UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE …...casos confirmados de dengue, chikungunya e zika. Sobre a caracterização sociodemográfica, o sexo mais acometido foi o feminino,

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM ENFERMAGEM

CURSO DE MESTRADO ACADÊMICO

VANESSA PINHEIRO BARRETO

ANÁLISE DA SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DAS ARBOVIROSES DENGUE,

CHIKUNGUNYA E ZIKA NO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, BRASIL

NATAL/RN

2018

VANESSA PINHEIRO BARRETO



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, como requisito para

obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Área de concentração: Enfermagem na Atenção à

Saúde

Linha de pesquisa: Enfermagem na Vigilância à

Saúde

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Alexsandra Rodrigues

Feijão

Co-orientador: Prof. Dr. Rodrigo Assis Neves

Dantas

NATAL/RN

2018

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Bertha Cruz Enders Escola

de Saúde da UFRN – ESUFRN

Barreto, Vanessa Pinheiro.

Análise da situação epidemiológica das arboviroses dengue,

chikungunya e zika no estado do Rio Grande do Norte, Brasil /

Vanessa Pinheiro Barreto. - 2019.

87f.: il.

Dissertação(Mestrado)-Universidade Federal do Rio Grande do

Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em

Enfermagem. Natal, RN, 2019.

Orientadora: Profa. Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão.

1. Infecções por Arbovírus - Dissertação. 2. Epidemiologia -

Dissertação. 3. Educação em Saúde - Dissertação. 4. Rio Grande do

Norte - Dissertação. I. Feijão, Alexsandra Rodrigues. II. Título.

RN/UF/BS-Escola de Saúde CDU 616.98(813.2)



Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Enfermagem da Universidade Federal

do Rio Grande do Norte, como requisito para

obtenção do título de Mestre em Enfermagem.

Resultado: Aprovada

Natal/RN, 20 de dezembro de 2018.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________

Profa. Dra. Alexsandra Rodrigues Feijão (Presidente)


_______________________________________________

Profa. Dra. Érika Simone Galvão Pinto (Avaliadora Interna)


_______________________________________________

Prof. Dr. Rodrigo Assis Neves Dantas (Avaliador Interno)


_______________________________________________

Profa. Dra. Karina Cardoso Meira (Avaliadora Externa)


_______________________________________________

Profa. Dra. Patrícia Peres de Oliveira (Avaliadora Externa)

Universidade Federal de São João del-Rei (UFSJR)

DEDICATÓRIA

Dedico esta dissertação aos meus

pais Sebastiana e Hélio, ao meu

irmão Wagner e minha

tia/madrinha Ednir. Amo vocês!

AGRADECIMENTOS

À Deus, por me permitir traçar essa longa caminhada e superar todos os obstáculos,

guiar meus passos e me permitir alcançar mais esse objetivo. Gratidão.

Aos meus pais, Sebastiana e Hélio, pelo amor incondicional, por sempre acreditarem

em mim e no que eu sou capaz. Mesmo estando longe vocês me dão forças para seguir em

frente e alcançar todos os meus propósitos. Tudo o que sou devo a vocês. Obrigada por tudo.

Esta vitória não é apenas minha, é nossa.

Ao meu irmão Wagner, que sempre acreditou em mim e me deu todo o suporte,

mesmo estando longe.

À minha tia e madrinha Ednir, a quem eu tenho muito amor e gratidão por tudo que

me ensinou e pelo exemplo de ser humano que é para mim.

A minha tia Edileuza, que sempre torceu muito pelo meu sucesso, me deu muito apoio

e carinho e a quem eu tenho muita admiração.

Ao meu grande amigo Alysson, que sempre esteve presente em todos os momentos da

minha vida e é um companheiro para todas as situações, tenho você como um irmão.

À minha grande amiga Monic, que sempre foi uma grande companheira na minha vida

durante toda a graduação até o mestrado. Percorremos esse caminho juntas e tenho muita

gratidão por tudo que fez por mim.

Aos meus amigos Flávia, Manacés e Renilly, pelo apoio, companheirismo diário,

momentos de alegria e muita cumplicidade. Vocês tornam os meus dias mais felizes.

À minha orientadora, Professora Alexsandra Feijão a quem eu admiro muito e que

sempre me acolheu muito bem desde o início, me deu a mão, não me deixou desistir e sempre

acreditou em mim, mais do que eu mesma. Muita gratidão à Deus por tê-la colocado em

minha vida.

Aos professores Karina, Érika, Rodrigo e Patrícia pelo aceite em participar da banca

pelas contribuições valiosas para a construção da dissertação.

À Iraci e Flávia, que me ajudaram muito durante a coleta de dados e disponibilizaram

o pouco tempo que tinham. Sem vocês essa etapa teria sido mais árdua.

À Cristiane, por toda cumplicidade e que mesmo longe neste último ano, sempre se fez

presente e demonstrou que posso contar em todos os momentos.

À Barbara, que desde o início se dispôs a me ajudar quando precisei e que fortaleceu o

nosso grupo de pesquisa com a sua chegada.

Ao grupo de pesquisa (GEPEBE), que me acolheu muito bem desde o princípio.

Vocês foram essenciais.

Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, pelas oportunidades e incentivos.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior pela concessão da

bolsa durante o mestrado.

BARRETO, V. P. Análise da situação epidemiológica das arboviroses dengue, zika e

chikungunya no estado do Rio Grande do Norte, Brasil. 2018. 87f. Dissertação (Mestrado)

– Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGEnf), Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Natal-RN, 2018.

RESUMO

O acompanhamento do comportamento epidemiológico das arboviroses é de extrema

relevância, tendo em vista que o conhecimento acerca da circulação simultânea dos vírus da

dengue, zika e chikungunya ainda é incipiente. Diante da necessidade de investigações que

abranjam sintomas, agentes etiológicos e fatores sociais e ambientais que possam estar

associados às epidemias, este estudo objetiva proceder uma análise da série temporal, perfil

epidemiológico e distribuição espacial dos casos de dengue, chikungunya e zika no Estado do

Rio Grande do Norte A população foi composta pela série histórica dos casos notificados de

dengue no período de 2007 a 2016 disponíveis no Departamento de Informática do Sistema

Único de Saúde e por todos os casos confirmados de dengue, chikungunya e zika notificados

no Sistema de Informação de Agravos de Notificação durante o período de 2015-2017 e

obtidos, respectivamente, através da plataforma Datasus e das fichas de notificação e

investigação dos casos disponíveis na Secretaria da Saúde Pública do Estado do Rio Grande

do Norte. O estudo foi aprovado e seguiu todos os preceitos da Resolução nº 466 de 2012 do

Conselho Nacional de Saúde e obteve parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte sob número 2.445.935, além do Certificado de

Apresentação para Apreciação Ética 80007217.0.0000.5537. A região em que foram

registrados mais casos notificados de dengue durante a série temporal foi a região

Metropolitana (VII) com 93.424 casos notificados. O ano em que houve maior acometimento

em concomitância das três arboviroses foi 2016 e a região de saúde que mais obteve casos

confirmados no período de 2015-2017 foi a região de Mossoró (II), com o total de 12.253

casos confirmados de dengue, chikungunya e zika. Sobre a caracterização sociodemográfica,

o sexo mais acometido foi o feminino, a faixa etária com maior incidência da série temporal

foi 60-69 anos e dos casos confirmados das três arboviroses nos anos 2015-2017 foi 20-34

anos. De acordo com os sinais clínicos os que obtiveram maior frequência relativa foram:

cefaleia, febre, mialgia e artralgia intensa. Referente a variável hospitalização, houve o

predomínio de informações preenchidas como ignorado/branco, os percentuais obtiveram

valores acima de 56% e, sobre a evolução do caso, aproximadamente 63% evoluíram para

cura. Percebeu-se que durante o ano 2016 houve uma substancial melhora no preenchimento

dessas fichas, o qual obteve mais informações sobre as variáveis que estão presentes nas

fichas e os dados analisados foram mais condizentes com as informações contidas nos

boletins epidemiológicos. Portanto, encoraja-se o desenvolvimento de ações para capacitação

dos profissionais que são responsáveis pelo preenchimento das fichas de notificação e, a partir

disto, haver mais efetividade no preenchimento havendo, consequentemente, a melhoria da

qualidade da informação.

Palavras-chave: Infecções por Arbovírus; Epidemiologia; Educação em Saúde.

BARRETO, V. P. Analysis of the epidemiological situation of dengue, zika and

chikungunya arboviruses in the state of Rio Grande do Norte, Brazil. 2018. 87f.

Dissertação (Mestrado) – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem (PPGEnf),

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal-RN, 2018.

ABSTRACT

Monitoring the epidemiological behavior of arboviruses is extremely relevant, since

knowledge about the simultaneous circulation of dengue, zika and chikungunya viruses is st ill

incipient. The objective of this study is to analyze the time series, epidemiological profile and

spatial distribution of dengue, chikungunya and zika cases in the State of Rio de Janeiro,

Brazil, Grande do Norte The population was composed of the historical series of reported

cases of dengue in the period from 2007 to 2016 available in the Department of Informatics of

the Unified Health System and for all confirmed cases of dengue, chikungunya and zika

reported in the Aggravated Disease Information System during the period 2015-2017, and

obtained through the Datasus platform and the fact sheets of notification and investigation of

cases available at the Public Health Secretariat of the State of Rio Grande do Norte. The study

was approved and followed all the precepts of Resolution No. 466 of 2012 of the National

Health Council and obtained a favorable opinion from the Research Ethics Committee of the

Federal University of Rio Grande do Norte under number 2,445,935, in addition to the

Certificate of Presentation for Ethics Assessment 80007217.0.0000.5537. The region in which

most reported cases of dengue fever were recorded during the time series was the

Metropolitan Region (VII) with 93,424 reported cases. The year in which the three

arboviruses were most affected was 2016 and the health region with the highest number of

confirmed cases in the period 2015-2017 was the region of Mossoró (II), with a total of

12,253 confirmed cases of dengue, chikungunya and zika. Regarding the sociodemographic

characterization, the sex most affected was the female, the age group with the highest

incidence of the time series was 60-69 years and the confirmed cases of the three arboviruses

in the years 2015-2017 was 20-34 years. According to the clinical signs, the ones that

obtained the highest frequency were: headache, fever, myalgia and intense arthralgia.

Regarding the variable hospitalization, there was a predominance of information as ignored /

blank, the percentages obtained values above 56% and, on the evolution of the case,

approximately 63% evolved to cure. It was noticed that during the year 2016 there was a

substantial improvement in the completion of these records, which obtained more information

about the variables that are present in the records and the data analyzed were more in keeping

with the information contained in the epidemiological bulletins. Therefore, it is encouraged

the development of actions to qualify professionals who are responsible for completing the

notification forms and, from this, there is more effectiveness in completing it, consequently,

improving the quality of information.

Keywords: Arbovirus Infections; Epidemiology; Health Education.

LISTA DE SIGLAS

CAAE Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CHIK Chikungunya vírus

DATASUS Departamento de Informática do SUS

DENV Dengue vírus

DENV-1 Sorotipo da dengue 1




ECSA Comunidade de Saúde da África Leste, Central e Sul.

GEPEBE Grupo de ensino e pesquisa em enfermagem baseada em evidências

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IgM Imunoglobulina M

NSP3 “Rotavirus protein”

NS1 “Non-structural protein 1” (proteína viral não-estrutural 1)

OMS Organização Mundial da Saúde

OPAS Organização Pan-Americana da Saúde

PRNT “Plaque reduction neutralization test” (teste de neutralização por redução de

placas)

RN Rio Grande do Norte

RNA Ácido ribonucleico

RT-PCR Técnica de transcriptase reversa com reação em cadeia da polimerase

SE Semana epidemiológica

SESAP-RN Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte

SGB Síndrome de Guillain-Barré

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

ZIKV Zika vírus

LISTA DE QUADROS

Quadro 1- Descrição das variáveis sociodemográficas, clínicas e evolução do

caso. Natal, 2018................................................................................ 22

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Taxa de incidência da série temporal dos casos notificados de dengue por faixa

etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde I (São José de

Mipibu)..................................................................................................................

26


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde II

(Mossoró).............................................................................................................. 28


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde III (João

Câmara)................................................................................................................. 30

Tabela 4 Taxa de incidência da série temporal dos casos de notificados dengue por faixa

etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde IV

(Caicó)................................................................................................................... 33


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde V (Santa

Cruz)...................................................................................................................... 35


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde VI (Pau dos

Ferros)................................................................................................................... 37


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde VII

(Metropolitana)...................................................................................................... 40


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde VIII

(Assu).................................................................................................................... 42

Tabela 9 Frequência dos casos confirmados de dengue, chikungunya e zika por ano

(2015 a 2017) ....................................................................................................... 44

Tabela 10 Caracterização sociodemográfica e clínica dos casos confirmados de dengue

por ano (2015 a 2017) .......................................................................................... 44

Tabela 11 Caracterização sociodemográfica e clínica dos casos confirmados de

chikungunya por ano (2015 a 2017) .................................................................... 47

Tabela 12 Caracterização sociodemográfica do número de casos confirmados de zika por

ano (2015 a 2017) ................................................................................................. 47

Tabela 13 Taxa trienal dos casos confirmados de dengue, chikungunya e zika por região

de saúde nos anos (2015 a 2017) ......................................................................... 48

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- Taxa de incidência de sexo masculino e feminino por 10.000 habitantes da

Região de Saúde I (São José de Mipibu), anos 2007 a 2016.......................... 27

Figura 2- Taxa de incidência por tendência ascendente da faixa etária por 10.000

habitantes da Região de Saúde I (São José de Mipibu), anos 2007 a

2016.................................................................................................................. 28


Região de Saúde II (Mossoró), anos 2007 a

2016................................................................................................................ .. 29

Figura 4- Taxa de incidência por tendência ascendente por 10.000 habitantes da

Região de Saúde II (Mossoró), anos 2007 a

2016.................................................................................................................. 30


Região de Saúde III (João Câmara), anos 2007 a 2016................................... 31


habitantes da Região de Saúde III (João Câmara), anos 2007 a 2016............. 32


Região de Saúde IV (Caicó), anos 2007 a 2016.............................................. 34


habitantes da Região de Saúde IV (Caicó), anos 2007 a 2016........................ 34


Região de Saúde V (Santa Cruz), anos 2007 a 2016....................................... 36


habitantes da Região de Saúde V (Santa Cruz), anos 2007 a

2016.................................................................................................................. 37


Região de Saúde VI (Pau dos Ferros), anos 2007 a 2016................................ 38


habitantes da Região de Saúde VI (Pau dos Ferros), anos 2007 a 2016.......... 39


Região de Saúde VII (Metropolitana), anos 2007 a 2016................................ 41


habitantes da Região de Saúde VII (Metropolitana), anos 2007 a 2016.......... 41


Região de Saúde VIII (Assu), anos 2007 a 2016............................................. 43


habitantes da Região de Saúde VIII (Assu), anos 2007 a 2016....................... 43

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 8

2 JUSTIFICATIVA.................................................................................................. 11

3 OBJETIVOS.......................................................................................................... 13

3.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................... 13

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................. 13

4 REVISÃO DA LITERATURA............................................................................. 14

4.1 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA.................................................................. 14

4.2 DENGUE............................................................................................................ 15

4.3 CHIKUNGUNYA.............................................................................................. 16

4.4 ZIKA................................................................................................................... 16

5 METODOLOGIA.................................................................................................. 20

5.1 TIPO DE ESTUDO............................................................................................ 20

5.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA............................................................................ 20

5.3 COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO...................................... 21

5.4 ANÁLISE E ORGANIZAÇÃO DOS DADOS.................................................. 23

5.5 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS....................................................................... 24

5.6 FINANCIAMENTO........................................................................................... 24

6 RESULTADOS...................................................................................................... 25

7 DISCUSSÃO.......................................................................................................... 49

8 CONCLUSÃO........................................................................................................ 57

REFERÊNCIAS......................................................................................................... 59

APÊNDICES.............................................................................................................. 71

APÊNDICE A............................................................................................................. 72

ANEXOS.............................................................................................................. ....... 73

ANEXO A................................................................................................................... 74

ANEXO B................................................................................................................... 79

8

1 INTRODUÇÃO

Arbovírus são vírus transmitidos por artrópodes (Arthropod-borne virus) e são assim

designados não apenas pela sua veiculação através destes, mas, pelo fato de parte do seu ciclo

replicativo ocorrer nos insetos. Os arbovírus que causam doenças em animais de sangue

quente e seres humanos são membros de cinco famílias virais: Bunyaviridae, Togaviridae,

Flaviviridae, Reoviridae e Rhabdoviridae (LOPES; NOZAWA; LINHARES, 2014; CASSEB

et al., 2013).

As arboviroses, de uma maneira geral, tornaram-se constantes ameaças à saúde

humana devido às mudanças climáticas, desmatamentos, ocupação desordenada de áreas

urbanas e precariedade das condições sanitárias que favorecem altos índices de infestação de

vetores e, consequentemente, o aumento da transmissão viral (LOPES; NOZAWA;

LINHARES, 2014).

Além dessas alterações ambientais, Lima-Camara (2016) destaca a globalização e

expansão da migração internacional, cujos movimentos populacionais elevam os riscos de

viajantes carrearem patógenos ainda não detectados em outras áreas, o que contribui

sobremaneira para a emergência e reemergência destas doenças.

No Brasil, atualmente, dentre as arboviroses que apresentam maior circulação, estão o Dengue

(DENV), o Chikungunya (CHIKV) e o Zika (ZIKV) (BRASIL, 2015). DENV e ZIKV

pertencem à família Flaviviridae e o CHIKV está incluído na família Togaviridae. Os sinais e

sintomas relacionados a estas arboviroses são bastante semelhantes, o que acaba interferindo

no diagnóstico clínico preciso dessas doenças, além de serem transmitidas pelos mesmos

vetores, Aedes aegypti e Aedes albopictus (RODRIGUEZ-MORALES, 2015).

Em relação a Chikungunya, foi inicialmente isolado em 1952 na Tanzânia e sua

expansão territorial iniciou-se desde 2004 suscitando o lançamento de um alerta da

Organização Pan-americana da Saúde (OPAS), dirigido a todo o continente americano

(OPAS, 2012). Nunes et al. (2015) afirma que o Brasil redobrou os esforços de vigilância

epidemiológica e chegou a enviar médicos para o Caribe com o objetivo de capacitá-los no

reconhecimento dos sinais e sintomas de infecção por CHIKV.

A entrada desse vírus no país se deu em setembro de 2014, na cidade de Oiapoque

(AP), sendo confirmada a transmissão autóctone de CHIKV entre os brasileiros.

A Chikungunya tem caráter epidêmico devido à alta densidade do vetor, à presença de

indivíduos susceptíveis e à intensa circulação de pessoas em áreas endêmicas. Na região das

Américas, até o momento, a letalidade por Chikungunya é menor do que a observada por

9

dengue. Os casos graves e óbitos ocorrem com maior frequência em pacientes com

comorbidades e em extremos de idade, como crianças e idosos. Entretanto, apresenta elevada

taxa de morbidade associada à artralgia persistente (aspecto clínico muito frequente entre as

pessoas que apresentam a doença), tendo como consequência a redução da produtividade e da

qualidade de vida dos indivíduos acometidos (BRASIL, 2017; BRASIL, 2015).

Relativo ao ZIKV, casos dessa doença exantemática têm sido reportados desde final

do ano de 2014 e início de 2015 no Brasil. Em 2016 ocorreu uma grande epidemia por este

vírus. Há pelo menos três razões diferenciais para esta situação peculiar: total de pessoas

afetadas e velocidade de disseminação do vírus; gravidade das manifestações possivelmente

associadas ao vírus e epidemia de desinformação, disseminada tão – ou mais – rapidamente

que a própria situação de Saúde Pública (VALLE; PIMENTA; AGUIAR, 2016).

Portanto, diante do significativo aumento da incidência de casos de síndromes

neurológicas e microcefalias, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou Estado de

Emergência em Saúde Pública Internacional. Esse tipo de decisão foi tomada anteriormente

em apenas três situações: H1N1 (2009), poliomielite (2014) e ebola (2014). Em resposta,

imediatamente o Ministério da Saúde divulgou a portaria de nº 204 (17/02/2016) que tornou

compulsória a notificação de casos suspeitos de zika em todo país.

Especificamente aos casos de ZIKV no Estado do Rio Grande do Norte (RN), em

2015 pacientes do município de Natal apresentaram sintomas semelhantes com a febre da

dengue. Neste mesmo ano, foram identificados os primeiros casos do vírus Zika em amostras

de soro de pacientes daquela cidade (CARDOSO et al., 2015; ZANLUCA et al., 2015) e de

Camaçari (CAMPOS; BANDEIRA; SARDI, 2015), neste último com cocirculação de dengue

e chikungunya.

Em relação ao vetor, Moura et al. (2014) apontam que ao longo de muitas décadas, um

programa para a erradicação do Aedes aegypti foi conduzido pela OPAS, a partir de 1946.

Embora ao longo dos primeiros 30 anos um progresso possa ter ocorrido e vários países

tenham sido capazes de erradicar o mosquito, outros países não conseguiram alcançar o

mesmo feito, e outros, simplesmente, abandonaram o programa.

Portanto, é importante ressaltar que, durante este período, o Brasil passou por uma

desarticulação de suas campanhas sanitaristas. Devido ao período pós-guerra, o Brasil foi

marcado pela fase desenvolvimentista, onde as principais características foi o deslocamento

das atenções do estado para o meio urbano-industrial. Com isso, houve nessa época fortes

influências internacionais como a OPAS e a OMS sobre o planejamento e a operacionalização

das políticas de saúde, por este fato, os governos brasileiros diminuíram significativamente as

10

ações de combate as endemias e começaram a promover o crescimento de uma rede de

assistência médico hospitalar com predominância urbana (SILVA, 2003; BRASIL, 2004).

As ações relacionadas ao controle de endemias mesmo mantidas, foram perdendo sua

importância na lógica oficial, porém não mais com a prioridade dada no início da década de

1950. E assim, o Aedes aegypti, que foi erradicado em 1955, voltou ao país por diversas

vezes, mas sempre foi eliminado. Contudo, em 1973 constatou-se a reinfestação do país e não

mais sendo alcançada a erradicação (SILVA, 2003).

A partir da década de 1950, especialmente com a criação do Ministério da Saúde, em

1953 e do Departamento Nacional de Endemias Rurais, em 1956 que vieram com a proposta

de incorporar os programas sob a responsabilidade do Departamento Nacional de Saúde

(febre amarela, malária e peste) e da Divisão de Organização Sanitária (bouba,

esquistossomose e tracoma) (BRASIL, 2004).

Sobre as arboviroses, ressalta-se que são consideradas negligenciadas, doenças estas

que não apresentam atrativos econômicos para o desenvolvimento de fármacos, quer seja pela

baixa prevalência ou por atingir populações de regiões em desenvolvimento (ANVISA, 2006).

Desde 1986, enfrentam-se epidemias de dengue no Brasil de forma quase ininterrupta.

Atualmente, os quatro sorotipos do DENV (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4)

circulam no país, sendo o DENV-2 o sorotipo mais prevalente no mundo. Tal fato mostra que

o país convive com falhas na prevenção, dependentes de muitos aspectos que extrapolam as

atribuições do setor da saúde (LOPES; NOZAWA; LINHARES, 2014).

A recente introdução dos vírus CHIKV e ZIKV no território brasileiro é muito

preocupante, pois expõe a população a infecções às quais todos os indivíduos são suscetíveis,

pois não há disponibilidade de vacinas para profilaxia e medicações antivirais para o

tratamento efetivo. Tal situação em associação ao conhecido cenário endêmico ocasionado

pelo DENV no Brasil pode gerar severo impacto social, econômico e nos serviços de saúde

devido à concomitância das epidemias (HONÓRIO et al. 2015; LIMA-CAMARA, 2016).

Ainda, Lima-Camara (2016) ressaltam que, apesar da baixa mortalidade por CHIKV e

ZIKV, há casos reportados de coinfecção com outras arboviroses em pacientes de outros

continentes. Este fato chama a atenção para que os serviços e profissionais de saúde estejam

capacitados e treinados para o diagnóstico, já que a interação desses vírus no homem ainda

não é bem conhecida, especialmente no Brasil.

11

2 JUSTIFICATIVA

As arboviroses, de uma maneira geral, tornaram-se constantes ameaças à saúde

humana devido às mudanças climáticas, desmatamentos, ocupação desordenada de áreas

urbanas e precariedade das condições sanitárias que favorecem altos índices de infestação de

vetores e, consequentemente, o aumento da transmissão viral (LOPES; NOZAWA;

LINHARES, 2014).

Além dessas alterações ambientais, Lima-Camara (2016) destaca a globalização e

expansão da migração internacional, cujos movimentos populacionais elevam os riscos de

viajantes carrearem patógenos ainda não detectados em outras áreas, o que contribui

sobremaneira para a emergência e reemergência destas doenças.

De acordo com o Ministério da Saúde, a região Centro-Oeste registrou o maior

número de casos prováveis (102.284 casos; incidência 635,9) em relação ao total do país.

Logo em seguida estão as regiões Sudeste (75.421 casos; incidência 86,0), Nordeste (67.256

casos; incidência 118,5), Norte (18.293 casos; incidência 100,6) e Sul (2.680 casos; incidência

9,0). Em relação a região Nordeste, o Estado do Rio Grande do Norte apresentou a maior

incidência por 100.000 habitantes no ano de 2018 (679,5) (BRASIL, 2019).

A recente introdução dos vírus CHIKV e ZIKV no território brasileiro é muito

preocupante, pois expõe a população a infecções às quais todos os indivíduos são suscetíveis,

bem como não há disponibilidade de vacinas para profilaxia e medicações antivirais para o

tratamento efetivo. Esta situação em associação ao conhecido cenário endêmico ocasionado

pelo DENV no Brasil pode gerar severo impacto social, econômico e nos serviços de saúde

devido à concomitância das epidemias (HONÓRIO et al. 2015; LIMA-CAMARA, 2016).

Associado a isso, diante do significativo aumento da incidência de casos de síndromes

neurológicas e microcefalias potencialmente relacionados ao vírus da zika, em fevereiro de

2016 a OMS declarou Estado de Emergência em Saúde Pública Internacional.

Neste sentido, o acompanhamento do comportamento epidemiológico destas

arboviroses é de extrema relevância, tendo em vista que o conhecimento acerca das

consequências da circulação simultânea desses vírus ainda é incipiente. A compreensão

abrangente da realidade regional é essencial para o estabelecimento de estratégias importantes

para a redução de risco e vulnerabilidade de indivíduos e comunidades, além da adaptação das

políticas públicas vigentes no contexto epidemiológico local.

O estado do Rio Grande do Norte foi escolhido para a realização do estudo devido

aproximadamente 90% dos municípios apresentarem alto índice de infestação predial pelas

12

larvas do vetor Aedes aegypti, ser considerado um dos estados do Nordeste que registra os

maiores números de casos prováveis e confirmados e, com isso, ser considerado uma área

endêmica. Portanto, a relevância do estudo trata-se de evidenciar as causas do aumento do

número de casos confirmados e o porquê do estado do RN ser considerado estado de alerta

para as arboviroses, principalmente dengue, chikungunya e zika. A partir dessa

problematização, questiona-se: qual a situação epidemiológica dos casos confirmados de

dengue, chikungunya e zika no Estado do Rio Grande do Norte? Qual a distribuição

geográfica desses casos?

Diante da necessidade de investigações que abranjam sintomas, agentes etiológicos e

fatores sociais e ambientais que possam estar associados às epidemias, este estudo objetiva

proceder a uma análise da série temporal, perfil epidemiológico e distribuição espacial dos

casos de dengue, chikungunya e zika no Estado do Rio Grande do Norte.

13

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Analisar a situação epidemiológica das arboviroses dengue, chikungunya e zika no

Estado do Rio Grande do Norte.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Descrever a série histórica dos casos notificados de dengue no Estado do Rio Grande

do Norte no período de 2007 a 2016;

Caracterizar os casos confirmados das arboviroses dengue, chikungunya e zika quanto

à situação sociodemográfica e aspectos clínicos no período de 2015 a 2017;

Mostrar a distribuição geográfica dos casos confirmados das arboviroses segundo as

regiões de saúde do Estado do Rio Grande do Norte.

14

4 REVISÃO DA LITERATURA

4.1 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

O controle das arboviroses em geral, é considerado uma atividade complexa pelas

ações de controle de baixa eficácia e pela transmissão vetorial, o que acaba por impossibilitar

a erradicação e as transformam em um problema de Saúde Pública desafiador para o Brasil

(BRASIL, 2009).

É importante ressaltar que a vigilância epidemiológica apresenta um papel primordial

e relevante no desenvolvimento de atividades de prevenção e controle das doenças: a

capacidade de detectar precocemente o aumento de epidemias e casos, além dos casos mais

graves e a alteração no perfil epidemiológico. Portanto, faz-se necessário informações

oportunas e consistentes, critérios de definição de casos e objetivos, diagnóstico laboratorial

otimizado e profissionais de saúde com o conhecimento clínico da doença (BARBOSA et al.,

2015).

Os serviços de vigilância possuem extrema relevância devido a notificação dos casos

suspeitos integrarem a base de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação

(SINAN) e, a partir disto, o sistema de vigilância epidemiológica executa as suas atividades a

partir do conhecimento sobre os casos suspeitos que são identificados pela equipe de

profissionais da saúde (BRASIL, 2009).

De acordo com o contexto, a vigilância epidemiológica é responsável pelo

acompanhamento sistemático de eventos adversos à saúde, devido o propósito de

aprimoramento das medidas de controle contra agravos que são responsáveis por desencadear

problemas de saúde pública (MONKEN; BATISTELLA, 2008; WALDMAN, 1998).

Uma das propostas da vigilância epidemiológica é ser o conceito central para a teoria e

prática da saúde pública, o que resulta em uma vigilância em saúde pública. Portanto, a

vigilância epidemiológica dentro do modelo da vigilância em saúde resulta no planejamento

estratégico situacional com base no território de acordo com ações intersetoriais, promoção,

prevenção, assistência e reabilitação. A partir do contexto, o planejamento e articulação

dessas ações devem resultar na prevenção e controle das arboviroses (HONÓRIO et al.,

2015).

A efetividade do controle das arboviroses dependem, principalmente, do rápido

diagnóstico em locais onde há o vetor competente e a população é suscetível. É necessário o

reconhecimento precoce da transmissão local, a rápida efetividade no controle dos vetores e

15

outras medidas de saúde pública são consideradas medidas para impedir a ocorrência de

grandes surtos (VEGA-RÚA et al., 2015).

O planejamento de ações aumenta a sensibilidade da vigilância para o melhor

reconhecimento da doença, disponibilizar testes diagnósticos rápidos, melhorar o fluxo e a

comunicação de resultados e notificações entre os laboratórios comerciais e estaduais e órgãos

de saúde pública, incentivar os programas de mobilização social para a ampliação de medidas

preventivas e compartilhar informações com os cidadãos, minimizando assim o risco de

disseminação do vírus (VEGA-RÚA et al., 2014).

4.2 DENGUE

O vírus da dengue é composto de ácido ribonucleico (RNA) não-segmentado de fita

simples, pertence a família Flaviviridade e ao gênero Flavivirus. A dengue é uma doença

aguda que pode ser causada por qualquer um dos quatro sorotipos (DENV-1 a DENV-4), o

que pode variar de uma doença febril aguda para uma forma mais grave, que se caracteriza

por sangramento e vazamento de plasma (AZEREDO et al., 2018).

A população brasileira vem sofrendo com as consequências da epidemia de dengue

nos últimos 30 anos, a partir da introdução do DENV-1 nos anos 80, com isso houve o

aumento do número de casos graves alterando a epidemiologia da doença. Segundo o boletim

epidemiológico de 2016, no ano de 2015 o Brasil registrou 1,65 milhões de casos suspeitos de

dengue e 854 óbitos causados pela doença (BRASIL, 2017).

A dengue é a mais antiga e frequente das arboviroses e tem causado surtos epidêmicos

por décadas. Segundo dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), houve estimativas de

mais de 100 milhões de casos por ano em 100 países onde a doença é endêmica e está

associada a riscos graves e/ou de morte, porém não está associada a complicações

neurológicas ou malformações fetais. Em 2015, no Brasil houveram 1.5000.578 casos com

833 óbitos confirmados. A região Nordeste é considerada a terceira região com mais casos

notificados de doenças transmitidas pelo Aedes, como a dengue, e, dentre os estados da

região, o Rio Grande do Norte ocupa a terceira posição em números de casos notificados de

dengue em taxa de incidência (por 100.000 hab). Em 2018, até a Semana Epidemiológica 44,

11.744 casos foram confirmados, representando uma incidência de 799,65 casos por 100.000

habitantes (WHO, 2012; BRASIL, 2015; BRASIL, 2016; BRASIL, 2018).

Sobre a situação epidemiológica da dengue no mundo, atualmente é endêmica na Ásia,

nas Américas, no Mediterrâneo Oriental e Pacífico Ocidental. A doença ocorre principalmente

16

no Sudeste da Ásia, nas Américas e no Pacífico Ocidental e, portanto, há uma tendência cada

vez maior nos registros de dengue e dengue grave (SOUZA, 2017).

O modo de transmissão mais comum do dengue, zika e chikungunya se dá através do

vetor Aedes. O mosquito é infectado com sangue contaminado e após o período de incubação,

o vírus apresenta-se na glândula salivar do mosquito e é transmitido aos humanos através da

picada do mosquito contaminado. Os fatores ambientais, climáticos, a interação entre

hospedeiro e patógeno são considerados alguns fatores que podem influenciar no mecanismo

de transmissão. O principal período de incubação da dengue varia de 3 a 14 dias (PAIXÃO;

TEIXEIRA; RODRIGUES, 2017).

Dentre as características clínicas com maior frequência estão: alta frequência de

vômitos, tontura, anorexia e prostração. Segundo estudos, pacientes que apresentaram

coinfecção DENV/ZIKV apresentaram menor recorrência de exantema e prurido (PAIXÃO;

TEIXEIRA; RODRIGUES, 2017).

Durante as fases iniciais não há diferenças entre os sintomas, porém quando há

evolução da dengue para a forma hemorrágica os sintomas são caracterizados pelo rápido

início de extravasamento capilar com ou sem hemorragia, acompanhada de trombocitopenia e

lesão hepática e, em alguns casos, pode evoluir para óbito (PAIXÃO; TEIXEIRA;

RODRIGUES, 2017).

As principais formas clínicas das arboviroses dengue, zika e chikungunya são

semelhantes. Os sintomas iniciais podem ser semelhantes e inespecíficos, incluem febre,

mialgia, artralgia, cefaleia, erupção maculopapular, linfadenopatias e dor retro-orbital. A

partir disto, pode ser difícil de diferir os sintomas iniciais entre as três doenças, pois

considera-se que o diagnóstico clínico ainda é desafiador (PAIXÃO; TEIXEIRA;

RODRIGUES, 2017).

4.3 CHIKUNGUNYA

A Chikungunya pertence ao gênero Alphavirus e a família Togaviridae, possui um

capsídeoicosaédrico, um envelope de fosfolipídeo e um genoma RNA de fita simples.

Existem quatro genótipos do CHIKV: a linhagem Leste-Centro-Sul-África, África Ocidental,

Ásia e Oceano Índico (PAIXÃO; TEIXEIRA; RODRIGUES, 2017).

O A. aegypti é originário da África, porém devido a grande migração populacional há

uma alta taxa mundial de infecção por ele. O A. albopictus que é originário da Ásia

predomina principalmente nos Estados Unidos, Brasil, México, Guatemala, Argentina e

Bolívia. Os períodos de maior frequência de transmissão são pela manhã e ao anoitecer,

17

juntamente com os domicílios que não possuem as medidas adequadas de combate ao vírus

(PORTA, 2012).

Estudos apontam que o vírus da chikungunya originou-se na África Central/Oriental e

logo após propagou-se para a Ásia. A partir disso, outras pesquisas apontam que foi possível

identificar três linhagens que emergiram simultaneamente: as cepas asiáticas, da África

Ocidental e África do leste, centro e sul (ECSA). Acredita-se que a linhagem da África do Sul

tenha afetado as ilhas do Oceano Índico, iniciando assim a propagação do vírus. O vírus

circulante na América não pertence a ECSA, porém está relacionado geneticamente a cepas

identificadas na Indonésia em 2007 e nas Filipinas em 2013, apresentando algumas alterações

específicas, como a deleção do gene NSP3 (SCHUFFENECKER et al., 2006; PORTA, 2012;

LEPARC-GOFFART et al., 2014).

Estudo mostrou que no ano de 2014, o vírus chikungunya se espalhou para,

aproximadamente, 20 países no Caribe a na América Central e do Sul, registrados mais de

500.000 casos novos em 2016. A principal complicação desta doença é a gravidade

significativa da doença, o que pode resultar em óbitos ocorridos na fase aguda da doença, com

frequentes complicações neurológicas. O que a difere das demais arboviroses é o fato de que

esta resulta em formas crônicas da doença, com aproximadamente 40% dos pacientes em fase

aguda que progridem por meses ou anos para artrite crônica (MORRISON, 2014; WHO,

2016; RENAULT et al., 2007; RODRIGUEZ-MORALEZ et al., 2016).

Referente aos casos de chikungunya, segundo o Boletim Epidemiológico da Secretaria

de Estado da Saúde Pública (SESAP), no Estado do RN, em 2018 até a SE 44 foram

confirmados 1.067 casos, o que representa uma incidência de 98,28 casos por 100.000

habitantes. A partir dessa informação, percebe-se que houve um aumento significativo no

número de casos novos, visto que no ano anterior foram confirmados 875 casos, (71,68 casos

por 100.000 habitantes), o que caracteriza uma melhoria do SINAN devido ao aumento do

número de notificações (BRASIL, 2018).

O principal mecanismo de transmissão do vírus chikungunya se dá pela picada da

fêmea hematófaga do vetor Aedes aegypti ou Aedes albopictus. Esse mecanismo de

transmissão é chamado de ciclo epidêmico que pode ser mantido apenas pelo A. aegypti ou A.

albopictus, estes são chamados de vetores antropofílicos responsáveis pela transmissão

humano-mosquito-humano (PORTA, 2012).

Segundo Morcerf, et al (2015) e Azevedo et al (2015), o CHIK possui três fases:

aguda, subaguda e crônica, atingem indivíduos de qualquer idade ou sexo, porém os sinais e

sintomas apresentam-se de forma mais intensa em crianças e idosos, podendo ser

18

assintomática ou sintomática. A fase aguda tem duração de até 10 dias, a subaguda dura até

três meses e a crônica pode chegar a anos. As principais manifestações clínicas são: febre alta,

exantema e artralgia, atingem principalmente as pequenas e grandes articulações. Em alguns

casos, a doença evolui para poliartralgia em processo crônico, o que implica na incapacidade

de movimentos que variam de semanas a anos e compromete grande parte das pessoas

infectadas (SOUZA, 2017).

4.4 ZIKA

De acordo com Weaver (2014), o reconhecimento de casos autóctones de infecção

pelo zika vírus no Brasil ocorreu em maio de 2015. O ZIKV até o ano de 2007 era um vírus

pouco estudado, restrito apenas a África e regiões da Ásia. Este é originalmente encontrado

em áreas silvestres ou rurais da África (na floresta de Zika e Tanzânia), regiões essas nas

quais predominavam mosquitos silvestres e primatas não humanos (HAYES, 2009).

No Brasil, a circulação da doença começou em 2015, simultaneamente nos estados de

São Paulo e Bahia, desta forma, posteriormente foi rapidamente confirmada através de testes

moleculares no Rio Grande do Norte, Maranhão, Alagoas, Pará e Rio de Janeiro, o que

comprova a grande capacidade de dispersão do vírus. A partir da década de 1950, o processo

de urbanização tornou-se cada vez mais acelerado e impactou negativamente a saúde da

população devido ao mau planejamento de áreas habitacionais, favorecendo a emergência de

vetores geradores de arboviroses (VASCONCELOS, 2015; ARAÚJO et al. 2009).

Nunes et al. (2015), Zanluca et al. (2015) e Cardoso et al. (2015) afirmam que o

reconhecimento dos casos autóctones de infecção pelo ZIKV ocorreu em maio de 2015, em

amostras de soro de pacientes da cidade de Natal/RN e de Camaçari/BA, o que difere do

CHIKV, notificado em setembro de 2014 (CAMPOS; BANDEIRA; SARDI, 2015). Estima-se

que o percentual de pessoas infectadas pelo ZIKV e que manifestam sintomatologia é de

apenas 20%, diferentemente da chikungunya, que chega a 80% (DUFF et al., 2009; MORO et

al., 2010).

Estudos mostram que o zika vírus é preocupante, pois a infecção em mulheres

grávidas pode resultar em algumas anormalidades fetais, principalmente a microcefalia. A

transmissão vertical do ZIKV de mulheres grávidas para o feto é responsável pela epidemia

de microcefalia. Entretanto, em adultos não gestantes cerca de 1% das infecções podem

resultar na Síndrome de Guillain-Barré (SGB), caracteriza-se como um distúrbio inflamatório

que causa paralisia flácida aguda (PAIXÃO, TEIXEIRA, RODRIGUES, 2017; BRASIL et al,

2016; PAIXÃO et al; KRAUER et al, 2017; DOS SANTOS et al, 2016).

19

Dados da Organização Mundial da Saúde confirmaram que a infecção por Zika é

considerada uma emergência em saúde pública de preocupação mundial, devido as alterações

neurológicas causadas (SGB) e, logo após, o surto de microcefalia no Brasil durante o ano de

2015 (WHO, 2016).

No Estado do RN, em 2018 até a SE 44 foram confirmados 44 casos de zika,

representando uma incidência de 28,11 casos por 100.000 habitantes. Neste mesmo período

no ano de 2017 foram confirmados 17, (15,02 casos por 100.000 habitantes), confirmando

que houve aumento na incidência dos casos (BRASIL, 2018).

De acordo com a transmissão do zika vírus, alguns estudos destacam que uma

variedade de fatores ecológicos e econômicos podem contribuir para epidemias de arbovírus,

o que inclui, dentre eles, infraestrutura de saneamento e reservatórios de água parada que se

tornam criadouros de mosquitos (FULLER et al., 2017).

As principais manifestações clínicas das arboviroses estão associadas à doença febril,

ocorrência de alterações no quadro clínico com erupções cutâneas, artralgia, síndrome

hemorrágica e síndrome neurológica (VASCONCELOS, 2015).

Hauser e Amato (2015) discutem em seu estudo que nos casos de síndrome

neurológica, podem ocorrer alterações comportamentais, convulsões, paresia, paralisia e

dificuldade de coordenação. Uma das principais alterações é a SGB, uma

poliradiculoneuropatia autoimune aguda, esta manifesta-se como paralisia arreflexa com ou

sem alterações sensitivas. O nervo craniano mais afetado é o VII, mas ocasionalmente o II,

IV, VI, X, XI e XII são acometidos, devido este acometimento podem ocorrer alterações na

deglutição e manutenção de ventilação adequada.

20

5 METODOLOGIA

5.1 TIPO DE ESTUDO

Trata-se de um estudo ecológico de tendência temporal, documental e retrospectivo

que permitiu organizar dados que não sofreram tratamento analítico e se encontram dispersos,

a fim de proporcionar uma nova importância como fonte de informação (PRODANOV,

2013).

O estudo foi constituído a partir da análise de séries temporais sobre a distribuição

geográfica e o perfil epidemiológico da dengue Estado do RN de 2007 a 2016. Esse recorte

temporal foi estabelecido, pois apenas a partir de 2014 e 2015 que se iniciaram as notificações

de casos de chikungunya e zika no Estado, estabelecendo a concomitante circulação dos três

vírus e, por este fato, não existem informações referentes a dez anos para permitir a realização

da série temporal de casos destes agravos.

Realizou-se a avaliação da tendência temporal dos casos de dengue durante o período

de 2007 a 2016, este recorte temporal de 10 anos foi determinado para avaliar o impacto da

introdução das outras arboviroses.

A área geográfica do estudo foi o Estado do RN, que se caracteriza como a 16ª

unidade da federação brasileira mais populosa e a décima mais povoada com uma população

de 3.474.998 habitantes, distribuídos em 167 municípios que ocupam uma área de 52.811,110

km², resultando em uma densidade de 59,99 hab./km². Essas evidências são de acordo com os

dados do último Censo Demográfico do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

do ano de 2016. As principais cidades do Rio Grande do Norte são: Natal, Mossoró,

Parnamirim, São Gonçalo do Amarante, Ceará-Mirim, Macaíba, Caicó, Assu, Currais Novos,

São José do Mipibú, João Câmara e Nova Cruz.

5.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população foi composta pelos casos confirmados de Dengue, Chikungunya e Zika

notificados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) durante o período

de 2015 a 2017, obtidos por meio das fichas de notificação e investigação dos casos

disponíveis na Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do Norte (SESAP-RN) e

pelos casos notificados de dengue no período de 2007 a 2016 disponíveis na página eletrônica

do Departamento de Informática do SUS (DATASUS).

Segundo os boletins epidemiológicos divulgados na página eletrônica da SESAP-RN,

em 2016 foram notificados 27.525 casos suspeitos de dengue e destes foram confirmados

21

1.692 casos. Relativo ao Chikungunya, em 2016, até a 12ª semana epidemiológica (SE) foram

notificadas 2.171 suspeitas, sendo confirmados 195. Relativo à Zika, no mesmo ano foram

notificados 1.232 casos suspeitos, dos quais 73 foram confirmados. Neste estudo, durante o

período analisado da série temporal de casos, foram notificados durante os dez anos 221.238

casos de dengue no estado do RN. No que se refere ao período de 2015-2017, foram

confirmados 30.776 casos de dengue, 9.151 de chikungunya e 260 casos de zika.

A série histórica dos casos de dengue foi realizada a partir dos casos notificados nos -

anos de 2007 a 2016. Escolheu-se trabalhar com o número de casos notificados, pois no

DATASUS ainda não estão disponíveis os casos confirmados de dengue. Os dados foram

analisados com base nas regiões de saúde do estado do Rio Grande do Norte. O estado do RN

é composto por oito regiões de saúde, com as respectivas nomenclaturas: Região de Saúde I

(São José de Mipibu) com 25 municípios; Região de Saúde II (Mossoró) com 14 municípios;

Região de Saúde III (João Câmara) com 26 municípios, Região de Saúde IV (Caicó) 25

municípios; Região de Saúde V (Santa Cruz) 21 municípios; Região de Saúde VI (Pau dos

Ferros) 37 municípios; Região de Saúde VII (Metropolitana) 5 municípios; Região de Saúde

VIII (Assu) 12 municípios.

5.3 COLETA DE DADOS E VARIÁVEIS DO ESTUDO

A primeira parte foi composta por dados de variáveis sociodemográficas: idade, sexo,

estado civil, raça/cor, município de residência, escolaridade e ocupação. Em seguida, na

segunda parte, as variáveis clínicas: sinais clínicos (febre, cefaleia, vômito, dor nas costas,

artrite, petéquias, prova do laço positiva, mialgia, exantema, náuseas, conjuntivite, artralgia

intensa, leucopenia, dor retroorbital, outros); exame sorológico IgM para dengue; exame NS1;

exame sorológico IgM chikungunya; exame PRNT; exame sorológico IgM zika; isolamento

viral; sorotipo (chikungunya/dengue); RT-PCR; histopatologia; imunohistoquímica; doenças

pré-existentes e hospitalização. A terceira parte contendo o desfecho clínico: local provável de

infecção, doença relacionada ao trabalho e evolução do caso. A quarta parte será preenchida

apenas se houver evolução da doença para o dengue grave.

22

Quadro 1- Descrição das variáveis sociodemográficas, clínicas, sorologias, desfecho clínico e

evolução do dengue grave. Natal, 2018.

VARIÁVEIS CATEGORIAS CLASSIFICAÇÃO

DAS VARIÁVEIS

CARACTERIZAÇÃO SOCIODEMOGRÁFICA

Idade Em anos completos Quantitativa discreta

Sexo Masculino (1); Feminino (2) Qualitativa nominal

Município de residência

Não mencionado (0); Capital do

estado (1); interior do estado (2);

proveniente de outro estado (3)

Qualitativa nominal

VARIÁVEIS CLÍNICAS

Sinais Clínicos Febre (1); Cefaleia (2);

Vômito (3); Dor nas costas (4);

Artrite (5); Petéquias (6); Mialgia (7);

Exantema (8); Náuseas (9); Artralgia

intensa (10); Leucopenia (11); Dor

retroorbital (12).

Qualitativa nominal

Se sorologia positiva

para zika: Gestante

1º trimestre (1), 2º trimestre (2), 3º

trimestre (3), Idade gestacional

ignorada (4), Não (5), Não se aplica

(6), Ignorado (7)

Qualitativa nominal

Hospitalização Sim (1); Não (2) Qualitativa nominal

DESFECHO CLÍNICO

Evolução do caso Cura (1); Óbito por dengue (2); Óbito

por outras causas (3) Qualitativa nominal

Fonte: Elaboração da autora (2018).

Durante o procedimento de coleta de dados, pretendeu-se realizar a coleta das

informações através de um instrumento do tipo formulário composto por perguntas fechadas e

variáveis categóricas e numéricas, dividido em partes com dados socioeconômicos, clínicos e

laboratoriais e desfecho clínico, instrumento este elaborado com base nas fichas de

23

notificação e investigação epidemiológica. Porém, a partir do contato prévio que houve com

os responsáveis pelo setor das arboviroses da SESAP, foi visto que se tornou inviável a coleta

de dados ser realizada a partir das fichas de notificação disponíveis no site do SINAN online.

Isto ocorreu devido o sistema SINAN online permitir o acesso apenas a 200 fichas por

vez e o login se encerrava após 10min, tendo que haver a reconexão do acesso. Percebeu-se

que se tornaria inviável, visto que não havia a garantia de não estar preenchendo o

instrumento com as fichas repetidas. Neste caso, ao invés do preenchimento do instrumento

de coleta de dados, foi disponibilizado bancos de dados disponíveis no SINAN online e

tabulados pelo Tabwin e salvos em planilhas do Microsoft Excel 2013.

5.4 ANÁLISE E ORGANIZAÇÃO DOS DADOS

A série histórica dos casos foi realizada a partir do período de 10 anos (2007 a 2016).

Os dados dos anos 2007 a 2012 foram extraídos através do site DATASUS Online, o qual

contempla informações disponíveis para o público. No entanto, os anos de 2013 a 2016 foram

disponibilizados pela SESAP durante a coleta de dados. Os dados dos anos 2015-2017 foram

analisados através de frequências absolutas e relativas e taxa trienal.

No processo de modelagem da tendência temporal da incidência pela dengue no

período de 2007 a 2016, utilizou-se modelos de regressão polinomial. Inicialmente

construíram-se diagramas de dispersão em relação ao tempo para visualizar qual a função que

mais se ajusta à trajetória do processo: linear, parábola, exponencial, entre outros

(LATORRE; CARDOSO, 2001; MORETTIN; TOLOI, 2006).

As taxas padronizadas de incidência foram consideradas como variável dependente (y)

e os anos do período de estudo como variável independente (x), utilizando modelos de

regressão. Para evitar a correlação serial entre os termos da equação de regressão, recomenda-

se fazer a transformação do variável período no variável período- centralizada (período menos

o ponto médio da série histórica), estimando-se, então, o modelo de regressão correspondente.

Os modelos polinomiais a serem testados são: regressão linear simples e, posteriormente,

segundo grau ou parabólico, terceiro grau, e o exponencial (LATORRE; CARDOSO, 2001;

MORETTIN; TOLOI, 2006).

Como critérios para a escolha do modelo que melhor se ajusta aos dados, foram

considerados o nível de significância e a análise dos resíduos. Quando mais de um modelo

satisfazia os critérios de seleção, optou-se pelo mais simples. Os dados foram digitados e

organizados em um banco utilizando-se o Programa Microsoft Excel 2013. Todas as análises

foram realizadas no programa estatístico R versão 3.1.0.

24

5.5 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS

O estudo seguiu todos os preceitos da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional

de Saúde, que trata de pesquisas com seres humanos. Para a realização das etapas propostas,

foi solicitada a anuência da instituição quanto à realização da pesquisa e obteve-se o parecer

favorável do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

(CEP-UFRN) sob número 2.445.935 e Certificado de Apresentação para Apreciação Ética

(CAAE): 80007217.0.0000.5537 (ANEXO A).

A SESAP foi abordada previamente sobre o interesse no desenvolvimento do estudo.

Foi autorizada a realização do projeto por meio da assinatura da Carta de anuência da

instituição e o Termo de Concessão para realização da coleta de dados (ANEXO B).

Por tratar-se de um estudo retrospectivo com dados provenientes das fichas de

notificação e investigação epidemiológica, solicitou-se ao CEP da UFRN a dispensa do

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (APÊNDICE B).

5.6 FINANCIAMENTO

O financiamento para a execução da pesquisa foi através da bolsa de estudos fornecida

pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES).

25 6 RESULTADOS

No intuito de facilitar a compreensão, a apresentação dos resultados foi organizada em

dois tópicos, a saber: Série histórica dos casos de dengue por região de saúde e Caracterização

sociodemográfica e clínica dos casos confirmados de dengue, chikungunya e zika entre 2015

e 2017.

6.1 SÉRIE HISTÓRICA DOS CASOS DE DENGUE POR REGIÃO DE SAÚDE

6.1.1 Região de Saúde I (São José de Mipibu)

A partir da análise da série histórica dos casos notificados de dengue na região de

saúde I pode-se identificar que o maior número de notificações ocorreu nos anos de 2015 e

2016, e dentre estas, houve maior taxa de incidência do sexo feminino, com as taxas

correspondentes a 67,94 e 68,79, respectivamente (Tabela 1). A região de saúde I obteve o

total de 12.021 casos notificados durante os dez anos analisados na série temporal de dengue.

Tabela 1- Taxa de incidência da série temporal dos casos notificados de dengue por faixa

etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde I (São José de Mipibu).

Variáveis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sexo

Masculino 26,56 25,78 2,13 4,08 37,90 29,01 45,29 16,15 43,55 51,90

Feminino 41,32 29,90 2,45 5,93 53,32 48,90 64,09 21,18 67,94 68,79

Faixa etária

<1 ano 20,51 30,78 1,28 12,15 62,45 51,90 31,26 19,83 41,27 28,82

01 a 04 18,74 21,08 3,30 4,25 43,62 19,74 55,02 26,22 75,99 69,43

05-09 30,94 39,33 2,20 4,27 30,86 19,80 50,91 10,81 38,24 44,95

10-14 31,47 25,24 2,03 4,26 49,93 31,98 48,56 16,27 43,72 57,57

26

y = 0,6643x2 - 4,051x + 24,944R² = 0,4262

y = 0,8098x2 - 4,1974x + 32,297R² = 0,3977

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.000

h

abit

ante

s

Sexo maculino Sexo feminino Polinômio (Sexo maculino) Polinômio (Sexo feminino)

15-19 33,56 22,68 2,01 5,18 48,13 40,78 68,83 17,80 55,11 65,97

20-39 37,85 73,21 2,86 5,95 48,38 55,15 54,26 197,02 49,32 52,28

40-59 18,46 13,05 1,01 2,16 24,84 17,64 22,99 8,63 24,61 25,69

60-69 377,03 294,74 26,05 49,97 459,42 445,82 523,16 193,25 510,55 538,00

70-79 31,51 14,84 0,90 2,45 24,32 21,73 28,48 6,07 14,55 58,21

80+ 18,01 14,29 0,00 0,00 29,80 14,79 23,92 15,33 23,37 53,43

Fonte: SINAN/DATASUS, SESAP-RN (2007-2016).

Na figura um observa-se que houve tendência ascendente da incidência de casos

notificados, tendência esta que foi estatisticamente significativa. A qual constatou-se que o

sexo feminino apresentou maior incidência comparado ao sexo masculino, com as maiores

taxas nos anos de 2015 e 2016.

Figura 1 – Taxa de incidência dos casos notificados de dengue por sexo por 10.000

habitantes da Região de Saúde I (São José de Mipibu), anos 2007 a 2016.


27

A figura dois representa o gráfico de tendência ascendente nos dez anos de análises

por 10.000 habitantes. Observou-se que houve aumento da taxa no ano 2009, porém as

maiores incidências correspondem ao período de 2015 e 2016.

Figura 2 - Taxa de incidência por tendência ascendente da faixa etária por 10.000 habitantes

da Região de Saúde I (São José de Mipibu), anos 2007 a 2016.


6.1.2 Região de Saúde II (Mossoró)

Sobre a faixa etária, as que obtiveram maior incidência foi de 01 a 04 e 60 a 69 anos,

apresentando incidência de 102,38 e 338,30 em 2016, conforme demonstram a tabela dois.

Tabela 2- Taxa de incidência da série temporal dos casos notificados de dengue por 10.000

habitantes na Região de Saúde II (Mossoró).

Variáveis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sexo

Masculino 7,38 42,25 5,57 6,56 47,23 39,62 17,34 16,46 48,98 102,48

Feminino 7,79 46,58 3,79 6,61 43,65 46,55 19,17 15,88 66,82 117,90

Faixa etária

28

y = 1,517x2 - 10,734x + 34,026R² = 0,5147

y = 1,9815x2 - 14,319x + 39,946R² = 0,5915

0

20

40

60

80

100

120

140

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.00

0

hab

itan

tes

Sexo masculino Sexo feminino

Polinômio (Sexo masculino) Polinômio (Sexo feminino)

<1 ano 17,62 61,66 13,04 12,36 65,46 36,78 7,95 10,61 21,86 25,06

01 a 04 10,16 64,65 4,65 5,33 71,34 27,79 27,57 39,28 70,92 102,38

05-09 14,61 86,0 5,79 17,13 89,88 34,95 13,86 13,26 32,22 77,43

10-14 6,70 46,83 3,87 8,36 48,08 45,79 17,23 10,89 41,38 96,15

15-19 4,75 33,38 5,11 6,53 48,47 45,02 23,11 15,90 60,82 125,84

20-39 8,06 42,20 4,50 6,27 40,02 47,65 15,11 15,44 55,98 97,67

40-59 5,77 34,26 3,91 3,70 37,45 47,24 18,64 13,35 61,64 95,62

60-69 3,04 28,9 4,13 5,99 26,70 33,15 41,13 38,11 161,35 338,30

70-79 4,49 29,7 6,61 0,75 23,19 32,59 13,96 9,21 21,89 129,98

80+ 1,75 23,04 3,20 3,91 10,33 26,87 19,26 14,46 26,78 171,97


Referente a região de saúde II, o sexo que obteve maior incidência foi o feminino,

durante os anos de 2015 e 2016, estes apresentaram taxas referentes a 66,82 e 117,9,

respectivamente (Tabela 2). Esta região notificou 16.146 casos de dengue durante a série

temporal.

Figura 3 - Taxa de incidência dos casos notificados de dengue por sexo por 10.000

habitantes da Região de Saúde II (Mossoró), anos 2007 a 2016.

29

y = 1,7512x2 - 12,538x + 37R² = 0,5591

Tendência ascendente

0

20

40

60

80

100

120

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.000

h

abit

ante

s


A figura quatro é referente ao gráfico de tendência ascendente nos 10 anos de análises

por 10.000 habitantes. Observou-se que houve maior taxa de incidência no período de 2015 e

2016.

Figura 4 - Taxa de incidência por tendência ascendente por 10.000 habitantes da Região de

Saúde II (Mossoró), anos 2007 a 2016.


6.1.3 Região de Saúde III (João Câmara)

Tabela 3 - Taxa de incidência da série temporal dos casos notificados de dengue por 10.000

habitantes na Região de Saúde III (João Câmara).

Variáveis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sexo

Masculino 26,83 78,68 3,48 4,83 51,73 52,93 29,10 17,06 63,99 279,12

Feminino 31,99 98,45 8,22 4,98 64,61 86,17 35,06 25,42 120,82 383,55

Faixa etária

<1 ano 46,92 149,54 11,23 7,72 119,94 76,37 25,91 36,85 76,90 190,85

30

y = 10,554x - 2,4358R² = 0,209

y = 3,0504x2 - 20,532x + 68,963R² = 0,3246

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Total

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 1

0.00

0 h

abit

ante

s

Sexo masculino Sexo feminino Linear (Sexo masculino) Polinômio (Sexo feminino)

01 a 04 39,83 94,29 5,73 5,36 53,67 35,80 29,90 38,89 178,27 305,50

05-09 28,26 127,14 1,77 4,56 63,76 48,83 14,83 20,32 68,42 227,37

10-14 27,18 90,77 5,69 3,73 50,99 59,40 12,74 44,41 68,70 206,68

15-19 23,21 75,90 1,88 6,02 70,2 79,55 16,10 19,82 87,49 299,54

20-39 28,05 85,36 3,74 5,09 62,04 89,73 15,71 18,48 83,45 265,94

40-59 33,13 84,89 3,24 5,59 55,69 74,00 19,13 23,98 107,3 342,54

60-69 30,30 59,07 1,80 2,18 36,95 50,18 30,61 38,19 189,92 1033,77

70-79 19,74 59,12 1,05 3,89 32,88 25,94 12,28 8,23 26,45 402,15

80+ 9,96 2704 0,00 3,30 27,90 24,45 9,39 13,04 23,67 471,68


Sobre a figura cinco, o gráfico representa que o maior número de casos foi do sexo

feminino e a maior taxa de incidência permaneceu nos anos de 2015 e 2016.

Figura 5 – Taxa de incidência dos casos notificados de dengue por sexo por 10.000

habitantes da Região de Saúde III (João Câmara), anos 2007 a 2016.


31

y = 7,0551x2 - 60,553x + 132,44R² = 0,6327


0

50

100

150

200

250

300

350

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.000

hab

itan

tes

De acordo com o sexo, o mais incidente na região de saúde III foi o feminino em

todos os anos analisados, com a maior taxa de 383,55 no ano de 2016. Nesta região foram

notificados o total de 24.099 casos. A faixa etária com maior incidência foi de 60-69 anos.

A figura seis mostra o ano em que mais houveram casos notificados, portanto pode-se

perceber que o maior número de casos permaneceu no período de 2015 e 2016 (1033,77).


da Região de Saúde III (João Câmara), anos 2007 a 2016.


6.1.4 Região de Saúde IV (Caicó)

De acordo com a região de saúde IV (Caicó), o sexo que apresentou maior incidência

foi o feminino, durante os anos 2013 e 2016, com taxas de 233,79 e 509,90, respectivamente

(Tabela 4). Esta região notificou 33.677 casos nos dez anos analisados.

32 Tabela 4 - Taxa de incidência da série temporal dos casos notificados de dengue por faixa

etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde IV (Caicó).

Variáveis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sexo

Masculino 16,76 52,51 3,78 12,31 22,70 62,68 156,53 104,00 105,56 369,51

Feminino 24,46 65,18 4,93 17,75 36,29 102,76 233,79 147,19 204,29 509,90

Faixa etária

<1 ano 36,25 103,09 14,66 37,5 47,68 80,83 73,89 68,67 98,79 148,66

01 a 04 17,74 73,18 6,13 15,32 39,54 46,17 193,50 168,95 226,22 410,89

05-09 19,07 79,38 2,74 23,03 49,07 65,03 126,46 102,63 120,01 288,20

10-14 17,57 68,86 1,22 14,39 39,94 78,42 169,21 111,36 103,06 287,66

15-19 27,87 49,82 5,42 16,72 34,49 101,55 182,91 161,04 178,40 457,71

20-39 19,58 54,20 5,38 15,46 27,12 91,93 144,00 112,04 134,38 331,18

40-59 26,07 59,78 4,08 12,51 23,67 97,27 148,83 122,39 170,18 407,02

60-69 23,70 54,61 1,63 13,87 22,53 74,55 310,13 423,06 435,47 1570,2

70-79 10,42 30,09 3,66 10,85 9,15 45,63 174,81 76,34 101,69 299,11

80+ 20,07 19,92 1,51 1,26 10,07 16,32 55,57 40,75 60,34 667,94


33

y = 6,3559x2 - 42,522x + 79,808R² = 0,7671

y = 8,6446x2 - 54,068x + 99,219R² = 0,8339

0

100

200

300

400

500

600

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.000

h

abit

ante

s


Polinômio (Sexo masculino) Polinômio (Sexo feminino)

y = 7,9337x2 - 53,17x + 97,649R² = 0,849

Tendência Ascendente

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.00

0 h

abit

ante

sFigura 7 - Taxa de incidência dos casos notificados de dengue por sexo por 10.000

habitantes da Região de Saúde IV (Caicó), anos 2007 a 2016.


A figura oito mostra o período que houve maiores taxas de incidência durante os anos

analisados, dentre estes está o período de 2015 a 2016, chegando a atingir o total de 450.000

por 10.000 habitantes.


da Região de Saúde IV, anos 2007 a 2016.


34 6.1.5 Região de Saúde V (Santa Cruz)

Na região de saúde V, o sexo com maior incidência foi novamente o feminino, com

taxas de 158,89 e 207,31 durante os anos de 2015 e 2016. Nesta região foram notificados

15.849 casos nos dez anos analisados.

Tabela 5 - Taxa de incidência da série temporal dos casos notificados de dengue por faixa

etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde V (Santa Cruz).

Variáveis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sexo

Masculino 57,66 106,00 11,89 14,52 77,55 37,78 132,82 24,41 93,96 151,82

Feminino 69,11 146,97 11,62 16,92 93,77 54,22 191,76 25,56 158,89 207,31

Faixa etária

<1 ano 91,31 168,26 7,80 45,35 177,41 98,40 96,89 38,83 66,40 112,89

01 a 04 36,99 107,78 5,27 26,63 91,62 38,25 230,24 58,25 143,44 147,42

05-09 49,16 151,42 12,98 18,17 89,64 26,28 117,74 21,48 10,44 95,74

10-14 82,36 143,57 8,54 19,11 94,92 36,71 128,05 14,65 69,25 206,16

15-19 74,10 120,98 18,93 18,17 104,68 55,83 187,20 32,17 84,19 223,61

20-39 70,21 134,94 16,09 16,42 94,58 54,46 151,90 24,65 82,95 146,41

40-59 60,48 115,65 8,97 9,68 75,25 50,30 150,60 17,75 100,46 177,48

60-69 61,85 107,75 3,68 6,01 47,76 33,91 259,73 42,48 201,42 515,02

70-79 42,69 88,02 5,71 8,05 36,67 33,12 71,35 13,75 49,24 177,75

80+ 31,61 61,72 10,18 8,52 19,04 12,60 84,50 14,34 34,99 223,98


35

y = 2,7165x2 - 22,966x + 92,575R² = 0,3519

y = 11,406x + 34,885R² = 0,2195

0

50

100

150

200

250

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dêc

nia

po

r 10

.000

hab

itan

tes

Título do Eixo

Sexo masculino Sexo feminino Polinômio (Sexo masculino) Linear (Sexo feminino)

A figura nove mostra que o sexo feminino incidiu sobre o masculino, porém não

houveram muitas diferenças entre as taxas. Observou-se também que os anos com maiores

incidências foram 2008, 2013, 2015, 2016.


habitantes da Região de Saúde V (Santa Cruz), anos 2007 a 2016.


Sobre a figura 10, esta representa a tendência ascendente da taxa de incidência por

10.000 habitantes. O gráfico representa a curva ascendente durante o período de dez anos

analisados e o aumento da incidência se deu nos anos 2013, 2015 e 2016.

36 Figura 10 - Taxa de incidência por tendência ascendente da faixa etária por 10.000 habitantes

da Região de Saúde V, anos 2007 a 2016.


6.1.6 Região de Saúde VI (Pau dos Ferros)

No que concerne ao sexo, a região de saúde VI apresentou maior taxa de incidência no

sexo feminino e maior número de notificações nos anos 2013 (175,75) e 2016 (347,20). O

sexo masculino obteve maior taxa no ano 2016 (244,17). Sobre a faixa etária, 60-69 anos

obteve o maior coeficiente (972,42).


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde VI (Pau dos Ferros).

Variáveis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sexo

Masculino 19,80 113,54 3,18 33,13 44,02 66,15 83,64 68,56 34,30 244,17

Feminino 25,34 134,28 1,76 41,30 55,17 95,52 175,75 81,32 49,27 347,20

Faixa etária

<1 ano 40,46 163,35 2,40 41,54 96,89 45,44 26,52 18,75 25,62 91,81

01 a 04 11,07 122,09 0,00 22,02 38,70 46,84 41,82 44,81 68,32 207,11

y = 3,2211x2 - 27,847x + 108,85R² = 0,3214


0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.000

h

abit

ante

s

37

y = 11,91x + 5,5468R² = 0,274

y = 4,7931x2 - 33,674x + 101,37R² = 0,4591

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 1

0.0

00

hab

itan

tres

Título do Eixo


Linear (Sexo masculino) Polinômio (Sexo feminino)

05-09 20,16 119,77 3,18 35,61 47,93 31,36 37,90 44,86 38,34 136,04

10-14 22,69 125,65 1,42 33,41 42,70 60,04 58,11 62,61 33,95 195,91

15-19 22,68 131,40 2,70 35,63 48,77 81,75 132,05 95,09 41,22 303,28

20-39 29,20 140,50 3,41 43,64 58,71 101,90 135,91 68,04 35,62 237,07

40-59 21,56 118,46 2,71 39,25 50,80 106,33 138,21 72,61 42,68 293,70

60-69 14,16 94,32 1,27 38,34 38,20 69,34 253,87 171,47 94,92 972,42

70-79 13,72 72,70 0,00 18,45 33,88 44,39 174,68 127,11 24,15 364,10

80+ 4,15 64,42 1,90 6,66 14,94 33,07 35,98 37,20 21,78 486,47


O gráfico da figura 11 representa a taxa de incidência do sexo masculino e feminino

por 10.000 habitantes na região de saúde VI. Este demonstra que não houve grandes

diferenças entre as taxas entre os sexos, porém o sexo feminino permaneceu com maior taxa

de incidência. Esta região de saúde notificou o total de 21.137 casos durante os dez anos

analisados.


habitantes da Região de Saúde VI (Pau dos Ferros), anos 2007 a 2016.


38

y = 4,5101x2 - 34,112x + 99,222R² = 0,4714


0

50

100

150

200

250

300

350

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.000

h

abit

ante

s

A figura 12 apresenta o gráfico de tendência ascendente entre o período de 2007 a

2016 e ilustra os anos com maiores taxas de incidência (2015 e 2016) e um aumento

considerável em 2008, quando comparado aos demais anos.

Figura 12- Taxa de incidência por tendência ascendente da faixa etária por 10.000 habitantes

da Região de Saúde VI (Pau dos Ferros), anos 2007 a 2016.


6.1.7 Região de Saúde VII (Metropolitana)

A tabela sete apresenta os anos que mais obtiveram notificações de casos, segundo

sexo e faixa etária. O sexo com maior incidência no ano de 2016 foi o feminino (144,97),

contudo, durante os dez anos o sexo masculino apresentou a incidência mais elevada em 2016

(112,19). A faixa etária de maior taxa foi 60-69 anos (383,86).

39


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde VII (Metropolitana).

Variáveis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sexo

Masculino 67,25 127,09 16,09 38,12 89,39 110,71 50,61 37,84 69,12 112,19

Feminino 73,99 139,28 15,74 40,34 98,06 131,26 58,84 41,09 94,02 144,97

Faixa etária

<1 ano 77,02 2,61 38,98 66,15 155,95 146,18 36,85 28,49 51,95 85,33

01 a 04 51,00 58,22 13,37 21,87 85,51 74,88 61,08 49,08 100,35 136,44

05-09 62,02 123,56 7,98 40,63 125,68 97,00 34,35 26,19 52,78 91,98

10-14 62,93 201,85 12,02 40,39 113,49 132,08 38,26 29,87 47,53 97,68

15-19 63,89 129,76 15,01 45,91 92,63 115,01 224,79 39,59 75,25 115,90

20-39 83,18 27,83 21,14 44,58 91,65 138,09 54,31 39,00 78,91 112,4

40-59 75,62 226,18 14,94 36,47 87,81 126,80 52,53 34,75 5,10 116,30

60-69 53,17 588,55 6,87 28,76 78,05 99,96 124,94 108,1 212,42 383,86

70-79 39,66 69,64 6,22 20,77 66,40 70,11 82,03 29,11 50,78 160,36

80+ 30,35 69,25 6,72 14,16 49,53 57,48 37,97 27,40 32,97 208,81


A figura 13 corresponde a região de saúde VII e representa que não houve

discrepância entre os valores das taxas dos sexos masculino e feminino, os anos que

apresentaram maior crescimento foram 2008, 2012, 2015 e 2016. Nesta região foram

notificados o total de 93.424 casos.

40

y = 1,3205x2 - 13,518x + 95,353R² = 0,0811

y = 3,2572x + 65,849R² = 0,0475

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

de

10.0

00 h

abit

ante

s

Título do Eixo


Polinômio (Sexo masculino) Linear (Sexo feminino)

y = 1,3901x2 - 13,317x + 99,04R² = 0,0869

tendência ascendente

0

20

40

60

80

100

120

140

160

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 1

0.0

00

hab

itan

tes

Figura 13- Taxa de incidência dos casos notificados de dengue por sexo masculino e

feminino por 10.000 habitantes da Região de Saúde VII (Metropolitana), anos 2007 a 2016.


Quanto a taxa de incidência dos casos na região metropolitana, percebe-se que houve

um aumento considerável no ano de 2008 com aproximadamente 135,00 por 10.000

habitantes. Este valor apresentou-se mais elevado quando comparado ao ano de 2016, que

obteve um valor aproximado a 134,00.


da Região de Saúde VII (Metropolitana), anos 2007 a 2016.


41

6.1.8 Região de Saúde VIII (Assu)

De acordo com a taxa de incidência, o sexo feminino apresentou maior taxa de

incidência comparado ao masculino, e o ano com maior valor foi de 2016 (129,46). A faixa

etária que obteve taxas mais elevadas foi 60-69 (403,37).


etária e sexo por 10.000 habitantes na Região de Saúde VIII (Assu).

Variáveis 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Sexo

Masculino 8,82 47,20 4,85 2,35 23,52 51,46 10,79 12,13 26,49 89,33

Feminino 8,54 57,61 5,00 4,42 23,30 73,20 12,07 15,20 52,43 129,46

Faixa etária

<1 ano 11,82 120,48 7,85 4,74 50,57 118,45 9,92 5,10 8,77 38,5

01 a 04 10,73 73,11 4,84 4,42 38,58 51,41 9,92 28,9 70,1 92,96

05-09 17,92 100,48 3,01 8,06 41,56 65,88 7,92 12,14 34,51 62,56

10-14 5,70 51,87 3,18 1,49 22,18 59,43 11,22 9,51 27,34 82,71

15-19 3,56 42,39 6,11 1,53 22,04 72,42 6,96 10,49 35,96 116,88

20-39 10,51 44,10 6,98 2,44 21,19 63,69 10,01 8,40 10,06 88,53

40-59 6,13 42,47 5,28 4,04 20,04 65,97 9,80 15,82 49,10 108,09

60-69 4,28 37,63 1,29 7,48 13,62 61,49 13,74 54,56 97,57 403,37

70-79 7,42 38,13 2,34 0,00 11,05 21,96 0,00 6,29 14,12 106,94

80+ 0,00 38,28 3,80 0,00 9,55 9,49 0,00 7,26 10,66 156,36


42

y = 1,8053x2 - 14,651x + 42,994R² = 0,3837Ascendente

0

20

40

60

80

100

120

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dê

nci

a p

or

10

.00

0

hab

itan

tes

A seguir, a figura 15 corresponde à região de saúde VIII, o qual permitiu analisar a

maior incidência do sexo feminino comparada ao masculino. Nesta região foram notificados o

total de 4.891 casos nos dez anos analisados. O gráfico ilustra que a linha do sexo masculino

permaneceu linear e o feminino representou o polinômio.

Figura 15 - Taxa de incidência dos casos notificados de dengue por sexo masculino e

feminino por 10.000 habitantes da Região de Saúde VIII (Assu), anos 2007 a 2016.


De acordo com o gráfico da figura 16, este representa a curva indicando a tendência

ascendente e observa-se as maiores taxas de incidência por 10.000 habitantes foram no

período de 2008, 2012 e 2016.

Figura 16- Taxa de incidência por tendência ascendente da faixa etária por 10.000 habitantes

da Região de Saúde VIII (Assu), anos 2007 a 2016.

y = 4,0558x + 5,3906R² = 0,1992

y = 2,2439x2 - 17,557x + 48,3R² = 0,4662

0

20

40

60

80

100

120

140

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

Taxa

de

inci

dên

cia

po

r 10

.000

h

abit

ante

s

Título do Eixo


Linear (Sexo masculino) Polinômio (Sexo feminino)

43


A Tabela 9 refere-se ao número de casos confirmados no período de 2015 a 2017,

foram confirmados o total de 30.776 casos de dengue, 9.151 casos de chikungunya e 260

casos de zika no estado do Rio Grande do Norte.

Tabela 9 - Frequência dos casos confirmados de dengue, chikungunya e zika por ano (2015 a

2017).

Ano

Dengue

FR%

Chikungunya

FR%

Zika

FR%

2015 11.375 36,96 14 0,15 35 13,46

2016 16.105 52,32 8275 90,42 208 80,00

2017 3.296 10,70 862 9,41 17 6,53

Total 30.776 100 9.151 100 260 100

Fonte: SESAP/RN (2015-2017).

Legenda: Frequência relativa.

6.2 Caracterização sociodemográfica e clínica dos casos confirmados de dengue,

chikungunya e zika entre 2015 e 2017.

Quanto à caracterização sociodemográfica e clínica dos casos de dengue, no período

de 2015 a 2017, pode-se identificar que o sexo feminino se destacou em todos os anos

analisados (57,7%) e a faixa etária mais frequente foi de 20-34 anos (28,5%). De acordo com

os sinais clínicos, os que obtiveram maiores proporções foram cefaleia (25,84%), mialgia

(21,02%) e artralgia intensa (11,17%). Com relação a variável hospitalização, o número que

se destacou foi de ignorado/branco (56,01%) e sobre a evolução, 63,20% dos casos evoluíram

para cura.

Tabela 10 - Caracterização sociodemográfica e clínica dos casos confirmados de dengue por

ano (2015 a 2017).

Variáveis Nº de casos Nº de casos Nº de casos Freq. Relativa Total

(%)

Dengue

Sexo 2015 2016 2017 -

Masculino 4.287 7.055 4.273 42,29

Feminino 7.145 9.147 5.014 57,70

Faixa etária

<1 ano 313 308 96 2,32

44

1-4 706 637 197 4,98

5-9 736 1.002 223 6,34

10-14 771 1.285 251 7,46

15-19 948 1.423 404 8,98

20-34 3262 4.438 1.125 28,57

35-49 2.782 3.373 535 21,65

50-64 1.396 2.151 293 12,43

65-79 454 1.251 125 5,92

80+ 10 344 48 1,30

Sinais clínicos 2015 2016 2017 -

Cefaleia 26 5.501 1.244 25,84

Vômito 6 1.827 400 5,52

Náuseas 2 1969 308 8,70

Mialgia 26 4.317 1.165 21,02

Artralgia intensa 3 2622 301 11,17

Dor nas costas 3 1736 228 7,50

Petéquias 0 644 50 2,64

Leucopenia 0 127 40 0,63

Exantema 3 2198 172 9,05

Dor retroorbital 15 979 283 4,87

Hospitalização

Sim

Não

Ign/Branco

Evolução

Cura

Óbito pelo agravo

Ign/Branco

0,00

0,00

0,00

0,0

0,0

0,00

534

6.339

9.304

12.539

37

3.469

73

360

0,00

2.358

12

6.900

3,65

40,33

56,01

63,20

0,17

36,62 Fonte: SESAP/RN (2015-2017). Legenda: Frequência relativa total.

Com relação a caracterização sociodemográfica dos casos confirmados de

chikugunya, 59,34% eram do sexo feminino, a faixa etária que mais se destacou foi de 20-34

anos (27,04%). Os sinais clínicos mais frequentes foram artralgia intensa (18,51%) e febre

(18,47%). Sobre a hospitalização, o número de informações ignorado/branco obteve maior

percentual novamente (54,22%).

45

Tabela 11 - Caracterização sociodemográfica e clínica dos casos confirmados de

chikungunya por ano (2015 a 2017).

Variáveis Nº de casos Nº de casos Nº de casos

Freq. Relativa Total

(%)

Chikungunya

Sexo 2015 2016 2017 -

Masculino 4 3.348 388 40,65

Feminino 10 4.946 503 59,34

Faixa etária

<1 ano 0,00 116 12 1,39

1-4 0,00 190 22 2,30

5-9 1 343 31 4,07

10-14 1 439 38 5,19

15-19 0,00 555 58 6,66

20-34 3 2.238 246 27,02

35-49 4 1.923 240 23,54

50-64 2 1.472 146 17,60

65-79 3 795 84 9,58

80+ 0,0 228 14 2,62

Sinais clínicos 2015 2016 2017 -

Febre 0,00 2.283 851 18,47

Cefaleia 0,00 2.107 592 15,90

Vômito 0,00 709 123 4,90

Náuseas 0,00 969 184 6,79

Mialgia 0,00 2.097 602 15,90

Artralgia

intensa 0,00 2.435 707 18,51

Dor nas

costas 0,00 1.192 171 8,03

Petéquias 0,00 221 33 1,49

Leucopenia 0,00 43 18 0,35

Exantema 0,00 1.045 187 7,26

Dor

retroorbital 0,00 305 92 2,33

Hospitalização

Sim 0,00 184 58 5,82

Não 0,00 1.540 121 39,95

Ign/Branco 0,00 1.542 712 54,22

46

Evolução

Cura 0,00 7.245 719 86,00

Óbito pelo

agravo 0,00 49 2 0,00

Ign/Branco 0,00 999 175 12,00 Fonte: SESAP/RN (2015-2017).

Legenda: Frequência relativa total.

Referente a caracterização sociodemográfica e clínica da zika, o maior percentual foi

no sexo feminino (72,44%), com a faixa etária 20-34 anos (35,26%), destes 81,25% dos casos

evoluíram para cura, 18,30% das informações foram preenchidas como ignorado/branco,

24,56% das mulheres estavam no 2º período de gestação, no entanto, 59,64% foram

informações ign/branco.

Tabela 12 - Caracterização sociodemográfica do número de casos confirmados de zika por

ano (2015 a 2017).

Variáveis Nº de casos Nº de casos Nº de casos Freq. Relativa Total

(%)

Sexo 2015 2016 2017 -

Masculino 0,00 60 2 27,55

Feminino 0,00 148 15 72,44

Faixa etária

<1 ano 0,00 6 1 3,12

1-4 0,00 8 2 4,46

5-9 0,00 5 0 2,23

10-14 0,00 12 1 5,80

15-19 0,00 22 1 10,26

20-34 0,00 72 7 35,26

35-49 0,00 39 2 18,30

50-64 0,00 29 2 13,83

65-79 0,00 12 1 5,80

80+ 0,00 2 0 0,89

Evolução

Cura 0,00 169 13 81,25

Óbito pelo

agravo

0,00 1 0 0,44

Ign/Branco 0,00 37 4 18,30

Gestante

47

1º trimestre 0,00 1 2 5,26

2º trimestre 0,00 13 1 24,56

3° trimestre 0,00 3 3 10,52

Ign/Branco 0,00 23 11 59,64


Legenda: Frequência relativa total.

A tabela 13 representa o número total de casos confirmados das arboviroses por

regiões de saúde e o valor da taxa trienal de 2015 a 2017. O maior quantitativo de casos

corresponde a dengue, o ano em que mais houveram casos confirmados foi 2016 e a região de

saúde com maior número de casos confirmados correspondeu a região II (Mossoró), 12.253

casos no total.

Tabela 13 - Taxa trienal dos casos confirmados de dengue, chikungunya e zika por região de

saúde nos anos 2015 a 2017.

Regiões de

Saúde

Arboviroses 2015 2016 2017

N N

N

Freq.

Relativa

Total %

São José de

Mipibu

Dengue 1098 1.068 69 39,58

Chikungunya 1 745 3 6,63

Zika 3 14 4 0,18

Mossoró

Dengue 2.249 4.109 604 49,07

Chikungunya 2 4.611 621 36,89

Zika 0,00 57 0,00 0,40

João Câmara

Dengue 1.783 3.807 233 56,17


Zika 4 11 1 0,15

Caicó

Dengue 2.136 2.493 406 54,09


Zika 14 3 6 0,24

Santa Cruz

Dengue 1.782 1.556 156 0,61


Zika 4 67 1 1,21

Pau dos Ferros Dengue 281 662 173 14,73

48

Chikungunya 0,00 272 16 3,80

Zika 0,00 16 1 0,22

Metropolitana

Dengue 1.752 1.895 1.604 13,47


Zika 6 24 4 0,08

Assu

Dengue 294 515 51 18,56


Zika 4 16 0 0,43


49

7 DISCUSSÃO

Em referência ao número de notificações da série temporal da dengue, a região de

saúde VII (Metropolitana) apresentou o maior número, obtendo o total de 93.424 casos

notificados durante os dez anos analisados (2007 a 2016) e, pode-se observar que o ano com

mais notificações registradas foi em 2016 (17.091 casos) e a que menos notificou a região de

Assu, com 4.891 casos. Este fato pode ser explicado devido haver diferenças de competência

vetorial em cada região, portanto sugere-se que em algumas áreas os vetores conseguem se

adaptam melhor a determinadas condições ambientais, aumentar seu tempo de vida e,

consequentemente, transmitir o vírus por mais tempo, além de outros fatores: a adaptação do

vetor a região, a susceptibilidade da população, devido haver um maior número de pessoas e,

com isso, dificultar o acesso à saúde (OLIVEIRA; ARAÚJO; CAVALCANTI, 2018).

Sobre o maior número de casos terem sido notificados no ano de 2016, esta

informação corrobora com os dados dos Boletins Epidemiológicos da SESAP, pois estes

mostram que os maiores números de casos notificados e confirmados ocorreram no ano 2016

devido a epidemia causada pelas três arboviroses: dengue, zika e chikungunya. Neste ano

mesmo ano, foi registrado no estado do Rio Grande do Norte a maior taxa de incidência da

doença, com 1.150,8/100.000 habitantes, informações essas que mostram o quanto o RN vem

sofrendo com sucessivas epidemias de dengue (BRASIL, 2016). Isto justifica-se devido a uma

maior preocupação dos serviços de saúde em realizar as notificações devido à co-circulação

das demais arboviroses.

Diante desta situação, a dengue continua a ser um grave problema de Saúde Pública,

pois além dos quatro sorotipos circulantes, a presença do vetor principal somada à co-

circulação de outros arbovírus como chikungunya e zika, aumenta a dificuldade de

diagnóstico e tratamento precoce adequado, portanto as epidemias de dengue passam a ser

potencialmente mais grave, o que pode ser explicado pela epidemia de 2016 (OLIVEIRA;

ARAÚJO; CAVALCANTI, 2018).

Quanto a caracterização dos casos da série temporal, o estudo identificou as maiores

taxas de incidência no sexo feminino e se repetiu quase em todas as oito regiões de saúde, o

mesmo ocorre em outros estudos que trazem este sexo como o mais predominante entre os

casos (OLIVEIRA; ARAÚJO; CAVALCANTI, 2018). A região que obteve maiores índices

de incidência foi a região de saúde IV (Caicó) durante o ano 2016, com 369,51 no sexo

masculino e 509,90 no sexo feminino. Este predomínio do sexo feminino corrobora com os

resultados de estudos realizados em Fortaleza-CE, Salvador-BA e Teresina-PI, que se justifica

devido as mulheres buscarem com mais frequência os serviços de saúde, por estarem em

50

diversos ambientes, como em casa, no trabalho, estando assim mais expostas ao vetor e, por

isso, apresentam maior número de notificações quando comparado aos homens (BARRETO;

TEIXEIRA, 2008; SILVA JUNIOR, 2012).

Concernente ao sexo masculino, algumas regiões de saúde do estado do RN no ano

2009 apresentaram maior incidência quando comparado ao sexo feminino, respectivamente,

região Metropolitana (16,09); Santa Cruz (11,89); Mossoró (5,57) e Pau dos Ferros (3,18).

Estes resultados corroboram com o estudo de Barbosa et al. (2012), no qual encontrou-se

distribuição semelhante nos casos notificados em 2009 e o sexo masculino superou a

proporção do sexo feminino no Estado do RN.

No que se refere a caracterização da faixa etária da série temporal de casos da dengue,

pode-se observar que a faixa etária com maiores valores de incidência por 10.000 habitantes

foi de 60 a 69 anos em todas as regiões de saúde do estado, com exceção da região de saúde

III (João Câmara), que obteve a taxa de incidência mais expressiva na faixa etária de 05 a 09

anos (600,57/10.000 hab). Estas informações diferem de alguns estudos, onde o número de

casos de dengue, em sua grande maioria, ocorre entre adultos jovens entre 15 a 49 anos. No

entanto, justifica-se que não existe um comportamento único na ocorrência de dengue por

idade (RIBEIRO; SOUZA; ARAÚJO, 2008; EVANGELISTA et al., 2012; ECOSTEGUY et

al., 2013; AGUILAR; ASSUNÇÃO, 2014; FATINATI et al., 2013; SANTOS et al., 2009).

Segundo Singhi, Kissoon e Bansal (2007), ocorrem 50 a 100 milhões de casos de

dengue e, no mínimo 12.000 mortes são relatadas no mundo, sendo que 90% destes óbitos

ocorrem em crianças com menos de 15 anos. As crianças acometidas pela doença necessitam

de um acompanhamento mais cuidadoso, visto que a doença pode desencadear algumas

complicações, como desconforto respiratório, sangramento intenso, falência múltipla de

órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo, essas complicações ocorrem

principalmente nos casos de dengue grave.

Ainda relacionado as crianças, especialmente aquelas com menos de 15 anos, podem

apresentar doença febril não diferenciada e pode vir acompanhada de exantema

maculopapular. Dentre as principais manifestações clínicas apresentadas pelas crianças, estão:

febre, prurido, mialgia, rubor diarreia e coriza. A infecção por dengue em crianças é

considerada leve, porém de difícil diagnóstico, visto que assemelha-se com causas comuns de

outras doenças febris (SINGHI; KISSOON; BANSAL, 2007).

Sobre as faixas etárias mais elevadas, Ribeiro, Souza e Araújo (2008) afirmam que a

maior incidência nestas faixas etárias costuma ser observado em áreas endêmicas, após a

introdução de um novo sorotipo de vírus, portanto, a incidência de faixas etárias mais

51

elevadas observadas na grande maioria das regiões de saúde do estado pode ser justificada

devido este fato.

Sobre a região de saúde III que apresentou a faixa etária de maior incidência (05 a 09

anos), também difere de informações apresentadas em outros estudos, nos quais a idade com

mais incidência é de adultos/jovens. Porém, o menor número de casos que é observado em

crianças pode ser explicado devido a infecção nas crianças apresentar, de forma geral, quadro

clínico de maneira mais amena quando comparado a adultos, o que pode também ser

confundido com outras doenças que apresentam manifestações clínicas semelhantes aos da

dengue (ROCHA, 2011).

Fernandes et al. (2013), trouxe nos resultados de seu estudo, realizado no estado do

Maranhão durante o período de 2000 a 2007, que a faixa etária mais acometida foi em

crianças e adolescentes de 05 a 15 anos e associa-se com as informações do Ministério da

Saúde, onde afirma-se que a partir do ano de 2008 a doença foi caracterizada por um padrão

de migração de gravidade para as crianças, o que acarreta no maior acometimento de pessoas

com essas idades.

Em grande parte das regiões de saúde, o número de casos notificados no ano 2008

apresentou um aumento significativo quando comparado aos demais anos, com exceção de

2015 e 2016. As regiões que obtiveram as maiores taxas de incidência neste ano foram:

Mossoró (44,43); João Câmara (88,43); Caicó (58,80); Santa Cruz (126,18); Pau dos Ferros

(124,06); Metropolitana (134,03) e Assu (52,40), com exceção apenas das regiões São José de

Mipibu e Assu. Este aumento considerável do número de casos notificados justifica-se pela

epidemia de 2008, que foi registrada como sendo a maior registrada na década de 2000, no

país. No Brasil foram notificados apenas neste ano o total de 815.903 casos de dengue

(BARBOSA et al., 2015).

Nos achados do estudo, observou-se que além da epidemia de 2008 também houve

outro ano o qual houve um aumento significativo no número de notificações, comparado aos

demais, o ano de 2016. Neste ano, houve aumento no número de casos notificados e

confirmados em todo o Estado do RN e, portanto, pode-se observar que em todas as regiões

de saúde as taxas de incidência por 10.000 habitantes elevaram bastante. As regiões de saúde

com mais casos notificados em 2016 foram: região Metropolitana (17.091 casos); região de

Caicó (13.746 casos) e região de João Câmara (10.886 casos).

Estudos mostram que a ocorrência de epidemias em determinados períodos pode estar

relacionada com a estrutura social-urbana, devido às condições climáticas favoráveis ao

desenvolvimento das espécies de insetos, a ausência de chuvas em determinados meses do

52

ano, pois indicam que mantém reservatórios com as condições adequadas à oviposição e

desenvolvimento das larvas. Achados de um estudo corroboram com essas informações, o

qual apontou que a temperatura influencia o tempo de desenvolvimento larval, o período de

incubação do vírus da dengue no Aedes aegypti, portanto a incidência de casos tende a

aumentar em algumas regiões no período chuvoso, entre os meses de janeiro e maio (COSTA;

CALADO, 2016).

Em contrapartida, estudos evidenciam que a baixa umidade pode também diminuir a

população do vetor, visto que no Brasil, a dengue apresenta um padrão de transmissão

sazonal, com o maior surgimento de casos nos primeiros cinco meses do ano, que é

considerado o período mais quente e úmido (principalmente nas regiões de praias), com o

padrão dos climas tropicais (JANSEN; BEEBE, 2010; COSTA; CALADO, 2016).

No caso da dengue, uma das razões para essas epidemias se dá através da circulação

dos diferentes sorotipos. Um estudo apontou que até o ano de 2010 verificou-se a circulação

de três dos quatro sorotipos da dengue, o DENV-1, DENV-2 e DENV-3, com isso, no

decorrer deste período houve aumento no número de casos prováveis da doença em menores

de 15 anos, ao passar de 17% no ano 2002 para 27,5% em 2008, o que expressa uma mudança

relevante no perfil epidemiológico da doença. Portanto, pode-se observar que a transmissão

de dengue no Brasil apresenta um padrão marcado por ciclos, onde o predomínio de um

sorotipo determinado do vírus marca alterações importantes no que se refere a epidemiologia

da doença (RAMOS; MACHADO, 2014).

Em consonância com os resultados do presente estudo, observou-se que as maiores

epidemias do estado se deram nos anos 2008 e 2016. Segundo o Boletim Epidemiológico da

SESAP-RN, em 2016 até a SE 52 os casos de dengue notificados foram 63.482 e

representaram uma incidência acumulada de 1.844,24/100.000 habitantes, o que foi

considerado um aumento importante no percentual quando comparado ao mesmo período de

2015, quando foram notificados 28.074 casos suspeitos e incidência de 815,59/100.000

habitantes.

De acordo com os casos confirmados das arboviroses dengue, chikungunya e zika no

período de 2015 a 2017, observou-se que o maior número foi relativo a dengue, obtendo-se o

total de 30.776 casos confirmados durante os três anos. Logo após vem a chikungunya, com o

total de 9.151 casos e depois a zika, 260 casos. Durante o período analisado, o ano em que

houve maior registro de casos foi novamente o de 2016, com os respectivos percentuais:

dengue 16.105 (52,32%); chikungunya 8.275 (90,42%) e zika 208 (80%).

53

Outro estudo sobre a situação epidemiológica da dengue, chikungunya e zika no

estado do RN apresenta dados semelhantes, pois um dos fatores mais importantes foi a alta

infestação do Aedes aegypti e o elevado índice de suspeição dos casos, que é resultante da

articulação com a assistência e a com a atenção básica. Esta situação pode estar diretamente

relacionada com a infraestrutura dos centros urbanos que apresentam reservatórios de água

inadequados, coleta ineficaz de lixo, bem como regiões sem saneamento básico e habitações

deficientes. Todos esses problemas citados podem acarretar em um cenário que é resultante da

intensa imigração das áreas rurais para as urbanas nas últimas décadas e da ausência de

políticas públicas efetivas para combater esses agravos (OLIVEIRA; DIAS, 2016).

Segundo o Programa Estadual de Controle da Dengue (PECD), no ano de 2016 cerca

de 102 (61,1%) dos municípios do RN apresentaram alta incidência nos casos de dengue deste

mesmo ano, dos municípios que notificaram mais de 300 casos da doença por 100.000

habitantes, 33 (19,8%) apresentaram média incidência, 26 (15,6%) baixa incidência e seis

municípios não apresentaram notificação alguma e permanecem em estado silencioso

(BRASIL, 2016).

Dentre as regiões de saúde do Estado do RN, aquelas que mais apresentaram casos

confirmados das três arboviroses no período de 2015-2017 foram, respectivamente: região de

Caicó, com as taxas trienais de dengue (54,09%) e chikungunya (9,74%); região de Mossoró,

dengue (49,07%) e chikungunya (36,89%); a região de Santa Cruz com o maior percentual

dos casos de chikungunya representado nos três anos (42,65%) e de zika (1,21%).

Vale ressaltar que, no total, em 2015 foram confirmados 14 (0,15%) casos de

chikungunya, 35 (13,46%) casos de zika e em 2016 apenas 17 (6,53%) casos correspondentes

ao ZIKV. Essa diminuição no número de casos confirmados, principalmente no que se refere

a zika se dá devido ao mau preenchimento e acaba resultando na subnotificação das fichas, o

que interfere na qualidade da informação.

Relativo a este fato, um estudo que avaliou a não completude das notificações

compulsórias que a qualidade dos dados foi, em sua maioria, classificada como regular e

muito ruim, o que reflete e contribui para o não conhecimento do real perfil epidemiológico

das arboviroses em geral. Esta situação faz com que haja maior dificuldade na avaliação do

agravo/doença e na tomada de decisão do enfermeiro ou de outros profissionais da saúde

(MARQUES; SIQUEIRA; PORTUGAL, 2018).

Sobre a caracterização sociodemográfica dos casos confirmados de dengue,

chikungunya e zika, o estudo identificou maior frequência no sexo feminino de acordo com os

três anos de análise, todos com o percentual acima de 50%, portanto a zika se destacou,

54

apresentando o total de 72,44%. Estudos justificaram o maior acometimento das mulheres

devido estas terem acesso com mais frequência aos serviços de saúde comparado aos homens,

no entanto, justifica a maior prevalência do sexo feminino (FANTINATI et al. 2013;

KAJEGUKA et al. 2017; OLIVEIRA; DIAS, 2016; NASCIMENTO et al. 2015; RIOS et al.,

2018).

No que concerne a faixa etária, a que obteve maior predominância foi de 20-34 anos

em todas as arboviroses e anos analisados. Este resultado reafirma os achados encontrados em

outros estudos, os quais trazem que a faixa etária mais acometida são, em sua grande maioria,

jovens adultos e, consequentemente o maior número de internações ocorre com mais

frequência na idade adulta e com menor frequência na terceira idade e infância. Isto se

justifica devido a esta faixa etária ser mais ativa e estar mais exposta, comparada as demais

(MENDONÇA; SOUZA; DUTRA, 2009; NASCIMENTO et al., 2013; OLIVEIRA;

ARAÚJO; CAVALCANTI, 2018).

De acordo com a caracterização clínica, os sinais e sintomas que apresentaram maiores

valores percentuais foram cefaleia, febre, mialgia e artralgia intensa no que se refere a dengue

e chikungunya. Estes sinais e sintomas são os mais característicos das três arboviroses,

portanto, todo indivíduo que apresentar febre com duração máxima de sete dias acompanhada

de pelo menos dois sintomas – cefaleia, dor retroorbital, mialgia, artralgia ou exantema e com

exposição a área de transmissão nos últimos 14 dias, deve ser notificado a vigilância

epidemiológica (NASCIMENTO et al., 2017). Sobre a zika, o não preenchimento dessas

informações sobre sinais clínicos nas fichas de notificação impossibilitou a análise das

variáveis referentes a esse agravo.

O estudo de Muianga (2015) evidenciou que as principais manifestações clínicas da

infecção pelo CHIKV foram febre, artralgia, cefaleia e mialgia, dados estes que corroboram

com os sinais clínicos avaliados no presente estudo. As manifestações clínicas mais evidentes

nos casos de dengue febre acima de 38ºC, vômitos, náuseas, cefaleia retro-orbitária e mialgia,

com relação a zika, os sintomas incluem, principalmente, edema de extremidades, febre baixa,

hiperemia conjuntival e exantema, esses últimos estando mais presentes na zika em

comparação as outras arboviroses (RODRIGUEZ-MORALEZ, 2015; MANIERO et al. 2016).

Destes sinais e sintomas, o mais específico e característico da chikungunya é a

artralgia intensa. Um estudo realizado em Cuba identificou que 100% dos pacientes

acometidos pela chikungunya apresentaram artralgia. A ocorrência deste sintoma se dá

principalmente na fase crônica da doença e este estudo evidenciou que todos os pacientes

55

evoluíram para esta fase e, em alguns casos, a dor persiste após os três anos da infecção

(RIOS et al., 2018).

Referente a variável hospitalização, mais de 50% dos casos apresentaram

preenchimento como ignorado/branco e mais de 40% como não. A existência de registros

incompletos acaba comprometendo na análise de algumas variáveis. No caso desse estudo, a

não completude das informações das fichas de notificação implicou em não ter como avaliar

as demais variáveis de caracterização clínica e sociodemográfica, bem como a evolução do

caso para o dengue grave, pois houve campos que chegavam a 99% das informações

preenchidas como ign/branco. Portanto, isso acaba refletindo no não conhecimento do real

perfil epidemiológico dos casos e dificulta a avaliação da situação do agravo (MARQUES;

SIQUEIRA; PORTUGAL, 2018).

No que concerne a evolução do caso, na dengue 63,20% evoluíram para cura e na

chikungunya e zika, mais de 80%. Embora os percentuais se apresentarem mais elevados,

ainda houveram mais de 50% informações ign/branco. Conforme achados de outro estudo,

60,9% das doenças evoluíram para cura, apesar de grande parte dos dados terem sido

ignorados nas fichas de notificação, o que pode interferir diretamente nas medidas de controle

e redução dos agravos (FANTINATI et al, 2013).

Ainda sobre a zika, 24,56% das mulheres estavam no 3º trimestre de gravidez e

10,52% no 2º trimestre, porém, o número de ign/branco foi superior a esses valores, chegando

a quase 60% das informações. O preenchimento desse campo está mais voltado para os casos

suspeitos de zika, devido a associação e epidemia de microcefalia no ano de 2016, em

crianças as quais as mães foram acometidas durante a gravidez e acarretando no possível

desenvolvimento de lesões neurológicas (VALLE; PIMENTA; AGUIAR, 2016).

A não completude das informações interferiu na análise de muitas variáveis existentes

nas fichas de notificação e investigação epidemiológica, dentre elas a caracterização

sociodemográfica e grande parte da caracterização clínica dos casos de zika em 2015 e 2017.

Outras variáveis como sorologias para o diagnóstico (IgM, NS1, RT-PCR e PRNT)

doenças pré-existentes, alguns sinais clínicos, classificação e evolução do caso para dengue

com sinais de alarme e dengue grave não puderam ser avaliados devido ao não preenchimento

dessas informações e, consequentemente, o grande percentual de ign/branco. Isto implica na

possibilidade de as taxas analisadas subestimarem a incidência e a real situação

epidemiológicas dessas doenças.

O estudo de Barbosa et al. (2015) avaliou a completude dos dados referentes as fichas

de notificação epidemiológica, contudo a análise variou de boa (70 a 89%) a regular (50 a

56

69%), exceto as variáveis de preenchimento obrigatório, como sexo e idade, que apresentaram

completude excelente (acima de 98%). Em relação ao número de campos sem preenchimento

(campos em ignorado ou branco), o percentual aumentou de acordo com o aumento de casos

notificados e as principais variáveis sem o preenchimento foram: classificação final, critérios

para confirmação do caso e evolução, ou seja, todas estas informações corroboram com os

resultados encontrados no presente estudo, o qual destaca a importância do preenchimento das

fichas.

Portanto, faz-se necessário abordar sobre a gestão dos serviços de saúde, que envolve

a melhoria do funcionamento das informações, o qual é caracterizado pelo conjunto de fatores

que condicionam a saúde e a doença. Com isso, percebe-se a importância da gestão da

informação para o planejamento e avaliação em saúde, visto que tendo uma gestão de

qualidade as informações obtidas serão de melhor qualidade, obtendo-se assim dados com

maior confiabilidade e legibilidade (TANAKA; TAMAKI, 2012).

Em suma, a partir dos resultados analisados nesta pesquisa, observou-se que a

arbovirose com mais casos notificados e confirmados foi a dengue em relação as demais, a

região em que foram registrados mais casos notificados de dengue durante a série temporal foi

a região Metropolitana (VII), o ano em que houve maior acometimento em concomitância das

três arboviroses foi em 2016 e a região de saúde que mais obteve casos confirmados no

período de 2015-2017 foi a região de Mossoró (II).

57

8 CONCLUSÃO

Com base nos objetivos propostos, considera-se que estes foram alcançados e permitiu

a análise da situação epidemiológica da série temporal de dez anos dos casos notificados de

dengue e a análise dos casos confirmados de dengue, chikungunya e zika no período 2015-

2017.

A região de saúde que mais houve casos de dengue notificados durante a análise da

série temporal foi a região Metropolitana (região de saúde VII) e o ano em que houveram

mais notificações e casos confirmados foi o de 2016, em todos os anos analisados. Referente a

região em que houveram mais casos confirmados foi a região de saúde II (Mossoró),

superando a região Metropolitana, que possui a maior população.

O aumento expressivo no número de casos, tanto notificados quanto confirmados,

durante o ano 2016, se deu através da grande epidemia ocorrida neste ano juntamente com a

concomitância dos vírus chikungunya e zika, o que agravou mais a situação epidemiológica.

Com a entrada do CHIKV e ZIKV no país e a associação destes agravos a dengue tornou o

Estado do RN uma área considerada endêmica por apresentar clima e situações favoráveis a

proliferação dos vírus, aumentando expressivamente a transmissão.

Como a proliferação dessas arboviroses ocorre com predominância no período de

chuvas, o número de casos costuma aumentar principalmente durante os seis primeiros meses

do ano, referente ao estado do RN.

Dentre as limitações da pesquisa, destaca-se o não preenchimento adequado das fichas

de notificação e investigação epidemiológica dos agravos dengue, chikungunya e zika, o que

resultou na impossibilidade de analisar variáveis importantes que constam nas fichas, mas não

são preenchidas na realidade. As variáveis de caracterização sociodemográfica e clínica, como

raça/cor, escolaridade, ocupação, zona de residência, alguns sinais clínicos, doenças pré-

existentes, sorologias (IgM, RT-PCR e NS1), classificação final do caso, evolução do dengue

com sinais de alarme e dengue grave não puderam ser analisadas, devido a não completude

das informações contidas nas fichas e, portanto, ao alto percentual de informações ignoradas.

Destarte, o não preenchimento dessas informações acaba não refletindo a real situação

epidemiológica do Estado, portanto pode haver subestimação dessas informações e resulta na

subnotificação dessas doenças, o que impede o reconhecimento das reais condições de saúde

que a população se encontra. A não completude dessas informações deixam lacunas em

variáveis importantes e que dificultaram o conhecimento da caracterização sociodemográfica

e clínica dos casos.

58

Contudo, esta limitação estende-se também aos profissionais de saúde, que são os

responsáveis pelo preenchimento das fichas de notificação e que, durante o processo de

notificação e investigação dos casos ocorre a perda dessas informações tão relevantes para o

Estado e a população.

Este estudo apresenta importante relevância para a equipe de enfermagem como um

todo, pois possui o maior contingente de profissionais trabalhando nos serviços de saúdem por

isso, são os que mais notificam e atuam diretamente com a população. Portanto, a melhoria da

qualidade das informações irá contribuir para a elaboração de planos assistenciais de

enfermagem e implica no desenvolvimento de ações de prevenção da saúde para combater

essas arboviroses.

Percebeu-se que durante o ano 2016 houve uma substancial melhora no preenchimento

dessas fichas, o qual obteve mais informações sobre as variáveis que estão presentes nas

fichas e os dados analisados foram mais condizentes com as informações contidas nos

boletins epidemiológicos da SESAP.

Portanto, encoraja-se o desenvolvimento de ações para capacitação dos profissionais

que são responsáveis pelo preenchimento das fichas de notificação e, a partir disto, haver mais

efetividade no preenchimento havendo, consequentemente, a melhoria da qualidade da

informação.

O desenvolvimento deste estudo culminou em alertar sobre a atual situação

epidemiológica que o estado do RN se encontra e o quão importante é o preenchimento

correto dessas fichas para a população e as autoridades de saúde que são responsáveis pela

articulação de políticas públicas efetivas no combate a esses agravos.

A partir das análises realizadas nesse estudo, sugere-se a articulação dos serviços de

saúde com os profissionais para haver o preenchimento correto das fichas e resultar na

melhora da qualidade da informação, como também a necessidade de ações mais efetivas de

prevenção para o combate dessas arboviroses, reestruturação da vigilância epidemiológica e a

integração de ações com o governo e o município.

A relevância do estudo é alertar para a atual situação de saúde que se encontra o estado

do RN, bem como o desenvolvimento de prevenção, vigilância da saúde e controle de doenças

infecciosas e consideradas como agravos de saúde pública em nível individual e coletivo.

59

REFERÊNCIAS

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71

APÊNDICES

72

APÊNDICE A- Justificativa para dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(TCLE)

73

ANEXOS

74

ANEXO A- Parecer Consubstanciado do Comitê de Ética em Pesquisa

75

76

77

78

79

ANEXO B- Termo de concessão para a realização de pesquisa no Sistema de Informação de

Agravos de Notificação (SINAN)

Documents

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE …...casos confirmados de dengue, chikungunya e zika. Sobre a caracterização sociodemográfica, o sexo mais acometido foi o feminino,