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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
TELMA MARIA DA SILVA ROCHA
INTERVENÇÕES BREVES PARA ADESÃO AO TRATAMENTO DOS
PORTADORES DE HANSENÍASE QUE FAZEM USO
ABUSIVO DE BEBIDA ALCOÓLICA
RIO DE JANEIRO
2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM EM SAÚDE PÚBLICA NÚCLEO DE PESQUISA EM ENFERMAGEM E SAÚDE COLETIVA
INTERVENÇÕES BREVES PARA ADESÃO AO TRATAMENTO DOS
PORTADORES DE HANSENÍASE QUE FAZEM USO
ABUSIVO DE BEBIDA ALCOÓLICA
Telma Maria da Silva Rocha
Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, na Linha de pesquisa “Os Problemas Relacionados ao Uso, Abuso e Dependência de Álcool e Outras Drogas”, do Núcleo Pesquisa em Enfermagem e Saúde Coletiva (NUPENSC).
Orientadora: Profª Drª Marilurde Donato
Rio de Janeiro
Julho, 2010
Rocha, Telma Maria da Silva Intervenções Breves para Adesão ao Tratamento dos Portadores de
Hanseníase que fazem uso abusivo de bebida alcoólica. / Telma Maria da Silva Rocha – Rio de Janeiro: UFRJ/Escola de Enfermagem Anna Nery, 2010.
150 f. ; “il”; 31cm. Dissertação (Mestrado em Enfermagem)– UFRJ / Escola de Enfermagem
Anna Nery, Programa de Pós-Graduação em Enfermagem, 2010.
Orientador: Marilurde Donato.
1. Hanseníase. 2. Alcoolismo. 3. Adesão ao tratamento. 4. Enfermagem.– Teses. I. Donato, Marilurde (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Escola de Enfermagem Anna Nery; Programa de Pós-Graduação, Enfermagem. III.Título.
CDD 610-73
Telma Maria da Silva Rocha
INTERVENÇÕES BREVES PARA ADESÃO AO TRATAMENTO DOS
PORTADORES DE HANSENÍASE QUE FAZEM USO
ABUSIVO DE BEBIDA ALCOÓLICA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora do Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro, na Linha de pesquisa “Os Problemas Relacionados ao Uso, Abuso e Dependência de Álcool e Outras Drogas”, do Núcleo Pesquisa em Enfermagem e Saúde Coletiva (NUPENSC).
Aprovado em:
................................................................................................. Profª Drª Marilurde Donato – EEAN / URFJR
Presidente
.................................................................................................. Profª Drª Marilda Andrade– EEAAC / UFF
1ª Examinadora
................................................................................................. Profª Drª Maria Luiza de Oliveira Teixeira – EEAN / UFRJ
2ª Examinadora
............................................................................................... Profª Drª Dalvani Marques – EEAAC / UFF
1ª Suplente
............................................................................................ Profª Drª Ângela Maria Mendes Abreu – EEAN / UFRJ
2ª Suplente
AGRADECIMENTO ESPECIAL
À Profa Dra Marilurde Donato, a minha gratidão pela
disponibilidade e presença constante como
Orientadora.
Agradeço pela confiança e por aceitar a incumbência de
me orientar, tornando-se coautora desta dissertação.
Desde o primeiro momento de contato, tive a
percepção que poderíamos realizar um bom trabalho,
porque temos paixão pelos nossos clientes.
Nestes dois anos em que me incentivou a pensar,
pudemos compartilhar saberes e práticas entre o
alcoolismo e a hanseníase, a Academia e a
assistência, lapidando meus conhecimentos a cada
orientação, tornando possível concluir este trabalho,
confirmando as palavras de Paulo Coelho de que “a
possibilidade de realizar um sonho, torna a vida
mais interessante”. E você tornou possível esta
realização na minha vida.!
Minha eterna gratidão!
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter saúde e o dom da determinação.
Nenhum trabalho se faz sozinho, e por isso registro minha gratidão a todos que
tornaram possível este momento tão especial na minha vida.
Ao meu esposo Edílson, pela compreensão e força durante este processo.
À minha filha Kelly, que também é enfermeira e mestranda, que me incentivou,
apoiou e partilhou as dificuldades e conquistas neste momento complexo de minha vida.
À minha mãe Teresa, por compreender minha ausência e sempre ter acreditado
em meus ideais.
Às Professoras Doutoras que compuseram as Bancas, do Projeto à Qualificação,
pelas valiosas contribuições: Marilda Andrade, Maria Luiza Oliveira Teixeira, Dalvani
Marques e Ângela Maria Mendes Abreu.
À Profª Drª Maria Luiza Oliveira Teixeira, pela ajuda na aplicação da
metodologia.
À Profª Drª Ângela Maria Mendes Abreu, pela capacitação dos profissionais de
saúde da Secretaria Municipal de Duque de Caxias, nas Estratégias Diagnósticas em
Intervenções Breves, tornando possível a implantação da Redução de Danos nos
Programas do Centro Municipal de Saúde.
A Profª Drª Ana Maria Domingues, pela sugestão do método de Pesquisa
Convergente-Assistencial.
Às Professoras Doutoras da disciplina “A Enfermagem e a Saúde dos Grupos
Humanos”, Elisabete Pimenta Araújo Paz e Elaine Franco dos Santos Araújo, pelas
contribuições na fase do projeto.
À Coordenação do Curso de Mestrado, na pessoa da Profª Drª Marléa Chagas.
Aos secretários da Pós Graduação da Escola de Enfermagem Anna Nery, Sonia
Xavier e Jorge Anselmo.
À Equipe da Biblioteca da Escola de Enfermagem Anna Nery, em especial à
bibliotecária Lucia Marina Boiteux F. Rogrigues , que me apoiou no Estado da Arte.
Aos colegas de turma do Mestrando e Doutorando, em especial à mestranda
Sandra Alves e à doutoranda Iaci Palmeira .
À Secretaria Municipal de Saúde e à Coordenação de Saúde Coletiva do
município de Duque de Caxias, por ceder a Unidade para a realização do estudo, e pelo
acesso aos dados epidemiológicos do Programa de Hanseníase.
À Direção do Centro Municipal de Saúde de Duque de Caxias e à Coordenação
de Enfermagem da referida Unidade, pelo apoio e pela liberação de quatro horas para
que eu pudesse realizar este estudo.
Aos colegas do Programa de Hanseníase, pelo apoio, compreensão e
“contaminação” pelo tema do estudo, em especial à Assistente Social Giane, ao
enfermeiro Teotônio, à Técnica de Enfermagem Lucia, à administrativa Ambrosina, às
Dermatologistas Maria Claudia, Márcia, Maria Carolina e Gisele, e à Fisioterapeuta
Daisy.
Ao Victor Estrela, pelo “help” na área de informática e nos instrumentos
tecnológicos.
Ao Tiago, pela manutenção dos suprimentos necessários ao estudo.
A Marisa Medeiros, pela revisão do texto, minha eterna gratidão.
DEDICATÓRIA
Aos protagonistas deste estudo: os portadores de
hanseníase, que me instigam a aprofundar meus
conhecimentos na busca de melhorias em um cuidar
para amenizar seus sofrimentos, dedico este trabalho
como uma parcela de retorno de tudo o que aprendi
com vocês nestes dezenove anos de convivência.
Rocha, Telma Maria da Silva. Intervenções breves para a adesão ao tratamento dos portadores de hanseníase que fazem uso abusivo de bebida alcoólica. Rio de Janeiro, 2010. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Escola de Enfermagem Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 2010.
O objeto do estudo centra-se na aplicação das Intervenções Breves como forma de incentivo à adesão ao tratamento de pacientes portadores de hanseníase que fazem uso abusivo de álcool, tendo como objetivos identificar por meio da aplicação do questionário Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), os portadores de hanseníase, que fazem uso abusivo de bebida alcoólica; aplicar as Intervenções Breves junto aos pacientes portadores de hanseníase identificados como usuários abusivos de bebida alcoólica; analisar a adesão ao tratamento após a aplicação das Intervenções Breves junto aos portadores de hanseníase que fazem uso abusivo de bebida alcoólica. Estudo qualitativo seguindo o método da Pesquisa Convergente-Assistencial, observando-se os pressupostos de Rollnick e Miller na aplicação da Entrevista Motivacional nas Intervenções Breves. Os sujeitos foram sete portadores de hanseníase, com pontuações no AUDIT compreendida entre 8 e 24, em tratamento no Programa de Controle de Hanseníase em uma Unidade de referência no município de Duque de Caxias (RJ). As fases de desenvolvimento da pesquisa foram: captação dos sujeitos durante a consulta de enfermagem com aplicação do instrumento AUDIT, aplicação da Intervenção Breve e retorno para seguimento das intervenções e monitoramento quanto à adesão ao tratamento da doença e das questões do uso do álcool. O corpus de dados foi analisado à luz da publicação da Organização Mundial de Saúde sobre interpretação e formas de intervenção, conforme a pontuação do AUDIT. Identificou-se nos sujeitos uma pontuação significativa de abuso e até dependência ao álcool e uso de outras drogas como a cocaína, sem registro nos respectivos prontuários sobre o uso destas substâncias. Dos sete sujeitos do estudo, seis estão abstêmios do álcool e um está em redução do consumo, com encaminhamento para um centro especializado no tratamento de álcool e outras drogas; dois sujeitos estão em alta do tratamento; quatro comparecem regularmente ao tratamento da hanseníase, sendo monitorados quanto ao uso do álcool. e um está com a medicação suspensa até reavaliação dos exames. Em decisões compartilhadas entre sujeitos e pesquisadora, a aplicação das Intervenções Breves passou a ser realizada no momento da dose mensal da polioquimioterapia. O estudo atingiu os objetivos propostos ao contemplar a integralidade das ações de saúde, um dos princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) , sendo o cliente assistido holisticamente, e implantar no cenário do estudo o disposto na Lei 6.117 de 2007 quanto ao rastreamento do uso abusivo do álcool visando a redução de danos na atenção primária e a adesão ao tratamento da hanseníase com cura funcional dos casos diagnosticados, como preconizado pelo Ministério da Saúde. Palavras-chave: Hanseníase. Alcoolismo. Adesão ao tratamento. Enfermagem.
Rocha, Telma Maria da Silva. Brief Interventions to the treatment adhesion of the leprosy carriers who abuse on the alcohol-taking. Rio de Janeiro, 2010. Dissertation (Master on Nursing). Nursing College Anna Nery, Universidade Federal do Rio de Janeiro. 2010.
The study object is focused on the application of Briefs Interventions as an incentive to support the treatment of leprosy carriers who abuse on the alcohol-taking and it aims at the identification through the questionnaire Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) application, the leprosy carriers who abuse on the alcohol-taking; the application of Brief Interventions to leprosy carriers patients identified as abusive alcohol-taker; the analyze of the adhesion to the treatment after application of Brief Interventions to leprosy carriers patients identified as abusive alcohol-taker. Qualitative study following Welfare-convergent Research method, observing the assumptions of Rollnick and Miller on the application of Motivational Interview on Brief Interventions. The individuals were seven leprosy carriers, having AUDIT scores between 8 and 24, on treatment through leprosy Control Programme in a Reference Unit at Duque de Caxias Municipality (Rio de Janeiro). The development stages of the research were: individuals recruiting during a nursing consultation applying AUDIT instrument, application of Brief Intervention and return to the following of the interventions and monitoring regarding the adhesion to the disease treatment and to abusive alcohol-taking questions. The data corpus was analyzed in the light of World Health Organization publication about interpretation and intervention forms, in accordance with AUDIT score. It is identified on individuals a significant score of abusive alcohol-taking, even alcohol addiction and other drugs taking as cocaine, with no register on the respective records about the use of these substances. From seven individuals of the study, six are abstemious regarding the alcohol and one is reducing its use, heading towards alcohol and other drugs treatment specialized unit; two individuals are discharged; four of them follows regularly leprosy treatment and are monitored regarding alcohol use and one had his medication suspended until reevaluation of examinations. On shared decisions between individuals and researcher, the application of Brief Interventions has been done at the monthly poliochimiotherapy dose. The study reached the proposed aims considering the integrality of health actions, one of Health Unique System principles, the client receiving holistical assistance, and establishing on the study scenario the disposed on the Law 6.117 of 2007 as regards the tracking of abusive alcohol-taking, aiming at damage reduction on primary attention and the adhesion to leprosy treatment with functional cure of diagnosed cases, as proposed by Health Government Department. Key words: Leprosy. Alcoholism. Adhesion to Treatment. Nursing.
Rocha, Telma Maria da Silva. Interventions Brèves quant à l´adhésion au traîtement des porteurs de lèpre qui font consommation abusive d´alcohol. Rio de Janeiro, 2010. Dissertation (Maîtrise en Infirmerie). Faculté des Sciences Infirmières Anna Nery, Université Fédérale de Rio de Janeiro. 2010.
L´objet de l´étude est centré sur l´application des Interventions Brèves comme une forme d´incentif à l´adhésion au traîtement de patients porteurs de lèpre qui font consommation abusive d´alcohol. Son objectif est l´identification, à travers l´application du questionnaire Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), des porteurs de lèpre, qui font consommation abusive d´alcohol; l´application des Interventions Brèves auprès des patients porteurs de lèpre identifiés comme consommateurs abusifs d´alcohol; l´analyse de l´adhésion au traîtement après l´application des Interventions Brèves aux porteurs de lèpre qui font consommation abusive d´alcohol. Etude qualitatif suivant la méthode de Recherche Convergente-Assistentielle, en observant les présuppositions de Rollnick y Miller dans l´application de l´Entrevue Motivationnelle dans les Interventions Brèves. Les individus consistent en sept porteurs de lèpre, ayant des classements sur l´AUDIT entre 8 et 24, en traîtement dans le Programme de Controle de Lèpre dans une Unité de Reférence localisée dans la commune de Duque de Caxias (RJ). Les phases de développement de la recherche ont été: prospection des individus pendant la consultation dans l´infirmerie en applicant l´instrument AUDIT, application de l´Intervention Brève et retour au suivi des interventions et du monitorage quant à l´adhésion au traîtement de la maladie et des questions sur la consommation d´alcohol. Le corpus de données a été analysé à la lumière de la publication de l´Organization Mondiale de la Santé sur l´interprétation et les formes d´intervention, selon le classement de l´AUDIT. Il a été identifié que les individus ont un classement important d´abus, dépendence à l´alcohol et consommation d´autres drogues comme cocaïne, et aucun registre, sur les respectives banques de données médicales, sur l´usage de ces substances. Des sept individus de l´étude, six sont abstèmes quant à l´alcohol et l´un est en processus de réduction de la consommation et a été envoyé à un centre spécialisé en traîtement de consommateurs d´alcohol et d´autres drogues; deux individus ont reçu l´autorisation d´interrompre leur traîtement; quatre suivent régulièrement le traîtement de la lèpre et sont monitorés quant à la consommation de l´alcohol; l´un d´eux a intérrompu l´administration de médicaments jusqu´à la réévaluation de ses examens. Dans les décisions partagées entre individus et chercheur, l´application des Interventions Brèves commence à être réalisé au moment de la dose mensuelle de la poliochimiothérapie. L´étude a atteint les objectifs proposés si l´on comtemple l´ integralité des actions de santé, un des principes du Système Unique de Santé (SUS), le client étant assisté de forme holystique, et à la mise en oeuvre, dans l´étude, de ce qui est disposé dans la Loi 6.117 de 2007 quant au pistage de la consommation abusive de l´alcohol, ayant pour but la réduction de dommages au moment des premiers soins et l´adhésion au traîtement de la lèpre, en obtenant la guérison fonctionnelle des cas disgnostiqués, selon il est préconisé par le Ministére de la Santé. Mots-clé: Lèpre. Alcoholisme. Adhésion au traîtement. Soins Infirmiers
Rocha, Telma Maria da Silva. Intervenciones breves para la adhesión al tratamiento de los portadores de Lepra que hacen uso abusivo de bebida alcohólica. Río de Janeiro, 2010. Disertación (Maestría en Enfermería). Facultad de Enfermería Anna Nery, Universidad Federal de Río de Janeiro. 2010.
El objeto del estudio se centra en la aplicación de las Intervenciones Breves como forma de incentivo a la adhesión de pacientes portadores de lepra que hacen uso abusivo de alcohol al tratamiento, y tiene como objetivos la identificación, a través de aplicación del cuestionario Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), de los portadores de lepra que hacen uso abusivo de bebida alcohólica; la aplicación de las Intervenciones Breves junto a los pacientes portadores de lepra identificados como usuarios abusivos de bebida alcohólica; el análisis de la adhesión al tratamiento tras la aplicación de las Intervenciones Breves a los portadores de lepra que hacen uso abusivo de bebida alcohólica. Estudio cualitativo siguiendo el método de la Investigación Convergente-Asistencial, observando las presuposiciones de Rollnick y Miller en la aplicación de la Entrevista Motivacional en las Intervenciones Breves. Los individuos fueron siete portadores de lepra, con puntajes en el AUDIT comprendida entre 8 y 24, en tratamiento en el Programa de Control de lepra en una Unidad de referencia en el municipio de Duque de Caxias (RJ). Las fases de desarrollo de la investigación fueron: captación de los individuos durante la consulta en enfermería con aplicación del instrumento AUDIT, aplicación de la Intervención Breve y retorno para seguimiento de las intervenciones y monitoreo en cuanto a la adhesión al tratamiento de la enfermedad y de las cuestiones del uso del alcohol. El corpus de datos fue analizado a la luz de la publicación de la Organización Mundial de Salud sobre interpretación y formas de intervención, conforme el puntaje del AUDIT. Se ha identificado que los individuos tienen un puntaje significativo de abuso, dependencia al alcohol y uso de otras drogas como cocaína, sin registro en los respectivos prontuarios sobre el uso de estas substancias. De los siete individuos del estudio, seis están abstemios del alcohol y uno está en proceso de reducción del consumo, habiendo sido encaminado a un centro especializado en el tratamiento de alcohol y otras drogas; dos individuos están en alta del tratamiento; cuatro comparecen regularmente al tratamiento de la lepra y son monitoreados en cuanto al uso do alcohol; uno tiene suspendida la medicación hasta reevaluación de sus exámenes. En decisiones compartidas entre individuos e investigadora, la aplicación de las Intervenciones Breves pasó a ser realizada en el momento de la dosis mensual de la polioquimioterapia. El estudio alcanzó los objetivos propuestos al contemplar la integralidad de las acciones de salud, uno de los principios del Sistema Único de Salud (SUS), el cliente siendo asistido holísticamente, y al implantar en el escenario del estudio lo dispuesto en la Ley 6.117 de 2007 en cuanto al rastreo del uso abusivo del alcohol visando la reducción de daños en la atención primaria y la adhesión al tratamiento de la lepra obteniendo cura funcional de los casos diagnosticados, según preconizado por el Ministerio de la Salud. Palabras-clave: Lepra. Alcoholismo. Adhesión al tratamiento. Enfermería.
SUMÁRIO
CAPÍTULO I – CONSIDERAÇÕES INICIAIS ...............................................
A contextualização do problema ................................................................
Objeto de estudo ........................................................................................
Questão norteadora ....................................................................................
Objetivos do estudo ...................................................................................
Justificativa, Relevância e Contribuições do estudo ................................
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19
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26
26
27
CAPÍTULO II – FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Breve histórico da Hanseníase ...................................................................
A Hanseníase no Brasil ..............................................................................
A Situação Epidemiológica atual da Hanseníase no Brasil .......................
Os Indicadores Epidemiológicos da Hanseníase no Município de Duque de Caxias ...................................................................................................
Caracterização Epidemiológica dos Casos Novos em Hanseníase
Ingressos no ano de 2008 no Centro Municipal de Saúde de Duque de Caxias .........................................................................................................
O perfil social da Hanseníase .....................................................................
A Hanseníase e a sua patologia ..........................................................
Incapacidade física .............................................................................
O tratamento da Hanseníase ...............................................................
Fatores de risco para contrair Hanseníase ..........................................
Intervenção de Enfermagem junto ao portador de Hanseníase ..........
Breve histórico acerca do Consumo de Álcool .........................................
O Metabolismo e a Fisiopatogenia do Consumo de Álcool ..............
As Interações entre o uso do Álcool e Medicamentos........................
Complicações físicas do uso abusivo do álcool .................................
Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral aos Usuários de Álcool e Outras Drogas ...........................................................................
Entrevista Motivacional (EM)....................................................................
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(continua)
(continuação) CAPÍTULO III – TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DO ESTUDO ...........
Tipo de Estudo e Abordagem Metodológica .............................................
Trajetória da Pesquisa Convergente-Assistencial ......................................
A análise e interpretação dos dados ...........................................................
Aspectos éticos...........................................................................................
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66
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81
CAPÍTULO IV – ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ...............
Caracterização dos Sujeitos ......................................................................
Aplicação da Entrevista Motivacional nos Portadores de Hanseníase que Abusam de Bebida Alcoólica ............................................................
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82
103
CONCLUSÕES E SUGESTÕES.........................................................................
130
REFERÊNCIAS ...................................................................................................
135
APÊNDICES
A – Solicitação de Autorização ..............................................................................
B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................
C – Roteiro de Entrevista .......................................................................................
D – Solicitação à Vigilância e Saúde do Município de Duque de Caxias ..............
ANEXOS
A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da EEAN / HESFA ...................
B – Questionário AUDIT .......................................................................................
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LISTA DE QUADROS
I – Demonstrativo da freqüência por classe operacional segundo o modo de entrada dos casos diagnosticados em 2009.........................................................
39
II –Demonstrativo da freqüência por tipo de saída para casos MB com diagnóstico de entrada em 2007 .........................................................................
40
III – Demonstrativo da freqüência por tipo de saída para casos PB com diagnóstico de entrada em 2008 .........................................................................
40
IV – Demonstrativo da freqüência por classe operacional segundo avaliação do grau de incapacidade física com diagnóstico em 2009 .................................
41
V – Interpretação e aplicação das intervenções conforme a pontuação do AUDIT ...............................................................................................................
78
VI – Distribuição dos dados socioculturais dos clientes que abusam de bebida alcoólica .............................................................................................................
82
VII – Distribuição dos dados em relação à pontuação do AUDIT dos clientes que abusam de bebida alcoólica .........................................................................
89
VIII – Distribuição dos clientes quanto ao nível de problema em relação à pontuação do AUDIT .........................................................................................
90
IX – Distribuição dos dados socioculturais prevalentes entre os clientes que abusam de bebida alcoólica ................................................................................
91
X – Distribuição dos dados epidemiológicos da hanseníase dos clientes que abusam de bebida alcoólica ................................................................................
94
XI – Distribuição dos dados epidemiológicos da hanseníase dos clientes que abusam de bebida alcoólica ................................................................................
97
XII – Distribuição dos dados epidemiológicos da hanseníase dos clientes que abusam de bebida alcoólica, quanto à consangüinidade da doença ...................
98
XIII – Distribuição dos tipos de gatilho que conduziram ao uso do álcool pelos clientes que abusam de bebida alcoólica ..................................................
100
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
1 – Distribuição dos casos novos ingressos de 02 de janeiro a 31 de dezembro de 2008, segundo sexo e classificação operacional ............................................
42
2 – Distribuição dos casos novos ingressos de 02 de janeiro a 31 de dezembro de 2008, segundo sexo e grau de incapacidade física ........................................
42
3 – Distribuição dos casos novos ingressos de 02 de janeiro a 31 de dezembro de 2008, segundo o grau de instrução e sexo .....................................................
44
4 – Distribuição dos casos novos ingressos de 02 de janeiro a 31 de dezembro de 2008, segundo sexo e faixa etária ..................................................................
44
FIGURAS Mapa do Município de Duque de Caxias – Rio de Janeiro ................................ 38
Esquema da Técnica de Captação e Obtenção dos Dados ................................. 74
Espiral das Fases de Mudança ............................................................................ 123
Diagrama de Orientação do Fluxo da EDIB ...................................................... 129
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
aC Antes de Cristo
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test
BCG Bacilo de Calmette Guérin
BVS Biblioteca Virtual de Saúde
CAPS-AD Centros de Atenção Psicossocial em Álcool e Drogas
CEBRID Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CMS Centro Municipal de Saúde
CMSDC Centro Municipal de Saúde Duque de Caxias
EDIB Estratégia Diagnóstica em Intervenções Breves
EEAN Escola de Enfermagem Anna Nery
EM Entrevista Motivacional
ESF Estratégia Saúde da Família
GI Grau de Incapacidade
GI 0 Grau de Incapacidade Física 0
GI I Grau de Incapacidade Física I
GI II Grau de Incapacidade Física II
HESFA Hospital Escola São Francisco de Assis
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IB Intervenções Breves
MB Multibacilar
M. leprae Mycopacterium leprae
MNC Minociclina
MS Ministério da Saúde
(continua)
(continuação)
OFX Ofloxacina
OMS Organização Mundial da Saúde
ONG Organização não Governamental
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PB Paucibacilar
PCA Pesquisa Convergente Assistencial
PNCH Programa Nacional de Controle da Hanseníase
PNEH Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase
PQT Poliquimioterápico
PROSAD Programa Saúde do Adolescente
PSF Programa Saúde da Família
REPREHAN Reconhecimento Precoce da Hanseníase
RFM Rifampicina
RD Redução de Danos
SAF Síndrome Alcoólica Fetal
SENAD Secretaria Nacional Antidrogas
SINAN Sistema Informação de Agravos de Notificação
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TAS Teoria da Aprendizagem Social
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TGO Transaminase Glutâmica Oxalacética
TGP Transaminase Glutâmica Pirúvica
VD Visita Domiciliar
“Temos drogas para pessoas que sofrem de doenças
como a lepra, mas elas não tratam do problema
principal: a doença de se tornarem indesejadas.”
Madre Teresa de Calcutá
19
CAPÍTULO I
CONSIDERAÇÕES INICIAIS
A Contextualização do Problema
Minha trajetória profissional é centrada na Saúde Coletiva, na atenção primária,
atuando em duas Unidades Básicas de Saúde localizadas em Duque de Caxias,
município do Estado do Rio de Janeiro. O contato com o Programa de Controle da
Hanseníase ocorreu no ano de 1991, quando fui aprovada no concurso público realizado
pela Secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias, sendo lotada em um Centro
Municipal de Saúde como Enfermeira deste Programa.
Em dezenove anos de assistência direta aos portadores de hanseníase, participo,
observo e acompanho estratégias importantes no controle da doença, como a
implementação da Poliquimioterapia (PQT) que proporcionou a redução do tempo de
tratamento da doença, e de ações descentralizadoras dos serviços de saúde, como o
Programa Saúde da Família (PSF), implantado no referido município no ano de 2002,
possibilitando o tratamento dos indivíduos com hanseníase em localidades próximas de
suas residências.
Para ilustração do leitor, cabe esclarecer que a poliquimioterapia (PQT) é o
tratamento padronizado indicado pelo Ministério da Saúde para uso das pessoas
acometidas de hanseníase, sendo constituído pelos seguintes medicamentos:
Rifampicina, Dapsona e Clofazimina, os quais são administrados de acordo com um
esquema padrão, conforme a classificação operacional, ou seja, Paucibacilar ou
Multibacilar.1
1 O assunto está melhor detalhado nas páginas 48 e 49 deste estudo.
20
A descentralização dos serviços de saúde e a implantação do Programa Saúde da
Família tornou o Centro Municipal de Saúde de Duque de Caxias (RJ) reconhecido
como instituição de referência do Programa de Hanseníase neste município. Entretanto,
apesar da implementação daquelas importantes estratégias, no decorrer da minha prática
venho observando adversidades que podem interferir na adesão ou na efetividade do
tratamento, tais como: as faltas às consultas; a ausência constante ao aprazamento,
caracterizada como “paciente irregular”, assim comprometendo o prazo do término do
tratamento; a desmotivação no autocuidado visando a prevenção de incapacidades
físicas; o abandono, constituído por portadores que não comparecem ao tratamento por
um período maior do que nove meses na classificação paucibacilar (PB), e dezoito
meses na multibacilar (MB).
De acordo com o Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH), a cura
do portador deve ser funcional, o que significa que o ele obtenha a alta sem seqüelas da
doença, advindas de diagnóstico tardio ou por atraso na prevenção das possíveis
incapacidades físicas, assim garantindo a qualidade de vida e a inclusão social. Para que
essa meta seja alcançada, são distribuídos aos pacientes manuais de prevenção de
incapacidades e realizada educação permanente sobre o tema para a equipe de saúde,
pois as deformidades físicas advindas de complicações da hanseníase são considerados
os principais fatores de estigma da doença (BRASIL, 2001).
Entretanto, no contexto do cenário do estudo, o alcance desta meta confronta-se
com o fenômeno da não adesão ao tratamento da hanseníase por parte de alguns clientes,
submetendo-os a maiores riscos de adquirir as morbidades características da doença.
Sendo assim, a adesão é importante não só na cura biológica, mas principalmente na
cura funcional, proporcionando bem estar biopsicossocial aos portadores da doença, com
isso afastando-os do estigma e do preconceito, possibilitando que se integrem
21
socialmente.
Para o Ministério da Saúde, a expressão adesão ao tratamento transcende a
simples ingestão de medicamentos, devendo ser compreendida de forma mais ampla por
se tratar de um processo multifatorial, que abrange decisões compartilhadas e co-
responsabilizadas entre indivíduos e profissionais. Por ser dinâmico, o tratamento é
desafiador, exigindo contínuo acompanhamento e considerações acerca de
singularidades e necessidades, conhecimento de rotinas e comportamentos de risco que
contribuem para a não adesão, como o uso abusivo de bebida alcoólica e outras drogas
(BRASIL, 2007).
A Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA) foi a metodologia adotada neste
estudo por estar em consonância com o referencial de adesão (BRASIL, 2007) ao
tratamento da hanseníase no que se refere às decisões compartilhadas, escuta atenta e
singularidades do sujeito, conforme previsto por Trentini e Paim (2004). Coaduna-se
também com o tratamento do uso abusivo do álcool, que exige dos profissionais de
saúde a capacidade de uma ‘escuta atenta’ (MONTI, 2005, p.64) e de um trabalho
voltado para uma parceria, a fim de que ambos (cliente e profissional) sejam capazes de
estabelecer um diálogo sem confrontações que impeçam a aceitação do tratamento
proposto (ROLLNICK; MILLER, 2009).
A parceria entre o cliente e o profissional, reconhecido como Terapeuta de
Referência, é decorrente do vínculo afetivo existente entre ambos, considerado a base
para decisões compartilhadas no que se refere ao plano terapêutico do tratamento,
devendo estar claro que este vínculo é conquistado através de uma escuta singular e de
um diálogo franco, livre de atitudes impositivas por parte do profissional, como
exigência de abstinência imediata, ou incisivas, como observância do autocuidado em
relação à hanseníase.
22
Portanto, de acordo com os referenciais citados, adesão ao tratamento
preconizado no PNCH, significa ir além da ingestão dos poliquimioterápicos: inclui
autocuidado para a prevenção de incapacidades físicas, cuidados com as úlceras quando
apresentadas, participação nos grupos de ajuda mútua, comparecimento ao agendamento
dos profissionais de saúde do Programa, de acordo com a necessidade singular do
cliente, sendo este um processo ativo, dinâmico, envolvendo o portador de hanseníase na
co-responsabilidade frente ao seu tratamento, constituindo um vínculo entre clientes e
profissionais.
Sendo assim, a meta do Ministério da Saúde de cura funcional de todos os casos
diagnosticados em hanseníase depara-se com o abandono do tratamento de usuários de
bebida alcoólica e outras drogas, devido à ausência de uma ação efetiva por parte do
Programa de Hanseníase junto aos indivíduos com estas características (BRASIL,
2008a).
Na hanseníase, comportamentos de risco, como a ingestão de bebida alcoólica,
também comprometem a adesão ao tratamento (OLIVEIRA; ROMANELLI, 1998). Essa
associação de bebida alcoólica e não adesão ao tratamento está presente no cotidiano do
ambulatório de hanseníase, cenário do estudo, pois dos 17 casos de abandono de
tratamento nos anos de 2007 e 2008, 5 foram de alcoolistas, não havendo registro sobre
os determinantes do abandono dos outros 12 casos. A ausência ocorre porque, segundo
Andrade2 (2008) o alcoolista “bebe, perde a responsabilidade, ele não comparece...e se a
unidade não tem uma estratégia de resgate, que é uma falha, não podemos
responsabilizá-los”, corroborando o que foi dito acima.
No cenário do estudo, apesar de haver uma equipe multiprofissional, cabe ao
2 ANDRADE, M. (2008) - relato oral durante defesa de projeto do trabalho em tela na Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
23
Serviço Social a responsabilidade de minimizar as irregularidades e identificar o
abandono do tratamento, sendo a visita domiciliar a única “estratégia” utilizada na
tentativa, muitas vezes infrutífera, de resgatar o cliente para dar continuidade ao
tratamento.
A equipe multiprofissional ainda prioriza a patologia, seguindo o modelo
biomédico fragmentado, diretivo, sem a participação ativa do cliente no seu tratamento,
e sem vínculo entre ele e o funcionário; ou seja, em um ambiente não acolhedor, embora
o Ministério da Saúde preconize uma abordagem acolhedora, holística, humanizada,
centrada no ser humano, principalmente aquela oferecida nos serviços de atenção básica,
porque se constitui na porta de entrada do cliente para tratamento da sua saúde
(BRASIL, 2008c).
Nos estudos sobre adesão ao tratamento, destaque tem sido dado ao
relacionamento afetivo entre cliente e profissional de saúde como ponto forte no sucesso
do tratamento. Bakirtzief (1996) também identificou esse fator, e estudos mais recentes
apontam que o profissional de saúde deve considerar as singularidades dos clientes com
a qualificação da escuta e da captação das percepções em um ato de acolhimento
(BRASIL, 2006b).
A adesão ao tratamento da hanseníase ocupa um plano secundário nos estudos
sobre o comportamento de risco destes clientes, que tendem a ser irregulares ou
abandonados, tendo maiores possibilidades de adquirir morbidades e comorbidades
advindas da hanseníase, contribuindo para a permanência da endemia, do preconceito e
do estigma inerentes à doença.
Na construção do Estado da Arte referente ao período de 1990 a 2009 sobre o
tema hanseníase e o uso de bebida alcoólica, a consulta aos bancos de dados da
Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), a partir dos descritores: hanseníase, lepra,
24
alcoolismo e bebida alcoólica, permitiram identificar 61.181 produções sobre o
descritor alcoolismo, e 17.541 produções nos descritores hanseníase e lepra. Porém, ao
adicionar os descritores hanseníase e alcoolismo, dez produções bibliográficas foram
detectadas, sendo que apenas uma era nacional, de cunho qualitativo (OLIVEIRA;
ROMANELLI, 1998) e relatava que o principal fator de abandono de tratamento entre os
homens era o abuso de bebida alcoólica.
Os outros nove estudos tinham abordagem quantitativa, com oito produções
bibliográficas internacionais e uma nacional que enfocavam estatisticamente as
prevalências das neurites alcoólicas, diabéticas e hansênicas, e o diagnóstico diferencial
entre estas neurites. Destaca-se que não conseguimos identificar produções nacionais
entre 2000 e 2009, evidenciando possível escassez de literatura e lacunas nessa área de
conhecimento.
É importante destacar que identificar o uso abusivo da bebida alcoólica como
fator que interfere na adesão aos diversos tratamentos de doenças, pode ser verificada
com a aplicação do instrumento AUDIT (Alcohol Use Disorder Identificatiom Test)3,
inclusive junto aos portadores de hanseníase.
A Política Nacional do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários
de Álcool e Outras Drogas (BRASIL, 2004) criou a Estratégia Diagnóstica em
Intervenções Breves (EDIB) para serem aplicadas em indivíduos identificados com
padrões de consumo que causem riscos substanciais ou nocivos à saúde, visando
identificar estes clientes e aplicar as Intervenções Breves para reduzir ou inibir o
consumo, antes que desenvolvam sérios problemas físicos, mentais ou sociais
3AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test) – questionário elaborado e validado pela Organização Mundial de Saúde, cujo objetivo é classificar a intensidade do beber como uso, abuso ou dependência do álcool. Os termos do documento, traduzidos para o idioma Português, foram ratificados pelas autoridades sanitárias brasileiras, estando em plena vigência nas instituições de saúde que lidam com questões relacionadas à dependência química.
25
no paradigma da Redução de Danos.
A EDIB, que trabalha com a metodologia da Entrevista Motivacional (EM), tem
o propósito de mudança de comportamento de quem faz uso abusivo de álcool.
Constitui-se numa intervenção para motivar o cliente a reduzir o consumo ou parar de
beber com a finalidade de adesão ao tratamento, e pode ser aplicada no âmbito da
atenção primária com efetividade nos que não tem dependência ao álcool (ROLLNICK;
MILLER, 2009).
As Intervenções Breves constituem-se em estratégia de atendimento com tempo
limitado (ROLLNICK; MILLER, 2009), tendo como foco a mudança de comportamento
do paciente. Nesse sentido, Miller e Sanches (1993) propuseram observar alguns
aspectos essenciais neste processo, dirigido a usuários de substâncias psicoativas como o
álcool, com ênfase nos seguintes: avaliação do problema (triagem), avaliação devolutiva
(feedback), estabelecimento de metas, discussão de prós e contras do uso,
aconselhamento e desenvolvimento da autoeficácia do paciente.
Todavia, é importante destacar que são aspectos pouco conhecidos pelos
profissionais de saúde, principalmente por aqueles que não atuam junto aos alcoolistas,
que são clientes que exigem uma escuta singular e um acolhimento distinto, como citado
por Monti et al. (2005).
No ambulatório de hanseníase, nos clientes identificados como usuários de
álcool, o enfermeiro pode aplicar as Intervenções Breves durante a administração da
dose supervisionada da PQT, por ser um momento de acolher e assistir tanto no que se
refere à hanseníase, quanto no que diz respeito ao abuso alcoólico.
Trentini e Paim (2004) referem que o contexto da assistência suscita inovações
para minimizar ou solucionar problemas de saúde da população, o que requer a união
das atividades profissionais do saber-pensar ao saber-fazer. Desse modo, considero ser
26
possível efetivar uma aliança entre o conhecimento científico para pensar e o agir sobre
o cuidar com as Intervenções Breves junto aos portadores de hanseníase em uso abusivo
de bebida alcoólica, por serem mais propensos à não adesão ao tratamento (OLIVEIRA;
ROMANELLI, 1998), fato que pode contribuir para o surgimento de complicações
físicas.
Diante do exposto, elegi como objeto de estudo a aplicação das Intervenções
Breves como forma de incentivo à adesão ao tratamento de pacientes portadores de
hanseníase que fazem uso abusivo de álcool, e como questão norteadora, a seguinte: os
clientes portadores de hanseníase que fazem uso abusivo de álcool aderiram ao
tratamento após a aplicação das Intervenções Breves?
Para responder à questão acima, foram determinados como objetivos:
• Identificar, por meio da aplicação do questionário AUDIT, os portadores de
hanseníase que fazem uso abusivo de bebida alcoólica;
• Aplicar as Intervenções Breves junto aos portadores de hanseníase
identificados como usuários abusivos de bebida alcoólica;
• Analisar a adesão ao tratamento após a aplicação das Intervenções Breves
junto aos portadores de hanseníase que fazem uso abusivo de bebida
alcoólica.
27
Justificativa, Relevância e Contribuições do Estudo
No Brasil, a hanseníase é um problema de saúde pública e o tratamento da
doença, considerado prioritário pelo Ministério da Saúde, tendo como foco a atenção
integral e uma ação integrada com o objetivo de reduzir as fontes de transmissões, sendo
que umas das metas propostas para 2011 é a cura de todos os casos diagnosticados
(BRASIL, 2008a).
No Programa Nacional de Controle da Hanseníase há indicadores
epidemiológicos para avaliação das ações de tratamento da hanseníase (BRASIL, 2002,
2008a). São eles: - grau de incapacidade física - que avalia a qualidade do atendimento
do serviço como o diagnóstico tardio e a prevalência oculta, de acordo com a
classificação do grau da incapacidade física); - taxa de detecção de menores de 15 anos -
que é um indicador que expressa doença recente e ativa; - taxa de abandono - que
mensura a capacidade do serviço em assistir os casos de hanseníase da sua área adstrita.
Durante a elaboração deste estudo, levantamento epidemiológico realizado no
cenário de estudo acerca dos casos novos identificados em 2008, apontou que 26%
destes casos ingressaram no Programa de Hanseníase com grau de incapacidade I e
14%4 com grau de incapacidade II, taxas muito acima da média nacional, que são de
18,2% para grau de incapacidade I e de 5,6% para grau de incapacidade II (BRASIL,
2008a; ROCHA; CAMARGO; DONATO, 2009). Este levantamento deixa claro a
4 Grau de Incapacidade (GI) é um indicador utilizado para detectar presença ou não de incapacidades físicas advinda da hanseníase. Esse indicador avalia indiretamente a efetividade do programa, quanto a prevalência oculta e do diagnóstico precoce. O grau de incapacidade é avaliado na entrada e saída dos pacientes no programa. E é classificado da seguinte forma: Grau de incapacidade 0 (GI0), significa ausência de incapacidade funcional e sensibilidade protetora presente nas mãos e pés. Grau de incapacidade I é quando o paciente apresenta perda de sensibilidade protetora plantar , e não sente o toque com a ponta da caneta. Grau de incapacidade II o paciente está com perda de sensibilidade protetora na superfície plantar e outras complicações como: garras, pé caído, reabsorção, contratura de tornozelo, complicações oculares (lagoftalmo, opacidade corneana, tríquiase), mão caída, lesões tróficas (BRASIL, 2002a).
28
necessidade de monitoramento destes pacientes, devido aos riscos de complicações
físicas da doença no caso de irregularidades ou não adesão ao tratamento proposto.
O II Levantamento Nacional do Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, realizado
pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID),
identificou que em 2006, 10% da população brasileira era dependente do álcool, 20%
fazia uso abusivo do álcool e 10% estava em abstinência do consumo do álcool.
Considerando este padrão de consumo da população brasileira, uma das determinações
da Política Nacional sobre o Álcool, através do Decreto n° 6.117 de 22 de maio de 2007,
é o engajamento das ações de promoção e prevenção do uso abusivo do álcool nos
serviços de atenção básica de saúde (LIMA, 2008).
A Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001), baseada no padrão mundial de
consumo abusivo de álcool, recomenda aos seus países membros o rastreamento com o
questionário AUDIT de todos os usuários dos serviços de atenção primária de saúde, a
fim de aplicar medidas preventivas visando reduzir a incidência do alcoolismo. Cabe
ressaltar que a atuação da equipe de saúde junto ao usuário de álcool não deve ficar
restrita aos profissionais que atuam diretamente na assistência aos dependentes
químicos.
Dentre os portadores de hanseníase, identificamos o uso abusivo do álcool como
fator de abandono e irregularidades em relação ao tratamento. Sendo assim, necessitam
de atenção diferenciada para que reduzam o consumo do álcool e tenham maior
incentivo para adesão ao tratamento. Nessa linha de raciocínio, a Organização não
Governamental (ONG) de nome Reconhecimento Precoce da Hanseníase
(REPREHAN), em seu material educativo, faz alusão ao perigo do abuso alcoólico
durante o tratamento da hanseníase, referindo-se também aos familiares do paciente no
que diz respeito à ajuda de que ele necessita para que não beba (REPREHAN, 2007).
29
O enfermeiro do Serviço de Atenção Primária tem papel relevante na detecção de
problemas prejudiciais à saúde, como o abuso de bebida alcoólica, podendo implementar
as Intervenções Breves para orientar e aconselhar a clientela, visando a prevenção dos
malefícios causados pela ingesta abusiva de álcool (EDWARD; MARSHALL; COOK,
2005). Este profissional também precisa ter conhecimento do teor da Portaria Conjunta
no 125/SVS-SAS, de 26 de março de 2009 (BRASIL, 2009), que determina um esquema
de tratamento para hanseníase em casos especiais e situações extremas, como transtornos
mentais por uso de álcool e outras drogas.
Portanto, o presente estudo poderá fornecer subsídios aos profissionais de saúde,
especialmente os de enfermagem, visando o alcance da adesão ao tratamento dos
portadores de hanseníase com problemas relacionados ao abuso de álcool, pois há
registros de abandono na ordem de 39% no Programa de Hanseníase do cenário do
estudo pela ingestão alcoólica abusiva e irregularidades de tratamento por uso desta
substância, comprometendo a meta do Programa governamental, que se constitui na cura
de 100% dos casos diagnosticados de hanseníase.
No que diz respeito ao ensino, este estudo poderá contribuir para preencher
lacunas de conhecimento dos profissionais da área da Saúde acerca da problemática da
hanseníase associada ao uso de bebida alcoólica e suas conseqüências, além de favorecer
uma abordagem holística e mais acolhedora durante a consulta de enfermagem,
rompendo o paradigma biomédico que foca apenas a doença em questão.
Em relação à pesquisa, o estudo poderá despertar o interesse de outros
profissionais pela questão, assim aumentando o conhecimento acerca do tema e
fortalecendo o acervo do Núcleo de Pesquisa em Enfermagem e Saúde Coletiva
(NUPENSC) na linha de pesquisa intitulada “Os Problemas Relacionados ao Uso, Abuso
e Dependência de Álcool e/ou Outras Drogas na Comunidade”, extensivamente ao
30
Centro de Ensino, Pesquisa e Referência em Alcoologia e Adictologia (CEPRAL) na
questão do consumo abusivo do álcool interferindo na adesão do tratamento de doenças
infectocontagiosas.
31
CAPÍTULO II
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Breve Histórico da Hanseníase
A origem da hanseníase, ou lepra (uma denominação genérica para a doença),
ainda é um ponto obscuro para os pesquisadores, apesar do avanço das investigações.
Porém, as primeiras referências confirmadas descrevem o seu aparecimento na Índia e
no Egito no século VII antes de Cristo (aC) (FROHN (1933) apud CUNHA, 2000).
Há citações bíblicas sobre a lepra no Antigo Testamento, em Levítico, Capítulo
13, que descrevem uma sistematização para identificar e tratar a doença, realizada pelos
sacerdotes da Igreja Católica, como também rituais de purificações para aqueles que
obtiveram a cura (BÍBLIA, 1995). Em Reis, Capítulo 5, a hanseníase é considerada uma
punição para aqueles indivíduos considerados pecadores (Op.cit., 1995).
No Novo Testamento, Lucas - Capítulo 5, citou a cura dos “leprosos” realizada
por Jesus (Op.cit,.1995). No entanto, dificilmente pode-se comprovar que se tratava
realmente de hanseníase, porque as manchas descritas poderiam ser de outras etiologias
dermatológicas, devido ao pouco conhecimento que se tinha na época sobre a doença
(GARMUS (1983) apud CUNHA, 2000).
Na Antiguidade, os sacerdotes tinham a missão de diagnosticar e tratar a doença;
então, relacionavam as moléstias com uma fraqueza oriunda dos pecados, que deveriam
ser combatidas através de sacrifícios, purificações e rituais religiosos (CUNHA, 2000).
Na Idade Média, a hanseníase era confundida com outras doenças de pele e o
termo lepra, que significava tanto lesões provocadas por queimaduras, escamações,
escabiose, sífilis, quanto a lepra verdadeira. Santo Hildegardo, um sacerdote, foi o
32
primeiro a observar e descrever as formas diferenciadas da hanseníase. À época, de
acordo com o tipo observado, adotava um tratamento sistemático e atribuía a
manifestação do tipo "rubra" para aqueles indivíduos coléricos e com vícios de
embriaguez (CUNHA, 2000).
Na Europa, o aparecimento da hanseníase deveu-se aos movimentos dos
peregrinos, das Cruzadas e do Cristianismo. Esta religião mudou a forma de pensar e
tratar os doentes, que antes eram considerados pecadores, e agora, pessoas carentes de
cuidados pessoais. Desta forma, a tarefa santificadora deste cuidar foi assumida pela
Igreja Católica e seguida por seus fiéis, inclusive membros da nobreza. Portanto, a
Cristandade contribuiu para a disseminação da doença para a nobreza e religiosos e, por
isso, houve interesse pela hanseníase na Europa, no século XVII, quando foram
construídos os primeiros leprosários, isolando os pacientes por questões biológicas
(Op.cit., 2000).
Os doentes deviam ser identificados como hansenianos para terem a autorização
de transitar eventualmente pelas cidades, usando uma matraca de madeira para que a
população “sadia” se afastasse do “perigo”, marginalizando e excluindo o hanseniano do
convívio social. Durante os séculos XVII ao XIX, quase toda a Europa adotava o
isolamento como tratamento para os hansenianos, o que resultou numa lenta e gradativa
diminuição do número de doentes que circulavam pelas cidades (Op.cit., 2000).
A Hanseníase no Brasil
Baseado em publicações realizadas por jesuítas, Souza-Araújo (1932) relatou que
a hanseníase, no Brasil, foi importada pela colonização européia, principalmente pelos
portugueses, agravada com a chegada dos escravos africanos oriundos dos portos do Rio
33
de Janeiro, Bahia e Recife, locais onde a doença prevalecia.
A primeira tentativa de fundação de um leprosário no Rio de Janeiro ocorreu no
ano de 1637, mas em 1697 as autoridades municipais reclamaram ao rei de Portugal
medidas para combater o flagelo. Então, em 1741, a comissão médica da Corte de
Lisboa entregou o regulamento para a profilaxia da doença e, no mesmo ano, houve a
inauguração do primeiro asilo para portadores de hanseníase nesta cidade, sendo que o
segundo e o terceiro asilos foram construídos, respectivamente, na Bahia e no Recife.
Durante os séculos XIX e XX foram fundados trinta e oito leprosários, porém, a
moderna profilaxia deu-se no início de 1921, através das ações do Departamento
Nacional de Saúde Pública (SOUZA-ARAÚJO, 1932). Apenas em 1935, a hanseníase
foi considerada um problema sanitário nacional, e somente assim o governo federal
intensificou a profilaxia em vários estados do país.
As medidas profiláticas baseavam-se no Censo dos doentes quanto ao número de
casos novos, cura, óbito, exames de comunicantes e nas construções de preventórios e
dispensários. No caso dos preventórios, destinavam-se aos filhos de portadores de
hanseníase, separados de suas mães ao nascerem, sob a justificativa, segundo os
hansenólogos da época, da necessidade de serem retirados de “ambientes infectuosos”
para não adquirirem a doença proveniente das mães. Quanto aos dispensários, foram
edificados noventa e três em todo o país, com o objetivo de prevenir a doença,
atendendo os doentes registrados e não isolados por serem os casos não contagiantes, e
também para instituir a vigilância dos comunicantes dos pacientes (SOUZA-ARAÚJO,
1932).
Em 1940 foi introduzido o medicamento denominado Dapsona, porém, ainda
assim, a hanseníase foi muito disseminada entre os anos de 1946 e 1950, quando foram
registrados 22.245 casos novos, dos quais 12.578 infectantes que se concentraram nos
34
estados de Minas Gerais, Maranhão, Rio Grande do Norte, Ceará e Piauí. Os mais baixos
percentuais de casos bacilíferos foram encontrados no Espírito Santo e São Paulo,
devido à implantação anterior e à forma mais adequada das ações de profilaxia da
doença para as regiões. O Censo realizado na época contabilizou 60.623 doentes, com
prevalência nos portadores da cor branca, nos homens e nas classes sociais mais baixas.
Quanto aos comunicantes: 9,3% eram portadores do bacilo de Koch; 6,3% suspeitos de
terem sido contaminados; 3,9% tinham diagnóstico da doença e 38% tinham genitores
que eram portadores da doença (SOUZA-ARAÚJO,1932).
O tratamento medicamentoso possibilitou a cura de muitos doentes entre os anos
de 1951 e 1967. Entretanto, a crise mundial do capitalismo agravou as condições de vida
e de trabalho da população, com reflexos negativos diretos nos indicadores
epidemiológicos da doença. As endemias características do meio rural tornaram-se
urbanas, tais como a tuberculose, a malária e a hanseníase, e a população mais pobre
constituiu-se naquela mais sujeita a contrair a hanseníase (AUVRAY, 2005).
Diante da eficácia do tratamento medicamentoso adotado, o isolamento dos
doentes passou a ser questionado, e em 1962, através do Decreto nº 968, de 07 de maio,
foi banido. Na década de 70 iniciou-se a política de descentralização do tratamento, e em
1977 o Brasil teve a iniciativa pioneira de substituir o termo ‘lepra’ por ‘hanseníase’, em
homenagem ao médico norueguês Arnauer Hansen, por descobrir, em 1873, o micróbio
que causava a infecção. A terminologia hanseníase foi oficializada pela Lei Federal nº
9.010, de 29 de março de 1995, na tentativa de eliminar o ‘leproestigma’ (AUVRAY,
2005).
Em 1986, a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou o emprego da
poliquimioterapia, e em junho de 1997, o Comitê de Especialistas em Hanseníase da
OMS recomendou a redução do tempo de tratamento para 12 meses em relação aos
35
doentes multibacilares (DAMASCO, 2005).
Na história atual da hanseníase, o Brasil é o segundo país no mundo em
prevalência da doença, e nos anos de 2000 a 2005, foram adotadas estratégias para a sua
eliminação, as quais não foram alcançadas, mas transferidas para 2010 como meta do
Plano Nacional de Eliminação da Hanseníase, elaborado em 2006 pelo Ministério da
Saúde (BRASIL, 2006b).
Em 24 de maio de 2007, o presidente Luiz Inácio Lula da Silva assinou a
Medida Provisória nº 373, que concedeu pensão especial às pessoas atingidas pela
hanseníase e submetidas a isolamento e internação compulsórios em hospitais-colônia
até 31 de dezembro de 1986. Com isso, os ex-internos dos leprosários passaram a ter
direito a uma pensão mensal de R$ 750,00, como forma de reparação e resgate dos
direitos humanos. Os beneficiários, em sua maioria, tinham entre 50 e 70 anos, eram do
sexo masculino e viveram sob condições de exclusão e preconceito durante mais de 30
anos (MACHADO, 2008).
Em 2008, a Coordenação Nacional de Controle da Hanseníase, através do Plano
Nacional de Eliminação da Hanseníase (PNEH), substituiu a meta de eliminação da
hanseníase programada para 2010, com base no indicador de prevalência pontual, para o
controle da doença por meio do indicador de detecção de casos novos, com metas
programáticas a serem alcançadas em 2011 (BRASIL, 2008a).
A discussão sobre hanseníase teve seu marco durante a 44ª Assembléia Mundial
de Saúde, que definiu como eliminação da doença, a prevalência do registro abaixo de
um caso para 10.000 habitantes, meta que deveria ser alcançada pelos países endêmicos
(BRASIL, 2006a). Entretanto, houve uma intensa discussão epidemiológica sobre o
principal indicador de eliminação da doença, que é o de prevalência pontual e, de acordo
com este indicador, a poliquimioterapia foi a responsável pela diminuição da prevalência
36
da doença. Sendo assim, esta redução da hanseníase foi considerada “artificial”, pois o
indicador de detecção continuava em alta (MARTELLI, 2002).
Em 2008, diante do aumento do coeficiente de detecção e da redução da
prevalência, a Coordenação Nacional de Controle da Hanseníase, responsável pelo
Programa Nacional de Controle da Hanseníase (PNCH), assumiu como objetivo de
saúde pública o controle da doença, privilegiando o acompanhamento epidemiológico
por meio do coeficiente de detecção de casos novos. As metas propostas pelo PNCH
para 2011 foram: a cura de todos os casos diagnosticados precocemente; a vigilância dos
contatos, especialmente nos casos de menores de 15 anos e a avaliação e monitoramento
das incapacidades físicas apresentadas pelos casos já diagnosticados tardiamente
(BRASIL, 2008a).
Em três décadas de implementação do esquema de tratamento
poliquimioterápico e com a ampliação dos serviços de saúde com oferta para tratamento,
houve uma desaceleração na produção de casos novos, porém, com a continuação do
aumento do coeficiente médio de detecção em um número significativo de municípios
do país, o tratamento da hanseníase tornou a ser um problema de saúde pública,
obrigando o Ministério da Saúde a dar prioridade à doença (Op.cit., 2008a).
A Situação Epidemiológica atual da Hanseníase no Brasil
No país, as regiões Norte e Centro-Oeste apresentam parâmetros muito altos,
seguidas pelo Nordeste, enquanto as regiões Sul e Sudeste apresentam tendência de
estabilização dos coeficientes de detecção. Há áreas com aglomeração de casos,
concentrando 53% de indivíduos afetados em apenas 17% da população brasileira, com
indícios de transmissão ativa, como é o caso da Amazônia legal (BRASIL, 2008a).
37
Os dados de 2007 sobre a situação atual da hanseníase no Brasil revelaram que
foram detectados 39.271 casos novos, sendo que 7,59 em menores de 15 anos. A
redução de casos novos nessa faixa etária é prioridade do PNCH, pois esse evento tem
relação com doença recente, e focos de transmissão ativos e seu acompanhamento
epidemiológico são de relevância no controle da hanseníase, porque é nesta faixa etária
que os homens, prevalentes no estudo da doença, iniciam o uso de bebida alcoólica
como experimentação.
O coeficiente de detecção em menores de 15 anos é avaliado através do estudo de
coorte maior ou igual a 0,46/10.000 habitantes nos seguintes parâmetros: alto (0,46-
0,49); muito alto (0,5-0,99) e hiperendêmico (> =1). A região Sudeste possui um
coeficiente alto (0,2) e o município de Duque de Caxias, cenário desse estudo, um
coeficiente de detecção de 0,56 - considerado muito alto, de acordo com os parâmetros
acima citados (BRASIL, 2008b).
Em relação ao sexo, os homens são mais afetados pela doença do que as
mulheres, em proporções que variam de 20,1% a 24,8%. Quanto ao grau de
incapacidade física, que é um indicador de prevalência da doença, está relacionado com
o tempo da doença, e por isso permite uma avaliação indireta da efetividade das
atividades de detecção precoce de casos e de prevalência oculta.
No Brasil, o valor médio referente ao grau I de incapacidade foi de 18,0%, e o
percentual do grau de incapacidade II foi de 5,6%, considerado como de média
magnitude, pois ficou situado entre 5 e menos de 10%. Na classificação operacional,
53,6% foram tratados como multibacilares (MB), sendo que 77% dos casos
diagnosticados como multibacilares (MB) e paucibacilares (PB) receberam cura
(BRASIL, 2008a).
38
Os Indicadores Epidemiológicos da Hanseníase no Município de Duque de Caxias
O município de Duque de Caxias possui uma extensão territorial de 465 km2,
divididos em quatro Distritos que compreendem quarenta (40) bairros reconhecidos pela
Prefeitura. De acordo com o último Censo realizado pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE, 2000), a população de Duque de Caxias somou 775.456
habitantes e a taxa de crescimento anual da população ficou em torno de 2%. A pesquisa
realizada pelo IBGE mostrou que a população urbana é de 772.456 habitantes, e a rural,
de 3.129, sendo o número de mulheres de 399.724 e o de homens, de 375.732. Portanto,
há mais mulheres do que homens no município, acompanhando a estatística de todo o
Brasil. Segue-se um mapa do Município de Duque de Caxias, para melhor visualização
do leitor.
Fonte: Secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias
39
A rede de serviços de saúde do município de Duque de Caxias é constituída por
três hospitais, uma maternidade, doze unidades secundárias, nove unidades primárias e
sessenta equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF), sendo que 30% encontram-se em
fase de implantação.
A seguir, apresentamos os indicadores epidemiológicos da hanseníase do
município de Duque de Caxias, cedidos pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS)
do referido município, de acordo com o Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN, 2009).
Quadro I - Demonstrativo da freqüência por classe operacional, segundo o modo de entrada dos casos diagnosticados em 2009
Modo de Entrada S / Inf. PB MB Total
Caso novo 1 59 101 161
Transf. mesmo município 0 0 2 2
Transf. outro município 0 1 2 3
Transf. outro estado 0 0 1 1
Recidiva 0 1 5 6
Outros ingressos 0 3 7 10
Total 1 64 118 183 Fonte: Secretaria de Vigilância em Saúde de Duque de Caxias / RJ SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação de 2009) Legenda: S/Inf. (sem informação); Transf. (transferência); MB (multibacilar); PB (paucibacilar)
40
Quadro II – Demonstrativo da freqüência por tipo de saída para casos MB com diagnóstico de entrada em 2007
Tipo de Saída Nº
Não preenchido 16
Cura 117
Transferência mesmo município 3
Óbito 1
Abandono 13
Erro de diagnóstico 2
Transferência não especificada 1
Total 153 Fonte: Secretaria de Vigilância e Saúde de Duque de Caxias / RJ SINAN (Sistema de Informação e Agravos de Notificação de 2007)
Quadro III – Demonstrativo da freqüência por tipo de saída para casos PB com diagnóstico de entrada em 2008
Tipo de Saída N
Não preenchido 8
Cura 58
Abandono 6
Total 72
Fonte: Secretaria de Vigilância e Saúde de Duque de Caxias / RJ SINAN (Sistema de Informação e Agravos de Notificação de 2008)
41
Quadro IV – Demonstrativo da freqüência por classe operacional, segundo avaliação do grau de incapacidade física com diagnóstico em 2009
Avaliação do Grau de Incapacidade
PB MB Total
Grau 0 54 55 110
Grau I 7 35 42
Grau II 1 24 25
Não avaliado 2 4 6
Total 64 118 183 Fonte: Secretaria de Vigilância e Saúde de Duque de Caxias / RJ SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação de 2009) Legenda: PB (paucibacilar); MB (multibacilar)
Os dados do Quadro IV levam a inferir que há casos de prevalência oculta,
principalmente nos clientes multibacilares (MB), pois há bacilos ativos no município
dificultando o controle da endemia. O fato de o grau de incapacidade física ser mais
prevalente nestes clientes, pode ocasionar maior risco para as morbidades e
comorbidades da hanseníase.
Caracterização Epidemiológica dos Casos Novos em Hanseníase ingressos no ano de 2008 no
Centro Municipal de Saúde de Duque de Caxias
Em 2008 realizamos uma pesquisa com o objetivo de caracterizar os casos novos
ingressos no cenário deste estudo, com o propósito de avaliar os indicadores sociais e
epidemiológicos. A coleta de dados ocorreu entre setembro de 2008 e janeiro de 2009,
no SINAN, e os dados foram tratados através de freqüência simples.
42
Tabela 1 – Distribuição dos casos novos ingressos de 02 de janeiro a 31 de dezembro de 2008, segundo sexo e classificação operacional
Sexo MB PB Total
N % N % N %
M 27 60 8 30 35 51
F 16 40 21 70 37 49
Subtotal 43 100 29 100 72 100 Fonte: Coordenadoria de Saúde coletiva de Duque de Caxias (RJ) SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação de 2008) Legenda: M (masculino); F (feminino); MB (multibacilar); PB (paucibacilar)
A tabela 1 demonstra que na Unidade de Saúde os casos de MB são maioria, e
que os homens são mais afetados por esta classificação operacional do que as mulheres,
embora estas sejam mais prevalentes na Unidade do que os homens, contrariando a
média nacional.
Tabela 2 – Distribuição dos casos novos ingressos de 02 de janeiro a 31 de dezembro de 2008, segundo sexo e grau de incapacidade física
Sexo GI 0 GI GII Total
N % N % N % N %
M 14 30 14 70 7 70 35 49
F 29 70 5 30 3 30 37 51
Subtotal 43 (60% fp)
100 19 (26% fp)
100 10 (14% fp)
100 72 (100%
fp)
100
Fonte: Coordenadoria de Saúde Coletiva do Município de Duque de Caxias (RJ) SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação de 2008) Legenda: GI 0 (grau de incapacidade física 0); GII (grau de incapacidade física I); GII (grau de incapacidade física II); M (masculino); F (feminino); fp (freqüência percentual)
43
Os dados da tabela 2 demonstram que a taxa do grau de incapacidade física I
(26%) e incapacidade II (14%), estão acima da média nacional. Este indicador avalia
indiretamente a efetividade do tratamento, a detecção precoce e a prevalência oculta da
doença. Portanto, infere-se que o diagnóstico está sendo tardio, o que pode agravar os
acometidos pelas morbidades características da doença e circulação do bacilo, e que
ações voltadas para o diagnóstico precoce devem ser realizadas para o controle da
doença.
Pelos dados coletados, nota-se que dentre os 72 casos ingressos, apenas 11
portadores trouxeram seus contatos para o exame dermatoneurológico. Esta baixa adesão
entre os comunicantes de hanseníase talvez possa explicar a prevalência em menores de
15 anos e graus de incapacidade I e II, oriundos do diagnóstico tardio, e que pode se
refletir na permanência da endemia, caso não sejam elaboradas e implementadas
estratégias que possam melhorar a adesão do exame de contato (SINAN, 2008; ROCHA;
CAMARGO; DONATO, 2009).
Dos casos novos ingressos, 19 dos portadores já tiveram parentes consanguíneos
com a doença, o que corrobora o resultado da pesquisa de Teixeira (2005) que refere que
a convivência domiciliar é um fator de risco para adquirir a hanseníase. Esta taxa pode
estar subestimada devido à ausência de registro a respeito desta variável, na maioria dos
prontuários consultados. Este fato reforça a importância de que os contatos domiciliares
compareçam ao exame dermatoneurológico, assim viabilizando ações de saúde que
visem a adesão dos mesmos ao exame de comunicantes (SINAN, 2008; ROCHA,
CAMARGO, DONATO, 2009).
44
Tabela 3 – Distribuição dos casos novos ingressos de 02 de janeiro a 31 de dezembro de 2008, segundo o grau de instrução por sexo
Sexo Sem
estudo 1º grau
incompleto1º grau
completo2º grau
incompleto2º grau
completo
Superior Total
N % N % N % N % N % N % N %
M 0 0 26 40 0 0 6 7 0 0 3 4 35 49
F 3 4 9 10 2 3 19 26 4 6 0 0 37 51
Sub total
3
4
35
50
2
3
25
33
4
6
3
4
72
100
Fonte: Coordenadoria de Saúde Coletiva do Município de Duque de Caxias (RJ) SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação de 2008) Legenda: M (masculino); F (feminino)
A tabela 3 demonstra que dentre os homens não há analfabetos, a maioria dos
demais, o primeiro grau incompleto e apenas três possuem curso superior. A baixa
escolaridade é expressiva nestes portadores de hanseníase, fato reconhecido nas
pesquisas sociais, estando de acordo com a média nacional.
Tabela 4 – Distribuição dos casos novos ingressos de 02 de janeiro a 31 de dezembro de 2008, segundo sexo e faixa etária
Sexo <15 anos 16-25
anos 26-34 anos
35-44 anos
45-54 anos
55-66 anos
>66 anos Total
N % N % N % N % N % N % N % N %
M 0 0 4 6 2 3 6 8 11 16 10 14 2 3 35 49
F 3 4 6 8 3 4 6 8 13 18 3 4 3 4 37 51
Sub Total
3
4
10
14
5
7
12
16
24
34
13
18
5
7
72
100
Fonte: Coordenadoria de Saúde Coletiva do Município de Duque de Caxias (RJ) SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação de 2008) Legenda: M (masculino); F (feminino)
Os dados da tabela 4 expressam que há prevalência de menores de 15 anos, o que
leva a inferir infecção recente e circulação do bacilo, exigindo ações para detectar a
45
doença precocemente. Quanto à prevalência entre os afetados, está na faixa etária
compreendida dos 45 aos 66 anos, por ser a hanseníase uma doença de longa incubação,
que emerge na baixa imunidade inerente ao processo de envelhecimento.
O Perfil Social da Hanseníase
A reprodução social da hanseníase revelou que, majoritariamente, as famílias dos
hansenianos ocupam espaço de pobreza e degradação familiar, concentrando-se nos
grupos marginalizados da produção social, tendo como origem os excluídos da inserção
social do Sudeste, como os imigrantes nordestinos, que sobrevivem de subempregos na
malha periférica da produção capitalista confirmando, portanto, que a exclusão social é
um determinante no surgimento da hanseníase (HELENE; SALUN, 2002).
O comportamento social da hanseníase evidenciou mudanças na maioria dos
hansenianos, fazendo com que se isolem e adotem hábitos que demonstram baixa estima,
não apenas diante de suas famílias, mas com amigos e colegas de trabalho. Em relação
ao perfil social, os resultados equivalem aos encontrados por Helen e Salun (2002),
percebendo-se uma clara concentração nas camadas menos privilegiadas, com baixa
escolaridade, sem profissões definidas, com renda de um salário mínimo ou
desempregados (SIMÕES; DELELLO, 2005).
A Hanseníase e sua patologia
No Brasil, a doença é chamada de hanseníase, mas é conhecida mundialmente
por lepra, morféia ou mal de Lázaro (CUNHA, 2000). Trata-se de doença infecciosa,
transmissível, crônica e de evolução lenta, cujo agente etiológico é o Mycobacterium
leprae (M. leprae), que tem tropismo por células cutâneas e afinidade por nervos
periféricos. A multiplicação do bacilo é lenta, podendo durar de 11 a 16 dias. O
46
M.leprae tem alta infectividade e baixa patogenicidade, isto é, infecta muitas pessoas, no
entanto, somente poucas pessoas adoecem (BRASIL, 2002).
O homem é a única fonte de transmissão e reservatório da doença, embora
tenham sido identificados animais naturalmente infectados. A principal via de
eliminação dos bacilos é a via aérea superior de doente de forma multibacilar ou formas
abertas da doença (SOUZA, 1997). O bacilo, por ter afinidade com células dos nervos
periféricos, tem como característica da doença o seu comprometimento, dando-lhe um
grande potencial para provocar incapacidades físicas (Op.cit., 2002).
Diante da contaminação, a maioria das pessoas (hospedeiros) tem resistência ao
M. leprae, não desenvolvendo a doença, situação que pode ser alterada em função da
relação entre agente, meio ambiente e hospedeiro (SOUZA, 1997). O M. leprae tem
características únicas, tais como a incapacidade de ser cultivado em meio artificial, o
longo tempo de duplicação e a altíssima especificidade por seus alvos celulares, os
macrófagos e as células de Schwann, do sistema nervoso periférico (PREVEDELLO;
MIRA, 2008). Nos indivíduos que adoecem, a infecção evolui de maneira diversa, de
acordo com a resposta imunológica, específica do hospedeiro frente ao bacilo
(SOUZA,1997).
A hanseníase é uma doença de manifestação clínica espectral. Os pólos deste
espectro são ocupados, de um lado, pela forma mais localizada, denominada
tuberculóide, associada à resposta imunológica celular do tipo th1 (celular), e de outro,
da forma virchowiana (termo denominado no Brasil, em substituição ao “lepromatoso”
da classificação original), sistêmica, e associada à resposta imunológica do tipo th2
(humoral), com três formas clínicas intermediárias ou borderline.
Os pólos tuberculóides e virchowianos correspondem, respectivamente, às
formas paucibacilar e multibacilar, criadas pela Organização Mundial de Saúde, para
47
fins de orientação terapêutica (PREVEDELLO; MIRA, 2008).
O acometimento neural está presente na hanseníase em qualquer de suas formas
clínicas, desde as indeterminadas, com áreas cutâneas de hipoanestesia térmica, até as
formas polares bem definidas da enfermidade, como as lesões anestésicas da hanseníase
tuberculóide, passando pelas formas dimorfas, até as anestésicas “em luva” e em “bota”,
próprias das formas avançadas de hanseníase virchowiana, com múltiplos troncos
nervosos acometidos. O comprometimento neural é subjacente a todas as formas de
hanseníase (PIMENTEL, 2004).
A patogenia do dano nervoso varia com a forma clínica de hanseníase. Na
tuberculóide, a lesão nervosa está ligada à hipersensibilidade do tipo, retardado contra os
antígenos ao M. leprae, presente nos nervos. Na forma borderline de hanseníase, há
vários graus de hipersensibilidade aos antígenos micobacterianos com maiores
concentrações de bacilos nos nervos, com granulomas epitelióides formados ao lado de
áreas com células de Schwan relativamente preservadas, embora com bacilos presentes.
Nas formas virchowianas ocorre grande quantidade de bacilos em toda a estrutura do
nervo, com destruição nervosa lenta, gradual e insidiosa (Op. cit., 2004).
Incapacidade física
Os bacilos de Hansen têm um tropismo especial pelos nervos periféricos,
atingindo desde as terminações da derme aos troncos nervosos. A neuropatia da
hanseníase é clinicamente uma neuropatia mista; compromete fibras nervosas sensitivas,
motoras e autonômicas. Sua sensibilidade é alterada em suas modalidades térmicas,
dolorosa e táctil, e sua distribuição anatômica se classifica como Monoreurite Múltipla,
isto é, se instala em um ou vários nervos (BRASIL, 2001).
A resposta do tecido em presença do bacilo pode ser muito variada: desde uma
mínima resposta sem alterações funcionais, até uma resposta intensa com infiltração
48
granulomatosa de todo o parênquima neural, resultando em destruição importante do
nervo com alterações nítidas em relação à sua função. Essas manifestações podem ou
não ser acompanhadas por intensa dor, edema, déficit motor e sensitivo e
hipersensibilidade do nervo (BRASIL, 2001).
Quando o fenômeno da neurite não é desenvolvido pela dor ou pela
hipersensibilidade do nervo, é chamada de neurite silenciosa, apresentando alterações de
sensibilidade e de força motora, que só são detectados por exames de sensibilidade e de
força motora. Os nervos envolvidos com maior freqüência são: ulnar, mediano, radial,
fibular comum e tibial posterior (Op. cit., 2001).
Os mecanismos causadores das incapacidades são neurogênicos e inflamatórios.
As causas neurogênicas, consideradas primárias, são os déficits sensitivos, motores e
autonômicos, tendo como exemplo alterações das funções neurais e sensitivas, e
processos inflamatórios como uveíte, orquite e outros. As causas inflamatórias,
secundárias são as retrações, lesões traumáticas e infecções pós traumática, a exemplo de
úlcera plantar, garras e outras (BRASIL, 2001).
As atividades de prevenção e tratamento de incapacidades físicas não devem ser
dissociadas do tratamento PQT. A Unidade de Saúde deve adotar ações de
acompanhamento, tratamento e prevenção, de acordo com seu grau de complexidade
(BRASIL, 2002).
Durante o tratamento PQT, e em alguns casos após a alta, o profissional de saúde
deve ter atitude de vigilância em relação ao potencial incapacitante da doença, com o
objetivo de prevenir incapacidades e evitar que as mesmas evoluam para deformidades,
pois a presença de incapacidades causadas pela hanseníase em um paciente é um
indicador de que o diagnóstico foi tardio ou de que o tratamento foi inadequado (Op. cit.,
2002).
49
Deste modo, a rotina no ambulatório do Programa de Hanseníase consiste na
classificação e avaliação do grau de incapacidade física do portador de hanseníase, na
entrada e saída do Programa, ou quando há indícios de neurites durante o
acompanhamento do tratamento.
O grau de incapacidade física é padronizado da seguinte forma:
• Grau de incapacidade 0 (GI 0). Significa que não há nenhum
comprometimento com os olhos, mão ou pés devido à hanseníase.
• Grau de incapacidade I (GI I). Atribui a diminuição ou perda da sensibilidade
nos olhos, mãos ou pés.
• Grau de incapacidade II (GI II). Exprime que os nervos periféricos dos olhos,
das mãos e dos pés foram afetados apresentando as seguintes morbidades:
lagoftalmo, triquíase, opacidade corneana, garras, reabsorção, mão caída, pé
caído, contratura de tornozelo, garras em artelhos (BRASIL, 2002).
Os portadores de hanseníase que ingressam no Programa com grau I de
incapacidade física, atribuído à falta de sensibilidade nos pés, deverão ser orientados
para o exame diário dos pés e dos sapatos, e aos cuidados quanto à marcha, visando a
prevenção de úlceras plantares. As úlceras plantares são causadas pela perda da
sensibilidade protetora ou anestesia na região (BRASIL, 2008c).
As úlceras neutróficas são oriundas de doenças de base, como a hanseníase e a
diabetes. Estas úlceras podem acarretar vários estigmas, levando o doente à
marginalização e, por esta razão, os profissionais de saúde devem estar atentos e coesos,
valorizando a diversidade dos papéis de cada um na busca da integralidade da
assistência, garantindo a adesão do paciente e de seus familiares ao tratamento,
enfatizando que a participação destes no processo de cura e no autocuidado são
essenciais para a reabilitação do portador de hanseníase (Op.cit. , 2008c).
50
O tratamento da Hanseníase
O tratamento da hanseníase, além da cura do doente, é fundamental para a
interrupção da cadeia de transmissão, sendo estratégico para a eliminação da doença. É
constituído por poliquimioterápicos, acompanhamento dos casos, vacinação dos
contactantes com Bacilo de Calmette-Guérin (BCG), prevenção de incapacidades físicas
e reabilitação (BRASIL, 2002).
O tratamento medicamentoso indicado pelo Ministério da Saúde é a
poliquimioterapia, conhecida como PQT, padronizada pela Organização Mundial de
Saúde (OMS), que deve ser realizada nas Unidades Básicas de Saúde segundo um
esquema padrão, de acordo com a classificação operacional (Op. cit., 2002).
O esquema paucibacilar (PB), previsto para pacientes com até cinco lesões
cutâneas, é constituído por:
• Rifampicina - uma dose mensal de 600 mg com administração
supervisionada.
• Dapsona - uma dose mensal de 100 mg supervisionada e uma dose diária
auto-administrada.
A duração deste esquema é de seis meses, e o critério de alta é de seis doses
supervisionadas em até nove meses.
O esquema multibacilar (MB) destina-se aos pacientes com mais de cinco lesões
cutâneas. Trata-se de uma combinação de Rifampicina, Dapsona e Clofazimina,
acondicionados em uma cartela como descrito a seguir:
• Rifampicina - uma dose mensal de 600 mg, com administração
supervisionada.
• Clofazimina - uma dose mensal de 300 mg, com administração
supervisionada, e uma dose de 50 mg autoadministrada.
51
A duração do tratamento é de doze doses supervisionadas de Rifampicina, e o
critério de alta prevê doze doses supervisionadas em até dezoito meses (BRASIL, 2002).
O esquema de tratamento para casos especiais - situações extremas, como os
Transtornos mentais por uso de álcool e drogas e outros é apresentado a seguir:
Casos Multibacilares (MB):
• Rifampicina (RFM): duas cápsulas de 300 mg
• Ofloxacina (OFX): uma cápsula de 400 mg
• Minociclina (MNC): uma cápsula de 100 mg
O tratamento tem duração de 24 meses, exigindo comparecimento mensal para
dose supervisionada e exame dermatoneurológico (BRASIL, 2009).
Casos Paucibacilares (PB):
• Rifampicina (RFM): duas cápsulas de 300 mg
• Ofloxacina (OFX): uma cápsula de 400 mg
• Minociclina (MNC): uma cápsula de 100 mg
Este esquema tem duração de 6 meses, exigindo comparecimento mensal para
dose supervisionada e exame dermatoneurológico (BRASIL, 2009).
Fatores de risco para contrair Hanseníase
São determinantes os seguintes fatores: genéticos, ambientais, taxa de exposição
ao M. leprae; vacinação com BCG e estado nutricional, já que este interfere na
imunidade (MENDONÇA, 2008). A seguir, enfoco os fatores de risco que são objeto de
pesquisa na hanseníase:
Fatores genéticos
Estes fatores parecem desempenhar um papel relevante no desenvolvimento e no
padrão da hanseníase. Atualmente, é amplamente aceita a noção de que os genes
modificam a susceptibilidade à doença em pelo menos dois momentos distintos, a saber:
52
1) no controle da infecção, isto é, a doença independente de sua forma clínica;
2) uma vez o indivíduo infectado, na definição de diferentes formas clínicas da
doença (MENDONÇA, 2008).
Fatores genéticos associados à taxa de exposição
Antes da identificação do M. leprae por Hansen, a hanseníase era considerada
uma doença herdada; após esta descoberta, várias evidências deram suporte à teoria de
que a sua manifestação clínica dependia não só de fatores ambientais, mas também da
susceptibilidade individual. Um dos fatores de risco para adoecer é a exposição ao M.
leprae dos contatos domiciliares dos pacientes multibacilares (DURÃES et al., 2005).
A identificação do M. leprae como agente etiológico da hanseníase teve como
corolário a rejeição da teoria da transmissão hereditária dessa moléstia. Entretanto, a
descoberta do agente patogênico da hanseníase não afetou a aceitação, baseada em dados
empíricos de que a infecção por M. leprae e as manifestações dela decorrentes,
dependem muito da predisposição individual, de acordo com a opinião dos médicos
clínicos antigos (BEIGUELMAN, 2002).
Com base nesse fato, houve necessidade do desenvolvimento de pesquisas
genéticas em relação à hanseníase, as quais vêm revelando que contatos consanguíneos
de portadores de hanseníase virchowiana tem maior probabilidade de apresentar esse
mesmo tipo polar do que os não consangüíneos desse foco. Além disso, os
consangüíneos de focos virchowianos têm maior probabilidade de manifestar outras
formas de hanseníase, ocorrendo o inverso com os não consangüíneos (Op. cit., 2002).
Fatores Sociais
Bechelli (1949) apud Andrade (1994) demonstrou que, em 1940, as áreas mais
prevalentes da hanseníase eram aquelas cuja população viveu em locais com serviços de
saúde inadequados e condições sanitárias precárias, o que foi confirmado por Trautman
53
(1984) apud Andrade (1994), que discutiu a coincidência da melhora da qualidade de
vida proporcionada pelas condições socioeconômicas, com o declínio da magnitude da
endemia em diversos países chegando, em alguns casos, até mesmo à interrupção da
transmissão da doença (ANDRADE, 1994).
De acordo com Auvray (2005), a crise mundial do capitalismo, nos anos 60,
agravou as condições de vida e de trabalho das populações, refletindo-se nos indicadores
epidemiológicos e trazendo para a área urbana endemias que, até então, eram
características do meio rural, como a tuberculose e a hanseníase, referindo ainda que a
população mais pobre era a mais sujeita a contrair a hanseníase, assim como outros tipos
de doenças.
Os estudos em saúde pública trataram o fator social como um dos fatores de risco
para a hanseníase, valendo-se de exemplos para advogar a articulação entre as doenças
transmissíveis e o modelo de desenvolvimento econômico capitalista, que destacava um
grande número de marginalizados da produção para o circuito econômico (HELENE;
SALUN, 2002).
Taxa de exposição ao M. leprae
É evidente que o maior fator de risco é a convivência domiciliar, ou seja, os
contatos domiciliares com o doente bacilífero. Quanto à população em geral, o risco
varia de acordo com as taxas ou coeficientes de prevalência de doentes bacilíferos
(TEIXEIRA, 2005). Portanto, sendo a taxa de exposição um fator de risco, o Ministério
da Saúde determinou a vacinação intradérmica com uma dose com BCG para
contactantes sem cicatriz vacinal, e uma dose de BCG para os contatos que apresentam
uma cicatriz vacinal, com a finalidade da prevenção da doença em contactantes
domiciliares de hanseníase (BRASIL, 2009). A vacinação com BCG é recomendada
pelo Ministério da Saúde (2009) para os contatos de hanseníase visando aumentar a
54
imunidade destes e reduzir os riscos de adquirir a doença pelo contato prolongado com o
enfermo.
Estado nutricional
De acordo com Oliveira et al. (2005), a interação sinérgica entre desnutrição e
infecção é reconhecida há muito tempo, com base em dados epidemiológicos e
observações clínicas. Como resultado final, ocorre a potencialização de cada um
isoladamente, e adicionado entre si, sendo que a desnutrição compromete as defesas
imunológicas do hospedeiro e por outro lado, as infecções reiteradas comprometem o
estado nutricional tornando-se um círculo vicioso.
Intervenção de Enfermagem junto ao portador da Hanseníase
A hanseníase tem uma carga de estigma que deve ser desconstruída com o
acolhimento, seguido de um processo de educação em saúde, com ênfase no autocuidado
e na co-responsabilidade em relação ao tratamento. Neste processo, a enfermagem é
relevante por ser a profissão que tem mais contato com o doente e o familiar,
respondendo pela prescrição de ações passíveis de serem realizadas no cotidiano do
portador da doença, conforme a sua singularidade (BRASIL, 2001).
Uma das atribuições mais relevantes da enfermagem no Programa da Hanseníase
é a administração da dose supervisionada, considerado um momento oportuno para que
o enfermeiro estabeleça uma aliança entre o conhecimento científico no pensar, agir e
saber fazer para poder aplicar as Intervenções Breves nos portadores cuja pontuação do
AUDIT sinalize abuso de bebida alcoólica. Sendo assim, este profissional deve ficar
atento para identificar os problemas que poderão agravar o estado de saúde do cliente,
intervindo junto a ele, informando ou encaminhando a outros profissionais que possam
ajudá-lo (BRASIL, 2002).
Quanto aos contactantes dos portadores de hanseníase, durante o exame
55
dermatoneurológico e diante de sinais e sintomas sugestivos da doença, o enfermeiro
intervém por meio do diagnóstico precoce e da prescrição do BCG, assim evitando o
aparecimento de novos casos e o diagnóstico tardio (Op. cit., 2002).
A previsão de material necessário para as ações a serem realizadas e o correto
preenchimento dos registros específicos do Programa, são atribuições da enfermagem
(BRASIL, 2002) não menos importantes, pois também através destas os clientes terão o
atendimento de qualidade que esperam e merecem do Sistema Único de Saúde.
No tocante aos registros, estes são enviados à Secretaria Municipal de Saúde a
fim de subsidiar a implantação e/ou a implementação de ações estratégicas pelas
autoridades governamentais, visando a eliminação da doença (Op. cit., 2002).
Breve Histórico acerca do Consumo de Álcool
O desejo de descobrir sensações novas e prazerosas está presente nos seres
humanos, e por isso, desde tempos remotos, a Humanidade sempre esteve envolvida
com a ingestão de álcool. Os homens primitivos e os animais em geral, já buscavam nas
frutas fermentadas algum tipo de relaxamento e prazer. Provavelmente, os homens
começaram a fazer uso do suco de frutas fermentadas que apresentavam teor alcoólico.
Diante disso, infere-se que há milhares de anos, o vinho e a cerveja, por exemplo, são
registrados nas sociedades mais antigas (BERTONI, 2005).
Sabe-se hoje que desde os tempos das cavernas, na era paleolítica, segundo as
revelações arqueológicas, há recipientes e inscrições nas paredes das cavernas sugerindo
o hábito de bebida alcoólica. Na era neolítica, o homem desenvolvia uma cultura
primitiva, nela aparecendo a bebida alcoólica como produto artesanal, fato registrado em
documentos arqueológicos, confirmando que desde os primórdios da nossa civilização,
cerca de 6000 a 7000 anos aC já existia esta produção (LIMA, 2008).
56
Em torno de 4000 anos aC, em diversas civilizações antigas, como na egípcia, há
registros arqueológicos de utensílios encontrados nas tumbas de alguns faraós,
mostrando que o vinho estava presente nas cerimônias religiosas, sendo Osíris o Deus do
vinho. Na civilização sumeriana, cerca de 3000 anos aC., aparecem referências ao vinho
como bebida de divindades, e a videira, como “árvore da vida”, integrando a bebida aos
ritos religiosos e rituais pagãos. As culturas gregas e romanas, respectivamente, tinham
Dionísio e Baco como seus deuses do vinho, e nas festas do Império Romano, o abuso
do álcool cedeu espaço para que as orgias ficassem conhecidas como “bacanais” em uma
deferência ao Deus Baco, e em ambas as civilizações, durante estas orgias, ocorriam
muita violências, onde o sexo aliado à bebida alcoólica foram ingredientes fundamentais
para a sua consecução (Op.cit., 2008).
Por volta de 2200 aC., a cerveja já era recomendada como tônico para as
mulheres que estivessem amamentando; anos mais tarde, surgem registros da proibição
do seu consumo e também do vinho, considerados a "perdição da alma". A propósito, o
Antigo Testamento da Bíblia Sagrada, Capítulo 9º do Livro Gêneses, conta a história da
embriaguez de Noé (BERTONI, 2005).
Na Idade Média, a cultura do vinho passa a refletir o crescimento das relações
comerciais, surgindo vários tipos de vinho e outras bebidas fermentadas, como a cerveja
e as destiladas, estabelecendo-se como produtos de comércio e das relações entre as
pessoas, atravessando toda a Idade Média. Porém, já havia conhecimento da sociedade
sobre o uso nocivo e os malefícios da bebida alcoólica, embora sempre tenham sido
subestimados (LIMA, 2008).
Nos séculos XVII e XVIII, o álcool era considerado e utilizado como uma
substância psicoativa que aumentava o "rendimento" do trabalhador e permitia que este
se submetesse a condições mais adversas de trabalho. A ingestão do álcool era
57
estimulada pelo empregador e bem recebida pelo empregado, mas o processo da
Revolução Industrial fez com que o primeiro mudasse sua visão em torno do uso da
bebida alcoólica, devido à fatores como complexidade dos equipamentos, produção em
alta escala, cumprimento de prazos, necessidade de rotinas com elevada e constante
produtividade. O álcool, nestes parâmetros de organização de trabalho, trazia prejuízos e
ensejava problemas socioeconômicos (MORAES; PILATTI, 2004).
Até o século XIX, a cerveja e o vinho eram diluídos e preferidos em detrimento à
água, e a ingestão de ambos estava reconhecidamente associada a doenças agudas e
crônicas, sabendo-se que forneciam importantes calorias e nutrientes, além de se
constituírem em importante fonte de ingestão diária de líquidos. No início do século
XIX, quando foram introduzidos sistemas de melhor saneamento para a purificação da
água, a cerveja e o vinho tornaram-se menos importantes como componentes da dieta
humana, e com isso o consumo de bebidas alcoólicas, incluindo os destilados com
maiores concentrações de álcool, passou a assumir seu papel atual, qual seja, o de uma
forma de recreação (SUSAN, 2005).
Nas últimas décadas, a apelação pela sociedade de consumo fez com que as
bebidas alcoólicas aparecessem entre os produtos mais presentes na publicidade, e a sua
produção em massa foi uns dos fatores que contribuíram para o aumento do consumo
alcoólico e de suas conseqüências para a saúde (LIMA, 2008). No Brasil, quarto
produtor mundial de cerveja, a grande força da indústria e do comércio gera recursos,
empregos e taxas para os cofres públicos dificultando, de certo modo, a implantação de
políticas mais radicais para a queda do consumo desta bebida (LIMA, 2008).
O consumo de álcool e outras drogas tornam seus usuários vulneráveis a infecção
pelo vírus da AIDS (HIV). Então, com base neste fato, surge como estratégia de
Redução de Danos à saúde, a minimização dos efeitos nocivos aos usuários de álcool e
58
outras drogas (Op. cit., 2008).
A estratégia de Redução de Danos (RD) é um movimento internacional ocorrido
na década de 80, em resposta à crescente crise da AIDS. Na época, muitos países
reconheceram a necessidade de uma estratégia mais prática e adaptativa para reduzir o
risco de transmissão do HIV ao usuário de drogas. O programa de troca de seringas aos
usuários de drogas na prevenção do HIV, introduzido com sucesso na Europa e na
Austrália, estimulou o desenvolvimento do modelo da Redução de Danos (MARLATT,
1999).
Sendo assim, diante dos fatores biopsicossociais inerentes ao uso do álcool, foi
elaborada Política do Ministério da Saúde Para Atenção Integral aos Usuários de Álcool
e outras Drogas (BRASIL, 2004), tendo como uma de suas propostas, o paradigma da
Redução de Danos causados pelo abuso do álcool e outras drogas, resgatando do usuário
seu papel autorregulador, sem a preconização imediata da abstinência e privilegiando os
cuidados extra-hospitalares, ações estas que deveriam estar inseridas na atenção
primária.
Exemplos de medidas de Redução de Danos adotadas no país são: a Lei Seca,
para os motoristas; a implementação dos Centros de Atenção Psicossocial em Álcool e
Drogas (CAPS-AD); e a capacitação de profissionais de saúde em Intervenções Breves
para a atuação na área de atenção primária, entre outros (LIMA, 2008).
Porém, para aplicar qualquer estratégia, é necessário conhecer o perfil da
clientela, e assim, foi realizado o segundo levantamento no Brasil em relação ao
consumo de bebidas alcoólicas, com o objetivo de medir a intensidade deste consumo. A
pesquisa apontou que 12,3% da população está envolvida com dependência do álcool;
20% a 25% desta população tem como problemas relacionados ao trabalho os acidentes
de trânsito, a violência e outras situações decorrentes do uso abusivo desta substância;
59
60% fazem uso social do álcool, isto é, consomem a substância apenas em eventos,
comemorações, sem ocasionar problemas e 10% da população é abstêmia (SENAD,
2006).
Diante dos problemas relacionados ao uso, abuso e dependência do álcool, foram
emergindo questões de saúde pública devido aos impactos junto à morbidade e
mortalidade da população. Então, foi promulgado o Decreto-lei nº 6.117, de 22 de maio
de 2007, que aprovou a “Política Nacional sobre o Álcool”.
Esta legislação representou um grande avanço no Brasil no que tange às políticas
públicas relacionadas com esta problemática, pois, anteriormente, eram focadas na
repressão e no modelo médico psiquiátrico, agora tendo um enfoque sistêmico que
permite o engajamento de estratégias na atenção primária de saúde.
O Metabolismo e a Fisiopatogenia do consumo de Álcool
O álcool ou etanol (álcool etílico) é uma substância volátil, de cheiro forte e
gosto amargo. Por ser uma molécula simples, é altamente solúvel na água e na gordura,
o que favorece sua rápida e fácil difusão no organismo após ser ingerido e, através da
corrente sanguínea, atinge todos os órgãos, principalmente o fígado e o cérebro. O
intestino absorve o álcool em torno de 10 a 20 minutos após a sua ingestão, e isto
ocorrerá ainda mais rápido se o indivíduo estiver em jejum (LIMA, 2008).
A concentração plasmática de álcool é maior nas mulheres do que nos homens,
mesmo quando ambos ingerem a mesma quantidade de álcool por unidade de peso
corporal, porque nas mulheres há menos porcentagem de água corporal do que nos
homens. Como o álcool ingerido é distribuído por toda água corporal, tendo as mulheres
proporcionalmente menos água, a substância é menos diluída, elevando a sua
concentração sérica. Com o aumento da idade, as mulheres tornam-se mais sensíveis
porque a proporção de gordura corpórea aumenta, e a da água diminui. A concentração
60
da enzima álcool desidrogenase é menor, diminuindo o metabolismo gástrico e
aumentando a absorção do álcool ingerido (GIGLIOTTI; GUIMARÃES, 2007).
O álcool é metabolizado em grande parte no fígado (80% a 90%). O restante é
metabolizado pelas células dos rins, dos músculos, do sistema nervoso (cérebro) e da
própria pele, e menos de 2% é eliminado sem transformação prévia pelos pulmões, rins e
pele (respectivamente, ar expirado, urina e suor). O catabolismo do álcool se dá em duas
etapas: a primeira, pela enzima álcool desidrogenase no fígado, com a formação de
acetaldeído, que é altamente tóxico para as células em geral; e a segunda, constitui-se no
catabolismo do acetaldeído desidrogenase (LIMA, 2008).
O próprio etanol, além do acetaldeído, tem ação tóxica direta sobre as células,
principalmente junto aos hepatócitos e aos neurônios. Do ponto de vista farmacológico,
é um depressor do metabolismo celular cujo mecanismo pode variar, desde leve
alteração metabólica reversível até a morte celular. No caso do alcoolismo crônico ou
nos abusadores, o processo se dá de forma lenta e cumulativa, ao longo dos anos, até
chegar ao nível da insuficiência de órgãos como o coração, fígado, cérebro, sistema
nervoso periférico, pâncreas, aparelho digestivo e órgãos endócrinos. A experiência
clínica mostra que sempre é tempo de parar com o uso abusivo do álcool, pois sempre
haverá alguma melhora do órgãos afetados (LIMA, 2008).
O álcool é imunossupressor, predispõe ao desenvolvimento de infecções,
interage com outras drogas e pode ter efeitos clínicos importantes, que resultam em
alterações na farmacocinética da segunda droga. A substância alcoólica pode interagir
com outras drogas, como: benzoadiazepínicos, analgésicos, barbitúricos,
antihistamínicos e antibióticos sendo que, junto a este último, pode comprometer a sua
eficácia no tratamento de infecções. Considerando que a interação farmacocinética é
entendida como resultante dos efeitos diretos na absorção, ou indiretos, na
61
metabolização, o álcool é metabolizado em 90% no fígado, a exemplo de muitas outras
drogas. Na interação farmacodinâmica do álcool com outras drogas, a magnitude do
efeito vai depender de como a segunda droga vai interagir com o álcool (SUSAN, 2005).
O sistema nervoso central (SNC) é acentuadamente afetado pelo consumo do
álcool e, dependendo do nível de concentração alcoólica, provoca desde sedação e alívio
a inibições nas habilidades cognitivas e motoras. O álcool é um depressor do SNC e em
concentrações sangüíneas elevadas, provoca coma, depressão respiratória e morte. No
sistema imune, os efeitos do etanol são complexos; a função imune em alguns tecidos é
inibidora (por exemplo, nos pulmões), enquanto em outros tecidos (fígado e pâncreas) é
alta. A exposição aguda ou crônica ao álcool exerce efeitos diferenciados no sistema
imune e o consumo crônico do álcool predispõe a infecções pulmonares, além de agravar
a morbidade e aumentar o risco de mortalidade de pacientes com pneumonia (SUSAN,
2005).
As interações entre o uso do álcool e medicamentos
As interações mais freqüentes na farmacocinética entre o álcool e outras drogas
ocorrem em conseqüência do aumento induzido pelo álcool nas enzimas envolvidas no
metabolismo de drogas nas células hepáticas. Assim sendo, a ingestão prolongada de
álcool sem dano ao fígado, pode intensificar a biotransformação metabólica de outras
drogas. Em contraste, o uso agudo do álcool pode inibir o metabolismo de outras drogas,
e essa inibição pode ser devido à uma diminuição de atividades enzimáticas ou do fluxo
sanguíneo. O uso do álcool é desfavorável durante um processo infeccioso por diminuir
a imunidade do indivíduo, além de sobrecarregar o seu fígado com o uso concomitante
de antibióticos (SUSAN, 2005) .
Complicações físicas do uso abusivo do álcool
O consumo de álcool é uma causa significativa de morbidade física e representa
62
considerável ônus sobre o sistema de saúde e a sociedade. As complicações do bebedor,
além das relatadas anteriormente, acontecem também na esfera social e psicológica, no
entanto, são as complicações físicas a principal razão para uma pessoa procurar ajuda.
Portanto, mesmo em pessoas que bebem excessivamente, a detecção e a cessação do
hábito de beber podem levar à recuperação, e por isso, a importância dos profissionais de
saúde ficarem atentos quando o cliente procura ajuda apresentando: hepatite, cirrose,
apoplexia, arritmias cardíacas, cardiomiopatia, pneumonia, tuberculose, miopatia,
neuropatia periférica, osteoporose, convulsão, acidentes, hipertensão, anemia (MCV),
psoríase e eczemas resistentes (EDWARDS; MARSHALL; COOK, 2005).
Os abusadores de bebida alcoólica são propensos a diversas doenças de pele,
entre elas a psoríase, o eczema discóide e as infecções cutâneas superficiais causadas por
fungo como tinea pedis e ptiríase versicolor. A psoríase relacionada ao consumo do
álcool excessivo responde mal ao tratamento, a menos que o paciente pare de beber
(POIKOLAINEN et col. (1990) apud EDWARDS; MARSHALL; COOK, 2005).
O uso crônico do álcool em excesso está associado à supressão do sistema
imunológico, que provoca altos índices de doenças infecciosas neste grupo de pessoas
que correm riscos de adquirir pneumonia e tuberculose, dentre outras. A combinação do
uso de álcool e a infecção pelo HIV predispõe o indivíduo ao acometimento de
tuberculose, porém, ainda faltam mais estudos a respeito desta interação (EDWARDS;
MARSHALL; COOK, 2005).
63
Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral aos
Usuários de Álcool e Outras Drogas
As propostas governamentais têm como objetivos:
1. Alocar a questão do uso do álcool e outras drogas como problema de saúde pública;
2. Indicar o paradigma da Estratégia de Redução de Danos (RD) como uma ação de saúde pública, visando reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lícitas e ilícitas e resgatar o usuário em seu papel autorregulador, sem a preconização imediata da abstinência e incentivando a mobilização social nas ações de prevenção e de tratamento;
3. Formular políticas que possam desconstruir o senso comum de que todo usuário de drogas é um doente que requer internação, prisão ou absolvição;
4. Mobilizar a sociedade civil, oferecendo condições de exercer seu controle, participar de práticas preventivas, terapêuticas e reabilitadoras, bem como estabelecer parcerias locais para o fortalecimento das políticas públicas municipais e estaduais. (BRASIL, 2004, p. 14)
A Estratégia de Redução de Danos oferece atenção integral ao usuário de álcool
e outras drogas, adoção de medidas de promoção à saúde que contemplem ações
estruturais nas áreas de educação, saúde e de acesso a bens e serviços, que incluam na
agenda a questão do desenvolvimento e discussão das leis criminais de drogas e a
implementação de dispositivos legais para a equidade do acesso aos usuários de álcool e
drogas as ações de prevenção, tratamento e redução de danos, de acordo com prioridades
locais e grau de vulnerabilidade (BRASIL, 2004).
As Estratégias Diagnósticas de Intervenções Breves (EDIB) foram desenvolvidas
ao longo de 20 anos de pesquisa em diversos países do mundo, tendo como objetivos
identificar e assistir os clientes que usam álcool, intervindo no processo de tomada de
decisão e em seus esforços para reduzir o consumo ou parar de beber, antes que
apresentem sérios problemas físicos, mentais ou sociais ( MINTO et al., 2007).
Os Programas que já utilizaram essas estratégias confirmaram: redução do
64
consumo do álcool, mudança de padrão de beber nocivo, prevenção de problemas
futuros, melhora da saúde e redução dos custos dos tratamento. Sendo assim, elas
podem servir como forma direta de tratamento de pessoas que fazem uso de risco ou
nocivo do álcool, e como forma indireta ou intermediária, ao facilitar o encaminhamento
dos casos mais sérios de dependência ao álcool para um serviço especializado (Op.cit,
2007).
O foco principal das EDIB, entretanto, é o nível de atenção primária à saúde. Os
profissionais atuantes na atenção primária, como médicos, enfermeiros ou assistentes
sociais, ocupam uma posição relevante na identificação e na abordagem dos clientes
cujo padrão de beber traz riscos ou danos à sua saúde. Assim sendo, o ambiente da
atenção primária é o ideal para a continuidade do monitoramento e repetição das EDIB
(Op. cit., 2007).
Entrevista Motivacional (EM)
É uma metodologia de Intervenção Breve aplicada pelo profissional de saúde
visando incentivar a mudança de comportamento do cliente, objetivando a adesão ao
tratamento e/ou o alcance da melhora nas questões de saúde, em diversas situações de
como: diabetes, hipertensão, prática de exercícios, tabagismo, consumo do álcool e
outras. A discussão sobre mudança de comportamento surge durante a consulta, quando
o profissional ou o cliente estão considerando “fazer” algo diferente no interesse da
saúde, como reduzir ou abandonar comportamentos que sejam prejudiciais, dentre os
quais beber demais ou usar drogas (ROLLNICK; MILLER, 2009).
Quando um cliente parece desmotivado para mudar ou seguir conselhos dos
profissionais, presume-se que haja algo de errado com ele e que não se pode fazer muita
coisa a respeito. Estas suposições são falsas. Na EM, a ambivalência é explorada a favor
65
da mudança de comportamento e com respeito à autonomia do paciente. A motivação
para mudar é bastante maleável e formada no contexto do relacionamento profissional e
cliente. Mas, para que a mudança aconteça, o profissional deve seguir os quatro
princípios orientadores da EM, que são: resistir ao reflexo de consertar as coisas;
entender e explorar as motivações do paciente; escutar com empatia e fortalecer o
paciente estimulando a esperança e o otimismo (Op.cit., 2009).
66
CAPÍTULO III
TRAJETÓRIA METODOLÓGICA DO ESTUDO
Tipo de Estudo e Abordagem Metodológica
Estudo de campo denominado Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA), com
abordagem qualitativa, considerando que o fenômeno a ser investigado abrange o
comportamento dos sujeitos que estão implicados em determinadas ações.
Esta metodologia foi escolhida pela autora porque permite a reflexão e a
tomada de consciência por parte dos sujeitos do estudo em relação às implicações do
abuso de bebida alcoólica para a adesão ao tratamento da hanseníase articulada com as
estratégias de intervenções breves, levadas a efeito por meio da entrevista motivacional.
De acordo com Trentini e Paim (2004, p. 28), a PCA é um tipo de pesquisa
que mantém, durante todo o processo, uma estreita relação com a situação social, com a intencionalidade de encontrar soluções para problemas, realizar mudança e introduzir inovações na situação social; portanto este tipo de pesquisa está comprometido com a melhoria direta do contexto social pesquisado. A pesquisa convergente-assistencial inclui uma variedade de métodos e técnicas pelo fato de que, além de obter informações, o pesquisador envolve os sujeitos pesquisados ativamente no processo.
A Pesquisa Convergente-Assistencial tem como característica principal a
articulação intencional com a prática assistencial. Segundo Trentini e Paim (2004, p.28),
o profissional de saúde é potencialmente um pesquisador de questões com as quais lida
cotidianamente, o que lhe possibilita uma atitude crítica apropriada à crescente dimensão
intelectual no trabalho que realiza. Sendo assim, o objeto desse estudo emergiu de um
problema detectado no cotidiano do ambulatório de hanseníase e da extensa experiência
da autora na assistência de enfermagem aos indivíduos acometidos desta doença,
inseridos no cenário da pesquisa.
Neste estudo, levamos em conta a escuta e a singularidades dos sujeitos, porque
67
entendemos que este é um aspecto importante no acolhimento e na aplicabilidade da
estratégia de Redução de Danos através das Intervenções Breves. Portanto, esta
metodologia foi centrada na participação ativa dos sujeitos em seus cuidados de saúde
durante a consulta de enfermagem, conforme determinam os princípios da Pesquisa
Convergente-Assistencial (PCA) (TRENTINI; PAIM, 2004 ).
As Intervenções Breves aplicadas durante a Entrevista Motivacional tem como
pressupostos teóricos que o comportamento disfuncional do paciente pode ser mudado;
que a motivação precisa ser avaliada e adequada para cada ação, e que a percepção do
paciente quanto à sua responsabilidade no processo de equilíbrio deve ser desenvolvida
(MARQUES; FURTADO, 2004).
Portanto, para que a mudança de comportamento aconteça, a Entrevista
Motivacional tem que ser aplicada através das seguintes fases: feedback, que consiste na
informação do resultado do questionário AUDIT, prestar esclarecimentos sobre este
teste e a evolução do tratamento; responsability, que é a ênfase na autonomia do
paciente nas decisões; advice, que corresponde às orientações e recomendações
oferecidas pelo profissional, preservando a autonomia do cliente; menu, que é o
fornecimento ao paciente de um catálogo de alternativas voltadas para a autoajuda;
empatia, que é o modo solidário e compreensivo de atuação do profissional junto ao
paciente, e self-efficacy, que é a promoção da confiança do paciente em si mesmo e em
seus recursos para a mudança de comportamento (MARQUES; FURTADO, 2004).
Deste modo, a EM está em consonância com a PCA e com a literatura do
Ministério da Saúde sobre adesão ao tratamento, para atender ao objeto deste estudo.
68
Trajetória da Pesquisa Convergente-Assistencial
A Pesquisa Convergente-Assistencial é composta de fases. Cada uma é um
subprocesso, com passos consecutivos e interrelacionados, não necessariamente lineares.
São elas: a) Fase da concepção; b) Fase da instrumentação; c) Fase de perscrutação:, que
é a estratégia para obtenção de informações; d) Fase de análise; e) Fase de interpretação
(TRENTINI; PAIM,2004).
a) Fase da Concepção
Corresponde ao processo de elaboração do projeto de pesquisa, considerado o
caminho da investigação científica, no qual são esclarecidas as etapas do estudo. O tema
da pesquisa, como referido, advém da minha experiência profissional com os clientes
portadores de hanseníase no cenário do estudo, onde detectei problemas de adesão ao
tratamento de portadores usuários de bebida alcoólica. Concomitantemente, fiz o
levantamento do Estado da Arte sobre o assunto, com o propósito de conhecer
publicações referentes ao tema, quando identifiquei lacunas de conhecimento e escassez
de estudos na área relacionada com o tema. Em seguida, tracei o objeto, os objetivos, a
justificativa e as contribuições da pesquisa, dando início à construção dos referenciais
teóricos.
b) Fase de Instrumentação
Etapa do processo metodológico em que são escolhidos: o espaço da pesquisa, os
participantes e a técnica para a obtenção e análise dos dados (TRENTINI; PAIM, 2004).
b.1) Espaço da pesquisa
O estudo foi desenvolvido em um Centro Municipal de Saúde (CMS) do
município de Duque de Caxias (RJ), referência no citado município. A opção pelo
cenário deveu-se à minha atuação como enfermeira do mesmo, há dezenove anos
atuando neste Programa, ensejando o tema e a intenção de melhorias na assistência com
69
a implementação da estratégia de Redução de Danos através das intervenções breves
junto aos portadores de hanseníase, usuários de bebida alcoólica, clientes desta Unidade.
Desse modo, pretendo renovar as práticas assistenciais a fim de minimizar o problema
detectado, articulando a assistência com a pesquisa realizada no cenário, conforme
determina a metodologia.
O cenário da pesquisa localiza-se no 1º Distrito Sanitário, no centro do município
de Duque de Caxias (RJ). Trata-se de um CMS que possui dois andares, sendo as
instalações para as atividades relacionadas ao Programa da Hanseníase situadas no
segundo andar. O horário de funcionamento é de segunda-feira à sexta-feira, das 07:00h
às 18:00h.
No início do estudo, eram cerca de setenta (70) pacientes em tratamento
poliquimioterápico neste CMS, e a equipe multiprofissional era composta de: 06
médicos dermatologistas; 02 enfermeiros; 04 técnicos de enfermagem; 02
fisioterapeutas; 02 assistentes sociais e 03 auxiliares administrativos, sendo que dois
trabalhavam, cada um, em dois dias fixos da semana, ficando um dia da semana coberto
por um auxiliar administrativo rotativo. Entende-se como auxiliar administrativo
rotativo, o funcionário que é designado para determinado setor, conforme a necessidade,
podendo trabalhar em vários Programas na mesma semana, sem treinamento prévio
sobre a rotina do setor em que estiver atuando.
O ambulatório de hanseníase oferece exames laboratoriais de rotina e os
específicos do Programa, como a baciloscopia e a histopatologia cutânea, além de
atendimento social, de enfermagem, fisioterápico, realização de curativos, grupo de
ajuda mútua e consultas dermatológicas.
Os clientes oriundos de demanda interna ou externa à Unidade, primeiramente
são atendidos pelo Auxiliar Administrativo lotado do setor. Os casos suspeitos de
70
hanseníase são agendados para o dermatologista. Caso seja confirmado o diagnóstico,
são encaminhados para os demais profissionais de saúde do Programa, e seus
contactantes, agendados para serem atendidos por médicos ou enfermeiros.
As atribuições do enfermeiro são: consulta de enfermagem em relação aos casos
novos; na alta; nas intercorrências; no exame dermatoneurológico dos contactantes; na
visita domiciliar (VD) dos contactantes que não compareceram à Unidade; no
preenchimento da planilha mensal dos portadores inscritos; na supervisão da equipe de
enfermagem; na organização do fluxo do atendimento; na avaliação da adesão dos
pacientes faltosos ou irregulares ao tratamento; na ação educativa (na segunda quarta-
feira do mês é realizada uma ação educativa com enfoque no autocuidado); na avaliação
de úlceras infectadas; no controle da infecção na sala de curativos; na solicitação de
insumos; no encaminhamento de impressos específicos para a Secretaria Municipal de
Saúde; nas reuniões com a equipe de saúde; e na dose supervisionada do PQT para
portadores de hanseníase que abusam do álcool, a fim de aplicar as Intervenções Breves,
consideradas de rotina após a pesquisa.
Os técnicos de enfermagem aplicam a dose supervisionada do PQT nos
portadores de hanseníase que não apresentam comportamento de risco, procedem à
coleta do exame de baciloscopia, realizam curativos simples, auxiliam na coleta do
exame histopatológico pelos dermatologistas, organizam o fluxo de atendimento,
participam da reunião de equipe e na organização dos insumos.
b.2) Participantes da pesquisa
Os sujeitos da pesquisa foram os portadores de hanseníase atendidos na Unidade
de Referência do Programa, usuários abusivos de bebida alcoólica. Para atender o objeto
do estudo, os seguintes critérios de inclusão foram considerados: serem portadores de
hanseníase, de ambos os sexos, na faixa etária igual ou superior a 18 anos, em
71
tratamento poliquimioterápico, com escore do AUDIT igual ou maior que 07 (sete),
caracterizando o uso abusivo de álcool.
Na Pesquisa Convergente-Assistencial, segundo Trentini e Paim (2004), os
participantes não assumem apenas a condição de informantes, mas também são
considerados parte do estudo com participação ativa durante todo o processo, dando
sugestões e apresentando críticas, razão pela qual a escolha desta metodologia foi
considerada apropriada para atender ao objeto deste estudo, já que as Intervenções
Breves permitem que o paciente seja autônomo em suas decisões a respeito de seus
cuidados de saúde, bastando ter a orientação correta do terapeuta com o objetivo de
evocar a motivação na mudança do comportamento que está causando prejuízos à sua
saúde (ROLLNICK; MILLER, 2009).
b.3) Técnicas para a obtenção e análise das informações
A captação dos sujeitos ocorreu em meados de dezembro de 2009, através da
consulta de enfermagem aos portadores de hanseníase que estavam iniciando o
tratamento, e aos que apresentaram intercorrências durante o mesmo. O período
coincidiu com as festas de fim de ano e as enchentes no município, fatores que
contribuíram para que muitos não comparecessem aos agendamentos médicos e à
consulta de enfermagem. Das treze (13) consultas de enfermagem realizadas neste
período, duas foram negativas para o álcool, onze (11) foram rastreadas com AUDIT
acima de sete (7), fato que me causou surpresa pelo quantitativo de casos positivos;
porém, um (1) não aceitou participar do estudo, totalizando dez (10) sujeitos captados.
O desafio para a obtenção das informações foi no agendamento do retorno dos
sujeitos, pois a época coincidiu com a implantação do prontuário único, e esta mudança
administrativa implicou no reencontro dos sujeitos. Portanto, devido a este evento,
houve perda de três sujeitos, finalizando em sete (7).
72
Os retornos foram agendados conforme as singularidades dos sujeitos, através de
contato telefônico ou bilhetes afixados nos respectivos prontuários. No caso dos que
apresentaram anormalidade nos exames hepáticos, o reencontro ocorreu após o resultado
dos mesmos, e alguns, depois do carnaval, com a finalidade de analisar a fase de
mudança de comportamento na qual o sujeito se encontrava.
Apesar das dificuldades para a captação dos sujeitos, o período em que ocorreu a
coleta de dados foi relevante para a pesquisa, pois no Natal e Ano Novo aumenta
significativamente o consumo de bebida alcoólica; além disso, o intenso verão e a
proximidade do período de carnaval são gatilhos que podem desencadear o consumo do
álcool, o que se tornou uma situação peculiar em relação à aplicação do questionário
AUDIT e das Intervenções Breves para os usuários que se declararam abstêmios ou
reduziram o consumo do álcool.
c) Fase de perscrutação: estratégia para obtenção de informações
c.1) Auxiliares de pesquisa.
Participou como auxiliar da pesquisa uma funcionária administrativa do setor que
atua há muitos anos no Programa de Hanseníase, tendo como atribuição recepcionar e
agendar as consultas multiprofissionais para os usuários. A servidora foi orientada
quanto ao objeto, objetivos e para o agendamento dos retornos dos sujeitos para a
pesquisa. Porém, como só trabalha dois dias durante a semana no Programa, a sua escala
comprometeu este agendamento.
Uma assistente social também foi eleita como auxiliar da pesquisa por manter
uma relação direta com a adesão ao tratamento, porque realiza visitas domiciliares
voltadas para os pacientes que se encontram irregulares ou abandonam o tratamento. Ao
aceitar o convite para o estudo, imediatamente foi esclarecida quanto ao objeto e
objetivos da pesquisa, ao rastreamento dos sujeitos através do instrumento AUDIT e
73
encaminhamento dos participantes para que a pesquisadora pudesse aplicar as
Intervenções Breves.
A implantação desta nova ação no Programa de Hanseníase demandou uma
capacitação profissional em Intervenções Breves, para tanto sendo por mim convidados
a auxiliar da pesquisa, a assistente social e um enfermeiro para realizarem um curso de
capacitação em Intervenções Breves junto aos usuários de álcool e outras drogas, curso
este que foi ministrado no período de 31de maio a 8 de junho do corrente ano, pela Profª
Drª Ângela Maria Mendes Abreu, da Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ,
pesquisadora responsável pela multiplicação da capacitação profissional nas Estratégias
Diagnósticas em Intervenções Breves (EDIB) da Organização Panamericana de Saúde
(OPAS).
A capacitação profissional foi autorizada pela Direção da Unidade, que resolveu
expandi-la para os demais profissionais de saúde, com o objetivo de implantar as
Intervenções Breves em todos os seus Programas de Saúde. Esta capacitação e
sensibilização dos profissionais de saúde permitirão à Unidade maior engajamento no
âmbito da atenção primária, conforme determina o Decreto n° 6.117 de 22 de maio de
2007 em relação à atenção e prevenção dos problemas relacionados ao uso de Álcool
(LIMA, 2008).
c.2) Etapas para a Coleta de Dados
Para ilustração do leitor, segue-se o esquema de captação dos sujeitos e as etapas
de obtenção dos dados.
74
Esquema na técnica de captação e obtenção dos dados
A pesquisa foi realizada com 07 sujeitos. Para atender os princípios
metodológicos da Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA), o estudo foi desenvolvido
em quatro (4) etapas:
A primeira, consistiu em aplicar o instrumento AUDIT (ANEXO B) durante a
consulta de enfermagem aos portadores de hanseníase. Trata-se de um teste de
rastreamento que tem como objetivo específico identificar bebedores que apresentam
consumo nocivo ou são dependentes de álcool. Em estudo de validação realizado pela
Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001), o AUDIT apresentou sensibilidade de
92% e especificidade de 93%. No Brasil, o questionário foi validado, e segundo
Cordeiro e Figlie (2007), foram encontrados sensibilidade de 91,8% e especificidade de
62,3%.
O conteúdo ou composição da escala consiste de dez (10) questões, sendo três (3)
75
relacionadas ao uso do álcool, quatro (4) sobre dependência e três (3) sobre problemas
decorrentes do consumo. O tempo de aplicação é de aproximadamente cinco (5) minutos
(CORDEIRO; FIGLIE, 2007).
A aplicação do AUDIT é relevante na atenção primária para rastrear pessoas que
bebem de forma nociva ou como fator de risco, e as Intervenções Breves aplicadas por
profissionais de saúde capacitados podem reduzir os riscos pelo beber nocivo, ajudando
a prevenir o alcoolismo entre os abusadores. O ponto de corte do AUDIT consiste em
sete (7) pontos, no qual se encontram as mulheres e idosos acima de 65 anos (OMS,
2001). Segundo Gigliotti e Guimarães (2007), a detecção precoce do uso de substâncias
psicoativas é de extrema relevância na prevenção de problemas de saúde, possibilitando
melhorar o prognóstico e o tratamento na fase de atenção primária.
Realizado o rastreamento com o instrumento AUDIT, imediatamente realizei o
feedback do instrumento junto aos sujeitos, informando sobre a questão do uso do
álcool; estando no critério de inclusão, convidei-os para fazer parte do estudo,
solicitando o respectivo consentimento mediante assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (APÊNDICE B ) informando os detalhes da pesquisa.
A segunda etapa constituiu-se na caracterização dos sujeitos, após o aceite de
cada um, através de um formulário semiestruturado (APÊNDICE C), que continha dados
pessoais e socioculturais; informações relacionadas à hanseníase e dados implicados na
construção do objeto do estudo, contendo perguntas abertas que foram norteadoras para
a aplicação das Intervenções Breves.
De acordo com Rollnick e Miller (2009), as perguntas abertas são utilizadas com
sucesso na prática da Entrevista Motivacional (EM), pois conduzem o entrevistador a
uma escuta reflexiva, permitindo-lhe aplicar os princípios da EM na mudança do
comportamento. Esta segunda etapa foi de relevância para aproximação com os sujeitos
76
e aplicação das Intervenções Breves.
A terceira etapa da coleta deu-se na primeira aplicação das Intervenções Breves,
baseadas nos princípios da EM, que são: Empatia - quando o entrevistador compreende
os sentimentos e as perspectivas do cliente; Discrepância - baseada no estímulo da
percepção das divergências do cliente para a mudança do comportamento; Evitar a
argumentação, pois a “marca” da entrevista motivacional é ser “gentilmente persuasivo”;
Fluir com a resistência, ao invés de combater as idéias do paciente, significando que o
entrevistador repita as declarações elaboradas de maneira reflexiva; Promover a
autoeficácia, que é um princípio relevante para o sucesso no tratamento das adicções,
quando o terapeuta ajuda a aumentar a percepção do cliente quanto à sua capacidade de
enfrentar obstáculos (CORDEIRO; FLIGIE, 2007).
A etapa da captação dos sujeitos, aplicação do AUDIT e do roteiro de entrevista
e a primeira Intervenção Breve ocorreram simultaneamente, no período compreendido
entre 15 de dezembro de 2009 e 08 de janeiro de 2010. Portanto, a primeira, a segunda e
a terceira etapas ocorreram concomitantemente, e duraram em média trinta minutos,
visto que na aplicação da metodologia Pesquisa Convergente-Assistencial, a autora
desempenhou, ao mesmo tempo, o papel de enfermeira e pesquisadora.
A aplicação das Intervenções Breves deu-se através das estratégias gerais da
Entrevista Motivacional, que são: orientação de forma clara, identificando problemas e a
importância da mudança; remoção de barreiras que ajudam a remover fatores inibidores
da mudança; diminuição do aspecto desejável do comportamento, aumentando os
motivos e benefícios de mudar, usando o manejo da ambivalência; praticar a empatia
compreendendo os sentimentos sob as perspectivas do cliente e proporcionar o feedback,
proporcionando ao cliente a evolução do tratamento, através da explanação sobre os
resultados do AUDIT (CORDEIRO; FLIGIE, 2007).
77
Portanto, na etapa das Intervenções Breves com aplicação da Entrevista
Motivacional, tanto no primeiro encontro quanto no segundo, houve participação ativa
do sujeito, com decisões compartilhadas em suas questões de saúde relacionadas ao uso
do álcool associado ao tratamento da hanseníase, tornando-os co-responsáveis no
mesmo, cumprindo um dos princípios da PCA.
Para o registro das informações, foi utilizado o gravador do telefone celular. O
registro das informações coletadas durante a entrevista foi realizado no formulário dos
sujeitos; quanto às anotações sobre as observações relevantes da entrevista e dados
significativos identificados em relação ao entrevistado, foram inseridos no diário de
campo pela pesquisadora, após o sujeito deixar o recinto.
A quarta etapa referiu-se ao retorno dos sujeitos para aplicação da segunda
Intervenção Breve, cujo início foi após o período de carnaval, estendendo-se até o início
de abril. Para o registro das entrevistas de retorno dos sujeitos, foi utilizado o gravador
do celular. Foram também registradas informações no diário de campo, após a saída do
sujeito no recinto onde havia sido realizada a Intervenção. Entende-se aqui por
entrevista, a aplicação das Intervenções Breves com o método da Entrevista
Motivacional.
c.3) Análise e Interpretação dos dados
A interpretação do AUDIT (ANEXO B) ocorreu à luz da publicação da
Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001). Este manual interpreta as perguntas da
seguinte forma: para as questões 2 e 3, as respostas com pontuação igual ou maior que 1
significam um beber de risco; pontuação acima de 0 nas questões 4 a 6, significa
dependência ao álcool.
No Quadro a seguir, estão demonstradas as pontuações do AUDIT e a aplicação
das Intervenções, conforme os problemas detectados.
78
Quadro V – Interpretação e aplicação das Intervenções, conforme a pontuação do AUDIT
Pontuação Intervenções breves Problemas – nível de risco
0 - 7 Educação para o uso do álcool Zona 1
7 - 10 Intervenção Breve e
Monitoramento
No passado
8 - 15 Intervenção Breve com
Redução de Danos
Zona II - Nível médio
16 - 19 Intervenção Breve e
Monitoramento
Zona III- Nível alto
=0 > 20 - 40 Diagnóstico mais amplo,
encaminhamento para
especialista
Zona IV – Pode ter
dependência
Fonte: OMS, 2001
Neste estudo, os sujeitos foram aqueles que obtiveram pontuação igual ou maior
do que sete (7). As Intervenções Breves mostram benefícios consistentes para os
pacientes que não são dependentes; já para aqueles que são, requerem encaminhamento
para Unidades especializadas em dependência química. Em relação aos pacientes que, a
priori, não admitiram sua dependência, utilizamos as evidências apresentadas em seus
exames físicos e complementares, com a finalidade de ajudá-los na constatação da
doença e no encaminhamento para um centro de tratamento de dependência química
(OMS, 2001).
A EM é um meio particular de ajudar as pessoas a reconhecer e fazer algo a
respeito dos seus problemas de saúde, ao explorar e resolver seu sentimento de
ambivalência. Para isso, o terapeuta deve ser capaz de estabelecer uma relação empática,
não confrontativa, centrada no cliente, porém, diretiva o suficiente para conseguir evocar
as mudanças de comportamento do paciente (CORDEIRO; FIGLIE, 2007).
79
Na EM, a ambivalência é considerada uma ocorrência normal, aceitável e
compreensível, e essa prontidão flutuante e conflitante em que se encontra o dependente
alcoólico, torna a pessoa muito sensível ao modo como são abordadas as questões pelo
terapeuta, que deve ter como objetivos explorar as ambivalências, os conflitos e
encorajar os clientes a expressarem suas preocupações (CORDEIRO; FIGLIE, 2007).
A EM requer mudança de comportamento e consiste num processo em que as
pessoas passam por diferentes níveis para mudar (Op.cit., 2007). Os estágios de
mudança são:
• Pré-contemplação: o indivíduo não considera ter um problema, muito menos
a possibilidade de mudança;
• Contemplação: nesta etapa existe a consciência do problema, mas a
ambivalência é evidente, pois o indivíduo considera a necessidade de
mudança e a rejeita ao mesmo tempo, não conseguindo estabelecer um
compromisso de mudar, mas apenas um desejo incipiente de fazê-lo.
• Preparação: o paciente está decidido a dar os passos para mudar o seu
comportamento, reconhece o problema, acredita que precisa fazer algo, mas
não sabe como.
• Ação: O indivíduo engaja-se em ações especificas para alcançar as mudanças
de comportamento.
• Manutenção: nesta etapa, o indivíduo já realizou a mudança, e para evitar
recaídas, procura manter um novo padrão de comportamento (Op. cit, 2007).
Na EM, as pessoas movem-se através dos estágios em direção à mudança, e a
qualquer momento o indivíduo pode retornar aos estágios anteriores e novamente
retomar o processo de mudança. Neste modelo, a recaída não é considerada um estágio,
mas um evento que poderá ocorrer, tirando o foco do indivíduo dos estágios de ação e
80
manutenção. Neste caso, o paciente deverá percorrer novamente os estágios anteriores,
sendo a recaída considerada uma oportunidade de aprendizado, e não um fracasso. O
tempo que cada indivíduo leva para circular de um estágio para outro e as circunstâncias
em que ocorre são singulares (CORDEIRO; FIGLIE, 2007).
De acordo com Rollnick e Miller (2009), a prática da EM tem quatro princípios
orientadores: 1) resistir ao reflexo de consertar as coisas; 2) entender e explorar as
motivações do paciente; 3) escutar com empatia; 4) fortalecer o paciente, estimulando a
esperança e o otimismo.
De acordo com Rollnick e Miller (2009), o terapeuta deve identificar os seis
temas que estão relacionados com a mudança de comportamento, que são: 1) o desejo do
cliente em mudar; 2) a capacidade que o paciente percebe em mudar, 3) a razão
especifica para levar à mudança; 4) a necessidade de mudança; 5) o comprometimento
para a mudança e 6) os passos em direção à mudança.
A ambivalência, muitas vezes, envolve conflitos nestes seis temas motivacionais,
que são: desejo, capacidade, razões, necessidades, comprometimento para a mudança e
os primeiros passos para a mudança. Estas seis categorias temáticas foram seguidas na
análise e interpretação dos dados emergidos das discussões dos sujeitos (ROLLNICK;
MILLER, 2009).
Análise e Interpretação dos dados
A análise e interpretação dos dados qualitativos deu-se após a transcrição do
material obtido, segundo os pressupostos de Rollnick e Miller (2009) e Cordeiro e Fligie
(2007).
Para a interpretação do instrumento AUDIT, foi utilizado o manual da
Organização Mundial de Saúde a fim de classificar os sujeitos nas seguintes categorias:
81
usuário - aqueles indivíduos que obtiveram escore menor de 7; abusador – para os
portadores de escore entre 7 e 19 e escore igual ou maior que 20, significando
dependência alcoólica.
Aspectos Éticos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Escola de
Enfermagem Anna Nery (EEAN)/Hospital Escola São Francisco de Assis
(HESFA)/UFRJ (ANEXO A) sob n° 03/2009, de março de 2009. Em seguida, foi
solicitada autorização à Secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias para
realização da pesquisa na Instituição eleita (APÊNDICE A). A solicitação e autorização
para a inserção de dados epidemiológicos em relação à hanseníase foram concedidas em
atenção à carta enviada à Secretaria de Vigilância em Saúde do município de Duque de
Caxias (APÊNDICE D).
Quanto aos sujeitos de estudo, em atendimento à Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde/MS, no momento da entrevista foi novamente esclarecido o teor do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B) no que se refere
ao objeto e aos objetivos da pesquisa, com ênfase na livre participação, sem prejuízos no
tratamento realizado no CMSDC, sem risco para saúde física e mental e a posterior
divulgação dos resultados apenas com a finalidade científica. Os sujeitos receberam uma
cópia do TCLE, após terem assinado o documento. O anonimato foi garantido aos
participantes mediante identificação de cada um com letras seqüenciais do alfabeto.
82
CAPITULO IV
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
Caracterização dos Sujeitos
Esta etapa de produção de dados foi relevante para cumprir com a metodologia
adotada, para aproximação da autora com os sujeitos do estudo e, posteriormente, a
aplicação da entrevista motivacional, que consiste na técnica das Intervenções Breves.
Os sujeitos do estudo foram sete (7) portadores de hanseníase em tratamento
poliquimioterápico, sendo cinco (5) do sexo masculino e dois (2) do sexo feminino,
todos fazendo uso abusivo de bebida alcoólica, de acordo com o rastreamento realizado
através do questionário AUDIT (ANEXO B).
Quadro VI - Distribuição dos dados socioculturais dos clientes que abusam de bebida alcoólica
Idade (anos)
Sexo Estado civil
Instrução Cor da pele
Religião Trabalho
31 a 35 M Casados 1º Grau
Incompleto
Branca Católica Autônomo
O estudo apontou o predomínio do sexo masculino em uso abusivo de bebida
alcoólica, corroborando dados do Ministério da Saúde (2008a) nesse sentido. De acordo
com Gigliotti (2007), a proporção entre homens e mulheres vem diminuindo cada vez
mais, de modo que se tem hoje três homens para cada mulher no uso abusivo de álcool.
Entretanto, na faixa etária entre 12 e 17 anos, esta diferença diminui ou é até
ultrapassada. Neste estudo, a faixa etária dos sujeitos foi acima dos trinta (30) anos,
83
constatando a prevalência dos homens em relação às mulheres no abuso de bebida
alcoólica.
A faixa etária dos sujeitos do sexo masculino situou-se entre 31 anos (o mais
jovem) e 59 anos (o mais velho). Foi a seguinte a configuração da faixa etária dos cinco
(5) participantes do estudo: 31, 32, 35, 41, 59.
As faixas etárias dos sujeitos do sexo feminino foram 34 e 49, sendo que a de 34
anos estava grávida de cinco (5) meses. Esta faixa etária pode ser explicada pelo longo
tempo de incubação do bacilo. Lima (2008) chama a atenção para o significativo
aumento do consumo de cerveja, sendo que as mulheres e os jovens foram os segmentos
da população que mais contribuíram para este aumento, o que leva ao risco da Síndrome
Alcoólica Fetal (SAF) nas grávidas que abusam do álcool.
Costa e Silveira (2004) relataram que, em relação ao consumo abusivo do álcool,
os homens utilizam excessivamente mais o álcool na faixa etária entre 45 e 59 anos, com
índice de 8%, enquanto que na faixa etária entre 35 e 44 anos, este índice é de 7%.
Porém, segundo os autores, as mulheres bebem abusivamente quando mais jovens.
Os sujeitos do estudo do sexo masculino estão majoritariamente na faixa etária
entre 35 e 44 anos, corroborando a literatura especializada sobre alcoolismo. Apenas um
tem 59 anos, que corresponde à faixa etária que mais abusa da bebida alcoólica.
Na amostra do gênero feminino, o sujeito que apresentou a maior pontuação no
AUDIT deste estudo, referiu o abuso do álcool quando era jovem, explicando que bebia
muita cerveja em bares no final de semana e só se tornou abstêmia após seu ingresso na
religião evangélica.
Na questão do abuso de álcool em jovens do sexo feminino, segundo a minha
experiência junto ao Programa de Atenção Integral á Saúde dos Adolescentes, pude
constatar, durante a consulta de enfermagem, relatos de abuso de álcool pelas jovens,
84
com maior prevalência do que nos adolescente do sexo masculino.
Quando questionadas por mim sobre esta conduta replicada por elas do sexo
masculino, responderam que eram muito jovens para se preocuparem com esta questão,
e quanto ao perigo de uma gravidez acompanhada de uso excessivo de bebidas
alcoólicas, disseram não acreditar que a quantidade de álcool ingerida pudesse causar
algum problema para o feto.
Em relação aos portadores de hanseníase, a faixa etária da amostra estudada nos
fez refletir acerca das estratégias de vigilância em saúde dos contatos e das informações
transmitidas à população, já que se trata de uma doença com longo período de
incubação, permitindo concluir que as estratégias de vigilância não estão atingindo
eficazmente os contatos, principalmente quando se trata de portador de hanseníase
abusador de bebida alcoólica, e que as informações acerca da doença também
necessitam de maior abrangência.
Quanto ao estado civil, três (3) sujeitos do sexo masculino eram casados, e dois
(2), solteiros; dentre os participantes do sexo feminino, uma (1) era casada e uma (1),
viúva.
Estudos em dependência do álcool e outras drogas apontam como relevantes as
redes sociais, como a família, para a redução ou abstinência das substâncias psicoativas.
No entanto, as famílias dos alcoolistas estão permeadas por ambigüidades e estresse,
desgastadas e desacreditadas pelas recaídas do familiar doente, enquanto outros
alcoolistas perderam o vínculo familiar (esposa e filhos) por causa da dependência
(SOUZA; KANTORSKIL, 2006), tornando a ajuda desta rede social muito difícil. Por
esta razão, a equipe multiprofissional que trabalha na atenção primária tem a atribuição
relevante de auxiliar os alcoolistas, no papel de uma rede social de ajuda, mais ainda
quando este alcoolista é também portador de hanseníase pois , nesta situação, juntam-se
85
doenças altamente estigmatizantes que colocam o indivíduo duplamente sem
possibilidades de acesso a redes sociais de ajuda.
Dentre os sujeitos do estudo que eram casados, a maioria não apresentava
problemas familiares pelo consumo de bebida alcoólica por já serem apoiados por suas
companheiras e filhas na redução do consumo para que parassem de beber, motivando e
elogiando cada conquista no caminho da moderação ou da abstinência. A exceção foi o
caso de um sujeito cujo apoio familiar foi insuficiente para a redução da ingesta
alcoólica, sendo necessário os parentes relatarem o consumo do álcool simultâneo ao
tratamento da hanseníase no momento do exame de contato, na tentativa de ajudá-los
neste propósito. No sexo feminino, a participante que obteve a maior pontuação referiu
que seu marido continuou a beber e, na realidade, o que a motivou a parar de beber foi o
apoio oferecido pela religião evangélica.
Uma (1) participante da pesquisa era viúva, residia com uma irmã e a filha e, de
acordo com seus relatos, a viuvez foi o motivo pelo qual usou abusivamente de bebida
alcoólica, sob a justificativa de ‘preencher a solidão’.
Dois (2) sujeitos da pesquisa do sexo masculino declararam-se solteiros. Um (1)
deles, dizendo-se ex-dependente de cocaína e álcool, separado da mulher e dos filhos,
considerava a Igreja como a sua família e fator importante na recuperação das
dependências às drogas. O outro declarante, também ainda solteiro, residindo com os
pais e o irmão, referiu que a família e os colegas de trabalho apoiavam-no em relação à
abstinência do álcool para ficar curado da hanseníase.
Confirma-se, assim, o pensamento de Lima (2008) no sentido de que a família é
um dos fatores de proteção em relação ao consumo do álcool, e quando desestruturada,
passa a ser um ‘gatilho’ para o consumo desta substância.
No decorrer do meu exercício profissional no setor de hanseníase, considero a
86
família muito importante no processo de tratamento do portador da doença, sendo
relevante a consulta de enfermagem aplicada ao familiar tanto no que tange à
informação sobre a doença, rompendo estigmas e preconceito, ajudando nos cuidados
diretos e indiretos ao portador, como na prevenção, rompendo o ciclo da doença, e na
detecção precoce, conforme determinam as ações do Ministério da Saúde (2002) no
exame de comunicantes.
Em relação ao grau de instrução, dois (2) sujeitos do sexo masculino declararam
não serem alfabetizados; outros dois (2) informaram possuir o ensino fundamental
incompleto, e um (1), o fundamental completo. Dentre as declarantes do sexo feminino,
uma (1) informou ter o fundamental completo, porém, observei que ela teve muita
dificuldade para assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o que me levou
a inferir que talvez fosse uma analfabeta funcional. A outra mulher declarou-se possuir o
ensino fundamental incompleto.
Os dados demonstram que os sujeitos possuem baixa escolaridade; sendo assim,
os profissionais de saúde devem ser capacitados em relação à educação em saúde e
grupos de autocuidado no Programa da Hanseníase, pois informações em relação à
doença ou ao tratamento transmitidas sem a necessária habilidade, não atingirão o
objetivo da prevenção de incapacidades físicas, como determina o Ministério da Saúde
(2001).
No que diz respeito à cor autodeclarada dos sujeitos do sexo masculino, três (3)
eram brancos; um (1) negro e um (1) pardo; quanto às mulheres, uma (1) era branca e a
outra, parda. Na questão do consumo abusivo do álcool, de acordo com Costa e Silveira
(2004), os indivíduos não brancos são prevalentes. Em relação à hanseníase, a doença
está relacionada com as precárias condições sociais. Entretanto, neste estudo,
prevaleceram como portadores de hanseníase em uso abusivo de álcool os de cor branca,
87
porém, a maior pontuação do AUDIT dentre os homens foi de um portador de cor negra,
confirmando o que refere a literatura. No entanto, no sexo feminino, a que obteve maior
pontuação do AUDIT era de cor branca.
Quanto a religião dos sujeitos do sexo masculino, dois (2) não a possuíam; um
(1) era evangélico e dois (2) eram católicos não praticantes. Quanto às mulheres, uma (1)
era católica não praticante e uma (1) evangélica.
Estudos epidemiológicos associam a religiosidade a um menor consumo de
drogas, e os melhores índices de recuperação para pacientes em tratamento médico para
dependência. A religiosidade atua como protetora ao consumo de drogas entre pessoas
que freqüentam igrejas regularmente. Para os praticantes do credo, é a fé que cura das
drogas, e eles acreditam que Deus salva. No entanto, para os pesquisadores, o principal
fator da cura é o acolhimento que o grupo religioso, principalmente os evangélicos,
oferece aos alcoolistas e adictos, pois eles chegam à igreja em um estado lamentável,
tanto físico quanto moral e, mesmo assim, são tratados com respeito e dignidade. Este
suporte social explica a ação benéfica da religião na saúde (SANCHEZ; NAPPO, 2008).
Os dois (2) sujeitos que se declararam evangélicos, um do sexo masculino, com
vinte e dois (22) de pontuação no AUDIT, e uma do sexo feminino, com pontuação
vinte e quatro (24), referiram que a religião e a igreja foram fundamentais em sua
recuperação, e que “se não fosse a fé em Jesus Cristo”, ainda estariam na ativa como
dependentes químicos. Declararam que se mantêm abstêmios graças ao poder da fé, e
que oram para “não caírem em tentação”, ou seja, em recaída.
Quanto ao vínculo de trabalho dos sujeitos da pesquisas, em relação ao sexo
masculino, dois (2) trabalhavam com carteira assinada e três (3) sem carteira assinada,
como autônomos. As principais ocupações profissionais foram: administrativo; pedreiro;
pintor; marceneiro e servente de obra. No caso das mulheres, uma (1) trabalhava como
88
doméstica, com carteira assinada, e uma (1) como manicure, sem carteira assinada,
portanto, não havia sujeitos desempregados.
Em relação à hanseníase, identificou-se que a ocupação profissional dos sujeitos,
na maioria trabalhadores autônomos, uma possível reação hansênica pode implicar nas
atividades laborais e comprometer a renda da família. A propósito, tenho observado que
estes pacientes, por necessidades financeiras não aderem ao repouso recomendado ou à
imobilização do membro afetado, assim comprometendo o tratamento para a reação, o
que pode resultar em incapacidades físicas. Dentre os sujeitos do estudo, destaca-se o
caso de uma manicure autônoma (sujeito G) que por estar em estado reacional, sem
poder trabalhar, passou a receber apoio da igreja que freqüentava, através de cestas
básicas.
Na questão do abuso do álcool, Lima (2008) refere que na prevenção do
consumo abusivo desta substância, devemos considerar os ecossistemas (ambientes) nos
quais os indivíduos convivem e trabalham. Portanto, para trabalhadores autônomos,
principalmente os que recebem diárias, a circulação do dinheiro pode ser uma situação
de risco para o controle do consumo abusivo.
O Quadro VII, a seguir, enfoca a pontuação do AUDIT dos portadores de
hanseníase que abusam do álcool.
89
Quadro VII - Distribuição dos dados em relação à pontuação do AUDIT dos clientes que abusam de bebida alcoólica
AUDIT (Pontuação)
Nº de Sujeitos Sexo
8 1 F
14 2 M
19 1 M
20 1 M
22 1 M
24 1 F
Em relação aos homens, a pontuação do Instrumento AUDIT foi a seguinte: dois
(2) com pontuações iguais a quatorze (14); um (1) com dezenove (19); um (1) com vinte
e dois (22) e uma (1) com vinte (20). Quanto às duas mulheres, obtiveram tanto a menor
pontuação que corresponde a oito (8), o que vale correlacionar com a idade de quarenta e
nove anos (49 anos), quanto a maior pontuação, que correspondeu a vinte e quatro (24)
anos, lembrando que no momento da coleta de dados, esta última encontrava-se no
quinto mês de gravidez e na nona dose da PQT.
A propósito, destaco que no momento da captação dos sujeitos, mediante
aplicação do AUDIT para rastrear os abusadores de bebida alcoólica, evidenciei a
pontuação positiva para uso excessivo de álcool em onze (11) portadores de hanseníase,
dentre as treze (13) consultas de enfermagem, e constatei a ausência de registro nos
respectivos prontuários em relação ao uso desta substância psicoativa, por ser
subestimada pelos profissionais.
Um levantamento sobre o consumo de bebida alcoólica no Brasil, realizado
90
pela SENAD em 2006, apontou que 20% da população brasileira consumiam álcool de
forma abusiva. Diante deste fato, inferimos que muitos indivíduos com consumo abusivo
de bebida alcoólica não são rastreados no âmbito da atenção primária, contrariando as
recomendações da Organização Mundial de Saúde (2001) no que tange à aplicação do
AUDIT para toda a população, e não somente para aqueles que os profissionais de saúde
consideram como alcoolistas.
Quadro VIII – Distribuição dos clientes quanto ao nível de problema em relação à pontuação do AUDIT
Nível de Problema Nº de Sujeitos Intervenções
Médio 3 Intervenção Breve
Alto 1 Intervenção Breve e Monitoramento
Diagnóstico mais amplo 3 Encaminhamento para Centros especializados
De acordo com a pontuação do AUDIT, os níveis de problemas em relação ao
consumo do álcool dos sujeitos foram distribuídos do seguinte modo: dois (2) sujeitos do
sexo masculino e uma (1) do sexo feminino obtiveram nível médio do problema, o que
os colocou na exigência da aplicação das intervenções breves com redução de danos; em
um (1) sujeito do sexo masculino, com nível alto do problema, foram aplicadas as
intervenções breves e o monitoramento; e três (3) sujeitos, sendo dois (2) do sexo
masculino e um do sexo feminino, necessitaram de um diagnóstico mais amplo, por
suspeita de grau de dependência alcoólica (OMS, 2001). Porém, dos três sujeitos
detectados que requerem diagnóstico mais amplo, dois declaram abstêmios em relação
ao álcool , pois fizeram tratamento religioso e um foi encaminhado para o CAPS-AD
para o diagnóstico mais amplo.
91
Foram detectados problemas que estavam imperceptíveis antes deste estudo: o
consumo abusivo e a dependência do álcool entre os portadores de hanseníase, que
podem implicar em prejuízo no processo de adesão ao tratamento e levar as possíveis
morbidades. Portanto, infere-se que os pacientes não estão sendo assistidos de forma
integrada, acolhedora e holística, conforme determina o Ministério da Saúde, apesar da
disponibilidade de uma equipe multiprofissional. Diante desta constatação, esta equipe
está sendo sensibilizada, a fim de que o atendimento seja o mais abrangente e conclusivo
possível em relação a este problema.
Quadro IX - Distribuição dos dados socioculturais prevalentes entre os clientes que abusam de bebida alcoólica
Renda
(Salário Mínimo)
Moradia Nº de Residentes
Nº de Cômodos
Transporte utilizado
2 - 5 Própria 2-3 pessoas
> 4 pessoas
> 4
cômodos
Ônibus
A renda dos participantes da pesquisa do sexo masculino apontou que um (1)
percebia um salário mínimo; três (3) tinham renda entre dois e cinco salários mínimos e
um (1), entre 6 e 10 salários mínimos. No caso das participantes do sexo feminino, uma
(1) tinha renda, menor que um salário mínimo e uma possuía renda entre 2 e 5 salários
mínimos. Portanto, a renda variou entre abaixo de um (1) salário mínimo a seis salários
mínimos.
Estes dados confirmam que os indivíduos com hanseníase são de baixas
condições econômicas e sociais (HELENE; SALUN, 2002). Estudos em saúde pública
trataram a questão social como um dos fatores de risco para a doença, pois, apesar dos
avanços científicos e tecnológicos na saúde, as condições sociais ainda são consideradas
92
uma barreira para a eliminação da hanseníase no país.
No que tange ao consumo do álcool, estudos sobre o tema consideram relevante
o poder aquisitivo da população, destacando que indivíduos com menos dinheiro
consomem mais doses (SENAD, 2006). No comportamento adicto, Lima (2008) aponta
dentre os fatores de risco, o baixo poder aquisitivo e a baixa adesão escolar, confirmando
que o consumo abusivo do álcool também é relacionado com baixas condições
socioeconômicas. Estes achados correspondem aos da literatura consultada e se
aproximam dos dados deste estudo. Sendo assim, os profissionais da atenção primária
devem estar sensibilizados em relação à questão do consumo do álcool, já que a
demanda do SUS, na maioria, tem baixo poder aquisitivo, estando inscrita nos
programas de saúde nas Unidades Básicas ou na Estratégia Saúde da Família (ESF) para
que tenham acesso ao tratamento da hanseníase.
Quanto à moradia dos sujeitos do sexo masculino, dois (2) informaram que
residiam em imóvel alugado e três (3) relataram que possuíam casa própria. As duas
mulheres que participaram do estudo informaram ter casa própria também.
No que tange aos que residem com os sujeitos no domicílio, os do sexo
masculino declararam que um (1 ) mora só; dois (2) moravam com duas a três pessoas e
dois (2), com mais de quatro pessoas. As do sexo feminino: uma (1) disse que morava
com mais de quatro pessoas, e uma (1), com duas a três pessoas.
Quanto ao número de cômodos da residência dos sujeitos do sexo masculino,
dois (2) informaram que possuíam três cômodos na casa; um (1), quatro cômodos, e dois
(2), mais de quatro cômodos. Ambas as participantes do sexo feminino declararam
possuir mais de quatro cômodos nas respectivas casas.
Neste estudo, observa-se que a maioria convive com familiares no mesmo
domicílio, com poucos cômodos, gerando contactantes que possivelmente foram
93
expostos ao M. leprae, pois a amostra é de bacilíferos. De acordo com Teixeira (2005),
um dos riscos para adoecer de hanseníase é a exposição ao bacilo, e este risco é maior
nos contatos domiciliares de multibacilares. Estes dados confirmam a importância do
exame de comunicantes no que tange à detecção precoce de hanseníase.
Freitas e Neto (2008), em um estudo sobre consulta de enfermagem na Estratégia
Saúde da Família (ESF), observaram que os enfermeiros enfocam mais o portador de
hanseníase no aspecto medicamentoso do que nas questões sociais e familiares. No caso
da hanseníase, assim como na dependência do álcool, ressalta-se a importância da
família, pois muitas delas, por conviverem com os portadores da doença, tornam-se
contatos intradomiciliares.
É válido destacar que, para fins operacionais, considera-se contato
intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com doente de
hanseníase nos últimos cinco (5) anos. A investigação epidemiológica do contato
consiste no exame dermatoneurológico de todos os contatos intradomiciliares dos casos
novos detectados e repasse das informações sobre o período de incubação, transmissão,
sinais e sintomas da doença portanto o exame dermatoneurológico , tem por finalidade a
descoberta de casos entre aqueles que convivem com o doente e suas possíveis fontes de
infecção (BRASIL, 2009).
A abordagem sobre a importância da família na recuperação do portador de
hanseníase e abusador de bebida alcoólica torna-se duplamente importante, porque esta
rede social constitui-se num dos apoios principais para que o paciente faça a adesão ao
tratamento da hanseníase, podendo o enfermeiro intervir nestas duas questões de saúde
no momento do comparecimento do familiar ao exame de contato da doença.
94
Quadro X- Distribuição dos dados epidemiológicos da hanseníase dos clientes que abusam de bebida alcoólica
MB / PB
Grau de Incapacidade Física
Tempo de Tratamento
Tipo de Entrada
MB 0
1 - 9 meses
Virgem de tratamento
Quanto à classificação operacional, os cinco (5) sujeitos da pesquisa do sexo
masculino são Multibacilares, distribuídos nas seguintes formas clínicas: três (3) são da
forma Dimorfa e dois (2) da forma Virchoviana. Quanto às do sexo feminino, uma (1) é
da forma Dimorfa e uma (1) da forma Virchoviana.
Opromolla (2005), em sua comunicação sobre terminologia relativa a hanseníase,
sugere correções de um provável equívoco na tradução para o Português do CID-10, do
código A30, no qual os termos “ borderline “ e “ dimorfo” são utilizados como
subcategorias, e não como sinônimos; e em A30.5, deve-se substituir o termo
“lepromatoso” por Virchoviano, devido à mudança da nomenclatura na década de 70, de
“lepra” para “hanseníase” a fim de diminuir o estigma e o preconceito.
Estas considerações são importantes, pois, no Brasil, as formas virchoviana e
dimorfa prevalecem nos portadores multibacilares , diferentemente do que ocorre com os
portadores paucibacilares, que apresentam as formas indeterminada e tuberculóide da
doença (BRASIL, 2008a).
Este estudo apontou a prevalência de portadores multibacilares, o que confirma
que há bacilos circulando, e que é preciso examinar os comunicantes periodicamente
para detectar e/ou prevenir a ocorrência da hanseníase.
O Ministério da Saúde recomenda a avaliação da integridade da função neural e o
grau de incapacidade física, no momento do diagnóstico e do estado reacional e na alta.
95
Para determinar o grau de incapacidade física, deve-se realizar o teste de sensibilidade
nos olhos, mãos e pés. É recomendada a utilização de monofilamentos nos pontos de
avaliação de sensibilidade em mãos e pés, e do fio dental (sem sabor) para os olhos,
sendo considerado grau de incapacidade a ausência de respostas ao filamento igual ou
mais pesado que 20g da cor violeta (BRASIL, 2009).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), o grau de incapacidade
física é assim determinado: grau 0, quando não há nenhum problema com os olhos, mãos
ou pés, devido à hanseníase; grau I, quando há diminuição ou perda da sensibilidade nos
olhos mãos ou pés; grau II, é quando surgem problemas nos olhos, como lagoftalmo,
ectrópico, triquíase, opacidade corneana, acuidade visual menor que 0.1; nos pés: lesões
tróficas ou lesões traumáticas como garras, reabsorções, pés caídos, contratura dos
tornozelos; nas mãos: lesões tróficas ou traumáticas como garras, reabsorção, mão caída
(BRASIL, 2009).
O grau de incapacidade física de todos os sujeitos estudados foi zero (0),
significando que os mesmos não apresentavam nenhum problema com a hanseníase e
tiveram detecção precoce em relação à doença. O grau de incapacidade física é um
indicador de saúde que, além de avaliar o agravo da doença nos seus portadores, também
avalia a qualidade do Programa local. Porém, uma participante do estudo estava em
estado reacional desde o início do tratamento, segundo os registros feitos em seu
prontuário, encontrando-se na 9a dose de PQT, com grau de incapacidade física 0, no
momento da coleta de informações, e com apenas uma avaliação do grau de
incapacidade.
A paciente estava em intensa reação hansênica, o que ocasionou uma internação,
ocasião em que descobriu que estava grávida. Indaga-se, então: será que a participante
do estudo preservava o mesmo grau de incapacidade física de entrada do tratamento?
96
E por que não foi encaminhada para uma avaliação fisioterápica? Nesta situação, infere-
se que a portadora de hanseníase em estado reacional não foi monitorada conforme
determina o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001, 2008c). Outro fator relevante é que
em nenhum momento qualquer profissional de saúde abordou-a em relação ao uso
abusivo de álcool.
O tempo de tratamento dos sujeitos do estudo, no momento da coleta de dados,
ficou entre 2 e 9 meses para os homens, e entre 4 e 9 meses para as mulheres. Os dados
expressaram que a consulta de enfermagem ao portador de hanseníase está acontecendo
tardiamente, o que pode ser explicado pelos rodízios dos profissionais administrativos, já
detalhadamente descritos no capítulo III deste estudo, o que implica em atraso nas ações
de enfermagem que permeiam a adesão ao tratamento e a educação em saúde,
principalmente para aqueles que fazem uso abusivo do álcool, que passam a ter maior
necessidade de acompanhamento e de orientações de saúde sobre como lidar com este
problema.
Quanto ao tipo de entrada ao tratamento, todos os sujeitos entraram virgens de
tratamento, significando que não houve casos de recidivas e transferências de outros
municípios ou estados, nem sujeitos em reinício de tratamento por irregularidades ou
abandono. Este dado poderia ser um bom indicador, se não ocorressem abandonos ou
irregularidades ao tratamento no Programa de Hanseníase; porém, demonstra que
devemos melhorar nossa estratégia de resgate aos faltosos e aumentar a adesão destes
para que reiniciem o tratamento, em especial porque o uso abusivo do álcool é uma
condição que atrapalha muito esta adesão.
97
Quadro XI- Distribuição dos dados epidemiológicos da hanseníase
dos clientes que abusam de bebida alcoólica
Forma de Detecção Nº de Sujeitos
Exame de contato 1
Encaminhamento 4
Demanda espontânea 2
No que diz respeito à forma de detecção da hanseníase, os sujeitos ficaram
distribuídos da seguinte forma: três (3) do sexo masculino foram encaminhados para a
unidade, e dois (2) foram espontaneamente buscar o tratamento. Quanto às mulheres,
uma (1) foi detectada como suspeita no exame de contato realizado pela autora deste
estudo, durante a consulta de enfermagem aos familiares, e uma (1) foi encaminhada
para o Programa.
Quatro dos sujeitos do estudo foram encaminhados para tratamento,
demonstrando a importância da capacitação dos profissionais de saúde em relação ao
diagnóstico da hanseníase. Dois sujeitos foram espontaneamente para o Serviço de
Hanseníase, pois já havia casos da doença na família. Este dado permite inferir que os
mesmos não compareceram ao exame de contatos na época em que o familiar se tratou
de hanseníase por desconhecimento do exame ou por subestimar a importância do
mesmo ou, ainda, por omissão de informação pelo familiar.
No âmbito do ambulatório de hanseníase, observo que alguns portadores omitem
a doença aos seus familiares devido à questão do preconceito. Entretanto, os que
informam aos familiares sobre a doença, são estimulados por eles a procurar o serviço de
saúde, em casos de apresentarem sinais ou sintomas da hanseníase, que foi o que
ocorreu com um dos sujeitos do estudo cuja doença foi detectado durante a consulta de
98
enfermagem, fazendo com que ela procurasse o serviço por apresentar sintomas iguais
aos da mãe, que também fora portadora de hanseníase.
Considero importante a necessidade de ampliar as informações a respeito do
exame de contato, e ações em educação em saúde a respeito dos sinais e sintomas da
doença, na tentativa de romper o preconceito e aumentar a adesão dos contactantes para
a detecção precoce. As três formas de entrada no tratamento (encaminhamento por
profissionais de saúde capacitados, demanda espontânea por ações de educação para a
população e exame de contactantes) são contemplados pelo Ministério da Saúde como
estratégias de detecção precoce em hanseníase. Dois sujeitos ingressaram no Programa
por demanda espontânea, ambos multibacilares. Porém, não se sabe se a procura
espontânea foi por ações educativas para a população ou pelo “incômodo” dos sinais ou
sintomas da doença.
Quadro XII - Distribuição dos dados epidemiológicos da hanseníase dos clientes que abusam de bebida alcoólica,
quanto à consanguinidade da doença
Consanguinidade Nº de Sujeitos
Sim 3
Nao 4
Quanto aos casos de hanseníase na família, (4) quatro sujeitos declararam ser o
primeiro caso, sendo três (3) do sexo masculino e um (1) do sexo feminino. Três (3)
sujeitos da pesquisa, sendo dois do sexo masculino e uma (1) do sexo feminino, tem de
um (1) a quatro (4) pessoas na família que já tiveram a doença.
Este achado da pesquisa é relevante e demonstra a importância do exame de
contato feito com periodicidade, pois os sujeitos que declararam ter familiar com
99
hanseníase estão na faixa etária entre 32 e 49 anos, o que significa a longa incubação da
doença. Também permite inferir que os sujeitos que procuraram o serviço de saúde
espontaneamente, não o fizeram por ação de educação em saúde para a população, mas
por conhecerem os sinais da doença, por conviverem com doentes no passado. Percebe-
se como importante que o Município reforce as ações educativas em relação aos
sintomas da doença, além de aumentar a busca ativa dos contactantes para a detecção
precoce.
Os estudos de Santos e Castro (2008) evidenciaram que ter um caso atual de
hanseníase na família, está associado a um risco 2,9 vezes maior de um membro sadio
dessa família contrair hanseníase. E ter casos antigos da doença na família, está
associado a possibilidade 5,0 vezes maior de um membro sadio dessa família contrair a
hanseníase.
Durães e Cunha (2005) em estudo realizado no Município de Duque de Caxias,
observaram que há predominância (69/75) de consangüinidade entre os que adoeceram,
e que a possibilidade de adoecer entre os consangüíneos foi 2,8 vezes maior que os não
consangüíneos.
Esta pesquisa detectou consangüinidade de três sujeitos do estudo entre os sete
avaliados, reforçando as conclusões dos pesquisadores citados. Diante a este fato, é
importante ressaltar a sugestão de Santos e Castro (2008) para avaliações dos contatos
intradomiciliares, mesmo anos após o membro da família encerrar o tratamento. Seria
uma ação importante, tanto na detecção precoce quanto na barreira de circulação do
bacilo, confirmando que a vigilância de contatos no início do tratamento, e na alta é
relevante para o controle da doença, devido ao longo período de incubação do bacilo.
100
Quadro XIII - Distribuição dos tipos de gatilho que conduziram ao uso do álcool pelos clientes que abusam de bebida alcoólica
Gatilho (tipo) Sexo Nº de Sujeitos
Situacional M/F 3
Emocional M/F 3
Químico M 1
Em relação aos dados relacionados ao abuso e dependência de bebida alcoólica,
os motivos que levaram os sujeitos do sexo masculino à bebida foram: um (1) declarou
que foi a farra com amigos de trabalho após o expediente; dois (2) informaram que
bebem para passar o tempo; um (1), por diversão com amigos, e um (1) atribuiu à falta
de informação sobre o consumo da cocaína, que levou ao uso do álcool. Nas mulheres,
os motivos para beber foram: uma (1), a solidão, e uma ( 1), para acompanhar o marido
que também bebe.
Segundo Washton e Zweben (2009), as pessoas se utilizam de “gatilhos”
situacionais, emocionais e químicos como justificativa para o uso de álcool e drogas. Os
gatilhos situacionais compreendem pessoas, lugares e coisas que conduzem o indivíduo
a consumir o álcool, como descrito pelos sujeitos acima.
Aqui cabe resgatar que durante a minha experiência no Programa da Hanseníase,
pude observar que estes “gatilhos” são realmente muito utilizados pelos portadores de
hanseníase abusadores de álcool. Este fato e a desinformação da equipe de saúde
resultavam em críticas à postura dos pacientes, o que se transformava em motivo para
que não aderissem ao tratamento preconizado. Todavia, com a introdução das
Intervenções Breves, passamos a orientá-los e a conscientizá-los mais e melhor acerca
dos problemas relacionados ao alcoolismo, o que os levou a elogiar e a seguir o
101
tratamento implementado.
Os sujeitos C e E, com pontuações 20 e 14 em relação ao AUDIT,
respectivamente, trabalhadores autônomos que se encontravam no “gatilho situacional”,
com renda entre 2 e 5 salários mínimos, sem religião, casados, declararam que a “farra”
com os colegas que ingeriam álcool foi o motivo que os levou a usar bebida alcoólica
após o expediente de trabalho.
“... meus colegas me chamavam para beber no bar próximo ao trabalho, e eu ia para a farra, principalmente às sextas- feiras...”
“... bebo por diversão nos fins de semana, gosto de cerveja, e me divirto bebendo no bar com colegas de trabalho...”
Em relação aos depoimentos acima, explicamos aos sujeitos os princípios da
Teoria da Aprendizagem Social (TAS), que consiste no desenvolvimento do aprendizado
sobre o uso excessivo de beber que, em parte, ocorre pela cultura de uma sociedade na
qual as influências da família e dos amigos moldam os comportamentos, as crenças e as
expectativas das pessoas em relação ao álcool (MONTI et al., 2005).
A TAS permite compreender o comportamento dos dois sujeitos apresentados
acima, e configurou-se em mais um conceito que explicamos durante a aplicação das
Intervenções Breves para que o portador de hanseníase abusador de álcool não se
deixasse influenciar pela nossa cultura, que tem como dois importantes hábitos o beber
no final de semana e às sextas-feiras, após o trabalho (happy hour). Esta explicação teve
como objetivo principal incentivá-los à adesão ao tratamento através do conhecimento
da influência negativa que estes hábitos sociais podem trazer para uma efetiva adesão ao
tratamento da hanseníase.
O sujeito G, do sexo feminino, casada, com a maior pontuação pelo AUDIT (24)
estava vinculada também ao “gatilho” situacional, pois foi conduzida a beber pelo
102
marido, segundo seu depoimento:
“ .... meu marido bebe muito, e para não ficar sozinha em casa, eu ia com ele para o bar beber...”
O sujeito acima apresentou-se na situação de “gatilho” situacional (WASHTON;
ZWEBEN, 2009) devido o marido chamá-la a acompanhá-lo a beber nos bares. Ao
aplicar a técnica de Intervenções Breves, tive a oportunidade de informar à depoente que
ela não deveria ter acompanhado o seu marido nesta situação, pois ela desenvolveu o uso
nocivo do álcool porque é portadora de hereditariedade para o alcoolismo e, por isto,
acabou desenvolvendo a doença
Segundo Washton e Zweben (2009, p. 238), os “gatilhos” internos ou emocionais
são: raiva, desamparo, tristeza, frustração, tédio, depressão, desesperança, estresse,
incerteza, solidão, exaustão, empolgação, alegria, excitação sexual. Este tipo de gatilho
identifiquei dois sujeitos , conforme suas verbalizações a seguir
O sujeito B, do sexo masculino, durante a Intervenção Breve verbalizou:
“ ... bebo para passar o tempo e para ter coragem para trabalhar ...”,
Nesta fala compreende-se que fatores emocionais levaram-no à bebida, como o
tédio e a exaustão, pois ele referiu intenso cansaço, antes mesmo de iniciar a jornada de
trabalho.
O sujeito F, do sexo masculino, solteiro, verbalizou o motivo que o levou à
bebida alcoólica: “... gosto de beber cerveja para passar o tempo.....”. Este relato
mostra que o “gatilho” emocional conduziu o sujeito F ao uso da bebida alcoólica para
passar o tempo (WASHTON; ZWEBEN, 2009) .
O sujeito A, do sexo feminino, verbalizou da seguinte forma o motivo que a
conduziu a beber:
103
“...comecei a beber apos ter ficado viúva, e bebia para esquecer a solidão, estou só (sem companheiro)”.
O sujeito A teve como gatilho o fator emocional. A perda do marido fez com que
se deparasse com a solidão, buscando na bebida um refúgio para este sentimento.
Quanto ao depoimento do sujeito D, pudemos constatar que o “gatilho” químico,
que o conduziu a beber foi o uso da cocaína, conforme explicitado a seguir:
“...a falta de informações sobre drogas, me levou a este caminho, depois de usar a cocaína, vem uma vontade louca de beber...”
Nessa linha de raciocínio, o relato do depoente D corrobora a literatura científica
quando diz que a ausência de informações sobre as drogas o levou a cocaína e ao
consumo abusivo de álcool, então, durante a consulta de enfermagem, realizei
orientações sobre os malefícios do uso abusivo de álcool e/ou outras drogas, o que se
tornou uma grande contribuição para que aderisse ao tratamento da hanseníase.
Aplicação da Entrevista Motivacional nos Portadores de Hanseníase que Abusam de Bebida Alcoólica
A Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA) considera que o profissional de
saúde (enfermeiro) deve, simultaneamente, assistir seu cliente e realizar sua pesquisa
(pesquisador) respeitando, porém, a distância entre estes dois papéis (TRENTINI;
PAIM, 2004). De acordo com a metodologia adotada, durante a consulta de
enfermagem, realizei a captação dos sujeitos do estudo através do rastreamento dos
portadores de hanseníase que abusavam da ingestão alcoólica. Para tanto, foi utilizado o
instrumento AUDIT, sendo que aqueles que obtiveram escore igual ou maior que sete
(7) foram selecionados para o estudo. Imediatamente após a aplicação deste instrumento,
informei a todos acerca do resultado do teste e convidei-os para participar da pesquisa.
104
Com o aceite dos mesmos, apliquei as Intervenções Breves, tanto no momento da
captação dos sujeitos, quanto durante as consultas de enfermagem de retorno para o
tratamento da hanseníase.
Dentre os declarantes, seis informaram que estavam abstêmios e um apresentava
redução do consumo do álcool desde que iniciou o tratamento de hanseníase. Vale
ressaltar que o período de tratamento da hanseníase, no momento da coleta de
informações, variou de um a nove meses. Junto à aplicação do AUDIT, realizamos a
investigação sobre a situação do paciente na fase anterior ao diagnóstico de hanseníase,
quando eles tinham o hábito de beber sem a preocupação com a doença.
Durante o período de coletas de dados (dezembro de 2009 a março de 2010),
foram realizadas duas Intervenções Breves junto aos sujeitos: A, D, E, F e G, e três junto
aos sujeitos B e C, sendo agendados dois retornos, além de haver uma terceira
intervenção espontânea por esses dois sujeitos.
Vale ressaltar que os dois retornos foram agendados de acordo com as
singularidades da situação em que se encontravam os sujeitos, pois em relação àqueles
que se referiram como abstêmios, a volta foi agendada apenas para o mês seguinte, na
data da dose supervisionada (PQT), com o objetivo de monitorar a fase de manutenção
do tratamento da hanseníase e a resposta do paciente às Intervenções Breves.
Aqueles sujeitos que apresentaram especificidades de risco (“gatilhos”) como o
aumento do consumo de álcool e a venda de bebidas alcoólicas durante o período do
Carnaval, tiveram o retorno agendado após o término deste evento festivo. Quanto
àqueles que apresentaram enzimas hepáticas alteradas, o retorno teve como objetivo
avaliar os resultados dos exames laboratoriais, porém, sempre orientando o paciente para
que retornasse conforme as suas necessidades, tanto em relação ao tratamento da
hanseníase como quanto aos problemas relacionados ao uso abusivo de álcool.
105
Neste tópico, apresento as falas dos participantes durante as Intervenções Breves
usando a metodologia da Entrevista Motivacional (ROLLNICK; MILLER, 2009),
analisando o conteúdo de acordo com os referenciais apresentados na Fundamentação
Teórica, a discussão dos dados e minhas intervenções frente às singularidades dos
sujeitos da pesquisa.
Ao realizar este estudo, durante a consulta de enfermagem aos portadores de
hanseníase, observei que não havia registros no prontuário a respeito de hábitos e
comportamentos de riscos, como é o caso do consumo abusivo de álcool, que pudessem
ajudar nos estudos sobre a adesão ao tratamento da hanseníase. E, ao questionar os
profissionais de saúde acerca destes registros, principalmente no que dizia respeito ao
consumo de bebida alcoólica, todos relataram que anotavam aquilo que percebiam isto é,
sem uma forma concreta de avaliação e que, portanto, se os portadores de hanseníase
não apresentavam sinais de embriaguez, não registravam, prejudicando a captação dos
que apresentam comportamento de risco para adesão ao tratamento.
Esta ausência de registro de hábitos e comportamentos de risco foi discutida com
a equipe de saúde e apresentada a necessidade da implantação da Recomendação da
OMS (2001) no que se refere à aplicação do instrumento AUDIT para os portadores de
hanseníase, com o objetivo de rastrear os indivíduos com problemas de uso, abuso e
dependência de álcool e outras drogas e aplicar as Intervenções Breves, conhecer o nível
de comprometimento das substâncias psicotrópicas no organismo e realizar os
encaminhamentos dos pacientes para os profissionais adequados, com fins de minimizar
os danos.
Vale ressaltar que a PCA foi adotada devido à participação ativa dos sujeitos em
consonância com a Entrevista Motivacional, na qual o sujeito é autônomo para dar
resolutividade nas questões referentes à sua saúde. A Entrevista Motivacional é um
106
processo que ajuda as pessoas a resolverem suas ambivalências em relação à necessidade
de mudança de comportamento. Esta terapia cria uma atmosfera que conduz à mudança
seguindo os cincos princípios que são: empatia; desenvolvimento da discrepância;
evitando a argumentação; fluindo com a resistência e promovendo a autoeficácia
(ROLLNICK; MILLER, 2009).
A mudança comportamental é um processo em que as pessoas passam por
diferentes níveis de prontidão para mudar, a saber:
pré contemplação - fase em que o indivíduo não considera que tem um
problema, nem a possibilidade de mudança;
contemplação - quando o indivíduo tem consciência do problema, mas a
ambivalência é evidente, isto é, considera a mudança e a rejeita ao mesmo
tempo;
preparação - quando o indivíduo está decidido a dar os passos para mudar;
ação - quando o indivíduo engaja-se em ações específicas para mudança; e
manutenção - fase em que o indivíduo já realizou a mudança e busca meios
para evitar a recaída.
Estes níveis são mutáveis e podem oscilar durante o processo de mudança, e a
recaída é um evento que pode ocorrer retirando o indivíduo dos estágios de ação ou
manutenção e inserindo-o em algum dos estágios anteriores (CORDEIRO; FIGLIE,
2007).
Dos sete (7) sujeitos do estudo, seis (6) declararam-se abstêmios em relação ao
consumo do álcool, tanto na primeira entrevista quanto no retorno, e um declarou ter
reduzido o consumo. Portanto, seis sujeitos realizaram mudança de comportamento,
mesmo sem ajuda de um terapeuta, estando na fase de manutenção, enquanto um
encontrava-se na fase de ação.
107
Segundo Rollnick e Miller (2009), durante a conversa com o paciente, o
terapeuta deve saber reconhecer o desejo pela mudança, que é o primeiro sentimento a
aparecer para que tal fato ocorra seguido da capacidade física e psíquica para mudar; as
razões específicas para a mudança; a necessidade de mudar e o comprometimento para a
mudança.
Em suas falas, os sujeitos A, B, E e F deixaram claro as razões e necessidades
para a mudança de comportamento em relação ao abuso do álcool, como apresentamos a
seguir:
“Não bebo por causa do tratamento, não devo misturar remédio com bebida. Quero ficar boa da doença, por isso tenho que tomar os remédios e não beber... me mantenho afastada da bebida lendo, adoro ler, então me distraio, em comemorações bebo refrigerante...” (Sujeito A, sexo feminino, AUDIT 8, primeira Intervenção Breve)
Na fala desta depoente, pudemos detectar que a razão para ela parar de beber foi
o tratamento da hanseníase, porque buscava a cura da doença. Então, baseada nesta
afirmação, coloquei que a decisão de parar de beber foi boa para sua saúde pois, antes do
diagnóstico da doença, o consumo excessivo de álcool configurava-se como um fator de
risco para a sua saúde (realização do feedback) e, se ela continuasse bebendo
exageradamente, as ‘dores no estômago’ referidas durante a consulta de enfermagem,
poderiam aumentar devido à associação com o ‘remédio branco’ (Dapsona), pois havia
descrições em seu prontuário de gastralgia e, para este sintoma, prescrição da
medicação Ranitidina. Foi quando constatei que a paciente encontrava-se na fase de
manutenção, o que me levou a estimular que continuasse a manter a leitura como forma
de lazer, além de sugerir outras formas de distração para a sua interação social e a
continuação do comportamento de ingerir apenas refrigerantes em eventos e festas,
mesmo após o término do tratamento da hanseníase, pois seu ‘gatilho’ emocional para
108
beber foi o sentimento de solidão, que pode levar o indivíduo à recaída pela desativação
da família ou a perda do cônjuge (ROAZZI; FEDERICCI, 2002).
Esta primeira intervenção teve a duração de sete minutos, e não prejudicou o
processo da assistência de enfermagem; pelo contrário, a abordagem passou a ter uma
forma mais holística , porque consegui aplicar o conteúdo teórico sobre o uso abusivo de
álcool à prática assistencial na hanseníase. Portanto, pude aplicar um dos princípios da
PCA, ou seja, ao mesmo tempo em que estava assistindo o paciente, seguia realizando a
pesquisa e, com isto, obtive os seguintes resultados: minimizei os danos causados pelo
beber excessivo para a saúde do paciente, e em relação à adesão ao tratamento da
hanseníase; acolhi o cliente, conquistando sua confiança e passando a ser terapeuta de
referência; e informei sobre o risco de beber abusivamente, fazendo surgir um vínculo
efetivo que contribuiu para a adesão do cliente ao tratamento. Pude constatar estes fatos
através da seguinte fala:
“Eu não sabia que beber apenas no final de semana podia prejudicar a pessoa. Agora entendo o que vale são quantos copos de cerveja que se bebe. E eu pensava que bebia socialmente... Nunca me toquei que a dor do estômago poderia ser da cerveja, dos fins de semana, pois nunca falei para os médicos que bebia. Eu pensava que beber muito era coisa de alcoólatra, e umas cervejinhas não prejudicava...” (Sujeito A, AUDIT 8 na primeira Intervenção Breve)
No retorno à consulta de enfermagem, o sujeito A apresentou alteração na TGO
(valor igual a 57) e, de acordo com o protocolo de atendimento, foi suspensa a
administração da PQT até que o paciente fosse submetido a uma nova avaliação médica
em relação aos exames complementares (TGO). incluindo prova hepática e
ultrassonografia abdominal. A lesão cutânea referente a hanseníase estava em regressão,
inferindo que a cliente estava autoadministrando a dose da PQT diária. Então, orientei
sobre a conduta médica e a importância de realizar todos os exames complementares
109
sugeridos, a fim de continuidade do tratamento, tranqüilizando-a a respeito do resultado
dos exames, explicando que foram solicitados para analisar se o aumento da TGO
ocorreu por efeito adverso da Rifampicina, pois esta pode induzir a uma hepatite
medicamentosa. Ao questioná-la há quanto tempo abusava de bebida alcoólica,
respondeu que passou a beber nos últimos quatro anos, devido ao estado de viuvez.
Até o momento da finalização deste trabalho, o sujeito A não havia retornado à
consulta de enfermagem para avaliação dos resultados dos exames complementares.
Após contato telefônico, ele informou que estava aguardando o agendamento da
ultrassonografia abdominal, pois encontrava-se com dificuldades para realizar o exame
porque mora em um município onde não existe equipamento para este fim.
De acordo com a verbalização do sujeito B (sexo masculino, com pontuação do
AUDIT 19, primeira Intervenção Breve), o tratamento para a hanseníase também se
constituiu na razão pela qual ele deixou de beber. O cliente encontrava-se na fase de
manutenção, conforme podemos observar em sua fala:
“Parei de beber por causa da doença, quero estar curado, estou me sentindo melhor depois que parei, minha saúde melhorou...”
O sujeito B apresentou os seguintes resultados de exames complementares: TGO
– 46; TGP – 56; Glicose – 143 mg e um Hemograma sugestivo de anemia. No
prontuário, havia registro de prescrição de sulfato ferroso, porém, sem qualquer alusão
às alterações enzimáticas e da glicemia, e nenhuma anotação quanto ao uso abusivo de
álcool.
Durante a consulta de enfermagem foi realizado contato com a médica que o
acompanhava e, mostrando-lhe os exames, ela solicitou novamente a prova hepática,
glicemia, hemograma completo e ultrassonografia abdominal. Orientei o cliente quanto à
coleta de sangue e sobre a importância da repetição dos exames para avaliação da sua
110
saúde. Durante a consulta, referiu beber desde os 17 anos (atualmente encontra-se com
59 anos); então, informei-lhe de que a maneira como ele bebia se constituía em uma
situação de risco para a saúde, principalmente porque ele fazia uso abusivo de álcool há
42 anos (feedback) e, por isso, sentiu-se melhor quando resolveu parar de beber.
As aplicações da Intervenção Breve e da PCA para este respondente ocorreu de
forma eficaz, tanto assim que logo após ele me procurou em um dia que não tinha
marcação para a consulta de enfermagem no ambulatório de hanseníase, pois não era dia
de dose supervisionada, nem tampouco de consulta médica, e informou o seguinte:
“... Eu trouxe os exames para a Sra ver, pois a senhora também me acompanha....Estou curioso e ao mesmo tempo preocupado...” (Sujeito B, sexo masculino, segunda Intervenção Breve)
Este depoimento, aliado ao retorno rápido à segunda consulta de enfermagem,
demonstrou que a primeira fase da Intervenção Breve, através dos princípios da
Entrevista Motivacional, foi positiva. Portanto, pode-se inferir que houve confiança e
credibilidade nas orientações recebidas quanto à aplicação destes princípios. O retorno
da literatura apreendida (princípios da EM) e sua aplicação na assistência com bons
resultados nas intervenções, mostrou que mais uma vez a assistência realizou-se
concomitantemente à pesquisa, ou seja, de acordo com os princípios da PCA.
Ao analisar o resultado dos exames, as enzimas hepáticas (marcadores hepáticos)
encontravam-se no parâmetro normal, ou seja, TGP (27), TGO (20) quando comparados
aos resultados da época da entrada do cliente no tratamento da hanseníase. É pertinente
esclarecer que a pessoa que abusa de bebida alcoólica recupera a sua saúde física com o
desuso do álcool, devido à queda dos marcadores hepáticos (EDWARD et al., 2005), o
que confirma a abstinência do álcool pelo respondente B, porque este resultado
corresponde ao décimo mês de tratamento em comparação com os primeiros resultados
111
descritos acima.
Em relação aos resultados da glicose (119), hemácias (35), hematócritos (33,1),
hemoglobina (11,1), informei ao cliente que os exames não indicaram anormalidade no
fígado, mas que a certeza da inexistência de uma hepatomegalia somente poderia ser
descartada com o resultado do exame de ultrassonografia.
Quanto ao resultado do hemograma, referi-me ao seu relato durante a consulta de
enfermagem anterior, de que a razão pela qual começou a beber foram os sintomas de
desânimo e cansaço para trabalhar que, na verdade, eram causados exatamente pelo uso
excessivo de bebida alcoólica, aliado a uma dieta rica em carboidratos e gorduras e
pobre em proteínas e vitaminas, resultando numa prescrição médica de sulfato ferroso
para curar sua anemia ferropriva. Complementando, fiz uma orientação alimentar básica
acerca da anemia e da glicemia, e encaminhamento ao Serviço de Nutrição e ao
Programa de Diabetes da Unidade. Após estes procedimentos, indaguei-lhe sobre o que
pensava em relação ao uso de bebida alcoólica, e ele respondeu:
“...bebida nunca mais! O álcool é um tóxico brabo, que deixa a gente nervoso, minha saúde melhorou muito depois que deixei de beber... (Sujeito B, segunda Intervenção Breve)
Além disso, disponibilizei ajuda e orientação sempre que ele julgasse necessário,
e agendei uma terceira consulta de enfermagem trinta dias após a primeira, tendo como
objetivo a discussão acerca do resultado da ultrassonografia abdominal, o abuso de
bebida alcoólica e a adesão ao tratamento da hanseníase.
O sujeito B compareceu especialmente para a minha consulta duas semanas após
a segunda intervenção, que tinha sido agendada para dentro de trinta dias. Trouxe o
resultado da ultrassonografia, cujo laudo descrevia que o fígado encontrava-se sem
alterações. O procedimento seguinte foi apresentar este exame à médica do Programa de
112
Hanseníase que confirmou o resultado.
O tecido cutâneo do paciente encontrava-se pigmentado, hidratado, com ausência
de icterícia e escleróticas normocoradas e aninctéricas, o que me permitiu constatar a
autoadministração do esquema da PQT e inferir o desuso de bebida alcoólica. No
momento, encontrava-se em alta do tratamento da hanseníase, sendo orientado para
procurar o Serviço de Saúde sempre que necessário. Portanto, as Intervenções Breves
tiveram um resultado positivo na adesão ao tratamento.
O trabalho realizado junto a este cliente permitiu colocar em prática a exigência
da Lei nº 6.117 (BRASIL, 2007) sobre Política Nacional do Álcool, no que tange à
redução de danos à saúde física e mental na atenção primária, e por conta desta conduta
realizei um atendimento mais integrado, conforme preconizam os princípios do SUS.
O sujeito E, sexo masculino, pontuação do AUDIT 14, colocou a cura da
hanseníase também como a razão que o motivou a parar de beber, como explicitou em
sua fala:
“ por causa da doença eu parei de beber, os remédios são fortes e com bebida não da, quero ficar curado...” (Sujeito E, primeira Intervenção Breve)
Este sujeito referiu abstinência ao uso de álcool por causa da doença e disse que
não tem tido dificuldades para mantê-la, afirmando não ser um “viciado”. Diante destas
colocações, orientei-o acerca do modo como ele fazia uso da bebida alcoólica, que se
constituía numa situação de risco – AUDIT 14 (feedback), obtendo como resposta a
informação de que não bebeu durante as festas de fim de ano e que não iria beber
também durante o carnaval porque, devido às minhas explicações, compreendeu o
quanto o uso abusivo de bebida alcoólica é prejudicial, tanto para o tratamento da
hanseníase quanto para a sua saúde em geral.
Os seus exames laboratoriais mostraram-se inalterados; estava na sétima dose da
113
PQT; mantinha a pele hidratada, hiperpigmentada pela ação da Clofazimina, o que
confirmou estar aplicando as orientações recebidas; mantinha-se sem queixas, e seu
retorno foi agendado para a próxima dose supervisionada e conseqüente monitoramento
da fase de manutenção da Entrevista Motivacional (EM).
No segundo retorno à consulta de enfermagem, que ocorreu após o carnaval,
perguntei ao respondente se tinha conseguido resistir à ingestão de bebida alcoólica, e
ele afirmou que sim, dizendo ainda que mesmo com os amigos oferecendo-lhe bebida,
ingeriu apenas água de côco e Coca-Cola. A seguir, a explicação que deu sobre o
assunto:
“... Tem 8 meses que não bebo (8 meses de tratamento)... vontade dá , mas tem que resistir. Se beber o primeiro copo, vem o segundo, o terceiro e não pára. Mesmo no bar bebo refrigerante, convivo normalmente com os colegas...” (Sujeito E , segunda Intervenção Breve)
O depoente encontrava-se prestes a entrar na décima primeira dose da PQT,
estava comparecendo ao tratamento, dizia não ter queixas referentes à hanseníase, estava
próximo de obter a cura e, então, disponibilizei-me a informá-lo, mesmo fora da consulta
de enfermagem, no que se referisse ao uso abusivo de álcool e a hanseníase, para que
não perdesse a oportunidade de curar-se, já que isto estava tão próximo de acontecer.
Na primeira Intervenção Breve, o sujeito F, sexo masculino, pontuação AUDIT
14, declarou também que a abstinência ao álcool deveu-se ao diagnóstico da doença,
conforme se constata em sua fala:
“...por causa do tratamento, eu parei de beber. Minha família e colegas de trabalho me apóiam porque querem me ver curado desta doença...” (Sujeito F, primeira Intervenção Breve).
O depoente foi orientado de que a pontuação do seu questionário (14)
significava um modo de beber de risco para a sua saúde e convívio social, mesmo que
114
isto acontecesse apenas nos finais de semana (EDWARD et al., 2005), e como se
encontrava no segundo mês de tratamento, foi orientado quanto à importância da
abstinência ao álcool e do esforço para mantê-la, não somente enquanto tratava da
hanseníase, mas também após, com a finalidade de alcançar e manter uma boa qualidade
de vida.
Os resultados dos seus exames laboratoriais não apresentavam alterações; a
pele pigmentada, hidratada e a evidente regressão das lesões cutâneas permitiram inferir
que ele fez uso correto do PQT . Como possuía pele clara, as orientações foram no
sentido de usar boné e filtro solar, sendo o retorno à consulta de enfermagem agendado
para a próxima dose supervisionada, também com a finalidade de monitorar sua
abstinência.
Na segunda Intervenção Breve, o sujeito F compareceu à consulta portando
boné; estava com a pele hidratada e sem queixas referentes à hanseníase. Declarou estar
abstêmio por causa do tratamento, e quando perguntei se ele pensava em voltar a beber
quando terminasse o tratamento, respondeu que ainda não sabia. Portanto, fez-se
necessário instalar um diálogo entre a autora e o sujeito do estudo, conforme descrito
abaixo:
[pergunta] “ ...O que você pensa das pessoas que pegam doenças porque o corpo está fraco, mas tratam, se esforçam para o corpo se recuperar e ficam curadas?”
[resposta] “As pessoas que pegam doença por fraqueza do corpo, não devem beber, fumar, para que o corpo fique recuperado, pois a bebida tira a força do corpo e por isso elas ficam doentes, por isso não devem beber quando estão doentes e para não ficarem doentes...”
Após esta conversa, realizei a escuta reflexiva que resultou no seguinte diálogo:
115
[escuta reflexiva da autora] “Você disse que não pensou sobre parar de beber quando ficar curado da hanseníase, e que as pessoas pegam doenças porque o corpo está fraco. E por isso não devem beber nem fumar para que o corpo se recupere da doença ou para não ficarem doentes...”
[resposta do sujeito F na segunda Intervenção Breve] “Então, o melhor será não beber, mesmo depois da cura da hanseníase.”
Neste diálogo, a escuta reflexiva surtiu efeito de persuasão junto ao sujeito F
porque, à época do estudo, ele seguiu regularmente os agendamentos feitos pela equipe
multiprofissional, está no oitavo mês de tratamento e abstêmio. Também a ele ofereci
ajuda quando necessário, em relação à questão da ingestão de álcool, mesmo fora das
datas agendadas. Portanto, de acordo com os depoimentos dos sujeitos A, B, E e F, o
tratamento da hanseníase foi a razão para a mudança de comportamento em relação ao
uso abusivo do álcool, mantendo-os em abstinência e, ao mesmo tempo, auxiliando-os
na cura da hanseníase.
A necessidade da criação dos filhos foi um dos incentivos relacionados pelos
sujeitos D (sexo masculino) e G (sexo feminino), com pontuação AUDIT 22 e 24,
respectivamente, para que mudassem o comportamento em relação ao uso excessivo de
bebida alcoólica, culminando em abstinência, como se pode constatar em suas falas:
“Quero criar meus filhos, ser um pai carinhoso...” (Sujeito D, durante a primeira Intervenção Breve)
“...tenho filhos para criar...” (Sujeito G, durante a primeira Intervenção Breve)
116
Em geral, quando o alcoolista adquire consciência de sua doença, demonstra
receio em reproduzir um exemplo ruim para seus filhos, e preocupação em conseguir
criá-los; ou seja, reconhece que a família pode ser diretamente atingida pelas seqüelas do
alcoolismo, principalmente quando ele é o provedor da casa.
Durante a primeira Intervenção Breve, o sujeito D encontrava-se no primeiro mês
de tratamento quando foi informado sobre a pontuação do questionário AUDIT (22) e os
resultados dos exames laboratoriais, que estavam sem anormalidades. Na ocasião,
declarou abstinência (fase de manutenção da EM) à cocaína e ao álcool por dois anos,
devido ao tratamento religioso:
“Eu parei de cheirar e beber, porque fiz tratamento religioso .Perdi um irmão por enfarto de tanto beber.Quero criar meus filhos, ser um pai carinhoso...” (Sujeito D, primeira Intervenção Breve)
No seu prontuário não havia registro a respeito do uso de álcool e drogas, apesar
de ter passado pelas consultas de quase toda a equipe multiprofissional, excetuando-se a
de enfermagem. Em relação à religião, pude observar que ele comparecia à minha
consulta sempre portando a Bíblia, orando em todas as intervenções que realizei junto a
ele. Quanto à marcação dos atendimentos, o seu retorno à consulta de enfermagem foi
agendado para a mesma data da dose supervisionada do mês seguinte.
Sanchez e Nappo (2008), em seu estudo sobre intervenções religiosas na
recuperação de dependentes de drogas, revelaram que os freqüentadores da religião
professada crêem na importância da religião em suas vidas, e que as orações agem como
substituto da terapia farmacológica.
No caso do sujeito D, a religião interveio positivamente na manutenção da
abstinência, antes das orientações dos profissionais de saúde. No momento do retorno,
ele se encontrava na primeira dose da PQT, e durante a consulta de enfermagem foi
117
detectado o uso de álcool e drogas. Até então, não havia nenhum registro a respeito no
seu prontuário, o que leva a inferir que existe dificuldade na abordagem deste assunto
pelos profissionais de saúde, e este comportamento aditivo do cliente passaria
imperceptível, dificultando a sua adesão ao tratamento caso a questão não fosse
abordada.
Outra inferência que pode ser relatada é que, na prática, a religião tem acolhido
melhor os alcoolistas do que os profissionais de saúde. O vínculo familiar, a necessidade
como pai de criar os filhos e a perda do irmão alcoolista fez com que ele se
conscientizasse, pois, segundo Souza e Kantorski (2006), as famílias dos dependentes de
drogas estão desgastadas e desacreditadas em decorrência do processo de dependência.
Quando os princípios da EM são corretamente aplicados, o profissional de saúde
consegue conquistar a confiança do paciente porque demonstra a sua visão holística em
relação à saúde do cliente, tanto é que este sujeito (D) reportava-se somente a mim,
como seu fosse a sua terapeuta, em uma Intervenção Breve que não ultrapassou os dez
minutos de duração.
É importante destacar que um indivíduo que faz uso abusivo de álcool precisa
receber uma escuta atenta e reflexiva (MONTI, 2005), e quando este evento conjuga-se
a uma doença como a hanseníase, em que o cliente tem pouca atenção de todos devido
ao estigma, aquele profissional de saúde que se dispõe a escutar seus relatos e desabafos
passa a ser valorizado por ele. Então, é preciso desconstruir a imagem preconceituosa
em relação aos alcoolistas e adictos, fruto da ausência de capacitação e atualização dos
profissionais no que respeita aos portadores de comportamento aditivo, sendo que para
isto é necessário colocar em prática somente as estratégias de acolhimento (OLIVEIRA;
TEDESCO, 2006), que são tão necessárias e ausentes no âmbito da atenção primária,
apesar do baixo custo e de não prescindir de “tecnologias” complexas para
118
serem adotadas.
A depoente G também colocou a criação dos filhos e a religião como razões não
mais beber. Na primeira Intervenção Breve, encontrava-se ela na nona dose da PQT, mas
faltou à última consulta médica porque estava hospitalizada pela reação hansênica
desencadeada pela sua gravidez, conforme se pode confirmar na fala a seguir:
“Parei de beber porque sou evangélica... a igreja me ajuda... tenho filhos para criar, estou grávida, e passando muito mal com esta doença [hanseníase], quero ligar...” (Sujeito G, primeira Intervenção Breve)
Na verbalização da respondente G, a religião foi a razão da sua mudança de
comportamento e manutenção da abstinência, pois a igreja se constituía e única rede
social que a acolhia e ajudava, doando cestas básicas para tentar suprir a sua necessidade
básica de alimentação. Diante desta situação, a minha intervenção consistiu no
encaminhamento imediato para a consulta médica, devido à reação da hanseníase por
causa da sua gravidez, e no agendamento de retorno para a próxima dose supervisionada
da PQT. Outro encaminhamento realizado e de igual importância foi para o médico
ginecologista, objetivando um acompanhamento imediato em relação à gravidez, diante
de outro fator de risco que consistia no uso abusivo de álcool .
Ela também relatou a religião como mediadora da abstinência ao álcool, pois
bebendo e com cinco filhos pequenos, não podia cuidar deles. Então, “a igreja e ajudou.
Sou evangélica, não posso mais beber”. Neste caso, a religião foi um forte componente
da rede social no que diz respeito ao afastamento do álcool, pois a respondente iniciou o
comportamento aditivo para acompanhar o marido no bar, sendo que ele continua
bebendo por não freqüentar a igreja. Este relato permite inferir que a religiosidade tem
papel relevante na atenção ao adicto devendo ser levada em consideração e respeitada
pelo profissional de saúde.
119
O período de gravidez tem sido associado à elevada incidência de aparecimento
dos primeiros sinais ou agravamento da hanseníase, sendo considerados críticos os
meses entre o último trimestre da gestação e os três primeiros meses da lactação, devido
às alterações hormonais, metabólicas e imunológicas, já que durante a gestação ocorre
supressão relativa da imunidade celular, principalmente no último trimestre, levando ao
desencadeamento ou agravamento das reações do tipo 2, como ocorreu com a depoente
G, havendo também risco de recidiva da hanseníase (HELMER et al., 2004).
Em relação ao consumo de álcool durante a gravidez, este é prejudicial tanto para
a mãe quanto para o feto, e como a quantidade “segura” ainda não foi estabelecida, a
abstinência nessa situação é preconizada como a melhor conduta, sob a justificativa de
que o etanol atravessa facilmente a barreira placentária, podendo determinar efeitos
teratogênicos no feto (LIMA, 2008).
Na aplicação da segunda intervenção, marcada para a mesma data da dose
supervisionada, a depoente G foi encaminhada ao Programa de Planejamento Familiar
do Centro de Saúde, pois manifestou o desejo de se submeter à cirurgia de laqueadura
por se encontrar na sexta gravidez aos 34 anos de idade. Este desejo baseava-se no fato
de não possuir rendimento suficiente para sustentar toda a sua família devido ao seu
trabalho autônomo como manicure, além da situação financeira agravada ainda mais
porque a reação hansênica a impedia de trabalhar normalmente.
Outro encaminhamento realizado foi para o Serviço de Fisioterapia, com o
objetivo da prevenção de incapacidades físicas, devido à forte reação hansênica. Quanto
ao abuso de bebida alcoólica durante a gravidez, ela foi orientada sobre a Síndrome
Alcoólica Fetal (SAF), que causa retardo de crescimento intrauterino, déficit mental,
alterações músculo-esqueléticas, geniturinárias e cardíacas (LIMA, 2008).
Esta depoente encontrava-se em situação de alta da PQT, porém, continuava a
120
frequentar o Programa por causa da sua reação hansênica. Apesar de ter declarado estar
abstêmia e participando do planejamento familiar com o propósito de conseguir a
cirurgia de laqueadura, continuou a ser orientada e monitorada quanto ao uso de bebida
alcoólica durante a gravidez.
É válido ressaltar a importância da consulta de enfermagem ao portador de
hanseníase, no momento do ingresso no Programa, pois esta depoente encontrava-se na
nona dose do PQT, sendo a primeira intervenção de enfermagem neste período, e em seu
prontuário não havia registro sobre o uso do álcool, apesar de ter comparecido às
consultas da equipe multidisciplinar, com exceção à de enfermagem, lembrando que,
dentre os sujeitos do estudo, ela possui a maior pontuação do AUDIT (24), com o
agravante da gestação associada à reação hansênica, o que evidencia outra situação de
subestimação em relação ao álcool e atendimento não integrado pela equipe
multidisciplinar do Programa de Hanseníase.
O sujeito C, sexo masculino, pontuação do AUDIT 20, foi o único que entrou em
contradição na primeira Intervenção Breve, ou seja, com seis meses de tratamento
declarou estar abstêmio, relatando: “diminuí a bebida assim que comecei o tratamento,
mas agora parei”. Porém, citando as festas de fim de ano, relatou: - ... “bebi apenas
espumante”. E em relação ao consumo de bebida alcoólica antes do tratamento da
hanseníase, declarou o seguinte:
“Já tentei parar antes de ficar com hanseníase porque minha mulher e minha sogra implicavam muito, mas não agüentava ficar sem beber, e voltava a beber, e elas reclamando....e agora, com a hanseníase, a família implica mais ainda, por isso parei de vez...” (Sujeito C, primeira Intervenção Breve)
121
Por estas falas, compreendi que o sujeito C estava na fase de pré contemplação, e
para não confrontá-lo, seguindo um dos princípios da EM, disponibilizei-me a ajudá-lo,
quando precisasse. A pré contemplação foi confirmada ao atender os familiares durante
o exame de contato, no mesmo dia em que realizei a consulta de enfermagem e as
Intervenções Breves junto ao referido cliente.
O relato da esposa, abaixo transcrito, demonstra que há preocupação familiar na
questão do uso do álcool simultâneo à PQT, pois a hanseníase é a razão para que os
parentes desestimulem o consumo da bebida, objetivando a cura da doença:
“...pode beber tomando estes remédios fortes? Eu sempre dou duro nele para não beber, porque atrapalha o tratamento desta doença. Eu falo para o bem dele, quero que ele fique bom desta doença, ele diminuiu, porém continua a beber...” (Contactante, esposa do Sujeito C)
O exame de comunicante é determinado pelo Programa Nacional de Hanseníase
(BRASIL, 2002) para a detecção precoce da doença, e conforme citado na caracterização
dos sujeitos, o contato intradomiciliar é considerado de risco para incidência da
hanseníase. É relevante o exame de contato, tanto no contexto da hanseníase, quanto na
questão do álcool, pois a família constitui uma rede social de apoio ao tratamento da
doença e para os adictos.
Diante dos relatos do sujeito C e de sua esposa no início da entrevista, este
sujeito estava na fase de pré contemplação ao dizer que estava abstêmio, porém,
declarou a tentativa de parar de beber com a recaída antes de ser portador da hanseníase
e após a doença iniciou a redução da bebida confirmando que estava na fase de ação.
De acordo com Cordeiro e Figlie (2007), a fala do sujeito C revela que este
passou por diferentes níveis de mudanças sozinho, sem ajuda de terapeutas, antes de ser
portador de hanseníase, e esta doença foi a razão para a diminuição do consumo
alcoólico, evidenciando o movimento em espiral. Encontrava-se ele na fase de
122
preparação, que é compreendida em suas falas ao retornar à consulta de enfermagem
para uma segunda Intervenção Breve, logo após o carnaval:
“...Eu vendi bebida alcoólica na Apoteose durante os desfiles, não resisti, mas também bebi apenas duas latas de cerveja e duas Ices, às quatro horas da manhã, durante os três dias..” (Sujeito C segunda Intervenção Breve)
Diante deste relato, pude detectar que o sujeito C manifestava um
comportamento ambíguo, ou seja, ao mesmo tempo em que usava, queria parar de usar
bebida alcoólica. Então, o depoente passou do estágio de pré-contemplação da doença na
primeira Intervenção Breve, para a fase de contemplação e preparação, na segunda
Intervenção. Devido a este comportamento, foi realizado o encaminhamento para o
Centro de Atenção Psicossocial em Álcool e Drogas (CAPS-AD) do município de
Duque de Caxias.
Em sua fala, o sujeito C faz crer que está decidido a mudar de comportamento,
mas não sabe como fazer isso; na fase de preparação, o desejo de mudança é explicitado,
assim como a necessidade de um tratamento, que ele reconhece quando diz: “ eu preciso
de um tratamento”. Porém, Lima (2008) e Washton e Zweben (2009) referem que há
“gatilhos” situacionais, emocionais e químicos que conduzem ao consumo da bebida, e
podem dificultar esta mudança de comportamento. Neste caso, o sujeito C, inseriu-se no
gatilho situacional em dias festivos (carnaval, festas de fim de ano, venda de bebidas
alcoólicas).
Um indivíduo com comportamento aditivo, que está se esforçando para reduzir o
consumo alcoólico ou se manter abstêmio, enfrenta desafios ao se deparar com gatilhos,
como o supracitado. A prevenção da recaída, não tem como objetivo “fixo” a
abstinência. É o indivíduo quem define suas metas, uma das quais a moderação, como
no caso do sujeito C, mas pode haver uma recaída quando se deparar com algum
123
daqueles gatilhos (CORDEIRO; FIGLIE, 2007).
As fases de mudança de comportamento identificadas pelo sujeito C estão de
acordo com o espiral destas fases, referido por Cordeiro e Figlie (2007), conforme
ilustrado no esquema abaixo:
Apesar de a família do sujeito C reprimir o seu comportamento em relação ao
consumo do álcool, esta rede de apoio social foi insuficiente para impedi-lo de vender
cerveja na Apoteose. É importante lembrar que este sujeito não possui credo religioso,
portanto, a família e os profissionais de saúde constituem-se na rede de apoio para evitar
o comportamento aditivo.
No tocante à interpretação do AUDIT, as pontuações predizem as futuras
aparições de transtornos relacionados com o uso do álcool. Portanto, saber interpretar o
AUDIT é relevante para as Intervenções Breves, no intuito de reduzir os danos
decorrentes da ingesta alcoólica abusiva (OMS, 2001). A seguir, ilustro as interpretações
124
do AUDIT, segundo o corte e a pontuação das perguntas referentes ao beber de risco e à
dependência.
Sujeito A (sexo feminino, AUDIT 8) - O ponto de corte para as mulheres é 7,
devido ao peso e ao metabolismo em relação à ingestão do álcool no gênero feminino,
como foi detalhadamente descrito na fundamentação teórica do estudo.
A pontuação do sujeito da pesquisa é 8, significando um beber de risco
confirmado nas questões de números 2 e 3, em que a pontuação obtida foi maior que 1,
embora tenha obtido pontuação 0 nas perguntas 4 a 6, referentes à dependência.
Portanto, confirma-se nível médio de problema no consumo do álcool e recomenda-se
Intervenções Breves focando na redução do consumo (OMS, 2001), o que se concretizou
em duas oportunidades.
Segundo Lima (2008), o sujeito A está na categoria de uso abusivo, de maior ou
menor intensidade, em que devemos considerar os efeitos da alcoolemia no que tange à
tolerância individual, pois há pessoas que sentem os efeitos do álcool com a taxa
mínima, enquanto outras suportam taxas de alcoolemia mais altas. Apesar de o sujeito A
declarar que faz uso do álcool há quatro anos, no retorno da Intervenção Breve o exame
laboratorial estava alterado, conforme foi descrito no início deste capítulo.
No caso do Sujeito B (sexo masculino, AUDIT 19) - as perguntas 2 e 3 do
instrumento AUDIT resultaram em sete pontos, significando um beber de risco; as
perguntas de 4 a 6, referentes à dependência, alcançaram pontuação 4, o que pode
significar uma dependência alcoólica. Estes valores exprimem nível alto de problema em
relação ao álcool, estando na categoria de uso abusivo, sendo recomendadas
Intervenções Breves com monitoramento. O sujeito B compareceu a três sessões de
Intervenções Breves, como já relatado.
O sujeito B tem pontuação para dependência e nível alto de problemas
125
relacionado ao álcool, que não seria identificado se não fosse a aplicação da PCA, e
poderia ser um paciente irregular no curso do tratamento. Sendo assim, o depoente deve
ser monitorado em relação ao consumo do álcool, mesmo depois da alta medicamentosa,
por apresentar uma pontuação alta no AUDIT, sugestiva de dependência. A anemia
constatada pelos exames pode estar relacionada com o uso prolongado do álcool, pois
ele iniciou o consumo aos 17 anos, estando agora com 59 anos, sendo o cliente que
apresentou a maior idade da amostra estudada. Porém, este estudo aplicou a Redução de
Danos, de acordo com o detalhado no texto que descreve as Intervenções Breves junto
aos sujeitos.
O Sujeito C (sexo masculino, AUDIT 20), nas perguntas 2 e 3 apresentou
pontuação sete, expressando um beber de risco; a pontuação 20 do AUDIT sugere um
diagnóstico mais amplo em relação à dependência do álcool. Nestas questões,
apresentou um ponto, podendo significar um certo grau de dependência (OMS, 2001). É
importante ressaltar a sensibilidade do instrumento AUDIT no que tange à dependência
ao álcool e à relevância de sua interpretação, associadas aos princípios da Entrevista
Motivacional, pois este sujeito, no retorno da Intervenção Breve, em sua fala sinalizou
palavras de dependência ao álcool, mesmo resistindo em dizer que não bebeu na
Apoteose enquanto vendia bebidas alcoólicas:
“...Preciso me tratar, sou dependente disto (do álcool). Tem algum lugar para eu fazer este tratamento? Durante a semana, enfermeira, eu consigo reduzir e até não beber, mas quando chega sexta-feira, dá uma vontade...”
Não foi possível mensurar a ocorrência de danos sugestivos pelos marcadores
hepáticos, pois até o momento da consulta de enfermagem não havia solicitação de
exames laboratoriais. Perguntei se poderia solicitá-los, mas o sujeito C não permitiu nos
dois encontros realizados. A autonomia do cliente foi respeitada por se tratar de um
126
critério da Entrevista Motivacional em que, de acordo com Rollnick e Miller (2009), o
cliente é autônomo em suas questões de saúde. Este sujeito encontra-se na fase de
preparação, tendo sido encaminhado para o CAPS-AD, estando atualmente em fase de
ação.
O sujeito C apresentava pontuação do AUDIT elevada no momento da primeira
entrevista, com seis meses de tratamento; e como os demais que apresentaram situação
idêntica, não havia nenhum registro no prontuário a respeito do consumo do álcool.
Cabe a indagação: quantos casos de abuso de álcool ficaram imperceptíveis nos
portadores de hanseníase? Entendo que a anamnese não é tão sensível como um exame
específico, como no caso do AUDIT, mas também não indagar sobre o uso de álcool e
outras drogas, assim como outras questões de saúde, evidencia que o Programa não está
assistindo os portadores de hanseníase de forma integrada, o que pode implicar em
prejuízo na adesão dos clientes ao tratamento.
Sujeito D, sexo masculino, AUDIT 22, teve pontuação nas perguntas 2 e 3, que
correspondem ao beber de risco, estando na categoria de dependente ao apresentar
pontuação quatro nas questões de 4 à 6 referentes à dependência. (OMS, 2001).
A OMS (2001) recomenda um diagnóstico mais amplo para pontuação igual ou
maior que 20 .Porém, este sujeito declarou estar em abstinência há dois anos, devido ao
tratamento religioso já descrito neste capítulo. O comportamento aditivo, mesmo
anterior ao tratamento de hanseníase, seria imperceptível se não fosse este estudo.
Apesar de ser abstêmio, no momento do retorno ele estava muito ansioso por sua ex
esposa, mãe de seus filhos, ser dependente de crack, fato declarado apenas à autora, pela
abordagem da questão do álcool e drogas.
Deve-se destacar que a Vigilância em Saúde do Programa de Hanseníase
(BRASIL, 2009) elaborou esquema de tratamento para casos especiais e extremos,
127
incluindo as comorbidades mentais decorrentes do uso de álcool e drogas. Mas, como
aplicar este esquema se os clientes não são rastreados, e se o uso de álcool e drogas não
é citado nos diálogos entre profissionais e clientes ?
Segundo o sujeito D, o uso do álcool foi seguido do uso de cocaína, desde os 17
anos, estando agora com 31 anos. Apesar de estar abstêmio, o sujeito D mostra-se
obsessivo na questão religiosa, quadro sugestivo de uma avaliação psiquiátrica, mas
cabe questionar se o sujeito D enquadra-se nesta situação especial. No momento, a
unidade de referência não dispõe deste esquema especial de PQT, e mesmo que
dispusesse, seria necessário, para a sua aplicação, um rastreamento em relação a álcool e
drogas, seguido de um diagnóstico psiquiátrico e da atualização e do treinamento da
equipe para aplicá-lo.
Sujeito E, sexo masculino, AUDIT 14, apresentou pontuação sete nas questões 2
e 3 sobre o uso de risco, e pontuação zero nas questões 4 a 6 sobre dependência. Está na
categoria de uso abusivo, nível médio de problema, sendo recomendadas Intervenções
Breves focando a redução do consumo (OMS, 2001). Os exames laboratoriais estavam
sem alterações, tanto em relação ao uso do álcool, quanto à hanseníase. No momento,
está em abstinência alcoólica.
Sujeito F, sexo masculino, AUDIT 14, apresentou pontuação sete nas perguntas
2 e 3, significando riscos, e não apresentou pontuação nas perguntas 4 a 6, portanto, não
é dependente. Tem nível médio de problema, sendo recomendadas Intervenções Breves
com enfoque na redução do consumo de álcool. Durante a consulta de enfermagem, ao
avaliar os exames laboratoriais, estes não apresentaram anormalidades e também não
houve contradições quanto ao consumo do álcool. O cliente está na fase de manutenção
pela abstinência.
Sujeito G, sexo masculino, AUDIT 24, obteve pontuação 6 nas perguntas 2 e 3
128
sobre uso de risco, e pontuação 4 nas perguntas de 4 à 6 referentes à dependência. É
recomendado um diagnóstico mais amplo para os que apresentam esta pontuação (OMS,
2001). O sujeito G declarou abstinência ao álcool por sua crença evangélica, já detalhada
neste capítulo. Também é um caso de abuso ao álcool que ficaria subestimado, se não
fosse por este estudo.
Após o que foi exposto neste capítulo, percebe-se que foram alcançados os
seguintes resultados decorrentes das Intervenções Breves junto aos sete sujeitos do
estudo: os sujeitos B e G obtiveram alta do programa de hanseníase; os sujeitos D, E e F
continuam comparecendo regularmente ao agendamento do programa de hanseníase, e
estão na fase de manutenção da abstinência ao álcool; o sujeito C continua
comparecendo às consultas do ambulatório de hanseníase e está em tratamento no
CAPS-AD. Quanto ao sujeito A, está aguardando os resultados dos exames a que foi
submetido para avaliação da compatibilidade do tratamento em caso de hepatopatia.
Decisões compartilhadas entre a autora e os sujeitos do estudo, resultou em ações
para aplicação da EDIB, assim possibilitando que os portadores de hanseníase com
pontuação do AUDIT igual ou maior do que 7 possam ser submetidos a Intervenções
Breves para serem monitorados na questão do uso do álcool e na adesão ao tratamento
da doença. Foi sugerido que os portadores identificados como abusadores de bebida
alcoólica, caso necessitem de Intervenções Breves, retornem à Unidade no momento da
dose supervisionada ou na consulta da assistente social para o devido atendimento. Para
ilustrar, segue-se o diagrama que orienta o fluxo da EDIB.
129
130
CONCLUSÕES E SUGESTÕES
Este estudo configurou-se como pesquisa de campo advinda de um problema
detectado no âmbito da assistência aos portadores de hanseníase em uma Unidade de
referência do município de Duque de Caxias, Estado do Rio de Janeiro, e por isso foi
adotado como método para o estudo a Pesquisa Convergente-Assistencial (PCA), que
tem como elemento norteador o pensar e fazer na enfermagem. O objeto do estudo
centrou-se na aplicação das Intervenções Breves (IB) como forma de incentivo à adesão
ao tratamento dos clientes que fazem uso abusivo de álcool.
O objeto do estudo emergiu devido aos abandonos do tratamento da hanseníase,
contabilizando-se 39% dos casos pelo alcoolismo e pela ausência, no setor, de medidas
de rastreamento e intervenções junto aos clientes que tem comportamento de risco, como
o uso do álcool, que é subestimado pela equipe multidisciplinar do Programa de
Hanseníase, conforme ficou constatado, apesar deste uso ser um dos fatores de não
adesão e abandono do tratamento da doença, com o agravante de que há desinformação a
respeito do significado da expressão “bebedor social” que, na maioria das vezes, encobre
uma situação de compulsão pela ingestão alcoólica que caracteriza o abusador. Portanto,
informações acerca do uso de bebida alcoólica devem ser investigadas com a aplicação
do instrumento AUDIT (Alcohol Use Disorder Identification Test).
Neste sentido, este trabalho visou subsidiar a implantação e implementação de
medidas de rastreamento dos clientes que abusam da bebida alcoólica, a fim de intervir
junto aos mesmos na adesão ao tratamento, na redução do abandono e na prevenção dos
malefícios causados pelo uso abusivo do álcool. A propósito, na Unidade onde o estudo
foi desenvolvido, esta medida já está implantada no Programa de Hanseníase, havendo
expectativa de expansão para os demais setores, pois houve capacitação dos demais
131
profissionais de saúde que nela atuam a fim de dar cumprimento à Política Nacional
Sobre o Álcool, prevista no Decreto nº 6.117, de 22 de maio de 2007, que preconiza
maior engajamento da saúde às estratégias da atenção primária junto à rede do próprio
Sistema Único de Saúde (SUS).
Considero que ao renovar as ações de saúde voltadas para os clientes que
apresentam comportamentos de risco, como o uso de bebida alcoólica, a Unidade em
estudo estará contribuindo para aumentar a adesão dos mesmos aos tratamentos nos
respectivos Programas de Saúde, e também reduzindo o risco potencial em relação ao
álcool. Ademais, esta medida permitirá contemplar a redução de danos de forma mais
abrangente, tanto na doença que está sendo tratada, como nas questões que envolvem o
uso do álcool, uma vez que as pontuações do AUDIT, no caso dos portadores de
hanseníase, podem revelar abuso e até dependência alcoólica, situações que estavam
imperceptíveis até a aplicação deste instrumento de avaliação, fato que corrobora a
literatura científica especializada a respeito da subestimação por parte dos profissionais
de saúde que atuam na atenção primária a respeito do registro do uso desta substância
psicoativa.
Como resultado do paradigma dominante, foram identificados problemas como a
ausência de integralidade das ações e o acolhimento incorreto dos clientes, que estão
sendo corrigidos mediante sensibilização dos funcionários do Programa de Hanseníase,
inclusive em relação à questão do álcool, ressaltando-se que estas mudanças foram
sugeridas pelos sujeitos do estudo que reivindicaram uma postura mais acolhedora por
parte da equipe de saúde. A consulta de enfermagem também foi objeto de atenção
considerando que muitos clientes ficavam sem informações sobre o autocuidado em
hanseníase, gerando desestímulo em relação à co-responsabilidade necessária para o
sucesso da adesão ao tratamento. Este problema foi superado a partir das Intervenções
132
Breves (IB) que permitiram a conscientização dos clientes a respeito do uso abusivo do
álcool e dos danos dele correntes.
A postura empática da autora junto aos clientes foi relevante para que
retornassem à consulta de enfermagem, ocasião em que foram aplicadas IB que
ajudaram no encaminhamento correto das questões de saúde, de forma holística e
integral, como preconizam os Manuais do Ministério da Saúde que tratam da adesão ao
tratamento e cura da hanseníase. Por outro lado, a sensibilidade dos profissionais da
equipe do Programa de Hanseníase levou ao despertar de uma postura mais acolhedora
em relação aos problemas advindos do uso do álcool pelos portadores de hanseníase,
fato decorrente da introdução desta pesquisa que gerou interesse pelo assunto e empenho
de todos no sentido de melhor identificar a clientela e proceder ao encaminhamento, para
a pesquisadora, dos portadores de hanseníase com suspeita de abuso da substância
psicoativa em questão.
É válido citar a participação dos sujeitos em decisões compartilhadas com a
autora do estudo, que resultou na inserção das IB no momento da PQT ou na consulta
com a Assistente Social, e ainda no atendimento de reivindicação de mudança na postura
dos profissionais de saúde, considerada impositiva, resultando em um atendimento mais
acolhedor e empático, a exemplo do que vinha sendo realizado pela pesquisadora.
Também é importante destacar que os profissionais de saúde do Programa de
Hanseníase demonstraram interesse no tema em estudo, e assim, aceitaram as sugestões
de mudança que visavam não só um atendimento acolhedor, como também a
implantação de medida rastreadora para o uso abusivo de álcool, mediante utilização do
instrumento AUDIT e a identificação de sua pontuação pela aposição de carimbo alusivo
aos dados na capa dos prontuários, iniciativa que permitiu a identificação dos portadores
de hanseníase usuários de álcool, o que era impossível antes da realização do presente
133
estudo, assim confirmando a validade da metodologia aplicada, visto que resultou em
benefício para a clientela assistida, a equipe multidisciplinar e a própria Unidade de
Saúde, a partir da inserção de novos hábitos assistenciais.
Destaque especial deve ser dado ao fato de que a sugestão de utilização do
carimbo foi dada por uma Assistente Social que atuou como auxiliar da pesquisa, o que
demonstrou seu compromisso com os portadores de hanseníase abusadores de bebida
alcoólica e com a realização das IB junto à esta clientela. Indo além, após capacitar-se
nas IB, ela relatou que utilizou o método da Entrevista Motivacional (EM) no
atendimento oncológico que realiza em hospital federal localizado no Município do Rio
de Janeiro no qual atua, revelando que a nova técnica está mudando o comportamento
dos indivíduos em fase de tratamento.
Considero importante este relato porque confirma uma expansão da Pesquisa
Convergente-Assistencial, levada a efeito por um profissional de saúde que inovou sua
prática valendo-se de uma mudança de atitude nas ações assistenciais cotidianas.
A Pesquisa Convergente-Assistencial permitiu a sensibilização dos profissionais
de saúde da Unidade em relação à questão do uso abusivo do álcool, confirmando o que
preconiza a literatura científica que trata do assunto, permitindo, inclusive, uma
inovação no Programa de Saúde do Adolescente (PROSAD) de outra Unidade onde
atuo, ao inserir nas ações educativas a problemática do álcool e de outras drogas,
tornando-se modelo no município de Duque de Caxias. Como resultado, recebi e aceitei
convite da Coordenadoria de Vigilância em Saúde para realizar capacitação das equipes
do PROSAD de outras Unidades.
Como provedora do cuidado, organizei a capacitação, ministrei as teorias
pertinentes ao assunto e treinei os enfermeiros em relação à prática da ação educativa e
da consulta de enfermagem aos adolescentes. No que diz respeito à questão do uso do
134
álcool na adolescência, convidei para ministrar aula sobre Redução de Danos, a
Professora Doutora Marilurde Donato, da Escola de Enfermagem Anna Nery da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, especialista no assunto, o que se concretizou
com sucesso resultando em melhorias e inovações no campo assistencial, transcendendo
o Programa de Hanseníase e o cenário do estudo.
Diante dos resultados obtidos, considero que os objetivos do estudo foram
alcançados. Todavia, é importante destacar a constatação da necessidade de capacitação
da equipe profissional quanto aos princípios do SUS, o que permitirá melhor
compreensão do significado da integralidade da assistência.
Para tanto, necessário se faz desconstruir o paradigma dominante a fim de que os
profissionais de saúde trabalhem em equipe, aceitando e/ou sugerindo estratégias que
tenham como objetivo a atenção holística ao cliente visando a promoção de saúde e sua
adequada aplicação na atenção primária. Nesse sentido, a participação dos gestores
locais é de fundamental importância para que esta capacitação seja levada a efeito com
sucesso, contemplando a integralidade do atendimento, um dos princípios do SUS.
Finalmente, sugere-se que seja incentivada a utilização do método da Pesquisa
Convergente-Assistencial por profissionais da assistência que estejam pesquisando
temas de interesse na sua área de atuação, na expectativa de contribuir não só para
aprofundar conhecimentos, mas sobretudo para melhorar a qualidade da atenção e
assistência aos clientes sob seus cuidados.
135
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141
A P Ê N D I C E S / A N E X O S
142
APÊNDICE A - SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY MESTRADO EM ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA NÚCLEO DE PESQUISA EM ENFERMAGEM E SAÚDE COLETIVA MESTRANDA: TELMA MARIA DA SILVA ROCHA Senhor Gerente do Programa de Hanseníase do Município de Duque de Caxias. Venho por meio desta, solicitar a V.Sa autorização para desenvolver no programa de hanseníase no Centro Municipal de Saúde Duque de Caxias o projeto de pesquisa sob o título provisório “ A percepção dos portadores de hanseníase acerca do uso de bebida alcoólica durante o tratamento Poliquimioterápico”, que dará origem a uma dissertação de mestrado. Este projeto tem como objetivo: 1) Detectar os portadores de hanseníase que abusam da bebida alcoólica, através da aplicação do questionário AUDIT, 2) Interferir no processo de adesão junto os abusadores de bebida alcoólica que fazem tratamento de hanseníase através da estratégia de intervenções breves com a Entrevista Motivacional. O estudo visa interferir no processo de adesão dos abusadores da bebida alcoólica no tratamento de hanseníase. A pesquisa terá como sujeitos, portadores de hanseníase que abusam da bebida alcoólica com idade igual ou maior a 18 anos. As informações será coletadas, primeiramente através da detecção do abuso do álcool pelo instrumento AUDIT, seguida de um formulário e intervenções breves com retorno dos sujeitos para as intervenções durante a consulta de enfermagem. O projeto será encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa da EEAN/UFRJ, e aproveito a oportunidade para solicitar a assinatura nas três vias da “ Folha de rosto para Pesquisa Envolvendo Seres Humanos” que estão em anexo junto ao projeto na íntegra. Certa de contar com o apoio de V.Sa, coloco-me a disposição para os esclarecimentos que foram necessários. Rio de janeiro, 2 de março de 2009. Atenciosamente, ______________________________________________________________________ Telma Maria da Silva Rocha Enfermeira do programa de hanseníase do Centro Municipal de Saúde de Duque de Caxias e mestranda em enfermagem.
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APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde – Item IV)
Você foi selecionado(a) e está sendo convidado(a) para participar da dissertação de mestrado intitulada: A Intervenção Breve como estratégia de adesão dos abusadores de bebida alcoólica que fazem tratamento de hanseníase, tendo como objetivos: Identificar, por meio da aplicação do questionário AUDIT, os portadores de hanseníase que fazem uso abusivo de bebida alcoólica; Aplicar as intervenções breves junto aos pacientes portadores de hanseníase identificados como usuários abusivos de bebida alcoólica; Analisar o resultado da adesão ao tratamento após a aplicação das intervenções breves junto aos portadores de hanseníase que fazem uso abusivo de bebida alcoólica.
Este é um estudo baseado em uma abordagem qualitativa, utilizando como método a pesquisa convergente assistencial.
A pesquisa terá duração de um ano e meio, com término previsto para 2010. Suas respostas serão tratadas de forma anônima e confidencial, isto é, em nenhum
momento será divulgado o seu nome em qualquer fase do estudo. Quando for necessário exemplificar determinada situação, sua privacidade será assegurada uma vez que seu nome será substituído de forma aleatórea. Os dados coletados serão utilizados, apenas nesta pesquisa e os resultados, divulgados em eventos e/ou revistas científicas.
Sua participação é voluntária, isto é, a qualquer momento você pode recusar-se a responder a qualquer pergunta ou desistir de participar e retirar seu consentimento .Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador ou com a instituição que forneceu os seus dados, como também na que trabalha.
Sua participação nesta pesquisa consistirá em responder as perguntas a serem realizadas sob a forma de entrevista. A entrevista será gravada em MP3 para posterior transcrição, que será guardado por cinco (05) anos e incinerada após esse período.
Você não terá nenhum custo ou quaisquer compensações financeiras.Não haverá riscos de qualquer natureza relacionada à sua participação.O benefício resultante da sua participação será o de aumentar o conhecimento científico para a área de enfermagem em saúde coletiva.
Você receberá uma cópia deste termo onde consta o telefone/e-mail e o endereço do pesquisador responsável, podendo tirar dúvidas sobre o projeto e sua participação, agora ou em qualquer momento. Desde já agradecemos!
Marilurde Donato Telma Maria da Silva Rocha Orientadora Mestranda Tel: 2293-8048 Tel: 2671-7659 ramal (13) e-mail: [email protected] e-mail: [email protected] Comitê de Ética em pesquisa EEAN/HESFA:(21) 2293-8148/ramal228 Rio de Janeiro,__de ___________de 2010. Declaro estar ciente do inteiro teor TERMO DE CONSENTIMENTO e estou de acordo em participar do estudo proposto,sabendo que dele poderei desistir a qualquer momento,sem sofrer qualquer punição ou constrangimento. Sujeito da pesquisa (nome) ________________________________________________ Sujeito da pesquisa: ______________________________________________________ ( assinatura) Testemunha:____________________________________________________________
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APÊNDICE C - ROTEIRO DE ENTREVISTA
I Caracterização dos Sujeitos
Dados pessoais e sócio-culturais
1) Idade: _________________
2) Sexo ( ) Masculino ( ) Feminino ( ) Outros 3) Situação civil ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Outra? Qual? ___________________________
4) Grau de instrução ( ) Não alfabetizado ( ) Alfabetizado ( ) Fundamental, incompleto ( ) Fundamental, completo ( ) Médio, incompleto ( ) Médio, completo ( ) Superior, incompleto ( ) Superior ( ) Pós-graduação 5) Cor da pele (Auto-declarada) ( ) Negra ( ) Branca ( ) Parda ( ) Amarela
6) Religião ( ) Católica ( ) Evangélica ( ) Espírita ( ) Outras
7) Ocupação ( ) Estudante ( ) Trabalhador informal ( ) Trabalhador com carteira assinada ( ) Desempregado ( ) Aposentado
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8) Renda familiar ( ) Menos de 1 salário ( ) 1 salário ( ) 2 - 5 salários ( ) 6 - 10 salários ( ) Mais de 10 salários
9) Moradia ( ) Própria ( ) Aluguel ( ) Mora com pais, parentes, amigos...
10) Quantos residem no domicílio? ( ) Mora só ( ) 2 a 3 pessoas ( ) 4 ou mais pessoas
11) Quantos cômodos tem sua casa? ( ) Menos de 3 cômodos ( ) 3 cômodos ( ) 4 cômodos ( ) Mais de 4 cômodos
12) Necessita de transporte para ir à unidade de saúde? ( ) Sim. Qual? __________ ( ) Não Dados relacionados à Hanseníase 13) Classificação operacional:_______________ 14) Grau de Incapacidade Física:______________________ 15) Tempo de tratamento: __________________ 16) Tipo de Entrada: ( ) Virgem de tratamento ( ) transferido ( ) recidiva 17) Forma de detecção: ( ) Exame de contatos ( ) Encaminhamento ( ) demanda espontânea 18) Casos na família com hanseníase: ________________
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Dados relacionados ao abuso e dependência ao álcool 19) Por quê você bebe?
20) Qual a freqüência que você bebe bebida alcoólica?
( ) Diariamente. ( ) Três vezes por semana. ( ) Duas vezes por semana. ( ) Fins de semana. ( ) apenas em reuniões sociais, festas. Outros.Qual?______________________
AUDIT: __________________________
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APÊNDICE D – SOLICITAÇÃO À VIGILÂNCIA E SAÚDE DO MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO ESCOLA DE ENFERMAGEM ANNA NERY MESTRADO EM ENFERMAGEM EM SAÚDE COLETIVA NÚCLEO DE PESQUISA EM ENFERMAGEM E SAÚDE COLETIVA MESTRANDA: TELMA MARIA DA SILVA ROCHA A VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO MUNICÍPIO DE DUQUE DE CAXIAS Estou desenvolvendo um estudo de mestrado no qual o tema é sobre adesão ao tratamento de hanseníase dos usuários de bebida alcoólica. Durante a defesa do projeto que foi aprovado em março de 2009, a banca examinadora de defesa Profa Dra Marilda Andrade, solicitou os indicadores epidemiológicos da hanseníase referente ao primeiro Distrito Sanitário do município de Duque de Caxias, para inserir na dissertação de mestrado. A fins de atender a banca solicito a colaboração da Vigilância em Saúde, para esse estudo científico. O projeto foi apresentado para a secretaria Municipal de Saúde de Duque de Caxias solicitando consentimento para a realização da pesquisa no Centro Municipal de Saúde Duque de Caxias, no qual obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da EEAN/HESFA em março de 2009 sob protocolo 03/2009. O título provisório da dissertação de mestrado é “ A intervenção breve como estratégia de adesão no tratamento da hanseníase dos usuários de bebida alcoólica”. Tem como objeto de estudo: A Interferência no processo de adesão junto aos portadores de hanseníase que abusam da bebida alcoólica. Os objetivos da pesquisa são :Detectar os portadores de hanseníase que abusam da bebida alcoólica, através da aplicação do questionário AUDIT e interferir no processo de adesão junto os abusadores de bebida alcoólica que fazem tratamento de hanseníase, através da estratégia de intervenções breves com a Entrevista Motivacional. O cenário do estudo é o Centro Municipal de Saúde Duque de Caxias.Os sujeitos da pesquisa são portadores de hanseníase usuários de álcool maiores ou igual a 18 anos. Este é um estudo baseado em uma abordagem qualitativa, utilizando como método a Pesquisa Convergente Assistencial. Para que o trabalho atenda as exigências acadêmicas, solicito a colaboração da Vigilância em Saúde no que tange ao fornecimento dos dados epidemiológicos do primeiro distrito Sanitário. Após o término do mesmo, será divulgado em revista e em eventos científicos. Agradeço a atenção e a colaboração. Atenciosamente, ____________________________________________________________________
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ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA EEAN/ HESFA
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ANEXO B - QUESTIONARIO AUDIT
(Alcohol Use Disorder Identification Test)
1. Com que freqüência você consome álcool? ( 0 ) Nunca ( vá p/ questões 9 e 10) ( 1 ) mensalmente ou menos ( 2 ) de 2 a 4 vezes por mês ( 3 ) de 2 a 3 vezes por semana ( 4 ) 4 ou mais vezes por semana 2. Quantas doses alcoólicas você consome tipicamente ao beber? ( 0 ) 1 ou 2 ( 1 ) 3 ou 4 ( 2 ) 5 ou 6 ( 3 ) 7,8 ou 9 ( 4 ) 10 ou mais 3. Com que freqüência você consome seis ou mais doses de bebida alcoólica de uma vez ? ( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos do que uma vez ao mês ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Todos ou quase todos os dias ( Avance para as questões 9 e 10 se a soma das questões 2 e 3 for zero) 4. Quantas vezes ao longo do ano passado você achou que não conseguiria parar de beber uma vez tendo começado? ( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos do que uma vez ao mês ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Todos ou quase todos os dias 5. Quantas vezes ao longo do ano passado você, por causa do álcool, não conseguiu fazer o que era esperado de você ? ( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos do que uma vez ao mês ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Todos ou quase todos os dias 6. Quantas vezes ao longo do ano passado você precisou beber pela manhã para poder se sentir bem ao longo do dia após ter bebido bastante no dia anterior? ( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos do que uma vez ao mês ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente
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( 4 ) Todos ou quase todos os dias 7. Quantas vezes ao longo do ano passado você se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido? ( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos do que uma vês ao mês ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Todos ou quase todos os dias 8. Quantas vezes ao longo do ano passado você foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido a bebida? ( 0 ) Nunca ( 1 ) Menos do que uma vez ao mês ( 2 ) Mensalmente ( 3 ) Semanalmente ( 4 ) Todos ou quase todos os dias 9. Você já machucou a si mesmo ou a alguma outra pessoa por causa da bebida? ( 0 ) Não ( 2 ) Sim , mas não no ano passado ( 4 ) Sim , no ano passado 10. Algum parente, amigo, um médico ou profissional de saúde já se preocupou com o fato de você beber ou sugeriu que você parasse? ( 0 ) Não ( 2 ) Sim , mas não no ano passado ( 4 ) Sim, no ano passado Total de pontos ___________________ O ponto de corte do AUDIT é 7, o que significa que oito ou mais pontos indicam beber de risco ou nocivo, como também a possibilidade de dependência.
