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Medicina Nuclear na unidade de Medicina Nuclear na unidade de dor torácicador torácica
Sessão: Diagnósticos por ImagemSessão: Diagnósticos por Imagem
16/11/200616/11/2006
Gustavo B. BarbiratoGustavo B. Barbirato
Cintilografia MiocárdicaCintilografia Miocárdica
Importância Diagnóstica e PrognósticaImportância Diagnóstica e Prognóstica
Estratificação de RiscoEstratificação de Risco
Injeção na dorInjeção na dor
Diagnóstico de DACDiagnóstico de DAC
7 milhões são admitidos com suspeita de 7 milhões são admitidos com suspeita de DACDAC
95% não possuem IAMCSST95% não possuem IAMCSST
20% são admitidos com Síndromes 20% são admitidos com Síndromes IAMSSSTIAMSSST
Pope e cols = 10689 pct, 17% com critérios Pope e cols = 10689 pct, 17% com critérios para isquemia e 6% liberados com IAM.para isquemia e 6% liberados com IAM.
25% de mortalidade.25% de mortalidade.
Diagnóstico de DAC Crônica Probabilidade Diagnóstico de DAC Crônica Probabilidade Pré-testePré-teste
idade Dor torácicanãoanginosa
Dor atípica Dor típica
H M H M H M
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
NEJM 1979;300:1350-58
Populações Especiais – DMPopulações Especiais – DMGuidelines da ADA para diabéticos sintomáticosGuidelines da ADA para diabéticos sintomáticos
AI ou moderada a graveou
Angina leve e IAMou
ECG com isquemiaOu
Angina leve e ICC
Angina leve e ECG inespecíficoOu
Angina atípica e alteração no ECG basal
Dor torácica atípica com TE NORMAL
Possível estratificação invasivaImagem com estresse
TE caso o paciente
não possua outros fatores de risco
Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:52 2005
Sexo FemininoSexo Feminino
Mulheres desenvolvem angina 10 e IAM 20 anos.Mulheres desenvolvem angina 10 e IAM 20 anos.
Apresentam-se com outros fatores de risco e co-morbidadesApresentam-se com outros fatores de risco e co-morbidades
Sobrevivem menos ao primeiro IAMSobrevivem menos ao primeiro IAM
Evoluem com mais re-infarto e CMPDEvoluem com mais re-infarto e CMPD
Mais sintomas atípicos e TE com falso positivo.Mais sintomas atípicos e TE com falso positivo.
Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico?Cintilografia miocárdica com estresse farmacológico?
Jennifer H. Mieires Sem Nucl Med 35:52 2005
Cintilografia Miocárdica após Cintilografia Miocárdica após intervençãointervenção
Após 5 anos de CRVM em pacientes assintomáticosApós 5 anos de CRVM em pacientes assintomáticos
Pacientes assintomáticos 4-6 semanas após intervenção Pacientes assintomáticos 4-6 semanas após intervenção per-cutânea, sintomas atípicos em qualquer momento.per-cutânea, sintomas atípicos em qualquer momento.
Mahmarian e cols: Acompanhamento dos pacientes em Mahmarian e cols: Acompanhamento dos pacientes em
tratamento clínicotratamento clínico..
Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica
Hospital Pró-Cardíaco 2004
Seleção do Método de Seleção do Método de EstratificaçãoEstratificação
Especificidade da Cintilografia MiocárdicaEspecificidade da Cintilografia Miocárdica
Circulation 2000;101:1465-1478
Tl TcMIBI MIBI+GATED Tl TcMIBI MIBI+GATED
Variáveis Prognósticas do SPECTVariáveis Prognósticas do SPECT
Tamanho dos defeitos de perfusãoTamanho dos defeitos de perfusão
SSS > 8SSS > 8
Defeitos em + de 1 região de suprimento vascularDefeitos em + de 1 região de suprimento vascular
Dilatação da cavidade de VE nas imagens pós-estresseDilatação da cavidade de VE nas imagens pós-estresse
Queda da FE nas imagens pós-estresse (> 8%)Queda da FE nas imagens pós-estresse (> 8%)
FE < 45% nas imagens pós-estresse. FE < 45% nas imagens pós-estresse.
Captação pulmonar aumentada (Tálio)Captação pulmonar aumentada (Tálio)
Valor prognósticoValor prognóstico
Circulation 2000;101:1465-1478
Valor DiagnósticoValor Diagnóstico
93%
59%
90%
76% 80
%
66%
92%
93%
66%
75%
Sens Espec Acur VPP VPN
Isquemia Alterado
100 %
0
301 pacientesAzevedo e cols, 2006
Análise MultivariadaAnálise Multivariada
Fator Fator SignificativoSignificativo
erro erro padrãopadrão p valorp valor RRRR IC de 95%IC de 95%
IsquemiaIsquemia 0,7170,717 0,0090,009 6,56,5 1,61-26,831,61-26,83
ACTP préviaACTP prévia 0,350,35 < 0,0001< 0,0001 3,83,8 1,95-7,701,95-7,70
RVM préviaRVM prévia 0,360,36 0,010,01 2,412,41 1,17-4,971,17-4,97
Influência sobre eventos Combinados
Azevedo e cols, 2006
Sobrevida Livre de Desfecho PrimárioSobrevida Livre de Desfecho Primário
Tempo (dias)
So
bre
vid
a l
ivre
de
de
sfe
ch
o p
rim
ári
o (
%)
0 60 120 180 240 300 360 420 480 540 6000
80 p ( log-rank ) = 0,086
Cintilografia alterada
Cintilografia normal
80
82
84
86
88
90
92
94
96
98
100
Follow-up 697±326 diasAzevedo e cols, 2006
Sobrevida Livre de Sobrevida Livre de Eventos CombinadosEventos Combinados
Tempo (dias)
So
bre
vid
a li
vre
de
eve
nto
s co
mb
inad
os
(%)
0 120 240 360 480 600 720 840 9600
30 p ( log-rank) = 0,0001
Cintilografia alterada
Cintilografia negativa
30
40
50
60
70
80
90
100
Azevedo e cols, 2006
Sobrevida Livre de Eventos Combinados de Sobrevida Livre de Eventos Combinados de acordo com o nº Segmentos com Isquemiaacordo com o nº Segmentos com Isquemia
Tempo (dias)
So
bre
vid
a li
vre
de
eve
nto
s co
mb
inad
os
(%)
0 120 240 360 480 600 720 840 9600
30 p ( log-rank) = 0,0001
30
40
50
60
70
80
90
100
sem isquemia
1 ou 2 segmentos
3+ segmentos
Azevedo e cols, 2006
Correlação com a LiteraturaCorrelação com a Literatura
Correlação do Prognóstico com a LiteraturaCorrelação do Prognóstico com a Literatura
Cintilografia de Perfusão MiocárdicaCintilografia de Perfusão Miocárdica na dor torácica agudana dor torácica aguda
Cintilografia Miocárdica Cintilografia Miocárdica de Repouso durante de Repouso durante episódio de dor torácica episódio de dor torácica aguda.aguda.
Diagnóstico de DAC na Diagnóstico de DAC na sala de emergência.sala de emergência.
Estratificação de risco Estratificação de risco para evento coronariano para evento coronariano em pacientes em pacientes coronariopatas.coronariopatas.
Avaliação funcional de Avaliação funcional de lesão coronariana. lesão coronariana.
Racional do uso da cintilografia Racional do uso da cintilografia miocárdica durante a dor torácicamiocárdica durante a dor torácica
ECGECG
Marcadores de necrose MiocárdicaMarcadores de necrose Miocárdica
ECOECO
Cintilografia de perfusão miocárdicaCintilografia de perfusão miocárdica
Cintilografia Miocárdica para o Cintilografia Miocárdica para o
diagnóstico de dor torácicadiagnóstico de dor torácica
Bilodeau et alBilodeau et al, 1991 - sensibilidade = 96%, , 1991 - sensibilidade = 96%, especificidade = 79% em vigência de dor; especificidade = 79% em vigência de dor; sensibilidade = 65% e especificidade = 84% sensibilidade = 65% e especificidade = 84% na ausência da dor.na ausência da dor.
Varetto et al – Varetto et al – Incluiu a fase de estresse nos Incluiu a fase de estresse nos pacientes com imagem inicial normal. pacientes com imagem inicial normal. Sensibilidade = 100%; especificidade = 92% Sensibilidade = 100%; especificidade = 92% e VPN = 100%. e VPN = 100%.
Importância do momento da injeçãoImportância do momento da injeção
Wackers et alWackers et al – Incidência de – Incidência de anormalidade de perfusão = 84% até 6hs, anormalidade de perfusão = 84% até 6hs, diminuindo para 19% entre 12 – 18hs.diminuindo para 19% entre 12 – 18hs.
Kontos et alKontos et al – Não observou diferença. – Não observou diferença.
Sala de EmergênciaSala de EmergênciaDor Torácica x IAMDor Torácica x IAM
99m 99m Tc-TetrofosminTc-Tetrofosmin
90%99%
0%
50%
100%
Sens VP-
J Am Coll Cardiol 1998; 31:1011
Circ 1998
Sensibilidade para IAM Sensibilidade para IAM SPECT x Troponina I na AdmissãoSPECT x Troponina I na Admissão
39,0%
92,0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Tn I SPECT
Rest myocardial perfusion imaging as a powerful tool to Rest myocardial perfusion imaging as a powerful tool to evaluate myocardial infarction at Chest Pain Unit.evaluate myocardial infarction at Chest Pain Unit.
A prevalência da doença foi 6,5%. A prevalência da doença foi 6,5%.
Sensibilidade da injeção no momento de dor para IAM foi Sensibilidade da injeção no momento de dor para IAM foi 5,7%.5,7%.
Especificidade de 45,5%. Especificidade de 45,5%.
VPN foi 97,7%. VPN foi 97,7%.
N= 108pctN= 108pctEANM 2006
Cintilografia de Perfusão Cintilografia de Perfusão Miocárdica de EstresseMiocárdica de Estresse
Elevada sensibilidade - 94%Elevada sensibilidade - 94%Valor preditivo negativo - 98,5%Valor preditivo negativo - 98,5%Acurácia - 79% Acurácia - 79% Conti et al. Conti et al. Nucl Med Communications 2003;24:1055-60Nucl Med Communications 2003;24:1055-60
2.074 pacientes com dor torácica2.074 pacientes com dor torácicaRotas investigativas + SPECTRotas investigativas + SPECTSensibilidade de 99,1% e a especificidade de Sensibilidade de 99,1% e a especificidade de 87,4%87,4%Fesmire et al. Ann Emerg Med 2002; 40:584-594Fesmire et al. Ann Emerg Med 2002; 40:584-594
89 pacientes
Injeção até 4h Dor Torácica
34 pacientes
Perfusão Normal
55 pacientes
Perfusão Alterada
24 pacientes
Cintilografia de Estresse
Socerj 2005
DiscussãoDiscussão
• 60 pacientes com dor torácica < 6 horas• Injeção na dor foi positiva em 25 (42%) e normal em 35 (58%)• 15 pacientes (43%) apresentaram SPECT positivo após estresse
Caso 1:Caso 1:
ES, masculino, 67 anos.ES, masculino, 67 anos.
Dor retroesternal opressiva com irradiação para Dor retroesternal opressiva com irradiação para o dorso com duração de 1h.o dorso com duração de 1h.
HAS e dislipidemia.HAS e dislipidemia.
Sem história de DAC prévia.Sem história de DAC prévia.
QPSQPS
Caso ClinicoCaso Clinico
Paciente masculino, 59 anos, hipertenso, Paciente masculino, 59 anos, hipertenso, dislipidêmico, com história familiar positiva dislipidêmico, com história familiar positiva para DAC, admitido com dor torácica tipo para DAC, admitido com dor torácica tipo C, e delta T = 3hs, foi submetido ao C, e delta T = 3hs, foi submetido ao protocolo de injeção na dor.protocolo de injeção na dor.
ECG, MNM, ECO = normaisECG, MNM, ECO = normais
Perfusão no momento da dorPerfusão no momento da dor
Estresse e RepousoEstresse e Repouso
Gated Estresse x RepousoGated Estresse x Repouso
Tromboembolismo PulmonarTromboembolismo Pulmonar
Uso da Cintilografia de Uso da Cintilografia de Ventilação XVentilação X
PerfusãoPerfusão
IntroduçãoIntrodução
Incidência: Incidência: – 5/10.000 no ocidente5/10.000 no ocidente
Mortalidade:Mortalidade:– 28% dos pacientes não tratados28% dos pacientes não tratados– 10% na primeira hora10% na primeira hora
Complicações:Complicações:– 12% de complicações hemorrágicas do 12% de complicações hemorrágicas do
tratamentotratamento
FATORES de RISCOFATORES de RISCO
Situações onde prevaleçam um ou mais dos Situações onde prevaleçam um ou mais dos fatores da tríade de Virchow (estase venosa, fatores da tríade de Virchow (estase venosa, lesão endotelial, hipercoagulabilidade)lesão endotelial, hipercoagulabilidade)
FR > 20 ipm
Dispnéia
TEP (%)(n=117)
70
Não TEP (%)(n=248) P
73
Dor Torácica
Hemoptise
Crepitações
66
13
51
68
72
59
8
40 0.001
Sinais e Sintomas (PIOPED)Sinais e Sintomas (PIOPED)
Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico
Arquivos Brasileiros de Cardiologia – Agosto 2004
Exames ComplementaresExames Complementares
Eletrocardiograma:Eletrocardiograma:– Sinais de sobrecarga aguda do VDSinais de sobrecarga aguda do VD
BRDBRD
Desvio do eixo para a direitaDesvio do eixo para a direita
Padrão S1Q3T3 Padrão S1Q3T3
Inversão da onda T de V1 aV4Inversão da onda T de V1 aV4
Exames ComplementaresExames Complementares
D-Dímero:D-Dímero: Elevado valor preditivo negativo Elevado valor preditivo negativo
Gasometria arterial:Gasometria arterial: inespecífico inespecífico
Troponina:Troponina: Proporcional a gravidade do evento e disfunção Proporcional a gravidade do evento e disfunção do VD.do VD.
Duplex-Scan Venoso dos MMII:Duplex-Scan Venoso dos MMII: localização localização
ECO transtorácico:ECO transtorácico: Dignóstico e prognóstico. Dignóstico e prognóstico.
Arteriografia:Arteriografia: Padrão ouro Padrão ouro
Exames ComplementaresExames Complementares
Radiografia do Tórax:Radiografia do Tórax:
– Hipoperfusão pulmonar (Hipoperfusão pulmonar (sinal desinal de WestmarkWestmark))– Imagens cuneiformes (Imagens cuneiformes (sinal de Hamptonsinal de Hampton))– AtelectasiaAtelectasia– Derrame pleuralDerrame pleural– Elevação da hemicúpula diafragmáticaElevação da hemicúpula diafragmática– Exame normalExame normal
Cintilografia de Cintilografia de Perfusão/Inalação PulmonarPerfusão/Inalação Pulmonar
99m99mTc Tc MAA - Macroagregado de albuminaMAA - Macroagregado de albumina– Partículas de 10 a 99 micronsPartículas de 10 a 99 microns– Obstrução de 0,1% das arteríolas pré-capilares por 6 Obstrução de 0,1% das arteríolas pré-capilares por 6
a 8 horasa 8 horas– Dose: 200.000 a 600.000 partículasDose: 200.000 a 600.000 partículas
99m99mTC-DTPA Aerosol:TC-DTPA Aerosol:– 0,5 a 0,8 microns de diâmetro0,5 a 0,8 microns de diâmetro– Pode ser realizado em pacientes em assistência Pode ser realizado em pacientes em assistência
ventilatóriaventilatória– Deve ser realizado antes da perfusãoDeve ser realizado antes da perfusão
Interpretação: PrincípiosInterpretação: Princípios
Primeiro:Primeiro: Exame normal exclui TEP independente da Exame normal exclui TEP independente da apresentação clínica.apresentação clínica.
Segundo:Segundo: Pode se apresentar com qualquer tipo de Pode se apresentar com qualquer tipo de defeito, entretanto o risco de TEP depende do tipo de defeito, entretanto o risco de TEP depende do tipo de anormalidade.anormalidade.
Terceiro:Terceiro: RX de Tórax padrão é essencial para a RX de Tórax padrão é essencial para a interpretação quando optarmos por V/Q scan. interpretação quando optarmos por V/Q scan.
Interpretação: PrincípiosInterpretação: Princípios
Quarto:Quarto: a probabilidade clínica (pré-teste) de TEP é um a probabilidade clínica (pré-teste) de TEP é um fator de risco independente do Scan e d-dímero.fator de risco independente do Scan e d-dímero.
Quinto:Quinto: a cintilografia e o RX devem ser interpretado e a cintilografia e o RX devem ser interpretado e suas categorias definidas antes da avaliação pré-teste.suas categorias definidas antes da avaliação pré-teste.
Sexto:Sexto: D-dímero normal e Duplex-Scan normais D-dímero normal e Duplex-Scan normais eliminam a necessidade da cintilografia. eliminam a necessidade da cintilografia.
SPECT X TCSPECT X TC
Capacidade DiagnósticaCapacidade Diagnóstica
Caso ClínicoCaso Clínico
J.R.R, 69 anosJ.R.R, 69 anosPós-operatório de correção de AA ascedente e Pós-operatório de correção de AA ascedente e endarterectomia carotídea.endarterectomia carotídea.Evoluiu com trombose da veia subclávia, Evoluiu com trombose da veia subclávia, dispnéia e dor torácica.dispnéia e dor torácica.DAC, HAS, Dislipidemia, Nefrolitíase, AVC e DAC, HAS, Dislipidemia, Nefrolitíase, AVC e HPB.HPB.RX de Tórax normal.RX de Tórax normal.
Imagens PlanaresImagens Planares