UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE - UFRN PROGRAMA DE … · Terapia Nutricional. Jejum pré-operatório. Projeto ACERTO. Água de coco. Carboidrato. Bebida. ABSTRACT : BIOPRODUCT

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE - UFRN

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOTECNOLOGIA

HENRIQUE JORGE MAIA COSTA

BIOPRODUTO À BASE DE ÁGUA DE COCO E MALTODEXTRINA PARA

PROTOCOLOS DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO DE CURTA DURAÇÃO

FORTALEZA - CE

2016

HENRIQUE JORGE MAIA COSTA

BIOPRODUTO À BASE DE ÁGUA DE COCO E MALTODEXTRINA PARA

PROTOCOLOS DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO DE CURTA DURAÇÃO

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biotecnologia da Rede Nordeste de Biotecnologia – RENORBIO, como requisito parcial para a obtenção do título de Doutor em Biotecnologia. Área de Concentração: Biotecnologia em Saúde. Orientadora: Profa. Dra. Cristiane Clemente de Mello Salgueiro.

FORTALEZA - CE

2016

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

Universidade Estadual do Ceará

Sistema de Bibliotecas

Costa, Henrique Jorge Maia.

Bioproduto à base de água de coco e maltodextrina para protocolos de jejum pré-operatório de curta duração [recurso eletrônico] / Henrique Jorge Maia Costa. – 2016.

1 CD-ROM: il.; 4 ¾ pol. CD-ROM contendo o arquivo em formato PDF do trabalho acadêmico com 150

folhas, acondicionado em caixa de DVD Slim (19 x 14 cm x 7 mm). Tese (doutorado) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Rede Nordeste de

Biotecnologia, Doutorado em Biotecnologia, Natal, 2016. Área de Concentração: Biotecnologia. Orientação: Profa. Ph.D. Cristiane Clemente de Mello Salgueiro. 1. Terapia Nutricional. 2. Jejum pré-operatório. 3. Projeto ACERTO. 4. Água de coco.

5. Bebida. I. Título.

Aos meus pais José da Costa Irmão (in memoriam) e Maria

Cleodir Maia da Costa, meus maiores professores... E que

sempre sonharam em ter um filho Doutor. À minha melhor

amiga, minha esposa Valéria, e aos meus filhos Carolina,

Marília e Yuri, que me apoiaram para a realização do meu

doutorado em Biotecnologia, e que gentilmente toleraram

minhas ocasionais “distância” e ausência.

AGRADECIMENTOS

A Deus, que nos oferta a natureza com todos os seus encantos, mistérios e desafios,

proporcionando ao homem a graça de tentar entendê-la.

Ao Programa RENORBIO, por ter propiciado meu aprimoramento no meio e atmosfera

acadêmica.

Aos professores da RENORBIO, à Universidade Federal do Rio Grande do Norte pelo

acolhimento e ensinamentos colhidos, muito especialmente à minha querida orientadora

Profa. Dra. Cristiane Clemente de Mello Salgueiro que sempre esteve presente, não só me

incentivando como participando dos ensaios experimentais, transmitindo entusiasmo e

otimismo para a realização do referido trabalho. Ao Prof. Dr. José Ferreira Nunes, pela

inspiração e grande apoio.

Aos enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas e médicos do Hospital Waldemar de Alcântara

e Santa Casa de Misericórdia, pela participação efetiva na fase experimental do trabalho, bem

como o espírito de equipe e funções desempenhadas por estes profissionais.

Aos colegas do curso e aqueles que estiveram presentes no dia a dia da minha vida

profissional, sempre mantendo uma excelente convivência.

“Se eu vi mais longe, foi por estar sobre

ombros de gigantes”.

Isaac Newton

RESUMO

BIOPRODUTO À BASE DE ÁGUA DE COCO E MALTODEXTRINA PARA PROTOCOLOS DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO DE CURTA DURAÇÃO. Henrique Jorge Maia Costa. Tese (Doutorado). Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Biotecnologia. Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Rede Nordeste de Biotecnologia. Orientador: Cristiane Clemente de Mello Salgueiro. O jejum pré-operatório foi instituído há muitos anos, no início das práticas anestésicas, para garantir o esvaziamento do conteúdo gástrico, evitar bronco-aspiração, vômitos, regurgitação, administração de várias drogas para reduzir a acidez gástrica e volume. Protocolos de jejum pré-operatório sugerem períodos menores de jejum, principalmente para líquidos, permitindo mais conforto aos pacientes, e menor risco de hipoglicemia e desidratação, sem aumentar a incidência de aspiração pulmonar perioperatória. O objetivo do estudo foi avaliar se o bioproduto à base de água de coco e maltodextrina (ACP Surgery) supria as necessidades dos protocolos clínicos de jejum pré-operatório de curta duração do projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória) com boa tolerância e aceitação. Foi realizado um estudo prospectivo, aleatório, controlado e duplo cego em seres humanos, em um grupo de 49 pacientes na Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, para comprovar a eficiência e eficácia do ACP Surgery para atingir as metas e efeitos planejados nos protocolos de jejum pré-operatório de curta duração. Os grupos experimentais foram: G1 [grupo controle; Nutri Dextrin (Nutrimed, Fortaleza, Ceará); n = 20) e G2 [intervenção; ACP Surgery (ACP Biotecnologia, Fortaleza, Ceará; n = 29]. No intervalo entre 10 e 20 horas da realização da cirurgia, amostra de sangue era colhida de cada paciente e encaminhada para o Laboratório de Análises Clínicas do hospital para mensuração dos níveis séricos de leucócitos totais, glicose, sódio, potássio e cloro. Os dados foram submetidos ao teste t (α = 95%, p > 0,05 e área de rejeição t > 1,96) e expressos em média e desvio padrão. Os grupos G1 (Nutri Dextrin) e G2 (ACP Surgery) apresentaram os seguintes resultados quanto às análises sanguíneas: leucócitos totais G1 = 11.322,64 + 5.033,94, e G2 = 11.074,14 + 4.480,35; sódio G1 = 140,8 + 4,14 mEq/l, e G2 = 139,3 + 4,38 mEq/l; potássio G1 = 4,16 + 0,65 mEq/l, e G2 = 4,18 + 0,47 mEq/l; cloro G1 = 107,4 + 4,69 mEq/l, e G2 = 107,1 + 6,88 mEq/l; e glicose G1 =130,3 + 39,96 mg/dl, e G2 = 123,9 + 36,47 mg/dl. Em todas as variáveis estudadas o p > 0,05, portanto, pode-se considerar que os produtos Nutri Dextrin e ACP Surgery são equivalentes. A aceitação do ACP Surgery foi de 97%, sem relatos de pigarro ou náuseas (tolerância de 100%), sem perda de palatabilidade. Conclui-se que o bioproduto produzido supriu as necessidades e especificações dos protocolos de jejum pré-operatório de curta duração apresentando aceitação e tolerância compatível com o produto comercial ao mesmo tempo em que reduziu os custos e facilitou a execução do protocolo. Palavras-chave: Terapia Nutricional. Jejum pré-operatório. Projeto ACERTO. Água de coco.

Carboidrato. Bebida.

ABSTRACT

BIOPRODUCT BASED ON COCONUT WATER AND MALTODEXTRINE FOR SHORT TERM PREOPERATIVE FASTING PROTOCOLS. Henrique Jorge Maia Costa. Thesis (Ph.D.). Post-graduate studies in Biotechnology. Rio Grande do Norte Federal University. Northeast Biotechnology Network. Advisor: Cristiane Clemente de Mello Salgueiro. The preoperative fasting was instituted many years ago, at the beginning of the anesthetic practice, to ensure the emptying of the stomach contents, avoid bronchial aspiration, vomiting, regurgitation, administration of various drugs to reduce gastric acidity and volume. Preoperative fasting protocols suggest shorter fasting periods especially for liquids, providing more comfort to the patient, and less risk of hypoglycemia and dehydration, without increasing the incidence of perioperative pulmonary aspiration. The aim of the study was to assess whether the bioproduct based on coconut water and maltodextrin (ACP Surgery) supplied the needs of clinical trials of ERAS project (Enhanced Recovery After Surgery) with good tolerance and acceptance. It was conducted a prospective, randomized, controlled, double-blind study in humans with a group of 49 patients at the Santa Casa de Misericordia de Fortaleza, to prove the efficiency and effectiveness of ACP Surgery to achieve the goals and planned effects on ERAS project. The experimental groups were: G1 [control group; Nutri Dextrin (Nutrimed, Fortaleza, Ceará); n = 20) and G2 [intervention; ACP Surgery (ACP Biotecnologia, Fortaleza, Ceará;. N = 29]. In the interval between 10 and 20 hours prior to the surgery, blood sample was taken from each patient and sent to the Hospital's Laboratory of Clinics Analysis for measurement of serum levels of total leukocytes, glucose, sodium, potassium and chlorine. The data were submitted to t test (α = 95%, p> 0.05 and t rejection area > 1.96) and expressed as mean and standard deviation. The G1 (Nutri Dextrin) and G2 (ACP Surgery) showed the following results regarding blood tests: total leukocyte G1 = 11,322.64 + 5,033.94, and G2 = 11,074.14 + 4,480.35; sodium G1 = 140.8 + 4.14 mEq/L, and G2 = 139.3 + 4.38 mEq/L; potassium G1 = 4.16 + 0.65 mEq/L, and G2 = 4.18 + 0.47 mEq/L; chloro G1 = 107.4 + 4.69 mEq/L, and G2 = 107.1 + 6.88 mEq/L; and glucose G1 = 130.3 + 39.96 mg/dL, and G2 = 123.9 + 36.47 mg/dL. In all variables p> 0.05, so it can be considered that Nutri Dextrin and ACP Surgery products are equivalent. The acceptance of the ACP Surgery was 97%, with no reports of cough or nausea (100% tolerance), without loss of palatability. It follows that the produced bioproduct met the needs and specifications of preoperative fasting protocols of short duration, showing acceptance and tolerance compatible with the commercial product at the same time reducing costs and facilitating protocol implement.

Key words: Nutritional Therapy. Preoperative fasting. ERAS Project. Coconut water.

Carbohydrate. Beverage.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Resposta metabólica ao trauma (adaptado de MAYER, 1998)............. 34

Figura 2 - Fluxograma de Cirurgia Programada segundo os critérios ASA.......... 48

Figura 3 - Gráfico da frequência da curva normal do número de leucócitos

totais..................................................................................................... 83

Figura 4 - Gráfico da distribuição do número de leucócitos totais em relação à

dispersão dos valores entre grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo

controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)......................... 83

Figura 5 - Histograma da dispersão do número de leucócitos totais no grupo G1

(Nutri Dextrin, grupo controle)............................................................. 84

Figura 6 - Histograma da dispersão do número de leucócitos totais no grupo G2

(ACP Surgery, intervenção).................................................................. 84

Figura 7 - Gráfico da frequência da curva normal dos níveis séricos de sódio

(Na)........................................................................................................ 87

Figura 8 - Gráfico da distribuição dos níveis séricos de sódio (Na) em relação à



Figura 9 - Histograma da dispersão dos níveis séricos de sódio (Na) no grupo

G1 (Nutri Dextrin, grupo controle)....................................................... 88

Figura 10 - Histograma da dispersão dos níveis séricos de sódio (Na) no grupo

G2 (ACP Surgery, intervenção)............................................................ 88

Figura 11 - Gráfico da frequência da curva normal dos níveis séricos de potássio

(K)........................................................................................................ 90

Figura 12 - Gráfico da distribuição dos níveis séricos de potássio (K) em relação

à dispersão dos valores entre grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo


Figura 13 - Histograma da dispersão dos níveis séricos de potássio (K) no grupo


Figura 14 - Histograma da dispersão dos níveis séricos de potássio (K) no grupo


Figura 15 - Gráfico da frequência da curva normal dos níveis séricos de cloro

(Cl)........................................................................................................

94

Figura 16 - Gráfico da distribuição dos níveis séricos de cloro (Cl) em relação à



Figura 17 - Histograma da dispersão dos níveis séricos de cloro (Cl) no grupo


Figura 18 - Histograma da dispersão dos níveis séricos de cloro (Cl) no grupo


Figura 19 - Gráfico da frequência da curva normal dos níveis séricos de glicose... 97

Figura 20 - Gráfico da distribuição dos níveis séricos de glicose em relação à



Figura 21 - Histograma da dispersão dos níveis séricos de glicose no grupo G1

(Nutri Dextrin, grupo controle)............................................................. 98

Figura 22 - Histograma da dispersão dos níveis séricos de glicose no grupo G2

(ACP Surgery, intervenção).................................................................. 98

Quadro 1 - Classificação ASA................................................................................. 46

Quadro 2 - Índice de Risco Cardíaco (Goldman).................................................... 47

Quadro 3 - Avaliação (mínima) simplificada do pré-operatório para

Procedimento B e C...............................................................................

49

Quadro 4 - Integração metabólica nos períodos de jejum sem e com estresse........ 51

Quadro 5 - Fluxograma de competências para o protocolo de jejum pré-

operatório de curta duração...................................................................

55

Quadro 6 - Composição nutricional do bioproduto ACP Surgery por porção (50

g)............................................................................................................

74

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABN Associação Brasileira de Nutrologia

ACERTO Aceleração da Recuperação Total Pós-Operatória

ACC American College of Cardiology

ACP Água de coco em pó

ACP-102 Meio de conservação para sêmen ovino à base de água de coco em pó

ACP-201 Meio adjuvante para vacinas vivas aviárias à base de água de coco em

pó

AHA American Heart Association

ALB Albumina

AMB Associação Médica Brasileira

ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

ASA American Society of Anaesthesiologists

ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

AST Aspartato Transaminase(s)

ATP Trifosfato de adenosina

ATPase Adenosinatrifosfatase

B3 3ª bulha cardíaca

BUN Blood Urea Nitrogen (Teste de Nitrogênio Ureico no Sangue)

CFM Conselho Federal de Medicina

CR Creatinina

DATASUS Portal de Cadastro Nacional do Governo Federal que agrupa

informações ao cadastramento de pacientes ligados ao SUS

DE Dextrose equivalente

DL50 Dose letal mediana

DP Desvio padrão

ECG Eletrocardiograma

EMTN Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional

ERAS Enhanced Recovery After Surgery

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive Care

ESV Extra Sístole Ventricular

FAL Fosfatase alcalina

FAO Organização das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação

GLIC Glicemia

GLUT-4 Transportador de glicose regulado por insulina

HB Hemoglobina

HCG Gonadotrofina Coriônica Humana

HCl Ácido clorídrico

HSL Hormone Sensitive Lipase

IAA Acido 3-indol acético

IL-1 Interleucina tipo 1

IL-6 Interleucina tipo 6

IMC Índice de Massa Corporal

LEUC. Leucócitos

MEDLINE Sistema online de busca e análise de literatura médica; base de dados

da Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da América

OECD Guidelines for Testing of Chemicals

ONA Organização Nacional de Acreditação Hospitalar

OPAS Organização Pan-Americana da Saúde

PA CO2 Medida da pressão parcial de gás carbônico no sangue arterial

PA O2 Medida da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

PLT Plaqueta(s)

PT Tempo de protrombina

PTT Tempo de tromboplastina parcial

REBLAS Laboratórios de Referência cadastrados na ANVISA

RENORBIO Rede Nordeste de Biotecnologia

RNAm Ácido ribonucleico mensageiro

RNAm Ácido ribonucleico transportador

Rx Raios-X

SBA Sistema Brasileiro de Acreditação

SBNPE Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral

SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

SPA Serviço Personalizado de Atendimento, originário do latim salute per

aqua, que tem o sentido literal de “saúde pela água”

SUS Sistema Único de Saúde

TCL Triglicerídeos de Cadeia Longa

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TCM Triglicerídeos de Cadeia Média

TGO Transaminase glutâmico oxalacética

TN Terapia Nutricional

TNE Terapia Nutricional Enteral

TNF-alfa Fator de Necrose Tumoral Alfa

TNP Terapia Nutricional Parenteral

TS Tempo de Sangramento

U Ureia

UTI Unidade de Terapia Intensiva

LISTA DE SÍMBOLOS

°C Graus centígrados

d Dia(s)

dl Decilitro(s)

g Grama(s)

h Hora(s)

HCO3 Bicarbonato

kcal Quilocaloria(s)

Kg Quilograma(s)

l Litro(s)

m Metro(s)

mcg Micrograma(s)

mEq Miliequivalente(s)

mg Miligrama(s)

min. Minuto(s)

ml Mililitro(s)

mmHg Milímetro(s) de mercúrio

mOsm Miliosmoles

pH Potencial hidrogeniônico

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................. 18

2 REVISÃO DE LITERATURA.................................................................... 21

2.1 PROJETO ERAS.............................................................................................. 21

2.2 PROJETO ACERTO........................................................................................ 22

2.2.1 Alimentação no pré-operatório.................................................................... 22

2.2.2 Alimentação no pós-operatório.................................................................... 26

2.3 ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR........ 28

2.4 PROTOCOLO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO........................................... 29

2.4.1 Orientações Internacionais (Guidelines, Trials)......................................... 29

2.4.1.1 Duração ideal do jejum para fluidos............................................................... 29

2.4.1.2 Duração ideal de jejum para sólidos.............................................................. 30

2.4.1.3 Volume de fluidos............................................................................................ 30

2.4.1.4 Tipo de líquido permitido................................................................................ 30

2.4.2 Projeto Diretrizes (2016)............................................................................... 31

2.4.2.1 Diretrizes para a Terapia Nutricional no Perioperatório.............................. 32

2.4.3 Avaliação do risco cirúrgico......................................................................... 45

2.4.4 Resposta metabólica ao jejum...................................................................... 51

2.4.5 Resistência à insulina.................................................................................... 52

2.4.6 Risco de aspiração do conteúdo gástrico durante a cirurgia..................... 53

2.4.7 Fluxograma de competência......................................................................... 55

2.4.7.1 Responsável pela implantação........................................................................ 57

2.4.7.2 Médico Cirurgião............................................................................................ 58

2.4.7.3 Nutricionista.................................................................................................... 58

2.4.7.4 Médico Nutrólogo............................................................................................ 58

2.4.7.5 Diretor Clínico................................................................................................ 58

2.5 CARBOIDRATOS: MALTODEXTRINA...................................................... 59

2.6 ÁGUA DE COCO........................................................................................... 62

2.6.1 Usos consagrados........................................................................................... 65

2.7 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DO SUCESSO DO PROTOCOLO...... 69

2.7.1 Aceitação........................................................................................................... 69

2.7.2 Tolerância......................................................................................................... 70

2.7.3 Efetividade: formação de uma cadeia produtiva.......................................... 70

3 OBJETIVOS.................................................................................................... 71

3.1 OBJETIVO GERAL.......................................................................................... 71

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................................ 71

4 HIPÓTESE....................................................................................................... 72

5 METODOLOGIA........................................................................................... 73

5.1 PREPARAÇÃO DO BIOPRODUTO............................................................... 73

5.2 COEFICIENTE DE SOLUBILIDADE............................................................. 76

5.3 TIPO DE ESTUDO........................................................................................... 76

5.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO........................................................................... 77

5.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO.......................................................................... 77

5.6 ALEATORIEDADE.......................................................................................... 77

5.7 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO NUTRICIONAL................................. 78

5.8 VARIÁVEIS INVESTIGADAS...................................................................... 80

5.9 RISCOS............................................................................................................. 80

5.10 METODOLOGIA DE ANÁLISE DOS DADOS............................................. 80

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................................... 82

6.1 LEUCÓCITOS TOTAIS................................................................................... 82

6.2 ELETRÓLITOS................................................................................................. 86

6.2.1 Sódio.................................................................................................................. 87

6.2.2 Potássio............................................................................................................. 90

6.2.3 Cloro................................................................................................................. 93

6.3 GLICOSE......................................................................................................... 97

6.4 ACEITAÇÃO E TOLERÂNCIA.................................................................... 101

7 CONCLUSÃO.................................................................................................. 102

REFERÊNCIAS............................................................................................... 103

GLOSSÁRIO.................................................................................................... 127

ANEXOS.......................................................................................................... 139

ANEXO A – Estudo Piloto............................................................................... 140

ANEXO B – Aprovação Comitê de Ética em Pesquisa.................................... 142

ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido............................. 143

ANEXO D – Controle de Aceitação e Satisfação............................................. 147

ANEXO E – Documento tramitação patente NIT UECE................................. 148

18

1 INTRODUÇÃO

Anualmente são realizados aproximadamente 234 milhões de procedimentos

cirúrgicos por ano no mundo. Apesar de avanços generalizados nos cuidados médicos, a

cirurgia continua a ser uma opção de tratamento comum e eficaz para diversificada série de

doenças. Além disso, ela é mais frequentemente considerada opção viável para pacientes

idosos e aqueles com co-morbidades ou doença avançada. As complicações pós-operatórias

decorrentes de operações de grande porte continuam a ser uma das principais causas da

morbidade e mortalidade dos procedimentos (GARETH; EDWARDS, 2010).

Hoje se vivencia a necessidade da implantação de protocolos e processos que

tornem mais seguros os procedimentos e ações em saúde, principalmente no contexto

hospitalar. Uma das maiores criticidades encontradas estão nos procedimentos cirúrgicos

(ANVISA, 2009).

O jejum pré-operatório foi instituído há muitos anos, no início das práticas

anestésicas, para garantir o esvaziamento do conteúdo gástrico, evitar bronco-aspiração,

vômitos (AGUILAR-NASCIMENTO; PERRONE; PRADO, 2009; BRADY et al., 2009),

regurgitação, administração de várias drogas para reduzir a acidez gástrica e volume

(MANCHIKANTI et al., 2011). A bronco-aspiração atualmente é pouco frequente, mas exige

cuidados especiais para sua prevenção. Protocolos de jejum pré-operatório sugerem períodos

menores de jejum, principalmente para líquidos, permitindo mais conforto aos pacientes, e

menor risco de hipoglicemia e desidratação, sem aumentar a incidência de aspiração pulmonar

perioperatória (MORO, 2004; SOUZA, 2014).

As novas diretrizes baseadas em evidências que foram publicadas nos últimos

anos por países como Estados Unidos, Canadá e na Europa recomendam diminuição do tempo

de jejum pré-operatório com líquidos claros e bebidas ricas em carboidrato até poucas horas

antes de operação eletiva ou outros procedimentos que requerem anestesia para melhorar a

qualidade ao atendimento, segurança e saúde do paciente. Recomendam ainda que os

profissionais da saúde abandonem as ultrapassadas políticas de longos períodos de jejum

pelas novas evidências para orientação das práticas pré-anestésicas (CRENSHA, 2011).

19

Outro aspecto negativo do jejum pré-operatório que deve ser considerado é que os

pacientes permanecem muito mais tempo de jejum que o estabelecido, por várias razões

como, atraso nas operações, transferência de horário ou local de realização do procedimento

(AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2007a; AGUILAR-NASCIMENTO; PERRONE;

PRADO, 2009; CORREIA; SILVA, 2005; OLIVEIRA et al., 2009; SBNPE, 2011).

Baseado nestas evidências e nos estudos realizados pelos grupos Enhanced

Recovery After Surgery – ERAS (Europeu) e American Society of Anaesthesiologists – ASA

(Americano) ocorreu à implantação do protocolo de ACEleração da Recuperação Total Pós-

Operatória, denominado ACERTO (Brasil), onde o tempo de jejum para sólidos foi mantido,

mas os pacientes passaram a tomar duas horas antes do procedimento cirúrgico uma bebida

com volume de 200 ml acrescida de maltodextrina a 12% (AGUILAR-NASCIMENTO;

PERRONE; PRADO, 2009). A ASA ainda inclui no seu protocolo para líquidos sem resíduos

bebidas carbonadas e sucos de frutas sem polpa. A torrada é considera refeição ligeira, sendo

permitida até seis horas antes da operação. Já alimentos mais consistentes como carnes e

preparações ricas em gordura exigem jejum maior (OLIVEIRA et al., 2009).

O jejum prolongado leva a uma situação de hipoinsulinemia, que por sua vez leva

à redução da síntese proteica, favorece a resposta inflamatória, altera o perfil lipídico agrava a

resposta endócrina ao trauma (FEGURI; LIMA; LOPES, 2012).

A proposta do projeto ERAS é ofertar uma formulação contendo carboidratos que

ao ser ingerida duas a três horas antes da cirurgia aumentaria o nível de insulina, mantendo a

lipase intracelular hormônio sensível (Hormone Sensitive Lipase, HSL) em contato com a

insulina, protegendo assim os adipócitos. Este procedimento leva a menor cetose, menor

proteólise, menor resistência à insulina, e menor resposta inflamatória. Esta situação é de

muita valia para obtenção de melhores desfechos nas cirurgias. Assim partimos de um alto

nível de evidência e recomendação.

Produtos naturais e orgânicos são muito demandados no mercado global e o Brasil

deve seguir esse caminho. Hoje a tendência é desenvolver produtos que sejam de origem

vegetal, ou melhor, que se originem de fontes renováveis (PINTO et al., 2002). É notório que

o consumidor cada vez mais simpatiza com a ideia de utilizar produtos ecologicamente

corretos, que sejam biodegradáveis e que a reposição da matéria prima seja providenciada

pela flora, que não polua. Acredita-se que a busca pela excelência da qualidade se dá através

20

da qualificação de profissionais que possam desenvolver novos processos e produtos e que

possam torná-la uma organização competitiva, produtiva e certamente lucrativa. Investir em

insumos naturais é uma estratégia eficaz e saudável para conquistar a preferência dos

consumidores.

Contudo os produtos oferecidos atualmente na indústria brasileira não

contemplam a quantidade de carboidrato utilizada nos protocolos europeus (50 g). Daí a

proposta de produzir uma oferta maior de carboidrato, mas com boa aceitação e boa

tolerância, ou seja, sem efeitos adversos significativos.

Neste estudo, foi desenvolvida uma formulação à base de água de coco e

maltodextrina (ACP Surgery) em pó que levou à obtenção de um bioproduto que se aproxima

das metas recomendadas no projeto ERAS, além de ser duas vezes mais solúvel que a

maltodextrina isolada.

21

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 PROJETO ERAS

O Projeto ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) é um modelo de

atendimento baseada em evidências, desenvolvido pela ERAS Society, sociedade europeia que

tem como missão desenvolver o cuidado perioperatório e melhorar a recuperação dos

pacientes através de pesquisa e medicina baseada em evidências. O protocolo descreve os

cuidados perioperatórios com recomendações para a assistência ao paciente em várias etapas

do processo operatório. Atualmente há cerca de 20 cuidados inseridos no protocolo que

podem influenciar no tempo de recuperação e na redução de complicações pós-operatórias.

O protocolo ERAS representa uma mudança de paradigma na assistência a

pacientes que são submetidos a cirurgias de duas maneiras. Primeiro, ele revisa as práticas

tradicionais, substituindo-as com as melhores práticas baseadas em evidências quando

necessário. Em segundo, é abrangente em seu escopo, englobando todas as áreas do processo

cirúrgico que o paciente está participando. O principal objetivo do protocolo é demonstrar

novas perspectivas no emprego de métodos pré, intra e pós-operatórios com a finalidade de

diminuir a resposta orgânica ao trauma, complicações cirúrgicas e a recuperação mais rápida

dos pacientes, realizando modificações nos cuidados tradicionais, baseados em estudos

controlados e randomizados, e em meta-análises.

O protocolo europeu foi criado com o objetivo de atenuar a resposta ao estresse da

operação e permitir recuperação rápida (VARADHAN et al., 2010) durante a internação

hospitalar (VARADHAN; LOBO; LJUNGGVIST, 2010). O grupo europeu permite líquidos

claros (água, chá e sucos sem resíduos) até duas horas antes do procedimento cirúrgico

(AGUILAR-NASCIMENTO; PERRONE; PRADO, 2009).

22

2.2 PROJETO ACERTO

O protocolo ACERTO (ACEleração da Recuperação Total Pós-Operatória)

incialmente era um programa que tinha como objetivo acelerar a recuperação pós-operatória

de pacientes submetidos a operações abdominais e é baseado no protocolo europeu ERAS. Os

primeiros resultados desse protocolo no Brasil foram bastante satisfatórios. Aguilar-

Nascimento et al. (2006) demonstraram através da implantação do protocolo multidisciplinar

em Cirurgia Geral em um hospital universitário a redução do tempo de internação em dois

dias de pacientes submetidos a esse tipo de cirurgia.

A implantação do protocolo ACERTO no Brasil foi pioneira e vem quebrando

diversos paradigmas e substituindo práticas no cuidado operatório que não eram baseados em

evidências. Foi inicialmente aplicado em pacientes submetidos a cirurgias abdominais,

entretanto, já vem sendo utilizado por outras especialidades, como cirurgia de cabeça e

pescoço, cirurgia urológica, cirurgia torácica, cirurgia plástica, cirurgia vascular e buco-

maxilo-facial com resultados semelhantes (BICUDO-SALOMÃO, 2011). O protocolo

ACERTO define algumas rotinas de prescrição pré-operatória, como suporte nutricional,

diminuição do período de jejum pré-operatório; intra-operatório, como a diminuição da

hidratação venosa e de outros fluidos; e pós-operatório como a realimentação precoce no pós-

operatório.

2.2.1 Alimentação no pré-operatório

Estudos comparando jejum pré-operatório convencional (nada pela via oral após a

meia noite) com a ingestão de líquidos de duas a três horas antes do procedimento pré-

operatório mostraram que a ingestão de líquidos é segura e não interfere no risco de aspiração,

regurgitação e mortalidade (AGUILAR-NASCIMENTO; PERRONE; PRADO, 2009). Outro

estudo caso-controle não-randomizado com pacientes adultos submetidos a procedimentos

cirúrgicos eletivos verificou que o grupo pré-operatório de jejum reduzido permitindo sólidos

e líquidos de 6 h e 2 h antes da anestesia, respectivamente, encontrou redução significativa de

sintomas quando comparado ao grupo jejum tradicional da meia-noite. Não ocorreu em

nenhum dos dois grupos aspiração intra-operatória (POWER et al., 2012).

23

Complicações pré-operatórias e de bem-estar nos pacientes adultos (incluindo

regurgitação, aspiração e morbidade, sede, fome, dor, náusea, vômitos, ansiedade) foram

analisadas em trabalho com 38 estudos randomizados. Verificou que houve baixa morbidade,

aspiração ou regurgitação. Não houve nenhuma evidência de que o volume ou pH do

conteúdo gástrico dos participantes diferiram significativamente, dependendo se os grupos

foram autorizados ao jejum pré-operatório ou ao padrão. Os fluidos avaliados foram água,

café, suco de frutas, líquidos claros e outras bebidas (bebida isotônica ou de carboidratos). Os

participantes que receberam um copo de água no pré-operatório tinham volume

significativamente menor de conteúdo gástrico do que os com regime de jejum habitual.

Ainda, poucos estudos investigaram regurgitação, aspiração e morbidade no jejum pré-

operatório de pacientes considerados de maior risco durante a anestesia (BRADY; KINN;

STUART, 2003; GARETH; EDWARDS, 2010).

Estudos realizados com crianças que ingeriram líquidos sem resíduos em volumes

variáveis, concluíram que a ingestão deles sem limite de volume, pode ser permitida, com

segurança até duas horas ou mais antes da operação. Observou-se ainda diminuição do pH

gástrico devido ao aumento da duração do jejum pré-operatório. A ansiedade é estímulo

emocional que pode aumentar a produção de ácido clorídrico de forma similar à fase cefálica

da secreção gástrica, o que explica o aumento do volume e a diminuição do pH gástrico após

jejum prolongado. O aumento do pH gástrico dos pacientes que receberam líquidos duas a três

horas antes da intervenção cirúrgica pode ser resultado da diluição das secreções ácidas e/ou

decréscimo na sua produção pela diminuição dos níveis de ansiedade e fome (POWER et al.,

2012). Estudo semelhante ao anterior envolvendo 2.543 crianças encontrou apenas um caso

de aspiração e regurgitação. As crianças que ingeriram líquidos tinham menos sede e fome, se

sentiram mais confortáveis e mais comportadas que as que estavam em jejum (BRADY et al.,

2009).

Riscos de aspiração associada à anestesia não foram identificados nos estudos

prospectivos e aleatórios realizados em pacientes que ingeriram bebida rica em carboidrato

duas horas antes da operação (OLIVEIRA et al., 2009).

Oliveira et al. (2009) em seu estudo com 375 pacientes que foram submetidos à

anestesia e receberam uma solução de 400 ml de dextrinomaltose 12,5%, seis horas antes, e

de 200 ml duas horas antes não encontraram nenhum caso de regurgitação do conteúdo

24

gástrico como também nenhuma outra intercorrência relacionada a qualquer complicação

anestésica, não resultando em aumento do risco.

Estudo prospectivo não randomizado realizado nos Estados Unidos de maio de

2008 a dezembro de 2009 com 3.179 pacientes que realizaram aproximadamente 12 mil

procedimentos com uso de anestesia mostrou que dos pacientes que receberam alimentos

sólidos (2 h) e líquidos (15 min.) antes do procedimento, apenas 1,6% se queixaram de

náuseas e 0,02% apresentaram vômitos. Nenhuma aspiração foi registrada (MANCHIKANTI

et al., 2011).

Estudo prospectivo brasileiro com 308 pacientes cirúrgicos comparou os

resultados antes e após a implantação do protocolo ACERTO demonstrou melhora acentuada

na recuperação dos pacientes com a aplicação do protocolo (AGUILAR-NASCIMENTO et

al., 2008).

A colecistectomia é uma das operações mais comumente realizadas no mundo

inteiro (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2007b). Pacientes submetidos a ela foram

divididos em dois grupos, denominados controle e carboidrato. Os do último grupo

receberam a bebida de carboidrato duas horas antes da operação e não tiveram complicação

anestésica; evoluíram com menor ocorrência de complicações gastrintestinais e um dia a

menos de internação pós-operatória (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2009a). Em outro

estudo clínico prospectivo randomizado com 60 pacientes que realizaram colecistectomia

eletiva mostrou os mesmos resultados (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2007a). Por outro

lado, quando o protocolo para restrição de fluídos não foi utilizado, os pacientes sem

complicação evoluíram com necessidade de internação mais prolongada devido a náuseas,

vômitos e sem vontade de ir para casa (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2007b).

A adição de soro da proteína a uma bebida de carboidrato não só reduz a resposta

inflamatória, mas também diminui a resistência à insulina. O soro da proteína tem alto grau de

digestibilidade e rápida absorção no intestino delgado. Perrone et al. (2011) observaram em

estudo randomizado duplo-cego com 17 pacientes colecistectomizados que ingeriram de seis a

três horas antes da operação uma bebida com 86% de carboidratos acrescida de 14% soro de

proteína, encontraram diminuição nos níveis de resistência à insulina entre o grupo que

recebeu suplemento e o grupo placebo (2,75 e 5,74, respectivamente; p = 0,03) e também

redução da resposta inflamatória. O grupo placebo apresentou maior alteração de resistência à

25

insulina no pré e pós-operatório, também maior tendência à hiperglicemia. Não foram

registradas complicações anestésicas. Estudo duplo-cego semelhante ao anterior com 15

pacientes submetidos à operação eletiva de quadril que ingeriram bebida rica em carboidratos

a 12,5% verificou que a sensibilidade à insulina corporal diminui para 18% no grupo

tratamento e somente 43% no grupo placebo e as concentrações de glicose aumentaram no

grupo placebo no pós-operatório (SOOP et al., 2001).

Outro estudo com protocolo ACERTO comparou as informações dos prontuários

de 5.974 pacientes antes e após implantação do projeto. Verificou redução global de um dia

de internação; redução de 1,5 vezes nas complicações cirúrgicas e diminuição das re-

operações; duas vezes menos chances de infecção no local cirúrgico; diminuição de duas

transfusões sanguíneas para uma (BICUDO-SALOMÃO et al., 2011).

Operações sobre o cólon e reto em 53 pacientes foram estudadas

prospectivamente, em dois períodos de tempo diferentes antes e após a implantação do

protocolo ACERTO. O grupo de pacientes antes do ACERTO, passou pelo procedimento

pré-operatório que inclui limpeza intestinal mecânica. O grupo após implantação recebeu

cuidados pré-operatórios (bebida de carboidrato seis e duas horas antes da operação) de

acordo com o preconizado pelo protocolo sem limpeza intestinal mecânica. Observou-se que

no grupo ACERTO: (a) o tempo de jejum pré-operatório foi duas vezes menor que o

tradicional; (b) a alimentação foi introduzida um dia antes; (c) recebeu 50% menos fluídos

intravenosos; (d) o tempo de internação foi reduzido para 4,5 dias quando comparado ao

tradicional. O grupo tradicional apresentou duas vezes mais complicações. A implantação do

protocolo ACERTO levantou a possibilidade de realização de operações cólon-retais sem

limpeza intestinal mecânica (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2009b). Outro estudo

encontrou resultados semelhantes para 116 pacientes idosos que realizaram operações

abdominais eletivas (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2010).

Meta-análise avaliou taxas de tempo de internação, complicação, nova internação

e mortalidade de 452 pacientes submetidos a operações eletivas cólon-retais, os quais foram

divididos em dois grupos, o de recuperação melhorada (protocolo ERAS) e outro com

cuidados perioperatórios convencionais. Todos os indicadores estudados significativamente

melhorados no grupo de recuperação melhorada. Não houve diferença estatisticamente

significativa na nova internação e na mortalidade (CRENSHA, 2011).

26

2.2.2 Alimentação no pós-operatório

A alimentação oral no pós-operatório tradicionalmente é suspensa até o retorno da

função intestinal, pois se acredita que resultaria em graves vômitos, íleo paralítico, pneumonia

por aspiração subsequente, deiscência da ferida operatória e da anastomose. O esvaziamento

do conteúdo gástrico e pequenas absorções intestinais iniciam-se no primeiro dia do pós-

operatório, as atividades do cólon retornam somente 48 horas após a operação, o estômago e o

pâncreas secretam um a dois litros de líquidos por dia que são absorvidos no intestino

delgado. Pode-se dizer então que mesmo o trato gastrointestinal não funcionando totalmente

alguma coisa poderá ser absorvida. O aspecto psicológico também deve ser considerado, pois

a alimentação precoce melhora o bem-estar do paciente e tem papel importante no processo

de recuperação pós-operatória. A redução de custos é outro ponto a ser considerado, pois os

pacientes que se alimentam precocemente tendem a ter tempo menor de internação

(CHAROENKWAN; PHILLIPSON; VUTYAVANICH, 2007).

A Associação Médica Brasileira e o Conselho Federal de Medicina recomendam

que a reintrodução da dieta no pós-operatório deva ser realizada precocemente (12-24h), na

maioria dos procedimentos cirúrgicos. Inclusive para os pacientes eletivos submetidos a

operações com ressecção parcial do estômago, intestino delgado ou grosso, recomenda-se a

reintrodução da dieta por via oral ou enteral de 12-24 h após a operação (SBNPE, 2011).

A recuperação pós-operatória de pacientes submetidos a operações do aparelho

digestivo continua sendo grande desafio para o cirurgião. Foram estudados de modo

prospectivo todos os pacientes (n = 161) submetidos a operações abdominais eletivas antes e

após da implantação do projeto ACERTO. O retorno da dieta deu-se com sucesso no 1º dia

de pós-operatório. Também houve diminuição da infusão endovenosa de fluídos, sem que isso

alterasse negativamente os resultados cirúrgicos e melhora na morbidade global

(VARADHAN; LOBO; LJUNGGVIST, 2010). O mesmo ocorreu em operações gerais outras,

cesarianas (CHAROENKWAN; PHILLIPSON; VUTYAVANICH, 2007).

Estudos clínicos randomizados avaliaram a aceitação da alimentação precoce e

tardia no pós-operatório de operações ginecológicas e abdominais onde a alimentação precoce

ficou definida como a ingestão de alimentos e líquidos nas primeiras 24 horas após,

independentemente da presença ou ausência dos sinais que indicassem o retorno da função

27

intestinal. A alimentação tardia foi introduzida 24 horas após a operação, somente depois de

sinais de retorno da função intestinal. Um destes estudos com 195 pacientes relacionou a

alimentação precoce com o aumento de náuseas (1,79; intervalo de confiança 95%). Dois

estudos com 301 pacientes não encontraram diferenças significativas relacionadas a aumento

de vômito e alimentação precoce. Alguns estudos ainda encontraram menor tempo de

internação hospitalar, retorno mais rápido da função intestinal, no caso, ruídos hidroaéreos

(CHAROENKWAN; PHILLIPSON; VUTYAVANICH, 2007). Portanto, a alimentação

precoce no pós-operatório nestas condições mostra-se segura com redução do tempo de

internação, porém possui risco aumentado de náuseas.

A realimentação pós-operatória nas anastomoses somente é liberada após o

retorno do peristaltismo (AGUILAR-NASCIMENTO; GOELZER, 2002; AGUILAR-

NASCIMENTO et al., 2006). Com isso, o jejum pós-operatório tende a se prolongar por um

período de dois a cinco dias. Essa prática se baseia no pressuposto de que o repouso intestinal

seria importante para garantir a cicatrização das anastomoses digestivas com menor risco.

Porém este conceito vem sendo questionado após a implantação do protocolo ACERTO

(AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2006) o qual comprova que a alimentação precoce no pós-

operatório de pacientes com anastomose é segura e não se relaciona com deiscência e tempo

de íleo paralítico menor. De acordo com o estudo de Aguilar-Nascimento e Goelzer (2002),

prospectivo e randomizado envolvendo 43 pacientes que foram divididos em dois grupos:

grupo precoce - alimentação oral após 24 horas - e grupo convencional; verificou-se que

quase 90% dos pacientes toleraram a dieta oral no primeiro dia e não houve diferença nos dois

grupos quanto à necessidade de passar sonda nasogástrica e interromper a alimentação. Outro

benefício relacionado à realimentação precoce é o maior conforto e alívio dos pacientes por

estarem recebendo e tolerando dieta por via oral mais rapidamente. Ainda, a alimentação

precoce no pós-operatório é segura e favorece a cicatrização de anastomoses intestinais

(AGUILAR-NASCIMENTO; GOELZER, 2002; AGUILAR-NASCIMENTO; PERRONE;

PRADO, 2009; AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2007b; BICUDO-SALOMÃO et al., 2011;

MORO et al., 2004; OLIVEIRA et al., 2009; SBNPE, 2011).

28

2.3 ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO HOSPITALAR

A ONA foi fundada em 1999 por iniciativa de instituições hospitalares públicas e

privadas, no intuito de atender às novas demandas da Constituição Federal do Brasil de 1988,

que definiu a saúde como um direito de todo cidadão.

As instituições hospitalares, na década de 90, procuravam meios de serem

avaliadas e classificadas por seu padrão de qualidade. Neste momento, se iniciaram ações no

âmbito regional de acreditação, e a confecção do Manual de Acreditação de Hospitais para

América Latina e Caribe, com o aval da Federação Brasileira de Hospitais, Federação Latino-

americana de Hospitais e Organização Pan-Americana da Saúde - OPAS.

A metodologia de avaliação da ONA observa os modelos de acreditação regionais

e dos Manuais da América Latina e Estados Unidos, Canadá, Espanha e Inglaterra.

A ONA é responsável pelo Sistema Brasileiro de Acreditação – SBA, sendo a

Acreditação um sistema de avaliação e certificação da qualidade de serviços de saúde. Seu

objetivo é educativo, buscando melhoria contínua, sem propósito de fiscalização, não

oferecendo licenciamento e não substituindo as ações reguladoras do Estado.

São três os princípios fundamentais (MANZO; BRITO; CORRÊA, 2012;

NASCIMENTO; TOFFOLETTO; GONÇALVES, 2008):

• é voluntário, feito por escolha da organização de saúde;

• é periódico, com avaliação das organizações de saúde para certificação e

durante o período de validade do certificado;

• é reservado, ou seja, as informações coletadas em cada organização de saúde

no processo de avaliação não são divulgadas.

29

2.4 PROTOCOLO DE JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

2.4.1 Orientações Internacionais (Guidelines, Trials)

O jejum prolongado no pré-operatório priva os pacientes de nutrição e hidratação

e por conta do bem estar, conforto, hidratação e segurança dos mesmos, deve ser um esforço

do corpo clínico estabelecer níveis seguros de jejum pré-operatório sem desnecessária

inanição dos pacientes. Brady et al. (2010), em uma revisão sistemática da Cochrane sobre

jejum pré-operatório para prevenção de complicações perioperatórias, forneceu a compilação

mais completa sobre esse assunto e tem servido de base para muitos guidelines atuais. Essa

revisão incluiu 22 trabalhos com estudos controlados e randomizados totalizando 2270

pacientes e pode ser resumido em quatro pontos:

2.4.1.1 Duração ideal do jejum para fluidos:

Em nenhum dos ensaios que foram incluídos na revisão foi observada a

ocorrência de aspiração ou regurgitação em qualquer um dos grupos experimentais. Ensaios

individuais examinaram o conteúdo gástrico investigando o volume residual gástrico e pH

como marcadores. Foi comparado um jejum padrão com um jejum que permitiu a ingestão de

líquidos em até 90 min., entre 120 e 180 min. e em até 180 min. no pré-operatório. Os ensaios

que permitiram a ingestão de líquidos foram agrupados quanto ao volume de ingestão de

líquidos permitidos em 150 ml ou entre 300 e 450 ml, não sendo observada diferença no

conteúdo gástrico entre qualquer um dos grupos em comparação com o volume gástrico do

padrão. Além disso, não houve diferença nos valores de pH entre os que têm um padrão ou

um jejum encurtado. No que diz respeito à sede, todos os grupos que receberam fluidos

registrou uma redução na sede e secura da boca, no entanto, no pós-operatório, não houve

diferença na sede, fome pré-operatória, náusea, vômitos ou entre qualquer dos grupos.

30

2.4.1.2 Duração ideal de jejum para sólidos:

Os únicos dados disponíveis que foram revisados em comparação com o jejum

padrão foram ensaios realizados em 1983 com o encurtamento do jejum de sólidos. Os

participantes do grupo em que foi permitida a ingestão de sólidos receberam um pequeno

almoço pré-operatório 199 a 249 min. antes da indução anestésica. Em ambos os ensaios não

houve diferença entre os grupos no que diz respeito ao volume residual gástrico ou valores de

pH gástricos, porém estes ensaios tinham um tamanho de amostra muito pequeno e, portanto,

muito pouco se pode concluir a partir dos seus resultados.

2.4.1.3 Volume de fluidos:

A revisão classificou o volume em baixo (≤ 150 ml), alto (> 150 ml), e ilimitado.

Os pesquisadores não relataram qualquer incidência de aspiração ou regurgitação, bem como

não encontraram nenhuma diferença no volume do conteúdo gástrico ou no pH em qualquer

dos grupos de tratamento ou no grupo de jejum padrão. Foi observado que os participantes

que receberam um baixo volume de fluido ou um alto volume de fluido relataram uma

diminuição na sede no pré-operatório, mas não no pós-operatório e, além disso, os ensaios que

permitiram fluidos ilimitados no pré-operatório tiveram significativamente menos sede, tanto

no pré-operatório e pós-operatório.

2.4.1.4 Tipo de líquido permitido:

A revisão incluiu ensaios que compararam água para o jejum padrão, café para o

jejum padrão, e água, suco de laranja, suco de maçã, uma bebida à base de carboidrato, café

ou chá para o jejum padrão. Nos ensaios que utilizaram apenas água foi encontrado um

volume menor, mas não significativo (p = 0,02), do conteúdo gástrico perioperatório nos

participantes em que foi permitido água no pré-operatório. Quanto às outras intervenções, não

houve diferença no volume do conteúdo gástrico entre o tratamento e os grupos de jejum

padrão.

31

De forma ideal, os pacientes deveriam ir a uma cirurgia em um estado

metabolicamente alimentado, ao invés de desidratados e desnutridos. Hausel et al. (2001) e

Kaska et al. (2010) demonstraram em seus estudos que uma carga de carboidratos dada no

pré-operatório pode levar à redução da resistência à insulina, diminuição da resposta ao

estresse da cirurgia, retorno mais rápido da função intestinal e duração encurtada de estadia.

Além disso, forneceu informações acerca da segurança no consumo de bebidas enriquecidas

de carboidratos, 800 ml na noite antes da cirurgia e 400 ml de duas a três horas antes da

cirurgia, bem como a redução da sede no pré-operatório, a fome, ansiedade e resistência à

insulina no pós-operatório.

Existe pouca evidência disponível que permite uma recomendação baseada em

evidências para a ingestão de sólidos. A orientação que se tem atualmente de seis horas é

baseado no tempo de esvaziamento gástrico fisiológico estimado para pacientes saudáveis.

Um estudo ultrassonográfico realizado por Soreide (1996) mostrou que quatro horas de jejum

foi necessário para garantir o esvaziamento completo de partículas sólidas depois de um

pequeno lanche. Além disso, fatores como o tabagismo, dispepsia funcional, estresse

psicológico e hormônios femininos podem prolongar ainda mais o tempo de esvaziamento

gástrico para sólidos (PETRING; BLAKE, 1993). Combinando a esse conjunto de

informações e permitindo uma margem de segurança suficiente, a American Society of

Anesthesiologists (ASA, 2011) recomenda que o jejum após a ingestão de sólidos não deve

ser inferior a seis horas.

Os estudos e as evidências encontradas que favorecem a redução dos tempos de

jejum parece serem suficientes e são apoiados por diversos guidelines. Reduzindo o tempo de

jejum de duas horas para líquidos claros e seis horas para sólidos não aumenta o risco de

regurgitação ou complicações pulmonares em pacientes que irão sofrer uma indução

anestésica. Com base nisso, Aarts et al. (2013) afirma que a adoção destas práticas deve

tornar-se o padrão de atendimento.

2.4.2. Projeto Diretrizes (2016)

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira (AMB)

e Conselho Federal de Medicina (CFM), tem por objetivos: (a) Orientar diagnósticos

terapêuticas e, quando aplicável, preventivos baseadas em evidências científicas; (b) Conciliar

32

informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a

tomada de decisão do médico; (c) Apresentar grau de recomendação e a força da evidência

científica; e (d) Preservar a autonomia dos médicos.

O processo que se iniciou com 40 diretrizes está sendo periodicamente atualizado

e ampliado com a incorporação de novas diretrizes (atualmente 320). Cada uma das

Sociedades de Especialidade afiliadas à AMB é responsável pelo conteúdo informativo e pela

elaboração do texto de sua diretriz.

As Sociedades escolheram os temas abordados e foram orientadas a realizar uma

busca sistemática na literatura, da melhor evidência científica disponível, pelo comitê técnico

do projeto, levando-se em consideração: o desenho da pesquisa, a consistência das medidas e

a validade dos resultados dos trabalhos levantados, contemplando os desfechos clínicos de

natureza diagnóstica, terapêutica, preventiva e prognóstica.

A Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) e a Associação

Brasileira de Nutrologia (ABN), através dos estudiosos Aguilar-Nascimento, Campos,

Borges, Correia e Tavares (2011) elaboraram as Diretrizes para a Terapia Nutricional no

Perioperatório, cujos aspectos principais serão abordados abaixo.

2.4.2.1 Diretrizes para a Terapia Nutricional no Perioperatório

Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos médicos generalistas e

especialistas uma visão geral sobre a abordagem nutricional no paciente no perioperatório,

com base na evidência científica disponível. O tratamento do paciente deve ser

individualizado de acordo com suas condições clínicas e com a realidade e experiência de

cada profissional.

a) Descrição do método de coleta de evidência:

As referências foram identificadas a partir de pesquisa realizada no banco de

dados da MEDLINE (PubMed). Artigos experimentais animais e editoriais foram excluídos.

Guidelines da ASPEN, ESPEN e da Sociedade Canadense também foram utilizados como

33

referências. As referências foram classificadas de acordo com graus de recomendação,

segundo a metodologia adotada pela AMB.

b) Grau de recomendação e força de evidência:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;

C: Relatos de casos (estudos não controlados);

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou

modelos animais.

c) Impacto financeiro e importância clínica:

Segundo o DATASUS, em 2006, ocorreram 11.338.039 internações no país,

sendo 3.123.517 internações para procedimentos cirúrgicos (27,5%), com custo médio de R$

984,32 por internação (D). Esses dados demonstram que, em termos nacionais, considerações

envolvendo custos e resultados em procedimentos cirúrgicos são importantes e, dessa

maneira, deve haver uma preocupação dos serviços de saúde com gastos e melhoria de

resultados no atendimento nesse grupo de pacientes.

Estudos demonstram que o estado nutricional é seguramente um dos fatores

independentes que mais influenciam nos resultados pós-operatórios em operações eletivas (B:

DALEY et al., 1997; D: DEMPSEY; MULLEN; BUZBY, 1988). Em pacientes que se

encontram desnutridos ou em risco de desnutrição e que são candidatos a operações eletivas, a

resposta orgânica ao trauma operatório tem maiores repercussões e influencia negativamente

nos resultados (D: STUDLEY, 2001). Idosos com baixo peso ou desnutrição, quando

internados por condição clínica ou cirúrgica, apresentam maiores riscos de dependência,

institucionalização ou morte (D: ROOJ et al., 2005). Por essas razões de ordem

epidemiológica e clínica, diretrizes de terapia nutricional em pacientes no período

perioperatório são importantes (B: DALEY et al., 1997; D: DATASUS, 2006; DEMPSEY;

MULLEN; BUZBY, 1988; STUDLEY, 2001).

34

d) Como o trauma operatório influencia no estado nutricional e metabolismo?

A resposta orgânica ao trauma é mediada por citocinas pró-inflamatórias (TNF-

alfa, IL-1, IL-6, por exemplo), hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas,

cortisol, por exemplo) e outros mediadores (prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos),

que produzem diversas alterações metabólicas, tais como aumento de proteínas de fase aguda

positiva (proteína C-reativa, por exemplo), diminuição de proteínas de fase aguda negativa

(albumina e pré-albumina, transferrina), edema, proteólise, lipólise e resistência periférica a

insulina que leva à hiperglicemia (D: DU CLOS, 2000; STREAT; PLANK; HILL, 2000).

Toda essa repercussão altera o metabolismo basal em duas fases distintas: uma inicial

chamada ebb (1-3 dias), que se caracteriza por retenção hídrica, necessidade de fluidos

intravenosos para manutenção da hemostasia e normo ou hipometabolismo; e outra, tardia e

mais duradoura, chamada de flow, que se caracteriza por predominância de catabolismo sobre

anabolismo, com aumento de excreção nitrogenada, perda de massa magra, etc.(D: KEEL;

TRENTZ, 2005). Por conseguinte, a resposta orgânica ao trauma pode levar ao aparecimento

ou agravamento de desnutrição pré-existente, queda da qualidade de imunidade do paciente e

possibilidade de falha de cicatrização e aparecimento de infecções (D: NI CHOILEAIN;

REDMONT, 2006) (Figura 1).

Recomendação:

A resposta orgânica ao trauma determina modificações basais em vários órgãos e sistemas (D:

WILMORE, 2000; 2002). A inflamação local originada pelo trauma operatório pode tornar-se

generalizada e produzir resposta inflamatória sistêmica (SRIS), que é diretamente

proporcional à intensidade do trauma (B: ERTEL et al., 1995). O resultado final pode

determinar aparecimento ou agravamento de desnutrição, queda da qualidade de imunidade

do paciente e possibilidade de falha de cicatrização e aparecimento de infecções.

35

Figura 1 – Resposta metabólica ao trauma (adaptado de MAYER, 1998)

HIPO

HIPER

Infla

maç

ão

Proteção Fase Inicial

Agressão Sepse

TNF

IL-1

IL-6

IL-8

IL-10

TGFb

IL-13

IL-14

Faixa fisiológica

SIRS CARS

TENTANDO SOBREVIVER

RECUPERANDO-SE

PRECISA DE OUTRAS PROTEÍNAS

36

e) O estado nutricional prévio influencia nos resultados do paciente cirúrgico?

Vários estudos consistentes demonstram que pacientes desnutridos apresentam

mais risco de complicações pós-operatórias e de mortalidade (B: CORREIA et al., 2001;

DANNHAUSER; VAN ZYL; NEL, 1995; KOVAL et al., 1999; VAN BOKHORST et al.,

1997). No Brasil, o estudo IBRANUTRI identificou que quase 50% dos pacientes internados

na rede pública de saúde (SUS) encontram-se desnutridos de forma moderada a grave (B:

WAITZBERG; CAIAFFA; CORREIA, 2001). Pacientes desnutridos submetidos a operações

para câncer apresentam maior incidência de complicações, assim como aumento da

mortalidade, do tempo de interação e dos custos hospitalares (B: BOZZETTI et al., 2007).

Nesse contexto, vários estudos (B: PRONIO et al., 2008; SANDSTROM et al.,

1993; WU et al., 2006; D: BUZBY, 1993; KLEIN et al., 1997) têm mostrado que, em

desnutridos graves ou moderados, a terapia nutricional pré-operatória por 7 a 14 dias está

associada à redução de infecções pós-operatórias e tempo de internação. Idosos com baixo

peso ou desnutrição, quando internados por condição clínica ou cirúrgica, apresentam maiores

riscos de dependência, institucionalização ou morte (D: ROOJ et al., 2005).

Recomendação:

O estado nutricional prévio à operação influencia diretamente na morbimortalidade pós-

operatória.

f) Quais são os objetivos da terapia nutricional perioperatória?

Desnutrição pré-operatória é reconhecidamente um fator independente de risco de

maior morbidade e mortalidade pós-operatórias, por diminuição dos compartimentos de

composição corporal, notadamente massa magra, imunossupressão do tipo celular e retardo na

cicatrização das feridas (B: DALEY et al., 1997). Dessa maneira, a terapia nutricional (TN)

está geralmente indicada para o paciente cirúrgico, com o objetivo de prevenir a desnutrição

ou minimizar seus efeitos (D: ASPEN, 2007; CAMPOS; MEGUID, 1992).

37

Recente análise multivariada mostrou que a TN é fator independente para

diminuição de morbidade pós-operatória (B: BOZZETTI et al., 2007). A morbidade, a

mortalidade e o tempo de internação são os principais parâmetros a serem considerados para

avaliar a eficácia dos objetivos da TN no perioperatório.

Recomendação:

O principal objetivo da TN perioperatória é prevenir a desnutrição ou minimizar seus efeitos.

As metas atuais da TN incluem também a imuno-modulação, a melhora do estresse oxidativo

e a melhora dos resultados pós-operatórios.

g) Quando a TN está indicada no pré-operatório?

A ingestão inadequada por via oral por mais de 14 dias está associada a aumento

de morbimortalidade pós-operatória (D: CAMPOS; MEGUID, 1992). Vários estudos

demonstraram que pacientes desnutridos se beneficiam de TN pré-operatória por 7-14 dias.

Esses benefícios se caracterizam por menor taxa de infecção pós-operatória e redução do

tempo de internação (A: SENKAL et al., 1999; B: BOZZETTI et al., 2000; MEIJERINK et

al., 1992; D: KLEIN; KORETZ, 1994; The Veterans..., 1991).

Em meta-análise envolvendo 1.250 pacientes cirúrgicos, com predomínio de

câncer gastrointestinal e desnutrição, verificou-se que a nutrição parenteral empregada no

período pré-operatório (por sete a 10 dias) é capaz de diminuir o risco de complicações em

10%. No entanto, se a terapia nutricional parenteral (TNP) for usada apenas no período pós-

operatório, está associada a aumento do risco de complicações em 10% (D: KLEIN;

KORETZ, 1994). As implicações deste estudo são de apenas indicar TNP em doentes

desnutridos, e, de preferência no período pré e perioperatório, evitando sua indicação de

rotina no período pós-operatório. A TNP será usada, no pós-operatório, na vigência de

complicações operatórias ou do trauma, que impeçam a alimentação digestiva, com tempo de

jejum superior a cinco dias (D: KLEIN; KORETZ, 1994).

Nas últimas duas décadas, ocorreram maior aceitação da terapia nutricional

enteral (TNE) do que a TNP. Alguns estudos compararam a eficiência da TNE em relação à

38

TNP no perioperatório de pacientes cirúrgicos (A: BRAGA et al., 1998; GIANOTTI et al.,

1997; HEYLAND et al., 2001; D: KORETZ; LIPMAN; KLEIN, 2001). Observou-se nesses

estudos, redução da incidência de complicações infecciosas com a TNE, sem impacto na

mortalidade. Esse maior número de complicações com a TNP deveu-se, provavelmente, a

formulações hipercalóricas e imunodepressivas utilizadas em muitos estudos nas décadas de

70 e 80 do século passado (D: KLEIN; KORETZ, 1994).

A TN deve ser implementada no pré-operatório, preferencialmente por via oral ou

enteral, em pacientes desnutridos candidatos a grandes procedimentos cirúrgicos de cabeça e

pescoço, tórax e intra-abdominais (A: BRAGA et al., 2002a, 2002b; SNYDERMAN et al.,

1999; TEPASKE et al., 2001; D: KLEIN; KORETZ, 1994; WEIMANN et al., 2006). Há

evidências que esse tipo de paciente, tanto desnutridos (A: BRAGA et al., 2002b; B: XU et

al., 2006) quanto não desnutridos (A: GIANOTTI et al., 2002), se beneficiam com

formulações contendo imunonutrientes no perioperatório. Nesses pacientes, a TN pré-

operatória com fórmulas imunomoduladoras traz significativos benefícios.

Se continuada no pós-operatório, a TN pré-operatória, com ou sem

imunonutrientes, pode melhorar os resultados pós-operatórios (A: FAN et al., 1994;

GIANOTTI et al., 2002; D: TOROSIAN, 1999). Estudo clínico randomizado avaliou o

impacto da imunonutrição em 200 pacientes com câncer colorretal, que foram randomizados

em quatro grupos para receber imunonutrição via oral durante cinco dias no pré-operatório; no

pré e pós-operatório em oposição a dois outros grupos controles com dieta padrão pré-

operatória pelo mesmo período ou nenhum tipo de suplementação antes ou depois da

operação (grupo convencional). Observou-se que os grupos com imunonutrição (pré e

perioperatória) mostraram melhoras significativas na resposta imunológica, oxigenação

intestinal e microperfusão, e menor taxa de infecção que os dois grupos controles (A:

BRAGA et al., 2002a).

Pacientes com tubo digestivo apto para receber nutrientes e com apetite

preservado devem receber TN com suplementos no período perioperatório (D: WEIMANN et

al., 2006). Recente meta-análise, envolvendo 17 estudos randomizados e 2.305 pacientes,

demonstrou que a suplementação pré-operatória por cinco a sete dias, com fórmula contendo

imunonutrientes, diminui a morbidade, incluindo fístulas anastomóticas, e o tempo de

internação pós-operatória (A: WAITZBERG et al., 2006). Quando isso não for possível, a TN

deve ser implementada por via enteral, preferencialmente por meio de sonda nasoentérica.

39

Quando o tubo digestivo não for possível de ser acessado ou a via enteral estiver

contraindicada ou insuficiente, a TNP deve ser a opção (D: KLEIN; KORETZ, 1994;

WEIMANN et al., 2006). São exemplos dessa indicação: obstrução intestinal, íleo prolongado

e má absorção.

Recomendações:

• A TN pré-operatória está indicada, por um período de sete a 14 dias, no paciente com

risco nutricional grave candidato a operações eletivas de médio e grande porte. Entende-

se risco nutricional grave quando existe, pelo menos, um destes itens: Perda de peso >

10% em seis meses; IMC < 18,5 kg/m²; Avaliação Global Subjetiva = C; ou albumina

sérica < 3 mg/dl (sem evidência de disfunção hepática e renal);

• Em pacientes desnutridos submetidos a operações para tratamento de câncer do

aparelho digestivo e de cabeça e pescoço, recomenda-se a TN pré-operatória com

imunonutrientes por sete a 14 dias, sendo que a TN deve ser continuada no pós-

operatório por mais cinco a sete dias;

• Em operações de grande porte para ressecção de câncer, mesmo não havendo

desnutrição grave, a TN pré-operatória com suplementos contendo imunonutrientes por

cinco a sete dias está indicada e também deve ser continuada no pós-operatório;

• Pacientes com tubo digestivo apto para receber nutrientes e com apetite preservado

devem receber TN com suplementos contendo imunonutrientes no período

perioperatório.

h) Qual o período de jejum pré-operatório recomendado em operações eletivas?

O jejum noturno pré-operatório foi instituído quando as técnicas anestésicas ainda

eram rudimentares, para prevenir complicações pulmonares associadas a vômitos e aspirações

do conteúdo gástrico (Síndrome de Mendelson). Contudo, o jejum prolongado é prejudicial ao

paciente, especialmente no paciente idoso (D: BRAGA et al., 2009). A resposta orgânica ao

jejum é agravada com o trauma operatório e a lesão tecidual que o segue. Além do aumento

dos hormônios contrarreguladores, o jejum associado ao trauma desencadeia maior produção

de mediadores inflamatórios que incrementam a resposta orgânica com inúmeros efeitos, tais

40

como aumento da resistência insulínica, proteólise muscular, lipólise e, dependendo do porte

da operação, franca resposta inflamatória sistêmica. Nesse contexto, ocorre liberação de

citocinas e produção de proteínas de fase aguda em direta associação com a intensidade do

trauma (B: AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2007b).

A resistência à insulina no pós-operatório é um fenômeno transitório bem

conhecido e que permanece aproximadamente por até três semanas após a operação. Ele é

mais intenso no 1º e 2º dia de pós-operatório e regride caso o paciente não apresente

complicações (D: NYGREN, 2006). Em pós-operatório complicado, a resistência insulínica

aumenta e determina níveis crescentes de glicemia, diretamente proporcionais ao agravamento

do estresse metabólico. Estudos recentes em pacientes eletivos demonstram que hiperglicemia

intra-operatória se associa a maior taxa de complicações pós-operatórias (D: SOOP et al.,

2007). Esse estado metabólico é semelhante ao do diabetes mellitus tipo II: a captação de

glicose pelas células está diminuída devido à incapacidade do transportador GLUT-4 realizar

essa ação e, consequentemente, a produção de glicogênio é diminuída (D: CORREA; SILVA,

2005).

Outro agravante para o jejum pré-operatório é que, na realidade, o jejum real é

bem maior que o prescrito (D: CRENSHAW; WINSLOW, 2002). Estudos publicados

recentemente demonstram que o jejum recomendado de oito horas é dilatado com frequência.

Pacientes acabam ficando 14 horas ou mais de jejum até o início do procedimento anestésico

(C: AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2006), por diversos motivos, como atraso no início das

operações, adiamentos para outro período do dia, etc. Alguns pacientes ficam até 20 horas em

jejum de líquidos e 36 horas de jejum para alimentos sólidos aguardando a operação. Por

conseguinte, a resposta orgânica antes de ser devida ao trauma, inicia-se muitas vezes com o

jejum prolongado. Isso certamente traz consequências ao paciente.

Estudos prospectivos e randomizados mostraram (D: BRAGA et al., 2009) que

reduzir o tempo de jejum para líquidos com carboidratos, no pré-operatório, não resulta em

aumento do risco de morbidade associada à anestesia (A: BRADY; KINN; STUART, 2003).

Várias sociedades de anestesia já modificaram suas diretrizes e passaram a recomendar essa

rotina de abreviação do jejum que antecede operações eletivas (D: MALTBY, 2006;

SOREIDE et al., 2005). As diretrizes da ESPEN também recomendam a abreviação do jejum

para duas horas, com uso de bebida contendo carboidratos (D: WEIMANN et al., 2006).

41

Recomendações:

• Recomenda-se em operações eletivas tempo de jejum de seis horas para sólidos e de

duas horas para líquidos claros contendo carboidratos;

• Recomenda-se o uso de maltodextrina a 12,5% em volume de 200-400 ml, seis e duas

horas antes da operação. Exceções a essa última recomendação são: obesidade mórbida,

gastroparesia, mau esvaziamento gástrico, suboclusão ou obstrução intestinal e doença

do refluxo gastresofágico moderado e grave;

• Jejum pré-operatório prolongado é desnecessário na maioria dos pacientes;

• Interrupção da ingestão nutricional é desnecessário no pós-operatório na maioria dos

pacientes.

i) Como deve ser a reintrodução da dieta no pós-operatório?

A TN precoce em comparação à tardia diminui a morbidade infecciosa e o tempo

de internação em pacientes cirúrgicos (A: MARIK; ZALOGA, 2001; B: LUIS et al., 2002; C:

BRAGA et al., 2002a). A TN nutricional deve ser planejada para início precoce no pós-

operatório, quando é possível prever que o paciente ficará por mais de sete dias sem conseguir

se alimentar ou se não conseguir ingerir 60% de suas necessidades por sete a 10 dias (D:

GUIDELINES..., 2002). Vários estudos (A: LEWIS et al., 2001; SENKAL et al., 1997; B:

AGUILAR-NASCIMENTO; GOELZER, 2002; HESLIN et al., 1997; C: LASSEN et al.,

2005) demonstraram que a realimentação precoce não só é segura (mesmo na presença de

anastomoses digestivas), como diminui tempo de internação e morbidade pós-operatórias.

Quando comparadas, a TNE tem-se se mostrado superior à TNP no pós-operatório

(A: BRAGA et al., 2001; MOORE et al., 1992; B: BAIGRIE; DEVIT; WATKIN, 1996). Em

estudo multicêntrico, randomizado e controlado, com 317 doentes desnutridos portadores de

câncer, observou-se que a TNE em oposição à TNP no pós-operatório diminuiu a frequência

de complicações pós-operatórias e o tempo de permanência hospitalar. No entanto, a

tolerância foi menor com NE, obrigando 9% dos doentes com TNE a migrarem para uso de

TNP (A: BOZZETTI et al., 2001). Esses estudos reforçam o conceito de que, sempre que

possível, deve-se preferir o uso de TNE no pós-operatório. Há evidência de que a

realimentação precoce, por via oral ou enteral, após anastomoses intestinais ou colônicas, é

segura e pode ser realizada no mesmo dia da operação ou no 1º dia de pós-operatório (A:

42

BOZZETTI et al., 2001; LEWIS et al., 2001; SENKAL et al., 1997; B: AGUILAR-

NASCIMENTO; GOELZER, 2002; DALY et al., 1987; HESLIN et al., 1997; C: LASSEN et

al., 2005).

A aplicação de protocolos multimodais, envolvendo abreviação do jejum pré-

operatório para duas horas com oferta de bebida com carboidratos, retorno precoce da

realimentação pós-operatória e redução da hidratação fluídica perioperatória, tem sido

associada a menor taxa de complicações pós-operatórias e encurtamento de dias de internação

(B: NYGREN et al., 2005; C: AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2006).

Recomendações:

• A TN nutricional deve ser planejada para início precoce no pós-operatório, quando é

possível prever que o paciente ficará por mais de sete dias sem conseguir se alimentar

ou se não conseguir ingerir 60% de suas necessidades por sete a 10 dias;

• A reintrodução da dieta no pós-operatório deve ser realizada precocemente (12-24 h), na

maioria dos procedimentos cirúrgicos;

• Em pacientes eletivos, submetidos a operações com ressecção parcial do estômago,

intestino delgado ou grosso, recomenda-se a reintrodução da dieta por via oral ou

enteral de 12-24 h após a operação;

• Pacientes submetidos a operações de ressecções de neoplasias de cabeça e pescoço,

ressecções esofágicas ou gastrectomia total devem receber TN por SNE ou por

jejunostomia também de modo precoce, em 12-24 h após a operação. Nesses casos, a

realimentação oral é possível após sete dias da operação.

j) Quais são os tipos de fórmulas disponíveis?

A disponibilidade de dietas enriquecidas com nutrientes imunomoduladores

estimulou a realização de estudos comparativos entre as dietas padrão e as fórmulas

imunomoduladoras. O uso de imunonutrientes, tais como arginina, ácidos graxos ômega 3 e

nucleotídeos, com ou sem glutamina, no pós-operatório precoce, diminui a incidência de

complicações infecciosas (A: BOWER et al., 1995; DALY et al., 1992; KEMEN et al., 1995;

43

LOBO et al., 2006; SENKAL et al., 1997; SNYDERMANN et al., 1999; B: DALY et al.,

1995; FARRERAS et al., 2005). Estudos randomizados têm demonstrado que essa fórmula

diminui complicações infecciosas e reduz internação em pacientes com neoplasias digestivas

que se apresentam (A: HEYLAND et al., 2001; SNYDERMAN et al., 1999) ou não

desnutridos (A: BRAGA et al., 2002a).

Estudo multicêntrico randomizado e controlado avaliou 154 pacientes com câncer

digestivo, em pós-operatório na UTI. Ministrou-se aleatoriamente, por jejunostomia, TN

precoce (12 a 24 h de pós-operatório) com fórmula-padrão ou outra imunomoduladora

contendo arginina, nucleotídeos e ácidos graxos ômega 3. Observou-se redução da incidência

de complicações tardias com a dieta imunomoduladora (A: SENKAL et al., 1997).

Há pouca evidência do uso exclusivo de glutamina na TN pré-operatória para

beneficiar pacientes cirúrgicos desnutridos (D: WEIMANN et al., 2006). Recente meta-

análise mostrou que a suplementação pré-operatória, por cinco a sete dias, com fórmula

contendo imunonutrientes diminui a morbidade, incluindo fístula anastomótica, e o tempo de

internação pós-operatória (A: WAITZBERG et al., 2006).

O uso de probióticos, prebióticos e simbióticos tem sido testado em cirurgia.

Embora alguns trabalhos tenham achado alguns benefícios (A: RAYES et al., 2007;

SUGAWARA et al., 2006), outros trabalhos não demonstraram diferenças significantes (B:

ANDERSON et al., 2004).

Recomendações:

• Na maioria dos casos, a TN pré-operatória pode ser realizada com fórmula polimérica

padrão;

• Em pacientes com câncer de cabeça e pescoço e do tubo digestivo, fórmulas contendo

imunonutrientes (arginina, ácidos graxos ômega 3 e nucleotídeos) devem ser preferidas;

• Não há evidência consistente para o uso de probióticos ou simbióticos no

perioperatório.

44

k) Quais são as necessidades calóricas e proteicas?

Várias doenças e condições cirúrgicas alteram o metabolismo basal e modificam

as necessidades nutricionais. Nesses pacientes, é fundamental trilhar por terapia equilibrada,

sem subnutrir e nem superestimar as necessidades do paciente, evitando-se o agravamento da

desnutrição e a superalimentação, respectivamente (D: CAMPOS; MEGUID, 1992).

Pacientes cirúrgicos geralmente apresentam-se desnutridos e com doença ou

condição que se associa com perda de massa magra e excreção elevada de nitrogênio urinário.

Em pacientes com estresse moderado, recomenda-se 1,2 a 1,5 g de proteínas por kg de peso

ao dia. Pacientes com nível alto de estresse podem receber até 2 g/kg/dia (D: CAMPOS;

MEGUID, 1992; WEIMANN et al., 2006).

Em TN pré-operatória em indivíduos desnutridos, a quantidade de 30-35 kcal/kg

por dia está recomendada (D: CAMPOS; MEGUID, 1992). Entretanto, em pacientes com

desnutrição grave e principalmente naqueles recebendo TNP, o aporte calórico deve ser lento

para se evitar a síndrome da realimentação. Essa condição potencialmente fatal, entretanto,

permanece subdiagnosticada e pouco tratada (D: GARIBALLA, 2008). Nesses pacientes, é

importante dosagens diárias de fósforo, magnésio e potássio. Doses acima das recomendações

diárias de tiamina geralmente são necessárias nesses casos (D: HEARING, 2004).

O metabolismo dos lipídeos está alterado em condições críticas e na resposta

orgânica ao trauma. A maioria dos lipídeos usados em soluções para TNP no Brasil contém

mistura de triglicerídeos de cadeia longa e de cadeia média (TCL/TCM) rica em ácidos graxos

ômega 6, que são potencialmente pró-inflamatórios e imunossupressivos (D: CAMPOS;

MEGUID, 1992). Assim, em pacientes com TNP, recomenda-se no 1º dia de pós-operatório a

restrição de lipídeos na formulação da NP. Essa recomendação é baseada em meta-análise que

mostrou melhores resultados em pacientes críticos que não receberam lipídeos (A:

HEYLAND et al., 1998; D: CAMPOS; MEGUID, 1992).

No pós-operatório de pacientes com SIRS importante ou sepse, recomenda-se

redução de aproximadamente 30-40% das recomendações normais e, por conseguinte,

prescrição de 20-25 kcal/kg por dia. Deve-se evitar o uso abusivo de fluidos cristalinos no

perioperatório, pois estão associados com maior número de complicações e ganho de peso (A:

BRANDSTRUP et al., 2003; B: AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2008, 2009a; D: HOLTE;

SHARROCK; KEHLET, 2002). Pacientes em dieta oral ou enteral devem ficar sem

45

prescrição de fluidos intravenosos. Caso haja necessidade de medicações intravenosas, cateter

heparinizado é suficiente para atender a essa demanda.

Suplementos orais enriquecidos com nutrientes imunomoduladores (arginina,

nucleotídeos, ácidos graxos ômega 3 e antioxidantes), na quantidade de 500 a 1000 kcal/dia,

são capazes de atenuar a resposta inflamatória e modular a resposta imunológica. Nessa

quantidade, vários estudos (A: BOWER et al., 1995; DALY et al., 1992; KEMEN et al., 1995;

LOBO et al., 2006; SNYDERMANN et al., 1999; WAITZBERG et al., 2006) demonstraram

ser possível reduzir em até 50% a taxa de complicações pós-operatórias e também o tempo de

estadia hospitalar.

Recomendações:

• Deve-se evitar, em pacientes gravemente desnutridos, aporte rápido de calorias e

proteínas (síndrome da realimentação). Nesses pacientes, a oferta deve ser cautelosa,

com controle diário de fósforo, magnésio e potássio;

• Em pacientes sob TNE, deve-se evitar a subnutrição desencadeada por muitos dias de

aporte insuficiente. A associação com TNP nesses casos está recomendada após cinco

dias de TNE sem sucesso;

• Em TNP, deve-se evitar a superalimentação, caracterizada pelo aporte calórico acima

das recomendações. Isso é particularmente importante em pacientes cirúrgicos em

cuidados intensivos ou semi-intensivos;

• Na maioria dos casos, a recomendação para operações de médio e grande porte é de 30-

35 kcal/kg de peso por dia e 1,0 a 1,5 g de proteínas/kg/dia;

• Pacientes em estresse importante (SIRS moderada a grave, sepse) devem receber 20-25

kcal/kg de peso por dia e 1,2 a 2,0 g de proteínas/kg/dia.

2.4.3. Avaliação do risco cirúrgico

A avaliação pré-operatória deve ser capaz de estimar possíveis riscos decorrentes

do procedimento cirúrgico em cada paciente e, se possível, orientar condutas que possam

minimizá-los. Esta estimativa de risco e importante para oferecer ao cirurgião/equipe e

46

paciente/família informações que devem ser levadas em conta na comparação entre possíveis

benefícios e malefícios do procedimento em cada caso (CARAMELLI et al., 2007).

Grande parte desta avaliação e centrada nos riscos de eventos cardiovasculares,

que são os eventos que mais contribuem para a mortalidade perioperatória durante cirurgias

não cardíacas (TOWNSEND et al., 2006).

Ao longo do tempo várias escalas de risco perioperatório foram criadas com o

objetivo de estimar o risco cardiovascular. Existem vários escores descritos na literatura que

aglutinam fatores preditores de complicações no pós-operatório, permitindo, assim, que se

calcule a probabilidade que um paciente tem de desenvolvê-las (LOUREIRO; FEITOSA

FILHO, 2014).

Um dos primeiros escores de predição de risco de óbito para avaliação pré-

operatória foi o Sistema de Classificação do Estado Físico da ASA (American Society of

Anesthesiologists). Esta escala, introduzida por Saklad e Mayer (1941) e modificada em 1963

(ASA, 2009), classifica o paciente conforme seu estado clínico geral a partir da presença ou

ausência de doença sistêmica e ainda hoje e amplamente utilizada na avaliação pré-operatória.

Esta escala classifica o paciente em seis possíveis estados físicos sendo crescente o percentual

de mortalidade entre as classes (Quadro 1) (MARX; MATEO; ORKIN, 1973; VACANTI;

VAN HOUTEN; HII, 1970). É possível, ainda, identificar o paciente que será submetido a um

procedimento de emergência acrescentando-se a letra “E” ao estado físico do paciente.

47

Quadro 1 - Classificação ASA

Classificação Descrição Mortalidade*(%)

perioperatória

ASA/PS 1 Paciente sadio sem alterações orgânicas 0,06-0,08

ASA/PS 2 Paciente com alteração sistêmica leve ou moderada 0,27-0,47

ASA/PS 3 Paciente com alteração sistêmica grave com limitação

funcional

1,8-4,4

ASA/PS 4 Paciente com alteração sistêmica grave que representa

risco de vida

7,8-23,5

ASA/PS 5 Paciente moribundo que não e esperado sobreviver sem

cirurgia

9,4-51,0

ASA/PS 6 Paciente com morte cerebral declarada, cujos órgãos

estão sendo removidos com propósitos de doação

E Acrescentar a letra “E” a qualquer classe para cirurgias

de emergência.

PS: Physical status; *: Mortalidade dentro das 48 h pós-operatórias. Fonte: Adaptado (MARX; MATEO; ORKIN, 1973; SAKLAD; MAYER, 1941; VACANTI; VAN HOUTEN; HII, 1970).

Mais tarde, algoritmos de avaliação cardiológica pré-operatória foram propostos,

como o índice de risco cardíaco descrito por Goldman et al., em 1977, o primeiro modelo

multifatorial específico para complicações cardíacas perioperatórias largamente usado. Esse

índice contempla variáveis referentes à avaliação clínica, eletrocardiograma e o tipo de

cirurgia (intra-abdominal, intratorácica, aórtica ou de emergência), conferindo pontuações

com intuito de estratificar o paciente nas classes I a IV quanto ao risco de apresentar

complicações cardiovasculares ou evoluir para óbito (Quadro 2).

48

Quadro 2 - Índice de Risco Cardíaco (Goldman)

Variáveis Pontuação

Idade maior que 70 anos 5 pontos

Infarto agudo do miocárdio há menos de seis meses 10 pontos

B3 ou estase de jugular 11 pontos

Importante estenose aórtica 3 pontos

Arritmia não-sinusal ou sinusal com contração atrial prematura em

último ECG pré-operatório

7 pontos

> 5 ESV / min. em qualquer momento antes da cirurgia 7 pontos

PA O2 < 60 ou PA CO2 > 50 mmHg; K+ < 3 mEq/l ou HCO3- < 20 mEq/l; BUN > 50 mg/dl (ureia > 107,5 mg/dl) ou creatinina > 3 mg/dl; AST anormal, paciente acamado por causa não-cardíaca

3 pontos

Cirurgia intra-abdominal, intratorácica ou aórtica 3 pontos

Cirurgia de emergência 4 pontos

Classificação Risco de complicação Risco de óbito

Classe I (0 a 5 pontos) 0,7% 0,2%

Classe II (6 a 12 pontos) 5,0% 2,0%

Classe III (13 a 24 pontos) 11,0% 17,0%

Classe IV (> 25 pontos) 22,0% 56,0% B3: 3ª bulha cardíaca; ECG: eletrocardiograma; ESV: extra sístole ventricular; PA O2: pressão arterial de oxigênio; PA CO2: pressão arterial de gás carbônico; HCO3: bicarbonato; BUN: nitrogênio ureico sanguíneo; AST: aspartato transaminase. *As complicações incluem: infarto do miocárdio, edema pulmonar e taquicardia ventricular dentro dos seis dias pós-operatório. Fonte: Adaptado de Goldman et al. (1977).

Não são considerados a morbidade e os problemas administrativos. Embora esse

sistema ainda deva ser testado neste formato, ele é útil para a classificação do risco cirúrgico.

O risco pode também ser definido como baixo, médio ou elevado (formato também adotado

pela American Heart Association / American College of Cardiology; EAGLE et al., 1996).

Tal avaliação é feita após a análise do fluxograma proposto (Figura 2, Quadro 3):

49

Figura 2 – Fluxograma de Cirurgia Programada segundo os critérios ASA

Legenda:

1 – O paciente pode ser avaliado no próprio dia da cirurgia, baseado nos dados pré-

operatórios disponíveis;

2 - Paciente geralmente se beneficia da avaliação pré-operatória, dependendo da condição de

base e do procedimento proposto;

3 – Paciente que deve passar por avaliação pré-operatória.

CIRURGIA PROGRAMADA

ASA 1, 2 Pacientes de baixo risco

Procedimento A 1

Procedimento B 2

Procedimento C 2

ASA 3, 4 Pacientes de alto risco

Procedimento A 2

Procedimento B 2

Procedimento C 3

50

Quadro 3 - Avaliação (mínima) simplificada do pré-operatório para Procedimento B e C

HB Condição Pré-operatória M F Leuc. PT/PTT PLT/TS ÍONS Cr/U Glic. TGO/FAL Rx ECG HCG Alb. AB Neonatos X X Idade fisiológica > 75 anos X X X X X X X X Procedimentos Classe C X X X X X X Doença Cardiovascular X X X Doença Pulmonar X X Malignidade X X X Radioterapia X X X Doença Hepática X X Hepatite X Doença Renal X X X X Distúrbios de Coagulação X X Diabetes X X X X Tabagista (= 20 maços/ano) X X X Possível Gravidez X Uso de Diuréticos X X Digoxina X X X Corticoides X X Anticoagulantes X X X Doença do SNC X X X X Procedimento B = Procedimento moderadamente invasivo; Procedimento C = Procedimento altamente invasivo; HB = hemoglobina; M = sexo masculino; F = sexo feminino; Leuc. = leucograma; PT/PTT = tempo protrombina/tempo de tromboplastina parcial; PLT/TS = plaquetas/tempo de sangramento; Cr = creatinina; U = ureia; Glic. = glicemia; TGO = transaminase glutâmico oxalacética; FAL = fosfatase alcalina; Rx = raios-X de tórax; ECG = eletrocardiograma; HCG = gonadotrofina coriônica humana; Alb. = albumina.

51

2.4.4 Resposta metabólica ao jejum

O impacto metabólico do jejum varia de acordo com a situação em que o paciente

se encontra e com as respostas adaptativas as quais ele será exposto. Se um ser humano

resolve ficar sem se alimentar em uma situação clínica controlada (modelo observado em spa

para perda de peso), o mesmo entrará em um modelo metabólico de “economia” com redução

da taxa metabólica, do catabolismo proteico, da síntese proteica, do turn over proteico, e

pequena negatividade no balanço nitrogenado. Em relação à provisão energética, o consumo

de glicose e a glicemia são reduzidos e se mantêm a retenção de água, de sal e de albumina

plasmática (MALHEIROS, 2006; SAGGERSON, 2008).

Contudo, se o jejum e sua consequente hipoinsulinemia se associam, a situação de

estresse e a clínica serão outras (Quadro 4). Isso acontece principalmente por conta da atuação

da lipase hormônio sensível. Essa enzima induz à lipólise com liberação de glicerol fosfato e

ácidos graxos. Neste contexto, o organismo sai da situação de “economia” e aumenta a taxa

metabólica e estimula a neoglicogênese, com consequente aumento do consumo de glicose, da

glicemia e queda da albumina plasmática (FONSECA-ALANIZ et al., 2006; MALHEIROS,

2006).

52

Quadro 4 – Integração metabólica nos períodos de jejum sem e com estresse

Parâmetros Jejum SEM estresse Jejum COM estresse

Taxa metabólica ↓ ↑

Catabolismo proteico ↓ ↑

Síntese proteica ↓ ↑

Turn over proteico ↓ ↑

Balanço nitrogenado ↓ ↓↓

Neoglicogênese ↓ ↑

Cetose ↓ ↔

Consumo de glicose ↓ ↑

Glicose sanguínea (glicemia) ↓ ↑

Retenção água e sal ↔ ↑↑↑ Albumina plasmática (albuminemia) ↔ ↓↓

↓ = diminuída; ↑ = aumentada; ↔ (Adaptado pelo autor)

2.4.5 Resistência à insulina

Do ponto de vista metabólico, o jejum prolongado acarreta diminuição dos níveis

de insulina, aumento de glucagon e aumento da resistência à insulina, o que pode alongar-se

pelo período de até três semanas após a operação (AGUILAR-NASCIMENTO; PERRONE;

PRADO, 2009; MANCHIKANTI et al., 2011; PERRONE et al., 2011). A resistência à

insulina que é um fenômeno transitório se assemelha ao estado metabólico do diabete melito

tipo 2, ou seja, a captação de glicose pelas células está diminuída devido à incapacidade do

transportador GLUT-4 causando consequentemente, menor produção de glicogênio

(CORREIA; SILVA, 2005; SBNPE, 2011). Simultaneamente, a neoglicogênese está ativada

aumentando a produção endógena de glicose, causando elevados índices de glicemia

sanguínea (CORREIA; SILVA, 2005).

53

Além disso, ocorre depleção dos níveis de glicogênio o que intensifica o estresse

metabólico do paciente pós-cirúrgico (AGUILAR-NASCIMENTO et al., 2007a; FARIA et

al., 2009). A resposta orgânica ao estresse é fenômeno fisiológico, onde múltiplos estímulos

atingem o hipotálamo e estimulam o sistema nervoso simpático e a medula suprarrenal a

liberarem substâncias desencadeadoras da resposta, com intuito de manter a homeostase

corporal. Estes estímulos prolongados e de grande intensidade, tornam a resposta orgânica ao

estresse exacerbada; além disso, a produção de citoquinas, principalmente interleucina 1,

interleucina 6 e fator de necrose tumoral (TNF), desencadeados pela lesão tecidual, provocam

alterações metabólicas importantes e parecem estar associados ao aumento da resistência

periférica à insulina (CORREIA; SILVA, 2005; VARADHAN et al., 2010).

2.4.6 Risco de aspiração do conteúdo gástrico durante a cirurgia

Em 1946 Mendelson descreveu a doença letal causada pela aspiração gástrica

durante a anestesia geral de uma cesariana de emergência. A fisiopatologia da síndrome de

Mendelson é a lesão pulmonar aguda por ácido e partículas de material gástrico, sem infecção

concomitante. Ocorre a doença quando o pH é menor que 2,5 e o volume do conteúdo

aspirado é maior que 0,3 ml/kg, aproximadamente 20-25 ml em adultos. A agressão pulmonar

se apresenta em duas fases: 1º pico (uma a duas horas após a aspiração): é causado pelo efeito

cáustico diretamente no alvéolo; e 2º pico (quatro a seis horas após a aspiração): está

associado ao infiltrado de neutrófilos no alvéolo e interstício pulmonar, causando inflamação

aguda. Em 48 h pode haver a formação de membrana hialina. As análises microbiológicas

mostram material inicialmente estéril, mas podendo evoluir com infecção secundária.

A aspiração pulmonar do conteúdo gástrico ou de esôfago é incomum; no entanto,

pode levar desde uma agressão brônquica leve até uma síndrome de angústia respiratória

aguda. Para reduzir a incidência de aspiração pulmonar, técnicas e estratégias para indução

anestésicas e para intubação traqueal têm sido desenvolvidas. Mas ainda não há provas

suficientes que venham a prevenir regurgitação passiva em pacientes em risco anestesiados

(WARNER; WARNER; WEBER, 1993).

Desde as descrições de Mendelson, a prescrição do jejum prolongado pré-

operatório para evitar aspiração do conteúdo gástrico passou a ser um dogma. Contudo, já nos

anos 90 este mito começou a ser contradito. Vários estudos com “n” elevados demostravam

54

benefícios de um jejum com líquidos claros, administrado bem mais próximo à cirurgia

(MELLIN-OLSEN; FASTING; GISVOLD, 1996).

A COCHRANE é uma organização independente, não-governamental, formada

por mais de 37 mil voluntários em mais de 130 países. Tem a finalidade de sistematizar as

informações das pesquisas médicas para nortear as decisões e condutas dos profissionais de

saúde, de acordo com os princípios da medicina baseada em evidências. Em 2003 esta

importante organização publicou uma meta-análise onde evidenciava não haver evidência

para sugerir que ao encurtar o tempo de proibição da oferta de fluidos pré-operatório, gerasse

um aumento do risco de aspiração, regurgitação ou morbidade relacionada, comparado com o

“nulo por via oral a partir da meia-noite", que ainda é a política padrão de jejum. Permitindo

que os pacientes bebessem água no pré-operatório, resultou em volumes gástricos

significativamente mais baixos. Afirmava que os médicos devem ser encorajados a avaliar

esta prova para si e, quando necessário ajustar as restantes políticas de jejum padrão (zero-a-

boca da meia-noite) para pacientes que não são considerados "de risco" durante a anestesia.

Segundo avaliação em um Hospital Universitário, quando da implantação do projeto

ACERTO, a média foi de 16 h, podendo variar de 6 a 24 h (AGUILAR-NASCIMENTO;

PERRONE; PRADO, 2009).

Sob uma ótica diferente, uma publicação de 2002, com 58 casos de aspiração

pulmonar foram relatados. Ela apontava para uma prevalência de aproximadamente

0,8/10.000 casos de anestesia. Aproximadamente 1/3 dos pacientes com aspiração

posteriormente sofreu complicações pulmonares graves, necessitando de ventilação e/ou

admissão mecânica na unidade de terapia intensiva. A mortalidade em pacientes com

aspiração foi de 5% (3/57; 1/250.000 casos de anestesia). Porém, ao analisar fatores

predisponentes para tal, a cirurgia abdominal de emergência com obstrução intestinal foi

apontada como a principal causa, mas não foi associada a um curto período de jejum (ONO;

CHIHARA, 2005).

A American Society of Anesthesiologists também publicou um guia prático sobre

o manejo do jejum no pré-operatório de curta duração (ASA, 2011).

55

2.4.7 Fluxograma de competência

São definidas situações que desencadearão a aplicação do protocolo de jejum pré-

operatório de curta duração. Descreve as ações distribuídas em relação ao setor e serviço

responsável pela ação (Quadro 5).

56

Quadro 5 – Fluxograma de competências para o protocolo de jejum pré-operatório de curta duração

JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO DE CURTA DURAÇÃO C

EN

TR

O

CIR

ÚR

GIC

O-

EN

FER

ME

IRA

UN

IDA

DE

DE

IN

TE

RN

AM

EN

TO

- E

NFE

RM

EIR

A

NU

TR

IÇÃ

O

Identifica as cirurgias eletivas exceto as do TGI,

pediátricas e pacientes com

obesidade mórbida

Comunica à Unidade os

pacientes que estão no mapa no dia

seguinte

Os procedimentos programados

foram realizados até às 10:00h?

Comunica à Unidade os

pacientes que farão procedimento após

às 10:00

Dá início aos procedimentos pós-cirúrgicos

Comunica à Nutrição até às 22:00h quais

pacientes necessitarão de XXXX no dia

seguinte às 05:00h

SIM

NÃO

Entrega ao paciente às 05:00h e

registra no prontuário

Comunica à Nutrição os

pacientes que necessitarão da 2ª dose de XXXX para às 11:00h

Entrega ao paciente às 11:00h e

registra no prontuário

Registra no mapa pacientes que

necessitarão de XXXX

Entrega o XXXX para a Enfermeira da Unidade antes

de 05:00h e registra em

planilha

Entrega o XXXX para a Enfermeira da Unidade antes

de 11:00h e registra em

planilha

57

2.4.7.1 Responsável pela implantação

Coordenador clínico da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN).

Passo a passo do processo:

1. A enfermeira do centro cirúrgico, no período da tarde, elenca os pacientes que

receberão a formulação com carboidratos (de acordo com o mapa cirúrgico).

Esta mesma enfermeira, até às 19h00, comunicará a unidade onde os pacientes

incluídos estão internados, para que seja providenciada a formulação com

carboidratos;

2. A Enfermeira da Unidade onde os pacientes estão internados até às 22h00

comunicará ao Núcleo de Nutrição quais pacientes necessitam receber a

formulação com carboidratos;

3. O funcionário do Núcleo de Nutrição e Dietética até às 05h00 entregará a

formulação com carboidratos no posto de enfermagem;

Obs.: Os passos 2 e 3 serão registrados em documento de controle

especificado.

4. O técnico de enfermagem da unidade assiste o paciente tomar a formulação

com carboidratos e faz registro em formulário próprio;

5. A enfermeira do centro cirúrgico no período da manhã confirmará quais

pacientes serão operados pela manhã e quais serão operados à tarde. A lista

com os pacientes da tarde será fornecida até as 10h00;

6. O funcionário do Núcleo de Nutrição entrega outra unidade com a formulação

com carboidratos;

Obs.: Os passos 4 e 5 serão checados e registrados na própria lista entregue

pelo centro cirúrgico.

7. O técnico de enfermagem da unidade assiste o paciente tomar a formulação

com carboidratos e faz registro em formulário próprio;

8. Após a cirurgia, a enfermeira do centro cirúrgico ou recuperação anestésica

preenche um novo check list, onde a crítica será ter usado ou não formulação.

58

2.4.7.2 Médico Cirurgião

Aderir ao protocolo quando incluído pela enfermeira centro cirúrgico, cabendo ao

cirurgião quando entender da exclusão destes pacientes, comandar no prontuário.

2.4.7.3 Nutricionista

Fornecer produto de qualidade e em tempo apropriado para suprir os

requerimentos do protocolo.

2.4.7.4 Médico Nutrólogo

Participar da educação continuada e motivação para adesão ao protocolo e

responder, na forma de interconsultas, as situações de maior complexidade.

2.4.7.5 Diretor Clínico

Participar da sensibilização do corpo clínico e agir nos casos de quebra frequente

do protocolo.

59

2.5 CARBOIDRATOS: MALTODEXTRINA

Polímeros naturais ou sintéticos têm sido usados como aditivos na indústria

alimentícia, na indústria farmacêutica e de cosméticos, na agricultura e em outras áreas. As

principais preocupações na escolha de uma boa matéria-prima estão relacionadas ao seu custo,

facilidade de obtenção e aspectos de qualidade, onde são desejáveis alta pureza, boas

propriedades mecânicas, baixa toxicidade, alta degradação no meio ambiente e boa

compatibilidade com outras substâncias. Com as novas pesquisas estão surgindo polímeros

cada vez mais sofisticados, porém, estas mudanças acarretam custos que muitas vezes são

inviáveis. Isto tem levado a uma procura por biopolímeros mais apropriados e específicos. A

mistura de biopolímeros é uma estratégia para melhorar suas propriedades (RODRIGUES,

2004).

Junk e Pancoast, (1973), afirmam que a hidrólise parcial do amido produz uma

ampla faixa de produtos denominados hidrolisados. Estes são definidos através do seu valor

de dextrose equivalente (DE), um termo industrial que expressa o conteúdo de açúcares

redutores no produto, calculado como percentual em massa, em base seca, de dextrose. O

valor da DE do amido é zero enquanto o da glicose pura é 100. As maltodextrinas são

definidas como polímeros de sacarídeos nutricionais, não muito doces, formados por unidades

de α-D-glicose unidas por ligações químicas primárias tipo α (1-4), com um conteúdo de

dextrose equivalente (DE) inferior a 20 (JUNK; PANCOAST, 1973).

As maltodextrinas podem ser produzidas por hidrólise enzimática (α- amilase),

ácida ou uma combinação dos dois métodos (KENNEDY; KNILL; TAYLOR, 1995). No

processo de hidrólise ácida, o amido é hidrolisado ao acaso produzindo uma mistura de

moléculas de diferentes tamanhos (MOREHOUSE; MALZAKS; DAY, 1972). Este processo

consiste na suspensão do amido com uma quantidade de ácido até atingir pH 1,0, elevando-se

a temperatura a 135-150 ºC por 5 a 8 min. (BLANCHARD; KATZ, 1995). Logo após, é feita

a neutralização do ácido e a mistura é filtrada, descolorida e concentrada. A hidrólise ácida

produz muitas glicoses livres e maltodextrinas que apresentam tendência a retrogradação,

podendo produzir soluções turvas (KEARSLEY; DZIEDZIC, 1995). Na hidrólise ácida,

maltodextrinas de baixo DE (2 a 5) possuem fragmentos lineares de amido, longos o

suficiente para se reassociarem e formarem agregados insolúveis causando turbidez na

solução, sendo impróprio para muitas aplicações. Devido a esses fatores, maltodextrinas

60

comerciais são preparadas pela hidrólise enzimática do amido (MOREHOUSE; MALZAKS;

DAY, 1972).

Os processos enzimáticos utilizados na produção de maltodextrinas são

patenteados e geralmente consistem na mistura da suspensão de amido com a enzima,

aquecidas até a temperatura de gelatinização (±75 ºC) por um tempo determinado

(COUTINHO, 2007). Logo após a hidrólise, a enzima é inativada a altas temperaturas (±105

ºC) ou por acidificação do produto (pH ± 3,5) (ALEXANDER, 1992; BERGHMANS;

WALON, 1977), sendo que, as condições ótimas de pH e temperatura dependerão da enzima

a ser utilizada. Finalmente, o produto é filtrado, descolorido, neutralizado e seco em spray

dryer.

No processo de hidrólise enzimática é utilizada a enzima α-amilase que hidrolisa

somente ligações α (1-4) nas amiloses, e na amilopectinas produzindo maltodextrinas. Assim,

uma pequena quantidade de amilose de alto peso molecular ainda permanece no hidrolisado

(BULPIN; CUTLER; DEA, 1984). O processo combinado, ácido-enzima, possui vantagens

em relação ao processo ácido. O hidrolisado obtido é mais específico e há maior flexibilidade

na composição (YANKOV et al., 1986).

As maltodextrinas produzidas industrialmente apresentam uma ampla distribuição

de sacarídeos lineares e ramificados, cuja composição determina suas funções físicas e

biológicas. Dois tipos de maltodextrinas são mais utilizados em processos industriais de

alimentos: o grupo com DE na faixa de 10-14 e outro com valores de DE entre 15-19

(KENNEDY et al., 1995).

A obtenção de biopolímeros vem de encontro às necessidades de melhorias no

campo da tecnologia de alimento, a produção de maltodextrina e sua aplicação em alimentos

in natura é uma opção para o desenvolvimento de novos produtos, sem necessidade de adição

de aditivos químicos (MORO, 2009).

O uso de maltodextrinas na indústria de alimentos está generalizado. Para Martins

(2006) elas são empregadas na formulação de alimentos para bebês; como ligante em cereais

matinal, em material extrusado (snaks) e em comprimidos; como veículo para adoçantes

comerciais ou em mistura de condimentos; como agente dispersante em cremes; como

formadores de filmes em coberturas de pílulas; como crioprotetores em sorvetes, etc. As

maltodextrinas são frequentemente empregadas como agentes que previnem o fenômeno da

pegajosidade das partículas nas paredes da câmara do spray-dryer durante a secagem de

concentrados de frutas ou compostos com grandes quantidades de açúcares.

61

Coutinho (2007) ressalta que as maltodextrinas possuem uma ampla aplicação nas

indústrias de alimentos por serem solúveis em água e não adocicados. O grau de hidrólise do

amido influencia as características físicas, químicas e funcionais das maltodextrinas. Elas são

aplicadas em encapsulamento de essência e aromas, para fornecer consistência, como

substitutos de gorduras, para prevenir a cristalização, controlar a congelação. Além das

diversas aplicações em alimentos, também são utilizadas nas áreas farmacêuticas e

nutricionais.

As principais fontes comerciais de amido para a produção industrial de

maltodextrinas são: milho, batata e arroz, mas também podem ser obtidas a partir de uma

variedade de fontes, tais como amido de tapioca, trigo, sorgo, etc., que dependem da

disponibilidade e preço da matéria prima produzida em cada país (JIMENEZ; SALAZAR;

RAMOS, 2007; ANTONIO et al., 2009; JING et al., 2011).

O perfil de carboidratos obtido das maltodextrinas, isto é, o seu grau médio de

polimerização, a linearidade e o grau de ramificação dos carboidratos que as constituem, são

influenciados pela fonte e a concentração do amido base, o método e as condições de hidrólise

(tempo e temperatura), bem como o tipo e a concentração da enzima utilizada no processo, o

que significa que pode haver maltodextrinas com a mesma DE, mas com diferente

composição molecular, linearidade e ramificação dos carboidratos, dando-lhes diferentes

propriedades físico-químicas e funcionais (SOTO et al., 2012).

Com base nas diferenças de composição química e estrutura do amido base, o

tempo de hidrólise enzimática necessária para obter a maltodextrina com DE desejado será

diferente para cada tipo de amido base (CHRONAKIS, 1998; MARCHAL; BEEFTINK;

TRAMPER, 1999).

O índice glicêmico é o parâmetro pelo qual o carboidrato consegue elevar os

níveis de glicose sanguínea (LUDWIG, 2002). Certos carboidratos possuem digestão lenta, e

possuem baixo índice glicêmico, enquanto que outros são rapidamente absorvidos e possuem

alto índice glicêmico, como a maltodextrina, que apresenta uma degradação mais lenta,

gradual e constante, de maneira a ter uma hidrólise pela digestão não tão rápida a ponto do

nível sérico cair antes do início da cirurgia, e nem tão longa para só ser absorvida na forma de

glicose muito depois da cirurgia terminada. Assim com um produto eficiente e de boa

tolerância, oferece um maior nível de insulina sérica durante cirurgia (WOLEVER, 1991).

62

2.6 ÁGUA DE COCO

O Brasil é o único lugar do mundo onde o coco é utilizado como fruta, empregado

na produção de balas, doces e sorvetes, além de ser bastante empregado na culinária

nordestina, enquanto que nos demais Países produtores, o coco é utilizado para extração do

óleo. No Brasil, os produtos mais nobres do coco são o coco-ralado e o leite-de-coco, e mais

recentemente a água vem ocupando lugar de destaque dentre os produtos derivados do coco

(SOUZA; MELO; MANCIN, 2016).

A água de coco ou líquido endospérmico proveniente do fruto do coqueiro (Cocos

nucifera L.), pertence à subfamília Cocosidea da família Palmea, sendo uma solução natural e

estéril, ligeiramente ácida, apresentando um valor de pH na faixa de 4.0 a 5.6, que é função,

principalmente, da variedade e grau de maturação (CAMPOS et al., 1996).

Além de ser um produto natural e praticamente livre de contaminações, a água de

coco vem ganhando espaço no mercado como uma bebida de vasto potencial comercial,

também por possuir baixo teor calórico, considerável valor nutricional e apresentar aroma e

sabor suaves, apresentando aproximadamente 20 kcal / 100 ml, sendo composta por água

(93%), carboidratos (5%), sais minerais e vitaminas (IMEN, 2016).

O pH da água de coco varia de acordo com a idade do fruto, sendo que, quando da

idade de cinco meses, o pH encontra-se em torno de 4,7 a 4,8, elevando-se acima de 5 até o

final do crescimento do fruto (ARAGÃO; ISBERNER; CRUZ., 2001).

Esta solução hipotônica é mais ácida do que o plasma e tem uma gravidade

especifica (densidade) de aproximadamente 1020, comparável com o plasma sanguíneo. A

água de coco tem alta osmolaridade, devido aos carboidratos presentes, que primeiramente

são frutose e glicose. É rica em aminoácidos, incluindo-se lisina, cistina, fenilalanina,

histidina e triptofano (CAMPBELL-FALCK et al., 2000).

A água de coco é constituída, principalmente, por carboidratos na forma redutora

(glicose e frutose) e não redutora (sacarose). A glicose e a frutose se combinam na água do coco

a partir do sétimo mês de frutificação para formar a sacarose, que é menos doce quando

comparada à frutose. Além de carboidratos, a água de coco possui proteínas (aproximadamente

370 mg/100 ml), vitaminas (ácido ascórbico, ácido nicotínico, biotina, riboflavina e ácido

fólico) e aminoácidos, incluindo-se lisina, cistina, fenilalanina, histidina e triptofano

63

(AROUCHA; VIANNI, 2002). Entretanto, não é uma fonte expressiva de vitamina C

(RICHTER et al., 2005).

O sódio consiste no principal cátion do fluido extracelular e regula o tamanho do

compartimento celular bem como o volume do plasma sanguíneo. Esse cátion também auxilia

na condução de impulsos nervosos e no controle da contração muscular. Todas as secreções

do trato gastrintestinal contêm sódio, que se absorve em condições normais. Portanto, toda

perda anômala de secreções gastrintestinais pode produzir um déficit de sódio. Também se

perde sódio pela pele ou pelos rins (WHITMIRE, 2002).

O potássio, o principal cátion do fluido intracelular, está presente em pequenas

quantidades no fluido extracelular. Juntamente com o sódio, participa da manutenção do

equilíbrio hídrico normal. Juntamente com o cálcio, é importante na regulação da atividade

neuromuscular. O potássio também promove o crescimento celular (WHITMIRE, 2002).

As diversas aplicações da água de coco podem ser devidas à composição química

única de carboidratos, vitaminas, minerais, proteínas, aminoácidos e de fatores promotores de

crescimento (ARDITTI, 1992). Esses fatores promotores de crescimento são um grupo de

substâncias orgânicas naturais conhecidas como fito hormônios (auxinas e giberelinas). Os

fito hormônios, como o ácido 3-indol acético (IAA), hormônios vegetais que exercem

numerosas respostas fisiológicas importantes no desenvolvimento de plantas como divisão

celular, crescimento e diferenciação, formação de frutos, dormência, germinação de sementes,

senescência e queda de folhas e frutos, em baixas concentrações (DAVIES, 2004).

Algumas propriedades da água de coco podem ser explicadas pelas citocininas, que

desempenham papéis importantes em vários aspectos de desenvolvimento e crescimento de

plantas, incluindo diferenciação e divisão celular, expressão gênica e a inibição da senescência

foliar. Encontrou-se que algumas citocininas, como também seus derivados, poderiam

potencialmente ser utilizadas para aplicação médica, como na supressão de crescimento tumoral

de mamíferos, prevenindo coágulos sanguíneos, atrasando o início da formação do fibroblasto

humano e salvando RNAm humano de defeitos durante splicing (RATTAN et al., 2005). Embora

existam extensivas pesquisas relacionadas com a fisiologia e bioquímica das citocininas, a

regulação da biossíntese, do metabolismo e o sinal de transdução são ainda pouco conhecidos.

Ainda se debate se as citocininas nas plantas são diretamente sintetizadas ou em parte resultam da

degradação do ácido ribonucleico transportador (RNAt) e por isto seus constituintes

mononucleotídeos não terem sido desvendados ainda (KIEBER; SCHALLER, 2010).

64

Devido à quantidade de minerais mencionados anteriormente, a água de coco é

considerada um repositor de sais e essa capacidade confere a ela algumas de suas aplicações

terapêuticas, como utilização na forma de soro oral ou intravenoso, nos casos de cólera,

problemas intestinais e estomacais (ANURAG, RAJAMOHAN, 2003; MAGALHÃES et al.,

2005).

Sabendo-se da relevância da água de coco associado ao seu beneficio clínico, em

1997 iniciou-se, no Estado do Ceará, um estudo que levou à padronização do fruto que seria o

ideal para a utilização em processos biotecnológicos. Dessa forma, uma vez selecionado o fruto

ideal, buscou-se a estabilização da água de coco na forma de pó, fato logrado no início de 2002.

As amostras são diretamente secas e transformadas em pó, as reações são inibidas pela

mudança de fase e, portanto, mantêm inalterada todas as suas qualidades.

O processo de produção de água de coco em pó, o qual já possui pedido de patente,

se baseia numa sequência de procedimentos. Conforme a finalidade do produto, o fruto é

selecionado em função de suas propriedades físico-químicas, como: volume, peso, diâmetro do

albúmen, pH, osmolaridade, teor de carboidratos, teor de aminoácidos, teor de minerais, dentre

outros. A obtenção do fruto é iniciada pela rigorosa seleção e higienização do mesmo, seguida

de colheita do líquido endospérmico do coco (água de coco), sob forma asséptica, realizada

amostragem após a filtração. O líquido filtrado é homogeneizado e bombeado para o sistema de

secagem. Submetidas a um tratamento térmico, a mostra é seca e transformada em um pó,

destituído de água livre, com alta solubilidade (NUNES; SALGUEIRO; GONDIM, 2005).

Tal processo está baseado na padronização e estabilização da água de coco na

forma de pó (ACP) e na subsequente formulação dos bioprodutos.

Já foram realizados os estudos de toxicidade oral para ratos, em laboratório

REBLAS/ANVISA, o Laboratório Bioensaios Análises e Consultoria Ambiental Ltda., em

26/01/2011, de acordo com o OECD "Guidelines for Testing of Chemicals". Método 423 de

07/12/2001, onde se obteve uma DL50 oral para ratos > 5.000 mg de água de coco em pó/kg

de massa corporal.

65

2.6.1 Usos consagrados

A dinâmica biotecnológica avança as fronteiras do conhecimento e concomitantes

pesquisas inovadoras medeiam à construção e reprodução de bioprocessos e/ou bioprodutos.

Neste âmbito, ampliam-se oportunidades e novos desafios. A água de coco é uma fonte

natural com potencial gerador de bioprocessos e/ou bioprodutos que remonta longas décadas.

Nos caminhos percorridos, avultaram-se evidências e consolidaram-se experiências sobre as

riquezas naturais e o potencial científico da água de coco. Com a introdução de pesquisas

direcionadas para utilização da água de coco na reprodução animal, com resultados

satisfatórios, ampliaram-se, bastante, as possibilidades e os avanços na área de bioprocessos

e/ou bioprodutos.

Com efeito, evidenciou-se, a eficiência da água de coco na preservação de sêmen

de animais domésticos, com ênfase para caprinos (FREITAS, 1988); suínos (TONIOLI,

1989a; 1989b); ovinos (FREITAS, 1992) e caninos (UCHOA, 2004). Nesta sequência de

estudos, a água de coco demonstrou ser capaz de preservar sêmen de peixes de água doce

como o tambaqui (Colossoma macropomum, CUVIER, 1818) (FARIAS et al., 1999).

A despeito do êxito da água de coco na preservação de sêmen, ressalte-se que o

componente ativo, o ácido 3-indol acético (IAA), isolado na água de coco por (NUNES;

COMBARNOUS; PRYSCILA, 1994), influi nos resultados. No entanto, depende do estágio

de maturação e da espécie do fruto (NUNES; SALGUEIRO, 1999). O IAA é uma substância

de ação hormonal com atividade no crescimento de vegetais e que estimula o metabolismo

dos espermatozoides (NUNES; SALGUEIRO, 1999). Com o advento do IAA, sendo

adicionado na composição de diluentes convencionais do sêmen de diferentes espécies,

verificou-se maior motilidade, aumento da taxa de fertilidade e de conservação dos

espermatozoides (CRUZ, 1994; NUNES; COMBARNOUS; PRYSCILA, 1994).

O impacto dessas evidências tem contribuído para desdobramentos de outros

processos biotecnológicos. Na agenda de bioprocessos e/ou bioprodutos, obtidos pela

utilização da água de coco, destacam-se o uso na criopreservação de embriões murídeos

(BLUME; MARQUES Jr., 1994); no cultivo de embriões murídeos e bovinos (BLUME et al.,

1997a); na maturação de ovócitos bovinos (BLUME et al., 1997b); no estimulo à fertilidade

de sêmen de galo (BLESBOIS et al., 1996), e como meio de cultura em conservante de córnea

de coelhos (NOGUEIRA; VASCONCELOS, 2000).

66

As soluções conhecidas têm influenciado o ritmo de difusão da água de coco na

adoção de novas alternativas biotecnológicas. Deste modo, os bioprocessos e/ou bioprodutos

aglutinam várias inovações. Em torno dessas perspectivas, diluentes de sêmen, à base de água

de coco, têm sido utilizados para diversas espécies animais, com ênfase para suínos

(TONIOLLI; MESQUITA, 1990); caprinos e ovinos (NUNES; SALGUEIRO, 1999);

bubalinos (VALE et al., 1997); humanos (NUNES; SALGUEIRO, 2007), e canídeos

(CARDOSO et al., 2003; CARDOSO; SILVA; SILVA, 2006). A riqueza destas evidências

imprime uma visão ampla da potencialidade da água de coco.

Nesse campo em evolução e de amplas dimensões, ressalte-se o efetivo

funcionamento da água de coco como meio de cultura para: Mycobacterium tuberculosis

(VASANTHAKUMARI; JAGANNTH, 1998); folículos pré-antrais de caprinos (SILVA et

al., 1999; 2000; 2004); folículos pré-antrais de ovinos (ANDRADE et al., 2002), e folículos

pré-antrais de bovinos (LUCCI et al., 2004). E, nestes eventos, estão inseridos estudos

recentes que enfatizam a utilização da água de coco na manutenção de células periodontais

(GOPIKRISHNA et al., 2008); como suplemento no crescimento de culturas celulares para

cultivo de células de astrócitos e macrófagos (BASTOS et al., 2008), e como promotor de

crescimento para cultivo do fungo Schizochytrium mangrovei SK-2 (UNAGUL et al., 2007).

Estas evidências demonstram aplicações da água de coco como meio de cultura.

Vale pontuar que a água de coco conferiu longevidade para células de córneas

humanas utilizadas em transplante; funcionou como meio de cultura para tecidos, vírus e

bactérias, e demonstrou resultado satisfatório na obtenção de vacinas contra febre aftosa, raiva

e leishmaniose (ARAGÃO, 2000). Em tais descobertas, incluem-se a eficiência da água de

coco como meio de cultivo para diversos cogumelos (MARQUES; SILVA, 1981).

Os reflexos da água de coco em pó (ACP) em processos biotecnológicos

resultaram numa relação de produtos que se encontram em fase experimental: meio para

desenvolvimento de células germinais de todas as espécies animais, incluindo o homem; meio

de manutenção, crescimento e maturação celular; meio de capacitação espermática de todas as

espécies animais, incluindo o homem; meio de lavagem celular; meio de coleta, lavagem,

cultivo, manutenção e criopreservação para embriões de todas as espécies animais, incluindo

o homem; meio de criopreservação espermática de todas as espécies animais, incluindo o

homem; meio de criopreservação de ovócitos de todas as espécies animais, incluindo o

homem; meio de conservação e criopreservação de tecidos; meio de conservação e

67

criopreservação de órgãos para transplante; meios de conservação/cultivo de microrganismos

(fungos, bactérias, vírus, protozoários) e insetos; geles associados à biopolímeros para uso

médico e veterinário, na elaboração de membranas de hidrogel substitutivas; produtos

cerâmicos para próteses ósseas e dentárias, além de outros materiais (NUNES; SALGUEIRO;

GONDIM, 2005).

Em torno desses eventos, os diluentes à base de água de coco demonstraram eficiência

na inseminação cervical e laparoscópica de ovelhas e o diluente ACP-102, conferiu melhor

integridade às células (MACHADO et al., 2006). Ao mesmo tempo, o diluente vacinal à base

de água de coco (ACP-201) foi recomendado para vacinas vivas contra doença de Newcastle

(CARDOSO; SILVA; SILVA, 2006).

Estéril, a água extraída de cocos jovens apresenta composição química próxima à

do soro glicosado isotônico empregado em hospitais, o que possibilita o seu uso na esfera

médica (PETROIANU et al., 2004). A densidade da água de coco é semelhante à do plasma

sanguíneo, isenta de pirogênicos e não causadora de hemólise tanto in vivo quanto in vitro,

podendo ser usada como infusão intravenosa em quadros que necessitem reposição de

carboidratos (ARAGÃO, 2000).

Anurag e Rajamoah (2003) estudaram os efeitos do consumo de água de coco

contra a toxicidade induzida por isoproterenol na atividade mitocondrial do coração de ratos.

Os resultados indicaram que a ingestão de água de coco tem um efeito benéfico significante

na atividade mitocondrial, podendo prevenir o enfarte do miocárdio.

Por séculos a água de coco tem sido usada em regiões tropicais ao redor do

mundo para reidratar e como auxiliar na saúde e beleza. A água de coco é baixa em conteúdo

lipídico e calorias não têm colesterol e possui um balanço natural de sódio, potássio, cálcio e

magnésio, o que a converte em uma bebida eletrolítica muito saudável. Já foi inclusive

utilizada como soro intravenoso para estabilizar os eletrólitos. É considerada carminativa

(ajuda a prevenir gases intestinais), a remover toxinas e aumenta a habilidade do sistema

digestivo em absorver nutrientes. Balanceia os níveis acídicos e elimina toxinas

(COCOWATER, 2007).

A água de coco verde pode ser utilizada em situações emergenciais, onde não há

possibilidade de atendimento hospitalar, como fluido de hidratação intravenosa

(PETROIANU et al., 2004; ISMAIL; SINGH; SIRISINGHE, 2007). Em alguns países onde a

68

deficiência nutricional na população é alta, a água de coco é utilizada como substituta de

produtos proteicos.

Em casos de pacientes com disenteria e cólera ou outros tipos de diarreia severa,

em que os níveis de potássio podem ser baixos, a água-de-coco pode ser tanto utilizada por

via oral, quanto por via intravenosa (ATUKORALE, 2001). Com pequenas modificações,

serve de veículo adequado para reidratação oral em casos de desidratação pediátrica

(WOSIACKI; DEMIATE; MELLO, 1996). Também pode ser utilizada para reidratação

oral em casos de diarreia moderada (ADANS; BRATT, 1992; KHAN; MUTI-UR-

REHMAN; KHAN, 2003).

Pequenas alterações no equilíbrio hídrico corporal diário podem ser facilmente

corrigidas para níveis normais, mas a imposição de exercícios e o estresse ambiental nas

atividades diárias podem gravemente ameaçar a homeostase do equilíbrio hídrico, o

desempenho e a saúde (PANEL on dietary reference intakes for electrolytes and water, 2005).

Diminuir essas consequências é a base subjacente e unificadora para que se desenvolvam

diretrizes para a ingestão de líquido antes, durante e depois do exercício (CASA et al., 2000;

COVERTINO et al., 1996), mas a avaliação do estado de hidratação ainda é um ponto chave

para garantir a reidratação completa dos atletas que realizam exercícios frequentes e vigorosos

em clima quente. A água de coco imatura é isenta de pirógenos, com 2,5 a 5,9 g/100 ml de

carboidratos redutores, não causando hemólise no sangue humano in vitro ou in vivo

(EISEMANN, 1954).

Para Majundar (1951), o uso de água de coco no edema nutricional é efetivo. Além

de se constituir um excelente reidratante para crianças e idosos desidratados, a água de coco

pode ser ainda um substituto de emergência para o plasma sanguíneo. Usada também na

desnutrição proteica grave, graças a sua composição, pode ser utilizada como soro sanguíneo

improvisado em pacientes com desidratação grave (NUNES; SALGUEIRO, 2007).

A água de coco pode representar um produto concorrente às bebidas para o esporte,

devido a sua capacidade de repor eletrólitos. Em uma hora de exercício físico ininterrupto, o

corpo perde muita água. Ao transpirar, esse suor contém pequenas quantidades de eletrólitos

minerais, sobretudo sódio, mas também potássio e carboidratos, cuja perda produz fadiga.

Quase sempre se tem utilizado água para repor a perda de líquidos, porém desde os anos 60,

os entusiastas do esporte têm água, mas também eletrólitos e outros minerais, além de

vitaminas, carboidratos, polímeros complexos e aminoácidos (FAO, 2003).

69

Eletrólitos e água em soluções isotônicas são mais rapidamente absorvidos do que

em outras situações, restabelecendo prontamente as perdas destes nutrientes. Eletrólitos como

sódio e potássio devem estar presentes na composição das bebidas isotônicas, a fim de

possibilitar a recuperação das perdas de sódio e potássio através da urina e da pele. A água de

coco apresenta em sua composição estes componentes (ARAGÃO; ISBERNER; CRUZ,

2001). Ela não é uma fonte rica em vitaminas, porém contém ácido ascórbico (vitamina C) e

vitaminas do complexo B (ATUKORALE, 2001).

2.7 PARÂMETROS DE AVALIAÇÃO DO SUCESSO DO PROTOCOLO

2.7.1 Aceitação

Percentual de pacientes operados que receberam protocolo.

FÓRMULA: Nº de pacientes operados com protocolo efetivado X 100

Nº de pacientes elegíveis operados

Meta: 80% dos pacientes elegíveis*

Responsável: Nutricionista da Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)

Fonte informação: Planilhas de controle / Prontuário eletrônico (mapa cirúrgico)

Frequência: Mensal

*Em hospitais acreditados, os Serviços de Nutrição e Dietética são impelidos a utilizar

produtos para dieta oral onde a aceitabilidade (relacionada à palatabilidade) seja superior a

80%.

70

2.7.2 Tolerância

Percentual de protocolo com sucesso:

FÓRMULA: Nº pacientes incluídos no protocolo sem intercorrências* X 100

Nº pacientes incluídos no protocolo

Meta: 98%

Responsável: Enfermeiro Centro Cirúrgico.

Frequência: Mensal

Fonte: Planilha de registro de administração e intercorrências

*Intercorrências relativas ao pós-anestésico (Vômito/ Bronco aspiração).

2.7.3 Efetividade: formação de uma cadeia produtiva

• Redução da resistência insulínica;

• Diminuição da hiperglicemia;

• Redução das taxas de infecção no pós-operatório.

71

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Melhorar a efetividade nos protocolos hospitalares de jejum pré-operatório de

curta duração.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Avaliar se o bioproduto à base de água de coco e maltodextrina (ACP Surgery) supre

as recomendações dos protocolos clínicos de jejum pré-operatório de curta duração, ou

seja, até 200 ml de líquido claro, 50 g de carboidratos, sem gordura, administrado até

duas horas antes da cirurgia;

• Realizar dosagens sanguíneas de leucócitos totais, eletrólitos e glicose para garantir a

não-maleficência do produto ACP Surgery;

• Aferir a aceitação e tolerância do bioproduto ACP Surgery em protocolos clínicos de

jejum pré-operatório de curta duração.

72

4 HIPÓTESE

O bioproduto à base de água de coco e maltodextrina (ACP Surgery) atende aos

objetivos do projeto ACERTO (Aceleração da Recuperação Total Pós-operatória) com boa

tolerância e aceitação.

73

5 METODOLOGIA

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do IPADE/Unichristus

com o Nº Protocolo: 51297015.0.0000.5049 em 12/12/2015 (Anexo B).

Essa tese faz parte de uma linha de pesquisa que surgiu com o estudo do

bioproduto (água de coco em pó - ACP) e a percepção de seu potencial como alimento para a

saúde.

Primeiramente foi realizado um estudo sobre os componentes presentes na ACP e

suas possíveis aplicabilidades como alimento para a saúde. Em seguida foi realizado um

estudo piloto no Hospital Waldemar de Alcântara, para avaliar a ergonomia e satisfação do

cliente-alvo, neste caso 142 pacientes, além dos profissionais (grupo multidisciplinar) que

participam do protocolo de jejum pré-operatório. Essa etapa serviu para demonstrar que o

bioproduto não perdia qualidade em relação aos produtos já consagrados no mercado.

Na etapa seguinte, um farmacêutico, junto com a equipe multidisciplinar, realizou

a caracterização físico-química da água de coco em pó, a adequação da formulação às

necessidades do protocolo de jejum pré-operatório, principalmente com relação à quantidade

de carboidratos necessária, o que levou ao acréscimo de maltodextrina ao produto.

No presente estudo foi verificado se o bioproduto ACP Surgery à base de água de

coco e maltodextrina atende às recomendações dos protocolos clínicos de jejum pré-

operatório de curta duração, garantindo a não-maleficência do bioproduto e avaliando a

aceitação e tolerância do mesmo.

Na sequência, está sendo realizada, por um médico, a avaliação do impacto da

resposta inflamatória com relação ao uso do ACP Surgery comparado ao Nutri Dextrin.

5.1 PREPARAÇÃO DO BIOPRODUTO

Inicialmente foram estudadas e atendidas as exigências em relação às

características do produto, baseadas inicialmente nos requerimentos do protocolo e nas

74

dificuldades enfrentadas quando do uso de outros produtos. Assim, pós-diluição, a solução

deveria se enquadrar na classificação de “líquidos claros”, ou seja: não deixar resíduos; ter

menos de 5% de fibra; não ter gordura; não ter cor semelhante aos líquidos orgânicos nem ao

sangue.

O insumo água de coco em pó (ACP) que foi utilizado para a preparação do

bioproduto para jejum pré-operatório (ACP Surgery), possui composição padronizada,

idêntica à água de coco in natura e é produzido segundo as normas da legislação vigente do

Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento, bem como da ANVISA (Resolução

CNNPA nº 12 de 24/07/1978 e Resolução RDC nº 12, de 02/01/2001) pela empresa ACP

Biotecnologia (ACP Pesquisa, Desenvolvimento e Inovação Ltda., CNPJ: 09.599.874/0001-

81, IncubaUECE, Fortaleza, Ceará, Brasil). O bioproduto ACP Surgery contém água de coco

e maltodextrina (Maltogill 20, Cargill) liofilizadas, acrescidas de aroma natural de tangerina.

A recomendação do fabricante é de 50 g do bioproduto para ser diluído em 200 ml de água

potável, com uma densidade de 201 Kcal por porção, pH 5,2 e osmolaridade de 545

mOsm/Kg H2O. No quadro 6 apresentamos a composição nutricional do bioproduto.

75

Quadro 6 – Composição nutricional do bioproduto ACP Surgery por porção (50 g) (ACP Biotecnologia, 2015)

Nutriente Quantidade Carboidrato, por diferença (g) 50,00 Frutose (g) 26,69 Glicose (g) 18,66 Sacarose (g) 1,60 Gorduras totais (g) 0,16 Gorduras trans (g) 0,00 Colesterol (mg) 0,00 Fibra, total alimentar (g) 2,29 Fibra Alimentar Insolúvel (g) 2,19 Fibra Alimentar Solúvel (g) 0,11 Minerais Sódio, Na (mg) 56,020 (2,436 mEq) Cálcio, Ca (mg) 20,807 (0,260 mEq) Ferro, Fe (mg) 0,160 (0,003 mEq) Fósforo, P (mg) 24,115 (0,389 mEq) Magnésio, Mg (mg) 13,338 (0,274 mEq) Manganês, Mn (mg) 0,587 (0,012 mEq) Potássio, K (mg) 133,380 (3,420 mEq) Vitaminas Vitamina B1 (mg), tiamina 0,09 Vitamina B3 (mg), niacina (ácido nicotínico e vitamina PP 0,07 Vitamina B5 (mg), ácido pantotênico 3,47 Vitamina B12 (mcg), cobalamina 0,12 Ácido Fólico (mcg) 166,46 Vitamina C (mg), ácido ascórbico 14,29 Vitamina D (mcg), calciferol 0,80 Vitamina H (mcg), Vitamina B7, Vitamina B8, Biotina 4,28 Proteína (g) 0,48 Aminoácidos Ácido Aspártico (mg) 0,3735 Ácido Glutâmico (mg) 91,7654 Glutamina (mg) 91,7654 Alanina (mg) 20,5939 Arginina (mg) 67,2235 Cistina (mg) 7,8961 Fenilalanina (mg) 20,2738 Glicina (mg) 19,4201 Histidina (mg) 9,4967 Isoleucina (mg) 15,6321 Leucina (mg) 28,9168 Lisina (mg) 17,6595 Metionina (mg) 7,4693 Prolina (mg) 17,0726 Serina (mg) 20,8073 Tirosina (mg) 12,8045 Treonina (mg) 15,0453 Triptofano (mg) 4,4816 Valina (mg) 25,6090 Lactose (g) 0,000 Glúten (mg) 0,000

76

No grupo controle foi utilizado o Nutri Dextrin (Nutrimed, Fortaleza, Ceará). O

produto é um módulo de polímeros de glicose para nutrição enteral ou oral. Como é à base de

maltodextrina, tem sabor doce suave, sem adição de aromas. É um suplemento de

carboidratos para aumento da densidade calórica (400 Kcal/ 100 g). A distribuição calórica é:

0% proteínas; 100% carboidratos; e 0% lipídios. A recomendação do fabricante é de 13 g do

produto para ser diluído em 200 ml de água potável, com uma densidade de 64 Kcal por

porção, pH 5,47 e osmolaridade de 70 mOsm/Kg H2O.

5.2 COEFICIENTE DE SOLUBILIDADE

O coeficiente de solubilidade é a quantidade de soluto necessária para saturar o

solvente, numa determinada temperatura e pressão.

O coeficiente de solubilidade, a uma temperatura de 25 °C e pressão atmosférica

de 1 atm, utilizando como solvente água destilada, foi de: 0,42 g/ml para a maltodextrina

(D20; Cargill); 0,71 g/ml para o Nutri Dextrin; e 0,80 g/ml para o ACP Surgery. Ou seja, o

ACP Surgery é 47,50% mais solúvel que a maltodextrina e 11,25% mais solúvel que o Nutri

Dextrin.

5.3 TIPO DE ESTUDO

Foi realizado um estudo prospectivo, aleatório, controlado e duplo cego em seres

humanos, em um grupo de 49 pacientes na Santa Casa de Misericórdia de Fortaleza, para

comprovar a eficiência e eficácia do ACP Surgery para atingir as metas e efeitos planejados

nos protocolos de jejum pré-operatório de curta duração.

77

5.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

a) Ambos os sexos;

b) Possuir idade entre 18 e 65 anos;

c) Apresentar IMC (Índice de Massa Corpórea kg/m2) > 18 e < 29,9;

d) Possuir escore ASA (American Society of Anesthesiologist) I e II (Quadro 1);

e) Pacientes submetidos a cirurgias urológica e geral*;

f) Ter assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

*A escolha por utilizar somente pacientes das cirurgias urológicas e geral foi realizada baseada nos indicadores do Hospital, onde a equipe da Cirurgia Urológica foi a que apresentou a maior adesão ao protocolo, além do fato de que se utilizando somente uma especialidade cirúrgica os grupos de pacientes tiveram uma maior similaridade que permitiu a realização do estudo comparativo.

5.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

a) Pacientes que não aderirem ao protocolo;

b) Obesidade (IMC > 30);

c) Doença do refluxo gastresofágico, comprovado por endoscopia;

d) Gastroparesia ou uso rotineiro de pró-cinético.

5.6 ALEATORIEDADE

A divisão foi realizada em um programa de computador (Excel, Microsoft Office

Home Edition 2010). Foi gerada uma sequência de 1 a 100, seguida de distribuição aleatória

entre os grupos experimentais. Após os preenchimentos dos critérios de inclusão e exclusão e

a assinatura do TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), os pacientes receberam

as intervenções nutricionais de forma aleatória.

78

5.7 PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

Os grupos experimentais foram constituídos conforme descrito abaixo:

G1: Nutri Dextrin (grupo controle; n = 20);

G2: ACP Surgery (intervenção; n = 29).

A amostragem do atual estudo foi definida pelo tempo, onde foram reunidos os

paciente operados em um mês de trabalho da equipe de Cirurgia Urológica da Santa Casa de

Misericórdia de Fortaleza. Esta estratégia ofereceu algumas vantagens, primeiro o ambiente

foi melhor controlado, haja vista que variações na assistência ocorrem de mês para mês. As

principais variações são: plantel, disponibilidade de material, mudanças nas morbidades

sazonais, etc. Ao se chegar a 49 pacientes operados, foi obtido um “n” compatível com outras

pesquisas publicadas e considerado bastante satisfatório para responder à hipótese da tese.

Os dois produtos foram acondicionados em frascos opacos identificados e

conhecidos somente pelo manipulador. Pacientes que foram submetidos à cirurgia e se

adequaram aos critérios de inclusão e não possuíam nenhum critério de exclusão foram

convencidos a participarem do protocolo assinando o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) (Anexo C).

O Serviço de Nutrição e Dietética recebeu 100 frascos contendo Nutri Dextrin

(Nutrimed) ou ACP Surgery (ACP Biotecnologia).

Os frascos foram dispensados e consumidos seguindo normalmente a rotina do

Serviço, sem acréscimo de ação ou crítica sem crítica. O técnico de enfermagem da unidade

assistiu o paciente tomar a formulação com carboidratos e registrou no documento de controle

a aceitação e satisfação (Anexo D). A enfermeira da Recuperação Anestésica registrou no

documento de controle a ocorrência de vômitos (tolerância).

79

Os pacientes seguiram todos os protocolos pré-operatórios, perioperatórios e

anestésicos padrões de cirurgia do hospital no qual foi realizado o estudo. Estes protocolos

ficam registrados com a Direção Clínica de cada hospital, e no caso dos hospitais com

acreditação hospitalar, são auditados pela ONA.

A seleção dos pacientes era realizada, inicialmente, pela previsão de internação

hospitalar constante no mapa cirúrgico emitido pelo hospital. Uma vez internado nas

enfermarias das especialidades cirúrgicas, Urologia e Cirurgia geral, o paciente era abordado

pela equipe de pesquisa, onde era convidado a participar do estudo. Neste momento o

paciente recebia informações sobre a pesquisa para desenvolvimento de produto a base de

água de coco acrescida de carboidratos, para uso em situações de jejum pré-operatório. Que o

estudo implicaria na ingestão da substância antes do procedimento cirúrgico e na coleta de

amostra de sangue no dia seguinte à cirurgia. Era informado ainda a respeito de possíveis

complicações, riscos e benefícios do seu uso. Diante da aceitação por parte do paciente, o

mesmo recebia e assinava um termo de consentimento livre e esclarecido, onde eram anotados

dados de identificação pessoal, meios de contato e número de registro do recipiente com a

substância administrada.

A substância na forma de pó branco foi entregue à equipe de pesquisa em frascos

plásticos lacrados, opacos, numerados e com marcação para reconstituição. O produto era

reconstituído com água mineral gelada até a marcação indicativa no recipiente e, a seguir

entregue ao paciente para que o mesmo ingerisse. Imediatamente após a ingestão, um

questionário com informações referentes ao grau de aceitação, tolerância e ocorrência de

vômitos era aplicado. O intervalo mínimo entre a ingestão do produto e a realização da

cirurgia era de pelo menos duas horas. A ocorrência de vômitos ou qualquer outro efeito

adverso decorrente da ingestão do produto durante esse intervalo era registrado em planilha

pela equipe de pesquisa.

No primeiro dia de pós-operatório, com intervalo entre 10 a 20 h da realização do

procedimento, uma amostra de sangue de aproximadamente 20 ml era colhida pela equipe do

Laboratório de Análises Clínicas do Hospital. Dosagens de eletrólitos e glicemia eram

realizadas e os respectivos resultados de cada paciente anotados em planilha. A colheita de

sangue no primeiro dia de pós-operatório, com menos de 24 horas do procedimento, trouxe

como vantagem a minimização da intervenção ao paciente, não impondo novo período de

80

jejum, reduzindo o trabalho da assistência hospitalar, uma vez que seguiu a rotina do dia a dia

do laboratório. Além de ser o momento do início da fase de resposta inflamatório sistêmica.

5.8 VARIÁVEIS INVESTIGADAS

As variáveis analisadas e estudadas, realizadas através de dosagens sanguíneas,

foram:

a) Leucócitos totais;

b) Eletrólitos: Sódio (Na), Potássio (K) e Cloro (Cl) (mEq/l, método enzimático);

c) Glicose (mg/dl, método enzimático).

5.9 RISCOS

Intolerância ou alergia aos componentes do produto. Consideramos baixos os

riscos envolvidos por se tratarem de substâncias já utilizadas em várias situações da prática

clínica.

5.10 METODOLOGIA DE ANÁLISE DOS DADOS

O valor t é uma estatística de teste para testes t que mede a diferença entre uma

estatística observada e seu parâmetro de população em unidades de erro padrão. Um teste t

compara o valor t observado a um valor crítico na distribuição t com (n-1) graus de liberdade

para determinar se a diferença entre o valor estimado e o valor hipotético do parâmetro da

população é estatisticamente significante.

O teste t para duas amostras calcula um intervalo de confiança e realiza um teste

de hipótese da diferença entre duas médias da população quando desvios padrão são

desconhecidos e as amostras são geradas independentemente uma da outra. Este procedimento

está baseado na distribuição-t, e para pequenas amostras ele funciona melhor se os dados

tiverem sido gerados de distribuições que são normais ou próximas do normal. Pode-se ter

uma confiança crescente nos resultados conforme os tamanhos amostrais aumentam.

81

O teste gera um valor t de 0,1814. Na distribuição t com (n-1 = 47) graus de

liberdade, este valor t corresponde a um valor p de 0,8568. Para os níveis de significância

mais comuns, este resultado não é estatisticamente significante. Portanto, você não rejeita a

hipótese nula assim as amostras são estatisticamente semelhantes.

Para avaliar se existem diferenças entre os produtos utilizados: G1: Nutri Dextrin

(grupo controle 1); e G2: ACP Surgery, os testes foram realizados com α = 95%, p > 0,05 e

área de rejeição t > 1,96, onde:

H0: XG1 – XG2 = 0 (hipótese nula)

H1: XG1 – XG2 ≠ 0 (hipótese alternativa)

Os resultados foram expressos em média, seguidos do desvio padrão (DP).

82

6 RESULTADOS E DISCUSSÃO

É a presença de nutrientes no trato gastrintestinal que ativa as vias metabólicas,

desacelerando o catabolismo e acelerando o anabolismo. Neste caso, a oferta por via

parenteral não resultaria nos objetivos pretendidos pelos protocolos de abreviação do jejum;

com isso, foi escolhida a via enteral para a oferta do bioproduto.

Cada possível melhoria que o produto venha a oferecer aumenta a chance de uma

resposta metabólica ao trauma com menor catabolismo. Se a ciência tornou evidente a

interferência deste fenômeno com o potencial de combater infecção ou cicatrizar feridas, ou

mesmo apenas o bem estar do paciente cirúrgico, então o delineamento de um produto melhor

já é um resultado conquistado por este estudo.

A associação da frutose com a maltodextrina, teoricamente traz vantagens. A

frutose teria uma ação de promover a insulinemia mais rapidamente, o que tem importância

quando associado ao estresse psicológico e ao ambiente de alta ansiedade, que já trazem

efeitos metabólicos. Em seguida, a maltodextrina com seu nível de complexidade, promoveria

insulinemia mais tardiamente, alcançando uma maior cobertura com o uso dos dois

carboidratos.

A frutose junto com os eletrólitos e os compostos nitrogenados (entre eles a

glutamina e o ácido glutâmico) proveniente da água de coco, já estão descritos pela literatura

como favoráveis.

Como o trauma cirúrgico ocasiona várias repercussões metabólicas, na sequência

são apresentados os resultados de exames laboratoriais para a avaliação da dimensão da

resposta metabólica.

6.1 LEUCÓCITOS TOTAIS

Uma das mais simples e mais corriqueiramente medida é a mobilização de

leucócitos (SILVEIRA, 2002). Assim, a leucocitose é extremamente frequente no pós-

operatório e é averiguada pelo leucograma. De muito a literatura cita a solicitação do

83

leucograma para a avaliação do impacto da cirurgia, inclusive alertando sobre a intensidade

da leucocitose ser influenciada pelo tipo de anestesia. Tonelli et al. (1986) sugere que as

alterações são mais evidentes em anestesia geral do que em raquidiana.

O número de leucócitos totais (média + DP) nos grupos G1: Nutri Dextrin (grupo

controle) e G2: ACP Surgery (intervenção) foram de 11.322,64 + 5.033,94 e 11.074,14 +

4.480,35, respectivamente (p > 0,05; Fig. 3-6).

84

Figura 3 – Gráfico da frequência da curva normal do número de leucócitos totais nos grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

2000015000100005000

7

6

5

4

3

2

1

0

Freq

uênc

ia

5000 10000

12109 435811074 4480

Média DPLEUt G1 (Nutri Dextrin)LEUt G2 (ACP Surgery)

Grupos

Leucócitos TotaisNormal

Figura 4 – Gráfico da distribuição do número de leucócitos totais em relação à dispersão dos valores entre grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

LEUt G2 (ACP Surgery)LEUt G1 (Nutri Dextrin)

22500

20000

17500

15000

12500

10000

7500

5000 5000

10000

Leucócitos Totais

85

Figura 5 – Histograma da dispersão do número de leucócitos totais no grupo G1 (Nutri Dextrin, grupo controle)

2000015000100005000

6

5

4

3

2

1

0

LEUt G1 (Nutri Dextrin)

Freq

uênc

ia

5000 10000

Média 12109DP 4358

Normal Histograma de Leucócitos Totais

Figura 6 – Histograma da dispersão do número de leucócitos totais no grupo G2 (ACP Surgery,

intervenção)

2000017500150001250010000750050002500

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

LEUt G2 (ACP Surgery)

Freq

uênc

ia

5000 10000

Média 11074DP 4480

Normal Histograma de Leucócitos Totais

86

Contudo, explorando a frequência dos dados obtidos, nota- se claramente que no

G2 (ACP Surgery) tem uma maior concentração de dados obtidos da área, ou sessão da curva

normal, mais relacionada com resultados favoráveis (normalidade: entre 5 e 10 mil

leucócitos).

Nesta situação, o número de leucócitos totais observados no G2 ficou mais

próximo à normalidade. Isso denota uma evidência biológica de uma resposta mais adaptada

ao pós-cirúrgico, com menor eritropoiese de emergência e, consequente, menor leucocitose.

A redução da prevalência de infecções é um dos argumentos de motivação para o

emprego de estratégias para encurtar o jejum pré-operatório. Estudos posteriores poderão

tornar mais forte a evidência de uma abordagem mais agressiva em relação à oferta de

carboidratos, no caso maltodextrina e aqueles provenientes da água de coco, com maior

impacto no combate à infecção no pós-operatório.

6.2 ELETRÓLITOS

Outra situação peculiar ao pós-cirúrgico são os distúrbios hidroeletrolíticos. Neste

aspecto a grande dificuldade é que as alterações hidroeletrolíticas iniciam no compartimento

extracelular e nem sempre são acompanhadas das mesmas alterações, ou mesmo de uma

contra regulação, no compartimento intracelular. O que pode ser mensurado nos exames

laboratoriais de rotina são as alterações do compartimento extracelular e que se expressam no

sangue (FAINTUCH; PINOTTI, 1990).

A desidratação é o primeiro destes distúrbios e pode ocorrer devido à oferta

inferior à necessidade do paciente, ou por situações que aumentem as perdas. Estas perdas não

são repostas por vários motivos que variam desde a percepção até a impossibilidade de

infundir (STONEHAM; HILL, 1997). Na maioria delas percebem-se alterações do nível

sérico de sódio. A concentração de sódio no sangue difere dependendo da fisiopatologia da

desidratação e da sua caracterização como isotônica, hipotônica ou hipertônica. Em qualquer

situação, a reposição de água é necessária. O volume e o tipo de líquido a serem utilizados

dependerão do diagnóstico e da severidade da situação clínica. Neste momento, o

comportamento do sódio sérico influenciará na decisão. Isto posto entende-se que a

87

manutenção do sódio sérico em situação de normalidade indica melhor controle no pós-

operatório.

6.2.1 Sódio

Reiteramos o fato do sódio ser o principal cátion do líquido extracelular,

apresentando níveis séricos considerados normais entre 138 e 145 mEq/l, com média de 142

mEq/l. Considera-se hiponatremia (hipotonicidade) acentuada quando o sódio plasmático está

abaixo de 120 mEq/l e hipernatremia (hipertonicidade) grave quando o sódio está acima de

160 mEq/l (CENEVIVA; VICENTE, 2008). Para Bagheri et al. (2013) a média ± DP de sódio

durante cirurgias de revascularização do miocárdio foi 137,95 ± 4.6 (intervalo 127-152)

mEq/l.

No presente estudo, no que tange ao comportamento do sódio sérico, os valores

(média + DP) nos grupos G1: Nutri Dextrin (grupo controle) e G2: ACP Surgery

(intervenção) foram de 140,8 + 4,14 mEq/l e 139,3 + 4,38 mEq/l, respectivamente (p > 0,05),

evidenciando um controle clínico, com discreta tendência de superioridade no G2 (Fig. 7-10).

88

Figura 7 – Gráfico da frequência da curva normal dos níveis séricos de sódio (Na) nos grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

150145140135130

7

6

5

4

3

2

1

0

Freq

uênc

ia

135 145

140,8 4,137139,3 4,384

Média DPNa G1 (Nutri Dextrin)Na G2 (ACP Surgery)

Grupos

Na (mEq/l)Normal

Figura 8 – Gráfico da distribuição dos níveis séricos de sódio (Na) em relação à dispersão dos valores entre grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

Na G2 (ACP Surgery)Na G1 (Nutrin Dextrin)

155

150

145

140

135

130

135

145

Na (mEq/l)Normal

89

Figura 9 – Histograma da dispersão dos níveis séricos de sódio (Na) no grupo G1 (Nutri Dextrin, grupo controle)

148144140136132

7

6

5

4

3

2

1

0

Na G1 (Nutri Dextrin)

Freq

uênc

ia

135 145

Média 140,8DP 4,137

Normal Histograma de Na (mEq/l)

Figura 10 – Histograma da dispersão dos níveis séricos de sódio (Na) no grupo G2 (ACP Surgery, intervenção)

150145140135130

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Na G2 (ACP Surgery)

Freq

uênc

ia

135 145

Média 139,3DP 4,384

Normal Histograma de Na (mEq/l)

90

6.2.2 Potássio

O potássio é de grande relevância principalmente quando se avaliam os riscos de

complicações pós-operatórias. Tais complicações variam desde problemas cardíacos,

principalmente envolvendo arritmias, como também na função do trato gastrointestinal

(BAUER; BOECKXSTAENS, 2004). Mas a literatura médica vem demonstrando que a

hipocalemia é um fator de risco independente para complicações pós-operatórias (LU et al.,

2014).

Nesse estudo foram observados valores satisfatórios de potássio sérico (média +

DP) nos grupos G1: Nutri Dextrin (grupo controle) e G2: ACP Surgery (intervenção) de 4,16

+ 0,65 mEq/l e 4,18 + 0,47 mEq/l, respectivamente (p > 0,05; Fig. 11-14).

91

Figura 11 – Gráfico da frequência da curva normal dos níveis séricos de potássio (K) nos grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

6,56,05,55,04,54,03,53,0

14

12

10

8

6

4

2

0

Freq

uênc

ia

53,5

4,155 0,64534,176 0,4654

Média DPK G1 (Nutri Dextrin)K G2 (ACP Surgery)

Grupos

K (mEq/l)Normal

Figura 12 – Gráfico da distribuição dos níveis séricos de potássio (K) em relação à dispersão dos valores

entre grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

K G2 (ACP Surgery)K G1 (Nutri Dextrin)

6,5

6,0

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5

3,0

Data

3,5

5

K (mEq/l)Normal

92

Figura 13 – Histograma da dispersão dos níveis séricos de potássio (K) no grupo G1 (Nutri Dextrin, grupo controle)

6,56,05,55,04,54,03,53,0

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

K G1 (Nutri Dextrin)

Freq

uênc

ia

3,5 5

Média 4,155DP 0,6453

Normal Histograma de K (mEq/l)

Figura 14 – Histograma da dispersão dos níveis séricos de potássio (K) no grupo G2 (ACP Surgery, intervenção)

5,24,84,44,03,63,2

7

6

5

4

3

2

1

0

K G2 (ACP Surgery)

Freq

uênc

ia

3,5 5

Média 4,176DP 0,4654

Normal Histograma de K (mEq/l)

93

A hipopotassemia é a anormalidade eletrolítica mais comum em pacientes

hospitalizados. O principal regulador do potássio na célula é a bomba de Na+-K+-ATPase,

localizada na membrana celular que, consumindo ATP, libera três íons Na+ para o meio

extracelular e captura dois íons K+ para o intracelular. Esta enzima é regulada de várias

maneiras, entre elas, hormônio tireoideano, catecolaminas, insulina e vários tipos de drogas.

Desta maneira, o nível sérico de potássio se torna uma vulnerabilidade no pós-operatório.

O bioproduto aqui testado oferta uma quantidade adicional de potássio (3,42

mEq). Essa diferença não se percebe na avaliação estatística que não garante diferenças com

significância, porém, a análise da curva de frequência aponta claramente para uma

concentração de resultados em torno da área mais favorável.

Fraqueza, hiporreflexia, parestesias, náuseas, vômitos, íleo hipodinâmico, e

gastroparesia são frequentemente associados à hipopotassemia. Tais situações dificultam a

boa evolução do pós-operatório, levando a desfechos desfavoráveis.

Quando o paciente cirúrgico tem cardiopatias como comorbidades (insuficiência

cardíaca congestiva, hipertrofia ventricular severa, isquemia miocárdica), frequentemente

pode ocorrer, como complicação da hipopotassemia, as arritmias, principalmente: taquicardia

atrial com bloqueio átrio ventricular, dissociação átrio ventricular, contração ventricular

prematura, taquicardia ventricular e fibrilação ventricular. Assim, como o bioproduto (G2)

oferta mais potássio, gera maior impacto clínico no pós-operatório.

6.2.3 Cloro

Já o cloro é o principal ânion do espaço extracelular. Sua concentração normal

varia entre 95 e 105 mEq/l. As situações de hipocloremia são causadas por oferta reduzida de

cloro nas dietas com restrição severa de sal, ou por perdas excessivas, como acontece nos

casos de poliúria, vômitos, aspiração gástrica e outros. Nos casos de perdas pelo trato

gastrointestinal, o quadro clínico tende a ser severo e com associação de acidose metabólica

(SHAJANI-YI; LEE; CERVINSKI, 2016).

Também podem ser encontrados casos de hipocloremia dilucional por oferta

excessiva de água, levando a balanços hídricos muito positivos. Consideramos a hipocloremia

grave quando a concentração do cloro plasmático está abaixo de 80 mEq/l. A hipercloremia é

94

grave quando a concentração plasmática se encontra acima de 125 mEq/l (CENEVIVA;

VICENTE, 2008).

Neste estudo pode ser notada muita similaridade entre os grupos G1 e G2, ambos

se comportando dentro dos padrões considerados seguros (107,4 + 4,69 mEq/l vs. 107,1 +

6,88 mEq/l; p > 0,05; Fig. 15-18).

95

Figura 15 – Gráfico da frequência da curva normal dos níveis séricos de cloro (Cl) nos grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

13012512011511010510095

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Freq

uênc

ia

95 105

107,4 4,686107,1 6,870

Média DPCl G1 (Nutri Dextrin)Cl G2 (ACP Surgery)

Grupos

Cl (mEq/l)Normal

Figura 16 – Gráfico da distribuição dos níveis séricos de cloro (Cl) em relação à dispersão dos valores entre grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

Cl G2 (ACP Surgery)Cl G1 (Nutrin Dextrin)

130

125

120

115

110

105

100

95

90

95

105

Cl (mEq/l)Normal

96

Figura 17 – Histograma da dispersão dos níveis séricos de cloro (Cl) no grupo G1 (Nutri Dextrin, grupo controle)

11511010510095

5

4

3

2

1

0

Cl G1 (Nutrin Dextrin)

Freq

uênc

ia

95 105

Média 107,4DP 4,686

Normal Histograma de Cl (mEq/l)

Figura 18 – Histograma da dispersão dos níveis séricos de cloro (Cl) no grupo G2 (ACP Surgery, intervenção)

13012512011511010510095

14

12

10

8

6

4

2

0

Cl G2 (ACP Surgery)

Freq

uênc

ia

95 105

Média 107,1DP 6,870

Normal Histograma de Cl (mEq/l)

97

O cloro tem ação no equilíbrio hídrico e ácido-base. É componente das secreções

gastrintestinais (ácido clorídrico – HCl) e suco pancreático, e também atua como ativador de

enzimas nas funções digestivas. Assim, sua deficiência em situação de pós-operatório torna-se

um pouco mais impactante. No pós-anestésico imediato há uma frequência maior de episódios

de vômitos. Estes vômitos são muito influenciados pela cetose dos paciente que são

submetidos à cirurgia em hipoinsulinemia. Neste contexto, um nível maior de cloro sugere

menor incidência de cetose pós-anestésica.

6.3 GLICOSE

Os níveis séricos da glicose foram também acompanhados, pelo fato de que na

resposta metabólica ao trauma ocorrem picos hiperglicêmicos. Este fenômeno está associado

a aproximadamente 25% ou mais dos traumas mais graves. A hiperglicemia de difícil controle

indica que o estresse metabólico contínuo severo. A morbidade e mortalidade são

significativamente aumentadas quando glicemia maior que 200 mg/dl, a sobrevivência

esperado pode ser reduzida em até 50% (PAPPADA et al., 2013).

Estudos demonstram que em unidades de terapia intensivas cirúrgicas pacientes

com níveis mais altos de glicose foram significativamente associados com aumento do risco

de desfecho fatal (WAHL et al., 2008).

Nos achados deste estudo encontramos níveis de glicose sérica dentro de um

contexto de controle (G1 = 130,3 + 39,96 mg/dl e G2 = 123,9 + 36,47 mg/dl; p > 0,05; Fig.

19-22).

98

Figura 19 – Gráfico da frequência da curva normal dos níveis séricos de glicose nos grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

2252001751501251007550

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Freq

uênc

ia

70 150

130,3 39,96123,9 36,47

Mean StDevGLI G1 (Nutri Dextrin)GLI G2 (ACP Surgery)

Grupos

Glicose (mg/dl)Normal

Figura 20 – Gráfico da distribuição dos níveis séricos de glicose em relação à dispersão dos valores entre grupos G1 (Nutri Dextrin, grupo controle) e G2 (ACP Surgery, intervenção) (p > 0,05)

GLI G2 (ACP Surgery)GLI G1 (Nutrin Dextrin)

250

225

200

175

150

125

100

75

50

70

150

Glicose (ml/dl)Normal

99

Figura 21 – Histograma da dispersão dos níveis séricos de glicose no grupo G1 (Nutri Dextrin, grupo controle)

2001601208040

5

4

3

2

1

0

GLI G1 (Nutri Dextrin)

Freq

uênc

ia

70 150

Média 130,3DP 39,96

Normal Histograma de Glicose (mg/dl)

Figura 22 – Histograma da dispersão dos níveis séricos de glicose no grupo G2 (ACP Surgery, intervenção)

2252001751501251007550

10

8

6

4

2

0

GLI G2 (ACP Surgery)

Freq

uênc

ia

70 150

Média 123,9DP 36,47

Normal Histograma de Glicose (mg/dl)

100

Em relação à glicose sérica é que as considerações do significado biológico são

mais impactantes, haja vista que a curva de frequência é bem mais favorável no G2 (ACP

Surgery).

Este maior controle glicêmico tem impacto importante na percepção de uma

resposta metabólica ao trauma, que é representada principalmente pela resistência à insulina.

Uma média de 10 mg/dl menor nesta amostra, não tem uma diferença significante devido ao

tamanho amostral. Porém, um estudo específico para avaliar a resistência à insulina, que já se

encontra em andamento por este mesmo grupo de pesquisa, poderá evidenciar a importância

desta redução.

Uma das causas de baixa adesão aos protocolos de jejum pré-operatório de curta

duração é o medo do profissional médico de oferecer “carga” de carboidrato a um paciente

próximo a uma exposição de risco, principalmente se este for diabético. Afinal a

hiperglicemia é uma alteração inerente a pacientes críticos e é atribuída à resposta fisiológica

ao trauma. Então, como seria tratada com carboidrato?

O resultado obtido, onde mais carboidrato gerou uma tendência a glicemias mais

controladas, leva ao entendimento de que a hiperglicemia no pós-trauma ocorre por aumento

endógeno da produção hepática, causada pela hipoinsulinemia. Percebe-se que junto às

equipes de assistência de terapia nutricional, a demonstração da possibilidade de uma maior

oferta de carboidrato, no memento certo e com o motivo certo, traz segurança ao médico

assistente para prescrição do produto.

São vários os estudos que associam melhor controle glicêmico com menor

morbidade e mortalidade, manter glicemias abaixo de 150 mg/dl, seguindo as recomendações

da AMB. A Sociedade Brasileira de Diabetes, em suas diretrizes 2015-2016, recomenda como

alvo da insulinoterapia hospitalar glicemias entre 140 a 180 mg/dl. Por outro lado, o estudo

dos pesquisadores do “The NICE-SUGAR” (2009) evidenciou o grave efeito da hipoglicemia

sobre a mortalidade hospitalar.

Interessa para a estratégia do jejum pré-operatório curta duração um nível de

insulina sérica mais alto, e este pode ser obtido com a oferta três vezes maior de carboidratos

(principalmente maltodextrina; G2) em relação ao produto controle (G1).

101

Uma oferta maior de carboidrato (principalmente a maltodextrina) não é simples

nem fácil. Entende-se que o objetivo desta pesquisa é validar um produto que, com volume

limitado a 200 ml por porção, oferte 50 g de carboidrato. Para tanto, a solubilidade e a

manutenção de propriedades organolépticas satisfatórias é imperativo. Tendo sido este o real

desafio do projeto.

6.4 ACEITAÇÃO E TOLERÂNCIA

No início do desenvolvimento do bioproduto (ACP Surgery), um piloto foi

realizado com formulação de menor solubilidade, aplicada a 180 pacientes do Hospital

Waldemar de Alcântara. O bioproduto recebeu 81% de aprovação, 1,3% de não aceitação, e

13,7 % de baixa aceitação. As críticas citadas foram em relação a causar “pigarro” ou gosto

nauseante (Anexo A).

Neste último passo do desenvolvimento, a aceitação foi de 97%, sem relatos de

pigarro ou náuseas (tolerância de 100%). Esses dados mostram uma adesão muito superior a

grande maioria dos suplementos frequentemente utilizados na dietoterapia hospitalar, onde

cumprir as necessidades tem um apelo maior do que a palatabilidade. Apesar da quantidade de

carboidratos ter sido elevada (50 g em 200 ml de água), o sabor não se tornou enjoativo como

comumente se espera. No estudo em questão, as necessidades foram plenamente cumpridas,

sem perda da palatabilidade.

Além disso, o produto teve adesão não apenas dos pacientes, como também dos

manipuladores dentro do hospital, que encontraram facilidade de preparo diante da melhor

solubilidade do produto.

Em todas as variáveis estudadas, foi obtido um valor de p maior que o nível de

significância α adotado (0,05), logo a hipótese nula H0 não foi rejeitada. Há evidências

estatísticas fortes para considerarmos que os produtos Nutri Dextrin (grupo controle) e ACP

Surgery (intervenção) são equivalentes.

102

7 CONCLUSÃO

A redução do tempo de jejum pré-operatório com solução rica em carboidratos até

duas horas antes da cirurgia, tal como alimentação precoce no pós-operatório, traz inúmeros

benefícios ao paciente.

Apesar de o projeto ACERTO demonstrar bons resultados, esta nova conduta

ainda não é rotina na maioria dos hospitais brasileiros. Portanto, cabe à equipe

multidisciplinar se encorajar para ajustar-se aos novos protocolos de jejum pré-operatório e

alimentação pós-operatória, proporcionando mais benefícios aos pacientes. Essa é uma

premissa tão importante que as auditorias, para certificação junto a ONA, verificam a

existência deste protocolo como uma das exigências para certificação.

O bioproduto produzido supriu as necessidades e especificações dos protocolos de

jejum pré-operatório de curta duração, sendo equivalente ao produto consagrado,

apresentando excelente aceitação e tolerância, ao mesmo tempo em que apresentou relação

custo-benefício favorável e facilitou a execução do protocolo.

103

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GLOSSÁRIO

A Acídico Referente ao conteúdo do suco gástrico. Acidificação Tornar ácido. Ácidos graxos São ácidos monocarboxílicos de cadeia normal que apresentam o grupo

carboxila (–COOH) ligado a uma longa cadeia alquílica, saturada ou insaturada.

Acreditação Reconhecimento formal por um organismo independente especializado em normas técnicas daquele setor de que uma instituição atende a requisitos previamente definidos e demonstra ser competente para realizar suas atividades com segurança.

Açúcar redutor É qualquer açúcar que, em solução básica, forma algum aldeído. Os principais açúcares redutores são frutose, glicose, maltose e lactose.

Albúmen líquido Do coco, é a água de coco; conhecido botanicamente como endosperma líquido.

Albumina Refere-se de forma genérica a qualquer proteína que é solúvel em água, moderadamente solúvel em soluções salinas, e sofre desnaturação com o calor.

Albuminemia Nível de albumina sérica (no sangue). Algoritmos É uma sequência finita de instruções bem definidas e não ambíguas,

cada uma das quais devendo ser executadas mecânica ou eletronicamente em um intervalo de tempo finito e com uma quantidade de esforço finita.

Alvéolo pulmonar São cavidades diminutas que se encontram formando os pulmões nas paredes dos vasos menores e dos sacos aéreos, onde se realiza a troca gasosa.

Amilopectinas Molécula mais abundante nos diferentes tipos de amido. É um polímero maior, altamente ramificado, com, em média, 104 - 106 unidades de D-glicose unidas por ligações α- 1,4 e nos pontos de ramificação unidas por ligações α-1,6, as quais ocorrem a cada 20-25 unidades de glicose.

Aminoácidos São compostos quaternários de carbono (C), hidrogênio (H), oxigênio (O) e nitrogênio (N).

Anabolismo É a parte do metabolismo que conduz à síntese de moléculas complexas a partir de moléculas mais simples.

Anastomose Comunicação, natural ou resultante de processo cirúrgico, entre tubos, vasos sanguíneos ou nervos da mesma natureza. Também é o nome que se dá a uma operação cirúrgica que promove a união de dois vasos sanguíneos, duas partes do tubo digestivo etc.

Ânion É um íon com carga negativa.

128

Anticoagulantes São os fármacos usados para prevenir a formação de trombos sanguíneos.

Antioxidantes É uma molécula capaz de inibir a oxidação de outras moléculas. Apetite É o desejo de comer, alimentar-se, a fome sentida. Arginina (ácido 2-amino-5-guanidino-pentanoico) é um aminoácido polar

básico. Sua estrutura é H2N-C(=NH)-NH-[CH2]3-CH(NH2)-COO, possuindo seis átomos de carbono, quatro átomos de nitrogênio, dois átomos de oxigênio e catorze átomos de hidrogênio. Principal carreadora de nitrogênio em humanos e animais.

Arritmia cardíaca É o nome genérico de diversas perturbações que alteram a frequência ou o ritmo dos batimentos cardíacos

Aspiração Ato ou efeito de aspirar; inspiração, sucção. Asséptica É a designação dada aos processos destinados a evitar a contaminação

por microrganismos. Astrócitos São células da neuróglia, são as mais abundantes do sistema nervoso

central e são as que possuem as maiores dimensões. Átrios São duas cavidades do coração, localizadas uma em cada lado acima

dos ventrículos, dos quais são separadas por válvulas cardíacas.

B Biopolímeros São polímeros produzidos por seres vivos. Biossíntese É um fenômeno em que são produzidos compostos químicos

complexos, como proteínas e ácidos nucleicos a partir de reagentes mais simples, geralmente catalisados por enzimas. Ocorre normalmente dentro dos organismos vivos e é uma parte vital do metabolismo. Relaciona-se com processos anabólicos.

Bronco-aspiração Condição em que alimentos, líquidos, saliva ou vômito são aspirados para as vias aéreas.

Bulha cardíaca São as manifestações acústicas (som) geradas pelo impacto do sangue em diversas estruturas cardíacas e nos grandes vasos.

C

Câncer É um grupo de doenças que envolvem o crescimento celular anormal, com potencial para invadir e espalhar-se para outras partes do corpo, além do local original.

Cardiovascular Referente aos vasos sanguíneos e ao coração. Catabolismo Parte do metabolismo que se refere à assimilação ou processamento da

matéria orgânica adquirida pelos seres vivos para fins de obtenção de energia.

Catecolaminas São compostos químicos derivados do aminoácido tirosina. As mais abundantes são a adrenalina, noradrenalina e dopamina. Como hormônios, são libertadas pela glândula suprarrenal em situações de stress, como stress psicológico ou hipoglicemia.

129

Cateter É um tubo que pode ser inserido em um vaso sanguíneo, possibilitando a drenagem ou injeção de fluidos ou o acesso a instrumentos cirúrgicos.

Cátion É um íon com carga positiva. Cáustico Propriedade de uma substância alcalina que causa queimadura química.

Que ou o que ataca ou corrói tecidos orgânicos. Cervical Relativo à cérvix; é a porção inferior e estreita do útero, quando ele se

une com a porção final superior da vagina. Cesariana É uma técnica cirúrgica utilizada para retirar um feto de dentro do

útero. Cetose É um estágio do catabolismo que ocorre quando o fígado converte

gordura em ácidos graxos e corpos cetônicos, que podem ser usados pelo corpo para energia. A cetose acontece quando o organismo usa os depósitos de gordura como fonte energética (quando não há mais glicogênio).

Cicatrização É o nome dado ao processo de reparo, feito por miofibroblastos que migram para a ferida e produzem fibras colágenas recobrindo a área com tecido conjuntivo fibroso. O tecido epitelial preexistente fica temporariamente ou permanentemente substituído por cartilagem fibrosa.

Cirurgia É quando o cirurgião realiza uma intervenção manual ou instrumental no corpo do paciente.

Citocinas É um termo genérico empregado para designar um extenso grupo de moléculas envolvidas na emissão de sinais entre as células durante o desencadeamento das respostas imunes.

Coagulação É uma sequência complexa de reações químicas que resultam na formação de um coágulo de fibrina.

Colecistectomia É a retirada cirúrgica da vesícula biliar. Cólera É uma doença causada pelo vibrião colérico (Vibrio cholerae), uma

bactéria em forma de vírgula ou vibrião que se multiplica rapidamente no intestino humano, produzindo uma potente toxina que provoca diarreia intensa.

Colorretal Extremidade inferior do trato digestivo. Comorbidade Estado patológico ou doença. Deve ser utilizado apenas para descrever

a coexistência de transtornos ou doenças, e não de sintomas.

Cortisol É um hormônio corticosteroide da família dos esteroides, produzido pela parte superior da glândula suprarrenal diretamente envolvido na resposta ao estresse.

D Deiscência Fenômeno em que um órgão vegetal abre-se naturalmente ao alcançar a

maturação.

130

Densidade Quociente entre a massa e o volume de um corpo; mede o grau de concentração de massa em determinado volume.

Desidratação Ocorre quando o corpo humano não tem água suficiente para realizar suas funções normais.

Desnutrição É uma doença causada pela dieta inapropriada, com falta de nutrientes essenciais.

Dextrose Sinônimo de glicose. Diabete Doença metabólica caracterizada por um aumento anormal do açúcar

ou glicose no sangue. Diarreia Aumento do número de evacuações e/ou a presença de fezes

amolecidas, com consistência pastosa e/ou até mesmo líquidas nas evacuações.

Dieta Refere-se aos hábitos alimentares individuais. Dietoterapia Tratamento através dos alimentos. Digoxina É um fármaco utilizado no tratamento de problemas cardíacos. Disenteria É uma doença do intestino, especialmente do cólon, que resulta fortes

dores abdominais, ulceração das mucosas, tenesmo e diarreia, sempre acompanhada de muco e sangue, após estágio inicial de diarreia aquosa.

Dispepsia Indigestão; dificuldade de digestão. Diurético São substâncias que atuam no rim, aumentando o volume e o grau do

fluxo urinário, e promovendo a eliminação de eletrólitos. Dormência Período no ciclo de vida de um organismo no qual o desenvolvimento é

temporariamente suspenso.

E

Edema Acúmulo anormal de líquido no compartimento extracelular intersticial ou nas cavidades corporais devido ao aumento da pressão hidrostática, diminuição da pressão coloidosmótica, aumento da permeabilidade vascular (inflamações) e diminuição da drenagem linfática.

Eletrocardiograma Exame de saúde na área de cardiologia no qual é feito o registro da variação dos potenciais elétricos gerados pela atividade elétrica do coração.

Encapsulamento Técnica utilizada para a estabilização de substâncias. Endógeno Que se origina no interior do organismo, do sistema, ou por fatores

internos; endógene. Endovenosa/ Intravenosa

Terapia intravenosa; via de administração que consiste na injeção de agulhas ou cateter contendo princípios ativos, vacinas ou hemoderivados nas veias periféricas dos membros superiores.

Enfarte/Infarto É a consequência máxima da falta de oxigenação de um órgão ou parte dele.

Enteral Via oral ou por sondas.

131

Epidemiologia Propõe-se a estudar quantitativamente a distribuição dos fenômenos de saúde/doença, e seus fatores condicionantes e determinantes, nas populações humanas.

Eritropoiese É o processo natural de produção de eritrócitos (hemácias) que ocorre na medula óssea.

Esofágico Tubo que vai da garganta até o estômago. Estase de jugular Refere-se ao ingurgitamento das veias jugulares. Estenose aórtica É uma patologia do coração caracterizada pela abertura incompleta da

valva aórtica, gerando um aumento na pressão, durante a sístole, entre o ventrículo esquerdo (VE) e a raiz da aorta.

Estresse oxidativo Situação de excesso de radicais livres em comparação com o sistema protetor intrínseco de cada célula.

Extrusado Quando uma massa homogênea passa por processo de "perfilação",ou seja coloca-se em um recipiente fechado, com apenas uma saída que possui um perfil, quando pressionado, a massa sai em fios, com o formato deste perfil.

F

Fibroblasto É a célula constituinte do tecido conjuntivo e sua função é formar a substância fundamental amorfa.

Fisiopatologia É o estudo das funções anormais ou patológicas dos vários órgãos e aparelhos do organismo.

Fístula É uma patologia causada pela conexão entre um órgão ou de um vaso sanguíneo com outra estrutura que normalmente não estão conectados.

Fitormônios Hormônios vegetais; substâncias orgânicas que desempenham uma importante função na regulação do crescimento; substâncias químicas que atuam sobre a divisão, elongação e diferenciação celular.

Frutose É um monossacarídeo (C6H12O6), com os carbonos dispostos em anel; muito encontrado em frutas.

G

Gastrectomia É uma técnica cirúrgica em que é retirado parte do estômago (gastrectomia parcial) ou todo o estômago (gastrectomia total).

Gastresofágico Região entre o esôfago e o estômago. Gastroparesia Conjunto de condições clínicas caracterizadas por uma lentificação na

passagem de alimentos pelo estômago sem que haja bloqueio no antro, piloro ou duodeno.

Gelatinização Ato ou efeito de gelatinizar(-se). Germinação Início ou todo o processo de desenvolvimento de uma semente. Glicemia É a concentração de glicose no sangue ou mais precisamente no

plasma.

132

Glicogênio É um polissacárido e a principal reserva energética nas células animais; encontrado, principalmente, no fígado e nos músculos.

Glicose Substância (C6H12O6) que constitui a principal fonte de energia para os organismos vivos.

Glucagon É um hormônio (polipeptídio) produzido no pâncreas e também nas células espalhadas pelo trato gastrointestinal; ajuda a manter os níveis de glicose no sangue.

Glutamina É o aminoácido livre e é mais abundante no tecido muscular. Além de atuar como nutriente (energético) para as células imunológicas, a glutamina apresenta uma importante função anabólica promovendo o crescimento muscular. Este efeito pode estar associado à sua capacidade de captar água para o meio intracelular, o que estimula assim a síntese proteica.

H Hemoglobina É uma metaloproteína que contém ferro presente nos glóbulos

vermelhos (eritrócitos) e que permite o transporte de oxigénio pelo sistema circulatório.

Hemólise É uma destruição prematura das hemácias (glóbulos vermelhos) por rompimento da membrana plasmática, resultando na liberação de hemoglobina.

Hemostase É o conjunto de mecanismos que o organismo emprega para coibir hemorragia.

Heparina É um polissacarídeo polianiônico sulfatado pertencente à família dos glicosaminoglicanos. Possui uma ação farmacológica atuando como medicamento anticoagulante utilizado em várias patologias.

Hepatite É toda e qualquer inflamação do fígado. Hidrogel É um gel formado por uma rede tridimensional de polímeros e

copolímeros hidrofílicos. Hidrólise É uma reação química de quebra de ligação química de uma molécula

com a adição de uma molécula água. Hipercalórica Excedente calórico. Hipercloremia É um distúrbio eletrolítico caracterizado por um nível de cloreto (Cl-)

no sangue maior que 107 mEq/l de sangue. O cloro é um eletrólito essencial para o equilíbrio ácido-base do organismo. O excesso de cloreto desregula os níveis de açúcar no sangue e o transporte de oxigênio.

Hiperglicemia Nível elevado de glicose no sangue. Hipernatremia Excesso de sódio no sangue. Hipertônico É quando a concentração do soluto é maior que a concentração do

solvente. Quando um meio é hipertônico ele possui uma grande quantidade de sais ou de produtos que aumentam a osmolaridade do líquido.

133

Hipocalemia A condição de ter concentração baixa de potássio no sangue. Hipocloremia É um transtorno de eletrólitos no qual há um nível anormalmente baixo

de cloro no sangue. Hipodinâmico Que possui ou apresenta força subnormal. Hipoglicemia É uma diminuição no nível de glicose no sangue. Hipoinsulinemia Baixa concentração sanguínea de insulina Hipometabolismo Diz-se de metabolismo diminuído. Hiponatremia É um transtorno de eletrólitos, onde a concentração de sódio no plasma

sanguíneo é menor do que o normal (menor que 135 mEq/l).

Hipopotassemia É um transtorno do metabolismo caracterizado por concentração do íon potássio no sangue em níveis abaixo de 3,8 mEq/l de sangue.

Hiporreflexia Diminuição ou fraqueza dos reflexos. Hipotônico É quando a concentração do soluto é menor que a concentração do

solvente. Quando um meio é hipotônico ele possui uma pequena quantidade de sais ou de produtos, o que faz com que a osmolaridade desse líquido seja baixa.

Homeostase É a propriedade de um sistema aberto, especialmente dos seres vivos, de regular o seu ambiente interno, de modo a manter uma condição estável mediante múltiplos ajustes de equilíbrio dinâmico, controlados por mecanismos de regulação inter-relacionados.

I Íleo É a parte final do intestino delgado. Imunodepressão Atenuação das reações imunitárias do organismo. Imunomodulação Controle das reações imunológicas de um organismo por um agente

imunomodulador que as ajusta ao nível desejado. Imunonutrição Utilização de nutrientes específicos que auxiliam na recuperação de

pacientes/indivíduos debilitados nutricionalmente. Inanição Estado em que a pessoa se encontra extremamente enfraquecida, por

falta de alimentos ou por deficiência na sua assimilação.

Índice glicêmico É um fator que diferencia os alimentos, de acordo com a quantidade de moléculas de glicose presentes em cada um e está diretamente relacionado com a glicemia.

Infecção É a invasão de tecidos corporais de um organismo hospedeiro por parte de organismos capazes de provocar doenças; a multiplicação destes organismos; e a reação dos tecidos do hospedeiro a estes organismos e às toxinas por eles produzidas.

Insulina É o hormônio responsável pela redução da glicemia ao promover o ingresso de glicose nas células. É também essencial no consumo de carboidratos, na síntese de proteínas e no armazenamento de lipídios.

134

Intercorrência Ocorrência de um evento inesperado em um procedimento médico, que não poderia ser em geral previsto ou alertado ao paciente.

Intubação É um procedimento de suporte avançado de vida onde o médico, com um laringoscópio, visualiza a laringe e através dela introduz um tubo na traqueia.

Isotônico Refere-se à isotonia, que em química, significa a igualdade de pressão entre duas soluções.

Isquemia Fluxo arterial insuficiente para manter as funções normais teciduais.

J Jejum É a abstinência total ou parcial de alimentação. Jejunostomia É um procedimento cirúrgico que estabelece o acesso a luz do jejuno

proximal através da parede abdominal.

L Laparoscopia É um procedimento cirúrgico minimamente invasivo realizado sob

efeito de anestesia. Leishmaniose É uma doença crônica, de manifestação cutânea ou visceral, causada

por protozoários flagelados do gênero Leishmania, da família Trypanosomatidae.

Leucocitose É o aumento no número de glóbulos brancos, por volume de sangue circulante.

Leucograma É um exame que avalia as células sanguíneas de um paciente (as da série branca e vermelha, contagem de plaquetas, reticulócitos e índices hematológicos).

Leucotrienos São lipídios da família dos eicosanóides. Participam nos processos de inflamação crônica, aumentando a permeabilidade vascular e favorecendo, portanto, o edema da zona afetada.

Lipase São enzimas que atuam sobre lipídeos, catalisando alguma reação química que estas moléculas possam sofrer.

Lipólise É um processo pelo qual há a degradação de lipídios em ácidos graxos e glicerol.

M Macrófago São células de grandes dimensões do tecido conjuntivo, ricos em

lisossomas, que fagocitam elementos estranhos ao corpo. Malignidade É a tendência de uma doença, especialmente tumores, de se tornarem

progressivamente piores e potencialmente causar a morte.

Meta-análise É uma técnica estatística especialmente desenvolvida para integrar os resultados de dois ou mais estudos independentes, sobre uma mesma questão de pesquisa, combinando, em uma medida resumo, os resultados de tais estudos.

135

Miocárdio É um músculo cardíaco, isto é, a própria parede do coração. É composto pelo músculo cardíaco, e tem como função básica ejetar o sangue que se encontra no interior do coração.

Mórbida Relativo à morte. Morbidade É a taxa de portadores de determinada doença em relação à população

total estudada, em determinado local e em determinado momento. Moribundo Que ou aquele que está morrendo; agonizante. Mortalidade É medida pela taxa de mortalidade: ou o número de óbitos em relação

ao número de habitantes Morte cerebral Representa o estado clínico irreversível em que as funções cerebrais

(telencéfalo e diencéfalo) e do tronco encefálico estão irremediavelmente comprometidas.

Multimodais Em estatística, diz-se da distribuição de frequência que tem mais de uma moda.

Murídeo É uma designação comum para diversos pequenos mamíferos pertencentes à ordem dos roedores, assim como um nome genérico dado a diversos mamíferos roedores

N Neoglicogênese É a rota pela qual é produzida glicose a partir de compostos aglicanos

(não-carboidratos), sendo a maior parte deste processo realizado no fígado (principalmente sob condições de jejum) e uma menor parte no córtex dos rins.

Neonato É a denominação clínica usada em Pediatria dada a todas as crianças desde o nascimento até atingirem os 28 dias de vida.

Neoplasia É uma massa anormal de tecido, como um resultado do crescimento anormal ou divisão de células.

Normometabolismo Refere-se ao gasto energético normal do organismo. Nucleotídeo Em bioquímica, são os blocos construtores dos ácidos nucleicos, o

DNA e o RNA.

O Obesidade Excesso de peso caracterizado por uma participação da massa de tecido

adiposo superior a 20% no peso total do indivíduo. Óbito Morte de pessoa; passamento, falecimento. Organoléptica São as características dos materiais que podem ser percebidas pelos

sentidos humanos, como a cor, o brilho, a luz, o odor , a textura , o som e o sabor.

Osmolaridade É a quantidade de partículas dissolvidas em um determinado solvente. Quanto maior a osmolaridade, maior a pressão osmótica do soluto sobre o solvente. Pressão osmótica É a força de atração que o soluto exerce sobre o solvente, atraindo-o a fim de equilibrar as pressões osmóticas de dois lados de uma membrana semipermeável.

136

P

Palatabilidade Qualidade de palatável; agradável ao paladar; qualidade ou particularidade do que é palatável.

Parenteral Se refere a nutrição feita por uma via diferente da gastrintestinal. Parestesia São sensações cutâneas subjetivas (ex., frio, calor, formigamento,

pressão etc.) que são vivenciadas espontaneamente na ausência de estimulação.

Periodontal Relativo ao ou próprio do tecido em torno dos dentes, o periodonto.

Peristaltismo São movimentos involuntários de certos órgãos, como o esôfago, intestino, etc.

Pirógeno Agente produtor da febre, age no hipotálamo desencadeando a febre.

Plasmático Relativo ao plasma sanguíneo. Quantidade de uma determinada substância no sangue.

Pneumonia É uma doença inflamatória no pulmão. Polimérica Constituída por polímeros. Polimerização É a reação química que dá origem aos polímeros. Polímeros São macromoléculas formadas a partir de unidades estruturais menores

(os monómeros) Poliúria Refere-se a urinar em excesso. Prebiótico São carboidratos não-digeríveis, que afetam beneficamente o

hospedeiro, por estimularem seletivamente a proliferação e/ou atividade de populações de bactérias desejáveis no cólon.

Prescrição É a indicação de medicamentos que um paciente deve tomar. Probióticos São micro-organismos vivos que podem conferir um benefício à saúde

do hospedeiro. Prócinético Que estimula e restaura a motilidade gástrica e intestinal. Medicamento

utilizado para melhorar o trânsito intestinal, melhorando a velocidade de esvaziamento e a função excretória dos esfíncteres.

Prognóstico É predição médica de como doença x paciente irá evoluir, e se há e quais são as chances de cura.

Prostaglandinas São sinais químicos celulares lipídicos similares a hormônios, porém que não entram na corrente sanguínea, atuando apenas na própria célula e nas células vizinhas (resposta parácrina). Controlam os processos, tais como a inflamação, o fluxo de sangue, a formação de coágulos de sangue.

Proteólise É o processo de degradação (digestão) de proteínas por enzimas (proteases) ou por digestão intramolecular.

137

R

Radioterapia Emprego terapêutico de raios ionizantes (eletromagnéticos, como os raios X e gama, ou de partículas elementares, como os elétrons, prótons e nêutrons) no tratamento de certas doenças.

Randomizado Diz respeito ao fato de que os grupos utilizados no experimento têm seus integrantes escolhidos de forma aleatória.

Raquidiana Baseia-se na administração de anestésico local diretamente no líquor. Realimentação Ato ou efeito de realimentar. Refluxo Distúrbio que consiste no retrocesso de um líquido para o canal natural.

Regurgitação É o fluxo controlado de conteúdo estomacal para o esôfago e para a boca.

Ressecção Operação cirúrgica para extrair um órgão ou parte dele. Retrogradação Ato ou efeito de retrogradar. Degeneração. Ruídos hidroaéreos São roncos provocados pela mistura de gases e líquidos, provocado

pelo peristaltismo das alças intestinais.

S

Sacarídeo Nome genérico dos açúcares redutores e dos compostos que, por hidrólise, originam açúcares redutores.

Sacarose É um tipo de glicídio formado por uma molécula de glicose e uma de frutose.

Senescência É o processo natural de envelhecimento ao nível celular ou o conjunto de fenômenos associados a este processo.

Simbiótico Relativo à simbiose. Interação entre duas espécies que vivem juntas.

Sinusal Relativo ou pertencente a um seio. Sobrevivência Ato ou efeito de sobreviver, de continuar a viver ou a existir. Solubilidade É a quantidade máxima que uma substância pode dissolver-se em um

líquido, e se expressa em mols por litro, gramas por litro ou em porcentagem de soluto/solvente.

Sonda nasoentérica Serve de via de acesso ao duodeno ou ao jejuno do paciente, as porções terminais do intestino delgado.

Sonda nasogástrica É um tubo de polivinil que deve ser tecnicamente introduzido desde as narinas até o estômago.

Splicing Consiste na retirada dos íntrons de um mRNA precursor, sendo um dos processos necessários para formar um mRNA maduro funcional.

Superalimentação Ingestão de nutrientes em quantidade superior ao necessário; supernutrição, sobrenutrição.

138

T Tabagismo É uma toxicomania caracterizada pela dependência física e psicológica

do consumo de nicotina, substância presente no tabaco.

Taquicardia Aumento da frequência cardíaca. Tiamina Vitamina B1. Toxicidade É a qualidade que caracteriza o grau de virulência de qualquer

substância nociva para um organismo vivo ou para uma parte específica desse organismo.

Transdução Processo de reprodução no qual o DNA bacteriano é transferido de uma bactéria para outra por um vírus (bacteriófagos).

Transferrina É uma glicoproteína plasmática do sangue que transporta o ferro. Trauma Lesão que se provoca sobre o organismo ou sobre o psicológico de uma

pessoa, causando alterações no funcionamento de certos elementos, deixando algum tipo de sequela.

Triglicerídeo Éster da glicerina na qual as três hidroxilas reagiram com ácidos. Tromboxanos São vasoconstritores na circulação sistêmica, mas vasodilatadores na

circulação pulmonar, e potentes agentes hipertensivos, além de facilitarem a agregação plaquetária.

139

ANEXOS

140

ANEXO A – Estudo Piloto

Um ensaio experimental desenvolvido no Hospital Waldemar de Alcântara, com

142 pacientes submetidos a cirurgias, onde se adotou o protocolo de jejum pré-operatório já

utilizado na instituição. Este processo já estava padronizado e registrado junto ao Escritório

de Qualidade e Direção Clínica do Hospital Waldemar de Alcântara com uso de

maltodextrina. Para o experimento, foi acrescentada a água de coco em pó, outro produto já

devidamente regulamentado. Os resultados foram acompanhados através da evolução clínica e

por entrevistas a pacientes que foram submetidos a cirurgias gerais e que utilizaram os

produtos. Também foram entrevistados os profissionais que manipularam e os que distribuem

os produtos.

Os resultados obtidos na execução do respectivo experimento expressaram

perspectivas favoráveis, suprindo a oferta de meios alternativos para a utilização em

protocolos de jejum pré-operatórios no hospital.

Das observações processadas no Hospital Waldemar Alcântara, das 340 cirurgias

programadas, foram realizadas 284, sendo as observações e metas determinadas através de

142. O bioproduto água de coco adicionado de maltodextrina teve uma aceitação da ordem de

83,11% e uma recusa de apenas 1,30%, a baixa aceitação ficou restrita a 15,58% dos

pacientes, não havendo registro de vômitos.

No período de julho a dezembro, verificou-se a distribuição das cirurgias mensais,

sendo os meses de setembro, outubro e novembro aqueles de maior número de intervenção.

(Fig. 2)

Dos questionários aos profissionais que manipulam o produto, uma das queixas

foi considerada mais impactante foi a solubilidade do produto que sempre deixava muito

resíduo nos recipientes de manipulação. Já os profissionais que aplicavam o produto relataram

que muitos pacientes se queixaram de “pigarro” após ingestão. Em resposta, os pesquisadores

passaram a desenvolver nova forma de produção com uso de novos atomizadores e retirada de

edulcorantes.

A fundamentação do protocolo jejum pré-operatório, utilizando um bioproduto de

origem vegetal como a água de coco adicionada de maltodextrina, evitará vômitos no pré-

141

operatório, minimizando os efeitos de aumento súbito da pressão intra-abdominal e,

consequentemente, protegendo anastomoses e o sitio cirúrgico, especialmente as cirurgias

digestivas.

Nos procedimentos endoscópicos, a utilização do bioproduto água de coco

adicionada de maltodextrina mostrou a vantagem de ser líquido claro, sem resíduos, de alto

poder de absorção, evitando erros de diagnóstico por causarem coloração inadequada de

tecidos. AGUILAR-NASCIMENTO et al 2008, adotando o protocolo ACERTO, observam

uma diminuição do período de jejum pré-operatório, uma dieta precoce no pós-operatório,

evitando também o uso de drenos, sonda nasogástrica, menor hidratação venosa

perioperatória, o emprego racional de antibióticos, um maior controle da dor, náuseas e uma

mobilização precoce. Quando se utiliza o bioproduto água de coco em jejum pré-operatório,

todas estas observações relacionadas por AGUIAR-NASCIMENTO et al 2008 são também

observadas, além de permitir um menor tempo de internação hospitalar, diminuindo assim os

custos envolvidos nas cirurgias.

142

ANEXO B – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

143

ANEXO C – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

144

145

146

147 ANEXO D – Controle de Aceitação e Satisfação

SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE FORTALEZA

Registro de administração e intercorrência do Protocolo de Abreviação Jejum Pré-Operatório

DATA LEITO PACIENTE PROCEDIMENTO HORA ADM. SETOR EVENTOS Se VÔMITO

horário ( ) RECUSA ( ) BAIXA ACEITAÇÃO

( ) VÔMITO ( ) NÁUSEA

( ) RECUSA ( ) BAIXA ACEITAÇÃO ( ) VÔMITO ( ) NÁUSEA











148

ANEXO E – Documento tramitação patente NIT UECE

149

150

Documents

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE - UFRN PROGRAMA DE … · Terapia Nutricional. Jejum pré-operatório. Projeto ACERTO. Água de coco. Carboidrato. Bebida. ABSTRACT : BIOPRODUCT