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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
VALERIA CRISTINA JODJAHN FIGUEIREDO
UM RECORTE DISCURSIVO DO TELESSAÚDE DE CAMPINAS
CAMPINAS
2016
VALERIA CRISTINA JODJAHN FIGUEIREDO
UM RECORTE DISCURSIVO DO TELESSAÚDE DE CAMPINAS
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de Campinas como pré requisitos exigidos para
a obtenção do título de Mestra em Saúde Coletiva: Políticas e Gestão
em Saúde, na área de concentração Política, Gestão e Planejamento..
ORIENTADOR: PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA VALERIA CRISTINA JODJAHN FIGUEIREDO,
E ORIENTADA PELO
PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA.
CAMPINAS
2016
FICHA CATALOGRÁFICA
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DISSERTAÇÃO DE
MESTRADO
VALERIA CRISTINA JODJAHN FIGUEIREDO
ORIENTADOR: PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA
MEMBROS:
1. PROF. DR. CLAUDIA REGINA CASTELLANOS PFEIFFER
2. PROF. DR. EVERTON SOEIRO
3. PROF. DR. PRISCILA MARIA STOLSES BERGAMO FRANCISCO
4. PROF. DR. JOSÉ MAURÍCIO DE OLIVEIRA
5. PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORRÊA
Programa de Pós-Graduação em Mestrado Profissional em Saúde Coletiva: Políticas
e Gestão em Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas.
Data: 23/02/2016
RESUMO
A implantação do projeto telessaúde tem como objetivo integrar os diversos níveis
de assistência do município de Campinas. Ele surgiu por demanda dos profissionais
de saúde da atenção primária de saúde que, em diferentes fóruns promovidos pela
Secretaria Municipal de Saúde, visavam garantir o princípio de integralidade do
Sistema Único de Saúde. O telessaúde vem sendo implantado na rede de saúde do
Município de Campinas desde 2010 e seu principal objetivo visa facilitar o contato
entre o profissional que atua nas unidades básicas de saúde e o profissional
especialista das unidades de referência, a partir da discussão de casos clínicos /
encontro virtuais, facilitando e propondo ações conjuntas (integrando o médico da
atenção básica e o especialista) para o tratamento dos pacientes bem como para a
promoção da saúde e prevenção de complicações clínicas dos usuários do Sistema
Único de Saúde. O objetivo deste estudo foi analisar a parte do processo de
significação do telessaúde sob a ótica da Análise de Discurso de linha francesa,
tendo como corpus de análise, entrevista realizada com profissional envolvido nesta
atividade. Como resultado, tivemos a compreensão de que a discursividade deste
profissional sobre o telessaúde é formulada a partir de uma formação discursiva
biomédica e estabiliza o sentido de integralidade em diferentes direções,
configurando a integralidade tanto como a relação entre o médico clínico com o
especialista; quanto à relação entre o serviço de saúde e o paciente; como ainda a
relação entre a atenção básica e o sistema de saúde.
Palavras chave: Telessaúde, Telemedicina, Análise de Discurso.
ABSTRACT
The implementation of the “Telesaude” project aims towards the integration
of various levels of health assistance in the municipality of Campinas. As mentioned
in different forums of the local Health Department, this project was created according
to health professionals’ needs, in the primary health care system, who wanted to
utilize the “SUS” integration principle.
“Telesaude” was launched in 2010 in Campinas’s public health system, and its main
purposel is to facilitate the contact among health care professionals, the ones that
work at public health centers and the specialists in the referral centers. This virtual
contact will facilitate the discussion of patients’ diagnosis among professionals
involved in the case. Its goal is to improve the overall treatment of all “SUS” patients,
as well as to prevent further complications.
The study’s purpose was to analyze the discursivity of “Telesaude” under the scope
of the discourse analysis, according to one France’s line of thought, considering
analysis corpus via interview of the professional in the area. As a result, we
understood that the discursivity of this professional about “Telesaude” is
formulated according formed biomedical discourse. The sense of integrality is formed
by the relationship stablished among all parts involved.”
Keywords: Telehealth, Telemedicine, Discourse Analysis.
SUMÁRIO
RESUMO iii
1. APRESENTAÇÃO 08
2. INTRODUÇÃO 10
3. OBJETIVOS 20
3.1 Objetivo geral 20
3.2 Objetivo específico 20
4. METODOLOGIA 20
4.1 A seleção do entrevistado 21
4.1.1 A técnica da entrevista 21
4.1.2 A entrevista deste estudo 21
4.2 Caracterização do sujeito 22
4.3 Análise de Discurso 23
4.3.1 Princípios teóricos em análise do discurso 23
4.3.2 A análise dispositiva e procedimentos 27
5. AS CONDIÇÕES DE PRODUÇÃO SOBRE A CONFIGURAÇÃO
DO PROJETO TELESSAÚDE DE CAMPINAS 27
5.1 O Projeto Piloto de implantação de sistema informativo
de comunicação – telessaúde em Campinas 27
5.1.1 A Unidade Básica de Saúde X 31
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO 32
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 40
8. RECOMENDAÇÕES 41
9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42
8
1. APRESENTAÇÃO
Esta dissertação desenvolveu-se em função de um projeto que foi
implantado na Secretaria Municipal de Campinas denominado “projeto
telessaúde na rede pública do município de Campinas”.
O telessáude, como é hoje é conhecido na rede pública de saúde, no
município de Campinas, inicialmente foi nomeado como Projeto Informatizado
de Comunicação.
O desenvolvimento e implantação do projeto telessaúde foram
demandados pelos profissionais médicos da rede pública, especialmente os
profissionais da atenção básica, que participaram dos diferentes fóruns
realizados pela Secretaria Municipal de Saúde. Nesses fóruns, a integralidade
da atenção foi um tema recorrente e, dentre várias propostas, os profissionais
médicos solicitaram que fossem desenvolvidas estratégias de comunicação
informatizada entre as unidades básicas e os serviços de especialidades.
Em junho de 2010, a Secretaria de Saúde implantou o projeto
telessaúde no município e convidou algumas unidades para participarem.
Esse projeto tinha como principal objetivo facilitar o contato entre o
profissional da atenção básica e da unidade de referência. A princípio, para
seleção das unidades de saúde, foram considerados os recursos já existentes
em relação à conexão de internet e equipamentos de informática (web cam,
microfone e caixa de som) e os serviços de especialidades envolvidos.
Uma Policlínica ficou como referência para duas unidades básicas de
saúde, na área de cardiologia, enquanto um Complexo Hospitalar da região
ficou como referência para outras três unidades básicas de saúde. Um Hospital
universitário do município, já contando com estrutura para acessar a Rede
Universitária de Telemedicina e Telessaúde (RUTE), ficou como referência para
outra unidade. O instrumento de comunicação informatizada para os serviços
foi o software Skype. (disponível em http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/).
Atualmente, das sessenta e quatro unidades de saúde, somente cinco
estão utilizando a ferramenta telessaúde para discussão de casos na
cardiologia.
9
Na coordenação da unidade de referência, articulando e convidando as
unidades básicas a participarem da atividade, percebo que as agendas locais
das unidades básicas de saúde são priorizadas e que, em algumas unidades, o
número de encaminhamentos para a especialidade continua a aumentar.
Considerando que os profissionais médicos solicitaram em diversos
espaços, apoio e aproximação com as equipes das unidades de referência,
qual será a dificuldade em apoderar-se do recurso disponibilizado? Por que
somente uma unidade de saúde permaneceu desde o início? Qual a motivação
do profissional, que o impulsionou a adesão e permanência no projeto?
Percebo no cotidiano do trabalho a importância da participação dos
apoiadores institucionais para a incorporação dessa tecnologia, pois a prática
tem demonstrado que a atuação do apoiador, junto às unidades, tem sido
potente.
O projeto tem demostrado que é possível melhorar a qualidade dos
encaminhamentos, reduzir as filas de espera, promover acesso mais rápido às
consultas e aos exames diagnósticos, facilitar a integração entre os
profissionais, estabelecer uma rede de parcerias no município facilitando o
acesso ao usuário e profissionais, o que atende aos princípios do Sistema
Único de Saúde: integralidade, equidade e universalização.
O telessaúde otimiza a espera do usuário no sentido de agilizar os
encaminhamentos da demanda reprimida da unidade, podendo ser uma
ferramenta de educação, informação e potencialização de serviço.
Instigada por estas questões, desejando ampliar e aprofundar meus
conhecimentos, ingressei no Curso de Mestrado Profissional em Saúde
Coletiva: Políticas e Gestão em Saúde, na Universidade Estadual de
Campinas, no intuito de compreendendo, otimizar o recurso disponível.
10
2. INTRODUÇÃO
A telemedicina é definida como uso das tecnologias de comunicação e
de informação para transferir informações médicas em processos de
diagnóstico, terapêutico e educação e foi o primeiro termo a ser utilizado para
se referir às práticas de assistência à saúde a distância. (NORRIS, 2002).
A Associação Americana de Telemedicina (American Telemedicine
Association) define a Telemedicina como: “utilização de informações médicas
trocadas a partir de um local para outro através de comunicações eletrônicas,
para melhorar o estado de saúde clínico de um paciente".
(http://www.americantelemed.org/about-telemedicine/what-is-
telemedicine#.VpROyvkrJxQ, 2012).
A resolução nº 1.643/2002, do Conselho Federal de Medicina, em seu
Art. 1º, define a Telemedicina como o exercício da Medicina através da
utilização de metodologias interativas de comunicação audiovisual e de dados,
com o objetivo de assistência, educação e pesquisa em Saúde.
De um modo geral, os serviços de telemedicina incluem atividades
assistenciais (teleconsulta, telediagnóstico e telemonitorização), atividades
relacionadas à administração e gestão dos pacientes (cuidado continuado e
integração entre os níveis de assistência) e as atividades de informação e
formação à distância para os usuários e profissionais. (RABANALES, SOTOS
et al, 2011).
Existem relatos de algumas experîencias da Agência Norte Americana
na década de 1960 em relação à utilizaçao da telemedicina, mas o
desenvolvimento desta modalidade na prestação de serviços de saúde foi lento
e esporádico. Após a década de 1990, com os avanços na informática,
microeletrônica e telecomunicações, houve um aumento no interesse pela
telemedicina (GRIGSBY et al, 2002).
Ao longo da história, o uso do recurso da comunicação permitiu à
sociedade superar situações adversas e hostis. Sinais luminosos foram
utilizados na Europa durante as epidemias de peste bubônica, no século XIV,
como o único meio de comunicação de massa para advertir sobre a presença
da doença nas localidades afetadas. Na guerra civil americana (1861-1865), o
telégrafo facilitou o acesso aos suprimentos médicos assim como o telefone e
11
rádio facilitaram a partir da I Guerra Mundial. Atualmente, a internet oferece
maiores utilidades com mínimos custos de operação. ZUNDEL (1996, apud,
CÁCERES-MENDEZ et al, 2011, pag.13)
O surgimento da televisão foi importante ajuda para a telemedicina. A
popularização da televisão incentivou o desenvolvimento de circuitos fechados
de televisão e a comunicação via vídeo. ZUNDEL (1996, apud, CÁCERES-
MENDEZ et al, 2011, pag.14).
Em 1964 foi realizada a primeira conexão de vídeo interativo entre o
instituto de psiquiatria de Nebraska em Omaha e o hospital estatal Norfolk,
distantes entre si por 112 milhas. O programa espacial também contribuiu para
a telemedicina. A Missão Mercúrio, da National Aeronautics and Space
Administration (NASA), no período entre 1960 – 1964 obteve os primeiros
dados dos parâmetros fisiológicos dos astronautas através de telemetria. O
Programa Space-Flight, monitorou continuamente em terra os astronautas em
órbita. Posteriormente, se implementaram programas de telemedicina em áreas
rurais. Um dos mais mencionados é o STARPAHC (The Space Tecnology
Applied to Rural Papago Advanced Health Care), na reserva da tribo Papago,
no Arizona, com o sistema de telemetria da NASA. Essas primeiras tentativas
se constituíram na primeira fase da telemedicina. (CÁCERES-MENDEZ et al,
2011).
A segunda fase da telemedicina se inicia com a indexação do termo
telemedicina ao Medline em 1993 e se estende até hoje. ZUNDEL (1996, apud,
CÁCERES-MENDEZ et al, 2011, pag.15).
Nessa fase ocorre uma crescente redução nos custos de produção dos
equipamentos de telecomunicações. Destacam-se pesquisas financiadas pelo
exército americano para monitoramento de sua tropa, tele presença por cirurgia
robótica laparoscópica e novas tecnologias para tratamento de lesão cerebral
secundária ao trauma. (CÁCERES-MENDEZ et al, 2011).
O campo da telemedicina tem se expandido consideravelmente, com um
número crescente de aplicações, uma variedade de tecnologias e uma recente
terminologia. Esse processo envolveu uma expansão de conceitos de
telemedicina e isso gerou uma grande confusão entre o conceito original de
telemedicina e outros termos que surgiram depois como Telessaúde, E-saúde,
M-saúde. (BASHSHUR et al, 2011).
12
A conceituação dos termos telemedicina, Telessaúde e e-saúde é tão
dinâmica quanto o desenvolvimento tecnológico. É possível encontrar na
literatura uma variedade deles, dependendo da data de publicação e da fonte
consultada. Observa-se também que ainda existem dúvidas quanto à grafia e a
nomenclatura mais apropriada para ser utilizada. (MELO; SILVA, 2006).
A evolução da tecnologia da informação e comunicação (TIC), em todos
os domínios da área da saúde, tem início com a telecomunicação básica,
(origem da telemedicina), seguido pela ampliação de seus conceitos
(Telessaúde) e depois pela personalização dos serviços (E-saúde e M-saúde).
(BASHSHUR et al, 2011).
O termo Telessaúde reflete um discurso moderno, tem a intenção de
denotar uma conceituação mais inclusiva dos domínios das tecnologias de
informação e comunicação e inclui outras profissões como a enfermagem,
fisioterapia, farmacêutico, entre outras, no processo de cuidado. (BASHSHUR
et al, 2011).
Para PAGLIARI et al, 2005, o E-saúde (e-Health) é um emergente
campo de informações médicas, referindo-se à organização e transmissão de
serviços e informações em saúde utilizando a Internet e tecnologias similares.
Caracteriza também, uma nova forma de trabalho, uma atitude e um
relacionamento via acesso em rede, com o objetivo de promover o cuidado em
saúde local, regional e mundial por meio do uso da tecnologia de informação e
comunicação.
De acordo com RABANALES J. et al, 2011, não devemos considerar a
Telemedicina unicamente como transmissão de informação e comunicação de
médicos e pacientes separados no espaço. É um meio de comunicação,
formação e consulta entre profissionais da saúde, tanto do âmbito hospitalar
como da atenção primária, e permite uma melhor atenção integral do paciente
e formação contínua dos profissionais da saúde.
O Telessaúde é considerado como uma ferramenta que poderia exercer
um impacto positivo sobre várias dimensões da prestação de serviços de
saúde nas regiões rurais, remotas ou isoladas. Por exemplo, Telessaúde pode
apoiar a prestação de serviços especializados em tempo hábil para as
populações mais isoladas, facilitar o acesso à educação para os médicos, e
13
reduzir os custos de viagem para os pacientes e profissionais. (GAGNON et al,
2007).
Para o Ministério da Saúde, através da Portaria nº2546, de 27/10/2011, o
Telessaúde pode ampliar a capacidade e autonomia do médico na resolução de
casos semelhantes, contribuindo com a educação permanente do profissional
envolvido.
A Telemedicina ou Telessaúde adquire efetividade quando está
associada a planos estratégicos que incluam um processo de logística de
distribuição de serviços de saúde; ela deve estar contextualizada em relação
ao momento (tempo) e às características da localidade onde será implantada,
para que seja possível definir os tipos de atividades a serem realizadas.
Qualquer ação de Telemedicina necessita de infraestrutura, de recursos
humanos capacitados e de uma estratégia logística de acesso a serviços de
saúde (WEN, 2008).
Entre os vários métodos disponíveis, a internet apresenta a melhor
alternativa de infraestrutura para o exercício da telemedicina pela possibilidade
de compartilhar experiências, rápida e economicamente. (CÁCERES-MENDEZ
et al, 2011).
Para ROIG E SAIG, 2011, é fundamental conhecer os processos, fatores
críticos e estratégias de integração das tecnologias de informação e
comunicação nos sistemas de cuidados de saúde para identificar as
transformações que surgem da interação dos mesmos.
Na América Latina, o processo de formulação e implantação de políticas
de Telessaúde está em curso. O Brasil, o Equador, a Colômbia, o México e o
Panamá já têm projetos nacionais implantados enquanto que Costa Rica,
Bolívia, El Salvador, Cuba, Venezuela, Peru e Guatemala estão iniciando fase
de elaboração e implantação de seus projetos. (SANTOS, 2014).
A telemedicina tem evoluído no Brasil. O primeiro marco foi o
lançamento da Telemedicina no Programa Institutos do Milênio do Ministério
das Ciências e Tecnologia, em 2005, como demanda induzida. O Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPQ) entendia que a
Telemedicina era uma área estratégica e precisava ser incentivada nas
instituições universitárias. Em 2005, foi aprovado o Projeto de Telemedicina
“Estação Digital médica”, e teve a participação de um consórcio constituído por
14
nove instituições para ampliar e consolidar a Telemedicina no Brasil. O
segundo marco foi o Projeto de Telemática e Telemedicina em apoio à Atenção
Primária no Brasil, solicitado pelo Ministério da Saúde que tinha como
perspectiva, utilizar os recursos de telemedicina para melhoria da qualificação
dos profissionais da saúde em atenção básica e, consequentemente, oferecer
melhores serviços à população. O terceiro marco foi o desenvolvimento do
projeto da Rede Universitária de Telemedicina (RUTE) da Rede Nacional de
Ensino e Pesquisa (RNP). (WEN, 2008).
A lei 561/2006, instituiu no âmbito do Ministério da Saúde, a Comissão
Permanente de Telessaúde formalizando-se o Programa Nacional de
Telessaúde do MS no Diário Oficial da União da através da portaria 35/2007.
(BRASIL, 2006a).
Reconhecido como política pública em 2007, redefinido e ampliado em
2011, pela Portaria GM/MS 2.546/11, o Programa Nacional Telessaúde Brasil
Redes tem por objetivo ampliar a resolutividade da Atenção Básica e promover
sua integração com as redes de atenção à saúde e também estimular as
atividades de educação permanente em saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2012).
O Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes está em funcionamento
em 22 estados. A partir de 2012, o programa passou a disponibilizar
teleconsultoria por telefone – através do número 0800 644 65 43 – e suporte
aos médicos da Atenção Básica participantes dos Programas Mais Médicos
para o Brasil, Valorização da Atenção Básica (PROVAB) e Melhoria do Acesso
e da Qualidade (PMAQ), e às equipes do Programa Melhor em Casa, com o
objetivo de facilitar o acesso à informação e agilizar a tomada de decisão,
auxiliando a resolver problemas de saúde e dúvidas clínicas, sem a
necessidade de agendamento prévio.
(http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=_&cod=1969)
A rede de saúde no Brasil já conta com diversas ações de Telessaúde e
há a perspectiva de ampliação e aprimoramento destas práticas,
principalmente com a implantação do Programa Telessaúde Brasil Redes para
auxiliar o ensino e a assistência articulados com as políticas públicas e da
Rede Universitária de Telemedicina (RUTE). A RUTE foi implantada em 2006
para facultar o acesso das faculdades de medicina e hospitais universitários
15
envolvidos com projetos de telemedicina em diferentes regiões do país ao
sistema de comunicação da Rede Nacional de Ensino e Pesquisa (RNP).
Em Goiás, é possível um trabalho de prevenção à cegueira através da
análise de 500 retinografias e com a implementação do telediagnóstico. No
Amazonas, as enormes distâncias são encurtadas e a ausência de
profissionais é minimizada com a implantação do Programa Nacional de
Telessaúde e os Núcleos de Telessaúde e Telemedicina da RUTE.
Comunidades a cerca de trezentos e setenta e dois quilômetros de Manaus são
beneficiadas com o projeto.
Em ações de emergência, como em Janeiro de 2013, no incêndio da
Boate Kiss em Santa Maria, no Rio Grande do Sul, a socorro às vítimas do
trágico incidente contou com recursos de videoconferência. O Comitê Olímpico
Brasileiro (COB) tem uma parceria com o Núcleo de Telemedicina do Instituto
Nacional de Traumatologia e Ortopedia, no Rio de Janeiro. Será possível
discutir casos em geral e lesões críticas de atletas durante os jogos olímpicos
usando recursos de videoconferência.
Em Minas Gerais, cerca de 83% do estado é atendido pelo Telessaúde.
São cerca de mil pontos de atendimento, com mais de 1.900 equipes de Saúde
da Família atendidas. Na área de telecardiologia, já foram realizadas por volta
de sessenta mil teleconsultorias.
Em Belo Horizonte, o Projeto Minas Telecardio 2 atua na Rede de
Cuidado ao Infarto Agudo do Miocardio (IAM) na área de telecardiologia.
Os serviços de tele-educação, tele-assistência e telegestão são
oferecidos pelo núcleo de Telessaúde da Universidade Federal de Pernambuco
(UFPE).
Em Campinas, o projeto piloto de implantação de sistema informatizado
de comunicação - telessaúde, iniciado em junho 2010, foi desenvolvido para
facilitar o contato entre o profissional médico que atua na Atenção Básica e o
profissional especialista que atua na unidade de referência. Tal ação foi
motivada por uma demanda do município, desarticulada da proposta nacional
do Telessaúde, aqui grafado com letra maiúscula por tratar-se de uma política
pública, implementada através de um marco legal, portaria 35/2007 no Diário
Oficial da União, em 04 de janeiro de 2007.
16
O Município de Campinas possui uma rede de saúde composta por
sessenta e quatro unidades básicas de saúde, cinco ambulatórios de
especialidades, cinco unidades de pronto atendimento e oito centros de
atenção psicossocial, além dos serviços conveniados e contratados.
Frente à necessidade de integração entre os vários níveis de assistência
de saúde oferecidos, a Secretaria Municipal de Saúde realizou várias ações de
discussão coletiva entre os gestores e profissionais, como o Seminário do
Trabalho Médico, a Oficina da Atenção Básica e o I e II Fórum Municipal de
Humanização, para elaboração de propostas de melhoria da atenção prestada,
aumento da satisfação do trabalhador e do usuário, bem como qualidade da
gestão do cuidado em saúde, subsidiando as ações de gestão da Secretaria
Municipal de Saúde em todos os níveis.
O I Fórum Municipal de Humanização, organizado pelo Hospital
Municipal Dr. Mario Gatti em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde,
realizado em setembro de 2007, em Campinas, teve como principal foco
discutir o tema Construção das Redes de Produção do Cuidado no SUS –
Campinas.
O II Fórum Municipal de Humanização na Construção de Redes
Solidária foi realizado em setembro de 2010, organizado pelo Hospital
Municipal Dr. Mario Gatti em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde.
Nesse Fórum ocorreu a participação de outras Instituições que
compõem o cenário do Sistema Único de Saúde em Campinas: Complexo
Hospitalar Ouro Verde, Hospital e Maternidade de Campinas, Hospital Dr.
Celso Pierro da Pontifícia Universidade Católica Campinas, Hospital de
Clínicas da Unicamp, Centro de Atenção a Saúde da Mulher-CAISM, Centro
Infantil Boldrini e Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira.
Ampliar as ações de matriciamento1 entre as unidades e serviços de
referência com adoção de critérios de risco para os encaminhamentos,
capacitação de profissionais e criação de vínculos mais solidários entre os
serviços foram decisões do I Fórum Municipal de Humanização (2007),
complementados no II Fórum Municipal de Humanização (2010) que
1Matriciamento ou apoio matricial é um arranjo organizacional e uma metodologia para a gestão do trabalho em saúde e objetiva retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da atenção a problemas de saúde. (CAMPOS e DOMiTTI, 2007)
17
preconizavam a aproximação entre trabalhadores e gestores da rede de saúde,
consolidando as experiências de inter-relação dos serviços da rede para
promover maior eficácia nas linhas de cuidado2. (disponível em
https://docs.google.com/document/edit?id=1Quf03CsvWuN4vm07ODbYwCWT
8RFFcP-15UosIbVhMk4&hl=pt_BR&pref=2&pli=1).
O Seminário do Trabalho Médico, realizado em 2008, em Campinas,
pela Secretaria Municipal de Saúde, apontou para a necessidade de prover
condições para o encontro e integração dos médicos de todos os serviços da
rede, com o intuito de estabelecer relações mais solidárias e uma rede mais
eficiente. Uma das propostas relacionadas ao tema Gestão Central da
Secretaria e Modelo de Atenção foi “Implantar sistema tipo telessaúde que
permita debates e atualizações técnicas frequentes para os médicos da rede.”
(http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/eventos/seminario_medico/RELATORIO
FINAL.pdf)
A Oficina Municipal da Atenção Básica, realizada em 2009, teve como
principal objetivo “identificar as principais dificuldades, os conflitos e as
estratégias de enfrentamento nos modos de se fazer a gestão do cuidado em
saúde nas unidades básicas de saúde da rede. O foco, portanto, foi no
processo de trabalho das Unidades, no modo como as equipes se organizam e
como se dá a relação entre os trabalhadores e deles com os usuários”.
(http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/).
Uma das propostas contidas no relatório final da Oficina da Atenção
Básica aponta que as estratégias de integração entre a unidade básica de
saúde e serviços de referência devem incluir: matriciamento; construção
conjunta de protocolos de acesso às especialidades e aos exames
diagnósticos; desenvolvimento do Projeto de Qualificação da Gestão do
Cuidado; capacitações específicas em torno de temas demandados pelos
profissionais tanto das unidades básicas de saúde como dos serviços de
referência; videoconferências e “regulação viva” (disponibilizando tempo dos
2As linhas de cuidado expressam os fluxos assistenciais que devem ser garantidos ao usuário, no sentido de atender às suas necessidades de saúde. As linhas definem as ações e os serviços que devem ser desenvolvidos nos 23 diferentes pontos de atenção de uma rede (nível primário, secundário e terciário) e nos sistemas de apoio, bem como utilizam a estratificação para definir ações em cada estrato de risco. Dessa forma, a linha de cuidado desenha o itinerário terapêutico dos usuários na rede (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2013).
18
profissionais para discussão de casos via telefone).
(http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/).
A partir das demandas dos profissionais de saúde que participaram dos
diferentes fóruns, o Centro de Educação dos Trabalhadores da Saúde (CETS)
juntamente com a Câmara Técnica de Especialidades e com a Coordenadoria
de Informação e Informática (CII) da Secretaria Municipal de Saúde assumiram
a tarefa de viabilizar e desenvolver estratégias de comunicação informatizada
entre as unidades básicas e os serviços de especialidades. O projeto foi
implantado de forma a potencializar a qualidade da assistência prestada,
garantindo a integralidade3 da atenção. O projeto contempla a discussão de
casos clínicos ou temas selecionados, de acordo com a necessidade do
profissional da atenção Básica, atendendo ao que estava apontado nos fóruns
de humanização.
A discussão de caso no telessaúde é uma conversa, entre dois
profissionais médicos, a respeito de um problema de um paciente. O caso
discutido pode ser encaminhado para o especialista ou para exames
complementares que, posteriormente, serão discutidos pelos profissionais
(clínico e especialista) para elucidação de diagnóstico e conduta.
O projeto foi implantado em diferentes unidades básicas de saúde de
Campinas e, em algumas delas, o Projeto se mantem até hoje. Na área da
cardiologia, uma Policlínica ficou como referência para duas unidades básicas
de saúde; um Complexo Hospitalar ficou com outras três unidades básicas de
saúde e um Hospital Universitário, já contando com a estrutura para acessar a
Rede Universitária de Telemedicina e Telessaúde (RUTE), ficou como
referência para outra unidade de saúde. No entanto, atualmente, os hospitais
não estão realizando esse tipo de atividade com as unidades básicas de saúde
referenciadas.
Hoje, as unidades participantes do projeto com a Policlínica aumentaram
de duas para cinco e já são percebidas, na prática, a redução da demanda
reprimida de cardiologia nessas unidades.
3Integralidade: Um dos princípios do Sistema Único de Saúde, orienta uma atenção à saúde de boa qualidade e que considere as múltiplas dimensões do ser humano e que dê conta da complexidade dos problemas de saúde pública, das pessoas e dos riscos da vida moderna. (TESSER e LUZ, 2008).
19
Este estudo tem por objetivo analisar a discursividade sobre o
telessaúde a partir de um recorte: o dizer do clínico.
20
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar a discursividade sobre o telessaúde, sob a ótica da análise de
discurso, de um médico que participou do projeto.
3.2 Objetivo específico
Compreender o significado do projeto telessaúde para um dos médicos
que participou desse projeto.
4. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo qualitativo e tal como definido por Maria Cecília
Minayo é um estudo que se afasta da ciência objetiva e do levantamento
estatístico, para se aproximar de aspectos subjetivos, históricos e sociais e que
considera o ser humano, sua experiência com seus valores, crenças e
significados (MINAYO, 2014).
Neste estudo foi utilizada a técnica de entrevista aberta com um médico
envolvido no projeto telessaúde. Trata-se de uma amostra por conveniência a
partir dos profissionais que desenvolviam suas atividades há mais tempo no
projeto telessaúde. Também foi realizada leitura documental dos relatórios dos
Seminários de Humanização, da Oficina da Atenção Básica e Trabalho Médico
da Secretaria Municipal de Saúde, planilhas de produção e relatórios dos
encontros e documentos sobre a formulação e implantação do projeto
telessaúde em Campinas com vistas a melhor compreender as condições de
produção deste Projeto. É importante ressaltar que esses relatórios dos
Seminários de Humanização, Oficina da Atenção Básica e do Trabalho Médico,
foram documentos disparadores da formulação e implantação do Projeto em
Campinas, onde os profissionais apontam a necessidade de aproximação com
as unidades de referência, de construção das redes de produção do cuidado no
SUS Campinas, de ampliação das ações de matriciamento entre as unidades
básicas e as unidades de referência, de capacitação dos profissionais, da
criação de vínculos mais solidários e de implantar sistema tipo telessaúde de
21
forma a permitir debates e atualizações técnicas frequentes para os médicos
da rede, conforme comentado anteriormente na introdução deste trabalho.
Para a análise do que foi enunciado na entrevista, utilizamos o
dispositivo teórico-analítico denominado Análise do Discurso (AD) da linha
francesa, proposta por Michel Pêcheux, para compreendermos as direções de
sentido que se estabiliza no enunciado que a constitui. “Na Análise de Discurso
procura-se compreender a língua fazendo sentido, enquanto trabalho
simbólico, parte do trabalho social geral, constitutivo do homem e da sua
história.” (ORLANDI, 2009). A singularidade da AD é ligar a língua e a
exterioridade; a língua e a ideologia; a ideologia e o inconsciente.
4.1 A seleção do entrevistado
A entrevista foi realizada com um profissional médico (clínico geral) da
unidade que há mais tempo estava participando do telessaúde com a unidade
de referência.
4.1.1 A técnica da entrevista
A entrevista realizada neste estudo foi entrevista aberta ou em
profundidade na qual o sujeito da pesquisa é convidado a falar livremente
sobre um tema e as perguntas do pesquisador , quando são feitas, buscam dar
maior profundidade às reflexões (MINAYO, 2014).
4.1.2 A entrevista deste estudo
Neste estudo, o profissional médico foi convidado, pela pesquisadora, a
participar da pesquisa para relatar sua experiência no projeto telessaúde. .
A entrevista foi realizada pela própria pesquisadora, no mês de Julho de
2015, mediante contato prévio com o profissional para que pudesse ser
agendado o dia e o local, considerando que o profissional havia se aposentado
no mês anterior. O contato foi realizado através de rede social. A entrevista foi
áudio gravada, com autorização prévia, para ser transcrita posteriormente e,
assim, ser objeto de análise. Foi realizada na residência do profissional, por
opção própria. O profissional era orientado a contar sua experiência com o
telessaúde e falou durante o tempo que quis até considerar o assunto
22
esgotado, sendo que a questão norteadora da entrevista foi: “Conte sua
experiência com o telessaúde”.
A transcrição da entrevista foi enviada ao participante para revisão e
correção.
Vale ressaltar que o profissional entrevistado fez parte da elaboração do
projeto telessaúde em Campinas, tendo sido incorporado às atividades no
momento de implantação do mesmo. Observamos ainda que o clínico
entrevistado era também integrante do Projeto de Gestão da Clínica.
A pesquisa foi autorizada pelo Secretário de Saúde de Campinas e pelo
Comitê de Ética Da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP,
Comissão de Ética em Pesquisa do Conselho Nacional de Saúde, conforme a
resolução 196/96, com o parecer CEP nº 42708414.7.0000.5404.
4.2 Caracterização do sujeito
A entrevista foi realizada com o profissional médico, sexo masculino,
casado, formado em 1979, atuando na rede pública de saúde desde 1980, e
que se aposentou em junho 2015. Na unidade básica de saúde, era o
profissional que fazia parte do projeto de gestão da clínica e não fez parte da
elaboração do Projeto na Secretaria Municipal de Saúde.
O profissional, desde o início do projeto, em 2010, teve encontros
virtual, quinzenais, com duração de uma hora, com profissional especialista
da unidade de referência para cardiologia. Foram cinco anos de discussão de
casos, sem interrupções, exceto devido a férias ou licença prêmio. O mais
antigo no Projeto. No dia da entrevista já estava aposentado.
4.3 Análise de Discurso
A Análise de Discurso (AD) é um dispositivo teórico-analítico que foi
utilizado, nesta pesquisa, para a compreensão do material obtido a partir
daquilo que foi enunciado pelos médicos que foram entrevistados. Uma das
entrevistas tornou-se corpus de análise a partir dos pressupostos da Análise de
Discurso. Os princípios teóricos e analíticos da Análise de Discurso,
fundamentada por Michel Pêcheux, na França, e por Eni Orlandi, no Brasil,
serão apresentados para melhor compreensão desta teoria.
23
A Teoria da Análise do Discurso foi criada pelo filósofo francês Michel
Pêcheux, na década de 1960 e se constitui na relação entre três domínios
disciplinares: a Linguística, pela afirmação da não transparência da língua; o
Marxismo, pelo materialismo histórico com o real da história e a Psicanálise,
com o deslocamento da noção de homem para o sujeito (ORLANDI, 2009).
A Análise de Discurso rompe com os signos e as formas. Propõe pensar
a linguagem enquanto prática de modo a refletir sobre o homem simbólico.
Para a Análise de Discurso: “(a) a língua tem sua ordem própria, mas, só
é relativamente autônoma, já que a memória fala antes e além da língua; (b) a
história tem seu real afetado pelo simbólico e (c) o sujeito de linguagem é
descentrado, pois é afetado pelo real da língua e também pelo real da história,
não tendo o controle sobre o modo como eles o afetam. O sujeito discursivo
funciona pelo inconsciente e pela ideologia, que é o processo por meio do qual
certos sentidos se tornam evidentes numa determinada formação discursiva,
que constitui dada formação ideológica”. Na confluência destes campos de
conhecimento, surge um novo objeto que é o discurso, o objeto da Análise de
Discurso. A linguagem é mediadora essencial entre o homem e a sua realidade.
O discurso torna possível tanto a permanência e a continuidade como o
deslocamento e a transformação do homem e da sua realidade. Esse discurso
é o que torna real a realidade (ORLANDI, 2009).
O objetivo da análise de discurso é descrever o funcionamento do texto,
explicitar como um texto produz sentido (ORLANDI, 2008). O texto é uma
unidade de análise, uma unidade significativa, que pode ser uma frase ou um
fonema; é uma unidade de sentido.
A Análise de Discurso busca as regularidades da linguagem em sua
produção e é sempre uma tentativa de interpretação (ORLANDI, 2009).
4.3.1 Princípios Teóricos em análise do discurso
Discurso
A palavra discurso, etimologicamente, tem em si a ideia de curso, de
percurso, de correr por, de movimento.
24
O discurso não está no lugar da fala e ele se materializa com a língua. A
história se escreve na língua e, os sentidos das palavras são construídos
histórico-socialmente.
O discurso é a palavra em movimento, no sentido da dispersão, da
história; é a prática de linguagem. A linguagem serve para comunicar e não
comunicar e, como não existe uma relação direta do homem com o homem, a
linguagem produz essas relações. As relações são produzidas a partir da
história.
Então, o discurso é a materialidade da ideologia e a língua é a
materialidade do discurso e como disse Pêcheux: “Não há discurso sem sujeito
e nem sujeito sem ideologia: o indivíduo é interpelado em sujeito pela ideologia
e é assim que a língua faz sentido” (PECHEUX, 1975).
Discurso é a língua, sujeito e história. É o lugar onde se pode
compreender como a língua produz sentidos por/para os sujeitos (ORLANDI,
2009).
Condições de Produção
Elas compreendem os sujeitos e a situação. É o contexto imediato,
incluem as condições sócio, histórico e ideológicas (ORLANDI, 2009).
Interdiscurso
Tudo que é possível ser dito, o dizível, o que se pode dizer para dizer
determinada coisa. É irrepresentável, é um conceito, uma abstração, a
memória. As palavras significam antes, em outro lugar. Todos os dizeres ditos e
esquecidos. A constituição do sentido. Ele é incompleto porque tudo não é
possível dizer e, se você não tiver um vazio, não consegue fazer um
movimento, um deslocamento, uma ruptura de um não sentir se fazer sentir
(ORLANDI, 2009).
Intradiscurso
É o que a gente escolhe para dizer, para dizer de um determinado jeito,
da ordem da escolha do sujeito em relação a interdiscurso, a formulação.
Precisa modalizar a escolha a partir dos dois esquecimentos. Eixo da
atualização da memória (ORLANDI, 2009).
25
Esquecimentos
Dois esquecimentos (ideológicos) são necessários para que o homem
diga, pois é preciso esquecer para significar.
O 1º esquecimento é da ordem do inconsciente e resulta do modo pelo
qual somos afetados pela ideologia: a origem do dizer estaria naquele que diz.
O 2º esquecimento é da ordem da enunciação e produz em nós a
impressão da realidade do pensamento: ilusão referencial da linguagem (termo
a termo), o modo de dizer não é indiferente aos sentidos (ORLANDI, 2009).
Paráfrase e Polissemia
O funcionamento da linguagem se dá entre processos parafrásticos e
processos polissêmicos.
Nas paráfrases, em todo dizer há sempre algo que se mantém, a
memória, o dizível, o retorno aos mesmos sentidos, o estabilizado. A paráfrase
é a matriz do sentido.
Na polissemia, temos a ruptura de processos de significação, o
deslocamento, o jogo com o equívoco. A polissemia é a simultaneidade de
movimentos distintos de sentido no mesmo objeto simbólico.
O jogo entre paráfrase e polissemia atesta o confronto entre o simbólico
e o político.
Todo discurso se faz nessa tensão entre paráfrase e polissemia e é
nesse jogo, entre o mesmo e o diferente, que os sujeitos e sentidos se
movimentam, se significam (ORLANDI, 2009).
Equívoco
A língua é capaz de falha e essa falha é constitutiva da ordem simbólica.
O equívoco é fato do discurso. É a inscrição da língua (capaz de falha)
na história que produz o equívoco. Este se dá no funcionamento da ideologia
e/ou do inconsciente. O equívoco é a falha da língua, na história (ORLANDI,
2008).
Formações imaginárias: relações de sentido, relações de força e
antecipação
26
O imaginário faz parte do funcionamento da linguagem e assenta-se no
modo como as relações sociais se inscrevem na história e são regidas por
relações de poder. Os mecanismos de funcionamento do discurso, descritos a
seguir, constituem as formações imaginárias. São essas projeções que
permitem passar das situações empíricas – os lugares do sujeito – para as
posições dos sujeitos nos discursos.
As relações de sentidos se referem à noção de que não há discurso que
não se relacione com outros. Um dizer tem relação com outros dizeres
realizados, imaginados ou possíveis.
As relações de força traduzem o lugar a partir do qual o sujeito fala; esse
lugar tem um valor de força e é constitutivo do que ele diz.
A antecipação ou jogos antecipatórios onde o sujeito tem a capacidade
de colocar-se no lugar em que seu interlocutor ouve suas palavras; todo mundo
que diz, diz antecipando as imagens (ORLANDI, 2009).
Formação discursiva
A formação discursiva se define como aquilo que numa formação
ideológica dada, determina o que pode e deve ser dito.
A ideologia está materializada no discurso. As formações discursivas
representam no discurso, as formações ideológicas. Desse modo, os sentidos
dependem de relações constituídas nas/pelas formações discursivas.
As formações discursivas são contraditórias e heterogêneas nelas
mesmas e suas fronteiras são fluidas, configurando-se e reconfigurando-se em
suas relações.
É pela referência à formação discursiva que podemos compreender os
diferentes sentidos. Palavras iguais podem ter significados diferentes porque se
inscrevem em formações discursivas diferentes (ORLANDI, 2009).
Incompletude
A condição da linguagem é a incompletude: nem sujeitos, nem sentidos
estão completos, eles funcionam pela relação, pela falta, pelo movimento. A
língua funciona metaforicamente; palavra conversa com palavra; palavra tem
espessura; a linguagem não é transparente.
27
Essa incompletude atesta a abertura do simbólico, pois a falta é também
o lugar do possível (ORLANDI, 2009).
4.3.2 A análise: dispositivo e procedimentos
Segundo ORLANDI (2009), as etapas da análise são:
1) Definição do corpus
2) Análise superficial do material
3) Elaboração de recortes discursivos
4) Constituição de objetos discursivos a partir de recortes
5) Compreensão da formação discursiva
6) Compreensão da formação ideológica.
5. AS CONDIÇÕES DE PRODUÇÃO SOBRE A CONFIGURAÇÃO DO
PROJETO TELESSAÚDE DE CAMPINAS
As condições de produção dizem respeito às possibilidades de
significação de um dizer construída pela memória que é, ao mesmo tempo,
histórica, ideológica e social (ORLANDI, 2009).
5.1 O Projeto Piloto de implantação de sistema informatizado de
comunicação - telessaúde em Campinas
O projeto telessaúde foi criado pela Secretaria Municipal de Saúde, com
a contribuição do Centro de Educação do Trabalhador em Saúde (CETS), a
partir das demandas dos profissionais de saúde que participaram dos fóruns de
humanização em saúde e do seminário do trabalho médico, descritas
anteriormente. Cabe ressaltar que o Centro de Educação do Trabalhador em
Saúde é vinculado à Secretaria Municipal de Saúde.
O Departamento de Saúde, Núcleo de Especialidades, convidou os
gestores da Policlínica, do ambulatório do Complexo Hospitalar e do Hospital
Universitário, além dos apoiadores institucionais a conhecerem a ideia do
projeto e viabilizá-lo junto às unidades. Outro hospital de ensino veio a
participar posteriormente. Criou-se então o grupo para discussão e condução
do projeto telessaúde no Município de Campinas.
28
O projeto telessaúde se justifica por várias razões, de acordo com o
texto disponível no site do Município, a saber:
“A facilidade do acesso ao SUS em Campinas e a grande demanda
em todos os níveis de atenção tem dificultado garantir a integralidade
do processo de atendimento, gerando inúmeros casos de abandono,
com interrupção da linha do cuidado, utilização inadequada dos
recursos disponíveis nas Unidades de Referencia e dificuldade em
realizar a alta dos pacientes que podem dar seguimento na Unidade
básica de saúde.
Uma das principais justificativas do projeto é a necessidade de
ampliar a resolubilidade da Atenção Básica e garantir segurança ao
profissional que nela atua. Consequentemente, reduzindo o número
de encaminhamentos médicos para serviços de especialidade e
permitindo o acompanhamento do paciente que recebeu alta
hospitalar ou das Unidades de Referencia.
O processo de qualificação no formato de educação permanente, a
partir das necessidades reais de segunda opinião e de interconsulta
especializada, gera aprendizado significativo e desencadeia
processos de capacitação específicos relacionados aos temas mais
frequentemente geradores de ansiedade e dificuldade entre os
médicos.
O projeto reduz os gastos com saúde por meio da qualificação
profissional e diminuição da quantidade de deslocamentos
desnecessários de pacientes, com otimização dos recursos
disponíveis e ampliação das ações de prevenção de agravos.
(http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/)
O processo do telessaúde contempla a discussão de casos clínicos ou
temas selecionados de acordo com a necessidade do profissional da atenção
Básica. Apesar do telessaúde proporcionar uma ampliação de envolvimento
dos diferentes profissionais da área, no caso de Campinas são apenas
médicos. Não foi definido pelo grupo um número máximo de casos a serem
discutidos por encontro.
Para seleção das unidades básicas de saúde, foram considerados os
recursos já existentes em relação à conexão de internet e equipamentos de
29
informática (web cam, microfone e caixa de som) e os serviços de
especialidades envolvidos. Uma Policlínica ficou como referência para duas
unidades básicas de saúde, na área de cardiologia.
Os requisitos necessários para a execução do projeto foram:
1. Possuir adequada conexão de internet e equipamentos de
informática (webcam, microfone e caixa de som);
2. Criar base estrutural para comunicação informatizada através do
software Skype ou outro sistema;
3. Criar grupo técnico gestor do projeto piloto,
4. Criar instrumento informatizado de comunicação - roteiro para
apresentação de caso;
5. Estabelecer fluxo para transferência de exames de imagem, ECG,
exames laboratoriais, etc.;
6. Estruturar agenda dos profissionais para garantir o acesso on line.
7. Criar instrumento de avaliação e acompanhamento do projeto;
Após algumas reuniões, foi definido o grupo técnico, que elaborou o
roteiro para o encaminhamento dos casos, o instrumento de avaliação dos
encontros, além de selecionar as unidades e os profissionais com perfil para
discussão dos casos clínicos da unidade básica de saúde com o especialista
na unidade de referência, via web, utilizando o software Skype. O Skype é o
software que permite que você converse com outras pessoas via web. É
possível realizar chamadas com vídeo e chamadas de voz, gratuitamente, além
de enviar mensagens de chat (bate papo) e compartilhar arquivos com outras
pessoas no mundo.
Como critério de inclusão da unidade de saúde no projeto, havia
necessidade dos recursos mencionados anteriormente, além do fato de que a
unidade deveria estar inserida no projeto de gestão da clínica4.
Em Junho de 2010, a unidade de referência iniciou a primeiro encontro
via software Skype entre o clínico e o especialista, um encontro virtual. Um
cardiologista da unidade de referência ficou responsável pela discussão dos
4Gestão da Clínica ou Gestão do Cuidado: Compreendida como a aplicação de tecnologias de microgestão dos serviços de saúde com a finalidade de assegurar padrões clínicos ótimos, de aumentar a eficiência, de diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais, de prestar serviços efetivos e de melhorar a qualidade da atenção à saúde. (MENDES, 2001)
30
casos com as duas unidades básicas de saúde que atendiam aos critérios
estabelecidos. Os encontros virtuais seriam realizados quinzenalmente, com
agenda pré-definida, partindo-se da premissa de que o paciente não estaria
presente.
Para participar do telessaúde, o apoiador institucional e a coordenação
da unidade básica de saúde solicitam o agendamento de um horário com o
coordenador da Policlínica para que os profissionais envolvidos da Atenção
Básica e da Referência sejam apresentados e recebam orientações sobre o
funcionamento das reuniões, discussões clínicas e modo de encaminhamento
dos casos com eventuais agendamentos de exames e consultas após as
discussões. Geralmente, a reunião é realizada na unidade básica de saúde,
com duração média de uma hora.
Conforme agenda definida na reunião, no dia do encontro virtual, o
médico da unidade básica de saúde discute os casos, referentes à cardiologia,
com o cardiologista da unidade de referência. Havendo necessidade de
solicitar exames como teste ergométrico, ecocardiograma, MAPA
(Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial) e Holter (aparelho de
eletrocardiograma portátil que regista o ritmo cardíaco ao longo do tempo, fora
do hospital ou do consultório do médico), a unidade básica de saúde pode
fazê-lo e o paciente é convocado pela própria unidade para esclarecimentos e
orientações referentes aos exames. Os resultados dos exames realizados são
avaliados em novo encontro virtual e então o caso discutido é retido na unidade
básica de saúde, se não há necessidade de encaminhamento para o
especialista.
A rede de saúde conta com protocolos e manuais que orientam os
profissionais quanto aos encaminhamentos dos pacientes. Para encaminhar o
paciente à cardiologia, por exemplo, a unidade básica de saúde agenda a
consulta de primeira vez que é disponibilizada através de sistema on line de
agendamento e deve encaminhar o usuário com exames laboratoriais, raio x de
tórax e eletrocardiograma. Da mesma forma, todas as consultas de primeira
vez, na maioria das especialidades, são disponibilizadas através do sistema de
agendamento on line do município e as unidades básicas de saúde dispõem de
cotas para agendamento. As cotas são calculadas a partir da demanda
reprimida nas unidades. As vagas para as especialidades, com uma demanda
31
reprimida maior, por exemplo, a hematologia, são centralizadas nos distritos de
saúde e reguladas pelo agendador e apoiador institucional 5·. Solicitações de
exames de média e alta complexidade são encaminhadas a central municipal
de regulação que realiza o agendamento, de acordo com os protocolos e
critérios vigentes.
5.1.1 A Unidade Básica de Saúde X
Vinculado ao Distrito de Saúde Sul, tem como área de abrangência onze
localidades do município de Campinas e funciona de segunda à sexta-feira,
das 7h às 19h. Conta com cinco clínicos, três pediatras e um
ginecologista/obstetra e outros 33 profissionais, de acordo com o Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
Os serviços disponíveis na unidade são: enfermagem, Clínica Médica,
Odontologia, Pediatria e Ginecologia/Obstetrícia.
Os serviços assistenciais são: aplicação de medicamentos,
atendimentos programáticos de enfermagem, inalações, procedimentos
complexos de enfermagem, verificação de sinais vitais, vacinação adulto e
criança, tratamento odontológico preventivo, curativos, serviço de atenção à
tuberculose, programa saúde da família, controle e acompanhamento da
gestação.
Os exames de apoio diagnóstico são: Acuidade Visual, Papanicolau,
Exames laboratoriais, Biópsias, Eletrocardiograma e Glicosimetria.
A unidade básica de saúde está vinculada ao projeto telessaúde desde
sua implantação no Município, em 2010 e atendia a alguns dos critérios para
participar do telessaúde. O clínico que participou do projeto telessaúde estava
vinculado ao projeto de gestão da clínica, a unidade dispunha de sala e de um
computador que poderia ser usado na atividade. Foi instalado o software
Skype, mas o computador não possuía câmera. A câmera foi doada pela
responsável pelo núcleo de especialidades da Secretaria Municipal de Saúde.
5Apoio Institucional: “é uma postura metodológica que busca reformular os tradicionais mecanismos de gestão”. Trata-se de um modo para fazer cogestão. Pressupõe postura interativa, tanto analítica quanto operacional. (CAMPOS, CUNHA E FIGUEIREDO, 2013, p.51).
32
A população da Unidade Básica de Saúde X está representada na tabela
abaixo.
População por Faixa Etária e Sexo das Áreas de Abrangência, 2000-2015.
População por Faixa Etária IBGE e Sexo
Período: 2015
Faixa Etária IBGE Masculino Feminino Total 00<01 82 86 168
01A04 320 296 616
05A09 407 370 777
10A14 427 427 854
15A19 456 522 978
20A24 555 533 1088
25A29 549 569 1118
30A34 531 519 1050
35A39 481 511 992
40A44 431 464 895
45A49 398 434 832
50A54 339 403 742
55A59 287 318 605
60A64 214 234 448
65A69 158 162 320
70A74 93 137 230
75A79 58 113 171
80A84 31 57 88
85A89 20 46 66
90A94 6 8 14
95A99 0 6 6
100E+ 0 2 2
Total 5843 6217 12060
Dados Obtidos no site da Prefeitura Municipal de Campinas
O Projeto Telessaúde, nesta unidade, não teve prosseguimento após a
aposentadoria do médico clínico que participava desde 2010.
6. RESULTADOS E DISCUSSÃO
Para compreensão do material obtido a partir da entrevista realizada
com o médico que participou do projeto telessaúde, utilizamos o dispositivo
teórico-analítico da Análise de Discurso. Os procedimentos de análise
obedeceram aos mecanismos de constituição de sentidos e dos sujeitos, com
as seguintes etapas:
33
1) Definição do corpus: a entrevista utilizada para análise.
2) Análise superficial do material: passagem do texto ao discurso.
3) Elaboração de recortes discursivos:
4) 6Constituição de objetos discursivos a partir de recortes
5) Compreensão da formação discursiva
6) Compreensão da formação ideológica.
Esclarecemos que apresentamos a seguir nossas compreensões da
análise do material referido. Ressaltamos que a escrita da análise, dentro da
Teoria com a qual estamos trabalhando, é um momento ao mesmo tempo
fundamental e delicado, pois exige a materialização por meio da escrita de
processos complexos e contraditórios envolvidos na análise. (ORLANDI,
2009).
A linha central do corpus de análise é a entrevista com o médico da
unidade básica de saúde. Para tanto, o texto está compreendido através da
observação dos processos e mecanismos de constituição de sentidos e
sujeitos em seus interiores.
Os procedimentos de análise foram feitos a partir das etapas acima
descritas que correspondem à tomada em consideração de propriedades do
discurso referidas em seu funcionamento. Estas etapas têm o percurso que
torna possível a passagem do texto ao discurso.
Nos recortes 1 e 2, observamos algumas regularidades em torno de um
processo de significação que indica a solidão: uma solidão na unidade, mais
especificamente na categoria médica, pois ele é o único que participa do
projeto na unidade básica de saúde. No “só eu que fazia”, temos uma forma
material importante que indica a relação solitária, frente aos outros colegas de
dentro da unidade dele. Pode ser um indicativo para mostrar a falta de
manutenção do programa.
R1 – “É... Era periodicidade de uma vez cada duas semanas, sempre foi
feito com o mesmo profissional, com os mesmos profissionais, é... da
parte da, do, nível central era com o Dr. X e lá do C.S, era só eu que
fazia.”
34
R2 – “A ideia era que fossem discutidos casos, que se fossem trazidos
casos pelos outros profissionais; na prática isso não acontecia, era
muito pouco, era quase sempre os casos eram gerados, é... dentro ali
da unidade, basicamente pela minha pessoa.”.
Nos recortes R1 e R2, a solidão se mistura a um questionamento sobre
o fato dos colegas médicos da unidade não demandarem casos para
discussão com o especialista. O modo de operar/trabalhar dos profissionais
médicos na unidade de forma a não unir, não compartilhar, não demandar, tem
relação com o modelo biomédico, entendendo o biomédico como um modelo
de atenção que projeta o indivíduo nos planos laboratorial, anatomopatológico,
clínico e epidemiológico. Essa forma de operar dos profissionais médicos pode
interferir no processo de construção do telessaúde em Campinas.
Além disso, podemos salientar a polissemia das expressões “só eu” e
“pela minha pessoa”, nas quais poderíamos encontrar dois sentidos:
autonomia e abandono.
R3 – “... começou a ser franqueado para a gente, a possibilidade da
gente fazer determinados exames que normalmente a gente não
consegue fazer na rede, é... quer seja, teste ergométrico, é...
ecocardiograma, é, é... holter.”
É possível verificar no recorte 3, o sentido de uma mudança em termos
da possibilidade de solicitar exames, até então permitida apenas ao
especialista.
A palavra “franqueado” tem como sinônimos: alívio, conceder isenção,
ruptura, brecha, permeabilidade, incisão, abrir, desabrochar, entre outros. No
recorte acima, é possível perceber que o sentido estabilizado foi de abrir, de
desimpedir, de permeabilidade. O médico passou a poder solicitar exames, o
que até então não era permitido na Atenção Básica.
Há uma contradição no fato de que o Município estabelece a interdição
da solicitação de certos tipos de exames pelo clínico da unidade básica de
35
saúde, enquanto que o telessaúde permite. A possibilidade de solicitação de
exames pode ser associada a outros sentidos: fazer uma avaliação mais
ampla, com maior agilidade e com maior facilidade para paciente e médico,
como identificadas nos recortes seguintes:
R4- “... a gente passou talvez, muito certamente, desafogar na
cardiologia na medida em que os encaminhamentos eles
começaram a ficar extremamente restritos, eles praticamente
aconteciam depois de realizados esses exames...”.
R5- “... Tinha caso lá, por exemplo, de paciente que não tinha uma
queixa cardíaca especifica e coisa e tal, mas sabia que era uma
paciente de risco, tinha dois irmãos que tinha infartado, ela era
diabética, ai você fala “pô”, esse paciente aqui é legal ele ter uma
avaliação um pouco mais ampla então tem que fazer um teste de
esforço para ele.”.
R6- “... e ali a gente conseguia fazer isso. Não demorava um ano, mas
que demorasse 4 a 5 meses, mas você conseguia fazer isso daqui
com o paciente. Então certamente têm pacientes ali que, que, que
fizeram exames, que eles conseguiram fazer alguma coisa e a gente
conseguiu colocar a disposição deles alguma coisa a mais.”.
O telessaúde está legitimando o papel do médico da atenção básica e
devolvendo a ele a possibilidade de exercer sua profissão sem restrições que
foram criadas e impostas pelo sistema, referentes à solicitação de exames.
Estabelece uma contradição que é benéfica, as mudanças permitem
outro funcionamento do sistema. Sendo sistema, feito dentro do SUS, abre a
brecha, a contradição de um poder dizer e um poder fazer.
Essa legitimação proporciona certo grau de autonomia, ainda que esteja
descrita nesse recorte apenas a solicitação do exame no impresso e anotação
que o caso foi discutido com o especialista e, a partir disso, ter o exame
agendado. Quantos anos ele ficou sem preencher essa solicitação? Isso tem
caráter positivo, pois o médico se sente reconhecido e o reconhecimento é um
fator vital para todo trabalhador. A legitimação é embasada no conhecimento e
36
esse conhecimento, dá poder e controle. O projeto para esse profissional
reafirma o poder médico frente ao paciente?
O projeto exacerba a rivalidade, o tensionamento que envolve relação de
poder entre médicos? Entre clínicos e especialistas?
Atento para o fato que o entrevistado é um profissional que trabalhou por
mais de vinte anos na lógica de encaminhar os pacientes ao especialista,
quando necessário, mas se dispôs a experimentar uma nova forma de trabalho,
de cuidado. No processo de discussão do telessaúde, o médico da atenção
básica provoca o especialista na implicação de casos que poderiam demorar
muito tempo para passar com o especialista ou nunca chegariam a ser
encaminhados. O clínico é quem está definindo o paciente de risco, ele tem a
anamnese completa do paciente.
Observamos recorrências da expressão “a gente” nos seguintes
recortes:
R7- “... a gente começou a fazer a telessaúde”.
R8- “Foi estabelecido que a gente ia fazer pelo menos na área, a
princípio de cardiologia”.
R9- “... a gente não sabia como que isso ia acontecer”.
R10- “... e a gente acabou canalizando para algumas coisas do ponto de
vista de, ah, facilitar...”.
R11- “É, a gente apresentava os casos”.
Nos recortes acima, o pronome “a gente” 6 é várias vezes utilizado, o
que demonstra que o sujeito que enuncia – o sujeito do discurso - produz uma
inclusão de si nas ações descritas. No entanto, é importante observar que a
referência discursiva daqueles que estão incluídos em “a gente” não é a
mesma neste conjunto de recortes.
6De acordo com a nomenclatura oficial, dentre os pronomes pessoais, aplica-se apenas às formas que se assinalam o conjunto de indivíduos em que o “eu” se inclui – primeira pessoa do plural (nós/ a gente) (pág. 175 da Gramática Houaiss).
37
O pronome “a gente” (eu e mais alguém) marca uma relação de grupo.
As presenças de “começou” (R7), “não sabia” (R9), “acabou” (R10) e
“apresentava” (R11), acompanhadas do pronome “a gente”, indicam que o
sujeito do discurso fala de dentro do telessaúde.
No entanto, as presenças de “foi estabelecido que” (R8) e “ia fazer” (R8)
articuladas a este mesmo pronome “a gente”, indicam, contraditoriamente, que
há uma exterioridade do sujeito que não está incluído no pronome “a gente”
anterior, que regula e normatiza o projeto telessaúde. Esta contradição entre
estar incluído e não estar incluído no projeto telessaúde é de fundamental
importância para nossa compreensão mais geral dos processos de
significação em jogo. Ainda quanto a esta contradição, observamos os
seguintes recortes:
R8- “Foi estabelecido que a gente ia fazer pelo menos na área, a
princípio de cardiologia”.
R12- E foi o que foi sendo feito...
R13-... foi feito com o mesmo profissional, é...da parte da, do, nível
central era com Dr.X...
De um lado temos a presença, nos recortes R8 e R12, da
indeterminação do sujeito em “foi estabelecido que” (não se sabe quem
estabeleceu) e em “foi o que foi sendo feito” (fala-se de uma terceira pessoa,
sem especificação envolvida na ação, sem uma relação direta com o eu que
enuncia). Por outro lado, temos a presença do equívoco “nível central” (R13)
referindo-se á Policlínica. Aquilo que seria considerado um erro lógico em
termos de organização da saúde, isto é, a Policlínica não é do nível central e
sim da atenção especializada, discursivamente indica um processo de
significação sustentado pelas relações de força entre aqueles que podem
definir as politicas e aqueles que as exercem, A Policlínica representa nessa
discursividade, o nível central. É o imaginário funcionando, colocando o
especialista num patamar maior. É uma forma material do equivoco: a
especialidade não é nível central, mas, na prática, é como se fosse.
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No recorte a seguir, o entrevistado evidencia a importância do encontro
dele com o especialista, através da discussão de casos.
R14- “... Tinha dia que eu ficava pescando caso. Tinha dia que eu rezava
tanto que chegava terça feira de manhã aparecia um caso e eu
graças a Deus! Faz um eletro de emergência aqui, pro caboclo aqui,
porque eu vou ter que discutir, vou ter o que discutir hoje...”.
De certa forma, para ele, a discussão de um caso qualquer garantia a
continuidade do telessaúde e o respaldo de sua prática para os casos de
cardiologia da unidade. GAGNON ET AL (2007) relata como principal condição
para facilitar a adoção ao Telessaúde, o atendimento às necessidades dos
profissionais de saúde.
Aqui também encontramos uma contradição diante da situação que se
apresenta: enquanto percebemos uma realidade de baixa adesão ao
telessaúde, o médico evidencia o telessaúde como oportunidade de garantir
para si mesmo um aprendizado em prática. O termo de “emergência” levanta o
questionamento se o eletrocardiograma deveria mesmo ser realizado. Ou se o
médico aproveitou a demanda para ter algo ou alguém para discutir. A
discussão do caso trouxe benefícios para o usuário ou para o profissional
solicitante?
R 15 – “então na medida em que a gente conseguia controlar uma
condição né, basicamente na área da cardiologia, em que o paciente
estava controlado com o respaldo do cardiologista, esse paciente
deixava de ser encaminhado. Então isso, eu acho que melhorou a
qualificação da unidade, que a gente tinha o respaldo de
cardiologia, é...”.
A leitura do recorte leva a um questionamento quanto à qualificação.
Qualifica em que? As palavras: qualifica, respaldo e controle se contradizem,
logo o usuário não é encaminhado e fica na unidade básica de saúde porque
tem retaguarda da cardiologia para acompanhar o paciente.
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A utilização do vocábulo respaldo constitui a materialização de um
processo que não está sendo construído com autonomia; o controle da
situação do paciente está atrelado também a outro profissional, não
exclusivamente ao clínico.
O profissional se contradiz quando usa o termo qualificação e ao mesmo
tempo tem o profissional da cardiologia como respaldo.
Por outro lado, podemos entender que os verbos associados a essas
palavras: qualifica, respaldo e controle, têm seu sujeito e objeto. Foram ditos
pelo médico e ele se identifica nesses verbos, cada um deles com o seu objeto.
No caso de qualifica: qualificar o que? Quem qualifica o que? Qualifica para
quem? Controle: quem controla o que? Respaldo: quem respalda o que e para
quem?
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7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo nos permitiu compreender que o sentido estabilizado no
discurso do profissional aponta para o biomédico, entretanto, o telessaúde faz
parte das suas condições de produção e permitiu criar, para ele, outro sentido
no atendimento prestado ao paciente. Este, respaldado pelo especialista, com
possibilidade de aprofundar uma investigação, independente dos protocolos
vigentes na rede, proporcionando uma autonomia parcial.
O sentido de integralidade é estabilizado em diferentes direções,
configurando-a tanto como a relação entre o médico clínico com o especialista;
quanto a relação entre o médico clínico e o paciente; como ainda a relação
entre a atenção básica e a especialidade assim como com o sistema de saúde.
Favorece a integralidade da atenção, pois é capaz de potencializar a
qualidade da assistência prestada no Sistema Único de Saúde estimulando e
qualificando os profissionais em seus processos de trabalho, promovendo a
micro regulação dos casos nas unidades e na rede de saúde, além de
proporcionar ações educativas.
.
.
41
8. RECOMENDAÇÕES
A utilização de recursos de telessaúde na rede pública de Campinas
ainda é incipiente.
É uma nova ferramenta, um dispositivo assistencial, disponível para as
equipes de saúde da família e para os especialistas e, para sua plena
utilização, o processo de implantação e utilização deve ser bem estruturado e
também deve haver uma aproximação entre os gestores de todos os níveis e
os usuários do telessaúde.
A especialidade de cardiologia não está contemplada na tabela de
profissionais de saúde que podem ser cadastrados no Ministério da Saúde –
Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde/Código Brasileiro de
Ocupações, para participar do Programa Telessáude Brasil Redes. A inclusão
dessa categoria médica seria importante para o município, pois permite
estruturar o Telessaúde na perspectiva de dotar a rede de saúde de
mecanismos de tecnologia de informática, capazes de potencializar a qualidade
da assistência prestada e de reduzir custos.
Finalmente, a incorporação de outras profissões ao telessaúde, poderia
ampliar a oferta assistencial aos usuários, a exemplo da enfermagem no
cuidado aos pacientes portadores de doenças crônicas, evitando internações e
promovendo o empoderando ao autocuidado.
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9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AMERICAN TELEMEDICINE ASSOCIATION. Disponível em:
<http://www.americantelemed.org/about-telemedicine/what-is-
telemedicine#.VpROyvkrJxQ>. Acesso em 21/09/2015.
BASHSHUR R.et al. The taxonomy of telemedicine. Telemedicine and eHealth
v.17, p.484-494, 2011.
BRASIL, Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Manual de Telessaúde para atenção básica /atenção primária à saúde –
Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenças
crônicas nas redes de atenção à saúde e nas linhas de cuidado
prioritárias. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Portaria nº 561, de 16 de março de 2006. Institui, no âmbito do
Ministério da Saúde, a Comissão Permanente de Telessaúde. Diário Oficial da
União, Brasília, 16 março de 2006, p. 59.
CÁCERES M., et al. Telemedicina: historia, aplicaciones y nuevas
herramientas en el aprendizaje. Univ. Med. Bogotá (Colômbia) (online) n.52
p.11-35. Ene-Mar., 2011.
CAMPOS, G. W. S.; DOMITTI, A. C. Apoio matricial e equipe de referência:
uma metodologia para gestão do trabalho interdisciplinar em
saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 2, p. 399-407,
2007.
CAMPOS, G. W. S.; CUNHA, G. T.; FIGUEIREDO, M. D. Práxis e Formação
43
Paidéia: apoio e cogestão em saúde. São Paulo: Hucitec, 2013.
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, Resolução no.1.643/2002,
RESOLUÇÃO nº 1.643/2002, que define a Telemedicina como o exercício da
Medicina através da utilização de metodologias interativas de comunicação
audiovisual e de dados, com o objetivo de assistência, educação e pesquisa
em Saúde. Brasília, 07 de Agosto de 2002.
DICIONÁRIO ANALÓGICO DA LÍNGUA PORTUGUESA:IDEIAS
AFINS/THESAURUS/ 2ª edição atualizada e revista – RJ: Lexikon, 2010.
FORUM MUNICIPAL DE HUMANIZAÇÃO NA CONSTRUÇÃO DE REDES
SOLIDÁRIAS (II). Prefeitura Municipal de Campinas, 15, 16 e 17 de Setembro
de 2010. Disponível em:
<https://docs.google.com/document/edit?id=1Quf03CsvWuN4vm07ODbYwCW
T8RFFcP-15UosIbVhMk4&hl=pt_BR&pref=2&pli=1>. Acesso em 20/09/2015.
GAGNON, M. P., et al. (2007). Exploring the effects of telehealth on
medical human resources supply: a qualitative case study in remote
regions. BMC Health Services Research, 7, 6. 2007.
DOI:10.1186/1472-6963-7-6
GRIGSBY J., RIGBY M., HIEMSTRA A., et al. The diffusion of Telemedicine.
Telemed. J E Health, v. 8 p. 79-94, 2002.
MELO, M. C. B; SILVA, E. M. S. Aspectos conceituais de telessaúde. In:
SANTOS, Alaneir de Fátima et al. Telessaúde um instrumento de suporte
assistencial e educação permanente. Minas Gerais. UFMG, p.17-31, 2006.
MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade,
2001. Tomos I e II.
MINAYO, M. C. S. O Desafio do Conhecimento: pesquisa qualitativa em
Saúde.14º. ed, São Paulo: Hucitec, 2014.
44
NORRIS, A. C. Essentials of Telemedicine and Telecare. Baffins Lane -
England: John Wiley &Sons, 2002. 177p.
ORLANDI, E. P. Discurso e texto: formulação e circulação dos sentidos. 3ª
ed., Campinas, Pontes Editores, 2008.
_________. Análise de discurso: princípios e procedimentos. 8º ed.
Campinas, Pontes Editores, 2009.
PAGLIARI, C. et al. What is eHealth (4): AScopíng Exercise to Map the Field.
JMedInternet Res, v. 7 e9, 2005.
PÊCHEUX, M. Semântica e discurso: uma crítica à afirmação do óbvio.
Trad. Eni Orlandi et al. Campinas: Editora da Unicamp, 1988 (título original: Les
vérites de la Palice, 1975).
PORTAL DA SAUDE SUS. Ministério da Saúde institui incentivo financeiro para
núcleos de Telessaúde. Disponível em:
http://dab.saude.gov.br/portaldab/noticias.php?conteudo=_&cod=1969. Acesso
em: 15/09/2015.
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS. SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE. Disponível em: http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/. Acesso em:
20/09/2015
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINAS. SECRETARIA MUNICIPAL DE
SAÚDE. SEMINÁRIO TRABALHO MÉDICO NO SUS – CAMPINAS:
DESAFIOS PARA A FIXAÇÃO Outubro de 2008. Disponível em:
<http://2009.campinas.sp.gov.br/saude/eventos/seminario_medico/RELATORIO
FINAL.pdf> Acesso em 28/09/2015.
RABANALES SOTOS J., et al. Tecnologías de la Información y las
Telecomunicaciones: Telemedicina. Rev Clin Med Fam (online). Fev 2011; 4(1).
45
Disponible en <http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-
695X2011000100007&lng=es&nrm=iso>. Access
en 27 Sept. 2012. http://dx.doi.org/10.4321/S1699-695X2011000100007.
ROIG F, SAIGI F. Barreras para la normalización de la telemedicina en un
sistema de salud basado em la concertación de servicios. GacSanit (online).
Oct 2011;25(5) Available from
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-
91112011000500010&lng=en&nrm=iso>. Access
on 27 Sept. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0213-91112011000500010.
____________. Dificultades para incorporar la telemedicina em las
organizaciones sanitarias: perspectivas analíticas. GacSanit (online). Apr 2009;
23(2) Available from
<http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-
91112009000200013&lng=en&nrm=iso>. Access
on 27 Sept. 2012. http://dx.doi.org/10.1590/S0213-91112009000200013.
SANTOS, A. F. et al. Uma visão panorâmica das ações de telessaúde na
América Latina. Rev Panam Salud Publica. v. 35 p.465–70, 2014.
TESSER, C. D.; LUZ, M. T. Racionalidades médicas e integralidade. Ciênc.
saúde coletiva. Rio de Janeiro, v. 13, n. 1, p. 195-206, Feb. 2008 .
CAMPINAS, Secretaria Municipal de Saúde 2009. Documentos Resultantes de
Congressos, Conferências, Seminários, etc. Disponível em
www.campinas.sp.gov.br/saude. Acesso em 26/09/2015
WEN C. L. Telemedicina e Telessaúde – um panorama no Brasil. Informática
Pública. v.10, p. 07-15, 2008
ZUNDEL K. M. Telemedicine: history, applications, and impact in librarianship.
Bull Med Libr Assoc. v.84 p.71-9, Jan. 1996.
