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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
GABRIEL FILIPE DE OLIVEIRA SILVA
ANÁLISE ESPACIAL DOS ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS EM
MORADORES DO DISTRITO DE SAÚDE NORTE DE CAMPINAS-SP
Campinas
2019
GABRIEL FILIPE DE OLIVEIRA SILVA
ANÁLISE ESPACIAL DOS ÓBITOS POR CAUSAS EXTERNAS EM
MORADORES DO DISTRITO DE SAÚDE NORTE DE CAMPINAS-SP
Dissertação apresentada à Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade Estadual de
Campinas como parte dos requisitos exigidos para
a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva,
na área de Epidemiologia.
Orientador: Prof. Dr. Ricardo Carlos Cordeiro
CAMPINAS
2019
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO/TESE DEFENDIDA PELO ALUNO GABRIEL FILIPE DE OLIVEIRA SILVA, E ORIENTADO PELO PROF. DR RICARDO CARLOS CORDEIRO.
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha catalográficaUniversidade Estadual de Campinas
Biblioteca da Faculdade de Ciências MédicasMaristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Oliveira Silva, Gabriel Filipe de, 1989- OL4a OliAnálise espacial de óbitos por causas externas em moradores do distrito de
saúde norte de Campinas-SP / Gabriel Filipe de Oliveira Silva. – Campinas, SP: [s.n.], 2019.
OliOrientador: Ricardo Carlos Cordeiro. OliDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade
de Ciências Médicas.
Oli1. Causas externas. 2. Violência urbana. 3. Estudos de casos e controles. 4.
Análise espacial. 5. Geoprocessamento. I. Cordeiro, Ricardo Carlos, 1957-. II.Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III.Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Spatial analysis of deaths from external causes in residents of thenorthern health district of Campinas-SPPalavras-chave em inglês:External causesUrban violenceCase-control studiesSpatial analysisGeoprocessingÁrea de concentração: EpidemiologiaTitulação: Mestre em Saúde ColetivaBanca examinadora:Ricardo Carlos Cordeiro [Orientador]Danilo Francisco Trovo GarofaloCelso StephanData de defesa: 16-07-2019Programa de Pós-Graduação: Saúde Coletiva
Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0002-7585-9819- Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/3186612613235351
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
MEMBROS:
1. PROF. DR. RICARDO CARLOS CORDEIRO
2. PROF. DR. DANILO FRANCISCO TROVO GAROFALO
3. PROF. DR. CELSO STEPHAN
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
DATA DA DEFESA: 16/07/2019
Dedicado aos meus pais
―O que me preocupa não é o grito dos maus. É o silêncio dos bons.”
Martin Luther King
AGRADECIMENTOS
Agradeço ao Prof. Dr. Ricardo Carlos Cordeiro pela orientação, paciência e pelo
apoio necessário ao encaminhamento deste trabalho.
Aos todos os meus familiares que me fortaleceram, mesmo à distância, torcendo e
motivando-me.
A todos os amigos e amigas que fizeram parte desta trajetória.
Aos colegas de curso, colegas e docentes da Faculdade de Ciências Médicas pela
companhia e incentivo durante o desenvolvimento deste trabalho.
Aos colegas de trabalho do Centro de Saúde Barão Geraldo com quem tenho o
prazer de trabalhar e que me proporcionaram aprendizado profissional e pessoal
imensuráveis.
Aos integrantes do Laboratório de Análises Espaciais de Dados Epidemiológicos
(epiGeo) pela trocas de conhecimento e informações imprescindíveis à realização
deste trabalho.
À Secretaria Municipal de Saúde pelas informações disponibilizadas.
Aos funcionários da Faculdade de Ciências Médicas, em especial do Departamento
de Saúde Coletiva pelo trabalho e prestatividade.
Aos meus irmãos Mateus Rosalvo de Oliveira Silva e Lucas Carlos de Oliveira Silva
pela motivação e companheirismo.
RESUMO
O aumento da violência observado nas últimas décadas, sobretudo nos
grandes centros urbanos, é um fenômeno que expressa grande preocupação na
medida em que os dados relacionados à criminalidade e a própria realidade em que
vivemos apontam um alarmante número de ocorrências de mortes violentas,
principalmente entre jovens e adultos jovens. As mortes por causas externas, muitas
vezes evitáveis, apresentam-se como um agravo que impacta diretamente os
serviços de saúde, a economia e a sociedade como um todo, tornando-se um
grande desafio para a saúde pública e para o planejamento urbano atual.
O presente trabalho tem por objetivo realizar uma análise espacial das
mortes violentas ocorridas no Distrito de Saúde Norte (Campinas-SP) no ano de
2016. Por meio de estudo caso-controle espacial avaliou-se se as mortes por causas
externas obedecem a um padrão espacial com base em variáveis socioeconômicas
e de saúde do território de residência das vítimas, por meio da utilização de modelos
aditivos generalizados e com base na estimação do risco relativo das áreas das
Unidades de Desenvolvimento Humano. Objetiva-se fornecer elementos para
auxiliar na compreensão do fenômeno da violência em curso, bem como da
distribuição espacial deste desfecho. A análise de informações qualitativas sobre o
território se faz necessária para a consolidação dos indicadores de saúde e de
acesso ao serviço, que são ferramentas de operacionalização do planejamento e
das ações de campo no que tange à atenção básica. Os resultados obtidos
evidenciam o potencial de contribuição do geoprocessamento das informações em
saúde para os serviços, na medida em que possibilita o planejamento de políticas
públicas e de prevenção de mortes violentas.
Palavras-chave: Causas externas – violência urbana - caso controle espacial -
análise espacial - geoprocessamento
ABSTRACT
The increase in violence observed in the last decades, especially in large urban
centers, is a phenomenon that expresses great concern insofar as data related to
crime and the reality in which we live show an alarming number of cases of violent
deaths, especially among young people and young adults. Deaths from external
causes, often avoidable, are an issue that directly impacts health services, the
economy, and society as a whole, making it a major challenge for public health and
current urban planning.
The objective of the present study is to perform a spatial analysis of the deaths
occurring in the North Health District (Campinas-SP) in the year 2016. By means of a
case-control study, the purpose of this study is to evaluate whether deaths due to
external causes obey a spatial pattern based on the socioeconomic and health
variables of the victims' territory, through the use of Generalized Additive Models and
based on the estimation of the relative risks of the areas of the Human Development
Units, aims to provide elements to help in understanding the phenomenon of violence
in as well as the spatial distribution of this outcome. The analysis of qualitative
information about the territory is necessary for the consolidation of health indicators
and access to the service, which are tools for the operationalization of planning and
field actions in relation to basic care. The geoprocessing of health information may
support health care system, as it is possible to trace service limits, areas of risk, and
territorial vulnerability, making it possible to identify critical areas with regard to risk
and vulnerability to external causes.
Keywords: External causes - urban violence - spatial control case - spatial analysis -
geoprocessing
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1: Evolução das taxas de homicídios mundial e da América do Sul por 100 mil
habitantes entre 2000 e 2013 …………………………….……………………..............22
Figura 2: Número de Óbitos por Causas Externas em residentes de Campinas de
2000 a 2016……….....................................................................................................34
Figura 3: Óbitos de residentes em Campinas segundo grupo de
causas……………………...…..…...............................................................................35
Figura 4: Localização do Distrito de Saúde Norte de Campinas……........................37
Figura 5: Unidades de Desenvolvimento Humano do Distrito de Saúde Norte
(Campinas).……………………………………………………………………….…..........41
Figura 6: Classificação dos casos de òbitos por Causas Externas no DSN, segundo
tipo de óbito………....…......…....................................................................................50
Figura 7: Incidência de morte por causas externas em moradores do DSN em
2016, segundo faixa etária. Elaborado pelo autor 2018 .......................................................... 50
Figura 8: Tipo de morte e grupo etário ............................................................................................. 52
Figura 9: Risco Relativo Espacial dos óbitos por Causas Externas no DSN-
Campinas ...................................................................................................................................................... 55
Figura 10: Distribuição das Taxas de Incidência de mortes por Causas Externas nas
UDHs ................................................................................................................................................................ 56
Figura 11: Distribuição espacial dos locais de moradia dos casos e controles no
DSN ................................................................................................................................................................... 57
Figura 12: Distribuição espacial da variável esperança de vida para cada
UDH .................................................................................................................................................................. 59
Figura 13: Distribuição espacial da variável Mortalidade Infantil ....................................... 60
Figura 14: Distribuição espacial da variável Anos de Estudo .............................................. 62
Figura 15: Distribuição espacial da variável Renda Per Capta ............................................ 64
Figura 16: Distribuição espacial da variável Taxa de Vulnerabilidade ............................. 65
Figura 17: Distribuição espacial da variável Índice de Escolaridade................................ 67
Figura 18: Distribuição espacial da variável Índice de GINI ................................................ 67
Figura 19: Distribuição espacial da variável IDHM ................................................................... 67
Figura 20: Distribuição espacial dos casos e malha viária da região .............................. 71
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa CID -
Classificação Internacional de Doenças CS -
Centros de Saúde DO - Declaração de Óbito
DSN - Distrito de Saúde Norte
EpiGeo - Laboratório de Análises Espaciais de Dados Epidemiológicos
FAPESP - Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
FBSP - Fórum Brasileiro de Segurança Pública
FCM – Faculdade de Ciências Médicas
FJP - Fundação João Pinheiro
GAM - Modelos Aditivos Generalizados IBGE - Instituto
brasileiro de Geografia e Estatística IDHM - O Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal IPEA - Instituto de
Pesquisa Econômica Aplicada MS -Ministério da Saúde
MVCI - Mortes Violentas por Causa Indeterminada
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana de Saúde
PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios RMC - Região Metropolitana de Campinas
RR - Risco Relativo
SIG - Sistemas de Informação Geográficas SIM -
Sistema de Informações sobre Mortalidade SMS
- Secretaria Municipal de Saúde SP - São Paulo
UDH - Unidade de Desenvolvimento Humano
SUMÁRIO
Capítulo 1 - Introdução: O Fenômeno da violência……………...…………….15
1.1 Os tipos de violência……………..……………………………………………….18
1.2 Impactos da Violência e causas externas na saúde pública………………....20
1.3 Violência Urbana no Brasil……………………………………………………….24
1.4 Advento dos SIG e tendências para análise espacial da saúde ..............26
Capítulo 2 – Objetivos……………………………….……………......…….…….…31
Capítulo 3 – Metodologia.................................................................................... 31
3.1 Delineamento do Estudo……………………….................................... 31
3.2.1 Área de Estudo: Breve Histórico e Caracterização...................................... 31
3.2.2 Distrito de Saúde Norte................................................................................ 36
3.3 Fontes de dados.............................................................................................. 37
3.4 População de estudo....................................................................................... 38
3.5 Variáveis do estudo......................................................................................... 39
3.5.1 Variável Resposta: Óbitos............................................................................ 39
3.5.2 Controles...................................................................................................... 40
3.5.3 Variáveis Explicativas: Território e indicadores socioeconômicos............... 40
3.6 Estudo caso-controle espacial........................................................................ 44
3.7 Procedimentos................................................................................................ 47
Capítulo 4 – Resultados..................................................................................... 49
4.1 Análise das Variáveis Sociecônomicas.......................................................... 52
4.2 Análise Espacial............................................................................................. 54
Capítulo 5 – Discussão..................................................................................... 72
5.1 A cidade como espaço de reprodução da desigualdade social..................... 73
5.1.2 Violência do estado.................................................................................... 75
Capítulo 6 - Considerações Finais ....................................................................................... 77
Referências…………………………………………………………………….......….81
15
Capítulo 1 - Introdução: O Fenômeno da violência.
O fenômeno da violência sempre foi motivo de indagação e
preocupação da humanidade. Enquanto fenômeno epidemiológico chama atenção
pela sua generalização, pois abrange todo o planeta com impactos diretos e
indiretos na sociedade como um todo. A violência é fenômeno humano, estando
presente em todos os grupos sociais, tornando-se traço indissociável da constituição
e da dinâmica destes; uma realidade da qual todos estão sujeitos tanto como atores
como quanto vítimas.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) em seu primeiro
relatório mundial sobre violência e saúde, a violência pode ser definida como :
“O uso intencional da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha grande possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação” (1)
Os atos de violência com intenção de ferir, agredir ou matar se dão como
resultantes de relações interpessoais e institucionais conflituosas que são cada vez
mais naturalizadas pela própria sociedade que os experimenta. As muitas facetas
deste fenômeno tornam difícil uma definição única sobre o conceito de violência,
sendo necessário compreender sua gênese, bem como sua complexa relação com a
constituição da vida em sociedade.
Engels (2) afirma que a violência faz parte da transformação das
sociedades em sua essência, o que nos leva a uma reflexão acerca da história sobre
o emprego da força como instrumento de poder para a dominação. Como observado
nas formas totalitárias de governo experimentadas pela sociedade ao longo dos
séculos, o exercício do poder para a dominação se vale do uso da violência de
maneira institucionalizada e legitimada pelo grupo dominante. Ainda neste aspecto,
Hannah Arendt (3) chama atenção para a consolidação dessas formas de opressão
como exercício do poder, tendo como método de sua legitimação a força qualificada
e/ou institucionalizada:
16
"Se a essência do poder é a efetividade do domínio, não existe então nenhum poder maior do que aquele que provém do cano de uma arma" (3)
O exercício do poder e a conformação da sociedade são, portanto,
movimentos nos quais se perpetuam as intencionalidades violentas - não
necessariamente físicas - e tem como campo do poder as desigualdades sociais
existentes. Sorel (4) reflete acerca da forte relação presente entre as contradições
sociais e a violência. Os interesses contrapostos que disputam as diferentes classes
sociais adquirem sua forma agressiva e, ao mesmo tempo, modificam e
institucionalizam determinados tipos de violência.
Podemos observar, ao longo da história da humanidade, episódios de
grande violência (interpessoal e entre grupos) das mais diversas formas e de
maneira coercitiva, como expressão das relações de dominação pela força.
Evidencia-se, desta forma, o estreito laço entre a violência e a própria condição
humana independentemente da tendência ou não à violência.
Para além das formas de dominação historicamente conhecidas, hoje
temos um novo tipo de violência sob a cortina da burocracia, onde as instituições e
os órgãos de repressão usam da violência sem necessariamente um ator definido
que a personalize, colocando-a num patamar ao qual se torna difícil atribuir um
agente causador, bem como identificar as ações violentas. É ―o domínio de
Ninguém" (3).
Esta concepção moderna da violência tem sua raiz na organização da
sociedade pautada na democracia, representada na figura do indivíduo dotado de
liberdade individual que pressupõe o exercício de sua liberdade e direitos garantidos
pelo Estado, como exemplo cabal o direito à própria vida. Tal complexidade,
abordada brilhantemente por Domenach (5), dentre outros filósofos, alerta para a
apropriação da estrutura de poder para a perpetuação da violência e seus
desdobramentos na sociedade como um todo.
17
“O que chamamos hoje „violência‟ se cristaliza progressivamente em três aspectos principais: O aspecto psicológico, explosão de força que conta com um elemento insensato e com frequência mortífero; O aspecto moral, ataque aos bens e a liberdade de outros; O aspecto político, emprego da força para conquistar o poder e controlá-lo para fins ilícitos”(5).
A violência é, deste modo, algo que está interiorizado no comportamento
humano e na relação entre os indivíduos, de maneira que se exterioriza na
manifestação de comportamentos agressivos, sendo necessário assim observarmos
o fenômeno em conjunto com a ideia de agressividade. A humanidade expressa sua
agressividade para a própria sobrevivência, guiada pelos seus impulsos e noção de
perigo. Este caráter subjetivo dos atos de violência se reflete nas relações
interpessoais muitas vezes retratando relações de poder. Segundo (6), a violência
trata de “um complexo e dinâmico fenômeno biopsicossocial, mas seu espaço de
criação e desenvolvimento é a vida em sociedade” (6).
A complexidade do tema exige esforço conjunto das diferentes áreas do
conhecimento científico e filosófico para a compreensão, desde suas raízes,
genética até a abordagem social, da violência em sua essência. Interdisciplinaridade
apontada por Domenach e que permite analisar o fenômeno da violência não
apenas externa aos grupos, mas também como elemento presente no cotidiano e
em cada um de nós.
“É demasiado fácil e ineficaz condenar a violência como um fenômeno exterior, e inclusive, como algo estranho ao ser humano, quando, na verdade ela o acompanha, incessantemente, até na articulação de seu discurso e na afirmação mesma da evidência racional” (5).
Temos no fenômeno da violência, portanto, problemática presente em
todos os âmbitos da teoria social, cultural, política. Esta dimensão teórica permite a
reflexão que aponta para uma possível correlação entre a violência e a desigualdade
18
social e econômica (6).
No que diz respeito às definições para a violência, o presente trabalho
apoia-se na subdivisão de tipos de violência para além da definição da Organização
Mundial de Saúde, buscando qualificar a compreensão do fenômeno em estudo,
bem como sua possível relação com a desigualdade social e econômica. Na seção
seguinte serão descritos os tipos de violência a serem utilizados como escopo de
análise.
1.1 Os tipos de violência
Existem diversos tipos de violência que se diferenciam pela maneira como
o fenômeno se expressa em diferentes condições e situações. Segundo a
Assembleia Mundial de Saúde de 1996, que discutiu o tema da violência no âmbito
da saúde pública, os tipos de violências distinguem-se em 1) violência auto infligida:
diz respeito à violência cometida contra si mesmo. As tentativas de suicídio e
ideação suicida são denominadas como comportamentos suicidas enquanto as
situações de auto abuso são caracterizadas pela automutilação; 2) Violência
Interpessoal: distingue-se entre violência da família e parceiro íntimo, caracterizada
muitas vezes como violência doméstica por acontecerem dentro de casa e/ou
violência comunitária (entre pessoas sem laços consanguíneos, a maioria fora de
casa); e 3)Violência Coletiva: Pode ser social, política ou econômica, neste caso a
característica principal deste tipo de violência está relacionada à violência cometida
por grandes grupos ou Estados, grupos paralelos organizados, ou grupos religiosos,
seitas e movimentos sociais. Além disto, inclui conflitos com propósitos econômicos,
a fim de obter favorecimento e ganhos econômicos em detrimento de outros grupos
(1).
Esta tipologia se ramifica para outros subtipos de violência dentro de cada
uma das categorias apresentadas, de modo a serem distinguidas ainda de acordo
com a natureza dos atos de violência, podendo ser estes de natureza física,
psicológica; sexual ou envolvendo privação ou negligência (1).
Com esta tipologia torna-se possível captar os diferentes aspectos dos
atos de violência, abrangendo suas diferentes escalas de ocorrência, o que nos
19
permite avaliar com mais eficácia as naturezas e circunstâncias que resultem em ato
violento.
Outra tipologia abordada por Minayo (7), classifica os tipos de violência a
partir de uma visão macrossociológica, tendo em vista a contextualização da
violência urbana (tema que tange esta dissertação). A autora distingue a violência
em três tipos usuais (7):
I. A Violência Estrutural: Diz respeito à violência institucionalizada e
assimilada como uma violência presentes nas relações sociais, e pode
ser expressa como decorrente de opressões e desigualdades contra
grupos ou populações, e que expõem estes aos desfechos de
sofrimento e morte.
“Essas estruturas influenciam profundamente as práticas de socialização, levando os indivíduos a aceitar ou a infligir sofrimentos, segundo o papel que lhes corresponda, de forma naturalizada” (7).
II. Violência de Resistência: Entendida como resposta contra a violência
estrutural, normalmente por parte dos grupos ou população que sofrem
com a violência estrutural (grupos vítimas de violência e/ou injustiças
sociais). Este tipo de violência não é naturalizada, pelo contrário, é
reprimida pelo poder político, acirrando a reprodução da violência. Este
tipo de violência nos permite refletir acerca das imbricações relacionadas
com o contexto social, cultural e o poder político, no qual a violência é
reivindicada pelo Estado como instrumento de normatização de
interesses, que podem não atender às demandas de parte da população
ou em favor de determinados grupos sociais e econômicos.
III. Violência da Delinquência: Esta é tida para a autora como resultante
das ações violentas ocasionadas por ilicitudes. Os crimes e delitos vistos
como ‗fora da lei‘ são, na maioria das vezes, expressos como um tipo
particular de violência.
20
“A análise deste tipo de ação necessita passar pela compreensão da violência estrutural, que não só confronta os indivíduos uns com os outros, mas também os corrompe e impulsiona ao delito” (7).
Juntamente com a tipologia apresentada pela OMS, as definições acima
nos permite identificar os diferentes desfechos tanto de forma geral (nas
populações) quanto em menor escala, subsidiando assim as análises e discussão.
Temos, assim, arcabouço teórico fundamental no que diz respeito às causas da(s)
violência(s), bem como um debate possível no que tange os desafios
(mudanças/ruptura) no enfrentamento e prevenção destas.
1.2 Impactos da violência e causas externas na Saúde Pública.
A magnitude e os impactos da violência, tanto na sociedade quanto na
economia representam grande desafio para a saúde pública, por se tratar de
violências muitas vezes letais - auto ou heteroinfligidas - e que se dão de forma
inesperada, dificultando o olhar preventivo (exceto casos de acidentes, tentativas de
suicídio, agressões, entre outros). Além disso acometem geralmente parcelas jovens
das populações, influenciando nos indicadores de saúde em se tratando de anos de
vida perdidos.
Os agravos resultantes dos atos de qualquer tipo de violência modificam o
perfil de atendimento das unidades de saúde, afetando desde a demanda de vítimas
que chegam aos hospitais e prontos-socorros até os tipos de procedimentos a serem
realizados. Os prejuízos não são apenas econômicos, pois além dos anos de
produtividade perdidos e de onerar os serviços e procedimentos médicos para
estancar as consequências das violências e acidentes, seu desdobramento incluí
prejuízos emocionais incalculáveis paras as vítimas e familiares.
O relatório da OMS apresentou dados de estudos sobre os custos diretos
e indiretos da violência no setor saúde. Pessoas que sofrem com a violência de
forma indireta, como abuso e violência doméstica por exemplo, desenvolvem mais
21
problemas de saúde associados aos traumas psicológicos (1,8).
É possível prevenir a violência e as suas consequências, o que depende
do tratamento interdisciplinar no debate e na promoção das políticas de saúde,
tendo em vista que este é um problema pelo qual a solução passa pela redução das
desigualdades e melhorias de acesso aos equipamentos públicos (6).
As chamadas causas externas representam as morbidades e
mortalidades resultantes de atos intencionais ou não de violência ou acidentes,
estando relacionadas aos ferimentos e/ou lesões resultantes de agressão
(interpessoal ou contra si próprio); homicídios; suicídios; acidentes; quedas;
afogamentos e agressões psicológicas que resultam na doença ou morte das
pessoas expostas.
A Classificação Internacional das Doenças (CID) agrupa em seu capítulo
XX as mortes oriundas de causas externas, a saber: V01-X59 (Acidentes), X60-
X84(Lesões autoprovocadas intencionalmente), X85-Y09 (Agressões), Y10-Y34
(Eventos e fatos cuja intenção é indeterminada), Y35-Y36(Intervenções legais e
operações de guerra), Y40-Y84(Complicações de assistência médica e cirúrgica) e
Y85-Y89(Sequelas de causas externas de morbidade e de mortalidade) (9).
Segundo o atlas da Violência 2018 (10), elaborado pelo Fórum Brasileiro
de Segurança Pública (SBPC) e o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA),
os homicídios no Brasil entre 2006 e 2016 tiveram aumento de 24.704 para 62.517,
apresentando variação de 25,8%; A taxa de homicídios é a segunda maior dentre os
países da América do Sul, com 30,3 mortes para cada 100.000 (cem mil) habitantes
em 2016, números comparados a países em guerra (Figura 1).
22
Fonte:FMI/World Economic Outlook Database, ONU/Divisão Estatística, ONU/Office on Drugs and Crime e OMS/Mortality
Database. Extraído de “Atlas da Violência 2018”. IPEA, P.12 (10)
As altas taxas de mortes violentas no Brasil vêm acompanhando o
crescimento das cidades e a interiorização do processo de industrialização e
urbanização nas últimas décadas. Estando entre as cinco principais causas de
morte, as causas externas refletem o perfil de morbimortalidade que, juntamente
com as doenças degenerativas, apresentam um caráter endêmico cada vez mais
marcante nas populações.
Alguns estudos sobre mortalidade apontam para padrões e características
comuns às vítimas de causas externas; Minayo (11) chama a atenção para o padrão
existente no perfil dos atingidos, sendo este perfil verificado em diversos países.
Lima M.L., Souza E.R., et al (12) consideram a existência da relação das altas taxas
de homicídios e os processos socioeconômicos que acirram as desigualdades,bem
como sua distribuição heterogênea sobre o espaço (p.468).
A aquisição de informações qualitativas sobre o território se faz
necessária, sobretudo para a compreensão dos indicadores de saúde e de acesso
ao serviço, que são ferramentas de operacionalização do planejamento e das ações
de campo.
23
É possível perceber que as desigualdades socioeconômicas podem
acentuar a incidência das causas externas. Tal fato se deve, em parte, pela
conformação histórica, política e social ligadas ao desenvolvimento das cidades,
sendo estas palco das relações sociais e dos conflitos estabelecidos. Briceño-León
(13) considera o fato dos centros urbanos serem palco dos conflitos existentes entre
riqueza e pobreza - inerentes à sua conformação - produzindo a violência urbana.
A violência urbana promove a degradação da cidadania, modificando os
aspectos da vida cotidiana e da convivência. Certamente podemos observar no
cotidiano de cada um de nós a sensação de insegurança ao circular por grandes
centros urbanos como São Paulo, Rio de Janeiro, bem como observamos as
relações interpessoais pautadas na desconfiança e muitas vezes hostilidades.
De certo modo, esta construção da cidade enquanto ambiente violento é
constituída por elementos que vão além das ações normativas e institucionais da
ordem, mas também - e talvez com maior grau de importância - por expressões dos
próprios indivíduos que atuam e ao mesmo tempo respondem por estarem sujeitos
ao fenômeno da violência.
Atualmente, o tema da violência está cada vez mais presente nos debates
relacionados à segurança pública, aonde os setores buscam encontrar estratégias
para combater a violência nas cidades frente aos alarmantes índices apresentados.
É necessário compreender, porém, de maneira racional as transformações
profundas que a violência provoca nas cidades e como ela extrapola a própria
urbanização e dinâmica dos lugares.
Segundo (14), a vinculação intrínseca entre a conformação urbana e a
violência é oriunda da própria disputa de poder existente - uma vez que as relações
estabelecidas nos espaços urbanos refletem as desigualdades sociais latentes -,
como resposta à uma violência institucionalizada ou até mesmo como mecanismos
de defesa dos cidadãos.
“Se partirmos do fato que a cidade é o espaço principal para a construção social, para a constituição da cidadania, para a formação de uma entidade coletiva, convenhamos que as violências geram sentimentos contrários aos citados” (14).
24
A urbanização desordenada e o adensamento populacional em algumas
regiões agravam os problemas estruturais que atravessam a história e a formação
social brasileira. A exclusão socioeconômica, a falta de acesso às necessidades
básicas, o desemprego, situações de vulnerabilidade social, entre outros, são fatores
já conhecidos que estão diretamente relacionados com o crescimento da violência,
porém é necessário observar outros fatores que possam, em alguma medida,
caracterizar tal fenômeno.
Destaca-se, também, o papel da mídia. Este se dá como mecanismo que
contribui para a consolidação da violência estrutural (7,13,14), na medida em que
transmite, através da propaganda massiva, padrões de consumo de produtos e
serviços que estão distantes de serem atingidos por uma parcela da população. Em
outro aspecto, os meios de comunicação ganham audiência com a vinculação de
eventos com a temática da violência. Os noticiários e ―programas policiais‖
exacerbam fatos cotidianos que envolvem todos os tipos de violência, banalizando-a
insensibilidade das pessoas diante do fenômeno.
A impunidade dos atos de violência de qualquer tipo se mostra como
elemento potencializador da violência urbana (14). As dificuldades e/ou a inatividade
do Estado na resolução efetiva dos conflitos e crimes podem ser consideradas como
violência institucional, e fazem com que muitas vezes a vítima ou pessoas próximas
desta cometam um terceiro ato violento por vingança, honra ou justiça com as
próprias mãos, caracterizando um ciclo de violência em efeito ―bola de neve‖.
Outra característica das mortes por causas externas é sua relação com o
consumo e/ou mercado de substâncias psicoativas que, torna-se um fator de
―incremento dos feitos violentos‖ (14), necessitando cada vez mais esforços para a
compreensão e enfrentamento da violência urbana.
1.3 Violência Urbana no Brasil.
O sentimento de insegurança e medo diante da violência urbana
acompanha o crescimento das cidades, sobretudo partir dos anos 70, onde os
processos de urbanização e migratório implicaram em crescimento desordenado
25
sem aporte de infraestrutura suficiente para a garantia de acesso aos direitos
básicos e ao mercado de trabalho, configurando aumento da criminalidade nestes
centros urbanos. Para Sérgio Adorno (15,16.
A história do Brasil traz no cerne da conformação da sociedade brasileira
diferentes expressões de violência. Os grupos marginalizados eram tratados com
violência indiscriminada pelo poder exercido pelas autoridades representantes do
poder político da época e seus agentes repressores que, ao reivindicarem para si o
uso da violência, antecipavam-se ao Estado na garantia da ordem social (6,15), ou
seja, o uso da violência como instrumento de poder fazia parte do cotidiano das
cidades (16). O legado histórico de violência no país deve ser verificado, portanto,
para compreendermos a situação atual da violência e suas tendências.
A sociedade brasileira incorporou a violência como elemento da vida
política, tornando esta estrutura social de matriz violenta parte integrante da cultura
política do país (16). Em análise do autor Sérgio Buarque de Holanda (17), o uso da
violência permeia tanto a instância privada (do indivíduo, familiar) quanto pública
(das coletividades e instituições), enraizando em sua constituição a violência
institucionalizada e de caráter estrutural que se perpetua geração após geração.
Conforme apontado em diversos estudos (6,7,11,12,15,16), temos o
crescimento nas tendências das taxas de mortes violentas, sobretudo os homicídios
ao longo das últimas quatro décadas no Brasil. O uso de armas de fogo ocupa lugar
importante na caracterização dos óbitos. Segundo Dillon Soares (2000) e Mesquita
Neto (2001) citados por (6) (p.91-92) a taxa de homicídios em Brasília-DF passou de
13,7 para 36,3 para 100.000 habitantes entre 1980 e 1991 (18). Entre os anos de
1980 e 1998 as taxas de homicídio cresceram cerca de 209%, sendo que nas
regiões metropolitanas brasileiras o crescimento foi de 262,8% neste período (19).
O perfil destas mortes aponta para uma concentração das vítimas jovens
e do sexo masculino, com idades entre 15 a 29 anos e, em sua grande maioria,
pertencente às classes menos favorecidas e residentes das regiões suburbanas.
Observa-se também aumento em taxas relacionadas à violência urbana em
municípios pequenos e interioranos (20), representando mudança no padrão
26
espacial que aponta para a necessidade tanto de técnicas de análise quanto
políticas públicas cada vez mais aprimoradas
Conforme o exposto neste capítulo, podemos compreender a importância
dos tipos de estudos de estimação de risco, tendo em vista uma possível
intervenção no sentido de políticas públicas eficazes de prevenção e combate à
violência, visando o cumprimento dos direitos básicos à vida e a cidadania, hoje
ameaçadas por este fenômeno complexo e multicausal que será tema do presente
trabalho.
1.4 Advento dos SIG e tendências para análise espacial da saúde.
As informações sobre o território vêm sendo cada vez mais utilizadas para
análise de doenças e epidemias. A observação e a representação dos fenômenos
que se expressam na superfície terrestre têm auxiliado na organização e
desenvolvimento das sociedades, desde os antigos censos até os recentes satélites
de mapeamento. As informações sobre a população, recursos entre outros atributos
do território auxiliaram, deste modo, o desenvolvimento de técnicas e ferramentas
informatizadas que têm contribuído crescentemente para os estudos
epidemiológicos recentes.
Os avanços tecnológicos do período do pós-guerra (após 1945),
proporcionaram a sofisticação das técnicas de geoprocessamento. As primeiras
tentativas de automatizar o processamento de dados, inicialmente em países como
Estados Unidos, Inglaterra e Canadá viabilizaram o surgimento dos primeiros
Sistemas de Informação Geográfica (SIG). No Brasil esta difusão ocorreu, sobretudo
durante os anos 70 com a utilização de imagens de satélite norte-americanos
voltada para o mapeamento de recursos hídricos entre outros atributos do território.
A identificação e análise das doenças nas populações, vêm contando com
esforços teóricos e metodológicos no sentido de aperfeiçoar a aplicabilidade do
tratamento das informações geográficas na estimação de riscos e impacto de
27
epidemias em diferentes grupos populacionais. Carvalho (21) aborda as limitações e
as perspectivas da análise espacial em saúde, apresentando ferramentas úteis à
análise da situação de saúde de grupos populacionais.
“Os métodos de análise espacial na saúde coletiva vêm sendo usados principalmente em estudos ecológicos, na detecção de aglomerados espaciais ou espaço temporal, na avaliação e monitoramento ambiental e aplicado ao planejamento e avaliação de uso de serviços de saúde” (21).
Os avanços metodológicos e a aplicação de diferentes tipos de estudos e
modelos epidemiológicos são aprimorados com as ferramentas de SIGs,
subsidiando, assim, a verificação de padrões de mortalidade e morbidade, as áreas
de risco para certos desfechos, bem como a relação destes eventos com as
características socioeconômicas do território. Tal relação vem sendo amplamente
discutida em diversos estudos de diferentes regiões do país e América latina
(13,15,16,18,20,21,22,23,24) que, apesar das diferenças regionais, confirmam
padrões e tendências comuns quando levado em conta o processo de desigualdade
econômica, de acesso e garantia de direitos.
Briceño-León (13), ao discutir a relação entre desigualdade e violência na
América Latina, reforça o caráter territorial da violência, afirmando que os países da
região com maiores índices de pobreza, não são, necessariamente, os que
apresentam maiores taxas de homicídio, por exemplo (13). Tal relação parece
apresentar-se mais realista se observarmos que as altas taxas estão concentradas
em grandes metrópoles e grandes centros urbanos, palcos de um processo de
desenvolvimento desigual nas cidades que acirra o empobrecimento.
Desta forma, é necessário considerar que a violência urbana tem origem
no processo em que a pobreza se desenvolve e não na pobreza em si (13),
reforçando a urgência de maior compreensão do contexto espacial a que os grupos
expostos estão sujeitos.
Para Sérgio Adorno, a ausência das garantias de direitos básicos, bem
como a sistemática violação dos direitos humanos está no cerne desta situação de
acirramento das desigualdades (6,15) que, somando-se ao já mencionado processo
de desenvolvimento econômico desigual fortalece o caráter multicausal da pobreza
28
na sociedade.
As condições socioeconômicas podem ser observadas por meio de
indicadores quantitativos e qualitativos levantados para a região, tendo como
variável de resposta os casos de morte (causas externas), e sua possível relação
com os indicadores socioeconômicos e a distribuição dos casos de mortes, sendo
estes últimos as variáveis explicativas.
“Esses diferenciais na espacialização dos homicídios são explicados a partir de diversas hipóteses e variáveis consideradas nos estudos. A grande maioria deles [Estudos epidemiológicos] tenta compreender o efeito dos determinantes a partir de indicadores socioeconômicos principalmente o que se refere à pobreza relativa (desigualdade de renda)” (22).
A partir deste entendimento, e conforme explorado por (23), observa-se a
relevância da caracterização e da diferenciação de grupos sociais (através dos
SIGs), tendo em vista os indicadores que refletem sua condição de vida,
demonstrando a necessidade do elemento espacial nos estudo de fenômenos
relacionados à mortalidade e chamando a atenção para a utilização de outras
variáveis a serem considerada para fins epidemiológicos:
"Um conjunto de determinantes ainda pouco estudados no Brasil diz respeito aos efeitos, diferenciados socialmente, da assistência à saúde na chance de sobrevivência das pessoas acometidas. Algumas causas de morte podem ser mais diretamente relacionadas com a baixa qualidade da assistência à saúde ou à falta de acesso a ela‖ (23).
Estes estudos (23,24,25,27) demonstram a difusão da utilização de
ferramentas e dados estatísticos relativos às desigualdades territoriais na análise
espacial de risco de óbitos por causas externas, constatando padrões existentes nas
mortes violentas que, apesar de situados em diferentes regiões do país, apresentam
relação com os indicadores de condição de vida, sendo as áreas mais carentes -
com os piores indicadores - as áreas mais afetadas, bem como a expressiva
participação de jovens entre 15 e 29 anos dentre as vítimas (23,24,25,26,27).
29
“(...) Este é o grupo que está exposto de forma mais direta à violência que gera os homicídios, perfil demonstrado, repetidamente, em diversos estudos brasileiros. Este desafio precisa ser reconhecido com urgência. Certamente, este é um grupo de difícil abordagem, afinal, esta faixa etária concentra grande parte da população, mas está evidente a possibilidade de focalizar-se grupos mais vulneráveis dentro deste contingente” (26).
Observar os fenômenos por meio dos processos pontuais nos permite
verificar as diferentes distribuições espaciais e padrões como elemento da
multicausalidade como, por exemplo, muitos casos em uma região em detrimento de
outras menos afetadas e a sobreposição de indicadores para o mesmo local de
ocorrência/residência (27).
Deste modo, as informações obtidas sobre o território auxiliam na
compreensão de fenômenos epidemiológicos e, juntamente com o desenvolvimento
das tecnologias de processamento de dados georreferenciados, possibilitam a
análise espacial por meio de ferramentas que representam um conjunto de
informações sobre o território, a fim de subsidiar os métodos das análises utilizados
neste estudo.
No campo da epidemiologia, uma tendência é o potencial emprego de
tecnologia computacional para entender a distribuição espacial dos processos que
levam à determinado desfecho, bem como a possível estimação de riscos e
impactos em grupos e populações magnitude dos eventos. Neste contexto, as
ferramentas de SIG dão base para observação de variáveis integradas em um mapa
do território de análise do ponto de vista epidemiológico, fornecendo novos dados e
subsidiando a testagem de hipóteses.
"As ferramentas computacionais para Geoprocessamento, chamadas de Sistemas de Informação Geográfica (GIS), permitem realizar análises complexas, ao integrar dados de diversas fontes e ao criar bancos de dados georreferenciados. Tornam ainda possível automatizar a produção de documentos cartográficos” (28).
30
As ferramentas SIG permitem avaliar, por meio de informações do
território, processos que impactam direta e indiretamente sobre os eventos de
saúde. Conforme Barcellos e Bastos (29), este tipo de abordagem permite ―conhecer
as estruturas e dinâmica espacial‖, caracterizando, desta forma, situações e locais
de ocorrência dos casos e as condições que podem pressupor risco para uma maior
ou menor taxa considerando o fator ambiental como parte de modelos de estudos.
Os chamados dados vetoriais são representados sob a forma de pontos,
linhas e polígonos, podendo ser um conjunto de coordenadas x,y e z. Este tipo de
metadados possibilita o geoprocessamento e as modelagens cabíveis aos diferentes
tipos de estudo, assunto a ser mais bem explanado na seção sobre o método do
presente trabalho.
A partir das informações que cada um destes tipos de vetores carregam
(metadados), é possível indexá-las aos mapas, de modo a subsidiar posteriores
análises de áreas de risco, concentração de pontos, mapas de calor, entre outros
produtos do geoprocessamento.
Diante o exposto nesta sessão, o presente trabalho pode avaliar regiões
sob risco para mortes por causas externas com base nos indicadores levantados
para o território, além de fornecer elementos para a análise espacial proposta. Como
apontado por (21), o uso dos indicadores considera ―a estrutura de dependência
entre amostras e a flutuação aleatória dos indicadores ecológicos‖ (21), por meio de
modelos de regressão, demonstrando a importância da incorporação das
ferramentas de SIG na área da saúde.
31
Capítulo 2 – Objetivos
O presente trabalho tem por objetivo principal estimar a distribuição
espacial do risco de morte violenta de residentes no Distrito de Saúde Norte de
Campinas (DSN) no ano de 2016.
Objetivos Específicos: Mapear os casos de óbitos por causas externas
ocorridos em moradores do D.S.N. no ano de 2016; Avaliar taxas de mortalidade por
causas externas segundo Unidade de Desenvolvimento Humano (UDH); Avaliar o
risco espacial de morte por causa externa.
Capítulo 3 – Método
3.1 Delineamento do Estudo
Por meio de estudo caso-controle espacial e com base nas informações
obtidas pelo grupo de pesquisa do Laboratório de Análises Espaciais de Dados
Epidemiológicos (EpiGeo) do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de
Ciências Médicas da Unicamp e dados da SMS de Campinas, realizou-se uma
análise espacial sobre os óbitos por Causas Externas dos residentes neste distrito,
avaliando-se a distribuição espacial do risco de um morador do Distrito de Saúde
Norte morrer por causa externa, a saber: Homicídios, Suicídios, Acidentes de
Transito, entre outras causas.
3.2.1 Área de Estudo: Breve Histórico e Caracterização.
O estudo foi realizado no município de Campinas no interior do estado de
São Paulo, localizado a cerca de 100 km da capital São Paulo com Latitude S
22°53'20" e Longitude O 47°04'40". A população estimada em 2015 é de 1.164.098
habitantes segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). É o
terceiro município mais populoso de São Paulo e o décimo quarto do país.
O município apresenta Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
médio (IDHM) de 0,805 em 2010, o que indica alto nível de desenvolvimento
humano.
32
A cidade se apresenta como polo industrial, comercial e científico da região
metropolitana que leva seu nome e abrange vinte municípios da região (30).
O processo de urbanização e industrialização do município é
caracterizado inicialmente pela atividade agrícola da produção cafeeira durante a
segunda metade do século XIX, atividade esta que permitiu a instalação de novos
ramos da indústria e serviços que se instalavam no estado e a Universidade
Estadual de Campinas (UNICAMP). O processo de interiorização da indústria
moderna, caracterizado pela construção das ferrovias Paulista e Mogiana que
interligou o município, São Paulo e o interior do estado permitiu à cidade consolidar-
se como entreposto para os bandeirantes e tropeiros que se deslocavam para o
interior do estado e os estados vizinhos.
A urbanização trouxe consigo o acirramento das desigualdades sociais.
Maciel (31) descreve a situação de marginalização, sobretudo da população negra,
entre outras parcelas da população campineira durante o final do século XIX e início
do século XX (período entre 1888-1926); Sua análise permite-nos obter um quadro
da violência e causas externas naquela época, bem como observar sua intrínseca
relação com o uso do poder e a exclusão social:
“Tentando determinar quais as principais causas de morte entre negros, verificou-se que, sem ordem de importância: morria em sua maioria sem indicação de causas, quando achados já mortos nas vias públicas; morria de „marasmo senil‟, isto é, velhice; morriam de síncope cardíaca, inanição, assassinatos com facadas, tiros, espaçamentos, envenenamento e enforcados, afogados nas enxurradas de chuvas e nos rios; morriam de frio e atropelados pelo trem, quando não trabalhavam; e de acidentes de trabalho quando estavam empregados” (22).
A crise econômica agrícola cafeeira aumentou o desemprego na cidade,
acentuando ainda mais a situação de desigualdade e a violência estrutural e em
todos os outros níveis. Destaca-se a violência coletiva contra os grupos
marginalizados, no sentido de restrição de sua liberdade e de convivência na cidade:
“Entre julho de 1912 e maio de 1916 foram encontrados mortos nos trilhos dos trens 66 homens pretos e pardos. Nos trilhos
33
aconteciam muitos desastres com os trabalhadores ou eram depositados corpos de mortos. Inclusive suspeita-se que muitos desses tenham sido assassinados pela própria polícia que quando encarregada de expulsar imigrantes mendigos, inválidos e outros indesejáveis, os fazia embarcar nos trens [...]. Ou então, após recolher os que conseguiam chegar até o centro da cidade, levava-os até os trilhos e os mandavam embora para fora da cidade assustando-os com tiros em sua direção”.(Ibidem)
O crescimento desordenado do município, resultante do processo de
industrialização se intensifica nos anos 50 e 60 com a chegada das empresas
nacionais no município (Bosch, GE, Rhodia, entre outras). Com isto, tem-se a
formação de novos bairros, mais afastados, destinados às camadas mais baixas da
população trabalhadora que migrava para a cidade. Desta forma o crescimento
populacional não foi acompanhado pela infraestrutura de serviços urbanos.
O fenômeno da urbanização observado no Brasil durante os anos 70, foi
marcado pela favelização - sobretudo nas grandes capitais brasileiras como São
Paulo, Rio de Janeiro e Fortaleza - que colocou para a cidade de Campinas
problemas encontrados até os dias de hoje no que diz respeito à violência e às
condições socioeconômicas de seus habitantes (32).
Nas últimas duas décadas observa-se no município a redução da
participação do setor industrial, com empresas buscando outras regiões para sua
instalação e um aumento das atividades econômicas ligadas ao setor de serviços,
tecnologia e logística. A implementação da Região Metropolitana de Campinas
(RMC) na última década aumentou ainda mais o poder do município de atração de
investimentos e - como observado em sua história- o consequente aumento da
distância entre ricos e pobres, por conta da estruturação desordenada do território.
Dados recentes da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS)
apresentam coeficientes de mortalidade geral entre 5,9 e 6,3 óbitos para cada mil
habitantes, para o período de 2000 a 2016. A figura 2 apresenta em números
Este coeficiente apresentou redução entre os anos de 2003 até 2005,
chegando ao seu menor valor de 500 óbitos no ano de 2005. Após este ano os
números voltaram a crescer ano após ano (exceto para o ano de 2007, quando
apresentou redução) até alcançar a marca de 600 mortes no ano de 2014 (33).
As mortes por causas externas ocuparam, em 2016, o quarto lugar entre
os grupos de causas de morte pela CID-10, representando 10,56% das causas de
morte do município (Figura 3), sendo superada apenas pelas mortes por doenças do
Aparelho Circulatório (37,58%), as Neoplasias (25,01%) e Doenças do aparelho
Respiratório (19,52%) (33)
35
O número de subnotificações de registros de óbitos e das ocorrências
policiais refletem imprecisões nas informações e as subnotificações que, embora
sendo amplamente discutidos em diferentes estudos (11,15,18,20), se apresentam
relevantes na composição dos registros sobre este tipo de mortalidade. O Atlas da
Violência (20) dedicou seu oitavo capítulo à discussão sobre a qualidade dos dados
sobre mortalidade. Nesta sessão, Cerqueira et al. (20) chama atenção para as
Mortes Violentas por Causa Indeterminada (MVCI) em relação às chamadas mortes
esclarecidas. Segundo os autores essa razão deve representar um valor residual
inferior a 1%, no que diz respeito à qualidade dos sistemas de informações :
“No Brasil, em 2009, esse indicador alcançou um patamar de 9,6%,sendo que no Rio de Janeiro 25,5% das mortes violentas não foram esclarecidas. Cerqueira (2012, 2013) identificou o crescimento dessas mortes não esclarecidas, a partir de 2007, em alguns estados, e concluiu que, em média, 73,9% dessas eram na verdade homicídios classificados erroneamente, decorrentes muitas vezes das falhas de compartilhamento de informações entre as organizações que compõem o Sistema de Informação sobre Mortalidade”(20).
O mapa da violência do ano de 2016 também aponta para a limitação
36
encontrada nos sistemas de informações sobre mortalidade de todas as esferas de
governo, porém afirma haver avanços na otimização da coleta das informações:
“A primeira grande limitação, assumida pelo próprio SIM, é o subregistro, devido à ocorrência de inúmeros sepultamentos sem a devida certificação, determinando uma redução do número de óbitos declarados. Não só a quantidade, mas também a qualidade dos dados têm sofrido reparos: [...]. Apesar dessas limitações, existe amplo consenso em indicar, por um lado, a enorme importância desse sistema e, por outro, a necessidade de seu aprimoramento” (20).
3.2.2 Distrito de Saúde Norte.
O município de Campinas tem em sua subdivisão territorial cinco Distritos
de Saúde, a saber: Norte, Sul, Leste, Noroeste e Sudoeste; São limites territoriais
para a ―descentralização do planejamento e gestão dos serviços de saúde para
áreas com cerca de 200.000 habitantes‖ (33). Os Distritos de Saúde são
responsáveis, pela execução das atividades administrativas e coordenação dos
Centros de Saúde (CSs) que integram sua jurisdição; supervisionando as atividades
desde a gerência, clínica médica e enfermagem até ações de campo como vigilância
sanitária e epidemiológica.
O Distrito de Saúde Norte (DSN) ocupa a porção norte do município de
Campinas (Figura 4); apresenta uma área de 172 km 2, e população aproximada de
205.532 habitantes segundo o último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) no ano de 2010. É composto pela área de abrangência de doze
centros de saúde, além de outros equipamentos do setor.
A partir da delimitação desta região, torna-se possível obter dados
agregados para a região com base nas informações das unidades de saúde e
consolidadas pela SMS. A área de estudo diz respeito, portanto, à área de
atendimento dos centros de saúde ―Barão Geraldo‖, ―Cassio Raposo do
Amaral‖,‖Jardim Aurélia‖,‖Jardim Eulina‖, ―Jardim Santo Mônica‖, ―Jardim São
Marcos‖, ―Parque Santa Bárbara‖, ―Rosália‖, ―VIllage‖, ―Vila Boa Vista‖ e ―Vila Padre
Anchieta‖, e seus bairros de abrangência (ANEXO I). No ano de 2016, foi instalado o
Centro de Saúde ―San Martin", aumentando para 12 o número de Centros de saúde
37
da área do DSN (24).
3.3 Fontes de dados
Como fonte de informações para realização do estudo, foram utilizados
dados provenientes da compilação das Declarações de Óbitos (DO) durante o
período do ano de 2016, por meio de parceria com a SMS de Campinas – que
forneceu Informações referentes à causa dos óbitos classificados segundo o
Capítulo XX da CID-10 (9) Causas Externas e de morbidade e de mortalidade (V01 –
Y98). Os dados territoriais e populacionais foram obtidos por meio de informações
de levantamentos do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) e do Atlas do
Desenvolvimento Humano (portal: atlasbrasil.org.br/).
A aquisição dos dados necessários para a aplicação do estudo partiu de
38
pesquisa de maior abrangência realizada pelo Epigeo. Com apoio da Fundação de
Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP – Processo 2014/03609-9) e
sob coordenação do Prof. Dr. Ricardo Carlos Cordeiro, a pesquisa intitulada
“Violência, trabalho e morte em Campinas” (34) vem levantando informações
complementares importantes no que diz respeito à descrição do óbito e suas
causas, circunstâncias que levaram ao óbito, informações sociodemográficas e
geográficas que possibilitam qualificar de maneira significativa os desfechos
observados em Campinas.
No que diz respeito às variáveis explicativas, buscou-se a obtenção de
variáveis socioeconômicas de interesse fornecidas pelo IPEA, tendo em vista a
indissociável relação entre a violência urbana e as condições de vida do local de
ocorrência (13,15,16,18,20,21,22,23,24), conforme exposto na primeira parte deste
trabalho.
Optou-se por utilizar, portanto, uma fonte de dados para as informações
de condições de vida referentes aos agregados territoriais, tendo em vista vaiáveis
que contemplem o fenômeno da violência em curso. Condicionantes como acesso à
serviços públicos para atendimento das necessidades básicas, baixa escolaridade,
desemprego e mortalidade infantil podem indicar maior exposição à doenças e
desfechos que, apontando, assim, para a necessidade de ações de promoção de
políticas públicas nestes setores.
3.4 População de estudo
Os casos referem-se às mortes ocorridas por causas externas em
residentes no limite do DSN durante o ano de 2016, obtidos por meio do Sistema de
Informação de Mortalidade do município e classificados de acordo com as
informações de tipo de morte e endereço de residência provenientes das
Declarações de óbito e do EpiGeo (34).
Como grupo de controle, foi utilizada amostragem aleatória de locais de
domicílios cadastrados pelo IBGE na área de estudo, obtida por meio do pacote
AmostraBrasil em ambiente do programa R (35). Na sessão seguinte serão descritas
as variáveis relacionadas à população de estudo.
39
3.5 Variáveis do estudo
3.5.1 Variável Resposta: Óbitos
Para inclusão na análise dos óbitos em questão foram escolhidas as
seguintes variáveis de interesse:
Identificação dos Casos (ID): Refere-se à numeração dos casos,
identificados na planilha original do grupo de pesquisa. Apesar de não ser
utilizada para fins estatísticos, facilita na organização dos dados e permite
localizar o caso na planilha original no caso de precisar eliminar ou inserir
variáveis de interesse de acordo com o enfoque da pesquisa.
Idade: Corresponde à idade da vítima à época do óbito.
Sexo: Sexo da vítima, a variável foi codificada para melhoria do tratamento
dos dados da seguinte forma: 1-Masculino; 2-Feminino.
Dados de localização: Dados numéricos em notação decimal referentes às
coordenadas geográficas de latitude (LAT) e longitude (LONG) do ponto ‗x,y‘
referentes ao local de moradia dos falecidos.
Tipo do óbito: Causa da morte, segundo as informações da D.O. e história
dos casos. Foram agrupados para este trabalho, da seguinte forma:
1-Homicídio
2-Suicídio
3-Acidente de Transito
4-Acidente (queda, afogamento, etc)
5-Outras causas (causa indeterminada e envenenamento)
Estas variáveis representam informações básicas sobre os óbitos
ocorridos e auxiliaram na descrição do perfil dos atingidos, com base nas histórias e
entrevistas levantadas durante as investigações dos casos (34).
40
3.5.2 Controles
Foram amostrados para o estudo 524 controles, obtidos digitalmente pelo
pacote AmostraBrasil(35), desenvolvido pelo EpiGeo. Este pacote é um componente
do software livre R(36) que realiza amostragem aleatória com base no cadastro
nacional de endereços do censo demográfico de 2010, disponível no portal do IBGE
(37).
As coordenadas geográficas dos endereços foram obtidas tendo como
parâmetro os limites do distrito de saúde, que, segundo procedimento computacional
descrito por (38), gerou amostra aleatória suficiente para abranger toda a área de
estudo.
"A existência de um cadastro universal de domicílios, de fácil acesso, cobrindo a área do estudo, viabiliza o planejamento de amostras aleatórias nos inquéritos populacionais"(38).
Algumas limitações observadas, no que tange a amostragem dos
controles, dizem respeito à qualidade das informações dos endereços. Por se
tratarem de informações sobre ruas e numeração de domicílios, podem haver
imprecisões na coleta e no tratamento destas, bem como dificuldades relacionadas
ao acesso das informações (38).
3.5.3 Variáveis explicativas: Território e indicadores socioeconômicos.
O Atlas da Vulnerabilidade Social no Brasil (39), disponível no portal do
IPEA, dispõe de uma série de indicadores socioeconômicos para regiões delimitadas
como Unidades de Desenvolvimento Humano (UDH). Esses estratos do território
agregam um conjunto de informações em formas de variáveis levantadas em
41
pesquisas do IPEA e a Fundação João Pinheiro (FJP), atribuindo assim ao território
definido dados numéricos que viabilizam uma análise ecológica aprofundada sobre
as condições de vida e desenvolvimento humano naquela área.
“São construídas com o objetivo de melhor captar a diversidade de situações relacionadas com o desenvolvimento humano que ocorre no interior dos espaços intrametropolitanos, para desvendar o que é escondido pelas médias municipais agregadas” (40).
A divisão territorial específica em agregados - as UDHs - foi elaborada
com o objetivo de melhor caracterizar regiões no que diz respeito às disparidades e
as ―desigualdades intra-urbanas‖ (39). A partir desta fonte de dados obteve-se as
variáveis de interesse que, por meio de arquivo digital, foram selecionadas para o
presente estudo. A sobreposição das UDHs e o limite do DSN de campinas
resultaram, assim, na área de estudo representada na Figura 5, indexada com os
dados socioeconômicos para cada UDH.
FIGURA 5: Unidades de Desenvolvimento Humano do Distrito de Saúde Norte (Campinas) FONTE: Elaborado pelo autor,
2017.
42
Foram selecionadas para o estudo as variáveis apresentadas a seguir,
adaptando o nome da variável, porém obedecendo a sua descrição conforme o
dicionário do Atlas (39):
Espvida (Esperança de Vida): Número médio de anos que as pessoas
deverão viver a partir do nascimento, se permanecerem constantes ao longo
da vida o nível e o padrão de mortalidade por idade prevalecentes no ano do
Censo.
Mort_inf (Mortalidade Infantil): Número de crianças que não deverão
sobreviver ao primeiro ano de vida em cada 1000 crianças nascidas vivas.
AnosEstudo: Expectativa de anos de estudo aos 18 anos de idade. "Número
médio de anos de estudo que uma geração de crianças que ingressa na
escola deverá completar ao atingir 18 anos de idade, se os padrões atuais se
mantiverem ao longo de sua vida escolar" (39).
T_analf (Analfabetismo): Média das taxas de analfabetos por faixas etárias.
Multiplicado por 100.
I_esco (Subíndice de escolaridade da população adulta - IDHM
Educação): ―Subíndice que compõe o IDHM Educação, representando o
nível de escolaridade da população adulta. É obtido a partir do indicador % de
18 anos ou mais com fundamental completo‖(39).
Gini (Índice de Gini): Mede o grau de desigualdade existente na distribuição
de indivíduos segundo a renda domiciliar per capita.
“Seu valor é 0 quando não há desigualdade (a renda domiciliar per capita de todos os indivíduos têm o mesmo valor) e tende a 1 à medida que a desigualdade aumenta.O universo de indivíduos é limitado àqueles que vivem em domicílios particulares permanentes" (39).
43
T_vuln: (Percentual de pessoas de 15 a 24 anos que não estudam, não
trabalham e são vulneráveis à pobreza, na população total dessa faixa etária);
"Razão entre as pessoas de 15 a 24 anos que não estudam, não trabalham e são vulneráveis à pobreza e a população total nesta faixa etária, multiplicada por 100. Definem-se como vulneráveis à pobreza as pessoas que moram em domicílios com renda per capita inferior a 1/2 salário mínimo de agosto de 2010. São considerados apenas os domicílios particulares permanentes"(39).
IDHM(Índice de Desenvolvimento Humano Municipal): Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal, que leva em conta as médias dos
índices das dimensões Renda, Educação e Longevidade, com pesos
iguais(39).
Feminino (População residente na UDH feminina em 2010): População do
sexo feminino.
Masculino (População residente na UDH masculina em 2010): População
do sexo masculino.
Pop Total (População total): População residente na UDH em 2010.
Fonte: Dicionário dos indicadores do Atlas da Vulnerabilidade Social 2015 (39)
Os softwares utilizados para a construção do banco de dados, importação
das variáveis, manejo e organização dos dados, bem como mapeamento para a
análise espacial foram: Software R (versão 3.4.3); Global Mapper ® (Versão 18.2.1);
Quantum Gis (Versão Desktop 2.8.2); ESRI ArcGis ® (Versão 10) e Microsoft Excel ®
(versão 2003).
O presente trabalho contou com a utilização de dados públicos, sem
entrevistas ou procedimentos envolvendo seres humanos, dispensando apreciação
do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Parecer número 2.995.916 (CAAE:
68085816.3.0000.5404) de 01/10/2018.
44
3.6 Estudo caso-controle espacial.
Estudos do tipo caso-controle são estudos cujo os indivíduos acometidos
pelo desfecho (doença) em estudo são comparados com outro grupo de indivíduos
não doentes. Busca-se nestes dois grupos expostos ao(s) fator(es) de risco para o
desfecho, alguma associação entre a exposição ao fator e a doença (41). São,
portanto, estudos que permitem identificar regiões sobre risco, em relação à outras
regiões da área, avaliando a associação entre as variáveis de resposta e as
variáveis explanatórias.
Torna-se possível também identificar áreas de risco a partir de fatores
espaciais que comumente não são considerados em estudos caso-controle (42),
auxiliando os estudos sobre mortalidade no que tange a identificação de fatores
passíveis de intervenção (prevenção). A possível relação do desfecho com o
ambiente onde os grupos residem pode ser compreendida neste tipo de estudo,
caracterizando-o como estudo caso-controle espacial.
As ferramentas de SIG e análise espacial de dados se agrega à
epidemiologia, oferecendo contribuição metodológica aos estudos do tipo caso-
controle espacial (que leva em conta os atributos do espaço), levando em conta a
incidência da doença em função do espaço (44). Tal contribuição é observada por
(41,42,43,44,45,46) e permite, por meio da verificação da variação e distribuição
espacial do risco, avaliar a relação entre o desfecho e os fatores de risco a qual os
grupos estão expostos.
As medidas de associação risco relativo (RR) e odds ratio possibilitam
mensurar o quanto as variáveis que representam o fator de risco estão relacionadas
com o desfecho. Segundo (46), o RR é obtido pela razão da incidência entre
expostos e não-expostos, verificando quantas vezes a ocorrência é maior em um
grupo em detrimento de outro tendo em vista a seleção dos casos e controles pelo
pesquisador, a razão de chances (Odds Ratio) da exposição entre casos e controles
para a estimação desta medida de associação (46).
Para a estimativa do risco relativo espacial devemos considerar, além do
RR, a densidade espacial representada pela concentração de pontos (47,48,49),
tendo como resultado uma noção de distribuição espacial do risco expressa por:
45
(44)
A função é integrada pelas coordenadas geográficas do local do óbito (x),
as funções de densidade espacial dos casos λ(x) e da população fonte π(x),
expressando o risco de ocorrência de um caso em relação ao risco médio dos óbitos
na região (48).
Kelsall & Diggle (49) e Diggle (50) aprimoraram a análise de (48),
considerando os casos e os controles na região. Levando em conta o conjunto dos
casos (C) e a população da área de estudo (P).
“Assume-se que os casos e os controles incluídos no estudo são amostras aleatórias de todos os casos ocorridos (C) e da população fonte (P) existentes em ℜ no período de estudo, nas proporções q1 e q 2, respectivamente. Desse modo, condicional aos pontos xi, yi são realizações mutuamente independentes de uma variável aleatória de Bernoulli (52), onde a probabilidade de qualquer ponto, observado no conjunto de casos e controles, ser um caso é dada por:
(44)
Desta forma, tem-se a modelagem do logito da função p(x), a partir de um
conjunto observado de desfechos. Para o provável comportamento não linear da
superfície espacial de risco se estabelece o uso de um método não paramétrico (44),
46
ajustado por por meio do uso de um modelo aditivo generalizado (GAM) (49,52,53) .
Tem-se:
(44)
Sendo z vetor de covariáveis de interesse e β seu vetor de efeitos,
considera-se a dependência de um componente não espacial - efeito das
covariáveis -resultando em um modelo semiparamétrico (44). Com base nos ajustes
realizados via GAM, torna-se possível observar, por meio das estimativas
calculadas, se o risco estimado varia ou não no espaço.
A função do risco relativo espacial (I) pode ser compreendida como:
(44)
47
A partir dos ajustes realizados via GAM (III), levando em consideração as
estimativas calculadas e conforme exposto por (44), obtêm-se a distribuição
espacial da incidência de casos por meio de:
(44)
Sendo î a representação da proporção média de incidência de casos na região de
estudo (44).
Os ajustes realizados via GAM permitem, portanto, atribuir novas
respostas aos casos e aos controles, com base nas probabilidades calculadas nas
equações propostas por (44), ―produzindo simulações de superfícies resposta sob
H0, isto é, sob a hipótese de homogeneidade espacial do risco‖ (44).
3.7 Procedimentos
Para a realização da análise espacial da distribuição dos óbitos por
causas externas na região do Distrito de Saúde norte de Campinas, foram obtidas as
coordenadas geográficas (SIRGAS2000) do endereço referente ao local de moradia
das vítimas. Após a definição da área de estudo e das variáveis de interesse
apresentadas na seção 3.5, os dados são incorporados à um arquivo digital que, por
meio dos softwares de geoprocessamento, possibilita o manejo de mapas de
densidade de casos por área e/ou UDHs.
Com auxílio dessas ferramentas objetivou-se utilizar um modelo para
cálculo de Risco Relativo Espacial, tendo em vista os valores em agregados
espaciais, bem como os processos pontuais do fenômeno em estudo (violência).
Nesta seção apresenta-se a descrição do processo de geocodificação.
A malha digital dos distritos de saúde do município foi obtida por meio de
arquivo digital disponibilizado no portal da prefeitura do município de Campinas. Ali
48
pode ser feito o download do arquivo digital encontrado no setor de Informação em
Saúde, que conta com um arquivo do tipo Keyhole Markup Language (.KML). Estes
tipos de arquivo, executados no programa Google Earth®, são arquivos compactados
que podem representar pontos georreferenciados ou áreas e limites territoriais. É
nesta plataforma que podemos obter os limites dos Distritos de Saúde que
pertencem à Campinas.
Disponíveis no portal do Índice da Violência Social (IVS) do IPEA (39),
temos a malha digital das UDH‘s agregados que representam os dados
sócioeconômicos coletados pelas fontes de pesquisa - IPEA, IBGE, entre outras -
durante o período de 2010 para cada unidade. Os arquivos das UDHs são em
formato Shapefile (.SHP).
Para o presente trabalho, utilizou-se a malha digital dos municípios da
região metropolitana de Campinas com suas respectivas UDHs, sendo realizado o
posterior recorte da área de estudo em ambiente de geoprocessamento. Para
seleção dos controles, foi realizado procedimento de amostragem aleatória por meio
da ferramenta AmostraBrasil (38). Obteve-se, desta forma, a base de dados de
endereços e respectivas coordenadas. A transformação dos arquivos dos distritos de
saúde obtidos - em formato KMZ - em arquivos shapefile também foi realizada nesta
etapa do trabalho.
Câmara et al. (28) descrevem o processo de transformação realizado
como operações usadas para ―realizar mapeamentos entre diferentes tipos de
campos geográficos‖ (Cap.8- p.21). Neste caso em particular, o procedimento foi
realizado para obtermos a base das áreas dos distritos de saúde conforme descrito
a seguir:
Após aberto o arquivo na plataforma Google Earth, foi necessário
salvar o arquivo em um novo formato KML; Isto é possível acessando o
menu "Salvar Lugar Como" e selecionando o formato desejado, para o
presente estudo obteve-se o arquivo "DISTRITOS.KML".
Em ambiente de trabalho QGIS, foi adicionada uma nova camada
vetorial em "Camada – Adicionar Camada Vetorial". Em seguida foi
selecionado o arquivo salvo no formato Keyhole Markup Language
49
(KML), carregando assim a base territorial no programa.
A partir deste procedimento, tornou-se possível criar uma camada no
formato Shapefile, a fim de unificar os diferentes distritos em uma única área, por
meio das ferramentas do programa QGis. Tal procedimento foi necessário, pois só a
partir da sobreposição deste limite com a base de dados das UDHs pode-se obter o
recorte das UDHs que pertencem à área delimitada do DSN (Figura 5).
Conforme apresentado no Capítulo 3, tanto os dados sobre os casos, os
dados das UDHs e os dados referentes aos controles foram compilados, sendo
atribuído para cada caso e para cada controle sua respectiva UDH de localização. A
edição foi realizada pelo software Microsoft Excel/Libreoffice Calc® (Versão 5).
O manejo das ferramentas de SIG auxilia análise espacial dos óbitos por
causas externas em residentes do DSN, tendo como resultado da sobreposição dos
pontos e a consequente identificação de possíveis padrões espaciais a partir destas
representações gráficas. Deste modo, e em conjunto com os procedimentos
descritos na seção 3.6, chegou-se à análise espacial do risco dos óbitos por causas
externas na área de estudo, cujos resultados serão apresentados na sessão
seguinte.
Capítulo 4 – Resultados.
Foram analisados 61 óbitos por causas externas ocorridos em moradores
do DSN de Campinas no ano de 2016. Desta população, 11 (18%) eram do sexo
feminino e 50 (82%) do sexo masculino com idades entre 16 a 64 anos. Com base
em informações da D.O. e com auxílio das informações do grupo de pesquisa (34),
foi possível identificar os tipos de morte entre a população de estudo (Figura 6),
sendo 24% homicídios, 13% suicídios, 37% acidentes de trânsito, 19% como
acidente(queda, afogamento, entre outros) e 7% agrupados em outras causas
(causa indeterminada e envenenamento).
50
FIGURA 6: Classificação dos casos de òbitos por Causas Externas no DSN, segundo tipo de óbito. Fonte: Elaborado pelo autor, 2016.
A taxa de mortalidade geral por causas externas na população do distrito
foi de 22,7 (para 100.000 habitantes) para o período, acometendo em maior
proporção a população masculina entre 20 e 39 anos (Figura 7). Destacam-se como
principais causas de morte os acidentes de trânsito e homicídios que, somados,
representam 61% dos casos, conforme observado na Figura 6.
FIGURA 7. Incidência de morte por causas externas em moradores do DSN em 2016, segundo faixa etária. Elaborado pelo autor 2016.
51
Uma análise mais detalhada do grupo formado por homens entre 30 e 59
anos tendo em vista o perfil dos atingidos e os desfechos mais comuns, mostrou
que, dos 35 (trinta e cinco) casos nesta faixa etária e sexo, foram observados 7
homicídios, 6 suicídios, 11 acidentes de trânsito, 9 acidentes e 2 casos
indeterminados.
Em homens na faixa etária de 30 a 39 anos observou-se prevalência dos
homicídios e acidentes de trânsito; na população masculina entre 40 e 49 anos
houve mais suicídios e acidentes, enquanto no grupo entre 50 e 59 anos
prevaleceram os acidentes e acidentes de trânsito fatais, conforme a Figura 8
abaixo.
Figura 8. Tipo de morte e grupo etário. Elaborado pelo Autor, 2018
A participação dos acidentes de trânsito nos três grupos mais atingidos
pelas causas externas, bem como sua parcela de 37% do total dos casos no DSN
demonstram caráter importante no perfil das vítimas a ser levado em consideração.
No que diz respeito aos óbitos fora da área de estudo, 11 casos tiveram local de
óbito indeterminado, enquanto 15 casos foram registrados fora da área de
abrangência do DSN.
52
4.1 Análise das Variáveis Socioeconômicas
As variáveis socioeconômicas inseridas no modelo foram analisadas
como o objetivo de observar relevância significativa na correlação entre as variáveis
e a concentração de casos nas UDHs. Com exceção das variáveis Mortalidade
Infantil e Taxa de Sobrevivência aos 40 anos, o modelo mostrou-se compatível com
a hipótese de correlação espacial, após aplicação da modelagem GAM do pacote
Epigam (54) em ambiente do software R, exposta na seção 3.6 e 3.7 do presente
trabalho.
Adaptado pelo autor, 2016.
Por meio do método stepwise - no qual as variáveis foram excluídas
53
sucessivamente do modelo - o resultado do modelo semi-paramétrico (36,54) final é
apresentado na abaixo, tendo inseridas no modelo as variáveis referentes a Anos de
estudo e Taxa de Vulnerabilidade.
Adaptado pelo autor, 2018; Fonte: Software R (Ibidem)
4.2 Análise Espacial.
A análise do modelo, levando em consideração a localização dos
residentes no espaço geográfico apresentou relação entre as variáveis inseridas no
modelo e a incidência dos casos, com base na concentração de pontos obteve-se a
variação do risco no espaço (Figura 9).
54
Adaptado pelo autor, 2018; Fonte:Software R (Ibidem)
As taxas de incidência dos óbitos para 100.000 habitantes, calculadas
para cada UDH, nos ajuda a complementar a análise da distribuição espacial do
risco, observando as taxas mais altas nas UDH‘s caracterizadas por um
adensamento populacional importante, bem como por bairros localizados às
margens das rodovias SP-330 (Rod. Anhanguera) e SP-065 (Rod. Dom Pedro I)
55
56
Como observado na Figura 10, a distribuição espacial das taxas de
incidência não é homogênea, sobretudo quando considerados os indicadores
socioeconômicos.
57
As comparações entre os mapas temáticos que se segue denotam que as
áreas de maior risco de morte por causas externas sobrepõem-se às UDHs de
residência das vítimas que apresentam indicadores medianos e/ou ruins.
A distribuição dos locais de moradia dos casos e dos controles (Figura 11)
apresentou concentração de residentes que tiveram o desfecho de morte violenta
nos bairros Jardim Campineiro e Jardim São Marcos, tendo destaque para os
acidentes de trânsito e homicídios.
A Figura 12 a seguir representa o mapa da distribuição espacial da
variável esperança de vida para cada UDH, tendo como média de idade 77,5 anos.
Observa-se que as esperanças de vida mais baixas (entre 70 e 73 anos) encontram-
se nas regiões onde nota-se aglomeração de pontos (casos) (Figura 9). Estas UDHs
compreendem os bairros do Jardim São Marcos (UDH 017) e Santa Mônica (UDH
039), e apresentam taxas de incidência de 54,3 e 20,3, respectivamente.
58
Com valor P = 0.194, esta variável (Esperança de vida) considerada para
a análise dentro do modelo aditivo generalizado em questão.
59
60
No que diz respeito à taxa de mortalidade infantil (Figura 13), nota-se
novamente uma distribuição desigual destas taxas pelo DSN. Com valor médio da
taxa de 11 para cada 1.000 nascidos vivos, tal variável não mostrou significância
para o modelo (P=0,572), porém observamos novamente os piores índices (que vão
de 20-24 para 1.000 nascidos vivos) na região do hotspot - ou aglomerado de pontos
(53), anteriormente mencionado na região do Jd. São marcos, bem como taxas (de
15 a 20/1.000) na UDH do bairro vizinho (Jd Santa Mônica).
A variável Anos de Estudo nos remete com interessante clareza a
condição de vida de uma determinada população, refletindo ao mesmo tempo sobre
a condição de acesso à escola, a vulnerabilidade social - estando ligada à
permanência e evasão do jovem na escola. Com média de 11 anos de estudo, a
distribuição deste indicador é representada na Figura 14, e nos revela a interessante
relação entre essa variável e a área de risco já identificada na presente análise.
Esta variável apresentou relevância significativa para o modelo (P=0,121),
justificando sua inserção no modelo final (Tabela 3), e levando em consideração o
risco de morte para os residentes na região de estudo (Figura 9).
61
62
Algumas considerações acerca da relação entre áreas de maior risco para
os moradores e os coeficientes representados nos mapas podem ser feitas; a
primeira delas é que as desigualdades socioespaciais representadas pelos
indicadores condições de vida não estão distribuídas homogeneamente no espaço
(55), devendo-se levar em conta as características dos bairros que compõem as
UDHs o que demanda conhecimento empírico e etnográfico da área.
“As estatísticas oficiais, divulgadas de forma agregada e descrevendo as populações como se fossem homogêneas, deixam de evidenciar as distribuições espaciais diferenciadas da mortalidade por causas externas. Essa heterogeneidade, no entanto, tem sido apontada por Investigações que analisam relações com variáveis socioeconômicas como renda, educação, consumo de bens e serviços, que tendem a assumir um papel relevante na determinação de desigualdades em saúde” (55)
A região onde se encontra o aglomerado de pontos é caracterizada por
bairros marcados pelo fenômeno de periferização. Trata-se de um bairro de classes
mais pobres, em relação ao DSN (Figura 15). Outro aspecto vigente nesses bairros
é a alta vulnerabilidade social (Figura 16), tendo em vista a dificuldade de acesso
aos serviços básicos como, educação, saúde e saneamento, bem como a proporção
de jovens que não estudam e não trabalham que, conforme apontado por (10,20,55),
consolida o índice de vulnerabilidade social.
63
64
65
A distribuição das taxas de vulnerabilidade social observada na Figura 16
representa a população jovem, na faixa etária entre 15 e 24 anos renda per capita
de menos de ½ (meio) salário mínimo (39) em 2010. Esta variável apresentou valor
P=0,059 na análise multivariada do modelo (Tabela 2), sendo - juntamente com a
variável Anos de estudo - mantidas na modelagem GAM final. Uma segunda
constatação é sobre a diferenciação das regiões, ou seja, em que regiões a
vulnerabilidade social é mais latente em relação à outras. Conforme demonstrado
por (21), a disparidade entre regiões pode ser analisada, tendo em vista os dados
referentes à questões como acesso ao serviços públicos (escolas, unidades de
saúde, saneamento, lazer, entre outros).
“A investigação das desigualdades regionais na acessibilidade aos serviços de saúde tem como um dos objetivos a definição das unidades de observação, caracterizadas por incluírem, dentro de seus limites geográficos a maior parte dos deslocamentos em busca de atendimento“ (21).
Os índices de Escolaridade, GINI e IDHM, apresentados nas Figuras
17,18 e 19, respectivamente. Ao compararmos um conjunto de UDHs que
apresentam indicadores ruins com outro conjunto de UDHs com melhores
indicadores, podemos identificar a disparidade espacial, visando a promoção de
políticas públicas de melhorias destas condições(fator de risco).
66
A Escolaridade medida nas UDHs, representa a porcentagem de
habitantes com mais de 18 anos com ensino fundamental completo (39), sendo as
taxas mais baixas (áreas mais escuras) indicadores ruins enquanto as porcentagens
mais altas indicam boas condições de escolaridade. A média do DSN foi de 70%
segundo com valor p=0.205 (tabela 2).
67
Ainda com o enfoque nas desigualdades socioespaciais, Observa-se na
Figura 18 acima a distribuição dos índices de GINI - que mede o grau de
desigualdade com base na renda domiciliar per capita (Ibidem). Valores mais
próximos do 0 (cores mais claras) indicam uma distribuição de renda pior em relação
68
as UDHs com valores mais altos ( > 0.410), que indicam melhor distribuição.
A Figura 19 apresenta a distribuição dos índices de desenvolvimento
humano municipal (IDHM). Essa variável é composta pela média de um conjunto de
variáveis relativas à renda, educação e longevidade e apresentou média de 0.816 e
valor de p=0.185, demonstrando associação à variável de resposta.
Por meio da comparação entre os conjuntos de UDHs, aqui com base em
69
seus índices estimados, pode-se afirmar que sua distribuição não é homogênea no
espaço, apresentado aglomerados de unidades com índices mais baixos na região
mais ao centro-oeste do DSN (Figura 9), com RR verificado maior do que 1 (Bairros
do Jardim Campineiro, Jardim São Marcos, Jardim Santa Mônica e região do Cassio
Raposo à noroeste e região dos bairros Vila Esperança Jardim Eulina, jardim
Bandeirantes, Jardim Pacaembu mais ao sul; Esta região, caracterizada por
adensamento populacional e sua proximidade com as rodovias importantes (SP-330
SP-065) e suas conexões, pode ser considerada como área vulnerável e sob risco,
em relação ao conjunto de UDHs localizados na porção mais ao leste, na região dos
bairros Bonfim, Jardim Chapadão e distrito de Barão Geraldo, regiões consideradas
além de estarem mais próximas da região central da cidade, o que facilita o acesso
aos serviços e mercados.
Observa-se também efeito de borda na região do Bairro Village Campinas
ao norte, região que, apesar de apresentarem RR altos não houve grande incidência
de casos. Os chamados vazios populacionais podem explicar tal efeito; a região de
abrangência do CS Village conta com cerca de 6.000 habitantes em 2013 (37).
O alto número de residentes vítimas de acidentes de trânsito nestas
regiões chama a atenção, conforme exposto no Capítulo 4. A partir da sobreposição
dos pontos que representam as residências das vítimas com a malha viária do
município, apresentada na Figura 20, abaixo. Tal recorte foi realizado a fim de
demonstrar a utilidade das ferramentas de SIG e da sua aplicabilidade podendo-se
estender a análise para o estudo da distribuição espacial destes casos, abrindo a
possibilidade de outras pesquisas com este enfoque, bem como sua incorporação
nos diversos setores de interesse.
70
71
Capítulo 5 - Discussão.
Visando a investigação dos padrões espaciais associados aos dados
epidemiológicos e do território, o presente trabalho estimou o RR espacial de óbito
por causas externas em residentes do DSN de campinas. Tornou-se possível, deste
modo, identificar uma possível relação entre desigualdade e violência, tema
exaustivamente debatido em estudos epidemiológicos e sociológicos
(20,21,22,23,24,26,55,56,57), buscando refletir sobre a utilidade das ferramentas de
SIG e sobre a necessidade de abordagem interdisciplinar do tema. Variáveis
socioeconômicas, principalmente relacionadas à escolaridade e renda, mostraram-
se relevantes na configuração da hipótese alternativa, na qual o risco não se distribui
uniformemente no espaço, pelo contrário, existe um padrão de distribuição desigual
do risco, que se confirma através da sobreposição dos mapas com a distribuição
pontual dos eventos (Figura 9).
As variáveis selecionadas para o estudo têm o intuito de representar as
condições de vida em diferentes localidades. Através dos indicadores é possível
caracterizar áreas segundo os índices que podem estar, em certa medida,
relacionado com o risco de morte por causas externas em maior ou menor grau,
demonstrando a utilidade do uso de ferramentas SIG na área da epidemiologia.
―Considerar a forma de organização social do espaço constitui uma das estratégias para o entendimento da ocorrência e distribuição de agravos à saúde. Além disso, como os serviços de saúde são organizados em base espacial, esses conhecimentos podem contribuir para a adequação das ações de saúde às necessidades diferenciadas da População‖(23).
Neste sentido, se faz necessário considerar as desigualdades urbanas
e seus efeitos sobre a mortalidade por causas externas, de modo que as análises
sobre tal desfecho sejam qualificadas.
72
5.1 A cidade como espaço de reprodução da desigualdade social
O crescimento acelerado das cidades brasileiras, sobretudo na região
Sudeste do país, foi marcado pela concentração populacional nas grandes cidades.
Este massivo fluxo migratório resultou em uma organização desigual do espaço da
cidade, observados pelo fenômeno de periferização e favelização das cidades que,
sem infraestrutura necessária, recebeu este aporte de habitantes provenientes do
campo e que buscavam melhores condições de vida e trabalho na cidade.
Podemos considerar a ideia exposta por (13), na qual nos países onde se
conformou este processo de migração acentuada do campo para a cidade,
consolidou-se, ao mesmo tempo, uma frustração e insatisfação nestes grupos, uma
vez que muitos foram empurrados para uma situação de marginalidade, sem
trabalho e sem acesso aos serviços básicos e mercados de consumo almejados.
Conforme apresentado na seção 3.2.1, o município de Campinas tem
importante participação no processo da urbanização brasileira, destacando-se como
polo econômico no estado de São Paulo e em sua Região Metropolitana. Deste
modo, também sofreu o mencionado fenômeno de periferização da cidade (31,32),
acirrando as desigualdades socioespaciais com impacto na dinâmica da expansão
da violência urbana.
―Para as famílias que vivem do campo, a cidade representava um conjunto de benefícios importantes que não podiam obter em seus lugares de origem: na cidade podiam ter um hospital próximo, a escola para os filhos, água potável em casa ou próximo dela, a eletricidade e com ela uma geladeira e uma televisão, enfim, algumas circunstâncias que implicam ainda que precária, em uma mudança importante na qualidade de vida‖(13).
Ainda que não seja o único elemento constituinte do aumento da violência
urbana, este fenômeno favorece o aumento das desigualdades no município, tendo
na população periférica que perderam seus controles ―vínculo e memória com seu
passado rural‖(Ibidem), a indução para a marginalidade e o mundo do crime.
A questão da violência urbana deve, portanto, ser encarada de maneira
73
interdisciplinar, tendo em vista a fundamentação histórica do lugar, bem como o
caráter etnográfico da investigação epidemiológica sobre tal fenômeno. Conforme
abordado por (59,60), por meio dos relatos dos moradores destas regiões é possível
captar a indissociável relação das condições precárias de vida, como ausência de
saneamento, moradia e falta de acesso aos serviços que colocam os moradores -
sobretudo os jovens - em situação de vulnerabilidade social, e os desfechos de
violência e morte nestas regiões. Tal afirmativa é corroborada pelo mapa de risco
relativo dos óbitos por causas externas no DSN de Campinas (Figura 9) e pelo mapa
da taxa de incidência dos óbitos para 1000.000 habitantes por UDH's (Figura 10),
quando estes são comparados com os mapas dos indicadores socioeconômicos
(Figuras de 12 a 19)
Deve-se chamar atenção para a criminalização do grupo social formado
por moradores jovens da periferia da cidade, pela grande mídia, que diariamente
explora – por meio dos noticiários policiais - o sofrimento dos familiares de vítimas,
principalmente de homicídios, que resulta em aumento da sensação de insegurança
por parte da população. As Figuras 7 e 8 revelam esse perfil das vítimas.
Observa-se com frequência o aumento da banalização da violência por
parte da sociedade, bem como nas gerações mais novas o uso da violência na
mediação de conflitos e a propagação de discurso de ódio, com mais intensidade
nos jovens vulneráveis (58,61,63), enquanto movimento de resposta à uma violência
estrutural (7), o que pode explicar a maior participação desta parcela da população
nos óbitos por causas externas. Como demonstrado no presente trabalho a
vulnerabilidade social deve ser considerada como variável importante para
tentarmos compreender de forma aprofundada os fatores de risco presentes neste
grupo de jovens vulneráveis.
74
5.1.2 Violência do estado
A perpetuação da violência estrutural em nossa sociedade é complexa, e
ainda motivo de muito empenho dos pesquisadores na área da violência social. Este
tipo de violência, conforme apontado por (7,24), tem no poder estatal grande
expressão, uma vez que se trata de uma violência instituída pelo próprio Estado, na
garantia (ou tentativa de) da ordem social (15), sendo de difícil identificação e
debate.
A atuação, violenta ou não, do Estado é afetada estruturalmente pelo
processo da globalização (65). A transnacionalização do capital piora a atuação do
Estado no que tange a assistência à população (investimentos nos serviços e
equipamentos de promoção de saúde, educação, lazer, entre outros) em detrimento
da viabilização/atração de dinheiro e mercadorias no território, fugindo assim à
atenção às áreas socialmente vulneráveis.
Com isto, os agentes de ordenamento que atuam sobre o território, muitas
vezes sem compromisso algum com este, uma vez que visam a especulação de
lucro que acabam por se utilizar do estado normativo para tal. A competitividade dos
territórios e também das pessoas, impulsionada pela dicotomia trabalho-consumo,
descrita por (Ibidem) como uma ―guerra entre os lugares‖ (p.23) que se institui como
norma, transformando as relações entre Estado e população, forjando a violência
estrutural aqui discutida.
“Essa guerra como norma justifica toda forma de apelo à força, a que assistimos em diversos países, um apelo não dissimulado, utilizado para dirimir os conflitos e consequência dessa ética da competitividade que caracteriza nosso tempo. Ora, é isso também que justifica os individualismos arrebatadores e possessivos: individualismos na vida econômica (a maneira como as empresas batalham umas com as outras); individualismos na ordem da política (a maneira como os partidos frequentemente abandonam a ideia de política para se tornarem simplesmente eleitoreiros); individualismos na ordem do território (as cidades brigando umas com as outras, as regiões reclamando soluções particularistas)” (65).
75
Devemos considerar também para análise da violência urbana, e no
âmbito da violência Estatal acima verificada a repressão policial. O que observa-se é
o tratamento desigual e seletivo dos órgãos repressores, conforme visto em
(59,62,63,64,66,67,68,69) a depender do local onde se reside e, em alguns casos,
de sua característica física. A chamada ―Guerra às Drogas‖ baseia-se em
intervenções cada vez mais violentas do Estado em localidades dominadas pelo
crime organizado na qual se acentua e se institucionaliza a violência perante aquele
grupo, levando insegurança, revolta e traumas psicológicos aos moradores destas
regiões.
―não podem confiar em uma política de segurança que não os contempla, em agentes do Estado que neles não reconhecem a dignidade indissociável da cidadania, não consideram nem protegem sua vida e seus direitos e cuja presença no território se faz sempre contra a integridade física (e, às vezes, patrimonial) dos moradores em geral‖(68).
A criminalização das periferias, o encarceramento em massa, a violência
policial e o mercado de álcool e drogas ilícitas são elementos que devem ser
levados em conta, portanto, ao se pensar políticas públicas para a redução da
violência (23); Soma-se a isso a baixa resolubilidade dos crimes, tanto os crimes de
delinquência, quanto dos crimes de corrupção (crimes de ―colarinho branco‖) por
parte das instituições, o que parece criar uma descrença da população para/com
estas instituições, levando as a procurar fazer justiça ―com as próprias mãos‖.
O crime organizado atua enquanto instância de justiça, nesta lacuna
deixada pelo Estado. De acordo com (15,59,60,63,64), o poder paralelo tem nas
facções criminosas verdadeiros tribunais, nos quais os crimes ocorridos na
comunidade são julgados segundo o crivo dos traficantes. A eficiência dessas
instâncias de julgamentos acaba por ganhar legitimidade dos moradores do bairro
que recorrem ao ―movimento‖ para resolução de seus conflitos interpessoais
cotidianos, tendo nesse grupos potenciais redutores de homicídios por motivos
torpes, uma vez que normatiza o seu território de atuação o ciclo da violência
(59,60,64).
Da mesma forma, o mercado informal das drogas se consolida nestes
76
territórios e se apresenta como uma alternativa atrativa de fonte de renda para os
grupos vulneráveis e marginalizados. Para (54), a juventude vê no ―mundo do crime‖
uma forma, não apenas de sair da situação de pobreza, mas também de ser
reconhecido pelo poder dentro e fora da comunidade onde reside. Eles podem ter
acesso à bens de consumo antes negados para esta parcela da população (66),
enraizado pela ausência de espaços cobiçados tais quais shoppings centers , carros,
motos, aparelhos eletroeletrônicos, entre outros.
Temos, com isso, a vinculação das desigualdades sociais e da atuação
política e econômica do estado - no que tange a distribuição de renda, política de
empregos e mercado- que nos permite-nos a reflexão sobre a atuação violenta das
instituições e dos grupos que as compõem (15,24,65), para com os cidadãos aos
quais são negados acessos e direitos de incumbência do Estado.
Neste sentido, o enfrentamento da problemática da violência urbana deve
ser alvo do conjunto da sociedade, tendo em vista a não propagação da violência e
a cessação da violência estrutural mencionada nesta seção, por meio de promoção
de políticas públicas que partam do local, e que sejam voltadas para a redução da
vulnerabilidade social nos territórios considerados vulneráveis.
Capítulo 6 - Considerações Finais.
As características e condições de vida do território podem ser
consideradas como fatores que influenciam na ocorrência de óbitos por causas
externas, bem como o acesso aos serviços básicos (10,21,23,57,70,71,72). Garantir
a melhoria do acesso por meio de políticas públicas eficazes e que envolvam a
participação da população (grupo de residentes na região sob risco).
Devido aos diferentes aspectos da conformação da violência, a
interdisciplinaridade na abordagem do tema se coloca como questão importante em
se tratando de prevenção de violências, ultrapassando os campos da segurança
pública e do setor saúde. De acordo com (70), é necessário debruçarmo-nos tanto
nos elementos individuais e culturais quanto na abordagem macroestrutural. Neste
sentido, e com base na discussão exposta no presente trabalho, podemos
77
direcionar a reflexão sobre as áreas identificadas como vulneráveis no DSN e as
possíveis medidas de prevenção e redução dos óbitos por causas externas nos
residentes da área de estudo.
As políticas públicas que dependem das ações ampliadas do governo,
seja na área da saúde, segurança, educação, habitação, entre outros serviços
públicos se apresentam como desafios de escala macroestrutural e expressam na
desigualdade social vista nos dias atuais, uma vez que a oferta e o acesso à estes
serviços se dão de maneira diferentes para diferentes grupos (20). Soma-se a isto a
impunidade - que expressa aqui caráter jurídico no que tange o combate à violência
- demonstrando a complexidade da discussão acerca da prevenção da violência.
A necessidade de um compromisso dos governos com ações que
objetivam a prevenção das violências devem ir além da repressão como mote para a
redução das taxas de mortes violentas; É preciso consolidar políticas públicas que
realmente funcionem e que considerem as diferenças locais e regionais.
A agenda ONU 2030 (73) citado por (20), aponta para a redução das
taxas de mortalidade por meio do acesso à justiça de forma equânime, bem como
pela consolidação de ―instituições eficazes‖ (73) no que diz respeito à formulação e
aplicação de políticas públicas, porém o que se observa é a precarização dos
serviços por meio políticas que atendem a interesses alheios à população menos
favorecida (64,65,66,68), resultando em dificuldade no acesso e aprofundamento da
desigualdade socioespacial:
―Em primeiro lugar, a progressiva privatização do aparelho de segurança. Como tem acontecido com outros serviços públicos, como a saúde, a educação e, mais recentemente, a Previdência Social, o Estado vai, progressivamente, se limitar a oferecer, para o conjunto da população, um mínimo — e muitas vezes nem isso — de acesso aos serviços e benefícios sociais considerados básicos‖(20).
Há, portanto, grande desafio no âmbito não só da saúde pública, mas de
todo o conjunto do poder público e da participação efetiva da sociedade na vida
política, tendo em vista a historicidade e a necessidade de mudança dos
78
paradigmas da violência estrutural (7), passando pela ação do Estado (15,56,59) e
dos cidadãos no enfrentamento da violência urbana e no aprimoramento dos canais
de comunicação e participação social em vista deste fenômeno.
O respeito às leis de trânsito são exemplo desta urgência de mudanças.
Podemos apontar, com base nos resultados obtidos e de acordo com (74,75,76) que
o não cumprimento das leis de trânsito e a impunidade seletiva em casos de mortes
no trânsito são elementos que devem ser observados tanto no aprimoramento das
políticas como na conscientização e educação do conjunto da sociedade (75,76).
Outro exemplo é a necessidade de debate integrado com os órgãos de
segurança pública, no sentido de qualificar a atuação das polícias e do combate à
criminalização das periferias pobres e (6,8,13,15,61,66,77), o que contribuiria com
uma possível redução da violência, sobretudo para com jovens e adultos jovens.
Desta forma e do ponto de vista da saúde pública, se faz necessário conhecer as
características epidemiológicas e sociais dos grupos mais atingidos, bem como a
condição ambiental e de vulnerabilidade a qual estes estão sujeitos (61) para, assim,
direcionar projetos e ações do setor saúde nessas comunidades.
O uso das técnicas de SIG e das informações podem contribuir
significativamente para a elaboração de diagnósticos epidemiológicos, apontando as
possíveis variáveis que influenciam na incidência dos óbitos sobre a população,
como na identificação de regiões vulneráveis, conforme apontado por
(23,27,28,29,55,56,57). A aplicação das técnicas de geoprocessamento das SIGs na
área da saúde pode contribuir na prevenção das violências.
―[...] na área relacionada à prestação de serviços em saúde diversas aplicações permitem estudar aspectos geográficos no uso dos serviços de saúde, trazendo novas informações para a discussão da equidade, ao analisar o acesso geográfico, as diferenças no uso segundo aspectos socioeconômicos.(21)‖
Os resultados obtidos evidenciam o potência das análises estatísticas e
espaciais dos dados provenientes do território na identificação da área de risco e
populações mais expostas, com base nas taxas de incidência, atestado em
79
diferentes estudos epidemiológicos (34,41,42,43,44,45,46,47,48,51). O
aprimoramento da modelagem linear através dos Modelos Aditivos Generalizados
(44,52,77,80,81,82,83,84) possibilitam relacionar o desfecho às variáveis de
interesse a partir de medidas de associação e de impacto, fornecendo elementos
para a atuação ou intervenção visando um fator ou conjunto de fatores de risco que
influenciam na saúde das populações (52,53,54,78,79).
A viabilização da operacionalidade das ferramentas SIG e a capacitação
de profissionais para esta tarefa de prevenção de causas externas, o que passa pela
apropriação das técnicas e do conhecimento em geoprocessamento e contribui
significativamente para a melhoria dos estudos epidemiológicos e as práticas em
saúde (21,23,27,28,29,65).
Por fim, as mortes violentas podem ser evitadas, tanto por meio de
transformações sociais e culturais de nossa sociedade, cuja violência se faz
presente de forma cada vez mais banal, como por meio do trabalho conjunto e
aprimoramento das técnicas nos diferentes segmentos da sociedade que passa,
antes de mais nada, por melhores condições de trabalho e de capacitação de
profissionais da saúde, visando a motivação e a sensibilização destes profissionais -
e da sociedade como um todo - para melhoria na prevenção e atenção às vítimas e
possíveis vítimas de violências (20,27,57,70,72).
80
REFERENCIAS:
1. Krug, EG, Mercy JA, Dahlberg LL, Zwi AB, editors.World report on violence and
health. Geneva: World Health Organization; 2002. p. 5-12.
2. Engels F. O Papel da Violência na História. 1887
3. Arendt H. Da Violência. Ed. Universidade de Brasília, 1985. Trad. Maria Cláudia
Drummond Trindade.
4. Sorel G. Reflexões sobre a violência. São Paulo: Martins Fontes, 1992.
5. Domenach JM,1981. La violencia. In: La Violencia y sus causas( A. Joxe, org.),
p.34-7 Paris: Unesco.Em Espanhol.
6. Adorno, S. Exclusão Socioeconômica e Violência Urbana. Rev. Sociologias,
Porto Alegre, ano 4, nº 8, jul/dez 2002, p. 84-135.
7. Minayo MCS. Violência Social Sob a Perspectiva da Saúde Pública. Cad.
Saúde Públ., Rio de Janeiro, 10 1994. p.7-9
8.Organização Mundial de Saúde. Global Consultation on violence and health.
Prevention of violence: a public health priority. Genebra: WHO; 1996.
9. _____________. Classificação estatística internacional de doenças e
problemas relacionados à saúde. 10. rev. São Paulo: EDUSP, 1996. v. 1.
10.Cerqueira DC, Lima RS, Bueno S, Neme C, Ferreira H, Coelho D, et al. Atlas da
violência 2018.Brasília, DF: IPEA e FBSP, 2018.Acessado em: Agosto, 2018
Disponível em http://ipea.gov.br/atlasviolencia/
11.Minayo, MCS. Violência e saúde. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2006.
12. Lima MC, Souza ER, Ximenes R, Albuquerque MF, Bitoun J, Barros MD.
Evolução de homicídios por área geográfica em Pernambuco entre 1980 e
1998.Rev Saúde Pública. 2002;36(4):462-9.
13.Briceño-León R. La nueva violencia urbana de América Latina. Rev.
Sociologias, Porto Alegre, ano 4, nº 8, jul/dez 2002.Em Espanhol.
14.Carrión-Mena F. De la violencia urbana a la convivencia ciudadana. 2003.
Disponível em: http://works.bepress.com/fernando_carrion/128/ .Em Espanhol.
15.Adorno S. Monopólio estatal da violência na sociedade brasileira
contemporânea. In: Micelli S. (Org.). ―O que ler na ciência social brasileira‖. 1970-
2002. São Paulo: Anpocs. Ed. Sumaré; Brasília: Capes, 2002.
81
16. _________ . Crime e violência na sociedade brasileira contemporânea.
Jornal de Psicologia-PSI, n. Abril/Junho, p. 7-8, 2002.
17. Holanda, SB. Raízes do Brasil. 26. ed. São Paulo: Companhia das Letras, 1995.
18.Dillon Soares GA. Homicídios no Brasil: vários factóides em busca de uma
teoria. Relatório parcial de pesquisa. In: “Covariatas macroestruturais do homicídio
no Brasil”. Apresentado em Meeting of Latin American Studies Association (LASA),
Miami, Março 16-8, 2000.
19. Mesquita Neto, P. Crime, violência e incerteza política no Brasil. In: “A
violência do cotidiano”. Cadernos Adenauer. São Paulo: Fundação Kinrad Adenauer,
2001, p. 9-41.
20. Waiselfisz JJ. Mapa da Violência 2016 – homicídios por arma de fogo no
Brasil. Rio de Janeiro, FLACSO/CEBELA, 2016.
21.Carvalho MS e Souza-Santos R. Análise de dados espaciais em saúde
pública: métodos, problemas, perspectivas. Cad. Saúde Pública [online]. 2005,
vol.21, n.2, p.361-78.
22.Souza ER, de Lima MLC. Panorama da violência urbana no Brasil e suas
capitais. Ciênc. saúde coletiva. 2006, Vol. 11(Sup): p.1211-22
23.Drumond Jr., M Barros, MBA. ―Desigualdades socioespaciais na mortalidade
do adulto no município de São Paulo‖. Revista Brasileira de Epidemiologia, vol.2,
n.1/2. 1999a.p. 34-49.
24 . Minayo MCS, Souza ER de. Violência para todos. Cad. Saúde Pública. 1993.
P.65-78. Disponível em:http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0102-311X1993000100007&lng=en.
25. Gawryszewski VP, Marinho de Souza MF, Escamilla JA, R Martinez-Piedra, A
Sanhueza. Homicídios na região das Américas: magnitude, distribuição e
tendências, 1999-2009. Ciência Saude Coletiva. Disponível em:
http://www.cienciaesaudecoletiva.com.br/artigos/homicidios-na-regiao-das-americas-
magnitude-distribuicao-e-tendencias-19992009/11278?
id=11278&id=11278&id=11278&id=11278&id=11278
26.Dos Santos SM. Homicídios em Porto Alegre, 1996: Análise Ecológica de sua
distribuição e contexto socioespacial. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de janeiro,
1999.
82
27.Akerman, M, Bousquat, A. Mapas de risco de violência. São Paulo em
Perspectiva, 13(4), p.112-20. Disponível em: https://dx.doi.org/10.1590/S0102-
88391999000400012.
28.Câmara G, Monteiro AM, Davis C. Introdução: por que geoprocessamento?.
In: Câmara, G, Monteiro AM, Davis C. Introdução à ciência da geoinformação.
São José dos Campos: INPE, 2001.
29.Barcellos SC, Bastos FI. Geoprocessamento, ambiente e saúde: uma união
possível?. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 12, n. 3, p. 389-97, 1996.
30. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Cidades. Acesso em 19 de
Setembro de 2017,disponível em:
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/sp/campinas/panorama.
31.Maciel, C.S. Discriminações raciais: negros em Campinas (1988-1921)..
Editora da UNICAMP,Campinas-SP 1987.
32.Baeninger, R. Espaço e tempo em Campinas: migrantes e expansão do pólo
industrial paulista. Campinas,SP. Centro de Memória - UNICAMP, 1996.
33.Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS)
[http://www.saude.campinas.sp.gov.br/saude/] . Acessado em 20 de Outubro de
2017.
34.Henninton A, Cordeiro R. Trabalho, violência e morte em Campinas. In: 6ª
Reunião Científica da América Latina e Caribe da Associação Internacional de
Epidemiologia - VI Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Recife, 2004,. Revista
Brasileira de Epidemiologia - Número Especial - Junho 2004.
35. Stephan C, Cordeiro R. AmostraBrasil: Generates Samples or Complete List
of Brazilian IBGE (Instituto Brasileiro De Geografia e Estatística) Census
Households, Geocoding it by Google Maps. R package version 1.2. Disponível
em https://CRAN.R-project.org/package=AmostraBrasil, 2016.
36. R Core Team (2018). R: A language and environment for statistical
computing. R Foundation for Statistical Computing. Vienna, Austria
(https://www.R-project.org/).
37. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Censo Demográfico 2010.
Rio de Janeiro: IBGE, 2010a. Disponível em: http://censo2010.ibge.gov.br. Acessado
em 08 Jun. 2017.
83
38. Cordeiro, R, Stephan C, Donalisio, MR. AmostraBrasil: um pacote R para
amostragem domiciliar em municípios brasileiros. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro , v. 32, n. 11, e00069516, Nov. 2016 . Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
311X2016001106002&lng=en&nrm=iso. Acessado em 12 Jan. 2017.
39.Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada - IPEA. Atlas da vulnerabilidade
social nas regiões metropolitanas brasileiras. Editores: Marco Aurélio Costa,
Bárbara Oliveira Marguti. – Brasília : IPEA, 2015. Disponível em: ivs.ipea.gov.br/
Acessado em Setembro de 2017. P.13.
40.Martins, CMR. Unidades de Desenvolvimento Humano da Região
Metropolitana de Porto Alegre. Indic. Econ. FEE, Porto Alegre, v. 43, n. 4, p. 91-
108, 2016.
41. Breslow, NE. Case-Control Studies. In: Handbook of epidemiology, Cap. 6.
Pigeot I, Ahrens W, editores. Berlin Springer,2004. p.926 - 93
42. Mafra ACCN, Nucci LB, Cordeiro R, Stephan C. Risco Relativo Espacial em
Estudos Caso-Controle com resposta multinomial: Uma proposta de análise.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro , v. 26, n. 3, p. 451-59, 2010 .
43.Ozonoff A, Webster T, Vieira V, Weinberg J, Ozonoff D, Aschengrau, A. Cluster
detection methods applied to the Upper Cape Cod cancer data. Environ Health.
Boston, 2005.
44.Cordeiro R. Estimabilidade de medidas de associação de risco em estudos
caso-controle espaciais. Relatório Final, Projeto Temático, Processo FAPESP
2006/05920-7). Campinas, SP, Universidade Estadual de Campinas.2006.
45.___________. O mito da doença rara. Revista brasileira epidemiolia. p.111-116
2005. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-
790X2005000200003&lng=en. http://dx.doi.org/10.1590/S1415-
790X2005000200003. Acessado em Novembro. 2017.
46. Wagner MB, Callegari-Jacques SM. "Medidas de associação em estudos
epidemiológicos: Risco Relativo e Odds ratio‖. J. Pediatr. Rio de
Janeiro;74(3):247-51,maio-jun,1998.
47. Bithell JF, An application of density estimation to geographical
epidemiology. Statistics in medicine. 1990;9(6):691-701.
84
48. Bailey TC, Gatrell AC. Interactive spatial data analysis. Harlow, UK:
Longman, 1995.
49.Kelsall JE, Diggle PJ. Spatial variation in risk of disease: A nonparametric
binary regression approach. Journal of the Royal Statistical Society. Series C:
Applied Statistics. 1998;47(4):559-73.
50.Diggle PJ. Statistical analysis of spatial point patterns. 2nd ed. London:
Arnold; 2003
51.Cuzick J, Edwards R. Spatial clustering for inhomogeneous populations.
Journal of the Royal Statistical Society Series B (Methodological). 1990:73-104.
52.Hastie TJ, Tibshirani RJ. Generalized additive models. CRC Press; 1990.
53. Haining, R. Spatial Data Analysis. Cambridge University Press,2003.
54.Stephan C, Mafra, ACCN, Nucci LB. epigam: Multinomial Generalized Additive
Model for Spatial Case Control Studies. R package version 1.0. 2017
55. Macedo AC, Paim JS, da Silva LMV, Costa MCN. Violência e desigualdade
social: mortalidade por homicídios e condições de vida em Salvador, Brasil .
Rev. Saúde Pública. 2001; 35: p.515-22.
56. Macinko JA, Shi L, Starfield B, Wulu JT.Income Inequality and Health: A
Critical Review of the Literature. Medical Care Research and Review.2003. p.406– 52.
57.Aidar T, Soares MJB. Desigualdade, vulnerabilidade social e a mortalidade
por causas violentas no contexto metropolitano: o caso de Campinas, Brasil.
In: "Novas Metrópoles Paulistas - População, vulnerabilidade e segregação".
09/2006, ed. 1, NEPO/UNICAMP, 2006.
58.Adorno S. Conflitualidade e violência: reflexões sobre a anomia na
contemporaneidade. Tempo soc., São Paulo , v. 10, n. 1, p. 19-47, May 1998 .
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-
20701998000100003&lng=en&nrm=iso. Acessado em Setembro 2018.
http://dx.doi.org/10.1590/S0103-20701998000100003.
59.Feltran, GS. Fronteiras de tensão: um estudo sobre política e violência nas
periferias de São Paulo. Tese de doutorado em Ciências Sociais. Campinas:
IFCH/Unicamp. 2008.
60._______, Sobre anjos e irmãos: cinquenta anos de expressão política do
85
"crime" numa tradição musical das periferias. Revista do Instituto de Estudos
Brasileiros, Brasil, n. 56, p. 43-72, jun. 2013. Disponível em:
http://dx.doi.org/10.11606/issn.2316-901X.v0i56p43-72
61.Mello Jorge MHP. Mortalidade por causas violentas no município de São
Paulo. Brasil, l — Mortes violentas no tempo. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 14:343-
57, 1980.
62.Adorno S, Cardia N. Violência, crime, insegurança: há saídas possíveis?
In: Fonseca, RB(Org.). Livro verde: “desafios para a gestão da Região Metropolitana
de Campinas”. Campinas: IE/Unicamp, 2002.
63.Lopes RE, Adorno RCF, Malfitano APS, Takeiti BA, Silva C, Borba PLO, et al.
Juventude pobre, violência e cidadania. Saúde e Sociedade. 2008 p.63-76
Acessado em Setembro de 2018. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S0104-12902008000300008&lng=en.
http://dx.doi.org/10.1590/S0104-12902008000300008.
64.Feltran, GS. Governo que produz crime, crime que produz governo: o
dispositivo de gestão do homicídio em São Paulo (1992-2011). Revista Brasileira
de Segurança Pública, v. 6, n. 2, 2012.
65.Santos, M. Por uma outra Globalização: do pensamento único à consciência
universal. Rio de Janeiro: Record, 2008.
66.Taddeo CE. A guerra não declarada na visão de um favelado. 1ª edição, São
Paulo, Edição do Autor, 2012, p. 5.
67.Foucault M. Vigiar e punir. História da violência nas prisões. Petrópolis:
Vozes. 2007.
68.Da Silva LAM, Leite MP. Violência, crime e polícia: o que os favelados dizem
quando falam desses temas?. Sociedade e Estado. 2007, 22 Acessado em
Setembro de 2018. Disponível em: en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?
id=339930890004> ISSN 0102-6992
69.Broide J. A Constituição do Sujeito e o Território das Periferias das Grandes
Cidades: o adolescente diante da ausência do Estado. Revista Psicologia
Política [Online], 10(19).Acessado em Setembro de 2018. Disponível em:
http://www.fafich.ufmg.br/~psicopol/seer/ojs/viewarticle.php?id=221.
70.Minayo MC, Souza ER. É Possível prevenir a violência? Reflexões a partir do
86
campo da saúde pública. Ciências e Saúde Coletiva, 4 (1): 7 – 23, 1999.
71.Rolnik, R. Exclusão territorial e violência. São Paulo Perspec. [online]. 1999,
vol.13, n.4 pp.100-11. Acessado em Agosto 2018. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
88391999000400011&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0102-8839.
http://dx.doi.org/10.1590/S0102-88391999000400011.
72.Melo EM. Podemos prevenir a violência. Brasília: Organização Pan-|Americana
da Saúde,2010. Série: Promoção de Saúde e Prevenção da Violência.
73.NAÇÕES UNIDAS NO BRASIL (ONU-BR). Transformando Nosso Mundo: A
Agenda 2030 para o Desenvolvimento Sustentável. Disponível em
:https://nacoesunidas.org/pos2015/agenda2030/. Acesso em: Julho de 2018
74.Cano W, Brandão CA. A Região Metropolitana de Campinas: urbanização,
economia, finanças e meio ambiente. Campinas: Editora da Unicamp, 2v.,2002
75.Laurenti R, Mello-Jorge MHP. Acidentes e violência no Brasil – Apresentação.
Revista de Saúde Pública.1997.
76.Costa MJC, Mangueira JO. Perfil epidemiológico de ocorrência no trânsito no
Brasil – Revisão integrativa. SANRE, Sobral, v.13, n.2, p.110-6. 2014. Disponível
em: https://sanare.emnuvens.com.br/sanare/article/view/582/315. Acessado em
Agosto de 2018.
77.Martins AS. Por que a guerra? Política e subjetividade de jovens envolvidos
na guerra do tráfico de drogas: um ensaio sem resposta [dissertação]. São
Paulo: Universidade de São Paulo, Instituto de Psicologia; 2014 [citado em
26/09/2018]. doi:10.11606/D.47.2014.tde-11122014-095500.
78.Conceição GMS, Saldiva PHN, Singer JM. Modelos MLG e MAG para análise
da associação entre poluição atmosférica e marcadores de morbi-mortalidade:
uma introdução baseada em dados da cidade de São Paulo. Rev. bras.
epidemiol. 2001. p. 206-19. Acessado em Setembro de 2018. Disponível em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415-
790X2001000300007&lng=en.
79.Camey SA, Agranonik M, Radaelli J, Hirakata VN. Fração Atribuível
Populacional. Rev. HCPA.;30(1) 2010: p.77-85.
87
ANEXO I
DISTRITO E SAÚDE NORTE - CAMPINAS
Centros de Saúde
Centro de Saúde - "Barão Geraldo" Centro de Saúde - "Cássio Raposo do Amaral" Centro de Saúde - "Jardim Aurélia" Centro de Saúde - "Jardim Eulina" Centro de Saúde - "Jardim Santa Mônica" Centro de Saúde - "Jardim São Marcos" Centro de Saúde - "Parque Santa Bárbara" Centro de Saúde - "Rosália"
Centro de Saúde - ―San Martin‖
Centro de Saúde - "Village" Centro de Saúde - "Vila Boa Vista" Centro de Saúde - "Vila Padre Anchieta"
Bairros de Abrangência do Distrito de Saúde Norte
Jardim Afife, Vila Agostinho Pattaro, Jardim Alto da Cidade Universitária, Jardim
América, Ocupação América (Barão Geraldo), Residencial Barão do Café, Bosque
de Barão Geraldo, Barão Geraldo, Chácara Belvedere, Chácara Boa Sorte,
Residencial Burato, Parque Ceasa, Cidade Universitária, Vila Dona Ninoca, Vila
Esperança, Eudoxia, Fain José Feres, B. Guará,Vila; Holandia, Jardim
Independência, Núcleo Residencial Jd. Novo Parque Real, Jardim José Martins,
Chácara Leandro, Loteamento Luiz Vicentin, Jardim Margarida, Fazenda Maria
Ângela, Chácara Marujo, Vila Modesto Fernandes, Vila Mokarzel, Vila da Ninoca,
Novo Barão Geraldo, Novo Real Parque (Parque Real), Vila Orlândia, FAzenda
Paraíso, Ocupação Recanto dos Pássaros (Barão Geraldo), Real Parque, Chácara
Recanto Santana, Chácara Recreio Barão, Condomínio Residencial Parque Rio das
88
Pedras, Fazenda Rio das Pedras, Fazenda Santa Genebra, Jardim Santa Genebra
II, Vila Santa Izabel, Vila Santa Luzia, Chácara Santa Margarida, Jardim São
Gonçalo,Vila São João, Jardim São José, Sítio São José, Sítio São Martinho, Jardim
do Sol, SP 332, Residencial Terra Nova, Vila Tupã, Chácara Uirapuru, Unicamp,
Chácara Vale das Garças, Village Campinas, Village Campinas II e Recanto Yara,
Vila Andrade Neves, Jardim Aurélia, Vila Aurocan, Conjunto Residencial Jardim
Bandeirantes, Jardim Bandeirantes, Parque Beatriz, Bairro Bonfim, Jardim Bonfim,
Parque Campinas, Bairro Castelo, Jardim Chapadão, Chácara Cneo, Jardim Dom
Nery, Vila Ferreira Jorge, Vila Iapi,Jardim Interlagos, Vila Itália,Jardim IV Centenário,
Jardim Licínia, Jardim Magnólia, Vila Manoel Ferreira, Jardim Miranda, Jardim
Pacaembu, Jardim Paulista, Vila Proost de Souza, Jardim Quintino, Jardim Santa
Vitória, Vila São Bento, Vila Teixeira, Jardim Triângulo e Jardim Vovô, 11ª Brigada
de Inf. Blind., Aeroclube de Campinas, Fazenda Chapadão, Jardim Chapadão,
Escola Preparatória de Cadetes do Exército (ESPECEX), Favela Jardim Eulina,
Jardim Eulina, Jardim IV Centenário e Vila dos Sargentos, Núcleo AgresteI, Núcleo
Agreste II, Chácara Campos dos Amarais, Favela Jardim Santa Mônica e Jardim
Santa Mônica, Jardim Campineiro, Favela Jardim Campineiro I, Favela Jardim
Campineiro II, Ciatec, Parque Cidade de Campinas, Ocupação Parque Cidade de
Campinas (I, II, III), Ocupação Vila Esperança, Favela Recanto Fortuna, Ocupação
Recanto da Fortuna CDHU, Pólo Técnico de Campinas, Favela Recanto Fortuna,
Favela Recanto Fortuna (CTI), Vila San Martin, Jardim Santa Mônica, Chácara São
João, Favela São Marcos, Jardim São Marcos, Loteamento Tecno Park e Tic,
Chácara Boa Vista, Ocupação Boa Vista (atual Parque Shalon), Ocupação Núcleo
Boa Vista III, Parque Fazendinha, Ocupação Francisco Amaral, Ocupação Vila
Lunardi, Vila Lunardi (Bairro Boa Vista), Jardim Monte Alto,Chácara Nova Boa Vista,
Ocupação Jardim Pinheiros, Chácara Recreio Santa Fé, Jardim Regina, Parque
Santa Bárbara,Fazenda Santa Bareira, Parque São Jorge, Núcleo São Luiz, Núcleo
São Luiz Edvaldo, Ocupação Shalon (antigo INV BOA VISTA), Ocupação Vila União
Boa Vista, Vila União da Boa Vista (Bairro Boa Vista) e Ocupação Vila Universal
(antigo Francisco Amaral), Vila Boa Vista e Parque Via Norte, Ocupação Vila 7 de
setembro, Ocupação Chácara Anhanguera, Favela Beira Rio, Ocupação Beira Rio II,
Ocupação Vila Francisca (CERALT), Chácara João
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Mendonça, Ocupação Vila Maria, Parque Maria Helena, Ocupação Vila Marques,
Nova Aparecida, Vila Padre Anchieta, Vila Reggio, Ocupação Renascença I,
Ocupação Renascença II, Jardim Rosália, Ocupação Jardim Rosália II, Ocupação
São Geraldo, Ocupação São Luís e Chácara Três Marias.
