Embed Size (px)
Citation preview
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
HOSPITAL ESCOLA
RESIDÊNCIA INTEGRADA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO EM ATENÇÃO À SAÚDE ONCOLÓGICA
Trabalho de Conclusão de Curso
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES AO INÍCIO
DA QUIMIOTERAPIA
Catiússa Colling
2012
2
CATIÚSSA COLLING
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES AO INÍCIO
DA QUIMIOTERAPIA
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde – Área de concentração: Atenção à Saúde Oncológica – Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial à conclusão do curso de pós-graduação.
Orientadora: Ms. Denise Halpern Silveira
Co-orientadora: Ms. Patrícia Abrantes Duval
Pelotas, 2012
Banca examinadora:
Nut. Ms. Carla Alberici Pastore
Prof. Ms. Silvana Paiva Orlandi
4
SUMÁRIO
Projeto de Pesquisa _________________________________________________________ 5
Lista de siglas e abreviaturas ___________________________________________ 9
1 Introdução _______________________________________________________ 10
2 Revisão bibliográfica _______________________________________________ 16
3 Justificativa ______________________________________________________ 24
4 Objetivos ________________________________________________________ 25
5 Hipóteses ________________________________________________________ 26
6 Metodologia ______________________________________________________ 27
7 Cronograma ______________________________________________________ 32
8 Orçamento _______________________________________________________ 33
Referências ________________________________________________________ 34
Anexos ___________________________________________________________ 37
Artigo ___________________________________________________________________ 46
Introdução _________________________________________________________ 51
Material e Método ___________________________________________________ 52
Resultados _________________________________________________________ 54
Discussão _________________________________________________________ 56
Conclusão _________________________________________________________ 59
Referências ________________________________________________________ 60
5
Projeto de Pesquisa
6
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
HOSPITAL ESCOLA
RESIDÊNCIA INTEGRADA MULTIPROFISSIONAL EM ATENÇÃO À SAÚDE
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO SAÚDE ONCOLÓGICA
Projeto para a realização de Trabalho de Conclusão de Curso
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES EM
QUIMIOTERAPIA
Catiússa Colling
2011
7
CATIÚSSA COLLING
AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE PACIENTES EM
QUIMIOTERAPIA
Projeto de trabalho de conclusão de curso apresentado ao Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde – Área de concentração: Atenção à Saúde Oncológica – Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas, como requisito parcial à conclusão do curso de pós-graduação.
Orientadora: Ms. Denise Halpern Silveira
Co-orientadora: Nut. Patrícia Abrantes Duval
Pelotas, 2011
Banca examinadora:
Prof. Dra. Maria Cecília Formoso Assunção
Prof. Dra. Maria de Fátima Alves Vieira
9
Lista de siglas e abreviaturas
ASG – Avaliação Subjetiva Global
ASG-PPP – Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente
FAU – Fundação de Apoio Universitário
HE – Hospital Escola
IMC – Índice de Massa Corpórea
INCA – Instituto Nacional do Câncer
OMS – Organização Mundial de Saúde
RS – Rio Grande do Sul
SUS – Sistema Único de Saúde
UFPel – Universidade Federal de Pelotas
10
1 Introdução
O câncer é a principal causa de morte nos países desenvolvidos. Nos países em
desenvolvimento é a segunda causa de morte, que vem crescendo em decorrência do
envelhecimento e crescimento da população bem como da adoção de estilos de vida
associados ao câncer, como tabagismo, sedentarismo e dieta ocidental (JEMAL et al.,
2011).
Estima-se que em 2008 ocorreram 12,7 milhões de casos de câncer e 7,6 milhões
de mortes pela doença em todo o mundo, sendo mais da metade destes em países em
desenvolvimento. Dentre os cânceres mais prevalentes, os de pulmão, estômago e
fígado foram os mais frequentes entre os homens, sendo mama, colo de útero e pulmão
entre as mulheres. Já nos países desenvolvidos, cânceres de próstata, pulmão e
colorretal foram mais frequentes no sexo masculino, e mama, colorretal e pulmão, para
o sexo feminino (JEMAL et al., 2011).
No Brasil, estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) válidas para os
anos de 2010 e 2011 apontaram para a ocorrência de 489.270 casos novos de câncer.
Estima-se que o câncer de pele do tipo não melanoma será o mais incidente na
população brasileira (114 mil casos novos), seguido pelos tumores de próstata (52 mil),
mama feminina (49 mil), cólon e reto (28 mil), pulmão (28 mil), estômago (21 mil) e
colo do útero (18 mil) (INCA 2009).
1.1 Estadiamento e tratamento do câncer
Diagnosticado o tumor maligno, dá-se início a avaliação da extensão da doença,
através de exames complementares que identificarão a presença de metástases regionais
ou à distância. Este processo denomina-se estadiamento (GREENE, 2002).
O estadiamento baseia-se no sistema chamado TNM (T – extensão do tumor
primário, N – ausência ou presença e a extensão de metástase em linfonodos regionais,
M – ausência ou presença de metástase à distância) elaborado pelo American Joint
11
Comittee on Cancer e pela União Internacional Contra o Câncer (UICC). A adição de
números a estes três componentes indica a extensão da doença maligna. (GREENE,
2002; UICC, 2004).
A partir de então, serão planejados pela equipe, protocolos de tratamento. O
tratamento do câncer baseia-se em três modalidades: cirurgia, radioterapia e
quimioterapia, podendo ocorrer de forma isolada ou combinada (LOPES et al., 2005).
A cirurgia é o tratamento mais antigo para o câncer, e é considerado o único
capaz de curar quando a doença está localizada apenas no órgão de origem, pois não
apresenta efeito carcinogênico. Porém, riscos e morbidades, perda de função ou
deformidades podem advir dos procedimentos cirúrgicos (LOPES et al., 2005).
A radioterapia promove alterações de macromoléculas indispensáveis às funções
vitais, levando a célula à morte ou à inviabilidade biológica. A radiação atua
diretamente no DNA da célula, ou forma compostos químicos que interagem com o
DNA, resultando na incapacidade de multiplicação das células tumorais. Porém, esse
processo tanto pode atingir as células tumorais como células sadias (LOPES et al.,
2005).
A quimioterapia age de forma sistêmica no controle da doença metastática ou
micrometastática. A finalidade da quimioterapia depende do tipo de tumor, da extensão
da doença e do estado geral do paciente (LOPES et al., 2005), classificando-se em:
• Curativa: quando é usada com o objetivo de se conseguir o controle
completo do tumor.
• Adjuvante: quando se segue à cirurgia curativa, tendo o objetivo de
esterilizar células residuais locais ou circulantes, diminuindo a incidência de
metástases à distância.
• Neoadjuvante ou prévia: quando indicada para se obter a redução
parcial do tumor, visando a permitir uma complementação terapêutica com a
cirurgia e/ou radioterapia.
• Paliativa: não tem finalidade curativa. Usada com a finalidade de
melhorar a qualidade da sobrevida do paciente (INCA, 2008).
12
1.2 O tratamento oncológico no Sistema Único de Saúde
No Brasil, entre 1979 e 2003, a taxa de mortalidade por câncer cresceu 30% e os
gastos do governo federal na assistência oncológica de alta complexidade aumentaram
em 103%, de 2000 a 2005. De acordo com o INCA, o país gasta, entre internação
hospitalar, quimioterapia e radioterapia, em torno de R$ 1,2 bilhão por ano com o
tratamento do câncer (INCA, 2007).
Em 2005 houveram 423 mil internações por neoplasias malignas e 1,6 milhão de
consultas ambulatoriais em oncologia através do Sistema Único de Saúde (SUS)
brasileiro. Em serviços de quimioterapia foram atendidos, em média, 128 mil pacientes
por mês, e em serviços de radioterapia, 98 mil (INCA, 2006).
O Serviço de Oncologia do Hospital Escola da UFPel é referência no
atendimento a pacientes de Pelotas e região Sul do Rio Grande do Sul. Esse
atendimento é fornecido exclusivamente pelo SUS (FAU, 2010).
O Serviço de Oncologia presta atendimento médico ambulatorial a todos os
pacientes em quimioterapia e/ou em acompanhamento clínico, além de assistência na
clínica de quimioterapia, através de profissionais de enfermagem, nutricionistas,
cirurgiões dentistas, psicólogos, assistente social e médico clínico geral (FAU, 2010).
Em 2007 o Serviço de Oncologia recebeu nova habilitação, de acordo com a
atual legislação para a especialidade, passando a funcionar como Unidade de
Assistência em Alta Complexidade em Oncologia, constituindo um serviço que presta a
integralidade do atendimento a pacientes oncológicos (FAU, 2010).
A Tabela 1 apresenta o número de atendimentos realizados pelo Serviço de
Oncologia do Hospital Escola da UFPel nas diversas áreas médicas, e as sessões de
quimioterapia realizadas durante o ano de 2010 (FAU, 2010).
13
Tabela 1 – Atendimentos do Serviço de Oncologia do Hospital Escola. Pelotas, 2010.
Área médica N° pacientes
Clínica Médica 2.393
Hematologia 1.215
Mastologia 706
Oncologia clínica 4.246
Sessões de Quimioterapia 14.526
Total 23.086
Fonte: Relatório de Atividades. FAU, 2010.
1.3 Desnutrição e câncer
A incidência de desnutrição em pacientes com câncer varia de 40 a 80% e sua
prevalência depende do tipo e localização do tumor, estadiamento da doença e
tratamento realizado (BAUER et al., 2002). Os tumores de cabeça e pescoço, pulmão,
esôfago, estômago, cólon, reto, fígado e pâncreas são os que mais comprometem o
estado nutricional (LESS, 1999).
A progressão do tumor no organismo hospedeiro propicia o desenvolvimento de
reações inflamatórias sistêmicas através da produção de citocinas pró-inflamatórias e
fator indutor de proteólise, que promovem uma utilização errônea dos nutrientes,
podendo causar perda ponderal involuntária, anorexia, alterações glicêmicas, resistência
à insulina e hipertrigliceridemia (MC MILLAN, 2009; TISDALE, 2004).
A anorexia é o sintoma mais comum em pacientes oncológicos, estando presente
em 15 a 25% dos pacientes ao diagnóstico, e sendo quase universal naqueles com a
doença disseminada (WAITZBERG, 2006).
As consequências da desnutrição incluem um maior risco de complicações da
doença, diminuição da resposta e tolerância ao tratamento, menor qualidade de vida,
redução da sobrevida e altos custos ao sistema de saúde (BAUER et al., 2002). Além
14
disso, ao iniciarem o tratamento antineoplásico com perda de peso recente, os pacientes
podem apresentar resultados desfavoráveis (FEARON et al., 2006).
Cerca de 20% dos óbitos em pacientes com câncer ocorrem devido a
complicações consequentes da desnutrição e não da doença propriamente dita
(MUSCARITOLI et al., 2006).
1.4 Avaliação nutricional do paciente oncológico
A presença de fatores não-nutricionais, como por exemplo, hipoalbuminemia por
redução da produção hepática, anemia decorrente do tratamento quimio ou
radioterápico, e presença de edema e/ou ascite, podem interferir nas avaliações
bioquímicas, imunológicas e antropométricas. Por este motivo, métodos de avaliação
objetivos têm sido associados a métodos subjetivos de avaliação do estado nutricional
(BAUER et al., 2002)
Detsky propôs, em 1987, a Avaliação Subjetiva Global (ASG) que compreende a
história médica (alteração de peso, alteração de ingestão alimentar, sintomas
gastrintestinais persistentes por mais de duas semanas, alteração de capacidade
funcional) e exame físico (perda de gordura subcutânea, perda muscular e presença de
edema sacral ou de tornozelo ou ascite) (DETSKY et al., 1987).
A Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) foi criada
por Ottery e traduzida e adaptada para o português por Gonzalez. Ela é uma adaptação
da ASG específica para pacientes com câncer. Foram incluídas questões sobre a
presença de sintomas nutricionais e perda de peso recente. Ela é composta de duas
partes; a primeira é dividida em quatro caixas com perguntas sobre alteração de peso e
ingestão, sintomas que estejam interferindo na alimentação e alteração da capacidade
funcional, e pode ser preenchida pelo paciente ou familiar. Na segunda parte são
atribuídos pontos às condições do paciente, estresse metabólico e exame físico, e pode
ser preenchida por qualquer profissional da área da saúde, desde que devidamente
treinado. É realizado o somatório dos pontos, e o escore total indica o nível da
intervenção. Assim como na ASG original, o paciente também pode ser classificado
categoricamente como “A” o paciente bem nutrido, “B” com suspeita ou desnutrição
15
moderada, ou “C” aquele severamente desnutrido (Anexo 1) (OTTERY, 1996;
GONZALEZ, 2010).
16
2 Revisão bibliográfica
A revisão foi realizada nas bases bibliográficas do PubMed e Lilacs com o
objetivo de identificar estudos de avaliação nutricional no paciente com câncer em
tratamento quimioterápico.
Nas estratégias de busca do PubMed foram utilizados os seguintes limites:
humanos, todos os tipos de estudo, idioma português, inglês e espanhol, adultos (todos
os adultos, 19+ anos, adultos jovens 19 – 24 anos, adultos 19 – 44 anos, meia idade 45 –
64 anos, meia idade e idosos: 45+ anos, idosos 65+ anos, 80 anos ou mais), publicados
nos últimos 10 anos.
Quadro 1. Seleção de artigos revisados no PubMed
Descritores Total títulos
Títulos selecionados
Resumos selecionados
Artigos encontrados
Artigos selecionados
chemotherapy AND nutritional
assessment AND cancer
144
48
26
23*
12
(*) Não foi possível acessar três artigos.
Quadro 2. Seleção de artigos revisados no Lilacs
Descritores Total títulos
Títulos selecionados
Resumos selecionados
Artigos encontrados
Artigos selecionados
quimioterapia AND estado
nutricional AND câncer
14
4
4
2*
0
(*) Não foi possível acessar dois artigos.
17
Foi elaborado um quadro com os artigos revisados identificando os autores, ano
de publicação, local do estudo, delineamento, população estudada e principais
resultados.
18
Quadro 3. Resumo dos artigos selecionados
Autor/ano Local Delineamento Amostra Resultados/Conclusões
ARRIETA, O. et al., 2010 México Estudo prospectivo
100 pacientes adultos com diagnóstico recente de câncer de pulmão não-pequenas células com estadiamento clínico IV foram avaliados antes do início da quimioterapia de 1ª linha
Através da ASG-PPP, 51% dos pacientes apresentava desnutrição. A média de albumina sérica foi de 3,1±0,5 mg/dl. Os pacientes desnutridos que apresentaram hipoalbuminemia apresentaram mais toxicidade à quimioterapia quando comparados àqueles com níveis de albumina normal. A AN precoce e a detecção de marcadores da SIR podem identificar pacientes com maior risco de desenvolver toxicidade à quimioterapia, podendo ser possível oferecer um suporte nutricional adequado e obter melhores resultados ao tratamento.
BAUER & CAPRA, 2005 Austrália Estudo longitudinal de intervenção
7 pacientes caquéticos com adenocarcinoma de pâncreas ou pulmão não pequenas células recebendo quimioterapia e que já haviam sido submetidos a tratamento anterior. Foi realizado aconselhamento dietético e intervenção nutricional com proteína e EPA (Eicosapentaenoic acid). Os pacientes foram acompanhados durante 8 semanas.
A primeira avaliação com ASG-PPP identificou 5 pacientes com desnutrição e a média do escore foi de 12,1 pontos. Nas avaliações posteriores houve uma redução no número de pacientes desnutridos para 4 (4ª semana) e 1 (8º semana). Embora o estudo tenha sido realizado com uma amostra reduzida, a intervenção nutricional e o aconselhamento dietético durante a quimioterapia melhorou a
19
ingestão alimentar, o estado nutricional, a capacidade funcional e a qualidade de vida em pacientes caquéticos.
GUPTA, D. et al., 2010. Estados Unidos
Estudo retrospectivo
Revisão do prontuário de 98 pacientes com câncer ovariano. O estado nutricional foi avaliado antes e 3 meses após o início da quimioterapia. A maioria dos pacientes já havia sido submetida a tratamento anteriormente. A intervenção nutricional se deu através de aconselhamento nutricional, manejo dos sintomas e adequação das necessidades energéticas e protéicas durante o tratamento.
Aproximadamente 80% dos pacientes apresentavam estadio clínico III ou IV. De acordo com a ASG, 53% foram considerados desnutridos na primeira avaliação. Após 3 meses, mais da metade destes melhoraram seu estado nutricional (p<0,0001) e a sua sobrevida média foi de 18,5 meses. A média de sobrevida dos pacientes desnutridos foi de 15,5 e 9,7 meses para os pacientes classificados como B e C, respectivamente. Entre os bem nutridos, a média foi de 19,3 meses. Os resultados do estudo sustentam a importância de que uma intervenção nutricional adequada é capaz de melhorar os resultados do tratamento oncológico,
HALPERN SILVEIRA, D. et al., 2010.
Brasil Coorte prospectiva
174 pacientes adultos submetidos à quimioterapia pela primeira vez foram avaliados nutricionalmente antes e durante o tratamento
Tumores ginecológicos e de mama acometeram mais da metade da amostra. Cerca de 46% dos pacientes apresentavam estadio clínico I ou II. Na avaliação prévia ao tratamento, através da ASG-PPP, 23% foram considerados desnutridos. Após análise
20
multivariada, somente o estado nutricional inicial foi associado ao percentual de variação de massa livre de gordura. Os pacientes que iniciaram a quimioterapia em pior estado nutricional tiveram progressão deste quadro ao longo do tratamento, além de mais toxicidade, piores resultados, sobrevida reduzida e piora da qualidade de vida.
HEREDIA, M. et al., 2008. Espanha Estudo transversal 33 pacientes com câncer colorretal com estadiamento II, III e IV recebendo quimioterapia foram avaliados nutricionalmente. Não foi avaliado o tempo que estes pacientes estavam em tratamento quimioterápico.
De acordo com ASG-PPP, 42,4% dos pacientes foram classificados como desnutridos, aos quais foi indicada intervenção nutricional enteral ou parenteral.
ISENRING, E. et al., 2006 Austrália Estudo observacional transversal
51 pacientes adultos atendidos em uma unidade de quimioterapia. Foi realizada validação de um instrumento de avaliação de risco nutricional, em comparação com a ASG-PPP.
O MST (Malnutrition Screening Tool) identificou 34% dos pacientes com risco nutricional, enquanto que com a ASG-PPP, a prevalência de desnutrição foi 26%. O MST apresentou uma sensibilidade de 100% e especificidade de 92%.
KHALID, U. et al., 2007 Reino Unido
Estudo prospectivo
151 pacientes adultos com diagnóstico recente de tumores do TGI, pulmão não pequenas células e mesotelioma pulmonar, que não haviam realizado quimio ou radioterapia anterior.
80% dos pacientes tinha diagnóstico de tumores gastrintestinais, e 34% já apresentavam doença metastática. A anorexia foi o sintoma mais frequente em todos os tipos de
21
tumores. Pacientes que relataram redução da ingestão alimentar apresentaram mais sintomas que aqueles que não perderam peso (p=0,01).
NOURISSAT, N. et al, 2007 França Estudo observacional transversal
477 pacientes adultos com diagnóstico de câncer de localização e estadiamento variados.
30,2% dos pacientes tiveram perda superior a 10% do peso desde o início da doença. De acordo com a ASG-PPP, 42,1% dos pacientes foram considerados desnutridos. Houve associação da perda de peso com a depressão (p=0,002), tumores digestivos e cabeça e/ou pescoço (p<0,011), quimioterapia (p=0,011), sexo masculino (p=0,001) e status profissional.
PEÑALVA, A. et al., 2009. Espanha Estudo prospectivo
125 pacientes com neoplasia hematológica que ingressaram em um serviço para tratamento quimio ou radioterápico. Foram divididos em 3 grupos para receber suplementação oral.
Os pacientes foram avaliados com ASG e Índice de Risco Nutricional no dia da internação e na alta. No dia da internação, 39,2% dos pacientes apresentaram desnutrição. Todos os grupos apresentaram piora do estado nutricional através da ASG durante a internação. O grupo que recebeu suplemento oral saborizado sofreu menores alterações.
PRADO, C.M.M. et al., 2009. Canadá Estudo prospectivo
55 mulheres com câncer de mama metastático recebendo quimioterapia com capecitabina pela 1ª vez tiveram sua composição corporal avaliada.
Dentre os pacientes classificados como sarcopênicos, metade apresentou toxicidade ao tratamento, enquanto entre os não
22
Foi verificada a incidência de toxicidade durante o tratamento e o tempo de progressão do tumor.
sarcopênicos, a prevalência foi de 20% (p=0,03). A sarcopenia foi fator preditor de toxicidade significativo (p=0,04) e de menor tempo de progressão do tumor, independente da albumina sérica, localização da metástase e status do receptor de estrogênio. Os resultados do estudo sugerem que a diferença na toxicidade entre os pacientes deve-se a variação da composição muscular, tendo os sarcopênicos, 3 vezes mais chances de desenvolvê-la.
READ, J.A. et al., 2006 Austrália Estudo longitudinal
51 pacientes com câncer colorretal avançado em tratamento paliativo, mesmo aqueles com quimioterapia adjuvante anterior.
Através da ASG-PPP foi identificada uma prevalência de 56% de desnutrição. Pacientes com escore ≥9 na ASG-PPP indicou menor sobrevida. A sobrevida entre os pacientes bem nutridos foi de 18,4 meses, e entre os desnutridos foi de 10,2 meses. Após análise multivariada, o estado nutricional não foi preditor significativo de prognóstico desfavorável. O tipo de tratamento (p=0,005), performance status (p=0,026), escore prognóstico de Glasgow (p=0,028) e nível de fosfatase alcalina sérico (p=0,069) foram considerados preditores significativos de sobrevida.
23
SLAVIERO, K.A. et al., 2003 Austrália Estudo transversal 73 pacientes com várias formas de câncer avançado foram avaliados nutricionalmente antes do início da quimioterapia paliativa.
Através do MNA (Mini Nutritional Assessment) 74% dos pacientes foram identificados com risco ou desnutrição. Após análise multivariada, a Proteína C-Reativa e a presença de morbidade digestiva alta foram fatores independentes para influenciar o escore do MNA (p=0,00061 e p=0,0155, respectivamente). O escore do MNA e a alteração de peso não mostraram relação significante com o IMC e percentual de massa livre de gordura.
24
3 Justificativa
Pacientes desnutridos ou sob risco de desnutrir podem apresentar resposta
desfavorável ao tratamento antineoplásico, desencadear maior toxicidade às drogas
quimioterápicas, complicações pós-operatórias, além de exacerbação dos efeitos
adversos da radioterapia. Isto poderá predispor à piora de suas condições clínicas e até à
interrupção do tratamento, que tornará desfavorável a sua evolução.
Considerando que a quimioterapia faz parte da maioria dos tratamentos
antineoplásicos, a avaliação nutricional precoce identificará pacientes que necessitarão
de cuidados nutricionais, e que podem se beneficiar da intervenção nutricional, com a
intenção de minimizar ou reverter o déficit do estado nutricional, otimizando os
resultados do tratamento.
25
4 Objetivos
4.1 Objetivo geral
Determinar o estado nutricional de pacientes que iniciarem tratamento
quimioterápico no Serviço de Quimioterapia do Hospital Escola/UFPel entre os meses
de junho e outubro de 2011.
4.2 Objetivos específicos
Verificar associação entre localização do tumor primário e estado nutricional de
pacientes virgens de quimioterapia no início do tratamento quimioterápico,
considerando o tempo entre o diagnóstico e o início do tratamento.
Verificar associação entre doença em estadio avançado e estado nutricional.
26
5 Hipóteses
Pacientes portadores de tumores do trato gastrintestinal, pulmão ou de cabeça
e/ou pescoço iniciam o tratamento quimioterápico apresentando algum grau de
desnutrição.
Os pacientes oncológicos com estadio clínico avançado (III ou IV) apresentam
risco de desnutrir ou desnutrição ao iniciar o tratamento quimioterápico.
27
6 Metodologia
6.1 Delineamento
Estudo transversal.
6.2 Local de realização
Clínica de Quimioterapia do Serviço de Oncologia do Hospital Escola da
Universidade Federal de Pelotas.
6.3 População em estudo
Critérios de inclusão:
• Pacientes maiores de 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de neoplasia
maligna que ainda não tenham se submetido a qualquer tratamento quimioterápico, que
ingressarem no Setor de Oncologia para dar início ao tratamento proposto.
Critérios de exclusão:
• Pacientes que já tiverem se submetido a tratamento quimioterápico em algum
momento da vida. Também serão excluídos pacientes que não forem entrevistados no
primeiro dia do primeiro ciclo de quimioterapia.
6.4 Processo de amostragem
Todos os pacientes que derem início ao tratamento quimioterápico no Serviço de
Oncologia entre os meses de junho e outubro de 2011, desde que preencham os critérios
de inclusão e que aceitem participar da pesquisa.
28
6.5 Instrumentos e variáveis a serem coletadas
Instrumentos
• Prontuário clínico: todos os pacientes que realizam quimioterapia possuem um
prontuário no Serviço de Oncologia, que consta de dados pessoais, evolução médica e
de enfermagem, exames de diagnóstico, exames bioquímicos, registro de
intercorrências, presença de comorbidades e prescrição de medicamentos.
• Anamnese nutricional: questionário estruturado preenchido pelo nutricionista
com dados clínicos informados pelo próprio paciente ou acompanhante, de forma a
complementar os dados coletados do prontuário clínico (Anexo 2).
• ASG-PPP
• Autorização de Procedimento de Alto Custo (APAC): a fim de encontrar dados
não obtidos através do prontuário clínico, a própria pesquisadora realizará uma busca
nas APACs através do sistema informatizado do Hospital Escola. Este formulário é
preenchido pelo médico e encaminhado à Secretaria de Saúde para que o tratamento
quimioterápico seja autorizado pelo SUS (Anexo 3).
Variáveis independentes
• Sexo: obtido no prontuário clínico (masculino/feminino).
• Idade em anos completos, obtida através da data de nascimento. Classificação
em décadas.
• Escolaridade: informada pelo próprio paciente. Classificados em analfabetos,
ensino fundamental incompleto, ensino fundamental completo, ensino médio
incompleto, ensino médio completo, superior incompleto, superior completo.
• Comorbidades: através de informações do prontuário clínico serão coletadas
informações sobre comorbidades como hipertensão arterial, diabetes mellitus,
dislipidemias, disfunções da tireoide, cardiopatias, doença renal, entre outros.
29
• Medicamentos: os medicamentos de uso contínuo deverão ser informados pelos
pacientes ou acompanhantes.
• Localização do tumor primário: esta informação será obtida do exame anátomo-
patológico, contido no prontuário clínico do paciente, com sua respectiva data.
• Tempo de diagnóstico: será calculado a partir da data de realização do exame
anátomo-patológico.
• Localização de metástase(s): a informação da presença e localização de
metástases, se houver, serão obtidas no prontuário clínico ou na APAC.
• Estadiamento clínico da doença: esta informação será encontrada na APAC do
paciente, verificada através do sistema informatizado do Hospital Escola.
• Protocolo de quimioterápicos: informação coletada na APAC.
• Finalidade da quimioterapia: informação obtida na APAC
(neoadjuvante/adjuvante/paliativa/ curativa).
• Tratamento radioterápico: informação obtida com o paciente ou acompanhante,
ou no prontuário clínico (se já realizou ou está realizando sessões de radioterapia até o
momento da entrevista).
• Tratamento cirúrgico: informação sobre procedimentos cirúrgicos relacionados à
neoplasia realizados até o momento, obtida do prontuário clínico.
• Tabagismo: hábito atual ou abstinência. Informado pelo paciente ou
acompanhante.
• Etilismo: hábito atual ou abstinência. Informado pelo paciente ou acompanhante.
Variáveis dependentes
30
• Estado nutricional obtido através da ASG-PPP, que classifica categoricamente
os pacientes como “A” bem nutrido, “B” moderadamente ou suspeita de desnutrir ou
“C” aquele gravemente desnutrido.
6.6 Logística
Serão identificados os pacientes novos que estiverem iniciando tratamento
quimioterápico, através da verificação do agendamento prévio no Serviço de Oncologia.
No dia da primeira sessão do tratamento quimioterápico, os pacientes serão
informados e convidados a participar do estudo. Eles ficarão cientes de que sua recusa
não interfere no seu tratamento, nem na assistência nutricional prestada. Após leitura e
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 4), os pacientes
serão entrevistados e avaliados pela própria pesquisadora, através dos instrumentos
padronizados. Ao final da entrevista, serão feitas orientações nutricionais e devidos
encaminhamentos.
6.7 Processamento e análise de dados
Os dados serão inseridos em um banco de dados no programa Excel® versão
2007 para Windows®. Após os dados serão transferidos para o programa Stata® versão
11 e será realizada a análise das variáveis estudadas, com apresentação de médias e
desvios-padrão ou proporções, conforme a natureza da variável. Após, será realizada a
análise bivariada, relacionando o estado nutricional às variáveis independentes. Para tal
serão utilizados testes t ou qui-quadrado. O nível de significância para todas as análises
será de 5%.
6.8 Aspectos éticos
O projeto será encaminhado ao Departamento de Educação do Hospital Escola
da Universidade Federal de Pelotas para aprovação da pesquisa, e posteriormente será
31
submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Pelotas.
32
7 Cronograma
Abr 2011
Mai 2011
Jun 2011
Jul 2011
Ago 2011
Set 2011
Out 2011
Nov 2011
Dez 2011
Jan 2012
Revisão bibliográfica
Submissão do projeto ao CEP FAMED
Coleta de dados
Análise dos resultados
Descrição e discussão dos resultados
Finalização do trabalho
Apresentação final
33
8 Orçamento
Não haverá necessidade de verbas para a realização da pesquisa.
34
Referências
Arrieta, O et al. Associationof nutritional status and serum albumin levels with development of toxicity in patients with advanced non-small cell lung cancer treated with paclitaxel-cisplatin chemotherapy: a prospective study. BMC Cancer. 2010. 10:50 Bauer, JD; Capra, S. Nutrition intervention improves outcomes in patients with cancer cachexia receiving chemotherapy—a pilot study. Support Care Cancer. 2005. 13:270–274 Bauer, J; Capra, S; Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer. Eur J of Clin Nutr. 2002 Aug;56(8):779-85. Detsky, AS et al. What is the subjective global assessment of nutritional status? In: Ottery, FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition. 1996.
FAU. Fundação de Apoio Univesitário. Relatório de atividades. Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas. 2010.
Fearon, KC; Voss, AC; Hustead, DS. Definition of cancer cachexia: effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr, Houston, v.83, n.6, p.1345-50, Jun. 2006.
Greene, FL et al. AJCC Câncer Staging Manual. In: Waitzberg, DL. Dieta, Nutrição e Câncer. São Paulo: Atheneu, 2006. p. 118. Gonzalez, MC et al. Validação da versão em português da avaliação subjetiva global produzida pelo paciente. Rev Bras Nutr Clin 2010;25(2):102-8. Gupta, D. et al. Impacto f improved nutritional status on survival in ovarian cancer. Support Care Cancer. 2010. 18: 373:381. Halpern-Silveira, D et al. Body weight and fat-free mass changes in a cohort of patients receiving chemotherapy. Support Care Cancer. 2010. 18:617-625. Heredia, M et al. Estado nutricional de pacientes com cáncer colorrectal em tratamiento con quimioterapia. Farm Hosp. 2008; 32(1):35-7. Insering, E et al. Validity of the malnutrition screening tool as na effective predictor of nutritional risk in oncology outpatients receiving chemotherapy. Support Care Cancer. 2006. 14:1152-1156. Instituto Nacional do Câncer; Ministério da Saúde. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3ª ed. rev. atual. ampl. Rio de Janeiro: INCA, 2008.
35
Instituto Nacional do Câncer; Ministério da Saúde. 2007. Disponível em http://www.inca.gov.br/releases/press_release_view.asp?ID=1600 Acesso em: 5 de março de 2011. Instituto Nacional do Câncer; Ministério da Saúde. Estimativa 2010: Incidência de Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2009. Jemal A, et al. Global Cancer Statistics. CA Cancer J Clin. 2011; 61:69–90.
Khalid, U et al. Symptoms and weight loss in patients with gastrointestinal and lung cancer at presentation. Support Care Cancer. 2007. 15:39-46 Less, J. Incidence of weight loss in head and neck cancer patients on commencing radiotherapy treatment at a regional oncology center. Eur J Cancer Care. 1999. Lopes, A; Iyeyasu, H; Lopes, LF; Castro, RMPPS; Almeida, ES. Oncologia para a graduação. Ribeirão Preto: Tecmed, 2005.
McMillan DC. Systemic inflammation, nutritional status and survival in patients with cancer. Current Opinion in Clinical Nutrition & Metabolic Care. 2009. 12:223-226.
Muscaritoli, M et al. Prevention and treatment of cancer cachexia: new insights into an old problem. Eur J Cancer, London, v.42, n.1, p.31-41, Jan. 2006.
Nourissat, A et al. Estimation of the risk for nutritional state degradation in patients with cancer: development of a screening tool based on results from a cross-sectional survey. Annals of Oncology. 2007. 18:1882-1886. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional pathways in oncology. Nutrition. 1996. Peñalva, A et al. Suplementación oral nutricional en pacientes hemotológicos. Nutrición Hospitalaria. 2009; 24(1):10-16. Prado, CMM et al. Sarcopenia as a determinant of chemotherapy toxicity and time to tumor progression in metastatic breast cancer patients receiving capecitabine treatment. Clin Cancer Res. 2009. 15:2920-2926. Read, JA et al. Evaluation of nutritional and inflammatory Status of advanced colorectal cancer patients and its correlation with survival. Nutrition and Cancer. 2006; 55(1):78-85. Slaviero, KA et al. Baseline nutritional assessment in advanced cancer patients receiving palliative chemotherapy. Nutrition and Cancer. 2003; 46(2):148-157. Tisdale M. Cancer cachexia. Langenbacks Arch Surgery. 2004; May.
36
UICC. 2004. TNM: classificação de tumores malignos / traduzido por Ana Lúcia Amaral Eisenberg. 6. ed. Rio de Janeiro: INCA, 2004. Waitzberg, DL. Dieta, Nutrição e Câncer. São Paulo: Atheneu, 2006.
37
Anexos
38
ANEXO 1
39
** ex: depressão, problemas dentários ou financeirosCaixa 3
� outros**(1)_______________________________
� dor; onde?(3)_____________________________
� rapidamente me sinto satisfeito (1)
� os cheiros me enjoam (1) � problemas para engolir (2)
� alimentos têm gosto estranho ou não têm gosto (1)
� feridas na boca (2) � boca seca (1)
� constipação (1) � diarréia (3)
� náusea (1) � vômito (3)
� sem apetite, apenas sem vontade de comer (3)
� sem problemas para se alimentar (0)
3.Sintomas: Durante as 2 últimas semanas eu tenho tido os seguintes problemas que me impedem de comer o suficiente (marque todos os que estiver sentindo):
Caixa 1
� diminuiu (1) � ficou igual (0) � aumentou (0)
Durante as 2 últimas semanas meu peso:
Há seis meses atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
Há um mês atrás eu pesava aproximadamente ____,__kg
Eu tenho aproximadamente 1 metro e ____cm
Eu atualmente peso aproximadamente ____,__kg
Resumo do meu peso atual e recente:
1.Peso (veja anexo 1)
Caixa 2
� apenas alimentos por sonda ou pela veia (0)
� muito pouco de qualquer comida (4)
� apenas suplementos nutricionais (3)
� apenas líquidos (3)
� comida normal (alimentos sólidos) em pouca quantidade (2)
� comida normal (alimentos sólidos) em menor quantidade (1)
Atualmente, eu estou comendo:
� menos que o normal (1)
� mais que o normal (0)
� sem mudanças (0)
2.Ingestão alimentar: Em comparação a minha alimentação normal, eu poderia considerar minha ingestão alimentar durante o último mês como:
Somatória dos escores das caixas 1 a 4 A
Caixa 4
� bastante tempo acamado, raramente fora da cama (3)
do tempo na cadeira ou na cama (3)
� capaz de fazer pouca atividade, e passando a maior parte
ficando na cama ou na cadeira menos da metade do dia (2)
� não me sentindo bem para a maioria das coisas, mas
todas as atividades normais (1)
� não totalmente normal, mas capaz de manter quase
� normal, sem nenhuma limitação (0)
4.Atividades e função: No último mês, eu consideraria minha atividade como:
O restante do questionário será preenchido pelo seu médico, enfermeira ou nutricionista. Obrigada.
5. Doença e sua relação com requerimentos nutricionais (veja anexo 2)
Todos os diagnósticos relevantes (especifique) _________________________________________________________
Estadiamento da doença primária (circule se conhecido ou apropriado) I II III IV Outro ____________________
Idade ____________ Escore numérico do anexo 2 B
6. Demanda metabólica (veja anexo 3) Escore numérico do anexo 3 C
7. Exame físico (veja anexo 4) Escore numérico do anexo 4 D
Avaliação Global (veja anexo 5)� Bem nutrido ou anabólico (ASG A)� Desnutrição moderada ou suspeita (ASG B) � Gravemente desnutrido (ASG C)
Escore total da ASG produzida pelo pacienteEscore numérico total de A + B + C + D acima
(Siga as orientações de triagem abaixo)
Recomendações de triagem nutricional: A somatória dos escores é utilizada para definir intervenções nutricionais específicas, incluindo a orientação do paciente e seus familiares, manuseio dos sintomas incluindo intervenções farmacológicas e intervenção nutricional adequada (alimentos, suplementos nutricionais, nutrição enteral ou parenteral). A primeira fase da intervenção nutricional inclui o manuseio adequado dos sintomas.0-1: Não há necessidade de intervenção neste momento. Reavaliar de forma rotineira durante o tratamento.2-3: Educação do paciente e seus familiares pelo nutricionista, enfermeira ou outro profissional, com intervenção farmacológica de acordo com o inquérito dos sintomas (caixa 3) e exames laboratoriais se adequado.4-8: Necessita intervenção pela nutricionista, juntamente com a enfermeira ou médico como indicado pelo inquérito dos sintomas (caixa 3).≥ 9: Indica necessidade crítica de melhora no manuseio dos sintomas e/ou opções de intervenção nutricional.
Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente oncológico (ASG-PPP)História (Caixas de 1 a 4 devem ser completadas pelo paciente.)
40
Avaliação Subjetiva Global produzida pelo paciente oncológico (ASG-PPP)
Parte 2
Anexo 1 – Escore da perda de peso
Perda de peso em 1 mês Pontos Perda de peso em 6 meses
10% ou mais 4 20% ou mais5 – 9,9% 3 10% - 19,9%
3 – 4,9% 2 6 – 9,9%
2 – 2,9% 1 2 – 5,9%0 – 1,9% 0 0 – 1,9%
Pontuação para folha 1
Anote na caixa A
Reservas de gordura: Estado de hidratação:
Região periorbital 0 +1 +2 +3 Edema no tornozelo 0 +1 +2 +3 Prega de tríceps 0 +1 +2 +3 Edema sacral 0 +1 +2 +3
Gordura sobre as últimas costelas 0 +1 +2 +3 Ascite 0 +1 +2 +3
Avaliação geral do déficit de gordura 0 +1 +2 +3 Avaliação geral do 0 +1 +2 +3
estado de hidratação
Estado Muscular:
Têmporas (músc. temporal) 0 +1 +2 +3
Clavículas (peitorais e deltoides) 0 +1 +2 +3
Ombros (deltoide) 0 +1 +2 +3Musculatura interóssea 0 +1 +2 +3
Escápula (dorsal maior,trapézio edeltoide) 0 +1 +2 +3Coxa (quadríceps) 0 +1 +2 +3
Panturrilha (gastrocnêmius) 0 +1 +2 +3
Avaliação geral do estado muscular 0 +1 +2 +3
Pontuação para a folha 4
Anote na caixa D
Anexo 4 – Exame físico
Estresse Nenhum (0) Baixo (1) Moderado (2) Alto (3)
Febre Sem febre >37,2°e <38,3° >=38,3°e <38,9° >= 38,9°Duração da febre Sem febre <72 horas 72 horas >72 horas
Corticosteróides Sem corticosteróides dose baixa dose moderada dose alta
(<10mg (>=10 e <30mg (>= 30mg Pontuação para a folha 3 prednisona/dia) prednisona) prednisona)
Anote na caixa C
Anexo 3 – Estresse metabólico
Anote na caixa B
Presença de trauma 1
Idade maior que 65 anos 1
Pontuação para folha 2
Úlcera de decúbito, ferida aberta ou fístula 11
Caquexia pulmonar ou cardíaca 1
AIDS 1
Câncer 1
Categoria: Pontos
Anexo 2 - Critério de pontuação para condição
Sem déficit escore = 0 pontos
Déficit leve escore = 1 ponto
Déficit moderado escore = 2 pontos
Déficit grave escore = 3 pontos
41
ANEXO 2
42
ANEXO_3
43
44
ANEXO 4
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado paciente Sr (a) __________________________________________________________
Estamos realizando um estudo sobre “Avaliação do estado nutricional de pacientes em quimioterapia”.
Queremos avaliar se os pacientes que iniciam este tratamento apresentam algum grau de desnutrição antes
de fazer a quimioterapia.
Gostaríamos de contar com sua participação no seguinte sentido:
• Responder perguntas sobre sua saúde e estado nutricional (perda de peso, alimentação,
atividades, sintomas).
• A pesquisa consiste de uma simples avaliação no primeiro dia do tratamento quimioterápico, e
não inclui qualquer tipo de procedimento, não havendo risco ao paciente. Não há necessidade de
reavaliação. Esta avaliação é realizada rotineiramente pelas Residentes de Nutrição no Setor de
Quimioterapia.
• A sua participação ou recusa não altera em nada o seu tratamento.
• A sua assinatura somente autoriza a utilização dos dados para a pesquisa.
• Através da identificação de um paciente em risco ou já desnutrido, é possível planejar a
intervenção nutricional adequada, de forma a evitar que interfira no tratamento. Independentemente da
sua participação na pesquisa, toda a assistência nutricional necessária será prestada ao Senhor/Senhora.
• Você poderá deixar de participar do trabalho a qualquer momento, sem necessidade de oferecer
justificativa.
Sua participação será muito importante e agradecemos antecipadamente.
Pelotas, ____ de __________________ de 2011.
Assinatura do paciente/responsável:________________________________________________
Grau de parentesco: ____________________________________________________________
Pesquisadora responsável:
Nutricionista Denise Halpern Silveira – CRN2 0477 Telefone celular (53) 99810446
45
46
Artigo
O manuscrito encontra-se nas normas propostas pela Revista Brasileira de
Cancerologia do Instituto Nacional do Câncer, disponível no endereço eletrônico
http://www1.inca.gov.br/rbc/n_57/v01/pdf/instrucoes_autores_port.pdf
47
Avaliação do Estado Nutricional de Pacientes ao Início da Quimioterapia
Nutritional Status of Patients at the Start of Chemotherapy
Estado Nutricional de Pacientes al Inicio de la Quimioterapia
Título abreviado: Avaliação Nutricional em Quimioterapia
Nutritional Assessment in Chemotherapy
Evaluación Nutricional em la Quimioterapia
Catiússa Colling¹
Patrícia Abrantes Duval²
Denise Halpern Silveira³
Contato: Catiússa Colling
Rua Dom Luiz Guanella, 3250 – Capão da Canoa/RS – Brasil
CEP 95555-000 - Telefone (51) 3502.3755/(53) 9136.1588
Catiússa Colling é autora do trabalho, entrevistadora, responsável pela revisão de literatura, metodologia, discussão dos resultados e redação final.
Patrícia Abrantes Duval é co-orientadora, realizou as análises estatísticas e trabalhou na concepção e redação final do texto.
Denise Halpern Silveira é orientadora e pesquisadora responsável. Trabalhou na revisão da redação final do texto.
Declaração de conflito de interesses: Nada a declarar
¹ Nutricionista. Pós-graduanda do Programa de Residência Integrada Multiprofissional em Saúde – Área de concentração em Atenção à Saúde Oncológica – Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas. Pelotas (RS) Brasil. E-mail: [email protected]
² Nutricionista. Mestre em Nutrição e Alimentos. Chefe do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Escola da Universidade Federal de Pelotas. Pelotas (RS) Brasil. E-mail: patrí[email protected]
³ Nutricionista. Mestre em Ciências da Saúde. Professora adjunta da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Pelotas. Pelotas (RS) Brasil. Email: [email protected]
48
Resumo
Objetivo: Este estudo teve como objetivo identificar a prevalência em desnutrição de
pacientes no início do tratamento quimioterápico. Método: A pesquisa foi de caráter
transversal e quantitativo. Os dados foram coletados a partir de avaliação nutricional e
de consulta aos prontuários dos pacientes no primeiro dia de quimioterapia. O
instrumento utilizado foi a Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente.
Resultados: A maioria dos 83 indivíduos pertencia ao sexo feminino (57,4%) e tinha
mais de 50 anos de idade (75,9%). As neoplasias malignas mais prevalentes foram as do
trato gastrointestinal (34,9%), e a maioria dos pacientes apresentava doença em estadios
III ou IV (66,3%), sendo a quimioterapia paliativa o tratamento proposto para 42,7%
dos indivíduos. A prevalência de desnutrição foi de 48% e esteve associada com a
ingestão alimentar reduzida ou através de sonda enteral, perda de peso, déficit ao exame
físico, alterações da capacidade funcional e a sintomas como anorexia e dor (p<0,001).
A probabilidade dos portadores de tumores do trato gastrointestinal apresentarem déficit
nutricional foi três vezes maior quando comparado a outros sítios primários de
neoplasia (p=0,0012). Conclusão: Considerando que aproximadamente metade dos
pacientes incluídos na pesquisa estavam desnutridos ou em risco nutricional, conclui-se
que a avaliação do estado nutricional deve ser realizada anteriormente ao início do
tratamento. A identificação precoce destes pacientes é importante para estabelecer a
intervenção nutricional adequada capaz de proporcionar melhor tolerância ao tratamento
e melhora na qualidade de vida de pacientes oncológicos.
Palavras-chave: estado nutricional, desnutrição, quimioterapia
49
Abstract
Objective: This study aimed to identify the prevalence of malnutrition among patients
initiating chemotherapy. This was a cross-sectional and quantitative research. Methods:
Data were collected from the nutritional assessment and the medical record on the first
day of chemotherapy. The tool used was the Patient Generated Subjective Global
Assessment. Results: Most of the 83 individuals were female (57,4%) and had more
than 50 years old (75,9%). Gastrointestinal neoplasms were the most prevalent (34,9%).
The majority of patients were in stages III or IV of disease (66,3%) and palliative
chemotherapy were the proposed treatment for 42,7% of them. The malnutrition
affected 48% of individuals, and it was associated to decreased food intake or by enteral
feeding, weight loss, poor clinical condition on physical examination, changes in
functional capacity and symptoms as anorexia and pain (p<0,001). The probability of
patients with gastrointestinal neoplasms to present malnutrition was three times higher
when compared to other primary sites of cancer (p=0,0012). Conclusion: Whereas
approximately half of the patients who were included in this research were
malnourished or at risk to develop it, we can conclude that the assessment of nutritional
status should occur previously to the treatment. The earlier identification of these
patients is important for the establishment of appropriate nutritional interventions that
can provide better tolerance to the treatment and improve quality of life in cancer
patients.
Key words: nutritional status, malnutrition, chemotherapy
50
Resumen
Objetivo: El objetivo del estudio fue identificar la prevalencia de la malnutrición entre
los pacientes que inician la quimioterapia. Métodos: La investigación fue transversal y
cuantitativa. Los datos se obtuvieron de la evaluación nutricional y la consulta a la
historia clínica en el primer día de la quimioterapia. La herramienta utilizada fue la
Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente. Resultados: La mayoría de las
83 personas eran mujeres (57,4%) y tenía más de 50 años de edad (75,9%). Neoplasias
gastrointestinales fueron más frecuentes( 34,9%). La pluralidad de los pacientes tenían
la enfermedad en estadios III o IV (66,3%) y la quimioterapia paliativa fue el
tratamiento propuesto para 42,7% de los individuos. La prevalencia de desnutrición fue
de 48% y se asocio con la reducción de la ingesta de alimentos o por alimentación
enteral, la reducción de peso, un déficit en el examen físico, cambios en la capacidad
funcional y síntomas como anorexia y dolor (p<0,001). La probabilidad de que los
pacientes con neoplasias gastrointestinales presentasen desnutrición fue tres veces
mayor en comparación con otros sitios primarios de cáncer (p=0,0012). Conclusión:
Teniendo en cuenta que aproximadamente la mitad de los pacientes incluidos en el
estudio estaban desnutridos o en riesgo nutricional, se concluye que la evaluación del
estado nutricional se debe realizar antes de iniciar el tratamiento. La identificación
temprana de estos pacientes es importante para establecer la intervención nutricional
adecuada que puede proporcionar una mejor tolerancia al tratamiento y una mejor
calidad de vida de los pacientes con cáncer.
Palabras clave: estado nutricional, desnutrición, quimioterapia
51
Introdução
A incidência de desnutrição em pacientes com câncer varia de 40 a 80%, e sua
prevalência depende do tipo e localização do tumor, estadiamento da doença e
tratamento realizado1. Os tumores de cabeça e pescoço, pulmão, esôfago, estômago,
cólon, reto, fígado e pâncreas são os que mais comprometem o estado nutricional2.
As consequências da desnutrição incluem maior risco de complicações da
doença, diminuição da resposta e tolerância ao tratamento, menor qualidade de vida,
redução da sobrevida e altos custos ao sistema de saúde1. Além disso, ao iniciarem o
tratamento antineoplásico com perda de peso recente, os pacientes podem apresentar
resultados desfavoráveis, apresentar maior toxicidade às drogas quimioterápicas,
complicações pós-operatórias, exacerbação dos efeitos adversos da radioterapia. Isto
pode predispor a piora de suas condições clínicas e até a interrupção do tratamento, o
que torna desfavorável a evolução para sua melhora3.
Considerando que a quimioterapia faz parte da maioria dos tratamentos
antineoplásicos, a avaliação nutricional precoce identifica pacientes que necessitam de
cuidados relacionados à alimentação, e que podem se beneficiar da intervenção
nutricional, com a intenção de minimizar ou reverter o déficit do estado nutricional,
podendo otimizar os resultados do tratamento.
O objetivo deste estudo foi determinar o estado nutricional de pacientes no
primeiro dia do tratamento quimioterápico no Setor de Oncologia do Hospital Escola da
Universidade Federal de Pelotas (HE/UFPel), verificar associação entre localização do
tumor primário e do estadiamento da doença com o estado nutricional.
52
Método
Estudo transversal realizado com pacientes maiores de 18 anos, de ambos os
sexos, com diagnóstico de neoplasia que ainda não tivessem sidos submetidos a
qualquer tratamento quimioterápico, e que ingressaram no Setor de Oncologia do
HE/UFPel para dar início ao tratamento proposto durante os meses de junho a outubro
de 2011.
No dia da primeira sessão de quimioterapia, os pacientes identificados através de
agendamento prévio do local eram convidados a participar do estudo e em caso de
concordância, assinavam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Na ocasião, a anamnese estruturada para registro de informações demográficas e
clínicas e a Avaliação Subjetiva Global Produzida Pelo Paciente (ASG-PPP) foram
aplicadas pela pesquisadora.
Detsky4 propôs em 1987 a Avaliação Subjetiva Global (ASG), um instrumento
de avaliação nutricional que compreende a história médica (alteração de peso, alteração
de ingestão alimentar, sintomas gastrintestinais persistentes por mais de duas semanas,
alteração de capacidade funcional) e exame físico (perda de gordura subcutânea, perda
muscular e presença de edema sacral ou de tornozelo ou ascite). A ASG-PPP foi criada
por Ottery5 e traduzida e adaptada para o português por Gonzalez6. É uma adaptação da
ASG, específica para pacientes com câncer. Foram incluídas questões sobre a presença
de sintomas nutricionais relacionados à patologia. A ASG-PPP é composta de duas
partes; a primeira é dividida em quatro caixas com perguntas sobre alteração de peso e
ingestão, sintomas que estejam interferindo na alimentação e alteração da capacidade
funcional, e pode ser preenchida pelo paciente ou familiar. Na segunda parte são
53
atribuídos pontos às condições do paciente, estresse metabólico e exame físico, e deve
ser aplicada por qualquer profissional da área da saúde, desde que devidamente
treinado. É realizado o somatório dos pontos, e o escore total indica o nível da
intervenção nutricional. Assim como na ASG original, o paciente também pode ser
classificado categoricamente como “A” o paciente bem nutrido, “B” com suspeita ou
desnutrição moderada, ou “C” aquele severamente desnutrido6.
Dados não obtidos no momento da entrevista foram coletados diretamente no
prontuário clínico de cada paciente, como estadio da doença, tipo de quimioterapia
proposto e a data do diagnóstico.
As informações foram armazenadas no programa Excel® versão 2007 para
Windows® e após, analisados no programa Stata® versão 11. Para a descrição das
variáveis contínuas, utilizou-se a média com seu respectivo desvio padrão, e para as
variáveis categóricas, o número absoluto e a frequência relativa. Após, foi realizada a
análise bivariada, relacionando o estado nutricional às variáveis independentes. Para tal,
foi utilizado o teste qui-quadrado e regressão de Poisson com variância robusta devido à
alta prevalência do desfecho. O nível de significância para todas as análises foi menor
de 5%.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Pelotas (Of. 32/11).
54
Resultados
No período de junho a outubro de 2011, foram avaliados 83 pacientes que
iniciaram tratamento quimioterápico no Setor de Oncologia do HE/UFPel.
A Tabela 1 apresenta a descrição da amostra, com 57,4% (n=48) do sexo
feminino e média de idade de 55,9 + 11,4 anos. Os tumores do trato gastrointestinal
foram os mais prevalentes (34,9%), a maioria dos pacientes (66,2%) apresentava doença
com estadiamento III e IV e 42,7% realizaram quimioterapia em caráter paliativo.
A Tabela 2 descreve os indivíduos de acordo com as informações fornecidas
pelo questionário da ASG-PPP. A maioria dos pacientes não apresentou redução do
peso corporal (73,5%), nem da ingestão alimentar (71,1%) no último mês, encontrando-
se esta inalterada (66,3%) no momento da avaliação. Os sintomas mais relatados foram
anorexia (18,1%), dor (16,9%) e saciedade precoce (15,7%). Aproximadamente metade
dos indivíduos avaliados apresentou alguma limitação na sua capacidade funcional
(49,4%) e foi encontrado déficit no exame físico em 50,6% dos pacientes.
O estado nutricional dos indivíduos de acordo com a ASG-PPP e o nível de
intervenção proposto pela pontuação total encontram-se descritos na Tabela 3, sendo
que a média do escore total da ASG-PPP foi de 7,2 ± 6,4 pontos. Observou-se que
51,8% da amostra foi classificada como sem déficit nutricional e que 59% necessitava
de intervenção nutricional.
A Tabela 4 apresenta a associação significativa (p<0,001) encontrada nos
pacientes com e sem algum grau de desnutrição com o sítio tumoral.
55
Os tumores do trato gastrintestinal foram relacionados positivamente com o
estado nutricional B ou C, com probabilidade três vezes maior dos pacientes serem
desnutridos quando comparados às neoplasias malignas de outros sítios (p=0,0012 RR
3,38 IC 95% 1,62 – 7,06). Por outro lado, as de mama feminina foram associadas à
menor prevalência de desnutrição (p=0,0053 RR 0,06 IC 95% 0,008 – 0,43). As
doenças em estadiamento III e IV e a presença de metástases também estiveram
associadas ao déficit do estado nutricional (p=0,034 e p=0,012, respectivamente).
O percentual de perda de peso recente foi menor que 5% no último mês ou
menor que 10% em seis meses para 84,3% dos indivíduos.
Apresentaram relação significativa com o estado nutricional B ou C (p<0,05) as
seguintes variáveis: redução recente do peso; redução da ingestão alimentar; ingestão
atual em menor quantidade ou através de sonda; sintomas como anorexia, disgeusia,
disfagia, saciedade e dor; capacidade funcional alterada e déficit ao exame físico.
Foi realizada intervenção nutricional para todos os pacientes após a entrevista,
sendo que sete deles foram encaminhados ao Ambulatório de Nutrição para
acompanhamento de comorbidades (diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica
e/ou dislipidemias).
56
Discussão
Neste estudo a maioria dos pacientes pertencia ao sexo feminino, possuía mais
de 50 anos de idade e apresentava neoplasia maligna do trato gastrointestinal. Mais de
60% dos pacientes se encontravam com doença em estágio avançado ou metastático e a
quimioterapia paliativa foi o tratamento proposto para mais de 40% dos indivíduos.
A perda de peso foi pouco relatada, mas alterações da capacidade funcional,
déficit de gordura corporal e/ou massa magra, e algum grau de depleção nutricional
foram constatados em cerca de 49% dos pacientes, no momento da entrevista.
A anorexia foi o sintoma mais prevalente dentre os indivíduos entrevistados no
primeiro dia de quimioterapia, e a literatura aponta sua presença em 15 a 25% dos
pacientes já no momento do diagnóstico. Tendo em vista que durante a terapia
antineoplásica, a anorexia pode se agravar e, somada a efeitos colaterais como
alterações do paladar e do olfato, mucosite, saciedade precoce, náuseas e vômitos, pode
contribuir para a desnutrição energético proteica7.
Estudo realizado na Espanha com 781 pacientes com câncer avançado encontrou
uma prevalência de desnutrição de 52% utilizando o mesmo método de avaliação
nutricional8. Resultado semelhante foi encontrado neste estudo, sendo que 66,3% da
amostra apresentavam doença avançada (estadio III e IV) e destes, 32 pacientes (58,2%)
eram desnutridos.
Gonzalez e colaboradores6 realizaram neste mesmo serviço de oncologia uma
investigação sobre o estado nutricional e composição corporal dos pacientes em
quimioterapia, onde utilizaram a ASG-PPP como instrumento de avaliação do estado
57
nutricional. Foi encontrada uma prevalência de 29% de desnutrição já no início do
tratamento quimioterápico. A diferença entre a prevalência de desnutrição encontrada
pela autora e o presente estudo pode ser justificada pelo fato de que mais da metade da
sua amostra era portadora de tumor de mama, enquanto neste apenas 23%. Já Borges9,
em estudo no mesmo serviço, utilizando o mesmo instrumento de avaliação nutricional,
constatou que dos 143 pacientes avaliados 14% foram considerados desnutridos antes
do início da quimioterapia. Desses, mais da metade foram a óbito durante o tratamento e
quase 20% tiveram de interrompê-lo por apresentarem piora do quadro clínico.
Pacientes que iniciam a quimioterapia já com algum déficit nutricional podem
apresentar piora no decorrer do tratamento, fazendo com que muitas vezes seja
necessária a sua interrupção. Estes poderão apresentar maior toxicidade às drogas,
resposta clínica desfavorável à terapia antineoplásica, piora da qualidade de vida e
redução da sobrevida10-14.
Halpern-Silveira15 sugere em estudo com população semelhante de pacientes que
a desnutrição já no início do tratamento quimioterápico nem sempre pode alterar o peso
corporal, mas inevitavelmente, altera a composição corporal com perda de massa
corporal magra.
Em relação ao escore total da ASG-PPP, o resultado encontrado foi semelhante
ao de Gonzalez6. Para 35% dos pacientes deste estudo, o escore foi ≥ 9 pontos, o que
indica a necessidade crítica de intervenção nutricional.
Read13 e colaboradores consideraram que o escore ≥ 9 pontos e a classificação
do estado nutricional B ou C fazem da ASG-PPP um instrumento de significativo valor
prognóstico para a sobrevida de pacientes com câncer colorretal. Um estudo que avaliou
58
98 americanas com câncer ovariano demonstrou que as pacientes que melhoraram o
estado nutricional durante o tratamento tiveram a mesma sobrevida média que aquelas
sem déficit do estado nutricional na avaliação pré-quimioterapia, independente da
resposta tumoral16.
A identificação e tratamento precoces de problemas nutricionais podem
melhorar o prognóstico de pacientes com câncer, auxiliar na prevenção de deficiências
nutricionais e minimizar os efeitos da perda de massa magra, na tentativa de melhorar a
tolerância ao tratamento7. Além disso, a recuperação do estado nutricional pode reduzir
o risco de complicações12 e a necessidade de hospitalizações17, melhorando a resposta
ao tratamento, oferecendo melhor qualidade de vida e maior taxa de sobrevida aos
portadores de neoplasias malignas18,19.
59
Conclusão
Este estudo identificou a presença de desnutrição em aproximadamente metade
dos pacientes no início do tratamento quimioterápico, estando associada às neoplasias
de trato gastrointestinal e aos estadiamentos III e IV. Diante disso, conclui-se que a
avaliação do estado nutricional e a identificação precoce daqueles pacientes que se
encontram em risco ou desnutridos devem ser realizadas antes do início do tratamento.
Desta forma é possível que se estabeleça um plano de intervenção nutricional capaz de
proporcionar melhor tolerância ao tratamento e melhora na qualidade de vida de
pacientes oncológicos.
60
Referências
1. Bauer J, Capra S, Ferguson M. Use of the scored Patient-Generated Subjective
Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with
cancer. Eur J Clin Nutr 2002 Aug;56(8):779-85.
2. Less, J. Incidence of weight loss in head and neck cancer patients on
commencing radiotherapy treatment at a regional oncology center. Eur J Cancer
Care 1999 Sep;8(3):133-6.
3. Fearon KC, Voss AC, Hustead DS. Definition of cancer cachexia: effect of
weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status
and prognosis. Am J Clin Nutr 2006 Jun;83(6):1345-50.
4. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA,
et al. What is subjective global assessment of nutrition status? JPEN J Parenter
Enteral Nutr 1987;11(1):8-13.
5. Ottery FD. Definition of standardized nutritional assessment and interventional
pathways in oncology. Nutrition 1996 Jan; 12 suppl.1:15-9.
6. Gonzalez MC, Borges LR, Silveira DH, Assunção MCF, Orlandi SP. Validação
da versão em português da avaliação subjetiva global produzida pelo paciente.
Rev Bras Nutr Clin 2010;25(2):102-8.
61
7. National Cancer Institute (USA). Nutrition in Cancer Care. 2011. [acesso em dez
2011]. Disponível em http://cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/
nutrition/HealthProfessional
8. Segura A, Pardo J, Jara C, Zugazabeitia L, Carulla J, de Las Peñas R, et al. An
epidemiological evaluation of the prevalence of malnutrition in Spanish patients
with locally advanced or metastatic cancer. Clin Nutr 2005 Oct;24(5):801-14.
9. Borges LR, Paiva SI, Silveira DH, Assunção MCF, Gonzalez MC. O estado
nutricional pode influenciar a qualidade de vida de pacientes com câncer? Rev
Nutr 2010 set/out;23(5):745-53.
10. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, et al.
Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Am J
Med. 1980 Oct;69(4):491-7.
11. Gupta D, Lammersfeld CA, Vashi PG, Burrows J, Lis CG, Grutsch JF.
Prognostic significance of Subjective Global Assessment (SGA) in advanced
colorectal cancer. Eur J Clin Nutr 2005 Jan;59(1):35-40.
12. Laviano A, Meguid MM, Inui A, Muscaritoli M, Rossi-Fanelli F. Therapy
insight: Cancer anorexia-cachexia syndrome - when all you can eat is yourself.
Nat Clin Pract Oncol 2005 Mar;2(3):158-65.
13. Read JA, Choy ST, Beale PJ, Clarke SJ. Evaluation of nutritional and
inflammatory status of advanced colorectal cancer patients and its correlation
with survival. Nutr Cancer 2006;55(1):78-85.
62
14. Arrieta O, Michel Ortega RM, Villanueva-Rodríguez G, Serna-Thomé MG,
Flores-Estrada D, Diaz-Romero C, et al. Association of nutritional status and
serum albumin levels with development of toxicity in patients with advanced
non-small cell lung cancer treated with paclitaxel-cisplatin chemotherapy: a
prospective study. BMC Cancer 2010 Feb 21;10:50.
15. Halpern-Silveira D, Susin LR, Borges LR, Paiva SI, Assunção MC, Gonzalez
MC. Body weight and fat-free mass changes in a cohort of patients receiving
chemotherapy. Support Care Cancer 2010 May;18(5):617-25.
16. Gupta D, Lis CG, Vashi PG, Lammersfeld CA.. Impact of improved nutritional
status on survival in ovarian cancer. Support Care Cancer 2010 Mar;18(3):373-
81.
17. Odelli C, Burgess D, Bateman L, Hughes A, Ackland S, Gillies J, et al.
Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission
characteristics in oesophageal cancer. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2005
Dec;17(8):639-45.
18. Slaviero KA, Read JA, Clarke SJ, Rivory LP. Baseline nutritional assessment in
advanced cancer patients receiving palliative chemotherapy. Nutr Cancer
2003;46(2):148-57.
19. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME. Dietary counseling
improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in
colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 2005 Mar
1;23(7):1431-8.
63
Tabela 1. Características gerais da amostra (n=83). Pelotas, 2011.
Variáveis N %
Sexo
Feminino 48 57,8
Masculino
Idade
≤ 30 anos
31 – 40 anos
41 – 50 anos
51 – 59 anos
≥ 60 anos
35
02
05
13
29
34
42,2
2,4
6,0
15,7
34,9
41,0
Localização do tumor primário
Trato gastrintestinalI 29 34,9
Mama feminina 19 22,9
Órgãos reprodutoresII 15 18,1
Pulmão 08 9,6
Sistema linfáticoIII 05 6,1
OutrosIV 07 8,4
Estadiamento da doença
I/II 28 33,7
III 28 33,7
IV 27 32,6
Tipo de quimioterapia (n=82)V
Neoadjuvante 20 24,4
Adjuvante 22 26,8
Curativa 05 6,1
Paliativa 35 42,7
I esôfago, estômago, colorretal, pâncreas e vias biliares
II ovário, útero ou colo de útero, testículo e próstata
III linfoma de Hodgkin e linfoma não-Hodgkin
IV cabeça e pescoço, melanoma, sarcoma, tumor primário desconhecido
V Não foi encontrado no prontuário médico o tipo de quimioterapia de um indivíduo entrevistado.
64
Tabela 2. Características da amostra de acordo com a ASG-PPP (n=83). Pelotas, 2011.
Variáveis N %
Alteração de peso
Redução 22 26,5
Aumento ou inalteração 61 73,5
Ingestão alimentar no mês anterior
Reduzida 24 28,9
Aumentada/inalterada 59 71,1
Ingestão alimentar no momento da avaliação
Inalterada 55 66,3
Reduzida 23 27,7
Somente líquidos 02 2,4
Terapia nutricional enteral 03 3,6
Sintomas mais relatados
Anorexia 15 18,1
Dor 14 16,9
Saciedade precoce 13 15,7
Disgeusia 09 10,8
Alteração da capacidade funcional
Sem limitações 42 50,6
Alguma limitação 38 45,8
Acamado 03 3,6
Exame físico
Sem déficit 41 49,4
Déficit leve/moderado 35 42,2
Déficit grave 07 8,4
65
Tabela 3. Resultado categórico e escore numérico da ASG-PPP (n=83). Pelotas, 2011.
Variáveis N %
Estado nutricional (classificação categórica)
A (sem déficit nutricional) 43 51,8
B (desnutrição moderada ou risco nutricional) 29 34,9
C (desnutrição grave) 11 13,3
Nível de intervenção nutricional (pontuação total)
Sem necessidade de intervenção (0-1 ponto) 11 13,3
Educação nutricional (2-3 pontos) 23 27,7
Intervenção nutricional (4-8 pontos) 20 24,1
Necessidade crítica de intervenção nutricional (≥ 9 pontos)
29 34,9
66
Tabela 4. Estado nutricional da ASG-PPP conforme a localização do tumor primário (n=83). Pelotas, 2011.
Localização do tumor primário A (%) B/C (%)
Trato gastrointestinal 24,1 75,9
Mama feminina 94,7 5,3
Órgãos reprodutores 66,7 33,3
Pulmão 50,0 50,0
Sistema linfático 60,0 40,0
Outros 14,3 85,7
p<0,001 Teste exato de Fisher
