Universo Visual (Edição 86)

universovisual.com.brJULHO/AGOSTO 2015 | ano XIII | no 86 | Jobson Brasil

CAPA

Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira (IAPB): 40 anos de combate à cegueira evitável

GLAUCOMA

Consenso Global de Ceratocone e Doenças Ectásicas da Córnea definem aspectos importantes relacionados às doenças

LEIA MAIS REVISTA

GLAUCOMA Nº 20

CONSELHO EDITORIAL 2015

Publisher & Editor

Flavio Mendes Bitelman

Editora Executiva

Marina Almeida

Editor Clínico

Homero Gusmão de Almeida

EDITORES COLABORADORES

Oftalmologia Geral

Newton Kara JoséRubens Belfort Jr.

Administração

Cláudio ChavesCláudio LottenbergMarinho Jorge ScarpiSamir Bechara

Catarata

Carlos Eduardo ArietaEduardo SorianoMarcelo VenturaMiguel PadilhaPaulo César Fontes

Cirurgia Refrativa

Mauro CamposRenato Ambrósio Jr.Wallace ChamonWalton Nosé

Córnea e Doenças Externas

Ana Luisa Höfling-LimaDenise de FreitasHamilton MoreiraJosé Álvaro Pereira GomesJosé Guilherme PecegoLuciene BarbosaPaulo DantasSérgio Kandelman

Estrabismo

Ana Teresa Ramos MoreiraCarlos Souza DiasCélia NakanamiMauro Plut

Glaucoma

Augusto Paranhos Jr.Homero Gusmão de AlmeidaMarcelo HatanakaPaulo Augusto de Arruda MelloRemo Susanna Jr.Vital P. Costa

Lentes de Contato

Adamo Lui NettoCésar LipenerCleusa Coral-GhanemEduardo MenezesNilo Holzchuh

Plástica e Órbita

Antônio Augusto Velasco CruzEurípedes da Mota MouraHenrique KikutaPaulo Góis Manso

Refração

Aderbal de Albuquerque AlvesHarley BicasMarco Rey de FariaMarcus Safady

Retina

Jacó LavinskyJuliana SallumMarcio NehemyMarcos ÁvilaMichel Eid Farah NetoOswaldo Moura Brasil

Tecnologia

Paulo Schor

Uveíte

Cláudio SilveiraCristina MuccioliFernando Oréfice

Jovens Talentos

Alexandre Ventura Bruno FontesPaulo Augusto Mello FilhoPedro Carlos CarricondoRicardo HolzchuhSilvane Bigolin

Editora Marina AlmeidaDiretora de arte Ana Luiza VilelaGerentes comerciais e de marketing Claudia Toledo Pimenta e Silvia QueirogaGerente administrativa Juliana Vasconcelos

Colaboradores desta edição: Bruna Vieira Ventura e Bruno Pimentel de Figueiredo (artigos); Adriana do Amaral, Flávia Lo Bello, José Vital Monteiro e Sabrina Duran (reportagem); Antônio Palma (revisão) e Regina Vicari (tradução).

Foto da capa: Magdiel da Silva Vieira - divulgação IAPB

Importante: A formatação e adequação dos anúncios às regras da Anvisa são de responsabilidade exclusiva dos anunciantes.

Publisher e editor Flavio Mendes Bitelman

Redação, administração, publicidade e correspondência:

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Assinaturas: (11) 3971-4372Computer To Plate e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Tiragem: 16.000 exemplares

As opiniões expressas nos artigos são de responsabilidade dos autores.

Nenhuma parte desta edição pode ser reproduzida sem a autorização da Jobson Brasil.

A revista Universo Visual é publicada sete vezes por ano pela Jobson Brasil Ltda., Rua Cônego Eugênio Leite, 920 Pinheiros, São Paulo, SP, Brasil, CEP 05414-001.

A Jobson Brasil Ltda. edita as revistas View, Universo Visual e Host&Travel by Auroraeco viagens.

Edição 86 – ano XIII – Julho/Agosto de 2015

editoriais

Edição 86 Julho/agosto 2015

Sumário

06 EntrevistaGerente-geral da Allergan compartilha sua experiência na indústria farmacêutica e revela os rumos da companhia para 2015

08 CapaAgência Internacional para a Prevenção da Cegueira (IAPB): 40 anos de combate à cegueira evitável

14 Gestão Cursos de especialização: o que está acontecendo com a formação do médico oftalmologista?

20 Em pauta Consenso Global de Ceratocone define aspectos importantes relacionados à doença

26 Inovação Arquitetura e construção. Saiba como investir corretamente durante a reforma do consultório

30 Lentes multifocais M-flex Far e Near: uma boa opção para atingir a multifocalidade

34 GlaucomaO glaucoma além da tonometria de Goldmann

40 RetinaCorticosteroides no edema macular diabético

50 Notícias e produtos

54 Dicas da redação

55 Agenda

Na matéria de capa desta edição, contamos um pouco sobre o magnífico trabalho da Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira

(IAPB), que há 40 anos atua no combate à cegueira evitável. Fundada em 1975 pelo advogado e sociólogo britânico John Foster Wilson − que ficou cego aos 12 anos em decorrência de um acidente químico −, pelo Conselho Internacional de Oftalmologia (ICO) e pela União Mundial de Cegos (WBU), a IAPB atua como uma organização

guarda-chuva que mobiliza outras organizações, a criarem, juntas, programas nacionais de combate à cegueira evitável.

É interessante observar que mesmo com o árduo trabalho realizado pelos médicos oftalmologistas, ainda há no mundo quase 40 milhões de pessoas com deficiência visual, sendo que 90% das pessoas vivem em países em desenvolvi-mento, como o Brasil. Em setembro, de 02 a 05, teremos o XXXVIII Congresso Brasileiro de Oftalmologia, que será realizado em Florianópolis, Santa Catarina. É lá, durante este encontro, que os maiores especialistas do país estarão deba-tendo os inúmeros avanços da oftalmologia, como novos tratamentos, novas drogas e técnicas cirúrgicas. Mas sem dúvida nenhuma, haverá também espaço para o debate de formas de combate a cegueira através de programas nacionais de ajuda às pessoas que necessitam de cuidados visuais, especialmente aquelas mais vulneráveis ou as com mais necessidades.

Boa leitura!

Flavio Mendes Bitelman Publisher [email protected]

Reunindo esforços para combater a cegueira

N este número da Universo Visual eu os convi-do para a leitura dos depoimentos do atual presidente do CBO, Milton Ruiz Alves e do

ex-presidente, Paulo Augusto de Arruda Mello, na Seção de Gestão. Ali, vamos ter ideia da preocupação do CBO com a qualidade da formação do oftalmolo-gista brasileiro. As mudanças propostas pelo governo com o “Programa Mais Médicos” requerem atenção redobrada e vêm exigindo do CBO complexas nego-

ciações com o Ministério da Saúde com o objetivo maior de dotar o SUS de condições de oferecer assistência médico-oftalmológica de qualidade para a população brasileira. Nos últimos anos, o CBO vem desenvolvendo um trabalho meticuloso na formatação uma política de princípios e ações que atendam às diretrizes políticas governamentais e aos interesses da classe oftalmológica. Vivemos um momento especialmente delicado que exige de todos nós uma atuação firme e determinada na busca de soluções adequadas que preservem a qualidade da oftalmologia brasileira.

Boa leitura!

Homero Gusmão de Almeida Editor Clínico

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Caro colega,

6 universovisual JULHO/AGOSTO 2015

entrevista Antonio Nasser

H á mais de 20 anos atuando na área comercial

da indústria farmacêutica, Antonio Nasser

ocupa hoje o cargo de Gerente-Geral da Al-

lergan no Brasil. Formado em Administração

de Empresas pela FEA/USP, mestrado pela

mesma instituição e com MBA em marketing e negócios

internacionais, o executivo construiu uma sólida carreira

na oftalmologia.

Após ocupar cargos de direção na Roche Diagnóstica e

Johnson & Johnson, juntou-se à Allergan em 2006 como

Vice-Presidente LatAm para Neurociências e, em 2012,

assumiu a Vice-Presidência na área de Oftalmologia, um

importante passo, já que o segmento é responsável por

mais de 55% das vendas da empresa. Com a aquisição

da Allergan pela Actavis, em março deste ano, Nasser

assumiu a Gerência-Geral da companhia combinada no

Brasil, intitulada Allergan no último dia 15 de junho.

Em entrevista à Universo Visual, o executivo falou

sobre o cenário atual da indústria farmacêutica no país,

e os desafios e superações da Allergan na área da oftal-

mologia. Acompanhe!

Revista Universo Visual - Qual é atualmente a impor-tância da oftalmologia brasileira no mundo? Isto é o que determina os investimentos da Allergan em nosso país?

Antonio Nasser - O Brasil é um país que goza de muito prestígio na oftalmologia. São diversos os pesquisadores brasileiros que contam com publicações de relevância in-ternacional em todos os segmentos da oftalmologia; esta liderança tem sido construída ao longo dos anos, e muito se deve às lideranças locais, qualidade das instituições de ensino e fomento à pesquisa. Desta forma, além do grande

Inovação e

desenvolvimento

MARINA ALMEIDA

Gerente-geral da Allergan, Antonio Nasser, compartilha sua experiência na indústria farmacêutica e revela os rumos da companhia para 2015

Antonio NasserD

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potencial de mercado para negócios, que atualmente gira em torno de U$400M ao ano somente em medicamentos, o Brasil tem uma imagem destacada em qualidade e credi-bilidade na especialidade – e sem dúvida favorece a deci-são de investimentos da Allergan no país.

UV - Onde a oftalmologia brasileira se encontra pe-rante o mundo, em se tratando de tecnologia, inovação e conhecimento?

Nasser - A colaboração internacional entre centros de pesquisa e a agilidade e facilidade na troca de informações fazem com que muitos países detenham o mesmo conhe-cimento e tecnologia praticamente ao mesmo tempo. Isto

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ocorre também em função de necessidades semelhantes de pacientes e oftalmologistas. Claro que os centros de tecnologia e inovação mais renomados requerem investi-mentos substanciais, e geralmente encontram-se fora do Brasil; por outro lado, é notória a participação crescente de oftalmologistas brasileiros em importantes projetos de pesquisa. Minha percepção, vinda de diversas reuniões internacionais, é que a oftalmologia brasileira tem tanto quanto ou até mais conhecimento que a oftalmologia de países desenvolvidos, ainda que em inovação e tecnologia nem sempre o país apresente a mesma situação.

UV - Os indicadores econômicos do país demonstram uma diminuição no crescimento do PIB para 2015. Diante deste cenário, como a indústria farmacêutica, em espe-cial a Allergan, se reinventa para sobreviver a esta crise?

Nasser - Ainda com a retração econômica, o mercado farmacêutico cresce no Brasil. Este crescimento não é tão importante como foi no passado recente, porém demonstra a preocupação da população no cuidado com a saúde. Ex-cluindo-se as vendas para governo, o segmento de medica-mentos oftalmológicos cresceu mais de 4,5% em unidades nos últimos 12 meses. É bem verdade que na comparação dos primeiros cinco meses de 2015 com o mesmo período de 2014, este crescimento unitário é reduzido para cerca de 2%. Este não é um cenário animador, mas não chega a ser desesperador. Nós, na Allergan, trabalhamos com pla-nejamento de longo prazo, e assim, mesmo em períodos adversos, seguimos com investimentos e lançamentos de produtos e serviços – o que nos traz segurança em tempos de escassez. A aprovação de Ozurdex para o tratamento de edema macular diabético, o lançamento de Frex Clean T, o lançamento do portal www.oftalmoallergan.com.br e dos aplicativos personalizados de gestão de consultórios e clínicas, são exemplos de contínuo investimento na oftal-mologia, que reforçam o pioneirismo evocação da Allergan.

UV - Em sua opinião, quais foram os grandes avanços da oftalmologia nos últimos anos, que modificaram a forma como os especialistas tratam seus pacientes?

Nasser - A incorporação de novas tecnologias e a dis-seminação de conhecimento impulsionaram a oftalmologia para um padrão de excelência no Brasil. A precocidade e a assertividade no diagnóstico têm sido fatores decisivos no controle, tratamento e prevenção de condições e enfermi-dades. Assim, entendo que os pacientes se beneficiam cada vez mais, através de profissionais bem formados e tecnolo-gias inovadoras. O fortalecimento das sociedades médicas

também contribui de forma significativa, assegurando o interesse das classes em várias dimensões. Todo este en-torno favorece o estreitamento da relação entre o médico e seu paciente – que está cada vez mais exigente e informado sobre temas que antes não dominava, como enfermidades e opções de tratamentos, por exemplo.

UV - Quais serão os principais lançamentos da Aller-gan no Brasil em 2015?

Nasser -Na área de Retina, é importante destacar o lan-çamento recente do Ozurdex, primeiro implante intravítreo biodegradável de dexametasona 0,7mg, indicado para o tratamento de edema macular diabético. Já comercializado nos EUA e na Europa, Ozurdex impede o avanço da perda da visão causada por processos inflamatórios da retina. Ao ser aplicado dentro do olho, o polímero se decompõe e li-bera o corticosteroide de forma controlada e gradual, sen-do desnecessária a remoção cirúrgica e trazendo grande comodidade e qualidade de vida aos pacientes. E na área de Superfície Ocular, o destaque é o Frex Clean T, uma es-puma inovadora desenvolvida para oferecer uma opção ao médico e ao paciente para assepsia antes de procedimen-tos cirúrgicos nos olhos, protegendo inclusive dos sintomas de blefarite - inflamação geralmente causada por ácaros e bactérias oculares. Com rapidez e eficiência, o produto elimina impurezas que se depositam nas pálpebras e nos cílios, prevenindo infecções e inflamações na região ocular. Outros lançamentos ainda fortalecerão a oferta de produ-tos Allergan até o final deste ano.

UV - Quais benefícios o Ozurdex trará ao paciente diabético?

Nasser - A aplicação intraocular de Ozurdex é uma evo-lução importante para pacientes e médicos, e os resultados obtidos têm sido fantásticos. O medicamento age direta-mente nas inflamações do edema macular diabético e pos-sui tempo de ação mais prolongado do que os tratamentos disponíveis no mercado. Outro diferancial é seu mecanismo de ação, pois dá ao médico oftalmologista a possibilidade de associação com outras formas de terapia. Ao ser apli-cado dentro do olho pelo oftalmologista, o medicamento libera gradualmente o corticosteroide, um potente anti-in-flamatório que se decompõe completamente ao longo do tempo, sendo desnecessária a remoção cirúrgica, trazendo comodidade e qualidade de vida aos pacientes. O Ozurdex atua diretamente nos agentes inflamatórios, reduzindo o edema da retina, que causa alteração visual, especialmen-te em casos mais graves, e traz a melhora da visão. Q

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Fundada em 1975, a Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira (IAPB) atua como fomentadora de políticas de saúde visual em dezenas de países em cinco continentes

SABRINA DURAN

Em janeiro de 2015, a Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira (IAPB, na sigla em inglês) completou 40 anos. Fundada em 1975 pelo advogado e sociólogo britânico John Foster Wilson − que ficou cego aos 12 anos em

decorrência de um acidente químico −, pelo Conselho Internacional de Oftalmologia (ICO) e pela União Mundial de Cegos (WBU), a IAPB atua como uma organização guar-da-chuva que mobiliza outras organizações, instituições de ensino e secretarias de governos a criarem, juntas, programas nacionais de combate à cegueira evitável. Ao longo de quatro décadas, a organização passou a atuar em dezenas de países da África, América, Ásia, Europa e Oceania, além de estabelecer um vínculo oficial com a Organização Mundial da Saúde (OMS) por meio da criação de um grupo para a Prevenção da Cegueira e Deficiência Visual.

De acordo com o gerente do Programa Regional da América Latina da IAPB, Luis Perez, os desafios primários enfrentados pela organização estão ligados à colaboração e ao trabalho de advocacy pela eliminação da cegueira evitável. “Vários estudos reforçam que a causa primeira da cegueira é a catarata. Por conta disso, damos apoio aos parceiros de cada região a fim de influenciar governos e organizações para ressaltar a importância do atendimento

oftalmológico em níveis local e nacional. A meta é fazer com que em cada país se aumente a consciência sobre a prioridade da saúde visual.” Isso se faz, segundo Perez, por meio de congressos, capacitações, publicações regionais, apoio a estudos e oficinas de advocacy.

De acordo com o documento “Dados globais sobre deficiência visual 2010”, publicado pela Organização Mun-dial da Saúde (OMS), cerca de 285 milhões de pessoas no mundo têm deficiência visual: 39 milhões são cegas e 246 milhões têm baixa visão (moderada ou severa). Desse total, 90% das pessoas vivem em países em desenvolvimento. Ainda segundo o documento, erros refrativos não corri-gidos são a principal causa de deficiência visual; catarata é a primeira causa de cegueira, seguida por glaucoma e degeneração macular relacionada à idade; 65% das pessoas com deficiência visual e 82% das pessoas cegas têm mais de 50 anos de idade, embora esse grupo etário represente apenas 20% da população mundial. Um dos dados mais impactantes é o que aponta que pelo menos 80% das cegueiras do mundo poderiam ser evitadas.

PROGRAMAS GLOBAISAlém dos programas nacionais que ajuda a articular

em cada país onde atua, a IAPB também realiza ativida-des globais, como a Assembleia Geral, que desde 1978

IAPB: 40 anos de combate à cegueira evitável



Acima, enfermeira da Clínica de Olhos do Mulago Hospital em Kampala, Uganda; e abaixo, exame sendo realizado em um paciente com retinopatia diabética, no mesmo hospital.

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Triagem de pacientes com retinopatia diabética. Mulago Hospital, Kampala, Uganda.

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A definição do termo advocacy – que não conta com tradução apropriada em português – remete ao trabalho sistemático e contínuo realizado por

pessoas, grupos, organizações e entidades diversas na defesa e promoção de determinadas agendas públicas. Acesso universal à saúde, defesa dos direitos da criança e do adolescente, defesa do meio ambiente e redução da emissão de poluentes são algumas das pautas possíveis de ser defendidas por ações de advocacy. O objetivo principal dessas ações é formular políticas públicas e influenciar a sociedade, além dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário na implementação dessas políticas.

A Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira (IAPB) atribui às suas ações de advocacy um dos principais fatores de sucesso na implementação de políticas públicas de promoção de saúde visual e na aquisição de verbas para programas de prevenção à cegueira. A organização destaca a conquista de três resoluções via Assembleia Mundial da Saúde (WHA, em inglês), em 2003, 2006 e 2009, que dizem respeito ao desenvolvimento de planos nacionais de pre-venção à cegueira em diversos países. Outra conquista das ações de advocacy foi a captação de US$ 165 milhões em recursos vindos dos governos da Índia, Paquistão, China e Austrália, além de outros doadores, utilizados na imple-mentação de programas de promoção da saúde visual e combate à cegueira.

Para estender e qualificar a prática de advocacy a todos os seus membros que exercem funções de coordenação, a IAPB desenvolveu um guia nacional sobre saúde visual em nível nacional e está trabalhando em um manual e progra-ma de treinamento sobre a prática do advocacy.

A IMPORTÂNCIA DO

ADVOCACY

acontece a cada quatro anos em um dos países de atuação da organização. Trata-se de um evento que congrega um amplo espectro de profissionais da saúde visual, como oftalmologistas, representantes de ONGs, indústrias e ges-tores de saúde pública. Ao longo do evento de três dias, os profissionais participam de atividades científicas, painéis de discussão, simpósios, cursos e eventos sociais durante os quais discutem problemas e soluções internacionais para a questão da saúde visual em nível local e internacional. O próximo acontecerá entre os dias 27 e 30 de outubro de 2016 em Durban, África do Sul.

Outro programa é o Dia Mundial da Visão, realizado uma vez por ano em diversos países e cujo objetivo é atrair ampla atenção para a necessidade do cuidado com a saúde visual e sensibilizar pacientes e familiares sobre a impor-tância de realizar exames oftalmológicos periódicos. Este ano, o Dia Mundial da Visão acontecerá em 8 de outubro. Em seu site, a organização apresenta as prioridades da campanha mundial de 2015: “este ano, a IAPB urge colocar o foco em todas as pessoas que necessitam de serviços de cuidado visual – todas as pessoas. Pense em todos os grupos de pessoas que necessitam de cuidados visuais, especialmente aquelas mais vulneráveis ou as com mais necessidades. O que podemos fazer para levar serviços de cuidados visuais a todas elas? Como podemos garantir que o acesso ao cuidado não será limitado por gênero ou locali-zação geográfica, ou mesmo por status financeiro? Lembrar que “Saúde Visual” também inclui reabilitação e serviços de assistência àqueles com perda de visão irreversível”.

Entre as ações organizadas para o Dia Mundial da Visão estão um concurso internacional de fotografia para profis-sionais e amadores com o tema “Saúde visual para todos”, campanhas nas redes sociais e a distribuição de material promocional para instituições que queiram promover a data localmente.

Já a Vision Alliance é uma articulação entre a IAPB, a União Mundial de Cegos (WBU) e o Conselho Internacional para a Educação de Pessoas com Deficiência Visual (ICEVI, em inglês) para que os programas de cada uma dessas or-ganizações tenham maior alcance e força em níveis regional e nacional por meio da parceria. Troca de informações e trabalho conjunto de advocacy em áreas comuns das três entidades são exemplos de como a articulação pode funcionar. Um dos frutos dessa tripla mobilização foi uma campanha da WBU com a Organização Mundial da Proprie-dade Intelectual (WIPO) para ampliar o acesso a livros para pessoas cegas e com deficiência visual.

capa


U ma cegueira súbita e irreversível poderia ter paralisa-do para sempre a vida do jovem John Foster Wilson, com 12 anos na época em que um acidente químico

na escola em que estudava o privou para sempre do sentido da visão. Wilson, no entanto, trilhou o caminho contrário aos prog-nósticos pessimistas de um mundo pouco amigável às pessoas com deficiência. Da cegueira pessoal fez causa de luta universal, desmistificando a deficiência e requerendo a todas as pessoas com pouca ou nenhuma visão, por meio de políticas públicas, o acesso a tratamento adequado e condições de vida dignas.

Em 1950, John Wilson fundou a Royal Commonwealth Society for the Blind, hoje Sightsavers, instituição de caridade interna-cional, com base no Reino Unido, dedicada ao combate à cegueira em países em desenvolvimento.

Em 1979, com base nos dados de que a catarata é a maior causa de cegueira no mundo, Wilson conseguiu persuadir a Organização Mundial da Saúde (OMS) a reconhecer a realização de cirurgias de catarata por paramédicos, aumentando o número de proce-dimentos em lugares que sofriam com a falta de profissionais habilitados a realizar cirurgias oculares. Em 1982, sob influência

de Wilson, a OMS, Nações Unidas e a UNICEF criaram a IMPACT, iniciativa internacional que implementa programas e ações de saúde em mais de uma dezena de países da África e Ásia contra deficiências evitáveis.

Na Índia, John Wilson foi pioneiro na criação de campos de tratamento de catarata, com times de profissionais que operavam centenas de cataratas por dia em locais a muitos quilômetros de distância de qualquer hospital. Anualmente, são feitas cerca de 200 mil cirurgias. Também na Índia, Wilson colocou para funcio-nar o Lifeline Express, um hospital-trem que percorre o sistema ferroviário daquele país oferecendo cirurgias e atendimento médico em regiões remotas a pessoas com deficiência visual, auditiva e de mobilidade. O conceito de hospital-trem também foi usado na China e no Zimbábue, além de ter inspirado um hospi-tal-barco – o Riverboat Hospital – que o próprio Wilson lançou em maio de 1999 para percorrer os rios de Bangladesh. Ele realizou um tour no hospital-barco pelo extremo oriente, que completou duas semanas antes de seu falecimento, em 25 de novembro de 1999. Wilson tinha 80 anos e um currículo imenso de luta a favor das pessoas cegas e com deficiência visual.

JOHN FOSTER WILSON: DA CEGUEIRA À TRANSFORMAÇÃO

Acima, projeto Visão para todos. A direita, exames de visão sendo realizados ao ar livre, nas montanhas. Na página ao lado, triagem para erros de refração em crianças, realizadas em partes remotas do Nepal.

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Membros, patronos

e grupos de trabalho

A Agência Internacional para a Prevenção da Cegueira (IAPB, na sigla em inglês) é administrada por um corpo de 30 curadores, homens e mulhe-

res pertencentes a outras organizações internacionais de atenção à saúde visual, instituições de ensino, empresas e associações consolidadas que se tornaram sócios da IAPB e oficiais regionais – como a Helen Keller International, a Light for the World e o Lions International.

Presididos pelo economista australiano Bob McMullan, ex-ministro do governo da Austrália, os curadores se reú-nem duas vezes ao ano para definir prioridades e a imple-mentação do plano estratégico da organização. Grupos de trabalho temáticos, como o de retinopatia diabética, erro refrativo, baixa visão e recursos humanos para saúde visual são estabelecidos a fim de otimizar e canalizar os esforços em cada região em que a organização atua. A IAPB tem como patronos as transnacionais Alcon e Bayer, da indús-tria farmacêutica, o banco internacional de investimentos Standard Chartered e a fundação The Queen Elizabeth Diamond Jubilee Trust.

VISION 2020

Entre os programas globais da IAPB, o “Vision 2020 - The right to sight” (“Visão 2020 - O direito à visão”, em tradução livre) é um dos de maior impacto internacional. Lançado em fevereiro de 1999, o programa é uma chamada global à eliminação da cegueira evitável em todo o mundo, e tem como diretrizes o aumento da atenção para o problema e suas soluções, a busca de recursos para a implementação do programa e a facilitação de planejamento e implementação de ações e projetos em nível nacional em todos os países.

Até o lançamento do Vision 2020, a Organização Mun-dial da Saúde (OMS) não contava com nenhum programa de prevenção e combate à cegueira evitável. Em 1999, no entanto, a entidade adotou “o programa Vision 2020 - The right to the sight’ para indicar aos governos que a represen-tam as ações que deveriam ser tomadas para atingir seu objetivo: eliminar a cegueira evitável ou prevenível até o ano de 2020”, explica o oftalmologista Carlos Arieta, chefe da Disciplina de Oftalmologia da UNICAMP (Universidade Estadual de Campinas) e coordenador da sessão de Catarata do Visão 2020 América Latina.

De acordo com ele, com base nas diretrizes do progra-ma da IAPB, diversas ONGs e outras entidades realizam atividades de assistência médica, cirurgias, e oferecem óculos em países que não têm recursos financeiros para prover o atendimento necessário aos pacientes. “No Brasil ocorreram atividades de algumas destas ONGs, como CBM, Helen Keller e Lions em áreas determinadas. As ações rea-lizadas no Brasil foram importantes para mostrar as causas prevalentes de cegueira e que era possível o tratamento e recuperação com tecnologia apropriada”, explica Arieta.

DO VISION 2020 AO PLANO DE AÇÃO GLOBAL

Em maio de 2013, a Assembleia Geral da OMS aprovou, por unanimidade, o Plano de Ação Global (GAP, em inglês) para a Prevenção da Cegueira Evitável e Deficiência Visual 2014-2019. Trata-se de um compromisso a ser adotado por todos os países membros da OMS de, entre 2014 e 2019, melhorar as condições de saúde visual de toda a popula-ção. De acordo com a IAPB, o GAP “é o mais importante documento estratégico em saúde visual” da atualidade, foi construído com base no Vision 2020 e o substitui. A visão do GAP é a mesma defendida pela IAPB: “um mundo no qual ninguém se torne deficiente visual sem necessidade, onde aqueles com perda de visão inevitável possam alcançar seu potencial pleno e onde haja acesso universal a serviços de cuidado visual abrangentes”.

“Os governos se comprometeram a reduzir em 25% o número dos deficientes visuais que existiam em 2010 – 285 milhões de pessoas no mundo. O Brasil tem recursos humanos, oftalmologistas e pessoal auxiliar de saúde e enfermagem suficiente para fazer frente à necessidade da população. Falta organização e gerenciamento para que o acesso ao tratamento chegue às pessoas. Existem cidades distantes dos grandes centros que necessitam de atendimentos especiais, como projetos de atendimento em mutirões, ônibus de exames oftalmológicos, etc.”, informa o coordenador da sessão de Catarata do Visão 2020 América Latina. Para a maior parte da população, no entanto, ele afirma serem suficientes as estruturas públicas e privadas existentes. “Cabe ao Ministério da Saúde, Secretarias de Saú-de e Conselhos Municipais de Saúde organizar esta estrutura para uso adequado. Espera-se atendimento humanizado, de qualidade, com uso correto dos recursos financeiros e uso eficiente dos serviços”, finaliza. ■

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gestão

Cursos de Especialização

JOSÉ VITAL MONTEIRO

A cada três anos, o Brasil forma aproximadamente o mesmo número de médicos oftalmologistas que existe no Reino Unido, de acordo com cons-tantes manifestações do presidente do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), Milton Ruiz

Alves, em congressos e encontros.É pouco? É muito? Estamos sacrificando a qualidade no

altar da quantidade? O aumento do número de profissionais reflete o amadurecimento e o aprimoramento técnico-cien-tífico e institucional da oftalmologia brasileira? Estamos preparando a especialidade para enfrentar os grandes desafios representados para cuidar da saúde ocular de um país de mais de 200 milhões de habitantes, que passa por um processo de envelhecimento? É uma forma de responder às políticas governamentais?

As perguntas são inúmeras e as respostas variadas. O certo é que algo entre 600 e 900 médicos se especializam em oftalmologia anualmente e que as instituições forma-doras de especialistas estão aumentando em número e sendo instaladas preferencialmente em regiões externas ao eixo Rio-São Paulo-Belo Horizonte.

Nos últimos três anos e meio, o CBO credenciou 25 cursos de especialização em todo o país e atendeu às solicitações de aumento de número de vagas para inúmeros outros cursos anteriormente credenciados.

Hoje, são 86 cursos de especialização credenciados pelo CBO, que fornecem 433 vagas por ano para os médicos desejosos de especialização. Esses cursos estão presentes em 21 Estados da federação e no Distrito Federal. Por outro lado, a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), do Ministério da Educação, tem 110 Programas de Residên-cia Médica em Oftalmologia, de acordo com a última lista que o órgão divulgou em seu site na internet, presentes

em 20 Estados e no Distrito Federal, sendo responsáveis por 407 vagas anuais. Muitas das instituições têm duplo credenciamento; algumas cadastram os mesmos médicos como alunos do curso de especialização do CBO e como re-sidentes da CNRM, enquanto outras têm alunos e residentes trabalhando lado a lado, mas participantes de programas diferentes no papel.

Os alunos dos cursos de especialização credenciados pelo CBO só recebem o Título de Especialista em oftalmologia depois de ser aprovados na Prova Nacional de oftalmologia, realizada anualmente em janeiro. Os médicos inscritos nas residências da CNRM recebem ao término dos três anos de aprendizado monitorado o Certificado de Conclusão de Residência Médica. Os dois documentos precisam ser registrados nos respectivos conselhos regionais de Medi-cina para que seus portadores possam anunciar-se como Especialistas em Oftalmologia.

O CBO também promove outras duas maneiras para que médicos possam obter o Título de Especialista em oftalmologia. A primeira delas é permitir que egressos de residências médicas (que a princípio não precisam do título, já que detém documento oficial equivalente) e mé-dicos que comprovem atuação na Especialidade, mas que não passaram pelo período de três anos de aprendizado monitorado representado pelos cursos de especializa-ção e residências, possam prestar a Prova Nacional de Oftalmologia. A segunda maneira é o Exame de Suficiência Categoria Especial, aberto a médicos formados há pelo menos dez anos que consigam comprovar pelo menos oito anos de atuação na Especialidade. O primeiro exame de suficiência, realizado em setembro de 2014, durante o XXI Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira, no Recife, contou com a participação de 386 candidatos, dos quais

O que está acontecendo com a formação do médico oftalmologista?


235 foram aprovados e obtiveram os respectivos títulos de especialista. Um novo exame será realizado em setembro, no Congresso Brasileiro de Florianópolis.

Como resultado, o número de médicos oftalmologistas cresceu em mais de 80% nos últimos dez anos: de acordo com os cadastros do CBO, eram cerca de 9.600 em 2003 e atualmente passam de 17 mil e nada indica que o ritmo de crescimento do número de novos especialistas vá diminuir a curto e médio prazos.

Para o presidente do CBO, Milton Ruiz Alves, a atuação da entidade tem dois eixos básicos: 1) levar saúde ocular de qualidade, proporcionada por profissionais capacitados, a todos os cidadãos brasileiros independente de classe social ou local de moradia e 2) contribuir para reduzir o

problema da concentração de especialistas nos principais núcleos urbanos do país, com a consequente existência de amplos vazios assistenciais em parte considerável do território nacional.

Ruiz Alves afirma que pesquisas e estudos consistentes mostram que um dos principais fatores para a fixação do médico em determinada região é a especialização/residên-cia. É neste período que suas atividades médicas perdem paulatinamente o caráter acadêmico e, em muitos casos, são estabelecidos contatos afetivos e profissionais mais duradouros.

“Desta forma, o CBO estabeleceu como um critério a mais para o credenciamento de cursos de especialização sua localização geográfica em áreas carentes de médicos Il

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MARIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO:

“O credenciamento de cursos localizados

nas regiões Norte, Nordeste e

Centro-Oeste foi seguido de todas as

exigências e verificações que o CBO

estabelece”

PAULO AUGUSTO DE ARRUDA MELO:

“O constante surgimento de novas

ferramentas de ensino e avaliação

disponíveis aos médicos, as crescentes

necessidades do mercado de trabalho e as

modificações no ensino da Especialidade”

MILTON RUIZ ALVES:

“A oftalmologia brasileira está

passando por momento de transição

que merece a atuação firme e cautelosa

das lideranças e das entidades

representativas da Especialidade”

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V oftalmologistas, previamente mapeadas pelos Censos Of-talmológicos que a entidade realiza periodicamente. Não se trata de credenciamento indiscriminado ou facilitado, mas de levar em consideração a realidade brasileira e os desafios que a Especialidade enfrenta no momento de dar o aval do CBO a instituições de ensino”, afirma.

O mesmo conceito é defendido pelo coordenador da Comissão de Ensino, Mário Luiz Ribeiro Monteiro, que es-clarece que o credenciamento de cursos localizados nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste foi seguido de todas as exigências e verificações que o CBO estabelece. “Não houve exceções, mas uma política de estabelecer locais prioritários para a ação da entidade”, afirma.

NOVOS TEMPOS

Para Milton Ruiz Alves, a oftalmologia brasileira está passando por momento de transição que merece a atuação firme e cautelosa das lideranças e das entidades represen-tativas da Especialidade. O governo busca novos caminhos e a sociedade manifesta novas necessidades em termos de saúde ocular.

Afirma que o “Programa Mais Médicos”, que apesar da oposição da maioria dos praticantes da Medicina, vem sendo implementado, estabelece que até 2019 todos os médicos formados passarão por programa de residência ou especialização e que terão que cumprir um ou dois anos em programas de residência em Saúde da Família e assemelhados, o que pode significar que o médico, depois de formado, tenha que esperar um ou dois anos antes de iniciar sua especialização/residência de mais três anos em oftalmologia.

“Além disso temos o Programa Mais Especialidades, já anunciado pelas autoridades federais, que terá seu início justamente na oftalmologia e com o qual o CBO está colabo-rando para que atinja os seus verdadeiros objetivos. Diante desta realidade, o ensino e a titulação da especialidade têm que ser mais amplos, abranger mais regiões e ampliar as chances para a criação de especialistas convenientemente formados serem responsáveis pela saúde ocular da popu-lação”, declara Milton Ruiz Alves.

OUTRAS VARIÁVEIS

O ex-presidente do CBO, ex-coordenador de sua Comissão de Ensino e responsável pela graduação e da especialização em Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), Paulo Augusto de Arruda Mello, coloca variáveis adicionais nessa equação: o constante surgimento de novas ferramentas de ensino e avaliação disponíveis aos médicos,

gestão


as crescentes necessidades do mercado de trabalho e as modificações no ensino da Especialidade.

“Tudo muda muito rapidamente. Preparar o jovem para entrar no mercado de trabalho dentro de alguns anos é desafio muito grande, porque ninguém sabe como vai ser o mundo, a medicina e a oftalmologia. Temos que ensinar, e bem, o básico e dar condições para que ele possa continuar aprendendo a vida toda. Com a internet e a quantidade enorme de ferramentas existentes, cada uma com recursos mais espetaculares que a outra, certamente não é só com aulas expositivas de 50 minutos que conseguiremos isto. O ensino da oftalmologia tem que mudar e todos fazemos parte desta mudança”, explica Arruda Mello.

Além disso, ele considera que, com a disseminação ca-da vez maior do conhecimento, o número de instituições nas quais se pratica medicina e oftalmologia de primeira qualidade multiplicou-se e atingiu muitas cidades e re-giões. Há algumas décadas, existiam centros de excelência, geralmente nas capitais, que recebiam o referenciamento de médicos e serviços de outros locais, ao passo que atual-mente existem instituições qualificadas para o ensino nas

diferentes regiões, mesmo naquelas carentes em termos de assistência médico-oftalmológica.

“As perguntas que precisam ser feitas são: o serviço que se propõe a formar oftalmologistas dispõe de pes-soas comprometidas com o ensino? O corpo docente tem qualificação necessária? Existe movimento adequado de pacientes? Existe ambiente favorável? Cada uma destas questões exige exame minucioso. Nem sempre o grande especialista tem vocação para o ensino. Nem sempre a grande clínica, com excelente resolutividade no atendimento aos pacientes, é o local mais adequado para a formação do jovem oftalmologista”, explica Arruda Mello.

Para ele, o CBO, ao priorizar o credenciamento de cur-sos em regiões que ainda não contam com programas de especialização é benéfico em todos os sentidos e os receios de que esteja havendo abandono de padrões adequados para a formação dos novos profissionais são infundados.

Esclarece que o conflito entre qualidade e quantidade é permanente e também um dos motores do progresso e que a constante busca pela melhoria em todos os campos caracteriza, historicamente, a formação dos médicos of-talmologistas.

“Uma coisa que poucos sabem é que o credenciamento de um curso ao CBO também implica o compromisso da entidade na manutenção da qualidade deste curso. Se alguma deficiência é detectada, logo surgem ações para que seja superada. Assim, se o ensino de algum aspecto de glaucoma, por exemplo, for deficiente em algum lo-cal, o CBO se dispõe a mecanismos para que especialistas neste ponto específico ajudem, de uma forma ou de outra, o curso a vencer a dificuldade. O Título de Especialista em Oftalmologia fornecido pelo CBO em conjunto com a Associação Médica Brasileira é muito valioso e assim vai continuar sendo”, declara.

A CONCLUSÃO POSSÍVEL

O crescimento do número de médicos oftalmologistas e de centros de formação da Especialidade, bem como a confluência entre a atuação do CBO e programas gover-namentais para ampliação do atendimento médico-oftal-mológico são pontos determinantes do atual momento da Especialidade. Na avaliação do presidente do CBO, Milton Ruiz Alves, tais características trarão resultados cada vez mais positivos para a população, que será mais e melhor atendida, para as instituições, que terão que se aprimorar, e para os médicos oftalmologistas, que terão cada vez mais garantido seu espaço de atuação e, consequentemente, serão cada vez mais valorizados. ■

Pacientes a espera de atendimento em frente

ao Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza.

Belém, Pará.


em pauta

A Sociedade Pan-Americana de Córnea (Pan-Cornea) e outras sociedades supranacionais mais importantes da especialidade (norte-a-mericana, europeia e asiática) publicaram, em abril deste ano na revista Cornea, o primeiro

Consenso Global de Ceratocone e Doenças Ectásicas da Córnea utilizando o método do Painel Delphi. O consenso foi dividido em três áreas: definição e diagnóstico, trata-mento clínico e tratamento cirúrgico, e teve a participa-ção de nove coordenadores e 36 painelistas com grande experiência na área. O documento final apresenta uma atualização da abordagem diagnóstica e terapêutica desse grupo de doenças e propõe um guideline para oftalmolo-gistas gerais e especialistas.

Conforme explica o professor associado da Pós-Gradua-ção da Unifesp e PUC-RJ, Renato Ambrósio Jr., coordenador do Grupo de Estudos de Tomografia e Biomecânica de Cór-nea do Rio de Janeiro, e que foi um dos coordenadores do consenso, o ceratocone é uma doença muito mais comum da clássica incidência de um caso para 2.000 pessoas. “Grande parte da evolução relacionada ao ceratocone está ligada à cirurgia refrativa. Entretanto, devemos ter cons-ciência das diferenças entre os procedimentos terapêuticos para ceratocone e a cirurgia de correção visual refrativa eletiva”, destaca, salientando que estes avanços benefi-ciam o paciente, tanto para o diagnóstico quanto para o tratamento. “Contudo, existe a necessidade de se tentar definir o que seria o padrão de conduta a ser adotado de uma forma mais organizada para fazer organogramas de tratamento e painel de fluxo de decisão, com a finalidade de auxiliar na decisão clínica. Dessa forma, elaboramos o Painel Delphi sobre o ceratocone”, informa o especialista.

De acordo com o professor adjunto livre-docente do Departamento de Oftalmologia da Unifesp, José Álvaro Pereira Gomes, que na época era o presidente da Pan-

Cornea e também foi um dos coordenadores do trabalho, a importância desse consenso foi demonstrar, através de uma metodologia científica fidedigna, a atual conjuntura em relação a definição, diagnóstico e tratamento do cera-tocone e doenças ectásicas da córnea. “Isso porque nos últimos anos houve um avanço muito grande em relação aos conhecimentos da doença, especialmente em termos de diagnóstico, que foram incorporados à definição das ectasias corneais. Com isso, o oftalmologista agora depara-se com inúmeras opções terapêuticas, como o crosslinking, excimer laser topoguiado, anel corneano, ceratoplastia a laser de femtossegundo e outros procedimentos envol-vendo novas tecnologias”, afirma.

Outros aspectos importantes, segundo Gomes, incluem a neutralidade e representatividade dos painelistas na realização desse projeto. “Esse consenso, é bom lem-brar, não teve o patrocínio de empresas com interesse em ceratocone - todos os recursos para a sua execução partiram das sociedades de córnea e de uma fundação filantrópica de Cingapura, o que reforça a neutralidade dos resultados”, esclarece. O oftalmologista ressalta que os painelistas foram escolhidos pelas sociedades, as quais se basearam em critérios de publicação e reconhecimen-to internacional desses profissionais. “Em todas essas situações, os painelistas foram escolhidos pelos boards das sociedades seguindo critérios predeterminados, re-forçando a seriedade com que foi realizado o consenso.”

“Participei como painelista desse consenso e sinto que foi uma ótima experiência apresentar minhas ideias e ouvir a opinião de outros especialistas e perceber mudanças em conceitos que eu tinha antes de participar deste processo. Acredito que o conhecimento evolui com a experiência e, neste sentido, foi um aprendizado muito importante”, des-taca o professor adjunto livre-docente da Unifesp, Mauro Campos, diretor clínico do H. Olhos – Hospital de Olhos

Ceratocone em discussão

FLÁVIA LO BELLO

Consenso define aspectos importantes relacionados à doença


Paulista. Para ele, o avanço dos métodos diagnósticos por imagem em oftalmologia provoca uma mudança no conhecimento sobre determinadas doenças, o que implica redefini-las e adotar diferentes estratégias para seu diag-nóstico e tratamento. “Creio que todos reconhecemos que a primeira contribuição de um novo método diagnóstico é poder identificar a doença mais precocemente. Além disto, como a doença ceratocone acomete todas as camadas da córnea, pois estão intimamente ligadas, métodos que avaliam esta estrutura como um todo permitem uma maior compreensão sobre a patologia”, analisa.

MÉTODO DELPHI

Conforme explica Campos, os métodos de imagem da córnea são todos baseados em princípios óticos, porém alguns se limitam à superfície anterior e outros permitem analisar não só a camada mais superficial como as mais

internas ou posteriores. “Com o grande número de pu-blicações baseadas nestes novos métodos (Scheimpflug e OCT), uma revisão dos conceitos referentes à doença fez-se necessária. Nesta perspectiva, o método Delphi é uma alternativa para reunir especialistas na área e buscar definições consensuais”, opina. Baseado em eta-pas consecutivas, trata-se de um conjunto de técnicas que permite buscar uma resposta única para cada uma das perguntas que geram dúvidas ou discordâncias. “É fundamental entender que o questionamento gera o co-nhecimento. Este trabalho sobre ceratocone deve servir como um direcionamento e não inibir a discordância e criatividade futuras.”

“O Painel Delphi tem uma metodologia objetiva que busca chegar a uma concordância de uma maioria. Esta concordância é feita através de questionários utilizando a Internet, o que proporciona dinamismo na capacidade

Oftalmologistas participantes do primeiro Consenso Global de Ceratocone e Doenças Ectásicas da Córnea

em pauta


de obter e compilar as respostas”, esclarece Ambrósio, comentando que foram feitos dois rounds, sendo o primei-ro baseado em perguntas mais amplas e o segundo mais direcionado às questões que tiveram menos consistência nas concordâncias. O terceiro round foi feito com uma reunião presencial em que houve debates até chegar ou não a um consenso final. “Tiramos deste trabalho muitas conclusões, mas é importante destacar que o consenso não se propõe a definir uma verdade absoluta, ou mesmo reflete novo conhecimento. Ele reflete o que a maioria dos especialistas concorda e/ou discorda”, aponta o médico.

Gomes concorda com o colega ao reforçar que o con-senso não representa uma verdade única estabelecida e que o mesmo também não é baseado totalmente em evidência científica. “A evidência científica faz parte da metodologia, porém os dados do consenso se baseiam também na experiência do que se está fazendo e nas tendências em relação ao diagnóstico, tratamento clínico e tratamento cirúrgico do ceratocone.” Importante tam-bém mencionar, segundo o especialista, é a necessidade de atualização constante do consenso, porque o Delphi é um método que pressupõe uma revisão a cada cinco/dez anos. “A informação não é estática, o conhecimento muda, se atualiza; dessa maneira, um consenso não é um documento que representa uma verdade única, mas uma fotografia tirada naquele momento, mostrando as tendências e opiniões da maioria sobre assuntos polêmicos de uma determinada área naquele momento”, enfatiza.

CONTROVÉRSIAS SOBRE A DOENÇANa opinião de Gomes, as maiores controvérsias rela-

cionadas às ectasias da córnea são, primeiro, quanto à definição e classificação da doença. “Com o advento das novas tecnologias de imagem, verifica-se não apenas a curvatura anterior, mas também a curvatura posterior e a espessura da córnea, gerando uma série de dados que estão ainda sendo analisados para essas doenças”, diz. Além disso, o médico revela que a progressão da doença foi um tema que levantou muita discussão durante o es-tabelecimento do consenso. “A progressão da doença é fundamental para a indicação de procedimento cirúrgico, por isso foi um assunto muito debatido e que teve um desfecho extremamente interessante”, complementa o oftalmologista.

Em relação às controvérsias diagnósticas, Ambrósio destaca a importância de aumentar a sensibilidade não apenas para se identificar os pacientes com formas sub-clínicas da doença, mas para avaliar o nível de suscetibi-lidade da córnea para evolução da ectasia. “No caso do

Consenso Global de

Ceratocone e Doenças

Ectasiadas: Metodologia,

objetivo e resultados

E ste projeto teve como objetivo chegar a um consenso de especialistas de oftalmologia de todo o mundo a respeito

do ceratocone e outras ectasias da córnea, com foco na sua definição, diagnóstico, manejo clínico e cirúrgico.

O método Delphi foi seguido com três rodadas de questionários e foi complementado com uma reunião presencial. Trinta e seis painelistas estavam envolvidos e foram alocados para 1 de 3 painéis: definição/diagnóstico, manejo não cirúrgico ou tratamento cirúrgico. O nível de concordância considerado para o consenso foi de dois terços. Numerosos acordos foram gerados em definições, métodos de diagnóstico e manejo do ceratocone e outras ectasias.

Tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos para estas condições, incluindo o procedimento crosslinking e transplantes de córnea, foram apresentados em uma abordagem passo a passo. Um fluxograma descrevendo uma sequência lógica do manejo do ceratocone foi criado.

Este projeto resultou em definições e recomendações para o diagnóstico e tratamento das ectasias da córnea. Também fornece uma visão globalizada sobre o tratamento atual destas afecções.

ceratocone, a confirmação do diagnóstico é fundamental para definir o tratamento, avaliar se a ectasia está em pro-gressão e o risco que este paciente tem de perda visual”, explica. Ele salienta que em cirurgia refrativa, o paradigma é não só diagnosticar o ceratocone, mas diagnosticar a predisposição para a progressão ectásica, considerada como uma das complicações mais graves após a cirurgia, que invariavelmente irá enfraquecer a córnea. “Entre-


em pauta

tanto, devemos entender que procedimentos diferentes terão impactos diferentes na estrutura da córnea, sendo possível escolher um procedimento mais seguro para cada caso”, pondera.

Para isso, continua o médico, é necessário considerar os aspectos propedêuticos, ou seja, os exames que são feitos. Ele diz que a topografia avalia a superfície da córnea e a tomografia faz avaliação tridimensional da córnea com reconstrução do mapa de espessura, elevação anterior e elevação posterior. “Temos ainda a tomografia segmentar, que seria uma evolução para avaliar o epitélio e o estroma de forma individualizada, com mapa de espessura epitelial. Além disso, temos o estudo das características da óptica do olho com a aberrometria. Todo este conhecimento permite aumentar a nossa capacidade de identificar e estadiar a doença, bem como planejar o melhor trata-mento”, acrescenta o especialista.

Quanto ao tratamento, Gomes diz que mesmo anos após a introdução do crosslinking, ainda existem diver-gências sobre quando indicar este procedimento, e se é aconselhável, por exemplo, realizá-lo em crianças. Além disso, discutiu-se extensivamente quando colocar o anel estromal, quando optar pelo transplante e que tipo de transplante de córnea deve ser realizado. Ainda, se é pos-sível utilizar outros tipos de técnicas e quando utilizá-las. “Daí se observa que existe muita controvérsia em termos de tratamento do ceratocone. Só para ilustrar esse fato, percebemos uma grande dificuldade do grupo que discutiu tratamento cirúrgico para chegar num documento final, demonstrando realmente a disparidade de opiniões sobre o assunto e diferenças regionais”, enfatiza.

Ambrósio destaca dois pontos que considera de maior relevância nas controvérsias a respeito do tratamento do ceratocone. O primeiro é em relação às lentes de contato. “Sabemos que as lentes de contato possibilitam uma melhor visão para o paciente com ceratocone quando bem adaptadas. Embora não haja evidências de que as lentes de contato tragam algum benefício para a esta-bilização da doença, este argumento seria utilizado por muitos especialistas em contactologia”, ressalta. Sendo assim, ele diz que alguns pacientes podem acreditar nisso e se sentirem obrigados a usar lentes de contato para interromper a progressão da doença, e eventualmente o que se vê na prática é que o contrário pode acontecer: se o paciente tiver uma má adaptação da lente, a lente pode causar a progressão e isso pode ser extremamente complexo para lidar com o paciente.

“Entretanto, é sabido hoje que a lente de contato não trabalha a favor da estabilização do ceratocone. Neste

aspecto, termos um consenso que é suportado por li-teratura, realmente ajuda do ponto de vista da relação médico-paciente”, reforça Ambrósio. Um outro aspecto importante é em relação à indicação do crosslinking, tratamento para aumentar a resistência do colágeno da córnea e, com isso, estabilizar a doença. “O crosslinking não é um procedimento isento de risco, por isso o grande ponto de controvérsia é quando indicar, principalmente para um paciente que tem a doença muito leve, ainda com boa função visual. É preciso, então, definir quando vale a pena fazer a cirurgia. Na minha opinião, devemos esperar pela progressão da doença, ou mesmo caracterizar o risco de perda de visão.”

CHEGANDO A UM CONSENSO

A questão da progressão, segundo Ambrósio, pode ser identificada por exames clínicos, como a topografia e a tomografia ou até mesmo pela própria história clínica do paciente. “Mas creio que estigmatizar que todo paciente abaixo de alguma idade precisa fazer o crosslinking se tiver algum sinal de ceratocone, estaríamos condenando muitos pacientes a fazer um tratamento que tem mais riscos do que benefícios”, opina. Por fim, ele diz que o tratamento do ceratocone sempre tem como última opção o transplante e, em casos avançados, é necessário pensar até que ponto vale a pena indicar o anel intracorneano ou outra cirurgia. “E, obviamente, o paciente tem que ser orientado sobre os riscos e benefícios de cada tratamento.”

Como definições mais importantes no que diz respeito ao diagnóstico, o oftalmologista destaca a tomografia, com avaliação mais completa da face anterior e posterior, e a paquimetria, que se mostrou mais importante que a avaliação da topografia de superfície. “É bom lembrar que a topografia ainda é importante, mas para o diagnóstico de maneira mais sensível e específica de formas mais pre-coces da doença, a tomografia é fundamental.” Quanto ao tratamento cirúrgico, existem várias opções antes do trans-plante, que será sempre a última opção. “O crosslinking, o implante de anel intracorneano, a ablação personalizada com excimer laser e a termoceratoplastia condutiva podem ser considerados de forma terapêutica”, revela. O implante de lente intraocular fácica pode ser usado no tratamento refrativo dos componentes regulares ou aberrações de baixa ordem (miopia e astigmatismo). “Entretanto, deve ser bem estabelecido que a cirurgia é terapêutica e não tem objetivo primariamente refrativo”, alerta.

Para Campos, os avanços em relação ao ceratocone foram bastante abordados nesse trabalho. De acordo com o especialista, métodos de imagem e tratamentos


cirúrgicos como crosslinking, anel, transplantes lamelares e associações de técnicas estão surgindo e sendo adotados por diferentes especialistas. “Sinto falta de mais estudos e conhecimento sobre a fisiopatologia da doença, sua verdadeira etiologia e a implantação de políticas públicas para diminuir a sua prevalência e progressão”, avalia. Na opinião de Ambrósio, ainda é preciso definir os critérios objetivos para confirmar a progressão da doença, pois trata-se de uma das questões mais relevantes para serem respondidas atualmente. “Motivados pelos resultados deste trabalho, já estamos trabalhando com uma proposta para uma avaliação que seria possivelmente utilizada uni-versalmente por aparelhos de diagnose complementar de empresas diferentes, e até com metodologias diferentes.”

“Posso dizer que me sinto honrado de ter feito parte deste projeto pioneiro, pois foi a primeira vez que as so-ciedades de córnea se uniram para realizar uma atividade desse tipo. Falar sobre ceratocone foi muito importante, porque esta é uma doença que tem alta prevalência e representa realmente um problema de saúde pública”, enfatiza Gomes, concluindo que o grande trunfo do con-senso foi tê-lo realizado com uma metodologia séria, democrática e o mais neutra possível, como é o método Delphi. Uma separata do trabalho foi distribuída para todos os congressistas durante o Congresso Mundial de Córnea, realizado em San Diego (EUA) nos dias 15 a 17 de abril, reforçando ainda mais a importância desse trabalho, que tem sido traduzido em diversos idiomas e apresentado pelos participantes em vários países. ■

Conclusões gerais

E ntre as principais conclusões do Consenso Global de Ceratocone, o oftalmologista Mauro Campos destaca que houve uma

expansão do conceito, agregando informações trazidas por novos métodos diagnósticos, como o aumento da curvatura (encurvamento) da face posterior e afinamento patológico da córnea. “Existem detalhes no trabalho que são importantes, como o reconhecimento de que ceratocone pode ocorrer em córneas com espessura normal. Isto pode ser verdadeiro naquelas situações em que o disco de Plácido revela um aumento patológico da curvatura anterior da córnea, mas o mapa paquimétrico é normal.” De acordo com o médico, é importante destacar que os equipamentos disponíveis hoje ainda apresentam falhas e, portanto, leituras inadequadas destes valores de curvatura e espessura podem acontecer, principalmente em córneas bastante curvas, muito irregulares ou com diminuição de transparência.

Também houve uma distinção entre ceratoglobo e ceratocone, bem como ceratocone unilateral (que não existe). “Este último aspecto é fundamental para cirurgia refrativa, pois os pacientes que possuem ceratocone clinicamente detectável em um olho precisam saber que a doença existe no outro olho”, esclarece. Em relação ao tratamento clínico, ele alerta que seria importante denotar que o uso de lentes de contato pode acelerar a doença e não diminuir sua progressão. “Sempre os pacientes devem ser orientados a não coçar os olhos”, afirma. Na parte cirúrgica, muitas situações clínicas foram discutidas e sugestões de conduta foram apresentadas. “Sem dúvida, a discussão sobre terapêutica é a mais difícil, pois cada paciente é único e o doente é mais importante que a doença. Cada caso é um caso. Mas o trabalho adota novas opções terapêuticas, analisa criticamente algumas delas e as coloca em perspectiva bem atual como opção para cada cenário”, finaliza o especialista. Os dados completos sobre as conclusões do painel devem ser obtidos na publicação original.

Lista de participantes


inovação

ADRIANA DO AMARAL

Arquitetura e construçãoSaber como investir num consultório não é tarefa fácil. Exige conhecimento e racionalidade, pois apesar do retorno pessoal imediato, o financeiro só virá em longo prazo

C omprar um terreno, imóvel novo, usado? Dividir espaços? Priorizar a necessidade atual ou projetar para o crescimento futuro? As perguntas são inúmeras e não há respostas prontas. Por isso, como a especialidade dos

oftalmologistas é o trato da saúde e doenças oculares, vale apostar na contratação de um especialista em projetos antes de assumir o desafio da reforma ou construção do consultório.

A PARCERIA DE UM ARQUITETO

Com sua visão ampla, o arquiteto é capaz de adequar as questões legais à concepção global da obra, atendendo ao mesmo tempo as necessidades e os desejos individuais. Também faz a interface entre os profissionais que tocarão a “obra”, propriamente dita. Heloisa Herkenhoff, sócia-diretora da Bloch Arquitetos Associados, aconselha que tão logo surja o desejo de comprar, construir ou reformar um consultório (clínica ou hospital), o ideal é ouvir um arquiteto. Afinal, é essencial otimizar os recursos. Explica que cada cidade tem exigências específicas e é preciso antecipar os erros. Muitas vezes, atrás de um local perfeito existem restrições, como a irregularidade do imóvel ou proibição de uso para fins comerciais. Com a bagagem de quem tem em seu currículo trabalhos importantes, como obras na Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e o Hospital do Rim e Hipertensão da Fundação Oswaldo Ramos e Unifesp, Heloisa ressalta que um projeto bem planejado pode antecipar necessidades como ampliações, adequações e reformas. Assim, economizar hoje o dinheiro que será investido amanhã.

É PRECISO TER FOCO NOS OBJETIVOS E INTERESSES

Com a bagagem de quem já formou a quarta geração de oftalmologistas, o diretor da Clínica de Olhos Dr. Moacir

Cunha, Marcelo Cunha, ressalta que apesar de o consultório ser “a cara do médico”, o que faz um bom ambiente de tra-balho, mais do que o seu espaço físico, é como ele é gerido.

“A tecnologia é uma excelente ferramenta em nossa área, mas nada como uma explicação detalhada ao paciente. É preciso tentar estar atrasado o menor tempo possível, demonstrar mais através de comportamento do que com palavras a maneira ética, profissional, focada, comprometida com o bem-estar de seu paciente, que todos os funcionários virão atrás”, defende.

PROGRAMA DE NECESSIDADES

É preciso saber o que se quer para decidir pelo ideal. A elaboração de um programa de necessidades, realizado pelo arquiteto em conjunto com o oftalmologista, permi-tirá antecipar problemas e buscar soluções até o projeto ideal. “Alguns médicos preferem trabalhar sozinhos, outros precisam do suporte de uma secretária, ainda há aqueles que fazem questão dos arquivos digitais e quem opte pelas ferramentas digitais”, explica.

Além disso, ressalta ser importante planejar bem os espaços e adequá-los às exigências da prefeitura, vigilância sanitária e também à norma ABNT (NBR, de 30/06/2004), que regula a acessibilidade a edificações e mobiliários.As necessidades e desejos individuais que têm de ser contemplados, mas existem regras legais que precisam ser cumpridas.

Já Heloisa adverte que a legislação brasileira para a área de saúde está entre as mais rigorosas do mundo. Há regras específicas para atender às necessidades das pessoas com deficiência e indivíduos com restrições de mobilidade que nem sempre são exigidas no exterior. “O primeiro passo é checar com as prefeituras a lei do zoneamento e suas restrições, em seguida avaliar a parte física, tanto do ter-reno ou imóvel pronto”, lembrando ser preciso atenção à


legislação, se o local escolhido permite o funcionamento de um consultório ou clínica, as condições do terreno ou imóvel a ser modificado, se o bem está regularizado, etc. Por exemplo: um imóvel antigo pode não suportar equipamentos, mas por outro lado, a reforma, em muitos casos, pode garantir aspectos positivos de uma construção aprovada e legalizada. Às vezes vale a pena comprar um imóvel, demolir tudo e construir novamente; em outros, a construção será tão cara para adequar as condições do solo que será proibitivo. “É preciso avaliar com critério o custo-benefício, o que é bom e o que é adequado”, revela a arquiteta.”

CONSULTÓRIOS OFTALMOLÓGICOS REQUEREM ESPA-

ÇOS MAIORES

Especialista em oftalmologia pela Associação Médica Brasileira e pelo Conselho Brasileiro de Oftalmologia, além de membro da Associação Brasileira de Banco de Olhos, da ContactLenses American Association e da American Society of Cataract and Refractive Surgery, Cunha entende que o consultório ideal garante, como primeira impressão, um ambiente agradável ao paciente. “Deve ter iluminação, móveis, cores, odor, sinalização, música relaxante, boas revistas e espaço para circulação adequado”, diz.

A Clínica de Olhos Dr. Moacir Cunha impressiona pela classe e conforto. Um misto de simplicidade com sofistica-ção, onde a tradição e a história da família Cunha remetem ao passado transformado em presente de sucesso. Heloi-

sa, entretanto, lembra que os espaços comerciais mais modernos, prontos para comercialização, têm em média sete metros quadrados. Um espaço muito reduzido para consultórios oftalmológicos. “A oftalmologia costuma exigir o dobro de tamanho”, pois necessita de pelo menos dois equipamentos. Explica ainda que é preciso avaliar o perfil da clientela, contemplando as necessidades individuais.Especificamente em oftalmologia, é necessário redobrar a atenção às distâncias entre os mobiliários, preferir cadeiras fixas (sem rodinhas) e com apoio, facilitando o uso e garan-tindo a segurança dos pacientes com visão reduzida ou que passem por procedimentos. “Um consultório muito bonito e moderno pode inibir alguns pacientes ou agregar valor a outros, assim como atendimento compartilhado para a família pode constranger adultos, caso o ambiente infantil seja priorizado”, adverte. Por outro lado, consultórios que dispõem de pré-atendimento ou pós-operatórios requerem recepção e salas de apoio maiores. Inclusive para garantir conforto aos acompanhantes.

PRATICIDADE E HIGIENE SÃO FUNDAMENTAIS

A arquiteta lembra que por mais que seja confortável, um ambiente de consultório médico é sempre estressante. Também recomenda cores claras e higiene total. Preferen-cialmente construídos e decorados por materiais e objetos de fácil limpeza. Sobretudo porque quanto maior e mais sofisticado em detalhes for o consultório, maior será a necessidade de equipes de apoio.

inovação


HELOISA HERKENHOFF: “É preciso saber

o que se quer para decidir pelo ideal.

A elaboração de um programa de

necessidades, realizado pelo arquiteto

em conjunto com o oftalmologista, permitirá

antecipar problemas e buscar soluções

até o projeto ideal”

MARCELO CUNHA: “Apesar

de o consultório ser “a cara do

médico”, o que faz um bom ambiente

de trabalho, mais do que o seu espaço

físico, é como ele é gerido”

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O oftalmologista Marcelo Cunha enfatiza a importância de uma equipe treinada e sinérgica: “Os funcionários de-vem usar uniforme e portar crachá com identificação. As mulheres, preferencialmente, manter os cabelos presos e maquiagem leve. O treinamento é essencial, recomenda: português o melhor possível, nunca conversar sobre vida pessoal com colega durante o trabalho, saber o seu serviço, estar solícito e atento aos pacientes e finalmente sempre com um sorriso no rosto”.

MENOS É MAIS

Conhecer a clientela é a melhor maneira de adequar os espaços, aconselha Heloisa. “Às vezes o melhor é optar pelo menos, atingindo o básico e garantindo a sensação de limpeza, de sobriedade. Como a primeira impressão é a que fica, é comum a clientela fazer analogias e associações entre a decoração, o tamanho do consultório e os médicos. Por isso, certificados, diplomas e documentos podem agregar valor, podendo influenciar positivamente o paciente. “O arquiteto pode tirar partido dessas informações, para criar elementos visuais”, afirma. Sobretudo, orienta que o oftal-mologista é um prestador de serviços como outro qualquer. Ele tem de obter lucro com o seu negócio, a partir de um espaço de trabalho funcional. “A responsabilidade de um arquiteto vai muito além da decoração. É um profissional capacitado para unir vários aspectos do presente, com visão do futuro, questionando, orientando e apresentando as melhores alternativas para o médico”, finaliza Heloisa. ■

Antes de comprar ou reformar um imóvel:

O Acessar as informações legais e checar legislação específica;

O Cuidado na escolha do terreno e compra de imóvel usado;

O Consultar um arquiteto e fazer um plano de necessidades;

O Manter um orçamento desejável e factível.

Durante as obras:

O Sol é bom, mas cobertura solar demasiada requer atenção à decoração, através de coberturas, persianas e cortinas;

O Vidros são opções bonitas, mas costumam exigir ar condicionado;

O Limpeza é fundamental. Priorizar materiais de fácil higienização e manuseio pela equipe de apoio;

O Há soluções tecnológicas para todas as necessidades, das mais caras às acessíveis.

Decoração básica ideal:

O Iluminação requer cuidado especial. Priorizar a luz natural, mesclando com iluminação indireta nos detalhes e direta na recepção e pontos de leitura;

O Preferir cores e ambientes claros: verde e branco em detrimento do amarelo e vermelho;

O Os pisos, principalmente em consultórios médicos oftalmológicos, devem ser antiderrapantes. Também evitar juntas nos assoalhos;

O Preferir móveis resistentes e ergonomicamente bem desenhados, evitando encostos baixos nas poltronas e cadeiras sem rodas;

O Elementos como mármores, porcelanatos e pisos vinílicos são bonitos e fáceis de limpar;

O Cuidado com flores, podem provocar alergias;O Quadros, esculturas e revisteiros são bem-vindos;O Paredes decorativas são opções interessantes

de decoração;O Os banheiros devem ser claros, com bancadas

e espelhos.

Dicas preciosas


lentes multifocais

A cirurgia de catarata é o procedimento cirúrgi-co mais realizado no mundo. Anualmente, 19 milhões de cirurgias são feitas e a Organização Mundial da Saúde estima que esse número será de 32 milhõesem 2020.

Nas últimas décadas, avanços na oftalmologia melhora-ram os resultados da cirurgia de catarata, aumentando a expectativa do médico e do paciente quanto ao resultado visual final. É cada vez mais comum recebermos em nosso consultório um paciente com catarata, com um estilo de vida ativo e que deseja se tornar independente dos óculos após a facectomia, tendo uma boa qualidade visual nas distâncias de perto, intermediária e longe. Nessa busca da independência dos óculos, o médico pode recorrer a algumas estratégias, incluindo o implante de lentes intraoculares (LIOs) multifocais.

Há várias LIOs multifocais disponíveis no mercado, com cada uma tendo características específicas. Nos últimos anos tenho visto uma grande satisfação dos pacientes ao usar as lentes M-flex (RaynerIntraocular Lenses Ltd., Hove,

Inglaterra) (Figura 1). Abaixo vamos discorrer sobre alguns cuidados essenciais para o sucesso na indicação de lentes multifocais e sobre as características das LIOs M-flex.

CUIDADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO

As cirurgias com lentes premium requerem alguns cui-dados no pré-operatório. É imprescindível uma avaliação do filme lacrimal e da superfície ocular, buscando identifi-car pacientes com olho seco e com outras alterações que possam influenciar a precisão dos cálculos biométricos e a qualidade visual no pós-operatório. Caso presente, o olho seco deve ser tratado adequadamente antes da cirurgia.

A avaliação pré-operatória também é útil na identifica-ção de distrofias e degenerações da córnea. A topografia corneana é uma peça-chave, mensurando o astigmatismo e fornecendo dados quanto à sua regularidade e sime-tria. A microscopia especular e a paquimetria devem ser usadas para avaliar a córnea, sendo a paquimetria ainda mais sensível do que a microscopia especular quanto ao funcionamento do endotélio. A presença deGuttata

M-flex Far e Near: uma

boa opção para atingir

a multifocalidade

Bruna Vieira Ventura Coordenadora do Departamento de Catarata da Fundação Altino Ventura (FAV), Recife, Pernambuco; Oftalmologista da FAV e do Hospital de Olhos de Pernambuco (HOPE), Recife, Pernambuco; Mestrado pela Universidade Federal de Alagoas (UFAL); Doutoranda da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); Postdoctor al Research Fellowship em Catarata e Cirurgia Refrativa, Baylor College of Medicine, Houston, USA

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JANEIRO 2011 universovisual 31 JULHO/AGOSTO 2015 universovisual 31

é uma contraindicação relativa para o implante de LIOs multifocais.

A tomografia de coerência óptica (OCT) da região macu-lar deve ser incluída na rotina de exames pré-operatórios, pois inúmeras vezes identifica membranas epirretinianas (MER) e até buracos maculares que passam despercebidos mesmo aos olhos dos melhores retinólogos. Um estudo recente em pacientes no pré-operatório para cirurgia de catarata mostrou que quase 40% das MER só foram iden-tificadas com o OCT de mácula, passando despercebidas à biomicroscopia de fundo.

Além da avaliação completa do olho, é essencial investir em tempo da consulta pré-operatória, conversando com o paciente, explicando-lhe os possíveis benefícios da lente e as limitações da tecnologia, para que o paciente vá para a cirurgia com expectativas reais.

CARACTERÍSTICAS DAS LIOS M-FLEX

As LIOs M-flex são lentes multifocais refrativas. Diferen-temente das LIOs difrativas, elas não dividem a luz para obter a multifocalidade. Suas principais vantagens são: 1) Anel central maior; 2) Fácil centralização; 3) Eficácia da estratégia M-flex Far + Near, e 4) Disponibilidade da M-flex tórica.

ANEL CENTRAL MAIOR

É cada vez mais comum ouvirmos sobre a importância do ângulo kappa, o ângulo entre o eixo visual e o eixo pupilar. Esse ângulo vai repercutir no local da lente em que passará o eixo visual. Como as LIOs multifocais têm anéis em sua óptica para prover a multifocalidade, um ângulo kappa grande pode resultar no eixo visual incidin-do perto da borda do anel central ou até mesmo entre o anel central e o segundo anel, diminuindo a qualidade e possivelmente a quantidade de visão obtida com a lente.

O ângulo kappa deve ser menor do que metade do anel centralda LIO para a luz não incidir perto da borda do primeiro anel. As lentes M-flex têm um anel central de 1,75 mm (Figura 2), enquanto as outras lentes multifocais disponíveis no mercado têm um anel central variando de 0,74 a 1,3 mm. Esse anel central maior faz com que as len-tes M-flex sejam mais tolerantes a ângulos kappa grandes.

FÁCIL CENTRALIZAÇÃO

Rotineiramente eu centralizo o anel central das lentes multifocais no eixo visual do paciente, usando ocera-toscópio da Mastel (Mastel Precision, Rapid City, EUA). Devido ao formato de suas alças e ao seu material, a

Figura 1: Lentes M-flex e M-flex Far tórica

Figura 2: O anel central das lentes M-flex tem 1,75 mm de diâmetro

lentes multifocais


LIO M-flex é de fácil centralização. O ceratoscópio da Mastel acopla-se ao microscópio cirúrgico e emite uma luz vermelha que pisca, facilmente identificada pelo paciente. No final da cirurgia, quando o paciente fixa o olhar na luz vermelha, o cirurgião consegue definir com exatidão o eixo visual do paciente e onde o anel central deve estar centralizado.

Em alguns olhos, o tamanho ou a disposição anatômica do saco capsular impedem a perfeita centralização do anel central no eixo visual. Devido ao tamanho do seu anel central, as LIOs M-flex são mais tolerantes a essas descentrações.

ESTRATÉGIA M-FLEX FAR + NEAR

Existem dois tipos de LIO M-flex: a M-flex Far e a M-flex Near. Como o próprio nome diz, o anel central da M-flex Far tem o foco para longe, enquanto o anel central da M-flex Near tem o foco para perto. O conjunto de anéis

da M-flex Far faz com que ela seja uma lente que prioriza a visão de longe e intermediária, enquanto a M-flex Near prioriza a visão de perto e intermediária.

Há alguns anos, Dr. Marcelo Ventura vem defendendo um mix and match: o implante da M-flex Far no primeiro olho a ser operado e da M-flex Near no segundo olho. Dessa forma, o paciente tem uma boa visão de perto, intermediária e longe, não dependendo dos óculos para as atividades do seu dia a dia.

Independentemente da dominância ocular, sempre implantamos a M-flex Far no primeiro olho a ser operado e temos obtido bons resultados. Foi interessante ver em meados de 2014 um trabalho no Journal of Cataract and Refractive Surgery mostrando que a dominância ocular muda em até metade dos pacientes após a cirurgia de catarata. Dessa forma, basear a escolha da LIO na domi-nância ocular pré-operatória pode não trazer benefício real ao paciente.

Como as M-flex tem um anel central para visão de perto ou de longe, elas são pupilo-dependentes, signifi-cando que durante a miosea M-flex Far prioriza a visão de longe, enquanto a M-flex Near prioriza a visão de perto. Quando se implanta a M-flex Far em ambos os olhos do paciente ou a Near, essa pupilo-dependência é uma desvantagem, pois o paciente perde certo grau de sua multifocalidade quando em miose, passando a depender de óculos em algumas situações. Quando se faz o mix and match (M-flex Far em um olho e a Near no outro), ao fechar a pupila o paciente simula uma monovisão. Esse cenário torna essa pupilo-dependência uma vantagem. Como? Aproximadamente 30% dos pacientes se queixam de halos em ambientes externos nos primeiros meses de pós-operatório. A maioria melhora sem tratamento. Uma minoria requer o uso de mióticos por um período curto. Essa pupilo-dependência associada ao mix and match permite que a miose elimine os halos, ao mesmo tempo em que o paciente não perde a capacidade de ver de perto e de longe devido à pseudomonovisão criada.

M-FLEX FAR TÓRICA

Aproximadamente 35% dos pacientes com catarata têm astigmatismo maior do que 1,00 dioptria (D). Para esses pacientes, a M-flex Far tórica é uma boa alterna-tiva para atingir a multifocalidade, com o implante de M-flex Near não tórica no olho contralateral. É impor-tante lembrar que o cilindro final no olho da M-flex Near não deve ser maior do que 0,50 D para não repercutir negativamente na visão. A versão tórica da M-flex tem

Figura 3: Caso em que o laser de femtossegundo foi usado para fazer uma incisão relaxante intraestromal para diminuir o astigmatismo do paciente

todas as vantagens da M-flex não tórica, com a vanta-gem adicional de compensar o astigmatismo corneano.

Nos 60% dos pacientes que têm entre 0,50 e 1,00 D de cilindro na córnea, tenho usado de rotina o laser de femtossegundo para fazer incisões relaxantes intra-estromais, diminuir o astigmatismo corneano e prover uma melhor qualidade visual no pós-operatório (Figura 3). As incisões relaxantes permitiram que mais pacientes pudessem se beneficiarcom o implante de LIOs multi-focais. Adicionalmente, as incisões intraestromais têm a vantagem de não gerar sensação de corpo estranho e ter um risco mínimo de infecção. Apesar dos estudos para definir qual melhor nomograma a ser usado ainda estarem em andamento, tenho usado de rotina uma modificação pessoal do Nomograma de Donnenfeld e obtido resultados previsíveis com a programação do laser (energia e distância entre os disparos) que uso.

RESULTADOS RETROSPECTIVOS DA LIO M-FLEX

Em uma análise preliminar retrospectiva de 300 olhos em que implantamos a M-flex com a estratégia Far + Near, vimos que 78% dos pacientes obtiveram uma visão de longe de 20/20 e 100% tiveram visão de longe melhor que 20/30. Quanto à visão a 50 cm, todos eram J1. Na visão para perto, 89% dos pacientes eram J1 e 100%, J2.

Quando avaliamos retrospectivamente 40 olhos com a M-flex Far tórica, vimos que além do benefício na mul-tifocalidade ter sido semelhante ao da M-flex não tórica, a lente foi efetiva em diminuir o astigmatismo. Usamos análise vetorial para avaliar os resultados nesses olhos, comparando o astigmatismo topográfico pré-operatório com o refracional pós-operatório. Nos olhos com astigmatismo pré-operatório a favor da regra, o astigmatismo vetorialmédio diminuiu de -1,09 D a 3o para -0,16 D a 17o. Nos olhos com astigmatismo contra a regra, o astigmatismo diminuiu de -1,05 a 95o para -0,18 a 94o.

Por todos esses motivos discorridos acima, as lentes M-flex são ótimas opções para obter a multifocalidade e a independência de óculos buscadas por muitos dos nossos pacientes. Além dos benefícios em olhos com astigmatismo corneano mínimo, as novas tecnologias - com o surgimento da M-flex tórica e o uso do laser de femtossegundo para confeccionar incisões relaxantes intraestromais - têm per-mitido que ainda mais pacientes sejam beneficiados com a multifocalidade atingida com o implante das LIOs M-flex. ■

*Não tenho conflitos de interesse quantoao tema deste artigo.


glaucoma

U ma das mudanças conceituais mais mar-cantes na oftalmologia moderna foi o entendimento de que o glaucoma é uma doença do nervo óptico e não da pressão intraocular (PIO). A associação entre glau-

coma e aumento da pressão ocular começou a seresboçada por diferentes autores desde o século XVII, porém a sua descrição definitiva foi feita por Mackenzie em 1833.1

Mesmo após esta data, vários oftalmologistas da época mantiveram-se céticos por mais de 100 anos, discordando de tal associação.

O conceito de glaucoma como sendo a PIO elevada perdurou por décadas graças ao entendimento de que ao se reduzir a mesma, atingia-se, na maioria dos casos, o controle da doença. Sendo assim, o estudo do compor-tamento da pressão intraocular era o pilar principal da propedêutica do glaucoma.

Com o reconhecimento da importância da PIO no glau-coma, tornou-se necessário buscar um método de medição menos subjetivo que a tonometria bidigital, proposta por Bowman em 1862. O primeiro instrumento de medir a PIO amplamente utilizado na prática oftalmológica foi o tonômetro desenvolvido por Schiøtz em 1905.2 Este método de indentação manteve-se como padrão ouro até 1955, quando Hans Goldmann apresentou o seu tonômetro de aplanação corneana.3

É importante frisar que um método padrão ouro não está imune ao erro. O não reconhecimento das limitações do tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG) pode fazer com que, por exemplo, o oftalmologista considere um glau-coma crônico de ângulo aberto como sendo glaucoma de pressão normal, pelo simples fato de o mesmo apresentar a córnea fina. Neste caso, a PIO tende a estar hipoestimada pela mensuração com o TAG, o que faz com que a pressão

O glaucoma além da

tonometria de Goldmann

Bruno Pimentel de Figueiredo Doutor em oftalmologia pela UFMG; Preceptor do Centro de Referência de Glaucoma e Catarata da Santa Casa de Belo Horizonte

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elevada seja erroneamente classificada como “normal”. O mesmo acontece com indivíduos de córnea espessa, que são rotulados como hipertensos oculares quando, na verdade, a PIO pode estar hiperestimada pelo tonômetro de aplanação.

O próprio Hans Goldmann demonstrou em 1957 que os cálculos utilizados para a elaboração de seu tonômetro foram feitos a partir de uma córnea de 520µm e, segundo ele, córneas com espessuras superior ou inferior a esta poderiam resultar em medidas imprecisas na pressão intraocular.4 Esta limitação do TAG não foi considerada relevante até o advento da cirurgia refrativa, quando ficou compro-vado que a redução da espessura corneana causa a hipoestimação da PIO.5 A medida da espessura corneana pela paquimetria ultras-sônicatornou-se desde então uma importante ferramenta na investi-gação do glaucoma.

É comum na nossa prática so-licitar exames como curva diária de pressão e testes provocativos para avaliar a flutuação da PIO. Le-vando em consideração que todos estes testes são realizados com o tonômetro de Goldmann, é impor-tante questionarmos a acurácia do valor da PIO que estamos medin-do, principalmente quando estes pacientes possuem a córnea fina. De toda forma, considerando que a influência dos fatores corneanos na tonometria de Goldmann não oscilade acordo com o valor da PIO, o uso destes métodos para estudar a flutuação pressórica e identificar picos permanece bem indicado, mesmo que o valor medido esteja impreciso.

Outro problema, ainda considerando a influência da espessura corneana na medida da PIO, está nos indivíduos com córnea espessa. Neste caso, a PIO pode estar falsa-mente elevada,o que simula uma situação dehipertensão ocular. O resultado disto pode ser o tratamento de um pseudofator de risco, e pior, o estigma para o paciente de uma doença que possivelmente ele nunca terá.

Atualmente, nós sabemos que não só a espessura corneana pode ser capaz de induzir a tonometria de

Goldmann ao erro. Outros fatores, como baixa contagem endotelial, astigmatismo, ectasiascorneanas, histerese e demais propriedades biomecânicas da córnea também podem confundir este método de aferição da PIO.6 Mesmo a tonometria de Goldmann sendo o padrão ouro, é fato quedevemos analisar o resultado deste aparelho com algumas ressalvas em determinados pacientes.

A colocação da PIO elevada como conceito do glauco-ma auxiliou muito a oftalmologia, principalmente nesta última metade de século, quando o tratamento através da redução da PIO fez com que grande parte dos porta-

dores do glaucoma tivesse a sua enfermidade ocular controlada. Em contrapartida, alguns indiví-duos portadores de glaucoma com a PIO dentro da normalidade não eram diagnosticados e corriam o risco da doença evoluir, uma vez que a atenção do oftalmologista estava voltada para o comporta-mento da PIO e não tanto para o nervo óptico.

Outro fato importante é que o tratamento clínico do glaucoma até 1978 restringia-se praticamen-te ao uso da pilocarpina, que pelo seu efeito miópicodificultava muito a observação do disco óptico e, consequentemente, a investiga-ção de uma possível progressão do dano glaucomatoso.

Na última década, a avaliação do dano estrutural no glaucoma tem evoluído bastante, permitin-do uma melhor documentação da

camada de fibras nervosas da retina (CFNR) e do disco óptico. Os aparelhos de OCT com tecnologia de domínio espectral possuem ferramentas cada vez mais especí-ficas, visando à detecção do glaucoma em fases mais precoces. Já nos indivíduos que apenas possuem a PIO elevada sem qualquer outra evidência da doença, estes exames ajudam na diferenciação do suspeito para o glaucomatoso. A decisão de tratar ou não o hipertenso ocular sem nenhuma evidência de dano glaucomatoso fica sendo uma escolha muitas vezes conjunta entre o médico e o paciente. Já nos hipertensos com exames computadorizados que apontam para um dano estrutural,

Uma das mudanças conceituais mais

marcantes na oftalmologia moderna

foi o entendimento de que o glaucoma

é uma doença do nervo óptico e não da pressão

intraocular (PIO)

glaucoma


o início do tratamento do glaucoma torna-se algo mais fundamentado do que o tratamento de apenas um fator de risco isolado.

A maior dificuldade está no acompanhamento de pacientes que, mesmo na vigência da PIO reduzida pelo tratamento clínico e/ou cirúrgico, progridem com o dano glaucomatoso. Nestes casos, precisamos considerar duas causas distintas:

O A pressão de Goldmann pode estar imprecisa ou; O Fatores vasculares podem estar atuando.A paquimetria, como já mencionado, identifica pacien-

tes com córneas finas e levanta a hipótese de uma possí-vel hipoestimação da PIO pelo tonômetro de Goldmann. Existem tonômetros que foram elaborados com o intuito de auxiliar o oftalmologista na identificação da PIO em três situações em que o tonômetro de Goldmann não é tão acurado:pacientes com córnea fina, pós-operados de procedimentos refrativos e/ou pacientes com glaucoma de pressão normal.

Os aparelhos mais utilizados atualmente para este fim são:

O Tonômetro dinâmico de contorno (PASCAL);O Analisador de resposta ocular (ORA);O Visualizador corneano por Scheimpflug (CORVIS ST).A acurácia destes aparelhos mostra-se bastante dis-

cutível na literatura, principalmente nos estudos que comparam indivíduos com córneas de espessuras di-ferentes. Quando separamos os indivíduos com córnea de espessura normal dos que têm córnea fina, nota-se que quanto maior a espessura da córnea, maior é a concordância da PIO pelo tonômetro de Goldmann e PASCAL. Já nos indivíduos com córnea fina, há uma baixa concordância entre estes dois aparelhos, muito provavelmente por causa do tonômetro de Goldmann estar hipoestimando a PIO e o PASCAL não sofrer tanta influência pela baixa espessura da córnea.7,8

Devemos lembrar que em alguns casos, a PIO pode estar verdadeiramente baixa e, mesmo assim, o paciente pode progredir com o glaucoma. Como se trata de uma neuropatia óptica, a sensibilidade do nervo e a predis-posição genética do indivíduo podem fazer com que a doença se manifeste e progrida a despeito de valores pressóricos normais ou baixos. Nestes casos, fatores vas-culares podem desencadear uma cascata de eventos que levam à aceleração da apoptose e, consequentemente, ao glaucoma. Agentes neuroprotetores orais podem ser utilizados nestes casos, porém ainda não temos métodos

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Mackenzie W. Practical treatise on the diseases

of the eye. 1833. 580-591.

2. Schiøtz HJ. EinneuesTonometer. ArchAugenheilkd

1905;52:401–424.

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applanationstonometrie. Ophthalmologica

1957;134:221-242.

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pressure. BibliothecaOphthalmologica: Supplementa ad

Ophthalmologica 1970;81:97-105.

5. Bayraktar S, Bayraktar Z. Central

cornealthicknessand intraocular pressurerelationship

in eyeswithandwithoutprevious LASIK:

comparisonof Goldmann applanation

tonometerwithpneumatonometer.

EuropeanJournalofOphthalmology 2005;15:81-8.

6. Francis BA, Hsieh A, Lai MYet al.

Effectsofcornealthickness, cornealcurvature, and

intraocular pressurelevelon Goldmann applanation

tonometryand dynamics contourtonometry.

Ophthalmology 2007;114:20-6.

7. Doyle A,Lachkar Y. Comparison of dynamic contour

tonometry with Goldmann applanation tonometry over

a wide range of central corneal thickness. J Glaucoma

2005;14:288-292.

8. Figueiredo BP, Cronemberger S, Kanadani F.

Correlationbetween ocular perfusionpressureand ocular

pulse amplitude in glaucoma, ocular hypertension, and

normal eyes. ClinOphthalmology2013;7:1615–1621. ■

eficazes de determinar o quão benéfica esta neuropro-teção está sendo para conter o avanço da doença.

Sendo assim, a documentação quantitativa do dano funcional e estrutural nos pacientes suspeitos ou porta-dores de glaucoma, assim como a procura de métodos mais fiéis de aferição da PIO nos casos em que a mes-ma tende a estar hipoestimada, parece ser uma forma interessante de individualizar a conduta e entender de forma mais concreta as razões para tratarmos ou não os nossos pacientes.


retina

O edema macular diabético (EMD) é uma das principais causas de cegueira no mundo industrializado. Recentemente, o implante de dexametasona (ver Figura 1; Ozurdex, Allergan) e o implante de fluocinolona (ver

Figura 2; Iluvien, AlimeraSciences) foram aprovados nos Estados Unidos para o tratamento do EMD, aumentando o interesse no uso de implantes de corticosteroides de longa ação para o tratamento desse distúrbio. Há uma grande necessidade não atendida desses tratamentos, à medida que o diabetes vai se tornando um distúrbio cada vez mais comum em uma população idosa e cada vez mais obesa; a incidência de EMD aumenta com a duração do diabetes, a gravidade da retinopatia diabética e os níveis elevados de hemoglobina glicosilada. Na verdade, o Estu-do Epidemiológico de Retinopatia Diabética de Wisconsin revelou que a taxa de desenvolvimento de edema macular diabético em 10 anos nos Estados Unidos foi de 20,1% entre pacientes com diabetes tipo I, 25,4% entre pacien-tes com diabetes tipo II fazem uso de insulina e 13,9% em pacientes com diabetes tipo II que não fazem uso de

insulina.1 Quase metade dos pacientes que desenvolvem EMD irá perder duas ou mais linhas de acuidade visual dentro de dois anos.2

FISIOPATOLOGIA DO EMD

No início da RD ocorrem alterações na estrutura e composição celular da microvasculatura. O dano às cé-lulas endoteliais que são responsáveis pela manutenção da barreira hematorretiniana (BHR) leva ao aumento da permeabilidade vascular. No EMD, a decomposição da BHR interna permite o acúmulo de líquido extracelular na mácula (ver Figura 3). O dano aos pericitos que são componentes celulares essenciais para a regulação da perfusão capilar na retina leva à alteração da hemodi-nâmica retiniana, incluindo a autorregulação anormal do fluxo sanguíneo retiniano.3 A perda de pericitos retinianos ocorre no início da RD e se correlaciona com a formação de micro aneurismas.4,5 Em indivíduos com diabetes, a membrana capilar basal torna-se espessada e componen-tes aumentados da matriz extracelular são depositados, podendo constituir fatores contribuintes parao desenvol-

Corticosteroides no edema

macular diabéticoÀ medida que o diabetes vai se tornando uma condição mais comum, surge uma grande necessidade não atendida de implantes de corticosteroides de longa ação para o tratamento desse distúrbio

Adaptado do artigo “Corticosteroids for Diabetic Macular Edema”, da Review of Ophthalmology, edição de fevereiro de 2015.

Thomas A. Ciulla, MD


vimento de hemodinâmica retiniana anormal, incluindo a autorregulação anormal do fluxo sanguíneo retiniano. Muitas vias inter-relacionadas estão associadas a dano celular resultante de hiperglicemia e hipóxia que afetam a BHR, incluindo fatores de crescimento angiogênico e ci-tocinas inflamatórias. Os corticosteroides modulam essas vias para exercer um efeito terapêutico no EMD.

O fator de crescimento endotelial vascular desempe-nha uma função importante na angiogênese e permeabi-lidade vascular.6 Há pelo menos nove isoformas diferen-tes de VEGF, devido ao “splicing” alternativo que inclui VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D e VEGF-E. As ações dos membros da família do VEGF são mediadas pela ativação dos receptores de tirosina quinase. Os receptores de VEGF (VEGFR) podem sinalizar, através da via de sinalização da proteína quinase ativada por mitógenos (MAPK) ou através da elevação da concentração de cálcio intracelular nas células endoteliais formando as paredes vasculares. Foi sugerido que a ativação dessas duas vias aumenta a permeabilidade vascular. O VEGF-A é um regulador essen-cial da angiogênese ocular e permeabilidade vascular. O

VEGF-A age nos VEGFR 1 e 2. O VEGF medeia aangiogêne-se promovendo a migração, proliferação e sobrevida das células endoteliais. O VEGF também propicia proprieda-des inflamatórias através de sua capacidade de mediar a permeabilidade microvascular e aumentar a adesão dos leucócitos, desta forma incorporando a cascata inflama-tória, iniciando a adesão inicial de leucócitos à retina dos diabéticos e ajudando no desenvolvimento de vasculopa-tia diabética.

A inflamação também desempenha um papel impor-tante na retinopatia diabética e no edema macular dia-bético. Leucostasia, moléculas de adesão, aumento da expressão de prostaglandinas e acúmulo de macrófagos na retina ocorrem no diabetes. A leucostasia retiniana, em particular, pode desempenhar um papel fundamental na patogênese da RD. Os leucócitos possuem um grande vo-lumede células, alta rigidez citoplasmática, uma tendência naturalde aderir ao endotélio vascular e uma capacidade de gerar radicais superóxidos tóxicos e enzimas proteo-líticas.7-9 No diabetes, o aumento da leucostasia afeta a função endotelial retiniana, a perfusão retiniana, a angio-

Figura 1: Insersor de implante de dexametasona Ozurdex

Figura 2: Dispositivo de inserção de implante de fluocinolona Iluvien

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Figura 3: Fotografia colorida (A) e angiogramas com fluoresceína na fase média e tardia mostrando alterações típicas de edema macular diabético. É também evidente um pequeno fico de neovascularização em outro local (NVE)

2.

retina


gênese e a permeabilidade vascular. Em pacientes com diabetes, os leucócitos são também anormais. São menos deformáveis; uma proporção maior do que o normal é ativada; e eles parecem estar envolvidos na não perfusão capilar, dano às células endoteliais e escoamento vascular na microcirculação retiniana. Vários mediadores inflama-tórios têm estado envolvidos na retinopatia diabética, incluindo o fatorde necrose tumoral-Į (TNF-Į), uma ci-tocina pró-inflamatória e interleucina-6.

FARMACOTERAPIA DO EMD

Recentemente, agentes intra-vítreos anti-VEGF, bevacizumabe, ranubizumabe e aflibercepte têm sido usados para tratar o EMD. Es-tes três agentes intravítreos ligam-se ao VEGF, desta forma reduzindo a angiogênese e a permeabilidade vascular, causando regressão da neovascularização diabética e re-dução do EMD, respectivamente. Vários estudos clínicos recentes sugerem que as terapias anti-VEGF são mais eficientes do que a terapia a laser.10 Entretanto, a terapia anti-VEGF requer injeção intravítrea repetida, por vezes mensalmente ou mesmo indefi-nidamente. Além disso, a terapia anti-VEGF não é eficaz em todos os pacientes, possivelmente porque, uma vez que visa o VEGF não su-prime todas as citocinas inflamatórias envolvidas no EMD.

Os corticosteroides podem ser utilizados nas formas de liberação mantida para tratar o EMD. Os corticosteroides inibem os macrófagos que liberam os fatores de cresci-mento angiogênicos e diminuem a expressão de ICAM-1, que medeia a adesão e a transmigração de leucócitos; foi observado que eles reduzem a expressão do complexo de histocompatibilidade maior (CHM)-II na subretina, onde se formam os neovasos associados à DMRI (Degeneração Macular Relacionada à Idade).11-13 Além deste mecanismo anti-inflamatório, os corticosteroides alteram a composi-ção da membrana basal endotelial alterando a proporção local de duas isoformas delaminina, suprimindo a disso-lução da membrana basal e reforçando firmemente as junções a fim de limitar a permeabilidade e o escoamento que causam o edema macular.11,13

TRIANCINOLONA ACETONIDA

A triancinolona acetonida tem sido investigada em vários estudos clínicos para o edema macular diabético-desde o final dos anos 90.14-21 Mais recentemente, a Rede de Pesquisa Clínica paraRetinopatia Diabética (DRCR) es-tudou a injeção subtenonianaposterior e intravítrea de TA para o EMD. O protocolo I da DRCR representou um estu-do clínico pivotal que avaliou três diferentes esquemas terapêuticos: 0,5 mg de ranibizumabepor via intravítrea mais aplicação imediata ou adiada de laser focal/grid;

ou a aplicação intravítrea de 4 mg de TA combinada com laser focal/grid, em comparação com laser focal/grid isoladamente.22

Na visita de dois anos, em com-paração com o grupo do placebo + laser imediato, a alteração média em relação à fase basal no escore de optotipos no teste de acuidade visual foi de 3,7 optotipos maior no grupo de ranibizumabe + laser imediato; 5,8 optotipos maior no grupo de ranibizumabe + laser adiado; e 1,5 optotipos pior no grupo da TA + laser imediato. Quando a análise foi confinada ao grupo de pacientespseudofácicos, TA mostrou resultados na AV simi-lares ao ranibizumabe, indicando que a reduçãoda acuidade poderia ser pelomenos em parte atribuída à formação de catarata. Na visita

de dois anos, a porcentagem de olhos com espessura do subcampo central ��250 µm foi de 59% no grupo do pla-cebo + laser imediato; 43% no grupo de ranibizumabe + laser imediato; 42% no grupo de ranibizumabe + laser adiado; e 52% no grupo de TA + laser imediato. Esses resultados mostram o potencial da TA de atuar como uma terapia menos dispendiosa, porém comparávelà terapia com injeções de anti-VEGF. Entretanto, a terapia anti-VE-GF tornou-se a terapia de primeira linha em pacientes com EMD, especialmente pacientes com afaquia, mas a TA intravítrea é frequentemente utilizada em pacientes fácicos que não têm acesso a ranibizumabe.

A TA por injeção intravítrea possui uma meia-vida de 18,6 dias e pode persistir a níveis suficientes para exercer um efeito clínico por até três meses.23 No entanto, inje-ções repetidas são necessárias e podem aumentar o risco

No início da RD ocorrem alterações

na estrutura e composição celular da

microvasculatura. O dano às células endoteliais

que são responsáveis pela manutenção da barreira hematorretiniana (BHR)

leva ao aumento da permeabilidade vascular

retina


de catarata e glaucoma. Ao invés da terapia em bolus intermitente, acredita-se que a liberação mantida de um corticosteroide em baixa dose possa levar a maior eficácia com menos complicações de catarataou glaucoma. Isto levou ao desenvolvimento de implantes de DEX e FA.

IMPLANTE DE DEXAMETASONA

Em junho de 2009, o Food and Drug Administration aprovou um implante de 0,7 mg de DEX contido em um po-límero sólido biodegradável para o tratamento do edema macular após oclusão da veia reti-niana. Ele pode exercer um efeito clínico durante três a seis meses. Em setembro de 2010, foi aprova-do o implante de 0,7 mg para o tra-tamento da uveíte intermediária e posterior não infecciosa. Em junho de 2014, foi aprovado para uso no EMD em pacientes pseudofácicos ou pacientes fácicos programados para cirurgia de catarata. Em se-tembro de 2014, a aprovação foi ampliada para uso em pacientes com EMD geral, tanto pseudofáci-cos como fácicos.

Em um estudo clínico conhe-cido como o Estudo MEAD, 1.048 pacientes com EMD com acuidade visual melhor corrigida de 34 op-totipos (20/200) para 68 optotipos (20/50) e espessura >300 µm do subcampo da mácula central fo-ram randomizados numa proporção 1:1:1 para implante de 0,7 mg de DEX, implante de 0,35 mg de DEX ou procedi-mento com placebo e acompanhados durante três anos.24 Os participantes eram elegíveis para retratamento a cada seis meses com base em critérios OCT predefinidos. A porcentagem de pacientes com melhora �15 optotipos na BCVA em relação à fase basal ao final do estudo foi maior com o implante de 0,7 mg de DEX (22,2%) e implante de 0,35 mg de DEX (18,4%) do que o placebo (12%; p� 0,018). A redução média na CRT em relação à fase basal foi maior com o implante de 0,7 mg de DEX (-111,6 µm) e o implante de 0,35 mg de DEX (-107,9 µm) do que com o procedimento com placebo (-41,9 µm; p< 0,001).

O implante de DEX pode ser particularmente adequa-do para o tratamento do EMD de olhos vitrectomizados; esses olhos podem eliminar mais rapidamente medica-

ções injetadas de forma intermitente por via intravítrea em comparação com os olhos não vitrectomizados. Um estudo clínico conhecido como Estudo CHAMPLAIN ava-liou 55 pacientes com EMD resistente a tratamento e um histórico de vitrectomiapars plana anterior. Os olhos em estudo receberam um implante intravítreo único de 0,7 mg de DEX e foram acompanhados durante 26 semanas. Esses olhos mostraram melhora estatistica e clinicamente significativa na acuidade visual e no escoamento vascu-lar decorrente do EMD em 26 semanas. Na semana oito,

30,4% dos pacientes ganharam �10 optotipos na BCVA.25

IMPLANTE DE FLUOCINOLONA

ACETONIDA

O implante intravítreo de FA é administrado usando um insersor-de 25-ga. e leva a uma liberação mantida da medicação por até 36 meses. Ao contrário do implante-de DEX, não é biodegradável. Em 2005, um implante intravítreo de FA contendo 0,59 mg de FA foi aprovado nos Estados Unidos para o tratamento de uveíte não infecciosa. Em um estudo clínico conhecido como Estudo FAMOUS, 37 pacientes com EMD persistente apesar da terapia prévia com la-ser focal/grid foram randomizados numa proporção 1:1 para receber uma injeção intravítrea experi-

mental de 0,2 ou 0,5 µg/dia.26 Após a administração de uma inserção de 0,2µg/dia, a alteração média em relação à fase basal na BCVA foi de 5,1, 2,7 e 1,3 optotipos nos meses três, seis e 12, respectivamente. A alteração média em relação à fase basal após a administração de uma inserção de 0,5 µg/dia foi de 7,5, 6,9 e 5,7 optotipos nos meses três, seis e 12, respectivamente. A amostragem de humor aquoso revelou liberação intraocular mantida de FA durante mais de um ano.

Os estudos envolvendo Fluocinolona Acetonida para o Edema Macular Diabético (FAME) avaliaram 953 olhos de pacientes com EMDpersistente após tratamento com ��uma aplicação de laser, randomizados numa proporção 1:2:2 para injeção de placebo (n=185), inserção de FA em baixa dose (0,2 µg/dia, n=375) ou inserção de FA em dose alta (0,5 µg/dia, n=393).27,28 Em 36 meses, 27,8% (dose

Recentemente, agentes intravítreos

anti-VEGF, bevacizumabe, ranubizumabe

e aflibercepte têm sido usados para tratar o EMD


retina

alta) e 28,7% (dose baixa) de olhos tratados com implante versus 18,9% de olhos de controle demonstraram uma melhora de 15 ou mais optotipos (p=0,018). Uma análise de subgrupo mostrou benefício particular entre pacientes com EMD durante três ou mais anos. Foram observados efeitos colaterais relacionados aos corticosteroides; até 8,1% requereram cirurgia incisionalde glaucoma e as cataratas progrediram em quase todos os olhos fácicos.

Em setembro de 2014, o FDA aprovou o implante de FA contendo 0,19 mg de fluocinolona para o tratamento do EMD em pacientes que haviam sido anteriormente tratados com um ciclo de corticosteroides e não apresentavam elevação clini-camente significativada pressão intraocular. No entanto, este ciclo anterior de corticosteroides não foi especificado. Os médicos poderiam concebivelmente tentar um corti-costeroide tópico, terapia intraví-trea em bolus com triancinolona ou implante de DEX.

COMPLICAÇÕES

O mecanismo exato de elevação da pressão intraocular secundária induzida pelo uso de corticosteroi-des não é conhecido; no entanto, um fator contribuinte estabele-cido é o aumento da resistência de escoamento dentro da rede trabecular.29,30 No Estudo FAME, houve uma maior necessidade de intervenção cirúrgica no glaucoma aos três anos no grupo de pacientes que recebiam injeção de FA; 2,5% do grupo com dose alta, 1,3% do grupo com dose baixa e 0% do grupo que recebeu injeção de placebo requereram trabeculoplastia a laser. Foi necessária cirurgia incisionaldo glaucoma em 8,1% do grupo de dose alta, 4,8% do grupo de dose baixa e 0,5% do grupo que recebeu a injeção de placebo.27 No Estudo MEAD, a hipertensão ocular foi em geral controlada com medicação ou nenhuma terapia; apenas dois pacientes (0,6%) no grupo que recebeu implante de 0,7 mg de DEX e um (0,3%) no grupo que recebeu implante de 0,35 mg de DEX requereram trabeculectomia.24

Uma meta-análise realizada pelo Dr. Weerawat Kiddee e colaboradores observou que 66% e 79% dos indivíduos desenvolveram hipertensão ocular (OHT) após implantes

de 0,59 e 2,1 mg de FA, respectivamente, e 11% e 15% dos pacientes após implantes de 0,35 e 0,7 mg de DEX, res-pectivamente. Em pacientes com EMD, 15,7% e 14,9% de-senvolveram OHT após implantes intravítreos de 0,35 mg e 0,7 mg de DEX. A análise mostrou que a prevalência de OHT foi mais alta nos grupos submetidos a implantes de FA do que nos grupos com implantes de DEX. O histórico preexistente ou familiar de glaucoma pareceu aumentar o risco de desenvolvimento de OHT após a aplicação intra-vítrea de corticosteroides. No entanto, várias definições

de OHT limitaram as comparações precisas entre os estudos.31 No que se refere ao tratamento do glauco-ma secundário induzido por corti-costeroides, o Dr. Kiddee e colabo-radores relataram que a terapia é similar ao glaucoma primário de ângulo aberto. A PIO elevada foi principalmente tratada com me-dicação tópica. Trabeculectomia foi o procedimento cirúrgico mais comum na OHT.31

A terapia ocular com corticos-teroides é conhecida por causar a formação secundária de cata-ratas, uma complicação também associada à administração de corticosteroides sistêmicos. O Es-tudo FAME relatou que as taxas de desenvolvimento de catarata fo-rammais altas nos pacientes que receberam aplicação de FA; eles

relataram que 42,7% do grupo tratado com dose baixa, 51,7% do grupo tratado com dose alta e 9,7% do grupo que recebeu injeção de placebo desenvolveram catara-tas. Esses números representam 81,7%, 88,7% e 50,7%, respectivamente, dos pacientes em cada grupo com olhos fácicos no início do estudo.27 No Estudo MEAD, as taxas de formação de cataratanos olhos fácicos foram de 67,9%, 64,1% e 20,4% nos grupos que receberam implantes de 0,7 mg de DEX, implantes de 0,35 mg de DEX e grupos de controle, respectivamente.24

Resumindo, embora a terapia anti-VEGF esteja se tornando o tratamento de escolha para o EMD com en-volvimento do centro, o implante de DEX de liberação mantida em baixa dose recentemente aprovado e o im-plante de FA contribuem grandemente para as opções terapêuticas. Em particular, esses implantes irão limitar

Para o EMD com envolvimento do centro que é persistente, apesar

da terapia anti-VEGF periódica,

a ação duradoura dos implantes de corticosteroides,

especialmente o implante de FA, facilita a terapia

de combinação


a injeção intravítrea, frequentemente requerida com a terapia anti-VEGF intravítrea. Os implantes de corticos-teroides podem também limitar o custo do tratamento repetido com terapias anti-VEGF caras, tais como rani-bizumabe ou aflibercepte e podem minimizar o risco de endoftalmite, dado o baixo número de injeções. Embora o implante deFA tenha uma duração maior do que o implante de DEX, diminuindo potencialmente o ônus das visitase dos tratamentos para os pacientes e suas famílias, o implante de FA parece acarretar um risco maior de hipertensão ocular e catarata. No entanto, es-sas modalidades não foram diretamente comparadas em um estudo clínico.

Há evidência insuficiente para tirar conclusões mais elaboradas, especialmente para determinar se injeções múltiplas com o implante de DEX acarretam os mesmos riscos do implante de FA de maior duração. Como ob-servado acima, a aprovação do implante de FA requer tratamento prévio com um ciclo de corticosteroides pa-ra descartar uma elevação clinicamente significativada pressão intraocular. Entretanto, este ciclo prévio de corticosteroides poderia concebivelmente ser um cor-ticosteroide tópico, terapia intravítrea em bolus com triancinolona, ou implante de DEX.

Não há grandes estudos clínicos prospectivos, rando-mizados, comparando a terapia com corticosteroides de liberação mantida à terapia anti-VEGF como terapia de primeira linha no EMD com envolvimento do centro, mas os implantes de DEX e FA podem tornar-se o tratamento inicial para pacientes pseudofácicos. Para o EMD sem en-volvimento do centro, o tratamento a laser poderia conti-nuar sendo o tratamento de primeira linha, uma vez que os riscos de fotocoagulação a laser são mínimos nesses casos, em comparação com os riscos, o desconforto e o custo das terapias intravítreas. Os implantes de DEX ou de FA podem ser especialmente atraentes como terapias iniciais para o EMD com envolvimento do centro em olhos que foram submetidos a vitrectomia, uma vez que se acre-dita que os agentes anti-VEGF apresentem meia-vida mais curta e, presumivelmente, menor eficácia nesses casos.

Para o EMD com envolvimento do centro que é persis-tente, apesar da terapia anti-VEGF periódica, a ação dura-doura dos implantes de corticosteroides, especialmente o implante de FA, facilita a terapia de combinação. No futuro, os pacientes poderiam receber esses implantes como tera-pia de base e, a seguir, receber tratamento adicional com laser ou agentes anti-VEGF intravítreos ou terapia combi-nada, que pode concebivelmente propiciar algum benefício

sinérgico. FA pode ser particularmente atraente para este uso em pacientes pseudofácicos sem risco significativo de glaucoma, dada sua longa duração de ação.

Finalmente, os implantes de corticosteroides podem desempenhar um papel especial no tratamento do EMD crônico. Um estudo recente comparou a eficácia do im-plante de FA no EMD crônico (��três anos) versus não crônico (< três anos) em uma análise de subgrupo pré-pla-nejada do Estudo FAME.32 No mês 36, a diferença entre implante de FA e controle com placebo na porcentagem de participantes que ganharam 15 optotipos ou mais foi significativamente maior em 536 pacientes com EMD crô-nico (34% vs.placebo, 13,4%; p<0,001), em comparação com 416 pacientes com EMD não crônico (22,3% vs.pla-cebo, 27,8%; p=0,275). As diferenças não poderiam ser explicadas pelas características oculares na fase basal, alterações nas características anatômicas ou diferenças no retratamento ou terapias auxiliares. Os autores su-põem que o EMD inicial é principalmente direcionado pelo VEGF, ao passo que o EMD crônico pode ser direcionado mais pelas citocinas inflamatórias além de alterações anatômicas. Os autores concluem que o implante de FA pode ser uma opção para pacientes que não respondem a outra terapia. Este relatório pode também explicar em parte as observações clínicas do efeito benéfico usando o implante de DEX quando os agentes anti-VEGF exercem efeito mínimo.

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notícias e produtos


A Allergan, em parceria com o Prof. Dr. Remo Susanna Jr,

Prof. Titular de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, lançam o Guia Pressão Alvo – O

cenário nunca fica parado. Um guia importante para a con-

dução do tratamento de pacientes com glaucoma, oferecen-

do orientações práticas ao médico oftalmologista, para a de-

terminação da pressão intraocular ideal para cada paciente

(pressão alvo). A determinação da pressão alvo é fundamen-

tal para evitar a progressão da doença e desta forma, a piora

da qualidade de visão e a cegueira do paciente.

O guia destaca o novo estudo clínico “Bimatoprost Outco-

mes of Switch Therapy from Latanoprost on patients with

primary open-angle glaucoma who had reduction of the hypo-

tensive effect during treatment (The Boost Study)”, submetido

recentemente a publicação no Journal of Glaucoma, já apre-

sentado no congresso da Sociedade Americana de Oftalmo-

logia no ano passado e no Brasileiro deste ano. Os resultados

da pesquisa revelam que 41 pacientes que estavam bem con-

trolados com a medicação em uso passaram a apresentar es-

capes pressóricos muito acima da pressão alvo estimada para

cada um deles, causando lesão adicional ao nervo óptico ou

que poderiam potencialmente levar a progressão da doença.

Prof. Remo ainda reuniu no livro os parâmetros essenciais

para a estimativa da pressão alvo, ou seja, o intervalo de

pressão na qual um paciente deverá ter para que a possi-

bilidade de progressão da doença seja mínima ou ausente

(target peak pressure range) e para a importância da de-

terminação do estágio em que se encontra o Glaucoma. “O

pico de pressão é o fator mais importante para a progressão

da doença juntamente com a média pressórica, sendo esta

mais difícil de se calcular pois necessita de várias medidas

da pressão ocular durante um dia ou em vários dias em ho-

rários diferentes. A forma mais prática e acurada de se esti-

mar o pico pressórico é o Teste de Sobrecarga Hídrica”, diz.

Segundo ele, para se estabelecer a pressão alvo é também

necessário determinar-se o estágio da doença (inicial, mo-

derado, severo). Para isto pode-se utilizar a classificação de

Hodapp-Parish-Anderson ou a classificação USP Glaucoma

Staging System.

Outros fatores a serem levados em consideração na deter-

minação da pressão alvo são a velocidade de progressão da

doença, o estágio do glaucoma no olho contralateral, ante-

cedentes familiares cegos por glaucoma e a expectativa de

vida do paciente.

Imag

ens:

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ulga

ção

Air Optix® Colors no Brasil

A Alcon® acaba de lançar no Brasil a primeira linha de lentes de contato de silicone hidrogel colorida, a Air Optix® Colors. Este produto possui uma superfície de plasma que protege as lentes, diminuindo o depósito de sujeira e lipídios, o que pro-porciona mais conforto ao usuário. A tecnologia de impressão de 3 cores em 1 aplicada nas lentes ainda ajuda a realçar o olhar de uma forma natural. Outro diferencial do produto está no fato de não haver contato da cor direto com o olho, uma vez que a coloração fica entre as camadas da lente.

Com os mesmos recursos das lentes Air Optix® claras, as coloridas assinadas pela Alcon proporcionam mais saúde para os olhos, além de maior umectação e alta oxigenação.

O produto está disponível nas melhores óticas do Brasil nas cores azul, azul brilhante, cinza, cinza intenso, verde, verde esmeralda, pure hazel, mel e café, com ou sem grau, para miopia ou hipermetropia. Para facilitar a escolha das tonalidades, a Alcon disponibiliza o Color Studio, ferra-menta no site oficial das lentes Air Optix® (www.airoptix.com.br) onde é possível aplicar as diferentes cores em uma foto do interessado.

Allergan e Prof. Remo

Susanna Junior lançam guia

sobre Pressão Alvo


A Johnson & Johnson Medical está aumentando seus inves-timentos em educação médica profissional em toda a América Latina. Por meio de um novo programa, intitulado C.A.R.E., a capacidade de atendimento nos dois centros de treinamento que a empresa mantém no Brasil aumentará em cerca de 40%, subindo de 3.500 profissionais treinados em 2014 para 5.000 este ano. Com este avanço, o número de vagas em treinamen-tos avançados também será ampliado e 700 profissionais a mais poderão ser beneficiados. Além disso, serão incluídos 25 novos treinamentos, completando um portfólio de 175 cursos.

O crescente investimento tem o objetivo de fomentar ainda mais o desenvolvimento das diversas técnicas cirúrgicas para melhorar o cuidado com os pacientes. Além de desenvolver produtos inovadores, a Johnson & Johnson Medical entende que indústria de equipamentos médicos tem um papel fun-damental em prover acesso às novas tecnologias e o uso ade-quado e seguro dessas inovações. “É também nossa missão prover acesso à educação médica continuada de qualidade para que profissionais de saúde realmente possam tirar o me-lhor proveito de cada inovação, manusear os instrumentos de forma adequada e desenvolver ainda mais suas habilidades cirúrgicas. Assim, eles podem compartilhar seu conhecimento com outros colegas da área, além de oferecer soluções mais seguras e efetivas a seus pacientes”, explica o presidente da Johnson & Johnson Medical Brasil, Marcio Coelho.

O acesso à saúde de qualidade é hoje o grande desafio que mobiliza governos, iniciativa privada, planos de saúde e hos-pitais. Dessa forma, as empresas do setor têm o compromisso de trabalhar e investir para o desenvolvimento de tecnologias que melhorem a vida dos pacientes e garantam cada vez mais o diagnóstico precoce das doenças, contribuindo assim para a redução das filas nos hospitais e desafogando o sistema. “A Johnson & Johnson busca constantemente inovar tanto no conteúdo quanto na metodologia de seus treinamentos. Por meio do compromisso com acesso e inovação, a empresa continuará a fazer da educação profissional uma ferramenta estratégica para desenvolvimento das habilidades profissio-nais, para o acesso a novas tecnologias e para o desenvol-vimento da saúde no Brasil”, afirma o diretor médico para a América Latina do Johnson & Johnson Medical Innovation Institute, Abner Lobão.

O fortalecimento dos investimentos nessa área atende a uma necessidade apontada pelos próprios profissionais de saúde. Uma pesquisa[1] mundial realizada com cerca de 662 profissionais de saúde, sendo 114 da América Latina, mos-trou que 95,7% dos cirurgiões da região consideram muito importante a presença em programas de treinamento para novos produtos e procedimentos. Além disso, 97,7% acredi-tam que treinamentos proporcionam menor chance de erros nos procedimentos cirúrgicos.

JOHNSON & JOHNSON MEDICAL AMPLIA INVESTIMENTOS

EM EDUCAÇÃO MÉDICA

SYSTANE®UL TEM NOVA EMBALAGEM A partir deste mês a embalagem da lágrima artificial Systane® UL na versão de 15 ml será atualizada com a inserção de uma tarja amarela na parte superior da embalagem. A alteração tem como objetivo destacar o conteúdo e ajudar o consumidor a diferenciar as duas apresentações do produto no ponto de vendas, que pode ser de 10 ml ou 15 ml. Lançado no Brasil em 2009, o Systane® UL é uma das lágrimas artificiais mais modernas do mercado e um dos produtos mais vendidos da Alcon®. O produto promove alívio ime-diato e prolongado através da formação de uma matriz protetora entre o HP Guar e o Borato, que mantém ativos os demulcentes Polietilenoglicol e Propilenoglicol, agindo por mais tempo sobre a superfície ocular. O Sys-tane® UL é indicado para o alívio temporário do desconforto ocular, resse-camento, irritação, ardor, sensação de areia e corpo estranho, provocados por fatores ambientais como poeira, fumaça, raios ultravioleta, calor seco (sauna), ar condicionado, vento, cosméticos, exposição prolongada a com-putadores e/ou aparelhos de televisão.

notícias e produtos


BELEZA ALÉM DO OLHAR

A correção visual ainda é um assunto muito importante e

que precisa de mais conscientização. De acordo com a Orga-

nização Mundial de Saúde (OMS), 90% dos problemas visuais

ocorrem nos países em desenvolvimento e quase metade des-

ses problemas são por causas comuns como miopia, hiperme-

tropia e astigmatismo não corrigidos, por exemplo. Além disso,

80% dessas deficiências visuais poderiam ser evitadas com a

orientação médica necessária ou a correção óptica adequada.

Reafirmando o compromisso de ouvir os profissionais e

pacientes que utilizam seus produtos, entender suas neces-

sidades e trazer soluções inovadoras, a equipe de pesquisa e

desenvolvimento da Johnson & Johnson Vision Care conver-

sou com milhares de consumidores, especialmente mulheres,

para compreender o que mais eles buscavam em uma lente

de contato. Essas abordagens evidenciaram a necessidade

de um produto que, além de entregar uma correção visual de

qualidade, saúde, conforto e praticidade, pudesse intensificar

a beleza dos olhos mantendo sua aparência natural.

Ao pesquisar sobre aparência natural, identificou-se um

estudo clínico independente, realizado pela Universidade da

Califórnia, em Irvine, que mostrou que pessoas com maior de-

finição do anel limbar, área de intersecção entre a íris – a parte

colorida do olho - e a esclera - a parte branca, foram avaliadas

como sendo mais jovens e atraentes. De fato, com a idade e

por outros fatores internos e externos individuais, o anel limbar

pode ficar menos definido, com o passar do tempo.

Iniciou-se, então, o projeto de desenvolvimento das novas

lentes de contato. Os pesquisadores avaliaram as formas, va-

riações, cores e nuances da íris humana para criar um dese-

nho único e inovador. O resultado deste projeto deu origem a

1-DAY ACUVUE DEFINE®, a primeira lente de contato no Brasil

que agrega todos os benefícios de correção visual com quali-

dade, saúde, conforto e praticidade, além de realçar a beleza

natural dos olhos.

As lentes de contato 1-DAY ACUVUE DEFINE® são de des-

carte diário e unem a saúde ocular com o benefício estético.

São confortáveis graças à exclusiva tecnologia LACREON® que

preserva a umidade e a suavidade durante todo o uso. Como

todas as lentes ACUVUE®, a 1-DAY ACUVUE DEFINE® oferece

proteção contra os raios UV. Esta lente, especificamente, ofe-

rece bloqueio de aproximadamente 99% da radiação UV-B e

85% da radiação UV-A, considerado como Classe 2 segundo

normas ISO e ANSI.

Errata Ao contrário do que foi publicada na edição ante-rior (nº 85), na matéria da página 63, intitulada “Sintonia per-feita”, o evento de lançamento promovido pela Abbott em São Paulo, ocorreu na noite de 08 de abril para mais 180 médicos.

ALCON® LANÇA

NEVANAC® UNO PARA

O CUIDADO

PÓS-OPERATÓRIO

DE CATARATA

A partir deste mês, chega ao mercado brasileiro

mais uma opção de medicamento para os cuidados

pós-operatórios de catarata. O Nevanac® UNO Sus-

pensão Oftámica Estéril (MS - .0068.1105.003-8) traz

uma nova concentração, que permite que o paciente

use o produto somente uma vez ao dia. Além disso, a

nova fórmula mantém o PH neutro, como na versão

anterior com adição do goma guar, que dá mais vis-

cosidade ao medicamento, aumentando o conforto

para o paciente.

“Depois de uma cirurgia de catarata, o paciente

volta para casa com uma série de medicamentos que

auxiliam na cicatrização, ajudam a evitar inflama-

ções e outras complicações. Com o Nevanac® UNO,

o paciente só precisa se preocupar em usar ou insti-

lar o colírio uma vez ao dia. Desta forma é possível

aumentar a adesão ao tratamento e melhorar os re-

sultados pós-cirurgia”, diz Jorge Freitas, Diretor da

Unidade Farma, da Alcon Brasil.

O Nevanac®, em sua formulação tradicional, com

aplicação de 3 vezes por dia, continuará sendo co-

mercializado normalmente.


dicas da redação

Div

ulg

açã

o

The Peninsula Hotels

O Peninsula Hotels é complexo que reúne 10 hotéis de luxo espalhados pela Ásia, Estados Unidos e Europa, num total de 3.212 quartos.

Sob a liderança do Sr. Clement Kwok, Managing Director e Chief Executive Officer da The Hong kong and Shanghai Hotels, Limited, proprietária do The Peninsula Hotels, a reputação da marca em todo o mundo reflete o sucesso da empresa em estabelecer os mais elevados padrões de serviço e hospitalidade, uma vez que continua a realizar a visão começou com o lançamento de seu carro-chefe Hong Kong há mais de oito décadas.

PENINSULA HONG KONG

O lendário Peninsula Hong Kong, inaugurado em dezem-bro de 1928, é constantemente classificado como um dos melhores hotéis do mundo. Inaugurando uma nova era de personalização, os quartos recém-aprimorados brindam uma sensação residencial sob medida com a última tecno-logia e o melhor no que diz respeito a design e artesanato.

Com vista para o Victoria Harbour, no coração do distrito comercial, de negócios e de entretenimento do Kowloon, o hotel fica a uma pequena distância do sistema de metro ferroviário (MTR) e de outros pontos de referência tais como o Centro Cultural Hong Kong e o Museu de arte Hong Kong.

THE PENINSULA HOTELS www.peninsula.com

agenda 2015


EVENTO DATA LOCAL INFORMAÇÕES

2º Congresso de Oftalmologia da

Universidade Federal de Goiás06 e 07 Goiânia/GO [email protected]

NOVEMBRO

XXXI Congresso Pan-Americano

de Oftalmologia04 a 08 Bogotá – Colômbia www.panamericano2015.socoftal.com.br

AGOSTO

XXXVIII Congresso Brasileiro

de Oftalmologia02 a 05 Florianópolis/SC www.cbo2015.com.br

19º Curso Cleber Godinho de

Lentes de Contato09 a 14 Belo Horizonte/MG www.cursoclebergodinho.com.br

XXXIII Congress of the ESCRS 05 a 09 Barcelona – Espanha www.escrs.org/barcelona2015

Simpósio Internacional do

Banco de Olhos de Sorocaba –

SINBOS 2015

22 a 24 Sorocaba/SP [email protected]

SETEMBRO

OUTUBRO

18º Congresso de Oftalmologia

da USP04 e 05 São Paulo/SP www.oftalmologiausp.com.br

DEZEMBRO


anunciantes desta edição

CoopervisionTel. (11) 3527 4100Fax (11) 3527 4113

Página 17

Johnson & JohnsonTel. 0800 728 8281Páginas 36 e 37

LatinofarmaTel. (11) 4612-0338

2ª capa

OphthalmosTel./Fax (11) 3488 3788

Página 39

AllerganTel. 0800 174 077

Página 23

Bausch & LombTel. 0800 702 6464Páginas 19 e 43

AbbottTel. 0800 55 86 89

Página 29

Look Vision Tel. (11) 5565 4233

Página 33

Zeiss Tel. 0800 770 5556

4ª capa

AlconSAC 0800 707 7993Fax (11) 3732 4004

Páginas 5, 11, 45 e 49

OptolentesTel. (51) 3358 1700Fax (51) 3358 1701

3ª capa

Congresso CBOwww.cbo2015.com.br

Página 53

Documents

Universo Visual (Edição 86)