UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE ... · DP - Doença de Parkinson HY - Escala de Hoehn e Yahr modificada ... incapacidade dos sujeitos foi analisado através

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

RELAÇÃO ENTRE GÊNERO E SINTOMAS MOTORES EM INDIVÍDUOS

COM DOENÇA DE PARKINSON: UM ESTUDO TRANSVERSAL

ISABELLY CRISTINA RODRIGUES REGALADO

Natal

2016






ISABELLY CRISTINA RODRIGUES REGALADO

Natal

2016

Dissertação apresentada à Universidade Federal do

Rio Grande do Norte - Programa de Pós-Graduação

em Fisioterapia, linha de pesquisa Avaliação e

Intervenção nos Sistemas Nervoso e

Musculoesquelético, para obtenção do título de

mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Profª Drª Ana Raquel R. Lindquist.

UFRN / Biblioteca Central Zila Mamede

Catalogação da Publicação na Fonte

Regalado, Isabelly Cristina Rodrigues.

Relação entre gênero e sintomas motores em indivíduos com doença de Parkinson:

um estudo transversal / Isabelly Cristina Rodrigues Regalado. - Natal, RN, 2016.

78 f. : il.

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Ana Raquel Rodrigues Lindquist.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de

Ciências da Saúde. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia.

1. Doença de Parkinson - Dissertação. 2. Epidemiologia - Dissertação. 3. Gênero -

Dissertação. 4. Funcionalidade - Dissertação. I. Lindquist, Ana Raquel Rodrigues. II.

Título.

RN/UF/BCZM CDU 616.858: 615.8




Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel




RELAÇÃO ENTRE GÊNERO E SINTOMAS MOTORES EM

INDIVÍDUOS COM DOENÇA DE PARKINSON: UM ESTUDO

TRANSVERSAL

Banca Examinadora:

Prof. Dra. Ana Raquel Rodrigues Lindquist (Presidente da banca) - UFRN

Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel (Interno) - UFRN

Profa. Dra. Maria Elisa Pimentel Piemonte (Externo) - USP

Aprovada em 12/01/2016

DEDICATÓRIA

À Deus, que me mostrou o caminho, e

esteve ao meu lado em todos os momentos

dessa trajetória.

Aos meus pais, que investiram em um

sonho, e me deram todo suporte e apoio

nessa caminhada.

Ao meu noivo, que superou os momentos

ausentes, à distância, e sempre me

incentivou a seguir em frente.

Aos pacientes com Doença de Parkinson

que eu pude acompanhar na minha

trajetória na Fisioterapia.

A vocês eu dedico essa conquista com

gratidão.

AGRADECIMENTOS

A Deus, pois sem Ele, eu não estaria onde estou. Sinto sua mão fortemente guiando

meus passos e sonhos. Sinto também que sou fruto da Sua infinita bondade, e que a Sua

vontade é real em minha vida. O Senhor esteve presente em todos os momentos, me deu

a graça de passar no mestrado, e seguiu comigo, me proporcionou força e sabedoria,

abrindo os caminhos, e trazendo pessoas boas para compartilhar comigo destes dois

anos de aprendizado.

A minha mãe, Neide, que desde muito cedo me mostrou o caminho da leitura e estudos,

me ensinou a ler, e me mostrou que não existe herança maior que o conhecimento. Sou

muito grata pelo tempo que você dedicou aos meus estudos, ao quadro de giz, e à

primeira cartilha.

Ao meu Pai, Ivonaldo, que acreditou no meu sonho sem questionar, me deixou sair de

casa aos 18 anos para fazer faculdade, e nunca me deixou faltar nada.

Ao meu noivo, Allyson, que caminha ao meu lado desde a faculdade, vivenciou comigo

momentos difíceis de distância e ausência, mas sempre esteve ao meu lado, me deu

força, carinho, e muitas vezes foi o meu único amigo nessa jornada tão solitária que é o

mestrado.

Agradeço a Glênia, Fábio, Salenice e Heitor, que foram as pessoas com quem mais

convivi nesses dois anos. Eu vi laços de família se formarem nesse tempo. Agradeço as

ligações, o acolhimento, e as milhares de vezes que foram me buscar para não passar o

fim de semana sozinha. Obrigado pelo amor e cuidado. Espero um dia poder retribuir

tudo que fizeram e fazem por mim.

A minha orientadora Ana Raquel, que foi um presente de Deus na minha vida, e que é

um exemplo de ser humano, uma pessoa que traz consigo uma paz que transborda. E

transbordou em mim, que cheguei ao mestrado cheia de medo e anseios, e vi eles se

dissiparem a cada encontro. Muito obrigada por me receber e acolher como sua aluna.

Tenho maior orgulho de dizer que sou aluna de Ana Raquel.

A minha querida amiga Larissa Coutinho, que esteve ao meu lado durante as coletas, e

tornou essa jornada bem mais alegre e divertida. Juntas pudemos ultrapassar as

barreiras, e chegar ao fim com uma sensação de que fizemos o melhor, e também

tiramos o melhor de cada experiência vivida.

A toda equipe LIAM, meus queridíssimos Leonardo, Ozana, Sayara, Karina, Matheus,

Lorena, e Hyanne, agradeço o compromisso e dedicação com o projeto e com os

pacientes. Sem vocês não teríamos conseguido êxito.

Agradeço também as minha amigas de mestrado, que foram fundamentais durante a

época das disciplinas. Nossos cafés de sexta-feira à tarde, tornava tudo mais leve.

Afastamo-nos um pouco devido as coletas, mas sempre unidas pelas redes sociais, e se

Deus quiser novamente unidas durante o doutorado. Obrigada pelas risadas, pelas

saídas, pelas conversas e conselhos. Vocês são especiais.

Aos professores do Programa de Pós Graduação em Fisioterapia da UFRN também

deixo meu muito obrigado. Vocês foram um divisor de águas na minha vida, me

fizeram amar mais ainda a Fisioterapia, e foram agentes ativos no meu crescimento

intelectual e profissional como Fisioterapeuta. Guardarei cada um de vocês na minha

memória com um carinho muito especial. Agradeço em especial ao professor Álvaro

Campos, que além de professor, foi banca examinadora da minha dissertação e

contribuiu para o aprimoramento do meu trabalho.

Agradeço a Maria Elisa Pimentel Piemonte, que prontamente aceitou ser banca

examinadora do meu trabalho, e pelas considerações que contribuirão para o

aprimoramento do meu trabalho.

A todos que contribuíram de alguma maneira para que eu chegasse até aqui, muito

obrigada!!!

SUMÁRIO

LISTA DE ABREVIATURAS ............................................................................................... 10

RESUMO ................................................................................................................................. 11

1.INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 12

1.1 Justificativa ........................................................................................................... 17

1.2 Objetivos ............................................................................................................... 17

2.MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................... 19

2.1 Delineamento do estudo ................................................................................... 20

2.2 Local e período do estudo ................................................................................ 20

2.3 População e amostra ......................................................................................... 20

2.4 Critérios de elegibilidade ................................................................................. 22

2.4.1 Critérios de inclusão .................................................................................... 22

2.4.2 Critérios de exclusão .................................................................................... 22

2.5 Aspectos éticos ..................................................................................................... 22

2.6 Instrumentos de medida ........................................................................................ 22

2.7 Definição e operacionalização das variáveis ........................................................ 25

2.7.1 Independentes ................................................................................................. 25

2.7.2Dependentes .................................................................................................... 26

2.8 Procedimentos de avaliação .................................................................................. 27

2.9 Análise estatística ................................................................................................. 27

3. RESULTADOS ................................................................................................................... 29

3.1 Caracterização sociodemográfica de sujeitos com Doença de Parkinson do

município de Natal- RN. ............................................................................................. 30

3.2 Análise dos sintomas motores de sujeitos com Doença de Parkinson .................. 31

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 51

APENDICES ........................................................................................................................... 61

ANEXOS ................................................................................................................................. 68

APÊNDICE 01 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

APÊNDICE 02 – Formulário de identificação do participante

ANEXO 01 – Hoehn e Yarh modificada (HY)

ANEXO 02 - Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

ANEXO 02 – Unified Parkinson´s Disease Rate Scale (UPDRS)

ANEXO 03 – Balance Evaluation Systems Test (MiniBESTest)

ANEXO 03- Timed “up and go” (TUG)

ANEXO 04 – Teste de sentar e levantar 5 vezes (ST-DP5X)

LISTA DE ABREVIATURAS

BESTest – Balance Evaluation Systems Test

DA- Dopamina

DP - Doença de Parkinson

HY - Escala de Hoehn e Yahr modificada

LIAM - Laboratório de Intervenção e Análise de Movimento

SPSS - Statistical Package for the Social Science

TCLE - Termo de consentimento livre e esclarecido

TUG - Timed “Up Go” test

UFRN - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

UPDRS - Unified Parkinson’s Disease Rating Scale

SNC - Sistema Nervoso Central

STROBE - Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology

STDP 5X – Teste de sentar e levantar cinco vezes

RESUMO

Introdução: A Doença de Parkinson (DP) é uma patologia neurodegenerativa crônica,

que acomete preferencialmente o gênero masculino, e atinge com maior frequência as

pessoas idosas. Entre as características clínicas da doença estão o tremor, rigidez,

bradicinesia e alteração postural, além de diminuição da mobilidade funcional, risco de

quedas e distúrbios cognitivos. Existe a possibilidade de haver diferenças na

apresentação desses sintomas entre homens e mulheres, devido à presença do hormônio

estrogênio o qual é um hormônio neuroprotetor, presente somente no gênero feminino.

Objetivo: Analisar a influência do gênero sobre os sintomas motores em sujeitos com

DP na cidade de Natal-RN. Metodologia A pesquisa consistiu de um desenho

epidemiológico observacional, do tipo analítico, de caráter transversal. Os sujeitos

foram recrutados em centros de saúde, ambulatórios, clínicas das instituições envolvidas

e na comunidade em geral da cidade de Natal- RN. Foi analisado o perfil neurológico e

o socioeconômico dos sujeitos por meio de questionário sociodemográfico; o estágio de

incapacidade dos sujeitos foi analisado através da Escala de Estadiamento de Hoenh e

Yahr (HY); a análise clínico-funcional foi avaliada pelo Unified Parkinson´s Disease

Rate Scale (UPDRS); os distúrbios, relacionados ao equilíbrio e à marcha, foram

avaliados através do instrumento Balance Evaluation Systems Test (Mini BESTest );

mobilidade funcional e risco de quedas foram analisados através do Timed “up and go”

(TUG) e teste de sentar e levantar 5 vezes (ST-DP5X). O estudo foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UFRN. Resultados: Encontrou-se uma população

predominantemente masculina, com baixa escolaridade, e maior percentual de casados.

Todos os sujeitos avaliados, em ambos os grupos, apresentaram homogeneidade na

escala de HY, sendo observada incapacidade de leve à moderada da DP. Na análise

bivariada entre os gêneros houve diferença somente para o equilíbrio. No teste de

regressão, porém, não houve diferença entre os gêneros considerando os sintomas

motores. As variáveis associadas aos sintomas motores foram a idade, o estágio da

doença, cognição e atividade física. Conclusão: Os achados sugerem que o gênero não

influencia os sintomas motores, pois ambos os grupos apresentaram sintomatologia

motora semelhante nesse estudo. No entanto, os resultados mostraram que a idade, o

estágio da doença, a cognição e atividade física são capazes de modificar a apresentação

da doença.

PALAVRAS-CHAVES: Doença de Parkinson, Epidemiologia, Gênero,

Funcionalidade.

12

1. INTRODUÇÃO

13

A Doença de Parkinson (DP) é uma doença neurodegenerativa e progressiva

(SCHENKMAN, et al., 2001; MORRIS, et al., 2000; CARR, SHEPHERD, 1998;

WEINTRAUB, et al., 2008), caracterizada por distúrbio na via dopaminérgica, que

resulta na morte de neurônios da substância negra e, consequente, redução da dopamina

(DA) na via nigroestriatal (MARSDEN,1994).

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a DP é uma desordem

neurológica universal e a taxa de incidência bruta varia de 4,5 a 19 a cada 100.000

indivíduos da população por ano. Considerando que a DP é uma desordem crônica, com

um curso prolongado, a prevalência bruta é bem maior que a incidência, variando de 18

a 328 a cada 100.000 habitantes nos países desenvolvidos. No Brasil, é a segunda

doença neurodegenerativa mais comum em idosos, com prevalência estimada de 3,3%

(BARBOSA et al., 2006). Segundo Dorsey et al. (2007), o número de indivíduos com

DP com mais de 50 anos nos 10 países mais populosos do mundo, incluindo o Brasil,

será entre 8,7 a 9,3 milhões, no ano 2030 (DORSEY, et al., 2007).

A etiologia da DP não está elucidada, porém, sua patogenia consiste na

diminuição da dopamina (DA) na região compacta da substância negra, com

consequente despigmentação desta estrutura, promovendo uma aceleração anormal do

processo de envelhecimento (UMPHRED, 2004). Essa degeneração do SNC leva à

falência dos dispositivos neuronais. Na atualidade, consideram-se como fatores

etiológicos importantes, a combinação de predisposição genética com fatores tóxicos

ambientais, ou seja, a chamada “causa multifatorial” (CARDOSO et al., 2001).

A DA é produzida na parte compacta da substância negra e, por meio de

conexões no SNC, promove ação inibitória sobre neurônios intra-estriatais (caudado e

putâmen). A alteração dessa via dopaminérgica provoca perda neural e despigmentação

da substância negra no nível da parte compacta e no lócus cerúleos, com consequentes

alterações na condução neuronal da via nigroestriatal. (DORETTO, 2006; COHEN,

2001; UC & FOLLET, 2007). Essa diminuição da DA no núcleo estriado só é percebida

quando, aproximadamente, 80% dos neurônios dopaminérgicos nigroestriatais são

perdidos (CARR E SHEPHERD, 2008). Após essa perda neuronal, iniciam-se os

sintomas da DP, que se caracterizam por quatro sinais cardinais: tremor de repouso,

rigidez muscular, bradicinesia e instabilidade postural. Esses sinais levam o indivíduo a

14

adotar uma “postura simiesca”, caracterizada por joelhos e quadris semifletidos, ombros

arqueados e cabeça inclinada para frente (STOKES, 2000; COHEN, 2001).

A progressão natural da doença e a perda gradual da eficácia da medicação

resultam em perda de mobilidade, independência, autonomia (MIYAI, et al., 2000; DE

GOEDE, et al., 2001), restrições na participação de atividades sociais (POEWE, 2006) e

déficits importantes na marcha (MIYAI, et al., 2000; MORRIS, 2006; NIEUWBOER,

et al., 2001; NIEUWBOER, et al., 2007;). Além disso, evidenciam-se também

complicações secundárias não motoras, tais como alterações do domínio mental,

emocional, social e econômico. Essas características da doença afetam a funcionalidade

e qualidade de vida dos sujeitos com DP, revelando-se extremamente incapacitante

(SOFUWA, et al., 2005; BALTAKJIEVA, et al., 2006; MORRIS, 2006; YANG, et al.,

2008; CAMARGOS et al., 2004).

O início da progressão da DP é gradual, sendo somente diagnosticada quando os

sintomas motores começam a surgir. Geralmente, a doença é descoberta quando se

iniciam sintomas como um tremor de repouso leve e esporádico, diminuição das letras

durante a escrita, mudanças na destreza, diminuição da deambulação e um lado mais

comprometido que outro. O tremor é o sintoma mais reconhecível, e apesar de

preocupar bastante os pacientes e médicos, não é um sintoma incapacitante em si, pois

cessa durante a ação. Outro sintoma presente na DP é a bradicinesia que, ao contrário do

tremor, desenvolve um perfil de incapacidade, com lentidão nos movimentos, perda da

destreza, mascaramento das expressões e mudança no andar. Vão existir déficits na

marcha e no equilíbrio, com apresentação de base diminuída, passos curtos, lentos e

freezing, contribuindo para a redução dos níveis de atividade física com aumento do

sedentarismo (LIM et al., 2009; VAN NIMWEGEN, et al, 2011). A instabilidade

postural é um dos últimos sintomas a surgirem na DP, sendo considerado um sintoma

avançado da doença (SHULMAN, 2007).

A DP acomete preferencialmente o gênero masculino, a partir da sexta década de

vida, numa média de 1,5 mais vezes que as mulheres. Essa maior incidência de homens

com DP vêm sendo pesquisada, e estudos indicam que a presença do hormônio

estrogênio pode estar interferindo na aquisição e progressão da DP entre as mulheres

(SANCHES, 2010; SWEIDI, 2011). As condições da DP diferem em prevalência,

progressão e gravidade entre os gêneros durante o curso da doença, sendo a prevalência

15

da DP maior em homens do que em mulheres em condições de pré-menopausa da

mesma idade (CURRIE, 2004).

Estudos recentes mostram que, além da DP atingir várias áreas cerebrais, existe

também a possibilidade de ocorrerem diferenças no sistema dopaminérgico

nigroestriatal entre homens e mulheres, causadas pela ação do estrogênio no SNC

(GILLIES E MCARTHUR, 2010; WONG, 2012). O estrogênio, que antes era restrito a

regulação da ovulação e comportamento reprodutivo das mulheres, é descrito hoje como

um hormônio capaz de influenciar a memória, aprendizagem, humor, estado mental,

desenvolvimento neurológico e processos degenerativos. Essa mudança na atuação do

estrogênio sugere que o gênero pode ser um fator importante no desenvolvimento e

progressão do Parkinson. Assim, existe a necessidade de se compreender as respostas

do cérebro ao estrogênio, ou à sua ausência (GILLIES E MCARTHUR, 2010;

PICILLO, 2014).

O papel do estrogênio na DP está relacionado à regulação da neurotransmissão

dopaminérgica nos gânglios basais, aumentando a liberação e a velocidade de captação

da DA no estriado. Este hormônio também modula a síntese da DA, atua nos receptores

e locais de absorção, bem como interfere nas enzimas Monoamina Oxidase e Catecol-o-

metil-transferase, que são enzimas que degradam a DA (CYR et al., 2002; TAMÁS et

al., 2006; SHULMAN, 2007). O mecanismo que explica de que forma o estrogênio atua

sobre as estruturas que envolvem a DP, ainda não foi totalmente esclarecido.

Estudos sugerem que o estrogênio se liga a receptores que possuem padrões

similares de expressão e modulação nas áreas pré-ópticas, do núcleo amigdaloide e do

núcleo estriado, que faz parte do sistema nigroestriatal. Assim, o estrogênio pode atuar,

indiretamente ou através de receptores independentes, para influenciar os neurônios

dopaminérgicos, promovendo assim, um efeito neuroprotetor sobre algumas estruturas

envolvidas na DP (SAWADA, 2003; SWEIDI, 2011). Após a menopausa, esse fator de

proteção diminui drasticamente desenvolvendo um fator de exposição às doenças

neurodegenerativas (SWEIDI, 2011; RODRIGUES-PERES, 2013). O sistema nervoso

central masculino e feminino será desafiado por fatores externos e internos, tais como

estresse e doença, e o cérebro irá responder de diferentes formas, desenvolvendo

diferentes tipos de vulnerabilidades (WONG, 2012).

16

Os dados clínicos sugerem que os efeitos protetores do estrogênio em mulheres

podem contribuir para o surgimento tardio da DP, e também para a menor probabilidade

de desenvolver a doença (SAWADA, 2003; SWEIDI, 2011). Porém, há pouco

conhecimento sobre como os sintomas da DP se manifestam em homens e mulheres. O

estudo de Roland (2013) evidenciou, através de eletromiografia, que existem diferenças

na ativação muscular, velocidade de pico, e ativação dos agonistas entre homens e

mulheres, indicando que as mulheres têm maior declínio de força muscular, diminuição

na velocidade do movimento e aumento da fadiga, em comparação aos homens. Essas

diferenças vão afetar o desempenho funcional das mulheres durante as atividades de

vida diária e, consequentemente, sua capacidade funcional e qualidade de vida

(SHULMAN, 2007).

Outro estudo, realizado por Haaxma (2007), avaliou como se comportava a

evolução dos sintomas motores entre homens e mulheres e observou que além das

mulheres terem a tendência de desenvolver a DP com mais idade, tendem também a

apresentar menos sintomas motores que os homens. Já em relação ao tremor, os homens

apresentaram pequena vantagem sobre as mulheres as quais desenvolveram tremor mais

cedo. Em contrapartida, Solla (2012), na Itália, analisou as diferenças motoras e não

motoras da DP entre os gêneros em vários estágios. Na análise motora foi percebido que

as mulheres apresentaram maior instabilidade postural, enquanto na avaliação não

motora, as mulheres apresentaram maiores sintomas de fadiga, falta de motivação e

tristeza, evidenciando que as mulheres apresentam maiores alterações que os homens

com DP. Song (2014), em um estudo prospectivo com sujeitos com pouco tempo de

diagnóstico da DP, também estudou a apresentação dos sintomas motores na DP, e

observou que não existem diferenças nos sintomas motores entre os gêneros.

Percebendo a divergência entre os dados apresentados, e que os estudos,

desenvolvidos para avaliar a apresentação da doença entre os gêneros, não possuem

homogeneidade, surge a necessidade de desenvolver um estudo com o objetivo de

analisar a relação entre o gênero e os sintomas motores em indivíduos com DP, a fim de

verificar se existe diferença na apresentação dos sintomas entre homens e mulheres com

DP na cidade de Natal-RN.

17

1.1 Justificativa

A DP afeta a capacidade funcional do indivíduo, mobilidade, equilíbrio e

coordenação motora, impedindo-o de realizar suas atividades básicas da vida diária de

maneira independente, prejudicando sua independência e a qualidade de vida. Sugere-se

que os homens são mais acometidos pela DP que as mulheres, mas ainda não existe,

entre os pesquisadores, uma unanimidade nos dados encontrados. Além de existirem

muitas questões sobre as diferenças entre homens e mulheres com DP, até o momento,

no Brasil, não há nenhum estudo que tenha comtemplado a caracterização do perfil

motor da DP e avaliado de forma concisa como a doença se comporta entre os gêneros.

A compreensão das diferenças entre os gêneros no desenvolvimento e

progressão da DP é fundamental para que terapias específicas sejam desenvolvidas, com

abordagens direcionadas aos reais sintomas e às necessidades dos pacientes. A partir de

informações sobre como a doença se apresenta nessa população, torna-se possível

conhecer as verdadeiras demandas a serem contempladas pela intervenção da

Fisioterapia, aumentar a competência dos profissionais diante das necessidades da

população alvo e permitir que políticas públicas sejam mais efetivas no tratamento da

DP.

1.2 Objetivos

1.2.1 Objetivo Geral

Analisar a relação entre o gênero e os sintomas motores em indivíduos com DP

na cidade de Natal-RN.

1.2.2 Objetivos Específicos

Traçar o perfil epidemiológico dos pacientes com DP do município de Natal/RN;

Investigar os sintomas motores relacionados à análise clínico-funcional,

equilíbrio, mobilidade funcional e risco de quedas, entre os gêneros;

Identificar se existe diferença na apresentação da DP entre os gêneros;

18

Avaliar as relações dos sintomas motores com o estágio da doença, com a idade,

tempo de doença, cognição e depressão.

19

2. MATERIAIS E MÉTODOS

20

2.1 Delineamento do estudo

A pesquisa consistiu em um desenho epidemiológico observacional do tipo

analítico, de caráter transversal, seguindo as recomendações estabelecidas pelo

Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology - STROBE

(MALTA et al., 2010). Esse tipo de estudo se caracteriza por buscar informações da

situação de saúde de uma determinada população, onde fator e efeito são analisados em

um mesmo momento (ROUQUAYROL, 1999).

2.2 Local e período do estudo

O estudo foi realizado no município do Natal, capital do estado do Rio Grande

do Norte, e as etapas de avaliação dos voluntários ocorreram no Laboratório de

Intervenção e Análise de Movimento (LIAM), pertencente ao Departamento de

Fisioterapia, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). As coletas

ocorreram no período de Março de 2014 a Julho de 2015.

2.3 População e amostra

A população do estudo foi recrutada em centros de saúde, ambulatórios, clínicas

das instituições envolvidas e na comunidade em geral da cidade de Natal- RN. Por ser

uma doença neurodegenerativa e progressiva, e pela ausência de notificação do

DATASUS ou IBGE sobre a DP no Brasil, a amostra do estudo é resultante de um

processo de amostragem do tipo não probabilístico, por conveniência.

21

Convocação para participação nesse estudo

EXCLUSÕES - Não quiseram participar n=18

- Óbitos n=8

- Não atenderam as ligações n=50

- Não residiam em Natal n=16

Constituição da amostra

n=78

Alocação dos grupos

Homens n=50 N=

Mulheres n=28

Processamento de dados



Análise comparativa dos dois grupos

EXCLUSÕES - Desistência n=2

Participantes recrutados n=187

Figura 1 – Fluxograma de realização da pesquisa.

22

2.4 Critérios de elegibilidade

2.4.1Critérios de inclusão

Diagnóstico clínico de DP idiopática, de acordo com o Banco do Cérebro

de Londres (HUGHES, et al, 1992);

Não terem associação com outras doenças neurológicas;

Aceitarem participar do estudo.

2.4.2 Critérios de exclusão

Apresentar impossibilidade intelectual de responder os questionários

propostos;

Faltar à segunda etapa de avaliação (Ver no item procedimentos de

coleta).

2.5 Aspectos éticos

Este trabalho foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), e aprovado sob o parecer

15050713.6.2003.5537. Os sujeitos com DP receberam explicações a respeito do estudo

e, ao concordarem com a participação, assinaram o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, conforme a Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde / MS,

que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos. Nos casos de sujeitos com DP

que, por algum motivo, encontraram-se impossibilitados de assinar o Termo de

Consentimento, foi solicitado ao responsável que assinasse. O Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (APÊNDICE 1) foi elaborado em duas vias, sendo uma retida pelo

sujeito da pesquisa ou por seu representante legal e uma arquivada pelo pesquisador.

2.6 Instrumentos de medida

Inicialmente, foi aplicado um formulário estruturado (Apêndice 2) contendo,

respectivamente, os aspectos demográficos, clínicos (tempo de diagnóstico clínico, tipo

23

e dosagem de medicamentos, sinais e sintomas, história familiar, e antropométricos

(altura e massa corpórea).

Em seguida foram aplicados os seguintes instrumentos:

Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr

Avalia a severidade da DP a partir do nível de incapacidade do indivíduo.

Através dos sintomas tremor unilateral e bilateral e instabilidade postural ao teste de

empurrão, pode-se fazer uma classificação dos pacientes em estágios, onde pacientes

classificados nos estágios I, II e III apresentam incapacidade leve a moderada, enquanto

os que estão nos estágios IV e V apresentam incapacidade grave (GOULART, 2005)

(ANEXO 1).

Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

O MoCA constitui um instrumento breve de rastreio cognitivo. A versão final

deste instrumento representa um método rápido, prático e eficaz na distinção entre

desempenhos de adultos com envelhecimento cognitivo normal e adultos com déficit

cognitivo (NASREDDINE, et al., 2005). A Versão brasileira é constituída por um

protocolo de uma página, cujo tempo de aplicação é de aproximadamente 10 minutos, e

por um manual onde são explicitadas as instruções para a administração das provas e

definido, de modo objetivo, o sistema de cotação do desempenho nos itens (FREITAS,

et al. 2010). Vários estudos têm indicado esta escala como um instrumento válido e

confiável para detectar alterações cognitivas na DP (ZADIKOFF, et al., 2008; GILL, et

al., 2008; HOPPS, et al., 2009) (ANEXO 2). Ainda não existe um ponto de corte com

alta confiabilidade e validade para a DP, mas já existem estudos com Alzheimer que

definem o ponto de corte < 24 para diagnóstico de comprometimento cognitivo leve

(SARMENTO, 2009).

Unified Parkinson´s Disease Rate Scale (UPDRS)

A UPDRS é uma escala de avaliação clínico-funcional de pacientes com DP

mundialmente utilizada. Apresenta 42 itens divididos em quatro domínios (atividade

mental, comportamento e humor; atividades de vida diária; exploração motora e

complicações do tratamento medicamentoso). A pontuação em cada item varia de 0 a 4,

sendo que o valor máximo indica maior comprometimento clínico. Essa escala avalia os

24

sinais e sintomas por meio do auto relato e da observação clínica (FANH et al, 1987;

NIEWBOER, et al., 2000; GOULART, PEREIRA, 2005). Foram utilizados nesse

estudo os domínios, UPDRS II, referente às Atividades de Vida Diária (AVDs), com

itens relacionados à escrita, vestir-se, higiene pessoal, manipulação de utensílios, girar

no leito, ajustar roupas na cama e outros; e UPDRS III, referente à exploração motora,

que contemplam itens relativos ao tremor em mãos, rigidez em membros superiores,

coordenação e instabilidade postural (ANEXO 3).

Balance Evaluation Systems Test (Mini BESTest)

Esse teste foi idealizado para auxiliar na identificação dos subsistemas que

podem ser responsáveis pelo baixo equilíbrio apresentado, de modo a guiar a

intervenção clínica. Este instrumento é versátil, apropriado para indivíduos de qualquer

idade e gravidade, e pode ser aplicado a indivíduos acometidos por diversas doenças

(HORAK, et al., 2009). Foi criada também a versão reduzida do teste ou o Mini

BESTest com 14 itens extraídos da versão longa (FRANCHIGNONI, et al., 2010). Essa

versão é dividida em equilíbrio antecipatório, controle postural, marcha dinâmica e

orientação sensorial, com pontuação máxima de 28 pontos. Quanto maior a pontuação

nesse teste melhor o desempenho do sujeito. É um teste útil para o rastreio dos déficits

de equilíbrio e, por isso, sua aplicação é mais rápida (FRANCHIGNONI, et al., 2010).

O BESTest e o Mini BESTest, foram recentemente traduzidos e adaptados para o

português-Brasil e obtiveram índices de confiabilidade de 0,92 e 0,95 respectivamente,

quando aplicados em indivíduos com DP. As versões brasileiras do BESTest e do Mini

BESTest são medidas confiáveis, apresentam validade de constructo, estabilidade das

respostas e capacidade de discriminação entre diferentes níveis de habilidade do

equilíbrio em idosos e indivíduos com DP (MAIA, 2012). No presente estudo foi

utilizado o Mini BESTest como instrumento de avaliação do equilíbrio. (ANEXO 4).

Timed “up and go” (TUG)

Este teste foi utilizado como indicativo de mobilidade funcional. O TUG

apresenta adequadas propriedades psicométricas e foi administrado segundo

recomendações de Podsiadlo & Richardson (1991). Para a realização do teste, o

indivíduo foi solicitado a levantar de uma cadeira usual, andar três metros, girar 180°,

retornar e sentar, utilizando calçados usuais e dispositivos auxiliares de marcha se

necessário. A média do tempo utilizado em duas tentativas foi registrada para análise

25

com um cronômetro digital. O teste Timed Up and Go apresenta alta confiabilidade na

DP (STEFFEN, SENEY, 2008). Além do TUG normal, foi realizado mais uma

tentativa com utilização de dupla tarefa. (ANEXO 4)

Geriatric Depression Scale (GDS)

A versão brasileira da escala de depressão geriátrica foi aplicada em forma de

entrevista e utilizada como medida clínica de depressão. Foi utilizada a versão reduzida,

de 15 questões, que apresenta índices de confiabilidade e validade adequados

(ALMEIDA, et al., 1999) com um ponto de corte de 5/6 para detecção da sintomas

depressivos. Foi sugerido que a GDS é um instrumento apropriado para pacientes com

DP de todas as idades (WEINTRAUB, et al., 2007). Todas as questões da versão

brasileira da GDS-15 foram lidas em voz alta, de forma que os indivíduos não

alfabetizados puderam ser incluídos no estudo. (ANEXO 5)

Teste de passar de sentado para de pé 5 vezes (ST-DP5)

O teste ST-DP5X é uma medida rápida de equilíbrio que auxilia a identificação

de pacientes com risco de quedas. O tempo necessário para levantar de uma cadeira de

43 cm é medido. O ST-DP5X é recomendado para avaliar o equilíbrio de indivíduos

com DP durante a realização de transferências, em combinação com o Pushand Release

Test, no entanto, não é capaz de dar informações detalhadas da limitação do equilíbrio

durante atividades relacionadas à marcha e durante o equilíbrio estático (WHITNEY et

al. 2005; DUNCAN et al. 2011). Um tempo de realização do STDP5X, maior que 16

segundos, é considerado um ponto de corte para o risco de quedas em indivíduos com

DP (DUNCAN et al. 2011). Além disso, o STDP5X é uma medida de mobilidade

funcional, que auxilia a identificação de uma insuficiente resistência e potência

muscular de MMII (WHITNEY et al. 2005; DUNCAN et al. 2011) (ANEXO 6).

2.7 Definição e operacionalização das variáveis

2.7.1 Independentes

Nome da variável Descrição Tipo de variável

26

Idade Em anos de idade Quantitativa discreta

Tempo de doença Em anos Quantitativa discreta

Gênero 1 = masculino; 2 = feminino Categórica nominal

Escolaridade Em anos de estudo Quantitativa discreta

Estado civil 1 = casado/União estável; 2 = solteiro/divorciado/viúvo Categórica nominal

Função cognitiva

Escore da função cognitiva, avaliada pelo Montreal

Cognitive Assessment (MoCA) (FREITAS, et al. 2010)

Quantitativa discreta

Depressão Indicativo de Perfil depressivo, com ponto de corte 5/6

(ALMEIDA, et al., 1999) Quantitativa discreta

Estágio da DP

Avaliação da severidade da DP através da Escala de

Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yahr:

1- leve, 2- leve a moderado, 3- moderado, 4- moderado a

grave e 5- grave


2.7.2 Dependentes

Critérios de risco de

quedas

Medida para avaliação do risco de quedas dos pacientes

através do Teste de sentar e levantar 5 vezes (ST-

DP5X), em milésimos de segundos.

Quantitativa contínua

Equilíbrio

Avaliação do equilíbrio através da escala Balance

Evaluation Systems Test (Mini BESTest) e análise dos

domínios de equilíbrio antecipatório, controle postural

reativo, orientação sensorial e marcha dinâmica.


Análise clínico-funcional Avalia sinais e sintomas através dos domínios avaliação

motora e atividades de vida diária da escala UPDRS.


27

Quanto maior o escore maior a quantidade de sinais e

sintomas apresentados.

Mobilidade funcional

Avalia mobilidade funcional e risco de quedas através

do teste TUG, que consiste de uma caminhada de 3

metros com e sem dupla tarefa.

Quantitativa contínua

2.8 Procedimentos de avaliação

Os voluntários foram, primeiramente, contatados por telefone e quando

preencheram os critérios de inclusão, e se disponibilizaram a participar da pesquisa,

foram orientados sobre o objetivo do estudo e convidados a vir ao departamento de

fisioterapia da UFRN com a medicação tomada e roupas confortáveis.

Inicialmente, os sujeitos assinaram o TCLE. Em seguida, teve início o processo

de avaliações, que foi dividido em dois momentos para não sobrecarregar o participante.

As coletas foram realizadas sempre no mesmo período do dia para que fosse respeitado

o tempo ON da medicação e o ritmo circadiano dos sujeitos.

Os instrumentos foram aplicados por dois avaliadores distintos, e somente por

eles, e o tempo de duração da avaliação foi estimado em no máximo 1 hora. O intervalo

entre uma avaliação e outra não excedeu o limite de uma semana. Os sujeitos, que

faltaram à aplicação da segunda etapa, foram excluídos da pesquisa.

No primeiro dia da avaliação foram aplicados o formulário de identificação e as

medidas de avaliação inicial (HY modificada e UPDRS). No segundo dia foram

aplicados os questionários Mini BESTest, TUG e ST-DP5X.

2.9 Análise estatística

Para análise de dados foi utilizado o pacote estatístico Statistical Package for the

Social Sciences (SPSS) versão 21.0. Inicialmente foi realizada uma análise descritiva da

distribuição da frequência das variáveis em estudo. Foi aplicado o teste de normalidade

Kolmogorov-Smirnov para avaliar a normalidade dos dados. Para análise da diferença

na distribuição por gênero para dados categóricos foi utilizado o teste qui-quadrado. Os

mesmos testes foram usados para comparar a frequência de sintomas motores entre os

28

gêneros. As diferenças na idade média no exame, idade de início, duração da doença, e

as variáveis motoras e quantitativas, entre homens e mulheres, foram avaliados através

do teste t para amostras independentes ou Mann-Whitney, dependendo da normalidade

dos dados. Para avaliar as possíveis relações entre os sintomas motores e as variáveis

idade, estágio e tempo de doença, foram realizados testes de correlação de Pearson, para

dados paramétricos, e Spearman, para dados não paramétricos. Para todos os testes,

citados foi utilizado o nível de significância de p≤0,05. A partir das análises anteriores

foram realizadas as análises multivariadas. Inicialmente, regressão linear múltipla, com fins

de identificar os fatores de risco potenciais, envolvidos com a variável gênero. O critério de

saída para todas as variáveis introduzidas no modelo foi p<0,20. Em toda análise estatística

foi considerado um intervalo de confiança (IC) de 95% e um p < 0,05.

29

3. RESULTADOS

30

3.1 Caracterização sociodemográfica de sujeitos com Doença de Parkinson do

município de Natal- RN.

A amostra do estudo foi composta de 78 sujeitos, recrutados no ambulatório do

Hospital Universitário Onofre Lopes (58%), em clínicas de Fisioterapia da cidade de

Natal (5,1%) e em outros locais (25,6%), sendo 50 (64,1%) do gênero masculino e 28

(35,9) do gênero feminino. Foram avaliados em domicílio 28,2% dos sujeitos, por não

terem condições físicas de se deslocarem até o laboratório.

As características demográficas e clínicas dos sujeitos envolvidos no estudo

estão apresentadas na Tabela 1. Não foi encontrada diferença estatística entre as

variáveis sociodemográficas escolaridade, estado civil, idade, tempo de diagnóstico e

HY, considerando o gênero. Observou-se que os homens realizam atividade física com

maior frequência do que as mulheres (P=0,03). Em relação à fisioterapia, observou-se

que as mulheres realizam atividade física com maior frequência que os homens

(P=0,008). Também foram analisadas as variáveis depressão e cognição entre os

gêneros e ambas apresentaram ausência de significância.

Tabela 1 - Distribuição dos dados sociodemográficos, considerando o gênero. Natal, 2015. (n=78).

Características gênero

Homens Mulheres P- valor

Média±DP ou N(%) Média±DP ou N(%)

N 50(64,1) 28(35,9)

Idade (anos) 66,0±10,0 66,0±10,6 1,0

Tempo de diagnóstico 7,5±4,8 7,7±4,6 0,97

Anos completos de escolaridade 0,58

0 à 4 anos 14(28,0) 4(14,3)

5 à 8 anos 9(18,0) 6(21,4)

9 à 12 anos 14(28,0) 10(35,7)

+ de 12 anos 13(26,0) 8(28,6)

Estado Civil 0,34

Casado/União estável 36(72) 15(53,6)

Solteiro/Separado/Viúvo 14(28) 13(46,5)

31

Fisioterapia 13(46,5) 9(18) 0,008

Atividade Física 21(42) 5(17,9) 0,03

HY 0,63

1 7(14,0) 4(14,3)

2 17(34,0) 5(17,9)

3 13(26,0) 9(32,1)

4 11(22,0) 8(28,6)

5 2(4,0) 2 (7,1)

Cognição 17,7±6,8 18,9±5,4 0,54

Depressão 6,4±3,1 5,5±3,7 0,28

Nota: Teste T-Student e Mann- Whitney (p ≤ 0,05)

3.2 Análise dos sintomas motores de sujeitos com Doença de Parkinson

A tabela 2 mostra as análises não ajustadas entre a variável clínica gênero e os

sintomas motores. A avaliação clínico-funcional pelo UPDRS dos sujeitos mostrou que,

considerando o gênero, não houve diferença entre os grupos. O equilíbrio, avaliado

através do Mini BESTest, evidenciou diferença para variáveis controle postural (P=0,01)

e escore total (P=0,03), sugerindo que os homens apresentaram maior controle postural

e menores déficits de equilíbrio em relação as mulheres. O risco de quedas e a

mobilidade funcional que foram avaliados pelo teste de sentar e levantar 5 vezes e pelo

teste TUG, respectivamente, não apresentaram diferença entre os gêneros. (Tabela 2).

Características Gênero

Homens Mulheres P- Valor

média±dp média±dp

UPDRS – Análise clínico-

funcional

UPDRS II 17,8±8,5 19,4±11,2 0,68

UPDRS III 27,9±18,2 31,1±19,7 0,55

Tabela 2. Distribuição dos sujeitos segundo a análise da atividade motora avaliada pela UPDRS II,

AVDs pela UPDRS III, equilíbrio funcional, risco de quedas e mobilidade funcional através do Mini

BESTest, ST-DP5X, e TUG, respectivamente, em sujeitos com Doença de Parkinson. Natal, 2015.

(n=78).

32

Escore total 45,8±23,5 50,5±29,0 0,58

Mini BESTest – Equilíbrio

Antecipatório 3,8±1,9 3,0±2,1 0,09

Controle postural 3,2±2,3 1,7±1,8 0,01

Orientação sensorial 4,3±1,9 3,8±1,9 0,18

Marcha dinâmica 6,4±3,1 4,8±3,7 0,13

Escore total 17,7±8,3 13,5±8,3 0,03

TUG – Mobilidade funcional

Time up and go test 14,1±5,7 16,0±6,7 0,23

Time up and go com dupla tarefa 18,9±10,2 19,3±10,1 0,9

Teste de sentar e levantar 5X –

Risco de quedas

16,6±4,7 16,9±4,1 0,4

Legendas: MiniBESTest: Mini Balance Evaluation Systems Test; TUG: Timed Up and Go Test; STDP-5X: Sentado para de pé 5

vezes; HY; Escala de Incapacidade de Hoehn & Yahr; UPDRS: Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson; Teste T-

Student (p ≤ 0,05).

3.3 Relação entre sintomas motores e idade, tempo de doença, estágio de

incapacidade e cognição

As correlações entre as variáveis clínicas idade, tempo de duração da DP,

estágio de incapacidade, cognição e depressão, com os sintomas motores, estão

apresentadas na tabela 3. Foi observada na análise clínico-funcional, avaliada pela

UPDRS, uma correlação positiva e forte com o estágio da incapacidade da DP

(p<0,001). Na análise da relação entre o equilíbrio e o estágio de incapacidade foi

observada correlação moderada entre o controle postural, orientação sensorial e marcha

dinâmica (p<0,001); e relação forte para equilíbrio antecipatório e escore total do Mini

BESTest (p<0,001).

A análise das correlações entre os sintomas motores e a idade, mostrou relação

fraca entre o equilíbrio antecipatório (p<0,001), marcha dinâmica (p<0,001) e

mobilidade funcional (p<0,001). O tempo de diagnóstico da DP apresentou correlação

fraca para a análise clínico-funcional da UPDRS e com o equilíbrio (P<0,001).

Não houve correlação entre a análise clinico-funcional do UPDRS III e escore

total, o equilíbrio e mobilidade funcional considerando a cognição e a depressão.

33

Somente no UPDRS II que avalia AVDs, foi possível encontrar significância estatística

para a depressão.

34

Tabela 3. Correlações da análise clínico-funcional, do equilíbrio, do risco de quedas e da mobilidade funcional com a idade, estágio, duração da DP e cognição em sujeitos

com Doença de Parkinson. Natal, 2015. (n=78).

Váriáveis HY Idade Duração da DP Cognição Depressão

R P r P r P R P r P

UPDRS – Análise

Clínico-funcional

UPDRS II 0,8 <0,001 0,2 0,02 0,4 <0,001 -0,04 0,70 -0,27 0,01

UPDRS III 0,7 <0,001 0,1 0,12 0,4 <0,001 -0,7 0,51 -0,09 0,40

Escore Total 0,5 <0,001 0,2 0,6 0,4 0,002 -0,05 0,62 -0,16 0,15

Mini Bestest –

Equilíbrio

Antecipatório -0,8 <0,001 -0,4 <0,001 -0,3 0,002 0,13 0,24 -0,07 0,51

Controle postural -0,7 <0,001 -0,2 0,01 -0,1 0,015 0,13 0,25 0,12 0,27

Orientação

sensorial -0,7 <0,001 -0,3 0,05 -0,3 0,002 0,20 0,08 0,12 0,29

Marcha dinâmica -0,7 <0,001 -0,4 <0,001 -0,4 <0,001 0,13 0,23 0,03 0,8

Escore total -0,8 <0,001 -0,4 <0,001 -0,3 0,001 0,22 0,05 0,03 0,80

TUG- Mobilidade

funcional

35

Legendas: MiniBESTest: Mini Balance Evaluation Systems Test; TUG: Timed Up and Go Test; STDP-5X: Sentado para de pé 5 vezes, FES-I; HY; Escala de Incapacidade de Hoehn & Yahr; UPDRS: Escala Unificada

de Avaliação da Doença de Parkinson; MOCA: Montreal Cognitive Assessment; r: Coeficiente de Correlação de Spearman; P 0,05.

Time up and go test 0,5 <0,001 0,5 <0,001 0,2 0,45 -0,12 0,35 -0,04 0,74

Time up and go

com dupla tarefa 0,6 <0,001 0,4 <0,001 0,2 0,59 0,29 0,27 -0,04 0,75

Teste de sentar e

levantar 5X 0,3 0,01 0,3 0,09 0,1 0,51 -0,31 0,81 -0,13 0,22

36

3.4 Análise do teste de regressão múltipla dos sintomas motores

considerando os possíveis fatores de confundimento

As análises de regressão múltipla linear entre os sintomas motores e as variáveis

clínicas idade, tempo de duração da DP, estágio de incapacidade e cognição estão

apresentadas nas Tabelas 3 e 4. Foram realizados oito modelos para analisar a relação

de causa e efeito entre os sintomas motores e o gênero, HY, a idade, o estágio da DP,

fisioterapia, atividade física, a cognição e a depressão. Os sintomas motores,

apresentados pela análise clínico-funcional realizada pela UPDRS II, III e escore total

mantiveram significância estatística para o estágio de incapacidade avaliado pelo HY

(P<0,001).

Na análise da regressão para o equilíbrio, foi encontrada diferença somente para

o estágio de incapacidade (P<0,001) e atividade física (P<0,07). O gênero que havia

apresentado significância na análise bivariada não apresentou significância quando

ajustado por possíveis variáveis de confundimento. A mobilidade funcional, avaliada

pelo TUG, apresentou diferença estatística somente para o estágio da DP, onde os

sujeitos em estágios iniciais da DP realizaram o teste de mobilidade funcional em menor

tempo que indivíduos em estágios moderado e grave, e idade avançada. O teste ST-

DP5x não apresentou diferença para nenhum dos modelos apresentados.

37

UPDRS II (média±dp) UPDRS III (média±dp) UPDRS TOTAL (média±dp)

Variáveis β CI 95% P valor β CI 95% P valor β CI 95% P valor

Modelo 1

SEXO

Mínimo

Máximo

Mínimo

Máximo

Mínimo

Máximo

Feminino -1,230 -4,440 1,981 0,446 0,070 -6,649 6,789 0,983 -1,160 -9,024 6,705 0,769

Masculino 0 0 0

Modelo 2 Estágio da DP

1 -29,01 -38,024 -20,011 0,001 -42,722 -61,573 -23,871 0,001 -71,740 -93,804 -49,676 0,001

2 -25,10 -32,615 -17,588 0,001 -32,323 -48,049 -16,597 0,001 -57,425 -75,831 -39,018 0,001

3 -17,52 -24,794 -10,258 0,001 -25,719 -40,932 -10,507 0,001 -43,245 -61,050 -25,440 0,001

4 -11,66 -18,513 -4,817 0,001 -12,249 -26,582 2,084 0,093 -23,914 -40,690 -7,138 0,006

5 0 0 0

Modelo 3

Idade -0,162 -0,333 0,009 0,063

-0,175

-0,553 -0,203 0,359

-0,569

-,988 -,150 0,009

Modelo 4

Tempo de doença 0,89 0,622 -0,269 0,622

0,295

-0,453 1,043 0,433

0,383

-,492 1,259 0,384

Modelo 5 Cognição -0,38 -0,297 0,221 0,768 -0,005 -0,589 0,578 0,985 -0,44 -0,747 -0,659 0,901

Tabela 4. Modelos de regressão múltipla ajustada para testes que avaliam os sintomas motores: UPDRS II com rigidez, tremor, bradicinesia, instabilidade; e UPDRS III

com atividades de vestir, trocar roupa de cama, cortar alimentos, cozinhar. Natal,2015. (n=78).

38

Modelo 6 Indicativo de

depressão

Sim 0 0 0

Não 2,125 -1,157 5,408 0,2 -3,664 -11,062 3,734 0,326 -1,538 -10,453 7,376 0,731

Modelo 7

Atividade física

Sim -0,368 -3,671 2,935 0,824

-0,477

0,891 -7,391 0,891

-0,845 -8,938 7,247 0,835

Não 0 0 0

Modelo 8 Fisioterapia

Sim -0,62 0,971 -3,465 0,971 -1,324 -8,446 5,798 0,711 -1,386 -9,722 6,950 0,741

Não 0 0 0

Legendas: UPDRS: Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson; IC: Intervalo de Confiança.

39

MINI BESTEST (média±dp) TUG (s) ST-DP5X (s)

Variáveis β CI 95% P valor β CI 95% P valor β CI 95% P valor

Modelo 1

SEXO Mínimo Máximo Mínimo Máximo Mínimo Máximo

Feminino -0,944 -3,397 1,510 ,445

1,353 -2,287 4,993 0,458

-0,252 -3,219 2,714 0,864

Masculino 0 0a 0

a

Modelo 2 Estágio da DP

1 15,994 8,489 23,499 0,001 -0,204 -0,456 0,048 0,109 -3,414 -10,558 3,730 0,340

2 17,267 11,142 23,392 0,001 -8,389 -14,985 -1,792 0,014 -2,223 -7,815 3,368 0,426

3 11,940 6,115 17,765 0,001 -8,439 -13,489 -3,388 0,002 0,378 -5,216 5,972 0,892

4 4,017 -1,864 9,897 0,176 -6,394 -11,309 -1,480 0,012 0

5 0a 0

Modelo 3

Idade

-0,078

-0,208 0,053 0,239

0,182 0,005 0,359 0,044 0,011

-0,149 0,171 0,890

Modelo 4 Tempo de doença -0,115 -0,388 0,158 0,404 0,147 -,0293 0,588 0,503 0,859 -0,462 0,387 0,859

Tabela 5. Modelos de regressão múltipla ajustada para testes que avaliam os sintomas motores: equilíbrio e ricos de quedas. Natal, 2015. (n=78)

40

Modelo 5 Cognição 0,269 0,068 0,469 0,010 -0,204

-,0456 0,048 0,109

0,052

-0,136 0,172 0,815

Modelo 6 Depressão

Sim 0 0 0

Não -1,670 -4,161 0,821 0,184 2,551 -1,033 6,134 0,158 1,053 -2,026 4,132 0,493

Modelo 7

Atividade física

Sim -3,761 -6,426 -1,097 0,007 -1,303 -4,761 2,154 0,451

2,574

-0,583 5,730 0,107

Não 0 0 0

Modelo 8

Fisioterapia

Sim 0,838 -1,762 3,438 0,522

-0,276 -4,116 3,565 0,886

2,492 -1,123 6,107 0,171

Não 0 0 0

Legendas: MiniBESTest: Mini Balance Evaluation Systems Test; TUG: Timed Up and Go Test; STDP-5X: Sentado para de pé 5 vezes, IC: Intervalo de Confiança.

41

42

.

4. DISCUSSÃO

43

Este estudo investigou a relação entre o gênero e os sintomas motores em

indivíduos com DP. Os resultados mostraram que a variável gênero não interfere nos

sintomas motores quando ajustada por idade, estágio de incapacidade, cognição,

depressão, fisioterapia e nível de atividade física.

A análise dos dados sociodemográficos mostrou homogeneidade entre os

gêneros considerando a idade, escolaridade, tempo de DP e estado civil. O estudo de

Solla (2012) realizado na Sardenha é semelhante a este estudo que também apresentou

amostra com maioria do gênero masculino, tempo da doença de 6,4±4,4 anos, e idade

em anos de 69±8,5, sendo a população composta por sujeitos idosos. Na comparação

entre gêneros, da variáveis idade, tempo de duração, estágio da doença e medicação,

não foi evidenciado diferença entre os grupos.

A idade se apresenta como um claro fator de risco na DP, com homens e

mulheres apresentando risco crescente de desenvolver a doença ao longo dos anos de

vida. Os valores de incidência de ambos, homens e mulheres, crescem rapidamente dos

50 para os 60 anos. A incidência global passa de 0,50 por 100.000 dos 30- 39 anos para

119 por 100.000 habitantes com idade entre 70 e 80. Considerando o gênero, aos 70

anos a incidência é de 120 para 100.000 para os homens, e 80 a cada 100.000 mil para

as mulheres, indicando que quanto maior a idade, maiores são as chances de incidência

da DP, e que os homens, mesmo com a idade avançada, ainda apresentam uma maior

predisposição a DP que as mulheres. (VAN DEN EEDEN, 2003; TAYLOR, 2007;

CASLAKE et al, 2013). Assim como está descrito na literatura, os sujeitos deste estudo

também eram em sua maioria idosos, e predominantemente do gênero masculino.

O estudo de Wong (2012) avaliou os níveis dopaminérgicos em indivíduos

jovens e de meia idade e pôde observar níveis mais elevados de dopamina estriatal em

jovens mulheres em comparação aos homens, mas não evidenciou diferença

dopaminérgica entre idosos. Haaxma (2007) sugere que as mulheres podem ter o

desenvolvimento de DP adiado devido à presença de níveis elevados de dopamina no

estriado durante a idade jovem, possivelmente devido à atividade do estrogênio, mas

após a menopausa os níveis caem, tornando as mulheres tão susceptíveis quanto os

homens à DP.

As diferenças na apresentação da DP entre os gêneros têm sido estudadas nos

últimos anos com objetivo de entender se homens e mulheres apresentam sintomas

44

diferenciados. No estudo realizado por Solla (2012), que avaliou a diferença entre

sintomas motores e não motores, considerando o gênero, foi observado que as mulheres

apresentavam maiores sintomas relacionados à instabilidade postural. No nosso estudo,

também foram encontrados parâmetros de idade, de gênero e do tempo de doença

semelhantes aos de Solla (2012). Além disso, o gênero também se apresentou como

uma variável moduladora do equilíbrio na DP, com as mulheres apresentando piores

sintomas de equilíbrio antecipatório e controle postural reativo. Porém, após uma

análise mais robusta, ajustada para estágio da incapacidade da DP, idade, cognição,

depressão e realização de atividade física, esses achados não se mantiveram, indicando

que o gênero não interfere na apresentação dos sintomas motores. Esses dados podem

ser explicados através de uma análise crítica do HY, que apresenta uma frequência de

50% das mulheres no estágio 3 e 4, e 60% dos homens no estágio 2 e 3. Analisando as

frequências é possível observar que não existe diferença estatística entre as idades de

homens e mulheres, sugerindo que as mulheres possuem mais sintomas motores que os

homens em uma mesma faixa etária, e que a DP poderia se apresentar de forma mais

grave nas mulheres. Apesar da ausência de significância estatística, pôde-se perceber

que as mulheres desse estudo possuem um HY mais elevado, e por consequente teriam

uma maior propensão à apresentação de sintomas motores. Através da análise de

regressão foi possível comprovar as suposições apresentadas na análise descritiva, e

sugerir que somente o HY interfere na apresentação da DP.

Song (2014) e Augustine (2015) analisaram a apresentação dos sintomas na DP

considerando o gênero, e realizaram análises de regressão com ajustes para idade e

duração da DP. Eles utilizaram o teste UPDRS para avaliar os sintomas rigidez,

bradicinesia, instabilidade e tremor e não identificaram relações entre o gênero e os

sintomas motores na DP. Semelhante aos estudos destes autores, o presente estudo

também não identificou relações entre gênero e sintomas motores na DP após o teste de

regressão.

A ausência de diferenças nos sintomas motores entre os gêneros poderia ser

explicada pelo fato da população desse estudo, e assim como dos estudos citados

(SONG, 2014; AUGUSTINE, 2015), conterem essencialmente indivíduos idosos, e com

muitos anos de diagnóstico da DP. Kieburtz e Wunderle (2013) afirmam que após a

menopausa os níveis de estrogênio, um hormônio neuroprotetor, caem, aumentando a

exposição do gênero feminino a DP, e diminuindo as diferenças que poderiam existir na

45

apresentação dos sintomas. As únicas variáveis preditoras de sintomatologia da DP, até

o momento, são o estágio da DP e a idade, e talvez tenhamos a prática de atividade

física como um possível modulador dos sintomas motores.

Segundo Dluzen (2000) e Van Den Eeden (2003), as mulheres apresentam níveis

mais elevados de captação no estriado que os homens, durante a juventude. Com base

nestas descobertas, os investigadores sugeriram que as mulheres têm uma fase pré-

clínica mais benigna da DP do que os homens, e que o estrogênio possui um fator

neuroprotetor até a menopausa. Contudo, após a menopausa, e durante o decorrer da

idade, a DP aumenta a sua expressão nas mulheres, com apresentação e sintomatologia

semelhante aos homens. Uma vez que a doença atingiu seu estágio clínico, não existem

diferenças entre os gêneros, o que significa que o estrogênio foi importante na

neuroproteção nas mulheres jovens, mas não oferece nenhum benefício após a

apresentação da DP (HAAXMA, 2007).

A DP apresenta uma maior incidência com o aumento da idade, mas ainda

existem poucos estudos que analisem de que forma esses sintomas se apresentam e

progridem no decorrer dos anos (LEVY, 2007; KROLIKOWSKI ET AL, 2014). No

presente estudo, o estágio de incapacidade avaliado pela HY apresentou significância

estatística para as variáveis: tremor, rigidez, bradicinesia, atividades como escrita, cortar

alimentos, trocar as roupas de casa, equilíbrio postural, controle postural, marcha

dinâmica, orientação sensorial e mobilidade funcional. Esses achados indicam, não

surpreendentemente, que a DP tem um aumento da apresentação dos sintomas motores

com o aumento do estágio da doença. A idade apresentou significância somente para os

aspectos motores analisados na análise clínico-funcional da UPDRS (escore total) (P>

0,009), e mobilidade funcional avaliada pelo TUG (P>0,04), indicando que quanto

maior a idade do sujeito maiores serão os sintomas motores na DP.

Um estudo realizado por Matinollia et al (2009), que analisou a mobilidade e o

equilíbrio na DP através dos instrumentos UPDRS, TUG, HY e estabilômetro, observou

que a idade avançada e a gravidade da doença estão relacionados com a mobilidade

prejudicada e equilíbrio em pacientes com DP. A gravidade da doença neste estudo

também aumentou a oscilação postural parecendo ser o mais importante fator de risco

para a queda na DP. Dewey (2014) avaliou a mobilidade funcional e marcha através do

TUG, e identificou que este instrumento possui confiabilidade e sensibilidade, podendo

46

estimar a gravidade da DP. Através da regressão para o gênero, idade e gravidade da

DP, ele conseguiu evidenciar que a mobilidade e marcha são afetadas por essas co-

variáveis. Em nosso estudo somente a idade e gravidade da DP apresentou significância

para a mobilidade funcional após análise por regressão.

A relação entre a função cognitiva e a marcha, equilíbrio e mobilidade funcional

tem recebido recentemente uma atenção maior devido à necessidade da atenção e

função executiva na realização dessas tarefas, bem como o julgamento de pistas

externas e internas (AMBONI, 2013). Segundo Owan (2015) a instabilidade postural se

correlaciona com disfunções executivas frontais, disfunções parietais, como a

visuoespacial e deficiências construtivas. Porém nosso estudo não apresentou diferença

significativa entre os sintomas motores.

A depressão também não apresentou associação com os sintomas motores nesse

estudo. Roshester (2004) estudou a depressão sobre sintomas motores na DP e

evidenciou, através de regressão, que sujeitos com DP e perfil depressivo apresentavam

menor velocidade de caminhada durante tarefas funcionais em comparação a sujeitos

sem a doença. Para Cubo (2000) a depressão e a função física são fatores importantes

que prejudicam a qualidade de vida dos pacientes com doença de Parkinson. Em seu

estudo ele pôde observar que a depressão possui associação com comprometimento

cognitivo, grave bradicinesia axial, alterações de marcha e equilíbrio.

Analisando a fisioterapia entre os gêneros foi encontrada diferença entre homens

e mulheres quanto à realização da terapia, com as mulheres realizando mais fisioterapia

que os homens. Porém, na regressão, para identificar se existia diferença nos sintomas

motores dos sujeitos que realizavam fisioterapia, foi observada ausência de significância

entre os grupos, indicando que a fisioterapia nesse estudo não foi uma variável

moduladora dos sintomas motores. O estudo de Tomlinson (2012) realizou uma revisão

sistemática para analisar se a fisioterapia seria capaz de modificar a apresentação dos

sintomas na DP. Nesta metanálise, a fisioterapia demonstrou ter eficácia para a melhora

da marcha, mobilidade funcional, equilíbrio e risco de quedas.

Uma forma de explicar a ausência de relação entre a fisioterapia e os sintomas

motores no nosso estudo, poderia ser o fato de os sujeitos que realizavam fisioterapia

como tratamento da DP possuírem um grau mais avançado da doença, e por

consequente, mais comprometimentos que os sujeitos que não faziam fisioterapia. O

47

tempo de tratamento também poderia ser um fator de confundimento nesses achados, já

que este estudo somente fez um relato sobre se os sujeitos faziam fisioterapia ou não,

não foi contabilizado quantas vezes na semana, nem o tempo e tipo de terapia

realizados.

A atividade física apresentou significância na regressão para o equilíbrio,

indicando que os sujeitos com DP que realizam atividade física tem melhor desempenho

no equilíbrio antecipatório, controle reativo, marcha dinâmica e orientação sensorial.

Um estudo realizado por Cugusi (2014) avaliou a realização de atividade física na DP, e

observou que o equilíbrio dos sujeitos ativos é maior que o de sedentários. Esses

resultados poderiam explicar os dados observados na análise bivariada deste estudo, que

identificaram que os homens realizavam mais atividade física que as mulheres, e que

estes apresentavam um melhor equilíbrio. Lamotte (2015) realizou uma revisão

sistemática com metanálise com objetivo de avaliar os benefícios de um treinamento de

endurance sobre os sintomas motores e não motores em sujeitos com DP. Nos

resultados foram observados que o treinamento de endurance em um nível

suficientemente elevado aumenta a capacidade cardiorrespiratória e resistência,

melhorando a VO2 max, marcha e mobilidade em indivíduos levemente a

moderadamente afetados com DP.

O exercício e atividade física vêm sendo associados a uma diminuição do risco

de DP, porém as mulheres parecem ter pouco benefício da atividade física, a menos que

seja do tipo de moderada a forte (THACKER, 2008). Outra forma de explicar os

benefícios maiores dos homens com a atividade física nesse estudo pode ser pelo fato

deles terem mais facilidade e acesso as atividades físicas que as mulheres, que muitas

vezes, mesmo na terceira idade, continuam com serviços do lar, como limpeza, cozinha

e lavanderia, e no decorrer do dia se sentem mais cansadas, ou sem tempo de realizar

alguma atividade física.

É importante salientar que o risco de quedas, avaliado pelo teste ST-DP5X, não

apresentou significância para nenhum modelo de ajuste. Esse dado poderia ser

explicado pelo fato de que os sujeitos no estado 3, 4 e 5 da DP não conseguirem realizar

o teste, que requer uma alta demanda energética e estabilidade. Nessas fases da DP o

indivíduo apresenta fadiga a médios esforços e apresentam instabilidade postural, que

impossibilita a realização do teste. No presente estudo, este teste não apresentou

48

sensibilidade para DP. Steffen (2002) avaliou mobilidade física e desemprenho de

pessoas com DP, e observou que esse teste possui limitações devido ao avanço da

doença que impedem a realização da tarefa nos estágios mais graves da doença.

Os instrumentos utilizados, com exceção do ST-DP5X, foram sensíveis para

avaliação dos sintomas motores. Na análise entre os gêneros não foi possível identificar

diferença estatística durante a regressão para idade, estágio da doença, cognição e

atividade física, portanto, o estudo mostrou que o gênero não se apresenta como uma

variável preditora dos sintomas motores na DP.

49

5. CONCLUSÃO

50

Em conclusão, vários achados desse estudo sugerem que existe diferença na

apresentação dos sintomas motores na DP, porém o gênero não influencia esses

sintomas. Foi percebido que as mulheres parecem ser beneficiadas pelo hormônio

estrogênio somente até a menopausa, e que na idade avançada, ambos os gêneros

apresentarão sintomatologia motora semelhante. Os resultados mostraram que os reais

fatores capazes de modificar a apresentação da doença são a idade, estágio da doença,

cognição e atividade física. Esses achados podem nortear a prática clínica, dando

subsídios para o planejamento do tratamento e metas a serem alcançadas. Sabendo quais

sintomas estarão mais presentes em cada estágio e idade, isto proporcionará maior

clareza para o terapeuta de quais exercícios deve-se enfatizar durante a terapia.

Importante também salientar que novas pesquisas devem ser realizadas com objetivo de

elucidar a diferença entre gêneros na DP.

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60

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n.11. p.1015–1022. 2003.

61

APENDICES

62

APÊNDICE 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Participante)

Investigadora: Profª Ana Raquel Rodrigues Lindquist, Ph.D; Larissa Coutinho de

Lucena Trigueiro, MsC e Isabelly Cristina Rodrigues Regalado.

TÍTULO DO PROJETO



INFORMAÇÕES Você está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa com o objetivo de

analisar a influência do gênero sobre os sintomas motores em indivíduos com DP na

cidade de Natal-RN. Este projeto será desenvolvido no Departamento de Fisioterapia da

Universidade Federal do Rio Grande do Norte com todos os indivíduos com DP que se

disponibilizarem a participar do estudo.

DETALHES DO ESTUDO O estudo se propõe a caracterizar o perfil físico-funcional e de qualidade de vida e

influência do gênero sobre os sintomas motores e não motores em indivíduos com DP,

identificando as áreas do desempenho de tarefas cotidianas que estão mais acometidas.

Acreditamos que conhecendo melhor o seu perfil, poderemos avaliar melhor o potencial

de reabilitação, identificar fatores que estão associados com uma melhor performance

funcional, de forma a propor intervenções mais coerentes e adequadas para atender as

suas necessidades individuais.

DESCRIÇÃO DOS TESTES A SEREM REALIZADOS

Avaliação Inicial Uma entrevista inicial será administrada para coleta dos seus dados pessoais.

Medidas Clínicas

A força de suas pernas será medida com um equipamento manual e você será

posicionado deitado em uma mesa de exame com a barriga para cima ou na posição

lateral. A sua força de preensão será avaliada com um equipamento específico. Para o

teste, na posição sentada numa cadeira, você será solicitado a fechar a mão e apertar a

empunhadura do equipamento com a maior força possível com uma mão e depois com a

outra.

O seu equilíbrio será avaliado a partir do seu desempenho em determinadas tarefas que

constituem uma escala muito utilizada na prática clínica e em estudos científicos. São

tarefas realizadas corriqueiramente no seu dia a dia.

63

Finalmente, você será solicitado a responder alguns questionários, com várias

perguntas, que avaliarão a presença de sintomas depressivos, e outro que irá avaliar sua

capacidade de compreensão.

Medidas Funcionais Você será solicitado a responder questões de questionários sobre várias atividades que

realiza em sua rotina diária. Uma pontuação indicando o seu nível de atividade pode ser

determinada através das suas respostas.

Você será também solicitado a deambular por uma corredor de 14 metros na sua

velocidade, natural e rápida, enquanto o examinador registra o tempo.

Finalmente, será solicitado a levantar-se de uma cadeira com a qual está acostumado,

andar três metros, fazer um giro para retornar para a cadeira e se assentar. Antes de

realizar o teste, serão dadas as devidas orientações e você poderá experimentar para

certificar o seu entendimento. O teste será realizado em uma velocidade a sua escolha,

considerando a sua segurança e o seu conforto.

Medidas de Qualidade de Vida

Você será solicitado a responder questões de dois questionários que incluem problemas

frequentemente apontados por pessoas que tiveram o mesmo problema que você, tais

como dor, habilidade física, reações emocionais, isolamento social, qualidade do sono,

nível de energia, linguagem, mobilidade, humor, memória, concentração, visão,

trabalho, etc. Uma pontuação indicando o seu nível de qualidade de vida pode ser

determinada através das suas respostas.

Riscos Os riscos associados com os testes podem incluir dor muscular mínima e fadiga. Esses

riscos serão minimizados pela utilização de um período de descanso entre as medidas.

Benefícios

Você e futuros pacientes poderão se beneficiar com os resultados desse estudo. À

medida que se caracterizar melhor o seu perfil, determinar melhor as suas necessidades

e determinar variáveis relacionadas com um melhor desempenho e melhor qualidade de

vida, estratégias mais apropriadas de tratamento poderão ser introduzidas.

Privacidade Você receberá um código (número) que será utilizado em todos os seus testes e não será

reconhecido individualmente. Caso você autorize o uso público de sua imagem, isto

será realizado com a utilização de uma tarja ou imagem fracionada, garantindo seu

anonimato e impedindo sua identificação.

Natureza voluntária do estudo/ Liberdade para se retirar A sua participação é voluntária e você tem o direito de se retirar por qualquer razão e a

qualquer momento, sem que isto lhe traga qualquer prejuízo ou restrição.

Pagamento

64

Você não receberá nenhuma forma de pagamento. Custos de transporte para o local dos

testes e seu retorno deverão ser arcados por você. Entretanto, se isso não for possível,

esses custos poderão ser arcados pela investigadora.

DECLARAÇÃO E ASSINATURA

Eu, ____________________________________________________________ li e

entendi toda a informação repassada sobre o estudo, sendo os objetivos, procedimentos

e linguagem técnica satisfatoriamente explicados e recebi uma cópia deste formulário de

consentimento. Tive tempo, suficiente, para considerar a informação acima e tive a

oportunidade de tirar todas as minhas dúvidas. Estou assinando este termo

voluntariamente e tenho direito, de agora ou mais tarde, discutir qualquer dúvida que

venha a ter com relação à pesquisa com:

Profª Ana Raquel Rodrigues Lindquist, PhD: (0XX84) 3342 2010

Comitê de Ética em Pesquisa, UFRN: (0XX84) 3215-3135

Avenida Salgado Filho, 3000, Lagoa Nova, Natal - RN

O COEP deverá ser consultado somente quando houver dúvidas relacionadas às

questões éticas.

Você receberá uma via desse termo de consentimento, assinada pelo pesquisador.

Assinando este termo de consentimento, eu estou indicando que concordo em participar

deste estudo:



_______________________________ _________________________

Assinatura do Participante Data

RG:

CPF:

End:

_______________________________ _________________________

Assinatura do Investigador Data

65

APENDICE 2

REPARK-BR FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL

Nome:________________________________ Código:__________________

Estado: ___________________________ Data:________________________

1. DADOS PESSOAIS

Procedência: ( )Unidade Básica ( )Ambulatório ( )Asilo ( ) Clínica Particular

( ) Outros:_____________________(especificar)

Nome: _______________________________________ Sexo:______________

Endereço: _______________________________________________________

Cidade/Estado: ________________________________ CEP: _____________

Telefone: __________________ Nome acompanhante: ___________________

Data de Nascimento: ________________ Idade (anos): ________

Naturalidade:___________________ Estado civil: ______________________

Mora com:( ) Cônjuge ( ) Filhos ( ) Sozinho ( ) outros: _______________

Escolaridade: Anos de estudo:__________ ( )nunca estudou ( )ensino fundamental

incompleto/1º grau ( )ensino fundamental completo/1ºgrau

( )ensino médio incompleto/2º grau ( )ensino médio completo/2º grau

( )ensino superior incompleto ( )ensino superior completo ( )pós-graduação.

Ocupação profissional (atividade exercida atualmente): __________________ Renda

mensal (R$)_______________

( )menos de 1 salário mínimo ( )1 salário mínimo ( )mais de 1 e menos de 4 salários

mínimos ( )mais de 4 e menos de 8 salários mínimos ( )mais de 8 e menos de 12

salários mínimos ( )acima de 12 salários mínimos.

2. DADOS CLÍNICOS DA DP

Tempo de diagnóstico: __________

3. DADOS CLÍNICOS GERAIS

Membro superior dominante: ( ) D ( ) E

Membro inferior dominante: ( ) D ( ) E

Número de medicação em uso ( )

Descrição:______________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________

66

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Levodopa: mg/dia:_________ Horário da última dose:________

Número de doenças associadas ( )

Descrição: ______________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Cirurgias relevantes:_______________________________________________

_______________________________________________________________

Atividade física: Sim ( ) Não ( )

Se sim, descreva a atividade e o local:________________________________

______________________________________________________________________

________________________________________________________Fisioterapia: Sim

( ) Não ( )

Atividades Terapêuticas (T.O.,Fono, Pscicologia, etc) : Sim ( ) Não ( )

Quais?_________________________________________________________

Órteses/auxílio à marcha: __________________________________________

Déficit visual: ( ) Déficit auditivo: ( ) correção:________________________

4. INQUÉRITO DE QUEDAS

Queda: “Mudança de posição inesperada, não intencional que faz com que o indivíduo

permaneça em um nível inferior, por exemplo, sobre o mobiliário ou no chão. Esse

evento não é consequência de golpe violento, perda de consciência, epilepsia e início

súbito de paralisia como o AVE.”(Gibson, 1987)

Número de quedas no último mês:_________

Número de quedas nos últimos seis meses:___________

Número de quedas no último ano: __________

Onde e como caiu? : _____________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Levantou sozinho? __________

5. EXAME FÍSICO

67

PA: __________ FC: _________Massa: _________ Estatura: ___________

68

ANEXOS

69

ANEXO 1

Escala de Estágios de Incapacidade de Hoehn e Yard

Nome: ............................................................................................................................

Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino

Idade: .......................

Estágio de Incapacidade de Hoehn e Yard: ..................

Tabela de Referência:

ESTÁGIO 0 Nenhum sinal da doença.

ESTÁGIO 1 Doença unilateral.

ESTÁGIO 1,5 Envolvimento unilateral e axial.

ESTÁGIO 2 Doença bilateral sem déficit de equilíbrio.

ESTÁGIO 2,5 Doença bilateral leve, com recuperação no “teste do empurrão”.

ESTÁGIO 3 Doença bilateral leve a moderada; alguma instabilidade postural; capacidade para

viver independente.

ESTÁGIO 4 Incapacidade grave, ainda capaz de caminhar ou permanecer em pé sem ajuda.

ESTÁGIO 5 Confinado à cama ou cadeira de rodas a não ser que receba ajuda.

70

ANEXO 2

MONTREL COGNITIVE ASSESSMENT (MoCA)

71

ANEXO 3

UPDRS - “Unified Parkinson’s Disease Rate Scale” (parcial)

II - ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (Especificar para ON/OFF)

5. Linguagem falada.

0= Normal

1= Levemente afetada. Sem dificuldades para ser compreendido.

2= Alteração moderada. Em algumas ocasiões é necessário pedir para repetir o que disse.

3= Alteração grave. Freqüentemente é necessário pedir para repetir o que está falando.

4= Ininteligível na maioria das vezes.

6.Sialorréia

0= Normal

1= Aumento leve da saliva, mas evidente na boca; pode ocorrer noturna

2= Aumento moderado da saliva, pode ter uma baba mínima.

3= Aumento marcante da saliva com alguma baba.

4= Baba marcante que requer uso de lenços.

7.Deglutição

0= Normal

1= Engasga raramente.

2= Engasga de forma esporádica.

3= Requer alimentos macios.

4= Requer alimentação por sonda nasogástrica ou gastrotomia.

8.Escrita

0= NormaI

1= Ligeiramente lenta ou pequena.

2= Moderadamente lenta ou pequena. Todas as palavras são legíveis.

3= Alteração grave, nem todas as palavras são legíveis.

4= A maioria das palavras são ilegíveis.

9.Corte de alimentos e manejo de talheres

0= Normal

1= Um pouco lento e desajeitado, mas não necessita de ajuda.

2= Pode cortar a maioria dos alimentos, ainda que de um modo desajeitado e lento; precisa de certa ajuda.

3= Os alimentos devem ser cortados por outra pessoa, porém, pode alimentar-se lentamente.

4= Necessita que o alimentem.

10.Vestir-se

0= Normal

1= um pouco lento, apesar de não necessitar de ajuda.

2= Em algumas ocasiões necessita ajuda para abotoar e colocar os braços nas mangas.

3= Requer uma ajuda considerável, porém consegue fazer algumas coisas sozinho.

4= Precisa de ajuda completa.

11.Higiene

0= Normal

1= Um pouco lento, mas não precisa de ajuda.

2= Precisa de ajuda para se barbear ou tomar banho, ou é muito lento nos cuidados de higiene.

3= Requer ajuda para lavar-se, escovar os dentes, pentear-se e ir ao banheiro.

4= Precisa de cateter de Foley e outras medidas mecânicas.

72

12.Virar na cama ou arrumar os lençóis

0= Normal

1= Um pouco lento e desajeitado, mas não precisa de ajuda.

2= Pode dar a volta sozinho ou arrumar os lençóis, ainda que com grande dificuldade.

3= Pode tentar, mas não dá a volta nem arruma os lençóis sozinho.

4= Ajuda total.

13.Quedas (sem relação com bloqueio/ congelamento ou "freezing")

0= Nenhuma

1= Quedas infrequentes.

2= Quedas Ocasionais, menos de uma vez por dia.

3= Quedas uma vez por dia em média.

4= Quedas mais de uma vez por dia.

14.Bloqueio / congelamento durante a marcha:

0= Nenhum.

1= Bloqueio /congelamento pouco freqüente durante a marcha; pode experimentar uma vacilação ao começar a

andar ("start-hesitation")

2= Bloqueio /congelamento esporádico durante a marcha.

3= Bloqueio /congelamento freqüente, que ocasionalmente levam a quedas.

4= Quedas freqüentes causadas por bloqueio /congelamento

15.Marcha

0= Normal.

1= Dificuldade leve. Pode não ocorrer balanceio dos braços ou tender a arrastar o pé.

2= Dificuldade moderada, porém necessita de pouca ou nenhuma ajuda.

3= Alterações graves da marcha, com necessidade de ajuda.

4= A marcha é impossível, ainda que com ajuda.

16.Tremor

0= Ausente.

1= Leve e pouco freqüente.

2= Moderado, incomodo para o paciente.

3= Grave, dificulta muitas atividades.

4= Marcante, dificulta a maioria das atividades.

17.Moléstias sensitivas relacionadas com o parkinsonismo.

0= Nenhuma.

1= Em algumas ocasiões, tem edema, formigamento ou dor leve.

2= Freqüentemente tem edema, formigamento ou dor, não preocupantes.

3= Freqüentes sensações dolorosas.

4= Dor muito intensa.

III - EXPLORACÃO MOTORA

18.Linguagem falada

0= Normal.

1= Leve perda de expressão dicção e/ou volume da voz.

2= Monótona, arrastada, mas compreensível; alteração moderada.

3= Alteração marcada, difícil de entender.

4= Ininteligível

73

19.Expressão facial

0= Normal

1= Hiponímia mínima; poderia ser normal ("cara de jogador de pôquer").

2= Diminuição leve mas claramente anormal da expressão facial.

3= Hiponímia moderada; lábios separados em algumas ocasiões.

4= Face fixa ou em máscara com perda grave ou total da expressão facial, lábios separados 0,6cm oumais.

20.Tremor em repouso;

0= Ausente.

1= Leve e pouco freqüente

2= De pequena amplitude e continuo ou de amplitude moderada e aparição intermitente.

3= De amplitude moderada e presente quase continuamente.

4= De amplitude marcada e presente quase continuamente.

21.Tremor de ação ou postural das mãos:

0= Ausente

1=Leve; presente durante a atividade

2=De amplitude moderada, presente durante a atividade.

3=De amplitude moderada, presente ao manter uma postura assim como durante a atividade.

4=De amplitude marcada, dificulta a alimentação.

22.Rigidez: (Avaliada através da mobilização passiva das articulações maiores, com o paciente sentado e

relaxado. Não avaliar o fenômeno da roda denteada).

0= Ausente

1=Leve só percebida quando ativada por movimentos contralaterais ou outros movimentos.

2= Leve a moderada.

3= Marcada, mas permite alcançar facilmente a máxima amplitude de movimento.

4= Grave, a máxima amplitude do movimento é alcançada com dificuldade.

23.Destreza digital. (O paciente bate o polegar contra o indicador rápida e sucessivamente com a maior

amplitude possível; cada mão separadamente).

0= Normal

l= Ligeiramente lento e/ou redução da amplitude.

2= Alteração moderada. Fadiga clara e precoce. O movimento pode se deter ocasionalmente.

3= Alteração grave. Freqüente indecisão ao iniciar o movimento ou paradas enquanto realiza o movimento.

4= Apenas pode realizar o exercício.

24.Movimentos das mãos. (O paciente abre e fecha a mão rápida e sucessivamente com a maior amplitude

possível; cada mão separadamente).

0= Normal

l= Lentidão leve e/ou redução da amplitude.


3= Alteração grave. Freqüente indecisão em iniciar o movimento ou paradas enquanto realiza o movimento.


25.Movimentos das mãos rápidos e alternantes: (Movimentos de pronação-supinação, vertical ou

horizontalmente com a maior amplitude possível e ambas as mãos simultaneamente).

0= Normal

l= Lentidão leve e/ou redução da amplitude




26.Agilidade das pernas: (Opaciente bate o calcanhar contra o solo em sucessão rápida, levantando a perna por

74

completo. A amplitude deveria situar-se em 7 a8 cm.)

0= Normal

1= Lentidão leve e/ou redução da amplitude.

2=Alteração moderada. Fadiga clara e precoce. O movimento pode se deter ocasionalmente.



27.Levantar de uma cadeira. (O paciente tenta levantar-se de uma cadeira de madeira ou metal de encosto

vertical mantendo os braços cruzados sobre o tórax)

0= Normal

1=Lento ou necessita de mais de uma tentativa.

2= Levanta-se com apoio nos braços da cadeira.

3= Tende a cair para trás e pode tentar várias vezes ainda que se levante sem ajuda.

4= Não pode se levantar da cadeira sem ajuda.

28.Postura

0= Erguido normalmente.

1 = Não totalmente erguido, levemente encurvado, pode ser normal em pessoas idosas.

2= Postura moderadamente encurvada, claramente anormal, pode estar inclinado ligeiramente para um lado.

3=Postura intensamente encurvada com cifose; pode estar inclinado moderadamente para um lado.

4=Flexão marcada com extrema alteração postural

29.Marcha

0= Normal

1= A marcha é lenta, pode arrastar os pés e os passos podem ser curtos, mas não existe propulsão nem

festinação.

2= Caminha com dificuldade, mas necessita pouca ou nenhuma ajuda; pode existir certa festinação, passos

curtos ou propulsão.

3=Grave transtorno da marcha que exige ajuda.

4=A marcha é impossível, ainda que com ajuda.

30.Estabilidade postural (Observa-se a resposta a um deslocamento súbito para trás, provocado por um empurrão

nos ombros, estando o paciente em pé com os olhos abertos e os pés ligeiramente separados. Avisar o paciente

previamente)

0= Normal

1=Retropulsão, ainda que se recupera sem ajuda.

2=Ausência de reflexo postural; poderia ter caído se o avaliador não impedisse.

3= Muito instável; tendência a perder o equilíbrio espontaneamente.

4= Incapaz de manter-se de pé sem ajuda.

31.Bradicinesia e hipocinesia. (Combinação de lentidão, indecisão, diminuição da oscilação dos braços, redução

da amplitude dos movimentos e escassez de movimentos em geral).

0= Ausente

1= Lentidão mínima, dando ao movimento um caráter decidido; poderia se normal em algumas pessoas.

Amplitude possivelmente reduzida.

2= Grau leve de lentidão e escassez de movimentos; evidentemente anormal. Pode haver diminuição da

amplitude.

3= Lentidão moderada, pobreza de movimentos ou amplitude reduzida dos mesmos.

4= Lentidão marcada e pobreza de movimentos com amplitude reduzida dos mesmos.

75

ANEXO 4

Balance Evaluation Systems Test (MiniBESTest)

REPARK-BR- Mini-BESTest Nome:__________________________________Código:______________

Estado:____________________Data:_________________

ANTECIPATÓRIO SUBTOTAL: / 6

1. SENTADO PARA DE PÉ

(2) Normal: passa para de pé sem a ajuda das mãos e se

estabiliza independentemente.

(1) Moderado: passa para de pé na primeira tentativa

COM o uso das mãos.

(0) Grave: impossível levantar da cadeira sem assistência-

OU – necessita várias tentativas com o uso das mãos.

2. FICAR NA PONTA DOS PÉS

(2) Normal: estável por 3 segundos com altura máxima.

(1) Moderado: calcanhares levantados, mas não na

amplitude máxima (menor que quando segurando com as

mãos) OU instabilidade notável por 3s.

(0) Grave ≤ 3 s.

3. DE PÉ EM UMA PERNA

Esquerdo: Tentativa 1:_______Tentativa 2:______

(2) Normal: 20s.

(1) Moderado < 20 s.

(0) Grave: incapaz.

Direito: Tentativa 1:_______Tentativa 2:______

(2) Normal: 20s.

(1) Moderado < 20 s.

(0) Grave: incapaz.

CONTROLE POSTURAL REATIVO SUBTOTAL: / 6

4. CORREÇÃO

COM PASSO COMPENSATÓRIO- PARA FRENTE

(2) Normal: recupera independentemente com passo

único e amplo (segundo passo para realinhamento é

permitido).

(1) Moderado: mais de um passo usado para recuperar o

equilíbrio.

(0) Grave: nenhum passo, OU cairia se não fosse pego,

5. CORREÇÃO

COM PASSO COMPENSATÓRIO – PARA TRÁS

(2) Normal: recupera independentemente com passo

único e amplo.

(1) Moderado: mais de um passo usado para recuperar o

equilíbrio.

6. CORREÇÃO

COM PASSO COMPENSATÓRIO – LATERAL.

Esquerdo

(2) Normal: recupera independentemente com um passo

(cruzado ou lateral permitido)

(1) Moderado: vários passos para recuperar o equilíbrio.

(0) Grave: cai ou não consegue dar passo

Direito

(2) Normal: recupera independentemente com um passo

76

OU cai espontaneamente

(0) Grave: nenhum passo, OU cairia se não fosse pego,

OU cai espontaneamente

(cruzado ou lateral permitido)

(1) Moderado: vários passos para recuperar o equilíbrio.

(0) Grave: cai ou não consegue dar passo

ORIENTAÇÃO SENSORIAL

SUBTOTAL: / 6

7. DE PÉ; (PÉS JUNTOS) OLHOS ABERTOS, SUPERFÍCIE

FIRME

Tempo em segundos:___________

(2) Normal: 30 s.

(1) Moderado:< 30 s.

(0) Grave: incapaz

8. DE PÉ (PÉS

JUNTOS) OLHOS FECHADOS, SUPERFÍCIE DE ESPUMA


(2) Normal: 30 s.

(1) Moderado: < 30 s.

(0) Grave: incapaz.

9. INCLINAÇÃO

- OLHOS FECHADOS


(2) Normal: fica de pé independentemente 30s e alinha

com a gravidade.

(1) Moderado: fica de pé independentemente < 30 s OU

alinha com a superfície.

(0) Grave: incapaz.

MARCHA DINÂMICA

SUBTOTAL: / 10

10. MUDANÇA

NA VELOCIDADE DA MARCHA

(2) Normal: muda a velocidade da marcha

significativamente sem desequilíbrio.

(1) Moderado: incapaz de mudar velocidade da marcha

ou apresenta sinais de desequilíbrio.

(0) Grave: incapaz de atingir mudanças significativas na

velocidade E sinais de desequilíbrio.

11. ANDAR

COM VIRADAS DE CABEÇA – HORIZONTAL

(2) Normal: realiza viradas de cabeça sem mudança na

velocidade da marcha e bom equilíbrio.

(1) Moderado: realiza viradas de cabeça com redução da

velocidade da marcha.

(0) Grave: realiza viradas de cabeça com desequilíbrio.

12. ANDAR E

GIRAR SOBRE O EIXO

(2) Normal: gira com pés próximos, RÁPIDO

(≤ 3 passos) com bom equilíbrio.

(1) Moderado: gira com pés próximos, DEVAGAR (≥ 4

passos) com bom equilíbrio.

(0) Grave: não consegue girar com pés próximos em

qualquer velocidade sem desequilíbrio.

77

13. PASSAR

SOBRE OBSTÁCULOS

(2) Normal: capaz de passar sobre as caixas com

mudança mínima na velocidade da marcha e com bom

equilíbrio.

(1) Moderado: passa sobre as caixas, porém as toca OU

demonstra comportamento cauteloso com redução da

velocidade da marcha.

(0) Grave: Incapaz de passar sobre as caixas OU passa

contornando as caixas

14. TUG COM DUPLA

TAREFA [CAMINHADA DE 3 METROS]

TUG:_________segundos;

TUG dupla tarefa:__________segundos.

(2) Normal: nenhuma mudança notável entre sentado, em pé ou

andando na contagem regressiva quando comparado ao TUG sem

dupla tarefa.

(1) Moderado: tarefa dupla afeta a contagem OU a marcha (> 10%)

quando comparado com o TUG sem dupla tarefa.

(0) Grave: Para de contar enquanto anda OU para de andar enquanto

conta.

PONTUAÇÃO TOTAL:______/ 28

78

ANEXO 5

TESTE DE SENTADO PARA DE PÉ 5 VEZES (ST-DP5X)

Nome:__________________________________________ Código:_____________

Estado:_________________________ Data:______________________

TESTE ST-DP 5X:

TEMPO: ______________ segundos

OBSERVAÇÕES:

Horário: __________________

Horário da última medicação: ______________

Período ON ( ) OFF ( )

Local: ___________________________________________________________________

Sapatos utilizados:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Dispositivo de auxílio para marcha (se houver):

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