossupressora na data da entrevista,
predominantemente corticoterapia em baixa dose (menos de 0,5mg/kg/dia).
30
Quatro (3,8%) pacientes com histórico de tratamento para neoplasia com uso de
quimioterapia e radioterapia, todos os casos já interrompidos há mais de dois anos.
A tabela abaixo resume os dados descritos.
Tabela 2_Dados demográficos dos pacientes entrevistados com doença renal
crônica encaminhados para avaliação no Ambulatório de Pré-Transplante Renal da
Unicamp.
n (105)
Média (desv padrão)
Idade (anos) 47,82 ±13,43
Sexo (masculino) 69 (65,72%)
Ensino fundamental 53 (50,47%)
IMC 23,10 ±4,72
Sup corporal 1,78 ±0,20
Tempo diag DRC (meses) 103,12 ±95,74
Tempo em HD (meses) 48,97 ±95,75
CDL (inicio TRS) 63 (60%)
CDL (data entrevista) 11 (10,50%)
FAV (inicio TRS) 38 (36,20%)
FAV (data entrevista) 90 (85,70%)
Tx prévio 11 (10,47%)
Uso prévio corticóide 23 (30,47%)
Uso atual corticóide 9 (8,57%)
Tratamento neoplasia 4 (3,80%)
FK (tacrolimus) 9 (8,57%)
MMF (micofenolato) 9 (8,57%)
Cya (ciclosporina) 4 (3,80%)
Aza (azatioprina) 3 (2,85%)
Ciclofosfamida 4 (3,80%)
SRL (sirolimus) 1 (0,95%)
Alb(mg/ml) 3,79 ±0,45
U(mg/dl) 138,92 ±39,15
Cr(mg/dl) 11,93 ±4,51
Plaqueta(/mm3) 201.666 ±73.747
PTH(pg/ml) 355,95 ±339,72
KtV(nl) 1,33 ±0,29
(n_ número total; IMC_ índice de massa corporal; DRC_ doença renal crônica;
HD_ hemodiálise; CDL_ cateter duplolumen; FAV_ fístula artério-venosa; TX_
transplante; alb_ albumina; U_uréia; Cr_ creatinina sérica; PTH_ paratormônio;
KTV_ índice de adequação dialítica)
31
7.2 Resultados da Entrevista
A coleta dos dados de entrevista foi detalhada no anexo 01. Seguem abaixo as análises
descritivas dos resultados dessa entrevista.
7.2.1 Índices de Vacinação Completa
Entre os 105 pacientes incluídos no estudo, a maior taxa de comprovação vacinal foi
da hepatite B (HB) com 77 (73,33%) pacientes, seguido da vacinação contra o vírus da
influenza com 71 (67,61%).
A vacinação contra pneumococo, representada exclusivamente nesta casuística pela
vacina polisacarídica 23-valente, foi registrada em 42 (40%) dos entrevistados. Já a vacina
combinada contra difteria e tétano (dT) foi a quarta mais prevalente, 39 (37,14%), seguido
pela tríplice viral (SCR), com 19 (18,09%), e então vacina oral contra poliomielite com oito
(7,61%) entrevistados.
Entre as menos prevalentes neste estudo tivemos: vacina conjugada contra
meningococo grupo C e febre amarela com quatro (3,8%); apenas um (0,95%) paciente com
vacinação completa registrada contra vírus da hepatite A (HA).
Apesar de terem feito parte da avaliação de registro vacinal, conforme pode ser visto
no anexo 01, não foram registradas vacinas contra varicela, pneumococo conjugada (13
valente), Haemophilus tipo b, papilomavírus (HPV). O gráfico abaixo resume os dados
descritos:
32
Figura 5_ Percentual de carteira vacinal completa para cada vacina específica em
pacientes entrevistados com doença renal crônica encaminhados para avaliação do
Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
(vacinas: HB_hepatite B; dT_ difteria e tétano; SCR_ sarampo,caxumba,rubéola;
HA_ hepatite A)
7.2.2 Suscetibilidade à agentes imunopreveníveis
Definimos neste estudo o termo “suscetibilidade” como a possibilidade clínica,
avaliada exclusivamente por anamnese, do paciente desenvolver cada doença
imunoprevenível em questão. O gráfico abaixo expõe a suscetibilidade aos agentes
preveníveis por doença. Esse dado foi gerado realizando-se a subtração do número de
pacientes que tiveram a doença prevenível (imune por ter desenvolvido a doença
préviamente) do total de pacientes entrevistados, e dividindo-o pelo total de doentes x 100,
deixando assim o valor expresso em percentual (pacientes totais – pacientes imunes por
doença ̸ pacientes totais X 100).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
73% 67%
40% 37%
18%
7% 3,80% 3,80% 0,90%
33
Figura 6_Pacientes suscetíveis x vacinados entre pacientes entrevistados com
doença renal crônica encaminhados para avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante
Renal da Unicamp.
(vacinas: HB_hepatite B; dT_ difteria e tétano; HA_ hepatite A)
Entre os pacientes objetos da pesquisa foi detectado uma prevalência de 73%
vacinação completa contra o vírus da hepatite B, sendo que 96% desses pacientes encontram-
se sob risco de adquirir a doença. Quanto ao vírus da influenza, devido sua alta taxa de
mutação e variabilidade, foi creditada suscetibilidade à todos os objetos da pesquisa mesmo
tendo ocorrido epispódio prévio do agente. Portanto, dos 100% suscetíveis, apenas 67,6%
encontravam-se vacinados.
Difteria, tétano, hepatite A e febre amarela também tiveram 100% dos pacientes
suscetíveis, porém por ausência de relato da doença ativa no grupo. E respectivamente
obtiveram taxas de vacinação completa em 37,1% para as duas primeiras (dT), 0,95% (HA) e
3,8% (febre amarela).
Rubéola com 94,7%, pneumonia com 76,0%, caxumba com 50,7% de suscetíveis,
também tiveram coberturas vacinais completas em taxas menores que o risco de adquirir a
doença. Foram 18% de cobertura vacinal completa para rubéola e caxumba, e 40,0% para
pneumonia.
Por fim, havia 46,7% dos pacientes suscetíveis ao sarampo, tendo essa atingido taxas
de apenas 18% de cobertura vacinal completa, e 38,7% suscetíveis à varicela, sem haver
relato de vacinação completa para esse agente entre os entrevistados.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%96% 100% 100%
76%
46,70% 50,70%
94,70% 100% 100%
38,70%
73% 67,60%
37,10% 40%
18% 18% 18%
3,80% 0,95% 0%
SUSCETÍVEL VACINADO (completo)
34
A fim de avaliar impacto da orientação vacinal aos pacientes sucetíveis aos agentes
imunopreviníveis investigados, foi adicionado ao gráfico anterior as taxas de orientação para
cada agente. O mesmo pode ser visto a seguir.
As taxas de orientação serão descritas logo adiante no trabalho e sua correlação com a
suscetibilidade aos agentes imunopreveníveis será explanada em local adequado na discussão.
Figura 7_ Comparação entre pacientes suscetíveis x vacinados X orientados entre
pacientes entrevistados com doença renal crônica encaminhados para avaliação do
Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
(vacinas: HB_hepatite B; dT_ difteria e tétano)
7.2.3 Esquema de HB
Neste trabalho, ficou demonstrado que dos 77 pacientes com vacinação completa para
HB, apenas 55 (71,42%) deles tiveram vacinação com quatro doses dobradas. Permanecendo
22 (28,58%) com esquema de três doses (habitual).
Não foi encontrado nenhum paciente com esquemas alternativos para falha de
soroconversão, tais como vacinação por via intradérmica, ou esquemas diferenciados.
96% 100% 100%
76%
46,70% 50,70%
94,70% 100%
38,70%
73% 67,60%
37,10% 40%
18% 18% 18%
3,80% 0%
60%
47,60%
13,30% 9,50%
0% 0% 0% 1% 0% 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
SUSCETÍVEL VACINADO (completo) ORIENTADO
35
Figura 8_Esquemas usados para vacinação contra hepatite B em pacientes
entrevistados com doença renal crônica encaminhados para avaliação do Ambulatório
de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
Foi verificado presença de soroconvesão para hepatite B num total de 68 (72,38%)
pacientes do estudo. Desses pacientes com soroconversão 39 (57,35%) haviam vacinado com
esquema de dose dobrada de recomendação do CRIE, 29 (42,64%) com esquema habitual ou
incompleto.
Dos 37 pacientes restantes que não deselvolveram a soroconversão para hepatite B,17
(46 %) haviam feito esquema ampliado, 14 (38%) esquema simples ou incompleto, e seis
(16%) pacientes sem relato de vacinação.
Não foi demonstrada significância estatística entre os grupos de pacientes com e sem
soroconversão para hepatite B no que se refere a esquema vacinal simples ou ampliado.
22
29%
55
71%
3 doses (habitual) 4 doses dobradas
36
Figura 9_ Esquemas de vacinação para hepatite B entre pacientes entrevistados
com doença renal crônica encaminhados para avaliação do Ambulatório de Pré-
Transplante Renal da Unicamp com e sem soroconversão.
7.2.4 Orientação vacinal
Os pacientes entrevistados foram convidados a responder sobre ter recebido ou não
orientações vacinais durante seu tratamento da DRC em algum momento desde seu
diagnóstico até a data da entrevista.
No total, 73 (69,52%) pacientes se auto-determinaram orientados quanto à vacinação
em algum momento do seu tratamento, contra 32 (30,47%) pacientes que não lembravam ou
se diziam não orientados em nenhum momento.
Quando avaliadas sobre quais as vacinas foram orientados, novamente a hepatite B e a
influenza foram as mais prevalentes com 63 (86,%) e 50 (68,5%) pacientes respectivamente.
Não foram mencionadas as vacinas contra sarampo, caxumba, rubeiola, varicela, meningite,
poliomielite, haemophilus influenza ou bordetella pertussis.
O gráfico abaixo resume a frequência de orientação.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
soroconversão
sem soroconversão
57,30%
46%
42,60%
38%
0
16%
esquema dobrada esquema habitual incompletos
37
Figura 10_ Orientação vacinal por tipo de vacina durante o tratamento DRC
entre pacientes entrevistados com doença renal crônica encaminhados para avaliação do
Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
(vacinas: HB_hepatite B; dT_ difteria e tétano; HA_ hepatite A)
Entre os grupos de pacientes orientados e não orientados em relação à vacinação, não
houve correlação estatística com os dados demográficos (sexo, escolaridade, faixa etária, local
de realização das vacinas).
Quanto ao impacto da orientação no número de pacientes que completaram os
esquemas vacinais ou de soroconversão para HB, também não se demosntrou significância
estatística para afirmar diferença entre os dois grupos.
O gráfico abaixo resume os dados:
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%86%
68%
13% 10% 10% 1,50% 1,50%
38
Figura 11_ Pacientes entrevistados com doença renal crônica encaminhados para
avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp que receberam
orientação para esquema vacinal.
(vacinas: dT_ difteria e tétano; SCR_ sarampo,caxumba,rubéola)
7.2.5 Importância da vacinação no tratamento da DRC
Os pacientes também foram questionados quanto a importância da vacinação no seu
tratamento da DRC e no seu preparo para o transplante renal.
Consideraram importante a vacinação durante o tratamento de DRC apenas 50
(47,61%) dos pacientes entrevistados em ambulatório pré-transplante renal, contra 55
(52,38%) que disseram não acreditar haver importância na vacinação para o tratamento da
DRC ou no preparo para transplante renal.
Entre os pacientes que consideram importante vacinação no tratamento da DRC,
houve maiores taxas de cobertura vacinal apenas quanto a vacinação de difteria e tétano (dT)
com 24 pacientes apresentando vacinação completa neste grupo contra 15 pacientes com
vacinação completa no grupo que não considera importante vacinação no tratamento da DRC
(p 0,036).
O gráfico abaixo resume os dados descritos.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
75% 68%
41% 38%
16%
0,50% 0,30% 0,15% 0,15%
68% 65%
37% 34%
21%
3% 3% 0 0
Orientados Não Orientados
39
Figura 12_ Pacientes entrevistados com doença renal crônica encaminhados para
avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp: Avaliação da
importância da vacinação.
(vacinas: dT_ difteria e tétano; SCR_ sarampo,caxumba,rubéola)
7.2.6 Local de vacinação
Foram também agrupados os pacientes de acordo com o local de realização do maior
número de vacinas. Entre os entrevistados, 59 (56,19%) relataram ter feito vacinação nas
unidades básicas de saúde (UBS), enquanto 45 (42,85%) realizaram no local de terapia renal
substitutiva (TRS), e apenas um (0,95%) paciente foi encaminhado para o centro de
referências de imunobiológicos especiais (CRIE).
Não houve significância estatística nas análises entre número de pacientes orientados e
não orientados quanto à vacinação, ou entre os que consideram importante o tratamento
vacinal ou não consideram importante a vacinação feita durante o preparo para o transplante
renal.
No entanto, entre os grupos de pacientes com vacinação completa predominantemente
feita em UBS, houve maior taxa de vacinação para hepatite B com significância estatística (p
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
80%
74%
40%
48%
18%
6% 2%
10%
0 0
67% 61%
40%
27%
18%
2% 5% 5%
0 2%
IMPORTANTE não IMPORTANTE
p 0,036
40
0,013), SCR (p 0,04), mas principalmente para dT (p 0,0001). Já a cobertura vacinal foi maior
no grupo com vacinação feita predominantemente em TRS apenas para a vacina de pneumo
23 (p 0,0086).
O gráfico abaixo resume os dados.
Figura 13_Índice de vacinação completa de acordo com local de realização da
vacina em pacientes entrevistados com doença renal crônica encaminhados para
avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
(vacinas: dT_ difteria e tétano; SCR_ sarampo,caxumba,rubéola)
7.2.7 Influência da frequência da TRS
Por motivos que serão elucidados durante a discussão optamos por abordar a
frequência de TRS na semana e seu impacto demográfico e na soroconversão dos portadores
de DRC.
Dos 105 pacientes incluídos, 85 (80,95%) realizavam hemodiálise convencional, e 16
(15,23%) hemodiálise frequente. Não fizeram parte desses grupos estatísticos os demais
quatro pacientes em diálise peritoneal, pois o n e as características clínicas foram
consideradas muito diferentes para avaliação técnica relevante.
7.2.7.1 Demografia
Na análise das variáveis demográficas podemos verificar que houve maior prevalência
de pacientes com nível superior no grupo de HD frequente (sete de 16 pacientes com nível
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
60% 62% 55%
13% 9%
2% 2% 0 0
83%
71%
29%
54%
25%
5% 1,60% 1,60% 1,60%
CTRS UBS
p 0,013
p 0,0086 p 0,0001
p 0,04
41
superior na HD frequente x 12 de 85 no grupo de HD convencional _ p valor 0,011).
Enquanto, no grupo de HD convencional houve maior prevalência de pacientes com ensino
fundamental (três de 16 pacientes com nível fundamental X 49 de 85 no grupo de HD
convencional _ p valor 0,005). Entre os pacientes de HD frequente 13 (81%) realizavam
hemodiálise em clínicas privadas, enquanto no grupo de HD convencional apenas 29 (34%)
realizavam HD em clínica privada (p valor 0,006). Nas demais características (como idade,
sexo, tempo de DRC e de HD) não evidenciamos diferença estatística entre os dois grupos. A
tabela abaixo resume os dados.
Tabela 3_ Características demográficas entre os grupo geral (n 105) e o grupo
Hemodiálise frequente (n 16) entre os pacientes entrevistados com doença renal crônica
encaminhados para avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
Grupo total (n 105) Grupo de HD frequente (n 16)
Idade (anos) 47,82 ±13,43 48,03 ±14,52
Sexo (masculino) 69 (65,72%) 8 (50%)
Ensino fundamental 53 (50,47%) 3 (18,75%) (p_0,005)
Clínica privada 43 (41%) 13 (81%) (p_0,006)
IMC 23,10 ±4,72 23,11 ±5,01
Sup corporal 1,78 ±0,20 1,81 ±0,18
Tempo diag DRC (meses) 103,12 ±95,74 102,71 ±95,68
Tempo em HD (meses) 48,97 ±95,75 48,77 ±53,57
CDL (inicio TRS) 63 (60%) 7 (43,75%)
CDL (data entrevista) 11 (10,50%) Zero
FAV (inicio TRS) 38 (36,20%) 9 (56,25%)
FAV (data entrevista) 90 (85,70%) 16 (100%)
Tx prévio 11 (10,47%) 7 (43,75%)
Uso prévio corticóide 23 (30,47%) 8 (50%)
Uso atual corticóide 9 (8,57%) 3 (18,75%)
Tratamento neoplasia 4 (3,80%) 1 (6,25%)
FK (tacrolimus) 9 (8,57%) 5 (31,25%)
MMF (micofenolato) 9 (8,57%) 5 (31,25%)
Cya (ciclosporina) 4 (3,80%) 1 (6,25%)
Aza (azatioprina) 3 (2,85%) 1 (6,25%)
Ciclofosfamida 4 (3,80%) 4 (25%)
SRL (sirolimus) 1 ( 0,95%) Zero
Alb(mg/ml) 3,79 ±0,45 3,78 ±0,47
U(mg/dl) 138,92 ±39,15 136 ±39,96
Cr(mg/dl) 11,93 ±4,51 12,45 ±3,95
Plaqueta(/mm3) 201.666 ±73.747 208.527 ±76.873
PTH(pg/ml) 355,95 ±339,72 376,27 ±378,63
KtV(nl) 1,33 ±0,2 1,31 ±0,26
42
(n_ número total; IMC_ índice de massa corporal; DRC_ doença renal crônica;
HD_ hemodiálise; CDL_ cateter duplolumen; FAV_ fístula artério-venosa; TX_
transplante; alb_ albumina; U_uréia; Cr_ creatinina sérica; PTH_ paratormônio;
KTV_ índice de adequação dialítica)
7.2.7.1 Soroconversão para hepatite B
Apresentaram soroconversão contra hepatite B 15 (93,75%) dos pacientes em HD
frequente, contra 50 (58,82%) dos pacientes em HD convencional (p valor 0,008).
Figura 14 Soroconversão contra Hepatite B em pacientes entrevistados com
doença renal crônica encaminhados para avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante
Renal da Unicamp.
(HD_ hemodiálise)
Além da maior prevalência de soroconversão para hepatite B, os pacientes em HD
frequente foram em sua maioria vacinados nas clínicas de TRS (93,75%, contra apenas 6,25%
vacinados em UBS), havendo importante significância estatística neste dado (p 0,0001). Por
fim, os pacientes em HD frequente também foram mais vacinados para pneumococo (p 0,025)
do que aqueles em HD convencional conforme explicíto no gráfico abaixo.
0%
20%
40%
60%
80%
100%
58%
93%
HD convencional HD frequente
p 0,008
43
Figura 15_Gráfico de pacientes com vacinação completa em HD convencional x HD
frequente em pacientes entrevistados com doença renal crônica encaminhados para
avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
(HD_ hemodiálise; vacinas: HB_hepatite B; dT_ difteria e tétano; SCR_
sarampo,caxumba,rubéola; HA_ hepatite A)
Foi analisado o número de doses totais tomadas contra hepatite B entre os grupos e
não existiu diferença estatística. A média de doses contra hepatite B foi de 4,19 doses (desvio
padrão de 0,93) para pacientes em HD convencional, contra média de 3,77 doses (desvio
padrão de 1,99) em pacientes em HD frequente.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
72% 67%
36% 37%
16%
5% 3,50% 1% 1% 0
75%
62% 68%
31% 25%
0 6% 0 0 0
Hd convencional HD frequente
p 0,025
44
Figura 16_ Média das doses de vacina contra hepatite B em pacientes entrevistados com
doença renal crônica encaminhados para avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante
Renal da Unicamp.
(HD_ hemodiálise)
No entanto, quando abordado o número de pacientes que realizaram vacinação com
esquema de dose dobrada, podemos avaliar que houve maior presença de pacientes com
esquema dobrado entre aqueles que realizavam HD frequente (13 de 16 pacientes) em relação
aos que realizavam HD convencional (41 de 85 pacientes), p valor de 0,0504.
3,5
4
4,5
5
4,19
3,77
HD convencional HD frequente
45
Figura 17_ Percentual de pacientes com vacinação completa em dose dobrada para
hepatite B em pacientes entrevistados com doença renal crônica encaminhados para
avaliação do Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
(HD_ hemodiálise)
7.3 Resultados questionário online às clínicas TRS
As análises foram extraídas do site “survey monkey” que hospedou a entrevista sob
responsabilidade dos pesquisadores, sendo obtidos automaticamente. Não houve separação de
grupos ou análise de hipóteses por razão de chance (p valor ou intervalo de confiança) dadas
as limitações do site que hospedou a entrevista, portanto as análises foram exclusivamente
descritivas.
7.3.1 Demografia e características
As 13 clínicas que responderam ao questionário online foram responsáveis por 59
(56,19%) pacientes entrevistados pela pesquisa. Este subgrupo foi comparado com o número
total de pacientes entrevistados, não havendo diferença estatística entre eles. Vide tabela
abaixo.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
48%
81%
HD convencional HD frequente
p 0,0504
46
Tabela 4_ Comparação de demografia entre total dos pacientes entrevistados x
pacientes entrevistados vindos de clínicas que responderam ao questionário online.
Pacientes totais (n105) Pacientes de clínicas
respondedoras (n 59)
Idade (anos) 47,82 ±13,43 48,22 ±14,21
Sexo (masculino) 69 (65,72%) 35 (59,32%)
Ensino fundamental 53 (50,47%) 25 (42,37%)
IMC 23,10 ±4,72 24,14 ±5,33
Sup. corporal 1,78 ±0,20 1,79 ±0,21
Tempo diag DRC (meses) 103,12 ±95,74 109,20 ±99,87
Tempo em HD (meses) 48,97 ±95,75 48,10 ±49,38
CDL (inicio TRS) 63 (60%) 28 (47,45%)
CDL (data entrevista) 11 (10,50%) 6 (10,16%)
FAV (inicio TRS) 38 (36,20%) 27 (45,76%)
FAV (data entrevista) 90 (85,70%) 51 (86,44%)
Tx prévio 11 (10,47%) 8 (13,55%)
Uso prévio corticóide 23 (30,47%) 17 (28,81%)
Uso atual corticóide 9 (8,57%) 6 (10,16%)
Consideram importante
vacinação
50 (47,61%) 29 (49,15%)
Consideram orientados a
vacinar
73 (69,52%) 36 (61,01%)
Vacinação UBS 59 (56,19%) 23(38,98%)
(p0,054)
Doses dobradas vacina
HB
55 (71,42%) 38 (64,40%)
Soroconversão para HB 68 (72,38%) 47 (79,66%)
(n_ número total; IMC_ índice de massa corporal; DRC_ doença renal crônica;
HD_ hemodiálise; CDL_ cateter duplolumen; FAV_ fístula artério-venosa; TX_
transplante).
7.3.2 Responsável por verificação de cartão vacinal
Foi evidenciado que em todos os serviços respondedores, a prerrogativa de verificação
dos cartões vacinais é das equipes de enfermagem. Sendo o enfermeiro RT o responsável em
oito (61,53%) clínicas e o enfermeiro plantonista o responsável nas demais cinco (38,46%)
clínicas. Em nenhum caso houve responsabilidade da equipe médica em conjunto ou como
principal responsável. O gráfico abaixo exemplifica o dado.
47
Figura 18_ Responsabilidade sobre o controle vacinal dos pacientes em
tratamento na clínica de TRS: quem diretamente é o responsável pela checagem das
carteirinhas de vacina?
7.3.3 Frequência de verificação dos cartões vacinais
Também foi interrogado a frequência com que foi realizada a verificação vacinal e
portanto a frequência de atualização vacinal dos pacientes em TRS. Em uma (7,69%) clínica
há verificação apenas na admissão no serviço. Enquanto, na maioria dos casos a atualização é
feita trimestral ou semestral, cinco (38,46%) clínicas cada. E apenas duas (15,38%) clínicas
fazem reavaliação anual dos cartões vacinais. Abaixo, segue gráfico.
0
0
61%
38%
0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1
Médico plantonista do turno
Médico Responsável Técnico
Enfermeiro Responsável Técnico
Enfermeiro plantonista do turno
Não há profissional escalado
48
Figura 19_ Frequência de verificação da carteira vacinal em pacientes em
tratamento de Terapia Renal Substitutiva.
7.3.4 Vacinas consideradas indispensáveis para admissão na clínica de TRS
Durante a entrevista as clínicas foram interrogadas sobre quais vacinas seriam
consideradas como indispensáveis para início de TRS. Como era possível considerar mais de
uma vacina dentre as resposta, o somatório das respostas supera o total de entrevistados.
Nesta questão houve um entrevistado a menos sendo, portanto, apenas 12 respostas.
A vacina contra hepatite B com 12 (100%) e a vacina de influenza com 11 (91,67%)
respostas, foram as de maior prevalência na entrevista. A vacina contra pnemococo obteve
seis (50%) respostas, seguida da vacina de difteria e tétano (dT) que teve cinco (41,67%).
Ainda com menores índices aparecem as vacinas SCR, com dois (16,67%) e com um
(8,33%) as vacinas de varicela, meningite C, poliomielite (VOP ou VIP) e papilomavírus.
Cabe a lembrança que não foram citados por nenhum entrevistado as vacinas de
hepatite A e febre amarela, mesmo sendo parte do calendário obrigatório.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Apenas na admissão na clinica
Anualmente
Semestralmente
Trimestral ou menos
Não há checagem de cartão vacinal
7%
15%
38%
38%
0
49
Figura 20_ Vacinas indispensáveis no tratamento da Doença Renal Crônica em
pacientes em tratamento de Terapia Renal Substitutiva.
(vacinas: HPV_ vacina contra papilomavírus)
Chamou a atenção dos pesquisadores a tendência das curvas de vacinas indispensáveis
pelas clínicas com a curva de vacinas realizadas pelos pacientes portadores de DRC (gráfico
19 e gráfico 4). Abaixo realizamos a sobreposição de ambos os gráficos.
92% 84%
46% 38%
15% 7% 7% 7% 7%
0 0 0 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
50
Figura 21_Comparação figura 4 (vacinação completa) com figura 19 (Quais
vacinas a clínica TRS considera importante). (vacinas: HPV_ vacina contra
papilomavírus).
7.3.5 Condutas relacionadas à vacinação de hepatite B
Devido à inúmeros relatos de esquemas vacinais contra o vírus de hepatite B no
portador de DRC, realizamos abordagem questionando práticas das clínicas em relação a essa
vacina.
Foram apenas 11 respondedores. Sendo que em cinco (45,45%) clínicas o esquema
protocolar é o de três doses dobradas. Em três (27,27%) das clínicas o esquema é também de
três doses porém comuns. E apenas duas (18,18%) clínicas que aderem à quatro doses
comuns, e uma (9,09%) que tem por protocolo o esquema recomendado de quatro doses
dobradas.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
resposta entrevista vacinas realizadas
51
Figura 22_ Esquema vacinal contra hepatite B adotado pelas clínicas de Terapia
Renal Substitutiva.
A segunda questão referente a condutas da hepatite B foi sobre as orientações de
repetição. Também não houve aderência dos 13 respondedores, mas sim de apenas 11. E o
número de respostas podia incluir mais de uma opção de resposta.
Aqui a conduta de resgate mais afirmada foi a repetição da vacinação independente do
tempo caso os títulos de antiHBsAg fosse menor que dez, seguida por dez (90,91%) clínicas.
Também em nove (81,82%) clínicas há indicação de esquema de resgate quando não há
aumento de antiHBsAg após o primeiro esquema completo por mais de 30 dias.
5 46%
3 27%
2 18%
1 9%
0 0%
3 doses dobradas (0,1,6)
3 doses comuns (0,1,6)
4 doses comuns (0,1,2,6)
4 doses dobradas (0,1,2,6)
Encaminho ao posto devacinação
52
Figura 23_ Situações que exigem esquema de resgate na vacinação contra
hepatite B usados pelas clínicas de Terapia Renal Substitutiva.(AntiHBsAG_ anticorpo
contra antígeno de superfície do vírus de hepatite B).
O esquema alternativo intradérmico (ID) foi avaliado, e mostrou muito baixa
aderência. Mais uma vez apenas 11 respondedores completaram essa questão.
Nenhuma situação era passível de uso de esquema ID para oito (72,73%) clínicas.
Apenas duas (18,18%) fazem o esquema por via ID em caso de falha do esquema primário, e
uma (9,09%) clínica faz uso inicial da via ID.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Queda do título de AntiHBsAg <10,independente do tempo da vacina feita
AntiHBsAg negativo, 30 dias ou mais, apósesquema completo
Familiar com histórico de Hepatite recente
Nenhuma situação
90%
80%
9%
0
53
Figura 24_ Indicação da vacinação intradérmica contra hepatite B pelas clínicas
de Terapia Renal Substitutiva.
Por fim, foi questionado o local de vacinação sugerido pela clínica aos seus pacientes
para vacinação de hepatite B. Também obtivemos 11 respondedores. A maioria, oito
(72,73%), das clínicas sugerem vacinação no posto de saúde, apenas três (27,27%) realizam
nas próprias clínicas, e nenhuma encaminhou para CRIE.
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Nunca
Esquema de repetição (falha do esquemainicial)
Esquema inicial
Esquema de resgate (após queda de títulos emníveis protetores
70%
18%
9%
0
54
Figura 25_ Local de revacinação do esquema de vacina contra Hepatite B
encaminhado pelas clínicas de Terapia Renal Substitutiva.
7.3.6 Conduta sobre vacinação contra Influenza
Em relação a vacina de Influenza anual , foi questionado o posicionamento adotado
pelas clínicas de TRS. Também foi respondida por apenas 11 clínicas.
Vacinam ativamente seus pacientes na própria clínica de TRS, independente da idade,
oito (72,73%) das clínicas e apenas três (27,27%) encaminham para UBS.
8 73%
3 27%
0 0%
0 0%
Posto de saúde
Clinica de diálise
Centro de referênciasimunobiológicos especiais(CRIE)
Não há indicação de repetiçãode vacina contra hepatite B emnossa clinica
55
Figura 26_Vacinação contra influenza, posicionamento das clínicas de Terapia
Renal Substitutiva.
7.3.7 Importância dos suportes de tratamento para DRC
Terminando a entrevista solicitamos que os entrevistados colocassem em ordem de
importância os tópicos relacionados ao tratamento da DRC. Automaticamente, o site que
hospeda a entrevista relaciona a média de impotância dada pra cada tópico, de forma que as
médias obtidas foram em ordem respectiva:
Acesso vascular para TRS 6,36; anemia 5,18; adequação de dose 5,00; doença
cardiovascular 4,45; doença mineral óssea 2,82; imunização 2,27; transplante 1,91.
8 73%
3 27%
0 0%
0 0%
Vacinamos ativamente todos ospacientes
Encaminhamos todos ospacientes para vacinação noposto
Encaminhamos pacientes acimade 60 anos para vacinação noposto
Vacinamos ativamente todos ospacientes maiores de 60 anos
56
Figura 27_Média aritmética sobre a importância dada aos tópicos do tratamento
de doença renal crônica, posicionamento das clínicas de Terapia Renal Substitutivas.
8. DISCUSSÃO
8.1 Discussão de dados demográficos
Nossa análise descritiva evidenciou que a maioria dos pacientes envolvidos no estudo
eram de sexo masculino, sendo bastante similar às amostras de estudos realizados nessa
população (18, 19). No entanto, quando considerado o tempo médio de diagnóstico da DRC
nosso trabalho obteve média muito superior às análises da literatura pesquisada (103,12
meses)(18, 19). Esse dado aparenta ser consequência do uso do critério de exclusão dos
pacientes há menos de 12 meses em tratamento dialítico: critério exclusivo do nosso estudo
que buscou excluir pacientes não vacinados, ou não orientados, em decorrência do curto
período de início do tratamento da DRC (viés de seleção).
A escolha de 12 meses foi considerada por ser o dobro do tempo para se vacinar
contra a hepatite B (vacina com o maior intervalo entre as doses_seis meses da primeira até a
última dose), sendo considerado pelos autores tempo suficiente para completar a imunização
recomendada para o grupo alvo do estudo.
0
1
2
3
4
5
6
7 6,36
5,18 5 4,45
2,82 2,27
1,91
57
Entre os dados de etiologia da DRC, prevalece ainda as causas mais comuns no resto
do país, respectivamente a HAS, DM e GNC (18, 19).
Não houve diferença estatística ou relevância clínica quando analisada o tipo de TRS.
Assim como na maioria dos relatos internacionais na literatura, a hemodiálise prevaleceu
frente à diálise peritoneal.
Quanto ao uso de imunossupressores o trabalho não foi capaz de gerar análises
comparativas entre os grupos, mas houve uma presença surpreendentemente elevada de
usuários de corticoterapia, não havendo registro passível de ser correlacionado nas bases de
dados consultadas durante a pesquisa. Essa tendência talvez possa ser justifcada pelo número
de pacientes previamente transplantados, adicionada ao número de pacientes com doença de
base imunomediada (GNC, LES, Síndrome de Berger e GESF). Contudo, uma vez que a taxa
de prevalência de usuários de corticóide foi três vezes maior que o número de candidatos à
um segundo transplante não podemos ignorar a elevada incidência de uso do corticóide nessa
população (tabela 02).
Este estudo não foi capaz de gerar informações suficientes para análises de doses de
imunossupressores e desta maneira embasar ou confirmar a influência deste dado às taxas de
soroconversão vacinal. Mas fica evidente que o dado deve ser explorado em trabalhos futuros,
uma vez que na população alvo da pesquisa pode se mostrar fator relevante para intervenções
e estratégias de melhora no atendimento. Apesar do caráter não intervencionista do estudo, os
autores mantém a recomendação de se evitar uso de corticoterapia ou qualquer outro
imunossupressor quando não houver claro benefício ao paciente.
8.2 Discussão de dados da entrevista
Este trabalho deixa evidente a baixa taxa de cobertura vacinal a quase todos os tipos
de vacinas avaliadas, e que a aplicação dos protocolos vacinais de recomendação nacional e
internacional são subutilizados. Este resultado se equipara aos trabalhos disponíveis na
literatura mundial (20, 21).
A maior parte dos pacientes foram imunizados contra hepatite B e contra influenza,
sendo essas as duas vacinas mais prevalentes durante a pesquisa dentre todas as vacinas. Das
demais vacinas avaliadas, nenhuma outra atingiu metade da cobertura entre os entrevistados.
Índices similares foram atingidos em trabalhos de 2015 na Alemanha, com a diferença em que
a vacina contra hepatite B foi a segunda mais aplicada, também não atingindo mais de 50%
dos pacientes(20).
58
Algumas vacinas recomendadas nem mesmo foram registradas entre os alvos do
estudo, como foi o caso da vacina contra varicela (figura 04). Lembramos, no entanto, que a
disponibilidade da vacina contra varicela na rede pública está liberada há relativamente pouco
tempo (setembro de 2013) quando comparada às demais vacinas.
Considerando que as entrevistas foram realizadas apenas com pacientes que se
candidatavam à lista de espera para transplante renal, e que neste subgrupo de portadores de
DRC a preocupação com a situação vacinal é maior, podemos imaginar que se considerada
toda a população de portadores de DRC as taxas reais de cobertura vacinal são ainda mais
preocupantes (21, 22).
8.2.1 Suscetibilidade a agentes imunopreviníveis e orientação vacinal
Com o intuito de identificar os pacientes que não foram encaminhados para vacinação,
devido histórico clínico de exposição prévia à doença (imunes por doença), realizamos
questionamento quanto ao passado de doenças infecciosas conhecidas pelos pacientes do
estudo.
A avaliação da suscetibilidade aos agentes imunopreviníveis em relação à cobertura
vacinal sugere que a baixa cobertura vacinal não se justifica por exposição prévia aos agentes
vacinais, uma vez que, em todos os casos, a cobertura manteve-se abaixo dos níveis de
suscetibilidade à doença.
Em casos como na hepatite B (de maior prevalência vacinal), houve menor diferença
entre grupo suscetível e grupo vacinado, o que pode ser considerado taxa razoável de
cobertura da população sob-risco. No entanto, nos demais casos, e em especial no caso como
da hepatite A, e febre amarela a quase totalidade dos pacientes ainda suscetíveis à doença não
tiveram a vacinação realizada.
Como não foi encontrado estudo na literatura com dado equiparável de suscetibilidade
e cobertura vacinal, buscamos explorar melhor o dado. Adicionamos ao gráfico a taxa de
“orientação vacinal” referida pelos pacientes (gráfico 06). Este gráfico parece apresentar
curvas similares de taxas de cobertura vacinal com o percentual de orientação dos pacientes
alvo do estudo. Lembramos que não atingimos p valor de significância estatística (p 0,89),
mas sim uma tendência que deve ser explorada no futuro para ampliar a cobertura vacinal.
59
8.2.2 Esquema de vacinação contra hepatite B
Em vista dos inúmeros trabalhos evidenciando a imunogenicidade da vacina contra
HB entre portadores de DRC, vários esquemas se difundiram com maior número de doses
ampliadas para essa vacinação. Apesar de já ser recomendação obrigatória pelo CRIE o
esquema ampliado de quatro doses dobradas (0,1,2,6 meses), ainda há baixa cobertura vacinal
neste modelo.(11, 23, 24).
Neste trabalho conseguimos comprovar a baixa adesão à essa recomendação uma vez
que apenas um pouco mais da metade dos pacientes com vacinação completa para HB
realizaram o esquema preconizado pelo CRIE. E não foi encontrado nenhum paciente com
esquema alternativo para falha de soroconversão. Esse dado é similar aos estudos pediátricos
nacionais realizados sobre a cobertura vacinal no pré-transplante (25, 26).
A análise da soroconversão para hepatite B difere da maioria dos estudos
internacionais e pode ter sido influenciada pelo tamanho pequeno da amostra e pela falta de
registro adequado feito pelas clínicas de TRS e UBS nos cartões de vacina (27).
Quanto ao impacto da orientação no número de pacientes com soroconversão para HB,
também não obtivemos significância estatística, assim como nos demais tipos de vacina
(gráfico 08).
8.2.3 Importância da vacinação previa ao transplante
O resultado da pesquisa sobre a importância dada à vacinação pelos próprios pacientes
sugere que o assunto é pouco explorado e gera pouca atenção nos pacientes em lista para
transplante renal, uma vez que apenas metade dos entrevistados considera importante o tópico
durante o tratamento da DRC (gráfico 11). Assim como no resto da literatura esse dado não
sofreu impacto de idade, sexo ou escolaridade do entrevistado (20).
Entretanto, entre os pacientes que consideram importante o status vacinal, houve
maior prevalência de vacinação contra a difteria e tétano. Esse último dado parece estar
relacionado ao local de vacinação da dT (feita predominantemente na UBS), sugerindo que
pacientes que consideram mais importante a vacinação no preparo para o transplante
procurariam as UBS com o intuito de atualização vacinal. Mas apenas a vacina dT foi
atualizada na UBS. Não encontramos, no entanto, estudos comparativos que corroborem ou
descartem esse nosso dado.
60
8.2.4 Local predominante de vacinação
Em relação ao local predominante de vacinação o estudo mostra que praticamente não
há encaminhamento para serviços especializados de imunobiológicos (CRIE) nos pacientes
em programação de transplante renal. Esse dado pode explicar em parte a baixa cobertura
vacinal neste grupo de pacientes, assim como sugere que as clínicas de TRS não consideram
necessário esse atendimento especializado. Apenas um paciente entre todos os entrevistados,
incluindo aqui aqueles que foram excluídos do grupo final por algum critério, foi
encaminhado ao CRIE.
A análise dos dados entre os pacientes que foram vacinados predominantemente em
UBS ou em vacinados nas clínicas de TRS, mostra uma tendência vacinal, com significância
estatística, para vacinação da pneumo 23 entre aqueles vacinados em clínica de TRS. Esse
dado parece destacar que o esquema vacinal sugerido pela SBIM (que inclui a vacina pneumo
23) pode ser mais facilmente implementado em locais habituados aos cuidados especializados
com portadores de DRC. No entanto, pacientes vacinados predominantemente em UBS
completaram em maior quantidade, também com significância estatística (gráfico 12), as
vacinas de hepatite B, triplice viral (SCR) e principalmente dupla adulto (dT).
Não há estudos com dados comparáveis para conclusão efetiva, no entanto, o estudo
deixa claro que a vacinação predominantemente em UBS atinge uma incidência de cobertura
vacinal melhor que as clínicas de TRS, principalmente quando incluímos apenas as vacinas
usadas em larga escala para toda a população, mas falham gravemente em completar os
requisitos vacinais específicos para portadores de DRC.
Como recomendação para aumentar a cobertura vacinal no grupo em foco e melhorar
os índices vacinais especificamente referente às vacinas específicas para os portadores de
DRC, os autores recomendam a integração dos centros transplantadores com as equipes de
TRS, o suporte educacional a essas clínicas e o estímulo ao encaminhamento dos pacientes de
maior risco ou de maior complexidade ao CRIE para atualização vacinal de seus pacientes.
8.2.5 Impacto da frequência de TRS
O estudo do paciente portador de DRC terminal sempre foi rodeado pelo debate sobre
o melhor método de TRS (peritoneal X hemodiálise), mas na última década, o estudo HEMO
parece ter gerado uma nova fonte de debates sobre qual a dose de diálise seria a mais
adequada (28).
61
A diálise convencional (três vezes na semana) parece vir perdendo espaço para
programas de hemodiálise frequente (quatro ou mais vezes na semana), cada vez mais são
publicados trabalhos que sugerem a melhora nos índices de hipertrofia de ventrículo esquerdo,
melhora na correção do fósforo sérico, e redução da necessidade de anti-hipertensivos orais
nos pacientes em HD frequente. Conforme avançam os trabalhos, novas evidências vão
surgindo, como a melhora na cinética de moléculas médias através de maior depuração, a
consequente redução de fatores inflamatórios, os melhores índices nutricionais dos pacientes
em hemodiálise mais frequente, e mesmo o impacto de redução da mortalidade (24, 28-30).
Esses dados parecem se correlacionar com os principais marcadores de resposta
vacinal no paciente dialítico, levando o nosso grupo a adicionar investigação sobre a
frequência de hemodiálise no paciente objeto do estudo.
8.2.6 Demografia dos pacientes em HD frequente
A análise demográfica do subgrupo selecionado (pacientes em HD frequente)
evidencia uma frequência maior de pacientes com escolaridade de nível superior. Essa seria
uma medida indireta de nível de entendimento sobre o próprio tratamento, e do nível socio-
econômico dos pacientes, podendo se tornar um viés de seleção do trabalho (tabela_02). Este
dado fica reforçado pela evidência de maior presença de clínicas privadas entre estes paciente
de HD frequente.
Portanto, a presença de maior nível de escolaridade no grupo de pacientes em HD
frequente poderia indicar maior tendência dos pacientes em aderirem aos esquemas vacinais, e
à melhor reposta sorológica devido superior índice nutricional e por provável melhor índice
econômico entre os pacientes em HD frequente. Esta estatística pode representar um viés do
estudo, uma vez que maior prevalência de nível socio-econômico entre os pacientes de HD
frequente, facilitaria a disponibilidade de cuidados vacinais, além dos demais cuidados da
DRC. Contudo, não houve diferença significativa entre os demais índices avaliados, como
adequação dialítica (Ktv), IMC, albumina, ou outros. Ressaltamos, no entanto, a limitação do
estudo em aprofundar essa possibilidade e a falta de dados na literatura mundial sobre o
impacto do nível socio-econômico às taxas de soroconversão vacinal nos portadores de DRC.
62
8.2.7 Taxas de soroproteção entre pacientes em HD frequente
Apresentaram soroproteção contra HB a quase totalidade dos pacientes em HD
frequente, enquanto apenas metade dos pacientes em HD convencional (figura 8), sendo
nítida a significância estatística da maior proteção contra o vírus da hepatite B entre os
pacientes em HD frequente. Não foi encontrada significância estatística entre os grupos no
número de doses da vacina contra hepatite B, nem na quantidade de pacientes que
completaram a vacinação contra esse patógeno. Ressaltamos, no entanto, que houve maior
média de doses entre os pacientes com menor frequência de soroconversão para a HB.
Não há registros na literatura sobre o impacto da frequência do tratamento dialítico
sobre as taxas de soroproteção vacinal no grupo de portadores de DRC. O trabalho não pode
definir as razões do ocorrido uma vez que esse dado inesperado não é alvo da abordagem
inicialmente proposta pelo trabalho.
Mais estudos devem ser estimulados nessa direção, mas o dado pode estar relacionado
à maior taxa de depuração de fatores inflamatórios (moléculas médias) em pacientes com
diálise mais intensa, provocando um meio mais favorável ao sistema imunológico de se
defender ativamente de agentes imunogênicos e a criação de defesa ativa gerada pela
vacinação (31, 32).
Também houve maior prevalência de pacientes com vacinação realizada em clínica de
TRS entre os pacientes em HD frequente. Esse dado é relevante uma vez que identifica a
maior prevalência de pacientes com vacinação completa para alguns tipos vacinais no grupo
de HD frequente (figura 12), sugerindo que as clínicas de TRS atingem elevada cobertura
vacinal em seus pacientes quando devidamente estimuladas, como no caso da vacinação
contra pneumococo.
Por fim , quando abordado o número de pacientes que realizou a vacinação com
esquema de dose dobrada, podemos verificar que houve maior presença de pacientes com
esquema dobrado entre aqueles que realizavam HD frequente comparado com os que
realizavam HD convencional (figura 16).
Sumariamente podemos assumir que provavelmente a presença de pacientes com
melhores taxas de conversão para HB entre aqueles que realizam a diálise frequente, se deve
tanto a pacientes mais propensos imunológicamente à soroproteção, uma vez que podem
possuir menor atividade inflamatória, quanto ao maior número de pacientes vacinados nas
clínicas de TRS, recebendo assim em maior quantidade o protocolo de dose dobrada
preconizado pelo CRIE contra a hepatite B.
63
8.3 Discussão dos resultados sobre questionário online às clínicas TRS
Com a hipótese de que haveria conivência por parte dos centros de TRS na baixa
adesão vacinal dos pacientes alvo da pesquisa, nosso grupo buscou uma óptica diferenciada,
tentando entrevistar os próprios centros de TRS e abordá-los quanto às práticas de imunização
realizadas por cada grupo.
O objetivo principal dessa parte do trabalho foi clarificar o impacto dessas práticas de
imunização em incentivar ou desestimular a proteção vacinal antes do transplante renal.
O primeiro dado gerado pela entrevista com as clínicas de TRS foi a baixa adesão das
próprias clínicas. Foram contactadas 28 clínicas através de chamada telefônica direta com
seus RT’s, e apesar da aceitação verbal de realizar o teste online por todas, apenas 13
(46,42%) efetivamente responderam ao mesmo, taxas menores do que as encontradas em
trabalho único similar (20).
Esse dado sugere a baixa importância dada pelas equipes de TRS não apenas ao tópico
imunização na DRC, mas aos cuidados pré- transplante como um todo, fazendo-nos concluir
que há influência direta em alguns resultados da entrevista com os pacientes portadores de
DRC no ambulatório de pré-transplante renal da Unicamp.
Exemplos como:
- baixa incidênica de encaminhamento para vacinação no CRIE (um caso entre os 105
entrevistados);
- predomínio de vacinação feito em UBS (56,19%);
- e baixa importância dada pelos próprios pacientes alvo da pesquisa à prevenção de
doenças por vacina (47,61%);
estariam relacionados não apenas aos fatores sociais e comportamentais dessa
população, mas também à influência direta das equipes cuidadoras dos centros de TRS.
Corroboram nossa avaliação trabalhos na literatura que relatam a importância do
estímulo da equipe cuidadora de saúde para o aumento da cobertura vacinal nos pacientes
transplantados e em lista de espera para transplante renal, principalmente com relação à
educação de enfermagem e implementação de protocolos vacinais (33, 34).
Cabe lembrar que a opção de se realizar entrevista online, através de email após
contato telefônico, foi uma opção baseada na melhor relação custo - benefício aos
pesquisadores e na busca por maior adesão dos entrevistados, visto que o público alvo
(profissionais de saúde) adere melhor à questionários estruturados curtos, diretos e sem
necessidade de agendamento fixo (35).
64
Também lembramos que não houve aumento expressivo após instaurado o protocolo
de “recordação”.
8.3.1 Checagem do cartão vacinal e frequência de verificação
Quanto a entrevista em si, o alvo era usar perguntas diretas e de rápida conclusão.
Iniciamos com questões relacionadas à confirmação da situação vacinal do paciente portador
de DRC.
O dado gerado sobre a verificação da carteira de imunizações revelou constragedora
negligência pela equipe médica sobre a indicação vacinal a seus pacientes. Uma vez que todas
as equipes deixam apenas enfermeiros, RT ou plantonistas, como responsáveis pela
verificação vacinal, deixando evidente o menor valor dado ao tópico de prevenção à agentes
imunopreveníveis.
Os dados apresentados melhoram quando abordada a frequência de verificação
vacinal. Apesar de ainda haver clínicas que realizam apenas a verificação no momento da
admissão no centro de TRS (apenas uma clínica), todas as clínicas realizam algum tipo de
verificação. E a maior parte das clínicas se propõe a verificar a carteira vacinal de forma
semestral ou trimestral (somatória de 76,92% das respostas). Não conseguimos dados na
literatura para avaliar se há maior ou menor prevalência nas demais regiões nacionais ou
internacionais com relação aos responsáveis pela atenção vacinal dos pacientes portadores de
DRC.
Apesar da comparação do percentual de clínicas que atualizam as carteiras vacinais
periodicamente com o número de carteiras vacinais completas sugerir que essas clínicas
possuem falhas extensas na atualização vacinal de seus pacientes (apenas 77% das carterias
vacinais apresentadas pelos pacientes estavam completas para hepatite B_ vide gráfico 5),
consideramos esse dado muito promissor do ponto de vista de estratégias futuras para maior
aderêcia e cobertura vacinal do paciente portador de DRC.
8.3.2 Vacinas consideradas de relevância para início de tratamento da TRS
O questionário às clínicas de TRS teve a intenção de indiretamente verificar quais
vacinas essas equipes consideravam importantes e se haveria alguma correlação com as
respostas dos pacientes portadores de DRC encaminhados e entrevistados pela Equipe da
Unicamp no ambulatório de pré-transplante renal.
65
Não nos surpreendemos quando comparamos os gráficos referentes às vacinas
efetivamente atualizadas pelos pacientes (figura 5) com o gráfico gerado pelas respostas das
clínicas de TRS sobre quais vacinas consideram indispensáveis (figura 19), podemos traçar
um nítido paralelo entre ambas (figura 26).
As quatro vacinas com maior prevalência de status completo entre os entrevistados
foram exatamente as vacinas consideradas mais importante pelas clínicas de TRS durante o
tratamento da DRC (HB, influenza, pneumo 23 e dT).
Também de forma proporcional, as vacinas não mencionadas como importantes para o
paciente em TRS foram pouco encontradas nos históricos vacinais dos pacientes avaliados no
ambulatório pré-transpante renal da Unicamp. Esse é mais um dado que revela o impacto do
estímulo que as clínicas cuidadoras excercem sobre a cobertura vacinal final dos pacientes
portadores de DRC encaminhados para lista de transplante renal.
Devido às limitações do site onde foi realizada a entrevista com as clínicas de TRS,
não foi possível traçar correlação de significância estatística entre os dados apresentados. Mas
é seguro afirmar que há relação entre as vacinas efetivamente realizadas entre os pacientes em
tratamento para DRC com o nível de importância dada a essa vacina por parte de sua equipe
cuidadora (figura 20), como sugerem trabalhos anteriores ao nosso (34).
Desta forma, propomos que campanhas com objetivo de aumentar a aderência vacinal
dos pacientes portadores de DRC devem ser endereçadas às clínicas de TRS e seus
profissionais, de forma que haja maior participação por parte dessas equipes cuidadoras,
atingindo assim de forma efetiva os pacientes.
Essa correlação pode estar relacionada ao índice de confiança e dependência dos
pacientes portadores de DRC com suas clínicas de TRS, fazendo com que estes atendam as
demandas por parte de seus médicos e enfermeiros responsáveis com maior prioridade do que
às orientações e sugestões feitas por outras equipes atendentes (como das unidades básicas de
saúde e de ambulatórios de outras especialidades).
8.3.3 Condutas relacionadas à vacinação de Hepatite B
Devido inúmeros relatos de esquemas vacinais contra o vírus de hepatite B no
portador de DRC, e a sua maior prevalência em todos os meios abordados (maior percentual
de vacinação completa, maior percentual de importância, maior percentual de doses, etc),
realizamos abordagem questionando práticas das clínicas em relação a essa vacina. Foram
realizadas quatro questionamentos em sequência (14, 27).
66
A primeira questão buscava a incidência de cada esquema nas respectivas clínicas,
importante pela recomendação formal do uso de quatro doses dobradas nos pacientes
portadores de DRC terminal em HD feita pelos guias de referência do CRIE (11).
Considerando todas as respostas, menos de 10% das clínicas realizam o protocolo
preconizado como referência atual para o paciente em lista para transplante renal (quatro
doses dobradas). A ampla maioria ainda realiza a vacinação com três doses e menos que 20%
instituíram quatro doses como o ideal de vacinação em suas clínicas, porém em dose simples.
Deve ser dada relevância ao dado, uma vez que sugere o desconhecimento por parte da
maioria das equipes cuidadoras de DRC sobre os protocolos atuais de vacinação, mesmo para
as vacinas de maior abrangência e consideradas de relevância pelas próprias clínicas como o
caso da vacina contra hepatite B. Relacionando-se com os dados anteriores também podemos
ver um ponto crucial para melhorar o atendimento de imunização desses pacientes, na
atualização de conhecimentos e protocolos vacinais seguidos pela equipes cuidadoras de
renais crônicos.
No entanto, um dado positivo surge no questionamento em relação à repetição de
esquemas vacinais. Diferente do visto no questionamento sobre esquemas vacinais primários,
na segunda pergunta sobre vacinação da HB, a conduta de resgate orientada pelo CRIE
(repetição do esquema sempre que o antiHBSAg <10) é seguida pela quase totalidade das
clínicas. E mais de 80% delas indica esquema de resgate também quando não há aumento de
antiHBSAg após o primeiro esquema completo por mais de 30 dias, sugerindo que há
seguimento ativo dos níveis de anti-HBSAg dos pacientes em TRS, e que há conduta ativa
para reparação caso o paciente não atinja o objetivo ou decaia os títulos.
Esse dado pode estar relacionado à aplicação da Resolução da Diretoria Colegiada
número 54 (RDC_54), que regula o funcionamento das clínicas de TRS e entre seus tópicos
obriga o monitoramento e a discriminação de pacientes portadores de hepatite B ou C em
salas específicas para portadores dessa sorologia. Havendo penalidade por equipes de
vigilância sanitária às clínicas de TRS que não realizam o monitoramento.
O questionamento seguinte é sobre o uso de diferentes esquemas vacinais de resgate
contra hepatite B. Ele mostra mais uma vez o desconhecimento das equipes de TRS, sobre os
mais modernos esquemas de vacinação contra esse patógeno.
No caso, menos de 20% usam ou usariam a via intra-dérmica como possibilidade de
esquema vacinal de resgate contra hepatite B. Mais uma vez, o fato parece ser explicado pela
obrigatoriedade gerada pela RDC 54 às clínicas de TRS em realizar a vacinação de HB de
acordo com o seguimento da sorologia. Dessa forma, temos clínicas empenhadas
67
exclusivamente em manter títulos de AntiHBSAg protetores por uma obrigação técnica e
burocrática, mas sem buscar melhores métodos ou esquemas para manter a proteção vacinal
global dos indivíduos.
Esse dado é corroborado pela última das quatro questões relacionadas à vacinação
contra hepatite B, o local de vacinação. Onde mais de 70% das clínicas encaminham seus
pacientes para vacinação em UBS, e apenas 27% assumem a responsabilidade pela vacinação
de seus pacientes.
Novamente não houve trabalho na literatura pesquisada para comparar os dados acima
mencionados, nem menção à encaminhamento aos centros de referências de imunobiológicos
especiais (CRIE).
8.3.4 Conduta relacionada à vacinação contra Influenza e relevância dos tópicos
sobre tratamento da DRC
A vacina contra Influenza anual existente no país, na qual os pacientes em TRS são
tratados como grupo especial, foi alvo deste questionário. O interesse era o posicionamento
adotado pelas clínicas de TRS a esse tema. Explicamos antes de discutir os resultados, que
não há menção nos guias da SBIM ou do CRIE sobre a necessidade de conduta ativa de
vacinação “in loco” mas a questão procurou buscar o nível de atenção das clínicas quanto à
vacinação de influenza.
O nível de divulgação e a facilidade de entrega das vacinas pela UBS às clínicas de
TRS para realização da mesma parecem colaborar para taxas elevadas de clínicas vacinando
ativamente seus pacientes. Segundo a pesquisa, vacinam ativamente seus pacientes na própria
clínica de TRS, independente da idade, 72,73% das clínicas e apenas 27,27% encaminham
para UBS. Felizmente, não houve nenhuma discriminação quanto aos pacientes jovens, um
viés possível por desconhecimento por parte das clínicas ao realizar a campanha apenas para
público prioritário acima de 60 anos.
O trabalho não teve poder para determinar os motivos que levaram as poucas clínicas
em encaminhar a vacinação para UBS. E também não foi alvo da pesquisa se extender pelos
motivos que levaram a não cobrar as demais vacinas obrigatórias uma vez que as respostas
sugerem que há verificação de carteira vacinal por parte de todas as entrevistadas.
Uma última pergunta online teve o objetivo de determinar os diferentes níveis de
atenção dados aos tópicos considerados de maior importância pelo tratamento de DRC.
68
Essa pergunta fez o participante colocar em ordem de relevância os tópicos e gerou
média aritmética de maior relevância para menor relevância, exposta no gráfico 25.
Reforçando os dados que sugerem o pouco valor dado ao tópico vacinal, a imunização
ficou entre os últimos em grau de interesse (média de 2,17), mas surpreendetemente a última
colocação ficou com o tópico transplante renal (média de 1,91). Este dado reforça a idéia
ainda comum no nosso país que o tratamento da DRC deve ser iminentemente a hemodiálise
ou a diálise peritoneal, ficando o transplante reservado apenas para os pacientes selecionados
e provavelmente em melhores condições clínicas. Lembramos a evidente melhora da
mortalidade dos pacientes transplantados quando comparados ao tratamento de DRC em HD
convencional (22).
9. CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
9.1 Conclusão
Quanto ao objetivo primário da pesquisa podemos concluir que:
A cobertura vacinal dos pacientes encaminhados ao ambulatório de pré-transplante
renal da Unicamp é baixa, na maioria das vacinas investigadas não atingindo 50% dos
pacientes alvo da pesquisa, com exceção para as vacinas de hepatite B e influenza.
Os objetivos secundários também foram atingidos, levando às seguintes conclusões:
Criação de um banco de dados e implementação de checagem, confirmação vacinal e
lembrete de atualização vacinal para todos os pacientes encaminhados ao ambulatório de pré-
transplante renal da Unicamp.
O trabalho evidenciou falta de protocolos vacinais nas diferentes clínicas de TRS, o
que parece gerar grande diferença na cobertura vacinal dos objetos da pesquisa.
O grau de orientação, e grau de importância dada pelos pacientes entrevistados na
pesquisa não gerou diferença estatística na melhora do status vacinal para as vacinas
investigadas, exceto no caso da vacina contra difteria e tétano.
A entrevista com as clínicas que encaminham pacientes para lista de transplante renal
na Unicamp evidenciou um paralelo entre a importância dada à vacina pela clínica de TRS,
com o status vacinal dos pacientes em TRS.
A entrevista com as clínicas também revelou que é dada pouca importância ao tema
“Imunização” e ao tema “Transplante” quando comparados aos demais tópicos de tratamento
da doença renal crônica.
69
A realização de vacinação na própria clínica de TRS melhorou o status vacinal nos
casos de vacinas específicas para portadores de DRC, como o caso da vacina contra
pneumococo. No entanto, houve pior cobertura vacinal quando comparada ao atendimento
feito em UBS, para as vacinas de uso amplo na população, como o caso de hepatite B, SCR e
principalmente dT.
O aumento da cobertura vacinal nos pacientes portadores de DRC pode ser atingida
com maior eficácia através de campanhas periódicas voltadas às clínicas de TRS, chamando
maior atenção para o tema, reciclando o conhecimento e unificando protocolos vacinais
através das equipes cuidadoras.
9.2 Perspectivas
Com o objetivo de ampliar a cobertura vacinal nesse grupo de pacientes, resumimos
abaixo um modelo de propostas de ações guiadas pelas conclusões desse trabalho:
1- Aumentar a interação e a responsabilização em conjunto da programação vacinal
dos candidatos à lista de espera para transplante renal, entre clínicas de TRS e
centro transplantador.
2- Determinar checagem de cartão vacinal por profissional habilitado na admissão
aos centros de TRS e periodicamente, preferencialmente semestral, para todos os
pacientes portadores de DRC.
3- Encaminhar para avaliação vacinal com os Centros de Referências de
Imunobiológicos Especiais todos os pacientes candidatos à lista de espera de
transplante renal, feito preferencialmente mas não exclusivamente, pelas clínicas
de TRS.
4- Guiar-se pelo calendário vacinal para todas as vacinas propostas pelos Centros de
Referência de Imunobiológicos Especiais em todos os pacientes portadores de
DRC em TRS, independente do local de realização da mesma.
5- Divulgar os conteúdos e atualizações do calendário vacinal dos portadores de DRC
entre os profissionais das clínicas de TRS, através de palestras e reuniões
periódicas entre os centros de TRS e centros de transplante renal.
6- Divulgar os conteúdos e atualizações do calendário vacinal dos portadores de DRC
entre as UBS e se necessário entre as secretarias de saúde regionais.
70
7- Considerar vacinação realizada apenas aquela devidamente registrada por
profissional habilitado. E encaminhar para vacinação as que não preencherem esse
critério.
8- Em caso de encaminhamento para vacinação em UBS, enviar relatório
especificando proposta vacinal para cada vacina a realizar e em qual esquema
seguir, afim de diminuir a perda de oportunidade vacinal.
9- Reforçar o esquema adequado de quatro doses dobradas e ampliar o uso de
esquemas de vacinação de reforço para hepatite B nos casos de não haver
soroconversão, incluindo o uso da via ID.
10- Estimular a vacinação nos casos de anamnese falha ou incerta para as diferentes
patologias imunopreveníveis. Especial atenção para as vacinas de vírus vivos
atenuados (SRC, Febre amarela, Varicela).
11- Aderir e estimular entre os portadores de DRC a adesão às campanhas periódicas
locais e nacionais de vacinação e adequação do PNI quando esse for o público
alvo.
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11. ANEXOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Responsáveis: Leonardo Figueiredo Camargo, Marilda Mazzali, Raquel Silveira
Bello Stucchi
Eu entendo que fui convidado (a) a participar do projeto de pesquisa intitulado
“AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO VACINAL DOS CANDIDATOS A LISTA DE
ESPERA PARA TRANSPLANTE RENAL EM HOSPITAL REFERÊNCIA DO
INTERIOR DE SÃO PAULO _ BRASIL.”, envolvendo pacientes atendidos no
Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp que estão cadastrados no Cadastro
Técnico de Transplantes da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.
O objetivo geral desse estudo é avaliar o conhecimento dos pacientes em tratamento
de hemodiálise em relação à vacinação, visando à melhoria da atenção à saúde de indivíduos
portadores de doença renal crônica cadastrados em lista de espera para transplante. O sucesso
de um transplante depende de vários fatores, dentre eles o sistema imunológico eficaz
(sistema responsável pela defesa do organismo contra germes e bactérias). Para evitar a
ocorrência de perda do órgão transplantado, é necessária a utilização de medicamentos
imunossupressores, que inibem o sistema de defesa, levando a uma maior susceptibilidade às
infecções, inclusive as preveníveis por vacina. Assim, fica evidente a necessidade de manter o
calendário vacinal atualizado, para que se adquira uma imunização efetiva específica antes de
inibir o sistema imunológico.
Caso aceite participar desse estudo, serão coletadas as informações por meio
de um questionário preenchido em entrevista desenvolvida pelo grupo de estudos, por meio de
verificação da carteira vacinal individual, além de dados clínicos e resultados de exames
laboratoriais de rotina coletados junto ao prontuário do serviço de Terapia Renal Substitutiva
Anexo 01
76
(Diálise). As informações coletadas serão avaliadas, mas sua identidade ou quaisquer outras
informações que permitam sua identificação serão mantidas em sigilo, sendo acessíveis
apenas aos pesquisadores envolvidos. Para fins de publicação científica, o sigilo sobre a
identidade será garantido. A participação neste estudo não lhe trará custos adicionais, e
também não serão necessários deslocamentos adicionais para a Unicamp.
Eu entendo que minha participação é voluntária e que eu posso me recusar a participar
ou retirar meu consentimento e interromper a minha participação no estudo a qualquer
momento sem comprometer os cuidados médicos que eu recebo atualmente ou venha a
receber no Ambulatório de Pré-Transplante Renal da Unicamp.
Em caso de dúvida ou informação adicional, poderei entrar em contato com os
pesquisadores responsáveis pelo telefone (19)988268191/ (19) 35218204, na pessoa do Dr.
Leonardo Figueiredo Camargo ou pelo e-mail [email protected] .
Endereço: Centro Integrado de Nefrologia- antigo APA, Barão Geraldo - Campinas,
SP.
CEP 13083-970
Dúvidas em relação aos aspectos éticos deste projeto de pesquisa podem ser
esclarecidas por contato com o Comitê de Ética em Pesquisa da FCM Unicamp: fone
(19)35218936/ e-mail: [email protected]
Eu confirmo que o Dr. Leonardo Figueiredo Camargo explicou-me o objetivo do
estudo. Eu li e/ou me foi explicado, assim como compreendi esse formulário de
consentimento e estou de pleno acordo em participar desse estudo.
Campinas, _____ de ____________ de 201__
__________________________________________________
Nome e RG do Pesquisador
___________________________________________________
Assinatura do Pesquisador
___________________________________________________
Nome e RG do sujeito da pesquisa
___________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
77
INFORMAÇÕES GERAIS:
a-)Nome do paciente:
_____________________________________________________
b-) Número de registro (HC):________________________
b-1) Nome Clinica TRS: ___________
c-) Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
d-) Naturalidade:______________________
e-) Data de nascimento:_____/_____/_______ Idade : Anos
f-)Endereço completo:
____________________________________________________
_____________________________________________________________________
g-) Telefones para contato:( )____________________________________________
h-) Data da Entrevista: ______/_______/________
i-) Preenchido por: _______________________________________________
DADOS CLÍNICOS:
a-) Doença de base:
( ) HAS ( ) DM ( ) GNC
( ) LES ( ) Autoimune ( ) GESF
( ) PNC ( ) Policístico ( )
Outras:_______________
b-) Dados da Doença Renal Crônica (DRC) :
Tempo de diagnóstico de DRC (qualquer estádio): meses
Universidade Estadual de Campinas
Faculdade de Ciências Médicas
AMBULATÓRIO DE PRÉ-TRANSPLANTE RENAL
Formulário de Registro de
AVALIAÇÃO DA SITUAÇÃO VACINAL DOS CANDIDATOS A LISTA DE
ESPERA PARA TRANSPLANTE RENAL.
Código do caso:_____ Anexo 2
78
Tipo de Terapia Renal Substitutiva (TRS): Hemodiálise ( ) CAPD ( ) DPA
( )
Acesso Atual: Acesso Inicial: FAV ( ) CDL ( )
Tenckoff ( )
Tempo de TRS: meses
Transplante renal prévio: ( ) Sim ( ) Não Motivo perda:
Tempo total de transplante funcional: meses. /// PTx prévia: Sim ( )
Não ( )
c-) Peso seco atual:________Kg Altura atual:______m IMC :_____ SC:
_______
Tempo de HD total /sem: ______(h) Frequência de HD/sem :
_______(x/sem)
d 1-)Já fez uso de drogas imunossupressoras? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? ( ) Tacrolimus ( ) Azatioprina ( ) Corticosteróides
( ) Ciclosporina ( ) Ciclofosfamida ( ) Sirolimus ( ) Micofenolato
Há quanto tempo interrompeu? Meses
d 2-)Ainda faz uso de drogas imunossupressoras? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual? ( ) Tacrolimus ( ) Azatioprina ( ) Corticosteróides
( ) Ciclosporina ( ) Ciclofosfamida ( ) Sirolimus ( ) Micofenolato
d3-) Diagnóstico prévio de neoplasia? ( ) Sim ( ) Não
QTX ____ meses RTX ____meses
e-) Exames complementares:
Exame
Realizou
Resultado
Albumi
na (ml)
( ) Sim ( ) Não
Uréia
(ml)
( ) Sim ( ) Não
Creatini
na (ml)
( ) Sim ( ) Não
KtV (nl) ( ) Sim ( ) Não
Plaquet ( ) Sim ( ) Não
79
as
Hepatite
C
( ) Sim ( ) Não
( ) Anti HCV ( )PCR
( ) Genótipo
Hepatite
B
( ) Sim ( ) Não
HBsAg ( ) aHBc( )
aHBs( )
HIV ( ) Sim ( ) Não ( ) Positivo ( )
Negativo
PTH ( ) Sim ( ) Não
IMUNIZAÇÃO:
a-) Depois de diagnosticado a DRC você foi orientado em relação à vacinação?
( ) Sim ( ) Não ( ) Sem informação
b-) Sobre quais vacinas foi orientado?
( ) Hepatite B ( ) Difteria/Tétano ( ) Tétano apenas
( ) Hepatite A ( ) Sarampo/ Caxumba/ Rubéola
( ) Varicela ( ) Pneumococo23 ( )
Gripe
( ) Haemophilus B ( ) Papiloma vírus_HPV ( ) Febre
amarela
c-) Você tem conhecimento sobre a importância da vacinação na DRC e antes do
transplante?
( ) Sim ( ) Não
d-) Situação vacinal: (preenchimento baseado em carteira vacinal e/ou
confirmação de prontuário) (4, 5, 7-9, 12-16, 19, 21, 23, 24, 27-30, 32, 35-72)
Vacinas
Total de
doses
administradas
Doses
adicio
nais
Situação vacinal
DPT/DTPa
Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
dT/dTp
a
Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
80
Hib Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
SCR Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
Varicela Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
Hep.A Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
Hep.B Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
Pn.
Conjugada
(7,10,13)
Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
Pn.23 Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
Influenz
a
Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
Meningi
teC
Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
HPV Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
Febre
amarela
Completa ( )Incompleta ( )
Desconhece ( )
e-) Você recebeu as vacinas solicitadas? (preenchimento baseado em carteira
vacinal e/ou confirmação de prontuário) ( ) Sim ( ) Não ( ) Sem
informação
f-) Sobre Vacina Hepatite B:
Dose: Comum ( ) Dobrada ( ) Via Administração: IM ( ) ID ( )
Esquema completo: 0,1,6 ( ) 0,1,2,6 ( ) outro ( )
_____________________
Indicado Repetição do esquema: ( ) nenhuma vez ( ) 1X ( ) > 1X
Foi realizado controle de anti-Hbs ? ( ) Sim ( ) Não
81
Se sim, qual o resultado: ( ) Menor que 10 ( ) Maior que 10
Se menor que 10, foi orientado a Revacinar? ( ) Sim ( ) Não
g-) Houve orientação de vacinação para os contatos?( ) Sim ( ) Não ( )
Sem informação
h-) Caso a orientação sobre vacinação para os contatos tenha ocorrido,especifique-os:
( ) Filhos ( ) Noras/genros ( ) Netos ( ) Sobrinhos ( ) Cuidador (
) Outros:_______
i-) Quais vacinas foram indicadas para os contatos?
( ) Influenza ( ) Varicela ( ) Pólio inativada
( ) SCR ( ) Hepatite B ( ) Outra:__________________
j) Local de realização da maior partes da vacinas?
( ) Clínica de TRS ( ) CRIE ( ) Unidade Básica Saúde
82
Questionário protocolo
vacinal no
Questionário via e-mail do protocolo vacinal no DRC _ RT
*1. Sobre o controle vacinal dos pacientes em tratamento na sua clinica :
Quem diretamente é o responsável pela checagem das carteirinhas vacinais ?
Médico Responsável Técnico (RT)
Médico plantonista do turno
Enfermeiro Responsável Técnico (RT)
Enfermeiro plantonista do turno
Não há profissional escalado
Outro (especifique)
*2. Com que frequência há verificação do cartão vacinal dos pacientes?
Apenas na admissão na clinica
Anualmente
Semestralmente
Trimestral ou menos
Não há checagem de cartão vacinal
Próx.
Parte inferior do formulário
PÁGINA 2
Questionário protocolo vacinal no
DRC _ RT
Parte superior do formulário
*3. Quais vacinas sua clinica considera indispensáveis para admissão e manutenção do
paciente em tratamento?
Possível marcar mais de uma.
Anexo 3
83
Gripe (Vacina contra Influenza)
Hepatite B
Hepatite A
Tétano
Meningite C (vacina meningocócica conjugada)
Pneumococo (vacina antipneumocócica 23)
Difteria + Tétano (dT ou dupla adulto)
Catapora
Sarampo , Caxumba , Rubéola (MMR ou tríplice viral)
Tuberculose (BCG)
Poliomielite (Sabin oral , ou IPV injetável)
Verruga Genital feminina (HPV)
Febre Amarela
Febre tifóide (oral)
Rotavírus (oral)
Nenhuma
Anter. Próx.
Parte inferior do formulário
PÁGINA 3
Parte superior do formulário
*4. Há controle de sorologia na sua clinica? Com que frequência ?
Outro (especifique)
Anter. Próx.
Parte inferior do formulário
PÁGINA 4
84
D
Parte superior do formulário
*5. Em relação apenas a vacinação contra hepatite B, responda as 4 perguntas
seguintes:
Qual o esquema adotado pela sua clinica como protocolar? (doses em meses referentes a
primeira vacina).
3 doses comuns (0,1,6 meses)
3 doses dobradas (0,1,6)
4 doses comuns (0,1,2,6)
4 doses dobradas (0,1,2,6)
Encaminho ao posto de vacinação
6. Em quais situações abaixo há repetição do esquema de vacinação usado para
hepatite B?
Possível marcar mais de uma.
Nenhuma situação
AntiHBsAg negativo, 30 dias ou mais, após esquema completo
Queda do título de AntiHBsAg <10, independente do tempo da vacina feita
Familiar com histórico de Hepatite recente
7. Em alguma das situações abaixo faz-se uso da vacina contra hepatite B por via
Intradérmica, em sua clinica?
Nunca
Esquema inicial
Esquema de repetição (falha do esquema inicial)
Esquema de resgate (após queda de títulos em níveis protetores)
8. Em caso de Repetição do esquema de vacina contra Hepatite B, onde é realizada a
vacinação?
Anter. Próx.
85
Parte inferior do formulário
PÁGINA 5 Questionári
o protoc
Parte superior do formulário
*9. Como sua clínica se posiciona na campanha anual de vacina contra influenza?
10. Classifique na sua opinião a ordem de importância de cada tópico no tratamento do
paciente renal crônico:
1
Anemia na doença renal crônica
2
Transplante renal
3
Doença mineral óssea
4
Imunização
5
Acesso para diálise
6
Adequação dose diálise
Doença cardiovascular
