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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE BIOFÍSICA CARLOS CHAGAS FILHO
Davi da Silva Barbirato
AVALIAÇÃO PERIODONTAL DE POPULAÇÕES RIBEIRINHAS DA
AMAZÔNIA - IMPACTO DE CONDIÇÕES AMBIENTAIS DIVERSAS
Rio de Janeiro
2014
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Davi da Silva Barbirato
AVALIAÇÃO PERIODONTAL DE POPULAÇÕES RIBEIRINHAS DA
AMAZÔNIA - IMPACTO DE CONDIÇÕES AMBIENTAIS DIVERSAS
Tese de Doutorado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Ciências Biológicas -
Biofísica, Instituto de Biofísica Carlos Chagas
Filho da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários
à obtenção do título de Doutor em Ciências.
Orientador: Alvaro Augusto da Costa Leitão
Co-orientadora: Ana Paula Vieira Colombo
Rio de Janeiro
2014
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AVALIAÇÃO PERIODONTAL DE POPULAÇÕES RIBEIRINHAS DA
AMAZÔNIA - IMPACTO DE CONDIÇÕES AMBIENTAIS DIVERSAS
Davi da Silva Barbirato
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas -
Biofísica, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do título de Doutor em
Ciências.
Aprovado por:
Dr. Alvaro Augusto da Costa Leitão.
Doutor em Ciências Biológicas, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho.
Dra. Doris Rosenthal.
Doutora em Ciências Biológicas, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho.
Dra. Claudia de Alencar Santos Lage.
Doutora em Ciências Biológicas, Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho.
Dr. Ricardo Guimarães Fischer.
Doutor em Periodontia, Lund University.
Dra. Wanda Maria Almeida von Kruger.
Doutora em Bioquímica e Imunologia, Leeds Metropolitan University.
Rio de Janeiro
2014
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“Be the change you wish to see in the world.”
Mohandas K. Gandhi
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Aos ribeirinhos da Amazônia, em especial aos do Lago do Puruzinho...
Aos amigos, professores e toda equipe do INPeTAm...
Aos meus pais e irmã, por toda ajuda e carinho...
Aos meus sogros e cunhado por todo apoio e incentivo...
À minha esposa, Mariana, meu grande amor, amiga e companheira, sem a qual jamais
teria conseguido...
Meu orientador Alvaro Augusto da Costa Leitão, Denise Pires de Carvalho, Tamar
Gomes Pinheiro Frankenfeld e Janine Simas Cardoso Rurr, pela oportunidade de
recomeçar...
...dedico...
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AGRADECIMENTOS
Em primeiro Lugar a Deus, por tê-lo sempre comigo e por guiar minha vida. Dedico cada
aprendizado e cada passo e conquista na minha vida a ele.
À minha esposa, Mariana, por nosso amor e união em todos os projetos de vida. Agradeço por
ter me ouvido, renovado minha motivação e me dado forças para superar cada um dos
inúmeros momentos difíceis vividos ao longo dessa jornada. Esse projeto teve início em 2010,
a partir dela e, não de mim, de forma que todo crédito desse trabalho e de outros que a partir
desse serão desenvolvidos, devem ser dados a ela da mesma forma. Eu a amo muito, não teria
conseguido sem minha esposa! Agradeço a Deus o anjinho que nos enviou e que com simples
gestos de amor e carinho tornam nossos dias melhores e tudo menos pesado, a Birila, nosso
doce!
Aos meus pais Sebastião e Maria das Graças pela oportunidade de ter cursado a graduação em
odontologia e toda ajuda na continuação dos meus estudos, nos momentos em que precisei. À
minha irmã Andrea pela torcida. Aos meus sogros Nelson e Myriam, pelo afeto, preocupação,
por toda a ajuda, apoio e incentivo. Ao Daniel pela amizade. Os amo muito!
Aos amigos os quais tenho como irmãos do coração. Obrigado pelo zelo, pelas palavras de
carinho e de motivação.
À Docência, por tudo que representa na minha vida. Mais que uma carreira, a ciência, a
docência e a pesquisa representam um sonho. Agradeço a essa profissão por ter me inspirado
a chegar até aqui e por me fazer acreditar que valeu a pena!
À professora Denise Pires de Carvalho por todos os ensinamentos, pela oportunidade de
estudar no Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho e pelo convite para integrarmos o grupo
do INPeTAm. Sou e serei sempre agradecido por tudo o que fez por mim.
Ao meu orientador, Prof. Alvaro Augusto da Costa Leitão, pela oportunidade de ter
recomeçado o meu doutorado, por acreditar no projeto e pelo voto de confiança no momento
mais difícil que passei na pós-graduação. Agradeço por sua dedicação à essa pesquisa, ao
laboratório, aos alunos, à minha orientação e por todo carinho com que sempre me recebeu.
vi
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Agradeço à Janine por tudo o que fez por mim e pela Mariana nesse trabalho. Acasos não
existem; agradeço a Deus por ter estado presente na expedição de 2010 ao Lago do
Puruzinho, em que a Janine identificou e nos apresentou a Chromobacterium violaceum. Foi a
partir dos seus resultados das análises de água e da hipótese sugerida pela Mariana na nossa
viagem de volta, que todas essas propostas de estudo tiveram início. Agradeço por sua
amizade, carinho, ensinamentos, ajuda e pelo ombro amigo.
A todos os colegas de trabalho do Laboratório de Radiobiologia Molecular por ter sido bem
recebido e acolhido por cada um, tendo contado com a colaboração de todos para a execução
desse trabalho e a conclusão do doutorado.
Aos professores Olaf Malm e Wanderley Bastos pela amizade, pela dedicação à pesquisa na
região Amazônica, pelo seu envolvimento e compromisso com cada comunidade ribeirinha
com as quais trabalham, por viabilizarem e nos orientarem nas expedições e, pela
oportunidade de tê-los conhecido, ser seu amigo e por tudo que aprendi.
À professora Tamar Gomes Pinheiro Frankenfeld por todo amor, apoio e ajuda durante a pós-
graduação. Reconheço a agradeço tudo o que fez por mim no instituto. Agradeço a companhia
e a experiência de trabalharmos juntos em campo com as populações ribeirinhas, seu exemplo
de vida, de amor à profissão, humanidade e envolvimento com cada indivíduo que
examinamos na Amazônia.
A todos que participaram da visita técnica e das expedições seguintes pelo comprometimento
com os projetos, pela colaboração e interação com os diferentes grupos participantes e por
todo envolvimento com as populações ribeirinhas estudadas.
Faço um agradecimento especial a todos os ribeirinhos do Lago do Puruzinho e de Buiuçú por
colaborarem com meus estudos, por serem sempre tão acessíveis, pacientes, solícitos,
participativos e interessados nos nossos projetos. São pessoas especiais e muito queridas, por
quem criamos um laço fraterno de amizade e solidariedade para a vida toda. Meu muito
obrigado!
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Ao professor Ronir Raggio Luiz por ser tão acessível, acolhedor e atencioso. Agradeço por
todos os ensinamentos transmitidos, pela orientação e por ser um exemplo de
comprometimento com o meio acadêmico, a docência e a pesquisa.
À professora Christina Maeda Tahyia por ser sempre tão amável, por tudo que aprendi, por tê-
la como colaboradora na continuação desse projeto e por todas as conversas que tivemos.
Aos professores Julio Scharfstein e Nils Erik Svensjö por terem me recebido no Laboratório
de Imunologia Molecular, pela oportunidade de aprender imunologia e de trabalhar nessa
área. Agradeço a todos do laboratório, em especial à Aline e Larissa, grandes amigas, de
quem gosto muito.
À professora Thereza Christina Barja Fidalgo e a todos do Instituto de Biologia Roberto
Alcantara Gomes, UERJ, pela forma acolhedora e atenciosa com que me receberam e, por
tudo que aprendi. Agradeço especialmente à Simone, André, João, Mariana, Pedro, Rafael e
Amendola pela amizade.
Ao meu grande amigo, Dr. Roosevelt Kapritchkoff Florim, a quem tenho como um pai e amo
muito. Você me preparou para o doutorado...e para a vida...obrigado! Um exemplo de
profissional, pai e amigo.
Ao Advaldo Nunes Bezerra e ao Walter Nunes Bezerra, por toda ajuda com os experimentos
em animais e também pela amizade.
Aos professores Gerson Hayashi, Antônio Eduardo e Henrique, por tudo que aprendi
enquanto monitor, pelo exemplo e por terem despertado em mim a vontade de ser professor
universitário.
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RESUMO
BARBIRATO, Davi da Silva. Avaliação periodontal de populações ribeirinhas da
Amazônia – impacto de condições ambientais diversas. Rio de Janeiro, 2012. Projeto
(Doutorado em ciências Biológicas) – Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.
A presente tese é o primeiro estudo epidemiológico periodontal em populações
ribeirinhas da Amazônia e o primeiro a sugerir efeito protetor de um fator ambiental natural
contra doenças periodontais. Em 2010, a População do Lago do Puruzinho apresentou média
de profundidade de bolsa à sondagem (PBS) de 1,62 mm e 99,4% dos sítios periodontais
examinados não apresentaram bolsa periodontal. Aproximadamente 100% dos mesmos não
manifestaram clinicamente sangramento nem supuração, 78,9% apresentaram acúmulo de
placa dental e 87% estavam associados com cálculo supragengival. A perda de inserção
periodontal foi associada com recessões gengivais e não-associada com periodontite. O
acompanhamento longitudinal entre 2010 e 2012 revelou mudanças expressivas nos
parâmetros clínicos periodontais, onde todos que mantiveram o consumo de água do lago
exibiram melhora, enquanto os indivíduos que passaram a fazer uso do poço artesiano
apresentaram piora estatisticamente significativa nas medidas de sondagem periodontal e no
sangramento pós-sondagem (p ˂ 0,05). Os dados sugerem efeito protetor da “água negra” do
Lago do Puruzinho contra bolsa periodontal, perda de inserção periodontal, acúmulo de placa
dental, sangramento pós-sondagem e supuração, e o possível efeito preventivo contra doenças
periodontais nessa população, quando comparada com Buiuçu (p ˂ 0,05). O efeito protetor da
C. violaceum contra perda óssea alveolar, demonstrado experimentalmente em ratos Wistar,
sugere que esse microrganismo possa estar associado com o efeito protetor da água do Lago
do Puruzinho observado nos resultados epidemiológicos.
Palavras-chave: C. violaceum, periodontite, ribeirinhos, Amazônia, efeito protetor.
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ABSTRACT
BARBIRATO, Davi da Silva. Avaliação periodontal de populações ribeirinhas da
Amazônia – impacto de condições ambientais diversas. Rio de Janeiro, 2012. Projeto
(Doutorado em ciências Biológicas) – Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014.
This thesis is the first epidemiological study of periodontal riverine populations of the
Amazon and the first to suggest a protective effect of a natural environmental factor against
periodontal diseases . In 2010, the population of Lake Puruzinho had a mean of periodontal
probing depth (PPD) of 1.62 mm and 99.4 % of periodontal sites examined showed no
periodontal pocket . Approximately 100 % of them did not expressed clinically bleeding nor
suppuration, 78.9 % showed accumulation of dental plaque, and 87 % were associated with
supragingival calculus. The periodontal attachment loss was associated with gingival
recession and not associated with periodontitis. Longitudinal follow-up between 2010 and
2012 revealed significant changes in clinical periodontal parameters, where all individuals
that kept consuming the lake water improved their clinical parameters, while those who began
using water from artesian well showed statistically significant worsening in PPD and bleeding
on probing (p ˂ 0.05). The data suggest a protective effect of "black water" from Lake
Puruzinho against the formation of periodontal pocket, periodontal attachment loss ,
accumulation of dental plaque , bleeding on probing and suppuration. Also, a possible
preventive effect against periodontal diseases in this population was remarkably seen then
compared with another neighbor riverine population in Buiuçu (p ˂ 0.05). The protective
effect of C. violaceum against alveolar bone loss, experimentally demonstrated in rats,
suggests that it may potentially confer this observed protective effect of water from Lake
Puruzinho, according to our epidemiological results.
Keywords : C. violaceum , periodontitis , riverin , Amazon , protective effect .
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11
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Modelo esquemático representando os tecidos periodontais em perspectiva macro
e microscópica;
Figura 2 – Ilustração dos tecidos que compõem o periodonto de proteção e de inserção;
Figura 3 – Ilustração da interação entre diferentes espécies bacterianas e a película adquirida
(colonizadores primparios) e, coagregação microbiana por colonizadores secundários;
Figura 4 – Modelo de patogênese de doenças periodontais em humanos, proposta por Page e
Kornman em 1997;
Figura 5 – Representação esquemática de sondagem periodontal;
Figura 6 – Representação esquemática de sondagem periodontal de um dente com gengivite e
periodontite;
Figura 7 – Fotografias da água do Lago do Puruzinho e do Rio Madeira;
Figura 8 – Estrutura molecular e biossíntese da violaceína;
Figura 9 – Fotografias de residências à margem do Lago do Puruzinho;
Figura 10 – Fotografias do “banheiro” utilizado no Lago do Puruzinho;
Figura 11 – Representação esquemática da localização do Lago do Puruzinho e de Buiuçu no
mapa do Brasil, modificado de Nascimento e colaboradores, 2006;
Figura 12 – Fotografias do atendimento odontológico e médico prestados na escola do Lago
do Puruzinho (2010);
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Figura 13 – Fotografias do equipamento odontológico portátil instalado no interior da escola
do Lago do Puruzinho (2012);
Figura 14 – Fotografias da embarcação que dispunha de consultório odontológico;
Figura 15 – Fluxograma representativo da população local do Lago do Puruzinho em 2010 e,
da amostra populacional estudada;
Figura 16 – Fotografias clínicas de lesões de cárie da população do Lago do Puruzinho,
expedição 2010;
Figura 17 – Fotografias clínicas de recessão gengival decorrente de mau posicionamento
dentário e, causada por hábitos parafuncionais;
Figura 18 – Fotografias clínicas evidenciando os dentes 11 e 12 e, o periodonto de proteção;
Figura 19 – Gráfico de barras representativo da quantidade de C. violaceum observada em
amostras de água das casas do Lago do Puruzinho;
Figura 20 – Gráfico categórico com símbolos representativos dos parâmetros clínicos
periodontais IG, IP, CALC e ISS, avaliados em 2010 e em 2012, entre indivíduos que
mantiveram o consumo de água do lago e os que passaram a consumir água do poço
artesiano;
Figura 21 – Gráfico categórico com símbolos representativos dos parâmetros clínicos
periodontais PBS e NCI, avaliados em 2010 e em 2012, entre indivíduos que mantiveram o
consumo de água do lago e os que passaram a consumir água do poço artesiano;
Figura 22 – Fotografias clínicas intraorais (expedição 2012);
Figura 23 – Fotografias clínicas realizadas na expedição de 2012, representativas do
ttratamento periodontal realizado em um morador do Lago do Puruzinho, usuário de água do
poço artesiano;
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Figura 24 – Fluxograma representativo da população ribeirinha do Lago do Puruzinho, em
2012;
Figura 25 – Fluxograma representativo da população ribeirinha de Buiuçu, em 2012;
Figura 26 – Gráfico de barras representativo da quantidade de C. violaceum observada em
amostras de água do Lago do Puruzinho e, de Buiuçu;
Figura 27 – Fluxograma representativo do número de filhotes machos e fêmeas, nascidos e,
da amostra utilizada no presente estudo;
Figura 28 – Fotografias da margem óssea alveolar fisiológica, em ratos Wistar sem doença
periodontal induzida (grupo SAUDÁVEL);
Figura 29 – Fotografias da margem óssea alveolar fisiológica, em ratos Wistar com doença
periodontal induzida, “não tratada” (grupo CTRL-);
Figura 30 – Fotografias da margem óssea alveolar fisiológica, em ratos Wistar com doença
periodontal induzida, expostos à C. violaceum (106 células/mL) desde o nascimento, na
ingestão hídrica diária (grupo [ ] 2);
Figura 31 – Fotografias de Erlenmeyer contendo meio LB com C. violaceum;
Figura 32 – Gráfico de dispersão representando os diferentes grupos experimentais testados;
Figura 33 – Figura 33a – Fotografia dos tubos de ensaio referentes aos diferentes grupos.
Figura 33b – Placa de cultura com meio ágar-sangue;
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181
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LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Complexos microbianos dos colonizadores precoces e tardios de biofilmes
subgengivais;
Quadro 2 – Critérios de Diagnóstico Clínico de Periodontite para estudos epidemiológicos;
Quadro 3 – Critérios diagnósticos de periodontite e métodos classificatórios que descrevem a
doença, quando presente. Protocolo proposto por Van der Velden (2000) com base em
conceitos nominalistas;
Quadro 4 – Critérios para identificação de progressão de periodontite, indicado para estudos
longitudinais;
Quadro 5 – Critérios diagnósticos de gengivite desenvolvidos a partir do estudo de Löe e
colaboradores (1965), “Experimental Gingigvitis in Man”;
Quadro 6 – Quadros com dados de Índice Periodontal Comunitário (CPI) por sextante;
Quadro 7 – Descrição e frequência de dentes acometidos por bolsa periodontal, cárie,
ausentes e parâmetros clínicos periodontais;
Quadro 8 – Perfil clínico periodontal compatível com saúde, apresentado sob a forma de
gráfico de barras. Frequências relativas observadas em relação ao total de sítios periodontais
examinados;
Quadro 9 – Dados demográficos da amostra populacional do Lago do Puruzinho,
estratificada por consumo de água do lago e consumo de água do poço artesiano;
Quadro 10 – Medidas médias de perda de inserção clínica periodontal e recessão gengival,
estratificados por consumo de água observado em 2012 e, por expedição;
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15
Quadro 11 – Risco relativo da exposição à “água negra” do Lago do Puruzinho para
incidência de parâmetros clínicos periodontais relacionados com doença periodontal;
Quadro 12 – Dados demográficos da amostra populacional do Lago do Puruzinho e de
Buiuçu, estratificada por fonte de água consumida diariamente.
150
158
xv
16
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Dados demográficos da população do Lago do Puruzinho;
Tabela 2 – Média e frequência relativa de dentes hígidos e acometidos por cárie, segundo
escores CPOD;
Tabela 3 – Média, mínimo e máximo de dentes hígidos e acometidos por cárie, segundo
escores CPOD;
Tabela 4 – Frequência relativa de dentes hígidos e acometidos por cárie, segundo escores
CPOD;
Tabela 5 – Variáveis relacionadas com o CPOD, as quais apresentaram diferença
estatisticamente significaiva entre as categorias de idade;
Tabela 6 – Média e frequência relativa de sextantes classificados em cada um dos escores
CPI e, frequência relativa de indivíduos classificados em cada escore TN;
Tabela 7 – Média e frequência relativa de sextantes, por indivíduo e, frequência relativa de
indivíduos com diferentes necessidades de tratamento periodontal, segundo critérios CPITN;
dados categorizados por faixa etária;
Tabela 8 – Frequência relativa de indivíduos com ausência de IP, CALC, IG e ISS,
estratificada por proporção de sítios periodontais e, avaliação da extensão desses mesmos
parâmetros clínicos periodontais na amostra populacional total;
Tabela 9 – Parâmetros clínicos periodontais relacionados com doença periodontal destrutiva,
observadas ao nível do indivíduo e estratificadas por categoria de idade;
Tabela 10 – Número absoluto e frequência relativa de dentes e sítios periodontais com bolsa
periodontal rasa, moderada e profunda (KNOWLES et al., 1979);
106
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108
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Tabela 11 – Amostra populacional do Lago do Puruzinho diagnosticada com gengivite;
Tabela 12 – Prevalência de periodontite;
Tabela 13 – Diagnóstico de periodontite segundo os seis critérios diagnósticos utilizados na
presente tese;
Tabela 14 – Número absoluto e frequência relativa de indivíduos diagnosticados com
periodontite em cada um dos seis critérios diagnósticos utilizados;
Tabela 15 – Índice de extensão e severidade de doença periodontal populacional;
Tabela 16 – Número absoluto e frequência relativa de dentes e sítios periodontais com
periodontite leve, moderada e grave (ARMITAGE, 2004);
Tabela 17 – Correlação entre fumo e consumo de bebida alcoólica com diagnóstico clínico de
gengivite e periodontite;
Tabela 18 – Relação entre higiene bucal, acesso a tratamento odontológico e uso prévio de
antibiótico com parâmetros clínicos periodontais compatíveis com saúde;
Tabela 19 – Dados de recessão gengival e perda de inserção clínica periodontal na população
total e por faixa etária;
Tabela 20 – Parâmetros clínicos periodontais estratificados por superfície dentária;
Tabela 21 – Análise de correlação entre idade, carga tabágica e parâmetros clínicos
periodontais;
Tabela 22 – Análise de correlação entre os parâmetros clínicos periodontais, restrita às
regiões;
Tabela 23 – Parâmetros clínicos periodontais avaliados em 2010 e 2012, nos moradores do
Lago do Puruzinho que mantiveram o consumo de água do lago;
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120
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121
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Tabela 24 – Parâmetros clínicos periodontais avaliados em 2010 e 2012, nos moradores do
Lago do Puruzinho que passaram a consumir água do poço artesiano, em 2011;
Tabela 25 – Diferenças observadas entre 2010 e 2012 (deltas), dos parâmetros clínicos
periodontais estratificados por fonte da água consumida diariamente;
Tabela 26 – Deltas dos parâmetros clínicos periodontais estudados, tabulados de acordo com
o consumo de água observado em 2012 e por categorias de idade;
Tabela 27 – Deltas dos parâmetros clínicos periodontais estudados, tabuladas de acordo com
o consumo de água observado em 2012 e por sítios periodontais examinados;
Tabela 28 – Correlação entre idade, carga tabágica e parâmetros clínicos periodontais
estratificados por consumo de água, observado em 2012;
Tabela 29 – Casos de mobilidade dentária estratificados por consumo de água, observado em
2012;
Tabela 30 – Mudanças observadas no comprometimento de órgãos dentários, segundo
CPOD, entre 2010 e 2012. Dados tabulados como média de dentes por indivíduo,
estratificados por faixa etária e fonte da água consumida diariamente;
Tabela 31 – Caso de progressão de periodontite, segundo critérios propostos por Tonetti e
Claffey, 2005;
Tabela 32 – Correlação entre as incidências de dentes cariados, audentes, com exodontia
indicada e mudanças nos parâmetros clínicos periodontais, observadas entre 2010 e 2012;
Tabela 33 – Relação das variáveis demográficos que apresentaram diferença significativa
entre os grupos amostrais de comparação (água do Lago do Puruzinho, Poço artesiano, Outros
ou Rio Madeira), com os parâmetros clínicos periodontais avaliados;
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Tabela 34 – Análise de variância e múltiplas comparações da quantificação de C. violaceum
nas diferentes amostras de água, coletadas no Lago do Puruzinho e em Buiuçu;
Tabela 35 – Parâmetros clínicos periodontais no Lago do Puruzinho e em Buiuçu,
estratificados por fonte de água consumida diariamente;
Tabela 36 – Significância estatística observada para cada parâmetro clínico periodontal,
comparando moradores de Buiuçu e usuários do poço artesiano, com indivíduos expostos à
“água negra” do Lago do Puruzinho (complementar à tabela 34);
Tabela 37 – Correlação entre idade, carga tabágica e parâmetros clínicos periodontais de
expostos à “água negra” do Lago do Puruzinho e, à “água branca” do Rio Madeira, Buiuçu;
Tabela 38 – Contaminação por mercúrio nas amostras populacionais estudadas do Lago do
Puruzinho e de Buiuçu;
Tabela 39 – Relação entre a eosinofilia e os parâmetros clínicos periodontais preditivos de
doença periodontal, estratificada por consumo de água, observado em 2012;
Tabela 40 – Índice CPOD estratificado pela fonte da água consumida diariamente;
Tabela 41 – Variações estatisticamente significativas entre as categorias de idade para as
variáveis estudadas. Medidas médias, por indivíduo;
Tabela 42 – Distância entre a JCE e a margem do osso alveolar adjacente dos grupos
experimentais;
Tabela 43 – Medidas de perda óssea alveolar nos sítios periodontais vestibulares, com
identificação da significância estatística observada nas comparações em pares;
Tabela 44 – Medidas de perda óssea alveolar nos sítios periodontais palatinos, com
identificação da significância estatística observada nas comparações em pares.
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LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
A. actinomycetemcomitans – Aggregatibacter actinomycetemcomitans
ATCC – do inglês American Type Culture Collection
C. violaceum – Chromobacterium violaceum
CALC – cálculo dental
CargTab – carga tabágica
CatIdade – faixas etárias categorizadas no estudo
CPI – índice periodontal comunitário
CPITN – índice periodontal comunitário de necessidade de tratamento periodontal
CPOD – índice de dentes cariados, perdidos e obturados
ECAM – do inglês extracellular adhesion molucule (molécula de adesão extracelular)
ESI – índice de extensão e severidade de doença periodontal
F. nucleatum – Fusobacterium nucleatum
IC – intervalo de confiança
ICAM – do inglês intercellular adhesion molucule (molécula de adesão intracelular)
ICC – índice de correlação intraclasse
IG – índice gengival
IP – índice de placa
ISS – índice de sangramento à sondagem
JCE – junção cemento-esmalte
MeHg – metil-mercúrio
MIC – concentração mínima inibitória
MOB – mobilidade dentária
N – número absoluto
xx
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NCI – nível clínico de inserção
OR – do inglês odds ratio (razão de chances)
p. – página
P. gingivalis – Porphyromonas gingivalis
P.INSERÇÃO – perda de inserção
PBS – profundidade de bolsa à sondagem
REC – recessão gengival
RR – risco relativo
SPSS – do inglês Statistical Package for the Social Sciences
SUP – supuração
T. forsythia – Tannerella forsythia
UFC – unidade formadora de colônia
Φ – Phi
Χ2 – qui-quadrado
xxi
22
SUMÁRIO
RESUMO __________________________________________________________________
ABSTRACT ________________________________________________________________
LISTA DE ILUSTRAÇÕES ___________________________________________________
LISTA DE QUADROS _______________________________________________________
LISTA DE TABELAS ________________________________________________________
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS _____________________________
1 – INTRODUÇÃO _________________________________________________________
2 – REVISÃO DE LITERATURA _____________________________________________
2.1 – Periodonto _______________________________________________________
2.2 – Etiologia das doenças periodontais ____________________________________
2.3 – Diagnóstico e classificação das doenças periodontais _____________________
2.4 – Epidemiologia das doenças periodontais _______________________________
2.5 – Caracterização das populações ribeirinhas da Amazônia ___________________
2.6 – Lago do Puruzinho ________________________________________________
2.7 – Chromobacterium violaceum ________________________________________
2.8 – Contaminação por mercúrio na região Amazônica ________________________
2.9 – Doença periodontal experimentalmente induzida em ratos Wistar ____________
3 – PROPOSIÇÃO _________________________________________________________
4 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS ______________________________________________
5 – HIPÓTESES DE ESTUDO ________________________________________________
6 – MATERIAIS E MÉTODOS _______________________________________________
6.1 – Delineamento da tese _______________________________________________
6.2 – Amostras populacionais estudadas ____________________________________
ix
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xi
xiv
xvi
xx
25
29
29
33
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57
63
64
67
72
74
77
78
79
80
80
81
xxii
23
6.3 – Descrição das populações estudadas _________________________________
6.4 – Questionário e intervenções clínicas odontológicas _____________________
6.5 – Diagnóstico clínico de doença periodontal ____________________________
6.6 – Avaliação estomatológica _________________________________________
6.7 – Avaliação médica ________________________________________________
6.8 – Carga tabágica __________________________________________________
6.9 – Determinação de metil-mercúrio (MeHg) ____________________________
6.10 – Análise microbiológica por cultura, de amostras de água _____________
6.11 – Análise estatística _____________________________________________
6.12 – Considerações éticas ___________________________________________
7 – Resultados ____________________________________________________________
7.1 - Capítulo 1. Ausência de parâmetros clínicos compatíveis com doença
periodontal em uma comunidade ribeirinha amazônica
7.2 - Capítulo 2. Impacto da “água negra” contaminada por Chromobacterium
violaceum na manutenção da saúde periodontal em uma população ribeirinha da
amazônia: estudo de coorte prospectivo de dois anos no Lago do Puruzinho
7.3 - Capítulo 3. efeito da fonte natural de água consumida diariamente sobre os
parâmetros clínicos periodontais em duas populações ribeirinhas da Amazônia
7.4 - Capítulo 4. Chromobacterium violaceum na água: efeito protetor contra perda
óssea alveolar em ratos Wistar com periodontite experimentalmente induzida.
(estudo piloto – short communication)
8 – DISCUSSÃO GERAL ________________________________________________
9 – CONCLUSÃO ________________________________________________________
10 _ PERSPECTIVAS ______________________________________________________
11 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ______________________________________
12 – ANEXOS ____________________________________________________________
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24
12.1 – Questionário odontológico ______________________________________
12.2 – Ficha de exame clínico Odontológico _____________________________
12.3 – Ficha de exame clínico periodontal _______________________________
12.4 – Termo de consentimento livre e esclarecido ________________________
12.5 – Aprovação do comitê de ética em pesquisa _________________________
12.6 – Resultados epidemiológicos _____________________________________
12.7 – Resultados preliminares de ensaios experimentais ___________________
239
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xxiv
25
1 – INTRODUÇÃO
Em 2010, a convite da professora Dra Denise Pires de Carvalho, Dr
a. Mariana Fampa
Fogacci e eu integramos o Grupo Multidisciplinar de Pesquisa Translacional em Saúde e
Ambiente na Região Amazônica (INPeTAm/IBCCF), como pesquisadores na área de
Odontologia, sob sua coordenação e supervisão. O convite para participarmos do projeto do
INPeTAm surgiu da necessidade de avaliar a presença de restaurações de amálgama de prata,
uma vez que o foco dos estudos em saúde-ambiente envolvia a contaminação por mercúrio,
situação endêmica nas comunidades ribeirinhas da Amazônia. Em função do perfil da
população do Lago do Puruzinho, delineamos estudos epidemiológicos de avaliação clínica
periodontal desses indivíduos, executados em três expedições, com duração de
aproximadamente 10 dias cada, realizadas em 2010 e 2012.
Ao exame clínico odontológico, observamos prevalência de lesões de cárie e perda
dentária compatíveis com a média para a população norte do Brasil, observada no censo de
2010 (SB Brasil 2010). Os parâmetros clínicos periodontais relacionados com a etiopatogenia
de gengivite e periodontite foram diagnosticados clinicamente em níveis e frequências muito
baixos na população residente às margens do Lago do Puruzinho, no ano de 2010. Em
comparação com os dados do SB Brasil 2010, a população local apresentou o índice
periodontal comunitário (CPI) e o índice periodontal comunitário de necessidade de
tratamento periodontal (CPITN) expressivamente mais baixos. Os parâmetros clínicos
periodontais avaliados indicaram ausência de sinais clínicos de inflamação periodontal,
frequência muito baixa de placa e cálculo dentais, de recessão gengival e mobilidade dentária,
e prevalência próxima de zero de sítios periodontais com profundidade de bolsa maior ou
igual a 4 mm.
26
Apesar de ser tecnicamente classificada como comunidade peri-urbana, a definição
proposta por Oliveira e colaboradores (2010) trata a população do Lago do Puruzinho como
comunidade de subsistência relativamente isolada _ “relatively isolated subsistence
community” _ pois inúmeros fatores limitantes mantinham a população local em isolamento,
sem acesso a medicamentos, tratamento médico e odontológico, e a métodos de higiene bucal
adequados.
A vida em isolamento, o acesso restrito ou nulo a serviços de saúde públicos, a
condição socioeconômica e o nível de escolaridade sugerem prevalências elevadas de doença
periodontal e de parâmetros clínicos periodontais relacionados com sua etiopatogenia
(aacúmulo de placa dental, sinais clínicos de inflamação (sangramento) e de perda de inserção
periodontal), o que não foi observado nos moradores do Lago do Puruzinho, em 2010.
Racionalizamos possíveis variáveis explicativas com potencial para entender o diagnóstico
clínico periodontal observado, assumindo a possibilidade de haver uma relação do homem
com o meio ambiente capaz de resultar em um equilíbrio natural entre fatores de risco e de
proteção para doenças periodontais.
A bióloga do Laboratório de Radiobiologia Molecular (IBCCF), Janine Simas
Cardoso Rurr, identificou e isolou a bactéria Chromobacterium violaceum das moringas em
100% das casas do Lago do Puruzinho avaliadas no ano de 2010, bem como no próprio lago.
A partir da identificação da C. violaceum no Lago do Puruzinho e da experiência do professor
Alvaro Augusto da Costa Leitão com esse microrganismo, Mariana e eu hipotetizamos que a
água do lago poderia estar relacionada com a saúde periodontal clinicamente observada, em
função as exposição constante à C. violaceum, desde o nascimento.
A água do Lago do Puruzinho é dita negra em função da cor, resultante de inúmeros
fatores bioquímicos, eventos biológicos e pela presença da C. violaceum. Este microrganismo
apresenta muitas propriedades biológicas importantes atribuídas à violaceína, dentre elas, a
27
atividade bactericida, antioxidante e imunomodulatória, e a capacidade do microrganismo
formar biofilme e interferir no quorum sensing bacteriano, diretamente relacionadas com a
etiopatogenia das doenças periodontais.
Desenvolvemos a hipótese de estudo e idealizamos uma proposta de plausibilidade
biológica para o possível efeito preventivo da C. violaceum contra doenças periodontais, a
partir de estudos previamente publicados e da expertise do professor Alvaro Augusto da Costa
Leitão, o qual, em colaboração com o Dr. Luiz Renato Caldas e o Dr. Wilson Chagas de
Araújo, padronizou a metodologia de extração da violaceína e métodos de cultivo e
manutenção da viabilidade celular em meios de congelamento. A C. violaceum faz parte da
coleção de microrganismos do Instituto de Biofísica Carlos Chagas Filho e do Laboratório de
Radiobiologia Molecular, onde dispomos da C. violaceum isolada de amostras de água do
Lago do Puruzinho.
A presente pesquisa teve início nas observações clínicas realizadas em nossa primeira
expedição, no ano de 2010, a partir da qual estabelecemos a hipótese de que a “água negra”
do Lago do Puruzinho poderia representar um fator de exposição ambiental capaz de interferir
positivamente em favor do hospedeiro nos parâmetros clínicos periodontais estudados. Essa
variável foi testada clinicamente em dois outros momentos (estudos epidemiológicos de
coorte e transversal). A capacidade da C. violaceum exercer efeito protetor contra doenças
periodontais, fora observada em ensaios experimentais in vivo, desenvolvidos nos
Laboratórios de Radiobiologia Molecular e de Fisiologia Endócrina, no IBCCF. A
possibilidade de um ou mais fatores ambientais exercerem efeito preventivo sobre doenças
periodontais, no Lago do Puruzinho, desperta inúmeros questionamentos legítimos, e ainda
desconhecidos, em Periodontia, acerca da interação entre essas variáveis e o desfecho saúde.
28
A presente tese é o primeiro estudo epidemiológico periodontal desenvolvido com
populações ribeirinhas da Amazônia e o primeiro a propor uma relação entre o homem e a
natureza com potencial protetor contra doenças periodontais.
29
2 – REVISÃO DE LITERATURA
Periodontologia é o estudo do sistema especializado de tecidos moles e duros que
suportam os dentes e os mantêm em posição no osso alveolar. O sistema, descrito por alguns
autores como aparato periodontal, apresenta algumas funções importantes: inserir os dentes
no osso alveolar de forma segura, permitindo que atuem em conjunto de forma eficiente e
confortável durante a mastigação; atuar absorvendo trauma mecânico durante a mastigação
e/ou outros tipos de traumatismos, a fim de prevenir dano ao órgão dental por força excessiva
(EFP – European Federation of Periodontology).
Periodontia é a especialidade da Odontologia que engloba prevenção, diagnóstico e
tratamento de doenças dos tecidos de suporte e dos que circundam os dentes ou seus
substitutos, e, mantêm a saúde, função e estética dessas estruturas e tecidos (AAP – American
Academy of Periodontology / PERIO.ORG; UB – University at Buffalo _ The State
University of New York _ School of Dental Medicine).
2.1 – Periodonto
O periodonto compreende um conjunto de tecidos intimamente relacionados com os
órgãos dentários, responsáveis por mantê-los inseridos nos ossos maxilares e preservar sua
integridade. A gengiva é classificada como periodonto de proteção por manter íntegros os
tecidos responsáveis pela inserção dentária no osso alveolar. O periodonto de inserção é
constituído por cemento radicular, ligamento periodontal e osso alveolar propriamente dito,
também denominado osso fasciculado (Figura 1).
Saber dissociar os dois tipos de periodonto é fundamental no diagnóstico e tratamento
das doenças periodontais, as quais podem manifestar sinais e sintomas clínicos restritos ao
30
tecido gengival (gengivite) ou resultar em perda de inserção periodontal caracterizando a
periodontite (ARMITAGE, 1999).
Figura 1 – Modelo esquemático representando os tecidos periodontais em perspectiva macro e
microscópica. Vista frontal observada na fotografia e vista lateral da representação de um
corte sagital (WOLF et al., 2006)
Os periodontos de proteção e de inserção são igualmente importantes, no entanto o
sulco gengival apresenta características microscópicas fundamentais para a manutenção da
saúde periodontal em função da interação direta entre o hospedeiro e o biofilme dental (Figura
2). O revestimento do fundo e da parede interna do sulco gengival é formado por um epitélio
escamoso estratificado, não-ceratinizado e semipermeável, capaz de secretar mediadores
inflamatórios, corpos celulares, alguns agentes ditos self (do hospedeiro) protetores contra o
biofilme dental e medicações de uso sistêmico (LINDHE et al., 2010).
Os tecidos mucosos em íntimo contato com a superfície dentária formam o espaço
biológico, relacionado com a inserção periodontal (LINDHE et al., 2010). Na década de 20, o
espaço biológico era descrito como o conjunto de tecidos mucosos inseridos nos dentes,
constituídos de tecido fibroso e inserção conjuntiva. Gargiulo e colaboradores (1961)
31
publicaram o artigo intitulado “Dimensions and relations of the dentogingival junction in
humans”, tendo definido, por histomorfometria, as duas estruturas que formam o espaço
biológico periodontal: i) inserção periodontal (epitélio juncional) – 0,97 mm e, ii) tecido
conjuntivo de inserção ou ligamento de Köllicker (PASSANEZI, 2011) – 1,07 mm. Ambas
representam uma constante biológica, cujas dimensões são equivalentes ou aproximadas
(medidas médias), entre diferentes sítios periodontais, dentes e indivíduos; a dimensão do
espaço biológico é tida como 2,04 mm (GARGIULO et al., 1961). Os autores também
descreveram o sulco gengival (não compreende tecido de inserção), cuja medida média
observada à sondagem clínica periodontal, em sítios periodontais sem perda de inserção, pode
variar de 0 a 3 mm (ROSE et al., 2007; LINDHE et al., 2010; NEWMAN et al., 2012)
(Figura 2).
O ligamento periodontal pode ser definido como um tecido conjuntivo frouxo,
localizado no espaço entre a superfície radicular de um dente (cemento) e o osso alveolar
propriamente dito circunjacente. Essa região tem a forma de uma ampulheta e a largura média
de aproximadamente 0,25 mm (0,2-0,4 mm), intensamente vascularizada, celular e,
responsável por manter os dentes fixos no alvéolo dentário. A ligação do cemento radicular ao
osso fasciculado promove a formação de uma articulação (gonfose) responsável pela
mobilidade fisiológica dos dentes, fundamental para a biodinâmica do sistema
estomatognático (ROSE et al., 2007; LINDHE et al., 2010; NEWMAN et al., 2012).
A periodontite é considerada uma das doenças crônicas mais prevalentes nos seres
humanos (MIYAZAKI, et al., 1996), em que ocorre perda dos tecidos de sustentação dentária,
defeitos ósseos importantes e intenso infiltrado inflamatório capaz de inibir a regeneração
óssea (FORRESTER, 1973). Menos de 10% da população se mostra susceptível à perda de
inserção periodontal rápida e progressiva, enquanto aproximadamente 80% dos adultos
desenvolvem periodontite de progressão lenta ou moderada. As formas mais agressivas de
32
periodontite podem ser observadas e mais facilmente identificadas em adolescentes e adultos
jovens (LÖE, 1978; LÖE et al., 1978a, 1978b; LÖE et al., 1986; PAPAPANOU et al., 1989;
ISMAIL et al., 1990; ALBANDAR et al., 1991a, 1991b).
Figura 2 – Ilustração dos tecidos que compõem o periodonto de proteção e de inserção. a –
representação esquemática de um corte sagital mostrando os diferentes tipos de epitélio e o
tecido conjuntivo que compõem o periodonto de proteção, com suas respectivas medidas
médias descritas por Gargiulo e colaboradores (1961) (http://profissaodentista.com.br/wp-
content/uploads/2012/11/periodonto14.png); b – corte histológico ilustrando os diferentes
tipos de tecido envolvidos com o periodonto de proteção, divididos pela linha tracejada
correspondente à junção cemento-esmelte (JCE) em gengiva livre (superior ao traço) e
gengiva inserida com os tecidos de suporte dentário (abaixo do traço) (LINDHE et al., 2010);
legenda: OSE = epitélio oral do sulco gengival, OE = epitélio oral, E = esmalte dentário, JE =
epitélio juncional, CT = tecido conjuntivo gengival, CEJ = junção cemento-esmalte
A regeneração dos tecidos periodontais perdidos por periodontite representa um
desafio para a odontologia (LISTGARTEN & ROSENBERG, 1979), mesmo sabendo-se que
o ligamento periodontal possui a propriedade de formar novo cemento radicular (MELCHER
et al., 1987) e nova inserção (ANDREASEN, 1981; NYMAN et al., 1982). O osso alveolar e
a b
33
o tecido conjuntivo gengival são capazes de se regenerar em situações favoráveis (KARRING
et al., 1980), no entanto, nenhum deles é capaz de promover nova inserção periodontal
(NYMAN et al., 1987; EGELBERG et al., 1987). A doença periodontal destrutiva pode
causar a mutilação de tecidos fundamentais para a manutenção e a função dos órgãos
dentários e, deixar sequelas irreparáveis que comprometem o prognóstico dentário e a
qualidade de vida do paciente.
2.2 – Etiologia das doenças periodontais
Hipócrates (460-377 a.C.) estudou e descreveu sinais clínicos de doença periodontal,
tais como sangramento e dilaceração gengival (MITSIS, 1991). Em 1882, Riggs publicou um
estudo sobre a “piorreia alveolar”, tendo descrito o acúmulo de cálculo dental e fatores
retentivos de placa como possíveis fatores etiológicos associados com doenças da gengiva e
do osso. O autor afirmou que a remoção dessas variáveis seria capaz de reverter o quadro
clinico de doença periodontal e que todo o processo patológico teria início em resposta
inflamatória gengival (RIGGS, 1882 apud O’REILLY & CLAFFEY, 2000). Já a relação entre
microrganismos e doenças bucais foi inicialmente sugerida por Miller, em 1889 (MILLER,
1889 apud LÖE, 1993).
Na década de 50, foi estabelecido que os “debris orais” apresentavam correlação
positiva e importante com a destruição periodontal (LÖVDAL et al., 1958) tanto em nível
microscópico (WAERHAUG & STEEN, 1952) quanto clinicamente (HINE, 1950a, 1950b).
Essa relação era justificada pela presença de microrganismos orais aderidos à superfície
dentária.
Biofilme dental
34
A microbiota oral é adquirida logo após o nascimento pela transmissão microbiana
entre a mãe e o recém-nascido por meio de flúidos corporais, durante o parto e, a partir do
contato com a saliva de outros indivíduos. Com a erupção dos primeiros dentes decíduos,
surgem na cavidade bucal algumas espécies capazes de colonizar a superfície dentária, como
o Streptococcus mutans e o Streptococos sanguinnis, bem como espécies de fusobacterium
especialmente presentes no sulco gengival. Essa microbiota se torna mais complexa no adulto,
porém se mantém estável ao longo da vida (GIBBONS et al., 1964a, 1964b, 1964c). Ela
mantém uma relação de anfibiose com o hospedeiro (GIBBONS, 1969) proporcionando efeito
protetor na maior parte do tempo; por outro lado, tem potencial de causar doença em situação
de desequilíbrio.
Estima-se que existam mais de 700 espécies bacterianas diferentes capazes de
colonizar a cavidade bucal de um adulto (HAFFAJEE & SOCRANSKY, 2006), estando
presentes principalmente em superfícies mucosas, órgãos dentários, próteses e na saliva.
Dentre elas, apenas 50% são cultiváveis (PASTER et al., 2001; HAFFAJEE &
SOCRANSKY, 2006). Um mesmo indivíduo pode abrigar mais de 150 espécies bacterianas
diferentes na cavidade oral, em sua maioria microrganismos comensais e benéficos ao
hospedeiro (MOORE & MOORE, 1994; SOCRANSKY et al., 1997).
O biofilme dental é o fator etiológico primário para o surgimento e desenvolvimento
de doenças periodontais, as quais podem ser definidas como doenças infecciosas, de curso
inflamatório, progressivo e multifatorial. A presença de um biofilme periodontopatogênico é
imprescindível nesse processo e sua composição é de grande importância (HINE, 1950b;
WAERHAUG, 1952; RAMFJORD & KIESTER, 1954; LÖVDAL et al., 1958; SCHEI et al.,
1959; THEILADE, 1969, 1971, 1984, 1996; SOCRANSKY et al., 1963; LÖE et al., 1965;
PAGE & KORNMAN, 1997).
35
Imediatamente após a imersão de superfícies duras não-descamativas na saliva, a
adsorção de macromoléculas hidrofóbicas como glicoproteínas (mucina) e anticorpos permite
a formação de um filme condicionante denominado película adquirida. A película adquirida é
extremamente importante para o desenvolvimento da placa bacteriana por causar alterações
na carga e na energia livre de superfície, capazes de aumentar a eficiência da adesão de
microrganismos isolados ao que se segue por uma fase de multiplicação celular e, por fim, na
adsorção sequencial de outros microrganismos (coagregação) que se estruturam como um
biofilme (Figura 3). A interação existente entre colonizadores precoces, secundários e tardios
da placa bacteriana bucal permite a coagregação de aproximadamente 18 gêneros diferentes
de bactérias ditas intra-orais (KOLENBRANDER et al., 1993). Essas interações são possíveis
devido à presença de moléculas de superfície relacionadas com interações intercelulares
(KOLENBRANDER & LONDON, 1993) e têm início em interações estereoquímicas de alta
especificidade entre moléculas de proteínas e carboidratos presentes em superfícies de
bactérias; de forma menos significativa, a coagregação bacteriana pode ocorrer em função de
interações inespecíficas resultantes de forças hidrofóbicas, forças eletrostáticas e de Van der
Waals (KOLENBRANDER, 1989; FLETCHER, 1991; KOLENBRANDER et al., 1993).
Nas primeiras 24 horas após a profilaxia dentária, partindo de uma superfície dentária
limpa, o crescimento da placa bacteriana ainda é insignificante do ponto de vista clínico,
tendo recoberto pouco menos de 3% da superfície do esmalte supragengival. Durante os 3
dias seguintes, seu desenvolvimento atinge crescimento exponencial recobrindo
aproximadamente 30% da área total do esmalte supragengival (QUIRYNEN et al., 1989).
Microscopicamente, nas primeiras 2 a 8 horas pós-profilaxia dentária profissional, os
estreptococos se aderem às superfícies dentárias e saturam os locais de ligação da película
salivar (película adquirida), passando a cobrir cerca de 3 a 30% de toda a superfície de
esmalte da coroa clínica (LILJEMARK & BLOOMQUIST, 1996). Em vez de um crescimento
36
bacteriano uniforme, são observados surtos de crescimento bacteriano que resultam no
estabelecimento do biofilme supragengival em até 24 horas. Os microrganismos aderidos ao
esmalte dentário compreendem aproximadamente 2 a 6 milhões de bactérias/mm2, passando a
32 milhões de bactérias/mm2 graças às multiplicações celulares e chegando à espessura de
30m de placa bacteriana após 3 dias, passando a ser clinicamente detectável sobre
aproximadamente 30% da superfície dentária (BRECX et al., 1983). Nos dois primeiros dias,
existe um predomínio de cocos e bastonetes Gram-positivos em relação aos Gram-negativos.
A partir do quarto dia, ocorrem mudanças substanciais na composição desse biofilme, no qual
a microbiota bacteriana é composta principalmente de anaeróbios Gram-negativos, incluindo
filamentosos e fusiformes (SYED & LOESCHE, 1978; THEILADE et al., 1966; MARSH &
BRADSHAW, 1995; KOLENBRANDER, et al., 2010).
Do quinto ao nono dia, aparecem espirilos e espiroquetas, ocorre aumento ainda mais
significativo do número de cocos e bastonetes Gram-negativos, diminuição drástica do
número de Gram-positivos e a estabilização de filamentosos e fusobactérias.
Clinicamente, o biofilme supregengival recebe o nome de placa dental ou placa
bacteriana. Esta consiste de uma estrutura branca ou amarelada, de contorno e superfície
muitas vezes irregulares, firmemente aderida às superfícies dentárias e composta em sua
maior parte por microrganismos organizados em matriz polissacarídica (LISTGARTEN,
1972).
No biofilme subgengival, a estrutura presente na interface entre as espécies bacterianas
e a superfície dentária deixa de ser a película adquirida e passa a se chamar cutícula. A partir
do estabelecimento e progressão da placa bacteriana supragengival no sentido apical dos
dentes, estabelece-se uma resposta inflamatória periodontal e a perda de inserção epitelial,
conjuntiva e de tecidos de suporte, promovendo o depósito de subprodutos dessa resposta
inflamatória destrutiva sobre a superfície dentária (SCHROEDER & LISTGARTEN, 1997,
37
2003). Esse depósito denominado de cutícula pode ser formado por remanescentes da lâmina
de inserção epitelial, elementos secretados no exsudato gengival (FRANK & CIMASONI,
1970; LIE & SELVIG, 1975; EIDE et al., 1983, 1984) ou produtos secretados por células
epiteliais adjacentes (SCHROEDER et al., 1989).
Figura 3 – Ilustração da interação entre diferentes espécies bacterianas e a película adquirida
(colonizadores primários) e coagregação microbiana por colonizadores secundários. a) cocos
e bastonetes fazendo colonização inicial sobre a película adquirida; b) divisões celulares
resultando em microcolônias bacterianas iniciais; c) coagregação de microrganismos
colonizadores secundários, e d) biofilme maduro polimicrobiano estabelecido (RICKARD et
al., 2003)
O biofilme microbiano pode ser definido como uma comunidade organizada e
composta por microcolônias circundadas por canais de água, inseridas em matriz associada a
superfícies duras não-descamativas (LISTGARTEN, 1994). Os canais de água funcionam
como um sistema circulatório primitivo que permite a passagem de nutrientes e de outros
agentes para as microcolônias por difusão, sendo ainda, responsável pela conformação do
38
biofilme devido às forças exercidas pelo seu fluxo. Estruturalmente, o biofilme é composto
predominantemente por água e solutos aquosos em matriz ou glicocálice (ZIJNGE et al.,
2010, 2012). Dentre os compostos que formam a porção “seca” do biofilme, os
exopolissacarídeos representam aproximadamente 50-95% de seu volume total e exercem
papel fundamental na manutenção de sua integridade, na prevenção contra desidratação e
agentes nocivos e na aglutinação de nutrientes essenciais que favorecem o desenvolvimento
de espécies mais patogênicas (LISTGARTEN, 1994; LINDHE et. al., 2010). A longo prazo,
um biofilme com expressiva densidade celular pode ser considerado uma comunidade clímax.
Grandes concentrações bacterianas no biofilme periodontal permitem intercomunicação
celular importante denominada quorum sensing, fundamental em processos como o de
transferência de genes. Quorum sensing envolve a regulação da expressão de genes
específicos, pelo acúmulo de moléculas sinalizadoras que medeiam a comunicação
intracelular. A transferência genética pode ocorrer por conjugação, transformação,
transferência de plasmídeos e transferência de transposons em espécies bacterianas mistas.
Resposta inflamatória periodontal
Por volta dos anos 60 e 70, em estudos clássicos, Löe, Theilade e colaboradores
concluíram que o acúmulo de placa bacteriana precedia o surgimento de sinais e sintomas
clínicos de inflamação gengival e que existia uma relação de causa-e-efeito (LÖE et al., 1965,
1986; THEILADE, 1969; THEILADE, 1984). Os sinais clínicos inflamatórios no tecido
gengival são causados por alterações no complexo vascular gengival, com o aumento
substancial do número de vasos patentes e vasodilatação dos mesmos, variações do conteúdo
celular do tecido conjuntivo, provenientes do aumento da permeabilidade vascular e da
pressão hidrostática intravascular, e pela presença de um intenso infiltrado leucocitário
39
associado à injúria tecidual decorrente dos fatores de virulência bacterianos e/ou pela resposta
pró-inflamatória local (EGELBERG, 1967).
A evolução de um quadro de gengivite pode representar o início de uma periodontite
na qual a principal característica é a perda de inserção. Na periodontite surgem novos sinais e
sintomas clínicos locais resultantes da progressão da placa bacteriana subgengivalmente
como, por exemplo: bolsas periodontais sangrantes à sondagem periodontal, áreas de recessão
gengival, gradativa perda óssea alveolar que resulta em mobilidade e esfoliação dentária, e em
algumas situações, presença de supuração, abscessos e linfoadenopatia regional.
Periodontite é uma doença sítio-específica e que acomete apenas indivíduos
susceptíveis, variando em função do grau de higiene bucal (controle de placa), fatores
ambientais, fatores genéticos, fatores comportamentais, imunológicos e condição de saúde
sistêmica. Apesar das inúmeras variáveis envolvidas no estabelecimento e desenvolvimento
das doenças periodontais, a presença e os níveis elevados de patógenos periodontais sobre a
superfície dentária é fundamental, porém não é suficiente.
Em 1976, Page e Schroeder caracterizaram a progressão da resposta inflamatória
periodontal quanto aos achados clínicos e histopatológicos, tendo proposto uma classificação
que toma como base esses parâmetros em função do tempo de progressão da placa bacteriana
adjacente. Os sinais e sintomas clínicos de gengivite podem ser observados clinicamente a
partir do 14º dia de interação entre gengiva e placa dental. A evolução da fase inicial até a
forma avançada de periodontite passa por alterações microscópicas e macroscópicas com
potencial para causar perda clínica de inserção periodontal após 28 dias de exposição à placa
dental.
Fases da lesão periodontal progressiva descrita por Page & Schroeder, 1976:
40
• Inicial (gengiva clinicamente normal) – 24 horas de exposição à placa dental causam
dilatação de arteríolas, capilares e vênulas, aumento do fluxo de fluido crevicular e
migração inicial de polimorfonucleares por ativação da molécula de adesão
intracelular 1 (ICAM-1) e molécula de adesão extracelular 1 (ECAM-1);
• Precoce (início de gengivite) – rubor gengival em função de vasodilatação mais
significativa, predomínio celular de linfócitos e polimorfonucleares em áreas de
degradação de fibras colágenas, e acometimento do epitélio juncional próximo ao
epitélio do sulco. A gengivite pode ser observada clinicamente após alguns dias ou
semanas de acúmulo de placa bacteriana (LÖE et al., 1965);
• Estabelecida (estado crônico de gengivite) – aumento significativo do fluido
crevicular, predomínio de plasmócitos, substituição do epitélio juncional por epitélio
da parede interna da bolsa gengival e perda contínua de colágeno;
• Avançada (periodontite) – as alterações morfológicas e celulares previamente
descritas, somadas à perda de inserção conjuntiva e de osso alveolar, e degeneração
significativa de fibras colágenas.
As doenças periodontais são multifatoriais (Figura 4) e isso se deve ao fato de que
cada indivíduo responde de forma única aos estímulos bacterianos periodontopatogênicos, de
maneira sitio-específica e com inúmeros interferentes externos, como fatores ambientais,
fatores genéticos, perfil de citocinas e outros mecanismos fisiopatológicos inerentes ao
indivíduo (PAGE & KORNMAN, 1997). O controle das principais variáveis de erro para o
estudo dessas doenças, somado à multifatoriedade relacionada com sua etiopatogenia,
configuram as pesquisas nessa área como sendo de grande complexidade.
41
O estabelecimento e a evolução das doenças periodontais, mesmo sob influência de
tantos fatores, são dependentes de biofilme periodontopatogênico, o que caracteriza esse
grupo de enfermidades como infecciosas, de curso inflamatório e crônico.
Figura 4 – Modelo de patogênese de doenças periodontais em humanos, proposta por Page e
Korrnman em 1997. Representação esquemática da multifatoriedade relacionada com o início
e progressão de doenças periodontais diagnosticados clinicamente (PAGE & KORNMAN,
1997)
O estudo “Experimental gingivitis in human” de Löe e colaboradores (1965), bem
como o de Theilade e colaboradores (1966), demonstraram diferenças no perfil clínico de
resposta inflamatória gengival entre indivíduos participantes das pesquisas, o que foi atribuído
à possibilidade de diferirem quanto à taxa de acúmulo de placa dental. No entanto, outros
autores relataram diferenças nos parâmetros clínicos periodontais entre indivíduos expostos a
acúmulos similares de placa dental (TATAKIS & TROMBELLI, 2004; TROMBELLI, 2004;
TROMBELLI et al., 2004a, 2004b; TROMBELLI et al., 2005).
42
Socransky e colaboradores (1984) propuseram que a periodontite crônica progride em
episódios de exacerbação e remissão; esse evento biológico recebeu o nome de “hipótese da
explosão” na progressão de doenças periodontais (SOCRANSKY et al., 1984). Atualmente
considera-se que a progressão da periodontite crônica é um processo contínuo na maioria dos
indivíduos e dos sítios, podendo ocorrer, ocasionalmente, períodos de exacerbação (LINDHE
et al., 2010).
Apesar de Kinane e Attström (2005) sugerirem a gengivite e a periodontite como
diferentes fases de uma mesma doença, ambas são consideradas entidades patológicas
distintas (LINDHE et al., 2010). Em função da etiologia bacteriana e da fisiopatologia das
doenças periodontais, toda periodontite vai ser sempre precedida de gengivite (ALBANDAR
et al., 1998), no entanto, nem toda gengivite progride para periodontite (LÖE et al., 1986;
ALBANDAR et al., 1996; AAP, 2006). Nesse sentido, o desafio bacteriano irá sempre induzir
gengivite, mas a resposta imune individual irá definir sua susceptibilidade ao
desenvolvimento de periodontite. Os mecanismos envolvidos na conversão de gengivite
clinicamente diagnosticada para periodontite ainda não são bem definidos (SCHÄTZLE et al.,
2003a, 2003b; HEITZ-MAYFIELD et al., 2003).
Etiologia
Até a década de 60, acreditava-se que as doenças periodontais eram resultado do
acúmulo contínuo de biofilme dental ao longo do tempo, e que as manifestações clínicas
dessas doenças ocorriam em indivíduos mais suscetíveis ou com resposta imune diminuída
(LÖVDAL et al., 1958; LINDHE et al., 2010; NEWMAN et al., 2012).
O acúmulo de biofilme dental e de seus produtos nocivos ao periodonto poderia, em
dado momento, vencer a resposta do hospedeiro, caracterizando a teoria da placa inespecífica.
43
Entretanto, Loesche (1976) relatou que nem todo biofilme dental apresenta potencial
periodonopatogênico e que o desenvolvimento de doenças periodontais pode ser resultado da
presença e/ou aumento dos níveis de microrganismos específicos. A partir da implementação
de novas técnicas de microscopia, cultivo, isolamento e identificação bacteriana na
microbiologia periodontal, por volta das décadas de 60 e 70 (SOCRANSKY & HAFFAJEE,
1992; KROES et al., 1999), buscou-se testar a hipótese de que existiam espécies bacterianas
distintas relacionadas com doença e saúde periodontal, o que levou à teoria da placa
específica. Inúmeros estudos reforçaram a teoria da especificidade do biofilme dental, a
exemplo do Aggregatibacter actinomycetencomitans (anteriormente denominado
Actinobacillus actinomycetemcomitans), identificado como um patógeno periodontal
fortemente associado à periodontite agressiva (NEWMAN & SOCRANSKI, 1977; SLOTS,
1977, 1982).
Socransky e colaboradores (1998) descreveram a existência de 5 complexos
microbianos predominantes na placa subgengival de indivíduos com periodontite ou saúde
periodontal (Quadro 1). Ainda, em estudos in vitro (KOLENBRANDER, 1989;
KOLENBRANDER & ANDERSEN, 1989; KOLENBRANDER & LONDON, 1993;
KOLENBRANDER et al., 1990, 1993, 1995), foi demonstrado que as bactérias presentes no
biofilme periodontal se associam em complexos de forma organizada e hierárquica. Esses
complexos se relacionam espacialmente entre si, bem como a sinais de saúde ou doença
periodontal. Os complexos azul, amarelo e roxo (Quadro 1), descritos por Socransky e
colaboradores (1998), podem ser associados com saúde periodontal, enquanto o grupo laranja
pode ser considerado um grupo de bactérias de transição entre saúde e doença periodontal.
A mudança de um perfil menos patogênico para um de maior patogenicidade aos
tecidos periodontais, associado com perda de inserção clínica, pode estar fortemente
associado com a presença de microrganismos de transição.
44
COLONIZADORES GRAM/MOTILIDADE
Colonizadores Precoces
Complexo Azul
Espécies de Actinomyces G+, imóvel
Complexo Roxo
Veilonella parvula G-, imóvel
Actinomyces odontolyticus G+, imóvel
Complexo Verde
Eikenella corrodens G-, imóvel
Capnocytophaga gingivalis G-, imóvel
Capnocytophaga sputigena G-, imóvel
Capnocytophaga ochracea G-, imóvel
Capnocytophaga concisus G-, imóvel
Agregatibacter actynomicetemcomitans (sorotipo a)* G-, imóvel
Complexo Amarelo
Streptococcus mitis G+, imóvel
Streptococcus oralis G+, imóvel
Streptococcus sanguis G+, imóvel
Streptococcus gordoniis G+, imóvel
Streptococcus intermedius* G+, imóvel
Colonizadores Tardios
Complexo Laranja
Campylobacter gracilis G-, imóvel
Campylobacter rectus* G-, imóvel
Campylobacter showae G-, imóvel
Eubacterium nodatum* G+, imóvel
Fusobacterium nucleatum, subsp. nucleatum* G-, imóvel
Fusobacterium nucleatum, subsp. polymorphum* G-, imóvel
Prevotella intermedia* G-, imóvel
Peptostreptococcus micros* G+, imóvel
Prevotella nigrescens* G-, imóvel
Streptococcus constellatus G+, imóvel
Complexo vermelho
Porphyromonas gingivalis* G-, imóvel
Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus)* G-, imóvel
Treponema denticola* NA, móvel
Quadro 1 – Complexos microbianos dos colonizadores precoces e tardios de biofilmes
subgengivais. * patógenos periodontais putativos; NA= não aplicável (ROSE et al., 2007)
45
Fusobacterium refere-se ao gênero de um bacilo Gram-negativo anaeróbio em forma
de bastão com extremidades afiladas. O Fusobacterium nucleatum é a bactéria predominante
no biofilme subgengival e, mostra-se fundamental na coagregação de periodontopatógenos
dos grupos vermelho e laranja com os outros complexos (BOLSTAD et al., 1996). Sua
relevância pode ser confirmada no estudo de Weiss e colaboradores (2000), no qual foi
referido que o F. nucleatum poderia se ligar (coagregar) à Porphyromonas gingivalis e
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (dois microrganismos relacionados com formas
avançadas e/ou agressivas de periodontite) por uma galactose. É possível que o F. nucleatum
seja um microrganismo fundamental para o estabelecimento evolutivo de um biofilme
periodontopatogênico, por favorecer a coagregação de patógenos fortemente associados à
doença periodontal.
Existem evidências de que as bactérias do complexo vermelho e laranja estão
associadas com a etiologia e a progressão das doenças periodontais. Esses microrganismos
são detectados em maior frequência e maiores níveis em indivíduos com doença periodontal,
tanto por cultura bacteriana (HAFFAJEE & SOCRANSKY, 1994) como por métodos
moleculares (HAFFAJEE et al., 1998; SOCRANSKY & HAFFAJEE, 2005a, 2005b;
HAFFAJEE et al., 2005). Os baixos níveis de bactérias do complexo vermelho observados em
indivíduos periodontalmente saudáveis (XIMENEZ-FYVIE et al., 2000) corroboram os
achados citados anteriormente, sugerindo associação positiva entre esses microrganismos e o
desenvolvimento de periodontite. A melhora clínica observada após terapia periodontal ocorre
em função de vários eventos biológicos, dentre eles, a redução dos níveis e frequências de
bactérias dos complexos vermelho e laranja, paralelamente à re-colonização por espécies
bacterianas benéficas (TANNER et al., 1998; HAFFAJEE et al., 1995, 1996; CHAVES et al.,
2000; SOCRANSKY et al., 2002).
46
Em diversos trabalhos foi comprovada a correlação positiva entre a taxa de aderência
de bactérias patogênicas a diferentes epitélios e a suscetibilidade a determinadas infecções
(OFEK & DOYLE, 1994). Isogai e colaboradores (1986) relataram redução significativa da
taxa de aderência de cepas de P. gingivalis e P. intermedia às células epiteliais de ratos que
apresentavam menos gengivite, caracterizando-os como menos suscetíveis à doença. Estima-
se que essa associação esteja relacionada com a alta taxa de renovação celular de epitélios
intraorais, evitando o acúmulo permanente de microrganismos sobre essa superfície, como um
mecanismo natural de limpeza. Somadas às vantagens da descamação epitelial, fatores como
lisozima (DARVEAU et al., 1997), lactoperoxidase-tiocianato, lactoferrina (GOLDBERG et
al., 1990), mieloperoxidase (GUY et al., 1993; BOLLEN, et al., 1998), anticorpos
(KORNMAN & ROBERTSON, 1985) e outros fatores orgânicos presentes na saliva também
têm a propriedade de manter os tecidos bucais em estado fisiológico saudável frente à
microbiota anfíbiôntica local.
As interações entre microrganismos residentes na cavidade bucal podem influenciar o
desfecho saúde-doença periodontal. Sendo assim, a inter-relação entre diferentes espécies
bacterianas pode resultar em equilíbrio favorável ao hospedeiro e representar um mecanismo
fisiológico importante para a manutenção de saúde, colonizando e competindo por um sítio de
ligação para patógenos, destruindo fatores de virulência ou se fazendo presente em maior
número, resultando em “diluição” desses patógenos (HAFFAJEE & SOCRANSKY, 2005a,
2005b; SOCRANSKY & HAFFAJEE, 1991, 1994a, 1994b, 2005).
Cálculo dental
O cálculo dental representa a mineralização do biofilme dental, especialmente em
regiões próximas às saídas dos ductos de glândulas salivares maiores (parótidas,
47
submandibulares e sublinguais). Portanto, é mais prevalente a presença de cálculo dental nas
faces linguais de incisivos e caninos inferiores (carúncula sublingual), bem como na face
vestibular dos primeiros molares superiores (língula). A mineralização do biofilme dental
pode correr por precipitação de minerais em decorrência de saturação iônica local (íons cálcio
e fosfato) ou pela formação de pontos de calcificação (MURKHERJEE, 1968) que terminam
por se fundir, formando massa calcificada (conceito epitáctico ou nucluação heterogênea). A
precipitação mineral é dependente do aumento de pH na saliva, da hipersaturação de sais
fosfato de cálcio através da união dos íons a proteínas coloidais e por eventos de hidrólise de
fosfatos orgânicos por enzimas como fosfatase e esterase, liberadas por microrganismos do
biofilme dental (BIBBY, 1935; HODGE & LEUNG, 1950; HODGE, 1951; SCHROEDER &
BAMBAUER, 1966).
Alguns microrganismos Gram-positivos e negativos são capazes de formar cristais de
apatita tanto extra quanto intracelularmente (LEACH & SAXTON, 1966), fundindo-se uns
aos outros ao longo do processo de mineralização até que a matriz do biofilme dê origem ao
cálculo dental (GONZÁLES & SOGNNAES, 1960; ZANDER et al., 1960). Apesar dessa
propriedade, outros estudos relatam participação passiva dos microrganismos na formação do
cálculo dental (GONZÁLES & SOGNNAES, 1960; RIZZO et al., 1962), sugerindo que eles
ficariam aprisionados na matriz mineralizada por fatores ambientais relacionados com
mudanças no pH e depósito de íons cálcio e fosfato por mecanismos diversos.
2.3 – Diagnóstico e classificação das doenças periodontais
Em 1923, Gottlieb publicou em um artigo o que pode ser considerada uma das
primeiras classificações de doenças periodontais: Schmutz-Pyorrhoe que corresponde à
piorréia alveolar (tipo I), piorréia paradental (tipo II), atrofia alveolar por periodontose (tipo
48
III) e trauma oclusal (tipo IV). Ainda no século XX, surgiram novas classificações, as quais,
por meio de debates e reflexões, evoluíram para a classificação atualmente vigente, a da
Academia Americana de Periodontologia _ American Academy of Periodontology _ de 1999,
publicada por Armitage.
A classificação atual de doenças periodontais não se baseia na idade para definição de
formas mais agressivas. A periodontite crônica é definida por Armitage (1999) como perda de
inserção com taxa de progressão lenta, que pode acometer indivíduos de qualquer idade,
associada a acúmulos de placa e cálculo dentários. A periodontite agressiva apresenta taxa de
progressão rápida, sem acúmulos de placa ou cálculo compatíveis com doença e com histórico
familiar muitas vezes presente. Assim como na periodontite crônica, a periodontite agressiva
pode ser diagnosticada em qualquer idade. Quando menos de 30% dos sítios periodontais são
acometidos por qualquer das doenças periodontais, as mesmas são ditas de acometimento
localizado, enquanto 30% ou mais acometidos caracterizam uma doença generalizada
(ARMITAGE, 1999).
Em 2000, a American Academy of Periodontology (AAP) propôs critérios para
definição de periodontite crônica, condição em que deve ocorrer combinações entre edema,
eritema, sangramento gengival à sondagem e/ou supuração (sinais e sintomas clínicos).
Também é necessária destruição leve a moderada, em que até 1/3 do tecido de suporte
dentário é perdido e associado à mobilidade aumentada. No caso de envolvimento de furca, a
perda de inserção clínica não deveria passar de Classe I (incipiente). A destruição leve a
moderada foi caracterizada pela profundidade de bolsa à sondagem maior que 6 mm com
perda de inserção clínica de até 4 mm (AAP, 2000a, 2000b).
Os critérios diagnósticos para estudos epidemiológicos em Periodontia propostos por
alguns autores, adequam-se perfeitamente à presente tese por não considerar condições
sistêmicas, história médica e odontológica pregressa e, por ter como objetivo o diagnóstico de
49
periodontite. Trabalhamos com uma população peri-urbana que vive em relativo isolamento
geográfico na floresta Amazônica, às margens de um lago natural. Por se tratar de uma
comunidade sem acesso a serviços de saúde e exposta a fatores ambientais e doenças comuns
na região, o diagnóstico preciso de doença periodontal segundo a classificação vigente
(ARMITAGE, 1999) pode ser considerado inviável. Dentre as principais limitações para a
aplicação da mesma estão a ausência de exames complementares, de avaliação médica e a
imprecisão dos dados obtidos na anamnese (história patológica pregressa, histórico familiar,
história da doença atual).
A importância dos índices e métodos diagnósticos periodontais pode ser observada
pela afirmação feita por Tonetti e Claffey (2005), no 5º Workshop Europeu de
Periodontologia: “... it is not possible (in epidemiological studies) to ascertain whether the
reported variance in odds ratios or relative risk is because of a varying biological impact of
the factor under investigation in different populations or merely reflects the inconsistency in
case definitions or thresholds for progression used across studies.” (TONETTI & CLAFFEY,
2005; PRESHAW, 2009).
O conceito nominalista adotado por Van der Velden (2000) para a interpretação
diagnóstica de doenças periodontais, aponta para algumas limitações da atual classificação e
sugere que a extensão, a severidade, características clínicas da doença e a idade do paciente
sejam variáveis importantes para seu diagnóstico “descritivo”. O autor descreve o eixo de
temporalidade como sendo uma variável fundamental para a compreensão e o correto
diagnóstico das doenças periodontais. Para Van der Velden (2000), a atual definição de
periodontite agressiva estaria desconsiderando a agressividade da periodontite crônica,
quando em verdade, para o autor, a forma crônica de periodontite apresenta um curso
evolutivo muito similar à forma agressiva, do ponto de vista de sua patogenicidade, já que a
50
principal diferença clínica entre ambas seria a história natural da doença, ou seja, a velocidade
com que ambas se desenvolvem e resultam em perdas teciduais irreversíveis.
Outros cinco artigos sobre critérios diagnósticos de periodontite para estudos
epidemiológicos foram publicados, dentre os quais, Lindhe e colaboradores (2010) sugerem
que a classificação proposta por Tonetti e Claffey no 5º Workshop Europeu em
Periodontologia (TONETTI & CLAFFEY, 2005) deveria ser adotada como padrão para
estudos epidemiológicos periodontais (LINDHE et al., 2010). Em 2003, os centros para
controle e prevenção de doenças (CCPD), em conjunto com a AAP, reuniram um grupo de
pesquisadores para o desenvolvimento de definições de caso clínico periodontal padronizados
para estudos de base populacional (PAGE & EKE, 2007). Somado a esses dois trabalhos,
Machtei e colaboradores (1992), Preshaw (2009) e, Eke e colaboradores (2012), totalizam os
cinco artigos mencionados anteriormente.
Em relação aos delineamentos de estudos longitudinais, apenas Tonetti e Claffey
(2005) propuseram critérios de definição de casos de progressão de periodontite. Para os
autores, a presença de dois ou mais dentes com perda de inserção proximal ≥ 3 mm,
observada longitudinalmente, caracteriza um quadro de progressão de periodontite. Nos casos
em que as medidas seriadas de nível de inserção proximal não forem possíveis, é sugerido
observar longitudinalmente perdas ósseas ≥ 2 mm em dois ou mais dentes por meio de
radiografias (TONETTI & CLAFFEY, 2005).
Diferentemente da periodontite, não existem artigos que objetivassem descrever
critérios diagnósticos para gengivite, a serem empregados em estudos epidemiológicos. O
sangramento gengival é um indicador válido e confiável no diagnóstico clínico de gengivite,
enquanto o edema e a vermelhidão são dados considerados subjetivos ou de observação
variável por parte do examinador e, por isso, não substituem o índice gengival (IG) e o índice
de sangramento à sondagem (ISS). A estimativa de acerto do diagnóstico clínico de gengivite
51
por IG e ISS, associados à observação dos sinais cardinais de inflamação, é de
aproximadamente 90% (APPELGREN et al., 1979; GREENSTEIN, et al., 1981; CATON et
al., 1988).
O estudo “Experimental Gingivitis in Man”, publicado no ano de 1965 por Löe e
colaboradores, pode ser considerado o estudo clássico e referência sobre gengivite em
humanos. Nesse estudo, os autores se basearam no índice gengival de 1963 (LÖE &
SILNESS, 1963) para classificar os sinais e sintomas clínicos de gengivite em quatro
diferentes escores. A partir disso, os casos de gengivite foram diagnosticados em inflamação:
i) leve 0,1 – 1,0; ii) moderada 1,1 – 2,0 e iii) severa 2,1 – 3,0 (LÖE et al., 1965). Na presente
tese, sugerimos e aplicamos critérios diagnósticos de gengivite a partir daquele estudo; a
metodologia utilizada está descrita em materiais e métodos.
O rigor metodológico permite que os resultados de diferentes estudos sejam
comparados e discutidos. Em Periodontia, os índices foram desenvolvidos e são utilizados em
estudos epidemiológicos com o objetivo de padronizar os critérios diagnósticos de doenças
periodontais e a apresentação dos dados. Os índices de diagnóstico clínico periodontal,
utilizados em amostras populacionais, podem apresentar limitações e ser questionáveis por
subestimarem os casos de doença periodontal e/ou superestimarem os não-casos.
A vantagem de se utilizar índices de diagnóstico clínico periodontal em diferentes
populações é a sistematização e a padronização dos critérios e métodos de exame. Muitos
foram desenvolvidos, dentre os quais destacam-se: CPI (Community Periodontal Index),
CPITN (Community Periodontal Index Of Treatment Needs) (AINAMO et al., 1982) e, ESI –
(Extent And Severity Index) (CARLOS et al., 1986). Complementar aos índices periodontais,
o índice de dentes cariados, perdidos e obturados (DMF Index - Decayed, Missing, Filled
Index), identificado em português pela sigla CPOD, permite avaliar a doença cárie e as
ausências dentárias.
52
O índice periodontal comunitário (CPI) descreve o número absoluto e/ou a frequência
relativa de indivíduos com diagnóstico clínico de saúde periodontal, sangramento gengival,
cálculo dental e presença de bolsa periodontal em dois níveis, avaliados por sextante: as
arcadas dentárias superior e inferior são divididas em dentes anteriores (de canino a canino) e
posteriores esquerdo e direito (de primeiro pré-molar até segundo molar). A partir de seus
escores, é possível inferir diferentes necessidades de tratamento, segundo o protocolo
proposto pelo índice periodontal comunitário de necessidade de tratamento periodontal
(CPITN). Por iniciativa da Organização Mundial da Saúde (OMS) _ World Health
Organization _ Ainamo e colaboradores desenvolveram, em 1982, o CPITN. Este índice é
utilizado em estudos epidemiológicos, especialmente em países em desenvolvimento
(AINAMO et al., 1982; WHO, 1997; BASSANI et al., 2006; LINDHE et al., 2010). Em 1997, a
OMS fez a última modificação no CPITN, em que apenas a condição periodontal passou a ser
avaliada e, não mais a necessidade de tratamento. Essa modificação deu origem ao CPI.
Ambos são exames bucais parciais, onde dentes índices específicos são avaliados. A doença
periodontal pode ser subestimada em exames clínicos parciais (BAELUM & LOPEZ, 2003;
BASSANI et al., 2006; KINGMAN et al., 2008), no entanto, alguns autores descrevem a
correlação positiva entre esses resultados e os observados em exames de “boca toda” (“full
mouth”) (AINAMO & AINAMO, 1985; BAELUM & LÓPEZ, 2013).
Os dados de CPI e CPITN mundialmente publicados podem ser armazenados em um
banco de dados odontológicos da Organização Mundial da Saúde _ WHO Global Oral Data
Bank _ e acessados das universidades de Niigata e Malmö, ambos, centros de colaboração da
organização (PILOT & MIYAZAKI, 1994; ALBANDAR & RAMS, 2002; PETERSEN &
OGAWA, 2005).
Complementando os índices CPI e CPITN, a Organização Mundial da Saúde sugere o
uso do índice de perda de inserção periodontal (PAL index – Index of Periodontal Attachment
53
Loss). O diferencial desse método é a utilização da junção cemento-esmalte como referência
para classificação de perda de inserção clínica periodontal (WHO, 1997). Casos de recessão
gengival com exposição da junção cemento-esmalte representam situações favoráveis para a
avaliação clínica da perda de inserção; no entanto, casos em que a margem gengival
permanece estável, a junção cemento-esmalte somente pode ser identificada pelo tato, por
meio da ponta ativa do instrumento de exame clínico periodontal. Essa manobra clínica é
legítima e correta, no entanto, a presença de cálculo dental nessa região pode inviabilizar sua
identificação ou, em alguns casos, a junção cemento-esmalte pode não ser evidente e o
diagnóstico se dar erroneamente. Em pesquisas epidemiológicas de campo, as dificuldades e
limitações relacionadas com a abordagem clínica periodontal fora do ambiente de um
consultório odontológico também representam um viés importante para esse caso.
Carlos e colaboradores (1986) desenvolveram um índice bivariável que avalia
extensão e severidade de perda de tecido periodontal de suporte, denominado índice de
extensão e severidade (ESI – Extent And Severity Index), identificado como IES. A extensão
representa a proporção de dentes com sinais clínicos de periodontite (perda de inserção clínica
periodontal decorrente de bolsa periodontal de pelo menos 2 mm, em um ou mais sítios
periodontais), enquanto a severidade refere-se à gravidade da doença, ou seja, a quantidade de
perda de inserção expressa em média (referente aos sítios periodontais diagnosticados com
periodontite). Este índice avalia o efeito cumulativo da perda de inserção periodontal em
dentes com profundidade de bolsa à sondagem maior do que 3 mm, não a prevalência de
periodontite. Segundo o protocolo, para ser considerado um sítio com sinais clínicos de
doença periodontal destrutiva, a perda de inserção clínica periodontal, por periodontite, deve
ser ˃ 1 mm. O IES proposto por Carlos e colaboradores (1986) considera todos os dentes
presentes e é referência em estudos epidemiológicos quando comparado a índices com o
mesmo objetivo, porém, que fazem exame clínico parcial (PAPAPANOU et al., 1993).
54
Somado aos índices que avaliam doenças periodontais, o CPOD descreve a condição
dentária da população estudada em relação ao acometimento de lesões de cárie e perda
dentária. Esse índice é mundialmente utilizado em estudos epidemiológicos e ensaios clínicos.
Os dados obtidos a partir deste índice podem ser importantes para a interpretação e
compreensão de observações clínicas periodontais (KLEIN & PALMER, 1937).
As análises e a apresentação de dados clínicos periodontais de estudos
contemporâneos contemplam parâmetros fundamentais, tais como: índice gengival (IG),
índice de placa (IP), cálculo dental (CALC), índice de sangramento à sondagem (ISS),
supuração (SUP), mobilidade dentária (MOB), profundidade de bolsa à sondagem (PBS) e
nível clínico de inserção (NCI). Os cinco primeiros parâmetros são dicotômicos e refletem a
presença ou a ausência dos mesmos, em cada sítio periodontal examinado. A mobilidade
dentária (MOB) representa em escores o grau de mobilidade por unidade dentária examinada,
a nível individual e/ou populacional (MILLER, 1938; LÖVDAL et al., 1959; LASTER et al.,
1975). PBS e NCI são variáveis numéricas e expressam quantitativamente as doenças
periodontais destrutivas e a progressão de perda de inserção clínica periodontal. Para PBS, a
medida reflete a distância entre a margem gengival e a ponta da sonda periodontal, inserida no
sulco gengival (sem periodontite) ou em bolsas periodontais (periodontite). NCI compreende
a distância entre a junção cemento-esmalte (JCE) e a ponta da sonda periodontal inserida até o
fundo do sulco gengival ou de uma bolsa periodontal (EKE et al., 2010, 2013) (Figura 5).
As medidas de PBS e do NCI podem ser consideradas parâmetros clínicos
periodontais diagnósticos de doença periodontal destrutiva (ROSE et al., 2007; LINDHE et
al., 2010; NEWMAN et al., 2012). Ambos os parâmetros devem ser avaliados em conjunto e
em associação com índices indicadores de sangramento periodontal, no diagnóstico de
periodontite ativa (OFFENBACHER et al., 2001; LOPEZ et al., 2002; MARIN et al., 2005;
MANAU et al., 2008).
55
Figura 5 – Representação esquemática de sondagem periodontal. a – ilustração de perda óssea
alveolar e dos limites superior e inferior de PBS (PD – Probing Deepth) e NCI (AL –
Attachment Level). Na esquerda está ilustrado o periodonto sadio e, na direita, periodontite.
CEJ (Cementum-Enamel Junction) refere-se à junção cemento-esmalte
(http://www.medscape.com/viewarticle/705516_2); b – comportamento dos tecidos
periodontais em situação de saúde periodontal (Healthy Tissue) e periodontite (Periodontal
Disease), ao exame clínico periodontal. PERIODONTAL PROBE = sonda periodontal
(http://www.ameryhouse.com/userimages/probe2.JPG)
O NCI é sugerido como parâmetro clínico periodontal para estimar doenças
periodontais (LISTGARTEN, 1980; PAGE & EKE, 2007) e, de acordo com Armitage (2004a,
2004b), as medidas de perda de inserção clínica periodontal podem classificar a periodontite
como: i) 1-2 mm, leve; ii) 3-4 mm, moderada ou iii) ˃ 5 mm, grave, onde mais de 1/3 do
comprimento radicular é comprometido.
Segundo Greenstein (1997) e Armitage e colaboradores (2003), a medida do NCI
permite identificar e/ou sugerir a atividade de doença periodontal pregressa. A medida de
PBS, isoladamente, poderia subestimar a evolução e a gravidade de periodontite,
especialmente em indivíduos com idade mais avançada (PAGE & EKE, 2007). No entanto, a
recessão gengival, identificada clinicamente pelo NCI, pode não ter sua etiologia relacionada
com doenças periodontais. Talvez a medida de PBS deva ser considerada como um estimador
de doença periodontal destrutiva tão importante quanto NCI e devesse ser analisado em
a b
56
conjunto com outros parâmetros clínicos periodontais e informações coletadas na anamnese,
como sugerido por alguns autores (OFFENBACHER et al., 2001; LOPEZ et al., 2002;
MARIN et al., 2005; MANAU et al., 2008).
A medida de sondagem periodontal (PBS) pode caracterizar as bolsas periodontais
como: i) Classe I ou rasa, 0 a 3 mm; ii) Classe II ou moderada, 4 a 5 mm ou iii) Classe III ou
profunda, 6 a 12 mm (KNOWLES et al., 1979) (Figura 6).
Figura 6 – Representação esquemática de sondagem periodontal de um dente com gengivite
(a) e periodontite (b, c, d). A ilustração da evolução de periodontite representa: b) periodontite
leve; c) periodontite moderada e d) periodontite grave (Figura modificada de:
http://www.clinicaquattor.pt/wp-content/uploads/2013/07/periodontite-evolucao-dr-marcelo-
lips.jpg)
Alguns estudos clínicos consideram a medida do NCI igual à PBS em função da
imprecisão e/ou impossibilidade de identificação da junção cemento-esmalte em sítios
periodontais sem que essa estrutura possa ser identificada por visão direta (recessão gengival).
No entanto, os casos de recessão gengival, em que a JCE é visível na coroa clínica, a medida
do NCI deve tomar essa estrutura como limite superior para a sondagem periodontal. Nessa
situação, a medida de NCI será sempre maior do que PBS.
Gengivite PERIODONTITE
b c d a
57
A subtração da medida de PBS do NCI reflete a distância entre a margem gengival e a
JCE, denominada recessão gengival (REC) (RONDEROS et al., 2001). À abordagem clínica,
a sondagem periodontal (PBS) entre 0 e 3 mm é considerada compatível com ausência de
bolsa periodontal (LINDHE et al., 2010), ainda que sinais clínicos de inflamação (IG e ISS) e
REC estejam presentes.
Segundo Mühlemann e Son (1971), o índice de sangramento sulcular gengival,
descrito na presente tese como índice de sangramento à sondagem (ISS), avalia a inflamação
subgengival pelo sangramento observado após a sondagem periodontal (até 15 segundos pós-
sondagem). O registro dessa observação clínica é dicotômico. A ocorrência ISS pode ser
considerada um indicativo de atividade e/ou progressão de doença periodontal. Sendo assim,
o ISS pode ser considerado indicador importante de estabilidade periodontal (JOSS et al.,
1994).
O exame clínico periodontal em seis sítios por dente (mesiovestibular,
médiovestibular, distovestibular, mesiolingual/mesiopalatina, médiolingual/médiopalatina e
distolingual/distopalatina) é considerado o padrão ouro _ “gold standard” _ e é sugerido nas
diretrizes de exame clínico do NHANES (BECK & LÖE, 1993). Os examinadores devem
estar calibrados entre si e consigo mesmos, com o objetivo de minimizar erros e fatores de
erro (SMITH & LANG, 1993).
2.4 – Epidemiologia das doenças periodontais
Epidemiologia compreende a ciência que estuda os eventos relacionados com a
condição de saúde individual em uma população (LINDHE et al., 2010) e, permite testar, por
meio de análises de dados, variáveis e fatores de risco e, avaliar a fisiopatologia de algumas
58
doenças e fornecer informações importantes para o planejamento de políticas públicas de
saúde (ALBANDAR & RAMS, 2002).
Indivíduos de países em desenvolvimento usualmente apresentam maior prevalência
de gengivite, níveis mais elevados de placa dental, cálculo dentário e índices periodontais,
possivelmente em função do acesso restrito a cuidados com a saúde bucal (RUSSELL, 1967;
CUTRESS et al., 1982; BAELUM et al., 1986, 1988a, 1988b; LEMBARITI et al., 1988;
LÖE et al., 1986, 1992; SUSIN, 2004a).
A individualidade da resposta do hospedeiro, os inúmeros fatores que o caracterizam
como mais ou menos susceptível ao desenvolvimento de doenças periodontais, e o número de
variáveis capazes de influenciar direta ou indiretamente essa doença (PAGE & KORNMAN,
1997), fazem com que dados epidemiológicos de determinadas amostras populacionais não
possam ser extrapolados a outras populações. Alguns trabalhos demonstram que apesar da
presença significativa de placa bacteriana, cálculo dentário e gengivite, indivíduos de países
em desenvolvimento não necessariamente apresentam maiores prevalências de bolsa
periodontal e perda de inserção clínica, quando comparados com países industrializados
(BAELUM et al., 1986, 1988a, 1988b; LEMBARITI et al., 1988; MATTHESEN et al., 1990;
MIYAZAKI, 1996).
Alguns estudos sugerem que a periodontite crônica em indivíduos jovens possa estar
associada à etnia (LÖE & BROWN, 1991; ALBANDAR et al., 1997a,1997b; ELAMIN et al.,
2010), condição socioeconômica (KIM et al., 2013; BORRELL & CRAWFORD, 2012) e
cultural (EKE et al., 2012) e gênero, considerados indicadores de risco para a doença (LÖE &
BROWN, 1991; VAN DER VELDEN et al., 2006; SUSIN et al., 2011). Fumo (LINDEN &
MULLALLY, 1994; MULLALLY et al., 1999; MACHUCA et al., 2000; HASHIM et al.,
2001; SHERWIN et al., 2013) e diabetes Mellitus (NOVAES JR. et al., 1991; LALLA et al.,
2007; SILVESTRE et al., 2009; PRESHAW & BISSETT, 2013) também podem ser
59
considerados fatores de risco importantes nesse processo. Foi observada associação positiva
entre piores níveis sócioeconômicos e menor acesso a serviços de saúde geral e odontológica,
consequentemente, maior severidade de doença periodontal (BETANCOURT et al., 2004;
SINGH & PUROHIT, 2013).
Löe e colaboradores desenvolveram estudos nas décadas de 70 e 80 com uma
população de plantadores de chá no Sri Lanka, localizada em uma região isolada, que nunca
haviam recebido atendimento odontológico. Esse estudo descreve a história natural da doença
periodontal, com alta prevalência de periodontite e gengivite, com perda de inserção clínica
(periodontite) média anual, duas ou três vezes superior a do grupo controle, formado por
alunos e professores da Noruega (LÖE et al., 1986).
Cunha e Chambrone (1998a, 1998b) publicaram prevalência próxima a 100% de
gengivite em adolescentes com idade entre 7 e 14 anos, de São Bernardo do Campo, São
Paulo. Esses dados foram corroborados por observações de Segundo e colaboradores (2004),
de que proximadamente 98% dos indivíduos avaliados na cidade de Contagem, Minas Gerais,
fizeram sangramento à sondagem em sítios periodontais livres de perda de inserção.
Importante ressaltar que esses dados foram obtidos a partir de exame bucal total e não por
exames clínicos parciais.
Estudos epidemiológicos desenvolvidos na região sul do Brasil por Susin e
colaboradores (2005a, 2011) relataram alta prevalência de doenças periodontais na área
urbana de Porto Alegre. A recessão gengival, observada nessa região, foi diretamente
relacionada com doenças periodontais; os níveis elevados de cálculo dental supragengival e
fumo justificaram a prevalência ≥ 51,6% de dentes com perda de inserção clínica ≥ 3 mm
(SUSIN et al., 2004b). Indivíduos do gênero masculino, de baixo status sócio-econômico e
sem acompanhamento clínico odontológico regular, apresentaram maior incidência e risco
significativamente mais elevado de desenvolver perda de inserção clínica periodontal (SUSIN
60
et al., 2004a) e de progressão de bolsas periodontais (SUSIN et al., 2005c). A prevalência de
periodontite pode variar em função da idade, do gênero e de placa dental supragengival,
resultando em perda de órgãos dentários (SUSIN et al., 2005b; SUSIN et al., 2006; GAIO et
al., 2012). Os sinais e sintomas clínicos de doenças periodontais foram associados,
principalmente, ao acúmulo de placa bacteriana (SUSIN et al., 2004b; SUSIN &
ALBANDAR, 2005; SUSIN et al., 2005b, 2005c; SUSIN et al., 2006; SUSIN et al., 2011;
GAIO, et al., 2012). As perdas dentárias precoces aconteceram não apenas por cárie, mas
principalmente devido à periodontite, nesses indivíduos (SUSIN & ALBANDAR, 2005;
SUSIN et al., 2005b, 2005c; SUSIN et al., 2006).
Alguns outros autores publicaram dados epidemiológicos de doenças periodontais em
outros estados brasileiros. Em Taubaté, São Paulo, Cortelli e colaboradores (2002) avaliaram
600 indivíduos jovens, com idade entre 15 e 25 anos de idade. Aproximadamente 45% dos
indivíduos apresentaram algum tipo de acometimento periodontal e 5% da amostra estudada
foi diagnosticada com periodontite em estágio mais avançado, com perda significativa do
periodonto de sustentação. No ano de 2004, Segundo e colaboradores avaliaram, além de
gengivite, medidas clínicas de perda de inserção e profundidade de bolsa em indivíduos
maiores de 12 anos de idade, em Minas Gerais. 64% dos indivíduos avaliados apresentaram
NCI superior a 4 mm em pelo menos um sítio periodontal e prevalência de 27% com PBS ≥ 4
mm. Esses dados refletem uma faixa etária ainda jovem, entre 13 e 20 anos de idade.
Corraini e colaboradores publicaram resultados de uma série de estudos a partir da
abordagem clínica periodontal na população de Cajaíba, Parati – RJ, classificada pelos autores
como isolada. Os autores descreveram a população com idade média de 36,2 anos em que,
9,5% dos indivíduos examinados eram edêntulos totais, 90% havia perdido pelo menos um
dente e, 39% da amostra populacional estudada, não apresentava pelo menos 8 dentes. A
média de dentes perdidos foi de 9,5% (IC(95%) = 8,2 a 10,8%), sendo a maioria, primeiros
61
molares inferiores (CORRAINI et al., 2009a). A população de Cajaíba apresentou alta
prevalência de bolsas periodontais (CORRAINI et al., 2008b) e perda de inserção clínica
(CORRAINI et al., 2008a). À análise multivariada, os autores sugeriram a presença de placa,
cálculo dental e fumo, como fatores de risco para PBS ≥ 4 mm e NCI ≥ 5 mm (CORRAINI et
al., 2008a, 2008b). Corraini e colaboradores (2009b) relataram alta prevalência de
periodontite agressiva, em indivíduos entre 12 e 29 anos de idade. O acúmulo de cálculo
dental foi considerado fator de risco para a doença estudada, na forma generalizada (˃ 30%
dos sítios periodontais); o acesso a tratamento odontológico emergencial apresentou efeito
protetor (OR = 0,1; IC(95%) = 0,0 a 0,7), segundo os autores (CORRAINI et al., 2009b).
Muitas comunidades Amazônicas fazem uso diário de farinha de mandioca brava,
processada em suas próprias “casas de farinha”, cuja granulosidade e dureza são bastante
altas. Entretanto, a aderência bacteriana à superfície dentária e a existência de nichos (regiões
interdentais) que podem proteger o biofilme dental de trauma mecânico causado por
alimentos fibrosos, e evitar a remoção total do biofilme dental, não prevenindo doenças
periodontais nos moradores destas regiões. Segundo Löe (1981): “It is possible that friction
produced by the mastication of fibrous food limits the growth of plaque. However, several
investigations have suggested that during mastication there is not any impact between food
particles and the cervical areas of the dentition, the gingival margin, or the attached gingiva,
and that excessive chewing of coarse foods has no effect on bacterial colonization in the
gingival and interdental areas”.
Algumas populações indígenas da Amazônia, ao longo do Rio Xingu, com índios
Yanomamö (TUMANG & PIEDADE, 1968; DONNELLY et al., 1977) e Xavante
(NISWANDER, 1967), às margens do Rio Amazonas, foram avaliadas quanto à saúde
periodontal por volta da década de 70. Apesar da limitação metodológica, foi possível relatar
inflamação periodontal relacionada com acúmulos de placa e cálculo dental. Apesar do
62
isolamento e da falta de métodos preventivos adequados, a prevalência de periodontite, ainda
que observado, não foi expressiva ou tão severa quanto o esperado, segundo os autores.
O número de estudos sobre a condição periodontal de populações da região
Amazônica é limitado e os parâmetros clínicos periodontais não são adequadamente
documentados (OPPERMANN et al., 2005), bem como em relação à variabilidade na
microbiota bucal (BORGES et al., 2009).
Ronderos e colaboradores (2001) apresentaram os dados clínicos periodontais de
índios entre 20 e 70 anos de idade, habitantes de uma região remota da floresta Amazônica, ao
sudoeste da Colômbia. Os 244 indivíduos estudados eram residentes de área isolada, às
margens de rios, sem acesso a tratamento periodontal e com baixo nível de aculturação. A
recessão gengival foi prevalente, dentre os problemas periodontais observados, tendo sido
diagnosticada em 8,3% dos sítios periodontais examinados. As bolsas periodontais foram
pouco frequentes, com média de PBS igual a 2,51 mm e NCI médio de 1,12 mm. Os
indivíduos estudados apresentaram, em média, 9,6% dos sítios periodontais estudados com
PBS ˃ 3 mm e 6,1% dos sítios com NCI ˃ 3 mm. A placa dental clinicamente visível foi
diagnosticada em 68%, 83%, 86% e 95% dos sítios periodontais examinados nos grupos de
participantes entre 20 e 29 anos, 30 e 39 anos, 40 a 49 anos e, maiores de 50 anos,
respectivamente. O cálculo dental foi observado em 46%, 70%, 70% e 81% para as mesmas
categorias de idade, respectivamente. Apesar da higiene bucal deficiente e da intensa
inflamação gengival, não foram observadas destruições periodontais graves. A população
estudada apresentou média de 55,1% de sítios periodontais com sangramento clinicamente
diagnosticado, por indivíduo. Na análise estatística multivariada, os autores descreveram
associação positiva e estatisticamente significativa entre o aumento da idade e a frequência
média de CALC, por sítio periodontal com perda clínica de inserção e REC. A média de sítios
periodontais com sangramento à sondagem foi positivamente associada com NCI e PBS. Os
63
autores sugeriram que a REC pode ter sido consequência de trauma local e/ou mau
posicionamento dentário, não tendo sido associada com periodontite. Como revisado
anteriormente, o NCI, isoladamente, pode não ser o melhor estimador de periodontite para o
estudo de populações com casos de REC não associados com bolsa periodontal e frequência
de PBS ˃ 3 mm muito baixa, próxima de zero.
2.5 – Caracterização das populações ribeirinhas da Amazônia
Os ribeirinhos da Amazônia brasileira são denominados em alguns textos como
“caboclos”, cuja definição considera a miscigenação entre índios e europeus. No entanto, as
relações interpessoais e a constituição de famílias em áreas de colonização ribeirinha são
muito mais complexas e variadas do que se refere o conceito de caboclo. Considerando os
dados históricos relacionados com a ocupação territorial nos períodos de extração da borracha
e do garimpo, é possível afirmar que as populações ribeirinhas, miscigenadas ou não com
índios, representam a população mais antiga a colonizar as margens da maioria dos rios e
lagos de regiões não urbanas da Amazônia (OLIVEIRA et al., 2010).
Piperata (2007a, 2007b) descreveu em detalhes os ribeirinhos da Amazônia Brasileira.
Até 30 anos atrás, o estilo de vida era exclusivamente de subsistência tradicional, sem
qualquer tipo de contato entre esses indivíduos e a área urbana, nem influência de sua cultura
(PIPERATA, 2007a, 2007b; OLIVEIRA et al., 2010). Atualmente, muitas populações
ribeirinhas apresentam algum tipo de relação com áreas urbanas; isso não significa
deculturalização, mas permite mudanças capazes de interferir na saúde do indivíduo
(SANTOS, 1993; MARTINS & MENEZES, 1994; ARANTES et al., 2001; GUGELMIN &
SANTOS, 2006).
A população da Amazônia residente em áreas peri-urbanas e rurais é mais exposta a
64
vetores de doenças infecciosas, especialmente parasitárias (KATSURAGAWA et al., 2008).
A exposição ao anofelino durante a coleta de castanha e frutas, caça e pesca, aumenta o risco
de populações ribeirinhas desenvolverem malária. A distância entre as partes que compõem a
estrutura das casas permite a entrada do mosquito transmissor da doença (Anophfeles). O
tratamento com medicações anti-malária, como a cloroquina, podem interferir sistemicamente
na saúde do paciente. Apesar disso, Ogunwande (1991a, 1991b) demonstrou que a
quimioprofilaxia com cloroquina não intereferiu na resposta ao tratamento periodontal. Além
da malária, as enteroparasitoses ainda constituem um grupo de doenças de alta morbidade e
mortalidade infantil em países em desenvolvimento (HURTADO-GUERRERO et al., 2005),
podendo chegar a 95% em algumas populações Amazônicas (CHEHTER et al., 1994). A falta
de saneamento básico, a condição sócio-econômica, nível cultural e a falta de hábitos de
higiene pessoal (HURTADO-GUERRERO et al., 2005), permitem a contaminação de
alimentos (KNAIPPE & TANNUS, 1992; JOMBO et al., 2007) e, por conseguinte,
contaminação humana por bactérias e protozoários como a Escherichia coli e Giardia lamblia
(HURTADO-GUERRERO et al., 2005).
As infecções parasitárias induzem no hospedeiro a produção de anticorpos IgE,
eosinofilia e o aumento da contagem de mastócitos, alterações características de resposta
imune do tipo Th2 (JARRET & MILLER, 1982; SHER & COLLEY, 1989; STREET et al.,
1990). A resposta imune heteróloga modulada por infecções parasitárias ou seus antígenos
solúveis podem ser responsáveis pela relação inversa entre infecções helmínticas e o
desenvolvimento de patologias inflamatórias e alergias (ORR & BLAIR, 1969; JARRET &
STEWART, 1972; KOJIMA & OVARY, 1975; HAIG et al, 1980).
65
2.6 – Lago do Puruzinho
Os moradores do Lago do Puruzinho colonizaram as terras à margem do lago pela
primeira vez há aproximadamente 50 anos. O Sr. “Louro” teria sido o primeiro ribeirinho a se
estabelecer no local. A migração para essa área se deu em função da extração da borracha,
mas também pela disponibilidade de meios de subsistência naturais, como a castanha, a
mandioca, frutas, caça e peixes. Assim como em outras regiões historicamente ocupadas na
Amazônia, os moradores locais são fruto de uma intensa miscigenação.
Muitas comunidades ribeirinhas da Amazônia, se não a maior parte delas, mantém sua
cultura local e vivem em isolamento, sobrevivendo dos recursos naturais locais. No entanto, a
localização geográfica em relação a áreas urbanas não define, por si só, uma comunidade
como isolada ou não-isolada. Tecnicamente, a população do Lago do Puruzinho pode ser
classificada como peri-urbana (GIL et al., 2007; PIPERATA, 2007a, 2007b). Em função da
cultura local e de características peculiares da população do Lago do Puruzinho, seguimos a
classificação proposta por Oliveira e colaboradores (2010) que a define como uma
comunidade de subsistência relativamente isolada (“relatively isolated subsistence
community” ).
A maior parte dos alimentos consumida diariamente é derivada da mandioca, sendo
que amido compõe todas as refeições como a farinha, mingau, tapioca e doces feitos com
melado. Em função da disponibilidade, também é observado o consumo de frutas da estação
como o “tucumã” (Astrocaryum aculeatum), açaí (Euterpe oleracea), “patoá” (Oenocarpus
bataua) e “abacaba” (Oenocarpus bacaba), bem como a castanha (Bertholletia excelsa)
(MURRAY & SANCHEZ-CHOY, 2001; PIPERATA, 2007a, 2007b; OLIVEIRA et al.,
2010). O consumo de caça é restrito a períodos de níveis baixos dos rios, quando a
disponibilidade de peixes fica limitada (FONSECA, et al., 2007). Em relação ao plantio, os
66
moradores locais restringem-se ao cultivo de banana, castanha de caju e limas. O pescado
representa a principal fonte de proteína (FONSECA, et al., 2007, 2008; OLIVEIRA et al.,
2010). O consumo de alimentos industrializados se restringe a açúcar, café e, eventualmente,
arroz, macarrão, feijão, óleo vegetal, frango ou leite, adquiridos em visitas semanais ou
quinzenais de um ou mais indivíduos a Humaitá (OLIVEIRA et al., 2010). Os ribeirinhos do
Lago do Puruzinho consomem, individualmente, aproximadamente 406 g/dia de peixe, 4 a 14
vezes por semana (OLIVEIRA et al., 2010). A exposição ao metil-mercúrio é frequente em
populações ribeirinhas da região e resultante da ingestão de peixe ser a principal fonte
nutricional, paralelamente à mandioca (BARBOSA et al., 1995; DÓREA et al., 2003a, 2003b,
2005, 2006). Aproximadamente 15% da massa do peixe preparado é perdida durante o
cozimento, mas o metil-mercúrio permanece no remanescente, elevando significativamente a
concentração desse metal (MITCHELL et al., 1982).
Comum a todas as comunidades ribeirinhas da Amazônia, a água consumida
diariamente tem origem em rios, lagos e igarapés, próximos às casas. No Lago do Puruzinho,
os moradores coletam a água na margem do lago, “filtram” com um pedaço de pano limpo e a
armazenam em moringas de barro para ingestão hídrica, ou em vasilhas grandes para o
preparo de alimentos e limpeza.
No Lago do Puruzinho, a temperatura da água pode variar entre 27,5°C e 31,9°C em
função de mudanças volumétricas observadas entre os períodos de cheia e seca. A
condutividade da água no Lago do Puruzinho é maior (15,2 µS/cm-1
) quando o nível do lago é
mais baixo, em função dos sólidos em suspensão presentes na “água branca” do Rio Madeira
que chega ao local por invadir o igarapé que os comunica nesse período. O pH se mantém
ácido durante todo o ano, variando entre 5,2 e 5,6. Essas características, associadas à elevada
carga de matéria orgânica em decomposição, são responsáveis pela coloração escura do lago,
classificado como um lago de “água negra” (SIOLI & KLINGE, 1964; NASCIMENTO et al.,
67
2007). No entanto, a coloração escura da água do Lago do Puruzinho também pode ser
atribuída à presença da Chromobacterium violaceum, microrganismo produtor de pigmento
violeta com inúmeras propriedades biológicas, encontrado em solo de regiões subtropicais e
exclusivamente em “águas negras” (CALDAS et al., 1978; BRITO et al., 2004; BARRETO et
al., 2008; LOPES et al., 2009) (Figura 7).
Figura 7 – Fotografias da água do Lago do Puruzinho (a) e do Rio Madeira (b). A coloração
observada justifica a nomenclatura empregada para classificação dessas águas como “negra” e
“branca”, observadas em a e b, respectivamente
2.7 – Chromobacterium violaceum
A importância da exposição humana à C. violaceum pode ser observada a partir de
relatos de casos de óbito publicados na literatura. No Estado de São Paulo, um trabalhador
agrícola procurou o serviço de saúde (Hospital da Clínicas/FMRP) com febre, anoréxico e
com dores abdominais que perduravam por 4 dias. Na internação, o paciente estava em estado
toxêmico e tinha o abdome distendido e com dor. A radiografia de tórax e a ultrassonografia
abdominal revelaram pneumonia bilateral e áreas hipoecóicas no fígado. O paciente
desenvolveu falência de múltiplos órgãos e evoluiu para óbito poucas horas após sua chegada
Fotografia: Davi da Silva Barbirato Fotografia: Davi da Silva Barbirato
a b
68
ao hospital. Na cultura de sangue, foi isolada a C. violaceum, resistente à ampicilina e
cefalosporinas, mas suscetível a cloranfenicol, tetraciclina, aminoglicosídeos e ciprofloxacina.
A autópsia revelou microabscessos pulmonares e múltiplos abscessos hepáticos (MARTINEZ
et al., 2000). As principais características deste caso são classicamente observadas em
infecções por C. violaceum: evolução rápida, abscessos viscerais múltiplos em pulmão fígado
e baço, doenças granulomatosas crônicas, sepsis e óbito (MACHER et al., 1982; SORENSEN
et al., 1985; MARTINEZ et al., 2000). Desde a descoberta da infecção humana pela C.
violaceum em 1927 na Malásia, pouco menos de 150 novos relatos de caso clínico foram
publicados no mundo, especialmente na Ásia, Estados Unidos da América, Austrália e África
(MOORE et al., 2001; MARTINEZ & MATTAR, 2007). Na América do Sul, foram
relatados três casos de infecção por esse microrganismo no Brasil (PETRILLO et al., 1984;
MARTINEZ et al., 2000; DE SIQUEIRA et al., 2005), um na Colômbia (MARTINEZ &
MATTAR, 2007) e um na Argentina (KAUFMAN et al., 1986).
A C. violaceum é um bacilo quimiorganotrófico Gram-negativo, anaeróbio facultativo,
heterotrófico, flagelado e saprófito, encontrado no solo e em águas de regiões tropicais e
subtropicais (GEORGHIOU et al., 1989; HUNGRIA et al., 2004). Tem formato de bastonete
com dimensões aproximadas de 0,5 a 1µm, por 2 a 3µm, com motilidade associada a um
flagelo polar e de um a quatro flagelos laterais. Pode agir como patógeno oportunista em
animais e homens, levando ao óbito por septicemia como resultado tardio de lesões de pele,
abscessos no fígado e pulmão, granulomatose crônica, adenite, osteomielite, celulite
periorbital e infecção ocular (MILLER et al., 1988). Apesar de questionável, a C. violaceum
pode ser considerada um agente de baixa patogenicidade por causar infecções graves apenas
em indivíduos imunodeprimidos (BRADLEY et al., 2000).
A primeira descrição desse microrganismo data de 1880, quando Bergonzini o
classificou como da família Neisseria de β-Proteobacérias (FELTHAM et al., 1984). No
69
século XIX, por volta de 1867, Boisbaudran observou a formação de pigmentos violeta sobre
um preparado à base de farinha e definiu o “pequeno organismo” presente na amostra como
responsável pelo evento. Aproximadamente 15 anos depois, Boisbaudran publicou o primeiro
artigo no Comptes Rendues de l’Academie des Science, Paris, que data de 1882. Nesse mesmo
ano, a grafia de seu nome foi corrigida por Zimmerman para Chromobacterium violaceum,
classificando-o como um novo microrganismo produtor de um pigmento violeta único, não
solúvel em água. No Brasil, a C. violaceum foi descoberta e identificada no ano de 1976, pelo
professor Wilson Chagas de Araújo, do Instituto de Microbiologia da UFRJ. A identificação
foi feita a partir de uma amostra coletada na estação de tratamento de água de Manaus, a
aproximadamente 30 metros de profundidade. A partir daí, foram possíveis estudos com
colônias isoladas desse microrganismo no Brasil (DURÁN et al., 2001).
A propriedade antibacteriana da violaceína, sintetizada pela C. violaceum, foi sugerida
a partir de observações clínicas. Curiosamente, a região infectada por C. violaceum de
indivíduos mortos por septicemia, na década de 40, não apresentava outros microrganismos.
Tal constatação chamou a atenção de pesquisadores da época que passaram a suspeitar pela
primeira vez de uma possível atividade antibiótica da violaceína. De fato foi verificado
importante efeito inibitório da violaceína no crescimento de bactérias Gram-positivas e Gram-
negativas, bem como atividade antifúngica e, tantas outras atividades biológicas importantes.
O conceito de que derivados de extratos de plantas e caldos de fermentação de
bactérias do solo podem fornecer substâncias importantes para o desenvolvimento de novos
fármacos é bem aceito pela comunidade científica (STROHL, 2000). O potencial
biotecnológico da C. violaceum resultou em seu sequenciamento genômico no Projeto
Genoma Nacional (Brazilian National Genome Project)
(http://www.brgene.lncc.br/cviolaceum), com a participação do Instituto de Biofísica Carlos
Chagas Filho/UFRJ (VASCONCELOS et al., 2003).
70
O sequenciamento genético da C. violaceum promoveu o conhecimento acerca de suas
propriedades fisiopatológicas (DURÁN et al., 2001 ; DURÁN et al., 2007). Em estudos
previamente publicados foram demonstradas atividades de grande relevância médica de
constituintes da C. violaceum, tais como: propriedade antibacteriana (LICHSTEIN & VAN
DE SAND, 1945; DURÁN et al., 1983; DURÁN & MENCK, 2001; NAKAMURA, et al.,
2003), anti-Mycobacterium tiberculosis (DE SOUZA, 1999) fungicida (SHIRATA et al.,
2000; BARRETO et al., 2008); atividade anti-tumoral (UEDA, et al., 1994, MELO et al.,
2000), anti-oxidante (KONZEN et al., 2006), imunomodulatória (ANTONISAMY &
IGNACIMUTHU, 2010), anti-ulcerogênica (DURÁN et al., 2003), atividade anti-leishmania
(LEON et al., 2001), anti-chagásica (DURÁN et al., 1994), capacidade de inibir transdução
de sinais mediados por Akt em células de câncer de colon (DE CARVALHO et al., 2006;
KODACH et al., 2006) e induzir apoptose em células leucêmicas (MELO et al., 2003;
FERREIRA et al., 2004). A violaceína sintetizada pela C. violaceum também apresentou
efeitos anti-herpes e poliovírus (DURÁN et al., 2001; ANDRIGHETTI-FRÖHNER et al.,
2003), também quando associada a 10% de deoxiviolaceína (RETTORI & DURÁN, 1998;
RODRIGUES et al., 2012). Não tão estudados, a aerocianidina (PARKER et al., 1988) e a
aerocavina (SINGH et al., 1988) são sintetizadas em menor quantidade pela C. violaceum e
apresentam potencial antibiótico. Parker e colabroadores (1988) confirmaram a atividade
antimicrobiana da aerocianidina contra 16 espécies bacterianas diferentes, dispostas em 10
gêneros: Staphylococcus, Streptococcus, Micrococcus, Escherichia, Klebsiella, Proteus,
Salmonella, Shigella, Enterobacter e Pseudomonas.
Inibir o sistema de quorum sensing que regula a expressão de fatores de virulência
bacterianos parece ser uma via alternativa muito promissora no controle e tratamento de
doenças infecciosas (HENTZER & GIVSKOV, 2003; HENTZER et al., 2003; RAFFA et al.,
2005; DONG et al., 2007; ARCIOLA, 2009; RAINA et al., 2009). Inúmeras funções
71
fisiológicas como a luminescência, virulência, motilidade, esporulação e formação de
biofilme são reguladas por sistemas de quorum sensing (FUQUA et al., 1994; WINSON et
al., 1995; WHITEHEAD et al., 2001; GRAM et al., 2002). Algumas bactérias do solo têm se
mostrado capazes de desfazer ou desorganizar o quorum sensing de outras espécies,
utilizando moléculas que agem como inibidores dessa sinalização célula-célula (FRAY, 2002;
MOLINA et al., 2003). Microrganismos extraorais também são capazes de formar biofilmes,
a exemplo da C. violaceum. Foram identificados grupamentos de genes responsáveis pela
produção de exopolissacarídeos e síntese de alguns polissacarídeos (BECKER et al., 2009).
A violaceína é sintetizada por microrganismos ambientais como a C. violaceum e a
Janthinobacterium lividum, encontrados em rios e solos de regiões tropicais e sub-tropicais e,
sobre a pele de alguns anfíbios, respectivamente. As colônias da C. violaceum exibem
coloração violeta bastante evidente, enquanto as de J. lividum são de cor violeta escuro,
próximo do preto. A violaceína é naturalmente representada por um pigmento azul-
violeta alcaloidal e indólico, com inúmeras propriedades biológicas (RETTORI & DURÁN,
1998; DURÁN et al., 2001; HOSHINO, 2011; RODRIGUES et al. 2012), elevado coeficiente
de extinção molar e baixa solubilidade em água. Kimmel e Maier (1969) descreveram a
biossíntese da violaceína, obtida a partir de duas unidades derivadas de triptofano (iminas de
triptofano e 5-hidroxitriptofano), as quais se condensam e formam um anel de pirrol
correspondente ao ácido protoviolaceínico, que por fim é descarboxilado por oxidação e
resulta na substância em questão (SÁNCHEZ et al., 2006; ASAMIZU et al., 2012). A
estrutura molecular e reações de biossíntese da violaceína estão representadas na Figura 8.
72
Figura 8 – Estrutura molecular e biossíntese da violaceína (http://upload.wikimedia.
org/wikipedia/commons/d/da/Bios%C3%ADntesis_de_la_violace%C3%ADna.png)
2.8 – Contaminação por mercúrio na região Amazônica
Em toda a região Amazônica, a principal fonte nutricional de populações ribeirinhas é
o peixe (BARBOSA et al., 1995; DÓREA et al., 2003a, 2003b, 2005, 2006; HURTAGO-
GUERRERO et al., 2005; PIPERATA, 2007a, 2007b; OLIVEIRA et al., 2010). A exposição
direta a essa fonte natural de metil-mercúrio na ingestão alimentar resulta em níveis de
contaminação expressivos por esse composto. Na região do rio Tapajós, os níveis de metil-
mercúrio encontrados em fios de cabelo dos habitantes podem chegar a 150 µg/g (LEBEL et
al., 1998). Segundo o Programa Internacional de Segurança Química (Interational
Programme on Chemical Safety), é possível observar os primeiros sinais e sintomas clínicos
de toxicidade pelo mercúrio a partir da contaminação mercurial de 50µg/g (IPCS, 1990).
O consumo anual de pescado no Lago do Puruzinho é de 148,2 kg/pessoa, sendo a
ingestão média por morador equivalente a 406 g/dia (DP = 204,1). Esse consumo ocorre em
73
média, 4 a 14 vezes por semana (OLIVEIRA et al., 2010). Segundo Oliveira e colaboradores
(2010), a espécie de peixe consumida diariamente pode variar em função da oportunidade
(fishing opportunity), em função das mudanças nos níveis fluviais observados no Lago do
Puruzinho. A frequência do consumo de peixe dentre as refeições diárias variou de 52,2% a
95,9% (média observada por unidade familiar). Mensalmente, a população do Lago do
Puruzinho consome, em média, de 1065 a 1198 kg de peixe (OLIVEIRA et al., 2010). Em
comparação com uma população rural da mesma região, onde o consumo de pescado não é
frequente, Fonseca e colaboradores (2008) relataram níveis de metil-mercúrio mais elevados
entre crianças do Lago do Puruzinho (mediana 14,4 µg/g), sendo que 80% dessas se
alimentavam de peixe em pelo menos duas refeições diárias. O mercúrio dosado em fios de
cabelo apresentou correlação positiva (p ˂ 0,001) com idade, unidade familiar (residência) e
contaminação materna, no caso das crianças (OLIVEIRA et al., 2010). Os níveis elevados de
mercúrio total na população do Lago do Puruzinho foram associadas ao consumo de peixe
local (OLIVEIRA et al., 2010).
As manifestações bucais da contaminação por mercúrio são relatadas na literatura
científica: gengivite (CORBETT et al., 2007), sangramento, ulcerações mucosas, linha azul
(“blue line”), paladar metálico, salivação excessiva (DRASCH et al., 2001), perdas e
esfoliações dentárias espontâneas (MARTIN et al., 1997). Uma vez ligado a proteínas
teciduais, o metil-mercúrio pode causar estresse oxidativo (oxidative stress) e subsequente
inflamação em sistemas biológicos, alterando de forma significativa o potencial redox local
(SHENKER et al., 2002).
Em estudo desenvolvido na Coréia (cidades de Shiwa e Banwol), Han e colaboradores
(2009) relataram associação positiva entre periodontite e a exposição ambiental ao mercúrio,
tendo controlado para fatores de erro. A razão de chances entre periodontite e níveis elevados
74
de mercúrio foi maior para homens do que para mulheres, com intervalo de confiança (IC
(95%)) observado entre 0,99 e 2,23 e, 0,59 e 1,26, respectivamente.
A interação entre mercúrio e a microbiota oral representa uma dinâmica importante na
toxicidade por esse metal. Ao ser absorvido pela placa bacteriana dental (LYTTLE &
BOWDEN, 1993a), o mercúrio pode ser metilado pelo Streptococcus sanguis, uma espécie
bacteriana presente na microbiota anfibiôntica e em biofilmes dentais (HEINTZE et al.,
1983). Os microrganismos da cavidade bucal apresentam resistência ao mercúrio (LYTTLE &
BOWDEN, 1993b) e mecanismos de detoxificação: i) metilação; ii) dimetilação; iii) produção
de sulfeto de hidrogênio e, iv) união do composto à parede celular (EKMAN et al., 1968;
EDWARDS & MCBRIDE, 1975; HAMDY & NOYES, 1975; HOLM & COX, 1975; GADD
& GRIFFITHS, 1978; COMPEAU & BARTHA, 1984). O Streptococcus mitis e o
Streptococcus oralis apresentam maior resistência ao mercúrio que outras espécies
bacterianas bucais (LYTTLE & BOWDEN, 1993b).
2.9 – Doença periodontal experimentalmente induzida em ratos Wistar
Diferentes modelos animais foram propostos para o estudo de doenças periodontais
(GALVÃO et al., 2003; STRUILLOU et al., 2010). Os ratos representam um modelo animal
interessante por permitir experimentações com tamanhos amostrais expressivos, ser de fácil
manuseio e alocação em biotérios e, por não exigirem custos elevados de aquisição e
manutenção. A doença periodontal é experimentalmente induzida nos molares dos ratos, uma
vez que os dentes incisivos apresentam crescimento contínuo e a morfofisiologia do
periodonto nessa região não é similar ao observado em humanos (SLOAN, 1978; KLAUSEN,
1991; CARTER & SLOAN, 1994; STRUILLOU et al., 2010).
75
A indução de periodontite nos ratos pode ser feita por inoculação de bactérias
(BAKALETZ, 2004; DUMITRESCU et al., 2004; DE AQUINO et al., 2009) ou por
ligaduras com fios de algodão ou seda ao redor dos molares (ROVIN et al., 1966). À
histopatologia é possível observar a presença de gengivite marginal com ulcerações e edema,
a formação de bolsas periodontais profundas, o sangramento gengival, a ulceração do epitélio
juncional e perdas ósseas significativas. Trinta dias após a indução da doença em ratos, é
possível observar também um infiltrado inflamatório linfocítico, macrófagos,
polimorfonucleares, danos às fibras colágenas e fibroblastos, bem como a intensa atividade
osteoclástica (KLAUSEN, 1991; STRUILLOU et al., 2010).
Microscopicamente, é possível identificar a migração apical do epitélio juncional
(GALVÃO et al., 2003), injúrias à inserção conjuntiva (GUGGENHEIM & SCHROEDER,
1974) e infiltrado inflamatório com presença de linfócitos, macrófacos e leucócitos (LEKIC et
al., 1989) . Os primeiros sinais de inflamação podem ser observados 8 dias após a instalação
da ligadura (GALVÃO et al. , 2003) e, a reabsorção óssea alveolar pode ser identificada a
partir do décimo sétimo dia de doença periodontal experimentalmente induzida (JOHNSON,
1975) .
Apesar de ratos Wistar não desenvolverem periodontite naturalmente, o modelo de
ligadura com fios de algodão ou seda na cervical dos molares de roedores, permite o
desenvolvimento de periodontite bastante similar à doença existente em humanos (ROVIN et
al., 1966; LEKIC et al., 1989; KLAUSEN, 1991). Os eventos microbiológicos relacionados
com o fator retentivo de placa criado artificialmente em torno dos molares se assemelham aos
da periodontite em humanos (ISOGAI et al., 1985). Aproximadamente 25 espécies
bacterianas encontradas no biofilme de ratos hibridizaram às sondas específicas para
periodontopatógenos humanos, em quantidade superior a 104 células por ligadura (ROVIN et
al., 1966; SALLAY et al., 1982; KLAUSEN, 1991; DUARTE et al., 2010). Por ser um
76
modelo validado na literatura (KLAUSEN, 1991), é possível testar os efeitos da C. violaceum
e/ou da violaceína no estabelecimento da microbiota bucal, no desenvolvimento do biofilme
dental e na fisiopatologia da periodontite in vivo em ratos Wistar.
77
3 – PROPOSIÇÃO
Descrever o perfil clínico periodontal da população do Lago do Puruzinho e sua
evolução prospectiva no período de 24 meses, tendo a “água negra” proveniente do lago para
o consumo diário, como principal fator de exposição (presença da C. violaceum nesse
ambiente). Desenvolver ensaios experimentais iniciais que avaliem o efeito da C. violaceum
na prevenção de periodontite, consideramdo-a como possível variável explicativa para o
desfecho saúde, observado ao exame clínico periodontal realizado no Lago do Puruzinho, no
ano de 2010.
78
4 – OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Definir o perfil clínico periodontal da população do Lago do Puruzinho em 2010, a
partir de prevalências e análises de correlação;
• Descrever as mudanças no perfil clínico periodontal (incidências) da comunidade do
Lago do Puruzinho no período de seguimento de 24 meses, tomando a fonte da água
consumida diariamente (água do lago vs poço artesiano, pelo período de 24 e 12
meses, respectivamente) como fator de exposição;
• Testar a hipótese de que a água do Lago do Puruzinho possa estar associada com
parâmetros clínicos periodontais compatíveis com saúde, tomando a comunidade
ribeirinha de Buiuçu como grupo controle de comparação;
• Comparar o perfil clínico periodontal dos moradores do Lago do Puruzinho usuários
de água do poço artesiano com os que mantiveram o consumo de água do lago, em
2012;
• Avaliar a participação da higiene bucal, utilização prévia de antimicrobiano sistêmico,
fumo, alcoolismo, contaminação por mercúrio e eosinofilia, nos desfechos estudados;
• Avaliar experimentalmente o potencial da C. violaceum e da violaceína participarem
do estabelecimento e evolução de doenças periodontais, prevenindo-as.
79
5 – HIPÓTESES DE ESTUDO
Trabalhamos com a hipótese de que a “água negra” proveniente do Lago do
Puruzinho, consumida diariamente pela população local, possa apresentar associação positiva
com o quadro clínico de saúde periodontal observado na expedição de 2010. Consideramos
possível que a C. violaceum presente na “água negra” do lago seja uma variável explicativa
para essa observação.
5.1 – Hipótese nula
A hipótese nula (H0) a ser testada (rejeitada) tem como princípio para a análise
estatística dos dados, a não associação entre a água do Lago do Puruzinho utilizada para o
consumo diário e o quadro clínico compatível com saúde periodontal observado na expedição
realizada em 2010, bem como a ausência de efeitos preventivos para perda de inserção clínica
e aprofundamento patológico do suco gengival (bolsa periodontal) no período de seguimento
prospectivo de 24 meses.
5.2 – Hipótese alternativa
A hipótese alternativa (H1) do presente trabalho considera possível, a associação
positiva entre a água do Lago do Puruzinho utilizada para o consumo diário e o quadro clínico
de saúde periodontal observado nos ribeirinhos do Lago do Puruzinho na expedição realizada
em 2010, bem como um efeito preventivo para perda de inserção clínica e aprofundamento
patológico do suco gengival (bolsa periodontal) no período de seguimento prospectivo de 24
meses.
80
6 – MATERIAIS E MÉTODOS
6.1 – Delineamento da Tese
A presente tese caracteriza-se por um estudo epidemiológico observacional de amostra
censitária e exploração inferencial de dados relacionados com a condição clínica periodontal
de populações ribeirinhas da Amazônia, complementado por resultados experimentais
preliminares. A exploração dos dados se deu de forma qualitativa e analítica, na qual a “água
negra” proveniente do Lago do Puruzinho foi o fator de exposição estudado e o desfecho, o
exame clínico periodontal.
A pesquisa epidemiológica de campo foi conduzida em três estudos, transcritos em
três capítulos seguintes: 1) refere-se ao estudo transversal de caracterização da população do
Lago do Puruzinho na expedição do ano de 2010, no qual o padrão periodontal clinicamente
observado compatível com saúde sugere a possível participação de fatores ambientais locais
na prevenção e controle de doenças periodontais; 2) reavaliação dos moradores do Lago do
Puruzinho na expedição de 2012, tomando o grupo de indivíduos usuários do poço artesiano
como grupo controle de coorte interno para a hipótese estudada (efeito protetor da “água
negra” do lago), e estudo longitudinal de acompanhamento dos parâmetros clínicos
periodontais com 24 meses de seguimento; 3) estudo transversal comparativo entre a
população do Lago do Puruzinho e a comunidade de Buiuçu, formada por ribeirinhos usuários
de “água branca”, proveniente do Rio Madeira (Figura 11). As expedições de 2010 e 2012
foram conduzidas em Fevereiro e Março, respectivamente, para o Lago do Puruzinho e
Buiuçu. Em Novembro, retornamos para avaliação apenas da população de Buiuçu.
81
O Capítulo 4 apresenta os dados experimentais preliminares in vivo do efeito da C.
vilaceum disponível na ingestão hídrica de ratos Wistar, na manutenção do osso alveolar
adjacente às ligaduras, instaladas nos molares para indução de periodontite.
Em anexo, resultado preliminar de um ensaio in vitro do efeito da violaceína em
culturas de Porphyromonas gingivalis.
6.2 – Amostras populacionais estudadas
Realizamos um censo nas comunidades estudadas por meio de inquérito aplicado a
cada morador e em cada casa, tendo participado do estudo apenas indivíduos aprovados nos
critérios de seleção (critérios de inclusão e exclusão):
Critérios de inclusão
• Ter idade igual ou superior a 12 anos;
• Ser morador do Lago do Puruzinho há pelo menos 5 anos;
• Não passar mais que 1/4 do ano (3 meses) fora da comunidade do Lago do Puruzinho;
Critérios de exclusão
• Ter feito tratamento odontológico nos últimos 6 meses;
• Ter feito uso de antimicrobiano ou antinflamatório nos últimos 6 meses;
• Ter indicação de profilaxia antibiótica;
• Não querer participar do estudo ou não assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido.
82
6.3 – Descrição das populações estudadas
Os habitantes do Lago do Puruzinho formam uma comunidade ribeirinha
relativamente jovem, com aproximadamente 50 anos de existência desde a chegada do
primeiro morador local para o trabalho na seringueira. Observamos em campo, as três
gerações de indivíduos nascidos e criados na localidade. Apesar de ser tecnicamente
classificada como uma área peri-urbana, o isolamento do Lago do Puruzinho decorre da
distância de regiões urbanas, de sua localização geográfica, da cultura, hábitos, recursos
limitados e do complexo trajeto fluvial da Amazônia. Esses fatores, somados à limitação
financeira da comunidade do Lago do Puruzinho, tornam restrito ou nulo o acesso dos
moradores locais à atenção médica e odontológica, bem como a medicamentos e métodos de
higiene bucal adequado. Em embarcações a remo, o trajeto entre o Lago do Puruzinho e
Humaitá (município amazonense mais próximo) dura cerca de 6 horas, o que pode ser
reduzido a aproximadamente 3 horas com o auxílio de motores a combustão (“rabeta”). A
dificuldade de locomoção das comunidades ribeirinhas até o serviço de saúde público, o
número limitado de atendimentos diários e a dificuldade de pernoitar na cidade, resultam na
procura por atendimento emergencial apenas em situações extremas (dor e complicações de
infecções odontogênicas). A partir disso, a exodontia é tida como solução definitiva para a
maior parte dos casos de enfermidades dentárias, justificando o número elevado de dentes
perdidos ou com exodontia indicada.
As residências locais de comunidades ribeirinhas são feitas de madeira e palha pelos
próprios moradores (Figura 9). São construídas afastadas do solo em aproximadamente um
metro para evitar a umidade proveniente do contato direto com o solo, especialmente em
função das fortes chuvas, bem como evitar o acesso de animais como onças e cobras ao seu
interior. O cuidado com a exposição a animais silvestres pode ser observado também na
83
construção da cozinha, normalmente destacada do restante da casa. Em geral, os moradores
dormem em redes e vivem expostos a vetores como os da malária, por existirem frestas entre
as maderias e palhas que estruturam as casas.
Não existe saneamento básico ou fossa, o banheiro é feito um cômodo de 1,5 m2 com
um buraco no chão, localizado na entrada da floresta, aos fundos das casas (Figura 10). Em
função das chuvas intensas e de outros fatores ambientais, é possível que o contato dos
dejetos pessoais com o solo possa chegar à margem do lago ou de igarapés onde as coletas de
água e a higiene pessoal são realizadas. Os resíduos sólidos são dispensados no meio
ambiente próximo a fontes de captação de água ou sobre o solo, podendo ser queimados,
enterrados ou despejados em rios e igarapés, assim como ocorre em outras populações
rieirinhas (GIATTI et al., 2004). Somado a essas características, a falta de hábito de higiene
das mãos e, o contato direto da pele e dos pés com o solo, fazem das doenças parasitárias do
trato gastroinstestinal uma realidade endêmica entre ribeirinhos da Amazônia (BOIA et al.,
1999).
A alimentação no Lago do Puruzinho é constituída principalmente de peixes locais,
farinha de mandioca brava, castanhas e, eventualmente, açaí e caça. A base da alimentação e
dos recursos nutricionais dessa população se restringe a esses cinco elementos. A escova
dentária utilizada para higiene bucal é dividida por mais de um membro da família por um
longo período de tempo, os quais fazem uso de dentifrícios comercialmente disponíveis no
município de Humaitá. A higiene dos dentes é feita, na maioria das vezes, duas vezes por dia,
sem uso de fio dental nem escovação do dorso lingual. A água utilizada para bochecho é a
mesma utilizada para ingestão hídrica, coletada por canecas a partir das moringas de barro
mantidas dentro das casas.
84
Figura 9 – Fotografias de residências à margem do Lago do Puruzinho, ilustrando a estrutura
física e sua localização em relação à floresta Amazônica e à fonte e água natural mais
próxima (lago)
Figura 10 – Fotografias do “banheiro” utilizado no Lago do Puruzinho. Consiste em um
cômodo feito de madeira e palha, sem porta, sem saneamento básico nem recursos de higiene
pessoal, com apenas um buraco na terra para defecar. a) aspecto visual externo; b) fotografia
do interior, com o buraco na terra evidenciado pela seta amarela
Toda comunidade ribeirinha faz sua higiene pessoal na margem dos lagos, igarapés e
rios, sobre um deque de madeira flutuante, onde também lavam suas roupas e mantém as
a b
Fotografia: Davi da Silva Barbirato Fotografia: Davi da Silva Barbirato
Fotografia: Davi da Silva Barbirato Fotografia: Davi da Silva Barbirato
85
mandiocas bravas coletadas de molho para posterior preparo nas casas de farinha. O deque de
madeira tem a importância de protegê-los de animais como jacarés, sucuris, poraquê e candiru
e, de afogamento.
Toda água utilizada no preparo de alimentos, na ingestão hídrica e para higiene
pessoal advém da fonte de água doce mais próxima: i) no caso do Lago do Puruzinho, a água
é coletada na margem do lago e, ii) em Buiuçu, a água é coletada na margem do rio Madeira.
A comunidade de Buiuçu fica localizada à margem esquerda do Rio Madeira, próximo
à entrada do igarapé que leva ao Lago do Puruzinho (Figura 11). Alguns indivíduos dessa
comunidade são parentes de moradores do Lago do Puruzinho e residem nessa localidade pelo
mesmo período de tempo, estando expostos às mesmas variáveis, com exceção da água
consumida diariamente. Em Buiuçu a fonte de água mais próxima é o rio Madeira, um rio de
“água branca” que passa por um tipo de tratamento antes de ser consumida pelos moradores,
especialmente por ser rica em sólidos em suspensão. O agente de saúde de Humaitá
responsável por Buiuçu instruiu a comunidade a manter a água em recipientes por 24hs, a fim
de sofrer decantação e, adicionar cloro líquido (Hipoclorito de Sódio LAFEPE©, distribuído
pelo Ministério da Saúde) para descontaminação da mesma. Depois desse processo, a água é
armazenada em moringas e consumida da mesma forma que no Lago do Puruzinho. Fatores
de erro podem ser evitados pela semelhança existente entre as comunidades teste (Lago do
Puruzinho) e controle (Buiuçu), onde a alimentação é rigorosamente a mesma, a ponto de o
pescado, a caça, o açaí e a mandioca brava serem adquiridos das mesmas fontes. Isso se dá,
pois a floresta presente aos fundos da comunidade de Buiuçu é a mesma que circunda todo o
Lago do Puruzinho. Além disso, caminhando mata-a-dentro, os moradores de Buiuçu
alcançam os igarapés e o lago, ambos de “água negra”, onde a disponibilidade de pescado
bom para a alimentação é maior e de melhor qualidade que no rio Madeira.
86
Em Março de 2012, observamos a implementação de um poço artesiano no Lago do
Puruzinho construído pela prefeitura de Humaitá no ano de 2011, tendo beneficiado
inicialmente apenas 4 das 13 casas existentes ao redor do lago. Sendo assim, um pequeno
grupo de moradores do Lago do Puruzinho deixou de fazer uso da água do lago para o
preparo de alimentos e ingestão hídrica, o que caracteriza um grupo controle de Coorte
interna para testarmos a hipótese de a água do lago estar associada com o quadro clínico de
saúde periodontal observado em 2010, bem como a evolução dos parâmetros estudados, numa
avaliação prospectiva de incidência de sinais e sintomas clínicos compatíveis com doença
periodontal e risco de desenvolvimento da mesma.
Figura 11 – Representação esquemática da localização do Lago do Puruzinho e de Buiuçu no
mapa do Brasil, modificado de Nascimento et al., 2006: a) Lago do Puruzinho fica no
município de Humaitá, estado do Amazonas. Coordenada obtida no centro do lago com
aparelho GPS (GARMIN GPSmap60CSx ): S07º22’19,2’’ e W063º02’32,2’’; b) Buiuçu fica
na margem esquerda do rio Madeira próximo ao igarapé de entrada para o Lago do
Puruzinho: Datum WGS84, ZONA20M, Lati-9182103,36 e Lon- 499367,81
a
b
Humaitá - AM
rio Madeira
Figura ilustrativa por:
Davi da Silva Barbirato
Escala Gráfica
1:150.000
87
6.4 – Questionário e intervenções clínicas odontológicas
O questionário odontológico abrangeu informações demográficas, informações
relacionadas com a saúde bucal e sistêmica, o uso de fármacos, os principais problemas de
saúde na comunidade, os hábitos e a cultura local. As perguntas eram aplicadas pelo mesmo
pesquisador, previamente condicionado a abordar de forma bastante clara e direta cada
participante.
Os exames clínicos periodontais foram realizados por dois examinadores especialistas
e mestres em Periodontia, previamente treinados e calibrados para concordância intra e
interexaminadores ≥ 0,80 (80%), obtida pelo índice Kappa para medidas dicotômicas e Índice
de Correlação Intraclasse (ICC – Intraclass Correlation) para medidas contínuas.
Em 2010, os exames clínicos foram realizados na escola e nas residências, sempre em
presença de luz natural e complementação com luz artificial com lanternas (Figura 12). Na
expedição de 2012, os exames clínicos foram realizados na escola, no Lago do Puruzinho,
onde instalamos um consultório odontológico portátil com condições satisfatórias de luz e
ergonomia (Figura 13). Em Buiuçu, pela impossibilidade de instalação do consultório portátil,
trabalhamos com uma embarcação que dispunha de consultório odontológico próprio (Figura
14). A iluminação da cavidade bucal foi complementada por lanternas do tipo minerador
(SEGUNDO et al., 2004). O exame clínico periodontal foi realizado por meio de: espelho nº 5
(SSWhite©, Duflex
®), pinça para algodão (SSWhite
©, Duflex
®), sonda periodontal universal
do tipo Carolina do Norte (Hu-Friedy®
#15) e sonda Nabers (Hu-Friedy®
#2).
88
Figura 12 – Fotografias do atendimento odontológico (a, b) e médico (c) prestados na escola
do Lago do Puruzinho (2010)
Figura 13 – Fotografias do equipamento odontológico portátil instalado no interior da escola
do Lago do Puruzinho, próximo à janela para receber iluminação natural, complementar à
artificial oferecida pelo ambiente interno da sala de aula, pelo equipo dentário e por lanternas
portáteis tipo minerador, afixadas na cabeça do examinador (2012)
Figura 14 – Fotografias da embarcação que dispunha de consultório odontológico. À
esquerda, fotografia da embarcação com a rampa de acesso; à direita, coleta de amostra
biológica de uma moradora de Buiuçu
Fotografias: Davi da Silva Barbirato
a b c
Fotografias: Davi da Silva Barbirato
Fotografias: Davi da Silva Barbirato
89
A sondagem periodontal foi realizada em seis sítios por dente, sendo três deles por
vestibular e três por lingual ou palatina (mesial, medial e distal), exceto os terceiros molares.
O exame clínico periodontal de “boca toda” (full-mouth), exceto terceiros molares (BECK &
LÖE, 1993), reduz significativamente a estimativa de fatores de confundimento em relação a
exames parciais, em que alguns resultados podem ser subestimados (AINAMO & AINAMO,
1985; PAPAPANOU et al., 1993; KINGMAN et al., 2008). As variáveis periodontais
clinicamente avaliadas foram: Índice Gengival (IG), Índice de Placa (IP), Cálculo dental
(CALC), Profundidade de Bolsa à Sondagem (PBS), Nível Clínico de Inserção (NCI), Índice
de Sangramento à Sondagem (ISS), Recessão gengival (REC), Perda de Inserção clínica
periodontal (P.INSERÇÃO), Supuração (SUP) e Mobilidade dentária (MO)
• IG, IP (AINAMO & BAY, 1975), CALC, ISS (MÜHLEMANN & SON, 1971) e SUP
= variáveis dicotômicas (0 – ausente; 1 – presente);
• PBSa = distância entre o fundo do sulco/bolsa periodontal e a margem gengival;
• NCIb = distância entre o fundo do sulco/bolsa periodontal e a junção cemento-esmalte
(JCE), quando a mesma fosse supragengival (recessão gengival) ou, medida repetida
de PBS (sem visão direta da JCE);
• ISS (VAN DER WEIJDEN et al., 1994b) = variáveis dicotômicas (0 – ausente; 1 –
presente);
• REC = NCI – PBS (visão direta da JCE, onde NCI ˃ PBS);
• P.INSERÇÃO = PBS – 3 (casos onde PBS ≥ 4 mm);
• MOB (LOVDAL, et al., 1959) = Grau 0, mobilidade normal; Grau 1, mobilidade
dentária discreta; Grau 2, mobilidade dentária expressiva, apenas no sentido
transversal (sem mobilidade axial); Grau 3, mobilidade dentária axial evidente.
a, b - (ROSE et al., 2007; LINDHE et al., 2010; NEWMAN et al., 2012).
90
As medidas de PBS foram superiors à NCI em sítios periodontais com sinais clínicos
de inflamação gengival associados à edema (hiperplasia inflamatória) ou, nos casos de
aumento gengival por hiperplasia fibrosa. Nesses casos, utilizamos a medida de PBS
clinicamente observada e definimos NCI como sendo 1 mm. Essa situação representa sítios
periodontais com pseudobolsa periodontal.
A sondagem periodontal foi padronizada. Utilizamos a angulação do instrumento em
0°, tomando como referência o eixo longo do dente (sonda periodontal paralela ao dente
examinado), nos sítios periodontais vestibulares, linguais, palatinos e em regiões proximais,
na ausência do dente vizinho. A sondagem proximal interdental foi feita com a sonda
milimetrada inclinada em aproximadamente 45°, com o objetivo de alcançar o fundo da área
de col (NEWMAN et al., 2012). O(s) examinador(s) deve(m) ser calibrado(s); a calibração
deve ser feita intra e interexaminador (VAN DER WEIJDEN et al., 1994a).
Utilizamos índices periodontais sugeridos pela OMS, mundialmente empregados em
estudos epidemiológicos:
• Índice periodontal comunitário - CPI (WHO, 1997);
• Índice periodontal comunitário de necessidade de tratamento periodontal - CPITN
(AINAMO et al., 1982);
• Índice de extensão e severidade - ESI (CARLOS et al., 1986)*;
• Índice de dentes cariados, perdidos e obturados - CPOD (KLEIN & PALMER, 1937).
* No presente estudo, a ausência de bolsa periodontal é diagnosticada clinicamente
por medidas de sondagem clínica do sulco gengival iguais ou inferiores a 3 mm, o que indica
que a perda de inserção de 1 mm por periodontite resultaria em profunidade de bolsa à
sondagem igual a 4 mm. Sendo assim, consideramos os sítios periodontais com PBS ≥ 5 mm
91
indicativos de perda de inserção superior a 1 mm associada a bolsa periodontal, como
sugerido pelos critérios de avaliação do índice ESI.
6.5 – Diagnóstico clínico de doença periodontal
Trabalhamos com critérios diagnósticos de periodontite para estudos epidemiológicos,
propostos por 6 estudos. Lindhe e colaboradores (2010) sugerem a classificação de Tonetti &
Claffey (2005) como padrão para estudos epidemiológicos em Periodontia. Na presente tese,
diagnosticamos periodontite a partir de cada um dos seis critérios sugeridos na literatura
(Quadros 2 e 3) e, aceitamos o resultado igualmente observado em três ou mais critérios
(TONETTI & CLAFFEY, 2005; LINDHE et al., 2010) como conclusivo de periodontite. Os
estudos de Page & Eke (2007) e de Preshaw (2009) categorizam os diagnósticos de
periodontite de acordo com sua extensão e/ou severidade (PAGE & EKE, 2007; PRESHAW,
2009). Nessas situações, consideramos periodontite, casos em que os indivíduos examinados
foram enquadrados em quaisquer categorias propostas pelos autores, não importando a
classificação da doença.
O estudo de Van der Velden divide-se em duas etapas: i) diagnóstico de periodontite
e, ii) descrição da doença a partir de quatro critérios (extensão, gravidade, idade e
características cínicas). Utilizamos apenas os critérios diagnósticos propostos pelo autor
(Quadro 3 *), não importando a descrição e/ou classificação da doença (VAN DER
VELDEN, 2000). Os protocolos de diagnóstico clínico de periodontite sugerido pelos seis
artigos estão descritos nos Quadros 4 e 5.
Para avaliação longitudinal no Lago do Puruzinho (Capítulo 2), utilizamos os critérios
propostos por Tonetti & Claffey (2005) para diagnóstico de progressão de periodontite
(Quadro 4).
92
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94
O diagnóstico de progressão de periodontite contempla a identificação de pelo menos
dois dentes com perda de inserção clínica proximal ≥ 3 mm, observada longitudinalmente, em
em função de bolsa periodontal. Por se tratar de progressão de periodontite, tomamos como
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base o consenso de que a ausência de bolsa periodontal é diagnosticada clinicamente por
medidas de sondagem clínica do sulco gengival iguais ou inferiores a 3 mm. A perda de
inserção ≥ 3 mm causada por periodontite resultaria, então, em profunidade de bolsa à
sondagem ≥ 6 mm. Sendo assim, os sítios periodontais diagnosticados com PBS ≥ 4 mm
(bolsa periodontal) em 2010 que apresentaram PBS ≥ 7 mm em 2012, em pelo menos um sítio
periodontal em dois ou mais dentes diferentes, foram diagnosticados com progressão de
periodontite segundo critérios propostos por Tonetti & Claffey, 2005 (Quadro 4).
Utilizamos critérios diagnósticos de gengivite a partir do estudo “Experimental
Gingivitis in Man”, em que o Índice Gengival de Löe e Silness (1963) foi o principal método
identificador da condição clínica gengival (LÖE et al., 1965). Löe e colaboradores (1965)
examinaram três sítios periodontais por dente (bucal, mesial e lingual) e geraram as médias
dos escores obtidos por unidade dentária, a nível individual e, da amostra populacional
estudada. Os autores classificaram os sinais clínicos de inflamação gengival em quatro
escores: i) 0 – ausência de inflamação; ii) 1 – inflamação leve, pequena mudança de cor e
textura; iii) 2 – inflamação moderada, brilho moderado, vermelhidão, edema , hipertrofia e
sangramento ao estímulo mecânico; iv) 3 – inflamação severa – vermelhidão e hipertrofia
marcantes, tendência ao sangramento espontâneo e ulceração. Os índices observados entre 0,1
e 1,0 caracterizavam inflamação leve, enquanto valores obtidos entre 1,1 e 2,0 representavam
inflamação moderada e, entre 2,1 e 3,0, inflamação severa (LÖE et al., 1965). Sendo assim,
Löe e colaboradores (1965) diagnosticaram gengivite a partir do Índice Gengival equivalente
a 0,1. O IG (AINAMO & BAY, 1975) pode ser comparado e representado pelo escore 2 de
inflamação gengival utilizado por Löe e colaboradores em 1965. A partir dessa observação,
adaptamos a metodologia utilizada em 1965 por Löe e colaboradores ao exame clínico
periodontal contemporâneo (Quadro 5).
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6.6 – Avaliação estomatológica
Seguimos o guia de diagnóstico para lesões de mucosa bucal para pesquisas
odontológicas da Organização Mundial da Saúde (WHO, 1997), como cartilha de exame
clínico estomatológico. A semiotécnica empregada nos exames clínicos consistiu de: inspeção
visual, palpação, coleta de dados referenciados pelo próprio indivíduo e exploração da lesão
(PORTO & PORTO, 2009). Os diagnósticos diferenciais e sugestivos foram registrados e
descritos com base nas principais literaturas em patologia bucal (NEVILLE et al., 2001;
TOPAZIAN & GOLDBERG, 2002; LASKARIS & SCULLY, 2005; GREENBERG &
GLICK, 2008; NEVILLE et al., 2009; SCULLY, 2009).
Os exames clínicos foram realizados por meio de espelho plano n° 5 (SSWhite©,
Duflex®), pinça para algodão (SSWhite
©, Duflex
®), sonda exploradora n° 1 (SSWhite
©,
Duflex®), gaze, algodão e campos descartáveis de tecido, esterilizados por autoclavação.
A partir das características das populações estudadas, consideramos a exposição ao
sol, o contato direto com o mercúrio metálico e as doenças endêmicas da região Amazônica
como fatores de exposição importantes.
6.7 – Avaliação médica
O quadro de saúde geral e os dados antropométricos de cada indivíduo foram
avaliados pelas doutoras Denise Pires de Carvalho e Tamar Gomes Pinheiro Frankenfeld,
médicas pesquisadoras do Laboratório de Fisiologia Endócrina (IBCCF). Os principais
parâmetros clínicos avaliados foram pressão arterial, índice de massa corporal (IMC),
distúrbios da tireóide, linfadenopatias e patologias diversas relatadas pelos participantes. O
98
exame bioquímico de sangue incluiu a glicemia em jejum, hemograma completo e
lipidograma.
Foram considerados diabéticos, indivíduos com glicose plasmática em jejum, ≥ 126
mg/dl (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2007). Níveis de colesterol total ˃ 240
mg/dl caracterizaram quadro de hiperlipidemia. A obesidade foi definida a partir do índice de
massa corporal (IMC) ˃ 25 kg/m, calculado pela divisão do peso, em quilograma, pela altura
ao quadrado (NISHIDA et al., 2004). A eosinfilia foi observada no hemograma completo
(valores de referência: 1 a 6%; 2 a 500/mm3).
6.8 – Carga tabágica
O cálculo de carga tabágica proposto por Peto (1986) reflete um valor numérico
representativo do número de anos consumindo um maço de cigarros diariamente:
Carga tabágica = N maços-dia X N anos como fumante
N maços-dia = N cigarros consumidos diariamente / 20 (N de cigarros por maço)
N = número (quantidade) X = multiplicação / = divisão
Unidade de medida = maços/ano
A unidade de media em maços/ano sugere que o número absoluto gerado ao final do
cálculo represente o número de maços consumidos por ano, no entanto, reflete o número de
anos com consumo equivalente a um maço de cigarros, por dia.
6.9 – Determinação de metil-mercúrio (MeHg)
O diagnóstico de contaminação por mercúrio orgânico pode ser feito em amostras de
cabelo, sangue ou urina (WASSERMAN et al., 2001). As amostras de cabelo coletadas de
99
moradores da região do Lago do Puruzinho e em Buiuçu foram analisadas no Laboratório de
Biogeoquímica Ambiental Wolfgang Christian Pfeiffer, em colaboração com o professor Dr.
Wanderley Rodrigues Bastos. O protocolo de determinação de MeHg nas amostras toma
como base a metodologia descrita por Bloon (1988) e pela Environmental Protection Agency
(EPA, 2001). As amostras foram pesadas em uma balança digital de precisão (Marte®, mod.
AM 220), onde aproximadamente 0,2 g foram utilizados em duplicata. O processo de digestão
de cabelo humano começa pela adição de 25% KOH/metanol para separação por
cromatografia líquida de alta pressão (HPLC). Em seguida, é adicionado KOH/metanol
referente a 25% do peso das amostras (4 mL/g), as quais devem ser mantidas por 6-8 horas a
68º C. Após as digestão, 30µL do extrato digerido é levado para um frasco âmbar de 40 mL,
ao qual se adiciona 200 µL da solução tampão para ajuste do pH em 4,9. Posteriormente, é
feita a etilação das amostras pela adição de 50 µL do agente derivatizante NaBEt4. A análise é
feita por fluorescência atômica (CG-AFS, MERX™ Automated Methyl Mercury Analytical
System – Brooks Rand).
O controle de qualidade foi realizado empregando os controles (brancos) do processo
de digestão e da pureza dos reagentes. A determinacão do MeHg foi feita em duplicata e o
material seguiu os certificados de referência IAEA-085 e 086.
6.10 – Análise microbiológica por cultura, de amostras de água
Coletamos amostras de água das moringas das casas, do poço artesiano e do lago, no
Lago do Puruzinho, bem como amostras de água das casas de Buiuçu (moringa) e do rio
Madeira. As coletas e armazenamento foram feitos com frascos descartáveis estéreis.
Preparamos placas de meio de cultura LB sólido, acrescidos e não acrescidos de
100µg/mL de ampicilina para detecção da C. violaceum e isolamento das colônicas
100
bacterianas nas amostras de água estudadas. Para a preparação de meio de cultura LB líquido
foram usados: 10 g/L de triptona (BD Bacto™ Tryptone, Difco™, USA), 5 g/L de extrato de
levedura (BD Difco™ Yeast Extract, Difco™, USA), NaCl 15 g/L (MerckMillipore®,
Merck©, Darmstadt, Alemanha). No caso de culturas de C. violaceum para extração de
violacína, o meio foi suplementado com 20 g/L de glucose (MerckMillipore®, Merck
©,
Darmstadt, Alemanha). Avolumar para 1 L com água destilada deionizada. A preparação do
meio de cultura LB sólido, indicado para contagem e isolamento de colônias bacterianas,
segue o mesmo protocolo da forma líquida acrescentando apenas 15 g/L de ágar (BD Bacto™
Ágar-ágar, Difco™, USA). Os meios de cultura foram esterilizados por autoclavagem e
mantidos em frascos hermeticamente fechados (LB líquido) ou evertidos (25 mL) em placas
de Petri estéreis pela radiação gama. A ampicilina, quando utilizada, foi acrescentada para
concentração final de 100 µg/mL (Sigma-Aldrich®, St. Louis, MO) após resfriamento parcial
das soluções. A ampicilina foi utilizada para favorecer a seletividade para C. violaceum, por
ser, esta bactéria, resistente a esse antimicrobiano.
A contagem de unidades formadoras de colônias por mL foi realizada manualmente
com o auxilio de lupa, com retroiliminação.
6.11 – Análise estatística
As planilhas e os testes estatísticos foram trabalhados no programa estatístico SPSS®
(Statistical Package for the Social Sciences, IBM© Corporation, Armonk, NY), versão 20.0.
Após lançados os dados, um segundo pesquisador conferiu cada célula da planilha com a
finalidade de prevenir o viés de inserção de dados.
101
Os parâmetros IG, IP, CALC, ISS, SUP e MOB foram analisados como frequência
relativa média, observada ao nível do sítio periodontal e por indivíduo. PBS e NCI médios
apresentados por sítio periodontal e a nível individual.
Avaliamos a distribuição das variáveis de estudo em relação à curva de Gauss pelo
teste Kolmogorov-Smirnov.
• Variáveis homocedásticas - as comparações entre duas médias foram realizadas pelo
teste t de Student e, as comparações entre mais de duas categorias foram avaliadas
estatisticamente por ONEWAY ANOVA (análise de variância), com correção para
comparações múltiplas pelo pós-teste de Bonferroni. Variveis dicotômicas e nominais
foram analisadas por teste Qui-quadrado;
• Não-homocedásticas - as comparações entre duas médias avaliadas pelo teste
Wilcoxon-Mann-Whitney. A avaliação de amostras nominais e ordinais de mais do
que duas amostras independentes, foi analisada estatisticamente pelo do Qui-quadrado
para amostras independentes e pelo teste de Kruskal-Wallis, respectivamente. A
avaliação da relação entre duas variáveis nominais independentes foi analisada pelo
teste de independência do Qui-quadrado (χ2 p/ tendência). O teste de Friedman e o
teste Qui-quadrado de Cochran foram utlizados para análise de mais de duas amostras,
pareadas, de dados nominais ou ordinais, respectivamente. Avaliamos as possíveis
correlações entre variáveis dicotômicas pelo coeficiente de correlação de Phi.
A análise de correlação de dados não-paramétricos foi feita pelo coeficiente de correlação
de Spearman.
102
A avaliação longitudinal das mudanças nos parâmetros clínicos periodontais avaliados
enttre 2010 e 2012 no Lago do Puruzinho foi observada pelo teste Wilcoxon (amostra
populacional pareada).
O nível de significância de todas as análises foi estimado em 5%.
6.12 – Considerações éticas
O projeto foi aprovado pelo comitê de ética avaliador do Hospital Universitário
Clementino Fraga Filho/UFRJ. Aprovação do parecer nº48/2011, processo nº06/2010.
Com base na resolução 196/96 do comitê de ética em pesquisa, cada participante teve
o direito de deixar de participar do estudo no momento em que julgasse necessário. Todos os
indivíduos não incluídos no estudo tiveram a oportunidade de ser examinados e de se
beneficiar com nossa ida à comunidade tanto quanto os que fizeram parte do projeto de
pesquisa. Cada participante no estudo assinou o termo de consentimento livre e esclarecido
permitindo o exame clínico periodontal, a coleta de materiais biológicos e a divulgação dos
dados e fotografias em revistas e eventos científicos. Quando o indivíduo examinado foi
incapaz de assinar o termo de consentimento livre e esclarecido ou menor de 18 anos,
solicitamos a assinatura e a presença do responsável direto na aplicação dos questionários.
Na expedição de 2010, todos os moradores do Lago do Puruzinho receberam instrução
de higiene oral, material de higiene bucal adequado e foram devidamente encaminhados para
o serviço de saúde médico e odontológico de Humaitá.
O estudo longitudinal foi possível uma vez que os indivíduos examinados e
encaminhados na ocasião da expedição de 2010, não procuraram ou não tiveram acesso a
tratamento odontológico.
103
Na expedição de 2012, todos os moradores locais de Buiuçu e do Lago do Puruzinho
foram examinados, diagnosticados, receberam instrução de higiene oral, material de higiene
bucal adequado, tratamento periodontal e tratamento restaurador atraumático (TRA) e, foram
devidamente encaminhados para tratamento médico e odontológico no município de Humaitá,
seguindo a orientação da secretaria de saúde pública local.
104
7 – RESULTADOS
7.1 – CAPÍTULO 1: Ausência de parâmetros clínicos compatíveis com doença periodontal
em uma comunidade ribeirinha Amazônica.
7.1.1 – Delineamento do estudo
Estudo epidemiológico de campo, transversal, realizado em Fevereiro de 2010, a partir
de amostra censitária local, com critérios de seleção para o estudo definidos a partir dos
conceitos envolvidos com o binômio saúde-doença periodontal.
7.1.2 – Resultados e discussão
A migração de ribeirinhos na Amazônia é uma realidade, ainda que populações como
a do Lago do Puruzinho sejam, em sua maioria, compostas pelos colonizadores iniciais e por
indivíduos nascidos na localidade. Abordamos todas as residências do entorno do Lago do
Puruzinho sobre o número aproximado de moradores, na ocasião da expedição de 2010
(censo). Segundo informação referida pelos ribeirinhos presentes, a habitação no Lago do
Puruzinho era de aproximadamente 119 indivíduos, dos quais 99 estavam presentes e
participaram da triagem inicial da presente pesquisa. 48% dos habitantes eram menores de 12
anos de idade e apenas 2% recusaram-se a participar do estudo. 49 indivíduos (25 homens e
24 mulheres) representaram a amostra populacional estudada (aproximadamente 96% dos
moradores locais presentes, elegíveis para o estudo), por terem atendido aos critérios de
seleção. A média de idade observada na comunidade foi de 29 anos, variando entre o mínimo
de 12 anos e o máximo de 69 anos de idade (Figura 15).
105
Figura 15 – Fluxograma representativo da população local do Lago do Puruzinho em 2010 e,
da amostra populacional estudada
Aproximadamente 67% da população local nunca fumou e a mesma proporção de
indivíduos nunca consumiu bebida alcoólica ou fez uso de antibióticos. O acesso restrito ao
serviço público de saúde no município de Humaitá justifica o fato de 22,4% dos moradores do
Lago do Puruzinho nunca terem feito qualquer tipo de tratamento odontológico. Dentre os
77,6% que receberem atendimento, 24,5% nunca fizeram extração, 75,5% perderam dentes
por cárie (dado referido) e nenhum participante do estudo relatou mobilidade dentária. A
maioria dos participantes do estudo relatou escovar os dentes 2 ou 3 vezes por dia (51% e
30,6%, respectivamente), no entanto, nenhum morador local fez uso de fio dental, ao menos
uma vez na vida (Tabela 1).
Tabela 1 – Dados demográficos da população do Lago do Puruzinho
106
Variáveis Categorias N %
Idade (anos) * 12-21 anos 19 38,8
Média = 29,02 22-35 anos 13 26,5
DP = 14,29 ≥ 36 anos 17 34,7
Feminino 24 49
Masculino 25 51
Carga Tabágica * Nunca fumante 33 67,3
Média = 1,32
DP = 2,63 Fumante 16 32,7
Consumo de bebida Nunca 33 67,3
Alcoólica Sim 16 32,7
Fonte de Água Lago do Puruzinho 49 100
1X / dia 8 16,3
Frequência 2X / dia 25 51
Escovação 3X / dia 15 30,6
Esporádico 1 2
Frequência
Fio Dental
Acesso Tratamento Nunca 11 22,4
Odontológico Sim 38 77,6
Nunca 12 24,5
Motivo Exodontias "Dente furado" 37 75,5
"Dente Mole" 0 0
Prótese Sim 8 16,3
Removível Não 41 83,7
Nunca 33 67,3
Sim 16 32,7
DP = Desvio Padrão
gorias
* Variáveis apresentadas como média e desvio padrão e frequência por cate-
% = Frequência observada
N = Número de indivíduos estudados
Antibiótico
10049Nunca
Gênero
O índice CPOD no Lago do Puruzinho pode ser considerado muito alto (8,7; desvio
padrão 5,7), segundo critérios descritos no manual de levantamento epidemiológico da saúde
107
bucal (WHO, 1991). O acesso restrito a tratamento odontológico e a prática de exodontia
como medida “mais definitiva” para o tratamento de lesões de cárie ou outra condição que
comprometa os órgãos dentários, são justificados na região Amazônica pela condição de vida
inerente a populações muito peculiares, como indígenas e ribeirinhos. Essa atividade pode ser
percebida entre os escores CPOD (Tabela 2). Em média, os moradores do Lago do Puruzinho
apresentavam 2,6 (2,3) dentes diagnosticados com cárie, 1,6 (2,6) dentes com indicação de
exodontia e 4 (4,2) dentes ausentes. O número médio de dentes obturados por indivíduo (0,5
(1,4) é reflexo do limitado recurso financeiro e da dificuldade de acesso a tratamento
odontológico, referidos pelos moradores locais. A partir de idades laborialmente mais ativas,
o recurso financeiro e a locomoção até o serviço público de saúde, em Humaitá - AM,
justificam o aumento, ainda que discreto, na ocorrência de obturações entre faixas etárias
mais avançadas (Tabelas 3 e 4).
Tabela 2 – Média e frequência relativa de dentes hígidos e acometidos por cárie, segundo
escores CPOD. Unidade de análise: dentes/indivíduo
Frequência relativa
Escore Média (DP) Min. Máx. Média (DP)
0 - Anodontia 0 0 0 0
1 - Cárie 2,6 (2,3) 0 8 11% (10,2)
2 - Obturação 0,5 (1,4) 0 6 2,1% (6,2)
3 - Ausente 4 (4,2) 0 17 14,1% (15)
4 - Exodontia indicada 1,6 (2,6) 0 11 7% (12,6)
5 - Hígido 19,4 (5,6) 5 28 79,8% (16,1)
CPOD
Total dentes examinados por indivíduo
Média (DP) = 24 (4,2)
8,7 (5,7)
DP = Desvio Padrão % = Frequência Min. = Mínimo Máx. = Máximo
CPOD = Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
108
Tabela 3 – Média, mínimo e máximo de dentes hígidos e acometidos por cárie, segundo
escores CPOD. Unidade de análise: dentes/indivíduo. Amostra populacional estratificada por
faixas etárias
Escore Média (DP) Min. Máx. Média (DP) Min. Máx. Média (DP) Min. Máx.
0 - Anodontia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 - Cárie 2,6 (2,3) 0 8 2,6 (2,5) 0 8 2,4 (2,3) 0 7
2 - Obturação 0 0 0 0,4 (0,7) 0 2 1,1 (2,2) 0 6
3 - Ausente 1,1 (1,4) 0 4 3,3 (2) 0 7 7,7 (4,7) 0 17
4 - Exodontia indicada 0,8 (1,4) 0 4 2,3 (3) 0 10 2 (3,1) 0 11
5 - Hígido 23,5 (3) 18 28 19,4 (4,5) 12 27 14,8 (5,2) 5 22
CPOD
Dentes examinados/indivíduo = média de dentes examinados por indivíduo em cada categoria de idade
DP = Desvio Padrão % = Frequência Min. = Mínimo Máx. = Máximo
CPOD = Índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados
Média (DP) = 27 (1,4) Média (DP) = 24,7 (2) Média (DP) = 20,3 (4,7)
Dentes examinados/indivíduo Dentes examinados/indivíduo Dentes examinados/indivíduo
12-21 anos de idade 22-35 anos de idade ≥ 36 anos de idade
4,5 (3) 8,8 (4,8) 13,2 (5,2)
Tabela 4 – Frequência relativa de dentes hígidos e acometidos por cárie, segundo escores
CPOD. Unidade de análise: dentes/indivíduo. Amostra populacional estratificada por faixas
etárias
12-21 anos de idade 22-35 anos de idade ≥ 36 anos de idade
Frequência relativa Frequência relativa Frequência relativa
Escore Média (DP) Média (DP) Média (DP)
0 - Anodontia 0 0 0
1 - Cárie 9,7% (8,5) 10,7% (10,3) 12,7% (12,1)
2 - Obturação 0 1,5% (2,7) 5% (9,8)
3 - Ausente 3,8% (5) 11,8% (7,1) 27,5% (16,9)
4 - Exodontia indicada 2,9% (4,9) 9% (11,6) 10,1% (17,7)
5 - Hígido 87,4% (10,5) 78,8% (17,8) 72,2% (17)
DP = Desvio Padrão
O número de dentes ausentes aumenta com a idade de forma significativa (p ≤ 0,001),
o que resulta em redução, também significativa (p ˂ 0,05), do número de dentes hígidos com
o avanço da idade e, no aumento do índice CPOD entre indivíduos de idade mais avançada
(Tabela 5). Os dentes com extração indicada são pouco frequentes dos 12 aos 21 anos (2,9%)
109
e aumentam para aproximadamente 10% em indivíduos maiores de 35 anos. Associado às
mudanças significativas no número de dentes ausentes e dentes hígidos, observadas em
função das faixas etárias, o aumento expressivo no número de dentes com indicação de
exodontia e o discreto aumento do número de dentes cariados sugerem que a população local
não tenha acesso a métodos preventivos adequados e que existam lesões de cárie extensas,
possivelmente associadas com injúrias ao periodonto e mobilidade dentária por invasão do
espaço biológico periodontal, ou mesmo por infecções odontogênicas de origem endodôntica
importantes (Tabelas 3 e 4).
Tabela 5 – Variáveis relacionadas com o CPOD, as quais apresentaram diferença
estatisticamente significaiva entre as categorias de idade. Os dados referem-se à média, por
indivíduo
Diferença Significância
média (a - b) estatística
12-21 anos 4,3 1,6 0,4 a 8,2 0,026
≥ 36 anos -4,5 1,6 -8,4 a -0,5 0,023
22-35 anos 4,1 1,5 0,3 a 8 0,029
≥ 36 anos 8,8 1,4 5,2 a 12,3 ˂ 0,001
12-21 anos -4,1 1,5 -8 a -0,3 0,029
≥ 36 anos 4,6 1,6 0,7 a 8,5 0,016
12-21 anos ≥ 36 anos -6,7 1 -9,2 a -4,1 ˂ 0,001
22-35 anos ≥ 36 anos -4,4 1,1 -7,2 a -1,6 0,001
CPOD, Dentes hígidos e Dentes ausentes: ONEWAY ANOVA com pós-teste de Bonferroni para comparações
CatIdade (b)CatIdade (a)
IC (95%)
Diferença Média
múltiplas
CatIdade = Categorias de Idade EP = Erro Padrão IC = Intervalo de Confiança
12-21 anos
22-35 anos
12-21 anos
22-35 anos
≥ 36 anos -8,8 1,5 -12,4 -5,2 ˂ 0,001a
CPOD
Dentes ausentes
Dentes hígidos
Variáveis EP
110
A frequência relativa de indivíduos com sinais clínicos de inflamação por sextante, foi
2,04%, apenas em metade das regiões examinadas (três sextantes superiores). Sextantes
saudáveis, sem sinais clínicos de inflamação, cálculo dental ou bolsa periodontal, foram
observados entre 42,86% e 85,71% dos indivíduos examinados. Pré-molares e molares
superiores foram mais acometidos por bolsas periodontais e igualmente mais perdidos, tanto
na arcada superior, quanto na arcada inferior (CPI X). Os dentes anteriores superiores (de
canino a canino (13-23)) foram menos acometidos por parâmetros clínicos periodontais
avaliados no CPI (Quadro 6).
Quadro 6 – Índice periodontal comunitário (CPI) por sextante. As unidades de medida
referem-se ao número de indivíduos que apresentaram cada um dos escores em cada um dos
sextantes
Escore CPI ← 14 13 - 23 24 → Escore CPI ← 14 13 - 23 24 →
0 29 42 30 0 59,18 85,71 61,23
1 1 1 1 1 2,04 2,04 2,04
2 10 2 8 2 20,41 4,08 16,33
3 2 1 2 3 4,08 2,04 4,08
4 1 2 4 2,04 4,08
x 6 3 6 x 12,25 6,12 12,25
9 9
0 28 21 31 0 57,14 42,86 63,27
1 1
2 16 26 13 2 32,65 53,06 26,53
3 1 3 2,04
4 4
x 5 5 x 10,2 10,2
9 9
← 44 43 - 33 34 → ← 44 43 - 33 34 →
Valores absolutos Frequência relativa
← 14 = dentes 14, 15, 16 e 17 13-23 = dentes 13, 12, 11, 21, 22 e 23 24 → = dentes 24, 25, 26 e 27
34 → = dentes 34, 35, 36 e 37 43-33 = dentes 43, 42, 41, 31, 32 e 33 ← 44 = dentes 44, 45, 46 e 47
CPI = Índice Periodontal Comunitário
3 = sextante com sondagem periodontal 4-5mm 4 = sextante com sondagem periodontal ≥ 6mm x = sextante excluído
9 = sextante não examinado
Escores CPI: 0 = sextante saudável 1 = sextante com sangramento espontâneo ou por estímulo 2 = sextante com cálculo dental
O Quadro 7, em anexo (p. 243), indica maior frequência de dentes ausentes entre
molares inferiores, seguidos pelos molares superiores. No entanto, IG, IP, CALC, ISS e SUP
111
não foram mais frequentes nos molares, enquanto PBS, NCI e MOB foram mais expressivos
que nos demais dentes.
A Tabela 6 reflete o quadro clínico compatível com saúde periodontal, observado nos
moradores do Lago do Puruzinho, em 2010. Aproximadamente 5 sextantes, em média, foram
diagnosticados com ausência de sinais clínicos de inflamação, cálculo dental e bolsa
periodontal, por indivíduo. Seguido desse resultado, encontramos aproximadamente 26% dos
sextantes restantes com presença de cálculo dental e ausência de bolsa periodontal.
Tabela 6 – Média e frequência relativa de sextantes classificados em cada um dos escores CPI
e, frequência relativa de indivíduos classificados em cada escore TN. Os dados de CPI
referem-se a sextantes por indivíduo
Escore CPI Média (DP) Frequência média (DP)
0 3,69 (1,96) 61,57 (32,67)
1 0,06 (0,24) 1,02 (4,04)
2 1,57 (1,46) 26,19 (24,30)
3 0,12 (0,44) 2,04 (7,32)
4 0,06 (0,32) 1,02 (5,28)
x 0,49 (1,08) 8,16 (18,04)
9 0 0
Escore TN
TN 0
TN 1
TN 2
TN 3
%
24,5
2
63,3
10,2
restaurações e melhorar higiene bucal (CPI 2 e 3) 3 = tratamento periodontal complexo (CPI 4)
Escores TN:
0 = gengiva sadia 1 = necessidade de melhorar higiene bucal (CPI 1) 2 = necessidade de raspagem, remoção de excessos das
CPI = Índice Periodontal Comunitário TN = Necessidade de Tratamento periodontal DP = Desvio Padrão % = Frequência
Escores CPI:
0 = sextante saudável 1 = sextante com sangramento espontâneo ou por estímulo 2 = sextante com cálculo dental 3 = sextan-
te com sondagem periodontal 4-5mm 4 = sextante com sondagem periodontal ≥ 6mm x = sextante excluído 9 = sextante não
examinado
Ao nível do indivíduo, 24,5% dos moradores locais examinados não apresentavam
necessidade de tratamento periodontal algum, 2% necessitavam instrução de higiene bucal,
112
63,3% tinham indicação de remoção de cálculo dental, adequação do meio bucal, tratamento
de bolsas periodontais moderadas e instrução de higiene bucal e, aproximadamente 10%,
apresentavam necessidade de tratamento periodontal de bolsas com PBS ≥ 6 mm, ainda que
localizado ou restrito a um único sítio periodontal.
Em média, aproximadamente 5 sextantes de indivíduos com idade entre 12 e 21 anos
eram saudáveis, sem sinais clínicos de inflamação gengival, presença de cálculo dental ou
bolsa periodontal. O número de sextantes classificados como CPI zero (0) foi menor em
função da progressão da idade (p = 0,001). Adultos com mais de 35 anos apresentaram
redução de aproximadamente 50% no número de sextantes saudáveis observados até 21 anos
de idade. A anulação do sextante por número insuficiente de dentes (CPI X) não ocorreu na
categoria de idade de 12 a 21 anos e crescente a partir dos 22 anos de idade (p = 0,007). O
número insuficiente de dentes para análise de CPI foi prevalente em aproximadamente 8% e
18% dos sextantes, nas faixas etárias de 22 a 35 anos e ≥ 36 anos, respectivamente. A
prevalência média de sextantes com PBS ˃ 3 mm (bolsa periodontal) não apresentou
diferença estatisticamente significativa entre as categorias de idade (p > 0,05), no entanto, os
dados sugerem que os dentes com PBS 4-5 mm, diagnosticados até os 21 anos de idade, eram
perdidos ainda nessa faixa etária, uma vez que entre 22 e 35 anos não foram observados
sextantes com PBS ˃ 3 mm. A partir dos 36 anos de idade, a prevalência de sextantes com
bolsas periodontais de 4-5 mm foi maior que a observada até os 21 anos e passaram a ser
diagnosticadas bolsas periodontais com profundidade de sondagem ≥ 6 mm (Tabela 7).
A frequência relativa de indivíduos com necessidade de tratamento periodontal,
segundo critérios classificatórios do CPITN, superestima casos de bolsa periodontal no escore
TN 2, em que sextantes com presença de cálculo dental e sextantes com PBS 4-5 mm são
igualmente categorizados. Para sua interpretação, é fundamental considerar os escores CPI.
113
Esc
ore
CP
IM
édia
(D
P)
Fre
quênci
a m
édia
(D
P)
Média
(D
P)
% M
édia
(D
P)
Média
(D
P)
% M
édia
(D
P)
Média
(D
P)
% M
édia
(D
P)
0 *
3,6
9 (
1,9
6)
61,5
7 (
32,6
7)
4,8
9 (
1,1
0)
81,5
8 (
18,3
4)
3,6
2 (
1,9
0)
60,2
6 (
31,5
8)
2,4
1 (
2,0
0)
40,2
0 (
33,3
6)
10,0
6 (
0,2
4)
1,0
2 (
4,0
4)
0,1
1 (
0,3
2)
1,7
6 (
5,2
6)
00
0,0
6 (
0,2
4)
0,9
8 (
4,0
4)
21,5
7 (
1,4
6)
26,1
9 (
24,3
0)
0,9
5 (
1,0
8)
15,7
9 (
17,9
8)
1,9
2 (
1,6
6)
32,0
5 (
27,6
1)
2,0
0 (
1,5
0)
33,3
3 (
24,1
0)
30,1
2 (
0,4
4)
2,0
4 (
7,3
2)
0,0
5 (
0,2
3)
0,8
8 (
3,8
2)
00
0,2
9 (
0,6
9)
4,9
0 (
11,4
3)
40,0
6 (
0,3
2)
1,0
2 (
5,2
8)
00
00
0,1
8 (
0,5
3)
2,9
4 (
8,8
1)
x *
*0,4
9 (
1,0
8)
8,1
6 (
18,0
4)
00
0,4
6 (
0,6
6)
7,6
9 (
11,0
0)
1,0
6 (
1,6
0)
17,6
5 (
26,6
6)
90
00
00
00
0
Esc
ore
TN
TN
0
TN
1
TN
2
TN
3
24,5 2
63,3
23,1 0
76,9
10,2
36,8
5,3
52,6
5,3
0
11,8 0
Tota
l12 -
21 a
nos
de idade
22 -
35 a
nos
de idade
≥ 3
6 a
nos
de idade
%%
%% 64,7
23,5
Esc
ore
s C
PI:
0 =
sexta
nte
saudável 1
= s
exta
nte
com
sangra
mento
esp
ontâ
neo o
u p
or
est
ímulo
2
= s
exta
nte
com
cálc
ulo
denta
l 3
- s
exta
nte
com
sondagem
peri
odonta
l 4-5
mm
4 =
sexta
nte
com
sondagem
peri
odonta
l ≥
6m
m x =
sexta
nte
excl
uíd
o 9 =
sexta
nte
não e
xam
inado
TN
= N
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ssid
ade d
e T
rata
mento
peri
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l E
score
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N:
0
= g
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a s
adia
1 =
nece
ssid
ade d
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elh
ora
r hig
iene b
uca
l (C
PI
1)
2
= n
ece
ssid
ade d
e r
asp
agem
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114
A não-necessidade de tratamento odontológico (TN 0) observada entre os moradores
do Lago do Puruzinho foi de 36,8%, 23,1% e 11,8% para as faixas etárias de 12-21 anos, 22-
35 anos e ≥ 36 anos de idade, respectivamente. A inflamação gengival na ausência de cálculo
dental e bolsa periodontal, com indicação de instrução de higiene bucal (TN 1), foi observada
apenas entre jovens de 12 a 21 anos (5,3%). A ausência de TN 1 nas categorias de idade
seguintes esteve associada com maior frequência de cálculo e/ou bolsas periodontais. TN 2
apresentou frequência relativa importante nas três faixas etárias, no entanto, a presença de
cálculo dental supragengival foi responsável por essa observação (15,79%, 32,05% e 33,33%
dos sextantes entre indivíduos com 12-21 anos, 22-35 anos e ≥ 36 anos de idade,
respectivamente). A necessidade de tratamento periodontal associada com PBS ≥ 6 mm,
observada na primeira e na terceira faixas etárias, pode ter sido associada com lesões de cárie
e infecções odontogênicas de origem endodôntica, uma vez que bolsas periodontais em
indivíduos jovens (12-21 anos) poderia sugerir doença periodontal agressiva, incompatível
com o perfil clínico periodontal observado (Tabela 7).
A descrição dos principais parâmetros clínicos avaliados no odontograma e no
periograma (Quadro 7, anexo, p. 243), por unidade dentária, sugeriu a possível relação entre
bolsas periodontais (PBS ˃ 3 mm) e lesões extensas de cárie, a qual pode ser considerada
fator de confundimento capaz de superestimar o diagnóstico de sítios com sinais clínicos de
inflamação e perda de inserão. As supurações observadas nos dentes 31, 32 e 34, ocorreram
em presença de extensas lesões de cárie e bolsa periodontal, diagnosticados com lesões
endoperiodontais (sugestão). O sangramento gengival (IG) foi mais frequente nos dentes 11,
12, 26, 16 e 17, todos cariados, dentre os quais, ISS foi observado apenas na presença de PBS
> 3 mm (26 e 16). Esses dados sugerem que o IG esteve associado com lesões de cárie,
mesmo na ausência de bolsa periodontal e de ISS. A presença de CALC e ISS foi mais
frequente dentes anteriores inferiores, extendendo-se do 42 ao 34, principalmente. A etiologia
115
sugerida para a mobilidade dentária (Grau 1) diagnosticada nos molares superiores esquerdos
(26 e 27) foi, comprometimento do periodonto de sustentação por infecção endodôntica, tendo
sido diagnosticada em dentes com necrose pulpar, relacionada clinicamente com cavidades
profundas de cárie e, em aguns casos, drenagem purulenta via canais radiculares (Figura 16,
anexo, p. 244).
Aproximadamente 70% dos moradores do Lago do Puruzinho não apresentaram
sangramento gengival marginal (IG) em nenhum sítio periodontal examinado, em toda a boca.
O mesmo foi observado em 26,5% dos moradores locais, para CALC e ISS e, 16,3% dos
indivíduos não apresentaram placa dental (IP) alguma. Mais de 40% da amostra populacional
estudada exibiu 80%, ou mais, dos sítios periodontais examinados com ausência de IP,
CALC, IG e ISS. Os principais sinais clínicos de inflamação periodontal (IG e ISS) foram
diagnosticados em pouco mais de 2% dos sítios periodontais examinados, refletindo uma
população de vida relativamente isolada na região Amazônia com tecidos periodontais livres
de sinais clínicos de inflamação. Se considerássemos apenas um sítio periodontal com IG
positivo como critério diagnóstico de gengivite, ainda assim, 69,4% dos indivíduos
examinados não teriam tal condição. A frequência de sítios periodontais com acúmulo de
placa e cálculo dental, na amostra populacional estudada, foi de aproximadamente 21% e
13%, respectivamente (Tabela 8).
A frequência relativa de sítios periodontais com IG, ISS e SUP negativos e, com PBS
e NCI menores ou iguais a 3 mm foi próxima de 100%. Somado ao fato de termos observado
pouca placa dental, pouco cálculo dental e poucos dentes com mobilidade dentária, a
“ausência” de IG, PBS ˃ 3 mm, NCI ˃ 3 mm, ISS e SUP reforçam a hipótese de que a
população ribeirinha estudada é periodontalmente saudável (Quadro 8).
116
Tabela 8 – Frequência relativa de indivíduos sem IP, CALC, IG e ISS, estratificada por
proporção de sítios periodontais e, avaliação da extensão desses mesmos parâmetros clínicos
periodontais na amostra populacional total
Frequência relativa
Variáveis Variáveis Média (DP) sítios
IP 0 IP 1 20,7% (21,5)
CALC 0 CALC 1 12,8% (14,4)
IG 0 IG 1 2,1% (7)
ISS 0 ISS 1 2,2% (8,6)
30,6%
classificados como zero (ausência de cada parâmetro clínico examinado por sítio periodontal), respectivamente
IP 0, CALC 0, IG 0 e ISS 0 = Índice de Placa, Cálculo dental, Índice Gengival e Índice de Sangramento à Sondagem
26,5%
69,4%
10,2%
IP 1, CALC 1, IG 1 e ISS 1 = Índice de Placa, Cálculo dental, Índice Gengival e Índice de Sangramento à Sondagem
Frequência relativa de indivíduos
DP = Desvio Padrão sítios = sítios periodontais examinados clinicamente (seis/dente)
100% dos sítios 90 a 100% dos sítios
16,3% 26,5% 10,2%
80 a 90% dos sítios
classificados como hum (presença de cada parâmetro clínico examinado por sítio periodontal), respectivamente
26,5%
14,3%
2%
4%
26,5%
Quadro 8 – Perfil clínico periodontal compatível com saúde, apresentado sob a forma de
gráfico de barras. Frequências relativas observadas em relação ao total de sítios periodontais
examinados
Unidade de medida IG 0 IP 0 CALC 0 PBS ≤ 3mm NCI ≤ 3mm ISS 0 SUP 0 MOB 0
Média 99,4% 78,9% 87% 99,4% 98,4% 97,8% 99,7% 57%
DP 2,8 21,4 14,5 2,8 6,8 8,6 1,4 49,9
Frequência relativa média de dentes sem mobilidade dentária, unidade de medida: indivíduo
DP = Desvio Padrão
Valores referentes à frequência relativa média de sítios periodontais com Índice Gengival (IG), Índice de Placa (IP), Cálculo dental
(CALC), Índice de Sangramento à Sondagem (ISS ) e Supuração (SUP) classificados como zero (ausência de cada parâmetro clínico
Frequência relativa média de Profundidade de Bolsa à Sondagem menor ou igual a 3 mm (PBS ≤ 3mm) e Nível Clínico de Inserção
menor ou igual a 3mm (NCI ≤ 3mm), unidade de medida: sítio periodontal
periodontal examinado)
117
As medidas médias de PBS e NCI entre os moradores do Lago do Puruinho foram
1,62 mm (2,04) e 1,66 mm (0,37), respectivamente. Ambos os parâmetros variaram de forma
significativa (p ˂ 0,05) entre as faixas etárias. A diferença observada entre as médias de PBS
e NCI em indivíduos entre 22 e 35 anos de idade, foi justificada por pseudobolsas, associadas
com lesões de cárie. As frequências relativas médias de PBS e NIC inferiores a 4 mm ou
superiores a 3 mm sugerem ausência de doença periodontal destrutiva significativa,
independente da idade . Em idades mais avançadas, a sondagem periodontal revelou medidas
maiores de PBS e NCI, naturais no processo de envelhecimento, independente de periodontite
(Tabela 9).
As medidas de sondagem periodontal, classificadas segundo critérios propostos por
Knowles e colaboradores (1979), indicaram a presença de 98,17% dos dentes e quase 100%
dos sítios periodontais examinados, sem periodontite. Cinco indivíduos apresentaram bolsa(s)
periodontal(is) (PBS ˃ 3 mm), dos quais apenas dois foram diagnosticados com bolsa
profunda (KNOWLES et al., 1979). O número de sítios periodontais com PBS superior a 3
mm, por indivíduo, foi muito restrito, o que limita a interpretação diagnóstica como caso de
periodontite (Tabela 10).
A extensão das bolsas periodontais apresentadas na Tabela 10, caracterizou os casos
de periodontite* como localizados (˂ 30% dos sítios periodontais). A moradora M.A.S. foi
considerada caso isolado (outlier), por ter apresentado perfil cínico periodontal muito
discrepante do observado na amostra populacional estudada. A mesma apresentou bolsas
periodontais possivelmente relacionadas com IG, IP, CALC e ISS, variáveis comumente
relacionadas com sítios periodontais doentes (teste Qui-quadrado de Cochrane (p ˂ 0,001)).
A paciente não foi descartada do estudo e, participou das análises dos dados
populacionais, por termos entendido que seria importante considerarmos todos os dados
coletados para a descrição da população local.
* Indivíduos diagnosticados com pelo menos um sítio periodontal com PBS ˃ 3 mm.
118
Ainda assim, as análises estatísticas baseadas em unidades de medida médias
refletiram população periodontalmente saudável, como observado ao longo do estudo.
É possível que a moradora em questão fosse sistemicamente mais favorável ao
desenvolvimento de doença periodontal por uma imunocompetência comprometida ou
alguma doença de base, não conhecida (Tabela 10).
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e
119
No Lago do Puruzinho, 14,20% dos moradores apresentou gengivite, dos quais 12,3%
foram diagnosticados com gengivite leve e apenas um indivíduo (2%) foi classificado com a
forma moderada da doença (Tabela 11).
N%
N%
N%
N%
N%
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120
Diagnosticamos periodontite em 6,12% da amostra populacional estudada,
correspondente a 3 indivíduos com idade entre 36 e 57 anos (Tabela 12). Cinco indivíduos
foram diagnosticados em pelo menos três critérios, dos seis utilizados (Tabela 13). Entretanto,
desconsideramos a metodologia proposta por Preshaw (2009) em função dos possíveis
diagnósticos falso-positivos observados, uma vez que aproximadamente 100% dos indivíduos
estudados foram diagnosticados com periodontite (Tabela 14) e, NCI ≥ 3 mm em
interproximais de dois ou mais dentes não adjacentes poderia ser observado com frequência
em indivíduos sem bolsas periodontais (PBS ˃ 3 mm).
Tabela 11 – Amostra populacional do Lago do Puruzinho diagnosticada com gengivite
N % N % N % N %
6 12,3 1 2 0 0 7 14,3
N = Número de casos % = Frequência relativa de casos
IGL = Inflamação Gengival Leve IGM = Inflamação Gengival Moderada
IGS = Inflamação Gengival Severa
IGL IGM IGS GENGIVITE
Tabela 12 – Prevalência de periodontite
Identificação Gênero Idade NDiag
M.A.S F 57 5
J.D.C.A. M 36 4
M.C.A. M 44 4
Exclusão dos critérios
de PRESHAW, 2009
Ndiag = Número de critérios diagnósticos positivos de periodontite
3:49 = Três indivíduos de um total de 49 pessoas examinadas
estudada (3:49) com Periodontite
6,12% da amostra populacional
121
Tabela 13 – Diagnóstico de periodontite segundo os seis critérios diagnósticos utilizados na
presente tese
Identificação Gênero Idade NDiag
M.A.S F 57 6
J.D.C.A. M 36 5
M.C.A. M 44 5
C.A.F. M 39 3
W.L.V. M 16 3
Ndiag = Número de critérios diagnósticos positivos de periodontite
5:49 = Cinco indivíduos de um total de 49 pessoas examinadas
Periodontite = 10,2% da amostra populacional estudada (5:49)
Tabela 14 – Número absoluto e frequência relativa de indivíduos diagnosticados com
periodontite segundo cada um dos seis critérios diagnósticos utilizados
Critérios diagnósticos de periodontite N %
MACHTEI , 1992 1 2
VAN DER VELDEN, 2000 5 6,1
TONETTI & CLAFFEY, 2005 3 6,1
PAGE & EKE, 2007 3 6,1
PRESHAW, 2009 48 98
EKE et al ., 2012 5 10,2
Casos
% = Frequência relativa de indivíduos diagnosticados com periodontite
N = Número de indivíduos diagnosticados com periodontite
Casos = Diagnóstico positivo de periodontite
O índice de extensão e severidade da amostra populacional do Lago do Puruzinho
(1,53; 2,31) revelou que apenas 1,53% do total de dentes examinados, apresentaram perda de
inserção clínica por periodontite superior a 1 mm (PBS ≥ 5 mm). Nos casos positivos para
essa condição, a média de perda de inserção periodontal foi 2,31 mm (Tabela 15).
122
Tabela 15 – Índice de extensão e severidade de doença periodontal populacional
Índice de Extensãoa 1,53%
Índice de Severidadeb 2,31 mm
ESI (1,53; 2,31)
LAGO DO PURUZINHO
a Frequência média de dentes com pelo menos um sítio peri-
odontal com PBS ≥ 5 mm
b Perda de inserção média entre as medidas de PBS ≥ 5mm
ESI = Índice de Extensão e Severidade
PBS = Profundidade de Bolsa à Sondagem
Os sítios periodontais com perda de inserção clínica por periodontite foram
classificados como leve, moderado e grave, segundo critérios propostos por Armitage (2004),
tendo sido observados três indivíduos com ocorrência de periodontite leve, um participante
com apenas um sítio (6,67% dos dentes; 1,1% dos sítios) diagnosticado com periodontite
moderada e, uma moradora local com as formas leve, moderada e severa da doença (Tabela
16).
Fumo e consumo de bebida alcoólica não foram correlacionados com os diagnósticos
de gengivite e periodontite, sugerindo que esses fatores de risco para doença periodontal
podem não ter sido variáveis explicativas para os desfechos gengivite e periodontite (Tabela
17).
A variabilidade e o tamanho restrito da amostra limitam as análises estatísticas e
podem interferir nos valores de p. No entanto, a relação entre a frequência de escovação
dentária, o acesso a tratamento odontológico e o uso de antibióticos, com parâmetros clínicos
periodontais compatíveis com saúde periodontal, não foi significativa (p ˂ 0,05). Os
resultados sugerem que essas variáveis podem não ter sido responsáveis pelo perfil clínico
periodontal observado, em 2010 (Tabela 18).
123
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N%
N%
N%
N%
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124
Tabela 17 – Correlação entre fumo e consumo de bebida alcoólica com diagnóstico clínico de
gengivite e periodontite
Alcoolismo Fumo GENGIVITE
Coeficiente de Correlação Φ 0,907
Significância estatística (bicaudal) ˂ 0,001
Coeficiente de Correlação Φ -0,036 0,089
Significância estatística (bicaudal) 0,808 0,544
Coeficiente de Correlação Φ 0,197 0,197 0,055
Significância estatística (bicaudal) 0,176 0,176 0,707
Fumo
GENGIVITE
PERIODONTITE
Φ = Phi
Tabela 18 – Relação entre higiene bucal, acesso a tratamento odontológico e uso prévio de
antibiótico com parâmetros clínicos periodontais compatíveis com saúde
IG 0 IP 0 CALC 0 PBS ≤ 3mm NCI ≤ 3mm ISS 0 SUP 0 MOB 0
Variáveis
Frequência Escovação 0,740 0,096 0,064 0,740 0,104 0,871 0,581 0,494
Accesso Tratamento
Odontológico
Antibiótico 0,325 0,350 0,215 0,196 0,097 0,060 0,278 0,328
valor de p
IG 0 = Índice Gengival ausente IP 0 = Índice de Placa ausente CALC 0 = Cálculo dental ausente PBS ˂ 3mm = Fre-
tária ausente
menor que 3mm ISS0 = Índice de Sangramento à Sondagem SUP 0 = Supuração ausente MOB 0 = Mobilidade den-
Parâmetros clínicos periodontais analisados como frequência de sítios periodontais
0,536 0,723 0,500 0,900 0,900 0,883
quência de profundidade de Bolsa à Sondagem menor que 3mm NCI ˂ 3mm = frequência de Nível Clínico de Inserção
0,739 0,855
Frequência Escovação - Teste estatístico Kruskal-Wallis
Acesso Tratamento Odontológico e Antibiótico - Teste estatístico χ2 para tendência
As medidas de NCI dos habitantes do Lago do Puruzinho refletem casos de recessão
gengival não associado com periodontite, não apenas casos de perda de inserção clínica
periodontal. REC foi mais frequente que P.INSERÇÃO e presente em todas as faixas etárias
estudadas, apesar de indivíduos com idade entre 22 e 35 anos terem apresentado valor médio
125
compatível com pseudobolsas. P.INSERÇÃO foi observada apenas em indivíduos acima de
35 anos de idade, com medida média de 0,04 mm (0,16) (Tabela 19).
Tabela 19 – Recessão gengival e perda de inserção clínica periodontal na população total e
por faixa etária
Variáveis CatIdade N Média DP Min. Máx.
12-21 anos 19 0,00 0,04 -0,15 0,08
22-35 anos 13 -0,03 0,07 -0,26 0
p = 0,037 ≥ 36 anos 17 0,15 0,68 -1,41 2,1
Total 49 0,04 0,04 -1,41 2,1
12-21 anos 19 0 0 0 0
22-35 anos 13 0 0 0 0
p = 0,390 ≥ 36 anos 17 0,04 0,16 0 0,65
Total 49 0,01 0,01 0 0,65
Total = amostra populacional do Lago do Puruzinho
0,037) analisada pelo teste Kruskal-Wallis
Mudança estatisticamente significativa de REC entre as categorias de idade (p =
REC
P. INSERÇÃO
N = Número de indivíduos CatIdade = Categorias de idade DP = Desvio Padrão
Min. = Mínimo Máx. = Máximo
REC = Recessão gengival P.INSERÇÃO = Perda de Inserção
Figura 17 – Fotografias clínicas de recessão gengival decorrente de mau posicionamento
dentário (a, b – dente 31 girovertido e vestibularizado, com recessão gengival por vestibular
próxima à inserção do freio labial inferior) e, causada por hábitos parafuncionais (c – trauma
físico na região cervical do dente 43).
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126
As fotografias clínicas dispostas na Figura 17 ilustram duas situações clínicas de
recessão gengival, não relacionadas com periodontite. Dente 31 girovertido e vestibularizado
(a, b), cuja recessão gengival observada pode ter sido causada por descência óssea alveolar.
Em c, junção cemento-esmalte e cemento radicular expostos por trauma mecânico, com
sangramento e áreas ulceradas na margem gengival, não associados com acúmulo de placa ou
cálculo dental, e, ausência de sinais clínicos de gengivite (edema e vermelhidão).
Os parâmetros clínicos periodontais foram mais evidentes nas superfícies linguais e
palatinas (IG, IP, CALC e ISS) e, em regiões proximais (PBS e NCI). A abrasividade
relacionada com a alimentação local poderia causar a remoção mecânica da placa dental em
superfícies livres, mas não nas interproximais. No entanto, IP e CALC foram mais frequentes
nas superfícies dentárias lingual e palatina, seguidas de superfícies proximais. Esses dados
sugerem que a alimentação e o fato de nunca terem utilizado fio dental não resultaram em
sinais clínicos de inflamação (IG e ISS) e, acúmulo de cálculo e placa dental, mais evidentes
em regiões interproximais (Tabela 20).
A idade apresentou correlação positiva com acúmulo de placa dental, cálculo, maiores
medidas de PBS e NCI. Apesar de fumo não ter se relacionado com o diagnóstico de
gengivite e periodontite, a carga tabágica apresentou efeito sobre PBS e NCI, em mesmo
sentido. A inflamação gengival, avaliada pelo IG, foi mais prevalente em indivíduos com
maior acúmulo de placa e cálculo e, em sítios periodontais com perda de inserção por
periodontite. NCI, CALC, REC e ISS correlacionaram-se positivamente, sugerindo o NCI
como um possível estimador de recessão gengival, associada com cálculo dental e
sangramento pós-sondagem periodontal. A correlação observada entre REC, P.INSERÇÃO,
ISS e SUP sugerem que alguns casos de recessão gengival foram relacionados com bolsas
periodontais e não apenas com migração apical da margem gengival decorrente de trauma,
cárie ou mau posicionamento dentário (Tabela 21).
127
Tabela 20 – Parâmetros clínicos periodontais estratificados por superfície dentária
Variáveis Média DP Min. Máx. Valor de p
IG proximal 2,1 7 0 46,4
IG vestibular 1,5 7,4 0 50 0,059
IG lingual/palatina 2,5 8,2 0 42,9
IP proximal 21,8 22,8 0 100
IP vestibular 15,7 19,9 0 100 0,004
IP lingual/palatina 23,7 26,0 0 100
CALC proximal 12,9 14,7 0 50
CALC vestibular 7,9 12 0 50 ˂ 0,001
CALC lingual/palatina 18,5 22,6 0 100
PBS proximal 1,66 0,31 1,29 3,23
PBS vestibular 1,46 0,24 1 1,95 0,017
PBS lingual/palatina 1,55 0,21 1 2,09
NCI proximal 1,70 0,38 1,29 3,75
NCI vestibular 1,56 0,39 1 3,36 0,056
NCI lingual/palatina 1,62 0,42 1 3,57
ISS proximal 2,3 8,6 0 55,4
ISS vestibular 1,4 7,2 0 50 0,018
ISS lingual/palatina 2,6 10,3 0 64,3
SUP proximal 0,2 1,1 0 7,1
SUP vestibular 0,1 1 0 7,1 0,368
SUP lingual/palatina 0,1 1 0 7,1
IG, IP, CALC, ISS e SUP = frequência relativa média
PBS e NCI = medida média da sondagem periodontal
DP = Desvio Padrão Min. = Mínimo Máx. = Máximo
IG = Índice Gengival IP = Índice de Placa CALC = Cálculo dental
PBS = Profundidade de Bolsa à Sondagem NCI = Nível Clínico de
Inserção ISS = Índice de Sanggramento à Sondagem SUP = Supu-
ração
proximal = média dos quatro sítios periodondais proximais
vestibular = médiovestibular
lingual/palatina = médiolingual e médiopalatina
Valor de p = teste estatístico de Friedman
128
A perda de inserção clínica periodontal causada por bolsa periodontal (P.INSERÇÃO)
foi associada com ISS, avaliado como indicador de atividade de doença periodontal (LANG,
1986, 1990; JOSS, 1994). Esses dados foram estatisticamente significativos (p ˂ 0,05) ao
coeficiente de correlação de Spearman (Tabela 21).
Observamos que a presença de inflamação gengival e o aumento da profundidade de
sondagem periodontal em sítios proximais foram correlacionados com maiores acúmulos de
placa e cálculo dental. ISS apresentou correlação positiva apenas com NCI, mas não com
PBS, sugerindo que sítios periodontais proximais com recessão gengival, associada ou não
com perda de inserção, apresentaram sangramento à sondagem mais frequentes (Tabela 22).
O exame estomatológico revelou um caso de queilite actínica relacionada com
exposição diária à radiação solar. Alguns indivíduos apresentaram cicatrizes de fístulas
extraorais ou vias de drenagem em processo de reparação, associados com infecção
odontogênica de origem endodôntica, tendo a cárie como potencial fator etiológico primário.
As fotografias intraorais de R.V.G. representam o estado clínico periodontal
encontrado no Lago do Puruzinho, em 2010. A moradora passou toda a vida, desde seu
nascimento, na comunidade ribeirinha em questão. Ao exame clínico, a condição dos tecidos
gengival e dentário que diagnosticada visualmente e à sondagem nos chamou muito a atenção,
em especial pela ausência de sinais clínicos de inflamação e pela frequência próxima de zero
de sítios periodontais com acúmulo de placa e/ou cálculo dental (Figura 18).
A ausência de placa dental pode explicar a ausência de inflamação gengival e de
bolsas periodontal, no entanto, esperávamos observar maiores níveis dessas variáveis e
também de acúmulo de cálculo dental, pelas características da população estudada. É possível
que algum fator ambiental possa contribuir para a manutenção das superfícies dentáries livres
de placa e cálculo dental, em especial nas regiões interproximais, na população ribeirinha do
Lago do Puruzinho.
129
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Fotografias de Davi da Silva Barbirato
131
Figura 18 – Fotografias clínicas evidenciando os dentes 11 e 12 e, o periodonto de proteção:
a) fotografia do sorriso, onde é possível observar as papilas interdentais anteriores superiores
e parte da coroa dentária do sextante anterior superior; b) gengiva inserida (i) e margem
gengival livre (ii); c) aspecto de “casca de laranja” da gengiva inseria (iii) e, ranhura gengival
livre (iv); d) ausência de placa dental, cálculo dental, recessão gengival e de sinais clínicos de
inflamação gengival.
7.1.3 - Conclusão
A expedição ao Lago do Puruzinho, realizada em 2010, resultou na caracterização de
uma população peri-urbana, com hábitos e costumes ribeirinhos preservados e a rotina diária
restrita ao entorno do lago. O exame clínico revelou indivíduos com saúde periodontal, níveis
e frequências próximas de zero para os principais parâmetros clínicos periodontais
relacionados com a etiopatogenia de gengivite e periodontite. Os resultados foram
inesperados e sugeriram uma possível relação entre o homem e o meio ambiente capaz de
favorecer o hospedeiro, contra doenças periodontais.
7.2 – CAPÍTULO 2
i* iv* ii*
b c
a
d
iii*
132
Impacto da “Água Negra” Contaminada por Chromobacterium violaceum na
Manutenção da Saúde Periodontal em uma População Ribeirinha da Amazônia: Estudo de
Coorte Prospectivo de Dois Anos no Lago do Puruzinho.
7.2.1 – Delineamento do estudo
Estudo epidemiológico de campo, do tipo coorte, prospectivo (período de seguimento
de 24 meses), e coleta de dados realizados nas expedições de Fevereiro de 2010 e, Março de
2012. Os critérios de seleção para o estudo foram definidos a partir dos conceitos envolvidos
com o binômio saúde-doença periodontal e, apenas os moradores do Lago do Puruzinho que
participaram de ambas as expedições foram incluídos no presente estudo.
7.2.2 – Resultados e discussão
Dois anos após a primeira expedição, retornamos ao Lago do Puruzinho com o
objetivo de reavaliarmos a população local e, encontrar uma comunidade ribeirinha de cultura
e hábitos equivalentes, variando apenas a fonte de ingestão hídrica. A hipótese da água como
fator de exposição protetor contra doenças periodontais surgiu da identificação da C.
violaceum em amostras de água provenientes do lago.
Indivíduos que não fizeram tratamento periodontal desde a expedição de 2010 foram
reavaliados e os dados clínicos analisados longitudinalmente, de forma pareada. A construção
de um poço artesiano, em 2011, influenciou diretamente o consumo de água de algumas
famílias. A exposição a água do poço artesiano pelo período aproximado de 12 meses
permitiu um grupo controle interno de uma coorte, o qual viabilizou análises estatísticas para
133
avaliação do efeito da “água negra” do Lago do Puruzinho nos parâmetros clínicos
periodontais.
Em 2012, 54 moradores do Lago do Puruzinho atenderam aos critérios de seleção do
presente estudo. Apenas 27 haviam participado da avaliação clínica periodontal, na expedição
de 2010.
Avaliamos apenas as mudanças no perfil clínico periodontal em função do tempo
(seguimento de 24 meses) e as diferenças entre os indivíduos que mantiveram o consumo de
água do lago e os que passaram a fazer uso do poço artesiano, em 2012.
Trabalhamos com os dados longitudinais de 24 meses com amostra populacional total
de 27 indivíduos. Doze pessoas mantiveram o consumo de água do lago e 15 passaram a
consumir água do poço artesiano, e as médias de idade foram 34,33 (19,56) e 28,4 (10,9),
respectivamente. Os dados demográficos foram similares aos observados em 2010 e apenas a
variável gênero variou significativamente entre os dois grupos (p ˂ 0,05). Dos que
consumiam água do lago, 3 foram homens e 9 foram mulheres, enquanto o grupo que
consumia água do poço artesiano foi composto por 10 homens e 5 mulheres. Mais de 60% dos
indivíduos estudados, nos dois grupos, nunca fizeram uso de álcool ou fumo (Quadro 9).
Identificamos e quantificamos a C. violaceum apenas nas amostras de água
provenientes do lago. A água coletada do poço artesiano foi negativa para o microrganismo
em questão. A quantidade média de C. violaceum no lago foi aproximadamente 50% maior do
que quando armazenada em moringas, dentro das casas. A diferença entre lago e poço
artesiano foi estatisticamente significativa (p ˂ 0,05), independente de a coleta ter sido
realizada diretamente da fonte ou das moringas, nas residências (Figura 19).
2010 2012
TOTAL TOTAL Lago do Puruzinho Poço artesiano
N = 27 N = 27 N = 12 N = 15
Variáveis
29,04 (15,35) 31,04 (15,35) 34,33 (19,56) 28,4 (10,9)
Mín = 12 Mín = 14 Mín = 14 Mín = 15
Máx = 69 Máx = 71 Máx = 71 Máx = 46
CatIdade
12-21 anos 11 (40,7%) 9 (33,3%) 4 (33,3%) 5 (33,3%)
22-35 anos 8 (29,6%) 10 (37%) 4 (33,3%) 6 (40%)
≥ 36 anos 8 (29,6%) 8 (29,6%) 4 (33,3%) 4 (26,7%)
M = 13 (48,1%) M = 13 (48,1%) M = 3 (25%) M = 10 (66,7%)
F = 14 (51,9%) F = 14 (51,9%) F = 9 (75%) F = 5 (33,3%)
Nunca fumante = 17 (63%) Nunca fumante = 17 (63%) Nunca fumante = 8 (66,7%) Nunca fumante = 9 (60%)
Fumante = 10 (37%) Fumante = 10 (37%) Fumante = 4 (33,3%) Fumante = 6 (40%)
1,82 (3,18) 1,99 (3,52) 1,72 (3,15) 2,20 (3,89)
Mín = 0 Mín = 0 Mín = 0 Mín = 0
Máx = 12 Máx = 12 Máx = 9 Máx = 12
Consumo de Bebida Nunca = 18 (66,7%) Nunca = 18 (66,7%) Nunca = 8 (66,7%) Nunca = 10 (66,7%)
Alcoólica Sim = 9 (33,3%) Sim = 9 (33,3%) Sim = 4 (33,3%) Sim = 5 (33,3%)
Lado do Puruzinho Lago do Puruzinho Lago do Puruzinho Lago do Puruzinho
27 (100%) 12 (44,4%) 12 (100%) 0
Poço artesiano Poço artesiano Poço artesiano Poço artesiano
0 15 (55,6%) 0 15 (100%)
1X / dia = 22,2% 1X / dia = 22,2% 1X / dia = 16,7% 1X / dia = 26,7%
Frequência 2X / dia = 44,4% 2X / dia = 40,7% 2X / dia = 41,7% 2X / dia = 40%
Escovação 3X / dia = 29,6% 3X / dia = 37% 3X / dia = 41,7% 3X / dia = 33,3%
Esporádico = 3,7% Esporádico = 0 Esporádico = 0 Esporádico = 0
Frequência
Fio Dental
Acesso Tratamento Nunca = 6 (22,2%) Nunca = 6 (22,2%) Nunca = 3 (25%) Nunca = 3 (20%)
Odontológico Sim = 21 (77,8%) Sim = 21 (77,8%) Sim = 9 (75%) Sim = 12 (80%)
Motivo Nunca = 6 (22,2%) Nunca = 6 (22,2%) Nunca = 3 (25%) Nunca = 3 (20%)
Exodontias "Dente furado" = 21 (77,8%) "Dente furado" = 21 (77,8%) "Dente furado" = 9 (75%) "Dente furado" = 12 (80%)
"Dente Mole" = 0 "Dente Mole" = 0 "Dente Mole" = 0 "Dente Mole" = 0
Prótese Sim = 6 (22,2%) Sim = 6 (22,2%) Sim = 2 (16,7%) Sim = 4 (26,7%)
Removível Não = 21 (77,8%) Não = 21 (77,8%) Não = 10 (83,3%) Não = 11 (73,3%)
Nunca = 18 (66,7%) Nunca = 18 (66,7%) Nunca = 10 (83,3%) Nunca = 8 (53,3%)
Sim = 9 (33,3%) Sim = 9 (33,3%) Sim = 2 (16,7%) Sim = 7 (46,7%)Antibiótico
CONSUMO DE ÁGUA EM 2012
Nunca = 100% Nunca = 100%
Fumo
Carga Tabágica
Fonte de Água
Média (DP) ou N (%)
* Diferença estatisticamente significativa entre os moradores do Lago do Puruzinho que faziam uso de água do lago e os que passa-
ram a consumir água do poço artesiano (p ˂ 0,05), observado ao teste Qui-quadrado
Idade (anos)
Gênero
Nunca = 100% Nunca = 100%
Média (DP) ou N (%)
Média (DP) = Média (Desvio Padrão) N (%) = Número absoluto (Frequência) CatIdade = Categoria de Idade
Média (DP): Idade e Carga Tabágica
N (%): CatIdade, Gênero, Fumo, Consumo e Bebida Alcoólica, Fonte de Água, Frequência Escovação, Frequência Fio Dental, Acesso
Tratamento Odontológico, Motivo Exodontias, Prótese Removível e Antibiótico
**
Quad
ro 9
– D
ados
dem
ográ
fico
s da
amost
ra p
opula
cional
do L
ago d
o P
uru
zinho, es
trat
ific
ada
por
consu
mo d
e ág
ua
do l
ago
e c
onsu
mo d
e
água
do p
oço
art
esia
no
134
135
Figura 19 – Quantidade de C. violaceum observada em amostras de água das casas do Lago
do Puruzinho. * e ** simbolizam a diferença estatisticamente significativa do número médio
de unidades formadoras de colônias de C. violaceum, observada entre as amostras
provenientes do lago e do poço artesiano (p ˂ 0,05).
ONEWAY ANOVA com pós-teste de Bonferroni para múltiplas comparações
As médias observadas para cada parâmetro clínico periodontal em 2010 e 2012, nos
indivíduos que mantiveram o consumo de água do lago, sugerem melhora prospectiva, com
exceção da frequência relativa de sítios periodontais com NCI ˃ 3 mm. A medida média de
PBS foi significativamente menor em 2012 (p = 0,041). IG, PBS ˃ 3 mm e mobilidade
dentária não foram diagnosticados nesses indivíduos em ambas as expedições. A supuração
observada em 2012, pouco frequente, pode ter sido associada com lesões endoperiodontais,
decorrentes de cáries extensas e infecções endodônticas importantes (Tabela 23).
Morin
ga c
om
H2O
do
Lago d
o P
uru
zin
ho
No L
ago d
o P
uru
zin
ho
Morin
ga c
om
H2O
do
Poço a
rte
sian
o
No P
oço a
rte
sian
o
*
**
250
200
150
100
50
Un
idad
es
form
ad
oras
de c
olô
nia
por m
L (
UF
C/m
L)
0
Amostras de água
136
O consumo de água do poço artesiano resultou no aumento significativo do número de
sítios periodontais com PBS ˃ 3 mm, NCI ˃ 3 mm, ISS e SUP (p ˂ 0,05). A melhora não
significativa do IP e o aumento discreto de CALC, observados após dois anos da primeira
expedição, entre os moradores locais que passaram a fazer uso do poço artesiano, sugerem
que o desenvolvimento de bolsas periodontais pode não ter sido acompanhado de aumento do
acúmulo de placa dental. IG, SUP, MOB G1 e MOB G2 aumentaram expressivamente (p ˂
0,05), sugerindo tendência a sinais clínicos de infecção mais expressivos (Tabela 24).
Tabela 23 – Parâmetros clínicos periodontais avaliados em 2010 e 2012, nos moradores do
Lago do Puruzinho que mantiveram o consumo de água do lago. Dados referentes a sítios
periodontais, por indivíduo
Variáveis Min. Máx. Média (DP) Min. Máx. Média (DP) Valor de p
IG 0 0 0 0 0 0 0,109
IP 0 72,2 20,1 (22) 0 37,9 14,3 (12,5) 0,263
CALC 0 42,3 12,38 (14,9) 0 37,9 11,2 (13,5) 0,779
PBS 1,330 1,890 1,598 (0,196) 0,460 2 1,223 (0,463) 0,041
NCI 1,330 1,890 1,613 (0,191) 0,460 2,020 1,272 (0,520) 0,099
PBS ˃ 3mm 0 0 0 0 0 0 1
NCI ˃ 3mm 0 1,1 0,1 (0,3) 0 16,6 1,4 (4,8) 0,655
ISS 0 16,7 1,5 (4,8) 0 6 1,2 (2) 0,715
SUP 0 0 0 0 10 0,8 (2,9) 0,317
MOB G1 0 0 0 0 0 0 1
MOB G2 0 0 0 0 0 0 1
MOB G3 0 0 0 0 0 0 1
Análise estatística da variação observada entre 2010 e 2012: teste de Wilcoxon
PBS e NCI = medida média da sondagem periodontal
IG = Índice Gengival IP = Índice de Placa CALC = Cálculo dental PBS = Profundidade de Bolsa
à Sondagem NCI = Nível Clínico de Inserção ISS = Índice de Sangramento à Sondagem SUP =
Supuração MOB = Mobilidade dentária G1, G2 e G3 = Grau 1, 2 ou 3
IG, IP, CALC, PBS > 3mm, NCI ˃ 3mm, ISS, SUP, MOB G1, MOB G2 e MOB G3 = frequência rela-
H2O Lago do Puruzinho 2012Lago do Puruzinho 2010
tiva média
Amostra populacional = 12 Min. = Mínimo Máx. = Máximo DP = Desvio Padrão
137
Tabela 24 – Parâmetros clínicos periodontais avaliados em 2010 e 2012, nos moradores do
Lago do Puruzinho que passaram a consumir água do poço artesiano, em 2011. Dados
referentes a sítios periodontais, por indivíduo
Variáveis Min. Máx. Média (DP) Min. Máx. Média (DP) Valor de p
IG 0 4,5 0,4 (1,2) 0 10,6 3,6 (3,6) 0,116
IP 0 100 26,5 (28,9) 0 59,1 23,3 (19,9) 0,887
CALC 0 50 17,2 (16,8) 0 62,1 18,6 (17,7) 0,463
PBS 1,350 2,010 1,625 (0,190) 1,060 2,230 1,734 (0,317) 0,233
NCI 1,350 2,560 1,699 (0,309) 1,060 2,430 1,841 (0,350) 0,211
PBS ˃ 3mm 0 4,5 0,4 (1,2) 0 10,6 3,6 (3,6) 0,010
NCI ˃ 3mm 0 22,3 1,9 (5,9) 0 21,2 6,1 (6,9) 0,015
ISS 0 16,7 1,7 (4,6) 0 21,2 7,1 (7) 0,023
SUP 0 1,4 0,1 (0,4) 0 36,4 6,8 (11,2) 0,017
MOB G1 0 0 0 0 13,7 0,9 (3,5) 0,317
MOB G2 0 0 0 0 9,1 0,6 (2,4) 0,317
MOB G3 0 0 0 0 0 0 1
H2O Poço artesiano 2012Lago do Puruzinho 2010
tiva média
PBS e NCI = medida média da sondagem periodontal
Análise estatística da variação observada entre 2010 e 2012: teste de Wilcoxon
IG = Índice Gengival IP = Índice de Placa CALC = Cálculo dental PBS = Profundidade de Bolsa
à Sondagem NCI = Nível Clínico de Inserção ISS = Índice de Sangramento à Sondagem SUP =
Supuração MOB = Mobilidade dentária G1, G2 e G3 = Grau 1, 2 ou 3
IG, IP, CALC, PBS > 3mm, NCI ˃ 3mm, ISS, SUP, MOB G1, MOB G2 e MOB G3 = frequência rela-
Amostra populacional = 15 Min. = Mínimo Máx. = Máximo DP = Desvio Padrão
Calculamos as diferenças (os deltas (∆)) médios de cada parâmetro clínico periodontal
examinado ao nível do indivíduo. A melhora observada no IG e IP, entre 2010 e 2012, foi
maior nos moradores que mantiveram o consumo de água do lago. As diferenças dos deltas de
CALC, PBS, NCI e ISS, observadas entre os dois grupos estudados, foram impactantes.
Enquanto indivíduos que mantiveram o consumo de água apresentaram melhora clínica
dessas variáveis, os que passaram a consumir água do poço artesiano pioraram
significativamente (p ˂ 0,05) (Tabela 25).
138
Tabela 25 – Diferenças observadas entre 2010 e 2012 (deltas), dos parâmetros clínicos
periodontais estratificados por fonte da água consumida diariamente
Variável N Média DP N Média DP Valor de p
∆ IG 12 -1,3 4,1 15 -0,9 2 0,952
∆ IP 12 -5,8 16,5 15 -4,6 26,4 0,642
∆ CALC 12 -1,7 10 15 1,1 10,8 0,731
∆ PBS 12 -0,375 0,488 15 0,109 0,359 0,017
∆ NCI 12 -0,342 0,581 15 0,143 0,403 0,030
∆ ISS 12 -0,3 5,1 15 5,4 8 0,040
∆ SUP 12 0,8 2,9 15 6,7 11,3 0,097
H2O Lago do Puruzinho H2O Poço artesiano
ano) analisadas pelo teste Wilcoxon-Mann-Whitney
DP = Desvio Padrão N = Número de indivíduos avaliados ∆ = delta, diferença obser-
vada entre 2010 e 2012 (2012 - 2010)
IG = Índice Gengival IP = Índice de Placa CALC = Cálculo dental PBS = Profundi-
dade de Bolsa à Sondagem NCI = Nível Clínico de Inserção ISS = Índice de Sangra-
mento à Sondagem SUP = Supuração
Diferenças observadas em função da água consumida diariamente (lago vs poço artesi-
Os gráficos nas figuras 20 e 21 ilustram o comportamento temporal dos parâmetros
clínicos periodontais, entre 2010 e 2012, estratificado pela fonte da água consumida em 2012.
A piora de PBS, NCI e ISS entre os usuários de água do poço artesiano, associada com
melhora de IP e IG, refletem um conflito na interpretação biológica dos dados. As médias de
PBS, NCI e ISS, em 2012, foram significativamente (p ˂ 0,05) diferentes em função do
consumo de água (Figura 20 e 21).
As mudanças nos parâmetros clínicos periodontais ocorridas entre 2010 e 2012 não
apresentaram variações significativas entre as categorias de idade estudadas. Indivíduos que
mantiveram o consumo de água do lago apresentaram redução das medidas médias de PBS e
NCI mais expressiva do que o aumento observado em função do consumo de água do poço
artesiano, no entanto, as mudanças nesses parâmetros ocorreram em sentidos opostos,
sugerindo efeito negativo da mudança do consumo de água do lago para água do poço
artesiano (Tabela 26).
139
Figura 20 – Representação dos parâmetros clínicos periodontais IG, IP, CALC e ISS,
avaliados em 2010 e em 2012, entre indivíduos que mantiveram o consumo de água do lago e
os que passaram a consumir água do poço artesiano. * Teste Wilcoxon ** Teste Mann-
Whitney
Esses dados são importantes, pois sugerem que a eliminação da exposição diária à
água do Lago do Puruzinho pelo período de 12 meses foi capaz de inibir a possível melhora
de PBS e NCI, não manteve as medidas médias similares às observadas em 2010 e, esteve
associada com piora significativa (p ˂ 0,05) desses parâmetros (Tabelas 25 e 26). As
melhoras observadas podem ter sido consequência da instrução de higiene bucal e do
fornecimento de materiais de higiene bucal, na ocasião da expedição de 2010.
Freq
uên
cia
rela
tiva m
éd
ia
Expedições
IP lago
IP poço artesiano
IG lago
IG poço artesiano
CALC lago
CALC poço artesiano
ISS lago
ISS poço artesiano * p = 0,02
** p = 0,01
2010 2012
30
25
20
15
10
5
0
2
140
Figura 21 – Representação dos parâmetros clínicos periodontais PBS e NCI, avaliados em
2010 e em 2012, entre indivíduos que mantiveram o consumo de água do lago e os que
passaram a consumir água do poço artesiano. * ** Teste Mann-Whitney
Nenhum dos 27 indivíduos participantes do estudo teve acesso a tratamento
periodontal no intervalo entre as expedições. Apesar de nenhuma variação dos parâmetros
clínicos periodontais, avaliada entre as expedições de 2010 e 2012, ter diferido de forma
estatisticamente significativa entre as categorias de idade estudadas, as melhoras no acúmulo
de placa e cálculo dental foram preferencialmente observadas nas faixas etárias de 22 a 35
anos e ≥ 36 anos de idade. Supomos que os indivíduos entre 12 e 21 anos não tiveram a
mesma melhora e apresentaram aumento da frequência relativa de IG, IP, CALC e ISS, em
função de possível menor adesão à instrução de higiene bucal, oferecida em 2010 (Tabela 26).
Son
dagem
perio
don
tal
(mm
)
Expedições
PBS lago
PBS poço artesiano
NCI lago
NCI poço artesiano
** p = 0,02
* p = 0,02
2010 2012
1,5
1
0,5
0
141
As variações de cada parâmetro clínico periodontal observadas entre as expedições de
2010 e 2012 foram analisadas por superfícies vestibulares, linguais/palatinas ou regiões
proximais. Quando comparamos as três regiões examinadas, os moradores expostos à “água
negra” do Lago do Puruzinho apresentaram melhora do IG nos sítios periodontais
Vari
áveis
Média
(D
P)
Min
.M
áx.
Média
(D
P)
Min
.M
áx.
Média
(D
P)
Min
.M
áx.
Valo
r de p
∆ I
G0
00
-3,6
(7,2
)-1
4,4
0-0
,3 (
0,6
)-1
,10
0,5
73
∆ I
P4,5
(8,2
)0
16,7
-5,3
(7)
-13,5
3,5
-16,5
(24,3
)-5
1,4
00,1
45
∆ C
AL
C1,5
(3)
06
-3,9
(11,1
)-2
0,5
2,1
-2,6
(14,7
)-1
7,3
16,7
0,8
32
∆ P
BS
-0,2
85 (
0,5
98)
-1,1
50
0,2
10
-0,5
00 (
0,3
52)
-0,9
80
-0,1
70
-0,3
40 (
0,5
98)
-0,8
90
0,2
40
0,6
45
∆ N
CI
-0,1
28 (
0,7
51)
-1,1
50
0,6
00
-0,5
13 (
0,3
75)
-1,0
30
-0,1
70
-0,3
85 (
0,6
57)
-1,0
70
0,2
40
0,6
77
∆ I
SS
2,3
(2,9
)0
60,8
(1,6
)0
3,2
-3,8
(7,6
)-1
5,3
00,1
86
∆ S
UP
00
02,5
(5)
010
00
00,3
68
∆ I
G0,1
(0,3
)0
0,6
-1,5
(1,9
)-4
,20
-1,3
(3,2
)-6
,10,8
0,2
39
∆ I
P14,4
(12,1
)3,5
28,4
-12,3
(23,7
)-4
2,4
22,6
-16,7
(34,6
)-5
4,6
28,7
0,1
85
∆ C
AL
C4,2
(9,4
)-1
,421
-4,2
(12)
-20,8
7,9
5,2
(9,4
)-4
,614,2
0,5
63
∆ P
BS
0,1
40 (
0,4
99)
-0,5
70
0,6
50
0,0
88 (
0,2
13)
-0,1
70
0,4
00
0,1
00 (
0,4
36)
-0,3
20
0,5
10
0,8
29
∆ N
CI
0,1
46 (
0,5
01)
-0,5
70
0,6
50
0,1
07 (
0,2
20)
-0,1
70
0,4
30
0,1
925 (
0,5
81)
-0,3
30
0,7
10
0,9
35
∆ I
SS
0,9
(1,3
)0
2,9
7,7
(4,8
)0,6
914,3
7,6
(14,4
)-5
,221,2
0,2
12
∆ S
UP
3,4
(3,5
)0
8,3
5,6
(11,4
)-1
,428
12,5
(17,2
)0
36,4
0,6
17
Inse
rção IS
S =
Índic
e d
e S
angra
mento
à S
ondagem
S
UP
= S
upura
ção
Avaliaçã
o d
a v
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açã
o d
e c
ada v
ari
ável est
udada e
m f
unçã
o d
as
cate
gori
as
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142
linguais/palatinos e interproximais, onde o IP foi significativamente (p ˂ 0,05) menos
frequente, em 2012. O maior acúmulo de cálculo dental em superfícies vestibulares também
foi observado entre usuários do poço artesiano. A redução de PBS nas superfícies linguais e
palatinas, o aumento do sangramento à sondagem (ISS) proximal e a supuração em sítios
periodontais linguais/palatinos, foram mais frequentes (p > 0,05). NCI foi menor em todos os
sítios periodontiais examinados (p ˂ 0,05), mas menos expressiva nas faces proximais. O
consumo de água do poço artesiano resultou no aumento da medida média de PBS e da
frequência relativa de ISS, em regiões interproximais (p ˂ 0,05). A supuração foi mais
evidente em sítios periodontais vestibulares e proximais (p ˂ 0,05). NCI variou de forma
discreta, porém, IG e IP foram muito menos frequentes por lingual/palatina em 2012, do que
em 2010 (p ˃ 0,05) (Tabela 27).
O índice de placa e o acúmulo de cálculo dental foram maiores com o envelhecimento,
nos indivíduos que mantiveram o consumo de “água negra” do Lago do Puruzinho e, foram
correlacionados positivamente com variações da medida média de PBS (p ˂ 0,05). A ausência
de doença periodontal nesses indivíduos sugere que NCI seria melhor estimador de casos de
recessão gengival, do que de bolsas periodontais. NCI ˃ 3mm apresentou correlação positiva
e expressiva com REC (0,739; p = 0,006), enquanto P.INSERÇÃO não foi diagnosticada no
grupo amostral em questão. A correlação negativa observada entre REC e SUP (-0,739; p =
0,006) sugere que a recessão gengival foi menor nos casos em que a frequência relativa de
sítios periodontais supurativos aumentou (Tabela 28).
A carga tabágica não apresentou correlação estatisticamente significativa com nenhum
dos parâmetros clínicos periodontais avaliados, tanto entre indivíduos que mantiveram o
consumo de água do lago, quanto os que passaram a fazer uso do poço artesiano (Tabela 28).
A mudança na fonte de água consumida diariamente influenciou a relação entre os
desfechos PBS e NCI e as variáveis clínicas estudadas. Indivíduos que passaram a consumir
143
água do poço artesiano apresentaram maior frequência relativa de CALC, NCI, NCI ˃ 3 mm,
REC e ISS e, fumavam mais, em idades mais avançadas (p ˂ 0,05). A perda de inserção
clínica relacionada com bolsa periodontal (P.INSERÇÃO) não variou com a idade de forma
estatisticamente significativa (p > 0,05). O acúmulo de placa dental e a mobilidade dentária
foram mais frequentes em indivíduos com maior sangramento gengival (IG) (p ˂ 0,05). A
correlação positiva observada entre PBS, PBS ˃ 3 mm, NCI, NCI ˃ 3 mm, ISS, REC e SUP
(p ˂ 0,05) sugerem que sítios com bolsa periodontal ativa pudessem estar associados com
recessão gengival, porém, não ocorreram exclusivamente em função de IP e CALC (p >
0,05). É possível que IP e CALC tenham sido associados com áreas de recessão gengival,
consequente aumento de NCI e sangramento periodontal à sondagem (p ˂ 0,05) (Tabela 28).
Nenhum morador do Lago do Puruzinho exposto à “água negra” do lago foi
diagnosticado com mobilidade dentária. Em 2012, indivíduos que passaram a consumir água
do poço artesiano apresentaram casos incidentes de MOB G1 e MOB G2 (Tabela 29),
refletindo possível tendência às bolsas periodontais observadas em 2012 (PBS > 3 mm)
(Tabela 24) terem se associado com essas observações, mesmo sem correlação significativa
(Tabela 28). A doença cárie não diferiu significativamente em função da água consumida, na
amostra populacional, nem entre as categorias de idade estudadas (tabela 30, anexo, p. 245).
Apenas o senhor R.N.S. (40 anos, em 2012) foi diagnosticado como caso de
progressão de periodontite, segundo critérios propostos por Tonetti e Claffey (2005). Os sítios
periodontais mésiopalatino e distopalatino dos dentes 17 e 16, respectivamente, apresentaram
perda de inserção clínica periodontal ≥ 3 mm por periodontite associada com lesões de cárie,
IP, ISS, SUP e MOB. É possível que a mobilidade dentária e a supuração tenham sido
relacionadas com comprometimento endodôntico (lesão endoperiodontal) , uma vez que
apenas um sítio periodontal por dente apresentou PBS de 6 e 7 mm (Tabela 31).
144
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Lago do Puruzinho 2012 (H2O poço artesiano) N = 15
Tab
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a
146
Tabela 29 – Casos de mobilidade dentária estratificados por consumo de água, observado em
2012. Dados referentes ao número de dentes com mobilidade, por indivíduo
Variáveis N % N % Valor de pa N % N % Valor de p
aValor de p
b
MOB G1 0 0 0 0 1 0 0 0,9 (3,5) 3,90% 0,317 0,371
MOB G2 0 0 0 0 1 0 0 0,6 (2,4) 2,60% 0,317 0,371
MOB G3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
2010
ram a consumir água do poço artesiano no ano de 2012. Teste Wilcoxon-Mann-Whitney
2010 2012
POÇO ARTESIANOLAGO DO PURUZINHO
22,3 (5,4) dentes 21 (6) dentes 24 (4,6) dentes 23,3 (5,6) dentes
2012
N = Número médio de dentes daignosticados, por indivíduo % = Frequência relativa
Total de dentes examinados por categoria expresso como média (desvio-padrão)
Valor de pa = Avaliação da mudança observada entre 2010 e 2012 entre moradores do Lago do Puruzinho que mantiveram o consumo de água
do lago e, os que passaram a consumir água do poço artesiano. Teste Wilcoxon
Valor de pb = Diferença de cada variável observada entre os indivíduos que mantiveram o consumo de água do Lago do Puruzinho e os que passa-
MOB = Mobilidade dentária G1, G2 e G3 = Grau 1, 2 ou 3
Tabela 31 – Caso de progressão de periodontite, segundo critérios propostos por Tonetti e
Claffey, 2005
Sítio 2010 -
Indivíduo Gênero periodontal PBS IG IP CALC ISS SUP MOB CPOD
17 MP 2 0 0 0 0 0 0 5
16 DP 2 0 0 0 0 0 0 1
2012 -
PBS IG IP CALC ISS SUP MOB CPOD
17 MP 6 0 1 0 0 1 1 1
16 DP 7 0 1 0 1 1 2 1
H2O Poço artesiano
tária CPOD = escore do índice de Dentes Cariados, Perdidos e Obturados: 1, cárie; 5, hígido
M = Masculino MP = MésioPalatino DP = Distopalatino
Medidas de PBS em milímetro IG, IP, CALC, ISS e SUP = variáveis dicotômicas (0, ausente; 1, pre-
sente) MOB = números referentes ao Grau de mobilidade dentária
H2O Lago do Puruzinho
R.N.S. M
PBS = Profundidade de Bolsa à Sondagem IG = Índice Gengival IP = Índice de Placa CALC = Cál-
culo dental ISS = Índice de Sangramento à Sondagem SUP = Supuração MOB = Mobilidade den-
A distribuição de homens e mulheres entre os moradores do Lago do Puruzinho
expostos e não expostos à “água negra” do lago foi diferente ((*) Quadro 9), no entanto, as
significâncias estatísticas observadas para cada parâmetro clínico periodontal estudado
-
- -
- -
147
sugeriram a não relação dos mesmos com a variável gênero (teste Qui-quadrado para
tendência).
A média de perda de inserção clínica periodontal relacionada com bolsa periodontal
foi equivalente a zero (0) nos 27 indivíduos avaliados longitudinalmente. A medida de REC
foi diferente (p ˂ 0,05) entre os moradores do Lago do Puruzinho que mantiveram o consumo
de “água negra” do lago e os que passaram a consumir água do poço artesiano, em 2012. No
entanto, a diferença desse parâmetro observada entre os dois grupos, em 2010, foi similar ao
observado em 2012. As variações de P.INSERÇÃO e REC no período de acompanhamento
de 24 meses, em ambos os grupos, comportaram-se da mesma forma e não foram
estatisticamente significativos (p > 0,05). Os dados sugerem que a diferença estatisticamente
significativa observada em 2012 (*) não representa um efeito expressivo da água do poço
artesiano consumida nos últimos 12 meses (Quadro 10).
Avaliamos o risco relativo da exposição à “água negra” do Lago do Puruzinho para a
incidência de IG, IP, CALC, PBS ˃ 3 mm, NCI ˃ 3 mm, ISS, SUP e MOB.
O consumo diário da água do lago, no Lago do Puruzinho, demonstrou tendência ao
efeito protetor contra IP, PBS > 3 mm e SUP (p ˃ 0,005), no entanto, o teste exato de Fischer
sinalizou possíveis efeitos preventivos contra NCI > 3 mm (RR = 0,125; p = 0,006) e ISS (RR
= 0,341; p = 0,033), estatisticamente significativos. No caso da incidência do IG, cujo risco
relativo sugeriu ausência de efeito da “água negra”, o resultado pode ter sido associado com a
tendência ao efeito protetor da mesma, contra o acúmulo de placa dental (IP) (Quadro 11). O
número de indivíduos avaliados e a dispersão dos parâmetros clínicos periodontais estudados
limitam as inferências causais no presente estudo, mas não inviabilizam as observações
sugeridas, especialmente nos casos em que ocorreram ao nível de significância estatística de
5% (p ˂ 0,05).
148
Quadro 10 – Medidas médias de perda de inserção clínica periodontal e recessão gengival,
estratificados por consumo de água observado em 2012 e, por expedição
Valores apresentados como média (desvio-padrão) em milímetros, doagnosticados por sondagem periodontal
do Puruzinho no ano de 2012, respectivamente
ruzinho e os que passaram a fazer uso de água do poço artesiano, no ano de 2012 (p = 0,047)
Teste Wilcoxon-Mann-Whitney
Não foram observadas mudanças em P.INSERÇÃO e REC entre 2010 e 2012. Teste de Wilcoxon
DP = Desvio Padrão
P.INSERÇÃO = Perda de Inserção REC = Recessão gengival
* Diferença estatisticamente significativa de REC entre os indivíduos que mantiveram o consumo de água do Lago do Pu-
A média de P.INSERÇÃO foi próxima ou igual a 0 (zero) em todos os grupos amostrais avaliados
2010a e 2012a = Dados referentes aos indivíduos exminados em 2010 e 2012 que mantiveram o consumo de água do Lago
2010b e 2012b = Dados referentes aos indivíduos exminados em 2010 e 2012 que passaram a consumir água do poço arte-
siano no ano de 2012, respectivamente
2010a 2010b 2012a 2012b
2010a0,017 (0,058)
2010b0,073 (0,268)
2012a0,048 (0,184)
2012b0,107 (0,253)
0
0,02
0,04
0,06
0,08
0,1
0,12
Mé
dia
(D
P)
Amostra populacional
P.INSERÇÃO
REC
*
*
A variação da medida de PBS e NCI observada entre 2010 e 2012 foi correlacionada
positivamente com IP e CALC, nos indivíduos que mantiveram o consumo de “água negra”
do lago, no entanto, a mudança ocorrida na fonte da água consumida diariamente por parte da
população local sinalizou a associação da evolução longitudinal (∆) de PBS e NCI com ISS e
SUP, mas não com IP e CALC. A exposição diária à água do lago, desde o nascimento,
resultou em indivíduos sem doença periodontal, nos quais PBS e NCI comportaram-se, nos 24
149
meses de seguimento, de forma dependente e em mesmo sentido que IP e CALC. A
inflamação gengival avaliada foi correlacionada com acúmulo de placa e cálculo dental e
mais frequente em indivíduos com incidência de sítios periodontais com supuração. Em
ambos os grupos de comparação (água do lago vs água do poço artesiano) os dentes com
extração indicada estiveram diretamente associados com novos casos da doença. Entre
consumidores de “água negra” do lago, a correlação positiva entre a incidência de exodontias
e as variações das medidas médias de PBS e das frequências relativas de dentes com
indicação de extração, sugere que a extensão das lesões de cárie podem ter contribuído para o
aumento de PBS e do número de dentes perdidos. A implementação do poço artesiano se
mostrou relacionada com a incidência de dentes ausentes em indivíduos com maior acúmulo
de placa dental e maior extensão da inflamação gengival (IG) (Tabela 32, anexo, p. 246).
As fotografias apresentadas na Figura 22 ilustram o perfil clínico periodontal dos
moradores do Lago do Puruzinho em função do consumo de água, observado em 2012. A
exposição diária à água do poço artesiano, pelo período aproximado de 12 meses, pode ter
sido correlacionada com as mudanças observadas ao exame clínico.
O aspecto visual dos tecidos periodontais e dentários expostos à “água negra” do Lago
do Puruzinho se manteve estável entre 2010 e 2012, no entanto, diagnosticamos acúmulos de
cálculo supragengival, placa dental e sítios periodontias com recessão gengival associados
com IG, IP, CALC e NCI ˃ PBS, bastante evidentes, apenas em indivíduos que substituíram o
consumo de água do lago pela água do poço artesiano (Figura 22a, 22b e 22c).
A Figura 23, em anexo (p. 247), corresponde ao registro do tratamento periodontal
realizado em um dos participantes do estudo, usuário do poço. Todos os moradores locais
receberam tratamento periodontal e/ou tratamento restaurador atraumático, se de sua vontade,
independente de participarem ou não do presente estudo.
150
Quadro 11 – Risco relativo da exposição à “água negra” do Lago do Puruzinho para
incidência de parâmetros clínicos periodontais relacionados com doença periodontal
IG Casos Não-casos NCI ˃ 3mm Casos Não-casos
Expostos 0 12 12 Expostos 1 11 12
Não-expostos 2 13 15 Não-expostos 10 5 15
2 25 11 16
RR = 0 RR = 0,125
IP Casos Não-casos ISS Casos Não-casos
Expostos 3 9 12 Expostos 3 9 12
Não-expostos 8 7 15 Não-expostos 11 4 15
11 16 14 13
RR = 0,469 RR = 0,341
CALC Casos Não-casos SUP Casos Não-casos
Expostos 0 12 12 Expostos 5 7 12
Não-expostos 1 14 15 Não-expostos 7 8 15
1 26 12 15
RR = 0 RR = 0,893
PBS ˃ 3mm Casos Não-casos MOB Casos Não-casos
Expostos 3 9 12 Expostos 0 12 12
Não-expostos 9 6 15 Não-expostos 1 14 15
12 15 1 26
RR = 0,417 RR = 0
Teste exato de Fischer, p = 0,006
Teste exato de Fischer, p = 0,033
Teste exato de Fischer, p > 0,05
Teste exato de Fischer, p > 0,05
Teste exato de Fischer, p = 0,598
Teste exato de Fischer, p = 0,274
Teste exato de Fischer, p > 0,05
Teste exato de Fischer, p = 0,151
RR = Risco Relativo
Expostos = H2O Lago do Puruzinho Não-expostos = H2O poço artesiano
Casos = Frequência da variável 2012 ˃ 2010 Não-casos = Frequência da variável 2012 ≤ 2010
IG = Índice Gengival IP = Índice de Placa CALC = Cálculo dental PBS > 3mm = Frequência de Pro-
fundidade de Bolsa à Sondagem maior que 3mm NCI > 3mm = Frequência de Nível Clínico de Inserção
maior que 3mm ISS = Índice de Sangramento à Sondagem SUP = Supuração MOB = Mobilidade
dentária
151
Figura 22 – Fotografias clínicas intraorais (expedição 2012): a,b,c) indivíduos que
mantiveram o consumo de “água negra” do Lago do Puruzinho; d,e,f,g) indivíduos que
passaram a consumir água do poço artesiano, a partir de 2011.
Setas pretas – placa dental; setas amarelas – cálculo dental; asterisco laranja – sinais clínicos
de inflamação associados à perda de inserção com presença de placa e/ou cálculo dental.
7.2.3 – Conclusão
Os resultados sugerem que a higiene bucal reforçada na expedição de 2010 pode ter
sido associada com a melhora dos parâmetros clínicos periodontais, observada 24 meses
depois. O consumo de água do poço artesiano resultou em variações clínicas importantes,
indicativas de possível aumento do risco para doenças periodontais. A hipótese da existência
de uma relação entre o homem e o ambiente no Lago do Puruzinho, capaz de inibir o IP,
CALC, IG, ISS e PBS ˃ 3 mm, foi idealizada a partir do perfil clínico periodontal observado
na expedição de 2010, em que a C. violaceum foi identificada nas amostras de água
a b c
d
e f g
* *
Fotografias de Davi da Silva Barbirato
152
provenientes do lago. As observações longitudinais sugerem a participação da “água negra”
do Lago do Puruzinho na manutenção da saúde periodontal da população ribeirinha local, no
entanto, tais efeitos não podem ser inferidos à C. violaceum, pois consideramos a
possibilidade de que houvessem outras variáveis relacionadas à água (viés) capazes de
contribuir e/ou se relacionarem diretamente com os desfechos avaliados. A incidência de
supuração, sangramento sulcular à sondagem e a mobilidade dentária, não acompanhada de
acúmulo de placa e cálculo dental, sugere que a substituição da “água negra” do Lago do
Puruzinho pela água do poço artesiano possa ter causado algum tipo de desequilíbrio da
microbiota bucal em favor de periodontopatógenos, por eliminação da exposição diária à C.
violaceum ou características físico-químicas da própria água.
153
7.3 – CAPÍTULO 3
Efeito da Fonte Natural de Água Consumida Diariamente sobre os Parâmetros
Clínicos Periodontais em Duas Populações Ribeirinhas da Amazônia.
7.3.1 – Delineamento do estudo
Estudo epidemiológico de campo, transversal, realizado no ano de 2012 a partir de
amostras censitárias locais, com critérios de seleção para o estudo definidos a partir dos
conceitos envolvidos com o binômio, saúde-doença periodontal. Os moradores do Lago do
Puruzinho que mantiveram o consumo de “água negra” do lago foram considerados o grupo
teste e, a comunidade ribeirinha de Buiuçu, cuja água consumida diariamente provém do rio
Madeira (“água branca”), o grupo controle.
A amostra populacional do Lago do Puruzinho foi estratificada em: usuários do poço
artesiano (poço artesiano), indivíduos que mantiveram o consumo de água do lago (Lago do
Puruzinho) e, algumas pessoas que relataram fazer uso de “água de garrafão”, vendida
comercialmente (outros). Os dados referentes à amostra populacional de Buiuçu estão
descritos na apresentação dos resultados como rio Madeira.
7.3.2 – Resultados e discussão
Em 2012, o número de ribeirinhos residentes no Lago do Puruzinho era de
aproximadamente 128 indivíduos, dos quais, 120 estiveram presentes e foram triados para o
presente estudo, em que 45% dessa amostragem foram aptos a participar. Os 65% não
incluídos compreenderam crianças com idade inferior a 12 anos (42%), moradores locais pelo
154
período inferior a 5 anos (3%), indivíduos submetidos a qualquer tipo de terapia cínica
periodontal, incluindo profilaxia (2%) e, exposição a mediações antinflamatórias e/ou
antimicrobianas nos últimos 6 meses (5%). Apenas 3% da população local total, presente na
ocasião da expedição, recusaram-se a participar. A amostra populacional do Lago do
Puruzinho, analisada transversalmente em 2012, foi de 54 indivíduos, sendo 25 mulheres e 29
homens (Figura 24).
Figura 24 – Fluxograma representativo da população ribeirinha do Lago do Puruzinho, em
2012.
Apesar de as populações ribeirinhas da Amazônia apresentarem características
peculiares, comuns a todas, existem diferenças importantes em função da localização
geográfica.
155
O distanciamento de regiões urbanas, a disponibilidade de resursos naturais
(principalmente os relacionados com a alimentação) e, aspectos culturais, podem resultar em
fatores de confundimento importantes para estudos em Periodontia. A comunidade de Buiuçu
é localizada próximo ao igarapé que comunica o rio Madeira com o Lago do Puruzinho. Aos
fundos das casas, os moradores de Buiuçu têm acesso às mesmas fontes de pescado e
mandioca brava que a população do Lago do Puruzinho. Ambas as comunidades ribeirinhas
se monstraram muito similares, no entanto, apenas a fonte de coleta de água para o consumo
diário e, os cuidados tomados com a mesma, foram diferentes. Os moradores de Buiuçu
consumiam “água branca” do rio Madeira, disponível próximo das casas e, o armazenamento
era feito em moringas, tal qual no Lago do Puruzinho. Neste, a “água negra” do lago era
“filtrada” em um pedaço limpo de pano antes de ser armazenada em moringas de barro. Em
Buiuçu, pela alta densidade de sólidos em suspensão, a água coletada no rio Madeira era
mantida em baldes pelo período aproximado de 24 horas para decantação e, tratada com 20
gotas/L de hipoclorito de sódio 2,5%, a partir da orientação e fornecimento da solução por um
agente de saúde da prefeitura (dado referido). Essa atenção básica prestada em Buiuçu, mas
não no Lago do Puruzinho, justifica o maior consumo de medicamentos e acesso a tratamento
odontológico nessa população (p ˂ 0,05) (Quadro 12).
O censo realizado em Buiuçu indicou que aproximadamente 29 mulheres e 15 homens
eram residentes locais. Desse total, 39 indivíduos foram triados e apenas 13 foram aptos a
participar do estudo (Quadro 12). Os dados apresentados nas Figuras 24 e 25, sugerem
distribuição simétrica de idade nas categorias de idade avaliadas. O morador de maior idade
(77 anos), em Buiuçu, não foi incluído nas análises dos dados por ser edêntulo total,
justificando o N = 12 apresentado nas tabelas a seguir. Entretanto, o mesmo relatou ter
perdido a maior parte dos dentes por terem ficado moles, com a “gengiva doente” e, que ele
156
próprio teria removido alguns com a mão; o relato em questão sugere caso de periodontite
avançada, generalizada.
Figura 25 – Fluxograma representativo da população ribeirinha de Buiuçu, em 2012.
A média de idade no Lago do Puruzinho foi 27,39 (15,33) anos, aproximadamente
70% da amostra populacional estudada nunca consumiu fumo, bebida alcoólica ou usou
antibiótico. Em Buiuçu a idade média foi 32,25 (18,17) e a maioria dos parâmetros
demográficos avaliados comportaram-se de forma similar aos demais grupos de comparação
(Quadro 12).
Os relatos de perdas dentárias por “dente furado” (33%) e “dente mole” (50%), em
Buiuçu (Quadro 12), sugerem casos de periodontite e presença de bolsas periodontais (PBS ˃
157
3 mm) na população local e, reforçam a legitimidade do dado referido pelo morador de 77
anos, apresentado anteriormente.
A distribuição do gênero, frequência de escovação e motivo de exodontias prévias
diferiram entre os grupos estratificados por consumo de água (Quadro 12). Avaliamos a
possível relação entre essas variáveis e o comportamento dos parâmetros clínicos periodontais
estudados. As diferenças estatisticamente significativas observadas na relação da frequência
de escovação com SUP (*), em Buiuçu, ocorreu em função de um único indivíduo ter relatado
escovar os dentes três vezes por dia e, ter apresentado frequência relativa de sítios
periodontais com supuração maior que o restante do grupo. No Lago do Puruzinho, um
morador usuário de água do poço artesiano afirmou ter feito exodontia, em 2011, de um dente
com mobilidade excessiva, o qual também apresentou maiores níveis e frequências de PBS,
NCI, ISS e MOB G1 (**). Isso sugere que gênero e frequência de escovação não
influenciaram de forma importante os parâmetros cínicos periodontais estudados e, que o caso
isolado de perda dentária associada com mobilidade dentária excessiva, relatado no Lago do
Puruzinho, poderia ter sido representativo de mudanças negativas no comportamento clínico
periodontal de indivíduos que passaram a consumir água do poço artesiano (Tabela 33, anexo,
p. 248).
A identificação de C. violaceum foi positiva e significativa nas amostras de “água
negra”, provenientes do Lago do Puruzinho (Figura 26). As possíveis comparações entre essas
amostras, observadas à análise de variância, indicaram contagens de unidades formadoras de
colônia desse microrganismo, expressivamente maiores do que na água do poço artesiano e
rio Madeira (Tabela 34).
A utilização de “água de garrafão” foi referida apenas por 4 moradores do Lago do
Puruzinho, os quais intercalavam o seu consumo com o de água do lago (mais frequente), em
função de limitações financeiras e de locomoção, para reposição no município mais próximo.
158
Quadro 12 - Dados demográficos da amostra populacional do Lago do Puruzinho e de
Buiuçu, estratificada por fonte de água consumida diariamente
BUIUÇU
Lago do Puruzinho Poço artesiano Outros Rio Madeira
N = 25 N = 25 N = 4 N = 12
Variáveis
28,36 (17,94) 26,84 (13,07) 24,75 (13,75) 32,25 (18,17)
Idade (anos)a Min. = 12 Min. = 12 Min. = 12 Min. = 12
Máx. = 71 Máx. = 51 Máx. = 39 Máx. = 66
CatIdade
12-21 anos 13 (52%) 11 (44%) 2 (50%) 3 (25%)
22-35 anos 5 (20%) 7 (28%) 1 (25%) 5 (41,7%)
≥ 36 anos 7 (28%) 7 (28%) 1 (25%) 4 (33,3%)
M = 10 (40%) M = 15 (60%) M = 4 (100%) M = 2 (16,7%)
F = 15 (60%) F = 10 (40%) F = 0 F = 10 (83,3%)
Nunca fumante = 19 (76%) Nunca fumante = 18 (72%) Nunca fumante = 2 (50%) Nunca fumante = 10 (83,3%)
Fumante = 6 (24%) Fumante = 7 (28%) Fumante = 2 (50%) Fumante = 2 (16,7%)
1,2 (2,82) 1,69 (3,53%) 2,59 (3,01) 1,25 (2,92)
Min. = 0 Min. = 0 Min. = 0 Min. = 0
Máx. = 9 Máx. = 12 Máx. = 5,7 Máx. = 7,5
Consumo de Bebida Nunca = 17 (68%) Nunca = 19 (76%) Nunca = 2 (50%) Nunca = 10 (83,3%)
Alcoólica Sim = 8 (32%) Sim = 6 (24%) Sim = 2 (50%) Sim = 2 (16,7%)
1X / dia = 3 (12%) 1X / dia = 4 (16%) 1X / dia = 1 (25%) 1X / dia = 0
Frequência * 2X / dia = 12 (48%) 2X / dia = 11 (44%) 2X / dia = 2 (50%) 2X / dia = 11 (91,7%)
Escovação 3X / dia = 10 (40%) 3X / dia = 10 (40%) 3X / dia = 1 (25%) 3X / dia = 1 (8,3%)
Esporádico = 0 Esporádico = 0 Esporádico = 0 Esporádico = 0
Frequência Nunca = 24 (96%) Nunca = 11 (91,7%)
Fio Dental 2X / dia = 1 (4%) 2X / dia = 1 (8,3%)
Acesso Tratamento Nunca = 8 (32%) Nunca = 6 (24%) Nunca = 1 (25%) Nunca = 2 (16,7%)
Odontológico Sim = 17 (68%) Sim = 19 (76%) Sim = 3 (75%) Sim = 10 (83,3%)
Motivo * Nunca = 9 (36%) Nunca = 6 (24%) Nunca = 1 (25%) Nunca = 2 (16,7%)
Exodontias "Dente furado" = 16 (64%) "Dente furado" = 18 (72%) "Dente furado" = 3 (75%) "Dente furado" = 4 (33,3%)
"Dente Mole" = 0 "Dente Mole" = 1 (4%) "Dente Mole" = 0 "Dente Mole" = 6 (50%)
Prótese Sim = 2 (8%) Sim = 5 (20%) Sim = 1 (8,3%)
Removível Não = 23 (92%) Não = 20 (80%) Não = 11 (91,7%)
Nunca = 19 (76%) Nunca = 14 (56%) Nunca = 5 (41,7%)
Sim = 6 (24%) Sim = 11 (44%) Sim = 7 (58,3%)Nunca = 4 (100%)
Gênero *
Fumo
Carga Tabágicab
Antibiótico
DP = Desvio Padrão N = Número absoluto % = Frequência relativa Min. = Mínimo Máx. = Máximo M = Masculino F = Feminino
* Diferença estatisticamente significativa em função da água consumida diariamente (p ˂ 0,05). Teste Qui-quadrado de Pearson
Nunca = 4 (100%)
Nunca = 25 (100%) Nunca = 4 (100%)
LAGO DO PURUZINHO
Média (DP)a,b
ou N (%)
CatIdade = Categoria de Idade a,b
Variáveis numéricas apresentadas como média (desvio padrão da média)
159
Dif
ere
nça
média
Co
luna
aC
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b(a
- b
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C.
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lace
um
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um
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15
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um
nas
mo
ring
as c
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94,8
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0*
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no
Po
ço a
rtes
iano
95,3
320,1
0a
170,6
0*
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um
nas
mo
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0a
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Po
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iano
162,3
076,6
0a
248
*
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161,8
087
a236,6
0*
C.
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o P
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um
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Rio
Mad
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156,7
065,2
0a
248,3
0*
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um
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Po
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rtes
iano
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0
C.
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um
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mo
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um
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mo
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Rio
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7-8
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0
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no
Po
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rtes
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um
nas
mo
ring
as c
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H2O
do
Rio
Mad
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-0,5
2-6
7,9
0a
66,9
0
C.
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um
no
Po
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rtes
iano
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Rio
Mad
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0
C.
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34 –
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zinho e
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Buiu
çu
160
Figura 26 – Quantidade de C. violaceum (UFC/mL) observada em amostras de água do Lago
do Puruzinho e, de Buiuçu. * e ** simbolizam a diferença estatisticamente significativa do
número médio de unidades formadoras de colônias de C. violaceum, observada entre as
amostras provenientes do lago e as demais coletadas das moringas ou diretamente da fonte,
respectivamente (p ˂ 0,05). ONEWAY ANOVA com pós-teste de Bonferroni para múltiplas
comparações
Ribeirinhos expostos à “água negra” do Lago do Puruzinho apresentaram perfil clínico
periodontal melhor, com medidas médias de PBS, NCI, REC e P.INSERÇÃO e, frequência
relativa de IG, IP, CALC, ISS, SUP e mobilidade dentária, expressivamente menores que os
demais grupos de comparação (Tabelas 35 e 36).
Morin
ga c
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zin
ho
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UF
C/m
L)
0
Amostras de água
Grupos
Variáveis (H2O consumo diário) N Min. Máx. Média DP EP Valor de p
Lago do Puruzinho 25 0 1,2 0 0,2 0 -0,1 a 0,1
Poço artesiano 25 0 39,7 6,2 8,8 1,8 2,5 a 9,8
Rio Madeira 12 1,4 51,1 20,9 16,1 4,7 10,7 a 31,2
Outros 4 0 1,9 0,5 1,0 0,5 -1 a 2
Lago do Puruzinho 25 0 37,9 11,5 10,9 2,2 7 a 16
Poço artesiano 25 0 71,4 21,3 22,1 4,4 12,2 a 30,5
Rio Madeira 12 13,6 100 53,0 30,2 8,7 33,8 a 72,2
Outros 4 3,5 66 27,9 30,3 15,1 -20,3 a 76
Lago do Puruzinho 25 0 37,9 6 10,5 2,1 1,6 a 10,3
Poço artesiano 25 0 62,1 17,6 18,3 3,7 10,1 a 25,2
Rio Madeira 12 0 66,7 26,8 20,7 6 13,7 a 40,0
Outros 4 0 16,7 4,3 8,2 4,1 -8,8 a 17,4
Lago do Puruzinho 25 0,460 2,000 1,200 0,386 0,077 1,041 a 1,360
Poço artesiano 25 1,060 3,280 1,876 0,487 0,097 1,675 a 2,077
Rio Madeira 12 1,490 3,410 2,473 0,624 0,180 2,076 a 2,869
Outros 4 0,650 2,080 1,338 0,695 0,347 0,232 a 2,443
Lago do Puruzinho 25 0,460 2,020 1,261 0,443 0,089 1,079 a 1,444
Poço artesiano 25 1,060 3,540 1,957 0,521 0,104 1,742 a 2,172
Rio Madeira 12 1,530 3,750 2,712 0,831 0,240 2,183 a 3,240
Outros 4 0,670 2,080 1,343 0,688 0,344 0,247 a 2,438
Lago do Puruzinho 25 0 1,2 0 0,2 0 -0,1 a 0,1
Poço artesiano 25 0 39,7 6,2 8,8 1,8 2,5 a 9,8
Rio Madeira 12 1,4 51,1 20,9 16,1 4,7 10,7 a 31,2
Outros 4 0 1,9 0,5 1 0,5 -1,0 a 2
Lago do Puruzinho 25 0 16,6 1,4 4,5 0,9 -0,4 a 3,3
Poço artesiano 25 0 43,7 8 10,3 2,1 3,7 a 12,3
Rio Madeira 12 2,1 52,1 25,3 19,1 5,5 13,2 a 37,5
Outros 4 0 1,9 0,5 1 0,5 -1 a 2
Lago do Puruzinho 25 -0,050 0,870 0,061 0,211 0,042 -0,026 a 0,1478
Poço artesiano 25 0 0,980 0,081 0,202 0,040 -0,002 a 0,1645
Rio Madeira 12 0 1,070 0,239 0,350 0,101 0,017 a 0,4617
Outros 4 0 0,020 0,005 0,010 0,005 -0,011 a 0,0209
Lago do Puruzinho 25 0 0 0 0 0 0 a 0
Poço artesiano 25 0 0 0 0 0 0 a 0
Rio Madeira 12 0 1,250 0,276 0,404 0,117 0,019 a 0,533
Outros 4 0 0 0 0 0 0 a 0
Lago do Puruzinho 25 0 15,4 1,7 3,3 0,7 0,3 a 3,1
Poço artesiano 25 0 54,8 11,7 15,1 3 5,5 a 17,9
Rio Madeira 12 1,9 80,2 27,6 25,2 7,3 11,6 a 43,6
Outros 4 0 2,6 1,2 1,4 0,7 -1 a 3,5
Lago do Puruzinho 25 0 10 0,4 2 0,4 -0,4 a 1,2
Poço artesiano 25 0 36,4 5,4 9,6 1,9 1,5 a 9,4
Rio Madeira 12 0 8,8 1,9 2,6 0,8 0,2 a 3,5
Outros 4 0 8,3 2,1 4,2 2,1 -4,5 a 8,7
Lago do Puruzinho 25 0 27,6 1,1 5,5 1,1 -1,2 a 3,4
Poço artesiano 25 0 42,9 2,3 8,9 1,8 -1,4 a 5,9
Rio Madeira 12 0 23,5 7,2 9,0 2,6 1,5 a 12,9
Outros 4 0 0 0 0 0 0 a 0
Lago do Puruzinho 25 0 0 0 0 0 0 a 0
Poço artesiano 25 0 9,1 0,4 1,8 0,4 -0,4 a 1,1
Rio Madeira 12 0 20 2,7 6,5 1,9 -1,4 a 6,9
Outros 4 0 0 0 0 0 0 a 0
Lago do Puruzinho 25 0 0 0 0 0 0 a 0
Poço artesiano 25 0 0 0 0 0 0 a 0
Rio Madeira 12 0 5,9 0,5 1,7 0,5 -0,6 a 1,6
Outros 4 0 0 0 0 0 0 a 0
Variações observadas entre os grupos estratificados por H2O consumo diário analisadas pelo teste Kruskal-Wallis
PBS
MOB G1
MOB G2
MOB G3
PBS > 3mm
NCI > 3mm
REC
IC (95%) das médias
IG
IP
CALC
P.INSERÇÃO
ISS
SUP
˂ 0,001
0,001
˂ 0,001
˂ 0,001
˂ 0,001
˂ 0,001
˂ 0,001
0,009
˂ 0,001
˂ 0,001
0,009
NCI
0,002
0,136
0,212
IG, IP, CALC, PBS ˃ 3mm, NCI ˃ 3mm, ISS, SUP e MOB - Dados apresentados como frequência relativa média
nico de Inserção REC = Recessão gengival P.INSERÇÃO = Perda de Inserção ISS = Índice de Sangramento à Sondagem SUP =
IG = Índice Gengival IP = Índice de Placa CALC = Cálculo dental PBS = Profundidade de Bolsa à Sondagem NCI = Nível Clí-
Grupos (H2O consumo diário) = Amostras populacionais estratificadas por fonte da água consumida diariamente
Supuração MOB = Mobilidade dentária G1, G2 e G3 = Grau 1, 2 ou 3
CPITN, PBS, NCI, REC, P.INSERÇÃO - Dados apresentados como medidas médias
N = Número de indivíduos avaliados Min. = Mínimo Máx. = Máximo DP = Desvio Padrão EP = Erro Padrão IC = Intervalo
de Confiança
Tab
ela
35 –
Des
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161
No Lago do Puruzinho, indivíduos expostos à água do lago não apresentaram bolsas
periodontais e, a medida de NCI pode ter sido um estimador de recessões gengivais, mais do
162
No Lago do Puruzinho, indivíduos expostos à água do lago não apresentaram bolsas
periodontais e, a medida de NCI pode ter sido um estimador de recessões gengivais, mais do
que de perda de inserção clínica periodontal associada com periodontite, visto que a
frequência relativa de sítios periodontais com P.INSERÇÃO foi zero. Os moradores do Lago
do Puruzinho que se beneficiaram do poço artesiano tiveram IG, CALC, PBS, NCI, PBS ˃ 3
mm, NCI > 3 mm, REC, ISS e SUP, significativamente superiores aos que mantiveram o
consumo de água do lago desde a infância. O acúmulo de placa dental e a medida média de
perda de inserção associada com bolsa periodontal (P.INSERÇÃO), equivalentes entre Lago
do Puruzinho e poço artesiano, sugerem que o IP pode não ter sido a principal variável
relacionada com as diferenças observadas entre ambos os grupos e que sítios com periodontite
foram pouco frequentes ou apresentaram profundidade à sondagem inexpressiva. Os 4
moradores do Lago do Puruzinho que relataram consumir “água de garrafão” há pelo menos
um ano, mostraram-se similares aos que mantiveram o consumo de água do lago (Tabelas 35
e 36).
A utilização de água do poço pelo período aproximado de 12 meses resultou em
parâmetros clínicos periodontais mais elevados, no entanto, aquém dos valores observados em
Buiuçu. Indivíduos que consumiam “água branca” do rio Madeira apresentaram 20,9%
(desvio padrão 16,1) dos sítios com periodontite (PBS ˃ 3 mm) e, em média 0,276 mm
(desvio padrão 0,404) de perda de inserção clínica relacionada com bolsa periodontal, cuja
máxima observada foi de aproximadamente 1,250 mm. Todas as variáveis periodontais,
exceto SUP, foram muito mais elevadas nesse grupo do que nos demais (Tabelas 35 e 36).
A supuração foi um dado que chamou a atenção, pois a substituição da água do lago
por água do poço artesiano resultou em frequências muito mais elevadas dessa variável,
mesmo quando comparada com o consumo de água do rio Madeira. Talvez essa mudança
163
tenha causado um desequilíbrio na relação parasita-hospedeiro, possivelmente estabelecido e
amadurecido ao longo dos anos, desde o nascimento (Tabelas 35 e 36).
Tabela 36 – Significância estatística observada para cada parâmetro clínico periodontal,
comparando moradores de Buiuçu e usuários do poço artesiano, com indivíduos expostos à
“água negra” do Lago do Puruzinho (complementar à tabela 34)
Lago do Puruzinho vs Poço artesiano Lago do Puruzinho vs Rio Madeira
Variáveis
IG 0,024 0,193
IP 0,183 ˂ 0,001
CALC 0,002 ˂ 0,001
PBS ˂ 0,001 ˂ 0,001
NCI ˂ 0,001 ˂ 0,001
PBS ˃ 3mm ˂ 0,001 ˂ 0,001
NCI ˃ 3mm ˂ 0,001 ˂ 0,001
REC 0,011 0,003
P.INSERÇÃO 1 ˂ 0,001
ISS 0,001 ˂ 0,001
SUP 0,001 0,002
MOB G1 0,556 0,002
MOB G2 0,317 0,039
MOB G3 1 0,149
Dois grupos de comparação (pares associados) corrigidos pelo pós-teste de Bonferroni para comparações múlti-
plas com nível de significância estimado em 2,5% (p ≤ 0,025)
Valor de p
2 ou 3
Significância estatística das diferenças observadas entre os grupos de comparação: teste Mann-Whitney
vs = versus, grupos de comparação em função da origem da água consumida diariamente
CPITN = Índice Periodontal Comunitário de Necessidade de Tratamento
IG = Índice Gengival IP = Índice de Placa CALC = Cálculo dental PBS = Profundidade de Bolsa à Sonda-
gem NCI = Nível Clínico de Inserção REC = Recessão gengival P.INSERÇÃO = Perda de Inserção ISS =
Índice de Sangramento à Sondagem SUP = Supuração MOB = Mobilidade dentária G1, G2 e G3 = Grau 1,
Em ambos os grupos, a ausência dentária foi correlaciondada positivamente com idade
e CargTab, no entanto, entre os expostos à “água negra”, os dados sugerem que as lesões de
cárie poderiam explicar esse evento, onde PBS > 3 mm não foi diagnosticado (Tabela 37).
Em Buiuçu, o consumo de água do rio Madeira correlacionou ausências dentárias com
NCI, o qual esteve associado com P.INSERÇÃO e PBS ˃ 3 mm, mas não com cárie, como
164
observado entre usuários de “água negra” do lago. Essa observação sugere que, em Buiuçu, o
principal fator relacionado com perdas dentárias pode ter sido a doença periodontal (IG e ISS
correlacionaram-se positivamente coom PBS > 3 mm), mas não a doença cárie. NCI, PBS ˃ 3
mm e REC estiveram mais evidentes com o avanço da idade, sugerindo maior prevalência
e/ou piora expressiva desses parâmetros observados com o envelhecimento. A prevalência de
MOB G1 e MOB G2 foi maior em função da extensão (PBS > 3 mm) e severidade
(P.INSERÇÃO) de sítios com bolsa periodontal, onde ISS foi observado. Os dentes com
mobilidade dentária diagnosticados foram mais prevalentes em indivíduos com PBS, NCI,
PBS ˃ 3 mm, P.INSERÇÃO e REC aumentados, sugerindo associação desse evento com
doença periodontal destrutiva (periodontite). Os dados de CALC sugerem que tenha sido mais
frequentes em função de recessões gengivais não associadas com bolsa periodontal, com
sangramento à sondagem presente e maior número de dentes perdidos, especialmente em
indivíduos de idade mais avançada (Tabela 37).
Em 2012, os moradores do Lago do Puruzinho que mantiveram o consumo de água do
lago apresentaram variações na carga tabábica, CPOD, número de dentes ausentes e
frequência relativa de sítios periodontais com cálculo supragengival, crescentes em função do
envelhecimento. Apesar de PBS ˃ 3 mm e P.INERÇÃO inexistentes nesses indivíduos, NCI >
3 mm, REC, MOB G1 e SUP apresentaram correlação positiva que sugeriu o
comprometimento de estruturas periodontais por outra etiologia, que não bolsas periodontais,
com sinais clínicos compatíveis com infecção odontogênica (possivelmente, de origem
endodôntica). É possível que o acúmulo de placa e cálculo dental tenham sido responsáveis
apenas por lesões de cárie e, a longo prazo, perda dentária, sem sinais clínicos de inflamação
periodontal ou bolsas periodontais evidentes (Tabela 37).
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166
Dois fatores ambientais teriam potencial para interferir no desfecho saúde-doença
periodontal: contaminação por mercúrio e infecções parasitárias. Lago do Puruzinho e Buiuçu
apresentaram níveis de contaminação por mercúrio e eosinofilia equivalentes (p ˃ 0,05) e não
relacionadas com parâmetros clínicos periodontais (Tabelas 38 e 39, anexo, p. 249).
Na Tabela 40 descrevemos o odontograma, baseado no índice CPOD, dos quatro
grupos de indivíduos diferenciados pela fonte da água consumida diariamente. Os dados
indicam similaridade entre as amostras populacionais do Lago do Puruzinho e de Buiuçu
estudadas, no entanto, a frequência de dentes ausentes e com indicação de exodontia foram
expressivamente maiores na comunidade ribeirinha de Buiuçu, onde as lesões de cárie foram
menos prevalentes. A frequência relativa de dentes obturados, maior, pode ser justificada pelo
maior acesso a tratamento odontológico (Quadro 12). O índice CPOD foi significativamente
superior nessa população do que no Lago do Puruzinho (CPOD - 10,3 (7,6); p ˂ 0,05).
A amostra populacional do Lago do Puruzinho usuária de água do lago apresentou
aumento do número de dentes ausentes e, por conseguinte, diminuição do número de dentes
hígidos, aumento da frequência relativa de sítios periodontais com cálculo dental e aumento
do índice CPOD entre as categorias de idade de 12-21 anos e, ≥ 36 anos de idade. Em Buiuçu,
o índice CPOD comportou-se de mesma forma, entretanto, a variação do número de dentes
hígidos e ausentes e, da medida média de REC, foi significativa entre as três categorias de
idade (p ˂ 0,05). Isso sugere que a incidência de dentes ausentes em função da progressão de
bolsas periodontais acompanhadas de casos de recessão gengival, poderia ter uma velocidade
de evolução maior nessa comunidade, cujo consumo de água pode ser considerada, senão a
única, a principal característica que a difere do Lago do Puruzinho. (Tabela 41).
167
Tabela 40 – Decrição do índice CPOD estratificada pela fonte da água consumida
diariamente. Dados tabulados como índice CPOD médio e, frequência relativa média de
dentes hígidos, ausentes, cariados, obturados ou com exodontia indicada, por indivíduo
Grupos
Variáveis (H2O consumo diário) N Média (DP) Min. Máx. Valor de p
Lago do Puruzinho 25 6,8 (7,2) 0 25
Poço artesiano 25 8,8 (5,8) 0 19
Rio Madeira 13 10,3 (7,6) 2 28
Outros 4 2,5 (1,9) 0 4
Lago do Puruzinho 25 85,5 (19,3) 18,8 100
Poço artesiano 25 77,8 (20,9) 8,15 100
Rio Madeira 13 79,5 (25,9) 0 100
Outros 4 99,1 (1,9) 96,3 100
Lago do Puruzinho 25 14,3 (18,2) 0 60,7
Poço artesiano 25 14,7 (18,5) 0 60,7
Rio Madeira 13 26,4 (29,3) 0 96,4
Outros 4 8,04 (7,37) 0 14,3
Lago do Puruzinho 25 10 (12,1) 0 45,5
Poço artesiano 25 12,2 (8) 0 25,9
Rio Madeira 13 8,2 (9,9) 0 31,3
Outros 4 0 0 0
Lago do Puruzinho 25 0,5 (1,9) 0 9,1
Poço artesiano 25 1,7 (6,7) 0 33,3
Rio Madeira 13 1,1 (2,6) 0 7,1
Outros 4 0 0 0
Lago do Puruzinho 25 3,8 (12,6) 0 62,5
Poço artesiano 25 5,6 (11,6) 0 44
Rio Madeira 13 11,3 (27,6) 0 100
Outros 4 0,9 (1,9) 0 3,7
CPOD
Dentes hígidos
te Kruskal-Wallis
Dentes ausentes
Dentes cariados
Dentes obturados
Dentes com exodontia indicada
Grupos (H2O consumo diário) = Amostras populacionais estratificadas por fonte de água consumida diariamente
0,050
0,054
0,707
0,012
0,797
0,758
N = Número de indivíduos examinados DP = Desvio Padrão Min. = Mínimo Máx. = Máximo % = Frequên-
cia relativa
CPOD = Índice de Dentes Cariados Perdidos e Obturados
Valores de p referentes à diferença observada entre os grupos de comparação (H2O consumo diário) pelo tes-
168
7.3.3 – Conclusão
Os dados sugerem que a comunidade de Buiuçu, com hábitos e costumes similares aos
do Lago do Puruzinho, apresentou duas principais patologias, potencialmente relacionadas
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169
com perda dentária: cárie e periodontite. Diferentemente das primeiras observações clínicas
feitas no Lago do Puruzinho, em 2010, o consumo de água do poço artesiano, do rio Madeira
e de “garrafão”, esteve associado com parâmetros clínicos periodontais piores, sinais clínicos
de inflamação (IG e ISS), bolsas periodontais (PBS ˃ 3 mm), perda de inserção clínica
periodontal decorrente de periodontite (P.INSERÇÃO), supuração (SUP) e mobilidade
dentária (MOB). Tanto entre usuários de água do poço artesiano quanto entre moradores de
Buiuçu, foram identificados casos de perda dentária, possivelmente associados com
periodontite.
Concluímos que a “água negra” do Lago do Puruzinho representou um fator ambiental
fortemente associado com melhores observações clínicas dos parâmetros periodontais
avaliados, no entanto, não foi possível atribuir à C. violaceum a responsabilidade por essa
observação.
170
7.4 – CAPÍTULO 4
Chromobacterium violaceum na água: efeito protetor contra perda óssea alveolar em
ratos Wistar com periodontite experimentalmente induzida. (Estudo piloto)
7.4.1 – Delineamento do estudo
Estudo do tipo experimental, in vivo, de análise cega dos dados.
7.4.1.1 – Objetivo
Testar o efeito da C. violaceum, disponível na água para ingestão hídrica de ratos
Wistar, na evolução da perda óssea alveolar em dentes com doença periodontal
experimentalmente induzida por ligadura.
7.4.2 – Materiais e métodos
7.4.2.1 – Modelo animal
Foram utilizados ratos Wistar machos, expostos à água na ausência ou presença da C.
violaceum desde a terceira semana de gestação (exposição materna no fim da gestação e
exposição dos filhotes desde o nascimento). Alocamos duas ratas prenhas em cada grupo de
forma randômica, totalizando 10 animais, das quais selecionamos apenas os filhotes machos
para indução de doença periodontal, por ligadura, aos 2,5 meses de vida (Figura 27).
171
Utilizamos duas fêmeas por grupo, pois não havia garantia de que apenas com uma ninhada
teríamos 5 filhotes machos para o experimento.
SAUDÁVEL, CTRL-, [ ] 1, [ ] 2 30D e [ ] 2 = Grupos experimentais
♀ = Fêmeas ♂ = Machos
2D = Dois Dentes, por animal 5D – 2MSD = Cinco Dentes: Segundos Molares Superiodores Direitos 5D – 2MSE =
Cinco Dentes: Segundos Molares Superiores Esquerdos
Figura 27 – Fluxograma representativo do número de filhotes machos e fêmeas, nascidos e, da
amostra utilizada no presente estudo
Selecionamos aleatoriamente 5 filhotes machos de cada grupo, a partir das duas
ninhadas disponíveis (originados de duas fêmeas prenhas, por grupo).
A indução de periodontite se deu nos segundos molares superiores (dois por animal)
totalizando 10 dentes avaliados em cada um dos 5 grupos estudados.
172
Grupos experimentas:
1. SAUDÁVEL – animais sem indução de doença periodontal, expostos à água
destilada deionizada estéril;
2. CTRL- – animais com periodontite experimentalmente induzida por ligadura,
expostos à água destilada deionizada estéril;
3. [ ] 1 – animais expostos a, aproximadamente, 102 células/mL de C. violaceum,
em água destilada deionizada estéril;
4. [ ] 2 – animais expostos a, aproximadamente, 106 células/mL de C. violaceum,
em água destilada deionizada estéril;
5. [ ] 2 30D – animais expostos a, aproximadamente, 106 células/mL de C.
violaceum, em água destilada deionizada estéril, apenas pelos 30 primeiros
dias de vida.
Todos os ratos se alimentaram de ração ad libitum e, a água era trocada a cada 3 dias.
7.4.2.2 – Cultura da C. violaceum
A C. violaceum utilizada foi identificada e isolada do Lago do Puruzinho na expedição
de 2010. Para os ensaios experimentais, as bactérias foram cultivadas em meio de cultura
Lysogeny Broth (LB), acrescido de ampicilina, como descrito no item 6.10, em materiais e
métodos.
7.4.2.3 – Preparo das águas para ingestão hídrica com ou sem C. violaceum
A C. violaceum isolada do Lago do Puruzinho foi cultivada em meio LB com
ampicilina, como descrito no ítem 6.10 (materiais e métodos). A fase estacionária da C.
173
violaceum é alcançada em 48 horas, em meio de cultura LB líquido (aproximadamente 109
células/mL). O crescimento bacteriano foi melhor observado sob agitação (120 rpm), a 28 °C,
ao abrigo de luz. A contagem da C. violaceum foi realizada por diluição seriada. Os animais
do grupo [ ] 1 receberam dois frascos com 500 mL de água destilada estéril, acrescida de
aproximadamente 103 células/mL de C. violaceum, já nos grupos [ ] 2 e [ ] 2 30 D, foram
acrescidas 107 células/mL de C. violaceum. Esses números de células, inoculados nas
amostras de água disponibilizadas para os animais, foram definidas por manterem
aproximadamente 102 e 10
6 células/mL de C. violaceum viáveis, a cada 3 dias, nos grupos [ ]
1 e [ ] 2 / [ ] 2 30 D, respectivamente. A perda de aproximadamente 90% dos microrganismos
pode ser justificada pela temperatura do biotério e pela falta de agitação. Após diluição
seriada e antes de inocular as águas, os meios de cultura LB (líquido), com 103 ou 10
7
células/mL de C. violaceum, foram centrifugados a 10.000 g por 5 minutos e os sedimentos
lavados com água destilada deionizada estéril. Esse procedimento foi repetido por 3 vezes
para lavagem das células, com o objetivo principal de remover o meio de cultura com
ampicilina.
7.4.2.4 – Periodontite experimentalmente induzida por ligadura
Os animais foram submetidos à anestesia geral com uma combinação de solução
estéril de cloridrato de Cetamina 50 mg/kg de peso corporal (Vetanarcol®, Laboratórios
König© SA, Avellaneda, Argentina) e, 20 mg/kg de peso corporal de cloridrato de xilazina a
2% (Kensol®, Laboratórios König
© SA, Avellaneda, Argentina). Anestesiados, os animais
foram estabilizados em decúbito dorsal, com a boca mantida aberta e a língua afastada para o
lado contrário ao dente que recebia a ligadura. Utilizamos fios de sutura 3-0 estéril (Ethicon®,
Johnson & Johnson Produtos Profissionais Ltda©, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) para as
174
ligaduras, instaladas ao redor dos segundos molares superiores (direito e esquerdo) aos 2,5
meses de vida e, mantidos por 25 dias (sacrifício).
7.4.2.5 – Biópsia tecidual
Após a remoção das ligaduras e dissecção dos tecidos moles, as amostras foram
mantidas em hipoclorito de sódio 2,5% (Soda clorada, Biodinâmica©, Ibiporã, PR, Brasil) por
48 horas e limpos em água corrente com a ajuda de pequenas escovas unitufo (TePe Compact
Topete, TePe© Munhygienprodukter AB, Malmö, Suécia). A perda óssea alveolar foi
mensurada em milímetros a partir da junção cemento-esmalte (JCE), previamente corada com
azul de metileno a 1% (melhor evidenciada).
7.4.2.6 – Aquisição de imagens para quantificação de perda óssea alveolar
As amostras foram fotografadas com lente macro 100 mm e flash circular (Cannon©
INC, Tóquio, Japão), à menor distância focal, constante e padronizada. Foram realizadas três
fotografias por amostra e de uma régua milimetrada para calibração do programa de
histomorfometria.
7.4.2.7 – Mensuração da perda óssea alveolar
As imagens capturadas foram analisadas no programa Image-Pro Plus® 5.0 (Media
Cybernetics©, Silver Spring, USA) para mensauração da distância observada entre a JCE e a
margem óssea alveolar remanescente, nos dentes molares com periodontite induzida por
ligadura. Essa distância foi analisada em seis sítios periodontais, por dente: mésiobucal (MB),
175
médiobucal (B), distobucal (DB), mésiopalatino (MP), médiopalatino (P) e distopalatino
(DP).
As medições do grupo SAUDÁVEL foram consideradas padrão (morfologia)
fisiológico. As perdas ósseas alveolares foram diagnosticadas a partir desse padrão pela
subtração da distância entre a JCE e a margem óssea alveolar adjacente do grupo
experimental estudado a partir da distância entre a JCE e a margem óssea alveolar adjacente
do grupo SAUDÁVEL (SAUDÁVEL – grupo experimental). O grupo CTLR- teve a
finalidade de comprovar a eficiência do modelo experimental.
Após a remoção das ligaduras e amostras de tecido gengival para análises futuras, um
segundo pesquisador identificou as amostras de maxila por códigos numéricos para que
fossem preparadas para a avaliação macroscópica, os quais foram revelados apenas após
conclusão dos bancos de dados. Sendo assim, as análises das imagens foram feitas por um
examinador sem conhecimento da identificação real das amostras (cegamento).
7.4.2.8 – Análise estatística
Figuras e tabelas foram geradas no programa Excell®
2013 (Microsoft©, Redmond,
WA, USA). Os bancos de dados e as análises estatísticas foram realizados no programa
GraphPad Prism® 5.0 statistical program (GraphPad Software
©, Inc., USA). A avaliação da
distribuição amostral foi feita pelo teste Kolmogorov-Smirnov. O tamanho amostral
relacionado com as análises estatísticas foi: 10 dentes e 60 sítios periodontais, por grupo.
Utilizamos teste t de Student e ONEWAY ANOVA com pós-teste de Bonferroni para
amostras com distribuição normal e, teste Wilcoxon-Mann-Whitney para avaliação de duas
amostras não pareadas.
O nível de significância estatística foi considerado em 5%.
176
7.4.2.5 – Considerações éticas
Todos os procedimentos foram conduzidos em concordância com as recomendações
do guia para o cuidado e uso de animais de laboratório do National Institutes of Health
(National Research Council).
7.4.3 – Resultados
A distância entre a JCE e a margem óssea alveolar adjacente, fisiológica, foi de 0,277
mm (0,042) para a média representativa dos 6 sítios periodontais analisados por dente, 0,261
mm (0,032) de média observada entre os sítios médiobucal (B) e médiopalatino (P) e, 0,285
mm (0,050) para as regiões proximais (média dos sítios mesiobucal (MB), distobucal (DB),
mesiopalatino (MP) e distopalatino (DP)). As medidas referentes ao grupo CTRL- sugerem
perda óssea alveolar significativa, a qual, quando comparada com o grupo [ ] 2, sugere efeito
protetor da C. violaceum (106 células/mL) para esse desfecho. A perda óssea alveolar
observada no grupo CTRL- foi 0,330 mm, 0,247 mm e 0,363 mm, em média, do total de sítios
periodontais examinados, superfícies livres e proximais, respectivamente, sugerindo que o
modelo de ligadura foi efetivo, especialmente nas áreas interproximais (Tabela 42).
O efeito protetor contra perda óssea alveolar, identificado no grupo [ ] 2, foi
mais evidente nos sítios MB, B, MP e P, cujas perdas ósseas alveolares não diferiram
significativamente do grupo SAUDÁVEL. Isso sugere que a exposição à C. violaceum na
ingestão hídrica diária (106 células/mL) inibiu parcialmente o desenvolvimento e/ou evolução
de periodontite, em favor do hospedeiro (Tabela 43 e Tabela 44).
177
Tabela 42 – Distância entre a JCE e a margem do osso alveolar adjacente dos grupos
experimentais. Identificação por símbolos das diferenças estatisticamente significativas
observadas nas comparações em pares
Variáveis Min. Máx. Média DP Min. Máx. Média DP
2º molar superior (total) 0,205 0,337 0,277 0,042 0,513 0,784 0,607 0,074
Superfícies livres 0,206 0,289 0,261 0,032 0,300 0,727 0,508 0,111
Regiões proximais 0,205 0,361 0,285 0,050 0,544 0,812 0,648 0,079
Min. Máx. Média DP Min. Máx. Média DP
2º molar superior (total) 0,401 0,877 0,618 0,132 0,208 0,611 0,449 0,152
Superfícies livres 0,327 0,897 0,536 0,157 0,206 0,453 0,359 0,094
Regiões proximais 0,438 0,866 0,660 0,127 0,208 0,691 0,493 0,183
Min. Máx. Média DP
2º molar superior (total) 0,319 0,787 0,581 0,160
Superfícies livres 0,259 0,703 0,498 0,151
Regiões proximais 0,349 0,829 0,622 0,167
tina); Regiões proximais, sítios periodontais proximais MB e MP (MésioBucal e MésioPalatina, respectivamente) e, DB
e DP (Distobucal e DistoPalatina, respectivamente)
SAUDÁVEL † CTRL- †‡
[ ] 1 [ ] 2 ‡
Variáveis: 2º molar superior (total), média dos seis sítios periodontais avaliados; Superfícies livres, B (Bucal) e P (Pala-
[ ] 2 30D
CTRL- = Ratos Wistar com doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura não expostos à C. violaceum
Medidas médias por animal Min. = Mínimo Máx. = Máximo DP = Desvio Padrão
SAUDÁVEL = Ratos Wistar sem doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
Grupos experimentais:
[ ] 1 = Exposição diária a aproximadamente 102células/mL de C. violaceum
[ ] 2 = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum
[ ] 2 30D = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum nos 30 primeiros dias de vida
‡ Diferença estatisticamente significativa (p ˂ 0,05) observada para as três variáveis analisadas entre os grupos CTRL-
e [ ] 2. Teste Wilcoxon-Mann-Whitney
† Confirmação da perda óssea alveolar em dentes com ligadura cervical (p ˂ 0,05). Teste Wilcoxon-Mann-Whitney
As variáveis analisadas diferiram de forma significativa entre os grupos experimentais estudados (teste Kruskall-Wallis)
(p ˂ 0,05). Os grupos [ ] 1 e [ ] 2 30D não diferiram do grupo CTRL- (p ˃ 0,05 - teste Wilcoxon-Mann-Whitney)
O efeito protetor contra perda óssea alveolar, identificado no grupo [ ] 2, foi mais
evidente nos sítios MB, B, MP e P, cujas perdas ósseas alveolares não diferiram
significativamente do grupo SAUDÁVEL. Isso sugere que a exposição à C. violaceum na
178
ingestão hídrica diária (106 células/mL) inibiu parcialmente o desenvolvimento e/ou evolução
de periodontite, em favor do hospedeiro (Tabela 43 e Tabela 44).
Os resuldados dos grupos [ ] 2 30D e [ ] 2 apontam a necessidade de exposição diária,
constante, para o possível efeito protetor da C. violaceum contra periodontite.
A variabilidade das medidas observadas pode ser justificada pela possibilidade de o
acesso à água não ter sido igual entre todos os ratos de mesmo grupo, uma vez que ficaram
alocados em uma mesma caixa. No entanto, a prevenção da perda óssea alveolar nos ratos do
grupo [ ] 2 foi expressiva. Quando comparadas as fotografias desses animais com as do grupo
CTRL-, a diferença no contorno ósseo alveolar adjacente à região cervical dos segundos
molares superiores foi evidente e refletiu a manutenção clara do tecido ósseo, frente à indução
de doença periodontal por ligadura (Figura 28, 29 e 30).
A água disponibilizada para os animais não foi a mesma “água negra” do Lago do
Puruziho, no entanto, a C. violaceum, isolada na expedição de 2010, foi incorporada à
ingestão hídrica em água destilada, deionizada e estéil, com o objetivo de testarmos o
potencial efeito desse microrganismo na prevenção da perda óssea alveolar decorrente de
periodontite.
Os resultados sugerem que a C. violaceum, na concentração de 106 células/mL, foi
capaz de proteger os animais da periodontite experimentalmente induzida por ligadura de
forma significativa, avaliada pela perda óssea alveolar (desfecho).
Tabela 43 – Medidas de perda óssea alveolar nos sítios periodontais vestibulares, com
identificação da significância estatística observada nas comparações em pares
179
Grupos de comparação em pares Diferença média (mm)
( a vs b ) ( a - b ) p ˂ 0,05
CTRL- MB vs [ ] 1 MB -0,007 -0,347 a 0,334 N
CTRL- MB vs [ ] 2 MB 0,260 -0,081 a 0,600 N
CTRL- MB vs [ ] 2 30D MB 0,073 -0,268 a 0,413 N
CTRL- MB vs SAUDÁVEL MB * 0,544 0,204 a 0,884 S
[ ] 1 MB vs [ ] 2 MB 0,266 -0,074 a 0,606 N
[ ] 1 MB vs [ ] 2 30D MB 0,079 -0,261 a 0,419 N
[ ] 1 MB vs SAUDÁVEL MB * 0,550 0,210 a 0,891 S
[ ] 2 MB vs [ ] 2 30D MB -0,187 -0,527 a 0,153 N
[ ] 2 MB vs SAUDÁVEL MB * 0,284 -0,056 a 0,624 N
[ ] 2 30D MB vs SAUDÁVEL MB * 0,471 0,131 a 0,812 S
CTRL- B vs [ ] 1 B -0,003 -0,268 a 0,261 N
CTRL- B vs [ ] 2 B 0,230 -0,035 a 0,494 N
CTRL- B vs [ ] 2 30D B 0,089 -0,175 a 0,353 N
CTRL- B vs SAUDÁVEL B * 0,345 0,080 a 0,609 S
[ ] 1 B vs [ ] 2 B 0,233 -0,031 a 0,498 N
[ ] 1 B vs [ ] 2 30D B 0,092 -0,172 a 0,357 N
[ ] 1 B vs SAUDÁVEL B * 0,348 0,083 a 0,612 S
[ ] 2 B vs [ ] 2 30D B -0,141 -0,405 a 0,124 N
[ ] 2 B vs SAUDÁVEL B * 0,115 -0,150 a 0,379 N
[ ] 2 30D B vs SAUDÁVEL B * 0,256 -0,009 a 0,520 N
CTRL- DB vs [ ] 1 DB -0,112 -0,310 a 0,087 N
CTRL- DB vs [ ] 2 DB 0,124 -0,075 a 0,322 N
CTRL- DB vs [ ] 2 30D DB 0,050 -0,149 a 0,248 N
CTRL- DB vs SAUDÁVEL DB * 0,342 0,144 a 0,541 S
[ ] 1 DB vs [ ] 2 DB 0,235 0,037 a 0,433 S
[ ] 1 DB vs [ ] 2 30D DB 0,161 -0,037 a 0,359 N
[ ] 1 DB vs SAUDÁVEL DB * 0,454 0,256 a 0,652 S
[ ] 2 DB vs [ ] 2 30D DB -0,074 -0,272 a 0,124 N
[ ] 2 DB vs SAUDÁVEL DB * 0,219 0,021 a 0,417 S
[ ] 2 30D DB vs SAUDÁVEL DB * 0,293 0,095 a 0,491 S
CTRL- MP vs [ ] 1 MP 0,077 -0,123 a 0,277 N
CTRL- MP vs [ ] 2 MP 0,132 -0,068 a 0,332 N
CTRL- MP vs [ ] 2 30D MP -0,025 -0,224 a 0,175 N
CTRL- MP vs SAUDÁVEL MP * 0,319 0,119 a 0,519 S
[ ] 1 MP vs [ ] 2 MP 0,055 -0,145 a 0,255 N
[ ] 1 MP vs [ ] 2 30D MP -0,101 -0,301 a 0,099 N
[ ] 1 MP vs SAUDÁVEL MP * 0,242 0,042 a 0,442 S
[ ] 2 MP vs [ ] 2 30D MP -0,156 -0,356 a 0,044 N
[ ] 2 MP vs SAUDÁVEL MP * 0,187 -0,013 a 0,387 N
[ ] 2 30D MP vs SAUDÁVEL MP * 0,344 0,144 a 0,543 S
CTRL- P vs [ ] 1 P -0,021 -0,138 a 0,096 N
CTRL- P vs [ ] 2 P 0,098 -0,019 a 0,215 N
CTRL- P vs [ ] 2 30D P -0,037 -0,154 a 0,079 N
CTRL- P vs SAUDÁVEL P * 0,179 0,063 a 0,296 S
[ ] 1 P vs [ ] 2 P 0,119 0,002 a 0,236 S
[ ] 1 P vs [ ] 2 30D P -0,016 -0,133 a 0,100 N
[ ] 1 P vs SAUDÁVEL P * 0,200 0,084 a 0,317 S
[ ] 2 P vs [ ] 2 30D P -0,135 -0,252 a -0,019 S
[ ] 2 P vs SAUDÁVEL P * 0,081 -0,035 a 0,198 N
[ ] 2 30D P vs SAUDÁVEL P * 0,217 0,100 a 0,333 S
CTRL- DP vs [ ] 1 DP -0,004 -0,122 a 0,115 N
CTRL- DP vs [ ] 2 DP 0,106 -0,012 a 0,224 N
CTRL- DP vs [ ] 2 30D DP 0,008 -0,110 a 0,126 N
CTRL- DP vs SAUDÁVEL DP * 0,249 0,131 a 0,368 S
[ ] 1 DP vs [ ] 2 DP 0,110 -0,009 a 0,228 N
[ ] 1 DP vs [ ] 2 30D DP 0,012 -0,107 a 0,130 N
[ ] 1 DP vs SAUDÁVEL DP * 0,253 0,135 a 0.371 S
[ ] 2 DP vs [ ] 2 30D DP -0,098 -0,216 a 0,020 N
[ ] 2 DP vs SAUDÁVEL DP * 0,143 0,025 a 0,261 S
[ ] 2 30D DP vs SAUDÁVEL DP * 0,241 0,123 a 0,359 S
Em cinza, a diferença não significativa da distância entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea alveolar
adjacente do grupo SAUDÁVEL (sem ligadura), em comparação com o grupo [ ] 2 (p ˃ 0,05). ONEWAY ANOVA
com pós-teste de Bonferroni para comparações múltiplas
IC = Intervalo de Confiança S = Sim N = Não
[ ] 2 = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum
[ ] 2 30D = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum nos 30 primeiros dias de vida
* Medida média de perda óssea observada em cada sítio periodontal tomando o grupo SAUDÁVEL, sem doen-
ça periodontal induzida, como base de comparação para os grupos experimentais estudados
Grupos experimentais:
SAUDÁVEL = Ratos Wistar sem doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
CTRL- = Ratos Wistar com doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
[ ] 1 = Exposição diária a aproximadamente 102células/mL de C. violaceum
IC (95%)
Grupos de comparação em pares = comparações entre dois dos grupos experimentais estudados, estratificadas
das por sítio periodontal:
MB, MésioBucal; B, Bucal; DB, DistoBucal; MP, MésioPalatino; P, Palatino e DP, DistoPalatino
Tabela 44 – Medidas de perda óssea alveolar nos sítios periodontais palatinos, com
identificação da significância estatística observada nas comparações em pares
Grupos de comparação em pares Diferença média (mm)
( a vs b ) ( a - b ) p ˂ 0,05
CTRL- MB vs [ ] 1 MB -0,007 -0,347 a 0,334 N
CTRL- MB vs [ ] 2 MB 0,260 -0,081 a 0,600 N
CTRL- MB vs [ ] 2 30D MB 0,073 -0,268 a 0,413 N
CTRL- MB vs SAUDÁVEL MB * 0,544 0,204 a 0,884 S
[ ] 1 MB vs [ ] 2 MB 0,266 -0,074 a 0,606 N
[ ] 1 MB vs [ ] 2 30D MB 0,079 -0,261 a 0,419 N
[ ] 1 MB vs SAUDÁVEL MB * 0,550 0,210 a 0,891 S
[ ] 2 MB vs [ ] 2 30D MB -0,187 -0,527 a 0,153 N
[ ] 2 MB vs SAUDÁVEL MB * 0,284 -0,056 a 0,624 N
[ ] 2 30D MB vs SAUDÁVEL MB * 0,471 0,131 a 0,812 S
CTRL- B vs [ ] 1 B -0,003 -0,268 a 0,261 N
CTRL- B vs [ ] 2 B 0,230 -0,035 a 0,494 N
CTRL- B vs [ ] 2 30D B 0,089 -0,175 a 0,353 N
CTRL- B vs SAUDÁVEL B * 0,345 0,080 a 0,609 S
[ ] 1 B vs [ ] 2 B 0,233 -0,031 a 0,498 N
[ ] 1 B vs [ ] 2 30D B 0,092 -0,172 a 0,357 N
[ ] 1 B vs SAUDÁVEL B * 0,348 0,083 a 0,612 S
[ ] 2 B vs [ ] 2 30D B -0,141 -0,405 a 0,124 N
[ ] 2 B vs SAUDÁVEL B * 0,115 -0,150 a 0,379 N
[ ] 2 30D B vs SAUDÁVEL B * 0,256 -0,009 a 0,520 N
CTRL- DB vs [ ] 1 DB -0,112 -0,310 a 0,087 N
CTRL- DB vs [ ] 2 DB 0,124 -0,075 a 0,322 N
CTRL- DB vs [ ] 2 30D DB 0,050 -0,149 a 0,248 N
CTRL- DB vs SAUDÁVEL DB * 0,342 0,144 a 0,541 S
[ ] 1 DB vs [ ] 2 DB 0,235 0,037 a 0,433 S
[ ] 1 DB vs [ ] 2 30D DB 0,161 -0,037 a 0,359 N
[ ] 1 DB vs SAUDÁVEL DB * 0,454 0,256 a 0,652 S
[ ] 2 DB vs [ ] 2 30D DB -0,074 -0,272 a 0,124 N
[ ] 2 DB vs SAUDÁVEL DB * 0,219 0,021 a 0,417 S
[ ] 2 30D DB vs SAUDÁVEL DB * 0,293 0,095 a 0,491 S
CTRL- MP vs [ ] 1 MP 0,077 -0,123 a 0,277 N
CTRL- MP vs [ ] 2 MP 0,132 -0,068 a 0,332 N
CTRL- MP vs [ ] 2 30D MP -0,025 -0,224 a 0,175 N
CTRL- MP vs SAUDÁVEL MP * 0,319 0,119 a 0,519 S
[ ] 1 MP vs [ ] 2 MP 0,055 -0,145 a 0,255 N
[ ] 1 MP vs [ ] 2 30D MP -0,101 -0,301 a 0,099 N
[ ] 1 MP vs SAUDÁVEL MP * 0,242 0,042 a 0,442 S
[ ] 2 MP vs [ ] 2 30D MP -0,156 -0,356 a 0,044 N
[ ] 2 MP vs SAUDÁVEL MP * 0,187 -0,013 a 0,387 N
[ ] 2 30D MP vs SAUDÁVEL MP * 0,344 0,144 a 0,543 S
CTRL- P vs [ ] 1 P -0,021 -0,138 a 0,096 N
CTRL- P vs [ ] 2 P 0,098 -0,019 a 0,215 N
CTRL- P vs [ ] 2 30D P -0,037 -0,154 a 0,079 N
CTRL- P vs SAUDÁVEL P * 0,179 0,063 a 0,296 S
[ ] 1 P vs [ ] 2 P 0,119 0,002 a 0,236 S
[ ] 1 P vs [ ] 2 30D P -0,016 -0,133 a 0,100 N
[ ] 1 P vs SAUDÁVEL P * 0,200 0,084 a 0,317 S
[ ] 2 P vs [ ] 2 30D P -0,135 -0,252 a -0,019 S
[ ] 2 P vs SAUDÁVEL P * 0,081 -0,035 a 0,198 N
[ ] 2 30D P vs SAUDÁVEL P * 0,217 0,100 a 0,333 S
CTRL- DP vs [ ] 1 DP -0,004 -0,122 a 0,115 N
CTRL- DP vs [ ] 2 DP 0,106 -0,012 a 0,224 N
CTRL- DP vs [ ] 2 30D DP 0,008 -0,110 a 0,126 N
CTRL- DP vs SAUDÁVEL DP * 0,249 0,131 a 0,368 S
[ ] 1 DP vs [ ] 2 DP 0,110 -0,009 a 0,228 N
[ ] 1 DP vs [ ] 2 30D DP 0,012 -0,107 a 0,130 N
[ ] 1 DP vs SAUDÁVEL DP * 0,253 0,135 a 0.371 S
[ ] 2 DP vs [ ] 2 30D DP -0,098 -0,216 a 0,020 N
[ ] 2 DP vs SAUDÁVEL DP * 0,143 0,025 a 0,261 S
[ ] 2 30D DP vs SAUDÁVEL DP * 0,241 0,123 a 0,359 S
Em cinza, a diferença não significativa da distância entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea alveolar
adjacente do grupo SAUDÁVEL (sem ligadura), em comparação com o grupo [ ] 2 (p ˃ 0,05). ONEWAY ANOVA
com pós-teste de Bonferroni para comparações múltiplas
IC = Intervalo de Confiança S = Sim N = Não
[ ] 2 = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum
[ ] 2 30D = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum nos 30 primeiros dias de vida
* Medida média de perda óssea observada em cada sítio periodontal tomando o grupo SAUDÁVEL, sem doen-
ça periodontal induzida, como base de comparação para os grupos experimentais estudados
Grupos experimentais:
SAUDÁVEL = Ratos Wistar sem doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
CTRL- = Ratos Wistar com doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
[ ] 1 = Exposição diária a aproximadamente 102células/mL de C. violaceum
IC (95%)
Grupos de comparação em pares = comparações entre dois dos grupos experimentais estudados, estratificadas
das por sítio periodontal:
MB, MésioBucal; B, Bucal; DB, DistoBucal; MP, MésioPalatino; P, Palatino e DP, DistoPalatino
180
.
Grupos de comparação em pares Diferença média (mm)
( a vs b ) ( a - b ) p ˂ 0,05
CTRL- MB vs [ ] 1 MB -0,007 -0,347 a 0,334 N
CTRL- MB vs [ ] 2 MB 0,260 -0,081 a 0,600 N
CTRL- MB vs [ ] 2 30D MB 0,073 -0,268 a 0,413 N
CTRL- MB vs SAUDÁVEL MB * 0,544 0,204 a 0,884 S
[ ] 1 MB vs [ ] 2 MB 0,266 -0,074 a 0,606 N
[ ] 1 MB vs [ ] 2 30D MB 0,079 -0,261 a 0,419 N
[ ] 1 MB vs SAUDÁVEL MB * 0,550 0,210 a 0,891 S
[ ] 2 MB vs [ ] 2 30D MB -0,187 -0,527 a 0,153 N
[ ] 2 MB vs SAUDÁVEL MB * 0,284 -0,056 a 0,624 N
[ ] 2 30D MB vs SAUDÁVEL MB * 0,471 0,131 a 0,812 S
CTRL- B vs [ ] 1 B -0,003 -0,268 a 0,261 N
CTRL- B vs [ ] 2 B 0,230 -0,035 a 0,494 N
CTRL- B vs [ ] 2 30D B 0,089 -0,175 a 0,353 N
CTRL- B vs SAUDÁVEL B * 0,345 0,080 a 0,609 S
[ ] 1 B vs [ ] 2 B 0,233 -0,031 a 0,498 N
[ ] 1 B vs [ ] 2 30D B 0,092 -0,172 a 0,357 N
[ ] 1 B vs SAUDÁVEL B * 0,348 0,083 a 0,612 S
[ ] 2 B vs [ ] 2 30D B -0,141 -0,405 a 0,124 N
[ ] 2 B vs SAUDÁVEL B * 0,115 -0,150 a 0,379 N
[ ] 2 30D B vs SAUDÁVEL B * 0,256 -0,009 a 0,520 N
CTRL- DB vs [ ] 1 DB -0,112 -0,310 a 0,087 N
CTRL- DB vs [ ] 2 DB 0,124 -0,075 a 0,322 N
CTRL- DB vs [ ] 2 30D DB 0,050 -0,149 a 0,248 N
CTRL- DB vs SAUDÁVEL DB * 0,342 0,144 a 0,541 S
[ ] 1 DB vs [ ] 2 DB 0,235 0,037 a 0,433 S
[ ] 1 DB vs [ ] 2 30D DB 0,161 -0,037 a 0,359 N
[ ] 1 DB vs SAUDÁVEL DB * 0,454 0,256 a 0,652 S
[ ] 2 DB vs [ ] 2 30D DB -0,074 -0,272 a 0,124 N
[ ] 2 DB vs SAUDÁVEL DB * 0,219 0,021 a 0,417 S
[ ] 2 30D DB vs SAUDÁVEL DB * 0,293 0,095 a 0,491 S
CTRL- MP vs [ ] 1 MP 0,077 -0,123 a 0,277 N
CTRL- MP vs [ ] 2 MP 0,132 -0,068 a 0,332 N
CTRL- MP vs [ ] 2 30D MP -0,025 -0,224 a 0,175 N
CTRL- MP vs SAUDÁVEL MP * 0,319 0,119 a 0,519 S
[ ] 1 MP vs [ ] 2 MP 0,055 -0,145 a 0,255 N
[ ] 1 MP vs [ ] 2 30D MP -0,101 -0,301 a 0,099 N
[ ] 1 MP vs SAUDÁVEL MP * 0,242 0,042 a 0,442 S
[ ] 2 MP vs [ ] 2 30D MP -0,156 -0,356 a 0,044 N
[ ] 2 MP vs SAUDÁVEL MP * 0,187 -0,013 a 0,387 N
[ ] 2 30D MP vs SAUDÁVEL MP * 0,344 0,144 a 0,543 S
CTRL- P vs [ ] 1 P -0,021 -0,138 a 0,096 N
CTRL- P vs [ ] 2 P 0,098 -0,019 a 0,215 N
CTRL- P vs [ ] 2 30D P -0,037 -0,154 a 0,079 N
CTRL- P vs SAUDÁVEL P * 0,179 0,063 a 0,296 S
[ ] 1 P vs [ ] 2 P 0,119 0,002 a 0,236 S
[ ] 1 P vs [ ] 2 30D P -0,016 -0,133 a 0,100 N
[ ] 1 P vs SAUDÁVEL P * 0,200 0,084 a 0,317 S
[ ] 2 P vs [ ] 2 30D P -0,135 -0,252 a -0,019 S
[ ] 2 P vs SAUDÁVEL P * 0,081 -0,035 a 0,198 N
[ ] 2 30D P vs SAUDÁVEL P * 0,217 0,100 a 0,333 S
CTRL- DP vs [ ] 1 DP -0,004 -0,122 a 0,115 N
CTRL- DP vs [ ] 2 DP 0,106 -0,012 a 0,224 N
CTRL- DP vs [ ] 2 30D DP 0,008 -0,110 a 0,126 N
CTRL- DP vs SAUDÁVEL DP * 0,249 0,131 a 0,368 S
[ ] 1 DP vs [ ] 2 DP 0,110 -0,009 a 0,228 N
[ ] 1 DP vs [ ] 2 30D DP 0,012 -0,107 a 0,130 N
[ ] 1 DP vs SAUDÁVEL DP * 0,253 0,135 a 0.371 S
[ ] 2 DP vs [ ] 2 30D DP -0,098 -0,216 a 0,020 N
[ ] 2 DP vs SAUDÁVEL DP * 0,143 0,025 a 0,261 S
[ ] 2 30D DP vs SAUDÁVEL DP * 0,241 0,123 a 0,359 S
Em cinza, a diferença não significativa da distância entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea alveolar
adjacente do grupo SAUDÁVEL (sem ligadura), em comparação com o grupo [ ] 2 (p ˃ 0,05). ONEWAY ANOVA
com pós-teste de Bonferroni para comparações múltiplas
IC = Intervalo de Confiança S = Sim N = Não
[ ] 2 = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum
[ ] 2 30D = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum nos 30 primeiros dias de vida
* Medida média de perda óssea observada em cada sítio periodontal tomando o grupo SAUDÁVEL, sem doen-
ça periodontal induzida, como base de comparação para os grupos experimentais estudados
Grupos experimentais:
SAUDÁVEL = Ratos Wistar sem doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
CTRL- = Ratos Wistar com doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
[ ] 1 = Exposição diária a aproximadamente 102células/mL de C. violaceum
IC (95%)
Grupos de comparação em pares = comparações entre dois dos grupos experimentais estudados, estratificadas
das por sítio periodontal:
MB, MésioBucal; B, Bucal; DB, DistoBucal; MP, MésioPalatino; P, Palatino e DP, DistoPalatino
Grupos de comparação em pares Diferença média (mm)
( a vs b ) ( a - b ) p ˂ 0,05
CTRL- MB vs [ ] 1 MB -0,007 -0,347 a 0,334 N
CTRL- MB vs [ ] 2 MB 0,260 -0,081 a 0,600 N
CTRL- MB vs [ ] 2 30D MB 0,073 -0,268 a 0,413 N
CTRL- MB vs SAUDÁVEL MB * 0,544 0,204 a 0,884 S
[ ] 1 MB vs [ ] 2 MB 0,266 -0,074 a 0,606 N
[ ] 1 MB vs [ ] 2 30D MB 0,079 -0,261 a 0,419 N
[ ] 1 MB vs SAUDÁVEL MB * 0,550 0,210 a 0,891 S
[ ] 2 MB vs [ ] 2 30D MB -0,187 -0,527 a 0,153 N
[ ] 2 MB vs SAUDÁVEL MB * 0,284 -0,056 a 0,624 N
[ ] 2 30D MB vs SAUDÁVEL MB * 0,471 0,131 a 0,812 S
CTRL- B vs [ ] 1 B -0,003 -0,268 a 0,261 N
CTRL- B vs [ ] 2 B 0,230 -0,035 a 0,494 N
CTRL- B vs [ ] 2 30D B 0,089 -0,175 a 0,353 N
CTRL- B vs SAUDÁVEL B * 0,345 0,080 a 0,609 S
[ ] 1 B vs [ ] 2 B 0,233 -0,031 a 0,498 N
[ ] 1 B vs [ ] 2 30D B 0,092 -0,172 a 0,357 N
[ ] 1 B vs SAUDÁVEL B * 0,348 0,083 a 0,612 S
[ ] 2 B vs [ ] 2 30D B -0,141 -0,405 a 0,124 N
[ ] 2 B vs SAUDÁVEL B * 0,115 -0,150 a 0,379 N
[ ] 2 30D B vs SAUDÁVEL B * 0,256 -0,009 a 0,520 N
CTRL- DB vs [ ] 1 DB -0,112 -0,310 a 0,087 N
CTRL- DB vs [ ] 2 DB 0,124 -0,075 a 0,322 N
CTRL- DB vs [ ] 2 30D DB 0,050 -0,149 a 0,248 N
CTRL- DB vs SAUDÁVEL DB * 0,342 0,144 a 0,541 S
[ ] 1 DB vs [ ] 2 DB 0,235 0,037 a 0,433 S
[ ] 1 DB vs [ ] 2 30D DB 0,161 -0,037 a 0,359 N
[ ] 1 DB vs SAUDÁVEL DB * 0,454 0,256 a 0,652 S
[ ] 2 DB vs [ ] 2 30D DB -0,074 -0,272 a 0,124 N
[ ] 2 DB vs SAUDÁVEL DB * 0,219 0,021 a 0,417 S
[ ] 2 30D DB vs SAUDÁVEL DB * 0,293 0,095 a 0,491 S
CTRL- MP vs [ ] 1 MP 0,077 -0,123 a 0,277 N
CTRL- MP vs [ ] 2 MP 0,132 -0,068 a 0,332 N
CTRL- MP vs [ ] 2 30D MP -0,025 -0,224 a 0,175 N
CTRL- MP vs SAUDÁVEL MP * 0,319 0,119 a 0,519 S
[ ] 1 MP vs [ ] 2 MP 0,055 -0,145 a 0,255 N
[ ] 1 MP vs [ ] 2 30D MP -0,101 -0,301 a 0,099 N
[ ] 1 MP vs SAUDÁVEL MP * 0,242 0,042 a 0,442 S
[ ] 2 MP vs [ ] 2 30D MP -0,156 -0,356 a 0,044 N
[ ] 2 MP vs SAUDÁVEL MP * 0,187 -0,013 a 0,387 N
[ ] 2 30D MP vs SAUDÁVEL MP * 0,344 0,144 a 0,543 S
CTRL- P vs [ ] 1 P -0,021 -0,138 a 0,096 N
CTRL- P vs [ ] 2 P 0,098 -0,019 a 0,215 N
CTRL- P vs [ ] 2 30D P -0,037 -0,154 a 0,079 N
CTRL- P vs SAUDÁVEL P * 0,179 0,063 a 0,296 S
[ ] 1 P vs [ ] 2 P 0,119 0,002 a 0,236 S
[ ] 1 P vs [ ] 2 30D P -0,016 -0,133 a 0,100 N
[ ] 1 P vs SAUDÁVEL P * 0,200 0,084 a 0,317 S
[ ] 2 P vs [ ] 2 30D P -0,135 -0,252 a -0,019 S
[ ] 2 P vs SAUDÁVEL P * 0,081 -0,035 a 0,198 N
[ ] 2 30D P vs SAUDÁVEL P * 0,217 0,100 a 0,333 S
CTRL- DP vs [ ] 1 DP -0,004 -0,122 a 0,115 N
CTRL- DP vs [ ] 2 DP 0,106 -0,012 a 0,224 N
CTRL- DP vs [ ] 2 30D DP 0,008 -0,110 a 0,126 N
CTRL- DP vs SAUDÁVEL DP * 0,249 0,131 a 0,368 S
[ ] 1 DP vs [ ] 2 DP 0,110 -0,009 a 0,228 N
[ ] 1 DP vs [ ] 2 30D DP 0,012 -0,107 a 0,130 N
[ ] 1 DP vs SAUDÁVEL DP * 0,253 0,135 a 0.371 S
[ ] 2 DP vs [ ] 2 30D DP -0,098 -0,216 a 0,020 N
[ ] 2 DP vs SAUDÁVEL DP * 0,143 0,025 a 0,261 S
[ ] 2 30D DP vs SAUDÁVEL DP * 0,241 0,123 a 0,359 S
Em cinza, a diferença não significativa da distância entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea alveolar
adjacente do grupo SAUDÁVEL (sem ligadura), em comparação com o grupo [ ] 2 (p ˃ 0,05). ONEWAY ANOVA
com pós-teste de Bonferroni para comparações múltiplas
IC = Intervalo de Confiança S = Sim N = Não
[ ] 2 = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum
[ ] 2 30D = Exposição diária a aproximadamente 106 células/mL de C. violaceum nos 30 primeiros dias de vida
* Medida média de perda óssea observada em cada sítio periodontal tomando o grupo SAUDÁVEL, sem doen-
ça periodontal induzida, como base de comparação para os grupos experimentais estudados
Grupos experimentais:
SAUDÁVEL = Ratos Wistar sem doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
CTRL- = Ratos Wistar com doença periodontal experimentalmente induzida por ligadura
[ ] 1 = Exposição diária a aproximadamente 102células/mL de C. violaceum
IC (95%)
Grupos de comparação em pares = comparações entre dois dos grupos experimentais estudados, estratificadas
das por sítio periodontal:
MB, MésioBucal; B, Bucal; DB, DistoBucal; MP, MésioPalatino; P, Palatino e DP, DistoPalatino
181
Figura 28 – Fotografias da margem óssea aleolar fisiológica, em ratos Wistar sem doença
periodontal induzida (grupo SAUDÁVEL).
Figura 29 – Fotografias da margem óssea aleolar fisiológica, em ratos Wistar com doença
periodontal induzida, “não tratada” (grupo CTRL-).
182
Figura 30 – Fotografias da margem óssea aleolar fisiológica, em ratos Wistar com doença
periodontal induzida, expostos à C. violaceum (106 células/mL) desde o nascimento, na
ingestão hídrica diária (grupo [ ] 2).
7.4.5 – Conclusão
A exposição diária à C. violaceum na fonte de água consumida diariamente
demonstrou ser uma potencial variável explicativa para o perfil clínico periodontal observado
no Lago do Puruzinho, em indivíduos que faziam uso de “água negra” do lago. A presença
desse microrganismo na ingestão hídrica (106 células/mL), desde o nascimento, se mostrou
eficaz para a prevenção de perda óssea alveolar em dentes com periodontite
experimentalmente induzida por ligadura, em ratos Wistar.
183
8 – DISCUSSÃO GERAL
No presente estudo avaliamos longitudinalmente as principais questões demográficas
e o perfil clínico periodontal da população do Lago do Puruzinho. É o primeiro trabalho a
investigar a influência do meio-ambiente na etipatogenia da doença periodontal em uma
comunidade ribeirinha, de subsistência relativamente isolada da região Amazônica. A
proposta de possível interação entre o homem e o ambiente, em favor da manutenção da saúde
periodontal, é original e não antes publicada na literatura.
Os principais achados de saúde bucal em 2010 caracterizaram uma população, em sua
maioria saudável do ponto de vista periodontal, mas com índices de cárie similares ao
esperado para essa região do país. No Lago do Puruzinho, o CPOD médio por faixa etária foi
de 4,47 (12-21 anos) e 13,24 (≥ 36 anos), enquanto os dados do SB-Brasil 2010 para a região
norte em faixas etárias equivalentes foram 4,4 e 22,89, respectivamente. Em relação ao índice
CPI, a média dos sextantes afetados por sangramento, cálculo e bolsas periodontais rasas e
profundas, para a faixa etária de 12-21 anos, foi de 0,11, 0,95, 0,05 e 0, respectivamente,
índices expressivamente menores que a média para a região norte (1,33, 1,52, 0,49 e 0,01,
respectivamente, para os mesmos parâmetros pelo SB-Brasil 2010). No caso de indivíduos
maiores de 35 anos do Lago do Puruzinho, os valores de sangramento e bolsas rasas também
foram menores que os estimados para a região pelo SB-Brasil 2010 (0,06 vs. 0,91 e 0,29 vs.
0,46, respectivamente). Em relação à prevalência dos parâmetros clínicos periodontais, o
índice gengival ausente em 99,42% dos sítios examinados, o índice de placa ausente em
78,92%, o índice de cálculo ausente em 87%, o índice de sangramento à sondagem ausente
em 97,84%, a supuração ausente em 99,72%, bem como a frequência de PBS e NCI ≤ 3 mm
em 99,42% e 98,39% dos sítios examinados, respectivamente, são inesperados por
caracterizarem uma população periodontalmente saudável em condições limitadas de acesso a
184
métodos de higiene oral adequados e atendimento odontológico. Uma dificuldade inerente às
pesquisas epidemiológicas sobre doença periodontal é não saber o histórico das causas de
perdas dentárias prévias dos indivíduos. Uma das maneiras de minimamente inferir a razão
para tais perdas é a aplicação de questionários. Por meio de perguntas direcionadas,
conseguimos obter informações sobre dentes perdidos por cárie (com dor ou “furos”), ou
perdidos por periodontite (por terem ficado “moles”). No Lago do Puruzinho, 100% dos
moradores com dentes perdidos referiram a primeira opção. Outra limitação de avaliações
transversais em Periodontia é, que, por conta dos dentes perdidos precocemente, a descrição
dos parâmetros clínicos periodontais em uma população pode ser subestimada. No entanto, no
Lago do Puruzinho, os dentes remanescentes apresentavam prevalência quase nula de placa
bacteriana, índice gengival, índice de sangramento à sondagem e supuração e, frequência
relativa próxima de 100% de sítios periodontais com PBS e NCI inferiores ou iguais a 3mm.
Isso sugere que, apesar das ausências dentárias, a descrição do perfil clínico periodontal da
população ribeirinha do Lago do Puruzinho foi legítima e sugere um grupo de pessoas,
“isoladas” na floresta Amazônica, às margens de um lago natural, livres de doença
periodontal, de sinais clínicos de inflamação e de acúmulos de placa e cálculo, mesmo sem
acesso a adequado a tratamento odontológico e métodos de higiene bucal adequados.
Estudos epidemiológicos previamente publicados, apontam para o acúmulo de placa e
cálculo dental, sinais clínicos de inflamação evidentes e periodontite. Segundo os autores, o
grau de destruição tecidual, periodontal, não foi compatível com as variáveis mencionadas
anteriormente, no entanto, nenhuma questão ambiental foi investigada (NISWANDER, 1967;
(TUMANG & PIEDADE, 1968; DONNELLY et al., 1977; RONDEROS et al., 2001).
Diferentemente desses resultados, as amostras populacionais do Lago do Puruzinho e de
Buiuçu apresentaram muito pouca placa e cálculo dental, sangramento periodontal (IG e ISS)
e bolsas periodontais, especialmente entre os expostos à “água negra” do lago.
185
A hipótese de que algum fator ambiental poderia estar protegendo a população local
de doenças periodontais foi então levantada. Inicialmente, aventamos algumas possibilidades:
i) o consumo de farinha de mandioca brava poderia estar associado às observações clínicas da
expedição de 2010, por ser abrasivo; ii) a C.violaceum, presente na “água negra” do lago,
poderia interferir na etiopatogenia de doenças periodontais, por ser capaz de formar biofilme,
interferir no quorum sensing e pelas inúmeras propriedades biológicas atribuídas à violaceína
e; iii) infecções parasitárias do trato gastrointestinal, capazes de modular a resposta imune
para Th2, poderiam exercer efeito protetor contra infecções bacterianas secundárias.
Reavaliando a população após um ano da implantação do poço artesiano, beneficiando
algumas unidades familiares, pudemos perceber importante alteração dos principais
parâmetros clínicos periodontais, como o IP, CALC, PBS, NCI e ISS. Para o grupo que
manteve o consumo de água do lago, observamos a redução das prevalências e médias de
todos esses parâmetros, o que poderia ser justificado pelo comprometimento da população
para com as medidas de prevenção e higiene bucal, insistentemente reforçadas na expedição
de 2010. Em contrapartida, o grupo que passou a consumir água do poço apresentou aumento
das prevalências de CALC, ISS, supuração e mobilidade dentária e, aumento das medidas
médias de PBS e NCI, apesar de submetidos às mesmas medidas de prevenção e higiene oral
preconizadas em 2010. Em verdade, se esperava que esse grupo também apresentasse melhora
nos parâmetros clínicos periodontais avaliados, ou pelo menos mantivesse um perfil
compatível com saúde periodontal, como observado em 2010. No entanto, eles não só não
melhoraram, tal qual o grupo que manteve o consumo de água do lago, como pioraram
significativamente. As mudanças clínicas observadas nos dois grupos ocorreram em sentidos
opostos, sem que qualquer outra variável, que não a mudança na fonte de água, tivesse
ocorrido. Trabalhamos com a hipótese de que a exposição diária à C.violaceum, presente na
água consumida desde o nascimento dos moradores locais, poderia favorecer a colonização da
186
cavidade bucal por esse microrganismo e com isso estabelecer um equilíbrio entre patógenos
e o hospedeiro, em favor do mesmo. Devido às suas distintas propriedades biológicas,
sugerimos que a C. violaceum poderia participar na formação do biofilme dental, ainda nas
fases iniciais, onde a presença de oxigênio abundante favoreceria a síntese de violaceína
localmente, com potencial para limitar a progressão e o desenvolvimento de maior
patogenicidade do biofilme. Além da violaceína, esse processo poderia contar com a
interferência no quorum sensing por esse microrganismo e com a resposta inflamatória local
menos significativa, por suas propriedades imunomodulatórias e antioxidantes.
A hipótese das infecções parasitárias do trato gastrointestinal interferirem
positivamente a favor do hospedeiro contra infecções bacterianas foi descartada no estudo
transversal de 2012. A população do Lago do Puruzinho foi comparada à comunidade
ribeirinha de Buiuçu (sem C.violaceum na água) e o diagnóstico de eosinofilia se mostrou
similar nas duas populações e não associado com qualquer dos parâmetros clínicos
periodontais avaliados. Além disso, a população de Buiuçu teve a frequência relativa de sítios
periodontais com IG, IP, CALC e ISS, e, medidas médias de PBS, NCI e P.INSERÇÃO, mais
elevadas.
Um artigo sugere que a contaminação por mercúrio possa estar associada com maior
risco de desenvolvimento de periodontite (HAN et al., 2009), no entanto, esse metal pesado
também tem potencial de inibir a atividade de metaloproteinases de matriz (MMP) do tecido
conjuntivo gengival, o qual poderia resultar em menor degradação da matriz extracelular
(SOUZA et al., 2001). Assim como a eosinofilia, a contaminação por mercúrio foi
equivalente no Lago do Puruzinho e em Buiuçu, o que as caracteriza como variáveis não
explicativas para o desfecho estudado.
187
Essas observações reforçam a hipótese de que o consumo de água com C.violaceum
poderia ser o responsável ou, um dos responsáveis, por proteger a população do Lago do
Puruzinho.
A partir desses achados torna-se evidente o papel da água do Lago do Puruzinho,
contribuindo para a manutenção da saúde periodontal da população. Entretanto, não é possível
afirmar que a C.violaceum seria o único componente, responsável pelos efeitos protetores
observados, presente nessa água. Ao simularmos, então, em laboratório, a exposição diária de
ratos Wistar à C.violaceum na água, observamos a resposta protetora contra perda óssea
alveolar em modelo de indução de doença periodontal por ligaduras. Os resultados apontaram
para a manutenção do osso alveolar, adjacente aos dentes molares com ligadura, em animais
expostos ao microrganismo viável, na concentração de 106 células/mL, desde o nascimento e
de forma ininterrupta. Bem como o efeito da utilização do poço artesiano, avaliado na
população do Lago do Puruzinho entre 2010 e 2012, os animais que foram expostos à C.
violaceum (106 células/mL) apenas nos primeiros 30 dias de vida apresentaram perda óssea
alveolar expressivamente maior que nos animais expostos à mesma concentração do
microrganismo do início ao fim do experimento, o que sugere que seu efeito protetor contra
doença periodontal destrutiva possa ser dependente da exposição diária e contínua.
Esses resultados, ainda que preliminares, nos aproximam da hipótese de que a
C.violaceum possa ser, de fato, uma potencial variável explicativa para o efeito protetor da
“água negra” do Lago do Puruzinho.
Outro ponto importante a ser avaliado é o pH da cavidade bucal, bem como sua
relação com a “água negra” do Lago do Puruzinho, sabidamente um pouco ácida. O ambiente
de bolsa periodontal e o flúido crevicular mantêm pH alcalino, em torno de 8,5, favorável ao
início e estabelecimento de doenças (BICKEL et al., 1985; BICKEL & CIMASONI, 1985;
EGGERT et al., 1991). Alguns periodontopatógenos, como o P. gingivalis, P. intermedia e F.
188
nucleatum são capazes de elevar o pH para favorecer suas atividades periodontopatogênicas
(TAKAHASHI, 2003). Não há evidência científica que nos permita inferir que o consumo de
água com pH mais para ácido possa interferir locamente ou mesmo na saliva produzida pelo
indivíduo e, manter a cavidade bucal com menor risco de desenvolvimento de doenças
periodontais e, possivelmente, mais lesões de cárie. No entanto, essa variável deve ser
avaliada em estudos futuros.
Como limitações do presente estudo, tavez o tamanho amostral seja a mais importante.
O número restrito de moradores das comunidades ribeirinhas do Lago do Puruzinho e de
Buiuçu restringiram a aplicação de testes estatísticos e o controle mais rigoroso de variáveis
relacionadas com o desfecho estudado, tendo limitado as inferências causais. Associado ao
tamanho da amostra, o comportamento dos parâmetros analisados (dispersão) e a distância
entre as medidas dos parâmetros estudados influenciam a interpretação dos valores de
significância estatística (valor de p), nos casos em que a hipótese nula não foi rejeitada. Os
dados foram analisados ao nível do indivíduo e não do sítio periodontal, pois trabalhamos
com a hipótese de que a “água negra” do Lago do Puruzinho poderia exercer efeito protetor
contra doenças periodontais na população local de forma inespecífica (não sítio-específica),
pois o efeito da água poderia se dar de forma generalizada em toda a boca por atividade local
(tópico) ou sistêmica (ingestão hídrica).
Um segundo ponto foi avaliação de parasitose por eosinofilia, a qual, apesar de
correta, não permite identificarmos se houve ou não a modulação de resposta imune para o
tipo Th2. No entanto, as principais variáveis e fatores de confundimento foram controlados
entre os grupos de comparação estudados e, o tamanho amostral foi suficiente para
observarmos mudanças e diferenças estatisticamente significativas nos parâmetros clínicos
periodontais em função da água consumida. Não se sabe se a C. violaceum pode ser associada
189
com eosinofilia nem quais comprometimentos sistêmicos poderiam ser observados em
modelos animais expostos a esse microrganismo.
Quanto ao experimento in vivo, a alocação dos animais em caixas grandes, tendo sido
uma para cada grupo, não favoreceu o livre acesso à água, o que pode explicar a variabilidade
observada nas medidas de perda óssea alveolar. Em anexos, resultados preliminares que
comprovam a importância no oxigênio para a síntese de violaceína, pela C. violaceum e, o
efeito bactericida da violaceína contra P. gingivalis, nunca descrito na literatura (Anexo 12.7,
p. 250).
Sugerimos como plausibilidade biológica para a hipótese estudada, que a C. violaceum
poderia participar das fases iniciais de formação do biofilme dental, onde na presença de
oxigênio, a mesma seria capaz de sintetizar violaceína. Essa substância, somada ao possível
efeito do microrganismo no quorum sensing, poderiam limitar a progressão do biofilme dental
e inibir a maior patogenicidade, observada tardiamente em função de anaeróbios Gram-
negativos.
Algumas das limitações do presente estudo serão contornadas, segundo a descrição
das perspectivas futuras.
190
9 – CONCLUSÃO
No presente estudo concluimos que o quadro de saúde periodontal encontrado na
população do Lago do Puruzinho em 2010, bem como a manutenção das frequências e níveis
médios de cada parâmetro clínico periodontal, observada na reavaliação feita em 2012,
apresenta uma associação importante com a água do lago utilizada consumida diariamente
pela população local e, que a C. violaceum pode ser uma variável explicativa para esse
desfecho. Apesar das limitações do presente estudo, a hipótese de associação entre o meio
ambiente e a condição clínica periodontal no Lago do Puruzinho se mantém legítima e os
resultados sugerem fortemente que a C. violaceum possa representar uma oportunidade
terapêutica, complementar, em Periodontia.
191
10 – PERSPECTIVAS
• Fazer análise microbiológica das amostras de placa supra e subgengivais, de saliva e
dorso lingual, coletadas nas populações do Lago do Puruzinho e Buiuçu;
• Fazer análise microbiológica das ligaduras dos ratos;
• Repetir o experimento de indução de doença periodontal em ratos wistar, pelo menos
mais três vezes (com animais em caixas idoladas) e, avaliar os efeitos locais e
sistêmicos da C. violaceum e da violaceína;
• Estudar outras populações ribeirinhas da Amazônia localizadas em regiões de maior
isolamento geográfico, expostas à “água negra” e, expandir o número de observações
e refinar o controle de possíveis variáveis de confundimento;
• Avaliar a participação da C. violaceum e da violaceína na formação de biofilmes
dentais in vivo e in vitro, relacionados com cárie e, principalmente, doença
periodontal.
192
11 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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periodontitis with slight to moderate loss of periodontal support. Journal of Periodontology,
v. 71, 5 Supply, p. 853-855, May 2000a;
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gingivitis, chronic periodontitis, and other clinical conditions. Pediatric Dentistry, v. 27,
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238
12 – ANEXOS
12.1 – Questionário odontológico
Identificação e data do exame:
1. Há quanto tempo mora na comunidade?
2. Você limpa seus dentes? Com o quê? Quando? Por quê? Como aprendeu?
3. Que problemas você acha que podem ocorrer na sua boca?
4. Alguma coisa o (a) incomoda em sua boca ou dentes?
5. Sente necessidade de acesso a um dentista? Faria diferença na sua vida? Por quê?
6. Acha importante prevenir doenças bucais e problemas nos dentes?
7. Você tem alguma doença? Qual (is)? Como soube?
8. Já teve alguma doença? Qual (is)? Como soube?
9. Já fez algum exame médico laboratorial? Qual (is)? Quem solicitou? Para quê?
10. Toma ou já tomou alguma medicação? Qual (is)? Quem prescreveu? Para quê?
11. Quando foi a última vez que fez uso de alguma mediação? Quais foram?
12. Quando foi sua última consulta médica?
13. Quando foi sua última consulta odontológica?
14. Já fez algum tratamento odontológico? Qual (is)? Onde?
15. Já foi orientado (a) sobre higiene bucal e cuidados com a boca e dentes? Por quem?
16. Qual o principal alimento diário? Cite tudo o que costuma comer.
17. De onde é a água que você faz uso? Já utilizou ou utiliza outra água? Detalhar.
18. Como avalia seu acesso a tratamento odontológico?
19. Já sentiu dor de dente? O que fez, ou faz? O que toma ou já tomou para dor?
20. Suas gengivas sangram ou já sangraram? Teve algum inchaço? Detalhar.
21. Algum dos seus dentes ficou mole ou caiu sozinho? Quantos anos você tinha?
22. Conhece alguém que teve os dentes moles?
23. Sabe o que é piorreia, periodontite ou gengivite? Já ouviu falar?
24. Seu rosto já inchou? Notou algo diferente em sua boca? Qual? Detalhar.
25. Já tomou antibiótico? Qual (is)? Por quê? Quem indicou? Detalhar.
26. Fuma? Bebe? O quê e com que frequência?
239
12.2 – Ficha de exame clínico odontológico
ODONTOGRAMA
Observações:
240
12.3 – Ficha de exame clínico periodontal
17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
IP V
P
IG V
P
CAL V
P
PBS V
P
NCI V
P
ISS V
P
SUP V
P
MOB V
P
47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
IP V
L
IG V
L
CAL V
L
PBS V
L
NCI V
L
ISS V
L
SUP V
L
MOB V
L
Observações:
241
12.4 – Termo de consentimento livre e esclarecido
Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Pesquisa Translacional em Saúde e
Ambiente na Região Amazônica
Análise do perfil clínico e microbiológico periodontais no lago do puruzinho e em buiuçú
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, , declaro
por meio deste documento, que fui esclarecido a respeito de todos os procedimentos de saúde
que serão realizados, desde sua importância para as atividades de pesquisa, até as
metodologias de execução dos mesmos. Declaro que estou ciente de todos os procedimentos
(exame clínico, laboratorial e coleta de material biológico) aos quais serei submetido e que
permito (por decisão própria) que os dados sejam utilizados em estudos, publicações e
eventos científicos, desde que minha identidade seja mantida em sigilo. Estou ciente ainda, de
que não sou obrigado (a) a concordar ou aceitar que qualquer um dos procedimentos
previamente apresentados seja realizado e que posso encerrar minha participação na pesquisa
a qualquer momento.
___________________________________________________ Data: ___________________
Assinatura do (a) participante ou responsável
Dados do responsável:
Serviço Médico e Odontológico
Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia para Pesquisa Translacional em Saúde e Ambiente
na Região Amazônica
242
12.5 – Aprovação do comitê de ética em pesquisa
243
12.6 – Resultados epidemiológicos
244
BP
-17,9
3,6
-3,6
--
-7,1
--
3,6
17,9
17,9
C7
6,3
3,1
3,9
1,6
77,8
8,6
5,5
3,1
3,1
2,3
7,8
4,7
A6
511
713
10
11
11
10
15
10
97
8
14,7
5,6
1,9
00
5,6
5,6
00
0,9
00
4,7
1,9
24
2,6
1,3
1,7
1,9
10,8
0,8
0,3
1,5
0,7
1,5
2,3
2,8
32,8
2,6
00
0,7
00
00
0,8
0,3
0,3
2,6
1,8
1,6
7 (
0,0
5)
1,6
8 (
0,0
7)
1,6
0 (
0,0
4)
1,6
5 (
0,0
5)
1,5
5 (
0,0
4)
1,5
5 (
0,0
4)
1,5
6 (
0,0
4)
1,5
8 (
0,0
4)
1,5
8 (
0,0
5)
1,5
9 (
0,0
4)
1,5
7 (
0,0
4)
1,6
5 (
0,0
5)
1,6
9 (
0,0
6)
1,8
0 (
0,0
7)
1,5
8 _
1,7
61,5
6 _
1,8
11,5
2 _
1,6
81,5
5 _
1,7
41,4
7 _
1,6
41,4
6 _
1,6
31,4
8 _
1,6
41,4
9 _
1,6
61,4
9 _
1,6
71,5
1 _
1,6
61,4
9 _
1,6
61,5
6 _
1,7
41,5
8 _
1,8
01,6
6 _
1,9
3
1,7
3 (
0,0
5)
1,7
2 (
0,0
7)
1,6
3 (
0,0
4)
1,6
7 (
0,0
5)
1,5
6 (
0,0
4)
1,5
5 (
0,0
4)
1,5
6 (
0,0
4)
1,5
8 (
0,0
4)
1,5
8 (
0,0
5)
1,5
9 (
0,0
4)
1,5
8 (
0,0
4)
1,7
0 (
0,0
5)
1,7
0 (
0,0
6)
1,8
7 (
0,0
8)
1,6
3 _
1,8
31,5
8 _
1,8
51,5
4 _
1,7
11,5
7 _
1,7
61,4
7 _
1,6
41,4
6 _
1,6
31,4
8 _
1,6
41,4
9 _
1,6
61,4
9 _
1,6
71,5
1 _
1,6
61,5
0 _
1,6
61,5
9 _
1,8
01,5
9 _
1,8
21,7
1 _
2,0
3
60
72
05
00
01
51
84
9
70
00
00
00
00
00
00
0
80
00
00
00
00
00
050
50
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
10,9
0,9
2,8
0,9
05,6
10,3
9,3
11,2
10,3
8,4
3,7
0,9
3,7
21,9
2,3
5,9
5,6
6,4
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245
Figura 16 – Fotografias clínicas de lesões de cárie da população do Lago do Puruzinho,
expedição 2010. Imagens a e b com secreção purulenta a partir dos canais radiculares;
fotografia c, dente 46 “recém-erupcionado” com extensa lesão de cárie e comprometimento
pulpar; fotografia d, dentes 74 e 75 (molares decíduos) com comprometimento pulpar por
lesões de cárie profundas e, lesões de cárie associadas com o sulco principal do dente 36
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248
Figura 23 – Fotografias clínicas realizadas na expedição de 2012, representativas do
ttratamento periodontal realizado em um morador do Lago do Puruzinho, usuário de água do
poço artesiano. Em a, b, c, as setas prestas indicam a presença de placa dental e cálculo
dental, supragengivais; importante ressaltar a ausência de sinais clínicos de inflamação na
margem gengival adjacente às áreas com placa e cálculo dental. A sondagem periodontal (b)
do dente 11 não ultrapassou 2 mm em nenhum dos sítios periodontais vestibulares. As figuras
d, e, f apresentam a sequência de remoção de cálculo supragengival; g, h, i) fotografias finais
do paciente, após tratamento periodontal
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250
Tabela 38 – Contaminação por mercúrio nas amostras populacionais estudadas do Lago do
Puruzinho e de Buiuçu
Amostra populacional Média Mediana
Lago do Puruzinho 13,6 13,51
Buiuçu 14,16 12,16
Contaminação por Mercúrio (ppm)
ppm = parte (s) por milhão
avaliado (análise intragrupo)
Lago do Puruzinho e Buiuçu apresentaram níveis de contaminação
por mercúrio equivalentes (p > 0,05) observados no teste t student
Média e Mediana sugerem simetria na distribuição do parâmetro
Tabela 39 – Relação entre a eosinofilia e os parâmetros clínicos periodontais preditivos de
doença periodontal, estratificada por consumo de água, observado em 2012
Variáveis
IG
PBS
NCI
PBS ˃ 3mm
NCI ˃ 3mm
ISS
SUP
MOB G1
MOB G2
MOB G3
EOSINOFILIA
MOB = Mobilidade dentária G1, 2 e 3 = Grau 1, 2 ou 3
co de Inserção ISS = Índice de Sangramento à Sondagem SUP = Supuração
ñ = não foi possível aplicação do teste estatístico por ausência da variável analisada ou
pela invariabilidade da mesma, observada entre indivíduos do mesmo grupo
Teste Qui-quadrado para tendência
ñ ñ 0,273
IG = Índice Gengival PBS = Profundidade de Bolsa à Sondagem NCI = Nível Clíni-
0,140 0,411 0,406
ñ ñ 0,273
0,423 0,369 0,306
0,140 0,247 0,343
0,460 0,293 0,199
0,172 0,293 0,306
0,364 0,293 0,306
0,364 0,293 0,306
ñ 0,325 0,273
Lago do Puruzinho Poço artesiano Rio Madeira
valor de p
251
12.7 – Resultados preliminares de ensaios experimentais
Importância da aerobiose para a síntese de violaceína – in vitro
A Figura 31a representa um erlenmeyer com a C. violaceum (isolada no Lago do
Puruzinho) em meio LB líquido (108 células) e, um tubo de rosca com P. gingivalis em meio
BHI, armazenados por sete dias em jarra de anaerobiose (Gaspak
- BD©).
O preparo do meio LB líquido seguiu o mesmo protocolo descrito no manuscrito do artigo
experimental in vivo: 10 g/L de triptona (BD Bacto™ Tryptone, Difco™, USA), 5 g/L de
extrato de levedura (BD Difco™ Yeast Extract, Difco™, USA), NaCl 15 g/L
(MerckMillipore®, Merck
©, Darmstadt, Alemanha) e 20 g/L de glucose (MerckMillipore
®,
Merck©, Darmstadt, Alemanha). Avolumar para 1 L com água destilada deionizada. Após
resfriamento parcial das soluções esterilizadas por autoclavação, adicionamos 100 µg / mL de
ampicilina (Sigma-Aldrich®, St. Louis, MO) para favorecer o crescimento apenas da C.
violaceum.
O preparo de 200 mL de meio BHI líquido consiste de: 7,4 g de BHI (BD Difco™ Brain
Heart Infusion, Difco™, USA), 1 g de extrato de levedura (BD Difco™ Yeast Extract,
Dyfco™, USA), 0,8 mL de Resazurina 10 mg/mL em NaCl 0,9% pH 7,0 (MerckMillipore®,
Merck©, Darmstadt, Alemanha), 0,1 g l-cisteína (MerckMillipore
®, L-Cystein, Darmstadt,
Alemanha), 2,0 mL de Hemina (MerckMillipore®, Hemin, Darmstadt, Alemanha) e, 1 gota de
Menadiona (MerckMillipore®, Merck
©, Darmstadt, Alemanha). Avolumar para 200 mL com
água para injeção estéril (Isofarma Industrial Farmacêutica Ltda, Eusébio, CE, Brasil). O
preparado deve ficar no agitador magnético, em aquecimento, até que apresente uma
coloração amarela e inicie a fase de ebulição. Para utilização em experimentos, acrescentamos
252
5 mL de meio em tubos de vidro arrolhados e mantidos em uma prensa para esterilização por
autoclavação, até que tenha aquecido e não haja mais risco de as rolhas se deslocarem.
No presente experimento, o tubo com P. Gingivalis cultivada em meio BHI foi mantido na
jarra para confirmar a eficiência da anaerobiose, possível de ser identificada por tiras teste
(MerckMillipore®, Merck
©, Darmstadt, Alemanha).
Observar na fotografia à direita (Figura 35b) que a mesma cultura de C. violaceum passou
a exibir uma pigmentação violeta intensa após ser removida da jarra de anaerobiose. A
coloração violeta foi identificada visualmenete após 48 horas de aerobiose em agitação
(120rpm), a 280C. Tal resultado confirma o dado da literatura de que a C. violaceum é capaz
de se manter viável em anaerobiose, no entanto depende de oxigênio para a síntese de
violaceína (KIMMEL et. al., 1969). Nesse caso, a bactéria foi mantida na ausência de
oxigênio por sete dias (coloração amaralo claro) e tornou a sintetizar violaceína (coloração
violeta) depois de 48 horas em aerobiose.
Figura 31 – Fotografias de Erlenmeyer contendo meio LB com C. violaceum. 31a) coloração
do meio após 7 dias em anaerobiose; 31b) reversão com produção de pigmento violeta após
48 horas em aerobiose e ambiente favorável
Figura 31a Figura 31b
253
Efeito antibacteriano da violaceína contra Porphyromonas gingivalis – in vitro
Ensaio experimental de sobrevivência do P. gingivalis exposta a diferentes concentrações
de violaceína. Avaliamos visualmente a turbidez de cada tubo experimental com culturas de
P. gingivalis em meio BHI. A contagem de colônias (UFC – Unidade Formadora de
Colônias) foi realizada em placas de ágar-sangue, tendo pipetado 100 µL de cada amostra e
posteriormente espalhado de forma homogênea com pérolas de vidro estéreis. A fotografia
33b ilustra uma placa de meio ágar-sangue onde pipetamos 10 µL de cada tubo para
representar visualmente o efeito dos tratamentos testados.
O preparo do meio BHI foi o mesmo descrito no experimento anterior. O protocolo de
extração de violaceína utilizado foi desenvolvido pelo professor Dr. Alvaro Augusto da Costa
Leitão e pelo professor Dr. Wilson Chagas Filho, tendo sido adaptado de artigos previamente
publicados (CALDAS et al., 1978). Para cada 50 g de C. violaceína coletadas de meio LB
sólido: suspensão em 1000 mL de acetona seguida de agitação por 30 minutos e filtração em
papel filtro Whatman nº 1, em seguida, rinsar o papel filtro com 500 mL de acetona para lavar
os remanescentes e debris celulares, agitar novamente por 30 minutos, refiltrar e deixar
evaporar 80% do volume total. Acrescentar gradativamente ácido hidroclorídrico 37% até que
a solução adquira coloração azulada ou esverdeada. Nesse momento, acrescentar duas partes
de água destilada deionizada estéril para causar floculação, armazenar em frascos tampados a
serem mantidos estáveis por 48 horas para sedimentação e, em seguida, centrifugar a 12000 g
por 10 minutos. O sobrenadante deve ser delicadamente descartado, os pellets lavados três
vezes com água destilada deionizada estéril e, por fim, adicionar etanol até que todo material
sólido tenha se solubilizado. Após 24 horas, todo etanol é evaporado e obtemos os cristais de
violaceína.
254
Por ser insolúvel em água, a solução estoque de violaceína pode ser preparada em
etanol (95%), utilizando 1 mg para 1 mL, segundo protocolo de Caldas e colaboradores
(1978) (CALDAS et al., 1978). No entanto, para excluir a possibilidade de o etanol
influenciar o resultado, solubilizamos a violaceína em DMSO 5% (Dimethyl Sulfoxide,
Sigma-Aldrich®, St. Louis, MO). A solução foi preparada com água destilada e deionizada
estéril (MerckMillipore®, Merck
©, Darmstadt, Alemanha).
Adicionamos DMSO 5% no meio de cultura BHI do grupo controle negativo (CTRL-)
com o objetivo de excluirmos um possível fator de confundimento (possibilidade de efeito
dessa substância no crescimento da P. gingivalis). O controle positivo (CTRL+) foi exposto a
100 µg/mL de ampicilina (Sigma-Aldrich®, St. Louis, MO).
As placas de ágar-sangue foram preparadas a partir de 7,4 g de BHI (BD Difco™ Brain
Heart Infusion, Difco™, USA), 1 g de extrato de levadura (BD Difco™ Yeast Extract,
Difco™, USA), 2,5g de ágar (BD Bacto™ Ágar-ágar, Difco™, USA) e 200 mL de água
destilada deionizada. Após esterilização por autoclavação, o preparado foi mantido em banho-
maria até atingir 45° C, quando foram acrescentados 1 mL de hemina (MerckMillipore®,
Hemin, Darmstadt, Alemanha) para cada 100 mL de meio (solução estoque: 0,5 g/mL), 0,025
mL de menadiona (MerckMillipore®, Hemin, Darmstadt, Alemanha) para cada 100 mL de
meio (solução estoque: 1 mg/mL em etanol) e 5 mL de sangue de carneiro desfibrinado
(Biocampo® Desenvolvimento Agrícola S/A Ltda, Indianápolis, SP, Brasl) para cada 100 mL
de meio. O volume final preparado é de 200 mL, onde evertemos 20 mL por placa de Petri
estéril em fluxo laminar. Após resfriamento e solidificação dos meios, as placas eram
mantidas em estufa a aproximadamente 37° C por 24 horas para confirmar ausência de
contaminação.
A violaceína foi testada nas concentrações de 5µg, 50µg e 500 µg/mL de meio BHI. O
meio BHI foi utilizado para diluições da solução estoque da substância em teste. Cultivamos
255
103 células de P. gingivalis em 5 mL de meio BHI e, mantivemos cada tubo (grupo
experimental) em anaerobiose por 5 dias (fase estacionária após 120 horas, ≈109 células). Ao
final desse período, plaqueamos 100 µL de cada amostra em três placas de Petri contendo 20
mL de meio sólido de ágar-sangue (triplicata) e, as mantivemos em anaerobiose por outros 5
dias (120 horas). O efeito das substâncias testadas foi observado a partir da contagem do
número de UFC.
Figura 32 – Gráfico de dispersão representando os diferentes grupos experimentais testados.
Os grupos são diferenciados por símbolos, acompanhados dos respectivos erros-padrão.
* P valor ˂ 0,05
Na Figura 32 observamos um efeito bactericida importante do grupo experimental de
maior concentração de violaceína testada (500 µg/mL), tendo eliminado completamente as
células bacterianas, quando comparada ao grupo CTRL- (P ˂ 0,05). Seu efeito foi equivalente
ao da ampicilina utilizada como CTRL+. Apesar de não ter sido estatisticamente significativo,
o efeito do grupo teste dez vezes menos concentrado (50 µg/mL) foi bastante expressivo. É
*
256
possível que as menores concentrações de violaceína testadas também exerçam um efeito
bactericida importante, no entanto, ineficiente a longo prazo, onde células viáveis
remanescentes seriam capazes de se multiplicar.
Figura 33a – Fotografia dos tubos de ensaio referentes aos diferentes grupos. Observar a
diferença significativa na turbidez dos meios. Da esquerda para a direita, temos os grupos
controle negativo, 5µg, 50µg e 500 µg/mL de violaceína. Figura 33b – Placa de cultura com
meio ágar-sangue. O quadrante superior direito representa o controle negativo (1), o superior
esquerdo 500µg (2), o inferior direito 50µg (3) e o inferior esquerdo 5 µg/mL de violaceína
(4). No centro da placa, pipetamos o grupo CTRL+
É possível visualizarmos um efeito expressivo da violaceína nas culturas de P. gigivalis na
figura 33a, independentemente da concentração testada. É nítida a diferença da turbidez entre
os grupos. A Figura 33b ilustra o crescimento de P. gingivalis a partir da pipetagem de 10 µL
de cada tubo. O crescimento bacteriano foi inversamente proporcional à concentração de
violaceína, onde 500 µg/mL dessa substância foram capazes de eliminar 100% das células.
Talvez seja possível estimarmos melhor os efeitos da violaceína na viabilidade celular de
culturas de P. gingivalis, se aumentamos o número de amostras e de repetições do
experimento. O desenho do estudo também deve ser melhorado e incluir novas concentrações
de violaceína, novas preparações (veículos), cultivo da P. ginvivalis em diversos tempos de
Figura 33a Figura 33b
257
exposição (mais iniciais) para todos os grupos e, ser aplicado a outras espécies bacterianas
bucais de relevância para doenças periodontais. Optamos por preparar as soluções estoque de
violaceína com água destilada e deionizada, pois o laboratório Sigma-Aldrich® disponibiliza
solução de digluconato de clorexidina (Chlorhexidine digluconate solution _ 20% in H2O.
Sigma-Aldrich®, St. Louis, MO) 20% em água, um importante agente químico amplamente
utilizado em Odontologia, especialmente para tratamento periodontal. Após definir a mínima
concentração inibitória da violaceína em diferentes veículos (q.s.p.), esperamos comparar seus
resultados aos da clorexidina 0,12%.
