UNIVERSIDADEESTADUALDECAMPINAS …repositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/333011/1/...PALAVRAS-CHAVE: Termografia infravermelha; Oftalmopatia de Graves; Doença deGraves. ABSTRACT

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS

CÍNTHIA MINATEL RIGUETTO

USO DA TERMOGRAFIA INFRAVERMELHA NA AVALIAÇÃO DE PACIENTESCOM OFTALMOPATIA DE GRAVES

CAMPINAS

2018

CÍNTHIA MINATEL RIGUETTO

USO DA TERMOGRAFIA INFRAVERMELHA NA AVALIAÇÃO DE PACIENTESCOM OFTALMOPATIA DE GRAVES

Dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dosrequisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra emCiências na Área de Clínica Médica.

ORIENTADOR: PROFA. DRA. DENISE ENGELBRECHT ZANTUT WITTMANN

ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINALDISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNACINTHIA MINATEL RIGUETTO, E ORIENTADA PELAPROFA. DRA. DENISE ENGELBRECHT ZANTUT WITTMANN

CAMPINAS

2018

BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADOCÍNTHIA MINATEL RIGUETTO

ORIENTADOR: PROFA. DRA. DENISE ENGELBRECHT ZANTUT WITTMANN

MEMBROS:

1. PROFA. DRA. DENISE ENGELBRECHT ZANTUT WITTMANN

2. PROF. DR. HERALDO MENDES GARMES

3. PROF. DR. ADRIANO NAMO CURY

Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da Faculdade de CiênciasMédicas da Universidade Estadual de Campinas.

A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da bancaexaminadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.

Data: 27/09/2018

Aos meus pais, pelo constante incentivo aos estudos e

por serem minha base e meu exemplo de vida.

Agradecimentos

À Profa. Dra. Denise Engelbrecht Zantut Wittmann pela paciência, pelo

aprendizado e por ser meu exemplo de conduta profissional.

Ao Dr. Walter José Minicucci pelas ideias inovadoras, apoio e incentivo ao

meu trabalho.

Ao Prof. Dr. Marcos Antônio Tambascia, ao Prof. Dr. Arnaldo Moura Neto e

aos demais professores da Disciplina de Endocrinologia da Unicamp.

Aos residentes, aos alunos e aos funcionários do ambulatório de

Endocrinologia da Unicamp.

A todos os pacientes e voluntários que consentiram em colaborar com este

trabalho.

Aos meus pais, Voacir e Luzia, pela presença constante, apoio e amor

incondicional.

Ao meu irmão Renan pelo carinho e companheirismo de sempre.

Ao meu marido Flávio pelo amor, pelo incentivo e por ser meu porto seguro.

Aos meus queridos amigos Karla, Adriana, Caio, Vivian e Ilka pelo apoio e

incentivo ao meu trabalho.

RESUMO

OBJETIVO: A oftalmopatia de Graves (OG) é a manifestação extratireoidiana mais

comum da doença de Graves (DG). O Escore de Atividade Clínica (CAS) tem sido

amplamente utilizado para avaliar a gravidade da inflamação da oftalmopatia e a

resposta ao tratamento; no entanto, trata-se de aferição subjetiva. Por outro lado, a

termografia infravermelha (IRT) é um dispositivo portátil e de baixo custo, utilizado

para avaliar a temperatura e a inflamação local. Este trabalho consiste em avaliar o

uso da temperatura ocular por meio da IRT, como instrumento de mensuração da

atividade inflamatória na OG e sua correlação com o CAS.

MÉTODOS: Este é um estudo transversal que comparou 136 pacientes com DG [12

com CAS ≥ 3 (pontuação máxima = 7; atividade inflamatória ≥ 3), 62 com CAS < 3 e

62 sem OG aparente] com 62 controles saudáveis. Foram avaliados

prospectivamente 9 dos 12 pacientes com oftalmopatia ativa. Todos os indivíduos

foram avaliados com oftalmometria, CAS e temperatura das carúnculas e pálpebras

superiores.

RESULTADOS: Todas as áreas térmicas avaliadas apresentaram temperaturas

mais elevadas nos pacientes com DG com oftalmopatia ativa (carúnculas, 38,4oC,

p<0,0001; pálpebras superiores, 38oC, p<0,0001) do que nos outros 3 grupos, e se

correlacionaram positivamente com a pontuação do CAS (r = 0,60 e p<0,0001 nas

carúnculas; r = 0,58 e p<0,0001 nas pálpebras superiores). Nenhuma diferença de

temperatura foi encontrada entre os outros grupos. Após 6 ou 12 meses do

tratamento, 9 dos 12 pacientes com oftalmopatia ativa foram avaliados e não houve

diferença significativa entre a temperatura das carúnculas e das pálpebras

superiores, apesar da melhora dos sintomas e dos sinais.

CONCLUSÕES: A IRT mostrou-se uma ferramenta objetiva e simples para avaliar a

inflamação na OG, permitindo identificar pacientes com atividade inflamatória

significativa e apresentando boa correlação com o CAS.

PALAVRAS-CHAVE: Termografia infravermelha; Oftalmopatia de Graves; Doença

de Graves.

ABSTRACT

OBJECTIVE: Graves’ ophthalmopathy (GO) is the most common extra-thyroid

manifestation of Graves’ disease (GD). The Clinical Activity Score (CAS) has been

widely used to evaluate GO inflammation severity and response to treatment,

however, it is quite subjective. Infrared thermography (IRT) is a portable and low-cost

device to evaluate local temperature and assess inflammation. This work aims to

evaluate ocular temperature by IRT as an instrument for measuring inflammatory

activity in GO, and its correlation with CAS.

METHODS: This is a cross-sectional study comparing 136 GD patients (12 with CAS

3/7, 62 with CAS < 3 and 62 without apparent GO) with 62 healthy controls. Were

prospectively evaluated 9 of the 12 patients with active ophthalmopathy.

Ophthalmometry, CAS and thermal images from caruncles and upper eyelids were

acquired from all subjects.

RESULTS: All eye areas of thermal evaluation had higher temperatures in GD

patients with active ophthalmopathy (caruncles, 38.4oC, p<0.0001; upper eyelids,

38oC, p<0.0001), and it was positively correlated with CAS score (r=0.60 and

p<0.0001 at caruncles; r=0.58 and p<0.0001 at upper eyelids). No difference in

temperature was found between other groups. After 6 or 12 months of the treatment,

9 of the 12 patients with active ophthalmopathy were prospectively evaluated and no

significant difference was found between the temperature of caruncles and upper

eyelids, besides improvement of symptoms and signs.

CONCLUSIONS: IRT was an objective and simple tool to evaluate inflammation in

GO, allowed to evidence patients with significant inflammatory activity and had a

good correlation with the CAS score.

KEYWORDS: Infrared thermography; Graves’ ophthalmopathy; Graves’ disease.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1: Exemplo de inflamação latente identificada em paciente com diabetes.....22

Figura 2: Aspecto termográfico da pele de uma paciente com hipertireoidismo (a) eum indivíduo saudável (b)....................................................................................................22

Figura 3: Imagem térmica do olho de uma paciente do sexo feminino e o padrão detemperatura ao longo da faixa horizontal e vertical.........................................................24

Figura 4: Exemplo de imagem térmica de um paciente com oftalmopatia de Gravesativa (a) e um paciente com oftalmopatia de Graves inativa (b)................................... 25

Figura 5: Fluxograma indicativo dos pacientes................................................................ 32

Figura 6: Exoftalmômetro utilizado na avaliação dos pacientes do estudo.................34

Figura 7: Exemplo da avaliação da proptose de um paciente com oftalmopatia deGraves ativa........................................................................................................................... 34

Figura 8: Dispositivo Flir One utilizado para realizar a avaliação termográfica dospacientes do estudo..............................................................................................................35

Figura 9: Correlação de Spearman entre o Escore de Atividade Clínica (CAS) e atemperatura nas carúnculas (TEMP CAR) e nas pálpebras superiores (TEMP PALP)...................................................................................................................................................42

Figura 10: Paciente com oftalmopatia de Graves ativa...................................................46

Figura 11: Paciente com oftalmopatia de Graves inativa............................................... 47

Figura 12: Paciente sem oftalmopatia de Graves............................................................48

Figura 13: Indivíduo do grupo de controle.........................................................................49

Figura 14: Avaliação prospectiva de paciente com oftalmopatia de Graves ativa..... 50

LISTA DE TABELAS

Tabela 1: Características demográficas e clínicas dos 136 pacientes com doença deGraves (DG) e dos 62 controles saudáveis...................................................................... 39

Tabela 2: Análise comparativa das temperaturas das carúnculas e pálpebrassuperiores entre os grupos.................................................................................................. 41

Tabela 3: Características clínicas, laboratoriais e variação da temperatura na análiseprospectiva dos 9 pacientes com oftalmopatia ativa.......................................................43

Tabela 4: Avaliação clínica e termográfica dos 12 pacientes com doença de Gravese oftalmopatia ativa............................................................................................................... 44

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AcTg: Anticorpos antitireoglobulina

AcTPO: Anticorpos antitireoperoxidase

CAS: Clinical Activity Score

DG: Doença de Graves

IGF-1: Fator de crescimento semelhante à insulina

IL-1: Interleucina 1






IRT: Termografia Infravermelha

OG: Oftalmopatia de Graves

RANTES: Regulated upon Activation, Normal T cell Expressed, and Secreted

Thy-1: Antígeno de superfície celular

TNF-: Fator de Necrose Tumoral

TRAb: Anticorpo antirreceptor de TSH

TSH: Hormônio tireoestimulante

T3: Triiodotironina

T3l: Triiodotironina livre

T4: Tiroxina

T4l: Tiroxina livre

SUMÁRIOSUMÁRIO............................................................................................................................... 12INTRODUÇÃO.......................................................................................................................141. Doença de Graves......................................................................................................142. Oftalmopatia de Graves.............................................................................................163. Termografia infravermelha........................................................................................204. Termografia infravermelha na oftalmologia............................................................235. Termografia infravermelha na oftalmopatia de Graves........................................24

HIPÓTESE..............................................................................................................................27OBJETIVOS............................................................................................................................28JUSTIFICATIVA.....................................................................................................................29METODOLOGIA.................................................................................................................... 301. Desenho do estudo.................................................................................................... 302. Critérios de inclusão...................................................................................................303. Critérios de exclusão..................................................................................................304. Grupo de controle.......................................................................................................315. Pacientes..................................................................................................................... 316. Coleta de dados dos pacientes com doença de Graves......................................32

6.1 Dados clínicos......................................................................................................326.2 Dados laboratoriais.............................................................................................32

7. Coleta de dados dos indivíduos do grupo de controle......................................... 337.1 Dados clínicos......................................................................................................337.2 Dados laboratoriais.............................................................................................33

8. Avaliação clínica dos pacientes com oftalmopatia de Graves............................ 338.1 Escore de Atividade Clínica - Clinical Activity Score (CAS).........................338.2 Oftalmometria...................................................................................................... 348.3 Termografia infravermelha.................................................................................348.4 Orientações e sequência da avaliação clínica............................................... 358.5 Avaliação prospectiva dos pacientes com oftalmopatia de Graves ativa..35

9. Avaliação clínica dos pacientes sem oftalmopatia de Graves e grupo decontrole................................................................................................................................3610. Análise estatística............................................................................……………...36

RESULTADOS.......................................................................................................................371. Características clínicas e demográficas................................................................. 372. Avaliação termográfica ocular.................................................................................. 41

3. Correlação entre a temperatura ocular e o CAS...................................................414. Correlação entre temperatura ocular e concentrações séricas de T4l..............425. Avaliação prospectiva da temperatura ocular dos pacientes com oftalmopatiaativa......................................................................................................................................426. Seleção de imagens...................................................................................................46

DISCUSSÃO.......................................................................................................................... 51CONCLUSÕES......................................................................................................................55CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................................................56REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................57ANEXOS................................................................................................................................. 64ANEXO 1: Folha de rosto e aprovação do CEP...........................................................64ANEXO 2: Parecer consubstanciado do CEP...............................................................65

14

INTRODUÇÃO

A oftalmopatia de Graves é a manifestação extratireoidiana mais comum

da doença de Graves, sendo grave em uma pequena parcela dos casos,

aproximadamente 5%1-4. A avaliação clínica é feita rotineiramente com a ajuda

de escores clínicos que estimam o grau do acometimento ocular e a resposta

ao tratamento empregado5-8. Apesar de serem fundamentais na avaliação

inicial e no seguimento dos pacientes com oftalmopatia, os escores são

ferramentas subjetivas e dependem da experiência de cada examinador9-15.

Além dos vários escores para avaliação clínica, os exames de imagem

têm um papel importante no manejo e no seguimento desses pacientes, no

entanto, não estão disponíveis em todos os serviços, apresentam um custo

bastante alto e, muitas vezes, expõem o paciente à radiação, ao uso de

contraste e a possíveis complicações associadas a tais procedimentos. Assim,

a termografia infravermelha aparece nesse contexto como uma boa alternativa

para a avaliação dos pacientes com oftalmopatia de Graves, por tratar-se de

um dispositivo que faz aferições objetivas e rápidas, independe do operador,

tem custo relativamente baixo e não expõe o paciente a nenhum tipo de

radiação ou contraste16-18. A ideia central não seria substituir a avaliação clínica

e de imagem convencional pela avaliação termográfica, mas sim buscar a

eficácia de um método que possa se associar ao habitualmente realizado pelos

médicos endocrinologistas19-21.

Tendo em vista o explicitado acima, faz-se importante detalhar e

caracterizar as doenças envolvidas neste estudo para melhor elucidação dos

resultados encontrados e expostos oportunamente.

1. Doença de Graves

A doença de Graves (DG) é um distúrbio tireoidiano caracterizado pela

hiperfunção glandular e pelo excesso de secreção de hormônios tireoidianos,

com perda da retroalimentação negativa entre a tireoide e o eixo hipotálamo-

hipófise2,5. É a causa mais comum de hipertireoidismo, afetando

aproximadamente 0,5% da população, sendo mais comumente encontrada em

pacientes jovens e do sexo feminino8,23.

A fisiopatologia envolve mecanismo autoimune no qual há produção de

15

anticorpos contra o receptor do hormônio tireoestimulante da tireoide (TRAb).

Estes anticorpos possuem capacidade de ligação e ativação do receptor do

hormônio tireoestimulante (TSH), tornando a produção de hormônios

tireoidianos independente da regulação fisiológica pelo TSH hipofisário23-25. O

TRAb bloqueador, que apresenta uma ação de antagonismo ao receptor de

TSH, também pode estar presente em uma pequena parcela de pacientes com

DG.

A ativação do receptor de TSH pelo TRAb resulta na elevação dos níveis

séricos de tiroxina (T4) e triiodotironina (T3), trazendo uma gama variada de

alterações fisiológicas, levando à apresentação clínica típica da DG25. Pode se

manifestar clinicamente com tireotoxicose, bócio, proptose ocular e mixedema

pré-tibial. A tireotoxicose pode ocasionar intolerância ao calor, palpitações,

fraqueza muscular, dispneia, aumento do trânsito no trato gastrintestinal,

hiperfagia, aumento do metabolismo basal podendo resultar em perda ponderal,

tremores finos de extremidades, insônia, labilidade de humor, queda de

cabelos e pele quente e úmida23-25.

As manifestações extratireoidianas da DG também estão relacionadas

ao TRAb e à sua reação cruzada com os tecidos, sendo a oftalmopatia de

Graves (OG) a manifestação extratireoidiana mais comum da DG, acometendo

aproximadamente 50% dos pacientes1,3,6. A OG decorre da reação cruzada do

TRAb com fibroblastos e células musculares lisas na órbita, levando ao

aumento de síntese de proteínas e mucopolissacarídeos de matriz, resultando

na proptose5-7. A inflamação dos tecidos orbitais e a proliferação dos

fibroblastos são secundárias à infiltração de células T CD4+ e CD8+ e

produção excessiva de IL-1, IL-6, RANTES, IL-8, interferon-γ e TNF-α, que

promovem proliferação e diferenciação dos fibroblastos.

Apesar do TRAb ser o principal envolvido na fisiopatologia da OG e

também da DG, estudos mais recentes descreveram que a reação cruzada

entre o receptor de TSH e o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1)

parece estar envolvida na patogênese da OG. Tal fato foi demonstrado através

da avaliação dos fibroblastos orbitais de pacientes com OG após a

coadministração de TSH e IGF-1, o que induziu a aumentos sinérgicos na

secreção de ácido hialurônico. O acúmulo de ácido hialurônico no espaço retro-

orbitário é um componente importante da patologia da OG7.

16

O diagnóstico é realizado na presença de sinais e sintomas

característicos associados à supressão do TSH (abaixo do limite inferior da

normalidade) e à elevação (acima do limite superior da normalidade) do T4, da

tiroxina livre (T4l), do T3 e da triiodotironina livre (T3l). A presença do TRAb

não é obrigatória para o diagnóstico, porém, está presente em mais de 90%

dos casos. Além do TRAb, os pacientes ainda podem apresentar positividade

para o anticorpo antiperoxidase tireoidiana (AcTPO) e o anticorpo

antitireoglobulina (AcTg)26,27.

O tratamento consiste em intervenções para controle da tireotoxicose,

com alívio dos sintomas e diminuição dos efeitos deletérios a longo prazo,

como, por exemplo, o risco de arritmia cardíaca, especialmente fibrilação atrial

e insuficiência cardíaca. As 3 opções básicas de tratamento são: uso de drogas

antitireoidianas, radioiodoterapia e tireoidectomia total. Cada modalidade de

tratamento é considerada de acordo com as características de cada paciente, a

gravidade do hipertireoidismo, a presença de oftalmopatia e a intolerância aos

antitireoidianos2,5,8,26,27.

2. Oftalmopatia de Graves

A OG é a manifestação extratireoidiana mais comum e grave da DG1,3. É

clinicamente aparente em aproximadamente 50% dos pacientes, porém,

quando incluímos exames de imagem na avaliação dos pacientes, como, por

exemplo, ultrassonografia das órbitas, tomografia computadorizada das órbitas

e ressonância magnética das órbitas, esse número pode chegar a 70% dos

pacientes com DG6.

A oftalmopatia tem um curso independente da DG, podendo anteceder,

coincidir ou suceder o hipertireoidismo. Frequentemente, acomete os dois

olhos; entretanto, quase sempre de uma forma assimétrica, podendo ser

unilateral em 15% dos casos24,25,28.

Sua patogênese, assim como descrito acima, está relacionada com a

imunorreatividade cruzada entre antígenos orbitais e tireoidianos, causando

expansão dos músculos orbitais e da gordura, edema, deposição de

glicosaminoglicanos e colágeno7,29-33. A patogênese pode ser resumida em 3

fenômenos principais: (1) inflamação dos tecidos periorbitais; (2)

superprodução de glicosaminoglicanos por fibroblastos orbitais; e (3)

17

hiperplasia do tecido adiposo29.

A inflamação dos tecidos orbitais e a proliferação dos fibroblastos são

secundárias à infiltração de células T CD4+ e CD8+ e produção excessiva de

IL-1, IL-6, RANTES, IL-8, interferon- e TNF-α, que promovem proliferação e

diferenciação dos fibroblastos29,30. Junto com os fibroblastos orbitais, os

fibroblastos do perimísio proliferam, produzindo colágeno e

glicosaminoglicanos na matriz extracelular. Várias manifestações clínicas da

OG são causadas pelo aumento do volume dos tecidos moles orbitais, o que

leva a um aumento da pressão dentro da cavidade óssea31,32.

O edema periorbital é principalmente congestivo e provavelmente reflete

uma diminuição na drenagem venosa devido à compressão no espaço orbital31.

Por outro lado, o desenvolvimento de novas células de gordura também é uma

causa de aumento no volume dos tecidos orbitais .

A órbita contém diversas subpopulações de fibroblastos como, por

exemplo, os fibroblastos dos músculos orbitários e os fibroblastos do tecido

adiposo. Tais fibroblastos apresentam diferenças fenotípicas e funcionais

importantes, que podem ser explicadas pela expressão da glicoproteína de

superfície Thy-1. O tecido orbitário que super expressa a Thy-1 induz os

fibroblastos a secretarem as citocinas IL-4, IL-5, IL-10 e TNF-α; prostaglandina

E2; e glicosaminoglicanos31,32. Os fibroblastos dos músculos extraorbitais são

primariamente Thy-1 e quando expostos a citocinas, podem se diferenciar em

miofibroblastos e depois participar da inflamação, reparo e fibrose. Já a maioria

dos fibroblastos do tecido adiposo é Thy-1 negativo e, sob certas condições,

podem sofrer diferenciação em adipócitos e, assim, contribuir para o aumento

do volume dos tecidos moles associado à doença 29,30. Com base no perfil de

inflamação e presença de fatores como a Thy-1, a doença orbital é

categorizada como tendo uma predominância de músculo (miogênica) ou

gordura (adipogênica).

A OG tem como fatores de risco principais o tabagismo, a concentração

do TRAb e o tratamento com radioiodoterapia2,23-25. A incidência da

oftalmopatia é 4 vezes maior em tabagistas e especula-se que o tabagismo

aumente o risco da oftalmopatia devido à hipóxia tecidual ou simplesmente por

uma inflamação ocular direta34,35. É bem estabelecido que a alta concentração

de TRAb se correlaciona com a gravidade da oftalmopatia, provavelmente por

18

ser o desencadeante de todo o processo inflamatório24,36. A radioiodoterapia

também tem um papel importante na oftalmopatia, visto que os pacientes

podem apresentar uma piora da oftalmopatia prévia ou mesmo o surgimento do

quadro após o tratamento com o radioiodo37-39.

A OG segue um curso bifásico, com uma fase inflamatória com duração

de 6 a 18 meses, seguida por uma fase estável ou de fibrose. Os sinais e os

sintomas relacionados à OG são: retração palpebral, irritação ocular, fotofobia,

olho seco, lacrimejamento, hiperemia conjuntival, edema palpebral, diplopia,

dor ocular, ptose, edema periorbital, proptose e até amaurose6,7.

A avaliação clínica da OG é realizada através do exame físico para

determinar a presença de sinais e sintomas característicos da doença e a

gravidade da inflamação ocular e da proptose28,40. A avaliação da atividade

inflamatória é feita classicamente com a ajuda de escores desenvolvidos para

avaliar as manifestações clínicas da OG. Em 1969, Werner9 criou a

classificação NO SPECS, que foi modificada em 1977 pelo mesmo autor10.

O NO SPECS modificado avalia exclusivamente a gravidade clínica e

não fornece um meio de distinguir entre a oftalmopatia inflamatória progressiva

da oftalmopatia não inflamatória. Foi então que, em 1989, Mourits et al.11,12

criaram o Clinical Activity Score (CAS), que, inicialmente, foi proposto para

avaliar a resposta dos pacientes com OG ao uso de glicocorticoides. Tal escore

apresenta uma escala de inflamação dos tecidos moles e atribui 1 ponto para

cada manifestação a seguir: dor retro-orbitária espontânea, dor à

movimentação dos olhos, edema palpebral, eritema palpebral, hiperemia

conjuntival, quemose e inflamação da carúncula. Um CAS de 3 ou superior

indica doença ativa. Para o acompanhamento do paciente, mais 3 itens estão

incluídos na avaliação do CAS, que são: aumento ≥ 2 mm na proptose,

diminuição da excursão ocular em qualquer direção ≥ 8o e diminuição da

acuidade equivalente a 1 linha de Snellen.

Embora o CAS seja amplamente utilizado, inclusive no nosso serviço, é

uma ferramenta subjetiva, depende da experiência de cada médico e a

oftalmopatia leve ou grave é calculada com a mesma pontuação40. Os sistemas

de classificação mais novos são a classificação VISA (Vision, Inflammation,

Strabismus and Appearance)13 e a do Europen Group On Graves’ Orbitopathy

(EUGOGO)14,15, sendo ambas baseadas no NO SPECS e no CAS9-12. A

19

classificação VISA é mais comumente usada na América do Norte e no Canadá,

enquanto o EUGOGO é na Europa.

Em relação à avaliação proptose, o oftalmômetro de Hertel é o mais

utilizado e oferece medidas mais precisas. Entretanto, na indisponibilidade de

tal ferramenta, é possível utilizar um oftalmômetro simples para medir a

distância entre o canto externo do olho e a córnea28.

Além da avaliação clínica, diversas técnicas de imagem são utilizadas

para acessar a OG e quantificar as alterações retro-orbitárias, como a

ultrassonografia, a cintilografia com octreodite, a tomografia computadorizada e

a ressonância magnética16-18. Entretanto, são exames caros, muitas vezes

pouco disponíveis, dependem de técnicos experientes e expõem os pacientes

a contraste e radiação. Desde 2008, uma nova técnica de imagem foi descrita

na literatura e até o momento é pouco utilizada para a avaliação de pacientes

com OG19. Tal técnica se refere à aquisição de imagens térmicas a partir da

captação da luz infravermelha que é emitida pelo corpo, sendo denominada

termografia infravermelha (IRT).

A terapia da OG visa o alívio dos sintomas e a supressão do processo

inflamatório orbital. A indicação do tratamento depende da gravidade do

acometimento ocular e da condição clínica do paciente, mas é bem

estabelecido que todos os pacientes devem ser reconduzidos ao estado

eutireoideo o mais rapidamente possível, visto que tanto o hipertireoidismo

quanto o hipotireoidismo têm efeito deletério sobre a OG6. Além de manter o

paciente em eutireoidismo e evitar as flutuações no status tireoidiano, o

tabagismo deve ser evitado. O uso de óculos escuros, colírio lubrificante e

diuréticos, atuam na melhora da fotofobia, dor ocular, sensação de corpo

estranho e edema periorbital e conjuntival. Se necessário, ainda pode ser

orientado que o paciente eleve a cabeceira da cama e mantenha dieta

hipossódica2,6.

A corticoterapia está indicada para os pacientes que apresentem

alterações oculares moderadas e graves, principalmente se houver risco de

perda visual. Nos casos mais brandos, o corticoide via oral pode ser suficiente,

porém nos casos mais graves a pulsoterapia com corticoide intravenoso se faz

necessária. A radioterapia retrobulbar também pode ser indicada para os casos

mais graves, principalmente para os pacientes com sinais inflamatórios agudos

20

dos tecidos moles e que apresentem proptose com evolução rápida e

progressiva4,6.

A cirurgia de descompressão orbitária está indicada sobretudo na fase

de inatividade da OG para corrigir a proptose acentuada ou mesmo o

estrabismo decorrente do processo inflamatório inicial, mas também pode ser

realizada na fase de atividade da doença se houver risco de perda visual.

Outro tratamento possível baseia-se no uso de agentes imunomoduladores,

como o rituximabe5,6, mas infelizmente apresentam alto custo e são pouco

disponíveis nos serviços de saúde.

3. Termografia infravermelha

A termografia infravermelha (IRT) é a técnica de registro gráfico das

temperaturas de diversos pontos do corpo por detecção da radiação

infravermelha por ele emitida41,42. Ela é invisível aos olhos, mas qualquer objeto

que apresente uma temperatura acima do zero absoluto emite radiação

infravermelha43.

A radiação infravermelha foi descrita pela primeira vez em 1800, pelo

astrônomo William Herschel. Sir Herschel demonstrou que a radiação

infravermelha poderia ser refletida como luz e detectada por termometria além

da extremidade vermelha do espectro visível de cores. A descoberta da

radiação infravermelha foi rapidamente seguida pela gravação da primeira

imagem térmica por seu filho, John Herschel, que abriu novas dimensões no

campo da aferição da temperatura41-43. Na década de 40, os primeiros

sensores eletrônicos para a detecção da radiação infravermelha foram

construídos e rapidamente adaptados para uso militar como sistemas de visão

noturna44. Em 2014, a primeira câmera para detecção da radiação

infravermelha adaptada para smartphones foi lançada pela FLIR (FLIR

Systems Inc., EUA), custando apenas 250 dólares45,46. Mesmo antes do

lançamento da câmera adaptada a um smartphone, as câmeras térmicas já

eram utilizadas para avaliação de diversas condições médicas, como o câncer

de mama47,48.

Em 1956, foi publicado o primeiro estudo sobre o uso da IRT na

detecção de câncer de mama e, em 1982, a Food and Drug Administration

(FDA) aprovou a IRT como uma ferramenta adjunta para o diagnóstico dessa

21

doença. Kennedy et al.49, em uma revisão recente, apresentaram um estudo

comparativo entre a IRT e outras técnicas de imagem para triagem mamária e

concluíram que a IRT fornece informações funcionais adicionais sobre a

condição térmica e vascular do tecido mamário.

Além do câncer de mama, a IRT é frequentemente utilizada para a

avaliação de doenças reumatológicas, como a artrite reumatoide, a doença de

Sjögren e o fenômeno de Raynaud, para monitorização da consolidação de

fraturas e lesões articulares, evolução de úlceras de pressão, pé diabético e

queimaduras50-57.

Haluzan et al.57 avaliaram prospectivamente 25 pacientes com média de

idade de 65,9 anos (50-80 anos) e que apresentavam fratura de rádio distal. A

termografia infravermelha foi realizada com 1, 3, 5, 11 e 23 semanas após a

fratura, e o antebraço contralateral não fraturado foi utilizado como controle.

Observaram uma mudança significativa de temperatura durante a consolidação

da fratura.

Na endocrinologia também é possível encontrar estudos bastante

interessantes sobre o uso da IRT, principalmente para a avaliação de pacientes

com diabetes e lesões cutâneas58-65. Nishide et al.64 conduziram um estudo

para identificar e avaliar a inflamação latente dos calos dos pés de pacientes

com diabetes mellitus tipo 2 e indivíduos sem diabetes. Utilizaram a associação

da IRT com a ultrassonografia na avaliação de 30 pacientes com diabetes

(totalizando 63 calos) e 30 indivíduos sem diabetes (totalizando 94 calos).

Sinais de inflamação foram detectados em 10% dos calos dos indivíduos com

diabetes, não sendo observado inflamação no grupo de controle (p = 0,014),

sugerindo um risco potencial de ulceração. A figura abaixo é um exemplo da

inflamação latente identificada no estudo. A primeira seta (A) indica o calo; a

segunda (B) mostra a imagem térmica com maior aumento da temperatura na

região do calo; e a terceira (C) indica lesão de baixa ecogenicidade no tecido

subcutâneo.

22

Figura 1: Exemplo de inflamação latente identificada em paciente com diabetes.

(Fonte: Nishide K, Nagase T, Oba M, Oe M, Ohashi Y, Iizaka S, et al. Ultrasonographic andthermographic screening for latent inflammation in diabetic foot callus. Diabetes Res Clin Pract.

2009;85(3):304-9)

Rossato et al.65 mostraram a utilidade da IRT na diferenciação entre o

bócio difuso tóxico de uma paciente em uso de metimazol e a tireoide de um

indivíduo saudável da mesma idade e sexo. As imagens abaixo foram retiradas

do artigo e mostram a diferença térmica entre as avaliações, sendo a Figura 2a

a da paciente com hipertireoidismo, na qual é possível observar múltiplas áreas

quentes e que se fundem na região do terço superior do lobo direito (círculo),

onde a temperatura média era de 36,7°C, com temperatura máxima de 36,9 (1)

e mínima de 35,2 °C (2); e a Figura 2b correspondente à avaliação térmica em

um indivíduo de controle. A temperatura da pele parece menor do que a da

paciente com hipertireoidismo sem pontos de calor detectáveis, apresentando

temperatura máxima localizada no terço superior do lobo direito (círculo) com

uma temperatura média de 34,9 °C, com máxima de 35oC (3) e mínima de

34,1oC (4).

Figura 2: Aspecto termográfico da pele de uma paciente com hipertireoidismo(a) e um indivíduo saudável (b).

(Fonte: Rossato M, Burei M, Vettor R. Neck thermography in the differentiation betweendiffuse toxic goiter during methimazole treatment and normal thyroid. Endocrine.

2015;48(3):1016-7)

23

4. Termografia infravermelha na oftalmologia

O uso da IRT para detectar doenças oculares já é feito há bastante

tempo e grande parte da iniciativa é creditada a Mapstone66-68. Em seu artigo

de 1968, Mapstone et al.68 demonstraram que, quanto mais grave a inflamação

ocular, maior a temperatura da superfície da córnea. Os equipamentos

evoluíram ao longo do tempo e hoje dispomos de câmeras com maior

resolução e sensibilidade às oscilações da temperatura.

Um estudo piloto de Kawali et al.69 avaliou a temperatura ocular por

termografia em 8 casos de inflamação ocular (5 casos de esclerite, 2 casos de

uveíte anterior e 1 caso de disfunção das glândulas meibomianas com ceratite),

2 casos de patologia ocular não inflamatória (1 hiperplasia linfoide benigna

conjuntival e 1 caso raro de coriorretinopatia serosa central) e 1 controle

saudável. Encontraram maior temperatura ocular nos pacientes com esclerite.

Já Sodi et al.70 encontraram uma média de temperatura ocular

significativamente mais baixa (p < 0,05) quando compararam 142 pacientes

com degeneração macular relacionada à idade com 44 indivíduos saudáveis,

situação que pode ser explicada pela possível relação entre o fluxo sanguíneo

ocular e a temperatura da superfície ocular, e o papel central da isquemia na

patogênese da degeneração macular. Outros estudos também mostraram

alteração no exame de termografia em anormalidades vasculares da retina,

como a doença arterial oclusiva, a oclusão da veia central, a retinopatia

diabética, o glaucoma, a úlcera de córnea e a síndrome dos olhos secos.

Além das patologias oculares, é importante ressaltar os achados em

grupos de indivíduos saudáveis. Os estudos que avaliaram a temperatura

ocular de indivíduos saudáveis são um pouco controversos, o que, em grande

parte, pode se justificar pela variabilidade dos dispositivos de avaliação térmica,

dos critérios utilizados e da climatização das salas durante o exame.

Sniegowski et al.71 descreveram o uso da IRT no seguimento de um paciente

submetido a transplante de córnea; mas, em segundo plano, avaliaram 12

controles saudáveis e encontraram uma temperatura mediana da superfície da

córnea de 34,61oC (intervalo 30,62–37,52). Outro estudo maior, realizado na

China72, recrutou 60 chineses adultos jovens (30 homens e 30 mulheres) para

avaliar a temperatura da superfície ocular e encontrou uma média de 34,7oC

24

0,50 com diferença interocular de aproximadamente 0,20oC 0,15. A figura

abaixo é um exemplo da imagem térmica do olho de um indivíduo saudável

avaliado pelo estudo chinês descrito acima. É possível notar uma área mais

“fria” no centro dos olhos, com aumento progressivo da temperatura em direção

a carúncula.

Figura 3: Imagem térmica do olho de uma paciente do sexo feminino e opadrão de temperatura ao longo da faixa horizontal e vertical.

(Fonte: Tan L, Cai ZQ, Lai NS. Accuracy and sensitivity of the dynamic ocular thermographyand inter-subjects ocular surface temperature (OST) in Chinese young adults.

Cont Lens Anterior Eye. 2009;32(2):78-83)

5. Termografia infravermelha na oftalmopatia de Graves

O primeiro estudo piloto que utilizou a IRT na avaliação de pacientes

com OG foi publicado em 2008 e, desde então, outros 2 estudos foram

publicados19-21. Chang et al.19 foram pioneiros no uso da IRT durante o

seguimento de pacientes tratados com pulsoterapia de metilprednisolona,

estabelecendo 7 pontos distintos para avaliação: pálpebra superior, carúncula,

conjuntiva média, conjuntiva lateral, pálpebra inferior, córnea e órbita lateral.

Inicialmente, avaliaram 14 pacientes com OG com sinais inflamatórios e 16

controles saudáveis, encontrando uma diferença de temperatura significativa

entre os pacientes com OG e os indivíduos do grupo de controle em 4 das 7

áreas térmicas avaliadas (carúncula, conjuntiva média, conjuntiva lateral e

pálpebra inferior). No estudo prospectivo, 11 dos 14 pacientes com OG foram

submetidos à pulsoterapia com metilprednisolona durante 3 dias (500 mg ao

dia), sendo a IRT realizada antes e 24 horas após o término da corticoterapia.

Mostraram uma diminuição significativa da temperatura entre as avaliações,

25

porém, somente em 3 das 7 áreas avaliadas (carúncula, conjuntiva média e

pálpebra inferior).

Em 2010, o mesmo grupo publicou um novo estudo com avaliação

prospectiva da IRT em 46 pacientes com OG e que receberam pulsoterapia

com metilprednisolona com a mesma técnica descrita acima, confirmando os

achados já descritos e evidenciando uma correlação entre aumento da

temperatura ocular, pontuação do CAS e resposta ao tratamento20.

Em 2014, um grupo inglês estudou 30 pacientes com OG, dos quais 17

apresentavam doença ativa (CAS 3) e 13 apresentavam doença inativa (CAS

< 3)21. Encontraram resultado semelhante ao dos estudos anteriores: todas as

áreas térmicas avaliadas apresentaram maiores temperaturas nos indivíduos

com OG ativa. A figura abaixo foi retirada do artigo descrito acima e é um bom

exemplo da diferença das imagens térmicas adquiridas (a) de um paciente com

oftalmopatia de Graves ativa e (b) de um paciente com oftalmopatia de Graves

inativa. É possível observar uma maior área avermelhada dos olhos e da região

periorbital em relação ao paciente com oftalmopatia inativa.

Figura 4: Exemplo de imagem térmica de um paciente com oftalmopatia deGraves ativa (a) e um paciente com oftalmopatia de Graves inativa (b).

(Fonte: Di Maria C, Allen J, Dickinson J, Neoh C, Perros P. Novel Thermal Imaging AnalysisTechnique for Detecting Inflammation in Thyroid Eye Disease. Journal of Clinical Endocrinology

& Metabolism. 2014;99(12):4600-6)

Apesar de semelhantes, os estudos descritos utilizaram dispositivos

térmicos e condições climáticas distintas durante a avaliação dos pacientes. O

estudo de Chang et al.19 e de Shih et al.20 utilizou a câmera Digital Infrared

Thermal Image System, Spectrum 9000 MB Series (United Integrated Service,

Taipei Hsien, Taiwan) e avaliou os pacientes em uma sala climatizada a 23oC e

26

escura. Já Di Maria et al.21 utilizaram a câmera FLIR ThermalCAM Research

2001 (FLIR Systems U.K.) e avaliaram os pacientes em uma sala climatizada a

18oC.

27

HIPÓTESE

Nossa hipótese baseia-se no fato de os pacientes com DG com

oftalmopatia ativa apresentarem temperatura ocular mais elevada, assim como

maior pontuação no CAS, quando comparados com os pacientes com doença

ocular inativa, pacientes sem doença ocular e indivíduos do grupo de controle.

28

OBJETIVOS

Geral:

Avaliar a temperatura ocular por termografia infravermelha como

instrumento para aferição de atividade inflamatória na OG.

Específicos:

Relacionar a temperatura ocular por termografia infravermelha ao escore

de atividade clínica.

Relacionar a temperatura ocular por termografia infravermelha ao estado

atual da função tireoidiana.

Verificar a utilidade da avaliação termográfica no seguimento dos

pacientes com oftalmopatia ativa.

29

JUSTIFICATIVA

Apesar de haver evidências de que a termografia infravermelha pode ser

utilizada como uma ferramenta adicional na avaliação de processos

inflamatórios em diversos tecidos, não há dados suficientes sobre o uso da

mesma em pacientes com oftalmopatia de Graves, sobretudo sendo

correlacionada com o CAS.

Deste modo, incentiva-se a busca tanto para a elucidação das bases

fisiopatológicas de tal associação, quanto para a condução de estudos visando

o esclarecimento sobre a eficácia da utilização da termografia infravermelha

para a avaliação e acompanhamento dos pacientes com oftalmopatia de

Graves.

30

METODOLOGIA

1. Desenho do estudo

Este foi um estudo transversal incluindo 198 pessoas, sendo 74

pacientes com doença de Graves e oftalmopatia; 62 pacientes com doença de

Graves sem oftalmopatia, acompanhados no ambulatório de Função

Tireoidiana Alterada da Disciplina de Endocrinologia em funcionamento no

Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade

Estadual de Campinas; e 62 indivíduos eutireoidianos, sem doença de Graves,

como grupo de controle. Os pacientes com doença de Graves e os indivíduos

sem doença de Graves que se encaixaram nos critérios de inclusão e exclusão

foram convidados a participar da avaliação clínica através do cálculo do escore

de atividade clínica (apenas realizada nos pacientes com oftalmopatia de

Graves), avaliação da oftalmometria e aferição da temperatura das pálpebras

superiores e carúnculas através da termografia infravermelha. Todos os dados

demográficos, clínicos e laboratoriais foram retirados do prontuário médico no

mesmo período da avaliação. Nenhuma coleta de material biológico foi

realizada. Todos os pacientes, bem como os indivíduos sem doença de Graves,

leram e assinaram um termo de consentimento livre esclarecido, devidamente

aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade

de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. (CAAE:

71204117.2.0000.5404). O Anexo 1 apresenta a folha de rosto devidamente

assinada; e o Anexo 2 apresenta o parecer do Comitê de Ética e Pesquisa

aprovado.

2. Critérios de inclusão

Incluíram-se pacientes com diagnóstico confirmado clinicamente e

laboratorialmente de hipertireoidismo por doença de Graves e que

concordaram em participar do estudo após leitura e assinatura do termo de

consentimento livre e esclarecido.

3. Critérios de exclusão

- Pacientes em hipotireoidismo;

- Qualquer outra doença ocular aguda ou crônica;

31

- Pacientes agudamente enfermos;

- História de eventos cardiovasculares recentes (isquemia do miocárdio, angina

instável e acidente vascular cerebral);

- Neoplasia maligna em tratamento;

- Insuficiência cardíaca (NYHA III ou IV);

- Doença hepática grave;

- Doença renal grave (renal crônica, estágio da doença 4, 5 e hemodiálise); e

- Doença infecciosa crônica, como hepatite B, hepatite C e infecção pelo HIV.

4. Grupo de controle

Constituído por 62 indivíduos eutireoidianos, sendo excluído o

diagnóstico de doença de Graves, conforme próprio relato e confirmado

através de dosagens prévias de TSH e T4 livre dentro dos valores de

referência. Os indivíduos foram selecionados entre acompanhantes dos

pacientes e funcionários do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de

Campinas, pertencentes a estrato sócio-econômico-cultural semelhante ao dos

pacientes com doença de Graves, obedecendo-se aos mesmos critérios de

inclusão e exclusão definidos para os pacientes com doença de Graves.

5. Pacientes

A população estudada foi dividida em 4 grupos, sendo 3 grupos

compostos por paciente com diagnóstico de doença de Graves e 1 grupo de

controle composto por indivíduos saudáveis e eutireóideos, a fim de avaliar as

características intrínsecas de cada um:

a. Pacientes com doença de Graves e oftalmopatia em atividade (CAS 3)

b. Pacientes com doença de Graves e oftalmopatia inativa (CAS 3)

c. Pacientes com doença de Graves e sem oftalmopatia clinicamente aparente

d. Grupo de controle composto por indivíduos saudáveis e eutireoidianos

32

Figura 5: Fluxograma indicativo dos pacientes

(Fonte: Autoria própria)

6. Coleta de dados dos pacientes com doença de Graves

6.1 Dados clínicos

Os dados clínicos coletados foram: idade, idade ao diagnóstico, sexo,

história de tabagismo (antecedente ou atual), uso atual de levotiroxina ou

metimazol, história de tratamento prévio com radioiodo, comorbidades,

incluindo outras doenças autoimunes ou crônicas, duração da doença e tempo

de seguimento no ambulatório de Função Tireoidiana Alterada do Hospital das

Clínicas - Unicamp.

6.2 Dados laboratoriais

Os dados bioquímicos coletados foram:

- Hormônio tireoestimulante (TSH) (valores de referência 0,41 - 4,5

uUI/mL) medido por eletroquimioluminescência;

- Tiroxina livre (T4l) (valor de referência 0,9 - 1,8 ng/dL) medido por

eletroquimioluminescência;

- Anticorpos antitireoglobulina (AcTg) (valor de referência <115 UI/mL)

medido por eletroquimioluminescência;

- Anticorpos antitireoperoxidase (AcTPO) (valor de referência <35 UI/mL)

medido por eletroquimioluminescência; e

33

- Anticorpos antirreceptor de TSH (TRAb) (valor de referência <1,58

UI/mL) medido por eletroquimioluminescência.

7. Coleta de dados dos indivíduos do grupo de controle

7.1 Dados clínicos

Os dados clínicos coletados foram: idade, sexo, história de tabagismo

(antecedente ou atual) e comorbidades, incluindo doenças autoimunes ou

crônicas.

7.2 Dados laboratoriais

Os dados bioquímicos coletados foram:

- Hormônio tireoestimulante (TSH) (valores de referência 0,41 - 4,5

uUI/mL) medido por eletroquimioluminescência; e

- Tiroxina livre (T4l) (valor de referência 0,9 - 1,8 ng/dL) medido por

eletroquimioluminescência.

8. Avaliação clínica dos pacientes com oftalmopatia de Graves(ativa ou inativa)

A avaliação clínica de cada paciente foi elaborada para definir o grau de

atividade da oftalmopatia, a medida da proptose e a aferição da temperatura

através da termografia infravermelha.

8.1 Escore de Atividade Clínica - Clinical Activity Score (CAS)

Avaliou o grau de inflamação e foi calculado a partir de 7 itens, com 1

ponto atribuído para cada alteração apresentada: dor retro-orbitária

espontânea, dor à movimentação dos olhos, edema palpebral, eritema

palpebral, hiperemia conjuntival, quemose e inflamação da carúncula. Um CAS

de 3 ou superior indica uma oftalmopatia ativa. Para o acompanhamento dos

pacientes, mais 3 itens estão incluídos na avaliação do CAS, que são: aumento

≥ 2 mm na proptose, diminuição da excursão ocular em qualquer direção ≥ 8o e

diminuição da acuidade equivalente a 1 linha de Snellen; porém, não utilizamos

os critérios adicionais no acompanhamento dos pacientes com oftalmopatia em

atividade.

34

8.2 Oftalmometria

A proptose foi avaliada com um oftalmômetro (Figura 6), para medir a

distância entre o canto externo do olho e a córnea (Figura 7).

Figura 6: Exoftalmômetro utilizado na avaliação dos pacientes do estudo.


Figura 7: Exemplo da avaliação da proptose de um paciente com oftalmopatiade Graves ativa.


8.3 Termografia infravermelha

A temperatura local das pálpebras superiores (direita e esquerda) e das

carúnculas (direita e esquerda) foi obtida usando uma câmera FLIR ONE (FLIR

Systems, Inc., Wilsonville, OR, EUA) acoplada a um iPhone 6 (Apple, Inc.,

Cupertino, CA, EUA) (Figura 8). O dispositivo FLIR ONE pesa

aproximadamente 30g e contém 2 câmeras, sendo 1 sensor térmico Lepton TM

(160120 pixels) e 1 câmera VGA (640480 pixels). As 2 imagens obtidas são

35

incorporadas através da tecnologia Multi Spectral Dynamic Imaging (MSX),

resultando em uma imagem térmica com resolução de 640480 pixels. A câmera

detecta uma faixa de temperatura entre 20°C a 120°C e é capaz de avaliar

diferenças de temperatura tão pequenas quanto 0,1°C.

Figura 8: Dispositivo Flir One utilizado para realizar a avaliaçãotermográfica dos pacientes do estudo.


8.4 Orientações e sequência da avaliação clínica

Todos os indivíduos avaliados foram orientados a não fumar, não usar

maquiagem e não beber álcool ou café 24 horas antes do exame. Eles foram

avaliados em uma sala calma, isenta de barulho e climatizada (temperatura

controlada em 25°C), sem interferência do ambiente externo. Os pacientes

sentaram-se confortavelmente em uma maca de exame físico e, após 10

minutos de repouso, foi realizada avaliação clínica com CAS, seguida da

oftalmometria e da avaliação termográfica. Depois disso, o sensor do

termômetro foi focado nas áreas de interesse, a uma distância de 20

centímetros, e as imagens com o valor da temperatura foram obtidas.

Primeiramente, foi avaliado o olho direito (pálpebra superior e carúncula) e

depois o olho esquerdo (pálpebra superior e carúncula). Os pacientes foram

orientados a não piscar e a não se mover durante o exame. As 3 avaliações

foram realizadas no mesmo dia, uma seguida pela outra, pelo mesmo médico.

8.5 Avaliação prospectiva dos pacientes com oftalmopatia deGraves ativa

Dentre os 12 pacientes com oftalmopatia ativa, 9 foram avaliados

prospectivamente com CAS, oftalmometria e aferição da temperatura por

termografia infravermelha (pálpebras superiores e carúnculas) após 3, 6 ou 12

36

meses do tratamento indicado para cada caso. Dentre eles, 3 pacientes

perderam o acompanhamento e foram excluídos da análise prospectiva. As 3

avaliações foram realizadas no mesmo dia, uma seguida pela outra, pelo

mesmo médico e técnica descrita no item 6.4.

9. Avaliação clínica dos pacientes sem oftalmopatia de Graves egrupo de controle

A avaliação clínica dos pacientes sem oftalmopatia de Graves

clinicamente aparente e do grupo de controle eutireóideo foi elaborada para

definir a oftalmometria e a aferição da temperatura através da termografia

infravermelha. O escore de atividade clínica (CAS) não foi calculado, já que é

específico para avaliação da oftalmopatia de Graves. A avaliação da medida

ocular com o oftalmômetro e a avaliação térmica através do dispositivo de

termografia infravermelha foram realizadas seguindo os mesmos padrões

descritos no item 8.2, 8.3 e 8.4, respectivamente.

10.Análise estatística

Para análise estatística, foi utilizado o programa computacional The SAS

System for Windows (Statistical Analysis System - versão 9.4. SAS Institute Inc,

2002-2008, Cary, NC, USA). Para descrever o perfil da amostra segundo as

variáveis em estudo foram feitas tabelas de frequência das variáveis

categóricas com valores de frequência absoluta (n) e percentual (%) e

estatísticas descritivas das variáveis numéricas com valores de média, desvio

padrão, valores mínimo e máximo e mediana. Para comparação das variáveis

categóricas foi utilizado o teste Qui-quadrado e, quando necessário, o teste

exato de Fisher. Para comparação das variáveis numéricas foi utilizado o teste

de Kruskal-Wallis, seguido do teste post-hoc de Dunn para identificação das

diferenças. Para relacionar as variáveis numéricas com as temperaturas foi

utilizado o coeficiente de correlação Spearman. Para comparação das variáveis

entre as 2 avaliações no grupo de oftalmopatia ativa foi utilizada a ANOVA para

medidas repetidas. Os dados foram transformados em postos (ranks). O nível

de significância adotado para o estudo foi de 5%.

37

RESULTADOS

1. Características clínicas e demográficas

Os pacientes e os indivíduos do grupo de controle foram selecionados

no ambulatório de Função Tireoidiana Alterada da Disciplina de Endocrinologia

no Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade

Estadual de Campinas. Total de 198 indivíduos foram avaliados e alocados em

4 grupos, sendo eles:

a) Pacientes com DG e oftalmopatia em atividade (CAS 3) (n=12,

6,06%);

b) Pacientes com DG e oftalmopatia inativa (CAS 3) (n=62, 31,31%);

c) Pacientes com DG e sem oftalmopatia clínica (n=62, 31,31%);

d) Grupo de controles saudáveis (n=62, 31,31%).

Quanto ao sexo, 140 eram mulheres (70,71%) e 58 eram homens

(29,29%), sendo observado frequência semelhante nos grupos de pacientes

com oftalmopatia inativa, sem oftalmopatia e controles saudáveis (72,58% de

mulheres versus 27,42% de homens), ao contrário do grupo de pacientes com

oftalmopatia ativa, que apresentou uma maior frequência de homens (41,67%

de mulheres versus 58,33% de homens).

A idade de início da doença, a idade durante a avaliação termográfica, a

duração da doença e o tempo de acompanhamento ambulatorial não foram

significativamente diferentes entre os grupos de pacientes com DG. No total,

nossos pacientes apresentaram uma mediana idade ao diagnóstico, idade

durante a avaliação, tempo de doença e tempo de acompanhamento de 41

anos (10-78), 48,8 anos (15-80), 6 anos (1-42) e 4 anos (1-25),

respectivamente.

Não encontramos diferença significativa em relação a comorbidades

crônicas (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia e obesidade) e

outras doenças autoimunes (vitiligo, doença celíaca e artrite reumatoide).

Porém, o grupo com oftalmopatia ativa apresentou frequência

significativamente maior de tabagismo, totalizando 83,33% de antecedente de

tabagismo e 33,33% de tabagistas ativos.

Na avaliação laboratorial, não houve diferença significativa na presença

38

de AcTg e AcTPO entre os grupos de pacientes com DG. O TRAb foi detectado

em 91,67% dos pacientes com oftalmopatia ativa, 79,17% dos pacientes com

oftalmopatia inativa e 78,43% dos pacientes sem oftalmopatia, apresentando

diferença significativa (p < 0,0001). O grupo com oftalmopatia ativa também

apresentou níveis significativamente menores de TSH quando comparado aos

demais grupos, com mediana de 0,09 (0,01-6,05) versus 1,87 (0,01-6,75) do

grupo com oftalmopatia inativa; 1,65 (0,01-6,02) do grupo sem oftalmopatia e

2,16 (0,49-5,64) do grupo de controle. Já o T4l foi significativamente menor no

grupo de controle, com mediana de 0,99 (0,61-1,48) versus 1,29 (0,56-3,21) no

grupo sem oftalmopatia; 1,32 (0,77-4,88) no grupo com oftalmopatia inativa; e

1,40 (0,65-3,59) no grupo com oftalmopatia ativa.

Quando comparados em relação ao tratamento e ao uso de medicações,

39,98% dos pacientes apresentavam doença de Graves em atividade; 32,35%

evoluíram com hipotireoidismo após radioiodoterapia; 13,24% foram

submetidos à tireoidectomia total; 11,76% entraram em remissão; e 2,94%

evoluíram para hipotireoidismo sem tratamento com radioiodoterapia ou

cirurgia. O grupo com oftalmopatia ativa apresentou maior frequência de

usuário de metimazol, contabilizando 83,33% dos indivíduos, e o grupo com

oftalmopatia inativa apresentou maior frequência de usuários de levotiroxina,

contabilizando 58,06%.

No exame ocular, encontramos uma mediana de CAS 4 (3-7) no grupo

com oftalmopatia ativa, com 100% dos pacientes apresentando hiperemia

palpebral, hiperemia conjuntival e edema palpebral. O edema de carúncula foi

evidenciado em 66,67% dos pacientes, quemose em 50%, dor à movimentação

ocular em 16,67% e dor retro-orbitária em 16,67%. O grupo com oftalmopatia

inativa também apresentou uma mediana de CAS 0 (0-2), com maior

frequência de hiperemia conjuntival (30,65%), edema palpebral (17,74%) e

hiperemia palpebral (3,23%). Ambos os grupos apresentaram medidas

significativamente maiores de proptose quando comparados aos pacientes com

DG sem oftalmopatia e controles saudáveis (20,25 e 13,5 mm versus 9,5 e 9,5

mm, p < 0,0001).

A Tabela 1 resume as variáveis demográficas e clínicas de cada

grupo, com seus devidos valores de p.

39

Tabela 1: Características demográficas e clínicas dos 136 pacientes com doença de Graves (DG) e dos 62 controles saudáveis.1

Pacientes com DG eoftalmopatia ativa(CAS > 3) N = 12

Pacientes com DG eoftalmopatia inativa(CAS < 3) N = 62

Pacientes com DG semoftalmopatia

N = 62

Controleseutireoidianos

N = 62p Valor

Sexo (feminino/masculino) 5 / 7 45 / 17 45 / 17 45 / 17 0,1576Idade na avaliação (anos) 53 (15 – 68) 48 (19 – 80) 49,5 (16 – 80) 48 (15 – 80) 0,9937Idade ao diagnóstico (anos) 45,5 (10 – 66) 40 (10 – 63) 41,5 (11 – 78) 0,6836Duração da doença (anos) 2,5 (1 – 8) 6,5 (1 – 42) 4,0 (1 – 27) 0,0822Seguimento (anos) 2 (1 – 7) 5 (1 – 23) 4 (1 – 25) 0,2703TSH na avaliação (mUI/L) 0,09 (0,01 – 6,05) 1,87 (0,01 – 6,75) 1,65 (0,01 – 6,02) 2,43 (0,49 – 5,64) 0,0281a

T4l na avaliação (m/dL) 1,4 (0,65 – 3,59) 1,32 (0,77 – 4,88) 1,29 (0,56 – 3,21) 0,99 (0,61 – 1,48) < 0,0001b

AcTg (> 115 mUI/L) 2 (20%) 19 (33,33%) 27 (46,55%) 0,1589AcTPO (> 35 UI/mL) 4 (40%) 38 (63,33%) 43 (74,14%) 0,0848TRAb (> 1,58 UI/mL) 11 (91,67%) 38 (79,17%) 40 (78,43%) < 0,0001c

ComorbidadesDoenças crônicas*Outras doenças autoimunes**

5 (41,67%)0

25 (40,32%)2 (3,23%)

28 (45,16%)4 (6,45%)

33 (53,23%)3 (4,84%)

0,7200

Antecedente de tabagismo 5 (41,67%) 23 (37,10%) 16 (25,81%) 7 (11,29%) 0,0057d

Tabagista ativo 4 (33,33%) 13 (20,97%) 8 (12,90%) 3 (4,84%) 0,0146e

Tratamento com radioiodo 2 (16,67%) 21 (33,87%) 26 (41,94%) 0,2214Pacientes usando metimazol 10 (83,33%) 19 (30,65%) 25 (40,32%) 0,0029f

Pacientes usando levotiroxina 1 (8,33%) 36 (58,06%) 29 (46,77%) 0,0064g

Oftalmometria (mm) 20,25 (13-25,5) 13,5 (7-22,5) 9,5 (7-13) 9,5 (7-12,5) < 0,0001h

CAS 4 (3-7) 0 (0-2)Abreviações: DG, Doença de Graves; CAS, Escore de Atividade Clínica; N, Número; TSH, Hormônio estimulante da tireoide; T4l, Tiroxina livre; TgAb, Anticorpoantitireoglobulina; TPOAb, Anticorpo antiperoxidase; mm, Milímetros.Os valores são apresentados como mediana (quartil inferior - quartil superior) ou frequências. O valor de P indica se houve diferença estatisticamentesignificante entre os grupos. Valores de P estatisticamente significativos estão em negrito.* Hipertensão, diabetes, dislipidemia e obesidade.** Vitiligo, doença celíaca e artrite reumatoide.

40

a O grupo de pacientes com OG ativa apresentou dosagem de TSH significativamente menor que os demais grupos.b O grupo de controle eutireoidiano apresentou dosagem de T4l significativamente menor que os demais grupos.c O grupo de paciente com OG ativa apresentou maior percentual de TRAb positivo que os pacientes com OG inativa e sem oftalmopatia. O grupo de controleeutireoidiano não foi incluído na análise.d O grupo de pacientes com OG ativa apresentou maior percentual de pacientes com antecedentes de tabagismo que os demais grupos.e O grupo de pacientes com OG ativa apresentou maior percentual de pacientes em tabagismo ativo que os demais grupos.f O grupo de pacientes com OG ativa apresentou maior percentual de pacientes em uso de metimazol que os pacientes com OG inativa e sem oftalmopatia. Ogrupo de controle eutireoidiano não foi incluído na análise.g O grupo de pacientes com OG inativa apresentou maior percentual de pacientes em uso de levotiroxina que os pacientes com OG ativa e sem oftalmopatia. Ogrupo de controle eutireoidiano não foi incluído na análise.h O grupo de pacientes com OG ativa e inativa apresentaram maior oftalmometria que os demais grupos.2

41

2. Avaliação termográfica ocular

Todas as áreas oculares avaliadas por IRT apresentaram temperaturas

mais elevadas nos pacientes com oftalmopatia ativa quando comparados aos

demais grupos. A mediana da temperatura das carúnculas nos pacientes com

oftalmopatia ativa foi de 38,4oC versus 36,05oC no grupo com oftalmopatia

inativa; 36,13oC no grupo sem oftalmopatia e 36,13oC no grupo de controle (p <

0,0001). O resultado foi semelhante nas pálpebras superiores, com mediana de

38oC no grupo com oftalmopatia ativa versus 36,08oC no grupo com

oftalmopatia inativa; 36,28oC no grupo sem oftalmopatia e 36,05oC no grupo de

controle (p < 0,0001). Não houve diferença significativa na temperatura entre

os pacientes com oftalmopatia inativa, sem oftalmopatia e o grupo de controle,

nem mesmo quando os pacientes com CAS de 1 ou 2 foram analisados

separadamente. A Tabela 2 resume todos os dados detalhados

anteriormente.

Tabela 2: Análise comparativa das temperaturas das carúnculas e pálpebrassuperiores entre os grupos.

Oftalmopatia ativa(CAS > 3)

Oftalmopatiainativa

(CAS < 3)Sem

oftalmopatiaControles

eutireoidianos p Valor

Carúnculas 38,4oC(37 – 39,6)

36,05oC(34,85 – 37,25)

36,13oC(34,3 – 37,4)

36,13oC(34,35 – 37,35) < 0,0001

Pálpebrassuperiores

38oC(37,3 – 38,55)

36,08oC(34,75 – 36,95)

36,28oC(33,3 – 37,15)

36,05oC(34,35–37,2) < 0,0001

Abreviações: DG, Doença de Graves; CAS, Escore de Atividade Clínica; mm,Milímetros; oC, Celsius.

Os valores são apresentados como mediana (quartil inferior - quartil superior). O valorde P indica se houve diferença estatisticamente significante entre os grupos. Valores de Pestatisticamente significativos estão em negrito.

3. Correlação entre a temperatura ocular e o CAS

A temperatura ocular correlacionou-se positivamente com o CAS na

avaliação pela correlação de Spearman (r= 0,60, p < 0,0001 e poder estatístico

de 81,6% nas carúnculas; r= 0,58, p < 0,0001 e poder estatístico de 80,5% nas

pálpebras superiores), como mostra a Figura 9.

42

Figura 9: Correlação de Spearman entre o Escore de Atividade Clínica (CAS) ea temperatura nas carúnculas (TEMP CAR) e nas pálpebras superiores (TEMP

PALP).

(Fonte: Câmara de estatística da Unicamp)

4. Correlação entre temperatura ocular e concentrações séricas deT4l

As concentrações de T4l se correlacionaram positiva e fracamente aos

valores do CAS (r= 0,1866; p= 0,0297), entretanto, não houve correlação com

as temperaturas de carúncula (r= -0,0776; p= 0,5112) ou pálpebras (r= -0,0222;

p= 0,8510) na correlação de Spearman.

5. Avaliação prospectiva da temperatura ocular dos pacientes comoftalmopatia ativa

Após 6 ou 12 meses do tratamento, 9 dos 12 pacientes com oftalmopatia

ativa foram avaliados prospectivamente e não houve diferença significativa

entre as temperaturas das carúnculas e pálpebras superiores, apesar da

melhora dos sintomas e dos sinais de inflamação. A variação da temperatura

encontrada na primeira e na segunda avaliação foi calculada, porém, não

encontramos diferença significativa. Nenhuma diferença significativa foi

encontrada no TSH, T4l, oftalmometria e valor de CAS na análise prospectiva.

A Tabela 3 mostra as características clínicas, as laboratoriais e o cálculo da

variação da temperatura na análise prospectiva. A Tabela 4 resume as

características clínicas, o tempo de acompanhamento e os tratamentos

empregados em todos os pacientes com oftalmopatia ativa.

43

Tabela 3: Características clínicas, laboratoriais e variação da temperatura naanálise prospectiva dos 9 pacientes com oftalmopatia ativa.

Abreviações: DG, Doença de Graves; N, Número; TSH, Hormônio estimulante datireoide; T4l, Tiroxina livre; mm, Milímetros; CAS, Escore de atividade clínica.

Os valores são apresentados como mediana (quartil inferior - quartil superior). O valorP indica se houve diferença estatisticamente significante entre as duas avaliações.

Primeira avaliaçãoN = 9

Segunda avaliaçãoN = 9 p Valor

TSH (mUI/L) 0,11 (0,01 – 3,81) 1,56 (0,01 – 18) 0,3666

T4l (m/dL) 1,45 (0,65 – 3,59) 1,19 (0,70 – 2,05) 0,4755

Oftalmometria (mm) 20 (13 – 22) 12 (11 – 26) 0,1327

CAS 4 (3 – 7) 2 (0 – 5) 0,3564

Temperatura carúnculas (oC) 38,4 (37,95 – 39,3) 36,7 (35,7 – 37,9) 0,1806

Temperatura pálpebras superiores (oC) 38 (37,3 – 38,55) 36,6 (35,85 – 37,6) 0,0753

44

Tabela 4: Avaliação clínica e termográfica dos 12 pacientes com doença de Graves e oftalmopatia ativa.

CAS antes e apóso tratamento

Oftalmometria antes e apóso tratamento

(mm – milímetros)

Temperatura da pálpebra superior direita, carúnculadireita, pálpebra superior esquerda e carúncula

esquerda antes e após o tratamento(oC - grau Celsius)

Tempo entre aprimeira e a

segunda avaliação

Tratamentorealizado

Paciente 1:Masculino, 15 anos

AntesDepois

4 / 70 / 7

direito - 20 / esquerdo - 18direito - 11 / esquerdo - 14

38,7; 39,3; 37,3; 37,636,7; 36,2; 36,5; 36,6 6 meses Metimazol e

colírios

Paciente 2:Feminino, 15 anos

AntesDepois

3 / 7-

direito - 25 / esquerdo - 25-

38,5; 38; 37,5; 37,4- Perdeu seguimento Metimazol e

colírios


AntesDepois

4 / 7-


39,3; 39,1; 38,3; 38,1- Perdeu seguimento

Metimazol,prednisona e

colírios


AntesDepois

3 / 70 / 7

direito - 14 / esquerdo - 12direito -12 / esquerdo - 11

38,2; 38,4; 38,9; 38,336,5; 36,7; 36,7; 36,9 6 meses Metimazol e

colírios


AntesDepois

4 / 70 / 7


37,9; 38,6; 37,8; 38,236,3; 36,9; 36; 35,6 6 meses Colírios e

tireoidectomia


AntesDepois

4 / 72 / 7


37,9; 37,9; 38; 3837,1; 36,7; 36,4; 36,5 12 meses

Metimazol,prednisona,colírios ecirurgia de

descompressãodas órbitas


AntesDepois

7 / 72 / 7


38,8; 39,1; 37,8; 37,835,9; 35,7; 36,1; 36,3 12 meses

Cirurgia dedescompressãodas órbitas


AntesDepois

5 / 72 / 7


37,9; 38,3; 37; 38,335,9; 36,3; 36,6; 35,1 12 meses

Metimazol,prednisona e

colírios


AntesDepois

3 / 7-


36,6; 36; 38,1; 38- Perdeu seguimento Metimazol e

colírios


AntesDepois

5 / 72 / 7


37,4; 38,5; 37,2; 38,336,3; 36,4; 35,4; 36,5 6 meses

Metimazol,metilprednisolona

e colírios

45


AntesDepois

5 / 75 / 7


38,6; 38,6; 38,3; 38,336,9; 36,7; 37,3; 37,9 6 meses

Prednisona ecolírios


AntesDepois

4 / 71 / 7


39,2; 40,1; 37,8; 38,535,9; 36,7; 36; 36,7 6 meses

Levotiroxina,prednisona e

colírios

46

6. Seleção de imagens

Figura 10: Paciente com oftalmopatia de Graves ativa


47

Figura 11: Paciente com oftalmopatia de Graves inativa


48

Figura 12: Paciente sem oftalmopatia de Graves


49

Figura 13: Indivíduo do grupo de controle.


50

Figura 14: Avaliação prospectiva de paciente com oftalmopatia de Graves ativa.


51

DISCUSSÃO

A OG resulta do aumento dos músculos extraoculares e da gordura

retrobulbar, levando a um aumento da pressão intraorbital. Como

consequência, a proptose e a redução da drenagem venosa resultam em

edema periorbital, edema conjuntival e hiperemia conjuntival, que são os sinais

clínicos clássicos da OG3,7,9.

Para um manejo clínico adequado, é essencial que a atividade e a

gravidade da OG sejam determinadas, pois, assim, a melhor terapia pode ser

escolhida para cada paciente8. Nos casos mais leves, com inflamação mínima,

os cuidados locais com colírio lubrificante podem ser suficientes. No entanto, a

OG ativa com inflamação moderada a grave necessita de tratamento anti-

inflamatório e imunomodulador imediato8,73.

Estabelecer o grau de inflamação e tratá-la adequadamente é a base do

tratamento da OG; e, para isso, os profissionais de saúde necessitam não só

de experiência clínica, mas também de ferramentas que auxiliem na

identificação dos sinais e dos sintomas mais característicos e graves26,27.

Embora as ferramentas clínicas disponíveis sejam amplamente utilizadas, são

bastante subjetivas e não expressam a gravidade de cada sinal e sintoma9-15.

O CAS é o escore mais utilizado na prática clínica, inclusive no nosso serviço;

no entanto, a avaliação de seus itens é relativamente subjetiva, pois atribui o

mesmo valor para cada sinal e sintoma apresentado, independentemente da

sua gravidade, além de não distinguir separadamente cada olho11,12.

Na busca por instrumentos mais objetivos e práticos, que pudessem ser

utilizados no dia a dia por qualquer profissional de saúde, a IRT aparece como

uma técnica bastante interessante para avaliar os pacientes com OG, já que a

inflamação é a base da fisiopatologia da doença ocular e o calor está

associado a ela19-21.

Apenas 3 estudos foram encontrados na literatura médica sobre o uso

da IRT na avaliação de pacientes com OG, sendo o primeiro realizado em 2008,

por Chang et al.19, e o segundo em 2010, por Shih et al.20 Ambos os estudos,

provenientes do mesmo grupo de pesquisadores, mostraram que a IRT,

combinada ao CAS, pode predizer melhor o resultado do uso da

52

metilprednisolona nos pacientes com OG ativa, além de ser útil no

acompanhamento desses pacientes, evidenciando uma diminuição na

temperatura ocular após a melhora da inflamação ocular. O estudo prospectivo

de Chang et al.19 avaliou apenas 11 pacientes com OG ativa e que foram

submetidos à pulsoterapia com metilprednisolona, porém, mesmo com

números menos robustos, chegaram às mesmas conclusões que o estudo de

Shih et al.20 2 anos após, com resultados mais robustos dos seus 46 pacientes

com OG ativa e que também receberam pulsoterapia com metilprednisolona.

No terceiro estudo mais recente, de Di Maria et al.21 compararam 5 novos

parâmetros térmicos oculares em 17 pacientes com doença ocular tireoidiana

ativa (CAS > 3/7) e 13 com doença inativa (CAS < 3). Eles também

encontraram temperaturas mais altas em pacientes com doença ocular ativa,

resultado semelhante ao dos estudos anteriores.

Neste estudo, comparamos as características clínicas com o escore

CAS e as temperaturas das carúnculas e pálpebras superiores em 3

populações distintas de pacientes com DG, de acordo com a presença ou não

da oftalmopatia, além do grupo de controle saudável. A decisão de incluir os

pacientes com DG e que não apresentavam alteração ocular clinicamente

aparente baseou-se em estudos prévios que evidenciaram alterações nas

imagens de ressonância magnética orbitária nesse grupo de indivíduos17,18,74.

Encontramos temperaturas mais altas entre os pacientes com oftalmopatia

ativa que se correlacionaram positivamente com a pontuação do CAS com

poder estatístico significativo. Embora tenham sido relatadas alterações

orbitárias em exames de imagem de pacientes sem oftalmopatia aparente74,

não foi encontrado diferença na temperatura quando comparamos os grupos

com oftalmopatia inativa, sem oftalmopatia e controles saudáveis,

provavelmente porque apresentavam discreto ou nenhum sinal de inflamação

orbitária.

Além da análise básica entre os grupos, dividimos os pacientes com

oftalmopatia inativa em CAS 0 e CAS 1-2 para verificar se havia alguma

diferença de temperatura entre aqueles que apresentavam qualquer grau de

inflamação orbitária e aqueles sem sinal inflamatório. Nós também não

encontramos nenhuma diferença, mostrando que a avaliação da temperatura

pode ser mais útil para pacientes com oftalmopatia ativa, uma vez que se

53

correlaciona muito bem com sinais mais evidentes de inflamação. Como

exemplo, podemos observar que pacientes com oftalmopatia ativa

apresentaram temperatura ocular mínima de 37oC e mediana de 38oC,

enquanto em pacientes com oftalmopatia inativa, sem oftalmopatia e indivíduos

do grupo de controle verificamos temperatura ocular mínima de 34oC e

mediana de 36oC. Esse fato mostra que a avaliação térmica per se poderia

indicar atividade inflamatória orbital.

Os pacientes que foram analisados prospectivamente apresentaram

diminuição da temperatura ocular após o tratamento utilizado para cada caso,

associada à melhora dos sinais de inflamação orbitária e sintomas; no entanto,

a comparação não resultou em diferença significativa, provavelmente devido ao

pequeno número de casos. Porém, mesmo sem apresentar diferença de

temperatura na análise prospectiva, o uso da IRT foi de grande ajuda no

acompanhamento dos pacientes, por ser um dispositivo portátil, de fácil manejo

e capaz de registrar imagens para posterior comparação.

Profissionais de saúde, especialmente endocrinologistas, podem

registrar imagens durante as várias avaliações e podem correlacionar sintomas

e CAS com a temperatura orbitária. A ideia não é substituir o escore clínico por

um dispositivo, mas sim dispor de uma ferramenta mais objetiva em associação

com a avaliação clássica rotineiramente utilizada e, assim, determinar o

acompanhamento mais adequado para cada paciente.

Quanto às limitações deste estudo, em primeiro lugar, a pequena

amostra de pacientes com oftalmopatia ativa e a análise de apenas 2 áreas em

cada olho (carúnculas e pálpebras superiores), em vez de 5 ou 6 áreas

térmicas como realizado em outros estudos. No entanto, as 2 áreas térmicas

analisadas permitiram a obtenção de resultado semelhante ao da análise em

múltiplas áreas, de modo mais prático e rápido. Outro ponto limitante se deve

ao fato de que não avaliamos a temperatura corporal, pois todos os indivíduos

eram provenientes do ambulatório e, aparentemente, não referiam ou

apresentavam evidência de doença aguda. Em contraste às limitações, nosso

estudo é o primeiro a analisar 3 populações distintas de pacientes com DG e

um grupo de controle composto por indivíduos eutireóideos saudáveis.

Em conclusão, demonstramos que a IRT em associação com o CAS foi

um excelente mecanismo de avaliação para pacientes com doença ocular ativa.

54

Além disso, o dispositivo IRT é uma ferramenta objetiva, simples e portátil que

pode ser acoplada a um smartphone, permitindo a comparação entre

temperaturas e imagens durante o acompanhamento.

55

CONCLUSÕES

O estudo da avaliação da temperatura ocular por termografia

infravermelha nos pacientes com oftalmopatia de Graves mostrou que:

IRT possibilitou a diferenciação entre a oftalmopatia com e sem

atividade inflamatória;

IRT apresentou uma boa correlação com a gravidade do CAS;

IRT foi útil no acompanhamento dos pacientes com oftalmopatia ativa;

IRT permitiu a comparação entre as temperaturas e as imagens

durante o acompanhamento; e

IRT é uma ferramenta objetiva, simples e portátil para a avaliação da

atividade inflamatória na oftalmopatia de Graves.

56

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os achados deste estudo reforçam os dados anteriormente

apresentados na literatura a respeito da diferença da temperatura ocular dos

pacientes que apresentam oftalmopatia de Graves ativa quando comparados

com os demais grupos e os indivíduos eutireoidianos do grupo de controle,

além de ressaltar a importância e a utilidade da termografia infravermelha na

avaliação desses pacientes.

Apesar da não existência de diferença entre as temperaturas oculares

dos pacientes com oftalmopatia ativa avaliados prospectivamente antes e após

o tratamento específico, o uso da termografia infravermelha auxiliou

consideravelmente no seguimento desses pacientes, possibilitando registrar

todas as temperaturas e fotos de cada avaliação. Assim,

para esclarecer a real utilidade da termografia infravermelha no seguimento

dos pacientes com oftalmopatia de Graves em atividade, seriam necessários

novos estudos prospectivos, com padronização do tratamento e do tempo de

reavaliação.

57

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ANEXOS

ANEXO 1: Folha de rosto e aprovação do CEP

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ANEXO 2: Parecer consubstanciado do CEP

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Documents

UNIVERSIDADEESTADUALDECAMPINAS …repositorio.unicamp.br/bitstream/REPOSIP/333011/1/...PALAVRAS-CHAVE: Termografia infravermelha; Oftalmopatia de Graves; Doença deGraves. ABSTRACT