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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAMPA CURSO DE ENGENHARIA DE PRODUÇÃO
RICARDO AUGUSTO MAURER
ANÁLISE CAUSAL DE ACIDENTES COMO FERRAMENTA PARA
MELHORIAS NAS CONDIÇÕES DE SEGURANÇA EM UMA CONSTRUTORA DE PEQUENO PORTE
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO II
Bagé 2011
RICARDO AUGUSTO MAURER
ANÁLISE CAUSAL DE ACIDENTES COMO FERRAMENTA PARA
MELHORIAS NAS CONDIÇÕES DE SEGURANÇA EM UMA CONSTRUTORA DE PEQUENO PORTE
Trabalho de graduação apresentado ao Curso de Engenharia de Produção da Universidade Federal do Pampa, para a obtenção do título de Bacharel em Engenharia de Produção. Orientador: Prof. Dr. Luis Antonio dos Santos Franz
Bagé 2011
RICARDO AUGUSTO MAURER
ANÁLISE CAUSAL DE ACIDENTES COMO FERRAMENTA PARA MELHORIAS NAS CONDIÇÕES DE SEGURANÇA EM UMA
CONSTRUTORA DE PEQUENO PORTE
Trabalho de Conclusão de Curso da Universidade Federal do Pampa, como requisito parcial para obtenção do Título em Engenharia de Produção.
Trabalho de Conclusão de Curso defendido e aprovado em: 02 de julho de 2011.
Banca examinadora:
__________________________________________________________ Prof. Dr. Luis Antonio dos Santos Franz
Orientador Engenharia de Produção – Unipampa
___________________________________________________________ Prof. Msc. Maurício Nunes Macedo de Carvalho
Engenharia de Produção – Unipampa
___________________________________________________________ Prof. Msc. Simone Sartori
Engenharia de Produção – Unipampa
Dedico este Trabalho de conclusão de curso aos meus amados pais, Elton e Márcia, ao meu padrasto Pedro e meus irmãos Bruna e Luiz Eduardo, maiores incentivadores e fontes inesgotáveis de apoio, amor e compreensão.
AGRADECIMENTOS
Aos meus colegas da faculdade pelo apoio constante no decorrer do curso,
em especial ao Filipe, Tiago, Rafael e Ederson, que estiveram presentes durante
toda essa jornada de grandes obstáculos e desafios, em que desconhecidos até o
início da faculdade, se tornaram grandes amigos e levarão esta amizade para a vida
toda.
Agradeço ao meu orientador, o Prof. Dr. Luis Antonio dos Santos Franz, pela
ajuda e orientação no desenvolvimento deste trabalho.
A todos os professores do curso, pela dedicação e a forma de conduzir o
curso.
A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para a realização
deste trabalho.
"A excelência pode ser obtida se você se importa mais do que os outros julgam ser necessário, se arrisca mais do que os outros julgam ser seguro, sonha mais do que os outros julgam ser prático, e espera mais do que os outros julgam ser possível."
-Vince Lombardi -
RESUMO
Este trabalho demonstra um estudo realizado em uma microempresa de construção civil, onde foi realizada uma investigação dos acidentes que nela ocorreram e, a partir disso, uma proposta de melhorias para o setor de segurança da organização. Para tanto, foi investigada a causa de cada evento indesejável, sendo eles causados por erros humanos ou não, assim como o estudo quanto em que nível a gestão de segurança se encontra na empresa. A coleta de dados foi feita através de uma entrevista com todos os funcionários da empresa a fim de descobrir os acidentes ocorridos nos últimos dois anos, e após a identificação, fazer um relato dos mesmos com cada funcionário acidentado. Com posse dos relatos, foi aplicado um fluxograma capaz de concluir o que ocasionou cada acidente. Na empresa em estudo, chegou-se a um resultado em que a maioria dos acidentes foram ocasionados por erros humanos e cerca de um terço dos eventos foram ocasionados por problemas organizacionais. Com os resultados definidos, foram propostas melhorias no setor da empresa, através da aplicação de barreiras para evitar ou diminuir a conseqüência dos acidentes. Um meio de registro dos acidentes foi implementado e a cultura de segurança se tornou um objetivo da empresa.
Palavras-chave: Segurança. Construção civil. Acidentes. Erro humano.
ABSTRACT
This paper shows a study in a small business of civil construction, which was conducted an investigation of the accidents that occurred there, and from that, a proposal for improvements to the security sector of the organization. To this end, we investigated the cause of each undesirable event, they are caused by human error or not, as the study which evaluates what level of security management is in the company. Data collection was done through an interview with all employees of the company in order to discover the accidents in the last two years, and after identification, make a report with each injured employee. With possession of the reports, we applied a flowchart able to conclude what caused each accident. In the company under study, the results showed that most accidents were caused by human error and about one-third of the events were caused by organizational problems. With results set, were proposed improvements in the sector of the company, through the application of barriers to prevent or reduce the consequences of accidents. A system of recording accidents has been implemented and the safety culture has become a corporate objective.
Key words: Safety. Civil construction. Accidents. Human error
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Modelo dinâmico para gestão da segurança ......................................... 20 FIGURA 2 - Evolução das falhas que ocasionam acidentes ..................................... 21
FIGURA 3 - Três níveis de desempenho para classificação do erro humano. .......... 23 FIGURA 4 - Fluxograma para identificar os tipos de erros humanos ........................ 25
FIGURA 5 - Fluxograma para identificar o erro humano ........................................... 26 FIGURA 6 - Versão adaptada à construção civil ....................................................... 28
FIGURA 7 - Três zonas de trabalho segundo nível de risco ..................................... 35 FIGURA 8 - Etapas do desenvolvimento da metodologia ......................................... 38
FIGURA 9 - Níveis de gravidade dos acidentes ........................................................ 40 FIGURA 10 - Modelo de andaime semelhante usado na obra .................................. 43
FIGURA 11 - Modelo semelhante da escada usada na obra .................................... 45 FIGURA 12 - Caixa de água onde ocorreu o acidente .............................................. 47
FIGURA 13 - Andaime usado na hora do acidente ................................................... 48 FIGURA 14 - Modelo de policorte usada pelo acidentado......................................... 49
FIGURA 15 - Carrinhos pendurados ......................................................................... 51 FIGURA 16 - Serra Circular ....................................................................................... 52
FIGURA 17 - Modelo de tavela ................................................................................. 53 FIGURA 18 - Procedimento da colocação das tavelas.............................................. 54
FIGURA 19 - Circular fixa .......................................................................................... 57 FIGURA 20 - Resultados dos acidentes investigados ............................................... 59
FIGURA 21 - Tipos de barreiras entre as zonas ....................................................... 61
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Definição e exemplo de barreiras ........................................................ 19 QUADRO 2 - Variações de desempenho em função da qualidade das regras e conhecimento ............................................................................................................ 24 QUADRO 3 - Principais fatores responsáveis pelos acidentes ................................. 29
QUADRO 4 - Fatores responsáveis pelos índices de acidentes na construção civil . 34
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................... 12
1.1 Objetivos ........................................................................................................... 13
1.1.1 Objetivo geral .................................................................................................. 13
1.1.2 Objetivos específicos ...................................................................................... 14
1.2 Justificativa ....................................................................................................... 14
1.3 Limitações do trabalho ...................................................................................... 15
1.4 Método de pesquisa .......................................................................................... 16
1.5 Estrutura do trabalho ........................................................................................ 17
2 REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................ 18
2.1 Erro humano ..................................................................................................... 21
2.2 Investigação do erro humano............................................................................ 24
2.3 Segurança na construção civil .......................................................................... 29
3 METODOLOGIA ................................................................................................... 37
3.1 Empresa objeto de estudo ................................................................................ 37
3.2 Procedimentos Metodológicos .......................................................................... 38
3.2.1 Identificação dos acidentes ............................................................................. 39
3.2.2 Entrevista dos envolvidos com os acidentes .................................................. 39
3.2.3 Investigação dos fatos e classificação dos acidentes ....................................... 40
3.2.4 Tabulação das informações e propostas de ações ......................................... 41
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES .......................................................................... 42
4.1 Relato dos acidentes ........................................................................................... 42
4.1.1 Acidente 1 ........................................................................................................ 42
4.1.2 Acidente 2 ........................................................................................................ 43
4.1.3 Acidente 3 ........................................................................................................ 44
4.1.4 Acidente 4 ........................................................................................................ 45
4.1.5 Acidente 5 ........................................................................................................ 46
4.1.6 Acidente 6 ........................................................................................................ 48
4.1.7 Acidente 7 ........................................................................................................ 49
4.1.8 Acidente 8 ........................................................................................................ 50
4.1.9 Acidente 9 ........................................................................................................ 51
4.1.10 Acidente 10 .................................................................................................... 52
4.1.11 Acidente 11 .................................................................................................... 53
4.1.12 Acidente 12 .................................................................................................... 55
4.1.13 Acidente 13 .................................................................................................... 55
4.1.14 Acidente 14 .................................................................................................... 56
4.1.15 Acidente 15 .................................................................................................... 58
4.2 Compilação dos dados provindos das análises ................................................... 58
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................. 63
5.1 Sugestões para trabalhos futuros ..................................................................... 64
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 65
APÊNDICE A: Questionário elaborado pelo autor .................................................... 68
APÊNDICE B: Aplicação do modelo de barreiras de Hollnagel (2004) ..................... 69
ANEXO A: Fluxograma usado para descobrir as causas do acidente ...................... 73
12
1 INTRODUÇÃO
Com a revolução industrial, questões relativas à Segurança e Saúde no
Trabalho (SST) tiveram um aumento significativo, surgindo assim as primeiras leis
de trabalho voltadas a proteger os trabalhadores (CAMBRAIA, 2004). No início do
século XX com o início da produção em massa, registrava-se a maioria dos
acidentes responsáveis pela tecnologia da época, sendo que atualmente, com a
evolução dessa tecnologia nas operações e prevenções, os acidentes por sua
maioria estão sendo relacionados a erros humanos (HOLLNAGEL, 2004).
Desde os primórdios parte das atividades que o homem pratica, apresentam
uma série de riscos em potencial, as quais acarretam em lesões que afetam a
integridade física e a saúde do homem. Atualmente existe uma crescente
preocupação no que diz respeito aos acidentes de trabalho, pelos fatores a eles
associados, sejam qualitativos ou quantitativos, mesmo não havendo ainda uma
cultura por parte da sociedade no que se refere à SST. Assim se faz necessário agir
sobre este tema de alguma maneira.
Um meio útil para a mitigação de acidentes se dá pela investigação de suas
causas. As investigações são desenvolvidas com propósito de identificar perigos
decorrentes de problemas de segurança de máquinas, postos de trabalho, ambiente
físico, ambiente organizacional, dentre outros; visíveis ou invisíveis nos locais de
trabalho (BINDER e ALMEIDA, 1997).
Muito se fala sobre a prevenção de acidentes no Brasil, com a realização de
campanhas e estudos acadêmicos, embora os índices desses eventos no mercado
de trabalho continuam elevados. O Brasil tem uma taxa de 11 óbitos a cada 100.000
trabalhadores, enquanto nos Estados Unidos essa taxa é menos que a metade aqui
registrada (INSS, 2008), mostrando assim um potencial de melhoria a ser obtida em
nosso país.
Os incidentes de trabalho ou doença ocupacional, além do problema físico ou
mental do trabalhador, ocasionam também um custo monetário para a empresa e
sociedade, além de poder denegrir a imagem da empresa. Podem existir também
problemas jurídicos e sociais, mostrando assim que as empresas devem se
13
preocupar com a questão da segurança de seus trabalhadores, pois o investimento
certamente terá algum retorno.
Para Zocchio (2002), os incidentes afetam o desenvolvimento das
organizações, já que podem aumentar os custos globais devido a atrasos nas
entregas de produtos e/ou serviços prestados, ocasionados pela diminuição do
tempo ou qualidade da produtividade.
Segundo Cambraia (2004), no caso particular do setor da construção civil é
um dos mais críticos pelos maiores índices de acidentes, algumas vezes justificados
pela grande rotatividade de mão-de-obra e mudança constante do canteiro de obras.
Em micro e pequenas empresas, a SST está baseada e tem como objetivo
seguir as normas regulamentadoras, que estabelecem procedimentos gerenciais
relacionados dos deveres da empresa em relação à segurança e saúde do
trabalhador. O desafio para a excelência na segurança está em a empresa
conseguir cumprir adequadamente todos os requisitos presentes nas normas
(COSTELLA, 2008).
Um fator chave é a consideração da cultura de segurança na empresa, em
que todos devem se comprometer, desde os trabalhadores de nível hierárquico mais
baixo até a alta direção. Estes devem realizar as atividades conforme o planejado e
assim diminuir as chances de ocorrer algum incidente. Esta cultura quando
implantada com sucesso, pode trazer bons resultados, pois todos da empresa
estarão conscientes das metas em relação aos resultados esperados.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo geral
O presente trabalho tem como principal objetivo identificar as condições da
SST em uma microempresa do setor de construção civil, tendo por base dados
provindos da investigação de acidentes nela ocorridos.
14
1.1.2 Objetivos específicos
Os objetivos específicos do trabalho são:
1º. Investigar em que nível o conceito de erro humano pode contribuir para a
aplicação de melhoria no âmbito da gestão da SST em uma empresa do
setor de construção;
2º. Analisar e investigar os tipos de erros que ocasionaram os acidentes na
empresa objeto de estudo;
3º. Aplicar os conceitos de erro humano em uma empresa do setor de
construção e investigar os resultados obtidos;
4º. Propor e aplicar ações visando às melhores práticas na SST da empresa.
1.2 Justificativa
Este trabalho se justifica pelo elevado índice de acidentes e incidentes em
canteiros de obras no setor da construção civil. Entender o motivo dos incidentes
neste setor, que poderão estar na maioria das vezes, associados ao erro humano,
devemos investigá-los e classificá-los conforme o tipo de erro que cometeram ou
não, pois podem tornar-se uma oportunidade de melhoria.
A empresa escolhida para o estudo de caso não possui dispositivos formais,
sejam eles físicos ou gerenciais, dedicados à segurança. Ou seja, ela pode se
encontrar defasada em relação a outras concorrentes no que se refere à gestão da
SST. Sendo assim, a aplicação de estudos e de dispositivos voltados a SST trará
uma oportunidade de melhoria das suas operações e eventual aumento da sua
competitividade.
O aquecimento do setor de construção civil justifica o aumento de trabalhos
acadêmicos na área. Assim, um estudo nessa área possui um potencial de aumentar
as oportunidades de trabalho em empresas do setor que se interessarem pelo
trabalho desenvolvido.
15
Segundo a Previdência Social (DATAPREV, 2010), o setor da construção civil
é um dos setores com maiores números de acidentes de trabalho. Sendo assim,
nessa área tem-se uma boa oportunidade de aplicar ferramentas para a SST na
empresa escolhida.
Devido à cultura de segurança não existir na empresa, e pelo pequeno
número de acidentes ocorridos na empresa, a mesma não possui um formulário com
o cadastro e registro dos acidentes e incidentes ocorridos em suas obras, bem como
os funcionários não tem o costume de relatar pequenos incidentes e acidentes que,
na compreensão deles, não precisam de intervenção médica. Sendo assim, a
realização de um trabalho nos moldes ao que se propõe esta pesquisa permitirá a
empresa obter subsídios técnicos para aplicação de melhorias.
Pela grande rotatividade de funcionários na empresas, e obras em várias
regiões do estado, com muitos funcionários contratados temporariamente, existe
uma dificuldade grande em conseguir entrevistar todos os funcionários que
trabalharam na empresa para poder se fazer uma investigação dos acidentes
ocorridos. Desta forma a aplicação de um trabalhado investigatório é necessária
para coletar todos os dados necessários, e a implantação de um sistema de relatório
dos acidentes que venham a acontecer é uma maneira para não perder os dados
dos acidentes ocorridos.
A redução na produtividade de uma empresa, determinada pelos acidentes do
trabalho, pode ser bastante significativa. Além do aumento do custo final dos
produtos ou serviços, deve ser enfrentado o acidente também como uma fonte de
gastos em atendimento médico, transporte do paciente, danos materiais, entre
outros.
1.3 Limitações do trabalho
Este estudo limitou-se a uma pesquisa na indústria da construção civil,
especificamente em uma micro-empresa do setor, em que os resultados
encontrados e planejamentos a serem desenvolvidos na empresa podem sofrer
variações se o mesmo estudo fosse aplicado em outra empresa do setor.
16
A empresa não possui um procedimento formal para o registro de acidentes, o
que pode deixar lacunas no trabalho. Neste sentido, alguns incidentes investigados
podem ter ocorrido em períodos anteriores o que pode dificultar a descrição do
mesmo pelo acidentado.
1.4 Método de pesquisa
Para Cambraia (2004), ao fazermos uma investigação sobre inovações,
podemos chegar a uma relação entre a teoria e a prática e saber o que difere uma
da outra. Para o desenvolvimento de uma pesquisa que resultará em bons
resultados, necessita-se fazer um estudo intenso e extenuante nos objetos a serem
estudados, com o intuito de ter um conhecimento amplo e detalhado para a melhor
escolha e aplicação da metodologia.
O pesquisador observando diretamente, pode coletar os dados através de
uma participação na vida diária do grupo ou organização que está estudando,
observando as atividades das pessoas e assim podendo comparar e decifrar as
respostas dadas em distintos eventos. O pesquisador pode ter a dificuldade de
ignorar as informações que contradizem suas teorias, porém, com a repetição das
observações feito ao longo de estudos podem ajudar o pesquisador a tirar suas
dúvidas, seja de maneira consciente ou inconsciente (COSTELLA, 2008).
Referente à classificação da pesquisa, Silva e Menezes (2001), refere-se à
natureza da pesquisa como sendo uma pesquisa aplicada, em que a mesma procura
encontrar soluções para problemas específicos. Classifica também como uma
pesquisa qualitativa, em que a compreensão dos fatos é um dos principais objetivos.
Para Gil (2009), é o objetivo de a pesquisa ser explicativa, pois existem
muitas variáveis que por menor que seja a mudança da compreensão de uma só, o
resultado pode vir a ser completamente diferente. A relação e interação destas
variáveis tendem a chegar a um resultado para a explicação dos fatos encontrados.
Um estudo de caso normalmente utiliza duas técnicas para coletar os dados:
a entrevista e a observação, porém pode utilizar técnicas como, por exemplo, o
17
questionário ou a análise de documentos. O estudo de caso investiga um fenômeno
recente que tenha sido ocorrido na organização e possa ser descrito (GIL, 2009).
1.5 Estrutura do trabalho
Este trabalho está estruturado e dividido em cinco capítulos, em que o
Capítulo 1 é a introdução do trabalho, apresentando o tema, os objetivos,
problemática e justificativa, as questões e problemas da pesquisa, assim como as
limitações e a estrutura do trabalho.
No Capítulo 2 é apresentado a revisão da literatura, conceituando incidentes e
acidentes, fatores que levam aos acidentes e suas investigações, erro humano,
investigação do erro humano, e o panorama da construção civil em termos da SST.
No Capítulo 3 apresenta-se a metodologia aplicada no trabalho, em que
aparece a descrição da empresa, atividades realizadas e conceitos utilizados para a
realização da investigação dos acidentes, a fim de descobrir os tipos de falhas que
ocasionam os acidentes.
O Capítulo 4, por sua vez, aborda a discussão dos resultados alcançados
com a aplicação da metodologia proposta.
Por fim, no Capítulo 5 é demonstrada a conclusão obtida no presente estudo,
bem como recomendação para trabalhos futuros.
.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
Segundo dados da Previdência Social, somente no ano de 2008 foram
registrados 514.135 acidentes de trabalho no Brasil, sendo 107.915 no Rio Grande
do Sul (DATAPREV, 2010). Desses acidentes podem acarretar diversas
conseqüências, tais como, invalidez, óbito, doenças ocupacionais, afastamentos
temporários em relação ao operário/indivíduo. No âmbito da organização, podem ser
prejuízos financeiros, sociais, de imagem, desempenho, entre outros (CAMBRAIA,
2004).
Neste sentido Bartolomeu (2002), afirma que a maioria das pesquisas
relativas à segurança do trabalhador parte da análise de situações reais de trabalho
em que ocorrem os incidentes. Porém, os pesquisadores enfrentam muitas
dificuldades durante a realização das investigações relativas a esses eventos. Isso
ocorre devido ao acontecimento normalmente ser súbito, inesperado, imprevisível e
de curta duração. Por estas razões, o pesquisador praticamente nunca é o
observador. Normalmente ele inspeciona o lugar, analisa documentos, entrevista as
pessoas implicadas de uma ou outra maneira, as quais, geralmente, estão
fortemente impressionadas psicologicamente.
Existe uma diferença entre acidente e incidente, em que o incidente é um
evento indesejável que tem um potencial de gerar um acidente, porém não causa
danos materiais ou de saúde, normalmente acarretando somente perda de tempo. O
acidente por sua vez pode causar lesões, ferimentos ou até mesmo o óbito
(ZOCCHIO, 2002).
Incidentes podem acontecer em qualquer operação, em que as organizações
estão cada vez mais sujeitas a pressão de tempo e produtividade. Essas são
transferidas aos trabalhadores, podendo aumentar as chances de ocorrer incidentes
e acidentes ocasionados pelo erro humano (HOLLNAGEL, 2004).
Segundo Hollnagel (2004), existem barreiras que podem ajudar a evitar os
acidentes ou diminuir as suas conseqüências, sendo elas barreiras físicas,
funcionais, simbólicas e imateriais conforme demonstra o Quadro 1. De acordo com
esse autor, este conceito de barreiras pode ser utilizado de maneira antecipada já no
projeto de alguma operação, quanto posteriormente também, na melhoria de
19
sistemas de segurança já existentes. Outra aplicação importante que deve ser
levada em consideração é na implantação posterior a um acidente, sendo que a
aplicação da barreira pode ser muito útil para evitar novos acidentes e assim
proporcionar melhorias em possíveis falhas de projetos.
QUADRO 1 Definição e exemplo de barreiras
Barreiras Definição Exemplos
Física A ação humana e a transferência de
energia ou de massa são impedidas por uma limitação de características físicas.
Construções, muros ou gaiolas.
Funcional Barreira dinâmica que atua impedindo que
a ação seja completada; seja por um dispositivo lógico ou temporal.
Chave, senhas ou dispositivos eletrônicos com códigos.
Simbólica Barreira conceitual que exige a
interpretação de uma informação. Avisos, layouts ou
demarcações visuais O conhecimento prévio do indivíduo atua
como uma barreira para que o objetivo final da tarefa seja atingido.
Regras, guias, procedimentos de segurança e demais
questões organizacionais.
Imaterial
Fonte: Hollnagel (2004)
Segundo Rasmussen (1997), existe um limite de comportamento funcional
aceitável nas operações de um trabalhador conforme ilustra a Figura 1, que mostra
também que existe um espaço em que o trabalhador pode tomar decisões
livremente, delimitadas por três fronteiras em que a transposição do seu limite
aceitável representa o acidente, saindo do controle, em que as fronteiras são:
Limite do comportamento funcional aceitável;
Limite da falência econômica;
Limite da carga de trabalho inaceitável.
20
Fonte: Adaptado de (RASMUSSEN, 1997) FIGURA 1 - Modelo dinâmico para gestão da segurança
Incidentes com ou sem lesões, são inevitáveis em qualquer operação ou
processo, porém existe uma preocupação e dever de proteger o sistema de trabalho
a fim de proteger e evitar tais acontecimentos indesejados devido a erros humanos
(CAMBRAIA, 2004). O autor salienta também a necessidade da Gestão de
segurança da empresa estar integrada com todas as áreas e operações da
empresa, para conseguir definir melhor os limites comportamentais funcionais
aceitáveis.
Para Rasmussen (1997), é possível sim a melhoria nas condições de
segurança em uma organização, sem precisar ter que eliminar as fontes geradoras
de riscos, porém é preciso dar treinamento as pessoas, para que estas possam
trabalhar próximos ao limite da perda de controle, sendo essencial projetar
condições de trabalho favoráveis a isso.
21
Segundo Hollnagel (2004), com uma base de dados de quatro décadas foi
feito um estudo e analisou-se e evidencio-se a distribuição das causas de acidentes
conforme ilustra a Figura 2. O autor salienta que passou o tempo em que os
acidentes em sua maioria eram causados pelas falhas ou desempenho inadequados
dos equipamentos, máquinas sem proteção, técnicas mal projetadas ou ainda por
motivos de tecnologia que ocasionavam a maioria dos acidentes. Atualmente o
principal fator causador dos acidentes, é o fator humano, este associado às falhas
humanas e falhas organizacionais.
Fonte: Adaptado de Hollnagel, (2004) FIGURA 2 - Evolução das falhas que ocasionam acidentes
2.1 Erro humano
O erro humano é uma falha da ação que foi planejada em uma determinada
operação que tem um objetivo a ser alcançado, em que o ambiente não teve relação
com o acidente e sim o trabalhador que cometeu um erro ocasionando o acidente
(REASON, 1990).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
% C
ausa
atr
ibu
ída
TECNOLOGIA/EQUIPAMENTO
FATOR HUMANO
ORGANIZAÇÃO
22
Para Zocchio (2002), o incidente é uma oportunidade de melhoria coletiva e
de aprendizagem organizacional, porém geralmente esta oportunidade não é bem
aproveitada sendo que se sabe que os incidentes por sua maioria ocorrem por erros
humanos e entende-los é essencial para qualquer organização que procura eliminar
situações indesejadas como acidentes e quase acidentes. O desenvolvimento de
ferramentas para evitar tais situações está cada vez mais presente, porém uma
alternativa mais simples para evitar erros humanos é selecionar melhor as pessoas
para determinada função e dar o treinamento necessário a ela.
O erro humano é muito mais compreendido como um sintoma ao invés da
causa de um problema, já que o desempenho humano pode ser influenciado por três
fatores principais que geram circunstâncias para possíveis falhas: i) o design da
tarefa; ii) a relação entre tecnologia e o ser humano e iii) a organização do trabalho
(WOODS et al., 1994). Assim, para que se possa gerar sistemas mais confiáveis a
partir do estudo de incidentes, é necessário compreender as circunstâncias que
determinam o comportamento humano.
Segundo Rasmussen (1983), o comportamento humano é classificado em
três níveis que são respostas a diferentes ambientes e situações de trabalho.
Ao nível da habilidade (SB), o desempenho da pessoa é principalmente
motor e sensorial durante ações ou atividades rotineiras. Na atividade de
rotina, a operação fica gravada no cérebro e a pessoa pode atuar sem
atenção necessária. É um processo automático, rápido e preciso;
Ao nível das regras (RB), o desempenho da pessoa é influenciado
principalmente pelo seguimento de regras já estruturadas, manuais. A
operação neste nível é mais lenta que no nível da habilidade, porém a
pessoa pode recorrer a regras para melhor atuação, o que ajuda na
prevenção de erros;
Ao nível do conhecimento (KB), o desempenho da pessoa depende da
capacidade do trabalhador em lidar com situações novas ou imprevistas,
que saem da rotina do trabalho, o que demanda um maior conhecimento
sobre o ser humano. É um processo bem mais lento e trabalhoso, e mais
propenso a erros.
23
Fonte: Adaptado de Costella e Saurin (2005)
FIGURA 3 - Três níveis de desempenho para classificação do erro humano.
Para Bassols et al. (2007), o nível de experiência do operador e a
complexidade do ambiente de trabalho são determinantes para que o ser humano
atue em algum destes três níveis. No nível de habilidade o trabalho é executado de
forma rotineira, sem a necessidade de alocação de atenção, difícil ocorrer erros,
porém há dois tipos de eventos indesejados: o deslize, que se caracteriza por uma
falha da ação motora do trabalhador; e o lapso, que é um evento próprio, ligado a
falhas de memória.
Já no nível de regras e do conhecimento, é preciso ter atenção para levar
regrado o trabalho não rotineiro e, portanto, configura-se o erro. Reason (1997),
classifica o resultado do desempenho humano em razão da qualidade da regra
utilizada. O Quadro 2 demonstra que quando o resultado de uma ação é negativa –
configurando assim um incidente – o erro humano é o resultado ou a violação das
boas regras, ou conseqüência de uma regra ruim. No nível do conhecimento não
existem regras para serem seguidas e, assim, o erro ocorre pela falha ou falta de
conhecimento do trabalhador.
24
QUADRO 2 Variações de desempenho em função da qualidade das regras e conhecimento
Boas regras Más regras Sem regras
Resultado positivo
Obediência correta Violação correta Improvisação correta
Resultado negativo
Violação Conformidade infeliz Erro no nível do conhecimento
Fonte: Adaptado de Reason (1997)
2.2 Investigação do erro humano
Para investigar os acidentes e chegar a conclusões satisfatórias a fim de criar
mecanismos para futuramente evitá-los, precisamos descobrir os motivos destes
acidentes. Como já vimos anteriormente que hoje em dia a maioria dos acidentes
ocorre devido a erros humanos, devemos identificar os erros e descobrir por qual
motivo eles ocorrem. Um método para identificar os erros humanos foi desenvolvido
por Saurin et al. (2008), que se baseou no trabalho de Reason (1990), que
diferenciou cada erro baseado em diferentes níveis de desempenho cognitivo. Antes
deste método, outra aplicação foi feita por Costella e Saurin (2005), aplicada em um
fabricante de máquinas agrícolas no estado do Rio Grande do Sul.
O método constitui-se de um fluxograma para entender os tipos de erro
humano, se houve ou não erro dos trabalhadores no incidente. O fluxograma
demonstrado na Figura 4 contém uma série de perguntas com possíveis respostas,
resultando assim os tipos de erros.
25
Fonte: Reason (1990) FIGURA 4 - Fluxograma para identificar os tipos de erros humanos
Posteriormente Bassols et al. (2007), desenvolveram uma nova versão
baseado no estudo de Costella e Saurin (2005), e aplicaram em uma empresa de
distribuição de combustíveis. Na adaptação do trabalho foram feitas modificações
nas perguntas e estrutura do fluxograma para melhorar a análise do estudo, pois
cada empresa possui diferentes situações. As modificações podem ser visualizadas
na Figura 5.
26
Fonte: Adaptado de Costella e Saurin (2005) FIGURA 5 - Fluxograma para identificar o erro humano
27
O propósito deste método de estudo para identificar e classificar o tipo de erro
humano através dos fluxogramas demonstrados é de contribuir na análise das
causas de uma possível falta de segurança. Além de acidentes, o método serve
também para desenvolver medidas preventivas para eliminar o erro humano e assim
melhorar a segurança.
O fluxograma funciona basicamente respondendo as perguntas contidas nele
para se fazer um algoritmo com todas as respostas, uma após a outra, descobrindo
assim se o estudo é aplicável. Diferentes respostas levam a conclusões diferentes,
que no fim chega-se a uma resposta de qual foi o tipo erro humano, este se houve, e
assim termos uma estatística das causas dos acidentes.
Uma versão adaptada à construção civil foi desenvolvida por Saurin et al.
(2008), com o objetivo de facilitar a classificação dos incidentes se baseando no
nível de habilidade do trabalhador. A modificação conforme a Figura 6 teve a
introdução de perguntas que estabelece uma terceira corrente.
28
Fonte: Extraído de Saurin et al. (2008) FIGURA 6 - Versão adaptada à construção civil
29
Para o desenvolvimento deste trabalho, será usado esse fluxograma
demonstrado anteriormente na Figura 6, pois o mesmo foi desenvolvido para a
aplicação no setor de construção civil. Este fluxograma é o mais apropriado para
este estudo, pois as perguntas são adaptadas para o setor do estudo, e se encaixa
perfeitamente nos objetivos de identificar as causas dos acidentes, classificando os
tipos de erros humanos se esses ocorreram.
2.3 Segurança na construção civil
A preocupação pela segurança na construção civil já é antiga e vem
crescendo cada vez mais, com o aumento de estudos na área conforme
demonstraremos no decorrer do trabalho, sendo que são muitos os fatores
responsáveis pelos acidentes neste setor, sendo que para a Fundacentro (1980), as
causas de cada acidente e por conseqüência o fator que o ocasionou, podem ser
agrupadas em dois grandes grupos conforme demonstra o Quadro 3.
QUADRO 3 Principais fatores responsáveis pelos acidentes
SITUAÇÃO FATORES
AT
OS
IN
SE
GU
RO
S Inadaptação entre homem e função: Indivíduos colocados a desenvolver
atividades que não possuem treinamento.
Desconhecimento dos riscos da função e/ou da forma de evitá-los: Atos inseguros resultantes do desconhecimento, por parte dos trabalhadores, aos riscos expostos.
Desajustamento: Trabalhadores que não se enquadram, acostumam ou não aceitam determinadas situações de trabalho, impossibilitando sua adaptação.
CO
ND
IÇÕ
ES
IN
SE
GU
RA
S
No canteiro de obras: Áreas insuficientes, pisos fracos e irregulares, excesso de ruído e trepidações, falta de ordem e limpeza, instalações impróprias.
No maquinário: Localização imprópria, falta de proteção em partes móveis e pontos de agarramento, defeitos, etc.
Na proteção do trabalhador: Insuficiente ou totalmente ausente, roupas e calçados impróprios, EPIs com defeito, etc.
Fonte: Adaptado de Fundacentro (1980)
30
Seguindo a evolução de estudos na área, segundo Opitz (1988), existem
também fatores externos e internos que influenciam no aumento do risco de
acidentes. Eles podem atuar isolados ou conjuntamente e são separados em cinco
grandes grupos:
I. Acidentabilidade: A pré-disposição do funcionário em sofrer acidentes;
II. Idade e antiguidade profissional: Funcionários mais experientes sofrem
menos acidentes;
III. Aptidão profissional: O funcionário deve atuar somente em tarefas que são
de sua responsabilidade e a quais teve treinamento para diminuir as
chances de acidentes;
IV. Influência social: Questões sociais ligadas à família e salário, afetam
diretamente no desempenho profissional e por conseqüência na
segurança do trabalhador;
V. Fatores ambientais: Condições anormais no ambiente de trabalho
aumentam as chances de acidentes.
Analisando estes cincos grupos, percebe-se que vários fatores estão
relacionados com os acidentes. A maioria dos fatores são físicos, psicológicos, e até
mesmo alguns fatores fisiológicos do indivíduo percebendo assim uma coerência na
evolução dos estudos entre (OPITZ, 1988; HOLLNAGEL, 2004).
A construção civil no Brasil tem a segurança de suas operações
regulamentado pela legislação da Norma Regulamentadora 18 (NR-18), que tem o
nome de “Condições e Meio Ambiente do Trabalho na Indústria da Construção”.
Porém está norma possui limitações em algumas de suas diretrizes, o que pode
dificultar a sua aplicação por completa. Segundo Mutti (2000), a falta de
conhecimento pelo meio técnico, a pouca conscientização dos operários e falta de
fiscalização por parte dos órgãos governamentais competentes acaba dificultando a
31
aplicação da norma. Entretanto, mesmo com suas dificuldades e limitações, a NR-18
é muito valiosa para a SST dos funcionários e empresas da construção civil.
A NR-18 faz parte de um total de 33 normas regulamentadoras que são
relativas à segurança e medicina do trabalho no Brasil, em que cumpri-las é
obrigatório pelas empresas privadas e públicas que tenha empregados regidos pela
CLT. A NR-18 é resultado da reformulação de uma antiga norma vigente desde
1978, em que o processo de mudança da norma começou em junho de 1994,
terminando com sua publicação no Diário Oficial na União em 7 de julho de 1995,
com o nome de “Condições e Meio Ambiente de Trabalho na Indústria da
Construção” (NR-18, 1995).
Segundo Saurin (2002), existem muitas dificuldades para se implantar a NR-
18, e mesmo que a empresa busque sua implementação, a principal exigência para
um bom planejamento da norma, o Plano de Condições e Meio Ambiente de
Trabalho na Indústria da Construção (PCMAT), possui as seguintes deficiências
para sua implantação:
É considera uma atividade extra para os gerentes já que não é integrada
com a produção da empresa;
Normalmente feito por consultoria, sem o envolvimento dos funcionários
da empresa, o que dificulta sua execução;
Implantado no inicio da obra e não mais atualizado, pode haver problemas
com incertezas inerentes da construção;
Normalmente sem controle formal sobre sua implementação;
Problemas de negligencia e falta de ética pela diretoria da empresa,
fazendo indicadores de desempenho tendenciosos;
Não elimina os perigos na origem.
Segundo Rocha (1999), a grande maioria dos empresários do setor da
construção civil não conhece a norma regulamentadora da segurança do setor, e
provavelmente não tem também a informação dos custos econômicos oriundos de
32
incidentes e acidentes nos canteiros de obras. Assim se torna difícil de quantificar os
ganhos monetários com a aplicação de melhorias no setor de segurança em uma
empresa da construção civil, ainda mais quando for um trabalho em uma micro ou
pequena empresa.
Com diversos trabalhos de incidentes em empresas de construção, destaca-
se o trabalho de Hinze (1997), o mesmo chega a um valor de 7,9% a 15% de custos
com acidentes no total dos empreendimentos nos EUA, no qual qualquer
administrador de uma obra baseados nestes custos, facilmente implantaria medidas
para melhorar as condições de segurança de seus funcionários, e
conseqüentemente podendo diminuir os custos e aumentar os lucros. Tendo em
conta, que a construção civil no Brasil ainda apresenta um panorama precário em
relação à segurança nos canteiros de obras, pode-se estimar que tais índices aqui
sejam ainda mais críticos.
Segundo Santana et al. (2006), os custos destes acidentes são classificados
em diretos e indiretos. Os diretos são em despesas médicas, como tratamentos e
reabilitação, e outras não médicas como transporte do acidentado. Os custos
indiretos são a perda da produtividade e da produção que o acidente vai ocasionar
na empresa, podendo existir também indenizações ou compensações salariais. Vale
ressaltar que no Brasil os custos diretos dos acidentes são pagos pela previdência
social, em que a mesma arca com as despesas quando o trabalhador é impedido de
trabalhar por motivo de doença, invalidez, morte, desemprego sem justa causa,
maternidade ou reclusão.
Para a construção civil atingir níveis satisfatórios na segurança do trabalho
em suas operações e assim diminuir os custos referentes a acidentes, precisa-se
cumprir níveis de exigências mínimos, os quais no Brasil estão definidos pela NR-18.
Entretanto, a norma como vimos não é totalmente seguida pelos profissionais do
setor, visto que ainda é possível identificar a existência de dúvidas quanto à sua
interpretação e questionamentos sobre a viabilidade técnica e econômica de
algumas de suas exigências.
Segundo Saurin (2002), as empresas do Brasil e até mesmo de países mais
desenvolvidos tecnologicamente, estão cada vez mais aderindo a algumas
33
estratégias que o próprio autor salienta que forma diferentes linhas acadêmicas que
são a seguintes:
Considerar requisitos da segurança desde o projeto inicial;
Desenvolver teorias das causas de acidentes em empresas de construção
civil;
Diretrizes para auxiliar a SST dos funcionários;
Treinamento em segurança;
Implantar indicadores de desempenho;
Criar programas de segurança;
Integrar a segurança com todas as áreas de planejamento e execução;
Verificar e implantar técnicas e práticas aplicadas com sucesso por
empresas líderes do setor.
Entre tantas ações de prevenção de acidentes, a mais utilizada em empresas
líderes dos EUA em SST é o planejamento da segurança, com a intenção de atingir
a meta zero acidentes (HINZE, 1997). Uma das justificativas para o grande número
de incidentes na construção comparada com outras indústrias deve-se a baixa
qualidade da gestão de segurança, ocasionada por uma falta de planejamento
(SAURIN, 2002).
Segundo Dalcul (2001), a construção civil possui um alto índice de acidentes
no trabalho em seus canteiros de obra devido a fatores demonstrados no quadro a
seguir.
34
QUADRO 4 Fatores responsáveis pelos índices de acidentes na construção civil
Categoria Fatores
Social
Relacionamento inadequado no trabalho
Falta de comprometimento dos funcionários da empresa
Preocupação com familiares
Falta de treinamento
Falta de apoio na empresa
Cultural
Omissão
Cobrança
Falta de conscientização
Psicológica Distração e desatenção Falta de perspectiva futura
Médicas
Alimentação inadequada
Problemas de postura inadequada
Cansaço e fadiga
Técnica
Pouco conhecimento das Normas de Segurança
Inadequação das proteções coletivas
Inadequação dos equipamentos de proteção individual
Falha de previsão e de planejamento
Ambiente inadequado com muitos entulhos
Falta ou inadequação de dados sobre acidentes
Econômica
Falta de segurança - de proteções coletivas
A segurança vista como um custo e não investimento
Busca de trabalho extra para aumentar a renda familiar
Atraso tecnológico
Alto nível de rotatividade Fonte: Dalcul (2001)
A construção civil se encaixa no modelo dinâmico de Rasmussen (1997),
baseado nisso Howell et al. (2002), fazem uma abordagem da gestão da segurança
para a construção civil representando as fronteiras definidas por Rasmussen (1997),
e assim dividindo o ambiente de trabalho na construção civil em três zonas conforme
ilustra a (Figura 7). Cada zona tem suas estratégias que são:
Zona de segurança: ampliar esta limitação por meio do planejamento das
operações e processos;
35
Zona de perigo: visualizar o limite em que a atividade passa a não ser
mais segura para o trabalhador e manter o mesmo informado e treinado
para reconhecer eventuais erros que possam ultrapassar esse limite;
Zona de perda de controle: prever limitar as conseqüências relativas ao
perigo quando existir a perda de controle.
Fonte: Howell et al. (2002), baseado no modelo dinâmico de Rasmussen (1997) FIGURA 7 - Três zonas de trabalho segundo nível de risco
O principal objetivo deste modelo de zonas é fazer um planejamento das
operações a fim de conseguir aumentar a área de zona de trabalho segura, e
conseguir por parte do funcionário uma melhor visualização e identificação dos
limites para a zona de perigo. Identificar o perigo e manter-se afastado da fronteira
em que o trabalho não é mais seguro é um dos grandes desafios deste modelo.
36
O perigo é de diferente percepção, sendo que cada pessoa tem uma visão
diferente de diferentes situações de perigo. Assim o autor salienta que as zonas de
trabalho podem variar, pois cada pessoa pode ter uma visão diferente com as regras
e limites pré-estabelecidos. O treinamento dos funcionários para o reconhecimento
dos perigos é muito importante para que os mesmos possam manter o controle
quando estiver em uma situação com a perda de controle bem próxima, ressaltando
assim a importância da construção civil ter trabalhadores conscientes do perigo do
seu ambiente de trabalho, planejando suas atividades (HOWELL et al., 2002).
Além de perigos e riscos que o trabalhador está exposto no trabalho,
possíveis acidentes, ele também está exposto às condições presentes no ambiente
de seu aspecto físico, químico, biológico e também aos aspectos de higiene e
segurança. O ambiente está relacionado com as cargas físicas e, estas, com o
sofrimento do corpo (GONÇALVES et al. 2005).
Como já vimos anteriormente, o trabalho pode acarretar diversas
conseqüências indesejadas como os acidentes, que podem causar lesões leves ou
graves, pequenas ou grandes paradas, podem levar a morte, invalidez ou trauma
emocional, porém não é somente isso que o trabalho pode causar. Os trabalhadores
podem sofrer diferentes conseqüências dos incidentes laborais como, por exemplo:
doenças crônicas, estas que evoluem em longo prazo e podem ser causadas pela
exposição a agentes químicos nocivos ao ser humano.
Durante o trabalho também se notou a necessidade de agregar os
conhecimentos e benefícios da ergonomia, a etiologia das dores (algias) de coluna é
multifatorial, oriundas de causas físicas, como fatores genéticos, traumas, posturas
inadequadas, levantamento e transporte de cargas pesadas, porém por se tratar de
um trabalho de curto prazo para sua realização, não será aprofundado o estudo
voltado para problemas ergonômicos.
37
3 METODOLOGIA
Neste capítulo é descrito o método de pesquisa usado no presente trabalho,
bem como a descrição da empresa onde foi efetuado o estudo. A metodologia
baseia-se na aplicação de um fluxograma para análise e classificação de erros
humanos, o que permite estimar as causas dos acidentes e descobrir um padrão de
ocorrência desses.
3.1 Empresa objeto de estudo
A pesquisa neste trabalho possui como contexto o canteiro de obras de uma
microempresa do setor da construção civil, sendo que a mesma encontra-se com
problemas em relação à gestão da segurança em suas operações, não existindo um
planejamento para esta área.
A empresa objeto deste estudo é uma prestadora de serviços no setor de
construção civil, fundada em 1990, com sede em São Pedro do Sul - RS e que atua
principalmente na região central do estado. A atividade principal é a participação em
licitações para obras públicas, principalmente obras do estado, sendo reformas a
maior parte dessas obras, com prazos de entregas bastante curtos (média de até
três meses). Embora seu foco maior seja participar de licitações do estado, e
eventualmente a empresa presta serviços na iniciativa privada.
Classificada como microempresa pelo BNDES (2010), nos últimos anos a
empresa viu seu quadro de funcionários variar entre 5 e 30 funcionários, de forma
que possui mais funcionários de acordo com a quantidade de obras em andamento
em cada época. A empresa quando ganha alguma licitação em uma cidade distante
da sua sede, procura contratar mão de obra local, porém sempre algum funcionário
permanente da empresa está presente na obra. Vale ressaltar que algumas obras a
empresa terceiriza a mão de obra.
A empresa até o momento não possui formalizado um meio de registro ou
formulário para investigação dos acidentes que ocorreram em suas obras, e sua
gestão de segurança se remete simplesmente em disponibilizar Equipamentos de
38
Proteção Individual (EPIs) para seus funcionários. Não existe uma cultura de
segurança sendo aplicada na empresa, e devido a uma entrevista do autor deste
trabalho com o dono da construtora, percebeu-se que existia está oportunidade de
trabalho a ser executado na empresa.
A construtora possibilitou a visita do autor deste trabalho em suas obras em
andamento no segundo semestre de 2010 e primeiro semestre de 2011, e autorizou
a aplicação de um questionário com os funcionários para tentar descobrir se houve e
conseqüentemente relatar os incidentes e acidentes naquelas obras e em outras
obras passadas da empresa. Foram três obras visitadas em 2010 e duas em 2011,
sendo que a coleta de dados não se deteve aos canteiros de obras, se estendendo a
ex-funcionários que não trabalhavam mais na empresa, que pelo relato do
proprietário, já haviam sofrido acidentes em outras obras nos anos de 2008 e 2009.
3.2 Procedimentos Metodológicos
Este trabalho foi desenvolvido em fases distintas conforme a Figura 8.
FIGURA 8 - Etapas do desenvolvimento da metodologia
39
3.2.1 Identificação dos acidentes
O primeiro passo foi identificar os incidentes e acidentes que ocorreram na
empresa para poder se fazer uma investigação. Como a empresa não tem os
registros dos incidentes, foram feitas visitas a cinco obras em andamento da
empresa no segundo semestre de 2010 e primeiro semestre de 2011. Foi feito uma
entrevista funcionário por funcionário que estavam trabalhando nestas obras,
totalizando 35 trabalhadores, que foram questionados se haviam sofrido algum tipo
de lesão corporal ou desvio padrão do serviço causado por algum tipo de incidente,
mesmo sem ter causado lesão.
Após identificar os incidentes e acidentes, foi feita uma entrevista semi-
estruturada com o acidentado para o detalhamento do acidente, buscando assim ter
um relato preciso do ocorrido para poder se investigar.
3.2.2 Entrevista dos envolvidos com os acidentes
Nas entrevistas semi-estruturadas, o pesquisador tem geralmente um guia
com os tópicos a serem cobertos na entrevista, sendo que os mesmos possuem
sugestões de perguntas e dicas a serem usados pelo entrevistador para garantir que
todos os tópicos de interesse sejam abordados. Pensando nisso, foi desenvolvido
pelo autor um questionário (Apêndice A) para o relato dos acidentes serem o mais
detalhado possível (REASON, 1997).
No momento da entrevista, primeiramente o entrevistado ficou livre para
contar a sua história, logo em seguida o autor apoiado de suas perguntas, tentou
definir maiores detalhes do acidente, sendo que por fim o autor descreveu para o
acidentado o que havia relatado para não haver erro de comunicação e o relato ser
totalmente verdadeiro e correto.
40
3.2.3 Investigação dos fatos e classificação dos acidentes
Tendo como objetivo a investigação dos incidentes classificando os erros
causadores dos acidentes, foi utilizado o fluxograma de Saurin et al. (2008),
conforme o mesmo poderá ser visualizado no Anexo A. Foi utilizado este fluxograma
que vai gerar o algoritmo, pois além de ser um trabalho muito utilizado por diversos
autores como já vimos no decorrer deste estudo, o mesmo foi adaptado para a
construção civil e já foi base para estudos semelhantes ao aqui proposto. O
fluxograma se baseia em responder uma série de perguntas, sendo que cada
pergunta possui duas respostas, sim ou não, e elas levam à próxima pergunta,
construindo um caminho lógico e chegando à causa do acidente, havendo ou não
erro por parte do trabalhador.
Segundo Dalcul (2001), o acidente no trabalho afeta diretamente o funcionário
com diferentes níveis de gravidade, alguns podem ter maiores conseqüências que
outros, sendo que uma classificação simples e direta descreve o nível de gravidade
dos acidentes conforme a Figura 9.
Fonte: Extraído de Dalcul (2001) FIGURA 9 - Níveis de gravidade dos acidentes
Em acidentes sem lesão, como já discutido anteriormente, o evento
indesejado é classificado como incidente e não como acidente. Para a classificação
dos incidentes e acidentes do presente projeto, foi baseado no estudo de Costella
(2009), sendo a severidade dos acidentes classificada de acordo com as seguintes
categorias:
41
Muito alta: Quando pode levar ao óbito;
Alta: Lesões que possam incapacitar o acidentado, mutilar ou gerar
doenças ocupacionais graves;
Moderada: Afastamento por mais de 15 dias;
Baixa: Afastamento por menos de 15 dias;
Menor: Somente primeiros socorros, sem afastamento.
3.2.4 Tabulação das informações e propostas de ações
As informações coletadas e os dados analisados são demonstrados no
capítulo 4, sendo que é feito uma breve análise estatística com as causas dos
acidentes buscando assim, encontrar um padrão de possíveis processos a serem
melhorados na empresa em estudo.
As causas dos acidentes serão descobertas através da aplicação do
fluxograma escolhido pelo autor, sendo que cada empresa possui diferentes
acidentes e assim podem possuir diferentes padrões da causa dos acidentes. O
fluxograma usado foi adaptado especialmente para a construção civil e já foi
aplicada neste ramo em outros trabalhos, por isso a escolha do fluxograma de
(SAURIN et al. 2008).
A proposta de melhoria baseou-se em aplicar o conceito de barreiras de
Hollnagel (2004), já estudado anteriormente neste trabalho, sendo que existem
barreiras física, funcional, simbólica e imaterial. Busca-se com o uso destas barreiras
diminuírem o número e a conseqüência dos acidentes.
As barreiras serão estudadas e aplicadas para cada um dos acidentes, sendo
que diferentes acidentes possuem diferentes barreiras. As barreiras podem ser
aplicadas em projetos novos, de forma pró ativa para tornar o processo mais seguro,
ou usada em projetos já em andamento. O uso da barreira após o acidente pode se
tornar uma ferramenta capaz de evitar novos acidentes semelhantes ao ocorrido e
também corrigir futuras falhas no projeto.
42
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
Esta seção trás os resultados encontrados com a investigação dos acidentes
da empresa, bem como a descrição de cada acidente e sua classificação conforme o
fluxograma escolhido pelo autor.
4.1 Relato dos acidentes
Depois de identificado os incidentes e acidentes, foi aplicado um questionário
para o funcionário acidentado e algum possível envolvido ou testemunha para
conseguir o relato de todos estes eventos indesejáveis, e assim poder aplicar o
fluxograma a fim de descobrir a causa dos acidentes, sendo que os relatos são
apresentados a seguir.
4.1.1 Acidente 1
O acidente ocorreu no ano de 2010, com um servente de pedreiro de 24 anos,
contratado temporariamente pela empresa há dois meses. Na ocasião do acidente, o
funcionário trabalhava com um carrinho de mão carregando entulho de dentro da
obra para a parte de fora da construção, descarregando ao lado de uma calçada
dentro de um tele-entulho contratado pela empresa.
No relato do acidente, o acidentado comentou que carregou muito o carrinho
de mão, ultrapassando assim o limite de carga do mesmo, e estava indo em direção
a rua passando por um corredor que dava acesso a uma porta que estava aberta,
quando um cachorro vindo da rua entrou correndo pela porta. O acidentado se
assustou com o animal e foi soltar o carrinho de mão rápido, quando o mesmo com
o limite de carga ultrapassado, acabou virando parte da sua carga, sendo que um
pedaço de ferro afiado bateu no pulso do acidentado, ocasionando um corte
profundo.
43
O acidentado relata que nunca havia sofrido nenhum acidente na empresa,
porém por causa deste acidente teve que ficar parado com laudo médico por 20
dias, até se recuperar completamente. No momento do acidente o trabalhador usava
todos os equipamentos de segurança, o que incluía luvas e capacete. O funcionário
salienta que não possuía pressão por produção na obra, porém o mesmo estava
acostumado a fazer aquele serviço daquela maneira e nunca imaginou que poderia
acontecer algum acidente.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 12367. Concluindo
que não houve erro por parte do trabalhador.
4.1.2 Acidente 2
Este acidente ocorreu com um trabalhador de 40 anos, no ano de 2010, que
exercia a função de ferreiro e o mesmo trabalhava na empresa há dois anos. O
acidente ocorreu quando o funcionário cortava um tubo de ferro perto de um
andaime que tem a sua base de canos de ferro a 1.70 metros de altura do chão
conforme ilustra a Figura 10, um modelo semelhante ao usado na obra.
FIGURA 10 - Modelo de andaime semelhante usado na obra
44
O acidentado parou de cortar o tubo para buscar um martelo que estava do
outro lado do andaime, quando ele ao se deslocar para buscar a ferramenta cruzou
por debaixo do andaime, pegou a ferramenta e na volta esqueceu-se do andaime,
batendo com o nariz no mesmo. O acidente não ocasionou lesões graves, porém o
funcionário teve que fazer uma parada de alguns minutos no serviço para conseguir
estancar o sangue que saia do nariz, sendo o acidente classificado como menor.
O funcionário relatou que não havia sofrido nenhum acidente naquela obra, e
que já tinha cruzado por debaixo do andaime várias vezes durante quase dois
meses de obra. Na hora do acidente o funcionário usava todos equipamentos de
segurança, o que incluía capacete, óculos de proteção, porém não evitaram o seu
acidente. O acidentado comentou que o acidente foi uma distração sua, pois era
algo simples, porém admite que poderia ter feito a volta no andaime, evitando assim
o acidente.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 123678. Sendo um
lapso de memória a causa do acidente.
4.1.3 Acidente 3
Este acidente ocorreu com um trabalhador de 36 anos, no ano de 2010, que
exercia a função de marceneiro e o mesmo trabalhava na empresa há três anos. O
acidente aconteceu quando o acidentado perfurava uma parede de madeira, para a
construção de um galpão para depósito de materiais da empresa para o andamento
da obra.
O acidentado relatou que estava fazendo um furo simples em uma madeira,
quando um segundo trabalhador, bateu na madeira com um martelo pelo outro lado
da parede, para fazer uma brincadeira com o acidentado. A furadeira saiu do local
do furo, e acabou pegando na mão do acidentado, ocasionando um acidente por
motivos totalmente desnecessários.
O acidente foi considerado moderado, pois o funcionário ficou 40 dias sem
poder trabalhar de laudo médico para poder se recuperar de suas lesões. O
funcionário que causou a lesão por uma brincadeira, motivo do acidente relatado por
45
ele mesmo, foi demitido da empresa por justa causa. O acidentado relata que
brincadeiras nos canteiros de obras acontecem, porém sempre com palavras
apenas, e salienta que não atrapalham o andamento da obra nem a produtividade
da mesma.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 19. Sendo uma violação do
funcionário que causou o acidente.
4.1.4 Acidente 4
Este acidente ocorreu com um trabalhador de 30 anos, no ano de 2010, que
exercia a função de pintor e o mesmo trabalhava na empresa há seis meses. O
acidente aconteceu quando o trabalhador pintava uma parede, após terminar toda
parede precisava pintar os cantos de algumas janelas com um pincel, onde as
janelas estavam a 4 metros de altura do chão a parte inferior de sua estrutura de
ferro. Para a realização da pintura nas janelas, o funcionário usava uma escada que
se abre conforme ilustra a Figura 11, um modelo semelhante ao usado na obra.
FIGURA 11 - Modelo semelhante da escada usada na obra
46
O acidentado relatou que já havia pintado algumas janelas no dia do acidente,
e no momento do acidente foi fechar a escada para transportá-la até outra janela,
quando a mesma esmagou um de seus dedos. O funcionário relatou que a escada
tem uma trava que o trabalhador usa para poder aumentar seu tamanho, e quando
precisa transportar ela, é fácil de diminuir seu tamanho. Ele relata que ao descer da
escada e quando foi tirar a trava para diminuir o seu tamanho, acabou esmagando
um de seus dedos e conseqüentemente perdendo uma unha.
O acidente foi considerado moderado, pois o trabalhador ficou cerca de 20
dias de laudo médico até curar suas feridas. No relato, o acidentado conta que o
mesmo achava a operação simples e no seu pensamento não precisava da ajuda de
outro funcionário para fazer o transporte da escada até a próxima janela, apesar de
a escada ser grande e pesada. O mesmo relata também que todos os funcionários
estavam fazendo hora extra, pois a obra estava com atrasos no seu cronograma.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 12. Sendo que não houve
erro por parte do funcionário.
4.1.5 Acidente 5
Este acidente ocorreu com um trabalhador de 30 anos, no ano de 2010, que
exercia a função de pedreiro e o mesmo trabalhava na empresa há cinco anos. O
acidente aconteceu quando era feita a instalação de uma caixa d’água sobre uma
estrutura de metal com 5 metros de altura conforme ilustra a Figura 12. O pedreiro
estava ao lado da estrutura com uma escada, alinhando a caixa d’água sobre a
estrutura.
47
FIGURA 12 - Caixa de água onde ocorreu o acidente
O acidente aconteceu quando o trabalhador acabou deixando os dedos sob a
caixa, prensando os dedos e assim machucando os mesmos com o peso da peça.
Foi relatado que o funcionário estava com as mãos embaixo da caixa, quando um
funcionário que comandava uma corda para ir soltando a caixa sobre a estrutura,
soltou a caixa antes de o acidentado tirar os dedos, ocasionando assim o acidente.
O funcionário relata que usava todos equipamentos de segurança, o que
incluía um cinto de segurança que estava preso a estrutura de metal, luvas e
capacete. Relatou também que gritou para não soltarem a corda ainda enquanto ele
terminava de alinhar a caixa. No acidente o mestre de obra observava tudo
enquanto era feito o serviço, e relata que não ouviu o funcionário falar para não
soltar a corda, assim como também relatou o trabalhador que comandava a corda.
48
O acidente foi classificado como menor, pois o funcionário não precisou de
atendimento médico, e ficou apenas alguns minutos de parada no serviço devido a
dor que sentia, porém não houve ferimentos ou danos a saúde do mesmo.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 12367810. Sendo
que um lapso de memória foi a causa do acidente, pois o funcionário não deveria ter
soltado a corda.
4.1.6 Acidente 6
Este acidente ocorreu com um trabalhador de 30 anos, no ano de 2010, que
exercia a função de pintor e o mesmo trabalhava na empresa há oito meses. O
acidente aconteceu quando o funcionário pintava a estrutura de uma cesta de
basquete, a uma altura de dois metros do chão, e usava um andaime simples com
uma ripa de madeira entre sua estrutura de ferro como ilustra a Figura 13, para
alcançar e assim poder pintar o locar.
FIGURA 13 - Andaime usado na hora do acidente
O acidente aconteceu quando o pintor foi subir no andaime e a madeira não
resistiu e quebrou, ocasionando a queda do funcionário e conseqüentemente
49
quebrando sua perna. O acidentado relata que poderia ter prendido o cinto de
segurança na estrutura da cesta, porém achou desnecessário devido a altura ser
pequena e o mesmo já estar acostumado a trabalhar em lugares muito mais altos e
perigosos. Ele salienta também que mesmo que ele fosse colocar o cinto na
estrutura, não evitaria o acidente, pois ele só conseguiria prender o cinto após estar
em cima do andaime, e o acidente aconteceu quando ele estava subindo no mesmo.
O acidente foi considerado moderado, pois o funcionário teve uma lesão que
acarretou 60 dias de parada até sua recuperação, ocasionando assim uma grande
perda monetária para a empresa, e um possível trauma emocional ao funcionário.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 12367. Sendo que
não houve erro por parte do trabalhador.
4.1.7 Acidente 7
Este acidente ocorreu com um trabalhador de 44 anos, no ano de 2010, que
exercia a função de ferreiro e o mesmo trabalhava na empresa há dois meses. O
acidente ocorreu quando o trabalhador cortava canos de ferro que estavam dentro
de uma parede de concreto, usando uma ferramenta de corte (policorte) conforme
ilustra a Figura 14.
FIGURA 14 - Modelo de policorte usada pelo acidentado
50
O acidente aconteceu no momento de um corte, por ser um lugar de acesso
difícil, a ferramenta estava inclinada e o funcionário forçando ela contra canos de
ferro. Segundo relato do acidentado, ele cortava o cano quando acabou torcendo a
máquina e quebrando o disco. Devido à alta velocidade do disco, o mesmo saltou
longe e atingiu o pé do funcionário ocasionando assim o acidente.
Segundo o funcionário, o mesmo usava botina, luvas, capacete e óculos de
proteção, o que não evitou o corte profundo no pé, quebrando o mesmo, cortando
tendões e quase ocasionando a perda de um dedo. O acidente foi considerado
grave, pois o funcionário ficou de laudo médico por 120 dias, tendo que fazer pericia
no INPS e fisioterapia para recuperar os movimentos e mobilidade do pé, sendo que
ficou com alguns movimentos incapacitados.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 12345. Sendo que
houve um erro KB.
4.1.8 Acidente 8
Este acidente ocorreu com um trabalhar de 32 anos, no ano de 2009, que
exercia a função de servente e o mesmo trabalhava na empresa há um ano. O
acidente aconteceu quando o funcionário lixava uma estrutura de ferro sobre uma
bancada a fim de um melhor acabamento na peça. O mesmo usava uma policorte
conforme já foi ilustrado na Figura 14.
Durante o cumprimento da sua função, o funcionário relatou que a ferramenta
escorregou de sua mão e chocou-se contra a mesma, cortando a luva que fazia
parte do EPI e ocasionando um pequeno ferimento no seu dedo. O mesmo relatou
que a luva (um modelo de couro) apesar de ter ajudado na diminuição das feridas,
atrapalhava o manuseio da ferramenta, dificultando o trabalho. Ele finaliza ainda
dizendo que se estivesse sem a luva ou com uma luva menor que lhe desse mais
mobilidade, o acidente não teria ocorrido.
O acidente foi classificado como menor, pois os ferimentos foram leves e não
precisou de intervenção médica, ocasionando apenas uma parada para fazer um
51
curativo. Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 12. Concluindo que não
houve erro por parte do trabalhador.
4.1.9 Acidente 9
Este Acidente ocorreu com um trabalhador de 22 anos, no ano de 2010, que
exercia a função de servente de pedreiro e o mesmo trabalhava na empresa há dois
meses. O acidente aconteceu quando o funcionário estava se deslocando no local
de trabalho, e foi cruzar em um lugar onde havia alguns carrinhos de mão
pendurados conforme ilustra a Figura 15.
FIGURA 15 - Carrinhos pendurados
O acidente aconteceu quando o funcionário passou por de baixo dos
carrinhos, e acabou batendo com a cabeça sobre um deles; O carrinho não estava
devidamente preso à estrutura e acabou caindo sobre o as costas do funcionário.
52
O funcionário relatou que não sofreu ferimentos, mas ficou com dores na
região da lombar. Relata também que usava capacete, o que evitou ferimentos na
sua cabeça. O mesmo afirmou que não estava concentrado na hora que bateu no
carrinho, e que o acidente foi um descuido dele, mas vale ressaltar que se o carrinho
estivesse devidamente preso, o acidente não teria ocorrido.
O acidente foi classificado como menor, pois não ocasionou nenhum
ferimento; Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 123678. Sendo
um lapso de memória a causa do acidente.
4.1.10 Acidente 10
Este Acidente ocorreu com um trabalhador de 22 anos, no ano de 2010, que
exercia a função de servente de pedreiro e o mesmo trabalhava na empresa há três
meses. O acidente aconteceu quando o funcionário estava cortando pedaços de
madeira em uma serra circular de mesa conforme ilustra a Figura 16.
FIGURA 16 - Serra Circular
53
O acidente aconteceu quando o funcionário estava cortando madeira na
máquina e acabou ferindo sua mão com um descuido que teve. O acidentado relatou
que estava trabalhando sozinho e que já havia feito este serviço outras vezes, mas
revelou que não era algo cotidiano. O mesmo usava luvas de couro, porém não
foram suficientes para evitar o acidente.
O acidente foi considerado de grau baixo, por o funcionário teve afastado
durante 10 dias para curar as feridas ocasionadas do acidente; Usando o
fluxograma, chegou-se à seqüência: 12345. Sendo um deslize a causa do
acidente.
4.1.11 Acidente 11
Este Acidente ocorreu com um trabalhador de 25 anos, no ano de 2009, que
exercia a função de servente de pedreiro e o mesmo trabalhava na empresa há
cinco meses. O acidente aconteceu quando o funcionário estava escorando uma laje
conforme ilustra a Figura 18 e uma tavela, similar ao que é apresentado na Figura
17, caiu sobre o funcionário.
FIGURA 17 - Modelo de tavela
54
FIGURA 18 - Procedimento da colocação das tavelas
No acidente, o funcionário estava no interior da construção e escorava a laje
com postes de madeira, para a mesma poder ser concretada. O funcionário exercia
a função junto com um colega escorando os postes, enquanto outro colocava as
tavelas no telhado. O funcionário ao escorar os postes, acaba balançando toda a
estrutura, sendo que se alguma tavela estiver mal encaixada, ela pode cair, por isso
o mais aconselhável ao ter que escorar os postes, é que não tenha nenhuma tavela
colocada ainda. Neste acidente as tavelas estavam quase todas colocadas e o
funcionário preferiu não mexer nelas para escorar os postes.
O funcionário usava todos os equipamentos de EPI, porém a tavela caiu
sobre seu ombro, que não estava protegido. O acidente foi considerado de grau
baixo, pois o funcionário teve afastado de suas tarefas somente no dia do acidente,
quando foi levado ao hospital pelas fortes dores que sentia, porém no outro dia já
estava apto e de volta ao trabalho.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 123678. Sendo um
lapso de memória a causa do acidente.
55
4.1.12 Acidente 12
Este Acidente ocorreu com um trabalhador de 33 anos, no ano de 2009, que
exercia a função de servente de pedreiro e o mesmo trabalhava na empresa há 11
meses. O acidente aconteceu quando o funcionário estava dentro de uma fossa, e
machucou a mão com a batida de um tijolo.
A função do funcionário era de pegar os tijolos que eram remetidos até a
fossa através de uma calha construída de madeira, e empilhar os mesmos para
depois se construir uma parede. A calha construída de madeira servia como um
escorregador para os tijolos, sendo que a mesma foi construída para evitar ficar
jogando os tijolos, o que tornaria a operação mais perigosa, ou de descer os tijolos
por meio de corda amarrada em balde, o que tornaria a operação demorada.
Na hora do acidente, o relato diz que o funcionário já havia pegado centenas
de tijolos e as luvas estavam atrapalhando o serviço, o que o motivou a tirar o seu
EPI. Por falta de fiscalização e cultura de segurança, ninguém disse para ele
recolocar as luvas. Em um descuido do funcionário, ele acabou deixando o dedo no
fundo da calha, enquanto um tijolo descendo em alta velocidade se chocou com seu
dedo, ocasionando um ferimento na sua unha.
Vale ressaltar que a luva não iria evitar o acidente, mas poderia diminuir as
suas conseqüências. O acidente foi classificado como menor, pois o funcionário teve
apenas que fazer um curativo no local da obra, e teve que trocar de função, pois seu
dedo ficou dolorido, impossibilitando o de continuar naquela operação.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 12345. Sendo um
deslize a causa do acidente.
4.1.13 Acidente 13
Este Acidente ocorreu com um trabalhador de 38 anos, no ano de 2011, que
exercia a função de carpinteiro e o mesmo trabalhava na empresa há oito anos. O
56
acidente aconteceu quando o funcionário estava dentro de uma valeta e acabou
machucando seu joelho.
O acidente ocorreu quando o funcionário ao sair de uma valeta que tinha sido
construída para a base de um alicerce de muro, sendo que a mesmo estava sendo
preenchida com pedras. A valeta tinha meio metro de altura e o funcionário na hora
de sair, acabou escorregando, caindo e conseqüentemente torcendo o joelho. No
relato o acidentado disse que já havia realizado esta tarefa inúmeras vezes, e que o
acidente foi uma fatalidade. Relata também que já teve quedas semelhantes, mas
em nenhum deles havia torcido o joelho.
O acidente foi considerado moderado, pois o funcionário esteve afastado de
suas atividades por 20 dias devido a uma luxação ocorrida no joelho, decorrente do
acidente. Vale ressaltar que o funcionário usava os EPI, o que incluía botas de
borracha, o que não evitou o seu acidente.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 12. Concluindo que não
houve erro por parte do trabalhador.
4.1.14 Acidente 14
Este Acidente ocorreu com um trabalhador de 24 anos, no ano de 2011, que
exercia a função de servente de ferreiro e o mesmo trabalhava na empresa há um
mês. O acidente aconteceu quando o funcionário estava cortando barras de ferro
com uma circular fixa conforme ilustra a Figura 19.
57
FIGURA 19 - Circular fixa
.
O acidente ocorreu na hora que ele cortava uma barra de seis metros, em
vários pedaços menores, e uma faísca saltou até o olho do funcionário, que não
estava usando o óculos de proteção obrigatório. A faísca, devido a alta velocidade
entrou no olho do acidentado, que teve de parar o seu trabalho no exato momento
do acidente.
No relato do acidente, o funcionário disse que não existia uma pressão por
produção advinda da empresa, e que o mesmo sempre usava o óculos, porém
naquele momento ele tinha esquecido de colocá-lo. O acidentado relatou que se
esqueceu de colocar o seu equipamento devido a uma parada que tinha feito, e que
estava retornando ao trabalho no momento do acidente e não notou a falta do
óculos.
O acidente foi considerado de gravidade baixa, pois o funcionário teve
afastado do trabalho por três dias, em que o acidentado teve que ter atendimento
médico para retirar a faísca, e ficou sobre tratamento de remédio e repouso. Usando
58
o fluxograma, chegou-se à seqüência: 123678. Sendo um lapso de
memória a causa do acidente.
4.1.15 Acidente 15
Este Acidente ocorreu com um trabalhador de 41 anos, no ano de 2011, que
exercia a função de ferreiro e o mesmo trabalhava na empresa há três anos. O
acidente aconteceu quando o funcionário estava cortando barras de ferro com uma
circular fixa conforme já ilustrada na Figura 19.
O acidente foi basicamente igual ao acidente n. 14, porém neste, o
funcionário desprezou o uso do EPI, alegando que já teria feito a mesma operação
muitas vezes, sem o uso do óculos, e nunca teria sofrido qualquer tipo de acidente.
O acidente foi classificado com grau menor, pois o funcionário teve apenas
uma pequena parada para limpar o olho, não precisando de intervenção médica.
Usando o fluxograma, chegou-se à seqüência: 123678. Sendo uma
violação do funcionário, que não fez o uso do EPI, a causa do acidente.
4.2 Compilação dos dados provindos das análises
Após a aplicação do fluxograma em cada acidente relatado, o estudo
desenvolvido teve os resultados conforme ilustra a Figura 20.
59
FIGURA 20 - Resultados dos acidentes investigados
Observa-se dentre os acidentes investigados, que cinco deles não tiveram a
influência humana, não havendo erro por parte do acidentado, sendo esses
causados por problemas na organização. Os outros dez acidentes foram devidos a
erros humanos, sendo cinco deles causados por lapso de memória, em que o
funcionário se distraiu com algo ou simplesmente não estava concentrado o
necessário. Houve ainda dois acidentes causados por violação, em que o
trabalhador ultrapassou um limite já estabelecido e dois acidentes causados por
deslize, além de um acidente pelo nível de conhecimento (KB).
Entre os acidentes, 33% não tiveram relação com o erro humano, sendo
esses causados por problemas organizacionais devido a ações ou decisões de
outros fatores, como a falta de procedimentos e padronização, a falta de treinamento
e a precária cultura de segurança aplicada na empresa.
Já 46% dos acidentes foram causados por lapso de memória ou deslizes, que
podem ser caracterizados como erros ao nível de habilidade (SB), que são acidentes
que acontecem em tarefas automáticas e rotineiras, tendo havido alguma falha na
execução. São eventos em que o trabalhador estava acostumado a executar a
tarefa, em procedimentos rotineiros, porém cometeu alguma falha relacionada com a
0
1
2
3
4
5
6Q
UA
NTI
DA
DE
DE
AC
IDEN
TES
CAUSA DOS ACIDENTES
60
atenção, descuido ou concentração. Percebe-se que no deslize o procedimento ou
treinamento para execução da tarefa é seguido e a falha ocorre na própria execução
da operação, e já no lapso de memória pelos mesmos problemas do deslize, o
acidente acontece porque o erro acontece quando os procedimentos ou
treinamentos não são seguidos.
Em 13% dos acidentes, a causa foi uma violação, o que pode ser
caracterizado como um erro ao nível de regras (RB), em que situações novas e
perigosas aconteceram ocasionando o acidente devido ao não seguimento das
regras e normas pré-estabelecidas.
Em um acidente, ou seja, 7% dos acidentes, o evento foi ocasionado por um
erro KB, que é um erro ao nível do conhecimento (KB), e está relacionado a
situações novas e inesperadas, em que o trabalhador deve solucionar problemas
que não possuem regras já estabelecidas e são tratados de forma consciente.
Com posse da descrição de cada acidente e a causa do mesmo, buscou-se
aplicar o modelo de barreiras de Hollnagel (2004), sendo que o resultado da
aplicação deste método encontra-se no Apêndice B.
A aplicação das barreiras deixou evidenciadas algumas características sobre
os acidentes na empresa, em que os mesmos poderiam ter sido evitados por
medidas simples, porém eficientes. Para Howell et al. (2002), se em uma operação,
o processo se manter sobre controle, na Zona Segura (ZS), então dificilmente
ocorrerá algum acidente. Entre a ZS e a Zona de Margem de Erro (ZMR) aplicou-se
as barreiras assim como também entre a ZMR e a Zona de Perda de Controle
(ZPC), que é uma zona em que o processo está fora de controle e
conseqüentemente o acidente ocorre.
Ficou evidenciada a diferença percentual de tipos de barreiras usadas entre
as zonas conforme ilustra a Figura 21.
61
FIGURA 21 - Tipos de barreiras entre as zonas
Com posse desta diferença de barreiras usadas entre as zonas, percebe-se
que o grande potencial para se aplicar as melhorias na empresa está na ampliação
da ZS. Com barreiras imateriais, pode-se manter o trabalhador dentro desta zona de
trabalho seguro e caso ele a ultrapasse, as próprias barreiras vão lhe dar suporte
para visualizar e identificar os limites para não se chegar à ZPC, sendo assim as
barreiras entre a ZME/ZPC nem mesmo seriam acionadas.
Caso o funcionário através do treinamento, qualificação, cultura de segurança
e da sua consciência do perigo não consiga evitar chegar à ZPC, haverá então as
novas barreiras, sendo essas por maioria barreiras físicas, que tem como objetivo
evitar ou diminuir as conseqüências dos acidentes.
Os resultados encontrados no decorrer deste trabalho mostram que o
contexto de segurança não é muito compreendido pela empresa objeto de estudo, já
que a mesma tem como objetivo único o fornecimento do EPI, sendo que houve um
acidente em que o funcionário não chegou nem a usar o equipamento,
demonstrando assim uma falha na fiscalização e cultura de segurança. Ficou
evidente que existe um grande potencial de se desenvolver uma ótima seqüência de
pesquisa e estudos para futuros trabalhos. Como demonstrado nos resultados,
0
5
10
15
20
25
I FI FU S
Fronteira ZS/ZME
Fronteira ZME/ZPC
62
houve muitos acidentes ocasionados por problemas na organização, sendo estes
por falta de treinamento ou técnica inadequada.
Percebeu-se que existe uma oportunidade de melhoria sem que seja
necessário um grande investimento, pois não se detectou acidentes por problemas
de tecnologia defasada ou equipamentos defeituosos. Como a maioria dos acidentes
foi atribuído a fatores humanos, pode-se aplicar ferramentas como treinamento e
fiscalização, o que tornará o processo mais seguro.
A cultura de segurança é outro ponto chave para se reduzir o índice de
acidentes, sendo que na empresa onde foi realizado o estudo, através de reuniões
do autor com o engenheiro responsável da empresa, e nas visitas feitas às obras,
estabelecia-se padrões de excelência e oportunidades de melhorias de segurança
dos processos produtivos da empresa. Buscou-se aplicar melhorias na empresa
como a iniciativa da cultura de segurança, que é o comprometimento de cada
funcionário da empresa em seguir as normas de segurança estabelecidas, desde o
funcionário mais simples até mesmo o engenheiro responsável da empresa, sendo
que este tem que passar o exemplo para seus funcionários.
Como a empresa não possuía um meio para registrar os acidentes, foi
proposta a implantação de um sistema de registro de acidentes, em quem cada
funcionário acidentado deve relatar o seu acidente em um livro na hora em que o
evento ocorreu. Se o funcionário não tiver condições de escrever ou descrever como
que o acidente aconteceu, deverá assim que em condições descrevê-lo ao seu
responsável.
A aplicação das barreiras de Hollnagel (2004), conforme demonstrado no
Apêndice B, evidencia as oportunidades de melhoria e também as falhas que
ocasionaram cada acidente. É uma oportunidade de melhoria pontual, para cada
acidente, porém a implantação desta ferramenta trará resultados positivos de uma
forma global na empresa, pois demonstrará que a mesma está buscando a melhoria
no setor de segurança das suas operações, sendo o primeiro passo para o bom
emprego da cultura de segurança na empresa, a preocupação e a vontade da
própria organização e seus funcionários com a segurança.
63
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho demonstrou um estudo realizado em uma microempresa de
construção civil, em que foi feito uma investigação de acidentes que nela ocorreram
e a proposta de melhorias para o setor de segurança da organização. Com os
objetivos parcialmente alcançados, concluiu-se que o trabalho foi de grande
importância para a empresa e para o autor, que conseguiu explorar o tema de forma
ampla e agregar conhecimento para futuros estudos.
No que se refere à aplicação dos conceitos de erro humano na empresa e a
investigação dos resultados obtidos, verifica-se que de fato, a concepção de uso do
erro humano para a análise de acidentes pode contribuir para a simplificação na
identificação de falhas potenciais e nas práticas de gestão da SST na empresa.
Como demonstrados nos resultados, a maioria dos acidentes foram causados por
fatores humanos já previamente discutidos, em que a empresa com medidas
simples poderá ter bons resultados.
Para investigar em que nível o conceito de erro humano poderá contribuir
para a aplicação de melhorias no âmbito da gestão da SST da empresa, foi
desenvolvido através do fluxograma uma investigação para saber as causas dos
acidentes e os tipos de erros humanos, e esses foram a causa, e com posse dos
resultados, foi desenvolvido a aplicação de barreiras para manter o processo sobre
controle, evitando acidentes ou diminuindo suas conseqüências.
Na análise e investigação dos tipos de erros que ocasionaram os acidentes
na empresa, notou-se que a grande maioria destes eventos indesejáveis foi causada
por fatores humanos, principalmente o lapso de memória, o que evidencia a falta de
cultura de segurança por parte dos funcionários. 33% dos acidentes não estavam
associados a erros humanos, e foram conseqüência de problemas organizacionais,
evidenciado possibilidade de melhoria nos processos da empresa através de
treinamento, fiscalização e cultura de segurança.
A busca pelas melhores práticas da SST na empresa passa pela implantação
de propostas de melhoria no setor de segurança da empresa, em que através da
investigação pode-se chegar a um padrão de acidentes da empresa e a implantação
das barreiras, o que tornará o ambiente organizacional mais seguro. A cultura de
64
segurança se for plenamente seguida na empresa trará bons resultados e
demonstrará que a empresa busca melhorar os índices no quesito segurança de
seus processos.
5.1 Sugestões para trabalhos futuros
Em decorrência dos resultados obtidos neste projeto, projetam-se futuras
investigações para constatar se houve melhoria nos índices de acidente. Verificar se
as melhorias propostas estão sendo seguidas e até que ponto elas estão ajudando
na segurança das operações da empresa é fundamental para se alinhar as
propostas feitas com os resultados das melhorias.
65
REFERÊNCIAS
BARTOLOMEU, T. A. Modelo de investigação de acidentes do trabalho baseado na aplicação de tecnologias de extração de conhecimento. Florianópolis: UFSC,
2002. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção), Programa de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, Universidade Federal de Santa Catarina, 2002. BASSOLS, F.F.; BALLARDIN, L.; GUIMARÃES, L.B.M.. Análise dos tipos de erros em uma distribuidora de produtos derivados de petróleo. In: XXVII Encontro Nacional de Engenharia de Produção, 27. ENEGEP, 2007, (RS). Anais...ABEPRO, 2007. BINDER, M. C. P.; ALMEIDA, I. M. Estudo de caso de dois acidentes do trabalho investigados com o método de árvore de causas. Cadernos de Saúde Pública.
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uma avaliação quantitativa dos esforços físicos na coluna vertebral decorrentes da postura de trabalho. Dissertação (mestrado em engenharia de produção). CT/UFPB. 1997. CHAFFIN, D; Anderson, G; Martin, B. Occupational Biomechanics. 3 ed. New York: John Willey and Sons, 1999. COSTELLA, M. F. Método de avaliação de sistema de gestão de segurança e saúde no trabalho (MASST) com enfoque na engenharia de resiliência. Porto Alegre, 2008. Dissertação (Doutorado em engenharia de produção) – Programa de Pós-Graduação em engenharia de produção, PPGEP/UFRGS. COSTELLA, M. L. G. Contribuições para aperfeiçoamentos em um método de classificação de tipos de erros humanos com base na investigação de acidentes na construção civil. Porto Alegre, 2009. Dissertação (Mestrado acadêmico em engenharia de produção) – Programa de Pós-Graduação em engenharia de produção, PPGEP/UFRGS. COSTELLA, M.F. & SAURIN, T.A. Proposta de método de identificação de erros humanos. In: XXV Encontro Nacional de Engenharia de Produção, 25. ENEGEP,
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7. ed. São Paulo: Atlas, 2002.
68
APÊNDICE A: Questionário elaborado pelo autor
QUESTIONÁRIO PARA ENTREVISTAS:
1) Relate como foi o acidente.
2) Sexo?
3) Idade?
4) Quanto tempo trabalha na empresa?
5) Qual a função que exerce?
6) Qual a carga horária do trabalho?
7) O acidente foi ocasionando por outro funcionário?
8) Fazia o uso de EPI?
9) Até que ponto o EPI ajudou a evitar ou diminuir a gravidade do acidente?
10) A tarefa era rotineira ou uma nova função?
11) Considera a tarefa que exercia na hora do acidente de risco?
12) Qual a experiência que tinha na tarefa que exercia quando aconteceu o
acidente?
13) Tinha treinamento para a função que exercia?
14) Existia alguma testemunha na hora do acidente?
15) Qual foi a gravidade dos ferimentos?
16) Quanto tempo ficou sem exercer a função?
17) Existia pressão por produção na obra no momento do acidente?
18) Quais fatores aumentaram a chance do acidente?
19) O que poderia ter evitado o acidente?
20) Possui alguma queixa referente a dores?
21) Relate como foi o acidente.
22) Você já sofreu outro incidente ou acidente?
69
APÊNDICE B: Aplicação do modelo de barreiras de Hollnagel (2004)
Acidente Tipo de
Erro Caminho no fluxograma
Zona segura (ZS)
Fronteira/Barreira
BARREIRA I -
Imaterial FI - Física
FU - Funcional
S - Simbólica
Zona de margem de
erro (ZME)
Fronteira/Barreira
Bar
reir
a
Zona de perda de controle
(ZPC)
1 Não
houve erro
1 ►2 ►3 ► 6 ►7
Carregando caçamba de tele-entulho
Treinamento I Carregou carrinho acima do peso
Fixar alças no punho FI Largou o carrinho sobrecarregado e pedaço de ferro atinge a mão
Medidor de peso no carrinho FI Luvas mais resistentes FI
Estabelecer regras I
2 Lapso de memória
1►2►3►6►7►8
Cruzar ao lado do andaime
Demarcações S Cruzar por debaixo do andaime
Revestimento borracha FI Bateu com a cara no andaime
Procedimento padrão I Delimitação de altura (balanço)
FI
3 Violação 1►9 Furando uma parede de madeira
Regras definidas pela empresa I Brincadeira de mau gosto
Luvas mais resistentes FI Atingiu a mão com uma furadeira
Treinamento I Desligamento automático FU
Supervisão I Orientação/treinamento I
4 Não
houve erro
1►2
Destravar a escada e transportá-la até um local próximo
Revisar ferramentas I Trava da escada com defeito e transporte individual
Corda de segurança FI Escada atinge a unha do funcionário
Transportar escada em duplas I Trava de segurança FI
Usar a escada sempre aberta FI
5 Lapso de memória
1►2►3►6►7►8►10
Alinhamento da caixa de água com a supervisão do mestre de obras
Treinamento na comunicação I Falha na comunicação entre os funcionários e o supervisor
Travas provisórias FI Caixa de água atinge os dedos do funcionário
Comunicação por sinais S
70
Acidente Tipo de
Erro Caminho no fluxograma
Zona segura (ZS)
Fronteira/Barreira
BARREIRA I -
Imaterial FI - Física
FU - Funcional
S - Simbólica
Zona de margem de
erro (ZME)
Fronteira/Barreira
Bar
reir
a
Zona de perda de controle
(ZPC)
6 Não
houve erro
1►2►3►6►7
Subir no andaime
Revisar Materiais I Madeira com baixa resistência e a falta de uso do cinto de segurança
Rede de segurança FI Cair de uma altura de 2 metros do chão
Usar uma escada para subir FI
7 KB 1►2►3►4►5
Cortar canos de ferro usando uma policorte
Treinamento adequado I Forçar a ferramenta além da sua capacidade
Disco com maior resistência FI
Quebra do disco da policorte e atinge o pé do funcionário
Botina mais resistente FI
8 Não
houve erro
1►2
Acabamento em peça de ferro usando uma policorte
Uso adequado de EPIs FI Uso de luvas inadequadas para a tarefa
Desligamento automático FU Ferramenta escorregou e feriu a mão
9 Lapso de memória
1►2►3►6►7►8
Deslocamento entre locais da obra
Demarcações visuais S Cruzar por debaixo de carrinhos, em que os mesmos não estavam fixados corretamente
Corda de segurança FI
Carrinho cai sobre as costas
Caminho alternativo I
Local apropriado para carrinhos FI
71
Acidente Tipo de
Erro Caminho no fluxograma
Zona segura (ZS)
Fronteira/Barreira
BARREIRA I -
Imaterial FI - Física
FU - Funcional
S - Simbólica
Zona de margem de
erro (ZME)
Fronteira/Barreira
Bar
reir
a
Zona de perda de controle
(ZPC)
10 Deslize 1►2►3►4►5
Cortar madeira com uma serra circular de mesa
Atenção adequada I Uso de ferramenta sem o devido cuidado
Desligamento automático FU
Cortar a mão
11 Lapso de memória
1►2►3►6►7►8
Escorar postes nas lajes antes de colocar as tavelas
Seguir os procedimentos de segurança
I Mexer nos postes que escoram as lajes com as tavelas colocadas
Uso de EPI específico: ombreira
FI Tavela cai sobre funcionário
Tirar as tavelas FI
12 Deslize 1►2►3►4►5
Pegar os tijolos que desciam pela calha
Fiscalização e cultura de segurança
I Deixar de usar o EPI e se distrair enquanto exerce uma função
Trava no final da calha FI Tijolo bate no dedo do funcionário e o machuca
Atenção adequada I
13 Não
houve erro
1►2
Entrar e sair da valeta para colocar e arrumar algumas pedras
Usar uma escada para subir FI Subir sem auxílio de escada ou de outro funcionário
Botas antiderrapantes FI Escorregar, cair no chão e torcer o joelho
Padronizar o serviço I
Usar um ferro para arrumar FI
14 Lapso de memória
1►2►3►6►7►8
Cortar barras de ferro usando uma circular fixa
Fiscalização e cultura de segurança
I Não usar o EPI necessário
Uso do EPI FI
Faísca no olho
Atenção adequada I
72
Acidente Tipo de
Erro Caminho no fluxograma
Zona segura (ZS)
Fronteira/Barreira
BARREIRA I -
Imaterial FI - Física
FU - Funcional
S - Simbólica
Zona de margem de
erro (ZME)
Fronteira/Barreira
Bar
reir
a
Zona de perda de controle
(ZPC)
15 Violação 1►2►3►6►7►8
Cortar barras de ferro usando uma circular fixa
Fiscalização e cultura de segurança
I Não usar o EPI necessário
Uso do EPI FI
Faísca no olho
Seguir as normas
73
ANEXO A: Fluxograma usado para descobrir as causas do acidente
Fonte: Extraído de Saurin et al. (2008)
![O USO DE MAPEAMENTO CAUSAL PARA A CONSTRUÇÃO E …...5 Resumo [INTRODUÇÃO] O objetivo da pesquisa aqui proposta é verificar a aplicabilidade da técnica de mapeamento causal como](https://img.document.onl/doc/110x75/60651015d3337102c9783c36/o-uso-de-mapeamento-causal-para-a-construfo-e-5-resumo-introdufo-o-objetivo.jpg)
