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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE ESTUDOS EM SAUDE COLETIVA
JULIANA CALAZANS DE CERQUEIRA
MAMOGRAFIA E PAPANICOLAOU COMO INDICADOR DA SAUDE DA MULHER: análises a partir das PNAD’s de 2003 e 2008
Rio de Janeiro
2014
JULIANA CALAZANS DE CERQUEIRA
MAMOGRAFIA E PAPANICOLAOU COMO INDICADOR DA SAUDE DA
MULHER: análises a partir das PNAD’s de 2003 e 2008
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal
do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção
do título de Mestre em Saúde Coletiva
Orientador: Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz
Coorientador: Prof. Dr. Alexandre dos Santos Brito
Rio de Janeiro
2014
C416 Cerqueira, Juliana Calazans de. Mamografia e papanicolau como indicador da saúde da mulher: análise a partir das PNADs de 2003 e 2008/ Juliana Calazans de Cerqueira. – Rio de Janeiro: UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2014. 134 f.; 30cm. Orientador: Ronir Raggio Luiz, Alexandre dos Santos Brito. Dissertação (Mestrado) - UFRJ/ Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, 2014. Referências: f. 77-87. 1. Mamografia. 2. Teste de Papanicolaou. 3. Neoplasias. 4. Mulheres. 5. Saúde da mulher. 6. Prevenção de câncer de mama. 7. Prevenção de câncer de colo uterino. 8. Indicadores. 9. Saúde pública. I. Luiz, Ronir Raggioi. II. Brito, Alexandre dos Santos. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Estudos em Saúde Coletiva. IV. Título. CDD 614.5999
JULIANA CALAZANS DE CERQUEIRA
MAMOGRAFIA E PAPANICOLAOU COMO INDICADOR DA SAUDE DA
MULHER: análises a partir das PNAD’s de 2003 e 2008
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa
de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Instituto de
Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal
do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção
do título de Mestre em Saúde Coletiva
Aprovada em
__________________________________________________
Prof. Dr. Alexandre dos Santos Brito, Universidade Federal do Rio de Janeiro
_________________________________________________
Prof . a Dr. a Rejane Sobrino Pinheiro, Doutora, Fundação Osvaldo Cruz
__________________________________________________
Prof. a Dr.a Evangelina Xavier Gouveia de Oliveira, Doutoura, Fundação Osvaldo Cruz
Para meus pais, irmão e amigos.
Vocês são meus alicerces.
AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por me dar a vida, por sua benevolência e
amor. Meus caminhos certamente são muito mais calmos e precisos quando
guiados por Ele.
Aos meus amados pais, Max e Cris, por todo o apoio que me deram não só
nesta fase, como em toda a minha vida. Por serem exemplos vivos de bondade,
amor, fé, paciência e companheirismo. Agradeço a Deus pela oportunidade de
crescer e construir meu caráter tendo vocês como exemplo.
Ao meu irmão, Gustavo, por percorrer a vida ao meu lado. Por tornar a vida
mais leve e divertida, apesar de toda implicância típica de irmão mais velho. Por
despertar o prazer do estudo em mim.
Ao meu orientador Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz, por compartilhar esta longa
jornada comigo. Pelos questionamentos, reflexões e ensinamentos que levarei pelo
resto da vida.
Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Alexandre dos Santos Brito, que sempre
gentil e solicito contribuiu imensamente na execução de tarefas vitais da elaboração
deste trabalho. Por estimular minha reflexão.
A Prof. a Dr.a Enirtes Caetano Prates Melo, pelas sugestões que ajudaram a
refletir e melhorar este trabalho. Ainda por juntamente com a Prof. a Dr.a Prof Rejane
Sobrino Pinheiro e a Prof. a Dr.a Evangelina Xavier Gouveia de Oliveira aceitar
gentilmente o convite para compor a banca de defesa deste trabalho.
A minha querida amiga Audrey Fisher, que me incentivou a iniciar o mestrado,
e muitas vezes me ouviu a “culpando” por isso. Agradeço pela amizade, pelas
conversas sobre epidemiologia, análises, banco de dados e todo um novo mundo
que surgia. Não posso deixar de agradecê-la pelos cinemas e cafés, verdadeiras
válvulas de escape dos momentos de estresse.
A cada um dos meus amigos, cada qual com suas particularidades, por me
ouvir falar sobre “números” e (tentar) se interessar. Pelos olhos, ouvidos, braços e
abraços. Pelo coração e pensamentos. Por presenciar, participar e apreciar os
momentos de loucura. Vocês são sensacionais.
As amigas que fiz no mestrado, que tornaram este período muito mais
divertido. Agradeço pelas contribuições prestadas dentro e fora de aula.
Ao Programa de Pós-Graduação de Saúde Coletiva composto por tantas
pessoas enganjadas em melhor a saúde da população através do seu bom trabalho.
A CAPES e FAPERJ por ter financiado este projeto.
A todos que direta ou indiretamente contribuiram na realização deste trabalho.
“Mas os que confiam no Senhor
renovarão as suas forças, subirão com
asas como águias: correrão, e não se
cansarão; caminharão e não se fatigarão”
Isaías 40:31
“You have to decide what your highest
priorities are and have the courage -
pleasantly, smilingly, nonapologetically, to
say “no” to other things. And the way you
do that is by having a bigger “yes” burning
inside.”
Stephen R. Covey
RESUMO
CERQUEIRA, Juliana Calazans de. Mamografia e Papanicolaou como indicador da saúde da mulher: análises a partir das PNAD’s de 2003 e 2008. Rio de Janeiro, 2014. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014
O câncer de mama é o câncer mais frequente na população mundial e
brasileira. Possui elevadas taxas de incidência e mortalidade nas regiões
desenvolvidas. O câncer de colo uterino também é muito prevalente entre as
mulheres, sendo o terceiro mais frequente entre as brasileiras. As maiores taxas de
incidência e mortalidade são encontradas nas regiões menos desenvolvidas. A
mamografia e o Papanicolaou são exames amplamente utilizados para prevenção
das mulheres contra estes dois tipos de câncer. Se realizados de forma correta e
regularmente estes exames podem reduzir significativamente a mortalidade por
estas neoplasias. Inúmeros fatores exercem influência na realização destes exames
pelas mulheres; os principais estão relacionados à questões sociais, econômicas e
demográficas. Como o ambiente onde se vive agrega muitas destas questões,
estudar as distinções entre as populações de diferentes áreas tem extrema
relevância para a saúde pública.
Palavras-Chave: Mamografia. Papanicolaou. Prevenção. Saúde da mulher.
Indicador
ABSTRACT CERQUEIRA, Juliana Calazans de. Mamografia e Papanicolaou como indicador da saúde da mulher: análises a partir das PNAD’s de 2003 e 2008. Rio de Janeiro, 2014. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2014
Breast cancer is the most frequent cancer in Brazilian's and global women.
The high rates of incidence and mortality are in developed regions. Cervical cancer is
also very prevalent among women and is the third most common among Brazilian.
The highest incidence and mortality rates are found in less developed regions.
Mammography and Pap tests are widely used for women in the prevention of the
against these two types of cancer. If performed correctly and regularly these exams
can significantly reduce the incidence and mortality of these neoplasms. Numerous
factors influence the conduct of these tests by women, the major of them are related
to social, economic and demographic issues. Because the environment brings many
of these issues, study the distinctions between people of different areas have high
relevance to public health.
Keywords: Mammography. Pap tests. Prevention. Women's health.Indicator
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Distribuição espacial mundial das taxas de mortalidade por câncer de mama ajustada por idade, por 100.000 habitantes - 2012. Fonte: Globocan 2012 (IARC). ....................................................................................................................... 17!
Figura 2 - Distribuição espacial mundial das taxas de incidência de câncer de mama ajustada por idade, por 100.000 habitantes - 2012. Fonte: Globocan 2012 (IARC). 17!
Figura 3 - Distribuição espacial no Brasil das taxas de mortalidade por câncer de mama ajustadas por idade pela população mundial, por 100.000 mulheres, nas Unidades de Federação - 2011. Fonte: INCA (2013b) .............................................. 20!
Figura 4 – Distribuição espacial mundial das taxas de mortalidade de câncer de colo do útero ajustada por idade, por 100.000 habitantes - 2012. Fonte: Globocan 2012 (IARC) ........................................................................................................................ 21!
Figura 5 - Distribuição espacial mundial das taxas de incidência de câncer de colo do útero ajustada por idade, por 100.000 habitantes - 2012. Fonte: Globocan 2012 (IARC) ........................................................................................................................ 21!
Figura 6 - Distribuição espacial no Brasil das taxas ajustadas por idade pela população mundial de mortalidade por câncer de colo de útero, por 100.000 mulheres, nas Unidades de Federação - 2011. Fonte: INCA (2013a) ...................... 23!
Figura 7 - Modelo Conceitual para Saúde Urbana. Fonte: CAIAFFA et al. (2008) ... 36!
Figura 8 - Outro Modelo Conceitual para Saúde Urbana. ........................................ 37!
Figura 9 - Estrutura do Plano amostral da PNAD. Fonte: MORAES (2012) ............. 44!
Figura 10 - Incorporação do plano amostral no SPSS. Parte 1. Fonte: Própria ....... 46!
Figura 11 - Incorporação do plano amostral no SPSS. Parte 2. Fonte: Própria ....... 46!
Figura 12 - Incorporação do plano amostral no SPSS. Parte 3. Fonte: Própria ....... 47!
Figura 13 - Incorporação do plano amostral no SPSS. Parte 4. Fonte: Própria ....... 47!
Figura 14 - Geração de estatísticas considerando um plano amostral complexo. Parte 1 Fonte: Própria ............................................................................................... 48!
Figura 15 - Geração de estatísticas considerando um plano amostral complex. Parte 2. Fonte: Próprio ........................................................................................................ 49!
Figura 16 - Tempo desde a realização da última mamografia realizada versus tempo desde a realização do último exame de Papanicolaou realizado. Fonte: Própria. .... 50!
Figura 17 – Parâmetros de delimitação dos níveis do Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher, segundo faixas etárias. Fonte: Própria. ........................................ 51!
Figura 18 - Tempo desde a última de mamografia e o último exame preventivo de colo do útero em mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de Janeiro – 2003 e 2008. Fonte: Própria. .......................................................................................... 58!
Figura 19 – Prevalência, em porcentagem, de mamografia e exame preventivo de colo do útero em mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de Janeiro, segundo faixa etária – 2003 e 2008. Fonte: Própria. ................................................. 59!
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher no Brasil, por faixa etária –
2003 e 2008. .............................................................................................................. 53!
Tabela 2 – Indicador Preventivo de Saúde da Mulher – Brasil – 2003 e 2008. ........ 54!
Tabela 3 – Indicador Preventivo de Saúde da Mulher – Urbano vs Rural – 2003 e
2008. .......................................................................................................................... 55!
Tabela 4 - Prevalência dos fatores relacionados à realização de mamografia e
exame do colo do útero, nas mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de
Janeiro - 2003 e 2008. ............................................................................................... 56!
Tabela 5 – Prevalência da realização de mamografia nas mulheres de 25 anos ou
mais no estado do Rio de janeiro, de acordo com a faixa etária - 2003 e 2008. ...... 60!
Tabela 6 – Prevalência da realização de Papanicolaou nas mulheres de 25 anos ou
mais no estado do Rio de janeiro, de acordo com a faixa etária - 2003 e 2008. ...... 62!
Tabela 7 – Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher no estado do Rio de
Janeiro, por faixa etária – 2003 e 2008. .................................................................... 65!
Tabela 8 - Indicador Preventivo de Saúde da Mulher - estado do Rio de Janeiro -
2003 e 2008 ............................................................................................................... 66!
ABREVIATURAS
AR – Municípios Autorrepresentativos
ESF – Estratégia de Saúde da Família
HPV – Vírus do Papiloma Humano
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INCA – Instituto Nacional de Câncer
IPC-A – Índice Nacional de Preços ao Consumo Amplo
NAR – Municípios Não Autorrepresentativos
NCI – National Cancer Institute
OMS – Organização Mundial de Saúde
PAISM – Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PNAD – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio
PNAISM – Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher
PNAO – Política Nacional de Atenção Oncológica
PPT - Probabilidades Proporcionais ao Tamanho
PRO-ONCO – Programa de Oncologia
PSF – Programa de Saúde da Família
SEER – Surveillance, Epidemiology and End Result
SISCOLO – Sistema de Informação do Câncer do Colo do Útero
SISMAMA – Sistema de Informação do Câncer de Mama
SPSS - Statistical Package for the Social Sciences
SUS – Sistema Único de Saúde
TRH – Terapia de Reposição Hormonal
UPA – Unidade Primária de Amostragem
USA – Unidade Secundária de Amostragem
UTA – Unidade Terceiária de Amostragem
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 16
1.1 Epidemiologia ................................................................................................................ 16
1.1.1 Incidência e Mortalidade ....................................................................................... 16
1.2 Fatores de risco ............................................................................................................. 24
1.3 Rastreamento e Prognóstico ........................................................................................ 29
1.4 Saúde e Desigualdades Sociais. .................................................................................. 32
1.5 Saúde e o local .............................................................................................................. 34
1.5.2 Definição de urbano e rural .................................................................................. 38
1.5.3 O câncer nos ambientes rurais e urbanos ............................................................ 39
1.6 Política do câncer no Brasil ......................................................................................... 39
2 JUSTIFICATIVA ..................................................................................................... 41
3 OBJETIVOS ........................................................................................................... 42
3.1 Geral ............................................................................................................................... 42
3.2 Específicos ..................................................................................................................... 42
4 METODOLOGIA ..................................................................................................... 43
4.1 Fonte de dados – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) .............. 43
4.2 Preparando o banco para realização de análise de amostras complexas ............... 45
4.3 Gerando estatísticas de um plano amostral complexo ............................................. 48
4.4 Desenho do estudo ....................................................................................................... 49
4.5 População do estudo .................................................................................................... 49
4.6 Variáveis desfecho ........................................................................................................ 49
4.7 Variáveis de controle .................................................................................................... 51
4.8 Análise estatística ......................................................................................................... 52
5 RESULTADOS ....................................................................................................... 53
6 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 67
7 CONSIDERACÕES FINAIS ................................................................................... 75
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 77
APENDICES .............................................................................................................. 88
Artigo 1 - Indicador Preventivo da Saúde da Mulher (IPSM): uma análise combinada
de mamografia e Papanicolaou ................................................................................. 88
Artigo 2 – Padrão Preventivo da Mulher no Brasil: Análise combinada de
mamografia e Papanicolaou através do Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher
(IPSM) nas áreas urbana e rural, segundo PNAD’s 2003 e 2008 ............................. 96
Artigo 3 - Prevalência de mamografia e Papanicolaou no estado do Rio de Janeiro
- PNADs 2003 e 2008 .............................................................................................. 107
Artigo 4 - Padrão Preventivo de saúde da Mulher: Análise combinada de
mamografia e Papanicolaou no estado do Rio de Janeiro através do Indicador de
Prevenção de Saúde da Mulher (IPSM) – 2003 e 2008 .......................................... 124!
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 Epidemiologia
A magnitude expressada através dos registros e estimativas mundiais
fortalecem a noção das doenças neoplásicas como importante problema de
saúde pública por todo o mundo. Em 2012, mais de 14 milhões de novos
casos foram diagnosticados e as projeções apontam para mais de 19 milhões
de novos casos em 2025. As taxas de mortalidade também mostram
tendências de aumento; foram de 7.6 milhões de mortes em decorrência de
neoplasias em 2008 para 8.2 milhões em 2012. Entretanto, mais da metade
dos novos casos e mortes em função de câncer ocorreram em países em
desenvolvimento, e esta discrepância tende a aumentar ao longo dos anos.
(BRASIL, 2014b; IARC, 2014)
Dentre a população feminina mundial, o câncer com maior taxa de
incidência e mortalidade é o de mama. Dados do programa “Surveillance,
Epidemiology and End Result” – SEER, do Instituto Nacional do Câncer dos
Estados Unidos, apontam que, entre as mulheres, um câncer de mama é
diagnosticado a cada três minutos e que a cada treze minutos ocorre uma
morte por esta patologia. O câncer de colo uterino atualmente é o terceiro
mais prevalente. Segundo as nas estatísticas mais recentes divulgadas, ele
foi ultrapassado pelo câncer de colo e reto, que teve taxas crescentes ao
longo dos últimos cinco anos. Entretanto, se considerarmos apenas América
do Sul, o câncer de colo do útero ainda é o segundo mais prevalente, sendo
menos prevalente apenas do que o câncer de mama. (IARC, 2014; JEMAL
et al., 2010; TRAVASSOLI; DEVILEE, 2003) (NCI, 2013)
1.1.1 Incidência e Mortalidade
1.1.1.1 Câncer de mama
Em 2012, foram diagnosticados 1.67 milhões novos casos. O câncer de
mama é a principal causa de morte feminina. As taxas de incidência tendem
a subir e são maiores nos países desenvolvidos, sendo que em 2002 a
variação internacional desta taxa foi 25 vezes maior entre os países
desenvolvidos do que entre os em desenvolvimento. Neste ano, os Estados
17
Unidos tinham a maior taxa de incidência (101/100.000) e Moçambique a
menor (3.9/100.000). Entretanto, em razão de atrasos e maiores dificuldades
de detecção precoce e acesso aos tratamentos por parte dos países em
desenvolvimento, as taxas de mortalidade mostram-se maiores nestes
países. As maiores taxas de incidência estão na Europa, especialmente na
parte Ocidental, América do Norte, Astrália e Nova Zelândia. Quanto as taxas
de mortalidade, estas mostram tendência de diminuição de um modo geral e
as taxas mais elevadas encontram-se na África (Figura 1 e Figura 2).
(GARCIA et al., 2007; IARC, 2014; JEMAL et al., 2010; TRAVASSOLI;
DEVILEE, 2003)
Figura 2 - Distribuição espacial mundial das taxas de incidência de câncer de mama ajustada por idade, por 100.000 habitantes - 2012. Fonte: Globocan 2012 (IARC).
Figura 1 - Distribuição espacial mundial das taxas de mortalidade por câncer de mama ajustada por idade, por 100.000 habitantes - 2012. Fonte: Globocan 2012 (IARC).
18
Entre 1982 e 2007, a taxa de incidência de câncer de mama aumentou
cerca de 30% nos países ocidentalizados. Na Europa, de 1998 a 2008 as
maiores pertenciam à Bélgica (109.4/100.000), França (99.7/100.000) e
Suíça; e as mais baixas à Eslovênia, Polônia e Rússia (43.2/100.000). As
taxas de mortalidade por câncer de mama neste continente vão de 7 a
25/100.000 mulheres; tendo uma tendência a crescer nos países do leste
europeu. As mais altas pertencem à Dinamarca, Holanda e Irlanda e as mais
baixas à Espanha, Bulgária e Finlândia. Uma das atribuições das diferenças
entre os países desta taxa decorre do atraso de diagnóstico precoce.
(BASTOS; BARROS; LUNET, 2007; CURADO, 2011; GARCIA et al., 2007)
Canadá e Estados Unidos também apresentam taxas de incidência
entre 40 e 90/100.000. Entretanto, entre 2001 e 2004 houve redução de 8,6%
(ajustado por idade) e desde o início dos anos 2000 a incidência e
mortalidade tem caído nos Estados Unidos. A taxa de mortalidade nos
Estados Unidos, entre 1998 e 2008, foi cerca de 25/100.00 entre mulheres
brancas. Considerando ainda este período, a Oceania apresentou incidência
e mortalidade por câncer de mama similares às da Europa e Canadá e
Estados Unidos. A taxa de mortalidade da Austrália e Nova Zelândia ficou
entre 15 e 23/100.000 entre 1998 e 2002. Assim como os Estados Unidos, a
Australia começou a ter redução na mortalidade a partir do início dos anos
2000. (CURADO, 2011; GARCIA et al., 2007; JEMAL et al., 2010; RAVDIN
et al., 2007)
Na Ásia, as taxas de incidência são baixas e as de mortalidade altas,
mas ainda não é conhecida a razão desta distribuição. As maiores taxas de
incidência são de Israel (96.8/100.000), tendo um padrão próximo do
europeu. Excluindo-se Israel, a taxa de incidência no continente asiático varia
entre 15 e 50/100.000. As áreas mais ocidentalizadas da Ásia, como por
exemplo Japão, Singapura e China, possuem maiores incidências. As
menores encontram-se na Índia, Coréia e Tailândia. Apesar de taxas mais
baixas do que as do ocidente, o câncer de mama é o tipo de câncer mais
comum entre as mulheres da Ásia. Entre as asiáticas o pico ocorre entre 40 e
50 anos, diferenciando-se dos países ocidentais, onde este pico fica em torno
dos 60-70 anos. (CURADO, 2011; GARCIA et al., 2007; JEMAL et al., 2010)
19
Na África, a falta de dados impossibilitam informações mais precisas.
Mas tomando como base estudos e dados locais de algumas regiões é
possível dizer que as taxas de incidência mais elevadas estão na África do
Sul e Egito. As de nível intermediárias, na região subsaariana. O norte
africano possui as menores taxas, variando entre 30 e 40/100.000. Segundo
a Organização Mundial de Saúde (OMS), a taxa de mortalidade por câncer
de mama na África do Sul, entre 1998 e 2005, foi cerca de 11/100.000
mulheres. Apesar de menos prevalente, o câncer de mama também é a
neoplasia mais comum em alguns países africanos entre mulheres na pré-
menopausa. (CURADO, 2011; WHO, 2011)
Na América Latina, o padrão das taxas de incidência e mortalidade é
heterogêneo, sendo mais alto no sul e na região do Caribe. A mortalidade
encontra-se estabilizada na maioria dos países, com exceção de Trinidad e
Tobago. No período de 1998 a 2008, as maiores taxas de incidência e de
mortalidade por câncer de mama foram da Argentina, e as mais baixas do
Equador e Colômbia. (CURADO, 2011).
No Brasil, entre 1980 e 1995 houve aumento da mortalidade por
câncer de mama em todas as regiões. Contudo, o risco de morte no Sudeste
e Sul é pelo menos duas vezes maior quando comparado com as outras
regiões. Um dos possíveis fatores que explica esta diferença pode estar no
fato de que as mulheres do Sudeste e Sul, de modo geral, são mais
urbanizadas e tem menor média de número de filhos. Além disto, iniciam a
gestação em idade mais avançada. Outros possíveis fatores podem ser o
nível socioeconômico mais elevado e o maior uso de terapia de reposição
hormonal. A incidência segue a mesma tendência da mortalidade; sendo
mais elevadas no Sul e no Sudeste (71/100.000 mulheres em ambos casos),
tendo o Centro-Oeste taxas intermediárias (51/100.000), e o Nordeste
(37/100.000) e o Norte (21/100.000) as menores taxas. No Norte, o câncer de
mama é o segundo mais frequente, sendo o câncer de colo do útero mais
incidente com taxa de 24/100.000 novos casos. No ano de 2011, o estado do
Rio de Janeiro teve a maior taxa de mortalidade do país (15.5/100.000
mulheres). Estima-se mais de 57 mil novos casos de câncer de mama e mais
de 13 mil mortes no Brasil para o ano de 2014. (BRASIL, 2014b; CURADO,
20
2011; IARC, 2014; WARD et al., 2004; WÜNSCH FILHO; MONCAU, 2002)
A distribuição das taxas de mortalidade no ano de 2011 nas diferentes
regiões e estados pode ser visualizada na Figura 3.
1.1.1.2 Câncer de Colo do Útero
Em 2012, foram diagnosticados 528 mil casos novos de câncer de colo
uterino no mundo. Apesar do declínio nas taxas de mortalidade e incidência
nos países desenvolvidos desde a década de 60, é a quarta causa de morte
por câncer na população feminina mundial. Mais de 85% das mortes que
ocorrem anualmente estão situadas nos países em desenvolvimento. É
considerado a principal causa de anos de vida perdidos por câncer entre as
mulheres da América Latina e Caribe onde, apesar da disponibilidade do
exame preventivo, cerca de 32.000 mulheres morrem por ano devido a esta
neoplasia (ALMONTE et al., 2010; GARCIA et al., 2007; IARC, 2014;
JEMAL et al., 2010; SANKARANARAYANAN; BUDUKH; RAJKUMAR, 2001).
Figura 3 - Distribuição espacial no Brasil das taxas de mortalidade por câncer de mama ajustadas por idade pela população mundial, por 100.000 mulheres, nas Unidades de Federação - 2011. Fonte: INCA (2013b)
21
Assim como ocorre com o câncer de mama, as taxas de câncer de colo
uterino diferem entre países e entre regiões de um mesmo país. As regiões
com piores condições socioeconomicas e maiores inequidades em saúde são
as que possuem as maiores taxas de mortalidade. (ALMONTE et al., 2010)
Comparando-se as taxas mundiais, a África é onde encontramos as maiores
incidências e mortalidades desta neoplasia. Após, os índices mais elevados
estão na América do Sul e parte da Ásia. A Europa possui baixas taxas, bem
como América do Norte, Austrália e Nova Zelândia. (GARCIA et al., 2007;
IARC, 2014; JEMAL et al., 2010)
Figura 4 – Distribuição espacial mundial das taxas de mortalidade de câncer de colo do útero ajustada por idade, por 100.000 habitantes - 2012. Fonte: Globocan 2012 (IARC)
Figura 5 - Distribuição espacial mundial das taxas de incidência de câncer de colo do útero ajustada por idade, por 100.000 habitantes - 2012. Fonte: Globocan 2012 (IARC)
22
Apesar de possuir baixa incidência e mortalidade, existe grande
variação de magnitude das mesmas na Europa. Na Finlândia, país europeu
com uma das menores frequencias, de 1996 a 2012 a taxa de incidência caiu
de 21.1 para 4.3 por 100.000 mulheres. Em contraponto, na Romênia as
taxas de incidência e mortalidade são 12 vezes maiores do que as taxas da
Finlândia. Romênia, Bulgária e países bálticos (Estônia, Lituânia e Letônia)
possuem as maiores taxas de incidência e mortalidade de câncer de colo do
útero na Europa. Na Estônia e Letônia, a incidência encontra-se estabilizada
desde o inicio da década de 80 em cerca de 15 e 12/100.000,
respectivamente. A Lituânia teve aumento na sua taxa de incidência entre
1992 e 2004, chegando a 26.14/100.000 em 2012. No mesmo ano Bulgária e
Romênia tiveram taxa de incidência de 23.8 e 23/100.00, respectivamente.
As taxas de mortalidade estão estáveis na Estônia, mas aumentaram na
Lituânia, Letônia, Bulgária e Romênia até 2004, quando as taxas estavam em
6.1/100.000 na Estônia, 9.0/100.000 na Letônia, 7.4/100.000 na Lituânia,
7.2/100.000 na Bulgária e 11.1/100.000 na Romênia. (ALMONTE et al., 2010;
ARBYN et al., 2010; IARC, 2014; JEMAL et al., 2010)
Como na Europa, Oceania apresenta grandes diferenças de
mortalidade e incidência entres os países que a compõe. A Austrália e Nova
Zelândia tem taxas de incidência por volta de 5/100.000 mulheres, já em
Papua Nova Guinea esta passa dos 34/100.000. O mesmo ocorre em relação
as taxas de mortalidade. Enquanto na Nova Zelândia e Austrália ela se
mantem menor do que 2/100.000 mulheres, em Papua Nova Guinea o
número de mortes ultrapassa 21/100.000 mulheres. (IARC, 2014)
As baixas taxas da América do Norte também contrastam
drasticamente com as da África. Em 2012, as taxas de incidência e
mortalidade resistrada na América do Norte foram de 6.6 e 2.5 por 100.000,
respectivamente; enquanto na África Subsariana a taxa de incidência foi
34.8/100.000 e de mortalidade foi 22.5/100.000. Na América Latina os países
com maior incidência são Nicarágua, Bolívia, Suriname, Guiana e Guiana
Francesa, com taxas superiores a 35/100.000. O Porto Rico apresenta
tendência de diminuição na incidência, bem como, Equador, Costa Rica e
Colômbia. Desde os anos 70 Porto Rico mantem a taxa de mortalidade por
23
câncer de colo de útero abaixo de 4/100.000. Chile, Colômbia e México
apresentam taxas de mortalidade superiores a 5/100.000, contudo têm
mostrado reduções significativas. Cuba, assim como Argentina e Uruguai,
apresenta taxas de mortalidade abaixo de 10/100.000 para câncer de colo de
útero desde a década de 70, todavia esta encontra-se estabilizada desde
então. No Brasil as taxas de incidência ajustadas por idade foi de 14.3
(Salvador) a 50.7 (Distrito Federal) por 100.000 mulheres entre 1991 e 2001.
A mortalidade se manteve estável e em torno de 5/100.000 ao longo do
tempo. Entretnato, em 2012 a taxa de mortalidade brasileira ajustada por
idade foi 7.3/100.000. (ALMONTE et al., 2010; BORGES et al., 2012; IARC,
2014; MARTINS; VALENTE; THULER, 2009)
São esperados mais de 15 mil novos casos deste câncer e mais de 13
mil mortes em consequência do mesmo, no Brasil para o ano de 2014. Como
ocorre no caso do câncer de mama, as taxas de incidência e mortalidade se
distribuem de maneira desigual entre as regiões brasileiras. Contudo,
opostamente ao caso do câncer de mama, as maiores taxas estão presentes
nas regiões Norte (24/100.000), Centro Oeste(22/100.000) e Nordeste
Figura 6 - Distribuição espacial no Brasil das taxas ajustadas por idade pela população mundial de mortalidade por câncer de colo de útero, por 100.000 mulheres, nas Unidades de Federação - 2011. Fonte: INCA (2013a)
24
(19/100.000). Na região Sul e Sudeste, o Rio de Janeiro se destaca com a
maior taxa de mortalidade ajustada (5.4/100.000 no ano de 2011), conforme
mostra a Figura 6. (BRASIL, 2014b) O Estado do Rio de Janeiro estimou
cerca de 2.080 casos novos de câncer de colo de útero em 2010 e, entre
2009 e 2011, as taxas de mortalidade ajustadas por idade, pela população
mundial, variaram entre 4,24 e 4,87 casos por 100.000 habitantes. (BRASIL,
2009;2014a)
1.2 Fatores de risco
Os fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento do câncer pode
ser de natureza intrínseca, tal como idade, gênero e predisposição genética,
e extríseca, como por exemplo hábitos alimentares, poluição ambiental e
situação socioeconômica. A combinação destes fatores aumentam o valor
preditivo positivo, sendo o risco de desenvolvimento de câncer induvidual
calculado a partir da combinação destes fatores. (INCA, 2008; WHO, 2002)
No caso dos cânceres de colo de útero, ser mulher é condição primária
no desenvolvimento da neoplasia. Referente a câncer de mama, ser mulher é
o principal fator uma vez que, embora possa afetar homens, a doença é
cerca de 100 vezes mais frequente entre as mulheres. Isto ocorre devido a
maior quantidade de tecido mamário e a exposição ao estrogênio endógeno
nas mulheres. (CLEMONS; GOSS, 2001; GARCIA et al., 2007; INCA, 2008;
JARDINES et al., 2011)
Outros fatores de riscos comuns aos dois tipos de câncer são:
a) Idade: A idade avançada é um dos mais importantes fatores de risco.
No câncer de mama o risco aumenta com a idade. Apenas 0,8% dos casos
ocorrem em mulheres com menos de 30 anos e 6,5% entre mulheres de 30 a
40 anos. No câncer de colo do útero, a maioria das infecções pelo Vírus do
Papiloma Humano (HPV) – fator necessário para o desenvolvimento do
câncer de colo uterino - regride espontaneamente em mulheres com menos
de 30 anos, enquanto entre mulheres acima desta idade, a persistência do
HPV é mais prevalente. (BRASIL, 2011a; JARDINES et al., 2011;
VARGENS; SILVA, 2012b)
25
b) Fatores hormonais e reprodutivos: Fatores de risco relacionados à
vida reprodutiva da mulher já estão bem estabelecidos em relação ao
desenvolvimento de ambos os cânceres. O uso prolongado de
anticomcepcional oral já foi relacionado ao desenvolvimento dos dois tipos de
câncer. Entre mulheres que já estão infectadas pelo HPV, o risco relativo de
desenvolver câncer de colo do útero é entre 2 e 4; isto porque o
anticoncepcional oral favorece a persistência do vírus no organismo e a
evolução do HPV para câncer de colo uterino. (ALMONTE et al., 2010;
BRASIL, 2006; CANCER, 1997; GARCIA et al., 2007; ROSENBERG et al.,
2009) No câncer de mama, a menarca precoce (antes dos 11 anos) e
menopausa tardia (após os 55 anos) estão associadas ao aumento do risco.
Mulheres que tiveram a menarca antes dos 11 anos tem o risco aumentado
em cerca de 20% de desenvolver a neoplasia comparadas àquelas que a
menarca ocorreu após os 14 anos. Mulheres com menopausa tardia tem
duas vezes mais risco de desenvolver câncer de mama perante a mulheres
com menopausa até os 55 anos. A análise de 51 estudo epidemiológicos
mostrou que a terapia de reposição hormonal (TRH) está levemente
associada ao aumento do risco para câncer de mama em mulheres que
fizeram TRH por cinco anos ou mais. (AMORIM et al., 2008; BRASIL, 2014d;
CHEN et al., 1999; COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS
IN BREAST CANCER, 1997; CURADO, 2011; PIKE et al., 1981;
VARGENS; SILVA, 2012b) No câncer de colo uterino, o início precoce da vida sexual,
multiplicidade de parceiros, e ter relacionamento sexual com parceiro que
tem múltiplas parceiras se associam ao aumento do risco de desenvolver a
doença. Isto porque tais fatores favorecem a mulher ser infectada pelo HPV
(GARCIA et al., 2007; VARGENS; SILVA, 2012a)
c) Paridade: Nuliparidade e primeiro parto após os 30 anos parecem
estar associados a maior risco de desenvolver câncer de mama. A primeira
gestação a termo após 30 anos aumenta em aproximadamente duas vezes o
risco para câncer de mama quando comparada às mulheres que tiveram o
primeiro filho antes dos 18 anos de idade. Mulheres nulíparas apresentam
26
risco igual àquelas com nascimento do filho entre os 25 e 29 anos de idade.
No câncer de colo do útero a multiparidade que é fator de risco. Da mesma
forma que ocorre na situação do uso prolongado de anticoncepcional oral,
mulheres já infectadas com HPV e alta paridade tem risco relativo entre 2 e 4
de desenvolver a neoplasia. (ALMONTE et al., 2010; AMORIM et al., 2008;
BERRINO; MICHELI; BELLATI, 2002; BRASIL, 2014d; CURADO, 2011;
GARCIA et al., 2007; JARDINES et al., 2011; OFFIT et al., 1996;
VARGENS; SILVA, 2012a;2012b; WILLET et al., 2002)
d) Hábitos de vida: O consumo moderado de álcool aumenta o risco de
desenvolver ambos cânceres, isto porque o primeiro metabólico do álcool é
carcinogênico, imunodepressor e mutagênico. Além disto, para o câncer de
mama em específico, o fato de ser estimulador da produção de estrogênio é
outro agravante. Uma meta-análise com 53 estudos apontou 7,1% de
aumento de risco de câncer de mama para cada 10g na ingestão diária de
álcool. O tabaco ainda é controverso como fator de risco. Entretanto, alguns
estudos apontam relação direta entre a quantidade de cigarros fumados e
risco de desenvolver câncer. Mulheres com HPV e que fumam tem o risco
aumentado de 2 a 4 vezes de desenvolver câncer de colo uterino quando
comparadas a mulheres com HPV mas qua não fumam. (ALMONTE et al.,
2010; AMORIM et al., 2008; COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL
FACTORS, 2002; GARCIA et al., 2007; JARDINES et al., 2011; SILVA, P.
A. D.; RIUL, 2011; VARGENS; SILVA, 2012a;2012b)
e) Nutrição: Excessos ou deficiência de determinados nutrientes podem
favorecer o aparecimento de ambas neoplasias. A alta ingestão de gorduras
e obesidade se mostraram associadas ao desenvolvimento de câncer de
mama. A diminuição de 15 a 20% do consumo diário de gordura, a
diminuição de ingesta de carne vermelha, o consumo de micronutrientes e
fibras tem efeito protetor. No caso da obesidade, esta parece ser fator
primário nas mulheres na pós-menopausa. Um Estudo realizado por Eliassen
et al. (2006) mostrou que mulheres adquiriram 25kg ou mais desde os 18
anos tiveram o risco de câncer de mama aumentado (RR =1.45 – IC95% =
1.27-1.66). A ingesta deficiente de vitamina A e C, betacaroteno e ácido
fólico tem sido considerado por pesquisadores um risco para o
27
desenvolvimento de câncer do colo de útero. (ALMONTE et al., 2010;
AMORIM et al., 2008; DE STEFANI et al., 1997; GARCIA et al., 2007;
JAKOVLJEVIC et al., 2002; JARDINES et al., 2011; VARGENS; SILVA,
2012a;2012b)
f) Fatores ambientais: Exposição à radiação ionizante e poluição são
os principais fatores ambientais de risco de desenvolvimento destes cânceres
sendo diretamente proporcional à dosagem da radiação. A exposição a
agrotóxicos também é um fator ambiental de risco importante. Segundo
Dolapsakis et al. (2001), mulheres que estiveram expostas a pesticidas por
mais de 10 anos ou por mais de 4 horas diárias tiveram risco aumentado para
doenças benignas da mama. (ALMONTE et al., 2010; AMORIM et al., 2008;
DOLAPSAKIS et al., 2001; SILVA, P. A. D.; RIUL, 2011; VARGENS; SILVA,
2012b)
g) Local de habitação: Possui grande influência no risco de
desenvolvimento destas neoplasias, seja comparando países ou áreas de um
mesmo país. A incidência de câncer de mama no Japão, Tailândia, Nigéria e
Índia é significamente menor do que na Dinamarca, Holanda, Nova Zelândia,
Suíça, Estados Unidos e Reino Unido. No México, um estudo realizado
comparando os anos de 2000 e 2006, constratou-se que o risco de morrer
por câncer de mama é menor em mulheres que residem em área rural,
quando comparado às mulheres que residem em área urbana. Estudos
evidenciam também que migrar de áreas de baixa incidência de câncer de
mama para áreas de alta inciência aumenta o risco de morte. No câncer de
colo uterino, esta relação se inverte, tendo as mulheres de áreas rurais mais
risco de morrer. O mesmo padrão, para ambas neoplasias, ocorre na Lituânia
e Estados Unidos. Na China, a taxa de incidência de câncer de mama na
população urbana em 2005 foi de 33/100.000, enquanto na rural de
12,23/100.000. Uma diferença muito elevada; que mesmo após o ajuste por
idade alcançou 167%. (ALTHUIS et al., 2005; CURADO, 2011; JARDINES
et al., 2011; PALACIO-MEJÍA et al., 2009; SINGH et al., 2011; SMAILYTE;
KURTINAITIS, 2008).
28
No caso específico do câncer de mama acrescenta-se como fator de
risco:
a) História pregressa familiar e pessoal: É entendido como fator de
risco quando a mulher tem pelo menos um parente de primeiro grau com
menos de 50 anos com diagnóstico de câncer ou pelo menos um parente de
primeiro grau com diagnóstico de câncer bilateral ou de ovário, indepentende
da idade. Caso haja história de câncer masculino na família, a mulher
também é enquadrada dentro do grupo de risco. Além disto, o câncer de
mama ou doença mamária bengna prévia aumenta o risco de
desenvolvimento de um tumor primário na mama contralateral de 2 a 6 vezes
mais quando comparado com a população geral. (AMORIM et al., 2008;
CHEN et al., 1999; SILVA, P. A. D.; RIUL, 2011; VARGENS; SILVA, 2012b)
b) Raça: Mulheres caucasianas possuem taxas mais elevadas quando
comparadas a mulhres negras. (JARDINES et al., 2011; VARGENS; SILVA,
2012b)
No caso em específico do câncer do colo de útero também é fator de
risco:
Infeções pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV): O principal fator de risco
para desenvolvimento deste câncer é a infecção pelo HPV, presente em mais
de 90% dos casos deste tipo de câncer e entendido como causa necessária,
mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer de colo do útero. Antes
dos 25 anos ocorre um primeiro pico de prevalência de infecção por HPV
entre as mulheres. Esta prevalência vai diminuindo e um segundo pico volta a
acontecer após os 55 anos. Uma possível explicação para este segundo pico
seria alterações imunológicas. Apesar de ser o fator principal, outros fatores
contribuem com a probabilidade do HPV persistir e progredir para uma
neoplasia cervico-uterina. A imunossupressão, seja por corticoterapia,
diabetes, lúpus ou HIV, aumenta o risco de 5 a 10 vezes. Infecções genitais
de repetição também contribuem para a persistência e evolução do HPV.
Baixas condições socioeconômicas e dificuldade de acesso aos serviços de
saúde também são entendidos como facilitadores da persistência e evolução
do HPV. (ALMONTE et al., 2010; ARBYN et al., 2010; BRASIL, 2014c;
GARCIA et al., 2007; VARGENS; SILVA, 2012a)
29
1.3 Rastreamento e Prognóstico
A prevenção de enfermidades visa reduzir risco do desenvolvimento
de doenças em um indivíduo, podendo esta prevenção ocorrer em quatro
níveis: a) primário: onde busca-se remover causas e fatores de risco antes da
ocorrência da doença; b) secundário: através de ações que busquem
detectar um problema de saúde em estágio inicial; c) terciário: voltado para
redução das consequências do desenvolvimento de uma situação aguda ou
crônica de saúde e; d) quaternário: voltado para evitar intervenções médicas
inapropriadas em indivíduos com risco de intervenção e oferecer alternativas
aceitáveis. (BRASIL, 2010; GARCIA et al., 2007)
O rastreamento é uma das ferramentas de prevenção secundária.
Logo, é voltado à população assintomática e tem como objetivo final reduzir a
mortalidade e morbidade da doença, agravo ou risco rastreado a partir da
premissa de que quanto mais cedo tal agravo for detectado, maiores as
chances de cura, sobrevida e qualidade de vida do indivíduo. Deve ser de
base populacional, abrangendo a maioria da população susceptível para que
seja efetivo. (BRASIL, 2010; GATES, 2001)
Um dos principais critérios para a implantação de um programa de
rastreamento é a relevância para a saúde pública. Além disto, é importante
que um exame de rastreamento tenha sensibilidade e especificidade que
resulte em baixa taxa de resultados falso-positivos e principalmente baixo
número de falso-negativos. Além disto, a qualidade de alguns exames
também pode estar condicionada a questões como a subjetividade do
profissional de saúde que o realiza e a qualidade do laboratório que realiza
as análises. Desta forma, inúmeros estudos por todo o mundo são realizados
com o objetivo de avaliar a efetividade dos exames de rastreamento.
(BRASIL, 2010)
A mamografia é o principal exame de rastreamento de câncer de
mama e de acordo com a literatura tem sensibilidade entre 88% e 93% e
especificidade entre 85% e 94%. O Papanicolaou (exame citopatológico do
colo do útero) é o principal exame e mais amplamente utilizado para
rastreamento e detecção precoce de câncer de colo do útero. Há ampla
30
divergência em relação a sensibilidade do Papanicolaou. Alguns estudos
citam uma sensibilidade dentre 30% e 40%, outros passam de 60%,
aproximando-se de 100% em algumas situações. A especificidade também
tem números bastante divergentes, variando de 18% a 99,9%. Tal variação
de sensibilidade e especificidade deste exame pode ser explicada pelos
fatores inerentes a realização do mesmo, uma vez que ele depende de um
bom treinamento específico tanto do profissional de saúde que coleta a
amostra como do profissional que a analisa, além da qualidade do laboratório
responsável pela analisa do exame. (ALMONTE et al., 2010; BRASIL,
2007a; COLLABORATIVE GROUP ON HORMONAL FACTORS, 2002;
PIAS; VARGAS, 2009; PINHO, ADRIANA DE ARAUJO; MATTOS, 2002;
SANKARANARAYANAN et al., 2001; SOOST et al., 1991)
Estudos estimam mais de 25% na redução da mortalidade por câncer
de mama nos locais onde o rastreamento mamográfico foi adotado. A
incidência do câncer de colo uterino foi reduzido em cerca de 80% nos países
desenvolvidos onde o rastreamento citopatológico de qualidade foi
implantado. Por outro lado, estudos apontam que quem nunca fez o exame
tem risco mais elevado de desenvolver este câncer bem como este risco
aumenta proporcionalmente ao intervalo de tempo desde a realização do
último exame. No estado do Rio de Janeiro, dentre as mulheres com câncer
de mama atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS), 43,7% foram
diagnosticas nos estados mais avançados do câncer, quando a perspectiva
de cura é pouco viável. (AMORIM et al., 2008; BIM et al., 2010; BRASIL,
2010; FERNANDES et al., 2009; FONSECA et al., 2010; GONÇALVES et
al., 2011; GØTZSCHE, 2001; LAGES et al., 2012; MARINHO et al., 2008;
OLIVEIRA, E. X. G. D.; PINHEIRO; et al., 2011; WHO, 2006)
Ainda existem muitas divergências sobre os graus de recomendações
da mamografia entre as sociedades científicas. Em 2009, um grupo
independente de especialistas em prevenção e cuidados primários nos
Estados Unidos recomendou que as mulheres realizassem mamografia
periodicamente a partir dos 50 anos e não mais a partir dos 40 anos como
recomendado anteriormente. Este grupo se baseou em novas análises
realizadas nos Estados Unidos sobre o rastreamento mamográfico e
31
mortalidade por cêncer de mama. Tal diretriz gerou polêmica nos Estados
Unidos e em diversos outros países. O National Cancer Institute (NCI)
Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos, manteve sua posição e não
aderiu às novas recomendações, instruindo que as mulheres discutissem o
assunto com seus médicos e decidissem individualmente considerando os
benefícios e riscos. (NCI, 2008)
No Brasil também existe tal divergência. A Sociedade Brasileira de
Mastologia se manifestou de forma contrária às recomendações deste grupo
de especialistas e manteve os 40 anos como idade recomendada para inicio
dos exames anuais de mamografia. Já o Ministério da Saúde recomenda que
o contexto da paciente, malefícios e benefícios devem ser considerados para
a realização da mamografia em mulheres com menos de 50 e que, de forma
geral, ele se inicie aos 50 sendo realizado a cada dois anos até os 69 anos.
No caso de mulheres de alto risco, indica que iniciem o rastreamento a partir
dos 35 anos. Para as mulheres com predisposição genética, a indicação é o
rastreamento após os 25 anos (BRASIL, 2010; LAGES et al., 2012;
OLIVEIRA, E. X. G. D.; PINHEIRO; et al., 2011)
Quanto ao rastreamento para detecção de câncer de colo uterino, a
recomendação do Ministério da Saúde é que ele seja realizado anualmente
em mulheres sexualmente ativas e que tenham cérvice. Após dois exames
consecutivos negativos a periodicidade do exame passa para três anos. O
rastreamento está focado nas mulheres de 25 a 59 anos; isto porque antes
dos 25 anos a maior parte das lesões pré cancerígenas regridem
espontaneamente e após os 60 anos o risco de desenvolvimento deste
câncer é diminuído, caso a mulher tenha realizado o rastreamento
anteriormente de forma rotineira, em razão da lenta evolução das lesões para
o câncer de colo do útero. (BRASIL, 2010; FERNANDES et al., 2009)
O estágio do diagnóstico do câncer é a principal variável para avaliar o
prognóstico em ambos cânceres. No câncer de mama, a sobrevivência
relativa geral após cinco anos entre mulheres norte americanas
diagnosticadas nos estágios inicias é de 98%. Este percentual cai para 84%
quando a doença já se espalhou pelos nódulos linfáticos no momento do
diagnóstico e para 28% quando já se espalhou para órgãos distantes. De
32
modo geral, a taxa de sobrevida é menor nos países em desenvolvimento
comparando com a Europa e os Estados Unidos. A sobrevivência após cinco
anos nos Estados Unidos é cerca de 89% e na Europa cerca de 76%. No
câncer de colo uterino, se considerarmos todos os estágios de diagnóstico a
taxa de sobrevivência varia entre cerca de 30% na Africa a 70% na Europa e
América do Norte. Se diagnosticado precocemente, a sobrevivência pode
beirar a 100%. (GARCIA et al., 2007; WEBB et al., 2004)
Apesar das estatísticas corroborarem para a importância da realização
regular de mamografia e Papanicolaou, a porcentagem de mulheres que já
realizaram os exames alguma vez na vida ainda é baixa em muitos países
em desenvolvimento. Em 2004, no Paraguai apenas 70% das mulheres já
haviam realizado Papanicolaou. Esta porcentagem é ainda mais expressina
na Guatemala, onde pesquisa realizada em 2002 apontou que apenas 36.2%
das mulheres já haviam realizado o exame. No leste europeu alguns números
impressionam ainda mais. Uma pesquisa em 2002 na Albania informou que
97% das mulheres nunca haviam realizado Papanicolaou. No Brasil, estima-
se que 40% das brasileiras nunca realizaram este preventivo. (FERNANDES
et al., 2009; GARCIA et al., 2007)
1.4 Saúde e Desigualdades Sociais.
Em saúde, quando falamos em desigualdades sociais estamos
focando no estado de saúde entre grupos de características socias definidas,
como por exemplo educação, gênero, local de moradia. Estas desigualdades
podem se manifestar de diversas formas e tendem a refletir o grau de
iniquidade existente em cada sociedade. Diferenças de acesso e utilização
dos serviços também podem refletir desigualdades sociais. No Brasil, os
princípios que regem o Sistema Nacional de Saúde (SUS) são a
universalidade, integralidade e equidade; tendo este último especial
importância. As desigualdades sociais são vistas como importante causa de
iniquidade e desta forma, determinantes políticos, econômicos e sócias
passam a ser cada vez mais valorizados em estudos sobre saúde. (BARATA,
2009)
33
Ward et al. (2004) afirmam que fatores socioeconômicos são mais
importantes do que os biológicos e que as disparidades na saúde emergem
de uma complexa interação entre fatores sociais, culturais e econômicos.
Apontam ainda que fatores socioeconômicos influenciam fatores de risco
para desenvolvimento de câncer, como por exemplo no uso de tabaco ou no
desenvolvimento de obesidade. Eles demonstram que as taxas de
mortalidade por câncer de mama e colo uterino são mais prevalentes entre
mulheres negras. Já, a taxa de incidência de câncer de mama é mais
frequente entre mulheres brancas; e a incidência de câncer de colo uterino
tem maior taxa entre as latinas.
Disparidades estão em todos os níveis de prevenção do câncer. Neste
sentido, inúmeros pesquisadores têm buscado compreender quais fatores
estão relacionados à (não) realização de mamografia e Papanicolaou. A
literatura aponta diversos fatores sociais, demográficos, bem como
características de saúde, acesso e utilização dos serviços de saúde. Os
fatores mais comumente citados são idade, raça, escolaridade, renda,
urbanização, estado civil, existência de plano privado de saúde e o uso
regular dos serviços de saúde. (AMORIM et al., 2008; BRISCHILIARI et al.,
2012; LAGES et al., 2012; MARINHO et al., 2008; NOVAES, C. D. O.;
MATTOS, 2009; NOVAES, H. M. D.; BRAGA; SCHOUT, 2006; OLIVEIRA,
E. X. G. D.; PINHEIRO; et al., 2011; PINHO, ADRIANA DE ARAÚJO;
FRANÇA-JUNIOR, 2003; WARD et al., 2004)
A prevalência de ambos exames cresce até a faixa dos 50 anos,
quando passa a declinar. Aumenta confome o nível de escolaridade aumenta.
A mesma tendência pode ser observada em relação à renda. As mulheres
que habitam nas zonas urbanas realizam mais mamografia e Papanicolaou
quando comparadas às mulheres que moram nas zonas rurais. O mesmo
ocorre entre mulheres que possuem plano de saúde versus mulheres que
não possuem, sendo duas vezes mais prevalente entre as mulheres que
possuem. Percebe-se também maior prevalência de realização dos exames
entre as mulheres que autoavaliam o estado de saúde como bom,
comparado às mulheres que autoavaliam como ruim. Não apresentar
problemas ginecológicos, não fazer uso de anticoncepção oral e não ter ido
34
ao médico no ano anterior também são entendidos como fatores relacionados
à não realização dos exames. O tipo de família também tem se mostrado
fator relavante para a realização ou não do exame. Estudos tem mostrado
que mulheres que têm filhos e são casadas realizam Papanicolaou mais
frequentemente do que mulheres que não tem filhos e não são casadas.
Forte relação entre a realização de Papanicolaou e a realização de
mamografia foi encontrada em diversos estudos. (BRISCHILIARI et al., 2012;
MARTINS et al., 2009; NOVAES, C. D. O.; MATTOS, 2009; WARD et al.,
2004)
1.5 Saúde e o local
Até o século XIX, o modelo biomédico predominante era focado na
cura das doenças, sendo restrito aos aspectos biofísicos, fisiológicos e
anatômicos e ignorando questões sociais e culturais. Na década de 40, a
Organização Mundial da Saúde (OMS) define saúde como um estado de
completo bem-estar físico, mental e social. Embora não explicitasse os
fatores responsáveis pelo completo bem-estar, esta definição permite o início
do rompimento do modelo biomédico até então vigente. (AKERMAN, 2008;
COSTA, 2006)
Na décade de 70, a China Nacionalista abre-se ao mundo exterior,
permindo que a população mundial tome consciência do desenvolvimento de
cuidados de saúde a partir da atenção primária, que ocorria essencialmente
no ambiente rural chines. Também na década de 70, o “Informe Lalonde”,
surgido de um moderno movimento de promoção à saúde no Canadá,
conceitua o “campo da saúde” sendo composto pela biologia humana, pelo
ambiente, pelo estilo de vida e pela organização dos serviços de saúde.
Apesar disto, a perspectiva comportamental e preventiva ainda era o
enfoque. Os grupos sociais ainda eram responsabilizados por seus
problemas de saúde, mesmo que as causas se encontrassem foram de sua
governabilidade. (HEIDMANN et al., 2006)
O “Informe Lalonde” influenciou o desenvolvimento das políticas
sanitárias de outros países e, em meados da década de 80, o discurso de
promoção em saúde começa a surgir. Neste contexto é lançada a “Carta de
35
Ottawa”, resultado da 1a Conferencia Internacional sobre Promoção de
Saúde, ocorrida em Ottawa, Canadá. Nesta Carta, a promoção de saúde é
definida como o processo de capacitação da comunidade para atuar na
melhoria de sua própria qualidade de vida. Quando destaca a paz, habitação,
alimentação, educação, renda, ecossistema estável, conservação dos
recursos naturais e equidade como pré-requisitos fundamentais para a
saúde, a Carta de Ottawa reconhece a existência de múltiplos determinantes
de saúde. Ela ainda reforça a idéia que a promoção de saúde é uma
atividade intersetorial e não mais exclusiva do setor saúde. A saúde passa a
ser entendida como o maior recurso para o desenvolvimento socioeconômico
e pessoal. (BRASIL, 2002; BUSS, 2000; HEIDMANN et al., 2006;
NOGUEIRA, 2008; WESTPHAL, 2000)
Deste modo, dentre outros fatores, o local de habitação passar a ser
objeto dos estudos epidemiológicos, que entendem que as propriedades
deste local possibilitam melhor compreensão da influência do espaço na
saúde da população uma vez que, indivíduos com os mesmos fatores de
risco podem ter experiências distintas em razão do local onde vivem.
(CAIAFFA et al., 2008; CZERESNIA; RIBEIRO, 2000; NOGUEIRA, 2008)
Nogueira (2008) ressalta que o espaço urbano não é uniforme; as
oportunidades e acesso aos serviços não ocorre de forma homogênea entre
toda a população.
Segundo Caiaffa et al. (2008), saúde urbana estuda os fatores de
riscos das cidades, seus efeitos sobre a saúde e as relações sociais urbanas.
O processo de urbanização está associado à ocorrência de grandes
iniqüidades intra-urbanas. No Brasil, a modernização da agricultura favoreceu
o aumento da concentração fundiária intensificando a migração de grandes
contingents populacionais de áreas rurais para áreas urbanas. Tal processo
resultou em amplo crescimento do número de cidades, principalmente a partir
da década de 70. (BERNARDELLI, 2006; CZERESNIA; RIBEIRO, 2000;
MARTINE; MCGRANAHA, 2010; MONTE-MÓR, 2006)
A urbanização traz pontos positivos, como a facilidade de acesso à
serviços, mas também pode surtir pontos negativos vinculados à falta de
organização social e à não capacidade de desenvolver políticas para ações
36
específicas, aumentando os efeitos adversos sobre a saúde da população.
(CAIAFFA et al., 2008) O acelerado ritmo da urbanização em todo o mundo
nas próximas décadas, especialmente na América Latina, Ásia e África é
previsto por Vlahov et al. (2005). A tendência é que a maioria da população
passe a viver nas áreas urbanas nos próximos anos. Este fenômeno pode
agravar os problemas sociais e ambientes já existentes nas cidades afetando
a saúde das populações, sobretudo as mais pobres (MARTINE;
MCGRANAHA, 2010).
1.5.1 Modelos conceituais em Saúde Urbana
A análise da Saúde Urbana é baseada em um modelo conceitual
funcionando como característica uma rede interligada de determinantes.
Nesta rede, fatores proximais e distais atuam em diferentes níveis e os
ambientes físicos e sociais definem o contexto urbano. (CAIAFFA et al.,
2008). O modelo conceitual de Saúde Urbana (
Figura 7) apresentado por Caiaffa et.al (2008) mostra a saúde da
população urbana influenciada por três níveis: 1) mundiais e nacionais; 2)
municipais; 3) condições urbanas de moradia e trabalho; sendo estes últimos
considerados como fatores primariamente modificáveis.
Figura 7 - Modelo Conceitual para Saúde Urbana. Fonte: CAIAFFA et al. (2008)
37
Outro modelo conceitual de Saúde Urbana, constituido também por
três níveis, é apresentado por Nogueira (2008), no qual o nível mais proximal
é constituído por fatores individuais e de grupo, passível de sofrer influências
do processo de planejamento urbano; o nível intermediário formado por
influências comunitárias e condições estruturais locais; e o nível mais distal
formado por fatores ambientais mais gerais que também sofrem influências
do processo de planejamento urbano (Figura 8).
Figura 8 - Outro Modelo Conceitual para Saúde Urbana.
Fonte: Adaptado de NOGUEIRA (2008)
Este modelo reforça a idéia de que, embora dependente dos
indivíduos, atributos físicos e sociais do local de moradia são potencialmente
modificáveis (PROIETTI et al., 2008). Os atributos físicos representam
aspectos compartilhados por todos os residentes de um determinado lugar
como por exemplo a qualidade do ar. Já os atributos sociais representam um
conjunto de fatores relacionados à disponibilidade e oferta de oportunidades
sociais e recursos necessários à vida cotidiana, tais como: Habitação,
Trabalho, Transporte e acessibilidade; e à organização social do
lugar/comunidade (NOGUEIRA, 2008).
Este modelo prega que comportamentos e estilos de vida também
influenciam, mesmo que parcialmente, na saúde individual. Estes
comportamentos e estilos de vida podem gerar aumento no nível de
38
mortalidade e morbidade das populações e ainda gerar uma menor qualidade
de vida. Analisar a influência de um conjunto desses fatores suprecitados na
saúde da população da área urbana é um processo complexo não só por
causa da multiplicidade de fatores envolvidos e pelas inter-relações
existentes entre eles, como também pelas limitações resultantes do tipo de
desenho de estudo epidemiológico adotado, mesmo que se adotado
cuidados na realização do estudo a fim de minimizar possíveis vieses de
seleção e informação. (NOGUEIRA, 2008)
1.5.2 Definição de urbano e rural
Como em outros países latino-americanos, no Brasil a definição de
urbano e rural segue um conceito político-administrativo baseado em leis
municipais. Na legislação vigente quando o Censo Demográfico de 2000 foi
realizado, as áreas urbanas eram aquelas que abrangiam todas as áreas
situadas dentro dos limites das cidades (sedes municipais), das vilas (sedes
distritais) ou das áreas urbanas isoladas, enquanto a área rural é a que
abrange todas as áreas situadas fora desses limites (IBGE, 2010).
Contrapondo a conceituação político-administrativa utilizada pelo
IBGE, outros critérios são sugeridos para a definição dos limites entre urbano
e rural. Veiga (2002) defende a adoção da densidade demográfica como
novo padrão de classificaçãoo dos limites entre urbano e rural, uma vez que
as áreas rurais são sempre menos densamente povadas do que as urbanas.
Abromovay (2000) concordando com Veiga (2002), sugere que rural e urbano
devem ser entendidos a partir do tamanho da população e densidade
demográfica. Existe também a abordagem do continnum rural-urbano, que
admite uma maior relação entre cidade e campo através de diferenças de
grau e não de contraste. (ENDLICH, 2006; MORAES, 2012)
Em razão da inexistência de consenso quanto a definição de urbano e
rural e da falta de uma definição oficial mais criteriosa e de fácil
operacionalização do que é cidade no Brasil, optou-se nesta pesquisa por
utilizar a definição estritamente político-administrativa adotada pelo IBGE em
suas pesquisas até os dias atuais.
39
1.5.3 O câncer nos ambientes rurais e urbanos
A realização de exames preventivos para câncer de mama e colo
uterino tem perfil diferente entre populações de áreas rurais e urbanas.
Entretanto, ainda existem poucos estudos para as diferenças de mortalidade
por estes cânceres, de acordo com os níveis de urbanização e ruralidade.
Esta diferença de realização de exames preventivos resulta em riscos de
morte por estes cânceres distintos entre as populações destas duas regiões.
No México, entre 2000 e 2006, o risco de morrer por câncer de mama foi
menor em mulheres que residiam em área rural, quando comparado às
mulheres que residiam em área urbana. Quando o risco de morrer
considerado é por câncer de colo do útero, esta relação se inverte, tendo as
mulheres de áreas rurais maior risco. (PALACIO-MEJÍA et al., 2009; SINGH
et al., 2011)
Na Lituânia e Estados Unidos, a mortalidade por câncer de mama
também apresentou-se significativamente maior entre a população urbana
feminina, do que a população feminina rural. A mortalidade por câncer de
colo de útero foi o inverso, onde morreram mais mulheres por este câncer no
meio rural, quando comparado com o meio urbano. Corroborando com a
tendência estudada no México (SINGH et al., 2011; SMAILYTE;
KURTINAITIS, 2008).
1.6 Política do câncer no Brasil
No Brasil, em 1984, o Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher (PAISM), reafirmado pela Política Nacional de Atenção Integral à
Saúde da Mulher (PNAISM) lançada em 2004, rompe com o paradigma da
atenção à mulher exclusivamente no ciclo gravídico-puerperal, passando a
ampliar esta atenção para todo o ciclo de vida. Dentre as ações previstas
neste programa, encontrava-se o controle do câncer de mama e do colo do
útero. A principal contribuição do PAISM quanto ao controle do câncer do
colo do útero foi a introdução e estimulo a realização do exame citopatológico
(Papanicolaou) como rotina na consulta ginecológica (BRASIL,
2004;2006;2011b;2014c;2014d).
40
Em 1986 o Programa de Oncologia (PRO-ONCO) foi criado (que
tornou-se Coordenação de Programas de Controle de Câncer em 1990)
visando a educação sobre os cânceres mais incidentes, dentre eles, o de
mama e de colo do útero. Em 1995 foi lançado um estudo piloto pelo
Ministério da Saúde, que mais tarde serveria de subsídio para o Programa
Nacional de Controle do Colo Uterino (BRASIL, 2011b;2014c;2014d).
Um ano depois foi implantado um projeto em Curitiba, Recife, Distrito
Federal, Rio de Janeiro, Belém e Sergipe dirigido às mulheres de 35 a 49
anos, conhecido como Viva Mulher. Nele, iniciou-se a formulação de
diretrizes para a detecção precoce do cancer de mama e colo do útero. Em
1999, através da Portaria nº 408, foi instituído o Sistema de Informação do
Câncer do Colo do Útero (SISCOLO) como componente estratégico no
monitoramento e gerenciamento das ações voltadas ao câncer de colo do
útero (BRASIL, 2011b;2014c;2014d).
Com a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO), lançada em
2005, os cânceres de mama e do colo do útero passaram a ser entendidos
como componente fundamental a ser previsto nos planos estaduais e
municipais de saúde. Ainda em 2005, o aumento da cobertura da populacão–
alvo, a garantia da qualidade, o fortalecimento do sistema de informação, o
desenvolvimento de pesquisas, o desenvolvimento de capacitações e a
estratégia de mobilização social foram propostos como diretriz no Plano de
Ação para o Controle dos Cânceres de Colo e de Mama – 2005-2007
(BRASIL, 2006;2011b;2014c;2014d).
A importância da detecção precoce dessas neoplasias foi reafirmada
no Pacto pela Saúde (lançado em 2006), a partir da inclusão de indicadores
na pactuação de metas com estados e municípios. Posteriormente, em 2009,
o Encontro Internacional sobre Rastreamento do Câncer de Mama buscou
conhecer a experiência bem-sucedida de programas da Europa, Canadá e
Chile. No mesmo ano foi implantado o Sistema de Informação do Câncer de
Mama (SISMAMA) (BRASIL, 2011b;2014c;2014d).
41
2 JUSTIFICATIVA As taxas crescentes dos cânceres fortalece a idéia já muito difundida
de que tais doenças são de extrema relevância para a saúde pública, não só
no Brasil como no mundo. A tendência é que a prevalência destas neoplasias
aumentem concomitantemente com o envelhecimento da população. O
câncer de mama e colo uterino são neoplasias multifatoriais e com muitos
fatores associados ao seu desenvolvimento já estabelecidos, alguns
inclusíveis preveníveis. Além da idade, questões como crescimento urbano-
industrial, nível socioeconômico, estilo de vida acesso a informação e
serviços de saúde contribuem na explicação quanto ao aumento das taxas de
incidência destes cânceres. Por reunir diversos fatores relacionados à
realização de exames, o ambiente tem importante participação nos índices de
prevenção de uma população. De modo geral, observa-se que a população
rural se previne menos do que a população urbana, seja por falta de
tecnologia disponível, seja por dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
Logo, uma análise que compare a realização de mamografia e Papanicolaou
entre as mulheres do ambiente rural com as mulheres do ambiente urbano
tem grande valia.
Conforme evidenciado anteriormente, o estado do Rio de Janeiro se
destaca no cenário nacional com altas taxas de mortalidade por ambas
neoplasias. A incidência de câncer de mama, por exemplo, se assemelha às
maiores incidências mundiais. Levando-se em consideração que as mulheres
são a maioria da população brasileira e principais usuárias do SUS; que os
cânceres de mama e colo uterino estão entre os mais comuns entre as
mulheres; e as diferenças entre o ambiente rural e urbano, este estudo visa
analisar e discutir a utilização de tecnologias preventivas existentes.(BRASIL,
2006;2014b; CURADO, 2011)
Muitos estudos sobre mamografia e Papanicolaou já foram realizados
no país ao longo das últimas décadas. Mas não são muitos que abordam a
dicotomia urbano-rural. Além disto, desconhecemos pesquisas que estudem
ambos exames de forma concomitante. Ressalta-se também que estudos
específicos sobre o Rio de Janeiro ainda são escassos. Desta forma, este
estudo pode contribuir no planejamento da atenção ao câncer de mama e
42
colo de útero quando considera na análise as especificidades da área onde
as estratégias preventivas foram implementadas. Também pode auxiliar no
desenvolvimento de planejamento de nível local a partir de uma análise mais
particularizada. Em última instância, esta pesquisa pode subsidiar o
surgimento de futuras ações e investigações a partir das indageções e
achados que aqui emergirem.
3 OBJETIVOS 3.1 Geral
Analisar a realização de mamografia e Papanicolaou pelas mulheres de 25
anos ou mais, nos anos de 2003 e 2008.
3.2 Específicos
1. Avaliar de forma combinada a realização de mamografia e Papanicolaou
pelas mulheres brasileiras com 25 anos ou mais, nos anos de 2003 e 2008.
2. Comparar a realização de mamografia e Papanicolaou combinados pelas
mulheres brasileiras com 25 anos ou mais entre os ambiente urbano e rural,
nos anos de 2003 e 2008.
3. Determinar a prevalência da realização de mamografia e Papanicolaou
entre as mulheres de 25 anos ou mais do estado do Rio de Janeiro, nos anos
de 2003 e 2008.
4. Descrever o perfil das mulheres com 25 anos ou mais do estado do Rio de
Janeiro que realizaram de mamografia e Papanicolaou em 2003 e 2008, nos
anos de 2003 e 2008.
5. Avaliar de forma combinada a realização de mamografia e Papanicolaou
combinados pelas mulheres com 25 anos ou mais do estado do Rio de
Janeiro, nos anos de 2003 e 2008.
43
4 METODOLOGIA 4.1 Fonte de dados – Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD)
Trata-se de um estudo seccional de abrangência nacional realizado
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) que é constituído
por duas partes; uma de caráter permanente, onde encontram-se
informações de características demográficas, de educação, habitação,
trabalho e renda; e a segunda parte, de caráter variável onde encontram-se
informações complementares que visam aprofundar o tema permanente ou
investigar tópicos específicos (IBGE, 2010)
Os custos para realizar uma pesquisa amostral de grande dimensão
são muito elevados. Visando minimizar gastos, grandes pesquisas nacionais,
como a PNAD, gerealmente utilizam desenhos amostrais complexos. (VIANA,
2013) A amostra complexa combina diversos métodos probabilísticos de
amostragem, caracterizando-se através da estratificação das unidades de
amostragem, conglomeração, probabilidades desiguais de seleção em um ou
mais estágios, e ajustes dos pesos amostrais por calibração com totais
populacionais conhecidos. (SILVA, P. L. D. N.; PESSOA; LILA, 2002)
Na elaboração do plano amostral complexo da PNAD, em cada
unidade da federação os municípios foram classificados em grupos de
municípios autorrepresentativos (AR) 1 e de municípios não
autorrepresentativos (NAR)2. Os municípios AR foram incluídos na amostra
com certeza e, portanto, cada município AR é considerado como um estrato,
e não como unidade de seleção (IBGE, 2010). Desse modo, para os
municípios AR, o plano amostral da PNAD é estratificado por município
(estrato) e conglomerado em dois estágios. Para os municípios não
autorrepresentativos, o plano amostral é estratificado em três estágios de
seleção, conforme pode-se visualizar na Figura 9 (IBGE, 2010).
1 O grupo de municípios AR é compostos pelas capitais das Unidades Federativas, e pelas regiões metropolitanas
2 Os municípios não autorrepresentativos são estratificados e em cada estrato, são selecionados com reposição e probabilidade proporcional à população residente obtida no Censo Demográfico de 2000.
44
No segundo momento os setores censitários foram selecionados com
reposição e com probabilidade proporcional ao tamanho em cada um dos
municípios da amostra, sendo utilizada como medida de tamanho o número
de unidades domiciliares existentes por ocasião do Censo Demográfico 2000,
no caso das PNADs de 2003 e 2008. Em seguida, em cada um dos setores
censitários da amostra foi realizada uma operação de listagem rápida de
todas as unidades residenciais e não residenciais existentes na área com o
objetivo de obter um cadastro básico atualizado de unidades domiciliares. A
partir do cadastro básico construído após a operação de listagem rápida, as
unidades domiciliares foram selecionadas com eqüiprobabilidade para
investigação das características habitacionais e de todos os seus moradores
(IBGE, 2010).
Além desta atualização, visando monitorar o crescimento dos
municípios pertencentes à amostra, criou-se um cadastro complementar
constituído pelas unidades domiciliares existentes em conjuntos habitacionais
com mais de trinta unidades residenciais, que tenham sido construídos após
a realização do Censo Demográfico 2000. Para o universo de “Novas
Construções” o plano amostral da PNAD é estratificado (por município) e
Figura 9 - Estrutura do Plano amostral da PNAD. Fonte: MORAES (2012)
45
conglomerado em um único estágio de seleção, onde os domicílios são as
unidades primárias de amostragem (IBGE, 2010).
Para a seleção dos municípios e setores censitários das PNADs 2003
e 2008 foram utilizadas a mesma divisão territorial e malha setorial vigentes
em 1º de agosto de 2000 usadas para realização do Censo Demográfico
2000 (IBGE, 2010). É importante mencionar que no levantamento das
informações do suplemento de saúde foi adotado o mesmo plano amostral
descrito anteriormente sem qualquer adaptação. Considerando a elaboração
do plano amostral complexo da PNAD, realizar análises estatísticas sem
considerar o peso dos indivíduos e as informações do plano amostral pode
acarretar em incorreções nas estimativas pontuais e medidas de precisão.
(SILVA, P. L. D. N. et al., 2002)
4.2 Preparando o banco para realização de análise de amostras complexas
A fim de evitar estimativas incorretas, o banco de dados foi preparado
de forma que as informações do plano amostral fossem consideradas. Na
divulgação da PNAD, são fornecidas as variáveis que identificam de estrato
de município auto-representativo e não auto-representativo (variável V4617),
a unidade primária de amostragem (variável V4618) e o peso amostral
(variável V4729 – peso da pessoa, ou V4732 – peso da família), permitindo
assim a análise correta da amostra. O pacote estatístico Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) permite a incorporação destas variáies para
análies. Para tal, deve-se primeiramente preparar um arquivo com as
informações do plano amostral através do menu “Analyze > Complex
Samples > Prepare for Analize…” (Figura 10).
Em seguida, na caixa de diálogo aberta, deve-se selecionar a opção
“Create a plan File” e através do botão “Browser”, selecionar o local onde
deseja-se salvar o arquivo que será gerado. Uma vez concluida esta etapa,
avança-se para a próximo passo (Figura 11).
46
Figura 10 - Incorporação do plano amostral no SPSS. Parte 1. Fonte: Própria
Figura 11 - Incorporação do plano amostral no SPSS. Parte 2. Fonte: Própria
Na nova caixa de diálogo deve-se especificar as variáveis que
permitirão a criação do arquivo que irá considerar o plano amostral da PNAD.
Para tal, seleciona-se a variável “V4617” para a caixa “Strata:”, a variável
“V4618” para a caixa “Clusters:” e a variável do peso amostral na caixa
“Sample Weight” (Figura 12). Como peso amostral, é possível que seja
utilizado a variável já disponibilizada no banco pelo IBGE ou corrigí-los,
dividindo-se cada peso pela média dos pesos amostrais. De acordo com Lee
(2006), a correção permite que o tamanho amostral e a precisão dos
estimadores sejam garantidos. Deste modo, esta pesquisa utilizadou o peso
corrigido.
47
Figura 12 - Incorporação do plano amostral no SPSS. Parte 3. Fonte: Própria
No próximo passo é necessário informar o método adotado pela
pesquisa em questão (Figura 13). Assim como Moreira (2010), optou-se por
considerar apenas a variação entre as informações no nível das UPAs e
aproximou-se o plano amostral com probabilidades proporcionais ao tamanho
(PPT), adotado para seleção da amostra de unidades primárias na PNAD,
por um plano PPT com reposição, com objetivo de tornar menos complexa a
estimação das variâncias das estimativas.
Figura 13 - Incorporação do plano amostral no SPSS. Parte 4. Fonte: Própria
Na próxima caixa de diálogo é possível visualizar o resumo de todas
as especificações feitas anteriormente, permitindo a verificação das variáveis
48
selecionadas antes da finalização do processo. Por fim, o arquivo poderá ser
salvo.
4.3 Gerando estatísticas de um plano amostral complexo
Com a conclusão da preparação do banco para realização de análises
de amostras complexas, todas as estatísticas geradas devem ser realizadas
através do menu “Analyze > Complex Sample” (Figura 14).
Para gerar uma frequencia, por exemplo, deve-se ir no menu “Analyze
> Complex Sample > Frequencies…” quando então surgirá uma caixa de
diálogo na qual deve-se selecionar o arquivo que deseja-se utilizar para a
consideração do plano amostral. Busca-se o local onde tal arquivo esta
arquivado através do botão “Browse…” (Figura 15) e superada esta etapa, o
restante do processo será realizado normalmente, de forma igual ao
processo da geração de estatísticas que não consideram plano amostral.
Figura 14 - Geração de estatísticas considerando um plano amostral complexo. Parte 1 Fonte: Própria
49
Figura 15 - Geração de estatísticas considerando um plano amostral complex. Parte 2.
Fonte: Próprio
4.4 Desenho do estudo
Estudo transversal de base populacional.
4.5 População do estudo
A população investigada tanto em 2003 como em 2008, incluiu
mulheres com 25 anos ou mais no Brasil e no segundo momento apenas as
mulheres desta faixa etária moradoras do estado do Rio de Janeiro.
4.6 Variáveis desfecho
Para avaliar a realização de mamografia e Papanicolaou foram
utilizadas como desfecho, tanto de 2003 como de 2008, as seguintes
perguntas:
Pergunta do desfecho de mamografia - “Quando foi a última vez que
fez uma mamografia?”. Dependendo do objetivo final a resposta aborda a
resposta diotomizada (sim e não) ou nas categorias “realizou há menos de 2
anos”; “realizou há 2 anos ou mais” e; “nunca realizou”.
Pergunta do desfecho de Papanicolaou - “Quando foi a última vez
que fez exame preventivo para câncer do colo do útero?”. Assim como na
mamografia, dependendo do objetivo a resposta foi considerada de forma
ditocômica (sim e não) ou categorizadas em: realizou há menos 3 anos;
realizou há 3 anos ou mais e; nunca realizou.
50
Para analisar o desfecho da realização de mamografia e Papanicolaou
de forma não dicotômica as três categorias de respostas das duas perguntas
acima foram cruzadas gerando a figura seguir.
Último exame mamográfico
Último Exame Papanicolaou Menos de 3 anos Há 3 anos ou mais Nunca fez
Menos de 2 anos Há 2 anos ou mais Nunca Fez
Figura 16 - Tempo desde a realização da última mamografia realizada versus tempo desde a realização do último exame de Papanicolaou realizado. Fonte: Própria.
A partir da Figura 16 criou-se um indicador, nomeado indicador de
prevenção de saúde da mulher, no qual as células foram reagrupadas em
três níveis hierárquicos. Os níveis são:
Nível 1 (representado de verde): Representa as mulheres que estão
totalmente adequadas aos parâmetros preconizados para a realização de
mamografia e Papanicolaou
Nível 2 (representado de amarelo): Representa as mulheres
parcialmente adequadas aos parâmetros preconizados para a realização de
mamografia e Papanicolaou no qual há uma defasagem na periodicidade da
realização de um ou dos dois exames.
Nível 3 (representado de vermelho): Representa as mulheres que
estão totalmente inadequadas aos parâmetros preconizados para a
realização de mamografia e Papanicolaou.
Cada nível é constituído pela soma das células que foram
categorizadas no mesmo nível (soma-se as células de cores iguais). Para
delimitação do agrupamento das células foram consideradas cinco faixas
etárias: de 25 a 40 anos; de 41 a 50 anos; 51 a 60 anos; 61 a 70 anos e; 71
anos ou mais. Desta forma, cada faixa etária possui de limite dos níveis
próprio.
A
Figura 17 apresenta os parâmetros utilizados em cada uma das faixas
etárias para o grupamento das células.
51
Idade Último exame mamográfico
Último Exame Papanicolaou Menos de 3
anos Há 3 anos ou
mais Nunca fez
25 a 40 anos Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3 Há 2 anos ou mais Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nunca Fez Nível 1 Nível 2 Nível 3
41 a 50 anos Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3 Há 2 anos ou mais Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nunca Fez Nível 2 Nível 2 Nível 3
51 a 60 anos Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3
Há 2 anos ou mais Nível 2 Nível 2 Nível 3
Nunca Fez Nível 2 Nível 2 Nível 3
61 a 70 anos Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3 Há 2 anos ou mais Nível 2 Nível 2 Nível 3 Nunca Fez Nível 2 Nível 3 Nível 3
71 anos ou mais
Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3
Há 2 anos ou mais Nível 2 Nível 2 Nível 3
Nunca Fez Nível 3 Nível 3 Nível 3
Figura 17 – Parâmetros de delimitação dos níveis do Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher, segundo faixas etárias. Fonte: Própria.
4.7 Variáveis de controle
Com base no referencial teórico exposto e considerando a
disponibilidade das informações na PNAD, foram incorporadas no estudo as
seguintes variáveis: idade, cor, anos de estudo, renda per capta domiciliar,
tipo de família, auto avaliação do estado de saúde, possuir ou não plano de
saúde privado, região do estado na qual mulher reside, urbanização e quem
foi o informante sobre as respostas referentes as perguntas do desfecho.
As variáveis foram categorizadas da seguinte forma:
a. Idade: de 25 a 40 anos; de 41 a 50 anos; 51 a 60 anos; 61 a 70
anos e; 71 anos ou mais ! para as análises do Indicador de
Prevenção de Saúde da Mulher.
De 25 a 39 anos e; 40 anos ou mais ! para análise sobre
Mamografia no estado do Rio de Janeiro.
De 25 a 59 anos e; 60 anos ou mais ! para análise sobre
Papanicolaou no estado do Rio de Janeiro.
b. Cor : Dicotomizada em branca e não branca.
52
c. Anos de estudo: sem instrução ou com menos de 1 ano de
estudo; de 1 a 7 anos de estudo; de 8 a 14 anos de estudo e; com
15 anos ou mais de estudo.
d. Renda per capta: Até 80 reais, de 81 a 290 reais; de 291 a 1019
reais e; 1020 reais ou mais. e. Tipo de família: Mulher sozinha; mulher com cônjuge sem filho;
mulher com cônjuge e com filho(s); mulher sem cônjuge e com
filho(s) e; mulher sem filho que não reside sozinha.
f. Autoavaliação do estado de saúde: Dicotomizada em boa
(constituida pelas respostas Muito Boa e Boa) e não boa
(constituída pelas respostas Regular, Ruim e Muito Ruim).
g. Plano de saúde: Dicotomizado em possui e não possui.
h. Urbanização: Dicotomizado em urbano e rural, de acordo com a
classificação do IBGE na própria PNAD.
i. Região do estado: Dicotomizada em metropolitana e não
metropolitana.
j. Quem concedeu as informações a respeito da realização de mamografia e Papanicolaou: Dicotomizado em a própria pessoa
e outra pessoa.
4.8 Análise estatística
Incialmente foi realizada análise do Indicador de Prevenção de Saúde
da Mulher entre as brasileiras. Em seguida, este resultado foi estratificado
pela faixa etária e também pela urbanização. No segundo momento, focou-se
a análise no estado do Rio de Janeiro. Foi realizada análise das prevalências
das categorias das variáveis de controle em números absolutos e relativos,
bem como intervalo de confiança de 95%, de acordo com o ano da PNAD.
Após, foram apresentandas as prevalências de realização de Mamografia e
Papanicolaou, estratificado pelo tempo decorrido desde a realização do
ultimo exame, segundo ano da pesquisa. Também foram apresentadas as
prevalências da realização de ambos exames, segundo a faixa etária e ano
da PNAD.
53
Em seguida foram apresentadas as proporções e razões de
prevalência (e seus respectivos intervalos de confiança) da realização de
mamografia e Papanicolaou entre as variáveis de controle, conforme as
faixas etárias de interesse por ambos anos. Por fim, foi analisado o Indicador
de Prevenção de Saúde da Mulher em cada uma das três faixas etárias.
5 RESULTADOS Observando o Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher entre as
brasileiras de acordo com as faixas etárias, nota-se que em todas houve
aumento percentual do nível 1 (verde) de 2003 para 2008. No nível 2
(amarelo) houve redução percentual entre as mulheres de até 60 anos. A
partir dos 61 anos, houve aumento percentual. Ao contrário do nível 1, no
nível 3 (vermelho) as taxas percentuais diminuiram do ano de 2003 para
2008, sem exceções (Tabela 1).
Tabela 1 - Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher no Brasil, por faixa etária – 2003 e 2008.
Papanicolaou
Idade Mamografia Menos de 3
anos 3 anos ou
mais Nunca Total %
2003 2008 2003 2008 2003 2008 2003 2008
25 a 40 Até 2 anos 24,8% 28,7% 0,6% 0,2% 1,0% 1,0% Nível 1 74,7% 79,3% 3 anos ou mais 2,3% 4,7% 0,9% 1,4% 0,3% 0,5% Nível 2 6,2% 5,2% Nunca 47,6% 45,9% 4,7% 3,6% 17,8% 14,0% Nível 3 19,1% 15,5%
41 a 50 Até 2 anos 48,7% 54,8% 1,7% 1,0% 1,1% 1,0% Nível 1 52,1% 62,6%
3 anos ou mais 3,4% 7,8% 2,4% 3,7% 0,4% 07% Nível 2 34,4% 27,3%
Nunca 24,9% 18,7% 5,4% 3,9% 12,0% 8,4% Nível 3 13,5% 10,1%
51 a 60 Até 2 anos 46,6% 54,8% 2,2% 1,9% 1,0% 0,9% Nível 1 46,6% 54,8%
3 anos ou mais 3,8% 8,7% 3,7% 6,5% 0,5% 0,8% Nível 2 34,6% 34,0%
Nunca 17,4% 12,0% 7,5% 4,7% 17,3% 9,5% Nível 3 18,8% 11,2%
61 a 70 Até 2 anos 34,1% 43,5% 2,4% 2,2% 1,2% 1,1% Nível 1 34,1% 43,5%
3 anos ou mais 3,7% 7,8% 5,4% 9,5% 0,7% 1,2% Nível 2 26,0% 29,6%
Nunca 14,5% 10,1% 10,0% 7,5% 28,0% 17,1% Nível 3 39,9% 26,9%
71 ou mais
Até 2 anos 21,9% 28,8% 2,3% 2,1% 1,4% 1,4% Nível 1 21,9% 28,8%
3 anos ou mais 2,0% 6,0% 7,7% 13,6% 1,1% 1,9% Nível 2 12,0% 21,7%
Nunca 9,7% 5,9% 11,2% 9,5% 42,7% 30,8% Nível 3 66,1% 49,5%
54
Observa-se ainda que, nos dois anos, a prevalência do nível 1
diminuiu conforme a idade aumenta. O oposto ocorreu no nível 3, o qual
apresenta maiores porcentagens na faixa etária das mulheres com 71 anos
ou mais e os menores índices nas mulheres de até 40 anos.
A exceção ocorreu entre as mulheres de 25 a 40 anos, que
apresentam maiores prvalências do nível 3 tanto em 2003 como em 2008 do
que as mulheres de 41 a 60 anos (Tabela 1). Observando-se o Indicador,
nota-se que houve aumento da prevalência dos níveis 1 e 2 de 2003 para
2008, e redução da prevalência do nível 3 entre estes anos (Tabela 2).
Tabela 2 – Indicador Preventivo de Saúde da Mulher – Brasil – 2003 e 2008.
Ano Indicador Preventivo Nível 1 Nível 2 Nível 3
2003 45,9% 22,6% 31,5% 2008 53,8% 23,6% 22,6%
Comparando o indicador entre os anos de 2003 e 2008, a partir da
estratificação das prevalências de acordo com o local de habitação (urbano e
rural), nota-se que as tendências dos níveis 1 (verde) e 3 (vermelho)
permaneceram iguais as tendências encontradas na análise não estratificada.
Ou seja, aumento percentual dos níveis 1 e 2, além da diminuição da
prevalência do nível 3, independente do local. Apesar deste cenário favorável
para ambas áreas, as diferenças de prevalência entre as áreas urbanas e
rurais são facilmente visualizadas. A área urbana tem o nível 1 sendo o mais
prevalente dos níveis nos dois anos estudados, enquanto o nível 3 deixa de
ser o segundo mais prevalente em 2003 para ser o menos prevalente em
2008. Já na área rural é o nível 3 é o mais prevalente nos dois anos, apesar
de redução de mais de 10% de 2003 para 2008. No nível 1 ocorre o inverso,
onde o grande aumento percentual entre os anos possibilita que ele deixe de
ser o menos prevalente em 2003, para ser o segundo mais prevalente em
2008 (Tabela 3).
55
Tabela 3 – Indicador Preventivo de Saúde da Mulher – Urbano vs Rural – 2003 e 2008.
Considerando apenas o estado do Rio de Janeiro para análises mais
profundas quanto a realização de mamografia e Papanicolaou, inicialmente
foi levantado a prevalência dos possíveis fatores relacionados à realização de
destes exames (Tabela 4), onde constatou-se que o estrato etário mais
frequente foi o de 40 a 59 anos, seguido pelas mulheres de 25 a 39 anos,
tanto em 2003 como em 2008. Da mesma forma, a maioria se declarou
branca em ambos anos. Entretanto, a diferença da prevalência entre brancas
e não brancas diminuiu de 2003 para 2008.
Considerando os anos de estudo, 8% das mulheres não tinham
instrução ou tinham menos de 1 ano de estudo, nos dois anos. Pouco mais
de 40% das mulheres tinham de 1 a 7 anos de estudo em 2003, sendo esta a
categoria mais frequente. Em 2008, este percentual diminuiu para cerca de
30%. Em 2003, a categoria com a segunda maior frequência foi a de
mulheres de 8 a 14 anos de estudo. É possível notar que esta categoria
aumentou de 2003 para 2008, tornando-se mais frequente em 2008. Houve
aumento de 3% na frequência de mulheres com 15 anos de estudo ou mais,
chegando a 13,8% em 2008.
Quanto a renda per capta, a maioria das mulheres tinham renda per
capta até 80 reais em 2003, e em 2008 quase metade das mulheres tinham
entre 291 e 1019 reais, indicando tendência de aumento de renda per capta
de 2003 para 2008. Referente ao tipo de família, a maioria das mulheres
tinham cônjuge e filho(s), sendo esta categoria representada por quase da
metade das mulheres nos dois anos. O segundo tipo mais frequente foi
representado pelas mulheres sem cônjuge e com filho(s), sendo esta
categoria constituída por cerca de 22% tanto em 2003 como em 2008.
Ano Local Indicador Preventivo Nível 1 Nível 2 Nível 3
2003
Urbano 49,4% 22,1% 28,5% Rural 24,0% 26,4% 49,7%
2008 Urbano 57,0% 22,8% 20,2% Rural 34,3% 27,8% 37,9%
56
No que tange a auto avaliação do estado de saúde, cerca de 70% das
mulheres à consideravam boa, independente do ano. Cerca de 65% das
mulheres relataram não ter plano de saúde; menos de 3% habitavam em
área rural e apenas cerca de 25% não residiam na região metropolitana do
estado. Além disto, as informações sobre a realização dos exames
preventivos foram obtidas por outras pessoas que não a própia mulher em
cerca de 30% dos casos, nos dois anos.
Tabela 4 - Prevalência dos fatores relacionados à realização de mamografia e exame do colo do útero, nas mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de Janeiro - 2003 e 2008.
2003 2008 Variável Nº % IC 95% Nº % IC 95% Idade De 25 a 39 anos 3918 35,4 34,3-36,5 3837 33,0 32,1-34,0 De 40 a 59 anos 4667 42,1 41,1-43,2 4866 42,0 40,9-42,9 60 anos ou mais 2491 22,5 21,5-23,5 2907 25,0 24,1-26,0 Cor ou Raça Branca 6810 61,5 59,7-63,3 6594 56,8 55,0-58,5 Não Branca 4265 38,5 36,7-40,3 5017 43,2 41,5-45,0 Anos de estudo Sem instrução e menos de 1 ano 930 8,4 7,7-9,2 956 8,2 7,5-9,0 De 1 a 7 anos 4538 41,0 39,5-42,5 3625 31,2 30,0-32,5 De 8 a 14 anos 4408 39,8 38,5-41,1 5426 46,7 45,5-48,0 15 anos ou mais 1200 10,8 9,8-12,0 1605 13,8 12,6-15,1 Renda per capta(*) Até R$ 80 3957 35,9 34,8-37,1 186 1,6 1,4-1,9 R$ 81 – 290 3388 30,8 29,6-32,0 1512 13,1 12,2-14,0 R$ 291 – 1019 2414 21,9 20,9-23,0 5689 49,2 47,6-50,8 R$ 1020 ou mais 1250 11,4 10,3-12,6 4178 36,1 34,2-38,1 Tipo de Família Mulher sozinha 850 7,7 7,1-8,4 960 8,3 7,7-9,0 Mulher com cônjuge sem filho 1430 13,0 12,2-13,7 1755 15,2 14,4-16,0 Mulher com cônjuge e com filho(s) 5257 47,6 46,3-49,0 5205 45,0 43,8-46,2 Mulher sem cônjuge e com filho(s) 2570 23,3 22,2-24,5 2538 21,9 20,9-23,0 Mulher sem filho que não reside sozinha 926 8,4 7,6-9,2 1115 9,6 8,9-10,5
Auto avaliação do estado de saúde Boa 8096 73,1 71,9-74,3 8055 69,4 68,1-70,6 Não Boa 2980 26,9 25,7-28,1 3557 30,6 29,4-31,9 Plano de saúde Possui 3706 33,5 31,6-35,4 4181 36,0 34,3-37,8 Não Possui 7370 66,5 64,6-68,4 7431 64,0 62,2-65,7
57
(*) Valores corrigidos pelo IPC-A para setembro de 2013 - Salário mínimo em setembro de 2013 =
RS678,00
A Figura 18 mostra a prevalência da realização de mamografia e
Papanicolaou nos anos de 2003 e 2008, bem como o tempo desde a última
realização destes exames. A prevalência da realização de mamografia
aumentou 12% de 2003 para 2008. Analisando o tempo desde a último
exame, o aumento da prevalência foi mais expressivo (8%) na categoria das
mulheres que realizaram mamografia pela última vez entre 1 e 2 anos antes
da pesquisa. Considerando a prevalência da realização de Papanicolaou,
observa-se que não houve aumento percentual na realização do exame entre
os anos. Entretanto houve aumento entre as mulheres que o realizaram há
menos de 3 anos, e redução nos demais.
Apesar da Figura 18 permitir boa visualização do panorama geral da
realização dos exames preventivos de câncer de mama e colo uterino, ela
não considera a idade da mulher entrevistada. Na Figura 19, observou-se a
prevalência da realização destes exames segundo estratos etários, nos dois
anos. Observa-se que o aumento de prevalência da realização de
mamografia ocorreu em todos os estratos etários, sendo o maior aumento
entre as mulheres com 60 anos ou mais (quase 20% no aumento da
prevalência de 2003 para 2008). Ou seja, no estrato etário que as mulheres
já devem ter iniciado o rastreamento para câncer de mama, tanto pelo
parâmetros do Ministério da Saúde como pelos parâmetros da Sociedade
Brasileira de Mastologia. Apesar disto, em 2003 e em 2008, a faixa etária
com maior prevalência de realização de mamografia foi a das mulheres entre
40 e 59 anos.
No Papanicolaou, o aumento da prevalência também ocorre em todos
os estratos etários, e a principal variação entre as mulheres com 60 anos ou
Urbanização Urbano 10755 97,1 96,0-97,9 11278 97,1 96,2-97,8 Rural 320 2,9 2,1-4,0 334 2,9 2,2-3,8 Região Metropolitana 8405 75,9 75,1-76,7 8702 74,9 73,0-76,8 Não metropolitana 2671 24,1 23,3-24,9 2909 25,1 23,2-27,0 Informante da realização dos exames O próprio 7328 66,2 65,0-67,4 8427 72,7 71,5-73,9 Outros 3742 33,8 32,6-35,0 3164 27,3 26,1-28,5
58
mais. Neste caso, as taxas percentuais foram maiores que 85% nas mulheres
com até 59 anos e entre 75% e 85% nas mulheres com 60 anos ou mais. O
aumento percentual de 2003 para 2008 não foi tão expressivo como na
mamografia, mas a maior diferença também ocorreu entre as mulheres com
60 anos ou mais.
Na Tabela 5 estão dispostas as prevalências de realização de
mamografia pelas variáveis possivelmente associadas relacionadas à
realização deste exame, segundo o ano de realização da PNAD e
estratificados em duas faixas etárias. Para criação da faixa etária foi tomado
como ponto de corte os 40 anos, idade sugerida pela Sociedade Brasileira de
Masteologia para o inicio da realização periódica de mamografia.
Figura 18 - Tempo desde a última de mamografia e o último exame preventivo de colo do útero em mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de Janeiro – 2003 e 2008. Fonte: Própria.
59
De acordo com os dados obtidos, a prevalência do exame foi maior
entre as mulheres que se declararam brancas, independente da idade e ano
analisado. A frequência da realização de mamografia aumentou de 2003 para
2008 tanto entre as brancas como entre as não brancas, nas duas faixas
etárias. Na variável anos de estudo, a prevalência da realização de
mamografia mostrou-se diretamente proporcional aos anos de estudo,
independente da faixa etária, nos dois anos da PNAD.
Ou seja, quanto mais anos de estudo, maior a prevalência de
mulheres que já realizaram mamografia. Também houve aumento da
prevalência da realização de mamografia de 2003 para 2008 em todas as
categorias. A maior prevalência encontrada foi de 91,7% no ano de 2008,
entre as mulheres com 40 anos ou mais e com 15 anos de estudo ou mais.
Mesma tendência foi observada na avaliação de “renda per capta”,
sendo a realização de mamografia diretamente proporcional a renda e
aumentando de 2003 para 2008. A exceção ocorre entre as mulheres com 40
anos ou mais, na faixa de renda per capta de R$81 a R$ 1019, onde a
prevalência de realização observada foi cerca de 6% menor do que a
categoria inferior (até R$80).
Quanto a constituição familiar na qual a mulher encontra-se inserida, entre as
mulheres com menos de 40 anos, a mamografia foi mais realizada entre as
mulheres com cônjuge e sem filho em 2003 e entre mulheres com cônjuge e
com filho(s) em 2008. Entre as mulheres com 40 anos ou mais, a prevalência
Figura 19 – Prevalência, em porcentagem, de mamografia e exame preventivo de colo do útero em mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de Janeiro, segundo faixa etária – 2003 e 2008. Fonte: Própria.
60
foi maior entre as mulheres com cônjuge e com filho(s) em 2003 e entre
mulheres com cônjuge e sem filho em 2008. Não foi observado tendência
entre anos ou categorias que se relacione com a realização do exame.
Tabela 5 – Prevalência da realização de mamografia nas mulheres de 25 anos ou mais no estado do Rio de janeiro, de acordo com a faixa etária - 2003 e 2008.
2003 2008 De 25 a 39
anos 40 anos ou
mais De 25 a 39
anos 40 anos ou
mais Variável %
(IC95%) RP
(IC95%) %
(IC95%) RP
(IC95%) %
(IC95%) RP
(IC95%) %
(IC95%) RP
(IC95%) Cor ou Raça
Branca 45,6 42,7-48,5
1,3 1,1-1,4
67,6 65,5-69,7
1,2 1,2-1,3
52,6 49,8-55,5
1,2 1,1-1,3
79,3 77,4-81,0
1,1 1,1-1,2
Não Branca 36,2 33,1-39,4 1 54,2
51,6-56,8 1 44,8 41,7-48,0 1 70,9
68,9-72,9 1
Anos de estudo Sem instrução e menos de 1 ano
26,0 16,6-38,2
0,5 0,3-0,7
34,7 31,0-38,6
0,4 0,4-0,4
36,2 27,5-46,0
0,6 0,5-0,8
55,2 51,3-59,2
0,6 0,6-0,7
De 1 a 7 anos 32,5 29,1-36,1
0,6 0,5-0,7
57,1 54,6-59,5
0,6 0,6-0,7
39,2 34,8-43,8
0,7 0,6-0,7
70,9 68,7-73,1
0,8 0,7-0,8
De 8 a 14 anos 44,6 41,6-47,6
0,8 0,7-0,9
73,2 70,7-75,5
0,8 0,8-0,7
50,0 47,0-53,0
0,8 0,8-0,9
80,7 78,9-82,3
0,9 0,9-0,9
15 anos ou mais 54,7 49,4-59,9 1 87,9
84,6-90,6 1 60,3 55,9-64,6 1 91,7
89,4-93,6 1
Renda per capta(*)
Até R$ 80 35,7 32,7-38,9
0,6 0,5-0,7
61,7 59,0-64,4
0,8 0,7-0,8
37,6 26,7-49,8
0,7 0,5-0,9
65,8 53,9-76,0
0,8 0,7-0,9
R$81 – 290 40,6 37,1-44,1
0,6 0,6-0,7
54,0 51,3-56,7
0,7 0,6-0,7
40,1 35,6-44,8
0,7 0,6-0,8
59,0 54,9-62,9
0,7 0,6-0,7
R$291 – 1019 49,3 44,3-54,4
0,8 0,7-0,9
66,7 63,8-69,4
0,9 0,8-0,9
48,4 45,4-51,3
0,9 0,8-0,9
71,2 69,3-73,1
0,8 0,8-0,9
R$1020 ou mais 62,6 55,9-68,8 1 78,4
74,7-81,6 1 56,9 53,2-60,4 1 86,2
84,5-87,8 1
Tipo de família
Mulher sozinha 43,5 31,0-56,9
1,0 0,7-1,5
55,5 51,1-59,7
0,9 0,9-1,0
42,9 31,6-54,9
0,9 0,6-1,2
75,8 72,2-29,0
1,1 1,0-1,2
Mulher com cônjuge sem filho
44,8 38,2-51,7
1,1 0,8-1,4
64,0 60,1-67,7
1,1 1,0-1,2
47,0 41,4-52,7
0,9 0,8-1,1
80,4 77,6-83,0
1,2 1,1-1,2
Mulher com cônjuge e com filho(s)
41,6 38,9-44,4
1,0 0,8-1,2
67,1 64,7-69,5
1,1 1,0-1,2
50,4 47,7-53,0
1,0 0,8-1,2
77,5 75,6-79,4
1,1 1,1-1,2
Mulher sem cônjuge e com filho(s)
40,2 36,3-44,4
1,0 0,8-1,2
59,8 56,6-62,9
1,0 1,0-1,1
46,8 42,4-51,3
0,9 0,8-1,1
72,3 69,4-75,1
1,0 1,0-1,1
Mulher sem filho que não reside sozinha
41,7 33,1-50,9 1 58,6
54,0-63,0 1 50,3 42,2-58,3 1 69,6
65,6-73,4 1
Auto avaliação do estado de saúde
Boa 41,9 39,5-44,4
1,1 0,9-1,2
65,5 63,3-67,6
1,1 1,1-1,2
50,5 48,0-53,0
1,2 1,1-1,4
77,4 75,6-79,1
1,1 1,0-1,1
Não Boa 39,9 34,6-45,5 1 57,5
54,9-60,1 1 41,2 36,8-45,8 1 73,2
71,1-75,1 1
Plano de saúde
Possui 53,2 49,6-56,8
1,5 1,3-1,6
80,6 78,5-82,6
1,5 1,5-1,6
56,3 52,3-59,6
1,2 1,2-1,3
90,0 88,6-91,3
1,3 1,3-1,4
Não possui 36,3 1 53,3 1 45,2 1 67,6 1
61
33,6-39,0 51,2-55,5 42,2-48,0 65,8-69,4
Urbanização
Urbano 42,2 40,0-44,9
2,1 1,3-3,5
63,3 61,4-65,2
1,6 1,3-2,0
49,7 47,3-52,1
1,6 1,1-2,2
76,1 74,6-77,5
1,2 1,1-1,3
Rural 20,4 12,0-32,5 1 39,4
30,7-48,9 1 31,3 21,6-43,1 1 64,5
57,2-71,3 1
Região
Metropolitana 45,6 42,7-48,5
1,5 1,3-1,7
64,7 62,5-66,7
1,2 1,1-1,2
52,9 49,9-55,9
1,4 1,2-1,5
77,4 75,7-79,1
1,1 1,1-1,1
Não metropolitana
30,5 27,1-34,1
1 56,2 52,5-59,8
1 38,5 35,4-41,7
1 70,6 67,9-73,1
1
Informante da realização dos exames
O próprio 35,9 33,1-38,7
0,7 0,6-0,8
61,6 59,5-63,7
0,9 0,9-1,0
43,5 40,8-46,2
0,7 0,6-0,8
75,7 74,2-77,3
1,0 1,0-1,0
Outros 51,2 48,0-54,4 1 65,0
62,4-67,6 1 60,8 57,1-64,3 1 76,2
73,6-78,6 1
Fez papanicolaou
Sim 47,1 44,4-49,8
4,6 3,4-6,1
72,3 70,4-74,1
7,6 5,9-9,7
53,4 50,9-55,9
3,3 2,5-4,4
83,6 82,2-84,9
5,4 4,4-6,7
Não 10,3 7,6-13,9 1 9,5
7,4-12,2 1 16,3 12,1-21,6 1 15,4
12,5-18,8 1
% - Prevalência IC95% - Intervalo de confiança de 95% RP – Razão de Prevalência (*) Valores corrigidos pelo IPC-A para setembro de 2013 - Salário mínimo em setembro de 2013 = RS678,00
As mulheres que avaliam sua saúde como boa, moram em área
urbana, tem plano de saúde privado e moram na região metropolitana do
estado foram as que mais realizaram mamografia nos dois anos, quando
comparada com seus pares. Também é possível observar que houve
aumento de prevalência de 2003 para 2008. Em todas as idades, a
frequência de mulheres que realizaram mamografia foi maior quando esta
informação foi fornecida por outra pessoa que não a própria mulher.
Entretanto, a diferença de prevalência segundo esta variável foi menos de
5% entre mulheres com 60 anos ou mais. Nota-se que as mulheres que
realizaram Papanicolaou tiveram maior tendência a também realizar
mamografia, independente da idade. Além disto, houve aumento percentual
da realização em cerca de 10 pontos na faixa das mulheres com 40 anos ou
mais de 2003 para 2008. Esta variável foi a que apresentou maior razão de
prevalência dentre todas as variáveis estudadas, nas mulheres com 40 anos
ou mais a razão de prevalˆncia foi igual a 7,6 em 2003 e 5,4 em 2008.
A Tabela 6, apresenta a prevalências das variáveis possivelmente
associadas a realização do Papanicolaou, segundo ano de realização da
PNAD e estratificadas em duas faixas etárias. Para criação da faixa etária foi
tomado como ponto de corte os 60 anos, idade final do foco sugerido pelo
Ministério da saúde para a realização do exame preventivo de colo uterino.
62
De modo geral, a frequência das variáveis desta tabela foram mais
elevadas do que a frequência das mesmas variáveis quando cruzadas com a
realização de mamografia, na Tabela 5. Tal fato pode ser explicado pela
diferença de variação da idade nas faixas etárias escolhidas para estudo em
cada tabela e também em função da diferença da idade inicial recomendanda
para cada uma dos exames preventivos (25 anos para Papanicolaou, e de
40-50 para mamografia) associado ao fato deste estudo se deter a
prevalência durante a vida.
Tabela 6 – Prevalência da realização de Papanicolaou nas mulheres de 25 anos ou mais no estado do Rio de janeiro, de acordo com a faixa etária - 2003 e 2008.
2003 2008 De 25 a 59 anos 60 anos ou mais De 25 a 59 anos 60 anos ou mais
Variável % (IC95%)
RP (IC95%)
% (IC95%)
RP (IC95%)
% (IC95%)
RP (IC95%)
% (IC95%)
RP (IC95%)
Cor ou Raça
Branca 89,8 88,4-91,0
1,1 1,0-1,1
77,6 74,9-80,1
1,1 1,0-1,2
91,5 90,2-92,6
1,0 1,0-1,1
85,4 83,1-87,3
1,1 1,0-1,1
Não Branca 83,8 82,1-85,5
1 71,6
67,6-75,2 1
88,4 86,7-90,0
1 79,6
76,5-82,5 1
Anos de estudo
Sem instrução e menos de 1 ano
67,1 62,0-71,9
0,7 0,7-0,8
57,9 53,1-62,5
0,6 0,6-0,7
76,5 71,4-81,0
0,8 0,7-0,8
71,3 66,5-75,8
0,7 0,7-0,8
De 1 a 7 anos 83,8 81,6-85,8
0,9 0,9-0,9
76,3 73,2-79,2
0,8 0,8-0,9
87,3 85,3-89,0
0,9 0,9-0,9
82,1 79,2-84,6
0,9 0,8-0,9
De 8 a 14 anos 90,6 89,3-91,8
1,0 0,9-1,0
88,0 84,1-91,1
1,0 0,9-1,0
91,0 89,6-92,3
0,9 0,9-1,0
89,0 86,3-91,2
0,9 0,9-1,0
15 anos ou mais 94,7 92,8-96,1
1 91,9
84,5-95,9 1
96,3 95,0-97,3
1 95,9
91,2-98,2 1
Renda per capta(*)
Até R$80 84,3 82,6-86,0
0,9 0,9-0,9
77,5 72,6-81,8
0,8 0,7-0,8
85,4 77,9-90,7
0,9 0,8-1,0
79,2 54,9-92,3
0,9 0,7-1,1
R$81 – 290 86,2 84,3-87,9
0,9 0,9-0,9
67,9 64,0-71,7
0,9 0,8-0,9
83,8 81,0-86,3
0,9 0,9-0,9
71,7 54,9-92,3
0,8 0,7-0,9
R$291 – 1019 91,1 89,3-92,7
0,9 0,9-1,0
76,1 71,9-79,8
1,0 0,9-1,2
89,1 87,6-90,5
0,9 0,9-1,0
79,7 76,8-82,3
0,9 0,9-0,9
R$1020 ou mais 96,5 94,7-97,8
1 87,4
83,1-90,7 1
94,7 93,3-95,9
1 88,8
88,6-90,8 1
Tipo de Família
Mulher sozinha 87,9 83,3-91,4
1,0 1,0-1,1
75,0 70,3-79,2
1,0 0,9-1,2
90,2 86,4-93,0
1,0 1,0-1,0
83,6 80,1-86,5
1,1 1,0-1,2
Mulher com cônjuge sem filho
88,0 85,3-90,3
1,0 1,0-1,1
80,4 75,8-84,4
1,1 1,0-1,2
92,6 90,6-94,2
1,1 1,0-1,1
90,6 87,6-93,0
1,2 1,1-1,2
Mulher com conjuge e com filho(s)
88,4 87,0-89,8
1,0 1,0-1,1
77,9 73,1-82,1
1,1 1,0-1,2
90,8 89,4-91,9
1,0 1,0-1,1
83,2 79,0-86,7
1,1 1,0-1,2
63
Mulher sem cônjuge e com filho(s)
85,8 83,6-87,8
1,0 1,0-1,1
72,3 68,1-76,1
1,0 0,9-1,1
88,2 85,9-90,1
1,0 1,0-1,1
79,9 76,2-83,2
1,0 1,0-1,1
Mulher sem filho que não reside sozinha
84,3 80,2-87,7
1 72,4
66,0-77,9 1
86,7 83,4-89,4
1 77,7
72,5-82,1 1
Auto avaliação do estado de saúde
Boa 88,0 86,7-89,1
1,0 1,0-1,1
77,8 74,7-80,6
1,1 1,0-1,1
90,5 89,2-91,6
1,0 1,0-1,0
83,8 81,1-86,1
1,0 1,0-1,6
Não Boa 85,2 82,8-87,3
1 73,6
70,3-76,6 1
89,0 87,1-90,6
1 82,6
80,1-84,9 1
Plano de saúde
Possui 94,3 93,1-95,3
1,1 1,1-1,2
86,6 83,6-89,1
1,2 1,2-1,3
96,0 94,9-96,9
1,1 1,1-1,1
90,6 88,3-92,5
1,2 1,1-1,2
Não possui 84,0 82,4-85,5
1 69,7
66,7-72,6 1
86,9 85,3-88,3
1 78,4
76,1-80,6 1
Urbanização
Urbano 87,8 86,7-88,9
1,2 1,0-1,4
75,9 73,6-78,1
1,2 0,9-1,6
90,2 89,0-91,3
1,0 1,0-1,1
83,3 81,5-84,9
1,0 0,9-1,2
Rural 73,7 61,6-83,0
1 63,8
43,2-80,3 1
86,1 82,8-88,8
1 80,5
65,2-90,1 1
Região
Metropolitana 88,2 86,8-89,4
1,0 1,0-1,1
78,1 75,5-80,6
1,2 1,0-1,3
90,6 89,1-91,9
1,0 1,0-1,1
84,8 82,8-86,7
1,1 1,0-1,2
Não metropolitana
85,1 82,1-87,6
1 66,9
62,4-71,0 1
88,6 86,6-90,3
1 77,6
73,7-81,0 1
Informante da realização dos exames
O próprio 89,1 87,8-90,2
1,1 1,0-1,1
75,8 73,1-78,4
1,0 1,0-1,1
91,1 89,8-92,3
1,0 1,0-1,1
83,8 81,8-85,6
1,0 1,0-1,1
Outros 84,2 82,4-85,9
1 75,1
71,3-78,6 1
87,6
85,7-89,3 1
81,4
77,3-84,9 1
Fez mamografia
Sim 97,6 96,9-98,1
1,3 1,2-1,3
96,2 94,6-97,4
1,9 1,7-2,0
97,4 96,6-98,0
1,3 1,2-1,3
97,1 96,1-97,9
2,0 1,9-2,2
Não 74,6 72,2-76,8
1 51,8
48,0-55,6 1
76,4 73,8-78,8
1 47,5
43,3-51,8 1
% - Prevalência IC95% - Intervalo de confiança de 95% RP – Razão de Prevalência (*) Valores corrigidos pelo IPC-A para setembro de 2013 - Salário mínimo em setembro de 2013 = RS678,00
Assim como ocorreu na Tabela 5, as mulheres que se declararam
como brancas tiveram maior frequência de realização de Papanicolaou,
independente da faixa etária e do ano de estudo. As frequências também
aumentaram quando comparamos os anos. Da mesma maneira, a realização
de Papanicolaou por anos de estudo também seguiu a tendência observada
na Tabela 5; ou seja, foi diretamente proporcional (independente da faixa
etária e ano de estudo). Logo, quanto mais anos de estudo, maior o
percentual de mulheres que realizam o exame. A prevalência beirou a 100%
entre as mulheres com 15 anos de estudo ou mais. Houve aumento da
64
prevalência entre os anos, entretanto este aumento foi mais significante entre
as categorias com menos anos de estudo. Renda per capta também teve
mesma tendência encontrada na realização de mamografia. A frequência
aumentou conforme aumentou a renda. A exceção neste caso ocorreu na
faixa de R$81 a R$ 290, onde foi encontrada a menor taxa de realização de
Papanicolou entre mulheres com 60 anos ou mais nos dois anos entre
mulheres com menos de 60 anos em 2008. Houve aumento de prevalência
de 2003 para 2008.
Analisando os dados sobre a constituição familiar, nota-se que as
maiores prevalências de realização do Papanicolaouestavam entre as
mulheres com cônjuge e sem filho, excetuando-se mulheres com menos de
60 anos em 2003, onde esta categoria foi a segunda mais frequente e a
prevalência foi maior entre mulheres com cônjuge e filho(s). Esta categoria foi
a segunda mais frequente em 2003 nas mulheres com 60 anos ou mais, e em
2008 entre as mulheres com menos de 60 anos. Mulheres com 60 anos ou
mais, foi a terceira maior prevalência em 2008.
Tal situação indica maior prevalência entre mulheres com cônjuge.
Mulheres que relataram ter boa saúde tiveram maior frequência de
Papanicolaou, entretanto a diferença entre estas e as que relataram não ter
boa saúde não foi muito elevada, sendo cerca de 4% nos dois anos. Ter
plano de saúde e morar em área urbana mostrou-se relacionado à realização
do Papanicolaou, sendo de 10 a 16% mais prevalente do que entre mulheres
que relataram não ter plano de saúde. A prevalência também foi maior entre
habitantes da região metropolitana do que da região não metropolitana,
sendo a razão de prevalência igual a 1,2 entre as mulheres com 60 anos, em
2003. A razão de prevalência na variável “o informante desta parte foi” ficou
igual ou próximo a 1,0, não dando indício de relação entre prevalência de
Papanicolaou e o informante.
Entre as mulheres que fizeram mamografia, o percentual de realização
do Papanicolaou ficou em torno de 97%, enquanto entre as mulheres que
não realizaram mamografia, na faixa dos 60 anos ou mais esta porcentagem
ficou em torno de 50%. Na faixa de mulheres até 59 anos a frequência ficou
em torno de 75%; indicando forte relação entre a realização de mamografia e
65
Papanicolaou. Na faixa das mulheres com 60 anos ou mais, a razão de
prevalência é igual a 2, em 2008.
Quanto ao Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher no estado do
Rio de Janeiro, segundo as faixas etárias, 77,6% das mulheres de 25 a 40
anos encontravam-se no nível 1 (verde) em 2003; e este percentual
aumentou em 4,9 pontos em 2008. A porcentagem de mulheres que nunca
realizaram Papanicolaou (nível 3 - vermelho), teve queda percentual do ano
de 2003 para 2008, indo de 14,1% em 2003 para 11,4% em 2008. O nível
intermediários (2 – amarelo) foi o nível menos prevalente e diminuiu de 8,3%
para 6,1% em 2008 (Tabela 7).
Tabela 7 – Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher no estado do Rio de Janeiro, por faixa etária – 2003 e 2008.
Papanicolaou
Idade Mamografia Menos de 3
anos 3 anos ou
mais Nunca Total %
2003 2008 2003 2008 2003 2008 2003 2008
25 a 40 Até 2 anos 35,8%! 39,1%! 1,5%! 0,2%! 1,0%! 1,2%! Nível 1 77,6%! 82,5%!
3 anos ou mais 2,3%! 6,0%! 2,0%! 3,0%! 0,4%! 0,7%! Nível 2 8,3%! 6,1%!
Nunca 39,5%! 37,4%! 4,8%! 2,9%! 12,7%! 9,5%! Nível 3 14,1%! 11,4%!
41 a 50 Até 2 anos 55,1%! 59,6%! 2,9%! 0,8%! 0,9%! 0,7%! Nível 1 58,0%! 67,1%!
3 anos ou mais 2,9%! 7,5%! 4,6%! 5,5%! 0,3%! 0,7%! Nível 2 32,0%! 23,8%!
Nunca 18,6%! 14,0%! 5,9%! 3,5%! 8,8%! 7,7%! Nível 3 10,0%! 9,1%!
51 a 60 Até 2 anos 54,4%! 60,3%! 3,1%! 1,4%! 0,9%! 0,6%! Nível 1 54,4%! 60,3%!
3 anos ou mais 4,0%! 9,7%! 6,0%! 9,7%! 0,5%! 1,0%! Nível 2 32,8%! 32,0%!
Nunca 12,0%! 7,7%! 7,7%! 3,5%! 11,4%! 6,1%! Nível 3 12,8%! 7,7%!
61 a 70 Até 2 anos 38,6%! 50,9%! 3,3%! 2,4%! 0,8%! 0,8%! Nível 1 38,6%! 50,9%!
3 anos ou mais 4,7%! 8,5%! 10,2%! 14,1%! 0,7%! 1,3%! Nível 2 29,0%! 30,5%!
Nunca 10,8%! 5,5%! 12,3%! 6,4%! 18,6%! 10,1%! Nível 3 32,4%! 18,6%!
71 ou mais
Até 2 anos 24,2%! 33,4%! 3,8%! 1,5%! 1,2%! 1,0%! Nível 1 24,2%! 33,4%!
3 anos ou mais 2,3%! 7,0%! 15,2%! 20,7%! 1,5%! 1,1%! Nível 2 21,3%! 29,2%!
Nunca 7,7%! 4,2%! 17,4%! 10,8%! 26,7%! 20,3%! Nível 3 54,5%! 37,4%!
Dentre as mulheres de 41 a 50 anos, a prevalência das mulheres que
estavam totalmente adequadas aos parâmetros preconizados do intervalo
decorrido desde a última realização de mamografia e Papanicolaou (nível 1 -
verde) aumentou de 58% em 2003 para 67,1% em 2008. O nível 3
(vermelho), que representa as mulheres totalmente inadequadas, diminuiu de
2003 para 2008 menos de 1%, atingindo 9,1% em 2008. Ainda nesta faixa
66
etária, o nível 2 (amarelo) foi o segundo mais prevalente em ambos anos;
sofrendo redução de 8,2% em 2008 quando cmparado a 2003.
Entre as mulheres de 51 a 60 anos, os percentuais dos níveis 1, 2 e 3
permaneceram semelhantes aos percentuais encontrados entre as mulheres
da faixa etária anterior. Sendo o nível 1 o mais prevalente e o nível 3 o
menos prevalente. Quanto as mulheres de 61 a 70 anos, o nível 1 (verde)
permanece o mais frequente, contudo, diferente do que aconteceu nas faixas
etárias anteriores, a frequência deste nível é menor que 50% em 2003 e,
apesar do aumento de 12,2% entre os anos, a prevalência foi de 50,9% em
2008. O nível 3, que era o segundo mais prevalente nesta faixa etária sofre
redução de 13,8%, tornando ele o nível menos frequente em 2008.
Nas mulheres de 71 anos ou mais, o nível 1 (verde), diferente do
encontrado em todas as outras faixas etária não é o mais frequente, e sim o
segundo mais prevalente. O nível 3, apesar de reduzir sua frequência em
mais de 15% em 2008, ainda é o mais frequente nos dois anos estudados,
nesta faixa etária.
Observando o Indicador Preventivo de Saúde da Mulher nota-se que,
assim como observado no padrão do Indicador na análise feita sobre o Brasil,
o nível 1 aumentou sua prevalência de 2003 para 2008 e o nível 3 sofreu
diminuição percentual em 2008, quando comparado com 2003. O nível 2
variou pouco, permanecendo praticamente constante (Tabela 8).
Tabela 8 - Indicador Preventivo de Saúde da Mulher - estado do Rio de Janeiro - 2003 e 2008
Ano Indicador Preventivo Nível 1 Nível 2 Nível 3
2003 50,6% 24,7% 24,8% 2008 58,8% 24,3% 16,8%
67
6 DISCUSSÃO O desenho transversal do estudo limita interpretações de associação
de causa e efeito. Outra limitação deste estudo é o fato das informações
sobre a realização dos exames serem coletadas a partir de entrevistas.
Sendo assim, a entrevistada pode ter se confundido em relação ao tempo
desde o último exame; pode ainda ter passado uma informação incorreta por
considerar a resposta real inadequada a resposta que acredita que o
entrevistador espera escutar. Somado a isto, ainda há casos onde as
perguntas referentes à realização dos exames foram respondidas por outras
pessoas que não a própria mulher. Tais situações podem inserir um viés de
memória ou informação. Alguns estudos alertam para a possibilidade de
superestimação das prevalências de exames e subestimação do tempo
desde o último exame realizado quando a informação é auto declarada.
Entretanto, estudos realizados nos Estados Unidos indicam alta correlação
entre os dados referidos e os dados registrados em prontuários. Desta forma,
a entrevista é considerada um método confiável para obtenção destas
informações, além de menos dispendioso. Martins (2009) ressalta que no
caso do Papanicolaou a mulher pode confundi-lo com exame ginecológico e
vice-versa. (CAPLAN et al., 2003; CESAR et al., 2003; MONTAÑO;
PHILLIPS, 1995; PINHO, ADRIANA DE ARAÚJO; FRANÇA-JUNIOR, 2003)
Ainda como limitação, temos que a PNAD não detalha questões sobre
a indicação preventiva. Não foram questionadas informações sobre
resultados de exames anteriores, nem se havia indicação para a realização
do exame, história pessoal ou familiar de câncer de mama; ou ainda sobre o
uso de contraceptivos e o histórico sexual da mulher. Em contrapartida, em
razão de ser um estudo de base populacional, permite identificar a real
cobertura destes exames no Brasil e no estado do Rio de Janeiro, assim
como fatores que atuam como barreira para realização dos mesmos.
A categorização das faixas etárias foi realizada visando melhor análise
da realização dos exames segundo indicação ou idade focal. A idade
indicada para rastreamento por mamografia ainda é controversa. Alguns
pesquisadores têm discutido o excesso de mamografias sem indicação.
Apesar da Sociedade Brasileira de Masteologia recomendar o rastreamento
68
mamográfico a partir dos 40 anos, o Ministério da Saúde afirma que apenas
10% das mulheres entre 40 e 49 anos deveriam ter essa indicação em função
de alterações dos exames clínicos. (BRASIL, 2010; LAGES et al., 2012;
OLIVEIRA, E. X. G. D.; PINHEIRO; et al., 2011) Uma publicação da
Cochrane Database System Review evidenciou que o rastreamento regular
mamográfico reduz 0,05% do risco absoluto de desenvolvimento do câncer
de mama, tendo como consequência excesso de tratamento e 30% de
sobrediagnóstico.(GØTZSCHE; NIESSEN, 2011) Apesar disto, em um estudo
realizado no Reino Unido entre mulheres de 50 a 69 anos foi estimado que
para cada sobrediagnóstico, de 2 a 2,5 vidas são salvas através da detecção
precoce.(DUFFY et al., 2010)
No presente estudo, 29,9% das mulheres brasileiras de até 40 anos já
haviam realizado o exame em 2003 e esta prevalência subiu para 36,5% em
2008. Entre as brasileiras de 41 a 50 anos a prevalência aumento de 57,7%
em 2003 para 69% em 2008. Resultado semelhante foi encontrado em uma
pesquisa realizada entre 2010 e 2011 em Teresina, no qual 66,8% das
mulheres entre 40 e 49 anos já haviam realizado a mamografia (LAGES et
al., 2012). No presente estudo, das mulheres brasileiras de 51 a 60 anos,
42,2% das brasileiras nunca tinham realizado mamografia em 2003. A
prevalência de não realização caiu para 26,2% em 2008. Entre as mulheres
de 61 a 70 anos, a prevalência de não realização em 2003 e 2008 foi de
52,5% e de 34,7%, respectivamente. Compatando com esta faixa, a
prevalência de não realização entre as mulheres com 71 anos ou mais foi
maior, sendo de 63,6% em 2003 e de 46,2% em 2008. Novaes et al. (2006) e
Oliveira et al. (2011) também encontraram menor prevalência de realização
de mamografia entre as mulheres acima dos 60/70 anos. (2006; OLIVEIRA,
E. X. G. D.; PINHEIRO; et al., 2011)
No Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher, o nível 3 (totalmente
inadequada) do foi mais prevalente entre as mulheres brasileiras com mais
idade. Apesar de estudos evidenciarem a importância da investigação
através do Papanicolaou na população idosa, mulheres acima de 60 anos
não são incluidas no grupo focal de rastreamento do câncer de colo uterino
pelo Ministério da Saúde. A importância da incorporação destas mulheres no
69
rastreamento aumenta com o decorrer dos anos se considerarmos o aumento
da expectativa de vida e o aumento da demanda de serviços de saúde pela
população idosa. (AMORIM et al., 2008; MARTINS et al., 2009;
TRAVASSOS; VIACAVA, 2007).
Ao analisar o Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher no Brasil,
além das variações de realização dos exames segundo as faixas etárias,
também foi observado variações significativas nas porcentagens dos níveis
de adequação aos exames preventivos entre áreas de habitação. O nível 1
(totalmente adequadas) do Indicador é mais frequente entre a população
urbana. Entre a população rural o nível 3 é o mais prevalente, sugerindo
maior vulnerabilidade desta população. Concordante a este estudo,
Fernandes et al. (2009) indicaram que mulheres de áreas urbanas
apresentam maior adequação do conhecimento e atitudes sobre
Papanicolaou. Diversos outros estudos encontram desvantagens referente ao
acesso e utilização dos serviços de saúde da população rural frente a
população urbana. (AGUDELO-BOTERO, 2013; AKINYEMIJU, 2012;
BRYANT; MAH, 1992; LIMA-COSTA; MATOS, 2007; MCDONALD;
SHERMAN, 2010; NOVAES, H. M. D. et al., 2006; ROSENTHAL; FOX,
2000; 2007)
Em pesquisa realizada por Lima-Costa e Matos (2007), mulheres
residentes de área urbana entre 50 e 69 anos apresentaram odds ratio igual
a 2,09 (intervalo de confiança de 95% igual a 1,65 a 2,65) para realização de
mamografia, quando comparadas às mulheres residentes de área rural.
Contrário a tendência encontrada mundialmente, estudo realizado na Coréia
encontrou maiores prevalências de mamografia e Papanicolaou entre a
população rural. Tal cenário, segundo os autores, pode ser explicado pelo
serviço de prevenção itinerário implementado no território coreano, facilitando
o acesso das populações mais isoladas a tais serviços.(PARK et al., 2011)
Pesquisas sugerem que a baixa realização de exames preventivos
pela população rural provem da falta de serviços de saúde nestas áreas e
das dificuldades de acesso desta população às regiões onde a mamografia é
realizada; além das grandes distância entre os locais. Percepções negativas
quanto a realização dos exames e falta de tempo também são entendido
70
como possíveis barreiras para a realização destes exames. (AKINYEMIJU,
2012; JR et al., 2012; MCDONALD; SHERMAN, 2010; PASKETT et al.,
2004)
Referente ao estado do Rio de Janeiro, o atual estudo evidenciou que
a prevalência de mamografia foi maior no grupo de mulheres entre 40 e 59
anos, tanto em 2003 como em 2008. Contudo, a maior elevação percentual
entre os anos ocorreu na faixa das mulheres de 60 anos ou mais,
aumantando quase 20%, alcançando 72,9% em 2008. Analisando o tempo
desde a última realização de mamografia, o intervalo com maior percentual
foi encontrado nas mulheres que realizaram o exame entre 1 a 2 anos antes
da data da entrevista; o que pode indicar melhoria da atenção às mulheres
nesta faixa etária entre 2003 e 2008.
Já a realização de Papanicolaou aumentou em todas as faixas etária,
mas o aumento mais significativo ocorreu, assim como na mamografia, entre
nas mulheres com 60 anos ou mais. Neste caso, a prevalência foi de 75,9%
em 2003 para 83,4% em 2008. Na faixa etária de 25 a 39 anos o aumento foi
de 3,2%, chegando a 88,4% em 2008. Estes valores são semelhantes a
valores encontrados em estudo realizado em São Luís (em 2006, 82,4% das
mulheres de 25 a 49), Pelotas (em 2002, 78,7% das mulheres de 25 a 59
anos) e São Paulo (em 2000, 86,1% das mulheres de 15 a 59 anos).
(OLIVEIRA, M. M. H. N. D. et al., 2006; PINHO, A. et al., 2003; QUADROS;
VICTORIA; DIAS-DA-COSTA, 2004) A cobertura de Papanicolaou manteve-
se em 85% nos dois anos, valor mínimo de cobertura preconizado pela OMS
para que haja impacto epidemiológico. (WHO, 2006) Quando consideramos o
tempo desde o último Papanicolaou realizado, o número de mulheres que o
realizou há mais de 3 anos diminuiu de 16% para 10%. Esta prevalência é
próxima da prevalência de 16,5% encontrada por Martins et al. (2009) no
município do Rio de Janeiro.
Nesta pesquisa o percentual da mamografia e do Papanicolaou foi
maior entre as mulheres brancas quando comparado as mulheres não
brancas, independente da idade, indicando desigualdade racial no acesso.
Fato semelhante à outros achados. (AMORIM et al., 2008; DIAS-DA-COSTA,
J. et al., 2003; DIAS-DA-COSTA, J. S. et al., 2007; LAGES et al., 2012)
71
Contudo, segundo Oliveira et al. (2011), existe uma tendência de redução
desta desigualdade na mamografia. De acordo elas, houve aumento de 32%
e 40% do acesso à mamografia nas brasileiras que de declararam preta ou
parda, respectivamente. No presente estudo, esta redução de desigualdade
também ocorreu. A diferença de prevalência entre mulheres brancas e não
brancas passou de 9,4% para 7,8% entre as mulheres de 25 a 39 anos e de
13,4% para 8,4% entre as mulheres de 40 anos ou mais.
Quanto às variáveis sócioeconômicas, os menores níveis de
escolaridade, tiveram as menores prevalência na realização ambos exames
preventivos. Cabe ressaltar que a baixa escolaridade é um fator de risco para
o câncer de colo uterino, e as mulheres menos contempladas com o
Papanicolaou foram exatamente as com maior risco de desenvolver a
doença. Pesquisas internacionais e nacionais também encontraram
resultados semelhantes. Em estudo realizado por LAGES et al. (2012) uma
mulher analfabeta apresentou 6,89 vezes mais chances de não realizar
mamografia do que uma mulher com ensino superior. (ABRAÍDO-LANZA;
CHAO; GAMMON, 2004; AMORIM et al., 2008; GONZÁLEZ; BORRAYO,
2011; MARINHO et al., 2008; MARTINS et al., 2009; NOVAES, H. M. D. et
al., 2006; OLIVEIRA, E. X. G. D.; PINHEIRO; et al., 2011; OLIVEIRA, M. M.
H. N. D. et al., 2006)
WARD et al. (2004) defende que, dentre os diversos fatores que
contribuem para as disparidades no diagnóstico e tratamento de câncer, a
questão financeira ou econômica é a principal razão das desigualdades no
acesso à serviços de saúde. Neste estudo foi evidenciado a relação entre
renda per capta e realização dos exames preventivos; quanto menor a renda
menos frequente foi a realização destes exames. Mais uma vez, é possível
observar que as mulheres mais vulneráveis são as que menos realizam tais
exames.
A prevalência de realização dos exames preventivos entre as
mulheres que tinham plano de saúde, residiam na região metropolitana e
residiam em área urbana foi maior do que seus pares. A razão de prevalência
da realização de mamografia entre mulheres moradoras da área urbana e
rural com menos de 40 anos foi igual a 2,1; em 2003. Em relação a
72
realização de Papanicolaou, a prevalência entre mulheres da área urbana
também foi maior, mas a razão de prevalência foi menos expressiva do que a
encontrada na mamografia. Entre as mulheres com menos de 60 anos, a
razão de prevalência da variável “urbanização” foi igual a 1,2 e a 1,0 em 2003
e 2008, respectivamente. Contudo, ressalta-se que apenas cerca de 3% da
população reside em área rural no Rio de Janeiro.
As diferenças nas variáveis “região metropolitana” e “plano de saúde
privado” também podem ser visualizada facilmente. No estudo realizado por
LAGES et al. (2012), a chance de não realizar mamografia foi 3,19 vezes
maior nas mulheres que não possuíam plano de saúde. Novaes et al. (2006)
encontraram 35% de realização de mamografia entre as mulheres de área
urbana, contra 15% na área rural. Ressalta-se que, apesar de questionado
por alguns estudiosos, este estudo adotou o critério do IBGE para definição
de rural e urbano.
Embora não tão discrepantes na mamografia, também há diferenças
entras as mulheres que auto avaliaram seu estado de saúde como bom e não
bom em ambos exames. Em uma pesquisa publicada em 2006, a diferença
da prevalência de Papanicolaou e de mamografia foi maior do que 10% entre
as mulheres que relataram possuir plano de saúde (NOVAES, H. M. D. et al.,
2006). Região metropolitana e plano de saúde são fatores relacionados
diretamente com o acesso aos serviços de saúde; logo, indicam ter uma
relevante participação do acesso na realização destes exames, corroborando
achados de outros estudos. Assim como ocorreu na variável “urbanização”,
há de se considerar a grande diferença de prevalência entre mulheres nas
categorias das variáveis “plano de saúde”, “região” e “auto avaliação do
estado de saúde”; o que pode dificultar a comparação entre as categorias
destas variáveis. (AMORIM et al., 2008; NOVAES, H. M. D. et al., 2006;
TRAVASSOS; VIACAVA, 2007)
Quando analisa-se o tipo de família, nota-se que os maiores
percentuais de Papanicolaou estão entre as mulheres com cônjuge e sem
filho, seguido de mulheres com cônjuge e filho(s). Cenário semelhante foi
evidenciado nas pesquisas realizadas por Martins et al. (2009), Brischiliari et
al. (2012) e Novaes et al. (2006). Apesar do estudo de LAGES et al. (2012)
73
ter encontrado mais chances de realização de mamografia entre as mulheres
solteiras comparadas às mulheres que tem companheiros; assim como no
estudo realizado por AMORIM et al. (2008) e por Novaes et al. (2006), no
presente estudo não foi observado associação do tipo de família com a
realização de mamografia em nenhum dos anos estudados.
A realização de Papanicolaou mostrou-se de grande relevância para a
realização de mamografia e vice-versa. Tal situação corrobora para a
proposta de estudo concomitante de ambos exames sugerida no presente
estudo. Analisando a realização de mamografia e papanicolaou no estado do
Rio de Janeiro através do Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher nota-
se que, em todas as faixas etárias, a prevalência do nível 1 aumentou de
2003 para 2008 e a prevalência do nível 3 diminui. Esta tendência encontrada
nos resultados do indicador de prevenção de saúde da mulher no Rio de
Janeiro é semelhante a encontrada na análise do indicador no Brasil.
Apesar de não ser possível mensurar a qualidade do atendimento
neste estudo, tal resultado sugere melhoria do acesso às ações preventiva
dos dois cânceres mais relevantes para a população feminina no estado do
Rio de Janeiro e no Brasil. Destaca-se que, assim como ocorreu na análise
do Indicador entre as mulheres brasileiras, no estado do Rio de Janeiro a
faixa etária das mulheres mais novas foi a que teve maior percentual de nível
1 (totalmente adequadas), em ambos anos. O opsto é observado nas
mulheres acima de 60 anos, onde o nível 1 menos frequente conforme a
idade é maior. Além disto, o nível 3 torna-se mais frequente estre estas
mulheres. Tal situação sugere uma relação diretamente proporcional entre a
idade e o nível de adequação.
Considerando que o índice de prevenção de saúde da mulher analisa
a realização de mamografia e de Papanicolaou de uma maneira distinta dos
estudos existentes até então sobre da temática, não é possível comparar
diretamente os resultados obtidos pelo indicador neste estudo (seja no esfera
nacional ou estadual) com outras pesquisas. Contudo, pode-se traçar alguns
paralelos com pesquisas que se debruçaram sob a realização de
Papanicolaou e mamografia sem associar os exames.
74
Estudo realizado por Novaes et al. (2006) evidenciou que o
Papanicolaou têm prevalências crescentes da faixa etária 25-39 anos até a
de 40-49 anos, quando então começa a cair. Na mamografia esta crescente
ocorre até a faixa dos 50-59 anos, quando também começa a decrescer.
Entretanto, as mulheres acima de 60 mostraram os percentuais mais baixos
de realização dos dois exames. Oliveira et al. (2011) acharam um crescente
percentual na realização de mamografia até a faixa de mulheres de 50 a 69;
após, esse percentual também decresce.
A faixa etária das mulheres com 60 anos ou mais merece destaque.
Travassos e Viacava (2007) ressaltam que as idosas, apesar de necessitar
mais dos serviços de saúde, são as que menos acessam os serviços de
saúde, principalmente as residentes de áreas rurais. Um dos exemplos
destacados é a baixa cobertura de mamografia entre esta população.
Concordante à pesquisa de Travassos e Viacava (2007) e Novaes et al.
(2006), a atual pesquisa observou que a população idosa teve o maior
percentual de não realização/adequação comparado às outras faixas, seja na
análise do Brasil ou do estado do Rio de Janeiro. Considerando tal achado e
somando-se o fato que a população brasileira está tendendo ao
envelhecimento, as ações e políticas públicas devem concentrar maiores
esforços visando garantir saúde entre as mulheres com 60 anos ou mais.
(SILVA, G. A. E. et al., 2011) Igualmente ao estudo de Travassos e Viacana
supracitado, este estudo também observou menor prevalência de realização
dos exames entre as mulheres brasileirasas áreas rurais.
Deve-se lembrar que a prevalência aqui estudada é a prevalência de
vida, o que pode explicar prevalência de mamografia maior do que
prevalência de Papanicolaou, uma vez que a idade preconizada pra início do
rasteio de células pré cancerígenas no colo do útero é menor do que a idade
preconizada para o rastreio de célular pré cancerígenas na mama.
75
7 CONSIDERACÕES FINAIS Esta pesquisa mostrou que, sob os mais diferentes aspectos, há
grande variação da prevalência dos principais exames preventivos da saúde
da mulher, sendo a idade e alguns fatores socioeconomicos os principais
fatores relacionados a realização ou não destes exames pelas mulheres
brasileiras. As mulheres entre 25 a 40 anos apresentaram os maiores
percentuais de realização Papanicolaou. De forma oposta, mulheres com 61
anos ou mais estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de câncer de colo
uterino e mama, uma vez que a porcentagem de não realização tanto de
Papanicolaou como de mamografia é expressiva neste grupo.
De modo similiar, as mulheres de áreas rurais tem porcentagens
consideravelmente mais elevadas de não realização de mamografia e
Papanicolaou do que mulheres de áreas urbana. Ressalta-se a maior
vulnerabilidade da população rural, com maiores dificuldades de acesso aos
serviços de saúde, o que pode explicar e ao mesmo tempo agravar as
diferenças de prevalência entre as moradoras destas áreas e as áreas
urbanas. Fica evidente neste estudo que, apesar de avanços significativos na
prevenção contra o câncer de mama e colo uterino terem ocorrido, é
necessário maiores investimentos para garantir acesso aos serviços de
saúde por grupos da população mais vulneráveis, possibilitando a redução de
iniquidades.
Este estudo também evidenciou a relevância de pesquisas que
analisem de forma concomitante a realização de Papanicolaou e mamografia.
Ele também sugeriu um modo simples e eficaz de realizar tais análises,
através da utilização do Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher. O
Indicador permite fácil replicação em futuros estudos e que pode servir não
só de apoio para futuros estdusos no meio acadêmico, como instrumento
auxiliar na avaliação do perfil epidemiológico da população feminina brasileira
e no desenvolvimento de ações e políticas públicas que venham a emergir a
partir de resultados que utilizem este indicador. Deste modo, o indicador pode
atuar na análise da efetividade dos programas de rastreamentos de câncer
de mama e colo uterino.
76
Além disto, ao voltar-se no segundo momento para o estado do Rio de
Janeiro e fornece dados específicos desta região, esta pesquisa pode servir
de estímulo a reflexão e desenvolvimento de novos estudos no estado. O
que, em última instância, contribui para o desenvolvimento na saúde do país,
tendo em vista as altas taxas de mortalidade do estado do Rio de Janeiro por
câncer de mama e colo do útero; e a relevância econômica e política do
mesmo no cenário nacional.
77
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APENDICES
Artigo 1 - Indicador Preventivo da Saúde da Mulher (IPSM): uma análise combinada de
mamografia e Papanicolaou
Juliana Calazans de Cerqueira
Ronir Raggio Luiz Alexandre dos Santos Brito
Resumo Os cânceres de mama e colo uterino têm grande relevância epidemiológica entre a população feminina. Apesar da mamografia e o Papanicolaou constituírem importantes ferramentas preventivas contra estas neoplasias, desconhecemos estudos que correlacionem estes exames. Deste modo, sugerimos a criação de um indicador que considere a idade da mulher e o tempo decorrido desde o último exame realizado. O indicador emerge a partir do cruzamento dos intervalos de tempo desde a realização da mamografia e Papanicolaou. A partir deste cruzamento, e considerando a idade das mulheres, são criados três níveis de adequação aos padrões preventivos estabelecidos, sendo eles: totalmente adequadas, parcialmente adequadas e totalmente inadequadas. Tal indicador poderá ser utilizado para avaliação das ações públicas voltadas para a temática, bem como para a comparação do padrão preventivo dentro e entre países. Palavras-Chave: Prevenção. Saúde da Mulher. Indicador. Mamografia. Papanicolaou.
Abstract Cancers of the breast and cervix have high epidemiological relevance among the female population. Although mammography and Pap constitute important preventive tools against these neoplasms, we don’t know studies that correlate these exams. Thus, we suggest creating an indicator that considers the woman's age and the time since the last examination. The indicator emerges from the intersection of the time intervals from mammograms and Pap test. From this intersection, and considering the age of the women, are created three levels of adequacy of preventive established standards, namely: fully adequate, partially adequate and totally inadequate. This indicator can be used to evaluate the subject addressed to public actions, as well as for comparison of preventive standard within and between countries. Keywords: Prevention. Women's health. indicator. Mammography. Pap test.
INTRODUÇAO O câncer de mama é o câncer mais frequente e a principal causa de
mortalidade por câncer na população feminina. Este cenário é uma realidade
em países desenvolvidos e em desenvolvimento. No Brasil, foram registradas
em 2011 mais de 13 mil mortes decorrência desta neoplasia e estima-se que
em 2014 haverão 57 mil novos casos 1-5. O câncer de colo uterino é o quarto
mais frequente na população mundial feminina. No Brasil, é o terceiro mais
89
frequente, só sendo menos frequente do que os cânceres de mama e
colorretal. Em 2011, mais de 5 mil mulheres morreram deste câncer e é
estimado 15.590 novos casos para 20145, 6. Ambos cânceres apresentam
distribuição de incidência e mortalidade distintas entre as regiões brasileiras,
sendo maior nas regiões Sul e Sudeste no caso da mama; e nas regiões
Norte, Centro-Oeste e Nordeste do país no caso do colo uterino7-9.
Atualmente, fatores genéticos, reprodutivos, hormonais, hábitos
alimentares, além da exposição ambiental à radiações ionizantes são
conhecidos como fatores causais para o câncer de mama. Como a
prevenção primária destes fatores nem sempre é possível, a mamografia é a
principal ferramenta preventiva deste câncer em mulheres assintomáticas.
Estudos apontam que a realização de mamografia está associada a
diminuição da mortalidade por câncer de mama em até 35 %. Estudos
indicam que, apesar dos benefícios e do aumento regular do rastreamento ao
longo do tempo, uma parcela significativa de mulheres nunca foram
rastreadas pela mamografia2, 10-13.
A etiologia do câncer de colo uterino está diretamente associada a
infecção persistente pelo papiloma vírus humano (HPV), que usualmente é
transmitido em relações sexuais desprotegidas. O câncer de colo do útero
tem lenta evolução, passando por vários estágios antes de resultar na forma
invasiva. Desta forma, a realização regular do exame de Papanicolaou em
ambiente ambulatorial é entendido como uma das importantes medidas
preventivas possíveis contra este câncer1, 14. É estimado que a realização
correta do Papanicolaou em mulheres entre 25 e 65 anos e tratamento das
lesões precursoras de alto potencial de malignidade ou carcinoma in situ
possa reduzir cerca de 80% da mortalidade decorrida desta neoplasia. Por
outro lado, estudos defendem que mulheres que nunca realizaram o exame
tem risco mais elevado de desenvolver este câncer, e que este risco aumenta
proporcionalmente ao intervalo ocorrido desde a realização do último exame.
Contudo, é estimado que cerca de 40% das brasileiras nunca realizaram o
exame. 1, 12, 14-16
A partir dos resultados de estudos científicos sobre o assunto ao longo
dos anos, o Ministério da Saúde protocolou que o rastreamento de câncer de
90
mama através da mamografia deve ser feito nas mulheres sem histórico
familiar de câncer de mama entre 50 e 74 anos, a cada dois anos. 1, 12
Contudo a idade inicial para o rastreamento pela mamografia ainda é
muito debatida na comunidade científica. É questionado se mulheres entre 40
e 49 anos e devem realizar o exame, uma vez que nesta faixa a mamografia
apresenta menor sensibilidade, aumentando o número de falsos-positivos;
além disto, e a incidência de câncer de mama nas mulheres desta faixa
etária é menor do que em mulheres com 50 anos ou mais11, 12. A Sociedade
Brasileira de Mastologia defende que o exame seja iniciado nas mulheres
com 40 anos e que ele seja realizado com intervalo de 1 ano10, 11.
Quanto ao procedimento para rastreamento de câncer de colo uterino,
é indicado que o Papanicolaou seja realizado nas mulheres sexualmente
ativas e que tenham cérvice, prioritariamente na faixa entre 25 e 60 anos;
com intervalo de 3 anos, após dois resultados de intervalo de um ano
negativados. 1, 12
Considerando a relevância epidemiológica, muitos estudos acerca dos
benefícios, cobertura e realização da mamografia e Papanicolaou vem sendo
realizados nas últimas décadas pela comunidade científica ao redor do
mundo. Contudo, de modo geral, tais estudos analisam apenas um dos dois
tipos de câncer e seu respectivo exame preventivo. Ou então os analisam de
forma independente, apesar de evidências de forte relação da realização de
mamografia com Papanicolaou e vice-versa. Tendo como base as
recomendações atuais para mamografia e Papanicolaou sugerimos a criação
de um indicador (indicador preventivo da saúde da mulher) que possa
expressar de forma gradual o quão adequada a mulher encontra-se
prevenida através da correlação da análise destes dois exames preventivos.
O INDICADOR
O indicador de prevenção de saúde da mulher considera o período
decorrido desde a última realização dos exames e a idade da mulher, tem
caráter ordinal, tem 3 níveis possíveis. São eles: nível 1, 2 e 3, sendo o nível
1 indicativo de que a mulher encontra-se em nível ideal de prevenção; o nível
2 indica que mulher encontra-se parcialmente adequada quanto ao tempo
91
decorrido desde a última realização dos exames preventivos. E o nível 3
representa inadequação aos parâmetros preventivos.
Para criação destes níveis, primeiramente, o tempo decorrido desde a
última a mamografia e o último Papanicolaou realizados são subdivididos em
3 faixas. Na mamografia, as faixas são: há até 2 anos; há 3 anos ou mais e
nunca foi realizada. As faixas do Papanicolaou são: há menos de 3 anos; há
3 anos ou mais e o exame nunca foi realizado. O cruzamento das
subdivisões do tempo decorrido desde a realização do último exame de
mamografia com as subdivisões do tempo decorrido desde a realização do
último exame de Papanicolaou resultará numa tabela 3x3. Serão
consideradas 5 faixas etáriais: 25 a 40 anos; 41 a 50 anos; 51 a 60 anos; 61
a 70 anos e 71 anos ou mais. Desta forma, forma-se uma tabela 3x3 para
cada faixa etária, resultando na figura 1.
Figura 1 – Cruzamento da Mamografia e do Papanicolaou, considerando
faixa etária da mulher e tempo desde a última realização do exame.
Idade Último exame mamográfico
Último Exame Papanicolaou Menos de 3
anos Há 3 anos ou
mais Nunca fez
25 a 40 anos Menos de 2 anos Há 2 anos ou mais Nunca Fez
41 a 50 anos Menos de 2 anos Há 2 anos ou mais Nunca Fez
51 a 60 anos Menos de 2 anos Há 2 anos ou mais Nunca Fez
61 a 70 anos Menos de 2 anos Há 2 anos ou mais Nunca Fez
71 anos ou mais Menos de 2 anos Há 2 anos ou mais Nunca Fez
Para determinar quais serão os parâmetros adotados na delimitação
dos níveis de prevenção, deve-se considerar as faixas etárias anteriormente
citadas. A primeira faixa etária representa a idade na qual o foco preventivo
da mulher, de modo geral, está voltado apenas para a realização do
Papanicolaou. A faixa etária de mulheres entre 41 e 50 anos, visa focar nas
92
mulheres que, além da realização de Papanicolaou, tem indicação para início
do rastreamento de câncer de mama pela mamografia, segundo a Sociedade
Brasileira de Mastologia. A faixa de mulheres entre 51 e 60 anos abrange a
faixa etária inicial do rastreamento por mamografia de acordo com Ministério
da Saúde. As idosas foram separadas entre mulheres de 61 a 70 anos e
mulheres com 71 anos ou mais.
Na faixa etária de mulheres de 25 a 40 anos leva-se em consideração
apenas o tempo decorrido desde a última vez que o exame do Papanicolaou
foi realizado. Desta forma, mulheres que realizaram Papanicolaou há menos
de 3 anos, são classificadas no nível 1 do indicador de prevenção de saúde
da mulher. Mulheres que realizaram o Papanicolaou há 3 anos ou mais são
classificadas no nível 2 e as que nunca realizaram são classificadas como
nível 3.
Figura 2 – Parâmetros de delimitação dos níveis do indicador de prevenção
de saúde da mulher, segundo faixa etária.
Idade Último exame mamográfico Último Exame Papanicolaou
Menos de 3 anos
Há 3 anos ou mais Nunca fez
25 a 40 anos Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3 Há 2 anos ou mais Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nunca Fez Nível 1 Nível 2 Nível 3
41 a 50 anos Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3 Há 2 anos ou mais Nível 1 Nível 2 Nível 3 Nunca Fez Nível 2 Nível 2 Nível 3
51 a 60 anos Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3 Há 2 anos ou mais Nível 2 Nível 2 Nível 3 Nunca Fez Nível 2 Nível 2 Nível 3
61 a 70 anos Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3 Há 2 anos ou mais Nível 2 Nível 2 Nível 3 Nunca Fez Nível 2 Nível 3 Nível 3
71 anos ou mais Menos de 2 anos Nível 1 Nível 2 Nível 3 Há 2 anos ou mais Nível 2 Nível 2 Nível 3 Nunca Fez Nível 3 Nível 3 Nível 3
Entre as mulheres de 41 a 50 anos o tempo decorrido desde a
realização da última mamografia passa a ter relevância na delimitação dos
níveis do indicador de prevenção de saúde da mulher. Nesta faixa etária,
mulheres que realizaram Papanicolaou há menos de 3 anos e nunca fizeram
mamografia passam a ser classificadas pertencentes ao nível 2, ao invés do
93
nível 1, como ocorre entre as mulheres da faixa etária anterior. As demais
subclassificações permanecem as mesmas. Entre as mulheres de 51 a 60
anos as subclassificações dos níveis permanecem iguais a faixa etária
anterior, a exceção das mulheres que realizaram Papanicolaou há menos de
3 anos e mamografia há 2 anos ou mais, que agora pertencem ao nível 2.
As mulheres de 61 a 70 anos tem subclassificação diferenciada da
faixa etária anterior pela célula das mulheres que realizaram Papanicolaou há
mais de 3 anos e nunca realizaram mamografia, que passa a ser considerada
nível 3. Por fim, para as mulheres com 71 anos ou mais, o nível 3 é
representado pelas mulheres que nunca realizaram mamografia ou
Papanicolaou. O nível 1 é representado pelas mulheres que realizaram
Papanicolaou há menos de 3 anos e mamografia há menos de 2 anos. As
demais células são consideradas nível 2 (figura 2). O total de mulheres em
cada situação será a soma das células correspondentes a cada nível.
O indicador preventivo da saúde da mulher pode ser utilizado como
parâmetro de avaliação de políticas públicas, permitindo analisar a evolução
da saúde das mulheres de uma determinada região ao longo do tempo; bem
como entre regiões e entre países. A tabela 1 exemplifica, a partir dos dados
da PNAD 2008, a utilização do indicador estratificado por região brasileira,
permitindo fácil análise e comparação do padrão preventivo destas mulheres.
Tabela 1 – Indicador preventivo segundo regiões brasileiras.
Regiões Indicador Preventivo Nível 1 Nível 2 Nível 3
Norte 39,7% 30,7% 29,6% Nordeste 42,3% 26,2% 31,5%
Centro-Oeste 52,4% 24,1% 23,5%
Sudeste 61,6% 21,0% 17,4% Sul 54,4% 23,8% 21,8%
BRASIL 50,0% 25,2% 24,8%
94
CONCLUSAO Em função dos altos índices de incidência e mortalidade dos cânceres
de mama e colo do útero ao redor do mundo e tendo em vista o importante
papel da mamografia e Papanicolaou como meios preventivos, é necessário
que haja avaliações rotineiras realizadas por órgãos públicos e comunidade
científica, das taxas de realização destes exames na população feminina. O
indicador de prevenção de saúde da mulher aqui proposto pode ser utilizado
como um instrumento de avaliação das ações de saúde, uma vez que
permite, de forma simples, o estudo simultâneo da frequência com que as
mulheres estão realizando tais exames.
Tendo este indicador como base, é possível analisar padrão
preventivo em uma mesma população ao longo do tempo; bem como avaliar
diferenças intra e extra regionais deste padrão. E, inclusive, o direcionamento
adequado de políticas e recursos públicos necessários para melhoria na
qualidade preventiva da mulher, de forma que impacte positivamente no perfil
epidemiológico deste agravo.
Além disto, por necessitar apenas da informação da idade da mulher
e da última vez que a mesma realizou mamografia e Papanicolaou, o
indicador surge também como um possível meio de futuras comparações
entre os países quanto em relação a questão da prevenção feminina contra o
câncer de mama e colo uterino.
Ressalta-se que esta pesquisa foi parcialmente financiada pelo CNPq
e pela FAPERJ.
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95
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96
Artigo 2 – Padrão Preventivo da Mulher no Brasil: Análise combinada de mamografia e
Papanicolaou através do Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher (IPSM) nas áreas
urbana e rural, segundo PNAD’s 2003 e 2008
Juliana Calazans de Cerqueira
Ronir Raggio Luiz Alexandre dos Santos Brito
Resumo Introdução: O câncer de mama e colo uterino têm grande importância no perfil epidemiológico da população feminina mundial. A mamografia e o Papanicolaou são importantes meios de prevenção destes cânceres. O local influencia na saúde da população que nela habita, inclusive quanto a exposição à fatores de risco e quanto a utilização dos serviços de saúde. Este artigo buscou avaliar o padrão de realização, de forma combinada, da mamografia e Papanicolaou das mulheres brasileiras e comparar este padrão entre as mulheres das áreas urbanas e rurais. Método: Estudo transversal com dados das PNADs de 2003 e 2008. Foi analisado o padrão preventivo da mulher brasileira através do indicador de prevenção de saúde da mulher. Tal indicador elenca a mulher em três níveis hierárquicos de adequação à realização de mamografia e Papanicolaou a partir da análise combinada destes dois exames. No nível 1 são classificadas as mulheres totalmente adequadas aos padrões preventivos estabelecidos. No nível 2, as mulheres que estão parcialmente adequadas à estes padrões e no nível 3 as mulheres que estão totalmente inadequadas. Resultados: Entre 2003 e 2008, de modo geral, o nível 1 aumentou e o nível 3 diminuiu. Quando o indicador de prevenção de saúde da mulher é analisado pelas idades, o nível 1 diminui conforme a faixa etária aumentou. O oposto ocorreu com o nível 3. O nível 2 aumentou das mulheres com até 39 anos para as mulheres de 40 a 59 anos; e diminui destas para as mulheres com 60 anos ou mais. Na área urbana, o nível 1 foi o mais prevalente; já na área rural, o nível mais frequente foi o terceiro entre as mulheres com 60 anos ou mais e o segundo entre as mulheres de 40 a 59 anos. Conclusão: As mulheres com 60 anos ou mais e as mulheres das áreas rurais foram as que apresentaram maior
inadequação aos exames preventivos contras os cânceres de mama e colo uterino. Deste modo, é necessário maior enfoque por parte das ações públicas nestas populações a fim de reduzir tais inequidades. Palavras-chave: Indicador, saúde da mulher, mamografia, Papanicolaou, saúde urbana, urbano, rural, Abstract Introduction: Breast cancer and cervix have high importance in the epidemiology of women worldwide. Mammography and Pap test are important means of preventing these cancers. The population health, including exposure to risk factors and the use of health services, are influenced by the place where dwells. This article aims to evaluate the standard of achievement, in combination, mammography and Pap test of Brazilian women and compare this pattern among women in urban and rural areas. Method: Cross-sectional study using data from PNAD 2003 and 2008. Preventive standard of Brazilian women was analyzed by means of preventive indicator of women's health. This indicator classifies the woman on three hierarchical levels of suitability for performing mammography and Pap from the combined analysis of these two examinations. At level 1 are classified the women totally appropriate to preventive standards; at level 2, women who are partially suitable to these standards; and level 3 women who are totally inadequate. Results: Between 2003 and 2008, generally increased the level 1 and level 3 decreased. When the preventive indicator of women's health is analyzed by age the level 1 decreases as age increases. The opposite occurred with the level 3. The level 2 increased among women up to 39 years for women 40-59 years, and these decreases for women aged 60 years or more. In urban areas, the level 1 was the most prevalent, while
97
in the rural area, the most common level was the third among women aged 60 years or more and the second among women 40-59 years. Conclusion: Women aged 60 years or older and women in rural areas showed the most inadequate preventive examinations cons cancers of
breast and cervix. Thus, greater focus by public actions in these populations is needed to reduce such inequities. Keywords: indicator, women's health, mammography, Pap test, urban health, urban, rural.
Introdução
O câncer de mama e colo uterino consistem nas neoplasias mais
relevantes entre a população feminina mundial e brasileira. O câncer de
mama é a principal causa de morte por câncer na população feminina nas
regiões em desenvolvimento no mundo e o câncer de colo uterino tem grande
prevalência na América Latina.1-6 A mamografia e Papanicolaou são os
principais exames utilizados, em todo o mundo, no combate à estas
neoplasias. Estima-se que a realização de mamografia está associada a
diminuição da mortalidade por câncer de mama em até 35%, e que a
realização correta do Papanicolaou possa reduzir em cerca de 80% da
mortalidade decorrida desta neoplasia7-11.
Ainda existem divergências no meio científico sobre a idade que a
mulher deve iniciar a mamografia deve ser realizada. No Brasil, a Sociedade
Brasileira de Mastologia recomenda que a partir dos 40 anos e a mulher o
realize anualmente. Por outro lado, o Ministério da Saúde recomenda que o
rastreamento se inicie aos 50 sendo realizado a cada dois anos até os 69
anos. Para detecção de câncer de colo do útero, o Ministério da Saúde
recomenda que o Papanicolaou seja realizado anualmente em mulheres
sexualmente ativas, principalmente entre as que tem entre 25 e 59 anos, e
após dois exames negativos consecutivos a periodicidade da realização do
exame passa para três anos1, 9-11.
Inúmeras pesquisas apontam que a realização de mamografia e
Papanicolaou estão fortemente relacionadas. Apesar dos benefícios
provindos da realização dos exames, ainda existe uma parcela considerável
da população que nunca os realizou, ou tem dificuldade para tal. Segundo
estudiosos, parte deste fato pode ser explicado pelas diferenças sociais,
econômicas e demográficas existentes entre as populações; tais como local
98
de habitação, dificuldades de locomoção e renda. Dados de pesquisas nos
Estados Unidos indicam que a taxa de realização de mamografia é menor
entre as mulheres de baixo status sócio-demográfico. Em estudo realizado na
França, resultados similares foram encontrados1, 9, 10, 12-19.
Caiaffa et al. defendem que o ambiente influencia na saúde e que
mediante a isto, o conceito de saúde nas pesquisas acadêmicas deveriam
ser aumentadas, incorporando as relações existentes entre o indivíduo e o
meio no qual ele habita. No Brasil, a população que residia em área urbana
foi de 31% em 1940 para 81,2% em 2000. Contudo, somente na década de
70 foi possível observar grande inflexão do urbano sobre o rural.20 Apesar de
ainda não haver muitas pesquisas que foquem na influencia do ambiente
urbano e rural na saúde da população brasileira, em especial quanto a
realização de exames preventivos pelas mulheres, estudos brasileiros têm
encontrado relação entre o local e a realização de tais exames. Pesquisas
mostram que moradoras de áreas rurais tem menor prevalência destes
exames quando comparadas às moradoras de áreas urbanas. Novaes et al.
acharam diferença de 18% na prevalência de realização de Papanicolaou
entre as moradoras destas duas áreas1, 21, 22.
Considerando a forte relação entre mamografia e Papanicolaou , bem
como relevância do ambiente na saúde da população, este estudo objetiva
estudar a realização de mamografia e Papanicolaou concomitantemente e
comparar esta realização entre moradoras das áreas urbanas e rurais do
país.
Método
Estudo seccional. Foram utilizados dados disponíveis nas PNADs de
2003 e 2008 e selecionadas para o estudo mulheres com 25 anos ou mais. O
critério adotado para definição de rural e urbano foram os mesmos
estabelecidos pelo IBGE na ocasião da realização das PNADs. Para análise
concomitante da realização dos exames preventivos de câncer de mama e
colo uterino utilizou-se o indicador de prevenção de saúde da mulher
construídos a partir das informações obtidas através das perguntas “Quando
foi a última vez que fez uma mamografia?” e “Quando foi a última vez que fez
99
exame preventivo para câncer do colo do útero?”, presentes na PNAD para
construção deste indicador. As respostas destas perguntas foram separadas
em 3 categorias de acordo com o intervalo decorrido desde o último exame
realizado até o momento da entrevista.
As respostas referentes à pergunta sobre mamografia foram
categorizadas em: realizou há até 2 anos, realizou há 3 anos ou mais e
nunca realizou. Quanto à realização de Papanicolaou, as respostas foram
categorizadas em: realizou há menos de 3 anos, realizou há 3 anos ou mais
e nunca realizou. Estas respostas foram cruzadas formando um quadro 3x3.
A partir desta estrutura, estas células foram reagrupadas em três níveis
hierárquicos. O primeiro nível (nível 1) representa mulheres totalmente
adequadas aos parâmetros preconizados para realização de mamografia e
Papanicolaou. O segundo nível (nível 2) é constituído pelas mulheres que
estão parcialmente adequadas e o último nível (nível 3) estão as mulheres
consideradas totalmente inadequadas.
A determinação dos limites dos níveis depende da faixa etária da
mulher, dividida em: de 25 a 40 anos; de 41 a 50 anos; 51 a 60 anos; 61 a 70
anos e 71 anos ou mais.
Para as mulheres de 25 a 40 anos, considerou-se apenas as
respostas de Papanicolaou para determinação dos níveis. No o nível 1 estão
as mulheres que realizaram o exame há menos de 3 anos; no nível 2 as que
realizaram o exame há mais tempo e no nível 3 as que nunca o realizaram.
Para as mulheres de 41 a 50 anos, o tempo decorrido desde a
realização da última mamografia passa a ter relevância na delimitação dos
níveis do indicador de prevenção de saúde da mulher. Nesta faixa etária,
mulheres que realizaram Papanicolaou há menos de 3 anos e nunca fizeram
mamografia passam a ser classificadas pertencentes ao nível 2. As demais
subclassificações permanecem as mesmas.
Entre as mulheres de 51 a 60 anos as subclassificações dos níveis
diferencia-se da faixa etária anterior apenas na célula das mulheres que
realizaram Papanicolaou há menos de 3 anos e mamografia há 2 anos ou
mais, que agora pertencem ao nível 2.
100
As mulheres de 61 a 70 anos tem subclassificação igual às mulheres
de 51 a 60 anos, a exceção das mulheres que realizaram Papanicolaou há
mais de 3 anos e nunca realizaram mamografia, que passa a ser considerada
como nível 3.
Por fim, para as mulheres com 71 anos ou mais, o nível 1 é
representado pelas mulheres que realizaram Papanicolaou há menos de 3
anos e mamografia há menos de 2 anos. O nível 3 é representado pelas
mulheres que nunca realizaram mamografia ou Papanicolaou. As demais
situações são consideradas nível 2.
A partir destes limites, calcula-se o valor dos níveis. O primeiro nível
do indicador será a média do nível 1, das cinco faixas etárias. A mesma
lógica se aplica para os níveis 2 e 3 do Indicador de Prevenção de Saúde da
Mulher.
Ressalta-se que a PNAD é elaborada a partir de um plano amostral
complexo e que para garantir análise de forma adequada, foi necessário
corrigir o efeito de desenho da amostra. Tal correção, assim como todas
análises estatísticas foram realizadas pelo software SPSS.
Resultados
Comparando o indicador de prevenção de saúde da mulher entre as
mulheres brasileiras nos anos de 2003 e 2008, nota-se que houve melhoria
do Indicador do ano de 2003 para 2008. Houve aumento de prevalência do
nível 1 e diminuição do nível 3. O nível intermediário, permaneceu
praticamente constante (quadro 1).
Quadro 1 – Indicador de prevenção de saúde da mulher nos anos de 2003 e
2008.
Níveis Indicador Preventivo 2003 2008
Nível 1 45,9% 53,8% Nível 2 22,6% 23,6% Nível 3 31,5% 22,6%
101
A partir do quadro 2, referente a construção do indicador, pode-se
observar que está tendência se apresentou em todas as faixas etárias, sendo
a faixa das mulheres de 41 a 50 anos com maior aumento do nível 1 e a faixa
das mulheres com 71 anos ou menos apresentando a maior redução do nível
3, de 2003 para 2008. Além disto, também pode notar-se uma prevalência
gradual dos níveis 1 e 3 segundo a faixa etária. O nível 1 é mais prevalente
entre as mulheres até 40 anos, e menos prevalente entre as mulheres mais
velhas. O oposto ocorre no nível 3, o qual é mais frequente entre as mulheres
com 71 anos ou mais e menos prevalente entre as mulheres mais novas. A
exceção desta hieranquia observado no nível 3 encontra-se entre mulhers de
25 a 40 anos, que possuem maiores prevalências do que mulheres de 41 a
60 anos.
Quadro 2 – Indicador de prevenção de saúde da mulher nos anos de 2003 e
2008, segundo faixas etárias.
Papanicolaou
Idade Mamografia Menos de 3 anos 3 anos ou mais Nunca Total %
2003 2008 2003 2008 2003 2008 2003 2008
25 a 40 Até 2 anos 24,8% 28,7% 0,6% 0,2% 1,0% 1,0% Nível 1 74,7% 79,3% 3 anos ou mais 2,3% 4,7% 0,9% 1,4% 0,3% 0,5% Nível 2 6,2% 5,2% Nunca 47,6% 45,9% 4,7% 3,6% 17,8% 14,0% Nível 3 19,1% 15,5%
41 a 50 Até 2 anos 48,7% 54,8% 1,7% 1,0% 1,1% 1,0% Nível 1 52,1% 62,6% 3 anos ou mais 3,4% 7,8% 2,4% 3,7% 0,4% 07% Nível 2 34,4% 27,3% Nunca 24,9% 18,7% 5,4% 3,9% 12,0% 8,4% Nível 3 13,5% 10,1%
51 a 60 Até 2 anos 46,6% 54,8% 2,2% 1,9% 1,0% 0,9% Nível 1 46,6% 54,8% 3 anos ou mais 3,8% 8,7% 3,7% 6,5% 0,5% 0,8% Nível 2 34,6% 34,0% Nunca 17,4% 12,0% 7,5% 4,7% 17,3% 9,5% Nível 3 18,8% 11,2%
61 a 70 Até 2 anos 34,1% 43,5% 2,4% 2,2% 1,2% 1,1% Nível 1 34,1% 43,5% 3 anos ou mais 3,7% 7,8% 5,4% 9,5% 0,7% 1,2% Nível 2 26,0% 29,6% Nunca 14,5% 10,1% 10,0% 7,5% 28,0% 17,1% Nível 3 39,9% 26,9%
71 ou mais
Até 2 anos 21,9% 28,8% 2,3% 2,1% 1,4% 1,4% Nível 1 21,9% 28,8% 3 anos ou mais 2,0% 6,0% 7,7% 13,6% 1,1% 1,9% Nível 2 12,0% 21,7% Nunca 9,7% 5,9% 11,2% 9,5% 42,7% 30,8% Nível 3 66,1% 49,5%
Comparando o indicador estratificado de acordo com o local de
habitação (urbano e rural), nota-se que as tendências dos níveis 1 e 3
permanecem iguais as tendências encontradas na análise não estratificada.
Ocorrendo aumento do nível 1 e diminuição da prevalência do nível 3, de
102
2003 para 2008. O nível 2 permanece praticamente inalterado. As diferenças
percentuais entre as áreas urbanas e rurais são muito discrepantes, podendo
ser facilmente visualizadas. Apesar da diferença dos níveis 1 e 3 entre as
áreas urbana e rural diminuir de 2003 para 2008, a prevalência do nível 1 é
maior cerca de 20% no ambiente urbano. E em contraponto, e a frequência
do nível 3 permanece maior no meio rural, também cerca de 20% (quadro 3).
Quadro 3 – Indicador de prevenção de saúde da mulher nos anos de 2003 e
2008, segundo área de habitação.
Níveis Indicador Preventivo
2003 2008
Urbano Nível 1 49,4% 57,0% Nível 2 22,1% 22,8% Nível 3 28,5% 20,2%
Rural Nível 1 24,0% 34,3% Nível 2 26,4% 27,8% Nível 3 49,7% 37,9%
Discussão
Analisando o indicador de prevenção de saúde da mulher no Brasil
nos anos de 2003 e 2008 observa-se que em todas as faixas etárias a
prevalência do nível 1 aumenta de 2003 para 2008 e a prevalência do nível 3
diminui. Este resultado não pode ser comparado diretamente com nenhum
outro achado uma vez que ainda não existem outros trabalhos que utilizem
tal indicador como parâmetro de avaliação da prevenção da mulher contra os
cânceres de mama e colo uterino. Apesar de não ser possível mensurar a
qualidade do atendimento através deste estudo, tal resultado sugere melhoria
do acesso à estes exames.
Neste estudo mulheres com 60 anos ou mais foram as que ficaram
com maiores porcentagens no nível 3, ou seja, as que tiveram maior
inadequação em relação às práticas preventivas. Similar aos resultados deste
esta pesquisa, Novaes et al. (2006) e Oliveira et al. (2011) encontraram
103
menor prevalência de realização de mamografia e de Papanicolaou entre as
mulheres acima dos 60/70 anos9, 22.
Travassos e Viacava realizaram um estudo que tinha como população
alvo mulheres com 60 anos ou mais residentes de áreas rurais. Nele fica
evidente que as idosas são as que menos acessam os serviços de saúde,
apesar de necessitar mais destes21.
Além das variações de adequação entre as faixas etárias, no presente
estudo observou-se variações significativas nas porcentagens dos níveis de
adequação aos exames preventivos, quanto ao local de habitação. De modo
geral, o nível 1 é mais frequente entre a população urbana. O nível 3 é o mais
prevalente entre a população rural, sugerindo maior vulnerabilidade da
população rural. Concordante a este achado, Fernandes et al. indicaram que
mulheres de áreas urbanas apresentam maior adequação do conhecimento e
atitudes sobre Papanicolaou1. Lima-Costa e Matos encontraram resultados
semelhantes. Em sua pesquisa, mulheres entre 50 e 69 anos as residentes
de área urbana apresentaram odds ratio igual a 2,09 (intervalo de confiança
de 1,65 a 2,65) para realização de mamografia, quando comparadas às
mulheres residentes de área rural.21 Diversos outros estudos encontram
desvantagens da população rural frente a população urbana no que se refere
ao acesso e utilização dos serviços de saúde17, 21-27.
Contrário a tendência encontrada mundialmente, estudo realizado na
Coréia encontrou maiores prevalências de mamografia e Papanicolaou entre
a população rural. Tal cenário, segundo os autores, pode ser explicado pela
implantação de serviço de prevenção itinerário implementado no território
coreano, facilitando o acesso das populações mais isoladas a tais serviços28.
Pesquisas sugerem que a baixa realização de exames preventivos
pela população rural decorre da falta de serviços de saúde nestas áreas e às
dificuldades de acesso desta população a regiões onde a mamografia é
realizada; além das grandes distância entre as regiões. Percepções
negativas quanto a realização dos exames e falta de tempo também são
entendido como possíveis barreiras para a realização destes exames17, 25, 29,
30.
104
Ressalta-se que este estudo teve algumas limitações. A auto
declaração possibilita a introdução de viés de informação ou memória
podendo superestimar das prevalências de exames e subestimar do tempo
decorrido desde o último exame realizado. Contudo, alguns estudos
consideram a entrevista um dos métodos mais confiáveis para obtenção
destas informações31-34. A falta de informação referente às práticas
preventivas ou sobre a indicação preventiva e história pessoal também pode
ser um limite deste estudo na PNAD impede melhor aproximação da real
adequação das mulheres quanto aos exames preventivos aqui estudados
Por fim, ressalta-se que dependendo do critério a ser adotada como
idade ideal para início da realização de mamografia, faixa etária de mulheres
entre 41 e 60 anos pode eventualmente conter alguma mulher classificada
erroneamente em nível diferente ao qual ela realmente pertence.
Conclusão O estudo mostrou que há grande variação da prevalência dos
principais exames preventivos da saúde da mulher entre as faixas etárias e
entre o local de habitação. As mulheres entre 25 a 39 anos estavam mais
adequadas a prevenção, e mulheres com 60 anos ou mais foram as mais e
inadequadas. A população rural também estava mais inadequada aos
parâmetros preventivos do que as mulheres da área urbana. Mulheres com
60 anos ou mais moradoras das áreas rurais apresentaram elevado
percentual no nível 3 do indicador.
Mediante a tal situação é necessário mais ações públicas em
específico nestas populações mais vulneráveis de modo a diminuir
disparidades e garantir o acesso aos serviços de saúde à todas as mulheres.
Um dos modos possíveis para redução destas disparidades é a melhoria do
acesso destas mulheres aos serviços, melhorando os meios de transporte
disponíveis às populações mais remotas e garantindo a existência destes
serviços nas áreas rurais.
Ressalta-se que esta pesquisa foi parcialmente financiada pelo CNPq
e pela FAPERJ.
105
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107
Artigo 3 - Prevalência de mamografia e Papanicolaou no estado do Rio de Janeiro - PNADs 2003 e
2008
Juliana Calazans de Cerqueira
Ronir Raggio Luiz
Alexandre dos Santos Brito
Resumo Introdução: O câncer de mama e colo uterino são de grande relevância para a saúde pública no mundo e no Brasil. A mamografia e o Papanicoalou são importantes ferramentas preventivas contra ambos cânceres. O Rio de Janeiro se destaca no Brasil com altas taxas de incidência e mortalidade por estes dois tipos de câncer. Este artigo objetiva analisar a frequência da realização de mamografia e Papanicolaou. Método: Estudo transversal onde foram analisadas as prevalências de mamografia e Papanicolaou no estado do Rio de Janeiro por mulheres de 25 anos ou mais e possíveis variáveis associadas à realização destes exames nos anos de 2003 e 2008. Resultado: Apesar das diferenças de prevalência dos exames observadas entre grupos socioeconômicos distintos, houve melhoria na realização dos exames de 2003 para 2008. Observou-se melhoria principalmente nas faixas etárias das mulheres mais velhas, e nos grupos menos privilegiados socioeconomicamente. Além disto, também foi observado melhoria quanto ao tempo decorrido desde o último exame realizado. Conclusão: Avanços foram observados quanto a melhoria da assistência à saúde da mulher no âmbito preventivo contra os cânceres de mama e colo uterino no Rio de Janeiro, contudo, as populações mais vulneráveis ainda são as menos assistidas. Palavras-Chave: Mamografia, Papanicolaou, Prevenção, Saúde da Mulher.
Abstract Introduction: Breast and cervix cancer have considerable relevance to public health. Mammography and Papanicoalou are important preventive tools against both cancers. In Brazil, Rio de Janeiro stands out with high rates of incidence and mortality of these two cancers. This article aims to analyze the frequency of performing mammography and Pap smear. Method: Cross-sectional study where we analyzed the prevalence of mammography and Pap smear in the state of Rio de Janeiro among women with 25 years or older and possible variables associated with execution of both exams in 2003 and 2008. Results: Despite differences in prevalence of examinations observed among different socioeconomic groups, there was improvement in the examinations from 2003 to 2008. This improvement was observed mainly in the groups of older women and among less privileged socioeconomic groups. Moreover, improvement was also observed when we considering the time elapsed since the last examination. Conclusion: Advances were observed for improving the health care of women in preventive framework against breast and cervix in Rio de Janeiro. However, the most vulnerable populations are still the least assisted . Key-words: Mammography, Pap Smears, Prevention, Women’s Health.
Introdução O câncer de mama é o mais frequente entre a população mundial feminina e
a principal causa de morte por câncer na população feminina nas regiões em
desenvolvimento no mundo1-4. Em 2012 no Brasil, mais de 13 mil mulheres
morreram decorrência desta neoplasia. Estima-se que em 2014 ocorrerão mais de
57 mil novos casos deste cancer4-6. Outro câncer que acomete fortemente a
108
população mundial feminina é o de colo uterino, sendo o quarto mais prevalente
nesta população. A América Latina está entre as regiões de maior risco. No Brasil
este câncer é o terceiro mais frequente1, 4, 6-8 e sendo estimados 15.590 novos
casos novos deste cancer no país, em 20144, 6, 8. Atualmente, são conhecidos como fatores causais do câncer questões
genéticas, reprodutivas, hormonais, hábitos alimentares, além da exposição
ambiental à radiações ionizantes 9. A mamografia é considerada importante
ferramenta de prevenção secundária contra o câncer de mama em mulheres
assintomáticas e o Papanicolaou a principal forma de prevenção primária contra o
câncer de colo uterino9-12.
Estima-se que a realização de mamografia está associada a diminuição da
mortalidade por câncer de mama entre 20% e 35 %, especialmente entre mulheres
de 50 e 69 anos10-13. É estimado que a realização correta do Papanicolaou em
mulheres entre 25 e 65 anos, juntamente com o tratamento das lesões precursoras
de alto potencial de malignidade ou carcinoma in situ possa reduzir cerca de 80% da
mortalidade decorrida desta neoplasia. Por outro lado, estudos apontam que quem
nunca fez o exame tem risco mais elevado de desenvolver este câncer. Além disto,
o risco aumenta proporcionalmente de acordo com o intervalo ocorrido desde a
realização do último exame1, 2, 12, 14.
O Ministério da Saúde (MS) indica o rastreamento por mamografia para
mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois anos, sendo recomendado a realização
antes dos 50 anos apenas às mulheres com histórico pessoal ou familiar desta
neoplasia12. O rastreamento em mulheres entre 40 e 49 anos ainda é controverso.
Tal controvérsia baseia-se em estudos que indicam que nesta faixa etária a
mamografia apresenta menor sensibilidade, consequentemente alto número de
falsos-positivos. Além disto, a incidência de câncer de mama nas mulheres desta
faixa etária é menor do que mulheres com 50 anos ou mais11, 12. Em contraponto às
recomendações do MS, a Sociedade Brasileira de Mastologia indica e que o mesmo
seja realizado anualmentepor mulheres assintomáticas a partir dos 40 anos10, 11.
Quanto a realização do Papanicolaou, o Ministério da Saúde propõem a realização
deste exame nas mulheres sexualmente ativas, principalmente entr 25 e 60 anos, a
cada 3 anos, após a realização de dois exames com intervalo de um ano de
resultado negativo1, 12.
109
Estima-se que cerca de 40% das brasileiras nunca realizaram Papanicolaou1,
10, 11. Estudos apontam que questões raciais e socioeconômicas estão associadas a
este fato. 9-11, 13, 15-17 A condição social influencia não somente a percepção de risco
como os fatores relacionados a busca dos serviços de saúde10. Alguns estudos
apontam maior probabilidade de desatualização na realização de Papanicolaou
entre mulheres sem companheiros; e que quanto maior a escolaridade, maior a
probabilidade da mulher ser submetida regularmente ao exame16, 17.
A variação da incidência e mortalidade destes cânceres também é observada
entre regiões e estados, sendo no caso do câncer de mama mais elevadas nas
regiões Sul e Sudeste e; no caso do câncer de colo uterino, nas regiões Norte,
Nordeste e Centro-Oeste. Apesar de estar na região Sul, o Rio de Janeiro apresenta
taxa de mortalidade por câncer de colo uterino semelhante a taxa de alguns estados
da região Nordeste do país18-21. Este artigo tem objetivo de analisar a frequência da
realização de mamografia e Papanicolaou por mulheres de 25 anos ou mais que
residiam no estado do Rio de Janeiro nos anos de 2003 e 2008. Visa, também,
analisar as variáveis associadas a realização destes exames nestes anos.
Método
Estudo transversal no qual foram utilizados dados da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílio (PNAD) de 2003 e 2008. Analisou-se as informações
referentes à realização de mamografia e Papanicolaou das mulheres entrevistadas
com 25 anos ou mais entrevistadas no estado do Rio de Janeiro. Os desfechos do
estudo foram: realização de mamografia (sim ou não) e realização Papanicolaou
(sim ou não). Estas informações foram obtidas através das perguntas “Quando foi a
última vez que fez uma mamografia?” e “Quando foi a última vez que fez exame
preventivo para câncer do colo do útero?”, presentes em ambas PNADs.
As variáveis utilizadas para estudar a associação à realização dos exames
foram selecionadas a partir do referencial teórico analisado previamente.
Sendo assim, como potencialmente relacionada à realização do Papanicolaou e
mamografia, foram analisadas as seguintes variáveis: idade (25 a 39 anos; de 40 a
59 anos e; 60 anos ou mais), cor (branca e não branca), anos de estudo (sem
instrução ou com menos de 1 ano de estudo; de 1 a 7 anos de estudo; de 8 a 14
anos de estudo e; 15 anos ou mais de estudo), renda per capta (até 80 reais; de 81
110
a 290 reais; de 291 a 1019 reais e; 1020 reais ou mais), tipo de família (mulher
sozinha; mulher com cônjuge sem filho; mulher com cônjuge e com filho(s); mulher
sem cônjuge e com filho(s) e; mulher sem filho que não reside sozinha), auto
avaliação do estado de saúde (boa e não boa), plano de saúde (possui ou não
possui), urbanização (urbano e rural), região em que reside no estado
(metropolitana e não metropolitana), e quem concedeu as informações referentes à
da realização de mamografia e Papanicolaou (a própria ou outra pessoa).
No primeiro momento foram analisadas as frequências das variáveis
possivelmente associadas à realização destes dois exames. Após, foram analisadas
as frequências de realização de mamografia e Papanicolaou e o tempo decorrido
desde a última vez que os exames foram realizados. A prevalência da realização
dos exames também foi analisada segundo estratos etários. Por fim, foram
analisadas as frequências e razão de prevalência das variáveis possivelmente
associadas para a realização de mamografia e Papanicolaou, segundo estrato
etário. A PNAD é uma pesquisa elaborada a partir de um plano amostral complexo.
Logo, para que a análise fosse realizada corretamente, fez-se necessário corrigir o
efeito de desenho da amostra. Todas as análises consideraram os anos de 2003 e
2008 e foi realizadas no Software SPSS.
Resultados A maioria das mulheres tinha entre 40 a 59 anos. Considerando os anos de
estudo, 8% das mulheres não tinham instrução ou tinham menos de 1 ano de
estudo, nos dois anos. Pouco mais de 40% das mulheres tinham de 1 a 7 anos de
estudo em 2003, sendo esta a categoria mais frequente e em 2008 a maioria tinha
de 8 a 14 anos de estudo. Quanto a renda per capta a maioria das milheres tinham
até 80 reais em 2003 e em 2008 quase metade das mulheres tinham entre 291 e
1019 reais, indicando tendência de aumento de renda per capta de 2003 para 2008.
Referente ao tipo de família, a maioria das mulheres tinham cônjuge e filho(s) em
ambos anos, sendo esta categoria representada por quase da metade das mulheres
nos dois anos. O segundo tipo mais frequente foi representado pelas mulheres sem
cônjuge e com filho(s), sendo esta categoria constituída por cerca de 22% tanto em
2003 como em 2008.
111
No que tange a auto avaliação do estado de saúde, cerca de 70% das
mulheres à consideravam boa, independente do ano. Cerca de 65% das mulheres
relataram não ter plano de saúde; menos de 3% habitavamm em área rural e
apenas cerca de 25% não residiam na região metropolitana do estado. Além disto,
as informações sobre a realização dos exames preventivos foram obtidas por outras
pessoas que não a própia mulher em cerca de 30% dos casos, nos dois anos.
Tabela 1 – Prevalência dos fatores relacionados à realização de mamografia e exame do colo do útero, nas mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de Janeiro, 2003 e 2008.
2003 2008 Variável Nº % IC 95% Nº % IC 95% Idade De 25 a 39 anos 3918 35,4 34,3-36,5 3837 33,0 32,1-34,0 De 40 a 59 anos 4667 42,1 41,1-43,2 4866 42,0 40,9-42,9 60 anos ou mais 2491 22,5 21,5-23,5 2907 25,0 24,1-26,0 Cor ou Raça Branca 6810 61,5 59,7-63,3 6594 56,8 55,0-58,5 Não Branca 4265 38,5 36,7-40,3 5017 43,2 41,5-45,0 Anos de estudo Sem instrução e menos de 1 ano 930 8,4 7,7-9,2 956 8,2 7,5-9,0 De 1 a 7 anos 4538 41,0 39,5-42,5 3625 31,2 30,0-32,5 De 8 a 14 anos 4408 39,8 38,5-41,1 5426 46,7 45,5-48,0 15 anos ou mais 1200 10,8 9,8-12,0 1605 13,8 12,6-15,1 Renda per capta(*) Até R$ 80 3957 35,9 34,8-37,1 186 1,6 1,4-1,9 R$ 81 – 290 3388 30,8 29,6-32,0 1512 13,1 12,2-14,0 R$ 291 – 1019 2414 21,9 20,9-23,0 5689 49,2 47,6-50,8 R$ 1020 ou mais 1250 11,4 10,3-12,6 4178 36,1 34,2-38,1 Tipo de Família Mulher sozinha 850 7,7 7,1-8,4 960 8,3 7,7-9,0 Mulher com cônjuge sem filho 1430 13,0 12,2-13,7 1755 15,2 14,4-16,0 Mulher com cônjuge e com filho(s) 5257 47,6 46,3-49,0 5205 45,0 43,8-46,2 Mulher sem cônjuge e com filho(s) 2570 23,3 22,2-24,5 2538 21,9 20,9-23,0 Mulher sem filho que não reside sozinha 926 8,4 7,6-9,2 1115 9,6 8,9-10,5
Auto avaliação do estado de saúde Boa 8096 73,1 71,9-74,3 8055 69,4 68,1-70,6 Não Boa 2980 26,9 25,7-28,1 3557 30,6 29,4-31,9 Plano de saúde Possui 3706 33,5 31,6-35,4 4181 36,0 34,3-37,8 Não possui 7370 66,5 64,6-68,4 7431 64,0 62,2-65,7 Urbanização Urbano 10755 97,1 96,0-97,9 11278 97,1 96,2-97,8 Rural 320 2,9 2,1-4,0 334 2,9 2,2-3,8
112
(*) Valores corrigidos pelo IPC-A para setembro de 2013 - Salário mínimo em setembro de 2013 = RS678,00
A figura 1 mostra a prevalência da realização de mamografia e Papanicolaou
nos anos de 2003 e 2008, bem como o tempo decorrido desde a última realização
destes exames. A prevalência da realização de mamografia aumentou 12% de 2003
para 2008. Analisando o tempo desde a último exame, o aumento da prevalência foi
mais expressivo (8%) na categoria das mulheres que realizaram mamografia pela
última vez entre 1 e 2 anos. Considerando a prevalência da realização de
Papanicolaou, observa-se que não houve aumento percentual na realização do
exame. Entretanto houve aumento entre as mulheres que o realizaram há menos de
3 anos, e redução nos demais intervalos.
Figura 1 – Tempo decorrido desde a última de mamografia e o último exame preventivo de colo do útero em mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de Janeiro, 2003-2008.
Região Metropolitana 8405 75,9 75,1-76,7 8702 74,9 73,0-76,8 Não metropolitana 2671 24,1 23,3-24,9 2909 25,1 23,2-27,0 Informante da realização dos exames O próprio 7328 66,2 65,0-67,4 8427 72,7 71,5-73,9 Outros 3742 33,8 32,6-35,0 3164 27,3 26,1-28,5
113
Apesar da figura 1 permitir boa visualização da realização dos exames
preventivos de câncer de mama e colo uterino, ela não considera a idade da mulher
entrevistada. Na figura 2, observa-se que o aumento de prevalência da realização
de mamografia ocorreu em todos os estratos etários, sendo o maior aumento (quase
20% entre as mulheres com 60 anos ou mais. Apesar disto, tanto em 2003 como em
2008, a faixa etária com maior prevalência de realização de mamografia é a das
mulheres entre 40 e 59 anos. No Papanicolaou, o aumento da prevalência também
ocorre em todos os estratos etários, e a principal variação também entre as
mulheres com 60 anos ou mais. Neste caso, as taxas percentuais são maiores que
85% nas mulheres com até 59 anos e maiores que 75% nas mulheres com 60 anos
ou mais.
Figura 2 – Prevalência, em porcentagem, de mamografia e exame preventivo de
colo do útero em mulheres com 25 anos ou mais no estado do Rio de Janeiro,
segundo faixa etária, 2003-2008.
Na tabela 2 estão dispostas as prevalências de realização de mamografia
pelas variáveis relacionadas à realização do exame, segundo o ano da PNAD e
estratificados por estrato etário. Para criação o estrato etário foi tomado como ponto
de corte os 40 anos, idade sugerida pela Sociedade Brasileira de Mastologia para o
inicio da realização periódica de mamografia.
A prevalência da realização de mamografia foi maior entre as mulheres que
se declararam brancas, independente da idade e ano analisado. A frequência da
realização de mamografia aumentou de 2003 para 2008 tanto entre as brancas
114
como entre as não brancas. Tendo como referência a variável anos de estudo, a
prevalência da realização de mamografia mostrou-se diretamente proporcional à
“anos de estudo”, independente da faixa etária, nos dois anos estudados. Houve
aumento da prevalência da realização de mamografia de 2003 para 2008 em todas
as categorias e a maior prevalência encontrada foi de 91,7% entre as mulheres com
40 anos ou mais e com 15 anos de estudo ou mais, no ano de 2008.
Tabela 2 – Prevalência da realização de mamografia nas mulheres de 25 anos ou
mais no estado do Rio de janeiro, de acordo com a faixa etária, 2003 e 2008.
2003 2008 De 25 a 39 anos 40 anos ou mais De 25 a 39 anos 40 anos ou mais Variável %
(IC95%) RP
(IC95%) %
(IC95%) RP
(IC95%) %
(IC95%) RP
(IC95%) %
(IC95%) RP
(IC95%) Cor ou Raça
Branca 45,6 42,7-48,5 1 67,6
65,5-69,7 1 52,6 49,8-55,5 1 79,3
77,4-81,0 1
Não Branca 36,2 33,1-39,4
1,3 1,1-1,4
54,2 51,6-56,8
1,2 1,2-1,3
44,8 41,7-48,0
1,2 1,1-1,3
70,9 68,9-72,9
1,1 1,1-1,2
Anos de estudo Sem instrução e menos de 1 ano
26,0 16,6-38,2
1 34,7 31,0-38,6 1 36,2
27,5-46,0 1 55,2 51,3-59,2 1
De 1 a 7 anos 32,5 29,1-36,1
0,8 0,5-1,2
57,1 54,6-59,5
0,6 0,5-0,7
39,2 34,8-43,8
0,9 0,7-1,2
70,9 68,7-73,1
0,8 0,7-0,8
De 8 a 14 anos 44,6 41,6-47,6
0,6 0,4-0,9
73,2 70,7-75,5
0,5 0,4-0,5
50,0 47,0-53,0
0,7 0,6-0,9
80,7 78,9-82,3
0,7 0,6-0,7
15 anos ou mais 54,7 49,4-59,9
0,5 0,3-0,7
87,9 84,6-90,6
0,4 0,4-0,4
60,3 55,9-64,6
0,6 0,5-0,8
91,7 89,4-93,6
0,6 0,6-0,7
Renda per capta(*)
Até R$ 80 35,7 32,7-38,9 1 61,7
59,0-64,4 1 37,6 26,7-49,8 1 65,8
53,9-76,0 1
R$81 – 290 40,6 37,1-44,1
0,9 0,8-1,0
54,0 51,3-56,7
1,1 1,0-1,2
40,1 35,6-44,8
0,9 0,7-1,3
59,0 54,9-62,9
1,1 0,9-1,3
R$291 – 1019 49,3 44,3-54,4
0,7 0,6-0,8
66,7 63,8-69,4
0,9 0,9-1,0
48,4 45,4-51,3
0,8 0,6-1,0
71,2 69,3-73,1
0,9 0,8-1,1
R$1020 ou mais 62,6 55,9-68,8
0,6 0,5-0,7
78,4 74,7-81,6
0,8 0,7-0,8
56,9 53,2-60,4
0,7 0,5-0,9
86,2 84,5-87,8
0,8 0,6-0,9
Tipo de família
Mulher sozinha 43,5 31,0-56,9 1 55,5
51,1-59,7 1 42,9 31,6-54,9 1 75,8
72,2-29,0 1
Mulher com cônjuge sem filho
44,8 38,2-51,7
1,0 0,7-1,4
64,0 60,1-67,7
0,9 0,8-0,9
47,0 41,4-52,7
0,9 0,7-1,2
80,4 77,6-83,0
0,9 0,9-1,0
Mulher com cônjuge e com filho(s)
41,6 38,9-44,4
1,0 0,8-1,4
67,1 64,7-69,5
0,8 0,8-0,9
50,4 47,7-53,0
0,9 0,6-1,1
77,5 75,6-79,4
1,0 0,9-1,0
Mulher sem cônjuge e com filho(s)
40,2 36,3-44,4
1,1 0,8-1,5
59,8 56,6-62,9
0,9 0,8-1,0
46,8 42,4-51,3
0,9 0,7-1,2
72,3 69,4-75,1
1,0 1,0-1,1
Mulher sem filho que não reside sozinha
41,7 33,1-50,9
1,0 0,7-1,5
58,6 54,0-63,0
0,9 0,9-1,0
50,3 42,2-58,3
0,9 0,6-1,2
69,6 65,6-73,4
1,1 1,0-1,2
115
Auto avaliação do estado de saúde
Boa 41,9 39,5-44,4 1 65,5
63,3-67,6 1 50,5 48,0-53,0 1 77,4
75,6-79,1 1
Não Boa 39,9 34,6-45,5
1,1 0,9-1,2
57,5 54,9-60,1
1,1 1,1-1,2
41,2 36,8-45,8
1,2 1,1-1,4
73,2 71,1-75,1
1,1 1,0-1,1
Plano de saúde
Possui 53,2 49,6-56,8 1 80,6
78,5-82,6 1 56,3 52,3-59,6 1 90,0
88,6-91,3 1
Não possui 36,3 33,6-39,0
1,5 1,3-1,6
53,3 51,2-55,5
1,5 1,5-1,6
45,2 42,2-48,0
1,2 1,2-1,3
67,6 65,8-69,4
1,3 1,3-1,4
Urbanização
Urbano 42,2 40,0-44,9 1 63,3
61,4-65,2 1 49,7 47,3-52,1 1 76,1
74,6-77,5 1
Rural 20,4 12,0-32,5
2,1 1,3-3,5
39,4 30,7-48,9
1,6 1,3-2,0
31,3 21,6-43,1
1,6 1,1-2,2
64,5 57,2-71,3
1,2 1,1-1,3
Região
Metropolitana 45,6 42,7-48,5
1 64,7 62,5-66,7
1 52,9 49,9-55,9
1 77,4 75,7-79,1
1
Não metropolitana
30,5 27,1-34,1
1,5 1,3-1,7
56,2 52,5-59,8
1,2 1,1-1,2
38,5 35,4-41,7
1,4 1,2-1,5
70,6 67,9-73,1
1,1 1,1-1,1
Informante da realização dos exames
O próprio 35,9 33,1-38,7 1 61,6
59,5-63,7 1 43,5 40,8-46,2 1 75,7
74,2-77,3 1
Outros 51,2 48,0-54,4
0,7 0,6-0,8
65,0 62,4-67,6
0,9 0,9-1,0
60,8 57,1-64,3
0,7 0,6-0,8
76,2 73,6-78,6
1,0 1,0-1,0
Fez papanicolaou
Sim 47,1 44,4-49,8 1 72,3
70,4-74,1 1 53,4 50,9-55,9 1 83,6
82,2-84,9 1
Não 10,3 7,6-13,9
4,6 3,4-6,1
9,5 7,4-12,2
7,6 5,9-9,7
16,3 12,1-21,6
3,3 2,5-4,4
15,4 12,5-18,8
5,4 4,4-6,7
% - Prevalência IC95% - Intervalo de confiança de 95% RP – Razão de Prevalência (*) Valores corrigidos pelo IPC-A para setembro de 2013 - Salário mínimo em setembro de 2013 = RS678,00
Mesma tendência de “anos de estudo” foi observada “renda per capta”, sendo
a realização de mamografia diretamente proporcional a renda e aumentando de
2003 para 2008. A exceção ocorreu entre as mulheres com 40 anos ou mais, na
faixa de renda per capta de R$81 a R$ 1019, onde a prevalência de realização
observada é cerca de 6% menor do que a categoria inferior (até R$80). Quanto a
constituição familiar na qual a mulher encontrou-se inserida, entre as mulheres com
menos de 40 anos, maior frequência ocorreu entre as mulheres com cônjuge e sem
filho em 2003 e entre mulheres com cônjuge e com filho(s) em 2008. Entre as
mulheres com 40 anos ou mais, a prevalência foi maior entre as mulheres com
cônjuge e com filho(s), em 2003 e; entre mulheres com cônjuge e sem filho, em
2008.
As mulheres que avaliaram sua saúde como boa, moravam em área urbana,
tinham plano privado e moravam na região metropolitana do estado foram as que
mais realizaram mamografia nos dois anos, quando comparadas com seus pares. A
116
frequência de mulheres que realizaram mamografia foi maior em todas as faixas
etárias e anos, quando esta informação foi fornecida por outra pessoa que não a
própria mulher. Entretanto, a diferença de prevalência segundo esta variável foi
menor quee 5% entre mulheres com 60 anos ou mais. Observou-se que as
mulheres que realizaram Papanicolaou tem maior tendência a também realizar
mamografia, independente da idade. Além disto, houve aumento percentual da
mamografia em cerca de 10 pontos na faixa das mulheres com 40 anos ou mais de
2003 para 2008. Esta variável foi a que apresentou maior razão de prevalência
dentre todas as variáveis estudadas, chegando a 15,4 nas mulheres com 40 anos
ou mais, em 2008.
A tabela 3 apresenta a prevalências das variáveis associadas a realização do
Papanicolaou, segundo ano da PNAD e estratificadas por faixas etárias. Para
criação da faixa etária foi tomado como ponto de corte 60 anos, idade foco sugerida
pelo Ministério da saúde para a realização do exame preventivo de colo uterino.
Tabela 3 – Prevalência da realização de Papanicolaou nas mulheres de 25 anos ou
mais no estado do Rio de janeiro, de acordo com a faixa etária, 2003 e 2008.
2003 2008 De 25 a 59 anos 60 anos ou mais De 25 a 59 anos 60 anos ou mais
Variável % (IC95%)
RP (IC95%)
% (IC95%)
RP (IC95%)
% (IC95%)
RP (IC95%)
% (IC95%)
RP (IC95%)
Cor ou Raça Branca 89,8
88,4-91,0 1 77,6 74,9-80,1 1 91,5
90,2-92,6 1 85,4 83,1-87,3 1
Não Branca 83,8 82,1-85,5
1,1 1,0-1,1
71,6 67,6-75,2
1,1 1,0-1,2
88,4 86,7-90,0
1,0 1,0-1,1
79,6 76,5-82,5
1,1 1,0-1,1
Anos de estudo Sem instrução e menos de 1 ano
67,1 62,0-71,9 1 57,9
53,1-62,5 1 76,5 71,4-81,0 1 71,3
66,5-75,8 1
De 1 a 7 anos 83,8 81,6-85,8
0,8 0,7-0,9
76,3 73,2-79,2
0,8 0,7-0,8
87,3 85,3-89,0
0,9 0,8-0,9
82,1 79,2-84,6
0,9 0,8-0,9
De 8 a 14 anos 90,6 89,3-91,8
0,7 0,7-0,8
88,0 84,1-91,1
0,7 0,6-0,7
91,0 89,6-92,3
0,8 0,8-0,9
89,0 86,3-91,2
0,8 0,7-0,9
15 anos ou mais 94,7 92,8-96,1
0,7 0,7-0,8
91,9 84,5-95,9
0,6 0,6-0,7
96,3 95,0-97,3
1,0 0,9-1,1
95,9 91,2-98,2
0,7 0,7-0,8
Renda per capta(*)
Até R$80 84,3 82,6-86,0 1 77,5
72,6-81,8 1 85,4 77,9-90,7 1 79,2
54,9-92,3 1
R$81 – 290 86,2 84,3-87,9
1,0 1,0-1,0
67,9 64,0-71,7
1,1 1,1-1,2
83,8 81,0-86,3
1,0 0,9-1,1
71,7 54,9-92,3
1,1 0,9-1,4
R$291 – 1019 91,1 89,3-92,7
0,9 0,9-0,9
76,1 71,9-79,8
1,0 0,9-1,1
89,1 87,6-90,5
1,0 0,9-1,0
79,7 76,8-82,3
1,0 0,8-1,3
R$1020 ou mais 96,5 94,7-97,8
0,9 0,9-0,9
87,4 83,1-90,7
0,9 0,8-1,0
94,7 93,3-95,9
0,9 0,8-1,0
88,8 88,6-90,8
0,9 0,7-1,1
Tipo de Família
Mulher sozinha 87,9 83,3-91,4 1 75,0
70,3-79,2 1 90,2 86,4-93,0 1 83,6
80,1-86,5 1
117
Mulher com cônjuge sem filho
88,0 85,3-90,3
1,0 1,0-1,1
80,4 75,8-84,4
0,9 0,9-1,0
92,6 90,6-94,2
1,0 0,9-1,0
90,6 87,6-93,0
0,9 0,9-1,0
Mulher com conjuge e com filho(s)
88,4 87,0-89,8
1,0 0,9-1,0
77,9 73,1-82,1
1,0 0,9-1,0
90,8 89,4-91,9
1,0 1,0-1,0
83,2 79,0-86,7
1,0 0,9-1,1
Mulher sem cônjuge e com filho(s)
85,8 83,6-87,8
1,0 1,0-1,1
72,3 68,1-76,1
1,0 1,0-1,1
88,2 85,9-90,1
1,0 1,0-1,1
79,9 76,2-83,2
1,0 1,0-1,1
Mulher sem filho que não reside sozinha
84,3 80,2-87,7
1,0 1,0-1,1
72,4 66,0-77,9
1,0 0,9-1,2
86,7 83,4-89,4
1,0 1,0-1,1
77,7 72,5-82,1
1,1 1,0-1,2
Auto avaliação do estado de saúde
Boa 88,0 86,7-89,1 1 77,8
74,7-80,6 1 90,5 89,2-91,6 1 83,8
81,1-86,1 1
Não Boa 85,2 82,8-87,3
1,0 1,0-1,1
73,6 70,3-76,6
1,1 1,0-1,1
89,0 87,1-90,6
1,0 1,0-1,0
82,6 80,1-84,9
1,0 1,0-1,6
Plano de saúde Possui 94,3
93,1-95,3 1 86,6 83,6-89,1 1 96,0
94,9-96,9 1 90,6 88,3-92,5 1
Não possui 84,0 82,4-85,5
1,1 1,1-1,2
69,7 66,7-72,6
1,2 1,2-1,3
86,9 85,3-88,3
1,1 1,1-1,1
78,4 76,1-80,6
1,2 1,1-1,2
Urbanização Urbano 87,8
86,7-88,9 1 75,9 73,6-78,1 1 90,2
89,0-91,3 1 83,3 81,5-84,9 1
Rural 73,7 61,6-83,0
1,2 1,0-1,4
63,8 43,2-80,3
1,2 0,9-1,6
86,1 82,8-88,8
1,0 1,0-1,1
80,5 65,2-90,1
1,0 0,9-1,2
Região Metropolitana 88,2
86,8-89,4 1 78,1 75,5-80,6 1 90,6
89,1-91,9 1 84,8 82,8-86,7 1
Não metropolitana
85,1 82,1-87,6
1,0 1,0-1,1
66,9 62,4-71,0
1,2 1,0-1,3
88,6 86,6-90,3
1,0 1,0-1,1
77,6 73,7-81,0
1,1 1,0-1,2
Informante da realização dos exames O próprio 89,1
87,8-90,2 1 75,8 73,1-78,4 1 91,1
89,8-92,3 1 83,8 81,8-85,6 1
Outros 84,2 82,4-85,9
1,1 1,0-1,1
75,1 71,3-78,6
1,0 1,0-1,1
87,6 85,7-89,3
1,0 1,0-1,1
81,4 77,3-84,9
1,0 1,0-1,1
Fez mamografia Sim 97,6
96,9-98,1 1 96,2 94,6-97,4 1 97,4
96,6-98,0 1 97,1 96,1-97,9 1
Não 74,6 72,2-76,8
1,3 1,2-1,3
51,8 48,0-55,6
1,9 1,7-2,0
76,4 73,8-78,8
1,3 1,2-1,3
47,5 43,3-51,8
2,0 1,9-2,2
% - Prevalência IC95% - Intervalo de confiança de 95% RP – Razão de Prevalência (*) Valores corrigidos pelo IPC-A para setembro de 2013 - Salário mínimo em setembro de 2013 = RS678,00
Assim como ocorre na tabela 2, as mulheres que se declararam brancas tem
maior frequência de realização de Papanicolaou, independente da faixa etária e do
ano de estudo. Da mesma maneira, a realização de Papanicolaou por anos de
estudo seguiu a tendência observada na tabela 2; ou seja, foram diretamente
proporcionais. A prevalência de Papanicolaou beirou a 100% entre as mulheres com
15 anos de estudo ou mais. Renda per capta também aumentou conforme aumenta-
118
renda aumentou. A exceção neste caso ocorreu na faixa de R$81 a R$ 290, onde
foi encontrada a menor taxa de realização de Papanicolou nos dois anos.
Analisando os dados sobre a constituição familiar, notou-se que as maiores
prevalências estavam entre as mulheres com cônjuge e sem filho, excetuando-se
mulheres com menos de 60 anos em 2003, onde esta categoria foi a segunda mais
frequente e nesta faixa etária a prevalência foi maior entre mulheres com cônjuge e
filho(s). Esta categoria foi a segunda mais frequente em 2003 nas mulheres com 60
anos ou mais, e em 2008 entre as mulheres com menos de 60 anos. Entre mulheres
com 60 anos ou mais em 2008, é a terceira maior prevalência. Indicando maior
prevalência entre mulheres com cônjuge. Mulheres que relataram ter boa saúde
tiveram maior frequência de Papanicolaou, entretanto a diferença entre estas e as
que relataram não ter boa saúde não foi muito elevada, sendo cerca de 4. Ter plano
de saúde e morar em área urbana mostrou-se associado à realização de
Papanicolaou, sendo de 10 a 16% mais prevalente do que entre mulheres que
relataram ter plano de saúde. A prevalência também foi maior entre habitantes da
região metropolitana. A razão de prevalência na variável “o informante da realização
dos exames” ficou igual ou próximo a 1,0, não dando indício de relação entre
prevalência de Papanicolaou e o informante.
Entre as mulheres que fizeram mamografia, o percentual de realização do
Papanicolaou ficou em torno de 97%, enquanto entre as mulheres que não
realizaram mamografia, na faixa dos 60 anos ou mais esta porcentagem foi cerca de
50% e na faixa de mulheres até 59 anos cerca de 75%; indicando associação entre
a realização de mamografia e Papanicolaou. Na faixa das mulheres com 60 anos ou
mais, a razão de prevalência foi igual a 2, em 2008.
Discussão A prevalência analisada neste artigo é a de vida, o que pode prevalência de
Papanicolaou maior do que prevalência de mamografia, uma vez que a idade
preconizada pra início do rasteio de células pré cancerígenas no colo do útero é
menor do que a idade preconizada para o rastreio de célular pré cancerígenas na
mama. O atual estudo evidenciou que a prevalência de mamografia foi maior no
grupo de mulheres entre 40 e 59 anos, tanto em 2003 como em 2008. Contudo, o
maior aumento entre os anos ocorreu na faixa das mulheres de 60 anos ou mais,
119
aumantando quase 20% de 2003 para 2008, o que pode indicar melhoria da
atenção às mulheres nesta faixa etária.
Na realização de Papanicolaou o aumento mais significativo também ocorreu
entre nas mulheres com 60 anos ou mais. Neste caso, a prevalência foi de 75,9%
em 2003 para 83,4% em 2008. Na faixa etária de 25 a 39 anos o aumento foi de
3,2%, chegando a 88,4% em 2008. Estes valores são semelhantes a valores
encontrados em estudo realizado em São Luís (em 2006, 82,4% das mulheres de
25 a 49), em Pelotas (em 2002, 78,7% das mulheres de 25 a 59 anos) e São Paulo
(em 2000, 86,1% das mulheres de 15 a 59 anos)19, 22, 23. A cobertura de
Papanicolaou manteve-se em 85%, valor preconizado pela OMS como cobertura
mínima necessária para que haja impacto epidemiológico24. Quando consideramos
o tempo desde o último Papanicolaou realizado, o número de mulheres que realizou
o exame há mais de 3 anos diminuiu de 16% para 10% em 2008. Esta prevalência é
próxima da prevalência de 16,5% encontrada por Martins et al.25 no município do
Rio de Janeiro.
Este estudo também mostrou que o percentual da mamografia e do
Papanicolaou foi maior entre as mulheres brancas em ambos anos, independente
da idade, indicando desigualdade racial no acesso, semelhante à achados de outros
estudos9, 11, 26, 27. Porém, segundo Oliveira et al.10, existe uma tendência de redução
desta desigualdade na mamografia. De acordo elas, houve aumento de 32% e 40%
do acesso à mamografia nas brasileiras que se declararam preta ou parda,
respectivamente. No presente estudo, esta redução de desigualdade também
ocorreu. A diferença de prevalência entre mulheres brancas e não brancas passou
de 9,4% para 7,8% entre as mulheres de 25 a 39 anos e de 13,4% para 8,4% entre
as mulheres de 40 anos ou mais.
Quanto às variáveis sócio-econômicas, os menores níveis de escolaridade,
tiveram as menores prevalência na realização ambos exames preventivos, nos dois
anos. Vale ressaltar que a baixa escolaridade é um fator de risco para o câncer de
colo uterino, e as mulheres menos contempladas com realização do Papanicolaou
foram exatamente estas. Pesquisas internacionais e nacionais, inclusive uma delas
realizadas no município do Rio de Janeiro, também encontraram resultados
semelhantes9, 10, 13, 15, 19, 25, 28, 29. Em estudo realizado por Lages et al.11, uma mulher
120
analfabeta apresentou 6,89 vezes mais chances de não realizar mamografia do que
uma mulher com ensino superior.
Ward et al.30 defendem que dentre os diversos fatores que contribuem para
as disparidades no diagnóstico e tratamento de câncer, a questão econômica é a
principal razão das desigualdades no acesso à serviços de saúde. Neste estudo foi
evidenciado a relação entre renda per capta e realização dos exames preventivos,
de modo que quanto menor a renda menos frequente é a realização destes exames
pelas mulheres residentes do estado do Rio de Janeiro. Mais uma vez, é possível
notar que as mulheres mais vulneráveis são as menos contempladas.
A prevalência de realização dos exames preventivos entre as mulheres que
tinham plano de saúde, residiam na região metropolitana e residiam em área urbana
foi maior do que seus pares. A razão de prevalência da realização de mamografia
entre mulheres moradoras da área urbana e rural com menos de 40 anos foi igual a
2,1; em 2003. Em relação a realização de Papanicolaou, a prevalência entre
mulheres da área urbana também foi maior, mas a razão de prevalência foi menos
expressiva do que a encontrada na mamografia. Entre as mulheres com menos de
60 anos, a razão de prevalência em 2003 foi igual a 1,2 e em 2008 igual a 1,0.
Contudo, deve-se ressaltar que apenas cerca de 3% da populaçãoo reside em área
rural no Rio de Janeiro
No Rio de Janeiro também há grandes diferenças entre as região
metropolitana e não metropolitana nos dois anos e exames, com a maior razões de
prevalência na realização de mamografia entre mulheres de até 59 anos, em 2003.
Local de residência e plano de saúde são fatores que estão relacionados
diretamente com o acesso aos serviços de saúde; logo, indicam uma relevante
participação do acesso na realização destes exames, corroborando achados de
outros estudos. No estudo realizado por Lages et al.11 a chance de não realizar
mamografia foi 3,19 vezes maior nas mulheres que não possuíam plano de saúde.
Novaes et al. 15 encontraram 35% de realização de mamografia entre as mulheres
de área urbana, contra 15% na área rural.
Em uma pesquisa publicada em 2006, a diferença da prevalência de
Papanicolaou e de mamografia foi maior do que 10% entre as mulheres que
relataram possuir plano de saúde e as que relataram não possuir. 15 Vale salientar
que a idade pode se somar a estes fatores, dificultando ainda mais o acesso na
121
população idosa, uma vez que , de modo geral, a população idosa tem maiores
dificuldades de deslocamento quando comparado a populações mais novas. 31
Assim como ocorreu na variável “urbanização”, há de se considerar a grande
diferença de prevalência entre mulheres nas categorias das variáveis “plano de
saúde”, “região” e “auto avaliação do estado de saúde”; o que pode dificultar a
comparação entre as categorias destas variáveis. 9, 15, 31
Quando analisa-se o tipo de família, nota-se que os maiores percentuais de
Papanicolaou estavam entre as mulheres com cônjuge e sem filho, seguido de
mulheres com cônjuge e filho(s). Cenário semelhante foi evidenciado nas pesquisas
realizadas por Martins et al. 25, Brischiliari et al. 32 e Novaes et al. 15. Apesar do
estudo de Lages et al.11 ter encontrado mais chances de realização de mamografia
entre as mulheres solteiras comparadas às mulheres que tem companheiros; assim
como no estudo realizado por Amorim et al.9 e por Novaes et al. 15, no presente
estudo não foi observado associação do tipo de família com a realização de
mamografia em nenhum dos anos. Na análise das variáveis relacionadas a
realização dos exames preventivos, a realização de Papanicolaou mostrou-se de
grande relevância para a realização de mamografia e vice-versa, situação
evidenciada nas altas razões de prevalência encontradas.
Este estudo teve como limitante o fato que as informações que foram
utilizadas para análise foram obtidas através da auto declaração, o que possibilita a
introdução de viés de informação ou memória. Além disto, não foi possível
considerar informações relativas às práticas preventivas ou sobre a indicação
preventiva e história pessoal. Em contrapartida, por se tratar de um estudo de base
populacional, o elevado número de casos analisados minimiza algumas destas
situações.
Conclusão De modo geral, houve melhora na prevenção feminina contra os cânceres de
mama e colo uterino no Rio de Janeiro, de 2003 para 2008. Contudo, foi possível
notar discrepâncias na prevalência da realização dos exames preventivos quando
analisamos variáveis socioeconômicas, onde mulheres que relataram tem melhores
condições apresentaram maior prevalência. Deste modo, é necessário que as ações
públicas se voltem mais para as populações mais vulneráveis. Destaca-se a forte
122
relação entre a realização de mamografia e a realização de Papanicolaou, o que
sugere que tais exames devem ser analisados de forma concomitante.
Ressalta-se que esta pesquisa foi parcialmente financiada pelo CNPq e pela
FAPERJ.
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124
Artigo 4 - Padrão Preventivo de saúde da Mulher: Análise combinada de mamografia e
Papanicolaou no estado do Rio de Janeiro através do Indicador de Prevenção de Saúde da
Mulher (IPSM) – 2003 e 2008
Juliana Calazans de Cerqueira
Ronir Raggio Luiz
Alexandre dos Santos Brito
Resumo Introdução: O câncer de mama e colo uterino são os cânceres de maior relevância para a população feminina mundial e brasileira. No Brasil, o Rio de Janeiro se destaca com altas taxas de incidência e mortalidade por estes dois tipos de câncer. Apesar de haver inúmeros estudos relacionados à realização de exames preventivos destas neoplasias, poucos tratam do estado do Rio de Janeiro. Além disto, desconhecemos estudos que analisem a realização de ambos exames combinados. Este estudo objetivo analisar a realização de mamografia e Papanicolaou, de forma concomitante, no estado do Rio de Janeiro. Método: Estudo seccional de base populacional, no qual foi realizada análise do Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher. Este Indicador é constituído por três níveis, que emergem do cruzamento das prevalências do tempo decorrido desde a última realização de mamografia e de Papanicolaou. Resultados: Os melhores índices estão nas faixas etárias das mulheres mais novas, sendo encontrado relação inversa entre melhor adequação a realização dos exames e idade. Houve melhoria do Indicador do ano de 2003 para 2008. Conclusão: Apesar das melhorias observadas, ainda faz-se necessário melhor a atenção à saúde da mulher no que tange a prevenção destes cânceres, em especial entre as mulheres com 60 anos ou mais. Palavras-Chave: Prevenção. Mamografia. Papanicolaou. Indicador.
Abstract Introduction: Breast and cervical cancers are the most relevant cancers for women all over the world. In Brazil, Rio de Janeiro stands out with high incidence and mortality rates of these two diseases. Although there are numerous studies related to the performance of preventive examinations of these cancers, few deal with the state of Rio de Janeiro. Moreover, we are not aware of studies that examine the achievement of both tests combined. This study aimed to analyze the realization of mammography and Pap, concomitantly, in Rio de Janeiro. Method: Cross-sectional population-based study, in which analysis of the prevention indicator of women's health was conducted. This indicator contains three levels that emerge from the intersection prevalences of the time elapsed since the last mammography and Pap. Results: The better rates are among younger women, There was an inverse relationship between better indicator and age. There was improvement in the indicator from 2003 to 2008. Conclusion: Despite improvements, it is still necessary to improve healthcare for women regarding prevention of this cancers, especially among women aged 60 years or more. Key-words: Prevention. Mammography. Pap Smears. Indicator.
125
Introdução
O câncer de mama e de colo uterino – o câncer mais prevalente e o
terceiro mais prevalente entre as mulheres brasileiras, respectivamente -
possuem taxas de incidência e mortalidade distribuídas de forma desigual
entre as regiões do Brasil. Estas diferenças estão associadas a distribuição
distinta da prevalência dos fatores de risco, como por exemplo fatores
socioeconômicos, tais como: renda per capta, escolaridade e urbanização1-3.
No país, o risco de morte por câncer de mama é pelo menos duas
vezes maior no Sul e Sudeste quando comparado às outras regiões. As taxas
de incidência seguem a mesma tendência das taxas de mortalidade; sendo
mais elevadas no Sul e no Sudeste, e menor no Norte e Nordeste. No ano
de 2011, o estado do Rio de Janeiro teve a maior taxa de mortalidade do país
(15.5/100.000 mulheres). No câncer de colo uterino ocorre o inverso, as taxas
de incidência mais elevadas estão nas regiões Norte e Nordeste. Apesar do
Sul e Sudeste serem as regiões de menor prevalência de colo do útero no
país, o Rio de Janeiro destaca-se com altas taxas de mortalidade, superando
muitos estados da região Norteste1, 2, 4-7.
Estudos estimam que a adoção da mamografia, considerado o
principal exame de rastreamento de câncer de mama, reduz em 25% a
mortalidade por este câncer. Quem nunca realizou Papanicolaou, o principal
e mais amplamente exame utilizado com o propósito de rastreamento para
detecção precoce de câncer de colo do útero, tem risco mais elevado de
desenvolver este câncer e este o risco aumenta proporcionalmente ao
intervalo ocorrido desde a realização do último exame. 8-17
Ainda existem divergências no meio científico sobre a idade que a
mulher deve iniciar a prevenção de câncer de mama através da mamografia.
No Brasil, a Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda que o inicio
aconteça a partir dos 40 anos e seja realização anualmente. Já o Ministério
da Saúde recomenda que o rastreamento se inicie aos 50 sendo realizado a
cada dois anos até os 69 anos. E ressalva que mulheres com menos de 50
anos devem considerar os malefícios e benefícios da realização da
mamografia, juntamente com seus médicos8-10. O rastreamento para
126
detecção de câncer de colo do útero é recomendando pelo Ministério da
Saúde para mulheres sexualmente ativas, devendo ser realizado a cada 3
anos consecutivos com 1 ano de intervalo. O foco do rastreamento deste
câncer está voltado para mulheres de 25 a 59 anos10, 14.
Apesar de existirem inúmeros estudos que analisem a realização de
mamografia e Papanicolaou sob diversos aspectos, desconhecemos estudos
que analisem ambos os exames concomitantemente e de forma
intrinsicamente relacionada. Mediante tal situação, considerando as altas
taxas de incidência e mortalidade por câncer de mama e colo uterino e o
destaque do estado do Rio de Janeiro no que se refere a densidade
demográfica e relevância sócio, econômica e política, este artigo propõe
analisar de forma combinada a realização de mamografia e Papanicolaou
pelas mulheres do estado do Rio de Janeiro. A abordagem de forma
combinada justifica-se a partir da consideração de resultados de outros
estudos que evidenciam alta relação entre a realização dos dois exames.
Método
Estudo transversal que utilizou dados da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílio (PNAD) dos anos de 2003 e 2008. Para a análise foram
consideradas mulheres com 25 anos ou mais que viviam no estado do Rio de
Janeiro na época em que as entrevistas foram realizadas. Foram
entrevistadas 8.248 mulheres em 2003 e 9.369 em 2008. Para obter-se as
informações sobre a realização de mamografia e exame preventivo de colo
do útero analisou-se as perguntas “Quando foi a última vez que fez uma
mamografia?” e “Quando foi a última vez que fez exame preventivo para
câncer do colo do útero?”, presentes no Suplemento Saúde da PNAD em
ambos anos.
As respostas foram separadas em 3 categorias de acordo com o
intervalo desde o último exame realizado até o momento da entrevista. As
respostas referentes à pergunta sobre mamografia foram categorizadas em:
realizou há menos de 2 anos, realizou há 2 anos ou mais e nunca realizou.
As respostas referentes à realização de Papanicolaou foram categorizadas
em: realizou há menos de 3 anos, realizou há 3 anos ou mais e nunca
127
realizou. A partir de então, estas respostas foram cruzadas formando um
quadro 3x3. Com base no quadro criado, estas células foram reagrupadas
em três níveis hierárquicos. Ao conjunto de níveis hierárquicos foi atribuído o
nome de Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher.
A determinação dos limites dos níveis de adequação da mulher em
relação aos intervalos desde os últimos exames realizados é dependente da
faixa etária. As mulheres foram categorizadas entre: de 25 a 40 anos; de 41 a
50 anos; 51 a 60 anos, 61 a 70 anos e; 71 anos ou mais. Deste modo, cada
faixa etária tem parâmetros distintos do limite dos níveis. O primeiro nível
(nível 1) representa mulheres totalmente adequadas aos parâmetros
preconizados para realização de mamografia e Papanicolaou. O segundo
nível (nível 2) é constituído pelas mulheres que estão parcialmente
adequadas com realização de mamografia e/ou Papanicolaou. No último
nível (nível 3) estão as mulheres consideradas totalmente inadequadas aos
parâmetros preconizados para realização de mamografia e Papanicolaou.
Para as mulheres de 25 a 40 anos, considerou-se as respostas de
Papanicolaou para determinação dos níveis. Ou seja, no o nível 1 estão as
mulheres que realizaram o exame há menos de 3 anos; no nível 2 as que
realizaram o exame há mais tempo e no nível 3 as que nunca realizaram o
exame. Para as mulheres de 41 a 50 anos, mulheres que realizaram
Papanicolaou há menos de 3 anos e nunca fizeram mamografia passam a
ser classificadas como nível 2. As demais subclassificações permanecem as
mesmas. Dentre as mulheres de 51 a 60 anos as subclassificações dos
níveis diferencia-se da faixa etária anterior na grupo de mulheres que
realizaram Papanicolaou há menos de 3 anos e mamografia há 2 anos ou
mais, que passam a pertencer ao nível 2.
As mulheres de 61 a 70 anos tem subclassificação igual às mulheres
de 51 a 60 anos, a exceção das mulheres que realizaram Papanicolaou há
mais de 3 anos e nunca realizaram mamografia, que passa a ser considerada
como nível 3. Por fim, entre as mulheres com 71 anos ou mais, o nível 1 é
representado pelas mulheres que realizaram Papanicolaou há menos de 3
anos e mamografia há menos de 2 anos. O nível 3 é representado pelas
mulheres que nunca realizaram mamografia ou Papanicolaou. As demais
128
situações são consideradas nível 2. Cabe ressaltar que, para que a análise
fosse realizada de forma correta, foi necessário corrigir o efeito de desenho
da amostra, uma vez que a PNAD é elaborada a partir de um plano amostral
complexo. Tal correção, assim como todas análises estatísticas, foram
realizadas pelo software SPSS.
Resultados
O Indicador apresenta o nível 1 como o mais prevalente nos dois anos,
tendo aumento de mais de 8% de 2003 para 2008. Os níveis 2 e 3 invertem
suas posições de 2003 para 2008, a partir da queda percentual do nível 3,
que diminui de 24,8% para 16,8%, e da manutenção percentual do nível 2
entre os dois anos. Sendo assim, o nível 3, que era o segundo mais
prevalente em 2003 passa a ser o menos frequente em 2008 (quadro 1).
Quadro 1 - Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher nos anos de 2003 e
2008.
Níveis Indicador Preventivo 2003 2008
Nível 1 50,6% 58,8% Nível 2 24,7% 24,3% Nível 3 24,8% 16,8%
Observando o Indicador estratificado pelas faixas etárias notase que
na faixa das mulheres de 25 a 40 anos, 77,6% encontram-se no nível 1, em
2003. Este percentual aumentou 4,9% em 2008. A porcentagem de mulheres
que nunca realizaram Papanicolaou (nível 3), teve queda percentual do ano
de 2003 para 2008, indo de 14,1% em 2003 para 11,4% em 2008. O nível
intermediários (nível 2) foi o nível menos prevalente e diminuiu de 8,3% para
6,1% em 2008.
Dentre as mulheres de 41 a 50 anos, a prevalência das mulheres que
estão totalmente adequadas aos parâmetros preconizados (nível 1)
aumentou de 58% em 2003 para 67,1% em 2008. O nível 3 foi o menos
prevalente nesta faixa etária e diminuiu menos de 1% de 2003 para 2008,
129
atingindo 9,1% no ano de 2008. O nível 2, que representava 32% das
mulheres em 2003 diminuiu em 8,2% para 2008 (quadro 2).
Observando as mulheres de 51 a 60 anos, nota-se tendência parecida
com a faixa etária anterior, sendo o nível 1 o mais prevalente, precedido pelo
nível 2 e o nível 3 o de menor frequência, sendo as prevalências semelhantes
às encontradas entre as mulheres de 41 a 50 anos. Além disto, o nível 1
também teve aumento de frequência de 2003 para 2008 e os níveis 2 e 3
sofreram redução.
Entre as mulheres da faixa etária seguinte, entre 61 a 70 anos, no ano
de 2003 os níveis 2 e 3 se invertem, sendo o nível 2 ser o menos prevalente,
assim como ocorreu entre as mulheres de 25 a 40 anos. Apesar deste
inversão, os prevalências encontram-se homogeneamente distribuídas entre
os níveis. Neste ano, a diferença de prevalência entre o nível 2 e 3 foi de
3,4% e a diferença entre o nível 3 e 1 foi de 6,2%. No ano de 2008 houve
considerável redução do nível 3 e aumento do nível 1, ficando o nível 2
praticamente inalterado. Tal mudança fez com que o nível 3 passasse a ser o
nível menos frequente, representando 18,6% das mulheres neste ano.
Quadro 2 - Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher nos anos de 2003 e
2008, segundo faixas etárias.
Papanicolaou
Idade Mamografia Menos de 3
anos 3 anos ou mais Nunca Total %
2003 2008 2003 2008 2003 2008 2003 2008
25 a 40 Menos de 2 anos 35,8% 39,1% 1,5% 0,2% 1,0% 1,2% Nível 1 77,6% 82,5% Há 2 anos ou mais 2,3% 6,0% 2,0% 3,0% 0,4% 0,7% Nível 2 8,3% 6,1% Nunca fez 39,5% 37,4% 4,8% 2,9% 12,7% 9,5% Nível 3 14,1% 11,4%
41 a 50 Menos de 2 anos 55,1% 59,6% 2,9% 0,8% 0,9% 0,7% Nível 1 58,0% 67,1% Há 2 anos ou mais 2,9% 7,5% 4,6% 5,5% 0,3% 0,7% Nível 2 32,0% 23,8% Nunca fez 18,6% 14,0% 5,9% 3,5% 8,8% 7,7% Nível 3 10,0% 9,1%
51 a 60 Menos de 2 anos 54,4% 60,3% 3,1% 1,4% 0,9% 0,6% Nível 1 54,4% 60,3% Há 2 anos ou mais 4,0% 9,7% 6,0% 9,7% 0,5% 1,0% Nível 2 32,8% 32,0% Nunca fez 12,0% 7,7% 7,7% 3,5% 11,4% 6,1% Nível 3 12,8% 7,7%
61 a 70 Menos de 2 anos 38,6% 50,9% 3,3% 2,4% 0,8% 0,8% Nível 1 38,6% 50,9% Há 2 anos ou mais 4,7% 8,5% 10,2% 14,1% 0,7% 1,3% Nível 2 29,0% 30,5% Nunca fez 10,8% 5,5% 12,3% 6,4% 18,6% 10,1% Nível 3 32,4% 18,6%
71 ou mais
Menos de 2 anos 24,2% 33,4% 3,8% 1,5% 1,2% 1,0% Nível 1 24,2% 33,4% Há 2 anos ou mais 2,3% 7,0% 15,2% 20,7% 1,5% 1,1% Nível 2 21,3% 29,2% Nunca fez 7,7% 4,2% 17,4% 10,8% 26,7% 20,3% Nível 3 54,5% 37,4%
130
Quanto as mulheres com 71 anos ou mais, apesar do aumento de
prevalência entre 2003 para 2008, o nível 1 é o segundo mais frequente no
ano de 2003, diferente de todas as outras faixas etárias analisadas. Sendo
composto por 24,2% das mulheres em 2003 e 33,4% em 2008. Dentre as
mulheres desta faixa, mais da metade encontrava-se no nível 3 em 2003, e
em 2008, apesar da redução em mais de 15% este nível permanece o mais
prevalente. O nível 2, menos prevalente desta faixa, tem leve aumento de
7,9% comparado ao ano de 2003, chegando a 29,2% em 2008.
Comparando-se as faixas etárias, nota-se que o nível 1 tem relação
inversa com a faixa etária, sendo mais prevalente na faixa etária das
mulheres com 25 a 39 anos e diminuindo conforme aumenta-se a faixa etária.
O inverso ocorre no nível 3, onde a prevalência se eleva conforme a faixa
etária aumenta. Neste nível as mulheres de 25 a 40 anos são exceção,
apresentando frequência deste nível maior do que a prevalência do mesmo
nível entre as mulheres de 41 a 60 anos.
Discussão
Analisando a realização de mamografia e Papanicolaou no estado do
Rio de Janeiro através do Indicador de Prevenção de Saúde da Mulher nota-
se que, em todas as faixas etárias, a prevalência do nível 1 aumenta de 2003
para 2008 e a prevalência do nível 3 diminui. A tendência encontrada nos
resultados do Indicador de prevenção de saúde da mulher no Rio de Janeiro,
no que se refere a faixa etária, é semelhante a encontrada na análise do
Indicador no Brasil*. Apesar de não ser possível mensurar a qualidade do
atendimento neste estudo, tal resultado sugere melhoria do acesso às ações
preventiva dos dois cânceres mais relevantes para a população feminina no
estado do Rio de Janeiro.
Considerando o fato de que o Indicador de Prevenção de Saúde da
Mulher analisa a realização de mamografia e de Papanicolaou de uma
maneira distinta da maioria dos estudos existentes até então sobre da
temática, só é possível comparar os resultados obtidos pelo Indicador neste
estudo diretamente com os resultados da pesquisa semelhante, que foca a
análise do Indicador no Brasil*. Contudo, pode-se traçar alguns paralelos com
131
pesquisas que se debruçaram sob a realização de Papanicolaou e
mamografia sem analisa-los de forma associada.
Estudo realizado por Novaes et al. (2006) 18, que analisou a frequência
de ambos exames separadamente, evidenciou que o Papanicolaou têm
prevalências crescentes da faixa etária 25-39 anos até a faixa de 40-49 anos,
quando então começa a cair. Na mamografia esta crescente ocorre até a
faixa dos 50-59 anos, quando também começa a decrescer. Entretanto, as
mulheres acima de 60 mostraram os percentuais mais baixos de realização
nos dois exames. Oliveira et al.8 acharam um crescente percentual na
realização de mamografia até a faixa de mulheres de 50 a 69; após, esse
percentual também decresce.
A faixa etária das mulheres com 60 anos ou mais merece destaque.
Travassos e Viacava19 ressaltam que as idosas, apesar da maior
necessidade de utilização dos serviços de saúde, são as que menos os
acessam. Um dos exemplos destacados é a baixa cobertura de mamografia
entre esta população. Concordante à pesquisa de Travassos e Viacava,
Novaes et al. e Oliveira et al., a atual pesquisa, através do elevado percentual
do nível 3 do Indicador, observou que a população idosa teve o maior
percentual de não realização/ adequação comparado às outras faixas.
Considerando tal achado e somando-se o fato que a população brasileira
está tendendo ao envelhecimento, faz-se necessário esforços da esfera
pública, através de ações e políticas, para garantir a saúde destas
mulheres20.
Deve-se considerar que políticas e ações públicas voltadas para
promoção e prevenção da saúde, tais como implantação da Política Nacional
de Atenção Integral à Saúde da Mulher e Estratégia de Saúde da Família;
bem como a transformação do cenário econômico brasileiro podem ter
contribuído para melhoria da prevalência de realização de mamografia e
Papanicolaou de 2003 para 2008 observada neste estudo21-24.
Este estudo teve diversas limitações. O primeiro, já mencionado, é a
falta de uma comparabilidade mais forte uma vez que estudos semelhantes
são praticamente inexistentes. Deve-se pontuar que as informações que
foram utilizadas para análise foram obtidas através da auto declaração,
132
possibilitando a introdução de viés de informação ou memória. Alguns
estudos alertam que a auto declaração pode superestimar das prevalências
de exames e subestimar do tempo decorrido do último exame realizado.
Entretanto, estudos realizados nos Estados Unidos indicam alta correlação
entre os dados referidos e os dados registrados em prontuários, de forma que
a entrevista é considerada um dos métodos mais confiáveis para obtenção
destas informações25-28.
O fato de não ser considerado informações relativas às práticas
preventivas ou sobre a indicação preventiva e história pessoal também pode
ser um limite deste estudo. Em contrapartida, por se tratar de um estudo de
base populacional, o elevado número de casos analisados minimiza algumas
destas situações. Por fim, ressalta-se que por ser uma faixa etária transitória
e dependendo do critério a ser adotada como idade ideal para início da
realização de mamografia (40 anos segundo a Sociedade Brasileira de
Mastologia ou 50 anos de acordo com o Ministério da Saúde) os resultados
do Indicador entre as mulheres entre 41 e 60 anos podem apresentar viés,
podendo resultar em eventuais classificações errôneas de algumas mulheres
nesta faixa etária.
Conclusão O estudo mostrou que há grande variação da prevalência dos
principais exames preventivos da saúde da mulher relacionado a idade da
mulher. As mulheres entre 25 a 40 anos tiveram maiores percentuais de
realização de mamografia e Papanicolaou. Do lado oposto, mulheres com 60
anos ou mais estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de câncer de
mama ou colo uterino uma vez que a porcentagem de não realização destes
exames ainda é expressiva neste grupo.
Este estudo contribui para o desenvolvimento de ações públicas
voltadas às mulheres do estado do Rio de Janeiro, uma vez que que fornece
dados específicos desta área. Além disto, também pode auxiliar no
desenvolvimento de ações e políticas de todo o Brasil uma vez que sugere
repensar a forma como são avaliados os programas preventivos através da
133
proposta de uma nova forma de análise da efetividade dos rastreamentos de
câncer de mama e colo uterino.
Ressalta-se que esta pesquisa foi parcialmente financiada pelo CNPq
e pela FAPERJ.
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