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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

CENTRO DE PESQUISA LEONIDAS E MARIA DEANE - FIOCRUZ

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAacute

MESTRADO EM SAUacuteDE SOCIEDADE E ENDEMIAS DA AMAZOcircNIA

Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise

da concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro

LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA

MANAUS

2011

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

CENTRO DE PESQUISA LEONIDAS E MARIA DEANE - FIOCRUZ

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAacute

MESTRADO EM SAUacuteDE SOCIEDADE E ENDEMIAS DA AMAZOcircNIA

LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA

Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por

pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e

Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia

Orientadora Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo

MANAUS

2011

2

C

837s

Costa Livea Nancy Bulcatildeo da Silva

Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da

prescriccedilatildeo por pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e

anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do mercado

brasileiro Livea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa - Manaus UFAM

2011

104 f il color

Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Sociedade e Endemias na

Amazocircnia) ndashndash Universidade Federal do Amazonas 2011

Orientadora Profordf Dra Maria Augusta Bessa Rebelo

1 Odontologia - Mulheres graacutevidas 2 Fluacuteor - Gravidez 3 Caacuterie

dentaacuteria I Rebelo Maria Augusta Bessa (Orient) II Universidade

Federal do Amazonas III Tiacutetulo

CDU 616314-05526 (0433)

3

LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA

Suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e

ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise da concentraccedilatildeo de

fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e

Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia

Aprovada em 17062011

BANCA EXAMINADORA

Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo- Presidente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Prof Dr Samuel Jorge Moyseacutes - Membro Efetivo

Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Paranaacute - PUC-PR

Profa Drordf Nikeila Chacon de Oliveira Conde - Membro Efetivo

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Profa Drordf Rosana Cristina Pereira - Membro Suplente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Profa Drordf Ana Cyra dos Santos Lucas - Membro Suplente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele

representa na minha vida Aos meus pais Janete

Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por

terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu

concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu

esposo Dener Adriano pelo companheirismo

dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha

jornada profissional

5

AGRADECIMENTOS

Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e

de medo e por suprir todas as minhas necessidades

Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que

sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e

amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada

por serem meus pais amigos e minha base de vida

Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das

minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga

Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo

pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos

momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava

sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim

Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de

profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que

fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo

desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos

quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem

Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo

a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a

mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho

Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos

ensinamentos recebidos

6

Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro

Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP

Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais

e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas

Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu

crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre

Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de

Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer

desses longos dois anos

Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta

pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho

7

RESUMO

Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no

controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua

presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda

estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do

mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo

70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios

a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram

adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram

analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486

dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811

dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)

Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo

fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a

recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando

em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os

mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz

necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio

PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS

CENTRO DE PESQUISA LEONIDAS E MARIA DEANE - FIOCRUZ

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAacute

MESTRADO EM SAUacuteDE SOCIEDADE E ENDEMIAS DA AMAZOcircNIA

LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA

Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por

pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e

Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia

Orientadora Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo

MANAUS

2011

2

C

837s

Costa Livea Nancy Bulcatildeo da Silva

Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da

prescriccedilatildeo por pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e

anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do mercado

brasileiro Livea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa - Manaus UFAM

2011

104 f il color

Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Sociedade e Endemias na

Amazocircnia) ndashndash Universidade Federal do Amazonas 2011

Orientadora Profordf Dra Maria Augusta Bessa Rebelo

1 Odontologia - Mulheres graacutevidas 2 Fluacuteor - Gravidez 3 Caacuterie

dentaacuteria I Rebelo Maria Augusta Bessa (Orient) II Universidade

Federal do Amazonas III Tiacutetulo

CDU 616314-05526 (0433)

3

LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA

Suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e

ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise da concentraccedilatildeo de

fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e

Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia

Aprovada em 17062011

BANCA EXAMINADORA

Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo- Presidente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Prof Dr Samuel Jorge Moyseacutes - Membro Efetivo

Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Paranaacute - PUC-PR

Profa Drordf Nikeila Chacon de Oliveira Conde - Membro Efetivo

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Profa Drordf Rosana Cristina Pereira - Membro Suplente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Profa Drordf Ana Cyra dos Santos Lucas - Membro Suplente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele

representa na minha vida Aos meus pais Janete

Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por

terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu

concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu

esposo Dener Adriano pelo companheirismo

dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha

jornada profissional

5

AGRADECIMENTOS

Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e

de medo e por suprir todas as minhas necessidades

Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que

sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e

amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada

por serem meus pais amigos e minha base de vida

Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das

minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga

Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo

pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos

momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava

sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim

Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de

profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que

fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo

desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos

quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem

Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo

a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a

mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho

Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos

ensinamentos recebidos

6

Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro

Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP

Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais

e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas

Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu

crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre

Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de

Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer

desses longos dois anos

Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta

pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho

7

RESUMO

Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no

controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua

presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda

estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do

mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo

70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios

a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram

adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram

analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486

dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811

dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)

Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo

fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a

recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando

em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os

mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz

necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio

PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

2

C

837s

Costa Livea Nancy Bulcatildeo da Silva

Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da

prescriccedilatildeo por pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e

anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do mercado

brasileiro Livea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa - Manaus UFAM

2011

104 f il color

Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Sociedade e Endemias na

Amazocircnia) ndashndash Universidade Federal do Amazonas 2011

Orientadora Profordf Dra Maria Augusta Bessa Rebelo

1 Odontologia - Mulheres graacutevidas 2 Fluacuteor - Gravidez 3 Caacuterie

dentaacuteria I Rebelo Maria Augusta Bessa (Orient) II Universidade

Federal do Amazonas III Tiacutetulo

CDU 616314-05526 (0433)

3

LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA

Suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e

ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise da concentraccedilatildeo de

fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e

Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia

Aprovada em 17062011

BANCA EXAMINADORA

Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo- Presidente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Prof Dr Samuel Jorge Moyseacutes - Membro Efetivo

Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Paranaacute - PUC-PR

Profa Drordf Nikeila Chacon de Oliveira Conde - Membro Efetivo

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Profa Drordf Rosana Cristina Pereira - Membro Suplente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Profa Drordf Ana Cyra dos Santos Lucas - Membro Suplente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele

representa na minha vida Aos meus pais Janete

Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por

terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu

concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu

esposo Dener Adriano pelo companheirismo

dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha

jornada profissional

5

AGRADECIMENTOS

Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e

de medo e por suprir todas as minhas necessidades

Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que

sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e

amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada

por serem meus pais amigos e minha base de vida

Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das

minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga

Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo

pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos

momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava

sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim

Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de

profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que

fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo

desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos

quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem

Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo

a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a

mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho

Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos

ensinamentos recebidos

6

Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro

Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP

Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais

e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas

Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu

crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre

Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de

Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer

desses longos dois anos

Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta

pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho

7

RESUMO

Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no

controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua

presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda

estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do

mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo

70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios

a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram

adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram

analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486

dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811

dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)

Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo

fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a

recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando

em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os

mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz

necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio

PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

3

LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA

Suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e

ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise da concentraccedilatildeo de

fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro

Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e

Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do

titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia

Aprovada em 17062011

BANCA EXAMINADORA

Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo- Presidente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Prof Dr Samuel Jorge Moyseacutes - Membro Efetivo

Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Paranaacute - PUC-PR

Profa Drordf Nikeila Chacon de Oliveira Conde - Membro Efetivo

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Profa Drordf Rosana Cristina Pereira - Membro Suplente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

Profa Drordf Ana Cyra dos Santos Lucas - Membro Suplente

Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele

representa na minha vida Aos meus pais Janete

Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por

terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu

concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu

esposo Dener Adriano pelo companheirismo

dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha

jornada profissional

5

AGRADECIMENTOS

Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e

de medo e por suprir todas as minhas necessidades

Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que

sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e

amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada

por serem meus pais amigos e minha base de vida

Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das

minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga

Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo

pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos

momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava

sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim

Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de

profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que

fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo

desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos

quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem

Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo

a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a

mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho

Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos

ensinamentos recebidos

6

Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro

Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP

Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais

e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas

Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu

crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre

Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de

Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer

desses longos dois anos

Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta

pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho

7

RESUMO

Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no

controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua

presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda

estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do

mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo

70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios

a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram

adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram

analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486

dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811

dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)

Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo

fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a

recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando

em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os

mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz

necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio

PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

4

DEDICATOacuteRIA

Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele

representa na minha vida Aos meus pais Janete

Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por

terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu

concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu

esposo Dener Adriano pelo companheirismo

dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha

jornada profissional

5

AGRADECIMENTOS

Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e

de medo e por suprir todas as minhas necessidades

Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que

sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e

amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada

por serem meus pais amigos e minha base de vida

Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das

minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga

Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo

pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos

momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava

sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim

Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de

profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que

fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo

desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos

quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem

Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo

a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a

mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho

Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos

ensinamentos recebidos

6

Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro

Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP

Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais

e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas

Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu

crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre

Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de

Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer

desses longos dois anos

Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta

pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho

7

RESUMO

Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no

controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua

presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda

estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do

mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo

70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios

a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram

adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram

analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486

dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811

dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)

Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo

fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a

recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando

em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os

mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz

necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio

PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

5

AGRADECIMENTOS

Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e

de medo e por suprir todas as minhas necessidades

Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que

sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e

amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada

por serem meus pais amigos e minha base de vida

Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das

minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga

Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo

pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos

momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava

sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim

Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de

profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que

fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo

desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos

quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem

Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo

a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a

mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho

Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos

ensinamentos recebidos

6

Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro

Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP

Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais

e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas

Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu

crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre

Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de

Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer

desses longos dois anos

Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta

pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho

7

RESUMO

Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no

controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua

presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda

estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do

mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo

70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios

a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram

adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram

analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486

dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811

dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)

Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo

fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a

recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando

em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os

mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz

necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio

PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

6

Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro

Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP

Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais

e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas

Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu

crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre

Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de

Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer

desses longos dois anos

Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta

pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso

A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho

7

RESUMO

Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no

controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua

presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda

estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do

mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo

70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios

a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram

adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram

analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486

dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811

dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)

Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo

fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a

recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando

em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os

mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz

necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio

PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

7

RESUMO

Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no

controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua

presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda

estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do

mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo

70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios

a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram

adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram

analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486

dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811

dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)

Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo

fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a

recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando

em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os

mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz

necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio

PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

8

ABSTRACT

Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the

development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment

However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries

Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as

analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion

of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106

pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride

supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market

were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride

The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to

their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis

of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging

from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some

products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of

prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was

concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate

the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on

mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a

review in the standardization of its use in terms of riskbenefit

KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

9

Lista de Figuras

Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44

Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53

Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54

Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54

Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5

10

Lista de Graacuteficos

Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos

fluoretados poacutes-natal64

Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67

Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de

suplementos fluoretados preacute-natal70

11

Lista de Tabelas

Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo

indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46

Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor

posologia diaacuteria indicada de cada48

Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento

de fluacuteor poacutes-natal65

Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave

prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66

Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor67

Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor poacutes ndashnatal68

Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de

suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69

Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em

relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71

Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor

segundo o periacuteodo gestacional72

Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento

prescrito72

Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo

da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

12

Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo

prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73

Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do

posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do

fluacuteor 73

Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da

soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em

comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante

74

Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL

001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes

microdifusatildeo 75

13

SUMAacuteRIO

1 Introduccedilatildeo15

2 Objetivo17

21 Geral17

22 Especiacuteficos17

3 Revisatildeo de literatura18

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30

4 Metodologia41

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42

43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43

431 Delineamento experimental 43

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50

4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50

4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) 55

4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55

4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58

44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60

5 Anaacutelise estatiacutestica62

6 Resultados63

61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de

Manaus63

62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos

utilizados 74

7 Discussatildeo76

8 Conclusatildeo 88

9 Referecircncias 89

14

Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97

Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98

Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100

Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101

Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102

Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103

15

INTRODUCcedilAtildeO

O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada

mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada

como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este

efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados

(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso

de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de

caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos

cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave

porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse

entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico

e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio

a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era

possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001

NARVAI 2000)

Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais

de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico

que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos

de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental

(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a

utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade

16

Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria

indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria

(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug

Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como

meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o

periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na

forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam

produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor

em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for

Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e

prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994

pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e

Academia Americana de Pediatria (AAP)

Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este

estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na

cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como

analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio

riscobenefiacutecio

17

2 OBJETIVOS

21 Objetivo Geral

Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade

de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do

mercado brasileiro

22 Objetivos Especiacuteficos

1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de

suplementos fluoretados

2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo

profissional

3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional

4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e

embalagens dos medicamentos pelos fabricantes

5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio

aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de

prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie

18

3 Revisatildeo de Literatura

31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor

Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a

diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes

dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes

divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam

apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu

durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais

minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma

de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs

anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da

prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo

de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose

De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura

odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita

informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde

enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel

sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das

coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na

fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era

importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar

19

que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de

administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos

residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos

(SCHROTENBOER 1981)

Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada

125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os

ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo

desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A

concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos

dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira

gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo

de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber

dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a

homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro

compartimento materno como plasma osso ou dentes

Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das

gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela

supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se

beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os

mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo

gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e

gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os

20

dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo

torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o

mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob

o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado

Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor

prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados

a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de

dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor

reg (complexo com sais

minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia

uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo

que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos

avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes

a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os

tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos

comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de

simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes

ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte

(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar

constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do

produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do

Natalins com Fluacuteorreg

foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente

devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os

resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de

21

Natalins com Fluacuteorreg

foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor

estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na

formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de

solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente

prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente

na forma de complexos sejam contra-indicadas

Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas

natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo

preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse

periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a

eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que

preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais

eram muito pobres

Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-

natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como

a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400

gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a

concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias

foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis

meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle

recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram

acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento

ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse

22

periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor

Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92

das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo

apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a

exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve

da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor

preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria

Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de

comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de

conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a

prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e

poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco

(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a

quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos

(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos

sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam

informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo

de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do

medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a

idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos

meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os

profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-

se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas

23

arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de

exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo

gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente

trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9

o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se

que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um

composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo

agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de

fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a

carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a

suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses

Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)

quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado

pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que

sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de

fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da

crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de

atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como

indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de

risco

Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a

teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de

que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em

reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela

24

prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor

alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se

mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria

tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados

significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se

poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a

dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do

desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio

preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em

comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a

fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia

sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os

suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso

continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie

dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo

Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e

obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86

(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo

de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de

suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o

periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os

25

grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia

(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os

suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos

medicamentos para isso empregou-se o teste do X2

quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher

Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi

prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem

em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma

tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem

formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que

prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4

o mecircs

(358) e 5o

mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a

suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais

(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da

matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal

foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee

afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo

foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-

obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem

que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das

gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto

ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a

maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25

profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos

26

profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos

de fluacuteor preacute-natal

Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos

meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa

envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul

que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao

conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando

perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre

receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes

dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo

desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na

aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada

por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem

delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor

conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem

conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica

Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila

existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos

de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo

tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos

deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia

da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas

com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de

27

placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de

fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos

administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05

miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia

aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela

aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi

feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a

uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de

fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e

muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na

concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo

tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi

significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie

do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados

na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes

Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva

de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor

poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica

Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo

preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez

que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada

prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no

periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que

28

houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da

fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo

sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos

especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que

quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente

natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem

pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria

Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas

cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes

em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e

distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao

tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em

Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos

obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por

obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de

meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam

ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras

prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes

Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo

de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87

natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas

entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de

forma correta e segura o uso racional do fluacuteor

29

Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos

ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais

em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez

perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal

quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas

afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada

no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83

meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados

prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor

conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees

atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da

gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc

30

32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor

Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose

Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a

suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores

de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento

da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo

da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes

erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador

recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-

natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes

Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso

de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a

concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da

caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente

para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na

literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os

incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a

efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado

para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados

como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia

31

Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo

submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como

tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo

diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade

selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e

comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram

que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao

limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees

do ano

Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos

pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos

relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes

da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da

caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados

mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os

cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240

da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que

existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o

papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees

para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas

Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos

Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas

preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um

32

questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve

aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do

questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso

apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo

ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos

profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de

suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto

e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo

preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de

abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais

recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores

concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede

bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da

introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia

dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras

O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas

recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados

Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos

fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito

por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida

pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria

(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser

verificadas no quadro abaixo

33

PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS

Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento

lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm

6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0

3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0

6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0

Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras

atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras

responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave

formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e

meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo

souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)

prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua

fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados

apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na

promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes

Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos

liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de

avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos

medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg

massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria

biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que

34

poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912

dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F

Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma

crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram

Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg

Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto

B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl

001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm

F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em

comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa

correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-

se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro

na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais

acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo

motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica

o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai

(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de

absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de

fluacuteor que normalmente ocorrem

Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no

Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas

para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar

as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos

35

suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum

suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam

natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos

declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a

aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou

juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma

geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie

ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia

encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-

eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta

forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua

responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos

suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-

estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal

Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72

odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da

pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram

imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando

frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos

questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente

prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de

Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol

reg (128) Dos profissionais que

36

prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade

(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e

soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida

relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de

origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)

desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras

e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias

fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo

agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria

Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de

avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais

Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis

caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o

conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a

prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam

responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e

evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o

comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre

intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de

prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram

instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da

comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de

37

pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre

a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos

Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de

avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras

atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a

toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um

questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo

abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua

concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do

fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave

obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter

recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos

odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave

quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras

indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e

90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que

conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de

fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade

do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo

que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da

fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos

odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os

autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da

38

presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave

prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras

demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto

Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila

de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou

dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da

realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam

manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que

56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18

utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o

trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios

fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de

fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de

ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo

fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose

Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa

cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades

profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados

Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em

2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e

fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados

demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum

suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de

39

abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais

natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo

desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou

tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos

profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada

por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o

poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos

suplementos fluorados

Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a

fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no

Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a

doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose

muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de

crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto

que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no

grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da

doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede

e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre

o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro

estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de

aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de

dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido

orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela

40

crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg

Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo

significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos

de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos

fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um

municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada

41

4 Metodologia

41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras

Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos

ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos

dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de

sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados

consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras

registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram

localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a

respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados

a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo

realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho

quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi

excluiacutedo da pesquisa

O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo

tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da

suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula

farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional

para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

42

Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do

fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)

4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras

O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de

Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas

bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho

Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa

existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos

quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se

realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os

demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo

cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento

da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando

natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da

pesquisa

O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao

profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees

relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do

medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em

que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes

medicamentos (Apecircndice B)

43

O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)

Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos

meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em

evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais

profissionais (Apecircndice E)

43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos

431 Delineamento Experimental

Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos

fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos

farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no

Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua

maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998

Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit

Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon

B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg

Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg

Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e

com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped

reg

Deficical B12reg Hypercaacutelcio

reg Natalins com Fluacuteor

reg Selectocaacutelcio

reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M

Preacute-Natalreg Rarical

reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado

44

para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que

teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a

receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg

Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg

Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor

reg Nativit Fluacuteor

reg Redvit

reg Calcifix Composto B12

reg

Calcinolreg Dorical

reg e Abcalcium B12 (Figura 1)

Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro

De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de

comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos

Nativit Fluacuteorreg

onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento

Calcinolreg

onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a

45

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em

triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da

anaacutelise quiacutemica

As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave

composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas

Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)

46

Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e

contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-

Indicaccedilatildeo

Data de

Validade

Abcalciumreg

Suspensatildeo Para o crescimento do dente

ao incorporar-se ao cristal de

apatita dos dentes

estabilizando

Natildeo apresenta contra-

indicaccedilatildeo na bula

A1 ndash Abr12

A2 ndash Abr12

A3 ndash Abr12

Calcigenolreg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-

recalcificante

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

B1 ndash Nov11

B2 ndash Nov11

B3 ndash Sep11

Calcifixreg

Suspensatildeo Crianccedilas em fase de

crescimento no periacuteodo da

gestaccedilatildeo e aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou que utilizam

outros produtos que

contenham fluacuteor

C1 ndash Jun12

C2 ndash Jan12

C3 ndash Mar12

Calcinol B12reg

Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e

tocircnica empregada em

convalescenccedila estados de

desnutriccedilatildeo periacuteodos de

crescimento e na profilaxia

da caacuterie dentaacuteria

Hipersensibilidade ao

medicamento calcificaccedilatildeo

grave eou permanente

D ndashMar12

Calcitran B12reg

Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado

para o tratamento e prevenccedilatildeo

de caacuterie dentaacuteria e durante a

gravidez e aleitamento

materno

Hipersensibilidade ao

medicamento

hipercalcemia

insuficiecircncia renal grave

hipercalciuacuteria severa

E1 ndash Abr12

E2 ndash Jan12

E3 ndash Jul12

Doricalreg

Suspensatildeo Pacientes com anemia da

infacircncia com problemas de

crescimento carecircncias

Gravidez e lactaccedilatildeo

Hipervitaminose A e D

insuficiecircncia renal

F1 ndashMaio12

F2 ndash Set12

F3 ndashMaio12

47

Nome

Comercial

Forma de

Apresentaccedilatildeo

Indicaccedilatildeo

Contra-Indicaccedilatildeo Data de

Validade

Femme com

Fluacuteorreg

Comprimido

Suplemento vitamiacutenico e

mineral em periacuteodos de

convalescenccedila gestaccedilatildeo e

aleitamento

Pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

G1 ndashMar12

G2 ndashAbr12

G3 ndashAbr12

Nativit Fluacuteorreg

Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-

mineral durante a gravidez e

lactaccedilatildeo principalmente em

casos de anemia Pacientes

sobre dieta de controle de

peso onde a alimentaccedilatildeo eacute

pobre em vitaminas e

minerais ou que apresentem

carecircncia de ferro devido a

sucessivas gestaccedilotildees

Em pacientes com fluorose

declarada ou utilizando

outros produtos que

contenham fluacuteor bem

como naquelas pessoas que

consomem regularmente

aacutegua potaacutevel com teor de

fluacuteor acima de 07 ppm

H1- Jan11

H2- Jan11

Redvitreg

Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de

vitaminas e minerais

desnutriccedilatildeo convalescenccedila

poacutes operatoacuteria gravidez e

lactaccedilatildeo

Hipersensibilidade aos

componentes da foacutermula

hemocromatose

hemossiderose

I1 ndash Apr12

I2 ndash Jun12

I3 ndash Jun12

48

Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia

diaacuteria indicada de cada medicamento

Nome

Comercial

Composiccedilatildeo do fluoreto

Posologia

Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F

-ml)

Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia

Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia

Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F

-ml)

Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees

Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees

Calcinol B12reg

0075 mg NaF ml ( 3375microg F

-ml)

Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia

Calcitran B12reg

005 mg NaF ml (2250 microg F

-ml)

Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua

Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia

Doricalreg 01 mg NaF 5ml

( 900 microg F-ml)

2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na

posologia fica a criteacuterio do meacutedico

Femme com

Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo

exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica

Nativit

Fluacuteorreg

1 mg de fluacuteor por comprimido

(na forma de fluoreto de soacutedio)

1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico

Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F

-ml)

Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal

refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico

49

Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de

microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo

tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute

abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o

meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que

contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu

nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem

Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido

poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50

(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)

precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa

precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto

soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon

fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal

O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma

em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de

Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon

fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento

A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor

especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em

50

aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de

iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)

432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

total

4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a

pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser

analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra

Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o

peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de

5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido

do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200

precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)

conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente

01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)

(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para

determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro

da suspensatildeo)

51

Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o

esquema abaixo

Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total

nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo

facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)

Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-

se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e

entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com

broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N

saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo

da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm

M (American Nacional Can TM)

As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora

Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo

as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa

uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume

final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

29 mL de aacutegua 01 mL da

Suspensatildeo

+

52

ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de

fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada

53

Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa

da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01

ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no

agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final

para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)

A B C

D E F

G H I

J L

54

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon

fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas

mesmas condiccedilotildees das amostras

4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg

Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital

AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de

0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de

aacutegua deionizada (Figura 5)

Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos

Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri

55

Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri

previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M

distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se

a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes

da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo

de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo

suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)

Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de

acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume

final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de

ensaio para a anaacutelise

A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor

previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas

condiccedilotildees das amostras

433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor

soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)

4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo

Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente

ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um

das 7 (sete) suspensotildees analisadas

Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume

aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e

multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que

56

estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de

medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de

HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi

colocar a amostra em banho Maria a 37O

Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo

estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte

consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees

planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para

microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos

acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a

pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri

Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl

(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas

internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa

da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de

hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um

pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo

de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite

(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-

se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da

tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e

colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise

57

Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das

amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de

concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL001 M)

MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO

1o Eppendorf a 2

o Eppendorf

Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M

(Proporccedilatildeo 11)

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de

Petri

58

4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido

Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado

para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em

mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o

comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume

com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de

trinta a quarenta minutos (Figura 6)

Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089

Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi

colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o

C por 1 hora para simular o suco

gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do

Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml

do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua

deionizada

59

O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de

comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo

(HCL 001 M)

Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos

03 ml da sobrenadante

1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico

Agitar com barra magneacutetica

Retirar 2ml - Eppendorf

Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora

Centrifugar por 5minutos - 11000 g

Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri

27ml de aacutegua

+

60

Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da

concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente

calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das

amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por

comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado

44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor

Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se

um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo

baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em

uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente

proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em

curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor

preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras

Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml

difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi

realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em

milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na

soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do

Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade

de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees

gt

61

A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos

em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a

partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes

gt

62

5 Anaacutelise Estatiacutestica

Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da

idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia

(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5

Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro

quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado

ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO

2001)

O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute

desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia

utilizado nos testes foi de 5