UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PR-REITORIA DE PS-GRADUAO E PESQUISA

NCLEO DE PS-GRADUAO EM MEDICINA

MESTRADO PROFISSIONAL EM SADE

SULAMITA CYSNEIROS DAS CHAGAS SANTOS

PERFIL AUDITIVO DE CRIANAS ATENDIDAS EM SERVIO DE

ALTA COMPLEXIDADE NA CIDADE DE ARACAJU, SERGIPE

ARACAJU

2014

SULAMITA CYSNEIROS DAS CHAGAS SANTOS

PERFIL AUDITIVO DE CRIANAS ATENDIDAS EM SERVIO DE

ALTA COMPLEXIDADE NA CIDADE DE ARACAJU, SERGIPE

Dissertao apresentada ao Ncleo de Ps-

Graduao em Cincias da Sade da Universidade

Federal de Sergipe como requisito parcial obteno

do grau de Mestre em Cincias da Sade.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Jeferson Sampaio dvila

ARACAJU

2014

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

S237p

Santos, Sulamita Cysneiros das Chagas

Perfil auditivo de crianas atendidas em Servio de Alta Complexidade na cidade de Aracaju, Sergipe / Sulamita Cysneiros das Chagas Santos ; orientador Jeferson Sampaio dvila. Aracaju, 2014. . 71 f. : il.

Dissertao (mestrado em Cincias da Sade) Universidade Federal de Sergipe, 2014.

1. Distrbios da audio em crianas Aracaju (SE). 2. Audio (Fisiologia). 3. Poltica de Sude Brasil. I. vila, Jeferson Sampaio d, orient. II. Ttulo.

CDU 616.28-008.14-053.2

Aos meus pais, Esmeraldino e

Ednilze, pelo exemplo de amor,

dedicao e incentivo que

sempre estiveram presentes em

minha formao como pessoa.

Ao meu esposo Jadson pelo

carinho, orientaes e apoio

incondicional que me ajudaram a

no desistir de lutar.

Especialmente aos meus filhos

Luiz Felipe e Caio Henrique,

meus melhores projetos de vida,

aperfeioados a cada dia.

Dedico a vocs esta conquista!!!

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus por ter me guiado com sua luz divina e sabedoria em toda minha trajetria.

Quando pensei que as portas haviam fechado, Ele abriu uma janela e me mostrou o verdadeiro

sentido de viver, acreditar e lutar!

Ao meu orientador, Jeferson Sampaio dvila, por ter acreditado que conseguiramos superar

os desafios para a finalizao deste estudo. Deixo registrada minha admirao pelo exemplo

de tica e profissionalismo que me conduziram a mais uma realizao. Meus mais sinceros

agradecimentos pelo incentivo, carinho e amizade fortalecida em nossa convivncia diria.

Aos profissionais e amigos Suely, Edmar, Valmir, Bruno, Rafael, Analys, Marlia e Edilma,

que compartilharam comigo minhas angstias e dvidas, sempre com uma palavra de apoio e

carinho a me encorajar.

Ao amigo de incansveis batalhas, Roberto Setton, sempre presente desde o princpio deste

trabalho, com seus valiosos ensinamentos muito alm do que a teoria determina. Um exemplo

de ser humano acima de tudo.

Aos profissionais integrantes da banca de qualificao, Ricardo Gurgel, Valria Maria Barreto

e Neuza Josina Sales, pelas inmeras contribuies e generosidade quanto s orientaes para

o crescimento deste trabalho.

s minhas grandes amigas, Newman Cynthia, Maringela Lima e Ildete Medeiros, que apesar

da distncia fsica sempre estiveram presentes nas mensagens de carinho e confiana no meu

crescimento. Nossa amizade super poderosa ultrapassa fronteiras.

Aos meus irmos, Jnior e Neto, que regem a minha torcida mais que organizada. Sempre

acreditaram que um dia eu chegaria aqui e at mais alm. Com vocs divido esta conquista!

Aos meus pequenos pacientes, frutos da idealizao deste trabalho, agradeo por me fazerem

crescer a cada dia, ampliando e dividindo meus conhecimentos na prtica diria.

O sucesso nasce do querer, da

determinao e persistncia em se

chegar a um objetivo. Mesmo no

atingindo o alvo, quem busca e

vence obstculos, no mnimo far

coisas admirveis.

Jos de Alencar

RESUMO

As crianas que apresentam deficincia auditiva, na sua maioria demonstram defasagem

significativa no desenvolvimento pedaggico, social e emocional. Aps a criao da Poltica

Nacional de Ateno Sade Auditiva em 2004, a deficincia auditiva vem sendo discutida

no mbito das polticas pblicas a fim de determinar e de programar aes que objetivam

desenvolver estratgias voltadas promoo da qualidade de vida. Objetivos: descrever o

perfil audiolgico das crianas atendidas em servio de referncia na Alta Complexidade;

determinar o mapa de procedncia dos pacientes; correlacionar a perda auditiva ao sexo e

faixa etria; identificar o tipo e o grau da perda auditiva; caracterizar o tipo de Aparelho de

Amplificao Sonora Individual selecionado e analisar a continuidade do processo na

reabilitao de fala. Metodologia: foi realizado estudo descritivo em 129 crianas na faixa

etria de 0 a 15 anos de idade encaminhadas ao servio de alta complexidade em Sade

Auditiva do Hospital So Jos, Estado de Sergipe. Para caracterizar a perda auditiva, foram

utilizados exames eletrofisiolgicos e respostas comportamentais correspondentes faixa

etria: Audiometria, Impedanciometria, Emisses Otoacsticas e Potencial Evocado Auditivo

de Tronco Enceflico. Aps avaliao clnica realizada por uma equipe multidisciplinar, as

crianas foram encaminhadas seleo do Aparelho de Amplificao Sonora e terapia de

reabilitao de fala. Resultados: foram estudadas crianas de ambos os gneros, na faixa

etria de 0 a 15 anos de idade. Quanto ao gnero, 69 (53,5%) eram do sexo feminino. Com

relao faixa etria, 91 (70,5%) apresentavam 11 a 15 anos de idade. Quanto aos fatores

demogrficos, 43 (33,3%) residiam em Aracaju. A perda auditiva acometeu ambas as orelhas

em 124 (96,1%) dos casos. De acordo com informaes colhidas na entrevista, em 67 (51,9%)

crianas a etiologia foi referida como desconhecida. Quanto ao tipo e grau da perda auditiva,

111 (86,1%) crianas apresentaram perda sensorioneural e em 101 (78,3%) a perda era de

grau severo a profundo. A terapia de reabilitao de fala foi realizada por 46 (35,7%) crianas

do estudo. O Aparelho de Amplificao Sonora selecionado em 127 (98,4%) crianas foi do

modelo retroauricular, sendo (79) 61,2% pertencentes Classe A. Concluso: foi

identificado maior percentual de crianas do sexo feminino com faixa etria de 11 a 15 anos.

A perda auditiva do tipo sensorioneural de grau severo a profundo bilateralmente apresentou

alta prevalncia, sendo indicado o Aparelho de Amplificao Sonora tipo A. A terapia de

fala no foi realizada pela maioria das crianas atendidas.

DESCRITORES: Perda auditiva; criana; poltica de sade.

ABSTRACT

Children with hearing loss, mostly show a significant gap in the educational, social and

emotional development. After the creation of the National Hearing Health Care in 2004,

hearing loss has been discussed in the context of public policies in order to determine and

plan actions that aim to develop strategies for promoting quality of life. Objectives: To

describe the audiological profile of children attending reference service in High Complexity;

determine the map of origin of the patients; correlate hearing loss to gender and age, to

identify the type and degree of hearing loss, characterize the type of apparatus Personal Sound

Amplification selected and analyze the continuity of the process in the rehabilitation of

speech. Methodology: a descriptive study was conducted in 129 children from 0-15 years of

old who were referred to the high complexity in Hearing Health at So Jos Hospital, State of

Sergipe. Audiometry, Impedanciometry, Evoked Otoacoustic Emissions and Auditory

Brainstem Response to characterize the hearing loss, electrophysiological tests and

corresponding age group behavioral responses were used. After clinical evaluation by a

multidisciplinary team, the children were sent to check the Sound Amplification Device and

speech rehabilitation therapy. Results: children were studied, of both genders, aged 0-15

years old. Regarding gender, 69 (53.5 %) were female. With respect to age, 91 (70.5 %) were

from 11-15 years old. Regarding demographic factors, 43 (33.3 %) lived in Aracaju. Hearing

loss in both ears, occurred in 124 (96.1 %) cases. According to information gathered in the

interview, in 67 (51.9 %) children were reported as unknown etiology. On the type and degree

of hearing loss, 111 (86.1 %) children had sensorneural loss and in 101 (78.3 %) the loss was

severe to profound. The speech rehabilitation therapy was performed for 46 (35.7 %) children

in the study. The Sound Amplification Device selected in 127 (98.4 %) children were of the

BTE model, and 79 (61.2 %) belonging to Class "A". Conclusion: higher percentage of

female children aged 11-15 years has been identified. The sensorneural hearing loss of severe

to profound bilateral showed high prevalence. The type and model of appliance Sound

Amplification selected following the recommendations of the Ministry of Health Among

children who did speech therapy, most reside in the capital or near the cities Hearing Health

Service.

KEYWORDS : hearing loss; child; health policy.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Representao esquemtica do sistema auditivo ................................... 23

Figura 2. Configurao audiomtrica da perda condutiva..................................... 24

Figura 3. Configurao audiomtrica da perda sensorioneural ............................. 24

Figura 4. Configurao audiomtrica da perda mista .......................................... 25

Figura 5. Representao do espectro de sons da fala ......................................... 27

Figura 6. Audiograma recomendado pela ASHA (1990) .................................. 31

Figura 7. Curva tipo A ........................................................................................ 32

Figura 8. Curva tipo As ...................................................................................... 32

Figura 9. Curva tipo B ........................................................................................ 33

Figura 10. Curva tipo C ...................................................................................... 33

Figura 11. Curva tipo Ad.................................................................................... 33

Figura 12. Registro das EOAs............................................................................ 33

Figura 13. Exame eletrofisiolgico com ondas I, III e V..................................... 34

Figura 14. Stios geradores do PEATE................................................................ 35

Figura 15. Modelos dos aparelhos de amplificao fornecidos pelo SUS......... 37

Figura 16. Diagrama do fluxo de encaminhamento............................................ 41

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Classificao de acordo com o tipo de perda auditiva......................... 23

Quadro 2. Classificao de acordo com o grau de perda auditiva......................... 25

Quadro 3. Classificao de acordo com o grau, segundo BIAP........................... 26

Quadro 4. Tcnicas para avaliao subjetiva da audio em crianas.................. 31

Quadro 5. Instrumentos musicais selecionados quanto frequncia e intensidade. 43

LISTA DE TABELAS

TABELA

Tabela 1. Distribuio de frequncia dos fatores biolgicos e demogrficos da amostra

estudada em Sergipe............................................................................................... 46

Tabela 2. Distribuio de frequncia quanto ao tipo, grau, etiologia e orelha acometida na

amostra peditrica em Sergipe............................................................................... 47

Tabela 3. Distribuio de frequncia de acordo com o tipo de perda auditiva em cada faixa

etria...................................................................................................................... 48

Tabela 4. Distribuio de frequncia de acordo com as caractersticas do Aparelho de

Amplificao selecionado...................................................................................... 49

LISTA DE GRFICOS

GRFICO

Grfico 1. Distribuio de frequncia de acordo com a fonoterapia...................... 49

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AASI Aparelho de Amplificao Sonora Individual

APAC Autorizao Procedimento de Alta Complexidade

ASHA American Speech-Language-Hearing Association

BPN Baixo Peso ao Nascer

COMUSA Comit Multiprofissional de Sade Auditiva

ECA Estatuto da Criana e do Adolescente

EOAE Emisses Otoacsticas Evocadas

EOAE t Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes

EOA pd Emisses Otoacsticas Evocadas Produto de Distoro

GATANU Grupo de Apoio Triagem Auditiva Neonatal Universal

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IC Implante Coclear

IRDA Indicadores de Risco para Deficincia Auditiva

JCIH Joint Committee of Infant Hearing

OMS Organizao Mundial da Sade

PEATE Potencial Evocado Auditivo de Tronco Enceflico

SAS Secretaria de Ateno Sade

SUS Sistema nico de Sade

TAN Triagem Auditiva Neonatal

TANU Triagem Auditiva Neonatal Universal

UBS Unidade Bsica de Sade

UTI Unidade de Terapia Intensiva

SUMRIO

1 INTRODUO............................................................................................. 16

1.1 Justificativa .............................................................................................. 18

2 REVISO DE LITERATURA .................................................................. 20

2.1 Polticas de Sade Auditiva...................................................................... 20

2.2 Perda Auditiva ......................................................................................... 22

2.3 Etiologia ................................................................................................... 27

2.4 Avaliao Audiolgica ............................................................................. 29

2.5 Reabilitao Auditiva .............................................................................. 35

3 OBJETIVOS ................................................................................................. 39

3.1 Objetivo geral .......................................................................................... 39

3.2 Objetivos especficos ................................................................................ 39

4 CASUSTICA E MTODOS ...................................................................... 41

4.1 Avaliao clnica ..................................................................................... 42

4.2 Avaliao comportamental ....................................................................... 42

4.3 Avaliao eletrofisiolgica ........................................................................ 44

5 RESULTADOS .............................................................................................. 46

6 DISCUSSO .................................................................................................. 51

6.1 Limitaes do estudo ................................................................................ 53

7 CONCLUSO ............................................................................................... 56

7.1 CONSIDERAES FINAIS .................................................................. 56

REFERNCIAS ....................................................................................... 58

ANEXOS .................................................................................................. 65

INTRODUO

___________________________________________________________________________

16

1 INTRODUO

A privao auditiva sensorial da audio causa impacto na qualidade de vida

dos indivduos e de suas famlias, nos mbitos biolgico e psicossocial. Especialmente na

infncia, a perda auditiva pode acarretar comprometimento na aquisio e desenvolvimento

da mensagem falada (BARAKY, 2012). Os primeiros anos de vida da criana tm sido

considerados como um perodo crtico para a aquisio e desenvolvimento das habilidades

auditivas e da linguagem. Pode-se constatar a capacidade de plasticidade cerebral quando

precocemente estimulado, aumentando o nmero de conexes nervosas e melhorando a

reabilitao de vias auditivas.

A maturao do sistema auditivo ocorre durante a vida intrauterina, por volta

do final do sexto ms de gestao. A ausncia de estimulao auditiva adequada nos primeiros

anos da criana pode impedir o total desenvolvimento e amadurecimento das vias auditivas

centrais que estar com seu desenvolvimento completo aos 18 meses de vida. Durante o

primeiro ano, conexes neurais esto amadurecendo e a diminuio de entrada sonora ir

alterar as propriedades morfofuncionais do sistema auditivo central (BOECHAT, 2012).

Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade (OMS), 32 milhes de

pessoas com idade igual ou inferior a 15 anos de idade so portadoras de algum tipo de

deficincia auditiva, que variam de grau moderado a profundo. De acordo com o censo

demogrfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica a deficincia auditiva atinge

5,1% da populao brasileira, dentre os quais 111.698 habitantes que residem no Estado de

Sergipe declararam apresentar dificuldade para escutar (IBGE, Brasil 2010).

Diversos so os fatores que acometem o sistema auditivo e podem causar perda

auditiva: herana gentica, infeces congnitas (rubola, herpes, sfilis, toxoplasmose e

citomegalovrus), ingesto de lcool e drogas durante a gestao e uso de medicao

ototxica. No perodo aps o nascimento pode-se ter como causa a anxia, prematuridade,

baixo peso ao nascer (BPN), ventilao mecnica, malformao de cabea e pescoo,

hiperbilirrubinemia, infeces virais, traumatismo craniano e trauma sonoro. Nesta populao

comum a associao de alguns desses indicadores de risco para deficincia auditiva (IRDA),

principalmente quando a criana permanece por um perodo superior a cinco dias na UTI

neonatal. No perodo pr-escolar e escolar a perda auditiva pode estar relacionada a patologias

17

adquiridas como o acmulo de cermen, presena de corpo estranho no conduto auditivo

externo (CAE) e otites (JCIH, 2000; BIELECKI, 2011).

A caracterizao epidemiolgica da deficincia auditiva na infncia pode variar

de acordo com fatores geogrficos e econmicos. Em pases com melhor padro de vida e

com um sistema de sade bem desenvolvido, a prevalncia da deficincia menor. O uso

irrestrito de agentes ototxicos, a falta de vacinao contra doenas virais e tratamento

inadequado de vias areas superiores, por exemplo, podem aumentar a incidncia da perda

auditiva (LIM, 2005).

As crianas que nascem com deficincia auditiva, apresentam defasagem no

progresso educacional, nos aspectos relacionados ao comportamento social, emocional e na

linguagem. Devido ao fato do desenvolvimento da fala depender do canal sensorial auditivo,

uma reduo ou eliminao desta via reduz a capacidade de aquisio lingustica. At mesmo

na perda auditiva de grau leve, podem ocorrer dificuldades no reconhecimento da fala em

condies adversas de escuta e no aproveitamento escolar (BESS & HUMES, 1998).

A avaliao auditiva infantil deve acontecer nos primeiros dias de vida, atravs

da Triagem Auditiva Neonatal (TAN) regulamentada atravs da lei federal no 12303 em 2010.

Com o objetivo de orientar aes relacionadas audio, foi fundado o Comit

Multiprofissional de Sade Auditiva (COMUSA), reunindo estudos na rea de Otologia,

Otorrinolaringologia, Fonoaudiologia e Pediatria, que criou um parecer de forma a nortear

aes para que seja efetiva a deteco precoce da surdez (SILVA, 2013).

Durante muitos sculos, a perda auditiva foi considerada uma doena

incapacitante. Aps o grande avano na rea de Audiologia, os sistemas com alta qualidade de

amplificao sonora vm minimizar os efeitos do dficit auditivo. O aproveitamento da

audio residual pode ser realizado por meio da tecnologia digital do AASI e nos casos das

perdas auditivas de grau severo e profundo, o implante coclear (BEVILACQUA, 2012).

O Ministrio da Sade publicou a Portaria GM n 2.073/04, de 28 de Setembro

de 2004 que instituiu a Poltica Nacional de Ateno Sade Auditiva. O monitoramento da

funo auditiva durante a infncia e adolescncia, deve ser realizado nas Unidades Bsicas de

Sade, nos Programas de Sade da Famlia e nos Centros de Referncia de Sade Auditiva, a

fim de garantir a interveno precoce e aconselhamento familiar nos mbitos da Preveno,

Tratamento e Reabilitao (SILVA, 2013).

Para a organizao, implantao e operacionalizao das unidades que

compem as Redes Estaduais de Ateno Sade Auditiva, a Secretaria de Ateno Sade

18

publicou as seguintes medidas: a Portaria SAS/MS n 587 que normatiza a organizao e

implantao das referidas Redes, e a Portaria SAS n 589 que visa operacionalizao dos

Servios de Ateno Sade Auditiva (BRASIL, 2004).

Com base nas referidas portarias, o Estado de Sergipe atravs das Secretarias

Estadual e Municipal de Sade, respaldadas pelo Ministrio da Sade, instituiu o Servio de

Ateno Sade Auditiva em alta complexidade disponibilizado atravs do Hospital So

Jos, onde realizada avaliao, diagnstico da deficincia auditiva e o fornecimento de

aparelhos de amplificao sonora individual (AASI) e cirurgia de Implante Coclear (IC) pelo

Sistema nico de Sade, reabilitando, de forma especfica a populao.

1.1 JUSTIFICATIVA

De acordo com Oliveira (2002), a surdez infantil considerada um problema

de sade pblica, que apresentar resultados satisfatrios se a interveno for realizada nos

primeiros anos, devido ampla plasticidade do sistema auditivo central. Em seus estudos a

prevalncia da perda auditiva vinte vezes maior que o hipotiroidismo, enquanto que o

diagnstico tem um custo dez vezes menor que diversas patologias.

Ainda no existem estudos sobre a Sade Auditiva infantil em Sergipe; a

inexistncia de dados quantitativos e qualitativos que retratam a realidade das crianas

portadoras de perda auditiva no Estado dificulta o desenvolvimento de polticas voltadas

promoo da sade destes indivduos.

Sendo assim, programas direcionados preveno durante a gestao ou aps o

nascimento, permitiro que medidas de interveno possam ser tomadas precocemente

evitando agravos na aquisio da linguagem oral devido ao diagnstico tardio da perda

auditiva.

Portanto, este estudo de caracterizao epidemiolgica da perda auditiva

infantil possibilitar uma reavaliao nas polticas publicas de Sade Auditiva, podendo

favorecer o aprimoramento na preveno, atravs da orientao direcionada na Ateno

Bsica; na interveno, atravs da concesso das prteses auditivas e na reabilitao, atravs

do acompanhamento peridico destes pacientes.

19

REVISO DE LITERATURA

___________________________________________________________________________

20

2 REVISO DE LITERATURA

Em 1988, a Constituio brasileira determina que Sade um direito de todos

e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do

risco de doenas e agravos, permitindo o acesso universal e igualitrio s aes de servios

para sua promoo, proteo e recuperao (Artigo 196). No auge da redemocratizao do

pas foi criado o Sistema nico de Sade (SUS), definido como sendo um conjunto de aes e

servios de sade, prestado por rgos e instituies pblicas, federais, estaduais e

municipais, da administrao direta e indireta e das funes mantidas pelo Poder Pblico

(BRASIL, 1988).

De acordo com a Portaria 648/2006, entende-se Alta Complexidade como um

conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo,

objetivando propiciar populao acesso a servios qualificados, integrando-os aos demais

nveis de ateno sade (ateno bsica e de mdia complexidade). Sua responsabilidade

estabelecida entre o Ministrio da Sade e as Secretarias do Estado e do Municpio, atravs de

recursos do FAEC Fundo de Aes Estratgicas e Compensao, para arcar com os

pagamentos de alta complexidade (ANDRADE, 2013).

Conforme definio da OMS, a pessoa portadora de deficincia aquela que

apresenta, em carter permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou funo

psicolgica, fisiolgica ou anatmica, que gerem incapacidade para o desempenho de

atividades dentro do padro considerado normal para o ser humano. Desta forma o Ministrio

da Sade aprova a Poltica Nacional da Pessoa Portadora de Deficincia com o propsito de

reabilitar o indivduo na sua capacidade funcional e desempenho humano, de modo a

contribuir para sua incluso plena em todas as esferas da vida social e proteger a sade deste

seguimento populacional (OTHERO, 2012).

2.1 POLTICAS DE SADE AUDITIVA

Dados recentes da OMS indicam que 630 milhes de habitantes no mundo

sofrem por perda auditiva. Nesta populao, 32 milhes so representados por crianas e

adolescentes com idade igual ou inferior a 15 anos de idade. Ainda segundo a OMS, o

expressivo nmero de perda auditiva nesta faixa etria corresponde a doenas como rubola,

21

caxumba, meningite e sarampo; ou pela exposio a rudos em alta intensidade causados pelos

avanos tecnolgicos dos fones de ouvido, Ipods, MP3 e aparelhos de reproduo sonora

individual. A OMS sugere a criao de leis que delimitem a emisso de rudos, bem como a

adoo de medidas preventivas de vacinao contra doenas infecto contagiosas que podem

ocasionar a perda auditiva.

De acordo com ltimo censo demogrfico realizado pelo Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatstica (IBGE), aproximadamente 45,6 milhes da populao brasileira,

apresenta algum tipo de deficincia: visual, auditiva, mental ou motora. Na pesquisa,

1.799.885 pessoas declararam grande dificuldade para ouvir e 347.481 indivduos referiram

no conseguir escutar de modo algum. Em Sergipe, 111.698 entrevistados apontaram

dificuldade para escutar, inseridos na populao de 2.068.017 habitantes (IBGE, 2010).

Considerando as consequncias da surdez no mbito biopsicossocial, o

Ministrio da Sade voltou sua ateno publicao de algumas portarias que foram

aprimoradas de acordo com as necessidades do paciente portador de deficincia auditiva. A

Portaria GM/MS no 203, de 28 de setembro de 2004 instituiu a Poltica Nacional de Ateno

Sade Auditiva (PNASA) visando a melhoria na qualidade de vida desta populao,

estabelecendo uma linha de cuidados integrais estruturado entre o Ministrio da Sade,

Secretarias de Sade do Estado e Municpio (SILVA, 2013).

Esta Poltica tem como objetivos desenvolver estratgias de promoo da

qualidade de vida, educao, proteo, recuperao e preveno de danos, desenvolvendo a

autonomia de indivduos e coletividades; promovendo ampla cobertura, garantindo a

universalidade, equidade e a integralidade, princpios constitucionais do SUS no atendimento

aos pacientes portadores de deficincia auditiva no Brasil. Organizar uma linha de cuidados

atravs de uma assistncia multiprofissional e interdisciplinar visando promoo, preveno,

tratamento e reabilitao deste paciente, englobando as esferas Municipal, Estadual e Federal.

Contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao

dos resultados das aes decorrentes da PNASA, permitindo que a partir de seu desempenho

seja possvel um aprimoramento da gesto, da disseminao das informaes e uma viso

dinmica do estado de sade das pessoas portadoras de deficincia auditiva. Promover

intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e

aperfeioando permanentemente a produo de dados e garantindo a democratizao das

informaes; qualificar a assistncia e promover a educao continuada dos profissionais de

sade, conforme os princpios da integralidade e da humanizao (TEIXEIRA, 2007).

22

A Ateno Bsica de promoo sade auditiva realiza a preveno e

identificao precoce dos problemas auditivos, as aes informativas e educativas, orientao

familiar e encaminhamento quando necessrio para o servio de mdia complexidade. Nos

Servios de Mdia Complexidade, as unidades devem oferecer consulta otorrinolaringolgica,

avaliao fonoaudiolgica, triagem auditiva neonatal, na faixa etria a partir de trs anos de

idade. Ainda deve garantir avaliao e terapia psicolgica, servio social, orientao familiar

e escolar. O paciente que no necessita de prtese auditiva dever ser contra-referenciado para

a ateno bsica com a orientao a ser seguida por aquele nvel de ateno. No nvel de

Ateno Alta Complexidade as condutas teraputicas so mais especializadas e devem ser

articuladas e integradas ao sistema local e regional de referncia e contra-referncia para o

diagnstico e tratamento da deficincia auditiva.

Em 2011, o lanamento do Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com

Deficincia/ Decreto 7.612 Viver sem Limite trouxe um olhar mais aprofundado para a

questo da reabilitao da pessoa com deficincia. Trata-se de um conjunto de polticas

estruturadas em quatro eixos: Acesso Educao, Incluso Social, Ateno Sade e

Acessibilidade. Cada ao presente nestes eixos interdependente e articulada com as demais,

construindo redes de servios e polticas pblicas capazes de assegurar um contexto de

garantia de direitos para as pessoas com deficincia, considerando suas mltiplas

necessidades nos diferentes momentos de suas vidas (BRASIL, 2011).

possvel observar no decorrer dos anos uma evoluo das aes polticas

voltadas populao que apresentam algum tipo de deficincia. At o ano de 2010 havia

cerca de 180 servios de referncia em Sade Auditiva no Brasil, sendo mais da metade

destes compostos de Servios em Alta Complexidade que ainda precisam ser mais bem

organizadas e estruturadas para que tenham impacto na qualidade de vida das pessoas.

2.2 PERDA AUDITIVA

A integridade do sistema auditivo torna-se fundamental para que o indivduo

seja capaz de detectar e compreender apropriadamente. O sistema auditivo perifrico consiste

basicamente em duas partes: a perifrica, composto pela orelha externa, orelha mdia e orelha

interna e a central, formada pelas vias do tronco cerebral e centros auditivos do crebro

23

(figura 1). A orelha externa tem como funo principal captar o estmulo sonoro e lev-lo

orelha mdia. A orelha mdia amplifica e conduz o som at a orelha interna. A orelha interna

recebe este estmulo e o transforma em impulsos nervosos. Os impulsos nervosos sero

enviados ao crebro pelo nervo auditivo, desta forma acontecer a compreenso da mensagem

falada.

Figura 1 - Representao esquemtica do Sistema Auditivo: estrutura anatmica das orelhas

externa, mdia e interna.

Fonte: Birney (2007).

A perda auditiva pode ser classificada conforme o tipo, a severidade e a

configurao. De acordo com os critrios propostos por Silman & Silverman (1997), a

deficincia auditiva pode ser Condutiva, Sensorioneural e Mista, levando-se em considerao

a comparao dos limiares entre a via area e a via ssea de cada orelha (quadro 1).

Quadro 1 - Classificao de acordo com o tipo de perda auditiva.

Tipo de perda auditiva Caractersticas

Perda auditiva condutiva Limiares de via ssea menores ou iguais a 15 dBNA e

limiares de via area maiores do que 25 dBNA, com gap

areo-sseo maior ou igual a 15 dB.

Perda auditiva sensorioneural Limiares de via ssea maiores do que 15 dBNA e limiares

de via area maiores do que 25 dBNA, com gap areo-

sseo de at 10 dB.

Perda auditiva mista Limiares de via ssea maiores do que 15 dBNA e limiares de

via area maiores do que 25 dBNA, com gap areo-sseo

maior ou igual a 15 dB.

Fonte: Silman e Silverman (1997).

24

Perda Condutiva aquela que resulta de patologias que atingem a orelha

externa e/ou mdia, o limiar de via ssea encontra-se na faixa de normalidade e a via area

rebaixado (Figura 2).

Figura 2 Configurao audiomtrica da perda condutiva.

Fonte: APAC/Hospital So Jos (2013).

A perda Sensorioneural decorre de distrbios que comprometem o nervo

vestibulococlear, onde os limiares de via area e de via ssea encontram-se rebaixados, abaixo

de 25dBNA (figura3).

Figura 3 Configurao audiomtrica da perda sensorioneural.

Fonte: APAC/Hospital So Jos (2013).

25

A perda Mista aquela que apresenta alterao simultnea dos componentes da

regio condutiva e sensorioneural, em uma mesma orelha (figura 4).

Figura 4 Configurao audiomtrica da perda Mista.

Fonte: APAC/Hospital So Jos (2013).

Segundo a Organizao Mundial da Sade, considera-se perda auditiva o

rebaixamento do limiar auditivo para nveis acima de 25 dBNA (decibel nvel de audio)

usando tons puros obtidos por meio da mdia das frequncias de 0,5; 1; 2 e 4kHz (Quadro 2).

Estas sugestes da OMS so referidas nas Portarias 587 e 589 que determinam as diretrizes

nacionais para Polticas Pblicas de Sade Auditiva (Ministrio da Sade, 2004).

Quadro 2 Classificao de acordo com o grau de perda auditiva.

Nvel de Audio Mdia das frequncias 0,5; 1; 2 e 4kHz

Audio normal 0 a 25 dB

Perda de audio leve 26 a 40 dB

Perda de audio moderada 41 a 60 dB

Perda de audio severa 61 a 80 dB

Perda de audio profunda Maior que 81 dB

Fonte: OMS World Health Organization (2013).

De acordo com a classificao de Northern e Downs (1989), importante se

considerar a idade do paciente avaliado. Para crianas com limiar auditivo entre a faixa de 16

a 25 dBNA abaixo de sete anos, so referidas como portadoras de perda discreta ou mnima.

26

Na literatura, outra classificao utilizada a recomendao da BIAP, 1997

(Bureau Internacional dAudio Phonologie), instituio formada por diversas associaes dos

pases europeus que tem como objetivo principal nortear a atividade dos profissionais dessas

regies na rea da Audiologia (quadro 3).

Quadro 3 Classificao do grau da perda.

Nvel de Audio Mdia das frequncias 0,5; 1; 2 e 4 kHz

Audio normal 20 dBNA

Perda auditiva leve 21 a 40 dBNA

Perda auditiva moderada de grau I 41 a 55 dBNA

Perda auditiva moderada de grau II 56 a 70 dBNA

Perda auditiva severa de grau I 71 a 80 dBNA

Perda auditiva severa de grau II 81 a 90 dBNA

Perda auditiva muito severa de grau I 91 a 100 dBNA

Perda auditiva muito severa de grau II 101 a 110 dBNA

Perda auditiva muito severa de grau III 111 a 119 dBNA

Perda auditiva total/cofose > 120 dBNA

Fonte: Menegotto (2011).

O diferencial desta classificao est na avaliao da mdia quadritonal, obtida

a partir dos limiares de via area para tons puros entre 500, 1000, 2000 e 4000 Hz

(TENRIO, 2011).

Uma criana que apresenta perda auditiva leve pode demonstrar dificuldade

em ouvir sons fracos e a fala distncia; pode no perceber cerca de 40% dos sinais de fala

em ambientes ruidosos como, por exemplo, na sala de aula. A perda auditiva moderada pode

provocar a diminuio de 45% a 75% da percepo da fala; sem amplificao auditiva,

provvel que a criana apresente um vocabulrio limitado e dificuldades articulatrias na fala.

As crianas com perda auditiva severa apresentam dificuldades na percepo de consoantes e

sem amplificao fica privada de todas as situaes dialgicas, alm de problemas sociais e

comportamentais. Na presena de perda auditiva profunda a criana dificilmente entender a

fala sem o devido uso de amplificao sonora, prtese auditiva e/ou implante coclear (LIM e

SIMSER, 2005).

27

As alteraes na fala de uma criana portadora de deficincia auditiva podem

ser observadas conforme o nvel de alterao apresentado. possvel observar a representao

de um audiograma em que a maioria dos elementos da linguagem falada encontra-se na rea

sombreada (figura 5), portanto todos os graus de perda auditiva acarretam algum prejuzo na

percepo dos sons de acordo com a frequncia e intensidade instalada.

Figura 5 - Representao do espectro de sons de fala plotados em audiograma padro.

Fonte: Russo (1994).

2.3 ETIOLOGIA

A prevalncia da deficincia auditiva alta devido s condies

socioeconmicas precrias. As causas da deficincia auditiva variam em maior ou menor

incidncia para determinada regio, em funo de fatores geogrficos e econmicos, aliados

s condies culturais e ambientais da populao (MONDELLI, 1999). Comenta ainda que, a

prevalncia de deficincia auditiva menor nos pases onde a populao possui alto padro de

vida e o sistema de sade bem desenvolvido. A falta de vacinao, o abuso de agentes

28

ototxicos e o tratamento inadequado de infeces agudas do trato respiratrio aumenta a

incidncia de surdez (HANISCH, COSTA, FERRARI, 1998).

Silva et al. (2006), ao estudarem os aspectos diagnsticos e etiolgicos da

deficincia auditiva em crianas e adolescentes na APADA de Salvador, descreveram que o

principal fator etiolgico responsvel pela deficincia auditiva na populao avaliada foi a

rubola materna, responsvel por 32% dos casos de surdez, seguida pela meningite com 20%,

causa idioptica com 15%, prematuridade com 9%, hereditariedade (pai ou me surdo) e

ictercia neonatal tambm apresentaram incidncia de 6%; otite mdia crnica representou

4%, uso de misoprostol na gestao, sarampo, ototoxicidade e caxumba apareceram na

amostra, cada qual com 2%.

As causas das perdas auditivas so as mais variadas e, apesar dos inmeros

avanos no campo da Audiologia, infelizmente muitas delas ainda nos dias de hoje

permanecem com etiologia desconhecida, sendo consideradas portanto, idiopticas ou

desconhecidas. Salienta-se que a deficincia auditiva, em um mesmo indivduo, pode ter mais

de uma agente etiolgico associado (CAMPANA; RIBEIRO, 2003).

Os principais indicadores de risco para a deficincia auditiva (IRDA) descritos

pelo Comit Multiprofissional em Sade Auditiva (COMUSA), baseados nas recomendaes

do JCIH (2007) incluem a ocorrncia de qualquer um dos fatores descritos, a saber:

preocupao dos pais com o desenvolvimento da criana, da audio, fala ou linguagem;

histria de casos de surdez permanente na famlia, com incio desde a infncia, sendo assim

considerado como risco de hereditariedade e nos casos de consanguinidade; permanncia na

UTI por mais de cinco dias, ocorrncia de qualquer uma das seguintes condies,

independente do tempo de permanncia na UTI: ventilao extracorprea; ventilao

assistida; exposio a drogas ototxicas como antibiticos aminoglicosdeos e/ou diurticos

de ala; hiperbilirrubinemia; anxia perinatal grave; Apgar neonatal de 0 a 4 no primeiro

minuto, ou 0 a 6 no quinto minuto; peso ao nascer inferior a 1.500 gramas; nascimento pr-

termo ou pequeno para idade gestacional; infeces congnitas (Toxoplasmose, Rubola,

Citomegalovirus, Herpes, Sfilis e HIV); anomalias craniofaciais envolvendo orelha e osso

temporal; sndromes genticas que usualmente expressam deficincia auditiva (como

Wardenburg, Alport, Pendred, entre outras); distrbios neurodegenerativos (ataxia de

Friedreich, sndrome de Charcot-Marie-Tooth); infeces bacterianas ou virais ps-natais

como citomegalo-vrus, herpes, sarampo, varicela e meningite; traumatismo craniano;

quimioterapia.

29

Um estudo retrospectivo de 162 pronturios realizado na PUC/SP reafirma a

importncia dos primeiros anos de vida para o desenvolvimento da criana e especialmente da

linguagem, sugerindo que o diagnstico da deficincia auditiva seja realizado o mais cedo

possvel. Esta pesquisa fez o levantamento quanto etiologia, demonstrando que 32%

apresentaram etiologia desconhecida, 41% presumida e 27% confirmada. Entre as causas

confirmadas e presumidas, 18% de origem gentica, 17% multifatorial, 15% meningite, 9%

rubola congnita, 4% medicaes ototxicas, 2% hiperbilirrubinemia, 1% baixo peso, 1%

citomegalovirus e 1% toxoplasmose (PUPO, 2008)

2.4 AVALIAO AUDIOLGICA

Para que os objetivos da avaliao sejam alcanados, recomendado usar uma

bateria de testes para determinar a extenso da funo auditiva. Suas respostas dependero da

idade mental e cronolgica, estado neurolgico, nvel de audio, motivao para cooperar,

experincias anteriores e circunstncias de teste. Katz (1989) alerta para o cuidado em avaliar

as crianas evitando-se um diagnstico errneo, alm da importncia dos procedimentos

utilizados, que devem ser determinados pelo tipo de respostas que esta pode dar.

A explorao auditiva em crianas muito mais delicada do que em adultos, e

os testes utilizados devem levar em conta a sua idade e a sua possibilidade de participao.

Numa avaliao so fundamentais um equipamento adequado e um examinador treinado em

contato com crianas pequenas e que conhea os possveis aspectos no desenvolvimento

psicointelectual, lingustico e auditivo. Os mtodos e tcnicas no so excludentes entre si,

mas sim, complementares. Nos casos de respostas comportamentais duvidosas, a realizao

de testes eletrofisiolgicos obrigatria para concluso do diagnstico, segundo recomenda

Simonek e Lemes (1996).

Para Russo e Santos (1994), o propsito da avaliao est voltado para trs

fatores principais: detectar perdas auditivas leves, moderadas, severas ou profundas;

estabelecer diagnstico diferencial com quadros que possuem atraso de linguagem; avaliar

quantitativamente e qualitativamente a deficincia auditiva, o mais precocemente possvel, a

fim de auxiliar no diagnstico mdico e encaminhar para habilitao ou reabilitao auditiva.

Quando h suspeita de perda da audio, congnita ou adquirida, antes do

desenvolvimento da fala, a avaliao dever ser realizada de forma que a criana seja

encaminhada o mais cedo possvel para treinamento especializado. Com isto, evitam-se

30

repercusses em sua personalidade, comunicao e socializao, sendo que atualmente j

possvel fazer um diagnstico preciso em qualquer idade (OLIVEIRA, 2002).

Nos procedimentos subjetivos de avaliao audiolgica, o avaliador dever

estar atento e valorizar a mudana de comportamento auditivo da criana, aps estimulao

auditiva. Entende-se por comportamento auditivo, todas as reaes motoras, mas que podem

envolver vocalizaes, utilizao de gestos, reao de riso ou choro, pistas visuais ou tteis,

expresso facial e percepo social (NORTHERN e DOWNS, 2005).

Atualmente, h uma srie de procedimentos para a avaliao audiolgica

infantil, desde metodologias comportamentais at fisiolgicas e/ou eletrofisiolgicas, como

por exemplo, o registro e anlise das emisses otoacsticas e pesquisa dos potenciais

evocados auditivos de tronco enceflico (VIEIRA, 2007).

O processo de avaliao infantil tem incio com uma entrevista criteriosa,

desde a fase gestacional at o momento atual (MOMENSOHN, 2011). A autora afirma que a

histria do paciente particularmente importante, porque poder ser um guia para a seleo

das estratgias que sero utilizadas durante a avaliao, podendo levar a mudanas nos

procedimentos de acordo com o contexto comunicativo da criana.

Alm da anamnese, a inspeo visual da orelha externa e membrana timpnica

devero ser realizadas por um mdico otorrinolaringologista, a fim de descartar condies

patolgicas ativas, riscos potenciais de colabamento do conduto auditivo externo com a

colocao dos fones, bem como a presena de cermen excessivo no conduto auditivo

externo, conforme recomendaes sugeridas pela American Speech Language Hearing

Association (ASHA, 2005).

Com o objetivo de determinar o limiar auditivo dos pacientes, bem como

identificar o tipo, grau e configurao da perda auditiva considera-se a audiometria tonal

liminar, que o mtodo padro-ouro para avaliao da audio. A pesquisa dos limiares por via

area propicia informaes a respeito de toda a via auditiva, ou seja, orelha externa, mdia,

interna, nervo auditivo e via auditiva central (SCHLAUCH citado por BALEN et. al., 2009).

A pesquisa por via ssea fornece informaes a respeito da existncia de comprometimento

auditivo neurossensorial (VENTO, citado por BALEN et al., 2009), que pode ser coclear,

retrococlear perifrico ou central. Os valores encontrados so registrados em um grfico

(Figura 6) conforme recomendao da ASHA (1990).

31

Figura 6 Audiograma e tabela dos smbolos utilizados para registro.

Fonte: ASHA (1990).

Em crianas pequenas, a avaliao da audio realizada atravs da

observao de respostas comportamentais aos estmulos sonoros (Quadro 4). Durante a

apresentao sonora, deve-se observar respostas reflexas (reflexo cocleopalpebral e/ou reao

de Startle), procura e localizao da fonte, cessao da atividade corporal, mudana na

expresso facial, visual, choro e riso (RABINOVICH, 1997).

Quadro 4 Tcnicas para a avaliao subjetiva da audio em crianas.

AUDIOMETRIA - RESPOSTAS

COMPORTAMENTAIS

AUDIOMETRIA - REFORO

VISUAL (VRA)

AUDIOMETRIA LDICA

Observao das respostas

comportamentais da criana

frente a um estmulo sonoro

Realizado em crianas com

idade inferior a 5 meses

Utilizao de sons calibrados

(Audimetro) ou no, como

instrumentos musicais

Respostas variam de acordo

com o desenvolvimento

neurolgico e da idade

Apresentao do estmulo

sonoro aps o estmulo visual

Reforar qualquer resposta ao

estmulo sonoro apresentado

pela criana (sorriso, piscar

de olhos, paralisar atividade)

Utilizada a partir dos 6 meses

de idade

Procedimento realizado em

campo livre e/ou com fones

Ensinar a criana a

apresentar uma resposta

ldica a um determinado

estmulo sonoro

Realizada a partir dos 2 anos

de idade

Utilizao de brinquedos de

interesse da criana

Avaliao em campo livre ou

com fones de ouvido

Fonte: Rabinovich (1997).

Via area

(VA)

Via ssea

(VO)

Orelha direita sem

mascaramento o <

Orelha direita sem

mascaramento

[

Orelha direita sem

mascaramento

X >

Orelha direita sem

mascaramento

]

32

Conforme menciona Lopes (2005), a compreenso de fala um dos requisitos

fundamentais para a eficincia da comunicao. Desta forma a avaliao da capacidade

auditiva de um indivduo no pode ser restrita apenas sua habilidade para captar tons puros,

o que torna a audiometria vocal um instrumento clnico indispensvel. Os testes bsicos para

esta avaliao so: limiar de recepo de fala (LRF), limiar de deteco de fala (LDF) e ndice

de reconhecimento de fala (IRF).

Os testes eletrofisiolgicos so objetivos e compreendem a imitanciometria, a

avaliao das emisses otoacsticas e os potenciais auditivos evocados. Desenvolvido em

1946 por Metz, a imitanciometria contribui para a identificao de alteraes de orelha mdia

com a vantagem de custo, rapidez e simplicidade; um excelente teste diagnstico com alta

especificidade nos casos de secreo de orelha mdia, quando demonstra aumento da

impedncia na propagao sonora pelo conjunto tmpano-osssicular. O estudo da orelha

mdia nos informa com certa preciso possibilita o diagnstico diferencial entre as perdas

mistas, condutivas e sensorioneurais (SAFFER, 2000).

Os resultados so registrados em grfico timpanomtrico (Figuras 7, 8, 9, 10 e

11) suas curvas informam o volume da orelha mdia, a presso do pico e o volume

equivalente da orelha externa. A curva tipo A sugere normalidade na orelha mdia, as

curvas tipo Ar, B e C revelam comprometimento como rigidez tmpano-ossicular,

presena de lquido e disfuno tubria respectivamente; a curva tipo Ad revela

desarticulao do sistema ossicular. Alm destas avaliaes, pode-se ainda avaliar a pesquisa

do reflexo acstico, atravs da contrao reflexa do msculo estapdio (COLELLA-

SANTOS, 2009).

Figura 7 Curva tipo A normal. Figura 8 Curva tipo As rigidez

Fonte: APAC/Hospital So Jos. Fonte: APAC/Hospital So Jos.

33

Figura 9 Curva tipo B Figura 10 Curva tipo C

Fonte: APAC/Hospital So Jos. Fonte: APAC/Hospital So Jos.

Figura 11 Curva tipo Ad

Fonte: APAC/Hospital So Jos.

As Emisses Otoacsticas (EOA) foram definidas por Kemp em 1978, como a

liberao de energia sonora no meato acstico advinda das clulas ciliadas externas (cclea),

podendo-se manter estveis desde que no houvesse alteraes cocleares ou de orelha mdia.

um procedimento rpido, no invasivo, objetivo e indolor, com valor clnico no diagnstico

diferencial, na monitoria das doenas auditivas, na abordagem dos pacientes de difcil

avaliao e tornou vivel a triagem auditiva neonatal universal (Figura 12). Na prtica clnica,

o exame das emisses otoacsticas evocadas o mais utilizado para avaliar a funo pr-

neural da orelha interna. Duas avaliaes podem ser realizadas: as emisses otoacsticas

evocadas por estmulo transiente (EOA-t) e as emisses otoacsticas evocadas por produto de

distoro (EOA-PD).

Figura 12: Registro das EOAs.

Fonte: APAC/Hospital So Jos.

34

Na populao infantil as principais aplicaes esto relacionadas triagem

auditiva neonatal; triagem auditiva escolar; monitoria da funo coclear no uso de agentes

ototxicos aminoglicosdeos, vancomicina, furosemida, cisplatina, quinino, carboplatina e

diagnstico da neuropatia auditiva (DURANTE, 2005).

A triagem auditiva neonatal possibilita identificar a deficincia auditiva nos

primeiros meses de vida e consequentemente, realizar o diagnstico e a interveno em um

perodo crtico para o desenvolvimento da linguagem. Os procedimentos disponveis mais

utilizados so as emisses otoacsticas evocadas transientes (EOEt) e os potenciais evocados

auditivos do tronco enceflico (PEATE), que podem ser aplicados isoladamente ou de forma

combinada. O conhecimento da validade destes procedimentos (sensibilidade, especificidade,

taxas de falso-negativo e falso-positivo) fundamental, para o devido encaminhamento destes

pacientes aos centros de referncia em Sade Auditiva (FREITAS, 2009).

Ainda com relao aos mtodos eletrofisiolgicos, o Potencial Evocado

Auditivo de Tronco Enceflico (PEATE) um mtodo eletrofisiolgico que avalia a

atividade neuroeltrica da via auditiva, que permite avaliar desde o nervo auditivo at o

mesencfalo. considerado um potencial de curta latncia, sendo perceptvel nos primeiros

milissegundos aps a apresentao do estmulo sonoro. Sua aplicabilidade objetiva a

determinao do nvel mnimo de resposta auditiva, caracterizao do tipo de perda auditiva,

avaliao da maturao do sistema auditivo central em neonatos, localizao topogrfica da

leso em nervo auditivo ou em tronco enceflico, monitorizao de cirurgias de fossa

posterior e monitorizao de pacientes em Centro de Terapia Intensiva (ESTEVES, 2009).

Figura 13: Exame eletrofisiolgico, com presena de ondas I, III e V.

Fonte: APAC/Hospital So Jos.

35

Clinicamente, o registro deste potencial pode ser analisado por diversos

parmetros: morfologia; latncia absoluta e amplitude das ondas, conforme seus stios

geradores (Figura 7): A onda I, na poro distal do nervo auditivo; onda II na poro proximal

do nervo auditivo, a onda III no ncleo coclear, a onda IV relaciona-se ao complexo olivar

superior e a onda V no lemnisco lateral (REZENDE, 2008).

Figura 14: Stios geradores do PEATE.

2.5 REABILITAO AUDITIVA

Uma criana privada de estimulao adequada da linguagem durante os dois ou

trs primeiros anos de vida apresentar dificuldades para atingir seu potencial na funo da

linguagem. necessrio pensar como ocorre a aquisio da linguagem e verificar situaes

familiares e educacionais que contribuam ou prejudiquem essa aquisio e, por fim, verificar

as consequncias do atraso na fala. importante esclarecer que cada criana tem uma histria

individual e que cada famlia deve ser vista em seu prprio contexto (GOLDFELD, 2006).

A neurocincia cognitiva apresenta subsdios para comprovar a existncia de

perodos crticos para o desenvolvimento, momento no qual as propriedades anatmicas e

funcionais dos neurnios so sensveis s modificaes pela experincia, sendo esta essencial

para o desenvolvimento de uma via ou conjunto de conexes. Os fatores que desencadeiam o

incio, a durao e o final deste perodo, envolvem interaes complexas entre eventos

celulares e moleculares (ARAJO, 2008).

Desde a dcada de 70 profissionais da rea de reabilitao auditiva incentivavam

e relatavam cientificamente o aproveitamento da audio residual da criana por meio do uso

36

de aparelhos de amplificao sonora individuais (AASI), antes mesmo da sofisticada

tecnologia dos atuais dispositivos eletrnicos disponveis surdez, e naquela poca j

demonstravam o sucesso da interveno. Atualmente o acesso percepo auditiva dos sons

da fala possvel atravs da tecnologia digital dos AASI e nos casos de perdas auditivas de

grau severo a profundo, por meio do implante coclear (BEVILACQUA, 2012).

Em seu protocolo de amplificao para a populao peditrica, a Academia

Americana de Audiologia (2003) recomenda que toda criana portadora de perda auditiva,

deve ser considerada como candidata ao uso de aparelhos de amplificao sempre que existir

uma perda auditiva neurossensorial, condutiva ou mista, de qualquer grau.

A escolha da prtese deve ser realizada levando-se em conta o grau, a

configurao de perda auditiva, as caractersticas eletroacsticas e tecnolgicas necessrias.

Os Servios de Mdia e Alta complexidade devem assegurar um processo de adaptao da

prtese que contemple desde a seleo das caractersticas acsticas do molde auricular, assim

como as caractersticas fsicas, eletroacsticas e tecnolgicas da prtese. Para a prescrio da

prtese, o SUS considera a idade do indivduo, o tipo, o grau, durao e simetria da perda

auditiva bem como a plasticidade do sistema nervoso auditivo central (SAS/MS no.

587/2004).

Conforme determinao da Portaria 587/2004, as prteses so classificadas de

acordo com a tecnologia das caractersticas eletroacsticas e registradas junto Agncia

Nacional de Vigilncia Sanitria segundo Resoluo RDC N. 185, de 22/10/2001. As

prteses da classe A, apresentam processamento linear, com ganho constante para todos os

sinais de entrada. Na classe B, o sinal sonoro processado considerando sua faixa de

frequncia como um todo e utilizam o sistema de compresso tipo WDRC (compensao para

os nveis dos diferentes sinais de fala). Na classe C, o sinal processado por bandas de

frequncias, favorecendo a amplificao em ambientes ruidosos. O programa tambm define

o quantitativo considerando a tecnologia das prteses. Na Classe C, por terem circuitos mais

especficos, devem ser prescritas para 15% dos casos, 35% dos casos na Classe B, e a maioria

(50%) na Classe A (SAS/MS no.587/2004).

Ainda de acordo com esta Portaria, todos os Servios que concedem prtese

auditiva so responsveis pela reabilitao auditiva integral do paciente devendo garantir a

terapia fonoaudiolgica. As diretrizes da portaria norteiam para que nos atendimentos seja

realizada avaliao e reabilitao dos aspectos auditivos e de linguagem com registro da

evoluo, atravs de sesses individuais com durao mxima de 45 minutos, duas vezes por

37

semana. A validao da amplificao deve ser feita com a aplicao de protocolos de

percepo de fala e de questionrios de avaliao do beneficio e satisfao do paciente e/ou

famlia, adequados para a idade e habilidade auditiva do paciente.

Dentro do processo de seleo da prtese possvel escolher dispositivos

eletrnicos do modelo retroauricular ou intracanal (Figura 4). De acordo com Buriti (2012),

graas ao desenvolvimento da tecnologia digital e miniaturizao dos circuitos eletrnicos e

os avanos nos moldes, possvel proporcionar uma qualidade sonora muito alm do que se

obtinha h poucos anos atrs. Do ponto de vista esttico as inovaes so para prteses

retroauriculares com micro tubos que substituem os moldes convencionais, diminuindo ou

eliminando o efeito de ocluso do molde.

Figura 15: Modelos dos aparelhos de amplificao sonora (AASI) fornecidos pelo SUS

Fonte: APAC/Hospital So Jos.

38

OBJETIVOS

___________________________________________________________________________

39

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

- Avaliar o perfil audiolgico de crianas deficientes auditivas, atendidas em Servio de

Ateno Alta Complexidade na cidade de Aracaju, Sergipe.

3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

- Caracterizar as alteraes relacionadas ao tipo e grau da perda auditiva;

- Mapear a procedncia dos pacientes em uso de AASI;

- Identificar o tipo mais frequente de AASI selecionado;

- Quantificar os pacientes submetidos terapia fonoaudiolgica aps uso de AASI.

40

CASUSTICA E MTODOS

___________________________________________________________________________

41

4. CASUSTICA E MTODOS

De acordo com a pesquisa, foi realizado estudo descritivo em crianas atendidas

atravs de encaminhamento ao Hospital So Jos, localizado em Aracaju/SE. Este Servio

credenciado no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade (CNES) atravs da Portaria

SAS/MS no 482, de 27 de agosto de 2007 como referncia em Sade Auditiva no Estado

para atuar no diagnstico, tratamento e reabilitao de pacientes portadores de perda

auditiva. Atravs da Portaria no 1.213 de 31 de outubro de 2013, recebeu habilitao do

Ministrio da Sade para executar procedimentos em Implante Coclear.

A amostra foi constituda pela populao de 129 crianas na faixa etria de 0 a 15

anos atendidas no perodo de Junho/2012 a Novembro/2013, residentes no Estado de

Sergipe. Aps consulta na ateno bsica com mdicos credenciados ao SUS, o paciente

encaminhado aos Postos de Sade para autorizar a guia de atendimento (Anexo A) emitida

pelo NUCCAR (Ncleo de Controle, Avaliao, Auditoria e Regulao da Secretaria de

Sade do Estado), para colocao de prtese auditiva (figura 16).

Desde o perodo em que comeou a atuar, o Servio realizou a entrega de 880

aparelhos de amplificao na sua totalidade, dos quais 129 (14,65%) foram direcionados

populao peditrica. A coleta de dados foi realizada por Fonoaudilogos integrantes da

equipe, capacitados em Sade Auditiva e credenciados segundo as exigncias do Ministrio

da Sade.

Figura 16: Diagrama do fluxo de encaminhamento

Fonte: APAC/Hospital So Jos.

PACIENTE

MDICO (SUS-UBS)

POSTO DE SADE

HOSPITAL SO JOS

42

As variveis relacionadas ao banco de dados corresponde aos fatores

biolgicos, como gnero e faixa etria; fatores demogrficos como a localizao de origem

das famlias; fatores que caracterizam a perda auditiva como tipo, grau, etiologia e

acometimento uni ou bilateral; fatores caractersticos do aparelho de amplificao adaptado

como a classe e o modelo e continuidade ao tratamento, com a realizao de fonoterapia. As

variveis coletadas foram catalogadas em um banco de dados no EXCEL e posteriormente

processados atravs do software SPSS para Windows (verso 19).

Este projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa em Seres

Humanos do Ministrio da Sade sob o parecer CAAE 03974112.5.0000.0058. O Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido nesta pesquisa foi naturalmente realizado pela assinatura

dos responsveis das crianas, de acordo com o compromisso prvio para avaliao e

tratamento orientados pelo SUS (Anexo B e C).

4.1 AVALIAO CLNICA

Inicialmente a amostra foi submetida consulta ambulatorial com mdico

otorrinolaringologista, para avaliao das condies anatmicas das orelhas externa e mdia

atravs da otoscopia, utilizando o equipamento da marca Missouri - TK. Durante a

anamnese foram colhidas informaes sobre o histrico auditivo do paciente, bem como a

causa da perda auditiva, referida pela famlia. Para dar continuidade ao processo avaliativo

inicial, as orientaes relacionadas aos aspectos sociais, emocionais e pedaggicos so

realizados pela Psicologia e Servio Social.

4.2 AVALIAO COMPORTAMENTAL

A avaliao foi realizada atravs de uma bateria de testes audiolgicos,

correspondentes a idade e colaborao do paciente, para maximizar a probabilidade da

obteno de respostas valiosas e detalhadas para a caracterizao da perda auditiva.

Para obteno de limiares e configurao da perda auditiva, foi realizada a

audiometria tonal limiar, considerada como padro ouro para avaliao subjetiva. Os testes

por via area foram realizados com o audimetro da marca Interacoustics, modelo AC-40

(Anexo D) e cabina acstica (Anexo E) com dimenso para campo livre, devidamente

calibrados conforme as normas do Conselho Federal de Fonoaudiologia e requisitos ISO 389

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e 8253-1. No teste por via area as frequncias avaliadas foram 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4; 6 e 8

kHz; e as crianas utilizaram fones supra-aurais ou foram testadas em campo livre, por meio

de caixas acsticas. O uso do vibrador sseo acoplado ao arco foi utilizado para testar as

frequncias 0,5; 1; 2; 3; e 4kHz por via ssea.

A mdia quadritonal das frequncias de 0,5; 1; 2; e 4kHz recomendada pela

OMS (1997), foi o critrio adotado para determinao do grau da perda auditiva em normal,

leve, moderada, severa ou profunda. O tipo da perda auditiva foi avaliado conforme

recomendao de Silman e Silverman (1997); para perda sensorioneural os limiares de via

rea e via ssea esto maiores que 25dB e gap de at 10dB; para perda condutiva os limiares

de via area devem estar acima de 25dB e os de via ssea menores que 25dB, mas

imprescindvel a presena de gap areo-sseo maior que 15dB; nas perda auditivas mistas

os limiares de via area e via ssea esto maiores de 25dB e o gap areo-sseo maior ou

igual a 15dB.

Nas crianas com idade de 0 a 3 anos foi realizada a Audiometria de

Observao Comportamental, atravs de estmulos musicais com instrumentos especficos

para determinada faixa de frequncia (Anexo F). Em algumas situaes tambm foi utilizada

a Audiometria de Reforo Visual (VRA) e Audiometria Ldica (Anexo G), fazendo uso de

brinquedos luminosos e jogos de encaixe como reforo para obteno da resposta.

Quadro 5: Instrumentos musicais selecionados quanto faixa de frequncia e intensidade

Instrumentos Faixa de frequncia (Hz) Intensidade (dB NPS)

Guizo 10.000 12.000 80

Sino 5.000 8.000 90

Reco-reco 1.250 5.000 80

Agog campnula pequena 2.000 3.150 90

Agog campnula grande 4.000 5.000 95

Pratos 600 800 105

Tambor 125 250 110

Fonte: Northern e Downs (1989).

Para avaliar a funo do ouvido mdio foi realizada a imitanciometria, composta

pela timpanometria e reflexo acstico. Atravs do estudo da timpanometria possvel

executar a medida de variao da cavidade timpnica em funo da presso introduzida no

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meato acstico externo. O traado colhido traz informaes importantes sobre o estado

mecnico da orelha mdia: tipo A, ponto mximo de relaxamento; tipo B, curva encontrada

nos casos de lquido na orelha mdia, tipo C, curva caracterstica nos casos de disfuno

tubria; tipo Ad, curva compatvel com disjuno de cadeia ossicular; tipo As, curva

presente em condies de rigidez do sistema tmpano-ossicular.

A pesquisa do reflexo corresponde contrao do msculo estapdio, diante

estimulao em forte intensidade, o registro foi realizado nas modalidades ipsi e contra-

lateral nas frequncias: 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. O equipamento utilizado nos testes foi

da Marca Intercoustic, modelo AT235 (Anexo H).

4.3 AVALIAO ELETROFISIOLGICA

Nos casos em que a criana no colaborava nos exames comportamentais, foi

realizado o BERA ou PEATE para predio dos limiares auditivos (Anexo I). Neste exame,

foram fixados eletrodos de superfcie que buscam captar estmulos eltricos gerados em

vrios stios anatmicos, aps produo de estmulo auditivo (click) gerado por um fone de

insero auricular. As respostas foram registradas em formato de ondas que correspondem

sinapse em determinado lcus na via auditiva central. Para fins diagnsticos, foi analisada a

amplitude das ondas, o tempo de latncia e o intervalo interpico das ondas I, III e V.

O teste das emisses otoacsticas por transiente foi realizado para avaliar a

integridade das clulas ciliadas com a captao de sons produzidos pela prpria cclea e

detectados pela sonda, acoplada ao equipamento Otoread (Anexo J). O exame foi realizado

em sala apropriada, com baixo nvel de rudo ambiental. Os resultados retratam informaes

sobre parte do sistema auditivo e devem ser interpretados como avaliao da integridade

funcional da cclea. Devido ao fato de ser um exame rpido, indolor, no invasivo, de baixo

custo e elevada sensibilidade, o mais indicado para as triagens auditivas em recm-

nascidos (GARCIA, 2002).

45

RESULTADOS

___________________________________________________________________________

46

5. RESULTADOS

Constituiu a avaliao uma amostra com 129 crianas portadoras de deficincia

auditiva, encaminhadas ao Hospital So Jos no perodo entre junho de 2012 a novembro de

2013 para adaptao de prtese auditiva e reabilitao fonoaudiolgica.

Na Tabela 1 ser descrita as distribuies de frequncia para os fatores

biolgicos e demogrficos da amostra atendida no Programa de Sade Auditiva. Quanto ao

gnero possvel observar que 69 (53,5%) eram do sexo feminino. Percebe-se maior

predominncia de atendimentos na faixa etria de 11 a 15 anos de idade, com 91 (70,5%)

pacientes. Os fatores demogrficos revelam que 63 (46,5%) famlias residem na capital e

cidades prximas, contudo a procedncia dos indivduos foi de 37 municpios.

Tabela 1 Distribuio de frequncia dos fatores biolgicos e

demogrficos da amostra estudada em Sergipe.

Variveis N(%)

GNERO

Masculino 60 (46,5%)

Feminino 69 (53,5%)

FAIXA ETRIA

00 |-| 05 9 (7%)

06 |-| 10 29 (22,5%)

11 |-|15 91 (70,5%)

LOCALIDADE

Aracaju 43 (33,3%)

Nossa Senhora do Socorro 17 (13,2%)

Demais municpios 64 (49,6%)

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A Tabela 2 caracteriza o perfil da perda auditiva no momento da avaliao.

Quanto ao tipo, 111 (86,1%) crianas apresentam perda sensorioneural, 8 (6,2%) tem perdas

mistas e 3 (2,3%) perda condutiva. Quanto ao grau da perda, em 54 (41,9%) crianas

predomina perda profunda, seguida de 47 (36,4%) com perda severa, em 19 (14,7%) a perda

de grau moderado e apenas 2 (1,6%) crianas apresentam perda leve. Foi observado 7 (5,4%)

pacientes com acometimento unilateral, ou seja, apenas uma orelha apresentou perda auditiva.

Quanto etiologia, o desconhecimento foi referido em 67 (51,9%) casos.

Tabela 2 Distribuio de frequncia quanto ao tipo, grau,

etiologia e orelha acometida na amostra peditrica de Sergipe.

Variveis N(%)

TIPO

Sensorioneural 111 (86,1%)

Mista 8 (6,2%)

Condutiva 3 (2,3%

Perda unilateral 7 (5,4%)

GRAU

Profunda 54 (41,9%)

Severa 47 (36,4%)

Moderada 19 (14,7%)

Leve 2 (1,6%)

Perda unilateral 7 (5,4%)

ETIOLOGIA

Desconhecida 67 (51,9%)

Rubola gestacional 19 (14,7%)

Hereditariedade 16 (12,4%)

Congnita 9 ( 7%)

Meningite 7 (5,4%)

Outras causas 11 (8,6%)

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Na Tabela 3 possvel observar predominncia da perda auditiva do tipo

Sensorioneural em todas as faixas etrias avaliadas no estudo.

Tabela 3 Distribuio de frequncia de acordo com o tipo de perda em cada faixa etria

FAIXA ETRIA SENSORIONEURAL MISTA CONDUTIVA

00 |-| 05 7 (87,5%) 0 (0,0%) 1 (12,5%)

06 |-| 10 25 (89,3%) 3 (10,7%) 0 (0,0%)

11 |-| 15 79 (91,9%) 5 (5,8%) 2 (2,3%)

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De acordo com a classificao do Aparelho de Ampli