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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PRESSÃO
EXPIRATÓRIA POSITIVA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM
PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO.
ELIS EMMANUELLE ALVES CABRAL
Natal – RN
2012
2
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PRESSÃO
EXPIRATÓRIA POSITIVA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM
PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
ELIS EMMANUELLE ALVES CABRAL
Orientador: Prof. Dr. Guilherme A. F. Fregonezi
Natal – RN
2012
Dissertação apresentada à Universidade Federal do Rio Grande do Norte – Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, para obtenção do título de mestre em Fisioterapia.
3
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Jamilson Simões Brasileiro
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PRESSÃO
EXPIRATÓRIA POSITIVA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM
PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO.
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi: Presidente – UFRN
Prof. Dr. Raquel Rodrigues Britto - UFMG
Prof. Dr. Luis Vicente Oliveira - UNINOVE
Aprovada em: ____/____/____
6
Dedicatória
Aos meus queridos pais que acreditaram
e sempre apoiaram essa conquista.
7
Agradecimentos
Agradeço em especial a Deus pelo dom da vida, a saúde, capacidade de aprendizado,
coragem por enfrentar o novo de cabeça erguida, as lágrimas que me fortaleceram,
amizades conquistadas, crescimento pessoal e profissional, paciência e oportunidade da
conquista de um sonho.
Agradeço aos meus pais José Cabral e Abigail Cabral por tem me concebido a vida, de
nunca ter medidos esforços para me proporcionares e melhor em tudo, sempre terem
investido na minha educação por ter acreditado e viabilizado meus sonhos, pela força e
palavras de conforto em momentos necessário, a confiança, compreensão as ausências,
pela preocupação a todo momento essa vitória também é de vocês.
Ao meu querido esposo Randrey Nóbrega pelo incentivo inicial para a realização desse
sonho, pelas palavras de conforto e incentivos quase que diariamente, compreensão as
ausências, que não foram poucas, preocupação, confiança, sem você essa caminhada teria
sido muito mais difícil, obrigada.
Aos meus familiares e em especial ao meu irmão Eymar Cabral, minha cunhada Fabiana
Barros e minha sobrinha Julia Cabral, madrinha Rivanda Gomes, meus primos Rossana,
Rhilbert e Issac Junior e meus sogros João Batista e Marluce Paiva por fazerem parte da
minha vida e sempre me desejarem o melhor em todos os momentos não apenas dessa
caminhada.
Ao meu orientador professor Doutor Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi por me
receber de braços abertos, pelos ensinamentos científicos e pessoais, paciência, pelos bons
e maus momentos, um exemplo de pesquisador, que luta pelos seus ideais com muita
competência, e além de tudo colocar sempre a família em primeiro lugar. O terei sempre
como exemplo de mestre e cientista.
8
A professora doutora Vanessa Resqueti por todos os ensinamentos, por ser essa pessoa
calma e paciente sempre disponível a ajudar, você é uma pessoa muito especial.
Ao Doutor Andrea Allivert pela participação na construção principal desse trabalho, com
acertos necessário e indispensáveis sempre muito gentil.
Aos professores doutores Raquel Rodrigues Britto e Luis Vicente Oliveira pela
disponibilidade em participar da banca contribuições para a melhoria desse trabalho.
Aos professores do programa de pós-graduação da UFRN que foram indispensáveis na
formação acadêmica e cientifica.
A minha querida Amiga e eterna professora Zênia Trindade pelos ensinamentos
científicos e pessoais além de ter sido a primeira a acreditar no meu sonho e me dizer que
eu era capaz apesar de em alguns momentos não me sentir pronta, sem esse incentivo eu
não teria tentado naquele momento e quem sabe não estaria realizando essa vitória agora,
obrigada.
Ao meus professores da graduação em especial Ana Maria Rodrigues, Laura Veloso,
Arthur Veloso, Alecsandro Barbosa, Rodrigo Carvalho, Ana Flávia Paiva, Patrícia Otávia,
Carolina Guimarães e Veruschka Araruna que me ajudaram na construção do ser
fisioterapeuta sempre de forma responsável e ética. Alegria e acima de tudo amando o que
faz.
As amigas querida Janaina do Nascimento, walquiria Cybelle, Wanessa Sineide, Natália
Apolinário, Lourena de Paula e Nilsilana Freire todas torceram pela minha vitória e
acreditaram nela, obrigada porque eu poderia suportar, embora não sem dor, que
tivessem morrido todos os meus amores, mas enlouqueceria se morressem todos os meus
amigos!
9
Os alunos de mestrado Ana Teresa, Angelo Augusto, Melissa Marchini e Silvia Brilhante e
os alunos de Inicial cientifica, Ingrid Guerra, Bruno Henrique, Barbara Portela e Rodrigo
Melo que me receberam no laboratório e me passaram todos os conhecimentos adquiridos,
obrigada.
Aos amigos que tive a oportunidade de conhecer, Illia Nadide, Rêncio Bento e Janaina
Dantas, pessoas que pude contar em todos os momentos, as risadas, as lágrimas, as varias
horas de coletas e estudo, vocês estarão sempre no meu coração, adoro vocês.
A aluna de iniciação cientifica Maria Clara que conheci mais recentemente, porém também
se tornou uma pessoa muito especial, sempre me ajudando quando possível obrigada.
Aos funcionário do departamento de fisioterapia da UFRN Patrícia Campos, Marcos
Nasário, Jeisiene Lira, Rosemary Barbosa e Lucineide Alves pelo bom dia o sorriso
diariamente e a disponibilidade em ajudar sempre que solicitados, obrigada.
A equipe de fisioterapia do complexo pediátrico Arlinda Marques por me ajudarem
sempre que precisei, pelas palavras de apoio, obrigada.
E a todos que participaram direto e indiretamente para essa conquista
10
“Toda vitória oculta uma abdicação”
(Simone de Beauvoir)
11
Sumário
RESUMO ............................................................................................................... xviii
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................ 21
1.1. Revisão de Literatura ...................................................................................... 24
1.1.1. Acidente Vascular Encefálico (AVE) ..................................................... 24
1.1.2. Alterações respiratórias em AVE ............................................................ 26
1.1.3. Fisioterapia Respiratória no AVE ............................................................ 28
1.1.4. Pressão Expiratória Positiva (PEP) ......................................................... 29
1.1.5. Pletismografia Opto-Eletronica (POE) ..................................................... 31
1.2. Objetivos ........................................................................................................... 35
1.2.1. Objetivo Geral ....................................................................................... 35
1.2.2. Objetivos Específicos ............................................................................... 35
2. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................... 36
2.1. Delineamento da Pesquisa ............................................................................. 37
2.2. Caracterização da Amostra .......................................................................... 37
2.3. Aspectos Éticos da Pesquisa ........................................................................ 38
2.4. Instrumentos e Procedimentos ..................................................................... 38
2.4.1. Avaliação Antropométrica ...................................................................... 40
2.4.2. Avaliação Função Pulmonar ..................................................................... 41
2.4.2.1. Espirometria .......................................................................................... 43
2.4.2.2. Manovacoometria ................................................................................. 45
2.4.3. Pletismografia Opto-Eletronica (POE) ..................................................... 45
2.4.4. Pressão Expiratória Positiva (PEP) ....................................................... 48
2.5. Desenho do Estudo ........................................................................................ 51
2.6. Protocolo Experimental ............................................................................. 52
2.7. Calculo Amostral ...................................................................................... 53
2.8. Análise Estatística .......................................................................................... 53
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO .............................................................. 54
4. CONCLUSÃO ....................................................................................... 77
5. REFERÊNCIAS ................................................................................................ 79
APÊNDICE ........................................................................................................... 91
12
Lista de Abreviaturas
Ab Abdominal
ATS American Thoracic Society
AVE Acidente Vascular Encefálico
CCD Charge-conpled device
cmH2O Centímetros de Água
CPT Capacidade Pulmonar Total
CRF Capacidade Residual Funcional
CTa Caixa torácica abdominal
CTp Caixa torácica pulmonar
CVF Capacidade Vital Forçada
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
ERS European respiratory Society
FC Frequência cardíaca
FEF 25-75% Fluxo Expiratório Forçado Médio na Faixa Intermediaria da
Capacidade Vital Forçada
FR Frequência Respiratória
Hz Hertz
ICC Insuficiência cárdia Congestiva
Kg/m2 Quilograma por Metro Quadrado
IMC Índice de Massa Corporal
L litros
ml Mililitro
n Número
PA Pressão Arterial
PFE Pico de Fluxo Expiratório
PEmáx Pressão Expiratória Máxima
PEP Pressão Expiratória Positiva
PImáx Pressão Inspiratória Máxima
POE Pletismografia Optoeletronica
13
RT Respiração Tranquila
SatO2 Saturação Periférica de Oxigênio
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
SNIP Pressão inspiratória Nasal
TCLE Termo de Cosentimento Livre e Esclarecido
Texp Tempo Expiratório
Ti/Tot Porcentagem do tempo inspiratório em relação ao tempo total do
ciclo respiratório
Tinsp Tempo Inspiratório
Ttot Tempo Total
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
UK Reino Unido
USA Estados Unidos da America
VC Volume Corrente
VCab Volume corrente do abdômen
VCcta Volume Corrente da Caixa Torácica Abdominal
VCctp Volume Corrente da Caixa Torácica pulmonar
VCpt Volume Corrente da Parede Torácica
Vefab Volume Expiratório Final do abdômen
Vefcta Volume Expiratório Final da caixa torácica abdominal
Vefctp Volume Expiratório Final da caixa torácica pulmonar
Vefpt Volume Expiratório Final da parede torácica
VEF1 Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo
VEF1/CVF Índice de Tiffenau
Vifab Volume Inspiratório Final do abdômen
Vifcta Volume Inspiratório Final da caixa torácica abdominal
Vifctp Volume Inspiratório Final da caixa torácica pulmonar
Vifpt Volume Inspiratório Final da parede torácica
VR Volume Residual
vs Versos
% Porcentagem
14
%pred Porcentagem do valor comparado ao valor predito
15
Lista de Figuras
Figura 1 Disposição geral dos marcadores. Visão anterior lateral e posterior ........ 33
Figura 2 Oximetro Nonin®, Palnsat ............................................................................. 39
Figura 3 Balança Antropométrica 31 Filizola®............................................................. 41
Figura 4 Espirômetro Koko Digidoser®........................................................................ 43
Figura 5 Manuvacuômetro Digital Micro RPM®......................................................... 44
Figura 6 Divisão dos Três compartimentos Toraco-abdominal................................. 47
Figura 7 Tela Software Diamov durante Analise dos Dados..................................... 47
Figura 8 Posição do paciente durante a analise dos volumes pulmonares.............. 49
Figura 9 Válvula de PEP................................................................................................... 49
Figura 10 Mascara e Fixador Cefálico.............................................................................. 50
Figura 11 Fluxograma de avaliação e Protocolo Experimental.................................... 51
16
Lista Figuras – Artigo
Figura 1 Volume corrente da caixa torácica e dos compartimentos do grupo
AVE e grupo controle em respiração tranquila inicial, PEP10, PEP15,
PEP20 e recuperação da caixa torácica, caixa torácica pulmonar, caixa
torácica abdominal e abdômen.......................................................
73
Figura 2 Tempo inspiratório,tempo expiratório e tempo total do ciclo
respiratório durante PEP10, PEP15 e PEP20 cmH2O e recuperação
valores de delta e média.................................................................
74
Figura 3 Média ciclo de trabalho e frequência respiratória em respiração
tranquila, PEP10, PEP15, PEP20 cmH2O e recuperação; porcentagem de
contribuição durante volume corrente..............................................
75
Figura 4 Volume expiratório final e volume inspiratório final da caixa
torácica, caixa torácica pulmonar, caixa torácica abdominal e
abdômen do grupo AVE e controle..................................................
76
17
Lista de Tabelas - Artigo
Tabela 1 Análise descritiva de média e desvio padrão sexo, IMC, função
pulmonar e força dos músculos respiratórios..............................
72
18
Lista de Apêndice
Apêndice A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 92
Apêndice B Ficha de Avaliação 97
19
RESUMO
Objetivo: observar os efeitos agudos de diferentes intensidades de Pressão Expiratória
Positiva (PEP) sobre a cinemática do complexo toracoabdominal de pacientes acometidos
por Acidente Vascular Encefálico (AVE). Métodos: Foram selecionados 21 indivíduos com
AVE e 16 indivíduos saudáveis pareados por idade sexo e IMC para grupo controle.
Avaliamos função pulmonar, pressões dos músculos respiratórios e os volumes
pulmonares por meio da Pletismografia Optoeletrônica durante três diferentes
intensidades de PEP 10, 15 e 20 cmH2O. Resultados: o efeito da PEP no volume corrente
(VC) do grupo AVE em relação ao grupo controle foi diferente. Enquanto o grupo controle
aumentou o VC em relação a respiração tranquila em 343%, 395,2% e 431,8% nas PEP10,
PEP15 e PEP20 cmH2O o grupo AVE aumento 186%, 218.8% e 209.5% (p < 0.0001). A PEP
também influenciou de forma diferente em relação ao Tempo inspiratório com
intensidades diferentes no grupo controle e AVE (p < 0.0001). No ciclo de trabalho foi
observado um aumento no grupo controle nas PEP10 (p < 0.001) e PEP15 (p < 0.05) e no
grupo AVE foi observada uma redução PEP20 (p < 0.01) quando comparada com a
respiração tranquila. Os volumes operacionais do grupo AVE foi observado aumento do
volume inspiratório final da parede torácica (Vifpt) e do Volume expiratório final da
parede torácica (Vefpt) diferente do grupo controle que gerou aumento do Vifpt
acompanhado de diminuição do Vefpt durante as três intensidades de PEP. Conclusão: A
hiperinsuflação observada no grupo AVE demonstra que essa terapêutica deve ser
utilizada com cautela especialmente nas intensidades maiores que 10 cmH2O para essa
população.
XVIII
20
Palavras Chave: Acidente Vascular Encefálico; Pletismografia; Terapia Respiratória;
Pressão Positiva Expiratória Final;
Keywords: Stroke; Respiratory System; Plethysmography; Respiratory Therapy; Positive-
Pressure Respiration;
21
1. INTRODUÇÃO
22
O acidente vascular encefálico (AVE) é considerado a segunda maior causa de
mortalidade no mundo, após a doença cardíaca isquêmica. É também a principal causa de
incapacidade nos países industrializados. Segundo a Organização Mundial de Saúde, 15
milhões de pessoas no mundo sofrem um episódio de AVE por ano1. Estudos de base
populacional realizados em comunidades brasileiras têm mostrado que 137-168 novos
casos de AVE por 100.000 habitantes por ano têm sido observados nas últimas três
décadas2. Curioni et al. 3, demonstraram uma diminuição na taxa de mortalidade em
pacientes com AVE nas últimas nos ultimos 20 anos para todas as regiões brasileiras, mas
não está claro se este é o resultado de uma diminuição da incidência ou uma melhora do
cuidado com a saúde e atividades preventivas3,4.
Em relação as características clínicas, nos pacientes com AVE estas são
determinadas pelo tipo de AVE, isquêmico ou hemorrágico, assim como pela localização e
extensão da área acometida no cérebro. Os déficits neurológicos consequentes ao AVE
podem resultar em disfunções motoras globais, alterações da fala, linguagem, deglutição,
deficiências sensoriais e alterações no sistema respiratório5.
Pelo fato de o paciente acometido por AVE apresentar um comprometimento que
afeta vários sistemas do corpo a Fisioterapia tem uma ampla atuação no campo das
alterações motoras e respiratorias. Dentre as várias formas de intervenção específica para
função respiratória que podem ser utilizadas nos pacientes com AVE pode-se destacar a
terapia de Pressão expiratória positiva (PEP). Esta técnica tem como objetivo aumentar a
pressão nas vias aéreas mantendo os volumes pulmonares e a abertura das vias aéreas
para facilitar a expectoração, melhorar as trocas gasosas e a relação ventilação perfusão
através da expiração contra uma resistência 6. As válvulas comerciais de PEP possuem
23
como vantagens a praticidade, portabilidade, baixo custo e fácil manuseio pelos pacientes
ou familiares.
Considerando os pacientes com AVE potenciais doentes respiratórios, restritivos, a
utilização de equipamentos portáteis como a PEP poderiam auxiliar especialmente na
prevenção de complicações respiratórias em vários períodos da doença, no quadro agudo
e na fase crônica7. Entretanto a literatura carece de informações sobre segurança e
intensidade do uso de PEP em pacientes com AVE.
Para o desenvolvimento deste trabalho com objetivo de avaliar as modificações que
as PEP poderiam determinar nos volumes pulmonares da caixa torácica foi utilizada a
Pletismografia Optoeletronica (POE). A POE tem sido utilizada para avaliação de volumes
pulmonares durante a respiração em tempo real e com elevada precisão. Esta é um
sistema de análise de movimento que avalia dinamicamente as coordenadas
tridimensionais de 89 marcadores aplicados à superfície do tórax, onde o volume pode ser
avaliado em diferentes regiões do complexo toracoabdominal ou até mesmo entre os
hemitórax8.
Tem inúmeras vantagens como a avaliação de sujeitos não colaborativos, ausência
do uso de bocais clipe nasal ou outro conector do equipamento ao indivíduo9. Esta última
característica, especialmente para a Fisioterapia Respiratória, é muito importante, pois
possibilita a avaliação de diferentes variáveis de volumes mensuradas em litros: volumes
corrente da parede torácia (VCpt) e seus compartimentos, volume corrente da caixa
toracica pulmonar (VCctp), volume corrente da caixa toracica abdominal (VCcta) e volume
corrente do abdomen (VCab) de diferentes modalidades terapêuticas em diferentes
posições9. Portanto, este estudo se propõe a avaliar os efeitos agudos de diferentes
24
intensidades de PEP sobre a cinemática do complexo tóracoabdominal em indivíduos
acometidos por AVE.
1.1. Revisão de Literatura
1.1.1. Acidente Vascular Encefálico
A definição de AVE pela Organização Mundial de Saúde é "um sinal clínico de
rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem
vascular e com mais de 24 horas de duração"10. As características clínicas apresentam-se
rapidamente após o evento e tem duração maior que 24 horas provocando complicações
motoras, sensitivas e cognitivas11,12.
A classificação do AVE é descrita de acordo com a forma de apresentação da
patologia, podendo ser hemorrágico ou isquêmico. O AVE isquêmico é causado por uma
obstrução de uma das artérias cerebrais principais, por placas de ateromas ou êmbolos que
percorrem o sistema circulatório através da corrente sanguínea até o encéfalo. O AVE
hemorrágico ocorre nas regiões profundas do cérebro causado frequentemente por um
aneurisma com extravasamento de sangue que resulta em hematoma com possiblidade de
alcançar diferentes regiões do sistema nervoso central. Sua ocorrência com frequência é
determinada por doença cardíaco-renal hipertensiva associado a pressão arterial elevada.
Na fase aguda os sintomas mais comuns são fortes dores de cabeça, vômitos e a perda de
consciência13,14.
O AVE apresenta manifestações clinicas de acordo com localização e extensão da
lesão encefálica, porém envolvem comumente alterações motora e sensitiva, podendo
prejudicar o movimento humano. Dentre os distúrbios mais frequentes do sistema motor
estão as seguintes alterações: diminuição de força muscular, diminuição da massa
25
muscular, distúrbios da contração muscular, alteração do tônus muscular, alterações de
reflexos, diminuição de eficiência e velocidade dos movimentos e perda do controle
postural essas alterações que podem limitar as habilidades para realizar atividades como
deambular, subir escadas e auto cuidados15.
Dentre os distúrbios do movimento encontrados, a hemiplegia/hemiparesia
(perda/diminuição do controle motor de um lado do corpo) são os sinais clínicos mais
comuns da doença. Indivíduos com hemiplegia/hemiparesia apresentam tendência em
manter-se em uma posição de assimetria postural, com distribuição de peso menor sobre o
lado afetado, e consequente transferência de peso corporal para o lado oposto, com perda
da seletividade de movimentos. Isso interfere na capacidade de manter o controle postural
e impede a orientação e estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros.
Portanto a hemiplegia/hemiparesia influencia diretamente a mecânica do sistema
respiratório13,16.
Outro importante sintoma é a presença da espasticidade, que caracteriza-se pelo
aumento da resistência ao alongamento passivo e é dependente da velocidade do
alongamento. A espasticidade está associada à exacerbação dos reflexos tendinosos, sendo
uma das complicações mais comuns presentes nas lesões do sistema nervoso central. No
AVE há uma predileção da espasticidade pela musculatura flexora de membros superiores
e extensora de membros inferiores. A espasticidade quando associada a hemiparesia
determina a um padrão de assimetria postural, além de dificuldade de um controle
muscular isolado, o que gera padrões anormais de movimento7,17.
26
1.1.2. Alterações respiratórias nos pacientes com AVE
Os pacientes com AVE que apresentam complicações neurologicas como a
hemiplegia/hemiparesia devido a doença são propensos ao desenvolvimento de
alterações na mecânica respiratória. Especialmente devem ser considerados os pacientes
que apresentam diminuição da força dos músculos da caixa torácica e músculos
abdominais pois estes músculos integram a atividade complexa e coordenada da
respiração7.
As alterações no sistema respiratório dos pacientes após AVE ocorrem devido a
uma complexa modificação na mecânica respiratória, que envolve diminuição da pressão
gerada a cada ciclo respiratório, dos fluxos inspiratórios e expiratórios assim como dos
volumes pulmonares. As alterações dos músculos respiratórios determinam uma menor
pressão gerada, pela fraqueza e pela diminuição do equilíbrio tônico no sistema muscular
respiratório, que perde progressivamente a capacidade de gerar fluxo e volume. O
resultado final é a instalação progressiva do distúrbio respiratório restritivo18-20.
A longo prazo as alterações nos padrões de movimento no sistema respiratório
determinam uma menor eficiência respiratória, resultado da assincronia entre ambos
hemitorax, hemiparético e não hemiparético. Essas anormalidades estão relacionadas a
uma aumento da frequência respiratória, diminuição da força muscular e dos movimentos
da caixa torácica, que também são afetados pela perda de sinergia e controle postural
equilibrado do tronco e músculos respiratórios18,21,22.
Em estudo recente de avaliação da mobilidade diafragmática de indivíduos
hemiplégicos foi observado que hemiplégicos com comprometimento de hemicorpo
direito apresentam maior alteração na mecância do sistema respiratório que hemiplégico
com comprometimento do hemicorpo esquerdo devido a posição fisiológica da cúpula
27
diafragmática. Entretanto o sistema respiratório é capaz de compensar as pequenas
mudanças na mobilidade do diafragma com objetivo de manter a ventilação. Outro
achado deste estudo, foi que a disfunção muscular do tronco, independentemente do
comprometimento das cúpulas do diafragmática, determinam tosse ineficaz predispondo
os pacientes a infecções do trato respiratório assim como aumento do número de
hospitalizações e aumento da morbidade/mortalidade23.
O estudo de Voyvoda et al.24, com objetivo de observar a mobilidade diafragmática
de indivíduos com AVE (n = 23) comparando com indivíduos saudáveis (n = 20),
observou valores inferiores de capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório final no
1 segundo (VEF1) pressões ventilatórias máximas e mobilidade do diafragma no grupo
AVE quando comparado ao grupo controle24. Corroborando com o estudo Voyvoda et al.
2011, o estudo realizado por Meneghetti et al.25, com 22 pacientes com AVE demonstrou
que a avaliação da força muscular isnpiratoria (PImáx) e expiratoria (PEmáx) eram
significativamente inferiores aos valores preditos com relação idade, sexo e índice de
massa corporal (IMC), caracterizando a fraqueza dos músculos respiratórios. Assim o
aumento do volume residual e diminuição da capacidade pulmonar total observada em
indivíduos com AVE foi atribuída a fraqueza dos músculos inspiratórios e expiratórios25.
Em outro estudo com pacientes com AVE, Teixeira-Salmela et al.20 demonstraram que a
força dos músculos respiratórios estava diminuida caracterizando ou indicando uma
disfunção dos músculos respiratórios em pacientes com AVE 20.
Portanto, as evidencias em relação a diminuição da força muscular respiratória que
consequentemente estão relacionadas a presença de doença restritiva e o possível
desenvolvimento de complicações respiratórias indicam a importancia da intervenção
através de diferentes técnicas da Fisioterapia Respiratória.
28
1.1.3. Fisioterapia Respiratória em AVE
A Fisioterapia Respiratória pode ser realizadas através de técnicas manuais, bem
como através de equipamentos específicos de acordo com a necessidade da patologia. Os
pacientes com AVE por apresentarem distúrbio ventilatório restritivo bem como
diminuição de força muscular podem ser beneficiados com técnicas de reexpansão
pulmonar e treinamento de músculos respiratórios26.
Alguns estudos prévios realizaram intervenções da Fisioterapia Respiratória em
pacientes pós AVE. Fernandes et al. 27, estudaram os efeitos do treinamento muscular
respiratório em indivíduos acometidos por AVE. A amostra foi composta por 36 pacientes
pós AVE divididos em 2 grupos (18 grupo treinamento e 18 grupo controle). Os pacientes
foram avaliados quanto a pressão dos músculos respiratórios e pico de fluxo expiratório.
O treinamento foi realizado através de Threshold™ PEP com 40% da PEmáx, em 3 séries
de 10 repetições 1 vez ao dia durante 5 dias27.
Os valores da média e desvio padrão de PEmáx antes e após o treinamento do
grupo treinamento e controle foram respectivamente (43 cmH2O ± 16 cmH2O / 70 cmH2O
± 19 cmH2O) e (56 cmH2O ± 17 cmH2O / 46 ± 15). O aumento da PEmáx do grupo
treinamento determinou uma melhora na força dos músculos expiratórios que
possivelmente poderia auxiliar a atividade de tosse, expectoração e consequentemente a
prevenção de complicações pulmonares27.
Recente estudo em 21 pacientes pós AVE e 18 sujeitos saudáveis objetivou avaliar a
resposta ao treinamento de músculos inspiratório domiciliar com 30% da Pimáx durante 8
semanas 1 vez ao dia durante 30 minutos através das avaliações de força muscular
inspiratória, resistência muscular inspiratória, desempenho funcional e qualidade de vida.
29
Os autores demonstraram um aumento de força e resistência muscular no grupo AVE pós
treinamento, sem modificações no desempenho funcional e qualidade de vida18.
Outra modalidade terapeutica, a espirometria de incentivo, utilizada pela
Fisioterapia Respiratória com frequência foi estudada em pacientes com AVE. Em um
grupo de 14 indivíduos, 7 pacientes AVE hemiparéticos e 7 sujeitos saudáveis foi avaliada
as modificações induzidas pela espirometria de incentivo na cinemática do complexo
toracoabdominal através da POE. Estes autores encontraram que no grupo de pacientes
pós AVE foram encontrados valores inferiores de CVF (L), CVF%, VEF1(L), PEmáx
(cmH2O) e PEmáx (%), assim como mostrou um volume corrente inferior em 32,3%
durante a realização da espirometria de incentivo28.
Estes autores concluiram que os pacientes com AVE, hemiparéticos, apresentaram
menor mobilização de volume corrente, assim como maior participação do compartimento
abdominal durante o uso do espirômetro de incentivo quando comparados com os
indivíduos saudáveis28.
Portanto, a Fisioterapia Respiratória dispões de várias técnicas que poderiam
influenciar os volumes pulmonares e consequentemente possibilitar uma melhor
ventilaçao com objetivo de prevençao de complicações nos quadros agudos e cronicos em
pacientes com AVE.
1.1.4 Pressão Expiratória Positiva
A pressão expiratória positiva (PEP) é uma técnica da Fisioterapia Respiratória que
foi desenvolvida na Dinamarca em 1970, como um sistema que poderia administrar nas
vias aéreas baixa pressão expiratória. A PEP de alta pressão foi desenvolvido na Áustria,
como um complemento ou suplemento para métodos tradicionais de desobstrução das
30
vias aéreas. A literatura comumente define a PEP de alta pressão com valores entre 26 -
102 cmH2O30,31.
Os componentes que formam esse equipamento consistem em uma válvula
unidirecional conectado a um pequeno orifício de saída e um resistor ajustável expiratório.
Um manômetro descartável ou permanente pode ser incorporado ao sistema entre a
válvula unidirecional e o resistor para medir a pressão expiratória. O ajuste do resistor
expiratório diminui a capacidade de fluxo impondo uma resistência expiratória,
consequentemente, aumenta a pressão expiratória nas vias aéreas. Os dispositivos de PEP
de baixa pressão geram uma faixa de pressão de 5 - 20 cmH2O30,31. Atualmente os
dispositivos comerciais são portáteis e dispõe de bocal e válvula de resistência com carga
linear expiratória.
Os efeitos fisiológicos da PEP baseiam-se principalmente na teoria do ponto de
igual pressão. O ponto de igual pressão é o local das vias aéreas onde as pressões
intraluminal e extraluminal se igualam através das vias respiratórias. Próximo ao ponto
de igual pressão (em direção à boca), a pressão externa em torno das vias aéreas é maior
do que a pressão no interior do ponto de igual pressao determinando a compressão das
vias aéreas. Consequentemente esta alteração limita o fluxo de ar. A PEP evita colapso de
pequenas vias aéreas, promove melhor ventilação, aumentando o tempo expiratório e o
volume pulmonar6.
A utilização da PEP é hoje uma alternativa terapêutica frequentemente utilizada para
manutenção das vias aéreas aberta durante a expiração, reduzindo o aprisionamento aéreo
e melhorando o fluxo expiratório32. A PEP tem como objetivos aumentar a capacidade
residual funcional, promover recrutamento alveolar, redistribuir a água extravascular,
aumentar o volume alveolar, aumentar a pressão alveolar, aumentar a mobilização de
31
secreção com o intuito de melhorar a oxigenação arterial e prevenir o colapso alveolar ou
reverter quadros de atelectasia32,33. Adicionalmente foram observados efeitos na redução
do retorno venoso em pacientes com insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)34.
Portanto, a determinação das modificações que podem ser induzidas no complexo
tóracoabdominal através do uso da PEP poderia auxiliar a Fisioterapia Respiratória no
estabelecimento de suas condutas devido à grande quantidade de benefícios
proporcionados por este equipamento, além de ser uma técnica de baixo custo e de fácil
utilização.
O uso da PEP na Fisioterapia Respiratória têm sido avaliado sistematicamente na
literatura em indivíduos saudáveis32 e diversas patologias como fibrose cística35,36, pós-
operatório de cirurgias torácicas, pós-operatório de cirurgias abdominais37 e Doença
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)38,39. Entretanto, não existem evidências científicas
das modificações que poderiam ser induzidas pela PEP em pacientes com AVE. Assim
mesmo os estudos prévios em outras doenças são limitados em relação a avaliação das
alterações na cinemática do complexo toracoabdominal.
1.1.4 Pletismografia Optoeletrônica (POE)
Historicamente o primeiro equipamento comercial para estudo do movimento
toracoabdominal foi a Pletismografia por indutância elétrica. Foi inicialmente descrita em
1977 por Milledge et al. 40. Estes autores objetivaram o controle em tempo real dos volumes
pulmonares, do padrão respiratório, do movimento tóracoabdominal assim como a
medida da assincronia entre os compartimentos tóracoabdominais de adultos, crianças
saudáveis e pacientes com doenças pulmonares41.
32
Apesar dos avanços obtidos pela pletismografia por indutância elétrica, basear os
cálculos dos volumes pulmonares da parede torácica em apenas dois graus de liberdade
não proporciona medidas precisas das modificações ocorridas durante a respiração devido
as inumeras interações que ocorrem entre o gradil costal, músculos inspiratórios,
músculos expiratório e parenquima pulmonar. O complexo tóracoabdominal apresenta
diferentes características anatômicas e fisiológicas que são influenciadas por forças
musculares e forças elásticas. Recentemente, houve a criação de um novo método de
análise dos volumes pulmonares denominado Pletismografia Optoeletrônica (POE)8.
A POE é capaz de medir em tempo real, sem a necessidade de clipes nasais, bocais
ou qualquer outra conexão com o paciente, a variação de volume da parede torácica
durante a respiração. Esta tecnologia utiliza modelo tridimensional do compartimento
torácico gerado a partir de 89 marcadores reflexivos fixados e dispostos em estruturas
anatômicas entre a fúrcula esternal e as clavículas até o nível da crista ilíaca ântero-
superior 9, 41 (figura 1).
Um programa analisa o movimento com base em marcadores reflexivos fixados na
pele do Complexo tóracoabdominal, com adesivos dupla face antialérgico , associado à
câmeras especiais do tipo CCD (charge-coupled device), que permitem a visualização em
tempo real das cenas a serem analisadas, operam em até 120 Hz e são sincronizadas com
diodos axiais que emitem luz infravermelha. Isto acontece baseado num algoritmo
especial que permite o reconhecimento dos marcadores correspondendo a um modelo pré-
determinado7.
Considerando o modelo geométrico criado, é possível obter variações de volume da
caixa torácica e, além disso, as contribuições dos diferentes compartimentos da parede
torácica para a variação do volume total42. Por ser um método não invasivo, não
33
determina o volume pulmonar absoluto, entretanto, é um método adequado e preciso para
estimar as variações e medições respiração por respiração7.
Além das variaveis do padrão respiratorio de tempo e volume, é possivel medir
com precisão as variações dos volumes operacionais, volume expiratorio final e volume
pulmonar inspiratório final e sua distribuição nos diferentes compartimentos da parede
torácica43. Devido as características do sistema, a avaliação dos volumes pulmonares
durante o uso de técnicas de Fisioterapia respiratória e durante o exercício aerobio
tornaram-se
possíveis.
Fonte: Pletismografia Optoeletrônica: uma revisão de literatura 2012 p. 441.
Figura 1. Disposição dos 89 marcadores na configuração utilizada nas posições ortostática
e sentada. A visão anterior, B visão lateral e C visão posterior.
No modelo geométrico descrito inicialmente por Konno e Mead 44 do qual a POE se
utiliza, a caixa torácica é dividida em três diferentes compartimentos: caixa torácica
pulmonar (CTp), caixa torácica abdominal (CTa) e do abdômen (Ab)44. Estes autores
34
descreveram que a caixa torácica e o abdômen se comportam como componentes de um
sistema, admitindo que o volume da caixa torácica não afeta a relação movimento-volume
do abdômen, ou vice-versa44. Esse modelo, denominado “parede torácica”, identificou as
regiões corporais externas aos pulmões que refletiam as variações do volume pulmonar e,
portanto, assumiu que o tronco poderia ser modelado como dois compartimentos que se
movimentam durante a respiração. Este modelo é apropriado para o estudo da cinemática
da parede torácica na maioria das condições, mesmo durante o exercício41-43,45-54.
35
1.2 Objetivos
1.2.1. Geral
Avaliar os efeitos agudos da utilização de diferentes intensidades de Pressão
Expiratória Positiva (PEP) sobre a cinemática do complexo tóracoabdominal de pacientes
acometidos por Acidente Vascular Encefálico (AVE) através da Pletismografia
Optoeletrônica.
1.2.2. Específicos
· Avaliar as variações dos volumes pulmonares entre as 3 intensidades de PEP (10
cmH2O, 15 cmH2O e 20cmH2O) em pacientes com AVE e sujeitos saudáveis;
· Avaliar o comportamento dos volumes operacionais durante o uso das diferentes
intensidades de PEP e o percentual de participação de cada compartimento CTp,
CTa e Ab , no volume corrente em pacientes com AVE e sujeitos saudáveis;
36
2. MATERIAIS E MÉTODOS
37
2.1. Delineamento e local da pesquisa
O desenho do estudo é do tipo quase experimental. O presente estudo foi realizado
no Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular & Músculos Respiratórios, no
Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),
no período compreendido entre Janeiro a Julho 2012. Todos os pacientes/sujeitos foram
avaliados em relação as características antropométricas, função pulmonar, força muscular
respiratória e volumes pulmonares antes, durante e pós-reavaliação do protocolo
experimental a ser detalhado.
2.2. Caracterização da amostra
Foram recrutados para o estudo 22 pacientes com AVE (no mínimo 6 meses de
ocorrido do evento cerebrovascular) com idade entre 39 e 69 anos recrutados na cidade de
Natal, em acompanhamento médico no Hospital Universitário Onofre Lopes e em demais
unidades hospitalares da cidade de Natal denominado grupo AVE e 16 sujeitos saudáveis
pareados com o grupo AVE quanto à idade, sexo e IMC convidados para participarem do
estudo denominado grupo controle. A amostra foi alocada de forma não probabilística por
conveniência.
No grupo AVE, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: ter
diagnóstico de AVE, confirmado através de tomografia computadorizada recente, com no
mínimo seis meses decorridos do evento; IMC que não caracterizasse desnutrição (<18,5
kg/m2) ou obesidade (>30 kg/m2); não apresentar comorbidades cardíacas; dificuldade
intelectual de compreensão ou dificuldade para realização dos testes; não ter sofrido
aneurisma cerebral ou deslocamento de retina; não apresentar hipertensão arterial recente
ou não controlada; apresentar controle de tronco e não ser portadores de qualquer outra
38
comorbidade que o impeça a aplicação da PEP. Os critérios de exclusão foram apresentar
pico hipertensivo antes ou durante a avaliação; apresentar desconforto devido à aplicação
da máscara (sensação de sufocamento, tontura ou vertigens) ou ainda, recusar-se a
participar dos procedimentos de avaliação. No grupo controle, foram considerados
como critérios de inclusão, o pareamento quanto à idade, sexo e IMC; não ter historio de
tabagismo e não apresentar comorbidades cardíacas e pulmonares. Foram excluidos os
sujeitos do grupo controle que apresentassem dados espirométricos abaixo dos valores
preditos (limite inferior a 80% da CVF) segundo estudo de Pereira et al. 55.
2.3. Aspectos éticos da pesquisa
Os pacientes foram abordados através em uma primeira visita e após
esclarecimento sobre os procedimentos da pesquisa e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) (apêndice A), foram submetidos a avaliação. Por
ocasião da publicação dos resultados da pesquisa, foi assegurado o anonimato, o respeito
pela dignidade humana, e todos os requisitos da bioética de acordo com a Resolução
196/96 e 251/97 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi submetido à apreciação
pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
(UFRN), obtendo parecer favorável de número 095/2011.
2.4. Instrumentos e procedimentos
Todos os pacientes/sujeitos selecionados foram submetidos à anamnese, que inclui
dados pessoais, história clínica composta por tipo de AVE, tempo de diagnóstico,
hemicorpo acometido, antecedentes pessoais e familiares, e ao exame físico completo que
incluem aferição dos sinais vitais: pressão arterial (PA) realizado através de
39
esfignomanometro Welch Allyn/Tycos® (USA) e Tensiometro BD® (Franklin Lakes, New
Jersey, USA), frequência cardíaca (FC) e saturação periférica de oxigênio (SatO2) através
do oxímetro Oxímetro PalmSat 2050, Nonin® (Plymouth, Minnesota, USA) (figura 2),
frequência respiratória (FR), dados antropométricos (peso e estatura) e IMC presentes na
ficha de avaliação (apêndice B).
Figura 2. Oxímetro Hand-held PalmSat 2050, Nonin®.
40
2.4.1. Avaliação Antropométrica
Foi realizada através da balança mecânica R 110 (Welmy®, São Paulo-SP, Brasil)
(Figura 3), calibrada por técnico do Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e
Qualidade Industrial (INMETRO).
A estatura foi mensurada com individuo sem sapatos, onde o mesmo foi orientado
a estar com calcanhares unidos e o mais ereto possível com calcanhares, panturrilha,
nádegas e dorso em contato com o antropômetro. Foi realizado o alinhamento da cabeça
onde região occipital também estivesse em contato com o antropômetro. O peso foi
realizado com indivíduo em posição ereta após ter retirado sapatos e roupas muito
pesada. O IMC foi obtido através da formula (peso/estatura2) 56.
41
Figura 3. Balança antropométrica, R 110 Welmy®
2.4.2 Avaliação da função pulmonar
2.4.2.1. Espirometria
Para a realização da espirometria os pacientes e sujeitos saudáveis foram colocados
na posição sentada confortávelmente. Previamente à realização do teste, eles foram
instruídos detalhadamente de todos os procedimentos. Após o descanso entre 5 e 10
minutos foi colocado um clipe nasal e solicitado aos pacientes respiraram através de um
bocal de papelão descartável, colocado entre seus dentes, assegurando que não haja
42
vazamentos durante a respiração. A seguir, foi solicitado que eles fizessem uma
inspiração máxima (próximo à capacidade pulmonar total - CPT) seguida de uma
expiração máxima (próximo ao volume residual - VR) o examinador realizou uma
estimulação verbal vigorosa para que o sujeitos realizassem um esforço “explosivo” no
início da manobra e durante a expiração mantendo o esforço pelo tempo necessário. Em
cada paciente foram realizados no máximo oito testes e no mínimo três, com 3 curvas
aceitáveis e 2 reprodutíveis56. Foram considerados o VEF1, a CVF, o pico de fluxo
expiratório (PEF) o fluxo expiratório forçado médio (FEF25-75%) e o índice de Tiffenau
(VEF1/CVF).
Todas as variávies de função pulmonar foram consideradas em seus valores
absolutos e relativos sendo este último obtido pela comparação com a curva de
normalidade para todas as variáveis espirométricas55. O procedimento técnico, os critérios
de aceitabilidade, reprodutibilidade, valores de referências e interpretativos bem como a
padronização e do equipamento seguirão as recomendações da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e ATS/ERS 56,57. O equipamento utilizado foi o
espirômetro KoKo DigiDoser (Spire, Longmont, USA) (Figura 4) acoplado a
microcomputador com software do próprio aparelho. O equipamento foi calibrado
diariamente através da seringa de um volume de 3 litros (Vitalograph®, Buckingham,
Inglaterra).
43
Figura 4. Espirômetro KoKo DigiDoser® (Spire, Longmont, USA).
2.4.2.2. Pressões Ventilatórias Máximas e SNIP teste
A pressão dos músculos respiratórios foi avaliada através do manovacuômetro
digital MicroRPM® (MICRO Medical, Rocjester Kent, UK) (Figura 5). Antes de cada teste,
os pacientes foram detalhadamente orientados sobre os procedimentos e os resultados
obtidos foram avaliados nos seus valores absolutos e relativos. Foi utilizado em bocal
descartável acoplado ao manovacuômetro com um orifício de fuga aérea de 2 mm de
diâmetro para que os valores das pressões máximas não sofressem influência das pressões
geradas pelos músculos da face e da orofaringe58. A manobra foi acompanhada pelo
terapeuta através de um estimulo vigoroso.
Para obtenção da força muscular inspiratória (PImáx), foi solicitado aos pacientes
que realizassem uma expiração máxima próximo ao VR seguida de uma inspiração
máxima. Para obtenção da força muscular expiratória (PEmáx), foi solicitado aos pacientes
44
que realizem uma inspiração máxima (CPT) seguida de uma expiração máxima, além do
estimulo verbal o terapeuta posicionou a mão sobre a bochecha do paciente / voluntário
para que a pressão fosse direcionada para o equipamento58. Para cada avaliação, foi
considerado o valor máximo obtido em no máximo cinco provas, desde que este valor não
foi superior a 5% entre as três melhores provas. Os valores obtidos foram comparados com
uma curva de normalidade previamente descrita59,60.
A pressão inspiratória nasal (SNIP) teste, foi obtido solicitando ao paciente que ao
final de um expiração tranquila (Capacidade Residual Funcional - CRF) realizasse uma
inspiração máxima, do tipo “fungada”, com uma fossa nasal ocluída pelo plug conector do
equipamento acoplado a um cateter conectado ao manovacuômetro digital e a narina
contralateral livre. O SNIP teste foi realizado através de 10 medidas separadas por um
período de repouso de 30 segundos61,62,63. Foram utilizadas as equações previamente
descritas para a obtenção dos valores de referência64. Todas as medidas foram registradas
na ficha individual do paciente e foi escolhido o resultado de maior valor.
Figura 5. Manovacuômetro digital Micro RPM®.
45
2.4.3. Pletismografia Optoeletrônica (POE)
Antes, durante e a após a aplicação dos diferentes intensidades de PEP, os volumes
pulmonares foram avaliados através da Pletismografia Optoeletrônica - POE® (BTS
Bioengineering, Milão, Itália). Através deste equipamento a cinemática e os volumes do
complexo tóracoabdominal e de seus compartimentos, CTp, CTa e Ab, divisão proposta
por Aliverti et al 8 foram avaliados.
A técnica detalhada foi escrita previamente por vários estudos8,43. Brevemente, o
sistema permite a análise cinemática computacional em três dimensões do complexo
tóracoabdominal através de 89 sensores ópticos aplicados na superfície do complexo
tóracoabdominal captados através de câmeras infravermelha8.
Os sensores, pequenos hemisférios (6 mm de diâmetros) cobertos por substância
reflexiva anexado através adesivo dupla-face antialérgico, foram colocados nas três
regiões horizontais do complexo tóracoabdominal entre as clavículas e a espinha ilíaca
ântero-superior dispostos em sete linhas horizontais: a) linha clavicular, b) manúbrio
esternal, c) mamilo, processo xifoide, d) rebordo costal, e) umbigo, f) crista ilíaca Antero
superior e cinco colunas verticais na região anterior e posterior dispostas anatomicamente
são: a) linha média, b) ambas as linha axilares anterior e posterior, c) ponto médio do
intervalo entre a linha média e as linha axilares tanto anterior quanto posterior.
Adicionalmente, pontos extras foram colocados bilateralmente no ponto médio
entre a linha axilar e a linha media na região anterior e posterior, ao final a disposicão
dos pontos foram em 42 pontos na região anterior, 37 pontos na região posterior e
bilateralmente 10 pontos na região lateral. (figura 1) 50,65. Esta configuração proposta por
Aliverti et al. 8 é usada para melhorar a precisão na avaliação do volume e definir
46
anatomicamente as três regiões ou compartimentos tóracoabdominal: CTp, CTa e Ab
(figura 6)41.
As coordenadas dos sensores foram avaliadas usando um sistema de configuração
cinemática em seis câmaras com sensores fotossensível (três na região anterior e três na
região posterior) com uma frequência de aquisição de imagens de 30 Hz. A partir das
imagens captadas pelos sensores, os volumes do complexo tóracoabdominal foram
computados por uma superfície de triangulação41,51.
A coleta de dados foi realizada través do software OEP- capture (BTS -
Bioengeneering, Milano, Itália). A mesma gerou um arquivo em extensão TDF, que foi
analisado, corrigido, visualizado de forma tridimensional bem como submetido ao calculo
volumétrico através do software SMART tracker. Após ser calculado o volume da coleta
automaticamente foi gerado um arquivo com extensão DAT que foi analisado através do
software DIAMOV para obtenção de valores de média e desvio padrão e valores ciclo a
ciclo.
As variáveis analisadas durante a respiração tranquila, e a utilização das três
diferentes intensidades de PEP foram as variáveis de volume: VCpt e seus compartimentos
(VCctp, VCcta e VCab), volume expiratório final da parede torácica (VefPt) e seus
compartimento Vef da caixa torácica pulmonar (Vefctp) Vef da caixa torácica abdominal
(Vefcta) Vef do abdômen (Vefab) volume inspiratório final da parede torácica (Vifct) e seus
compartimentos Vif da caixa torácica pulmonar (Vifctp) Vef da caixa torácica abdominal
(Vifcta) Vif do abdômen (Vifab), e variáveis de tempo: tempo inspiratório (Tinsp), tempo
expiratório (Texp), tempo total do ciclo respiratório (Ttot), ciclo de trabalho (porcentagem
de tempo inspiratório em relação ao tempo total -Ti/Ttot) e frequência respiratória (FR).
47
Figura 6. Divisão dos 3 compartimentos tóracoabdominal
Figura 7. Tela principal do software DIAMOV durante análise dos dados.
48
O avaliador realizou o ajuste das câmeras e a calibração do equipamento antes de
cada avaliação. Para o ajustes da câmera foi colocado o manequim com os pontos
reflexivos aderidos a ele no centro em relação às câmeras estando 3 na frente e 3 atrás,
nesta etapa foi ajustado foco, centralização e nitidez da imagem.
Para a calibração foi utilizado o eixo X, Y e Z (Antero-posterior, látero-lateral e
próximo-distal) em duas etapas: a calibração estática e dinâmica. A frequência de
aquisição de imagem utilizadas durante a calibração foi de 60Hz. Na calibração estática o
eixo X,Y e Z foi colocado no centro e foi realizado a gravação durante 10 segundo. Na
calibração dinâmica o avaliador com o eixo Y realizou movimentos do centro em todas as
direções em que os pontos estariam durante a coleta, foi realizado a gravação durante 180
segundos.
2.4.4. Pressão Expiratória Final (PEP)
O PEP foi aplicada nos pacientes/sujeitos em posição sentados com braços sobre
as cochas e tronco ereto (figura 8) simultaneamente durante a realização da POE. Foi
utilizada uma válvula de PEP em plástico rígido e mola com carga ajustável manualmente
quanto sua pressão que variava entre 0 e 20 cmH2O (Mercury Medical® Flórida USA)
(figura 9). A válvula foi acoplada a uma mascara orofacial (Vital Singns, Atlanta USA)
adaptada ao sujeito através de um fixador cefálico (figura 10). O avaliador posicionado ao
lado do paciente orientou quanto a forma de respiração (puxar pelo nariz e soltar pela
boca). Caso ocorresse algum desconforto por parte do paciente o mesmo foi orientado a
levantar a mão direita e a aplicação da PEP seria suspensa imediatamente.
49
Figura 8. Posição do paciente durante a analise dos volumes pulmonares
Figura 9. Válvula de PEP
50
Figura 10. Mascara e Fixador Cefálico
51
2.5. Desenho do Estudo
Figura 11. Fluxograma com avaliação e Protocolo Experimental.
21- Grupo AVE 16- Grupo Controle
Volumes pulmonares Após 1° nível de PEP- 5 minutos
Volumes pulmonares 2° nível de PEP- 5 minutos
Volumes pulmonares Após 2° nível de PEP- 5 minutos
Volumes pulmonares Após 3° nível de PEP- 5 minutos
Descanso 30 ‘
Volumes pulmonares 1° nível de PEP- 5 minutos
Volume pulmonar em repouso 5 minutos
Volumes pulmonares 3° nível de PEP- 5 minutos
Descanso 30 ‘
Seleção da Amostra
Função Pulmonar (Espirometria)
Pressões Respiratórias Máximas (PImáx, PEmáx e SNIP teste)
1° Dia de Avaliação
Avaliação dos Volumes Pulmonares
Alocação aleatória dos 3 Níveis de PEP
2° Dia de Avaliação
Excluídos n=5 Não conseguiu realizar avaliação proposta
n=1 Traçados respiratórios não aceitáveis n=4
52
2.6. Protocolo Experimental
Todos os pacientes/sujeitos foram avaliados em dois dias no Laboratório de
Desempenho PneumoCardioVascular & Músculos Respiratórios. No primeiro, dia foi
realizado espirometria, avaliação das pressões respiratórias máximas e pressão
inspiratória nasal. No segundo dia, foi realizado a avaliação dos volumes pulmonares
associada a PEP. Antes do início da avaliação dos volumes pulmonares foi realizada a
aleatorização através de um sorteio simples com envelope opaco para determinar a
sequência de nível de PEP (10 cmH2O, 15 cmH2O ou 20 cmH2O ) a ser utilizada para cada
paciente.
A avaliação dos volumes pulmonares foi realizada em três momentos distintos:
antes da utilização da PEP (respiração tranquila), durante a utilização das 3 intensidades
de PEP e após a utilização das 3 intensidades de PEP (recuperação) (figura 11). O período
de avaliaçãona respiração tranquila, nas diferentes intensidades de PEPs e durante os tres
periodos de recuperação foram de 5 minutos cada. O período de repouso entre a
realização das diferentes intensidades de PEPs foi de 30 minutos. Para a análise foi
utilizado os valores de respiração tranquila da PEP de 10, 15 e 20 cmH2O. Foi considerado
para a análise a media dos tres peíodos após a utilização das 3 intensidades de PEP
(recuperação).
A aplicação da PEP foi realizada através de uma válvula de PEP com 3 níveis de
pressão ajustável manualmente (figura 9) acoplada a uma mascara para orofacial adaptada
através do fixado cefálico (figura 10). O esquema do protocolo experimental pode ser
observado no fluxograma (figura 11).
53
2.7. Cálculo Amostral
A amostra do estudo foi estabelecida considerando o desvio padrão do volume
corrente (VC) de estudo previamente publicado em pacientes com AVE por Lanini et al. 17
de 105 ml. Foi sugerido pelo cálculo amostral uma diferença entre médias no volume
corrente de 104.29 ml. Foi utilizado um power de 85% e um nível de alfa de 0.05 sendo
determinada um tamanho amostral de 20 pacientes para o grupo experimental.
2.8. Análise Estatística
Foram considerados valores em média e desvio padrão devido a distribuição
normal realizada através do o teste de Shapiro-Wilk. O teste t de student foi utilizado para
análise das variáveis antropométricas e de função pulmonar no baselilne. Para avaliação
intergrupo foi realizada a ANOVA two-way com pós-hoc de Bofferoni considerando a
influência da doença (AVE) e da intensidade de PEP nos volumes pulmonares. Foi
utilizado a análise de variância (ANOVA) one-away para a avaliação da respostas das
diferentes intensidades de PEP intragrupos. Todas as análises foram realizadas utilizando-
se o GraphPadPrism versão 5.0 para Windows. Para todos os testes foi atribuído o nível de
significância de 5%.
54
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
55
Os resultados e as discussões a respeito dos achados deste estudo estão dispostos no artigo
intitulado: Efeitos Agudos de Diferentes Intensidades de Pressão Expiratória Positiva
Sobre os Volumes Pulmonares em Pacientes com Acidente Vascular Encefálico.
56
EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE PRESSÃO EXPIRATÓRIA
POSITIVA SOBRE OS VOLUMES PULMONARES EM PACIENTES COM ACIDENTE
VASCULAR ENCEFÁLICO.
Resumo
Objetivo: observar os efeitos agudos de diferentes intensidades de Pressão Expiratória
Positiva (PEP) sobre a cinemática do complexo tóracoabdominal de pacientes com
Acidente Vascular Encefálico (AVE).
Métodos: Foram selecionados 21 pacientes com AVE e 16 indivíduos saudáveis pareados
por idade sexo e índice de massa corporal (IMC). A avaliação foi realizada através de
função pulmonar e muscular respiratória e avaliação dos volumes pulmonares através da
Pletismografia Optoeletrônica (POE) durante três intensidades de PEP escolhidas
aleatoriamente 10, 15 e 20 cmH2O.
Resultados: Em relação ao volume corrente (VC) para PEP10, PEP15 e PEP20 cmH2O no
grupo AVE foi observado um aumento de 186%, 218.8% e 209.5% (p < 0.0001) enquanto
que no grupo controle a magnitude de incrementos no VC foram maiores 343%, 395,2% e
431,8%. A PEP também influenciou de forma diferente o tempo inspiratório com
intensidades diferentes no grupo controle e AVE (p < 0.0001). No ciclo de trabalho foi
observado um aumento no grupo controle nas PEP10 (p < 0.001) e PEP15 (p < 0.05) em
relação a respiração em repouso e no grupo AVE uma redução quando comparada PEP20
com a respiração em repouso (p < 0.01). Na analise da frequência respiratória intra grupo
em ambos os grupos demonstraram significativas diferenças em relação a respiração em
repouso nas PEP10 , PEP15 e PEP20 (p < 0.01). Nos volumes operacionais do grupo AVE foi
observado aumento do volume inspiratório final da parede torácica (Vifpt) e do Volume
expiratório final da parede torácica (Vefpt) diferente do grupo controle que gerou aumento
do Vifpt acompanhado de diminuição do Vefpt durante as três intensidades de PEP.
Conclusão: A PEP gerou aumento de VC durante as três intensidades associado a
hiperinsuflação no grupo AVE dessa forma essa terapêutica deve ser utilizada com cautela
nestes pacientes especialmente nas intensidades maiores que 10 cmH2O.
57
Palavras Chave: Acidente Vascular Encefálico; Pletismografia; Terapia Respiratória;
Pressão Positiva Expiratória Final;
INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico (AVE) é a causa mais comum de incapacidade e
mortalidade no mundo. É considerado um grande problema de saúde publica com
elevados custos econômicos e sociais1. Devido a estas características estimar e entender as
incapacidade depois do AVE é prioridade para muitos sistemas de saúde2. As alterações
no controle motor no AVE que resultam em hemiplegia/hemiparesia são um dos sinais
clínicos mais comuns da doença e influenciam no controle postural, dificulta a orientação e
estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros. Adicionalmente, devido a
importância de vários músculos de tronco considerados acessórios a expiração/inspiração,
a mecânica respiratória é modificada3,4.
As complicações respiratórias pós AVE que estão relacionadas as alterações na
mecânica respiratória variam de 8.8 - 9% a 20% em ate 5 anos após ocorrido o evento
cerebrovascular, o que contribui para que a principal causa de mortalidade, não
relacionada ao sistema nervoso central, no AVE seja as complicações respiratórias5,6. A
longo prazo as alterações na cinemática do sistema respiratório determinam uma menor
eficiência ventilatória7 e a diminuição da eficiência ventilatória nos pacientes com AVEs
está relacionada a hemiplegia/hemiparesia8. No sistema respiratório a perda da
assíncronia do movimento da respiração resulta em uma progressiva ineficiência da
mecânica dos músculos respiratórios e as alterações nos músculos estão relacionadas a
doença respiratória restritiva associada a diminuição dos volumes pulmonares3,9,10. No
âmbito da reabilitação respiratória, objetiva-se diminuir e restabelecer as alterações
58
causadas pelas consequências do AVE, melhorar a ventilação, aumentar os volumes
pulmonares e a capacidade dos músculos respiratórios3,10,11.
Existem diferentes modalidades de intervenções que podem ser utilizadas com
objetivo de melhorar a ventilação, aumentar os volumes pulmonares e melhorar a
assíncrona dos músculos respiratórios. A Pressão Expiratório Positiva realizada através de
mascara orofacial (PEP) consiste da aplicação de resistência à expiração, para produzir
pressão positiva nas vias aéreas. O objetivo da PEP é aumentar a pressão e manter o
estado patente nas vias aéreas mantendo os volumes pulmonares em níveis adequados
para facilitar a expectoração, melhorar as trocas gasosas e a relação ventilação perfusão12.
As vantagens da PEP incluem ser uma modalidade terapêutica, barata, portátil e de
fácil uso que poderia ser adotada continuamente pelos pacientes para manutenção da
ventilação, aumento dos volumes pulmonares com objetivo preventivo13. Considerando as
possíveis modificações nos volumes pulmonares da caixa torácica a pletismografia
optoeletrônica (POE) foi utilizada para avaliação do volume corrente da parede torácica
(VC PT) e dos compartimentos volume corrente caixa torácica pulmonar (VC ctp), volume
corrente caixa torácica abdominal (VC cta) e volume corrente do abdome (VC ab). A POE é
uma técnica que não requer a colaboração dos pacientes e permite uma avaliação precisa
não invasiva respiração a respiração14,15. O objetivo do presente estudo foi avaliar a
cinemática da caixa torácica durante o uso de diferentes intensidades de PEP em
indivíduos acometidos por AVE.
MÉTODOS
Desenho do estudo
Os sujeitos de ambos os grupos foram avaliados em dois momentos diferentes não
distantes entre eles mais de 3 dias. No primeiro dia foi realizado a anamnese, exame físico
59
composto por verificação de sinais vitais (pressão arterial (PA), frequência cardíaca (FC) e
saturação periférica de oxigênio (SatO2) características antropométricas, espirometria e
pressão muscular respiratória. No segundo dia foi realizada a avaliação dos volumes
pulmonares antes, durante e após a realização do protocolo experimental através da POE.
Sujeitos
Foram estudados pacientes com AVE e indivíduos saudáveis pareados por idade,
gênero e índice de massa corporal (IMC). Todos os participantes do estudo foram
recrutados e avaliados no período compreendido entre Janeiro a Julho de 2012. Foram
incluídos pacientes com diagnostico de AVE confirmado através de tomografia
computadorizada recente, com no mínimo seis meses decorridos do evento, IMC >18,5
kg/m2 ou <30 kg/m2, sem co-morbidades cardíacas, dificuldade intelectual de
compreensão ou realização dos testes, não ter sofrido aneurisma cerebral ou deslocamento
de retina, apresentar controle de tronco e pressão arterial sistêmica controlada. Foram
excluídos os pacientes que durante o estudo apresentasse pico hipertensivo, desconforto
devido à aplicação da máscara como sensação de sufocamento, tontura ou vertigens; ou
ainda, recusar-se a participar dos procedimentos de avaliação. Todos os pacientes
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) e a pesquisa foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) UFRN, obtendo parecer favorável de número
095/2011.
Medidas de avaliação
Função pulmonar e pressão muscular respiratória: a avaliação da função pulmonar foi
realizada através do espirômetro KoKo DigiDoser (Spire, Longmont, USA) seguindo os
procedimentos técnicos da ATS/ERS16 e os valores de referência previamente publicado
60
para a população estudada17. A força muscular respiratória foi avaliada através das
medidas de pressões respiratórias máximas e SNIP teste com o manovacuômetro digital
MicroRPM (MICRO Medical, Rocjester Kent, UK) seguindo procedimentos previamente
descritos18 e foram utilizados valores de referencias padronizados para a população
estudada19,20.
Pletismografia Optoeletrônica: foi utilizado a Plestismografo Optoeletronico (BTS-
Bioenginhering, Milano, Italy) que através da analise de cinemática o sistema calcula os
volumes corrente em litros (VCpt) e de seus compartimentos, volume corrente caixa
torácica pulmonar (VCctp), volume corrente caixa torácica abdominal (VCcta) e volume
corrente do abdome (VCab)21. A POE realiza análise cinemática computacional em três
dimensões do complexo toracoabdominal através de 89 sensores ópticos aplicados na
superfície do complexo toracoabdominal captados através de câmeras infra-vermelha21,22.
Os sensores foram posicionados com base nos estudos de Aliverti et al 23 e Gorine et al24.
Protocolos Experimental: foi utilizada uma válvula de PEP com carga ajustável
entre 0 cmH2O e 20 cmH2O (Mercury Medical® Florida USA ) acoplada a uma mascara
orofacial (Vital Signs, Atlanta, USA) adaptada ao sujeito através de um fixador cefálico. A
avaliação dos volumes pulmonares foi realizada em três momentos distintos com cada
intensidade de PEP: 1) respiração tranquila (RT), 2) durante utilização da PEP e 3) após a
utilização da PEP. A sequencia da intensidade de carga a ser avaliada, (10,15 e 20 cmH2O)
foi aleatorizada através de um sorteio simples em envelope opaco. Em todos os momentos
os pacientes/sujeitos adotaram a posição sentada com as mãos sobre as coxas e braços
afastada do tronco. Todas as avaliações foram realizadas durante 5 minutos. Entre cada
intensidade de PEP os sujeitos realizavam um repouso de 30 minutos.
61
Análise Pletismografia Optoeletrônica: Foram estudadas as variáveis de volume
corrente da parede torácica, VCpt e seus compartimentos; volume expiratório final da
parede torácica (Vefpt), volume inspiratório final da parede torácica (Vifpt), tempo
inspiratório (Tinsp), expiratório (Texp) e tempo total do ciclo respiratório (Ttot), ciclo de
trabalho que seria tempo inspiratório em relação ao tempo total (Ti/Ttot) e frequência
respiratória (FR). Para análise das variáveis de volume foi escolhido o trecho mais estável
do traçado respiratório sendo descartado da analise o período do minuto inicial e minuto
final do tempo total de 5 minutos de aquisição do sinal.
Analise estatística: A amostra do estudo foi estabelecida considerando o desvio
padrão do volume corrente (VC) de estudo previamente publicado em pacientes com AVE
por Lanini et al.10 de 105 ml. Foi sugerido pelo calculo amostral uma diferença entre médias
no volume corrente de 104.29 ml. Foi utilizado um power de 85% e um nível de alfa de 0.05
sendo determinada um tamanho amostral de 20 pacientes para o grupo experimental.
Foram considerados valores em média e desvio padrão devido a distribuição normal
realizada através do o teste de Shapiro-Wilk. O teste t de student foi utilizado para analise
das variáveis antropométricas e de função pulmonar. A ANOVA two-way foi utilizada
para avaliação inter-grupo considerando como variáveis a influência da doença e da
intensidade de PEP nos volumes pulmonares associado ao pós-hoc de Bofferoni. Foi
utilizado a analise de variância (ANOVA) one-away para a avaliação da respostas das
diferentes intensidades de PEP intra-grupos. Todas as análises foram realizadas
utilizando-se o GraphPadPrism versão 5.0 para Windows. Para todos os testes foi atribuído
o nível de significância de 5%.
62
Resultados
Antropometria e função pulmonar
Foram recrutados para o estudo 21 pacientes com AVE e 16 sujeitos saudáveis
pareados segundo idade, sexo e IMC. Foram excluídos do estudo cinco pacientes com
AVE, um por apresentar incapacidade técnica de realizar os testes espirometria e força
muscular respiratória e os outros quatro porque o traçado respiratório não foram
tecnicamente aceitáveis. Na tabela 1 encontram-se os valores de antropométria,
espirometria e força dos músculos respiratórios de ambos os grupos. Não foram
observadas diferenças estatísticas na comparação das variáveis. Em relação aos valores
espirométricos foram observadas diferenças significativas entre o grupo controle e grupo
AVE em relação as variáveis espirométricas de CVF, VEF1 e PEF. A força dos músculos
inspiratórios e expiratórios nos pacientes com AVE estavam significativamente
diminuídas em relação ao grupo controle como observado pela diminuição dos valores de
PImax, PEmax e SNIP.
Efeitos da doença e das intensidades de pressão expiratório final PEP sobre o padrão respiratório
A figura 1A demonstra o VC no grupo controle e no grupo AVE em respiração em
repouso, durante as diferentes intensidades de PEP e durante a recuperação. Durante
respiração em repouso o volume VCpt de ambos os grupo era semelhante, AVE VC =
0.478 ± 0.12 litros versus VC = 0.543 ± 0.183 litros. Entretanto, o efeito da PEP influenciou
de forma diferente no VC no grupo AVE em relação ao grupo controle (p < 0.0001).
Enquanto o grupo controle aumentou o VC em relação a respiração em repouso em 343%,
395,2% e 431,8% nas PEP10, PEP15 e PEP20 o grupo AVE aumento 186%, 218.8% e 209.5% (p
< 0.0001). Em todos os compartimento foi observada um diferença nos efeitos das PEPs no
grupo AVE em relação ao grupo controle. Foi possível identificar que as PEPs aumentou
63
significativamente o VC durante as três intensidades de carga (p < 0.0001). No grupo AVE
foi observado um aumento nos compartimentos porém a diferença significativa só foi
identificada no compartimento abdominal nos valores iniciais vs PEP15 e PEP20 (p < 0.05).
Foram observadas diferenças significativas em relação a variação do Tins, Texp e
Ttot durante as três intensidades de PEP e a respiração em repouso (p < 0.0001, figura 2 A,
B e C). Adicionalmente foram observadas que o efeito da PEP influenciou o Tins com
intensidades diferentes no grupo controle e AVE (p < 0.0001) como observado na figura 2
D. Em relação ao Texp e Ttot o efeito da PEP foi semelhante em ambos os grupos porem
na analise intra grupo foi observado uma diferença no grupo controle quando comparado
ao valor inicial Te entre PEP15 e PEP20 (figura 2 E) e Ttot e PEP10, PEP15 e PEP20 (figura 2 F).
No Ti foi possível identificar apenas no grupo controle as diferentes respostas para as
PEP10, PEP15 e PEP20. (figura 2 D). A PEP demonstrou diferentes efeitos no ciclo de
trabalho (p < 0.001) no grupo controle e grupo AVE. Enquanto que foi observado um
aumento do ciclo de trabalho no grupo controle nas PEP10 (p < 0.001) e PEP15 (p < 0.05) em
relação a respiração espontânea. No grupo AVE foi observada uma redução no ciclo de
trabalho quando comparada PEP20 com a respiração em repouso (p < 0.01) como se pode
observar na figura 3 A. A frequência respiratória diminuiu em ambos os grupo e
demonstrou diferentes efeitos quando analisada a variação em relação a respiração em
repouso (p < 0.001, figure 3 B). Não foram observadas diferentes efeitos das diferentes
intensidades de PEP na frequência respiratória, entretanto em analise intra-grupo, ambos
os grupos demonstraram significativas diferenças em relação a respiração em repouso nas
PEP10, PEP15 e PEP20 (p < 0.01).
Em relação a contribuição dos compartimentos para o VC, foi observado ligeiras
modificações no grupo controle com predominância do compartimento abdominal e caixa
64
torácica pulmonar (43.6% e 37.5%) (Figura 3 C). No grupo AVE, em respiração em
repouso, PEP10 e PEP15 (51.4%, 51.6% e 49.5%) o compartimento abdominal já demonstrou
uma maior participação em relação ao grupo controle e com um ligeiro aumento na PEP20
(55.4%) (figura 3D). Não foram observadas importantes modificações nos demais
compartimento, ressaltando a diminuição da participação do compartimento caixa torácica
pulmonar (CTP) durante a PEP20.
Efeitos da doença e da pressão expiratório final PEP sobre os volumes operacionais
As diferentes intensidades de PEPs apresentaram efeitos variados nos volumes
operacionais do grupo AVE em relação ao grupo controle. No compartimento CTP nos
pacientes com AVE foi observado um aumento progressivo relacionado a intensidade de
PEPs tanto no Volume expiratório final (Vef) quanto no Volume inspiratório final (Vif)
enquanto que no grupo controle o Vif aumento progressivamente com a intensidade de
PEPs e o Vef diminuiu progressivamente (figura 4 B e F). No compartimento abdominal
foi observado que no grupo AVE um ligeiro aumento do Vif e Vef durante e a PEP10 com
posterior diminuição de ambos os volumes com a progressão da intensidade de PEPs e na
recuperação(figuras 4 D). No grupo controle não foram observadas modificações no
compartimento abdominal para o Vif enquanto que o Vef diminuiu progressivamente com
a intensidade de PEPs retornando aos valores basais na recuperação (figuras 4 H). Devido
ao comportamento de cada compartimento e a grande influencia do compartimento
abdominal durante a realização das PEPs, a caixa torácica pulmonar apresentou
comportamento bastante similar ao compartimento abdominal.
65
Discussão
A terapia respiratória precoce nos pacientes com AVE é essencial e pode
influenciar no desenvolvimento de complicações respiratórias nestes pacientes3,10. O
presente estudo mostrou que os valores de função pulmonar encontrados no grupo AVE
são menores que os do grupo controle e confirmam a instalação da doença respiratória
restritiva em concordância com estudos previos26,. Os nossos resultados demonstraram
que as diferentes intensidades de PEPs influenciam o padrão respiratório e os volumes
operacionais de diferentes formas em pacientes com AVE e no grupo controle.
Com a utilização das PEPs, ambos os grupos aumentaram o volume corrente e
diminuíram a frequência respiratória, porém a magnitude de modificações induzidas
pelas PEPS no grupo AVE foram inferiores que no grupo controle. Isso significa que os
pacientes com AVE não dispõem de adequada atividade muscular respiratória e tempo
suficiente para desinsuflar o pulmão. O Tinsp, Texp e Ttot progressivamente aumentaram
com a intensidade de PEPs, porém essas modificações no grupo AVE foram menores que
do grupo controle como consequência o ciclo de trabalho diminuiu ligeiramente no grupo
AVE em relação ao grupo controle que apresentou um aumento desta variável.
Adicionalmente a rigidez da caixa torácica influenciou o comportamento dos volumes
operacionais (figura 4). Enquanto os sujeitos saudáveis diminuíram o Vef devido a um
comportamento uniforme de todos os compartimentos, mas principalmente uma intensa
diminuição compartimento abdominal em 90.3%, 89.3% e 89.7% para PEP10, PEP15 e PEP20
respectivamente, os pacientes do grupo AVE não conseguiram diminuir o Vef e
especialmente demonstram um comportamento de hiperinsuflação progressiva no
compartimento CTp relacionado com a intensidade de PEP em 101.2 %, 102.3% e 103.3%
para PEP10, PEP15 ePEP20 respectivamente. Este comportamento no compartimento CTp
66
fisiologicamente esta associado a característica restritiva e rígida no compartimento
associado a diminuição de força muscular respiratória determinou nestes pacientes um
aumento do Vef caracterizando a hiperinsuflação (figura 1). Os valores de CVF associados
à fraqueza dos músculos levam os indivíduos com AVE a não conseguirem aumentar o
volume pulmonar.
Dois estudos prévios objetivaram avaliar os volumes pulmonares em pacientes com
AVE. Lanine et al.10 avaliaram os volumes pulmonar em ambos os hemitórax, lado
hemiparético e lado não hemiparético, em oito pacientes com AVC e nove sujeitos
saudáveis através da POE. Os dois grupos foram avaliados em três momentos distintos,
respiração em repouso, hiperventilação voluntária e estimulação hipercapnica. Em relação
a comparação do lado hemiparético com o lado não hemiparético estes autores
observaram um volume deslocado inferior em 4% no lado hemiparético. Durante
avaliação de hiperventilação voluntária, o lado hemiparético apresentou o volume
corrente da caixa torácica 25,6% inferior em relação ao lado não hemiparético. Em relação
ao nosso estudo quando comparamos o volume corrente observado pelos autores Lanine et
al.10 em repouso nos pacientes com AVE, foram observados grandes discrepância. Os
pacientes do estudo de Lanine et al.10 apresentaram durante respiração tranquila um
volume corrente da caixa torácica de 819 ml, superiores aos nossos resultados de 478 ml
para o grupo AVE. Estas discrepâncias podem ser atribuídas ao fato dos autores Lanine et
al.10 terem utilizado a associado a avaliação dos volumes pulmonares a avaliação de fluxos
pulmonares através de peça bocal o que pode ter modificado o padrão respiratório devido
ao aumento do espaço morto anatômico. Em outro estudo, Teixeira-Salmela et al.11
avaliaram o padrão respiratório e a contribuição dos compartimentos caixa torácica e
abdômen em 16 pacientes hemiparéticos e 19 sujeitos saudáveis com sistema de
67
Pletismografia Respiratória por Indutância elétrica. Estes autores encontraram resultados
semelhantes ao presente estudo em relação a diminuição do volume corrente em repouso
nos pacientes com AVE comparado com sujeitos saudáveis de 5.1% vs 13.5%. Entretanto,
devido as diferenças metodológicos entre ambos os estudos especialmente em relação a
técnica de avaliação e o posicionamento em que os sujeitos foram avaliados em decúbito
dorsal e inclinação de 30° a comparação dos resultados esta limitada11.
O presente estudo apresenta potenciais resultados para a prática clinica, entretanto,
algumas limitações devem ser consideradas. A ausência de avaliação de sintomas durante
a realização do protocolo que poderia reforçar os resultados encontrados em relação a
intensidade de PEPs a ser indicada. Adicionalmente as características multifatoriais do
AVE em relação aos sintomas e ao comprometimento motor determinam a algumas
variáveis uma grande heterogeneidade de respostas ou comportamento.
Em conclusão, nosso estudo demonstrou que a utilização da PEP promove o
aumento dos volumes pulmonares em indivíduos com AVE e sujeitos saudáveis. Porém o
aumento do volume do AVE é diferenciado do grupo controle pelo fato de a PEP gerar
hiperinsuflação pulmonar no compartimento caixa torácica pulmonar relacionado
progressivamente a intensidade e PEPs. Portanto, a utilização da PEP com objetivo
preventivo de aumentar os volumes pulmonares deveria ser utilizado com cautela
especialmente nas intensidades maiores que 10 cmH2O em pacientes com AVE e
diminuição da força muscular respiratória.
68
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72
Tabela 1- Análise descritiva de média e desvio padrão sexo, IMC, função pulmonar e
força dos músculos respiratórios.
Grupo AVE Grupo controle
Amostra n = 16 n = 16 p
Gênero 11H 5 M 11h 5 M -
Idade (anos) 55.7±9.33 56.3 ± 9.82 0.869
IMC (Kg/m2) 27.17 ± 3.48 26.88 ± 3.73 0.819
CVF (L) 3.21 ± 0.73 3.80 ± 0.57 0.01*
CVF (%pred.) 88.2 ± 12.7 97.4 ± 12.7 0.04*
VEF1 (L) 2.55 ± 0.61 3.09 ± 0.46 0.007*
VEF1 (%pred.) 86 ± 11.4 97.7 ± 12.5 0.01*
VEF1 /CVF 0.79 ± 0.06 0.81 ± 0.03 0.220
PEF (L) 5.01 ± 1.86 6.99 ± 1.71 0.003*
PImax (cmH2O) 75.06 ± 31.8 116 ± 46 0.006*
PImax (%pred.) 76.1 ± 28.7 111.8 ± 38.7 0.005*
PEmax (cmH2O) 91.7 ± 22.8 124.8 ± 34.1 0.003*
PEmax (%pred.) 92.10 ± 23 114.5 ± 30.8 0.02*
SNIP (cm H2O) 61.7 ± 20.7 96.5 ± 25.2 0.0002*
SNIP (%pred.) 64.7 ± 21.2 98.9 ± 23 0.0001*
*diferença significativa p<0.05. H- homens, M- mulheres; IMC – Índice de Massa Corpórea; Kg/m2 –
quilograma por metro quadrado; CVF - capacidade Vital Forçada; VEF1 - volume expiratório forçado no
primeiro segundo; %pred.- porcentagem do valor comparado com valor predito.
73
Parede Torácica
Resp
iraçã
o Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEP
Recu
peração
-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5
A
*
**
**
*
*
Vol
um
e C
orre
nte
(l)
Caixa Torácica Pulmonar
Resp
iraçã
o Tranq
uila
PEP1
0
PEP1
5
PEP2
0
Recu
peração
-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5
Grupo AVE
Grupo Controle
B
* * *
**
V
olum
e C
orre
nte
(l)
Caixa Torácica Abdominal
Resp
iraçã
o Tranq
uila
PEP1
0
PEP1
5
PEP2
0
Recu
peração
-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5
C
** *
**
Vol
ume
Cor
rent
e(l)
Abdominal
Resp
iraçã
o Tranq
uila
PEP1
0
PEP1
5
PEP2
0
Recu
peração
-0.50.00.51.01.52.02.53.03.5
D
**
***
* * Vol
ume
Cor
rent
e(l)
Figura 1. Volume corrente da parede torácica e dos compartimentos do grupo AVE e grupo controle em
respiração tranquila inicial, PEP10, PEP15, PEP20 e recuperação. A- Parede torácica, B- caixa torácica
pulmonar, C- caixa torácica abdominal e D- abdominal. **interação p<0.05; *bonferroni p<0.05.
74
Tempo Inspiratório
10
PEP
∆
15
PEP
∆
20
PEP
∆
0
1
2
3
4
5
A
**∆ seg
undos
Tempo Expiratorio
10
PEP
∆
15
PEP
∆
20
PEP
∆
0
1
2
3
4
5
B
**
∆ s
egundos
Tempo Total
10
PEP
∆
15
PEP
∆
20
PEP
∆
012345678
C
Grupo AVE
Grupo Controle
**
∆ seg
undos
Tempo Inspiratório
Resp
iraçã
o Tra
nqui
la 10
PEP 15
PEP 20
PEP
Recu
pera
ção
02468
10121416
D
*
*
*
**
Segu
ndos
Tempo Expiratório
Resp
iraçã
o Tra
nqui
la 10
PEP 15
PEP 20
PEP
Recu
pera
ção
02468
10121416
E
*
*
Seg
und
os
Tempo Total
Resp
iraçã
o Tra
nqui
la 10
PEP 15
PEP 20
PEP
Recu
pera
ção
02468
10121416
Grupo AVE
Grupo Controle
F
*
*
*
Segu
ndos
Figura 2. Tempo inspiratório (Tinsp), expiratório (texp) e total (Ttot) durante PEP10, PEP15 e PEP20 cmH2O. A- ∆ Tinsp; B-∆ Texp; C- ∆ Ttot; D- Tinsp
respiração tranquila, PEP10, PEP15, PEP20 cmH2O e recuperação; E- Texp respiração tranquila, PEP10, PEP15, PEP20 cmH2O e recuperação; F- Ttot respiração
tranquila, PEP10, PEP15, PEP20 cmH2O e recuperação. **interação p<0.05; *Bonferroni p<0.05.
Ciclo de Trabalho
Resp
iraçã
o Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEP
Recu
peraçã
o
0
10
20
30
40
50
60
70
A
*
**
**
Seg
und
os
Frequência Respiratória
Resp
iraçã
o Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEP
Recu
peração
0
10
20
30
Grupo AVE
Grupo Controle
B
†‡
†‡
†‡
†‡
†‡
†‡
Res
pir
ação
/m
in
Grupo AVE
Resp
iraçã
o Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEP
Recu
peraçã
o0
20
40
60
80
100
120
51.4% 51.6% 49.5% 55.4%
30% 33% 31% 24.8%
18.6% 15.4% 19.5%19.8%
C
30.9%
50.9%
18.2%
% C
ontr
ibuiç
ão v
olum
e co
rren
te
Grupo Controle
Resp
iração T
ranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEP
Recu
peração
0
20
40
60
80
100
120
Abd
CTa
CTp
43.6% 48.5% 47.4% 44.9%
37.5% 33.1% 34.5% 35.2%
18.9%18.4% 18.1% 19.9%
D
19.4%
38.5%
42.1%
% C
ontr
ibuiç
ão v
olum
e co
rren
te
Figura 3- A- média ciclo de trabalho e B- FR em respiração tranquila, PEP10, PEP15, PEP20
cmH2O e recuperação; porcentagem de contribuição durante VC C- grupo AVE e D- grupo
controle. **interação p<0.05; *bonferroni p<0.05.
Parede Torácica
Grupo AVE
Res
pira
ção
Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
ecup
eraç
ão
25
26
27
28
29
30
A
Volu
me
(l)
Parede Torácica
Grupo Controle
Res
pira
ção
Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
ecup
eraç
ão
25
26
27
28
29
30
E
Volu
me
(l)
Caixa Torácica
Pulmonar Grupo AVE
Res
pira
ção
Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
ecup
eraç
ão
14.0
14.5
15.0
15.5
B
Volu
me
(l)
Caixa Torácica
Pulmonar Grupo Controle
Res
pira
ção
Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
ecup
eraç
ão
14.0
14.5
15.0
15.5
F
Volu
me
(l)
Caixa Torácica
Abdominal Grupo AVE
Res
pira
ção
Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
ecup
eraç
ão
3.0
3.5
4.0
4.5
C
Volu
me
(l)
Caixa Torácica
Abdomial Grupo Controle
Res
pira
ção
Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
ecup
eraç
ão
3.0
3.5
4.0
4.5
G
Volu
me
(l)
Abdominal
Grupo AVE
Res
pira
ção
Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
ecup
eraç
ão
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
10.0
D
Vif
Vef
Volu
me
(l)
Abdominal
Grupo Controle
Res
pira
ção
Tranq
uila 10
PEP 15
PEP 20
PEPR
ecup
eraç
ão
7.0
7.5
8.0
8.5
9.0
9.5
10.0
Vef
Vif
H
Volu
me
(l)
Figura 4- Volume expiratório final (Vef) e volume inspiratório final (Vif). A- parede torácica grupo AVE; B -CTp grupo AVE; C- CTa grupo AVE; D- Ab grupo
AVE; E- parede torácica grupo Controle; F- CTp grupo controle; G- CTa grupo Controle; H- Ab grupo controle
77
4. CONCLUSÃO
78
Os resultados desse estudo mostraram peculiaridades em relação aos
efeitos da PEP em indivíduos com AVE. Essa população se comportou de forma
diferenciada quando comparada a indivíduos saudáveis onde foi observado
que durante todas as intensidades de PEP gerar hiperinsuflação, especialmente
no compartimento caixa toracica pulmonar, bem como quanto maior a
intensidade maior o grau de hiperinsuflação. A hiperinsuflação é estudada em
diversas patologias porém seus efeitos nos indivíduos com AVE são
desconhecido. Dessa forma a observação dos efeitos imediatos da PEP em
indivíduos com AVE demonstraram que esse recurso da Fisioterapia
Respiratória deveria ser indicado com cautela para pacientes com AVE em
intensidade acima de 10 cmH2O.
79
5. REFERÊNCIAS
80
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91
APÊNDICES
92
Apêndice A- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA
Pesquisador Responsável: Elis Emmanuelle Alves Cabral
Orientador Responsável: Prof° Dr° Guilherme Augusto de Freitas Fregonezi
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TÍTULO DA PESQUISA: Efeito agudo de diferentes intensidades de pressão
expiratória positiva sobre os volumes pulmonares em pacientes com acidente
vascular encefálico.
OBJETIVOS: O(a) senhor(a) está sendo convidado(a) a participar,
voluntariamente, de uma pesquisa que tem como objetivo Observar o efeito
agudo após a utilização de diferentes níveis de Pressão Expiratória Positiva
(PEP) sobre a cinemática do complexo tóraco-abdominal de pacientes
acometidos por Acidente Vascular Encefálico (AVE).
PROCEDIMENTOS: Através de fichas de avaliação e questionários
inicialmente será realizada uma avaliação clínica, também será feita a avaliação
da função pulmonar (espirometria), força muscular respiratória, e analise dos
93
volumes pulmonares durante a utilização de 3 diferentes intensidades de PEP.
Todos deverão participar por livre e espontânea vontade, pois não receberão
pagamento para isto. Os procedimentos serão explicados anteriormente à sua
realização.
DESENHO DO ESTUDO: Neste estudo serão selecionados 40 voluntários
sendo 20 pacientes com diagnóstico clínico de AVE, idade entre 39 e 70 anos,
índice de massa corporal <18,5 kg/m2 ou >30 kg/m2, não apresentem co-
morbidades cardíacas e respiratórias, não ter sofrido aneurisma cerebral ou
deslocamento de retina, apresentar hipertensão arterial recente ou não
controlada, dificuldade intelectual de compreensão, portadores de qualquer
outra co-morbidade que o impeça a aplicação da PEP ou que tenham
dificuldade para realização dos testes, apresentar controle de tronco e 20
saudáveis.
RISCOS: Os riscos serão mínimos, pois todos os testes são feitos através da
respiração, ou seja, não serão realizados testes que envolvam corte, injeção ou
coleta de sangue. Durante a aplicação da PEP haverá um pesquisador todo o
tempo do lado do paciente, e a qualquersinal de desconforto como cefaléias,
vertigens, haverá uma pausa na terapia.
O participante será indenizado pelos pesquisadores caso haja algum dano
devido à pesquisa. Se houver algum gasto relacionado com a pesquisa, os
94
pesquisadores se responsabilizarão pelo ressarcimento deste valor ao
participante.
POSSÍVEIS BENEFÍCIOS: além dos resultados obtidas através da avaliação da
função respiratória e volumes pulmonares através de sistemas modernos de
captação de imagens os mesmo poderá se beneficiar com a aplicação da PEP em
relação melhorar a oxigenação, e o aumento do volume pulmonar.
CONFIDENCIALIDADE: Serão realizados todos os esforços para manter a
confidencialidade durante este estudo. Somente suas iniciais identificarão as
informações coletadas. Os registros que lhe identifica e este termo de
consentimento poderá ser inspecionado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UFRN. Os resultados da pesquisa serão divulgados sem a identificação dos
indivíduos e serão cumpridas as exigências da Resolução no 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde que trata sobre bioética e poderão vir a ser
apresentados em congressos e/ou publicados.
PARTICIPAÇÃO/RETIRADA VOLUNTÁRIA DO ESTUDO: A sua
participação neste estudo é voluntária. Você é livre para aceitar participar deste
estudo ou poderá se retirar do estudo a qualquer momento.
Consentimento Livre e Esclarecido
95
Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os
riscos e benefícios envolvidos e concordo em participar voluntariamente da
pesquisa “EFEITOS AGUDOS DE DIFERENTES INTENSIDADES DE
PRESSÃO EXPIRATÓRIA POSITIVA SOBRE OS VOLUMES
PULMONARES EM PACIENTES COM ACIDENTE VASCULAR
ENCEFÁLICO”.
_________________________________________
Assinatura do Participante da pesquisa
__________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
Em caso de dúvidas favor entrar em contato com os pesquisadores
responsável ou Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte através dos endereços citados abaixo ou por telefone/e-mail.
Guilherme Augusto Freitas Fregonezi
e-mail: [email protected] ou [email protected]
Telefone: (84) 81362728
Elis Emmanuelle Alves Cabral
96
Endereço: Rua Praia do Futuro, 130 Aptº 201 Bairro: Nova Parnamirim,
Parnamirim-RN
Telefone: (84) 9929-1373 e-mail: [email protected]
Comitê de Ética em Pesquisa:
Endereço: Praça do Campus, Campus Universitário, CP 1666- Natal/RN. CEP:
59078-970- Brasil. Contato: Telefone: (84) 3215-3135; E-mail:
97
Apêndice B- Ficha de Avaliação
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Aluna Responsável: Elis Emmanuelle Alves Cabral Laboratório de Fisioterapia PneumoCardioVascular
PROTOCOLO: ARQUIVO: PASTA/PC: Pesquisador Responsável: Data da avaliação: DADOS PESSOAIS Nome:
Responsável:
Endereço:
Telefone:
Idade: Data de nascimento: Sexo: ANAMNESE
Diagnóstico:
Tempo de diagnóstico:
HDA:
Hemiplegia/Hemiparesia: ( ) D ( ) E
Tipo de AVC: ( ) Isquêmico ( ) Hemorrágico
Medicações:
Antecedentes pessoais: ( ) hemoptise ( ) edema ( ) angina ( )deslocamento de retina ( ) aneurisma
( ) crise hipertensiva recente ( ) doenças pulmonares ( )outros
Antecendentes familiares:
HÁBITOS DE VIDA: Tabagista: ( ) sim ( ) não Ex-tabagista: ( ) sim ( ) não
Cigarros/dia:
Quanto tempo fumante: Quanto tempo parou de fumar:
Etilista: ( ) sim ( ) não Ex-etilista: ( ) sim ( ) não
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Data:
Peso: Altura: Imc:
SINAIS VITAIS
PA: FR:
FC: SapO2:
PROVA DE FUNÇÃO PULMONAR: ESPIROMETRIA Dados VR/ Lim Inf. Prova 1 Prova 2 Prova 3
Prova 4 Prova 5
CVF
VEF1
PEF
FEF 25% - 75%
98
MANOVACUOMETRIA
PI max PE max VR: VR:
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
SNIP VR:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
SINAIS VITAIS PÓS- PROTOCOLO PA: FC: FR: SapO2