Universidade Federal do Ceará UFC Faculdade de Medicina ... · • Neurológico: Pares cranianos V, ... (múltiplos, pequenos - ± 1cm - , ... reduzidas nos nervos ulnar direito,

Universidade Federal do Ceará – UFC

Faculdade de Medicina

Programa de Educação Tutorial – PET

Davi Melo

• J.F., 53 anos, Masculino, Branco, Casado,

procedente de São Paulo, Caminhoneiro

Identificação

Queixa Principal

Fraqueza em MMII há três anos

HDA

• Há 3 anos passou a apresentar parestesia

em hálux esquerdo, que se estendeu até

joelhos, bilateralmente, apresentando

dificuldade para elevar os pés do chão;

• Quadro estabilizado até 2 meses antes da

internação, quando ocorreu progressão da

parestesia até coxas;

HDA

• Logo após, a parestesia atingiu dedos da

mão, e progrediu para todo o membro

superior, também bilateralmente;

• Na mesma época, percebeu diminuição

da força muscular em todo membro

superior, principalmente nas mãos;

HDA

• Há 20 dias da admissão, houve piora

súbita do quadro: o paciente parou de

deambular, com incapacidade para

exercer atividades habituais e total

dependência de terceiros;

• Nega febre, alteração do nível de

consciência, diplopia, convulsões,

síncope.

• HAS/DM há 30 dias

HPP

• Impotência Sexual há cinco anos;

Hábitos

• Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas.

Histórico Familiar

• Mãe: AVC

• Pai: “Câncer na Coluna Vertebral”

• Irmão: Hanseníase

I.O.A.

• Geral: Orientado em tempo/espaço, fala e

coordenação preservadas, equilíbrio e marcha

prejudicados;

• Neurológico: Pares cranianos V, VII, VIII, IX,

X, XI e XII normais;

• Cabeça e Pescoço: Pupilas

isofotorreagentes, musculatura ocular

extrínseca preservada;

• TGI: Incontinência fecal e disfagia;

I.O.A.

• Membros:

Força Muscular: Grau III em MMSS proximal e

MMII proximal, Grau II em MMSS distal e MMII

distal;

Sensibilidade: Hipoestesia táctil e dolorosa até L3

e até terço médio de antebraço, Sensibilidade

vibratória diminuída em MMSS e MMII;

Reflexos: MMII à 0 e MMSS à 0-1

Exame Físico

• Geral: hidratado, anictérico, acianótico,

eupneico ao repouso, afebril, fácies

atípica, eutrófico;

Linfonodomegalia cervical (múltiplos,

pequenos - ± 1cm - , não aderidos,

móveis, fibroelásticos). Linfonodomegalia

axilar bilateral (único, ± 3 cm, não

aderidos, móveis, fibroelásticos).

Exame Físico

• ACV: RCR 3T B4 A2 hiperfonética,

PA = 150 x 100 mmHg, FC = 94 bpm

Sem sopros, hemodinamicamente estável;

• AR: MV diminuído difusamente,

FR = 19 irpm, ARA, eupneico ao repouso;

• Abdome: Plano, normotenso, indolor, RHA + ,

Baço palpável 2 cm RCE, Fígado palpável 3 cm

RCE. Sem outras massas;

• Extremidades: bem perfundidas, pulso diminuído

em membro inferior direito (porém presente),

presente nas demais extremidades. Panturrilhas

livres.

Exames Complementares?

Exames Complementares

• RMN Coluna Cervical:

Doença degenerativa discal incipiente

• CT Crânio: Normal

• CT Coluna Tóraco-lombar:

Espondiloartrose


• Laboratorial

Componente Paciente Valor de

Referência

Na 136 135-145

K 3,2 3,5-5

TGO 30 7-27

TGP 63 1-21

Ac. Úrico 4,6 3,0-7,0

PSA 0,09 0-0,04


• Bioquímica


Referência

Proteína tot. 5,6 6,0-8,4

Glicose 166 70-110(jejum)

Cl 118 98-106

Celularidade 0,3

Hemácias 1,6 4,2-5,9

Linfócitos 86

Monócitos 10

Neutrófilos 4

HIV -

Aspecto Límpido Xantocrômico


• Endócrino


Referência

FSH 9,8

Testosterona 391 400-1000

LH 6,4

TSH 18,36 0,3-5,0

T4 livre 0,89 0,6-1,5

Anti-Tireoglobulina <20 <40


• Mielograma: Anemia em recuperação

(Anemia Hemolítica? - Coombs direto e

indireto positivos - auto-anticorpos

positivos)

• Cintilografia Óssea: Processo

Osteogênico em Esterno


• TC de Tórax


• TC Tórax (em vigência de pneumonia)- Nódulos pulmonares LSD

- Linfonodomegalias mediastinais,

principalmente na região pré-vascular.

- Lesões líticas no esterno


• TC de Abdome - Tórax


• TC de Abdome - Tórax


• TC de Abdome – Tórax

- Derrame pleural bilateral com atelectasia

- Fígado: dimensões finamente heterogênea

sem lesões focais

- Presença de mínimo edema linfático peri-

portal

- Litíase Biliar

- Esplenomegalia de densidade homogênea

- Rins Normais


• TC de Tórax (2 meses depois do 1º)


• TC de Tórax (2 meses depois do 1º)

- Derrame Pleural Bilateral

- Extensas áreas de consolidações pulmonares

nos lobos inferiores e segmento posterior dos

lobos superiores

- Nódulos pulmonares no LSD

- Linfonodomegalia mediastrinais,

principalamente na região pré-vascular


• Eletroneuromiografia

- Condução sensitiva nos nervos mediano,

ulnar e radial (à direita), e sural (bilateral) sem

potenciais;

- Bloqueio de condução do nervo mediano ao

nível do antebraço

- Potenciais de amplitude e velocidades

reduzidas nos nervos ulnar direito, tibial direito e

fibular direito

Conclusão: Polineuropatia sensitivo-motora de

natureza axonal. Sinais de desmielinização

segmentar em fibras motoras com padrão

sugestivo de polirradiculoneuropatia

desmielinizante crônica.

Diagnóstico

• Síndrome de POEMS

• Polineuropatia

• Organomegalia

• Endocrinopatia

• Proteína M

• Pele (Skin)

Diagnóstico


- Afecção Multisistêmica rara

- Mais Comum em Pop. Asiáticas

- Homens > Mulheres

- 5ª - 6ª década de vida

Diagnóstico


Mieloma Osteoesclerótico

- Polineuropatia associada com Paraproteinemia:

- Desmielinização e Remielinização de Nervos

- Hipotireoidismo frenquente

- Pele: Hiperpigmentações, hipertricose,

hemangiomas

Diagnóstico


Diferenciais:

- Mieloma Múltiplo

- Amiloidose

- Crioglobulinemia

- Macroglobulinemia de Waldestron

Condutas Terapêuticas

• Plasmaferese

• Quimioterapia

- Prednisolona

- Melfalan

• Radioterapia

Prognóstico

• Mieloma Múltiplo: 38 meses

• Sd. De POEMS : 165 meses

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