UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ

Geovanni Castelli De Luca

GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES:

REVISÃO DE LITERATURA

Curitiba

2009

GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES:

REVISÃO DE LITERATURA

Curitiba

2009

Geovanni Castelli De Luca

GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES:

REVISÃO DE LITERATURA

Curitiba

2009

Dissertação (monografia) apresentada ao curso de Radiologia Odontológica e Imagenologia, do Curso de Odontologia da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do Grau (título) de Especialista em Radiologia Odontológica e Imagenologia.

Orientadora: Profª: Ligia Aracema Borsato.

TERMO DE APROVAÇÃO

Geovanni Castelli De Luca

GRANULOMA CENTRAL DE CÉLULAS GIGANTES: REVISÃO DE L ITERATURA

Esta Monografia foi julgada adequada e, portanto, aprovada para a obtenção do título (Grau) de Especialista em Radiologia Odontológica e Imagenologia, pelo Curso de Odontologia da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná.

Curitiba, 12 de Janeiro de 2009.

Profª: Paula de Moura Coordenadora de Pós-Graduação do Curso

Radiologia Odontológica e Imagenologia Universidade Tuiuti do Paraná

Orientadora: Profª: Ligia Aracema Borsato Pós-Graduação e Extensão

Profª: Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik Pós-Graduação e Extensão

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, Walmir De Luca e Lucia Castelli De Luca e as minhas irmãs Silvana e

Cecília Castelli De Luca, pelo amor, carinho, compreensão, dedicação, auxílio e

incentivo que me proporcionaram durante estes ano de especialização, entendendo

minhas ausências e colaborando para minha formação.

Vocês representam TUDO na minha vida. Obrigado por existirem.

Que Deus os abençõe sempre!!!

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, pelo dom da vida, pela fé e pela sabedoria concedida,

permitindo-me chegar até aqui.

A minha orientadora desta monografia, Professora Ligia Aracema Borsato, pelos

conhecimentos transmitidos, pelos ensinamentos técnicos e científicos, pela amizade,

simplicidade, carinho, paciência e dedicação com que me ensinou a Radiologia.

As Professoras Paula de Moura e Ana Cláudia Galvão de Aguiar Koubik que,

gentilmente e carinhosamente, concederam o espaço de seus locais de trabalho

(clínicas particulares), para o desenvolvimento das atividades do curso de Radiologia,

quando da necessidade do espaço físico para as aulas práticas.

Ao Doutor Laurindo Moacir Sassi, chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-

Maxilo-Facial do Hospital Erasto Gaertner de Curitiba, que muito me motivou aos

estudos das patologias e enfermidades que atingem nossos semelhantes, com relação

à cavidade bucal e regiões associadas.

A todos aqueles que de alguma forma, direta ou indiretamente me auxiliaram para que

esta monografia pudesse contribuir para a ciência.

EPÍGRAFE

A pouca ciência nos afasta de Deus, mas a muita ciência aproxima de Deus.

(Louis Pasteur)

LISTA DE ABREVIATURAS

GCCG – Granuloma Central de Células Gigantes

GPCG – Granuloma Periférico de Células Gigantes

GRCG – Granuloma Reparador de Células Gigantes

LCGC – Lesão Central de Células Gigantes

TCG – Tumor de Células Gigantes

PTH – Hormônio Paratireóide

TC – Tomografia Computadorizada

LISTA DE FIRUGAS

FIGURA 1 – GCCG EM CORPO DE MANDÍBULA ESQUERDA.....................................4

FIGURA 2 – TUMEFAÇÃO INTRA-ORAL.......................................................................13

FIGURA 3 – VISTA OCLUSAL DE GCCG EM MAXILA.................................................14

FIGURA 4 – FOTO FRENTE...........................................................................................15

FIGURA 5 – FOTO PERFIL AXIAL.................................................................................15

FIGURA 6 - TC CORTE AXIAL.......................................................................................15

FIGURA 7 – TC CORTE CORONAL...............................................................................15

FIGURA 8 – TUMEFAÇÃO FACIAL ESQUERDA...........................................................17

FIGURA 9 – RADIOGRAFIA PANORÂMICA..................................................................17

FIGURA 10 – CÉLULA GIGANTE MULTINUCLEADA...................................................20

FIGURA 11 – MICROSCOPIA ELETRÔNICA................................................................21

FIRUGA 12 – MICROSCOPIA MOSTRANDO CÉLULAS GIGANTES

MULTINUCLEADAS........................................................................................................23

FIGURA 13 – CARACTERÍSTICAS DO GCCG..............................................................25

FIGURA 14 – GCCG EM VISTA OCLUSAL................................................................... 26

FIGURA 15 – TUMOR MARROM DO HIPERPARATIREOIDISMO.............................. 29

FIGURA 16 – TC EM VISTA AXIAL................................................................................31

FIGURA 17 – ACESSO CIRÚRGICO ABERTO..............................................................34

FIGURA 18 - SUTURA APÓS REMOÇÃO....................................................................34

FIGURA 19 – PARTES DA MASSA TUMORAL.............................................................36

RESUMO

Este trabalho pretende resumir a literatura encontrada para

detalhar de forma fácil e didática o granuloma central de células gigantes, um tipo

de lesão de caráter não-neoplásico, que tem ocorrido de forma crescente nos

últimos anos, tanto na maxila quanto na mandíbula, se comportando de maneira

agressiva, podendo ser tratado radicalmente ou não. Como fontes utiliza a revisão

de literatura. Optamos por classificar os achados de acordo com: definição e

histórico, localização e freqüência, etiologia, características clínicas, histológicas e

radiográficas e também o tratamento e prognóstico destas lesões. É relevante o

tema, tendo em vista o déficit de trabalhos publicados sobre o assunto até o

momento. Este trabalho também contribui para a atualização de outros

profissionais das áreas afins.

Palavras-chave: Granuloma central de células gigantes, lesão central de células

gigantes, granuloma de células gigantes, odontologia, atualização profissional.

ABSTRACT

This job intend to resume literature founded in a didactic form

and easy understand, to detail the central giant cell granuloma, a kind of lesion

non-neoplasic charpner, that is happen a crescent type in last years, as in maxilla

as in mandibule and is agressive behave for a radical treatment or not. We use a

literature review source published. We choose to assort the literature findings

content of: historical and definition, location and frequency, etiology, clinical,

histologic and radiologic features and prognostic and treatment of this lesions. Is

germane theme considering the deficit of works published about this subject at this

moment and the towering of cases that is occur happen. This job also can concurr

to atualization of the others professional of dentistry area.

Key-words: Central giant cell granuloma, central giant cell lesion, giant cell of

granuloma, professional atualization, dentistry.

1

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................................ 2

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ............................................................................................... 4

2.1 HISTÓRICO E DEFINIÇÃO................................................................................................ 4

2.2 ETIOLOGIA.......................................................................................................................... 7

2.3 LOCALIZAÇÃO E FREQÜÊNCIA..................................................................................... 9

2.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS.................................................... 14

2.5 CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS ....................................................................... 25

2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL....................................................................................... 29

2.7 PROGNÓSTICO E TRATAMENTO ................................................................................. 35

3 DISCUSSÃO.............................................................................................................................. 45

4 CONCLUSÃO............................................................................................................................ 49

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................................................... 50

2

1 INTRODUÇÃO

Desde os tempos da Idade Antiga até final da Idade Média, já havia uma

preocupação com relação ao estudo das doenças, que era explicado na época por

fases, e esta por sua vez, chamada de Humoral. Os humores eram considerados os

líquidos do corpo, em particular, a água, o sangue e a linfa. Segundo relatos, os deuses

tinham o poder de controlar esse desequilíbrio, bem como de restituir a normalidade do

organismo. Essa visão mística de doença foi criada principalmente pela civilização

antiga grega. Quando da época entre os séculos XV à XVI, o predomínio da

observação dos órgãos do corpo, era feita principalmente às custas das atividades de

necrópsia, o estudo do cadáver ou de autópsia, o estudo de si mesmo (CORRÊA, L,

2000).

Depois de alguns séculos, esta mesma preocupação ainda existe e está

cada dia mais aprimorada, hoje a patologia compõe a ciência que desvenda os

mistérios das doenças para que, aos poucos, possamos combatê-las e prevenir-nos

destes males. O Granuloma Central de Células Gigantes, conhecido pela sigla

(GCCG), trata-se da doença propriamente dita que estamos abordando nesta

monografia. Com características clínicas bastante definidas, trata-se de uma patologia

relativamente comum para alguns autores. A ampla maioria dos tumores acometem

indivíduos da segunda à quarta década de vida, sempre com discreto predomínio pelo

gênero feminino, dor e aumento de volume local podem ser ditos como os sintomas e

sinais, respectivamente, mais comuns desta patologia. Para seu tratamento, existem

opiniões de especialistas que se divergem, mas todos chegam a um consenso, os

3

casos que não forem cirúrgicos, podem ser tratados com radioterapia, injeções

intralesionais com corticóides e aplicações subcutâneas de interferon alpha.

Enfim, são objetivos deste trabalho, abordar de maneira sucinta e

didática, um breve histórico e definição sobre o GCCG, quais as localizações mais

freqüentes, as etiologias, características clinicas e radiográficas, o diagnóstico

diferencial destas lesões, as formas de tratamento mais aceitas pela comunidade

científica e o prognóstico daqueles que acometem esta enfermidade.

4

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 HISTÓRICO E DEFINIÇÃO

Segundo Franco (2003) o Granuloma Central de Células Gigantes

(GCCG) foi primeiramente descrito por Jaffe em 1953, que denominou tal lesão como

granuloma reparativo de células gigantes, sendo também o primeiro a distinguir o

GCCG do Tumor de Células Gigantes (TCG), citando as diferenças clínicas e

histológicas entre eles. Alguns anos após, em 1966, Waldron e Shafer sugeriram a não

utilização do termo "reparativo", já que o comportamento clínico da lesão não era

compatível com tal designação.

O granuloma central de células gigantes é um processo benigno que

ocorre quase exclusivamente nos maxilares. O tumor apresenta-se tipicamente como

uma lesão radiotransparente solitária na mandíbula ou maxila (REGEZI e SCIUBBA,

2000).

A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica o GCCG como sendo

uma lesão benigna intra-óssea constituída por fibroblastos fusiformes em um estroma

contendo colágeno, focos de hemorragia, células gigantes multinucleadas espalhadas

uniformemente ou agregadas ao redor dos vasos e trabeculado ósseo (ABU-El-NAAJ et

al., 2002; BATAINEH et al., 2002; KABAN et al., 2002).

O GCCG é considerado uma lesão intra-óssea não benigna. Esta lesão

é normalmente assintomática e pode ser diagnosticada através de exames

radiográficos de rotina ou de uma expansão indolor do osso afetado. O tratamento de

eleição para este tipo de lesão é a simples curetagem ou a ressecção em bloco. No

5

entanto, em pacientes adultos jovens e em crianças, o efeito mutilante que este tipo de

tratamento pode acarretar deve ser levado em consideração (GOMES et al., 2004;

ARAÚJO et al., 2004).

FIGURA 1 – GCCG EM CORPO DE MANDÍBULA ESQUERDA

FONTE: Noleto, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 169)

O GCCG é uma lesão proliferativa não-neoplásica, que tem sido

reportada como a segunda lesão mais ocorrente nos ossos maxilares, logo após os

cistos odontogênicos na mandíbula. Apresenta crescimento predominantemente lento,

bem circunscrito e assintomático, sendo geralmente diagnosticado através de exame

radiográfico de rotina. Essa patologia apresenta comportamento agressivo, expandindo

corticais e apresentando considerável grau de recidiva (GOMES et al., 2005).

O tumor de células gigantes (TCG) é uma das neoplasias ósseas

primárias mais comuns, que se apresenta na maioria das vezes como lesão benigna. A

ampla maioria dos tumores acomete indivíduos da segunda à quarta década de vida,

6

com discreto predomínio pelo sexo feminino. Dor e aumento de volume local são as

queixas mais freqüentes. Classicamente, os estudos radiográficos convencionais

demonstram lesões líticas, solitárias, metaepifisária, bem delimitada, sendo os ossos da

região do joelho os mais afetados (CATALAN et al., 2006).

As descobertas histológicas lembram bastante, e podem ser idênticas às

observadas no querubismo e no tumor castanho do Hiperparatireoidismo (NEVILLE et

al.,1998).

O granuloma reparador de células gigantes é lesão óssea rara,

correspondendo a cerca de 7% de todos os tumores ósseos benignos da mandíbula,

com maior incidência no sexo feminino. Embora seja considerada resposta a um

trauma, este antecedente nem sempre está presente (TORRIANI et al., 2001).

De acordo com Pazoki e Baltimore (2003 citado por GOMES, 2005, p.

10) a OMS tem definido essa patologia como uma lesão intra-óssea, formada por tecido

fibroso celular, que contém múltiplos focos de hemorragia, agregação de células

gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabeculado de osso imaturo.

Os GCGCs são lesões ainda não completamente compreendidas em

sua etiologia e apresentação clínica, sendo alvo de várias pesquisas e discussões na

literatura. A escolha do tipo de tratamento deve se basear no comportamento clínico da

lesão, localização, idade do paciente. A curetagem ainda é o tratamento mais utilizado,

com alta taxa de sucesso. Para lesões extensas ou recorrentes, pode ser útil a terapia

com injeções intralesionais de corticosteróides (FRANCO et al., [2003?]).

O tumor de células gigantes é uma neoplasia óssea relativamente

comum, com características radiológicas bem definidas. Os aspectos epidemiológicos e

7

radiológicos mais comuns descritos na literatura assemelham-se aos observados em

nossa casuística (CATALAN et al., 2006) (23).

2.2 ETIOLOGIA

O GCCG, de etiologia desconhecida, é referenciado como uma lesão

destrutiva, embora se acredite tratar-se de um processo reativo (DAHLKEMPER et al.,

2000).

O mecanismo de formação dessas lesões ainda permanece incerto

(FRANCHE et al., 1999).

Regezi e Sciubba (2000) acreditam que verdadeira natureza do

granuloma central de células gigantes permanece desconhecida a despeito da

discussão e controvérsia consideráveis na literatura. Tem sido proposto que o processo

representa uma resposta reparadora a uma hemorragia e inflamação intra-óssea.

Embora a progressão clínica das lesões não seja compatível com o reparo, muitos

pesquisadores consideram-nas como reativas. Todavia, um episódio traumático ou

inflamatório anterior não é esclarecido na maioria dos casos. Outras autoridades vêem

o granuloma central de células gigantes como uma lesão relacionada com o tumor de

células gigantes de ossos longos, uma lesão considerada um neoplasma verdadeiro.

Uma terceira teoria é que essa lesão pode constituir uma anomalia de desenvolvimento,

intimamente relacionada com o cisto ósseo aneurismático. Evidências experimentais

sugerem que células gigantes multinucleadas no estroma, células semelhantes a

8

miofibroblastos, ou osteoclastos imigrantes. Os proponentes da origem em osteoclastos

acreditam que as lesões possam evoluir de uma interação entre osteoblastos e células

gigantes como parte de uma resposta reativa. O componente de células multinucleares

das lesões tem-se mostrado consistir em uma população heterogênea de células, a

maioria das quais exibe um fenótipo fibroblástico ou miofibroblástico.

Diversas teorias são propostas pela literatura, mas nenhuma

unanimemente aceita. Acredita-se que ela possa envolver causas tanto locais como

sistêmicas. As causa locais relatadas são o trauma e os insultos vasculares, os quais

produziriam hemorragia intramedular. Assim, pode-se dizer que representam tentativas

exacerbadas do tecido conjuntivo no sentido de substituir um hematoma na medula

óssea (ABUL-EL-NAAJ et al., 2002; JAFFE, 1953; ROSENBERG & NIELSEN, 2001).

Kurtz et al. (2001) e Regezi (2002) relatam que o GCCG representa 7%

de todos tumores maxilares e que a sua etiologia ainda é desconhecida, mas acredita-

se que seja uma resposta reparadora: a uma hemorragia, ou inflamação intra-óssea, ou

esteja relacionado ao tumor de células gigantes de ossos longos, ou que seja uma

anomalia de desenvolvimento intimamente associado com o cisto ósseo aneurismático.

A Lesão Central de Células Gigantes (LCGC) é uma patologia intra-

óssea encontrada na boca, de natureza não neoplásica, benigna e reativa, de etiologia

ainda desconhecida. A condição é relativamente incomum, sendo responsável por

menos de 7% da totalidade de lesões benignas dos maxilares. A LCGC foi, durante

muito tempo, designada como “granuloma reparativo de células gigantes”, inclusive a

consideravam como uma reação reparativa local do tecido ósseo, possivelmente

causada por hemorragia intramedular ou trauma. No entanto, a expressão reparativa

vem sendo evitada, pois a lesão representa essencialmente, um processo destrutivo

9

local com escassas evidências de que a lesão constitua uma resposta de reparação do

tecido conjuntivo (AUSTIN et al., 1959; COHEN, 1988; KAWAKAMI et al., 1989;

NEVILLE, 2004; POTTER, 1993 e SHAFER, 1983).

Franco et al. (2003) relataram que a etiologia desta lesão é ainda muito

discutida entre os autores. Acredita-se que ela tanto possa envolver causas locais

quanto sistêmicas. As causas locais podem ser o trauma e os insultos vasculares, que

produziriam hemorragia intramedular, e o tecido conjuntivo de maneira exacerbada

tentaria substituir.

Com relação as causas sistêmicas, pode-se citar a presença de

síndromes como a Neurofibromatose I, a síndrome de Noonan e os distúrbios

hormonais, como o hiperparatireoidismo e a gravidez (LANGE et al., 1999; FRANCO et

al., 2003).

2.3 LOCALIZAÇÃO E FREQÜÊNCIA

Tais lesões são mais comuns nas porções anteriores, ficam confinadas

na região dos dentes e freqüentemente cruzam a linha média. (VERED et al., 2006).

Para Regezi (2000) as lesões raramente acometem a região posterior

dos maxilares (ANEXO 2).

Gungormus; Algul (2003) avaliaram 27 casos de GCCG, destes 15

acometiam a mandíbula e 12 a maxila.

10

O comportamento clínico desta lesão é variavelmente difícil de se

predizer. Portanto sugerimos que o GCCG deveria também ser considerado em um

diagnóstico diferencial nos casos de aumento de volume anterior de maxila, apesar de

ser uma região eventualmente propensa a desenvolvê-lo para acontecer na área

anterior de mandíbula (SHOLAPURKAR, PAI, AHSAN, 2008).

Para Neville (2004) cerca de 70% dos casos acometem a mandíbula.

Vered et al. (2006) ao estudarem 41 casos de GCCG, constataram que

19 lesões se localizavam na maxila e 21 na mandíbula. Esses aspectos colaboraram

com a literatura que apontam para maior acometimento no osso mandibular.

Para Whitaker; Waldron (1993) as lesões ficam confinadas nas margens

dos dentes, e a região mais acometida dos maxilares é a porção anterior de mandíbula.

Para Regezi (2000) raramente tais lesões envolvem a região posterior

dos maxilares, incluindo o ramo maxilar e o côndilo. Na maxila a maioria das lesões

ocorre na região anterior e devido a suas características anatômicas específicas. O

diagnóstico, o progresso, a direção de crescimento e seu prognóstico são bem

característicos.

A qualidade do osso maxilar e sua fina cortical permite que a lesão se

expanda mais facilmente (RAWASHDEH et al., 2006).

O GCCG ocorre não somente nos maxilares, mas também em outros

ossos do crânio. Relata-se sua ocorrência em outros ossos do corpo, como metacarpo,

fêmur e tíbia (YAMAGUCHI et al., 1999; BOEDEKER et al., 2003).

O GCCG é uma lesão óssea rara situada nas regiões de cabeça e

pescoço. Trata-se de um tumor não odontogênico que nunca foi relatado em outros

ossos do esqueleto humano. Mais comumente afeta a maxila, seguido da mandíbula.

11

Embora benigno, localmente pode ser destruidor. Cirurgias são muito aceitas como

método de tratamento e condicionamento do paciente. (UZBECK, UH & MUSHTAQ, I.

et al., 2007).

Em crianças, os maxilares são desenvolvidos com o processo de

osteogênese, esfoliação e erupção dos dentes. Estes processos cessam na idade

adulta e por isso existe uma maior predisposição do GCCG acometer indivíduos jovens.

Há uma distinta predileção por gênero, ocorrendo a maioria dos casos em mulheres

(NEVILLE,2004).

Em seu trabalho Aragão et al. (2006) verificaram 87,5% destas lesões

em pacientes com menos de trinta anos de idade, tendo sido observado apenas um

caso (12,5%) acima dos 30 anos. A relação mulher / homem foi de 3:1, e como o sítio

anatômico preferencial para a lesão central de células gigantes, os resultados de seu

trabalho demonstraram uma predileção de localização desta entidade patológica pela

maxila (62,5%), sobrepondo-se à mandíbula (37,5%), embora esteja em consonância

com relação à região anterior dos maxilares, onde se estabeleceram sete casos

(87,5%). Não o bastante a falta de referências na literatura com relação à predileção de

ocorrência da lesão central de células gigantes em algum grupo étnico ou raça, seu

trabalho notou uma maior freqüência da lesão em indivíduos leucodermas (62,5%).

Para Higashi et al. (1999) as características do granuloma de células

gigantes geralmente é aparecer por volta dos 20 e 30 anos de vida, mais comum em

região de molares inferiores, é raro nos maxilares e mais comumente nas mulheres do

que em homens.

Freqüentemente ocorre em paciente jovens antes dos 30 anos, acomete

mais mulheres que homens e a mandíbula é o osso mais afetado estando confinada a

12

região dos dentes e observa-se que o tratamento desta lesão pode ser cirúrgico ou não

(BATAINEH et al., 2002).

A literatura relata que o GCCG representa aproximadamente 7% de

todos os tumores benignos dos maxilares (AUSTIN et al., 1959).

Lesões do GCCG podem acorrer em ampla faixa de idade. Têm-se

relatos de casos clínicos em que o acometimento pode-se dá dos dois a oitenta anos de

idade, embora essa lesão seja mais comumente encontrada em pacientes jovens

(REGEZI, 2000).

Mais de 60% dos casos apresentam-se antes dos 30 anos (NEVILLE,

2004).

Wolvius et al. (2005) relataram o resultado de tratamento de uma

amostra de 83 pacientes encontraram um total de 36 pacientes do gênero masculino e

47 do feminino.

VERED et al. (2006) ao estudarem o GCCG, realizaram um estudo com

41 pacientes acometidos. Desse número, 23 eram mulheres e 18 homens.

13

QUADRO 1 – DISTRIBUIÇÃO DAS LCG NOS CASOS ANALISADOS

FONTE: ARAGÃO, MS et al. (Ciências Odonto. Brás. Abr/Jun, 2006, p.77)

Já Gungormus; Akgul (2003) avaliaram 27 casos de GCCG, destes 21

eram do gênero feminino e 6 do masculino. Os achados dos três estudos acima citados

corroboram com a literatura estudada, que afirma haver uma maior prevalência no

gênero feminino.

Segundo Regezi (2000) a proporção entre mulheres e homens é de dois

para um.

Withaker; Bouquot (1994) ao avaliarem uma possível influência hormonal

nesta lesão, por ser mais freqüente em mulheres e também por parecer ter um

crescimento mais exacerbado na gestação, investigaram a presença de receptores de

estrógeno e progesterona, mas não obtiveram um resultado positivo.

A maioria dos casos de lesão central células gigantes acomete

indivíduos do sexo feminino, sendo relatadas em grandes séries de casos, uma

proporção de 2:1 entre os sexos (BASILI et al., 1997).

14

Os autores Abu-El-Naaj et al. (2002), Güngörmüs; Akgül (2003) e

Neville et al. (2004) afirmam que as lesões centrais de células gigantes podem ser

categorizadas em lesões não-agressivas e lesões agressivas, estas últimas exibindo

crescimento rápido e grande tendência à recidiva após tratamento.

2.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E HISTOLÓGICAS

Valores séricos de cálcio e fosfatase alcalina aumentados e fósforo

reduzidos são indicativos de Hiperparatireoidismo, o que não ocorre em portadores de

GCCG (REGESI e SCIUBBA, 1991).

As lesões manifestam-se na mandíbula em 2/3 dos casos, sendo mais

prevalentes na região anterior, podendo cruzar a linha mediana (VAN DAMME e

MOOREN, 1994).

Os GCCG apresentam tendência para cruzar a linha média,

principalmente quando localizados na mandíbula. O deslocamento dentário é um sinal

freqüente associado ao GCCG (WHITAKER; WALDRON 1993; BODNER; BAR-ZIV

1996).

Esta lesão é normalmente assintomática e pode ser diagnosticada

através de exames radiográficos de rotina ou de uma expansão indolor do osso

afetado. (NEVILLE et al., 1998; ADORNATO; PATICOFF, 2001)

15

O comportamento clínico do GCCG varia desde o aumento de volume

assintomático de crescimento lento até a uma lesão agressiva que pode provocar: dor,

destruição óssea local, reabsorção radicular ou deslocamento dental. Existe relato de

um subtipo agressivo que tem uma maior tendência a recidivar depois da remoção

(BATAINEH et al., 2002).

Segundo NevIlle et al.; Kurtz et al. (1998 e 2001 citados por GOMES,

2004 p. 87) em relação ao comportamento clínico, o granuloma central de células

gigantes pode ser classificado como agressivo e não agressivo. As lesões não

agressivas caracterizam-se por crescimento lento, geralmente assintomático, sem

perfurar corticais ou induzir reabsorção radicular, apresentando baixa taxa de

recorrência. As lesões agressivas caracterizam-se por dor, crescimento rápido,

expansão de corticais e perfuração, reabsorção de raízes e alta taxa de recorrência.

FIGURA 2 – TUMEFAÇÃO INTRA ORAL

FONTE: SHOLAPURKAR, AA et al. (Indian Journal Den.Res., Jan/ Mar 2008, p.80)

16

FIGURA 3 – VISTA OCLUSAL DE GCCG EM MAXILA

NOTA: Radiografia do caso apresentado na página anterior nº 13.

FONTE: SHOLAPURKAR, AA et al. (Indian Journal Den.Res., Jan/ Mar 2008, p.80)

Em se tratando de faixa etária mais acometida pela LCGC, a maioria dos

autores afirma que mais de 60% dos casos ocorrem em crianças ou adultos com menos

de 30 anos de idade. Quando da análise de 19 casos de LCGC, constataram que 15

deles ocorreram em pacientes de 18-30 anos de idade. (ACOSTA et al., 1995; KAFFE

et al., 1996; SIDHU et al., 1995 e WHITAKER et al., 1993)

Acometem mais freqüentemente jovens, sendo que 75% dos casos

ocorrem em pacientes com menos de 30 anos. Há uma predileção pelo sexo feminino

numa proporção de 2:1 (ADORNATO & PATICOFF, 2001; AUCLAIR et al., 1988;

O'REGAN et al., 2001)

Para Tallan et al. (1994 citados por NOGUEIRA, 2004, p.77) geralmente,

envolve mandíbula ou maxila, podendo ser localmente agressiva ou não, resultando em

uma extensa destruição tecidual em casos avançados.

17

FIGURA 4 – FOTO FRENTE FIGURA 5 – FOTO PERFIL AXIAL

FONTE: GOMES, ACA et al. (2004, p. 89) FONTE: GOMES, ACA et al. (2004, p. 89)

FIGURA 6 - TC CORTE AXIAL FIGURA 7 – TC CORTE CORONAL

FONTE: GOMES, ACA et al. (2004, p. 89) FONTE: GOMES, ACA et al. (2004, p. 89).

Representa cerca de 7% de todas as lesões benignas dos maxilares.

São mais comumente encontradas em crianças e adultos jovens, e aproximadamente

65% dos casos ocorrem em mulheres, acometendo, mais freqüentemente regiões

anteriores da mandíbula, com aparência radiográfica radiolúcida, uni ou multilocular

(CARLOS; SEDANO, 2002; KURTZ et al., 2001)

Os aspectos clínicos, radiográficos e histológicos não são

patognomônicos, sendo a etiologia ainda muito discutida entre os autores. (GOMES, et

al., 2005).

18

Mais de 60% dos casos ocorrem em pacientes com menos de 30 anos

de idade, sendo mais freqüente em mulheres. A relação entre mandíbula e maxila tem

sido verificada em uma proporção de 2:1 (NEVILLE et al., 1998, LANGE et al., 1999,

BATAINEH AL-KHATEEB; RAWASHDEB, 2002).

De acordo com Regezzi,

O granuloma central de células gigantes é uma lesão incomum e ocorre menos freqüentemente do que o granuloma periférico de células gigantes. Tal processo é encontrado predominantemente em crianças e adultos jovens, apresentando-se 64% a 75% dos casos antes dos 30 anos de idade. As mulheres são afetadas mais freqüentemente do que os homens, numa proporção de dois para um. O granuloma central de células gigantes está presente quase exclusivamente na maxila e na mandíbula, tendo sido relatados casos isolados nos ossos da face e pequenos ossos das mãos e pés. As lesões ocorrem com mais freqüência na mandíbula do que na maxila, tendendo a envolver os maxilares, anteriormente aos molares, com propagação ocasional cruzando a linha média. Raramente, as lesões envolvem a região posterior dos maxilares, incluindo o ramo da mandíbula e o côndilo. O GCCG produz tipicamente uma expansão ou tumefação indolor do maxilar afetado. As corticais ficam adelgaçadas; todavia, a perfuração com expansão para os tecidos moles é pouco freqüente (2000, p. 331).

FIGURA 8 – TUMEFAÇÃO FACIAL ESQUERDA

FONTE: NOGUEIRA, RLM et al. (Ver. CTBMF, Abr/Jun, 2004 P. 79

19

FIGURA 9 – RADIOGRAFIA PANORÂMICA

FONTE: NOGUEIRA, RLM et al. (Ver. CTBMF, Abr/Jun, 2004 P. 79

Baseado no comportamento clínico, o GCCG pode ser classificado como

agressivo e não agressivo. As lesões não agressivas caracterizam-se por crescimento

lento, geralmente assintomático, sem perfurar corticais ou induzir reabsorção radicular,

apresentando baixa taxa de recorrência. As lesões agressivas caracterizam-se por dor,

crescimento rápido, expansão e perfuração das corticais, reabsorção radicular e alta

incidência à recorrência (NEVILLE et al., 1998, KURTZ; MESA; ALBERTO, 2001).

Esses fatores determinam o planejamento cirúrgico e o prognóstico, uma

vez que essa lesão pode causar destruição local bem como apresentar comportamento

maligno (ALBERGARIA-BARBOSA et al., 2001).

Os valores séricos de cálcio e fosfatase alcalina aumentados e fósforo

reduzidos são indicativos de Hiperparatireoidismo, o que não ocorre em portadores de

GCCG (REGEZI; SCIUBBA, 1991).

20

É comum em todas as lesões a presença de células gigantes

multinucleadas num estroma colagenoso e com células mesenquimais ovóides e

fusiformes como plano de fundo (NEVILLE et al., 1998; ADORNATO; PATICOFF, 2001)

De acordo com Roberson et al. (1997) não é incomum para lesões

malignas ou benignas dos maxilares conter células gigantes multinucleadas. Em

relação às lesões malignas, deve-se observar: sarcoma osteogênico, fibrossarcoma,

histiocitoma fibroso maligno, linfoma e tumor ósseo maligno de células gigantes. As

lesões benignas que ocorrem nos maxilares incluem: displasia fibrosa, fibroma

ossificante central e fibroma cementificante, as quais o diagnóstico diferencial se dá

pelo aspecto radiopaco destas lesões; e ainda o cisto ósseo aneurismático, tumor

marrom do hiperparatireoidismo, granuloma e tumor de células gigantes as quais

podem apresentar-se clínica e radiograficamente semelhantes. Portanto, a observação

diferencial do curso clínico e aspectos radiográficos deste grupo de lesões devem ser

atentados para não se cometerem erros graves na condução terapêutica ou cirúrgica do

caso.

Os GCGCs são lesões histopatologicamente benignas, de

comportamento clínico bastante variável. E foi por este motivo que as classificaram em

agressivas ou não-agressivas, de acordo com a manifestação clínica. As não-

agressivas são assintomáticas, freqüentemente descobertas em exames radiográficos

de rotina, de pequeno tamanho e apresentam crescimento lento. Já as agressivas são

caracterizadas por dor, crescimento rápido, perfuração cortical, podendo haver

reabsorção de raízes dentais. Além disso, mostram marcante tendência para recorrer

após tratamento, em comparação aos tipos não-agressivos (ADORNATO; PATICOFF,

21

2001; CHUONG et al., 1986; KURTZ et al., 2001; WALDRON, 1996; CHUONG et al.,

1986; TOLLER, 1993).

Algumas lesões benignas dos maxilares apresentam-se indistinguíveis á

análise histopatológica. É o caso das lesões de células gigantes, dentre as quais são

parte integrante o GCCG, o granuloma periférico de células gigantes, cisto ósseo

aneurismático e tumor marrom do hiperparatireoidismo. Desta forma, as características

clinicas destas lesões chegam a ter importância diagnóstica conclusiva nestes casos.

(NOGUEIRA et al., 2004).

Os autores Austin et al. (1959), Som et al. (1983) e Regezi (2002), falam

que muitas lesões dos maxilares possuem padrões histológicos semelhantes,

principalmente quando é observada a presença de células gigantes. Fazem parte deste

grupo o GCCG, o TCG dos ossos longos, o cisto ósseo aneurismático, o tumor marrom

do hiperparatireoidismo e os estágios iniciais do querubismo. A maioria dessas lesões

pode ser diferenciada pela combinação dos achados clínicos e radiográficos, porém a

distinção entre os GCCG e os tumores marrons relacionados ao hiperparatireoidismo só

pode ser feita por meio de exames laboratoriais. O GCCG é uma lesão não-neoplásica

dos maxilares que pode mostrar formas radiográficas diferentes, desde pequenas

lesões radiolúcidas uniloculares até extensas áreas radiolúcidas multiloculares.

Geralmente é bem delimitado, mostrando, muitas vezes, limite festonado. As lesões

podem apresentar halo radiopaco cortical e causar afastamento ou reabsorções

dentárias. Tais aspectos não são específicos para confirmarem o diagnóstico, podendo

ser confundidos com outras lesões patológicas cujos tratamentos são diferentes.

22

Os valores séricos de cálcio e fosfatase alcalina aumentados e fósforo

reduzidos são indicativos de Hiperparatireoidismo, o que não ocorre em portadores de

GCCG (REGEZI; SCIUBBA, 1991).

FIGURA 10 – CÉLULA GIGANTE MULTINUCLEADA

FONTE: Rezende, CRS et al. (Rev. Periodontia, Dez, 2007, p. 108)

Em relação ao aspecto histológico da LCGC, verifica-se que as células

gigantes multinucleadas apresentam vários núcleos (podem ultrapassar 20), nucléolos

distantes e rodeados de um citoplasma eosinofílico abundante. São também vistos

histiócitos, linfócitos, fibroblastos, células endoteliais s capilares venosos, pigmentos de

hemossiderina, eritrócitos e possibilidade de neoformação óssea. (CHUONG et al.,

1986; POTTER, 1993).

23

FIGURA 11 – MICROSCOPIA ELETRÔNICA

FONTE: UZBEK, UH; MUSHTAQ, I. (J Ayub Med Coll Abbottabad, 2007, p. 94)

A maior dificuldade diagnóstica se baseia no fato de que o aspecto

histopatológico da LCGC dos maxilares é idêntico ao tumor marrom dos

hiperparatireoidismo, que se desenvolvem quando o paratormônio é continuamente e

produzido em resposta a hiperplasias nas glândulas paratireóides ou a níveis

cronicamente baixos de cálcio sérico, provocados por doença renal. Nessas

circunstâncias, a presença em excesso do paratormônio levaria o tecido ósseo a

reabsorções produzindo níveis sanguíneos aumentados de cálcio, motivo pelo qual se

justificaria a realização de exame bioquímico do sangue para dosagem da calcemia e

definição do diagnóstico, que no caso de LCGC isolada estaria normal. (ALVARADO et

al., 2003; CASTRO, 2000).

De acordo com a literatura estudada e com o caso abordado, pode-se

concluir que: Devido à similaridade histológica com outras patologias, torna-se

necessária a realização de exames complementares para a conclusão do diagnóstico

do GCCG. Até então, não há estudo conclusivo que diferencie o padrão histológico dos

GCCGs agressivos e não-agressivos. Com a obtenção desses estudos, e pela notável

24

distinção de comportamento clínico, talvez as duas variantes passariam a pertencer a

categorias diferentes. Assim uma terapia específica para cada tipo poderia ser aplicada

(BOARDNER; BAR-ZIV, 1996; CARLOS; SEDANO 2002).

Diversas lesões benignas apresentam células gigantes multinucleadas

em meio a seu estroma, tais como: GCCG, granuloma periférico de células gigantes,

cisto ósseo aneurismático, tumor marrom do hiperparatireoidismo e querubismo

(NOGUEIRA et al., 2004).

O Granuloma Central de Células Gigantes consiste de uma lesão intra-

óssea de tecido celular fibroso que contem múltiplos focos hemorrágicos, agregação de

células gigantes multinucleadas e ocasionalmente mudança no padrão do trabeculado

ósseo. (KAFFE et al., 1996).

FIRUGA 12 – MICROSCOPIA MOSTRANDO CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS

FONTE: SHOLAPURKAR, AA et al. (Indian Journal Den.Res., Jan/ Mar 2008, p.80)

Apesar de numerosos casos descritos na literatura estabelecerem

características clínicas e histomorfológicas diferenciais entre lesões centrais de células

gigantes e tumores de células gigantes de ossos longos, em certas ocasiões tornam-se

25

visíveis sobreposições entre as duas condições, o que tem suscitado discussões na

literatura sobre a possibilidade da existência de um processo patológico único,

modificado por fatores diversos ainda não bem estabelecidos. A análise dos achados

clínicos e histomorfológicos dos casos relatados em nosso trabalho suporta a existência

de um processo patológico único, não sendo possível excluir a possibilidade de inter-

relação das lesões centrais de células gigantes e tumores de células gigantes

(ARAGÃO et al., 2006).

2.5 CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS

Os aspectos radiográficos dos GCGC não são patognomônicos, levando

o profissional a propor uma série de hipóteses diagnósticas . Geralmente apresentam-

se como imagens radiotransparentes uni ou multiloculares, bem delineadas e com

margens descorticadas. Em fases mais precoces pode aparentar uma imagem

sugestiva de um cisto, e nas mais adiantadas pode apresentar-se como uma lesão

extensa com presença de septos, devido ao crescimento expansivo com ocupação das

áreas ósseas adjacentes, criando uma aparência multilocular (ADORNATO; PATICOFF,

2001; BATAINEH et al., 2002; FRANCHE et al., 1999; WALDRON, 1998).

A lesão pode envolver completamente as raízes dos dentes adjacentes,

que ficam imersas no tecido patológico. Pode ocorrer também divergência das raízes

dos dentes irrompidos e deslocamento dos não-irrompidos. Nos casos mais agressivos

26

pode ocorrer reabsorção radicular (ROSENBERG; NIELSEN, 2001; ÜSTÜNDAG et al.,

2002; WHITAKER; WALDRON, 1993).

Um aspecto bastante importante para o diagnóstico e o planejamento do

tratamento mais apurado do GCGC é a solicitação de tomografias computadorizadas

em casos extensos ou com imagens radiográficas sugestivas de perfuração de corticais

ou invasão de outras estruturas, como as fossas nasais, seios da face e assoalho bucal

(FRANCO et al., [2003?]; BOTELHO, TORNIN, YAMASHIRO, 2006).

FIGURA 13 – CARACTERÍSTICAS DO GCCG

FONTE: NOLETO, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 170)

Quanto ao aspecto radiográfico, as LCGC quase sempre se apresentam

como lesões radiolúcidas uni ou multiloculares, temporariamente pequenas, situando-se

próximas ao ápice dos dentes e podendo perfurar a cortical óssea. Na maioria das

vezes seu tamanho varia de 1,5 a 3,5 cm de diâmetro. (CHUONG et al., 1986 e

POTTER, 1993).

27

Os achados radiográficos do granuloma de células gigantes mostra-se

como unilocular ou multilocular bem definido, aparência de bolhas de sabão “soup

bubble”, radioluscência com septos internos finos e feixes, sem reação perióstica,

podem gerar metástase ocasional para o pulmão e o diagnóstico diferencial com o

ameloblastoma é difícil (HIGASHI, SHIBA, IKUTA, 1999).

FIGURA 14 – GCCG EM VISTA OCLUSAL

FONTE: NOLETO, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 169)

Segundo Som; Goaz (1983 e 1994 citados por NOLETO et al., 2007, p. 170),

as características clínicas, radiográficas e histológicas dos GCCG são idênticas àquelas

encontradas nos tumores marrons associados a pacientes portadores de

hiperparatireoidismo. Estes últimos podem gerar imagens radiotransparentes uni ou

multiloculares, aparecendo em cerca de 10% dos pacientes com hiperparatireoidismo. A

diferenciação entre as duas lesões depende da investigação laboratorial dos níveis

séricos de cálcio, fósforo e fosfatase alcalina, que nos casos de hiperparatireoidismo

28

estão alterados. A mandíbula e/ou a maxila são os locais de desenvolvimento de lesões

de células gigantes nos casos de hiperparatireoidismo, sendo muitas vezes a primeira

manifestação clínica de tal distúrbio. Nossa amostra evidenciou que 80% dos pacientes

com hiperparatireoidismo eram assintomáticos. Outros autores acreditam que, o

hiperparatireoidismo deve ser sempre considerado quando os ossos da face estiverem

envolvidos, em casos de recorrência e em casos de lesões múltiplas.

As descobertas radiográficas não são específicas para o diagnóstico. A

lesão pode aparecer unilocular ou multilocular com margens bem definidas e graus

variados de expansão das corticais (NEVILLE et al., 1998; BATAINEH et al., 2002).

A lesão pode ser unilocular ou multilocular com margens bem definidas e

graus variados de expansão das corticais. As pequenas lesões uniloculares podem ser

confundidas com granulomas periapicais ou cistos, e as multiloculares não podem ser

distinguidas de ameloblastomas ou outras lesões multiloculares. Quando ocorre na

maxila, essa lesão pode invadir o assoalho do seio maxilar ou órbita como também as

fossas nasais. Quando acontece na mandíbula, é capaz de expandir e perfurar as

corticais. Deslocamento dentário ou reabsorção radicular podem também ser achados

radiográficos (NEVILLE et al., 1998; BATAINEH, AL-KHATEEB, RAWASHDEB, 2002;

ADORNATO & PATICOFF, 2001).

Regezi relatou que,

As características radiográficas do granuloma central de células gigantes consistem em uma radiotransparência multilocular ou , menos freqüentemente, unilocular do osso. As margens da lesão são relativamente bem demarcadas. Apresentando muitas vezes um limite festonado. Em alguns casos, granulomas central de células gigantes adquirem um curso clinico e radiográfico mais agressivo. Esses GCCG “agressivos” podem causar dor e exibir crescimento rápido, reabsorção da raiz, perfuração do osso cortical e uma tendência para recidiva após o tratamento cirúrgico conservativo.

29

Quanto à histologia, a lesão é composta de fibroblastos fusiformes em um estroma que contém quantidades variáveis de colágeno. Numerosos canais vasculares pequenos são evidentes lado a lado da lesão. Macrófagos carregados de hemossiderina são notados com freqüência, bem como eritrócitos extravasados. Células gigantes multinucleadas são presentes ao longo do estroma de tecido conjuntivo. As células gigantes podem-se encontrar espalhadas uniformemente; todavia, ficam freqüentemente agregadas em redor dos vasos. Tem sido proposto que granulomas centrais de células gigantes agressivos exibem populações mais densas de células gigantes mononucleares e multinucleares, com menos tecido fibrovascular. As células de inflamação não são proeminentes e, quando vistas, tem toda probabilidade de serem de natureza secundária. Focos de osteóide podem estar presentes, dispersos pelo estroma (2000, p. 331).

O aspecto radiológico característico é de lesão lítica, uni ou multiloculada,

com afilamento da cortical, podendo apresentar calcificações no seu interior

(TORRIANI, et al., 2001).

2.6 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Devido a grande variação de aspectos clínicos e histológicos dos GCGC,

muitas são as hipóteses diagnósticas a serem consideradas. Clinicamente pode sugerir

desde um cisto até uma lesão maligna, dependendo do grau de agressividade e rapidez

de desenvolvimento, presença de características inflamatórias, dor, mobilidade dental e

outras manifestações. Quanto ao aspecto radiográfico de lesões iniciais, podemos

considerar como diagnósticos prováveis os cistos e granulomas periapicais. Já em

fases adiantadas, com imagens extensas e multiloculares, principalmente na região

posterior da mandíbula, devemos considerar os ameloblastomas, ceratocistos, mixomas

30

e sarcomas, sendo que os 2 últimos apresentam margens mal definidas (FRANCO et

al., [2003?]).

Torriani at al (2001) concluíram que os casos relatados comprovam que

se deve considerar a possibilidade diagnóstica de GRCG em todo paciente adulto

jovem do sexo feminino, com ou sem antecedente traumático, que apresente lesão

óssea de crescimento lento, uni ou multiloculada, com septações ósseas finas e

calcificações no seu interior.

FIGURA 15 – TUMOR MARROM DO HIPERPARATIREOIDISMO

FONTE: NOLETO, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 169)

O diagnóstico diferencial do LCGC inclui ameloblastoma, o mixoma

odontogênico, o ceratocisto odontogênico e o cisto ósseo aneurismático, especialmente

devido ao aspecto radiográfico de radiotransparência solitárias ou multiloculares. Os

31

processos císticos dos maxilares também devem ser considerados no diagnóstico

diferencial. (REGEZI, 2000).

O diagnóstico do GCCG é feito baseado no exame histopatológico. O

Tumor de células gigantes muitas vezes é confundido com o GCCG, entretanto, o tumor

de células gigantes pode ser distinguido basicamente no fato de ocorrer comumente

nas idades de 25-40 anos, usualmente envolvendo ossos longos a é naturalmente mais

agressivo com alta taxa de recorrência após curetagem (SHOLAPURKAR, PAI,

AHSAN, 2008).

O diagnóstico diferencial constitui-se como uma valiosa ferramenta para

guiar o clínico na correta conduta terapêutica das LCG do complexo maxilo-mandibular.

Para tal, deve-se considerar, em seus aspectos clínico-radiográficos: localização

periosteal, em GPCG, ou endosteal no GCCG); história de trauma, com relação ao cisto

ósseo aneurismático; possíveis alterações endócrinas, especificamente o

hiperparatireoidismo como etiologia para as lesões de células gigantes nos maxilares

(OKADA et al., 2000; VIKRAM et al., 2000; KAR et al., 2001; BRIAN; BOUQUOT,1994 ;

HERNANDEZ et al., 1998; DAHLKEMPER et al., 2000; et al., 1997; PARK et al., 1999;

GADRE, ZUBAIRY, 2000).

Segundo Harris (1993 citado por NOGUEIRA, 2004, p. 83), em adição à

análise histológica, o profissional deve solicitar exames complementares, tais como

cálcio, fosfastase alcalina, sódio, potássio e níveis de PTH intacto. Tal avaliação

mostrou-se de fundamental importância, para realizar-se o diagnóstico diferencial entre

o Tumor Marrom do Hiperparatireoidismo e as demais lesões de células gigantes

multinucleadas.

32

Embora já estejam bem estabelecidas as características clínicas,

histológicas e radiológicas do GRCG, o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras

lesões que histologicamente contêm células gigantes, como o tumor marrom do

hiperparatireoidismo, o verdadeiro tumor de células gigantes, o querubismo e o cisto

ósseo aneurismático (SOM et al., 1983).

FIGURA 16 – TC EM VISTA AXIAL

FONTE: NOLETO, JW et al. (Radiologia Brás., 2007, p. 169)

Através da revisão da literatura acerca das lesões de células gigantes

multinucleadas e analisando-se os casos clínicos reportados, achamos que tais

desordens acometem predominantemente a mandíbula; apresentam achados

histológicos comuns, o que dificulta o correto diagnóstico, necessitando-se, portanto, de

outros recursos para elucidá-las; quando do diagnóstico de lesão de células gigantes,

deve-se solicitar exames complementares, para se investigar o hiperparatireoidismo; a

33

avaliação clínico-radiográfica para o querubismo é patognomônica na maioria dos

casos e que a importância de se estabelecer o diagnóstico diferencial entre as lesões

de células gigantes existe devido ao fato de que a conduta terapêutica para cada uma

delas é, na maioria das vezes, distinta (NOGUEIRA et al., 2004)

Histologicamente, o tumor de células gigantes dos ossos longos exibe

células gigantes multinucleadas volumosas, algumas das quais contendo mais de cem

núcleos, distribuídas uniformemente pelo estroma tumoral 20. Este último, por sua vez,

é composto por quantidade variável de células mononucleadas fusiformes e ovóides, as

quais demonstram, por vezes, atividade mitótica elevada, sem presença de atipias 5,9.

Não obstante, a lesão central de células gigantes é caracterizada histologicamente por

proliferação de células mononucleadas fusiformes, ovóides e arredondadas, bem como,

numerosas células gigantes multinucleadas, distribuídas em um estroma ricamente

vascularizado, demonstrando quantidade variável de fibras colágenas. Focos

hemorrágicos, depósitos de hemossiderina e material osteóide são achados comuns

(REGEZI; SCIUBBA, 2000; THRONDSON, SEXTON, 2004; WASSAL, QUINTANA-

GOMES, 1998).

Para Croci (1994 citado por DAHLIN, 1978, p. 680) o diagnóstico

diferencial destas lesões metafisárias incluem o cisto ósseo aneurismático, o

osteossarcoma, o defeito fibroso metafisário, o cisto ósseo simples unicameral e o

tumor marrom do hiperparatireoidismo, que são lesões de localização mais metafisária

que o próprio TGC; alguns pacientes apresentam ainda, além do TGC, cisto ósseo

aneurismático superajuntado, que é uma associação às vezes encontrada.

Uma lesão radiolúcida multilocular expansiva em uma criança ou jovens

é sugestiva de várias lesões, mais notavelmente como: ceratocisto odontogênico,

34

Mixoma odontogênico, fibroma ameloblástico ou histiocitose das células de langerhans.

Se o paciente está na idade entre 14 e 15 anos, estatisticamente o ameloblastoma

pode ser uma consideração mais provável. Em contrapartida, há geralmente um

potencial maior de hemorragias nessa idade, e como radiograficamente, aspectos de

“bolhas de sabão” radiolúcidas nos exames, um hemangioma arteriovenoso deveria ser

considerado também (MARX; STERN, 2003).

De acordo com Regezi (2000) diz que as características radiográficas

típicas de uma radiotransparência solitária multilocular indicam que o ameloblastoma, o

mixoma odontogênico, o ceratocisto odontogênico e o cisto ósseo aneurismático devem

ser diferenciados da referida lesão. Os processos císticos dos maxilares também

devem ser considerados em um diagnóstico diferencial pois alguns granulomas centrais

de células gigantes podem ser uniloculares. O aspecto microscópico do granuloma é

praticamente idêntico á lesão de células gigantes associadas com o

hiperparatireoidismo. Tais processos devem ser diferenciados com base em testes de

bioquímica. Valores séricos de cálcio e fosfatase alcalina aumentados, bem como de

fósforo reduzido, são indicativos de hiperparatireoidismo; são esperados valores séricos

normais com o GCCG. Já o tumor de células gigantes do osso pode apresentar-se com

características clínicas e microscópicas semelhantes, embora muitos pesquisadores

acreditem que o exame cuidadoso permita a diferenciação. O tumor de células gigantes

do osso é considerado raro nos maxilares em comparação com o granuloma central de

células gigantes.

35

2.7 PROGNÓSTICO E TRATAMENTO

O prognóstico é bom e não há relatos de "metástases", o que confirma a

característica histopatológica benigna da lesão. Os tipos agressivos apresentam

potencial de recorrência maior que os não-agressivos (ADORNATO; PATICOFF, 2001;

BATAINEH et al., 2002; FRANCHE et al., 1999; KABAN et al., 2002; KURTZ et al.,

2001; LANNON; EARLEY, 2001; ROBERSON et al., 1997; ÜSTÜNDAG et al., 2002;

WHITAKER; WALDRON, 1993).

O tratamento da LCGC é usualmente cirúrgico com curetagem da loja

óssea remanescente. Considerando-se uma taxa de recorrência que podem variar de

15 a 20 %. Outros autores sugerem tratamento por ressecção em bloco, sendo

observada uma menor taxa de recidiva. (ENGLEDER et al., 1989; LUHR, 1986).

FIGURA 17 – ACESSO CIRÚRGICO ABERTO FIGURA 18 - SUTURA APÓS REMOÇÃO

FONTE: CASTRO, AL et al. (Rev. Od. Araçatuba, 2006, p.11)

Dentro de uma relação custo-benefício temos que nenhum tratamento

cirúrgico ou não cirúrgico pode nos dar um resultado totalmente previsível, mas todos

36

são unânimes em afirmar que a taxa de recidiva é baixa (NEVILLE et al., 1998;

DAHLKEMPER et al., 2000; BATAINEH et al., 2002; KABAN et al. (2002).

Segundo Minic e Stajsic (1996 citado por GOMES, 2005, p. 11) afirmam

que a recorrência está usualmente associada a lesões que perfuram corticais e

envolvem tecidos moles adjacentes.

A curetagem é o tratamento mais comumente utilizado, pela facilidade

de execução e baixo grau de recorrência (KABAN et al., 2002).

Para lesões recorrentes ou extensas, que acometem principalmente

pacientes jovens, têm-se indicado terapias alternativas, que visam a regressão ou

eliminação da lesão, evitando procedimentos cirúrgicos mais invasivos e mutilantes.

Podemos citar os tratamentos com calcitonina, interferon alfa e injeções intralesionais

de corticosteróides (BATAINEH et al., 2002).

A calcitonina age por inibição da atividade osteoclástica, aumentando

assim o nível de cálcio sérico e estimulando a atividade osteoblástica. Deve ser usada

em injeções subcutâneas diárias. A literatura mostra que o tratamento pode levar a uma

estabilização da lesão ao invés da cura, o que pode indicar um risco de recorrência

após vários anos (O'REGAN et al., 2001).

O tratamento com interferon alfa tem sido relatado na literatura como

uma alternativa com alta taxa de sucesso, principalmente em casos de lesões

agressivas ou recorrentes. Seu mecanismo de ação é ainda incerto, porém estudiosos

relatam que provavelmente agem por estimulação dos osteoblastos e pré-osteoblastos,

aumentando, conseqüentemente, a formação óssea. Deve ser administrado em

injeções subcutâneas diárias por um período variável entre 6 e 8 meses (KABAN et al.,

2003).

37

Porém, a inconveniência da administração diária, somada ao tratamento

longo e à ocorrência de efeitos colaterais severos como febre, letargia, perda de cabelo

e erupções na pele, acabam por restringir a sua indicação (FRANCO et al., [2003?]).

FIGURA 19 – PARTES DA MASSA TUMORAL

FONTE: UZBEK, UH; MUSHTAQ, I. (J Ayub Med Coll Abbottabad, 2007, p. 94)

Se analisarmos por um outro prisma podemos ver que a cirurgia é o que

possibilita o resultado final, uma vez que a intenção de se usar medicamentos

(exemplos) é o de se reduzir o tamanho da lesão e posteriormente realizar um

procedimento cirúrgico. É certo que para lesões de grandes tamanhos ou lesões que

envolvam completamente seguimentos dentados, a perspectiva de se usar

medicamento como forma de se realizar uma cirurgia mais conservadora é muito

importante e deve ser ponderada por parte do profissional. Mas lesões de tamanho

pequenos e bem delimitadas o tratamento cirúrgico é o que em tese proporciona

resultados satisfatórios, sem que o que irão demandar tempo e dinheiro por parte do

paciente (VASCONCELOS et al., 2004).

38

A ressecção é realizada em tumores mais agressivos e recorrentes, o

que pode levar a grandes defeitos na face e perda de dentes, o que é particularmente

mutilante em crianças e adultos jovens. Nesses casos, uma extensa reconstrução para

restabelecer a anatomia e a função é necessária. Há alternativa de tratamento não

cirúrgico, nesses casos, como injeção intralesional de corticosteróides, administração

de interferon alpha e calcitonina (ADORNATO; PATICOFF, 2001; PROGEL, 2003).

A terapia com injeções intralesionais de corticosteróides foi preconizada

por Jacoway em 1988, e é baseada no fato de os corticosteróides possuírem um efeito

direto na formação e na atividade dos osteoclastos, estimulando a proliferação e a

diferenciação dos precursores dessas células e inibindo a atividade dos osteoclástos

maduros. O esteróide ainda pode ter sua ação relacionada à ação antiinflamatória ou

angiogênica na lesão. Apesar de haver estudos nos quais houve evidência de formação

óssea após 3 meses, há relatos de tratamentos não efetivos e casos nos quais houve o

aumento da lesão (HIRAYAMA et al., 2002; PROGEL, 2003; KURTZ et al., 2001 e

O´REAGAN et al., 2001).

A utilização do interferon-alpha é baseada na crença de que o GCCG é

uma lesão vascular proliferativa, que por isso, responde a este tipo de terapia. No

entanto, a imunohistoquímica mostra que as células do tumor mononuclear são

fibroblastos e não endoteliais. No entanto, os marcadores para endotélio vascular são

positivos somente na periferia do tumor, o que pode ser a causa para a regressão da

lesão. Nesses casos o interferon é administrado por injeção subcutânea após o tumor

ter sido ressecado de maneira a conservar as estruturas nobres (PROGEL, 2003;

KABAN et al., 2002).

39

O modo de ação da calcitonina é especulativo, ela pode inibir a atividade

osteoclástica, aumentando assim o nível sérico de cálcio e estimulando a atividade

osteoblástica. Deve ser usada uma injeção subcutânea diária de 100 unidades. Ela não

promove a cura e, sim, uma estabilização e regressão do tamanho da lesão, que

poderá ser ressecada com menores prejuízos para o paciente (O´REAGAN et al.,

2001).

Então a ressecção deve ser realizada em tumores mais agressivos e

recorrentes, mesmo assim deve se levar em consideração o efeito mutilante que pode

causar na face do paciente, principalmente se forem crianças e adultos jovens. Nesses

casos, há alternativas de tratamento não cirúrgicos, como injeção intralesional de

corticoesteóides, administração de interferon alpha e calcitonina (GOMES et al., 2004).

Worth (POGREL, 2003) relatou uma série de casos de CGCG que não

foram tratados cirurgicamente, mas foram acompanhados radiograficamente, e a lesão

pareceu regredir espontaneamente, onde foi realizada a biópsia, anos após, foi

observada apenas uma cicatriz. Como é uma lesão que normalmente ocorre em

pessoas de 7 a 25 anos pode ser que a cicatrização espontânea seja um curso natural

da lesão. Esta hipótese pode ser uma justificativa, por que há três tratamentos de

mecanismos de ação distintos e que todos parecem ter alguma taxa de sucesso.

A escolha do tratamento deve se basear em: comportamento clínico da

lesão, comprometimento de estruturas anatômicas importantes, localização e idade do

paciente. As vantagens de um tratamento cirúrgico conservativo combinado com um

cuidadoso acompanhamento dão ao paciente uma morbidade mínima, uma

preservação tecidual e, no caso de recorrência, ela será rapidamente identificada. O

40

comprometimento do paciente com a proservação é fundamental para o sucesso do

tratamento. (CURTIS; WALKER, 2005; GROTE et al, 2004; HARRIS et al, 2004).

O tratamento de eleição para essa lesão é curetagem simples ou

ressecção em bloco. No entanto, em pacientes adultos, jovens e crianças,

principalmente quando portadores de lesões extensas, o efeito mutilante que esse tipo

de tratamento pode acarretar deve ser levado em consideração. Nesses casos, uma

extensa reconstrução para restabelecer a forma e a função é necessária. Há alternativa

de tratamento não-cirúrgico, como injeções intralesionais de corticosteróides,

administração de interferon e calcitonina (GOMES et al., 2005).

Para Bataineh; Al-Khateeb e Rawashdeb (2002 citados por GOMES,

2005, p.11) trataram dezoito pacientes portadores de lesão central de células gigantes

do tipo agressiva, que apresentavam dor, mobilidade dental e edema facial que

aumentava rapidamente. Após ressecção cirúrgica associada a osteotomia periférica,

observou-se parestesia do lábio inferior permanente em dois pacientes, e foi detectada

recorrência em apenas um caso, três meses após a remoção cirúrgica da lesão. O

mesmo tratamento foi instituído, não havendo recidiva. Com base nesses achados, os

autores concluíram que este tipo de tratamento sugere ser satisfatório com uma baixa

taxa de recorrência e função pós-operatória favorável.

Os GCCG normalmente são tratados com curetagem, no entanto, a

maioria dos estudos indica uma taxa de recorrência de 15-20%. As lesões consideradas

clínico-radiograficamente como agressivas revelam uma freqüência maior de

recorrência. As lesões recorrentes freqüentemente respondem à curetagem posterior,

embora, para algumas lesões agressivas, uma cirurgia mais radical seja necessária

para a cura (NEVILLE et al., 1998).

41

Lesões com mais de 5 cm, crescimento rápido, deslocamento dental,

reabsorção radicular, expansão ou perfuração das corticais são consideradas

agressivas. O tratamento “padrão ouro” para essas lesões é ressecção em bloco com

margem de segurança (KABAM; DODSON, 2003).

Kaban et al. (1999 citado por GOMES, 2005, p. 12) relataram um caso

clínico de uma paciente do sexo feminino que foi submetida, inicialmente, a enucleação

cirúrgica de um suposto cisto ósseo aneurismático, cujo diagnóstico histopatológico foi

de GCCG. Foi observada recorrência da lesão, e, devido ao comportamento agressivo

do tumor, optou-se por realizar uma hemimandibulectomia, com diagnóstico

histopatológico de GCCG associado a cisto ósseo aneurismático. No entanto, dois

meses após, nova recidiva tumoral foi observada e este continuou a crescer apesar de

um tratamento de três meses com calcitonina. Devido à similaridade da lesão à fase

proliferativa do hemangioma infantil, foi analisada a possibilidade de ser usado o

tratamento com interferon alfa-2a. A terapia com interferon foi, então, iniciada,

persistindo por um ano, quando o tumor desapareceu completamente Com isso, os

autores concluíram que a administração de interferon foi responsável pela total

regressão da lesão.

Segundo Terry, Hill (2003), o mecanismo de ação dos esteróides nessas

lesões não é bem conhecido, porém estes parecem inibir a atividade osteoclástica,

resultando em rápida resolução, incluindo regeneração óssea e retorno das funções

normais. O tratamento com esteróides está baseado na semelhança microscópica

existente entre o GCCG e a sarcoidose.

Para se obter sucesso no tratamento da lesão de células gigantes

central é imprescindível o correto diagnóstico da patologia a ser tratada. Para isso,

42

deve-se usar criteriosamente todos os recursos de anamnese, exame físico e exame s

complementares, levando-se em consideração a necessidade de diagnóstico diferencial

entre doenças que possuam aspectos semelhantes; por fim, deve-se observar o

domínio da técnica cirúrgica a ser executada e a realização de consultas periódicas de

controle após a excisão da lesão.,devido a possibilidade de recidiva. (CASTRO, et al.,

2006).

Podemos afirmar que o comportamento biológico do CGC, o

comprometimento de estruturas anatômicas importantes e a relação cirurgião-paciente

serão os fatores mais decisivos para eleição da melhor terapêutica cirúrgica a ser

utilizada (VASCONCELOS et al., 2004).

Hirayama; Sabokbar; Athanasou (2002), baseados em um estudo sobre

o efeito da dexametasona nos osteoclastos, afirmaram ter ela tem um efeito direto na

formação e na atividade dos osteoclastos, estimulando a proliferação e diferenciação

dos precursores dessas células e inibindo a atividade dos osteoclastos maduros.

Kermer; Milles; Watzke (1994) relataram um caso de um paciente

portador de GCCG tratado com injeções intralesionais de corticóide, segundo o

protocolo de Terry; Jacoway (1994), por seis semanas. A regeneração óssea foi

detectada radiograficamente, três semanas após a última injeção, porém, com quatorze

meses de proservação, foi detectado recidiva da lesão, e o protocolo, novamente

instituído. A consolidação óssea foi observada dentro de semanas e recidiva da lesão

não foi detectada em três anos de acompanhamento. Com os resultados satisfatórios

apresentados por esse paciente, é de opinião dos autores que o tratamento sugerido

por Terry; Jacoway (1994) parece ser muito bem sucedido, porém uma avaliação

estatística de um grande número de pacientes num estudo prospectivo é necessária.

43

Torriani et al. (2001) descreveram em um relato de cinco casos clínicos

que Em nossa casuística, todos os pacientes eram do sexo feminino, na faixa etária de

oito a 58 anos, com média de 29,3 anos, compatível com os dados da literatura:

predomínio de 2,1:1 a favor do sexo feminino, mais freqüente em pacientes adultos

jovens (25–30 anos). A sintomatologia varia de acordo com a localização e

agressividade da lesão. Neste trabalho, as lesões mandibulares apresentaram dor

como manifestação inicial, e as lesões maxilares apresentaram massa de crescimento

lento.

Para Regezi (2000) o controle cirúrgico das lesões com curetagem

agressiva é geralmente recomendado como tratamento de referência. A curetagem da

massa tumoral seguida da remoção das margens ósseas da periferia, resulta em um

prognóstico bom e em uma taxa baixa de recidiva. Em alguns casos, pode tornar-se

necessário o tratamento endodôntico pré-cirúrgico ou a extração dos dentes envolvidos.

Uma taxa maior de recidiva tem sido relatada em lesões que surgem em crianças e

adolescentes jovens. Lesões com características clínicas agressivas também exibem

uma tendência para recidiva, requerendo freqüentemente abordagens cirúrgicas mais

extensivas, como a ressecção. Injeções intralesionais de corticosteróides têm sido

propostas como um método não cirúrgico para controlar as lesões, mas a base lógica

desta terapia é questionável. O uso de calcitonina exógena pode ter algum mérito no

tratamento das lesões agressivas. Dados preliminares sugerem que as lesões podem-

se estabilizar ou regredir após vários meses de terapia.

O tratamento medicamentoso do GCCG parece ser uma opção viável

para o tratamento dessa lesão. Casos com sucesso foram relatados em vários estudos

com o uso de drogas, como interferon, calcitonina e corticóides. Porém, muitos não

44

puderam ser reproduzíveis, por não possuírem prognósticos estáveis e previsíveis.

Logo, sobre os protocolos para o tratamento do GCCG com a terapia medicamentosa,

como forma de tratamento ou para tornar a cirurgia mais conservadora, parece ainda

não haver evidências científicas. No entanto, é importante que estudos sejam

direcionados para essa alternativa de tratamento com o objetivo de permitir ao paciente

uma menor morbidade e melhor qualidade de vida. (GOMES et al., 2005).

O tratamento cirúrgico pode ser realizado por meio da curetagem

simples ou ressecção em bloco. Dentre os métodos não cirúrgicos tem-se: a

radioterapia, doses sistêmicas de calcitonina, injeções intralesionais com corticóides e

aplicações subcutâneas de interferon alpha (BATAINEH et al., 2002).

45

3 DISCUSSÃO

Durante a realização deste trabalho de revisão de literatura, deparei-me

com diversas contradições entre os autores, para cada situação individual, cada

pesquisa relatada pelos autores, cada experiência clínica diferente encontrada. Para

tanto vou demonstrar alguns exemplos a seguir.

Para Dahlkemper et al. (2000) a etiologia do GCCG é referenciada como

uma lesão destrutiva, embora acredite-se tratar de um processo reativo. Franche et al.

(1999) acredita que o mecanismo de ação destas lesões permanece incerto. Kurtz

(2001) e Regezi (2002) concordam que a etiologia é desconhecida, mas afirma que o

GCCG representa 7% de todos os tumores maxilares; Franco et al. (2003) acredita que

a causa possa envolver fatores locais e sistêmicos, incluindo trauma e insultos

vasculares, causando hemorrarias intra ósseas. Para cada um destes autores o

processo de “start” destas lesões permanece incerto ainda, mais em minha opinião,

após ter lido vários autores a respeito, acredito que Franco está certo quando diz que

possa derivar de um processo hemorrágico intra-ósseo.

Higashi et al. (1999) acredita que o local preferido deste tipo de lesão

seja a mandíbula, em região de molares e acredita ainda que o aparecimento em

maxilares é raro. Gungormus; Agul (2003) e Neville (2004) concordam com Higashi,

elegendo a mandíbula como osso mais acometido pela lesão. Já Regezi (2000) acha

que raramente acometem região posterior dos maxilares; assim como Vered (2006)

acredita que seja mais comuns nas porções anteriores, estando confinadas na região

dos dentes e freqüentemente cruzam a linha média. Para Yamaguchi et al. (1999) e

46

Boedeker et al. (2003) o GCCG não ocorre somente nos maxilares mais em outros

ossos do crânio, além de relatarem achados também em ossos como Metacarpo,

Fêmur e Tíbia. Existe portanto uma pequena divergência entre os achados

bibliográficos com relação ao local preferido, mesmo assim, a mandíbula (região de

molares) parece ser o local predileto para o aparecimento da lesão.

Com relação à freqüência de aparecimento, os autores são unânimes

em afirmar que esta patologia aparece comumente abaixo dos 30 anos de idade, sendo

as mulheres as mais atingidas pelo problema vejamos exemplos citados. Vered et al.

(2006) constatou em seu trabalho com 41 pacientes que, 18 eram homens e 23

mulheres. Neville (2004) percebeu que mais de 60% dos casos, acontecem antes dos

30 anos. Bataineh et al. (2002) encontrou pacientes jovens, antes dos 30 anos e que

acometiam mais mulheres do que homens.

Para Neville et al. (1998) e Adornato; Paticoff (2001) as lesões são

assintomáticas e também são diagnosticadas através de um exame radiográfico de

rotina ou uma expansão do osso afetado. Regezi et al. (2000) disse que o GCCG

produz tipicamente uma expansão ou tumefação indolor do maxilar afetado e que as

corticais ficam adelgaçadas, mas todavia, a perfuração com expansão para os tecidos

moles é pouco freqüente. Sobre estas características clínicas os autores divergem um

pouco sobre a sintomatologia apresentada pelo paciente, bem como seus sintomas,

mais todas levam a crer de que em processos iniciais não há incidência de dor.

Gomes et al. (2005) acha que os aspectos histológicos não são

patognomônicos, sendo de etiologia ainda muito discutida entre os autores. Todos os

autores são unânimes em dizer que não há diferença significativa entre os achados

47

histológicos e que todos os exames levam a crer de que se trata de um processo

reativo.

Os achados radiográficos do granuloma de células gigantes mostra-se

como unilocular ou multilocular bem definido, aparência de bolhas de sabão “soup

bubble”, radioluscência com septos internos finos e feixes, sem reação perióstica,

podem gerar metástase ocasional para o pulmão e o diagnóstico diferencial com o

ameloblastoma é difícil (HIGASHI, SHIBA, IKUTA, 1999). Neville et al. (1998) e

Bataineh et al.( 2002) Disseram que as descobertas radiograficas não são específicas e

que podem ser ser unilocular ou multilocular, e que as imagens são bem definidas e

com grau variado de expansão das corticais. Os autores pesquisados também fazerm

referência com relação à solicitação de uma tomografia volumétrica (cone beam) dos

casos e achados para se ter uma melhor dimensão de onde se encontra alojada a

lesão.

Regezi et al. (2000) citou a importância de incluir no diagnóstico

diferencial o Ameloblastoma; o Mixoma Odontogênico; o Ceratocisto Odontogênico; o

Cisto Ósseo Aneurismático por tratar-se de radiotransparências solitárias ou

multiloculares. Croci et al. (1994) incluiu além destes citados por Regezi, mais o

Osteossarcoma; o Defeito Fibroso Metafisário (em ossos longos); o Cisto Ósseo

Simples e o Tumor Marrom do Hiperparatireoidismo. Acredito que estes sejam todas as

patologias que também devem se inclusas no diagnóstico diferencial, mais como alguns

autores dizem, não é conclusivo também.

Sobre o prognóstico, todos os autores como Adornato; Paticoff (2001);

Bataineh et al. (2002); Franche et al. (1999); Kaban et al. (2002); Kurtz et al. (2001);

Lannon e Earley (2001); Roberson et al. (1997); Üstündag et al. (2002); Whitaker e

48

Waldron (1993) são unânimes em dizer que o prognóstico do GCCG é bom e não há

relatos de “metástases”, o que confirma a característica histopatológica benigna da

lesão; ainda citam que os tipos agressivos apresentam potencial de recorrência maior

que os não agressivos.

Bataineh et al. (2002) acha que para lesões recorrentes ou extensas em

pacientes jovens, têm-se indicado terapias alternativas evitando procedimentos mais

invasivos e mutilantes. Ex: Calcitonina, Interferon Alfa e Injeções Intralesionais de

Corticosteróides. Já Franco et al., [2003?] diz que a inconveniência da administração

diária Calcitonina, somado ao tratamento longo e à ocorrência de efeitos colaterais

severos como febre, letargia, perda de cabelo e erupções na pele, restringem sua

indicação. Podemos afirmar que nenhum tratamento cirúrgico ou não cirúrgico pode nos

dar um resultado totalmente previsível, de acordo com as unânimes conclusões de

todos os autores citados em seguida, que também afirmam uma baixa taxa de recidiva

Neville et al., 1998; Dahlkemper et al., 2000; Bataineh et al., 2002; e Kban et al., 2002).

49

4 CONCLUSÃO

De acordo com a literatura pesquisada, podemos dizer que:

1. O Granuloma Central de Células Gigantes continua sendo uma patologia não

neoplásica, de caráter benigno e não sintomático.

2. A faixa etária mais atingida continua abaixo dos 30 anos e o gênero preferido

numa proporção de 3:1 é o feminino.

3. A localização preferida do GCCG entre os autores ficou na região de molares

inferiores. A mandíbula, portanto, como sendo o osso mais acometido.

4. Os meios de diagnóstico se dão basicamente por achados radiográficos em

exames de rotina. Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor o prognóstico.

5. Para o diagnóstico diferencial do GCCG, devemos levar em consideração: o

mixoma odontogênico, ceratocisto odontogênico e o cisto ósseo aneurismático,

com relação ao aspecto radiográfico de radiotransparências únicas ou

multiloculares, a semelhança sugere até mesmo o ameloblastoma.

6. Os meios de tratamento mais utilizáveis pelos autores foram: a ressecção

cirúrgica (em bloco ou não) e curetagem local, injeções intralesionais com

corticosteróides, administração subcutânea de interferon alpha e em alguns

casos a radioterapia.

7. O prognóstico é bom, embora uma recorrência da lesão é esperada nos anos

seguintes.

50

5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ABU-EL-NAAJ, I.; ARDEKIAN, L.; LIBERMAN, R. PELED, M. Central giant cell

granuloma of the mandibular condyle: a rare presentation. Journal Oral Maxillofacial

Surgery, v. 60, n. 8, p. 939-941, 2002.

ACOSTA, GM; DOMINGUEZ, MP; ROCHA, AT. Hallazgos histopatologicos, pronosticos

Del granuloma de células gigantes multinucleadas bucal. Revista ADM., México, v. 521,

n. 1, p. 37-46, 1995.

ADORNATO, M.C.; PATICOFF, K.A. Intralesional corticosteroid injection for treatment of

central giant-cell granuloma. Case report. Journal American Dental Association, v.132,

p. 186-190, Feb, 2001.

ALBERGARIA-BARBOSA, J. R. et al. Granuloma central de células gigantes dos

maxilares - relato de caso clínico. BCI, Curitiba, v. 8, p. 320-323, 2001.

ALVARADO, F; WAGUESPACK, SG; CAMPBELL, JH; WILLIAMS, TP. Espansile

intraosseous lesion of the mandible. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, v. 61, n. 11, p.

1318-1323, 2003.

51

ARAGÃO, MS; PEREIRA PINTO, L; NONAKA, CFW; FREITAS, RA; SOUZA, LB.

Estudo clínico e histopatológico de lesões centrais de células gigantes e tumores de

células gigantes. Ciencias odontológicas brasileiras, v. 9, n. 2, p. 75-82, Abr / Jun, 2006.

ARAÚJO JUNIOR, CR; CARVALHO, TN; FRAGUAS FILHO, SR; et al. Tumor

neuroectodérmico melanocítico da infância (progonoma): relato de caso enfatizando os

aspectos tomográficos e revisão da literatura. Radiologia Brasileira, v. 37, p. 457-460,

2004.

AUCLAIR, PL; CUENIN, P; KRATOCHVIL, FJ; SLATER, LJ; ELLIS, GL. A clinical and

histomorphologic comparison of the central giant cell granuloma and the giant cell

tumor. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, v. 66, p. 197-208, Aug, 1988.

AUSTIN JUNIOR, LT; DAHLIN, DC; ROYER, RQ. Giant cell reparative granuloma and

related conditions affecting the jaw bones. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral

Pathology. n. 12, p. 1285-1295, 1959.

BASILI, A; CASTELLON, L; MONTINI, C; MARTINEZ, B. Granuloma a células gigantes:

comportamiento clínico, radiográfico e histopatológico. Revista Dental Chile. v. 88, n. 3,

p. 4-6, 1997.

BATAINEH, A. B.; AL-KHATEEB, T.; RAWASHDEB, M. A. The surgical Treatment of

Central Granuloma of the Mandible. Jounal Oral Maxillofacial. Surgery. Philadelphia, v.

60, n. 7, p. 756- 761, 2002.

52

BORDNER, L; BAR-ZIV, J. Radiographic features of central giant cell granuloma of the

jaws in children. Pediatric Radiology v. 26, p. 148-151, 1996.

BOEDEKER, CC; KAYSER, G; RIDDER, GJ; MAIER, W; SCHIPPER, J. Giant-cell

reparative granuloma of the temporal bone: A case report and review of the literature.

Ear, nose & throat journal, v. 82, n. 12, p. 926-937, 2003.

BOTELHO, RA; TORNIN, OS; YAMASHIRO, I et al. Características tomográficas da

displasia fibrosa craniofacial: estudo retrospectivo de 14 casos. Radiologia Brasileira v.

39, p. 269-272, 2006.

BRYAN, S.; BOUQUOT, J. E. Identification and semi-quantification of estrogen and

progesterone receptors in peripheral giant cell lesions of the jaws. Journal

Periodontology, v. 65, p. 280-283, 1994.

CARLOS, R.; SEDANO, H. O. Intralesional corticosteroids as an alternative treatment

for central giant cell granuloma. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral

Radiology Endodontics, v. 93, n. 2, p. 161-166, 2002.

CASTRO, AL. Estomatologia. 3. ed. São Paulo: Ed. Santos, 2000, p. 243.

CASTRO, AL; CASTRO, EVFL; CRIVELINI, MM; DE CARLI, JP. Diagnóstico e

tratamento da lesão de células gigantes central: Relato de caso. Revista Odontológica

de Araçatuba, v.27, n.1, p.09-13, Jan/Jun, 2006.

53

CATALAN, J; FONTE, AC; LUSA, JRB; OLIVEIRAAD; MELO, ES; JUNIOR, ROJ; MIN,

TT; LIMA, ACM; GONÇALVES, AM. Tumor de céulas gigantes ósseo: aspectos clínicos

e radiográficos de 115 casos. Radiologia Brasileira, v. 39, n.2, p. 119-122, 2006.

CHUONG, R; KABAN, L; KOZAKEWICH, H; PEREZ-ATAYDE, A. Central giant cell

lesions of the jaws: a clinicopathologic study. Journal Oral Maxillofacial Surgery. v. 44, n.

9, p. 708-713, 1986.

COHEN, MA. Management of a huge central giant cell granuloma of the maxilla. J Oral

Maxillofac Surg. v. 46, n. 6, p. 509-513, Jun 1988.

CORREA, L. Pato arte geral, História da Patologia, USP – São Paulo, ago, 2000.

Disponível em : http://www.fo.usp.br/lido/patoartegeral/patoartehist4.htm. Acesso dia:

22/08/2008

CROCI, AT; CAMARGO, OP; OLIVEIRA, NRB; CAMPOS FILHO, R; OKANE, SY.

Tumor de Células gigantes em pacientes com imaturidade esquelética. Revista

brasileira de ortopedia, v. 29, n. 9, p. 677-680, Set, 1994.

CURTIS, NJ; WALKER, DM. A Case of aggressive multiple metachronous central giant

cell granuloma of the jaws: Differential diagnosis and management options. International

Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 34, p. 806-808, 2005.

54

DAHLIN, D.C.: Bone tumors. General aspects and data on 6221 cases, Ed. 3,

Springfield, Illinois, Charles C. Thomas, 1978.

DAHLKEMPER, P.; WOLCOTT, J. F.; PRINGLE, G. A.; HICKS, M. L. Periapical central

giant cell granuloma: a potential endodontic misdiagnosis. Oral Surgery, Oral Medicine,

Oral Pathology and Oral Radiology Endodontics. v. 90, n. 6, p. 739-745, Dec 2000.

ENGLEDER, R; PLATZ, H; REMAGEN, W; PREIN, J. Riesenzellhaltiges reparatives

Granulom. Fortschr Kiefer Gesichtschir. n. 31, p. 7-9, 1989.

FRANCHE, G. et al. Granuloma de Células Gigantes de Seio Maxilar: Relato de um

Caso. Revista Brasileira de Otorrinolaringologia. v. 65, n. 2 (parte 1), p. 167-170,

Mar/Abril, 1999.

FRANCO, R. L. TAVARES, M. G.; BEZERRIL, D. D. L.; LACERDA, S. A.; XAVIER, S. P.

Granuloma de células gigantes central: revisão de literatura. Revista Brasileira Patologia

Oral, Natal, v. 2, n. 2, p. 10-16, 2003.

GADRE, K. S.; ZUBAIRY, R. A. Aneurysmal bone cyst of the mandibular condyle: report

of a case. Journal Maxillofacail Surgery, v. 58, p. 439-443, 2000.

GOAZ, PW, WHITE, SC. Oral radiology: principles and interpretation. 3ª Ed. St. Louis,

MO: CV Mosby, 1994, p. 514–518, 536–537.

55

GOMES, ACA; DIAS, EOS; PORTO, GG; MACHIORI, E. Granuloma central de células

giantes: relato de caso. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buço-Maxilo-Facial. v. 4, n.

2, p. 91-95, Abr/Jun, 2004.

GOMES ACA, MARCHIORI EC, FILHO LBO, PORTO GG. Tratamento do granuloma

central de células gigantes. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buço-Maxilo-Facial, v.

5, n. 2, p. 9-18, Abr/Jun, 2005.

GROTE, HJ; BRAUN, M; KALINSKI, T et al. Spontaneous malignant transformation of

conventional giant cell tumor. Skeletal Radiology, v. 33, p. 169-175, 2004.

GÜNGÖRMÜS, M; AKGÜL, HM. Central giant cell granuloma of the jaws: a clinical and

radiologic study. Journal of Contemporany Dentistry Practice. v. 4, n. 3, p. 87-97, 2003.

HARRIS, AE; BECKNER, ME; BARNES, L; KASSAM, A; HOROWITZ, M. Giant cell

tumor of the skull: a case report and review of the literature. Surgery Neurology. v. 61, p.

274-277, 2004.

HARRIS, M. Central giant cell granulomas of the jaws regress with calcitonin therapy.

British Journal Oral Maxillofacial Surgery, v. 31, p. 89-94, 1993.

HERNANDEZ, H. N. et al. Central giant cell granuloma of the hard palate.

Otolaryngology Head Neck Surg, v. 118, p. 871-873, 1998.

56

HIGASHI, T; SHIBA, JK; IKUTA, H. Atlas de diagnóstico por imagens. São Paulo:

Santos, 1999, p. 106-108.

HIRAYAMA, T.; SABOKBAR, A.; ATHANASOU, N. A. Effect of corticosteroid on human

osteoclast formationand activity. Journal Endocrinology, London, v. 175, p. 155- 163,

2002.

JAFFE, HL. Giant-cell reparative granuloma, traumatic bone cyst and fibrous

(fibrousosseous) dysplasia of the jawbones. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral

Pathology. v. 6, n. 1, p.159-175, 1953.

KABAN, L. B.; TROULIS, M. J.; EBB, D.; AUGUST, M.; HORNICEK, F. J.; DODSON, T.

B. Antiangiogenic therapy with interferon alpha for giant cell lesions of the jaws. Journal

Oral Maxillofacial Surgery, v. 60, n. 10, p. 1103-1111, Oct 2002.

KABAN, L.B.; DODSON, T. B. Calcitonin Therapy for Central Giant Cell Granuloma.

Journal Oral Maxillofacial Surgery, Philadelphia, v. 61, p. 653-654, 2003.

KAFFE, I; ARDEKIAN, L; TAICHER, S; LITTNER, M; BUCHNER, A. Radiologic features

of central giant cell granuloma of the jaws. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology

and Oral Radiology Endodontics. v. 81, n. 6, p. 720-726, 1996.

KAR, D. K. et al. Brown tumor of the palate and mandible in association with primary

hyperparathyroidism. Journal of Oral Maxillofacial Surgery, v. 59, p. 1352-1354, 2001.

57

KAWAKAMI, T; ANTHON, M; MINEMURA, T. Giant cell reaction to ameloblastoma: an

immunohistochemical and ultrastructural study of a case. Journal Oral Maxillofacial

Surgery. v. 47, n. 7, p. 737-741, 1989.

KERMER, C.; MILLES, W.; WATZKE, I. M. Local injection fo corticosteroids for central

giant cell granuloma. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, v. 23, p. 366-

368, 1994.

KURTZ, J.; MESA, M.; ALBERTO, P. Treatment of acentral giant cell lesion of the

mandible withintralesional glucocorticosteroids. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral

Radiol. Endod., St. Louis, v. 91, n. 6, p. 636-637, 2001.

LANGE, J.; ROSENBERG, A. J. W. P.; van den AKKER, H. P.; KOOLE, R.; WIRDS, J.

J.; Van Den BERG, H. Treatment of central giant cell granuloma of the jaw with

calcitonin. International Journal Oral Maxillofacial Surgery, Copenhagen, v. 28, p. 372-

376, 1999.

LANNON, DA; EARLEY, MJ. Cherubism and its charlatans. Journal British journal of

plastic surgery, v. 54, n. 8, p. 708-711, 2001.

LUHR, HG. Therapie ausgedehnter Riesenzellgranulome im Mund-Kiefer-Gesichts-

Bereich. Fortschr Kiefer Gesichtschir. n. 31, p. 9-12, 1986.

58

MARX, RE; STERN, D. Oral and Maxillofacial Pathology: A rationale for diagnosis and

treatment. Hong Kong: Quintessence Books, 2003, p. 783-789.

MINIC, A; STAJCIC, Z. Prognostic significance of cortical perforation in the recorrence

of central giant cell granulomas of the jaws. Journal Cranio-Maxillo-Facial Surgery.

Sttutgard, v. 24, p. 104, 1996.

NEVILLE, BW; DAMM, DD; ALLEN, CM; BOUQUOT, JE. Oral and maxillofacial

pathology. 2nd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders, 2002, P.522–525, 695– 697.

NEVILLE, BW; DAMM, DD; ALLEN, CM; BOUQUOT, JE. Patologia oral e maxilofacial.

2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 798.

NEVILLE, B. W. et al. Patologia Oral e Maxilo Facial. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan, 1998, p. 287-296.

NEVILLE, BW. Oral and Maxillofacial pathology, 3.ed. Rio de Janeiro: Guanabara

Koogan; 2004, p. 711.

NOGUEIRA, RLM; CAVALCANTE, RB; CARVALHO, ACGS; COSTA, FWG. Lesão de

Céulas gigantes: um estudo do diagnóstico diferencial em 04 casos clínicos. Revista de

Cirurgia e Traumatologia BMF, v. 4, n. 2, p. 81-89, Abr/Jun, 2004.

59

NOLETO, JW; MARCHIORI, E; SAMPAIO, RK; IRION, KL; COLLARES, FB. Aspectos

radiológicos e epidemiológicos do granuloma central de células gigantes. Radiologia

Brasileira, v. 40, n. 3, p. 167-171, 2007.

O’REGAN, E. M.; GIBB, D. H.; ODELL, E. W. Rapid growth of giant cell granuloma in

pregnancy treated with calcitonin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. v.

92, n. 5 p. 532-58, Nov 2001.

OKADA, H. et al. Brown tumor of the maxilla in a patient with secondary

hyperparathyroidism: a case study involving immunohistochemistry and electron

microscopy. Journal Oral Maxillofac Surg, v. 58, p.233-238, 2000.

PARK, AH et al. Aneurysmal bone cyst of the temporal bone. Journal of Otolaryngology

Head & Neck Surgery, v. 120, p. 606-610, 1999.

PAZOKI, AE; BALTIMORE, C. The Role for Curettage.In: Symposium on Pediatric Oral

and Maxillofacial Pathology. AAOMS, England, 2003, p. 21-22.

POGREL, MA. Calcitonin Therapy for Central Giant Cell Granuloma. Journal of Oral

Maxillofacial Surgery v. 61, p. 649-653, 2003.

POTTER, JB; TINER, BD. Central giant cell granuloma: report of a case. Oral Surgery,

Oral Medicine and Oral Pathology. v. 75, n. 4, p. 286-289, 1993.

60

RAWASHDEH, MA; BATAINEH, AB AND AL-KHATEEB, T. Long-term clinical and

radiological outcomes of surgical management of central giant cell granuloma of the

maxilla. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 35, n. 1, p. 60-66,

January, 2006.

REGEZI, JA. Odontogenic cysts, odontogenic tumors, fibroosseous, and giant cell

lesions of the jaws. Mod Pathology, v. 15, p. 331-341, 2002.

REGEZI, J. A.; SCIUBBA, J. J. Patologia Bucal: correlações clinicopatológicas.

Philadelphia: Saunders, 1991.

REGEZI, JA; SCIUBBA, JJ. Patologia Bucal: Correlações Clinicopatológicas. 3ª ed. Rio

de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, p.330-332.

ROBERSON JB; CROCKER, DC; SCHILLER, T. The diagnosis and treatment of central

giant cell granuloma,Journal of the American Dental Association, v. 128, n. 1, p. 81-84,

1997.

ROSENBERG, AE; NIELSEN, GP. Giant cell containing lesions of bone and their

differential diagnosis. Current Diagnostic Pathology, v. 7, p. 235-246, 2001.

SHAFER, WG; HINE, MK; LEVY, BM. A textbook of oral pathology. 4.ed. Philadelphia:

WB Saunders; 1983.

61

SHOLAPURKAR, AA; PAI, KM; AHSAN, A. Central giant cell granuloma of the anterior

maxilla. Indian Journal Dentistry Research, v. 19, n. 1, p. 78-82, 2008.

SIDHU, MS; PARKASH, H; SIDHU, SS. Central giant cell granuloma of jaws: review of

19 cases. Brazilian Journal Oral Maxillofacial Surgery. v. 33, n. 1, p. 43-46, 1995.

SOM, PM; LAWSON, W; COHEN, BA. Giant-cell lesions of the facial bones. Journal of

Radiology v. 147, p. 129-134, 1983.

TALLAN, E.M. et al. Advanced giant cell granuloma: a twenty-year study. Journal of

Otolaryngology and Head & Neck Surgery, v. 110, p. 413-418, 1994.

TERRY, BC; HILL, C. The role for intralesional steroids. In: Symposium on Pediatric

Oral and Maxillofacial Pathology. AAOMS, England, 2003, p. 21-22.

TOLLER, MÖ. Mandibular central giant cell granuloma associated with sclerosing

osteomyelitis of Garrè (periostitis ossificans). Case report. Australian Dental Journal, v.

38, n. 2, p. 119-124, 1993.

TORRIANI, M; MAEDA, L; MONTANDON, C; NETO, JRM; ZANARDI VA. Granuloma

reparador de ceulas gigantes – relato de cinco casos. Radiolo brás v. 34, n. 3, p. 167-

170, 2001.

62

ÜSTÜNDAG, E; ISERI, M; KESKIN, G; MÜEZZINOGLU, B. Central giant cell

granuloma. Case report, International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, v. 65,

p.143-146, 2002.

UZBECK, UH; MUSHTAP, I. Giant cell granuloma of the maxilla. Jounral Ayub Med Coll

Abbottabad, v. 19, n. 3, p. 93-95, 2007.

VASCONCELOS, BCE; NOGUEIRA, RVB; FERNANDEZ, ML; DUTRA, MRH;

ALMEIDA, RAC. Tratamento cirúrgico do granuloma central de células gigantes: relato

de caso clínico e revisão da literatura. Revista de Cirurgia e Traumatologia BMF, v. 4, n

.3, p. 155-161, Jul/Set, 2004.

VAN DAMME, A; MOOREN, RECM. Differentiation of multiple giant cell lesions,

Noonan-like syndrome, an (occult) hyperparathyroidism. Case report and review of the

literature. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 23, p. 32-36, 1994.

VERED, M; BUCHNER, A; DAYAN, D. Giant cell granuloma of the jawbones – a

proliferative vascular lesion? Immunohistochemical study with vascular endothelial

growth factor and basic fibroblast growth factor. Journal of Oral Pathology & Medicine, v.

35, n. 10, p. 613-619, Oct, 2006.

VIKRAM, HR et al. Parathyroid carcinoma diagnosed on the basis of a giant lesion of

the maxila, Journal of Oral Maxillofacial Surgery. v. 58, p. 567-569, 2000.

63

WALDRON, CA; SHAFER, WG. The central giant cell reparative granuloma of the jaws.

An analysis of 38 cases. Am J Clin Pathol v. 45, p. 437–447, 1996.

WALDRON, C.A. Patologia Óssea. In: NEVILLE, B.W et al. (Ed). Patologia Oral e

Maxilofacial. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. cap.14, p. 431-480.

WASSAL, T; QUINTANA-GOMES, V. Granuloma central de células gigantes: relato de

um caso. Revista de Artigos Odontológicos, v. 34, p. 05-10, 1998.

WHITAKER, SB ; BOUQUOT, JE. Estrogen and progesterone receptor status of central

giant cell lesions of the jaws. Journal of Oral surgery, oral medicine, oral Pathology, v.

77, n. 6, p. 641-644, 1994.

WHITAKER, SB; WALDRON, CA. Central giant cell lesions of the jaws. A clinical,

radiologic, and histopathologic study. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology,

v. 75, n. 2, p. 199–208, 1993.

WOLVIUS, E; LANGE, J; SMEETS, E; VAN-DER-WAL, K; VAN-DEN-AKKER, H.

Noonan-like / multiple giant cell lesion syndrome: report of a case and review of the

literature. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, v. 64, n. 8, p. 1289-1292, 2005.

64

YAMAGUCHI, T; DORFMAN, HD. Giant cell reparative granuloma: a comparative

clinicopathologic study of lesions in gnathic and extragnathic sites. International journal

of Surgery and Pathology, v. 9, p. 189-200, 2001.