Universidade Federal da Bahia - Instituto de Saúde Coletiva Universidade Federal da Bahia - Instituto de Saúde Coletiva Programa Integrado de Formação e Avaliação na Atenção Básica - GRAB Programa Integrado de Formação e Avaliação na Atenção Básica - GRAB

Governo do Estado da BahiaGoverno do Estado da BahiaSecretaria de Saúde do Estado da BahiaSecretaria de Saúde do Estado da Bahia

Institucionalização da Avaliação Institucionalização da Avaliação da Atenção Básica: a Experiência da Atenção Básica: a Experiência

do Estado da Bahiado Estado da Bahia

Rosana AquinoRosana Aquino

Painel: A Institucionalização da Avaliação no Âmbito do SUS no Brasil

VIII Congresso da ABRASCORio de Janeiro, 2006

ObjetivoObjetivo

institucionalização das ações de institucionalização das ações de M&A da atenção básica no Estado M&A da atenção básica no Estado da Bahia - cooperação técnica da Bahia - cooperação técnica SESAB – ISC/UFBA, apoiada pelo SESAB – ISC/UFBA, apoiada pelo Ministério da Saúde (PROESF);Ministério da Saúde (PROESF);

resultados preliminares alcançados;resultados preliminares alcançados;

limites e potencialidades;limites e potencialidades;

Passos iniciaisPassos iniciais

Plano de Fortalecimento das Ações Plano de Fortalecimento das Ações de Monitoramento e Avaliação da de Monitoramento e Avaliação da

Atenção BásicaAtenção Básica

Agenda Estadual de SaúdeAgenda Estadual de Saúde Plano OperativoPlano Operativo

Instrumentos:Instrumentos:– Sistema de Informação da Atenção Básica;Sistema de Informação da Atenção Básica;– Programação da Atenção Básica;Programação da Atenção Básica;– Pacto de indicadores da Atenção Básica e Pacto de indicadores da Atenção Básica e

Cadernos do PactoCadernos do Pacto– Certificação das equipes de saúde da Certificação das equipes de saúde da

família. família.

Construção da propostaConstrução da proposta

Seleção dos compromissos e objetivos Seleção dos compromissos e objetivos da Agenda Estadual segundo critérios:da Agenda Estadual segundo critérios:

a.a. Relacionar-se com programas e Relacionar-se com programas e projetos de intervenção estruturados;projetos de intervenção estruturados;

b.b. Envolver a ação de mais de uma Envolver a ação de mais de uma estrutura organizacional da SESAB;estrutura organizacional da SESAB;

c.c. Dispor de propostas ou ações de M&A Dispor de propostas ou ações de M&A da atenção básica.da atenção básica.

Formulação das perguntas de M&A.Formulação das perguntas de M&A.

Compromissos e Compromissos e objetivos da Agenda objetivos da Agenda

EstadualEstadualCompromisso I: Redução da mortalidade infantil e maternaCompromisso I: Redução da mortalidade infantil e materna Reduzir a mortalidade infantilReduzir a mortalidade infantilCompromisso II: Controle de doenças e agravos prioritáriosCompromisso II: Controle de doenças e agravos prioritários Reduzir a mortalidade por Tuberculose PulmonarReduzir a mortalidade por Tuberculose PulmonarCompromisso III: Reorientação do modelo assistencial, Compromisso III: Reorientação do modelo assistencial,

ampliando o acesso e a qualidade das ações e serviçosampliando o acesso e a qualidade das ações e serviçosCompromisso IV: Melhoria da capacidade de gestão, Compromisso IV: Melhoria da capacidade de gestão,

implementando a descentralizaçãoimplementando a descentralização Qualificar a atenção básica e expandir o PSF;Qualificar a atenção básica e expandir o PSF; Melhorar a capacidade de gestão, implementando a Melhorar a capacidade de gestão, implementando a

descentralizaçãodescentralizaçãoCompromisso V: Implementação da política de gestão do Compromisso V: Implementação da política de gestão do

trabalho na SESAB e de desenvolvimento do trabalhador trabalho na SESAB e de desenvolvimento do trabalhador do setor saúdedo setor saúde

Compromisso VI – Fortalecimento do Controle Social do Compromisso VI – Fortalecimento do Controle Social do SUS.SUS.

Compromisso prioritário da Agenda: Reduzir a mortalidade infantil

Programas, projetos de saúde da atenção básica

Perguntas

Programa de Saúde da Família Projeto Saúde BahiaProesf – Componente 1

Programa de Incentivo ao Aleitamento Materno

Controle de doenças prevalentes na infância (Imunização, TRO, Hipovitaminose A)

Investigação dos óbitos infantis

Existem protocolos de assistência materna e infantil?Existe serviço de pré-natal?Existe oferta de pré-natal organizada?São disponíveis todos os exames de pré-natal?São realizados os exames padronizados?Existe busca de faltosos como rotina?Existe serviço de referência e contra-referência?Existe acesso ao teste do pezinho?Existe integração dos SIS?A equipe garante ações de saúde reprodutiva com disponibilização de método? Quais?Realizado trabalho educativo com adolescentes?É realizado pré-natal com adolescentes?É realizado trabalho de saúde reprodutiva com adolescentes?Existe VAN? Bolsa família?Qual a cobertura de PSF?Qual a cobertura de PACS?Qual a proporção de óbitos infantis na área da equipe?A equipe conhece o perfil epidemiológico da sua área?A unidade oferece atividades educativas?É realizada a visita domiciliar no puerpério?Existem processos de capacitação sistemática para as equipes? A ESF utiliza os sistemas de informação como ferramenta de planejamento?Os profissionais preenchem os instrumentos dos SIS?Qual a cobertura vacinal em crianças menores de 1 ano?Existe dispensa de TRO na unidade? Existe oferta na unidade?A ESF investiga os óbitos infantis na área adscrita?Proporção de óbitos infantis na área da equipe?Existe comitês de mortalidade infantil no município?

Proposta Metodológica Proposta Metodológica de Monitoramento e de Monitoramento e

Avaliação da Atenção Avaliação da Atenção BásicaBásica

Parte I: Parte I: Monitoramento da Atenção Monitoramento da Atenção

BásicaBásica

Parte II: Parte II: Avaliação da Atenção Básica - Avaliação da Atenção Básica -

estudos avaliativos vinculados às estudos avaliativos vinculados às prioridades definidas pela equipe prioridades definidas pela equipe da SESAB.da SESAB.

Monitoramento da Monitoramento da Atenção BásicaAtenção Básica

Pacto dos Indicadores da Pacto dos Indicadores da Atenção Básica,Atenção Básica,

Monitoramento do Saúde Monitoramento do Saúde Bahia,Bahia,

Monitoramento do PROESF.Monitoramento do PROESF.

Avaliação da Atenção Avaliação da Atenção BásicaBásica

Avaliação de intervenções Avaliação de intervenções prioritárias para redução da prioritárias para redução da mortalidade infantil;mortalidade infantil;

Avaliação das ações de controle da Avaliação das ações de controle da tuberculose;tuberculose;

Avaliação da qualificação da Avaliação da qualificação da atenção básica.atenção básica.

Curso de Atualização em Curso de Atualização em Avaliação de Sistemas Avaliação de Sistemas

de Saúdede Saúde

MódulosMódulos

1.1. Avaliação de sistemas e serviços Avaliação de sistemas e serviços de saúde;de saúde;

2.2. Epidemiologia em Serviços de Epidemiologia em Serviços de saúde;saúde;

3.3. Fundamentos de planejamento Fundamentos de planejamento para avaliação.para avaliação.

Carga horária totalCarga horária total = 184 horas = 184 horas (104 horas teórico-prático e 80 (104 horas teórico-prático e 80 horas atividades de supervisão).horas atividades de supervisão).

Principal produto Principal produto

Estudos de avaliabilidade da Estudos de avaliabilidade da proposta metodológicaproposta metodológica

““Avaliabilidade”Avaliabilidade” - exame sistemático - exame sistemático e preliminar de um programa, em sua e preliminar de um programa, em sua teoria e em sua prática. Essa teoria e em sua prática. Essa estratégia não somente nos mostra se estratégia não somente nos mostra se o programa pode ser avaliado, mas o programa pode ser avaliado, mas também se a avaliação é capaz de também se a avaliação é capaz de contribuir para melhorar o contribuir para melhorar o desempenho do mesmo.desempenho do mesmo.

Etapas:Etapas:

1.1. Clarificar os objetivos da intervenção;Clarificar os objetivos da intervenção;

2.2. Desenvolver o modelo lógico;Desenvolver o modelo lógico; Fluxograma causal do problema (causas imediatas, Fluxograma causal do problema (causas imediatas,

secundárias e terciárias):secundárias e terciárias): Modelo da intervenção (objetivos, atividades e os Modelo da intervenção (objetivos, atividades e os

resultados imediatos, intermediários e finais esperados).resultados imediatos, intermediários e finais esperados).

3.3. Explorar a implementação da intervenção;Explorar a implementação da intervenção;

4.4. Realizar recomendações:Realizar recomendações: identificação de áreas críticas para melhoria do programa;identificação de áreas críticas para melhoria do programa; identificação dos componentes que podem ser avaliados;identificação dos componentes que podem ser avaliados; identificação das questões de avaliação factíveis e úteis.identificação das questões de avaliação factíveis e úteis.

Modelo lógico da Modelo lógico da intervençãointervenção

Objetivo Geral Objetivo Específico Operações Ações

Desenvolver ações de qualidade na promoção, prevenção e assistência à saúde de gestantes e recém-nascidos, garantindo ampliação do acesso e regulação desta ação no âmbito do SUS

Implementar a assistência ao pré-natal de qualidade, com ampliação do acesso contribuindo para a redução da morbi-mortalidade materna e neonatal

Assistência as gestantes cadastradas nas redes municipais com, no mínimo, 6 consultas pré-natal e 1 puerperal

- Garantir realização de, mínimo 6 consultas, sendo 1 no primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro- Garantir realização de uma consulta de puerpério,até 45 dias após nascimento- Aplicação de vacina antitetânica de acordo com esquema    Promoção da saúde Realizar atividades educativas

  Garantir o acesso das gestantes aos serviços de referência para a média complexidade, de acordo com o risco gestacional

Promoção da captação precoce das gestantes

Realizar primeira consulta pré-natal até o quarto mês de gestação, de preferência no 1o trimestre

    Realização dos exames laboratoriais mínimos para um pré-natal de qualidade

- Garantir realização de exames ABO-Rh, VDRL, Urina de rotina, HB/Ht- Ofertar anti-HIV (acima de 50 mil hab)

  Incrementar a qualidade da capacidade instalada da assistência obstétrica e neonatal

Classificação de risco gestacional das gestantes cadastradas

Classificar o risco na 1a consulta e/ou nas subseqüentes

    Promoção do acesso à unidade de referência ambulatorial e/ou hospitalar gestação de alto risco

Garantir às gestantes classificadas como de risco atendimento na unidade de referência para gestação de auto-risco (ambulatorial e/ou hospitalar)

Operacionalização da Operacionalização da proposta metodológica proposta metodológica

de Monitoramento e de Monitoramento e AvaliaçãoAvaliação

Monitoramento da Atenção Básica:Monitoramento da Atenção Básica:ObjetivosObjetivos

Geral:Geral:– Avaliar sistematicamente o alcance das Avaliar sistematicamente o alcance das

metas estabelecidas para indicadores metas estabelecidas para indicadores municipais e estaduais selecionados.municipais e estaduais selecionados.

Específicos:Específicos:– Analisar a evolução temporal dos Analisar a evolução temporal dos

indicadores selecionados.indicadores selecionados.– Analisar o alcance das metas em relação a Analisar o alcance das metas em relação a

cada indicador selecionado.cada indicador selecionado.– Analisar o alcance das metas em relação Analisar o alcance das metas em relação

ao conjunto de indicadores selecionados.ao conjunto de indicadores selecionados.

Regiões brasileiras

Estado•O Estado apresenta um desempenho satisfatório em relação à meta proposta?•O Estado apresenta um desempenho satisfatório em relação a outros estados da Região Nordeste?

Macro-região e Estado

Macro-região

•A macro-região apresenta um desempenho satisfatório em relação a outras a macro-regiões?

DIRES, Macro-região e Estado

DIRES•A DIRES apresenta um desempenho satisfatório em relação a outras DIRES?

DIRES, Macro-região e Estado.

Município•Qual a proporção de municípios que apresenta desempenho satisfatório em relação às metas propostas para os indicadores selecionados? •Há diferenças municipais de desempenho em função da cobertura do PSF?

Analisar o resultado das metas em relação a cada indicador do Pacto

Nível de abrangência

Unidade de análise

Perguntas de avaliaçãoObjetivos específicos

Regiões brasileiras

Estado•O Estado apresenta um desempenho satisfatório em relação à meta proposta?•O Estado apresenta um desempenho satisfatório em relação a outros estados da Região Nordeste?

Macro-região e Estado

Macro-região

•A macro-região apresenta um desempenho satisfatório em relação a outras a macro-regiões?

DIRES, Macro-região e Estado

DIRES•A DIRES apresenta um desempenho satisfatório em relação a outras DIRES?

DIRES, Macro-região e Estado.

Município•Qual a proporção de municípios que apresenta desempenho satisfatório em relação às metas propostas para os indicadores selecionados? •Há diferenças municipais de desempenho em função da cobertura do PSF?

Analisar o resultado das metas em relação a cada indicador do Pacto

Nível de abrangência

Unidade de análise

Perguntas de avaliaçãoObjetivos específicos

COLETA DOS DADOS

ANÁLISE DOS INDICADORES

IDENTIFICAÇÃO DE SITUAÇÕES CRÍTICAS

DIVULGAÇÃO

REALIZAÇÃO DE VISITAS TÉCNICAS

IMPLANTAÇÃO DE ESTRATÉGIAS DE ADEQUAÇÃO

EMISSAÕ DE RELATÓRIOS DE RESULTADOS DE INTERVENÇÕES

N Í V E L

C E N T R A L

N Í V E L R E G I O N A L

FLUXO DO MONITORAMENTO DA ATENÇÃO BÁSICA

Fluxo do Fluxo do monitoramentomonitoramento

Infra-estrutura nível centralInfra-estrutura nível centralEspecificaçõesEspecificações QuantidadQuantidad

ee

Dependências Dependências

Sala para processamento de dados 4x4 mSala para processamento de dados 4x4 m 11

Sala de situação 3x4 mSala de situação 3x4 m 11

Sala de reunião 4x3mSala de reunião 4x3m 11

MobiliárioMobiliário

Mesa para computadorMesa para computador 88

Arquivos de quatro gavetasArquivos de quatro gavetas 0606

Armário de fórmica com chaveArmário de fórmica com chave 0303

Mesa de reunião grandeMesa de reunião grande 0101

Mesa retangular de fórmica 1x1,5 mMesa retangular de fórmica 1x1,5 m 0202

Mesa redondaMesa redonda 0202

Cadeiras para computação Cadeiras para computação 0808

Cadeiras para mesaCadeiras para mesa 2020

EquipamentosEquipamentos

ComputadoresComputadores 0808

Gravador de CDGravador de CD 0101

Impressora laser Impressora laser 0101

Impressora jato de tintaImpressora jato de tinta 0404

Objetivos do programa de certificaçãoObjetivos do programa de certificação(Decreto nº 9034 de 1/jul/2004)(Decreto nº 9034 de 1/jul/2004)

Verificar o estágio atual de funcionamento do PSF Verificar o estágio atual de funcionamento do PSF nos municípios considerando os componentes de nos municípios considerando os componentes de gestão da estratégia e as condições mínimas de gestão da estratégia e as condições mínimas de funcionamento nas unidades de saúde da família;funcionamento nas unidades de saúde da família;

Contribuir com o aumento da capacidade da SESAB Contribuir com o aumento da capacidade da SESAB em apoiar, acompanhar e avaliar o desenvolvimento em apoiar, acompanhar e avaliar o desenvolvimento das iniciativas de melhoria da qualidade da Atenção das iniciativas de melhoria da qualidade da Atenção Básica junto aos municípios.Básica junto aos municípios.

Avaliação da Qualificação da Atenção Avaliação da Qualificação da Atenção Básica baseada no Programa de Básica baseada no Programa de

CertificaçãoCertificação

DIMENSÃO PONTUAÇÃO

Processo de Supervisão

7

Estrutura para o PSF

39,7

Consolidação do Modelo da Atenção

44,1

Atenção à Saúde 10,5

GESTÃO

ESF

COMPONENTE

Componentes e Componentes e dimensõesdimensões

EtapasEtapas

1. Monitoramento da execução do programa de certificação – municípios visitados / solicitantes

2. Monitoramento da cobertura do programa de certificação – municípios solicitantes/ elegíveis (< 100.000 hab. e cobertura do PSF < 100.000 hab. e cobertura do PSF >> a 70%) a 70%)

3. Avaliação do desempenho das ESF • A: 75% ou mais dos padrões propostos • B: 50% a 75%• NC: < 50%• NA: não avaliadas

4. Avaliação dos componentes, dimensões e subdimensões insatisfatórios na avaliação das equipes não certificadas

Avaliação do impacto da cobertura do pré-natal na mortalidade infantil

no Estado da Bahia: objetivos

Geral:Geral:– Avaliar as ações de atenção pré-natal no Avaliar as ações de atenção pré-natal no

Estado da Bahia e seu impacto sobre o Estado da Bahia e seu impacto sobre o coeficiente de mortalidade infantil neonatal coeficiente de mortalidade infantil neonatal precoce no período de 1999 à 2004precoce no período de 1999 à 2004..

Específicos:Específicos:• Descrever a cobertura da atenção pré-natal dos Descrever a cobertura da atenção pré-natal dos

municípios do Estado da Bahia por macro-regiões;municípios do Estado da Bahia por macro-regiões;• Orientar a definição de intervenções e investimentos Orientar a definição de intervenções e investimentos

estaduais e municipais para melhoria das ações e estaduais e municipais para melhoria das ações e serviços de atenção pré-natal;serviços de atenção pré-natal;

• Subsidiar a Coordenação de Saúde da Mulher e a Subsidiar a Coordenação de Saúde da Mulher e a Área Técnica da Saúde da Criança da Secretaria de Área Técnica da Saúde da Criança da Secretaria de Saúde do Estado da Bahia na construção de Saúde do Estado da Bahia na construção de diretrizes de políticas estaduais.diretrizes de políticas estaduais.

Monitoramento e avaliação das ações de controle à

Tuberculose no Estado da Bahia: o: objetivosbjetivos

1. Monitorar a incidência e a mortalidade da tuberculose para o Estado, Salvador, Regionais, municípios do Proesf e do Saúde Bahia

2.2. Monitorar os indicadores de resultado Monitorar os indicadores de resultado (percentual de cura, abandono, recidivas e (percentual de cura, abandono, recidivas e sem informação) trimestralmente; sem informação) trimestralmente;

3.3. Estimar a cobertura do PCT no Estado, Estimar a cobertura do PCT no Estado, regionais e municípios;regionais e municípios;

4.4. Estimar a cobertura da estratégia DOTS no Estimar a cobertura da estratégia DOTS no Estado no Estado, regionais e municípios.Estado no Estado, regionais e municípios.

Considerações finais

dificuldade dos grupos na dificuldade dos grupos na identificação de intervenções que identificação de intervenções que realmente estavam sendo conduzidas;realmente estavam sendo conduzidas;

pré-avaliação permitiu clarificar pré-avaliação permitiu clarificar melhor as intervenções, as diferentes melhor as intervenções, as diferentes concepções sobre as mesmas pelos concepções sobre as mesmas pelos atores e as lacunas para avaliação, atores e as lacunas para avaliação, sendo complementares para melhoria sendo complementares para melhoria da proposta metodológica.da proposta metodológica.

Delimitação do objeto da Delimitação do objeto da avaliaçãoavaliação

insuficiência de recursos insuficiência de recursos materiais x clareza das materiais x clareza das necessidadesnecessidades

qualificação da equipe técnica;qualificação da equipe técnica; sobrecarga de trabalho dos sobrecarga de trabalho dos

profissionais envolvidos.profissionais envolvidos.

Garantia da estrutura para Garantia da estrutura para o desenvolvimento da o desenvolvimento da

avaliaçãoavaliação

Envolvimento de equipes técnicas de Envolvimento de equipes técnicas de diversas coordenações e diretorias da SES diversas coordenações e diretorias da SES x distintos interesses e rotinas de trabalho x distintos interesses e rotinas de trabalho levando a dispersão no percurso;levando a dispersão no percurso;

Baixa qualidade dos dados e gestão dos Baixa qualidade dos dados e gestão dos sistemas de informação;sistemas de informação;

Tempos distintos da universidade e Tempos distintos da universidade e serviço: serviço: – processo de capacitaçao (apropriaçao de conhecimento, processo de capacitaçao (apropriaçao de conhecimento,

habilidades e valores);habilidades e valores);– Implementação das práticas de avaliação nos serviços;Implementação das práticas de avaliação nos serviços;– tempo contratual do cumprimentos de prazos e metas.tempo contratual do cumprimentos de prazos e metas.

Desenvolvimento das Desenvolvimento das práticas de avaliação práticas de avaliação