94
1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR LOBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE ----------------------- Présenté et soutenu le 15 octobre 2004 ----------------------- par Jean-Philippe COLLET Né le 23 août 1965 à Lyon (Rhône) -----------------------

Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

1

Université Pierre et Marie CURIE

MMEEMMOOIIRREE PPRREESSEENNTTEE PPOOUURR LL’’OOBBTTEENNTTIIOONN DDUU

DDIIPPLLOOMMEE IINNTTEERRUUNNIIVVEERRSSIITTAAIIRREE DDEE

PPEEDDAAGGOOGGIIEE MMEEDDIICCAALLEE

-----------------------

Présenté et soutenu le 15 octobre 2004

-----------------------

par Jean-Philippe COLLET Né le 23 août 1965 à Lyon (Rhône)

-----------------------

Page 2: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

2

�������������������������� ������

������ ������������ ���������������������������������������������������������������������������

���� ����������������������������������������������������������������������������������������������

�� ������ �������� �������� �������������������������������������������������������������������������

�������������������� ���� ���������� �������� ����������������������������������������������������������� Dossier transversal numéro 1........................................................................................................................... 3 Dossier transversal numéro 2........................................................................................................................... 3 Dossier transversal numéro 3........................................................................................................................... 3 Dossier transversal numéro 4........................................................................................................................... 3 Dossier transversal numéro 5........................................................................................................................... 3 �������������������� �������������������������� ����������������������������������������������������� �� ��������������������������������������������������������������������������������������� !�������"���������������#� �� ����������������������������������������������

Qui fait quoi ? ..................................................................................................................................................... 3 Organisation de la journée .................................................................................................................................. 3 Organisation de la garde...................................................................................................................................... 3 Organisation des jours fériés et WE.................................................................................................................... 3 Le dossier médical et la prescription médicale ................................................................................................... 3

� ��������$� %������ &�� ������ ��� ����������� ��������������� Prise en charge standard...................................................................................................................................... 3 Angor instable du sujet >80 ans .......................................................................................................................... 3 Algorithme pour le traitement antithrombotique................................................................................................. 3

� ��������$� %������#��"� ���������� � ������������������������������������� Evaluation du profil de risque ............................................................................................................................. 3 Définitions........................................................................................................................................................... 3 Critères d’admission des infarctus ...................................................................................................................... 3 Que faire lors d’un appel pour infarctus aigus .................................................................................................... 3 Critères d’appel du cathétériseur d’astreinte ....................................................................................................... 3 Critères de cathétérisme en urgence.................................................................................................................... 3 L’infarctus au Service des Urgences ................................................................................................................... 3 Transport en ambulance en urgence à partir des Urgences ou de la Salle de Réveil........................................... 3 Admissions des IDM Graves en Gardes ............................................................................................................. 3

IDM aigu (�ST) du sujet >80 ans .................................................................................................................... 3 Les médicaments de la phase aiguë..................................................................................................................... 3

Pour tout IDM avec �ST et ou onde Q ............................................................................................................ 3 Durée de séjour ................................................................................................................................................... 3 Pour tout IDM Thrombolysé ............................................................................................................................... 3

����� ��� �% ��$�� ��������������������������������������������������������������������� Protocole d’hydratation avant la coronarographie pour tous les patients............................................................ 3 Pré-médication des patients allant au KT............................................................................................................ 3 Protocole anti-allergique ..................................................................................................................................... 3 Consignes au retour de la salle de KT................................................................................................................. 3 LLeess ccoorroonnaarrooggrraapphhiieess pprrooggrraammmmééeess llee ssaammeeddii mmaattiinn ......................................................................................... 3 Gestion de l’Anticogulation et du Retrait des Désilets Fémoraux ou Huméraux chez les patients Allant en Salle de Cathétérisme.......................................................................................................................................... 3 Règles d’anticoagulation pour les cathétérismes en dehors des syndromes coronaires aigus ............................. 3

� ��������$� %���������������'�(������� �� ���������������������������� A l’entrée en USIC.............................................................................................................................................. 3

Page 3: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

3

A la sortie de l’USIC........................................................................................................................................... 3 Diabète et coronarographie ................................................................................................................................. 3

� ��������$� %���������������""����� '��� �������������������������������� Antithrombotiques chez l’insuffisant rénal ......................................................................................................... 3 Autres thérapeutiques cardiovasculaires ............................................................................................................. 3 En cas de coronarographie chez l’hémodialysé .................................................................................................. 3

�)������)� ������������������������������������������������������������������������������� Les médicaments................................................................................................................................................. 3 La ventilation non invasive par pression expiratoire positive (CPAP = Continuous Positive Airway Pressure) 3 Intubation endo-trachéale en urgence ................................................................................................................. 3

��������*���� �����������$ ����'������������������������������������� Règles générales en cas d’utilisation d’inhibiteurs de la GP IIb/IIIa .................................................................. 3 Attitude devant la thrombopénie < 20.000/mm3................................................................................................. 3 Attitude devant thrombopénie >20.000 et <100 000/mm3 avec syndrome hémorragique ................................. 3 Attitude devant thrombopénie >20.000 et <100 000/mm3 sans syndrome hémorragique .................................. 3

��������*���� ����������������������$'� �%�(���% ����������������������������������������������������������������������������������������������

Rappels................................................................................................................................................................ 3 Hémorragies majeures dans un contexte de surdosage en AVK ......................................................................... 3 Hémorragies majeures sous héparinothérapie ..................................................................................................... 3 Hémorragies majeures sous antiagrégants plaquettaires ..................................................................................... 3 Hémorragies majeures sous thrombolytiques...................................................................................................... 3

)� ��&�������%�� ������#� ���������������������������������������������������� Dossier médical des syndromes coronaires aigus ............................................................................................... 3 DIGAMI.............................................................................................................................................................. 3 Registre informatique « PARIS »........................................................................................................................ 3

���$&�� ��������� %����������������������������������������������������������������� Avant tout, documenter le trouble du rythme...................................................................................................... 3 Interrompre la tachycardie .................................................................................................................................. 3 Traitement palliatif.............................................................................................................................................. 3 Prévenir la récidive ............................................................................................................................................. 3 Les tachycardies ventriculaires ........................................................................................................................... 3 Les bradycardies ................................................................................................................................................. 3 Chez les porteurs de stimulateurs cardiaques en l’absence du programmateur................................................... 3

� ��������#����� �������������#���������� ��� ���(�� ������ Traitements antithrombotiques............................................................................................................................ 3 Préparation locale................................................................................................................................................ 3 Antibioprophylaxie ............................................................................................................................................. 3 ����������++�� ������������������������������ ����������������������������������������������������� ���������������� ������������������� .............................................................................................. 3 �������� ������������������ ................................................................................................................. 3 �������� ������� �������......................................................................................................................... 3 �� ����������� �����........................................................................................................................... 3 ������������ ������������������������ ��,,))�� ��((����������������������������������������������������� ������������� ��������� ��������� ................................................................................................. 3 ������ �������������� �������� ��!" ................................................................................................. 3 #������������������ ���������������������� ........................................................................................... 3

)����� ��������������������������������������������������������������������������������������� Garde des Externes.............................................................................................................................................. 3 Feuille Infarctus .................................................................................................................................................. 3

Page 4: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

4

������ ��������������������

A Hélène, Antoine, Alexis et Olivier, A mon mentor, le Professeur Gilles Montalescot, A tous mes collègues avec qui j’ai eu le privilège de réfléchir sur la pédagogie et de construire ce mémoire (cas cliniques tranversaux et CLOUS).

Page 5: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

5

���� ����������������

Ce mémoire comporte deux parties. La première a été consacrée à la rédaction de cas

cliniques transversaux en binôme avec mes collègues du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière qui ont participé à l’enseignement du Diplôme Inter Universitaire de pédagogie médicale. La seconde partie retrace les étapes de la mise en place et de la rédaction d’un recueil de recommandations et de conduites pratiques destinées au fonctionnement d’une Unités de Soins Intensifs Cardiologiques.

Ces deux parties, très différentes dans leur contenu et dans leur utilité, ont été menées à leur terme car elles ont représenté à mon sens un même investissement pédagogique. Chacune d’elle est introduite par un chapitre méthodologique et une courte discussion.

Page 6: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

6

�� ������ �������� �������������������������������� ���� ���������� ����������

Au sein d’un groupe de participants au DIU de Pédagogie Médicale de la Pitié-Salpêtrière, nous avons travaillé à l’élaboration de dossiers transversaux destinés aux étudiants de fin du 2ème cycle. C’est l’échange de nos expériences respectives qui nous a convaincu que la pédagogie est avant tout quelque chose qui se partage. Cette expérience nous a permis d’avoir une réflexion pédagogique commune à notre niveau dans des disciplines médicalement très intriquées (urgences, cardiologie, diabétologie, néphrologie) mais où les échanges sont souvent restreints à un aspect technique.

La méthodologie de la rédaction s’est appuyée sur les Consignes du Conseil Scientifique du Centre National des Concours d'Internat (C N C I) (Bulletin n° 4 d’Info Etudes du mois de février 2003) mais aussi de celles de la commission de « Pédagogie médicale de la Faculté Pitié Salpêtrière».

Chaque dossier transversal s’est inspiré d’observations cliniques réelles vécues par les auteurs. La complexité de certaine situation a été respectée. Leur rédaction collective multidisciplinaire en binôme voire en trinôme est en partie une garantie de leur nature transversale. Pour chaque dossier, les auteurs ont été identifiés par leur spécialité et les objectifs pédagogiques ont été clairement identifiés.

L’exposé des différentes observations est resté clair et concis en respectant la hiérarchie des données. Nous sommes restés le plus descriptif possible dans la symptomatologie. Ces dossiers font le plus souvent référence à l’urgence cardiovasculaire. Les histoires comportent donc fréquemment l’interprétation de tracés électrocardiographiques. Ces tracés ont été considérés comme étant sans aucune ambiguïté. Des tableaux cliniques parfois atypiques mais considérés comme de véritables urgences cardiovasculaires ont également été sélectionnés. Enfin, nous avons privilégié le caractère cardio-diabétologique et cardio-néphrologique, car le diabète et l’insuffisance rénale sont des facteurs de comorbidité fréquents et très délétères en pathologie cardiovasculaire.

Les questions sont restées concises avec le souci constant d’obtenir des réponses précises et argumentées de la part des étudiants. Aucune démarche particulière n’a été privilégiée et les aspects pratiques, éthiques et médico-légaux n’ont pas été oubliés. Nous avons été attentif au fait que ces observations puissent être rédigées en une heure par les étudiants.

Les grilles de correction ont été rédigées et évaluées de façon collective pour chacun des cas. Aucun point négatif n’a été mis. Chaque cas a été noté sur un total de 100 points. Tous les cas cliniques ont été relus par l’ensemble des auteurs qui ont donné un avis critique. Ces dossiers ont été soumis à une évaluation par la commission pédagogie des dossiers transversaux de notre faculté.

Cette expérience enrichira probablement la banque de données des dossiers transversaux. Elle nous a permis d’apprécier les différentes difficultés que représente l’exercice de rédaction. Elle a été valorisante dans la mesure où nous avons effectué une démarche collective avec un échange actif de nos expériences pédagogiques dans nos services respectifs. Elle nous a enfin donné un aperçu réel sur une discipline à part entière qui devrait bénéficier d’une plus grande valorisation dans la communauté médicale enseignante.

Page 7: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

7

Dossier transversal numéro 1

Proposé par Jean-Philippe Collet (Cardiologie) Objectifs pédagogiques de référence : 129 (facteurs de risque Cardio-vasculaire et prévention) ; 132 (Angine de poitrine et infarctus myocardique) ; 175 (prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique) ; 185 (Arrêt cardio-circulatoire) ; 200 (État de choc) ; 250 (Insuffisance cardiaque de l'adulte) ; 193(Détresse respiratoire aiguë du nourrisson de l'enfant et de l'adulte) ; 198 ( Dyspnée aiguë et chronique). Madame A., 74 ans, est adressée par son médecin traitant à l’hôpital pour douleurs cervicales hautes (gorge) associées à une altération de l’état général. Ces douleurs évoluent depuis 8 jours. Elle se sent essoufflée et très fatiguée depuis 8 jours. Elle a pris des antibiotiques depuis 4 jours (Augmentin 1 gramme matin et soir). Elle n’a pas d’antécédent notable. Elle est traitée par du chronadalate LP 30 mg/j et elle suit un régime pauvre en glucide. L’examen clinique retrouve une fièvre à 38°C. Elle a le teint gris. L’auscultation précordiale objective un souffle systolique de pointe irradiant dans l’aisselle et l’auscultation pulmonaire des râles crépitants aux bases pulmonaires. La fréquence cardiaque est à 110/min et la pression artérielle à 100/70 (en mm Hg). L’examen de la gorge apparaît normal.

Les globules blancs sont à 12 000/mm3 dont 80% de polynucléaires neutrophiles. Le ionogramme sanguin est normal. La CRP est à 250 mg/L. Les ASAT, ALAT et la créatine phosphokinase sont à 800, 250 et 2950 U/l (normales <27, 26 et 160 U/l).

La radiographie de thorax et l’électrocardiogramme d’entrée sont fournis en annexe 1 et 2.

1- Décrivez l'image radiologique. Calculez le rapport cardio-thoracique ? Quel est votre diagnostic en ne tenant compte que de la sémiologie radiologique ? (10 pts)

2- Interprétez l’électrocardiogramme. Quel est votre diagnostic clinique? (12 pts) Vous décidez de poursuivre les investigations. 3- Quel examen à visée cardiologique vous paraît justifié en premier? Pour quelles

raisons ? (12 pts) 4- Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ? (15 pts) Au bout de 48 heures d’hospitalisation, l’état de Madame A est stationnaire. A l’auscultation quotidienne de son thorax, vous constatez l’apparition dans l’aire précordiale d’un souffle systolique irradiant en rayon de roue. 5- Quel est votre diagnostic ? Comment le confirmez-vous ? (15 pts) Quelques heures plus tard, l’état clinique de Madame A. s’aggrave brutalement avec la réapparition d’un fond douloureux. Sa tension chute à 80/60 et des marbrures apparaissent sur ses jambes. Elle se sent à nouveau essoufflée malgré les traitements mis en œuvre. 6- Quel est votre diagnostic clinique ? Quel examen préconisez-vous en urgence ? (12

pts)

Page 8: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

8

7- Quelles sont les 4 options thérapeutiques à mettre en œuvre ou à discuter ? (12 pts)

Finalement, Madame A. décède subitement. 8- Quels sont les mécanismes possibles de cette mort subite ? Quel est le plus probable ?

(12 pts)

Annexe 1

Page 9: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

9

Annexe 2

Grille de correction 1- La radiographie de thorax objective des opacités alvéolo-interticielles (2), péri-hilaires (1), avec redistribution apicale de la vascularisation pulmonaire (1) et un bronchogramme aérien (1). L’index cardio-throracique est 0,44 (2). Le diagnostic est compatible avec un œdème pulmonaire (3). 2- Rythme sinusal (1), à 110/min (1), onde Q antéro-septale (2), sus-décalage ST persistant antérieur (2), aspect de miroir inféro-apico-latéral (1). Le diagnostic clinique est infarctus antérieur étendu (2) vu tardivement (1) compliqué d’œdème pulmonaire (2). 3- L’échographie cardiaque (4). Cet examen permet de confirmer l’existence d’une séquelle de l’infarctus (2); d’évaluer la fonction ventriculaire gauche (2) ; de dépister des complications associées (thrombus ventriculaire, communication interventriculaire, rupture septale ou rupture de pilier de la valve mitrale) (2) ; de déterminer l’existence d’une valvulopathie associée (2). 4- Les réponses attendues sont les suivantes :

- Surveillance en unités de soins intensifs (2) avec mise au repos complet (1) et surveillance permanente de l’ECG (risque de mort subite) (1) ;

- Traitement de l’œdème pulmonaire : oxygénothérapie nasale adapter à la gazométrie artérielle (1), traitement déplétif par diurétiques (lasilix par voie intraveineuse) (2), séance de ventilation non invasive avec pression expiratoire positive (CPAP) (2) ;

Page 10: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

10

- Traitement anticoagulant pour prévenir la survenue de la maladie veineuse thromboembolique (1) et la constitution d’un éventuel thrombus intracardiaque (1),

- Traitement antiagrégant plaquettaire par aspirine (2); - Traitement par amine vasopressive (dobutamine) (2) à discuter en l’absence

d’amélioration rapide des signes fonctionnels. 5- Le diagnostic le plus probable est une communication interventriculaire (4) liée à une rupture septale (2). Il s’agit d’une complication mécanique classique de l’infarctus étendu vu tardivement et non revascularisé chez le sujet âgé (1). Le diagnostic est confirmé par l’échographie cardiaque (4) qui permet de localiser la CIV (1), de déterminer son diamètre (1) et son retentissement hémodynamique (2). 6- Il s’agit d’un état de choc cardiogénique (5) consécutif à la CIV de cet infarctus non revascularisé. L’échographie (3) permet de s’assurer de l’absence de retentissement de cette CIV et éventuellement d’une fissuration (2) de la paroi antérieure avec épanchement péricardique associé (2). 7- Les réponses attendues sont les suivantes : - mise en place d’une voie veineuse centrale et surveillance (2) de la pression artérielle sanglante (2); - amines vasopressives avec dobutamine et éventuellement adrénaline (2); - discuter la mise en place d’un ballon de contrepulsion intra-aortique (3) ; - discuter de principe le traitement chirurgical de la CIV (3) ; 8- Rupture cardiaque (2); asystolie (2) ; trouble du rythme ventriculaire (2); dissociation électro-mécanique (2). Le mécanisme le plus probable est la rupture cardiaque avec tamponnade secondaire dans ce contexte de CIV (4).

Page 11: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

11

Dossier transversal numéro 2

Proposé par Jean-Philippe Collet (Cardiologie) et Pierre Hausfater (Département des Urgences)

Objectifs pédagogiques de référence : 80 (Endocardite infectieuse) ; 104 (Septicémie) ; 199 (État confusionnel et trouble de conscience) ; 173(Prescription et surveillance des antibiotiques) ; 175 (Prescription et surveillance d'un traitement anti-thrombotique) ; 192 (Déficit neurologique récent) ; 195 (Douleurs abdominales et lombaires aiguës chez l'enfant et chez l'adulte) ; 250 (Insuffisance cardiaque de l'adulte) ; 251 (Insuffisance mitrale) ; 301 (Déficit moteur et/ou sensitif des membres). Mr N. vous est amené aux urgences par les pompiers pour un syndrome confusionnel. Les premiers éléments de l’interrogatoire permettent de préciser que Mr N. est un patient sans domicile fixe, présentant une intoxication éthylique et tabagique chronique. Vous retrouvez dans sa veste une plaquette de Lexomil (bromazepam) à moitié vide. A l’examen clinique, Mr N a une température à 38,6 °C, une pression artérielle à 100/55 mm Hg, une fréquence cardiaque à 120/mn, une fréquence respiratoire à 20/mn. L’interrogatoire est rendu difficile par des éléments confusionnels nets. Vous arrivez à identifier une douleur abdominale diffuse, reproduite par la palpation, sans défense ni contracture, mais associée à un météorisme abdominal. L’auscultation cardiaque révèle un souffle systolique 3/6 irradiant dans l’aisselle. Les pouls périphériques sont bien perçus et symétriques. L’auscultation pulmonaire est normale. L’examen neurologique retrouve un discret déficit moteur du membre supérieur gauche avec un signe de Hoffmann positif du même côté et une paralysie faciale gauche. Mr N ouvre les yeux et bouge les 4 membres à la demande, en revanche ses propos sont difficilement interprétables car il utilise des mots compréhensibles mais inappropriés. L’examen des téguments retrouve une lésion érythémato-papuleuse de la pulpe de l’index droit, douloureuse, des hémorragies sous-conjonctivales et une ecchymose temporo-pariétale droite sans plaie. 1°) Comment complétez-vous l’examen clinique abdominal de Mr N ? (10 points)

- Données de la percussion (2) - Données de l’auscultation (2) - notion d’arrêt des matières et des gaz (2) - palpation des orifices herniaires (2) - toucher rectal (2)

2°) calculez le score de Glasgow de Mr N. en le détaillant (7 points)

- réponse oculaire : 3/4 (2) - réponse verbale: 3/5 (2) - réponse motrice : 6/6 (2) - score à 12/15 (1)

3°) En tenant compte de l’ensemble des données cliniques de Mr N., quelles sont les principales étiologies à évoquer pouvant contribuer au tableau neurologique ? (12 points)

- hématome intra-crânien post-traumatique (2) - processus tumoral intra-crânien (2) - processus infectieux intra-crânien (2)

Page 12: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

12

- intoxication éthylique aiguë (2) - intoxication médicamenteuse par les psychotropes (2) - accident ischémique cérébral (2)

4°) Devant ce tableau de confusion fébrile, votre collègue interne vous conseille de réaliser une ponction lombaire en urgence. Que faites-vous et pourquoi ? (6 points) - imagerie cérébrale (2) (IRM ou TDM) avant réalisation de la ponction lombaire (2) en raison de l’existence de signes neurologiques de localisation (1 )pouvant faire craindre la présence d’un processus occupant l’espace intra-crânien (1). Le complément d’examen clinique abdominal de Mr N n’a rien révélé de supplémentaire. La douleur abdominale étant au premier plan, vous avez réalisé une échographie qui se révèle non contributive (nombreux gaz interposés). Vous décidez de pratiquer une tomodensitométrie abdominale. 5°) Comment interprétez-vous la lésion splénique sur le cliché suivant ? (cliché en annexe 1) (6) -image triangulaire hypodense (2) à base périphérique (2) évoquant une lésion d’infarctus splénique (2) Entre-temps le résultat des premiers examens revient : Leucocytes : 20.500 G/L dont 80% de polynucléaires neutrophiles Hémoglobine : 14 g/dl Plaquettes 43.000 G/L Créatininémie 158 µmol/L Na : 144 mmol/L K : 4,4 mmol/L C Reactive Proteine : 350 mg/L L’imagerie cérébrale que vous avez réalisé révèle la présence de multiples lésions d’aspect nodulaire, prenant le contraste, sus et sous-tentorielles, sans effet de masse, dont la plus grosse mesure 1 cm de diamètre. La radiographie pulmonaire montre une cardiomégalie et un flou péri-hilaire bilatéral, sans foyer systématisé. 6°) En prenant en compte l’ensemble du tableau clinique, biologique et l’imagerie :

a. quelle est la pathologie infectieuse la plus probable ? Justifiez votre réponse (10 points)

- endocardite infectieuse (2) mitrale (1) - tableau infectieux (fièvre (1), hyperleucocytose (1), syndrome inflammatoire

biologique (1)) - multiples localisations septiques (spléniques (1), cérébrales (1), cutanées (1)) - souffle cardiaque (1) b. quel examen dont le résultat peut être obtenu en urgence peut vous apporter la

confirmation du diagnostic ? Que vous attendez-vous à trouver comme résultat ? (5 points)

- échographie cardiaque (2) - présence de végétations sur la valve mitrale (2) associée à une destruction

valvulaire et une fuite mitrale (1)

c. dans ce contexte, comment interprétez-vous la lésion digitale et les lésions conjonctivales présentées par Mr N ? (5 points)

- faux panaris d’Osler (3)

Page 13: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

13

- lésions de vascularite d’origine infectieuse (2) 7°) toutes les hémocultures prélevées poussent à Streptocoque béta-hémolytique du groupe A. Quelle antibiothérapie initiale préconisez-vous, sans en préciser les doses. (6 points)

- amoxicilline (4) - gentamycine (2)

Après 4 semaines d’hospitalisation, Mr N est considéré comme guéri de son infection. Il est apyrétique depuis plus de 3 semaines. Il n’a pas refait d’incident neurologique. En revanche le tableau suivant s’est progressivement installé :

- PA : 135/65 fréquence cardiaque : 105/mn température : 37°C - retour à un état neurologique normal en dehors de la persistance d’un discret

déficit moteur du bras gauche ; - un essoufflement pour des efforts de la vie quotidienne ; - oedèmes des membres inférieurs en fin de journée, prenant le godet

L’échographie doppler cardiaque par voie transthoracique retrouve un ventricule gauche dont le diamètre télédiastolique est à 60 mm, une oreillette gauche dont le diamètre est à 37 mm. Il existe un capotage de la petite valve mitrale et un aspect hétérogène de la grande valve. A l’examen doppler de la valve mitrale, il existe un flux de régurgitation qui rempli l’ensemble de l’oreillette gauche. La pression systolique de l’artère pulmonaire est calculée à 60 mm Hg. Enfin, la fraction d’éjection ventriculaire gauche est à 75%. Les cavités droites ne sont pas dilatées. 8°) De quelle pathologie séquellaire est atteint Mr N ? Quels sont les grands principes thérapeutiques de ce tableau clinique? Quel en est le traitement curatif ? (10 points)

- Le tableau clinique est celui d’une insuffisance cardiaque (2) liée à une insuffisance mitrale importante (2) ;

- Il faut initier un traitement déplétif par les diurétiques (2) et mettre en route une oxygénothérapie +/- ventilation non invasive (pression expiratoire positive) (1);

- Un régime sans sel strict doit être initié (1). - Un remplacement valvulaire mitral est à discuter rapidement (2). En effet,

l’insuffisance mitrale est responsable de l’insuffisance cardiaque aigüe. 9°) Par quel(s) examen(s) allez-vous compléter votre investigations et pourquoi ? Quel est le plus important selon vous ? (8 points)

- Une échographie tansoesophagienne (2) est indispensable pour préciser les modalités de la chirurgie (1): plastie de la valve (reconstruction) ou remplacement valvulaire.

- Une coronarographie (2) systématique en raison de l’âge (1) et des facteurs de risque de coronaropathie (1) est indispensable (un geste de revascularisation par pontage peut être effectué simultanément au remplacement valvulaire).

- Ces deux examens sont indispensables en raison de l’âge du patient. S’il avait eu moins de 45 ans et en l’absence de tout facteur de risque on aurait sursoit à la coronarographie. En revanche, on ne peut se passer de l’échographie tansoesophagienne (1).

10°) Finalement, Mr N., bénéficie d’un remplacement valvulaire mitral par une valve mécanique. Discutez ce choix ? (5 points) Rédiger l’ordonnance de sortie et les mesures que vous y associez. (10 points)

- Ce choix est discutable (1) compte tenu du contexte social du patient (1). Si la durée de vie des valves mécaniques est plus longue que celle des valves

Page 14: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

14

biologiques (1), elles requièrent un traitement anticoagulant oral (1) afin de prévenir le risque thromboembolique. La mauvaise compliance à ce traitement comporte un risque hémorragique et thrombotique (1). Ce traitement impose un suivi biologique régulier et une éducation sans cesse renouvelée du patient.

Rédaction de l’ordonnance : - Previscan : 1 cp/jour (1) à adapter à l’INR dont la valeur cible doit être comprise

entre 3 et 3,5 (1). - Faire pratiquer INR toutes les 48 heures (1) jusqu’à l’obtention de 2 INR

consécutifs supérieur à 2 (1). Poursuivre par une surveillance bi-hebdomadaire le premier mois, puis tous les 15 jours et davantage si nécessaire (1).

- Héparine de bas poids moléculaire à doses hypocoagulantes, adaptées au poids du patient et à la fonction rénale, à arrêter dès l’obtention d’un INR>2,5 (1).

- Remettre un carnet de surveillance du traitement anticoagulant oral (1). - S’assurer que la carte d’identité de la valve soit en possession du patient (1). - S’assurer que la carte de prévention d’endocardite sur valve ait été remise au

patient (1). - Inhibiteur de l’enzyme de conversion (en raison de la dysfonction ventriculaire

gauche) (1)

Annexe

OG

VG

Page 15: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

15

Dossier transversal numéro 3

Proposé par Sylvain Choquet (Hématologie), Jean-Philippe Collet (Cardiologie) et Valérie Morel (Hématologie)

Objectifs pédagogiques de référence : 7 (Éthique et déontologie médicale : droits du malade ; problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mor) ; 135 (Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) ; 163 (Leucémies lymphoïdes chroniques) ; 178 (Transfusion sanguine et produits dérivés du sang : indications, complications. Hémovigilance) ; 200 (État de choc) ; 297 (Anémie) ; 281(Rétrécissement aortique) ; 291 (Adénopathie superficielle) ; 332 (Splénomégalie) ; 175 (Prescription et surveillance d'un traitement anti-thrombotique) ; Un homme âgé de 72 ans consulte aux urgences pour une asthénie d’apparition rapide. A l’examen clinique, vous notez un souffle systolique râpeux 2/6 au foyer aortique avec irradiation carotidienne et une polyadénopathie supra centimétrique dans les aires cervicales, axillaires et inguinales associée à une splénomégalie de 2 travers de doigts.

Les antécédents personnels du patient se résument à une tuberculose pulmonaire pendant l’enfance, 2 épisodes de phlébite profonde, l’une spontanée sous-poplitée droite, à 25 ans, l’autre fémorale gauche et un diabète gras traité par biguanides et sulfamides hypoglycémiants.

Les constantes hémodynamiques retrouvent une TA à 15/9, une FC à 110/min, une température de 37.3°C, une FR à 12/min avec une SO2 à 95%. Le bilan biologique retrouve :

- NFS : Hb : 8.3 g/dl ; GR 3.2 M ; VGM : 102 fl ; réticulocytes : 224000/mm3 ; leucocytes : 18800/mm3 dont 60% de lymphocytes d’aspect cytologiquement normal ; 120 000 plaquettes/mm3.

- Biochimie : ionogramme sanguin normal, transaminases normales, bilirubine libre à 25 µmol/l ; haptoglobinémie < 0.08g/l, LDH à 1320 UI et CRP à 3 mg/l.

- Hémostase : TP : 96% ; TCA : 35/32. - ECG : tachycardie sinusale. - Radiographie thoracique : normale

1) Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ? Comment les confirmez vous ? Complétez le bilan pré-thérapeutique. Quels traitements prescrivez vous? Quelles complications iatrogènes devez vous craindre ? (30 pts)

2) Une séropositivité HIV est découverte à l’occasion du bilan pré-transfusionnel. Que faites vous ? Le bilan retrouve une lymphopénie CD4 à 48/mm3 et une charge virale > 100000 copies/ml. Quelle thérapeutique mettez vous en route ? (15 pts)

3) Au troisième jour de traitement, le patient ressent une vive douleur basi-thoracique

d’apparition brutale associée à une sensation d’essoufflement. Le taux d’hémoglobine est à 6.7 g/dl. L’ECG est en annexe 1. Interprétez l’ECG ? Quel est le diagnostic le plus probable ? Justifier. Comment le confirmez-vous ? Quelle est votre attitude clinique ? Quels facteurs favorisant devez-vous rechercher en particulier ?(20 pts)

Page 16: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

16

4) A la douzième heure, l’état clinique du patient s’aggrave. La tension artérielle est à

85/65 mm Hg, il présente des marbrures sur les membres inférieurs. Quel examen demandez-vous en urgence ? Quels sont les deux grands principes du traitement ? (15 pts)

5) A 1 mois, l’anémie s’est corrigée sous traitement. Quel est le stade de l’hémopathie

sous jacente ? Quel traitement de fond proposez vous ? Citer les principales complications de cette hémopathie ? (10 pts)

6) Cinq ans après le diagnostic de l’hémopathie, le patient décède des suites d’une légionellose. Il a contracté la maladie en milieu hospitalier au cours d’une épidémie. Durant la période épidémique (T), on a relevé 200 patients hospitalisés à risque, 3 décès du fait de la légionellose et un total de 18 cas de légionelloses.

Définir et déterminer le taux d’attaque et la létalité durant cette épidémie. Quels sont les cinq principaux facteurs épidémiologiques favorisant la survenue de ce type de pathologie ? (10 pts)

Annexe 1 : ECG enregistrée à la vitesse de 50 mm/sec.

Page 17: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

17

Grille de correction

1) - anémie hémolytique auto-immune (AHAI) compliquant une leucémie lymphoïde chronique (3). - AHAI : test de coombs érythrocytaire direct de type IgG anti-Rhésus ou complément (AHAI) (2). - LLC : immunophénotypage lymphocytaire sur le sang (3). - Bilan prétransfusionnel : Groupe, rhésus (2 déterminations), RAI, sérologies VIH,

VHC, VHB, HTLV (2). - Bilan « pronostique » : électrophorèse des protides sériques (1), β2 microglobuline (1), carytotype sanguin (1). - Bilan préthérapeutique : PAL, γGT, urée, créatinine, glycémie (2). - Corticothérapie 1 à 2 mg/kg/j jusqu’à normalisation de l’hémoglobine puis décroissance très lente sur plusieurs mois (2). Régime sans sel peu sucré + diffuK 3/j (2), cacitD3 1/j sur 2 pendant 5 mois à alterner avec didronel 1/j 15 jours (2). - Prise de poids (1), hypertension artérielle (et troubles hydroélectrolytiques dont l’hypokaliémie) (1), diabète cortico-induit (1), atrophie musculaire (1), ostéoporose (1), ostéonécrose aseptique des têtes fémorales (1), troubles neuropschychiques (1), cataracte (long terme) (1) et atrophie surrénalienne parfois définitive à l’arrêt de la corticothérapie (1).

2) Confirmation de la sérologie par western blot (2);

- Déclaration obligatoire et prise en charge à 100% (2); - Dépistage des partenaires sexuels (1); - Bilan : bilan hépatique complet (1) (ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases

alcalines, bilirubinémie, lipasémie), créatininémie (0,5), glycémie à jeun (0,5), cholestérol (0,5), triglycérides (0,5), charge virale (0,5), CD4-CD8 (0,5) , sérologies syphilis (0,5), hépatites B-C (0,5), sérologie toxoplasmos (0,5), antigénémie CMV + fond d’œil (si< 50 CD4/mm3) (0,5), hémocultures mycobactéries (si< 50 CD4/mm3) (0,5), radiographie de thorax + IDR (0,5).

- Traitements à débuter associant soit 2 inhibiteurs nucléosidiques + 1 antiprotéase (1), soit 2 inhibiteurs nucléosidiques + 1 inhibiteur non nucléosidique (1) - prévention des infections opportunistes par Bactrim fort 1 cp/j +/- Rifinah 1 ou 2cp/j (antécédent de tuberculose)(1).

3) Tachycardie sinusale (1) avec aspect de bloc de branche droit complet (1). Troubles

de la repolarisation diffus à type d’ischémie sous-épicardique (1) et de courant de lésion sous-endocardique (1), sans systématisation (1). Aspect S1Q3 avec déviation axiale droite (1). - Ce tableau clinique est celui d’une embolie pulmonaire (1). Les antécédents de

maladie veineuse thromboembolique (1), l’alitement récent (1), l’hémopathie en sont les principaux facteurs favorisants (1).

- L’attitude thérapeutique consiste à confirmer le diagnostic par un écho-doppler veineux des membres inférieurs (1) et de la veine cave inférieure (1) associé à un angioscanner pulmonaire (2).

- Ces examens ne doivent en aucun cas retarder la mise en route du traitement qui comporte une anticoagulation par héparine (1) (bolus de 5000 UI par voie intraveineuse suivie d’une perfusion continue de 1000 UI/heure avec adaptation au TCA qui doit être compris entre 2 et 3 fois le témoin) (1), un remplissage vasculaire (1), une oxygénothérapie (1), le repos au lit strict (1), la transfusion de

Page 18: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

18

3 culots globulaires en urgence si possible phénotypés (pour maintenir un taux d’hémoglobine > 10 g/dl) sinon compatibilisés ABO seuls (1).

- Des facteurs constitutionnels (déficits en protéine C (0,5), S (0,5), antithrombine III (0,5), résistance à la protéine C activée (0,5), mutation du facteur II (G20210 A) (0,5), hyperhomocystéinémie par mutation MTHFR principalement ou liée à une carence en vitamines B6, B9 et B12 (0,5), dysfibrinogénémies (0,5), déficit en plasminogène (0,5), augmentation du facteur ∆III seront à recherchés de principes par une enquête appropriée. En effet, ce patient jeune a des antécédents de maladie veineuse thromboembolique inexpliqués.

4) Il s’agit d’une embolie pulmonaire massive compliquée d’un choc cardiogénique (3).

L’examen à faire en urgence est une échographie au lit du malade (3) pour confirmer l’existence d’un cœur pulmonaire aigu (2) (hypertension pulmonaire, septum interventriculaire paradoxal, dilatation des cavités droite).

Le traitement comporte un remplissage vasculaire intensif par des solutés macromoléculaires associé à la perfusion intraveineuse de macromolécules (2). Des amines vasopressives peuvent y être associées (adrénaline) (1).

Le traitement curatif à discuter en urgence est une thrombolyse par voie intraveineuse (3) par le t-PA (bolus de 15 mg suivie d’une perfusion continue de 0,75 mg/kg sur 30 minutes puis de 0,5 mg/kg sur 60 minutes) (1). 5) - Stade B selon la classification de BINET (l’anémie hémolytique empêche de juger

du taux de base de l’hémoglobine, la distinction entre B ou C est donc initialement impossible) (2).

- Un traitement est indiqué (1). Sans consensus actuel, les deux principales drogues sont le chloraminophène et la fludarabine, toutes deux per os (1). Les associations de type Fludarabine + Cyclophosphamide ou mini-CHOP sont également possibles (1).

- Complications hématologiques : transformation en lymphome B à grandes cellules (Syndrome de RICHTER) (0,5), transformation en leucémie prolymphocytaire (0,5), pancytopénie (0,5), anémie hémolytique auto-immune (0,5), thrombopénie immunologique (rare) (0,5), érythroblastopénie (0,5), hypersplénisme (0,5).

- Complications infectieuses : infections bactériennes (Pneumocoque, hæmophilus) (0,5), virales (herpes, zona) (0,5) et parasitaires ou fungiques (infections opportunistes favorisées par la corticothérapie et surtout par la fludarabine : pneumocystis carinii) (0,5).

6) Taux d’attaque = somme de cas pendant la période épidémique / somme des personnes exposées au risque pendant la période épidémique (2). Il est l’équivalent d’une incidence pendant une épidémie (1). TA = 18/ 200 = 9% (1) Létalité = somme des décès du fait de la maladie M pendant la période considérée / somme des personnes atteintes de la maladie M pendant la période considérée (2).

L = 3/ 20 = 15% (1) Facteurs épidémiologiques favorisants (source : Invs, légionelloses déclarées en 1999) : patients atteints de cancer ou hémopathie (1), prise de corticoïdes ou immunosuppresseurs (1), diabète, tabac, alcoolisme (1).

Page 19: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

19

Dossier transversal numéro 4

Proposé par Jean-Philippe Collet (Cardiologie), Isabelle Tostivint (Néphrologie) Objectifs pédagogiques de référence : 129 (facteurs de risque Cardio-vasculaire et prévention) ; 132 (Angine de poitrine et infarctus myocardique) ; 130 (Hypertension artérielle de l'adulte) ; 175 (prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique) ; 185 (Arrêt cardio-circulatoire) ; 181 (Iatrogénie. Diagnostic et prévention) ; 252 (Insuffisance rénale aiguë. Anurie) ; 267 (Obésité de l'enfant et de l'adulte) ; 126 (Immunoglobuline monoclonale). En août 2003, Monsieur C., 71 ans, est adressé par son médecin traitant aux services des urgences de l’hôpital pour douleurs épigastriques. Le premier épisode date d’il y a 72 heures et a duré environ 1/2 heure et s’est accompagné de sueurs. Depuis 24 heures, il décrit 3 nouveaux épisodes fugaces. Mais lorsqu’il vous consulte, la gêne épigastrique accompagnée de sueurs profuses, a repris depuis environ 2 heures et est incessante. Il est atteint d’une spondylarthrite ankylosante pour laquelle il prend régulièrement des antiinflammatoires. Il a fumé pendant 40 ans. Il a une hypertension bien contrôlée par de l’aldactazine 25 mg/j. Il pèse 81 kg et mesure 168 cm. L’examen clinique retrouve un pouls à 77/min et une pression artérielle à 125/70. L’auscultation précordiale et pulmonaire est normale. L’ECG d’entrée est fourni en annexe 1.

1- Comment interprétez-vous cet électrocardiogramme. (5 pts) 2- Quel est le diagnostic clinique ? Comment faites-vous pour l’affirmer ? (15 pts) 3- Quelles sont les mesures cinq mesures thérapeutiques à mettre en œuvre

immédiatement ? (12 pts) 4- Quel(s) sont les trois principaux facteurs qui vont influencer la mise en place de ces

mesures thérapeutiques ? (8 pts) Finalement, il peut bénéficier sur le site d’hospitalisation d’une angio-coronarographie avec dans la foulée une angioplastie de l’artère coupable. Au cours de cet examen, il présente un malaise avec perte de connaissance. Le tracé enregistré au cours du malaise est présenté en annexe 2. 5- Comment interprétez les tracés 1 et 2 ? Quel diagnostic faites-vous à chaque fois et

que faites-vous en pratique ? (15 pts) Au bout de 72 heures de surveillance en unités de soins intensifs cardiaques, la créatininémie qui était à 110 µmol/L à l’entrée grimpe à 250 µmol/L puis 400 µmol/L.

6- Quels sont les diagnostics à évoquer ? Quels en sont les facteurs favorisant ? (15 pts) 7- Quels examens demandez-vous pour confirmer votre hypothèse la plus probable ? (10

pts)

Page 20: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

20

8- Quels sont vos principes thérapeutiques ? (10 pts)

9- Il n’existe pas de récupération de la fonction rénale au bout de 1 mois. Que faites-

vous ? et dans quel but ? (5 pts)

10- Quels sont les mesures prévenant cet évènement en dehors du contexte aigü ? (5 pts) Il faudrait les faire travailler sur le diagnostic différentiel nécrose tubulaire aigue à l’iode et embolie de cholestérol ?

Annexe 1

Page 21: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

21

Annexe 2

Tracé 1 :

Tracé 2 :

Grille de correction

Question 1. Rythme sinusal (1) ; Fréquence cardiaque à 63/min (0,5) ; Axe à +30° (0,5); Sus-décalage du ST on onde de Pardee dans le territoire inférieur (D2, D3, VF, V6) (2) ; Image en miroir dans le territoire antéro-latéral (V3-V5, D1, VL) (1). Question 2 : Infarctus inférieur aigu en voie de constitution (6) pris en charge dès la deuxième heure (2). Il faut s’assurer que la douleur résiste à l’action des dérivés nitrés (3). En effet, le diagnostic d’infarctus aigu est clinique. L’existence d’un sus-décalage>1mm dans au moins deux dérivations standards contiguës (2) associé à une image en miroir (1), dans un contexte de douleur thoracique durant plus de 30 minutes et résistante à l’action des dérivés nitrés administrés par voie sublinguale suffit à affirmer le diagnostic (1). Question 3 :

- Surveillance par un scope (2). - Mettre une voie d’abord en cas de nécessité d’une réanimation (2).

Page 22: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

22

- Administrer de l’aspirine, de préférence par voie intraveineuse à la dose de 500 mg (2).

- Administrer de l’héparine par voie intraveineuse (un bolus initial de 5000 UI suivie d’une perfusion continue de 1000 UI/heure avec une adaptation au TCA, entre 2 et 3 fois le témoin) (2).

- Mettre en œuvre immédiatement un traitement de reperfusion (2), qui va permettre de déboucher l’artère coronaire occluse. Il faut discuter la thrombolyse (1) et l’angioplastie coronaire dite primaire (1).

Question 4 : La mise en ouvre du traitement de reperfusion dépend de plusieurs facteurs :

- existence d’une contrindication au traitement thrombolytique (1) (antécédent d’hémorragie cérébrale ou d’AVC de moins de 3 mois (1), chirurgie datant de moins de 6 semaines (1), age >75 ans (1),

- disponibilité d’une salle de coronarographie avec urgence 24 heures/24 à moins d’une heure de délai (2) ;

- taille de l’infarctus (2). Le choc cardiogénique requiert l’angiographie coronaire suivie d’une angioplastie+++.

Question 5 : Tracé 1 : il s’agit d’une fibrillation ventriculaire à l’origine d’un arrêt cardio-circulatoire (3). La seule manœuvre thérapeutique efficace est la défibrillation par choc électrique externe (2). Il s’agit de la première cause de mort subite à la phase aigue de l’infarctus du myocarde (2). Tracé 2 : il s’agit d’un bloc auriculoventriculaire du troisième degré (3). Il existe une dissociation complète entre l’activité auriculaire et l’activité ventriculaire (1). Il est en rapport avec la reperfusion du territoire myocardique ischémique. Il est généralement réversible sous atropine sous-cutanée ou par voie intraveineuse (2). En l’absence d’efficacité, une sonde d’entrainement électrosystolique doit être montée au niveau de la pointe du ventricule droit (2). Question 6 : 15 points Les diagnostics à évoquer sont : L’insuffisance rénale aiguë fonctionnelle 1 Facteurs favorisants : patient à jeun sous régime sans sel au long cours 1 sous diurétiques au long cours en période de canicule 1 L’obstacle sur adénome prostatique : âge 2 La nécrose tubulaire aigüe liée à l’injection de produits de contraste iodés 2 Canicule, absence d’hydratation, prescription de diurétiques 3 La précipitation de chaînes légères 1 Age, injection de produits de contraste iodés en l’absence d’hydratation 1 La maladie des emboles de cholestérol 1 Terrain à risque vasculaire (homme, âge, hypertendu, infarctus, insuffisance rénale de base avec créatininémie augmentée) 1 Geste endo-luminal 1

Page 23: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

23

Question 7 : 10 points La diagnostic le plus probable est la nécrose tubulaire aigue après injection de produits de contraste iodés en période canicule 3 La bandelette urinaire est négative 2 (pas de protéinurie, pas de leucotocyturie, pas d’hématurie) L’échographie rénale en urgence élimine l’obstacle (pas de dilatation des cavités pyélocalicielles) 2 L’examen cytobactériologique des urines est négatif 1 Le complément n’est pas consommé 1 L’immunoélectrophorèse des protéines sériques ne retrouve pas de pic monoclonal 1 Question 8 : 10 points Transfert en réanimation 3 Traitement symptomatique 1 Hydratation par sérum physiologique selon la tolérance cardiaque 2 Epuration extra-rénale à la demande sur cathéter veineux central de dialyse 2 Si surcharge hydrosodée et/ou urée >40 mmol/L 1 Ionogramme sanguin et urinaire tous les jours 1 Question 9 : 5 points La biopsie rénale est indiquée à buts diagnostique et pronostique 2 Afin d’organiser la prise en charge au long cours 1 Prévenir le patient des risques hémorragiques 2 Question 10 : 10 points Hydrater le patient par perfusion de 1 litre de sérum physiologique 9 g/L 3 Ou Sérum bicarbonate 14 pour 1000 3 Arrêter les anti-inflammatoires non stéroïdiens 2 MUCOMYST la veille et le soir de l’injection de produits d contraste iodés 2

Page 24: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

24

Dossier transversal numéro 5

Proposé par Jean-Philippe Collet (Cardiologie), Sophie Jacqueminet (Diabétologie) Objectifs pédagogiques de référence : 128 (Athérome : épidémiologie et physiopathologie. Le malade poly-athéromateux) ; 129 (facteurs de risque Cardio-vasculaire et prévention) ; 132 (Angine de poitrine et infarctus myocardique) ; 175 (prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique) ; 197 (Douleur thoracique aiguë et chronique) ; 179 (Prescription d'un régime diététique) ; 233 (Diabète sucré de type 1 et 2 de l'enfant et de l'adulte). Monsieur B., 55 ans, vous est adressé aux urgences par son médecin traitant pour douleurs thoraciques. Elles évoluent depuis 15 jours. Initialement liées à l’effort, Mr B. décrit depuis ce matin la survenue de deux épisodes de sensations de gènes rétrosternales remontant vers le cou alors qu’il était au repos. Il ne prend aucun traitement actuellement. Il a un antécédent d’ulcère gastrique. Il mesure 172 pour 83 kg. La pression artérielle au repos est à 155/95 mm Hg. La fréquence respiratoire est à 12/min avec la saturation en oxygène à 99% en air ambiant. L’examen physique est sans particularité. L’électrocardiogramme d’entrée est joint en annexe. Le bilan biologique retrouve :

- NFS : Hb : 14.3 g/dl ; leucocytes : 6800/mm3 dont 60% de lymphocytes d’aspect cytologiquement normal ; 180 000 plaquettes/mm3.

- Biochimie : ionogramme sanguin normal, transaminases normales, créatine phosphokinase à 190 U/l (Normale <170) et CRP à 3 mg/l.

- Hémostase : TP : 96% ; TCA : 35/32. 1- Interprétez l’électrocardiogramme ? (10 pts) 2- Quel est le diagnostic clinique ? Quels sont les trois principaux arguments en faveur de ce diagnostic ? Quel examen complémentaire vous paraît indispensable à ce stade ? Pourquoi ? (15 pts) 3- Quels sont les principes thérapeutiques des premières 24 heures chez ce patient ? (15 pts) 4- Décrivez brièvement la physiopathologie de l’épisode clinique actuel qui motive l’admission aux urgences de Mr B ? Quelle est la maladie sous-jacente ? (10 pts) 5- Une fois le traitement médical initié, quelle prise en charge aller vous discuter ? Expliquez. (10 pts) Après 72 heures d’hospitalisation, Mr B. n’a présenté aucun événement particulier. Les analyses biologiques effectuées durant l’hospitalisation indiquent les résultats suivants: Cholestérol total 2,5g/l ; Triglycéridémie à 2,5 g/l ; HDL cholestérol à 0.3g/l, glycémie à jeun à 1,6 g/L, HbA1c à 8.5%(4-6%). 6- Interpréter ces résultats biologiques? Quelle est votre hypothèse diagnostique? Comment les confirmer vous? (10 pts)

Page 25: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

25

7- Ces nouveaux éléments vous font-ils demander d'autres examens complémentaires? (12 pts) 8- Quels sont les principes des règles hygiéno-diététiques que vous allez conseillés à votre patient ? (8 pts) 9) Quels sont vos objectifs thérapeutiques dans la prise en charge à long terme de votre patient ? (6 points) Le patient sort de l'hôpital avec un traitement comprenant une injection d'insuline matin et soir Après un mois d’arrêt de travail, votre patient va bénéficier d’une visite en médecine de travail avant sa reprise ? 10) Que risque t-il à la reprise de son travail ? Alertez vous le médecin du travail? Que doit faire son médecin du travail à la visite de reprise? Justifiez (4points)

Annexe 1

Grille de correction

1- L’ECG de surface indique un rythme sinusal régulier (2) avec syndrome de l’IVA : il existe en effet un courant de lésion sous endocardique (2) antérieur étendu (2) associé à une ischémie sous-épicardique (2) circonférentielle (2). 2- Le diagnostic clinique est angor instable ou syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (4).

Page 26: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

26

- Les arguments en faveur de ce diagnostic sont les suivants : la symptomatologie fonctionnelle angineuse crescendo avec notamment la survenue de douleur thoracique au repos (2). Les modifications électrocardiographiques (2). L’existence de facteurs de risque cardiovasculaire que sont le surpoids (1), l’hypertension artérielle (1), l’âge et le sexe (1).

- L’examen à demander en urgence est le dosage quantitatif de la troponine (2). Ce dosage a un double intérêt. Il permet d’affirmer l’existence d’une nécrose associée (infarctus sans sus-décalage du segment ST). Il a un intérêt pronostic (le risque d’événement cardiovasculaire est en effet directement proportionnel à sa concentration plasmatique)(1). Enfin, il a un intérêt diagnostic important en cas de douleur sans modification ECG ou de modification ECG sans douleur associée (1).

3- Hospitalisation en USIC (2) pour mise au repos (1) et surveillance permanente de l’ECG (2)(recherche de trouble du rythme, modifications du segment ST). - Evaluation de la probabilité diagnostique (1) (cinétique enzymatique) et évaluation du profil de risque (1) (fonction rénale). - Un garde veine avec du sérum physiologique qui permet une hydratation avant l’éventuelle angiographie coronaire diagnostique (1); - Mise en route du traitement médical qui comporte :

- Des traitements antithrombotiques (héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire) (2) avec l’association d’une anticoagulation avec un traitement antiagrégant plaquettaire (bithérapie aspirine+clopidogrel) (2) ;

- Un traitement béta-bloquant (2); - Un traitement par statines (1); - Un traitement par inhibiteur de l’enzyme de conversion en raison de l’existence d’une

hypertension artérielle et d’une maladie coronaire très hautement probable (1). 4- Les accidents coronariens aigus sont la conséquence directe d’une thrombose coronaire aigue (2) survenant sur une rupture de plaque (2). Cette dernière est liée à l’activation des cellules musculaires lisses de la chape fibreuse (capuchon de la plaque) qui digèrent progressivement la matrice extracellulaire(1). Ce phénomène de rupture est fréquent et la plupart du temps asymptomatique (1). En effet, le thrombus plaquettaire qui se forme au niveau de la zone de rupture reste circonscrit à cette zone et facilite le processus de réparation et de cicatrisation (0,5). Dans certaines circonstances et notamment lorsque la rupture est profonde (0,5), le stimulus thrombogène intense (0,5) et les contraintes hémodynamiques importantes (force de cisaillement)(0,5), l’activation plaquettaire et du système de la coagulation permet la formation d’un thrombus de grande taille qui peut être occlusif partiellement ou totalement et emboliser (2). C’est dans cette situation que les dommages myocardiques deviennent irréversibles. 5- Après une période de stabilisation médicale durant laquelle sont initiés les traitements antithrombotiques et antiischémiques, se discute l’angiographie coronaire ou approche invasive (4). Elle a deux buts essentiels :

- premièrement un but diagnostic (2) qui permet d’affirmer l’existence de la maladie coronaire et d’en faire l’état des lieux (nombre de vaisseaux atteints, diffusion des lésions);

- deuxièmement un but thérapeutique (2) avec la revascularisation myocardique par angioplastie coronaire percutanée au moyen d’un ballon et d’une endoprothèse (stent).

Page 27: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

27

Ces deux objectifs sont réalisés simultanément. Cette stratégie thérapeutique est plus efficace que l’approche médicale seule (1). En effet, elle permet de réduire de façon très nettement supérieure l’incidence des décès et des infarctus à court et moyen terme. Ceci est particulièrement vrai lorsque les patient sont à haut risque avec notamment l’existence d’un diabète, d’une élévation de la troponine (1). 6- Interprétation:

- Hyperglycémie à jeun (supérieur à 1.26) mais réalisée en période de stress (1) ; - HbA1c reflétant la moyenne glycémique des 2 derniers mois soit une moyenne de

1.95g/l (1) ; - Hypertiglycéridémie (>2g/l), hypoHDLémie (< 0.35g/l chez l'homme), LDL calculé à

1.70g/l (2).

Hypothèse diagnostique : - Diabète de type 2 car âge supérieur à 50 ans (1), surpoids avec un BMI à 28 (1),

facteurs de risque cardiovasculaires associés: dyslipidémie avec hypertriglycéridémie (1), Hypertension artérielle à confirmer (1).

- Bien que l'HbA1c ne soit pas un test de dépistage du diabète (1), une HbA1c élevée reflète hyperglycémie depuis 2 mois (1).

Pour confirmer le diagnostic de diabète de type 2, il faut: - Rechercher des arguments en faveur à l'interrogatoire des ATCD familiaux de diabète

de type 2 (2) ; - Rechercher à l'examen clinique un répartition androïde des graisses par le tour de taille

(>100cm chez l'homme) (2) ; - Confirmer par une deuxième glycémie à jeun en laboratoire (2).

7) Oui (1), recherche de complications du diabète :

Recherche de signes de microangiopathie : - Fond d’œil (2), une angiographie rétinienne sera demander en fonction du résultats du

FO par l’ophtalmologiste pour la rétinopathie (1), - Créatininémie (2), microalbuminurie (2), sur échantillon ou sur 24 heures pour la

néphropathie.

Recherche de macroangiopathie : - Mesure systématique de l’index de pression bras-cheville (2). Si inférieure à 0,9 ou si

claudication des membres inférieurs ou si abolition des pouls ou de souffle vasculaire, proposer un echodoppler de l’aorte et des membres inférieurs pour préciser la sévérité de l’artérite des membres inférieurs (1) ;

- Echodoppler des troncs supra-aortiques en cas d’hypertension artérielle ou de souffle vasculaire (1).

8-

- Arrêt du tabac si il fume (1), - Arrêt des sodas (1) et limitation des boissons alcoolisées (1), - Régime légèrement hypocalorique (1), hypolipidique (1), diminution des graisses

saturées en particulier d’origine animale (1), normoglucidique (1), - Reprise d’une activité physique (150 mn/semaine) après accord du cardiologue (1),

9-

Page 28: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

28

- Réduction pondérale: 5% du poids du corps (1), - Objectif glycémique : HbA1c inférieur à 6.5% (recommandation ANAES) (1), - Objectif lipidique : LDL cho inf à 1g/l (1), (prévention secondaire), TG inf à 1.5g/l

(1), - Objectif tensionnel : PA inf à 140/80mmHG (1), - Arrêt du tabac si il fume (1).

10)

- Il y a un risque d’hypoglycémie sous insuline, pouvant entraîner un accident grave pour lui ou pour autrui lors de son travail (1),

- Le patient (1), ou le médecin traitant après accord du patient à la demande du médecin du travail (1),

- Le médecin déclare une inaptitude temporaire de travail (0.5) puis si le traitement par insuline est poursuivi l'inaptitude est définitive et un reclassement professionnel sera proposé au patient (0.5).

Page 29: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

�������������������� �������������������������� �� La seconde partie de ce mémoire constitue en fait le projet initial de ce DIU. Son but était la rédaction d’un recueil de recommandations transdisciplinaires et de conduites à tenir pratiques afin d’optimiser et d’homogénéiser la prise en charge des patients admis pour des pathologies aiguës en Unités de Soins Intensifs Cardiaques.

Ces « Consignes Liées à l’Organisation de l’Unité de Soins Intensifs de cardiologie » de l’Institut de Cardiologie de la Pitié-Salpêtrière » ont été rédigées pour répondre à un besoin des internes de spécialité mais aussi du personnel paramédical qui tous demandaient un outil de référence.

Dans un premier temps, nous avons identifié les situations cardiologiques justifiant l’établissement de règles bien définies soit en raison de l’absence de consensus médical soit en raison des particularités qui nous sont propres (transfert des patients dans un hôpital horizontal par exemple). Nous avons également défini un certain nombre de situations où la mise en commun de compétences avec d’autres spécialités étaient incontournables pour la prise en charge de nos patients. On peut citer entre autre, la prise en charge et le dépistage du diabète en unités de soins intensifs, l’initiation des traitements antithrombotiques dans le département des urgences chez les patients admis pour syndromes coronaires aigus, le rôle de l’hématologiste dans la gestion des complications hémorragiques graves sous traitements antithrombotiques.

Mon rôle propre a été de coordonner ce projet, d’en assurer la rédaction et la mise en page. En général, deux auteurs par chapitre ont été requis. La mise en page de ce document a été effectuée dans le souci de le rendre facilement accessible sur le réseau intranet de l’hôpital et de l’université (format web) et de pouvoir en assurer une mise à jour permanente (c’est la deuxième version qui est actuellement livrée).

Les « Clous » reflètent notre consensus interne sur la prise en charge des patients. Elles sont le fruit d’une réflexion multidisciplinaire comme en témoigne la diversité des chapitres. Il s’agit avant tout d’un outils pédagogique destiné à tous (personnel paramédical et médical) et non d’un référentiel destinés aux tutelles administratives. Ces règles font régulièrement l’objet d’une évaluation. Ainsi, le dépistage systématique du diabète mis en place avec nos collègues diabétologues nous a permis de démontrer une augmentation de 40% du nombre de patients diabétiques admis en urgence. D’autre part, l’analyse de la mise en place de l’insulinothérapie intraveineuse chez les diabétiques nous a permis de montrer que ce protocole était insuffisant pour bien contrôler les hyperglycémies de la phase aigue du syndrome coronaire aigu. Cela nous amène à une réflexion commune sur un éventuel changement de pratique. Il s’agit donc d’un outils d’apprentissage pour tous (étudiants en médecine ou en soins infirmiers) et d’un outils de réflexion.

Les « CLOUS » sont accessibles sur tous les postes informatiques de notre département (réseau intranet) qui vient d’être doté du dossier médical informatique depuis le début du mois de septembre. Des versions papiers sont disponibles dans chaque poste de soins (mais elles ne font généralement pas long feu).

Un questionnaire d’évaluation a été mis en place dans le but de faire évoluer rapidement ces « CLOUS » et de les rendre plus adaptées et cohérentes avec notre pratique quotidienne. Nous ne sommes pas encore en mesure d’analyser ces questionnaires. Nous désirons avoir le retour de deux promotions d’internes (soit 18 au total) et de deux promotions d’étudiants hospitaliers (soit environ 50) avant de faire une première évaluation.

Page 30: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS- Table des matières

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 30

����

��������������������������00������11����������������������������22��������������

�������������������������������� ����������������������������������''

##������((��))����

����33������''�������������� ������������4422##!! 55��

Page 31: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

���� ����������������

����

-���� ������ '���� ����� ���� .����� �/� ��� �������� ��� ������������ �� ��� ��������� *� ��� � �"��� �#������ � ���#$��%'�'��� � ��� � ���� ��� �$� %�� ���� ������� ����� ���%'�' ������ �������$���%������%�0�����������'��� ��������� '��������� ��� ��' �� ������� ������������� �� ����'��� �"��� ��� ���� ��� �� ���� ����� ��$' ���������������������� ��� ��(���(���������������.����� �/����� '%���� ���� ����� *� 1�� � 2��&�3� ��%�����4�� 5����� ���������'��� *� ���� 2�� ������� �� �'������ ��'�����4� �� ������������������6������������������� ��������������������#�%������ �#��� '"' ������� ���� .�������/� �"����� �� �� ������������� ����� ����� ��������$� %������������������������������������ ��������� ������(�� ����� �%������&����� � ����������� ��� �� ���� ��%%�������� 5����� ���� ������������ �� ����� ���� ������ ��"� ��(���� ��� �#� ��� �� ��� ����� ����� '�� ���� �� ����� ����� � ������ ����� �$�(��� ����� ���������� ��� (��������� �� �#'��������� ��� ����������� �$�3� ����� ��������� ��� �#� ���� �� ����� ���3� ���� ���������7� "����� ����� �*�8������!������������*�9���,�$�������������2 '����� �����$�"4���������������� ����

Page 32: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Fonctionnement de l’USIC

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 5

!!��������������""������������������������������##�� ������������

6������7���8��

,� ����������� ���� ��������� 2�$�"� ��������(��� ���� �������:�������� 4� ��� � '���� ����� ���������� ����

• �'���� �����#������������������� ��������������;��• ���� � � ��� � ���� ��� �$� %�� ���� ������������ '�'�$���(���� ���

��� ��'�������;�• ���� � ������������������������� ��$���������"������;�• ���� ������""���������������� �������������� �;�• ���� �����������������'���������%� �����������

� �, ������99����������������������%%&&��������99������������������� ������� ��������$� %������������������

���� 1��%������� ��� �� ������� ����&��� �#��� '�'�$���� �� ������ ���� ���� ������������������� ��������#���� �������������� '�������������� ��� ������'���������

, ��������::�������������������������������������2<�*�=>4�����?����� ����������� ��������������""7���������� �� ���� ��� �� ��'��"�(���� (��� ��� �� ���������'��� ���� ���� ��� ����������������������� �'�������

�, �������� ""������ �������� ������ ���� ���� ������ ����77����� 2)��4� �#�������� ��'��"�(����� ����

� ����������� ��$� �$�������(�������#� ���������� �������*��#��"� ����������������������� ��������� �'������������#����������������' ������������ �������������"�������������� �%�� ����"� ��(����,�)�� ���

��

1���������������;�������

, ����������������������������������00��<<��==**�� (�������'�������$�(���1�� �'������������'��� ���� '������ ����� � �� ��� ��� �� ��"� �� �� ��� ��� �����'� *� � �#�������� ����� ����������%���� 2'�����7� ��"� � 7���������%���7�'��������� "� ����4�� ��������������������������

� ���� � � ��� ���������� �� �� '������7� ��"� �� �� �� ��������%����;�

� ����� � ���� � ��������� ���%����(���� �� $' �����(���� ��� ��$�(���������;�

� ���� � ���������%��������� �����5�� � ��(��7� ����� ���� ���� ������� '�������� �� ���� ���� �����������'���� ������� ������������'����� ��$�(����������

�, ������ ���������� ������ ������ ������ ������������� ��� �""���'�� �� �� =>$>>� �� =�$>>� �� � ���'������

�'��� ����� '������������� �����

Page 33: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Fonctionnement de l’USIC

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 6

�, ������ ���������� ��������� ��� �""���'�� *� =<$>>� ��� � '������ ��� '������ ����� � �"���

�#���� � ���� ������������ ��������� ���������'���������%� ����, �, �������� ������������������ ������ �� �������� ������������������� ������� ��=@$�>���A>$>>�� ������� "�������

������������ ���7�������������'�������'��� ���

��

1���������������������

, 5���� �������������� 00�� >><<%%****�� ������ ������ ������������ 00�� <<��==**��5���� ��� �""���'���� ��������� ������� ��� ��� ��� '������ �'��� �� ��� '������ ��� 1��%������ ��� �&��� �#���'�'�$���������(������������'�� ������������"�� �� ������ ���

, ����������� ���������������������� ���������������#������������������������ %����������� �� ��� � ���� ��� �$� %�� ���� ������� �'1*� $��������'�� ���� ��� �� ����� ����������� �������� ������'�� ����2����� ����� '���$?��������������4���������1���� ������� ����������'�������'��� �����#� �����

, ��� �������� ���� �������������������� ������ �� ���������������� ������ ������ �������� ���� �������������������� ������

��������������������� 44���������������� ������������������������55� ���� 1��%������� ����� ������������������#�� ������#'�$�% ��$��������� ������#�� ���������� ��� �% ��$�������'%�������""��$'���������������������������"� �� ������#� ����

�, ������99���������� ������ ��������� �� ��� B�� "������� (��� �#'������ $�������� � � '���� ���

��� ��������1�� �'�������$� ������#��� ������%� ������������������

��

1�������������;������������? :��

, �������������""���'������� ���'����������� � ������������������$���� ����1�� ��"' �'���� ��#��� ������� '���������'�������#�� ������

, ���%� �������������'����*�=�$>>������� ������������$��*�C$>>��

, ���%� �����������$����1�� ��"' �'���'����*�C$>>���

������������ ������������ �������� �����

- ���������������� �����������'���������������#��� ��������'�������'��� ��- �������� ������&�����''� '��%'��������B ���� ������ ��������������

1�� ������� �����������������'1�� �������� �����- ��������� ���"� ��(��� �� ���������������B����$'�������

������������� ������ ������ ���� ������2D�,"�4��- ����"��������� ��� �% ��$��������������� �������#����������

�������������� ����� �������� '������������'����������� ����'����������#� ����

Page 34: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Fonctionnement de l’USIC

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 7

- ���� ��� ������'�������������� '��(�������������� ���������������� �����"���������'��"�(������� ��� ������'���������"� ���'�� �� ���������������B����$'���

Page 35: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Angor Instable

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 8

�� ����������������$$�� %%������������ &&���� ������������ ������ ���������������������� ������

��������� ��������������

22���������������������������������������������� ��������������:: @@�������������������������������������

::������������������������������������77��������������������������������

• 55���������� �� ������ ����((������ $$''�� ��%%��((������� ���� "���� ��� �����(������� �� �������#������%����� �1�� � �#�� ��� ��� �%�� �� 8�)�5��� 8������ ��%�� &� �"� )������ ��� &�5������

��������� ����2 ���� ������������� ��(��� ����"����'��#��������$'� �%�(����1�� 4������ �������'�(����#����������������""' ������=�

� ��� ��E%��F<>�����""������� '����� ����"'�����

A7><�=7<G�=7G=�

H>7>>>=�>7>��>7>=<�

�����������#���,8�����I�����������������#:-J����������������� '�(������$'' ������ ���(���

A7@�=7<=�A7A>�A7<K�

H>7>>>=�>7>>CK�>7>>>��H>7>>>=�

������������������

,� ������������������������� �� ��� ��� ������������� ������ ����������������������������������� ���������������� ����������� ��������������������������� ������� ���������� ������ ���������������� ! "������ �� ������� ��� �����

��� ���≥≥≥≥�#$����%����� � &�

Page 36: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Angor Instable

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 9

• JJ�������� ������ ����������((���������������������� ������''������ ��,,$$���������������� ����������� �%�� ���������8�)�5� 28������ ��%�� &� �"� )���� �� ��� &� 5����4� �����'� ����� ���� �����&�� ������ ���� �����%���2����������������,�'����%����� �4��

� OR (95% IC) 1,4 Pression artérielle systolique 1,27-1,45 (par incrément de 20 mm Hg) 1,2 Créatinine à l’entrée 1,15-1,35 (par incrément de 1 mg/dl) 1,3 Fréquence cardiaque 1,16-1,48 (par incrément de 30 cp/min) 1,6 Elévation des enzymes cardiaques 1,32-2,00 Age 1,7 (par incrément de 10 ans) 1,55-1,85 Classe Killip (par augmentation de classe) 1,81-2,29 2,4 Déviation du segment ST 1,90-3,00 4,3 Arrêt cardiaque à l’arrivée 2,80-6,72

2,0

���

•• 5��������������(���������""�������������������� ������������ ����%%������$$��������������������""�������������� ''����������

''������������������������ �������������� ������ ���� ����������������� ���(������������������������������� ����� ������������������� ������������������� ����

)����� ����������� � ��

*��+,-�.�"×××× ����/�)����� � �������/0"�××××#&1�)�������������������� ���������� ������-&2$�

�3��������)�4����"�

Page 37: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Angor Instable

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 10

��

��::������ �������������� AA ����������BBAA������77����CC������������������������DD��������������������������������������..EE��������))����������������FF����

• 5�3&���=×��� �1�� ��������;�• ��"�� ���&������3&��(���2=×IK$4���� '����������$'�(���;�• 5�3&����&�'��(�������� � �������'�������� � ������� ���;��•• 55��������$$�� ������������$$���� ������������ ����������77��**�� ��##����������������7������� ����� ���� '�����

�������������������� ����##��������������������##�� ������;;���

L� ����&������3&��(������ ������� ���������7� ���� �������������������M���� "�6����&�'��(�������&�%��������� �����������������������'�� ��� ���� ��� �'�����'� ��� ���%������ ��� ������� ���� �M!N��#���(�������������#�����������

���

""�� ���������������� ������ ��''�������������� ��������������������77������ �������� ������;;�������� ����������������44���������� ��AA������������

������������77����55GG����• �������� ����������G>>�%��O�*��#�� '�������M� �'%���PG�%���I1�� �;�• �������������� ���������=%�2=>>��4I+%I=A$��I��*�K$>>���=<$>>;��• ������������ �� �������� ����11������������������=� ��������� ����1�� ������������������"����*��#��������QQQ�

���� �����%�� ��� "��� �� � ����� ��1������� ��� � � ��� � ���� $� �� ���K$I=<$� ��� ����� ������� ���� ��� ������� (��� "��� ����� ����� ��� =A�$�� �������������.� � ���%��/���� �����������=,�������� �����������������1������*��#�� '����*�>K$>>�;�A,��������� ����� �������7��� ��������*�>@$>>7���1������*��#�� '�������*�=>$>>������*�=<$>>�� ��� "��� ����� �������������� �A� �#��� �������� �� ���=� �� ��1������ �� ������� ��1�����7� ��� � �����R �� �#$� �� ����� ���A�����1�������

�•• !!������ ������������##����������''��������,,SS������

,�)�5�����6������� ����� ��(��� ��� �� ����%���� �%�� FPG� ����;� ���� �� '��� H�>��I���;�������H@>�+%����F=>>�+%�;� �������� ����%'��2F�1�� �4�;�

,�7�� ��6��=� ������������@$��� ����#��1������ ��������7�(�����������1����������� ����'���*�K$I=<$����������1�� ��*�=>$���������� ������������������1�������;�

Page 38: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Angor Instable

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 11

A��������������1�������������� ��� �% ��$���2"���������������M�4���• ������������ ������ ''������HH��>>����II����7������� �>>77KKGG��%%�� 22KKGG����44��II++%%����##�������������� ��������*��$�(�����1�������

���

HH��������������77��������������''�� ������77��������• ��������NN''��������((�����������

,� ��� �� *� ������%��� �""������ ��� �#�������� ��� ��� ���������� 2J�HG>I��7�N)O7�� ���$������7�)�!��������O7��)�4�;�,����������������&�"�������O8������������������� ������������

• ������������$$���������� ��������������((���������, ����� ��������������β,�����������������������%� � '" ���� ��;�

• ������ ������ ���������,� � �� � ��� ��� ��� � ���� ����� ����� 2A@� *� @<� $�� ��� *� ��� 5� ����� ������ ���� ��� ���� ��� ��%���� ���%���"�� ��� �$�3� ���� ������� $&�� ,��%�(����;��

���

������ ����������������������GG��• ���'�������"���������� ����*����������������;��•• �)� ����������������������AA������11����������������II������##�������������� ��������;;��• ������������##�� BB����������##�������������� ���������������������������� ������ ��%% ����$$������;�•• ���� �����'� ���,S�� �� �� � '���'�� �&�'��(����� ��� M�� 1���� ����� ����� ��� �% ��$���;��

• �� ���� ��''���� �� ������ ���� ������ ��%% ����$$������ ���� ������ ==@@$$>>>>�� ���� ������ ����%%����������������7� "�� �� ��� �����������"����>7AG�%I+%��O������������������������M���

• ����""�������������� ������������ 77����� �������I���#���1����� �� ������ ��� ����M���• ������������ ������������ �������� ���������� ������ ��%% ����$$������ ""������������������ ������ ""������''���������� ��##��������������������"�� ��>7G� %I+%� �O� �#������� ���� ��� ���$��� (��� ��� ������ ��� ����� ������%��'����������A�$�� �����������#��1������� ��M�I��%�������������"�����*�:A7� �"�� ��������,������2>7AG�%I+%4����#������%��������� ��*������������������� �A�$�� ��������'���� ����

��:: ���������������� ������77��������))����77��������������������������))����������������$$����

"�����������������;���I<*������

>>''������''����������������GG��• �� ������������ ''������������ ����-- 55��OO))��55����� 2���� ��� �� �4� ����� )) ))QQ�������������� 2*�

��� ���� ��������%���� �4�QQ���������������� ���������• )1��� �������,,88���� ������II���������������� ''�������������� ������$$''��((������������ ����((������''������''��2)%% �����������

����� , ��(���$'� �%�(��4�;��• )������ �� ��,,$$'' ����������������,,����%%�������������������%���� ���

Page 39: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Angor Instable

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 12

..'' ��������������������������GG��• ''��������������������$$''��((��������������� ������;�• '',,$$�������������������������������� ����������������''����������������##))�������� ������'������������;�

=='' ������������ �����������• ))�������� ''�������������� ���������������� ����������������������������� ����� ��'�����;�•• ��� ������$$������ ����((������������������''����QQ�� ��������������''����%%''��'' ������QQ����������������������**������������ ��������

Page 40: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Angor Instable

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 13

"����������������������������������7����

##������������������������������������77������GG����������������JJ::�������������������������������

##����������������������������KK����������������77������������ ��������GG����

� �

""��))���������� ����������������������

������������������������������������LL++**MM��GG��������������9�������

##������������������������GG��

''������������!!!!��,,!!!!!!������

''������������JJ��������99��>>��������������������������������������

������������������������������������������������������77����$$��

""�������������� ����������

''����������������������������FF��������99��������������������������99��NN����

''����!!!!��,,!!!!!!�������������� ������������������������

�������������� ���������������������������� ������������������

''����������99��JJ������������������������������>>��������NN��

''������������!!!!��,,!!!!!!����>>..��00��..EE������������������))��������������$$��

#�H��!�≤*F>���,���

�"#������'!!�,!!!��#"2K�����

#�H�!�I*F>���,����

������� ��� ��G�#�;�������

����'�� �����:���� ������ �����

��������

����9�G�=**��������-+��,;��

��7���������JJJ����� ������ ���7����

"��'!!�,!!!����������� ���

����

Page 41: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Infarctus du myocarde

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 14

�� ����������������$$�� %%������������##����""�� �������������������� ������

��22������NNNN88����������!!44��

:���������������������7����

����

%%���������� �� �� ����������������������"���≥-+�� � � � =�"���D+'-E� � � � .����)������%H"��������� � >��

::99���������� ����77������"#L>**���%�� � � =�K �I>**,��� � � � .�O����!!'!P� � � � .������LD-O�� � � � >��

���������������������� ����77������!���������������@� � >������IE������ � � >��

## ��������������77�������� ����������44**''>>EE55��

������## ������ �� �� ����������������

��������77������������������������ �� 00��>>�����������

*� � � *F<�>� � � >FD�.� � � .F.�=� � � EFE�E� � � -F=�+� � � >.�D� � � >D�-� � � .=�<� � � .-�I<� � � =D�

�)����������G��HI=*���F��#HF��������HLD������

# ���H!�!�!���

Page 42: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Infarctus du myocarde

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 15

����������

>>''�� ����������������• &&���� ������ ����""�� ����TT������ HH==AA$$�� QQ�� �� ��� U� ������ � $� ���(��� �� ��' ���(��� 5��

���,�'����%����� ���� ����������&��� '% ���'��� ��������;�• &&���� ����������""�� ����TT������HH==AA$$��QQ��NNNN88��#���� ����� '������������������������;�• &&���� ����������""�� ����TT������HH��==AA$$��QQ��NNNN������������,�'����%����� ��;�•• &&���� ����������""�� ����TT������HH��==AA$$��QQ����&&$$����''������ ��,,���� ��RR��''��22��!!44����

��

..''����������������55����%%''��'' ������==����������������%%������**����##�� ����''��������• ������ �$� ���(���� ����%'���������%���'��� �(�������;��• ����� �������� ��������� ����� ���������#����� ������% ����������'����%��

2>�G�����������' ������������� ����� ���4�;�• ��,�'����%����� ������������ �������� ��������� ����� '�������������(���

�&��(������������������;�• NN8���������������������������� �$� ���(���F�>����;�• �!������������ �$� ���(���F��>�����

��

==''�� ��������������� ���� ��3&��� ��� "��� ���� �� ��� ��� ��� �'������� �'����� 2��� ���� �������� ��������� ����������� %�����4�

��

EE''�� ���� ��������QQ������ �������� ���������������� 00�� ��77������ ������ ������ ���������������������� ����AA��77�������� �����*� ��(���������, ��� "�������� ���!����

• ��1���V%'��;��• "����;��• ����'�(����;��• �� ��������$� � %���;��• �$����� ���%'��(����

�)�������������������� �����

��##����""�� �������� ������ ��##�� %%���������� ���������������� ���� ������ ??������ �� ������ �� ������ ��##�� ������;;�� �������� �������������� ���������� ���� ������ ������������������������BB ����������������'' ''�������������������������� ����##�������������������� >'"������������������2#! �7����7����������������������

• ������������..���������������������� ����//���#���*��� ��������#:?��������', ���B �� ��2� %����������� ���� ����4�8��(�#����#�%������#������ ���������#���������� ���"� ������%���

•• ����""�� ������������ �������������������� ))!!����;;��

Page 43: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Infarctus du myocarde

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 16

�.'"������������������2#! ��������������7�����������

• ������� ������'����������� ������������ �����;�• ��������� ��������#����� �������������#����� �����%������' ���;�• ��������� ��������#����� ��$?������

���

6����������������������������� ����������

>'�"�������� ������������������.'���������R����OH ������""������AA��''����������������������$'' ���� ��#�� ����������'���������%� ���*��#� ���2������#��� ��4�;�=' �� � ������7�������(�� ���7������OH������� ""����������''�������������� ���������$'' ���� ��#�� ����7����'���������%� ���*��#� ���2������#��� ��47����'����������'����

�)�������������� ���������������������

>>''HH�������� ������ ���������������� 44 �������������� ������ ����������55�� ���������� 00�� ������ �������������������� ������������

���������������������� ��������������� 2���� ���%����(��� ����'���� �� ����� ���� �������� ���!4�;��A,�)�� �� �7�����������������������������SS�������������������� ����������������������NN�

���,����� �������� ������ ������ ������ ������ �������� �������� ����;;�������� ��))���� ��������� 2��� � Q� ����4� ��� "������� ����#'�� �$&�����%�(��7� ��� �#�������� $��������� ��� ��� �� �����7� ���� ��$���%������� �� �����2����� 7��'����7�W 47�����'�'"���������'�2��!���"' ��� �*�:=G��� ������!���' ��� �*�:�4��

EE''�� ##�� ���� �������� ������ �������� ���������������������� TT�� �������� ��������������AA������ 00�� ����FF�� ������ ������������������

������������������� 2���� ���7� ������� ���� �7� �'�,���(��� �W � �� �����%�� ��� ������ �����4��

��

�)������ ����������������� ���

=�, ����������������������������77��������������������������������������77����NN���A,� ���� �� ������������77�����(���(������������%���'��� �(���2 ���������������'���'4�;�

Page 44: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Infarctus du myocarde

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 17

��,""((���� ������77���������������� �����;��@,""������������������������������ ���������

����� �������#�� ������2��� ���

4���������� ���U������5�

���������� ������������������������������������������������������������������������������ �� �������������������� %%������������������

��##::??����������������''�� ������'' ���� ���� >>''����������GG�� ����%������ �����7� ���"� � �����7�� '�� ������������*���� ��� "�������� ���%�������������������� ��� "�������������"������ �����%�������#��%����������� ����'��A@$IA@$���������� �X��

..''�������������� : ������%������ �������� ������ �� ����������(����� ��������'�����$� ��#����������'��������� ��I�����������$'' ������������ ���"� ������� ������(�������������������� ���%�������F��>��������Q� ��,�'����%�� ��F�=7�������������NN87����

==''�������������������������G ����7��A7�����%�(���7�=����""'������-��2���""���������%'�' ��47�������� ��7��������#�� '����� ��'�� ����� ���"� ��#� %�������

EE''�������������� �������������������������G����- )��� ����G>>%��O�7��- ���� �L�������>�AG%I+%�Q��� "�>�=AG�%��I+%I����- ���������$� %�����������7�����@�����

��

��

��

��

��++''KK������������������������������������:: Y ���� �'���� �� �����������#�O87�������� ������������������7������#$&��������7��������� ���$���$�������#��$���

} ������������������==AA���� ������ ������$$���� ������

��������� ����������������������� �����������>,=����� ���������7����������������' ������$��

��������C�������������� ��B������������������������7���������7���������G� ������ ����F�"P �� ���F��A������������7��F�����������F��������������"PO$�V���������� ��0�����������A��$���� �� � ������7������������9 ���������� �������������C$��

Page 45: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Infarctus du myocarde

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 18

DD''VV�������������������G :'�� ���7�:N�!7�$ ����&��7��� ��%�������-�7���$����� ������(��7����� ����� ���������� �����--''���� ��������QQ������������ ���� �� ������������77������G��)HC>:%�2�����$� ��������������%��4� '��������� �������%���I����'�����'����� �%������� ������I�����%�����' ��$' �(��������$����

<<''HH���������������������������� ����������22##!! ,,������������������OOHH�G�.�������������/� �

H����������������� ��������� ��0���������2��� ���

���������#���������������

>>''��22���������� ��������������������������������������������99��((�������������� ����������''����������������� ������' �������������*��� � ������ %�����7��"������ ����� � �������'�����������������������'���#�������'�*������� �������� ��'�� ������'�����$'���� �����'���������������������� '��������� �����'��� ������ %��������A,����"������������������������������� ���������������� �������������� ������������ �(������������������ ���"' '�������������� %�������� ����������������$'' �����

��

"������������!���@��������@�����

4���������� ���U��� �����5��

>>'' ������������������((���� ������77�������������������������������������� ������GG��• ))���������� ������ ))!!����� ��� ��� )!�� �#�� ���� �'1*� �����'� ��� �'�������� 8��� 7�

� '���� ���� � '������ �2K�<>=7�K�<>A7�K�<>�47��������� ��������������� ��'��;��

• �� � ������ ��� ��� ��� '�������� 8��� 7� ��� ������ �� �� %� �'���� �� ����2H@<$4����� ����

• ))���������� ��������������������������$$'''' �������� ���#�� �������� ������ ��� �% ��$���• )������������������� �����������������$'' ����;�

������������� ���7��������������������������9��� �������������������������������������� �����������������������������$��

���������������������������������������� �����������������������������������$�

Page 46: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Infarctus du myocarde

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 19

• 8������ ��� ������ ��� ��$'' ���� ����%��� ���� ����� ��� '������ � ���%� ����������'������������ �8��� �2���������7��'�����7�� �%���W 4�;�

•• ))�� �������������� ����''���� ��77������������%%������������''������������������������ ��88������ ���������� ''""'' ������������ ..'' ������������������((���� ������''���������������������������� ���� �� ������������77������������������������������ ��������������������GG��

• ))���������� ����&&��''����((���������� ������ ''������������ ��������%%�� ������������ ��������''������������������������ ��88������ ���� �����$����� ���%'��(�������������'���������������������������� '��������;�

• ������������� ������%'�' ���%� �'������ ����� ��� ���� ��'�� ��*������(�Z���� ���������� � ����%'�� 2≥A@� $�� ��4� ���� ������ �'������ �;� ����� ������7������������ �������������� ���"' '���� '��������'��������

==''������������������������������������������������ ��������GG����

• � ���%' '����� ������$'' ���� ��#�� ����7��#��"� �� �����M�������'���������%� ������� ���2(������� ��� �1��%��������� ����������������#� �������� ��������� ����4�;��

• ���������������"�%� ���[����'����������#� ������������� ��� ������������7������� ����� �� �'����'���������%� ������ &$���%�����

2�"���%��C4��

!�������4�#H5������;���I<*������

>>''������''��������������������%���������� ��� �������� �L������ ������ ������"��������'���$&�����%�(�����

�,��� '��� ��'����7������������7��,��$���%���������'���2����� 47�,��������$��������7�,����������'���� ��� ��� ���������,�����'������I"�������

..''""����������������GG� ������R ������$����� ���%'��(��������1��V%'�;��

==''II//**���������������� ����������%������ ��#'��%'�' ������ ���%���������� ��� ��������

������� ����������������������R�

>'���������G�G>>%��O�7������PG�%I1��� ����;�

�� ���������������������� �������� ��}

Page 47: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Infarctus du myocarde

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 20

..''��������������������������������������@@����!!!!��,,!!!!!!���G���������� ��LL��������������>>��AAGG%%II++%%��QQ������ ""��>>��==AAGG��%%����II++%%II����������������''������ �������� ))!!��77������������ %%����������������������������##�� ����''������������������������ ����������22���������������������� ����������������$$'''' �������� 44��;;�� ==''���������������� ��������������������2"����������������M�4���

• �������#������%����������������#������� �������>7G�%I+%��• ��$'�� �������������� ���"� 7������ ����"������������������������'����;��• )� ��� ��%�������������� ������� �#��%��������� ���� ��� %'�' ��� �� ���� � ���

�������������#��%���������� ������������������������� ������������� �������� ���������� �� �� (��� �#��"� ���� ��� � ������%������� �""������ 2J)7�� �$���7�$ ����7��&�"�������O8��1�� �4�;�

EE''�� ������ ��������������AA�������� 1����� �����'�� ��� � ��� �� �������� ��� � ��� ���"� ����������������2����������M����������4�;��

++''������������������''������77�����������G�)��'��� ���������?�����������Y ���� �'���� �� �����������#�O87�������� ������������������7��������� ���$���������55 ��������%%����������$�3�������1���V%'�7�����""������ '������������������"� ����'������2��$&�� ���7������������4�;��

DD''�� �������� !!:: ��GG� )� �'��� � ��� ���?� ���������� 55 ���� ����%%��������� �$�3� ���� ��1��� V%'�7�����""������ '����������$&���������;��

--''�������������������������������G������#�����������&�'��(����� ������������� ��� "�������""������;�� ����'%�� ������5���

���

���������!������ ��#H������������6�

>>''�������������������������������������� ������������������������������������������JJJJJJ��2��� �������4�;���

..''��11����������������������������������������AA������������ ��������������������������NN����

==''��������))��������������������������77����������������!����• NN������������##���� ''����2�� ��'����������M�4���� �������$'������������7�N:�7�

����% ��7�� '������7�������������(���2���1���F�<�$�� ��4�• ��&&�������� ����33&&����((������ 2����� ����K$�����A@�� ��� ���$�� ������������� ����=A�

$�� ��4�;�• --JJ ����� ��� ����������������� �L�2�>��7�:����:A@4�;�• NN����������������������((���������������A@�� ��� ���$�� ���;���

���

Page 48: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Infarctus du myocarde

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 21

����������;���

>>''��##�� !!������ �������� ��������77������ 2�����#�O87�������������������� &$�(���7�'����(���77��$'����%�(���� ���$'� �%�(���4� ���� ''���� �������������� UU�� ���� ���������� ������ �� ������ ���������� ���� ������

���� ����������

��

..''�������������������������������� ������GG������� ����

���������!���H������A���

==,,��""��������������AA������������77�������������������� ��������������������������������������GG����• �� ��� �% ��$����&�'��(���QI,���%���������;�• ������ ���������#� B�������$ ����&����� �������';�• ���&����#���$ ����(���*������� ���������������2:N�!7�:-J7���$����� ��

��� ���8�� ���I����4��� �� '%�����������'� ��� "����������� ���������1*������� '������

AA,,��������������������������������������������������������������������AA������GG����• ��������&&������������� ������� ������ ��� =>�!�� *� �>������� �#��� ������2����������� ���

� ��4;�• ,,��))��������������88�� ������������������=G�%��������#������ "���������>�PG�%I+%��� �

�>������� 2≤� G>�%4� ������#������ "������ �����������>�G�%I+%� �� �K>�������2≤�G�%4�;�

• ��--MM������>7G��%I+%����=����������(���;�����

��,,������������������������������������������������������������������������������AA������2���%'�' ���≤A@�$�� �4��• ::--JJ�����K>���I+%����������2��������@>>>���4������=A�I+%I$������ "������

��������2G>≤��)≤P>4���o ��������=>>>���I$���������FP>�M%7��o ��������<>>���I$����������HP>�M%�;��• ����������,,88����������II��������������������@>���I+%�2���������>>>���4�������� "������

�����������P���I+%I$�2��������<>>���I$4�2G>≤��)≤P>4�• ������ �� ������ ������������ ��##::NN��!!� 2��� :-J� ���� �����'�QQQ4� 2) 5-�,�4��� ��������

�>�%� �O������=%I+%� �I��×AI1�� ��� "��� ����� � (��� ����������%��� ��� ���'���'�����

• ������������ �������M�������������������#��1�������I�����=%I+%�"���7���� �����1��� �����������%����������%���������;�

• �� ���� �#��%��������7� '��� �� ��� ������%��� ��� �������� �I�� *� >7KG�%I+%×AI1� ��� ���� �#����""������� '����� 2���� ����� � '�� H�>��I��4�����1��FPG������

• ���������$'�� �����'��'����� ��(������$ ����&�����''�����'�����"���7� ������ � >7G� %I+%� �O� �#������� ���� ��� ���� �����$'' �����

Page 49: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- La coronarographie

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 22

���������� ������ ��%% ����$$������������

���� �������A����������������� ��������������������

������������

��>>''##�������� ���������������� ���������������� ��������������������GG��

• ==>>>>>>�� ������ ������ ���� ���� ��$$&&����������%%��((������ 22CC\\II\\\\44�� � �O� *� ����� � ��� <�$�� ��� ��������� �� *� �������� � �� � <� $�� ��� ���� ������ ��##����������� 2��� ��� ���� �� � �#��"� �� �4� 2=��I+%I$4���

• ��������������"���*��������������� �� ��� �������

��

..''��::���� ��������������AA�������� ���������������� ���������������� ����GG��•• GG>>>>�� ������ ������ ��'' ���� ��$$&&����������%%��((������ 22CC\\II\\\\44� �O� *� ����� � ��� <� $�� ��� ������ �� *�

�������� � �� � <� $�� ��� ���� ������ ��##�������������� ������ ���������������� ���� ���� ��������''���� ������ ""��66��������&&��''����((����� 2��%��� � ������������'1*� ��'4�Q��� ������������� ������ ����Q������������ ������� ��� ))�������� �� ������ ������������ ������ ��������������%%���� ������ ����%% ''�� ��������##��������""""������������������ ������((������22>>77GG����II++%%II$$44����

• ���� ����$$'''' �������� ����������� �� ��� ������ �������� ���� ��� <$� ����� ��� ��$'' �������'��� �(�����B����' ��������#$&� ����������������$'' �����

• )����� � � ��� "�6��� �&�'��(��� ��� ��##����''&&����&&��''��������� �� ���$��� ��� A>>�%���������� ����������������1�� ��������� ��� �% ��$�����

��

��'��� ���������������������������OH�

• ������������������������00��DD��****��GG����=%I+%��#�� ����• %%AA�����������������������������2=���������� �=���� �4�����

���� �������'�����7���

• ������������ ������ ����FF�� >> ���� ������ >>DD�� ������ ������ ������������ ��� ������� ��� ��� � �� ��� ���� ��� ����� ��� �% ��$���;�

• ������������������������������ ������������99��00�� ���������������������� >>������,,���������������������� ������������������ ��� �% ��$����

Page 50: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- La coronarographie

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 23

�������������������������������OH��

==,, ���������������������������������������������� ��������������������������22##!! �� ���� �����������• �����������%��������������$������%�0��#��!�;�• ������������ '���������$��������'����� ������ �)�;��• �����������������#��%����������

�A, ������ ������ ������ ## �������� ������ �������� ����:: @@��GG��'������� ��� ��� � ��� ��� ������ ���

��$'' ������

=='' ������������������������������������������ ����������������������������������GG����• �� '���������""''������������*��������;�• ��� � ��� ��� �'�� ���� �� ������ �� ��� '���' ����� ��� ��� -J � � "���� *� :=�

2���(����4;�-J Q���(�����*� �"�� ��*�:@���@, �������� ����BBAA�������� ������77��������GG� � '���'��� �&�'��(����� ��� � ��� ��� �'����� �� ���

�������������2������ '�����'��4QQQ���

++'' HH������������������������������������77������GG����• O' �"�� �� ��� ��������� �������������������$� %������������% ���2@����*�PG�%4�

�����M��� ������"��������M������������ �$���7������ �@������� ��� �;��• ) )Q�������% ��� 2PG�%I14�*���� ���� ��=������ �����%����������������������

�������"�%� ��2���"������� ������ 4;�• ���� �#$'�� ���� ��� �#:N�!� ��� ��� � ��� M�� ���"� ���������� �� ������ �� 2J)7�

�������'����(����7�$ ������������7���� ��������4�

K���##�������������� ������������������77������������������������''��@@����!!!!��,,!!!!!!��GG�- ��� ��� ����M�� 2���"� ��� "��� ���M�4� �� ���*�@�$�� ����� ��� �� ��� ���������

2:A@4���

��

�������� ������������������������������������������������������������������������

=, ::���������� ���� ����������������77������������GG��� ����������������%� � ���������� '�� ���������������� ���� ������7������

'�'��������3&��(�������������,8�����I������� )� ���"� � � ��� ���� B�� �� � ��� ����� � �#� ��� ��� �$� %�� ��� ���

�������A, ::���������� ������������ ������������ 00�� ������������������ ��������������� 2��"� �� ��� �#� ��� ���� ��� � ����

� %������.��$�������%����/4�

��, �������������������������������������������������������������������� ���������������������� �����

Page 51: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- La coronarographie

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 24

@�����������"�� ���������������������������������K�����9����

%�����9� ��B�������������"���������#�������� ����������

,��U�����""������� '�����2���� �� ����H�>��I��4��,-N��������'����������������� ��������� �����1�� �� �� '��������������M�QQQ��

������''���������� ����������77������������������������>>77GG��%%II++%%��������""�������������������������� ����22BB����������������$$��33����##��������""""���������� ''������44��

����''������������������ ����������������������������������������

""����������OOHH��

OOHH��������������

>>EE��****��OOHH������))����

>>EE��****��

��������''

OOHH�� ��������������

!!!!��,,!!!!!!����!!!!��,,!!!!!!����

��

""��������������������������������=%I+%I=A$��I��

2>�KG�%I+%I=A$������L4�

>�

����������O��>�AG%I+%��

2AG�����M%4�

�>�

::���� �������>�

����������O��>�G�%I+%�2G>�

��I+%4�

�>�

����

�'����)���

������������������M���

!!������ ��������

������ ����##HH��

�>�

����������O��>�G�%I+%�2G>�

��I+%4�

�>�

!!������ ��������

������ ����##HH��

�:'�� ��������" ������'��G>>>�����O���� ����� �

�>�

�>�

�5��� ����� ���

'���' �����������-J ����,�'�� ��

Page 52: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- La coronarographie

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 25

�)���������� ������������������ ��������������������

�����A������� ������������

������""�������� ''�������� ����������$$''���������������������������������������������������� ������������ ������ ����������������''((��������

������������������������]]�� ''''������������^̂�������� ��������������������������������MM�������

>>'' ������������������������������ ������������������������AA��������������������������������������������44������������99��EE**������>>99,,;;55��• ���� �#������ ����� �#$'�� ���I:N�!� ����� ���� =A� $�� ��� ����� ��� M��� ��

�������������� '������7��������"�� ���#��1������� '�'�������M�����

..'' ���������������� ��AA�������� �������� ���� ���������� ���������������� 00�� ���������� �������������������� �������� ���������� �������� ��������������

• ����))OOMM������������ ����������������� B�)OM���� ������ �������FG>_�����������M���� ��$'����������'(���� ��� � ����M����

• ���� ))OOMM�� ���������� ��������������� ) B� ���� )OM� �� ������ �� � :N�!� *� ������ �� ������2��������=%I+%��I�×AI1����>7K�%I+%��I�×AI1��������� '���H�>��I��4���B��������%�����#����S��(�����,���������

• ����55������������ ��������**������������������ �������������' �"�� ����,S���������������M��*�=>$>>����� ������HH==77AA������II��7��M���� �M���8�����������#��%� ��������������

������ �6���������1���������>K$>>���������)�����%���������������������$'' �������������B��� �%����(������ ��#��%� �����������

� ������ FF==77AA������II���U��� ����%�7���������#������� �������'���� � ���M������������������ ?����

��

Page 53: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Le patient diabétique

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 26

�� ����������������$$�� %%������������������������������''��((�������������� ������

"������������2#!

>>''��������������������������77�������� ������������GG����!!@@""��!!������������ �9�:�! ��������� "�������#��������,%���������������#������������$' ����� ���'��� ������ �������*����%�� �����������������'�(������ ��������!4�

• )) BB�������� ������������������,,��������''��((������$$��������������;�• ���� ""������������������88GG__��G>>��IA@�:�Q�A�% �M��IG>>���;�• �� 55����##�������������������G>�����#)� ����IG>������-����>7C_�;�

�O��������A��I$�� ��2�������@<�$�� ��4;�• 88��&&��''���������������������� ��IIAA��$$���� ������

• ���>�%I��→�@�I$�;���• ���FA���H��%I��→����I$�;��• ���<=7�>%I���→�=��I$��

• ����!!���������������8�&�'���≤�>�K>�%I���� �,��� � �2����� ��4�� ��%�&�'���≤�>7K>�%I���=G������ ����� �,��� � ����=�I$�;�

• ���� ������ ������������ ��##������������7�������� �@����#�� �������I��������$�(��� �����2���������������� ��%���'��� �(��4�;�

• ��� ?�� �����++������''����II<<$$��• ��������� �������������������'��1��(�#*������ ���• ��� ���� ��� ������ �� � )��� ��� ��������� ��� '���� �� ����� ����'��

�� ���������������'���%�������O� ������������������'���%��� '"' �����

..''��������������������������77��������������������������������������������������GG��

��• ���������� ����������������������$$����������������''������������ ������'�'"�������#����� ����������������������''��������%%����

�������������������2��� �������4��� ����� 8�&�'����*�1������� '���������� ��� ��*������ �� ������� �����������

���������������*��#$?������ 8�&�'������������ ���2��������������4�� ',� �����������*�1������*�:A�

���,� ��������������@<�$�� ���� :��)=��� !�� �������� ���� ����%���#�� ���� (��� ��� �������������7�J%7�)��� �(���

�• ������������������������������''��((��������������������������������''������''����'�'"���� ���������B��� ����

����$� %����������#$�������������(�����������'�(������������ �� ���������������� ��))������2��� ���������4������������������������� ���*������ ���

Page 54: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Le patient diabétique

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 27

� NN����������������::��99����������������''������%%�������������������������N���������#�����������������������$' �������2������ �� )����� �����"' ��� �4�

��

"��������������2#!

>>''����������������AA��))����''����������77����������

• �� ������������• �������������� ��������������������������� ��$���������� ����• ��� ������$&��(��� '%���� �

..''��""������������������������������������ ����������������������))������

LL!!����������''������##�������� ������������������$$??����������������11���� ����������������''������%%���������

• ����� � ��� ������� �� ��� "��� � ��� P<A�C� ����� ��� �� ��� ��� ������ ��� ������ ���� ����3,�����=�*�A������� �������� ����

• )������������� ����% ������������B ��� '������1�� �����#$?��������1�� ��������������"������������� �����2J�����#` ��7�5�8���W 4��

• � ��� � �� �&�'��(����� �#���� ���� �#����� ���������� ��� � �#$?����� ���1�� �� � ��� ��a���� ��� ���� �����%�� ��� �#���� ���=>>� �� ��7� � ��� ��� �$� %�� *�=>>_�������������� ����*��#$?��������1�� �������������� �����%��� #�������������� �#��$�� 7� ��� ���(�����B��*����� ����3,������#:?��������9�� ��[� �����'��� �������� ���"������

• �#:?��������9�� ���� �������������������������� �� ��� ���"��'�����"�����% ������[������� ��������������������������������$�������b����������� ������������ '$����������������%��4��

�������������������� �� ������$$�� ������$$��≥≥��==**������,,��������::����KK::PP@@≥≥EE**MM��

�������������������� �� ������$$�� ������$$��LL��==**������,,��������

::��,,11����KK::LLEE**MM��

##��%%��"">> ��LL��DD$$++MM���� ##��%%��"">> ��LL--MM����Régime seul puis rendez-vous rapide en hôpital de jour de diabétologie*

��

##����DD$$++MM≤≤%%��"">> ≤≤//MM�� Metformine 850 : 2 cp/j si Clear. Créat. ≥60. Metformine 850 : 1 cp/j si Clear. Créat. <60. Puis rendez-vous rapide en hôpital de jour de diabétologie*��

��

##����--MM≤≤%%��"">> ≤≤//MM�� Amarel 1cp à 2 ou 3 mg en 1 seule prise journalière au cours du repas puis rendez-vous rapide en hôpital de jour de diabétologie*.��

##��%%��"">> ��II��//MM��Appeler un CCA de diabétologie (78056 ou 78058) pour décider de la poursuite de l’insuline et de

ses modalités. Passage en diabétologie direct ou HdJ programmé avec eux.

Page 55: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Le patient diabétique

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 28

• 5�� ���� �#����������'� �#����� � ��� ����3,����� ��� $?����� ��� 1�� � �������'���%���2 �"��������������� ������%'�% ��$�(�������� �W 47���������� ��������#����� �����������

==''������������������������������������������������77��������������99��• ����%%����������������2288����������$$��%%��77�� ��%%����44� �

� �'��� ��� ��� ���������'� *� �#��������7� "��� ����� �#���������� ���%��������� ���������7� '����������� ��������$'���(������%������7�

� ���"��� ������������� ������������7�� �#�� �R���������#$&��%�&�'����� �(�#�������������'��������

55���� �� ����((�������� � ��� � �� 8�����$�%�� 2�"� ���4� ����� "������� '����� ����������2���� �������� ���� '�������F��>��I��4������������������&�"�������O8��1�� ��2J5O8�F�@>�_4�������������������

�•• ������""������������$$&&����%%��&&��''����������22���������� ����77��������������77��))�� ����44��

� ��%��������� ���������#����������� �������� '���;����� ������������#��������������%�(����$�3���������'�(�����$�3�(����#����������������������$&�� ������������������������� '��������

� "��� ��������� ������������7��������$��������$�3����������������� ������

� ����������� ��(����#$&��%�&�'��7��� ����$�3������� �������V%'���55������ ����((���������������������� ��������$� %���������'���%��7�*������ ���������������������"� �����#�������������������� ��� � ��)� ���2%��'�� ���4����

EE''����������������������������������������������������• )���������������#�������� '��������"��������%'�' �����������������

�� �����������������2�����������% ��������%�&�'�����#'�����47��#������������#�������� �(�' ��7�

•• ����������$�����������AA������11����������������##������������������������ ''�������� �������

���)������ �����������

>>''������������������������������������00��;;��������

��

..''��������������������������������!!@@""��!!������4422##!! 55��GG�������������������� ��������

����

==''��������������������������77������������������������!!@@""��!!������44��������22##!! 55��•• ��--������

� �������������� ��������������������������''��((������������������7�� :8����������� ����� �7����:8��H=7A�%I��→�8G_����c7�� � ������ �� ������ ��� 7�� ���������� �������� �������� ����%%��������������� 28�����:)857� �)8��47� � B� ���

�������������������������#�����7���� ��#B �� '�� �����

Page 56: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Le patient diabétique

!���������� �������$�%&��������'#���(�)�� *+,*-,.**/� 29

(��� @<�:� �� ��� 2��� *� ��� �� ��� ��� �� ��� H@<$47� ��� �#���� ��� ��� ����� ���'�������"������� '������

•• ����������������--�������������� J�� �����������,,������������##������������������ ���� �������������������������������� ����������77��� ���� ������������������ ������7� � ����� ��;� � ���� ���� ��� ���� ����

�;� ���� ������������������������-�:�$�������2�����!��� ���>��A>��7����"�� ��(���=@����I�A�U�P�������-�:47�

� �� "���������8G�_����c7�:8�����������'�� ����� ������ ��� 7��� -������"�� ���#������������:8��H�=7A�%I��

EE''%%AA�����������������• ���"���B ����%�����*� ������ ��� ��������������� ��������#$&� ������2�"�

��%��A=4��• ������ ������ '�������H�>��I������������������'�(��7���� �������������

��� �� ''����������''������ 11����((��##**�� ������ @@<<������ $$���� ���� 2� ��������� ��� ��� ?��� ���� '�����'�������� �������4���

Page 57: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Insuffisant rénal

30

�� ����������������$$�� %%������������������������������""""���������� ''��������

���������� � � � � ��� �� � � � �� �

•• ��##��������""""�������������� ''���������� ��''���� ��77�� ��''""���������� ���� �� �������� �������� ���������� ������ ������ �� ''�������������� HH�� ��>>��

��II����77�� ���������������� ���� �� @@�� ������ �� ��������''�� ���� ������ ������ �� ������''�� ��$$��33�� �������� ������������������������������ ����&&���� ���������� �������� ��������%%����;;��

•• ��##��������""""�������������� ''���������� ������ ���� �� ������������ ���� ������ ""�������� �� ������ ����((������ ������''�������������� ����������������������������$$''�� ��%%��((��������11���� ����;;��

•• 55�������� ���� ''����������==>>__����������##�������������������������������������������������������� ��������•• ��

"���������7���� ��B������������������

>>''����%%�������� ����� �#������� ���� �� "��� �#��1�� �#���� '���� �#��������� ��� ������ �$�3�

�#����""����� '���� �� ��� � ������ �#������ � ��(��� ��,�������� ��� � '��� � ��� ��(����#�������������

�LLors du retour de dialyse : savoir si l’anticoagulation (HBPM, HNF) a été ou non neutralisée en fin de dialyse. Mesurer TCA/anti-Xa et aviser en fonction.

�Figure 1. Proposition d’adaptation des doses d’enoxaparine en fonction de la clairance de la créatinine, dans les syndrômes coronariens aigus.

�������������������������������������������� ����������

��������������������������

CCrrCCll >> 6600 mmll//mmiinn

6600 >>CCrrCCll >> 3300 mmll//mmiinn

CCrrCCll << 3300 mmll//mmiinn

DDiiaallyyssee cchhrroonniiqquuee

EENNOOXX ss//cc 11 mmgg//kkgg

EENNOOXX ss//cc 00..88mmgg//kkgg//1122hh

EENNOOXX ss//cc:: 00..6655mmgg//kkgg//1122

hh

EENNOOXX ss//cc 2200mmgg//1122hh lleess

jjoouurrss ssaannss ddiiaallyyssee**

AAddaapptteerr àà aannttii--XXaa mmeessuurrééee 44hh aapprrèèss llaa ddeerrnniièèrree iinnjj.. ((aavvooiirr aauu mmooiinnss 22 iinnjj ddee ffaaiitteess)).. EEnn pprraattiiqquuee :: aannttiiXXaa ttoouuss lleess jjoouurrss ++++++

Page 58: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Insuffisant rénal

31

�>>''����""������!!!!��,,!!!!!!����

• ))����������������� � ��� �#������ ������� � ����'��� �� � ��� �$� ����&����� �� ����$� ������'�(�������#����������$�3��#����������*�"� �� �������������'����� ��#��������������������#����������$�3� �#����""����� '���� 2��4�� ����#����������*�� �� �� �#'��������� '����� ��� �#���������� ��� '������� ��� ����� *� � �� �������������$�3��#�������������$�����������

•• ������������������������''�����������2� �"����������"������4��������'��������� '���������������&�������� ���� ����'��� ��������� �$�3� �#����""����� '���� ���� " �%���� ����5����� ����� ���� ������������� ��� � �"������ ��� �������� �#������ � ���� �"������$�3��#�������������%���� ������'��������������� �2�"���%��=G4�55������ ����((���������� �� ������������ �� ���� �� AA�� ������ ������������ ���� ������ ���� ""������������ &&�� ������ ������ ��$$��33�� �������� ��������������$$''����������&&��''������

��

��

"�������������7���� ������ ������

• �������� ��������''������77�������������� ��� �������� �#����''�������������� 22 ���� ����44� �� � ����$� ������'�(��� ��� ���� ��' '�� �$�3� �#����""����� '���� �� ���� ��'����� �������&������������� ������'���� '��� �������������$�3��#����""����� '�����'�� ��• �������� ���������������� ������ ��������BBAA������ ������ ������������������ ��� ��� ������'� �#������ � ���""������������ ������ 22JJ��33������44��� ����������������'��������� '�������$'���(������������ ����� '����� ��� ������'�� �� � ���� ��%������� ��� ��� ���� ����� $'���(��� ��� �����#����""������� '������'�� ���• �������� ���������������� �������� �� �������������� ������ ������������������������FF� ��� ����33���� � ��� ������'������������ '�����������"������#'�����5-))���

��

:�� ������ ����������� ��B����������A���

• �� ��%% ���� ������������������&&������������������#�� ��������������� ��� �% ��$���2B����������#��%��������4���

•• �������� ������ ��������������%%��� ����� ��� �� ��� ��� �� ��� �% ��$��� ��$$��33�� ��##$$''����������&&��''�������� ��((����QQQQQQ����

��

Page 59: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- OAP et ventilation

32

��))������������))������

Jean-Philippe COLLET

������� ������

• �A��������������(���*�$���������� �����;�• ��)��G���:A������5��=�$�� �����������K�$�� ���;�• �-�� =� %I:� �O 5�� 5""�����'� �'�����;� �� ���������� ������������

��� ��$'�QQQ�;�• ��������K>%��O�����������K�$�� ����-#�����������������) �;��""����������

�>����;�• �����3�*������ ����������%�3�' �(�����*�"�� ��� '���� ��&�'��(�����

�������% ���� ���� �QQQ��

���

�����������������������������������9�������������

4 �"��T� ����������������"W�A�������)

=,�HH��������������������;;��������������))���������� �� �������#�)���� ���%'��(���;��A,�������������������������������XX�������������������������������������������� 77��������������QQ����GG�

• ���������� '�$� %��O8���O��;��• ���������������,�$� %��O8�;��• ����������������$� %��O����

==''���������������������� ����77����������������������������������99�������������������������� �����������������������������' ����������' ��� ����� �R������

• ��� �� ������#���'����7��• ��� '���������� ����������������� ���� ��� ���;�

EE''�� ��������������������������������������������������������������GG����• ������������#�""������ ���������� '�(���7��• '������� ���� ��*�����������������������7��• ���� '��������������� �����������;�

Page 60: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- OAP et ventilation

33

<<''��##�������������� ���������� ������ ������������ ���2��� ����������$'��&���(���������"���� � ������������� ��� =>� �� :A�4� �� ��� �#'""�����'� 2"����� ���� � ��� ��(��7� " '(�������������� �7���%����������7���� �������%�3�������%4���� �'��� ��������������������� ��$��������������#$&���'����� B��2�� � ���'��'�� '�4���

�������������������������� ��������������))��������������������������������������������������������55���

!�������������'�� ������������� ��

>>$$ PP���������������������������������

• )��� ������ ����*�"� ���'� �������• �� ����#��&%����*�"� ��'���• ����������8������• N����������(���'���$���• �� &�%�������������������������������������� ��"������������• ������#���������2�\�P�G���� �"��7��\�<���� �$��4���������������

'���$��2����� ��%���A>��4�• &�������"��������������������#���������• !��� ���7����������!�%&���• O�������������"������������• ���'���� �������%���������� ��

..$$ ""������������������ ���������

==$$ ����''��99AA����������������• )����(��������&%������ 7����������������@�������������#���������;�• ���������������������'���� ����7���������������� �2 ��(���������������

%�� �(������#��$������4�;�• 5�������#� B� ���� ��� �7����,���� ����������� ����"' ��� ����������� ��� ���

��������������#����8���������

EE$$ ##��������������GG���� ������''������ ����������44����77������ ������������55��GG���,�55����!!����))��55���>�@�%I+%�2=�������A>�%�%'�' �����4�

• :&����(����#������ ������2�>�����47������ ����������$'��&���(���;��,���55������������--55�����=%I+%��2=�������=>>�%�%'�' �����4�

• �� � ���#������ ������2�>�����4���� ����2G�*�=>���4�;�• )���1��� ��>��������� ����#$&����(���;�• )��#��1��� �(����������������������������������������������(���• ���(����#$&�� +���'���;5������������ �����������2$&�� MQ7���$���%������ �,

������� ��7�������������� ����%'�47������� ��#55 !!55����--�2=�%I+%4��• �#�����������������������OO))--����*�� ��� � ��������������������������

�#� %�����7�� �������������� ��������������""������ ������'�'� ��QQQ��

Page 61: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- OAP et ventilation

34

• ������ ������`�� ����� �����$�2�������� ������ ���%��� ���T������ �'��� ���� �"����%�� �(��4�

++$$ !!����������������������''���� ������������5�������#��$��7� �� ��� ���#��&%'�����������(��7�"�� �������� ���������%��7�������""���� �����������������������"����'����������������$��(�����

� �����#������ ��������� !��� ��7����������!�%&���� !��(����� &�%'7�"�� ������7� ��$'����W �

�K� ������&&����������������������������������������������%�� �(�����

������� ���� ����% ��$���������� ��;��P� KK99����������������������#����������

���

Page 62: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Thrombopénie

35

����������������**�������� ����������������������$$ ��������''��������

� ���� � �� �� �� ��� ��������������� � � �� � �� � � ���

�)����������������� ������������������������������@��

!!�,!!!�

=,��� ���������� ����������������������� ����� ��� ���� ����� ��$����� �� ��� ��� 8�� ���I����� ���� B ��� ��(�'� 2��� (��� ��� ��� �%��� ��� ���� ����� ��� ������ �#�� '�4� ���� ����� ��)7� ��7�J�� ���%���7�$'�% ����������' ������������(��������A,�����������������������������������77�����������������B �� '�''��������#$�� ������������������2"������� ��'�� �� ��� ��� M�4� �� �,@� :� �� ��� �#������ ����� ��� ������ ��� �'�� ��� 2����� � ��� ��� �'����7� �� '���' � � ��� '����� ��� � %����� ����� ��� � ��4� �� ���������������

• �����������(����7������� ??���� ������ �������������� ��''������ �" ������� �'����� �����"������$ ����'�����O' �"�� ������������$�"" ��������(����7���������A�"����I1�� �2L������ ��� ��������������1�� ��������������1��%������������%���4��

•• ��������� ""��������������##����$$���������� ���������� �7����������B �� ������ ����������((���������� ��������������((��������������������������''��������GG>>__��������������HHGG>>��>>>>>>����

• ��� "��� '����� � ���� �� ��� ������� ��� $ ����'������ �� ��� '�������7�����""�������$'���,�������� �7���O�W �

• �������'' ���������� ������((�������� ���� ����,,((�������������������������(�#���$'�% ����������B ��� ��(�'��1��(�#*��� �������������$�"" ���������(������

���

"����������������������������L�.*$***,��=�

>>$$ ""���� ����������������������������������77������GG��

• $'� �%�������'������(�����7��• ���$&����������'������ ���(�'�7��• %��%��� �%���7��• '�������7��• $'� �%�������$'�������������������������7�• $'� �%�������"�����#` �����

Page 63: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Thrombopénie

36

� )) BB�� �������� �������������� ������,,��%% ''%%�������� ������((�������� ������ �� �������2���� ��I�������% ��4� 1��(�Z*� ',���������� ��� �$�"" �� ��� ���(����� ������*� G>� >>>� 2����� ��$��4� �� � ��� ����� ���� ��' ���������(���� �������'�������;��

� ���� $$''������������ �������������� ���� ������ $$''��%% ����� ������� B �� "���� ������(�#���������� ', ���"���������2A��'� �����������% ��������%����Q�=��������� �������������������$ ����'�����'�� ��7������' ���%����� ', ���"�����������7���� ��$� �$���#����� ������,:�)4��

� �))���� �� ���������������� ������""�����������������(�#���&���������%����$'� �%�(����;�� �� ������""������ �� �������� ������������ ''���� ������((�������� ����� ����� ��� �� ���� ������

%������� ��������������'%���������������

HH������������������������77�����������������• ������������%%������ **�� ���������� �� ������ ������������� ���� =���)� 2����� ���(���� �� ��$' ���� U�

=A>>�" ����4�����=��� I=>�+%����������2��������(���� ������� ��U�A>>�" ����4�2=���)�U�=>��� ����� ���#�""�����'� ���"����������4��

• ������ ??���� �� ������ ����'' ���������� ������ ������((���������� ==�� $$���� ���� ���� ����� �"��� �#��� ���� � ��� ������7� ����� ������� � ���� ��� ?���� ��� ��� �� ��� ��' ����� ������(�������������A�"���I1�� 7���������(�'������$�����

• 55��������������##������""""����������''������� ���"���������(���� ������#�""�����'������������ �� �� 2����������$����������(����47� ��� "���������%� �������������� ���"������ ���(���� �� ������ ���� B��� �%���7� �� ������������ �� ������ �� ���������������������������� ''������������ ������""�������� 7� ��� '������ ��� ���� ��� �� �#$'������2K>A��dK>A�A47�9�����������8��!����������

�A� ..''��##������������������������������77������GG��

• )) BB�� �� �������� ��������%% ''%%�������� ������((�������� ������ �� �������� 2���� ���I�������% ��4� 1��(�#*� '��������������$�"" ��������(�����������*�G>�>>>�2����� ��$��4��� ��������� ������' ���������(���� �������'��������

• �� �������������������� ��,(���������� ��� ��� ��' ����� ���(���� �� ������ (��� ����#$'�% ��7� ��� "���� �#` ��� ��� ��������7� ���� ������ ��� �������7� ��� ����(������1�%�����"�������' �"�� ��#������������&�� ���$'� �%�(�����

� ��� �������� ���� ����%%������ BB���� �������� �� ��##$$''�� ��%%������� ���� ������ �� *� ��� ������""�����������������(�����2��� ��$������' ��� 4��

� �� ��� ��(��� $'� �%�(��� �� ������ � �����7� ��� "��� ������� �'%������ ��� ��� ���"������ ���(���� �� 2)���7� �%�7� ��$���%����������'��W 4�

� �������'' ����������������((�������� ���� �������� BB ���� ""�������� AA��II11���� �� 1��(�#*��� ����������$�"" ���������(������

Page 64: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Thrombopénie

37

"�������������������������I.*$***����L>**�***,��=�

��� ��A������������7���

�• O�� � �%����%'�' �������"�� �����$'�% ����������"�������' �"�� �(�#���

�#&������������'%�����������7��• ���$� �$� ������� �� ������������������ ����$'� �%���7� ����� ������ �

�"�� ���#$'������������7����������$'���(��7�����"������� '����7��• ) B��������,�% '%�������(���� ���� ���7��• ) B� ������ "�������#����8�����I����7��• � ���"������������(�����2�����'���'� ���������$��4�*������� ������8��

!���������2� ��47�!� ����O� ��� ������ 7���)��)�+ ��2:'�����4����

"�������������������������I.*$***����L>**�***,��=�

������A������������7���

�• O�� � �%����%'�' �������"�� �����$'�% ����������"�������' �"�� �(�#����#&�

�����������'%�����������7��• ) B� ������ "�������#����8�����I����7��• ������ ��#� B���������% '%������������� ����7�• )�� �� ��������� ���"���������(���� �7�• � ����������QQQ�

Page 65: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Complications hémorragiques

38

����������������**�������� ��������������������������������������������$$''�� ��%%��((������%% ��������

� ���� � �� �� �� ��� ��������������� � � �� � �� � � ��

��������

������ ������������ ��##$$''������������ ������������ ������ �������������������������������� ����'' ���������� ������((�������� ����;;������))��;;������77��JJ���� ������%%''������;;��$$''���� ����''���������

%����������;������������� ����9���������������

���"PO�

������������))����������������������������������WW��������������������������������������������GG���=, ##�� ..�� ≤≤�� !!VV���� ≤≤�� ==7� ��� ��� � *� =� ��� "��� ��� ��� ����� @� 1�� �� �� ��� � B� ���

�����;�A, ##�� ++�� ≤≤�� !!VV���� ≤≤�� //7� ��� ��� � *� ��� �-�� ≤� G� ��� ������ ��� A@� $�� ��� �� ���

������ ������� �������A�*�@�%�����������M=���� B���� ������;��, 11������������������������������������������������������''��������������OO�������������������������������• ������������,,�� %%��������7��� ���������������� �������������������� ����������2����������� '�����������$&��������4�(����� �����"�� �� ���� �����"���� �����������%����������=A�$�� ������� ���;�������1���������*� '�'� ���� "�������������������#$'������ 2����� ����K�$�� ��4� �� ��� �#������'�����&�� ���$'� �%�(���;�

• �������� %%���������(��������� ������������������1��7��� �����������������������������������������@�"���� ���������M��'��������$������2��7�O��7��S7�S4����� �����'��9�0� 2���� ��� ���JN42"���������=>����A>������� ��� �����������AG>����G>>������� "���� � �S������������ *� ����$� ����47� *� �����������������A>���IM%���� �'����"���� ��S���

� ��� ������ �#$'������ ���� $�� �� �� ��� ��� �'��� ��� �#��1������ ���M��+����� ����� ����� ���� �� $�� ��� ��� �������������� 2 ��(���$ ����(��4�;�

� ��� ����������"� �����U����������������O�������O�����"� '��;�� �����O��������'������'�����������$'���(����1�� ����������" ����

���%��'�2�J�4��������(����'��'���������������#$'�������� 5�� ���� �#������ ����� ��� � ������ ���%����7� �;� �������� � ���

���� �������������� ', ���"���������������������������QQQ�;��

Page 66: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Complications hémorragiques

39

%����������;�����������������������

>>''��##��%%VVKK��GG��������''������������DD**����������������• �#���������� ��� ������""������ ������ �� ���������� 2=�%����� ��������� ������=>>�

����#:-J4��• ������������ ������������� ����� ��������'�������(�����''������� '�

����� ��� �� ��� �� $�� ��� �#������ ����� ���� ��� "�� �� ��� ��OO�� ������ ���������2 '������ ����$&����(��7� $&�� ������� � ' ������ ������� �� ��%��7�$&����������&�'�(��4��

..''�������� ����������%%��������GG��������''������������..��00��==�������������• ��� � �#������� ���7� ��� �������� �#��1��� � ��� (����'� ��� ���"��� ���

� ������ ����� ��� � ����� 2=%� 2=>>��4� � �#������� ���� UF� =%� ���� �����4������������B ���������������'������������#������ �������� �#������� ����� ��� "��� ��� ������ � (��� ��� ������� ��� ��� ������ (����#�����'����,������������ ���������������#�����'����,S���

• ���� '',,����11������������ ������ �� ����������� ��� ������� �'������ �� *� �������� ��������� ��� ��� �� �������� ��� �#���� ����� ��� �#:N�!� �� ��� �#��1������ ����,����'���

%����������;�������������������������7��������

,� ��� "��� ������������������ �������� ������77�������������*� ��� ������%��� ���==�� ����))� 2����� ���(���� ����$' ���4� � (��� ����� ���� ��� =A>>� " ����� ����==�� ���� II==>>�� ++%%�� ������ ����������� 2��������(���� �� ����� �47� ���� ��� � ��� ��� A>>� " ����� 2=���)�U�=>��� � ��� � ���#�""�����'� ���"����������4��,���"����� ������ ���� ��������������#$'�������,������ ��#� ����������% �%����� ������������� �����2������������� ��(���$ ����(��4�����#������$�������� ��������(����� ���"��'���������$��'�����

%����������;�����������������A�7����

• ���"���%' � ���� ������������'�2$'�� ����������% '%��4�;�• ������� ���� � �*�����""�������������� 44""����������������55�*������������APG����'������O�

�� �=>����������*��#������ ������(���25���&�4�*������������=>�%IM%����������<�$�� ����������������������%�����������#����""������� '�����;�

• 5�� ���� �#$&��"�� ���%'�'��� � �"����7� ��� ��� ������'� �#����� � ���������� ��������"�� ���%����≥�=�%I������������%�����%%' '��������=�%����"�� ���%���� ��� � A>� +%� ��� ������ ��� ��� J%� ������(��� ��� *� ����� ���>7G%I������� �������������������*�����$� �����2"������*� �������� 4��

���������������������������������77��""��������,,���������������������� ������ ������������''����������������������$$''����������77��������%%�� ������

AA@@IIAA@@$$����

Page 67: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Acronyme de L’USIC et Registre PARIS

40

Acronymes et Registre de l’USIC ��

� ���� � �� �� �� ��� �����������������

��������� ��������A������� ������������

��< �=>������� �� �������������*������� ������������&�� ����� ��� ������%������#`����������� ���5��������B ���� ������ �������������� �����������'�����#��� ���;����0��������� ������������ ���������������������"� ���������� ���5��������B �� �������� ��#��� ������������������������B ����' ������� �����%�'��2��� �������4QQQ���

��

�!@"�!�

)� ��&�� �� ��������� *� ��� � ���� ��� �$� %�� ��� ������� ����� ��� ��� �� �����&�� ������ ��� �������%������

�������������7������"�!#����

- ����������������$��������'������ ��������� �%�� '�����������������������'����"� ���'���,��)����� ��2L���', )��B �� ����%�� &�������$������ ��� &� &�� ���4����������'��������'�� ��'�����$'�� %'����� ����������� �����

- ����������� �,$�������� 7�*����������*�K����������&�'��(������""���'������ �%�� ���� ���#����� ������������� ����������� �����������������������'"������������� ���������'�'���������''�'��������

� >>''��::���������������������� ������77������������������������������))������������ ���������� ��������������������������44����''�������������������'����(����(�#��������#'����%������� '�������#����#�%���#����'����%����� ����������� �������������44������""�� ������������������ ����������,�*��#$?�������������$$''�����2������ �$� ���(����I������"�������5�84�Q�������������������##��������������''��''��������������������������

� �����e�������� ������#���NN8�2��� �)���������4;�� ���� ������#���������e����������� ��� ��� ��2��� ���!4�

Page 68: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Acronyme de L’USIC et Registre PARIS

41

� ���M�≥�A-���F�G>_������������ �� '�'�����2� ',)��4�������Q;��,������$� ������#$?�������������$$''�����2������ �$ � ���(����I������"�������5�84�Q�������������������##��������������''��''���������������������������

� �����e�������� ������#���NN8�2��� �)���������4;�� ���� ������#���������e����������� ��� ��� ��2��� ���!4�� ���M�≥�A-�������Q;�

,����,����%�������������#�������'�'����������������� �����e�������� ������#���NN8�;�� ���M�≥�G-���F�G>_������������ �� '�'�������������Q;�

���44�������������������� ���������������� %%������������)����������%���� ���������������A@�$�� ����#���� '����������$'�(�������� �������� ��������'���������� ��#�� ���������#���"��������� ������������������������������������ ��

..''��::��������������������������������77��������

����4��!!��11���� ���2������������� �� ���������������'������ �4���

• �'����;��• �������������� �� V������7��� �,������ ����� ' ��' ���'����;��• �:��F��% ���� ���"������≥A�������%������� ���;��• 8�����$� � %��������� %����;�• ��������'�$'��&���(����

��44��!!�������� ����2������������� �� �������������""�4���������%�������� ���������� '���������������� �� �������'"�������������%������1�� ����

==''��HH���������������������N�����������������G>_�����$�"" �������������HG>�>>>��

Page 69: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Tachycardies en urgence

42

������$$&&���� ������������������ %%������������

�� � � ! � � "�# � � �� �� "��$ � % & � ��� ������

"���������F��� ��������������������A������

• 5�8� =A� �' �������7� ���%�� ��'�7� �$� �$� � �#�����'� � ����7� �����������$�%�����7���`�� ����%���7�)��W ���

•• ����������������� %%���������*�� B� ��'�������������""���� ���������������������� ������������ ��������• �����O� ����������B ���� ����������7�����J)��� �f�f�'%�����7�����

�����������������������7��#���(��b����������' '����• )) BB�� ��������������$$&&���� ������������������������""���� ����������������%%������������������������$$������������������ �����

�$����$' �����(������' ��� ����

!������������� �A ����

��� '$���� �'����� ��� ���%�����7� ��� ���������� $'��&���(��7� �� ��� ��(������ '��������������&&����������''$$�����������

�� >>''������ ���� �������� ��77��������• ���1�� ���""�����7���1�� �������)87��� ��#������������� ��"" �&�����g��• ������������#�������� �������������7��#���(��������$&�� ���������' '�7����

����$�(����������5�8���• ��� ��� "��� �#����&� � (��� ��� ��� ��$&�� ���� ��� ��� ��' '��

$'��&���(����7������������� ���'$��������'�$��'7�������������������������������#��B�$���������� '��������

�..''������������������������������������ ��������������

• 5""��������� ��������������$$&&���� �������������� �� ''���� ''�����• ����������##��������$$''������7�"������*� '�'� 7������������'�����$������JO7������������ ��

��������������������"�� ������$�����• ���"���(�����B�������� ���� ��������������������� �W ����"���� �����

��$&�� ����� ��� �� ��� ������ ��� �� � '�� '��7� �[� ��� ��������� ��������$�%������ ��� ������ ��� �� �� "���� � B'� ���� �O� �� � ��������� �������'��� ����� �#��B�$�� ���� ���� '�������7� ���"� �� �(��� ����'�����$����������*������ ��&�� �����

Page 70: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Tachycardies en urgence

43

��������������������������������

66��##����

!!����������������������������������

KK��77������ �������������� II>>****������������������II>>****,,������

OOnnddeess aattrriiaalleess RRéégguulliièèrreess ::

FFeessttoonn== FFlluutttteerr

FFiinneess==TTSSAA

OOnnddeess aattrriiaalleess iirrrréégguulliièèrreess

==FFAA

QQRRSS llaarrggeess rraappiiddeess eett iirrrréégguulliieerrss..

OOnnddeess pp nnoonn vviissiibblleess

QQRRSS llaarrggeess,, BBBB,, WWPPWW oouu TTVV AAccttiivviittéé aattrriiaallee ??

QQRRSS ffiinnss SSuupprraa--

vveennttrriiccuullaaiirreess AAccttiivviittéé aattrriiaallee ??

-- FFAA ++ BBBB oouu FFAA++WWPPWW -- SSaallvveess // QQTT lloonngg -- TToorrssaaddeess ddee ppooiinntteess oouu TTVV iirrrréégguulliièèrreess

--PP nnoorrmmaalleess :: 110000--115500//mmiinn :: ttaacchhyyccaarrddiiee ssiinnuussaallee --PP aannoorrmmaalleess 22//11 oouu 33//11 :: TTSSAA oouu fflluutttteerr -- PP eenn 11//11 SSTT àà 118800//mmiinn :: jjoonnccttiioonnnneellllee -- PP nnoonn vviissiibblleess :: EECCGG ooeessoopphhaaggiieenn oouu mmaannoouuvvrree vvaaggaallee

-- PP nnoorrmmaalleess 110000 àà 115500 //mmiinn :: TTaacchhyyccaarrddiiee ssiinnuussaallee ++BBBB oouu WWPPWW ;; -- PP aannoorrmmaalleess 22//11 oouu 33//11 :: TTSSAA oouu fflluutttteerr ++ BBBB oouu WWPPWW -- PP 11//11 sseeggmmeenntt SSTT àà 118800 :: TTJJ++BBBB oouu WWPPWW -- PP ddiissssoocciiééeess :: TTVV -- PP nnoonn vviissiibblleess :: EECCGG ooeessoopphhaaggiieenn oouu mmaannœœuuvvrreess vvaaggaalleess

Page 71: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Tachycardies en urgence

44

==''���������������� ����������������������AA������77����������• �� � ��7� ��""""���� ������ ������7� �� �� ���� �� �� $�� ��7� ��� �� ����7� <� *� =>$� ��� �

�#����� �����• �O77�� �������������� ��""""������������77�� �������� �������������� ��''�� ���������� ���� ��� � �#$'��&���(��7� ���

�� ������ ��� �&��� �����' '�������� �����#'��� ����� '��������� '�����7��������������������� �������� �����#�%� ���

•• 5�� �� ������ �� ��##���������� �������� ������ �������� 11���������� BB ���� ""�������� ������ ����������77�� ���� ����� "������ ����� ��� ����� ��� A�7� =>�� ��� � ��(��7� ��� "��� ���� ��##��""""����������������''%%��((������������������������������������

��

��

H����������������

• �����##����������������������%%������ ������##�� BB�� ���������� %%����������������������$$&&���� �������;��• �����""�������� ��� ������� ����7��#���*��� ����� ����� 7�B�������O7����(���

����������������� '"�'�$� �g�������

���������� �����

• ���������'������������ &$�(�������������������;��• ���� ���� ����������$$������ 22JJ55HHGG>>__44�� ������ �������������� ���� �������� ���� ''��������������7� ��� ��� ���� (���

��##���������� ������7� ��� ������7� �� ���� ��BB���� ������((������ ��� (��� �#��� ���� �#�""��'��� ��$&�����%�(����� �����

• ���������O��� ���#���� ���#�""��������������� ��������#� &$������%B������• �������$&�� ��������'�����$���� ������ ��&�� ���7���������������� �� ��

*�����" '(�����������'���'���� ��������� '���� ��

• ����������������������% '���� �������$� �����%�(��7������%� ��������%B����7����"���� ����� �����'$���������������

������ �A ���������'���� ������� >>''HH�� ��AA ������������������������GG����

• �� ��������� %����7����%'�' �������'(�������#����'�� � ��'�����(���*��� �%� 7��� "��������������� �,��%'������

• � '���"�����B�,���(��� �����

..''HH�� ��AA ������������������������GG����• ������ ���� '%��� ��� �h��• ������11���� ����������������%%������ �����������������#��������'1*����� ��(��������(����#���

�����������'���

Page 72: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Tachycardies en urgence

45

• ��##�� %%������������������##�� BB����������''����������((��������������������������������������'' ���������$'��&���(��7��� ��� ���� ��1�� �� ����� � 2����� ���7� ���$��3�� ��� �' �����7� �'�,���(��� �4��

��

==''KK����������������������������GG����• �$��������$'�� ������ ���5������� ������ %��� 2������' ������ ���������

�$���$ ���%�����������%���4���• �� ����������#�������������%��'7���� ������ 2����� ���47� ����������%����

2$�����)OM47����������������������������� '%��� ��� ��� ��$������������� ������

• ��JJ))�� ''���������2��������A@$4� ''%%������ ���������������� �������2� ���"�����7�K>>%��� ���7��������� ���7��>%I+%�4���

• JJ))�� ���� �� ff��ff�� ������������ �� %%���������� **�� ''%%������ ������ ��� "�'�������� ��� ����� ���� �O7� ����$������

EE''��KK����������FF��HH##""����• !B���$���7����������� '%��� ��������� ������������

++''��HH�� ��AA ����������;;���� ��������������������GG����

• ��� ������ 2��`�� �� ��%���7� )��������7� �����3�� ��� �' �����7� �'�,���(��� ��O47������������#����������������7������#$�������������g��

• � ������� '����"�������������� ��� ���

����

������ �A ��������� ������

• 8 ����7���������#����������� �������*���������������g��• � � ���� ���� ���� �#��"� ���� ������7� ���� �O� �������� ��� � ���� ����

���$'�����%�0�����������������"�� ��������%��������• ��������������$$&&���� ��������**��ee�� ������ %%������##������������������������OO���• �$�3���������� ��'��� ����,� &$�(������������������� �������$&�� ����

� ������#����#��� �����"��� �=I=��������� �����������������7����"� '���� ���������%���$� �����%�(�������`���)O���

• ��� "��� ���������� �� ������������RR ���� �������� ��OO�� ������������$$��((������� (��� ��� ���� ���� ����� % �����(�#���� ��$&�� ���� 1�����������7� �� (��� ���� � B'��� �� � ���� ���,� &$�(������'��"�(�������������������������O' �����7���������������� ������#$'������ ��' ��� � %���$�7� ( �� ���� '�� %��� *� =A>�7� �� ������� ���������� *��#��'������7���"��������� ��7� �� ��%���$���������� ������

• ��##�� %%���������� ������ ��##�� BB�� ��''���������� ������ ������ ����'' ���������� �$��� '��� �(��� ����� )8� ���� %����������7������ �����O�2G%I+%������������A�7�=>����� ��'�� �'4���� � �����O��� ��� �����$��7������ 1��(�#*�=7<%� �O��� �A@$�� ���������� ���������� �� �������'��������������������� '���������

• !���� ��� ���� �'����� ��� ������ � '����"��� �$� %�� ��� ����� ����2=7A%I1� ������� P� 1�� �4� ����� �B�,���(��� �� *� ����� ���� ��� A@� $�� ����S&��������������'����*�����$������%�0�����#��"� �����

Page 73: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Tachycardies en urgence

46

��

:�����7���G�

>>$$ ""������ ���������������������� ����

..$$ ���� ����������������• J�� ����� ��'����������=A��' ����������5 ���-8�2F�=�����4�

• )������`�� �����%����������� ����� ��'�

==$$ ����������������HH##PP��,,��HHPP����� ���� ���

���������� � �������� ����������������������� ������������������� � ���

!��� "��

�#�� � $%&�'�$()&� ���������$*+�'�,(-+� ���������

�����./�� 0�(1&�� ����2����$�3���4������

����

5�(*&�� ����2�6��2� �������

�����������7���� �./�� ������ �2 ���������2 �����(�'��8�

!��� "��

/���9 ��������(�'��8� !��� "��./���� �2�����(� 6��� 4�������(�

��

�������4/ �����8�7��

:������ 4���������� 4�������(��

��������������������8�7�

./�������2�����(� /�2������ ������������� �� ���������������(�

��/����//;�����8�7��

/������7�5�-&�$�*&�� ������9���/�'�������5�8&$(&&�"������������.������(�

�������������

���� 4���./<4/��8�7�

������������ ���:� �������������������� ������9� ������� ������� ��=������3��>�(�'�1�������� ����?���������������� ���9�����@�� ��#�,�7�6���2���9�����A����� ��� �� 9��B�� ��#�$��7��� ������� �22 ���������������9����������������"!6/�$?!�?.C���?���6D:��<����"�����/��? �����>�� 1E+�'�(&��������1������ �A������ �� �1+;B�

30 ms 60 ms

Page 74: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Tachycardies en urgence

47

6����>�� 1+����� ���1������ �A������ �� �1+;B���=9���>����&E+���<F��� ���(��������A������ �� �(&;B�

������������������������������������������ �!����������!���� �����������"�#�������

��

��

EE$$ HH��""!!HH::�����

� �������>� ��=9���>� G3����H��>� ? �����>��� ��������;����4���

1�� ���-&&���� ��-&��������

&E+���<F�� ��(����

(���<F��?��� 1E+�'�(&���� ��1����

�� ����������2����

/�������� �8���<I�J�K�I �

� 1��<1*������ �

/���4�� � � � �22����� �6����� �������

�22����� �6���2���9��������2� �������

�����!������!���!�""�!!�#���������!����$�����%�������&��!�!��!��#�!�!�'"����!'�

• �$���'��� �(��������)8�• �'��������� ���� � ����I���������������������#�� �R�����*�� '"' � ������- �O� '���������- N ��&�� �������N)O���� � ��(����(�)��*����(�������+���������+,�������

6�� � �������L������ ���M� 6��?�2���9�����L������=����M�

/���������$��#���������./��� �N�2� ��3�������,�D����

��� 9���'��;? �����>�

/������������O��#���������

��� 9���'��������3��>�

�����

Page 75: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Tachycardies en urgence

48

�������A ������

• ���%������ '�����7� � ��&�� ���� ���� � �������� 2����� ����� � ���� ��� � B��������47����������� �������2�����)O����A��������������% '4��

• ��$$�� ��$$�� ��������������������������%%��00���'�������7���"� ������%�7�$&�� +���'���• � ��������������������������� �� ��������������������� ��&�� �������

�&��������� ������ ������ 2 � �����""���������"��$�3� ������%���47� ���� ���*������ ��%���'��� �(�����

• ))������������ �������� NN))OO�� �������� ..�������������� ���������� ''����//�� **�� ee�� �� ���� %%����7� ���� �#� B��� ������ '���� ��5�����"�������� ����������������2�� �������"���4���

• 5�������� ��&�� ������ ����7��������������������� ��� ���(����

������������

��B�������������������������� ���7�������������� ��

��������������

• ��������$$&&���� ���������������� ����������� ��#� B����������������������� ����������� �;�

• ������ ����&&���� ���������� �������������$���;�• �#��'�������#���� ����� �% ���� �(����� ���#��� �%� ����������� ���

������������ �%� �����'"�����

����������YY��������AA������������77���������������������� ���� ������GG��,����������'�����������;�,����������'�����(���2$&�� +���'��4�;�,�����"� �������������������������;�

Page 76: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Tachycardies en urgence

49

�����������������������������������

"" ����������""������������

������������LL��DD**,,������

��AA�������� ������������������������VV������������

66��##������������������������GG�������� ��""PP��

����������))��

BBrraaddyyccaarrddiiee ssiinnuussaallee

������77������

PPaarrooxxyyssttiiqquuee== BBSSAA PPeerrmmaanneenntt == aarrrrêêtt ssiinnuussaall

����������������,,66��##��

��""PP��!!!!����

11 pp nnoonn ccoonndduuiitt eett pprrooggrreessssiiff== LLWW BBrruussqquuee :: MMoobb IIII��PPlluussiieeuurrss pp :: BBAAVV��22//11,,��33//11

������������ ��������

��""PP��!!!!!!��

QQRRSS ffiinn==nnooddaall QQRRSS ééllaarrggiiss :: ddiissttaall

Page 77: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Pose stimulateur

50

�� ����������������##���������� ��������������������������##�������������������� ������ ������((������

��� � �# � � � ' �� � �( �� � �� )�� ����

H�������������������7����

�::���� ����������������������������������������GG��• ������������%% ''%%���������������������BB ���������� ����������==>>��11���� ����������������������'������ �����

�������� �:N�!�*�������� ������2���������������7����"�� ���������� ������ �7��� �� ������ �$����������� ���� ����������������'����(���4��

• ������������11����������������##::NN��!!����������������BB ���������� ������������==AA��$$���� �����������#��� ��������5��� ��(��7������ ��� ����1��������������������� ���������������

• ��������::NN��!!��22�������������� ������44������ ������ ���� ����������**����������������""""��������������22==%%II++%%II==AA��$$���� ���������� ����������������II��44��������""��66����������""""'' ''����22 ����((��������##$$''������������������%%��QQQQQQ44�����

o **������ �� ��������������AA@@������$$���� ������������� ��(���$ ����(���"������*���' '�2J)����������(�'�7��� ���&���$�������'��*�J5��������������'�'����$ ��������(��7�������������������� �(���������������� &$������������W 4�;�

o **������ �� ��������������==AA������$$���� �������������� ��(���$ ����(���'���'�2������'����(��������������� ����������'��*�����"�� ���������� ������ �����*������'�'����$ ��������(��7�A��������'����(���7���'�'����$ ��������(������%'�' ��4��

• ����������%������� ��������������% '%������ ��� �� ���@<�$�� ����� �����������*����B��������

��

::���� ������������������������������������������������ ����GG����• )) BB��������������������������������%% ''%%��������������((�������� ������;;�• �� ������""��������������##����������������������((�������� ����;;�• )) BB������������������������������������%%������������;;�• ���� ���������������� ��::--JJ������=�%�������"������� �������� �%��#:-J�;�• ���� ���������������� ��::NN��!!�����=�%�������"������� �������� �%��#:N�!����

�� ��� ����1����������������������<�$�� ���;�>7G��%�������"������� �������� �%��#:N�!������ ��� ����1��������������<�*�=A�$�� ����;�

���

����������� ����

))�����������������������• ������������������B ������'�����'��������������� �����'��� ������� ����3����

�#���������������R�� �2'��� �����3���������,���������� ���� �������%���$��4�;��

Page 78: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

-CLOUS- Pose stimulateur

51

• ����3���������,���������� ���� �������%���$��������������;�• ��������������#��� ������7�������������������B ������ ��������$'��������'��

����� ��� � ��� *� ��� �'������ ��������� ���� ����$�� ��� �������'�� =� $�� ��������#�� '������������' ��� ��;�

�))�� ���������������������

• �������������� ����"������������������� �@<�$�� ���• ������ �����'��� �������������������� ���• 5�� ���� ��� ���� ��� ������ ��� �����7� ���� ���� �� '�� ��� "������� ��� ��� �

�������%���)��#�������7�"�� ���&�'��(������������������� ����"����

�"��������A��9��

• � �� �""���'�� ��$$��33�� �������� �������� �������������� **�� ����((������� ������� V%'�� 2≥PG� ���47�����'�(���7��������� ��7� �������'�7������'� �'�7������������#�1����#�����������$�3������������&����'1*����������� ��� ���(������&���� '���'����$'��������������������,��' ��� ���� ��������� ��� ����� �������;�

• ���� �������� ��##�������� %%������� MM��""�����������PG>�%�*�=G>>�%��O�� 2*������ ������������*� ���"������� '����4�=�$�� ���������K�$�� ����� ����#��� ��������

• ���� �������� %%���������� ""���� ���� ==�� %% ������������ ����������&&��������������� ���� "������=�$�� ��������#��� �������2�����*������ �*����"������� '����4��

Page 79: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Pacemaker

52

����������++�� ���������������������������������

�� � ��$ � % & � ��� �������

���������������� ����������������������!!���� ������������##KK ��..****>>��

���������������������

���������

!!���������������������������������� ������������������������GG��� ������,,����""�� ��������**��$$������ ����((�������������� ��������������2&���!������4���" ������

�#'1������������2i��>_4��� ������e� �j�=A>��7�B�������5 O�����O�������'��2����������������������������4�

� &&���� ������������NN ��%%������������&&��������((������������������������JJOO��������������������������'�'�����"������������ �������2������������������������4�

Page 80: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Pacemaker

53

� ����������������������������������%% ��""""����� ���(���2����������������������������4���

�������� ���������������������

���������������� ���������������������������������� ������������• � ������ �#��� �$��� ��� �� �'� 2�OIJO4� ��� ����� �� �'� 2� O7���� "' �����4���

��������������00����������� ������������ �������� &&$$������%%������������%%�� ��������� ���� �%���������'"�� ������ �

2����(�� ����� (��������R�� ������ ������ �������'"�� ������ 4�� ������������##������ �������������������� %%�������������'������ �����'"�� ������ �������������

�������� �%� ��2����'"�� ������ ���������� ����������$�(�� 47������ ����������2����JO������ ������ ��'���� �����'"�� ������ �g4�

�� ��� �'��� ��������%��������� ��� ������$����� ���������������������������2������#������ "�����7���`�� ������ '��������W 4����� ������������%%������QQQQQQ��;;����

� ����������������������''����������������������##��������''""���� ������������ ������������������##�������������� ����������������$$�� �� %%�����������2�� ���(���������4��"�� ���'������ �����'"�� ������ ��������� ���� &$���%������%� ���2����(�� ����� (��������R�� ������ ������ �������'"�� ������ 4�

� ������������##������ �������������������� %%������������'������ �����'"�� ������ ��������������������� �%� ��2����'"�� ������ ���������� ����������$�(�� 47������ ����������2����JO������ ������ ��'���� �����'"�� ������ �g4�

��

�������� ������� ��������

������������������������ ��������������00���������������������� ����������

− ���������������� ������##������ ''������ ����� ��� ��� �� ���� ������7� �� ������ 2���������4� ������� B ��

�'������'���;�� ��� �������� ���� ������� 2�'�������� �� � ���� � ���� ����$'��

��' ��� �4�;�� #��� �#�%�� �#��� �����+� � ��� �#��� �'"�� ������ ��� ������ ��� ��R�� 7�

� '�������#���������������������� ������������� ������ ����

− ������ ���� ������ ������ ����������++�� � �� �� ��� �����R �� ��� � (��� ��� ��R�� �2�'������ �� ��� � ��� ��� ?��� '�'' �(��47� ���� &��� 2���7� OO�47� ��� �����#���������� �� ��� '%��� �'� ���� ��� ?���7� ��� &��� ��� '%��%�� 2���7�" '(�������������W 4���− ��##55��88��������%%������������������#���������� �������� ����"���������������!��� ���������� ������ ���

Page 81: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Pacemaker

54

� ))��&&����$$ �������������!�������(���(���������� &$����������7����(�������������� � '�'�� ����� '�������������R �������� ������������2=����A����+��4��$�3���������� 1��(��� �*���������'��������� ������' �"�� ������� (��� �$�(��� ���+�� ��� ������ �#���� '������ 2�� I�e� 4��!���� ������������� ��&��$ ���� ������ ��� ��(��� ������������ ��� JO� �� ���������� �� � ����� ��� ����' �������� �#������7� ��� "������������ �����'"�� ������ �*�� ����'��

� ������������� 2�� ��<>���=>>������� ����� (���47����� " '(������*� �#�����'������ �"�������#'������$� %����������� ���2������������������ �4�

�������������������������������� ����������

− NN ����&&���� ��������� ��� ������� � ��� ������ ���� 2������ ���+�4� ��% '� ����� ��&�� ���������'��������������*��#5�87����������������""��2���+�����������������e� 4�

• )�(������" '(����������������� '%�'���������+� �2��� ������ ��4�h�• ����������RR���� ������,,������''��������''�2��� ��#V%�������R�� ����������� ��4�h�)�� ���� ��

��� � ��� ��R�� � ��� ���*� ��� G,P� ���7� ����� ?� ��� ���� ��� ������� ������������'���'���

• ���$� �$� �������������������##''��''��������������������������������������������������������'����������� ������ 2����������� � '����� �� ��� ��� ����� *� ��$� �$� � �� � ��������$'������ ��"�47����$'��7��������7��&�+���'��7��� ���������#��� ���������,� &$�(���*�"� ���������;�

• J�� �� ��� 55��88�� ������%%� ����� ����������� �#��� ����� ��� �%� �� ��������+� �;�

• 5�� ���� ��� � ��&�� ���� �&����(��7� "�� �� ������ ��� &$���%��� ���%� ����

�− ������$$&&���� ����������������������+� �����������$&�� ����� �����*����" '(��������� ������ �� ������� � �% �'�� 2�������� ��� ����� ��� OO�4� ���� ��������+� � ��� ����������� �#���� ��$&�� ���� �� � ',�� '�� '��� ���(���.���5�/� 2��$&�� ���� �� �� �#� ������� �� ��� ��� ������ �� ������ �� � ��������+� 4�

• J�� �� ��� 5�8� ���%� ����� ����������� �#��� ����� ��� �%� �� ��������+� �

• #����#�%���#����'"������ ����7���� &$����� ������2�� ��<>���=>>I�4���� (��� �#����� ��� �����(�'� ���� ��� ��$&�� ���� ��� '� ���'�� ���������� ���� � ��&�� ������� ���� ���""�������� ��� ��� ?��� �� ���� �� �% ������ ��� �'������ ���� ������ � �#� �� �&$�� 2����� ���������������� (��������R�� �d���� ������ ��4�� ��������7������� ��#����������������������� ����������

• #��� �#�%���#������57� �#������ ���(��� �#� B���� ��� ��$&�� ���7����������,��� ���� ��'� � � *� ��� ����� ��� ��� ?��� �� ���� �� �% ������ ��� �'������ ���� ������ � �#� �� �&$�� 2����� ���������������� (��������R�� �d���� ������ ��4�� ��������7������� ��#����������������������� ����������

���

Page 82: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Pacemaker

55

���

�� ����������� ������!!���� ������������GG����

• �� ���&���$������$'�(����������'��;�• �����������-c:)������ ������'������������2�����5����NN4�• )������&��$ ������'�$�% ��$�(�����

- ��� ��� ������ ��2�'����� ','1���������8�,���F�@>,G>��4�- �� ���� ������ ��%���$��F�@>,G>���

����� �� ���5�8�2NN84��#'���������""������2��������3����������4�

��������77��������GG��

• ��� ����$$�� ��$$���� ��##������ ����&&����$$ ���������������B �� "�����$�3� ���� �������������� ������� ���� (���(��� ���� �#������ ��� e� 7� &� ��� ��� �#���� ���� �'1*�����'��2�!�OO��������4�;�

• ����'"�� ������ ������ ������ ������� "���� ����(�'��$�3������������������� **��$$������ ����((������2�������������������� ����4�

• �#���������� �(��� � �#����������""�������������� ������ ������������ ���� �������� ����� �'���� � �� ��� � ���� ������� ���� %�(���� *� �#����� �� *� $��� ��(��� ��� �'� ���������� ��;�

• ��� ������ ��� ������ ��� ���� ��� '%��%�� ��� �����+� � �����'�$�% ��$��� �� ���� ((��������""�������������� ������ ������ ����&&����$$ ����������������� ������7��� ���������������������������������������'������������� ���(���;�

• �$�3�����������������������������''��&&����$$ ��������''��������������''������������������������!!�������� ��������NN))OO7� ��� ���� ��� ����� ��� ����� ������� ��� � ��� �!� ����� ������ ���#���'�� �"��� �#'��� � ��� � '� � ��� ��&��$ ������ ��� ������������ ������ ��� ������ ���

Page 83: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Contrepulsion

56

������������ ������������������������ ��,,))�� ��((������

�� * � � � "��� + ���� "��� � � )� ���� � � ��������

������������� ��������� ���������� � ��� ����!!""����������� �����Z������������ ���(������ �� ����� ���%��� ������ "�������� ���� ���������� �������������������&%�������&��� ���������%�������������� ������������ "�������� ���� �7��' '� ������ '������ ���������������� �������������������������@>����������������7�%��"�'�*��#$'���7������������������ ������"'� ����������#�� ��$� ���(�����������������������������%��"�'�����'�����������������2"� �� ��������������� �(���4����'%��"�'�������������&������

���������������������������������������������������������������

�� HH������������������������������

LLee rreeppèèrree ssuuppéérriieeuurr dduu bbaalllloonn ddooiitt ssee ttrroouuvveerr aauu ppiieedd ddee llaa ssoouuss--ccllaavviièèrree ggaauucchhee.. LL’’eexxttrréémmiittéé iinnfféérriieeuurree ddooiitt ssee ttrroouuvveerr aauu--ddeessssuuss ddeess aarrttèèrreess rréénnaalleess..

ttaaiillllee dduu bbaalllloonn eenn ffoonnccttiioonn ddee llaa ttaaiillllee dduu ppaattiieenntt :: >>116622 ccmm bbaalllloonn ddee 4400ccmm ,,<<116622 ccmm bbaalllloonn ddee 3300 ccmm

Page 84: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Contrepulsion

57

KK���� �������������������������� �#��"������ ��� ������� �� ���#��%������� ��� ��� � ������� � ' �������������(��� �� ���� �'��� ����� ��� ��� �� "������ ���� � %����� ������� 2 ���7��� �������&��� ��4��� 5���&�����2����������#5�84���������������'%��"�'����"�6����������� ������2�'"�����4������ �� �� ���� ��������� ��� ��� ���� �$� %�� ��� O8� �� �������������������������������#��&%�����

IInnddiiccaattiioonnss

- Choc cardiogénique ; - Sevrage de la CEC difficile ; - Insuffisance mitrale aiguë, - CIV - Angioplastie coronaire à haut risque - Attente de greffe cardiaque

CCoonnttrree iinnddiiccaattiioonnss - Insuffisance Aortique - Dissection Aortique - Anévrysme Aortique - Lésions artérielles périphériques sévères

CCoommpplliiccaattiioonnss

- Vasculaires : ischémie du membre inférieure, dissection aortique - Hémorragiques : point de ponction (CPBIA mise en place sans désilet) - Infectieuses Les complications deviennent plus fréquentes au-delà de 4-5 jours et chez certains patients à risque (artériopathies des membres inférieurs, diabétiques, femmes)

Page 85: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Contrepulsion

58

������ �������������� �������� ��!"� ������������������ ������

���� ���������������������������������������������������� ����

�� ������'� �%�7� ���� �� ��� ���#��"������ �� ����'"������� ��� ������������������&������ ����'������ ��##����""������������ �������� BB ���� ������������ �������� ������ ��##���������������� ����� 2"� �� �� ���� ������� �� �(���47� 1����� ������ ����� ���� ���� ���7� ��������''""�������������������������������������������������������� ����##���������������

• Placer les électrodes ECG et les

connecter sur la console • Brancher le capteur de pression

sur le circuit de la sonde de contre-pulsion

• Faire le zéro

• Vérifier que l’obus d’hélium est

bien ouvert+++ ( vérifier le remplissage de la bouteille sur le manomètre) ;

• Mise sous tension sur secteur : interrupteur général situé en façade sous le clavier ;

• La purge s’effectue automatiquement lors de la mise sous tension.

1. Sélectionner la source de déclenchement (ECG par défaut ou Pression) 2. Sélectionner la fréquence de déclenchement ( en principe 1/1) 3. Mettre les curseurs de gonflage et dégonflage en position intermédiaire 4. Mettre la « CPBA Marche/Arrêt » en position « Marche ».

Page 86: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Contrepulsion

59

� 5�� ������� "�� ���������� ������ �7� �#�������������� B ����� ������� �� ����� ��� ������'"����������B �������'�*��#�� B��� �����

�� ��������������AA�� �������������������� ���� �������������������� ����!!""��GG��

��4� ����%%����""����%%������ ''���������2��������"� �� ��������������� �(���47���� � �������2�4���� %��"��%�� ��� N�)� ����� �#������ �� ���� ��� �� 2��4� ���� ��%��������������(����'�� ������ �����&�����2����������'��������������������4�;� �����������

Critères d’efficacité :

• amélioration de la PAM (objectif souhaitable 60 à 80 mm Hg) • baisse de la fréquence cardiaque, reprise de la diurèse ou amélioration de l’hémodynamique

Critères de pression :

• Pour évaluer l’efficacité en terme de pression, il convient de passer l’assistance en ½ ou 1/3 • Le gradient entre la pression systolique sur un cycle non assistée et la « pression

diastolique augmentée » doit être idéalement de l’ordre de 10 mm Hg.

ccoonnssééqquueenncceess ppoossssiibblleess - fermeture prématurée de la

valve aortique, - ���� du VTDVG et de la PTDVG

ou de la PCP, - ���� de la post-charge, - régurgitation aortique, - ���� de la MVO2.

Page 87: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Contrepulsion

60

�4� ����%%����""����%%������ ����""��2�� ������"� �� ���������������� �(��47���� � �����2�4����%��"��%�������������� ����#������ ������ �����2��4����������������O�� �����'�� ��������44�� ������''%%����""����%%������ ''���� ''�������������� �����������������������2�4���������� ����������� ����� ����#��%��������������(��7�2��4�������%��������������(�������""�����7�2���4������ �������'�'��������(����� �(��������'��'�������������"' ��� �����'%����*����� �������'�'��������(����� �(������������'������"���2��4�������%����������������������� ��������&����(��������'��� �4� ���� ��''%%����""����%%���� �� ����""77� � ������� � ���� � �� � ��� ��� ��7� 2�4������ ������� '�'��������(��������'��'�����������'%����*����� �������'�'��������(����� �(������� �����'�7� 2��4� ���� �� '�� �#��%������� ��� ��� �&����� �����'�� � ����%'�7���"���2��4����������'�� %������#��%��������������(��� ��

Les ccoonnssééqquueenncceess sont une perfusion insuffisante de l’artère coronaire sub-optimale

ccoonnssééqquueenncceess ppoossssiibblleess ::

- une perfusion coronaire insuffisante ; - un débit sanguin carotidien et

coronaire ;rétrograde ; - une réduction insuffisante de la post charge ; - une augmentation de la MVO2.

ccoonnssééqquueenncceess ppoossssiibblleess

- pas de ���� de la post charge, - une ���� de la MVO2 causée par

l’éjection du ventricule gauche contre une résistance accrue et une phase de contraction iso volumétrique prolongée,

- gêne à l’éjection ventriculaire gauche avec ���� de la post charge

Page 88: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Contrepulsion

61

##�������������� ����

==��AA �� ������������������������ ��������������""�� ���� ����������� ������ ���� B �� ������'� ��� �������� ���� ������� 2������>\4������ '"' � �����'��������� �����5���������� �,(����������2���������$�� ������A�$�� ������������������'4��4���"� �� ����

• �'����� ����"���$��� ����B������ ���������������,������������'���� ���������������N�)����������$�� ���

• 5��� ����� '���� �������%��� ������������ ����� ' �����7����� '������������%� � ����� ��� ���� �� ��� ���� � '���� � �� ��� ��� ���%� ����� �� %� ��������=G�����������

• �� �� ������������2�� �� ���$�������7�Q��)��I�)�!�• � ���������� ��� ����� ��� �������� "'� ��� 2�����7� $'� �%��7�

$'���47������• � ������������������7����� ��������$���� ������� �����"' ��� ��• � ���������� ��� ��� ��� ���� 2���� ��� ��� � ����� ���� ���� �� ���

������������������������������� ������ � ��� '�����4��

�4�'���������• �� �� �����������$��������������������� ������� ������7���'% �'�

����� �����#$'���7�� �������� ' ��������������7�k��������(�����%��'��k7�" '(����������#����������=I=7�=IA7�=I��2����'� ����������������4�

• ��� ?��������������#������%�������2)���S�4�• � ����������������������� �������%������������������#$'����• �����% ��$���$� ���(���(����������2�����������������4�

#������������������ �����������������������

• ��������������������������������������������� �������7���������7������������ �����������7��$���

• :�� ����������9����������������� �����������4���������������5F� ����������������F��(�������������������7���������������������$�

• ���������������������������;�����(��������������������=*��������JJJ��

• :�� �������� ����9������ �����%����F����� ���������7����������������������������A����=�����������������Z�������!"�Z�

Page 89: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Contrepulsion

62

��

������������������ ����#��������������B ��� �% ����"�� �����%����=I=�*�=IA������=I��2�� ������ �����A�*���$�� ��4�� ���������� �% �����������#��"������2��������%��� �4�� ������$'��&���(�����������

�������������������GG�� �������������B ��*�1����� ����������������������������#��������� J�� ������$'������������������������������� ��� ������������������� �J�������������A>�������� ����������� ����"������� ���� ��'����������� ���=A�$�� ���

�� ����#��������

Page 90: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Annexes

63

)������

@��������:9������

Le Département de Cardiologie du Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière comporte une Unité de Soins Intensifs Cardiologiques de 12 lits (USIC, 2ème étage, tel = 62944, fax = 62930 ou 62025 pour l’acceuil), un secteur monitoré de 18 lits (SM, 2ème étage, tel = 62946, fax = 63023) et enfin une Unité d’Hospitalisation de Semaine de 25 lits (UHDS, 4ème étage, tel = 62980 ; fax = 63022). Comme dans toute réanimation, une présence médicale est assurée 24 heures sur 24. La garde externe fait partie de cette présence médicale et a un double objectif : • D’une part, participer à la prise en charge et au suivi des patients ; certaines des tâches

correspondant à cet aspect des choses peuvent ne pas vous paraître très gratifiante, mais elles sont toujours utiles en fin de compte au malade ;

• D’autre part, contribuer à votre formation (lecture ECG, prise en charge des syndromes coronariens, de l’insuffisance cardiaque, apprentissage des thérapeutiques cardiovasculaires).

L’USIC est sous-dotée en personnel médical pendant la garde et de ce fait, l’aspect

« Enseignement » peut parfois être relégué au second plan. Il suffit en général de manifester votre intérêt pour que les réanimateurs se fassent un plaisir de répondre à vos questions, notamment celles concernant les ECG, de vous expliquer les pathologies et techniques (coronarographie à la phase aigue), et vous fassent participer à certains gestes de réanimation. Il leur est régulièrement rappelé qu’il est important qu’ils vous impliquent dans la transmission et la contre-visite du soir. �� ee��������""""������������������%%�� ��������hh��

Uniquement les externes affectés au pool de garde ou à d’anciens externes ; en aucun cas une garde ne peut être effectuée par une personne extérieure au service sans l’accord du responsable (Gilles Montalescot et Jean-Philippe Collet). �� ee��������������������������$$�� ���� ��������������%%�� ��������hh��� En semaine, la garde commence à 13 h 00 et se termine le lendemain à 9 h 00. � Le samedi et le dimanche, il est d’usage que le relais se fasse entre 10 et 11 h 00, mais ceci

peut dépendre d’accords entre vous. � Il ne doit pas y avoir de « trous » : si l’externe de garde est en retard ou empêché, un des

externes présents dans l’unité de réanimation devra l’attendre ou le remplacer. Une transmission entre les externes de jour et l’externe de garde est indispensable.

�� ����������������''����������������������������������%%�� ������hh��� Il faut un ou deux responsables de la liste de gardes et ils sont le plus souvent choisis parmi

les externes affectés à l’USIC. Comme c’est le cas pour les réanimateurs, le responsable de la liste de garde doit s’assurer que toutes les gardes sont prises, et en cas de problème trouver un remplaçant.

Page 91: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Annexes

64

� L’externe dont le nom figure sur la liste de garde est responsable de la garde. En aucun cas, il ne peut se rayer sans trouver un remplaçant.

� La tradition veut que les externes d’un stage donné assurent la première semaine de gardes du stage suivant.

� ������������������'' ����������������%%�� ������hh

� La garde commence par une transmission entre externes : le ou les externes du matin expliquent brièvement à leur collègue de garde quels sont les points spécifiques dont il devra s’occuper pendant la garde (voir infra) et lui signalent certains points particulièrement intéressants.

� Il est utile que l’externe assiste à la transmission médicale du soir à 18h00. Une mise au point sur les malades y est effectuée et les actions prévues y sont discutées. Certaines des tâches à effectuer sont en effet mentionnées lors de cette réunion. C’est à l’issue de celle-ci qu’il peut être décidé de confier à l’externe la réalisation de certains gestes techniques. N’hésitez pas à poser des questions.

� Le déjeuner et le dîner sont pris dans l’unité (plateaux). La chambre de garde de l’externe se trouve dans l’USIC. Toilettes et douches sont disponibles. Merci de maintenir tout cela en état.

� Vous devez systématiquement signaler votre départ de l’USIC et indiquer l’endroit où vous êtes joignables+++.

� L’hygiène est très importante en réanimation et vous pouvez d’ores et déjà retenir des notions sur la tenue appropriée : blouse propre et fermée, manches remontées au-dessus du coude ; pyjama de réanimation (voir avec la surveillante) ; pas de bagues, montre, bracelets (lavage des mains) ; pas de cheveux libres s’ils sont longs. Lavage des mains après avoir examiné un patient (Stérilium).

� ��??��������������##������ ������������%%�� ���� : a) Récupération des examens : certains résultats (ionogrammes, gaz du sang, numérations,

hémostases, autres…) doivent être récupérés par téléphone. Il convient en début de garde, d’établir la liste des examens programmés pour l’après-midi de façon à ne rien oublier ; cette liste fait partie de la transmission avec les externes du matin, et doit être vérifiée avec l’interne, le chef de clinique ou le réanimateur de garde.

Quand vous récupérez un examen, n’oubliez pas de noter le nom du patient ainsi que la date et l’heure où l’examen a été réalisé. Les résultats récupérés sont affichés avec la pancarte du malade.

� Radiographies thoraciques : lorsqu’une RT est demandée en urgence, soit pour une

admission, soit pour le contrôle d’un geste technique, il convient de la récupérer rapidement ; les radiographies sont développées au 1er étage de notre batiment. Toute radio doit être marquée au nom du patient avec date.

� Retour des originaux d’examens en provenance des laboratoires : en fin d’après-midi les

résultats reviennent des laboratoires. Les examens sont mis par la surveillante ou la secrétaire hospitalière dans le panier mural situé à l’entrée de la réanimation et étiqueté « examens à voir ». Il faut :

� Trier ces examens, par malade ; � S’assurer qu’ils ont été vus ; en parler au réanimateur de garde qui souvent

souhaitera y jeter un nouveau coup d’œil ;

Page 92: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS-- Annexes

65

� Les afficher sur la pancarte du malade. VVoouuss ppoouuvveezz ddééttrruuiirree lleess ffeeuuiilllleess ddee rrééssuullttaattss pprroovviissooiirreess qquuaanndd lleess oorriiggiinnaauuxx ssoonntt

aarrrriivvééss.. NB. : il peut être très utile pour vous de lire les examens, de répérer les anomalies et de les signaler au médecin responsable et en proposer une interprétation).

� ECG : les ECG sont réalisés en fonction des besoins pendant la garde. Tout entrant, toute douleur thoracique, tout retour d’angioplastie implique la réalisation d’un ECG initial. C’est une l’occasion d’apprendre à lire un ECG. N’hésitez pas à les faire photocopier. En USIC, les ECG se font automatiquement à partir du scope et se récupèrent au niveau de l’imprimante du poste de soins.

b) Observations : Elles sont prises par l’externe de garde qui ne doit pas oublier de s’identifier

et d’indiquer la date de la prise de l’observation. Il s’agit d’un document médico-légal et c’est l’occasion de vous exercer à la réalisation d’une synthèse et d’une conclusion. Il est tout à fait possible de faire des propositions thérapeutiques et d’en discuter avec le réanimateur. Une observation ad hoc a été mise en place pour la prise en charge des différents types de syndromes coronariens aigus et des oedèmes pulmonaires.

c) Accompagnement de certains malades : on vous explique en général la situation clinique et

le pourquoi de l’examen demandé, mais n’hésitez pas à demander des précisions. N’ayez par ailleurs pas de craintes :

� On ne vous demande d’accompagner un patient à un examen que si l’on juge que son état l’autorise ;

� Quelqu’un est toujours disponible pour venir à votre rescousse sur appel par téléphone ou bip.

Encore une fois, « en échange » de ces différentes tâches, les médecins présents l’après-midi et les réanimateurs de garde feront un effort pour vous faire participer à la prise en charge médicale des malades. A nouveau, il faut que vous ayez conscience que la charge de travail est importante et qu’il existe indéniablement le risque que vous soyez un peu oublié : ceci n’arrivera pas si vous posez des questions et manifestez votre intérêt. BON COURAGE.

Page 93: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS--

66

K������!��� ����

Commencer à remplir cette feuille (Réanimateur de garde ) dès le 1er coup de téléphone DDééllaaiiss ddee pprriissee eenn cchhaarrggee eett ddee mmiissee eenn rroouuttee ddeess ttrraaiitteemmeennttss ddee rreeppeerrffuussiioonn 1 : Heure de première prise en charge par le premier médecin voyant le patient (SOS, SAMU, pompiers, médecin généraliste) 2 : Arrivée aux urgences, en USIC ou en salle de cathétérisme si entrée directe 3 : TIMI 3 en angio si TIMI 3 avant ballon, sinon heure+min du passage en TIMI 3 pendant l’angioplastie. Si pas de TIMI 3 en fin de procédure, marquer Néant. RReennsseeiiggnneemmeennttss cclliinniiqquueess::

AA ll’’aarrrriivvééee :: PPAASS :: /_____/ FFcc :: /_____/

PPrréé--hhoossppiittaalliieerr SSaallllee ddee KKTT UUSSIICC

- Douleur thoracique -Arrêt cardiaque : -FV (CEE) -Intubé-Ventilé : -Choc cardiogénique : - IVG oui non, si oui, stade Killip : /_____/

� � � � � � ���������� �� �� ����������������������������

AAppppeell UUSSIICC /_____/ /_____/ /_____/ : /_____/ h /_____/ DDéébbuutt ddeess ssyymmppttôômmeess: /_____/ /_____/ /_____/ : /_____/ h /_____/ PPrreemmiièèrree pprriissee eenn cchhaarrggee11 :: /_____/ /_____/ /_____/ : /_____/ h /_____/ PPoorrttee HHôôppiittaall22 : /_____/ /_____//_____/ : /_____/ h /_____/ DDéébbuutt ddee tthhrroommbboollyyssee :: /_____/ /_____/ _____/ : /_____/ h /_____/ DDéébbuutt ddee RRééoopprroo :: /_____/ /_____/ _____/ : /_____/ h /_____/ MMiissee eenn ppllaaccee ddééssiilleett :: /_____/ /_____/ /_____/ : /_____/ h /_____/ PPrreemmiieerr bbaalllloonn ggoonnfflléé :: /_____/ /_____/ /_____/ : /_____/ h /_____/ FFlluuxx TTIIMMII 33 ((aannggiioo oouu bbaalllloonn))33 /_____/ /_____//_____/ : /_____/ h /_____/ FFiinn ddee pprrooccéédduurree :: /_____/ /_____/ _____/ : /_____/ h /_____/

����� �

����7����������������

Page 94: Université Pierre et Marie CURIE · 1 Université Pierre et Marie CURIE MEMOIRE PRESENTE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME INTERUNIVERSITAIRE DE PEDAGOGIE MEDICALE Présenté et soutenu

--CCLLOOUUSS--

67

TTrraaiitteemmeennttss ::

AAnnggiiooppllaassttiiee pprriimmaaiirree ::

PPrréé--hhoossppiittaalliieerrss IInnttrraa--hhoossppiittaalliieerrss --RRééoopprroo�� -Thrombolyse --AAssppiirriinnee --ddéérriivvééss NNiittrrééss --HHééppaarriinnee nnoonn ffrraaccttiioonnnnééee -HBPM --DDoobbuuttaammiinnee -Adrénaline -Isuprel --LLaassiilliixx --0022 -Autres (préciser ) :

--VVooiiee rraaddiiaallee :: --SStteenntt :: --AArrttèèrree rreessppoonnssaabbllee:: --TTCCCCGG -- IIVVAA -- CCxx --CCDD --PPAACC --AArrttèèrreess ddiillaattééeess :: -- TTCCCCGG -- IIVVAA -- CCxx -- CCDD -- PPAACC --CCPPIIAA :: -Xsizer, Percusurge ou autre :