0

Universidade Federal da Bahia

Instituto de Cincias da Sade

Lorena Marcelino Cardoso

Disfuno temporomandibular: prevalncia e efeitos da terapia laser de baixa potncia na dor miofascial crnica

Salvador

2014

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PESQUISA E PS-GRADUAO DOUTORADO

PROCESSOS INTERATIVOS DE RGOS E SISTEMAS

LORENA MARCELINO CARDOSO

DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR:

PREVALNCIA E EFEITOS DA TERAPIA LASER DE BAIXA

POTNCIA NA DOR MIOFASCIAL CRNICA

Tese apresentada ao Programa de Pesquisa e Ps-

Graduao em Processos Interativos dos rgos e

Sistemas, Instituto de Cincias da Sade,

Universidade Federal da Bahia, como requisito

parcial para obteno do ttulo de Doutor.

Orientador: Prof. Dr. Roberto Paulo Correia de

Arajo

Co-orientador: Prof. Dr. Durval Campos Kraychete

Salvador

2014

2

LORENA MARCELINO CARDOSO

DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR:

PREVALNCIA E EFEITOS DA TERAPIA LASER DE BAIXA

POTNCIA NA DOR MIOFASCIAL CRNICA

Salvador

2014

3

Ficha Catalogrfica elaborada pela BUS Biblioteca Universitria de Sade da UFBA

C268 Cardoso, Lorena Marcelino

Disfuno temporomandibular : prevalncia e

efeitos da terapia laser de baixa potncia na dor miofascial

crnica / Lorena Marcelino Cardoso. Salvador, 2014.

144 f. : il.

Orientador: Prof. Dr. Roberto Paulo Correia de Arajo.

Co-orientador: Prof. Dr. Durval Campos Kraychete.

Tese (doutorado) Universidade Federal da Bahia. Insti-

tuto de Cincias da Sade, 2014.

1. Dor crnica. 2.Sindromes da dor miofascial . 3.Sndro- me da disfuno da articulao temporomandibular. 4. Terapia

a laser. 5.Terapia a laser de baixa intensidade. I. Universidade

Federal da Bahia. Instituto de Cincias da Sade. II. Arajo,

Roberto Paulo Correia de. III. Kraychete, Durval Campos. IV.

Ttulo.

CDU 616.8-009.7

4

LORENA MARCELINO CARDOSO

DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR: PREVALNCIA E EFEITOS DA

TERAPIA LASER DE BAIXA POTNCIA NA DOR MIOFASCIAL CRNICA

Tese apresentada ao Programa de Pesquisa e Ps-Graduao em Processos Interativos dos

rgos e Sistemas, Instituto de Cincias da Sade, Universidade Federal da Bahia.

Banca Examinadora

Roberto Paulo Correia de Arajo Orientador ______________________________________

Doutor em Odontologia pela Universidade Federal da Bahia

Universidade Federal da Bahia

Durval Campos Kraychete Co-orientador ________________________________________

Doutor em Medicina e Sade pela Universidade Federal da Bahia

Universidade Federal da Bahia

Francisco Prado Reis ________________________________________________________

Doutor em Cincias Biolgicas pela Universidade de So Paulo

Universidade Tiradentes, Sergipe

Martha Simes Ribeiro _______________________________________________________

Doutora em Tecnologia Nuclear Aplicaes pelo Instituto de Pesquisas Energticas e

Nucleares

Instituto de Pesquisas Energticas e Nucleares, So Paulo

Paulo Vicente Barbosa da Rocha ______________________________________________

Doutor em Odontologia pela Universidade de So Paulo

Universidade Federal da Bahia

5

A minha filha querida, Jlia Cardoso Rocha, por todo carinho e compreenso.

O amor mais despretensioso e sincero.

6

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Professor Roberto Paulo Correia de Arajo, sempre disponvel em

orientar e concretizar todos os anseios necessrios viabilizao da pesquisa.

A Durval Campos Kraychete, meu co-orientador, por abrir as portas do Servio de Dor

no Ambulatrio Magalhes Neto HUPES e pelo aprendizado.

Ao Professor Maurcio Cardeal, por toda sua disponibilidade em colaborar nos

momentos de dvidas.

querida colega, Janana Trench, pela realizao das eletromiografias de superfcie e

pela solidariedade.

Ao colega Paulo Lopes, por toda colaborao junto aos estudantes e funcionrios da

UNIJORGE.

Aos colegas de ps, funcionrios e estudantes da UFBA e UNIJORGE, que

colaboraram na composio do grupo de indivduos assintomticos para DTM na pesquisa.

Aos meus queridos pacientes, por toda boa vontade no seu voluntariado e pela troca de

respeito e confiana.

A Marcelo Andrade Silva Santos, pelo apoio e eficincia.

Aos colegas e funcionrios do Servio de Dor do HUPES, pelo acolhimento e

presteza.

A Alfredo Costa, por toda assistncia ao termovisor FLIR e software.

A ABO BA, nas pessoas do seu presidente Prof. Dr. Antstenes Albernaz e Prof.

Maria Rita Sancho por toda receptividade.

UNIJORGE, por ter franqueado o espao e acesso a funcionrios e estudantes.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPQ) e

Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (FAPESB), pelo apoio ao Projeto.

A meus pais e amigos, pelo incentivo e carinho dedicados. Especialmente a Suzana

Cardoso, minha me, por ter me possibilitado a formao que tive e pelos helps atendidos.

7

Quem no sabe o que busca, no identifica o que acha.

Todo conhecimento humano comeou com intuies, passou da aos conceitos e terminou

com ideias.

Immanuel Kant

8

CARDOSO, Lorena Marcelino. DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR: PREVALNCIA E EFEITOS DA TERAPIA LASER DE BAIXA POTNCIA NA DOR

MIOFASCIAL CRNICA. 2014. 144 f. il. Tese (Doutorado) Instituto de Cincias da

Sade, Universidade Federal da Bahia, 2014.

RESUMO

Introduo: A dor miofascial (DMF) uma disfuno muscular que causa difundida de dor

e comumente ignorada pelos profissionais de sade. Sua prevalncia entre os pacientes

atendidos em clnica mdica geral e de especialidades varia de 21% a 93%, sendo comumente

encontrada na investigao diagnstica da cefaleia, da dor lombar, cervical e de ombro, assim

como, tambm constitui um dos subgrupos diagnsticos das disfunes temporomandibulares

(DTMs). Seu diagnstico eminentemente clnico, no qual o exame fsico soberano.

Objetivo: Identificar a prevalncia de DTM em pacientes de clnica de dor e avaliar os efeitos

da terapia laser em pacientes com DMF em DTM. Metodologia: O presente estudo foi

realizado em duas etapas, a primeira, constituiu-se em levantamento baseado nos pronturios

do Hospital Universitrio Professor Edgar Santos HUPES, objetivando o perfil dos

pacientes com dor atendidos no seu Servio de Dor e, a segunda, triagem, atravs do ndice

Anamnsico de Fonseca e exame fsico, para pacientes portadores de DTM miofascial para a

etapa experimental. A segunda etapa, um ensaio clnico, simples cego e placebo controlado,

versou sobre os efeitos da terapia laser no tratamento de portadores de DTM miofascial

crnica. Como ferramentas avaliativas foram empregados: questionrio de qualidade de vida

sf-36, escala de ansiedade e depresso (HAD), escalas visual anlgica (EVA) e numrica (EN)

de dor, algometria de presso, eletromiografia de superfcie (EMGs) e imagem por

termografia infravermelha. Resultados: O percentual dos pacientes portadores de DMF com

indcios de DTM (8,3%) superior ao percentual geral do servio (5,8%), evidenciando casos

subdiagnosticados. Em relao ao ensaio clnico com terapia laser nos pacientes com DTM

miofascial, o questionrio sf-36 no apresentou mudana significativa do quadro inicial e, em

relao escala HAD, detectou-se um nvel de ansiedade discretamente reduzido durante a

terapia. A terapia laser promoveu reduo na EN (p=0,016), melhoria na algometria de

presso (p= 0,010, masseter, e p=0,028, temporal) e melhoria na EMGs dos msculos

estudados (p

9

CARDOSO, Lorena Marcelino. DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR: PREVALNCIA E EFEITOS DA TERAPIA LASER DE BAIXA POTNCIA NA DOR

MIOFASCIAL CRNICA. 2014. 144 f. il. Tese (Doutorado) Instituto de Cincias da

Sade, Universidade Federal da Bahia, 2014.

ABSTRACT

Introduction: Myofascial pain (MP) is a muscle dysfunction that is cause widespread pain and commonly ignored by health professionals. Its prevalence among patients seen in general

medical and specialty ranges from 21% to 93%, and is commonly found in the diagnostic

investigation of headache, lower back pain, neck and shoulder pain, and also is one of the

diagnostic subgroups of temporomandibular disorders (TMD).The diagnosis is mainly

clinical, in which the physical examination is sovereign. Objective: To identify the

prevalence of TMD in patients treated in specialized clinic in treating pain and evaluate the

effects of laser therapy in patients with MP in TMD. Methodology: This study was conducted in two stages. The first stage was constituted in a survey based on hospital records,

aiming the profile of patients with pain treated in the Pain Service - HUPES and in the second

stage sorting through Anamnesis Index Fonseca and physical examination for patients with

myofascial TMD for the experimental phase. The second stage, a clinical trial, single-blind,

placebo-controlled, was about the effects of laser therapy in the treatment of patients with

chronic MP in TMD. As evaluative tools were employed: quality of life questionnaire SF-36,

anxiety and depression scale (HAD), visual analogical scale (VAS), numerical scale, the

pressure algometry, surface electromyography and image for infrared thermography. Results:

The percentage of patients with MP and signs of TMD (8.3%) is higher than the overall

percentage of service (5.8%), showing undiagnosed cases. For the clinical trial with laser

therapy in myofascial TMD was observed that in the SF-36 questionnaire there was no

significant change in the initial framework and for the HAD scale was detected a level of

anxiety slightly reduced during the therapy. Laser therapy promoted significant reduction of

numerical scale (p = 0.016), improvement in the algometry (p = 0.010, masseter, and p =

0.028, temporal) and improvement in surface electromyography of the muscles studied (p

10

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

C = graus centgrados

A = rea

ACTH = hormnio adrenocorticotrfico (Adrenocorticotropic hormone)

ATM = articulao temporomandibular

CGRP = peptdeo relacionado ao gene da calcitonina

CIVM = contrao isomtrica voluntria mxima

DE = densidade de energia

DFA = dor facial atpica

DMF = dor miofascial

DOMS = dor muscular de incio tardio (delayed-onset muscle soreness)

DP = densidade de potncia

DR = dor referida

DTM = disfuno temporomandibular

E = energia

EMGs = eletromiografia de superfcie

EN = escala numrica

EVA = escala visual analgica

HAD = escala de ansiedade e depresso

HD = hrnia de disco

HUPES = Hospital Universitrio Professor Edgar Santos

IAF = ndice Anamnsico de Fonceca

IASP = Associao Internacional para o Estudo da Dor (Internacional Association for the

study of Pain)

IL = interleucina

IV = infravermelho

11

J = joules

K = kelvin

Kg = quilograma

Kgf = quilograma-fora

KHz = kilohertz

KPa = kilopascal

LASER = luz amplificada pela emisso estimulada de radiao (Light Amplification by

Stimulated Emission of Radiation)

Laser sham = laser placebo

LDP = limiar de dor presso

LED = diodo emissor de luz (light emitting diode)

LILT = terapia laser de baixa intensidade (low intensity laser therapy)

LLLT = terapia laser de baixa potncia, ou baixa intensidade (low-level laser therapy)

MCP-1 = protena quimiottica de moncitos-1

mW = miliwatts

nm = nanmetros

NHP = perfil de sade de Nottingham (Nottingham Health Profile)

NT = neuralgia do trigmeo

P = potncia

PG = ponto gatilho

r = raio

RCL = resposta de contrao local, twitch

RDC/TMD = critrios diagnsticos para pesquisa em disfuno temporomandibular

(Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders)

ROS = espcies reativas de oxignio (reactive oxygen species)

SCDR = sndrome complexa da dor regional

SDM = sndrome da dor miofascial

SF = sndrome fibromilgica

12

Sf-36 = questionrio qualidade de vida

SNC = sistema nervoso central

SNP = sistema nervoso perifrico

SP = substncia P

TENS = estimulao eltrica nervosa transcutnea (Transcutaneous Electrical Neural

Stimulation)

TGF-1 = fator de transformao do crescimento 1 (transforming growth factor 1)

TLBP = terapia laser de baixa potncia

TNF- = fator de necrose tumoral (tumor necrosis factor )

US = ultrassom

UFBA = Universidade Federal da Bahia

UNIJORGE = Centro Universitrio Jorge Amado

W = watts

WALT = Associao Mundial de Terapia Laser (World Association for Laser Therapy)

= comprimento de onda

13

LISTA DE FRMULAS

DE = E(J) /A(cm2) = [P(W) x t(s)] / A(cm

2)

A = x r2

E = P(W) x t(s)

14

LISTA DE ILUSTRAES

Quadro 1 Critrios para identificao de PG latente ou de PG ativo............ 30

Quadro 2 Aspectos diagnsticos para SDM.................................................. 32

Figura 1 Regio da placa terminal disfuncional, hiptese integrada........... 33

Quadro 3 Sistema de classificao para diagnstico das DTMs................... 38

Quadro 4 Classificao taxonmica das DTMs............................................ 38

Quadro 5 Parmetros e resultados de artigos sobre TLBP em DMF............ 56

Figura 2 reas de dor irradiada (em vermelho) por PGs (X em preto)... 63

Quadro 6 Grupo de estudo............................................................................. 68

Figura 3 Esquema teraputico e avaliativo.................................................. 69

Figura 4 A, partes integrantes do algmetro de presso e B, calibrao e

C, imagem em tela do grfico de um exame.................................

72

Figura 5 Eletromigrafo.............................................................................. 73

Figura 6 A, Termovisor FLIR T420 e B, imagem infravermelha frontal

de paciente do grupo de estudo.....................................................

75

Figura 7 A, Equipamento laser e B, Laser Check....................................... 76

Figura 8 culos de proteo........................................................................ 77

Figura 9 Perfil scio-demogrfico dos pacientes atendidos no Servio de

Dor.................................................................................................

81

Figura 10 Resultado da aplicao do IAF nos pacientes com diagnstico

de DMF.........................................................................................

84

Figura 11 Grfico de percentuais resultantes do IAF para composio do

grupo referncia sem DTM (n = 164).........................................

86

Figura 12 Termografias do voluntrio 3, sem DTM.................................. 88

Quadro 7 Perfil do grupo de estudo.............................................................. 89

Quadro 8 Resultado do IAF para o grupo de estudo, S = sim (valor 10), N

= no (valor zero) e AV = s vezes (valor 5)..............................

90

Figura 13 Escala HAD para ansiedade (tratamento placebo e tratamento

real)............................................................................................

91

Figura 14 Escala HAD para depresso (tratamento placebo e tratamento

real)............................................................................................

91

15

Figura 15 Termografias do paciente 5. Linha 1 (topo), antes do incio,

linha 2 (meio), entre fases, e linha 3 (abaixo), aps o trmino.

Os pontos Sp1, Sp2 e Sp3 correspondem a aferies de

temperatura em regies homlogas...........................................

96

Figura 16 Termografia da paciente 4 com vrios pontos hiperradiantes

devidos acne............................................................................

98

Figura 17 Termografias da paciente 11: A, sem pico hipertensivo e B, com

pico hipertensivo.......................................................................

99

16

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Percentuais das principais causas da queixa de dor..................................... 82

Tabela 2 Algometria de presso no grupo R, de acordo com o sexo......................... 86

Tabela 3 EMGs no grupo R, de acordo com o sexo.................................................. 87

Tabela 4 Diferena de temperatura entre regies homlogas no grupo referncia..... 88

Tabela 5 Qualidade de vida (SF-36).......................................................................... 92

Tabela 6 Escalas EVA e numrica no grupo de estudo.............................................. 93

Tabela 7 Algometria de presso (grupo referncia x grupo de estudo)....................... 93

Tabela 8 Algometria de presso no grupo de estudo.................................................. 94

Tabela 9 Resultados da EMGs do grupo de referncia X grupo de estudo............. 95

Tabela 10 Resultados da EMGs no grupo de estudo................................................ 95

Tabela 11 Diferena de temperatura entre regies homlogas por paciente................ 97

17

SUMRIO

1 INTRODUO..................................................................................... 19

2 JUSTIFICATIVA................................................................................. 23

3 OBJETIVOS.......................................................................................... 25

3.1 OBJETIVO GERAL............................................................................... 26

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS................................................................. 26

4 REVISO DA LITERATURA............................................................ 27

4.1 DOR........................................................................................................ 28

4.2 DOR MIOFASCIAL.............................................................................. 29

4.2.1 Fisiopatologia........................................................................................ 32

4.2.2 Diagnsticos diferenciais e comorbidades.......................................... 34

4.2.3 Fatores predisponentes e perpetuadores............................................ 35

4.2.4 Tratamento............................................................................................ 36

4.3 DOR MIOFASCIAL E DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR.... 36

4.4 ALGOMETRIA...................................................................................... 41

4.5 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFCIE............................................. 42

4.6 TERMOGRAFIA................................................................................... 45

4.7 TERAPIA LASER DE BAIXA POTNCIA......................................... 48

5 METODOLOGIA................................................................................. 60

5.1 DESENHO DO ESTUDO ................................................................... 61

5.2 SERVIO DE DOR HUPES .............................................................. 61

5.3 ETAPA I LEVANTAMENTO DO PERFIL DE PACIENTES COM

DOR........................................................................................................

61

5.3.1 Anlise dos pronturios mdicos dos pacientes atendidos no

Servio de Dor (HUPES)/histrico mdico ........................................

62

5.4 ETAPA II ESTUDO DOS EFEITOS DA TLBP EM PACIENTES

COM DMF CRNICA EM DTM ........................................................

62

5.4.1 Critrios de incluso ........................................................................... 62

5.4.2 Critrios de excluso ........................................................................... 63

5.4.3 Composio do grupo de estudo ....................................................... 64

5.4.3.1 Aplicao do IAF em pacientes com diagnstico de DMF, com ou

sem registro de DTM,e nos pacientes com diagnstico de DTM em

pronturio ............................................................................................

65

18

5.4.3.2 Triagem.................................................................................................. 66

5.4.3.3 Exame clnico......................................................................................... 66

5.4.3.4 Exames laboratoriais............................................................................... 66

5.4.3.5 Aplicao do questionrio para pesquisas em disfuno

temporomandibular RDC/TMD...........................................................

67

5.4.4 Formao de um grupo de referncia assintomtico para DTM

(grupo R).............................................................................................

68

5.4.5 Protocolo experimental......................................................................... 68

5.4.5.1 Grupos..................................................................................................... 68

5.4.5.2 Esquema teraputico e avaliativo........................................................... 69

5.4.5.3 Instrumentos empregados na avaliao do tratamento........................... 70

5.4.5.4 Tratamento com laser placebo e TLBP.................................................. 75

5.5 TRATAMENTO ESTATSTICO........................................................... 78

6 RESULTADOS E DISCUSSO......................................................... 79

6.1 PERFIL SCIO-DEMOGRFICO E PERFIL DA DOR..................... 80

6.2 PREVALNCIA DE DTM EM PACIENTES DE CLNICA DE DOR

COM DIAGNSTICO DE DMF..........................................................

83

6.3 TRIAGEM.............................................................................................. 84

6.4 ESTUDO DOS EFEITOS DA TLBP EM PACIENTES COM DMF

CRNICA EM DTM..............................................................................

85

6.4.1 Grupo de referncia sem DTM (grupo R).......................................... 85

6.4.1.1 Constituio do grupo R......................................................................... 85

6.4.1.2 Algometria de presso no grupo R......................................................... 86

6.4.1.3 Eletromiografia de superfcie no grupo R............................................... 87

6.4.1.4 Termografia no grupo R......................................................................... 87

6.4.2 Grupo de estudo.................................................................................... 89

6.4.2.1 Perfil do grupo de estudo........................................................................ 89

6.4.2.2 Caracterizao do grupo de estudo quanto ao IAF................................. 89

6.4.2.3 Escala de ansiedade e depresso (HAD) e questionrio qualidade de

vida (SF-36) ........................................................................................

90

6.4.2.4 Algometia................................................................................................ 92

6.4.2.5 Eletromiografia de superfcie.................................................................. 94

6.4.2.6 Termografia............................................................................................ 96

19

6.4.2.7 Dirio da dor....................................................................................... 99

6.4.2.8 Limitaes do estudo............................................................................. 99

6.4.2.9 Perspectivas futuras............................................................................ 100

7 CONCLUSO...................................................................................... 101

REFERNCIAS.................................................................................... 103

APNDICES......................................................................................... 114

APNDICE A ....................................................................................... 115

APNDICE B ........................................................................................... 117

APNDICE C ....................................................................................... 118

APNDICE D .......................................................................................... 119

APNDICE E ....................................................................................... 120

ANEXOS................................................................................................ 121

ANEXO A ............................................................................................. 122

ANEXO B ............................................................................................. 123

ANEXO C ............................................................................... 124

ANEXO D . 134

ANEXO E.............................................................................................. 138

ANEXO F ........................................................................................... 142

ANEXO G ........................................................................................... 144

20

1 INTRODUO

21

A dor uma experincia individual, nos mbitos sensitivo e emocional, influenciada por

aspectos sociais e sua percepo envolve, portanto, questes de ordem cultural, emocional,

gentica e relativas experincia prvia, o que torna complexa sua avaliao. A mensurao

da intensidade da dor feita, habitualmente, com o auxlio de diferentes tipos de escalas,

apresentando limitaes especialmente em crianas, idosos e pessoas com dficit visual ou

cognitivo (BOTTEGA; FONTANA, 2010). Outra forma de avaliao da dor, sem a

subjetividade peculiar aos instrumentos supracitados, a algometria de presso, que se baseia

na sensibilidade presso da regio avaliada e vincula a essa sensibilidade um registro de

quantidade de presso aplicada (FISCHER, 1987), buscando traduzir, de forma objetiva, algo

que, por definio, subjetivo.

Conforme sua durao, a dor pode ser classificada como aguda ou crnica, sendo

considerada como crnica quando perdura por mais que seis meses, ou quando o sintoma

persiste alm do tempo habitual de cura da leso tissular (MERSKEY; BOGDUK, 1994) e,

consequentemente, como aguda, quando se trata do oposto. Quadros dolorosos crnicos

podem estar associados sensibilizao central, fato que est intimamente relacionado com a

resistncia a tratamentos e a perpetuao da condio, alm de ser causa de absentesmo ao

trabalho e implicar em elevados custos, o que se constitui num problema de sade pblica

(ROCHA et al., 2007; S et al., 2009; WOOLF, 2011; BASI et al., 2012). As dores de origem

musculoesqueltica constituem uma parcela significativa desses quadros e, dentre elas, a dor

miofascial (DMF) uma disfuno muscular que causa difundida de dor e comumente

ignorada pelos profissionais de sade (HASSELSTRM et al., 2002; SIMONS, D. G.;

TRAVELL; SIMONS, L. S., 2005; CAKIT et al., 2010; SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2012;

GERWIN, 2014).

O diagnstico da DMF eminentemente clnico, baseado no histrico e no exame fsico

respaldado em critrios como identificao de bandas tensas, pontos-gatilho (PGs), dor

referida ou reconhecimento da dor, mas outras formas diagnsticas complementares vm

sendo sugeridas, tendo-se, como exemplos, a termografia infravermelha, o ultrassom e a

eletromiografia. Sua etiologia multifatorial e inclui, como fatores implicados no seu

desenvolvimento, traumas, hbitos parafuncionais orais (ROCHA et al., 2007; ROSSETTI et

al., 2008), desequilbrios posturais, distrbios do sono, estresse psicossocial, alteraes

nutricionais, dentre outros (FRICTON; DUBNER, 2003). H relatos frequentes de DMF em

regio de cabea e pescoo em virtude de comprometimento no equilbrio dinmico entre

msculos do crnio, da mandbula e do pescoo (SVENSSON et al., 2004; MICHELOTTI et

al., 2010). O termo DMF tem sido empregado de forma equivocada no meio odontolgico;

22

em muitas situaes, sua definio deixada de lado e o termo empregado como sinnimo

para disfunes temporomandibulares (DTMs) musculares em geral ou DTMs miognicas

(OKESON, 2008; KOUTRIS et al., 2013; UEMOTO et al., 2013).

As DTMs implicam um conjunto de problemas clnicos envolvendo os msculos e ou

articulaes do sistema estomatogntico, em muitas situaes apresentando dor persistente e

consideradas de alta prevalncia entre as dores crnicas orofaciais (CAMPOS, M. I. G;

CAMPOS, P. S. F., LINE, 2006; OAKLEY; VIEIRA, 2008; BASI et al., 2012; SCHIFFMAN

et al., 2014). Na extensa lista de DTMs encontra-se, tambm, a DMF ou DTM miofascial,

uma vez que essa disfuno muscular tambm pode acometer os msculos mastigatrios.

Os procedimentos teraputicos propostos tm como objetivo a reduo na intensidade

da dor, inativao de PGs, reabilitao muscular e remoo preventiva de fatores

perpetuadores. A literatura sobre tratamentos cita o uso de frmacos, aplicao de toxina

botulnica, agulhamento seco e com injeo de anestsico, acupuntura, terapias manuais,

ultrassom, estimulao eltrica nervosa transcutnea (TENS), estimulao magntica e terapia

a laser (CRISCUOLO, 2001; DUNDAR et al., 2007; CHANDOLA; CHAKRABORTY,

2009; KUAN, 2009; VZQUEZ-DELGADO; CASCOS-ROMERO; GAY-ESCODA, 2010;

DESAI; SAINI, V.; SAINI, S., 2013).

Entre as vrias terapias propostas para a DMF, a terapia laser de baixa potncia (TLBP),

tambm conhecida por outras expresses, se apresenta como uma das formas de terapias

alternativas consideradas no invasivas. Essa terapia se utiliza de um equipamento emissor de

LASER, no sendo uma radiao ionizante na faixa empregada e, sim, um feixe de luz com

caractersticas peculiares e parmetros limitados a valores que no produzem elevao

significativa de temperatura nos tecidos irradiados (< 1C). A opo pela TLBP se deve

atribuio para si de efeitos bioqumicos, bioeltricos e bioenergticos, efeitos esses que

podem resultar em aumento na microcirculao local, analgesia e modulao do processo

inflamatrio, podendo ser coadjuvante na reduo de edema e reparao tecidual

(GENOVESE, 2007; GARCEZ; RIBEIRO; NUEZ, 2012). Em sntese, a TLBP atua na

normalizao da funo celular, aspecto importante para o entendimento de algumas

variaes nos resultados de experimentos mencionados na literatura disponvel, ressaltando-se

que os efeitos biolgicos induzidos pela luz so tambm dependentes dos parmetros de

irradiao (GAO; XING, 2009; HUANG et al., 2011; GARCEZ; RIBEIRO; NUEZ, 2012).

Especial interesse manifesta o presente estudo no que concerne ao uso da TLBP para a

DMF em DTM, uma vez que diversos estudos clnicos, randomizados e controlados, sobre a

utilizao da TLBP em dor msculoesqueltica tiveram incio por volta de 1980 (GUR et al.,

23

2004) e, at ento, no h consenso sobre sua efetividade, ou no, no tratamento da DMF

(AL-SHENQITI; OLDHAM, 2009; CARRASCO et al., 2009; UEMOTO et al., 2013).

Esse contexto, to rico em adversidades, como a dificuldade de avaliao de um

sintoma to subjetivo e complexo quanto a dor, principalmente a crnica, aliada a uma

morbidade frequentemente subdiagnosticada e, consequentemente, subtratada, e com uma

proposta teraputica alternativa como o laser, motivaram a realizao deste estudo que buscou

investigar a prevalncia de DTM em pacientes de clnica de dor e os efeitos da TLBP no seu

subgrupo diagnstico DMF.

24

2 JUSTIFICATIVA

25

A escolha deste tema foi motivada por dois aspectos, o primeiro, a percepo do vcio

em se considerar as disfunes temporomandibulares (DTMs) como uma morbidade nica

designada por disfuno temporomandibular (DTM), consequentemente subdiagnosticada,

subtratada e carente de centros especializados para atendimento da populao. O segundo

aspecto foi a grande inquietao gerada pela controvrsia em torno da efetividade da terapia

laser de baixa potncia (TLBP). Diante do exposto, seguem-se as justificativas para a

realizao deste estudo:

1) A literatura cientfica registra que a prevalncia da dor miofascial

(DMF), entre pacientes atendidos em clnica mdica geral e de especialidades,

varia dentro de uma ampla faixa que vai dos 21% aos 93% (SE et al., 2007;

SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2012), e que a prevalncia de DTMs na populao em

geral de acordo com dados do Instituto Nacional de Pesquisa Dental e Craniofacial

dos Estados Unidos da Amrica est em torno de 5% a 12%, entretanto so

escassas as informaes sobre a prevalncia de DTMs nos pacientes com DMF.

2) O diagnstico da dor miofascial de carter eminentemente clnico,

entretanto, a investigao do sistema muscular por meio da algometria de presso,

da eletromiografia de superfcie e da termografia pode trazer subsdios ao

diagnstico e ao tratamento a ser proposto.

3) Habitualmente, para o controle da dor miofascial, so prescritos

frmacos e procedimentos fisioterpicos, como TENS, terapias manuais,

agulhamento e acupuntura. Uma alternativa a ser considerada a terapia laser de

baixa potncia no infravermelho.

Em face desses registros, plenamente justificvel a implementao de projetos de

pesquisa que investiguem a prevalncia de DTMs em pacientes com DMF, a consolidao do

diagnstico e a possvel efetividade da TLBP no seu tratamento.

26

3 OBJETIVOS

27

Conhecer o perfil do paciente atendido no Servio de Dor do Ambulatrio Magalhes

Neto no Hospital Universitrio Professor Edgar Santos (HUPES) fundamental para

evidenciar necessidades dessa populao, bem como necessidades do prprio servio. Por

outro lado, investigar possveis benefcios advindos de uma terapia no invasiva no

tratamento de uma parcela dessa populao pode ser esclarecedor quanto sua indicao.

Portanto, so objetivos do presente estudo:

3.1 OBJETIVO GERAL

Avaliar a prevalncia de DTMs em pacientes com dor atendidos no referido

Servio de Dor e o efeito da TLBP no tratamento da DMF em DTM.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Mensurar o impacto da DMF em DTM na qualidade de vida e nos nveis de

ansiedade e depresso, antes e aps a realizao da TLBP.

Mensurar a intensidade da DMF em DTM, por meio da algometria de presso

e das escalas visual analgica e numrica, confrontando-as, e correlacionar os

dados obtidos aos efeitos da TLBP.

Determinar, a partir da eletromiografia de superfcie, o funcionamento dos

msculos masseter superficial e temporal anterior e correlacionar os resultados

DMF e aos efeitos da TLBP.

Identificar, por meio de imagens por infravermelho, possveis alteraes nos

padres da temperatura de superfcie das regies estudadas.

28

4 REVISO DA LITERATURA

29

Uma reviso da literatura sobre os aspectos envolvidos no estudo de extrema

relevncia para a elucidao e fundamentao em todas as suas etapas. Assim entendendo, so

feitas consideraes sobre dor, dor miofascial, dor miofascial em disfuno

temporomandibular, algometria, eletromiografia de superfcie, termografia e terapia laser de

baixa potncia.

4.1 DOR

Entende-se por dor uma experincia sensitiva e emocional desagradvel associada a

dano tecidual real ou potencial ou descrita tal como se o dano estivesse presente, segundo a

Associao Internacional para o Estudo da Dor (International Association for the Study of

Pain IASP). A dor pode ser classificada em trs grandes grupos: neuroptica (neurites,

neuropatias e sndromes compressivas dos nervos); somtica (alteraes musculoesquelticas)

e visceral (crescimento tumoral ou processos inflamatrios), sendo seu diagnstico baseado

em critrios clnicos e confirmado com exames laboratoriais. Do ponto de vista da durao,

define-se como crnica a dor que existe h, pelo menos, seis meses, ou quando o sintoma

persiste alm do tempo habitual de cura da leso tissular (MERSKEY; BOGDUK, 1994).

Piguet e Allaz (2009) salientaram que a durao mnima da dor de seis meses para defini-la

como crnica mais aplicada em pesquisa, ao passo que, na clnica, o tempo considerado o

de trs meses, limite de tempo no embasado em um marcador biolgico, psicolgico ou

social, mas muito provavelmente como resultado de um consenso ligado experincia dos

experts no assunto.

A dor crnica est associada a mecanismos neurofisiolgicos complexos, tendo sido

descritas vrias alteraes em nvel de sistema nervoso perifrico (SNP) e sistema nervoso

central (SNC), e pode ser definida como um estado de constante facilitao da conduo

nervosa, quando estmulos que outrora eram incuos podem ser interpretados como dor

alodinia ou quando a resposta ao estmulo doloroso exacerbada, no proporcional

intensidade da agresso hiperalgesia (KRAYCHETE; CALASANS; VALENTE, 2006;

IASP). Em outras palavras, quadros dolorosos crnicos podem estar associados

sensibilizao central, o que implica a ocorrncia de reduo do limiar de dor ou de aumento

da resposta, descargas persistentes aps estmulos repetidos e ampliao dos campos

receptivos, fato que pode estar intimamente relacionado com a resistncia a tratamentos e

perpetuao do quadro (ROCHA et al., 2007; WOOLF, 2011).

30

Relatos de experincias profundamente desagradveis, como distrbios do sono, baixa

autoestima, fadiga, comprometimento da libido, depresso e perda do apetite, so registrados

pelos indivduos que sofrem de dor crnica. Essas condies interferem, sobremaneira, no

convvio social e no desempenho no trabalho, repercutindo, negativamente, na qualidade de

vida. Um nmero relevante de indivduos se enquadra nessa descrio, representando uma

parcela expressiva de consumidores de medicamentos e, at mesmo, de sujeitos incapacitados

para o trabalho (CAMPARIS; SIQUEIRA, 2006).

A dor crnica considerada um problema grave e crescente no mundo e em nosso meio,

tornando-se, inclusive, um problema de sade pblica. Esse entendimento confirmado em

funo da frequncia cinco vezes maior com que pacientes com dor crnica recorrem aos

servios de sade. Desse modo, a dor crnica compromete o bem estar fsico, psquico e

social do indivduo, implicando incapacidade e absentesmo no trabalho (CHAPMAN;

GARVIN, 1999).

4.2 DOR MIOFASCIAL

Dores de origem musculoesqueltica so responsveis por mais de 2/3 dos estados

dolorosos atendidos em cuidados de sade primrios (HASSELSTRM et al., 2002),

consistindo em um significativo problema de sade pblica em todo o mundo (BASI et al.,

2012). A DMF uma disfuno muscular que se constitui numa causa difundida de dor em

tecidos moles, comumente ignorada pelos profissionais de sade por falta de conscientizao

e treinamento, mas de diagnstico relativamente simples obtido pelo histrico e exame fsico

palpao (SIMONS, D. G.; TRAVELL, J. G.; SIMONS, L. S., 2005, CAKIT et al., 2010;

SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2012; GERWIN, 2014). A mialgia que tem durao igual ou

superior a trs meses considerada crnica (GERWIN, 2005), e a DMF frequentemente est

relacionada dor crnica, assim podendo envolver sensibilizao central (CRISCUOLO,

2001; KUAN, 2009; SRBELY, 2010; WOOLF, 2011; GE; FERNNDEZ-DE-LAS-PEAS;

YUE, 2011; SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2012; DESAI; SAINI, V.; SAINI, S., 2013). Sua

prevalncia entre os pacientes atendidos em clnica mdica geral e de especialidades varia de

21% a 93%, sendo comumente encontrada na investigao diagnstica da cefaleia, da dor

lombar, cervical e de ombro (SE et al., 2007; SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2012).

A sndrome da dor miofascial (SDM) est associada presena de PGs, reas com

caractersticas prprias que do incio sensao dolorosa, encontrados em um ou mais

http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Ge%20HY%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Fernndez-de-Las-Peas%20C%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Yue%20SW%22

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grupos musculares, gerando padres variveis de dor. Critrios diagnsticos incluem presena

de banda tensa palpvel no msculo, presena de ndulo hipersensvel palpvel na banda

tensa PG, resposta de contrao local (RCL twitch) palpao na banda tensa (quando

adequadamente estimulada), reproduo de padro tpico de dor referida (DR) em resposta

compresso dos PGs, presena espontnea de padro tpico de DR e/ou reconhecimento dessa

dor como familiar. A SDM pode estar relacionada com limitaes de movimentos, efeitos

autonmicos (lacrimejamento e vermelhido nos olhos, corrimento nasal, atividade

pilomotora e zumbido, entre outros), efeitos motores (co-contrao protetora) e efeitos

sensitivos (DR, hiperalgesia secundria e alodinia). No h necessidade de que todos esses

aspectos estejam presentes para o estabelecimento do diagnstico (SIMONS, D. G.;

TRAVELL; SIMONS, L. S., 2005; GERWIN, 2014).

A nica maneira de fazer-se o diagnstico definitivo de um PG pelo exame fsico. Os

PGs podem estar ativos ou latentes: os ativos so aqueles relacionados queixa clnica de dor,

ou seja, sempre dolorosos, j os PGs latentes, como a prpria designao sugere, esto

quiescentes, silenciosos em relao dor espontnea, apresentando-se dolorosos somente

quando palpados (SIMONS, D. G.; TRAVELL; SIMONS, L. S., 2005; SHAH et al., 2008;

GERWIN, 2014). Critrios recomendados para identificao de PGs ativos e de PGs latentes

encontram-se reproduzidos no Quadro 1.

CRITRIOS ESSENCIAIS:

1. Banda tensa palpvel (se o msculo for acessvel)

2. Sensibilidade local intensa de um ndulo em uma banda tensa

3. Reconhecimento por parte do paciente de queixa atual de dor por presso no

ndulo sensvel (identificao de um PG ativo)

4. Limite doloroso para a amplitude de movimento em alongamento pleno

OBSERVAES CONFIRMATRIAS:

5. Identificao visual ou ttil de RCL

6. Imagens da RCL obtida por penetrao de agulha no ndulo sensvel

7. Dor ou sensao alterada (na distribuio esperada de um PG naquele

msculo) durante a compresso do ndulo sensvel

8. Demonstrao eletromiogrfica de atividade eltrica espontnea caracterstica

de locais ativos no ndulo sensvel de uma banda tensa

Quadro 1 - Critrios para identificao de PG latente ou de PG ativo

(Fonte: SIMONS, D. G.; TRAVELL; SIMONS, L. S., 2005)

32

Os PGs miofasciais podem tambm ser caracterizados como PG primrio (principal),

aquele provavelmente ativado de forma direta por sobrecarga (independentemente da

natureza) e no aquele ativado como resultado de atividade de PG em outro msculo

satlite. Ou seja, clinicamente, o PG primrio pode ser identificado quando sua inativao

tambm inativa PGs em outros msculos, ou caracterizado como PG satlite, aquele que se

desenvolve em um msculo sinrgico sobrecarregado, ou em um antagonista, ou mesmo em

um msculo aparentemente correlacionado apenas de forma neurognica. Como exemplos de

PGs principal e satlite podem ser citados: a) PG principal em esternocleidomastideo

ativando PGs satlites em temporal, masseter, pterigideo lateral, digstrico, orbicular do olho

e/ou frontal; b) PG principal em trapzio superior ativando PGs satlites em temporal,

masseter, esplnio, levantador da escpula, semiespinhal da cabea, romboide menor e/ou

occiptofrontal (SIMONS, D. G.; TRAVELL; SIMONS, L. S., 2005).

Alm do diagnstico clnico, baseado no histrico e exame fsico, soberano, outras

formas diagnsticas, complementares, vm sendo sugeridas para PGs miofasciais, uma vez

que no h anormalidades no diagnstico laboratorial especficas para a SDM, a saber:

imagem por termografia infravermelha (SIMONS, D. G.; TRAVELL; SIMONS, L. S.,

2005; BALBINOT, 2006; BRIOSCHI et al., 2007; HADDAD, 2011);

imagem por ultrassom (US), observando-se que os novos aparelhos possuem alta

resoluo de imagem, sendo capazes de permitir a visualizao de regio hipoecoica, focal,

relacionada com o PG, no US bidimensional, e, como regio focal de reduzida amplitude

de vibrao na sonoelastografia por vibrao, indicando um ndulo denso localizado

(SIKDAR et al., 2009);

imagem por ressonncia magntica de elastografia, que pode fazer a diferenciao de

tecidos de densidades variadas;

eletromiografia com agulha, que pode revelar sinal de baixa amplitude e alta frequncia na

regio de PG conhecido como atividade eltrica espontnea e associado placa motora

terminal;

eletromiografia de superfcie, evidenciando resposta aumentada, relaxamento retardado e

fadiga aumentada nos msculos com PGs (SIMONS, D. G.; TRAVELL; SIMONS, L. S.,

2005; GERWIN, 2005; GE; FERNNDEZ-DE-LAS-PEAS; YUE, 2011; GERWIN,

2014).

Ainda existem lacunas quanto especificidade dos critrios para diagnstico da SDM

(FLECKENSTEIN et al., 2010; SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2012; DESAI; SAINI, V.; SAINI,

http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Ge%20HY%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Fernndez-de-Las-Peas%20C%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Yue%20SW%22

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S., 2013; GERWIN, 2014) e, portanto, seu estabelecimento baseia-se, exclusivamente, no

histrico clnico e nos achados do exame fsico, devendo ser preciso, para no ser confundido

com o de outras doenas que tambm cursam com a presena de PGs, a exemplo da

fibromialgia (YENG; KAZIYAMA; TEIXEIRA, 2003; VZQUEZ-DELGADO; CASCOS-

ROMERO; GAY-ESCODA, 2010; ALONSO-BLANCO et al., 2012; GERWIN, 2013).

Gerwin (2014) props critrios diagnsticos na forma evidenciada no Quadro 2.

1. Banda tensa no msculo

2. Extrema sensibilidade em um ponto na banda tensa

3. Reproduo da dor do paciente

4. Resposta do pulo local (twitch)

5. Dor referida

6. Fraqueza

7. Restrio na amplitude de movimento

8. Sinais autonmicos

Quadro 2 - Aspectos diagnsticos para SDM (os trs primeiros so essenciais

e os cinco ltimos no so pr-requisitos (Fonte: GERWIN, 2014)

4.2.1 Fisiopatologia

Dentre as tentativas de explicao para o que ocorre na regio de PG j registradas, a

hiptese atualmente aceita a integrada. Na hiptese integrada, as linhas de evidncias

eletrofisiolgicas e histolgicas, quando combinadas, indicam que o PG essencialmente uma

regio de muitas placas terminais disfuncionais, cada uma delas associada a uma fibra

muscular contrada ao mximo. Como pode ser evidenciado em figura esquemtica (Figura 1)

apresentada por Simons, D. G., Travell e Simons, L. S. (2005), uma produo e liberao

acentuadas de acetilcolina pela regio terminal do nervo motor na fenda sinptica ativa seus

receptores na membrana ps-juncional, produzindo nmeros muito aumentados de potenciais

de placa. Tal contexto responsvel pela atividade eltrica espontnea da placa terminal e por

uma despolarizao parcial sustentada da membrana ps-juncional da fibra muscular,

implicando a liberao e absoro contnuas de ons clcio do retculo sarcoplasmtico local e

produo de um encurtamento (contratura) sustentado dos sarcmeros, gerando um aumento

na demanda de energia. A contrao sustentada comprime os vasos sanguneos locais,

resultando na reduo dos suprimentos de nutrientes e oxignio, que satisfariam a demanda de

energia, e acarretando uma crise de energia local com liberao de substncias neuroativas

34

que podem colaborar para um processo cclico autossustentado (SIMONS, D. G.; TRAVELL;

SIMONS, L. S., 2005; SHAH et al., 2008; SIMONS, 2008; GE; FERNNDEZ-DE-LAS-

PEAS; YUE, 2011).

Estudo realizado por Shah e colaboradores (2008) comprovou a presena de substncias

associadas com a dor e a inflamao nas proximidades de PG ativo, as quais incluram

elevada concentrao de prtons, substncia P (SP), peptdeo relacionado ao gene da

calcitonina (CGRP), bradicinina, fator de necrose tumoral- (TNF-), interleucina-1 (IL-1),

IL-6, IL-8, serotonina e norepinefrina. Os autores tambm observaram que a alterao nos

nveis dessas substncias no est restrita vizinhana do PG ativo nos indivduos com DMF,

os quais a apresentaram em stios mais afastados em algum grau, quando comparados a

pacientes sadios.

Figura 1 - Regio da placa terminal disfuncional, hiptese integrada. RS =

retculo sarcoplasmtico (Fonte: Simons, D. G., Travell e Simons, L. S., 2005)

Segundo Gerwin (2014), a dor em PGs miofasciais se deve liberao de

neuropeptdeos, citocinas, SP, CGRP, IL-1, bradicinina e prtons, que geram acidez local, e

pacientes com PGs miofasciais, assim como outras fontes fsicas de dor crnica, referem dor

em locais distantes e conduzem sensibilizao do SNC, a qual resulta em baixo limiar de

dor, sensibilidade e expanso de reas dolorosas. A compresso da zona de gatilho por, no

mnimo, cinco a dez segundos pode induzir DR ou dor distante do ponto de estimulao

porque a DR tipifica ativao central ou sensibilizao central, o que requer a ativao de

Fibra

muscular

http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Ge%20HY%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Fernndez-de-Las-Peas%20C%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Fernndez-de-Las-Peas%20C%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Yue%20SW%22

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interneurnios, e a propagao do sinal demanda certo tempo (os referidos cinco a dez

segundos). A desativao de um PG ativo resulta no desaparecimento da DR. Algumas

bandas tensas, mesmo no se apresentando dolorosas palpao, podem implicar

consequncias funcionais como a alterao da sequncia normal de ativao de um msculo

(LUCAS et al., 2010; GE; FERNNDEZ-DE-LAS-PEAS; YUE, 2011; GERWIN, 2014). A

resposta local de twitch, por sua vez, suscitada por estmulo mecnico na banda tensa,

causando contrao local por uma descarga eltrica polifsica breve (25-250 ms) e de alta

amplitude, caracterstica do PG miofascial e no observada em msculo sadio (GERWIN,

2014).

4.2.2 Diagnsticos diferenciais e comorbidades

Simons, D. G., Travell e Simons, L. S. (2005) chamam ateno para uma extensa lista

de diagnsticos com sintomas relatados que podem estar associados a PGs negligenciados de

acordo com o(s) msculo(s) envolvido(s). A ttulo de exemplos, so citados: angina de peito

atpica PG em peitoral maior; neuralgia facial atpica PG em masseter, temporal,

diviso esternal do esternocleidomastideo, trapzio superior; ombro congelado PG em

subescapular; radiculopatia/C6 PG em peitoral menor, escaleno; bursite subacromial

PG em deltoide mdio; epicondilite PG em extensores do carpo, supinador, trceps

braquial, etc. Portanto, as queixas na DMF podem levar a confundi-la, por exemplo, com

radiculopatias ou dores viscerais e, no que se refere regio de cabea e pescoo, devem-se

examinar os sinais e sintomas de desordens regionais como: caractersticas da cefaleia,

presena de sinais neurolgicos, limitaes de movimentos (GERWIN, 2014). Cuidados

semelhantes devem ser adotados em relao s demais reas. Outras condies a serem

consideradas no diagnstico diferencial incluem: polimiosite, sndromes compressivas

perifricas, neuropatias centrais e afeces metablicas, entre outras (SIQUEIRA;

TEIXEIRA, 2012).

Condies comumente encontradas como comorbidades, citadas por Gerwin (2014), na

sndrome da DMF so: cefaleia do tipo migrnea, cefaleia tipo tensional, DTM, fibromialgia,

sndromes de hipermobilidade, sndrome do intestino irritvel, sndrome da bexiga dolorosa,

sndrome da dor plvica, vulvovaginite, prostatite, endometriose, dismenorreia,

hipotireoidismo, deficincia de vitamina D, deficincia de vitamina B12, deficincia de ferro,

infestaes parasitrias e doena celaca.

http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Ge%20HY%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Fernndez-de-Las-Peas%20C%22http://pesquisa.bvsalud.org/portal/?lang=pt&q=au:%22Yue%20SW%22

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Ateno especial deve-se dar fibromialgia, em especial no que diz respeito SDM ser

a condio que, mais comumente, deve ser considerada como diagnstico diferencial, ao

tempo em que tambm podem coexistir. A fibromialgia apresenta dois componentes maiores:

dor crnica generalizada/difusa e um conjunto de sintomas somticos, ao passo que a SDM

apresenta, de modo geral, aspecto mais localizado (GERWIN, 2013). Autores como Chandola

e Chakraborty (2009) argumentaram sobre a possibilidade da SDM ser considerada um

subtipo da fibromialgia, enquanto Cakit e colaboradores (2010) sugeriram que a SDM pode

conduzir fibromialgia ou precipitar/piorar seus sintomas. Wolfe, Walitt e Huser (2014)

referiram a dificuldade de estabelecer-se um diagnstico correto, salientando que a contagem

dos pontos dolorosos raramente realizada nos cuidados de sade primrios, quando se

estabelece a maioria dos diagnsticos de fibromialgia, pois muitos mdicos no sabem como

realizar o exame para pontos dolorosos, e alguns simplesmente se recusam a faz-lo, o que

pode favorecer a ocorrncia de diagnsticos equivocados, fato tambm salientado por Cakit e

colaboradores (2010), para os quais tcnicas inadequadas de palpao no so capazes de

perceber a presena de bandas tensas e DR. Muitos casos diagnosticados como fibromialgia

so, em realidade, SDM. Por outro lado, a existncia da fibromialgia como comorbidade da

SDM pode afetar o curso clnico dos pacientes com SDM e ser a causa de resistncia ao

tratamento (CAKIT et al., 2010).

4.2.3 Fatores predisponentes e perpetuadores

A etiologia multifatorial da DMF inclui como fatores possivelmente implicados no seu

desenvolvimento, traumas, hbitos parafuncionais orais (ROCHA et al., 2007; BRANCO et

al., 2008; ROSSETTI et al., 2008; CARDOSO et al., 2011; RAPHAEL et al., 2013),

desequilbrios posturais, distrbios do sono, estresse psicossocial, nutrientes inadequados,

dentre outros (FRICTON; DUBNER, 2003; SIMONS, D. G.; TRAVELL; SIMONS, L. S.,

2005). Foram elencados como fatores predisponentes ao seu aparecimento a presena de:

deficincia de ferro, hipotireoidismo, deficincia de vitamina D, deficincia de vitamina B12,

doena de Lyme, hipermobilidade, espondilose e infestaes parasitrias (GERWIN, 2014).

A identificao de fatores perpetuadores de PGs pode ser o diferencial entre a terapia

bem-sucedida e a malsucedida. Simons, D. G., Travell, e Simons, L. S. (2005) ressaltam

situaes que podem constituir fatores perpetuadores, como, por exemplo: o estresse

mecnico, inadequaes nutricionais, metablicas e/ou endcrinas (hipometabolismo) e

infeco crnica (por causa viral, bacteriana ou parasitria), alm de fatores psicolgicos

37

(ansiedade, depresso). Muitos dos fatores citados fazem parte tambm dos fatores

relacionados com o desenvolvimento da DMF ou com a sua predisposio.

4.2.4 Tratamento

Os procedimentos teraputicos propostos tm como objetivo a reduo na intensidade

da dor, inativao do PG, reabilitao muscular e remoo preventiva de fatores

perpetuadores. Simons, D G., Travell, e Simons, L. S. em 2005, j ressaltavam que, quando

PGs ativos, em qualquer msculo, falharem em responder ao tratamento, com algumas

excees, um ou mais fatores perpetuadores precisam ser identificados e resolvidos. Na

literatura sobre tratamentos da DMF so citados tratamentos farmacolgicos, como o uso de

agentes anti-inflamatrios, relaxantes musculares (tizanidina, ciclobenzaprina,

tiocolchicosdeo), antidepressivos (amitriptilina, duloxetina) e anticonvulsivantes,

procedimentos de aplicao de toxina botulnica, agulhamento seco e com injeo de

anestsico, acupuntura, terapias manuais, ultrassom, estimulao eltrica nervosa transcutnea

(TENS), estimulao magntica e terapia a laser (CRISCUOLO, 2001; DUNDAR et al.,

2007; KUAN, 2009; CHANDOLA; CHAKRABORTY, 2009; VZQUEZ-DELGADO;

CASCOS-ROMERO; GAY-ESCODA, 2010; DESAI; SAINI, V.; SAINI, S., 2013).

A base lgica para o uso de relaxantes musculares na DMF foi fundamentada no

conceito equivocado de dor causando espasmo e, consequentemente, mais dor no mesmo

msculo. Frequentemente, a tenso muscular aumentada, identificada como espasmo,

gerada pelas bandas tensas dos PGs, e os relaxantes musculares no tm efeito sobre as fibras

musculares em contratura em razo das placas terminais disfuncionais, embora eles possam

ser aplicados em outras situaes, o que traduz a importncia da identificao precisa da fonte

de dor para que seja indicado o tratamento adequado (SIMONS, D. G.; TRAVELL; SIMONS,

L. S., 2005).

Segundo Gerwin (2014), um PG ativo pode ser inativado manualmente, com uso de

laser, agulhamento seco ou injeo, e sua significncia clnica esclarecida aps a sua

inativao.

4.3 DOR MIOFASCIAL E DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR

38

A DMF apresenta-se com frequncia em regio de cabea e pescoo (MICHELOTTI et

al., 2010) em virtude de comprometimento no equilbrio dinmico entre msculos do crnio,

da mandbula e do pescoo. Tal sistema de msculos se destina no s manuteno da

estabilidade esttica, quanto em movimento, havendo, portanto, evidncias de uma interao

ntima entre os sistemas neuromusculares craniofacial e cervical no ser humano (SVENSSON

et al., 2004). O termo dor miofascial tem sido empregado de forma a gerar certa confuso no

meio odontolgico (OKESON, 2008; KOUTRIS et al., 2013; UEMOTO et al., 2013). Em

funo disso, aps terem sido abordados os conceitos referentes DMF de forma geral,

discutir-se- a DMF em disfuno temporomandibular.

As DTMs implicam um conjunto de problemas clnicos envolvendo msculos e/ou

articulaes do sistema estomatogntico (Quadros 3 e 4) que, em muitas situaes, causam

dor persistente, colocando-as como de alta prevalncia entre as dores crnicas orofaciais

(CAMPOS, M. I. G; CAMPOS, P. S. F., LINE, 2006; OAKLEY; VIEIRA, 2008). Segundo

dados do Instituto Nacional de Pesquisa Dental e Craniofacial dos Estados Unidos da

Amrica (apud BASI et al., 2012; SCHIFFMAN et al., 2014), as DTMs so a segunda

ocorrncia mais comum em termos de condies musculoesquelticas que resultam em dor e

incapacidade, situando-se atrs apenas da lombalgia crnica, e afetam 5% a 12% da

populao, com um custo anual estimado em quatro bilhes de dlares. A dor pode ocorrer

espontaneamente ou associada funo ou carga. Sua percepo envolve questes culturais,

emocionais, de experincia prvia, genticas, etc. As mulheres da faixa etria de 30 a 49 anos

so mais propensas a essa sndrome dolorosa (SVENSSON et al., 2004). Foi observado que

os polimorfismos em genes que codificam as enzimas envolvidas com o metabolismo dos

estrgenos so considerados elementos coadjuvantes da DTM (OAKLEY; VIEIRA, 2008;

RIBEIRO-DASILVA et al., 2009).

Em Fricton e Dubner (2003, p.485), no captulo Tratamento Interdisciplinar da Dor

Miofascial dos Msculos Mastigatrios, encontra-se a seguinte definio para DMF:

desordem de dor muscular, caracterizada por: a) sensibilidade dentro dos feixes firmes de

msculos esquelticos denominados PGs, b) DR local ou distante do PG e c) padres de dor

compatveis com os de outros pacientes com localizaes semelhantes de PGs. Os autores

consideram diferentes graus, desde a intensidade branda e tratamento mais simples, at sua

verso de intensidade elevada, mltiplos sintomas associados, diagnsticos sobrepostos e

maior complexidade no tratar.

39

DESORDENS DOS MSCULOS

MASTIGATRIOS:

DESORDENS DA ARTICULAO

TEMPOROMANDIBULAR (ATM):

a) Co-contrao protetora a) Desarranjos do complexo cndilo-disco

b) Sensibilidade dolorosa muscular local I - mau posicionamento do disco

c) Mioespasmo II - deslocamento do disco com reduo

d) Dor miofascial III - deslocamento do disco sem reduo

e) Mialgia mediada centralmente b) Incompatibilidade estrutural das superfcies articulares

f) Fibromialgia I - desvio na forma

g) Desordens motoras mediadas centralmente II - aderncias e adeses

HIPOMOBILIDADE MANDIBULAR: III - subluxao

a) Anquilose IV - deslocamento espontneo

b) Contratura muscular c) Desordens inflamatrias da ATM

c) Bloqueio do processo coronoide I - sinovite e capsulite

DESORDENS DE CRESCIMENTO: II - retrodiscite

a) Desordens sseas congnitas e de

desenvolvimento III - artrites

b) Desordens musculares congnitas e de

desenvolvimento IV - desordens inflamatrias das estruturas associadas

Quadro 3 - Sistema de classificao para diagnstico das DTMs (Fonte: OKESON, 2008)

DESORDENS DA ATM IV - Fraturas

I - Dor articular: V - Desordens de desenvolvimento / congnitas:

1. Artralgia 1. Aplasia

2. Artrite 2. Hipoplasia

II - Desordens articulares: 3. Hiperplasia

1. Desordens do disco: DESORDENS DOS MSCULOS

a) Deslocamento de disco com reduo I - Dor muscular: b) Deslocamento de disco com reduo e

travamento intermitente.

1. Mialgia:

c) Deslocamento de disco sem reduo e com limitao de abertura.

a) Mialgia local

d) Deslocamento de disco sem reduo e sem limitao de abertura.

b) Dor miofascial

1. Desordens de hipomobilidade no relacionadas ao disco:

c) Dor miofascial com referncia

a) Aderncia 2. Tendinites b) Anquilose: Fibrosa ou ssea 3. Miosite

2. Desordens de hipermobilidade: 4. Espasmo

a) Deslocamentos: - Subluxao - Luxao

II - Contratura

III - Doenas da articulao: III - Hipertrofia

1. Degenerativas: IV - Neoplasia

a) Osteoartrose V - Desordens de movimento: b) Osteoartrite 1. Discinesia orofacial

2. Artrites sistmicas

2. Distonia Oromandibular

3. Reabsoro condilar idioptica

VI - Dor muscular mastigatria atribuda a desordens

dolorosas sistmicas / centrais:

4. Osteocondrite dissecante

Fibromialgia / dor generalizada

5. Osteonecrose

CEFALEIA

Cefaleia atribuda a DTM

6. Neoplasia

ESTRUTURAS ASSOCIADAS

Hiperplasia coronoide

7. Condromatose sinovial

Quadro 4 - Classificao taxonmica das DTMs (Fonte: SCHIFFMAN et al., 2014)

40

Okeson (2008, p.247) define a DMF como uma condio de dor miognica regional

caracterizada por reas locais de feixes rgidos e hipersensveis nos tecidos musculares,

conhecidas como pontos de gatilho, contextualizando-a de forma semelhante indicada por

Simons, D. G., Travell e Simons, L. S. (2005). Ressalta que, no entanto, a Odontologia vem

se utilizando do termo para designar qualquer desordem muscular, empregando-o de forma

inadequada.

Em Siqueira e Teixeira (2012, p.564) l-se: O termo SDM refere-se ao conjunto de

sinais e sintomas dos msculos e estruturas associadas decorrentes de pontos de sensibilidade,

tambm conhecidos como PGs, os quais so focos de hiperirritabilidade muscular e

amplamente modulados no SNC.

Segundo o eixo I dos critrios diagnsticos para pesquisa de disfunes

temporomandibulares (Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

RDC/TMD), internacionalmente aceito e validado (na sua verso traduzida para o portugus

por Pereira et al., 2004), a DMF se apresenta como um de seus subgrupos, podendo gerar duas

possibilidades diagnsticas: dor miofascial sem limitao de abertura da boca e dor miofascial

com limitao de abertura (DWORKIN; LERESCHE, 1992; BRANCO et al., 2008).

O RDC/TMD, na verso supracitada, traz questes que permitem determinar a presena

de dor muscular na face ou tmporas, a mensurao da abertura de boca, para indicar a

existncia de limitao ou no, e os nveis de dor presso nos seguintes grupos musculares:

temporal, masseter, estilo-hiideo, digstrico, supra-hiideo e pterigideo medial. Com base

nas informaes obtidas a partir desses itens, o questionrio pode resultar em diagnstico de

dor miofascial, ou seja, DMF em DTM. Em nenhum momento investiga-se a presena de

bandas tensas, PGs, twitch, dor referida compresso dos ndulos ou reconhecimento do

padro da dor como familiar, aspectos que, de fato, caracterizam a DMF por definio.

Koutris e colaboradores (2013) realizaram um estudo para avaliar o possvel papel do

uso excessivo dos msculos da mastigao na patognese da dor muscular. Com a utilizao

de um protocolo envolvendo contraes musculares concntricas e excntricas para provocar

um estado de dor muscular de incio tardio (delayed-onset muscle soreness, DOMS),

verificaram que, na aplicao do RDC/TMD, obtm-se o resultado diagnstico de dor

miofascial. Nas suas concluses, os pesquisadores destacaram o fato de que a DMF em DTM

diagnosticada pelo RDC/TMD (na verso supracitada) pode ser uma manifestao de DOMS.

Ressaltando-se a importncia do tema, em Simons, D. G., Travell e Simons, L. S. (2005,

p. 46) l-se: Todo autor que relata um estudo de PGs miofasciais deve identificar, na seo

41

dos mtodos, especificamente que exames de PG foram usados como critrios diagnsticos e

deve descrever em detalhes exatamente como eles foram realizados.

Estudos sobre a prevalncia de fatores etiolgicos em pacientes com DMF em regio

orofacial foram produzidos por Rocha, Mendona e Alencar Jnior (2007), utilizando-se de

critrios clnicos de localizao de PGs em grupos musculares mastigatrios e cervicais,

ficando constatado que os hbitos parafuncionais foram os fatores mais relevantes (87%).

Analisando-se uma amostra constituda de 23 pacientes com DTM, diagnosticados com

DMF e artralgia do mesmo lado, coletou-se material (bipsia de masseter, lquido sinovial e

sangue) para pesquisa de biomarcadores (fator de crescimento neural, bradicinina, leucotrieno

B4, prostaglandina E2, isoprostano F2 e substncia P) que foi comparado com o material de 14

pacientes com deslocamento de disco com reduo e sem dor e com o de 13 pacientes sem

DTM e sem dor. Os diagnsticos foram estabelecidos por profissionais experientes na rea

com base no histrico, em questionrios, exame clnico e exames de imagem. Os resultados

obtidos sugeriram que o estresse oxidativo do msculo est envolvido na DMF e que o

isoprostano F2 pode ser um biomarcador para DMF (BASI et al., 2012).

Em pesquisa sobre a terapia laser e o agulhamento na desativao de PGs miofasciais

em pacientes com DTM, Uemoto e colaboradores (2013) justificaram a no utilizao do

RDC/TMD para a seleo de pacientes por sua impreciso para esse diagnstico. Os autores

constataram que a falta de critrios padronizados prejudica a qualidade do trabalho,

corroborando com Simons, D. G., Travell e Simons, L. S. que, em 2005, j afirmavam que um

documento de consenso estabelecendo os critrios diagnsticos oficiais seria uma necessidade

urgente. Dessa forma, mais estudos controlados tornam-se necessrios.

Assim sendo, o diagnstico de DMF em regio orofacial com base exclusivamente no

RDC/TMD, na sua primeira verso, que coloca a DMF como um de seus subgrupos

diagnsticos, falho (REITER, 2012; KOUTRIS, 2013; UEMOTO et al., 2013). Buscou-se

corrigir tal fato na verso remodelada atualmente proposta, na qual o algoritmo do eixo I do

RDC revisado prope sensibilidade de 0,82 e especificidade de 0,99 para DMF, e

sensibilidade de 0,93 e especificidade de 0,97 para DMF com limitao de abertura. No novo

RDC, diagnsticos combinados com qualquer DMF apresentaram sensibilidade de 0,91 e

especificidade de 1,00, sendo recomendado para o diagnstico da DMF por Schiffman e

colaboradores (2010, 2014). Essa nova verso, at ento, ainda no estava apta utilizao no

Brasil.

4.4 ALGOMETRIA

42

A dor crnica um sintoma difcil de ser avaliado, por ser uma experincia subjetiva

que pode sofrer influncia de vrios fatores, entre eles os ambientais, emocionais,

comportamentais e sociais, que interagem para formar a resposta dolorosa final (SANTOS;

PEREIRA; RESENDE, 2006).

A mensurao da intensidade da dor feita, habitualmente, com o auxlio de diferentes

tipos de escalas, dentre as quais a escala visual analgica (EVA), a escala numrica, a escala

de faces e a de descritores verbais, todas no mbito unidimensional, e, para avaliao

multidimensional, o questionrio de dor McGill. O uso de escalas apresenta limitaes,

especialmente em crianas, idosos e pessoas com dficit visual ou cognitivo. Alm disso,

algumas pessoas adaptam-se dor desenvolvendo um elevado autocontrole, suprimindo, com

isso, os sinais de sofrimento ou apenas permanecendo prostradas ou mais quietas que o

habitual (BOTTEGA; FONTANA, 2010).

Outra forma de avaliao da dor, sem a subjetividade peculiar s escalas mencionadas,

a algometria de presso, tcnica que consiste na utilizao de um dispositivo que registra,

analgica ou digitalmente, a presso que est sendo aplicada superfcie por meio de uma

ponteira com rea circular padronizada de 1 cm2. A mensurao da dor por algometria de

presso, especificamente pelo teste de limiar de dor presso (LDP), um parmetro til nos

estudos de dor musculoesqueltica (PARK et al., 2011) e est relacionada com o nvel de

presso suportada pelo indivduo at comear a sentir dor, ou seja, quanto mais presso o

indivduo suporta em determinado local antes de comear a sentir dor, melhor a condio,

sendo o inverso tambm verdadeiro, isto , quanto menor a presso necessria para causar

dor, mais sensvel o local. Fischer, em 1987, j descrevia o teste, salientando que a

confiabilidade do mtodo particularmente boa quando cada indivduo funciona como

controle de si prprio, e apontando a existncia de diferenas nos nveis entre os sexos, com

patamares em geral mais elevados no homem que na mulher.

Silva e colaboradores (2007) realizaram estudo sobre a quantidade de presso e padro

de dor referida nos msculos masseter, temporal, esternocleidomastideo e trapzio, em

pacientes portadores de DMF, e concluram, de forma geral, sem relacionar com grupo

muscular e sem informar o sexo dos indivduos da amostra, que o LDP nesses pacientes

significativamente menor que nos pacientes assintomticos, tendo sido de 3,84 kg/cm2 o LDP

obtido nestes ltimos.

43

Estudo que avaliou a influncia do ciclo menstrual no limiar de dor presso, em

msculos mastigatrios de pacientes com DMF nos mesmos, concluiu que as diferentes fases

do ciclo no tiveram influncia no LDP, ao passo que o uso de contraceptivo oral foi

associado ao decrscimo nos nveis referidos de dor. Os autores argumentaram que, com as

variaes hormonais durante o ciclo, ocorrem substanciais flutuaes no aspecto emocional, a

exemplo de irritabilidade, tristeza e fadiga, alm de clica, dor e inchao, que poderiam

contribuir para um aumento na EVA (VIGNOLO et al., 2008). Por outro lado, a relevncia do

estresse no limiar de dor foi confirmada em pesquisa que determinou seu impacto e o da

ansiedade no LDP de pacientes com DMF, a partir da avaliao de msculos mastigatrios

(VEDOLIN et al., 2009).

4.5 ELETROMIOGRAFIA DE SUPERFCIE

A eletromiografia de superfcie (EMGs) um exame complementar que se destina ao

estudo dos potenciais eltricos das fibras musculares. O registro da atividade eletromiogrfica

realizado com o posicionamento de sensores na pele, sobre o tecido muscular esqueltico

que se deseja estudar. Apresenta-se como um mtodo de fcil execuo e no invasivo. Essa

ferramenta promove a identificao e a descrio do funcionamento das unidades motoras,

com base em modelos de ativao muscular, da amplitude eltrica de ativao, assim como

nas frequncias que constituem a atividade muscular. Em funo das caractersticas do sinal

de EMGs e da dependncia da sua morfologia com a tarefa motora em estudo, o

eletromiograma bruto precisa ser processado para permitir a quantificao de parmetros

clnicos (FERREIRA; GUIMARES; SILVA, 2010).

A anlise da funo muscular por meio da eletromiografia tem sido amplamente

empregada no diagnstico clnico e em pesquisas de diversas reas da sade, tais como

Odontologia, Medicina, Fisioterapia e Fonoaudiologia, dentre outras, reas que podem incluir

a avaliao eletromiogrfica de superfcie como exame complementar visando definio de

diagnsticos. Alm disso, o mtodo possibilita estabelecer prognsticos mais elaborados dos

casos em estudo (RANCAN, 2008). O uso da EMGs nos msculos temporal, masseter e no

grupo dos suprahiideos foi apontado como possibilidade para estimar e, at mesmo, validar

os modelos mecnicos do sistema mastigatrio (GONZALEZ et al., 2011). Dentre os vrios

44

grupos musculares que podem ser avaliados pela eletromiografia, destacam-se os msculos

mastigatrios em atividade, bem como no repouso da mandbula.

Em 2008, Pies, Alves e Brzin analisaram a simetria da atividade eletromiogrfica dos

msculos masseter, temporal e esternocleidomastideo em voluntrios distribudos nos grupos

controle e de portadores de DTM. Registros de EMGs foram obtidos durante a posio de

repouso mandibular, a posio de mxima intercuspidao e durante a mastigao. As

atividades simtricas dos msculos temporais, masseter e esternocleidomastideo foram mais

reduzidas no grupo de portadores de DTM, em comparao com o grupo controle. A ativao

assimtrica dos msculos do pescoo e mandibular foi interpretada como uma estratgia

compensatria para alcanar-se a estabilidade do sistema mandibular e cervical durante a

funo mastigatria.

O entendimento da hiperatividade muscular relacionada com as DTMs, por exemplo,

indica que a EMGs tem grande relevncia na avaliao da fisiologia muscular, no diagnstico

diferencial e no monitoramento dessas disfunes com relao s medidas empregadas no seu

tratamento. A teoria de que msculos mastigatrios de pacientes disfuncionais apresentam

hipertonia no repouso e fadigam facilmente sob a demanda de esforos largamente aceita

(ARDIZONE et al., 2010). Em contrapartida, a atividade eletromiogrfica de superfcie de

indivduos sem DTM, durante o apertamento dentrio, exibe ativao significativamente mais

alta (MANFREDINI et al., 2011).

Para investigar se o contato oclusal influenciaria o comportamento muscular orofacial,

considerou-se a atividade eletromiogrfica dos msculos temporal e masseter na posio de

repouso, em mxima intercuspidao e durante a mastigao. Os indivduos da amostra foram

distribudos em dois grupos: 14 indivduos apresentando ocluso normal constituram o grupo

controle, e o grupo experimental reuniu 10 voluntrios que apresentavam um elemento dental

com restaurao alta. No grupo experimental, houve desequilbrio da atividade do msculo

temporal durante o apertamento dentrio mximo e hiperatividade desse msculo durante a

mastigao, podendo essa contrao muscular acentuada causar dor nos msculos do aparelho

mastigatrio (ADHIKARI et al., 2011). Por fim, constatou-se que a reao dolorosa muscular

regrediu aps a remoo do ponto de contato prematuro produzido pela restaurao dental,

evidenciando-se a importncia de os dentistas estabelecerem o equilbrio oclusal na sua

prtica diria.

Vrios estudos demonstraram que o msculo dolorido caracterizado por uma reduo

da atividade eletromiogrfica, a qual tem sido interpretada como um mecanismo inibitrio que

reflete adaptao dor, fato comprovado, por exemplo, com a medio da atividade

45

eletromiogrfica, durante o apertamento dentrio, dos masseteres de indivduos sadios

submetidos dor induzida por injeo de glutamato (CASTROFLORIO et al., 2012).

A partir de reviso sistemtica sobre a EMGs na DTM (CELINSKI et al., 2013),

salientou-se que a EMGs, por sua baixa sensibilidade e especificidade, no deve ser indicada

como forma nica para o estabelecimento de diagnstico, no se recomendando seu uso

clnico com finalidade diagnstica nas DTMs, ratificando-se o j apontado por Manfredini e

colaboradores (2011). A EMGs pode ser empregada com o intuito de realizar o

acompanhamento para avaliar-se a efetividade de uma terapia e como ferramenta de pesquisa.

A referida contraindicao pode, tambm, ser observada em Santana-Mora e colaboradores

(2014), que realizaram estudo em pacientes com DTM crnica, comparando-os com

indivduos sem DTM, e concluram que a EMGs apresentou moderadas sensibilidade e

especificidade para diferenciar os indivduos com DTM dos sem DTM, podendo o resultado

ser atribudo variabilidade nos dados da EMGs ou DTM subclnica em alguns indivduos

considerados sem DTM.

Como exemplo de aplicabilidade da EMGs, pode ser citado o estudo que avaliou os

msculos da mastigao de indivduos com DTM tratados com acupuntura e concluiu que ela

foi capaz de reduzir a atividade eltrica dos msculos temporais na posio de repouso

mandibular, proporcionando melhor equilbrio entre eles e os masseteres (BORIN et al.,

2012).

Especificamente com relao DMF, j foi relatado que a EMGs pode evidenciar

resposta aumentada, relaxamento retardado e fadiga aumentada nos msculos com PGs. A

resposta aumentada indicada pela amplitude anormalmente alta da atividade da EMG

quando o msculo contrado e sobrecarregado de forma voluntria; o relaxamento retardado

se evidencia pela perda de intervalos limpos com perda de coordenao muscular; e a fadiga

aumentada pode ser atribuda ao aumento da amplitude e diminuio significativa da

frequncia da potncia mdia, o que permite que se aceite a frequncia de potncia mdia

como critrio vlido na avaliao de fadiga muscular (SIMONS, D. G.; TRAVELL;

SIMONS, L. S., 2005; SIQUEIRA; TEIXEIRA, 2012).

Avaliando-se a atividade eletromiogrfica de superfcie de PGs miofasciais com o

objetivo de detectar alteraes da sua atividade neuromuscular em situaes de repouso e

contrao isomtrica voluntria mxima (CIVM), concluiu-se que a melhor situao para se

detectar a atividade muscular dessas regies a de repouso. Nessa situao, o sinal

eletromiogrfico em PGs mostrou-se significativamente maior do que nas demais reas no

afetadas de msculos nos indivduos com dor e nos indivduos do grupo controle. Por fim, os

46

PGs ativos exibiram maior intensidade do sinal do que os latentes, do mesmo modo que os

que apresentaram fenmenos autonmicos (BIGONGIARI et al., 2008).

Por outro lado, Manfredini e colaboradores (2013) estudaram os achados da EMGs em

pacientes com DMF unilateral, em comparao com seu lado sem dor. O quadro de dor foi

caracterizado como crnico, e o diagnstico de DMF dos pacientes baseou-se no RDC/TMD.

Foi possvel concluir que, na EMGs realizada com os equipamentos disponveis

comercialmente, no houve diferena detectvel entre o lado com dor e o sem dor de um

mesmo indivduo, e sugeriu-se que mecanismos de mediao central da dor podem estar

envolvidos na explicao desse achado.

Determinando-se, por meio da EMGs, a atividade dos msculos mastigatrios durante o

sono em pacientes com DTM miofascial, ficou evidenciado que a atividade eletromiogrfica

elevada, em funo do bruxismo do sono nesses pacientes, se constitui num caminho para o

melhor entendimento da causa e da perpetuao da DMF em DTM (RAPHAEL et al., 2013).

A EMGs, portanto, representa um recurso relevante em virtude da possibilidade de

serem obtidas valiosas informaes sobre a fisiologia muscular, in vivo, podendo contribuir

para o diagnstico diferencial e o monitoramento de possveis disfunes, mas, sobretudo,

para determinar a evoluo de tratamentos empregados.

4.6 TERMOGRAFIA

Conhecida popularmente como termografia, a imagem infravermelha (IV) obtida pela

captao, sem contato, da radiao infravermelha emitida por todos os corpos acima do 0K,

ou zero absoluto, que corresponde a -273C. O infravermelho uma faixa do espectro

eletromagntico no visvel ao olho humano e est relacionado com o grau de agitao

molecular. O exame por imagem IV um mtodo diagnstico que proporciona uma imagem

da distribuio trmica da superfcie alvo, capaz de captar, nos termovisores mais modernos,

diferenas de temperaturas por volta de 0,05C (BRIOSCH et al., 2007). Essa tecnologia j

vastamente empregada na indstria e na manuteno de sistemas eltricos, entre outros, vem

crescendo em aplicabilidade na rea biolgica como, por exemplo, em Medicina (avaliao

em neuropatia diabtica, em cncer de mama), Veterinria, Odontologia.

Os estudos sobre a aplicabilidade da termografia na rea mdica foram iniciados por

volta de 1952, na avaliao de mama com cncer pelo Dr. Ray N. Lawson. At incio dos

47

anos 80, as imagens ainda possuam baixa resoluo espacial, e os sensores tinham baixa

sensibilidade trmica, mas, a partir dessa dcada, a tecnologia para captao da imagem IV

tem evoludo muito e os progressos na resoluo, sensibilidade, portabilidade e capacidade de

leitura sem contato permitiram grandes avanos em pesquisas (HADDAD, 2011).

O fator predominante no padro termogrfico de animais e seres humanos o sistema

circulatrio, com alteraes no fluxo sanguneo influenciando na obteno de imagens hiper-

radiantes, implicando temperaturas mais elevadas, ou, ao contrrio, imagens hiporradiantes.

Trata-se de um mtodo diagnstico seguro, indolor, sem radiao ionizante, sem contato, sem

contraste, que evidencia tanto a atividade circulatria cutnea, por sua perfuso, quanto a

atividade do sistema neurovegetativo simptico. A imagem obtida est relacionada com a

camada drmica ou profundidade de at 6 mm, contudo, podem ser avaliadas estruturas mais

profundas em funo dos reflexos neurovegetativos somatossomticos ou vscerocutneos

(BRIOSCH et al., 2007; DIAKIDES; BRONZINO; PETERSON, 2012).

Cuidados especiais como evitar a exposio ao sol, o uso de cremes, bloqueadores

solares e descongestionantes nasais, o consumo de bebidas alcolicas, entre outros, nas 48

horas que antecedem o exame, alm de ambiente adequado, com temperatura, umidade e

ventilao controladas, so essenciais para evitar artefatos de imagem. consenso que as

regies homlogas do corpo so consideradas semelhantes em ambiente termoneutro, com

uma margem para pequenas diferenas em torno de 0,3C. Podem ser empregadas

diferentes paletas de cores para a imagem captada pelo termovisor, mas a mais utilizada na

rea de sade a arco-ris, na qual branco/vermelho indicam temperaturas mais altas, e

azul/preto, temperaturas mais baixas (BRIOSCH et al., 2007).

H pouco mais de duas dcadas, estudos vm sendo realizados com o intuito de

investigar a aplicabilidade da termografia na avaliao de PGs. Diakow (1992) investigou a

diferena entre PGs ativos e latentes, concluindo que a termografia pode ser uma ferramenta

til nessa distino. J Swerdlow e Dieter (1992) avaliaram a sensibilidade e a especificidade

da termografia mdica na documentao de PGs miofasciais e, com base em seus resultados,

sugeriram que os hot spots (pontos quentes), observados na parte superior das costas, no

esto associados a PGs ativos. Por outro lado, diferenas trmicas maiores ou iguais a 0,5C

entre o PG miofascial e seu ponto simtrico do lado oposto so consideradas de relevncia

diagnstica (BRIOSCH et al., 2007).

Em funo dos avanos na qualidade da imagem adquirida pelos termovisores, o

exame por imagem IV vem sendo sugerido como diagnstico auxiliar de PGs miofasciais, por

se ter constatado que os mesmos produzem imagens caractersticas frequentemente chamadas

48

de hot spots ou reas hiper-radiantes, constituindo uma rea discoide, isotrmica, podendo se

apresentar de forma isolada, confluente ou multifocal (BALBINOT, 2006; BRIOSCH et al.,

2007). Mas existem tambm relatos de obteno de cold spots (pontos frios) ou reas

hiporradiantes associadas regio de PG (HADDAD, 2011; HADDAD; BRIOSCHI; ARITA,

2012). O mecanismo fisiopatolgico envolvido nessas imagens ainda no foi totalmente

elucidado, mas importante que se tenha em mente que hot spots podem ser visualizados

tambm, a ttulo de exemplos, em funo de disfunes articulares ou inflamaes

subcutneas localizadas, reiterando-se a relevncia do histrico e do exame clnico