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UNIVERSIDADE ESTÁCIO DE SÁ
ROSANE RODRIGUES COSTA
A CONTRA-REFERÊNCIA E A CONTINUIDADE DO CUIDADO DOS PACIENTES HIPERTENSOS A PARTIR DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DAS
CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTAVIANO
RIO DE JANEIRO
2009
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ROSANE RODRIGUES COSTA
A CONTRA-REFERÊNCIA E A CONTINUIDADE DO CUIDADO DOS PACIENTES HIPERTENSOS A PARTIR DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DAS
CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTAVIANO
Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde da Família. Orientador Prof. Dr. Hésio Cordeiro.
RIO DE JANEIRO
2009
ROSANE RODRIGUES COSTA
A CONTRA-REFERÊNCIA E A CONTINUIDADE DO CUIDADO DOS PACIENTES HIPERTENSOS A PARTIR DO SERVIÇO DE EMERGÊNCIA DO HOSPITAL DAS
CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OTTAVIANO
Dissertação apresentada à Universidade Estácio de Sá como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde da Família.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Hésio Cordeiro Universidade Estácio de Sá
Prof. Dr. Carlos Gonçalves Serra Universidade Estácio de Sá
Prof. Dr. Rodrigo Siqueira Batista Centro Universitário Serra dos Órgãos
Aos meus filhos Hugo e Clara pelo
desafio de participar da construção de um futuro menos desigual.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Carlos e Josefina, pelo apoio e estímulo nessa longa jornada desde os
tempos da faculdade e pelo suporte presencial que permitiu mais esta realização.
Ao meu marido José Roberto, pela cumplicidade em todos os momentos e por tornar
as viagens ao Rio para o Mestrado, uma possibilidade agradável de reflexão das nossas vidas.
Aos meus filhos Hugo e Clara, pelo estímulo, carinho e compreensão pela da falta de
tempo para as nossas brincadeiras e conversas.
Ao querido Prof. Dr. Hésio Cordeiro, por quem tenho profundo respeito, admiração e
o privilégio de estar sendo orientada por um homem que fez a história da saúde e do
movimento sanitário neste país.
Ao Centro Universitário Serra dos Órgãos, pelo apoio e concessão da bolsa de estudos,
que em muito ajudou a realização do Mestrado.
Ao Prof. Vicente Madeira, Pró-Reitor de Pesquisa e Extensão, quem primeiro me
estimulou a realizar a inscrição para este Curso.
A Direção do Hospital das Clínicas Costantino Ottaviano, em especial ao Diretor
Geral Nestor Vidal, que me convidou a ocupar o cargo como Diretora de Integração Ensino-
Assistencial e que com certeza, me possibilitou uma grande oportunidade enquanto
profissional da saúde a viver este grande desafio.
Aos estudantes do 5º período do Curso de Graduação em Medicina, Bernardo
Scotelaro e Lucas Assis Luz pela disponibilidade e apoio na realização dos grupos focais no
hospital e pelo ensinamento como facilitadores neste processo.
Ao Enfermeiro Patrick Barizão, profissional que atua fazendo a diferença nas equipes
do acolhimento do hospital e que possibilitou a realização das entrevistas com os usuários.
Aos profissionais de saúde do Hospital das Clínicas Costantino Ottaviano e das
Unidades Básicas de Saúde da Família que participaram deste estudo e contribuíram para a
identificação dos obstáculos a continuidade do cuidado.
Aos usuários do Sistema Único de Saúde, meu muito obrigado especial, espero
contribuir de forma efetiva para produzir mudanças na qualidade da assistência integral.
Aos docentes e aos companheiros de turma do Mestrado quero deixar registrado que
os temas discutidos, os trabalhos em grupo foram um grande aprendizado e um resgate da
minha vida profissional enquanto Sanitarista.
A Aline, secretária do Mestrado, pela dedicação, apoio e a sempre lembrança dos
prazos para a defesa da dissertação.
“Hoje, na crise do projeto humano, sentimos a falta clamorosa de
cuidado em toda parte. Suas ressonâncias negativas se mostram pela má
qualidade de vida, pela penalização da maioria empobrecida da
humanidade, pela degradação ecológica e pela exploração exacerbada
da violência. Que o cuidado aflore em todos os âmbitos, que penetre na
atmosfera humana e que prevaleça em todas as relações! O cuidado
salvará a vida, fará justiça ao empobrecido e resgatará a Terra como
pátria e mátria de todos”.
Leonardo Boff
RESUMO
Desde o início da implantação do SUS, vários problemas se colocaram para sua
operacionalização. As mudanças no modelo assistencial aconteceram por conta de dois novos
programas – Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da
Família (PSF) que alteraram a forma de organização dos serviços. Com o objetivo de
promover a extensão de cobertura do SUS, além de se estabelecer como uma nova estratégia
de desenvolvimento. Vale ressaltar que o princípio da hierarquização, que norteia este estudo,
e trata da organização dos serviços de saúde, aponta, que estes precisam estar organizados em
níveis de complexidade crescente, com tecnologia adequada para cada nível, aumentando a
resolutividade. É fundamental que haja fluxos de referência e contra-referência claros e
funcionando para que o acesso seja garantido a todos. Faz-se necessário ressaltar que as
condições de acesso da população às ações e serviços de saúde dependem de fatores
importantes, como proximidade das unidades dos diferentes níveis de complexidade,
adequação da oferta em relação ao número de habitantes e suas necessidades de saúde. O
presente estudo tem como objetivo, identificar os obstáculos à integralidade do cuidado dos
pacientes hipertensos a partir do Hospital das Clínicas Costantino Ottaviano.É um estudo de
natureza qualitativa, e utilizou como meio, o estudo de caso através de grupo focal e
entrevista semi-estruturada com as equipes dos profissionais e usuários do sistema único de
saúde. Nos resultados, chama atenção na identificação dos obstáculos à integralidade do
cuidado, a marcante diferença na análise dos grupos focais entre as equipes do hospital e as do
Programa de Saúde da Família. No hospital o foco principal apontado foi à desorganização da
rede de serviços do município, enquanto nas equipes de saúde da família os obstáculos
identificados têm como foco principal às condições sócio-econômicas da população. Outros
fatores relevantes são a sobrecarga da emergência, o desconhecimento da complexidade da
rede de serviços e o desabastecimento da farmácia básica do município.
Palavras – chave: Integralidade. Contra-referência. Humanização. Cuidado.
ABSTRACT
From its beginnings SUS – Brazil’s public health care system – has faced several problems
concerning its operationalization. The changes in the health care model came about on
account of two new programs — Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) and
Programa de Saúde da Família – the community health agents and the family health programs,
responsible, both, for altering the way of organizing services. The purpose was to promote the
expansion of SUS besides establishing a new developmental strategy. The principle of
hierarchyzation which orients this study and concerns the organization of health services
points that services must be organized in levels of increasing complexity, with the adequate
technology, thus augmenting their resolutive capability. It is fundamental that there be referral
and counter-referral flows clear and operational , to guarantee the population’s access to the
services. One should emphasize that the conditions of access to health care actions and
services depend on important factors , like the nearness to the Units of diverse complexity
levels, as well as the adequacy of the offer of services to the number of inhabitants and their
health care needs.The present study has the purpose of identifying the obstacles to the
integrality of the hypertensive patient care at the Hospital das Clínicas Constantino
Ottaviano. It is a qualitative study, by means of case studies, making use of focal groups and
semi-structured interviews, with both health professionals and patients users of SUS . The
results of the focal group analyses evidence a remarkable difference between the hospital
teams and the teams of the family health program – Programa de Saúde da Família –
concerning the identification of obstacles to the integrality of care. At the hospital, the main
focus pointed was the disorganization in the municipal net of services, while the teams of
family health identified the obstacle focus on the socio- economic conditions of the
population. Other relevant factors are the overburden of the emergency; lack of knowledge
about the complexity of the net of services and the lack of supplies in the basic pharmacy of
the municipality.
Keywords – Integrality . Counter- referral. Humanization. Care.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Categoria - Valorização do instrumento de referência e contra-referência 64
Quadro 2 – Categoria - Cuidados integrais em saúde (hábitos de vida e medicalização) 66
Quadro 3 – Categoria - Conhecimento da complexidade da rede do SUS 69
Quadro 4 - Categoria – Obstáculos à integralidade do cuidado 71
Quadro 5 - Categoria – Dificuldade de acesso ao Serviço de Saúde 73
Quadro 6 - Categoria - Intervenção do Agente Comunitário de Saúde 74
Quadro 7 - Categoria – Cuidados integrais a saúde 75
Quadro 8 - Categoria – Obstáculos à integralidade do cuidado 76
Quadro 9 - Categoria – Acessibilidade ao Serviço de Saúde 77
Quadro 10 - Categoria - Cuidados Integrais em Saúde - medicalização e hábitos de vida 78
Quadro 11 - Categoria - Obstáculos à integralidade do cuidado 79
Quadro 12 - Análise final dos resultados relativos aos quatro grupos focais realizados
com as equipes dos profissionais do HCTCO e UBSF
80
Quadro 13 - Análise final dos resultados relativos aos três grupos focais realizados com
os pacientes hipertensos das UBSF.
81
Quadro 14 - Análise final dos resultados relativos as entrevistas semi-estruturadas
realizados com os pacientes hipertensos no HCTCO.
82
LISTA DE SIGLAS
AIS – Ações Integradas de Saúde.
APS – Atenção Primária a Saúde.
CF 88 - Constituição Federal de 1988.
CONASEMS – Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde.
CONASP – Conselho Consultivo de Administração de Saúde Previdenciária.
CONASS – Conselho Nacional de Secretários de Saúde.
CNS – Conferência Nacional de Saúde.
CTI – Centro de Terapia Intensiva.
DATASUS – Departamento de Informática do SUS.
DST – Doença Sexualmente Transmissível.
ESF – Equipes de Saúde da Família.
FESO – Fundação Educacional Serra dos Órgãos.
HA – Hipertensão Arterial.
HCTCO – Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano.
MEC – Ministério da Educação e Cultura.
MS – Ministério da Saúde.
NOB-96 – Norma Operacional Básica de 1996
OMS – Organização Mundial de Saúde.
PA – Pressão Arterial
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAS - Pressão Arterial Sístólica
PNH – Programa Nacional de Humanização.
PNHAH – Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar.
PREV-SAÚDE – Programa de Extensão das Ações Através dos Serviços Básicos.
PS – Pronto Socorro.
PSF – Programa de Saúde da Família.
RJ – Rio de Janeiro.
SAS - Secretaria de Assistência a Saúde
SBC – Sociedade Brasileira de Cardiologia
SISVAN – Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional.
SMS – Secretaria Municipal de Saúde.
SUDS – Sistema Único e Descentralizado de Saúde.
SUS – Sistema Único de Saúde.
UBSF – Unidade Básica de Saúde da Família.
UNIFESO – Centro Universitário Serra dos Órgãos
SUMÁRIO
1– Introdução............................................................................................................... 16
2– Fundamentação Teórica................................................................................. 19
2.1– O Sistema Único de Saúde (SUS) – a relevância do princípio da
hierarquização...................................................................................................
19
2.2- Refletindo sobre a integralidade, a continuidade do cuidado e a proposta de
humanização das emergências..............
26
2.3– A operacionalização da integralidade – no contexto da Hipertensão Arterial 35
3- A relação entre atenção básica e atenção em média e alta complexidade.
4- O processo de trabalho no PSF e suas relações
5- A rede de serviços no Município de Teresópolis – o Programa de Saúde da
Família, seu contexto, desafios e contradições e a relevância do hospital escola e sua
responsabilidade social.....................................................................................
40
45
49
5.1 – A rede básica...................................................................................................... 49
5.2 – O Programa de Saúde da Família em Teresópolis..................... 49
5.3 – A rede secundária............................................................................................ 50
5.4 – Unidades hospitalares................................................................................. 50
5.4.1 – A importância do hospital escola na rede................................. 50
5.4.2 - O hospital de ensino, o acolhimento na emergência e a contra-
referência.................................................................................................
51
6– Questão Norteadora........................................................................................ 54
7 – Objetivos.................................................................................................................. 55
7.1 – Objetivo geral.................................................................................................. 55
7.2 - Objetivos específicos.................................................................................... 55
8 – Método....................................................................................................................... 56
8.1 -População de estudo........................................................................................ 57
8.2 – Aspectos Éticos....................................................................................... 58
8.3 – Cenário de pesquisa 58
8.4 – Trabalho de campo......................................................................................... 58
8.4.1 - Instrumento de coleta............................................................................. 59
8. 5 - Análise e discussão dos resultados................................... 61
8.5.1 - Construção das categorias a partir das falas dos grupos focais das equipes do
HCTCO e UBSF.
62
8.5.2 - Construção das categorias a partir das falas dos grupos focais dos pacientes
hipertensos nas UBSFs.
8.5.3 - Construção das categorias a partir das entrevistas semi – estruturadas no
HCTCO
9 – Considerações finais
Referências..................................................................................................................
72
77
83
87
APÊNDICE I - Roteiro para realização do grupo focal com as equipe do
acolhimento, do pronto socorro e das UBSFs .
APÊNDICE II. - Roteiro para realização do grupo focal com os pacientes
hipertensos nas UBSFs
APÊNCICE III - Roteiro da entrevista semi–estruturada realizada no Setor de
Emergência do HCTCO
APÊNDICE IV-Transcrição dos grupos focais e das entrevistas semi-estruturadas
93
95
97
99
ANEXO I - Carta dos Direitos dos Usuários da Saúde
anexo ii – BOLETIM DE ATENDIMENTO MÉDICO DO PRONTO SOCORRO
122
124
ANEXO III – Instrumentos de Referência e Contra-Referência 125
ANEXO IV - Unidades Básicas de Saúde da Família
ANEXO V – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
126
127
ANEXO VI - Memorando de Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do
UNIFESO
128
1 – INTRODUÇÃO
Abordar o tema da contra-referência e da integralidade através da continuidade do
cuidado, a partir do hospital, é instigante e motivador, uma vez que pode nos permitir
construir a linha de cuidado necessário a cada paciente, tendo clareza que a integralidade é
uma tarefa da rede de serviços.
Pretendo identificar quais são os obstáculos dos mecanismos de articulação com a rede
de serviços do município, no que diz respeito ao fluxo de pacientes que chegam ao hospital
pelo Pronto - Socorro (PS).
Como Diretora de Integração Ensino-Assistência, cargo que ocupo desde outubro de
2007 no Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano (HCTCO), vários
questionamentos tenho feito em relação a reinversão do fluxo dos pacientes atendidos no
acolhimento do setor de emergência.
Diante do relato das equipes do acolhimento e do Pronto Socorro, em que a maioria
dos nossos atendimentos é realizado sem referências, entendendo que o hospital é co-
responsável, pelo projeto terapêutico do indivíduo, o foco desse estudo será a
operacionalização da integralidade através da continuidade do cuidado, tendo o hospital,
também como porta de entrada.
Os atendimentos realizados no setor de emergência nos permitem discutir a
responsabilidade do destino e da atenção do indivíduo que é contra-referenciado.
Acredito ser possível apesar dos inúmeros obstáculos, avaliar a conexão do hospital
com a rede de serviço, tendo como foco a integralidade através da continuidade do cuidado
desses usuários, a partir do ângulo do hospital.
Ao longo da dissertação abordarei conceitos importantes que serão objeto de análise
deste estudo como integralidade do cuidado, enfocando seus sentidos e a sua
operacionalização, o cuidado, humanização, acolhimento, referência e contra-referência, os
níveis de complexidade. É importante destacar a escassez de literatura sobre a contra-referência
a partir do hospital.
Cecílio (2003), com um olhar a partir do hospital, define que a integralidade do
paciente teria como ponto de partida o esforço de uma abordagem completa, holística, portanto
integral, de acordo com suas necessidades, durante certo período de sua vida. Afirma,
entretanto, que isso não seria suficiente, porque ela precisa ser compreendida e problematizada
a partir de dois ângulos: um que tem como referência o atendimento no ambiente hospitalar,
onde o cuidado é produto de vários pequenos cuidados parciais, e o outro, tendo a integralidade
como referência à articulação do hospital com os demais serviços de saúde, que irão nortear o
presente estudo.
Porém, para conseguir operacionalizar a integralidade, optei por focar esta dissertação
nos pacientes adultos, com diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica, o que se justifica a
partir da dimensão epidemiológica dessa entidade no cenário nacional e no município de
Teresópolis.
Nas sessões seguintes será desenvolvido um breve histórico do Sistema Único de Saúde
(SUS) com o propósito de contextualizar a referência e a contra-referência como organização
do serviço de saúde, gestão e diretriz constitucional. Como o presente estudo discutirá a contra-
referência a partir do acolhimento do setor de emergência do hospital torna-se pertinente
contextualizar o acolhimento como um projeto de melhoria da assistência na emergência.
O conceito fisiopatológico da hipertensão arterial sistêmica, a dimensão epidemiológica
compreendendo os dados estatísticos no Brasil e no município de Teresópolis, e a relevância do
Programa HiperDia do Ministério da Saúde também serão abordados ao longo desta
dissertação.
A rede de serviços do município de Teresópolis será apresentada, assim como os fluxos
formais de referência e contra-referência. A logística e a atuação da central de marcação de
consultas para o nível secundário serão também abordadas. Além destes aspectos será incluído
o Programa de Saúde da Família (PSF) em Teresópolis, suas diretrizes, relevância, os
principais benefícios para o município e alguns de seus desafios e contradições. Sua cobertura
atual e possível expansão, a importância enquanto cenário de ensino-aprendizagem para os
cursos da área da saúde (medicina, enfermagem, odontologia, fisioterapia e futuramente
farmácia) do Centro Universitário Serra dos Órgãos (UNIFESO) serão igualmente
contemplados neste estudo.
Cabe ressaltar a importância do Hospital das Clínicas Costantino Ottaviano como
Hospital Escola, seu nível de complexidade, capacidade instalada e contexto político que será
cenário para esta dissertação; a adesão ao Programa Nacional de Humanização e a proposta de
organização e implantação do projeto de acolhimento no setor de Emergência em 2005, que
acabou por iniciar sua reestruturação ao longo do segundo semestre de 2008, assim como a
contra-referência a partir deste setor foram considerados marcos fundamentais. Posteriormente
far-se-á uma discussão a respeito dos conceitos e entendimentos do que é acolhimento.
2– FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1- O SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) – A RELEVÂNCIA DO PRINCÍPIO DA
HIERARQUIZAÇÃO
A necessidade de mudança no modelo de atenção à saúde no fim da década de 70, que
era excludente, com acesso não-universal e privilegiava a expansão dos serviços privados, foi
justificada pela crise fiscal junto à crise do estado autoritário. Neste momento já se iniciava o
avanço das lutas democráticas no País e a participação popular no movimento pela Reforma
Sanitária. As transformações no sistema de saúde ocorridas nesta época, sob a ótica do
usuário, indicavam a inoperância do sistema previdenciário e a baixa eficiência dos serviços
públicos (CORDEIRO, 2005, PUSTAI, 2006).
Em 1980, o governo realiza a 7a Conferência Nacional de Saúde (CNS) e lança o
Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-Saúde), que não é implantado por
falta de força política, assim como o Conselho Consultivo da Administração de Saúde
Previdenciária (CONASP), com o objetivo de racionalizar os gastos em função da crise fiscal
e universalizar os cuidados primários, além da extensão da cobertura e também a melhoria das
condições sanitárias da população (BRASIL, 1980; MENDES, 1994).
A necessidade de transformações no setor saúde culmina com proposta pelo CONASP
da construção do Plano de Racionalização Ambulatorial, que acabou por levar à formulação
das Ações Integradas de Saúde (AIS) criadas em 1983, com influência de setores vinculados a
Reforma Sanitária com o objetivo de integrar as políticas de saúde e de mostrar que um novo
modelo assistencial era possível e contava com o apoio e participação da sociedade (PUSTAI,
2006).
Neste mesmo contexto, a 8a Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em
Brasília em 1986, vem influenciar, dois processos que se iniciaram em 1987: a implantação
do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) no executivo e a elaboração da
nova Constituição no legislativo (MENDES, 1994).
A elaboração da Constituição de 1988 assegurou a todos os cidadãos brasileiros ou
residentes no País o direito à saúde. Esse direito é garantido pelo Poder Público nas esferas
federal, estadual e municipal, por meio de políticas voltadas para diminuir o risco de doenças
e que possibilitem a implementação de ações e serviços de promoção, proteção e recuperação
(BRASIL, 1988).
O início dos anos 90 foi marcado por um novo arcabouço jurídico, composto pelas
Constituições Federal e Estadual, pelas Leis Orgânicas Municipais e pelas Leis 8080 e 8142
(MENDES, 1994).
Finalmente o Sistema Único de Saúde (SUS) é implantado a partir da Constituição e
de sua regulamentação com a Lei Orgânica da Saúde 8080 de setembro de 1990, que
determinaria um modelo de atenção à saúde estruturado a partir de um sistema hierarquizado
nos níveis de atenção primária, secundária e terciária e ainda em processo de gestão
descentralizado nas três esferas do governo: municipal, estadual e federal. A Lei 8080 em
conjunto com outras leis contemplaria as principais diretrizes do SUS (BRASIL, 1988).
O texto da Constituição de 1988, no Art. 198 define que “As ações e serviços públicos
de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único,
organizado de acordo com as seguintes diretrizes”:
I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos
serviços assistenciais;
III - participação da comunidade.
Dentre as leis que estruturam o SUS a Lei 8080 no Art. 7º define que as ações e
serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que integram o
Sistema Único de Saúde (SUS), são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no
art. 198 da Constituição Federal, obedecendo a princípios, e destacamos a fim de
contextualizar este estudo, respectivamente os itens I e II “universalidade de acesso aos
serviços de saúde em todos os níveis de assistência; e a integralidade de assistência, entendida
como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais
e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.
Em 1990 foi ainda sancionada a Lei Federal 8142 que definiu a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde. Foi introduzido, assim, o controle social
por meio de conferências e conselhos de saúde com participação paritária entre usuários e
gestores, prestadores de serviço e profissionais de saúde, permitindo a presença de novos
atores que passariam gradualmente a ter maior influência na política de saúde (BRASIL,
1990).
Ainda na década de noventa, a implantação do SUS no Brasil representou avanços nos
campos da legislação, da universalização da atenção e da ampliação do controle social que em
conjunto à nova ordem mundial, facilitaram a criação de um cenário favorável à promoção de
mudanças no modelo de atenção à saúde (PUSTAI, 2006).
Entretanto, segundo Vianna e Dal Poz (2005), desde o início da implantação do SUS,
vários problemas se colocaram para sua operacionalização, dos quais se destacam: o
financiamento das ações de saúde; a definição clara de funções para os três níveis
governamentais (federal, estadual e municipal); as formas de articulação público/privado no
novo modelo de organização dos serviços; e a resistência do antigo modelo assistencial –
baseado na doença e em ações curativas individuais – a uma mudança mais substantiva nas
práticas assistenciais.
Os mesmos autores apontaram ainda, para a crise que o País atravessava na política
econômica. A proposta de ajuste fiscal adotada pelo Brasil repercutiu negativamente no
financiamento destinado à saúde, tendo em vista que o gasto público nessa área decresceu no
início da década de 90 e só se recuperou em 1995/96.
Esse contexto afetou de forma bastante aguda a demanda e a oferta de saúde, e passou
a ser denominado, nos anos 90, de crise da saúde, que é uma das razões mais fortes para o
início, a partir de 1995, da reforma da reforma da saúde no Brasil (VIANNA E DAL POZ,
2005).
Os autores acima consideram ainda que as mudanças no modelo assistencial operadas
dentro do SUS aconteceram por conta de dois novos programas – Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF) que alteraram a
alocação de recursos e formas de remuneração das ações de saúde, assim como a forma de
organização dos serviços.
Pode-se afirmar, então, que o Programa de Saúde da Família foi formulado num
período em que não havia nenhuma proposta nova e efetiva para o sistema de saúde nas três
esferas de governo. O sucesso do Programa dos Agentes Comunitários de Saúde – e o próprio
avanço das formas descentralizadas da política de saúde funcionaram como pré-requisitos
essenciais para a formulação do PSF. Sendo assim, em 1994, foi criado o PSF com o objetivo
de promover a extensão de cobertura do SUS além de se estabelecer como uma nova
estratégia de desenvolvimento.
O PSF se consolidou, segundo os mesmos autores, quando da elaboração da NOB-96,
que aprofunda seu caráter inovador e explicita uma nova fórmula de cooperação para a
operação da política de saúde, envolvendo municípios, pólos, secretarias estaduais e o nível
central do Ministério da Saúde. Esses são os elementos facilitadores da implementação do
PSF.
A Portaria n. º 1886/GM de 18 de dezembro de 1997 aprovou as Normas e Diretrizes do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde e do Programa de Saúde da Família e dentre as
responsabilidades estabelecidas para o município está a de garantir a inserção das unidades de
saúde da família na rede de serviços de saúde, garantindo referência e contra-referência aos
serviços de apoio diagnóstico, especialidades ambulatoriais, urgências/emergências e
internação hospitalar.
Em 2006 a Portaria 648 aprovou a Política Nacional de Atenção Básica e estabeleceu a
revisão de diretrizes e normas para organização da Atenção Básica para o PSF e o PACS. Esta
levou em consideração a transformação do PSF em uma estratégia de abrangência nacional,
que demonstrava a necessidade de adequação de suas normas, assim como de seus princípios
e diretrizes propostas nos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, em virtude da
experiência acumulada nos diversos estados e municípios brasileiros. Esta portaria deixava
claro ainda que entre outros, no capítulo I, os itens VI e VII descritos abaixo, são necessários
à realização das ações de Atenção Básica nos municípios e no Distrito Federal:
VI - equipamentos e materiais adequados ao elenco de ações propostas, de forma a
garantir a resolutividade da Atenção Básica;
VII - garantia dos fluxos de referência e contra-referência aos serviços especializados,
de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar.
Diante do exposto vale ressaltar o princípio da hierarquização, que norteia este estudo,
e trata da organização dos serviços de saúde, aponta que estes precisam estar organizados em
níveis de complexidade crescente, com tecnologia adequada para cada nível, aumentando a
resolutividade. Pustai (2006) refere que é fundamental que haja fluxos de referência e contra-
referência claros e funcionando para que o acesso seja garantido a todos, mas respeitando a
prioridade do usuário ao atendimento especializado.
Conceitualmente e de forma consensual a referência é a estratégia de encaminhar
usuários para serviços de maior complexidade, previamente acordados, visando complementar
a resolubilidade da unidade de saúde de origem. Enquanto a contra-referência é o ato formal
de encaminhamento do usuário à unidade de saúde que o referiu, após resolução da causa da
referência. Esta contra-referência deve sempre ser acompanhada das informações necessárias
ao seguimento do usuário na unidade de procedência.
Uma mudança radical do modelo de atenção à saúde envolve não apenas priorizar a
atenção primária e retirar do centro do modelo o papel do hospital e das especialidades, mas,
principalmente, concentrar-se no usuário-cidadão como um ser humano integral, abandonando
a fragmentação do cuidado que transforma as pessoas em órgãos, sistemas ou pedaços de
gente doentes. A humanização do cuidado, que envolve desde o respeito na recepção e no
atendimento, ao conforto dos ambientes dos serviços de saúde, deve orientar todas as
intervenções (JULIANI, C.M, CM; CIAMPONE, M.H.T, 1999).
Segundo Serra e Rodrigues (2007) faz-se necessário ressaltar que as condições de
acesso da população às ações e serviços de saúde dependem de fatores importantes como
proximidade das unidades dos diferentes níveis de complexidade, dimensionamento adequado
da oferta em relação ao número de habitantes e suas necessidades de saúde. Apontam ainda
como um elemento crítico para a garantia do acesso, o direito da população à informação
sobre os serviços disponíveis, seus horários e como ter acesso aos procedimentos
especializados. Isto demanda, transparência de cada nível de atenção e das unidades e serviços
ofertados a fim de facilitar sua identificação pelos usuários.
As equipes devem refletir sobre as questões apontadas acima e estarem comprometidas
dentro de suas possibilidades, com o resultado de suas ações no cuidado das pessoas. A Carta
dos Direitos dos Usuários da Saúde deve ser amplamente divulgada e sua implantação
acompanhada pelos órgãos gestores e de controle social, visando à sua avaliação e eventuais
aprimoramentos (ANEXO I).
Para ampliar o acesso e garantir a cobertura de ações e cuidados à saúde, é necessário
expandir e organizar redes de serviços de saúde articuladas. As unidades básicas, acolhedoras,
de qualidade e resolutivas nas suas ações integrais, preventivas e curativas, baseadas nas
necessidades e demandas da população, devem articular-se aos demais níveis do sistema local
de saúde com garantias de referência e contra-referência (JULIANI, C. M, C.M; CIAMPONE,
M.H.T, 1999).
As mesmas autoras apontam que nesse sentido, é imprescindível: articular atividades
de saúde coletiva com ações de assistência clínica nos serviços de atenção básica e estabelecer
esses serviços como porta de entrada dos sistemas locais de saúde; equipar e expandir os
serviços de urgência, emergência e de referência; implantar centrais de marcação de
consultas, exames e internação, e por fim utilizar o Cartão SUS como instrumento de garantia
de acesso e atendimento (JULIANI, C. M, C. M; CIAMPONE, M.H.T, 1999).
Pela relevância do contexto acima explicitado não poderia aqui deixar de conceituar e
discutir o termo equidade. Segundo Campos (2006) foram encontrados dois principais
sentidos para o conceito de eqüidade: um genérico e equivalente ao de justiça e igualdade; e o
segundo, mais específico, pelo qual eqüidade se refere à capacidade de estabelecer julgamento
e tratamento conforme a singularidade de cada situação. O primeiro sentido tem predominado
ao se relacionar eqüidade e políticas sociais em que se enfatiza justiça social e tem como
objetivo diminuir as desigualdades, no sentido mais vago o termo se confunde com o próprio
significado da palavra justiça. Os termos se equivaleriam, seriam sinônimos, e indicariam a
preocupação em se estabelecer regras justas para a organização social.
No entanto, vários pensadores atribuem um outro significado mais específico a esse
conceito. Para Aristóteles a eqüidade era uma virtude que permitiria adequar a generalidade
das leis a situações concretas. Seria o exercício vivo da justiça; a única forma de contar-se
com uma justiça realmente justa.
Bobbio (2000 – p: 311 apud CAMPOS, 2006) afirma que: “Eqüidade é a adaptação
de uma norma ao caso singular, que não permite uma perfeita equiparação aos casos
previstos”. Este autor comenta que a “desigualdade de tratamento corresponde a um
reconhecimento da desigualdade de situação”.
No fundo, a eqüidade abordada de forma mais especifica ressalta que a construção da
justiça e da igualdade implica no reconhecimento das diferenças e no tratamento dessas
diferenças de forma distinta, ainda que sempre guardando uma referência às normas
genéricas. Significa tratar desigualmente os desiguais, investindo mais onde a carência é
maior.
Campos (2006, p.25) afirma que:
Nesse entendimento, o conceito de eqüidade tem uma forte dependência de outros
conceitos ou valores no caso, a universalidade do conhecimento ou da lei, a
integralidade de ofertas possíveis - O sentido forte de eqüidade é exatamente esse a
cada um segundo sua necessidade – e vem sendo considerado um modo utópico para
gerir a vida, particularmente depois da falência global das experiências que se
classificavam comunistas. Essa possibilidade passou a ser vista como alguma coisa a
ser considerada somente em algum futuro paraíso terrestre. A prática desse conceito
seria sempre algo para o futuro, um pouco como a distribuição de renda, sempre
haveria argumentos racionais que justificaria o seu adiamento.
2.2 - REFLETINDO SOBRE A INTEGRALIDADE, A CONTINUIDADE DO
CUIDADO E A PROPOSTA DE HUMANIZAÇÃO DAS EMERGÊNCIAS.
Para que se possa entender a integralidade através da continuidade do cuidado, torna-se
pertinente apresentar alguns dos seus conceitos e inicialmente refletir sobre o cuidado.
A importância do cuidar na saúde em seus diversos níveis é ressaltada por Deslandes
(2008) como o desenvolvimento de atitudes e espaços de encontro, de exercício de uma
sabedoria prática para a saúde, apoiados na tecnologia, mas sem deixar-se resumir a ela.
Aponta a relevância da responsabilidade para o cuidado, desde a construção de vínculos, da
garantia do controle social, da gestão dos serviços. Coloca que cada profissional de saúde,
equipe, gestor deva se questionar acerca do por que, como e quanto se responsabilizam pela
felicidade dos que são cuidados por eles.
Segundo Boff (1999) o cuidado não se opõe ao trabalho, mas lhe confere uma
tonalidade diferente, se complementam. Juntos constituem a integralidade da experiência
humana.
A integralidade em um sentido mais amplo deve ser entendida como um conjunto de
valores que se relacionam a um ideal de uma sociedade mais justa e mais solidária (CECÌLIO,
1997).
Franco (2003) aponta que a integralidade começa pela organização dos processos de
trabalho na atenção básica, com a assistência multiprofissional, acolhimento e vinculação da
clientela. A produção do cuidado é vista de forma sistêmica e integrada aos demais níveis
assistenciais.
O conceito de integralidade remete, obrigatoriamente, segundo Hartz e
Contandriopoulos (2004), ao de integração de serviços por meio de redes assistenciais.
Afirmam que teoricamente, integração significa coordenação e cooperação entre os serviços
assistenciais para a criação de um autêntico sistema de saúde.
Os autores acima apontam que no Brasil, a integralidade da atenção é um dos seus
pilares de construção, baseada na importância das ações de promoção; garantia de atenção nos
três níveis de complexidade; articulação das ações de prevenção, promoção e recuperação e
por ultimo, abordagem integral dos indivíduos e das famílias.
A integralidade pode ser entendida ainda como a capacidade da equipe de saúde em
resolver ou organizar os serviços dirigidos ao paciente com o intuito de solucionar as suas
necessidades (TAKEDA, 2004, CONASS, 2007 p.37).
Neste contexto, Novaes (1990), ressalta que já em 1920, o médico inglês, Bertrand
Dawson propôs a reestruturação dos serviços de saúde, que seria assegurada em função das
necessidades da comunidade e que tal organização seria indispensável por razões de
eficiência, custo, benefício do público e da profissão médica. Refere ainda que à medida que
se amplia o saber e aumenta à complexidade, o custo do tratamento se eleva e menos pessoas
podem pagar por esses serviços.
O relatório Dawson apontava que a medicina preventiva e curativa não deveriam ser
separadas e propunha uma formação médica generalista tanto para o indivíduo como para a
comunidade. Já nesta época sugeria a regionalização dos serviços como forma de coordenar
os aspectos preventivos e terapêuticos numa área específica, assim como a organização dos
serviços em níveis de complexidade diferentes e que esse trabalho fosse coordenado e
realizado em equipes. O enfoque é a interação com a população, com o sistema de saúde e na
alocação dos recursos disponíveis (NOVAES, 1990).
As propostas de Dawson são à base dos sistemas públicos de saúde de acesso
universal, uma das idéias centrais do relatório e que os serviços de saúde devem possuir um
centro primário de saúde para uma população definida, que ofereça ações preventivas e
curativas realizadas por médicos e enfermeiros generalistas, mas que também as unidades de
saúde tenham tamanhos e complexidades diferentes e funcionem de forma integrada com
vínculos entre si para o encaminhamento de pacientes.Dawson coloca no centro do sistema de
saúde a unidade de nível secundário vinculado ao nível primário, aos serviços suplementares,
ao terciário e ao serviço de atenção domiciliar (RODRIGUES; SANTOS, 2009).
A Conferência Internacional de Alma–Ata, em 1978, proclamou que a atenção
primária de saúde seria o meio pelo qual se alcançaria o objetivo de fornecer “Saúde para
todos no ano 2000”, por meio de métodos e técnicas práticas, cientificamente válidas,
socialmente aceitáveis, universalmente acessíveis ao indivíduo, à família e à comunidade,
com plena participação desta própria comunidade (NOVAES, 1990).
Serra (2003), assinala que a Declaração de Alma-Ata representou o alicerce para a
sustentação política dos entendimentos de integralidade e continuidade do cuidado,
relacionando sua efetivação a acessibilidade dos serviços de apoio, de distintos níveis de
complexidade, expressando a idéia de referência e que a atenção primária corresponde ao
primeiro nível de atenção de um sistema integrado.
Independentemente da avaliação científica, da estrutura da atenção primária, após oito
anos da declaração de Alma–Ata, na inauguração do “Comitê Técnico sobre o papel dos
hospitais como referência à atenção primária” da Organização Mundial de Saúde (OMS), foi
apontada a necessidade de integração dos hospitais com outros serviços de saúde da
comunidade, como solução para evitar a fragmentação dos serviços locais. A primeira
manifestação nesta década, da necessidade da incorporação desses estabelecimentos nos
programas de atenção primária foi em 1981 na Conferência de Karachi (OMS, 1985 apud
NOVAES, 1990).
Nesta Conferência, o Diretor-Geral da OMS reafirmou que “um sistema de saúde
baseado na atenção primária, não pode ser realizado, desenvolvido, funcionar e simplesmente
não pode existir sem uma rede de hospitais...” (Aga Khan Foundation,1981 apud NOVAES,
1990, p.27).
A XII Conferência Nacional de Saúde contemplou o conceito de integralidade, como o
de oferecer ao usuário todos os serviços necessários ao atendimento às suas necessidades,
sejam eles a atenção básica, apoio diagnóstico, procedimentos de média e alta complexidade,
atenção à urgência e emergência, serviços especializados e internação hospitalar (FRANCO,
2003).
É importante registrar que a Atenção Primária a Saúde (APS) é a porta de entrada ao
sistema de saúde e o local responsável pela organização do cuidado à saúde ao longo do tempo.
Um serviço é porta de entrada quando a população e a equipe o identificam como o
primeiro recurso de saúde a ser buscado quando há uma necessidade. O acesso é fácil e
disponível; se não o for, a procura será adiada podendo alterar o prognóstico do indivíduo
(Starfield, 2004 apud CONASS 2007, p.37).
A APS é considerada a mais adequada porta de entrada ao sistema de saúde para todas
as demandas, o fato das unidades de saúde estar próximas ao local de moradia das pessoas cria
vínculo com a população e a responsabilidade pelo território da área adscrita. Starfield afirma
que a APS tem capacidade de responder a 85% das necessidades em saúde prestando serviços
preventivos, curativos, reabilitadores, e de promoção à saúde (STARFIELD, 1994).
Nela os serviços de saúde se organizam com a estratégia da integração de todos os
serviços em consonância com as diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) e as necessidades
de saúde da população. Tem como objetivo, um sistema de saúde que valorize a equidade, a
co-responsabilidade, a solidariedade e um conceito amplo de saúde.
Dentro deste conceito ampliado, os serviços de emergência não se caracterizam como
um nível de atenção à saúde porque não respondem a um conjunto de necessidades da
população e não deveriam ser considerados como porta de entrada (Brasil 2006, Takeda, 2004
apud CONASS 2007, p.41).
Este é um dos desafios dos serviços de emergência e da rede de saúde como um todo,
que são utilizados de forma indevida pela população e não contemplam a integralidade da
atenção e a longitudinalidade do cuidado (CONASS, 2007, p.41).
Segundo Franco (2003), a longitudinalidade, é fruto de um grande pacto que deve ser
estabelecido entre todos os envolvidos no controle dos serviços e nos recursos assistenciais.
Neste pacto o centro é o usuário e o trabalho é integrado. Aponta que é necessário operar
mudanças na produção do cuidado, a partir da rede básica até a atenção hospitalar.
O mesmo autor afirma que esta construção se produz a partir da vontade política, de
recursos materiais, de capacidade de interlocução, negociação. O cuidado com o usuário deverá
pautar toda a organização dos serviços de saúde. Aponta, ainda, que a equipe da Unidade
Básica de Saúde da Família é quem deve ser gestora do projeto terapêutico além de
acompanhar e garantir acesso aos outros níveis de assistência, assegurar a contra-referência no
sentido de dar continuidade aos cuidados ao usuário e estabelecer a manutenção do vínculo
com as mesmas.
Para que as Equipes de Saúde da Família (ESF) consigam exercer seu papel integrador
e dar continuidade à linha de cuidado diante de uma área adscrita, se faz necessário estar
integrada à rede de serviços. É de fundamental importância que haja organização da referência
e contra-referência, do fluxo dos usuários aos serviços especializados, de apoio diagnóstico,
ambulatorial, e hospitalar. A rede de serviços deverá ser mapeada, o sistema de comunicação
tem que ser efetivo e atuante e o sistema de regulação tanto para consulta ambulatorial como
para internação hospitalar deverá priorizar os critérios clínicos para sua realização. Sem esse
efetivo sistema funcionando de forma harmônica, a ameaça de fragmentação dos sistemas de
saúde começa a se tornar real na maioria dos municípios brasileiros (FRANCO, 2003).
O mesmo autor aponta que o PSF vem como proposta inovadora de reorientação do
modelo vigente, buscando a integração na rede de serviços, mas que só será garantida se o
trabalho das equipes estiver incorporado efetivamente às características da APS, como a porta
de entrada, longitudinalidade, integralidade da atenção, e a coordenação deste fluxo centrado
nas UBSFs. Para atingir tal desempenho das equipes, deve-se investir na qualificação dos
profissionais, na qualidade do trabalho, no reconhecimento por parte dos gestores e da
população impedindo assim a fragmentação do sistema.
Para Cecílio, (1997), os serviços de urgência e emergência também se configuram
como porta de entrada do sistema, contrariando o que foi dito anteriormente. Sabemos que um
grande número de consultas eletivas são atendidas nesses serviços, porque o primeiro contato é
garantido, mas os usuários que realmente apresentam problemas caracterizados como urgência
e emergência , muitas vezes aguardam horas seu atendimento em função de consultas eletivas
no pronto-socorro.
Diante desta situação, faz-se necessário abordar a proposta de reestruturação do
acolhimento no Pronto Socorro, que garantiria a entrada das urgências e emergências,
atendendo ainda as consultas eletivas e contra-referenciando-as, como aponta o Programa
Nacional de Humanização. Por outro lado não se pode evitar a chegada do usuário por
demanda espontânea, mas com esta proposta garantir-se-ia a acolhida do mesmo, resultando aí
na melhora na qualidade da saúde da população (CONASS, 2007).
Em consonância com os princípios e diretrizes do SUS, o Ministério da Saúde lançou o
QUALISUS como projeto de melhoria da assistência nas emergências como uma iniciativa
nascida a partir do resultado de pesquisa realizada em 2003, pelo Ministério da Saúde, em
parceria com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS), o qual revelou que as
filas nas emergências dos hospitais, o longo tempo de espera para a realização de exames e
cirurgias e a incapacidade das unidades de saúde de acolherem os pacientes são queixas
freqüentes entre os usuários do SUS.
De acordo com a pesquisa, concluída no final de 2003, mais de 90% da população
brasileira é usuária de alguma forma do SUS. O QUALISUS é uma política direcionada a
melhoria do atendimento nas emergências e tem como pontos centrais: a redução das filas e o
tempo de espera através da implantação das equipes de acolhimento; realização da
classificação de risco; garantia do fluxo no atendimento; garantia do direito de informação ao
usuário; reconhecimento pelo usuário de todos os seus cuidadores; reorganização do processo
de trabalho no hospital; gestão participativa; educação permanente, e a conexão com a rede de
serviços no município (ANEXO II e III).
Nesta perspectiva, a humanização deve ser vista como uma política transversal que atua
interferindo na dinâmica do atendimento ao usuário assim como nos processos de trabalho. Os
eixos centrais compreendem a alteração das relações interpessoais e do mundo do trabalho, a
comunicação e a identificação das necessidades social (PNHAH, 2004).
Nesta orientação, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar
(PNHAH) aponta para três grandes áreas: o acolhimento e atendimento aos usuários; o trabalho
dos profissionais, e a lógica da gestão e gerência (MS, 2004).
A inversão da porta de entrada do usuário do SUS, aliada a dificuldade de acesso aos
serviços de saúde, e o grande tempo de espera para atendimento, resulta na formação de
grandes filas nas emergências, sendo muitos desses atendimentos de resolutividade
ambulatorial.
Faz-se necessário, portanto abordar o acolhimento na emergência, mas é importante
fazer um contraponto entre o que se entende por triagem e por acolhimento.
Segundo Friedrich (1988), o termo triagem surgiu na França e significa a maneira de
escalonar os procedimentos cirúrgicos realizados por médicos militares nas frentes de batalha.
É uma classificação qualitativa utilizada em situações de desastre, catástrofe ou guerra, como
critério de acesso a recursos escassos.
Nos períodos de guerra, os feridos eram divididos em 3 grupos, de acordo com o nível
de gravidade e possibilidade de sobrevivência (Friedrich, 1988):
* aqueles que estão além da possibilidade de ajuda;
* aqueles que morrerão se não tiverem tratamento imediato;
* aqueles que sobreviverão sem tratamento imediato.
A escolha é diretamente proporcional à escassez de recursos e inversamente
proporcional à gravidade dos pacientes. Desta forma, os pacientes que mais necessitam de
cuidados são algumas vezes deixados de lado para atenderem, mais rapidamente, outros em
melhor estado, que apresentam melhor prognóstico. Isto visa possibilitar o rápido retorno
destes pacientes às suas atividades militares. Este raciocínio é feito com base no critério de
salvabilidade (Friedrich, 1988).
Friedrich (1988) classifica este procedimento como sendo cruel, talvez imoral, mas
reconhecido como necessário. Assegura que tanto os critérios de salvabilidade como o de
gravidade utilizam uma base utilitarista para a sua justificativa. É muito difícil para os
profissionais habituados a utilizar o critério de gravidade adotar o critério de salvabilidade em
situações de catástrofe, pois gera um grande desconforto não atender a um pedido de socorro
de alguém em situação crítica.
Com base nos critérios apontados, historicamente a triagem tem um caráter de
exclusão, o que a difere do acolhimento que expressa uma ação de aproximação, ou ainda: uma
atitude de inclusão.
É exatamente nesse sentido de ação, de “estar com”, ou “estar perto de”, que o
acolhimento é uma das diretrizes de maior relevância da Política Nacional de Humanização do
SUS. O acolhimento, portanto, é uma das diretrizes que contribui para alterar a situação que
encontramos na porta de entrada do Pronto Socorro (Cartilha do PNH/MS, 2004).
Segundo Franco, Bueno e Merhy (1999, p.347), o acolhimento propõe inverter a lógica
de organização e funcionamento do serviço de saúde, partindo dos seguintes princípios:
[...] (1) Atender a todas as pessoas que procuram os serviços de saúde,
garantindo a acessibilidade universal. Assim, o serviço de saúde assume
sua função precípua, a de acolher, escutar e dar uma resposta positiva,
capaz de resolver os problemas de saúde da população.
(2) Reorganizar o processo de trabalho, a fim de que este desloque seu eixo
central do médico para uma equipe multiprofissional – equipe de
acolhimento – que se encarrega da escuta do usuário, comprometendo-se a
resolver seu problema de saúde.
(3) Qualificar a relação trabalhador-usuário, que deve dar-se por
parâmetros humanitários, de solidariedade e cidadania[...]
A Cartilha da PNH faz uma reflexão do quanto é difícil admitir, que parece ter ficado
difícil exercer e afirmar o acolhimento em nossas práticas cotidianas. Coloca que estamos
vivendo um processo de “anestesia” de nossa escuta e de produção de indiferença diante do
outro. Aponta que temos como um dos nossos desafios reativar nossos encontros, nossa
capacidade de cuidar ou estar atento para acolher. Temos visto que, apesar dos avanços e das
conquistas do SUS, já nos seus vinte anos de existência, ainda existem grandes lacunas nos
modelos de atenção e gestão dos serviços no que se refere ao acesso e a operacionalização da
integralidade e ao modo como o usuário é acolhido nos serviços de saúde.
2.3 – A OPERACIONALIZAÇÃO DA INTEGRALIDADE NO CONTEXTO DA
HIPERTENSÃO ARTERIAL
O objeto de estudo deste trabalho é a contra-referência e a integralidade do cuidado a
partir do hospital, entretanto, a proposta do estudo como já foi citada, não é apenas refletir
sobre seus sentidos, mas, sobretudo avaliar a sua operacionalização. Para tanto optei por
avaliar as equipes da emergência e das UBSFs, assim como os pacientes hipertensos de áreas
adscritas do PSF que procuram atendimento no Pronto Socorro do HCTCO e os que
participam dos grupos de hipertensos nas UBSFs.
A escolha da Hipertensão Arterial enquanto entidade nosológica se deve à sua
representação, dimensão, importância, impacto social e econômico, e como agravo à saúde no
Brasil e no município de Teresópolis.
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) representa um importante problema de saúde
pública, como tem mostrado os estudos epidemiológicos. Estima-se que entre 15 e 20% da
população brasileira adulta é hipertensa. Apresentam como principais fatores de risco para
aparecimento da doença: a idade, o sexo, a etnia, a obesidade, os fatores socioeconômicos, o
sal e o sedentarismo.
Define-se hipertensão como Pressão Arterial Sistólica (PAS) maior ou igual a 140
mmHg, Pressão Arterial Diastólica (PAD) maior ou igual a 90 mmHg, em duas ou mais
aferições, com no mínimo de dois meses de intervalo, ou necessidade de utilização de
medicação anti-hipertensiva. A pressão sistólica está relacionada ao débito cardíaco e a
pressão diastólica mede a resistência periférica, e qualquer alteração em um ou outro, ou
ainda em ambos, interfere na manutenção dos níveis pressóricos normais.
A HAS é um importante fator de risco para morbidade e mortalidade cardiovasculares.
A presença de níveis pressóricos elevados está claramente associada a aumentos na incidência
de acidente vascular cerebral, principalmente isquêmico, mas também hemorrágico; doença
cardíaca coronariana (infarto do miocárdio, angina de peito), de insuficiência cardíaca, de
insuficiência renal (segunda maior causa de insuficiência renal terminal) e de insuficiência
vascular periférica.
Pela definição atual, a HAS está presente em indivíduos adultos (com mais de 18 anos
de idade) se as cifras de pressão arterial (PA) forem iguais ou superiores a 90 mmHg de
pressão diastólica e igual ou superiores a 140 mmHg de pressão sistólica.
A HAS é dividida em Primária ou Essencial, ocorre em 90% dos casos e não apresenta
uma causa definida; a Secundária ocorre em 10% dos casos de HAS e apresenta uma
patologia de base, usualmente renal ou endócrina.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia - SBC (2006) aborda a Hipertensão Arterial como
um agravo que eleva o custo médico-social, principalmente pelas suas complicações, como as
doenças cérebro-vascular, arterial coronariana e vascular de extremidades, além da
insuficiência cardíaca e da insuficiência renal crônica.
A história revela que desde a década de 60, as doenças cardiovasculares superaram as
outras causas de morte, sendo responsáveis atualmente por 27% dos óbitos. Houve aumento do
risco de morte por estas doenças de 1980 a 1984, seguido de queda até 1996. Diferentemente
do quadro norte-americano, que mostrou redução de 60% na mortalidade por doença cérebro-
vascular e 53% por doença arterial coronariana, no Brasil a redução verificada foi de 20% e
13%, respectivamente (SBC, 2006).
Em função desta realidade, são estabelecidos programas de controle em todo o país, com
importante trabalho nas Unidades Básicas de Saúde da Família traçando estratégias de atuação
neste sentido (MION, J.R., MACHADO, C. A, 2002).
A estratégia prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Com base
em manuais editados pelo Ministério da Saúde, o programa oferece grande ajuda na detecção
precoce da hipertensão arterial realizando medidas regulares da pressão arterial, assim como,
prevenindo e controlando outras doenças crônicas. Com o acesso dos profissionais de saúde às
famílias de hipertensos há o favorecimento nos esforços de prevenção, incentivando tanto os
portadores da doença como a seus familiares a adotarem hábitos de vida saudáveis e
controlando, corrigindo e evitando maiores complicações (MANO, PIERIN, 2005).
Segundo dados do DATASUS, as doenças cardiovasculares são responsáveis por
1.150.000 internações/ano, com um custo aproximado de 475 milhões de reais, sendo que
nestes números não estão inclusos os gastos com procedimentos de alta complexidade.
Portanto, a identificação precoce dos casos e o vínculo entre os portadores de HA e as
unidades básicas de saúde são elementos imprescindíveis para o sucesso do controle deste
agravo. O acompanhamento e o controle da hipertensão arterial no âmbito da atenção básica
poderão evitar o surgimento e a progressão das complicações, reduzindo o número de
internações hospitalares, bem como a mortalidade devido a esses agravos (SBC, 2006).
O Ministério da Saúde, com o propósito de reduzir a morbimortalidade associada a HA,
assumiu o compromisso de executar ações em parceria com estados, municípios e Sociedade
Brasileiras de Cardiologia, Hipertensão, Nefrologia, Federações Nacionais de Portadores de
Hipertensão arterial, CONASS e CONASEMS para apoiar a reorganização da rede de saúde,
com melhoria da atenção aos portadores dessa patologia através do Plano de Reorganização da
Atenção à Hipertensão Arterial (SBC, 2006).
Nesta perspectiva, muitas ações estão sendo desenvolvidas no país. Uma delas é a
disponibilização para estados e municípios de um sistema informatizado que permite o
cadastramento de portadores, o seu acompanhamento.
A partir dos dados obtidos por este sistema, poderão ser definidos o perfil
epidemiológico desta população, e o conseqüente desencadeamento de estratégias de saúde
pública que levarão à modificação do quadro atual, à melhoria da qualidade de vida dessas
pessoas e à redução do custo social.
O Sistema informatizado de cadastramento e acompanhamento dos portadores de HA,
denominado como Sistema HiperDia se destina ao cadastramento e acompanhamento de
portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus atendidos na rede ambulatorial do
Sistema Único de Saúde é uma ferramenta útil para profissionais da rede básica e para gestores
do SUS no enfrentamento destas doenças. Tem por objetivo permitir o monitoramento dos
pacientes cadastrados no Plano Nacional de Reorganização da Atenção a Hipertensão Arterial e
ao Diabetes Mellitus e gerar informações para aquisição, dispensação e distribuição de
medicamentos de forma regular e sistemática a todos os pacientes cadastrados pelo HiperDia.
No município de Teresópolis os dados apontam que a população adulta (20 – 80 anos
ou mais) é de 97.891mil habitantes em 2007, a população coberta pelo PSF é de
aproximadamente 32% no município, o que corresponde a uma população adulta de
31.325mil habitantes e a prevalência de hipertensão em 2007 segundo fonte da divisão de
planejamento da SMS do RJ é de 2832mil habitantes o que corresponde a 9,04% da
população coberta pelo PSF (SMS-RJ, Divisão de Planejamento, 2007).
3– A RELAÇÃO ENTRE ATENÇÃO BÁSICA E ATENÇÃO EM MÉDIA E ALTA
COMPLEXIDADE.
A figura de uma pirâmide tem sido usada para representar o modelo tecno-assistencial
que foi pensado com a implantação do SUS. Representa a possibilidade de um fluxo ordenado
de pacientes, realizado através dos mecanismos de referência e contra-referência, de forma
que as necessidades de assistência das pessoas fossem trabalhadas nos espaços tecnológicos
adequados (CECÌLIO, 1997).
O mesmo autor aponta que na base da pirâmide, estaria localizado as unidades básicas
de saúde, responsáveis pela atenção primária atendendo a populações adscritas as suas áreas
de cobertura, seria a verdadeira “porta de entrada” para os níveis superiores de maior
complexidade tecnológica do sistema de saúde .Na parte intermediária da pirâmide estariam
localizados os serviços de atenção secundária, os serviços ambulatoriais com suas
especialidades clínicas e cirúrgicas, o conjunto de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico,
alguns serviços de atendimento de urgência. O topo da pirâmide, finalmente, estaria ocupado
pelos serviços hospitalares de maior complexidade.
Na prática o que tem acontecido com todos aqueles que têm atuado no setor saúde ou
precisado se utilizar dele nos últimos anos, ainda segundo Cecílio (1997) é que anda bastante
difícil visualizar qualquer coisa que, de fato, se aproxime da imagem projetada da pirâmide.
A “porta de entrada” principal ainda continua sendo os hospitais, públicos ou privados,
através dos seus serviços de urgência/emergência e dos seus ambulatórios. O acesso aos
serviços especializados é bastante difícil, com base nesta realidade o mesmo autor propõe um
“arredondamento” da pirâmide, que leve a organizar o sistema de saúde como um círculo.
Esta forma de pensar o sistema de saúde é, em primeiro lugar, relativizar a concepção
de hierarquização dos serviços, com fluxos verticais, em ambos os sentidos, nos moldes que a
figura da pirâmide induz. O círculo se associa com a idéia de movimento, de múltiplas
alternativas de entrada e saída. Ele não hierarquiza, ele abre possibilidades de entrada, no
sentido de serem espaços de acolhimento e reconhecimento dos grupos mais vulneráveis da
população (CECÌLIO, 1997).
Com base no modelo da pirâmide a Portaria do Ministério da Saúde n. 648/2006, que
aprovou a Política Nacional de Atenção Básica, estabelece a revisão de diretrizes e normas
para a organização do Programa Saúde da Família (PSF) e do Programa Agentes
Comunitários de Saúde (PACS), e define, no capítulo I, desta forma a atenção básica em
saúde:
A atenção básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito
individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção
de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas
e participativas, sob forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populações de
territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária,
considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações.
Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver
os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território.
É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos
princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do
vínculo da continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da
equidade e da participação social (...).
A atenção básica tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para sua
organização de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde.
Portanto, a atenção básica é entendida como o primeiro nível da atenção à saúde no
SUS (contato preferencial dos usuários), que se orienta por todos os princípios do sistema,
inclusive a integralidade, mas emprega tecnologia de baixa densidade que inclui um gama de
procedimentos mais simples e baratos, capazes de atender à maior parte dos problemas
comuns de saúde da comunidade, embora sua organização, seu desenvolvimento e sua
aplicação possam demandar estudos de alta complexidade (CONASS, 2007, livro 9).
De fato, na mesma portaria, quando é descrita a infra-estrutura necessária para a
atenção básica, destaca-se a unidade básica de saúde, com ou sem saúde da família, com
equipe multiprofissional composta por médico, enfermeiro, cirurgião. Os insumos e
equipamentos devem ser aqueles necessários para o atendimento das prioridades definidas
para a saúde local, com a “garantia dos fluxos de referência e contra-referência aos serviços
especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar” (CONASS,
2007, livro9).
Assim, fica claro que, embora a atenção básica em saúde seja entendida como a base
orientadora do sistema, a porta de entrada preferencial, com visão ampla e integral da
assistência à saúde para sua população adscrita, os procedimentos realizados diretamente em
seus serviços, não esgotam as necessidades dos pacientes do SUS.
Como se viu, as redes de serviços de saúde serão eficazes à medida que os fluxos para
a média e alta complexidade estejam bem definidos e integrados. Tal relevância é apontada
pela Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde (MS) que define média e
alta complexidade em saúde da seguinte maneira: 1) a média complexidade ambulatorial é
composta por ações e serviços que visam atender os principais problemas e agravos de saúde
da população, cuja complexidade da assistência na prática clínica demande a disponibilidade
de profissionais especializados e a utilização de recursos tecnológicos, para o apoio
diagnóstico e tratamento; 2) a alta complexidade é definida como um conjunto de
procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando
propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando-os aos demais níveis de
atenção à saúde (atenção básica e de média complexidade).
A citação dessas definições tem o objetivo de demonstrar as dificuldades que essas
áreas de atenção representam para os gestores do SUS: sua visão foi desde sempre
fragmentária, um conjunto de procedimentos relacionados nas tradicionais “tabelas de
procedimentos do sistema”, ambulatorial ou hospitalar, ou seja, são os procedimentos que
“não cabem” nas unidades básicas de saúde e na atenção primária em saúde, pelos custos ou
densidade tecnológica envolvida.
Há que se salientar, ainda, que o MS utiliza freqüentemente em suas normas o
conceito de “redes de alta complexidade”, é importante a ressalva que não há como conformar
redes de atenção à saúde apenas com serviços de alta complexidade.
A literatura aborda redes como organizações sistêmicas que desenvolvem um enfoque
sistemático e planejado para atender às necessidades dos eventos agudos e crônicos,
manifestados no decorrer do ciclo de vida de uma condição ou doença, provendo intervenções
de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou danos, de contenção do risco evolutivo,
de tratamento, de reabilitação, de manutenção e de suporte individual e familiar para o
autocuidado, por meio de um conjunto integrado de pontos de atenção à saúde, que presta
uma atenção contínua à população – no lugar certo, com o custo certo e a qualidade certa que
se responsabiliza pelos resultados sanitários e econômicos relativos a essa população
(MENDES, 2005).
Na maior parte dos estados, esses procedimentos foram historicamente contratados/
conveniados junto aos serviços de saúde, sejam privados com fins lucrativos, sejam
filantrópicos ou universitários, conforme a oferta dos prestadores, e seu acesso para a
população sempre dependeu da procura espontânea e voluntária dos pacientes.
Esta situação dificulta enormemente a alocação racional de serviços e equipamentos de
saúde, criando desigualdades regionais, até hoje ainda não resolvidas pelo SUS. Os serviços
de especialidade e a atenção hospitalar de média complexidade tornaram-se, freqüentemente,
a verdadeira porta de entrada do sistema, atendendo diretamente grande parte da demanda que
deveria ser atendida na rede básica, perdendo-se tanto a qualidade no atendimento primário
quanto no acesso da população aos tratamentos especializados (quando verdadeiramente
necessários), representando, além disso, ampliação ineficiente dos gastos do SUS (CONASS,
2007, livro 9).
4 - O PROCESSO DE TRABALHO NO PSF E SUAS RELAÇÕES
As unidades de saúde da família se caracterizam como porta de entrada do sistema
único de saúde, o que significa que a partir deste ponto a clientela terá acesso a serviços de
média e alta complexidade. As equipes são responsáveis pelo projeto terapêutico do usuário
garantindo a melhor assistência e resolutividade (FRANCO, MERHY, 1999).
Para um modelo assistencial centrado no usuário, propõe-se um processo de trabalho
multiprofissional e determinado por tecnologias leves - que são as de relacionamento entre
profissional da saúde e paciente, e leve–duras - que são as decorrentes de uso de saberes bem
estruturados como a Clínica, combinado a "produção do cuidado", entendido enquanto ações
de Acolhimento, Vínculo, Autonomização e Resolução (MERHY, 1995).
Para que essa nova prática se concretize, faz-se necessária a presença de um
profissional com visão sistêmica e integral do indivíduo, família e comunidade, capaz de atuar
com criatividade e senso crítico, mediante uma prática humanizada, competente e resolutiva,
que envolva ações de promoção, de proteção específica, assistencial e de reabilitação. Deve ser
ainda capaz de planejar, organizar, desenvolver e avaliar ações que respondam às reais
necessidades da comunidade, articulando os diversos setores envolvidos na promoção da
saúde. Para tanto, deve realizar uma permanente interação com a comunidade, no sentido de
mobilizá-la, estimular sua participação e envolvê-la nas atividades. Entretanto, os sistemas de
saúde não dispõem, hoje, de um número satisfatório de profissionais qualificados com esse
novo perfil (DAB, 2000).
Franco e Magalhães Jr. (2002), apontam dificuldades na organização do processo de
trabalho na atenção primária, principalmente no que diz respeito aos encaminhamentos dos
usuários. Destaca que parte deles não esgota os recursos disponíveis assistenciais nas unidades
básicas de saúde o que dificulta a resolutividade ao nível secundário. Essa forma de realizar o
trabalho segundo o autor demonstra falta de solidariedade, ou de comprometimento com o
serviço e de responsabilização no cuidado ao usuário.
O grande desafio é a reorganização dos processos de trabalho na rede básica que surge
como a principal questão para colocá-los operando de forma centrada no usuário e suas
necessidades. No atual modo de produção de saúde para o cuidado ao usuário, o uso de
tecnologias duras (máquinas e instrumentos) prevalece em detrimento de tecnologias leve-
duras e leves. Um processo de trabalho centrado nas tecnologias leves e leve-duras é a
condição para que o serviço produza o cuidado (MERHY, 1995).
Há uma idéia que a linha do cuidado é fruto de um grande pacto que deve ser realizado
entre todos os atores que controlam serviços e recursos assistenciais. Merhy (1995), descreve
ainda que a estratégia da saúde da família tem a missão de dar continuidade aos cuidados do
usuário.
Este pacto é um projeto político em que a rede tem capacidade de interlocução entre os
níveis assistenciais que garanta: disponibilidade de recursos, fluxos que facilite o caminhar na
rede, garantia de referência segura e de contra-referência para as unidades básicas de saúde da
família.
Deve-se ressaltar que a maior parte dos problemas de saúde pode ser resolvida neste
nível de assistência. Ao priorizar a atenção básica, o PSF não faz uma opção econômica pelo
mais barato, nem técnica pela simplificação, nem política por qualquer forma de exclusão. A
tecnologia é bom que se reafirme, é uma conquista que o setor saúde entende como
fundamental para o sistema, mas que vem sendo utilizada de forma excludente, deixando de
fora boa parcela da população. O PSF não é uma peça isolada do sistema de saúde, mas um
componente articulado com todos os níveis. Dessa forma, pelo melhor conhecimento da
clientela e pelo acompanhamento detalhado dos casos, o programa permite ordenar os
encaminhamentos e racionalizar o uso da tecnologia e dos recursos terapêuticos mais caros
(MS, DAB ACESSO EM 26/02/08).
Franco e Merhy (1999) afirmam que há um erro estratégico na implantação do PSF que
é a demanda espontânea não atendida pelas equipes. Apontam que a população continua
recorrendo aos serviços de saúde em situações de sofrimentos e angústias e não havendo um
esquema para atendê-la e responder de forma satisfatória aos seus problemas, vão para as
unidades de Pronto atendimento e Pronto Socorro.
Cabe ressaltar que se houvesse a possibilidade de organizar o acolhimento dos usuários
nas UBSFs, possivelmente seria um caminho para minimizar os reflexos da demanda
espontânea que é reprimida na porta da Unidade muitas vezes por sobrecarga de trabalho das
equipes. Outra possibilidade é a ampliação da cobertura do PSF, garantidas a resolutividade e a
qualidade do serviço prestado.
Outra abordagem feita pelos mesmos autores são os questionamentos sobre as visitas
domiciliares que os mesmos chamam de compulsórias, indicando dois tipos de problemas
muito graves: o primeiro que é a otimização dos recursos humanos, não deveria ser
recomendado que profissionais façam visitas domiciliares sem indicação explícita para elas,
com exceção dos agentes comunitários que tem como função específica a vigilância a saúde
que devem percorrer sempre o território; e o segundo em que os autores refletem o quanto a
mesma pode significar uma intromissão na vida das pessoas.
Outra colocação relevante é a limitação ideológica de quem trabalha e por desconhecer
os princípios do programa acaba mantendo a dinâmica do trabalho médico centrado, operando
na produção de procedimentos e não na produção do cuidado. Faz-se necessário uma ação que
reorganize o trabalho da equipe, oficinas e capacitações poderiam ser potentes instrumentos na
discussão dos princípios do programa (FRANCO, BUENO e MERHY, 1999).
Os autores sustentam que para remodelar a assistência à saúde, o PSF deve modificar os
processos de trabalho, fazendo-os operar de forma "tecnologias leves dependentes", mesmo
que para a produção do cuidado seja necessário o uso das outras tecnologias.
Portanto, pode-se concluir segundo Franco e Merhy (1999) que:
[...] a implantação do PSF por si só não significa que o modelo assistencial esteja
sendo modificado. Pode haver PSF’s médico centrado assim como outros usuários
centrados, isso vai depender de conseguir reciclar a forma de produzir o cuidado em
saúde e dizem respeito aos diversos modos de agir dos profissionais em relação entre si
e com os usuários.
A adesão ou a rejeição ao Programa de Saúde da Família deve considerar que da forma
como o PSF está estruturado pelo Ministério da Saúde, não lhe dá a possibilidade de se tornar
de fato um dispositivo para a mudança, como é o objetivo do programa, de acordo com o MS.
Sendo assim tudo indica que o Programa precisa se reciclar para incorporar potência
transformadora, assumindo uma configuração diferente (FRANCO, BUENO e MERHY,
1999).
5 - A REDE DE SERVIÇOS NO MUNICÍPIO DE TERESÓPOLIS – O PROGRAMA
DE SAÚDE DA FAMÍLIA, A RELEVÂNCIA DO HOSPITAL ESCOLA E SUA
RESPONSABILIDADE SOCIAL.
A rede de serviços é entendida como uma rede de cuidados progressivos à saúde, de
acordo com os princípios da integralidade, da eqüidade e da universalidade, seguindo as
diretrizes da hierarquização e da regionalização dos serviços de saúde preconizados pelo SUS
(HARTZ E CONTANDRIOPOULOS, 2004).
A seguir será abordada a configuração da rede de serviços em Teresópolis:
5.1 - A Rede Básica
São quatro unidades básicas, sendo duas no eixo Estrada Rio – Bahia e duas no eixo
Teresópolis - Friburgo: Pessegueiros, Volta do Pião, Bonsucesso e Vieira, funcionam nas
Unidades os Programas de: Imunização, Pré-Natal, Diabetes, Hipertensão, ações
descentralizadas de Tuberculose e Hanseníase, Saúde da Mulher (exames citopatológicos),
Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN). Há ainda três unidades móveis que
percorrem o interior.
5.2 - O Programa de Saúde da Família em Teresópolis
No município de Teresópolis o PSF foi implantado em agosto de 1999, é administrado
em conjunto pela Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e pelo Centro Universitário Serra dos
Órgãos (UNIFESO). A população coberta pelo Programa em janeiro de 2008 representava
cerca de 32% dos seus 152.860 habitantes. O Programa conta com 16 equipes e cada uma é
composta por 01 médico, 01 enfermeiro, em média de 04 a 06 agentes comunitários e duas
unidades contam com saúde bucal. Todas se constituem em cenários de ensino-aprendizagem
para os alunos de Medicina, Enfermagem e Odontologia e futuramente para o curso de
Farmácia e Fisioterapia (DATASUS, IBGE, 2006).
As equipes desenvolvem uma série de atividades, dentro e fora das unidades, para
promover, prevenir e dar assistência à saúde da população a ela adscrita. As consultas são em
geral agendadas, mas também se atende à demanda espontânea (ANEXO IV).
5.3 - A Rede Secundária
É constituída por oito unidades, sendo que duas atuam com os mesmos programas
das Unidades Básicas, dois Centros Odontológicos, Divisão de Saúde Mental, Departamento
de Higiene e Saúde Coletiva, Divisão de Epidemiologia: Programa de Tuberculose, Programa
de Hanseníase, Programa de AIDS, DST's, Terapias Alternativas e o Hemonúcleo Municipal.
5.4 - Unidades Hospitalares
São três Unidades Hospitalares: Hospital de Ensino - Hospital das Clínicas de
Teresópolis Costantino Ottaviano, Beneficência Portuguesa de Teresópolis, Hospital São José
Associação Congregação Santa Catarina.
5.4.1 - A Importância do Hospital Escola na rede
Faz-se necessário ressaltar o Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino
Ottaviano pela sua responsabilidade social na rede de serviços de Teresópolis.
O Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano nasceu em 1972, a
partir de um convênio firmado entre a Prefeitura e a Fundação Educacional Serra dos Órgãos -
FESO conjugando-se interesse de ambas as partes, tendo em vista a insuficiente receita
orçamentária para atender de forma satisfatória às necessidades da população, aos
investimentos e à manutenção do Hospital Municipal e por sua vez a Faculdade de Medicina
exigia a existência de um hospital como campus para o ensino médico. Criado o Hospital de
Ensino passa a ser administrado pela FESO.
Ao longo desses anos o HCTCO cresceu, e hoje é reconhecido como hospital de
referência para diversos municípios. Como hospital de ensino e credenciado pelo SUS, é
cenário de prática para os alunos das áreas da saúde do UNIFESO.
Constitui-se em peça fundamental na organização do sistema de saúde local. Sendo
o único na cidade com atendimento 24h de emergência, quanto à infra-estrutura, é composto
por 200 leitos, sendo 182 destinados ao SUS e 18 para convênios e particulares.
Contempla os seguintes serviços: Pediatria, Ginecologia e Obstetrícia, Clínica
Médica que abrange a Cardiologia, a Pneumologia e as Doenças infecciosas e Parastárias ,
temos ainda a Ortopedia, Cirurgia Geral, Neurocirurgia, Bucomaxilo, Unidade Intermediária
Neonatal e Centro de Tratamento Intensivo de adultos. Ambulatórios especializados e gerais e
serviços de apoio diagnóstico. Realiza procedimentos de média e alta complexidade e é
referência para Traumatologia, Oftalmologia, Gestação de Alto Risco, Doenças Infecciosas e
Parasitárias e Terapia Renal Substitutiva.
Suporta ainda um número expressivo de politraumatizados oriundos da BR 116, em
seu trecho privatizado entre Rio de Janeiro e Além Paraíba.
Contribui com benefícios para o sistema de saúde local, por ser formador de recursos
humanos, proporcionando um diferencial de qualidade tanto para a assistência quanto para os
profissionais de saúde.
5.4.2 - O Hospital de Ensino, o acolhimento na emergência e a contra-referência.
Os Hospitais de Ensino são aqueles certificados pela Portaria Interministerial MEC/MS
nº 1.000, de 15 de abril de 2004. Podem ser definidos como uma instituição hospitalar geral ou
especializada que presta assistência à saúde da população, desenvolve atividades de
capacitação de recursos humanos e serve de campo para a prática de atividades curriculares na
área da saúde. São instituições estratégicas para o Sistema Único de Saúde desempenhando
papel preponderante junto à comunidade, tanto em relação à assistência, ensino e pesquisa
(Diário Oficial da União 2004).
Segundo Cecílio e Feuerwerker (2007), apontam a complexidade da organização
hospitalar e o seu lugar crítico na prestação de serviços. No que tange a formação em saúde os
autores apontam que o Hospital necessita de profissionais adequadamente capacitados para
atuar na construção de competências e habilidades dos profissionais de saúde, porque é um
espaço privilegiado de aprendizagem.
Como uma organização complexa, há expectativas de gestores e usuários no que se
refere à qualidade, integralidade, eficiência e custos e também em relação ao seu papel
formador diante das mudanças curriculares (Cecílio e Feuerwerker 2007).
Segundo Cecílio, (2003), o grande desafio dos gestores é conseguir coordenar um
conjunto diversificado, especializado e fragmentado que resulte em um cuidado coordenado,
eficaz e de qualidade. E a integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede, pois a linha do
cuidado atravessa inúmeros serviços de saúde. O hospital é peça fundamental para cada
indivíduo obter a integralidade. Portanto o desafio é criar maneiras de conectar o hospital de
forma mais adequada a rede de serviços.
Não dá para pensar a integralidade a partir do hospital sem imaginar uma auto-
suficiência ou sua desresponsabilização no momento da alta. O momento da alta deve ser
pensado como um momento privilegiado para se produzir à continuidade do tratamento em
outro serviço, com outro nível de complexidade, não apenas cumprindo um papel burocrático
de quem realiza a contra-referência.
Devemos repensar as noções de rede de serviços e o melhor caminho para essa
articulação (Cecílio, 1997 e 2001).
Segundo Campos (1994), os hospitais podem ser um espaço para realização
profissional, para o exercício da criatividade, um local prazeroso, desconstruindo a imagem
negativa, impessoal fragmentada, sem vínculo com usuários e familiares, sem integração com
rede, essa realidade pode ser alterada segundo Rollo (2002 apud MERHY 2002, p. 321) tendo
em vista que os hospitais são importantes para garantir a equidade, a integralidade da
assistência e a defesa da vida.
Para que possamos enfrentar essa situação algumas propostas devem ser consideradas,
como criar espaços que garantam a problematização, a escuta de usuários e a negociação entre
gestores e trabalhadores e uma maior e efetiva integração com a rede.
È extremamente relevante à reestruturação do projeto de acolhimento no setor de
Emergência. Que pode de forma contundente melhorar a resolutividade na assistência
realizada, seguindo critérios de risco e não de forma impessoal ou por ordem de chegada.
Diante das colocações apresentadas, o Projeto do Acolhimento na Emergência que teve
início em 2005, tinha como um dos seus objetivos a organização do trabalho e a integração
com a rede de serviço do município e a qualidade nos atendimentos das urgências e
emergências no pronto socorro.
As equipes foram capacitadas e naquele momento optaram pelo critério de risco
representado por números. Na prática o funcionamento como preconizado não durou muito
tempo, talvez por três motivos importantes, primeiro pela rotatividade das equipes,
configurando a não fixação dos profissionais, pela falta de percepção dos profissionais em
entender o projeto e pela não garantia de parceria com a rede de serviços na contra-referência.
É evidente a relevância da reestruturação do acolhimento no pronto socorro. Entendo
que é árduo o trabalho, principalmente no que se refere à nova capacitação e motivação das
equipes de plantão para fazer funcionar este projeto e a dificuldade ainda existente no que diz
respeito à garantia da continuidade do cuidado na atenção básica com a presença de obstáculos
no sistema de referência e contra-referência.
Faz-se necessário uma articulação urgente com a rede de serviços do município, via
unidades básicas de saúde da família e a central de marcação de consultas para unidades
secundárias.
6 – QUESTÃO NORTEADORA
Quais são os obstáculos à integralidade do cuidado dos pacientes hipertensos
admitidos no serviço de emergência do HCTCO, tendo em vista a articulação com as UBSF-
via contra-referência?
7 – OBJETIVOS
7.1 – OBJETIVO GERAL
Identificar os obstáculos que interferem na contra-referência dos pacientes com
Hipertensão Arterial Sistêmica, maiores de dezoito anos, referenciados ou não pelas equipes do
PSF, atendidos no Pronto Socorro do Hospital das Clínicas de Teresópolis Costantino
Ottaviano, para as unidades do PSF, visando à garantia do acompanhamento e a qualidade da
atenção integral.
7.2 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Identificar o local de origem e analisar junto às equipes a forma de referência e contra-
referencia do usuário com HAS ao Pronto Socorro, acerca das informações para o
atendimento e as recomendações para a continuidade do cuidado do paciente;
2- Verificar junto ao paciente, se no instrumento de contra-referência constam
informações e recomendações pertinentes, a partir dos protocolos existentes com base
no Consenso da Hipertensão Arterial;
3- Analisar a operacionalização da integralidade através da continuidade do cuidado;
4- Identificar os obstáculos à integralidade do cuidado presentes no HCTCO / UBSF.
8– MÉTODO
Para alcançar os objetivos propostos foi realizada pesquisa de natureza qualitativa. A
opção por esta metodologia se deu pelo fato desta, conceitualmente, se caracterizar a
abordagem qualitativa como a tentativa de compreensão detalhada dos significados e
características situacionais apresentadas pelos entrevistados (RICHARDSON, 1999).
A pesquisa utilizou como meio o estudo de caso, que segundo Stake (1994, apud
ANDRÉ 2005, p. 23) é caracterizado como um tipo de conhecimento, não é uma escolha
metodológica, mas uma escolha do objeto a ser estudado, o importante é o conhecimento
derivado do caso, é o que se aprende ao estudar o caso, é mais concreto, porque encontra eco,
é mais contextualizado, mais voltado para a interpretação do leitor.
André (2005) ressalta que quatro características são essenciais para o estudo de caso
qualitativo: a particularidade, pois é adequado para investigar problemas práticos, questões
que emergem do dia-a-dia. A descrição significa que o produto final é uma descrição
completa e literal da situação investigada. A heurística significa que os estudos de caso
iluminam a compreensão do leitor sobre o fenômeno estudado e por último a indução que em
grande parte os estudos se baseiam na lógica indutiva, na descoberta de novos conceitos, na
compreensão.
Stake (1995, apud ANDRÉ, 2005, p. 19) distingue três tipos de estudo de caso:
1- Estudo de caso intrínseco, quando o pesquisador tem um interesse particular no
caso;
2-Estudo de caso instrumental, o interesse do pesquisador pode ser uma questão que
um caso particular vai ajudar a elucidar;
3--Estudo de caso coletivo, quando o pesquisador não se concentra num só caso, mas
em vários, o interesse não está naqueles objetos estudados e sim na qualidade revelada pelo
estudo.
André (2005), aponta outras classificações para o estudo de caso:
1-Estudo de caso etnográfico, um único caso é estudado em profundidade pela
observação participante, chama atenção para a compreensão dos atores do caso;
2-Estudo de caso avaliativo, um único caso ou um conjunto de casos é estudado em
profundidade com o propósito de fornecer aos que tomam decisão informações que os
auxiliem a julgar o mérito ou o valor de políticas, programas ou instituições.
Dentre os tipos de estudo de caso apresentados, esta pesquisa se identifica como o
estudo de caso intrínseco.
As técnicas de coleta de dados neste estudo de caso foram: entrevista, grupo focal,
gravações, mas não são as técnicas que definem o tipo de estudo, e sim o conhecimento que
dele resulta.
8.1 - POPULAÇÃO DE ESTUDO
Minayo (1999) define que uma amostra ideal é a que for capaz de refletir a totalidade
nas suas múltiplas dimensões. Um dos critérios básicos para amostragem é definir com clareza
o grupo social mais relevante para as entrevistas. A preocupação se dá com o aprofundamento
e a abrangência da compreensão seja de um grupo social, de uma organização, de uma
instituição, de uma política ou de uma representação. Portanto, segundo Minayo (1999, p.102)
a amostragem qualitativa:
[...] privilegia os sujeitos sociais que o pesquisador pretende conhecer;
considera-os em número suficiente para permitir uma certa reincidência
das informações e esforça-se para que a escolha do local e do grupo de
observação e informação contenha o conjunto das experiências e
expressões que se pretende objetivar com a pesquisa.
Faz-se necessário caracterizar a população de estudo:
1- Nove pacientes hipertensos, maiores de dezoito anos, cadastrados nas Unidades
Básicas de Saúde da Família, atendidos no setor de acolhimento da emergência do HCTCO,
de segunda a sexta-feira, nos plantões diurnos até as 17:00h, que ficaram ou não em
observação; o critério do número de entrevistados foi o da repetição das informações.
2- Os pacientes que freqüentavam os grupos de hipertensos das unidades de saúde da
família selecionadas para o presente estudo Rosário, Beira linha, Meudon I e Meudon II;
3- As equipes plantonistas envolvidas no acolhimento e no setor de emergência do
HCTCO;
4- As equipes das unidades de saúde da família do Rosário, Meudon I e II, e Beira
Linha que tiveram como critérios de inclusão, o tempo que atuam juntas,em média nove
anos, a menor rotatividade e o maior vínculo com as comunidades.
8.2 – ASPECTOS ÉTICOS
Todos os participantes do estudo firmaram um termo de consentimento livre e
esclarecido (ANEXO V), conforme as normas que regulamentam as pesquisas em seres
humanos, pela resolução n 196/96, do Conselho Nacional de Saúde.
8.3 - CENÁRIO DA PESQUISA
Serviram de cenários, o Setor de Acolhimento e o Serviço de Emergência do Hospital
das Clínicas de Teresópolis Costantino Ottaviano e as Unidades Básicas de Saúde da Família
do Rosário, Beira Linha, Meudon I e Meudon II.
8.4 - TRABALHO DE CAMPO
Segundo Minayo (1999, p.105) na pesquisa qualitativa, o campo corresponde à
abrangência do recorte teórico com o objeto de investigação. A pesquisa social trabalha com
gente, com atores sociais em relação, com grupos específicos. Esses sujeitos de investigação
são construídos teoricamente enquanto componentes do objeto de estudo. No campo fazem
parte de uma relação de interação social com o pesquisador.
Minayo refere ainda que o trabalho de campo constitui-se numa etapa essencial da
pesquisa qualitativa, assim como a relação entre o pesquisador e os sujeitos pesquisados.
8.4.1 - Instrumento de Coleta
Trabalhamos com duas técnicas de coleta de dados: o grupo focal e a entrevista
semi–estruturada.
Segundo Gatti (2005) o grupo focal pode ser definido como um conjunto de pessoas
selecionadas e reunidas por pesquisadores para discutir e comentar um tema, que é o objeto da
pesquisa, a partir de sua experiência pessoal.
A mesma autora aborda que na condução do grupo focal, é importante que o
moderador da discussão deve cuidar para que o grupo desenvolva a comunicação sem
interferências indevidas como intervenções afirmativas ou negativas, afirmações particulares,
conclusões de forma direta. O moderador deverá fazer encaminhamentos que facilitem as
trocas para manter os objetivos do grupo. A ênfase recai sobre a interação dentro do grupo e
não em perguntas e respostas entre moderador e membros do grupo. Há interesse no que as
pessoas pensam e porque pensam desta forma sobre o tema. A pesquisa com grupos focais
tem como objetivo captar, a partir das trocas realizadas no grupo, conceitos, sentimentos,
atitudes, reações que não seria possível com outros métodos.
Gatti (2005) relata ainda que os grupos focais podem ser empregados em processos de
pesquisa social ou em processos de avaliação, especialmente as de impacto, o mais usual é
utilizar vários grupos focais para uma mesma investigação.
A adesão para participar do grupo focal deve ser voluntária. O convite deve ser
motivador, os participantes devem estar sensibilizados e atraídos pela atividade.
Na presente pesquisa, o grupo focal foi utilizado para as equipes de profissionais do
HCTCO, das UBSF e também para os usuários que fazem parte dos grupos de hipertensos nas
UBSF.
Em relação ao moderador do grupo optei por não ser a pesquisadora principal no
hospital tendo em vista o cargo que ocupo, poderia constranger alguns participantes por
desconhecimento de algum tema ou por julgar que suas atitudes estariam sendo avaliadas.
Por essas razões dois estudantes do quinto período da Medicina assumiram essa
função após orientação do funcionamento do grupo focal. Como estudam com metodologias
ativas de ensino e aprendizagem e atuam em tutorias em pequenos grupos, com a presença de
um facilitador, entendi que este seria um ganho, por já terem esta vivência. Já nas UBSF os
grupos focais tanto das equipes, quanto dos grupos de hipertensos, foram realizados pela
pesquisadora principal, nos horários sugeridos pelas equipes.
Para os usuários do hospital, optei pela entrevista semi-estruturada por entender que
seria um dificultador a reunião de pacientes para o grupo focal, tendo em vista que ao serem
liberados, anseiam pela saída do hospital e não seria fácil convidá-los a aguardar para reunir
mais pessoas para participar de um grupo neste momento. Nas entrevistas semi-estruturadas,
contei com a colaboração do Enfermeiro da equipe de acolhimento, que por trabalhar como
diarista, facilitou a aplicação da entrevista e pôde me avisar quando identificava o paciente
que estaria disposto a participar.
A entrevista semi-estruturada combina perguntas fechadas e abertas e por sua vez a
entrevista é um componente do trabalho de campo, é uma situação de interação, o pesquisador
obtém as informações da fala dos atores sociais e estas podem ser afetadas pela relação com o
entrevistador. O entrevistado pode abordar o tema proposto, sem condições prefixadas pelo
pesquisador, apesar de partir de um roteiro elaborado, exige a interação direta entre o
pesquisador e os atores sociais e suas qualidades em destacar de forma abrangente as questões
que deverão ser abordadas (Minayo, 1999 p.122).
Parga Nina (1983) define a entrevista semi-estruturada como uma conversa com
finalidade, onde existe um roteiro que norteia, guia, mas não cerceia a fala dos entrevistados.
Algumas qualidades da entrevista na prática foram relevantes: 1- O entrevistador ser
alguém da confiança do entrevistado; 2 – Deixar claro o interesse da pesquisa e que
contribuição pode trazer para o indivíduo e para a comunidade; 3 – A explicação dos motivos
da pesquisa de uma forma simples e clara; 4 - Justificar o porque o escolheu como
entrevistado; 5 - Garantir o anonimato e 6 - Traçar uma conversa inicial para aquecer a
entrevista.
A riqueza da entrevista como instrumento de coleta de informações é o espaço de
fala, que pode revelar as condições estruturais e de valores de grupos determinados. Neste
trabalho o roteiro de entrevista encontra-se no Apêndice I.
Realizamos o estudo piloto tanto no grupo focal como na entrevista semi-estruturada,
que identificou possíveis entraves e ajudou na determinação da logística do estudo, assim
como, possibilitou o treinamento da equipe em campo.
8.5 – ANÀLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Para o processo de análise do material é importante retomar os objetivos do estudo. Em
primeiro lugar deve-se organizar o material colhido, detalhado, as anotações devem ser o mais
fiel possível. A análise é um processo de elaboração, de procura de caminhos. No caso do
grupo focal, a experiência do moderador na facilitação dos grupos contribuiu de maneira
relevante, pois a sua memória, o clima do grupo, das discussões, contém informações preciosas
tanto sobre o tratamento do tema como para as interpretações.
Nas pesquisas sociais não existe um modelo único e acabado de análise de dados para
os grupos focais. Fez-se a opção por proceder à transcrição das falas destacando as diferenças
entre as opiniões e elaborar categorias a partir das falas. Teve-se o cuidado de ressaltar o que
foi realmente relevante para o grupo. Nessa análise, tanto as opiniões que foram maioria como
as que ficaram em minoria também foram exploradas.
Realizou-se a revisão dos objetivos específicos e dos temas utilizados nos grupos focais
e o roteiro de perguntas que foi construído para alcançá-los.
Quanto a análise do material das entrevistas semi-estruturadas buscou-se alcançar três
objetivos: - ultrapassar a incerteza: será que a minha leitura da entrevista é válida? – como
compreender o conteúdo do que foi dito, dos seus significados? - e a integração do que está
inserido nas mensagens.
Ainda segundo Minayo (1999, p.199) a análise de conteúdo é um termo designado
para o tratamento dos dados e é a expressão mais comumente usada na pesquisa qualitativa. A
técnica utilizada será a análise temática, segundo Bardin (1979 p.105):
“O tema é a unidade de significação que se liberta naturalmente de um texto analisado
segundo critérios relativos à teoria que serve de guia a leitura”. Esta técnica consiste em
descobrir os núcleos do sentido, cuja contagem da freqüência de significações definem o
caráter do discurso.
8.5.1. Construção das categorias a partir das falas dos grupos focais das equipes do
HCTCO e UBSF.
Tema – Referência e contra-referência
1 - Como você recebe e encaminha o paciente para estabelecer o plano de cuidado?
Categoria: Valorização do instrumento de referência e contra-referência (quadro1).
Os grupos focais realizados com as equipes do hospital revelam que estas não utilizam
o instrumento próprio de referência e contra-referência, usam o receituário, alegam a falta de
tempo para o preenchimento, por sobrecarga de trabalho e também relatam que as referências
usualmente são mal preenchidas.
Apontam os mecanismos informais de contra-referência, esta fala revela o que muitas
vezes acontece: “encaminho de mim pra mim’’. Entendem ainda que a referência deveria
considerar a proximidade da residência, o desejo do paciente, pois muitas vezes ele não se
sente acolhido pela equipe da sua área adscrita e mesmo assim não pode fazer seu tratamento
em outra unidade. Esta falta de vínculo, parece sugerir que essa seja uma das justificativas que
o faz retornar ao pronto socorro.
Apontam a necessidade de ampliação da cobertura do PSF que hoje é de 30% e ainda a
dificuldade de agendamento para os especialistas.
As equipes das UBSF trabalham com referência protocolada com instrumento próprio,
para os níveis de atenção básica e secundária, com exceção do HCTCO, para o qual
receberam a seguinte orientação : “para o HCT pode ser feito no receituário, o instrumento
próprio é só para a rede”,conforme verificou-se na fala das equipes, o que determina a
percepção do Hospital pelas equipes como uma unidade fora da rede de serviços.
Todos os relatos das equipes das UBSFs apontam a falta de resposta na contra-
referência ou mesmo o seu não envio, os pacientes relatam às equipes que muitos médicos do
hospital, mas principalmente os especialistas por vezes rasgam as referências. A lista de
espera para atenção secundaria é percebida como um problema, com demora de até dois
meses para efetuar o agendamento.
Quanto ao trabalho com grupos de hipertensos é claro para todos que favorece a
adesão ao tratamento, os pacientes são mais comprometidos, não faltam aos grupos e não
desejam sair para abrir vagas a novos participantes.
Discutiram a pouca autonomia das equipes em relação à solicitação de exames, como
exemplo a necessidade de realização de um ecocardiograma, uma ultra-sonografia
transvaginal, dosagem hormonal, só podem ser solicitados pelos especialistas, a equipe do
saúde da família, entende que a necessidade do método de investigação pode ser avaliado pelo
médico da UBSF, por ter competência para tal.
Categoria
Grupo focal Equipes HCTCO
Grupo focal Equipes UBSF
Exemplos de expressões/idéias Baixa valorização Alta Valorização
Valorização
do
instrumento
de
referência e
contra-
referência
“Antigamente se fazia a contra-referência no
receituário e agora é que está sendo usado o
instrumento próprio”;
“Não temos o hábito de preencher o formulário de
contra-referência”;
‘‘O movimento é alto e não permite o
preenchimento’’;
“O instrumento de referência enviado não relata a
história, vem só encaminhando ao HCT”;
“Nós também encaminhamos em receituário”;
“Encaminho de mim pra mim”;
“Encaminho para o posto mais perto da residência
porque a proximidade deve ser considerada”;
“Acho que nós consideramos pouco a vontade do
paciente, às vezes ele não gosta do posto que fica
perto da sua residência então é melhor ele
estabelecer vínculo mesmo que seja em um posto
mais distante”;
“Ele deve procurar a unidade onde é cadastrado,
porém temos áreas que não tem cobertura, enquanto
isso bem próximo a sua residência já tem uma área
sobrecarrega, e aí eles buscam o HCT e retornam
outras vezes porque não conseguem agendar
consulta”.
“Em caso de referência para o especialista
encaminhamos com o instrumento próprio
preenchido”;
“Mas para o HCT mandamos em receituário
comum. Foi orientado que o instrumento de
referência fosse utilizado somente para a rede e não
para a FESO”;
“No início nós mandávamos, mas ninguém
respondia e aí paramos”;
“Na urgência, chamamos a ambulância e o paciente
vai com acompanhante ou com alguém da equipe
com bilhete do médico”;
“A referência é toda protocolada, só encaminhamos
com instrumento preenchido, mas os pacientes
falam que quem recebe, nem olha, às vezes até
rasgam, e não mandam a resposta”;
“Às vezes chegam com pico hipertensivo, nós
medicamos e encaminhamos ao HCT, sempre vai
com referência, mas não podemos encaminhar com
o carimbo da enfermeira, só do médico. E
raramente retornam com a contra-referência do PS
porque dizem que não tem tempo para preencher”.
Quadro 1 - Categoria – Valorização do instrumento de referência e contra-referência
Após a análise dos resultados é imperativo pontuar algumas colocações.Percebe-se que
na prática não encontramos um sistema de saúde harmonioso que contribua para o bom
funcionamento da rede. Como aponta Merhy (2003) a integralidade do cuidado só pode ser
obtida em rede. Um dos papéis do hospital é contribuir para a continuidade do cuidado
fazendo uma adequada contra-referência após o atendimento.
Outro ponto importante é admitir que mesmo que haja a expansão da rede básica, o
serviço de emergência continuará sendo uma porta de entrada para o sistema de saúde.
O que nos leva a reportar a reestruturação do acolhimento que, foi sendo organizada ao
longo de 2008 no HCTCO. Seria vital a organização do acolhimento também nas UBSFs na
proposta de acolher a demanda espontânea.
Tema: Orientação para o cuidado. 2 - Quais são as medidas que você entende e recomenda para que o paciente hipertenso deva
ter para seu cuidado?
Categoria: Cuidados integrais em saúde (hábitos de vida e medicalização) (quadro 2).
Em relação as equipes do hospital, como foi apontado na análise anterior, mais uma
vez a dificuldade de orientar os pacientes em relação aos cuidados integrais é atrelada a
sobrecarga de trabalho.
As equipes são sensíveis a dificuldade financeira dos pacientes e medicam de acordo
com a padronização da rede, evitam prescrever anti-hipertensivos que tenham alto custo e
após tratar a fase aguda da doença recomendam a manutenção do tratamento e o retorno à
unidade de origem ou a mais próxima da residência.
Ressentem-se pelo fato da sobrecarga de trabalho dificultar o melhor relacionamento,
como nesta fala: “ é uma pena... mas às vezes já é difícil examinar, quanto mais enfatizar as
medidas preventivas “. E limitam-se a abordar, mas não de forma aprofundada, a restrição do
sal, gordura e fumo.
As equipes das UBSFs fazem orientação nos grupos de hipertensos quanto ao hábito
alimentar, prática de exercícios assim como ao abandono do fumo.Percebem que o trabalho
em grupo aumenta a adesão, pelas trocas de experiências e pelas histórias e problemas
comuns. Associam o bom desempenho dos grupos a redução das idas destes pacientes ao P S.
Afirmam que apesar das orientações, os usuários são apegados a medicalização.
Muitas vezes o analfabetismo dificulta a compreensão quanto a posologia dos remédios.
Entendem que a pobreza é um entrave a reeducação alimentar, porque apesar dos
preços acessíveis dos legumes e verduras, estes têm que ser comprados com maior freqüência
devido à dificuldade na sua conservação, além de aumentar o número de refeições, pois uma
hora depois já estão com fome, os pacientes referem que não tem “sustância”. Na verdade só
mudam a ingesta de sal e gordura.
Os exercícios são dificultados pela localização das moradias, os pacientes já são mais
idosos e quando moram no alto do morro, não descem para realizar atividade física, assim
como para comprar legumes e verduras.
Categoria
Grupo focal Equipes HCTCO
Grupo focal Equipes UBSF
Exemplos de expressões/idéias
Dificuldade para orientar Preconizam a orientação
Cuidados
Integrais
a
Saúde
Medicalização
e
Hábitos
de vida
“O acolhimento questiona se faz acompa-
nhamento ou não, se usa medicação”;
“Quando o paciente é liberado não ajustamos a dose,
solicitamos que retorne a Unidade de origem”;
“Se ele não usa nada a gente medica pra casa”;
“Perguntamos sobre outras abordagens terapêuticas,
mas a demanda não permite que a orientação quanto
à dieta, exercício seja feita”;
“Parar para orientar é inviável, agente não é enfático
nas medidas preventivas, mas não é o suporte
principal”;
“È uma pena, mas às vezes já é difícil examinar
quanto mais enfatizar isso”;
“A equipe orienta cuidados de dieta, tomada da
medicação e intervalo de consultas”;
“O ditado é certo, água mole em pedra dura tanto
bate até que fura”;
“A equipe orienta quanto à alimentação com
prática de exercício, agora começamos dança
sênior”;
“Sabemos que os pacientes acham importantes as
orientações, mas não fazem em casa”;
“Apesar das atividades de promoção ainda são
muito apegados a medicalização”;
Quadro 2 - Categoria – Cuidados integrais a saúde
Categoria
Grupo focal Equipes HCTCO
Grupo focal Equipes UBSF
Exemplos de expressões/idéias Cuidados
Integrais
a
Saúde
Medicalização
e
Hábitos
de vida
Dificuldade para orientar “Aproveitamos o momento para orientar os pacientes
quanto à maneira correta de se realizar o
tratamento”;
“Orientamos que realizem tratamento não
medicamentoso também, como dieta”;
“Temos a preocupação de receitar medicamentos
oferecidos pela rede”;
“Fazemos orientação dietética, medicamentosa e
orientamos ao acompanhamento ambulatorial”;
“Às vezes ele vem só para conseguir o medicamento,
não consegue marcar consulta e não tem condições
financeiras para comprar”;
“Quando há falta da medicação na rede percebe-se o
aumento do número de atendimentos”;
Preconizam a orientação “Orientamos quanto a prática de exercícios,
iniciamos jogos na quadra da igreja, queimado,
futebol, mas muitos não querem participar,é como
a caminhada foi parando ao longo do tempo. Eles
só querem consulta, receita e mostrar exames. Até
as receitas prontas não vem buscar”;
“A gente esperava mais pelo trabalho que a gente
faz, às vezes desanima”.
Quadro 2 - Categoria – Cuidados integrais a saúde - continuação
Tema: Rede de serviços de saúde do município.
3 - Conhece os serviços de saúde que fazem parte da rede do SUS no município de
Teresópolis? Pedir para descrever.
Categoria: Conhecimento da complexidade da rede do SUS (quadro 3).
É percebido na maioria das equipes do hospital o desconhecimento da hierarquização
do sistema, mas ao mesmo tempo os grupos referem conhecer a rede do SUS. Identificam a
atenção primária como sendo o PSF e atribuem a falta de expansão e a baixa resolutividade de
algumas unidades as causas da sobrecarga da emergência.
Apontam também a falta de boa vontade de alguns profissionais na qualidade do
atendimento, dificultando a adequada contra-referência.
Defendem também a ampliação da rede secundária, tendo em vista a oferta reduzida
de consultas que não atende as reais necessidades dos usuários, assim como a valorização do
profissional com a melhoria das condições gerais de trabalho, melhores salários, e exigência
por parte dos gestores do cumprimento da carga horária que segundo os relatos acabam por
não cumpri-las pelos motivos supracitados.
As equipes das UBSFs referem a mesma dificuldade de agendamento para o nível
secundário,citando como exemplo o sistema de marcação de consultas pelo telefone,
conhecido como “ 0800 “, pois oferece um único dia de agendamento para especialidade.Os
pacientes acabam por passar o dia no telefone para conseguir uma consulta. Algumas
especialidades são marcadas através da Divisão do PSF, onde as equipes enviam os
formulários com a necessidade do agendamento, mas segundo relatos demora tanto que o
paciente as vezes esquece o dia da consulta.
Uma das unidades era, até dezembro gerida pela FESO, e segundo esta equipe as
referências para as especialidades, não existentes na rede, eram para o ambulatório do
HCTCO, mais uma vez o hospital é percebido como fora da rede. Assim como a marcação
dos exames, no máximo em quinze dias estava tudo resolvido, o paciente não gastava tempo,
nem dinheiro para nada, só o dinheiro de passagem no dia da consulta ou do exame.
Segundo o relato da equipe, como funciona no mesmo local há vinte cinco anos,
primeiro como unidade básica e há dez anos como PSF, referem que esta comunidade prefere
os especialistas, “detesta o PSF”. A mesma equipe refere que muitos pacientes não sabem
muito bem qual é a competência do agente comunitário.
Percebe-se que a realidade do município não está pautada nas demandas do usuário, os
serviços ofertados estão aquém das necessidades da população.
Considera-se ainda a limitação do conhecimento da complexidade do sistema, por
parte das equipes, um problema que merece atenção por parte da gestão, porque tende a
reduzir a capacidade de intervenção das equipes no momento que desconhecem o sistema em
que atuam.
Categoria Grupo focal Equipes HCTCO Grupo focal Equipes UBSF
Exemplos de expressões/idéias
Conhecimento limitado Conhecimento amplo e crítico
Conhecimento
da
complexidade
da rede do
SUS
“Falta boa vontade dos profissionais, mas eles
têm a compreensão e o conhecimento da rede
do SUS”;
“Não sabem como funciona a rede em
Teresópolis acham que deveria ser assim:
acabou a urgência, o posto dá seqüência”;
“È complicado isso aí, os alunos não
conseguem responder, desconhecem o que é
atenção secundária e a hierarquização da
rede”;
“Conhecemos os setores que fazem parte do
SUS no setor primário tem o PSF”;
“Os postos têm como objetivo a promoção e
prevenção, mas algumas mudanças deveriam
ser feitas, como a ampliação da cobertura do
PSF, melhoria dos salários e das condições de
trabalho”;
“Conhecemos os serviços de saúde, quando encaminhamos, o formulário vai para a Divisão do PSF e a consulta volta marcada”; “O que não tem na rede é encaminhado ao Hospital”; “Conhecemos os serviços de saúde o que tem no nível primário, secundário e terciário, mas a relação com a rede é péssima, o 0800 não funciona”; “As pessoas acabam mentindo o endereço para chegar aqui”; “Encaminham pacientes pra cá, não conhecem o PSF, querem passar o problema pra frente”; “Ainda é complicado o usuário não sabe que aqui não tem especialista. Acham que a enfermeira é a ginecologista”; “Esta unidade funciona há 25 anos, tínhamos muitas especialidades, há 10 anos somos do Saúde da Família, esta comunidade detesta o PSF,reclamam muito, preferem os especialistas”; “Conhecemos como funciona o sistema, mas nosso contato é com o HCT até o momento, porque a partir de dezembro passamos para a gestão da prefeitura e não mais da FESO”; “O paciente também usa o 0800 para marcar consulta, tem um dia para ligar e marcar para uma especialidade é difícil conseguir e marca para um ou dois meses”.
Quadro 3- Categoria – Conhecimento da complexidade da rede do SUS
Tema: Obstáculos à integralidade do cuidado.
4 - Você atende com freqüência os mesmos pacientes, por não controle da hipertensão
arterial?
Como você avalia o resultado e o cumprimento do plano de cuidado? (UBSF)
Categoria: Obstáculos à integralidade do cuidado (quadro 4).
Os relatos das equipes de plantão mostram que alguns pacientes são conhecidos, e
atribuem ao reconhecimento por parte da população, que apesar da demora o quadro será
resolvido.
Enumeram como obstáculos a baixa cobertura do PSF e a baixa resolutividade da
atenção básica, assim como a necessidade de ampliação da rede secundária.
A falta da medicação padronizada na rede é um elemento de grande dificuldade,
porque leva o paciente a reduzir as doses ou a fracionar o comprimido para aguardar a
aquisição.
A dificuldade de agendamento, principalmente no nível secundário e também o
trabalho do PSF com agenda definida por dia da semana, sobrecarrega a emergência.
Pensam ser importante a conscientização da população quanto à dinâmica do serviço
de saúde.
Em um grupo um participante culpabiliza o paciente (não toma o remédio, não faz a
dieta ,porque querem aposentadoria),mas essa fala não é considerada pelo grupo.
A sobrecarga de trabalho, o número de famílias adscritas é maior do que o preconizado
pelo Ministério da Saúde, chegando em algumas equipes a quase cinqüenta por cento a mais,
a falta de expansão do PSF, faz com que em algumas unidades muitos pacientes fiquem fora
dos grupos e são apontados como fatores que prejudicam o resultado e o cumprimento do
plano de cuidado.
As equipes esperavam melhores resultados pelo trabalho que fazem, atribui ao hábito
cultural, a dificuldade financeira, a pobreza, o analfabetismo como algumas das causas dos
resultados que alcançaram ao longo dos nove anos.
Em um grupo a agente comunitária relata: “Aqui a pobreza é muito grande, tem áreas
muito carentes”. Fui a uma casa com 14 crianças pai e mãe presos, as crianças disseram que já
comeram churrasquinho de rato, como vamos orientar a alimentação?
Um outro obstáculo é a falta de medicamentos padronizados em muitas unidades, que
estão até um ano sem alguns dos preconizados, a farmácia popular em alguns casos é uma
saída, mas mesmo com preços acessíveis a maioria não tem condições de comprar. O que leva
a redução das doses por economia. Um desrespeito ao usuário.
Categoria Grupo focal com as Equipes do HCTCO Grupo focal com as Equipes das UBSF
Exemplos de expressões/idéias Foco na rede de serviços Foco nas condições sócio-culturais
Obstáculos à
integralidade
do cuidado
“A cobertura do PSF é pequena 30%. Precisa ampliar também a rede secundária, porque os especialistas são poucos e ele tem dificuldade de ser absorvido pela rede”; “Há uma dificuldade efetiva do agendamento para especialidade”; “Há necessidade de ampliar a rede básica e que ela não funciona porque não atende a cobertura necessária”; “A população acha que o posto não resolve o seu problema ela quer resolutividade, mesmo que espere sabe que aqui será atendida”; “O problema é a rede básica”; “O paciente vai marcar consulta e demora até 02 meses pra conseguir o especialista”; “Acho que falta um esclarecimento a população que pode ser feito pelos meios de comunicação dizendo qual o papel do hospital e o do posto”; “A gente atende muito os mesmos pacientes, porque a rede está superlotada”; “Há colegas com dois vínculos que não cumprem a carga horária e não trabalham em nenhum dos dois lugares”; “Quanto mais tempo de casa, no SUS ele tem, mais fácil fica para ele conseguir não desempenhar sua função. Isso é insolúvel”; “Outro ponto é a baixa cobertura, tem que ampliar e torná-la resolutiva, com certeza ampliar a primária e a secundária”;
“Ocorrem dificuldades com pacientes mais idosos, tem muito analfabeto, moram no morro, tem que caminhar até a unidade, isso dificulta o acesso”; “E como pobre vai fazer dieta, a alimentação é um hábito cultural, para eles tem que ter “ sustância “; “A maioria acha que a medicação é o mais importante”; “Aqui a pobreza é muito grande, tem áreas muito carentes”; “Fui a uma casa com 14 crianças pai e mãe presos, as crianças disseram que já comeram churrasquinho de rato, como vamos orientar a alimentação?” “A falta de remédio é um problema estamos sem Metildopa há um ano, sem Enalapril há seis meses”; “Muitas vezes os pacientes cortam o comprimido em quatro para economizar com medo da falta e retorna com os níveis tensionais elevados”; “a dieta é difícil por questões financeiras e culturais. As pessoas podem comprar verduras e legumes, mas depois de 01 hora já estão com fome”;
Quadro 4 - Categoria – Obstáculos à integralidade do cuidado
Categoria Grupo focal com as Equipes do HCTCO Grupo focal com as Equipes das UBSF
Exemplos de expressões/idéias Foco na rede de serviços Foco nas condições sócio-culturais
Obstáculos à
integralidade
do cuidado
“O paciente quando recebe alta deveria dar continuidade no ambulatório do médico que o acompanhou, mas não, é como se ele estivesse querendo se desfazer do paciente. “A saúde está um caos porque administração pública é ineficaz”.
“O acesso é difícil para quem mora no alto do morro, quanto mais perto da rua principal melhor o nível sócio econômico, quanto mais no alto do morro, mais carente e mais desinformado”.
Quadro 4 - Categoria – Obstáculos à integralidade do cuidado - continuação
8.5.2 - Construção das categorias a partir das falas dos grupos focais dos pacientes
hipertensos nas UBSF.
Tema – Referência e contra-referência
1 - Neste grupo quantos já foram ao PS por pressão alta? Clarear quanto aos sintomas que o
levaram ao PS. Teve dificuldade de marcar consulta na UBSF após ser liberado do PS?
Quanto tempo demorou a conseguir ser atendido na UBSF?
Categoria: Dificuldade de acesso ao Serviço de Saúde (quadro 5).
Os pacientes relatam que após a entrada no grupo de hipertensos, diminuíram as idas ao
PS, quando vão é por complicação hipertensiva.
Apontam que há facilidade de agendamento na unidade, conseguem marcar consulta no
máximo em uma semana, mas se tem um quadro agudo vão a unidade e são medicados, e se
não melhoram, são levados ao HCT, porque o posto de urgência nem sempre tem médico.
Encontram dificuldade para marcar com o especialista quando encaminhado pelo P.S e o 0800
não funciona.
Categoria
Grupo focal com pacientes hipertensos nas UBSF
Exemplos de expressões e idéias Dificuldade para a rede secundária
Acessibilidade ao Serviço de saúde
“Depois que entramos no grupo não tivemos mais pico hipertensivo como antes, e
as idas ao PS foram diminuindo”;
“Não tem dificuldade para marcar consulta na unidade”;
“Antes quando era um posto comum era pior”;
“O 0800 é muito difícil”;
“O difícil é com o especialista, tem que marcar pelo 0800 e só tem um dia para
ligar”;
“Você fica o dia inteiro no telefone só dá ocupado e quando consegue marca para 2
– 3 meses”;
“Aqui na unidade a gente marca de uma semana para outra”;
Quadro 5 - Categoria – Dificuldade de acesso ao Serviço de Saúde Tema: Continuidade do cuidado 2 - Recebeu visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS) após a liberação do Pronto Socorro
para saber sobre o motivo que o levou ao PS e como foi o seu atendimento lá?
Com que freqüência recebe visita do ACS? O que acha sobre essa visita?
Categoria: Intervenção do ACS (quadro 6).
Referem que a visita do ACS nem sempre acontece após as intercorrências, mas gostam
das visitas dos ACS, são regulares. Alguns relatam não receber a visita, apesar de freqüentar o
grupo e de quase não saírem de casa.
Entendem que a visita é para tirar dúvidas, levar remédios, receitas e encaminhamentos,
mas se precisarem sabem que podem vir direto a unidade.
Categoria
Grupo focal com pacientes hipertensos nas UBSF
Exemplos de expressões/idéias
Limitaçao da intervenção
Intervenção
do
Agente
Comunitário
de Saúde
“O ACS não fez visita após a ida ao pronto socorro”;
“Recebo a visita com regularidade, até toda semana”;
“A visita é ótima, porque se tivessem essas preocupações com a gente eu não teria
infartado, eles tiram dúvidas, levam receita e o encaminhamento”;
“Não recebi visita do ACS e só voltei a UBSF no dia do grupo”;
“Não costumo receber visita dos agentes e não sinto falta, porque caso preciso de
alguma coisa venho ao posto”;
“Fui internada por AVC e depois da alta há um mês, o ACS já foi duas vezes a
minha casa”;
“A frequência da visita passa muitas vezes de um mês, de maneira geral é boa”;
“Perguntam se a gente está bem, levam o remédio da pressão”;
“Apesar de estar em casa nunca recebi visita do agente”;
Quadro 6 – Categoria - Intervenção do Agente Comunitário de Saúde
Tema: Orientação para o cuidado.
3- Recebeu alguma orientação no PS? ( ) sim ( ) não
Caso a resposta seja positiva, quais foram ?
( ) marcar consulta na UBSF
( ) usar a medicação de costume
( ) usar uma medicação nova
Recebeu alguma orientação quanto à mudança no hábito de vida? ( ) sim ( ) não:
( ) dieta ( ) caminhada ( ) redução do sal ( ) redução do açúcar ( ) redução do fumo
( ) redução do álcool
Categoria: Cuidados integrais em saúde (quadro 7).
Quanto à liberação do pronto socorro alguns foram orientados quanto à alimentação e fumo.
Mantiveram a medicação padronizada em uso e foram orientados a procurar o posto de saúde
para continuar o tratamento.
Referem que a demanda na emergência é muito grande, por isso os médicos resolvem e
liberam, não dá para ficar conversando; reclamam que pacientes de outros municípios são
atendidos no pronto socorro, deixando sem vez os moradores de Teresópolis. Em contrapartida
relatam que quando necessitam de internação é diferente, tudo é bem orientado, todos os
exames são realizados.
Categoria
Grupo focal Com pacientes hipertensos das UBSF
Exemplos de expressões/idéias
Priorização da medicalização e limitação quanto às mudanças nos hábitos de vida
Cuidados Integrais em Saúde Medicalização e Hábitos de vida
“Quando fui ao PS recebi orientação para diminuir o sal e para procurar o posto de saúde para
tratamento da pressão”;
“Mas as mudanças na alimentação e no exercício começaram depois que entrei para o grupo de
hipertenso, foi de forma lenta”;
“A gente só muda o sal e a gordura, não a qualidade dos alimentos”;
“Nós sabemos que é importante, mas não fazemos atividade física”;
“Fui internada por AVC e na alta do hospital sai com tudo explicado, dieta, remédio, não tenho
do que reclamar”;
“Acho o pronto socorro muito confuso eles medicam e querem mandar a gente embora”;
Outro se coloca e opina que “a demanda é muito grande, não dá para ficar conversando, tem
que resolver e liberar”;
“Mas quando interna é diferente todo mundo dá atenção, fiz todos os exames e saí orientado”;
“Quando fui lá falaram da comida e passaram o remédio que tinha no posto”;
“Recebi orientação ao ser liberado do pronto socorro que foi marcar consulta na UBSF, e a
medicação”;
“Quase não orientam quanto às mudanças da comida e exercício”;
“Me pediram para diminuir o fumo”.
Quadro 7 - Categoria – Cuidados integrais a saúde
Tema: Obstáculos à integralidade do cuidado.
4 - Identificar os obstáculos à integralidade do cuidado presentes no HCTCO / UBSF.
Seguiu as recomendações que recebeu no PS?
Caso a resposta seja negativa, por que não seguiu as orientações recomendadas?
Categoria: Obstáculos à integralidade do cuidado (quadro 8).
Os grupos apontam como problemas à falta de medicação nas unidades que dificulta o
controle da pressão arterial, somado a dificuldade para fazer dieta por questões financeiras,
acabam tendo que fazer mais de uma refeição por dia, as comidas são leves, seguem então a
orientação para a redução do sal.
Encontram dificuldade para marcar com especialistas quando há necessidade, o sistema
de marcação é muito complicado.
Relatam em sua maioria que a medicalização é o que predomina nas orientações.
A falta de marcação de consultas a partir do hospital tanto para o especialista quanto
para as UBSF, dificulta o seguimento principalmente em relação aos especialistas.
Caso ocorra a perda do encaminhamento para o especialista, não se consegue marcar a
consulta.
Categoria Grupo focal com pacientes hipertensos das UBSF Exemplos de expressões/idéias Dificuldades de acesso e de medicamentos
Obstáculos à integralidade do cuidado
“O problema é que falta muito remédio, fica tempo sem ter e aí a gente graças a Deus tem a farmácia popular que é baratinha”; “O problema não é deste posto, é que falta remédio pra todo mundo, os outros postos também não tem”;
“Fazer dieta não é fácil, mas hoje aqui no grupo a gente sabe que tem que comer muita salada, pouco óleo, tirar o sal e também fazer exercício”; “Mas agente não faz, já teve um grupo que fazia, mas hoje não tem mais”; “Eu frequento academia, sou viúva e com a pensão do marido eu posso pagar por isso”; “Mesmo estando em casa o ACS nunca foi lá”; “Difícil é marcar com o especialista”; “Pelo 0800 só tem um dia para ligar, você fica o dia inteiro no telefone só dá ocupado e quando consegue marca é para 2 – 3 meses”; “O pronto socorro atende gente de outros lugares e o pessoal de Teresópolis fica sem vez”; “O sistema de marcação é muito complicado”.
Quadro 8 - Categoria – Obstáculos à integralidade do cuidado
8.5.3 - Construção das categorias a partir das entrevistas semi – estruturadas no
HCTCO
Tema – Referência e contra-referência
O paciente veio encaminhado da UBSF ou por outro serviço?
Participa do grupo de hipertensos?
Qual o motivo que o trouxe ao Pronto Socorro? Caso seja de área adscrita e não tenha vindo
referenciado, porque não procurou o PSF?
No último mês foi atendido no Pronto Socorro e porque motivo?
No último ano veio ao Pronto Socorro pelo mesmo motivo e ficou em observação em algum
momento?
Categoria: Acessibilidade ao Serviço de Saúde (quadro 9).
Apesar de apenas um terço dos entrevistados não participar dos grupos de hipertensos
nas UBSF, este mesmo número corresponde aos pacientes que vieram referenciados das
unidades. Dois terços procuraram o PS por demanda espontânea. Dois terços dos
entrevistados não procuraram o serviço no último mês e os que o fizeram foram por
complicações hipertensivas. Porém no último ano dois terços procuraram o P.S os motivos
foram variados incluindo a hipertensão arterial na maioria.
Categoria Entrevista semi-estruturada com pacientes hipertensos no HCTCO Exemplos de expressões/idéias Facilidade pela demanda espontânea
Acessibilidade
ao Serviço
de Saúde
“Veio por conta própria sem encaminhamento”;
“Passou mal e veio direto para o pronto socorro”;
“O Posto sempre manda procurar o HCT”;
“Foi encaminhada pelo PSF”;
“O posto de urgência nem sempre tem médico”;
Quadro 9 – Categoria – Acessibilidade ao Serviço de Saúde
Tema: Orientação para o cuidado.
Ao ser liberado recebeu algum tipo de orientação?
Em caso de resposta afirmativa, a orientação foi dada de forma clara e por escrito?
O que foi orientado? Deixar a resposta aberta, usar o roteiro para sua condução.
( ) marcação de consulta com especialista – teve que marcar ( ) ou foi agendado ( )
( ) marcação de consulta na Unidade Básica de Saúde da Família -teve que marcar ( ) / foi
agendado ( )
( ) recebeu uma receita
( ) orientação quanto a mudança no hábito de vida ( ) outros-descreva
Categoria: Cuidados integrais em saúde (quadro 10).
Na entrevista semi-estruturada no hospital praticamente todos receberam orientação,
principalmente em relação a ingesta de sal, gordura, ao fumo e a prática de exercícios.Não
tiveram orientação quanto à reeducação alimentar no que se refere à alimentação com base nas
verduras e legumes.Apenas um não foi orientado quanto a mudanças no hábito de vida.
Foram orientados a retornar a unidade ou a marcar consulta com especialista, porém
apenas dois tiveram o agendamento realizado a partir do pronto socorro. Foi mantida a
medicação em uso com a padronização da rede.
Categoria Entrevista semi – estruturada com pacientes hipertensos no setor do acolhimento e emergência do HCTCO Exemplos de expressões/idéias Priorização dos encaminhamentos, manutenção da medicação e pouca orientação quanto as mudanças nos hábitos de vida.
Cuidados Integrais em Saúde Medicalização e Hábitos de vida
“A orientação foi em relação a parar de fumar”; “Mandaram marcar consulta com especialista vascular”; “Recebi uma receita e falaram dos exercícios, diminuição do sal e gorduras”. ‘ Falaram sobre os remédios" ; “Não recebi nenhuma informação”; “Fui encaminhada ao cardiologista e ao pneumologista”; “Fui orientado quanto à alimentação e medicamentos”; “Agendaram a consulta com especialista” “Recebi orientação, quanto à fisioterapia, ao uso temperos e ao uso de adoçante”;
Quadro 10– Categoria - Cuidados Integrais em Saúde - medicalização e hábitos de vida
Tema: Obstáculos à integralidade do cuidado.
Ao ser liberado recebeu algum tipo de orientação?
Em caso de resposta afirmativa, a orientação foi dada de forma clara e por escrito?
O que foi orientado? Deixar a resposta aberta, usar o roteiro para sua condução.
Seguiu as recomendações que recebeu no PS?
Caso a resposta seja negativa, por que não seguiu as orientações recomendadas?
Categoria: Obstáculos à integralidade do cuidado (quadro 11).
Na entrevista praticamente.Não tiveram orientação quanto à reeducação alimentar no que se
refere à alimentação com base nas verduras e legumes.. Foram orientados a retornar a unidade
ou a marcar consulta com especialista, porém apenas dois tiveram o agendamento realizado a
partir do pronto socorro.
Categoria
Entrevista semi – estruturada com pacientes hipertensos no setor do acolhimento e emergência do HCTCO Exemplos de expressões/idéias Restrição no acesso e orientação
Obstáculos a integralidade do cuidado
“Perdi o encaminhamento e não consegui agendar a consulta”;
“Não recebi orientação para continuar o tratamento”;
“Não saí com a consulta marcada, tive que agendar pelo 0800”;
“Mandaram continuar o tratamento na UBSF, mas tive que marcar a consulta”;
“Recebi uma receita e orientação quanto à mudança do sal e gordura”;
Quadro 11 – Categoria - Obstáculos à integralidade do cuidado
Grupos Focais com as equipes de profissionais do HCTCO e UBSF Sub categorias
Categorias
Concordância Total Concordância Parcial Divergência Total
Valorização do
Instrumento de referência e contra-
referência
HCTCO Identificou-se que três grupos não utilizam o instrumento próprio, usam apenas o receituário citando o local para onde encaminha o paciente. UBSF Todas as quatro equipes valorizam o instrumento e protocolam a referência.
HCTCO Um grupo aponta que agora está utilizando o instrumento próprio e percebe a importância do preenchimento.
Não houve
Cuidados integrais em saúde
HCTCO Os quatro grupos percebem a importância da orientação a saúde não apenas medicamentosa, mas ressentem-se pela dificuldade em realizá-la em função da sobrecarga de trabalho,se preocupam em iniciar ou manter a medicação padronizada da rede de saúde. UBSF Os quatro grupos orientam quanto às mudanças no hábito de vida e a medicação nos gruposdehipertensos,mas sentem-se frustrados com os resultados obtidos.
UBSF Um grupo tem a percepção que a comunidade não conhece o papel do agente, o que muitas vezes limita o cuidado.
Não houve
Conhecimento da complexidade da
rede do SUS
HCTCO Dois grupos desconhecem a rede e a hierarquização do sistema
HCTCO Os outros dois demonstram conhecer a rede de serviços, mas reconhecem a atenção primária apenas como sendo o PSF.
Não houve
Obstáculos à integralidade
HCTCO É unânime o reconhecimento quanto à necessidade em ampliar a cobertura do PSF e a sua resolutividade. Todos os grupos entendem que o nível secundário está estrangulado demonstrado na dificuldade de agendamento para o especialista. Os grupos apontam a falta da medicação padronizada na rede como um obstáculo. Defendem um maior esclarecimento a população sobre o papel do hospital,assim como da atenção básica. UBSF Todos os grupos apontam as questões sócio-culturais como obstáculos aos limites dos resultados alcançados ao longo de nove anos de trabalho , a pobreza, a fome o analfabetismo, o acesso geográfico ,o hábito cultural.
HCTCO Um grupo ressalta a agenda do PSF definida por dia da semana, também como um entrave. UBSF Dois grupos apontam a sobrecarga de trabalho, o número de famílias adscritas, maior do que o preconizado como um obstáculo ao cuidado.
UBSF Não aparece neste tema a organização da rede de serviços. As dificuldades apontadas pelas equipes quando discutem o conhecimento da rede do SUS,não retornam como obstáculos. Remetem-se claramente as questões principalmente sócio-culturais como os maiores entraves que encontram para o cuidado integral
Quadro12 – Análise final dos resultados relativos aos quatro grupos focais realizados com as equipes dos profissionais do HCTCO e UBSF
Grupos Focais com os pacientes hipertensos das UBSF Sub categorias
Categorias Concordância Total
Concordância Parcial
Divergência Total
Acessibilidade ao Serviço de Saúde
Todos os grupos ressaltam a dificuldade no agendamento pra especialistas. Não apontam dificuldades para agendamento nas unidades básicas. Os grupos relatam que após a entrada nos grupos de hipertensos ,reduziram as idas ao Pronto Socorro.
Não houve
Não houve
Intervenção do Agente comunitário de saúde
Os três grupos demonstram interesse nas visitas dos ACS.
Dois grupos apontam a não regularidade da visita e um o não acompanhamento após alta hospitalar.
Não houve
Cuidados integrais em saúde
Os três grupos apontam que foram orientados no HCTCO quanto a manutenção da medicação em uso. Todos percebem o limite a orientação quanto aos hábitos de vida e atribuem a dificuldade a demanda da emergência. Recebem orientação para procurar a unidade de origem.
Não houve
Não houve
Obstáculos à integralidade do cuidado
È unânime a falta de medicamentos na rede. A dificuldade de reeducar a alimentação que passa pela questão financeira, comidas leves é igual aumentar o número de refeições. Dificuldade no agendamento para as especialidades. Todos os grupos apontam que o sistema de marcação de consultas é muito complicado e que o 0800 não funciona.
Não houve
Não houve
Quadro 13 – Análise final dos resultados relativos aos três grupos focais realizados com os pacientes hipertensos das UBSF.
Entrevistas semi-estruturadas realizadas com nove pacientes hipertensos no HCTCO. Sub categorias
Categorias Concordância Total
Concordância Parcial
Divergência Total
Acessibilidade ao Serviço de Saúde
Seis entrevistados tiveram acesso à emergência por demanda espontânea. Todos referem dificuldade em agendar consultas com o especialista quando encaminhados pelo PS. A maior parte dos entrevistados,seis, participam dos grupos de hipertensos nas UBSF. No último ano seis entrevistados foram ao PS por complicações hipertensivas.
Não houve
Três entrevistados foram referenciados pelas unidades. Três entrevistados não participam dos grupos
Cuidados integrais em saúde
Oito dos entrevistados receberam orientação quanto a ingesta de sal, gordura, fumo e a prática de exercícios. Manteve-se a medicação em uso de acordo com a padronização da rede. Foram orientados ao retorno a unidade e dois foram encaminhados ao especialista,sendo que um saiu com a consulta agendada.
Um entrevistado não recebeu orientação quanto a mudanças no hábito de vida, mas foi orientado quanto a medicalização.
Não houve
Obstáculos à integralidade do cuidado
Falta de marcação de consultas a partir do hospital para as especialidades e para as unidades dificulta o seguimento principalmente para os especialistas
Não houve
Quadro 14 – Análise final dos resultados relativos as entrevistas semi-estruturadas
realizados com os pacientes hipertensos no HCTCO.
9 – CONSIDERAÇÕES FINAIS
Percebe-se a partir da análise dos resultados, que identificado os obstáculos
existentes que limitam a garantia do acompanhamento e a qualidade da atenção integral para
alcançar a continuidade do cuidado, pode-se tirar algumas conclusões.
O primeiro objetivo buscou discutir a referência e contra-referência, no que diz
respeito à hierarquização do sistema e a equidade. O sistema de saúde no município de
Teresópolis encontra-se desorganizado sendo que a atenção básica não cumpre o seu papel
como principal porta de entrada e a baixa cobertura de 32% da população, sem expansão nos
últimos nove anos, limita o acesso do usuário ao sistema.
O problema se torna mais evidente quando se refere ao nível secundário. O número de
consultas em especialidades é insuficiente perante as necessidades da população usuária do
sistema, haja vista os relatos das equipes e pacientes das dificuldades encontradas para o
agendamento com especialistas. O sistema de marcação de consulta conhecido como 0800,
não funciona, a dificuldade para conseguir completar a ligação, um único dia para marcar para
determinada especialidade e a demora na marcação muitas vezes leva ao esquecimento da
consulta.
O hospital por sua vez encontra-se com sua emergência superlotada, não só de
urgência/emergência, mas com casos ambulatoriais, que deveriam estar sendo absorvidos pela
atenção básica, e que são atendidos pela equipe do acolhimento e deveriam ter garantido a
contra-referência para a rede, que, por sua vez, não garante a contra-referência, como
mostrado nos resultados, por falta de conhecimento das equipes da complexidade do SUS,
pela sobrecarga de trabalho, por não valorização do instrumento próprio, que foi elaborado e
implantado no decorrer do ano de 2008, e que tem como objetivo detalhar o motivo do
atendimento, as orientações e o destino do paciente.
Faz-se necessário valorizar o acolhimento do setor de emergência do HCTCO, essa
porta de entrada só ganha sentido se a entendemos como uma passagem para o acolhimento
nos processos de produção de saúde, como apontado na Cartilha do PNH (2006), é preciso
restabelecer, o princípio da universalidade do acesso e a responsabilização dos serviços pela
saúde dos cidadãos, com a qualificação de escuta, construção de vínculo, garantia do acesso e
resolutividade nos serviços.
Construímos no setor do acolhimento dois instrumentos, com o objetivo de garantir a
continuidade do cuidado, um formulário azul, destinado aos pacientes que buscam o pronto
socorro, mas que na classificação de risco por cores, são classificados pela cor azul,
considerados ambulatoriais, são acolhidos pela equipe, mas podem aguardar atendimento. O
formulário do setor de emergência é branco, está disponível em todas as salas de atendimento
e deveria ser preenchido pelas equipes, mas entendemos que são dificuldades que fazem parte
do processo de reestruturação deste setor (ANEXO III).
Em relação as UBSF, e unanimidade entre as equipes o preenchimento da referência,
mas percebe-se que para o hospital, o uso do formulário próprio não era preconizado pela
gestão, o que nos faz entender que o hospital é percebido como fora da rede, apesar de ser o
único hospital em Teresópolis, que apesar de ser privado e de ensino atende a 100% das
emergências e a aproximadamente 70% das internações do SUS, o que faz dessa postura um
contra senso.
Quanto ao segundo objetivo que pretende verificar junto ao paciente, se no
instrumento de contra-referência constam às informações e recomendações pertinentes, a
partir dos protocolos existentes com base no consenso da Hipertensão Arterial; vale ressaltar
que todas as equipes reconhecem a importância do cuidado integral à saúde, mas por força das
circunstâncias em que se encontram, principalmente pela sobrecarga da emergência não
conseguem ir muito além da medicalização, são sensíveis à dificuldade financeira dos
pacientes e mantém a preocupação de prescrever os medicamentos padronizados e se
ressentem pela falta de tempo que não permite que façam uma abordagem mais ampla e
profunda.
Faz-se necessário ressaltar que o desconhecimento da rede local e da hierarquização
do sistema também é um grande dificultador para se alcançar à integralidade, será que cabe
questionar o não pertencimento de algumas equipes ao serviço a que estão vinculadas e
também ao sistema de saúde?
Outro ponto fundamental entendido como obstáculo para atingir a integralidade é a
racionalização da oferta de medicamentos, é mais um desrespeito ao cidadão o não
abastecimento da farmácia básica por até um ano, como relatado pelas equipes de saúde da
família, reforçado pelas equipes do hospital e usuários do sistema, que fracionam as doses,
conscientes que estão utilizando subdoses, mas que o fazem na tentativa de estarem bem, por
mais algum tempo, apesar das adversidades.
Chama a atenção no quarto e último objetivo, a identificação dos obstáculos a
integralidade do cuidado, a marcante diferença na abordagem entre as equipes do hospital e as
do Programa de Saúde da Família. No hospital o foco principal apontado foi à desorganização
da rede de serviços do município, a dificuldade de agendamento principalmente para o nível
secundário, a falta de articulação com as unidades de saúde da família, a baixa cobertura e
resolutividade do PSF, a falta de medicação padronizada.
Enquanto nas equipes de saúde da família os obstáculos identificados têm como foco
principal às condições sócio-econômicas da população, a pobreza, a fome, o analfabetismo, a
dificuldade no acesso geográfico para alguns pacientes idosos, o que fala a favor da maior
proximidade do contexto de vida, do mundo real, por estarem literalmente dentro da
comunidade. Estas equipes apontam ainda a sobrecarga de trabalho, porque atuam com um
número de famílias adscritas maior do que o preconizado pelo Ministério da Saúde.
Como se viu há necessidade de expansão do PSF com resolutividade, há uma grande
dificuldade de acesso da população a consultas especializadas, a sobrecarga do setor de
emergência é uma realidade, assim como a irregularidade de abastecimento da farmácia
básica do município,
Alcançar a integralidade do cuidado pressupõe que se deva promover mudanças nas
práticas dos serviços, que tenha como princípios éticos à defesa e a conquista de uma vida
digna de ser vivida, como disse o poeta cantador Milton Nascimento: “Há que se cuidar do
broto para que a vida nos dê flor e fruto”.
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2005.
APÊNDICE I
ROTEIRO PARA REALIZAÇÃO DO GRUPO FOCAL COM AS EQUIPE DO
ACOLHIMENTO, DO PRONTO SOCORRO E DAS UBSFs .
1) Atuação na Equipe:
( ) Médico ( ) Enfermeiro ( ) Assistente Social ( ) Técnico de Enfermagem
( ) Estudante de Medicina ( ) Auxiliar de Enfermagem ( ) Agente comunitário
( ) Recepcionista- UBSF
2) Quais são as medidas que você entende e recomenda que paciente hipertenso que você
atendeu deva ter para seu cuidado?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
3) Como você encaminha e como você recebe este paciente para estabelecer o plano de
cuidado?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4) Você atende com freqüência, os mesmos pacientes, por não controle da hipertensão?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(A pergunta nº 5 somente para a Equipe do PSF)
5) Como você avalia o resultado e o cumprimento do plano de cuidado?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6) Conhece os serviços que fazem parte da rede do SUS no Município de
Teresópolis?Pedir para descrever.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
APÊNDICE II
ROTEIRO PARA REALIZAÇÃO DO GRUPO FOCAL COM OS PACIENTES
HIPERTENSOS NAS UBSFs
1) Neste grupo quantos já foram ao PS por pressão alta? Clarear quanto aos sintomas que o
levaram ao PS.
2) Teve dificuldade de marcar consulta na UBSF após ser liberado do PS?
3) Quanto tempo demorou para conseguir ser atendido na UBSF?
( ) menos de uma semana ( ) uma semana ( ) 15 dias ( ) um mês ou mais
4) Recebeu visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS) após a liberação do Pronto Socorro
para saber sobre o motivo que o levou ao PS e como foi o seu atendimento lá?
( ) sim ( )não
5) Com que freqüência recebe visita do ACS?
( ) 15/15 dias ( ) mensal ( ) raramente ( ) nunca ( ) outros-------------------------
O que acha sobre essa visita?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6) Recebeu alguma orientação no PS? ( ) sim ( ) não
Caso a resposta seja positiva, quais foram?
( ) marcar consulta na UBSF
( ) usar a medicação de costume
( ) usar uma medicação nova
Recebeu alguma orientação quanto à mudança no hábito de vida? ( ) sim ( ) não:
( ) dieta ( ) caminhada ( ) redução do sal ( ) redução do açúcar ( ) redução do fumo
( ) redução do álcool
7) Seguiu as recomendações que recebeu no PS? ( ) sim ( ) não
Caso a resposta seja negativa responderá a pergunta de número 8.
8) Por que não seguiu as orientações recomendadas?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
APÊNCICE III
ROTEIRO DA ENTREVISTA SEMI – ESTRUTURADA REALIZADA NO SETOR DE
EMERGÊNCIA DO HCTCO
1)Sexo: masculino___ feminino___
2) Data de nascimento: ________________________
3) UBSF a que pertence: ________________________________
4) O paciente veio encaminhado da UBSF ou por outro serviço?
Descreva________________________________________________________
5) Qual o motivo que o trouxe ao Pronto Socorro? Caso seja de área adscrita e não tenha vindo
referenciado, porque não procurou o PSF?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
6) No último mês foi atendido no Pronto Socorro e porque motivo?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
7) No último ano veio ao Pronto Socorro pelo mesmo motivo e ficou em observação em algum
momento? Se sim, responderá a pergunta de número 8.
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
8) Ao ser liberado recebeu algum tipo de orientação? ( ) sim ( ) não
Se a resposta for afirmativa responderá a de número 9
9) Em caso de resposta afirmativa, a orientação foi dada de forma clara e por escrito?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
10) O que foi orientado? Deixar a resposta aberta, usar o roteiro para sua condução.
( ) marcação de consulta com especialista – teve que marcar ( ) ou foi agendado ( )
( ) marcação de consulta na Unidade Básica de Saúde da Família - teve que marcar ( ) ou foi
agendado ( )
( ) recebeu uma receita
( ) orientação quanto a mudança no hábito de vida
( ) outros – descreva
APÊNDICE IV
TRANSCRIÇÃO DOS GRUPOS FOCAIS E DAS ENTREVISTAS SEMI-
ESTRUTURADAS.
EQUIPES DO HCTCO
RETORNO AOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS E AO ROTEIRO
1. Identificar o local de origem e analisar junto às equipes a forma de referência e contra-
referência do usuário com HAS ao Pronto Socorro acerca das informações para o atendimento
e as recomendações para a continuidade do cuidado do paciente.
Como você recebe e o encaminha o paciente para estabelecer o plano de cuidado?
EQUIPE DE SEGUNDA-FEIRA HCTCO 2 médicos 7 anos de formados , 01 enfermeiro
com 6 meses de formado e 01 técnico com 2 anos e meio de atuação no PS.
As orientações quanto à referência e contra-referência agora estão sendo ajustadas, o
médico coloca que ”normalmente referencia, mas a contra-referência não chega”. E o outro
colega interrompe e diz que é o contrário e explica o que é referência e contra-referência e
completa dizendo que antigamente se fazia a contra-referência no receituário e agora é que
está sendo usado o instrumento próprio.
EQUIPE DE TERÇA-FEIRA DOIS MÉDICOS COM 12 ANOS DE FORMADOS
ATUANDO 11 E 5 ANOS NO PS, 01 ENFERMEIRO 01 INTERNO DE MEDICINA.
Os pacientes hipertensos que chegam ao pronto socorro vem por demanda espontânea
para receber um tratamento a fim de reduzir os níveis pressóricos. Após atendimento é
liberado para ambulatório, não temos o hábito de preencher o formulário de contra-referência,
nem nós nem o posto, até porque o movimento é alto e não permite o preenchimento e
também porque quando o instrumento de referência é enviado não relata a história, vem só
encaminhando ao HCT.
EQUIPE DE QUARTA-FEIRA DOIS MÉDICOS COM 30 ANOS DE FORMADOS HÁ
MAIS DE 20 ANOS NO PS UM ENFERMEIRO COM 6 MESES DE FORMADO E 3
INTERNOS DE MEDICINA.
A maior parte vem por meios próprios e quando vem encaminhado não tem papel
próprio e nós também encaminhamos em receituário, o médico relata que como é
cardiologista “encaminha de mim pra mim” e aí consegue resolver uma grande quantidade de
consultas . Como os dois médicos têm muito tempo de formado e também atendem na rede
municipal e são anunciados na rádio local os plantões, são procurados nos plantões por muitos
pacientes, relatam que levam para o plantão uma bolsa cheia de remédios padrão A e que
beneficiam alguns pacientes por muito tempo e tem a preocupação de dar continuidade na
rede.A demanda é grande a gente freia e avisa que não é bem assim.
Encaminho para o posto mais perto da residência porque a proximidade deve ser
considerada e mando para o ambulatório do especialista com um intervalo maior. Acho que
nós consideramos pouco a vontade do paciente, às vezes ele não gosta do posto que fica perto
da sua residência então é melhor ele estabelecer vínculo mesmo que seja em um posto mais
distante.
90% dos pacientes são oligossintomáticos, quando abrem o quadro clínico vem para o
os por uma complicação, ele não faz acompanhamento, vem por aumento da pa, diagnosticada
na farmácia ou por algum parente. O enfermeiro relata que chegou um paciente com queixa
ortopédica e ao ser examinado a PA era 250x150mmHg significa que se tivéssemos olhado só
para o membro inferior do paciente ele teria saído com a PA elevada. Só descobre às vezes no
momento da complicação e às vezes a queixa é vaga, isso mostra que no PS tem que ser
ouvido como um todo.
ESTUDO PILOTO
EQUIPE DE QUINTA-FEIRA HCTCO 2 médicos plantonista com 7 e 2 anos de
formado, 1 enfermeiro diarista com 06 meses de formado e 1 técnico plantonista com 2
anos e meio de atuação.
A maioria dos pacientes vem direto para o HCTCO sem passar por atendimento de
serviço primário, independente se há cobertura ou não de PSF onde moram.
Quando a referência é feita é de forma errada, sem o instrumento próprio. È rara a
realização de referência para encaminhamento dos pacientes para o HCT, mas quando é feita
é para o paciente com real necessidade.
Nossa equipe também não usa o instrumento certo, encaminha mais no receituário.
EQUIPE DE SEXTA-FEIRA
Relatam que só procuram a rede quando passam mal, são compensados, retornam a
casa, mas não fazem o acompanhamento ou usam a medicação de forma irregular. Vem ao
hospital quando estão descompensados, eles correm do atendimento porque acham que o
médico vai brigar se eles comeram churrasco ou tomaram cerveja, às restrições colocadas
funcionam muitas vezes como uma barreira.
Encaminhamos ao local da sua região ele deve procurar a unidade onde é cadastrado,
porém temos áreas que não tem cobertura, enquanto isso bem próximo a sua residência já tem
uma área sobrecarrega, e aí eles buscam o HCT e retornam outras vezes porque não
conseguem agendar consulta.
2 - Verificar junto ao paciente, se no instrumento de contra-referência constam as informações
e recomendações pertinentes, a partir dos protocolos existentes com base no consenso da
Hipertensão Arterial;
Quais são as medidas que você entende e recomenda para que o paciente hipertenso que
você atendeu deva ter para seu cuidado?
EQUIPE DE SEGUNDA-FEIRA
O acolhimento identifica o paciente hipertenso e questiona se faz acompanhamento ou
não, se usa medicação ou não e se pertence a UBSF. Se já usa medicação regular mantemos a
mesma. Quando o paciente é liberado não ajustamos a dose, solicitamos que retorne a
Unidade de origem, mas não trocamos a medicação. Se ele não usa nada a gente medica pra
casa.
Perguntamos sobre outras abordagens terapêuticas, mas a demanda não permite que a
orientação quanto à dieta, exercício seja feita, perguntamos mais para o diabético. Parar para
orientar é inviável, agente não é enfático nas medidas preventivas, só quando é muito
explícito você fala, comenta, mas não é o suporte principal. È uma pena, mas às vezes já é
difícil examinar quanto mais enfatizar isso.
EQUIPE DE TERÇA-FEIRA
Primeiro agente avalia faz o tratamento inicial para reduzir a PA. Aproveitamos o
momento para orientar os pacientes quanto à maneira correta de se realizar o tratamento, que
muitas vezes a doença é assintomática, que não se deve tomar o remédio só quando sente
alguma coisa, deve a manter a medicação mesmo quando a PA está normal. Geralmente são
mal orientados, o médico prescreve Captopril de oito em oito horas e o paciente toma 8h da
manhã e 8h da noite. Orientamos que realizem tratamento não medicamentoso também, como
dieta, e temos a preocupação de receitar medicamentos oferecidos pela rede, nossa clientela
em 99% não tem condições de comprar remédios já sai com a receita em duas vias.
EQUIPE DE QUARTA-FEIRA
Fazemos orientação dietética, medicamentosa e orientamos ao acompanhamento
ambulatorial, ele tem hipertensão não pode comprar a medicação, ou a receita perdeu a
validade, às vezes ele vem só para conseguir o medicamento, não consegue marcar consulta e
não tem condições financeiras para comprar. Preocupam-se em prescrever medicamentos
padronizados na rede, quando há falta da medicação na rede percebe-se o aumento do número
de atendimentos.
PILOTO - EQUIPE DE QUINTA-FEIRA
È questionado se faz tratamento com uso de medicação, qual e que posologia.
Dependendo da situação prescreve-se para casa, além do tratamento para o pico hipertensivo.
Geralmente não se orienta quanto à dieta e /ou exercício físico devido ao alto fluxo de pessoas
atendidas no PS. Foge a regra casos graves com PA muito elevada. Há preocupação de
prescrever remédios disponíveis na rede pública. É discutida com o paciente a necessidade de
fazer determinada conduta e não simplesmente o que o paciente deseja em relação a pedidos
de exame ou prescrição farmacológica.
EQUIPE DE SEXTA-FEIRA
Geralmente tem que fazer uso do que têm na rede, os pacientes não conseguem
comprar outros medicamentos mais caros como Losartan, porque estão desempregados,
ganham pouco e tem que usar o Captopril e Metildopa. Às vezes tem paciente que não cumpre
a dieta ou não faz o acompanhamento.
3. Analisar a operacionalização da integralidade através da continuidade do cuidado;
Conhece os serviços de saúde que fazem parte da rede do SUS no município de
Teresópolis? Pedir para descrever.
EQUIPE DE SEGUNDA-FEIRA
A equipe acha que falta boa vontade dos profissionais, mas que eles têm a
compreensão e o conhecimento da rede do SUS.
EQUIPE DE TERÇA-FEIRA
Não sabem como funciona a rede em Teresópolis acham que deveria ser assim: acabou
a urgência, o posto dá seqüência, costumam encaminhar para o posto mais próximo a
residência. Acreditam que tem postos nos bairros, não sabem se os ambulatórios de
especialidades são só da FESO ou são da Prefeitura também. Apontam que no RJ tem as UPA
que aqui não tem e como a atenção básica não é resolutiva a população procura não na fase
preventiva e sim na curativa.
EQUIPE DE QUARTA-FEIRA
È complicado isso aí, os alunos são questionados por um dos médicos e não
conseguem responder, desconhecem o que é atenção secundária e a hierarquização da rede,
mas depois os médicos e o enfermeiro definem a hierarquização da rede e mostram que
conhecem os serviços oferecidos.
PILOTO - EQUIPE DE QUINTA-FEIRA
Conhecemos os setores que fazem parte do SUS no setor primário tem o PSF, no
secundário CEMUSA, Bonsucesso e CES e terciário o HCT.
EQUIPE DE SEXTA-FEIRA
Conhecem parcialmente a rede, relatam que os postos têm como objetivo a promoção
e prevenção, mas apontaram que algumas mudanças deveriam ser feitas, como a ampliação da
cobertura do PSF, melhoria dos salários e das condições de trabalho.
4. Identificar os obstáculos à integralidade do cuidado presentes no HCTCO / UBSF
Você atende com freqüência os mesmos pacientes, por não controle da hipertensão?
Como você avalia o resultado e o cumprimento do plano de cuidado? (UBSF)
EQUIPE DE SEGUNDA-FEIRA
Já conhecemos alguns pacientes, ele retorna porque a cobertura do PSF é pequena
30%. Precisa ampliar também a rede secundária, porque os especialistas são poucos e ele tem
dificuldade de ser absorvido pela rede.
A população acha que o posto não resolve o seu problema, ela não sabe o que é
urgência, emergência, referência, contra referência, ela não tem a menor idéia, ela quer
resolutividade, mesmo que espere sabe que aqui será atendida. Há uma dificuldade efetiva do
agendamento. A equipe entende que há necessidade de ampliar a rede básica e que ela não
funciona porque não atende a cobertura necessária.
EQUIPE DE TERÇA-FEIRA
Muitas vezes os pacientes não tomam a medicação corretamente para economizar no
número de pílulas a serem tomadas por causa da falta de medicamentos na rede. Os pacientes
que retornam diversas vezes, em sua maioria, é por falta de medicamentos ou para trocar
receitas, A maioria dos pacientes já são conhecidos, não conseguem o remédio ou não
conseguem marcar o ambulatório da especialidade e aí fica difícil agente não atender.
O problema é a rede básica, se o posto tivesse como fazer o atendimento da
comunidade do local em que está instalado e resolvesse, seria ótimo, seria mandado para cá só
os pacientes mais graves, o movimento diminuiria e teria mais qualidade. O paciente vai
marcar consulta e demora até 02 meses pra conseguir o especialista. A questão também é
cultural, o paciente sabe que aqui será atendido. Acho que falta um esclarecimento a
população que pode ser feito pelos meios de comunicação dizendo qual o papel do hospital,
do posto.
EQUIPE DE QUARTA-FEIRA
O paciente reclama da falta de médicos, a gente atende muito os mesmos pacientes,
porque a rede está superlotada, há colegas com dois vínculos que não cumprem a carga
horária e não trabalham em nenhum dos dois lugares, estão em cargos de chefia, auditoria,
tem duas matrículas e quanto mais tempo de casa (no SUS) ele tem mais fácil fica para ele
conseguir não desempenhar sua função. Isso é insolúvel. Outro ponto é a baixa cobertura, tem
que ampliar e torná-la resolutiva, com certeza ampliar a primária e a secundária, não sabem se
é aumentar o número de médicos ou pagar melhor, porque pagam muito mal, faz com que as
pessoas façam seus horários rápidos para ganhar dinheiro em outro lugar e o gestor não
cobra, porque ele não contrata outro.
O concurso público não fixou ninguém, o salário para 20h é de R$750,00 líquido,
ninguém fica. Não interessa dar consulta, é melhor ser perito, auditor de contas, supervisor.
São várias questões apontadas: baixa cobertura – sobrecarga do HCT – o hospital não faz o
encaminhamento adequado – o salário é inadequado – não tem capacitação e não se fixa o
profissional.
Entendem que o paciente quando recebe alta deveria dar continuidade no ambulatório
do médico que o acompanhou, mas não, é como se ele estivesse querendo se desfazer do
paciente.
PILOTO - EQUIPE DE QUINTA-FEIRA
Os pacientes questionam a qualidade do atendimento dos postos de saúde do PSF.
Muitos postos apresentam atendimentos específicos nos dias da semana ( Ex: dia da gestante,
da criança) O que direciona os pacientes ao hospital, já que há certeza do atendimento. Os
pacientes não tem consciência da estruturação da saúde em serviço primário, secundário ou
terciário e nem das funções específicas de cada um.
Muitos pacientes hipertensos não fazem o tratamento para alcançar pico hipertensivo
e faltar ao trabalho ou pedir aposentadoria precoce.
Atendemos com freqüência os mesmos pacientes, uma vez que a rede não funciona
bem. Esses pacientes sobrecarregam o serviço e costumam ser pacientes carentes, afetivo
emocional que precisam de atenção social e psicológica.
A saúde está um caos porque administração pública é ineficaz, uma vez que faltam
médicos, os salários são ruins e a cobertura do PSF ainda é pequena. Uma solução eficaz é
conscientizar a população sobre a dinâmica do serviço de saúde.
EQUIPE DE SEXTA-FEIRA
Um participante culpabiliza o paciente (não toma o remédio, não faz a dieta, porque
querem a aposentadoria), o médico compara ao alcoólatra, que não consegue se controlar, mas
essa fala não é considerada pelo grupo.
O serviço de saúde está sobrecarregado, dificuldade em conseguir a medicação ou não
tem renovação da receita.
EQUIPES DA UBSF
RETORNO AOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS E AO ROTEIRO
1. Identificar o local de origem e analisar junto as equipes a forma de referência e contra-
referencia do usuário com HAS ao Pronto Socorro acerca das informações para o atendimento
e as recomendações para a continuidade do cuidado do paciente;
Como você recebe e o encaminha o paciente para estabelecer o plano de cuidado?
Tema : Referência e contra-referência
EQUIPE DO MEUDON – 9 anos de trabalho, participaram do grupo dois médicos que
já estão na equipe há 9 e 7 anos, dois enfermeiros há 9 e 2 anos, três auxiliares de
enfermagem de 9 anos e uma agente comunitária com 9 anos na equipe.
Quando passam mal vem à unidade e são encaminhados quando não conseguimos
controlar. Em caso de referência para o especialista encaminhamos com o instrumento próprio
preenchido, mas para o HCT mandamos em receituário comum. Foi orientado que o
instrumento de referência fosse utilizado somente para a rede e não para a FESO. No início
nós mandávamos, mas ninguém respondia e aí paramos. Na urgência, chamamos a
ambulância e o paciente vai com acompanhante ou com alguém da equipe com bilhete do
médico.
EQUIPE DO ROSÁRIO - nove anos de trabalho, participaram um médico, um
enfermeiro, seis agentes comunitários.
Quando a gente vai à casa dos pacientes avisam que passaram mal e são encaminhados
ao Posto, às vezes vem porque não tem acompanhamento.
Aqui na Unidade temos oito grupos de hipertensos, e chegam poucos pacientes novos.
Praticamente todos os nossos pacientes freqüentam o grupo. Quando começamos era através
de cadastro, as famílias passavam a conhecer o PSF e vinham.
A freqüência das consultas é trimestral esse tempo não perpetua a troca de receitas.
A referência é toda protocolada, só encaminhamos com instrumento preenchido, mas
os pacientes falam que quem recebe, nem olha, às vezes até rasgam, e não mandam a resposta.
Acho que os especialistas são menos sensíveis ao que tem na rede, não conversam, só
medicam.
As referências poderiam ser minimizadas caso alguns exames pudessem ser solicitados
pelas equipes como ECO, TC, USG Transvaginal é um absurdo fazer consulta ginecológica e
não poder pedir uma transvaginal.
EQUIPE DA BEIRA LINHA há nove anos como PSF, existe há 25 anos e antes era um
posto de saúde, participaram uma enfermeira, uma técnica de enfermagem, uma
auxiliar, uma recepcionista, e duas agentes comunitárias.
Os pacientes chegam a Unidade por demanda espontânea em sua maioria ou através de
ação que fazemos junto à comunidade, montando tendas ou em igrejas e detectamos os que
devem ser acompanhados.
Temos quatro grupos por mês, um por semana e a maioria dos hipertensos estão fora
do grupo. O ideal é que todos estivessem nos grupos para serem orientados.
Às vezes chegam com pico hipertensivo, nós medicamos e encaminhamos ao
HCT,sempre vai com referência,mas não podemos encaminhar com o carimbo da enfermeira
,só do médico. E raramente retornam com a contra-referência do PS porque dizem que não tem
tempo para preencher.
2 - Verificar junto ao paciente, se no instrumento de contra-referência consta as informações e
recomendações pertinentes, a partir dos protocolos existentes com base no consenso da
Hipertensão Arterial;
Quais são as medidas que você entende e recomenda para que o paciente hipertenso que
você atendeu deva ter para seu cuidado?
Tema: Orientação para o cuidado.
EQUIPE DO MEUDON
A equipe orienta cuidados de dieta, tomada da medicação e intervalo de consultas.
Diariamente há verificação da PA. Os hipertensos que freqüentam grupos tem maior adesão
ao tratamento, são quatro grupos com duração de uma hora. Não existe grupo de caminhada.
Ao final do ano é dada alta aos pacientes controlados, isso é para abrir novas vagas nos
grupos. O grupo controla mais, e as idas ao Pronto Socorro diminui. Tem paciente que não
quer sair do grupo.
EQUIPE DO ROSÁRIO
O ditado é certo, água mole em pedra dura tanto bate até que fura. A equipe orienta
quanto à alimentação com prática de exercício, agora começamos dança sênior. Sabemos que
os pacientes acham importantes as orientações, mas não fazem em casa. Apesar das atividades
de promoção ainda são muito apegados a medicalização.
A condição financeira dificulta a dieta. Na visita domiciliar tem gente que abre o
armário pra gente vê e não tem nada, eles fazem a palaquinha para tomar café que é uma
mistura de farinha torrada, açúcar e fubá, comem tudo que tem açúcar.
Quanto aos exercícios o acesso é uma dificuldade para o idoso, muitos moram no alto
do morro, como vão descer para praticar exercício, já tem dificuldade para vir à consulta e
também tem aqueles que têm uma carga de trabalho excessiva.
EQUIPE DA BEIRA LINHA
Orientamos quanto a prática de exercícios, iniciamos jogos na quadra da igreja,
queimado, futebol, mas muitos não querem participar,é como a caminhada foi parando ao
longo do tempo. Eles só querem consulta, receita e mostrar exames. Até as receitas prontas
não vem buscar.
A vida social atrapalha, tem muito idoso que é pobre e ainda tem que trabalhar para
sobreviver e tem muita preocupação. Tem aqueles que usam a doença para ter vantagens,
andar de graça no ônibus, estar em benefício, mantém sem medicação para chegar à perícia e
a pressão estar alta e com isso, vários já fizeram AVC. Não aderem à medicação, gostam de
cerveja, carne de porco... Mas também encontramos pessoas que trazem inovações como
receitas de comidas novas.
3. Analisar a operacionalização da integralidade através da continuidade do cuidado;
Conhece os serviços de saúde que fazem parte da rede do SUS no município de
Teresópolis? Pedir para descrever.
Tema : Rede de serviços de saúde do município.
EQUIPE DO MEUDON
Conhecemos os serviços de saúde, quando encaminhamos, o formulário vai para a
Divisão do PSF e a consulta volta marcada, às vezes demora muito e o paciente esquece o dia
da consulta. A maior dificuldade é a Oftalmologia.
O que não tem na rede é encaminhado ao Hospital.
EQUIPE DO ROSÁRIO
Conhecemos os serviços de saúde o que tem no nível primário, secundário e terciário,
mas a relação com a rede é péssima, o 0800 não funciona, as pessoas acabam mentindo o
endereço para chegar aqui. Muita gente acha que nós não trabalhamos. Encaminham pacientes
pra cá, não conhecem o PSF, querem passar o problema pra frente. Ainda é complicado o
usuário não sabe que aqui não tem especialista. Acham que a enfermeira é a ginecologista.
EQUIPE DA BEIRA LINHA
Esta unidade funciona há 25 anos, tínhamos muitas especialidades, há 10 anos somos
do Saúde da Família, esta comunidade detesta o PSF,reclamam muito preferem os
especialistas. Conhecemos como funciona o sistema, mas nosso contato é com o HCT até o
momento, porque a partir de dezembro passamos para a gestão da prefeitura e não mais da
FESO. Até agora os exames eram todos levados para o HCT, para autorizar e todos eram
marcados, após uma semana buscávamos e marcava para mais ou menos em quinze dias, o
paciente também usa o 0800 para marcar consulta, tem um dia para ligar e marcar para uma
especialidade é difícil conseguir e marca para um ou dois meses. O paciente não gastava
tempo e dinheiro para nada, só gastava a passagem para fazer o exame. Agora não pode mais
marcar nada no HCT.
4. Identificar os obstáculos à integralidade do cuidado presentes no HCTCO / UBSF
Você atende com freqüência os mesmos pacientes, por não controle da hipertensão?
Como você avalia o resultado e o cumprimento do plano de cuidado? (UBSF)
Tema: Obstáculos à integralidade do cuidado.
EQUIPE DO MEUDON
Os pacientes que estão fora do grupo não vêm com freqüência às consultas. Vêm a
UBSF para trocar receitas e pegar remédio, às vezes ficam seis meses sem vir. Ou vão a
vários especialistas que prescrevem outros remédios e usam medicação dos dois.
Se ficar três meses sem consulta tem que marcar.
Quanto às mudanças do hábito de vida os pacientes de melhor nível social tem
resultado melhor os outros tem baixa adesão, o mais difícil e a atividade física.
Ocorrem dificuldades com pacientes mais idosos, tem muito analfabeto, moram no
morro, tem que caminhar até a unidade, isso dificulta o acesso e como pobre vai fazer dieta, a
alimentação é um hábito cultural, para eles tem que ter “sustância”. Têm pacientes que
demoram muito para compreender o que é dito. A maioria acha que a medicação é o mais
importante. (ACS) Aqui a pobreza é muito grande, tem áreas muito carentes. Fui a uma casa
com 14 crianças pai e mãe presos, as crianças disseram que já comeram churrasquinho de
rato, como vamos orientar a alimentação?
EQUIPE DO ROSÁRIO
A falta de remédio é um problema estamos sem Metildopa há um ano, sem Enalapril
há seis meses, às vezes para manter a medicação e não ficar trocando, recomendamos a
compra na farmácia popular, mas sabemos que não é o correto.
Muitas vezes os pacientes cortam o comprimido em quatro para economizar com
medo da falta e retorna com os níveis tensionais elevados.
Outro problema é o analfabetismo alguns pacientes não compreendem como tomar a
medicação, explicamos, desenhamos, mas mesmo assim é difícil. Tem muito stress também,
dependem da família ou de um cuidador, quando muda o laboratório dificulta tudo, porque
muda a embalagem, a cor do remédio isso dá um nó.
Como já dissemos a dieta é difícil por questões financeiras e culturais. As pessoas
podem comprar verduras e legumes, mas depois de 01 hora já está com fome, por isso é que
preferem comer algo mais pesado, porque na maioria das vezes só fazem uma refeição. E o
acesso é difícil para quem mora no alto do morro, quanto mais perto da rua principal melhor o
nível sócio econômico quanto mais no alto do morro, mais carente e mais desinformado.
Temos poucos pacientes novos porque todos estão no grupo de hipertensos
EQUIPE BEIRA LINHA
Tem os pacientes que não saem daqui, quando chove todo mundo fica doente, vem de
manhã e à tarde. Tem uns que vem e ficam, mas quando marcamos atividades não vem
ninguém. Estão mal acostumados, nem passam pela recepção entram pela lateral e vem para a
sala da técnica, pedem para levar resultado de exame em casa, receita, pessoas que passam
aqui na porta, mas acham que esta é função do agente comunitário.
A gente esperava mais pelo trabalho que a gente faz, às vezes desanima. A pobreza
dificulta. Só vão comer o que podem é uma questão de hábito e de falta de dinheiro. Legume
e verdura têm que comprar sempre e não alimenta, o acesso dificulta a conservação e acaba se
gastando mais porque duram poucos dias e você tem que comer mais vezes ao dia.
A falta de remédio também é um problema, há quatro meses não temos metildopa,
Nifedipina e Captopril também faltam. Quando se tem amostra grátis tipo Losartam e
Anodipina eles melhoram muito, mas quando acaba alguns podem manter comprando na
farmácia popular, mas são poucos, os outros economizam o remédio e volta a piorar.
GRUPOS DE HIPERTENSOS DAS UBSF
Revisão dos objetivos específicos e roteiros.
1 - Identificar o local de origem e verificar a forma de referência do usuário com HAS ao
Pronto Socorro. Avaliar o preenchimento do formulário de referência do usuário ao
Pronto socorro do Hospital nos casos de encaminhamento pelas equipes do PSF.
Neste grupo quantos já foram ao PS por pressão alta? Clarear quanto aos sintomas que
o levaram ao PS.
Teve dificuldade de marcar consulta na UBSF após ser liberado do PS?
Quanto tempo demorou a conseguir ser atendido na UBSF?
( ) menos de uma semana ( ) uma semana ( ) 15 dias ( ) um mês ou mais
2 - Identificar a operacionalização da integralidade através da continuidade do cuidado.
Recebeu visita do Agente Comunitário de Saúde (ACS) após a liberação do Pronto
Socorro para saber sobre o motivo que o levou ao PS e como foi o seu atendimento lá?
( ) sim ( )não
Com que freqüência recebe visita do ACS?
( ) 15/15 dias ( ) mensal ( ) raramente ( ) nunca ( ) outros-------------------------
O que acha sobre essa visita?
3 - Verificar junto ao paciente, se foram feitas no instrumento de contra-referência, as
recomendações pertinentes, a partir dos protocolos existentes, com base no consenso da
Hipertensão Arterial.
Recebeu alguma orientação no PS? ( ) sim ( ) não
Caso a resposta seja positiva, quais foram ?
( ) marcar consulta na UBSF
( ) usar a medicação de costume
( ) usar uma medicação nova
Recebeu alguma orientação quanto à mudança no hábito de vida? ( ) sim ( ) não:
( ) dieta ( ) caminhada ( ) redução do sal ( ) redução do açúcar ( ) redução do fumo
( ) redução do álcool
4 - Identificar os obstáculos à integralidade do cuidado presentes no HCTCO / UBSF.
Seguiu as recomendações que recebeu no PS? ( ) sim ( ) não
Caso a resposta seja negativa, por que não seguiu as orientações recomendadas?
ESTUDO PILOTO Rosário
Seis participantes no grupo, dos quais três já foram ao pronto socorro por
complicações hipertensivas.. Ao serem liberados, demorou alguns dias para marcar consulta,
no máximo uma semana. O ACS não fez visita após a ida ao pronto socorro. Recebem a visita
com regularidade, até toda semana. Concordam que a visita é ótima, “porque se tivessem
essas preocupações com a gente eu não teria infartado”, eles tiram dúvidas, levam receita e o
encaminhamento.
No P S receberam orientação quanto à consulta, e mantiveram a medicação usada.
Uma participante relata que trabalhava em uma empresa em que a médica não se preocupava
com os funcionários, só com a empresa, eu trabalhava direto, não tinha folga.
UBSF Meudon - seis participantes
Todos estão no grupo há mais de dois anos e todos já foram atendidos no pronto
socorro.
Depois que entraram no grupo não tiveram mais pico hipertensivo como antes, e as
idas ao PS foram diminuindo. Neste ano, por exemplo, nenhum dos que estão aqui foram ao
PS. Os sintomas que os levaram foram dor de cabeça, náuseas vômitos, tonteiras, e um com
dormência no braço e face.
Após a ida ao pronto socorro não receberam visita do ACS e só voltaram a UBSF no
dia do grupo. Os participantes relatam que não costumam receber visita dos agentes e não
sentem falta porque caso necessitem de algo vem a UBSF.
Quando foram ao PS receberam orientação quanto à redução da ingesta de sal e para
procurar o posto de saúde para tratamento da hipertensão. Mas as mudanças no hábito de vida
começaram depois de procurar o grupo de hipertenso, foi de forma lenta e só mudaram a
ingesta de sal e gordura, não a qualidade dos alimentos e não praticam atividade física e todos
fazem uso de mais de um medicamento.
UBSF Beira Linha - onze participantes
Onze participantes e cinco já foram ao pronto socorro por pico hipertensivo desses,
três foram encaminhados pela UBSF e dois foram por epistaxe e cefaléia.
Não tem dificuldade para marcar consulta na unidade, o difícil é com o especialista,
tem que marcar pelo 0800 e só tem um dia para ligar, você fica o dia inteiro no telefone só dá
ocupado e quando consegue marca para 2 – 3 meses. Aqui na unidade a gente marca de uma
semana para outra. Uma paciente relata que foi internada por AVC e que depois da alta há um
mês o ACS já foi duas vezes a sua casa, relata que quando se sentiu mal, veio à unidade e a
pressão estava muito alta e levaram ao hospital, relata que na liberação do hospital saiu com
tudo explicado, dieta, remédio, não tem do que reclamar.
Outro participante refere que acha o pronto socorro muito confuso eles medicam e
querem mandar a gente embora. Outro se coloca e opina que a demanda é muito grande, não
dá para ficar conversando, tem que resolver e liberar. Mas quando interna é diferente todo
mundo dá atenção fiz todos os exames e saí orientado.
O pronto socorro atende gente de outros lugares e o pessoal de Teresópolis fica sem
vez.
Quando fui lá falaram da comida e passaram o remédio que tinha no posto. O
problema é que falta muito remédio, fica tempo sem ter e aí a gente graças a Deus tem a
farmácia popular que é baratinha. O problema não é deste posto, é que falta pra todo mundo,
os outros postos também não tem.
Fazer dieta não é fácil, mas hoje aqui no grupo a gente sabe que tem que comer muita
salada, pouco óleo, tirar o sal e também fazer exercício, mas agente não faz, já teve um grupo
que fazia, mas hoje não tem mais. Parece que na igreja tem espaço no salão pra isso. Alguns
ainda se motivam a recomeçar e uma participante freqüenta academia, diz que é viúva e a
pensão do marido permite que ela pague por isso.
Unidade Rosário - sete participantes
Sete participantes dos quais três foram ao pronto socorro várias vezes.
Relatam que não tiveram dificuldade para marcar consulta na unidade, antes quando era um
posto comum era pior e o 0800 é muito difícil. A consulta foi marcada no máximo em dois
dias. O ACS foi a casa após a ida ao PS, a frequência da visita passa muitas vezes de um mês,
de maneira geral é boa. Perguntam se a gente está bem, levam o remédio da pressão, mas um
participante do grupo disse que apesar de estar em casa nunca recebeu visita do agente.
Recebeu orientação ao ser liberado do pronto socorro que foi marcar consulta na
UBSF, e a medicação. Relatam que quase não orientam quanto às mudanças nos hábitos,
apenas a um foi sugerido reduzir o fumo. Todos relataram que só não seguiria as orientações
por dificuldade de acesso ao posto.
ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA
RETORNO AOS OBJETIVOS ESPECÍFICOS E AO ROTEIRO
1- Identificar o local de origem e analisar junto às equipes a forma de referência e contra-
referência do usuário com HAS ao Pronto Socorro, acerca das informações para o
atendimento e as recomendações para a continuidade do cuidado do paciente;
UBSF a que pertence:
1. Fonte Santa - sexo M – 70 anos
2. Venda Nova - sexo F – 58anos
3. Venda Nova – sexo M - 58 anos
4. Meudon – sexo F – 81 anos
5. Venda Nova – sexo M – 64 anos
6. Beira Linha – sexo F – 41 anos
7. Rosário – sexo M – 68 anos
8. Rosário – sexo F – 57 anos
9. Barra do Imbui – sexo F – 56 anos
O paciente veio encaminhado da UBSF ou por outro serviço?
1. O paciente veio por conta própria sem encaminhamento.
2. Passou mal e veio direto para o pronto socorro
3. Não, pois o Posto sempre manda procurar o HCT.
4. Não, veio direto ao Pronto Socorro.
5. Veios por meios próprios sem encaminhamento.
6. Foi encaminhada pelo PSF
7. Veio encaminhado da UBSF Rosário.
8. Veio sem encaminhamento, a filha que trouxe.
9. Veio encaminhada do PSF da Barra.
Participa do grupo de hipertenso da UBSF?
1. Não participa do grupo
2. Participa do grupo as vezes quando é avisado.
3. Participa do grupo de hipertensos.
4. Sim.
5. Não participa do grupo
6. Não participa do grupo
7. Sim participa do grupo.
8. Sim participa do grupo.
9. Sim participa do grupo.
2- Verificar junto ao paciente, se no instrumento de contra-referência consta as informações e
recomendações pertinentes, a partir dos protocolos existentes com base no consenso da
Hipertensão Arterial;
Qual o motivo que o trouxe ao Pronto Socorro? Caso seja de área adscrita e não tenha
vindo referenciado, porque não procurou o PSF?
1. Veio por fraqueza, tosse e porque nunca consegue marcar consulta na Unidade.
2. Estava com dor no ombro direito aproveitou uma carona porque o filho tinha consulta
marcada no ambulatório do hospital.
3. Veio por febre e dor no corpo. Relata procurar o PSF, porém não atendem, somente
consulta de diabético e hipertensos já marcados para aquele dia no Posto.
4. Veio por febre, tosse e dor de cabeça, foi ao PSF, mas não estavam marcando consulta.
5. Veio por dor no peito, falta de ar e pressão alta
6. Veio por dormência nas pernas e braços, suor frio e dor de cabeça.
7. Veio por Pressão alta.
8. Estava com dor no estômago, não conseguia falar , a pressão estava alta e a filha trouxe
direto.
9. Veio pela hipertensão e também por uma ferida no pé.
No último mês foi atendido no Pronto Socorro e porque motivo?
1. Não veio ao PS no último mês.
2. Não
3. Não
4. Não
5. Esteve pelo mesmo motivo
6. Não
7. Já esteve aqui pelo mesmo motivo.
8. Sim veio por pressão alta, mas foi encaminhada a UBSF do Rosário,não levou receita nem
orientação.
9. Não
No último ano veio ao Pronto Socorro pelo mesmo motivo e ficou em observação em
algum momento?
1. Nunca ficou em observação.
2. Também não.
3. Esteve sim por causa da pressão, porém foi medicado e liberado.
4. Ficou internada no último ano por Pneumonia.
5. Ficou em observação pelo mesmo motivo
6. Já esteve por desmaio, foi liberada após um dia inteiro em observação.
7. Sim primeiro ficou em observação, mas teve que ser internado.
8. Não
3- Analisar a operacionalização da integralidade através da continuidade do cuidado a partir do
hospital;
Ao ser liberado recebeu algum tipo de orientação? Em caso de resposta afirmativa, a
orientação foi dada de forma clara e por escrito? O que foi orientado? Deixar a resposta
aberta, usar o roteiro para sua condução.
1. Sim recebeu. A orientação foi em relação à suspensão do fumo. Foi orientado a marcar
consulta com especialista vascular, mas perdeu o encaminhamento, foi orientado quanto à
mudança do hábito de fumar e recebeu uma receita.
2. Sim recebeu. Recebeu uma receita e orientação quanto a prática de exercícios, diminuição
de ingesta de sal e gorduras.
3. Sim recebeu.A orientação foi a respeito da prescrição dos remédios. Não recebeu
orientação quanto a mudanças no hábito de vida nem marcação de consulta ambulatorial.
4. Sim recebeu uma receita e foi encaminhada ao especialista. E foi orientado que não podia
beber líquido gelado. Foi encaminhada ao cardiologista e pneumologista.
5. Sim. Foi orientado quanto à alimentação e medicamentos. Foi agendado consulta com
especialista, recebeu orientação de forma clara e por escrito, receita e a mudanças no hábito de
vida.
6. Não recebeu orientação quanto à mudança do hábito de vida.
7. Sim foi orientado quanto ao controle da hipertensão e do diabetes,onde teria que evitar
alimentos com sal e o abandono do açúcar seguido de acompanhamento.
8. Veio por dor de cabeça e problemas na perna, recebeu orientação, quanto a fisioterapia, ao
uso de condimentos e ao uso de adoçante.
4 - Identificar os obstáculos à integralidade do cuidado presentes no HCTCO / UBSF.
1 Identificar os obstáculos para continuidade do seguimento dos pacientes.
1. Perdeu o encaminhamento e não conseguiu agendar a consulta.
2. Não recebeu orientação quanto à continuidade do tratamento.
3. Foi liberado com consulta agendada para o especialista
4. Não saiu com a consulta marcada teve que agendar pelo 0800.
5. Saiu com consulta agendada com especialista
6. Foi orientada a continuar o tratamento na UBSF, mas teve que marcar sua consulta e foi
encaminhada ao oftalmologista.
7. Foi orientado a marcar consulta com especialista, recebeu uma receita e orientação quanto
à mudança do hábito de vida.
8. Foi orientada a marcar consulta na UBSF do Rosário.
9. Foi orientada a marcar consulta com um angiologista, recebeu receita e orientação quanto
à dieta.
ANEXO I
CARTA DOS DIREITOS DOS USUÁRIOS DA SAÚDE
Portaria MS nº 675, de 30 de março de 2006.
Primeiro Princípio: Todo cidadão tem direito a ser atendido com ordem e organização.
É garantido a todos o fácil acesso aos postos de saúde, especialmente para portadores de
deficiência, gestantes e idosos.
Segundo Princípio: Todo cidadão tem direito a ter um atendimento com qualidade.
Você tem o direito de receber informações claras sobre o seu estado de saúde.
Seus parentes também têm o direito de receber informações sobre seu estado.
Também tem o direito a anestesia e a remédios para aliviar a dor e o sofrimento quando for
preciso. Toda receita médica deve ser escrita de modo claro e que permita sua leitura.
Terceiro Princípio: Todo cidadão tem direito a um tratamento humanizado e sem
nenhuma discriminação.
Você tem direito a um atendimento sem nenhum preconceito de raça, cor, idade, religião,
orientação sexual, estado de saúde ou nível social.
Os médicos, enfermeiros e demais profissionais de saúde devem ter os nomes bem visíveis no
crachá para que você possa saber identificá-los.
Quem está cuidando de você deve respeitar seu corpo, sua intimidade, sua cultura e religião,
seus segredos, suas emoções e sua segurança.
Quarto Princípio: Todo cidadão deve ter respeitado os seus direitos de paciente.
Você tem direito a pedir para ver seu prontuário sempre que quiser.
Tem também a liberdade de permitir ou recusar qualquer procedimento médico, assumindo a
responsabilidade por isso. E não pode ser submetido a nenhum exame sem saber.
O SUS possui espaços de escuta e participação para receber suas sugestões e críticas, como:
• as Ouvidorias;
• os Conselhos Gestores e
• os Conselhos de Saúde.
Quinto Princípio: Todo cidadão também tem deveres na hora de buscar atendimento de
saúde.
Você nunca deve mentir ou dar informações erradas sobre seu estado de saúde.
Deve também tratar com respeito os profissionais de saúde.
E ter disponíveis documentos e exames sempre que for pedido.
Sexto Princípio: Todos devem cumprir o que diz a carta dos direitos dos usuários da
saúde.
Os representantes do governo federal, estadual e municipal devem se empenhar para que os
direitos do cidadão sejam respeitados.
ANEXO II
ANEXO III
ANEXO IV
UNIDADES DO PSF NO MUNICÍPIO DE TERESÓPOLIS – 14 Equipes
Unidades Básicas
de Saúde da
Família
Equipes de Saúde
da Família
Nº de famílias
Cadastradas
População
Acompanhada
Araras ª 1 1.590 5.436
Barra do Imbuí ª 1 1.369 4.517
Beira Linha ª 1 936 3.139
Fonte Santa I ª 1 1.097 3.731
Fonte Santa II ª 1 866 2.718
Quinta Lebrão ª 1 1.155 4.034
Granja Florestal ª 1 1.164 4.052
Granja Guarani ª 1 814 2.768
Meudon I ª 1 1.363 4.505
Meudon II ª 1 1.277 3.954
Perpétuo ª 1 581 2.059
Rosário ª 1 1.455 5.077
Vargem Grande b 1 1.230 4.172
Venda Nova b 1 929 3.077
TOTAL 14 15.769 52.980
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Teresópolis – Coordenação de Atenção Básica MAR/2008
Legenda: ªEquipes lotadas na área urbana; bEquipes que atuam na zona rural do município.
Tabela 1: Panorama do PSF em Teresópolis
ANEXO V
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto: A contra-referência e a Integralidade do cuidado dos pacientes hipertensos a partir do
Hospital
Responsável: Rosane Rodrigues Costa
Eu, ________________________________________________________________,abaixo
assinado, declaro ter pleno conhecimento do que se segue:
1. Objetivo da Pesquisa.
2. Benefícios que possam ser atingidos.
3. Receberei resposta ou esclarecimento a qualquer dúvida acerca de assuntos relacionados
com o objeto da pesquisa.
4. Tenho a liberdade de retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de
participar do estudo.
5. Obterei informações atualizadas durante o estudo, ainda que isto possa afetar minha
vontade de continuar dele participando.
6. A pesquisa manterá o caráter oficial das informações relacionando-as com a minha
privacidade.
7. Em caso de dúvidas, poderei esclarecê-las através de contato telefônico com o (a)
pesquisador(a) pelos telefones ___________________________.
Rio de Janeiro, _____de ___________________de 20 ____
__________________________ _____________________________
Assinatura do Participante Assinatura do(a) Pesquisador(a)
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