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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE FARMÁCIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS A PRODUTOS PARA
SAÚDE
ÉRICA DE OLIVEIRA RAINHO
UTILIZANDO TRIGGER TOOL PARA RASTREAR EVENTOS ADVERSOS A
MEDICAMENTOS EM UMA CLÍNICA PEDIÁTRICA
NITERÓI
2019
2
ÉRICA DE OLIVEIRA RAINHO
UTILIZANDO TRIGGER TOOL PARA RASTREAR EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
EM UMA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Orientadora:
Profª Drª Sabrina Calil Elias
NITERÓI, RJ
2019
Dissertação apresentada ao programa de
Pós-Graduação em Ciências Aplicadas a
Produtos para Saúde da Faculdade de
Farmácia da Universidade Federal
Fluminense, como requisito parcial à
obtenção de título de Mestre.
3
4
ÉRICA DE OLIVEIRA RAINHO
UTILIZANDO TRIGGER TOOL PARA RASTREAR EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
EM UMA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Aprovada em _____/______/______
BANCA EXAMINADORA
_____________________________________________________________________
Profª Drª Sabrina Calil Elias - UFF
Orientadora
____________________________________________________________________
Profª Drª FabíoLa Giordani Cano - UFF
_____________________________________________________________________
Drª Maely Peçanha Fávero Retto - INCA
NITERÓI, RJ
2019
Dissertação apresentada ao programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas a Produtos para Saúde da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial à obtenção de título de Mestre.
5
Dedico esse trabalho à minha querida filha Manu.
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer a Universidade Federal Fluminense e a
Faculdade de Farmácia, minha segunda casa desde a graduação. Aos pacientes e
funcionários do Hospital Universitário Antônio Pedro. À Coordenação de Aperfeiçoamento
de Pessoal de Nível Superior (Capes) pelo incentivo financeiro.
Agradeço também as professoras Carla Valéria Guilarducci Ferraz e a Sabrina Calil
Elias pela disponibilidade.
Agradeço também pela contribuição de Géssica Cazagrande e Verônica Paim. À
Layla Saba Darze pela sua enorme disponibilidade e generosidade de contribuir nessa
jornada.
À minha família pelo suporte. Em especial, meus pais, marido e filha pela
compreensão da minha ausência.
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"Crianças gostam de fazer perguntas sobre tudo. Mas nem todas as respostas cabem num adulto."
Arnaldo Antunes
8
RESUMO
Introdução: Os eventos adversos a medicamentos (EAM) podem prolongar o tempo de internação ou contribuir para o óbito do paciente. Medir EAM tem como objetivo melhorar a segurança do paciente e promover melhorias da terapia medicamentosa. Objetivos: Rastrear a ocorrência de eventos adversos a medicamentos utilizando a metodologia trigger tool em uma clínica pediátrica de um hospital público universitário. Metodologia: Foram revisados por uma farmacêutica 89 prontuários da enfermaria pediátrica do ano de 2016 do Hospital Universitário Antônio Pedro através da metodologia trigger tool. Utilizou-se os rastreadores recomendados pelo Child and Health Corporation of America para detecção dos EAM. Todos os prontuários considerados suspeitos de eventos adversos a medicamentos foram revisados pela segunda revisora (médica). Os eventos identificados foram categorizados de acordo com a categoria de dano do índex NCCMERP. Resultados: Foram avaliadas 89 internações de 88 pacientes refletindo um total de 676 dias de internação avaliados. A média de permanência desses pacientes foi de 7,7 dias . A média de idade foi de 6,7 anos. Das internações analisadas 41 (46,1%) prontuários apresentaram rastreadores. Foram observados a ocorrência de 58 rastreadores. Onze EAM foram identificados, representando 12,4 EAM a cada 100 admissões. Destes, 9 foram identificados por pelo menos 1 rastreador e 2 por outras circunstâncias observadas durante a revisão secundária. Os 2 EAM encontrados não relacionados aos rastreadores utilizados corroboram com a necessidade de revisões multidisciplinares dos prontuários e que outros rastreadores sejam incluídos a metodologia como broncoespasmo e estridor. A classe de medicamentos mais relacionada a EAM foram os anestésicos gerais com prevalência de 58,3%. Seis EAM foram categorizados na categoria de dano E (dano temporário ao paciente e uma intervenção foi necessária)e 5 na categoria F (dano temporário ao paciente que proporcionou uma internação ou prolongamento da internação). Conclusão: Através da metodologia trigger tool foi possível detectar EAM em uma clínica pediátrica. Os resultados demonstram que existe a necessidade de se incluir mais rastreadores a ferramenta e da grande importância de que as revisões de prontuários sejam realizadas de maneira multidisciplinar. Palavras-chave: Efeitos Colaterais e Reações Adversas Relacionados a Medicamentos, Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde, segurança do paciente, pediatria.
9
ABSTRACT
Introduction: Adverse drug events may prolong length of stay or contribute to patient death. Measuring drug adverse events aims to improve patient safety within health institutions and promote improvements in drug therapy. Goals: The study focused on tracking the occurrence of adverse drug events using the trigger tool methodology in a pediatric clinic of a public university hospital. Methodology: The primary review was carried out by a pharmacist of 89 charts of a pediatric clinic from the year 2016 using the trigger tool methodology. All records considered suspected of adverse drug events were reviewed by the second (pediatric phisician) reviewer. All the events identified were categorized according to the NCCMERP index. Results and discussion: Eighty-nine hospitalizations were evaluated from 88 patients, reflecting a total of 676 hospitalization days. The mean length of stay of these patients was 7.6 days with a median of 6. The mean age was 6.7 years with a median of 3.3. A total of 58 trackers were counted. A total of 11 ADE were identified, representing a rate of 12.4 ADE per 100 admissions. Of the 11 ADE found, 9 were identified by at least 1 tracer and 2 by other circumstances observed during the secondary review. These 2 ADE found unrelated to the trackers used corroborate the need for multidisciplinary reviews of medical records and that other trackers include the methodology such as bronchospasm and stridor. The class of medications most related to an ADE were general anesthetics with a prevalence of 58,3%. This fact demonstrates that pediatric surgical patients that will be exposed to this class of medications are at great risk of an ADE. Six events were classified in the category of harm E (an error occurred that may be have contributed to or resulted in temporary harm to the patient and an intervention was needed) and 5 in the category F ( an error occurred that may have contributed to or resulted in temporary harm to the patient and required inicial or prolonged hospitalization). Conclusion: Through the trigger tool methodology it was possible to detect ADE in a pediatric clinic. The results demonstrate that there is a need to include more triggers in the tool and the great importance of having the medical records reviewed in a multidisciplinary way. Key words: Drug-Related Side Effects and Adverse Reactions, Quality Indicators, pediatrics, patient safety.
10
LISTA FIGURAS, QUADROS E TABELAS
Figura 1. Diagrama de relação entre erros de medicação, eventos e reações adversas a
medicamentos (Adaptado de MORIMOTO et al., 2004) p. 21
Quadro 1. Conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança do Paciente
da Organização Mundial da Saúde ( PROQUALIS, 2011) p.18
Quadro 2. Índex de categorização de erros de medicação do NCCMERP p.25
Quadro 3. Rastreadores preconizados pelo CHCA e suas justificativas de uso (CHCA,
2007) p.26-27
Tabela 1. Artigos que utilizaram a metodologia trigger tool para medir EAM em
pacientes de internação pediátrica. p.28
Tabela 2. Rastreadores aplicados durante a revisão dos prontuários. p.37
Tabela 3.Faixas etárias de puericultura dos prontuários selecionados dos pacientes do
estudo. p. 41
Tabela 4. Ordem decrescente da classe dos medicamentos administrados e o seu ATC
correspondente, a sua frequência e taxa de utilização segundo as informações das
prescrições das avaliadas. p. 42-43
Tabela 5. Frequência, número de rastreadores que identificaram eventos adversos a
medicamentos, valor preditivo positivo (VPP) com o intervalo de confiança de 95 %
dos rastreadores encontrados nos prontuários avaliados de uma enfermaria
pediátrica. p.44
Tabela 6. Breve relato dos EAM identificados, relacionando o motivo de internação do
paciente e os rastreadores encontrados nos prontuários. p.46-47
Tabela 7. Classe de medicamentos com o ATC correspondente, grau de severidade de
acordo com o índex NCC MERP e os rastreadores dos eventos adversos identificados
durante a realização do estudo. p.48
11
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS
ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA
ATC - CÓDIGO ANATÔMICO TERAPÊUTICO
CEP - COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA
CHAI - CHILD HEALTH ACCONTABILITY INITIATIVE
CHCA- CHILD AND HEALTH CORPORATION OF AMERICA
CID - CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇA
EA - EVENTOS ADVERSOS
EAM - EVENTO ADVERSO A MEDICAMENTO
EFP - ENFERMARIA PEDIÁTRICA
EUA - ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA
FCM - FORMULÁRIO DE COLETA DOS MEDICAMENTOS
FDA - FOOD AND DRUG ADMINISTRATION
FREAM - FORMULÁRIO DE REVISÃO DE EAM
HUAP - HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO
ICPS - INTERNATIONAL CLASSIFICATION FOR PATIENT SAFETY
IHI- INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT
IN - INSTRUÇÃO NORMATIVA
IOM - INSTITUTO DE MEDICINA
MS - MINISTÉRIO DA SAÚDE
NCCMERP - NATIONAL COORDINATING COUNCIL FOR MEDICATION ERROR
REPORTING AND PREVENTION
NSP - NÚCLEOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
OMS - ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
PNSP - PROGRAMA NACIONAL DE SEGURANÇA DO PACIENTE
PROQUALIS - CENTRO COLABORADOR PARA A QUALIDADE DO CUIDADO E A
SEGURANÇA DO PACIENTE
PTT - TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
RAM - REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTO
RDC - RESOLUÇÃO DA DIRETORIA COLEGIADA
SNV - SISTEMA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA
12
TADE - EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS IDENTIFICADOS PELO TRIGGER TOOL
VADE - EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS REPORTADOS VOLUNTARIAMENTE
VPP - VALOR PREDITIVO POSITIVO
13
SUMÁRIO
Página
1. INTRODUÇÃO 15
2. REFERENCIAL TEÓRICO 17
2.1 QUALIDADE DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE: A CULTURA DA
SEGURANÇA DO PACIENTE
17
2.2 EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS 19
2.3 UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA 22
2.4 A METODOLOGIA TRIGGER TOOL 23
2.5 ESTUDOS DE CONTABILIZAÇÃO DE EAM EM PACIENTES PEDIÁTRICOS INTERNADOS QUE UTILIZAM A TRIGGER TOOL PARA SUA DETECÇÃO 27
3. OBJETIVOS 33
4. METODOLOGIA 34
4.1 TIPO DE ESTUDO 34
4.2 CAMPO DE ESTUDO 34
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA 35
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 35
4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 35
4.6 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS 35
4.6.a) Triagem inicial dos prontuários dos pacientes 35
4.6.b) Análise das prescrições do período 36
4.6.c) Busca ativa dos rastreadores nas informações dos prontuários 36
4.6.d) Revisão dos prontuários e detecção de eventos adversos a medicamentos 38
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA 39
4.8 ANÁLISE DOS DADOS 39
5. RESULTADOS 40
6. DISCUSSÃO 47
7. CONCLUSÃO 51
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52
ANEXO I - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DO HUAP 65
Página
14
APÊNDICE I - FORMULÁRIO DE COLETA DE MEDICAMENTOS 68
APÊNDICE II - Roteiro de preenchimento do formulário de coleta dos
medicamentos
69
APÊNDICE III - FORMULÁRIO DE REVISÃO DE EAM 70
APÊNDICE IV - Roteiro para a extração dos Rastreadores 71
APÊNDICE V- Fluxograma do resumo da metodologia empregada no estudo.
72
APÊNDICE VI- Exemplo de coleta de frequência de medicamentos prescritos e administrados
73
15
1. INTRODUÇÃO
Estima-se que 1 a cada 7 pacientes internados experimentam complicações por
eventos adversos a medicamentos (EAM) e que esses episódios podem prolongar o tempo
de internação ou contribuir para o óbito (DAVIES et al., 2009). Portanto os EAM apresentam
por si um enorme risco aos pacientes hospitalizados, demonstrando a importância de
identificá-los e preveni-los.
Os eventos adversos a medicamentos são um problema global no processo de
assistência em saúde. Com isso, políticas recentes sobre o uso seguro de medicamentos,
orientando a implantação de indicadores de monitoramento de erro de medicação com
estratégias de ferramentas de prevenção de EAM estão sendo estimuladas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS), através do terceiro desafio global com o tema "Medicação segura"
que visa reduzir nos próximos 5 anos 50 % dos erros de medicação no mundo(OMS, 2017).
Historicamente um dos maiores problemas para se medir eventos adversos é a
subnotificação (ROMERO; MALONE, 2005; RESAR; ROZICH; CLASSEN, 2003). Logo, estimular
as notificações dos profissionais da saúde sobre eventos adversos, pode produzir aumento
das notificações, mas ainda são medidas insuficientes para o cálculo de estimativas válidas.
Sugere-se que o fato possa ser atribuído, especialmente, à falta de treinamento dos
profissionais de saúde onde centralizam principalmente essa atribuição a enfermagem e o
medo de repercussões punitivas (SIMAN; CUNHA; BRITO, 2017; GÜNER; EKMEKCI, 2019).
Dessa maneira, faz-se necessário outras formas de obtenção dessas informações que não
dependam de relatos espontâneos.
Como método de monitoramento de eventos adversos destaca-se o uso de bancos
de dados administrativos, que contém volume considerável de dados armazenados, cobrem
grandes populações e são de fácil acesso e de baixo custo, por já estarem instalados nas
instituições (ZHAN; MILLER, 2003). A identificação de EAM por meio desses bancos utiliza a
lista de códigos da Classificação Internacional de Doença (CID), a CID-9 (HOUGLAND et al.,
2006) ou a CID-10 (ROZENFELD, 2007). Embora essas informações sejam de fácil acesso
limitam-se seu uso, por serem incompletas, do ponto de vista clínico, pois foram criadas
para controles administrativos (BITTENCOURT; CAMACHO; LEAL, 2006).
16
Outra forma de obtenção de dados sobre EAM é através da busca ativa da
informação nos prontuários dos pacientes internados, realizando a revisão retrospectiva ou
acompanhamento prospectivo da história clínica do paciente (OTERO; DOMINGUEZ, 2000).
Mas é uma abordagem dispendiosa de tempo e de recursos humanos, o que dificulta sua
execução (OTERO; DOMINGUEZ, 2000).
A fim de buscar-se uma alternativa para tornar a revisão de prontuários mais factível,
na atualidade, utiliza-se uma varredura prévia da história clínica, com seleção daqueles com
sinais suspeitos de ocorrência de EAM (IHI, 2004). A metodologia em questão foi desenhada
pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) que desenvolveu uma técnica para criar um
sistema de medicação mais seguro e custo-efetivo, através do Trigger Tool for Measuring
Adverse Drug Events e forneceu a base para desenvolvimento posterior de outras
ferramentas que utilizam rastreadores para a busca de EAM (IHI, 2004).
Estudos que utilizam a metodologia trigger tool conseguiram contabilizar de 2 a 10
vezes mais EAM em pacientes pediátricos de internados (TAKATA et al., 2008a e KINKERDALL
et al., 2012) do que estudos que realizaram simples revisão de prontuários (KAUSHAL et al.,
2001 e HOLDSWORTH et al., 2003). Trazendo a tona a real dimensão, ou o potencial
problema existente frente a segurança dos pacientes pediátricos.
Com isso, detectou-se a ocorrência dos EAM em uma clínica pediátrica através da
metodologia trigger tool.
17
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 QUALIDADE DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE: A CULTURA DA
SEGURANÇA DO PACIENTE
O conceito de segurança do paciente dentro das instituições de cuidado em Saúde
começou a ser desenhado baseado na publicação de 1999 de um relatório do Instituto de
Medicina (IOM) dos Estados Unidos da América (EUA), intitulado To err is human: Building a
safer health a system. Esse relatório estimou a grande mortalidade que os erros médicos
acarretavam. Contabilizou-se que as mortes nos EUA por causa de erros médicos poderiam
alcançar cerca de 98.000 por ano. E, ressaltou-se que a maioria desses erros poderiam ser
atribuídos a falhas nos processos dentro das instituições de saúde (KOHN; CORRIGAN;
DONALDSON, 1999).
O relatório também deixou evidente que esses erros representavam um grande
prejuízo financeiro para as instituições, não somente por conta do prolongamento do tempo
da internação e consequente aumento de custos de permanência desses pacientes, mas
também por conta de indenizações litigiosas. Os gastos anuais nos EUA com eventos
adversos (EA) foram estimados entre 17 e 29 bilhões de dólares por ano (KOHN; CORRIGAN;
DONALDSON, 1999).
Quando esses dados foram apresentados, as tecnologias em saúde (incluindo-se os
medicamentos) que antes eram vistas apenas pela ótica de aumento da longevidade de vida
da população, controle de doenças crônicas e cura de doenças, começaram a ser vistas como
potencialmente perigosas. Notou-se que esse aumento de complexidade das formas de
tratamento das doenças os tornaram mais efetivos, porém com potencial de maior risco
para os usuários (CHANTLER, 1999).
Em resposta, o governo federal americano emitiu um documento sobre a segurança
do paciente com propostas de ações para promover as recomendações do relatório
(QUALITY INTERAGENCY COORDINATION TASK FORCE, 2000).
Em sequência outros países desenvolveram estudos com metodologia semelhante
para verificar os seus índices, e também confirmaram uma alta incidência de EA. Ficou
constatado que em média 10 % dos pacientes internados experimentam pelo menos um EA
e cerca de 50% desses poderiam ter sido evitados (DE VRIES et al.; 2008).
18
Com isso a Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2005, apresentou a primeira
edição da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, com diretrizes para a construção
do programa de cuidado seguro e de qualidade para os usuários de medicamentos:
Programa de Segurança do Paciente (OMS, 2005). E mais adiante a OMS padronizou os
conceitos e definições sobre segurança do paciente na publicação da Classificação
Internacional de Segurança do Paciente (International Classification for Patient Safety – ICPS)
(OMS, 2009).
No Brasil, o Centro Colaborador para a Qualidade do Cuidado e a Segurança do
Paciente, Proqualis, criado em 2009, traduziu os conceitos chave do ICPS para a língua
portuguesa conforme descrito no quadro 1 (PROQUALIS, 2011).
Quadro 1. Conceitos-chave da Classificação Internacional de Segurança do Paciente
da Organização Mundial da Saúde
Fonte: Adaptado de PROQUALIS, 2011
No Brasil, também existem outras iniciativas específicas no campo da segurança do
paciente, como por exemplo, a criação da Rede Sentinela. A rede foi criada como estratégia
nos moldes de farmacovigilância iniciada em meados do ano de 2001, com o objetivo de ser
19
observatório ativo do desempenho e segurança de produtos de saúde regularmente usados.
Em 2014, a Rede passou a ser normatizada por duas legislações: a Resolução da Diretoria
Colegiada (RDC) da Agência Nacional da Vigilância Sanitária (ANVISA) n° 51 de 2014 (Dispõe
sobre a Rede Sentinela para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária) e a Instrução
Normativa (IN) da ANVISA n° 8 de 2014 (Dispõe sobre os critérios para adesão, participação
e permanência dos serviços de saúde na Rede Sentinela). A publicação das normas gerou
arcabouço legal para as atividades da Rede, além de critérios básicos de acompanhamento
das instituições credenciadas, para que a relação entre as instituições e o Sistema Nacional
de Vigilância Sanitária (SNVS) seja sempre a mais estreita e proveitosa possível (BRASIL,
2014c).
Outra iniciativa brasileira é o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP),
elaborado no ano de 2013 pelo Ministério da Saúde (MS) através da Portaria Nº 529 que
institui o tema como política de saúde no cenário brasileiro (BRASIL, 2013).
A partir do PNSP as instituições de saúde brasileiras passaram a ter que criar os
Núcleos de Segurança do Paciente (NSP), com isso aumentando a vigilância sobre a
prevenção e registro dos EA (BRASIL, 2013).
Os EA são os erros que podem resultar em dano para o paciente (temporários e/ou
permanentes), podem ser oriundos de procedimentos cirúrgicos, utilização de
medicamentos, procedimentos médicos, tratamento não medicamentoso, demora ou
incorreção no diagnóstico. E os eventos adversos a medicamentos (EAM) são responsáveis
por cerca de 20% do total de casos de EA observados, atrás apenas daqueles associados a
procedimentos cirúrgicos (MARTINS et al., 2011).
2.2 EVENTOS ADVERSOS A MEDICAMENTOS
A segurança dos medicamentos não é um conceito estático (OTERO; DOMÍNGUEZ,
2000). A percepção do que se considera seguro e as exigências de segurança modificaram-se
ao longo do tempo, conforme os avanços dos conhecimentos farmacológicos e, também,
graças a desastres terapêuticos que trouxeram consequências negativas derivadas do
emprego de medicamentos (SEVALHO, 2006).
Um exemplo de grave acidente foi o ocorrido nos Estados Unidos em 1937 levando
105 pessoas a morte ao utilizar o elixir de sulfanilamida Massengil, uma formulação líquida
20
de sulfanilamida que continha dietilenoglicol (OTERO; DOMÍNGUEZ, 2000). Embora na época
os efeitos tóxicos do solvente fossem bem estabelecidos, eles eram desconhecidos pelo
fabricante. A partir desse acidente, em 1938 a Federal Food, Drug and Cosmetic Act
promulgou a primeira disposição legal de exigência de testes de toxicidade. Antes de 1938,
os testes de toxicidade eram somente requeridos para autorização de medicamentos novos.
Esse grave acidente também modificou a competência da Food and Drug Administration
(FDA), que era responsável em confiscar os alimentos e medicamentos adulterados, e a
partir de então passou a supervisionar a avaliação da segurança de novos medicamentos e
produtos sanitários (OTERO; DOMÍNGUEZ, 2000).
Outro acidente público e notório relacionado ao uso de medicamentos foi o da
tragédia da talidomida, ocorrida na década de 1960. A talidomida era utilizada por mulheres
grávidas para controle de enjoos matinais e, com o passar do tempo, se revelou causadora
de danos ao embrião humano (teratogenia), que até então se acreditava estar protegido
pela barreira placentária (DALLY, 1998). Essa catástrofe, além de promover os ensaios de
teratogenicidade, levou a promulgação de ensaios clínicos que são realizados para avaliar a
segurança e a eficácia de medicamentos novos destinados a serem usados em humanos. E
também levou ao desenvolvimento de uma nova ciência, a farmacovigilância (OTERO;
DOMÍNGUEZ, 2000).
A farmacovigilância é definida como a vigilância pós-comercialização de
medicamentos (SEVALHO, 2006). Os objetivos da farmacovigilância no Brasil são de
identificar reações adversas provocadas pelo uso de medicamentos e também de notificar à
ANVISA as queixas técnicas (desvios de qualidade e inefetividade) apresentadas pelos
medicamentos (CAPUCHO, 2008; NOTIVISA, 2017).
A notificação é um processo voluntário a qual contribui com a geração de novas
informações sobre a segurança dos medicamentos, até então desconhecidas ou pouco
descritas na literatura. Essa contribuição é fundamental para a formação de um banco de
dados de informações técnicas que possam subsidiar, através do acúmulo de informações,
ações regulatórias no mercado brasileiro (NOTIVISA, 2017).
Dos incidentes derivados da assistência em Saúde incluem-se as falhas na segurança
do uso dos medicamentos, que podem ocorrer em qualquer etapa do ciclo de utilização:
aquisição, prescrição, transcrição, dispensação, preparação, administração e adesão do
paciente (MIASSO et al., 2006).
21
O termo evento adverso a medicamento é referente a danos leves ou graves,
evitáveis ou não, causados pelo uso de um medicamento (OMS, 2005). Os EAM devem
considerar tanto a eficácia como a segurança intrínseca do medicamento e podem ser
diferenciados de acordo com o tipo de problema relacionado a medicamento: reações
adversas a medicamentos (RAM) e erros de medicação. O primeiro é referente ao risco
inerente frente à utilização adequada de medicamentos, portanto, inevitáveis. E os erros de
medicação são entendidos como qualquer evento evitável, decorrentes do uso inadequado,
ou não; portanto, possivelmente relacionados com falhas nos procedimentos (ROSA; PERINI,
2003).
A figura 1 mostra a relação entre RAM, EAM e erros de medicação. O EAM e RAM são
caracterizados como eventos decorrentes da utilização de medicamentos que causaram
dano ao paciente, porém RAM são de natureza inevitável e os EAM referem-se tanto aos
evitáveis, como os não evitáveis. Importante notar que nem todos os erros de medicação
causam danos.
Figura 1. Diagrama de relação entre erros de medicação, eventos e reações adversas a medicamentos (Adaptado de MORIMOTO et al., 2004).
2.3 UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS EM PEDIATRIA
A utilização de medicamentos em pediatria tem sua origem na pesquisa desenvolvida
em adultos, de modo que o seu emprego em crianças resulta em adaptações desses
resultados, o que pode ocasionar falhas na terapêutica ou eventos adversos (PAULA et al.,
2011; KIPPER, 2016;).
22
De acordo com o Ministério da Saúde os possíveis fatores que levam a indústrias
farmacêuticas a terem pouco interesse na produção de medicamentos para uso pediátrico
são: pequena população de pacientes, limitada e declinante; tratamentos breves; preço
limitado pela quantidade de fármaco utilizada na formulação; custos maiores relacionados
ao desenvolvimento das formulações, incluindo rotulagem, formulações e apresentação;
necessidade de ensaios clínicos específicos; estudos em múltiplas faixas etárias;
recrutamento mais difícil de voluntários para realização dos estudos; baixo preço de venda
do produto acabado; competição de outros produtos de maior valor agregado; além da
superação de barreiras clínicas como desenvolvimento dos órgãos-alvo, metabolismo, peso,
dieta, habilidades cognitivas, entre outros fatores (BRASIL, 2017).
Pela característica de dificuldade de deglutição de sólidos em crianças e falta de
disponibilidade no comércio de doses adequadas, são prescritos soluções ou suspensões
orais, mas nem sempre os serviços de saúde contam com disponibilidade de manipulação a
partir da substância ativa (PEREIRA et al., 2016). Não é incomum a obtenção da dose
necessária a partir de soluções/suspensões orais mais concentradas por diluição, através da
transformação de um injetável compatível com a administração oral ou a partir de trituração
de comprimidos ou mesmo a retirada do pó do invólucro da cápsula (PEREIRA et al., 2016).
Cabe ressaltar que essas alterações da forma farmacêutica, podem induzir a erros de dose,
consequentemente aumentando a probabilidade de falha terapêutica e/ou aparecimento de
eventos adversos, especialmente quando não são realizadas em ambientes seguros e por
profissionais farmacêuticos.
Existe também a problemática de falta de formulações injetáveis em concentrações
apropriadas, uma vez que são produzidas para atender a população adulta. Isso gera a
necessidade de realização de diversas operações e cálculos pela equipe de saúde, diluições
sucessivas, manipulação excessiva e administração de doses muito fracionadas, o que
predispõe a ocorrência de erros de medicação e a contaminação do medicamento. Tal
situação tem levado alguns pesquisadores a denominarem crianças como “órfãs de terapia
parenteral” (PETERLINI; CHAUD; PEDREIRA, 2003; BELELA; PEDREIRA; PETERLINI, 2011).
Tonello e colaboradores (2013) verificaram que, na prática do cuidado hospitalar pediátrico,
equívocos no processo de diluição das doses poderiam ser minimizadas pela disponibilização
de informações farmacêuticas a equipe de saúde. A implantação da unitarização da dose
23
tende a reduzir esses problemas e facilitar a administração dos medicamentos (ARAÚJO;
SABATES, 2010).
Não se pode esquecer que os pacientes domiciliares, especialmente os de doenças
crônicas estão expostos a risco maior de erros de medicação (BRASIL, 2017). Tendo em vista
que em muitos casos, a adaptação de formas farmacêuticas precisa ser feita pelo
responsável, muitas das vezes em ambientes inadequados e sem as precauções necessárias,
essa prática de diluições repete-se diariamente e pode estender-se por muitos anos,
aumentando a probabilidade de erros (BRASIL, 2017).
A prescrição de medicamentos em crianças segue os mesmos princípios da que é
estabelecida em adultos, embora existam mais particularidades e muitas vezes menos dados
sistemáticos de comprovação científica (MELLO, 2006). Essas particularidades estão
relacionadas principalmente aos processos farmacocinéticos dos fármacos que ainda não
são totalmente conhecidos nas crianças, podendo acarretar toxicidade (MELLO, 2006).
Um estudo de Rosa e colaboradores (2013) mostrou que até 72,7% da população
pediátrica em um hospital de alta complexidade utilizou pelo menos uma apresentação
farmacêutica não licenciada para crianças.
Com isso há a necessidade de se medir os EAM como forma de preveni-los como
também evitá-los.
2.4 A METODOLOGIA TRIGGER TOOL
A notificação voluntária por parte dos profissionais de saúde é o método mais
tradicional para a detecção de eventos adversos a medicamentos (DIAS, 2013). Porém
calcula-se que apenas cerca de 5 a 10 % são reportados (RESAR; ROZICH; CLASSEN, 2003;
MALONE; ROMERO, 2005).
Em função da necessidade de medir os EAM, a busca ativa dessas informações faz-se
necessária, podendo ser utilizado o método trigger tool para esta detecção. O método
trigger tool utiliza-se de rastreadores (previamente estabelecidos) que sinalizam um possível
EA ocorreu. E com isso aprofunda-se na revisão clínica do paciente, a fim de se determinar a
ocorrência ou não do evento. Para a aplicação do método sugere-se uma amostra de 20
prontuários aleatórios por clínica por mês e que a revisão de cada prontuário deva ser
realizada no máximo em 20 minutos. Com isso torna a revisão retrospectiva de prontuários
24
para busca ativa de EA mais custo-efetiva para os profissionais revisores e instituições
(RESAR; ROZICH; CLASSEN, 2003).
A metodologia trigger tool foi inicialmente desenvolvida pelo Institute for Healthcare
Improvement (IHI) para identificar apenas eventos adversos a medicamentos e, em seguida,
extrapolada para detectar qualquer EA (RESAR; ROZICH; CLASSEN, 2003; ROZICH; HARADEN;
RESAR, 2003; RESAR; SIMMONDS; HARADEN, 2006). O IHI, com o manual Global Trigger Tool
for Measuring Adverse Events, orienta como identificar eventos adversos através de
rastreadores de forma geral em pacientes internados, em qualquer etapa de assistência
(GRIFFIN; RESAR, 2009). O manual específico do IHI para detecção de EAM é o Trigger Tool
for Measuring Adverse Drug Events, o qual explica a metodologia trigger tool de detecção de
EAM através de rastreadores específicos para EAM (IHI, 2004).
Os triggers ou rastreadores podem ser resultados laboratoriais (por exemplo,
aumento da creatinina que pode sinalizar um efeito nefrotóxico, que pode ser causada por
uso de vancomicina) ou uso de medicamentos (como antialérgicos ou antídotos, naloxona
por exemplo que é um antagonista opiáceo), que servem como sinalizadores que um EA
possa ter ocorrido com o paciente e que uma revisão mais minuciosa deve ser feita do
prontuário para verifica-se se um EA ocorreu (RESAR; ROZICH; CLASSEN, 2003).
Segundo a metodologia do IHI (2004) a primeira etapa do trigger tool consiste que a
equipe de profissionais de revisão deve selecionar os rastreadores e adaptá-los de acordo
com as realidades de suas instituições. Como alguns rastreadores são medicamentos é
preciso saber se os mesmos estão contemplados na lista de padronização do hospital, por
exemplo, e o perfil dos pacientes que é internado na instituição para que se possa incluir
rastreadores mais específicos àquela população. O próximo passo é revisar uma amostra de
prontuários dos pacientes para validar a seleção dos rastreadores e padronizar o método.
Recomenda-se que a revisão seja feita por uma equipe multiprofissional com pelo menos um
médico, um farmacêutico e um enfermeiro, e que aconteça de forma efetiva, analisando as
áreas possíveis de encontrar rastreadores e associa-lós aos EAM.
Em seguida o IHI (2004) recomenda que ao detectar um EAM, este deverá ser
categorizado de acordo com o dano causado pelo índex do NCCMERP (National Coordinating
Council for Medication Error Reporting and Prevention) (NCCMERP, 2017). Essa ferramenta é
utilizada para classificar erros de medicação, e como os EAM são eventos que provocam
25
dano ao paciente, os EAM são classificados dentro das categorias E a I (Quadro 2) do índex
NCCMERP.
Quadro 2. Índex de categorização de erros de medicação do NCCMERP
Fonte: Adaptado de NCCMERP, 2017.
Com os resultados obtidos da amostra de prontuários analisados, realiza-se a análise
estatística, calculando a porcentagem de pacientes internados que apresentou EAM,
número total de pacientes identificados com qualquer EAM, dividido pelo total de
prontuários revisados, multiplicado por 100. E calcular a quantidade de EAM contabilizados a
cada 1000 doses administradas, total de EAM identificados, dividido pelo total de doses de
medicamentos administradas a estes pacientes, multiplicado por 1000. É sugerido fazer o
acompanhamento dessas medidas ao longo do tempo para averiguar se as tomadas de
decisão para melhorias no sistema de medicação estão sendo efetivas ou não (IHI, 2004).
26
Posteriormente a Child Health Accontability Initiative (CHAI) da Child Health
Corporation of America (CHCA), reconhecendo que os pacientes de internação pediátrica
diferem dos pacientes adultos em relação à manifestação dos EAM, desenvolveram
rastreadores específicos para a população pediátrica (CHCA, 2007). A partir dos rastreadores
adultos recomendados pelo IHI o CHCA construiu um grupo de trabalho que adaptou e
testou uma ferramenta nova, mensurando mais efetivamente os EAM do que os métodos
tradicionais (TAKATA et al., 2008a). Com essa nova ferramenta passou-se a recomendar 15
rastreadores específicos para detecção de EAM em população pediátrica internada em
hospitais que são extrapolados no Quadro 3 com a sua respectiva justificativa de uso.
Quadro 3. Rastreadores preconizados pelo CHCA e suas justificativas de uso (CHCA,
2007).
Rastreador Justificativa de uso
1. Difenidramina É usada frequentemente para controlar processos alérgicos causados por
medicamentos. Mas também pode ser utilizada como indutor do sono (sedativo) em
pré-operatório ou alergias sazonais. Se este medicamento tiver sido administrado é
necessário realizar a revisão do prontuário para determinar a causa de sua
prescrição.
2. Vitamina K É preciso determinar se esse medicamento foi utilizado como resposta ao tempo
prolongado de coagulação. Ou então verificar se os exames laboratoriais de
coagulação estão alterados, com valores elevados, ou se existem evidências de
sangramento. Procurar nos exames laboratoriais queda no hematócrito ou fezes
sanguinolentas. Checar na evolução evidências de hematomas excessivos ou
sangramento gastrointestinal. Checar também, derrame hemorrágico ou se ocorreu
hemorragia interna.
3. Flumazenil Este fármaco é antagonista de receptor de benzodiazepínicos, sendo utilizado para
casos de reversão do efeito destes, que pode estar associado à sedação prolongada
e hipotensão severa.
4. Antieméticos São usados para o tratamento de náuseas e vômitos provocados por superdosagem
de medicamentos ou de outras origens.
5. Naloxona É um antagonista opiáceo, seu uso indica provável superdosagem dessa classe de
medicamentos.
6. Poliestireno de sódio É utilizado no tratamento de hipercalemia, seu uso pode ser associado à
superdosagem de potássio administrado no paciente.
7. Tempo de
tromboplastina parcial
maior que 100 segundos
O tempo de tromboplastina parcial (PTT) acima de 100 segundos(>100 segundos)
pode indicar superdosagem de anticoagulantes, porém verificar se também ocorreu
algum sangramento junto com esse valor laboratorial anormal e avaliar com
especialistas se realmente condiz com um EAM.
8. Nível de creatinina
elevado
Pode indicar EAM causado por medicamentos que provoquem nefrotoxicidade. Tem
que ser avaliado se o dado laboratorial não está de acordo com os valores de
referências estabelecidos por causa de outros motivos que não sejam EAM.
9. Sedação excessiva,
letargia e quedas
Podem estar associadas à administração de sedativo, analgésico ou relaxante
muscular.
27
Rastreador Justificativa de uso
10. Rash cutâneo Rash cutâneo ou erupção cutânea pode estar ligado ao uso de determinados
medicamentos, como por exemplo as penicilinas.
11. A interrupção abrupta
de algum medicamento
Pode indicar que o medicamento suspenso causou algum evento nocivo e por isso
teve que ser interrompido.
12. Hiperglicemia Procurar por evidências de utilização de medicamento que cause hiperglicemia
(glicose maior que 150 mg/dL) ou falhas na administração de medicamentos
hipoglicemiantes.
13.Hipercalemia
Ou aumento sérico de potássio. Deve-se procurar nos valores laboratoriais fora dos
valores de referência que podem identificar administração excessiva de potássio no
paciente ou desequilíbrio eletrolítico causado por algum medicamento.
14. Alerta de emergência
no leito do paciente
Deve-se procurar documentação de alerta, verificar se existe um formulário
especial para este tipo de alerta. Pode-se incluir nesse rastreador: parada cardíaca
e/ou respiratória, pacientes de unidade intensiva que requeiram intubação de
urgência.
15. Laxantes ou
amolecedores de fezes
Procurar pela evidência de utilização de laxantes ou enemas, que podem
caracterizar prisão de ventre devido ao uso de algum medicamento.
2.5 ESTUDOS DE CONTABILIZAÇÃO DE EAM EM PACIENTES PEDIÁTRICOS
INTERNADOS QUE UTILIZAM A TRIGGER TOOL PARA SUA DETECÇÃO
Antes do desenvolvimento da ferramenta trigger tool os estudos mais citados de
detecção de EAM em pacientes pediátricos internados são as publicações de Kaushal e
colaboradores (2001) e Holdsworth e colaboradores (2003).
Kaushal e colaboradores (2001) realizaram uma revisão de prontuários de todos os
pacientes admitidos entre abril e maio de 1999 na busca de evidências ou potenciais EAM.
Os autores observaram 2,3 EAM (26 eventos) em pacientes pediátricos internados a cada
100 admissões, sendo que dos eventos contabilizados, 5 foram considerados evitáveis.
Holdsworth e colaboradores (2003) publicaram um estudo com base na revisão de
prontuários de pacientes pediátricos hospitalizados, realizada por um farmacêutico na busca
de evidências de EAM, demonstrando uma taxa de 6 (76 eventos) EAM a cada 100
admissões, dos quais 61 % foram considerados evitáveis.
Alguns anos após a divulgação da metodologia trigger tool começaram a emergir
estudos de detecção de EAM em unidades de internação pediátricas, como os de Takata e
colaboradores (2008a), Takata e colaboradores (2008 b), Burch (2011) e Kirkendall e
colaboradores (2012). Porém mais de 15 anos após a divulgação da metodologia contabiliza-
se apenas 6 artigos específicos publicados sobre o assunto (Tabela 1). Isso demonstra a
28
incipiência de conhecimento nessa área, ficando clara a real necessidade de que mais
autores dediquem-se ao tema.
Tabela 1. Artigos que utilizaram a metodologia trigger tool para medir EAM em
pacientes de internação pediátrica.
O primeiro estudo avaliado foi o de Takata e colaboradores (2008a). Os autores
tiveram como objetivo principal estabelecer pela CHCA rastreadores específicos para
detectar EAM na população pediátrica americana, a partir dos rastreadores estabelecidos
para adultos. Eles determinaram a taxa de EAM em crianças hospitalizadas de 12 hospitais
públicos dos EUA, identificando as características mais frequentes nos EAM. Esse trabalho
serviu de base para o desenvolvimento de uma estratégia coesa de prevenção proativa de
dano relacionado a utilização de medicamentos neste perfil de pacientes dos Estados
Unidos. Esse estudo revisou 960 prontuários, avaliando 6806 dias de internação. Desta
forma este trabalho foi o que avaliou maior número de pacientes e dias de internação,
dentre os seis artigos que utilizaram a metodologia trigger tool na área de pediatria.
29
Takata e colaboradores (2008a) estabeleceram 15 rastreadores para serem utilizados
em pacientes pediátricos para detecção de EAM. A aplicação desses rastreadores nos
hospitais participantes da pesquisa identificaram 11,1 EAM a cada 100 admissões. Foram
observados no total, 107 EAM, sendo que 89 foram identificados pela ferramenta de
rastreadores, 4 por notificação espontânea e 18 por revisão dos prontuários. Observou-se
que os 4 EAM de notificação espontânea foram também detectados pela ferramenta de
rastreadores. Dos 107 EAM identificados nesse estudo, 104 foi classificado na categoria E do
NCCMERP índex (definido como dano que contribuiu ou resultou em dano temporário para o
paciente e uma intervenção foi necessária), apenas 3 foram categorizados como F do
NCCMERP índex (definido como dano temporário que contribuiu ou resultou para o
prolongamento da internação). Dos EAM encontrados 22 % foram considerados evitáveis. A
classe de medicamentos mais associada a EAM foram os opióides, representando 52 % dos
EAM. Takata e colaboradores (2008a) identificaram entre 1,8 a 4,8 vezes mais EAM do que
os trabalhos de Kaushal e colaboradores (2001) e Holdsworth e colaboradores(2003).
Em sequência cronológica Takata e colaboradores (2008b) publicaram um artigo
cujos objetivos foram identificar oportunidades de melhoria a partir das características dos
erros de medicação e EAM em hospitais que participam da Iniciativa de Segurança do
Paciente Pediátrico da Califórnia (CaPPSI). Foi um estudo multicentrico de 5 instituições.
Eles utilizaram os seguintes rastreadores: Difenidramina, vitamina K, flumazenil,
antiemético, naloxona, poliestireno de sódio, PTT>100 s, aumento da creatinina, sedação
excessiva, rash, suspensão abrupta da medicação, aumento da glicose >150 mg/dL,
hipercalemia, laxante ou catártico. Um total de 1669 rastreadores foram identificados em
todas as instituições participante com 53,9 % de pacientes apresentando um rastreador.
Foram identificados 11,2 EAM a cada 100 admissões, 22,3 EAM a cada 1000 dias de
internação e 5,4 EAM por 1000 medicações administradas. Em comparação com o trabalho
de Takata e colaboradores (2008a) houve ligeiro aumento na taxa de EAM a cada 100
admissões. Os medicamentos mais comumente associados aos EAM foram os analgésicos e
antipiréticos (37 %), antineoplásicos (24 %), antibióticos (13 %), hormônios sintéticos (9 %) e
anestésicos gerais (6%). Os opióides foram os medicamentos mais associados na categoria
de analgésicos e antipiréticos. Através dos relatórios de notificação de EAM voluntário foram
observada uma taxa de 1,7 a cada 1000 dias de internação e 0,57 para 1000 medicamentos
30
administrados. Mostrando que o uso de rastreadores é mais efetivo na identificação dos
EAM.
Somente após 3 anos foi publicado um artigo na área por Burch e colaboradores
(2011), que teve como objetivo descobrir se as crianças em cenário de reabilitação
pediátrica em hospital terciário estavam em alto risco de EAM por conta da polifarmácia. A
revisão foi realizada por apenas uma farmacêutica com experiência em clínica pediátrica
utilizando a ferramenta de rastreadores do CHCA (CHCA, 2007). Foi um estudo de coorte
onde 3 períodos foram definidos, 20 prontuários para cada período foi analisado, resultando
em um total de 60 prontuários. Nessa publicação foram encontrados 76 rastreadores em 59
pacientes analisados. Foram 20 pacientes no primeiro e segundo período e 19 no terceiro
período. Um total de 17 eventos adversos encontrados em 14 pacientes. Medicamentos
mais associados com EAM foram ciprofloxacino (n=3), amoxicilina/clavulanato (n=2) e
desmopressina (n=2). O rastreador mais frequentemente encontrado foi parada abrupta da
medicação e utilização de laxantes ou amolecedores das fezes. Dos EAM contabilizados 16
foram classificados no índex NCCMERP como categoria E e 1 na categoria F (eritema por uso
de ticarcilina/ácido clavulânico e foi transferido para um nível mais elevado de cuidado). Dos
17 EAM contabilizados 5 foram considerados evitáveis. Os resultados de Burch (2011) na
categoria de dano acompanharam os resultados de Takata e colaboradores (2008a) os quais
notificaram que mais do que 97% dos EAM foram categoria E e 2,8% foram classificados na
categoria F.
No ano seguinte, Kirkendall et al.(2012) publicaram artigo que teve como objetivo
avaliar e caracterizar a utilidade da ferramenta global de rastreadores de eventos adversos
para adultos (GTT- Global Trigger Tool) em uma população pediátrica. Foi um estudo
realizado no Cincinnati Children's Hospital Medical Center (EUA). Foi selecionada uma
amostra de 20 prontuários por mês, do ano de 2009 ao acaso e foram triados para
rastreadores do GTT por enfermeiras, totalizando 240 prontuários. Quando os rastreadores
foram detectados procedeu-se uma investigação maior para decidir a ocorrência ou não do
evento adverso. A concordância com um revisor médico foi realizada em sequencia e o nível
de dano foi determinado (segundo NCCMERP).
Os rastreadores selecionados para detectar a ocorrência de EAM por Kirkendall et al.
(2012) foram 13, a saber: cultura positiva para Clostridium difficile, PTT>100 segundos,
INR>6, Glicose <50 mg/dL, Aumento do nível basal de ureia ou creatinina em duas vezes o
31
valor basal(?), administração de vitamina K, uso de difenidramina, uso de flumazenil, uso de
naloxona, sedação excessiva ou hipotensão, uso de antiemético, parada abrupta de
medicação e outros ( que são os EAM detectados sem nenhuma relação com os rastreadores
anteriores). Foram detectados 25 EAM a cada 100 pacientes, relação superior do que a
apresentada por Takata et al. (2008a) e Takata et al.(2008b). Kirkendall et al.(2012)
justificam esse fato por terem incluído outros rastreadores, que são mais sensíveis e
detectam melhor os EAM. E outro diferencial é o perfil da população desse estudo, são
pacientes de longa permanência na unidade o que favorece maior número de intervenções.
Kirkendall et al. (2012) apresentaram 76% dos EA categorizados como E, 22 %
categoria F e 2 % categoria H. Mas como Takata et al.(2008a) utilizou outros rastreadores
para detectar apenas EAM e Kirkendall et al. (2012) não apresentaram os resultados de
categorização dos EAM de forma segregada.
No Brasil, existem poucos estudos publicados no assunto. Na revisão foram
encontrados apenas 2 artigos, do mesmo grupo de pesquisa, a saber: Silva et al. 2019a e
Silva et al. 2019b.
Silva et al. (2019a) apresentaram um estudo realizado em um hospital público
universitário de Goiás o qual utilizou a metodologia Delphi para adaptar os rastreadores de
detecção de EAM do IHI (GRIFFIN; RESAR, 2009) para população pediátrica. Dessa maneira
foi proposto pelo painel de especialistas 17 rastreadores: uso de antialérgicos
(dexclorfeniramina, loratadina, prometazina), uso de vitamina K, uso de flumazenil, uso de
antieméticos, uso de naloxona, uso de poliestireno sulfonato de sódio, uso de laxantes ou
amolecedores de fezes (lactulose, bisacodil, manitol, ducosato de sódio, óleo mineral), PTT >
100 segundos ou INR>5, administração de glucagon ou glicose > 10 %, aumento sérico da
creatinina (2 vezes o valor de normalidade), queda da hemoglobina ou hematócrito,
hipocalemia ou hipercalemia, queda ou aumento sérico dos níveis de sódio, aumento da
glicose >150 mg/dL (hiperglicemia), diminuição da glicose < 50 mg/dL(hipoglicemia), sedação
(letargia, quedas ou hipotensão) e parada abrupta da medicação.
Como resultado desse estudo Silva e colaboradores (2019a) obtiveram o valor
preditivo positivo do instrumento de pesquisa de 13,51 % e o rastreador anti-histamínico foi
o que apresentou maior valor preditivo positivo.
O segundo estudo brasileiro é a de Silva e colaboradores (2019b) a qual utilizaram os
rastreadores validados no artigo publicado por Silva e colaboradores (2019a) e os aplicou no
32
mesmo hospital de Goiás para mensurar as taxas de EAM em 240 pacientes do ano de 2014.
Com isso detectaram 62 EAM que correspondem a 18,8 % dos pacientes analisados,
resultando em uma taxa de 25,83 de EAM a cada 100 admissões.
Observa-se taxa superior de EAM publicada por Silva et al. (2019b) quando
comparada por outros estudos (Takata et al.,2008a, Takata et al., 2008b e Kinkerdall et al.,
2012). O que pode ter sido devido a limitação do estudo de ter utilizado apenas um revisor
primário (farmacêutico ou estudante de farmácia) para o estudo.
É notório que as publicações mais consistentes foram as apresentadas por Takata et
al.(2008a) e Kirkendall et al.(2012), a primeira por ter sido multicêntrico e com maior
número de pacientes, e a segunda por ter conseguido fazer uma revisão com 2 revisores
primários e 1 secundário. Porém Kirkendall et al.(2012) utilizou os rastreadores para
detecção de EAM de adultos recomendando pelo IHI (GRIFFIN; RESAR, 2009), que
contabilizam o rastreador "outros" à ferramenta, o que aumenta seu poder de detecção mas
a torna pouco específica. Com isso, acredita-se que os resultados obtidos por Takata et al.
(2008a) sejam os referenciais de maior confiabilidade de força comparativa sobre o tema. E
os rastreadores por eles validados foram os escolhidos para serem aplicados no presente
trabalho.
33
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Rastrear a ocorrência de eventos adversos a medicamentos na enfermaria pediátrica
do Hospital Universitário Antônio Pedro utilizando a ferramenta trigger tool durante o ano
de 2016.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
-Categorizar o grau de dano dos EAM identificados de acordo com o NCC MERP index;
-Medir a taxa de eventos adversos a medicamentos a cada 100 admissões;
-Identificar quais são os medicamentos ou classes de medicamentos mais relacionadas
a eventos adversos a medicamentos;
-Identificar a necessidade de adequação da lista de rastreadores para a unidade
pediátrica avaliada.
34
4. METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo transversal, observacional.
4.2 CAMPO DE ESTUDO
O estudo foi realizado com os prontuários de pacientes internados na enfermaria
pediátrica (EFP), no ano de 2016, no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP).
O Hospital Universitário Antonio Pedro é o hospital escola da Universidade Federal
Fluminense. Atualmente, o HUAP é a maior e mais complexa unidade de saúde da Grande
Niterói e, portanto, considerado na hierarquia do SUS um hospital de nível terciário e
quaternário (unidade de saúde de alta complexidade de atendimento).
O HUAP está localizado no município de Niterói, no Estado do Rio de Janeiro, que
possui 487562 habitantes (IBGE, 2019). Atende a população da Região Metropolitana II que
engloba, além de Niterói, as cidades de Itaboraí, Maricá, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva
Jardim e Tanguá. Sua área de abrangência atinge uma população estimada em mais de 2
milhões de habitantes e, pela proximidade com a cidade do Rio de Janeiro, atende também
parte da população desse município.
O HUAP conta com 14 unidades assistenciais e a Unidade de Atenção à Saúde da
Criança e Adolescente, a qual oferece os seguintes serviços: Serviço de Pediatria e Medicina
do Adolescente, Serviço de Cirurgia Pediátrica, UTI e UI Pediátrica e Programa de
Atendimento a Vítimas de Violência sexual. E dentro do Serviço de Pediatria e Medicina do
Adolescente encontra-se a enfermaria pediátrica (EFP) que é composta por 17 leitos ativos, a
qual foi a clínica eleita para se executar o presente estudo. Os pacientes pediátricos
internados no HUAP no ano de 2016 foram oriundos de complicações de pacientes
ambulatoriais, cirurgias eletivas de ou então de transferência ou encaminhamento do
Hospital Estadual Alberto Torres. O qual era o hospital público da região com emergência
pediátrica em funcionamento a época.
35
4.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A amostra selecionada para o estudo foram todos os pacientes internados na
unidade Enfermaria Pediátrica do ano de 2016.
4.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram considerados elegíveis os prontuários dos pacientes que foram internados na
enfermaria pediátrica no ano de 2016, por no mínimo 2 dias de permanência na unidade.
4.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos os prontuários de pacientes que permaneceram por mais de 30 dias
consecutivos internados, que o motivo da internação tenha sido suspeita de evento adverso
a medicamento. Também foram excluídos os prontuários que foram considerados com falta
de informações (por exemplo, sem as prescrições ou sem as informações sobre a evolução
médica no período analisado.
4.6 PROCEDIMENTOS PARA A COLETA DE DADOS
4.6.a) Triagem inicial dos prontuários dos pacientes
Procurou-se nos prontuários o formulário de sumário de alta e internação do
paciente dentro do período sob investigação. Nesse sumário foram coletadas as informações
dos pacientes: data de nascimento, idade, motivo de internação e data de internação e de
alta. As informações que estavam de entrada e saída no sistema foram confrontadas com as
informações descritas no prontuário. Caso as informações do sistema fossem distintas das
que estavam no prontuário, as que estavam no prontuário foram consideradas como as
verdadeiras.
Em sequência leu-se o resumo da internação para se ter uma ideia geral da evolução
clínica do paciente, observando algum relato que pudesse sugerir a ocorrência de evento
adverso ou a ocorrência de algum rastreador.
36
4.6.b) Análise das prescrições do período
Em sequência foram analisadas as prescrições do período de internação. Para
elaboração dessa verificação foram anotados os medicamentos administrados ao paciente
no formulário de coleta dos medicamentos (FCM) no Apêndice I de acordo com o roteiro
descrito no Apêndice II.
4.6.c) Busca ativa dos rastreadores nas informações dos prontuários
Os rastreadores selecionados para o estudo foram os recomendados pela ferramenta
rastreadores do CHCA (CHCA, 2007), adaptado e traduzido de acordo com a realidade da
instituição sob investigação (Tabela 2).
Em um primeiro momento a lista de rastreadores apresentada pelo CHCA foi avaliada
a fim de se verificar se todos os medicamentos rastreadores eram padronizados no hospital,
e todos eram. Foi verificado se todos os exames rastreadores eram de realização rotineira na
unidade e também eram. Os rastreadores “uso de difenidramina” foi adaptado para “uso de
antialérgicos”, e o “uso de laxantes” foi adaptado para “uso de laxantes ou reguladores
intestinais utilizados para quadros diarreicos”.
Considerou-se como rastreador o uso de antialérgicos por que qualquer outro
antialérgico utilizado poderia sinalizar a ocorrência de um EAM não simplesmente o uso do
antialérgico difenidramina.
A adaptação realizada no rastreador “uso laxantes” para “uso de laxantes ou
reguladores intestinais” ocorreu por que, segundo ZHANG e colaboradores (2013), os
quadros diarreicos são reações adversas a medicamentos muito comuns durante o uso de
antibióticos em crianças,os quais são a classe de medicamentos mais prescritos em
pacientes pediátricos.
A coleta de rastreadores procedeu-se, inicialmente, nas prescrições realizadas durante
os dias de internação de cada paciente. Depois fez-se busca de rastreadores nos exames
laboratoriais. Quando observado algum rastreador, buscou-se na evolução médica e de
enfermagem detectar a ocorrência do mesmo. Todos os rastreadores identificados nos
37
prontuários foram registrados no formulário de revisão de EAM (FREAM) disponibilizado no
Apêndice III e as instruções de preenchimento estão disponíveis no Apêndice IV.
Tabela 2. Rastreadores aplicados durante a revisão dos prontuários.
Sigla Rastreadores
R1 Uso de Anti-histamínicos *
R2 Uso de Vitamina K
R3 Uso de Flumazenil
R4 Uso de Antiemético
R5 Uso de Naloxona
R6 Uso de Poliestireno de sódio
R7 PTT>100 segundos
R8 Aumento da creatinina
R9 Sedação excessiva
R10 Rash cutâneo
R11 Suspensão abrupta da medicação
R12 Aumento da glicose >150 mg/dL
R13 Hipercalemia
R14 Alerta de urgência no leito do paciente
R15 Uso de laxante ou catártico (enema) ou regulador intestinal
(fibras solúveis ou microrganismos ou sais para reidratação oral) *
Legenda: *rastreadores adaptados. Fonte: CHCA, 2007.
4.6.d) Revisão dos prontuários e detecção de eventos adversos a medicamentos
38
A revisão dos prontuários foi realizada por duas profissionais. A primeira revisão dos
prontuários foi realizada por uma farmacêutica especialista em farmácia hospitalar, a qual
foi responsável em triar os prontuários que foram considerados suspeitos para EAM. Para
isso, foram preenchidos os formulários FCM (Apêndice I) e FREAM (Apêndice II), fazendo
considerações sobre a ocorrência do evento, seguindo as etapas de coleta de dados. Durante
a primeira revisão os prontuários com suspeita de EAM foram selecionados para a segunda
revisão.
A segunda revisão foi realizada por uma médica com especialização em pediatria, a
qual além do prontuário suspeito de EAM, tinha disponível os formulários preenchidos pela
primeira revisora e, com seu expertise opinava sobre a ocorrência ou não do evento. A sua
opinião foi registrada no mesmo formulário preenchido pela primeira revisora em caneta de
cor diferente. Observa-se no apêndice V um fluxograma com um resumo da metodologia
empregada para a busca de EAM.
No final das duas revisões a dupla entrou em consenso em relação a ocorrência ou
não do EAM e quanto a sua evitabilidade. Os EAM detectados foram classificados quanto ao
grau de dano provocado ao paciente segundo as categorias do NCCMERP (NCCMERP, 2017)
e qual medicamento estava relacionado ao EAM ou classe de medicamentos que foram
categorizados de acordo com o código anatômico terapêutico (ATC, 2019).
Utilizou-se como definição de EAM a preconizada pela Organização Mundial da Saúde
(2005) como qualquer dano, grave ou leve, causado pelo uso de um medicamento com a
finalidade terapêutica. Essa definição engloba reações adversas a medicamentos e erros de
medicação.
A proposta do estudo foi submetida à apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP)
do Hospital Universitário do Antônio Pedro e conforme parecer consubstanciado número
2368853 foi aprovado para execução (Anexo I).
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Realizou-se a estatística descritiva dos dados demográficos da população analisada. As
informações coletadas dos prontuários foram correlacionadas quanto a ocorrência dos
rastreadores pesquisados e a caracterização de um evento adverso a medicamento,
utilizando como teste de sensibilidade o valor preditivo positivo (VPP) os quais foram
39
aplicados um intervalo de confiança de 95 %. O VPP é definido como o número de vezes que
um rastreador foi identificado independentemente de ter detectado um EAM dividido pelo
número de vezes que o rastreador identificou o EAM. Toda a análise estatística foi realizada
utilizando o Microsoft Excel®.
4.8 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados coletados pelos formulários FCM (Apêndice I) e FREAM (Apêndice II) foram
compilados em uma planilha no Microsoft Excel® onde contabilzou-se o total de prontuários
analisados, o total de EAM identificados e o medicamento relacionado aos EAM com a sua
classificação do código anatômico terapêutico (ATC, 2019) correspondente.
Em um primeiro momento a partir do formulário FCM contabilizou-se dia-a-dia os
medicamentos prescritos para cada paciente. Cada medicamento prescrito e administrado
por via oral, injetável ou retal foi registrado em uma planilha no Microsoft Excel®. Dessa
maneira foi possível contabilizar todos os medicamentos prescritos e administrados por via
oral, injetável ou retal para todos os pacientes participantes do estudo. Um exemplo de
contabilização de como foi realizado o registro dos medicamentos prescritos e
administrados por ser observado no apêndice VI.
A partir da compilação dos resultados obtidos no formulário FREAM contruiu-se uma
tabela registrando as informações no Microsoft Excel® onde possibilitou-se calcular a taxa
de EAM a cada 100 admissões do período analisado e os medicamentos que foram
associadas aos EAM identificados.
40
5. RESULTADOS
De acordo com a lista de internações deram entrada 118 pacientes na EFP no ano de
2016. Em seguida avaliou-se os prontuários quanto a sua participação no estudo, conforme
os critérios de inclusão e exclusão.
Dos 118 prontuários, 30 foram excluídos com isso 89 prontuários foram considerados
elegíveis para o estudo.
A maioria dos prontuários excluídos foi devido a um tempo de internação inferior a 48
horas (24). Três pacientes foram excluídos pelo motivo da internação ter sido uma suspeita
de EAM: um foi por intoxicação a antiepilético (ácido valpróico); outro foi por suspeita de
Síndrome Stevens-Johnson durante a utilização de analgésico (dipirona) e antibiótico
(ciprofloxacino); e o último foi abscesso por de um conta de suspeita de reação a vacina na
região glútea. E dois prontuários foram excluídos devido a falta de informações arquivadas.
As 89 internações elegíveis representaram 88 prontuários de pacientes distintos os
quais eram 47 meninos (52,8 %). A média de idade desses pacientes foi de 6,7 anos, com
mediana de 3,6 anos. A distribuição das faixas etárias dos pacientes selecionados pode ser
observado na tabela 3.
Tabela 3. Faixas etárias de puericultura dos prontuários selecionados dos pacientes do
estudo.
Faixa etária Número de
pacientes
Lactente (0-2 anos ) 34
Pré-escolar (2-4 anos) 18
Escolar ( 5-10 anos) 17
Adolescente (11-19 anos) 10
O tempo médio de permanência internado foi de 7,7 dias (Q1: 3 dias e Q3: 9 dias), com
mediana de 6,0 e o total de dias de internação revisados no estudo foi de 676 dias.
41
A causa de internação mais prevalente foi devido a cirurgia eletiva, 32 (36 %) casos. Os
outros motivos de internação agrupados foram: tratamento de doenças infecciosas (29,2 %),
investigação de diagnóstico (21,3 %), complicação de doença crônica de base 9 (10,1 %)
casos e constipação intestinal com 3 (3,4 %) casos.
As duas classes de medicamentos mais prescritas e administradas de medicamentos
por via oral ou injetável foram os antimicrobianos e os anti-inflamatórios não esteroides
(Tabela 4).
Tabela 4. Ordem decrescente da classe dos medicamentos administrados e o seu ATC
correspondente, a sua frequência e taxa de utilização segundo as informações das
prescrições das avaliadas.
Classes dos medicamentos e o código anatômico terapêutico
correspondente
Medicamentos prescritos e administrados por via oral, injetável ou retal
Frequência Percentual
(%)
Anti-infecciosos de uso sistêmico (J)
Aciclovir, Amicacina, Amoxicilina associada a Clavulanato, Amoxicilina, Ampicilina associada a Sulbactam, Ampicilina, Azitromicina, Cefalexina, Cefazolina, Cefepime, Ceftriaxona, Cefuroxima, Ciprofloxacino, Claritromicina, Clindamicina, Fluconazol, Gentamicina, Metronidazol, Oxaciclina, Penicilina, Pirimetamina, Rifampicina, Sulfadiazina, Sulfametoxazol associada a Trimetropina, Vancomicina.
77 24.3
Produtos anti-inflamatórios e antirreumáticos não esteroides
(M01A)
Cetoprofeno, Dipirona associada a escopolamina, Dipirona, Ibuprofeno, Paracetamol.
70 22.1
Antieméticos e antináuseas (A04A)
Bromoprida, Ondasentrona. 21 6.6
Medicamentos para desordens gastrointestinais (A03A)
Domperidona, Simeticona. 20 6.3
Vitaminas (A11) Ácido Fólico, Cálcio associado a Vitamina D, Fitometadiona, Multivitamínico em gotas, Sulfato ferroso,.
19 6.0
Corticoides de uso sistêmico (H02)
Hidrocortisona, Metilpredinisona, Prednisolona, Prednisona.
18.0 5.7
Medicamentos para desordens de acidez gástrica (A02)
Omeprazol, Ranitidina. 18 5.7
Laxantes (A06AB) Bisacodil, Lactulona, Manitol, Solução retal de glicerina, Supositório de glicerina,
13.0 4.1
Opioides (N02A) Tramadol 11 3.5
42
Classes dos medicamentos e o código anatômico terapêutico
correspondente
Medicamentos prescritos e administrados por via oral, injetável ou retal
Frequência Percentual
(%)
Anti-histamínicos de uso sistêmico (R06)
Dexclorfeniramina, Ebastina, Levocetirizina, Prometazina,
10 3.2
Produtos antiparasitários, inseticidas e repelentes (P)
Albendazol, Ivermectina. 7 2.2
Insulinas e análogos (A10A) Insulina glulisina, Insulina NPH, Insulina Regular,
7 2.2
Diuréticos (C03) Espironolactona, Furosemida 5 1.6
Antidiarreicos (A07) Sais de rehidratação oral 4.0 1.3
Antiepiléticos (N03) Ácido Valpróico, Carbamazepina, Fenobarbital, Vigabatrina,
4 1.3
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
(C09AA) Captopril 3 0.9
Imunossupressores (L04A) Azitioprina, Hidroxicloroquina 3 0.9
Antagonistas de receptores de leucotrienos (R03DC)
Montelucaste 3 0.9
Ácidos biliares e derivados (A05AA)
Ácido ursodesoxicólico 2 0.6
Preparações antivertigem (N07CA)
Flunarizina 1 0.3
Medicamentos para incontinência e frequência
urinária (G04BD) Oxibutina 1 0.3
Total 317
Das internações analisadas 41 (46,1%) prontuários apresentaram rastreadores. Foram
observados a ocorrência de 58 rastreadores. Nos prontuários que apresentaram
rastreadores foram observados em média 1,4 rastreadores (DP= 0,7).
A tabela 5 mostra o desempenho de cada um dos rastreadores. Os rastreadores mais
frequentes foram: uso de antieméticos com 26 ocorrências, em seguida do uso de laxantes
ou catárticos com 13 ocorrências e o uso de anti-histamínicos com 8 ocorrências.
Tabela 5. Frequência, número de rastreadores que identificaram eventos adversos a
medicamentos, valor preditivo positivo (VPP) com o intervalo de confiança de 95 % dos
rastreadores encontrados nos prontuários avaliados de uma enfermaria pediátrica
43
O rastreador que teve o melhor desempenho foi a suspensão abrupta da medicação
que teve valor preditivo positivo (VPP) de 100 % (IC 95% de 0.84-1.16). Durante a revisão
secundária foram revisados 32 prontuários que foram considerados suspeitos para a
ocorrência de EAM.
Foram identificados no estudo 11 EAM. Considerando todos os EAM identificados
obteve-se uma taxa de 12,4 EAM a cada 100 pacientes, destes 10,1 EAM por 100 pacientes
foram observados através dos rastreadores. Os EAM estão brevemente relatados na tabela
6.
Tabela 6. Breve relato dos EAM identificados, relacionando o motivo de internação do
paciente e os rastreadores encontrados nos prontuários.
Motivo Internação do paciente
Rastreadores apresentados no prontuário
Relato do EAM identificado
44
Motivo Internação do paciente
Rastreadores apresentados no prontuário
Relato do EAM identificado
Glomerulonefrite difusa aguda após infecção estreptocócica em membros inferiores evoluindo para Insuficiência Renal Aguda pré-renal e Hipertensão Arterial Sistêmica
R8- aumento da creatinina
Aumento da creatinina devido ao uso de furosemida e captopril associada a uma leve desidratação do paciente.
Paciente transferido após tratamento de infecção com antibióticos em outro hospital. Internado para realizar acompanhamento com endocrinologista pediátrico a fim de ajustar tratamento ambulatorial de diabetes mellitus tipo 1.
R8- aumento da creatinina
Aumento da creatinina devido ao uso de vancomicina associada cefepime no hospital anterior. Na admissão ao HUAP suspende-se o tratamento e nota-se melhora da creatinina do paciente.
Nefrose em rim direito e pieloplastia em rim esquerdo devido a má formação congênita.
R4-bromoprida Paciente após cirurgia e anestesia geral evolui com estridor (edemas de vias aéreas). EAM parece devido a utilização de anestesia geral.
Otite média aguda associada a pneumonia crônica
R10- Rash cutâneo(03/03) R1-Antialérgicos (dexclorfeniramina, prometazina)
Exantema após utilização de amoxicilina associada a clavulanato. EAM devido a utilização de amoxicilina associada a clavulanato.
Tumor no couro cabeludo, internação para remoção cirúrgica do tumor
R4-Ondasentrona EAM devido a náusea após anestesia geral.
Retirada cirúrgica de cisto ósseo no fêmur
R10-Rash cutâneo R4-antiemético (ondasentrona)
EAM pós anestesia geral; hiperemia de face (hemiface) e tórax direito.
Cirurgia ortopédica de pé torto congênito
R4-Ondasentrona EAM pós anestesia geral: paciente apresentou broncoespasmo recebendo tratamento com hidrocortisona e nebulização com salbutamol.
Cirurgia ortopédica de pé torto congênito
R4-bromoprida EAM após anestesia geral; relato de náuseas e vômitos após anestesia geral.
45
Motivo Internação do paciente
Rastreadores apresentados no prontuário
Relato do EAM identificado
Cirurgia de pieloplastia do rim direito, devido a má formação congênita.
R4- ondasentrona e bromoprida
EAM após anestesia geral; relato de náuseas e vômitos após procedimento cirúrgico mas também utilicou por conta de dor excessiva tramadol após cirurgia.
Complicação de infecção de impetigo associada a poliadenomegalia e febre persistente.
R1-Dexclorfeniramina R11-Susp de captopril R15- Uso de TRO(terapia de reidratação oral- regulador intestinal- soro em pó)
Paciente apresentou quadro diarreico após tratamento com clindamicina.
Cirurgia eletiva de gastrostomia devido a distúrbios de deglutição congênitos. E pneumonia comunitária associada a sinusite.
R4-Ondasentrona EAM após anestesia geral; relato de náuseas e vômitos pois o paciente após tratamento cirúrgico utilizou ondasentrona regular por dois dias consecutivos.
Dos 11 EAM contabilizados, 6 (54,5 %) foram classificados na categoria de dano E (dano
temporário ao paciente e uma intervenção foi necessária) e 5 (45,6 %) como categoria F
(dano temporário ao paciente que proporcionou uma internação ou prolongamento da
internação). Todos os eventos detectados foram considerados como não evitáveis, portanto
reações adversas a medicamentos (RAM).
46
Tabela 7. Classe de medicamentos com o ATC correspondente, grau de severidade de acordo com o índex NCC MERP e os rastreadores dos eventos adversos identificados durante a realização do estudo.
*Legenda: Em destaque os sintomas que sinalizaram um EAM que não eram
rastreadores.
A classe de medicamento mais envolvida com EAM foram os anestésicos gerais
utilizados em procedimentos cirúrgicos, com prevalência de 58,3 %. Não foi possível
correlacionar especificamente qual anestésico geral foi envolvido no evento adverso, tendo
em vista que o protocolo da instituição é a realização da anestesia balanceada. As
prescrições realizadas durante os procedimentos de anestesia geral não tiveram os seus
medicamentos avaliados. Primeiro por que as anotações do procedimento de anestesia geral
das internações avaliadas são de difícil extração. E segundo por não estar definido na
metodologia do trabalho que essa contabilização seria realizada.
Outra classe de medicamentos de grande prevalência de EAM foram os
antimicrobianos, responsáveis por 25 % dos eventos detectados.
47
06. DISCUSSÃO
Os resultados dos estudos que utilizam a metodologia trigger tool para detecção de
EAM em unidades de internação pediátrica conseguem detectar de 2 a 10 vezes mais EAM
(TAKATA et al., 2008a e KINKERDALL et al., 2012) do que os estudos que utilizaram revisão
simples e retrospectiva dos prontuários (KAUSHAL et al., 2001 e HOLDSWORTH et al., 2003).
Isto demonstra que as estimativas de ocorrência desses eventos nas populações pediátricas
podem ter sido subestimadas ao longo do tempo. Assim, mostra-se a necessidade de se
estudar a ocorrência desses eventos nessas populações como forma de se evita-los e
preveni-los.
A metodologia trigger tool preconiza que a avaliação dos prontuários seja realizada
por dois revisores primários (que podem ser médicos, enfermeiros ou farmacêuticos) e por
um revisor secundário (preferencialmente médico) (RESAR; ROZICH; CLASSEN, 2003;
GRIFFIN; RESAR, 2009). Porém diversos trabalhos publicados que utilizam essa metodologia
nem sempre são executados por uma equipe multiprofissional para revisão dos prontuários
em unidades pediátricas (BURCH, 2011; SILVA et al.,2019a; SILVA et al. 2019b).
No presente estudo observou-se que a revisão multidisciplinar trouxe olhares
distintos que enriqueceram a discussão e a triagem dos eventos. Nota-se também a
importância da multidisciplinaridade com a comparação dos resultados obtidos em estudos
anteriores. Percebe-se que os artigos que não utilizaram revisão multidisciplinar como os de
Burch (2011) e Silva e colaboradores (2019b) tiveram tendência a maior na taxa de EAM a
cada 100 admissões.
E Kirkendall et al. (2012) apesar de ter utilizado revisão multidisciplinar considerou
como rastreador a ocorrência de EAM não identificados por um rastreador específico a qual
foram identificados como "outros", o que fez aumentar em 30 % a sua taxa de EAM a cada
100 admissões. Esse rastreador são os EAM detectados sem relação com os rastreadores
utilizados, ou seja, são os EAM detectados durante o processo de revisão dos prontuários
mas que não foram sinalizados pelos rastreadores (GRIFFIN; RESAR, 2009). Isso gerou
aumento aparente de detecção pela lista de rastreadores. Portanto essa medida pelo
rastreador "outros" é inespecífica. Extraindo-se os resultados apresentados por Kinkendall et
al. (2012) esse rastreador "outros" foram contabilizados 20 vezes caracterizando 18 vezes
48
um EAM. O total de EAM contabilizado pelos autores foram de 60, dessa maneira esses 18
EAM representam 30 % de todos os EAM identificados.
Soma-se a isso que a revisão multidisciplinar dos prontuários foi de fundamental
importância para a sugestão de que rastreadores devam ser acrescentados à ferramenta
(broncoespasmo e estridor). Tendo em vista que durante a revisão secundária a observação
desses sintomas sugeriram um possível EAM o qual posteriormente foi confirmado. Esses
sintomas são muito sugestivos de EAM durante procedimentos de anestesia geral e são
rastreadores utilizados por Sikdar e colaboradores (2010) e Taghon e colaboradores (2014)
para pacientes pediátricos. Apesar do presente trabalho não ter se aprofundado na revisão
da utilização específica dos medicamentos de anestesia geral foi possível notar que essa
prática foi a de maior risco para a ocorrência de EAM nos pacientes pediátricos.
Considerando-se que os medicamentos de maior prevalência de ocorrência de EAM foram
os anestésicos gerais. Estimativa que acompanha os resultados levantados por Habre e
colaboradores (2017) que constataram grande risco de ocorrência de EAM em pacientes
pediátricos durante procedimentos de anestesia geral.
Considera-se também importante salientar que a classe de medicamentos mais
frequentemente administrada na população de estudo foi a de anti-infecciosos de uso
sistêmico, onde se enquadra os antimicrobianos. Os antimicrobianos são a classe de
medicamentos mais prescritas para pacientes pediátricos nos EUA (ZHANG et al., 2013; CHAI
et al., 2012; CLARK et al., 2006). Esse tipo de informação não é muito bem estabelecida em
populações brasileiras. A alta incidência do uso de antimicrobianos no presente estudo
deve-se ao fato de as principais causas de internação serem devido a cirurgias e tratamento
de quadros infeciosos. No caso da cirurgia é protocolo no instituição avaliada a utilização de
antibióticos profilático.
Em revisões sistemáticas publicadas por Smyth e colaboradores (2012) e Cliff-Eribo e
colaboradores (2016) verificou-se que os anti-infecciosos são a classe medicamentosa mais
associada a RAM em pacientes pediátricos (ambulatoriais e internados). Adicionalmente os
estudos de Holdsworth e colaboradores (2003), Takata e colaboradores (2008a), Takata e
colaboradores (2008b), Sikdar e colaboradores (2009) e Burch (2011) detectaram que os
anti-infecciosos foram uma das três classes medicamentosas mais envolvidas em EAM em
populações pediátricas.
49
Dessa maneira é de fundamental importância para se resguardar a população
pediátrica monitorar a utilização da classe dos anti-infecciosos, tanto para prevenção de
resistência microbiana quanto para a prevenção de ocorrência de EAM.
Outro fator importante que está relacionado com a grande prevalência de causa de
internação cirúrgica é a alta frequência do rastreador uso de antiemético. Os pacientes
cirúrgicos utilizam frequentemente os antiemético para a profilaxia de enjoos por conta da
anestesia (MARTIN et al., 2016). Portanto, isso pode justificar a sua alta frequência, porém
com baixo VPP, pois as náuseas e os vômitos foram prevenidos.
Uma classe medicamentosa frequentemente associada a EAM em pacientes
pediátricos é a dos opioides (HOLDSWORTH et al., 2003; TAKATA et al., 2008a).
Recentemente o FDA divulgou um comunicado de segurança para se proibir o uso de
tramadol e codeína em crianças menores de 12 anos e mulheres em fase de amamentação
(FDA, 2018). Um relato de caso publicado recentemente revelou que uma criança com um
genótipo de CYP2D6 ultrarápido e a síndrome da apneia obstrutiva do sono sofria de
depressão respiratória pós-operatória grave após tonsilectomia durante a utilização de
tramadol (ORLIAGUET et al., 2015). Esse último achado destaca a possível influência das
variações genéticas na eficácia (8 % a 10 % possibilidade de uma deficiência enzimática do
citocromo P450 incapacitar a metabolização do pró-fármaco tramadol no componente ativo
(M1)) e nos efeitos adversos na administração de tramadol, que são atualmente não
determinados em crianças. Para concluir, embora a administração do tramadol
aparentemente possa ser uma opção interessante, por exemplo, para dor pós-
amigdalectomia, as evidências atuais de segurança e eficácia são limitadas, e mais pesquisas
são necessárias para definir melhor o papel do tramadol para o tratamento da dor pós-
operatória em crianças (SCHNABEL et al., 2015).
A classe dos agentes cardíacos também é mencioanada na literatura como sendo
relacionada a EAM em crianças (HOLDSWORTH et al., 2003; TAKATA et al., 2008a; SIKDAR et
al., 2009). A falta de formas farmacêuticas adaptadas para administração facilitada em
pacientes pediátricos dessa classe de medicamentos pode estar favorecendo a ocorrência de
EAM. Essa falta de disponibilidade de apresentações comerciais dessa classe de
medicamentos para pacientes pediátricos já foi relatada por Marinho e Cabral (2014). Sendo
aqui uma oportunidade para o maior envolvimento do farmacêutico no desenvolvimento
farmacotécnico e na manipulação para administração dessa classe de medicamentos.
50
É notória a preocupação da unidade de internação avaliada em prescrever para os
pacientes hospitalizados somente o essencial evitando dessa forma a polifarmácia. A
polifarmácia e as interações medicamentosas são consistentemente associadas a alta taxa
de EAM em pacientes tanto adultos como pediátricos (LAZAROU; POMERANZ; COREY, 1998;
IMPICCIATORE et al., 2001). Talvez até mesmo possa-se inferir que por conta disso os EAM
identificados foram nas categorias de dano mais brandas do índex NCCMERP. Mas também
possam ter sido mais brandos por se tratarem de uma população de pacientes de baixa
complexidade de tratamento. Porém não se pode afirmar categoricamente esses fatos
devido não terem sido medidos durante o estudo.
Dos rastreadores utilizados no estudo uns dos que foi de melhor rendimento foi o rash
cutâneo. O rash cutâneo foi uma das manifestações clínicas mais associadas a RAM em
pacientes pediátricos por Smyth e colaboradores (2012). No único estudo brasileiro que se
sugere uma lista de rastreadores para população pediátrica nacional foram excluídos os
rastreadores laxante ou de amolecedores de fezes e rash cutâneo (Silva et al., 2019a). Por
conta disso faz-se notar a importância de mais estudos com populações pediátricas
brasileiras.
Propõe-se que seria muito interessante um estudo multicêntrico para averiguar e
validar os rastreadores para populações pediátricas brasileiras, englobando-se pacientes de
clínicas de complexidades diversas. Dessa forma diferentes cenários seriam avaliados, ao
mesmo tempo, sendo possível uma validação robusta de fato.
Como limitações do estudo considera-se: por se tratar de estudo retrospectivo não é
possível detectar eventos que não foram relatados nos prontuários, não foi limitado o
tempo de revisão dos prontuários em 20 minutos (o que permitiria verificar a efetividade do
método), a baixa rotatividade da clínica (que não permitiu avaliar 20 prontuários ao mês,
conforme é preconizado pelo IHI), ter-se excluído os prontuários com mais de 30 dias de
internação e ter-se excluído os prontuários que faltam informações nos arquivos.
51
7. CONCLUSÃO
Foi possível rastrear a ocorrência de EAM na enfermaria pediátrica do Hospital
Universitário Antônio Pedro com a ferramenta trigger tool.
Os EAM identificados foram classificados nas categorias mais brandas de dano
segundo a categoria de dano do índex NCC MERP.
Ressaltou-se que os pacientes cirúrgicos estão em maior risco para a ocorrência de
EAM, tendo em vista que a classe de medicamentos mais associada a EAM foram os
anestésicos gerais. E também frisou-se a importância de se realizar revisões
multidisciplinares a fim de que não ocorram superestimativas dos resultados contabilizados.
Identificou-se que existe a necessidade de se aprimorar a lista de rastreadores para a
unidade de internação pediátrica. Com isso, sugere-se que sejam incorporados pelo menos
mais dois rastreadores a ferramenta (broncoespasmo e estridor) para torná-la mais
eficiente.
52
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Acesso em : 25/06/2017.
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ANEXO I - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP HUAP
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APÊNDICE I
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APÊNDICE II
Roteiro de preenchimento do formulário de coleta dos medicamentos
1) Preencher o campo referente ao Número do Prontuário, a data de internação e a
data da alta para cada paciente. Observar que a alta deve ser no mês correspondente à coleta.
2) Os dias de internação devem ser preenchidos na primeira linha, dia a dia.
3) Transcrever os medicamentos prescritos no primeiro dia da internação. Em seguida acrescentar os nomes dos medicamentos prescritos nos dias subsequentes.
4) Quando um medicamento é prescrito e administrado durante o dia (24 h, a célula
deve ser preenchida com a letra S.
5) Quando um medicamento é prescrito se necessário (SN) e não foi administrado, pelo menos uma vez durante o dia (24 h), a célula deve ser preenchida com a letra “N”.
6) Quando um medicamento prescrito não foi administrado, em nenhuma vez durante o dia (24 h), por estar em falta na farmácia (Ex: NH na folha de prescrição, notas da enfermagem, etc), a célula deve ser preenchida com as letras “NH”.
7) Quando um medicamento prescrito não foi administrado, em nenhuma vez durante o dia (24 h), por razão desconhecida, a célula deve ser preenchida com as letras “NA”.
8) Quando um medicamento passa a não ser mais prescrito, a célula deve ser preenchida com as letras “NP” (Ex: término do tratamento, suspensão abrupta por EAM, suspensão por razão desconhecida, substituição, etc).
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APÊNDICE III
FORMULÁRIO DE REVISÃO DE EAM
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APÊNDICE IV
Roteiro para a extração dos rastreadores 1) Conferir a data da internação do prontuário para verificar se está dentro do período
selecionado.
2) Verificar a presença de rastreador (R) entre os exames laboratoriais.
3) Verificar a presença de R entre os medicamentos prescritos.
4) Verificar a presença de R nas notas de enfermagem e nas folhas de evolução médica e de enfermagem.
5) Anotar a data em que ocorreu um critério de rastreamento.
6) Não considerar R suspensão abrupta se ocorreu:
mudança de dose, substância ( um medicamento por outro da mesma classe terapêutica), via de administração, número de doses/dia
prescrição se necessário(SN ou SOS) não ministrada
final de tratamento (antimicrobiano por x dias)
razão administrativa (por exemplo, não há na farmácia, ausência de registro por alguns dias)
7) Quanto um EAM for identificado e não está relacionado a um rastreador ele deve ser anotado.
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APÊNDICE V
Fluxograma do resumo da metodologia empregada no estudo.
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APÊNDICE VI Exemplo de coleta de frequência de medicamentos prescritos e administrados
O prontuário exemplificado acima nota-se que existem 06 (seis) medicamentos
prescritos. Porém foram administrados 05 (cinco) medicamentos distintos a esse paciente
durante o percurso de internação. Portanto contabilizou-se 05 (cinco) medicamentos
distintos prescritos e administrados para esse paciente.
