UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE ... · 2.4. POPULAÇÃO ... Figura 2 Esfigmomanômetro digital e Oxímetro de pulso Figura 3 Laboratório de Avaliação e Treinamento

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO PULMONAR E ÂNGULOS

POSTURAIS DA COLUNA CERVICAL E CINTURA ESCAPULAR

DE CRIANÇAS ASMÁTICAS RESPIRADORAS BUCAIS

ADA CRISTINA JÁCOME SARMENTO SILVA

NATAL 2017

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE





ADA CRISTINA JÁCOME SARMENTO SILVA

NATAL 2017

Dissertação apresentada à Universidade

Federal do Rio Grande do Norte - Programa de

Pós-Graduação em Fisioterapia, para obtenção

de título de Mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Profa. Dra. Karla Morganna

Pereira Pinto de Mendonça

Silva, Ada Cristina Jácome Sarmento. Relação entre função pulmonar e ângulos posturais da colunacervical e cintura escapular de crianças asmáticas respiradoresbucais / Ada Cristina Jácome Sarmento Silva. - Natal, 2016. 71f.: il.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Karla Morganna Pereira Pinto deMendonça. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pó-Graduação. Centro deCiências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

1. Asma - Dissertação. 2. Respiração bucal - Dissertação. 3.Postura - Dissertação. 4. Espirometria - Dissertação. I.Mendonça, Karla Morganna Pereira Pinto de. II. Título.

RN/UF/BS-CCS CDU 616.248

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRNSistema de Bibliotecas - SISBI

Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE


Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

Aprovada em 26/ 02/ 2016

iv

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE





BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça - Presidente - UFRN

Profa. Dra. Sandra Cristina de Andrade - UFRN

Profa. Dra. Shirley Lima Campos - UFPE

Aprovada em 26/02/2016

v

Dedicatória

Ao nosso Deus, aos meus pais e a um alguém que me olha lá de cima, meu

irmão Diogo (in memorian).

vi

Agradecimentos

A Deus, o sábio dos sábios, que com seu amor e generosidade me

carregou até aqui.

Aos amores da minha vida, meus pais, tudo para mim, aqueles por quem

levanto cada dia em busca de um futuro melhor, para eles e por eles.

Ao meu irmão Diogo (in memorian) porque a culpa é toda dele, por

causa dele me adiantaram na escola, “só vou para escola se Adinha for”, se

naquele tempo eu soubesse dos planos de Deus, teria enchido menos o seu

saco e teria de abraçado mais, te beijado mais, mas como não quero falar em

tristeza, prefiro recordar os momentos felizes, e como não lembrar que

dividíamos a mesma mochila, posso lembrar sua cor, verde e preta. Na escola

ele era o dedicado e estudioso, disposto sempre a apreender, enquanto eu, a

que achava que já sabia de tudo, mas a vida me fez vê que não sei de nada.

Tínhamos um trato, nunca nos separar, mas a vida veio e nos separou. Esteja

aonde estiver, sei que sempre estarás comigo.

Aos filhos de Antônio Mineiro (in memorian) e Nazaré, meus tios, em

especial a Tio Val e Maristela que me receberam em sua casa aqui em Natal,

onde vivi por 8 anos. A Tio Van, por ter financiado meus estudos desde o

colégio até a faculdade, e por me amar tanto, mesmo distante, posso sentir seu

amor por mim. A tia Ione por tudo que faz por mim até hoje;

À minha terra querida, vila mata, lugar onde cresci e aprender muito do

que sou hoje;

As Morganettes, por terem me recebido tão bem nesse grupo lindo, é

muito bom fazer parte dessa família. Em especial a Thalita, Diana, Raquel,

Gabrilla, Sarah, Gracielle, Fernanda e Patrícia, sem vocês eu não teria

conseguido;

Aos amigos da faculdade, em especial, Diego Robson, Andressa César,

Ana Cynthia, Adriana Guedes, Mariana Carla e Pri Barichello. Amigos que

conquistei em 2006 e quero levar até o fim da vida;

Aos amigos do #Quartanejadovinho, nos conhecemos estudando inglês

para a seleção do mestrado, e nos tornamos grandes amigos, obrigada por

vii

estarem comigo, por não me deixarem sozinha;

As professoras Gardênia Holanda e Sandra Cristina pelas considerações

na banca de qualificação, sem dúvidas o trabalho ficou bem melhor;

A professora Tânia que foi um verdadeiro anjo nos ajudando com a

estatística;

A Luciana Protásio que mesmo na correria de seu doutorado, tirou um

tempinho para ver meu trabalho;

Aos professores da minha amada UnP, com vocês aprendi o que era

fisioterapia;

A professora Gardênia, quem está sempre ali do lado, quem tem sempre

um abraço gostoso e palavras bonitas quando a gente precisa. Além de cuidar

de nós na ausência da nossa orientadora;

A professora Sandra Cristina e ao seu esposo pela ajuda com o

Software SAPo;

À professora Ana Raquel, por permitir que usássemos o laboratório, e as

meninas do Lab1, Tatiane, Débora, Aline e Emília;

À Gabriella Chaves por toda ajuda na construção desse trabalho,

mesmo distante e muito ocupada, fez questão de ajudar. Obrigada de coração,

Gabi;

À Thalita Medeiros e Diana Amélia, verdadeiras parceiras nessa jornada,

que muito além de serem colegas de base de pesquisa, vocês se tornaram

minhas grandes amigas, como os alunos falam nos corredores do

departamento, as trigêmeas. Não tenho palavras para agradecer a vocês duas;

À Minha orientadora, Karla Morganna, por quem tenho muita admiração

e respeito, por sua causa, mudaram até meu nome. Com quem aprendi muito

nesses dois anos de mestrado, principalmente sobre a vida. Mesmo distante

fisicamente, se fez presente em todos os momentos. Obrigada por confiar e

acreditar que daria certo, obrigada por ter vivido esses últimos dias comigo.

Obrigada por tudo e vamos juntas para mais quatro anos.

viii

À minha Turma do mestrado que tornaram o período de disciplinas mais

descontraído;

Aos funcionários do departamento, em especial, a Marcos (Marcão) que

nunca negou ajuda, fosse para conseguir um laboratório livre, pegar alguma

coisa ou tirar a esteira de cima da plataforma. À Luciana, que sempre me

recebeu com um bom dia e um sorriso no rosto. À Laíla, que sempre

recepcionou tão bem nossas crianças quando essas chegavam ao

departamento;

Ao professor Ricardo Guerra que me concedeu uma bolsa para que eu

pudesse me dedicar mais ao mestrado;

À Patrícia Campos sempre disposta a ajudar-me com minhas dúvidas

sobre as burocracias do mestrado;

Às minhas pacientes, por serem tão pacientes comigo quando eu não

podia ir atendê-las;

Aos alunos do 5° período do 1° e 2° semestre de 2015 por permitirem

que eu aprendesse a ser docente, como sempre falava no início das aulas, eu

aprendo mais do que ensino;

À Shirley Campos e Sandra Cristina por terem aceitado está nessa

banca, tenho certeza que as colocações serão pertinentes;

Aos pais e crianças que aceitaram participar de nossa pesquisa, sem

vocês seria impossível;

Aos médicos pneumolosgistas e a equipe de respirador oral do HUOL;

Aos aplicativos Skype e Whats app, dispositivos fundamentais para

conseguir comunicar-me com minha orientadora;

Obrigada a todos que acreditaram em mim, até quando eu não acreditei.

Sumário Lista siglas e abreviaturas............................................................................................x

Lista de figuras.............................................................................................................xi

Lista de tabelas............................................................................................................xiii

Resumo........................................................................................................................xiv

Abstract........................................................................................................................xvi

1.INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1

1.1Objetivos ................................................................................................................ 5

1.1.1Objetivo Geral ....................................................................................................... 5

1.1.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 5

1.2. Hipóteses.............................................................................................................. 6

2. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................ 7

2.1. ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................. 8

2.2. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ..................................................................... 8

2.3. LOCAL DE REALIZAÇÃO ...................................................................................... 9

2.4. POPULAÇÃO ........................................................................................................ 9

2.5. AMOSTRA ............................................................................................................. 9

2.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .................................................................................. 9

2.7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................... 10

2.8. SELEÇÃO E RECRUTAMENTO DOS SUJEITOS ............................................... 10

2.9. CONTATO INICIAL .............................................................................................. 10

2.10. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ................................................................... 12

2.11. PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS ................ 12

2.11.1. Medidas antropométricas ................................................................................ 12

2.11.2 Verificação dos sinais vitais, saturação periférica de oxigênio (spo2), ausculta

pulmonar e dispneia ................................................................................................... 13

2.11.3 Sistema de análise do padrão postural ............................................................ 14

2.11.4 Avaliação dos volumes e capacidades pulmonares (espirometria)................... 23

2.12 ANÁLISE DOS DADOS........................................................................................27

3. RESULTADOS.........................................................................................................28

4. DISCUSSÃO............................................................................................................37

5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................42

6. REFERÊNCIAS....................................................................................................... 44

ANEXOS......................................................................................................................50

x

Lista de siglas e abreviaturas

2D Duas dimensões

3D Três dimensões

AB Abdômen

anti-IgE Imunoglobulina E

BD Broncodilatador

CO2 Gás carbônico

CPT Capacidade pulmonar total

CVF Capacidade vital forçada

FC Frequência cardíaca

FEF25-75% Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF

FR Frequência respiratória

GINA Global Initiative for Asthma

HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes

IMC Índice de massa corpórea

Kg Quilograma

mmHg Milímetro de mercúrio

NCHS National Center for Health Statistics

PA Pressão arterial

PFE Pico de Fluxo Expiratório

QTM Qualisys Track Manager

RB Respirador bucal

SpO2 Saturação periférica de oxigênio

SPSS Statistical Package for the Social Science

SRB Síndrome do respirador bucal

TALE Termo de assentimento livre e esclarecido

TCLE Termo de compromisso livre e esclarecido

UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte

VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo

xi

Lista de figuras

Figura 1 Procedimentos para seleção das crianças participantes

Figura 2 Esfigmomanômetro digital e Oxímetro de pulso

Figura 3 Laboratório de Avaliação e Treinamento das Disfunções do Movimento Humano

Figura 4 Calibração do Sistema de Análise do Movimento Qualisys Motion Capture Systems

Figura 5 Software Qualisys Track Manager 2.1 – QTM com os marcadores captados pelas câmeras

Figura 6 Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista anterior.

Figura 7 Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista lateral direita.

Figura 8 Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista lateral esquerda.

Figura 9 Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista posterior.

Figura 10 Software para Avaliação Postural (SAPo), versão 0.68

Figura 11 Alinhamento horizontal da cabeça: ângulo entre os dois tragus/horizontal

Figura 12 Alinhamento horizontal dos acrômios: ângulo entre os dois acrômios/horizontal

Figura 13 Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à direita: ângulo entre C7/ tragus da orelha direita e horizontal

Figura 14 Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à direita: ângulo entre o ponto médio lateral do acrômio direito/C7 e horizontal

Figura 15 Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à esquerda: ângulo entre C7/ tragus da orelha esquerda e horizontal

Figura 16 Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à

xii

esquerda: ângulo entre o ponto médio lateral do acrômio esquerdo/C7 e horizontal

Figura 17 Rotação externa da escápula: O ângulo foi obtido por meio da interseção de uma reta que passava sobre as marcas de C7 e T7 e uma reta passando na borda medial da escápula e na borda inferior da escápula

Figura 18 Alinhamento da escápula (Elevação da escápula): ângulo entre as duas bordas inferiores da escápula/horizontal

Figura 19 Espirômetro portátil digital KOKO® (Longmont, Estados Unidos da América)

Figura 20 Procedimentos de coleta dos dados

xiii

Lista de tabelas

Tabela 1.............. Características antropométricas dos grupos estudados

Tabela 2.............. Comparação dos ângulos posturais entre os grupos

etários

Tabela 3.............. Comparação das variáveis espirométricas entre os

grupos etários

Tabela 4.............. Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward)

para a faixa etária de 7-8 anos, considerando altura,

peso, acrômio esquerdo, acrômio direito, protrusão de

ombro direito e protrusão de ombro esquerdo como

variáveis independentes e as variáveis espirométricas

(CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis

dependentes







dependentes







dependentes

xiv

RESUMO

Introdução: Pacientes asmáticos apresentam maior tendência a

desenvolverem um padrão respiratório predominantemente bucal, e a alteração

do padrão respiratório pela síndrome do respirador bucal (SRB) implica em

necessidades posturais adaptativas. Objetivo: O propósito do presente estudo

foi verificar a relação entre a função pulmonar e os ângulos posturais da coluna

cervical e cintura escapular de crianças asmáticas respiradores bucais.

Método: Trata-se de um estudo transversal de caráter analítico, conduzido de

acordo com as recomendações do STROBE. Foram avaliadas 31 crianças

asmáticas respiradores bucais com idade compreendida entre 7 e 12 anos. A

avaliação fisioterapêutica constituiu de coleta de dados antropométricos,

espirometria e para captura dos pontos anatômicos demarcados foi utilizado o

Sistema de Análise do Movimento Qualisys Motion Capture Systems. O

Software para Avaliação Postural (SAPo) foi utilizado para fazer a medida dos

ângulos posturais da coluna cervical e cintura escapular. Os dados foram

analisados através do software SPSS versão 17.0 e nível de significância de

5%. A normalidade de distribuição dos dados foi testada com o teste de

Kolmogorov-Smirnov (KS). A ANOVA one way seguida do Post Hoc Tukey

foram utilizados para verificar diferenças nas angulações posturais e variáveis

espirométricas, nos grupos etários entre 7-8; 9-10 e 11-12 anos. O teste de

correlação de Pearson foi realizado para verificar a correlação entre as

variáveis espirométricas (variáveis dependentes), com as variáveis

independentes: altura, peso e as angulações posturais. A análise de regressão

linear múltipla foi realizada para identificar as variáveis preditoras da função

pulmonar de crianças asmáticas com padrão de respiração bucal. Resultados:

As variáveis protrusão de ombro esquerdo, capacidade vital forçada (CVF),

volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e pico de fluxo

expiatório (PFE) apresentaram diferenças significativas entre os grupos etários:

7-8 e 11-12 anos e 9-10 e 11-12 anos. Os modelos de regressão linear múltipla

identificaram que: 1) as variáveis altura, alinhamento de acrômio direito,

alinhamento de acrômio esquerdo são preditores da CVF nas faixas etárias de

7-8 anos; 2) as variáveis alinhamento do acrômio direito, alinhamento do

acrômio esquerdo, protrusão de ombro direito, protrusão de ombro esquerdo

xv

foram preditores da CVF na faixa-etária entre 9-10 anos; 3) alinhamento de

acrômio esquerdo, protrusão ombro direito e protrusão ombro esquerdo são

preditores do VEF1 na faixa etária de 9-10 anos; 4) a altura, o alinhamento do

acrômio direito, o alinhamento do acrômio esquerdo e protrusão de ombro

esquerdo são preditores do PFE na faixa etária de 9-10 anos. Conclusão: A

protrusão de ombro esquerdo, CVF, VEF1, fluxo expiratório forçado entre 25%

e 75% da CVF (FEF25-75) e PFE podem ser influenciadas pela idade. O peso,

altura e ângulos posturais cervicais e de cintura escapular são preditores da

função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais com idade entre 7

e 10 anos.

Palavras-chave: Asma, respiração bucal, postura e espirometria.

xvi

ABSTRACT

Introduction: Patients with asthma are more likely to develop a predominantly

mouth breathing pattern and a change in the breathing pattern by the mouth

breathing syndrome (MBS) implies in postural adjustments. Objective: The

purpose of this study was to evaluate the correlation between lung function and

postural angles of mouth breathing asthmatic children. Method: This is a cross-

sectional study of analytical character, conducted in accordance with the

STROBE recommendations. 31 mouth breathing asthmatic children aged

between 7 and 12 years were evaluated. A speech therapist evaluation was

performed which consisted of: Glatzel mirror test; predominantly mouth

breathing confirmation during the last six months, and at least one of the

following findings: skeletal crossbite, high palate, anterior open bite, shortened

upper lip and lower everted and lack of lip seal. The diagnostic confirmation of

oral breathing pattern was verified by otoscopy, rhinoscopy, oropharyngoscopy

and fibronasopharyngolaryngoscopy. The physical therapy evaluation consisted

of anthropometric data, spirometry and assessment of postural pattern by the

Qualisys Motion Movement Analysis System Capture Systems. Data were

analyzed using SPSS software version 17.0 with a significance level of 5%. The

normality distribution of the data was tested with the Kolmogorov-Smirnov (KS)

test. The one-way ANOVA followed by Tukey's Post Hoc were used to assess

differences in postural angles and spirometric variables in the age groups

between 7-8; 9-10 and 11-12 years. Multiple linear regression analysis was

performed to identify predictors of lung function of asthmatic children with mouth

breathing pattern. Results: The variables left shoulder protrusion, FVC, FEV1

and PEF showed significant differences between the age groups: 7-8 and 11-12

years and 9-10 and 11-12 years. The multiple linear regression models found

that: 1) the time variable height, right acromion alignment and left acromion

alignment are predictors of FVC in the age groups of 7-8 years; 2) the variable

right alignment of the acromion, left alignment acromion, right shoulder

protrusion, left shoulder protrusion FVC were predictors in the age group

between 9-10 years; 3) Left alignment acromion, right shoulder and left

shoulder protrusion are FEV1 predictors aged 9-10 years; 4) the height, right

alignment of the acromion, the left alignment of the acromion and left shoulder

protrusion are predictors of PFE in the age group of 9-10 years. Conclusion:

The left shoulder protrusion, FVC, FEV1, FEF25-75% and PEF may be influenced

by age. The weight, height, and the cervical and the shoulder girdle posture

angles are predictors of lung function of mouth breathing asthmatic children

aged 7 and 10 years.

Keywords: Asthma, mouth breathing, posture and spirometry.

1. INTRODUÇÃO

2

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que se manifesta

clinicamente por episódios recorrentes de dispneia, sibilância, constricção

torácica e tosse. É caracterizada por hiperresponsividade brônquica e

obstrução variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente e/ou com

tratamento1.

Fisiopatologicamente, numerosas mudanças estruturais nas vias aéreas

têm sido identificadas, entre elas o aumento da musculatura lisa das vias

aéreas, o aumento das glândulas mucosas, a hiperplasia de células

caliciformes e o espessamento reticular da membrana basal, gerando produção

exagerada de muco e broncoespasmo2. No entanto, a relação entre as

alterações físicas e o grau de obstrução das vias aéreas ainda foi pouco

estudada3,4.

A asma constitui um sério problema de saúde pública sendo uma grande

causa de incapacidade, faltas na escola e no trabalho, aposentadorias e

utilização de recursos de saúde para aqueles que são afetados1,5,6,7,8. Cerca de

300 milhões de indivíduos de todas as idades ao redor do mundo são afetados

por esta doença crônica das vias aéreas1,9,10, com aproximadamente 20

milhões de casos no Brasil11, o que faz deste, um dos países da América Latina

com o maior número de casos de asma12 . Em relação à população infantil, a

asma constitui a doença crônica mais comum nesta faixa etária13, cuja

prevalência na região Nordeste é uma das maiores do Brasil14.

Apesar de ser apenas 5% - 10% dos casos, pacientes com asma grave

apresentam maior morbimortalidade relativa e são responsáveis por um

consumo desproporcional alto dos recursos de saúde em relação aos grupos

de menor gravidade15. Estimativas da Iniciativa Global para Asma (Global

Initiative for Asthma, GINA) apontam para o ano de 2025, mais de 100 milhões

de asmáticos na população mundial3.

A classificação da gravidade da asma se dá de acordo com sua

frequência e intensidade de seus sintomas e pela função pulmonar

(espirometria), podendo também influenciar na sua classificação a tolerância

aos exercícios, número de hospitalização, medicação e se já fez uso de

ventilação mecânica16. Pode ser classificada como asma intermitente, sintomas

diurnos pelo menos uma vez por semana, assintomáticos e o Pico de Fluxo

3

Expiratório – PFE ou Volume Expiratório Forçado – VEF1 ≥ a 80% com

variabilidade do PFE < 20%; asma leve persistente o VEF1 é ≥ 80% com

variabilidade do PFE entre 20%-30%; moderada o VEF1 varia entre 60-80%

com variabilidade do PFE > 30% e a asma severa e persistente os sintomas

são frequentes o VEF1 < 60% e a variabilidade >30%1,17.

No aspecto funcional podemos analisar com a espirometria a redução da

relação entre o volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1), e de

uma expiração forçada (VEF1), capacidade vital forçada (CVF) e também a

redução do pico de fluxo expiratório (PFE). No caso de asma existe tendência à

hipoxemia, devido à irregularidade da distribuição do ar inspirado, e à

hipocapnia com alcalose respiratória, pela hiperventilação compensatória18.

Estudos revelam que pacientes asmáticos apresentam maior

tendência a desenvolverem um padrão respiratório predominantemente bucal e

este fator pode contribuir para a patogênese da doença19-21. Evidências da

associação entre as doenças do trato respiratório superior e inferior mostram

que estas patologias ocorrem simultaneamente, provavelmente em decorrência

de fatores de risco e patogênese comuns22.

O International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)

revelou que a associação entre asma, rinite e sinusite pode alcançar 80%,

aumentando assim o risco de desenvolvimento de um padrão respiratório

predominantemente bucal em crianças asmáticas, devido à obstrução e

aumento da resistência nasal23,24.

A inter-relação da asma, da rinossinusite e da respiração bucal refere-se

à inflamação alérgica contígua das vias aéreas. Vários autores concordam que

os processos inflamatórios nasais podem aumentar ainda mais a

hiperresponsividade brônquica e assim intensificar a inflamação crônica do

epitélio de todo trato respiratório em resposta aos alérgenos através do sistema

imunológico25,26. A respiração bucal pode provocar, dependendo de sua

duração, várias alterações no sistema estomatognático com sequelas

significativas para o indivíduo27.

A alteração do padrão respiratório pela síndrome do respirador bucal

(SRB) implica em necessidades posturais adaptativas. Na SRB para facilitar a

passagem do fluxo aéreo pela cavidade oral, o indivíduo anterioriza a cabeça e

estende o pescoço. Dessa forma, aumenta a passagem de ar pela faringe,

4

reduzindo a resistência de vias aéreas. Esta adaptação desencadeia um

desequilíbrio de forças musculares, que implica em alteração de todo o eixo

postural, com desorganização das cadeias musculares. Ocorre diminuição da

atividade do diafragma e hipoatividade da musculatura abdominal, dificultando

o sinergismo entre estes dois músculos2.

Essa alteração postural também pode desencadear o recrutamento da

musculatura acessória da respiração, com o aumento da atividade do músculo

esternocleidomastoideo, levando à elevação da caixa torácica, diminuindo a

mobilidade toracoabdominal e comprometendo a eficácia ventilatória promovida

pelo diafragma. Essa desvantagem mecânica intensifica o esforço inspiratório e

aumenta o trabalho respiratório. Com isso, levará uma ineficiência dos

músculos respiratórios gerando diminuição de força muscular respiratória,

resultando em menor expansibilidade torácica, o que prejudica a ventilação

pulmonar durante a atividade física29.

Belli et al.30 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças

da postura corporal de crianças com asma em comparação a um grupo

controle não-asmática pareados por sexo, idade, peso e altura. Fizeram parte

do estudo trinta crianças com asma e 30 não-asmáticas, as crianças tinham

idade entre 7 e 12 anos. Foram feitos registos fotográficos digitais para

avaliação da postura. Entre os ângulos analisados, só houve diferença

significativa para o ângulo flexores do joelho. Porém, os autores não

distinguiram na amostra avaliada as crianças com respiração bucal e nasal.

Ribeiro e Soares (2003)31 estudaram as consequências respiratórias de

pacientes que apresentavam respiração bucal, em decorrência da alteração

postural. O estudo foi realizado com 14 crianças portadoras de respiração

bucal, de ambos os gêneros, com idade entre 8 e 12 anos, por meio da

avaliação espirométrica, antes e após tratamento fisioterapêutico para correção

postura (reeducação postural).Foi identificado o comprometimento da função

pulmonar em 79% das crianças antes da fisioterapia e este índice reduziu para

43% após o tratamento. Houve melhora no padrão ventilatório diafragmático,

que passou de 43% das crianças para 86% após o tratamento. Concluindo, que

corrigindo a postura, existe uma evidente melhora da função pulmonar pelo

restabelecimento adequado da mecânica ventilatória.

A literatura traz que a postura de anteriorização de cabeça e pescoço

5

com a perda da lordose fisiológica e extensão do occipital sobre o atlas pode

ser secundária à hiperatividade do músculo esternocleidomastóide32. O estudo

feito por Ribeiro, Marchiori e Silva33 avaliaram por meio da eletromiografia de

superfície (EMG), o padrão de atividade muscular durante o repouso e na

contração voluntária máxima (CVM) do esternocleidomastóide e fibras

superiores do trapézio em um grupo de 26 crianças respiradores bucais (RB) e

20 crianças respiradores nasais (RN). De acordo com estes autores, os

resultados revelaram diferença significativa na atividade elétrica muscular do

trapézio e esternocleidomastóide direito e esquerdo entre os grupos RB e RN,

com mais ativação durante o teste de respiração nasal no grupo de RB.

Durante o teste de respiração bucal não existia diferença entre os grupos.

Estes achados, segundo os autores, podem ser atribuídos a alterações de

posicionamento da cabeça e pescoço, gerando desequilíbrio muscular e

mudando o padrão de ativação. Isto sugere que o aumento da resistência da

via área ocasiona aumento do esforço inspiratório, levando à performance

aumentada da musculatura acessória. Por fim, Silveira et al.34, observaram

que crianças respiradoras bucais apresentam alterações posturais que

aumentam em função da idade, além de redução dos valores espirométricos.

Entretanto, diante do exposto, é possível observar que ainda inexistem

estudos que avaliem a postura de crianças asmáticas respiradores bucais.

Desta forma, o propósito do presente estudo foi avaliar a relação entre a função

pulmonar e os ângulos posturais da coluna cervical e cintura escapular de

crianças asmáticas respiradores bucais.

1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivo Geral

Verificar a relação entre a função pulmonar e os ângulos posturais da

coluna cervical e cintura escapular de crianças asmáticas respiradores bucais

1.1.2 Objetivos específicos

6

• Comparar as angulações posturais da coluna cervical e cintura escapular de

crianças asmáticas respiradores bucais nas faixas etárias de 7-8, 9-10 e 11-12

anos;

• Comparar a função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais

dentre as faixas etárias;

• Construir os modelos preditivos das alterações posturais na função pulmonar

de crianças asmáticas respiradores orais nas faixas etárias de 7-8, 9-10 e 11-

12 anos.

1.2. Hipóteses

1.2.1 H0: Não existe relação entre a função pulmonar e os ângulos posturais da


1.2.2 H1: Existe correlação entre a função pulmonar e os ângulos posturais da


7

2. MATERIAIS E MÉTODOS

8

2.1. ASPECTOS ÉTICOS

Foi submetido à Plataforma Brasil uma emenda ao projeto: O padrão de

respiração oral repercute na qualidade do sono, função respiratória e

capacidade funcional de crianças asmáticas? Parecer n◦ 877.566 (APÊNDICE

1), de acordo resolução 466/12. Foram observados os princípios éticos

pertinentes, pois, esta pesquisa está de acordo com as Diretrizes Nacionais e

Internacionais para pesquisas em seres humanos e com a referida resolução

do Conselho Nacional de Saúde35.

Desta forma, os participantes que concordaram em fazer parte da

pesquisa foram informados sobre os procedimentos de avaliação aos quais

iriam ser submetidos, com evidência do caráter não invasivo dos testes, bem

como no fato destes não afetarem sua saúde, foram esclarecidos sobre seus

benefícios, possíveis riscos e desconfortos, preservação de sua privacidade e

que teriam o livre arbítrio para desistirem em qualquer fase da pesquisa.

Para os que concordaram em participar, foi solicitada a assinatura do

consentimento formal pós-informação do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) pelos pais ou responsáveis (APÊNDICE 2).

É importante ressaltar que, mesmo após o consentimento dos seus pais e/ou

responsáveis, as crianças apenas participaram do estudo se estivessem de

acordo e assinassem o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE)

(APÊNDICE 3). Estas também foram esclarecidas sobre a pesquisa em

linguagem acessível à faixa etária. Após os esclarecimentos e consentimento,

as crianças foram recrutadas e avaliadas.

2.2. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA

Esta pesquisa foi delineada como estudo transversal de caráter analítico,

conduzido de acordo com as recomendações do STROBE36.

9

2.3. LOCAL DE REALIZAÇÃO

A pesquisa foi realizada no Departamento de Fisioterapia da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). As avaliações foram

realizadas nas dependências do Laboratório de Avaliação e Treinamento das

Disfunções do Movimento Humano e Laboratório de Desempenho

Pneumocardiovascular.

2.4. POPULAÇÃO

No presente estudo a população foi composta de crianças, de ambos os

sexos, com faixa etária compreendida entre 07 e 12 anos incompletos. Os

limites de idade foram estipulados conforme o artigo 2º do Estatuto da Criança

e do Adolescente (1990)35. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do

Adolescente e dá outras providências (JUN/2015) o qual considera criança a

pessoa até 12 anos incompletos.

2.5. AMOSTRA

A amostra foi composta por 31 crianças asmáticas respiradores bucais

encaminhadas de centros de referência de Natal e região metropolitana.

2.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídas crianças com idade entre 7 e 12 anos incompletos,

apresentando diagnóstico de asma intermitente, persistente leve a moderada,

diagnosticado por pediatra pneumologista conforme a diretriz da Global

Initiative for Asthma (GINA) 2, e com diagnóstico de respiração bucal, em uso

atual de medicação para asma com doses estáveis nas quatro semanas

prévias ao início do estudo. As crianças não poderiam apresentar doenças

respiratórias associadas, hemoptise, descolamento de retina, crise

hipertensiva, cardiopatia congênita, edema pulmonar, sintomas ou infecções

10

respiratórias 15 dias prévios às avaliações, incompreensão das orientações

necessárias para a realização dos procedimentos.

2.7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos os pacientes que não apresentaram diagnóstico

confirmatório de respiração bucal, apresentaram exacerbação clínica durante

as avaliações e as crianças que não conseguissem realizar as avaliações.

2.8. SELEÇÃO E RECRUTAMENTO DOS SUJEITOS

A amostra do estudo foi composta por crianças com diagnóstico clínico

de asma com respiração bucal, emitido por médicos especialistas, que

encontravam se em controle clínico a nível ambulatorial em hospitais e clínicas

de referência em Natal e região metropolitana do estado do Rio Grande do

Norte (Pronto clínica de Neópolis, Hospital Promater, Hospital Infantil Varela

Santiago, Hospital pediátrico da Universidade Federal do Rio Grande do Norte

e Pronto Atendimento Infantil Dra. Sandra Celeste).

Era necessário que as crianças atendessem aos critérios de inclusão, e

que cujos pais e/ou responsáveis autorizassem sua participação no estudo por

meio da assinatura do TCLE.

2.9. CONTATO INICIAL

Foi contatada previamente para solicitação de anuência, a direção dos

hospitais e clínicas de referência, pertencentes às redes pública e privada de

saúde, no município de Natal e região metropolitana (Rio Grande do Norte)

(APÊNDICE 4). Em seguida, foi realizado contato com médicos (pediatras e

pneumologistas) responsáveis pelo acompanhamento de pacientes asmáticos

a nível ambulatorial para divulgar e fornecer informações acerca do presente

estudo.

Estes profissionais realizaram o encaminhamento dos pacientes

considerados elegíveis para participar do estudo, para o Laboratório de

11

Avaliação e Treinamento das Disfunções do Movimento Humano e para o

Laboratório de Desempenho Pneumocardiovascular e Músculos Respiratórios

da UFRN.

Após o recebimento do TCLE devidamente assinado e a constatação da

vontade da criança em participar do estudo confirmado pela assinatura do

TALE, foram iniciadas as avaliações (fonoaudiológica e fisioterapêutica).

Algumas recomendações foram feitas para o dia da avaliação, tais como: não

realizar atividade física extenuante no dia anterior e não ter realizado refeição

volumosa pelo menos 3 horas antes dos procedimentos37, ir com roupa de

banho para a avaliação postural38. Os procedimentos adotados na seleção da

amostra do estudo, estão sumarizados abaixo na figura 1.

Figura 1: Procedimentos para seleção das crianças participantes. Fonte: Autor

Anuência dos hospitais e/ou clínicas

Contato com médicos responsáveis pelo acompanhamento de pacientes asmáticos

Primeiro contato do pesquisador com o pai ou responsável

Entrega do TCLE devidamente assinado pelos pais e/ou responsáveis e TALE assinado pelas crianças

Criança considerada elegível a participar do estudo

Avaliação fonoaudiológica e otorrinolaringológica

Realização das avaliações (função pulmonar e postura)

Crianças asmáticas respiradores bucais

Crianças asmáticas respiradores nasais

Não elegível

12

2.10. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA

Após o encaminhamento das crianças pelos médicos pediatras e

pneumologistas, e a assinatura do TCLE e TALE, foi realizada uma triagem

fonoaudióloga pelo serviço de Fonoaudiologia do Hospital Universitário Onofre

Lopes - HUOL para possível diagnóstico de respiração bucal. A avaliação foi

composta por anamnese e exame clínico, para identificação dos seguintes

fatores de risco: respiração predominantemente bucal constatada durante a

anamnese e confirmada pelo teste do espelho de Glatzel39; confirmação pelos

pais ou responsáveis de que a criança respirava de forma predominantemente

bucal durante os últimos seis meses, além de pelo menos um dos seguintes

achados: mordida cruzada esquelética, palato ogival, mordida aberta anterior,

lábio superior encurtado e inferior evertido e falta de vedamento labial.

Posteriormente a essa triagem, as crianças com suspeita de serem

respiradoras bucais foram encaminhadas ao Ambulatório do Respirador Oral

do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), para exame clínico

otorrinolaringológico específico, que compreendeu: amamnese, otoscopia,

rinoscopia anterior40, orofaringoscopia e fibronasofaringolaringoscopia41.

2.11. PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS

Foi utilizado uma ficha clínica (APÊNDICE 5) para coleta de dados

elaborada pela pesquisadora contendo informações sócio-demográficas dos

participantes, diagnóstico e acompanhamento médico, antecedentes pessoais

e familiares, e quadros para preenchimentos dos dados coletados. Os

procedimentos e instrumentos de medidas utilizados no estudo estão descritos

a seguir.

2.11.1. Medidas antropométricas

Para aferição do peso corporal total (quilograma - kg) foi utilizada a

balança FILIZOLA® modelo 31(Filizola®, São Paulo - SP, Brasil) os voluntários

foram posicionados em pé, descalços e vestindo roupagem mínima, com os

13

braços ao longo do corpo, olhos fixos em um ponto a sua frente e se movendo

o mínimo possível para evitar as oscilações que interferissem na leitura.

Na verificação da altura (m) os participantes foram posicionados sobre a

base do estadiômetro (Filizola®, São Paulo - SP, Brasil), sem calçados, de

forma ereta, com os membros superiores pendentes ao lado do corpo, pés

unidos, procurando colocar as superfícies posteriores dos calcanhares, a

cintura pélvica, a cintura escapular e a região occipital em contato com a escala

de medida. Com auxílio do cursor (pino), foi determinada a medida

correspondente à distância entre a região plantar e o vértice, permanecendo o

avaliado em apneia inspiratória e com a cabeça orientada no plano de Frankfurt

paralelo ao solo42.

Destes valores, o IMC foi calculado, ou seja, o peso (kg) foi dividido pelo

quadrado da altura (m2). A partir dos gráficos específicos para cada sexo, foi

calculado o percentil para idade que deve se apresentar menor que 5 e maior

que 85 na curva do índice de massa corporal (IMC) em relação à idade e ao

sexo, proposta pelo National Center for Health Statistics (NCHS)43.

2.11.2 Verificação dos sinais vitais, saturação periférica de oxigênio

(spo2), ausculta pulmonar e dispneia

Os sinais vitais foram avaliados antes e após as medições de

espirometria. A frequência respiratória foi verificada através da contagem das

incursões respiratórias, durante um minuto controlado por um cronômetro

digital (Motorola, modelo Moto G). A frequência cardíaca (FC) e saturação

periférica de oxigênio (SpO2) foram verificadas por meio de um oxímetro de

pulso Onyx® II 9550 (Nonin Medical, Plymouth - MN, Estados Unidos da

América), cujo o sensor foi acoplado no dedo indicador esquerdo, e a pressão

arterial (PA) por meio de um esfigmomanômetro digital Visomat® Handy IV

(UEBE MEDICAL GmbH, Alemanha). A percepção subjetiva da dispneia foi

avaliada através da Escala Modificada de BORG44.

14

Figura 2: Esfigmomanômetro digital e Oxímetro de pulso

Fonte: Autor

Antes do início da coleta de dados, foi realizada ausculta pulmonar,

utilizando o estestocópio Littmann Lightweight® (Saint Paul, Minessota, Estados

Unidos da América) a fim de detectar algum ruído adventício que pudesse

existir.

2.11.3 Sistema de análise do padrão postural

4.11.3.1 Captura das imagens

A avaliação do padrão postural foi realizada através do Sistema de

Análise do Movimento Qualisys Motion Capture Systems (Qualisys Medical AB,

411 13 Gothenburg, Suécia), que consiste em um sistema de fotogrametria

baseado em vídeo composto por 6 câmaras (QualisysProReflex MCU 240)

interligadas em série. Estas câmaras emitem luz infravermelha através de

refletores localizados ao redor de suas lentes. A luz projetada é refletida para

as câmeras por marcadores passivos posicionados em pontos anatômicos do

corpo dos participantes. Os dados captados em imagem bidimensional (2D),

numa frequência de 120 Hz, foram processados pelo software de aquisição

Qualisys Track Manager 2.1 - QTM. A partir da combinação das imagens dos

marcadores passivos visualizadas por pelo menos duas câmeras, torna-se

possível a obtenção das coordenadas dos marcadores e consequentemente a

reconstrução em três dimensões (3D). Foram colocados 16 marcadores

15

passivos (refletores infravermelhos) de 15 mm de diâmetro nos seguintes

pontos anatômicos: processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7),

processo espinhoso da primeira vértebra torácica (T1), processo espinhoso da

sétima vértebra torácica (T7), processo espinhoso da 12ª vértebra torácica

(T12), borda medial da espinha da escápula (raiz da espinha da escápula)

direita e esquerda, ângulo inferior da escápula direito e esquerdo, ângulo

posterior do acrômio direito e esquerdo, parte medial do acrômio direito e

esquerdo, articulação esternoclavicular direita e esquerda e tragus da orelha

direita e esquerda45.

Figura 3: Laboratório de Avaliação e Treinamento das Disfunções do Movimento Humano.

Fonte: Autor

Para a obtenção da posição das marcas em três dimensões são

necessários um mínimo de três marcas por segmento, sendo que cada marca

tem que ser visualizada por pelo menos duas câmeras. Para isto, os

participantes foram instruídos a permanecerem em posição ortostática, com os

pés alinhados nos eixos x e y marcados pela examinadora na passarela. A

captação da coleta estática de todos os marcadores descritos foi realizada por

2 segundos.

Para permitir o rastreamento dos marcadores e a transformação em 3D,

é necessário que o sistema reconheça o posicionamento e orientação de cada

16

câmera, para isso, foi realizado o processo de calibração do sistema seguindo

as orientações do manual. Para determinar as coordenadas de referência

global foi realizada utilizando uma estrutura de referência metálica em forma de

―L‖, que contém quatro marcadores reflexivos. Dois marcadores reflexivos

foram presos ao eixo mais curto X que determina a direção látero–medial. O

eixo mais longo possui dois marcadores reflexivos, que determinam à direção

Y, ou ântero–posterior. A referência metálica foi colocada sobre a primeira

plataforma de força e uma batuta em forma de ―T‖, contendo dois marcadores

reflexivos fixos na extremidade da haste superior a uma distância de 750 mm

foi usada na varredura do volume de interesse. A batuta foi movida em todos

os planos dentro desse volume por 60 segundos permitindo assim gerar os

dados que determinam à localização e orientação das câmeras.

Figura 4: Calibração do Sistema de Análise do Movimento Qualisys Motion Capture

Systems.

Fonte: Autor

Os dados captados foram inicialmente processados através do software

Qualisys Track Manager 2.1 - QTM. Foi realizado print das imagens através da

tecla print screen e salva no programa paint. Em seguida, o examinador dentro

do domínio do Software para Avaliação Postural (SAPo), versão 0.68, abria o

arquivo recomendado, em que continha as imagens, ajustava o tamanho da

17

imagem em 100% de zoom para melhor visualização das fotos e ciclava com o

mouse na opção ―Medir ângulos livremente‖.

Figura 5- Software Qualisys Track Manager 2.1 – QTM com os marcadores captados pelas

câmeras.

Fonte: Autor

A postura foi avaliada em quarto vistas: anterior, lateral direito, lateral

esquerdo e posterior. Em seguida, clicava-se em ―Análises‖ ―Gerar relatório de

análises‖ e ―Exportar relatório de análises para o Excel‖, dando os valores no

formato de ângulos sobre o posicionamento das estruturas corporais do

indivíduo no espaço.

18

Figura 6 - Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista anterior. Pontos anatômicos: tragus da orelha direita e esquerda, articulação esternoclavicular (EC) direita e esquerda ), parte medial do acrômio direito e esquerdo. Fonte: Autor

19

Figura 7 - Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista lateral direita. Pontos anatômicos: tragus da orelha direita, articulação esternoclavicular (EC) direita, processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e primeira vértebra torácica (T1), 12

a vértebra

torácica (T12), borda medial da espinha da escápula (da raiz da espinha da escápula) direita, ângulo inferior da escápula direita, ângulo posterior do acrômio direito e parte medial do acrômio direito. Fonte: Autor

20

Figura 8 - Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista lateral esquerda. Pontos anatômicos: tragus da orelha esquerda, articulação esternoclavicular (EC) esquerda, processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e primeira vértebra torácica (T1), 12

a vértebra

torácica (T12), borda medial da espinha da escápula (da raiz da espinha da escápula) esquerda, ângulo inferior da escápula esquerda, ângulo posterior do acrômio esquerdo e parte medial do acrômio esquerdo. Fonte: Autor

21

Figura 9 - Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista posterior. Pontos anatômicos: processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e primeira vértebra torácica (T1), processo espinhoso da sétima vértebra torácica (T7), 12

a vértebra torácica (T12), borda medial da

espinha da escápula (da raiz da espinha da escápula) direita e esquerda, ângulo inferior da escápula direita e esquerda, ângulo posterior do acrômio direito e esquerdo. Fonte: Autor

22

Figura 10 - Software para Avaliação Postural (SAPo), versão 0.68

Fonte: Autor

2.11.3.2 Análises das imagens

As imagens foram analisadas em um computador Intel Celeron Dual

Core que continha o Software para Avaliação Postural (SAPo), versão 0.68.

De acordo com Ferreira46, o SAPo possui um algoritmo matemático

transformando os pontos de imagem em eixos de coordenadas cartesianas,

possibilitando a quantificação das imagens capturadas em ângulos.

Foram priorizados neste estudo, as medidas em ângulos, pelo fato das

diferenças antropométricas comprometerem os resultados se estivessem em

centímetros e pela possibilidade de haver rotações associadas, podendo

comprometer os valores se fossem medidos em distância.

2.11.3.3 ângulos analisados

A medida entre o ângulo e os dois segmentos (dois pontos), o ponto do

meio é o ponto de intersecção entre os dois segmentos.

Logo, na vista anterior, os ângulos analisados foram32 (ANEXO 1):

Alinhamento horizontal da cabeça: ângulo entre os dois tragus/horizontal

(Figura 11).

23

Alinhamento horizontal dos acrômios: ângulo entre os dois

acrômios/horizontal (Figura 12)

Na vista lateral direita:

Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à direita:

ângulo entre C7/ tragus da orelha direita e horizontal (Figura 13)

Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à direita: ângulo

entre o ponto médio lateral do acrômio direito/C7 e horizontal (Figura 14)

Na vista lateral esquerda:

Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à esquerda:

ângulo entre C7/ tragus da orelha esquerda e horizontal (Figura 15)

Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à esquerda:

ângulo entre o ponto médio lateral do acrômio esquerdo/C7 e horizontal

(Figura 16)

Na vista posterior:

Rotação externa da escápula: O ângulo foi obtido por meio da interseção

de uma reta que passava sobre as marcas de C7 e T7 e uma reta

passando na borda medial da escápula e na borda inferior da escápula

(Figura 17)

Alinhamento da escápula (Elevação da escápula): ângulo entre as duas

bordas inferiores da escápula/horizontal (Figura 18)

2.11.4 Avaliação dos volumes e capacidades pulmonares (espirometria)

A espirometria foi realizada utilizando um espirômetro portátil digital

KOKO® (Longmont, Estados Unidos da América) (Figura 19). Para a calibração

foi utilizada uma seringa de 3 litros (Vitalograph, Buckingham, Inglaterra). Os

referidos instrumentos seguem as recomendações impostas pela American

24

Thoracic Society e European Respiratory Society47. Neste espirômetro, o fluxo

expiratório é medido usando-se um pneumotacógrafo e o volume é derivado da

integração digital do fluxo. Os resultados são corrigidos para condições e

temperatura corporais, pressão ambiente, saturada com vapor d’água, BTPS. A

calibração foi realizada no local do exame antes de cada série de cinco testes e

conforme as instruções padronizadas pelo fabricante. Durante a realização das

manobras foi utilizado um programa de animação computadorizado com

estímulos visuais, para melhor incentivar as crianças e o avaliador fornecerá

feedback auditivo.

Acoplado ao aparelho foi utilizado um bocal descartável e um filtro

bactericida (MicroGard 36-MGF1100), sendo esses trocados entre cada

participante. Para evitar escape de ar, todas as medições foram realizadas com

a criança utilizando um clipe nasal e esta foi orientada a prender o bocal com

os dentes e a fazer um ajuste adequado dos lábios ao redor do mesmo48. As

medições da espirometria foram realizadas de acordo com o protocolo proposto

pela American Thoracic Society e a European Respiratory Society 47.

As medições da espirometria foram realizadas pré e pós o uso de

broncodilatador seguindo o protocolo da American Thoracic Society e

a European Respiratory Society47.Todas as crianças foram previamente

orientadas a trazerem no dia do exame o broncodilatador em uso conforme

prescrição médica assim como o espaçador utilizado na administração do

medicamento. Após o término do primeiro exame, as crianças fizeram uso do

BD (Salbultamol ® 100 µg, com 2 jatos em um intervalo de 30 segundos cada,

com sustentação até a capacidade pulmonar total –CPT- de 10 segundos). Foi

realizado novo teste de função pulmonar após 15 minutos da administração do

medicamento.

Durante a realização do teste, os participantes permaneceram sentados,

utilizando o clipe nasal com a cabeça em posição neutra. Para realizar a prova,

o voluntário foi solicitado a inspirar profundamente até o máximo possível,

realizar uma pausa mínima (1-2 segundos) e depois soprar com o máximo

esforço e continuar com exalação máxima até o final do teste47.

As manobras foram realizadas respeitando o seguinte protocolo: 1)

inspiração máxima antes do início do teste; 2) pausa mínima (1-2 segundos); 3)

expiração com máximo esforço; 4) inspiração máxima; 5) ausência de

25

artefatos, tais como tosse no primeiro segundo, vazamento, obstrução do

bocal, manobra de Valsalva, fechamento da glote, hesitação durante a

manobra, nova inspiração durante a manobra47.

As crianças deviam realizar uma curva volume-tempo que não

mostrasse mudança no volume maior/igual a 0,025l durante o último segundo

(platô); uma duração satisfatória do teste (em geral 3 segundos em crianças

até 10 anos e 6 segundos em maiores de 10 anos); e para assegurar que o

volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi realizado em uma

curva com máximo esforço, o volume retro-extrapolado deveria ser de 5% da

capacidade vital forçada (CVF) ou 0,150l, o que for maior. Foram realizadas no

mínimo 3 e no máximo 8 manobras para obtenção de 3 aceitáveis (utilizando

os critérios acima citados) e com diferença máxima de 0,150L (para valores de

CVF acima de 1 litro) ou de 0,1l (para valores de CVF menores que 1 litro)

entre as duas maiores, sendo escolhida as maiores medidas das duas

provas47.

Foi dado 1 minuto de descanso entre cada manobra e foram analisadas

as curvas fluxo-volume e volume-tempo, realizadas em cada esforço máximo.

Dentre as curvas aceitáveis e reprodutíveis, foram selecionados os valores do

VEF1, da CVF, e do pico de fluxo expiratório (PFE), que poderão ser retirados

de curvas diferentes (MILLER et al., 2005) e o valor do fluxo expiratório forçado

entre os 25% e 75% da CVF (FEF25-75%), selecionado da curva com maior

soma entre CVF e VEF149.

26

Figura 19: Espirômetro portátil digital KOKO® (Longmont, Estados Unidos da

América).

A figura 20 resume os procedimentos de coleta que foram realizados

durante as avaliações.

Figura 20: Procedimentos de coleta dos dados.

Ficha de avaliação Medidas

antropometricas Sinais Vitais

Avaliação postural Espirometria pré e

pós BD

27

2.12 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados da amostra foram analisados através do software Statistical

Package for the Social Sciences SPSS versão 17.0 atribuindo-se o nível de

significância de 5%. A normalidade de distribuição dos dados foi verificada por

meio do teste de Kolmogorov-Smirnov (KS). A estatística descritiva foi

realizada através de médias e desvio padrão. Utilizou-se porcentagem para

analisar as variáveis categóricas em termos de frequência.

O teste de análise de variância ANOVA one way seguida do Post Hoc

Tukey foi utilizado para verificar diferença nas angulações posturais e variáveis

espirométricas nos grupos etários subdivididos nas seguintes faixas etárias: 7-

8; 9-10 e 11-12 anos.

A análise de regressão linear múltipla foi realizada a fim de identificar as

variáveis preditoras da função pulmonar de crianças asmáticas com padrão de

respiração bucal. Previamente, foi realizado o teste de correlação de Pearson

para verificar correlação entre as variáveis espirométricas medidas na

avaliação da função pulmonar (variáveis dependentes), com as variáveis

independentes: altura, peso e as angulações posturais mensuradas. As

variáveis independentes que se correlacionaram significativamente com a

função pulmonar, foram acrescentadas uma a uma nos modelos de regressão

em ordem decrescente do coeficiente de correlação e pelo nível de

significância (stepwise forward).

Com o propósito de identificar os fatores preditores da função pulmonar,

quatro modelos explicativos (um para cada variável dependente incluída na

regressão linear múltipla) foram gerados para cada faixa etária estudada. O

modelo 1 correspondeu a CVF, o modelo 2 correspondeu ao VEF1, o modelo 3

correspondeu ao FEF 25-75 e o modelo 4 correspondeu ao PFE.

28

3. RESULTADOS

29

Trinta e seis crianças asmáticas realizaram a triagem fonoaudiológica

para diagnóstico de respiração bucal. Dessas, cincos não foram elegíveis

porque receberam diagnóstico de respiração nasal. As demais, trinta e uma

crianças, foram diagnosticadas como sendo respiradores bucais, preenchiam

os critérios de inclusão e foram consideradas elegíveis para participar do

estudo.

Desta forma, amostra final do estudo foi composta por 31 crianças

asmáticas respiradores bucais, sendo 13 do sexo feminino (41,9%) e 18 do

sexo masculino (58,1%), com média de idade de 9,71 ± 1,5 anos. Dentre as

crianças participantes do estudo 28 (90,32%) foram classificadas como destros

e 3 (9,66%) como sinistros por apresentarem dominância manual direita ou

esquerda, respectivamente. A caracterização antropométrica da amostra

avaliada está sumarizada na tabela 1.

Tabela 1 - Características antropométricas dos grupos estudados

N Média ±DP

Idade (anos) 31 9,71 1,53

Peso (Kg) 31 36,06 7,67

Altura (m) 31 1,39 0,09

DP: desvio padrão; Kg: Quilograma, m: metros

Para a realização das comparações entre as variáveis avaliadas, as

crianças participantes foram divididas em três grupos de acordo com a faixa

etária apresentada, sendo eles: 7-8 anos, 9-10 anos e 11-12 anos. A tabela 2

permite visualizar as comparações entre os três grupos etários quanto aos

ângulos posturais analisados.

30

Tabela 2 - Comparação dos ângulos posturais entre os grupos etários.

GRUPOS

VARIÁVEIS

7-8 anos

(n=8)

9-10 anos

(n=11)

11-12 anos

(n=12)

p valor

Alinhamento da cabeça D° 6,60 ±1,30 6,80 ± 2,71 7,15 ± 2,19 0,505

Alinhamento da cabeça E° 7,80 ±1,32 8,90 ± 2,28 7,00 ± 1,66 0,784

Alinhamento do Acrômio D° 3,85 ±1,13 3,40 ± 1,69 3,25 ± 0,78 0,332

Alinhamento do Acrômio E° 3,70 ± 1,50 3,30 ± 1,28 3,55 ± 1,15 0,735

Protrusão cabeça D° 41,70 ± 5,63 36,90 ± 5,71 40,30 ± 5;61 0,579

Protrusão ombro D° 39,80 ± 6,21 45,00 ± 6,81 49,15 ± 8,69 0,071

Protrusão cabeça E° 43,00 ± 6,44 39,20 ± 5,00 42,90 ± 5,44 0,592

Protrusão ombro E° 41,50 ± 6;81 42,40 ± 6,47 50,65 ± 7,35 0,004*

Elev. escapular D° 7,65 ± 5,44 8,30 ± 1,82 7,40 ± 2,68 0,786

Elev. escapular E° 8,35 ±1,98 7,30 ± 2,32 9,60 ± 3,48 0,171

Rot. escapular externa D° 24,00 ± 5,10 22,80 ± 3,51 22,15 ± 5,14 0,314

Rot. escapular externa E° 24,10 ± 4,88 23,30 ± 3,44 22,25 ± 4,72 0,437

Alinhamento da cabeça D°: Alinhamento horizontal da cabeça à direita; Alinhamento da cabeça

E°: Alinhamento horizontal da cabeça à esquerda; Alinhamento do Acrômio D°: Alinhamento do

horizontal do acrômio à direita; Alinhamento do Acrômio E°: Alinhamento do horizontal do

acrômio à esquerda; Elev. esc D°: Elevação escapular direita; Elev. esc Eº: Elevação escapular

esquerda; Rot. escapular externa Dº: Rotação escapular externa direita; Rot escapular externa E°:

Rotação escapular externa esquerda.

As variáveis espirométricas CVF, VEF1, VEF1/CVF, FEF25-75% e o

PFE avaliadas nas crianças participantes do estudo, também foram

comparadas entre os grupos etários compreendidos entre 7-8, 9-10 e 11-12

anos, e podem ser visualizadas na tabela 3.

31

Tabela 3. Comparação das variáveis espirométricas entre os grupos etários.

GRUPOS

VARIÁVEIS

7-8 anos

(n=8)

9-10 anos

(n=11)

11-12 anos

(n=12)

p valor

CVF(L) 1,70 ± 0,25 1,92 ± 0,41 2,30 ± 0,31 0,001*

VEF1(L) 1,47 ± 0,33 1,73 ± 035 1,96 ± 0,32 0,001*

VEF1/CVF 0,91 ± 0,11 0,86 ± 0,04 0,88 ± 0,06 0,755

FEF25-75% (L/s) 1, 87 ± 0,70 1,91 ± 0,54 2,48 ± 1,12 0,016

PFE(L/s) 3,15 ± 1,01 3,66 ± 1,00 3,97 ± 1,24 0,005*

CVF (L): capacidade vital forçada; VEF1 (L): volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF: relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada; FEF25-75% (L/s): fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF; PFE (L/s): pico de fluxo expiratório.

A ANOVA one way com Post Hoc (Tukey) permitiu identificar em quais

grupos etários, encontravam-se as diferenças anteriormente apresentadas para

a protrusão de ombro esquerdo e para as variáveis espirométricas (CVF, VEF1,

FEF25-75 e PFE) demonstradas nas tabelas 2 e 3, respectivamente. Desta

forma, todas estas variáveis, anteriormente descritas, apresentaram diferenças

significativas (p<0,05) entre os grupos etários subdivididos entre 7-8 e 11-12

anos e entre os grupos etários subdivididos entre 9-10 e 11-12 anos. Nenhuma

diferença significativa foi identificada quando estas variáveis (protrusão de

ombro esquerdo, CVF, VEF1, FEF25-75 e PFE) foram comparadas entre as

duas primeiras faixas etárias (7-8 e 9-10).

O teste de correlação de Pearson identificou correlação significativa

entre a função pulmonar e as seguintes variáveis independentes: altura; peso;

protrusão de ombro esquerdo; alinhamento do acrômio esquerdo; alinhamento

do acrômio direito e protrusão de ombro direito. Desta forma, estas foram as

variáveis selecionadas para inclusão no modelo de regressão linear múltipla.

Respeitando a ordem decrescente de significância, estas foram acrescidas

uma a uma, sempre observando o comportamento do modelo, à medida que

era introduzida cada variável.

32

Tabela 4. Correlação entre a função pulmonar (variável dependente) e as

variáveis independentes: altura, peso, alinhamento do acrômio direito,

alinhamento do acrômio esquerdo, protrusão ombro direito e protrusão ombro

esquerdo.

Altura Peso Alinhament

o acrômio D

Alinhament

o Acrômio E

Protrusã

o Ombro

D

Protrusã

o ombro

E

CVF R 0,747 0,673 -0,413 -0,460 0,361 0,506

p <

valor

0,000

*

0,000

*

0,021* 0,009* 0,046* 0,004*

VEF1 R 0,777 0,649 -0,329 -0,368 0,390 0,493

p <

valor

0,000

*

0,000

*

0,070* 0,042* 0,030* 0,005*

FEF25/7

5

R 0,678 0,523 -0,131 -0,084 0,349 0,352

p <

valor

0,000

*

0,003

*

0,481 0,651 0,054 0,052

PFE R 0,712 0,575 -0,282 -0,232 0,429 0,488

p <

valor

0,000

*

0,001

*

0,124 0,209 0,016* 0,005*

CVF (L): capacidade vital forçada; VEF1 (L): volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75% (L/s): fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF; PFE (L/s): pico de fluxo expiratório.

Para realizar a análise, a variável idade foi agrupada em faixas etárias,

atribuindo 1 (um) para a faixa etária de 7-8 anos, 2 (dois) para a faixa etária 9-

10 anos e 3 (três) para a faixa etária 11-12 anos. Isso foi realizado a fim

identificar em qual faixa etária estava a diferença. Para cada faixa etária

avaliada (7-8, 9-10 e 11-12) foram gerados quatro modelos de regressão, um

para cada uma das variáveis espirométricas (CVF, VEF1, FEF25-75% e o

PFE).

Ao final da análise de regressão linear múltipla o elevado poder preditor,

avaliado pelo coeficiente de determinação (R2), permitiu verificar através dos

33

modelos propostos, que as variáveis altura, alinhamento do acrômio direito e

alinhamento do acrômio esquerdo foram os fatores preditores da CVF nas

faixas etárias de 7-8 anos. Já as variáveis alinhamento do acrômio direito,

alinhamento do acrômio esquerdo, protrusão do ombro direito e esquerdo

foram fatores preditores da CVF na faixa etária entre 9-10 anos. As variáveis

alinhamento do acrômio esquerdo, protrusão ombro direito e protrusão de

ombro esquerdo, contribuíram de forma significativa na predição do VEF1 na

faixa etária de 9-10 anos. Por fim, as variáveis altura, alinhamento do acrômio

direito, alinhamento do acrômio esquerdo e protrusão de ombro esquerdo,

influenciaram significativamente o PFE na faixa etária de 9-10 anos. Nas

tabelas 4, 5 e 6 pode-se visualizar, em cada uma delas, quatro modelos de

regressão linear múltipla para os grupos etários de 7-8, 9-10 e 11-12 anos,

respectivamente.

34

Tabela 5 - Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward) para a faixa etária de 7-8

anos, considerando altura, peso, acrômio esquerdo, acrômio direito, protrusão de ombro direito

e protrusão de ombro esquerdo como variáveis independentes e as variáveis espirométricas

(CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis dependentes.

r R2

IC de 95% P

Modelo 1 (CVF) 0,99

Altura 0,747 0,370 0,568 4,736 0,039*

Peso 0,673 0,386 -0,007 0,046 0,068

Alinhamento do Acrômio Direito -0,413 -1,019 -0,260 -0,088 0,025*

Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,460 -1,193 -0,391 -0,149 0,022*

Protrusão ombro Direito 0,361 0,792 -0,011 0,077 0,067

Protrusão ombro Esquerdo 0,506 -0,225 -0,040 0,023 0,184

Modelo 2 (VEF1) 0,74

Altura 0,777 0,644 -18,747 30,816 0,119

Peso 0,649 0,708 -0,272 0,366 0,313

Alinhamento do Acrômio Direito -0,329 -0,822 -1,679 1,193 0,277

Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,368 -1,079 -1,267 0,786 0,206


Protrusão ombro Esquerdo 0,493 0,760 -0,357 0,402 0,586

Modelo 3 (FEF 25-75) 0,95

Altura 0,678 0,496 -50,692 70,087 0,290

Peso 0,523 1,087 -0,627 0,927 0,246

Alinhamento do Acrômio Direito -0,131 -0,860 2,968 0,305




Modelo 4 (PFE) 0,85

Altura 0,712 0,257 -49,617 64,121 0,352

Peso 0,575 0,370 0,658 0,806 0,421

Alinhamento do Acrômio Direito -0,282 0,450 -3,695 2,894 0,366


Protrusão ombro Direito 0,429 -0,949 -1,354 1,045 0,349



35

Tabela 6 - Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward) para a faixa etária de 9-10




r R2

IC de 95% P

Modelo 1 (CVF) 0,94

Altura 0,747 0,131 -0,870 2,224 0,291

Peso 0,673 -0,243 -0,033 0,008 0,170

Alinhamento do Acrômio Direito -0,413 0,611 0,0560 0,242 0,011*


Protrusão ombro Direito 0,361 -1,103 -0,098 -0,036 0,004*

Protrusão ombro Esquerdo 0,506 1,588 0,068 0,135 0,001*


Altura 0,777 0,268 -0,997 3,390 0,205

Peso 0,649 -0,298 -0,042 0,016 0,282



Protrusão ombro Direito 0,390 -0,940 -0,093 -0,005 0,037*


Modelo 3 (FEF 25-75) 0,38

Altura 0,678 0,546 -3,350 10,858 0,216

Peso 0,523 -0,285 -0,113 0,075 0,603





Modelo 4 (PFE) 0,90

Altura 0,712 0,442 0,559 10,621 0,037*

Peso 0,575 -0,534 -0,132 0,001 0,051

Alinhamento do Acrômio Direito -0,282 0,521 0,007 0,614 0,047*





36

Tabela 7- Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward) para a faixa etária de 11-12




r R2

IC de 95% P

Modelo 1 (CVF) 0,57

Altura 0,747 0,655 -1,859 8,789 0,155

Peso 0,673 0,340 -0,023 0,055 0,350






Altura 0,777 0,854 -1,301 10,713 0,100

Peso 0,649 0,039 -0,042 0,046 0,918





Modelo 3 (FEF 25-75) 0,49

Altura 0,678 0,704 -7,552 34,199 0,162

Peso 0,523 -0,157 -0,180 0,128 0,682


Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,084 0,201 -0,473 0,864 0,486



Modelo 4 (PFE) 0,37

Altura 0,712 0,310 -19,291 32,274 0,546

Peso 0,575 0,257 -0,143 0,237 0,553


Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,232 0,107 -0,711 0,941 0,735




37

4. DISCUSSÃO

38

Os achados do presente estudo são sugestivos de que as variáveis

altura, peso, alinhamento do acrômio direito, alinhamento do acrômio esquerdo,

protrusão de ombro direito e protrusão de ombro esquerdo podem ser

preditoras da função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais com

idade entre 7 e10 anos. Em estudo recente, Steild e colaboradores50 afirmaram

que na infância, a asma acarreta alterações posturais significativas, e

evidenciaram uma relação positiva entre as alterações pulmonares com a

biomecânica corporal das crianças avaliadas. Há aproximadamente uma

década Robles-Ribeiro et al.51, avaliaram a posição do ombro em adultos

asmáticos e sua correlação com a taxa de pico de fluxo expiratório (PFE). A

amostra deste estudo incluiu 19 asmáticos e 20 voluntários saudáveis. Os

autores concluíram que alterações posturais se correlacionam com a função

pulmonar em asmáticos e também em indivíduos saudáveis.

No atual estudo foi possível observar ainda, através das medidas

angulares da coluna cervical e cintura escapular que apenas a protrusão de

ombro esquerdo apresentou variação significativa entre as idades. No entanto,

é importante ressaltar que a amostra avaliada foi composta em sua absoluta

maioria (90%) por crianças com dominância manual direita. Esse predomínio

de dominância destra, segundo o estudo de Penha e colaboradores52 é uma

hipótese a ser considerada, devido ao fato de que o desequilíbrio no ombro

pode estar relacionado com lado dominante do indivíduo avaliado. Estes

autores acrescentaram, que o ombro localizado mais baixo, pode corresponder

ao lado dominante e ressaltaram que esta diferença não é acentuada, e pode

não ser evidenciada clinicamente. Penha e colaboradores52 afirmaram que,

geralmente, o ombro direito é um grau mais baixo do que o esquerdo. Esses

achados corroboram ainda, com o estudo de Lopes et al. 53, que ao avaliaram

60 meninos com asma grave, identificaram correlação entre a asma e a postura

dos ombros em protrusão na amostra avaliada.

A partir dos resultados obtidos na amostra do presente estudo, foi

observada diferença significativa nas variáveis espirométricas (CVF, VEF1,

FEF25-75 e PFE) e na protrusão de ombro esquerdo entre as faixas etárias

avaliadas. Entretanto, estas diferenças foram identificadas apenas quando as

variáveis descritas anteriormente foram comparadas entre as faixas etárias 1 e

39

3, e faixas etárias 2 e 3, ou seja, comparações feitas entre crianças com idade

entre 7-8 e 11-12 anos e 9-10 e 11-12 anos, respectivamente. Nenhuma

diferença significativa foi identificada quando estas variáveis (protrusão de

ombro esquerdo, CVF, VEF1, FEF25-75 e PFE) foram comparadas entre as

faixas etárias 1 e 2, compostas por crianças entre 7-8 e 9-10 anos de idade.

Ao considerar-se as variáveis relacionadas à função pulmonar Almeida et al. 54,

afirmaram que a idade é um fator a ser considerado tanto na infância quanto na

adolescência, pois, durante a infância o aumento na função pulmonar é

proporcional ao aumento da idade. Na adolescência, ocorre um aumento das

medidas de função pulmonar, logo após o pico da velocidade de crescimento

da estatura, que ocorre os 10 anos em meninas e 12 anos em meninos,

aproximadamente.

No entanto, com relação aos ângulos posturais, apenas a protrusão de

ombro esquerdo, dentre as 12 variáveis posturais avaliadas, sofreu alteração

significativa, como mencionado acima, entre as idades avaliadas. Isto foi

sugestivo de que, na criança asmática com respiração bucal na faixa etária

entre 7 e 12 anos, os ângulos posturais podem sofrer modificações pouco

perceptíveis. Embora não tenha sido avaliado um grupo controle, estes

resultados estão de acordo com as conclusões apresentadas anteriormente por

Krakauer e Guilherme55. Estes autores apresentaram a relação existente entre

a respiração bucal e a postura, a partir de uma amostra de 50 crianças

respiradores bucais (RB) e avaliaram também os mesmos parâmetros em 30

crianças respiradoras nasais (RN). Ambos os grupos foram formados por

crianças com idade compreendida entre 5 e 10 anos. As avaliações posturais

foram realizadas por intermédio de fotografias obtidas nos planos frontal e

sagital, foram avaliadas ainda a simetria de face, das escápulas, dos ombros e

cotovelos, da posição da coluna cervical em relação aos ombros, além do

alinhamento da cintura pélvica. Os autores concluíram que as crianças RN

melhoraram a postura após os oito anos de idade e que as RB permaneceram

com o comportamento corporal similar ao das crianças menores de oito anos,

ou seja, mantendo padrão postural desorganizado, compatível com as idades

entre cinco e sete anos. Okuro et al. 28, acrescentaram, que crianças com idade

entre 7 e 12 anos, mudam a postura como forma de adaptar-se as novas

proporções do corpo. Até que todo o desenvolvimento corporal se torne

40

completo, compensações posturais ocorrem na busca de equilíbrio compatível

com as novas proporções do corpo. Contudo, aos poucos, se o

desenvolvimento for normal, há uma reorganização natural do alinhamento

postural.

A partir dos modelos de regressão linear múltipla propostos para explicar

a influência das variáveis independentes na função pulmonar da amostra

avaliada, foi possível identificar que as variáveis altura, alinhamento de acrômio

direito e acrômio esquerdo, foram os fatores preditores da CVF nas faixas

etárias de 7-8 anos. As variáveis alinhamento de acrômio direito, alinhamento

de acrômio esquerdo, protrusão do ombro direito e protrusão do ombro

esquerdo foram preditoras da CVF na faixa-etária de 9-10 anos. Foi possível

compreender também que na faixa etária entre 9 e 10 anos o VEF1 pode ser

influenciado pelo alinhamento do acrômio esquerdo, protrusão ombro direito,

protrusão ombro esquerdo. No entanto, a altura, o alinhamento do acrômio

direito e acrômio esquerdo, e a protrusão de ombro esquerdo associaram-se

significativamente ao PFE na faixa etária de 9-10 anos.

Os modelos apresentados no presente estudo, mencionados acima,

apontam que as variáveis antropométricas e posturais apresentam correlação

com a função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais. A relação

entre função pulmonar e as variáveis antropométricas e posturais, vem sendo

documentada em estudos realizados com diversas populações. De acordo com

Dorneles et al. 56, a medida do tamanho corporal influencia diretamente o

volume pulmonar, enquanto fatores que determinam a geometria das vias

aéreas têm grande influência na variação do fluxo aéreo. Estes autores

afirmam que crescimento corporal e pulmonar são proporcionais durante a

infância, mas sem relação linear, e que a estatura é o fator que exerce maior

influência sobre a capacidade vital na infância, sendo a relação entre ambas

melhor descrita por equações exponenciais. Almeida et al. 57, acrescentam

ainda, que o alinhamento horizontal da cabeça (vista anterior) em asmáticos

adultos correlaciona-se de forma significativa com as seguintes variáveis:

relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade

vital forçada (VEF1/CVF); capacidade pulmonar total (CPT); e volume residual

(VR). No estudo realizado por Okuro et al. 28, foi observado que crianças com

41

respiração bucal (RB) apresentam alteração postural da coluna cervical e

diminuição da força muscular respiratória quando comparados com RN. Silveira

et al. 34, analisaram a postura de crianças respiradoras nasais e bucais e

verificaram a existência de correlação entre esta, e os volumes pulmonares.

Os achados do referido estudo foram suportados na avaliação da postura e

função pulmonar, por meio de fotogrametria e espirometria forçada, de uma

amostra de 34 crianças sendo 17 respiradoras bucais e 17 crianças

respiradoras nasais. Estes autores concluíram que

crianças respiradoras bucais apresentam alterações posturais que aumentam

em função da idade e reduzem seus valores espirométricos. A redução da

capacidade vital correlacionou-se negativamente com a projeção da cabeça.

A avaliação do padrão postural da amostra do atual estudo foi realizada

através de moderno e acurado Sistema de Análise do Movimento Qualisys

Motion Capture Systems, que consiste em um sistema de fotogrametria

baseado em vídeo composto por 6 câmaras interligadas em série e que

permitirem avaliação em três dimensões. No entanto, a inexistência de

publicação prévia de um protocolo capaz de nortear a análise, das angulações

registradas, através do Software Vision 3D, foi considerada uma limitação para

a presente pesquisa.

Por fim, sugerimos que estudos posteriores proponham intervenções de

correção postural através de ensaio clinico controlado e randomizado, e

considerem a investigação, nesta população, da influência de outros

segmentos posturais associadas ao nível de atividade física na função

pulmonar.

42

5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

43

• Os ângulos posturais cervicais e de cintura escapular podem ser preditores da

função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais com idade entre 7

e 10 anos;

• A protrusão de ombro esquerdo apresentou aumento de angulação

significativo entre os grupos etários: 7-8 e 11-12 anos e 9-10 e 11-12 anos de

crianças asmáticas respiradores bucais;

• As variáveis espirométricas CVF, VEF1, PFE apresentaram diferenças

significativas entre os grupos etários: 7-8 e 11-12 anos e 9-10 e 11-12 anos na

amostra estudada;

• Os modelos de regressão linear múltipla propostos por faixas etárias aos

considerarem altura, peso, acrômio direito, acrômio esquerdo, protrusão de

ombro direito e protrusão de ombro esquerdo como variáveis independentes, e

as variáveis espirométricas (CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis

dependentes, permitem interpretar que nesta amostra de crianças asmáticas

respiradores bucais: 1) as variáveis altura, alinhamento de acrômio direito,

alinhamento de acrômio esquerdo são preditores da CVF nas faixas etárias de

7-8 anos; 2) as variáveis alinhamento do acrômio direito, alinhamento do

acrômio esquerdo, protrusão de ombro direito, protrusão de ombro esquerdo

foram preditores da CVF na faixa-etária entre 9-10 anos; 3) alinhamento de

acrômio esquerdo, protrusão ombro direito e protrusão ombro esquerdo são

preditores do VEF1 na faixa etária de 9-10 anos; 4) a altura, o alinhamento do

acrômio direito, o alinhamento do acrômio esquerdo e protrusão de ombro

esquerdo são preditores do PFE na faixa etária de 9-10 anos.

Os resultados do presente estudo disponibilizam um parâmetro clínico

importante para a uma melhor compreensão das alterações posturais que

podem ser observadas nas crianças respiradores bucais com diagnóstico de

asma. Bem como, apontam para a necessidade de avaliação e intervenção

específicas nas possíveis alterações dos ângulos posturais e suas possíveis

influencias e consequências na função pulmonar desta população.

44

6. REFERÊNCIAS:

45

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ANEXOS

Anexo 1 - ângulos analisados

Figura 11- Alinhamento horizontal da cabeça: ângulo entre os dois tragus/horizontal

Figura 12: Alinhamento horizontal dos acrômios: ângulo entre os dois acrômios/horizontal

Figura 13: Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à direita: ângulo entre C7/

tragus da orelha direita e horizontal

Figura 14: Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à direita: ângulo entre o

ponto médio lateral do acrômio direito/C7 e horizontal.

Figura 15: Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à esquerda: ângulo

entre C7/ tragus da orelha esquerda e horizontal.

Figura 16: Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à esquerda: ângulo

entre o ponto médio lateral do acrômio esquerdo/C7 e horizontal.

Figura 17: Rotação externa da escápula: O ângulo foi obtido por meio da interseção de

uma reta que passava sobre as marcas de C7 e T7 e uma reta passando na borda

medial da escápula e na borda inferior da escápula

Figura 18: Alinhamento da escápula (Elevação da escápula): ângulo entre as duas

bordas inferiores da escápula/horizontal

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