1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO

CENTRO TECNOLGICO

PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL EM ENGENHARIA

DE SADE PBLICA E DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL

MPESA / UFES

WALLACE DE MEDEIROS CAZELLI

INTERFACES DA ATENO BSICA SADE E O

SANEAMENTO BSICO NO ESTADO DO ESPRITO SANTO

NOS ANOS DE 2001, 2006 E 2011

VITRIA

2013

2

WALLACE DE MEDEIROS CAZELLI

INTERFACES DA ATENO BSICA SADE E O

SANEAMENTO BSICO NO ESTADO DO ESPRITO SANTO

NOS ANOS DE 2001, 2006 E 2011

Dissertao apresentada ao programa de

Mestrado Profissional de Engenharia de Sade

Pblica e Desenvolvimento Sustentvel do

Centro Tecnolgico da Universidade Federal do

Esprito Santo, como requisito parcial para

obteno do Grau de Mestre em Engenharia de

Sade Pblica e Desenvolvimento Sustentvel

no Centro Tecnolgico da Universidade Federal

do Esprito Santo, na rea de concentrao em

Sade Coletiva.

Orientadora: Prof. Ftima Maria Silva

VITRIA

2013

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WALLACE DE MEDEIROS CAZELLI

INTERFACES DA ATENO BSICA SADE E O

SANEAMENTO BSICO NO ESTADO DO ESPRITO SANTO

NOS ANOS DE 2001, 2006 E 2011

Dissertao apresentada ao programa de Mestrado Profissional de Engenharia de

Sade Pblica e Desenvolvimento Sustentvel do Centro Tecnolgico da Universidade

Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para obteno do Grau de Mestre em

Engenharia de Sade Pblica e Desenvolvimento Sustentvel no Centro Tecnolgico da

Universidade Federal do Esprito Santo, na rea de concentrao em Sade Coletiva.

Aprovado em ......... de ....................................... de 2013.

COMISSO EXAMINADORA

__________________________________________________

Prof. Ftima Maria Silva Universidade Federal do Esprito Santo Orientadora

_________________________________________ Prof. Dr. Ricardo Franci Gonalves Universidade Federal do Esprito Santo

_________________________________________ Prof. Dr. Carlos Eduardo Aguilera Campos

Universidade Federal do Rio de Janeiro

4

DEDICATRIA

Como em um filme, minha viso volta no tempo, mais exatamente em 1969, ano de grandes mudanas na experincia humana. Vejo-me em minha casa, na frente de uma caixa mgica, de onde um mundo infinito de informaes se espalhava ao meu redor, com imagens de astronautas na Lua, guerras distantes, ndios gigantes descobertos na selva amaznica desbravada por heris construtores de estradas, tudo isso na trilha sonora dos Beatles, da jovem guarda e os inmeros desenhos importados pelos capites Asa e Furaco. Reproduzia nas brincadeiras, como que para fixar, tudo aquilo que chegava. Nas peladas imaginava os estdios lotados que o rdio falava... Neste ano, fui para uma nova escola, iniciar o 2 ano, primrio nesta poca, e j no incio das aulas percebi algo que at ento no fazia parte da vida: eu no sabia escrever! Mas como? Eu lia tudo o que achava pela frente, e h tanto tempo, que nem sei como aprendi! Ali estava, de frente a uma jovem professora, que logo percebeu a minha diferena para o restante da turma. Mas para minha surpresa, no disse nada para ningum, no brigou comigo e ainda passou a ficar do meu lado quase todo o tempo nas aulas. Fazia-me permanecer na escola um pouco mais todos os dias, e sem que ningum percebesse, nem eu, logo aprendi a escrever... Quero dedicar este trabalho a esta professora, e nela, a todos os professores do mundo, que perseveram diante dos inmeros desafios que encontram pelo caminho, para construir uma humanidade melhor!

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AGRADECIMENTOS

Agradeo a DEUS, pela oportunidade do tempo.

A minha grande famlia: meus pais, razes profundas que constituram um tronco

forte, que alimentou frteis galhos deram vida a mim e a meus irmos e irms, que

por sua vez geraram muitos e queridos sobrinhos e sobrinhas.

A meus frutos, Karin e Wendy, herdeiras e guardis dessa histria, que vieram por

meio de Katia, esposa, amiga, companheira e parceira de todos os momentos, que

trouxe junto toda a fora de uma famlia forte e obstinada.

A Almerinda, Renate, Ricardo e Joana, companheiros de jornada.

A minha orientadora, Professora Ftima Silva, a quem no tenho como descrever a

importncia neste processo, pela direo dada, pela confiana, incentivo e

pacincia.

Aos professores, que foram tantos, to importantes e queridos, que no podendo

aqui falar de todos, quero agradecer a Prof Rita lima, minha prefeRita e o Prof.

Ricardo Franci Gonalves, incentivadores durante todo o tempo, e por eles

agradecer a dedicao, a competncia e o carinho de todos.

Aos professores que fizeram parte da banca de avaliao, meu muito obrigado: Prof

Ftima Maria Silva; Prof. Ricardo Franci Gonalves; Prof. Carlos Eduardo Aguilera

Campos, indispensveis como orientadores, crticos e amigos. Prof Marluce Aguiar,

que participou de minha qualificao, contribuindo e muito para o resultado final.

Aos colegas de curso, fundamentais para chegar at aqui, em especial a Hudson e

Laila.

Aos amigos e colegas da SESA, que sem a pacincia, o incentivo e a ajuda que me

dispensaram durante este perodo, jamais teria conseguido realizar esta dupla

jornada.

A grande amiga e incentivadora Marina.

6

A Secretaria de Estado da Sade, por meio dos gestores maiores que autorizaram

minha participao neste mestrado, Dr. Jos Tadeu Marino e Dr. Anselmo Tozi, que

acreditaram na contribuio que este assunto traria para a Instituio.

A Universidade Federal do Esprito Santo, que mais uma vez entra na minha histria

de vida.

A todos que contriburam diretamente para este resultado: Camila, Marcinha,

Fabiano, Cida, Solange, Tnia Mara, entre tantos.

Por fim e muito importante: agradeo a todos os cidados brasileiros que com seu

suor e obstinao me permitiram fechar mais um ciclo em uma instituio pblica, e

por isso merecem todo o meu respeito e a minha dedicao para retribuir da melhor

forma possvel ajudando na construo de uma sociedade mais justa!

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RESUMO

A moderna relao entre a Ateno Primria Sade (APS) e o saneamento bsico

tem sua certido de nascimento lavrada na Declarao de Alma Ata em 1978,

quando a proposta de instituir servios locais de sade centrados nas necessidades

reais da populao trazia como uma de suas aes elementares o tratamento da

gua e o saneamento. Passados 34 anos, a reviso da literatura nos revela que a

relao saneamento e sade foi mais teorizada a de fato conjugada para promover

melhorias nas condies de sade das populaes mundo a fora, da a motivao

deste presente estudo: conhecer suas interfaces, suas associaes e como ela

contribui para a sade da populao nos municpios capixabas.

Para cumprir os objetivos a metodologia utilizada foi a anlise estatstica de uma

varivel dependente dos indicadores de sade e saneamento, sobre dados

secundrios, referentes aos municpios capixabas nos anos de 2001, 2006 e 2011.

Nos ltimos anos as doenas infecciosas e parasitarias causadas pela falta de

saneamento bsico, esto diminuindo nos territrios onde encontramos intervenes

de Ateno Primria Sade, mas so consideradas como bons indicadores no

planejamento dos servios de sade.

Os resultados mostraram forte relao entre Ateno Primria Sade e a oferta de

abastecimento de gua e da coleta de esgoto por rede geral, sobre a varivel taxa

de diarria em crianas menores de 2 anos por 1.000 habitantes, nos anos de 2001,

2006 e 2011 nos municpios capixabas.

A anlise mostra que em reas de atuao de equipes de Agentes Comunitrios de

Sade e da estratgia de Sade da Famlia, bons resultados no controle de diarrias

so apresentados em todos os anos do estudo, sendo potencializados quando

consorciados por maiores ofertas no abastecimento de gua e na coleta de esgoto

por rede geral. Esta complementaridade confirma a necessidade de maiores

investimentos nas aes planejadas e executadas de forma intersetorial pelas

gestes pblicas municipais.

Palavras chaves: ateno primria sade, saneamento bsico, diarria,

abastecimento de gua, coleta de esgoto, associao.

8

ABSTRACT

The modern relationship between the primary health care and the basic sanitation

has his birth certificate recorded in the Declaration of Alma-Ata in 1978, when the

proposal to establish local health services focusing on the real needs of the

population had as one of its elementary actions water treatment and sanitation. After

34 years, the review of the literature reveals that the sanitation and health has been

more theorized the indeed coupled to promote improvements in health conditions of

populations around the world, hence the motivation of this present study: knowing

their interfaces, their associations and how it contributes to the health of the

population in the municipalities of Esprito Santo State.

To fulfill the goals the methodology used was the statistical analysis of a variable

dependent on health and sanitation indicators, on secondary data, concerning

municipalities in Esprito Santo in 2001, 2006 and 2011. In recent years the parasitic

and infectious diseases caused by the lack of basic sanitation, are decreasing in

areas where we find interventions in primary health care, but are considered good

indicators in planning of health services.

The results showed a strong relationship between primary health care and the

provision of water supply and sewage collection for network neneral, over the

variable rate of diarrhea in children younger than 2 years per 1,000 inhabitants, in

2001, 2006 and 2011 in Esprito Santo.

The analysis shows that in areas of operation of teams of community health agents

and the family health strategy, good results in controlling diarrhea are presented in all

years of the study, being enhanced when members for more deals on water supply

and sewage collection network in general. This complementarity confirms the need

for greater investments in the actions planned and performed in order by municipal

public agencies.

Key words: primary health care, basic sanitation, diarrhea, water supply, sewage

collection, association.

9

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Srie histrica da Ateno Primria Sade no ES 2001 a 2011

(Populao total; N de ACS; % pop. coberta ACS; N equipes Sade da Famlia; %

pop. coberta ESF) .................................................................................................. 144

Tabela 2 Nmero de famlias, nmero de domiclios com abastecimento de gua

por rede geral ou pblica e nmero de domiclios com coleta de esgoto por rede

geral ou pblica cadastrados no SIAB nos anos de 2001, 2006, 2011 no Esprito

Santo .......................................................................................................................152

Tabela 3 Populao e casos de diarria em crianas menores de 2 anos por

municpio nos anos 2001, 2006 e 2011 ................................................................. 154

Tabela 4 Base de dados para anlise estatstica por municpio no ano de 2001

................................................................................................................................. 155

Tabela 5 Base de dados para anlise estatstica por municpio no ano de 2006

................................................................................................................................. 157

Tabela 6 - Base de dados para anlise estatstica por municpio no ano de 2006

................................................................................................................................. 159

Tabela 7 Coeficientes de correlao de Pearson entre as variveis independentes

- Ano 2001 ...............................................................................................................161

Tabela 8 Coeficientes de correlao de Pearson entre as variveis independentes

- Ano 2006 ..............................................................................................................161

Tabela 9 Coeficientes de correlao de Pearson entre as variveis independentes

- Ano 2011 ...............................................................................................................161

Tabela 10 Resultado do modelo de regresso linear 2001 ...............................162

Tabela 11 Resultado do modelo de regresso linear 2006 .............................. 162

Tabela 12 Resultado do modelo de regresso linear 2011 ...............................163

10

Tabela 13 Estatsticas descritivas da Cobertura APS (%), Cobertura de famlias

com abastecimento de gua (%) e Cobertura de famlias com esgoto (%) por grupos

2001 ..................................................................................................................... 163

Tabela 14 Estatsticas descritivas da Taxa de Diarria em crianas menores de 2

anos (por 1.000 habitantes) por grupos 2001 ..................................................... 163

Tabela 15 Estatsticas descritivas da Cobertura APS (%), Cobertura de famlias

com abastecimento de gua (%) e Cobertura de famlias com esgoto (%) por grupos

2006 ..................................................................................................................... 164

Tabela 16 Estatsticas descritivas da Taxa de Diarria em crianas menores de 2

anos (por 1.000 habitantes) por grupos 2006 ..................................................... 164

Tabela 17 Estatsticas descritivas da Cobertura APS (%), Cobertura de famlias

com abastecimento de gua (%) e Cobertura de famlias com esgoto (%) por grupos

2011 ..................................................................................................................... 164

Tabela 18 Resultados do teste t 2011 ............................................................... 165

Tabela 19 Estatsticas descritivas da Taxa de diarria em crianas menores de 2

anos (por 1.000 habitantes) segundo grupos 2011 ............................................. 165

Tabela 20 Comparao de mdias entre as variveis ........................................ 165

Tabela 21 Estatsticas descritivas da Taxa de diarria em crianas menores de 2

anos (por 1.000 habitantes) segundo regies e ano .............................................. 166

Tabela 22 Resultados do teste de normalidade (p-valores) ................................ 166

Tabela 23 Resultados do teste de homogeneidade da varincia .........................166

Tabela 24 Resultados dos testes de Comparao entre as regies ................... 167

Tabela 25 Comparao de mdias de comparaes regionais, seus pontos mdios

e a populao APS nos anos de 2001 e 2011 ....................................................... 167

Tabela 26 Variao percentual de mdias de comparaes regionais, seus pontos

mdios e a populao total nos anos de 2001 e 2011 ........................................... 167

11

LISTA DE SIGLAS

AB Ateno Bsica

ACS - Agente Comunitrio de Sade

AIDS Acquired Immunodeficiency Syndrome

AIS - Aes Integradas em Sade

AMQ - Avaliao para Melhoria da qualidade da Estratgia de Sade da Famlia

APS - Ateno Primria Sade

BNH Banco Nacional de Habitao

CEF - Caixa Econmica Federal

CESAN - Companhia Espiritosantense de Saneamento

CNDSS Comisso Nacional sobre os Determinantes Sociais da Sade

CONASP - Conselho Consultivo de Administrao da Sade Previdenciria

CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade

CONSANE - Conselho Nacional de Saneamento

DAB Departamento de Ateno Bsica

DATASUS - Departamento de Informaes e Informtica do SUS

DNOS - Departamento Nacional de Obras de Saneamento

eACS Equipe de Agentes Comunitrios de Sade

EACS Estratgia de Agentes Comunitrios de Sade

eSF Equipe de Sade da Famlia

ESF - Estratgia de Sade da Famlia

FGTS Fundo de Garantia por Tempo de Servio

FISANE - Fundo de Financiamento para o Saneamento

FUNASA - Fundao Nacional de Sade

12

IBE - Instituto Brasileiro de Economia

IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IBOPE - Instituto Brasileiro de Opinio Pblica e Estatstica

IEMA Instituto Estadual do Meio Ambiente

IPEA - Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas

M&A Monitoramento e Avaliao

MS - Ministrio da Sade

NAS - National Academy of Sciences

NOAS - Norma Operacional da Assistncia Sade

NOB - Normas Operacionais Bsicas

ODM - Objetivo de Desenvolvimento do

OMS - Organizao Mundial de Sade

ONU - Organizao das Naes Unidas

OPAS - Organizao Pan-Americana da Sade

PAB - Piso de Ateno bsica

PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade

PDAPS - Plano Diretor da Ateno Primria sade

PIB - Produto Interno Bruto

PLANASA - Plano Nacional de Saneamento Bsico

PLANSAB - Plano Nacional de Saneamento Bsico

PMAQ - Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da qualidade da ateno

Bsica

PMSS - Programa de Modernizao do Setor de Saneamento

PNAB - Poltica Nacional de Ateno Bsica

PNAD - Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios

13

PNSB - Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico

PNUD - Relatrio de Desenvolvimento Humano do Programa das Naes Unidas

para o Desenvolvimento

PPI - Programao Pactuada Integral

PROESF - Programa de Expanso e consolidao da Sade da Famlia

PROVAB - Programa de Valorizao do Profissional da Ateno Bsica

PSE - Programa Sade na Escola

PSF Programa de Sade da Famlia

REQUALI SUS - Programa de Requalificao de Unidades Bsicas de Sade

SESA - Secretaria de Estado da Sade do Estado do Esprito Santo

SESP - Fundao Servio Especial de Sade Pblica,

SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica

SIM - Sistema de Informao de Mortalidade

SNIS - Sistema Nacional de Informaes sobre Saneamento

SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade

SUS - Sistema nico de Sade

UNICEF - Fundo das Naes Unidas para a Infncia

WWDR4 - Quarto Relatrio Mundial das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento de

Recursos Hdricos

14

SUMRIO

1 INTRODUO ...................................................................................................... 16

2 OBJETIVOS .......................................................................................................... 21

2.1 OBJETIVO GERAL ............................................................................................. 21

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS .............................................................................. 21

3 REVISO DE LITERATURA ................................................................................ 22

3.1 REVISITANDO O SANEAMENTO BSICO NA HISTRIA MUNDIAL,

NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS SEUS PROCESSOS NA

ATUALIDADE ........................................................................................................... 22

3.2 A MUDANA DO MODELO DE ATENO SADE NO DECORRER DA

HISTRIA: QUEBRANDO PARADIGMAS PARA OFERTAR ATENO INTEGRAL,

ACESSVEL E RESOLUTIVA .................................................................................. 39

3.3 ESTRATGIA DE SADE DA FAMLIA: UM LUGAR PARA SE PROMOVER A

SADE INTEGRAL, EMPODERAMENTO E PARTICIPAO DA COMUNIDADE. 69

3.4 A INTERFACE DA SADE E DO SANEAMENTO: UM PONTO DE

CONVERGNCIA PARA A PROMOO DA SADE, OU UM N A SER

DESATADO? ............................................................................................................ 82

4 METODOLOGIA ................................................................................................... 91

4.1 DELINEAMENTO DO ESTUDO......................................................................... 91

4.2 LOCAL DO ESTUDO ......................................................................................... 91

4.3 UNIVERSO DA PESQUISA ............................................................................... 92

4.4 PROCEDIMENTOS ........................................................................................... 92

4.4.1 Coleta de Dados ............................................................................................ 93

15

4.4.2 Variveis ......................................................................................................... 94

4.4.3 Tabulao e Tratamento dos Dados ............................................................ 96

4.4.4 Anlise Estatstica ......................................................................................... 98

4.4.5 tica ................................................................................................................ 99

5 RESULTADOS E DISCUSSES......................................................................... 100

6 CONCLUSO ..................................................................................................... 116

7 RECOMENDAES ........................................................................................... 119

8 REFERNCIAS ................................................................................................... 121

APNDICES............................................................................................................ 143

APNDICE A Tabelas gerais .............................................................................. 141

APNDICE B Anlise estatstica ......................................................................... 168

APNDICE C Solicitao de autorizao para pesquisa de banco de dados .... 189

16

1 INTRODUO

A implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e o investimento em polticas de

ateno primria vm alterando vrios indicadores de sade, atingindo metas de

cobertura e modificando o perfil de morbimortalidade da populao. Tal constatao

apresenta-se na melhoria das condies de sade da populao brasileira, que nas

ltimas dcadas vem demonstrando aumento expressivo de cobertura, com efeitos

positivos na melhoria da mortalidade infantil e talvez na mortalidade das demais

faixas etrias, alm de reduo de internaes desnecessrias (VICTORA et al.,

2011, p. 92).

Apesar de todo o investimento no setor sade e das melhorias alcanadas e

evidenciadas no dia a dia da sade da populao, nota-se que existem muitos

fatores limitadores desse processo seja no que tange s questes relacionadas

rea da sade, que precisa dar maior resposta s necessidades reais da populao

e, no entanto, vem demonstrando limitaes em suprir essas necessidades, sejam

por outras questes no inerentes a responsabilizao da rea da sade, mas que

afetam diretamente esse processo sade/doena da populao, como as questes

relacionadas ao saneamento bsico dos territrios de sade onde se inserem os

usurios que acessam esses servios, e o buscam, com problemas relacionados a

desestruturao ou ausncia desse.

O saneamento bsico das reas urbanas e rurais tem sido um grande desafio aos

governantes de todos os pases, no sentido de ofertar servios e estruturas

adequadas que possam dar suporte ao crescimento da populao e das cidades, e

com isso, promover ambientes saudveis, que passam a se constituir a partir das

mudanas vindas dessa urbanizao e do crescimento populacional. A maioria dos

problemas sanitrios que afetam a populao mundial hoje est intrinsecamente

relacionada com o meio ambiente deteriorado, pouco preservado e poludo por

diversos poluentes, afetando, solo, ar, gua, e os ambientes nos quais habitam as

populaes rurais e urbanas (BRASIL, 2006).

17

A falta de saneamento bsico tem sido fator disparador de problemas relacionados

sade, e entre as enfermidades relacionadas, podem-se citar as hepatites virais, as

diarrias infecciosas causadas por bactrias, vrus e parasitas, a desnutrio

proteico-calrica, doenas respiratrias, leptospirose, dentre outras. Essas doenas

implicam em um alto custo de ateno mdica e contribui para o aumento da

mortalidade infantil quando comparados aos dos pases desenvolvidos. No Brasil,

as doenas resultantes dessa falta de saneamento, especialmente em reas pobres,

tm agravado esse quadro epidemiolgico, que trazem ao campo da sade,

discusses intersetoriais no sentido de intervir nesse quadro de morbidade e

mortalidade por essas doenas evitveis (GUIMARES; CARVALHO; SILVA, 2007;

BRASIL, 2006).

O Relatrio de Desenvolvimento Humano do Programa das Naes Unidas para o

Desenvolvimento (PNUD) de 2006 apontou como de menor importncia os custos

econmicos do saneamento bsico, pois a proliferao de doenas e a perda de

vidas em razo de doenas de tratamento simples so inaceitveis, recomendando

que as polticas pblicas devam dar prioridade absoluta questo do saneamento.

Alm disso, os indicadores sociodemogrficos e de sade no Brasil divulgado pelo

IBGE, referentes ao ano de 2009, mostraram que existe ainda um excesso de

mortes que afetam principalmente as regies e setores sociais menos favorecidos e

que podem ser evitadas, com o aumento de programas de ateno bsica

preventiva na rea de sade pblica, maior oferta dos servios de sade, e

universalizao dos servios de saneamento bsico (ONU, 2006; 2010; IBGE,

2010).

A utilizao do saneamento como instrumento de promoo da sade pressupe

que haja a superao dos entraves tecnolgicos, polticos e gerenciais, que dificulta

extenso dos benefcios a parte da populao residente em reas rurais,

municpios e localidades de pequeno porte, e regies perifricas. O conceito de

Promoo de Sade proposto pela Organizao Mundial de Sade (OMS) desde a

Conferncia de Ottawa, em 1986, foi visto como o princpio orientador das aes de

sade em todo o mundo, e como parte fundamental dessa sade, esto as

condies ambientais e o saneamento bsico (BRASIL, 2006).

18

Ao analisar dados oriundos das reas de implantao da Estratgia de Sade da

Famlia relacionados aos aspectos socioeconmicos dos usurios cadastrados no

territrio de sade, percebe-se a grande variedade de dados sanitrios em cada

regio de sade, e esses muitas vezes, no muito favorveis ao desenvolvimento

das aes de ateno primria sade nessa populao local, porm no havendo

dados que reflitam essa relao. Esse fato desperta o interesse em compreender

melhor o contexto da Ateno Primria Sade (APS) por meio da atuao dos

Agentes Comunitrios de Sade e da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) no que

diz respeito ao saneamento bsico das reas de implantao dessa, e a relao

entre elas.

A Estratgia de Sade da Famlia vem sendo uma proposta de um novo paradigma

na ateno sade, com diretrizes que criam uma nova forma de produzir as aes

e servios de sade, devendo nos territrios adstritos, produzir aes de sade

amplas e abrangentes para a realizao de aes de preveno, promoo e

reabilitao, bem como, na produo de ambientes saudveis e protegidos,

mobilizando a comunidade nesse sentido e em prol da melhoria de sua qualidade de

vida (ESCOREL et al., 2007; SOUZA et al., 2008). Mediante a isso, torna-se

relevante compreender as diferentes realidades oriundas dos territrios de Sade

das ESF no que tange as aes de sade local, principalmente as doenas que

podem ser evitadas com aes de educao e sade e interveno intersetorial.

No Brasil, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) a principal estratgia de

implementao e organizao da Ateno Primria Sade (BRASIL, 2004;

CONILL, 2008; STRALEN et al., 2008), e vem sendo implantada em todo o pas,

como um modelo de reordenao da ateno sade conforme os princpios do

SUS, priorizando aes de promoo, proteo e recuperao da sade de

indivduos, famlias e comunidade, de forma contnua e integral.

A ESF, ao longo dos ltimos anos, tem colaborado de forma significativa para a

melhoria dos indicadores de sade no pas, e na mudana de hbitos e

comportamentos da populao onde se encontra inserida (MACINKO; GUANAIS;

SOUZA, 2006; FACCHINI, 2006; RONCALLI; LIMA, 2006).

Assim, justifica-se esse estudo que busca associar o impacto que traz o

saneamento bsico sade da populao e ao meio ambiente, principalmente nas

19

reas de implantao de equipes APS, pois essas, apesar de serem vistas como

pontos estratgicos e prioritrios nos avanos e melhoria da sade da populao por

ela assistida, e pelas evidncias trazidas por vrias pesquisas nacionais, e pelo

prprio Ministrio da Sade (MS), apresentam desafios que precisam ser superados

para que de fato a populao tenha uma sade integral, acessvel e de qualidade,

principalmente nas aes de promoo da sade e dos ambientes saudveis onde

se inserem os usurios do Sistema nico de Sade (SUS).

Conhecer a realidade dos municpios no que tange ao saneamento e a sade de sua

populao adstrita a equipes de sade APS de suma importncia, pois alm dessa

se propor a desempenhar papel de porta de entrada preferencial do sistema de

sade local, tambm assume o compromisso de construir com os usurios, vnculo

permanente, integralidade do cuidado, e tambm mobilizao desses no sentido de

melhorar a sua qualidade de vida e do local onde habitam.

Segundo o Ministrio da Sade, as ESF devem conhecer o que ocorre em sua rea

de abrangncia, e com essas informaes poder construir planejamentos, elaborar

estratgias e realizar intervenes que possam impactar na sade da populao.

Com o resultado deste estudo, acredita-se que a gesto, municipal e estadual,

possa ter nas mos importantes dados e subsdios de sua realidade local no que

tange ao saneamento e doenas vinculados a esse, justificando aes e estratgias

de projetos de captao de financiamentos para o desenvolvimento de sua rede de

saneamento bsico para, de fato, impactar na realidade de sade local da

populao, fortalecendo os processos de trabalho dos profissionais que acolhem

esses usurios diariamente nos servios de sade.

Esta investigao tambm poder dar maior visibilidade as Equipes de Sade da

Famlia, a realidade de seu territrio no que tange ao saneamento e as doenas

oriundas da desestruturao desse, e com isso, motivar a construo de estratgias

de enfrentamento local em conjunto com os usurios do territrio, com a finalidade

de melhorar as condies de sade local e do ambiente, bem como sensibilizar

gestores e profissionais no sentido de melhor alimentar os dados de sade e

epidemiolgicos relacionados a essa questo, que podero dar subsdio a essa

equipe para as suas aes e enfrentamentos.

20

Desse modo, deseja-se compreender por meio desse estudo, essa lacuna

saneamento bsico e sade da populao, e desse modo, contribuir para a

melhoria desse processo.

Nesse contexto, essa dissertao pretende verificar qual a relao entre o

saneamento bsico e a APS. Em funo disso, emergem as seguintes questes

norteadoras:

- Como est o saneamento bsico nos municpios com APS organizada por ACS e

ESF?

- Como est a qualidade da APS dos municpios do ES, no que tange as aes

direcionadas ao saneamento bsico?

- Como est a relao da APS organizada pela ESF e as doenas vinculadas ao

saneamento?

21

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Esta dissertao tem como objetivo geral, analisar a relao da Ateno Primria

Sade e o saneamento bsico, por meio do indicador de sade diarria em crianas

menores de 02 (dois) anos, nos municpios com Ateno Primria Sade

organizada do Estado do Esprito Santo nos anos de 2001, 2006 e 2011.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Caracterizar a implantao da Ateno Primria Sade organizada por equipes de

Agentes Comunitrios de Sade e Estratgia de Sade da Famlia nos municpios

do Estado do Esprito Santo;

Caracterizar a situao do saneamento bsico nos municpios com Ateno Primria

Sade organizada por equipes de Agentes Comunitrios de Sade e Estratgia de

Sade da Famlia no Estado do Esprito Santo;

Caracterizar a situao da taxa de diarria em crianas menores de 02(dois) anos

nos municpios com Ateno Primria Sade organizada por equipes de Agentes

Comunitrios de Sade e Estratgia de Sade da Famlia no Estado do Esprito

Santo.

Analisar as interfaces entre Ateno Primria Sade e o saneamento bsico.

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3 REVISO DE LITERATURA

3.1 REVISITANDO O SANEAMENTO BSICO NA HISTRIA

MUNDIAL, NACIONAL E ESTADUAL PARA COMPREENDER OS

SEUS PROCESSOS NA ATUALIDADE

No decorrer da histria as preocupaes com a gua e o saneamento das cidades

estiveram presentes nas diferentes civilizaes e perodos da histria da

humanidade. Desde o incio da histria das civilizaes, o domnio da gua e a

sobrevivncia das populaes j eram buscados, seja com o desenvolvimento de

tcnicas, como a irrigao, canalizaes exteriores ou subterrneas, construo de

diques, dentre tantas outras, que pudessem subsidiar a sobrevivncia das

populaes, seja com obras relacionadas ao saneamento (DECROSSE, 1990;

SILVA, 1998).

Na Antiguidade, os fenmenos naturais continham grande contedo simblico por

meio de mitos e rituais, e a gua, essencial a vida, era tida como elemento

sacralizado, sendo motivo de devoo por vrias culturas e povos. Fundamental

sobrevivncia da vida humana, as civilizaes antigas como a Mesopotmia e Egito,

buscaram superar os desafios que o meio natural impunha no acesso a gua, e

passaram a erguer em seus imprios grandes obras hidrulicas em suas bacias

hidrogrficas, bem como obras de saneamento (SILVA, 1998).

Vrias experincias em outros povos podem ser citadas na busca da garantia de

sobrevivncia das suas populaes em manter condies sanitrias mnimas nas

cidades. Em Nippur, na ndia, por volta de 3750 a.C, foram construdas galerias de

esgotos para escoarem os efluentes da cidade; no vale do Indo, muitas ruas e

passagens possuam canais de esgoto cobertos por tijolos e com aberturas para

facilitar a inspeo, bem como, casas com banheiras e privadas, que lanavam seus

dejetos nos canais construdos. Os egpcios em 2000 a.C faziam a clarificao da

gua por meio do sulfato de alumnio; no palcio do fara Quops havia tubos de

cobre para levar os efluentes at os canais e rios (AZEVEDO NETTO, 1959).

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Segundo Netto (1959) da Grcia Antiga a Roma, houve maior sofisticao das obras

relacionadas s questes hidrulicas e transporte hdrico, sendo construdos

aquedutos elaborados, que podiam levar gua as cidades, facilitando a vida das

populaes que l viviam. Os gregos possuam grandes preocupaes sanitrias

relacionadas o suprimento de gua e a eliminao dos esgotos. Nas construes

das partes mais altas das cidades, coletava-se a gua pluvial em cisternas, que

partiam por canalizaes transportando a gua at as regies mais baixas. O grau

de sofisticao do sistema grego pode ser demonstrado por meio dos relatos das

descargas em vasos sanitrios encontrado em Atenas. Os romanos construram

importantes obras hidrulicas, banheiros pblicos e termas, quanto ao esgoto, eram

transportados por canalizaes, evitando o lanamento de guas servidas nas ruas,

o que evitou uma srie de doenas e epidemias (LIEBMANN, 1979).

No apogeu do Imprio Romano, houve abundncia de gua transportada por

adutoras e distribuda em fontes pblicas e nas casas de banho. Roma foi

abastecida nesse perodo por um sistema de onze aquedutos, com uma distribuio

diria de gua de cerca de 1000 litros por habitante, o que excedia o necessrio

para o consumo humano da poca. Mas apesar desta preocupao com relao

distribuio e quantidade de gua, comeou haver um declnio durante a poca

medieval, juntamente com as condies sanitrias, o que facilitou o avano das

epidemias (COSTA, 1994).

Na Idade Mdia as cidades que investiram em construes hidrulicas, instalao de

moinhos e no transporte hdrico, apresentaram grande desenvolvimento econmico,

porm, ao se comparar ao desenvolvimento das cidades medievais, com algumas

da Antiguidade, houve um grande retrocesso sanitrio, o que gerou vrias epidemias

e graves consequncias para a sade das populaes, causadas pela poluio dos

rios pelos dejetos oriundos da populao e a falta de limpeza das cidades

(DECROSSE, 1990; SILVA, 1998).

Assim, at o final do sculo XIV, vrios decretos relacionados limpeza pblica e ao

abastecimento de gua, foram se instituindo e sendo disseminados pela Europa,

com intuito de amenizar os problemas gerados pela falta de higiene nas cidades e

pelos problemas gerados por essa falta de higiene e cuidado com o ambiente onde

as pessoas viviam. No existia na idade mdia nas cidades da Europa, ruas,

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caladas, iluminao pblica, coleta de lixo, canalizao e distribuio de gua,

esgotamento sanitrio e outros (EIGENHEER, 2003).

Na Idade Moderna no muito diferente da idade mdia, o saneamento bsico das

cidades ainda era muito precrio, e as condies de higiene deixavam a desejar. Tal

fato se agravou com a Revoluo Industrial, onde o a populao dos campos

migraram para a cidade para trabalharem nas indstrias, sobrecarregando as

cidades, gerando grandes problemas sanitrios, devido a falta de infraestrutura

dessas cidades, falta de higiene individual e coletiva da populao, pssimas

condies de trabalho, baixos salrios, o que aumentava a favelizao das cidades,

a formao de ambientes de moradia insalubres e com pssimas condies de

higiene, causando alm de muitos problemas de sade, disseminao de pestes a

destruio do meio ambiente (RIBEIRO; ROOKE, 2010).

Segundo Cavinatto (1992) na Inglaterra, Frana, Blgica e Alemanha, os servios de

saneamento bsico eram precrios e no acompanhava o crescimento da cidade,

no havia suprimento de gua limpa e limpeza das ruas, o lixo, as fezes e os detritos

eram atirados nas ruas, ou depositados em recipientes para serem transferidos para

reservatrios pblicos uma vez por ms, o que gerava a proliferao de animais,

atrados pela sujeira e transmissores de vrias doenas, mau cheiro, contaminao

do solo e locais, bem como a proliferao de doenas como a clera, febre tifide,

transmitidas por gua contaminada e ambientes contaminados e com falta de

higiene.

Com intuito de melhorar as condies sanitrias e higinicas das cidades

generalizou-se a pavimentao das ruas, a coleta do lixo e dejetos, a elaborao de

normas sanitrias que a populao deveria seguir, e principalmente a construo de

canais de drenagem, porm sem muito xito. O aumento do sistema de drenagem

por carreamento de gua, ao invs de favorecer as condies sanitrias, agravou

ainda mais a situao, as fossas raramente eram limpas, o contedo dessas fossas

infiltravam no solo e contaminavam poos e solos, bem como a gua dos rios que

abasteciam as cidades, os rios muitas vezes se tornavam esgoto a cu aberto, o que

gerava alm do mal cheiro grandes problemas de sade populao (CAVINATO,

1992; RIBEIRO; ROOKE, 2010).

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Em funo dos inmeros problemas gerados nas cidades pela falta de saneamento

e do suprimento de gua irregulares, que no acompanhou o crescimento urbano

desencadeado pela migrao das pessoas da zona rural para a urbana, o aumento

das doenas e mortes geradas por esse processo, bem como, da destruio do

ambiente em funo da intensa industrializao, as autoridades sanitrias das

cidades comearam a se preocupar em melhorar as condies de vida da

populao, evitando com isso grandes prejuzos na indstria e economia local

(CAVINATTO, 1992).

A partir do sculo XIX, as condies de vida urbana em muitas cidades comearam

a melhorar. H maior investimento no saneamento pblico dessas cidades, maior

investimento por parte do governo em pesquisas e na rea mdica, com intuito de

melhorar as epidemias e pestes. A descoberta de Pasteur sobre os organismos

patognicos e as doenas, bem como a de outros cientistas, trouxe grandes

investimentos nas questes de sade e higiene. As autoridades viram a direta

relao das doenas com a sujeira das cidades e das moradias, bem como da falta

de higiene da populao, o que levou a tomada de uma srie de decises. Como

decises importantes podem-se citar: a reforma radical no sistema sanitrio das

cidades separando rigorosamente a gua potvel da gua a ser servida, a

substituio do esgotamento aberto por encanamentos subterrneos construdos

com manilhas de cermica cozida, a coleta de lixo urbano e outros (CAVINATTO,

1992; GUIMARES; CARVALHO; SILVA, 2007).

Com o incio da Revoluo Francesa e o incio da Idade contempornea, deu-se

incio a um intenso processo de preocupao com a sade da populao, em funo

de todas as mudanas vindas da idade moderna (expanso do mercantilismo,

expanso martima, renascimento cientfico, iluminismo, revoluo industrial,

revoluo americana e outros). Da idade moderna a contempornea muita coisa

mudou nas questes de saneamento. Nos pases capitalistas, os problemas de

sade foram tidos como prioritrios o que promoveu um aumento da expectativa de

vida da populao e das taxas de natalidade, declinando as taxas de mortalidade

(GUIMARES; CARVALHO; SILVA, 2007).

A evoluo tecnolgica e a industrializao nos pases capitalistas possibilitaram a

execuo em larga escala de sistemas de abastecimento de gua e de esgotamento

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sanitrio, e a necessidade de se pensar em um saneamento que contemplasse

vrios aspectos. Tal preocupao foi mais intensa nos pases capitalistas ricos, nos

pases capitalistas pobres o investimento no saneamento bsico no atingiu os

nveis mnimos necessrios a assegurar uma sade adequada e condies de

infraestrutura que garantissem: coleta de lixo com destino adequado;

descontaminao do ambiente, solo, lenis freticos e bacias hidrogrficas; destino

adequado dos dejetos e poluentes; gua tratada e limpa para toda populao,

esgotamento sanitrio, e diminuio das doenas relacionadas ao saneamento

(GUIMARES; CARVALHO; SILVA, 2007; BRASIL, 2006).

Assim, chega-se ao sculo XXI com esse grande desafio, o de proporcionar

saneamento bsico a toda populao mundial, seja nos pases desenvolvidos ou em

desenvolvimento, bem como, elaborar e fortalecer polticas pblicas relacionadas ao

saneamento bsico, de forma a garantir condies necessrias qualidade de vida

das suas populaes. O panorama mundial no muito animador, segundo o quarto

Relatrio Mundial das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento de Recursos

Hdricos (WWDR4), cerca de um bilho de pessoas no tm acesso a fontes

tratadas de gua potvel, h cerca de 2,6 bilhes de pessoas que no dispem de

servios de saneamento de qualidade (UNESCO, 2012).

O mundo est longe de alcanar a meta Objetivo de Desenvolvimento do Milnio

(ODM) para o saneamento, e improvvel que venha a consegui-lo at 2015. S 63

por cento da populao mundial tm agora acesso a saneamento melhorado, um

nmero que se estima poder aumentar apenas para 67 por cento at 2015, muito

abaixo dos 75 por cento almejados pelos ODM. Aproximadamente 1,3 bilho de

pessoas, cerca de 64%, vivem em zonas urbanas com saneamento, apesar de

receberem mais servios do que nas zonas rurais, se esforam em manter a

qualidade do tratamento de gua e saneamento diante do crescimento da sua

populao. Em toda a Terra ainda h mais de mil milhes de pessoas que praticam

defecao ao ar livre, o que tem impacto sobre o crescimento e o desenvolvimento

humano, incluindo o desenvolvimento econmico, a sade, a educao e a

igualdade dos gneros (OMS, 2012; UNESCO, 2012).

Ainda como desafios a serem superados, os fluxos de ajuda global que so

destinados para a gua e o saneamento, tiveram queda de 9%, da ajuda total

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atribuveis ao setor em 1997 para 6% em 2010. Os recursos no so destinados as

populaes ou pases mais necessitados, como fato, podemos citar que somente

metade da ajuda ao desenvolvimento para o saneamento e a gua potvel, visa a

frica ao Sul do Saara, o Sul da sia e o Sudeste asitico, onde vivem 70% das

pessoas sem servios a nvel global (WATERAID, 2012; OMS, 2012).

Mediante as evidencias de que no mundo o saneamento bsico das naes, esta

abaixo do que necessrio para a qualidade de vida das populaes e as

consequncias na sade so cada vez mais graves e crescentes, gerando o

aumento da mortalidade nas populaes vulnerveis, a Assemblia das Naes

Unidas em 28 de Julho de 2010, pela Resoluo A/RES/64/292 declarou a gua

limpa e segura e o saneamento um direito humano essencial para gozar plenamente

a vida e todos os outros direitos humanos (ONU, 2010).

A Organizao das Naes Unidas (ONU) chama ateno atualmente sobre a

quantidade do lixo produzido pelas cidades em todo o mundo. De acordo como o

Programa da ONU para o Meio Ambiente (PNUMA), os governos devem tomar

medidas urgentes para evitar o que chamou de uma ameaa de crise global de

resduos, problema esse que traria consequncias catastrficas no s para o meio

ambiente, mas tambm para a sade das populaes. As cidades geram cerca de

1,3 bilho de toneladas de resduos slidos, e a quantidade de lixo deve chegar a

2,2 bilhes de toneladas at 2025, situao essa mais grave nos pases de baixa

renda, onde muitas vezes o volume de coleta do lixo no alcana sequer a metade

da quantidade produzida (ONU, 2011).

O Saneamento nos pases em desenvolvimento e mais pobres, alm de precrios e

sem infraestrutura adequada, so limitados, e ineficazes, bem como no ofertado a

toda a populao. A populao mais pobre e da zona rural tem acesso limitado ao

saneamento, ou mesmo a ausncia desse, o que gera alm de doenas vinculadas

a falta desse, a degradao do meio ambiente. As polticas destinadas a esse, no

so devidamente implantadas e implementadas, o que agrava ainda mais as

condies de sade da populao e o aumento das doenas no transmissveis, o

que preocupa os organismos internacionais e os governos locais (ONU, 2011).

A falta de recursos destinados a esse fim, cada vez se tornam escassos, o que

agrava ainda mais a problemtica. Tem-se atualmente, segundo esse estudo da

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PNUMA (2011) que a falta de gua limpa mata 1,8 milho de crianas com menos

de 5 anos de idade anualmente em todo mundo, o que significa uma morte a cada

20 segundos. Nos pases em desenvolvimento ou pobres, grande parte do despejo

de resduos lanada nos rios, sem o menor tratamento, o lixo destinado em

locais inapropriados, o que causa alm da contaminao do solo a contaminao

dos lenis freticos, alm da proliferao de animais roedores e peonhentos.

O esgotamento sanitrio precrio e inferior s necessidades da populao, ficando

grande parte dele cu aberto, gerando vrias doenas e transtornos sociais.

Apenas 39% da populao mundial tem acesso a ele. Metade da populao dos

pases em desenvolvimento tem um banheiro, uma latrina ou um poo sptico de

uso domstico. Uma grave doena causada pela falta saneamento a diarria, essa

mata cerca de 2,2 milhes de pessoas em todo o mundo anualmente e mais da

metade dos leitos de hospital no planeta, so ocupadas por pessoas com doenas

ligadas gua contaminada e a falta de saneamento (OMS, 2011).

So claros os sinais de destruio e deteriorao dos ecossistemas, atmosfera em

crescente contaminao, solo e gua contaminados e poludos, bem como, o

aquecimento global, do mostras do impacto que as atividades humanas causam no

ambiente. Atualmente a coexistncia dos efeitos da industrializao e da intensa

urbanizao, somados aos problemas seculares como a falta de gua tratada, a falta

de esgoto sanitrio, o destino inadequado do lixo, bem como, o aumento das favelas

nas cidades, vem configurando grandes riscos sade, advindos de condies

ambientais adversas. Tais situaes trazem a tona em vrios cenrios internacionais

e nacionais, discusses com diversos setores da sociedade, sobre como intervir

nesses processos para assegurar uma melhor qualidade de vida populao, e

tambm como manter a sustentabilidade do meio ambiente de maneira a assegurar

sua proteo e garantir a sustentabilidade do homem, principalmente nos pases

com grande ndice de pobreza extrema que acaba agravando ainda mais essa

situao (CSILLAG, 2007).

O Brasil se comparado a outros pases mais desenvolvidos teve uma expanso

tardia dos servios de saneamento bsico. Nos Estados Unidos o avano do acesso

ao servio de saneamento se fortaleceu e se intensificou no final da dcada do

sculo XIX e as duas primeiras dcadas do sculo XX. Em se tratando dos pases

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menos desenvolvidos o saneamento teve seu avano apenas no sculo passado, e

no Brasil, apenas na segunda metade do sculo passado, o que demonstra algo

bem recente (CUTLER; MILLER, 2005).

No diferente do contexto mundial, o saneamento bsico no Brasil passou por

diferentes fases. O Brasil tem sua histria iniciada a partir de sua descoberta, j na

idade moderna. Os indgenas que habitavam a terra brasileira apresentavam

segundo os jesutas, tima condio de sade. Porm a partir da chegada do

colonizador e dos negros, houve uma grande disseminao de inmeras molstias

contra as quais os nativos no possuam defesas naturais no organismo. Doenas

como varola, tuberculose e sarampo resultaram em epidemias que frequentemente

matavam os ndios. Com os colonizadores, suas doenas e forma de cultura, vieram

as preocupaes sanitrias com a limpeza de ruas e quintais, e com a construo de

chafarizes em praas pblicas para a distribuio de gua populao, transportada

em recipientes pelos escravos (CAVINATTO, 1992).

No perodo colonial a economia brasileira estava toda voltada explorao intensiva

de recursos naturais e s monoculturas com mo-de-obra escrava, caracterizada por

sucessivos ciclos mercantis, como o do pau-brasil, do acar, do ouro, da borracha

e caf. As diferentes regies brasileiras estavam se desenvolvendo diretamente

associadas a tais ciclos, onde se podia ver maneira clara os efeitos antrpicos sobre

os ecossistemas e as civilizaes autctones. Sobre a questo sanitria no pas no

havia aes desenvolvidas pelo governo colonial, voltadas para a questo. O

abastecimento de gua e evacuao dos dejetos ficava na responsabilidade de cada

indivduo, a captao da gua para abastecimento individual e das famlias eram

feitas nos mananciais e, as aes de saneamento, voltadas drenagem com menor

importncia ao abastecimento de gua (IYDA, 1994).

A partir do sculo XVIII, muda-se a forma de abastecimento de gua na cidade,

torna-se pblico e por meio de chafarizes e fontes. A remoo de dejetos e de lixo

era tratada de forma individualizada pelas famlias. A administrao portuguesa

exigia que a captao e a distribuio da gua fossem plena responsabilidade de

cada vila, apesar das atribuies municipais serem mal delimitadas e subordinadas

centralizao monrquica, o que gerava srios problemas de sade pblica

(TELLES, 1984; COSTA, 1994).

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Segundo Cavinatto (1992) o saneamento no Brasil s comea a ser melhorado e

implementado com a vinda da famlia Real em 1808. O Brasil foi um dos pioneiros

no mundo a implantar redes de coleta para o escoamento da gua da chuva.

Contudo somente no Rio de Janeiro o sistema foi instalado, atendendo apenas a

rea da cidade onde se instalava a aristocracia. As condies de saneamento eram

extremamente precrias, no tinha esgotamento sanitrio, mesmo as casas mais

ricas eram construdas sem sanitrios, tendo que escravos, denominados tigres,

carregarem potes e barricas cheios de fezes e lanarem nos rios, onde eram

lavados para serem novamente utilizados. Com o trmino da escravido em 1888,

no havia mais escravos para realizarem o transporte dos detritos, o que levou as

autoridades sanitrias a buscarem outras solues para o saneamento no Brasil.

Cresciam as demandas por infraestrutura urbana tais como habitao,

abastecimento dgua e eliminao de dejetos, o governo imperial passa a se

preocupar com as questes sanitrias da cidade, ento cria o cargo de provedor-

mor de sade da Corte e do Estado do Brasil, para tratar dessas questes. Os

servios de infraestrutura, gua e esgoto da cidade, tornam-se de concesso

iniciativa privada. Algumas redes para abastecimento e esgotamento sanitrio, so

realizadas, porm tornam-se insatisfatrias com a demanda das cidades e cobrem

apenas os ncleos centrais urbanos, o que atendia a uma pequena parcela da

populao. Assim, do Imprio a Repblica, vrias iniciativas pelo governo vo se

instituindo no sentido de melhorar as questes de saneamento nas cidades,

principalmente no Rio de Janeiro, local onde se encontrava a famlia real, apesar

disso, esse era insuficiente para toda a demanda da cidade, o que gerava ainda

grandes problemas sanitrios e de sade na populao (RODRIGUES; ALVES,

1977; BAER, 1988).

Houve uma maior flexibilidade nos servios prestados de saneamento no perodo

1850-1930, quando o Estado, passou a permitir que o servio de saneamento no

Brasil fosse prestado por firmas concessionrias estrangeiras. As empresas

internacionais eram responsveis pelo abastecimento de gua e de esgotamento

sanitrio, bem como, no transporte ferrovirio, pela distribuio de energia eltrica,

pelos transportes urbanos e demais atividades correlacionadas. Essas empresas

estrangeiras no apenas controlavam diferentes tecnologias existentes de servios

pblicos, como tambm proporcionavam recursos para investimentos no aumento da

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oferta dos seus servios (INSTITUTO SOCIEDADE, POPULAO E NATUREZA,

1995).

Ainda segundo o Instituto Sociedade, Populao e Natureza (1995), com o fim do

modelo agroexportador no Brasil, e incio do processo de crescimento urbano e

acelerao industrial no comeo da dcada de 30, exigiu um incremento no setor de

infraestrutura, incluindo, nesse caso, o saneamento bsico. Com isso, o governo

Vargas em 1934, promulgou, por meio do Decreto no 24.643, de julho de 1934, o

Cdigo das guas. Esse dava ao governo a possibilidade de fixar tarifas, iniciando

assim, uma interveno estatal no setor e no processo de nacionalizao das

concessionrias estrangeiras. No setor, os investimentos passaram a ser originados

no oramento governamental, o que fez com que o governo em 1940, criasse o

Departamento Nacional de Obras de Saneamento (DNOS) para dar sustentao as

mudanas oriundas do processo de urbanizao e do crescimento populacional nas

cidades geradas pelo intenso processo de industrializao desse perodo.

O saneamento como setor no Brasil no existiu at o final da dcada de 1950, os

servios ofertados eram insuficientes, precrios, no havendo uma uniformidade de

distribuio e acesso desses por todos Estados e Municpios. O Estado de So

Paulo apresentava uma situao de saneamento um pouco melhor, aonde o

governo estadual desde a dcada de 1930 vinha investindo na construo de novos

sistemas, que acarretou um atendimento de 57% dos 369 municpios, sendo que

127 deles j contavam com rede de esgoto (TUROLLA, 2007).

Mas essa realidade no se aplicava a todos os Estados de maneira uniforme, muitos

municpios operacionalizavam o saneamento bsico de forma autnoma, obtendo

melhores resultados, mas outros realizavam a operao do saneamento de forma

coletiva em conjunto com municpios vizinhos, o que dava resultados bem

insatisfatrios para a populao, o que gerava problemas sociais e de sade. O

modelo onde os departamentos estaduais centralizavam o servio desde o

planejamento, passando pela execuo das obras, indo at a operao dos servios

de fato, obtiveram xito no saneamento, ao contrrio os que no tiveram todo

processo sobre sua gesto deixaram a desejar (MENDES, 1992).

Na dcada de 60 o governo brasileiro transformou o SESP na Fundao Servio

Especial de Sade Pblica, esse tendo tambm como funo o saneamento. Os

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servios de saneamento nesse perodo estavam cada vez mais concentrados nas

mos do municpio e eram realizados com receitas provenientes da Unio e de

emprstimos estrangeiros. Mesmo assim, os dados no eram to animadores.

Apenas 43,4% das residncias brasileiras recebiam gua potvel e 27,6% estava

conectada a rede de esgoto. Na tentativa de melhorar tal situao em 1962, Joo

Goulart lanou o Plano Trienal, determinando os planos para o saneamento bsico

como sendo parte integrante do setor de sade, unindo o Ministrio da Sade e o

Departamento Nacional de Sade como responsveis pelo programa (MENDES,

1992).

Ainda segundo o autor, em 1964, o governo criou o Banco Nacional de Habitao

(BNH) pela Lei n 4.380, e depois no governo de Castelo Branco o Programa de

Ao Econmica do Governo (1965), com intervenes que beneficiaram a rea de

saneamento. Por meio da Lei 5.318, de 26 de setembro de 1967, o governo Costa e

Silva criou o Conselho Nacional de Saneamento (CONSANE), esse visava planejar,

coordenar e controlar a poltica de saneamento do pas, mas em funo de sua

baixa funcionalidade foi encerrado. Nesse mesmo ano, foi criado o Fundo de

Financiamento para o Saneamento (FISANE), esse reunia recursos do Fundo

Nacional de Obras de Saneamento e do Fundo Rotativo de guas e Esgotos, tal

medida visava a melhoria do saneamento bsico do pas, mas tambm no foi

suficiente para impactar nos problemas gerados pela falta dele, tanto nas questes

oriundas da sade da populao, quanto no impacto ambiental.

Pode-se dizer que as principais caractersticas do saneamento no Brasil foram

estabelecidas mesmo, durante a dcada de 1970, pelo Plano Nacional de

Saneamento Bsico (PLANASA). Esse veio em funo da necessidade da demanda

urbana por abastecimento de gua, pelo crescimento populacional acelerado nas

cidades a partir de meados da dcada de 1960. Por ser esse fundamentado na

lgica da autosustentao tarifria, observou-se que em reas com maior retorno

dos investimentos eram privilegiadas, enquanto as reas carentes ficavam excludas

desse processo de melhoria no saneamento (REZENDE; HELLER, 2002).

Outra crtica que se faz ao Plano, que tinha como objetivo desenvolver uma

poltica para o setor, no seu perodo de vigncia (1970-1986), mas nunca conseguiu

atingir mais que 1% do PIB. Apesar disso, ampliou entre os anos 70 e 80, de 54,4%

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para 76% o nmero de domiclios com fornecimento de gua da rede pblica e de

22,3% para 36% o nmero de domiclios com instalao sanitria de uso exclusivo.

Esse ampliou sim, o abastecimento de gua domiciliar, mas no ocorreu mesmo

com o esgotamento sanitrio. Alm disso, a desigualdade de recursos para regies

foi mais que evidente (COSTA, 1994).

Ainda segundo o autor, a regio Sudeste em 1984, contava com 44% da populao

abastecida (61% de recursos destinados), o Nordeste com 29%, receberia apenas

22% dos recursos. O mesmo ocorreu com a regio Sul que, com 15% da populao

recebeu apenas 10 % dos investimentos. regio Centro-Oeste, com 7% de

populao couberam 5% dos recursos, enquanto ao Norte, com 5% de populao,

restaram apenas 2% do plano no mesmo perodo. No perodo de 1968 a 1984, foi

para o abastecimento de gua domiciliar 61,2% dos investimentos, enquanto que

para o esgotamento sanitrio apenas 25,2% dos recursos, restando apenas 13,6%

para a drenagem urbana.

O PLANASA se encerrou na dcada de 80, no havendo nenhuma proposta

significativa que pudesse ser contraposta aos resultados desse plano no

saneamento. A partir da, as iniciativas governamentais tornaram-se pontuais e

desarticuladas. Diante dessa crise institucional instalada a partir do fim do

PLANASA, profissionais e entidades representativas vinculadas ao setor, articularam

vrios debates junto ao governo federal e seus membros, bem como com a

sociedade civil, com intuito de criar um novo modelo institucional para o setor, j que

esse se encontrava em plena decadncia. Em 1988 com a Constituio Federal, que

estabelecia no Artigo 21 a competncia da Unio para definio de diretrizes gerais

para o saneamento bsico, e no artigo 23, que todos os nveis de governo devem

cooperar na implementao de programas de melhoria das condies sanitrias,

vrias medidas vo surgir com intuito de promover a melhoria da qualidade de vida

da populao e melhorar o ambiente em que vivem (VARGAS, 2004; TUROLLA,

2007).

Com a constituio Federal implantada no pas dando direcionamento quanto ao

saneamento e os vrios debates institudos, formula-se o projeto de lei 199/93, que

visava instituir a Poltica Nacional de Saneamento conforme princpios da

descentralizao, aes integradas (gua, esgoto, lixo e drenagem) e controle

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social. A concepo de saneamento bsico se ampliou para o saneamento

ambiental e incluiu drenagem pluvial e manejo de resduos slidos, alm do controle

de vetores (VARGAS, 2004; TUROLLA, 2007).

A Poltica Nacional de Saneamento permaneceu sem regulamentao durante toda

dcada de 90. Isso se deu, pelo fato do projeto ser aprovado pelo congresso

Nacional, mas vetado pelo Presidente Fernando Henrique Cardoso em 1994. Como

alternativa, o presidente por meio das orientaes do Banco Mundial, cria o

Programa de Modernizao do Setor de Saneamento (PMSS). Nesse momento as

companhias estaduais vivenciavam intensa crise financeira. As funes de agente

financeiro central dos sistemas financeiros de habitao e saneamento, acabaram

indo do BNH Caixa Econmica Federal, e os recursos do FGTS, passaram a ser

concorridos por outros setores sociais, tais situaes desencadearam uma drstica

reduo de investimentos no setor, gerando um forte entrave para o avano dos

servios de saneamento no pas (COSTA,1994; TUROLLA, 2007).

O PMSS trazia como objetivo, diagnosticar e propor diretrizes para que o setor de

saneamento no pas pudesse ser modernizado, por meio de seu reordenamento

jurdico-institucional e aumento de eficincia global para que se alcanasse a

universalizao do acesso gua e ao esgotamento adequado at 2010. Para isso,

deveria aumentar o investimento privado no setor, com ampliao de concesses ao

capital privado e um novo marco regulatrio. Tal Programa encontrava-se em

consonncia com a agenda do Banco Mundial para o setor, onde era necessria a

abertura do setor de saneamento a iniciativa privada, em uma regulao mais

segura para os investidores internacionais ligados ao setor de gua no mundo. Entre

os anos de 1996 e 2000 a opo pelo governo para o saneamento no pas foi a

privatizao desses servios (COSTA, 2003; VARGAS, 2004).

A partir de 2000 aos dias atuais o saneamento vem enfrentando inmeros desafios

O Brasil precisa avanar no saneamento bsico e na poltica de saneamento, a fim

de ofertar totalidade da sua populao um servio sanitrio adequado, eficaz e

moderno. Para reverter o quadro defasado e insuficiente do saneamento no pas, foi

formulada e implantada em 2007, a Lei n 11.445, onde ficam estabelecidas as

diretrizes nacionais para o saneamento bsico no pas. Essa determina em seu

35

artigo 52 a elaborao do Plano Nacional de Saneamento Bsico - PLANSAB

(INFANTE, 2005; BRASIL, 2007).

Esse plano contempla 4 itens: o abastecimento de gua potvel, o esgotamento

sanitrio, a limpeza urbana e manejo de resduos slidos, e a drenagem e manejo

das guas pluviais urbanas (INFANTE, 2005). Ainda segundo o autor, para ser

universalizado o acesso ao saneamento bsico a todos os brasileiros at o ano de

2020, necessrio que haja um investimento anualmente de 0,45% do PIB com o

crescimento do PIB em 4% ao ano. A ONU traz que esse investimento deveria ser

de, no mnimo, 1%.

Os dados da Pesquisa Nacional por Amostra Domiciliar (PNAD) de 2002 a 2009,

evidenciaram o avano do saneamento no Brasil, mas tambm trouxeram vrias

reflexes a serem feitas quanto a esse saneamento bsico e os desafios que ainda

tem que serem enfrentados, para que toda a populao tenha o acesso a esse, e

possam desfrutar da qualidade desse saneamento nos territrios onde vivem, bem

como a garantia da sustentabilidade do meio ambiente, atualmente to afetado pela

inadequao do saneamento. As pesquisas de 2002 a 2009 mostraram que 10,7

milhes de domiclios passam a ter acesso rede de gua com canalizao interna.

Isso significa que o aceso de gua, em reas urbanas, de 89,3% passou para 92,6%

dos domiclios. Na zona rural de 18,3% passou para 28,9% dos domiclios. A

cobertura por rede de esgotos e a utilizao de fossas spticas cresceu de 76,6%

para 80,4% dos domiclios reas urbanas e, nas rurais, de 17,1% para 26% dos

domiclios. Ao considerar o total de domiclios que passaram a contar com o servio

de coleta no perodo, verifica-se a ampliao da cobertura para mais de 11 milhes

de domiclios em sete anos (IBGE, 2002; 2009).

A coleta de resduos slidos nas reas urbanas em 2009 chegou a 98,5% das

residncias no pas, houve ampliao da cobertura para mais de 11 milhes de

domiclios entre os anos de 2002 a 2009. Ao se tratar da drenagem urbana houve

aumento de 21,5% no nmero de municpios que passaram a realizar, o equivalente

a 929 municpios, segundo a Pesquisa Nacional de Saneamento Bsico (PNSB).

Apesar desses avanos, os dados disponibilizados mostram o quantitativo aumento

do servio no pas, mas no evidncia a qualidade oferecida (IBGE, 2002; 2008;

2009).

36

Vrios autores que vem estudando o impacto do saneamento na sade da

populao e no meio ambiente, questionam acerca da qualidade desse saneamento

e no mais somente o quantitativo desse, trazem que dispor de uma ligao rede

no significa ter acesso regular gua e a gua de boa qualidade. De acordo com

dados do Sistema Nacional de Informaes sobre Saneamento (SNIS), de 2007,

foram registradas 45 mil interrupes sistemticas nos sistemas de abastecimento,

sendo que cada intermitncia ocorrida durou, aproximadamente, sete horas. Outra

questo trazida pelo SNIS, que no Brasil coletado apenas 43,2% do esgoto

produzido pela populao, sendo tratado apenas 66% desse esgoto coletado.

Quanto aos resduos slidos, os vazadouros a cu aberto (lixes) constituram o

destino final dos resduos slidos em 50,8% dos municpios brasileiros, o que

evidencia que no basta ofertar mais servio se esse muitas vezes no assegura

qualidade (IBGE, 2008).

Quanto a instrumentos reguladores dos servios de saneamento bsico, a PNSB

2008, investigou os servios de abastecimento de gua, esgotamento sanitrio e

manejo de guas pluviais. O resultado preocupante, poucas prefeituras no Pas

lanavam mo desses instrumentos, independente da modalidade. O abastecimento

de gua foi o servio com maior expresso: 32,5% das cidades brasileiras aplicavam

algum instrumento de regulao, sendo esta mais efetiva no Centro-sul, onde

aproximadamente 40% dos municpios regulavam o servio. No que tange ao

esgotamento sanitrio e ao manejo de guas pluviais, o nmero de prefeituras

regulando esses servios foram apenas de 18% dos municpios: para o esgotamento

sanitrio, essa regulao foi mais efetiva na Regio Sudeste (32,9%), enquanto para

o manejo de guas pluviais, na Regio Sul (30,7%). O Plano Diretor de

Desenvolvimento Urbano foi o instrumento mais utilizado no manejo de guas

fluviais (IBGE, 2008).

Ainda segundo a pesquisa quanto a legislaes municipais para tratar da aprovao

e da implantao dos servios de saneamento bsico, no abastecimento de gua,

45% das cidades possuam leis para novos loteamentos. Em relao ao

esgotamento sanitrio, nos municpios onde o servio ofertado para a populao,

53% deles aprovaram leis para ordenar o servio nos novos loteamentos. A

ausncia de legislao foi mais emblemtica nas Regies Norte e Nordeste. Quanto

ao servio de manejo de guas pluviais, apenas 39% dos municpios com acesso ao

37

servio possuam legislao. As nicas regies com a presena de leis para essa

finalidade, que superavam 50% das cidades com legislao, foram Sudeste e Sul.

Chega-se em 2011, e os dados do IBGE mostram que 71,8% dos municpios no

possuem uma poltica municipal de saneamento bsico. Esse nmero corresponde a

3.995 cidades que no respeitam a Lei Nacional de Saneamento Bsico, aprovada

em 2007. Ainda, 60,5% no tem acompanhamento algum quanto s licenas de

esgotamento sanitrio, alm da drenagem e manejo de guas pluviais urbanas e do

abastecimento de gua. Em quase metade das cidades do pas (47,8%), no h

rgo de fiscalizao da qualidade da gua. No entanto, 4.060 municpios (73%)

ainda no aprovaram normas neste sentido, para qualquer um dos servios de

saneamento bsico. Entre as cidades onde h gestores pblicos responsveis por

aes referentes ao saneamento, 768 (48,9%) definiram metas e estratgias por

meio de planos municipais devidamente aprovados pelo poder legislativo local. J

759 municpios (48,4%) utilizavam prestao de servios e/ou realizavam processo

licitatrio (IBGE, 2011).

Somados a toda problemtica levantada, 376 cidades no possuem poltica

municipal de coleta seletiva; 1.070 cidades no tm programa, apesar de

desenvolverem algum tipo de ao; 184 cidades possuem projeto piloto de coleta

seletiva em reas restritas e por fim 138 cidades iniciaram programas de coleta

seletiva, que foram interrompidos posteriormente, o que evidencia a falta de

continuidade e sistematizao desses, ou mesmo a falta de planejamento adequado

ou interesse poltico. 3,3% dos municpios possuem projeto piloto de coleta seletiva,

mas apenas em reas restritas. Assim, 2,5% das cidades chegaram a iniciar

programas dessa natureza, porm interromperam por motivos no especificados, o

que refora a lgica da descontinuidade e falta de investimento no setor, nada

diferente da trajetria desse no pas (IBGE, 2011).

Ainda segundo o IBGE (2011) o servio de limpeza urbana, se destaca no estudo

sobre o perfil dos municpios brasileiros a regio sul, com 663 cidades nas quais h

coleta seletiva, o que representa 55,8% em relao ao resto do pas. Em seguida

vem regio Sudeste, com 41,5% (693 cidades). Mas isso, no evidencia uma

homogeneidade no pas e nem to pouco uma igualdade de investimento, as regies

Norte e Nordeste possuem as maiores propores de municpios sem programas:

38

62,8% (282) e 62,3% (1.118) respectivamente. De acordo com o IBGE, a coleta

seletiva mais comum nas grandes cidades: 68,2% (193) dos municpios com mais

de 100 mil declaram possuir programa em atividade. H muito a ser discutido sobre

a poltica inerente a rea, e todos os programas e projetos implementados no

sentido de fortalecer o saneamento no pas, e assegurar a regularidade,

sistematizao e o acesso universal.

Segundo o censo do IBGE de 2010 comparado aos dados de 2000, o saneamento

bsico no Esprito Santo, mostra que a proporo de domiclios cobertos por rede

geral de esgoto ou fossa sptica, passou de 66,4% para 74% em 10 anos, sendo

que a mdia em todo o pas foi de 67,1%, no ano anterior. Em relao aos demais

servios de saneamento, a coleta de lixo aumentou de 77,6% em 2000 para 88,2%

em 2010, no Estado. Nas reas urbanas, o servio de coleta de lixo dos domiclios

chegou ao ndice de 98% a mais. Nas reas rurais, o servio se ampliou de 13,9%

em 2000, para 35,4% em 2010, sendo que a mdia nacional foi de 26,0% (IBGE,

2010).

Ainda segundo o censo de 2010, quanto ao destino do lixo houve melhoras em

2010, principalmente nas reas rurais, contudo, a dificuldade e o alto custo da coleta

do lixo rural tornam a opo de queim-lo a mais adotada pelos moradores dessas

regies. Apesar disso, no Esprito Santo essa alternativa diminuiu em torno de 5

pontos percentuais, passando de 65,6% em 2000 para 60,5% em 2010. A soluo

de jogar o lixo em terreno baldio, que em 2000 era adotada por moradores de 14,2%

dos domiclios rurais, reduziu para 1,5 em 2010.

Como nas demais unidades da federao, as condies do saneamento bsico no

Estado apesar de terem apresentado grande melhoria em seus indicadores, ainda

precisa superar grandes desafios para que se torne mais universal e equnime. O

Programa guas Limpas implantado em 2004, prev a ampliao do abastecimento

de gua e servios de tratamento de esgoto no Estado a vrios municpios, e com

esse projeto, espera-se que at 2014, a capital Vitria dever ser a primeira capital

brasileira com 100% de esgoto tratado, o desafio at ento, a participao popular,

onde cada morador dever ficar responsvel por estabelecer a ligao da rede de

esgoto domstico rede de coleta, com intuito de melhorar a qualidade dos recursos

hdricos e a preservao ambiental do Estado (CESAN, 2011).

39

3.2 A MUDANA DO MODELO DE ATENO SADE NO

DECORRER DA HISTRIA: QUEBRANDO PARADIGMAS PARA

OFERTAR ATENO INTEGRAL, ACESSVEL E RESOLUTIVA

A relao entre pobreza, doena e vida urbana est na origem dos modelos de

assistncia, proteo social e da prestao de servios locais (CONILL, 2008).

At o sculo XIX a forma de representao da ateno a sade, estava de fato,

representada na doena. No perodo antigo entre os caldeus, hebreus, Assrios,

Egpcios e outros povos, atribuam a enfermidade um estatuto de causa nica e na

perspectiva mgico-religiosa. Assim, como afirma Canguilhem (1978):

Predominava na Antigidade, especialmente entre os assrios, egpcios, caldeus e hebreus, a concepo ontolgica que enfermidade um estatuto de causa nica e de entidade, sempre externa ao ser humano e com existncia prpria - um mal, sendo o doente, o ser humano ao qual essa entidade-malefcio se agregou: o corpo humano tomado com receptculo de um elemento natural ou esprito sobrenatural que, invadindo-o, produz a 'doena'; sem haver qualquer participao ou controle desse organismo no processo de causa (CANGUILHEM, 1978, p.19-23).

Assim, na antiguidade o tratamento dispensado aos doentes, era ofertado por

mdicos em suas prprias casas, nas casas dos pacientes ou em locais pblicos,

sendo alguns tratamentos de sade, realizados em templos destinados a deuses

relacionados com a doena do paciente. Os sacerdotes utilizavam de banhos, jejuns

e rituais para promover a cura dos enfermos.

Durante a Idade Mdia graas difuso do cristianismo, a doena passou a ser

vinculada ao pecado, ao castigo de Deus, a possesso do demnio, em

consequncia desta viso, as prticas de cura deixaram de ser realizadas por

mdicos e passaram a ser atribuio de religiosos. Assim, no lugar de

recomendaes dietticas, exerccios, chs, repousos e outras medidas teraputicas

da medicina clssica, foram recomendados rezas, penitncias, invocaes de

santos, exorcismos, e outros meios para purificao da alma. Como no havia

muitos recursos para deter o avano das doenas, a interpretao crist oferecia

conforto espiritual, e morrer equivalia libertao de todos os problemas (ROSEN,

1994).

40

Nesse perodo a populao foi assolada por vrias doenas e pestes que tinham

como principais causas, as viagens martimas, o aumento da populao urbana, os

conflitos militares, os intensos movimentos migratrios, a misria, a promiscuidade e

a falta de higiene nos burgos medievais. A aglomerao crescente da populao,

que trazia hbitos da vida rural, a ausncia de esgotamento sanitrio e as pssimas

condies de higiene, produzia um quadro de sade pssimo na populao. Nos

Hospitais medievais se falava das prticas de higiene preconizada na Idade Mdia, e

das doenas geradas (RESENDE, 1989).

O hospital que funcionava na Europa desde a Idade Mdia no era, de modo algum,

um meio de cura, e sim uma instituio para proporcionar salvao, conforme se v

abaixo com Foucault (1979, pg.101):

(...) no uma instituio mdica, e a medicina , nesta poca, uma prtica no hospitalar. (...) era uma instituio de assistncia aos pobres. (...) O pobre como pobre tem necessidade de assistncia e, como doente, portador de doena e de possvel contagio, perigoso. (...) O personagem ideal do hospital, at o sculo XVIII, no o doente que preciso curar, mas o pobre que est morrendo. (...) algum a quem se deve dar os ltimos cuidados e o ltimo sacramento. Esta a funo essencial do hospital. (...) o hospital era um morredouro, um lugar onde morrer. E o pessoal hospitalar no era fundamentalmente destinado a realizar a cura do doente, mas a conseguir a prpria salvao.

Na idade Mdia a medicina permaneceu quase paralisada com relao s

descobertas cientficas que iam sendo estabelecidas. As escolas de medicina

surgiram de profissionais independentes que se organizavam para ensinar o oficio

nas suas prprias casas, e o hospital era local mais de abrigo a mendigos e pobres

e as populaes de baixa renda, acometidas por diversas doenas relacionadas a

sujeira, falta de higiene, pestes, condies sanitrias, loucura e pobreza, do que

efetivamente um lugar de cincia e cura (ROSEN, 1994).

Na idade moderna, com o incio da Revoluo Industrial, aumentaram os relatos de

doenas associadas ao ambiente, especialmente as ocupacionais e aquelas

decorrentes da pobreza, misria e da falta de saneamento bsico das cidades que

geravam inmeras doenas e mortes. Com a urbanizao desenfreada pela

revoluo industrial, o adensamento de pessoas em bairros operrios e fbricas,

bem como uma alimentao inadequada, resultaram em agravamento das

condies de sade da populao, a um nvel capaz de ameaar at mesmo a

sobrevivncia biolgica dos grupos sociais menos favorecidos e risco de afetar a

41

reproduo ampliada da fora de trabalho, mediante a isso, algumas aes de

sade pblica foram sendo realizadas e de saneamento, com intuito de limpar as

cidades e melhorar o ambiente onde viviam as populaes urbanas. Quanto a

populao rural, porm nada se foi feito (CANGUILHEM, 1978; RESENDE, 1989).

Desnutrio, alcoolismo, doenas mentais e violncia atingiam pesadamente a nova

classe de trabalhadores urbanos. Doenas conhecidas, como a febre tifide, vrias

outras novas, como a clera, passaram a ser transmitidas de modo ampliado, para o

conjunto da populao, pelos precrios sistemas coletivos urbanos de distribuio

de gua, causando grandes epidemias letais. A sade desse perodo era precria,

havendo somente intervenes sanitrias pontuais e sem continuidade, direcionadas

s doenas institudas pelos problemas citados, a ateno a sade era hospitalar e

voltada para os problemas gerados nas cidades e pela revoluo industrial

(CANGUILHEM, 1978; RESENDE, 1989).

Segundo a autora, na idade moderna, perodo da histria que compreende os

sculos XV at XVIII, ocorreram vrios acontecimentos que mudaram os conceitos

de sade/doena e lhes proporcionou maior cientificismo. O Iluminismo, o

Renascimento, a descoberta de continentes e outras grandes mudanas no mundo,

vo impulsionar a necessidade de se estudar e estabelecer melhor as causas para

as epidemias e para as doenas que acometiam as populaes.

Vrias teorias explicativas foram propostas para os problemas de sade/doena, tais

como: ao estado atmosfrico; a um miasma que se elevava da terra, ou uma origem

astrolgica para as epidemias; diminutos agentes infecciosos que eram especficos

de determinadas doenas, que se reproduziam por si s, e eram transmitidos por

contato direto ou por meio de fmites; teoria miasmtica, que se manteve at a era

bacteriolgica na metade do sculo XIX. As condies sanitrias ruins, criavam um

estado atmosfrico que facilitava o aparecimento de doenas infecciosas e surtos

epidmicos. Assim, foram institudas vrias medidas de urbanizao e combate as

doenas, como: derrubada de prdios deteriorados; alargamento das ruas;

destruio dos cortios; suprimento de gua e esgoto; coleta de lixo, dentre outras,

como forma de combater as ameaas sade, baseadas nessas teorias modernas

(BARATA, 1985; GUTIERREZ; OBERDIEK, 2001; PEREIRA, 2005).

42

At esse perodo a patologia em si era o foco de toda ateno, o controle da sua

evoluo e o retorno ao estado de no doena eram os objetivos de todas as

atividades e intervenes. A doena era tradicionalmente conceituada como falta

ou perturbao da sade. A partir da Idade Moderna, a ateno a sade volta-se

ao corpo fsico, visto de forma individualizada e fragmentada e com o predomnio do

modelo biomdico, centrado na doena (PEREIRA, 2005).

Do fim do sculo XVIII ao inicio do sculo XX, j idade contempornea, e com todas

as mudanas geradas pela Idade Moderna, constituda a medicina social. Essa

cria as condies de salubridade adequadas nova sociedade e abre espao para

que a prtica mdica individual viesse gradativamente a ocupar o lugar central nas

praticas de sade, e a ateno sade vai sendo transformada. No sculo XIX,

aparece a bacteriologia e a definio de que para cada doena ha um agente

etiolgico, que poderia ser combatido com produtos qumicos ou vacinas (BARATA,

1985; GONCALVES, 1994).

fortalecida a biologia cientifica, aflora a patologia celular, a fisiologia, a

bacteriologia e o desenvolvimento de pesquisas, a medicina passa, dessa forma, de

cincia emprica para cincia, tendo sua atuao voltada ao corpo, a doena, na

busca por um estado biolgico normal, exigindo desta forma alta tecnologia e custos

elevados. O corpo torna-se fragmentado e dividido em especialidades, com

perspectivas tericas redutoras que compem o experimental (NORDENFELT,

2000).

Com o investimento cientfico chega-se concluso de que as doenas eram

resultantes de lugares insalubres, das pssimas condies de saneamento, da

remoo deficiente de lixo e excrees, com superpopulao das habitaes e dos

processos fabris. Tambm estavam vinculadas com a alimentao inadequada ou

insuficiente das pessoas, hbitos sedentrios, ausncia de estmulos fsicos e

mentais, monotonia de muitas profisses e preocupaes e ansiedades da vida, ou

seja, h uma multicausalidade relacionada ao agente etiolgico, ao hospedeiro e ao

meio ambiente. O homem passa a ser visto como um ser bio-psico-social (ROSEN,

1994; SILVA JNIOR, 2006).

Na Inglaterra autoridades como Chadwick, defendiam a necessidade de aes

sociais preventivas sobre os problemas gerados pela pobreza e pelas doenas. Na

43

Alemanha Virchow, Neumann e Leubuscher, colocava que a sade pblica deveria

promover o desenvolvimento sadio do cidado, a preveno de riscos sade e

controle de doenas, sendo a sade um direito de cidadania e dever do Estado

mant-la e promove-la. Nesse perodo a ateno a sade e os sistemas de sade

eram precrios, baseavam-se no modelo flexineriano, hospitalocntrico e

medicocntrico, alm dos altos custos e baixa resolutividade (SILVA JUNIOR, 2006).

As precrias condies econmicas e sanitrias, e os pssimos indicadores de

sade que apresentavam os pases em desenvolvimento e pobres, bem como as

grandes iniquidades na sade, trazia a urgncia de se pensar em novas formas de

ateno a sade e a organizao do sistema de sade, de modo que pudessem

impactar nessas realidades, e contrapor o modelo flexineriano que era predominante

na poca. Assim, como forma de se buscar novas perspectivas e melhoria na sade

de vrios pases e contrapor o modelo flexineriano, algumas iniciativas para

mudana comeavam a surgir, e com isso, a idia de se ter um modelo de sade

que pudesse ter os cuidados primrios como foco de sua ateno comeava a tomar

fora (PEREIRA, 2005).

Na Alemanha, em 1847 frente a um surto de clera, o mdico e poltico Virchow

sugere como forma de melhorar essa epidemia e a sade da populao local, a

reformulao do sistema de sade e a melhoria do sistema de atendimento sade.

Alm disso, sugere a necessidade de grandes transformaes polticas, econmicas

e sociais para avano nesse campo, uma vez que os problemas de sade possuam

natureza multifatorial. Alm disso, traz a reflexo que para que o sistema de sade

possa dar melhores resultados, deveria somar esforo com outros setores diferentes

da sade, para promover melhorias na sade da populao e impactar mais no

ambiente que elas vivem (ROSEN, 1979).

Na Rssia, em 1864, o projeto Zemstvo, criou assemblias distritais deliberativas,

responsveis pela construo de uma rede de centros de sade em reas rurais,

instituiu cargos e organizaes sanitrias nas provncias, e mais tarde o posto de

mdico sanitrio. Somente treze anos mais tarde vai ser institudo o primeiro Instituto

de Mdicos Sanitrios (DEBONO; RENAUD, 2000; TRAGAKES; LESSOF, 2003).

44

Na Inglaterra em 1920, como forma de organizao do seu sistema de sade, por

meio do relatrio de Dawnson, contrapondo ao modelo americano flexineriano, de

cunho curativo, traz um novo foco ao sistema de sad