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UNIVERSIDADE LUTERANA DO BRASIL CURSO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA NÍVEL: DOUTORADO
RESTAURAR OS DENTES COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO OU EXTRAÍ-LOS: UMA QUESTÃO DE SAÚDE BUCAL? VISÃO GERAL DE
CIRURGIÕES DENTISTAS
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: TESTE IN VITRO DE COMPRESSÃO.
JULIA ITZEL ACOSTA MORENO VINHOLES
Canoas - RS 2008
Livros Grátis
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JULIA ITZEL ACOSTA MORENO VINHOLES
RESTAURAR OS DENTES COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO OU EXTRAÍ-LOS: UMA QUESTÃO DE SAÚDE BUCAL? VISÃO GERAL DE
CIRURGIÕES DENTISTAS
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE: TESTE IN VITRO DE COMPRESSÃO.
Tese apresentada ao programa de pós-graduação em Odontologia, nível Doutorado, da Universidade Luterana do Brasil, como pré-requisito final para a obtenção do título de Doutora em Odontologia.
Linha de Pesquisa: Material, instrumental e equipamentos
utilizados em Odontologia
Orientador: Prof. Dr. Luis Carlos Da Fontoura
Frasca
Co-orientador: Prof. Dr. Airton Pozo De Mattos
Canoas – RS 2008
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu esposo, BetoBetoBetoBeto,,,, e aos meus filhos, BonniaBonniaBonniaBonnia e
Alexandre, Alexandre, Alexandre, Alexandre, que sempre estiveram presentes quando precisei, apoiando- me
e incentivando-me nos momentos de fraqueza.
A vocês, que souberam compreender minhas ausências. Esta vitoria é
nossa.
Amo muito vocês.
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente a Deus, por ter me concedido a vida, dando-me fé para
que os obstáculos pudessem ser vencidos, amparando-me em cada queda e
fazendo com que cada dia fosse um novo recomeço.
Nenhum homem é uma ilha, por isso, agradeço a todos que de uma
forma ou outra me ajudaram na finalização deste trabalho:
Ao Prof. Dr. Luis Carlos Da Fontoura Frasca, pela orientação da
presente tese, pela confiança em mim depositada, pela oportunidade de
trabalharmos juntos e por ter compartilhado suas experiências e
conhecimentos. Meu mais sincero agradecimento.
Ao Prof. Dr. Airton Pozo De Mattos, pela oportunidade e confiança.
Agradeço pelas dúvidas solucionadas e pela importantíssima ajuda na
finalização de mais esta etapa. O senhor tem minha total admiração!
Ao Prof. Dr. Adair Stefanello Busato, pela amizade, ensinamentos e
bons momentos durante o curso de Pós-Graduação, seu exemplo de
dedicação e seriedade no ensino e na pesquisa muito me motiva.
Aos professores do Programa de Pós-Graduação da Universidade
Luterana do Brasil, pela oportunidade de aprender com vocês!
Aos meus colegas das disciplinas de Clínica Integral II e Manutenção de
Saúde em Odontologia, do Curso de Odontologia da ULBRA – Campus Torres,
por todo o apoio prestado durante a realização deste estudo.
Aos meus colegas de Doutorado, pela oportunidade de conhecê-los e
pela amizade, fazendo com que as aulas ficassem muito mais divertidas; não
esquecerei as conversas no café, nem no pátio, nem nossas discussões
paralelas nos seminários integradores!
Às minhas queridas colegas Ivana e Naiara, que sempre correram de
volta a Porto Alegre para que eu não perdesse o ônibus para Pelotas. Vocês
são especiais!
Às minhas queridas alunas, monitoras da disciplina de Técnicas e
Materiais em Endodontia do Curso de Odontologia da ULBRA Campus Torres:
Aline, Eliza, Daniela, Graziela e Rosimara, pela ajuda prestada, pelo
estímulo, aprendizado e, principalmente, por me fazerem sentir que vale a pena
acreditar.
Ao Marcelo, por toda sua disposição e ajuda prestada. Meu muito
obrigada.
Ao Sr. Adroaldo, pelo auxílio prestado na realização dos ensaios.
Ao Prof. Reginaldo, pela ajuda na elaboração da análise estatística,
sem você seria mais complicado.
Ao Prof. Dr. Fabio Herrmann Coelho de Souza, pela ajuda e sugestões
para a realização deste trabalho
Ao Sr. Flavio de Almeida Zanotta, por toda ajuda e disposição
prestadas na manipulação da fórmula da resorcina. Meu muito obrigada.
RESUMO
RESUMO
Esta tese é apresentada sob forma de dois artigos. O primeiro foi realizado com o objetivo de conhecer de que maneira os cirurgiões dentistas clínicos gerais e os especialistas tratam os dentes submetidos a tratamento endodôntico e que são portadores de perfurações e, concomitantemente, de analisar qual é a situação da saúde bucal da população brasileira. Para isso, foi realizado um questionário respondido por cirurgiões dentistas especialistas e clínicos gerais, sendo a abordagem qualitativa com perguntas abertas e fechadas. Para se realizar o levantamento da situação atual da saúde bucal da população brasileira, foram utilizados os dados fornecidos pelo Ministério da Saúde (Data SUS). As próprias Diretrizes da Política Nacional de Saúde dizem que a assistência pública odontológica no Brasil tem-se restringido quase que completamente aos serviços básicos e, ainda assim, com grande demanda reprimida. Os dados mais recentes indicam que, no âmbito do SUS, os serviços odontológicos especializados correspondem a não mais que 3,5% do total dos procedimentos clínicos odontológicos. Percebeu-se que a formação odontológica tem-se revelado insuficiente e inadequada para fazer chegar a saúde bucal à maioria da população, já que infelizmente é muito acanhado o impacto social dos programas públicos. Ainda que a clínica privada possa suprir as necessidades individuais com qualidade técnica reconhecida, há um grande desafio em termos de abrangência entre o que é ensinado nos cursos de odontologia e a universalização do atendimento odontológico à realidade brasileira. O segundo artigo avaliou, in vitro, a resistência à fratura de molares tratados endodonticamente pela técnica da resinificação e com perfuração na região de furca. Foram utilizados 40 dentes molares humanos, extraídos e selecionados para o experimento, que foram divididos em quatro grupos. Essa divisão foi feita da seguinte forma: no grupo I foram executadas perfurações bem no centro do assoalho da câmara pulpar e seladas com MTA, após tal procedimento foi colocada uma base de cimento de ionômero de vidro modificado por resina e depois restaurado com Resina Composta; o grupo II foi restaurado com Cimento de Ionômero de Vidro modificado por resina, mais Resina Composta; no grupo III os dentes só foram restaurados com Resina Composta; e, por fim, no grupo IV foram colocados pinos de fibra de vidro da marca Angelus® nos canais de maior volume e restaurados com base de cimento de Ionômero de Vidro modificado por resina e Resina Composta (a resina é a Filtek Z350, 3M ESPE e o Ionômero de Vidro modificado por resina foi o Vitrimer, 3M ESPE). Os corpos de prova foram submetidos ao Teste de Resistência à Compressão, onde uma máquina de ensaio universal da marca Pantec® (modelo Versat 502) foi acionada com uma célula de carga de 500 Kg/f a uma velocidade de 5mm/min até ocorrer a fratura do conjunto dente/restauração. Os dados obtidos foram computados e submetidos à análise estatística para interpretação dos resultados, sendo utilizada a observação de variância e comparados através do teste de Tukey, podendo-se concluir que os dentes do grupo I e IV apresentaram maior resistência à fratura, com valores significativos em relação ao grupo II e III. A restauração de resina
composta pode ser considerada uma alternativa restauradora para dentes molares submetidos a tratamento endodôntico e com perfuração na região de furca.
Palavras-chave: artigo 1: saúde bucal, promoção de saúde, formação odontológica. artigo 2: tratamento endodôntico, perfuração, furca, resistência de materiais.
ABSTRACT
ABSTRACT
This thesis is introduced under two articles form. The first was realized with the purpose of knowing which way experts and general practitioner dentists had been treated teeth submitted to endodontic treatment carrier perforation. The aim was also to analyze the position of brazilian people buccal health. A questionary was made to be answered by experts and general practitioner dentists using qualitative approach with closed and opened questions. To make lifting of real position from brazilian people buccal health, we used provided data from Health Ministry ( DATA SUS ). The own guidelines of health national politics says that the odontological public attendance has been restricted almost completely for basic services with great repressed prosecution. In the SUS scope, recent data have showed that expert odontological services do reciprocate to 3,5% of total odontological clinical proceedings. The odontological forming has been improper and insufficient to give buccal health to majority of people. Unfortunately, it has made little impact of public programs. Even private clinic may supply individual needs with recognized quality technique, there is a big challenge between what has been taught in dentistry courses and the universality of odontological attendance for brazilian realness. The second article assessed, in vitro, fracture resistance of endodonticaly treated molars by resinificate resin technique with perforation in the furcation region. 40 molars human teeth were selected and divided in 4 groups. Group 1 was made perforations closed to the middle of pulp chamber floor and sealed with MTA. Further it was put a base with glass ionomer cement modified by resin and restored with composite resin. Group 2 was restored with glass ionomer cement modified by resin plus composite resin. Group 3 only was restored with composite resin. Group 4 was placed fiberglass pins mark Angelus in the canal having bigger content and further restored with a base of glass ionomer cement modified by resin and composite resin ( Filtek Z 350, 3M ESPE resin and Vitrimer, 3M ESPE glass ionomer modified by resin ). Proof bodies were submitted to compression and resistance test. An universal trial machine mark Pantec ( Versat 502 model ) was placed in action with a load cell of 500kg/f speed until occurring the tooth/restoration fracture. Data were computed and submitted to statistical analyze for results interpretations and variance analyze so compared through Tukey test. It is possible to conclude that the teeth of groups 1 and 4 presented bigger resistance to fracture with significant values if compared to groups 2 and 3. The restoration with composite resin can be considered a restorative alternation to endodontic treatment having perforation in the furcation region. Key-words:
Article 1: buccal health- health promotion- odontologic forming Article 2: endodontic treatment- perforation- furcation- materials resistance
SUMÁRIO
SUMÁRIO
RESUMO
9
ABSTRACT
12
SUMÁRIO
14
APRESENTAÇÃO
16
ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA 18
REFERÊNCIAS
35
PROPOSIÇÃO
40
ARTIGO 1
ARTIGO 2
42
60
CONSIDERAÇÕES FINAIS
78
ANEXOS 80
APRESENTAÇÃO
APRESENTAÇÃO
A elaboração de teses estruturadas na forma de artigos é uma tendência
atual. Observada nos cursos de pós-graduação, tem por objetivo um maior
aproveitamento científico dos trabalhos, uma vez que estão prontos para serem
publicados. Assim, esta tese é composta por dois artigos, dentre os quais se
destaca o segundo, objetivo principal do estudo.
A restauração dos dentes tratados endodonticamente é uma tarefa que
desafia os cirurgiões dentistas há muitas décadas, pelas peculiaridades que a
mesma apresenta, normalmente associadas às grandes perdas de estrutura
dentária.
A idéia da realização do primeiro artigo surgiu de questionamentos
metodológicos importantes para a realização do segundo. Isso porque, para
facilitar a discussão e a relevância do estudo, muitas dúvidas foram surgindo e
muitas perguntas foram feitas. Devido à divergência da literatura e às
diferenças encontradas entre os cirurgiões dentistas clínicos gerais e os
especialistas, na aplicação do tratamento dado ao dente tratado
endodonticamente e com perfuração, surgiu a idéia do questionário. Somado a
isso, os dados obtidos através de um levantamento social acerca da população
brasileira, serviram como estímulo para que o artigo fosse escrito. Dessa
forma, o objetivo do primeiro artigo foi abordar um tema que possa levar à
reflexão e à tomada de atitudes que venham a beneficiar os indivíduos para
que estes tenham melhores condições de saúde bucal.
De maneira geral, a população está preocupada em preservar a saúde
de seus dentes e o tratamento endodôntico é uma maneira de preservar a
saúde, pois possibilita restabelecer os dentes a sua função no sistema
estomatognático, evitando a sua perda precoce. Com todos esses dados nas
mãos, desenvolveu-se a idéia principal desta tese, encontrada no segundo
artigo, que teve por objetivo avaliar, in vitro, se a resina composta como
material restaurador é capaz de devolver resistência, forma e função aos
dentes tratados endodonticamente e com perfuração na região de furca, o mais
semelhante possível a um dente hígido.
ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA
19
ANTECEDENTES E JUSTIFICATIVA
A cavidade de acesso ao canal radicular tem como função fornecer uma
via não obstruída ou retilínea ao forame apical. Apesar das variações na
configuração anatômica dos vários dentes, a câmara pulpar está localizada no
centro da coroa e o sistema pulpar está localizado no longo eixo do dente. O
tratamento do canal radicular, assim como alguns procedimentos da clínica
odontológica, está, algumas vezes, associado com situações adversas,
indesejáveis e imprevisíveis (chamadas coletivamente de acidentes de
procedimento). A falta de atenção com o grau de inclinação apical de um
dente, em relação aos outros dentes adjacentes, e com o osso alveolar, pode
resultar em socavamento ou perfuração da coroa e da raiz em vários níveis. Os
acidentes, tais como remoção excessiva da estrutura dentária ou perfuração,
ocorrem durante tentativas de localização de canais ou como resultado direto
da capacidade de se atingir um acesso direto aos canais radiculares
(VINHOLES, BUSATO; 2000).
O conhecimento dos fatores etiológicos dos acidentes de procedimentos
é essencial para que sejam prevenidos. Além disso, os métodos de
diagnóstico e tratamento, bem como os efeitos de tais acidentes sobre o
prognóstico, devem ser entendidos. É imperioso salientar que a melhor arma
para se evitar as falhas e acidentes é a prevenção, mas mesmo assim podem
surgir falhas e complicações, algumas vezes previstas e outras totalmente
inesperadas. Por isso, deve-se considerar que as técnicas e os homens,
mesmo com o conhecimento, são falíveis e as falhas e acidentes podem
acontecer. Portanto, caso ocorra o acidente, deve-se procurar a melhor solução
possível para manter a integridade e a saúde do paciente(VINHOLES,
BUSATO; 2000).
As perfurações radiculares, iatrogênicas ou não, representam uma
complicação ao tratamento endodôntico, tornando o prognóstico obscuro
(HARRIS, 1976). A comunicação artificial da câmara pulpar com o periodonto é
produzida comumente, tanto por desgaste excessivo e inoportuno da câmara
pulpar e/ou canal radicular, como também pelo emprego de instrumentos
endodônticos, especialmente os rotatórios, e por processos de reabsorção ou
cárie (SINAI, 1977).
20
A perfuração do assoalho da câmara pulpar, durante o tratamento
endodôntico, é um acidente que pode provocar a perda do dente. Quando
ocorre a comunicação da câmara pulpar com o sulco gengival, além de
inevitável comunicação, o epitélio juncional pode migrar para apical. Ambos os
fatores podem prejudicar ou impedir o reparo (MORAES, 2002).
A maioria dos autores é unânime ao afirmar que o prognóstico está
diretamente relacionado com a localização, tempo, tamanho, grau da injúria
periodontal e do material obturador. A maioria dos casos envolvendo a
bifurcação resulta em um processo inflamatório como resposta à injúria pela
perfuração do assoalho da câmara pulpar durante o preparo endodôntico. A
identificação exata do dano aos tecidos periodontais, ao redor dos dentes
multirradiculares, justifica-se pelo fato de apresentarem prognóstico sombrio
quando há envolvimento da bifurcação. O diagnóstico precoce favorece o
tratamento, enquanto que o não reconhecimento significa a evolução da
destruição periodontal. Nesses casos, a perda da inserção e a reabsorção do
osso alveolar condicionarão o aparecimento de defeitos ósseos angulares ou
horizontais. Luebke (1964) destaca o potencial de vedação marginal que o
material obturador da perfuração deve possuir para isolar o sistema de canais
radiculares do meio periodontal para obter-se o reparo da lesão.
A perfuração de furca guarda para si o pior prognóstico de todas as
outras, devido à proximidade do epitélio juncional e à possibilidade de migração
deste, criando uma bolsa periodontal, tornando ainda menores as chances de
reparação da região (KAKEHASHI et al, 1965), pois uma intensa inflamação
dos tecidos periodontais inviabiliza a recuperação do dente. O tratamento
endodôntico atua somente na porção radicular dos dentes, restando o
problema da restauração coronária para os mesmos voltarem ao sistema
estomatognático com sua função e estética (LEONARDO et al., 1997).
Logo, torna-se imperativo que os dentes portadores de perfuração de
assoalho da câmara pulpar, que apresentem as condições necessárias para
atingir o sucesso da terapia (selamento da perfuração e tratamento
endodôntico propriamente dito), sejam mais tarde restaurados, voltando a
exercer suas funções estéticas, funcionais e/ou fisiológicas.
Segundo Paiva e Antoniazzi (1991), a endodontia tem apresentado um
índice de sucesso muito alto, já que os dentes com necessidade de tratamento
21
endodôntico apresentam um prognóstico favorável em 95% dos casos. Para
que o prognóstico de elementos dentários com necessidade endodôntica seja
positivo, é necessário um correto tratamento restaurador. Sendo assim, tem-se,
atualmente, um prognóstico favorável no que tange à longevidade dos dentes
endodonticamente tratados, isso obviamente se, após a terapia endodôntica,
os mesmos forem corretamente restaurados, tanto sob aspectos fisiológicos
quanto morfológicos (LEONARDO et al., 1997; HELING, et al., 2002).
A restauração dos dentes tratados endodonticamente, tanto provisória
quanto permanente é crucial para o sucesso do tratamento, pois a restauração
provisória deve fornecer um bom selamento coronário para impedir a
contaminação bacteriana. A restauração final também deve fornecer um bom
selamento coronário só que permanente, proteger a estrutura dentária
remanescente, bem como restaurar a sua forma e devolver sua função.
A necessidade de uma restauração cuidadosa é refletida no fato de que
dentes tratados endodonticamente desenvolvem mais problemas ou são
perdidos com maior freqüência graças às dificuldades na restauração e nem
tanto por insucesso no tratamento do canal radicular propriamente dito. Hoje,
portanto, com os avanços na terapia endodôntica e o aumento da expectativa
de vida dos pacientes, os dentes despolpados mantêm-se em função oclusal e
estética por muito mais tempo que outrora. O tratamento endodôntico tem
preservado dentes que, de outra forma, estariam irremediavelmente perdidos.
Existe uma idéia muito difundida e geralmente apresentada pelos
pacientes de que os dentes com tratamento endodôntico tornar-se-iam mais
quebradiços quando comparados aos vitais. Tal idéia se justifica pelo fato de
que, dentes com grandes destruições, causada por cáries, ou por trocas
contínuas de restaurações, ou ainda por tratamentos endodônticos, têm uma
perda estrutural considerável, a qual deixaria o dente mais propenso à fratura,
ou até mesmo à outra perfuração.
Revisando a literatura, concorda-se com Scurria et al. (1995), quando
dizem que existe um grande número de pesquisas sobre as restaurações de
dentes despolpados, porém o custo e a complexidade de determinadas
técnicas têm feito com que os clínicos ainda optem pela simples restauração do
remanescente, de forma quase empírica ou então os tratando como se vitais
fossem, o que tem levado a inúmeros insucessos sejam esses fraturas ou
22
falhas de selamento, que diminuem a longevidade esperada do elemento
dental em questão.
A odontologia restauradora, em vista do apresentado, tem almejado uma
técnica simples, menos onerosa, eficaz e eficiente de repor tais dentes à
função e estética, fazendo com que as falhas sejam minimizadas e os
sucessos presentes nos tratamentos endodônticos estendam-se à odontologia
restauradora, uma vez que para este êxito ser verdadeiro depende desta
também.
Conforme Stock (1996), muito se tem pesquisado e escrito a respeito da
restauração de dentes endodonticamente tratados. Isso se deve ao fato de que
dentes com tratamento endodôntico, geralmente, apresentam danos extensos,
requerendo “maneiras novas e engenhosas” para restaurá-los.
O questionamento de como e com qual material se restaurará os dentes,
após endodontia, tem sido baseado nas preocupações com as alterações
físicas e mecânicas que a estrutura dental apresenta, em função da remoção
do órgão pulpar (CONCEIÇÃO et al., 2000).
Por exemplo, Scurria et al., em 1995, fizeram um levantamento sobre a
forma como os dentistas americanos executam suas restaurações em dentes
não vitais (tais dados foram obtidos através de uma pesquisa de epidemiologia
executada com 654 dentistas, em 45 estados americanos, entre junho de 1990
e maio de 1991). Os autores relatam que os tratamentos endodônticos subiram
de 6,2% dos procedimentos gerais em odontologia, em 1975, para 8,2% em
1989. Ao final dessa pesquisa, verificaram que os procedimentos restauradores
nesses dentes eram executados das seguintes formas:
A) dentes anteriores - 67% restaurações convencionais (com pinos -
15%, sem pinos- 52%) e 33% coroas protéticas.
B) pré-molares - 50% restaurações convencionais (com pinos -11%, sem
pinos- 39%), 50% coroas protéticas.
C) molares - 54% restaurações convencionais (com pinos -10%, sem
pinos- 44%), 46% coroas protéticas.
Alguns autores, como Bindslev e Mjör (1993), já comprovaram em
estudos clínicos que procedimentos restauradores vão gerar procedimentos
restauradores maiores e mais complexos. Já Mjör (1981) e Elderton (1983)
afirmam que as restaurações não são muito duráveis e normalmente terão de
23
ser substituídas, contudo sem definição certa quanto ao período que tal troca
se fará necessária.
Sabe-se, também, que se a prevenção pudesse preceder a endodontia e
a dentística operatória, talvez este tratamento cirúrgico fosse mínimo ou quase
inexistente. Portanto, hoje, dever-se-ia ter como principais objetivos a
prevenção e a promoção de saúde bucal, para assim alcançar sua
preservação.
É de grande importância que o profissional, antes mesmo de tentar
restaurar um dente despolpado, entenda as alterações ocorridas nos mesmos.
Alterações essas que os tornam diferentes sob o ponto de vista restaurador,
estético e funcional.
A maioria dos autores afirma que a dentina dos dentes não vitais pouco
ou nada difere da dentina dos dentes com vitalidade mantida (FUSAYAMA,
MAEDA, 1969; LEWESTEIN, GRAJOWER, 1981; HUANG, SCHILDER,
NATHANSON, 1992; SEDGLEY, MESSER, 1992; YANG, RIVERA, WALTON,
1995; CHRISTENSEN, 1996).
Huang, Schilder, Nathanson (1995) afirmam que a dureza da dentina,
por si só, em dentes despolpados seria aumentada, diminuindo, porém, sua
flexibilidade.
Observando-se as diferenças quanto ao conteúdo líquido (possível
desidratação que sofreria a dentina após endodontia) pode-se citar Papa, Cain
e Messer (1994), os quais relatam que a diferença entre a presença de líquido
na dentina dos dentes com e sem vitalidade seria de menos de 1%, mais
precisamente de 0,25%.
Embora as observações das características físicas e mecânicas, as
quais, praticamente, não demonstram diferenças significativas entre dentes
vitais e não vitais, tem-se, ainda, como já citado, a afirmação de que os dentes
despolpados são mais acometidos de fraturas, clinicamente, do que os dentes
vitalizados (GUTMANN, 1992). Tal conclusão “empírica’’ poderia ser mais bem
explicada com a mudança do prisma da busca, passando-se a relacionar
também a “friabilidade” da perda estrutural causada pelo acesso endodôntico e
pela instrumentação dos canais.
Alguns autores relatam que não é somente a remoção do teto da câmara
pulpar, mas também a própria instrumentação do canal radicular que levariam
24
a uma perda da estrutura dental, deixando o dente mais suscetível à fratura
subseqüente à restauração (REEH, DOUGLAS, MESSER, 1989; PAIVA,
ANTONIAZZI, 1991; SORNKUL, STANNARD, 1992). Pode-se, por fim,
acrescentar o trabalho de Reeh, Douglas e Messer (1989), os quais afirmam
que o tratamento endodôntico faz com que o dente perca em torno de 5% de
sua resistência.
Desde sempre se questionou a melhor maneira de se restaurar dentes
endodonticamente tratados (TRABERT, CAPUTO, ABOU-RASS, 1978;
STANDLEE, CAPUTO, HANSON, 1978; SIRIMAI, RIIS, MORGANO, 1999).
Dentes muito debilitados por destruição causada por cárie ou por contínua
troca de restaurações ou, ainda, por tratamento endodôntico, geram uma perda
estrutural considerável, o que deixaria o dente mais propenso à fratura (VALE
1959; FISCHER et al., 1975; MONDELLI et al., 1980; WATTS, WILSON e
BURKE, 1995).
A partir de 1955, com o desenvolvimento da técnica do condicionamento
ácido (BUONOCORE, 1955), o processo de restauração do tecido dentário
perdido passou por uma grande transformação. A adesão conseguida às
estruturas dentárias fez com que os conceitos restauradores se alterassem e
fosse buscada uma maior manutenção do tecido sadio, oferecendo alternativas
mais conservadoras dentro dos princípios restauradores.
Em 1980, Mondelli et al., estudando a resistência à fratura em dentes
humanos com cavidades preparadas, observaram que quanto mais a dentina e
o esmalte eram removidos, menor era o esforço requerido para a fratura dos
dentes. Nessa pesquisa, os dentes mais resistentes foram aqueles com
preparo de classe I mais estreitos, pois à medida que se aumentava o istmo da
cavidade, diminuía-se a resistência destes. Verificaram, ainda, que estes
preparos de classe I reduziam em menor grau a resistência dos dentes que os
preparos de classe II MO ou OD e com mesma largura de istmo, resultado esse
devido à perda das cristas marginais, as quais seriam responsáveis por boa
parte da resistência, tanto que cavidades classe II MOD apresentavam ainda
menor resistência.
Blaser et al. (1983) também compararam a resistência à fratura em
dentes com cavidades envolvendo as faces mesial, distal e oclusal com
diferentes dimensões. O resultado dessa pesquisa demonstrou que a
25
profundidade da cavidade tem uma influência significativamente maior na
diminuição da resistência à fratura que a largura da cavidade.
Navarro et al. (1983) executaram um trabalho com situações
semelhantes as já apresentadas, porém, em um dos grupos, foi executada a
remoção do teto da câmara pulpar e a resistência desses ficou 90% menor que
a dos dentes hígidos, sendo a carga exigida para fraturar os dentes sem
preparo de 175,35 Kgf. e 21,15 Kgf. a necessária para gerar a fratura dos sem
teto de câmara pulpar.
Oliveira, Denehy e Boyer (1987) compararam a resistência à fratura de
pré-molares endodonticamente tratados com diferentes materiais e técnicas
restauradoras. Observaram que dentes restaurado com compósitos e
condicionamento ácido, após a fratura normalmente, apresentavam resina junto
ao esmalte e necessitavam de uma carga maior para que ocorresse a falha, o
que seria clinicamente mais interessante. Os autores ainda afirmam que o
esforço apresentado pela resina composta era presente mesmo em preparos
cavitários maiores. Nessa pesquisa, os dentes restaurados com amálgama de
prata foram os menos resistentes.
Após estudarem a resistência à deformação de cúspides de pré-
molares debilitados por preparos cavitários sob cargas não destrutivas, Reeh,
Douglas e Messer (1989) observaram que os dentes restaurados com
amálgama de prata sofreram as maiores deformações, o que poderia equivaler
a uma menor resistência, se comparado aos demais grupos dessa pesquisa,
isto é, dentes íntegros, dentes despolpados com restauração metálica fundida
e proteção de cúspides, resina composta com condicionamento ácido total e
resina composta com condicionamento ácido somente em esmalte.
Em 1994, Hernandez et al., avaliaram a fratura de dentes humanos
através de restauração com diferentes materiais em cavidades com paredes
remanescentes de espessura padronizada. Os resultados demonstraram que
dentes restaurados, com sistema adesivo hidrofílico e resina composta,
apresentam uma maior resistência à deflexão quando comparados àqueles
sem aplicação do sistema adesivo.
Ausiello et al. (1997), estudaram a resistência à fratura de pré-molares
superiores, onde foram confeccionadas cavidades MOD e tratamento
endodôntico. Para restaurar estes preparos cavitários, foram utilizados: uma
26
marca de amálgama de prata em combinação com sistemas adesivos; três
marcas de cimento de Ionômero de Vidro e uma resina composta em
combinação; e três grupos com resinas compostas e adesivas. Os resultados
demonstraram que as resinas compostas, com seus respectivos sistemas
adesivos, forneceram resistência à fratura compatível com a do controle (dente
hígido).
Steele e Bradford, em 1999, relatam que um dente não pode ser
considerado endodonticamente tratado até que tenha sido restaurado. Tendo
em vista que as características físicas dos dentes não vitais são muito
semelhantes às dos dentes vitais, acreditam esses autores que a maior
suscetibilidade à fratura se deve à extensa perda estrutural. Nessa pesquisa in
vitro de resistência, os autores confirmaram que o acesso endodôntico custa
uma pequena perda de resistência no dente, visto que dentes com cavidades
complexas do tipo MOD apresentariam em torno de 50% menos resistência do
que os dentes não preparados. Ainda sugerem que qualquer tipo de
restauração aumentaria a resistência do dente, porém, nunca aos patamares
dos dentes intactos. Os autores acreditam e citam no corpo do trabalho que o
ensaio executado poderia ser criticado, pois se baseia em forças fisiológicas,
levando em consideração que as forças que fraturam os dentes, algumas
vezes, não são as fisiológicas e, sim, as patológicas.
O tratamento restaurador em dentes com essas condições de fragilidade
tem melhores resultados de resistência, normalmente, quando restaurados sob
a forma de procedimentos indiretos com a presença de pinos metálicos e
coroas com cobertura total (LOVDAHL, NICHOLLS, 1977; FRAGA et al., 1998).
De acordo com os autores que defendem esta técnica, o conjunto pino/coroa
tem como objetivos proteger o remanescente dentário contra a fratura,
melhorar a retenção da peça, distribuir o estresse gerado pelos esforços
mastigatórios, além de possuir longo controle clínico, sendo assim um método
tradicional e com sucesso comprovado (SHEETS, 1972; STANDLEE,
CAPUTO, HANSON, 1978; SORENSEN, MARTINOFF, 1984; MORGANO,
1996).
Pode-se citar o trabalho de Rosen (1961), em que este procurou
estabelecer diretrizes para a correta reconstrução de dentes fragilizados.
Através de uma revisão da literatura, o autor alerta para o risco de fratura em
27
dentes fragilizados e recomenda procedimentos que os reforcem, indicando a
confecção de núcleos metálicos fundidos e coroa protética prevenindo, assim,
a fratura e aumentando a longevidade do trabalho.
Trabert et al., (1978), afirmam que o alargamento do canal radicular para
receber pino deve ser o mais conservador possível, provendo o espaço
estritamente necessário para o mesmo, pois, com isso, a possibilidade de
fratura radicular ficaria extremamente diminuída.
A procura por técnicas mais conservadoras gerou o aparecimento dos
chamados pinos pré-fabricados, confeccionados em diferentes materiais, para
que sejam utilizados em diferentes tipos de restaurações de dentes tratados
endodonticamente. O desenvolvimento das técnicas adesivas, para
restaurações e cimentação, fez com que o uso de tais pinos tivesse um impulso
muito grande, pois essa associação mostrou-se extremamente vantajosa para
o profissional, por sua previsibilidade e facilidade de execução (DURET et al.,
1990; SIDOLI et al., 1997).
Yettram, Wright e Pickard, em 1976, analisaram a distribuição das
tensões em dentes naturais e restaurados com coroas protéticas, sob cargas
verticais e oblíquas, através de modelos matemáticos denominados modelos
finitos. Os autores concluíram que a remoção do esmalte e a colocação de uma
coroa protética resultaram em distribuição de tensões semelhantes às
apresentadas pelo próprio esmalte.
Com certeza a perda de estrutura dentária é um fator inerente ao
tratamento endodôntico. Com o intuito de que o canal fique bem instrumentado,
é removida uma grande quantidade de tecido dentário mineralizado, o qual
deverá ser reposto com materiais restauradores com propriedades físicas
semelhantes as dos tecidos dentários (DURET et al,1990; SORENSEN et al,
1988).
Diante da situação econômica que nosso país enfrenta hoje, para a
grande maioria da população, a saúde oral não é prioridade, uma vez que
grande parte do salário do brasileiro é gasto com alimentação, moradia,
educação e, por último, com a saúde. Logo, é necessário que sejam
encontradas alternativas econômicas e acessíveis de tratamentos
restauradores, como são as restaurações diretas, pois elas necessitam menos
tempo para serem confeccionadas, dispensam a fase de laboratório e seu
28
custo é mais baixo, fazendo com que aquelas pessoas que não possuem
recursos para pagar uma restauração indireta ou mesmo uma coroa de
porcelana tenham alternativas de tratamentos economicamente mais
acessíveis e ainda mantendo a exigência estética e funcional que os pacientes
querem em suas restaurações. Nos últimos tempos, a endodontia tem
alcançado um alto grau de sucesso, cujo índice situa-se em torno de 90%,
apesar disso o que o clínico geral encontra é um pouco desolador, já que os
dados disponíveis mostraram que a eficácia do tratamento endodôntico situa-
se em um patamar inferior, estabelecido em torno de 46%, quando realizado
por profissional não especializado.
O tratamento dos canais radiculares e principalmente do grupo de
molares requer do profissional que se dedica a esta prática um alto grau de
qualificação, habilidade e conhecimento científico. Além disso, o alto custo do
equipamento, material e instrumental faz com que, de uma forma geral,
somente seja realizado em clínica particular e por profissionais especialistas
em endodontia, fazendo com que uma pequena faixa da população seja
beneficiada com o tratamento.
Segundo De Deus (1992), a execução do tratamento convencional dos
canais radiculares tem sido um dos grandes entraves na prática da odontologia
comunitária, principalmente quando se tratam de comunidades carentes de
recursos. Passada mais de uma década, o quadro pouco mudou, uma vez que
grande parte da população brasileira não possui condições de ter acesso ao
consultório privado, este estudo pode proporcionar uma facilidade nesse
acesso da população ao tratamento endodôntico, pois o material em questão é
de baixo custo operacional e de fácil manipulação, reduzindo o tempo
operatório e, conseqüentemente, diminuindo o índice de dentes perdidos.
Portanto, quase que em sua totalidade, o uso da resorcina como material
obturador é voltado para a área social, possibilitando sua utilização em postos
de saúde, Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e até mesmo em consultórios
particulares.
A endodontia consiste em um campo da odontologia responsável pela
prevenção, tratamento de agressões ao órgão pulpar, além de suas
repercussões nos tecidos periapicais. Em casos de pulpectomia, o preparo do
canal radicular visa à remoção do tecido orgânico e à criação de condições
29
morfológicas e dimensionais, a fim de que se possa proceder a uma correta
obturação. Já quanto as necropulpectomias, além de remover os restos
teciduais, dar forma e dimensões, cabe ainda ao preparo a responsabilidade de
eliminar ou reduzir o número de microrganismos presentes no sistema de
canais radiculares.
O reconhecimento das dificuldades para modelar corretamente o canal
radicular tem provocado o aparecimento de um grande número de técnicas que
recheiam e avolumam os textos especializados, entre as quais se destacam a
tradicional ou clássica, a escalonada e as no sentido coroa-ápice. Qualquer
que seja a técnica selecionada para modelar o canal é importante lembrar que
o êxito desse procedimento está alicerçado em alguns procedimentos básicos
que devem ser cuidadosamente obedecidos. Entre eles, salientam-se a
seleção adequada dos instrumentos, a determinação e a manutenção do
comprimento de trabalho para modelagem (SOARES; GOLDBERG, 2002).
O preparo biomecânico é realizado através da instrumentação dos
canais radiculares, complementado pela irrigação e aspiração, com soluções
anti-sépticas nos casos de necropulpectomias e, principalmente, com função
de limpeza mecânica, nas biopulpectomias. A irrigação e a aspiração
consistem em se fazer passar um líquido através das paredes do canal, com a
finalidade de remover restos pulpares, raspas de dentina conseqüentes da
instrumentação, microrganismos e outros detritos. Essa limpeza permite melhor
ação dos medicamentos tópicos, no caso de tratamento de dentes despolpados
e infectados, como também um contato perfeito do curativo de demora com o
coto pulpar e os tecidos vivos do sistema de canais radiculares, no caso de
dentes com vitalidade. Essa fase do tratamento contribuirá, também, para que
haja um melhor contato da substância obturadora com as paredes do canal
radicular. Em suma, a irrigação e a aspiração buscam: limpeza, desinfecção e
lubrificação do conduto radicular (LEONARDO; LEAL, 1998).
A obturação do canal radicular consiste no preenchimento do canal, de
forma completa e hermética, tanto no seu comprimento, como em largura, a fim
de garantir, com mais segurança, a reparação biológica do periápice. É a
sagração do tratamento, pois perpetua o estado de desinfecção conseguido
durante o preparo químico-mecânico (ALVARES, 1991).
30
A obturação do canal radicular pode ser realizada na mesma sessão em
que se conclui a modelagem. Entende-se, no entanto, que essa conduta não
pode ser desempenhada por quem não tem a necessária experiência clínica. A
obturação endodôntica deve preencher tridimensionalmente o canal modelado,
além de assegurar um ótimo selamento em todas as dimensões, bloqueando
as comunicações, sejam apicais ou laterais, do canal com o periodonto
(SOARES; GOLDBERG, 2002).
Uma das mais importantes finalidades da obturação é selar os
canalículos, ramificações e união cemento-dentina-canal, estruturas estas
suscetíveis à permanência de microrganismos, com o objetivo de impedir a
passagem dos mesmos que, porventura, tenham escapado da terapia
endodôntica, proliferando-se e voltando a irritar a região periapical. O que
também se almeja das obturações dos canais radiculares é que elas não
interfiram e, se possível, até estimulem o processo de reparo apical e
periapical, que deve ocorrer após as intervenções endodônticas (LEONARDO;
LEAL, 1998).
As discrepâncias morfológicas dos instrumentos entre si, entre
instrumentos e cones de guta-percha, somadas à variada anatomia dos canais
radiculares criam grandes dificuldades para obturação do sistema desses
canais com um único material. É assim que a obturação, para atingir o
preenchimento tridimensional, necessita da guta-percha complementada pelo
cimento endodôntico. A finalidade do cimento é ocupar os espaços entre a
guta-percha e as paredes do canal radicular, assim como aqueles entre os
próprios cones de guta-percha. Os cimentos endodônticos e os materiais de
obturação em geral, devem cumprir uma série de requisitos, entre os quais se
destacam: fácil aplicação no canal, boa estabilidade dimensional,
impermeabilidade e aderência, bom escoamento, adequada radiopacidade,
inalteração da cor do dente, ação antimicrobiana, suscetibilidade de remoção
parcial ou totalmente e biocompatibilidade. Assim, até que estudos propiciem o
aparecimento ou a confirmação da existência do material ideal, a obturação
poderá ser realizada com um material que – por suas propriedades físicas,
químicas e biológicas – propicie a obturação, condições para que ela atinja os
seus objetivos (SOARES; GOLDBERG, 2002).
31
Além da existência de um grande número de técnicas para preparo do
canal, também são muitas as técnicas de obturação, ora adequadas ao
material usado, ora de acordo com as condições do canal em tratamento.
Todavia, todas têm objetivos comuns: reunir qualidade com praticidade. Dentre
todas as técnicas a da Condensação Lateral da Guttapercha, por sua
simplicidade, baixo custo, é a mais utilizada universalmente (ALVARES, 1991).
Na China, a partir de 1958, os dentistas foram encorajados a propor
inovações que pudessem oferecer serviços dentários adequados e que
alcançassem um maior número de pessoas, com o objetivo de obter
procedimentos simplificados, diminuindo assim o tempo operatório, melhorando
a saúde e salvando o maior número possível de dentes. Para atender às
finalidades propostas, um grupo de dentistas da Faculdade de Estomatologia
do Colégio Médico de Pequim propôs a Técnica da Resinificação, cujos
estudos técnicos foram aperfeiçoados mais tarde, durante os anos 60, com o
objetivo de alcançar uma técnica de tratamento simples e efetivo, desde então
adotada por muitos dentistas na China.
Os introdutores da técnica de resinificação explicam que a resina
fenólica se apresenta em forma líquida quando introduzida nos canais
radiculares, tornando-se sólida após polimerização. Como líquido, pode
penetrar nos canalículos dentinários, canais acessórios, assim como nos
canais curvos e/ou atresiados. Durante o endurecimento a resina pode
preencher e selar tanto os canalículos como o canal principal. Durante esse
tempo, o tecido pulpar residual no canal, pode ser “resinificado”, isto é,
embebido pela resina, tornando-se assim inofensivo, de modo que os dois
juntos (resina + tecido pulpar residual) sirvam como material obturador do canal
radicular e permanecendo com propriedades anti-sépticas.
A resina fenólica não é simplesmente um material de obturação, mas
também um material terapêutico multifuncional (TSAO, TSAI-FANG, 1984).
Com esta terapia é desnecessário remover toda a polpa infectada, limpar e
alargar o canal, desinfetar o canal ou obturar o canal principal com qualquer
outro material, podendo ser os passos incorporados em um único, ganhando
tempo, bem como diminuindo o custo operacional, a resina fenólica custa R$
20.00 reais um frasco com 30ml. Resumindo, é possível evitar muitas
complicações comuns da terapia convencional do canal radicular, tais como
32
perfuração acidental, fratura de instrumentos, trauma aos tecidos apicais
através da instrumentação e da passagem forçada de bactérias, através do
forame, durante a preparação mecânica.
O método utilizado para a terapia resinificante é a seguinte: remoção da
cárie e abertura da câmara pulpar, remoção do teto e do tecido pulpar
coronário e penetração de 2/3 do canal radicular; os resíduos pulpares não
necessitam ser removidos do terço apical, preparo até a lima de n° 25, irrigação
e aspiração, secagem com cones de papel absorvente, preparo e aplicação do
agente resinificante, que é obtido por meio da mistura de três soluções, na
proporção 11:5:3 assim distribuídas: 11 gotas da solução 1; 5 gotas da solução
2; 3 gotas da solução 3; após homogeinizada, a solução é introduzida no
conduto com uma seringa de 3ml. Essa operação é repetida de duas a três
vezes, de forma a garantir o melhor preenchimento do canal; a solidificação da
solução dentro do canal deve se processar dentro de seis horas.
A fórmula do material utilizado na Terapia Resinificante é a seguinte;
solução 1: 62,0ml de formalina (38 – 40%), 12,0ml de tricresol e 6,0ml álcool.
solução 2: 45,0g de resorcinol e 55,0ml de água destilada.
solução 3: 1,0g de hidróxido de sódio e 2,0ml de água destilada (TSAO, TSAI-
FANG, 1984).
Basicamente, quatro ingredientes constituem a formulação da resina fenólica:
- A solução do Formaldeído (formalina) a 35% contém não menos de
34,5% (p/p) e não mais de 38,0% (p/p) de formaldeído, com quantidades
variáveis de metanol, aproximadamente de 9 – 15% (v/v) como estabilizante,
para evitar a polimerização para paraformaldeído. Apresenta-se como um
líquido límpido, incolor, de odor característico forte e irritante, sabor ardente e
com pH entre 2,8 a 4,0. Se exposto ao ar oxida lentamente em ácido fórmico. É
solúvel em água, álcool e acetona, sendo insolúvel em clorofórmio e éter e
incompatível com amoníaco, fenóis, agentes oxidantes, proteínas e metais
pesados; deve ser armazenado em recipientes hermeticamente fechados,
protegidos da luz e armazenados a uma temperatura de 15-25 °C, evitando o
contato com plástico. Trata-se de um desinfetante ativo frente a bactérias,
fungos e vírus, mas muito pouco efetivo contra esporas.
- O Tricresol, sendo um produto procedente do petróleo, é constituído
essencialmente por uma mistura de o-cresol, m-cresol, p-cresol, com
33
predomínio de m-cresol, contendo também outros fenóis. Apresenta-se de cor
amarelada, amarelo pardo, rosado ou incolor, que vai escurecendo aos poucos
com o tempo ou se exposto à luz. Possui cheiro característico semelhante ao
dos fenóis, é solúvel em 50 p. de água, tornando-se um líquido turvo, muito
solúvel em álcool, clorofórmio, éter e soluções de hidróxidos alcalinos. É
incompatível com clorpromacina; sua atividade antimicrobiana se reduz na
presença de surfactantes não iônicos. Trata-se de um anti-séptico de amplo
espectro com propriedades adstringentes ativo, frente a um grande número de
bactérias, tanto gram positivas quanto gram negativas, e tricomonas (ALIAGA,
2002).
- O Resorcinol (resorcina) pode se apresentar como um pó cristalino,
cristais incolores ou de cor cinza rosado-claro, que pode trocar a vermelho
quanto exposto ao ar e à luz, de odor característico e sabor doce e depois
amargo. É livremente solúvel em éter e glicerina e solúvel em 0,9 p. de água.
Incompatível com ácido e éter nitroso, clorofórmio, albuminas; dá lugar a uma
massa semilíquida ao misturar-se com cânfora, mentol, fenol e outras
substâncias afins. Por ser oxidável e sensível à luz, é indicada a utilização de
embalagens escuras. São usados topicamente por suas propriedades anti-
sépticas, antifúngicas, antipruríticas e esfoliativas em forma de loções,
pomadas e cremes no tratamento de acne, caspa e seborréia (ALIAGA, 2002).
- O Hidróxido de Sódio se apresenta como massas brancas de
estrutura cristalina em forma de lentilha, cilindros ou placas, que absorvem
facilmente a umidade e o dióxido de carbono transformando-se em carbonato
sódico. É um cáustico muito potente, fortemente corrosivo em tecidos animais e
vegetais e, devido a essa alta causticidade, é muito irritante para a pele e
membranas mucosas (ALIAGA, 2002).
Devido ao contraste da situação de saúde bucal no Brasil, observa-se
um amplo crescimento de oferta de dentistas, sem uma correspondente
melhora na condição econômica do povo. Isso acarreta uma situação
conflitante e, por sua vez, inusitada, pois de um lado grande parte da
população está marginalizada de qualquer tipo de atendimento odontológico e
de outro lado há um elevado número de profissionais buscando uma
oportunidade de trabalho. Tentando fazer frente a essa dimensão dos
problemas de saúde bucal que afeta a população compreende-se que
34
profundas mudanças, na prática, são necessárias para a odontologia brasileira
e baseando-se nesse quadro foi que se utilizou um método alternativo de
tratamento endodôntico e restauração de resina direta, já que diminui o tempo
operatório com procedimentos clínicos mais simplificados e que
economicamente sejam menos onerosos. Tudo isso tem o objetivo de
colaborar na indicação das mesmas e ao mesmo tempo oferecer um
tratamento que esteja ao alcance de todos, com baixo custo e que possa
manter com boa função ao maior número de dentes possível.
REFERÊNCIAS
36
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PROPOSIÇÃO
41
PROPOSIÇÃO
Artigo 1:
- Conhecer de que forma os cirurgiões dentistas clínicos gerais e os
especialistas tratam os dentes submetidos a tratamento endodôntico e
portadores de perfurações,
- Avaliar, de forma geral, por meio dos dados fornecidos pelo Ministério
da Saúde, qual é a situação da saúde bucal da população brasileira.
Artigo 2:
- Avaliar, in vitro, a resistência à compressão de dentes tratados
endodonticamente pela técnica da resinificação com perfuração na região de
furca e restaurados com resina composta. Analisar o padrão de fratura
resultante em cada grupo, e observar qual apresentou o melhor prognóstico de
reparo pós-fratura.
ARTIGO 1
43
Restaurar os dentes com tratamento endodôntico ou extraí-los: uma questão
de saúde bucal? Visão geral de cirurgiões dentistas
Restore the teeth with endodontic treatment or extract them: a question of oral
health? Overview of dentists
Julia Vinholes1; Airton Pozo de Mattos2; Luis Carlos da Fontoura Frasca3
1. Professora do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil-
campus-Torres
2. Professor do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil
3. Professor do curso de Odontologia da Universidade Luterana do Brasil-
Canoas e da Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Artigo formatado de acordo com as normas da Revista de Saúde Pública,
classificação Capes Qualis A Nacional.
Julia Itzel Acosta Moreno Vinholes
Email: [email protected]
Endereço: Rua Gonçalves Chaves 3320/402, Bairro: Centro
Telefones: (53) 3227-0825/ (53) 9105-4154
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RESUMO
Este estudo tem por objetivo conhecer de que forma os cirurgiões dentistas clínicos gerais e especialistas tratam os dentes que são submetidos a tratamento endodôntico e que são portadores de perfurações. Concomitantemente analisou-se qual é a situação da saúde bucal da população brasileira. Para isso, foi elaborado um questionário respondido por cirurgiões dentistas especialistas e por clínicos gerais. A abordagem foi qualitativa com perguntas abertas e fechadas. Para se realizar o levantamento da atual situação da saúde bucal da população brasileira, foram utilizados dados fornecidos pelo Ministério da Saúde (Data SUS). As próprias Diretrizes da Política Nacional de Saúde dizem que a assistência pública odontológica no Brasil tem se restringido quase que completamente aos serviços básicos e, ainda assim, com grande demanda reprimida. Os dados mais recentes indicam que no âmbito do SUS, os serviços odontológicos especializados correspondem a não mais que 3,5% do total dos procedimentos clínicos odontológicos. Assim, a formação odontológica tem se revelado insuficiente e inadequada para fazer chegar a saúde bucal à maioria da população, já que infelizmente é muito pequeno o impacto social dos programas públicos. Ainda que a clínica privada possa suprir as necessidades individuais com qualidade técnica reconhecida, há um grande desafio, em termos de abrangência, entre o que é ensinado nos cursos de odontologia e a universalização do atendimento odontológico à realidade brasileira.
Unitermos: saúde bucal, promoção de saúde, formação odontológica
ABSTRACT
The aim of this study was to know how general practitioner dentists and experts attended teeth which were submitted to endodontic treatment presenting perforation and also analyze the position of brazilian people buccal health. For this, it was realized a questionary answered by experts and general practitioners dentists. The approach was qualitative containing opened and closed questions, with the purpose of lifting the real position of brazilian people buccal health using several provided data from Health Ministry ( Data SUS ). The own guidelines of health national politics says that the odontological public attendance has been restricted completely for basic services with great repressed prosecution. In the SUS scope, recent data have showed that experts odontological services do reciprocate to 3,5% of the total odontological services proceedings. Odontological forming has improper and insufficient to give buccal health for people majority. Unfortunately, this had made little impact in public programs. Even private clinic can supply individual needs with recognized technique quality, there is a large challenge between what is taught in Dentistry Courses and the universality of odontological attendance to Brazilian realness. Uniterms: buccal health- health promotion- odontologic forming
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“... eu sustento que a única finalidade da ciência está em aliviar a miséria da existência humana”.
Bertold Brecht
INTRODUÇÃO
Abordar um tema que possa levar à reflexão e à tomada de atitudes que
venham a beneficiar os indivíduos para que tenham melhores condições de
saúde bucal não é uma tarefa fácil. Também não se pretende criar parâmetros
ou códigos e sim olhar a saúde bucal dentro de um contexto mais universal e
mais humanitário, pois a importância da saúde de um ser humano é
indiscutível. As doenças bucais mediadas pela ação da placa bacteriana estão
entre aquelas que mais flagelam os seres humanos, afetando-lhes
severamente o bem estar e a qualidade de vida.
As limitações da concepção da prática odontológica que se propõem a
tratar dessas doenças e recuperar a saúde bucal das pessoas, dando
equivocada ênfase aos procedimentos cirúrgicos e restauradores, têm sido
exaustivamente denunciadas no mundo inteiro e, também, entre os
profissionais. O cirurgião dentista deve ter uma visão clínica ampla, cuja
autonomia e responsabilidade proporcionem saúde e bem estar ao seu
paciente. Surpreende que a odontologia tenha passado tantos anos sem se dar
conta de que a “extensão para prevenção” que Black propunha era
contraditória, pois preconizava a remoção antecipada de tecidos sadios para
evitar que estes viessem a sofrer um ataque da doença no futuro e que a
limpeza mecânica, praticada pelas próprias pessoas, nunca reuniu um corpo de
evidências clínicas aceitáveis para comprovar que tivesse capacidade de
interferir de maneira importante com a prevalência da cárie.
Segundo Wilkinson (1996) a idéia de promover saúde tem-se tornado
uma força vital no novo movimento de saúde pública, no qual a saúde é
concebida também como um fenômeno social que diz respeito à qualidade de
vida. A promoção de saúde tem sido definida como o processo que capacita a
população a exercer e aumentar o controle sobre sua saúde, sendo relativo ao
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bem estar individual e coletivo (OMS, carta de Otawa, 1986).2 O movimento de
promoção de saúde veio, não para se opor, mas para preencher essa lacuna e
propor uma abordagem mais estruturalista ao modelo biomédico, em que a
prevenção e o tratamento das doenças, bem como a adoção de
comportamento e estilo de vida saudável requerem medidas de foro ambiental,
econômico, sócio-cultural e legislativo para sua efetivação (OMS, Carta de
Ottawa; 1986). A promoção de saúde implica um processo mais abrangente e
contínuo, que envolve prevenção, educação e a participação de diferentes
setores da sociedade na elaboração de estratégias que permitam a efetividade
da educação para a saúde. Dessa forma, a promoção transcende as atividades
e as decisões individuais para tornar-se uma atividade coletiva (MC DONALD,
1998).
De acordo com os preceitos da Carta de Ottawa, para se alcançar um
estado real de saúde são necessários vários pré-requisitos incluindo educação,
renda adequada, justiça social e eqüidade. Para que esses requisitos sejam
alcançados, o movimento de promoção de saúde tem que tornar a ação
intersetorial uma prática mais tangível. No Brasil, assim como em vários países
da América Latina, onde prevalecem as desigualdades socioeconômicas, a
promoção da saúde ainda tem pequena participação no desenvolvimento social
e econômico do país.
Em nosso país, devido à política econômica de concentração de renda,
somente 4% da população, ou seja, aqueles que ganham acima de 10 salários
mínimos, têm acesso à clínica particular. Para o restante da população, a
odontologia oferece uma resposta mutilatória, ou seja, a extração apresentada
como a prevenção de mal menor. Deve-se ressaltar que esta solução não é
dirigida ao problema em si, mas a sua manifestação (dor) é, portanto, uma
alternativa que não recupera a saúde e sim a agrava.
O projeto SB Brasil (Condições da Saúde Bucal da População Brasileira)
publicado pelo Ministério da Saúde (2005) relatou que, em média, uma criança
brasileira de 3 anos ou menos já possui, pelo menos um dente com experiência
de cárie dentária e que aos 5 anos este número aumenta para 3 dentes
atacados, cujo índice aumenta nas regiões Norte e Nordeste. As faixas etárias
2 Organização Mundial da Saúde, Carta de Otawa; 1986 (primeira Conferência Internacional em Promoção de Saúde sediada em Otawa - Canadá que resultou nesta carta).
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de 12 e 15 a 19 anos apresentam, respectivamente, em média 2,8 e 6,2 dentes
com experiência de cárie, sendo que esta media é menor nas regiões Sudeste
e Sul e as mais elevadas foram encontradas nas regiões Nordeste e Centro-
Oeste. No que se refere aos adultos, a média aumenta para 20,1 dentes. Deste
grupo, 30 milhões de pessoas nunca foram ao dentista, sendo que 75% delas
têm entre 65 e 74 anos.
No Brasil, apenas 55% dos adolescentes têm todos os dentes. Entre os
adultos, a falta de dentes afeta 54% da população e 10% dos idosos. Ao todo,
são 30 milhões de brasileiros desdentados. Destes, oito milhões precisam de
prótese dentária completa.
Hoje, no Brasil, 45% da população não têm acesso a escovas de dente e
13% dos adolescentes nunca foram ao dentista. No caso dos adultos, o índice
é de 3% e chega a 6% entre os idosos. Na última década, embora nosso país
tenha avançado muito na prevenção e no controle da cárie em crianças, a
situação dos adolescentes, adultos e idosos está entre as piores do mundo.
Mesmo entre as crianças, problemas gengivais e dificuldades para conseguir
atendimento odontológico persistem. Todos esses dados são de uma pesquisa
sobre saúde bucal, feita pelo Ministério da Saúde nos anos de 2002 e 2003
(Ministério da Saúde, 2005). O trabalho mostrou que é alta a média nacional de
dentes cariados, obturados e perdidos, e que a população tem pouco acesso a
serviços odontológicos públicos.
Para mudar esse quadro, o Governo Federal criou a Política Nacional de
Saúde Bucal, Brasil Sorridente3, a qual reúne uma série de ações em saúde
bucal, voltadas para cidadãos de todas as idades. Até o lançamento do Brasil
Sorridente, em 17 de março de 2004, apenas 3,3% dos atendimentos
odontológicos feitos pelo SUS correspondiam a tratamentos especializados. A
porcentagem maior era de procedimentos mais simples, como extração
dentária, restauração, pequenas cirurgias e aplicação de flúor.
O Programa Brasil Sorridente está destinado a distribuir dois milhões de
kits com escovas de dente e creme dental, para 500 mil alunos da rede pública.
Com um investimento governamental orçado em R$1,2 bilhões, o programa
prevê a construção de 354 centros odontológicos, com laboratórios, em
3 http://bvsms.saúde.gov.br/bvs/publicações/política_nacional_Brasil_sorridente.Pdf; acesso 5/07/08
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municípios estratégicos e deve entregar cerca de 560 consultórios para as
equipes de saúde bucal do Programa Saúde da Família.
Com a implantação do Brasil Sorridente, o número de equipes de saúde
bucal deve dobrar. Em 2003 eram seis mil equipes e a meta do programa é ter
16 mil pessoas trabalhando na área. Outro objetivo é levar a fluoretação a
todos os municípios que têm estações de tratamento e distribuição de água,
mas que ainda não utilizam o flúor. Segundo o Ministério da Saúde, essa
medida é simples e barata, uma vez que a adição de flúor na água encanada
custa apenas R$ 1 por habitante/ano e é capaz de reduzir em até 60% a
incidência de cárie dentária. Atualmente, somente 70 milhões de brasileiros
têm acesso a esse benefício.
Em 2001, eram extraídos 8,6 milhões de dentes permanentes. Em 2007,
o número caiu para 6,44 milhões. Em relação aos dentes de leite, o número
reduziu de 4,73 para 3,91 milhões no mesmo período (Data SUS)4.
Segundo Gilberto Pucca5, coordenador do programa Brasil Sorridente,
desde 2002, cerca de dois milhões de dentes deixaram de ser extraídos. Para
ele este é um importante indicador de saúde, que demonstra a melhoria da
qualidade na atenção à saúde bucal no país. As Diretrizes da Política Nacional
de Saúde, em seu capítulo de “Ampliação e Qualificação da Atenção
Secundária e Terciária”, afirmam que a assistência pública odontológica no
Brasil tem se restringido quase que completamente aos serviços básicos e,
ainda assim, com uma grande demanda reprimida. Os dados mais recentes
indicam que no âmbito do SUS, os serviços odontológicos especializados
correspondem a não mais que 3,5% do total dos procedimentos clínicos
odontológicos.
A prática odontológica que tenha como ideologia a promoção e a
manutenção de saúde bucal dependerá da nossa capacidade de organizar e
levar os novos referenciais ao maior número possível de dentistas. Essa nova
modalidade de atenção odontológica deverá ainda ser capaz de oferecer um
tratamento restaurador e protético com bases mais científicas e racionais,
comprometida, também, com a função e a estética.
4 DATASUS.GOV.BR 5 Saúde.gov.br
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Atualmente sabe-se que a endodontia vem sofrendo constantes
evoluções técnicas e científicas, o que faz com que a taxa de sucesso no
tratamento venha aumentando. Porém, sabe-se que a terapia é
fundamentalmente biológica, mas depende, também, de fatores técnicos.
Para Mezzomo (1999) a natureza dinâmica da ciência modifica
conceitos, posturas e hábitos do ser humano, à luz de novas descobertas. Isso
também acontece na odontologia, onde o conceito científico e a tecnologia
disponível determinam o modelo sobre o qual se alicerça a prática
odontológica. Já para Omais e Yassumoto, (2001, p.499) “a odontologia deve
estar direcionada para as atuais necessidades do indivíduo”. Quando se fala
em odontologia integrada numa equipe multidisciplinar, trata-se o paciente
como um todo e não apenas a cavidade bucal.
As ações de saúde, tanto educativas quanto curativas, visam propiciar
ao indivíduo o mais alto grau de saúde, bem como permitir uma melhor
qualidade de vida (KRIGER et al., 1999). Mesmo quando a saúde não pode ser
alcançada e mantida, a predisposição ao progresso da doença deve ser o
objetivo do atendimento odontológico moderno. As capacidades de cooperação
do paciente no tratamento global determinam o conteúdo do tratamento
corretivo, além de melhorar a estética e a função. Para cada paciente o sistema
de acompanhamento deve ser planejado individualmente, além disso, esse
tratamento envolve o controle regular de promoção de saúde feita durante a
fase da terapia curativa (LINDHE et al.,1999).
Weine (2000) professa que, à medida que os dentistas se
conscientizarem de que o dente natural funciona mais satisfatoriamente do que
qualquer substituição descobrirão que vale a pena fazer esforços adicionais
para manter os dentes com problemas endodônticos. Na prática da
odontologia, o papel da endodontia alcançou, durante a década passada, uma
esfera maior, apesar de vários fatores terem contribuído para isso, tendo-se
como fundamento principal o alto índice de sucesso que o tratamento
endodôntico tem alcançado.
A endodontia é extremamente positiva porque a porcentagem de
sucesso adquirida provavelmente é uma das melhores encontrada em qualquer
uma das especialidades da odontologia. Tal porcentagem tem sido responsável
pela aceitação do tratamento pelos clínicos gerais, conscientes do importante
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papel que o dente tratado endodonticamente tem para o desempenho da suas
funções dentro da cavidade oral.
Segundo Glickman (1997), a experiência e a pesquisa em evolução
levam ao avanço de materiais, técnicas e tecnologias que possibilitam
melhores tratamentos e serviços, favorecendo o sucesso em longo prazo. A
confiança integral nas técnicas tradicionais e a resistência às mudanças
restringem ou impedem que as mentes se espacem, o que é essencial para
que o profissional compreenda novos conceitos, novos produtos e novas
terapias.
Independente disso, o clínico deve reconhecer que, apesar de toda essa
tecnologia que chega ao mercado odontológico, nada deve tirar sua atenção
aos detalhes, nada deve superar os princípios biológicos básicos. Portanto,
nada substitui o conhecimento e a habilidade do profissional.
Hoje, todos os procedimentos, em suas variações, têm tirado a
odontologia da “era da amputação”, introduzindo-a na “era do acréscimo”, na
qual a prática clínica envolve as disciplinas tradicionais de saúde e função. As
cavidades são preparadas lançando mão de conceitos mais conservadores,
removendo-se apenas o tecido irreversivelmente comprometido, a fim de
conseguir sua geometria e mecânica, considerando as características físicas,
químicas, mecânicas e biológicas do material a ser utilizado.
Este estudo tem por objetivo conhecer de que forma os cirurgiões
dentistas clínicos gerais e os especialistas tratam os dentes que são
submetidos a tratamento endodôntico e que são portadores de perfurações.
Ao mesmo tempo, procura saber qual é a situação da saúde bucal da
população brasileira.
METODOLOGIA
Neste estudo foi utilizado o método de pesquisa qualitativa, que é
empregado quando se procura entender o contexto sobre um fenômeno. Tal
método propicia um conhecimento aprofundado de um evento e possibilita a
explicação de comportamentos, possibilitando o uso de outras técnicas de
coleta que complementem ou evidenciem novos fatos que possam emergir.
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Para o levantamento de dados, utilizou-se um questionário, enviado por
correio eletrônico. Junto ao questionário estava o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, em que o entrevistado era informado dos objetivos da
pesquisa e de sua participação, sendo-lhes asseguradas a privacidade e a
confidencialidade de suas identidades. O instrumento de coleta de dados era
constituído por perguntas abertas e fechadas, as quais procuravam saber de
que forma são tratados os dentes que sofreram perfuração na região de furca.
A população de estudo foi constituída, no total, de 15 especialistas em
endodontia do Estado do Rio Grande do Sul e 15 clínicos gerais, cujas
informações foram obtidas através do Conselho Regional de Odontologia
(CRO-RS).
A avaliação dos dados obtidos através dos questionários foi realizada
empregando-se a Análise de Conteúdo de Bardin (1977) que tem por objetivo o
estudo da linguagem e que constitui um conjunto de instrumentos
metodológicos que asseguram a objetividade, sistematização e influência
aplicadas ao manifesto dos depoimentos dos entrevistados. A
operacionalização visa analisar o contexto e/ou significado de conceitos, bem
como caracterizar a sua influência social.
A organização da análise de dados coletado ocorre em três momentos:
a pré-análise; a exploração do material e os tratamentos dos resultados que
são apresentados.
Pesquisadores qualitativos utilizam também a amostragem por
saturação, isto é, o pesquisador encerra a coleta quando, após as informações
coletadas de certo número de participantes, as novas entrevistas passam a
apresentar uma quantidade de repetições de seu conteúdo (TURATO, 2003).
Pesquisas qualitativas ocupam-se com o processo e não com o produto
de intervenções do cientista, privilegiando os fenômenos como naturalmente
ocorrem. O processo é entendido como ato de proceder do objeto, seus
estudos, mudanças e forma de ocorrência, além de conhecer sua dinâmica
interna, transformação e compreender sua estrutura íntima (MARSHALL e
ROSSMAN, 1994; FLICK, 2004).
Apresenta-se, a seguir, o quadro resumo para melhor visualização dos
participantes e suas características:
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Quadro 1. Resumo dos participantes da pesquisa
sexo idade Instuição
de ensino
Ano de
graduação
titulação Você costuma fazer endodontia
P1 M 45 PUC-RS 1987 outros sim
P2 F 29 ULBRA-
Canoas
2001 outros sim
P3 F 42 UFSM 1988 outros sim
P4 M 45 PUC-RS 1985 outros sim
P5 M 66 UFRGS 1967 outros sim
P6 M 60 UFRGS 1971 outros sim
P7 M 40 PUC-RS 1992 outros sim
P8 F 37 UFRGS 1993 outros não
P9 M 37 UFRGS 1995 outros sim
P10 M 36 ULBRA-
CANOAS
1995 outros sim
P11 M 34 UEPonta
Grossa
1999 outros sim
P12 M 35 ULBRA-
Canoas
1996 outros não
P13 F 28 UFRGS 2002 outros sim
P14 F 36 UMarilia 1994 outros sim
P15 M 68 UFSC
1962
outros sim
ANÁLISE DO QUADRO
A partir do quadro acima, pode-se observar o perfil dos participantes da
pesquisa, os quais possuem outra titulação além da de especialista, dez são
mestres e cinco são doutores, sendo que cinco são do sexo feminino e dez do
masculino; 26,6% estão na faixa de 25-35 anos; 53.3 % entre 36-45 anos e
20% entre 56-70 anos; 60% estudaram em Universidades Federais ou
Estaduais e 40% em particulares. Em relação ao ano de formatura, ficou
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distribuído da seguinte forma: na década de 60- dois; na de 70 – um; na de 80-
três; na de 90- sete e na de 2000- dois. De todos os participantes, só dois não
realizavam tratamento endodôntico.
Quadro 2. Resumo dos participantes da pesquisa clínicos gerais
sexo idade Instuição
de ensino
Ano de
graduação
titulação Você costuma fazer endodontia
P1 M 62 UFPEL 1970 CD sim
P2 F 30 UNIVALI-
ITAJAI
2000 CD sim
P3 F 34 UFPEL 1995 CD sim
P4 M 46 UFPEL 1986 CD não
P5 F 61 UFPEL 1971 CD não
P6 M 36 UFPEL 1995 CD não
P7 F 25 ULBRA 2005 CD sim
P8 F 46 UFRGS 1983 CD sim
P9 F 37 UFPEL 1993 CD não
P10 M 36 UFSM 1995 CD sim
P11 M 34 UFRGS 1996 CD sim
P12 M 35 UFRGS 1995 CD sim
P13 F 28 UFRGS 2004 CD sim
P14 F 36 ULBRA 1993 CD sim
P15 M 54 UFPEL 1980 CD não
ANÁLISE DO QUADRO
Pode-se observar a partir do quadro acima que dos clínicos gerais,
destacam-se algumas diferenças no que se refere à idade. 40% dos
participantes estavam na faixa de 25-35 anos; 80% estudaram em
Universidade Federal; 66.6% realizavam tratamento endodônticos, desses 35%
não tinham critérios para a realização da restauração. Em relação ao tempo de
formado, a distribuição ficou equivalente e em relação ao sexo também.
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ÁNALISE DAS PERCEPÇÕES DOS PARTICIPANTES: AS EMERGÊNCIAS DO TRATAMENTO DE DENTES TRATADOS ENDODONTICAMENTE E COM PERFURAÇÃO NA REGIÃO DE FURCA
Descrever as falas dos participantes desta pesquisa foi uma tarefa
desafiadora, pois se buscou um caminho interpretativo dentro das redes de
interações que emergiam ao longo da análise dos questionários e das
constantes leituras e re-leituras, ou ressignificações dos depoimentos e
acontecimentos.
Quando questionados sobre a técnica endodôntica utilizada no caso em
questão, os participantes assim se manifestaram:
Faço tratamento endodôntico através da técnica coroa ápice e com instrumentação mecanizada de rotação contínua e alternada. (P1) Técnica Manual no sentido cérvico apical. (P2) Normalmente utilizo a técnica manual coroa-ápice e também o sistema mecanizado com limas Protaper. (P3) Minha técnica de preparo do canal radicular é a cervico apical com recuo escalonado anatômico. (P4)
É possível afirmar, a partir das falas, que todos executam o mesmo
processo, ou seja, a mesma técnica conhecida como: Crown Down (coroa –
ápice)
No que se refere ao tratamento restaurador de dentes tratados
endodonticamente, os participantes procedem da seguinte maneira: ou eles
encaminham para o especialista realizar a restauração ou quando as realizam
são feitas com material adesivo e resina composta fotopolimerizável, cimento
de Ionômero de Vidro, pinos e prótese unitária. Isso deve acontecer porque a
resina e o Ionômero de Vidro são opções mais econômicas e podem ser
realizadas diretamente dentro da boca, já o mesmo não ocorre com as
próteses unitárias e os pinos.
Quando questionados sobre o tratamento dado à perfuração,
encontramos diferentes formas de tratamento, como as aqui dispostas:
Trato perfurações, no entanto, avalio o tamanho, localização e primeiramente procedo à desinfecção e trato a perfuração com MTA. (P1) Via de regra, faço selamento com MTA. Em alguns serviços públicos em que atendo, onde as condições de trabalho e o material fornecido não são ideais, coloco diretamente sobre a perfuração pó de Ca(OH)2 pró-análise, cubro com Dycal e ionômero de vidro. (P2) Dependendo da localização, tamanho e grau com hidróxido de cálcio. (P10) Selaria o mais breve possível MTA + CIV + resina. (P11) Encaminharia para um especialista. (P13)
55
Levando-se em consideração essas falas, pode-se dizer que a grande
maioria utiliza o Agregado de Trióxido Mineral (MTA) como material selador da
perfuração. Alguns colocam também cimento e/ou pó de Hidróxido de Cálcio
(Ca(OH)2), cimento de Ionômero de Vidro, resina fotopolimerizável, ou
encaminham para outro especialista. Fazendo esta análise, observa-se que o
selamento com Agregado de Trióxido Mineral é o mais utilizado pela maioria
dos participantes. Tal divergência também foi encontrada na literatura, pois há
uma grande preocupação que o material a ser utilizado seja compatível e de
aplicabilidade clínica.
No questionamento sobre como restaurariam o dente que sofreu uma
perfuração não houve grande diferença quando comparados com a
restauração de um dente tratado endodonticamente, pois também restaurariam
com materiais adesivos diretamente. A diferença encontrada é que alguns dos
participantes colocam cimento de Ionômero de Vidro como base depois do
selamento da perfuração, assim como o protocolo utilizado na pesquisa que
integra o segundo artigo.
DISCUSSÃO
O propósito, a natureza e os objetivos deste estudo são da análise do
conteúdo, que consiste em desmontar a estrutura de um texto e os elementos
dos mesmos para esclarecer suas diferentes características e extrair seu
significado.
Segundo Buischi (2005) a prevalência de cárie é apenas um dos
indicadores do estado de saúde da população e que, mesmo apresentando
melhoras em determinadas faixas etárias e em certas regiões do país, a saúde
bucal do brasileiro é extremamente precária. O projeto SB Brasil: Condições da
Saúde Bucal da População Brasileira, publicado pelo Ministério da Saúde
relatou que 30 milhões de pessoas nunca foram ao dentista e que, além disso,
o país possui uma legião de desdentados, sendo que 75% delas têm entre 65 e
74 anos. Estes são dados alarmantes, já que a expectativa de vida aumentou
consideravelmente nestes últimos anos, quando a meta deveria ser viver mais
e com mais qualidade de vida.
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O último levantamento (2003) feito pelo Ministério, em relação à saúde
bucal do brasileiro, mostrou que 28% da população não tinham nenhum dente
na boca. O índice subia para 75% entre as pessoas que completavam 60 anos,
ou seja, a cada quatro idosos três não tinham nenhum dente na boca e,
desses, 36% não possuíam prótese.
Para minimizar os efeitos da extração total dos dentes realizada no país
até pouco tempo, 296 Laboratórios Regionais de Próteses Dentárias foram
construídos. Em 2005 eram apenas 36, o que demonstra um aumento de 820%
dessas unidades no Brasil. Os laboratórios recebem até R$ 16,94 mil por mês
do Ministério da Saúde para pagamento dos serviços e dos equipamentos
necessários ao funcionamento. No Brasil, esse repasse de verba soma R$ 5,01
milhões mensais.
O Ministério da Saúde forneceu, em 2007, 75.707 próteses totais,
distribuídas nas seguintes regiões: 23.701 próteses na região Sul; 21.165 na
região Nordeste; 20.861 na região Sudeste e 5.612 na região Centro-Oeste. As
diferenças regionais, de acordo com o coordenador, não significam que uma
região precise mais ou menos de próteses, mas podem ser atribuídas ao
repasse das informações pelos Estados, que muitas vezes deixam de informar
sua produção. O próprio Ministério da Saúde propõe que, em 2010, se faça
nova pesquisa para mostrar o quanto este aspecto mudou após a criação do
programa. Frente a este contexto questiona-se: o que foi que mudou? Os
fatores socioeconômicos influenciam de forma significativa o processo saúde-
doença? O uso dos conceitos de classe social apresenta algumas dificuldades,
uma vez que os estudos epidemiológicos pouco têm se utilizado dos conceitos
de classe social como uma categoria importante no processo de saúde-doença.
Nos estudos que abordam as razões sobre as perdas dentárias, observa-se
que os indivíduos são classificados em classes, utilizando-se como critérios
apenas a renda e a escolaridade por estes apresentados.
Alguns estudos evidenciam a cárie como a principal razão biológica que
leva à extração dental, sendo influenciada pela condição socioeconômica
determinada pela precária condição de saúde bucal e diminuição do acesso
aos serviços. O conhecimento das razões pelas quais os dentes permanentes
são extraídos é necessário para organizar e efetivar estratégias adequadas
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para prevenção e tratamento das doenças bucais, pois com esse conhecimento
será possível melhorar as condições de saúde bucal.
A perda dental fornece informações sobre a condição de saúde bucal do
ponto de vista da conservação dos dentes e do aproveitamento dos
tratamentos preventivos e curativos realizados. A manutenção da dentadura
natural por toda a vida dos indivíduos deve ser o ideal para os profissionais de
saúde, observando- se que a perda de dentes causa tanto transtornos psico-
sociais como dificuldade de relacionamento, insegurança e outros de ordem
sistêmica, como disfunções gastrointestinais, além de má nutrição.
A razão da extração dental associada à classe social tem sido pouco
avaliada nos estudos sobre perdas. As Diretrizes de Política de Saúde Bucal
dizem que é evidente a baixa capacidade de oferta de serviços de atenção
secundária e terciária. Isso compromete o estabelecimento de adequados
sistemas de referência e contra-referência em saúde e a expansão da rede
assistencial de atenção secundária e terciária não acompanhou, no setor
odontológico, o crescimento da ofertas de serviços de atenção básica.
Ao afirmar que a saúde é um direito de todos e que sua promoção é um
dever do Estado, a Constituição Brasileira, de 1988, tentou resgatar a
cidadania e instituir um caminho para a formulação de políticas sociais justas.
No entanto, este resgate legal da cidadania, por si só, não garantiu à
população o acesso aos avanços tecnológicos. A tecnologia por si só não
adianta se ela não chega ao tecido social, a ciência tem que chegar lá, uma
vez que seu fim é o bem supremo dos homens. Esta visão de saúde lança
vários desafios que precisam ser enfrentados para alcançar a integralidade e a
humanização das práticas de saúde bucal.
Em se analisando os dados dos questionários de forma qualitativa e
considerando-se o perfil dos entrevistados, pode-se dizer que há diferença
entre o grupo de especialista quando comparados ao dos clínicos gerais no
que se refere ao enfoque de como proceder em relação aos dentes tratados
endodonticamente. A grande maioria indicava a extração do dente afetado ou
alguns encaminhavam para o especialista, outros ainda indicavam a colocação
de um implante. Tais dados fazem refletir sobre o que está sendo ensinando
dentro das universidades: será que as disciplinas estão conseguindo realmente
passar o conceito de saúde, que vai além do técnico-científico? Onde está a
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concepção psicossocial? No grupo de especialistas esta dicotomia não foi
maior, talvez porque o nível de titulação entre eles era praticamente igual, além
de que 50% dos participantes nesta categoria são professores universitários de
alguns dos cursos de odontologia do Estado.
Deve-se acreditar que a endodontia pode ser humanizada e que ela
pode restituir a dignidade perdida, fazendo com que todos tenham acesso a ela
e que os endodontistas devem ser fornecedores de práticas e saberes em
saúde bucal integral, humanizada e a favor da vida.
Conclusões
A política de saúde pública desenvolvida nestes últimos anos apresenta,
como característica principal, a ênfase na atenção básica, entre o conjunto de
ações e serviços desenvolvidos pelo SUS. De certo modo, essa estratégia não
é diferente daquela recomendada pelas agências internacionais e por
programas de cunho neoliberal, que priorizam as despesas de baixo custo e de
preferência focadas na população de baixa renda, não importando qual sejam
os argumentos que animem essas recomendações. Essa preocupação,
contudo, não exime o Estado brasileiro da responsabilidade de prover um
conjunto de ações e serviços que integrem os cuidados com a saúde. Em
outras palavras, o princípio da integralidade, que garante o acesso da
população a todos os níveis de atenção à saúde, não pode, em nome da
atenção básica, ser "esquecido" ou protelado.
Percebeu-se que a formação odontológica tem se revelado insuficiente
e inadequada para fazer chegar à maioria da população a saúde bucal, já que,
infelizmente, é muito modesto o impacto social dos programas públicos. Ainda
que a clínica privada possa suprir as necessidades individuais com qualidade
técnica reconhecida, há um grande desafio, em termos de abrangência, entre o
que é ensinado nos cursos de odontologia e a universalização do atendimento
odontológico à realidade brasileira.
59
REFERÊNCIAS
1. BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa, 1977.
2. BUSCHI, Y. Situação passada e atual de cárie dentária no Brasil. In: Atualização clínica em Odontologia: Prevenção/ pacientes especiais. São Paulo: Artes Médicas, 2005.
3. FLICK, U. Uma introdução a pesquisa qualitativa. Porto Alegre: Bookman, 2004
4. GLICKMAN,G. Novas Tecnologias em Endodontia. In: Princípios e Prática em Endodontia. São Paulo: Livraria Santos Editora, 1997, p.507-25.
5. KRIGER, L. et al. ABOPREV: promoção de saúde. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas; 1999. p.11-5.
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7. MARSHALL, C.; ROSSMANN, G.B. Designing Qualitative Research. 2ª Ed. Thousand Oaks: SAGE Publications Inc.,1994
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11. OMAIS, S.; YASSUMOTO, L.M. Reanatomização e recontorno cosmético de dentes anteriores: relato de caso clínico. JBC - Jornal Brasileiro de Clínica Odontológica Integrada. v. 5, n. 30, p. 499, nov./dez. 2001.
12. TURATO, E.R. Tratado de metodologia da pesquisa clínico-qualitativa. Rio de Janeiro: Vozes, 2003.
13. WEINE F. Tratamento Endodôntico. 5ed. São Paulo: Livraria Santos Editora, 2000.
14. WILKINSON, RG. Unhealthy societies: the afflictions of inequality. London:Routledge, 1996.
ARTIGO 2
61
AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA DE DENTES TRATADOS
ENDODONTICAMENTE: TESTE IN VITRO DE COMPRESSÃO.
EVALUATION OF THE STRENGTH OF ENDODONTICALLY TREATED
TEETH: IN VITRO TESTING OF COMPRESSION.
JIAM, VINHOLES; LCF, FRASCA; AP, MATTOS
Artigo formatado de acordo com as normas da revista Operative Dentistry
classificação Capes Qualis A Internacional.
62
RESUMO
Os dentes debilitados por tratamento endodôntico geram perda da estrutura dentária, deixando-os mais propensos à fraturas. Aliado a isto, a perfuração terminará por aumentar esse enfraquecimento. Essas perdas combinadas comprometem ainda mais a estrutura dentária, sendo necessário que o cirurgião dentista tenha um cuidado especial na sua restauração. Este estudo teve como objetivo avaliar a resistência à fratura de molares tratados endodonticamente pela técnica da resinificação, com perfuração na região de furca, e restaurados com resina composta. Foram utilizados 40 dentes molares humanos, extraídos e selecionados para o experimento e divididos em quatro grupos. Esta divisão foi feita da seguinte forma: no grupo I foram executadas perfurações bem no centro do assoalho da câmara pulpar e seladas com MTA. Após esse procedimento, foi colocada uma base de cimento de Ionômero de Vidro modificado por resina e depois restaurado com Resina Composta; o grupo II foi restaurado com cimento de Ionômero de Vidro, modificado por resina, mais Resina Composta; no grupo III os dentes só foram restaurados com Resina Composta e, por fim, no grupo IV foram colocados pinos de fibra de vidro da marca Angelus® nos canais de maior volume e restaurados com base de cimento de Ionômero de Vidro modificado por resina e Resina Composta (a resina é a Filtek Z350, 3M ESPE e o Ionômero de Vidro modificado por resina foi o Vitrimer, 3M ESPE). Os corpos de prova foram submetidos ao Teste de Resistência à Compressão, onde uma máquina de ensaio universal da marca Pantec® (modelo Versat 502) foi acionada com uma célula de carga de 500 Kg/f a uma velocidade de 5mm/min até ocorrer à fratura do conjunto dente/restauração. Os dados obtidos foram computados e submetidos à análise estatística para a interpretação dos resultados, foi usada análise de variância e comparados através do teste de Tukey, podendo-se concluir que os dentes do grupo I e IV apresentaram maior resistência à fratura, com valores significativos em relação ao grupo II e III. A restauração de resina composta pode ser considerada uma alternativa restauradora para dentes molares submetidos a tratamento endodôntico e com perfuração na região de furca. Palavras chaves: tratamento endodôntico, perfuração, furca, resistência de materiais.
ABSTRACT
Weakened teeth by endodontic treatment produces a great loss of dental structure, this leaves tooth more inclined to fracture so perforation will increase weakness. These damages even more commit dental structure as dental surgeon must take special care to restore. The purpose of this study was to evaluate fracture resistance of endondontically treated molars by resinificate technique and with perforation in furcation region. 40 molars human teeth were used in this study, extracted, elected and divided in 4 groups: in the group 1 was made perforations right in the middle of pulp chamber floor and sealed with MTA. Further it was placed a base of glass ionomer cement modified by resin and restored with composite resin. Group 2 was restored with glass ionomer cement modified by resin plus composite resin. Group 3 was restored only with
63
composite resin. Group 4 was placed fiberglass pins mark Angelus in the canal with bigger content and further restored with a base of glass ionomer cement modified by resin and composite resin ( Filtek Z 350, 3M ESPE and Vitrimer, 3M ESPE glass ionomer modified by resin ). The proof bodies were submitted to compression and resistance test. An universal trial machine mark Pantec ( Versat 502 model ) was put in action with a load cell of 500kg/f in a 5mm/min speed until occurring the tooth- restoration fracture. Data were computed and submitted to statistical analyze for results interpretations and used variance analyze so compared to Tukey test. It was possible to conclude that the teeth of groups 1 and 4 presented bigger resistance to fracture with significant values related to groups 2 and 3. The restoration of composite resin may be considered one restorative alternation for molars teeth submitted to endodontic treatment and with perforation in the furcation region. Key-words: endodontic treatment-perforation-furcation- material resistance INTRODUÇÃO
A escolha do material restaurador empregado numa cavidade depende
da avaliação das condições do próprio dente, ou seja, o que interessa é o
remanescente dental. Baseado nisso, deve-se ter conhecimento das
propriedades dos materiais existentes, composição, desempenho e
características clínicas, para que se possa escolher o material restaurador
apropriado dentro das necessidades presentes no remanescente dental1.
Embora, raramente, os dentes íntegros sofram fraturas coronárias sob
função mastigatória normal, estas ocorrências são freqüentes com dentes que
tenham sido fragilizados por cáries e/ou preparos cavitários2-3. Também foi
enfatizada a importância da manutenção da estrutura dental para preservação
da resistência do dente, pois, em geral, quanto maior o envolvimento por cáries
ou preparos cavitários, mais fragilizado será o dente2.
As resinas compostas aparecem, nos dias atuais, como os materiais de
primeira escolha nos procedimentos que envolvam devolução da forma,
contorno e cor4-5. A grande variedade de materiais estéticos disponíveis
atualmente no mercado e as técnicas restauradoras vêm a facilitar o trabalho
do profissional em situações em que ocorrem alterações de cor, forma e textura
de superfície, comprometendo os elementos dentais, principalmente da região
anterior. Assim, as resinas compostas aparecem como aliadas, quando
associadas com a destreza artística do cirurgião dentista e podem fornecer a
este a capacidade de reabilitar o paciente estética e funcionalmente.
64
As resinas compostas são divididas em microparticuladas e micro-
híbridas, variando a quantidade de carga presente em cada uma. Esta
característica define a função do material restaurador, mimetizando a
restauração e, assim, assemelhando-a com a estrutura dental. Por possuírem
maior quantidade de carga, o que pode alcançar de 70 a 90% por peso, as
resinas micro-híbridas comportam-se melhor mecanicamente, revelando uma
melhor eficiência em locais de maior stress oclusal. Por outro lado, as resinas
microparticuladas possuem 50% de carga por peso, com partículas pequenas
que permitem que o feixe de luz atravesse a matriz orgânica, denotando a
translucidez do material6.
Em virtude do maior conhecimento da etiologia das doenças e do
reconhecimento da odontologia como área da saúde, houve uma mudança
considerável nos conceitos de tratamento. A “dentística tradicional”, que busca
apenas restabelecer a forma, função e, às vezes, a estética, vem sendo
substituída por uma dentística cada vez menos restauradora, que tem como
objetivos principais prevenir novas lesões, paralisar as já existentes e evitar as
recorrentes.
As mudanças conceituais, associadas ao desenvolvimento tecnológico e
científico, influenciam diretamente os procedimentos clínicos que visam à
promoção de saúde bucal. Esses procedimentos incluem - além de preparos
biomecânicos e restaurações fundamentadas no princípio de conservação da
estrutura dental - o tratamento da causa1-7. Na hora de estudar o caso, deve-se
ter em mente a maneira pela qual a futura restauração irá desempenhar suas
funções na boca do paciente, ou seja, como irá transmitir os esforços de
mastigação aos sistemas de suporte.
MATERIAIS E MÉTODO
O presente trabalho foi enviado ao Comitê de Ètica e Pesquisa da
Universidade Luterana do Brasil para avaliação, sendo aprovado sob parecer
de número CEP-ULBRA 2007-103 H.
Para a realização deste experimento foram utilizados 40 dentes molares
humanos superiores e inferiores adequados ao experimento, que foram
extraídos por razões terapêuticas (em anexo o Termo de Livre Consentimento
e Esclarecimento), tendo suas coroas e raízes medidas por um paquímetro
65
(Norfol) no sentido vestulo-lingual e mesio-distal, de modo que o tamanho das
coroas e raízes fossem semelhantes à padronização sugerida pelo Prof. Galán
Jr (1970)8, apresentando-se ao exame clínico, livres de fraturas, trincas ou
abrasões.
Antes de iniciar a parte experimental, os dentes utilizados para este
trabalho foram limpos e desinfetados através de imersão em solução de
glutaraldeído (manipulado em farmácia) por 24 (vinte quatro) horas, após foram
lavados em água corrente e hidratados com soro fisiológico.
Confecção das amostras:
Com o uso de pontas diamantadas, em alta rotação 1014 (KG
Sorensen®), foram realizadas as aberturas coronárias, iniciando-se pelas
superfícies oclusais até chegar à câmara pulpar. A complementação da
abertura coronária foi feita com broca “endo z’’ (Mailleffer®) em alta rotação. Os
resíduos de dentina, conseqüentes da ação dessas brocas, foram removidos
através de irrigação com Solução de Milton a 1%, com a finalidade de tornar
mais visível a área de bifurcação. A próxima etapa foi o preparo químico-
mecânico, feito no sentido coroa-ápice, com limas tipo K flexofile Mailleffer® de
pequenos calibres (25,20,15,10) até 4mm aquém do ápice radiográfico.
Também foi feita a irrigação com hipoclorito de sódio a 1% e EDTA a 17%,
alternadamente. Em seguida, os canais radiculares foram obturados pela
técnica da resinificação. Ao final, os dentes foram divididos em grupos.
Divisão dos grupos:
Os dentes foram divididos em quatro grupos: I, II, III e IV, contendo, cada
um, 10 (dez) componentes.
Grupo I: perfurado na região de furca. As perfurações foram executadas
com uma broca esférica nº4 (KG Sorensen®), bem ao centro do assoalho da
câmara pulpar. Após as perfurações, foi realizada a irrigação do trajeto
perfurado com soro fisiológico, secagem por meio de bolinha de algodão e
executado o selamento das perfurações com MTA (Angelus®) manipulado,
como orienta o fabricante, na proporção de 1:1, depois foram restaurados com
uma camada de Cimento de Ionômero de Vidro (Vitrimer, 3M ESPE) e Resina
Composta Fotopolimerizável Filtek Z350 de cor A3.5 (3M ESPE).
66
Grupo II: restaurado com uma base de Cimento de Ionômero de Vidro
(Vitremer, 3M ESPE) e Resina Composta Fotopolimerizável Filtek Z350 (3M
ESPE)
Grupo III: somente foi restaurado com Resina Composta
Fotopolimerizável Filtek Z350 (3M ESPE).
Grupo IV: neste grupo, após a inserção do agente resinificante, por meio
de duas injetadas, foi colocado um pino de fibra de vidro da marca Ângelus®
nos canal de maior volume; passados 30 minutos colocou-se a base de
Cimento de Ionômero de Vidro (Vitremer 3M ESPE) e Resina Composta
Fotopolimerizável Filtek Z350 (3M ESPE).
A base de Cimento de Ionômero foi de 3mm em todos os grupos e para
padronizar esta base foi utilizada, dentro da cavidade, uma sonda periodontal
milimetrada, preparada para este objetivo, o restante da cavidade foi
preenchida com Resina Composta fotopolimerizável. Os procedimentos
restauradores foram realizados pelo método direto, utilizando a técnica
incremental, que consiste em levar direto na cavidade pequenos incrementos
de resina, adaptando-a e aderindo-a às paredes cavitárias. O agente de união
utilizado para todas as amostras foi o Adper Single Bond (3M ESPE), sendo
todos os materiais utilizados de acordo com as instruções do fabricante.
Confecção dos corpos de prova:
Depois de realizadas as restaurações de todos os grupos, os espécimes
ficaram armazenados em água destilada por 90 dias, passado esse tempo,
foram confeccionados os corpos de prova. Com o objetivo de simular a
movimentação do dente no alvéolo, foi realizada a simulação do ligamento
periodontal, empregando um material elastomérico à base de poliéter
IMPREGNUM-F (3m ESPE). Os dentes foram marcados com caneta de
retropojetor distando 1mm da junção amelo-cementaria e a porção radicular foi
coberta com cera número 7 e, depois, incluídos em uma base de resina acrílica
de rápida polimerização, utilizando-se para isso tubos de PVC de ½ polegada.
Após as 24h de inclusão, os dentes foram removidos de seus alvéolos artificiais
e limpos com jato de bicarbonato e água morna; o material de moldagem
IMPREGNUM –F (3M ESPE) foi inserido no alvéolo com auxílio de uma seringa
plástica para elastômero e o dente introduzido sob pressão digital, até que a
67
marcação de 1mm do limite cemento-esmalte coincidisse com a base do
cilindro.
Ensaio Mecânico de Resistência à Compressão:
O Teste de Resistência foi realizado nos laboratórios de robótica do
Curso de Engenharia da Universidade Luterana do Brasil com uma máquina de
Ensaio Universal (Pantec, modelo Versat 502), em cuja porção superior foi
acoplada uma haste com uma esfera de 8mm de diâmetro e na sua base foi
acoplado um cilindro para evitar o deslocamento dos espécimes na hora do
teste. O contato da esfera era ajustado para que ocorresse o toque simultâneo
na porção oclusal.
A máquina trabalhou numa velocidade de deslocamento de 0.5mm/min
utilizando uma célula de carga de 500 kg/f até ocorrer à fratura do conjunto
dente/restauração, em que o próprio sistema apresentava a força (kgf) ocorrida
no momento da fratura do espécime.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados anotados no instrumento de coleta específico foram
analisados e serão posteriormente discutidos. A pesquisa envolveu quatro
grupos experimentais e, por essa razão, foi necessária a utilização da análise
de variância (Anova). Essa análise é reconhecida por sua capacidade de
identificar a variação entre e dentro de grupos9.
Como complemento à Anova, foi utilizado o procedimento de Tukey, que
visa identificar quais as médias que, tomadas duas a duas, diferem
significativamente entre si, com nível de significância de 5%.
Frente à avaliação da força máxima necessária para gerar uma fratura
do corpo de prova, têm-se os dados apresentados na tabela 1, a seguir.
68
RESULTADOS ESTATÍSTICOS
Tabela 1. Comparação da resistência entre os grupos de estudo Grupo Nº Casos Mínimo Máximo Média Desvio-padrão F p
Grupo 4 10 77,3 300,0 162,9A 63,3 7,521 0,000 Grupo 1 10 70,0 403,2 158,4A 93,4 Grupo 2 10 49,5 124,0 93,1B 22,6 Grupo 3 10 38,0 82,0 60,3B 14,8 Médias seguidas de letras distintas diferem significativamente através da Análise de Variância complementado pelo Teste de comparações múltiplas de Tukey, em nível de significância de 5%.
Através dos resultados do teste Análise de Variância (ANOVA) verificou-
se que existe diferença significativa da resistência quando comparada entre os
grupos. Pelos resultados do teste de Tukey observou-se que os grupos 4 e 1
(que não diferem entre si) apresentam valores significativamente superiores
aos grupos 2 e 3 (que não diferem entre si).
Verificou-se, ainda, que os dentes restaurados com resina composta
fotopolimerizável (grupo 3), tiveram o pior desempenho, quando comparado
com os outros grupos, contudo, foi o grupo em que o desvio padrão foi o menor
de todos os outros.
É possível, através desta tabela, notar que os dentes com perfuração e
restaurados com base de Cimento de Ionômero de Vidro e resina composta e o
grupo com pinos de fibra de vidro apresentaram uma maior resistência à
compressão no ensaio, porém, não significativo estatisticamente entre eles.
Pode-se, por fim, afirmar que na situação experimental apresentada nesta
pesquisa, os grupos 1 e 4 foram superiores aos grupos 2 e 3 e que o grupo 3
foi o que apresentou pior resultado.
69
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
Grupo 4 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
Grupo
Méd
ia R
esis
tên
cia
Gráfico 1: Média dos valores da força máxima de fratura dos espécimes
ANÁLISE DO PADRÃO DE FRATURA
Após completarem-se o teste de resistência à compressão citado,
passou-se então a analisar o padrão de fratura dos espécimes. Para tanto,
utilizou-se um Lupa Estereoscópica (Leica Zoom 2000 model nº z45v) com
aumento de 20x sob correta iluminação, para que se identificassem os tipos de
fratura ocorridos no ensaio de compressão, os quais foram classificados de
acordo com a região onde ocorreu a fratura:
1. Fratura dentária: somente na estrutura dental
2. Fratura adesiva: rompimento da linha de união
3. Fratura coesiva: ruptura parcial do material restaurador
4. Fratura coronária: ruptura do material restaurador e estrutura dental
Quando analisados os padrões de fratura presentes, após o teste de
resistência à compressão, apresentam-se, a seguir, os resultados quanto ao
tipo de fratura.
70
Tabela 2. Padrão de fratura quanto ao envolvimento da região Tipo de fratura grupo I grupo II grupo III grupo IV Fratura dentária 6 7 7 6 Fratura adesiva - - - - Fratura coesiva 3 3 3 2 Fratura coronária 1 - - 2
Nota-se na tabela 2 que os grupos de uma forma geral tiveram os
mesmos tipos de fraturas; as fraturas dentárias incidiram na coroa, quando
ocorreram as fraturas coesivas, teve-se perda estrutural, afetando o conjunto
restaurador. Este ficou mais vezes preso à estrutura do dente, onde ficou retido
metade ou mais de material restaurador e, nas fraturas coronárias, o que houve
foi trinca do material restaurador.
DISCUSSÃO
Quando se avalia um trabalho “in vitro” tem-se a intenção de que os
resultados contenham uma relevância clínica para serem aproveitados como
indicação para um protocolo restaurador. Embora exista uma ampla discussão
sobre qual a melhor técnica restauradora para dentes não vitais10-11-12, optou-se
por usar restaurações adesivas diretas com e sem pinos, baseados em
trabalhos que demonstraram serem essas técnicas muito utilizadas pelo
clínico13, por apresentar efeitos positivos14 e por estar dentro de uma filosofia
de conservação de estrutura sadia e promoção de saúde, além de terem um
custo mais baixo e serem social e tecnicamente mais simples. Quanto aos
pinos, optou-se pelos de fibra de vidro, porquanto, segundo alguns autores,
esses apresentariam semelhanças físicas com a dentina, além de algumas
vantagens sobre os pinos metálicos pré-fabricados e, ainda, por apresentarem
um bom índice de sucesso clínico15-16-17.
A padronização dos espécimes era um problema com resolução
complexa, tendo em vista que, apesar de haver trabalhos normalizando as
dimensões do padrão dos dentes8, poder-se-ia ficar à mercê de alterações
intrínsecas na morfologia do dente.
Embora uma análise estatística com um número de amostras
considerável pudesse compensar tais limitações deste estudo in vitro, esse
elemento deve ser avaliado antes de iniciar qualquer trabalho de pesquisa, pela
71
grande dificuldade na obtenção dos dentes e outra porque todo trabalho in vitro
tem suas limitações, se comparado com os trabalhos in vivo.
Experimentos in vitro dificilmente reproduzem com fidelidade o
comportamento dos dentes na boca quando o ligamento periodontal está
presente. Vários estudos têm simulado o ligamento periodontal adicionando
uma fina camada de elastômeros. Alguns autores acreditam que esta situação
é relevante, já que se trata de estudo in vitro, porém, neste estudo, foi feita a
simulação, pois que se queria reproduzir da maneira mais fiel possível o que
acontece na boca.
Na revisão de literatura, autores relatam a importância de se manter a
estrutura dental para melhorar a resistência final em dentes bastante
debilitados e, ainda, que a profundidade da cavidade influenciaria na
resistência à fratura de uma forma mais significativa que a largura2-18-19-20.
Quando se fala de dentes tratados endodonticamente, não se pode diminuir
essa perda da estrutura dentária, tendo em vista que, para se ter acesso à
câmara pulpar, aumenta-se a profundidade da cavidade. Além disso, a perda
de resistência, ocasionada mecanicamente pela perda de estrutura dentinária,
ocorre tanto na coroa dental como na raiz.
Concorda-se quando autores destacam que alguns fatores podem
contribuir para a variação dos valores de resistência como: o grau de
calcificação do dente; a distância do limite amelo-cementário e as variações
das dimensões dos dentes e da morfologia dos canais, o que nesse caso
sustentaria as diferenças de forças que cada espécime obteve até o momento
da fratura21. Os autores também sugerem que se não houver necessidade de
retenção, os pinos poderiam ser dispensados, mesmo em reconstruções
protéticas, o que ficou demonstrado neste estudo.
No estudo de Ausiello et al.14, que testou a resistência à fratura de
dentes tratados endodonticamente e restaurados com resina composta e
Ionômero de Vidro, ficou demonstrado que as resinas compostas apresentaram
resistência à fratura compatível com a do dente hígido. Todavia, no presente
estudo o grupo que foi restaurado somente com resina composta foi o que teve
menor resistência à fratura, apresentando-se uma maior resistência quando
usada com uma base de Ionômero de Vidro. Este resultado é igual ao
encontrado por Vinholes, Corrêa e Acco22 em outro estudo semelhante.
72
Alguns trabalhos analisaram os tipos de fratura mostrando, ao final, que
a maioria destas ocorre na interface dente-restauração, com fratura de cúspide
na sua face23-24-25. Não foi o que aconteceu neste estudo, onde a maior parte
das fraturas ocorreu na estrutura dentária. Talvez não seja possível transpor
estes resultados, porque este trabalho foi realizado em dentes molares,
enquanto a literatura utiliza os dentes pré-molares. Assim, fica difícil fazer uma
comparação, uma vez que a literatura para dentes molares é escassa ou quase
inexistente.
Encontram-se trabalhos que ponderam que o benefício gerado pelas
restaurações adesivas em relação à resistência à fratura dental traduzidas pelo
remanescente dental sofre modificações com o passar do tempo13-26-27. As
restaurações adesivas mantidas em meio líquido por longos períodos de tempo
têm sua força de união reduzida, em decorrência da degradação hidrolítica que
atinge a interface substrato-adesivo. Uma revisão de literatura discute a
durabilidade adesiva aos tecidos dentários, em que os autores apresentaram
diferentes métodos de envelhecimento in vitro tais como: o armazenamento em
água, saliva artificial, a termociclagem, a ciclagem mecânica por carga oclusal
e a fadiga adesiva. Essa variedade é importante porque os autores expuseram
a degradação hidrolítica da resina e do colágeno como causa principal da
redução da qualidade adesiva e da longevidade da união interface dente-
restauração28.
O armazenamento em água dos espécimes é considerado pelos autores
como o melhor método in vitro de envelhecimento, sendo o mesmo utilizado
neste trabalho, onde os dentes ficaram armazenados em água destilada por 90
dias. É difícil saber quanto tempo se deve deixar armazenado os dentes para
poder produzir as condições da cavidade oral. Tal fato leva a acreditar que não
há evidências científicas sobre o real efeito do armazenamento sobre a
resistência à fratura.
Aliados à perda da estrutura, a perda dos mecanoceptores do tecido
pulpar delega somente aos proprioceptores do ligamento periodontal a
sensibilidade das cargas oclusais, alterando o limiar de excitabilidade destas
células. Dessa forma, o dente poderá sofrer cargas oclusais maiores do que
quando era vital29.
73
Coelho de Souza (2006) assinala que novos trabalhos devem ser
realizados já que é questionada a durabilidade da restauração com o passar do
tempo. Contudo, este fator pode ser reduzido se utilizarmos a técnica semi-
direta e a utilização de bisel, ponto este que diverge na literatura30.
O presente trabalho mostrou que a resistência à fratura perdida com a
realização das aberturas coronárias poderia ser restituída pelas restaurações
adesivas diretas, já que elas apresentaram um desempenho in vitro
significativamente superior, fato que foi demonstrado pelo teste de resistência à
compressão.
Fica evidente, contudo, a semelhança dos grupos I e IV o que é
comprovado pela análise estatística. Além disso, tal comportamento é
semelhante ao encontrado em trabalhos da revisão de literatura31-32-33, sendo
que as pequenas diferenças presentes não são significativas.
Faz-se necessário, neste momento, colocar em dúvida a capacidade dos
pinos pré-fabricados em reforçar e aumentar a resistência dos dentes
despolpados. Tendo em vista o exposto, fica questionada a real indicação dos
pinos nestes casos, já que se sabe que o objetivo das restaurações diretas em
situações como essas é a manutenção de estrutura sadia, o que a inserção dos
pinos não faz o que aumentaria o grau de dificuldade do procedimento clínico,
que a sua vez aumentaria o valor financeiro do trabalho, não tendo com isso
uma “real” indicação dessa técnica. Portanto, estes valores de resistência à
fratura, somados às considerações apresentadas, não justificariam o uso de
pinos em situações semelhantes a deste ensaio, ou seja, em dentes com
preparos extensos, porém com estrutura remanescente suficiente para reter
uma restauração adesiva21.
Acredita-se ser bastante importante avaliar não somente a quantidade
de força necessária para que ocorra uma fratura compressiva em uma técnica
restauradora, mas também de que forma tal falha possa ser posteriormente
restaurada, tendo em vista que aparentemente nenhum material restaurador ou
técnica restauradora direta substituiria a higidez do dente. Quando se pensa na
restauração de uma peça dentária, deve-se saber qual é a melhor forma no
sentido físico da terminologia para se colocar o dente em função e também
qual dessas “formas” geraria, em caso de falha, melhor prognóstico para a
74
futura solução restauradora. Ajuíza-se, assim, válido não só em odontologia
restauradora, mas também em odontologia de promoção de saúde.
Constatou-se, quando da análise das fraturas, que realmente os
resultados ficaram dentro das possibilidades previstas, sendo que algumas não
se mostraram presentes como, por exemplo, as fratura adesivas. As fraturas,
porém, nos diversos grupos foram relativamente semelhantes, sendo, na
maioria das vezes, favoráveis para nova intervenção e na maior parte das
vezes longitudinais (oblíquas), o que pode ser verificado também na literatura11-
32-34.
No entanto, assim como as resinas dominam a dentística operatória, o
entendimento e a execução de protocolos rígidos para a utilização deste
material também devem ser rigidamente seguidos. Os estudos mecânicos são
um bom indicador do desempenho dos materiais no meio bucal, mas não são
infalíveis nos resultados, porquanto a previsão do desempenho clínico difere
em muitos aspectos da situação laboratorial. Este estudo foi dirigido de
maneira a reproduzir outros ensaios semelhantes da literatura e proporcionar
um suporte importante que possam auxiliar na conduta clínica.
Os resultados conseguidos não chegaram a ser surpreendentes, visto
que na análise dos resultados de dois grupos do estudo houve aumento da
resistência à fratura, contudo, ficou claro que, apesar de aumentar a resistência
do remanescente dental, os materiais adesivos se mostraram incapazes de
evitar fraturas com implicações clínicas.
CONCLUSÕES:
De acordo com os dados obtidos nesta pesquisa, é possível concluir-se
que:
- O comportamento do grupo I e o grupo IV foram semelhantes em
relação à resistência à fratura e ao padrão de fratura, embora a presença dos
pinos tenha feito com que uma maior parte de material restaurador tenha se
mantido aderido à estrutura remanescente;
- Que o comportamento do grupo II foi superior ao do grupo III, mas
inferior ao do grupo IV
- Houve uma maior tendência a fraturas dentárias em todos os grupos;
75
- Baseando-se nos resultados desta pesquisa e somando-se a revisão
de literatura, dentes despolpados e com estrutura remanescente suficiente para
reter a restauração não necessitariam de pinos intracanais, os quais, nesta
pesquisa, mostraram-se inaptos a repor a resistência desses dentes de forma
mais eficiente que a resina composta direta tão somente.
BIBLIOGRAFIA
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
79
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na prática clínica, muitos dentistas optam pela realização do tratamento
restaurador do remanescente dentário de forma simples e de forma quase
empírica ou como se eles fossem vitais. Isso tem levado a inúmeros
insucessos, sejam eles fraturas ou falhas de selamento, diminuindo a
longevidade do elemento dental.
Através dos resultados obtidos nos dois artigos que compõem esta tese,
somados aos avanços tecnológicos ocorridos na odontologia na última década,
pode-se considerar as resinas compostas e o Ionômero de Vidro modificado
por resina como um material estável e resistente à compressão. É, também,
importante ressaltar que tais resultados devem ser avaliados com cautela e as
conclusões devem ser observadas com cuidado, devido a todas as limitações
existentes em trabalhos in vitro, tanto no que tange às diferenças intrínsecas
dos dentes humanos extraídos, à forma como estes são armazenados e à
padronização das técnicas de preparo e restauradoras, e, ainda, à forma como
é executado o teste de compressão.
Portanto, simplesmente transportar os resultados e conclusões aqui
apresentadas para a realidade da clínica diária seria pouco científico. Esta
pesquisa é válida pela discussão e geração de evidência, as quais, somadas a
outros trabalhos, poderão auxiliar no momento da escolha, por parte do
cirurgião dentista clínico, a melhor forma de restaurar dentes não vitais.
Seria importante para a odontologia que mais trabalhos in vitro, com
diferentes formas de ensaio fossem executados, entretanto, sempre se
atentando para a melhor padronização da técnica restauradora e do preparo
cavitário, gerando assim mais evidências confiáveis. Seria válido, também, que
fossem executados trabalhos in vivo com acompanhamento clínico,
observando-se padrão de fratura, além da longevidade clínica.
ANEXOS
81
ANEXO 1
TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Este documento de consentimento é obrigatório para a execução desta pesquisa, tanto
na fase do projeto, como de coleta de dados junto ao Comitê de Ética em Pesquisa da ULBRA e na CONEP (CEP – ULBRA 2007-103H). As diretrizes e normas para tal estão dispostas na resolução CNS 196/96, itens IV, IV. 1, IV.2 e IV. 3.
Título: Avaliação da resistência à compressão de molares tratados endodonticamente e com perfuração na região de furca, restaurados com resina composta fotopolimerizável.
Pesquisador responsável: Profª. Ms. Julia Itzel Acosta Moreno Vinholes Orientador: Prof. Dr.Luís Carlos da Fontoura Frasca Co-orientador: Prof. Dr. Airton Pozo de Mattos Esclarece este documento que a pesquisadora e proponente do trabalho JULIA ITZEL
ACOSTA MORENO VINHOLES, RG nº 2079805632 e CPF nº 690687710-00, residente na Rua Gonçalves Chaves, nº 3320 ap. 402, na cidade de Pelotas/RS, telefones (053) 32270825 ou (053) 91054154, e-mail: [email protected], doutoranda em Odontologia do programa de pós-graduação da Universidade Luterana do Brasil, Canoas/RS, objetiva reunir dados através de questionários individuais, compostos por perguntas fechadas e abertas e enviados por meio de correio eletrônico, para que sejam então respondidos. Este instrumento coletará a impressão de como é abordado o tratamento das perfurações e como é restaurado o dente após o selamento. Nesta pesquisa foi orientado e envolvido quanto ao que segue:
a) Os questionários e entrevistas elaborados pesquisam sobre a necessidade de restauração dos dentes com perfuração na região de furca.
b) Nenhum risco e desconforto serão imputados aos sujeitos da pesquisa.
c) O caráter confidencial dos dados coletados será garantido, sendo somente acessados pelo pesquisador, orientadores e sujeitos da pesquisa em qualquer fase desta.
d) A retirada do sujeito da pesquisa fica assegurada a qualquer momento desta, mediante solicitação ao pesquisador, sem qualquer implicação.
e) A metodologia empregada será de seleção de amostra e aplicação de questionário, sendo os dados reunidos e tratados qualitativamente para se obter uma aproximação da realidade de como são tratados os dentes com perfuração na região de furca. Serão envolvidos como sujeitos da pesquisa: Cirurgiões Dentistas Generalistas e Especialistas em Endodontia.
f) Considero que fui esclarecido sobre o envolvimento e objetivo desta pesquisa, sendo assim, autorizo a inclusão de minhas respostas neste trabalho. Eu,........................................................................, residente e domiciliado na ....................................................................., portador da cédula de identidade, RG ................................, e inscrito no CPF................................., abaixo assinado(a), concordo de livre e espontânea vontade em participar como voluntário(a) da referida pesquisa.
Assino o presente documento em duas vias de igual teor e forma, ficando uma em minha posse. Local ____________, _______ de _____________________de______
________________________________________ Sujeito da pesquisa e/ou responsável (nome e assinatura)
82
Você está sendo convidado (a) participar do projeto citado acima. O documento abaixo contém
todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração
neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir, a qualquer momento, isso
não causará prejuízo a você.
QUESTIONÁRIO
1) Sexo: masculino feminino
2) Idade: ____ anos
3) Instituição de Ensino formadora: _________________________
4) Ano de graduação: ____________________
5) Titulação: cirurgião-dentista especialista outros
6) Você costuma fazer endodontia? Sim não
7) Caso responda afirmativamente a questão anterior, qual é a técnica utilizada?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
8) Como você costuma restaurar os dentes endodonticamente tratados?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
9) Como você procederia frente a uma perfuração?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
10) Após tratada a perfuração, como você restauraria esse dente?
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________
83
ANEXO 2
Figura 1 – Fotografia da haste e cilindro que foi acoplada à máquina de ensaio universal Pantec
Figura 2 – Fotografia da máquina de ensaio universal com o cilindro e
haste acopladas
Figura 3 – Representação gráfica do testes de compressão com força axial
84
ANEXO 3
Figura 3 – Lupa estereoscópica
Figura 4 – Tipos de Fratura
Livros Grátis( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download: Baixar livros de AdministraçãoBaixar livros de AgronomiaBaixar livros de ArquiteturaBaixar livros de ArtesBaixar livros de AstronomiaBaixar livros de Biologia GeralBaixar livros de Ciência da ComputaçãoBaixar livros de Ciência da InformaçãoBaixar livros de Ciência PolíticaBaixar livros de Ciências da SaúdeBaixar livros de ComunicaçãoBaixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNEBaixar livros de Defesa civilBaixar livros de DireitoBaixar livros de Direitos humanosBaixar livros de EconomiaBaixar livros de Economia DomésticaBaixar livros de EducaçãoBaixar livros de Educação - TrânsitoBaixar livros de Educação FísicaBaixar livros de Engenharia AeroespacialBaixar livros de FarmáciaBaixar livros de FilosofiaBaixar livros de FísicaBaixar livros de GeociênciasBaixar livros de GeografiaBaixar livros de HistóriaBaixar livros de Línguas
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