UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Rosa... · 2020. 4. 1. · das crianças já foram a uma consulta de saúde oral, e igual percentagem nunca foi a uma consulta desta especialidade; 89%

ESTADO DE SAÚDE ORAL DE CRIANÇAS ENTRE OS 3 E 5 ANOS, A FREQUENTAR AS ESCOLAS DO CACÉM, COM PAIS

Co-orientador: Prof. Drª Ma

Dissertação para obtenção do grau de mestre em Saúde e Desenvolvimento

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

DE SAÚDE ORAL DE CRIANÇAS ENTRE OS 3 E 5 ANOS, A FREQUENTAR AS ESCOLAS DO CACÉM, COM PAIS PORTUGUESES

IMIGRANTES

Rosa Cristina Oliveira Ferreira

Orientador: Prof. Drª Sónia Dias

orientador: Prof. Drª Maria do Rosário Martins


MAIO DE 2012

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

DE SAÚDE ORAL DE CRIANÇAS ENTRE OS 3 E 5 ANOS, A PORTUGUESES E

ria do Rosário Martins


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“Matar o sonho é matar-nos.

É mutilar a nossa alma.

O sonho é o que temos de realmente nosso,

de impenetravelmente e inexpugnavelmente nosso.”

Fernando Pessoa

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AGRADECIMENTOS

Este trabalho é o culminar de um percurso difícil mas prazeroso. A vontade de querer sempre mais tem-me acompanhado ao longo da vida, estabelecendo objectivos que, felizmente, tenho vindo a conquistar.

Tenho o privilégio de conhecer pessoas fantásticas, que me têm enriquecido como pessoa e como profissional. Sendo assim, não posso deixar de agradecer:

À minha filha e ao meu marido por serem o meu porto de abrigo e por perdoarem a minha ausência durante esta etapa,

À minha família, e principalmente aos meus pais pela disponibilidade constante e por, algumas vezes segurarem as minhas lágrimas,

Aos meus amigos, por darem um brilho tão especial à minha vida,

Aos colegas do V Mestrado em Saúde e Desenvolvimento, pela riqueza humana e diversidade de conhecimentos que tornou este curso tão especial,

À Prof. Drª Sónia Dias e Prof. Drª Maria do Rosário Martins pela orientação deste trabalho e pela vontade de, entre os inúmeros compromissos, terem disponibilidade para estarem presentes,

À Drª Inês Rodrigues, pela sua preciosa ajuda na minha introdução ao SPSS,

Ao Investigador Dr. Vitor Rosado Marques pela amizade e apoio em todo este percurso,

Á Drª Teresa Agostinho pela sua disponibilidade e rigor,

Às direcções das IPSS que integraram este estudo, a todas as educadoras, e em especial às coordenadoras de cada Jardim-de-Infância, Drª Sónia Joaquim, Drª Anabela Fialho, Drª Alcina e Drª Tânia Ferreira,

À Directora Executiva, DrªClara Pais e ao Conselho Clínico do ACES X por autorizarem a realização deste trabalho,

E aos Higienistas Orais: Dr. Mário Rui Araújo, Prof. Dr. Henrique Luís, Drª Sandra Ribeiro e Drª Fátima Duarte por serem, para mim, uma referência de qualidade técnica e humana e por tanto dignificarem a profissão de Higienista Oral em Portugal.

OBRIGADA!

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RESUMO

Contexto: A cárie dentária é um problema de saúde pública, com elevada prevalência em todo o mundo. Ao longo das últimas décadas, várias investigações revelam que a cárie dentária está relacionada com factores sociais e comportamentais. Condições sociais e económicas deficientes, diminuem o acesso à informação e conhecimento, bem como limitam o acesso a serviços especializados de saúde. Os migrantes são um grupo populacional em que estes factores têm especial relevo. Este trabalho tem como objectivo descrever o estado de saúde oral relativamente à cárie dentária, de crianças dos 3 aos 5 anos, filhas de pais imigrantes e portugueses, a frequentar jardim-de-infância, na zona do Cacém- Sintra.

Métodos: A amostra deste estudo é composta por 183 crianças, dos 3 aos 5 anos, a frequentar os jardins-de-infância de 3 Instituições Particulares de Solidariedade Social, situadas no Cacém. Os dados foram recolhidos através de um questionário dirigido aos pais e de uma ficha individual de rastreio dentário realizado às crianças. Para aferir a associação entre as variáveis foram aplicados: o teste do Qui-Quadrado de Person, o teste t de Student e o modelo de regressão logística, com o cálculo dos respectivos odds-ratio. O nível de significância estatístico foi de 5%.

Resultados: Nas famílias estudadas 36,1% dos pais e 38,3% das mães são imigrantes; 44% das crianças têm pelo menos um progenitor de origem estrangeira. A maioria das famílias tem 2 filhos (45%) e 54,6% das crianças do estudo são primeiros filhos; 48,6% das crianças já foram a uma consulta de saúde oral, e igual percentagem nunca foi a uma consulta desta especialidade; 89% das crianças da amostra escovam os dentes diariamente. A prevalência de cárie na dentição decídua encontrada nesta amostra foi de 25,1%, com um cpo’d grupo de 0,7. Estão livres de história de cárie 84,7% das raparigas e 66,3% dos rapazes (p= 0,004). Verifica-se que os rapazes têm um risco 2,3 vezes maior (OR=2,34) de não ter saúde oral do que as raparigas (p=0,02) e que as crianças que já foram à consulta de saúde oral têm um risco, cerca de 3 vezes maior (OR=3,21) de apresentar um cpo ≠0 do que as crianças que nunca foram à consulta.

Conclusão: Nesta amostra não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas no cpo’d individual das crianças filhas de imigrantes e de portugueses. O cpo’d demonstrou estar associado à idade, sexo e ida à consulta de saúde oral. Existe uma necessidade emergente de um maior conhecimento do estado de saúde oral destas comunidades, avaliando até que ponto estão mais vulneráveis ao aparecimento de doenças orais.

Palavras chave: cárie dentária, índice cpo’d, imigrante, utilização dos serviços saúde oral

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ABSTRAT

Background: Dental caries is a public health problem with high prevalence worldwide. Over the past decades, several investigations show that dental caries is related to social and behavioral factors. Social and economic poor conditions, reduce access to information and knowledge as well as limited access to specialized health services. Migrants are a population group in which these factors have particular importance. This study aims to describe the state of oral health in relation to dental caries in children from 3 to 5 years, with immigrant and portuguese parents, attending garden-schools in the region of Sintra-Cacém.

Methods: The sample consists of 183 children, from 3 to 5 years, to attend the garden-care 3 Private Institutions of Social Solidarity, located in Cacém. The data collection instruments were a questionnaire addressed to parents and individual records of dental screening done to children. To assess the association between the variables were used: the chi-square Person, Student's t test and logistic regression model, calculating the odds ratio. The statistical significance level was 5%.

Results: In the families studied, 36.1% of fathers and 38.3% of mothers are immigrants, 44% of children have at least one parent of foreign origin. Most families have two children (45%) and 54.6% of children in the study are first children, 48.6% of children have been to an oral health consultation, and an equal percentage has never been to a query of this specialty; 89% of sample children brush their teeth daily. The prevalence of caries in deciduous teeth found in this sample was 25.1% with a dmf’t group of 0,7. Are free of a history of caries 84.7% of girls and 66.3% of boys (p = 0.004). It appears that the boys have a risk 2.3 times higher (OR = 2.34) of not having oral health than girls (p = 0.02) and children who have been to have oral health consultation risk, almost three times higher (OR = 3.21) to introduce a dmf’t ≠ 0 than children who were never consulted. Conclusion: In this sample there were no statistically significant differences in individual dmf’t of immigrants and Portuguese children. The dmf’t showed to be associated with age, sex and oral health consultation. There is an emerging need for greater knowledge of oral health status of these communities, assessing the extent to which they are most vulnerable to the onset of oral diseases. Keywords: dental caries, dmf’t index, immigrant, use of oral health services

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ÍNDICE

INTRODUÇÃO .......................................................................................................................... 10

1- ENQUADRAMENTO TEÓRICO ...................................................................................... 13

1.1 Saúde Oral e seus determinantes ................................................................................. 13

1.2 Cárie dentária na infância ............................................................................................ 14

1.3 Plano Nacional de Promoção de Saúde Oral ............................................................... 19

1.4 Migração ..................................................................................................................... 20

1. 4.1 Imigração em Portugal .................................................................................................. 21

1. 4.2 Determinantes de Saúde Oral dos imigrantes ............................................................... 23

1.4.3 Acesso aos cuidados de saúde dos imigrantes em Portugal ........................................... 25

1.4.3.1 Acesso aos cuidados de saúde oral dos imigrantes em Portugal ................................. 28

1.4.4 Imigração no concelho de Sintra .................................................................................... 29

2 - OBJECTIVOS DO ESTUDO ................................................................................................ 30

3- MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................................... 31

3.1.População e amostra do estudo ......................................................................................... 31

3.2 Tipo de estudo ................................................................................................................... 32

3.3 Instrumentos de recolha utilizados .................................................................................... 32

3.4 Considerações éticas ......................................................................................................... 33

3.5 Descrição das variáveis ..................................................................................................... 34

3.6 Análise dos dados .............................................................................................................. 38

4- RESULTADOS ...................................................................................................................... 39

4.1 Resultados obtidos no questionário ................................................................................... 39

4.1.1 Caracterização sócio demográfica ................................................................................. 39

4.1.2 Caracterização dos indicadores de saúde oral ................................................................ 46

4.1.2.1 Acesso aos cuidados de saúde oral .............................................................................. 46

4.1.2.2 Análise de conteúdo das perguntas abertas ................................................................ 46

4.2 Resultados obtidos através da ficha de rastreio ................................................................. 48

4.3 Análise da relação entre factores sociodemográficos e o cpo’d ........................................ 48

4.4 Análise das variáveis de saúde oral e o cpo’d ................................................................... 53

4.5 Análise da relação entre factores sociodemográficos e a utilização dos serviços de saúde oral .......................................................................................................................................... 55

7

4.6 Aplicação do modelo de regressão logística ..................................................................... 57

5 – DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 59

6- CONCLUSÃO ........................................................................................................................ 68

7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 70

8 - ANEXOS ............................................................................................................................... 75

Anexo I - Quadros da população residente no Concelho de Sintra segundo grupos etários e sexo; e segundo nível de ensino e sexo ................................................................................... 76

Anexo II – Questionário “Nível de Saúde Oral das crianças entre os 3 e 5 anos na população portuguesa e comunidades imigrantes nas IPSS do Cacém” .................................................. 78

Anexo III – Consentimento informado para pais/ Pedidos de autorização ............................. 82

Anexo IV – Ficha individual de rastreio dentário ................................................................... 86

Anexo V – Tabelas das nacionalidades encontradas (pai e mãe) ............................................ 88

ÍNDICE DE FIGURAS

1 – Modelo de factores de risco para a análise de cárie dentária .................................... 18

2 – Distribuição das crianças estudadas de acordo com sexo ......................................... 39

3 – Distribuição do pai de acordo com a naturalidade .................................................... 42

4 - Distribuição da mãe de acordo com a naturalidade ................................................... 43

5 – Distribuição dos pais imigrantes de acordo com anos de residência ........................ 44

6 – Distribuição do nível de ensino do pai de acordo com a naturalidade ..................... 44

7 – Distribuição do nível de ensino da mãe de acordo com a naturalidade .................... 45

8 – Hábitos de escovagem dentária de acordo com o sexo ............................................. 47

8

ÍNDICE DE TABELAS

1 – Critérios de diagnóstico de cárie dentária (OMS, 1997) .......................................... 37

2 – Distribuição etária das crianças estudadas ................................................................ 40

3 – Número de filhos nas famílias estudadas .................................................................. 40

4 – Ordem de nascimento das crianças estudadas .......................................................... 41

5 – Situação dos pais de acordo com a naturalidade ....................................................... 42

6 – Prevalência de carie dentária, cpo’d e seus componentes nas crianças dos 3 aos 5 anos ......................................................................................... 48

7 – Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ sexo e idade .................................... 49

8 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ nº de filhos e ordem nascimento ..... 50

9 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ origem dos pais ............................... 51

10 - Valores médios e desvio padrão do cpo’d individual nos

dois grupos (com pais portugueses vs. pais imigrantes) .......................................... 51

11 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ tempo de residência dos pais......... 52

12 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ nível de ensino dos pais ................ 52

13 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ consulta de saúde oral ................... 53

14 - Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ razão da não consulta .................... 54

15 – Consulta de saúde oral segundo sexo, idade, origem e nível de ensino dos pais ... 56

16 – Modelo de regressão logística com as variáveis sexo, idade, origem dos pais,

nível de ensino dos pais, nºfilhos, higiene oral e consulta de saúde oral ................. 58

9

SIGLAS E ABREVIATURAS

ACES X – Agrupamento de Centros de Saúde Cacém/Queluz

ACIDI – Alto Comissariado para a Imigração e Diálogo Intercultural, IP

cpo’d – índice de dentes cariado, perdidos e obturados

DGS- Direcção Geral da Saúde

IGE – Inspecção Geral da Educação

IOM – International Organization for Migration

IPSS- Instituição Particular de Solidariedade Social

JI – Jardim de Infância

OMS /WHO- Organização Mundial de Saúde

PNPSO - Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral

SEF – Serviços de Estrangeiros e Fronteiras

SNS- Serviço Nacional de Saúde

SPSS- Statistical Package for Social Sciences

10

INTRODUÇÃO

“Não é o mais forte que sobrevive,

nem o mais inteligente, mas sim o que

melhor se adapta às mudanças.”

Charles Darwin

A globalização e urbanização do mundo actual têm intensificado as alterações nos

níveis de desenvolvimento das sociedades, emergindo novos desafios na área da saúde,

em particular na saúde oral (Peterson e Kwan, 2010).

As doenças crónicas continuam a dominar os países de média e alta renda, no entanto a

sua prevalência tem aumentado nos países subdesenvolvidos, o que a par com as

doenças infecciosas representa uma sobrecarga para os sistemas de saúde destes países

de baixa renda, que por si já estão debilitados (WHO, 2008).

Uma parte significativa da população mundial sofre de doenças na cavidade oral, sendo

que populações mais desfavorecidas vêem essa situação agravada e frequentemente não

recebem os tratamentos orais adequados. A promoção da saúde oral e a prevenção das

doenças orais é uma área de elevada importância, mas muitas vezes negligenciada,

particularmente nos países de média e baixa renda (Peterson e Kwan, 2010).

Os tratamentos orais estão no quarto lugar na lista de tratamentos mais dispendiosos em

todo o mundo. O Programa de Saúde Global da Organização Mundial de Saúde enfatiza

que a saúde oral é uma condição determinante para a qualidade de vida, destacando que

a promoção de saúde oral é uma estratégia, que sob o ponto de vista do

custo/efectividade, reduz a carga das doenças orais nos sistemas e mantém a saúde oral

(WHO, 2008).

A cárie dentária continua a ser um problema relevante nos países industrializados,

afectando a maioria dos adultos e entre 60 a 90% das crianças em idade escolar

(Petersen et al, 2005). É uma doença multifactorial, crónica, prevenível e uma das mais

11

comuns na infância, mantendo-se a susceptibilidade ao longo da vida (Selwitz, Ismail e

Pitts, 2007).

O desenvolvimento da criança e a sua saúde em geral é influenciada pelas condições

socioeconómicas onde vive, pelo grau de instrução dos pais, pelo tamanho do agregado

familiar, pela percepção que os pais têm da própria saúde, crenças e hábitos culturais

(WHO, 2011).

Vários são os factores que influenciam a prevalência e severidade da doença,

nomeadamente os comportamentos (hábitos de higiene oral e alimentação), condições

sociais e económicas, predisposição genética, entre outros (Fejerskov, 2004).

Alguns estudos têm demonstrado que crianças inseridas em comunidades com fracos

recursos ou de minorias étnicas apresentam níveis de cárie mais elevados (Pine et al,

2004). Condições sociais e económicas deficientes, diminuem o acesso à informação e

conhecimento, bem como limitam o acesso a serviços especializados de saúde. Os

migrantes são um grupo populacional em que estes factores têm especial relevo (Emilio

et al, 2008).

O concelho de Sintra é dos mais importantes em termos de imigração, em cerca de 370

mil habitantes, 6,5% são cidadãos estrangeiros (INE, 2001).

Neste contexto a realização deste estudo revela-se de elevada importância, uma vez que

a população estudada é composta por crianças filhas de pais de diversas nacionalidades,

em que a análise das variáveis propostas poderá trazer uma mais-valia na elaboração de

estratégias de educação para a saúde oral e prevenção das doenças orais. Para além

disso, vem colmatar uma enorme escassez de informação que existe em Portugal na área

da saúde oral dos imigrantes.

Este trabalho tem como objectivo geral descrever o estado de saúde oral relativamente à

cárie dentária, de crianças dos 3 aos 5 anos, filhas de pais imigrantes e portugueses, a

frequentar jardins-de-infância de IPSS na zona do Cacém – Sintra. Os objectivos

específicos são: avaliar a prevalência de cárie dentária destas crianças, analisar a

associação entre factores sociodemográficos e o índice de cpo’d, caracterizar os hábitos

de higiene oral das crianças, caracterizar a utilização das consultas de saúde oral e

12

avaliar a relação entre factores sociodemográficos e a utilização dos serviços de saúde

oral.

13

1- ENQUADRAMENTO TEÓRICO

1.1 Saúde Oral e seus determinantes

As disparidades actuais na área da saúde oral reflectem diferenças no desenvolvimento

socioeconómico entre países, regiões ou até mesmo entre grupos populacionais. Na

generalidade, os determinantes de saúde oral são os mesmos da saúde em geral (Hobdell

et al, 2002).

Os determinantes em saúde são factores que determinam o estado de saúde dos

indivíduos (Andrade, 2008).

Os determinantes de saúde oral podem ser divididos em primários e secundários. Os

determinantes primários ou biológicos são factores preponderantes, pois influenciam

directamente as alterações do pH da saliva, nomeadamente o efeito tampão, qualidade e

quantidade de saliva, estrutura do biofilme, a dieta, a concentração de fluoretos nos

fluidos orais, entre outros. São considerados determinantes secundários da saúde oral a

classe social, rendimento familiar, conhecimentos, atitudes, comportamentos e nível de

educação (Fejerskov, 1997).

Na 7ª Conferência Mundial de Promoção de Saúde, realizada em Nairobi (2009) foi

dado grande destaque à necessidade das políticas públicas considerarem adequadamente

as evidências científicas do impacto dos determinantes sociais na saúde oral. Desta

conferência resultaram 5 directivas para a promoção de saúde oral: o “empowerment”

das comunidades, a educação em saúde e comportamentos saudáveis, o fortalecimento

dos sistemas de saúde, as parcerias e acções intersectoriais, e desenvolver a capacidade

de promover saúde. O nível educacional, a situação económica, as condições de

habitação, emprego e ambiente são determinantes sociais que influenciam

significativamente o estado de saúde, afectando uma serie de “out comes” em saúde

oral. São também muitas vezes os responsáveis pelas desigualdades no acesso e

utilização dos serviços de saúde oral (Peterson e Kwan, 2010).

14

As crianças oriundas de estratos socioeconómicos mais baixos e de grupos minoritários

têm cerca de três vezes mais cáries quando comparadas com crianças vindas de estratos

sociais mais elevados, em parte porque têm menos acesso a cuidados de saúde oral

(Szilagyi, 2009).

São também as crianças de níveis socioeconómicos mais baixos que têm um maior

número de cáries não tratadas e que mais sofrem de restrições nas actividades de vida

diária provocadas por doenças orais (Hughes et al., 2005).

Um estudo qualitativo realizado nos Estados Unidos, revela que o factor demográfico

mais fortemente associado à utilização dos serviços de saúde oral é a educação dos pais.

Dentro de um grupo de pais com o mesmo nível socioeconómico, os que têm mais

formação procuram mais os serviços e demonstram ter uma maior percepção da saúde

oral como integrante da saúde geral, reconhecimento da importância de recorrer a um

profissional para actividades preventivas e maior conhecimento dos cuidados

preventivos a adoptar (Kelly et al., 2005).

A saúde oral das crianças está a cargo dos pais, pois são estes que tomam as decisões no

que diz respeito à saúde dos filhos, sendo assim é importante conhecer as percepções

dos pais acerca das doenças orais, sintomas, tratamento e prevenção (Pahel et al., 2007).

As escolhas individuais e comportamentos de risco estão intimamente ligados à base

sociodemográfica e cultural (Garcia et al., 2008).

1.2 Cárie dentária na infância

A cárie dentária é um problema de saúde pública, com elevada prevalência em todo o

mundo, embora tenha vindo a diminuir nos países industrializados (Sheiham, 2005).

É, por definição, uma doença dos tecidos mineralizados do dente, causada pela acção

dos microorganismos existentes no biofilme bacteriano. Este biofilme forma-se na

superfície do dente desde a sua erupção e, quando removido, acumula-se novamente

após algumas horas. A cárie desenvolve-se num continuo de estadios de destruição

15

dentária, de severidade aumentada, desde alterações sub-clinicas até ao envolvimento

dentinário, com ou sem cavitação (Featherstone, 2008).

Os microorganismos mais directamente associados à cárie são os streptococos mutans

que metabolizam a sacarose, produzindo um ácido que desmineraliza a superfície do

dente, sucessivas desmineralizações resultam numa cavidade (Douglass et al., 2004).

Douglass e colegas (2004) referem que a cárie dentária é a doença crónica mais comum

na primeira infância, sendo cinco vezes mais prevalente do que a asma. Consideram

como principais factores de risco associados à cárie: fracos hábitos de higiene oral, mãe

com cáries, elevado consumo de açúcares (principalmente sacarose), presença de

defeitos no esmalte dentário, crianças prematuras, crianças com necessidades especiais

de saúde e crianças que pertencem a grupos socioeconómicos mais baixos.

Também Jackson e colegas (2011) reforçam a ideia de que, dentro do grupo de doenças

mais prevalentes na infância, como a asma, obesidade e diabetes, a cárie dentária é a

mais comum. Estas doenças interferem no desenvolvimento da criança e no seu

desempenho escolar. Neste estudo verificaram que crianças com baixo nível de saúde

oral têm um risco 3 vezes maior (OR=3,89) de faltar à escola como resultado de dores

de dentes comparativamente às crianças com melhor nível de saúde oral.

A OMS publicou em 2003 o Relatório Mundial de Saúde Oral, onde revela a

distribuição mundial da cárie dentária, através do índice DMFT (Decayed, Missing and

Filled Teeth), em português, CPO’D (Cariados, Perdidos, Obturados por dente). Este

índice refere-se aos dentes definitivos. Para fazer referência aos dentes temporários

utiliza-se a sigla em letras minúsculas, cpo’d. Este índice pode ser calculado

individualmente, fazendo o somatório dos dentes cariados, perdidos e obturados e

dividindo pelo número de dentes presentes na boca da criança ou índice de grupo,

fazendo o somatório dos dentes cariados, perdidos e obturados de todas as crianças

observadas e dividindo pelo número de crianças (WHO, 2003).

O índice de CPO’D aos 12 anos em Portugal é considerado baixo, apresentando valores

entre 1,2 e 2,6. Este relatório defende que o declínio da doença em vários países

desenvolvidos se deve à implementação de programas na área da saúde pública,

16

acompanhados das alterações das condições e estilos de vida, e aumento do auto

cuidado (WHO, 2003).

Em 2006 a Direcção Geral de Saúde realizou o “Estudo Nacional de Prevalência das

Doenças Orais”, estando abrangidas 2612 crianças dos 6, 12 e 15 anos, a frequentarem

escolas públicas do Continente e das Regiões Autónomas. Este estudo teve como

objectivo avaliar a prevalência da cárie dentária, das doenças periodontais e fluorose,

bem como identificar hábitos alimentares e de higiene oral. Os resultados demonstraram

que 51% das crianças de 6 anos estavam livres de cárie, valor que, apesar de positivo

ainda está longe da meta prevista pela OMS para o ano 2020, que prevê que 80% das

crianças de 6 anos da Região Europeia estejam livres de cárie. Verificou-se que, dentro

das várias regiões, Lisboa e Vale do Tejo apresenta a percentagem mais alta de crianças

livres de cárie nesta idade. O valor de cpo’d (dentição temporária) aos 6 anos foi de

2,10 e de CPO’D (dentição permanente) aos 12 anos foi de 1,48. Este valor aos 12 anos,

coloca Portugal entre os países de baixa prevalência de cárie uma vez que já foram

atingidos os valores preconizados pela OMS para o ano 2010 na Região Europeia:1,50.

Relativamente aos hábitos de higiene oral, nomeadamente à escovagem com pasta

fluoretada, 50% das crianças de 6 anos e 67% das de 12 anos dizem escovar os dentes

duas vezes por dia. No que diz respeito à utilização dos serviços 40% das crianças de 6

anos foram a pelo menos uma consulta com médico dentista ou higienista oral no último

ano, e aos 12 e 15 anos 85% dos jovens tiveram acesso a cuidados de saúde oral (DGS,

2008).

Um estudo realizado na Suécia com crianças de 3 anos revela que a probabilidade de

desenvolver cárie dentária está relacionada com vários factores de risco, nomeadamente,

condições socioeconómicas, condições microbianas, hábitos alimentares, hábitos de

higiene oral e exposição ao flúor. Verificou-se que os factores que mais influenciam o

aparecimento da doença até aos 2 anos e meio eram, a presença de certos

microrganismos (streptococos mutans), a origem imigrante e o consumo de açúcares.

Entre os 2 anos e meio e os 3 anos e meio, juntam-se a estes factores o nível

educacional da mãe e o consumo de bebidas açucaradas. Os hábitos alimentares pouco

saudáveis, a baixa frequência da escovagem dentária e a colonização precoce de

17

bactérias cariogénicas foram mais evidentes em crianças de origem imigrante

(Grindefiord, 1996).

Em outro estudo realizado com 277 crianças de 5 países, que tinha como objectivo

investigar se o padrão bacteriológico da cárie era diferente em crianças de diversas

etnias e estratos sociais, verificou-se que a composição da placa bacteriana colhida era

semelhante em crianças dos diversos estratos, no entanto o grupo de crianças com cáries

oriundas de famílias desfavorecidas tinham lesões de cárie mais severas e uma

alimentação mais cariogénica. Este estudo destacou o facto de a raça/etnicidade e o tipo

de cultura revelarem terem impacto na composição da flora microbiana (Beighton et al.,

2004).

Pine e colegas (2004) realizaram um trabalho em 17 países, com pais e crianças de 3 e 4

anos, onde foi encontrada uma associação entre as crenças e atitudes dos pais e o

aparecimento de cárie dentária nas crianças. Os autores também verificaram, que as

crenças e comportamentos variavam de acordo com o grupo étnico e condições

socioeconómicas.

Ao longo das últimas décadas, várias investigações revelaram que a cárie dentária está

relacionada com factores sociais e comportamentais (Peterson, 2005). Com base neste

pressuposto a OMS publica o modelo de factores de risco para a análise de cárie

dentária (Figura1).

18

Figura 1. Modelo de factores de risco para a análise de cárie dentária

(WHO, adaptado por Peterson et al., 2005)

Sistema de Saúde e Serviços de Saúde Oral

-Disponibilidade

-Orientação preventiva ou curativa

-Centralizados ou descentralizados

Factores de risco socioculturais

-Educação

-Ocupação

-Renda

-Etnia

-Estilo de vida

Factores de risco ambientais

-Água potável

-Saneamento

-Higiene

-Estado nutricional

Utilização dos serviços de Saúde Oral

-Procura dos serviços

-Razão da consulta

-Frequência das consultas

Comportamentos de Risco

-Práticas de higiene oral

-Consumo de açúcares

(quantidade, frequência e tipo)

Resultados

• Estado de saúde:

-Prevalência de cárie

-Risco relativo /odds ratio

-cpo’d ou CPO’D

-Severidade da cárie

-Dentes perdidos

• Qualidade de vida:

-Auto-avaliação dentária

-Dor/desconforto

19

1.3 Plano Nacional de Promoção de Saúde Oral

Desde 1986 que em Portugal se desenvolvem programas na área da promoção da saúde

oral e prevenção das doenças orais, dirigidos essencialmente para crianças e jovens em

idade escolar. As actividades em ambiente escolar estavam centradas na administração

de fluoretos (comprimidos ou bochechos quinzenais), promoção da escovagem bidiária

e alimentação saudável, bem como a aplicação de selantes de fissura em molares

permanentes aos 7 e 13 anos. Estes procedimentos clínicos foram realizados

maioritariamente por higienistas orais que começaram a ser integrados no Sistema

Nacional Saúde (SNS). Em 1999 surge o Programa de Promoção da Saúde Oral em

Crianças e Adolescentes onde é introduzida a contratualização médico-dentária, ou seja,

contratualizar serviços de médicos dentistas e estomatologistas do sector privado,

permitindo tratar lesões de cárie e também aplicar selantes de fissura, quando os centros

de saúde não dispunham de higienistas orais. Para além disso a população abrangida

aumentou, integrando as faixas etárias: 6/7 anos, 9/10, 12/13 e 16 anos (DGS, 2008).

Em 2005 é aprovado o Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral (PNPSO)

através do despacho ministerial nº153/2005, incluído no Plano Nacional de Saúde. O

quadro conceptual do programa corresponde a uma estratégia global de intervenção,

assente na promoção da saúde e na prevenção primária e secundária da cárie dentária. A

prestação de serviços assenta numa base público-privada. Ao sector público compete

assegurar a promoção da saúde oral e a prevenção da doença, para além da prestação de

cuidados dentários sempre que existam higienistas orais nos centros de saúde. Ao sector

privado compete prestar os cuidados médico-dentários não satisfeitos no SNS. Em 2009

entra em vigor a portaria nº301/2009 do DR.I série, que regula o funcionamento do

PNPSO relativamente à prestação de cuidados de saúde oral preventivos e curativos,

ministrados por profissionais especializados (médicos dentistas, estomatologistas e

higienistas orais). O PNPSO destina-se a quatro grupos populacionais: grávidas

seguidas no SNS, beneficiários do complemento solidário para idosos, crianças e jovens

até aos 16 anos e utentes infectados com VIH/SIDA (estes últimos integrados em 2010).

A referenciação para tratamentos é feita pelos médicos de família com a atribuição de

um “cheque dentista” ao utente, que quando o entrega ao profissional de saúde oral

convencionado com o programa, este realiza os tratamentos dentários de acordo com o

20

preconizado. As crianças com menos de 6 anos têm direito a um cheque dentista por

ano para tratar situações de urgência em dentes temporários. As crianças entre os 7 e 14

anos são triadas pelos higienistas orais dos agrupamentos de centro de saúde (ACES) e

encaminhadas para consulta médico- dentário (“cheque dentista”) ou para consulta no

centro de saúde (“referenciação para higienista oral”). Os tratamentos são totalmente

gratuitos para o utente. A emissão destes documentos de referenciação é feita através do

SISO – Sistema de Informação de Saúde Oral, o qual requer o número de utente do SNS

para emitir os documentos, o que significa que indivíduos que se encontrem em

situações irregulares e não estejam inscritos no SNS, não podem usufruir destes

serviços. O SISO disponibiliza dados sobre a oferta de cuidados, o número e tipo de

beneficiários, a utilização dos cheques-dentista, e a saúde oral dos utentes. Para além

disso permite o acompanhamento da execução do programa na vertente da sua

integração com o Programa de Saúde Escolar, o controlo da facturação, pagamento dos

actos terapêuticos e a emissão dos cheques-dentista (Ministério da Saúde, 2011).

Analisando a evolução das estratégias, intervenções e indicadores na saúde oral em

Portugal, verifica-se que, após cerca de 20 anos de programas de saúde dirigidos

essencialmente a crianças e jovens, os ganhos em saúde oral são notórios. Segundo

dados da DGS a percentagem de crianças livres de cárie aos 6 anos passou de 10% em

1986 para 51% em 2006, e o índice de CPO’D aos 12 anos passou de 3,97 para 1,48

(DGS, 2008).

Na zona do Cacém o programa de saúde oral é desenvolvido há cerca de 12 anos, pelas

equipas de saúde oral e de saúde escolar, realizando todas as actividades de promoção e

prevenção inerentes ao programa.

1.4 Migração

No último século tem-se assistido a um aumento exponencial do fluxo migratório

internacional de países menos desenvolvidos para os mais desenvolvidos. Entre 1970 e

2002 o número de pessoas a viver em países onde não nasceram passou de 80 para 185

milhões em todo o mundo, facto que tem alterado as características das populações,

aumentando a diversidade racial e cultural (Gao e McGrath, 2011).

21

Segundo a Internacional Organization for Migration, o processo de migração pode ser,

per si, um determinante de saúde pois este potencia uma serie de determinantes sociais

que podem interferir no estado de saúde dos migrantes, nomeadamente factores

políticos, económicos, ambientais e culturais (IOM, 2009).

As Nações Unidas definem migrante como um indivíduo que tenha residido num país

estrangeiro por mais de um ano, independentemente das causas, voluntária ou

involuntária. A migração é definida como o movimento de uma pessoa ou um grupo de

pessoas, seja através de uma fronteira internacional, ou dentro de um Estado. É um

movimento da população, abrangendo qualquer tipo de movimento de pessoas, qualquer

que seja a sua duração, composição e causas, que inclui a migração de refugiados,

pessoas deslocadas, os migrantes económicos e pessoas que se deslocam para outros

fins, incluindo o reagrupamento familiar (IOM, 2012).

Os processos migratórios envolvem aspectos variados tais como a globalização, o

envelhecimento da população, a segurança, os direitos humanos, a ajuda ao

desenvolvimento e a democracia (SEF, 2008).

1. 4.1 Imigração em Portugal

Portugal foi até à década de 60 do século passado um país de emigrantes que se

mobilizavam predominantemente para a Europa e províncias ultramarinas. Com a

revolução do 25 de Abril de 1974 o cenário alterou-se com o regresso de muitos destes

cidadãos. No início dos anos 80 acentua-se o fluxo de entrada de indivíduos das ex-

colónias, sendo que na década de 90 encontramos um número significativo de

estrangeiros residentes, oriundos dos países africanos de língua portuguesa (PALOP). É

também nesta altura que começa a ser evidente a entrada de cidadãos do Leste da

Europa (SEF, 2008).

Em 2010, segundo o Serviço de Estrangeiros e Fronteiras, existiam em Portugal 445

262 imigrantes, mais concentrados nos distritos de Lisboa, Faro e Setúbal, sendo apenas

na área de Lisboa cerca de 189 220. Os países de origem com maior representação são

(por ordem decrescente): Brasil, Ucrânia, Cabo Verde, Roménia, Angola, Guiné-bissau,

22

Reino Unido, China, Moldávia e S. Tomé e Príncipe. O grupo etário predominante são

adultos em idade activa (20-39 anos), em que o sexo masculino é 2% mais numeroso do

que o sexo feminino. A percentagem de jovens entre os 0 e 14 anos é de 10,2% da

população estrangeira (SEF, 2010).

O conceito de estrangeiro residente em Portugal define-se como sendo todos os

estrangeiros detentores de título de residência (Lei nº23/2007 de 4 de Julho) e

estrangeiros a quem foi prorrogada a permanência de longa duração (pelo menos 1 ano)

(SEF, 2010). Este residente estrangeiro é considerado um imigrante de primeira geração

e os seus filhos e netos, imigrantes de segunda e terceira geração, respectivamente

(IOM/ACIDI, 2007).

As políticas portuguesas de imigração assentam em quatro grandes pilares: a regulação

dos fluxos migratórios, a promoção da imigração legal, a luta contra a imigração ilegal e

a integração dos imigrantes. Estas são implementadas e monitorizadas pelo Ministério

da Administração Interna. A sua regulamentação é feita com base em leis e decretos dos

quais se destacam: a Lei 23/2007 de 4 de Julho – Lei de Estrangeiros e o II Plano para a

integração dos imigrantes aprovado em Conselho de Ministros nº74/2010 e que visa a

integração dos imigrantes no que diz respeito às áreas da cultura e língua, emprego e

formação e habitação (SEF, 2008).

Para aceder a informações relativas à população de estrangeiros residentes, é possível

fazê-lo através do Serviço de Estrangeiros e Fronteiras (SEF) que desde 2007 possui um

sistema de informação (SIISEF) que constitui uma fonte de informação, actualizada

anualmente, sobre a população de estrangeiros. O Instituto Nacional de Estatística (INE)

tem as informações resultantes dos recenseamentos, que apesar de serem muito

completas, realizam-se de 10 em 10 anos.

23

1. 4.2 Determinantes de Saúde Oral dos imigrantes

Os migrantes são um dos grupos populacionais com maior vulnerabilidade aos

problemas de saúde, devido ao impacto das diferenças ambientais e sociais, da cultura e

hábitos, da barreira linguística, das diferenças dos sistemas de saúde, da dificuldade de

acesso à informação e aos serviços, entre outros factores (IOM/ACIDI, 2007).

O nível de saúde oral reflecte diferenças na disponibilidade do acesso e aceitabilidade

dos cuidados. As desigualdades sociais afectam várias áreas da saúde e por conseguinte,

a saúde oral também é influenciada por efeitos adversos (Hobdell et al., 2002).

Os imigrantes ao chegarem a uma nova sociedade ficam expostos a um processo de

aculturação. A aculturação é um fenómeno que ocorre quando dois grupos de

indivíduos, com diferentes culturas, entram em contacto, com consequentes alterações

dos padrões culturais de origem de um ou dos dois grupos. É um processo contínuo,

bidireccional e recíproco, não estando limitado aos grupos minoritários (Gao e

McGrath, 2011). A aculturação é um processo intimamente ligado aos comportamentos

de saúde e ao estado de saúde dos imigrantes (Chakraborty, 2010).

Numa revisão sistemática realizada por Gao e McGrath (2011) verifica-se que uma

aculturação parcial do indivíduo, que está alienado da sua cultura tradicional, mas que

ainda não está integrado na cultura dominante, torna-o mais susceptível ao

aparecimento de doenças. No que diz respeito à saúde oral, existe uma enorme escassez

de informação acerca do impacto da aculturação nos comportamentos ligados à saúde

oral, o que dificulta a elaboração de estratégias adequadas nesta área.

As investigações na área da saúde oral nos imigrantes revelam dificuldades e barreiras

no relacionamento entre profissionais e pacientes com outras culturas. Os conceitos de

saúde oral, práticas de higiene oral, reacção à dor, hábitos alimentares e a utilização dos

serviços de saúde oral são influenciados pela cultura. Estes factores devem ser tidos em

conta aquando da elaboração de programas de promoção e prestação de serviços em

saúde oral. O isolamento cultural, a falta de comunicação e as dificuldades da língua

dificultam o acesso à informação e aos serviços (Adair et al., 2004; Selikowitz, 1994).

24

Num estudo realizado nos USA com 1417 indivíduos entre os 18 e 65 anos, oriundos da

Ásia e América Central foi aplicado o questionário “Andersen Behavioral Modelo of

Health Services Use”. Este modelo, elaborado por Andersen e Davidson em 1997

sugere que o acesso e utilização dos serviços de saúde oral podem ser explicados por

uma serie de variáveis que representam o indivíduo e a sua predisposição para procurar

os cuidados de saúde, nomeadamente os factores predisponentes (factores

socioeconómicos, crenças, condição biológica e social, possível necessidade de

utilização e a probabilidade de utilizar os serviços de saúde), factores favoráveis

(rendimentos, nível educacional, seguro de saúde e fonte de cuidados), factores de

necessidade (necessidade auto-percebida ou indicada pelo prestador) e factores ligados à

imigração (local de nascimento, anos de permanência, preferência linguística e idade na

altura da imigração). Os resultados revelaram que a necessidade auto percebida é

fortemente influenciada pela cultura e que o idioma mais utilizado é o de origem,

sublinhando a barreira da comunicação. Neste estudo, apesar de 70% considerar que

tem uma saúde oral média ou abaixo da média, apenas 30% visitou um profissional de

saúde oral no ano anterior (Cruz et al., 2010).

Outro estudo realizado em Nova Iorque com 1318 imigrantes de vários países, verificou

que o país de origem tem um papel fundamental na experiência de saúde oral, tendo

encontrado variações significativas nos níveis de doença e necessidade de tratamento

oral de acordo com a nacionalidade. O país de origem determina o background cultural

dos imigrantes, pois estes trazem para o país de acolhimento, comportamentos, hábitos

alimentares, valores e atitudes particulares, que acrescidos da sua exposição ao

ambiente e factores socioeconómicos diferentes, influenciam a sua saúde oral. Também

as diferenças biológicas entre os diversos grupos populacionais, nomeadamente, a

morfologia dentária e a microflora oral, podem influenciar a susceptibilidade dos

imigrantes às doenças orais (Cruz et al., 2009).

Hiramatsu e col.(2006) realizaram um estudo no Brasil com dois grupos de imigrantes

japoneses de primeira e segunda geração. Verificaram que a aculturação atinge ambos

os grupos, com mais intensidade nos de segunda geração, no entanto esse factor não

demonstrou influenciar a auto-percepção de saúde oral.

25

1.4.3 Acesso aos cuidados de saúde dos imigrantes em Portugal

O acesso aos sistemas de saúde e os resultados em saúde são indicadores da integração

dos imigrantes. A igualdade de acesso aos serviços de saúde é um dos domínios da

equidade em saúde, a par da igualdade de: utilização dos serviços, saúde e distribuição

de recursos e serviços de acordo com as necessidades de saúde (Culyer e Wagstaff,

1993).

A saúde é um dos motores do desenvolvimento económico e os imigrantes assumem um

papel cada vez mais relevante no mercado de trabalho (Fonseca et al., 2007).

O crescente papel dos imigrantes na sociedade portuguesa fez emergir a necessidade de

criar medidas políticas concretas no sentido de promover o acolhimento e integração

dos imigrantes. Neste seguimento, em 2007 é publicado, em Portugal, o Plano para a

Integração dos Imigrantes (Diário da República, Resolução de Conselho de Ministros

nº63- A/2007). Este plano define estratégias de integração a vários níveis, entre eles a

saúde. Neste âmbito são estabelecidos vários objectivos, dos quais se destacam:

promover a realização de sessões de formação e esclarecimento acerca do Sistema

Nacional de Saúde (serviços e como utilizá-los); promover o acesso dos imigrantes aos

serviços de saúde (incentivo à utilização dos serviços de saúde primários); garantir o

acesso à saúde de cidadãos estrangeiros em situação irregular, com a possibilidade de

integrar o SNS mediante documento emitido pelo ACIDI, IP em alternativa ao atestado

de residência passado pelas Juntas de Freguesia; implementar um plano de formação

para a interculturalidade dos profissionais do SNS, entre outros (Diário da República,

2007).

A Lei de Bases da Saúde determina que são beneficiários do Serviço Nacional de Saúde

todos os cidadãos portugueses, cidadãos nacionais de Estados membros da EU, do

Espaço Económico Europeu e da Suíça, bem como os cidadãos estrangeiros residentes

em Portugal (Lei nº48/90, 24 Agosto,D.R. I série).

Em 2009 a Direcção Geral de Saúde publica uma circular informativa onde clarifica os

procedimentos relacionados com o acesso dos cidadãos estrangeiros ao SNS. São

considerados imigrantes os cidadãos estrangeiros nacionais de países não pertencentes

26

ao Espaço Europeu ou Espaço Económico Europeu e Suíça, e que residam no território

nacional de acordo com a legislação da imigração. Os imigrantes que sejam titulares de

autorização de residência podem inscrever-se no SNS e usufruir de todos os serviços

disponibilizados pelo sistema.

Os cidadãos estrangeiros menores de 16 anos que se encontrem em território nacional e

não estejam legalizados, ao abrigo do Decreto-Lei nº 67/2004 de 25 de Março, têm

acesso aos cuidados de saúde prestados pelo SNS. Este decreto permitiu criar um

registo nacional de menores estrangeiros que se encontrem em situação irregular,

possibilitando o acesso destas crianças aos cuidados de saúde e à educação pré-escolar e

escolar.

Num trabalho realizado pelo Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, IP acerca

da Saúde dos Imigrantes com base nos resultados do Inquérito Nacional de Saúde 2005-

2006, foi possível aferir que de uma forma geral os imigrantes apresentam indicadores

de estado de saúde mais favoráveis do que os portugueses, 85 % dos imigrantes estão

inscritos no SNS comparativamente aos 79,9% dos portugueses, e são também mais os

imigrantes que têm seguro de saúde (Dias et al., 2008).

No que diz respeito aos determinantes de saúde, verificou-se que mais portugueses

referiram restrições alimentares por dificuldade económica do que imigrantes. O

consumo de tabaco e de cerveja é maior nos imigrantes, o consumo de vinho é maior

nos portugueses (Dias et al., 2008).

Num estudo realizado numa comunidade migrante na área da grande Lisboa verificou-

se um nível de escolaridade relativamente alto entre os inquiridos. Destes, 73%

afirmaram já ter ido pelo menos uma vez ao hospital e 53% ao centro de saúde. Os

resultados deste estudo demonstram que o número de anos vividos em Portugal e a

situação de legalidade condicionam a utilização dos serviços (Gonçalves et al., 2003).

Dias e colegas (2008) realizaram um estudo, também na área de Lisboa, que tinha como

objectivo descrever o acesso dos migrantes aos cuidados de saúde e seus determinantes.

A amostra foi composta por 1513 imigrantes dos quais 53% eram homens. Verificou-se

que 3,6% dos inquiridos não sabiam onde se dirigir em caso de doença, 20% nunca

usaram o SNS, e dos que já tinham utilizado, 35,6% foram ao centro de saúde, 12% ao

27

hospital e 54,4% a ambos. Os autores encontraram uma associação entre a utilização

dos serviços de saúde pelos imigrantes homens e a duração da estadia, a condição legal

e o país de origem. Relativamente às mulheres imigrantes apenas encontraram essa

associação com a duração da estadia e o país de origem. Na utilização dos serviços são

as mulheres que mais utilizam e no que diz respeito à satisfação, são os imigrantes de

Leste que se manifestam mais insatisfeitos (Dias, Severo e Barros, 2008).

• Barreiras no acesso aos cuidados de saúde dos imigrantes em Portugal

A análise das questões relacionadas com o acesso à saúde e aos serviços de saúde obriga

a uma abordagem multifactorial. São várias as condicionantes do acesso e utilização dos

cuidados de saúde. Estas podem ser agrupadas em 2 grupos: por um lado, os factores

ligados à oferta e por outro, os factores ligados à procura. Do lado da oferta estão as

características dos serviços, ou seja, as especificidades do sistema de saúde,

nomeadamente a disponibilidade de oferta de profissionais e serviços, o pagamento das

taxas moderadoras, localização geográfica, horário de atendimento, entre outros. É de

salientar a importância das características dos profissionais de saúde relativamente ao

género, idade, formação, experiência, personalidade, religião e etnia, pois estes factores

influenciam a qualidade e assertividade do serviço prestado. Os profissionais de saúde

revelam muitas vezes desconhecimento acerca dos direitos dos imigrantes e da

diversidade cultural. (Fonseca et al., 2007). Do lado da procura estão os factores

relacionados com o indivíduo, que podem ser divididos em características imutáveis, ou

seja, que não são controladas por políticas de saúde (género, idade, cultura e

nacionalidade) e características mutáveis (que podem ser manipuladas) nomeadamente

o rendimento, escolaridade, área de residência e actividade profissional (Andersen,

1995; Andrade, 2008).

A condição de imigrante, em resultado da sua situação legal, do desconhecimento

acerca do funcionamento dos serviços de saúde, das dificuldades linguísticas e de

atitudes discriminatórias por parte dos profissionais, coloca este grupo numa posição de

desvantagem no acesso aos cuidados de saúde (Fonseca et al., 2007).

28

Um estudo feito em Portugal com migrantes, revela que as barreiras culturais e

linguísticas entre profissionais e utentes determinam a utilização diferencial dos

serviços hospitalares em detrimento dos cuidados de saúde primários, uma vez que os

cuidados nos centros de saúde são mais normalizados e burocratizados, enquanto que o

serviço hospitalar está mais centrado no atendimento médico urgente,

independentemente do estatuto legal do utente. Também se verificou que os factores

étnicos podem condicionar a necessidade percebida de aceder aos serviços, enfatizando

a importância dos hábitos tradicionais e crenças de saúde de cada comunidade

(Gonçalves et al.,2003).

1.4.3.1 Acesso aos cuidados de saúde oral dos imigrantes em Portugal

Em Portugal os cuidados de saúde oral, à excepção dos grupos abrangidos pelo PNPSO,

são prestados, quase exclusivamente, por profissionais do sector privado. Os pacientes

pagam a totalidade dos tratamentos podendo ser reembolsados através de seguros ou

subsistemas de saúde (Almeida et al., 2003).

Num dos poucos estudos realizados em Portugal sobre o acesso aos cuidados de saúde

oral e nível de saúde oral nas comunidades imigrantes africana e brasileira, foram

realizadas 4243 entrevistas e 200 observações da cavidade oral, a indivíduos dos 6 aos

74 anos, verificando-se que apenas 31,7% realizaram consulta de saúde oral nos 12

meses anteriores. As principais razões da consulta foram higiene oral (25,1%),

extracção dentária (21,5%) e dores (14,1%). As principais razões por não terem ido a

consulta de saúde oral foram a não necessidade (63,3%) e ser muito caro (24,5%). O

cpo’d encontrado aos 6 anos foi de 2,5. Este estudo revela que os imigrantes apresentam

indicadores de estado de saúde oral desfavoráveis comparativamente à população

portuguesa, especialmente ao nível periodontal. Neste estudo destaca-se a importante

influência do baixo nível socioeconómico na adopção de estilos de vida menos

saudáveis e no baixo acesso aos cuidados de saúde oral, principalmente pela natureza

privada dos serviços de saúde oral. Segundo a autora, o acesso aos cuidados de saúde

oral é baixo e pouco regular nas comunidades estudadas (Abukumail, 2009).

29

1.4.4 Imigração no concelho de Sintra

Conforme os resultados provisórios do XV Recenseamento Geral da População, o

concelho de Sintra mantém-se como o segundo município mais populoso de Portugal,

com um total de 377 249 habitantes, representando cerca de 3,6% da população total de

Portugal (10 555 853 habitantes) e 26,7 % da população da área metropolitana de

Lisboa (2 815 851 habitantes) (Plácido, 2011). Os resultados dos censos de 2001

revelam que a população do concelho de Sintra era de 363 749 habitantes, sendo que 23

470 são de nacionalidade estrangeira, o que corresponde a 6,5% da população (INE,

2001). De acordo com os resultados provisórios dos Censos 2011, a população residente

na cidade do Cacém é de 79 805 habitantes, distribuídos pelas 4 freguesias: Agualva,

Cacém, Mira-Sintra e S. Marcos. A faixa etária dos 0 aos 14 é representada por 14 361

rapazes e raparigas. Nas habilitações literárias desta população predomina o ensino

básico (os 3 ciclos), 8,4% tem o ensino superior, 17,4% tem o ensino secundário e, de

destacar que 17% não tem nenhum nível de ensino (INE,2011) (Anexo I).

Segundo o INE, em 2010 a população estrangeira com estatuto legal de residente no

concelho de Sintra era de 37 133, sendo que a comunidade brasileira é a mais numerosa

(8 217), seguida dos oriundos de Cabo Verde, Angola, Guiné-Bissau, Roménia,

Ucrânia, São Tomé e Príncipe, Moldávia, China e Reino Unido (INE, 2011).

O Cacém é uma das zonas da linha de Sintra onde há maior concentração de imigrantes,

7,6% da população residente (INE, 2001). Estes cidadãos confrontam-se com muitas

dificuldades, nomeadamente precariedade no emprego, dificuldades de acesso a

serviços e entidades estatais. As suas fracas qualificações profissionais e escolares

levam, muitas vezes, a situações de pobreza enraizada que acabam por se reproduzir ao

longo das gerações, aumentando a vulnerabilidade deste grupo aos problemas de saúde

em geral, e de saúde oral em particular (Emilio, 2008).

30

2 - OBJECTIVOS DO ESTUDO

Objectivo Geral:

Descrever o estado de saúde oral relativamente à cárie dentária em crianças dos 3 aos

5anos, filhas de portugueses e de imigrantes, a frequentar escolas do Cacém no

Concelho de Sintra

Objectivos Específicos:

1) Avaliar a prevalência e experiência de cárie dentária nas crianças

2) Analisar a relação entre factores sócio demográficos, tais como, sexo, origem,

ordem de nascimento, nível de educação dos pais, duração de estadia em

Portugal e o índice de cpo’d das crianças

3) Caracterizar os hábitos de higiene oral das crianças

4) Caracterizar a utilização de consultas de saúde oral

5) Avaliar a relação entre factores sociodemográficos, tais como, sexo, origem,

ordem de nascimento, nível de educação dos pais, duração de estadia em

Portugal e a utilização dos serviços de saúde oral

31

3- MATERIAL E MÉTODOS

3.1.População e amostra do estudo

A Rede Nacional de Educação Pré-Escolar integra 2 redes complementares, a pública e

a privada. A privada integra os jardins-de-infância que funcionam em estabelecimentos

de ensino particular e cooperativo, e em IPSS (Instituição Particular de Solidariedade

Social). Em 1998 foi celebrado um Protocolo de Cooperação em que o Estado se

compromete a apoiar financeiramente o funcionamento dos estabelecimentos de

educação pré-escolar das instituições, permitindo o acesso ao ensino pré-escolar a todas

as crianças, independentemente do nível socioeconómico das famílias (IGE, 2005).

A população alvo deste estudo são 530 crianças dos 3 aos 5 anos a frequentar os jardins-

de-infância das IPSS da área geográfica do Cacém. O PNPSO nesta zona abrange 6

destas instituições.

Optou-se pelos jardins-de-infância das IPSS porque, ao contrário dos jardins-de-

infância da rede pública que têm crianças maioritariamente com 5 anos, estes integram

as crianças entre os 3 e 5 anos, aumentando a diversidade dos grupos etários.

Para a escolha das 3 instituições a integrar o estudo, foi utilizada uma técnica de

amostragem aleatória simples (Fortin, 2003). As 6 instituições abrangidas pelo PNPSO

foram identificadas e numeradas em pequenos papeis que foram colocados numa urna,

de seguida foram misturados e retiraram-se 3: O Centro Social e Paroquial do Cacém, o

Centro Social e Paroquial da Agualva - Seminário e o Jardim de Infância Popular.

Assim, a amostra deste estudo é composta por todas as crianças, com idades

compreendidas entre os 3 e 5 anos, que se encontravam a frequentar os jardins-de-

infância das 3 IPSS selecionadas durante o período em que decorreu o estudo e, cujos

pais aceitaram participar, assinando o consentimento informado, e que preencheram o

questionário “Nível de Saúde Oral das crianças entre os 3 e 5 anos da população

portuguesa e comunidades imigrantes”.

32

Como critérios de inclusão foram considerados as crianças com rastreio dentário

realizado, questionário preenchido (Anexo II) e consentimento informado assinado

(Anexo III).

3.2 Tipo de estudo

Este é um estudo observacional e transversal (Porta, Greenland e Last,2008).

O método de abordagem utilizado foi o quantitativo

3.3 Instrumentos de recolha utilizados

Os dados foram recolhidos através da ficha individual de rastreio dentário efectuado no

âmbito das actividades do PNPSO e através do questionário preenchido pelos pais.

• Ficha individual de rastreio dentário

No âmbito do PNPSO foram realizados rastreios dentários na instituição de ensino, com

a prévia autorização dos pais, nos meses de Dezembro de 2010 e Janeiro de 2011, tendo

como objectivos determinar o risco à cárie dentária, informar os pais do estado de saúde

oral dos filhos e encaminhar para consultas de especialidade, caso necessário. A

avaliação do estado dentário foi feita segundo os critérios da OMS (WHO, 1997) e

registada em ficha concebida para o efeito (Anexo IV).

Não foi realizada avaliação do estado periodontal e índices de placa bacteriana uma vez

que o rastreio dentário foi realizado anteriormente à elaboração deste trabalho, no

âmbito do PNPSO que não obriga à recolha destes dados.

33

• Questionário

O questionário foi elaborado tendo como base as questões contidas no 4ºInquérito

Nacional de Saúde 2005/2006, relacionadas não só à área da saúde oral mas também às

características sociodemográficas. Sendo assim, as questões contemplaram dados sobre:

sexo, idade, número de filhos do agregado familiar, nacionalidade dos pais e da criança,

anos de residência em Portugal, nível de literacia dos pais, se já foi a uma consulta de

saúde oral, quais as razões para ter ido à consulta ou não, e a frequência da escovagem

dentária.

Não foi realizado um pré teste do questionário, uma vez que este já tinha sido validado

aquando da aplicação do 4ºINS e no âmbito da elaboração de uma tese de mestrado que

integrou este inquérito (Abukumail, 2009).

Os questionários foram preenchidos pelos pais, na escola, com o auxílio das educadoras.

Posteriormente foram anexados ao questionário os dados clínicos resultantes do rastreio.

3.4 Considerações éticas

A participação foi voluntária, os dados recolhidos são estritamente confidenciais, os

resultados em nenhuma altura terão identificação dos participantes, sendo utilizados

apenas para fins académicos e de investigação. Os pais foram informados que seriam

livres para deixar de participar no estudo em qualquer fase da investigação.

Para a obtenção das informações necessárias à realização do estudo, foram obtidas

autorizações: da Directora Executiva, da Presidente do Conselho Clínico e da

Coordenadora da URAP do ACES X Cacém/Queluz para a utilização dos dados dos

rastreios dentários; das direcções de cada instituição de ensino para a aplicação do

questionário aos pais e, dos pais de cada criança.

Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Instituto de Higiene e Medicina

Tropical da Universidade Nova de Lisboa.

34

3.5 Descrição das variáveis

Considera-se como variável dependente (variável de interesse) o índice de cpo’d

(WHO, 2003) das crianças do estudo e como variáveis independentes as variáveis

obtidas pelo questionário, nomeadamente, sexo, nº filhos do agregado familiar, ordem

de nascimento da criança, naturalidade da criança, naturalidade dos pais, tempo de

residência em Portugal, literacia dos pais, acesso a cuidados de saúde oral e hábitos de

escovagem dentária.

a) Variáveis obtidas pelo questionário

Caracterização sociodemográfica

• Sexo

É uma variável nominal, sendo masculino ou feminino.

• Grupo etário

Com base nas datas de nascimento das crianças foi criada uma variável ordinal com 3

categorias: 3, 4 e 5 anos.

• Número de filhos do agregado familiar

Foi criada uma variável ordinal com 5 categorias: 1 filho, 2 filhos, 3 filhos, 4 filhos e 5 filhos.

• Ordem de nascimento

Corresponde à ordem de nascimento da criança abrangida pelo estudo, dentro do

agregado familiar. Foi criada uma variável ordinal com 5 categorias: 1ºfilho, 2º filho, 3º

filho, 4ºfilho e 5º filho.

• Naturalidade da criança, do pai e da mãe

De acordo com a naturalidade e com base nas informações contidas no questionário,

foram criadas 2 variáveis:

35

- Uma variável nominal com 5 categorias: Portugueses, Africanos, Brasileiros, Leste da

Europa e Outros

- Uma variável dicotómica: português / imigrante

• Anos de residência em Portugal

A pergunta correspondente a esta variável só era colocada aos pais que na pergunta

anterior tivessem respondido não ter nacionalidade portuguesa. Foi criada uma variável

ordinal com 3 categorias: entre 0 e 4 anos; entre 5 e 9 anos e 10 ou mais anos.

• Nível de ensino

Com base nas informações contidas no questionário, foram criadas duas variáveis:

- Uma variável dicotómica: sabe ler/ não sabe ler

- Uma variável ordinal com 4 categorias: nenhum, básico, secundário e superior. O

ensino básico engloba o 1º, 2º e 3º ciclo, o secundário engloba o 10º, 11º e 12º ano de

escolaridade e o superior refere-se a bacharelato, licenciatura, mestrado e doutoramento.

Variáveis de Saúde Oral

• Consulta de saúde oral

Foi criada uma variável dicotómica sobre se a criança já foi a uma consulta de saúde

oral: Sim ou não.

• Principal razão da consulta de saúde oral

Esta questão é respondida pelos participantes que responderam afirmativamente à

pergunta anterior. É uma variável nominal com 5 categorias: 1) Porque estava com

dores ou outra situação de urgência, 2) Para extrair um dente, 3) Porque queria conhecer

o estado de saúde da boca, 4) Para fazer uma higienização (“limpeza”) da boca, 5) Outra

razão.

36

• Principal razão da não consulta de saúde oral

Esta questão é respondida pelos participantes que responderam não à pergunta anterior.

É uma variável nominal com 6 categorias: 1) Porque não precisou, 2) Porque não há

dentista na localidade onde mora, 3) Porque é difícil marcar consulta, 4) Porque é muito

caro, 5) Por ter medo de tratamentos dentários, 6) Outra razão.

• Hábitos de escovagem

Pretende avaliar os hábitos de escovagem da criança. É uma variável ordinal com 2

categorias: “Nunca” ou “às vezes “ e “todos os dias”.

• Frequência da escovagem

Esta variável permite identificar o período em que a escovagem é realizada durante o

dia. É uma variável ordinal com 4 categorias: ao pequeno-almoço, ao almoço, ao jantar

e antes de deitar.

b) Variáveis obtidas pela ficha de rastreio dentário

• Índice de cpo’d

Com as informações recolhidas no rastreio foi contabilizado o índice de cpo’d. Este

índice pode ser calculado individualmente, fazendo o somatório dos dentes cariados,

perdidos e obturados e dividindo pelo número de dentes presentes na boca da criança ou

índice de grupo, fazendo o somatório dos dentes cariados, perdidos e obturados de todas

as crianças observadas e dividindo pelo número de crianças. O cpo’d refere-se apenas

aos dentes deciduais (temporários). É uma variável numérica criada tendo como base os

critérios de diagnóstico do estado dentário observados durante a observação intra oral.

Esta variável permite avaliar a prevalência de cárie dentária (cpo diferente zero) e a

gravidade da cárie (média de cpo). Para possibilitar a aplicação de alguns testes

estatísticos, foi criada uma variável denominada “cpo’d categorizado” com duas

categorias: se cpo´d igual a zero “Ter saúde oral” e se cpo’d diferente de zero “Não tem

saúde oral”.

37

Tabela 1: Critérios de Diagnóstico de Cárie Dentária, segundo a OMS (1997)

Código decíduo

Código permanente

Estado Descrição

A 0 São

- Dente sem cárie cavitada ou não - Estadios de cárie que precedem a cavitação

(manchas brancas) - Superfícies, fossas ou fissuras (escuras, duras

e com depressões) - Superfícies com sinais de fluorose -Superfícies com sinais de abrasão ou atricção - Lesões duvidosas quanto à existência de cárie

B 1 Cariado

- Cavidade indubitável, esmalte não suportado, fundo ou paredes amolecidas

- Obturação provisória - Selante de fissura com cárie

C 2 Rest/com cárie - Presença de uma ou mais restaurações com

uma ou mais cáries primárias ou secundárias

D 3 Rest/sem cárie

- Presença de uma ou mais obturações sem cárie

- Coroa restaurada com prótese fixa, colocada devido a cárie

E 4 Extraído por

cárie

- Nos dentes decíduos ausentes este código é registado quando a idade da criança exclui a ausência do dente devido a esfoliação normal

- 5 Ausente por outra razão

- Dentes ausentes por razões que não sejam a cárie: extraídos por ortodontia, ausências congénitas, avulsão, doença periodontal

F 6 Selante fissura - Dentes selados com cárie devem receber o

código B ou 1

G 7 Pilar de ponte

ou coroa

- Nos dentes que servem como pilares de pontes, apresentam coroas fixas ou facetas não colocadas por cárie

- Os dentes substituídos pelo pôntico recebem o código 4 ou 5

- 8 Não

erupcionado - Código atribuído quando o dente decíduo já

esfoliou mas o definitivo não erupcionou

T T Trauma

(fractura) - Perda de superfície dentária por trauma,

restauradas ou não e sem sinais de cárie

- 9 Não registado

- Quando o dente definitivo não pode ser avaliado por alguma razão (bandas ortodônticas, hipoplasia grave, etc)

38

3.6 Análise dos dados

Foi criada uma base de dados no programa Microsoft Office Excel 2007, onde foram

inseridos os dados resultantes do questionário e da ficha de rastreio dentário.

Posteriormente estes dados foram exportados para o programa IBM SPSS Statistics 19.

Foi feita a análise de estatística descritiva, sendo calculadas as frequências, médias e

desvio padrão. Para aferir a associação entre as variáveis explicativas e a variável de

interesse foi utilizado o teste do Qui-Quadrado de Person (através de análises

bivariadas) e o teste t de Student na comparação de médias em amostras independentes.

Foi também estimado o modelo de regressão logística, assim como os respectivos odds-

ratio.

O nível de significância estatístico foi de 5%.

4- RESULTADOS

Os resultados foram obtidos através

pelos pais e da ficha individual de rastreio dentário efectuado às crianças da amostra

Foram entregues 320 questionários

uma taxa de adesão de 57%

4.1 Resultados obtidos

4.1.1 Caracterização sócio demográfica

• Sexo

A amostra é composta por 85 crianças do sexo feminino

masculino (53,6%) (Figura 2

Figura 2. Distribuição das crianças estudadas de acordo com o sexo.

53,60%

foram obtidos através da análise dos dados do questionário preenchido

pelos pais e da ficha individual de rastreio dentário efectuado às crianças da amostra

Foram entregues 320 questionários tendo sido preenchidos 183, o que corresponde a

uma taxa de adesão de 57%.

no questionário

1.1 Caracterização sócio demográfica

A amostra é composta por 85 crianças do sexo feminino (46,4%) e por

(53,6%) (Figura 2).

. Distribuição das crianças estudadas de acordo com o sexo.

46,40%

53,60% feminino

masculino

39

s dados do questionário preenchido

pelos pais e da ficha individual de rastreio dentário efectuado às crianças da amostra.

preenchidos 183, o que corresponde a

por 98 do sexo

. Distribuição das crianças estudadas de acordo com o sexo.

feminino

masculino

40

• Grupo etário

As crianças foram agrupadas em três grupos etários, sendo o grupo dos 4 anos o

mais representado (42,1%), seguido do grupo dos 5 anos e por fim o grupo dos 3

anos (Tabela 2).

Tabela 2. Distribuição etária das crianças estudadas

Grupo Etário N %

3 anos 50 27,3

4 anos 77 42,1

5 anos 56 30,6

Total 183 100,0

• Número de filhos do agregado familiar

As famílias com 2 filhos são as mais representadas (45,4%), seguidas das famílias

com apenas 1 filho (38,1%) (Tabela 3).

Tabela 3. Número de filhos nas famílias estudadas

Nº de Filhos N %

1 71 38,8

2 83 45,4

3 19 10,4

4 8 4,4

5 2 0,5

Total 183 100,0

41

• Ordem de nascimento

Na tabela 4 é apresentada a distribuição das crianças estudadas, de acordo com a sua

ordem de nascimento, verificando-se que mais de metade das crianças estudadas era

o primeiro filho.

Tabela 4. Ordem de nascimento das crianças estudadas

Ordem de Nascimento N %

1 100 54,6

2 66 36,1

3 10 5,5

4 5 2,7

5 1 0,5

Total 182 100,0

• Naturalidade dos pais

Na tabela 5 é apresentada a situação dos pais de acordo com a sua origem. Observamos

que existe uma predominância dos pais de origem portuguesa relativamente aos que se

encontram na situação de imigrantes. As mães e os pais imigrantes são em número

semelhante, embora com uma ligeira vantagem das mães.

42

Tabela 5. Situação dos pais, de acordo com a sua naturalidade

Origem Pai Mãe

N % N %

Português 117 63,9 113 61,7

Imigrante 66 36,1 70 38,3

Total 183 100,0 183 100,0

Relativamente à origem do pai, 36,1% é de origem imigrante. Depois da nacionalidade

portuguesa, seguem-se os cidadãos dos PALOP com maior representação, oriundos de

Angola, Cabo Verde, São Tomé e Príncipe e Guiné Bissau (Figura 3; Anexo V)

Figura 3. Distribuição do pai de acordo com a naturalidade

43

As mães de origem imigrante são, em número, ligeiramente maior do que os pais, 70

mães de origem imigrante para 66 pais. As nacionalidades são muito semelhantes às dos

pais, com destaque para um maior número de mães de origem brasileira (Figura 4;

Anexo V)

Figura 4. Distribuição da mãe de acordo com a naturalidade

• Naturalidade da criança

A grande maioria das crianças (178) tem nacionalidade e naturalidade portuguesa, o que

corresponde a 97,3% da amostra total.

• Anos de residência em Portugal

Estes resultados revelam que os pais imigrantes que estão em Portugal há mais de 10

anos são os que estão em maior percentagem, comparativamente aos que estão há

menos tempo (Figura 5).

44

Figura 5. Distribuição dos pais imigrantes de acordo com os anos de residência

• Nível de ensino do pai

O grupo mais representativo é o que tem o ensino secundário (50,3%), seguido do que

tem o ensino superior (25,1%) e por fim o ensino básico (22,4%) (Figura 6). Analisando

o nível de ensino e a nacionalidade do pai, são os pais portugueses que, dentro do grupo

que tem ensino superior, os mais representativos com 60,9%, seguidos dos africanos

com 23,9%. Os pais oriundos do Leste da Europa representam 8,7% e os brasileiros

2,2%.

Figura 6- Distribuição

do nível de ensino do pai

de acordo com a

naturalidade

45

• Nível de ensino da mãe

No caso das mães também é o ensino secundário o nível de escolaridade mais frequente

(50,3%), 18% tem o ensino básico e 29,5% o ensino superior. Dentro do grupo que tem

um nível de ensino superior, à semelhança com os pais, também são as mães

portuguesas que têm maior percentagem (64,8%), enquanto entre as mães africanas se

verifica que 14,8% têm este nível de ensino, frequência idêntica apresentam as mães

oriundas da Europa de Leste e nenhuma mãe brasileira com este nível de ensino (Figura

7)

Figura 7. Distribuição do nível de ensino da mãe de acordo com a naturalidade

A pergunta onde se questiona se os pais sabiam ler e escrever mostrou-se desadequada a

esta população, uma vez que se verificou que todos os pais frequentaram pelo menos o

ensino básico.

46

4.1.2 Caracterização dos indicadores de saúde oral

4.1.2.1 Acesso aos cuidados de saúde oral

• Consulta de saúde oral

Os pais de 48,6% da amostra referem que o (a) filho (a) já foi a uma consulta de saúde oral, e igual percentagem nunca foi a uma consulta desta especialidade.

• Razão da ida à consulta de saúde oral

Os motivos que levaram 48,6% das crianças a uma consulta de saúde oral foram:

30,6% para uma consulta de controlo, 5,5% para fazer uma limpeza dentária, 4,9% por

dores, 2,7% para extracção dentária.

• Razão da não ida à consulta de saúde oral

Os motivos referidos para que 48,6% das crianças ainda não tivessem ido a uma

consulta de saúde oral foram:

43,7% diz que não precisou, 1,1% diz ser caro e ninguém (0%) assinalou as opções

“não há dentista”, “é difícil marcar consulta” e “por medo”

4.1.2.2 Análise de conteúdo das perguntas abertas

O questionário integra duas respostas abertas relativas à razão porque a criança foi ou

não foi à consulta de saúde oral, caso a resposta não esteja nas opções apresentadas.

Sendo assim, para a pergunta sobre a razão pela qual a criança foi à consulta de saúde

oral, 7 pais responderam que foi para tratamento de cáries, 1 respondeu que foi devido a

traumatismo dentário, 1 devido a alterações de posicionamento dentário e outro para

fazer aplicação de selantes.

47

Para a pergunta que se refere à razão da criança nunca ter ido a uma consulta de saúde

oral, 2 pais responderam que não foi possível, 1 respondeu que a criança é seguida por

um oncologista, 2 responderam que nunca foi porque é realizado o rastreio anual na

escola, 1 refere que não é prioritário e outro por incompatibilidade de horário.

4.1.2.3 Hábitos de escovagem

Globalmente 89% das crianças da amostra escovam os dentes diariamente (Figura 8).

No grupo das raparigas 93,9% escova os dentes diariamente e 89,6% dos rapazes

também realizam a escovagem todos os dias.

Figura 8. Hábitos da escovagem de acordo com o sexo

• Frequência da escovagem

Relativamente aos momentos do dia em que é realizada a escovagem, 74,9% das

crianças escovam os dentes ao pequeno-almoço, 2,7% escovam ao almoço, 19,1%

escovam ao jantar e 81,4% escovam ao deitar.

48

4.2 Resultados obtidos através da ficha de rastreio

• Índice de cpo’d

Analisando os valores individuais da variável relativa ao índice de cpo’d, , sem recorrer

a categorização, verifica-se que o cpo’d de grupo é de 0,7. A variável cpo’d individual

tem uma média de 0,4, com um desvio padrão de 0,83. Foram observados 3629 dentes e

registados 102 cariados, 25 obturados e 2 dentes perdidos. A prevalência de cárie na

dentição decídua encontrada nesta amostra foi de 46 (25,1%) (Tabela 6)

Tabela 6. Prevalência de cárie dentária, cpo’d e seus componentes nas crianças dos 3 aos 5 anos

N Mínimo Máximo Média Desvio Padrão

Cariados 183 0 8 ,56 1,377

Perdidos 183 0 1 ,01 ,104

Obturados 183 0 7 ,14 ,754

cpo'd individual 183 ,00 ,45 ,0359 ,08303

Prevalência de cárie 46 (25,1%) - - - -

4.3 Análise da relação entre factores sociodemográficos e o cpo’d

• cpo’d , sexo e idade

Relativamente ao sexo, e recorrendo à variável cpo’d categorizada (cpo’d= 0 “tem

saúde oral”; cpo’d ≠0 “não tem saúde oral”), verificámos que as raparigas têm uma

prevalência de saúde oral superior à encontrada nos rapazes, 84,7% e 66,3% ,

respectivamente (p= 0,004).

49

No que diz respeito à idade, observámos uma diminuição de prevalência de saúde oral

com a idade. No grupo dos 3 anos 84% “tem saúde oral”, sendo inferior no grupo dos 4

anos (77,9%) e no grupo dos 5 anos (62,5%) (p= 0,028).

Em ambos os casos a associação é estatisticamente significativa (Tabela 7).

Tabela 7. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ sexo e idade

“Tem saúde oral” (cpo’d = 0)

“Não tem saúde oral” (cpo’d ≠ 0)

p*

n % n %

Sexo 0,004

Feminino 72 84,0 13 15,3 Masculino 65 66,3 33 33,7

Idade 0,028

3 anos 42 84,0 8 16 4 anos 60 77,9 17 22,1 5 anos 35 62,5 21 37,5

* Teste Qui Quadrado de Pearson

• cpo’d, número de filhos e ordem de nascimento

Nas crianças inseridas em famílias com 1 filho, 83,1% têm “saúde oral”, com 2 filhos e

3 filhos os valores são, respectivamente,71,1% e 68,4%, no entanto esta diferença não é

significativa (p˃ 0,05).

Quanto à ordem de nascimento, e apesar de não ser significativo, verificámos que

primeiros filhos têm com mais frequência (79%) saúde oral, os segundos filhos

apresentam uma percentagem de 69,7% e os terceiros filhos 80% (p˃ 0,05).

Deste modo, não foi encontrada associação estatisticamente significativa entre o cpo’d e

as variáveis “número de filhos” e “ordem de nascimento” (Tabela 8).

50

Tabela 8. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ Nºde filhos e ordem nascimento

“Tem saúde oral”

(cpo’d = 0) “Não tem saúde

oral” (cpo’d ≠ 0) p*

n % n %

Nº Filhos 0,147

1 filho 59 83,1 12 16,9 2 filhos 59 71,1 24 28,9 3 filhos 13 68,4 6 31,6

Ordem de Nascimento 0,317

1º 79 79,0 21 21,0 2º 46 69,7 20 30,3 3º 8 80,0 2 20,0


• cpo’d e a nacionalidade dos pais

Analisando a variável cpo’d categorizada e origem do pai, verifica-se que não existe

associação estatisticamente significativa entre estas variáveis (p˃ 0,05). Relativamente à

origem da mãe, também não se encontrou associação estatisticamente significativa entre

o cpo’d e naturalidade da mãe (p˃ 0,05).

No entanto, apesar da diferença não ser estatisticamente significativa, observa-se um

valor relativamente maior no grupo “ Ter saúde oral” nas crianças filhas de pais

portugueses, comparativamente às crianças filhas de pais imigrantes (Tabela 9).

51

Tabela 9. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ Origem dos pais

“Tem saúde oral” (cpo’d = 0)

“Não tem saúde oral” (cpo’d ≠ 0)

p*

n % n %

Origem do pai 0,61

Portuguesa 89 76,1 28 23,9 Imigrante 48 72,7 18 27,3

Origem da mãe 0,23

Portuguesa 88 77,9 25 22,1 Imigrante 49 70,0 21 30,0


Para aferir a diferença entre o cpo’d das crianças filhas de portugueses vs. imigrantes,

foi aplicado o teste de t de student, confirmando o facto de que não é possível afirmar

existir diferença entre o cpo’d das crianças filhas de portugueses e imigrantes (Tabela

10).

Tabela 10. Valores médios e desvio padrão do cpo’d individual nos dois grupos (com pais portugueses vs. pais imigrantes)

Portugueses Imigrantes t p

N Média DP N Média DP

Pai 117 0,035 0,079 66 0,038 0,090 0,294 0,769

Mãe 113 0,031 0,077 70 0,043 0,090 0,974 0,341

• cpo’d e o tempo de residência

Analisando a variável cpo’d categorizada e as categorias da variável “tempo de

residência” do pai e da mãe, não se encontraram diferenças estatisticamente

significativas (p˃ 0,05)

52

Tabela 11. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ Tempo de residência dos pais




n % n %

Tempo de Residência Pai

0,59

0-4 anos 2 66,7 1 33,3 5-9 anos 8 88,9 1 11,1 Mais de 10 anos 26 74,3 9 25,5

Tempo de Residência

Mãe 0,46

0-4 anos 1 50,0 1 50,0 5-9 anos 12 85,7 2 14,3 Mais de 10 anos 23 74,2 8 25,8


• cpo’d e o nível de ensino

Apesar das crianças filhas de pais e mães com o ensino secundário existirem em maior

número absoluto, ao efectuarmos a análise bivariada das variáveis em questão, não

encontrámos uma diferença estatisticamente significativa da saúde oral entre os grupos

(p˃ 0,05) (Tabela 12).

Tabela 12. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ nível de ensino dos pais




n % n %

Nível de ensino

Pai 0,78 Básico 31 23,1 10 22,2 Secundário 67 50,0 25 55,6 Superior 36 26,9 10 22,2

Nível de ensino

Mãe 0,83 Básico 24 17,9 9 20,0 Secundário 68 50,7 24 53,3 Superior 42 31,3 12 26,7


53

4.4 Análise das variáveis de saúde oral e o cpo’d

• Consulta de saúde oral e cpo’d

Tabela 13. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ consulta de saúde oral




n % n %

A criança foi a consulta de saúde oral

0,04

Sim 57 64,0 32 36,0 Não 76 85,4 13 14,4 Não responde 4 80,0 1 20,0


Verifica-se que 85,4% das crianças que nunca foram a uma consulta de saúde oral “têm

saúde oral” ou seja, um cpo’d individual igual a zero. Apenas 64% das crianças que já

foram a uma consulta de saúde oral têm um cpo’d igual a zero, ou seja, 36% têm

história de cárie. Com um nível de significância de 5% é possível afirmar que existe

associação estatisticamente significativa entre estas duas variáveis (Tabela 13).

Se analisarmos apenas a variável “cariados” e as idas à consulta, constata-se que das

crianças que já foram à consulta, 70,8% estão livres de cáries activas e dos que não

foram à consulta, 85,4% não apresentam lesões de cárie. No entanto esta diferença não é

estatisticamente significativa (p˃ 0,05).

Analisando o grupo que nunca foi a consulta de saúde oral e que assinalaram o motivo

“não precisou”, e se cruzarmos os valores com a variável cpo (categorizada), verifica-se

que 88,8% “tem saúde oral” e 11,3% “Não tem saúde oral” (p=0,001) (Tabela 14).

54

Tabela 14. Relação entre a variável cpo’d (categorizada)/ razão da não consulta de saúde oral




n % n %

A criança não foi a consulta de saúde oral

0,001

Não precisa 71 88,8 9 11,3 Outra razão 3 42,9 4 51,7


Ao analisar a componente “cariados” da variável cpo’d, verifica-se que os 11,3%

encontrados anteriormente correspondem à percentagem de crianças com cáries activas

no grupo que nunca foi à consulta porque “não precisou”.

Dentro do grupo que já foi a consulta de saúde oral e o fez por “controlo”, 83,9% têm

um cpo’d igual a zero (p= 0,001). Dos que já foram à consulta devido a dores, 88,9%

têm cpo’d individual diferente de zero ( p˃ 0,05)

• Hábitos de higiene oral e cpo’d

Apesar dos resultados não serem estatisticamente significativos, no grupo que afirmou

escovar os dentes todos os dias, 74,2% têm um cpo’d individual igual a zero, bem como

79,4% dos que escovam ao jantar e 73% dos que escovam ao pequeno-almoço e ao

deitar ( p˃ 0,05)

55

4.5 Análise da relação entre factores sociodemográficos e a utilização dos serviços de saúde oral

Analisando a tabela 15, verifica-se que as variáveis “idade" e “nível de ensino do pai”

estão associadas com a variável “ida à consulta de saúde oral” (p< 0,05)

Relativamente à idade verifica-se que, com o aumento na idade aumenta a percentagem

de crianças que teve acesso à consulta de saúde oral (p= 0,006).

As crianças filhas de pai com ensino básico são as mais representativas no grupo que

nunca foi a uma consulta de saúde oral. As crianças filhas de pais com ensino

secundário são as que mais recorreram à consulta (p=0,014)

As variáveis sexo, nacionalidade do pai e mãe, e nível de ensino da mãe, não

demonstraram estar associadas com a variável “ida à consulta de saúde oral”

Dentro das várias nacionalidades, e mais uma vez, apesar de serem resultados

estatisticamente pouco significativos, os grupos que mais procuraram os serviços de

saúde oral foram, por ordem decrescente: brasileiros, portugueses, europeus de leste e

africanos.

56

Tabela 15. Consulta de saúde oral segundo sexo, idade, origem e nível de ensino dos pais

Não Sim Total p

Sexo

Feminino n 44 38 85

0,552 % 51,8 44,7 100,0

Masculino n 45 51 98

% 45,9 52,0 100,0

Idade

3 anos n 34 16 50

0,006

% 68,0 32,0 100,0

4 anos n 37 37 77

% 48,1 48,1 100,0

5 anos n 18 36 56

% 32,0 64,0 100,0

Nac

iona

lidad

e Pai

Portugal n 51 62 117

0,172 % 43,6 53,0 100,0

Imigrante n 38 27 66

% 57,6 40,9 100,0

Mãe

Portugal n 51 58 113

0,389 % 45,1 51,3 100,0

Imigrante n 38 31 70

% 54,3 44,3 100,0

Ens

ino

Pai

Ensino básico n 28 12 40

0,014

% 70 30 100,0 Ensino

secundário n 38 52 90

% 42,2 57,8 100,0

Ensino

superior

n 22 23 45

% 48,9 51,1 100,0

Mãe

Ensino básico n 18 13 31

0,570

% 58,1 41,9 100,0 Ensino

secundário n 45 46 91

% 49,5 50,5 100,0

Ensino

superior

n 24 28 52

% 46,2 53,8 100,0


57

4.6 Aplicação do modelo de regressão logística

Aplicou-se o modelo da regressão logística, onde considerámos o Y=0 como “Ter saúde

oral” (ou seja cpo=0) e Y=1 como “Não ter saúde oral” (ou seja cpo≠0)

Na regressão logística foram utilizadas 9 variáveis explicativas, onde se verificou que

apenas a variável sexo e ida à consulta de saúde oral apresentam valores de p<0,05.

Verifica-se que os rapazes têm um risco 2,34 vezes maior (OR=2,34) de não ter saúde

oral do que as raparigas (para p=0,02)

As crianças que já foram à consulta de saúde oral têm um risco, cerca de 3 vezes maior

(OR=3,21) de “não ter saúde oral” do que as crianças que nunca foram à consulta.

As restantes variáveis apresentam valores de p muito superiores a 0,05, não tendo por

isso, interesse analisar os OR, pois não são estatisticamente significativos. (Tabela 16)

58

Tabela 16. Modelo de regressão logística com as variáveis: sexo, idade, origem dos pais, nível de

ensino do pais, nº filhos, higiene oral, consulta saúde oral

OR p-value 95% CI

Sexo

Feminino 1

Masculino 2,34 0,021 1,073 5,123

Idade

3 anos 1

4 e 5 anos 1,445 0,438 0,570 3,667

Filhos

1 filho 1

2ou mais filhos 1,939 0,112 0,856 4,392

Pai

Ensino básico/ secundário 1

Ensino superior 0,751 0,582 0,271 2,081

Mãe

Ensino básico / secundário 1

Ensino superior 0,727 0,514 0,279 1,896

Pai

Português 1

Imigrante 1,113 0,845 0,380 3,261

Mãe

Portuguesa 1

Imigrante 1,385 0,541 0,488 3,929

Criança – Consulta Saúde Oral

Não 1

Sim 3,211 0,005 1,424 7,239

Higiene Oral

Todos os dias 1

Nunca ou às vezes 1,813 0,418 0,429 7,656

Constant 0,030 0,000

59

5 – DISCUSSÃO

“A migração é o meio mais poderoso

para reduzir a desigualdade global”

Branko Milanovic

A crescente movimentação das populações e suas implicações na saúde desafiam a

compreensão deste tema. A investigação na área da saúde nos migrantes tem sido, nos

últimos anos, bastante desenvolvida. A nível internacional são vários os estudos que

abordam o tema da saúde oral nos migrantes, no entanto em Portugal existe uma enorme

escassez de informação epidemiológica acerca do estado de saúde oral dos imigrantes e

do seu acesso aos serviços de saúde oral, razão que motivou a realização deste trabalho.

A exploração deste tema surgiu na necessidade de melhor compreender a população que

é abrangida pelo Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral, procurando redefinir

estratégias de intervenção futuras que sejam cada vez mais assertivas e adaptadas.

Este estudo foi assim desenhado com o intuito de caracterizar e melhor conhecer a

saúde oral das crianças dos jardins-de-infância da zona do Cacém, situado na linha de

Sintra, uma das zonas com maior concentração de imigrantes do distrito de Lisboa

(Emilio et al., 2008).

• Caracterização sociodemográfica

Pela caracterização sociodemográfica da amostra pode verificar-se que, 45% das

famílias têm 2 filhos, 38,8% apenas 1 filho, podendo-se realçar que 54,6% das crianças

do estudo são primeiros filhos. É também de destacar que, do total da amostra, 44% das

crianças têm pelo menos um progenitor de origem estrangeira, 36,1% dos pais e 38,3%

das mães são imigrantes. Estes valores são indicativos da elevada concentração de

imigrantes nesta zona periférica da Grande Lisboa. As nacionalidades estrangeiras mais

frequentes, são as dos cidadãos dos PALOP, seguidos dos oriundos do Leste da Europa

e dos brasileiros. A percentagem de mães de origem brasileira é ligeiramente maior do

que pais de a mesma nacionalidade. A maioria das crianças da amostra (97,3%) é de

60

naturalidade portuguesa. No que diz respeito ao tempo de permanência 74,5% dos pais e

66% das mães imigrantes estão a residir em Portugal há mais de 10 anos.

Relativamente ao nível de ensino, o grupo mais representativo são os progenitores com

o ensino secundário. No grupo com o ensino superior, 39,1% dos pais e 35,2% das mães

são imigrantes. Estes resultados são semelhantes aos encontrados num estudo realizado

na zona de Lisboa com um grupo de 1513 imigrantes, onde se verificou que 45,3% tinha

entre 10 a 12 anos de escolaridade e 19,4% mais de 13 anos de escolaridade, o

equivalente ao ensino superior (Dias, Severo e Barros, 2008).

O mesmo se observa na análise dos resultados do 4º Inquérito Nacional de Saúde, de

onde se destaca que 6,3% da população estudada é imigrante, 27,5% reside em Portugal

há menos de 5 anos e 19,5% há mais de 30 anos. Ao nível da escolaridade, dentro do

grupo que possui 10 ou mais anos de escolaridade, são os imigrantes que estão em

maior proporção (43,2% de imigrantes para 23,5% de portugueses).

Na área dos determinantes de saúde, os imigrantes revelaram indicadores de estado de

saúde mais favoráveis do que os portugueses. A nível da saúde oral 84,7% dos

imigrantes e 85,1% dos portugueses já tinham recorrido a um profissional da área (Dias

et al., 2008).

Comparando estes dados com os resultados do Inquérito Nacional de Saúde, verifica-se

que também no grupo de pais estudados se encontram em maior proporção os pais

imigrantes com mais de 10 anos de escolaridade No entanto, a maioria é residente em

Portugal há mais de 10 anos e na procura de serviços de saúde oral observa-se uma

maior procura dos pais portugueses, apesar de não serem valores estatisticamente

significativos.

• Cárie dentária e cpo’d

A prevalência de cárie encontrada nesta amostra foi de 25,1% com um índice de cpo’d

de grupo de 0,7. Analisando os componentes do cpo’d, verifica-se que do total de dentes

observados, 2,81% apresentam cárie, 0,68% obturações e 0,06% foram perdidos.

61

Um estudo realizado em 17 países, com 2822 crianças de 3 e 4 anos, revela um índice

de cpo’d de 6,1, valor claramente superior ao encontrado neste estudo. O referido

estudo também encontrou diferenças entre os grupos étnicos e socioeconómicos no que

diz respeito aos comportamentos de saúde oral, bem como encontrou valores de cpo’d

mais elevados em filhos de imigrantes (Pine et al.,2004), o que não se verificou no

presente estudo.

O estudo realizado por Almeida e colaboradores (2003), revela que na sua amostra de

799 crianças portuguesas de 6 anos, encontrou um cpo’d de 2,1 e uma prevalência de

cárie de 46,9%.

Dados do relatório de actividades do PNPSO na cidade do Cacém no ano lectivo

2008/2009 permitem verificar que o cpo’d das crianças de 5/6 anos a frequentar as

escolas públicas e IPSS (n=800) foi de 1,3 (Ferreira, 2009). A percentagem de crianças

livres de cárie aos 6 anos foi de 64,1%, uma percentagem superior à nacional, que se

situa nos 51%, segundo o último estudo nacional de prevalência de cárie (DGS, 2008).

Os baixos valores encontrados podem reflectir o trabalho realizado pelas equipas locais

de saúde escolar e saúde oral, que desde há cerca de 12 anos desenvolvem actividades

de promoção de saúde oral e prevenção das doenças orais em todo o parque escolar da

cidade do Cacém.

No âmbito do PNPSO, estão implementados nas escolas do Cacém, os suplementos de

flúor (bochechos quinzenais de soluções fluoretadas para as crianças dos 6 aos 10 anos;

comprimidos de flúor a todas as crianças consideradas de risco à cárie dos 3 aos 6 anos

com a prévia avaliação de risco realizada anualmente pela higienista oral local), é

desenvolvido o projecto da escovagem na escola, são realizadas acções de formação na

área da saúde oral para crianças, pais, educadores/professores e também para os

profissionais de saúde e são atribuidos “cheques- dentista/higienista” que possibilitam o

acesso das crianças (das coortes estabelecidas) a tratamentos preventivos/curativos.

62

• Factores sociodemográficos e cpo’d

Analisando a associação entre o cpo’d e as variáveis sociodemográficas, verifica-se que

no que diz respeito ao sexo, são as raparigas que têm maior percentagem de índice de

cpo’d individual igual a zero (84,7%) comparativamente aos rapazes (66,3%)

(p=0,004).

Em relação à idade, verificámos que a percentagem de crianças com o cpo’d individual

diferente de zero aumenta com a idade (p=0,028). A associação encontrada entre a idade

e o nível de saúde oral pode ser sustentada pelo facto de que o passar do tempo aumenta

a exposição aos factores de risco à cárie, podendo haver um efeito cumulativo destes

factores.

Em relação às diferenças entre sexos, verifica-se que os rapazes têm um risco 2,3 vezes

maior (OR=2,34) de não ter saúde oral do que as raparigas (para p=0,02). Resultados

semelhantes foram encontrados por Abukamail (2009) que observou uma prevalência

de cárie e uma média de cpo’d maiores nos rapazes quando comparadas com as

raparigas, apesar de as diferenças não terem sido estatisticamente significativas.

Um outro estudo feito em Portugal com crianças de 6 e 12 anos revela que o índice de

cárie era maior no grupo de crianças não portuguesas e nas crianças que vivem em

zonas rurais. O sexo não demonstrou influenciar a história de cárie (Almeida et al.,

2003).

Em relação à escolaridade, no presente estudo não foi encontrada associação estatística

entre o cpo’d das crianças e a escolaridade dos pais, muito provavelmente por não haver

grandes discrepâncias entre os pais deste grupo. No entanto, esta associação foi

encontrada em outros estudos, como é o caso de um estudo realizado na Dinamarca com

crianças de 7/9 anos, que revela que os filhos de pais com níveis de escolaridade mais

baixos, têm um OR=2,5 (p<0,05) para o aparecimento de cárie, comparado com os

níveis de educação superior (Peterson,2005).

Harris e colaboradores (2004), fizeram uma revisão sistemática, onde encontraram que a

força de associação entre a classe social e a experiência de cárie é 2 vezes maior do que

a associação entre escovagem e cárie, e três vezes maior do que o consumo de açúcar e

cárie. Revelam também que os grupos com um nível socioeconómico mais baixo

63

apresentam níveis mais altos de consumo de açúcares. O presente estudo não fez

avaliação da classe social das crianças nem avaliou o consumo de ingestão de açúcares,

sendo dois factores a considerar numa futura investigação.

No nosso estudo não foram encontradas associações estatisticamente significativas entre

o cpo’d e a ordem de nascimento, nacionalidade dos pais, tempo de residência, nível de

ensino dos pais e a frequência da escovagem.

• Acesso aos serviços de saúde oral

Quando analisado o acesso destas crianças às consultas de saúde oral, a distribuição é

igual, ou seja, 48,6% dizem já ter ido a uma consulta e a mesma percentagem refere

nunca ter ido. As razões pelas quais já foram à consulta são em 30,6% para realizar um

controlo, 5,5% para fazer uma limpeza dentária, 4,9% devido a dores e 2,7% para

extracção de dentes.

A razão mais assinalada para nunca ter ido a uma consulta desta especialidade foi o não

ter havido necessidade (43,7%), seguido de 1,1% que refere ser muito caro. Nenhum

dos pais assinalou o “não haver dentista”, “difícil marcar consulta” e “medo”.

Resultados semelhantes foram encontrados no trabalho realizado por Abukumail

(2009), excepto o facto de 5,8% das crianças dos 2 aos 5 anos não terem ido à consulta

por ser uma consulta muito dispendiosa e 0,4% por ser difícil marcar consulta.

Dado interessante é que, também no presente estudo não se obtiveram respostas

relativas ao medo como razão para não ter ido à consulta, o que vai ao encontro da

mudança de paradigma da consulta de saúde oral associada a dor e desconforto.

Em Portugal o acesso às consultas de saúde oral aumentou exponencialmente nos

últimos anos com a entrada em vigor do “Cheque-Dentista” integrado no PNPSO.

Entre 2009 e 2011 foram emitidos, a nível nacional, 33 723 “Cheques- Dentista /Saúde

Infantil”, para as crianças com menos de 6 anos. Destes foram utilizados 17 759,

representando uma taxa de utilização de 53% (Ministério da Saúde, 2011).

64

Dados da DGS (2008) revelam que 40% das crianças de 6 anos já foram a uma consulta

com um médico dentista ou higienista oral.

Ao relacionar o índice de cpo’d (variável categorizada) e o acesso à consulta de saúde

oral verificou-se que 85,4% das crianças que nunca foram à consulta desta especialidade

têm um cpo’d igual a zero, comparativamente aos 64% que apresentam a mesma

condição mas que já recorreram a um profissional de saúde oral (p=0,04). Dentro do

grupo que já foi à consulta e o fez por “controlo” 83,9% tem um cpo’d igual a zero

(p=0,001). Ao estimar modelo de regressão logística, verificou-se que as crianças que já

foram à consulta de saúde oral têm um risco, cerca de 3 vezes maior (OR=3,21) de ter

um cpo ≠0 (“Não ter saúde oral”) do que as crianças que nunca foram à consulta

(p=0,005)

O facto das crianças que já foram à consulta de saúde oral terem uma percentagem

maior de índice de cpo’d (história de cárie) está relacionado com os tratamentos

efectuados, por vezes em cáries que apenas são detectadas com o auxilio de meios

complementares de diagnóstico, aumentando assim o valor do cpo’d.

Dentro do grupo que já foi à consulta para fazer o controlo, existe uma elevada

percentagem de crianças com cpo’d igual a zero, enfatizando a importância da

vigilância do estado de saúde oral como um dos factores determinantes para uma boa

saúde oral.

Relacionando os factores sociodemográficos e a utilização dos serviços de saúde oral, o

factor idade demonstrou ter associação estatística (p=0,006) verificando-se que é o

grupo etário dos 5 anos que mais recorreu a um profissional da área.

A associação encontrada entre a idade e a utilização dos serviços de saúde oral pode

justificar-se com o facto de que, com o passar do tempo aumenta a exposição aos

factores de risco das doenças orais, para além da aproximação da idade em que

começam a erupcionar os dentes definitivos, aumentando eventualmente a preocupação

dos pais em levar os filhos a uma consulta desta especialidade.

O nível de ensino do pai também demonstrou estar associado com a ida à consulta de

saúde oral, as crianças cujos pais têm o ensino secundário são as que mais recorreram

65

aos serviços de saúde oral comparativamente aos filhos dos que têm o ensino básico

(p=0,014).

Destaca-se o facto de que os pais de 11,3% das crianças que têm cáries activas,

assinalaram que nunca foram a consulta de saúde oral porque “não precisa” (p=0,001).

Esta percepção de necessidade referida por parte dos pais pode estar relacionada com a

ausência de situações de urgência, como dores ou traumas. No entanto a necessidade

auto percebida é influenciada pela cultura, crenças, sintomas e nível socioeconómico

(Cruz et al., 2010; Adair et al., 2004), factores que não foram estudados neste trabalho

mas que demonstram ser de elevado interesse em investigações futuras.

Também Pine e colaboradores (2004) verificaram que as crenças e atitudes dos pais

influenciam os comportamentos de saúde oral e o aparecimento de cárie dentária em

crianças de 3 e 4 anos, propondo que o desenvolvimento das competências parentais em

grupos socialmente desfavorecidos, independentemente da etnia, poderia reduzir o

aparecimento desta doença nas crianças.

• Hábitos de higiene oral

Relativamente aos hábitos de higiene oral, 89% dos pais referem que as crianças

escovam os dentes diariamente, 93,9% das raparigas e 89,6% dos rapazes. As respostas

obtidas num questionário podem ser sempre influenciadas pela intenção de dar uma

resposta que seja socialmente aceite representando um possível viés de informação, no

entanto tendo em conta o baixo valor de cpo’d destas crianças, esta percentagem poderá

estar muito próxima da realidade.

Os dados do 4ºINS (INE, 2009) referem que 85,5% da população imigrante e 76,7% da

população portuguesa escovam os dentes antes de deitar, valores que estão em

concordância com os resultados encontrados neste estudo, onde se verificou que 81,4%

das crianças escova os dentes antes de deitar.

Também no estudo realizado por Abukumail (2009) sobre o acesso aos cuidados de

saúde oral e nível de saúde oral nas comunidades imigrantes africanas e brasileiras em

66

Portugal se verificou que no grupo de crianças dos 2 aos 5 anos, 79,1% escovava os

dentes uma ou mais vezes por dia.

Dados do último estudo da DGS, referem que 50% das crianças com 6 anos escova os

dentes diariamente (DGS,2008). Uma percentagem significativamente mais baixa foi

encontrada num estudo feito em Portugal em 2003, que refere que apenas 31% das

crianças de 6 anos escova os dentes duas vezes por dia (Almeida et al., 2003).

• Limitações do estudo

Os resultados têm de ser analisados tendo em conta as limitações do estudo.

A população alvo inicialmente pensada para este estudo era composta por todas as

crianças dos 3 aos 5 anos dos jardins-de-infância das IPSS e do ensino público,

representando cerca de 1250 crianças. No entanto não foi possível integrar todas as

crianças, principalmente pela indisponibilidade de tempo, nomeadamente, para a

entrega e recolha dos questionários aos pais, obtenção das autorizações dos directores

dos estabelecimentos escolares, associação dos dados dos rastreios dentários aos

questionários e posterior introdução dessas informações na base de dados.

Sendo assim optou-se pela realização do estudo nas IPSS por terem crianças dos 3

grupos etários de interesse e por ser uma população mais acessível, na medida em que

estas instituições têm os recursos humanos mais centralizados comparativamente aos

(mega) agrupamentos de escolas da rede pública, facilitando assim toda a logística

inerente à implementação do estudo.

A população alvo do estudo foram 530 crianças a frequentar os jardins-de-infância das 6

IPSS da zona do Cacém. Destas foram escolhidas 3 instituições através da técnica de

amostragem simples (Fortin, 2003). No entanto, ao delimitar o estudo para as IPSS,

reduziu-se o número de crianças abrangidas, o que poderá não representar a totalidade

da população. Estas instituições, apesar de terem apoio do estado, implicam uma

mensalidade para a frequência das crianças. As famílias com menos recursos optam

muitas vezes por deixar as crianças a cargo de amas ou familiares até à idade pré-

67

escolar, altura em que ingressam no ensino público (gratuito), pois a mensalidade

associada é insustentável financeiramente para algumas famílias.

Os instrumentos de recolha de dados utilizados foram um questionário e a ficha

individual de rastreio dentário. As perguntas do questionário foram adaptadas do 4ºINS,

tendo sido seleccionadas as questões mais prementes para o presente estudo, tal como já

tinha sido feito no estudo realizado em Portugal por Abukumail (2009). Foi introduzida

uma questão nova no questionário relativamente à frequência da escovagem (em que

momento do dia), por ser considerada relevante para a descrição dos hábitos de higiene

oral. Outras questões consideradas de interesse poderiam ter sido incluídas,

nomeadamente os hábitos alimentares relacionados com as questões culturais, mas iriam

tornar o questionário muito extenso e obrigaria à realização de um pré-teste, sendo a

limitação de tempo um factor determinante.

Relativamente às informações da ficha de rastreio esta apenas continha a informação do

número de dentes presentes, dos que apresentavam cárie, dos dentes perdidos e dos

dentes obturados, não estando registados dados relativos ao estado gengival nem à

presença/ausência de placa bacteriana, o que permitiria ter informação acerca da

eficácia da escovagem. No entanto estes rastreios foram realizados numa fase anterior à

elaboração do desenho deste estudo e no âmbito das actividades do PNPSO, para o qual

apenas são necessários os dados que foram recolhidos.

Os critérios utilizados do estado dentário foram os preconizados pela OMS (1997).

Estes critérios são utilizados mundialmente em vários estudos, permitindo a

comparabilidade dos resultados. No entanto estes critérios têm a limitação de

considerarem cárie apenas as lesões cavitadas, excluindo as lesões iniciais de cárie,

levando a subestimar do número de cáries encontradas.

68

6- CONCLUSÃO

Os resultados deste estudo permitem verificar que:

• 84,7% das raparigas e 66,3% dos rapazes estão livres de história de cárie (p=

0,004)

• os rapazes têm um risco 2,34 maior (OR=2,34) de ter história de cárie (cpo’d≠0)

do que as raparigas ( p=0,02)

• o cpo’d demonstra estar associado à idade, o grupo dos 3 anos têm maior

percentagem de crianças com cpo’d igual a zero, comparativamente ao grupo

dos 4 e 5 anos (p= 0,028).

• não foram encontradas diferenças significativas entre o cpo’d das crianças filhas

de portugueses e imigrantes

• existe associação entre as variáveis cpo’d e a ida à consulta de saúde oral. A

percentagem de crianças livres de história de cárie (cpo’d=0) é maior no grupo

que nunca foi à consulta, comparativamente ao grupo que já foi a uma consulta

de saúde oral (p=0,04)

• com o aumento na idade aumenta a percentagem de crianças que teve acesso à

consulta de saúde oral (p= 0,006).

• as crianças filhas de pai com ensino básico são as mais representativas no grupo

que nunca foi a uma consulta de saúde oral. As crianças filhas de pais com

ensino secundário são as que mais recorreram à consulta (p=0,04)

• as crianças que já foram à consulta de saúde oral têm um risco, cerca de 3 vezes

maior (OR=3,21) de ter um índice de cpo’d diferente de zero do que as crianças

que nunca foram à consulta (p=0,005)

É de elevado interesse a realização de mais estudos com esta temática, não só nas

crianças mas também em adultos. As crianças são um grupo privilegiado, pois têm

acesso a cuidados de saúde oral através do SNS que os adultos não têm, sendo assim

existe uma necessidade emergente de um maior conhecimento do estado de saúde oral

destas comunidades, avaliando até que ponto estão mais vulneráveis ao aparecimento de

doenças orais.

69

Seria importante a implementação de projectos locais, com directivas nacionais, que

comtemplassem a identificação dos determinantes de saúde oral das populações,

promoção da saúde oral e redução de factores de risco às doenças orais, alargada à

população em geral. O PNPSO está direcionado para grupos específicos,

nomeadamente, crianças, grávidas, idosos e indivíduos HIV positivo, estando excluída a

restante população. Parece-nos importante a elaboração de políticas de saúde oral mais

alargadas, de forma a reduzir a carga das doenças orais, principalmente nos grupos mais

desfavorecidos e marginalizados.

70

7 – REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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• Porta, M., Greenland, S., Last, J. A Dictionary of Epidemiology. Oxford University

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74

• SEF. Relatório de imigração, fronteiras e asilo 2010. 2010

• SEF. Relatório de imigração, fronteiras e asilo 2008. 2008

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• Selikowitz, H. Acknowledging cultural difference in the care of refugees and

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• Tinanoff, N. et al. Current Understanding of epidemiology mechanisms and prevention

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• WHO. World Health Organization global policy for improvement of oral health –

World Health Assembly 2007. International Dental Journal, 58:115-121, 2008

• www.who.int/en/

75

8 - ANEXOS

76

Anexo I - Quadros da população residente no Concelho de Sintra segundo grupos etários e sexo; e segundo nível de ensino e sexo

77

78

Anexo II – Questionário “Nível de Saúde Oral das crianças entre os 3 e 5 anos na população portuguesa e comunidades imigrantes nas IPSS do Cacém”

79

V Mestrado em Saúde e Desenvolvimento

Nº____

Questionário

Nível de Saúde Oral das crianças entre os 3 e 5 anos na população portuguesa e comunidades imigrantes nas IPSS do Cacém

1. Sexo da criança: Masculino □ Feminino □

2. Data de Nascimento da criança :__/__/__

3. Número de filhos do agregado familiar:____

4. Qual a ordem de nascimento do seu filho? _____ (ex. 1º filho, 2ºfilho)

5. A criança é natural de que país? ________________

6. O pai é natural de que país? __________________

7. A mãe é natural de que país? ________________

Responda à pergunta 8 apenas se não nasceu em Portugal

8. Há quantos anos reside em Portugal:

8.1 A criança: ____ anos

8.2 O pai: ____ anos

8.3 A mãe: ____ anos

9. Sabe ler e escrever?

9.1 O pai: Sim □ Não □

9.2 A mãe: Sim □ Não □

80

10. Qual o nível de ensino mais elevado que o pai frequentou:

11. Qual o nível de ensino mais elevado que a mãe frequentou:

Nenhum □ Ensino básico- 1º ciclo □ Ensino Básico- 2ºciclo□ Ensino básico – 3ºciclo □ Ensino Superior □ Não sabe □

Nenhum □ Ensino básico- 1º ciclo □ Ensino Básico- 2ºciclo□ Ensino básico – 3ºciclo □ Ensino Superior □ Não sabe □

12. Já levou o (a) seu (sua) filho (a) alguma vez a uma consulta com um estomatologista,

dentista, higienista ou outro técnico de saúde dentária?

Sim □ Não □ Não sabe □

12.1 Se sim, qual a razão principal da ultima consulta:

Porque estava com dores ou outra situação de urgência □ Para extrair um dente □

Porque queria conhecer o estado de saúde da boca □

Para fazer uma higienização (“limpeza”) da boca □

Por outra razão □ Qual? _________

12.2 Se não, qual a razão porque não consultou:

Porque não precisou □

Porque não há dentista na localidade onde mora □

Porque é difícil marcar uma consulta □

Porque é muito caro □

Por ter medo dos tratamentos dentários □

Por outra razão □ Qual? _________

13. O seu filho escova os dentes?

81

Nunca □ Às vezes □ Todos os dias □

13.1 Se escova, quando:

Pequeno-almoço □ Almoço □ Jantar □ Antes de deitar □

Data: __/__/__

MUITO OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO!

82

Anexo III – Consentimento informado para pais/ Pedidos de autorização

83

V Mestrado em Saúde e Desenvolvimento

Consentimento Informado

Tema de Investigação: Estudo do nível de saúde oral das crianças dos 3 aos 5 anos

filhas de pais portugueses e pais imigrantes

Exmos.Pais/Encarregados de Educação

Solicito a vossa colaboração num estudo sobre o nível de saúde oral em crianças dos 3-5 anos,

através da realização de um questionário que aborda várias questões relacionadas com a

problemática do estudo. Os resultados do questionário serão cruzados com os dados recolhidos

durante os rastreios dentários realizados no âmbito do Programa Nacional de Promoção de

Saúde Oral.

Este trabalho tem como objectivo estudar o nível de saúde oral das crianças dos 3 aos 5 anos

filhas de pais portugueses e pais imigrantes, a frequentar os jardins-de-infância das IPSS da

zona do Cacém (ano lectivo 2010/2011)

A vossa participação é voluntária, os dados recolhidos são estritamente confidenciais, os

resultados em nenhuma altura terão identificação dos participantes e serão utilizados apenas

para fins académicos e de investigação. Para além disso, este estudo em nenhum momento

apresenta riscos para os participantes, sendo livres para deixar de participar em qualquer fase da

investigação.

A realização deste trabalho revela-se de elevado interesse, uma vez que a população estudada é

composta por crianças com pais das mais diversas origens, em que a análise das variáveis

propostas poderá trazer uma mais-valia na elaboração de estratégias de educação e prevenção

das doenças orais.

Coloco-me á inteira disposição para esclarecer qualquer dúvida ou informação mais detalhada

Higienista Oral Rosa Ferreira: 21 9138900/37 (Unidade de Saúde do Olival do ACES X-

Cacém/Queluz) Obrigado pela sua colaboração

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Aceitamos participar no estudo sobre o nível de saúde oral em crianças dos 3 aos 5 anos, descendentes de pais portugueses e imigrantes.

Assinatura Enc.Educação __________________do aluno ________________

84

Exmo. Senhor Director (IPSS)

Assunto: Pedido de autorização para realização de um trabalho de investigação

Exmo (a). Sr(a). Director(a)

O meu nome é Rosa Cristina de Oliveira Ferreira, sou Higienista Oral no ACES X –

Cacém/Queluz, unidade de saúde do Olival, e encontro-me a frequentar o V Mestrado em Saúde

e Desenvolvimento do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de

Lisboa. Venho por este meio apresentar o meu pedido formal para realizar um trabalho de

investigação, utilizando informações referentes a alunos da V. instituição.


filhas de pais portugueses e pais imigrantes, a frequentar os jardins-de-infância das IPSS da


A população alvo serão todas as crianças dos 3 aos 5 anos a frequentar os jardins-de-infância

das IPSS da zona do Cacém, abrangidas pelo Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral

desenvolvido pelo ACES X Cacém /Queluz.

O meu pedido vai no sentido de me autorizarem a recolha de dados através da aplicação de um

questionário aos pais, para o qual eu peço colaboração das educadoras de cada sala, no sentido

de ajudar os pais com mais dificuldade em entender a língua portuguesa. O questionário não

deve ser levado para casa, deverá ser preenchido na escola.

Os dados recolhidos são confidenciais. Junto ao questionário estará um pedido de autorização

(consentimento informado), e apenas as crianças autorizadas pelos pais poderão integrar o

estudo.

A realização deste estudo revela-se de elevado interesse, uma vez que a população estudada é

composta por crianças com pais das mais diversas nacionalidades, em que a análise das

variáveis propostas poderá trazer uma mais-valia na elaboração de estratégias de educação e

prevenção das doenças orais.


pelo telefone 966111791 ou por e-mail [email protected] pela sua colaboração

85

Exma. Sra., Directora Executiva do ACES X – Cacém / Queluz

Dra. Clara Pais

Assunto: Pedido de autorização para realização de um trabalho de investigação

O meu nome é Rosa Cristina de Oliveira Ferreira, sou Higienista Oral no ACES X –

Cacém/Queluz, unidade de saúde do Olival, e encontro-me a frequentar o V Mestrado em Saúde

e Desenvolvimento do Instituto de Higiene e Medicina Tropical da Universidade Nova de

Lisboa. Venho por este meio apresentar o meu pedido formal para a realização de um trabalho

de investigação, utilizando informações resultantes dos rastreios dentários efectuados nas

escolas.


filhas de pais portugueses e pais imigrantes, que frequentam os jardins-de-infância das IPSS da


A população alvo serão todas as crianças dos 3 aos 6 anos a frequentar os jardins-de-infância

das IPSS da zona do Cacém, abrangidas pelo Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral

desenvolvido pela Unidade de Saúde do Olival do ACES X Cacém /Queluz.

O meu pedido vai no sentido de me autorizarem a utilização de dados obtidos durante os

rastreios dentários (nº de dentes cariados, perdidos e obturados). Estes dados vão ser cruzados

com as informações recolhidas de um questionários que irá ser aplicado aos pais destas crianças

A realização deste estudo revela-se de elevado interesse, uma vez que a população estudada é

composta por crianças com pais das mais diversas nacionalidades, em que a análise das

variáveis propostas poderá trazer uma mais-valia na elaboração de estratégias de educação e

prevenção das doenças orais.


pelo telefone 966111791 ou por e-mail [email protected].

Obrigado pela sua colaboração

86

Anexo IV – Ficha individual de rastreio dentário

87

PNPSO- ACES X – Cacém/Queluz Rastreio dentário no Jardim-de-Infância

Nome:______________________________ JI:_____________Educadora:__________ Data de Nascimento:__/__/__ Data da Observação:__/__/__

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Obs.________________________________________________________________________________________________________________________________________

Risco de Cárie Dentária: Alto � Baixo � Indicação para comprimido flúor: Sim � Não � Encaminhamentos: Aplicação de Selantes: Sim � Não � /Tratamentos: Sim � Não �

Higienista Oral:_____________

PNPSO- ACES X – Cacém/Queluz Rastreio dentário no Jardim-de-Infância

Nome:______________________________ JI:_____________Educadora:__________ Data de Nascimento:__/__/__ Data da Observação:__/__/__

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

Obs.________________________________________________________________________________________________________________________________________ Risco de Cárie Dentária: Alto � Baixo � Indicação para comprimido flúor: Sim � Não � Encaminhamentos: Aplicação de Selantes: Sim � Não � /Tratamentos: Sim � Não �

Higienista Oral:_____________

88

Anexo V – Tabelas das nacionalidades encontradas (pai e mãe)

89

Nacionalidade do pai

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Angola 18 9,8 9,8 9,8

Brasil 8 4,4 4,4 14,2

Cabo Verde 11 6,0 6,0 20,2

China 1 ,5 ,5 20,8

Equador 1 ,5 ,5 21,3

Guiné-Bissau 5 2,7 2,7 24,0

India 1 ,5 ,5 24,6

Moçambique 1 ,5 ,5 25,1

Moldávia 1 ,5 ,5 25,7

Portugal 117 63,9 63,9 89,6

Roménia 3 1,6 1,6 91,3

Rússia 3 1,6 1,6 92,9

São Tomé 7 3,8 3,8 96,7

Suiça 1 ,5 ,5 97,3

Ucrânia 4 2,2 2,2 99,5

Venezuela 1 ,5 ,5 100,0

Total 183 100,0 100,0

90

Nacionalidade de mãe

Frequency Percent Valid Percent

Cumulative

Percent

Valid Angola 14 7,7 7,7 7,7

Argélia 1 ,5 ,5 8,2

Brasil 11 6,0 6,0 14,2

Cabo Verde 10 5,5 5,5 19,7

China 1 ,5 ,5 20,2

França 1 ,5 ,5 20,8

Guiné-Bissau 5 2,7 2,7 23,5

India 1 ,5 ,5 24,0

Moçambique 4 2,2 2,2 26,2

Moldávia 1 ,5 ,5 26,8

Portugal 113 61,7 61,7 88,5

Rep.Checa 1 ,5 ,5 89,1

Roménia 3 1,6 1,6 90,7

Russia 1 ,5 ,5 91,3

São Tomé 7 3,8 3,8 95,1

Suazilandia 1 ,5 ,5 95,6

Ucrânia 7 3,8 3,8 99,5

Venezuela 1 ,5 ,5 100,0

Total 183 100,0 100,0

Documents

UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA Rosa... · 2020. 4. 1. · das crianças já foram a uma consulta de saúde oral, e igual percentagem nunca foi a uma consulta desta especialidade; 89%